Может ли васкулит повлиять на фертильность?

Прием циклофосфамида и аналогичных препаратов может снизить фертильность или бесплодие пациента. См .: Фертильность и васкулит

Целесообразно ли использовать противозачаточные средства во время лечения?

При приеме таких препаратов, как циклофосфамид, необходимо использовать эффективная контрацепция, так как препараты нанесут вред нерожденному ребенку ребенок.

Может ли васкулит повлиять на глаза?

Да, у некоторых пациентов могут быть проблемы с глазами — см .: Васкулит и глаза

Может ли васкулит повлиять на слух?

Да, у некоторых пациентов могут быть проблемы со слухом — см .: Васкулит и уши

Можно ли диагностировать васкулит у детей?

К сожалению, ежегодно у многих детей диагностируется васкулит.См .: Васкулит у детей

Можно ли снять боль при васкулите?

Есть несколько способов облегчить боль. См .: Управление хронической болью

Можно ли справиться с плохим настроением и депрессией, вызванными васкулитом?

Многие пациенты с васкулитом страдают плохим настроением или депрессией. Это нормальное явление, часто временное. См. Плохое настроение и депрессия.

Что насчет здоровья полости рта у пациента с васкулитом?

Важно обеспечить хорошую гигиену полости рта для всех пациентов с васкулитом.Это особенно актуально, когда есть уже существующие стоматологические проблемы, которые могут усугубиться из-за стероидов или иммуносупрессантов. См .: Здоровье полости рта

А как насчет диеты?

Некоторым пациентам может быть назначена специальная диета, и необходимо соблюдать этот режим питания. Прием пищи, контролируемой диетой, важен, поскольку слишком большое количество пищи приведет к увеличению веса в дополнение к тому, которое наблюдается при употреблении стероидов. Для получения дополнительной информации см .: Диета

А как насчет алкоголя?

Алкоголь нельзя принимать вместе с некоторыми лекарствами, применяемыми для лечения васкулит.Там, где разрешено употребление алкоголя, это должно быть На модерации.

Есть ли повышенный шанс заболеть диабетом?

Некоторые пациенты могут заболеть диабетом, и это будет контролироваться лекарствами и здоровым питанием.

Следует ли мне тренироваться?

Пациент с васкулитом может легко утомляться, но легкая регулярная упражнения, ходьба, плавание и т. д. сделают ваши мышцы сильными и гибкий. Любое упражнение должно быть в пределах ваших возможностей.

Следует ли мне сделать сканирование DEXA (кости)?

Пациенты, принимающие высокие дозы стероидов, подвержены риску развития остеопороз. Поэтому рекомендуется периодическое сканирование костей. Риск развития остеопороза и лучший способ лечения или наблюдения за этим следует обсудить с медицинской бригадой.

Дополнительные вопросы и ответы?

Ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами из Сети клинических исследований редких заболеваний

Экспериментальные методы лечения ANCA-васкулита

Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами, или ANCA-васкулит, являются аутоиммунными состояниями, которые вызывают воспаление кровеносных сосудов или васкулит.Эти состояния возникают из-за того, что иммунная система ошибочно атакует здоровые кровеносные сосуды, вызывая повреждения и отек, ограничивающие кровоток.

Различные типы васкулита ANCA поражают разные органы. Текущие методы лечения могут привести к ремиссии — или к отсутствию симптомов какое-то время — но не могут вылечить состояние. Лечение также может иметь серьезные побочные эффекты.

Исследователи пытаются разработать методы лечения, которые обеспечивают более быструю ремиссию и дольше удерживают симптомы под контролем.Они тоже пытаются найти лекарство. Вот некоторые из методов лечения ANCA-васкулита:

Биологические препараты

Биологические методы лечения ANCA-васкулита в значительной степени сосредоточены на антителах, которые препятствуют возникновению воспаления в иммунной системе.

Orencia (абатацепт, CTLA-4-IgG1), разработанный Bristol-Myers Squibb, блокирует белок под названием CTLA-4, который сдерживает иммунный ответ. Фаза 3 клинического исследования ABROGATE (NCT02108860) изучает Orecia как средство лечения типа ANCA-васкулита, известного как гранулематоз с полиангиитом.Это состояние также называют средним баллом успеваемости или синдромом Вегенера.

GlaxoSmithKline разработал Nucala (меполизумаб) в качестве средства лечения ANCA-васкулита, известного как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, также известного как EGPA или синдром Черга-Стросса.

Нукала — это антитело, нацеленное на интерлейкин-5, цитокин или белок иммунной системы, который может вызывать воспаление.

Фаза 3 клинического исследования (NCT02020889) показала, что значительно большее количество пациентов, принимавших меполизумаб, достигли ремиссии по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо.Другой вывод заключался в том, что ремиссия пациентов, получавших Нукалу, длилась намного дольше, чем то, что было достигнуто в группе плацебо.

Результаты позволили пациентам снизить количество принимаемых глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды — это гормоны, обладающие мощными противовоспалительными и подавляющими иммунитет свойствами, но также имеющие вредные эффекты.

GlaxoSmithKline опубликовала результаты исследования в New England Journal of Medicine. Результаты побудили компанию подать новую заявку на лекарство Nucala в США.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в июне 2017 года. Оно распространяется на Нукалу в качестве дополнительной терапии к кортикостероидам.

Benlysta (белимумаб), также разработанное GlaxoSmithKline, представляет собой антитело, которое блокирует химический BAFF или BLyS. BAFF стимулирует выработку B-клеток иммунной системы, которые могут вызывать воспаление при ANCA-васкулите. GlaxoSmithKline надеется, что Benlysta может помочь пациентам с ANCA-васкулитом достичь ремиссии за счет снижения уровня B-клеток. Компания завершила 3-ю фазу клинических испытаний (NCT01663623) препарата Benlysta для лечения васкулита ANCA.

Другие биологические препараты, нацеленные на путь BAFF, которые могут лечить васкулит ANCA, включают блисибимод (AMG623) от Anthera Pharmaceuticals и атасцепт (TACI-Ig) от Merck Serono. Они еще не прошли клинические испытания.

Низкомолекулярные препараты

Авакопан (CCX168), разработанный ChemoCentryx, представляет собой небольшую молекулу, которая ингибирует белок, называемый рецептором C5a (C5aR), который может смягчать воспалительные реакции.

Два клинических испытания фазы 2 (NCT02222155 и NCT01363388) показали, что пациенты с ANCA-васкулитом могут достичь ремиссии с его помощью.Результаты были опубликованы в журнале Американского общества нефрологов .

Фаза 3 клинических испытаний (NCT029

Гусперимус (15-дезоксиспергуалин, спанидин), разработанный Nippon Kayaku, подавляет иммунную систему. Клиническое испытание фазы 2 (NCT00530075) проверило его на пациентах с GPA. Он смог добиться ремиссии у многих из тех, кто его принимал, и пациенты хорошо его перенесли. Результаты были опубликованы в журнале Американского общества нефрологов .

Nippon Kayaku проводит дополнительные клинические испытания, чтобы сравнить эффективность Гусперимуса с существующими терапиями.

Примечание. ANCA Vasculitis News — это исключительно новостной и информационный веб-сайт об этом заболевании. Он не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья.Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его обращение из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте.

Доказательное лечение системного васкулита | Ревматология

Васкулит / Редактор серии: Р. Уоттс

Системные васкулиты потенциально смертельны, если их не лечить, а иммуносупрессивная терапия теперь спасает жизни и восстанавливает функции органов. Лечение изменило исход васкулита на хроническое заболевание с нарастающей заболеваемостью и потерей трудоспособности.Текущее лечение токсично и способствует заболеваемости и смертности. Уравновешивание опасностей заболевания и опасностей лечения требует детального знания обоих, знания, которое было запутано из-за различий в классификации или отсутствует из-за нехватки долгосрочных исследований результатов. Было проведено относительно мало рандомизированных контролируемых исследований по васкулиту, хотя их количество растет. Большая часть доказательств, подтверждающих терапевтические решения, получена из небольших проспективных исследований или более крупных, обычно в одном центре, ретроспективного опыта.Совсем недавно консенсусные дискуссии внесли свой вклад в доказательства классификации и существующей лечебной практики.

Классификация

Диагностика

В этом обзоре основное внимание будет уделено первичным системным васкулитам, которые отличаются от васкулитов, связанных с инфекциями, лекарствами, раком или другими системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит. Хотя международный консенсус в отношении определений болезней не является полным, большинство современных исследователей используют систему, разработанную на конференции Chapel Hill Consensus в 1992 году [1].Текущие модификации для включения аутоантител к цитоплазме антинейтрофилов (ANCA) в систему классификации будут сгруппировать вместе состояния с паучиммунным васкулитом, преимущественно поражающим «микроскопические» кровеносные сосуды (Таблица 11) [2]. Термин «ANCA-ассоциированный васкулит» применялся к этой подгруппе, хотя не все пациенты были ANCA-положительными при постановке диагноза; в частности, частота положительности ANCA ниже при более легких формах и ограниченных органах [3, 4]. Остаются некоторые другие проблемы с классификацией, которые затрудняют изучение существующей литературы [5].«Полиартериит» или «узелковый полиартериит» использовался для описания как узлового полиартериита, так и микроскопического полиангиита; после Чапел-Хилла термин узелковый полиартериит теперь ограничивается заболеванием, при котором микроскопическое поражение сосудов отсутствует [6]. Термин « гранулематоз Вегенера » используется некоторыми авторами, когда имеется поражение верхних или нижних дыхательных путей без демонстрации деструктивных поражений уха, носа и горла (ЛОР), полостей легких или гранулем в биоптатах ткани, которые другие будут расценивать как микроскопический полиангиит.Наконец, почечный васкулит в настоящее время часто используется для описания пациентов с серповидно-некротическим гломерулонефритом с небольшим количеством иммунных отложений, который ранее назывался «идиопатическим быстро прогрессирующим гломерулонефритом» и может рассматриваться как «форма первичного системного васкулита» [2]. . Таким образом, классификация по-прежнему основана на клинических и патологических признаках при поступлении, а не на этиологии, и между категориями неизбежно существует совпадение.

Классификация первичного системного васкулита в соответствии с положительным результатом ANCA и преимущественным размером пораженного сосуда

Классификация первичного системного васкулита в соответствии с положительным результатом ANCA и преимущественным размером пораженного сосуда

Клиническая подгруппа

Пациенты с более тяжелым заболеванием на момент обращения имеют худший исход, и были разработаны терапевтические схемы для более агрессивного лечения таких проявлений, что, как следствие, приводит к более неблагоприятным последствиям.Международная консенсусная группа формализовала тяжесть заболевания при представлении с целью разработки схем, подходящих для каждой подгруппы (таблица 2) [7, 8]. Такая система разделения на подгруппы остается эмпирической и ожидает результатов дальнейших исследований, чтобы подтвердить ее ценность. В обзоре 342 пациентов с полиартериитом и ангиитом Черджа-Стросса были оценены множественные потенциальные прогностические факторы в зависимости от исхода, а поражение жизненно важных органов почек, сердца, кишечника, мозга или легких было прогнозируемым и использовалось для разработки простой пятифакторной шкалы. ‘[9].Эта же исследовательская группа теперь классифицирует пациентов при постановке диагноза на «хорошие» и «плохие» прогностические группы и соответственно меняет интенсивность лечения [10]. Другие прогностические факторы, которые были идентифицированы, включают увеличение частоты рецидивов с ANCA, направленным на протеиназу 3 (PR3-ANCA), диагноз гранулематоза Вегенера, количество вовлеченных систем, раса и уровень креатинина в сыворотке на момент постановки диагноза [11–14]. Увеличение возраста на момент постановки диагноза также является важным предиктором исхода с высокой смертностью, отчасти из-за инфекционных осложнений иммуносупрессии [15].Необходимы дальнейшие исследования для определения прогностических маркеров, которые позволят более детально разделить на подгруппы при диагностике и более целенаправленной терапии.

Клинические подгруппы в зависимости от тяжести заболевания при наличии ANCA-ассоциированного васкулита [7]. ANCA отрицательный при небольшом количестве генерализованных и тяжелых почечных проявлений. Рефрактерное заболевание подразумевает прогрессирующее заболевание, несмотря на не менее 6 недель лечения по соответствующему режиму; ANCA может стать отрицательным при лечении

Клинические подгруппы в зависимости от тяжести заболевания на момент обращения с ANCA-ассоциированным васкулитом [7]. ANCA отрицательный при небольшом количестве генерализованных и тяжелых почечных проявлений. Рефрактерное заболевание подразумевает прогрессирующее заболевание, несмотря на не менее 6 недель лечения по соответствующему режиму; ANCA может стать отрицательным при лечении

Результат

Исход васкулита оценивался по смерти, развитию терминальной почечной недостаточности, рецидиву заболевания и приобретению необратимого повреждения [8].В терапевтических испытаниях в качестве конечной точки часто используется ремиссия, но этот термин не стандартизирован. До введения стероидов смертность от васкулита с поражением жизненно важных органов составляла более 75%; Раннее исследование кортизона, проведенное Советом по медицинским исследованиям, показало снижение смертности от полиартериита через 1 год, но через 3 года не было разницы между леченными и нелеченными пациентами из-за смертности, связанной со стероидами [16]. Лейб и др. . [17] обнаружили снижение 5-летней смертности до 50% при применении стероидов при узелковом полиартериите и дальнейшее снижение при использовании цитотоксических средств до 12%.Хотя цитотоксические препараты использовались в различных формах с середины 1950-х годов, отчеты Fauci et al . [18, 19] из Национального института здоровья подтвердили положение циклофосфамида в схемах индукции системного васкулита с частотой ремиссии 93% у 85 пациентов с гранулематозом Вегенера. Ретроспективные исследования, проведенные в отдельных центрах, сообщили о выживаемости при иммуносупрессивной терапии, варьирующейся от 75% через 12 месяцев до 87% через 8 лет, с различиями в проявлениях болезни и, возможно, терапевтическими протоколами, составляющими большую часть различий [20].Недавние исследования ANCA-ассоциированного васкулита указывают на 2-летнюю выживаемость около 79%, при этом 21% первоначальных диагнозов прогрессируют до терминальной стадии почечной недостаточности; таким образом, в настоящее время более 40% имеют плохой результат в соответствии с этими двумя простыми определениями (Таблица 3). Возраст и креатинин на момент обращения неизменно связаны с выживаемостью [11, 15, 23]. Точно так же развитие терминальной почечной недостаточности тесно связано с креатинином; он встречается примерно у 20% пациентов, а также связан с особенностями биопсии почек [11, 23].

Частота рецидивов колеблется от 11 до 60% и зависит от подгруппы заболевания и лечения; длительная иммуносупрессивная терапия для предотвращения рецидива способствует позднему повреждению, и терапевтические режимы, разработанные для индукции ремиссии заболевания, также должны оцениваться по частоте их последующих рецидивов заболевания [13, 20, 23, 25, 26]. Инклюзивные шкалы для регистрации накопления «всех причин» повреждений были разработаны только недавно и, вероятно, будут играть все более важную роль в оценке среднесрочной и долгосрочной эффективности лечения в будущем [8].

Исход в зависимости от смерти и терминальной почечной недостаточности для ANCA-ассоциированного васкулита. (Jayne) относится к неопубликованным данным

Исход в зависимости от смерти и терминальной почечной недостаточности ANCA-ассоциированного васкулита. (Jayne) относится к неопубликованным данным

Лечение по клинической подгруппе

Раннее системное заболевание

В эту подгруппу также входят «ограниченный гранулематоз Вегенера», пациенты с поражением органов, ограниченных дыхательными путями [7].Исторические протоколы использовали комбинацию циклофосфамида и стероидов, но в нескольких недавних исследованиях циклофосфамид был заменен метотрексатом (таблица 4) [27–30]. Достигнута частота ремиссии 60–70% при использовании в качестве поддерживающего ремиссию агента после циклофосфамида; частота рецидивов низкая. Снеллер и др. . [27] и Стоун и др. . [30] наблюдали более высокую частоту рецидивов, возможно, связанных с отсутствием предыдущего воздействия циклофосфамида. Хотя большинство рецидивов было ответом на увеличение доз метотрексата и / или стероидов, неспособность снизить дозу стероидов и рецидив заболевания были предикторами более широкого распространения васкулита [29].Побочные эффекты, связанные с метотрексатом, включали пневмонит, хотя это может быть трудно диагностировать у пациента с легочным гранулематозом Вегенера, гепатотоксичностью и миелосупрессией, но эти явления были обратимыми. Контроль почечного васкулита с помощью метотрексата является более спорным; Пациенты с повышенным уровнем креатинина сыворотки обычно не получали лечения метотрексатом. В одной серии пациентов с предполагаемым почечным васкулитом выделительная функция стабилизировалась; в другом исследовании эта подгруппа с большей вероятностью имела резистентное прогрессирующее заболевание [27, 29].Путь введения метотрексата варьировался в разных исследованиях, перорально или подкожно, что может влиять на переносимость и эффективность.

Таким образом, метотрексат является альтернативным компонентом начальной терапии циклофосфамида для пациентов с системным васкулитом без нарушения функции жизненно важных органов. У части пациентов разовьется прогрессирующее заболевание и потребуется переход на циклофосфамид, а влияние метотрексата на контроль рецидива в течение более длительных периодов времени неизвестно.Ни в одном из вышеперечисленных исследований метотрексат не сравнивался с циклофосфамидом или не изучался микроскопический полиангиит, и эта тема находится в центре внимания текущего международного исследования (NORAM) [7].

Сравнение ежедневного перорального и пульсового внутривенного введения циклофосфамида при узелковом полиартериите и ангиите Черга – Стросса в подгруппе с хорошим прогнозом по пятифакторной шкале, аналогичной раннему системному заболеванию, показало схожие показатели ремиссии 9/12 и 10/13, соответственно, которые сопоставимы с результатами, полученными при гранулематозе Вегенера с метотрексатом [10].Побочные эффекты возникали чаще — 41 случай у 25 пациентов [10].

Терапевтические испытания метотрексата при гранулематозе Вегенера

Терапевтические испытания метотрексата при гранулематозе Вегенера

Генерализованное / почечное заболевание

Эмпирическое введение ежедневного перорального приема циклофосфамида стало популярным в 1970-х годах, но только недавно было подвергнуто рандомизированным испытаниям.В исследовании 71 пациента с узловым полиартериитом и ангиитом Черджа-Стросса, которые также получали стероиды и плазмаферез, циклофосфамид привел к улучшению контроля заболевания и уменьшению рецидивов [31]. Роль циклофосфамида была дополнительно подтверждена метаанализом трех испытаний, включая 182 случая, в одной и той же исследовательской группе [32]. Ретроспективные данные группы исследования гломерулонефрита в Северной Каролине сравнивали пациентов с микроскопическим полиангиитом, получавших циклофосфамид, с пациентами, получавшими только стероиды, и обнаружили улучшение почечной выживаемости и более низкую частоту рецидивов у пациентов, получавших циклофосфамид [11].В согласованном заявлении Европейской группы по изучению васкулита комбинация циклофосфамида в течение 1 года и постепенно снижающейся дозы преднизолона рассматривалась как стандартное лечение для этой подгруппы [7].

Усилия были сосредоточены на минимизации воздействия циклофосфамида с помощью пульса, а не непрерывного введения (см. Ниже) или перехода на альтернативный препарат после достижения ремиссии. Ранее сообщалось об эффективности азатиоприна для поддержания ремиссии при васкулите с частотой рецидивов 11–30%; в более мелких исследованиях азатиоприн использовался в протоколах индукции ремиссии [13, 17, 26, 33].Недавно было опубликовано крупное международное рандомизированное исследование, в котором сравнивали азатиоприн с продолжающимся циклофосфамидом для предотвращения рецидива (CYCAZAREM) [34]. Были изучены сто пятьдесят пять пациентов, и после индукции ремиссии пероральным циклофосфамидом и стероидами в течение 3-6 месяцев они были рандомизированы для продолжения приема более низкой дозы перорального циклофосфамида до 12 месяцев или перехода на пероральный азатиоприн [34]. Не было разницы в частоте рецидивов, 17%, до конца исследования, через 18 месяцев от начала лечения, и была тенденция к меньшему количеству серьезных нежелательных явлений в конечности азатиоприна (рис.1). Неожиданным результатом этого исследования стала высокая частота ремиссии при пероральном приеме циклофосфамида и преднизолона в этой подгруппе. Помимо исключения 10 пациентов до начала фазы ремиссии, в основном из-за смерти или непереносимости лечения, все пациенты достигли клинической ремиссии. Таким образом, «стандартное» индукционное лечение пероральными стероидами и циклофосфамидом оказалось эффективным, но токсичность была высокой: было зарегистрировано более 160 нежелательных явлений, а частота серьезных или опасных для жизни нежелательных явлений составила 26%.Обратимая лейкопения была наиболее частым побочным эффектом, гиперчувствительность к азатиоприну была зарегистрирована у 5/70 и имеет признаки, сходные с рецидивом васкулита, который вызывает трудности в диагностике [35, 36].

Рис. 1.

Частота тяжелых и опасных для жизни побочных эффектов в исследовании CYCAZAREM [34].

Рис. 1.

Частота тяжелых и опасных для жизни побочных эффектов в исследовании CYCAZAREM [34].

Прочие препараты для ремиссии.

Альтернативные поддерживающие ремиссию препараты включают циклоспорин, для которого рандомизированное исследование показало более высокую частоту рецидивов у пациентов, перешедших на циклоспорин, по сравнению с продолжавшимся циклофосфамидом, но многие пациенты остались под хорошим контролем [37]. Одно обсервационное исследование с участием семи пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом также показало хороший контроль ремиссии у всех пациентов с циклоспорином и преднизолоном [38]. Микофенолятмофетил является иммунодепрессантом, который блокирует метаболизм пуринов и превосходит азатиоприн в предотвращении отторжения твердого органного аллотрансплантата с такой же токсичностью.В проспективном исследовании со схемой индукции, аналогичной исследованию CYCAZAREM (см. Выше), использовался микофенолят мофетил вместо азатиоприна, и у 12 обследованных пациентов наблюдался один рецидив [39].

Плазменный обмен.

Обоснование плазмафереза ​​при васкулите было основано на предполагаемой этиологии иммунного комплекса, хотя иммунные отложения при большинстве первичных системных васкулитов обычно скудны или отсутствуют. Дальнейшая поддержка плазмафереза ​​была получена благодаря его успеху при заболевании антигломерулярной базальной мембраны, где почечная гистология аналогична почечному васкулиту, за исключением структуры иммунных отложений.Добавление плазмафереза ​​только к стероидам оценивалось у 78 пациентов с узловым полиартериитом и ангиитом Черджа-Стросса. Разницы в терапевтической эффективности не наблюдалось [40]. Дальнейшее исследование той же группы с использованием аналогичной подгруппы пациентов сравнивало добавление плазмафереза ​​к стероидам и циклофосфамиду у 62 пациентов и снова не обнаружило дополнительного терапевтического эффекта плазмафереза ​​[41]. Открытие ANCA и аргументы в пользу патогенности этих аутоантител теперь предоставили новое обоснование для плазмообмена при ANCA-ассоциированном заболевании.В рандомизированном исследовании 32 пациентов с гранулематозом Вегенера различной степени тяжести плазмаферез улучшил исход, но это исследование еще не опубликовано полностью [37]. Добавление плазмафереза ​​к иммуносупрессии при быстро прогрессирующем гломерулонефрите не помогло пациентам с уровнем креатинина ниже 500 мкМ моль / л в проспективном рандомизированном исследовании, которое стратифицировало записи в соответствии с функцией почек [42]. Заключение этого исследования заключалось в том, что эта подгруппа имела в целом хорошие результаты и плазмаферез с большей вероятностью принесла пользу пациентам с почечной недостаточностью [42].

Циклофосфамид для внутривенного импульсного введения.

В двух открытых проспективных исследованиях импульсного внутривенного введения циклофосфамида изучали, может ли эта форма введения превосходить ежедневный пероральный в индукции стойкой ремиссии [12, 43]. В этом случае это не выглядело более удачным; пациенты с более обширным поражением органов и высокими титрами ANCA имели плохой терапевтический ответ [12, 43]. Напротив, продолжающаяся активность заболевания, несмотря на импульсное внутривенное введение циклофосфамида, отреагировала на переход на ежедневный пероральный режим [44].

Четыре рандомизированных исследования рассматривали вопрос о том, является ли импульсный циклофосфамид более безопасным и таким же эффективным, как ежедневный пероральный прием для индукции ремиссии (таблица 5) [10, 33, 45, 46]. Ни один из них не обладал достаточной мощностью, чтобы сделать какие-либо выводы об эффективности в борьбе с васкулитом, хотя одно исследование ясно показало более высокую частоту рецидивов после использования внутривенного пульса [45]. Все исследования пришли к выводу, что побочные эффекты были более частыми при непрерывном пероральном приеме циклофосфамида конечностей, хотя это была только основная конечная точка в исследовании Adu et al .[33]. В этом исследовании азатиоприн был заменен на циклофосфамид после достижения ремиссии, и разница в побочных эффектах была незначительной [33]. Исследования Guillevin et al . [45] и Haubitz и др. . [46] были прекращены досрочно из-за большего количества побочных эффектов в непрерывной конечности. Большое количество побочных эффектов было связано с дозой стероидов, использованной в этих испытаниях, и с протоколом постепенного снижения дозы циклофосфамида, описанным в Haubitz et al .исследование, которое могло увеличить частоту лейкопении [47]. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет сделать выводы о двух способах введения циклофосфамида [4]. Благодаря демонстрации эффективности более коротких курсов циклофосфамида, некоторые опасения по поводу кумулятивного воздействия циклофосфамида будут уменьшены [34].

Исследования внутривенного «импульсного» циклофосфамида при первичном системном васкулите.

Исследования внутривенного «импульсного» циклофосфамида при первичном системном васкулите.

Тяжелая почечная недостаточность

Многие пациенты с васкулитом поступают с почечной недостаточностью и неизбежно нуждаются в диализе.Раннее вмешательство для обращения вспять почечного воспаления, вероятно, минимизирует повреждение, и эта теория подтверждается наблюдением, что уровень восстановления сывороточного креатинина, отражающий выжившие нефроны, связан с долгосрочным выживанием почек [48]. Такие пациенты получали более интенсивную терапию высокими дозами стероидов или плазмаферез, чтобы попытаться «спасти» функцию почек. Сообщалось, что оба вмешательства увеличивают шанс восстановления почек, но только плазмаферез подвергся контролируемым испытаниям.В рандомизированном исследовании Pusey et al . [42], пациенты с креатинином выше 500, мкМ, моль / л или пациенты, уже находящиеся на диализе, по-видимому, выиграли от плазмафереза ​​с восстановлением независимой функции почек на 9/10 по сравнению с 3/8 пациентами, не получавшими плазмообмен. Другие исследования включали более широкий спектр презентаций, но при отборе пациентов с почечной недостаточностью, по-видимому, наблюдается улучшение результатов с помощью плазмафереза ​​(таблица 6). Другие механизмы эффекта плазмообмена включают удаление цитокинов и факторов свертывания крови, и в прошлом для этого показания использовалась антикоагуляция гепарином [53].Европейская группа по изучению васкулита рассматривает и «пульсирующий» метилпреднизолон, и плазмаферез как широко используемые добавки к пероральным стероидам и циклофосфамиду по этому показанию, и сравнивает эти два вмешательства в текущем исследовании (MEPEX) [7].

ANCA-ассоциированный васкулит является наиболее частой причиной диффузного легочного кровотечения, обычно в контексте легочно-почечного синдрома, и эта картина сопряжена с высокой летальностью. Нет проспективных терапевтических исследований, хотя в ретроспективных отчетах использовались как плазмаферез, так и метилпреднизолон [54, 55].

Выживаемость почек в рандомизированных исследованиях, включая пациентов с почечной недостаточностью из-за почечного васкулита. Лечение с плазмообменом или без него. (Jayne) ссылается на неопубликованные данные

Выживаемость почек в рандомизированных исследованиях, включая пациентов с почечной недостаточностью из-за почечного васкулита. Лечение с плазмообменом или без него. (Jayne) ссылается на неопубликованные данные

Рефрактерная и рецидивирующая болезнь

Было изучено несколько альтернативных методов лечения прогрессирующего заболевания, резистентного к стандартной терапии или когда стандартная терапия не переносится.Истощение лимфоцитов с использованием антитимоцитарного глобулина или моноклональных анти-Т-клеточных антител с или без анти-CD4 антител привело к ремиссии в небольших открытых исследованиях; некоторые из этих ремиссий были длительными [56–58]. Хотя роль этого подхода требует более крупных исследований, эти результаты показали важность Т-лимфоцитов для патогенеза васкулита, и они являются первыми лекарствами после циклофосфамида, которые вызывают стойкую ремиссию агрессивного заболевания. Объединенный внутривенный иммуноглобулин (IgIV) имеет несколько способов действия, потенциально важных при васкулите: он содержит антитела, которые ингибируют ANCA, обладает регулирующими эффектами как на уровне B-, так и на уровне T-клеток и взаимодействует с воспалительными факторами, такими как комплемент и цитокины.Несколько рандомизированных исследований подтвердили место IgIV в лечении болезни Кавасаки, васкулита у детей раннего возраста, связанного с воздействием бактериального суперантигена. Оптимальная доза при болезни Кавасаки составляет 2 г / кг, вводимых в течение 2–4 дней, и этот режим использовался в дополнение к цитотоксикам и стероидам при ANCA-ассоциированном васкулите [59]. Небольшие проспективные исследования персистирующего ANCA-ассоциированного васкулита обнаружили ответ на лечение у 45–75% пациентов после IgIV [60–63]. Оценка вклада IgIV осложняется продолжением иммуносупрессивной терапии; при назначении в качестве единственной терапии шести новым пациентам у четырех наступила ремиссия на срок до 1 года [64].Впоследствии плацебо-контролируемое исследование рецидивирующего или стойкого ANCA-ассоциированного васкулита показало улучшение контроля заболевания у пациентов, получавших IgIV [65]. Этот эффект наблюдался только до 3 месяцев, что позволяет предположить, что повторное введение, возможно, с 3-месячными интервалами, будет необходимо для устойчивого эффекта [65]. Ответы на лечение также наблюдались после IgIV при других формах рефрактерного васкулита, включая узелковый полиартериит у детей и ангиит Чарджа-Стросса [66, 67]. Различные терапевтические механизмы могут иметь отношение к клиническому ответу на IgIV, наблюдаемому при пурпуре Геноха – Шенлейна [68].Этот системный васкулит характеризуется нарушением регуляции выработки IgA и отложением иммунных комплексов, содержащих IgA; IgIV увеличивает удаление циркулирующих иммунных комплексов и солюбилизацию депонированных комплексов. Побочные эффекты терапии IgIV являются частыми и включают воспалительные проявления и почечную недостаточность, а также васкулит [65, 69, 70].

Заражение и рецидив.

Васкулит может возникнуть в результате инфекции, например, эндокардита, а интеркуррентная инфекция может спровоцировать рецидив первичного васкулита [71, 72].Колонизация верхних дыхательных путей Staphylococcus aureus при гранулематозе Вегенера увеличивает риск рецидива заболевания, и это наблюдение привлекло внимание к возможности инфекционной этиологии этого васкулита, впервые предложенной Вегенером [73, 74]. Длительная антибактериальная терапия сульфаметоксазолом / триметопримом при гранулематозе Вегенера снижала риск рецидива респираторного тракта в плацебо-контролируемом исследовании в сочетании с традиционной иммуносупрессивной терапией [75].Продолжительность исследования составляла 2 года, и разница в частоте рецидивов была наибольшей в первые 6 месяцев; наблюдалась высокая непереносимость лекарств [75].

Сульфаметоксазол / триметоприм был менее эффективен в контроле активности заболевания при гранулематозе Вегенера при использовании вместо иммуносупрессии на различных стадиях заболевания в проспективном исследовании 72 пациентов [76]. Эти факторы побудили к альтернативному подходу с использованием циклического применения местного антибиотика мупироцина, который проходит клинические исследования [4].

АНЦА и рецидив.

Связь между титром ANCA и рецидивом существует, но сила этой связи и роль изменений ANCA в назначении лечения остаются спорными [77]. PR3-ANCA-положительные пациенты имеют более высокий риск рецидива, чем пациенты с миелопероксидазой (MPO) -ANCA, и у пациентов с преимущественно почечным васкулитом частота рецидивов была ниже, чем у пациентов с преобладанием гранулематоза Вегенера с поражением дыхательных путей [13].Раннее исследование гранулематоза Вегенера во время ремиссии рандомизировало пациентов, у которых титр ANCA повышался при интенсификации лечения или отсутствии изменений в терапии [25]. Последующий рецидив был частым в последней группе и не наблюдался в группе, получавшей лечение на основании титра ANCA; совокупное воздействие иммуносупрессии было ниже в группе раннего вмешательства [25]. В других исследованиях постоянно сообщалось о высокой частоте положительного ответа на ANCA во время рецидива и о повышенном риске рецидива у пациентов со стойкой положительностью на ANCA во время ремиссии или у тех, у кого ANCA становится положительным во время ремиссии [13, 26].Хотя ожидаются дальнейшие интервенционные исследования, основанные на специфичности и устойчивости ANCA, общий ответ на повышенный риск рецидива заключается в сокращении периода между осмотрами клиники, чтобы диагностировать рецидив как можно раньше. И скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и С-реактивный белок (СРБ) важны для последовательного мониторинга, но не имеют прогностической ценности для рецидива васкулита [26].

Новые подходы к лечению

Другие препараты, для которых были сделаны предварительные наблюдения, включают этопозид в составе Вегенера и интерферон- α для лечения ангиита Черга-Стросса [78–81].Новые иммунодепрессанты, разработанные для других клинических показаний, такие как лефлуномид, дезоксиспергуалин и антагонисты фактора некроза опухоли (TNF) инфликсимаб и ENBREL, также вызывают интерес при васкулите. Колхицин не показал себя эффективным средством лечения кожного васкулита, хотя некоторые пациенты хорошо ответили на него [82]. Разработки плазмафереза, включая полеспецифическую иммуноабсорбцию, с использованием колонок с l-триптофаном или протеином-A для удаления ANCA без истощения неиммуноглобулиновых белков плазмы и, по-видимому, сопоставимы по эффективности с плазмообменом [83, 84].Производство рекомбинантных аутоантигенов ANCA позволит развить ANCA-специфическую экстракорпоральную иммуноабсорбцию, которая имеет теоретическое преимущество удаления патогенетических факторов без истощения регуляторных антител или неродственных иммуноглобулинов [85].

Иммуноаблация с использованием высоких доз цитотоксических препаратов с последующим спасением стволовых клеток привела к длительной ремиссии в нескольких случаях рефрактерного васкулита [86]. Аллотрансплантация костного мозга также вылечила васкулит у генетически предрасположенных мышей [87].Дальнейшее развитие этой технологии при васкулите зависит от безопасности процедуры и определения подходящих пациентов до того, как произойдет повреждение органа.

Побочные эффекты

Токсичность лечения способствует хронической заболеваемости и смертности от васкулита. Опыт Национальных институтов здравоохранения в отношении гранулематоза Вегенера сообщил о влиянии токсичности лечения на необратимые повреждения более чем у 50% пациентов [20].Исследование CYCAZAREM выявило частоту побочных эффектов 1,1 эпизода на пациента, при этом у 26% наблюдались тяжелые или опасные для жизни побочные эффекты в течение первых 18 месяцев [34]. Инфекционные побочные эффекты являются наиболее частой причиной смерти или тяжелой заболеваемости, и их частота связана с возрастом и сопутствующей дозировкой стероидов [15]. Pneumocystis carinii была обнаружена частота пневмонии до 20%, что побудило к советам по рутинной профилактике низкими дозами сульфаметоксазола / триметоприма в центрах, где эта инфекция распространена [4, 45].

Токсичность циклофосфамида

Известно, что уротелиальная токсичность метаболитов циклофосфамида вызывает цистит и рак мочевого пузыря. В самой большой когорте, которая должна быть изучена на сегодняшний день, у 73/145 развилась негломерулярная гематурия и у семи (5%) — рак мочевого пузыря [20]. Эти пациенты были собраны в течение длительного периода времени, когда длительный ежедневный пероральный циклофосфамид был стандартной терапией. Частота гематурии зависела от продолжительности или общей дозы циклофосфамида с частотой 50% через 40 месяцев или 120 г [88].Ни у одного из 72 пациентов без гематурии не развился рак мочевого пузыря. Особое беспокойство вызывает рост риска рака мочевого пузыря при более длительном наблюдении, который в этом исследовании оценивается в 5% через 10 лет и 16% через 15 лет [88].

Геморрагический цистит редко встречается у пациентов, принимающих пульс-циклофосфамид, и был зарегистрирован только в одном случае из рассмотренных исследований (таблица 5). Шведское исследование показало 11-кратное увеличение частоты рака мочевого пузыря у пациентов, получавших пероральный циклофосфамид более 1 года, и увеличение дерматологических злокачественных новообразований, связанных с воздействием азатиоприна и стероидов [23].

Гонадная недостаточность связана с общей дозой циклофосфамида и поэтому, вероятно, чаще встречается при ежедневных пероральных схемах. Эта токсичность была оценена на крысах Lewis, когда сопоставимые пероральные схемы приводили к значительно большим изменениям в гистологии семенников и снижению показателей зачатия [89]. Последствия для человека отражались в уровнях мужских фолликулостимулирующих гормонов, которые были выше при пероральном приеме, что указывало на большее подавление гонад [89]. Данные об использовании циклофосфамида у 39 женщин с волчаночным нефритом показали, что риск бесплодия связан с возрастом и продолжительностью лечения с частотой 12% у пациентов младше 25 лет и 60% у тех, кто старше 30 лет [90].Антагонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона защищают крыс от бесплодия, вызванного циклофосфамидом, и заслуживают исследования по этому показанию в исследованиях на людях [91].

Глюкокортикоидная токсичность

О высокой частоте необратимых повреждений, связанных со стероидами, сообщалось в ретроспективных сериях [20]. Стероидно-индуцированное заболевание костей является обычным явлением из-за высокого кумулятивного воздействия и возраста пациентов. В относительно небольшом рандомизированном исследовании не было обнаружено защитного эффекта кальцитонина лосося [92].Консенсусные документы рекомендовали мониторинг плотности костной ткани, а недавнее рандомизированное исследование обнаружило значительный защитный эффект циклического этидроната на вызванную стероидами потерю костной массы [93, 94]. Пациенты с хроническим воспалительным заболеванием имеют повышенную частоту сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут усугубляться стероидами из-за воздействия на артериальное давление, метаболизм глюкозы и липидов и, возможно, других механизмов [95]. При васкулите эту проблему еще предстоит определить количественно.

Другие васкулиты

Узелковый полиартериит, связанный с маркерами репликации вируса гепатита В, положительно отреагировал на краткосрочные стероиды, противовирусные препараты видарибин и интерферон- α и плазмаферез более чем в 80% с потерей HbeAg в 50% [96].Гепатит С также связан с узловым полиартериитом и микроскопическим полиангиитом, но чаще он связан с криоглобулинемическим васкулитом [97]. Два рандомизированных исследования продемонстрировали улучшение течения васкулита при применении интерферона α в сочетании со стероидами по этому показанию, хотя рецидив заболевания часто сопровождался отменой препарата. Более поздние исследования снизили частоту рецидивов при более высоких дозах и более длительных периодах лечения [98–100]. Небольшое рандомизированное исследование не показало никакой пользы от циклоспорина А в дополнение к преднизолону при гигантоклеточном артериите [101].В плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 40 пациентов с ревматической полимиалгией или гигантоклеточным артериитом, не было отмечено эффекта экономии стероидов при приеме 7,5 мг метотрексата в неделю [102].

Выводы

Неоднородность васкулита и разные подходы к классификации препятствовали накоплению доказательств для прямого лечения. В большинстве клинических испытаний размер выборки был слишком мал, чтобы можно было сделать выводы, и протоколы лечения разрабатывались в соответствии с эмпирическими и, в последнее время, консенсусными линиями.

Неясно, в какой степени синдромы первичного системного васкулита нуждаются в различных подходах к лечению. Васкулит, возникающий в контексте гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, ангиита Чарджа-Стросса и узелкового полиартериита, похоже, аналогичным образом реагирует на терапию, и, вероятно, тяжесть заболевания должна определять протокол, а не диагностическую подгруппу. При угрозе повреждения жизненно важных органов раннее эффективное лечение улучшит долгосрочный результат, как это было продемонстрировано для почечного васкулита, когда почечная функция в период ремиссии определяет долгосрочную выживаемость почек.В этом отношении ранняя диагностика до того, как будет зафиксировано повреждение органа, более важна, чем терапевтический протокол.

Важность баланса между эффективностью лечения и токсичностью повторяется в существующей литературе и вдохновляет на использование протоколов градуированной интенсивности для прогрессирующего тяжелого васкулита. Протоколы CYCAZAREM также, по-видимому, отдают предпочтение эффективности над токсичностью, поскольку частота ремиссии была очень высокой, однако токсичность лечения способствовала смерти в шести случаях и вызывала серьезные побочные эффекты более чем в одной четверти [34].Наряду с потребностью в менее токсичных методах лечения в целом, существует более настоятельная потребность в том, чтобы пожилые люди рассматривались как отдельная подгруппа и соответствующие протоколы, разработанные для обеспечения более благоприятного баланса с меньшей токсичностью.

Появление новых иммунодепрессантов и биологических агентов, нацеленных на определенные иммунные компоненты, открывает захватывающие возможности для специалистов по васкулитам. К сожалению, опыт применения этих препаратов при васкулите обычно откладывается до тех пор, пока они не будут лицензированы для конкретного показания, как правило, при трансплантации или ревматоидном артрите.Если эти агенты доказали свою эффективность и безопасность, их стоимость также потребует разработки стратегии рентабельности при васкулите, прежде чем их можно будет регулярно рекомендовать.

Список литературы

Дженнетт Дж. К., Фальк Р. Дж., Андраши К. и др. . Номенклатура системных васкулитов. Предложение о международной консенсусной конференции.

Arthritis Rheum

1994

37

187

Hagen EC, Andrassy K, Csernok E et al .Разработка и стандартизация твердофазных анализов для обнаружения цитоплазматических антител против нейтрофилов (ANCA). Отчет о втором этапе международного совместного исследования по стандартизации анализов ANCA.

J Immunol Methods

1996

196

1

Hagen EC, Daha MR, Hermans J et al . Диагностическая ценность стандартизированных тестов на антинейтрофильные цитоплазматические антитела при идиопатическом системном васкулите. Проект EC / BCR по стандартизации анализов ANCA.

Kidney Int

1998

53

743

Джейн Д.Р., Расмуссен Н. Лечение системного васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазмами, аутоантителами: инициативы Группы клинических испытаний системного васкулита Европейского сообщества.

Mayo Clin Proc

1997

72

737

Вт (RA), Скотт Д.Г. Классификация и эпидемиология васкулитов.

Baill Clin Rheumatol

1997

11

191

Вт RA, Джоллифф В.А., Каррутерс Д.М., Локвуд М., Скотт Д.Г. Влияние классификации на частоту возникновения узелкового полиартериита и микроскопического полиангиита.

Arthritis Rheum

1996

39

1208

Rasmussen NJD, Abramowicz D, Andrassy K, Bacon PA, Cohen Tervaert JW, Dadoniené J et al . Европейские терапевтические испытания ANCA-ассоциированного системного васкулита: оценка заболевания, согласованные схемы и предлагаемые клинические испытания.

Clin Exp Immunol

1995

101 (Дополнение 1)

29

Эксли А. Р., Бэкон П. А., Лукмани Р. А., Китас Г. Д., Каррутерс Д. М., Мутс Р. Исследование тяжести заболевания при системном васкулите с новой точки зрения повреждения с использованием повреждения васкулитом индекс (VDI).

Br J Rheumatol

1998

37

57

Guillevin L, Lhote F, Gayraud M et al . Факторы прогноза при узелковом полиартериите и синдроме Чарджа – Стросса.Проспективное исследование с участием 342 пациентов.

Медицина (Балтимор)

1996

75

17

Гейро М., Гильевин Л., Коэн П. и др. . Лечение узелкового полиартериита с благоприятным прогнозом и синдрома Чарджа-Стросса: сравнение стероидов и перорального или пульс-циклофосфамида у 25 пациентов. Французская совместная исследовательская группа по васкулитам.

Br J Rheumatol

1997

36

1290

Hogan SL, Nachman PH, Wilkman AS, Jennette JC, Falk RJ.Прогностические маркеры у пациентов с антинейтрофильным цитоплазматическим аутоантител-ассоциированным микроскопическим полиангиитом и гломерулонефритом.

J Am Soc Nephrol

1996

7

23

Рейнхольд-Келлер Э., Кекоу Дж., Шнабель А и др. . Влияние проявления заболевания и титра антинейтрофильных цитоплазматических антител на ответ на пульс-терапию циклофосфамидом у пациентов с гранулематозом Вегенера.

Arthritis Rheum

1994

37

919

De’Oliviera J, Gaskin G, Dash A, Rees AJ, Pusey CD. Связь между активностью заболевания и концентрацией антинейтрофильных цитоплазматических антител в долгосрочном лечении системного васкулита.

Am J Kidney Dis

1995

25

380

Франссен С., Ганс Р., Калленберг С., Хагелукен С., Хорнтье С. Спектр заболеваний пациентов с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами определенной специфичности: явные различия между пациентами с анти-протеиназой 3 и анти-миелопероксидазой аутоантитела.

J Intern Med

1998

244

209

Крафчик С.С., Ковин Р.Б., Линч JPr, Ситрин Р.Г. Гранулематоз Вегенера у пожилых людей.

Комод

1996

109

430

Отчет для Группы по заболеваниям коллагена Совета медицинских исследований. Лечение узелкового полиартериита кортизоном: результаты через три года.

Br Med J

1960

1399

1400

Leib ES, Restivo C, Paulus HE. Иммуносупрессивная и кортикостероидная терапия узелкового полиартериита.

Am J Med

1979

67

941

Fauci AS, Katz P, Haynes BF, Wolff SM. Циклофосфамидная терапия тяжелого системного некротического васкулита.

N Engl J Med

1979

301

235

Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года.

Ann Intern Med

1983

98

76

Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY et al . Гранулематоз Вегенера: анализ 158 пациентов.

Ann Intern Med

1992

116

488

Gans RO, Kuizinga MC, Goldschmeding R et al . Клинические особенности и исходы у пациентов с гломерулонефритом и антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами.

Нефрон

1993

64

182

Петтерссон Е.Е., Сунделин Б., Хейгл З. Частота и исход слабого иммунного некротического и серповидного гломерулонефрита у взрослых.

Клин Нефрол

1995

43

141

Westman KW, Bygren PG, Olsson H, Ranstam J, Wieslander J. Частота рецидивов, выживаемость почек и заболеваемость раком у пациентов с гранулематозом Вегенера или микроскопическим полиангиитом с поражением почек.

J Am Soc Nephrol

1998

9

842

Аасарод К., Йорстад С., Иверсен Б. Гранулематоз Вегенера: частота рецидивов, почечная и выживаемость у 112 пациентов с поражением почек.

J Am Soc Nephrol

1999

10

93A

Коэн Терваерт Дж.В., Хайтема М.Г., Хене Р.Дж. и др. . Профилактика рецидивов гранулематоза Вегенера путем лечения на основе титра антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Ланцет

1990

336

709

Джейн Д.Р., Гаскин Г., Пьюзи К.Д., Локвуд К.М. ANCA и прогнозирование рецидива системного васкулита.

Q J Med

1995

88

127

Снеллер М.С., Хоффман Г.С., Талар-Уильямс К., Керр Г.С., Халлахан К.В., Фаучи А.С. Анализ 42 пациентов с гранулематозом Вегенера, получавших метотрексат и преднизон.

Arthritis Rheum

1995

38

608

де Гроот К., Рейнхольд-Келлер Э., Тацис Э и др. .Терапия для поддержания ремиссии у шестидесяти пяти пациентов с генерализованным гранулематозом Вегенера. Метотрексат по сравнению с триметопримом / сульфаметоксазолом.

Arthritis Rheum

1996

39

2052

де Гроот К., Мюлер М., Рейнхольд-Келлер Э, Паульсен Дж., Гросс В.Л. Индукция ремиссии при гранулематозе Вегенера с помощью низких доз метотрексата.

J Rheumatol

1998

25

492

Stone JH, Tun W, Hellman DB.Лечение не опасного для жизни гранулематоза Вегенера метотрексатом и ежедневным преднизоном в качестве начальной терапии выбора.

J Rheumatol

1999

26

1134

Guillevin L, Jarrousse B, Lok C et al . Долгосрочное наблюдение после лечения узелкового полиартериита и ангиита Чарджа – Стросса со сравнением стероидов, плазмафереза ​​и циклофосфамида со стероидами и плазмафереза. Проспективное рандомизированное исследование 71 пациента.Совместная исследовательская группа по узловому полиартерииту.

J Rheumatol

1991

18

567

Гильевин Л., Лот Ф., Яррусс Б., Фаин О. Лечение узелкового полиартериита и синдрома Черга – Стросса. Метаанализ 3 проспективных контролируемых исследований с участием 182 пациентов старше 12 лет.

Ann Med Interne (Париж)

1992

143

405

Аду Д., Палл А., Лукмани Р.А. и др. .Контролируемое испытание пульса по сравнению с непрерывным приемом преднизолона и циклофосфамида при лечении системного васкулита.

Q J Med

1997

90

401

Jayne DRW, Gaskin G, для Европейской исследовательской группы по васкулиту (EUVAS). Рандомизированное испытание циклофосфамида по сравнению с азатиоприном во время ремиссии ANCA-ассоциированного васкулита (CYCAZAREM).

J Am Soc Nephrol

1999

10

105A

Страттон Дж. Д., Фаррингтон К.Рецидив васкулита, сепсиса или аллергии на азатиоприн?

Циферблат нефрола

1998

13

2927

Парнем А.П., Диттмер I, Мэтисон П.В., Макивер А., Дадли С. Острые аллергические реакции, связанные с азатиоприном.

Ланцет

1996

348

542

Шпирт В.М., Расмуссен Н., Педерсен Дж. Плазмообмен и циклоспорин А при гранулематозе Вегенера: контролируемое исследование.

Int J Artif Organs

1996

10

501

Haubitz M, Koch KM, Brunkhorst R. Циклоспорин для предотвращения реактивации болезни при рецидивирующем ANCA-ассоциированном васкулите.

Циферблат нефрола

1998

13

2074

Nowack R, Gobel U, Klooker P, Hergesell O, Andrassy K, van der Woude FJ. Микофенолят мофетил для поддерживающей терапии гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита: пилотное исследование с участием 11 пациентов с поражением почек.

J Am Soc Nephrol

1999

10

1965

Guillevin L, Fain O, Lhote F и др. . Отсутствие превосходства стероидов и плазмафереза ​​над только стероидами в лечении узелкового полиартериита и синдрома Чарджа-Стросса. Проспективное рандомизированное исследование с участием 78 пациентов.

Arthritis Rheum

1992

35

208

Гильевин Л., Лхоте Ф., Коэн П. и др. . Кортикостероиды плюс пульс-циклофосфамид и плазмаферез в сравнении с кортикостероидами плюс пульс-циклофосфамид в лечении узелкового полиартериита и пациентов с синдромом Чарджа-Стросса с факторами, предсказывающими плохой прогноз.Проспективное рандомизированное исследование с участием 62 пациентов.

Arthritis Rheum

1995

38

1638

Пьюзи CD, Рис А.Дж., Эванс Д.К., Питерс Д.К., Локвуд К.М. Плазмообмен при очаговом некротическом гломерулонефрите без антител против GBM.

Kidney Int

1991

40

757

Hoffman GS, Leavitt RY, Fleisher TA, Minor JR, Fauci AS. Лечение гранулематоза Вегенера прерывистым внутривенным введением высоких доз циклофосфамида.

Am J Med

1990

89

403

Genereau T, Lortholary O, Leclerq P et al . Лечение системного васкулита циклофосфамидом и стероидами: ежедневное пероральное введение низких доз циклофосфамида после неэффективности режима импульсного внутривенного введения высоких доз у четырех пациентов.

Br J Rheumatol

1994

33

959

Guillevin L, Cordier JF, Lhote F et al .Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению стероидов и пульс-циклофосфамида со стероидами и пероральным циклофосфамидом при лечении генерализованного гранулематоза Вегенера.

Arthritis Rheum

1997

40

2187

Haubitz M, Schellong S, Gobel U et al . Внутривенное импульсное введение циклофосфамида по сравнению с ежедневным пероральным лечением у пациентов с васкулитом, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, и поражением почек: проспективное рандомизированное исследование.

Arthritis Rheum

1998

41

1835

Savage CO, Jayne DR. Внутривенный пульс по сравнению с пероральным введением циклофосфамида: комментарий к статье Haubitz et al .

Arthritis Rheum

1999

42

2019

Gaskin G, Pusey C. Отдаленный исход после иммуносупрессии и плазмафереза ​​тяжелого гломерулонефрита, связанного с васкулитом.

J Am Soc Nephrol

1999

10

101A

Glockner WM, Sieberth HG, Wichmann HE и др. . Плазмаферез и иммуносупрессия при быстро прогрессирующем гломерулонефрите: контролируемое многоцентровое исследование.

Клин Нефрол

1988

29

1

Коул Э, Кэттран Д., Магил А и др. . Проспективное рандомизированное исследование плазмафереза ​​в качестве аддитивной терапии идиопатического серповидного гломерулонефрита. Канадская группа по изучению афереза.

Am J Kidney Dis

1992

20

261

Леви Дж. Б., Winearls CG. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит: какой должна быть терапия первой линии?

Нефрон

1994

67

402

Гильевин Л., Севаллос Р., Дюран-Гасселин Б., Лхоте Ф., Яррусс Б., Каллард П. Лечение гломерулонефрита при микроскопическом полиангиите и синдроме Чурга – Стросса. Показания к обмену плазмой, метаанализ 2 рандомизированных исследований с участием 140 пациентов, 32 больных гломерулонефритом.

Ann Med Interne (Париж)

1997

148

198

Кэмерон Дж. С., Гилл Д., Тернер Д. Р. и др. . Письмо: Комбинация иммуносупрессии и антикоагуляции при быстро прогрессирующем гломерулонефрите.

Ланцет

1975

2

923

Джейн Д. Легочно-почечный синдром.

Semin Resp Crit Care Med

1998

19

69

Bosch X, Font J. Легочно-почечный синдром: плохо изученное клинико-патологическое состояние.

Волчанка

1999

8

258

Hagen EC, de Keizer RJ, Andrassy K и др. . Сострадательное лечение гранулематоза Вегенера кроличьим антитимоцитарным глобулином.

Клин Нефрол

1995

43

351

Локвуд С.М., Тиру С., Айзекс Дж. Д., Хейл Г., Вальдманн Х. Долговременная ремиссия неизлечимого системного васкулита с помощью терапии моноклональными антителами.

Ланцет

1993

341

1620

Локвуд CM. Рефрактерный гранулематоз Вегенера: модель более короткой иммунотерапии аутоиммунных заболеваний.

J R Coll Physitors Lond

1998

32

473

Сато Н., Сугимура Т., Акаги Т. и др. . Селективное лечение высокими дозами гамма-глобулина при болезни Кавасаки: оценка клинических аспектов и экономической эффективности.

Pediatr Int

1999

41

1

Джейн Д.Р., Дэвис М.Дж., Фокс СиДжей, Блэк СМ, Локвуд СМ. Лечение системного васкулита объединенным внутривенным иммуноглобулином.

Ланцет

1991

337

1137

Джейн Д.Р., Эсно В.Л., Локвуд К.М. Антиидиотипические антитела ANCA и лечение системного васкулита с помощью внутривенного иммуноглобулина.

J Autoimmun

1993

6

207

Рихтер С., Шнабель А., Чернок Е., Де Гроот К., Рейнхольд-Келлер Е., Гросс В.Л. Лечение системного васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA), с помощью высоких доз внутривенного иммуноглобулина.

Clin Exp Immunol

1995

101

2

Леви Й., Шерер Й., Джордж Дж. и др. . Серологический и клинический ответ на лечение системного васкулита и ассоциированного аутоиммунного заболевания с помощью внутривенного иммуноглобулина.

Int Arch Allergy Immunol

1999

119

231

Джейн Д. Р., Локвуд К. М.. Внутривенный иммуноглобулин как единственная терапия системного васкулита.

Br J Rheumatol

1996

35

1150

Джейн Д., Чапел Н, Аду Д. и др. .Внутривенный иммуноглобулин при ANCA-ассоциированном системном васкулите со стойкой активностью заболевания.

Q J Med

2000

93

433

Гедалия А., Соренсен Р. Внутривенный иммуноглобулин при узелковом кожном полиартериите у детей.

Clin Exp Rheumatol

1998

16

767

Леви Й., Джордж Дж., Фаббриззи Ф., Ротман П., Паз Й., Шенфельд Й. Заметное улучшение васкулита Черга – Стросса при внутривенном введении гаммаглобулинов.

South Med J

1999

92

412

Кусуда А., Мигита К., Цубои М. и др. . Успешное лечение пурпурного нефрита Геноха – Шонлейна у взрослых с помощью высоких доз иммуноглобулинов.

Intern Med

1999

38

376

Блюм М., Андраши К., Адлер Д., Хартманн М., Волкер Х. Ранний опыт лечения внутривенным иммуноглобулином при гранулематозе Вегенера с поражением глаз.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol

1997

235

599

Бланко Р., Гонсалес-Гей М.А., Ибанез Д., Санчес-Андраде А., Гонсалес-Вела С. Парадоксальное и стойкое нарушение функции почек при пурпуре Геноха – Шонлейна после терапии высокими дозами иммуноглобулинов.

Нефрон

1997

76

247

Сото А., Йоргенсен С., Оксман Ф., Ноэль Л.Х., Сани Дж. Эндокардит, связанный с АНКА.

Clin Exp Rheumatol

1994

12

203

Коэн Дж., Пинчинг А. Дж., Рис А. Дж., Питерс Д. К.. Инфекция и иммуносупрессия. Изучение инфекционных осложнений у 75 пациентов с иммунологически опосредованным заболеванием.

Q J Med

1982

51

1

Wegener F. Uber generalisierte, septische efaberkrankungen.

Dtsch Pathol Ges

1936

29

202

Stegeman CA, Tervaert JW, Sluiter WJ, Manson WL, de Jong PE, Kallenberg CG.Ассоциация хронического носительства в носу Staphylococcus aureus и выше частота рецидивов гранулематоза Вегенера.

Ann Intern Med

1994

120

12

Stegeman CA, Cohen Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG. Триметоприм – сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера. Голландская исследовательская группа по ко-тримоксазолу Вегенера.

N Engl J Med

1996

335

16

Рейнхольд ‐ Келлер Э, Де Гроот К., Рудерт Х., Нолле Б., Хеллер М., Гросс В.Л. Ответ на триметоприм / сульфаметоксазол при гранулематозе Вегенера зависит от фазы заболевания.

Q J Med

1996

89

15

van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobatto S et al . Аутоантитела против нейтрофилов и моноцитов: инструмент для диагностики и маркер активности болезни при гранулематозе Вегенера.

Ланцет

1985

1

425

D’Cruz D, Payne H, Timothy A, Hughes GR. Ответ устойчивого к циклофосфамиду гранулематоза Вегенера на этопозид.

Ланцет

1992

340

425

Pedersen RS, Bistrup C. Этопозид: более эффективен и менее токсичен для костного мозга, чем стандартная иммуносупрессивная терапия при системном васкулите?

Циферблат нефрола

1996

11

1121

Тацис Э., Шнабель А, Гросс ВЛ.Лечение интерфероном-альфа четырех пациентов с синдромом Черга – Штрауса.

Ann Intern Med

1998

129

370

Папо Т., Ле Тхи Хыонг Д., Видеркер Дж. Л. и др. . Этопозид при гранулематозе Вегенера.

Ревматология (Оксфорд)

1999

38

473

Саис Г., Видаллер А., Джукгла А., Галлардо Ф., Пейри Дж. Колхицин в лечении кожного лейкоцитокластического васкулита.Результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования.

Arch Dermatol

1995

131

1399

Stegmayr BG, Almroth G, Berlin G et al . Плазмообмен или иммуноадсорбция у пациентов с быстро прогрессирующим серповидным гломерулонефритом. Шведское многоцентровое исследование.

Int J Artif Organs

1999

22

81

Elliott JD, Lockwood CM, Hale G, Waldmann H. Полеспецифическая иммуноабсорбционная терапия и терапия моноклональными антителами при ANCA-положительном васкулите: опыт четырех случаев.

Аутоиммунитет

1998

28

163

Шорт А.К., Локвуд С.М., Боллен А., Могилевский Н. Нейтрофилы и рекомбинантная миелопероксидаза как антигены при ANCA-положительном системном васкулите.

Clin Exp Immunol

1995

102

106

Tyndall A, Fassas A, Passweg J et al . Аутологичные трансплантаты гемопоэтических стволовых клеток при аутоиммунном заболевании — возможность и смертность, связанная с трансплантацией.

Пересадка костного мозга

1999

24

729

Черри Б., Энгельман Р.В., Ван Б.А., Кинджо К., Эль-Бадри Н.С., Гуд РА. Профилактика серповидного гломерулонефрита у мышей SCG / Kj путем трансплантации костного мозга.

Proc Soc Exp Biol Med

1998

218

223

Талар-Уильямс С., Хиджази Ю.М., Вальтер М.М. и др. . Циклофосфамид-индуцированный цистит и рак мочевого пузыря у пациентов с гранулематозом Вегенера.

Ann Intern Med

1996

124

477

Haubitz M, Ehlerding C, Kamino K, Koch KM, Brunkhorst R. Снижение токсичности для гонад после в / в. Назначение циклофосфамида пациентам с незлокачественными заболеваниями.

Клин Нефрол

1998

49

19

Boumpas DT, Austin HAd, Vaughan EM, Yarboro CH, Klippel JH, Balow JE. Риск стойкой аменореи у пациентов с системной красной волчанкой, получающих периодическую импульсную терапию циклофосфамидом.

Ann Intern Med

1993

119

366

Мейстрих М.Л., Парчури Н., Уилсон Г., Курдоглу Б., Кангасниеми М. Гормональная защита от индуцированной циклофосфамидом инактивации сперматогоний стебля крысы.

Дж Андрол

1995

16

334

Хили Дж. Х., Пэджет С. А., Уильямс-Руссо П. и др. . Рандомизированное контролируемое испытание кальцитонина лосося для предотвращения потери костной массы при лечении височного артериита и ревматической полимиалгии.

Calcif Tissue Int

1996

58

73

Eastell R, Reid DM, Compston J et al . Консенсусная группа Великобритании по лечению остеопороза, вызванного глюкокортикоидами: обновленная информация.

J Intern Med

1998

244

271

Cortet B, Hachulla E, Barton I, Bonvoisin B, Roux C. Оценка эффективности терапии этидронатом в предотвращении потери костной массы, вызванной глюкокортикоидами, у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями.Рандомизированное исследование.

Rev Rhum Engl Ed

1999

66

214

Габриэль С.Е., Crowson CS, O’Fallon WM. Коморбидность при артрите.

J Rheumatol

1999

26

2475

Guillevin L, Lhote F, Cohen P et al . Узелковый полиартериит, связанный с вирусом гепатита В. Проспективное исследование с длительным наблюдением за 41 пациентом.

Медицина (Балтимор)

1995

74

238

Agnello V, Chung RT, Kaplan LM. Роль инфекции вируса гепатита С в криоглобулинемии II типа.

N Engl J Med

1992

327

1490

Мизиани Р., Беллавита П., Фенили Д. и др. . Терапия интерфероном альфа-2а при криоглобулинемии, связанной с вирусом гепатита С.

N Engl J Med

1994

330

751

Dammacco F, Sansonno D, Han JH et al . Природный интерферон-альфа в сравнении с его комбинацией с 6-метил-преднизолоном в терапии смешанной криоглобулинемии II типа: долгосрочное рандомизированное контролируемое исследование.

Кровь

1994

84

3336

Casato M, Agnello V, Pucillo LP и др. . Предикторы долгосрочного ответа на терапию высокими дозами интерферона при криоглобулинемии типа II, связанной с инфекцией вируса гепатита С.

Кровь

1997

90

3865

Schaufelberger C, Andersson R, Nordborg E. Отсутствие аддитивного эффекта циклоспорина A по сравнению с лечением только глюкокортикоидами при гигантоклеточном артериите: результаты открытого контролируемого рандомизированного исследования.

Br J Rheumatol

1998

37

464

ван дер Вин MJ, Dinant HJ, van Booma ‐ Frankfort C, van Albada ‐ Kuipers GA, Bijlsma JW. Можно ли использовать метотрексат в качестве стероидсберегающего средства при лечении ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита?

Ann Rheum Dis

1996

55

218

© Британское общество ревматологов

Лечение васкулита | Воспаление кровеносных сосудов

Лечение васкулита будет зависеть от типа вашего состояния, его тяжести и от того, какие органы или части вашего тела поражены.

Ваш врач подойдет к лечению с тремя целями:

• Контролируйте воспаление, чтобы оно не причиняло дальнейших повреждений.

• Устранить существенные повреждения, вызванные воспалением.

• Лечит первопричину воспаления, чтобы оно не повторилось.

Некоторые случаи васкулита полностью проходят после лечения, некоторые проходят и возвращаются позже (рецидив), а некоторые возникают и проходят часто в течение длительного периода времени (хронический).

Лекарство

Лекарства обычно используются для лечения васкулита. Для уменьшения воспаления могут быть назначены кортикостероиды, такие как преднизон. Кортикостероиды не рекомендуются в течение длительного времени из-за отрицательных побочных эффектов.

Если у вас хронический васкулит, вместо него можно использовать иммунодепрессанты. Метотрексат является примером иммунодепрессанта, который может использоваться при легких случаях васкулита.Иммунодепрессанты также используются при лечении аутоиммунных заболеваний.

Цитотоксические лекарства, включая азатиоприн и циклофосфамид, часто используются при лечении рака и могут применяться для лечения васкулита. Цитотоксические лекарства действуют, убивая клетки, вызывающие воспаление.

Хирургия

При серьезном повреждении кровеносных сосудов или органа может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство может использоваться для удаления закупорки кровеносных сосудов, устранения повреждений или перенаправления кровотока.Также может потребоваться операция для восстановления органов, поврежденных из-за снижения кровотока. В редких случаях трансплантация органов может быть частью лечения.

ANCA Васкулит | Центр почек UNC

ANCA васкулит — это тип аутоиммунного заболевания, вызывающего васкулит. ANCA означает A nti- N эутрофильное C итоплазматическое A утоантитело. Здесь будут объяснены все эти термины, включая то, как работает болезнь и что мы можем с ней сделать.Вы можете слышать разные названия или термины для этого заболевания, включая ANCA-васкулит, ANCA-болезнь, ANCA-ассоциированный васкулит. Другие названия включают васкулит мелких сосудов или паучиммунный васкулит.

Что такое васкулит?

Васкулит — это набухание или воспаление кровеносных сосудов («-ит» = отек или воспаление и «сосудистый» = кровеносные сосуды). Кровеносные сосуды тела переносят кровь от сердца ко всем органам и тканям, а затем обратно. Артерии, вены и капилляры — это разные виды кровеносных сосудов.Кровеносные сосуды бывают разных размеров в зависимости от того, где они находятся в теле — по мере удаления от сердца они разветвляются и становятся меньше. Воспаление при васкулите вызывается лейкоцитами, атакующими кровеносные сосуды. Лейкоциты — это клетки организма, которые являются частью иммунной системы. Являясь частью иммунной системы, они помогают бороться с инфекциями и могут вызывать воспаление. Васкулит может быть вызван множеством разных факторов, включая инфекции и аутоиммунные заболевания. Здесь мы поговорим об аутоиммунных причинах, поскольку васкулит ANCA является разновидностью аутоиммунного васкулита .

Что такое аутоиммунное заболевание?

Работа иммунной системы — защищать организм от инфекций и микробов. Лейкоциты — основная часть иммунной системы. Может быть полезно думать о них как о солдатах иммунной системы. Когда иммунная система распознает что-то чужеродное (например, микробы, вызывающие инфекцию), белые кровяные тельца прикрепляются к захватчикам и атакуют их. Белые кровяные тельца вызывают отек и воспаление, пытаясь убить захватчиков.

Аутоиммунное заболевание — это то, что происходит, когда иммунная система организма атакует сам организм, а не инфекцию или чужеродного захватчика.«Авто» = «я», поэтому аутоиммунная реакция означает, что иммунная система сама атакует организм.

Есть много различных видов аутоиммунных заболеваний. В зависимости от того, какую клетку или часть тела атакует иммунная система, могут возникать различные проблемы и симптомы. Некоторые примеры аутоиммунных заболеваний включают волчанку, болезнь Крона и ревматоидный артрит.

Иммунная система вырабатывает антител , чтобы помочь предотвратить инфекцию или бороться с ней. Антитела распознают что-то (например, бактерии или микробы) и прикрепляются к ним, чтобы помочь иммунной системе найти это и атаковать — что-то вроде маркировки или маркировки.Обычно вырабатываются антитела, распознающие микробы и захватчиков (чужеродные для тела). Однако иногда организм может вырабатывать антитела, которые распознают и прикрепляются к чьим-то собственным клеткам или тканям. Они называются аутоантителами и (аутоантитела = себя, поэтому аутоантитела = антитела к чему-то в себе). Различные виды аутоантител участвуют в различных аутоиммунных заболеваниях. Поскольку аутоантитела могут распознавать или воздействовать на разные вещи, то, как работает аутоиммунное заболевание и какие симптомы оно вызывает, зависит от того, на что нацелены аутоантитела.

Что такое ANCA-васкулит?

ANCA васкулит — это аутоиммунное заболевание, поражающее мелкие кровеносные сосуды в организме. Это вызвано аутоантителами, называемыми ANCA, или A nti- N эутрофильными C итоплазматическими A утоантителами. ANCA нацелены и атакуют определенный вид белых кровяных телец, называемых нейтрофилами. Они нацелены на часть нейтрофилов, называемую цитоплазмой (внутренняя часть клетки).

Когда ANCA (аутоантитела) прикрепляются к нейтрофилам, нейтрофилы атакуют мелкие кровеносные сосуды в организме.Так возникает васкулит (воспаление сосудов) при этом заболевании. ANCA заставляют нейтрофилы (тип лейкоцитов) атаковать мелкие кровеносные сосуды, в результате чего кровеносные сосуды набухают и воспаляются. У большинства людей нет этих ANCA (аутоантител, которые атакуют мелкие кровеносные сосуды).

ANCA васкулит может вызывать разные симптомы в зависимости от того, какой орган или часть тела поражены. Например, поражение кровеносных сосудов кожи может вызвать сыпь.Когда кровеносные сосуды в почках поражены, это может привести к утечке крови и белка в мочу, а также к повреждению почек (ухудшается функция почек). Многие из различных симптомов, которые могут быть вызваны поражением разных частей тела, перечислены ниже. Не все мелкие кровеносные сосуды в организме подвергаются атаке. Мы еще не знаем, почему одни органы / части поражены у некоторых людей с ANCA-васкулитом, а другие — у других.

Кровеносный сосуд и клетки крови

Ниже показан кусок, вырезанный из небольшого кровеносного сосуда.Кровеносный сосуд содержит кровь, состоящую из красных и белых клеток, плавающих в жидкости, называемой плазмой. Внутренняя поверхность сосуда выстлана клетками, расположенными на тонкой оболочке.

ANCA васкулит возникает, когда ANCA атакуют нейтрофилы. Это заставляет лейкоциты атаковать стенки сосудов, что вызывает отек.

Слева внизу показано, как обычный маленький сосуд выглядел бы под микроскопом. Справа показано, как выглядел сосуд после того, как он был поврежден васкулитом ANCA.Сравните это с предыдущей иллюстрацией, чтобы понять, что произошло.

Аутоантитела при ANCA васкулите

Есть 2 основных типа аутоантител, которые могут быть вовлечены в ANCA васкулит. Один называется P-ANCA (перинуклеарный ANCA). Этот тип аутоантител P-ANCA обычно нацелен на то, что называется МПО (миелопероксидаза), которое находится внутри нейтрофилов, и прикрепляется к нему. Другой называется C-ANCA (цитоплазматический ANCA). Это C-ANCA (другое аутоантитело) обычно нацелено и прикрепляется к так называемой протеиназе 3 (PR3), которая также находится внутри нейтрофилов.Существуют анализы крови для обнаружения этих аутоантител (P-ANCA или C-ANCA) в кровотоке. Небольшой процент людей не даст положительного результата теста ни на C-ANCA, ни на P-ANCA. Мы часто называем этот «ANCA-отрицательный» аутоиммунный васкулит, чтобы означать, что ваше заболевание выглядит и протекает одинаково, но анализ крови на ANCA отрицательный.

Информация о том, какой у вас тип ANCA (MPO или PR3), может быть полезна вашему врачу. Однако без анализа крови невозможно определить только по симптомам, какой у вас тип.

Какие бывают типы ANCA-васкулита?

Как упоминалось выше, васкулит ANCA может поражать различные органы или части тела. Из-за этого могут возникать симптомы. Кроме того, когда мы смотрим на биопсию (небольшой кусочек ткани, например, почки, кожи или легкого, который нужно рассмотреть под микроскопом), он может выглядеть по-разному у разных людей. Ниже перечислены некоторые типы ANCA-васкулита. Однако мы узнаем, что может быть полезнее знать, какой у вас тип аутоантител (MPO против PR3), чем знать, какой у вас тип заболевания (перечисленный ниже).

Микроскопический полиангиит (MPA): Антитела ANCA вызывают воспаление и отек мелких кровеносных сосудов в одном или нескольких местах тела. Это может быть почка, легкое, кожа или что-то еще. Иногда поражается только почка. У этих людей мы иногда называем болезнь « почечно-ограниченный ANCA васкулит ».

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся Вегенера): антитела ANCA вызывают воспаление и отек мелких кровеносных сосудов.Под микроскопом мы видим определенный вид воспаления, называемый «гранулематозное воспаление». Этот тип ANCA-васкулита часто поражает легкие и / или носовые пазухи.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA, ранее называвшийся Churg-Strauss): Этот тип похож на гранулематоз с полиангиитом (GPA, выше) — мы видим гранулематозное воспаление под микроскопом, при этом часто поражаются легкие и / или пазухи. Однако мы видим еще две вещи с этим типом (EGPA).Люди страдают астмой, которую трудно контролировать. В анализах крови обнаруживается более высокий уровень определенного вида белых кровяных телец, называемых эозинофилами .

Что такое гломерулонефрит ANCA?

Как упоминалось выше, ANCA-васкулит возникает, когда аутоантитела (ANCA) атакуют мелкие кровеносные сосуды. Когда ANCA-васкулит поражает почки, он влияет на фильтры в почках. Фильтры почек называются клубочков и (один называется клубочком).Клубочки состоят из пучка или шара крошечных кровеносных сосудов, называемых капиллярами. Поскольку антитела ANCA поражают мелкие кровеносные сосуды, эти мелкие кровеносные сосуды в клубочках (фильтрах) могут быть атакованы и повреждены. Гломерулонефрит ANCA — это термин, который мы используем, когда васкулит ANCA поражает или поражает почки, и когда это происходит, возникает воспаление и отек в почечных фильтрах («гломеруло-» = фильтры почек, «нефр-» = почки, — itis »= воспаление или опухоль).

Клубочки или почечные фильтры обычно фильтруют воду, электролиты и шлаки / токсины из крови в мочу.В кровотоке есть белки и эритроциты, которые обычно не проходят через фильтр, поэтому обычно не попадают в мочу. Когда в клубочках (фильтрах) наблюдается воспаление и отек, например, когда белые кровяные тельца атакуют их при васкулите ANCA, они не работают должным образом, и эритроциты и белок могут просачиваться в мочу. Иногда в моче можно увидеть кровь, из-за которой она выглядит коричневой, как чай или кола, но иногда ее можно увидеть только на тесте, называемом тест-полоской (или анализ мочи), или под микроскопом.Белок в моче также может быть обнаружен на индикаторной полоске, и иногда моча может выглядеть пенистой или пузырящейся.

Воспаление в почках из-за антител (ANCA), атакующих клубочки (фильтры), также ухудшает функцию почек, что означает, что почки не могут очищать кровь, избавляясь от токсинов / отходов, жидкости и электролиты в моче. Это может привести к почечной недостаточности. В зависимости от того, насколько сильно нарушена функция почек, это может вызывать или не вызывать симптомы.Обычно от снижения функции почек до того момента, когда почки почти не откажут, не бывает много симптомов. Анализ крови может помочь вашему врачу узнать, снижена ли у вас функция почек, до появления симптомов. Если почки не работают и больше не могут выполнять свою работу, вам может потребоваться диализ. У некоторых людей диализ может быть временным. Если после лечения воспаления функция почек улучшится, некоторые люди могут отказаться от диализа. Иногда ANCA-васкулит может влиять на функцию почек медленно — в течение недель, месяцев или даже лет — но у многих людей это может произойти очень быстро, в течение нескольких дней.Воспаление приводит к рубцеванию или необратимому повреждению почек. Лечение может уменьшить воспаление и отек. Вот почему обычно важно быстро вылечить ANCA-гломерулонефрит (заболевание почек, вызванное ANCA-васкулитом), чтобы попытаться предотвратить или уменьшить количество повреждений и рубцов в почках. Подробнее о лечении поговорим позже.

Кто болеет васкулитом?

ANCA васкулит встречается редко. Чаще всего это диагностируется у людей позднего среднего возраста (50-60 лет), но может встречаться и у пожилых, и у молодых людей.У детей встречается редко. Это одинаково часто встречается у мужчин и женщин и гораздо чаще встречается у белых, чем у других рас.

На что это влияет и каковы симптомы?

ANCA-васкулит может поражать любую часть тела, потому что мелкие кровеносные сосуды, пораженные ANCA-васкулитом, расположены по всему телу. Симптомы васкулита включают общие (не специфичные для одного органа или части тела) симптомы, такие как лихорадка или ночная потливость, боли в теле, боли в суставах и мышцах, снижение аппетита и потеря веса.Боль в суставах может поражать несколько суставов и переходить от одного сустава к другому, но отек или покраснение суставов случаются редко. Помимо этих общих симптомов, могут также быть симптомы, связанные с васкулитом ANCA, поражающим конкретный орган или часть тела. Есть много различных симптомов, которые могут возникнуть при васкулите ANCA; некоторые из них перечислены ниже:

При поражении почек —

• Кровь в моче (может быть красной или чаще чайного цвета)
• Пенистая моча (из-за белка в моче)
• Новое или ухудшившееся высокое кровяное давление
• Снижение функции почек или почечная недостаточность — это часто не вызывает многих симптомов, пока не станет более выраженным / тяжелым, но симптомы могут включать усталость, тошноту / рвоту, плохой аппетит, металлический привкус

Если поражены легкие —

• Затрудненное дыхание / одышка
• Кашляет кровью
• Кашель (продуктивный или непродуктивный)
• Боль в груди, которая может усиливаться при глубоком вдохе

Если поражены верхние дыхательные пути —

• Затрудненное дыхание / одышка
• Хриплый голос
• Кашель

При поражении носовых пазух —

• Боль / давление или заложенность носовых пазух, инфекции носовых пазух
• Желто-зеленые, коричневые, черные или кровянистые выделения из носа
• Корки вокруг носа
• Кровотечение из носа

При поражении глаз —

• Красные раздраженные глаза
• Боль в глазах
• Затуманенное зрение
• Потеря зрения на один (или оба) глаза

Если поражены уши —

• Звон в одном или обоих ушах (тиннитус)
• Инфекция / воспаление среднего уха
• Потеря слуха

Если поражены нервы —

• Онемение, покалывание или слабость в разных частях тела (периферическая невропатия — асимметричная, может быть множественной)

Если поражена кожа —

• Сыпь на ступнях / ногах или иногда руках / руках с небольшими красновато-пурпурными пятнами, слегка приподнятыми
• Язвы или язвы

Как мы можем проверить ANCA васкулит?

Врачи используют комбинацию тестов, анамнеза (ваши симптомы и то, что с вами случилось) и физического осмотра для диагностики ANCA-васкулита.Эти тесты обычно фокусируются на пораженных участках тела. Как правило, для постановки диагноза требуется сочетание тестов, а также разговора с кем-то и его осмотра. Ниже приведены некоторые тесты, которые часто используются для оценки васкулита:

• Анализ крови на ANCA (аутоантитела)
• Анализы крови, показывающие воспаление в организме (включая кровеносные сосуды)
• Для проверки поражения почек — анализы крови на функцию почек (креатинин), анализы мочи на кровь и белок и изучение мочи под микроскопом
• Для проверки поражения легких — рентген и / или компьютерная томография грудной клетки.Дальнейшее обследование может включать бронхоскопию, при которой исследуют дыхательные пути / легкие с помощью камеры.
• Для поиска вовлечения носовых пазух — эндоскопическое исследование пазух (осмотр в небольшую камеру)
• Биопсия пораженной ткани или органа — это процедура получения небольшого кусочка ткани (например, почки, легкого, носовых пазух или кожи) из части тела для изучения под микроскопом. Процедура различается в зависимости от типа биопсии (откуда берется биопсия).

Хотя положительный тест ANCA (по анализу крови) может быть очень полезен в указании на диагноз ANCA-васкулита, это не идеальный тест и не может определить только диагноз.Тест на ANCA иногда может быть положительным при других заболеваниях (у людей, не страдающих ANCA васкулитом). Кроме того, около 10-20% людей с паучиммунным васкулитом мелких сосудов имеют отрицательный результат теста ANCA. Следовательно, очень важно оценить симптомы или поражение человека, и во многих случаях может быть важна биопсия. Если есть подозрение на поражение почек, диагноз может подтвердить биопсия почки.

Как лечится ANCA васкулит?

Лечение ANCA-васкулита является сложным и должно включать специалистов по пораженным органам / частям тела.Когда аутоантитела (ANCA) атакуют разные части тела, они могут повредить эти области. Воспаление кровеносных сосудов может привести к рубцеванию, особенно если оно продолжается длительное время. Поскольку иммунная система (антитела и лейкоциты) вызывает воспаление и повреждение, лечение включает попытки подавить или успокоить иммунную систему. Лекарства, которые делают это, часто называют иммунодепрессивными лекарствами. Существуют разные виды лекарств, подавляющих иммунную систему, и действуют они по-разному.Однако, поскольку иммунная система отвечает за предотвращение инфекции или борьбу с ней, все эти лекарства могут повысить риск заражения. Эти лекарства могут иметь другие уникальные побочные эффекты или риски, но все они могут повысить риск заражения.

В целом, лечение ANCA-васкулита состоит из 2 частей. Первая часть называется индукционная терапия , которая направлена ​​на то, чтобы попытаться контролировать заболевание и достичь ремиссии. Когда болезнь переходит в стадию ремиссии, вторая часть лечения называется поддерживающей терапией .Поддерживающая терапия включает продолжение приема иммуносупрессивных препаратов для поддержания ремиссии заболевания и уменьшения вероятности его рецидива (рецидива).

Поскольку ANCA-васкулит может сильно отличаться у разных людей, методы его лечения также могут сильно отличаться. Точное лечение и используемые лекарства зависят от нескольких факторов:

• Какой у вас тип васкулита (MPO или PR3)
• Насколько серьезны ваши симптомы и болезнь
• Как быстро прогрессирует ваше заболевание
• Какие органы или системы тела задействованы / поражены

Многие лекарства, используемые при васкулите ANCA, более подробно описаны на отдельных страницах, но вот некоторые из методов лечения / лекарств, которые можно использовать:

• Кортикостероиды — их также иногда называют «глюкокортикоидами» или «стероидами».Их можно вводить внутривенно или перорально (в виде таблеток). Некоторые люди получают несколько доз внутривенно, а затем переходят на таблетки. Общие типы включают преднизон (таблетки) и метилпреднизолон (Медрол, Солюмедрол — IV). Стероиды часто начинают сначала, но сами по себе они гораздо менее эффективны. Обычно они назначаются вместе с одним из других лекарств, перечисленных ниже. Стероиды часто назначаются постепенно — с уменьшением дозы в течение нескольких месяцев. Есть ряд побочных эффектов, которые можно увидеть при приеме кортикостероидов.Некоторые из них происходят вскоре после того, как вы начнете их принимать, в том числе проблемы со сном, повышенный аппетит, изменения настроения или раздражительность. Некоторые из них не являются проблемой для людей, принимающих кортикостероиды в течение короткого времени, но могут представлять опасность, если люди принимают стероиды в течение длительного времени, например, влияние на здоровье костей.
• Циклофосфамид (Цитоксан) — это лекарство, которое можно вводить в виде ежемесячной инфузии или в виде ежедневных таблеток (внутрь). Обычно его назначают на срок от 3 до 6 месяцев — в качестве индукционной терапии (см. Выше) для достижения ремиссии болезни.Этот метод лечения ANCA-васкулита используется дольше всех (помимо стероидов), и у большинства людей он эффективен в переходе болезни в стадию ремиссии. Это разновидность химиотерапии (хотя ее назначают в более низких дозах, чем при раке), и она имеет побочные эффекты, включая тошноту и истончение / выпадение волос. Долгосрочные риски / возможные побочные эффекты включают бесплодие и рак (гораздо реже) — они связаны с общей дозой, которую получает человек, и эти риски (особенно для рака) являются низкими, когда это дается в течение короткого периода (6 месяцев или меньше). .Ежемесячное внутривенное лечение (по сравнению с ежедневным пероральным приемом) снижает общее количество получаемого циклофосфамида примерно наполовину.
• Ритуксимаб (Ритуксан) — это настой. Первоначальное лечение (индукционная терапия) назначается либо 4 недельными дозами, либо 2 дозами с интервалом в 2 недели. Эффект сохраняется в организме около 6 месяцев. Его также можно использовать для поддерживающей терапии, и поддерживающие (повторные) дозы обычно вводятся через 6 месяцев. Ритуксимаб — это антитело, которое нацелено на клетки иммунной системы организма, вырабатывающие антитела (чтобы предотвратить выработку организмом большего количества аутоантител ANCA).
• Азатиоприн (Имуран) — это таблетки, которые принимают внутрь ежедневно. Обычно он используется для поддерживающей терапии (после лечения циклофосфамидом или, возможно, ритуксимабом).
• Mycophenolate mofetil (CellCept или Myfortic) — это таблетки, которые принимают внутрь два раза в день. Он реже используется при васкулите ANCA, но является альтернативным лечением, если другие лекарства не подходят или не работают.
• Плазмаферез — это процедура, которая удаляет антитела из кровотока, включая аутоантитела ANCA, вызывающие это заболевание.Его также можно назвать плазмообменом или ПЛЕКСОМ. Кровь человека проходит через машину, которая удаляет антитела из крови, а затем кровь возвращается в организм (без антител). Процедуры длятся пару часов и обычно проводятся каждые 1-2 дня в течение примерно 2 недель. Это делается на ранней стадии (как часть индукционной терапии), если у кого-то есть кровотечение в легких или часто, если у него серьезное повреждение / повреждение почек. Он используется в дополнение к некоторым из перечисленных выше лекарств.

Что делать, если у меня васкулит?

Узнавание о том, что у вас редкое хроническое заболевание, может быть пугающим, стрессовым и подавляющим.Медицинские работники поделятся большим количеством информации о вашем состоянии и вариантах лечения. Одна из самых полезных вещей, которую вы можете сделать, — это пригласить на прием к себе надежного друга или члена семьи. Попросите их делать заметки и помочь вам задать вопросы. Это уменьшит беспокойство о том, что вы можете забыть вопрос или не вспомнить важную информацию, которую вам сообщает врач. Вот несколько вопросов, которые многие пациенты считают полезным задать своему врачу:

• Какой у меня диагноз?
• На какой стадии мое заболевание?
• Какие у меня варианты лечения?
• Какой вариант вы рекомендуете?
• Почему?
• Каковы шансы на успех лечения?
• Каковы риски и побочные эффекты лечения?
• Как долго продлится лечение?
• Придется ли мне изменить мою обычную деятельность?
• Сколько будет стоить лечение?

Пересадка почки при ANCA васкулите

У некоторых пациентов, даже при лечении, поражение почек ANCA-васкулитом приводит к почечной недостаточности.К счастью, трансплантация почки — это вариант лечения для этих пациентов.

Посетите эту страницу в Библиотеке здоровья почек для получения общей информации о трансплантации почки.

Возвратится ли болезнь ANCA при трансплантации почки?

Примерно у 10-15% пациентов после трансплантации почки появляются симптомы ANCA-болезни. Это называется рецидивирующим заболеванием. Не все рецидивирующие симптомы затрагивают почки, но некоторые будут. Важно, чтобы заболевание ANCA находилось под контролем и находилось в стадии ремиссии (обычно не менее года) до трансплантации почки.Это снижает вероятность того, что болезнь ANCA вернется после трансплантации.

Как правило, если болезнь ANCA рецидивирует в трансплантированной почке, это происходит через 2,5–4 года после трансплантации, но это может произойти в любое время.

Есть ли какое-либо лечение болезни ANCA, которая возвращается при трансплантации?

Лечение аналогично лечению пациентов с заболеванием ANCA в их исходных почках. Они отличаются от тех, которые используются для предотвращения отторжения трансплантата почки.

Если болезнь ANCA вернется, я потеряю трансплантат почки?

Рецидивирующее заболевание ANCA редко приводит к отказу пересаженной почки. Если вы посмотрите на всех пациентов с заболеванием ANCA через 10 лет после трансплантации, около 8% из них потеряют почку из-за рецидивирующего заболевания ANCA.

Пациент с заболеванием ANCA, которому была сделана трансплантация почки, может рассчитывать на такую ​​же продолжительность жизни и выживаемость после трансплантации почки, как и пациент после трансплантации, у которого почечная недостаточность из-за другого заболевания.

Фонд васкулита

Фонд васкулита был создан, чтобы помочь изолировать больных васкулитом и их семьи. Они обеспечивают поддержку, осведомленность и исследования всех типов васкулита.

Эл. Почта: [email protected]

Группа поддержки васкулита Северной Каролины / Роли

Клинические испытания

Узнайте о клинических испытаниях и наблюдательных исследованиях в Центре почек UNC

ClinicalTrials.gov предоставляет регулярно обновляемую информацию о клинических исследованиях, проводимых при государственной и частной поддержке. Он включает информацию о цели пробного периода, участниках, местах и ​​телефонных номерах для получения более подробной информации.

Служба списков клинических испытаний CenterWatch: на этом сайте представлена ​​общая информация о клинических испытаниях. Он включает в себя списки тысяч клинических испытаний, спонсируемых отраслью, которые активно ищут пациентов в США и за рубежом.

Эти эпизоды подкастов были подготовлены Центром почек UNC и ведутся Dr.Рон Фальк.

• ANCA васкулит — доктор Фальк выступает на собрании поддержки пациентов Фонда васкулита и отвечает на общие вопросы, которые он слышит от пациентов. Этот подкаст доступен на английском, испанском и китайском языках.
• Патология ANCA-васкулита — В этом видео представлены доктор медицинских наук Дж. Чарльз Дженнетт и пациентка Дайан, которые обсуждают, что такое ANCA-васкулит, что его вызывает и как он выглядит при биопсии.
• Лечение ANCA-васкулита — Доктор Фальк и пациентка Дайан обсуждают общие проблемы и вопросы о лечении ANCA-васкулита.
• Быть рядом с другом, больным васкулитом — Когда у кого-то есть друг или член семьи, у которого был диагностирован васкулит, этот человек может не знать, что сказать или что делать. Делеша Миллер Карпентер, доктор философии, MSPH берет интервью у доктора Фалька и пациентки Дайанн в этом эпизоде, состоящем из двух частей.
• Живите полноценной жизнью с ANCA васкулитом — Доктор Фальк и пациентка Дайан обсуждают способы, с помощью которых пациент ANCA может улучшить качество своей жизни.

Эта страница была проверена и обновлена ​​в сентябре 2018 г. специалистом по медицине Шеннон Мерфи.