Флюктуоризация

Флюктуоризация — применение с лечебной целью переменного, частично или полностью выпрямленного тока низкого напряжения (до 100 В) с хаотически изменяющимися (до 2000 Гц) частотой и амплитудой (до 3 мА/см2). Наименьшее возбуждающее действие оказывают симметричные колебания тока, поскольку изменения концентрации ионов у полупроницаемых мембран в какой-то степени сглаживаются такими же изменениями концентрации ионов, происходящими в противоположном направлении при изменении направления тока. Апериодичность изменения возникновения пиков возбуждения повышает раздражающее действие и уменьшает адаптацию тканей по сравнению с действием периодических колебаний одинаковой амплитуды тока. Более сильное действие оказывают частично выпрямленные колебания и еще более сильное — полностью выпрямленные. Упомянутые выше формы токов с особенностями их возбуждающего действия, подобно диадинамическим токам, активируют кровообращение и трофические процессы в области прохождения тока, оказывают болеутоляющее влияние.

Флюктуоризация используется главным образом в стоматологической практике и при соматических заболеваниях.

Особенностью действия флюктуирующих токов на организм является то, что благодаря беспорядочному изменению их параметров на протяжении всего времени воздействия в тканях не развиваются явления адаптации. Флюктуирующие токи интенсивно раздражают проприо- и интерорецепторы, что сопровождается безболезненным синхронным сокращением миофибрилл. При этом отмечается незначительное повышение температуры тканей, появляется гиперемия, что в свою очередь активизирует трофику тканей, фагоцитоз, ферментативную деятельность и процессы рассасывания токсических веществ из очага воспаления, усиливает клеточный иммуногенез. При воздействии на гнойный воспалительный очаг флюктуоризация вызывает ограничение распространения процесса и его обратное развитие. Послеоперационное применение токов способствует быстрому отторжению некротических тканей, очищению раны, ускоренной регенерации. Быстрее происходят образование грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности.

Таким образом, флюктуирующие токи могут быть использованы в качестве средства лечения острых, в том числе и гнойных, воспалительных процессов.

Показания к применению флюктуоризации. Флюктуоризация применяется преимущественно в стоматологии для купирования болей вследствие обострения хронического периодонтита, альвеолита, пульпита, артрита височно-нижнечелюстного сустава, глоссалгии, при остром и обострившемся хроническом воспалительном процессе, в том числе гнойном (абсцесс, флегмона, пародонтоз и др.), актиномикозе. Кроме того, эти токи могут быть использованы для лечения болевых синдромов, обусловленных поражением периферической нервной системы (невриты, невралгии, радикулиты, ганглиониты и др.), а также в комплексном лечении некоторых гинекологических заболеваний воспалительного генеза.

Флюктуоризация: польза и показания к проведению лечения, методика проведения терапии

Флюктуоризация – один из видов физиотерапевтических электропроцедур, проводимых в нашем центре.

Показания для процедуры

Лечебное действие здесь оказывают флюктуирующие токи. Это синусоидально модулированные токи с переменными характеристиками. Изменяется амплитуда волн. Напряжение колеблется в пределах 100 V, а плотность тока – в пределах 3 мА/см2. Причем изменения осуществляются не по какому-либо алгоритму, а бесконтрольно, хаотично.

Поэтому такие токи называют шумовыми, асинхронными, широкополосными, флюктуирующими. Последнее название происходит от лат. fluctuation, что означает колебания. Флюктуирующие токи оказывают противовоспалительное и анальгезирующее (обезболивающее) действие, которое базируется на местных и общих эффектах:

• подавляется болевая импульсация с ЦНС (центральной нервной системы)
• оптимизируются процессы возбуждения и торможения в ЦНС
• повышается порог чувствительности болевых рецепторов с кожи, слизистых, и внутренних органов
• повышается фагоцитарная активность лейкоцитов
• воспалительные очаги изолируются от здоровых тканей
• рассасываются воспалительные инфильтраты
• ускоряется регенерация поврежденных тканей
• отторгаются нежизнеспособные омертвевшие ткани
• устраняются отеки
• улучшается местное кровообращение, а вместе с этим и увеличивается доставка кислорода к тканям.
• усиливается действие лекарственных средств.

Эти эффекты позволяют нам использовать флюктуирующие токи в лечении ряда заболеваний и патологических состояний:

• Неврология: плекситы, невралгии, каузалгии.
• Стоматология: периодонтит, пародонтоз, боль после удаления зуба, альвеолит, глоссит.
• Болезни опорно-двигательного аппарата: артриты, артрозы средних суставов, шейный остеохондроз, миозиты.
• Заболевания внутренних органов, в т.ч. язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
• Хирургия: состояние после вскрытия абсцессов и флегмон.
• Гинекология: хронические воспалительные заболевания матки с придатками.

По оказываемому действию флюктуоризация сходна с диадинамотерапией, амплипульстерапией, и другими методами физиотерапии с использованием низкочастотных и среднечастотных импульсных токов. Но по своей эффективности она превосходит их.

Причина все в той же асинхронности. Ткани со временем адаптируются в ответ на многократное воздействие  электрическими токами со строго определенными характеристиками. Клинически это проявляется привыканием и ослаблением эффекта. Но при хаотично меняющихся параметрах тканевая  адаптация не развивается, и эффективность не снижается.

Методика флюктуоризации

Флюктуоризация проводится не раньше, чем спустя 0,5-1 ч. после приема пищи. Пациент занимает удобное положение сидя или лежа.  Процедуру проводит медсестра. Она же и настраивает аппарат согласно врачебным назначениям.

В зависимости от показаний выбирают один из трех режимов:

1. Двухполярный несимметричный флюктуирующий ток.
2. Двухполярный симметричный флюктуирующий ток.
3. Однополярный симметричный флюктуирующий ток.

Плотность тока может быть:

• малой, 0,1-1,0 мА/см2
• средней, 1-0-2,0 мА/см2
• большой, 2,0-3,0 мА/см2.

Токи подаются на металлические пластинчатые электроды, снабженные гидрофильными прокладками. Площадь электродов подбирается согласно анатомической области, на которую осуществляется воздействие. Активный электрод с меньшей площадью накладывают на патологический очаг, а направляющий электрод с большей площадью располагают на противоположной поверхности.

По отношению к зоне воздействия электроды накладывают поперечно, продольно, или сегментарно. К поверхности тела их фиксируют резиновыми бинтами. Для лечения стоматологических заболеваний мы используем модифицированные раздвоенные электроды.

В ходе процедуры при малой плотности тока пациент испытывает легкое покалывание, пощипывание. Средняя плотность тока сопровождается ощущением вибрации, а большая – фибрилляцией (подергиваниями) мышц в зоне воздействия. Продолжительность процедуры колеблется от 5 до 30 мин.

По окончании лечебного сеанса и после снятия электродов пациент отдыхает в комфортной обстановке в течение 30-60 мин. Курс флюктуоризации предусматривает от 3 до 15 сеансов. Спустя 2-3 мес. его можно повторить.

Противопоказания

Флюктуоризация противопоказана при таких состояниях, как:

• острые инфекционные заболевания
• склонность к кровотечениям
• внутрисосудистый тромбоз
• болезнь Меньера
• вибрационная болезнь
• гипертоническая болезнь с кризовым течением
• невротические и психические расстройства
• туберкулез
• злокачественные новообразования
• беременность.

Лечение флюктуирующими токами допускается не ранее чем спустя 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда или мозгового инсульта при условии стабильного состояния пациента.

Флюктуирующие токи в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

4/2013

diagnosis, prevention, and hormone replacement therapy. Moscow: Meditsina; 1996 (in Russian).

5. TjuvinaN.A., Balabanova VV, Balan VE. Prevention and treatment of mental disorders of menopause. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 1991; 9: 79—82 (in Russian).

6. Freeman E.W., Sammel M.D., Lin H., Gracia C.R., Kapoor S., Ferdousi T. The role of anxiety and hormonal changes in menopausal hot flashes. Menopause. 2005: 12 (3): 258—66.

7. Zaitsev VP. Psychological test SMPI. Actual’nye voprosy vosstanovitel’noy meditsiny. 2004; 2: 17—9 (in Russian).

8. Doskin V.A., Lavrent’eva N.A., Miroshnikov M.P., Sharaj V.B. Voprosy psikhologii. 1973; 6: 141—4 (in Russian).

9. Juang K.D., Wang S.J., Lu S.R., Lee S.J., Fuh J.L. Hot flashes are associated with psychological symptoms of anxiety and depression in peri- and post- but not premenopausal women. Maturitas. 2005; 52 (2): 119—26.

10. VanwesenbeeckI., VennixP., Van de WielH. Menopausal symptoms: associations with menopausal status and psychosocial factors. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2001: 22 (3): 149—58.

Поступила 05.04.13

ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАЩИЩЕННЫХ ДИССЕРТАЦИЙ

© С.Н. СМИРНОВА, 2013 УДК 615.844.03:616.348-007-053.1-053.2

Флюктуирующие токи в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки

С.Н. Смирнова

14.03.11 — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2013

На основании выполненных исследований разработана новая методика комплексной медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки с применением флюктуирующих токов, позволяющая активизировать моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки и запирательную функцию ануса, что имеет большое значение для восстановления пассажа каловых масс по кишечнику, прекращения запоров и каломазания. Предложен оригинальный подход к выбору методики проведения флюктуоризации в зависимости от функциональных возможностей мышц живота, спины, ануса и наличия хирургического вмешательства в анамнезе. Доказана высокая диагностическая ценность лазерной спектрофотометрии и расширенной электродиагностики косых мышц живота, прямой мышцы живота и наружного сжимателя заднего прохода, позволяющая выявить особенности функциональной активности мышц у пациентов с врожденными аномалиями развития толстой кишки до лечения и после применения каждой из предложенных методик флюктуоризации. Введены новые подходы к составлению индивидуальных реабилитационных программ для пациентов с врожденными аномалиями развития толстой кишки, учитывая данные, полученные при исследовании функционального состояния толстой кишки, особенностей ее микрофлоры, состояния нервно-мышечного аппарата и микроциркуляции передней брюшной стенки и ануса.

Ключевые слова: флюктуирующие токи; врожденные аномалии развития; толстая кишка; хронические запоры; каломазание

S.N. Smirnova

THE APPLICATION OF FLUCTUATING CURRENTS FOR THE COMBINED TREATMENT OF THE CHILDREN PRESENTING WITH CONGENITAL MALFORMATIONS OF THE SIGMOID COLON

14.03.11 — Rehabilitative medicine, sports medicine, therapeutic exercises, balneotherapeutics and physiotherapy

Thesis for the degree of candidate of medical sciences Moscow, 2013

The results of the present study provided a basis for the development of a new method for the combined medical rehabilitation of the children presenting with congenital malformations of the sigmoid colon using fluctuating currents that are known to activate the motor-evacuation function of the large intestine and anal sphincter. The associated changes are of great importance for the normalization of the passage of fecal masses through the intestines, relief of constipation and arrest of encopresis. An original approach to the choice of the fluctuorization

Смирнова Светлана Николаевна (Smirnova Svetlana Nikolaevna), e-mail: [email protected]

Щ

4/2013

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

method is proposed taking into consideration the functional state of abdominal, dorsal, and anal muscles and the presence or absence of the surgical intervention in the preceding period. The high diagnostic value of laser spectrophotometry and extensive electrodiagnostics of abdominal oblique muscles, rectus abdominis muscle, and exterior anal sphincter has been demonstrated. These methods allow to elucidate peculiarities of the functional muscular activity in the patients presenting with congenital malformations of the sigmoid colon taking into account the data obtained during evaluation of the functional activity of the large intestine, specific characteristics of its microflora, the state of the neuro-muscular apparatus, and microcirculation in the anterior abdominal wall and the anus.

Key words: fluctuating currents, congenital developmental malformations, sigmoid colon, chronic constipation, encopresis

По данным ВОЗ, в структуре всех врожденных аномалий патология органов брюшной полости составляет 40—50%. Аномалия развития кишечника наблюдается у 1 из 2500—3000 родившихся детей.

Долихосигма — одна из наиболее распространенных аномалий развития толстой кишки у детей, она является пограничным состоянием между нормой и патологией. Частота встречаемости ее колеблется от 1:500 до 1:2000. Болезнь Гиршпрунга выявляется у 1 из 5000 новорожденных. Атрезии ануса и прямой кишки встречаются с частотой 1 случай на 4000— 5000 новорожденных. Лечение пороков развития толстой кишки чаще всего является оперативным, но в детской хирургии вопрос лечения хронических запоров остается дискутабельным. Программы проведения консервативной терапии не всегда содержат патогенетически обоснованные схемы лечения.

Цель исследования — научное обоснование применения флюктуирующих токов в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинико-функционального состояния и обосновать целесообразность включения флюктуоризации в комплексное лечение детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

2. Изучить влияние флюктуирующих токов на функциональное состояние толстой кишки, микроэкологический и микроэлементный статус, нервномышечный аппарат и микроциркуляцию передней брюшной стенки и ануса при консервативной терапии и после хирургических вмешательств у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

3. Разработать дифференцированный алгоритм к назначению флюктуирующих токов в зависимости от этиопатогенетического фактора аномалий развития толстой кишки.

4. Оценить терапевтическую эффективность использования флюктуирующих токов по непосредственным и отдаленным результатам лечения, по данным клинико-лабораторных, функциональных и специализированных исследований.

5. Обосновать показания и противопоказания к назначению флюктуирующих токов у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Основное содержание работы

Под наблюдением находилось 105 детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки в возрасте 3—10 лет. Среди пациентов преобладали

мальчики — 69,5%. С диагнозом долихосигма было 70 (66,7%) детей, с атрезиями ануса — 25 (23,8%), с болезнью Гиршпрунга — 10 (9,5%). У 46 (43,8%) больных имелись осложнения в виде каломазания или энкопреза, что значительно снижало качество жизни ребенка. 35 детям ранее проводилось хирургическое вмешательство.

Все больные получали базисную терапию, включавшую медикаментозные препараты, диету, лечебную физкультуру, массаж живота и поясничнокрестцового отдела позвоночника. Пациенты были разделены на группы, рандомизированные по полу и возрасту, различающиеся по методу лечения: I группа (контрольная) — 15 детей с долихосигмой; II группа — 27 детей с долихосигмой (из них 10 с каломазанием), получавших терапию флюктуирующими токами с расположением одного электрода в области передней брюшной стенки, второго — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника; III группа — 28 детей с долихосигмой (из них 11 детей с каломазанием), получавших терапию флюктуирующими токами с расположением одного электрода в области ануса, второго — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника; IV группа — 10 детей после хирургического лечения болезни Гиршпрунга, осложненной в послеоперационном периоде спаечной болезнью брюшной полости, которым назначали флюктуоризацию с расположением одного электрода в области передней брюшной стенки, второго — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника; V группа — 25 детей после хирургического лечения атрезий ануса, осложненных в послеоперационном периоде сфинктерной недостаточностью, которым проводилась флюктуоризация с расположением одного электрода в области ануса, второго — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Методы исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением показателей минерального обмена (калия, натрия, кальция, фосфора, железа), электрофорез белков сыворотки крови, копрологическое исследование кала, бактериологическое исследвание кала, рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и толстой кишки, расширенная электродиагностика, лазерная спектрофотометрия, определение текущего функционального состояния организма с помощью комплекса «АЗОР ТДК-Хронос».

Пациенты обследовались до и после курса лечения, а также через 6—12 мес после курса лечения.

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

4/2013

Методы лечения

Лечебный массаж проводили по классической методике на паравертебральные зоны нижнегрудных, поясничных и крестцовых сегментов. Затем проводили массаж живота по часовой стрелке. Лечебная физкультура была направлена на повышение мышечного тонуса, укрепление мускулатуры брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы и спины, усиление моторики кишечника, улучшение нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов, укрепление организма.

Флюктуоризацию проводили от аппарата «АФТ СИ-01 — «МикроМед»» (Россия) по двум методикам. Использовали следующие параметры тока: двуполярный симметричный флюктуирующий ток (форма тока первая), сила тока от 5 до 10 мА до получения выраженной вибрации (доза большая), продолжительность воздействия 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

Первая методика — воздействие на область живота. Расположение электродов: один площадью 100—150 см2 на передней брюшной стенке, второй площадью 100—150 см2 в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Вторая методика — воздействие на область ануса. Расположение электродов: один 50—100 см2 в области ануса, второй 100—150 см2 в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Выводы

1. Под влиянием флюктуоризации нормализуются моторная и эвакуаторная функции толстой кишки, что сопровождается появлением регулярного самостоятельного стула как при проведении процедур на область живота (у 100% пациентов с долихосигмой и у 60% с болезнью Гиршпрунга), так и при воздействии на область ануса (у 75% больных с долихосигмой). В контрольной группе восстановление регулярного самостоятельного стула наблюдается в 2 раза реже (у 46,7% больных).

2. Применение флюктуирующих токов пациентам с врожденными аномалиями развития толстой кишки позволяет снизить активность воспалительного процесса в слизистой оболочке и обеспечивает коррекцию макро- и микроскопических показателей продуктов воспаления в содержимом толстой кишки (слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки), а также создает благоприятные условия для нормализации микроэлементного статуса, проявляющегося достоверным увеличением содержания в крови: калия с 3,2 ± 0,1 до 4,0 ± 0,1 ммоль/л, кальция с 1,84 ± 0,02 до 2,20 ± 0,1 ммоль/л, железа — с 8,4 ± 0,2 до 11,2 ± 0,1 ммоль/л.

3. Флюктуоризация области живота способствует улучшению микробной экологии толстой кишки, нормализуя содержание полноценных кишечных палочек (до 108 КОЕ/г) у 44,4% больных, повышая уровень лактобактерий (до 106 КОЕ/г) и бифидобактерий (до 108 КОЕ/г) у 55% пациентов, снижая уровень колонизации кишечника потенциально патогенными микроорганизмами.

4. Флюктуирующие токи оказывают корригирующее влияние на исходно измененные показатели

электровозбудимости, локальной гемодинамики с активацией функциональных возможностей мышц живота, спины и анального отверстия.

5. Флюктуоризация области живота:

— у пациентов с долихосигмой способствует повышению мышечной активности и скорости протекания обменных процессов в тканях передней брюшной стенки, что подтверждается достоверным повышением электровозбудимости прямой мышцы живота в виде улучшения реобазы с 2,3 ± 0,3 до 1,4 ± 0,1 мА, снижения ответа на экспоненциальный ток с 3,7 ± 0,3 до 2,4 ± 0,2 мА, на прямоугольный ток с

2.9 ± 0,3 до 1,2 ± 0,3 мА, а также активацией микроциркуляции и сатурации кислорода;

— у пациентов с болезнью Гиршпрунга способствует уменьшению проявлений спаечных процессов с ликвидацией застойных явлений в микроциркуляторном русле передней брюшной стенки, на что указывает достоверное повышение показателя объема кровотока и сатурации кислорода, улучшает функциональное состояние прямой мышцы живота, что подтверждается снижением ответа на гальванический ток с 4,1 ± 0,2 до 2,3+0,1 мА, на экспоненциальный ток с 7,0+0,3 до 4,8+0,3 мА, на прямоугольный ток с 7,8+0,4 до 4,7+0,4 мА.

6. Флюктуоризация области ануса:

— у пациентов с долихосигмой и сопутствующим каломазанием нивелирует изменения локальной гемодинамики в тканях промежности, свидетельствующие о наличии вялотекущего воспаления с застойными явлениями, способствует нормализации сократительной активности наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus): снижение реобазы с 3,6 ± 0,3 до 1,6 ± 0,2 мА, ответа на экспоненциальный ток с 6,7 ± 0,5 до 3,6 ± 0,4 мА, на прямоугольный с 7,7 ± 0,3 до 4,2 ± 0,4 мА, что привело к прекращению каломазания у 98% больных;

— у пациентов с атрезиями ануса оказала фибринолитическое действие на рубцово-измененные мышцы ануса с увеличением количества функционирующих миофибрилл и повышением их функциональных возможностей, на что указывает уменьшение показателя аккомодации с 1,59 ± 0,23 до 1,08 ± 0,04 усл. ед., снижение ответа на гальванический ток с 6,2 ± 0,4 до 2,2 ± 0,3 мА, на экспоненциальный ток с 7,4 ± 0,4 до

3.9 ± 0,3 мА, на прямоугольный ток с 9,9 ± 0,5 до 5,4 ± 0,5 мА, а также повышение объема циркулирующей крови с 0,08 ± 0,01 до 0,15 ± 0,02 усл. ед.

Практические рекомендации

1. Флюктуоризацию целесообразно применять в медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки, с дифференцированным выбором зоны воздействия в зависимости от клинических проявлений основного заболевания и наличия сопутствующих осложнений (каломаза-ния).

2. Флюктуоризацию области живота проводят больным с врожденными аномалиями развития толстой кишки, проявляющимися хроническими запорами, по следующей методике: один электрод располагают на передней брюшной стенке, другой — в

I3]

4/2013

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применяют двуполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока 5—10 мА (доза большая), продолжительность процедуры 10 мин, курс лечения 10 ежедневных процедур.

3. Показанием к проведению флюктуоризации области ануса у больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки является функциональная недостаточность сфинктера прямой кишки, клинически проявляющаяся каломазанием или энкопре-зом. Один электрод располагают в области ануса, другой — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применяют двуполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока 5—10 мА (доза большая), продолжительность процедуры 10 мин, курс лечения 10 ежедневных процедур.

4. У больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки для закрепления полученных результатов целесообразно проведение повторных курсов лечения через 6—10 мес.

5. Противопоказания к назначению флюктуори-зации области живота: острая кишечная непроходимость, неспецифический язвенный колит; области ануса: геморрой, трещины заднего прохода с кровотечением, стеноз заднего прохода.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова С.Н., Филатова Е.В., Машков А.Е., Пыхтеев Д.А., Герасименко М.Ю. Применение флюктуирующих токов в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями толстой кишки. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009; 6: 40—3.

2. Смирнова С.Н., Филатова Е.В. Флюктуирующие токи как метод электростимуляции. В кн.: Материалы II Международного конгресса «Нейрореабилитация». М.; 2010: 130—1.

3. Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Машков А.Е., Смирнова С.Н., Пыхтеев Д.А. Способ лечения хронических запоров у детей. Патент РФ № 2395312 на изобретение. Опубл. 27.07/2010. Бюл. 2010. № 21.

4. Машков А.Е., Куликов А.В., Шпуров И.Ю., Пыхтеев Д.А., Сле-сарев В.В., Филюшкин Ю.Н. и др. Способ восстановления запирательного аппарата прямой кишки. Патент РФ № 2405573 на изобретение. Опубл. 10.12.2010. Бюл. 2010. № 21.

5. Смирнова С.Н., Захарова И.А., Филатова Е.В., Герасименко М.Ю. Флюктуоризация как метод восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2011; 3: 44—7.

THE LIST OF THE MAIN WORKS PUBLISHED ON A THESIS

1. Smirnova S.N., Filatova E.V, Mashkov A.E., Pykhteev D.A., Gerasimenko M.Yu. Применение флюктуирующих токов в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями толстой кишки. Fizioterapiya, bal’neologiya, reabilitatsiya. 2009; 66: 40—3 (in Russian).

2. Smirnova S.N., Filatova E.V. Flyuktuiruyushchiye currents as electrostimulation method метод. In.Materials II of the International congress of «Neyroreabilitatsiya». Moskva; 2010: 130—1 (in Russian).

3. Gerasimenko M.Yu., Filatova E.V, Mashkov A.E., Smirnova S.N., Pykhteev D.A. The patent Russian Federation No. 2395312 for the invention «A way of treatment of chronic locks at children» is published. 27.07.2010. Bulletin. 2010; 21 (in Russian).

4. Mashkov A.E., Kulikov A.V, Shpurov I.Yu., Pykhteev D.A., Slesarev V.V., Filyushkin Yu.N. et al. The patent Russian Federation No. 2405573 for the invention «Way of restoration of the locking device of a rectum» is published 10.12.2010. the Bulletin. 2010; 21 (in Russian).

5. Smirnova S.N., Zakharova I.A., Filatova E.V, Gerasimenko M.Yu. Fizioterapiya, bal’neologiya, reabilitatsiya. 2011; 3: 44—7 (in Russian).

Поступила 02.05.13

© И.В. КОШЕЛЕВА, 2013 УДК 615.835.3.015.2:546.214]03:616.5-092.612.017.1

Кислородно-озоновая терапия хронических иммунозависимых дерматозов

И.В. Кошелева

14.01.10 — кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2013

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Кислородно-озоновая терапия — современный высокотехнологичный метод физиотерапии, обладающий широким спектром лечебных эффектов: антигипоксическим, ангиотропным, антиоксидантным, биорегуляторным и иммуномодулирующим. Иммуномодулирующий и метаболический эффекты кислородно-озоновой терапии стали предметом настоящего диссертационного исследования на примере ее воздействия на хронические дерматозы: псориаз, красный плоский лишай, ограниченная склеродермия и ангииты кожи.

Ключевые слова: кислородно-озоновая терапия; дерматозы; иммунитет; аутоиммунитет; газы крови; цитокины; псориаз; красный плоский лишай; склеродермия; ангииты кожи

I.V. Kosheleva

OXYGEN-OZONE THERAPY OF CHRONIC IMMUNODEPENDENT DERMATOSES

Кошелева Ирина Владимировна (Kosheleva Irina Vladimirovna), e-mail: [email protected]

И

Флюктуоризация

Флюктуоризация – один из методов электротерапии, основанный на использовании переменного, частично выпрямленного и выпрямленного тока низкого напряжения с хаотически изменяющимися частотой и амплитудой. Такие токи получили название флюктуирующих (от слова fluctuatio, что означает случайные отклонения от средних значений величин), а их лечебно-профилактическое применение – флюктуоризации. Метод разработан в Московском медицинском стоматологическом институте Л.Р. Рубиным и С.Х. Азовым в 1964-1969 гг. Вначале по предложению профессора Рубина на заводе ЭМА (г. Москва) был сконструирован экспериментальный аппарат с источником для получения токов со смешанной частотой, который после тщательных экспериментальных и клинических исследований, выполненных Азовым и другими сотрудниками института, был доработан для серийного выпуска.

Для лечения флюктуирующими токами применяют аппарат ЛСБ-2-1 (аппарат для снятия боли) или аппарат ФС-100-4. На панели управления этого аппарата имеются: кнопка включения сетевого тока; лампочка, сигнализирующая о его включении; кнопка выключения сетевого тока; три кнопки для включения одного из токов — переменного, частично выпрямленного и выпрямленного; ручка регулировки тока пациента; миллиамперметр и красная лампочка, загорающаяся при неисправности аппарата.

Флюктуоризация на зоны иннервации тройничного нерва.

Воздействие флюктуирующими токами на зоны иннервации тройничного нерва. Один электрод площадью 1 см² помещают на точку выхода пораженной ветви тройничного нерва, второй электрод площадью 4-6 см² — в зоне распространения болей. Применяют переменный ток при его силе, вызывающей у больного ощущение вибрации; продолжительность воздействия 5-6 мин. При болях в зоне двух или трех ветвей на каждую из них оказывают воздействие в течение 2-3 мин. Курс лечения включает 8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

При воздействии флюктуирующими токами положение для больного должно быть удобным;лредпочтение отдается положению лежа. Лечение проводят через 30-60 мин после еды. Перед проведением процедуры, как обычно, проверяют исправность аппарата, состояние изоляции токонесущих проводов, электродов и прокладок, знакомят пациента с характером ощущений.

Воздействие флюктуирующими токами на организм осуществляется путем контактного наложения электродов непосредственно на ткани области воздействия. Электроды должны повторять форму пораженной области. Чаще всего пользуются электродами прямоугольной формы различной площади. Для лечения стоматологических заболеваний нередко используют раздвоенные электроды, соединенные с одной клеммой аппарата. Гидрофильные прокладки повторяют форму токонесущих электродов. Они должны иметь площадь несколько большую, чем электрод, и выступать за края последнего не менее чем на 1 см. Электроды с гидрофильными прокладками должны надежно фиксироваться.

При флюктуоризации, как и при лекарственном электрофорезе флюктуирующими токами (флюктуофорезе), используют продольную, поперечную и сегментарно-рефлекторную методики. Продольная методика используется преимущественно при заболеваниях нервно-мышечного аппарата: оба электрода располагают в одной плоскости по ходу соответствующего анатомического образования. Поперечное расположение электродов показано при рубцово-спаечных изменениях, заболеваниях суставов, травматических поражениях тканей и в других случаях, когда превалируют локальные изменения в тканях. При этом электроды располагаются максимально близко к патологическому очагу (на переднюю и заднюю, внутреннюю и наружную поверхности). Сегментарно-рефлекторная методика позволяет осуществлять воздействие по метамерному принципу. Довольно часто названные варианты воздействия приходится комбинировать для повышения терапевтической эффективности метода.

После укрепления электродов выбирают (в соответствии с рецептом или с учетом особенностей действия) нужную форму флюктуирующего тока и постепенно плавным движением ручки потенциометра устанавливают нужную силу тока. В зависимости от применяемой силы (плотности) тока необходимо различать малые, средние и большие дозы. При малой дозе плотность тока составляет 0,1-1,0 мА/см2, а пациент ощущает покалывание, пощипывание или слабое жжение под активным электродом. Ее назначают обычно более тяжелым больным, при гнойно-воспалительных процессах и болевых синдромах. При средней дозе плотность тока соответствует 1-2 мА/см2; пациент при этом ощущает слабую безболезненную вибрацию. Эта доза показана при гипо- и гипертонических состояниях мышц, рубцах, спайках, тризмах, для укрепления сумочно-связочного аппарата, при расстройствах секреторной функции слюнных желез. Большими считаются дозы, соответствующие плотности тока 2-3 мА/см2, которые у больных вызывают выраженную аритмическую вибрацию поверхностных и глубоких мышц. Она применяется чаще всего при актиномикозе и выраженных дистрофических процессах, а также в целях рассасывания воспалительных инфильтратов и стимуляции репаративной регенерации. При дозировке флюктуирующих токов надо придерживаться правила: никакой боли от тока больной испытывать не должен.

Второй дозиметрический параметр – длительность воздействия. Она может колебаться от 5 до 30 мин и зависит от характера патологического процесса, состояния больного. При гнойно-воспалительных процессах и остром болевом синдроме воздействие длится 5-15 мин; при подострых состояниях и локальных методиках флюктуоризация продолжается от 10 до 30 мин; сегментарно-рефлекторные методики продолжаются 10-15 мин. При лекарственном электрофорезе флюктуирующими токами длительность процедуры составляет 20-30 мин. По окончании процедуры ток снимают плавно (в течение 30 с), а после нее рекомендуется отдых в течение 30-60 мин.

Длительность курса лечения определяется характером патологического процесса и состоянием реактивности организма. При воспалительном процессе в мягких тканях курс лечения составляет от 3 до 10 процедур; при остром болевом синдроме курс может ограничиться 3-6 процедурами. При заболеваниях внутренних органов, позвоночника и суставов проводится 10-15 процедур. При актиномикозе назначают 20-30 воздействий.

Флюктуоризацию и лекарственный флюктуофорез применяют ежедневно или через день. Повторный курс флюктуоризации при необходимости может быть назначен через 2-3 месяца. Детям воздействие флюктуирующими токами разрешено в малых и средних дозах с шестимесячного возраста.

Флюктуоризацию и лекарственный флюктуофорез можно применять в комплексе с другими физиотерапевтическими методами.
Наиболее обоснованным считается их комбинирование с УВЧ- и СВЧ-терапией, теплолечебными методами, инфракрасными лучами, массажем и ЛФК.
Основными лечебными эффектами считаются анальгетический, местный миостимулирующий, противовоспалительный, трофико-регенераторный. При лечебном использовании флюктуоризации также учитывается вызываемое флюктуирующими токами усиление регионарного кровотока, повышение неспецифической резистентности организма, уменьшение отечности тканей, повышение функционального состояния мышц, повышение фармакологической активности химиотерапевтических и других лекарственных средств.
Флюктуирующие токи наиболее широко применяют в стоматологии (пародонтоз, альвеолит, пульпит, периостит, абсцесс, флегмона, тризм, актиномикоз, заболевания слюнных желез, гингивит, перицементит и др.). Они могут использоваться при плекситах, невралгиях и нейропатиях, каузалгиях, артритах и артрозах небольших суставов, миозитах, шейном остеохондрозе, некоторых воспалительных заболеваниях внутренних органов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др.
К абсолютным противопоказаниям к назначению флюктуоризации относятся: злокачественные новообразования, тромбооблитерирующие процессы, вибрационная болезнь, острые инфекционные заболевания, геморрагический синдром, гипертонический криз, аневризма аорты, неврозы навязчивых состояний, наклонность к кровотечению, синдром Меньера, индивидуальная непереносимость тока.

Флюктуоризация

Флюктуоризация − метод лечения аперидическими токами малой силы и низкого напряжения с беспорядочно меняющимися (от 200 до 2000 Гц) частотой и амплитудой. Различают следующие разновидности флюктуирующих токов: а) биполярный симметричный − переменный ток, имеющий примерно одинаковую хаотически меняющуюся амплитуду в положительной и отрицательной полярности; б) биполярный асимметричный − переменный ток, в котором количество импульсов и хаотически меняющаяся амплитуда в отрицательной полярности существенно преобладают над такими же показателями в положительной полярности; в) однополярный − выпрямленный ток с хаотически меняющимися частотой и амплитудой. Флюктуирующие токи интенсивно раздражают проприо- и интерорецепторы, что сопровождается ощущением вибрации и синхронным сокращением миофибрилл. В месте наложения электродов появляется гиперемия. Флюктуирующие переменные токи оказывают противовоспалительное, сосудорегулирующее, болеутоляющее действие в зоне очага поражения, вызывают резорбцию отеков, отграничивают очаг воспаления от здоровых тканей, усиливают процессы регенерации, улучшают крово- и лимфообращение в тканях. При ритмическом раздражении возникают асинхронные, неравномерные по силе тетанические сокращения поперечнополосатых мышц. Флюктуирующие токи могут повышать тонус, сократительную способность и работоспособность мускулатуры, уменьшать атрофию мышц с сохранной или нерезко нарушенной иннервацией, нормализовать проводимость периферических нервов. Флюктуирующие выпрямленные токи обладают более выраженным раздражающим действием. Их можно использовать для электростимуляции мышц и электрофореза лекарственных веществ, хотя форетический эффект токов незначителен. Для флюктуоризации используют аппараты АСБ-2, АСБ-2-1 и переносный аппарат для флюктуоризации стоматологический ФС-100-4. Электроды с гидрофильными прокладками, соответствующими по форме и размеру очагу поражения, располагают контактно. Процедуры дозируют по плотности тока и ощущению больных. Различают малые, средние и большие дозы. При малых дозах (до 1 мА/см²) ощущается относительно «приятная», слабая или умеренная вибрация под электродами, при средних (1-2 мА/см²) − толчки с периодами полного угасания тока, асинхронные сокращения отдельных мышечных групп, при больших (свыше 2 мА/см²) − выраженная вибрация и мышечные подергивания под электродами. При лечении заболеваний с болевым синдромом последовательно назначают биполярный симметричный и биполярный асимметричный флюктуирующие токи.

Сила тока − до ощущения слабой и умеренной вибрации. Длительность воздействия каждым током − по 5-10 мин, процедуры − 10-20 мин. Курс лечения − 5-15 процедур, ежедневно. Электростимуляцию проводят по униполярной методике электродом с прерывателем, который устанавливают на двигательную точку. Сила тока − до получения асинхронных сокращений средней силы. Продолжительность воздействий − 2-3 мин на точку 2-3 раза с интервалом 1 мин. Курс лечения − 10-15 процедур, ежедневно.

Показания: невралгия тройничного, языкоглоточного, затылочного нервов, постгерпетическая невралгия, шейный и поясничный остеохондроз с корешковым и симпаталгическим синдромами, неврит лицевого нерва, травматические и инфекционно-аллергические невриты с нерезко выраженными качественными изменениями электровозбудимости мышц, каузалгические и фантомные боли, ганглиониты.

Противопоказания: тромбозы и эмболии, остаточные явления и последствия инсультов, недостаточность кровообращения ІІ-ІІІ ст., злокачественные новообразования.

Флюктуирующие токи в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

На правах рукописи

Смирнова Светлана Николаевна

ФЛЮКТУИРУЮЩИЕ ТОКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.03.11-Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Герасименко Марина Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Машков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физиотерапии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Куликов Александр Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом традиционных методов лечения и физиотерапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.

Сеченова Агасаров Лев Георгиевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии».

Защита диссертации состоится « » в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.07 при ГБОУ ВПО Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан « » марта 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Полунина Виктория Валерьевна

I иОУДЯГ»» ‘ » » БИБЛИОТЕКА 2013

Актуальность исследования.

По данным ВОЗ, среди пороков развития патология органов брюшной полости составляет 40-50% в структуре всех врожденных аномалий. Аномалия развития кишечника наблюдается у 1 на 2500-3000 родившихся детей. (Ф.Ю. Исаков, 2001; M.D. Gerson, 2005; Л.А. Ким с соавт., 2011).

Долихосигма — одна из наиболее распространенных аномалий развития толстой кишки у детей, являющаяся пограничным состоянием между нормой и патологией. Частота встречаемости ее колеблется от 1:500 до 1:2000. (J.A. Cole et al, 2006; Е.В. Комарова, 2007; Н.П. Шабалов, 2011). Болезнь Гиршпрунга выявляется у 1 на 5000 новорожденных. (С.Н. Knowles et al, 2000; Т.Ю. Мороз с соавт., 2002; А.И. Ленюшкин с соавт., 2009). Атрезии ануса и прямой кишки встречаются с частотой один случай на 4 — 5 тыс. новорожденных. (В. Coulie et al, 2000; И.И.Чуплак, 2001; А.В. Шахарин, 2010). Лечение пороков развития толстой кишки чаще всего является оперативным, но в детской хирургии вопрос лечения хронических запоров остается дискутабельным. Программы проведения консервативной терапии не всегда содержат патогенетически обоснованные схемы лечения. (А.Г. Борзова с соавт., 2001; И.И. Кольченко с соавт., 2001; М. Bengtsson, 2004).

В консервативной терапии хроничеких запоров одно из значимых мест занимают физиотерапевтические методы лечения, например: индуктотермия, ДМВ-терапия, ДДТ, СМТ, интерференционные токи, криотерапия, бальнеотерапия (S.Swenson, et al, 1996; Е.В. Гусакова, 2003; О.Н. Кузнецов с соавт., 2004; А.В. Петрова, 2006; М.А. Хан с соавт., 2010), но в связи с наличием разнообразных симптомов постоянно расширяются методики физиолечения, с целью повышения качества жизни данных пациентов. (Г.Н. Пономаренко с соавт., 2004; Е.В. Гусакова, 2008; О.Ю. Собин, 2009).

Цель исследования — Разработать и научно обосновать целесообразность применения флюктуирующих токов в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинико-функционального состояния и обосновать целесообразность включения флюктуоризации в комплексное лечение детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

2. Изучить влияние флюктуирующих токов на функциональное состояние толстой кишки, микроэкологический и микроэлементный статус, нервно-мышечный аппарат и микроциркуляцию передней брюшной стенки и ануса при консервативной терапии и после хирургических вмешательств у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

3. Разработать дифференцированный алгоритм к назначению флюктуирующих токов, в зависимости от этиопатогенетического фактора аномалий развития толстой кишки.

4. Оценить терапевтическую эффективность использования флюктуирующих токов по непосредственным и отдаленным результатам лечения, по данным клинико-лабораторных, функциональных и специализированных методов исследования.

5. Обосновать показания и противопоказания к назначению флюктуирующих токов у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Научная новизна.

Впервые разработана и научно обоснована целесообразность применения флюктуирующих токов у пациентов с врожденными аномалиями развития толстой кишки в составе комплексной терапии.

Доказано, что применение флюктуоризации в комплексной терапии детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки способствует нормализации моторной и эвакуаторной функции толстой кишки и запирательной функции ануса, восстановлению пассажа каловых масс по кишечнику, уменьшению каломазания. Флюктуоризация приводит к улучшению микробной экологии толстой кишки, повышая уровень лактобацилл, бифидобактерий и снижая уровень колонизации кишечника условно-патогенной микрофлорой.

Установлено, что флюктуирующие токи нормализуют микроэлементный статус у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки, достоверно увеличивая содержание в крови калия, кальция, железа.

Доказано, что включение в комплексное лечение больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки флюктуоризации области ануса способствует нормализации сократительной активности мышц ануса, заключающейся в коррекции показателей электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода.

Впервые выявлена способность влияния флюктуирующих токов на исходно измененные показатели локальной гемодинамики и сатурации кислорода с активацией функциональных возможностей мышц живота, спины и анального отверстия.

Впервые определены принципы дифференцированного подхода к наложению электродов при проведении флюктуоризации, в зависимости от преобладающих нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, наличия каломазания и хирургического вмешательства в анамнезе.

При расположении электродов на передней брюшной стенке и в области верхнепоясничного и нижнегрудного отделов позвоничника эффективность более выражена у детей с долихосигмой и болезнью Гиршпрунга. Для пациентов с долихосигмой при наличии каломазания и с атрезиями ануса более эффективным оказалось расположение электродов на промежности и в области верхнепоясничного и нижнегрудного отделов позвоничника.

Практическая значимость.

Разработаны принципы комплексной медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки с применением флюктуирующих токов и дифференцированным выбором зоны воздействия в зависимости от клинических проявлений основного заболевания и наличия сопутствующих осложнений (каломазания). У пациентов с долихосигмой без каломазания и болезнью Гиршпрунга электроды распологают: один — на передней брюшной стенке, второй — в области нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. У детей с долихосигмой при наличии каломазания и с атрезиями ануса электроды располагают: один — в области ануса, второй — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применение флюктуоризации способствует повышению эффективности лечебных мероприятий, нормализует пассаж каловых масс по кишечнику в течение 3-6 месяцев после курса, обеспечивает «медикаментозные каникулы» и отказ от использования очистительных клизм в течение 1 — 3 месяцев. Разработанные методики флюктуоризации позволяют часть мероприятий по физиотерапевтическому лечению перенести на амбулаторно-поликлинический этап, уменьшить сроки (на 10 — 12%) и частоту (до 1 — 2 раза в год, по сравнению с 2 — 4 курсами) госпитализации, адекватно адаптировать детей к социальным условиям.

Разработаны показания и противопоказания к назначению флюктуоризации области живота и области ануса при лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций, наличие современной отечественной сертифицированной физиотерапевтической аппаратуры позволяют рекомендовать применение флюктуирующих токов в комплексном восстановительном лечении детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки в лечебно-профилактических учереждениях (стационар, поликлиника).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Флюктуирующие токи влияют на пассаж каловых масс по кишечнику, микроциркуляцию и сатурацию кислорода, функциональную активность мышц в зоне воздействия, нормализуют микроэкологический и микроэлементный статус у детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

2. Алгоритм выбора методики флюктуоризации зависит от этиопатогенеза, клинических проявлений заболевания и функциональной активности мышц ануса у больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки.

Внедрение результатов в практику.Метод лечения внедрен в практическую работу отделения физиотерапии и реабилитации, отделения детской хирургии, отделения педиатрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и отделения физиотерапии МУЗ «Коломенская ЦРБ» Московской области.

Апробация работы. Доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы и новые технологии физиотерапии» (Москва, 11 сентября 2009г.), VI Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 10-11 ноября 2009г.), II Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 1-2 июня 2010г.), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 22-24 июня 2010г.), заседании Московского областного общества физиотерапевтов (Москва, 3 ноября 2011г.), международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение-2012 (24-25 сентября 2012). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации, отделения детской хирургии, кафедры физиотерапии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (протокол №6 от 15.06.2012г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, в том числе 2 патента.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 180 страницах текста, включает 7 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, приктических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 257 источников, из них 197 отечественных и 60 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Под наблюдением находилось 105 детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки, в возрасте от 3 до 10 лет. Среди пациентов преобладали мальчики — 73 (69,5%). С диагнозом долихосигма было — 70 (66,7%) детей, с атрезиями ануса — 25 (23,8%), с болезнью Гиршпрунга — 10 (9,5%). В анамнезе у 61 (58%) из обследованных детей были выявлены факторы риска по развитию внутриутробной и перинатальной гипоксии. Недоношенными родились — 43 (41%) ребенка.

Из сопутствующей патологии чаще всего встречались заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта — 54,3% (57 детей). В 35,2% (37 детей) случаев отмечались заболевания бронхо-легочной системы, в 8,6% (9 детей) — заболевания сердечно-сосудистой системы и в 4,8% (5 детей) -заболевания моче-половой системы. У 46 (43,8%) больных имелись осложнения в виде каломазания или энкопреза, что значительно снижало

качество жизни ребенка. 35 детям раннее проводилось хирургическое вмешательство.

Все больные получали базовую терапию, включающую: стандартную медикаментозную терапию, диету, лечебную физкультуру, массаж живота и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пациенты были разделены на группы, рандамизированные по полу и возрасту, различающиеся по методу лечения:

1 группа (контрольная) — 15 детей с долихосигмой.

2 группа — 27 детей с долихосигмой (из них 10 детей с каломазанием) которым проводили воздействие флюктуирующими токами с расположением электродов: один — в области передней брюшной стенки, второй — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

3 группа — 28 детей с долихосигмой (из них 11 детей с каломазанием) которые получали воздействие флюктуирующими токами с расположением электродов: один — в области ануса, второй — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

4 группа — 10 детей после хирургического лечения болезни Гиршпрунга, осложненной в послеоперационном периоде спаечной болезнью брюшной полости, которым назначали флюктуоризацию с расположением электродов: один — в области передней брюшной стенки, второй — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

5 группа — 25 детей после хирургического лечения атрезий ануса, осложненных в послеоперационном периоде сфинктерной недостаточностью, которым проводилась флюктуоризация с расположением электродов: один — в области ануса, второй — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Методы исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением показателей минерального обмена (калия, натрия, кальция, фосфора, железа), электрофорез белков сыворотки крови, копрологическое исследование кала, бактериологическое исследвание кала, рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и толстой кишки, расширенная электродиагностика, лазерная спектрофотометрия, определение текущего функционального состояния организма на комплексе «АЗОР ТДК-Хронос».

Пациенты обследовались до и после курса лечения, а так же в отдаленном периоде через 6-12 месяцев.

Методы лечения. Медикаментозная терапия включала в себя применение бифидумбактерина по 5 доз 3 раза в день, мезима форте по 1/3 таблетки 3 раза в день, витамина В6 по 0,5 мл 1 раз внутримышечно через день, витамина В[ по 0,5 мл 1 раз внутримышечно через день, прозерина по 0,5 мл внутримышечно 1 раз в день, вазелинового масла по 1 чайной ложке 3 раза в

день, аципола по 1 таблетке 3 раза в день, очистительные клизмы по 300,0 — 400,0 мл изотонического раствора 1 раз в день.

Лечебный массаж проводили по классической методике на паравертебральные зоны нижнегрудных, поясничных и крестцовых сегментов. Затем проводили массаж живота по часовой стрелке. Лечебная физкультура была направлена на повышение мышечного тонуса, укрепление мускулатуры брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы и спины, усиление моторики кишечника, улучшение нейро-гуморальной регуляции пищеварительных процессов, укрепление организма в целом.

Флюктуоризация проводилась от аппарата АФТ СИ-01 — «МикроМед», Россия по двум методикам. Использовали следующие параметры флюктуирующего тока: двуполярный симметричный флюктуирующий ток (форма тока первая), сила тока в зависимости от возраста ребенка колебалась от 5 до 10 мА до получения выраженной вибрации (доза большая), продолжительность воздействия 10 минут, курс лечения 10 ежедневных процедур. Первая методика — воздействие на область живота -расположение электродов: один 100-150 см2 — на передней брюшной стенке, второй 100-150 см2 — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Вторая методика — воздействие на область ануса -расположение электродов: один 50-100 см2 — в области ануса, второй 100-150 см2 — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Для статистического анализа данных был использован стандартный пакет программ, входящий в Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследования и их обсуждения.

Клиническая картина у 89 детей с долихосигмой и болезнью Гиршпрунга характеризовалась запорами длительностью от 2 до 6 суток. У 21 ребенка имелись осложнения в виде каломазания. У 25 детей с атрезиями ануса клиническая картина проявлялась запорами и энкопрезом. Симптомы длительной каловой интоксикации выявлялись у всех обследованных детей в виде: слабости, раздражительности — у 61 (58%), снижения аппетита — у 78 (73,3%), быстрой утомляемости — у 64 (60,9%) пациентов. Проведенные исследования показали, что действие флюктуирующих токов зависит от зоны наложения электродов.

Проведение флюктуоризации области живота оказало влияние на улучшение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в виде появления регулярного самостоятельного стула у всех 27 (100%) детей II группы с долихосигмой и у 6(60%) — IV группы с болезнью Гиршпрунга. Однако данная методика не привела к восстановлению запирательной функции ануса, о чем свидетельствует сохранение каломазания у всех 10 пациентов II группы.

Флюктуоризация области ануса преимущественно влияла на улучшение функционального состояния сфинктера толстой кишки, что

проявлялось прекращением каломазания у 11 пациентов III труппы. У пациентов V группы с атрезиями ануса сохранялся энкопрез, однако 5 (20%) пациентов этой группы отметили тенденцию к повышению анального контроля.

В отдаленном периоде, в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев у 61,9% пациентов сохранялся хороший аппетит и физическая активность. Однако, у 54% обследованных детей появились жалобы на задержку стула от 3 до 5 дней, у 9 % — каломазание. Это указывало на отсутствие пролонгированного клинического эффекта после однократного курса реабилитации детей с врожденной патологией толстой кишки и потребовало повторной медикаментозной коррекции и проведения флюктуоризации.

Определение в биохимическом исследовании крови различных макро-и микроэлементов позволяет судить о процессах переваривания пищи и механизмах пристеночного всасывания. Выявлено, что в результате проведения флюктуоризации, как с расположением электрода в области передней брюшной стенки, так и с наложением электрода в области промежности, улучшается всасывание, о чем свидетельствует достоверное повышение количественного содержания в крови пациентов основных групп (со II по V): калия с 3,2+0,1 ммоль/л до 4,0+0,1 ммоль/л, кальция с

I,84+0,02 ммоль/л до 2,20+0,01 ммоль/л, железа с 8,4+0,2 ммоль/л до

II,2+0,1 ммоль/л (Р< 0,05). В отдаленном периоде всасывание микроэлементов уменьшилось, в большей степени у детей IV группы, с болезнью Гиршпрунга и V группы с атрезиями ануса.

Коррегирующее действие флюктуирующих токов на исходно сниженные показатели гуморального звена иммунитета оценено по изменению в показателях электрофореза белков сыворотки крови. Определено однонаправленное влияние применяемых методик флюктуоризации на показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Проведение флюктуоризации у 15% пациентов с долихосигмой привело к снижению исходно повышенного содержания гамма-глобулинов с 15,9+1,4 г/л до 14,0+1,2 г/л. В клеточном звене иммунитета было отмечено снижение общего количества лейкоцитов с 11,6+0,3×109/л до 8,2+0,3×109/л и лимфоцитов с 59,4+1,5% до 42,8+3,6%. В отдаленном периоде (до 1 года) у 35% детей выявили повышение количества лимфоцитов в периферической крови до 54,1+1,2% и содержания гамма-глобулинов до 15,6+1,2 г/л, что свидетельствует о временном характере коррекции клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Изучение показателей микроскопического исследования кала позволяет косвенно судить об оказании флюктуирующими токами противовоспалительного действия на слизистую оболочку толстой кишки. Нами выявлено, что наиболее эффективным было проведение флюктуоризации с расположением электрода на передней брюшной стенке,

о чем свидетельствует отсутствие в кале продуктов воспаления (слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток) у 92,6% пациентов II групы с долихосигмой и у 40% пациентов IV группы с болезнью Гиршпрунга. Это коррелирует с данными клинического анализа крови, где у всех пациентов с долихосигмой после курса флюктуоризации живота отмечено снижение показателей активности воспаления в виде достоверного замедления СОЭ с 23,0+2,1 мм/ч до 4,2+0,6 мм/ч (Р<0,05). В отдаленном периоде (до 1 года) у 23,8% обследованных детей отмечена тенденция к повышению СОЭ до 13,0+0,8 мм/ч, однако этот показатель был ниже первоначального значения. В копрологическом анализе кала у 30,1 % пациентов вновь определялись слизь, лейкоциты, которые указывают на рецидив воспаления в слизистой оболочке толстой кишки.

Для оценки состояния количественного и качественного состава микробной флоры толстой кишки, которая может служить инициатором воспаления слизистой оболочки, нами проведено бактериологическое исследование кала. Коррекция микробной экологии толстой кишки в сторону улучшения после проведенного лечения произошло у всех обследованных детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки. При этом динамика изменения степени выраженности дисбиоза кишечника зависела от места наложения электродов при флюктуоризации.

В пользу существенной коррекции количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки у детей II группы с долихосигмой, под влиянием флюктуоризации области живота, свидетельствует исчезновение из фекалий условно-патогенных энтеробактерий, гемолитической кишечной палочки, грибов рода Candida у 44,4%, а так же заметное увеличение в фекалиях у 55,5% детей лактобацилл до 106- Ю7КОЕ/г и бифидобактерий до 108 — 109 КОЕ/г. Содержание кишечной палочки приблизилось к нормальным показателям и достигло 107 КОЕ/г фекалий. Полная нормализация кишечного микробиоценоза отмечена у 11 % пациентов.

Проведение курса флюктуоризации области живота у детей IV группы с болезнью Гиршпрунга не оказало достоверного влияния на восстановление микрофлоры толстой кишки, что объясняется недостаточной ликвидацией копростаза в результате выраженных спаечных процессов в брюшной полости после перенесенных оперативных вмешательств и требует проведения повторных курсов лечения.

После применения курса флюктуоризации области ануса у пациентов III и V группы отмечено отсутствие положительной динамики по большинству исследованных показателей.

В отдаленном периоде (от 6 до 12 месяцев) у 80 % детей в содержимом толстой кишки обнаруживается дисбаланс микрофлоры в виде накопления потенциально патогенных микроорганизмов (энтерококков, грибов рода Candida) и уменьшения количества так называемых «полезных

микроорганизмов» (лактобацилл и бифидобактерий), что свидетельствует об отсутствии пролонгированного влияния одного курса флюктуоризации на сохранение нормальной экологии толстой кишки.

С целью изучения двигательной функции кишечника были проведены ультразвуковое и рентгенологическое исследования (ирригоскопия и ирригография) толстой кишки. Оценивая данные ультразвукового исследования, следует отметить, что более выраженное стимулирующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки оказывает флюктуоризация области живота. При этом у 24 (88,2%) пациентов II группы с долихосигмой сократились размеры просвета сигмовидной кишки, у 5 (18,5%) — отмечается нормализация толщины мышечного слоя толстой кишки и ее тонуса. У 7 (70%) детей IV группы с болезнью Гиршпрунга на эхограмме регистрировалось поступательное движение химуса, что свидетельствует о восстановлении пассажа каловых масс по кишечнику. Тогда как после проведения флюктуоризации области ануса у 13 (46,4%) детей III группы с долихосигмой на эхограмме сохранялось росширение просвета сигмовидной кишки, у 18 (64,3%) — утолщение стенки толстой кишки за счет гипертрофии мышечного слоя. Кроме того, установлено, что на улучшение функционального состояния сфинктера толстой кишки наиболее эффективно влияла флюктуоризация области ануса. Так, у 11 пациентов III группы с долихосигмой и наличием каломазания, на эхограмме выявлено сокращение размеров ампулы прямой кишки, тогда как у всех пациентов II группы с каломазанием, после проведения флюктуоризации области живота, сохранялось расширение ампулы прямой кишки с гипертрофией мышечного слоя и участками склероза. Следовательно, данная методика не является рациональной с целью повышения функциональных возможностей мышц ануса и требует необходимости включения в пролонгированный курс электростимуляции мышц ануса. После проведения флюктуоризации области ануса у детей V группы с атрезиями ануса, осложненными в послеоперационном периоде сфинктерной недостаточностью, положительная динамика на эхограмме не регистрировалась. Это объясняется недостаточным стимулирующим влиянием на мышцы ануса проведения одного курса флюктуоризации у детей с выраженными Рубцовыми деформациями и требует продолжительного комплексного лечения.

В отдаленном периоде, в сроки от 6 до 12 месяцев у всех детей, получавших флюктуоризацию на эхограммах сохранялась положительная динамика, по сравнению с исходными показателями до лечения в виде сокращения размеров просвета сигмовидной кишки и ампулы прямой кишки, повышения тонуса мышечного слоя, что свидетельствует о пролонгированном стимулирующем действии флюктуирующих токов на нервно-мышечный аппарат толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки является одним из наиболее информативных методов, позволяющих выявить ряд характерных нарушений со стороны кишечника, которые лежат в основе заболевания, обнаружить места нарушенной иннервации и ее протяженность, а так же определить изменение эвакуаторной функции толстой кишки и особенности моторики.

По результатам рентгенологического исследования, проведенного до начала лечения, у 70 обследованных детей подтвержден диагноз долихосигма: удлинение сигмовидной кишки, наличие дополнительных петель. Нарушение моторной функции в виде замедления перестальтики наблюдалось у 61 (87,1%) пациентов, атонии стенки толстой кишки — у 9 (12,8%), сглаженности гаустраций — у 57 (81,4%). У 58 (82,8%) больных определили нарушение эвакуаторной функции в виде неполного опорожнения толстой кишки. Снижение функциональных возможностей сфинктера прямой кишки регистрировалось у 21 (20%) ребенка с каломазанием в виде расширения ампулы прямой кишки. У 6 (60%) пациентов с болезнью Гиршпрунга на рентгенограмме выявлены различные по протяженности участки сужения с супрастенотическим расширением, а так же нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, о чем свидетельствует регистрация на ирригограммах у 4 (40%) пациентов участков спастического сужения и расширения ободочной кишки, у 6 (60%) — увеличение количества и неравномерность гаустрации, у 6 (60%) -ускоренная перистальтика. У 5 (50%) детей контурировалась тень калового камня.

Учитывая лучевую нагрузку на организм ребенка, повторное рентгенологическое исследование проводилось через 1 год после первого обследования и курса терапии. Анализ полученных данных подтверждал, что более выраженное влияние на моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки оказывает флюктуоризация области живота, что объясняется повышением тонуса гладкой мускулатуры кишечника и мышц передней брюшной стенки: прямой мышцы живота (ш. rectum abdominis) и наружной косой мышцы живота (m. abliguus extemus abdominis) за счет непосредственного воздействия на них флюктуирующими токами. Кроме того, флюктуоризация оказала противовоспалительное действие на слизистую оболочку толстой кишки (по данным копрологического исследования кала, клинического анализа крови, электрофореза белков сыворотки крови), что привело к улучшению нервной регуляции моторики за счет нормализации функции интрамуральных нервных сплетений. Нормализация моторно-эвакуаторной функции толстой кишки сохраняется до 1 года у пациентов II группы с долихосигмой. Об этом свидетельствует регистрация на ирригограммах полного опоражнения дистального отдела толстой кишки у 21% детей, усиление перистальтики у 18,7%,

восстановление гаустраций у 25%. У пациентов IV группы с болезнью Гиршпрунга положительная динамика не стабильна, что подтверждает необходимость проведения повторных курсов лечения.

Напротив, флюктуоризация области ануса в основном оказала положительное влияние на улучшение функционального состояния сфинктера толстой кишки, на что указывает регистрация на ирригограммах сокращения размеров ампулы прямой кишки до нормальных у 12,5% детей III группы с декомпенсированными стадиями долихосигмы.

Одним из важных звеньев в этиопатогенезе и, в особенности к активизации восстановительных процессов при любой патологии играет кровообращение, особенно объем циркулирующей крови в микроциркуляторном русле (Укр.), не менее важным показателем является и объем — сатурация — кислорода (802). Соотношение данных показателей четко отражает особенности микроциркуляции в зоне измерения в настоящий (текущий) момент, а так же по динамике изменений возможно судить об эффективности проводимого лечения. С этой целью нами проведена лазерная спектрофотометрия на аппарате «Спектротест» ТУ 9442001-07614596-2004, г. Фрязино, М.О.,Федеральное государственное унитарное предприятие «НПП «ЦИКЛОН-ТЕСТ». Учитывая, что у нас под наблюдением находились дети с различной патологией толстой кишки, как оперированные, так и не оперированные, большой интерес представляет изучение состояния микроциркуляторного русла и скорости протекания обменных процессов в различных зонах.

Оценивая динамику показателей лазерной спектрофотометрии, следует отметить, что применение флюктуирующих токов оказывает нормализующее влияние на микроциркуляцию и объем кислорода в месте наложения электродов, что привело к активации восстановительных процессов и спрособствовало повышению функциональных возможностей мышц живота, спины, анального отверстия, о чем свидетельствует коррекция исходно-измененных показателей локальной гемодинамики. По данным лазерной спектрофотометрии у всех детей основных групп (И — V группы) в рефлекторной зоне — нижнегрудном и верхнепоясничном отделе позвоночника, где всегда располагался один электрод, выявлена активизация кровообращения в микроциркуляторном русле справа и слева до 0,20+0,02 у.е. против исходных 0,16+0,02 у.е. (норма 0,20+0,05 у.е.) и оксигенации (802) тканей до 0,84+0,02 у.е. против 0,72+0,02 у.е. (норма 0,82+0,1 у.е.), что подтверждает улучшение состояния микроциркуляторного русла и скорости протекания обменных процессов в зоне измерения (таб. 1.).

В проекции передней брюшной стенки изменения зависят от методики проведения флюктуоризации. Наложение электрода в области передней стенки живота привели к повышению мышечной активности и

Рис. 1. Показатели лазерной спектрофотометрии в зависимости от врожденной патологии : а) в проекции восходящего и нисходящего отделов толстой кишки; б) в проекции ануса.

скорости протекания обменных процессов, на что указывает улучшение микроциркуляции и объема кислорода в области передней брюшной стенки. У больных с долихосигмой улучшились показатели Укр. с 0,17+0,05 у.е. до 0,20+0,03 у.е. и объема кислорода с 0,70+0,02 у.е. до 0,81+0,03 у.е. У пациентов с болезнью Гиршпрунга уменьшились ранее выявленные застойные явления в микроциркуляторном русле. Отмечено достоверное повышение показателя микроциркуляции в проекции поперечного отдела толстой кишки Укр. с 0,10+0,02 у.е. до 0,18+0,04**у.е. в проекции восходящего с 0,12+0,02 у.е. до 0,18+0,04**у.е. и нисходящего отделов с 0,12+0,05 у.е. до 0,17+0,03**у.е. после курса лечения. Аналогично улучшились показатели сатурации кислорода в проекции поперечного отдела толстого кишечника Б02 с 0,32+0,05 у.е. до 0,70+0,04* *у.е. в проекции восходящего с 0,48+0,01 у.е. до 0,69+0,05**у.е. и нисходящего отделов с 0,46+0,04 у.е. до 0,67+0,03** у.е. после курса лечения (**Р<0,05 по

\/кр справа \/кр слева Б02 справа 502 слева

атрезия ануса

О

норма

долихосигма долихосигма с каломазанием

б-нь Гиршпрунга

сравнению с показателями до лечения) (рис. 1а.). Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась у детей с атрезией ануса. Если исходно выявлено достоверное снижение объема кровотока до 0,08+0,01*у.е. на фоне повышенной сатурации кислорода до 1,45+0,08 у.е. за счет недостаточной функции мышц ануса, то после курса флюктуоризации области ануса повысился показатель Укр. до 0,15+0,02**у.е. и уменьшился БОг до 1,03+0,05**у.е.? хотя и не достигли нормы здорового ребенка 0,23+0,02 у.е. и 0,94+0,3 у.е. соответсвенно (**Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения), что свидетельствует о необходимости проведения повторных курсов флюктуоризации. Улучшение микроциркуляции и скорости обменных процессов в области ануса связано с появлением новых миофибрилл и уменьшением количества рубцовой ткани. При проведении флюктуоризации живота отмечена незначительная положительная динамика за счет общерегулирующего влияния комплекса реабилитации (рис. 1 б.).

В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев у всех детей, получавших флюктуоризацию, сохранялась незначительная положительная динамика. Хотя, следует отметить, что микроциркуляция и сатурация кислорода снижалась в течение 6 месяцев после лечения, но они превышали исходные данные. В рефлекторной зоне в области нижнегрудного и верхнепоясничного отдела позвоночника данные лазерной спектрофотометрии составили Укр. 0,19+0,03 у.е. от 0,20+0,02 у.е. после курса при первоначальных данных 0,16+0,02 у.е. (норма 0,20+0,05 у.е.). Сатурация кислорода так же осталась на достаточно высоком уровне 0,79+0,3 у.е. при показателях после курса леченияя 0,84+0,02 у.е. и исходных 0,72+0,02 у.е. (норма 0,82+0,1 у.е.), что может подтверждать удовлетворительную скорость протекания обменных процессов в зоне измерения.

При проведении флюкуторизации в области передней брюшной стенки живота у детей с долихосигмой и каломазанием (II группа) установлено, что в проекции поперечного отдела толстого кишечника Укр. составил 0,19+0,04 у.е. против 0,21+0,04 у.е. после курса лечения и исходных 0,17+0,03 у.е., а сатурация кислорода 802 составила 0,87+0,12у.е. при цифрах 0,90+0,11 у.е. после курса от исходных 0,83+0,11 у.е. Приведенные данные подтверждают достаточную эффективность курса в течение 6 месяцев. У пациентов III группы, которым проводилось воздействие в области промежности выявлено незначительное повышение показателей микроциркуляции в течение 6 месяцев в области ануса: Укр. 0,24+0,04 у.е. от 0,23+0,03 у.е. после лечения и от первоначально повышенных 0,27+0,06 у.е., а объем кислорода 802 0,98+0,06 у.е. по сравнению с 0,92+0,06 у.е. после лечения, и исходными 1,12+0,08 у.е. Аналогичные изменения выявлены и у пациентов с болезнью Гиршпрунга и атрезией ануса. Следовательно, флюкутирующие токи пролонгировано влияют на

Таблица 1.

Динамика показателей лазерной спеюрофотометрии у детей с врожденными аномалиями толстой кишки после

курса лечения.

Показатель Группа В проекции отдела поперечного толстой кишки В области ануса

Укр Укр

до курс ДО курс ДО курс до курс

норма 0,20±0,05у.е. 0,82+0,1 у.е. 0,23+0,02у.е. 0,94+0,Зу.е.

I группа 0,18+0,03 0,18+0,02 0,74+0,05 0,76+0,04 0,21+0,05 0,21+0,02 0,89+0,04 0,90+0,05

II группа без каломазания 0,17+0,05 0,20+0,03 0,70+0,02 0,81 ±0,03 0,20+0,03 0,21+0,02 0,88+0,05 0,90+0,03

II группа с каломазанием 0,17+0,03 0,21+0,04 0,90+0,11 0,83+0,11 0,27+0,06 0,25+0,02 1,12+0,08 1,03+0,04

III группа без каломазания 0,17+0,04 0,18+0,03 0,70+0,02 0,73+0,03 0,20+0,03 0,24+0,04 0,88+0,05 0,93+0,04

III группа с каломазанием 0,17+0,03 0,18+0,02 0,91+0,12 0,89+0,11 0,27+0,06 0,23+0,03 1,12+0,08 0,92+0,06

IV группа живот 0,10+0,02* 0,18+0,04** 0,32+0,05* 0,70+0,04 ** 0,25+0,02 0,23+0,03 1,08+0,05 1,01+0,04

V группа анус 0,10+0,03* 0,12+0,02* 0,33+0,04* 0,42+0,02 * ** 0,08+0,01 * 0,15+0,02* ** 1,45+0,08 * 1,03+0,05 **

*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

микроциркуляцию в зоне наложения электродов с незначительным регрессом достигнутых сразу после курса лечения показателей. При проведении расширенной электродиагностики до начала лечения у всех пациентов отмечено снижение электровозбудимости, как в области мышц живота, так и ануса, что может косвенно свидетельствовать о недостаточной восприимчивости мышечной ткани к нервному импульсу, и может быть обусловлено как наличием явлений атрофии (недостаточной развитости мышечных волокон), так и о соединительнотканном -рубцовом перерождении миофибрилл в послеоперационном периоде.

При исследовании наружных косых мышц живота (m. obliquus extemus abdominis) выявлялось количественное повышение показателей электровозбудимости у всех детей с врожденной патологией кишечника. Так реобаза — ответ на гальванический ток составлял 2,2+0,1*мА (при норме 0,7-1,0 мА), экспоненциальный ток 3,5 +0,3*мА (при норме 1,9-2,2 мА), прямоугольный ток 2,9+0,2*мА (при норме 1,6-1,8 мА), при сохранении нормальной аккомодации 0,89+0,1 у.е. (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста). В месте наложения калостомы показатели электровозбудимости, возрастали слева и составляли 4,2+0,1*мА на гальванический ток, 6,5 +0,3 *м А на экспоненциальный ток и 7,2+0,2*мА на прямоугольный ток, что закономерно приводило к повышению показателя аккомодации до 1,1+0,1 у.е., то есть отражало наличие Рубцовых изменений в мышечной ткани (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста). Состояние прямой мышцы живота (m. rectus abdominis) выше и ниже пупка зависело от проведенного оперативного вмешательства. Показатели электровозбудимости ниже пупка были: гальванический ток 4,0+0,2*мА, экспоненциальный ток 7,0+0,4*мА, прямоугольный ток 7,8+0,4*мА, при повышении аккомодации 1,2+0,1 у.е. (Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста).

Особый интерес представляет электровозбудимость наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani extemus). Установлено, что в случае наличия болезни Гиршпрунга и долихосигмы без каломазания мышцы ануса работают с количественным повышением показателей на все виды тока (гальванический ток 2,2+0,1*мА (при норме 0,6-0,9 мА), экспоненциальный ток 4,2+0,3*мА (при норме 1,8-2,2 мА), прямоугольный ток 3,8+0,2*мА (при норме 1,4-1,8 мА), при сохранении нормальной аккомодации 0,95+0,1 у.мА, прямоугольный ток 7,7+0,5**мА, при повышении аккомодации 1,2+0,2 у.е. (**Р<0,05 по сравнению с аналогичной группой

без каломазания). При наличии атрезии ануса и проведении хирургических вмешательств показатели элеткровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani extemus) резко изменялись по типу реакции частичного перерождения по типу А (РЧП А), что проявлялось в извращении формулы Пфлюгера-Бренера — преобладание анодзамыкательного рефлекса над катодзамыкательным рефлексом, наличии вялых сокращений при достаточно высокой силе тока (гальванический ток 6,2+0,4* **мА, экспоненциальный ток 7,4 +0,4* **мА, прямоугольный ток 9,9+0,5* **мА, при достоверном повышении аккомодации 1,59+0,23* **у.е. (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста и **Р<0,05 по сравнению с детьми без каломазания).

Проведенные нами исследования показали, что на функциональную активность мышц передней и боковой стенки живота, мышц ануса влияет расположение электродов при флюктуоризации.

При исследовании наружных косых мышц живота (m. obliquus extemus abdominis) наиболее четко видно влияние различных методик расположения электродов у больных с долихосигмой. Так у пациентов контрольной группы — динамика электровозбудимости незначительная. При расположении электрода в области промежности отмечена только тенденция к улучшению, а при расположении электрода в области передней брюшной стенке, когда в зону воздействия попадает центр брюшной стенки — положительные изменения более выражены, чем в двух других группах больных, леченных по поводу долихосигмы.

Наиболее значимым является достоверное уменьшение реобазы у детей, имеющих спаечную болезнь и оперированных по поводу болезни Гиршпрунга ответ на гальванический ток составил 2,9+0,2 мА (при исходных 4,2+0,1 мА), экспоненциальный ток 5,6+0,3 мА (при исходных 6,5+0,3 мА), прямоугольный ток 5,9+0,4 мА (при исходных 7,2+0,3 мА), при незначительном уменьшении показателей аккомодации с 1,13+0,12 у.е. до 1,06+0,10 у.е.

У больных, оперированных по поводу атрезий ануса, отмечена незначительная динамика в функциональной активности наружных косых мышц живота, что обусловлено расположением электродов в проекции ануса, и воздействие на эти мышцы было опосредованным, за счет улучшения иннервации с поясничного сплетения.

Закономерно отмечены изменения и в электровозбудимости прямой мышцы живота (m. rectus abdominis). Четко отслеживается особенность влияния различных методик флюктуоризации у пациентов с долихосигмой.

При расположении электрода на передней брюшной стенке у больных с долихосигмой происходит непосредственная

Таблица 2.

Динамика показателей расширенной электродиагностики прямой мышцы живота у детей с врожденными __аномалиями толстой кишки после курса лечения.__

вид тока гальванический (мА) экспоненциальный (мА) прямоугольный (мА) Аккомодация (у.е.)

ДО после ДО после ДО после ДО после

группы курса курса курса курса

прямая мышца живота (m. rectus abdominis)

норма 0,7-1,0 мА 1,9-2,2мА 1,6- 1,8мА 0,85-0,92

I группа 2,2+0,2* 2,0+0,2* 3,6±0,3* 3,4+0,2* 3,2±0,2* 2,9±0,2* 0,89+0,12 0,86+0,10

II группа 2,3+0,3* 1,4+0,1 ** 3,7 +0,3 * 2,4+0,2 ** 2,9±0,3* 2,1+0,3* 0,88+0,12 0,87+0,14

III группа 2,3+0,3* 2,0+0,2* 3,6 ±0,4* 3,3 +0,3* 2,9+0,3* 2,7±0,3* 0,89+0,11 0,90±0,12

IV группа 4,1+ОД* 2,3+0,1* ** 7,0+0,3* 4,8+0,3* ** 7,8+0,4* 4,7±0,4* ** 1,21+0,10 1,01+0,12

V группа 4,0+0,2* 3,7+0,2* 7,1 ±0,4* 6,7+0,3* 7,9±0,4* 7,4±0,3* 1,22+0,12 1,10+0,11

Наружная косая мышца живота -m. obliquus extemus abdominis (выше гребня подвздошной кости)

норма 0,7-1,0 мА 1,9-2,2мА 1,6- 1,8мА 0,85-0,92

I группа 2,2+0,1* 2,1+0,2* 3,5+0,3* 3,4±0,2* 2,9+0,2* 2,7±0,2* 0,89±0,11 00,89+0,11

II группа 2,3+0,2* 1,8+0,1 * 3,6±0,4* 2,8±0,2 * 2,8±0,3* 2,3±0,2* 0,90+0,11 0,89+0,12

III группа 2,2+0,3* 2,1+0,2* 3,6±0,3* 3,4 ±0,3* 2,9±0,3* 2,8±0,3* 0,89+0,12 0,88+0,13

IV группа 4,2+0,1* 2,9+02* ** 6,5±0,3* 5,6±0,3* 7,2±0,3* 5,9±0,4* 1,13+0,12 1,06+0,10

V группа 4,1+0,2* 3,8+0,3* 6,4+0,2* 5,7+0,3* 7,1+0,2* 6,9+0,3* 1,11+0,14 1,10+0,14

*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

электростимуляция мышц живота (преимущественно прямой мышцы) и активизация иннервации со стороны поясничного сплетения (табл. 2.).

А вот расположение электрода в области промежности, ответ на флкжуторизацию со стороны прямой мышцы был незначителен, но превышал результаты при базовом лечении. Следовательно, флюктуирующие токи оказывают стимулирующее влияние на мышцы, находящиеся в зоне воздействия и уменьшают явления атрофии, обусловленные снижением их сократительной способности (что так же может сказываться и на акте дефекации). Поэтому, положительная динамика электровозбудимости прямо коррелирует с клиническими данными и улучшением акта дефекации.

Значимо влияние флюктуирующих токов на мышцы, имеющие соединительнотканное перерождение — рубцовую деформацию, возникшую после оперативного лечения пациентов с болезнью Гиршпрунга. Мы отметили выраженное улучшение функционального состояния прямой мышцы живота (m. rectus abdominis) выше и ниже пупка.___

болезнь Гиршпрунга

мазанием

прямоугольным ТОК

аккомодация

Рис.2. Электровозбудимость наружного сжимателя заднего прохода (т. sphincter ani externus) в зависимости от патологии.

Показатели электровозбудимости ниже пупка значительно улучшились: ответ на гальванический ток снизился с 4,1+0,2*мА до 2,3+0,1* **мА после курса лечения, на экспоненциальный ток с 7,0+0,3*мА до 4,8+0,3* **мА, на прямоугольный ток с 7,8+0,4*мА до 4,7+0,4* **мА, и даже повышенная аккомодации 1,21+0,10 у.е. снизилась до 1,01+0,12 у.е., что косвенно подтверждает развитие новых миофибрил в прямой мышце живота (Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста и **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения).

После проведенного курса флююктуоризации отмечено

курс

б мое

разнонаправленное действие методики наложения электродов на показатели электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus) (рис. 2.). __

ОЗ.ФЛКТануса без каломазания аг.ФЛКТмивота без капомазания м.А 1З.ФЛНТануса с каломазанием

П 2. ФЛНТжшюта с каломазанием

до «VPC 6 мое до

экспоненциальный ток прямоугольный ГОК

гальванический гок

Рис.3. Динамика электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (т. sphincter ani externus) в курсе лечения в зависимости от методики наложения электродов.

В случае наличия болезни Гиршпрунга и долихосигмы, как без капомазания, так и с каломазанием, расположение электродов в проекции брюшной стенки не оказывает прямого влияния на мышцы ануса, они так же продолжают работать с количественным повышением показателей на все виды тока. При наличии каломазания у пациентов с долихосигмой электровозбудимость сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus) достоверно не изменяется и отмечается слабая тенденция к снижению показателей, хотя во всех случаях они достоверно выше нормы по сравнению со здоровыми детьми (гальванический ток до 3,6+0,3 мА после 3,2+0,1 мА, экспоненциальный ток до 6,7+0,5 мА после курса 6,1+0,3 мА, прямоугольный ток до 7,7+0,5 мА и после лечения 6,8+0,4 мА, аккомодация до 1,2+0,2 у.е. после 1,11+0,12 у.е. (таб. 2.). Следовательно, данная методика не является рациональной при проведении флюктуоризации с целью повышения функциональных возможностей мышц ануса.

А вот флюктуоризация, когда электрод располагается на промежности обеспечивает эффективную электростимуляцию мышц ануса, как без, так и при наличии каломазания (рис. 3.). Нами установлено, что электровозбудимость наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus) у больных с долихосигмой без каломазания значительно повышается, что проявляется уменьшением показателей ответа на

используемые токи. Если до лечения реобаза составляла 2,2+0,2*мА, то к окончанию курса — 1,1+0,2**мА, ответ на экспоненциальный ток был 4,3+0,3*мА, стал 2,6+0,3**мА, а на прямоугольный был 3,9+0,2*мА стал 2,5+0,3**мА (*Р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей аналогичного возраста, **Р<0,05 по сравнению с показателями до лечения) (рис. 3.). Так же получен выраженный положительный эффект у больных с долихосигмой при наличии каломазания. Выявлено, что реобаза снизилась с первоначальных показателей 3,6+0,3*мА до 1,6+0,2* **мА после курса лечения, ответ на экспоненциальный ток с 6,7+0,5*мА до 3,6+0,4* **мА, а на прямоугольный — с 7,7+0,3*мА до 4,2+0,4 * **мА после курса лечения.

У пациентов с атрезией ануса после хирургических вмешательств показатели электровозбудимости наружного сжимателя заднего прохода (ш. sphincter ani externus) с первоначальных изменяний по типу реакции частичного перерождения по типу А (РЧП А), стали носить только количественный характер. После курса лечения ответ на гальванический ток снизился до 2,2+0,3* **мА с первоначальных цифр 6,2+0,4* **мА, на экспоненциальный ток до 3,9+0,3* **мА с исходных 7,4 +0,4* **мА и на прямоугольный ток до 5,4+0,5* **мА с 9,9+0,5* **мА. Следовательно, электростимуляции флюктуирующими токами, даже у такой тяжелой группы пациентов, может улучшать функциональные возможности мышц ануса.

В отдаленном периоде, в сроке наблюдения от 6 до 12 месяцев, мы выявили, что показатели электровозбудимости мышц передней стенки живота и мышц ануса начинают возвращаться к исходным показателям до лечения. Хотя они, конечно, были лучше, чем до комплекса реабилитационных мероприятий, но удерживаться длительно не могли. Это объяснимо тем, что при наличии врожденной патологии, одного курса терапии недостаточно и необходимо пролонгированное физиолечение.

Влияние флюктуирующих токов на текущее функциональное состояние организма в процессе лечения изучалось по системе «Азор ТДК-Хронос». Данные полученные нами до начала лечения коррелировали с выявленными нарушениями в биохимических показателях крови, результатами ультразвукового исследования органов брюшной полости и говорили о вовличении в патологическую систему ряда внутренних органов (печень, желчный пузырь, почки, кишечник). В результате применения флюктуоризации произошли положительные изменения функционального состояния организма у всех пациентов. Это обьясняется тем, что при всех методиках воздействия один электрод всегда накладывался на рефлексогенные зоны и вследствии оказания общерефлекторного действия нивелировался функциональный дисбаланс в организме, стимулировались компенсаторные механизмы. Однако, отмечено и разнонаправленное действие применяемых методик флюктуориации. Так, после

флюктуоризации области живота у пациентов II группы с долихосигмой и IV группы с болезнью Гиршпрунга, выявлен положительный ответ со стороны органов выделения (почки, желчный пузырь), при этом незначительное усиление «напряжения» по цветовой шкале в области печени у детей II группы расценено, как повышение функциональной активности.

Проведение флюктуоризации области ануса у пациентов III группы с долихосигмой и V группы с атрезиями ануса привело к значительному снижению «напряжения» в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, что объясняется улучшением нервно-рефлекторных связей и коррелирует с данными расширенной электродиагностики. У пациентов V группы с атрезиями ануса отмечено уменьшение кожно-гальванического сопротивления в области проекции малого таза и нижних конечностей, что обусловлено активацией кровообращения и купированием застойных явлений и коррелирует с данными лазерной спектрофотометрии.

Наиболее длительное (до 1 года) улучшение функционального состояния организма сохранялось у пациентов II группы с долихосигмой. У пациентов с выраженными органическими нарушениями (IV и V группы) в отдаленном периоде (до 6 месяцев) положительная динамика по цветовой шкале имела тенденцию к угасанию, что подтверждает необходимость проведения поддерживающих курсов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Под влиянием флюктуоризации нормализуется моторная и эвакуаторная функции толстой кишки, восстанавливается пассаж каловых масс по кишечнику, что сопровождается заметным клиническим улучшением в виде появления регулярного самостоятельного стула, как при проведении курса флюктуоризации области живота (у 100% больных с долихосигмой и у 60% с болезнью Гиршпрунга), так и при проведении курса флюктуоризации области ануса (у 75% больных с долихосигмой). Среди больных контрольной группы восстановление регулярного самостоятельного стула наблюдается в 2 раза реже (у 46,7% больных).

2. Применение флюктуирующих токов в комплексном лечении больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки позволяет снизить активность воспалительного процесса в слизистой оболочке и обеспечивает коррекцию макро- и микроскопических показателей продуктов воспаления в содержимом толстой кишки (слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки), а так же создает благоприятные условия для нормализации микроэлементного статуса, проявляющегося в достоверном увеличении содержания в крови: калия с 3,2+0,1 ммоль/л до 4,0+0,1 ммоль/л, кальция с 1,84+0,02 ммоль/л до 2,20+0,1 ммоль/л, железа с 8,4+0,2 ммоль/л до 11,2+0,1 ммоль/л.

3. Флюктуоризация области живота способствует улучшению микробной экологии толстой кишки, нормализуя содержание полноценных кишечных палочек (до 108 КОЕ/г) у 44,4% больных, повышая уровень лактобацилл (до

106 КОЕ/г) и бифидобактерий (до 108 КОЕ/г) у 55% пациентов, снижая уровень колонизации кишечника потенциально патогенными микроорганизмами (энтерококками, стафилококками, грибами рода Candida).

4. Флюктуирующие токи оказывают коррегирующее влияние на исходно измененные показатели электровозбудимости, локальной гемодинамики с активацией функциональных возможностей мышц живота, спины и анального отверстия.

5. Флюктуоризация области живота:

а) у пациентов с долихосигмой приводит к повышению мышечной активности и скорости протекания обменных процессов в тканях передней брюшной стенки, что подтверждается достоверным повышением электровозбудимости прямой мышцы живота (m. rectum abdominis) в виде улучшения реобазы с 2,3+0,3 мА до 1,4+0,1 мА, снижения ответа на экспоненциальный ток с 3,7+0,3 мА до 2,4+0,2 мА, на прямоугольный ток с 2,9+0,3 мА до 1,2+0,3 мА, а так же активацией микроциркуляции (Укр.) с 0,17+0,05 у.е. до 0,20+0,03 у.е. и сатурации кислорода (S02) с 0,70+0,02 у.е. до 0,81+0,03 у.е.

б) у пациентов с болезнью Гиршпрунга способствует уменьшению проявлений спаечных процессов с ликвидацией застойных явлений в микроциркуляторном русле передней брюшной стенки, на что указывает достоверное повышение показателя объема кровотока (Укр.) с 0,10+0,02 у.е. до 0,18+0,04 у.е. и сатурации кислорода (S02) с 0,32+0,05 у.е. до 0,70+0,04 у.е., и улучшает функциональное состояния прямой мышцы живота, что подтверждается снижением ответа на гальванический ток с 4,1+0,2 мА до 2,3+0,1 мА, на экспоненциальный ток с 7,0+0,3 мА до 4,8+0,3 мА, на прямоугольный ток с 7,8+0,4 мА до 4,7+0,4 мА, а так же уменьшением аккомодации с 1,21+0,10 у.е. до 1,01+0,12 у.е.

6. Флюктуоризация области ануса:

а) у пациентов с долихосигмой и сопутствующим каломазанием нивелирует изменения локальной гемодинамики в тканях промежности, свидетельствующие о наличии постоянного вялотекущего воспаления с застойными явлениями, на что указывает снижение до 0,23+0,03 у.е. первоночально повышенного 0,27+0,06 у.е. объема микроциркулирующей крови и сатурации кислорода (S02) до 0,92+0,06 у.е. с исходных 0,12+0,08 у.е., и способствует нормализации сократительной активности наружного сжимателя заднего прохода (m. sphincter ani externus): снижение реобазы с 3,6+0,3 мА до 1,6+0,2 мА, ответ на экспоненциальный ток с 6,7+0,5 мА до 3,6+0,4 мА, на прямоугольный — с 7,7+0,3 мА до 4,2+0,4 мА, что привело к прекращению каломазания у 98% больных.

б) у пациентов с атрезиями ануса оказала фибринолитическое действие на рубцово-измененные мышцы ануса с увеличением количества

функционирующих миофибрилл и повышением их функциональных возможностей, на что указывает уменьшение показателя аккомодации с 1,59+0,23 у.е. до 1,08+0,04 у.е., снижение ответа на гальванический ток с 6,2+0,4 мА до 2,2+0,3 мА, на экспоненциальный ток с 7,4+0,4 мА до 3,9+0,3 мА, на прямоугольный ток с 9,9+0,5 мА до 5,4+0,5 мА, а так же повышение объема циркулирующей крови (V кр.) с 0,08+0,01 у.е. до 0,15+0,02 у.е. и скорости протекания обменных процессов с 1,45+0,08 у.е. до 1,03+0,05 у.е.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Флюктуоризацию целесообразно применять в комплексной медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями развития толстой кишки, с дифференцированным выбором зоны воздействия в зависимости от клинических проявлений основного заболевания и наличия сопутствующих осложнений (каломазания).

2. Флюктуоризацию области живота проводят больным с врожденными аномалиями развития толстой кишки, клинически проявляющиеся хроническими запорами по следующей методике: электроды располагают один на передней брюшной стенке, второй — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применяют двуполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока 5-10 мА (доза большая), продолжительность процедуры 10 минут, курс лечения 10 ежедневных процедур.

3. Показанием к проведению флюктуоризации в области ануса у больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки является функциональная недостаточность сфинктера прямой кишки, клинически проявляющаяся каломазанием или энкопрезом. Электроды располагают: один в области ануса, второй — в зоне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Применяют двуполярный симметричный флюктуирующий ток, сила тока 5 — 10 мА (доза большая), продолжительность процедуры 10 минут, курс лечения 10 ежедневных процедур.

4. У больных с врожденными аномалиями развития толстой кишки целесообразно назначение повторных поддерживающих курсов лечения через 6-10 месяцев, для закрепления полученных результатов. Простота выполнения, отсутствие побочных эффектов позволяют использовать эти методики в амбулаторной практике.

5. Противопоказания к назначению: общие противопоказания к физиотерапии;

■ К флюктуоризации области живота: острая кишечная непроходимость, неспецифический язвенный колит.

■ К флюктуоризации области ануса: геморрой, трещины заднего прохода с кровотечением, стеноз заднего прохода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова С.Н. Импульсные токи при хронических запорах у детей / С.Н.Смирнова, О.В.Трунова // Медицина и качество жизни. — 2009.- №2-С.38.

2. Смирнова С.Н. Применение флюктуирующих токов в комплексном лечении детей с врожденными аномалиями толстой кишки / С.Н. Смирнова, Е.В. Филатова, А.Е.Машков, Д.А. Пыхтеев, М.Ю. Герасименко // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — 2009. — №6.- С.40-43.

3. Смирнова С.Н. Особенности реабилитации детей с врожденными аномалиями толстой кишки / С.Н. Смирнова, Е.В. Филатова, О.В. Трунова // Материалы специализированной выставки-форума: «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья». Москва. — 2009.- С.34-35.

4. Смирнова С.Н. Флюктуирующие токи как метод электростимуляции / С.Н. Смирнова, Е.В. Филатова // Материалы II Международного конгресса «Нейрореабилитация». Москва. — 2010. — С.130-131.

5. Смирнова С.Н. Современные технологии медицинской реабилитации детей с врожденными аномалиями толстой кишки // Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». Москва. — 2010. — С.179-181.

6. Смирнова С.Н. Патент РФ №2395312 на изобретение «Способ лечения хронических запоров у детей» опубл. 27.07.2010 // Бюл.-2010.-№21. — 8с. / М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, А.Е. Машков, С.Н. Смирнова, Д.А. Пыхтеев.

7. Смирнова С.Н. Комплексное лечение детей с врожденной аноректальной патологией / А.Е. Машков, Д.А. Пыхтеев, В.И. Щербина, А.Е. Наливкин, Э.А. Семилов, В.В. Слесарев, Е.В. Филатова, С.Н. Смирнова, Е.З. Друздюк, Ю.Н. Филюшкин, О.В.Москалец, Е.В. Русанова, О.В. Трунова, З.И. Полянская // Пособие для врачей. — Москва, — 2010. — 15с.

8. Смирнова С.Н. Патент РФ №2405573 на изобретение «Способ восстановления запирательного аппарата прямой кишки» опубл 10.12.2010 // Бюл.-2010 №21. — 5с. / А.Е. Машков, A.B. Куликов, И.Ю. Шпуров, Д.А. Пыхтеев, В.В. Слесарев, Ю.Н. Филюшкин, Е.А. Ермилов, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, С.Н. Смирнова.

9. Смирнова С.Н. Флюктуоризация как метод восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата / С.Н. Смирнова, И.А. Захарова, Е.В. Филатова, М.Ю. Герасименко // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — 2011. — №3 — С.44-47.

Подписано в печать 09.07.2012 г. Формат 60×90/16. О&ьем 1,5 п.л. Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ №37155.

Отпечатано в типографии «Сам Полиграфист» 129090, г. Москва, Протопоповский пер., д. 6. www.onebook.ru

2012252475

2012252475

Применение флюктуирующих токов в раннем послеоперационном периоде у пациенток после операций на молочной железе

профессор, проректор по научной работе и инновациям, директор НИИ молекулярной и персонализированной медицины, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, е-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-00021741-7246; eLibrary SPIN: 7625-6452.

заведующая отделением физиотерапии клиники, доцент кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, е-mail: [email protected]; ORCID:https://orcid.org/0000-0001-9128-0965; eLibrarySPIN: 5163-7726.

профессор, заведующий кафедрой физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации, советник ректора, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, е-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1468-3308.; eLibrarySPIN: 3555-8782.

профессор, профессор кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, е-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/.0000-0001-8851-5815.; eLibrary SPIN: 3694-6394.

начальник управления координации научной деятельности, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, е-mail: [email protected]; ORCID: https:// orcid.org/0000-0001-7123-1568; eLibrarySPIN: 9416-4428.

Ключевые слова: реабилитация, флюктуирующие токи, постмастэктомический синдром, рак молочной железы, ранний послеоперационный период, радикальная мастэктомия

В исследование вошло 79 пациенток с радикальной мастэктомией в ранний послеоперационный период (2–4-е сутки). Пациенткам 1-й группы (n=23) проводили 10 процедур флюктуоризации области послеоперационного шва; пациенткам 2-й группы (n=28) проводили 10 процедур флюктуирующими токами по расширенной методике; а пациенткам 3-й группы (n=28) дополнительно к расширенной методике проводили флюктуоризацию мышц предплечья. Было доказано, что у всех пациенток уменьшается послеоперационная отечность, уменьшается болевой синдром, снижается число послеоперационных осложнений в области раны (воспаление, инфекционные процессы, боль, расхождение швов), укорачиваются сроки лимфореи. Происходит увеличение объема и качества движений, уменьшаются нарушения чувствительности в верхней конечности. Таким образом, включение в программу медицинской реабилитации различных методик назначения флюктуирующих токов в ранний послеоперационный период является целесообразным и способствует сокращению сроков восстановления.

колеблется% 20current — определение английского языка, грамматика, произношение, синонимы и примеры

Среди угроз, представленных такими колеблющимися тенденциями в доступности сельских врачей, является уязвимость сельских служб охраны материнства.

Гига-френ

Географическая концентрация сектора, его высокая интенсивность труда и его значительная ценовая чувствительность по отношению к импорту по низким ценам создают ситуацию, в которой малейшие колебания уровня экономической активности имеют серьезные региональные и социальные последствия.

Гига-френ

За последние два десятилетия в населении города произошло лишь незначительное колебание человек.

WikiMatrix

Раскрыты системы и способы минимизации колебаний давления внутри насосного устройства.

патенты-wipo

Да и кстати, я бы предпочел заблокированную частоту кадров на уровне 30 кадров в секунду, чем что-то, что колеблется от 40-60 кадров в секунду, колебания частоты кадров очень бесполезны.

Обычное сканирование

Водонапорные башни (используемые во многих системах питьевой воды) помогают поддерживать постоянный расход и улавливают большие колебания давления .

WikiMatrix

Эти ставки учитывают общую численность населения и допускают колебаний от года к году.

Гига-френ

Соблюдение среднесрочной бюджетной цели позволит государствам-членам справиться с обычными циклическими колебаниями , сохраняя при этом государственный дефицит на уровне ниже 3% от базового значения ВВП, и обеспечит быстрый прогресс в направлении финансовой устойчивости.

Гига-френ

Для мальтийской лиры диапазон колебаний составляет ± #%.

ЕЦБ

Этот период, который обычно достаточно длительный, чтобы охватить также сезонные изменения спроса и, таким образом, обеспечить репрезентативный вывод, в частности, исключая то, что краткосрочные колебания на рынке Сообщества или на внутренних рынках страны-экспортера имеют непропорционально высокий вес результаты.

ЕврЛекс-2

Основные отношения с агентствами, кратко изложенные в Таблице 1, показывают, что эти другие договорные отношения могут быть нестабильными с течением времени; они включают в себя покупку услуг, которые могут колебаться, , снижаться или даже прекращаться после выполнения задачи.

Гига-френ

Решения, принятые в отношении пересчета в основной части сессии, должны быть выполнены: Генеральная Ассамблея должна действовать в соответствии с рекомендациями, содержащимися в докладе Группы экспертов высокого уровня об исследовании пересчета и имеющихся у Организации вариантах решения Колебания обменных курсов и инфляция (A / 69/381).

UN-2

Кризис или нет, но в условиях развивающегося конфликта, затронутого конфликтом, в котором уровень безработицы — ключевой показатель благосостояния и развития — остается почти неизменным на уровне двузначных цифр и плохо реагирует на колебания темпов роста, подавляющее большинство нижние слои, которые и без того остро нуждаются, скорее всего, могут понести немногим больший вред, чем они уже понесли.

UN-2

На протяжении всего романа Tostevin колеблется между двумя рассказчиками, временными рамками и языками, чтобы подчеркнуть раздвоение личности рассказчика, Лоры.

Гига-френ

* В нормальных рыночных условиях. Спреды не являются фиксированными и могут колебаться в пределах в зависимости от рыночной волатильности.

Обычное сканирование

Следовательно, учитывая характер обесценения NT $ колеблющегося , аргумент, выдвинутый тайваньскими производителями-экспортерами, не может быть принят.

ЕврЛекс-2

4.1.1 Как справедливо заявляет Комиссия, колебания , такие как недавний резкий рост цен на газ и электроэнергию и ограничения в обеспечении долгосрочных контрактов на поставку, влияют на конкурентоспособность металлургической промышленности ЕС.

ЕврЛекс-2

Из-за воздействия ветра, течений и колебаний температуры морской лед очень динамичен, что приводит к появлению самых разных типов и характеристик льда.

WikiMatrix

Тропические высокогорные растения имеют различную адаптацию к экстремальным дневным колебаниям температуры и особенно морозным ночным условиям.

scielo-abstract

Несмотря на все меры, принятые Комиссией для преодоления кризиса в сельскохозяйственном секторе, цены все еще падают, и фермеры продолжают нести серьезные убытки, вызванные российским эмбарго и колебаниями мирового рынка .

не установлено

Снятие из резерва по курсовым колебаниям

MultiUn

Что касается оценок ВВП Косово Министерства финансов и экономики (MFE), доля государственного бюджета здравоохранения в колебалась в пределах от двух до трех процентов с 2000 по 2006 год.

UN-2

Из-за # краха уранового рынка, колебания курса нигерийской найры в размере и плохих дождей в сочетании с глобальным экономическим спадом замедлили экономический рост и привели к серьезному финансовому дисбалансу, что побудило правительство приступить к политике стабилизации. мерами структурной перестройки

MultiUn

В менее нарушенных сообществах судак (Stizostedion vitreum) внес наибольший вклад в синхронизацию колебаний годовой относительной CUE среди шести обычных видов.

Гига-френ

Серый волк (Canis lupus L., 1758) популяция колебания на севере Беларуси (Витебская область) в период с 1990 по 2003 гг. Значительно пострадала от охотничьего давления со стороны человека.

Гига-френ

Колебания напряжения — обзор

41.9.1 Компенсация мерцания лампы

Спектральная плотность колебаний напряжения, создаваемых дуговой печью, приблизительно обратно пропорциональна квадратному корню из частоты.Люди испытывают субъективную реакцию на мерцание лампы; как правило, пики человеческой чувствительности для ламп накаливания 230 В чуть ниже 10 Гц. Как видно из , рис. 41.44 , взвешенная комбинация этих характеристик показывает, что частоты, наиболее часто вызывающие визуальное раздражение, лежат в диапазоне от 2 до 25 Гц. Если колебания напряжения на частоте 10 Гц превышают примерно 0,2%, они могут вызвать заметное мерцание светового выхода лампы накаливания 230 В. Лампа на 110 В той же мощности имеет более тяжелую нить накала с большей теплоемкостью, что приводит к меньшему отклику на колебания напряжения, а частота наиболее возмущающих воздействий снижается примерно до 5–6 Гц.

Рисунок 41.44. Чувствительность глаз к мерцанию, вызванному дуговой печью

Цепь, питающую дуговую печь, можно упростить до схемы, показанной на Рисунок 41.45 , где точка общего соединения (pcc) — это точка в сети, к которой подключены другие потребители . Сопротивление источника питания обычно мало по сравнению с реактивным сопротивлением, X _s , и падение напряжения в этой точке, V _p , в основном связано с изменением спроса на переменное напряжение дуговой печи.Если SVC не установлен, реактивный ток, I _s , в источнике питания такой же, как реактивный ток печи, I _q , и мы получаем:

Рисунок 41.45. Упрощенная схема питания дуговой печи. PCC является точкой общего соединения (с другими потребителями)

Таким образом, относительно легко оценить величину провалов напряжения, вызванных колебаниями var, но трудно оценить раздражение, вызванное последовательностью быстрых провалов напряжения.Чтобы оценить и количественно оценить влияние колеблющихся провалов напряжения на человеческий глаз и мозг, Международный союз электрообогрева (UIE) разработал измеритель мерцания, который был одобрен IEC. Фликерметр измеряет последовательные колебания напряжения и с помощью алгоритмов, разработанных на основе первых принципов, преобразует их в числовые значения, которые сравниваются с тем, что 50% населения считают порогом восприятия мерцания лампы. Для этого порогового уровня мерцания лампы мерцание UIE даст числовое значение 1.0 для «интенсивности кратковременного мерцания» (Pst).

Фликерметр может применяться только при вводе печи в эксплуатацию и не может использоваться напрямую для прогнозирования уровней мерцания. Однако простая процедура оценки для целей планирования была получена эмпирическим путем из записей жалоб на мерцание на многих установках. Эта процедура оценивает «депрессию напряжения короткого замыкания» (SCVD) для предлагаемой дуговой печи; это изменение напряжения на pcc, которое может быть вызвано изменением потребления варки печи с холостого хода на устойчивое трехфазное короткое замыкание на электродах.Если SCVD превышает примерно 2%, потребители, скорее всего, испытают достаточное раздражение, чтобы пожаловаться на мерцание лампы. Для электродуговой печи с SCVD около 1,3% фликерметр UIE обычно показывает максимальное значение Pst около 1.

Критерий SCVD может использоваться для оценки максимальной мощности печи, которая должна быть подключена к данной системе. но его можно использовать только для определения номинала компенсатора для уменьшения мерцания при условии, что компенсатор способен уменьшать все частоты мерцания в диапазоне визуального раздражения в разумной степени одинаково.Если компенсатор имеет приемлемую линейную частоту колебаний в зависимости от характеристики скорости отклика примерно до 25 Гц, тогда, если он подключен, как показано на рис. 41.45 , расчет SCVD в установившемся режиме можно использовать для оценки его номинального значения, т. jI _c составляет разницу между допустимым — jI _s и значением — jI _q . Для уменьшения мерцания необходима высокая скорость реакции.Было показано, что если компенсатор имеет задержку времени регулирования 10 мс, независимо от его номинала, он может дать очень небольшое снижение мерцания; при временной задержке 20 мс или больше диапазон частот в пределах диапазона визуального раздражения будет сильно выделен. Компенсатор конденсатора с тиристорным переключением, например, не может достичь необходимой скорости отклика для уменьшения мерцания дуговых печей в частотном диапазоне выше 5 Гц, где человеческий глаз наиболее чувствителен.

Насыщенный реактор с компенсацией гармоник без схемы коррекции наклона был использован для снижения фликера до 3: 1.Он успешно использовался во многих установках в качестве компенсатора сборных шин ( Рисунок 41.46 (a) ), будучи спроектированным на основе критерия SCVD. Схема реактор с отводом / насыщенный реактор ( Рисунок 41.46 (b) ) была использована для получения снижения фликера до 7: 1 для одной дуговой печи. В этой схеме насыщенные реакторы являются однофазными устройствами, и коррекция наклона достигается за счет измененных соотношений обмоток реактора; этот компенсатор по своей сути компенсирует несбалансированные нагрузки дуговой печи и дает мгновенный отклик.Он производит значительные гармонические искажения и требует серьезной фильтрации.

TCR, используемый в качестве компенсатора шин, можно сделать пригодным для компенсации дуговых печей с уменьшением мерцания около 2: 1. Преобразователи напряжения, из-за их более низких реактивных сопротивлений и способности к гораздо более быстрому отклику, могут превзойти обычные TCR; имеющиеся данные указывают на возможность уменьшения мерцания примерно на 4: 1.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

---

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

---

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

---

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Вертикальная структура колеблющихся течений в проливе Хуан-де-Фука

• р.Д. Мюнч
• Дж. Р. Холбрук

Глава

• 1 Цитаты
• 265 Загрузки

Часть Серия конференций НАТО серия книг (NATOCS, том 4)

Abstract

Пролив Хуан-де-Фука был центром интенсивного изучения циркуляции в 1976–79 гг.В 1977–78 это исследование было сосредоточено на восточной половине пролива, которая является основным соединением между Джорджийским проливом через каналы через острова Сан-Хуан, Пьюджет-Саунд через залив Адмиралтейства и Тихий океан через западный пролив Хуан-де-Фука. (Фигура 1). Были получены одновременные наблюдения за ветрами, течениями, уровнем моря и параметрами воды, такими как температура и соленость, что позволило изучить кинематику и динамику крупномасштабных приливных и неприливных течений. В этой статье используются текущие наблюдения временного ряда для краткого обсуждения вертикального распределения изменяющегося во времени потока в восточном проливе.

Ключевые слова

Вертикальная структура Колеблющееся течение Тида1 Компонент Основное соединение устья Лоуренса

Эти ключевые слова были добавлены машиной, а не авторами. Это экспериментальный процесс, и ключевые слова могут обновляться по мере улучшения алгоритма обучения.

Это предварительный просмотр содержимого подписки,

войдите в

, чтобы проверить доступ.

Предварительный просмотр

Невозможно отобразить предварительный просмотр. Скачать превью PDF.

Ссылки

1. Cannon, G.А. (Ред.) 1978: Циркуляция в проливе Хуан де Фука: некоторые, недавние океанографические наблюдения.

   NOAA Tech. Репт. ERL 399-PMEL29

   , 49 стр.

   Google Scholar

2. Форрестер В. Д. 1970: Геострофическая аппроксимация в устье Св. Лаврентия.

   TellusXXII

   (1), 53–65.

   ADSCrossRefGoogle Scholar

3. Холбрук, Дж. Р., Р. Д. Мюнч и Г. А. Кэннон, 1979: Сезонные наблюдения низкочастотного атмосферного воздействия в проливе Хуан-де-Фука (в другом месте в этом томе).

   Google Scholar

Информация об авторских правах

© Plenum Press, New York 1980

Авторы и аффилированные лица

• Р. Д. Мюнч
• Дж. Р. Холбрук

1. 1. Тихоокеанская лаборатория морской окружающей среды

Предлагаемое новое правило сверхурочной работы повлияет на непостоянство рабочей недели сотрудников

Истец PAGA утверждает, что работодатель не оплатил время и расходы на COVID-19

1 апреля 2021 г. | Currents — Трудовое право

Судебный процесс по коллективному иску COVID-19 накаляется проверками температуры

30 октября 2020 г. | Течения — Трудовое право, вопросы здоровья сотрудников

Служба контроля за соблюдением трудового законодательства штата Нью-Йорк подала собственный иск за сверхурочную работу

30 июля 2020 г. | Currents — Закон о занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах

DOL отправляет пять пакетов писем с заключениями о заработной плате и часах работы

30 июня 2020 г. | Currents — Трудовое право

Замораживание мозгов: Федеральный суд Калифорнии отклоняет решение CAFA для магазина мороженого

29 мая 2020 г. | Currents — Трудовое право

По мере возобновления работы предприятий DOL позволяет производить выплаты премий в соответствии с методом неустойчивой рабочей недели

22 мая 2020 г. | Течения — Закон о занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах, Министерство труда

Новые правила DOL разъясняют освобождение от сверхурочных для сотрудников розничной торговли

20 мая 2020 г. | Currents — Закон о занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах

Бонус! Письма с мнениями DOL разъясняют расчет регулярной ставки для льгот на рабочем месте

30 марта 2020 г. | Currents — Трудовое право

Привет, Siri: компенсируется ли время, потраченное сотрудником на проверку безопасности?

17 февраля 2020 г. | Currents — Закон о занятости, буква закона

Новое правило DOL позволяет работодателям предлагать льготы, не влияя на обычную ставку заработной платы

20 декабря 2019 г. | Currents — Закон о занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах

Суд отклоняет условное подтверждение коллективных действий по извещению о выдаче чаевых

11 октября 2019 г. | Currents — Закон о занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах

Работодатели ресторанов принимают к сведению: DOL предлагает новые правила подачи чаевых FLSA

7 октября 2019 г. | Currents — Закон о занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах

Сеть размещения рабочих мест DOL предлагает новые ресурсы по размещению инвалидов на рабочих местах в Интернете

2 августа 2019 г. | Течения — Трудовое право, культура и поведение на рабочем месте

Не засыпайте в соответствии с новым руководством DOL, касающимся того, что водители грузовиков времени проводят в спальном месте

1 августа 2019 г. | Течения — Трудовое право, Уроки трудоустройства

Недавнее руководство DOL, не имеющее права уважать Post-Kisor

10 июля 2019 г. | Течения — Трудовое право, Уроки трудоустройства

DOL предлагает долгожданную новую минимальную зарплату для освобождения от сверхурочной работы

11 марта 2019 г. | Currents — Закон о занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах

OFCCP издает новую директиву по анализу компенсации

4 сентября 2018 г. | Позитивные действия, течения — Закон о занятости

Здравый смысл преобладает в Калифорнийской победе в сфере заработной платы, но не в действии PAGA

15 августа 2018 г. | Уроки занятости, течения — Трудовое право

F означает непостоянство: сверхурочная оплата и непостоянная рабочая неделя (WTH — это FWW?)

27 июля 2018 г. | Буква Закона, Токи — Трудовое право

Седьмой контур пересматривает неправильную классификацию подрядчика

28 июня 2018 г. | Уроки занятости, течения — Трудовое право

На вопрос: «Сколько вы в настоящее время зарабатываете?» в 2018?

29 декабря 2017 г. | EEOC, Уроки занятости, течения — Трудовое право

Holiday Road — Избегайте выбоин на праздничных вечеринках

4 декабря 2017 г. | Уроки трудоустройства, направления — Трудовое право

Опубликованы окончательные правила программы HIRE Vets Medallion

10 ноября 2017 г. | Уроки занятости, течения — Трудовое право

Приветственный шаг для работодателей — Департамент труда восстанавливает письма-заключения о заработной плате и продолжительности рабочего дня

6 июля 2017 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Текущая администрация рассматривает возможность слияния субагентств EEOC и Департамента труда

19 мая 2017 г. | Affirmative Action, EEOC, Currents — Закон о занятости

House передает законопроект о легализации Comp Time в частном секторе

8 мая 2017 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Урок: не стоит недооценивать способность суда изменить его мнение

6 апреля 2017 г. | Уроки занятости, Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Положить конец: суд Калифорнии постановил, что работникам с выплачиваемым комиссионным вознаграждением должна быть предоставлена ​​отдельная компенсация за перерывы для отдыха

4 апреля 2017 г. | Уроки занятости, течения — Трудовое право

Новый кандидат, новый путь к подтверждению — Acosta получает первоначальную поддержку со стороны руководства и сотрудников

17 февраля 2017 г. | Традиционный труд, течения — Закон о занятости

Трамп объявляет Александра Акоста кандидатом на пост министра труда после ухода Эндрю Пуздера

16 февраля 2017 г. | Традиционный труд, течения — Закон о занятости

Администрация Трампа быстро нападает: назначен исполняющий обязанности председателя EEOC, начальник штаба запрашивает приостановление регламентации, а Министерство юстиции запрашивает отсрочку подачи апелляции в пятом округе на правило ОТ

30 января 2017 г. | Проблемы трудоустройства с высокими ставками, течения — Закон о занятости

Используете сообщения сотрудника в социальных сетях, чтобы доказать свою лень? Подумай еще раз

21 ноября 2016 г. | Уроки трудоустройства, Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Битва началась: два новых участника в битве за новые правила сверхурочной работы

21 сентября 2016 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Министерство труда выпустит окончательное правило об исключении для белых воротничков в среду, 18 мая

17 мая 2016 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Вопросы по поводу 11-го часа о правилах сверхурочной работы DOL

19 апреля 2016 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

НЕПЛАЧИВАЕМЫЕ СТАЖИРЫ — ПОМОГАЕТ ЛИ ВТОРОЕ МНЕНИЕ В FOX SEARCHLIGHT ИЛИ ВРЕДИТ РАБОТОДАТЕЛЯМ?

10 февраля 2016 г. | Уроки занятости, течения — Трудовое право

Мяукающие собаки и лающие кошки: Верховный суд предоставляет Certiorari для определения права консультантов по обслуживанию на сверхурочную оплату

22 января 2016 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

ДОЛ НАКОНЕЦ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ПРЕДЛАГАЕМЫЕ РУКОВОДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СРОК СЛУЖБЫ

30 июня 2015 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Розничным торговцам, фирмам по уборке и службам безопасности необходимо узнать о новом «Билле о правах работников розничной торговли» Сан-Франциско

18 декабря 2014 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Верховный суд единогласно отказывает в компенсации за время, потраченное на проверки безопасности

11 декабря 2014 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Пять отличительных особенностей Огайо и трудового законодательства

10 ноября 2014 г. | Буква Закона, Токи — Трудовое право

OFCCP ПРЕДЛАГАЕТ ПРАВИЛО СБОРА ДАННЫХ О КОМПЕНСАЦИИ У ФЕДЕРАЛЬНЫХ ПОДРЯДЧИКОВ

11 августа 2014 г. | EEOC, Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Employment Law

НЕОПЛАЧИВАЕМЫЕ СТАЖИРЫ ВНОВЬ БАСТОВКУ — КЛАСС 3000 EX-WARNER СТАЖИРОВ, УТВЕРЖДЕННЫХ НА ЗАПРОС И ПОЧАС

19 мая 2014 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Медицинские работники на дому теперь защищены в соответствии с FLSA

18 сентября 2013 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

FMLA распространяется на однополые пары в 13 штатах

15 августа 2013 г. | Проблемы со здоровьем сотрудников, тенденции — Трудовое право

Департамент труда выпускает техническое руководство для работодателей, касающееся уведомления сотрудников о вариантах медицинского страхования в соответствии с FLSA Sec.18B, а также обновленное уведомление о выборах COBRA

14 мая 2013 г. | Проблемы со здоровьем сотрудников, тенденции — Трудовое право

Отдел по заработной плате и часам ищет комментарии к предлагаемому сбору информации для классификационного обследования работников

11 января 2013 г. | Закон о справедливых трудовых стандартах, Currents — Закон о занятости

Статус «сотрудника», не обязательно зависящий от вознаграждения

10 декабря 2012 г. | Дискриминация в сфере занятости, течения — Закон о занятости

Причины верхних колебаний напряжения, о которых необходимо знать

Большинство гаджетов и устройств, связанных с нашей повседневной деятельностью, требуют бесперебойной и стабильной подачи электроэнергии.Однако ряд факторов может помешать стабильности власти в вашем районе. Одна из самых важных проблем — колебания напряжения.

Проще говоря, флуктуация напряжения — это непрерывное изменение напряжения, когда широко используются устройства или приборы, требующие более высокой нагрузки. В крайних случаях колебания напряжения могут нанести серьезный ущерб вашей жизни и имуществу. В качестве меры безопасности важно исследовать основную причину колебаний напряжения в вашем доме или офисе.

Недостаточное электроснабжение

Неустойчивый поток электричества через здание может быть вызван рядом причин. Например, это может быть из-за ржавого, неплотного соединения в вашем здании или даже на линиях электропередачи. Кроме того, использование передатчика малой мощности для передачи энергии от основного источника питания может вызвать неправильный поток электричества. Кроме того, если у вас есть неисправный электрический прибор, он потребляет больше электрического тока, чем обычно, что приводит к сильным колебаниям напряжения и поражению электрическим током.

Естественные причины

Одна из наиболее частых причин колебаний напряжения — засорение линий электропередачи. Препятствия в основном возникают из-за природных факторов, таких как гром, молния, упавшие деревья и проливные дожди. В случае молнии и грома можно наблюдать полное отключение питания. Если на кабель питания сядет животное или птица, может произойти внезапное падение напряжения. Это случайное падение уровня напряжения приводит к резким скачкам напряжения или отключениям.Скачки напряжения наносят огромный ущерб электрическим устройствам, таким как телевизоры, компьютеры и кондиционеры. Присоединение устройства защиты от колебаний напряжения, такого как MCB Finolex, поможет вам справиться с внезапными скачками напряжения.

Проблемы с проводкой

Неправильная проводка также может привести к перебоям в подаче электроэнергии и колебаниям напряжения. Если электрические провода не изготовлены должным образом, они не смогут удерживать необходимое количество энергии, необходимое для всего здания.Насекомые, вредители и животные также вызывают повреждение проводов. Всегда следите за незаземленными розетками в вашей электрической системе, так как это приводит к сильной утечке электричества. Как правило, проблемы с колебаниями вызваны плохой проводкой, поэтому всегда рекомендуется обращаться за профессиональной помощью. Кроме того, всегда рекомендуется использовать фирменные провода хорошего качества, такие как провода и кабели Finolex.

Помехи

При подключении к одной цепи слишком большого количества чувствительных устройств и устройств могут возникнуть серьезные колебания мощности.Например, крошечные устройства, такие как духовки, фены и электрические утюги, могут создавать скачки напряжения в цепи, в которой они работают. Это можно легко определить по мерцанию огней в этих устройствах. Этот процесс называется интерференцией. Идеальное решение этой проблемы — удалить неисправный прибор из существующей цепи и подключить его к другой цепи без перегрузки. Кроме того, включение автоматических выключателей в ваши электрические системы может значительно помочь в уменьшении количества помех.

Колебания напряжения в домашних условиях обычно возникают на главной линии электропередачи или на любом из ее соединений. Металл, используемый для этих соединений, легко повредится из-за ветра, дождя и т. Д. В таком случае всегда рекомендуется обращаться за помощью к вашей энергетической компании для его ремонта и обслуживания. Кроме того, всегда важно использовать правильно спроектированные и изготовленные электрические материалы. Отправляйтесь в Finolex за высококачественной электротехникой и защитите свой дом.

определение колебаний тока | Английский словарь для учащихся

ток

( токи множественное число )

1 n-count Течение — это устойчивое и непрерывное текущее движение части воды в реке, озере или море.
В нормальных условиях океанские течения тропической части Тихого океана движутся с востока на запад … Пара была унесена сильным течением.

2 n-count Ток — это постоянное движение воздуха.
usu с суппортом
Я почувствовал, как холодный воздух дует мне в лицо.

3 n-count Электрический ток — это поток электричества по проводу или цепи.
Через кусок графита пропускается мощный электрический ток.

4 n-count Определенное течение — это особое чувство, идея или качество, которое существует в группе людей.
с поддержкой, часто N из n
Каждая сторона представляет собой отдельный поток мыслей …

5 adj Текущее означает, что происходит, используется или делается в настоящее время.
usu ADJ n
Текущая ситуация сильно отличается от той, что была в 1990 году … Он планирует отменить ряд действующих политик…
♦ в настоящее время adv ADV до версии
Двенадцать потенциальных вакцин в настоящее время тестируются на людях-добровольцах …

6 adj Современные идеи и обычаи обычно принимаются и используются большинством людей.
Современное мышление предполагает, что токсины играют лишь небольшую роль в формировании целлюлита …

7
→ переменный ток
→ постоянный ток

переменного тока ( переменного тока множественное число ) Переменный ток — это электрический ток, который постоянно меняет направление по мере своего протекания.Также используется сокращение AC. н-вар

перекрестный ток ( перекрестный ток множественное число )
в AM, также используйте перекрестный ток

1 n-count Встречное течение — это течение в реке или море, которое протекает через другое течение.
usu pl
Перекрестные течения могут беспомощно унести самого сильного пловца.

2 n-count Вы можете ссылаться на противоречивые идеи или традиции как на перекрестные течения.
usu pl, usu with supp
… перекрестные течения внутри Консервативной партии.

текущий счет ( текущих счетов множественное число )

1 n-count Текущий счет — это личный банковский счет, с которого вы можете снимать деньги в любое время с помощью чековой книжки или банковской карты.
(BRIT)
На его текущем счете было серьезное превышение средств.
в AM, используйте расчетный счет

2 n-count Текущий счет страны — это разница в стоимости между ее экспортом и импортом за определенный период времени.(БИЗНЕС) usu sing, oft N n
Португалия, вероятно, будет иметь небольшой профицит текущего счета в 1992 году.

текущие события
Если вы говорите о текущих событиях, вы имеете в виду политические события и проблемы в обществе, которые обсуждаются в газетах, на телевидении и радио. n-множественное число
… программа BBC «Панорама» о текущих событиях.

оборотные активы ( оборотные активы множественное число ) Текущие активы — это активы, которые компания не использует на постоянной основе, такие как акции и долги, но которые могут быть конвертированы в денежные средства в течение одного года.(БИЗНЕС) n-count
Оборотные активы компании составляют 56,9 млн долларов.

постоянный ток ( постоянных токов множественное число ) Постоянный ток — это электрический ток, который всегда течет в одном и том же направлении. Также используется аббревиатура DC.

No related posts.