Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора

В последние годы особый интерес исследователей был направлен на изучение немоторных проявлений при ЭТ.

Во многих исследованиях [19, 28, 35] при ЭТ было выявлено умеренное когнитивное расстройство. Профиль когнитивных нарушений свидетельствует о возможной дисфункции фронтостриарных или мозжечково-таламокортикальных систем. Кроме того, была установлена связь между когнитивными нарушениями и поздним началом заболевания и степенью выраженности деменции: при дебюте заболевания в возрасте 65 лет 70% больных имели когнитивный дефект [35]. У части пожилых развивается деменция, риск которой у пациентов с ЭТ в 2—3 раза выше, чем в среднем по популяции («дрожательная» деменция). Так же, как и в случае отставленного развития клиники болезни Паркинсона на фоне многолетнего течения ЭТ, можно полагать, что патогенетические механизмы, лежащие в основе ЭТ (например, связанные с дисфункцией аксонов), при наличии дополнительных факторов могут способствовать развитию дегенеративного процесса в подкорковых или височно-лимбических структурах. С другой стороны, нельзя исключить, что ЭТ может быть дебютным синдромом того или иного нейродегенеративного заболевания.

У пациентов с ЭТ выявляется более выраженный уровень тревожности по сравнению с популяционным уровнем [37]. Отсутствие корреляции между выраженностью тремора и тревожных расстройств, вероятно, свидетельствует о том, что тревожный личностный профиль может быть первичным проявлением заболевания, а не следствием психологических нарушений, вызванных тяжелым инвалидизирующим тремором [37].

В нескольких исследованиях [38, 39] сообщалось об умеренной обонятельной дисфункции среди пациентов с ЭТ, однако она менее типична, чем для болезни Паркинсона. Обонятельные нарушения наблюдались на ранней стадии и не коррелировали с продолжительностью болезни или степенью ее тяжести. Возможно, что эта особенность характерна для ЭТ, связанного с тельцами Леви.

В отдельных исследованиях [35] отмечался высокий процент больных с ЭТ со снижением слуха.

Была показана связь ЭТ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярным заболеванием, мигренью, однако эти связи удалось подтвердить не во всех исследованиях и их отношение к патогенезу заболевания остается неясным. Наблюдение выдающегося отечественного невролога Л.С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремором отличаются повышенной плодовитостью и большим количеством долгожителей (

status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях также подтвердить не удалось, по крайней мере, в большинстве случаев.

Хотя ЭТ в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая единица, генетические исследования и клинический опыт позволяют предположить, что это скорее комбинация нескольких состояний со сходными клиническими проявлениями, имеющих разную генетическую основу, патогенез, неодинаковые темп развития и реакцию на лекарственные средства.

Подходы к лечению

Цель лечения ЭТ состоит в том, чтобы минимизировать функциональные ограничения, связанные с тремором, уменьшить социальную дезадаптацию. Выбор лечения основывается на потребностях пациента, выраженности тремора, сопутствующей патологии, ранее проводимой терапии. Терапия может включать методы физического воздействия, поведенческие психотерапевтические вмешательства, изменение образа жизни, медикаментозное и хирургическое лечение. Терапия эссенциального тремора является симптоматической, она не приводит к излечению, не предотвращает и не замедляет темп прогрессирования заболевания. В тех случаях, когда пациент не имеет функциональных или психосоциальных нарушений, лечения не требуется [40].

В значительном числе случаев, особенно на ранней стадии, медикаментозного лечения не требуется: достаточно успокоить больных, которые часто испытывают дискомфорт не столько в связи с самим тремором, сколько с опасениями по поводу предполагаемого наступления тяжелого инвалидизирующего заболевания (чаще всего болезни Паркинсона).

Большинство пациентов с умеренным тремором в состоянии минимизировать функциональную и социальную недееспособность, овладев адаптивными методами: использовать авторучки, ножи или приборы для принятия пищи с удобными толстыми рукоятками, ножницы с безопасными тупыми концами, телефон с голосовым управлением и т. п. К методам физического воздействия относят использование специальных ортезов, с помощью которых можно ограничить амплитуду движений лучезапястного сустава [40, 41].

В тех случаях, когда тремор приводит к ограничению профессиональной или бытовой деятельности, показано медикаментозное лечение, выбор препаратов для которого проводится с учетом их ожидаемой безопасности и эффективности. К наиболее безопасным и эффективным лекарственным средствам (уровень доказательности, А по данным комитета экспертов Американской академии неврологии) относят β-блокатор пропранолол и антиконвульсант примидон. Эффективность пропранолола и примидона, которые традиционно относят к препаратам первого выбора, приблизительно равна [42—44].

Пропранолол — неселективный блокатор β-адренорецепторов, преимущественно действующий на постуральный и кинетический тремор рук. Как показывает акцелометрия, амплитуда колебаний при этом снижалась на 50%. По результатам контролируемых исследований, средняя эффективная доза препарата составляла 185 мг/сут. Чаще всего дозировка варьирует от 80 до 320 мг/сут (в 2—3 приема). Наиболее удобен препарат с длительным высвобождением, но он не зарегистрирован в России. На начальных стадиях заболевания пропранолол можно принимать не постоянно, а эпизодически, например при посещении публичных мест или перед выступлением. В этих случаях особенно удобны препараты пролонгированного действия. Пропранолол может быть также использован для лечения тремора головы при Э.Т. Побочные эффекты встречались у 12—66% пациентов и были представлены головокружением, усталостью, брадикардией, ослаблением внимания. Механизм антитреморного действия пропранолола остается неизвестным.

Предполагают, что он может быть связан как с периферическим действием (на β2-адренорецепторы мышц), так и с центральным действием препарата (возможно, с усилением ГАМКергической передачи). Пропранолол эффективен примерно у 75% больных, однако только у небольшой части из них он способен полностью или почти полностью подавить тремор. Относительными противопоказаниями к его назначению являются: сердечная недостаточность (в фазе декомпенсации или субкомпенсации), атриовентрикулярная блокада 2—3-й степени, тяжелая бронхиальная астма, инсулинзависимый сахарный диабет. У значительной части больных, особенно пожилых, из-за побочного действия дозу препарата не удается поднять до эффективной.

Примидон — антиконвульсант из группы барбитуратов, который, как и пропранолол, уменьшает амплитуду постурального и кинетического тремора рук примерно на 50%. Диапазон эффективных дозировок: от 125 до 500 мг/сут. Средняя терапевтическая доза составляет 482 мг/сут. Нежелательные явления чаще отмечались при инициировании лечения и были представлены сонливостью, усталостью, тошнотой, рвотой, атаксией, головокружением. Эти реакции обычно длились несколько дней, а затем в связи с индукцией ферментов печени и изменением метаболизма препарата, уменьшались. Эмпирически показано, что медленная начальная титрация дозы примидона улучшает его переносимость, однако контролируемые исследования свидетельствуют об обратном. Механизм антитреморного эффекта примидона, по-видимому, связан с действием самого препарата, а не его метаболитов. В организме примидон распадается на ряд соединений, в том числе фенобарбитал. Но сам фенобарбитал, хотя и способен уменьшать тремор, оказывает значительно менее выраженное действие, чем примидон. Возможна комбинация пропранолола и примидона, которая эффективна у части больных, недостаточно реагирующих на монотерапию каждым из препаратов.

К препаратам второго выбора (уровень доказательности В) относят алпразолам, соталол, атенолол, габапентин, топирамат.

Алпразолам — высокопотенциальный бензодиазепин короткого действия, уменьшающий тремор конечностей на 25—34%. Терапевтическая доза — 0,125—3 мг/сут в 2—4 приема. По механизму действия алпразолам близок к клоназепаму, однако последний в большей степени действует на аксиальный и дистонический тремор. Клоназепам и алпразолам рекомендуется использовать с осторожностью из-за потенциального риска синдрома зависимости.

Соталол — неселективный блокатор β-адренорецепторов, наиболее близкий по механизму действия к пропранололу, уменьшает амплитуду дрожания конечностей на 28%.

Атенолол — селективный β1-адреноблокатор, эффективен в дозе 50—150 мг/сут, однако антитреморный эффект у него ниже, чем у неселективных β-адреноблокаторов.

Габапентин — антиконвульсант со структурой, подобной ГАМК, но основной его механизм связан с воздействием на потенциалзависимые кальциевые каналы. Результаты проведенного в 90-х годах крупного плацебо-контролируемого исследования показали, что монотерапия габапентином в средней дозе 1200 мг/сут в течение 15 сут приводит к уменьшению тремора, по данным акцелометрии, более чем на 70%, что выше, чем антитреморный эффект пропранолола и примидона. Но в клинической практике это не нашло подтверждения. В настоящее время габапентин при ЭТ используют редко, как правило, в комбинации с другими средствами и при неэффективности средств первого выбора.

Топирамат — антиконвульсант, блокирующий натриевые каналы и потенцирующий ГАМК-активность. По данным нескольких плацебо-контролируемых исследований, выявлено, что препарат в дозировке до 400 мг/сут уменьшает тремор в среднем на 20%. Практика показывает, что при применении топирамата у ½ пациентов возникают нежелательные явления (потеря массы тела, парестезии, желчнокаменная болезнь, нарушение внимания), препятствующие достижению эффективной дозы препарата.

В качестве средств второго выбора при треморе конечностей могут быть применены β-блокатор надолол, антагонист кальция нимодипин или антиконвульсант зонизамид. Атипичный нейролептик клозапин, блокирующий 5НТ-2с-рецепторы, рекомендуется использовать только в рефрактерных случаях тремора конечностей при ЭТ из-за риска агранулоцитоза (при назначении препарата число лейкоцитов в крови должно определяться еженедельно).

Инъекции ботулотоксина, А для лечения ЭТ показаны в случаях, резистентных к консервативному лечению, чаще при выраженном треморе головы и голоса. Следует учитывать, что использование ботулотоксина для лечения тремора голоса может вызвать нарушение дыхания, артикуляции и глотания. Эффективность ботулотоксина, А при лечении тремора конечностей при ЭТ обычно умеренная и нередко сопровождается дозозависимой слабостью разгибателей кистей. Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции через 3—6 мес.

В наиболее тяжелых, резистентных к фармакологическому лечению случаях тремора рук применяют стереотаксическое вмешательство на вентральном промежуточном ядре таламуса: имплантацию электродов с одной или обеих сторон с последующей хронической стимуляцией или таламотомию [45—47]. Каждая процедура сопровождается определенным риском осложнений [46]. Предпочтительнее более безопасная стимуляция, к тому же некоторые ее неблагоприятные эффекты могут быть нивелированы со временем или в результате регулирования параметров настройки стимулятора. Стимуляция не показана для лечения аксиального тремора (головы и голосовых связок). При асимметричном треморе с соответствующей стороны возможна таламотомия, но с двух сторон в виду угрозы побочных эффектов она не допускается. Нет достаточных доказательств долгосрочной эффективности таламотомии с использованием гамма-ножа. Перспективный нейрохирургический метод — ультразвуковая таламотомия под МРТ-контролем [48—50]. В целом для определения эффективности и безопасности хирургического лечения ЭТ необходимы дополнительные проспективные контролируемые исследования. Алгоритм лечения ЭТ представлен на рисунке.

Алгоритм лечения ЭТ.

Лечение немоторных нарушений при ЭТ разработано слабо. При коррекции когнитивных нарушений следует учитывать, что почти все препараты, рекомендуемые для коррекции дрожания, могут усугублять когнитивное снижение. На сегодняшний день лишь мемантин способен улучшать когнитивные функции, одновременно уменьшая дрожание, хотя для подтверждения этого также необходимы дополнительные исследования.

При наличии тревожных нарушений следует иметь в виду, что при применении антидепрессантов (прежде всего, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) может усиливаться дрожание, и при лечении этой категории пациентов более предпочтителен миртазапин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: [email protected]

Тремор можно вылечить за несколько часов

09.01.2019

Врачи израильской больницы Рамбам помогли пожилой израильтянке, в течение 15 лет страдавшей от тремора левой руки. С помощью инновационной технологии они за несколько часов избавили женщину от двигательного расстройства, значительно снижавшего качество ее жизни. Хирургический скальпель при этом не понадобился – главную функцию выполнил сфокусированный ультразвук, который устранил патологический участок мозга, отвечавший за непроизвольное дрожание конечности.

В прошлом месяце уроженка северного Израиля Янка Дэвид отметила 71-летие, а главный подарок ей сделали нейрохирурги медцентра Рамбам, которые помогли женщине быстро и безболезненно справиться с мучавшей ее долгие годы проблемой – тремором руки. Для нее, парикмахера по профессии, этот недуг стал настоящей катастрофой. Лекарства не помогали, и с годами ситуация только ухудшалась.

По словам руководителя Института двигательных расстройств и болезни Паркинсона, функционирующего при отделении неврологии медицинского центра, Янка обратилась к ним, когда узнала о появлении нового безоперационного метода лечения тремора – фокусированным ультразвуком под контролем МРТ. До недавнего времени таким, как она, было доступно всего два варианта: хирургическое лечение, предполагающее трепанацию черепа, и глубокая стимуляция головного мозга.

К моменту обращения в клинику проблема настолько усугубилась, что женщина не могла пользоваться столовыми приборами, такое простое действие, как выпить стакан воды, также стало для нее непосильной задачей, не говоря уже о выполнении более сложных задач. Все это заметно снижало качество жизни и создавало предпосылки для депрессии. После лечения, которое заняло всего несколько часов, непроизвольное дрожание руки стало менее выраженным, а затем и вовсе исчезло. Неделю спустя Янка пришла на контрольный осмотр, и врачи констатировали, что ее рука полностью восстановилась и нормально функционирует.

«Произошедшее со мной я не могу назвать иначе, как чудом, – говорит бывшая пациентка больницы Рамбам. – Еще недавно я была неспособна выполнять левой рукой элементарные действия, а сегодня после стольких лет снова могу вернуться к работе – делать стрижки и укладывать волосы, равноценно пользуясь обеими руками. Просто не верится, что я теперь могу готовить, заботиться о внуках и просто жить нормальной жизнью».

Муж Янки Дэвид признается, что поначалу переживал за супругу, отправляя ее на лечение, поскольку так или иначе процедура предполагает вмешательство в головной мозг. Но сейчас бесконечно рад: «Она очень независимая женщина, и сильно переживала, что из-за болезни не могла работать, полноценно вести домашнее хозяйство. Теперь от депрессивного настроения не осталось и следа – моя жена снова добра, весела, счастлива и полна сил. А тремора как будто никогда и не было, просто волшебство какое-то».

Звуковые волны вместо ножа хирурга

Метод FUS (лечение фокусированным ультразвуком), который помог израильтянке, создавался как безоперационный способ борьбы с синдромом паркинсонизма и первичным тремором. Он является разработкой израильской медицинской компании Insightec и подразумевает использование вместо скальпеля направленной энергии ультразвуковых волн высокой интенсивности, что позволяет нейрохирургу производить необходимые манипуляции на головном мозге без каких-либо разрезов и трепанации черепа.

В отделениях нейрохирургии и нейрорадиологии больницы Рамбам инновационную технологию используют последние пять лет, и за это время с ее помощью помогли справиться с непроизвольным дрожанием конечностей почти сотне человек. Врачи давно знают о возможности лечения первичного тремора, болезни Паркинсона и нейропатических болей посредством воздействия на патологические участки таламуса, крошечного отдела мозга, который, как считается, является причиной аномальной электрической активности и провоцирует возникновение тремора.

Новая технология предполагает точечный прогрев глубоких слоев мозга в зоне таламуса. Голову пациента закрепляют в специальной раме, чтобы гарантировать ее неподвижность на время выполнения процедуры. После этого на голову надевают шлем, подключенный к более чем тысяче преобразователей ультразвука высокой мощности, и в положении лежа отправляют пациента в тоннель аппарата МРТ. Врач, который находится за стеклянной перегородкой в нескольких метрах от него, направляет и концентрирует излучаемые звуковые волны высокой частоты в патологическом участке головного мозга, расположение которого точно определяется заранее с помощью той же магнитно-резонансной томографии.

Под воздействием ультразвука температура в нужной точке постепенно повышается, вследствие чего очаги патологического возбуждения в мозге выжигаются. Специалист регулирует энергетический поток с точностью до миллиметра, благодаря чему на окружающие здоровые клетки мозга FUS-терапия никак не влияет. Во время лечебного сеанса пациент находится в создании, доктор периодически справляется о его самочувствии, чтобы удостовериться, что все идет по плану, и нет негативных побочных влияний терапии. Безопасность и эффективность лечения обеспечиваются непрерывным МРТ-контролем.

Терапия, как правило, проводится в несколько сеансов, в перерывах между которыми пациент проходит экспресс-обследование неврологом, который оценивает успешность лечения. С каждым сеансом интенсивность излучения увеличивается. По окончании процедуры пациенту дают чистый лист бумаги и предлагают начертить прямую линию – большинству это без труда удается, притом что еще несколько часов назад они не могли контролировать движения рукой. Таким образом, результат лечения можно оценить сразу.

Терапия по методу FUS обычно хорошо переносится и не требует реабилитационного периода. В течение суток человек остается под наблюдением медицинского персонала, в рамках которого повторно проходит магнитно-резонансную томографию и выполняет специальные тесты, благодаря которым врачи делают окончательные выводы об успешности лечения тремора у конкретного пациента.

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(1 голос, в среднем: 5 из 5)

Диагностика тремора | Лечение тремора рук у взрослых и детей

Стандартный неврологический осмотр позволяет лишь дать описательные характеристики тремора (дрожания):  данные о его локализации (голова, рука или нога), степени выраженности (низкая, средняя или высокая), отношении к силе притяжения (покой или постуральный).

Как диагностировать тремор?

Для выявления скрытого дрожания у пациентов разработан ряд специфических приемов:

• Нарисовать спираль или синусоиды.
• Налить воду из чашки.
• Пройти тест с панелью, имеющей 9 отверстий (9–hole pegboard test).
• Пройти тест лабиринта Гибсона и Херсонского (анализируется почерк при письме с закрытыми глазами).
• Наложить широкий лист бумаги на кисть вытянутой вперед руки. Выполняется с закрытыми глазами.

Данные тесты включают только субъективную оценку и не позволяют оценить частоту и амплитуду тремора.

Сегодня тремор диагностируется инструментальными методами, которые регистрируют перемещение пораженных частей тела при дрожании. Они представлены механическими системами, электромиографией, оптическими методами, платформами с тензочувствительными датчиками, акселерометрией, компьютерными задачами слежения (computer tracking tasks), графическими цифровыми планшетами, инфракрасными сенсорными системами (Мак-рефлекс) (infra-red sensor system – Mac-reflex).

К современным и наиболее широко используемым методам регистрации тремора относится акселерометрия. Первая публикация, посвященная клиническому применению акселерометрии, в англоязычном медицинском издании датируется 1970 годом, а в русскоязычном – 2006 годом.

Данная методика не получала ранее широкого развития из-за высокой стоимости датчиков. Сейчас их цена стала меньше.

Акселерометры стали основой для приборов, которые используются в процессе:

• Мониторинга тремора в домашних условиях.
• Длительной акселерометрии.

Специальные датчики (акселерометры) регистрируют ускорение, которое отмечается при любом движении. При наличии ускорения датчик формирует конкретный электрический сигнал. Акселерометр функционирует в соответствии со вторым законом Ньютона.

В диагностическом комплексе используют аналогово-цифровой преобразователь, трансформирующий электрические сигналы в цифровые, для их ввода в компьютер при движении. Информация с регистрации ускорения конечностей при треморе отображается в текущем режиме на экране монитора.

Исследования, посвященные применению акселерометрии, показали, что, помимо частотной характеристики тремора, с её помощью можно получать и использовать волновые характеристики дрожания: отношение пиков частотных спектров, временные диаграммы тремора, анализ формы волны тремора.

Использование акселерометрии в диагностике различных видов тремора дает исследователю полную и объективную информацию о частоте, амплитуде и волновых характеристиках дрожания. Этот метод является наиболее перспективным из существующих на данный момент инструментальных способов регистрации тремора ввиду дешевизны отечественных датчиков–акселерометров и точного математического аппарата, лежащего в основе преобразования полученных цифровых данных.

В учреждении здравоохранения “5-я городская клиническая больница” г. Минска применение данного метода согласовано с министерством здравоохранения Республики Беларусь. Он широко используется на платной основе для обследования граждан Беларуси и иностранных гостей.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОГО ТРЕМОРА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРЕМОРОГРАФИИ | Захаров

1. Иванова-Смоленская ИА. Дрожательные гиперкинезы. В: Шток ВН, Иванова-Смоленская ИА, Левин ОС, ред. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению. М.: МЕДпресс-информ; 2002. с. 264–81.

2. Louis ED, Ottman R. How familial is familial tremor? The genetic epidemiology of essential tremor. Neurology. 1996;46(5):1200–5.

3. Deng H, Le W, Jankovic J. Genetics of essential tremor. Brain. 2007;130(Pt 6):1456–64. doi: http://dx.doi.org/10.1093/brain/awm018 1456-1464.

4. Louis ED, Ferreira JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Mov Disord. 2010;25(5):534–41. doi: 10.1002/mds.22838.

5. Иллариошкин СН, Иванова-Смоленская ИА. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей. М.: Атмосфера; 2011. 360 с.

6. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB Jr, Ondo WG, Gronseth GS, Weiner WJ; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005;64(12):2008–20. doi: http://dx.doi. org/10.1212/01.WNL.0000163769.28552.CD.

7. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, Gronseth GS, Ondo WG, Dewey RB Jr, Okun MS, Sullivan KL, Weiner WJ. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;77(19):1752–5. doi: 10.1212/ WNL.0b013e318236f0fd.

8. Zesiewicz TA, Chari A, Jahan I, Miller AM, Sullivan KL. Overview of essential tremor. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010;6:401–8. doi: 10.2147/NDT.S4795.

9. Koller WC, Royse VL. Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology. 1986;36(1):121–4.

10. Sasso E, Perucca E, Fava R, Calzetti S. Primidone in the long-term treatment of essential tremor: a prospective study with computerized quantitative analysis. Clin Neuropharmacol. 1990;13(1):67–76. 11. Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S. Primidone in essential tremor of the hands and head: a double blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48(9): 911–5.

11. O’Suilleabhain P, Dewey RB Jr. Randomized trial comparing primidone initiation schedules for treating essential tremor. Mov Disord. 2002;17(2):382–6.

12. Gorman WP, Cooper R, Pocock P, Campbell MJ. A comparison of primidone, propranolol, and placebo in essential tremor, using quantitative analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49(1):64–8.

13. Chang KH, Wang SH, Chi CC. Efficacy and Safety of Topiramate for Essential Tremor: A MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 2015;94(43):e1809. doi: 10.1097/MD.0000000000001809.

14. Залялова ЗА, Латыпова ГР. Топирамат в лечении эссенциального тремора. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008;108(11):39–42.

15. Ondo WG, Jankovic J, Connor GS, Pahwa R, Elble R, Stacy MA, Koller WC, Schwarzman L, Wu SC, Hulihan JF; Topiramate Essential Tremor Study Investigators. Topiramate in essential tremor: a double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 2006;66(5):672–7.

16. Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, Maryanoff BE. An overview of the preclinical aspects of topiramate: pharmacology, pharmacokinetics, and mechanism of action. Epilepsia. 2000;41 Suppl 1:S3–9. doi: 10.1111/ j.1528-1157.2000.tb01538.x.

17. Gálvez-Jiménez N, Hargreave M. Topiramate and essential tremor. Ann Neurol. 2000;47(6):837–8. doi: 10.1002/1531-8249(200006)47:63.0.CO;2-2.

18. Connor GS. A double-blind placebo-controlled trial of topiramate treatment for essential tremor. Neurology. 2002;59(1):132–4.

19. Connor GS, Edwards K, Tarsy D. Topiramate in essential tremor: findings from doubleblind, placebo-controlled, crossover trials. Clin Neuropharmacol. 2008;31(2):97–103. doi: 10.1097/WNF.0b013e3180d09969.

20. Findley LJ, Koller WC, editors. Handbook of tremor disorders. N.Y.: Marcel Dekker; 1995. 600 p.

21. Fahn S, Tolosa E, Marin C. Clinical rating scale for tremor. In: Jankovic J, Tolosa E, editors. Parkinson’s disease and movement disorders. Baltimore – Munich: Urban & Schwarzenberg; 1988. p. 225–34.

22. Stacy MA, Elble RJ, Ondo WG, Wu SC, Hulihan J; TRS study group. Assessment of interrater and intrarater reliability of the Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale in essential tremor. Mov Disord. 2007;22(6):833–8. doi: 10.1002/ mds.21412.

23. Hedera P, Cibulčík F, Davis TL. Pharmacotherapy of essential tremor. J Cent Nerv Syst Dis. 2013;5:43–55. doi: 10.4137/JCNSD.S6561.

24. Прокопенко СВ, Шанина ЕГ. Диагностика состояний вегетативной дисфункции с использованием метода компьютерной пальцевой треморографии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2011;5(2):14–7.

25. Serrano-Dueñas M. Use of primidone in low doses (250 mg/day) versus high doses (750 mg/day) in the management of essential tremor. Double-blind comparative study with one-year follow-up. Parkinsonism Relat Disord. 2003;10(1):29–33. doi: 10.1016/S1353- 8020(03)00070-1.

26. Шубина ЮВ, Захаров ДВ, Михайлов ВА, Богачева ВА. Психосоциальные аспекты и показатели качества жизни больных эссенциальным тремором. Психология и педагогика в XXI веке. Очерки научного развития. Ежемесячный научный журнал. Новосибирск. 2015;10(18):64–9.

27. Zesiewicz TA, Ward CL, Hauser RA, Sanchez-Ramos J, Staffetti JF, Sullivan KL. A doubleblind placebo-controlled trial of zonisamide (zonegran) in the treatment of essential tremor. Mov Disord. 2007;22(2):279–82. doi: 10.1002/mds.21282.

28. Sasso E, Perucca E, Calzetti S. Double-blind comparison of primidone and phenobarbital in essential tremor. Neurology. 1988;38(5): 808–10.

29. Findley LJ, Calzetti S. Double-blind controlled study of primidone in essential tremor: preliminary results. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285(6342):608.

30. Gironell A, Kulisevsky J, Barbanoj M, López-Villegas D, Hernández G, Pascual-Sedano B. A randomized placebo-controlled comparative trial of gabapentin and propranolol in essential tremor. Arch Neurol. 1999;56(4):475–80. doi: 10.1001/archneur.56.4.475.

ФУЗ — инновационное лечение тремора

 

Главная >Центр нейрохирургии >Тремор

Доктор Илана Шлезингер

врач высшей категории в неврологическом отделении медицинского центра Рамбам

Специализация:

НЕВРОЛОГИЯ

Вы или член вашей семьи страдаете от тремора, который существенно влияет на качество жизни? Узнайте больше об инновационном неинвазивном методе лечения с помощью фокусированного ультразвука под контролем МРТ. Ультразвуковое лечение тремора, обусловленного болезнью Паркинсона, а также эссенциального тремора, теперь доступно в Медицинском центре Рамбам.

Многим пациентам с тяжелым тремором, которые не реагируют на другие методы лечения, предлагают операцию по имплантации генератора импульсов и электродов в мозг. Эта процедура называется глубокая стимуляция мозга (DBS). Это эффективный метод лечения, однако, он требует хирургического вмешательства в головной мозг и грудную клетку.

Медицинский центр Рамбам предлагает инновационное и неинвазивное лечение тремора, осуществляемое под контролем МРТ с помощью сфокусированного ультразвука. Этот метод не требует никаких разрезов и установки имплантатов. ФУЗ позволяет мгновенно и значительно облегчить симптомы тремора. Около 400 пациентов по всему миру успешно прошли лечение. На сегодняшний день в Рамбам уже несколько десятков больных с тремором смогли улучшить свое состояние с помощью инновационной методики.

Что собой представляет лечение тремора методом фокусированного ультразвука?

Фокусированный ультразвук – это неинвазивный метод лечения тремора. Ультразвуковые волны высокой интенсивности применяются, чтобы воздействовать исключительно на пораженную область мозга, не затрагивая при этом окружающие ткани. Ультразвуковые волны беспрепятственно проходят через кости черепа и точно достигают необходимой области мозга – таламуса. После чего осуществляется абляция. Тремор прекращается за счет прерывания потока аномальных электрических сигналов. Магнитно-резонансная томография используется хирургом для того, чтобы направить ультразвуковые волны максимально точно на участок мозга, который инициирует аномальную электрическую активность и провоцирует тремор. Отсюда название метода лечения – МРТ-направленный фокусированный ультразвук. Врач контролирует ход процедуры в режиме реального времени и адаптирует свои действия для каждого конкретного пациента. Это необходимо для достижения оптимального терапевтического

”

Как процедура FUS избавила меня от тремора

Рене Ван Врухтен, с 2008 года страдал от эссенциального тремор. Медикаментозное лечение не помогало. Тогда по совету знакомого Рене обратился в больницу Рамбам.

-«Я рекомендую всем, кто страдает от эссенциального тремора или болезни Паркинсона, пройти это лечение, поскольку оно действительно дарит облегчение, это похоже на чудо.

Кому подходит лечение фокусированным ультразвуком под контролем МРТ?

Эта процедура подходит для людей, страдающих от дрожания рук, которое существенно снижает их качество жизни и производительность труда и недостаточно эффективно контролируется с помощью медикаментозной терапии. Это пациенты с эссенциальным тремором и тремором, обусловленным болезнью Паркинсона. В настоящее время в больнице Рамбам проводится лечение тремора только одной руки.

Кандидаты на лечение методом МРТ-направленного ФУЗ не должны иметь противопоказаний к магнитно-резонансной томографии.

Противопоказания: МРТ-направленный ФУЗ не подходит для лечения пациентов, принимающих антикоагулянты или антигреганты, при условии, что терапию нельзя прекратить на две недели, а также для больных, страдающих опухолями головного мозга. Лечение направлено на устранение тремора, а не других симптомов болезни Паркинсона или эссенциального тремора.

Как узнать подходит ли вам лечение ФУЗ? Закажите заочную консультацию с доктором Иланой Шлезингер >>

Как проводится лечение?

Голова пациента закрепляется в специальной раме. Это необходимо для того, чтобы предотвратить движение больного во время лечения. Затем, поверх рамы на голову пациента надевается шлем, излучающий ультразвуковые волны. После этого стол, на котором лежит больной, въезжает в туннель МРТ-сканера, что позволяет врачу визуализировать внутренние структуры мозга и точно сфокусировать ультразвуковое излучение.

После определения цели начинается лечение. Ультразвуковые волны направляются на выбранную область головного мозга и воздействуют на нее при более высокой температуре. Врач постоянно контролирует процесс, чтобы максимально облегчить или полностью устранить тремор. На протяжении всей процедуры состояние пациента непрерывно мониторится, чтобы избежать любых побочных эффектов лечения.

Что происходит после лечения?

У всех без исключения пациентов отмечается значительное уменьшение тремора сразу же после лечения. Больной остается под наблюдением медицинского персонала сутки, в течение которых проводится первоначальный функциональный тест и дополнительное магнитно-резонансное сканирование.

Терапевтический эффект является долгосрочным. Было установлено, что лечение было все еще эффективным спустя год поле проведения процедуры. Все пациенты сообщили о значительном улучшении качества жизни.

Каковы преимущества МРТ-направленного фокусированного ультразвука?

Дополнительным преимуществом этого метода лечения является то, что большинство побочных эффектов проявляется непосредственно в ходе процедуры. Побочные эффекты, сохраняющиеся поле проведения лечения, как правило, самостоятельно проходят в течение скорого времени.

• Отсутствие необходимости вскрытия черепной коробки и установки имплантатов
• Немедленное и долгосрочное облегчение тремора
• Необходимость только одной процедуры лечения
• Снижение зависимости от лекарств и улучшение качества жизни
• Отсутствие вредного излучения

Лечение тремора конечностей в Москве. Платная неврология по доступным ценам

Если в спокойном, неподвижном состоянии определенные части Вашего тела начинают непроизвольно двигаться (трястись, дрожать), значит, у Вас есть определенные проблемы со здоровьем. Обычно именно так – дрожанием рук, ног, головы, нижней челюсти, реже – всего туловища – проявляется тремор конечностей.

Многие из нас неверно считают, что тремор – это состояние, не требующее лечения, так как оно не влияет негативным образом на здоровье. Да, оно не доставляет боли и, по сути, не является даже заболеванием. Однако чаще всего тремор сигнализирует о серьезных проблемах со здоровьем.

Диагностика и лечение дрожания конечностей в ОН КЛИНИК

Наши специалисты проводят комплексную диагностику тремора. Обследование в медицинских центрах ОН КЛИНИК включает:

• консультацию невролога,
• визуальный осмотр пациента,
• функциональные тесты,
• лабораторные и инструментальные методы обследования,
• при необходимости показаны консультации врачей других специализаций.

Вам следует обратиться к неврологам ОН КЛИНИК, если:

• возник тремор конечностей впервые в жизни, и он не связан с сиюминутным волнением;
• тремор продолжается более двух недель;
• тремор сопровождается тошнотой, дневной сонливостью, общей слабостью.

В первую очередь, лечение тремора конечностей в медицинских центрах ОН КЛИНИК направлено на устранение сопутствующих заболеваний. Исходя из диагноза и особенностей конкретного клинического случая, наши специалисты разрабатывают индивидуальный план лечения для пациента.

В дополнение к этому лечению наши специалисты проводят медикаментозную терапию на основе противосудорожных препаратов, бета-адреноблокаторов и других лекарственных средств.

Кроме этого, свою эффективность в борьбе с тремором доказала методика, успешно применяемая в косметологии – терапия специальными препаратами, которые вводятся внутримышечно. В лечении неврологических заболеваний, в частности, тремора, определенный вид токсинов применяют вот уже более 20 лет. За это время он зарекомендовал себя как абсолютно безопасное и очень действенное средство.

Обращаясь к нам, можете быть уверены, что Вашими проблемами займутся настоящие профессионалы – врачи, которые не только отлично знают свою работу, но и являются людьми неравнодушными, стремящимися сделать все возможное, чтобы вернуть Ваше здоровье и сохранить его в отличном состоянии на долгое время.

Причины тремора конечностей

Иногда дрожание конечностей может возникать даже у здоровых, но слишком эмоциональных людей. В момент сильных переживаний, испуга, в период депрессии человек сам не замечает, как начинают дрожать его конечности. Когда человек успокаивается, тремор прекращается. По сути, это нормальная реакция организма на волнительное состояние. Хотя даже в таких случаях речь может идти о нарушении работы нервной системы.

Особое внимание необходимо обратить на свое здоровье людям, у которых тремор не прекращается в течение двух и более недель, а иногда даже усиливается и сопровождается общей усталостью, тошнотой, дневной сонливостью. Такие случаи требуют обязательного обращения к доктору, прохождения обследования и, как правило, сигнализируют о том, что человек страдает от какого-либо заболевания. Особенно большую группу представляют неврологические заболевания, способные вызывать тремор:

• паркинсонизм;
• заболевания головного мозга;
• дистонии;
• болезни периферической нервной системы и другие.

Выявить истинные причины тремора и решить Вашу проблему сможет только опытный специалист-невролог на основании Ваших жалоб и результатов проведенного обследования. Обращайтесь за качественной помощью в ОН КЛИНИК.

ОН КЛИНИК: Мы поможем Вам забыть о болезнях и ощутить радость жизни. Ваше здоровье – это наша работа. Обращайтесь!

Паркинсонизм (Болезнь Паркинсона): лечение на гамма-ноже

Болезнь Паркинсона – это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором развивается дрожание в конечностях (тремор), скованность и замедление движений (брадикенезия), нарушения равновесия, походки и координации. В поздней стадии паркинсонизма присоединяются психические расстройства, пациент становится полностью обездвиженным и нуждается в постоянной медицинской помощи.

Впервые это заболевание было описано английским врачом Джеймсом Паркинсоном в 1817 году, под названием «дрожательный паралич».

Причиной развития паркинсонизма является нарушение выработки дофамина клетками в области черной субстанции головного мозга, который необходим для нормальной жизнедеятельности нейронов, что приводит к развитию характерных двигательных нарушений. Как правило, заболевание имеет медленное, но прогрессирующее течение.

Диагностика паркинсонизма производится в основном по клиническим признакам и данным магнитно-резонансной томографии.

Другим заболеванием, при котором основным симптомом является дрожание рук, головы, губ, голоса, туловища и ног является эссенциальный тремор (идиопатическое дрожание, болезнь Минора). Это наследственное заболевание, которым чаще страдают мужчины старше 60 лет, однако оно может начаться и в молодом возрасте. Заболевание имеет медленно прогрессирующее течение, однако в отличие от болезни Паркинсона другие симптомы, такие, как скованность и ригидность, обычно больных не беспокоят. Дрожание при эссенциальном треморе значительно усиливается при движениях и попытках сохранить определённую позу, поэтому это сильно снижает качество жизни пациентов из-за неспособности выполнять работу, а иногда и самостоятельно обслуживать себя в быту.

Лечение

Лечение болезни Паркинсона всегда начинают с приема лекарств, содержащих дофамин, чтобы возместить его недостаток в организме. Это так называемые леводопасодержащие препараты, прием которых обычно приходится проводить всю жизнь.

Однако у многих пациентов лекарственная терапия не приводит к улучшению клинической симптоматики, а необходимость использовать высокие дозировки препаратов вызывает серьезные осложнения, такие как: дискенезии в конечностях, тошноту, отеки, депрессию и галлюцинации. Поэтому кроме лекарственной терапии во всем мире используются нейрохирургические методы лечения симптомов паркинсонизма.

Они заключаются в локальном разрушении подкорковых ядер, ответственных за появление тремора и ригидности. Это не приводит к избавлению от заболевания в целом, но существенно помогает пациентам адаптироваться в обычной жизни, так как многие из них не способны совершать даже простейшие действия: поднести ко рту ложку, застегнуть пуговицу или расписаться. После проведенной операции больные могут обслуживать себя самостоятельно, и им не требуются большие дозы лекарственных препаратов.

Нейрохирургические операции проводятся при помощи стереотаксических аппаратов, позволяющих после наложения трепанационного отверстия в черепе ввести в головной мозг специальный электрод, который с большой точностью попадает в целевую мишень и разрушает ее. Кроме этого, используется методика хронической стимуляции головного мозга (Deep Brain Stimulation), когда электрод вживляют в головной мозг и при помощи специального провода соединяют с аккумулятором, помещенным под кожу. При этом не происходит разрушения подкорковых ядер, а выполняется их постоянная стимуляция слабым электрическим током. И деструктивные и стимулирующие операции являются высокоэффективным методом лечения, однако, как при любой хирургической операции, возможны осложнения, связанные с кровотечением, инфицированием послеоперационной раны и развитием послеоперационного отека. Кроме того, имплантация устройства для хронической стимуляции головного мозга требует квалифицированной настройки режимов стимуляции и необходимости замены аккумулятора каждые три года.

Поэтому с начала 90-х годов во всем мире для лечения паркинсонизма применяется радиохирургическое лечение на Гамма-Ноже.

Стереотаксическая радиохирургия при паркинсонизме

Принцип воздействия прежний — производится нацеливание на структуру-мишень с точностью до долей миллиметра и выполняется ее разрушение с помощью сходящихся в одной точке лучей от 201 источников Со⁶⁰.   Так как процедура является неинвазивной, т.е. не требующей никаких разрезов и трепанации черепа, хирургические осложнения полностью отсутствуют.

Основным показанием к радиохирургическому лечению паркинсонизма и эссенциального тремора на Гамма-Ноже является тремор, т.е, дрожание в конечностях. Перед началом лечения все пациенты осматриваются врачом-неврологом, и им проводится магнитно-резонансное обследование, позволяющеея определить точное расположение нервных волокон и подкорковых ядер (МР-трактография).

 

МР-трактография пациента с болезнью Паркинсона

Пациент готов к операции на Гамма-Ноже

Репортаж о лечении паркинсонизма в Радиохирургическом центре «Гамма-Нож» на сайте «5 канала»

Процедура лечения занимает один день и не требует госпитализации. Для обеспечения субмиллиметровой точности наведения гамма-лучей и неподвижности пациента к голове пациента с использованием местной анестезии прикрепляется специальная стереотаксическая рама. После фиксации рамы выполняется магнитно-резонансная томография и радиохирургическая бригада, состоящая из нейрохирургов, радиологов и медицинских физиков, производит необходимые расчеты и подготовку к лечению. Во время процедуры голова пациента закрепляется с помощью стереотаксической рамы, обеспечивающей надежную фиксацию. Лечение абсолютно безболезненно и занимает по времени немногим больше часа. По окончанию процедуры стереотаксическая рама снимается с головы больного, проводиться беседа о дальнейшем наблюдении и рекомендациях, и пациенты уезжают домой.

Эффект от лечения в виде значительного уменьшения или исчезновения тремора наступает в сроки от 1 до 6 месяцев после процедуры.

Преимуществом радиохирургического лечения дрожательной формы паркинсонизма является высокая эффективность, отсутствие необходимости проводить разрезы, трепанацию черепа и наркоз, а также безопасность воздействия на головной мозг и организм в целом.

Эссенциальный тремор — Основа для фокусированного ультразвука

Целенаправленное ультразвуковое лечение эссенциального тремора было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в июле 2016 года. По состоянию на 12 июля 2020 года Medicare одобрила это лечение во всех штатах США.

Эссенциальный тремор (ЭТ) — наиболее распространенное двигательное расстройство, которым страдают примерно 3% населения или примерно 10 миллионов человек в США. ЭТ обычно рассматривается как относительно доброкачественное заболевание.

Тем не менее, связанные с этим аспекты инвалидности, такие как значительный тремор рук, могут ухудшить способность пациентов есть, бриться, писать, выполнять домашние дела и работать на рабочем месте.

Основная этиология ET неясна, но случаи часто передаются по наследству (семейный тремор). Было подсчитано, что примерно 50% всех случаев связаны с генетической мутацией, а тип наследования наиболее соответствует аутосомно-доминантной передаче (т.е. доминантный признак).

Фокусированная ультразвуковая терапия

Сфокусированный ультразвук — это неинвазивная терапевтическая технология, которая может улучшить качество жизни и снизить стоимость лечения пациентов с эссенциальным тремором. Эта новая технология фокусирует несколько лучей ультразвуковой энергии точно и точно на цели в глубине мозга, не повреждая окружающие нормальные ткани.

Как это работает
Там, где сфокусированные ультразвуковые лучи сходятся, они производят точную абляцию (термическое разрушение ткани), позволяя лечить ЭТ неинвазивно.Первичной мишенью является область в таламусе, называемая вентральным промежуточным ядром (Vim), но также используются другие соседние мишени и пути белого вещества.

Текущее лечение проводится на одной стороне мозга, но в настоящее время проводятся исследования поэтапного двустороннего лечения.

Преимущества

• Это неинвазивный однократный курс лечения, который позволяет пациентам быстро выздороветь и быстро вернуться к нормальной жизни (обычно на следующий день).
• По сравнению с радиочастотной абляцией или DBS сфокусированный ультразвук снижает риск инфицирования, повреждения нецелевой области и образования тромбов.
• Сфокусированный ультразвук позволяет быстро избавиться от симптомов.
• В отличие от поражения, выполняемого стереотаксической радиохирургией, сфокусированный ультразвук не использует ионизирующее излучение, что позволяет избежать побочных эффектов воздействия излучения.
• Поскольку это неинвазивный метод, сфокусированный ультразвук может быть вариантом для резистентных к медикаментам пациентов с ЭТ (тех, кто плохо реагирует на лекарства), которые не хотят проходить операцию.

Клинические испытания

Основное клиническое исследование фазы 3
Был завершен набор в многоцентровое базовое рандомизированное исследование для оценки безопасности и эффективности сфокусированного ультразвука для лечения пациентов с эссенциальным тремором, не поддающимся лечению. Результаты этого исследования были рассмотрены и одобрены FDA.

Многоцентровое клиническое исследование в США изучает поэтапное двустороннее лечение ЭТ. Интервал между процедурами составит не менее девяти месяцев.

Начато клиническое испытание в Великобритании и Испании, в котором проводится поэтапное двустороннее лечение. Эта группа будет лечить вторую сторону по прошествии не менее девяти месяцев после первой процедуры.

Лечебные площадки

Пожалуйста, ознакомьтесь со списком возможных участков лечения здесь.

Нормативно-правовая база и возмещение

Система Exablate производства Insightec получила одобрение FDA для лечения эссенциального тремора в июле 2016 года. Она также одобрена для лечения эссенциального тремора в Европе, Корее, Канаде, Японии, России, Тайване и на Ближнем Востоке.

В США подрядчики Medicare в различных штатах постепенно одобряли сфокусированное ультразвуковое лечение эссенциального тремора. Однако 12 июля 2020 г. все сайты в США одобрили оплату по программе Medicare.

Коммерческое покрытие и Medicaid, как правило, будут следовать за Medicare, но их следует оценивать с каждой компанией и регионом. В некоторых учреждениях есть вариант оплаты наличными для тех, кто не желает ждать решения о страховании для оплаты. Цены варьируются, но приблизительная оценка — 40 000 долларов.

Компания Insightec, производитель устройств

, создала информационный веб-сайт, содержащий истории пациентов и доступ к информации о лечебных учреждениях. Они также назначили менеджера по поддержке возмещения, который может помочь с вопросами о статусе возмещения. Ее контактная информация: Ким Мартин, менеджер по поддержке возмещения расходов, 1- (866) 392-8478 или.

Дополнительная информация

Известные статьи

Абе К., Хорисава С., Ямагути Т., Хори Х, Ямада К., Кондо К., Фурукава Х, Камада Х, Кишима Х, Осино С., Мотидзуки Х, Канемото М., Хирабаяси Х, Фукутоме К., Охниши Х, Игасе К., Мацубара Я, Охниши Т., Садамото К., Тайра Т.Сфокусированная ультразвуковая таламотомия при рефрактерном эссенциальном треморе: японское многоцентровое исследование на одной руке. Нейрохирургия. 2021, 19 января: nyaa536. DOI: 10,1093 / нейрос / nyaa536.

Остерхольт Т., МакГуррин П., Бедард П., Хоровиц С., Эрлих Д., Хаубенбергер Д. Таламический тремор после фокусированной ультразвуковой таламотомии для лечения эссенциального тремора. Mov Disord Clin Pract. 2020 Октябрь 27; 8 (1): 139-141. DOI: 10.1002 / mdc3.13097. eCollection 2021,

января

Джордано М., Каккавелла В.М., Заед I, Фолья Манзилло Л., Монтано Н., Оливи А., Полли FM.Сравнение глубокой стимуляции мозга и сфокусированного ультразвука под магнитным резонансом при лечении эссенциального тремора: систематический обзор и объединенный анализ функциональных результатов. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 декабрь; 91 (12): 1270-1278. DOI: 10.1136 / jnnp-2020-323216. Epub 2020 14 октября

De Vloo P, Milosevic L, Gramer RM, Dallapiazza RF, Lee DJ, Fasano A, Hutchison WD, Lozano AM, Schwartz ML, Kalia SK. Микроэлектродная запись и радиочастотная таламотомия после фокусированной ультразвуковой таламотомии.Стереотактная функция Нейрохирургия. 2020 сен 16: 1-4. DOI: 10,1159 / 000510109.

McDannold NJ, White PJ, Cosgrove GR. Тепловая дозиметрия на основе МРТ, основанная на визуализации одного среза во время фокусированной ультразвуковой таламотомии. Phys Med Biol. 2020 11 сентября. Doi: 10.1088 / 1361-6560 / abb7c4.

Джонс Р.М., Хуанг И., Мэн Ю., Скантлбери Н., Шварц М.Л., Липсман Н., Хайнинен К. Эхо-фокусировка в транскраниальной фокусированной ультразвуковой таламотомии при эссенциальном треморе: технико-экономическое обоснование. Mov Disord. 2020 авг.20. Doi: 10.1002 / mds.28226.

Su JH, Choi EY, Tourdias T., Saranathan M, Halpern CH, Henderson JM, Pauly KB, Ghanouni P, Rutt BK. Улучшенное нацеливание Vim для целенаправленной ультразвуковой абляции эссенциального тремора: вероятностный подход, ориентированный на конкретного пациента. Hum Brain Mapp. 2020 6 августа. Doi: 10.1002 / hbm.25157.

Салуджа С., Барбоса ДАН, Паркер Дж. Дж., Хуанг Й., Дженсен М. Р., Нго В., Сантини В. Е., Поли КБ, Гануни П., Макнаб Дж. А., Халперн С. Отчет о ситуации по спасению с помощью глубокой стимуляции мозга после субоптимальной фокусированной ультразвуковой таламотомии под МРТ при эссенциальном треморе: исследование на основе трактографии.Front Hum Neurosci. 2020 26 июня; 14:191. DOI: 10.3389 / fnhum.2020.00191. eCollection 2020.

Kapadia AN, Elias GJB, Boutet A, Germann J, Pancholi A, Chu P, Zhong J, Fasano A, Munhoz R, Chow C, Kucharczyk W., Schwartz ML, Hodaie M, Lozano AM. Мультимодальная МРТ для MRgFUS при эссенциальном треморе: радиологические маркеры клинического исхода после лечения. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 10 июля: jnnp-2020-322745. DOI: 10.1136 / jnnp-2020-322745.

Ито Х, Ямамото К., Фукутакэ С., Одо Т, Камей Т.Двухлетние контрольные результаты фокусированной ультразвуковой односторонней таламотомии под контролем магнитно-резонансной томографии при эссенциальном треморе, резистентном к лекарствам. Intern Med. 2020 7 июля. Doi: 10.2169 / internalmedicine.4360-19.

Ямамото К., Ито Х, Фукутакэ С., Одо Т., Камей Т., Ямагути Т., Тайра Т. Движение во время фокусированной ультразвуковой терапии, вызванное нестабильной магнитно-резонансной таблицей: описание случая. J Neurosurg. 2020 июл 3: 1-4. DOI: 10.3171 / 2020.4.JNS20219.

Бак В.П., МакШейн Б.Дж., Битсон Н., Янг А., Бланк А., Тилден Д., Корн М., Чайбайну Х., Рамайя А., Вомбахер К., Майер С., Марашлиан ​​Т., Вольф Р., Балтуч Г.Х.Фокусированная ультразвуковая таламотомия с дентато-руброталамической трактографией у пациентов со стимуляторами спинного мозга и кардиостимуляторами. Стереотактная функция Нейрохирургия. 13 мая 2020: 1-7. DOI: 10,1159 / 000507031.

Фукутоме К., Куга Й., Охниши Х., Хирабаяши Х., Накасе Х. Какие факторы влияют на клинический результат фокусированной ультразвуковой таламотомии под контролем магнитно-резонансной томографии при эссенциальном треморе? J Neurosurg. 2020 1 мая: 1-6. DOI: 10.3171 / 2020.2.JNS192814.

Чепмен М., Парк А, Шварц М., Таршис Дж.Соображения анестезии при фокусированной ультразвуковой таламотомии под контролем магнитно-резонансной томографии при эссенциальном треморе: серия случаев. Может J Anaesth. 2020, 14 апреля. Doi: 10.1007 / s12630-020-01644-1.

Бруно Ф., Каталуччи А., Арригони Ф., Сукапане П., Сероне Д., Серроне П., Риччи А., Марини С., Маскиокки С. Основанный на опыте обзор HIFU в функциональной интервенционной нейрорадиологии: транскраниальная таламотомия MRgFUS для лечения тремора. Radiol Med. 2020 7 апреля. Doi: 10.1007 / s11547-020-01186-y.

Пафф М., Буте А, Нойдорфер С., Элиас Дж. Б. Дж., Дж. Герман, Ло А., Кухарчик В., Фазано А., Шварц М. Л., Лозано А. М..Фокусированная ультразвуковая таламотомия под магнитным резонансом для лечения эссенциального тремора у детей в возрасте старше двух лет. Стереотактная функция Нейрохирургия. 30 марта 2020: 1-5. DOI: 10,1159 / 000506817.

Gallay MN, Moser D, Jeanmonod D. Фокусированная ультразвуковая церебеллоталамическая трактотомия под контролем МРТ при хроническом устойчивом к терапии эссенциальном треморе: переоценка анатомической цели и клинические результаты. J Neurosurg. 2020 фев 7: 1-10. DOI: 10.3171 / 2019.12.JNS192219.

Паррас О., Домингес П., Томас-Биоска А., Гуриди Дж. Роль трактографии в локализации ядра Vim таламуса и зубчато-руброталамического тракта для лечения тремора.Неврология. 2020 5 января. Pii: S0213-4853 (19) 30131-8. DOI: 10.1016 / j.nrl.2019.09.006. [Epub перед печатью] Обзор. Английский испанский.

Щелкните здесь, чтобы получить дополнительные ссылки от PubMed.

Видео с оценкой до и после лечения предоставлены Университетом Вирджинии

Тремор | Эссенциальный тремор | MedlinePlus

Что такое тремор?

Тремор — это ритмичное сотрясение одной или нескольких частей тела. Это непроизвольно, то есть вы не можете контролировать это.Это дрожание происходит из-за мышечных сокращений.

Тремор чаще всего возникает в руках, но он также может влиять на руки, голову, голосовые связки, туловище и ноги. Он может приходить и уходить, а может быть постоянным. Тремор может возникнуть сам по себе или быть вызван другим заболеванием.

Какие бывают типы тремора?

Существует несколько типов тремора, в том числе

• Эссенциальный тремор , иногда называемый доброкачественным эссенциальным тремором. Это самый распространенный вид.Обычно это поражает ваши руки, но также может поражать голову, голос, язык, ноги и туловище.
• Паркинсонический тремор , который является частым симптомом у людей с болезнью Паркинсона. Обычно это поражает одну или обе руки в состоянии покоя, но может поражать подбородок, губы, лицо и ноги.
• Дистонический тремор , возникающий у людей с дистонией. Дистония — это двигательное расстройство, при котором возникают непроизвольные сокращения мышц. Сокращения вызывают скручивания и повторяющиеся движения.Это может повлиять на любую мышцу тела.

Что вызывает тремор?

Обычно тремор вызывается проблемами в глубоких частях мозга, которые контролируют движения. Для большинства типов причина неизвестна. Некоторые типы наследуются и передаются по наследству. Могут быть и другие причины, например

.

Кто подвержен риску тремора?

Тремор может возникнуть у любого человека, но чаще всего он встречается у людей среднего и пожилого возраста. Для некоторых типов наличие семейного анамнеза повышает риск его получения.

Каковы симптомы тремора?

Симптомы тремора могут включать

• Ритмическое дрожание кистей рук, головы, ног или туловища
• Дрожащий голос
• Проблемы с письмом или рисованием
• Проблемы с удержанием и контролем посуды, например ложки

Как диагностируется тремор?

Чтобы поставить диагноз, обратитесь к врачу

• Заберу вашу историю болезни
• Проведет медицинский осмотр, включая проверку
  • Возникает ли тремор, когда мышцы находятся в состоянии покоя или в действии
  • Местоположение тремора
  • Как часто у вас бывает тремор и насколько он сильный
• Проведет неврологический осмотр, включая проверку на
• Может проводить анализы крови или мочи для поиска причины
• Может проводить визуализационные тесты, чтобы выяснить, является ли причина в повреждении вашего мозга.
• Может проводить тесты, проверяющие ваши способности выполнять повседневные задачи, например писать от руки и держать вилку или чашку.
• Может сделать электромиограмму.Это тест, который измеряет непроизвольную мышечную активность и то, как ваши мышцы реагируют на нервную стимуляцию.

Какие методы лечения тремора?

От большинства форм тремора нет лекарств, но есть методы лечения, помогающие справиться с симптомами. В некоторых случаях симптомы могут быть настолько легкими, что лечение не требуется.

Выбор правильного лечения зависит от правильного диагноза причины. Тремор, вызванный другим заболеванием, может улучшиться или исчезнуть, когда вы вылечите это состояние.Если ваш тремор вызван определенным лекарством, его прекращение обычно заставляет тремор уйти.

Лечение тремора, причина которого не обнаружена, включает

• Лекарства. Существуют различные лекарства от определенных типов тремора. Другой вариант — инъекции ботокса, с помощью которых можно лечить несколько разных типов.
• Surgery можно использовать в тяжелых случаях, которые не проходят при приеме лекарств. Самый распространенный тип — глубокая стимуляция мозга (DBS).
• Физическая терапия, речевая терапия и трудотерапия , которая может помочь контролировать тремор и справляться с повседневными проблемами, вызванными тремором

Если вы обнаружите, что кофеин и другие стимуляторы вызывают у вас тремор, может быть полезно исключить их из своего рациона.

NIH: Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

ЛЕЧЕНИЕ ТРЕМОРА | Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии

Тремор определяется как ритмичное непроизвольное колебательное движение части тела. ¹ Формулировка клинического диагноза индивидуального тремора включает два отдельных этапа ² :

ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕМОРА

Феноменологическая классификация тремора определяется путем выяснения:

• какие части тела пациента поражены тремором?

• какие типы (или компоненты) тремора, классифицированные по состоянию активности, присутствуют на этих анатомических участках?

Следующие определения используются для описания различных компонентов тремора, очевидных при осмотре ¹ :

• Тремор покоя — это тремор, присутствующий в части тела, которая не активируется добровольно и полностью поддерживается против силы тяжести ( в идеале — лежа на кушетке)

• Активный тремор — это любой тремор, вызванный произвольным сокращением мышцы.Он включает постуральный, кинетический, намеренный, специфический для задачи и изометрический тремор:

  • Постуральный тремор присутствует при добровольном сохранении положения против силы тяжести

  • Кинетический тремор — это тремор, возникающий при любом произвольном движении. Простой кинетический тремор возникает во время произвольных движений, не направленных на цель

  • Намеренный тремор или тремор во время целевого направленного движения присутствует, когда амплитуда тремора увеличивается во время движений под визуальным контролем к цели в конце этого движения, когда возможность позиционного тремора или постурального тремора, возникающего в начале и в конце движения, исключена

  • Кинетический тремор, специфичный для задачи — кинетический тремор может появиться или усилиться во время определенных действий.Профессиональный тремор и первичный тремор письма являются примерами этого

  • Изометрический тремор — тремора, возникающего в результате сокращения мышц относительно жесткого неподвижного объекта.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРЕМОРА ПО ЭТИОЛОГИИ

Многие из основных причин тремора показаны в таблице 1.

Стол 1

Этиологическая классификация тремора

Всегда следует проводить полный клинический анамнез и обследование, которые неоценимы для выяснения причины тремора.Основные моменты, которые следует установить из истории болезни пациента, показаны в таблице 2.

Стол 2

Признаки патогенеза, полученные из истории болезни пациента

Неврологическое обследование должно быть направлено на выявление анатомической локализации тремора, типов / компонентов тремора, присутствующих на этих участках, и их степени тяжести (по шкале от 0 до 10) (рис. 1). ^{3– 5} Кроме того, полезно записывать образцы почерка пациента и рисунок спирали, поскольку оценки тяжести тремора (по шкале от 0 до 10) коррелируют с инвалидностью, связанной с тремором, и обеспечивают полезные постоянные записи для сравнения с будущими оценками (рис. 2). ^{3– 5} Кроме того, следует искать другие неврологические признаки, особенно те, которые связаны с состояниями, перечисленными в таблице 3.

Таблица 3

Признаки патогенеза, полученные при обследовании пациента

Рисунок 1

Утвержденная (0–10) шкала оценки тяжести тремора.

Рисунок 2

Образцы почерка и спирального рисунка, полученные от пациента с эссенциальным тремором.

Степень обследования тремора пациента зависит от сложности случая и возможности установления диагноза на основании клинических данных. Однако у пациентов с тремором действия следует регулярно проверять функцию щитовидной железы. Вопрос об исключении болезни Вильсона следует рассматривать у пациентов, у которых тремор начался до 50-летнего возраста; сначала проверьте сыворотку на медь и церулоплазмин.

Магнитно-резонансное сканирование головного мозга может выявить очаговое поражение (например, тремор Холмса) и может быть полезно, если симптомы и признаки полностью ограничены одной стороной тела пациента — полутремучее состояние.Исследования нервной проводимости / электромиелограмма (ЭМГ) подтверждают наличие периферической или очаговой нейропатии и могут привести к дальнейшим специфическим исследованиям, например, электрофорезу белков или скринингу порфиринов (таблица 4). Генетические исследования могут быть полезны для подтверждения клинического диагноза в некоторых случаях тремора, связанного с дистонией, тремора мозжечка (связанного с атаксией), невропатического тремора, паркинсонического тремора и болезни Хантингтона, а также могут привести к генетическому консультированию.

Стол 4

Обследование тремучих больных

Роль позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) F ¹⁸ -dopa и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с использованием индикатора [123I] -FP-CIT (DaTSCAN) в оценке тремотических пациентов все еще развивается (рис. ).

Рисунок 3 Изображения

[123I] -FP-CIT (DaTSCAN), демонстрирующие: (вверху слева) нормальное поглощение трассера скорлупой и хвостатыми ядрами; затем прогрессивно снижающийся охват при сканировании от пациентов с легким (вверху справа), умеренным (внизу слева) и тяжелым (внизу справа) паркинсонизмом.

Оба этих метода позволяют различать когорты тщательно определенных пациентов с эссенциальным тремором и паркинсоническим тремором, но их специфика не является 100%, и их точные роли требуют дальнейшего определения. ^{6, 7} Технология DaTSCAN более доступна, чем технология для ПЭТ.

Методы акселерометрии и поверхностной ЭМГ могут использоваться для регистрации тремора либо для коротких периодов (секунды / минуты), либо для более длительных периодов (часы / дни). Оба метода могут использоваться для документирования доминирующей частоты тремора, что может быть полезно, поскольку определенные частоты более характерны для конкретной этиологии, чем другие, хотя их полосы частот часто перекрываются. ¹ Только первичный ортостатический тремор имеет уникальную полосу частот (14–18 Гц) (таблица 5), хотя периодически его частота может снижаться вдвое до 7–9 Гц. ⁸

Стол 5

Примерные полосы частот некоторых человеческих сотрясений

Всплески активности ЭМГ, разделенные относительной тишиной, возникают при всех типах патологического и усиленного физиологического тремора, но не при нормальном физиологическом треморе низкой амплитуды.Взаимосвязь всплесков ЭМГ в парах мышц-агонистов / антагонистов, например, в мышцах сгибателях и разгибателях предплечья, изучалась при различных типах патологического тремора. К сожалению, зарегистрированные паттерны — а именно совместное сокращение, чередование, переключение с чередования на совместное сокращение и агонист (только антигравитационная активация), а также другие более диффузные паттерны — не ограничиваются каким-либо одним типом тремора и могут варьироваться в зависимости от типа тремора. короткие периоды времени в одних и тех же мышцах отдельного пациента.

Физиологический и усиленный физиологический тремор

Тонкий тремор обычно присутствует во всех конечностях. Этот нормальный физиологический тремор становится более выраженным (усиленный физиологический тремор) в периоды мышечной усталости, страха или возбуждения, а также при определенных заболеваниях, например, при гипертиреозе. Это результат множества факторов, включая сердцебиение, фильтрующие свойства полосатых мышц нижних частот, активацию двигательных нейронов и синхронизацию посредством обратной связи веретена. ⁹ Амплитуда физиологического тремора может модулироваться температурой и супраспинальными воздействиями, такими как зрение, а также лекарствами, которые взаимодействуют с β-рецепторами. ¹⁰

Болезнь Паркинсона

Считается, что тремор покоя, похожий на «катящуюся таблетку», характерен для этого заболевания, но постуральный тремор присутствует в большинстве случаев и является симптоматическим примерно у 60% пациентов с болезнью Паркинсона. В 10–20% случаев компонент покоя никогда не появляется.Обычно тремор при болезни Паркинсона асимметричен, по крайней мере, первоначально, и поражает верхнюю конечность, поражающую ипсилатеральную ногу, примерно через два года после латентного периода. Это полутреморное состояние может сохраняться в течение нескольких лет до вовлечения контралатеральных конечностей, хотя это далеко не всегда так, и иногда эта последовательность задерживается или сначала появляется тремор в ногах. Заболевание также может вызывать тремор губ, языка или челюсти, но редко вызывает значительный тремор головы или голоса.Зубчатое колесо — это тремор, который пальпируется при пассивном манипулировании конечностью. Другие признаки паркинсонизма обычно очевидны или развиваются, что со временем делает диагноз очевидным. Однако тремор является жалобой примерно в 60–70% случаев и может оставаться основным проявлением состояния в течение нескольких лет (доброкачественная тремотическая болезнь Паркинсона). ^{1, 2, 11}

Синдром неопределенного тремора

У некоторых пациентов, особенно пожилых, есть симптомы и признаки, которые удовлетворяют критериям эссенциального тремора, за исключением того, что присутствуют одна или две легкие экстрапирамидные особенности, например гипомимия или уменьшение размаха рук.Этого может быть недостаточно для того, чтобы с уверенностью поставить диагноз паркинсонизма, по крайней мере, на начальном этапе. Следовательно, может быть предпочтительнее обозначить этих пациентов как имеющих синдром неопределенного тремора, а не настаивать на диагнозе эссенциального тремора или паркинсонизма, пока время не предоставит более окончательные доказательства тем или иным образом. ¹ Возможно, что в будущем функциональная визуализация с помощью ПЭТ или ОФЭКТ может предоставить полезную информацию в этих обстоятельствах, но требуются дальнейшие исследования с использованием этих методов.

Эссенциальный тремор

Следующие клинические критерии используются для постановки диагноза классического эссенциального тремора ¹ :

• Критерии включения:

  • — (1) Наличие двустороннего, в значительной степени симметричного постурального или кинетического тремора рук и видимые и постоянные предплечья

  • — (2) Дополнительный или изолированный тремор головы может возникать, но при отсутствии неправильной позы.[Включение изолированного тремора головы в эти критерии вызывает споры, так как многие эксперты, включая автора, считают, что это представляет собой «forme fruste» шейной дистонии].

• Критерии исключения:

  • — (1) Другие аномальные признаки, особенно дистония

  • — (2) Наличие известных причин усиленного физиологического тремора, включая текущее или недавнее воздействие треморгенных препаратов или состояние отмены препарата

  • — (3) Исторические или клинические доказательства психогенного происхождения тремора

  • — (4) Убедительные доказательства внезапного начала или доказательства ступенчатого ухудшения тремора

  • — (5) Первичный ортостатический тремор

  • — (6) Изолированный тремор голоса

  • — (7) Изолированный тремор в зависимости от положения или задачи, включая профессиональный тремор и первичный тремор письма

  • — (8) Изолированный тремор языка или подбородка

  • — (9) Изолированный тремор ног.

Эссенциальный тремор классифицируется как наследственный или спорадический, и оценки его общей распространенности среди населения широко варьируются от 0,08 до 220 случаев на 1000 человек в зависимости от используемых методологий. ¹² Считается, что наследственная форма наследуется через аутосомно-доминантный ген, который еще не был идентифицирован, хотя сообщалось о сцеплении с двумя разными локусами (3q13 и 2p22-25) с оценками LOD 3,71 и 5,92 соответственно. ^{13, 14} Возраст начала распределяется бимодально со средним возрастом около 15 лет.Около 50% больных реагируют на алкоголь, хотя тремор восстанавливается примерно через 3–4 часа в обостренной форме. ¹⁵

Синдромы дистонического тремора

Синдромы дистонического тремора определяются следующим образом: ¹ :

• Дистонический тремор : тремор в части тела, пораженной дистонией. дистония, но у пациента дистония в другом месте

• Тремор, связанный с геном дистонии : тремор как отдельный признак у пациентов с дистонической родословной.

Эти типы тремора возникают при действии и в целом могут быть разделены на три категории:

1. Постуральный тремор, который проявляется в вытянутых руках и клинически неотличим от усиленного физиологического или эссенциального тремора. Этот тип тремора часто связан со спастической кривошеей, но может возникать как единственное проявление наследственной торсионной дистонии

2. Судорожный тремор нерегулярного действия в сочетании с устойчивыми мышечными спазмами, которые могут длиться несколько секунд.Этот тип тремора часто приводит к инвалидности и может поражать мышцы шеи, лица, туловища или конечностей.

3. Движущееся расстройство, при котором тремор и судорожные спазмы развиваются одновременно во время выполнения высококвалифицированных действий. Наиболее частые примеры — трепетные судороги писателя и машинистки.

Тремор для конкретной задачи

Тремор может возникать только во время выполнения определенных задач (тремор, вызванный заданием) или поз (позиционно-чувствительный тремор).Наиболее распространенным примером является первичный тремор при письме (PWT), который был определен как «присутствие, когда тремор возникает только или преимущественно во время письма, но не во время других задач в активной руке». ¹ Тремор, характерный для подобных задач, может поражать машинисток, музыкантов и спортсменов.

PWT был впервые описан Rothwell et al в 1979 году, и впоследствии было зарегистрировано несколько пациентов с подобными симптомами. ^{16, 17}

Bain et al изучили клинические и нейрофизиологические особенности 21 пациента (20 мужчин и 1 женщина) с PWT и обнаружили степень неспецифического действия тремора верхних конечностей в большинстве случаев, который имел меньшую величину, чем письменный. тремор. ¹⁷ В 20% случаев была получена предшествующая травма ведущей руки, хотя задержка между травмой и появлением тремора составляла от 18 месяцев до 12 лет. Семейный анамнез PWT можно получить примерно у одной трети пациентов. ¹⁷ Средний возраст начала PWT составляет 50,1 года, что на 15–20 лет позже, чем указано для писательского спазма, и значительно старше, чем указано для наследственной идиопатической торсионной дистонии и наследственного эссенциального тремора.Пациенты с PWT были подразделены на тип A (тремор, вызванный заданием) или тип B (позиционно-чувствительный тремор). Однако не было обнаружено значительных различий между этими двумя подгруппами PWT в отношении возраста, возраста начала тремора или продолжительности тремора, и состояние обычно не прогрессирует. ¹⁷

Этиология PWT противоречива, и мнения делятся на следующие точки зрения: (1) что PWT является вариантом эссенциального тремора; (2) что это разновидность очаговой дистонии, разновидность писательской судороги; (3) что он отличается как от очаговой дистонии, так и от эссенциального тремора; (4) что некоторые случаи PWT связаны с эссенциальным тремором, а другие — с торсионной дистонией.

Частота тремора 5–7 Гц постоянно обнаруживается у пациентов с PWT, но примечательно, что ритмическая активность ЭМГ (примерно 4–7,7 Гц) наблюдается у здоровых людей при нормальном почерке. ¹⁷ Временной ход реципрокного торможения H-рефлекса срединного нерва предплечья оказался нормальным у пациентов с PWT, но, как известно, ненормальным у пациентов с писчими судорогами. ¹⁷ Исследования ПЭТ и магнитного резонанса продемонстрировали аномальную двустороннюю активацию мозжечка у пациентов с PWT, а также активацию других церебральных областей, которые объединяют те, которые обнаруживаются при эссенциальном треморе и писательских судорогах, подтверждая мнение о том, что PWT отличается от обоих этих состояний. ⁶ Посмертных исследований с участием пациентов с PWT не проводилось.

Первичный ортостатический тремор

Первичный ортостатический тремор обычно проявляется неустойчивостью при стоянии, которая улучшается при ходьбе. Пациент может осознавать или не осознавать дрожь в ногах. Тремор и постуральная нестабильность усиливаются при длительном нахождении в стойке. Тонкий тремор ног обычно пальпируется или виден в положении стоя, а также может быть обнаружена широкая походка или плохая походка в тандеме.Тремор может влиять на другие части тела, если сохранять определенные позы — например, руки могут дрожать, если пациент опирается на них. Первичный ортостатический тремор подразделяется на тип 1 (чистый) и тип 2 (симптоматический, связанный с дегенерацией мозжечка). Этот тремор имеет диагностическую полосу частот 14–18 Гц, хотя могут происходить периоды удвоения, и имеет высокую степень согласованности между мышцами каждой ноги. ⁸

Невропатический тремор

Тремор — одно из проявлений периферической невропатии, которое чаще описывается при демиелинизирующей, чем при аксональной невропатии.Наблюдается у пациентов с острыми и хроническими воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями, наследственными моторными, сенсорными и парапротеинемическими невропатиями IgM и реже при других формах заболевания периферических нервов. Обычно возникает тремор действия, напоминающий эссенциальный тремор, хотя также сообщалось о треморе покоя. Тремор может быть симптомом, хотя чаще у пациентов возникают сенсорные нарушения. Признаки периферической невропатии обычно выявляются при осмотре, и для подтверждения диагноза и помощи в лечении проводятся исследования нервной проводимости / ЭМГ.Следует учитывать порфирию, особенно если тремор приступообразный.

Механизмы, лежащие в основе невропатического тремора, плохо изучены. Однако для тремора, связанного с доброкачественной парапротеинемической невропатией IgM, сообщалось о корреляции между частотой тремора большого пальца и скоростью моторной проводимости локтевого нерва. Комплексные физиологические исследования предполагают, что искаженные и несвоевременные периферические сенсорные сигналы достигают процессора центральной нервной системы, который не поврежден, но введен в заблуждение, вызывая тремор. ¹⁸ Исследования активации с использованием ПЭТ показали, что полушария мозжечка проявляют гиперактивность при парапротеинемическом невропатическом треморе IgM аналогично тому, как это обнаруживается при эссенциальном треморе. ¹⁹

Синдром тремора Холмса

Синдром тремора Холмса в прошлом назывался рубральным тремором, тремором среднего мозга, таламическим тремором, миоритмией и синдромом Бенедикта (рис. 4, 5 и 6). Он может возникать в результате различных основных структурных нарушений, включая инсульт, сосудистые мальформации и т. Д. опухоли. ^{1, 20, 21} Обычно не присутствует при рассеянном склерозе. ^{22– 24} Если начало поражения может быть идентифицировано (например, инсульт), переменная задержка (обычно от двух недель до двух лет) между этим поражением и первым появлением тремора является характеристикой состояния. ¹ При треморном синдроме Холмса присутствуют нерегулярный низкочастотный покой и интенционный тремор, а во многих случаях также постуральный тремор. Основные признаки тремора Холмса показаны в таблице 6.Было высказано предположение, что синдром тремора Холмса возникает из-за поражений, которые прерывают зубчато-таламический и нигростриальный тракты, вызывая, таким образом, тремор действия и покоя.

Стол 6

Характерные черты тремора Холмса

Рисунок 5

Магнитно-резонансное сканирование, показывающее атрофию правой ножки головного мозга у пациента, у которого развился тремор Холмса после кровотечения из ангиомы, расположенной на конце основной артерии.

Рисунок 6

F ¹⁸ — ПЭТ-сканирование допы, полученное от (справа: «рубральный тремор») того же пациента с тремором Холмса, демонстрирующее пониженное поглощение F ¹⁸ -допы в правой скорлупе и в меньшей степени хвостатого отдела по сравнению с сканированием из обычный контрольный объект (слева).

Тремор мозжечка

Компонент намерения кинетического тремора считается характерным для патологии мозжечка, хотя, вероятно, причиной этого является поражение верхней ножки мозжечка, а не самого мозжечка.Описаны различные типы постурального тремора, включая медленные колебания рук вокруг плеч или ног вокруг бедер. ^{1, 25, 26} Этот тип тремора называется титубацией, когда он поражает голову и туловище, и он может быть особенно сильным, когда пациент стоит. Это часто сопровождается другими признаками мозжечковой болезни и чаще всего наблюдается у пациентов с рассеянным склерозом, хотя массовые поражения, сосудистые заболевания и наследственные или приобретенные дегенерации мозжечка, особенно спиноцеребеллярная атаксия-12 (SCA-12), могут все привести к это форма движения.Характеристики тремора, связанного с рассеянным склерозом, показаны в таблице 7. ²³

Стол 7

Особенности тремора рассеянного склероза (МС)

Тремор, индуцированный лекарствами

Известно множество лекарств, вызывающих тремор у человека. ^{1, 2} Самым распространенным преступником, вероятно, является алкоголь (абстинентный синдром или длительное тяжелое употребление пищи), который может вызвать тремор действия.Точно так же инсулин, вызывая гипогликемию, может вызвать усиленный физиологический тремор у пациентов с диабетом. Тремор действия, напоминающий усиленный физиологический тремор, также может быть вызван различными веществами, включая сальбутамол, теофиллин, адреналин, амфетамин, литий, кофеин и стероиды.

В неврологической и психиатрической практике часто наблюдается ятрогенный тремор, распространены как лекарственный паркинсонизм, так и тремотическая дискинезия, а также тремор действия, возникающий в результате использования трициклических антидепрессантов.Все антидофаминергические препараты, используемые для лечения головокружения, тошноты, рвоты и психоза, могут вызывать тремор покоя, аналогичный тому, который наблюдается при болезни Паркинсона, но чаще эти препараты вызывают тремор симметричного действия.

Противосудорожные средства фенитоин и вальпроат натрия могут вызывать тремор действия при приеме в достаточно высоких дозах в течение продолжительного периода времени.

Психогенный тремор

Психогенный тремор используется для описания тремора, который вызывается или усиливается пациентом добровольно или «подсознательно».Следующие явления предполагают психогенную этиологию: (1) внезапное начало тремора, которое может проявляться как неотложное состояние или переходить в ремиссию, или и то, и другое; (2) необычные клинические комбинации покоя и постурального / интенционного тремора; (3) уменьшение амплитуды тремора при отвлечении или изменение частоты тремора при произвольных движениях контралатеральной руки; (4) наличие признака коактивации психогенного тремора, при котором сопротивление пассивному движению в суставе вызывает появление и исчезновение тремора, отражающее изменения тона; (5) наличие в анамнезе соматизированного расстройства в анамнезе и появление дополнительных и не связанных неврологических симптомов с тремором.Кроме того, нагрузка может увеличивать амплитуду психогенного тремора, в отличие от эссенциального тремора или тремора паркинсонизма, который уменьшается при внешней нагрузке. ²⁷ Однако органический тремор часто присутствует во время сильного стресса и может быть пароксизмальным, например, при порфирии или на ранней стадии развития эссенциального или паркинсонического тремора.

УПРАВЛЕНИЕ TREMOR

Лечение тремора зависит от его тяжести и лежащей в основе этиологии.Пропранолол (до 320 мг / день) и примидон (до 250 мг три раза в день) являются основными средствами лечения эссенциального тремора, но также полезны для пациентов с синдромами дистонического тремора. Комбинация пропранолола и примидона более эффективна для подавления эссенциального тремора, чем любое другое лекарство по отдельности, тогда как клоназепам может быть полезен для пациентов с преобладающим кинетическим эссенциальным тремором. ²⁸ Около 50% пациентов с эссенциальным тремором реагируют на 2–4 единицы алкоголя, которые при умеренном употреблении могут способствовать кормлению, питью и социальной активности. ^{15, 28} Однако реакция на алкоголь не является диагностической для эссенциального тремора, поскольку пациенты с синдромами дистонического тремора, PWT, миоклонической дистонией и редко паркинсоническим тремором могут реагировать на нее. ^{1, 17}

Лечением выбора при тяжелом изолированном треморе головы или треморе головы, связанном с эссенциальным или дистоническим тремором, является внутримышечный ботулинический токсин. Пропранолол, примидон, холинолитики и ботулинический токсин могут играть роль в лечении специфического тремора, но их эффективность в этих условиях систематически не изучалась. ¹⁷

В рандомизированных контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что пропранолол снижает паркинсонизм в покое и постуральный тремор и, таким образом, полезен для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых наблюдается тремор, или в качестве дополнительного лечения для пациентов с болезнью Паркинсона с преобладанием тремора. Антихолинергические препараты, агонисты дофамина прямого действия и препараты леводопы могут в разной степени уменьшить тремор при болезни Паркинсона. ²⁹ Вопрос о том, обладает ли прамипексол более сильным противотреморным эффектом, чем другие препараты класса агонистов дофамина прямого действия, в настоящее время исследуется. ³⁰

Невропатический тремор, тремор, связанный с рассеянным склерозом, и другие виды тремора мозжечка трудно поддаются эффективному лечению с помощью лекарств, но пропранолол и клоназепам стоит попробовать. ¹⁸ Первичный ортостатический тремор обычно лечится клоназепамом. ⁸ Некоторым пациентам полезно использовать переносную табуретку-треногу, которая позволяет им долго сидеть, а не стоять. Хотя фенобарбитон или леводопа также могут играть роль в лечении некоторых случаев первичного ортостатического тремора, результаты обычно не впечатляют.Тремор Холмса может поддаваться лечению леводопой, но могут развиться дискинезии, приводящие к потере трудоспособности. ²¹ Следовательно, агонисты дофамина прямого действия или антихолинергические препараты могут быть предпочтительнее, по крайней мере, на начальном этапе.

Стереотаксическая хирургия может облегчить тремор контралатеральных конечностей у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромами дистонического тремора, тремором письма, тремором Холмса, посттравматическим тремором и тремотическим рассеянным склерозом. ³¹ (Более подробное обсуждение см. Gregory, p i32.Предпочтительной интрацеребральной мишенью для паркинсонического тремора является субталамическое ядро, а не промежуточное ядро ​​таламуса, поскольку первое также снижает ригидность и брадикинезию. ³² Таламус был мишенью выбора для тремора Холмса, а также синдромов эссенциального и дистонического тремора, хотя вентральная оральная задняя или задняя зона может быть столь же эффективна, как и вентральная промежуточная; при рассеянном склерозе зона incerta может быть предпочтительной мишенью, особенно при наличии проксимального компонента тремора. ²⁴ В настоящее время глубокая стимуляция головного мозга считается более безопасной, чем хирургия поражений, особенно при двусторонних процедурах, хотя первая требует значительно большего послеоперационного ухода. ³³

Эссенциальный тремор — Better Health Channel

Эссенциальный тремор — это неврологическое расстройство (нервная система), которое вызывает непроизвольное дрожание или дрожание определенных частей тела, обычно головы и рук. Иногда затрагивается голос, из-за чего он звучит дрожащим образом.

Тремор обычно усиливается, когда используются руки (кинетический или намеренный тремор), и значительно уменьшается или полностью прекращается, когда руки отдыхают. У некоторых людей состояние ухудшается, если они удерживают свое тело в определенных положениях (постуральный тремор или намеренный тремор).

Вообще говоря, эссенциальный тремор постепенно ухудшается с течением времени и с возрастом. Причина неизвестна и неизлечима, хотя могут помочь лекарства и хирургическое вмешательство. Наиболее восприимчивы люди старшего возраста, но у любого человека любого возраста может развиться эссенциальный тремор — человек может даже родиться с ним.Эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона — разные расстройства.

Симптомы эссенциального тремора

Симптомы эссенциального тремора включают:

• влияет на произвольные мышцы (мышцы, которые вы можете сознательно двигать)
• кивает головой, если поражена голова
• дрожащий, дрожащий голос, если поражена гортань (голосовой аппарат)
• небольшой, быстрый тремор
• тремор, усиливающийся при активности или движении
• тремор, который ослабляется, когда часть тела находится в покое
• тремор, прекращающийся, когда человек спит
• , усиливается при возраст
• Чаще всего поражаются руки, голова и голос
• Со временем могут поражаться другие части тела, включая руки и веки (ноги поражаются редко).

Эссенциальный тремор не является болезнью Паркинсона

Эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона — разные состояния.

Эссенциальный тремор характеризуется дрожью в начале движения, которая может продолжаться или усиливаться во время движения. Симптомы болезни Паркинсона включают:

• непроизвольный тремор, когда вы не двигаетесь
• жесткость мышц
• медленность движений
• «замирание».

Болезнь Паркинсона возникает из-за недостатка в мозге химического дофамина, который необходим для плавных и контролируемых мышечных движений.

Причина эссенциального тремора

Эссенциальный тремор является наиболее распространенным типом тремора и поражает больше людей, чем болезнь Паркинсона. По некоторым оценкам, страдает примерно каждый пятый человек в возрасте старше 65 лет.

Причина неизвестна, но есть серьезные основания полагать, что это генетическая связь. Каждый ребенок человека с эссенциальным тремором имеет 50% шанс унаследовать заболевание. Если у человека с эссенциальным тремором есть другие члены семьи, это расстройство называется «семейным тремором».

Факторы, влияющие на эссенциальный тремор

Известно, что некоторые факторы ухудшают состояние, в том числе:

Влияние эссенциального тремора на качество жизни

Неконтролируемая дрожь может снизить качество жизни человека во многих отношениях, в том числе:

• трудности с повседневными действиями, такими как письмо, одевание или еда
• раздражение и стресс, вызванные неспособностью контролировать пораженную часть тела
• социальное смущение
• повышенная утомляемость.

Диагностика эссенциального тремора

Эссенциальный тремор диагностируется с помощью ряда тестов, в том числе:

• история болезни
• физический осмотр
• электромиография (ЭМГ) тест для проверки электрической активности мышц
• тесты для исключения другие причины — такие как рентген, анализы крови, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Лечение эссенциального тремора

Лекарства от эссенциального тремора нет.Лечение направлено на подавление непроизвольных движений. Чтобы выбрать лучшее лечение, вам следует проконсультироваться с неврологом. Лечение может включать:

• избегание известных триггеров, таких как алкоголь или кофеин
• методы управления стрессом
• некоторые лекарства, используемые для лечения других заболеваний, таких как сердечные заболевания (бета-блокаторы) и эпилепсия (противосудорожные средства) — эти лекарства имеют были полезны в некоторых случаях
• другие лекарства, в том числе транквилизаторы
• глубокая стимуляция мозга, хирургически имплантированное устройство, которое помогает сократить импульсы или мозговые волны, вызывающие тремор
• операция на мозге по изменению части мозга, вызывающей тремор был успешным в некоторых случаях
• Фокусированное ультразвуковое исследование под контролем МРТ (лечение некоторых людей с эссенциальным тремором, но не покрывается программой Medicare в Австралии)
• Регулярный мониторинг и наблюдение — если тремор слабый и не останавливает человека от выполнения своей обычной деятельности, это может быть единственным лечением.

В некоторых случаях алкоголь может уменьшить тремор. Однако это лечение не рекомендуется, поскольку длительное употребление алкоголя сопряжено со значительными рисками для здоровья.

Куда обратиться за помощью

Диагностика и лечение тремора | Расстройства движения | JAMA Internal Medicine

Тремор — наиболее распространенное нарушение непроизвольных движений. Он отличается от других непроизвольных двигательных расстройств, таких как хорея, атетоз, баллизм, тики и миоклонус, его повторяющимися, стереотипными движениями с регулярной амплитудой и частотой.Тремор можно определить как непроизвольное, ритмичное, периодическое, механическое колебание части тела. Поскольку тремор небольшой амплитуды может быть невидим невооруженным глазом и может быть обнаружен только чувствительными записывающими устройствами, поэтому амплитуда тремора не имеет решающего значения для определения. Точная диагностика тремора важна, потому что соответствующее лечение зависит от точности клинического диагноза. В этой статье рассматривается классификация тремора и управление им.

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство.Существует множество разновидностей тремора, каждая из которых имеет характерные особенности. Для успешного лечения важно их распознать и точно и уверенно диагностировать.

Классификация и менеджмент

Тремор можно классифицировать в соответствии с их клиническими особенностями или этиологией (таблица 1).Из-за многочисленных и постоянно расширяющихся этиологий тремора этиологическая классификация бесполезна, тогда как классификация, основанная на клинических признаках, более полезна для клинициста. Тремор можно разделить на следующие типы.

Тремор покоя возникает, когда нет произвольной мышечной активности и конечность полностью поддерживается против силы тяжести. В отличие от эссенциального тремора, тремор покоя обычно становится менее выраженным при произвольном движении и поэтому редко приводит к двигательной инвалидности.Как и при всех формах тремора, тремор в состоянии покоя становится более очевидным при стрессе и уменьшается в состоянии покоя. Амплитуда тремора увеличивается при движении другой части тела. Тремор покоя чаще всего встречается при болезни Паркинсона, но редко при других состояниях. Первоначально он может поражать ноги, что редко встречается при эссенциальном треморе.

Это происходит при произвольном сокращении мышц и включает постуральный, кинетический и изометрический тремор.Постуральный тремор вызывается добровольным сохранением определенной позы против силы тяжести. Примерами являются физиологический тремор, эссенциальный тремор, тремор, вызванный некоторыми лекарствами, и постуральный тремор при болезни Паркинсона. Некоторые постуральные треморы продолжаются, когда конечность поддерживается, поэтому их трудно отличить от тремора в состоянии покоя. Однако амплитуда тремора почти всегда уменьшается во время целенаправленных движений при треморе покоя, тогда как во время произвольных движений при постуральном треморе наблюдается увеличение или постоянство амплитуды тремора. ¹

Кинетический тремор очевиден при любом произвольном движении. Это может быть интенционный тремор, специфический тремор или простой кинетический тремор. Кинетический тремор, который усиливается к концу целенаправленного движения под визуальным контролем, называется интенциональным тремором. Это характерно для мозжечковых заболеваний. ² Намеренный тремор иногда можно спутать с действием миоклонии. Тремор, связанный с конкретной задачей, возникает при выполнении высококвалифицированных действий, таких как письмо, бритье или игра на музыкальном инструменте.Первичный тремор при письме был впервые описан Ротвеллом и др. В 1979 году. ³ Этиология первичного тремора письма спорна. Некоторые авторы считают, что это разновидность эссенциального тремора ⁴ , в то время как другие полагают, что это разновидность фокальной дистонии. ⁵ Однако, в отличие от тремора намерения, первичный тремор письма является односторонним и имеет тенденцию скорее проявляться, чем подавляться, во время выполнения умелых ручных операций. ⁶ Может возникать спорадически или передаваться по аутосомно-доминантному признаку. ³ Имеет 2 формы. Тип A характеризуется тремором, возникающим только во время письма, а тип B возникает, когда рука принимает положение письма. ⁷ Простые движения пронации и супинации проверяют простой кинетический тремор.

Изометрический тремор возникает, когда произвольному сокращению мышц противодействует жесткий неподвижный объект. Его можно проверить, сжимая кулак или сжимая пальцы экзаменатора.

Физиологический тремор — это тремор действия и присутствует у каждого здорового человека.Это становится более выраженным в периоды мышечной усталости, беспокойства, эмоционального стресса, страха или возбуждения. Другими причинами усиленного физиологического тремора являются тиреотоксикоз, феохромоцитома, инфузия катехоламинов, прием метилксантина, состояния отмены лекарств и алкогольная интоксикация. Эти треморы в большинстве случаев обратимы, если причина тремора выявлена ​​и устранена. Частота физиологического тремора у молодых людей составляет от 8 до 12 Гц, постепенно снижаясь с возрастом примерно до 6-7 Гц у лиц старше 60 лет. ⁸ Агонисты β-рецепторов усиливают физиологический тремор, тогда как неселективные β-блокаторы и антагонисты β-2 эффективны для предотвращения такого тремора.

Эссенциальный тремор — это активный тремор постурального или кинетического характера, в основном поражающий руки. Он двусторонний и в значительной степени симметричный. Он поражает от 0,3% до 1,7% населения ^{9 , 10} и является наиболее распространенным двигательным расстройством. Половина случаев являются семейными с аутосомно-доминантным типом наследования.Средний возраст дебюта составляет 15 лет, и оба пола страдают с одинаковой частотой и тяжестью. ¹¹ Обычно поражает голову, шею, лицевые мышцы, голос, челюсть, язык и верхние конечности, ¹¹ , но, за исключением верхних конечностей, не влияет изолированно на другие части тела. ¹² Состояние обычно прогрессирует с возрастом. Частота тремора от 4 до 8 Гц. Диагностические критерии включают исключение других аномальных неврологических признаков, особенно дистонии. ¹ Позитронно-эмиссионная томография у пациентов с эссенциальным тремором выявляет повышенную активность мозжечка даже в состоянии покоя.

Синдром неопределенного тремора

Пациенты с синдромом неопределенного тремора имеют классический эссенциальный тремор в дополнение к другим неврологическим признакам, недостаточным для постановки диагноза распознаваемого неврологического расстройства. ¹

Это редкое заболевание, впервые описанное Хейлманом в 1984 году. ¹³ Это заболевание у людей среднего и пожилого возраста, которое характеризуется неустойчивостью при стоянии, вторичной по отношению к тремору нижних конечностей частотой 16 Гц, который исчезает при ходьбе. или сидя. Пациенты стоят на широком основании, но ходят нормально. Видна только мелкая рябь мышечной активности. Поднятие стоящего пациента с земли устраняет тремор, ¹³ , а при ходьбе тремор исчезает с конечности, не несущей веса.Тремор сохраняется в весовой ноге и в стволовых мышцах. Стоя на четвереньках также вызывает тремор 16 Гц в проксимальных мускулах верхних конечностей. ¹⁴ Он наиболее выражен в мышцах ног и туловища и обычно не затрагивает лицо, хотя описан единичный случай ортостатического тремора челюсти. ¹⁵ У 30% пациентов может быть эссенциальный тремор ног, который не проходит при ходьбе. Недавно было показано, что ортостатический тремор неизменно присутствует в стойке или в других положениях с нагрузкой; однако это не всегда связано с ортостазом.Изометрическое сокращение мышц рук и ног также вызывает тремор 16 Гц у некоторых пациентов в положении лежа на спине или в вертикальном положении с ортостатическим тремором, подразумевая, что сокращение мышц, по-видимому, является решающим фактором в возникновении тремора 16 Гц, и что это не так. ортостатический тремор. ¹⁶ Симптоматический ортостатический тремор описан при стенозе неопухолевого водопровода, рецидивирующей полирадикулоневропатии, поражениях моста и после травм головы. ^{17 -19} Только электромиографические записи могут подтвердить диагноз.Частота тремора 16 Гц не описана ни для каких других видов тремора и является патогномоничной для ортостатического тремора. Тем не менее, было высказано предположение, что аускультация диафрагмой стетоскопа над квадрицепсами и подколенными сухожилиями во время стойки может выявить повторяющийся ударный звук, что устраняет необходимость прибегать к электромиографическим записям. ²⁰

Изолированный тремор подбородка, также называемый гениоспазмом, представляет собой аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся эпизодическим, обычно вызванным стрессом, высокочастотным сокращением подбородочной мышцы. ²¹ Начало обычно в младенчестве или детстве. Обычно нет никаких доказательств каких-либо других аномалий нервной системы, хотя аномальные результаты электроэнцефалографии, нарушения сна и вовлечение других лицевых мышц описаны в редких случаях.

Изолированный голосовой тремор ²² встречается в 2 вариантах. Одна считается формой очаговой дистонии голосовых связок ²³ ; другой считается вариантом эссенциального тремора. ²⁴

Дистонический тремор — это, в основном, постуральный и кинетический тремор конечности или части тела, пораженной дистонией. Типичный пример — дрожащая спастическая кривошея. Хотя эссенциальный тремор обычно сопровождает дистонию, дистонический тремор считается отдельным явлением. Он локализован, асимметричен, нерегулярен по амплитуде и периодичности. ²⁵ У некоторых пациентов с дистонией наблюдается тремор части тела, не пораженной дистонией.Например, у пациентов с дистонией шейки матки часто наблюдается усиленный эссенциальный тремор верхней конечности. ^{26 , 27} Изолированный тремор головы также обнаруживается у пациентов с родственниками первой степени родства со спастической кривошеей.

Моносимптомный тремор покоя

Моносимптомный тремор покоя — это тремор покоя и / или постуральный тремор при отсутствии брадикинезии или ригидности, достаточно значимых для диагностики болезни Паркинсона.

Тремор покоя, катящийся по таблетке, характерен для болезни Паркинсона, но в большинстве случаев также присутствует постуральный тремор. ²⁸ У многих пациентов с помощью спектрального анализа можно выделить 2 отдельных пика тремора, и этот паттерн считается патогномоничным для заболевания базальных ганглиев. Обычно паркинсонический тремор асимметричен, по крайней мере вначале, и поражает верхнюю конечность, прежде чем поражает ипсилатеральную ногу, примерно через 2 года.Также может возникнуть тремор губ, челюсти или языка, но тремор головы или голоса встречается редко.

Намеренный тремор — наиболее распространенная форма тремора мозжечка. Может быть постуральный тремор, но тремор покоя не встречается при заболеваниях мозжечка.

Это симптоматический тремор, вызванный поражением ствола мозга, мозжечка или таламуса. В прошлом его называли рубральным тремором, ²⁹ тремором среднего мозга, ³⁰ таламическим тремором, ³¹ миоритмией, ³² и синдромом Бенедикта, но Специальный научный комитет по двигательным расстройствам применил термин «Холмс». тремор »ко всем этим формам тремора. ¹ Тремор, приписываемый этим различным повреждениям, имеет постуральный и / или активный характер и усиливается во время движения и заметно усиливается во время целенаправленных движений. Эти толчки возникают преимущественно в проксимальных отделах конечностей и имеют низкую частоту. ³³

Небный тремор может быть симптоматическим, вызванным поражением ствола мозга и / или мозжечка, или существенным без видимого поражения головного мозга. При симптоматическом треморе неба гипертрофия олив может быть продемонстрирована на магнитно-резонансной томографии. ³⁴ При эссенциальном треморе неба у пациента обычно слышны щелчки в ушах, которые не проявляются в разнообразных симптомах. Симптоматическая форма часто связана с маятниковым вертикальным нистагмом. Ритмичные движения тензорных мышц и поднимающих небные мышцы происходят при эссенциальном и симптоматическом треморе неба соответственно. ³⁵

Симптоматический тремор неба наблюдается у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, энцефалитами, рассеянным склерозом, травмами и нейродегенеративными заболеваниями, включая оливопонтоцеребеллярную атрофию, болезнь Александера, спиноцеребеллярную дегенерацию, прогрессирующий надъядерный паралич и другие нейродегенеративные заболевания неопределенного происхождения.Примерно две трети пациентов с тремором неба и нейродегенеративными заболеваниями имеют признаки ритмического тремора в других частях тела, включая глаза, гортань, шею и диафрагму. ³⁶

Наиболее распространенной формой лекарственного тремора является усиленный физиологический тремор из-за использования симпатомометиков, антидепрессантов или алкогольной абстиненции. Нейролептики или антагонисты дофамина вызывают классический паркинсонический тремор. Длительное лечение нейролептиками может вызвать постуральный тремор с частотой от 3 до 5 Гц, но он также присутствует в покое и во время целенаправленных движений.Это называется поздним тремором. Отравление литием может вызвать тремор мозжечка. ³⁷ Лечение — это отмена или уменьшение дозы возбудителя, если это возможно.

Тремор был описан при многих невропатиях, включая Х-сцепленную бульбоспиномышечную атрофию, ³⁸ наследственную моторно-сенсорную невропатию, ³⁹ мультифокальную моторную невропатию, ⁴⁰ синдром Шарко-Мари-Тута, ⁴¹ синдром Гийена-Барре, ⁴² и человеческая невропатия, связанная с Т-лимфотропным вирусом 1, ⁴³ , но демиелинизирующие невропатии и дисгаммаглобулинемические невропатии являются наиболее частыми причинами таких треморов. ^{44 , 45} Характерно, что у этих пациентов обнаруживается тремор действия, напоминающий эссенциальный тремор.

Психогенный тремор обычно представляет собой комбинацию тремора в состоянии покоя и постурального или намеренного тремора. Начало и ремиссия тремора происходит внезапно, при отвлечении амплитуда тремора уменьшается. Тремор не затрагивает пальцы. ⁴⁶ В анамнезе может быть соматизация, и могут появиться дополнительные несвязанные неврологические признаки.

В таблице 2 перечислены методы лечения различных типов тремора.

Первая линия лечения тремора — это пероральные препараты. β-адреноблокаторы, холинолитики и леводопа являются полезными средствами для лечения тремора в покое. Кинетический тремор может реагировать на β-адреноблокаторы, примидон, холинолитики и алкоголь.

Физиологический тремор. Обычно физиологический тремор не требует лечения.Однако это может помешать работе, требующей особой точности. Лечение выраженного физиологического тремора требует выявления и устранения или лечения провоцирующей причины, такой как тиреотоксикоз, гипогликемия, эмоциональный стресс, феохромоцитома, а также использование трициклических антидепрессантов, нейролептиков и лития. В случаях, когда причина преципитации не может быть устранена или требуется высококвалифицированная функция мелкой моторики, лечение пропранололом может быть эффективным. ⁴⁷

Эссенциальный тремор. Прием алкоголя временно вызывает резкое снижение тремора на 45-60 минут у большинства пациентов с эссенциальным тремором. ⁴⁸ Однако это временное улучшение сопровождается феноменом отскока, когда эффект алкоголя проходит. Более того, развивается толерантность к воздействию алкоголя, и со временем может потребоваться большее количество алкоголя, чтобы вызвать уменьшение тремора. Механизм действия алкоголя неизвестен. Однако в исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии было показано, что алкоголь снижает повышенную активность мозжечковых связей, наблюдаемую при эссенциальном треморе. ⁴⁹

Пропранолол был обнаружен случайно для улучшения эссенциального тремора. ⁵⁰ β-Адреноблокаторы (в основном неселективные блокаторы, такие как пропранолол или β ₂ -селективные блокаторы) были основой лечения эссенциального тремора. Однако они менее эффективны при лечении сильного тремора голоса и головы. Пропранолол снижает амплитуду тремора, но не частоту тремора. Клинический ответ на пропранолол непостоянен и часто является неполным. ⁵¹ Нипрадилол, новый бета-блокатор, показал свою эффективность при эссенциальном треморе в исследовании с участием 20 пациентов. ⁵²

Габапентин использовался для лечения эссенциального тремора. В сравнительном двойном слепом перекрестном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с эссенциальным тремором пропранолол и габапентин продемонстрировали значительную и сопоставимую эффективность в снижении тремора. ⁵³ Было показано, что теофиллин является полезным средством при лечении эссенциального тремора.В слепом перекрестном исследовании теофиллин уменьшал тремор в той же степени, что и пропранолол. ⁵⁴ Примидон доказал свою эффективность при лечении эссенциального тремора. ⁵⁵ Он снижает тремор больше, чем пропранолол, и его антитреморное действие сохраняется в течение первого года терапии. ⁵⁶ Бензодиазепины использовались для лечения тремора. Однако их эффективность ограничена. Thompson et al. ⁵⁷ не обнаружили эффекта клоназепама на эссенциальный тремор.Клозапин может существенно улучшить эссенциальный тремор, но его использование ограничено, так как он может вызвать фатальный агранулоцитоз. ⁵⁸ Ботулинический токсин используется для лечения эссенциального тремора рук, голоса и головы. Было обнаружено, что он значительно снижает тяжесть тремора без улучшения функции. Это может быть связано с очаговой слабостью. В рандомизированном клиническом исследовании 25 пациентов с эссенциальным тремором руки было сообщено о значительном улучшении шкалы оценки тяжести тремора. ⁵⁹ Был сделан вывод, что ботулотоксин обладает умеренным треморлитическим действием. Было обнаружено, что ботулинический токсин полезен при лечении эссенциального тремора головы и голоса ^{60 , 61} , и, поскольку эти треморы трудно лечить фармакологически, лечение ботулиническим токсином следует попробовать, прежде чем прибегать к другим методам. Однако использование ботулотоксина при сильном треморе головы и голоса может осложняться дисфазией.

Паркинсонический тремор. Реакция паркинсонического тремора на лечение различна. Было испробовано несколько препаратов. Было показано, что и тригексифенидил гидрохлорид, и комбинация карбидопа-леводопа значительно уменьшают тремор при болезни Паркинсона. В исследовании, сравнивающем эффекты тригексифенидила, карбидопа-леводопы и гидрохлорида амантадина, амплитуда тремора снижалась на 59% при применении тригексифенидила, на 55% при применении карбидопа-леводопы и на 23% при применении амантадина. ⁶² Дофаминергические и холинолитические агенты одинаково эффективны у пациентов с паркинсоническим тремором, но допаминергические вещества дополнительно улучшают другие симптомы паркинсонизма. ⁶³ Однако другие исследования с участием агонистов дофамина показали разные результаты. ^{64 -67} Было показано, что пропранолол снижает амплитуду тремора покоя на 70% и постурального тремора на 50%, поэтому его можно использовать в качестве дополнительной терапии при лечении паркинсонического тремора. ⁶⁸ Апоморфина гидрохлорид снижает тремор покоя при болезни Паркинсона. В исследовании с участием 20 пациентов Hughes et al. ⁶⁹ продемонстрировали хорошие ответы на кратковременные однократные введения апоморфина подкожно у 19 пациентов.Клозапин также эффективен при паркинсоническом треморе. ⁷⁰ Friedman et al, ⁷¹ в двойном слепом перекрестном исследовании сравнили эффекты клозапина с мезилатом бензтропина у 19 пациентов. Было обнаружено, что оба препарата одинаково эффективны для уменьшения тремора. Дополнительным преимуществом клозапина является его эффективность при лечении галлюцинаций при болезни Паркинсона. В двойном слепом исследовании пациентов с паркинсонизмом со смешанным тремором, устойчивым к леводопе, 15 из 17 пациентов сообщили о снижении тремора от умеренного до заметного. ⁷²

Ортостатический тремор. Ортостатический тремор редко поддается лечению бета-блокаторами, но его можно облегчить одним клоназепамом или в сочетании с примидоном. ⁷³ В одном небольшом исследовании ⁷⁴ 8 из 9 пациентов ответили на клоназепам. Пациент, не ответивший на клоназепам, ответил на хлордиазепоксид. В другом исследовании ⁷⁵ 10 из 18 пациентов показали улучшение при применении клоназепама, а остальные 8 пациентов ответили на вальпроевую кислоту.Леводопа ⁷⁶ или габапентин ^{77 , 78} также могут улучшить ортостатический тремор.

Дистонический тремор. Фармакологическое лечение дистонического тремора обычно не приносит результатов; однако можно попробовать клоназепам или холинолитики. ^{79 , 80} Лечение основной дистонии ботулотоксином часто приводит к значительному уменьшению тремора. ⁸¹

Тремор мозжечка. Не существует эффективного лечения тремора мозжечка.Однако сообщалось о некоторых успехах с клоназепамом. ⁸² Он также может реагировать на леводопу и холинолитики или клозапин при наличии клинически значимого тремора в покое. В плацебо-контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании с участием 20 пациентов было показано, что одансетрон, антагонист 5-гидрокситриптофана-3, улучшает тремор мозжечка. ⁸³

Холмс Тремор. Лечение тремора Холмса обычно безуспешно. Сообщалось о некотором успехе карбидопа-леводопы и клоназепама. ^{84 , 85}

Невропатический тремор. Лечение невропатии может улучшить или не улучшить невропатический тремор. Тремор наследственной моторно-сенсорной нейропатии часто поддается лечению пропранололом и алкоголем. ⁸⁶

Минимальные критерии, по которым пациент может считаться кандидатом на нейрохирургию, — это отсутствие реакции на лечение, тремор, приводящий к тяжелой инвалидности, и отсутствие противопоказаний к нейрохирургии.

Термокоагуляция (таламотомия) и глубокая стимуляция головного мозга нацелены на ядро ​​вентрального промежуточного таламуса. Таламотомия и таламическая стимуляция вызывают уменьшение тремора у 80–90% пациентов с болезнью Паркинсона. Односторонняя таламотомия улучшает контралатеральный тремор у 90% пациентов. ⁸⁷ Однако проблемы, связанные с двусторонней таламотомией, такие как дисфагия и дизартрия, ограничивают ее использование. Стимуляция глубокого мозга имеет те же преимущества, что и термокоагуляция, но с меньшим количеством побочных эффектов, включая более низкую периоперационную смертность. ⁸⁸ Koller et al ⁸⁹ и Limousin et al ⁹⁰ показали преимущества глубокой стимуляции мозга у пациентов с болезнью Паркинсона или эссенциальным тремором в контролируемых проспективных исследованиях. Другими мишенями для лечения паркинсонического тремора являются внутренняя паллидум (паллидотомия) и субталамическое ядро. В серии из 259 пациентов, перенесших паллидотомию по поводу паркинсонического тремора, полное купирование всех симптомов на противоположной стороне произошло у 81,9% пациентов.Почти 77% оставшихся пациентов испытали значительное улучшение. ⁹¹ Паллидотомия также улучшает акинезию и уменьшает дискинезию, вызванную леводопой. ⁹² Побочные эффекты, связанные с паллидотомией, включают дефекты поля зрения, гемипарез, дизартрию и когнитивные нарушения.

Стимуляция субталамического ядра улучшает не только тремор, но и акинезию примерно на 70%. ⁹³

Таламотомия позволяет добиться постоянного удовлетворительного облегчения тремора в контралатеральных конечностях у 69–93% пациентов с эссенциальным тремором. ⁹⁴ Преимущество таламической стимуляции заключается в меньшей заболеваемости и возможности двустороннего хирургического лечения, что необходимо большинству пациентов с эссенциальным тремором.

Пациенты с тремором из-за рассеянного склероза также показали благоприятный ответ на глубокую стимуляцию мозга в небольших исследованиях. ⁹⁵

Сообщалось об отдельных сообщениях об удовлетворительных симптоматических и функциональных результатах таламотомии у пациентов с заданным тремором. ⁹⁶

Тремор — наиболее распространенное двигательное расстройство. Существует множество разновидностей тремора, каждая из которых имеет характерные особенности. Для успешного лечения важно их распознать и точно и уверенно диагностировать.

Принята к печати 18 апреля 2000 г.

Отпечатки: Хабиб-ур-Рехман, MRCP, специалист-регистратор, Департамент медицины, Королевский лазарет Халла, Корпус HU3 2JZ, Англия (электронная почта: habib @ rehman786.freeserve.co.uk).

1.Дойшль GBain PBrin M Консенсусное заявление Общества двигательных расстройств по тремору. Mov Disord. 1998; 13 (приложение 3) 2-23Google ScholarCrossref 2.Sanes JNLeWitt ПАМауриц К.Х. Визуальный и механический контроль постурального и кинетического тремора при нарушениях мозжечковой системы. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988; 51934- 943Google ScholarCrossref 3.Rothwell JCTraub MMMarsden CD Первичный тремор письма. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1979; 421106-1144Google ScholarCrossref 4.Kachi TRothwell Дж.К.оуэн JMAMarsden CD Письменный тремор: его связь с доброкачественным эссенциальным тремором. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985; 48545-550Google ScholarCrossref 5.Ravits JHallett MBaker М.Уилкинс D Первичный писательский тремор и миоклоническая писчая судорога. Неврология. 1985; 351387-1391Google ScholarCrossref 6.Бэйн PGFindley LJBritton TC и другие. Первичный тремор письма. Мозг. 1995; 1181461-1472Google ScholarCrossref 7.Bain PGFindley LJBritton TC и другие. Первичный тремор письма. Мозг. 1995; 1181461-1472Google ScholarCrossref 8. Маршалл J Влияние старения на физиологический тремор. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1961; 2414-17Google ScholarCrossref 9. Раджпут AHOddord КПБорода CMKurland LT Эссенциальный тремор в Рочестере, Миннесота: 45-летнее исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984; 47466-470Google ScholarCrossref 10.Larsson TSjogren T Эссенциальный тремор: клиническое и генетическое популяционное исследование. Acta Psychiatr Scand. 1960; 361-176Google Scholar11.Bain PGFindley LJThompson PD и другие. Исследование наследственного эссенциального тремора. Мозг. 1994; 117 ((пт 4)) 805-824Google ScholarCrossref 12.Bain PGFindley LJThompson PD и другие.Исследование наследственного эссенциального тремора. Мозг. 1994; 117805-824Google ScholarCrossref 14.Britton TCThompson PDvan der Kamp W и другие. Первичный ортостатический тремор: дальнейшие наблюдения в шести случаях. J Neurol. 1992; 239209-217Google ScholarCrossref 15.Schrag Абхатия КБраун PMarsden CD Необычный тремор челюсти с характеристиками первичного ортостатического тремора. Mov Disord. 1999; 14528-530Google ScholarCrossref 16.Boroojerdi Б.Ферберт AFoltys Х.Косински CMNoth JSchwarz M Доказательства неортостатического происхождения ортостатического тремора. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66284-288Google ScholarCrossref 17. Габеллини А.С.Мартинелли PGulli MRAmbrosetto GCiucci GLugaresi E Ортостатический тремор: существенные и симптоматические случаи. Acta Neurol Scand. 1989; 79119-122Google ScholarCrossref 18.Санируйте SSMeerschaert JR Ортостатический тремор: отсроченное начало после травмы головы. Arch Phys Med Rehabil. 1993; 74886-889Google ScholarCrossref 19.Benito-León JRodríguez Йорти-Пареха Маюсо-Перальта Л.Хименес-Хименес FJMolina JA Симптоматический ортостатический тремор при поражениях моста. Неврология. 1997; 4

–1441Google ScholarCrossref 22.Hachinski В. К. Томсен IVBuch Н.Х. Природа первичного голосового тремора. Can J Neurol Sci. 1975; 2195-1977Google Scholar 23.Aminoff MJDedo HHIzdebski K Клинические аспекты спастической дисфонии. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1978; 41361- 365Google ScholarCrossref 24.Massey EWPaulson GW Эссенциальный голосовой тремор: клинические характеристики и ответ на терапию. South Med J. 1985; 78316- 317Google ScholarCrossref 25.Wasielewski PGBurns Дж. М. Коллер WC Фармакологическое лечение тремора. Mov Disord. 1998; 13 (приложение 3) 90-100Google ScholarCrossref 26.Van З.М. Шейная дистония (спастическая кривошея): некоторые аспекты естествознания. Acta Neurol Belg. 1995; 95210-215Google Scholar27.Deuschl GHeinen Ф.Гушльбауэр B и другие. Тремор рук у пациентов со спастической кривошеей. Mov Disord. 1997; 12547-552Google ScholarCrossref 28.Findley LJGresty MAHalmagyi GM Tremor, феномен зубчатого колеса и клонус при болезни Паркинсона. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981; 44534-546Google ScholarCrossref 29.Krack PDeuschl GKaps M и другие. Отсроченное начало «рубрального тремора» через 23 года после травмы ствола мозга. Mov Disord. 1994; 9240-242Google ScholarCrossref 30.Defer GLRemy PMalapert D и другие. Тремор покоя и экстрапирамидные симптомы после кровоизлияния в средний мозг: клиническая оценка и ПЭТ с 18F-допа. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57987-989Google ScholarCrossref 31.Rajshekhar V Доброкачественная таламическая киста с контралатеральным постуральным тремором. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 571139-1140Google ScholarCrossref 32.Masucci EFKurtzke JFSaini N Миоритмия: распространенное двигательное расстройство: клинико-патологические корреляции. Мозг. 1984; 10753-79Google ScholarCrossref 33.Vidailhet М.Жедынак CPPollak PAgid Y Патология симтоматического тремора. Mov Disord. 1998; 13 (приложение 3) 49-54Google ScholarCrossref 34.Deuschl GMischke GSchenk E и другие. Симптоматический и эссенциальный ритмичный миоклонус неба. Мозг. 1990; 1131645-1672Google ScholarCrossref 36.Kulkarni PKMuthane УБТалы ABJayakumar П.Н.Шетти RSwamy HS Небный тремор, прогрессирующие параличи множественных черепных нервов и мозжечковая атаксия: отчет о клиническом случае и обзор литературы о треморе неба при нейродегенеративном заболевании. Mov Disord. 1999; 14689-693Google ScholarCrossref 38.Альберс JWBromberg MB X-сцепленная бульбоспиномышечная атрофия (болезнь Кеннеди), маскирующаяся под свинцовую невропатию. Мышечный нерв. 1994; 17419-423Google ScholarCrossref 39.Cardoso Ф.Э.Янкович J Наследственная моторно-сенсорная нейропатия и двигательные расстройства. Мышечный нерв. 1993; 16904–910Google ScholarCrossref 40. Chaudhry VCorse AMCornblath DR и другие. Мультифокальная моторная нейропатия: ответ на иммунный глобулин человека. Ann Neurol. 1993; 33237-242 Google ScholarCrossref 41.de Freitas MNascimento Ойде Фрейтас G Болезнь Шарко-Мари-Тута: клиническое исследование с участием 45 пациентов. Arq Neuropsiquiatr. 1995; 53545-551Google ScholarCrossref 42.Grand ‘Maison FFeasby TEHahn AF и другие. Рецидивирующий синдром Гийена-Барре: клинико-лабораторные особенности. Мозг. 1992; 1151093-1106Google ScholarCrossref 43.Kanzaki Аябуки Сширабе T HTLV-1-ассоциированная нейропатия. Нет Шинки. 1995; 47497-501Google Scholar44.Bain П.Г.Бриттон TCJenkins IH и другие. Тремор, связанный с доброкачественной парапротеинемической невропатией IgM. Мозг. 1996; 119789-799Google ScholarCrossref 45.Dalakas MCTeravainen Хенгель WK Тремор как признак хронических рецидивирующих и дисгаммаглобулинемических полинейропатий: частота и лечение. Arch Neurol. 1984; 41711-714Google ScholarCrossref 46.Deuschl GKöster BCHLScheidt C Диагностические критерии и клиническое течение психогенного тремора. Mov Disord. 1998; 13294-302Google ScholarCrossref 48.Koller WCBiary N Влияние алкоголя на тремор: сравнение с пропранололом. Неврология. 1984; 34221-222Google ScholarCrossref 49.Boecker HWills AJCeballos-Baumann А и другие. Влияние этанола на эссенциальный тремор, вызванный алкоголем: исследование позитронно-эмиссионной томографии. Ann Neurol. 1996; 39650-658Google ScholarCrossref 50.Barbeau Необходимое семейное средство для лечения трепета пропранололом. Union Med Can. 1962; 102899-902Google Scholar52.Yoshii FShinohara YTakeoka Т.Китагава Якияма Кядзаки K Лечение эссенциального и паркинсонического тремора нипрадилолом. Intern Med. 1996; 35861-865Google ScholarCrossref 53.Gironell А.Кулисевский JBarbanoj M и другие. Рандомизированное плацебо-контролируемое сравнительное исследование габапентина и пропранолола при эссенциальном треморе. Arch Neurol. 1999; 56475-480Google ScholarCrossref 54.Малли JStone TW Эффективность антагониста аденозина теофиллина при эссенциальном треморе: сравнение с плацебо и пропранололом. J Neurol Sci. 1995; 132129-132Google ScholarCrossref 56.Sasso EPerucca EFava NCalzetti S Primidone в долгосрочном лечении эссенциального тремора: проспективное исследование с компьютеризированным количественным анализом. Clin Neuropharmacol. 1990; 1367-76Google ScholarCrossref 57.Thompson CLang AParkes JDMarsden CD Двойное слепое испытание клоназепама при доброкачественном эссенциальном треморе. Clin Neuropharmacol. 1984; 783-88Google ScholarCrossref 58.Ceravolo RSalvetti SPiccini PLucetti CГамбаччини GBonuccelli U Острые и хронические эффекты клозапина при эссенциальном треморе. Mov Disord. 1999; 14468-472Google ScholarCrossref 59.Jankovic Дж. Шварц KClemence WAswad AMordrunt J Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки ботулотоксина типа А при эссенциальном треморе рук. Mov Disord. 1996; 11250-256Google ScholarCrossref 60.Pahwa RBusenbark KSwanson-Hyland EF и другие. Лечение эссенциального тремора головы ботулиническим токсином. Неврология. 1995; 45822-824Google ScholarCrossref 61. Ludlow CL Лечение нарушений речи и голоса с помощью ботулотоксина. JAMA. 1990; 2642671-2675Google ScholarCrossref 63.Schrag Ащелский LScholz UPoewe W Уменьшение симптомов паркинсонизма у пациентов с болезнью Паркинсона путем введения допаминергических препаратов в сравнении с однократными антихолинергическими препаратами. Mov Disord. 1999; 14252-2555Google ScholarCrossref 64.Kartzinel RTeychenne PGillespie ММ и другие. Бромокриптин и леводопа (с карбидопой или без) при паркинсонизме. Ланцет. 1976; 2272-275 Google ScholarCrossref 65. Либерман Азольфагари MBoal D и другие. Противопаркинсоническая эффективность бромокриптина. Неврология. 1976; 26405-409Google ScholarCrossref 66.Parkes JDSchachter MMarsden CDSmith BWilson Лизурид при паркинсонизме. Ann Neurol. 1981; 948-52Google ScholarCrossref 67. Гопинатан Г.Теравайнен HDамброзия JM и другие. Лизурид при паркинсонизме. Неврология. 1981; 31371-376Google ScholarCrossref 69.Hughes AJLees AJStern GM Апоморфин в диагностике и лечении паркинсонического тремора. Clin Neuropharmacol. 1990; 13312-317Google ScholarCrossref 70.Pakkenberg HPakkenberg B Клозапин в лечении тремора. Acta Neurol Scand. 1986; 73295-297Google ScholarCrossref 71. Фридман JHKoller WCLannon MC и другие. Бензтропин по сравнению с клозапином для лечения тремора при болезни Паркинсона. Неврология. 1997; 481077-1081Google ScholarCrossref 72.Bonuccelli UCeravolo RSalvetti S и другие. Клозапин при болезни Паркинсона: эффекты острого и хронического введения. Неврология. 1997; 4-1590Google ScholarCrossref 73.Poersch M Ортостатический тремор: комбинированное лечение примидоном и клоназепамом. Mov Disord. 1994; 9467Google ScholarCrossref 74.Gates ПК Ортостатический тремор (синдром шатких ног). Clin Exp Neurol. 1993; 3066-71Google Scholar 75.McManis PGSharbrough Ф.В. Ортостатический тремор: клинико-электрофизиологическая характеристика. Мышечный нерв. 1993; 161254-1260Google ScholarCrossref 76.Wills AJBrusa LWang HCBrown PMarsden CD Levodopa может уменьшить ортостатический тремор: история болезни и испытания лечения. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66681-684Google ScholarCrossref 77.Evidente VGAdler CHПолость JNGwinn К.А. Эффективное лечение ортостатического тремора габапентином. Mov Disord. 1998; 13829-831Google ScholarCrossref 78.Onofrj MThomas APaci CD’Andreamatteo G Габапентин при ортостатическом треморе: результаты двойного слепого кроссовера с плацебо у четырех пациентов. Неврология. 1998; 51880-882Google ScholarCrossref 79.Ривест JMarsden CD Тремор туловища и головы при единичных проявлениях дистонии. Mov Disord. 1990; 560-65Google ScholarCrossref 80.Davis Т.Л. Чарльз PDBurns S Перемежающийся дистонический тремор, чувствительный к клоназепаму. South Med J. 1995; 881069-1071Google ScholarCrossref 81.Manyam BV Необычные формы тремора. Вт Р.Л.Коллер WCeds Неврологические принципы и практика двигательных расстройств. Нью-Йорк, Нью-Йорк Макгроу-Хилл 1997; 387-403 Google Scholar 82.Trelles LTrelles JOCastro Кальтамирано JBenaquen M Успешное лечение двух случаев интенционного тремора клоназепамом. Ann Neurol. 1984; 16621Google ScholarCrossref 83. Rice GPALesaux JVandervoort PMacewan Леберс GC Odansetron, антагонист 5-HT3, улучшает тремор мозжечка. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 62282-284Google ScholarCrossref 86.Cardoso FECJankovic J Наследственная моторно-сенсорная нейропатия и двигательные расстройства. Мышечный нерв. 1993; 16904–910Google ScholarCrossref 87.Kelly П.Дж.Гиллингем FJ. Отдаленные результаты стереотаксической хирургии и L-допа-терапии у пациентов с болезнью Паркинсона. J Neurosurg. 1980; 53332-337Google ScholarCrossref 88.Schuurman PRBosch Д.А.Боссуйт PMM и другие. Сравнение непрерывной таламической стимуляции и таламотомии для подавления сильного тремора. N Engl J Med. 2000; 342461-468Google ScholarCrossref 89.Коллер WPahwa RBusenbark K и другие. Высокочастотная односторонняя таламическая стимуляция при лечении эссенциального и паркинсонического тремора. Ann Neurol. 1997; 42292–299Google ScholarCrossref 90.Limousin PSpeelman JDGielen FJanssens M Многоцентровое европейское исследование таламической стимуляции при паркинсонизме и эссенциальном треморе. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66289-296Google ScholarCrossref 91.Laitinen LV Паллидотомия при болезни Паркинсона. Neurosurg Clin N Am. 1995; 6105-112Google Scholar92.Laitinen Л. В. Бергенхайм ATHariz Задневентральная паллидотомия М. И. Лекселла в лечении болезни Паркинсона. J Neurosurg. 1992; 7653-61Google ScholarCrossref 93.Krack PPollak PLimousin PBenazzouz ABenabid AL Стимуляция субталамического ядра облегчает тремор при болезни Паркинсона. Ланцет. 1997; 3501675Google ScholarCrossref 94.Ван Манен J Стереотаксическая операция при наследственном и намеренном треморе. Acta Neurochir. 1974; 2149-55Google Scholar 95.Benabid А.Л.Поллак PGao D и другие. Хроническая электростимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса как лечение двигательных нарушений. J Neurosurg. 1996; 84203-214Google ScholarCrossref 96.Ohye CMiyazaki MHirai TShibazaki TNakayima HNagaseki Y Первичный тремор письма лечится стереотаксической селективной таламотомией. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982; 45988-997Google ScholarCrossref

Классификация тремора и обновленная информация о лечении

П. ДЭВИД ЧАРЛЬЗ, доктор медицины, ГРЕГОРИ Дж. Эспер, бакалавр медицины, ТОМАС Л. ДЭВИС, доктор медицины, Роберт Дж. МАКИУНАС, доктор медицины, и ДЭВИД РОБЕРТСОН, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси

Am Fam Physician. 15 марта 1999 г .; 59 (6): 1565-1572.

Тремор является симптомом многих заболеваний, включая болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, ортостатический тремор, болезнь мозжечка, периферическую невропатию и синдром отмены алкоголя.Тремор можно разделить на постуральный тремор, тремор покоя или действия. Симптоматическое лечение адаптировано к типу тремора. Комбинированная терапия карбидопой и леводопой остается подходом первой линии при паркинсоническом треморе. Эссенциальный тремор можно устранить пропранололом или примидоном. Пропранолол может быть полезен при лечении тремора отмены алкоголя, а изониазид может контролировать тремор мозжечка, связанный с рассеянным склерозом. Клоназепам может облегчить ортостатический тремор. Также доступны другие средства для лечения тремора.Когда медикаментозная терапия не помогает контролировать тремор, в тяжелых случаях следует рассмотреть такие хирургические варианты, как таламотомия, паллидотомия и таламическая стимуляция. Таламическая стимуляция, самый последний из этих хирургических подходов, предлагает преимущество перед абляционными процедурами в облегчении тремора без создания постоянного поражения.

Тремор — это непроизвольные ритмические колебания взаимно иннервируемых антагонистических групп мышц, вызывающие движение части тела в фиксированной плоскости в пространстве.1,2 Для эффективного лечения тремора необходимо отличать этот тип двигательного расстройства от других двигательных расстройств.

Ритмичность отличает тремор от расстройств, в которых тремор может быть компонентом, таких как хореоатетоз и дистония, а его двухфазная природа отличает тремор от клонуса.1 Частота и амплитуда тремора варьируются в зависимости от степени, в которой тремор может быть едва заметным или серьезное отключение. Частоту можно разделить на три категории колебаний в секунду: медленные (от 3 до 5 Гц), промежуточные (от 5 до 8 Гц) или быстрые (от 9 до 12 Гц).3 Амплитуду можно разделить на мелкую, среднюю или грубую, в зависимости от смещения, производимого тремором относительно фиксированной плоскости. 3 Грубый тремор имеет большое смещение, тогда как тонкий тремор едва заметен. Тремор может быть однофокальным, многоочаговым или генерализованным и может поражать голову, лицо, челюсть, голос, язык, туловище или конечности.

Классификация: постуральный тремор, тремор покоя и движения

Тремор в первую очередь классифицируется на основании того, когда он возникает: при определенной позе, в состоянии покоя или во время действия (таблица 1).Тремор покоя возникает, когда пациент пытается сохранить положение части тела в состоянии покоя (например, когда руки пациента дрожат, когда они лежат на коленях пациента). Постуральный тремор наблюдается, когда пациент пытается сохранить позу против силы тяжести, например, выставив руки перед собой. Тремор действия (кинетический или намеренный тремор) возникает во время движения пораженной части тела из одной точки в другую. Тремор, связанный с конкретной задачей, возникает только тогда, когда пациент начинает выполнять высококвалифицированную деятельность, например, писать или говорить.2

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Классификация треморов, их характеристики и лечение

9000 , примидон (Mysoline), ацетазоламид (Diamox), клоназепам (Klonopin), ботулинический токсин, мозговой габапентин (Neurontin), глубокая стимуляция, таламотомия

Тип тремора	Частота	Возникновение	Этиология	000 Лечение	4 5 тремор	от 5 до 9 Гц	Когда конечность расположена против силы тяжести	Физиологический тремор, эссенциальный тремор, синдром отмены алкоголя или наркотиков, метаболические нарушения, лекарственный тремор, психогенный тремор 85 85
Тремор покоя		до		до конечность полностью поддерживается против силы тяжести, и мышцы не задействуются произвольно 9130 1	Болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, лекарственный тремор, рубральный тремор, психогенный тремор	Леводопа-карбидопа (Синемет), антихолинергические и другие противопаркинсонические средства, стимуляция глубокого паркинсонизма головного мозга
Активный тремор †	от 3 до 10 Гц	При любых движениях	Поражения мозжечка, рубральный тремор, психогенный тремор			1 Классификация треморов, их характеристики и лечение , множественная системная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, лекарственный тремор, рубральный тремор, психогенный тремор Тип тремора Частота Возникновение Этиология Лечение * 9304000 9305000 91 Когда конечность находится против силы тяжести Физиологический тремор, эссенциальный тремор, алкогольная или наркотическая абстиненция, метаболические нарушения, лекарственный тремор, психогенный тремор Бета-адреноблокаторы, примидон (мизолин), ацетазоламид (диамокс), клоназепам (клонумопин), клоназепам (Клонумопин) габапентин головного мозга (нейронтин), глубокая стимуляция, таламотомия Тремор покоя от 3 до 6 Гц Когда конечность полностью поддерживается против силы тяжести, а мышцы не активируются добровольно 5 Леводопа-карбидопа (Синемет), холинолитики и другие противопаркинсонические средства, глубокая стимуляция головного мозга, паллидотомия, таламотомия 05 4 4 4 9 Активный тремор † от 3 до 10 Гц Во время любой тип движения Поражения мозжечка, рубральный тремор, психогенный тремор Утяжелители для запястий, изониазид Тремор может быть физиологическим или патологическим.Физиологический тремор — это нормальный вариант, возникающий с частотой от 8 до 12 Гц в руках и медленный, до 6,5 Гц в других частях тела во время сохранения осанки.2,4 Он может усиливаться такими эмоциями, как тревога, стресс и т. Д. страх, вызванный упражнениями и переутомлением, гипогликемией, переохлаждением, гипертиреозом и отменой алкоголя. Когда происходит такое усиление, физиологический тремор тогда называют усиленным или преувеличенным физиологическим тремором.1,4 Некоторые лекарства также могут усиливать физиологический тремор5 (Таблица 2).Патологический тремор либо идиопатический, либо вторичный по отношению к некоторым расстройствам (Таблица 3). Эссенциальный тремор и паркинсонический тремор — два распространенных типа патологического тремора. Просмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 2 Обычно используемые агенты, которые усугубляют физиологический тремор Кофеин Флуоксетин (прозак) 12 4 4 литий метилфенидат (Риталин) Метоклопрамид (Церукал) Фенилпропаноламин псевдоэфедрин Теофиллин Вальпроевая кислота ТАБЛИЦА 2 Обычно используемые агенты, усугубляющие физиологический тремор Кофеин Флуоксетин (прозак) 301 95 thium метилфенидат (Риталин) Метоклопрамид (Церукал) Фенилпропаноламин псевдоэфедрин Теофиллин Вальпроевая кислота Просмотр / распечатка таблицы ТАБЛИЦА 3 Избранные вторичные причины тремора Опухоль головного мозга Рассеянный склероз 9631284 30100001 cted Вторичные причины тремора Отмена алкоголя или наркотиков Абсцесс головного мозга Периферическая невропатия Феохромоцитома Психогенные расстройства 98 9959 995 995 98 995 995 995 Отмена алкоголя или наркотиков Абсцесс головного мозга Опухоль головного мозга Феохромоцитома Психогенные расстройства Тиреотоксикоз Определение типа тремора зависит от внимательного наблюдения.Сначала следует определить место возникновения тремора или положение пациента, когда он возникает, и особое внимание следует уделять другим признакам болезни. Тщательное наблюдение покажет, возникает ли тремор в состоянии покоя, во время сохранения осанки или во время движения. Пациента следует спросить, что вызывает или модулирует амплитуду и частоту тремора.2,3 Правильный диагноз важен для правильного лечения расстройства, потому что разные типы тремора требуют разного лечения. Типы тремора на основе этиологии PARKINSONIAN TREMOR Тремор при болезни Паркинсона возникает в покое и характеризуется частотой от 4 до 6 Гц и средней амплитудой. Это классически называется тремором кистей рук, но он также может влиять на голову, туловище, челюсть и губы.2,3 Хотя тремор покоя встречается редко, он также может быть обнаружен у пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями, такими как множественная системная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич.Тремор, связанный с этими расстройствами, обычно симметричен и не так выражен, как тремор, сопровождающий болезнь Паркинсона. Болезнь Паркинсона возникает в результате медленной дегенерации небольшой области среднего мозга, называемой черной субстанцией. В частности, возбуждающие и тормозящие дофаминергические нейроны дегенерируют в компактной части черной субстанции. Эти нейроны проецируются в полосатое тело, а затем в бледный шар. Отсюда многочисленные соединения базальных ганглиев переходят друг в друга, в таламус и, наконец, в кору, которая составляет экстрапирамидную систему.Эта система регулирует инициирование и контроль движения, и дисфункция любой из этих связей может привести к различным типам двигательных расстройств.6 В результате дегенерации нейронов в компактной части черной субстанции вентральное промежуточное ядро ​​таламуса становится сверхактивным, возможно, вызывая тремор болезни Паркинсона. Нейроны в вентральном промежуточном ядре таламуса активируются со скоростью, соответствующей тремору.7 ESSENTIAL TREMOR Эссенциальный тремор является наиболее распространенным двигательным расстройством.2,3,8 Этот постуральный тремор может начаться где-нибудь между вторым и шестым десятилетиями жизни, и его распространенность увеличивается с возрастом.8 Он медленно прогрессирует в течение нескольких лет.3 Конкретная патофизиология эссенциального тремора остается неизвестной. . Эссенциальный тремор возникает спорадически или может передаваться по наследству. Хотя точный генетический дефект не был идентифицирован, семейная передача, по-видимому, является аутосомно-доминантной с переменной пенетрантностью.4 Частота эссенциального тремора составляет от 4 до 11 Гц, в зависимости от того, какой сегмент тела поражен.Проксимальные сегменты поражаются на более низких частотах, а дистальные — на более высоких частотах.3 Хотя обычно это постуральный тремор, эссенциальный тремор может возникать в покое в тяжелых и очень запущенных случаях.2 Чаще всего он поражает руки, но также может поражать голову. , голос, язык и ноги. 2, 3, 9. У некоторых пациентов эссенциальный тремор облегчается небольшим количеством алкоголя, что не наблюдается при болезни Паркинсона. ЦЕРЕБЕЛЛЯРНЫЙ ТРЕМОР Самый распространенный тип мозжечкового тремора — кинетический или целенаправленный.Тремор мозжечка возникает из-за поражения латеральных ядер мозжечка или верхней ножки мозжечка или его связей. Обычно поражение полушария или ядер мозжечка приводит к тремору действия на ипсилатеральной стороне тела. Заболевание средней линии мозжечка может вызывать тремор обеих рук, головы и туловища.2 Повреждения в области красного ядра вызывают тремор типа взмахов крыльев (так называемый рубральный тремор), который также в меньшей степени присутствует в покое и поза. Во время обследования тремор мозжечка усиливается по мере приближения конечности к своей цели. Могут присутствовать другие признаки патологии мозжечка, такие как нарушения походки, речи и движений глаз, а также способность выполнять быстро чередующиеся движения, которые могут помочь подтвердить диагноз тремора мозжечка.3 Другой тип тремора также может быть связанные с повреждением мозжечка. Он называется «постуральный тремор мозжечка» и проявляется как в движении, так и в позе.4 В своей наиболее тяжелой форме постуральный тремор мозжечка имеет частоту от 2,5 до 4 Гц и может увеличиваться и уменьшаться по амплитуде, постепенно увеличиваясь при длительном положении тела. Он сохраняется и ухудшается при целенаправленном движении.4 Более легкая форма тремора имеет более быструю частоту, приближающуюся к 10 Гц, и проявляется более дистально, что затрудняет идентификацию, чем тяжелую форму.4 Рассеянный склероз является наиболее частым. частая причина постурального тремора мозжечка.4 Другие причины этого тремора включают опухоли и инсульты, а также нервную дегенерацию мозжечка. Тремор отмены алкоголя Тремор отмены алкоголя при осмотре сходен с эссенциальным тремором, но с небольшими отличиями. Частота тремора отмены алкоголя составляет от 6 до 10,5 Гц. В одном исследовании 10 74% пациентов с тремором отмены алкоголя имели тремор с частотой выше 8 Гц. В этой же серии тремор у всех пациентов, у которых был эссенциальный тремор, имел частоту ниже 8 Гц. Таким образом, тремор отмены алкоголя имеет тенденцию быть более быстрым, чем эссенциальный тремор. Семейный анамнез тремора был обнаружен только у 1 процента пациентов с тремором отмены алкоголя по сравнению с почти половиной пациентов с эссенциальным тремором.10 Кроме того, тяжесть и степень функциональной инвалидности были меньше при треморе отмены алкоголя. . У пациентов с тремором отмены алкоголя поражаются только руки, но у пациентов с эссенциальным тремором возможно поражение нескольких участков. Считается, что гиперактивность симпатической нервной системы ответственна за тремор отмены алкоголя, а длительное злоупотребление алкоголем может привести к хроническому треморному расстройству.10 ПСИХОГЕННЫЙ ТРЕМОР Психогенный тремор — это сложный тремор, который может возникать в покое, во время постурального движения и во время кинетического движения. Этиология и патофизиология психогенного тремора могут отличаться от пациента к пациенту, и основное внимание в лечении должно уделяться психотерапии, а не лекарствам. Клинические признаки психогенного тремора включают резкое начало, статическое течение, спонтанную ремиссию и неклассифицируемый тремор.11 Отсутствие реакции на препараты против тремора, увеличение частоты и амплитуды при внимании и снижение частоты и амплитуды при отвлечении, реакция на плацебо, отсутствие других неврологических признаков и ремиссия на фоне психотерапии также являются признаками психогенного тремора.11 Клинические несоответствия, такие как способность писать слова, но не способность нарисовать спираль, и изменяющиеся характеристики, такие как направление и пораженная часть тела, также характерны для психогенного тремора.11 ДРУГИЕ ТРЕМОРЫ Другие типы тремора возникают гораздо реже, чем описанные ранее треморы. Ортостатический тремор определяется как постуральный тремор ног, возникающий с частотой от 13 до 18 Гц, возникающий при стоянии и облегчающийся при ходьбе или сидении.12 Он более заметен при пальпации, чем визуально, и на него не влияет периферическая обратная связь.13 Нестабильность, чувство дисбаланса или слабости, а также дрожание и тряска в нижних конечностях являются связанными признаками ортостатического тремора.14 Этиология ортостатического тремора заключается в следующем. неизвестно, но в настоящее время рассматривается как сущность, отдельная от эссенциального тремора. 12–14 Тремор, связанный с периферической невропатией, клинически подобен эссенциальному тремору. Этиология его разнообразна.Это может быть не только идиопатическое заболевание, оно также может быть вызвано демиелинизацией парапротеинемической невропатии иммуноглобулина М. 2 Тремор в сочетании с периферической невропатией также может быть результатом болезни Шарко-Мари-Тута, сахарного диабета, уремии и порфирии2 Медикаментозное лечение. of Tremor PARKINSONIAN TREMOR Лечение болезни Паркинсона включает в себя как медикаментозное, так и хирургическое вмешательство. Заместительная терапия дофамином с помощью леводопы произвела революцию в лечении болезни Паркинсона.Леводопа почти исключительно назначается в сочетании с ингибитором периферической декарбоксилазы карбидопой (Синемет). Карбидопа блокирует периферический метаболизм леводопы в дофамин, уменьшая периферические побочные эффекты леводопы, такие как тошнота и рвота, одновременно увеличивая доступность леводопы в головном мозге.15,16 Помимо модуляции тремора, связанного с болезнью Паркинсона, леводопа улучшает брадикинезию, ригидность и другие часто связанные симптомы. Карбидопа – леводопа выпускается в формах 10/100 мг, 25/100 мг и 25/250 мг.Целесообразно начинать лечение легкого заболевания с дозировки 25/100 мг по одной таблетке три раза в день, а затем увеличивать дозу, когда симптомы становятся менее управляемыми. Когда тремор является преобладающим симптомом болезни Паркинсона или когда тремор сохраняется, несмотря на адекватный контроль других симптомов паркинсонизма с помощью низких доз леводопы, антихолинергическое средство, такое как тригексифенидил (артан) или бензтропин (когентин), может быть лечением выбора. Однако у большинства пациентов антихолинергические препараты существенно не улучшают брадикинезию и ригидность.Дозы тригексифенидила, необходимые для уменьшения тремора, составляют от 4 до 10 мг в день (максимум: 32 мг), а полезные дозы бензтропина колеблются от 1 до 4 мг в день. Побочные эффекты этих агентов являются их ограничивающим фактором, особенно у пожилых людей. Побочные эффекты включают нарушение памяти, галлюцинации, сухость во рту, затрудненное мочеиспускание и помутнение зрения.15 Другие противопаркинсонические препараты, например амантадин (Симметрел), толкапон (Тасмар) и агонисты дофамина, такие как перголид (Пермакс), бромокриптин (Парлодел). ропинирол (Реквип) и прамипексол (Мирапекс) — наиболее эффективны у пациентов, у которых тремор плохо поддается лечению только леводопой. Эссенциальный тремор Как и в случае с другими тремором, эффективное лечение эссенциального тремора не найти в одном универсальном средстве. Некоторые методы лечения могут быть удовлетворительными для одних пациентов и неэффективными для других. Наиболее широко применяемыми препаратами от эссенциального тремора являются блокатор бета-адренорецепторов пропранолол (индерал) и противосудорожный примидон (мизолин). Типичный диапазон доз для пропранолола составляет от 80 до 320 мг в день, а для примидона — от 25 до 750 мг в день. Другие антагонисты бета-адренорецепторов, используемые при лечении эссенциального тремора, включают метопролол (лопрессор) и надолол (Corgard).2 Алкоголь также эффективен для снятия эссенциального тремора, но злоупотребление им может быть неблагоприятным последствием. 3 По нашему опыту, пропранолол и примидон одинаково эффективны при лечении эссенциального тремора. Пациентам, которые не реагируют на одно лекарство после нескольких недель терапии, следует попробовать другое. Примидон может быть предпочтительным из-за непереносимости физических упражнений, связанной с бета-блокадой в высоких дозах. Пациенты с быстрым тремором очень низкой амплитуды, как правило, более чувствительны к этим агентам, чем пациенты с более медленным тремором с большей амплитудой.Пациенты с тремором головы и голоса также могут быть более устойчивыми к лечению, чем пациенты с эссенциальным тремором рук. ДРУГИЕ ТРЕМОРЫ Не существует установленного лечения тремора мозжечка.2 У пациентов с рассеянным склерозом тяжелый тремор мозжечка можно уменьшить с помощью изониазида в дозировке от 600 до 1200 мг в день вместе с пиридоксином.4 Пропранолол в дозировке 160 мг в день очень эффективен для уменьшения тремора, связанного с отменой алкоголя.10 Сначала следует попытаться лечить ортостатический тремор клоназепамом (Клонопин). В одном небольшом исследовании 14 восемь из девяти пациентов ответили на клоназепам в дозах от 0,5 до 2,0 мг в день. Пациент, не ответивший на клоназепам, ответил на хлордиазепоксид (либриум) в дозировке 30 мг два раза в день. В другом исследовании у 12 10 из 18 пациентов наблюдалось стойкое улучшение при приеме клоназепама, а вальпроевая кислота оказалась эффективной у остальных восьми пациентов. Однако пропранолол в суточных дозах до 320 мг не влиял на контроль ортостатического тремора. Тремор, вызванный периферической невропатией, можно уменьшить с помощью пропранолола, примидона, бензодиазепинов или баклофена (Лиорезал), но также следует лечить основную причину самой невропатии.2 Было показано, что другие лекарства помогают в лечении тремора, но, вероятно, следует попробовать только после консультации с неврологом, если ранее упомянутые препараты не смогли контролировать тремор. Хирургическое лечение тремора ТАЛАМОТОМИЯ Хирургическое лечение тремора следует рассматривать только в том случае, если лекарственная терапия не дает адекватного облегчения.Стереотаксическая таламотомия — это хирургическая процедура, которая чаще всего используется для подавления эссенциального тремора. До появления леводопы таламотомия часто выбиралась при лечении болезни Паркинсона. Поскольку преимущества леводопы ослабевают после четырех-семи лет терапии, эта процедура остается вариантом для некоторых пациентов с тяжелым паркинсоническим тремором, резистентным к медикаментозной терапии. Однако проблемы, связанные с двусторонней таламотомией, такие как дисфагия и дизартрия, ограничивают ее использование.Таламотомия обычно рассматривается только у пациентов с тяжелым, устойчивым к лекарствам эссенциальным тремором и у очень небольшой группы пациентов с болезнью Паркинсона, у которых имеется тяжелый, инвалидизирующий, преимущественно односторонний тремор. В одном исследовании использования стереотаксической таламотомии для лечения тремора 17 86 процентов из 42 пациентов с паркинсоническим тремором и 83 процента из шести пациентов с эссенциальным тремором имели прекращение тремора или умеренное или заметное улучшение тремора после процедура.Срок наблюдения у некоторых пациентов достигал 13 лет (средний период наблюдения: 53,4 месяца). Исследователи использовали три критерия для отбора пациентов: (1) преимущественно односторонний, тяжелый тремор, приводящий к потере трудоспособности, (2) плохой ответ на оптимальную медикаментозную терапию или ее непереносимость и (3) отсутствие потенциально серьезных факторов риска хирургического вмешательства. Послеоперационные осложнения включали слабость, дизартрию и спутанность сознания, но со временем эти проблемы исчезли. Катастрофические осложнения в периоперационном периоде включают кровотечение в таламусе, субдуральной или эпидуральной области, которое может привести к смерти, параличу, афазии или значительному когнитивному дефициту. ПАЛЛИДОТОМИЯ Создание повреждений бледного шара с помощью паллидотомии является альтернативой таламотомии при лечении паркинсонического тремора. Паллидотомия также улучшает другие симптомы болезни Паркинсона, такие как брадикинезия и дискинезии, вызванные леводопой.18 Как и в случае таламотомии, паллидотомию следует рассматривать только в случаях тяжелого тремора, не поддающегося лечению. В серии из 259 пациентов, перенесших паллидотомию по поводу паркинсонического тремора 18, полное купирование всех симптомов на стороне, противоположной операции, произошло у 212 пациентов (81.9 процентов). Из оставшихся 47 пациентов у 36 наблюдалось существенное улучшение, а у 11 — незначительное улучшение или его отсутствие. У многих пациентов паллидотомия также привела к значительному снижению брадикинезии, ригидности и дискинезий, вызванных леводопой. Побочные эффекты, связанные с процедурой, были аналогичны побочным эффектам при таламотомии и включали дефекты поля зрения, такие как скотомы нижнего центрального поля зрения и гемипарез. Когнитивный дефицит, дизартрия и апраксия стопы наблюдались менее чем в 1%. Если паллидное поражение достаточно велико и расположено на задневентральном крае латерального паллидума, оно устраняет тремор так же часто, как таламотомия. Однако из-за теоретических опасений, что двусторонняя паллидотомия может вызвать когнитивный дефицит, этот подход необходимо изучить до того, как он будет широко использоваться для лечения тремора. ТАЛАМИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ Во время физиологической локализации при подготовке к таламотомии наблюдение, что высокочастотная стимуляция вентрального промежуточного ядра таламуса устраняет тремор, привело к исследованию таламической стимуляции как средства лечения тремора.О первом исследовании этого метода в качестве долгосрочной терапии тремора сообщалось в 1993 году.19 Таламическая стимуляция включает имплантацию электрода в таламическую область, которая, как было установлено, отвечает за тремор. После того, как проволока электрода выходит из черепа, она проходит под кожей головы и вниз по шее к генератору кошелька, расположенному в подключичной сумке (рис. 1). Имплантированное стимулирующее устройство очень похоже на модифицированный кардиостимулятор, а его электрические импульсы могут подавлять тремор на неопределенный срок.Стимулятор можно перепрограммировать с помощью небольшого портативного компьютера, который обменивается данными с устройством по радиочастоте. Более того, пациент может включать и выключать устройство с помощью магнита. Пациенты обычно включают устройство утром, оставляют его включенным в часы бодрствования и выключают перед сном, поскольку большинство треморов прекращается во время сна. Просмотр / печать Рисунок РИСУНОК 1. Таламическая стимуляция, показывающая положение электрода в таламусе и путь провода к генератору импульсов в подключичной сумке. РИСУНОК 1. Таламическая стимуляция, показывающая положение электрода в таламусе и путь провода к генератору импульсов в подключичной сумке. В первом исследовании этой техники 19 у 88 процентов пациентов с болезнью Паркинсона наблюдалось хорошее или отличное купирование тремора. Операционный риск имплантации устройства оказывается аналогичным таковому при таламотомии; возможными осложнениями являются смерть, паралич, афазия и значительные когнитивные нарушения. Рецидив тремора после установки электрода можно контролировать, регулируя параметр стимуляции, а не повторяя операцию.20 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило таламическую стимуляцию в качестве принятой терапии для одностороннего подавления неконтролируемого эссенциального тремора или паркинсонического тремора в верхних конечностях. конечность. Как и другие хирургические методы, таламическая стимуляция — это вариант, который следует выбирать только после того, как медикаментозное лечение не принесло результатов. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ На переднем крае новых хирургических методов лечения тремора находятся паллидальная стимуляция и стимуляция субталамического ядра.21–23 Благодаря новым достижениям в области глубокой стимуляции мозга, процедуры могут выполняться с обеих сторон для снятия тремора у пациентов с двусторонним поражением. Теперь возможна либо комбинация таламотомии и стимуляции, либо двусторонняя стимуляция без абляции.23 Цели в головном мозге, к которым слишком опасно приближаться для образования поражения с помощью таламотомии, вместо этого можно лечить стимуляцией, а электрическую стимуляцию можно модифицировать для облегчить тремор по мере его прогрессирования.22 Таким образом, глубокая стимуляция мозга стала многообещающим вариантом для устранения тремора, который невозможно контролировать с помощью медикаментозной терапии. Эссенциальный тремор: лечение | Стэнфордское здравоохранение Как лечится эссенциальный тремор? Лечебные процедуры Лечебные процедуры включают использование различных лекарств, таких как: · Бета-блокаторы (пропранолол) · Противосудорожные средства (такие как примидон, габапентин или топирамат) · Бензодиазепины (например, клоназепам или диазепам). Некоторым пациентам могут быть полезны местные инъекции ботулотоксина (БТК), который может помочь подавить тремор. Часто медикаментозная терапия не может адекватно контролировать тремор, или человек испытывает невыносимые побочные эффекты от лекарств. В этих обстоятельствах человек может рассмотреть процедурную терапию для лечения тремора. Неинвазивный сфокусированный ультразвуковой сканер под контролем МРТ Некоторым пациентам может подойти Фокусированное УЗИ под МРТ (MRgFUS). No related posts. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Предыдущая запись: Симфизит лечение: Как помочь беременным при симфизите : Ортопедический салон medi Следующая запись: Ревматоидный полиартрит симптомы и лечение: симптомы, диагностика, лечение ревматоидного артрита коленного сустава в СПб