Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и руководитель дерматологии, профессор патологии, педиатрии, медицины, профилактической медицины и общественного здравоохранения, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси,

Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американский колледж врачей, Нью-Йоркская медицинская академия и Sigma Xi

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Reference Salary Employment

Майкл Дж. Уэллс, доктор медицины Доцент, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера

Майкл Дж. Уэллс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации и Техасской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Целлюлит, рожа — Консультант по терапии рака

1. Описание проблемы

Что нужно знать каждому врачу

Пациентам с неосложненным целлюлитом редко требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Инфекции, требующие госпитализации в ОИТ, обычно затрагивают более глубокие ткани и более тяжелые инфекции, такие как миозит, фасциит или глубокий абсцесс мягких тканей.

У любого пациента с «целлюлитом» и сильной болью в этой области или аномалиями жизненно важных функций следует подозревать миозит, фасциит или глубокий абсцесс мягких тканей.

Клинические особенности состояния

Целлюлит — это острое воспаление кожи и подкожных тканей с отеком, теплом и покраснением, но без боли или незначительной боли. Поражения обычно не имеют резкой границы.

(Рожа — это поверхностная форма целлюлита с поражением лимфатических сосудов; она имеет оранжевый цвет и резкую границу. Обычно она проявляется на лице.)

Целлюлит можно разделить на три большие категории с различными возбудителями, методами лечения и прогнозами:

• Случаи, которые возникают «неожиданно», без предшествующей травмы или явного повреждения кожи («простой целлюлит»).(В большинстве этих случаев целлюлит является «первичным», т. Е. Он является начальным очагом инфекции. Иногда поражение кожи возникает как вторичное проявление первичной бактериемии.)

• Случаи, возникающие вокруг хронических язв, таких как язвы диабетической стопы или пролежни

• Случаи, произошедшие после травмы (включая укусы) или воздействия пресной или морской воды

«Простой» целлюлит (самопроизвольный, без травм в анамнезе, без разрывов кожи)

• Обычно возникает спонтанно в дистальном отделе конечности, особенно в ноге, у пациента с патологией венозной или лимфатической системы

• Может повторяться на том же участке

• Почти всегда одноочаговый (целлюлит, возникающий одновременно на нескольких участках, должен указывать на бактериемическое заболевание со вторичными кожными проявлениями)

• Обычно вызывается стрептококками (группы A, B, C или G), иногда Staphylococcus aureus

• Вызывает незначительную боль (умеренная или сильная боль должна указывать на более серьезную инфекцию, такую ​​как миозит, фасциит или глубокий абсцесс мягких тканей.)

• Вызывает незначительное повышение температуры, нарушение жизненно важных функций или повышение уровня лейкоцитов (заметные отклонения в этих характеристиках должны указывать на первичную бактериемическую инфекцию с вторичным целлюлитом)

Целлюлит вокруг язвы диабетической стопы или пролежней

• Обычно вызывается кожными организмами (S. aureus) или, если он находится ниже пояса, фекальной флорой (грамотрицательные кишечные палочки, анаэробы)

• Редко вызывает серьезные системные эффекты

• Исключением является «целлюлит» в области промежности, затрагивающий мошонку или половой член, который часто затрагивает глубокие ткани и требует лечения агрессивной хирургической обработкой раны (см.
  Гангрена Фурнье в разделе «Миозит и фасциит»)

Целлюлит вокруг кожных травм

Травма — это портал для необычных организмов и путь к более глубоким тканям; Таким образом, инфекции после травмы могут осложняться миозитом, фасциитом или глубоким абсцессом мягких тканей.Их можно разделить на те, которые допускают контакт с почвенными организмами, и те, что после укусов или воздействия морской или пресной воды, с различными возбудителями и эмпирическими методами лечения.

Воздействие почвенных организмов

• Инфекции после «грязной» травмы часто связаны с почвенными организмами, такими как клостридии и грамотрицательные почвенные бациллы (например, Pseudomonas)

• Клостридии и некоторые другие бактерии могут выделять газ в тканях («крепитирующий целлюлит»).

• Может быть трудно определить, вызвана ли боль после травмы самой травмой или более глубокой инфекцией (миозит, фасциит, глубокий абсцесс или гангрена).
  Боль, усиливающаяся через несколько часов после травмы, свидетельствует о распространении глубокой инфекции (см. Миозит, фасциит) и не должна относиться к начальному поражению.

• Действительно неприятный запах означает заражение анаэробами.

Инфекция после укушенных ран

• Инфекция после укусов кошек обычно вызывается Pasteurella multocida.

• Инфекция после укусов собак и людей (включая «травмы сжатого кулака») может включать S. aureus, грамотрицательные палочки или анаэробы.

Инфекция после контакта с морской или пресной водой

• Входной портал может быть через микроцарапины или явные поражения кожи.

• Воздействие морской воды, особенно у пациентов с циррозом печени, повышает вероятность заражения Vibrio vulnificus.Поражения обычно бывают буллезными и геморрагическими. Проглатывание сырых моллюсков пациентами с циррозом печени может вызвать бактериемическую инфекцию V. vulnificus с вторичными поражениями кожи.

• Воздействие пресной воды может привести к заражению видами Aeromonas.

Ключевые точки управления

• Оцените боль и отек: сильная боль или отек указывают на миозит, фасциит или глубокую инфекцию мягких тканей, требующую хирургического вмешательства.

• Обследование на крепитацию: ее наличие указывает на клостридиальную или другую анаэробную инфекцию или кишечную грамотрицательную бактериальную инфекцию.

• Оцените жизненно важные показатели и лейкоциты: выраженные отклонения указывают на более глубокую инфекцию или бактериемию с вторичным целлюлитом.

• Оцените распространение: простой целлюлит редко включает более одного несмежного участка. Поражение более чем одного очага предполагает бактериемическое (или фунгемическое) заболевание со вторичными кожными проявлениями или неинфекционную имитацию целлюлита (например, узловатую эритему, синдром Свита).

• Получить в анамнезе травмы, укусы животных или людей, морскую или пресную воду: положительный анамнез предполагает наличие необычных патогенов.

2. Управление в чрезвычайных ситуациях

В большинстве случаев целлюлит без значительной местной боли или заметных отклонений жизненно важных функций или лейкоцитов не требует интенсивной терапии или неотложных мер. Ниже перечислены признаки, указывающие на более серьезные или более сложные поражения.

Показания для управления чрезвычайными ситуациями: «КРАСНЫЕ ФЛАГИ»

• Заметная боль в этом месте или боль, постепенно усиливающаяся после травматической травмы, должны указывать на миозит, фасциит или глубокую инфекцию мягких тканей: немедленно обратитесь за хирургической консультацией (см. Миозит и фасциит).

• Крепитация или наличие газа на изображениях указывает на инфекцию анаэробами (например, клостридиями) или грамотрицательными кишечными палочками и может потребовать хирургической обработки.

• Травмы руки могут затрагивать влагалища сухожилий или другие глубокие отделы, угрожающая функция: немедленно обратитесь за консультацией к хирургу.

• Заметные отклонения в жизненно важных функциях или лейкоцитах предполагают бактериемическое заболевание или более глубокую инфекцию: сделайте посев крови.

• Если есть доступное место раны или дренирующее поражение, получите краситель по Граму и посевы с этого места (помня, что поверхностные культуры могут просто отражать колонизирующие организмы).

• Травматическое повреждение, особенно связанное с почвенными организмами или после укуса животного, предполагает возможность заражения Clostridium tetani: проверьте статус иммунизации против столбняка и при необходимости сделайте иммунизацию.

• Во всех случаях назначьте эмпирическое лечение антибиотиками на основе обычных инфекционных организмов (см. «Особые методы лечения»).

3. Диагностика

• Диагноз целлюлит ставится клинически. Это предполагаемый диагноз, когда есть покраснение, тепло, легкая припухлость, но незначительная боль или ее отсутствие на локализованном участке кожи. Причина может быть очевидной (травма, укушенная рана или предрасполагающее поражение кожи, например, пролежневая язва).

• Случаи без очевидной побуждающей причины, т.е. спонтанный или «простой» целлюлит, обычно возникают в дистальной части конечности, обычно в ноге, с уже существующими венозными или лимфатическими аномалиями.

• Возбудитель болезни обычно трудно идентифицировать в случаях простого целлюлита без повреждений кожи. Аспирация или биопсия края поражения дает возбудителя только в четверти или меньше случаев: в этих случаях возбудителем обычно является стрептококк (группы A, B, C или G) или иногда S. aureus.

• В поражениях, возникших в результате травмы или укусов, или вокруг пролежневых язв, обычно есть материал, который нужно удалить или аспирировать: однако микроорганизмы, обнаруженные при окраске по Граму или культуре, могут отражать организмы, колонизирующие поверхность, а не те, что находятся в более глубоких тканях.Хирургическая обработка раны обычно дает материал из глубины поражения, который с большей вероятностью отражает истинный патоген (ы).

• Ключевой вопрос — знать о более глубоких и серьезных инфекциях, которые могут маскироваться под целлюлит, например, миозит, фасциит, глубокий абсцесс и, в случае поражения промежности, гангрену Фурнье.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает широкую категорию более глубоких инфекций, бактериемии и болезни Лайма.

• Более глубокие инфекции: сильная или прогрессирующая боль или выраженные отклонения жизненно важных функций или лейкоцитов предполагают возможность миозита, фасциита или глубокого абсцесса мягких тканей.

• Бактериемическое заболевание: более одного поражения, не смежные, и выраженные отклонения жизненно важных функций или лейкоцитов предполагают поражения кожи, вторичные по отношению к первичному бактериемическому заболеванию или неинфекционному заболеванию.

• Болезнь Лайма: распространяющееся целлюлитное поражение, возникающее в соответствующих условиях (эндемичный район, весна или лето), часто на участках, необычных для простого целлюлита (например,грамм. на туловище или бедре), должно указывать на возможность мигрирующей эритемы.

• Имитаторы целлюлита: их много, в том числе укусы насекомых, реакции на лекарства, иммунологические нарушения, синдром Свита, гангренозная пиодермия и узловатая эритема.

Необходимые подтверждающие тесты

• Более глубокая инфекция (миозит, фасциит, глубокий абсцесс): получить консультацию хирурга; рассмотрите возможность МРТ или компьютерной томографии или, при абсцессе мышц, ультразвуковое исследование.

• Бактериологическая болезнь: посев крови.

• Поражения с дренированием или открытыми ранами: возьмите материал из очага поражения для окрашивания по Граму и посева.

• Болезнь Лайма: серологический тест на болезнь Лайма может быть положительным, но весьма вероятно, что он будет отрицательным в то время, когда мигрирующая эритема станет очевидной. Диагноз должен основываться на клинических условиях, а не на серологических исследованиях.

4. Специальное лечение

Приведенные ниже методы лечения являются эмпирическими, т.е.е. предназначен для борьбы с обычными инфекционными организмами. Лечение следует изменить на основании результатов посева и тестов на чувствительность.

Простой целлюлит

Лечить инфекцию, вызванную стрептококками (группы A, B, C или G) и, возможно, S. aureus, с помощью внутривенных антибиотиков:

• Пенициллин G (охватывает стрептококки)

• ИЛИ оксациллин, или нафциллин, или цефазолин, или цефтриаксон (эти агенты также охватывают чувствительный к метициллину S. aureus, но не MRSA).Поскольку около 50% внебольничных инфекций S. aureus в настоящее время являются MRSA, предпочтение отдается ванкомицину.

• Может заменить ванкомицин на возможность MRSA, особенно если целлюлит возник из пустулы или начался как «укус насекомого» (что предполагает MRSA)

• По возможности поднимайте пораженную конечность над сердцем на несколько часов в день для лучшего дренажа.

Целлюлит вокруг язвы диабетической стопы или пролежней

Лечить от инфекции S.aureus и фекальная флора (анаэробы, грамотрицательные кишечные палочки, возможно, энтерококки) с внутривенным введением антибиотиков:

• Ванкомицин ПЛЮС пенициллин расширенного спектра действия (ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам) или меропенем

• При целлюлите в области промежности рассмотрите возможность гангрены Фурнье (см. Миозит и фасциит)

Целлюлит после травмы

Если травма, вероятно, будет относительно чистой и незначительной, e.грамм. после пореза незагрязненным ножом может лечить инфекцию, вызванную S. aureus и стрептококками, например с оксациллином, нафциллином или цефазолином. Может заменить ванкомицин на возможность заражения MRSA.

При контакте с почвенными организмами, например, после дорожной травмы провести эмпирическое лечение от S. aureus, анаэробов и грамотрицательных бактерий из окружающей среды, таких как Pseudomonas aeruginosa:

• Ванкомицин (для MRSA) ПЛЮС пиперациллин-тазобактам или меропенем (для анаэробов и синегнойной палочки)

• Если есть признаки газа в тканях или клостридий при окраске по Граму, добавьте клиндамицин для подавления образования токсина.

• Проверить статус иммунизации: ввести столбнячный анатоксин или столбнячный иммуноглобулин или оба, как указано, для «грязных» ран.

Целлюлит после укушенных ран

• Укус кошки: Обычно причиной является Pasteurella multocida. Организм устойчив к цефалоспоринам раннего поколения и клиндамицину. Лечение пенициллином G, ампициллин-сульбактамом или цефтриаксоном.

• Укус собаки или человека: нацелить лечение на S.aureus, оральные анаэробы или кишечные грамотрицательные палочки. Лечите пенициллинами широкого спектра действия, такими как ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам. Можно добавить ванкомицин при возможности MRSA.

Целлюлит, вызванный воздействием морской или пресной воды

• Морская вода: Лечит инфекцию, вызванную Vibrio vulnificus, особенно если у пациента цирроз печени или буллезные и геморрагические поражения. Цефтазидим или ципрофлоксацин.

• Пресная вода: Лекарство от инфекции, вызываемой видами Aeromonas.Ципрофлоксацин.

Управление огнеупорными футлярами

• Плохой венозный или лимфатический дренаж: реакция простого целлюлита значительно усиливается, если конечность поднимается над уровнем сердца в течение нескольких часов в день.

• Неправильная идентификация инфекционного организма: Если посев крови и посев материала из очага поражения не обнаруживают, рассмотрите возможность проведения биопсии очага для патологической диагностики и посева. Следует попытаться идентифицировать не только обычные бактерии, но также грибки и микобактерии, а также неинфекционные процессы.

• Неспособность распознать более глубокую инфекцию: пересмотреть возможность миозита, фасциита или глубокого абсцесса мягких тканей. Визуализация (например, МРТ) и, возможно, хирургическое обследование должны помочь решить проблему.

• Неправильная идентификация неинфекционного процесса как инфекционного: рассмотрите возможность биопсии поражения для выявления неинфекционных образований, таких как кожная лимфома, болезнь Свита, узловатая эритема и гангренозная пиодермия.

5.Мониторинг, наблюдение и лечение

• Большинство форм целлюлита хорошо поддаются лечению антибиотиками вместе с адекватным дренированием и обработкой раны, если показано.

• Поражения простого целлюлита обычно начинают исчезать в течение нескольких дней, хотя это может занять больше времени, особенно если пораженная конечность, особенно нога, не приподнята.

• Реакция на другие формы целлюлита зависит от характера и степени повреждения, а также от вирулентности инфекционных организмов.

• В редких случаях целлюлит, вызванный Pasteurella multocida (после укуса кошки), может осложняться эндокардитом.

• Схема приема антибиотиков может быть упрощена, а путь введения изменен на пероральный, как только будет очевиден удовлетворительный клинический ответ. Как правило, антибиотики следует вводить до тех пор, пока не исчезнут признаки активной инфекции. Обычно это занимает 1-2 недели.

• Стандартных рекомендаций по дальнейшим действиям и решениям нет.В большинстве случаев представляется разумным последующий визит к амбулаторному пациенту через несколько дней или неделю после окончания лечения антибиотиками.

Патофизиология

Простой целлюлит, как правило, проявляется в ноге и обычно вызывается стрептококками групп A, B, C или G. Предрасполагающим фактором обычно являются некоторые аномалии венозной или лимфатической системы. Примерами могут служить несостоятельные вены нижних конечностей, хирургия подкожной вены или расслоение подмышечных узлов. Считается, что при типичном стрептококковом целлюлите ног стрептококки проникают через микротрещины между пальцами ног.Межпальцевая грибковая инфекция может быть предрасполагающим фактором, и ее следует искать.

После возникновения целлюлита повреждение лимфатических сосудов предрасполагает к будущим атакам в той же области.

Патогенез целлюлита как следствия бактериемии, травм, укусов или воздействия окружающей среды очевиден.

Эпидемиология

НЕТ

Прогноз

См. Выше «Мониторинг заболеваний».

Особые рекомендации для медсестер и смежных медицинских работников.

НЕТ

Какие доказательства?

Шварц, Миннесота. «Целлюлит». N Engl J Med. об. 350. 2004. С. 904-912. В этом кратком обзоре обсуждаются общие причины, дифференциальный диагноз и рекомендуемые методы лечения целлюлита.

«Болезни вибриона после урагана Катрина — несколько штатов, август-сентябрь 2005 г.». Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. об. 54. Целлюлит, вызванный разновидностями Vibrio, является серьезным и может быть опасным для жизни.

Стивенс, DL, Бисно, Алабама, Чемберс, HF. Исчерпывающий обзор и руководство по диагностике и лечению. Обзор Swartz (см. Выше) также представляет собой полезное руководство.

Ньюэлл, PM, Норден, CW. «Значение пункционной аспирации в бактериологической диагностике целлюлита у взрослых». J Clin Micro. об. 26. 1988. pp. 401-404. Аспирация через иглу выявила возбудителя только в 10% случаев. Ссылки Стивенса и др. И Шварца (см. Выше) также цитируют многочисленные исследования с низким выходом в случаях без дренирующего участка.

Falagas, ME, Vergidis, PI. «Повествовательный обзор: болезни, маскирующиеся под инфекционный целлюлит». Ann Intern Med. об. 142. 2005. С. 47–55. Многие неинфекционные заболевания могут имитировать инфекционный целлюлит, включая укусы насекомых, реакции на лекарства, эозинофильный целлюлит, синдром Уэллса, синдром Свита, гангренозную пиодермию и узловатую эритему.

МакЛейн, Р.Дж., Хустед, Т.Л., Хеббелер-Кларк, Соломкин, Дж. «Метаанализ исследований по оценке парентеральной антимикробной терапии инфекций кожи и мягких тканей». Clin Infect Dis. об. 50. 2010. С. 1120-1126. В этом обзоре подчеркиваются недостатки дизайна большинства исследований парентеральной терапии инфекций кожи и мягких тканей. Таким образом, клиницисты вынуждены полагаться на косвенные данные при выборе антибиотиков.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. «Инфекции кожи и мягких тканей, требующие госпитализации в академическом медицинском центре: возможности для управления антимикробными препаратами». Clin Infect Dis. об. 51.2010. С. 895-903. Исследование содержит полезную информацию для врачей, обеспокоенных неэффективным использованием ресурсов. Значительно использовались ненужные диагностические тесты и неадекватно широкое лечение противомикробными препаратами. Однако в отсутствие рандомизированных исследований оптимальная продолжительность лечения остается вопросом догадок.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Рожистое воспаление лимфедемы: два описания случая и обзор литературы

Рожа, ранее называвшаяся Святой Антоний ‘ s fire , ^[1,2] образовался от греческого слова « Eruthros » и латинского слова «». Pella », что означает красный цвет и кожа соответственно. Рожа — это поверхностная кожная инфекция, обычно вызываемая Streptococcal организмами и бета-гемолитическим Staphylococcus aureus .Другие зарегистрированные микробы включают Enterobacteriaceae , встречающиеся отдельно или в комбинации с организмом Streptococcus . Микробы проникают в дерму через нарушение целостности кожи, вызывая воспалительную реакцию. Кожные проявления предшествуют продромальной фазе, которая характеризуется недомоганием, ознобом и высокой температурой. Этот воспалительный процесс приводит к разрушению и разрушению сосудов, в том числе поверхностной лимфатической системы.

Рожа также возникает у пациентов с сопутствующей патологией. Damstra и др. . ^[3] предположил, что в случаях рожи без явной лимфедемы или очевидного преципитата; тогда существовало субклиническое ранее существовавшее врожденное или приобретенное нарушение лимфатической системы.

Футляр 1

Г-жа AFI, 50-летняя школьная учительница, обратилась в отделение неотложной и неотложной помощи (A&E) с жалобами на лихорадку, недомогание, общую слабость тела и дискомфорт в животе в течение 4 дней.

Симптомы появились внезапно. Дискомфорт в животе после еды из кукурузы. Еда была свежеприготовленной, а не охлажденной. Колик, диареи, тошноты и рвоты не было. У пациента снизился аппетит. Она была известным гипертоником и не страдала диабетом.

Обследование не выявило значимых результатов, кроме ожирения (ИМТ — 39,5). Случайный анализ сахара в крови (RBS) показал уровень глюкозы 8,1 ммоль / л. Мазок крови на паразитов малярии был положительным на паразитов малярии falciparum.Пациент госпитализирован в отделение неотложной помощи для наблюдения. Были назначены внутривенные жидкости, анальгетики и курс противомалярийных препаратов. Пациент почувствовал некоторое улучшение и на следующий день был выписан домой.

Через 48 часов состояние пациента ухудшилось, и он был доставлен в больницу. Теперь у нее была дополнительная жалоба на болезненность и опухание правой нижней конечности продолжительностью 24 часа.

В этот момент пациент добровольно сообщил, что получил в анамнезе легкую травму правой ноги примерно за 3 дня до первого обращения.

Консультация была отправлена ​​хирургам ожоговой, пластической и реконструктивной хирургии (BPU) для проверки и лечения. Клинический обзор, проведенный командой BPU, выявил пациента с ожирением и легкой токсемией (температура 38,2 ° C), тахипноэ и бледностью, но без цианоза и желтухи.

При региональном обследовании была обнаружена болезненная и диффузно опухшая правая нога от стопы до верхней трети голени с множественными пузырями и связанной болезненной правой паховой лимфаденопатией. Поставлен диагноз: буллезное рожистое воспаление.Больной поступил в палату. Следующие исследования; Был запрошен полный анализ крови (FBC), RBS, аспират жидкости из булл для микроскопии, посева и чувствительности (M / C / S) и анализ мочи. Пациенту было начато внутривенное введение цефтриаксона, парентеральных нестероидных противовоспалительных препаратов, с постельным режимом и приподнятостью пораженной конечности.

Обзор после 48 часов приема не показал заметных улучшений. Скорее, пациент был более токсичным, температура сейчас 39.4 ° C, с тахикардией и тахипноэ. Отмечено обострение рожистого воспаления. Была сделана биопсия раны, и к ее рецепту добавили внутривенный аугментин 1,2 г каждые 12 часов, таблетки с низкими дозами вазопрессина, поливитамины и препараты железа. К 3 ^{-му дню} аспират из раны для M / C / S не показал микробных организмов при окраске по Граму, не показал роста бактерий после 48 часов инкубации, и у пациента не было клинического улучшения.

К 5 ^-му дню биопсия ткани, отправленная для M / C / S, показала грамотрицательные палочки с умеренными клетками гноя под микроскопом.Культура дала сильный рост Pseudomonas aeruginosa , который был чувствителен к левофлоксацину и гаксину, но устойчив к клавамоксу, граксону и зинацефу.

Уровень FBS был теперь 5,5 ммоль / л. Отмечалось, что пузыри увеличиваются, в то время как из некоторых выделяется серозно-гнойный экссудат. Внутривенное введение Аугментина было прекращено и заменено на внутривенное введение Роцефина 1 г в день, внутривенное введение гентамицина 80 мг 8 часов и внутримышечное введение Пентазоцина 30 мг 8 часов.

Пациентка была осмотрена через 24 часа, и она продемонстрировала заметное улучшение клинических параметров.Температура имела тенденцию к снижению.

Все пузыри были сняты, некротические края кожи обработаны у постели больного. Конечность промывали обильным количеством 0,9% физиологического раствора, а необработанные поверхности точечных ран покрывали марлей, пропитанной 5% повидон-йодом, и накладывали крепированную повязку от суставов пальцев до бедра. Конечность была поставлена ​​на несколько подушек.

На 8 ^-е -е сутки, через 3 дня после смены внутривенных антибиотиков, у пациента отмечалось значительное улучшение.Пациент теперь хотел вернуться домой и попросил выписку. Были обнаружены признаки реэпителизации на участках булл, и на следующей неделе пациент был выписан домой.

Пациент находился на контрольных визитах в поликлинике 2 раза в неделю. После третьего визита произошла полная реэпителизация с гиперпигментацией. Однако пациент обратился с другой жалобой. Это была диффузная безболезненная опухоль ноги. Сделано впечатление лимфедемы. Это было успешно выполнено консервативно с помощью отдыха, подъема и использования эластичных компрессионных чулок.

Корпус 2

Г-жа Гар, 52-летняя трейдер, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобой на болезненный отек и волдыри на правой ноге продолжительностью 3 дня. Проблема пациента началась примерно за неделю до обращения с лихорадкой, недомоганием, болью в шее и боли в животе. Пациентка обратилась к фармацевту, который лечил ее от малярии и брюшного тифа. Примерно через 4 дня пациентка заметила, что ее состояние ухудшается и что ее правая нога опухла, что затрудняет передвижение.Затем она вернулась к тому же фармацевту, который сказал ей, что она сожжена злым огнем. Ей дали рецепт, в том числе таблетки и генцианвиолет для нанесения на пораженную часть конечности. Пациент принимал лечение в течение нескольких дней, но безрезультатно. Затем пациент решил обратиться в отделение неотложной помощи нашей больницы. Лихорадка сильная, стойкая, с тошнотой, рвоты нет. Обследование выявило умеренно токсичного пациента с температурой до 39,5 ° C, частотой дыхания 38 циклов в минуту и ​​частотой пульса 108 ударов в минуту.Артериальное давление 140/95 мм рт.

При локорегиональном исследовании обнаружена диффузно воспаленная правая нижняя конечность от стопы до средней трети бедра с пузырями; одни разорваны, другие целы. Паховые лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Был поставлен диагноз «молниеносное рожистое воспаление», и пациентка госпитализирована в женское хирургическое отделение.

Были собраны образцы крови на общий анализ крови, посев крови, мочевину сыворотки, электролит и креатинин (E / U / Cr), RBS и скрининг на ретровирусное заболевание.Пациента немедленно реанимировали внутривенным введением жидкости и начали внутривенное введение цефалоспорина третьего поколения (роцефина) и метронидазола. Применяли анальгетики, суппозитории и парентерально. Прикроватные поверхности, снятие кровли с пузырей и надлежащее орошение 0,9% физиологическим раствором. Рана была перевязана пропитанной медом марлей и наложена креповая повязка. После определения уровней сыворотки (E / u / Cr) к ее режиму лечения был добавлен гентамицин. После 1 недели лечения наблюдалось значительное исчезновение симптомов и признаков, за исключением артериального давления.Пациентка исчезла и снова появилась через 12 дней в нашем амбулаторном отделении, умоляя о повторной госпитализации, поскольку она думала, что это было «злое заклинание». Лечение было продолжено, и пациент выздоровел до надлежащей выписки для последующего наблюдения в амбулаторной клинике.

Пациент также отказался от амбулаторных контрольных посещений. Через 6 недель она снова появилась с лимфедемой пораженной правой нижней конечности. Это удалось консервативно с хорошим результатом.

— Целлюлит и рожа

Раздел 1: Эпидемиология и этиология
Целлюлит и рожа — это инфекции кожи и подкожных тканей. В настоящее время широко рассматриваемые как варианты одного и того же состояния, элементы обоих часто сосуществуют в пораженной области.

Такие поверхностные инфекции мягких тканей обычно вызываются бета-гемолитическими стрептококками и золотистым стафилококком.Следует подозревать наличие грамотрицательных микроорганизмов после укусов животных, у лиц с ослабленным иммунитетом, пожилых людей и после госпитализации.

Сложность диагностики
Несмотря на то, что эти состояния являются обычными, часто бывает трудно диагностировать и лечить. Это хорошо иллюстрирует недавний Кокрановский обзор 2010 года, в котором изо всех сил пытались дать решающие систематические советы о том, как управлять этими состояниями. ¹

Данные за 2009 и 2010 годы показывают, что в английской NHS 60 146 пациентов были госпитализированы по поводу целлюлита и рожи в среднем из 7.1 и 3,8 дня соответственно. ²

Цифры с 1998 по 1999 гг. Выявили 34 326 случаев госпитализации по поводу этих состояний (целлюлит 33 903 и рожистое воспаление 423), что свидетельствует о возрастающей нагрузке на затраты и ресурсы с течением времени. ²

Появляется все больше доказательств того, что целлюлит нижних конечностей вызывается местными факторами риска, а не системными, такими как сахарный диабет. В исследовании «случай-контроль», опубликованном в 2008 году, были выявлены факторы риска развития целлюлита нижних конечностей, такие как заболевание перепонки пальцев ног, дерматомикоз, местная травма, отек, перенесенные ранее операции и дерматоз ног. ³ Укусы и язвы животных также могут служить воротами для проникновения бактерий. ⁴

После того, как произошел эпизод целлюлита, пациенты подвергаются риску рецидива заболевания. Сообщается, что частота рецидивов составляет 17–37%, что делает целлюлит постоянной проблемой для значительной части больных. ³

Раздел 2: Постановка диагноза
Рожистое воспаление, инфекция дермы и поверхностного подкожного слоя, часто проявляется на лице (односторонне) или нижней конечности, но может возникать в любом месте.Streptococcus pyogenes — наиболее частый виновник. Симптомы включают боль, повышение температуры и эритематозный отек, которые придают рожистому воспалению наиболее характерную черту в виде четко определенной ярко-красной выпуклой границы.

Кожа на лице может приобретать вид «апельсиновой корки» и развиваться «бабочка». На пораженных участках могут образовываться пузыри, экхимозы и некрозы. Пациенты с ожирением особенно подвержены риску этих осложнений. ⁵

Целлюлит поражает более глубокие структуры, чем рожа, включая подкожные ткани.Многие признаки рожи проявляются при целлюлите, такие как повышение температуры, боль, распространяющаяся эритема и отек, но границы инфицированной и непораженной кожи определить труднее. Могут развиться абсцессы или даже язвы. На одном и том же месте инфекции можно увидеть признаки целлюлита и рожи. Может присутствовать местная и / или региональная лимфаденопатия.

Целлюлит на руке 65-летней женщины после укуса кошки (Автор фото)

Расследования
Часто специальные расследования не нужны или полезны.Однако наличие повышенных воспалительных маркеров, таких как СРБ, СОЭ и нейтрофилы, может помочь, если диагноз вызывает сомнения, наряду с другими основными исследованиями, такими как функция почек, у тех, кто страдает системным недомоганием.

Любые мокнущие или гнойные участки должны быть тампированы, а образцы отправлены на микроскопию, посев и определение чувствительности.

Раздел 3: Управление состоянием
Первоначальное лечение направлено на быстрое назначение соответствующих антибиотиков. Однако в Кокрановском обзоре 2010 г. не удалось определить, какие антибиотики, путь или продолжительность лечения лучше. ¹

Следует соблюдать местные рекомендации по применению антибиотиков, но часто используются пенициллин V с флуклоксациллином или без него или амоксициллин с клавулановой кислотой. Кларитромицин или эритромицин следует назначать пациентам с аллергией на пенициллин.Если поражена конечность, следует рекомендовать подъем.

Любые лежащие в основе дерматозы необходимо лечить агрессивно. Обычно требуется от 10 до 14 дней приема антибиотиков, но лечение следует продолжать до исчезновения признаков инфекции, что может длиться намного дольше. Об этом может быть трудно судить, если основной дерматоз не был должным образом вылечен, что маскирует любые улучшения.

Особые случаи
Двусторонний целлюлит ног
Двусторонний целлюлит ног — редкое заболевание.Компрессионная терапия должна рассматриваться при венозном / застойном дерматите наряду с возвышением ног. Активный дерматит следует лечить местными стероидами и смягчающими средствами.

Lymphoedema
При лимфедеме могут возникать рецидивирующие инфекции. «Противозастойная лимфатическая терапия», которая включает план упражнений, общий уход за кожей, многослойные компрессионные повязки и ручной лимфодренаж, может снизить частоту рецидивов целлюлита. ⁶

Антибиотикопрофилактика (пенициллин или эритромицин) может быть рассмотрена у пациентов, у которых есть два или более эпизода в год.

Периорбитальный целлюлит
В основном это наблюдается у детей, поэтому рекомендуется низкий порог госпитализации для парентеральных антибиотиков и визуализации. Предупреждающие признаки глубокого поражения (интраорбитальная инфекция или тромбоз кавернозного синуса) включают отсутствие улучшения с помощью антибиотиков, боль, проптоз, офтальмоплегию или отек, препятствующие полноценной оценке движений глаз и измененного зрения.

Ожирение
Ожирение изменяет барьерную функцию кожи, предрасполагает к плохому заживлению ран и препятствует лимфатическому потоку, что приводит к лимфатическому отеку. ^7,8 Ожирение также усугубляет венозную недостаточность, которая усугубляет или инициирует венозный / застойный дерматит.

Elephantiasis nostras verruciformis может развиться после хронического лимфатического отека (см. Изображение ниже).

Слефантиоз nostras verruciformis может развиться после хронического лимфатического отека (Автор фото)

Ожирение также увеличивает заболеваемость другими инфекциями, такими как кандидоз, фолликулит, опрелость и опрелость, искоренить которые может быть трудно из-за плохой мобильности и плохой гигиены. ^7,8

Рецидивирующие гнойные инфекции
Токсин Panton-Valentine-Leucocidin вырабатывается штаммами Staph aureus, и его следует подозревать при любой гнойной инфекции кожи и мягких тканей. ⁹ После выделения рекомендуется лечение антибиотиками наряду с деколонизацией, которая может включать тесные контакты.

Некротический фасциит
Это опасное для жизни состояние глубокой фасции, хотя и встречается редко, требует немедленной госпитализации для парентерального введения антибиотиков и хирургической обработки раны. ¹⁰

Ранние признаки могут быть очень неспецифическими, но они включают сильную местную боль и болезненность на участках эритематозной, пятнистой или пузырящейся некротической кожи.

Признаки могут быстро развиваться при обнаружении газов в тканях (крепитация) и системном расстройстве.

Критерии направления
Направление требуется тем, кто системно плохо себя чувствует с признаками сепсиса или септического шока. Показаниями к госпитализации являются отсутствие улучшения при пероральном приеме антибиотиков, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Каждый случай индивидуален, и стратегии управления должны это отражать. Направление к клинике лимфатического отека, сосудистой клинике, ортопеду, клинике диабетической стопы или дерматологу может быть целесообразным в зависимости от основных проблем.

Раздел 4: Прогноз
Прогноз зависит от многих факторов, таких как тяжесть первичной инфекции, а также любые осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут помешать выздоровлению.

Целлюлит и рожа могут стать рецидивирующей хронической проблемой, поэтому очень важно выявить основные факторы риска.Если рецидив на одном и том же месте является проблемой, несмотря на стратегии профилактики, можно попробовать долгосрочные низкие дозы пенициллина в течение нескольких лет.

Можно также попытаться начать лечение по инициативе пациента на раннем этапе, чтобы оценить, влияет ли это на частоту и тяжесть инфекций.

Последующее наблюдение
После начала приема антибиотиков и лечения в системе первичной медико-санитарной помощи в течение 48 часов следует организовать обзор для оценки ответа. После того, как инфекция исчезла, независимо от того, где лечили пациента, необходимо провести обзор для оценки и устранения факторов риска, чтобы предотвратить развитие дальнейших эпизодов.

Раздел 5: Пример из практики
Наша дерматологическая бригада провела осмотр 65-летней женщины, которая 14 дней назад обращалась к своему терапевту с лихорадкой и рвотой и не ответила на курс антибиотиков.

При поступлении у нее был диагностирован двусторонний целлюлит голени, и первоначальные анализы крови показали повышенный WCC 18 (4-11×109 / л), нейтрофилов 12 (1,9-7,5×109 / л), CRP 157 (0-10 мг / л). ) и СОЭ 80 мм / час.

После 14 дней внутривенного введения антибиотиков (бензилпенициллин и флуклоксациллин) она чувствовала себя системно намного лучше, и ее воспалительные маркеры стабилизировались; однако ее ноги оставались красными, болезненными и опухшими.

При осмотре: двусторонняя, сухая, чешуйчатая, бледная и болезненная эритема, распространяющаяся до колен с двусторонним точечным отеком, отложение гемосидерина и венозное обострение.

Вокруг лодыжек образовались волдыри и кровоизлияния, которые теперь покрылись коркой. Она призналась, что 10 лет назад перенесла операцию на варикозном расширении вен. Несколько курсов перорального приема антибиотиков не помогли решить проблему.

Диагноз
Диагностирован венозный / застойный дерматит, осложненный целлюлитом и рожей.Пациенту рекомендовано продолжить лечение пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях. Пациенту посоветовали держать ноги приподнятыми, наносить местные стероиды умеренной силы два раза в день на красные участки и использовать обычные смягчающие средства, содержащие противомикробные вещества (бензалкония хлорид и хлоргексидин), которые также можно использовать в качестве заменителей мыла.

Две недели спустя при осмотре антибиотики были прекращены, так как эритема и боль уменьшились. Местное лечение было продолжено.

Спустя месяц местные стероиды применялись всего два раза в неделю, и голени оставались свободными от активного дерматита или целлюлита.

Мы посоветовали компрессионную терапию голени и постоянный уход за кожей с применением местных стероидов по мере необходимости и регулярных смягчающих средств для предотвращения дальнейших обострений.

Раздел 6: Доказательная база
Систематический обзор

В этом обзоре не удалось определить лучшее лечение целлюлита и рожи.

Руководящие принципы

• КРЕСТ. Рекомендации по лечению целлюлита у взрослых. 2005.

Доступно с: www.gain-ni.org/Library/Guidelines/Management_Cellulitis_Adults.asp

• Британское лимфологическое общество. Консенсусный документ по лечению целлюлита при лимфедеме. 2010.

Доступно по адресу: www.thebls.com/docs/consensus.pdf

Ключевой текст

• Wolff K, Katz SI, Goldsmith LA et al. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине (седьмое издание). McGraw-Hill Medical, 2007.
.

Группа 179 касается целлюлита, рожи и других инфекций мягких тканей.

Учебная программа

Эта тема рассматривается в учебной программе терапевта в заявлении 15.10 Проблемы кожи

Онлайн

Оба этих веб-сайта содержат советы для пациентов и врачей по лечению лимфатического отека, а также конкретные рекомендации по лечению целлюлита при лимфедеме.

Обдумайте эту статью и добавьте заметки своему организатору CPD на MIMS Learning

Ссылки
1. Килберн С.А., Фезерстоун П., Хиггинс Б. и др.Вмешательства при целлюлите и рожистом воспалении. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; (6): CD004299.

2. NHS. Статистика больничных эпизодов. www.hesonline.nhs.uk

3. Халперн Дж., Холдер Р., Лэнгфорд, штат Нью-Джерси. Этническая принадлежность и другие факторы риска острого целлюлита нижних конечностей: проспективное исследование случай-контроль в Великобритании. Br J Dermatol 2008; 158: 1288-92.

4. Вольф К., Кац С.И., Голдсмит Л.А. и др. Дерматология Фитцпатрика в общей медицине (седьмое издание) McGraw-Hill Medical, 2007.

5. Красагакис К., Самонис Г., Валачис А. и др. Местные осложнения рожи: изучение сопутствующих факторов риска. Clin Exp Dermatol 2010; 36: 351-4.

6. Британское лимфологическое общество. Консенсусный документ по лечению целлюлита при лимфедеме. 2010.

7. Шипман А.Р., Миллингтон GWM. Ожирение и кожа. Br J Dermatol 2011: 165; 743-50.

8. Йосипович Г., ДеВоре А., Дон А. Ожирение и кожа: физиология кожи и кожные проявления ожирения.J Am Acad Dermatol 2007; 56; 901-16.

9. Эллингтон М.Дж., Ганнер М., Смит И.М. и др. Заболевание, связанное с лейкоцидином Пантона-Валентайна, в Англии и Уэльсе. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 86-8.

10. Агентство по охране здоровья. Общие сведения — некротизирующий фасциит. www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/NecrotisingFasciit is / GeneralInformationNecrotising Fasciitis /

Посетите Центр учебных программ GP, чтобы найти сотни статей, связанных с ключевыми темами учебной программы RCGP

Рецидивирующее рожистое воспаление, вторичное по отношению к инфекции, вызванной поздним протезированием бедренно-подколенного шунта | HTML

Феликс Якобс, Якуб Кубяк, Мартин Шаллер и Анке Строелин

Отделение дерматологии, Университет Эберхарда Карлса, DE-72074 Тюбинген, Германия.Электронная почта: [email protected]

Принята к печати 22 ноября 2011 г.

Рожа — распространенное острое инфекционное заболевание кожи, которое часто повторяется. У 67-летнего мужчины было 4 приступа рожи в течение 6 месяцев после протезирования бедренно-подколенного шунта 6 годами ранее. Расширенный фокусный поиск, включая сцинтиграфию против гранулоцитов с моноклональными антителами 99mTc, показал инфекцию протеза. После замены синтетического сосуда у пациента больше не было эпизодов рожи в течение 30 месяцев.

История болезни

67-летний мужчина обратился с жалобой на рецидивирующую эритему, сопровождающуюся локальным теплом, отеком и болезненностью на правой ноге (рис. 1). Пациент сообщил о плохом самочувствии и ознобе. Повышения температуры тела не наблюдалось. Его лечили от рожи внутривенно. пенициллин и клиндамицин 3 раза за последние 6 месяцев. Последний в.в. лечение антибиотиками клиндамицином (600 мг три раза в день, в течение 12 дней) закончилось за 13 дней до обращения.Предполагалось, что входным воротом для рецидивирующего рожистого воспаления является микологически подтвержденный дерматит стопы, который лечили местным циклопироксоламином. Кроме того, пациент сообщил, что 6 лет назад он получил бедренно-подколенное шунтирование с протезом сосуда в правой ноге из-за заболевания периферических сосудов.

Рис. 1. Состояние кожи до лечения.

Его рожу лечили комбинацией клиндамицина (600 мг три раза в день) и пенициллина (10 миллионов МЕ три раза в день).

Был предпринят расширенный поиск очага основной инфекции. Дуплексная сонография артерии показала открытый обходной анастомоз с гипоэхогенной структурой вокруг трансплантата. Компьютерная томография (КТ) показала фасциит и миозит, а также воспаление бедренно-подколенного шунта. Для дальнейшего изучения этого вопроса была проведена антигранулоцитарная сцинтиграфия. Через 24 часа было замечено интенсивное, длительное и неоднородное обогащение медиальнее правого бедра (рис. 2). Кроме того, обогащение было обнаружено и на нижней конечности.Кроме того, было замечено расширение костного мозга, что подтверждает вероятность хронической инфекции. Таким образом, возникло подозрение на инфицированный бедренно-подколенный протез. После 15 дней лечения антибиотиками старый протез пациента был заменен 6-миллиметровым трансплантатом, покрытым серебром, в результате сосудистой хирургии. При выписке рана была сухой, без признаков инфекции. Старый трансплантат, удаленный при операции, культивировали. Доказана инфекция Staphylococcus aureus. Лечение антибиотиком было продолжено бензатином пенициллина G (1 г в день) в течение 4 недель, затем моксифлоксацином (400 мг в день) в течение 10 недель.Больной протекает бессимптомно более 30 месяцев.

Рис. 2. Сцинтиграфия против гранулоцитов с моноклональными антителами 99mTc через: (a) 3,5 часа и 24 часа: обогащение медиальнее правой бедренной кости и на нижней конечности, а также расширение костного мозга (b) через 4 часа и (c ) 24 ч: интенсивное, долгое и неоднородное обогащение медиальнее правого бедра.

Обсуждение

Рожа характеризуется асимметричной, локально ограниченной, отечной, нежной теплой эритемой с пламенеющими ответвлениями.Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может резко увеличиваться. В анализе крови обнаружен нейтрофильный лейкоцитоз. Рожа часто повторяется. Патогенез первоначальной инфекции и рецидива схожи. Обычные возбудители — β-гемолитические стрептококки (группа А). Стрептококки групп B, C или G, а также S. aureus и другие бактерии встречаются редко (1–3). Патоген обычно проникает через участок, где барьерная функция кожи не нарушена. Таким образом, микоз стопы, язвы, небольшие травмы и хирургические вмешательства часто коррелируют с инфекцией (2–4).Дополнительные предрасполагающие факторы включают дерматит дистальных отделов ног, отек конечностей, хроническую венозную недостаточность и ожирение. Кроме того, в литературе описаны сообщения о рожистом воспалении после операции аортокоронарного шунтирования (4–6).

В нашем случае инфекция бедренно-подколенного обходного анастомоза была определена как основная причина рецидива рожи. Насколько нам известно, эта связь ранее не описывалась. Обход инфекции был подтвержден сцинтиграфией против гранулоцитов с использованием моноклональных антител против гранулоцитов, меченных 99mTc.Для выявления воспаления терапию антибиотиками следует прервать на несколько дней, если это возможно с медицинской точки зрения (7–9). В нашем случае из-за тяжести инфекции прекратить прием антибиотиков было невозможно. Тем не менее, обогащение в районе обхода было обнаружено. Чувствительность сцинтиграфии гранулоцитов при обнаружении инфекций сосудистого протезного трансплантата составляет более 90% (10).

У пациента была поздняя инфекция шунтирования. Такие инфекции могут быть результатом неадекватной послеоперационной антибиотикопрофилактики и обычно наблюдаются через 25–41 месяц после первичной процедуры, редко позже (11).В нашем случае неясно, была ли инфекция шунтирования вызвана самим имплантатом или вторичной инфекцией в результате опоясывающего лишая стопы. Риск поздней инфекции увеличивается при использовании синтетического трансплантата. Бактерии могут накапливаться вокруг трансплантата, где они не могут быть полностью уничтожены иммунной системой, и, таким образом, вызывают хроническую инфекцию, которая, следовательно, может обостриться в остром состоянии (12).

В нашем случае доработка байпаса была неизбежна. Через 30 месяцев после процедуры у пациента все еще нет симптомов.Поскольку его первая инфекция возникла через 6 лет после первичного обходного анастомоза, мы должны быть осторожны при проведении окончательной оценки.

Список литературы

% PDF-1.2 % 9 0 объект > эндобдж xref 9 367 0000000016 00000 н. 0000007687 00000 н. 0000008433 00000 н. 0000008667 00000 н. 0000008868 00000 н. 0000009216 00000 н. 0000009586 00000 н. 0000010003 00000 п. 0000010294 00000 п. 0000010680 00000 п. 0000011154 00000 п. 0000011536 00000 п. 0000012010 00000 п. 0000012415 00000 п. 0000012630 00000 п. 0000013150 00000 п. 0000013606 00000 п. 0000013823 00000 п. 0000014237 00000 п. 0000014634 00000 п. 0000015031 00000 п. 0000015317 00000 п. 0000015806 00000 п. 0000016185 00000 п. 0000016515 00000 п. 0000016980 00000 п. 0000017281 00000 п. 0000017811 00000 п. 0000018324 00000 п. 0000018774 00000 п. 0000019064 00000 п. 0000019328 00000 п. 0000019644 00000 п. 0000020018 00000 н. 0000020556 00000 п. 0000020968 00000 н. 0000021341 00000 п. 0000021736 00000 п. 0000022037 00000 п. 0000022632 00000 п. 0000023638 00000 п. 0000024736 00000 п. 0000024883 00000 п. 0000025342 00000 п. 0000025610 00000 п. 0000025928 00000 п. 0000026354 00000 п. 0000026801 00000 п. 0000027160 00000 н. 0000027786 00000 п. 0000028225 00000 п. 0000028530 00000 п. 0000029102 00000 п. 0000029428 00000 п. 0000029718 00000 п. 0000030174 00000 п. 0000030608 00000 п. 0000031084 00000 п. 0000031372 00000 п. 0000031945 00000 п. 0000032302 00000 п. 0000032863 00000 п. 0000033382 00000 п. 0000033850 00000 п. 0000034345 00000 п. 0000034611 00000 п. 0000034844 00000 п. 0000035167 00000 п. 0000035554 00000 п. 0000035937 00000 п. 0000036255 00000 п. 0000036728 00000 п. 0000037116 00000 п. 0000037525 00000 п. 0000037984 00000 п. 0000038311 00000 п. 0000038707 00000 п. 0000039010 00000 п. 0000039053 00000 п. 0000039270 00000 п. 0000039455 00000 п. 0000039927 00000 н. 0000040266 00000 п. 0000040802 00000 п. 0000041336 00000 п. 0000041878 00000 п. 0000042340 00000 п. 0000042942 00000 п. 0000043335 00000 п. 0000043668 00000 п. 0000044017 00000 п. 0000044297 00000 п. 0000044591 00000 п. 0000044884 00000 н. 0000045275 00000 п. 0000045521 00000 п. 0000045704 00000 п. 0000045870 00000 п. 0000046148 00000 п. 0000046438 00000 п. 0000046784 00000 п. 0000047043 00000 п. 0000047516 00000 п. 0000047985 00000 п. 0000048195 00000 п. 0000048538 00000 п. 0000049096 00000 н. 0000049140 00000 п. 0000049362 00000 п. 0000049802 00000 п. 0000050007 00000 п. 0000050252 00000 п. 0000050422 00000 п. 0000050693 00000 п. 0000050910 00000 п. 0000051118 00000 п. 0000051140 00000 п. 0000051809 00000 п. 0000052286 00000 п. 0000052558 00000 п. 0000052965 00000 п. 0000053485 00000 п. 0000053529 00000 п. 0000053736 00000 п. 0000054299 00000 п. 0000055016 00000 п. 0000055583 00000 п. 0000056001 00000 п. 0000056293 00000 п. 0000056580 00000 п. 0000056873 00000 п. 0000057294 00000 п. 0000057672 00000 п. 0000058117 00000 п. 0000058879 00000 п. 0000059206 00000 п. 0000059569 00000 п. 0000059840 00000 п. 0000060002 00000 п. 0000060251 00000 п. 0000060461 00000 п. 0000060767 00000 п. 0000061011 00000 п. 0000061219 00000 п. 0000061464 00000 п. 0000061741 00000 п. 0000062123 00000 п. 0000062534 00000 п. 0000062954 00000 п. 0000063181 00000 п. 0000063697 00000 п. 0000063948 00000 п. 0000064273 00000 н. 0000064804 00000 п. 0000065243 00000 п. 0000065524 00000 п. 0000065723 00000 п. 0000066210 00000 п. 0000066503 00000 п. 0000066547 00000 п. 0000066887 00000 п. 0000067103 00000 п. 0000067349 00000 п. 0000067576 00000 п. 0000068122 00000 п. 0000068559 00000 п. 0000068872 00000 п. 0000069188 00000 п. 0000069621 00000 п. 0000070229 00000 п. 0000070584 00000 п. 0000070981 00000 п. 0000071367 00000 п. 0000071659 00000 п. 0000072054 00000 п. 0000072481 00000 п. 0000072922 00000 п. 0000073384 00000 п. 0000073818 00000 п. 0000073965 00000 п. 0000074116 00000 п. 0000074818 00000 п. 0000075022 00000 п. 0000076406 00000 п. 0000076615 00000 п. 0000077067 00000 п. 0000077462 00000 п. 0000078106 00000 п. 0000078905 00000 п. 0000080469 00000 п. 0000081201 00000 п. 0000081390 00000 н. 0000081859 00000 п. 0000083493 00000 п. 0000083746 00000 п. 0000084842 00000 п. 0000086263 00000 п. 0000086611 00000 п. 0000087721 00000 п. 0000087969 00000 п. 0000088139 00000 п. 0000089873 00000 п. 0000091580 00000 п. 0000092130 00000 н. 0000094065 00000 п. 0000095479 00000 п. 0000096105 00000 п. 0000096474 00000 н. 0000096906 00000 н. 0000097370 00000 п. 0000098735 00000 п. 0000099241 00000 п. 0000100042 00000 н. 0000100995 00000 н. 0000101151 00000 н. 0000101477 00000 н. 0000102051 00000 н. 0000102376 00000 н. 0000103498 00000 н. 0000103967 00000 н. 0000105517 00000 н. 0000106806 00000 п. 0000107961 00000 п. 0000109133 00000 п. 0000110283 00000 н. 0000110899 00000 н. 0000111511 00000 н. 0000112828 00000 н. 0000113814 00000 н. 0000114123 00000 н. 0000114427 00000 н. 0000114581 00000 н. 0000114748 00000 н. 0000114913 00000 н. 0000116028 00000 н. 0000117544 00000 н. 0000117909 00000 н. 0000118928 00000 н. 0000120326 00000 н. 0000121600 00000 н. 0000122743 00000 н. 0000123890 00000 н. 0000124216 00000 н. 0000125704 00000 н. 0000126614 00000 н. 0000126769 00000 н. 0000126976 00000 н. 0000127377 00000 н. 0000127714 00000 н. 0000127964 00000 н. 0000128285 00000 н. 0000128560 00000 н. 0000128604 00000 н. 0000128836 00000 н. 0000129377 00000 н. 0000129629 00000 н. 0000129890 00000 н. 0000130242 00000 н. 0000130431 00000 н. 0000130475 00000 н. 0000130841 00000 н. 0000131481 00000 н. 0000131790 00000 н. 0000132207 00000 н. 0000134220 00000 н. 0000134376 00000 п. 0000134530 00000 н. 0000134879 00000 н. 0000135570 00000 н. 0000136241 00000 н. 0000136809 00000 н. 0000137420 00000 н. 0000137589 00000 н. 0000138015 00000 н. 0000138338 00000 н. 0000139460 00000 н. 0000140655 00000 н. 0000142220 00000 н. 0000142821 00000 н. 0000143282 00000 н. 0000143747 00000 н. 0000145149 00000 н. 0000145772 00000 н. 0000145926 00000 н. 0000147195 00000 н. 0000147217 00000 н. 0000148261 00000 н. 0000148283 00000 н. 0000149322 00000 н. 0000150713 00000 н. 0000151249 00000 н. 0000151801 00000 н. 0000152204 00000 н. 0000152876 00000 н. 0000153038 00000 н. 0000154320 00000 н. 0000155212 00000 н. 0000155341 00000 п. 0000157049 00000 н. 0000157093 00000 н. 0000158370 00000 н. 0000159690 00000 н. 0000160840 00000 н. 0000160862 00000 н. 0000161874 00000 н. 0000162319 00000 н. 0000162690 00000 н. 0000163138 00000 н. 0000163684 00000 н. 0000164094 00000 н. 0000164415 00000 н. 0000164917 00000 н. 0000165361 00000 н. 0000165689 00000 н. 0000166072 00000 н. 0000166429 00000 н. 0000166764 00000 н. 0000167188 00000 н. 0000167336 00000 н. 0000168150 00000 н. 0000168726 00000 н. 0000169028 00000 н. 0000169351 00000 н. 0000169720 00000 н. 0000170053 00000 н. 0000170474 00000 н. 0000170783 00000 н. 0000171213 00000 н. 0000171491 00000 н. 0000171772 00000 н. 0000172031 00000 н. 0000172277 00000 н. 0000172570 00000 н. 0000172861 00000 н. 0000172905 00000 н. 0000173110 00000 н. 0000173404 00000 н. 0000173694 00000 н. 0000174085 00000 н. 0000174616 00000 н. 0000174881 00000 н. 0000175297 00000 н. 0000175715 00000 н. 0000176006 00000 н. 0000176393 00000 н. 0000176772 00000 н. 0000177103 00000 н. 0000177593 00000 н. 0000177991 00000 н. 0000178278 00000 н. 0000178300 00000 н. 0000179335 00000 н. 0000180943 00000 п. 0000181888 00000 н. 0000181952 00000 н. 0000182333 00000 н. 0000182414 00000 н. 0000182458 00000 н. 0000183161 00000 н. 0000183183 00000 н. 0000184193 00000 н. 0000184215 00000 н. 0000185215 00000 н. 0000185237 00000 н. 0000186192 00000 н. 0000007741 00000 н. 0000008411 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 10 0 obj > эндобдж 374 0 объект > поток Hb«`f`ed`fb @

Болезнь пузырей: буллезная рожа

Пациент с инсулиннезависимым сахарным диабетом первоначально поступил в отделение неотложной помощи.На тот момент ему поставили диагноз целлюлит, который лечили курсом цефазолина внутривенно и пробенецида внутрь. Через 4 дня его системные симптомы исчезли, но его направили к нам для оценки сильных волдырей, появившихся внутри эритемы.

Мы разорвали и осушили пузыри пациента; культура содержащейся жидкости вырастила только нормальную кожную флору. Ему был предоставлен режим ухода за раной, и его дозы цефазолина и пробенецида были увеличены и продолжались в течение 14 дней, после чего был проведен 4-недельный курс цефалексина (внутрь).Его отек и эритема прошли без рецидива; были прописаны градуированные компрессионные чулки.

Мы диагностировали буллезное рожистое воспаление — клинический диагноз, указывающий на поверхностный целлюлит с поражением лимфатических узлов; это обычно вызывается β-гемолитическими стрептококками группы А. Обычно она проявляется на ногах и лице в виде резко очерченной болезненной эритемы и отека с уплотненной границей. Сопутствующие признаки и симптомы включают лимфангит, лихорадку и озноб. Рожистое воспаление обычно хорошо поддается лечению антибиотиками β-лактамами ( Dermatology 2006; 212: 31-5).

В некоторых случаях клиническое течение осложняется местным появлением булл, некроза или кровоизлияния. Это может представлять собой синергетическую суперинфекцию с Staphylococcus aureus или анаэробными микробами. Эти более агрессивные формы рожи хуже поддаются лечению и имеют длительное течение болезни ( Dermatology 2006; 212: 31-5).

Буллезное поражение в 5% случаев осложняет рожистое воспаление с вялыми внутриэпидермальными стерильными волдырями.Буллезная форма чаще встречается у женщин и людей с заболеваниями печени или почек. Пациенты с буллезными поражениями имеют повышенную частоту инфицирования MRSA, метициллин-резистентными штаммами S. aureus ( Dermatology 2006; 212: 31-5). Диагностика включает дифференциальное исключение целлюлита, аллергического контактного дерматита, буллезного пемфигоида, некротического фасциита и ветряной оспы.

Лечение буллезной рожи включает соответствующую эмпирическую антибактериальную терапию с учетом местных показателей MRSA.Буллезную жидкость можно культивировать, но ее выход, как правило, низкий. Предлагаемая адъювантная терапия включает разрыв пузырей, удаление отшелушенных тканей и компрессионные чулки. Рецидив, связанный с лимфатической обструкцией, возникает у 30% пациентов в течение 3 лет.