Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Audiey Kao, MD, PhD — главный редактор журнала AMA Journal of Ethics .

Средний отит у детей: лечить или не лечить антибиотиками

Бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, острый средний отит (ОСАО) — наиболее распространенная детская инфекция в Соединенных Штатах, для лечения которой назначают антибиотики. Это также основная причина посещений педиатрических медицинских учреждений, на которые приходится почти 30 миллионов амбулаторных посещений. Многие дети испытывают рецидивы АОМ.
Младенцы и дети склонны к АОМ, потому что их короткие, широкие и горизонтальные евстахиевы трубы позволяют патогенам легко распространяться от носоглотки к среднему уху.Это позволяет жидкости из верхних дыхательных путей перемещаться в среднее ухо, вызывая воспаление. В жидкости накапливаются микроорганизмы, которые вызывают инфекцию, вызывая распространение вируса или бактерий.
Заболеваемость АОМ начинается в возрасте от 0 до 12 месяцев и достигает пика в возрасте 2 лет. К 12 месяцам у 62% младенцев был хотя бы один эпизод; к 3 годам около 85% имели хотя бы один эпизод. К 8 годам заболеваемость снижается примерно до 2%.

Многие поставщики педиатрических услуг не уверены, назначать ли антибиотики детям с предполагаемой АОМ или вместо этого проводить наблюдение, ожидая, что инфекция исчезнет сама по себе. Антибиотики назначают при АОМ чаще, чем при любом другом детском заболевании, несмотря на то, что литература свидетельствует о положительной реакции на бдительное ожидание. Фактически, недавние исследования показывают, что более 80% случаев АОМ разрешаются спонтанно без лечения. ( См. Обзор доказательств. ) Более того, несоответствующая терапия антибиотиками способствует ненужному использованию антибиотиков, увеличивает устойчивость бактерий, снижает эффективность антибиотиков и, в конечном итоге, способствует нарастанию проблемы устойчивости бактерий.

Диагностические критерии для АОМ включают:

• начало острого симптома
• признаки и симптомы воспаления среднего уха
• выпуклая барабанная перепонка (TM)
• снижение подвижности TM
• выпот в среднем ухе (MEE).
В некоторых случаях врачи ошибочно диагностируют АОМ, когда ребенок не соответствует критериям или когда у ребенка действительно средний отит с выпотом, а не АОМ. Некоторые сомневаются в соблюдении рекомендаций по диагностике и лечению АОМ. Они могут прописать антибиотики просто потому, что не хотят, чтобы родители думали, что они ушли из офиса с пустыми руками.

Диагностика

АОМ можно диагностировать несколькими способами. Самый быстрый, наиболее распространенный и наименее неудобный метод — это отоскопическое обследование TM, которое обеспечивает увеличенный и освещенный вид внешнего и среднего уха.

рекомендуют пневматическую отоскопию в качестве золотого стандарта для обеспечения большей точности диагностики. С помощью этого метода простой отоскоп адаптируется к лампе инсуффлятора; затем в ухо пациента подается струя воздуха, чтобы оценить подвижность ТМ.Обычно TM колеблется вместе с потоком воздуха, в то время как выпуклая TM с жидкостью позади него не движется. Этот инструмент чувствителен от 70% до 90% и специфичен при обнаружении доказательств MEE — важного фактора при принятии решения о том, лечить ли AOM или вместо этого наблюдать за пациентом.

Акустическая рефлектометрия измеряет давление в слуховом проходе. Процедура относительно недорогая и безопасная и не требует герметизации для герметизации. Доступный без рецепта, он обеспечивает полезный способ обнаружения жидкости за TM.Однако это не должен быть единственный инструмент, используемый для диагностики АОМ.

Во многих случаях клиницистам трудно отличить вирусный АОМ от бактериального АОМ без посева жидкости из среднего уха, что обычно не делается в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В результате клиницисты могут направить пациентов к специалисту по уху, носу и горлу (ЛОР) для проведения тимпаноцентеза, чтобы определить, является ли инфекция вирусной или бактериальной (особенно если у ребенка рецидивирующие инфекции уха). Для этого теста пациент должен оставаться неподвижным, пока врач удаляет жидкость из-за TM с помощью иглы и шприца; жидкость отправляют на культивирование.Для тимпаноцентеза требуется дорогостоящее специальное оборудование и дополнительный персонал или медперсонал. Более того, в этой инвазивной процедуре используется игла, которая может причинить ребенку боль и травму. Обычно это делает ЛОР только в устойчивых случаях АОМ.

Поскольку данные свидетельствуют о том, что AOM обычно проходит спонтанно, практикующие врачи должны сосредоточиться на обеспечении адекватной анальгезии и ограничении использования антибиотиков. Кроме того, перед назначением антибиотиков они должны серьезно подозревать, что в среднем ухе преобладают бактерии.

Руководство по клинической практике

Текущее клиническое руководство по лечению АОМ рекомендует наблюдение и тщательное наблюдение за детьми в возрасте от 6 до 23 месяцев с нетяжелой односторонней АОМ. (Нетяжелая АОМ определяется как легкая боль в ушах с симптомами менее 48 часов и температурой тела ниже 102,2 ° F [39 ° C]). В руководстве также рекомендуется наблюдать за детьми в возрасте 24 месяцев и старше с нетяжелой односторонней или двусторонней АОМ. ( См. Лечение и наблюдение за AOM ).

С другой стороны, клиницисты должны рассмотреть возможность немедленного назначения антибиотиков пациентам, которые:

• моложе 6 месяцев

• имеют факторы риска (такие как основное заболевание, черепно-лицевые аномалии, иммуносупрессия, синдром Дауна или кохлеарные имплантаты)

• стойкий гнойный отток из уха (оторея)

• страдаете оталгией (болью в ушах) от средней до тяжелой

• иметь температуру выше 102,2 ° F (39 ° C).

Антибиотики также рекомендуются, если невозможно гарантировать наблюдение за пациентом в течение первых 3 дней.Если симптомы не улучшаются или ухудшаются в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков или начала наблюдения, клиницистам следует рассмотреть другие варианты лечения после повторной оценки состояния пациента в клинических условиях и исключения других дифференциальных диагнозов. Они должны взвесить потенциальную пользу терапии и потенциальный вред. Исследования показывают, что 1 из 14 детей, получающих антибиотики, испытывает побочные эффекты, такие как диарея, рвота или сыпь. Наблюдение за ребенком вместо назначения антибиотиков поможет избежать этих побочных эффектов.

Антибактериальная терапия

Когда показаны антибиотики, амоксициллин в высоких дозах рекомендуется в качестве лечения первой линии, поскольку он эффективен против наиболее распространенных бактерий, обнаруживаемых при АОМ, в том числе Streptococcus pneumoniae (наиболее распространенная грамположительная бактерия) и грамотрицательных бактерий. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . Амоксициллин в жидкой форме приятен на вкус, безопасен и дешев, с узким микробиологическим спектром.Рекомендуемая продолжительность терапии составляет 10 дней для детей в возрасте 2 лет и младше с умеренным и тяжелым АОМ; 7 дней для детей от 2 до 6 лет; и от 5 до 7 дней для лиц в возрасте от 7 лет и старше.

Амоксициллин-клавуланат показан детям, у которых:

• получали амоксициллин в течение последних 30 дней

• имеют АОМ с сопутствующим конъюнктивитом

• требуется покрытие бета-лактамазой.

Лечение рецидивов частично зависит от того, рецидивирует ли АОМ в течение 30 дней после последнего курса антибиотиков пациента или позже.

• Если AOM рецидивирует в течение 30 дней после последнего курса антибиотиков пациентом, наиболее вероятной причиной является либо патоген, который стал устойчивым, либо тот, который не был восприимчив к этому антибиотику. Другие варианты антибиотиков могут включать пероральные цефалоспорины. Например, цефтриаксон I.M. может использоваться в качестве терапии второй линии по усмотрению врача. Левофлоксацин используется не по назначению только специалистами-инфекционистами для лечения тяжелой резистентной АОМ после тимпаноцентеза у детей.Другие антибиотики второго ряда, которые могут быть использованы при неэффективности амоксициллина, включают амоксициллин-клавуланат и пероральные цефалоспорины (цефдинир, цефуроксим и цефподоксим). Если антибиотик второй линии не помогает, варианты могут включать клиндамицин плюс цефалоспорин третьего поколения, а также консультацию ЛОРа. Эритромицин и азитромицин можно использовать, если у ребенка аллергия как на пенициллин, так и на цефалоспорины; однако эти препараты не обеспечивают широкого спектра действия против бактерий, обычно обнаруживаемых при АОМ.( См. Лечение детей с аллергией на пенициллин .)

• Если AOM рецидивирует более чем через 30 дней после курса антибиотиков, наиболее вероятной причиной является другой бактериальный или вирусный патоген или тот, который не чувствителен к этому антибиотику. В последнем случае лечение должно включать амоксициллин-клавуланат в качестве начальной терапии, даже если пациент получал этот антибиотик во время предыдущего эпизода. Если клиническое улучшение не наступает в течение 48–72 часов после начала приема антибиотика, врач должен считать лечение антибиотиком неудачным.

Наблюдение

В большинстве исследований не было обнаружено увеличения числа осложнений, таких как мастоидит или холестеатома, при правильном отборе детей для наблюдательного лечения АОМ, при условии, что было обеспечено последующее наблюдение и были доступны антибиотики для лечения стойких или ухудшающихся симптомов. Однако решение о наблюдении за ребенком, а не о немедленном назначении антибактериальной терапии должно приниматься совместно врачами и родителями. Клиницисты, выбирающие наблюдение, должны обеспечить адекватное наблюдение за пациентом и проинструктировать родителей связаться с ними, если симптомы ухудшатся или не улучшатся в течение следующих 48-72 часов.

Некоторые врачи выдают родителям письменный рецепт на антибиотики с конкретными инструкциями не заполнять его, если симптомы у ребенка не ухудшатся в течение следующих 2 или 3 дней. Другие настаивают на том, чтобы родители звонили им и просили рецепт на антибиотики.

Очень важно обеспечить надлежащее образование родителей (или других опекунов на дому). Объясните родителям, что у ребенка должно наблюдаться клиническое улучшение через 48–72 часа после начала приема антибиотиков — например, снижение температуры, если у ребенка жар, снижение раздражительности и суетливости, а также восстановление нормального режима питания и питья.Если в течение этого времени улучшения не происходит, посоветуйте им позвонить лечащему врачу для оценки возможной устойчивости к антибиотикам или сопутствующей вирусной инфекции.

Обучение родителей антибиотикам

Требования родителей — основная причина, по которой некоторые врачи немедленно назначают антибиотики детям с АОМ. Многие родители (и даже некоторые медицинские работники) дезинформированы о текущих практических рекомендациях и должны быть осведомлены о том, почему не всегда следует назначать антибиотики на начальном этапе.Некоторые не могут согласиться с тем, что состояние, которое всегда лечилось антибиотиками, может исчезнуть само по себе.

Обязательно объясните природу АОМ, подчеркнув, что антибиотики не всегда являются лучшим решением и их не всегда следует назначать при появлении первых симптомов. Обсудите текущие рекомендации по лечению АОМ. Сообщите родителям, что заболевание обычно проходит самостоятельно и не требует приема антибиотиков. Подчеркните, что антибиотики небезопасны и часто вызывают побочные эффекты. Заверьте их, что, если симптомы у их ребенка не исчезнут, врач может назначить антибиотики при тщательном последующем наблюдении и повторной оценке.

Помощь родителям в предотвращении АОМ

Чтобы помочь предотвратить рецидивы или новые инфекции AOM, расскажите родителям о факторах, которые могут увеличить риск AOM у их ребенка. ( См. Факторы риска для AOM .)

Обязательно охватите следующие моменты:

• Исключите воздействие вторичного табачного дыма.

• Избегайте кормления из бутылочки на спине.

• Не используйте пустышку после 6 месяцев, потому что она может вызвать обратный поток выделений из носа и глотки в среднее ухо, способствуя росту бактерий.

• По возможности кормите ребенка грудью в течение как минимум первых 6 месяцев. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, имеют обратный поток секрета в среднее ухо, что может способствовать развитию инфекции.

• По возможности ограничьте или избегайте дневного ухода за детьми вне дома, который подвергает детей воздействию многих заразных болезней.

• Если рекомендовано, используйте анальгетики для снятия боли.

• Обеспечьте ребенку достаточное количество жидкости.

• Если врач прописал антибиотики, изучите возможные побочные эффекты лекарств и сообщите родителям, когда следует сообщать о побочных эффектах основному поставщику.

Посещение здорового ребенка — это важная возможность обсудить с родителями, как предотвратить АОМ, и оценить график иммунизации ребенка. Настоятельно поощряйте ежегодную вакцинацию против гриппа для детей старше 6 месяцев, а также пневмококковую конъюгированную вакцину в соответствии с действующими рекомендациями по иммунизации. Обе вакцины резко снижают заболеваемость АОМ и, следовательно, возможную потребность в антибиотиках. Количество посещений офисов по поводу АОМ сократилось на 40% с момента введения пневмококковой конъюгированной вакцины. Вакцина против гриппа имеет эффективность от 30% до 55% у детей, у которых есть АОМ с сопутствующим заболеванием верхних дыхательных путей.

Обоснованные клинические навыки и суждения могут сыграть роль в правильном лечении педиатрических пациентов с АОМ. Кроме того, исследования показывают, что командный подход к лечению АОМ значительно сокращает ненужные назначения антибиотиков. Если вы работаете в группе поставщиков медицинских услуг, посоветуйте, чтобы группа приняла практические рекомендации и достигла консенсуса в отношении разработки политики в отношении антибиотиков.

Авторы работают в Колумбусе, штат Огайо. Кэтрин Янг — практикующая семейная медсестра в клинике профилактики инсульта методистской больницы Риверсайд. Джилл Ф. Килановски — заместитель декана по программе для выпускников медсестер Колледжа медсестер Маунт Кармель.

Избранные ссылки

Cheong KH, Hussain SM. Ведение рецидивирующего острого среднего отита у детей: систематический обзор влияния различных вмешательств на рецидивы среднего отита, частоту рецидивов и общее время рецидивов. J Laryngol Otol. 2012; 126 (9): 874-85.

Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Диагностика, микробная эпидемиология и лечение антибиотиками острого среднего отита у детей: систематический обзор. JAMA. 2010; 304 (19): 2161-9.

Gisselsson-Solen M. Важность конкретики — метаанализ, оценивающий действие антибиотиков при остром среднем отите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014; 78 (8): 1221-7.

Козырский А., Классен Т.П., Моффатт М. и др.Краткосрочные антибиотики при остром среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (9): CD001095.

Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмайтри Т. и др. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013; 131 (3): e964-99.

Розенфельд Р.М., Шин Дж.Дж., Шварц С.Р. и др. Руководство по клинической практике: средний отит с выпотом. Краткое изложение (обновление). Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2016; 154 (2): 201-14.

Sanders S, Glasziou PP, Del Mar C, Rovers M.Антибиотики при остром среднем отите у детей (обзор). Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; 2: 1-43.

Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, et al. Плацебо-контролируемое исследование противомикробного лечения острого среднего отита. N Engl J Med. 2011; 364 (2): 116-26.

Венекамп Р.П., Сандерс С.Л., Гласзиу П.П. и др. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; 23 (6): CD000219.

Лечение хронического гнойного среднего отита местным тобрамицином и дексаметазоном | Отоларингология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Цели Изучить безопасность и эффективность местной комбинации тобрамицина и дексаметазона на модели хронического гнойного среднего отита (CSOM) приматов и изучить вклад добавленных местных стероидов в лечение CSOM.

Конструкция Слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Субъекты Шестьдесят молодых обезьян cynomolgus рандомизированы в следующие 6 групп по 10 обезьян в каждой: 0,3% тобрамицина (группа 1), 0,3% тобрамицина + 0,1% дексаметазона (группа 2), 1,0% тобрамицина + 0,33% дексаметазона (группа 3), 0,1% дексаметазон (группа 4), наполнитель (группа 5) и фосфатно-солевой буфер (группа 6).

Вмешательства Хронический гнойный средний отит был установлен путем инокуляции правого уха вирусом Pseudomonas aeruginosa .После 4 недель дренирования животных лечили в соответствии с групповым назначением по 3 капли дважды в день в течение 7 недель. Пороги слуха контролировались с помощью повторного тестирования слухового ствола мозга (ABR), а клинический ответ — с помощью повторных отоскопических исследований и посева на протяжении всего исследования. Цитокохлеограммы были оценены для количественной оценки потери наружных волосковых клеток.

Результаты Быстрое разрешение отореи и искоренение P aeruginosa произошло во всех группах, получавших тобрамицин.Включение дексаметазона ускорило разрешение отореи и отрицательный урожай культур по сравнению с одним тобрамицином. Оторея и положительные результаты посева сохранялись в группах, не получавших местный антибиотик. На результаты ABR через 4 и 8 недель и цитокохлеограммы выпадения волос на внешних клетках не повлияло введение лекарственного средства. Образцы перилимфы, собранные в конце исследования, не показали обнаруживаемого тобрамицина.

Выводы Комбинированные ушные капли тобрамицин-дексаметазон были безопасными и эффективными в модели CSOM обезьяны.Дексаметазон усиливал эффективность тобрамицина.

ЛЕЧЕНИЕ отореи через перфорацию или вентиляционную трубку является сложной задачей для клиницистов. Часто выделяют общие респираторные патогены. ¹ Однако, в отличие от среднего отита за интактной барабанной перепонкой (TM), обычно обнаруживаются такие патогены, как Pseudomonas aeruginosa , Staphyloccocus aureus и другие грамотрицательные микроорганизмы, которые, вероятно, получают доступ к среднему уху (ME). через наружный слуховой проход. ² Многие обычно назначаемые пероральные антибиотики не эффективны против этих более опасных бактерий при оторее. ^{3 , 4}

Ушные и глазные капли, содержащие противомикробный агент, с противовоспалительным компонентом или без него, обычно используются для лечения острой или хронической отореи. Опрос педиатров показал, что 79% респондентов назначают препараты местного действия для лечения хронического гнойного среднего отита (ХСОМ). ⁵ Другое исследование показало, что 84% отоларингологов используют ототопические препараты при отореи через перфорацию, 94% — при наличии вентиляционной трубки и 93% — при дренировании тимпанососцевидной полости. ⁶ Восемьдесят процентов отоларингологов полагали, что риск нейросенсорной тугоухости (СНСП) из-за инфекции был таким же или большим, чем риск, связанный с местными агентами. Несмотря на это мнение, 3,4% тех же респондентов заявили, что наблюдали ототоксические эффекты, связанные с ототопами. ⁶

Ототоксические эффекты различных системно применяемых препаратов хорошо описаны в литературе. ⁷ Вопрос о том, являются ли местные аминогликозиды, применяемые к воспаленному ME человека, ототоксичными, остается спорным. Большинство данных в поддержку ототоксических эффектов у людей представляют собой отдельные сообщения о случаях. ^{8 , 9} Лишь в нескольких исследованиях систематически изучались ототоксические эффекты у людей. ^{10 -12} Небольшое количество исследований, которые связывают местное лечение с потерей слуха у людей, вероятно, связано с трудностью дифференцировать эффекты сосуществующей хронической или рецидивирующей инфекции от воздействия местных аминогликозидов, поскольку оба потенциально влияют на слух. ^{9 , 10}

До недавнего времени ни один ототопный противомикробный препарат не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения отореи на фоне неинтактной ТМ. Клиницисты, лечащие хроническую и рецидивирующую оторею, использовали такие препараты без одобренных FDA офтальмологических показаний после предупреждения пациентов или родителей о потенциальных ототоксических эффектах. Поскольку это предпочтение подтверждается этими противоречивыми сообщениями, сегодня существует большая необходимость избегать потенциально ототоксичных, непроверенных и неутвержденных ушных капель и предоставить врачам лучшие, нетоксичные и эффективные альтернативы для местного лечения CSOM.

Комбинация тобрамицина и дексаметазона в настоящее время продается как глазные капли; тем не менее, он был прописан отоларингологами без одобрения FDA для лечения отореи. Поэтому мы провели исследование для изучения эффективности и безопасности местного применения тобрамицин-дексаметазона на модели CSOM приматов из-за инфекции P aeruginosa . ¹² Вторая цель заключалась в том, чтобы определить, дает ли добавление стероида для местного применения дополнительную пользу для окончательного результата лечения.

В исследование были включены 60 молодых особей яванского макак обоего пола. Перед экспериментом животных поместили на карантин на 4 недели. Все животные были обследованы с использованием операционного микроскопа и тимпанометрии для подтверждения здоровья TM и ME. Животных случайным образом распределили (по 10 животных в группе) в 1 из следующих 6 групп обработки: группа 1, 0,3% тобрамицин; группа 2 — 0,3% тобрамицина – 0,1% дексаметазона; группа 3, высокая доза 1.0% тобрамицин – 0,33% дексаметазон; группа 4 — дексаметазон 0,1%; группа 5 — носитель, содержащий хлорид бензалкония; и группа 6, забуференный фосфатом физиологический раствор (PBS). Были собраны гистологические данные и данные слухового ответа ствола мозга (ABR) неинфицированных, необработанных левых ушей, которые представлены как отдельные контрольные данные для сравнения нормативных данных. Исследователи и исследовательский персонал не знали о назначении группы лечения. Процедуры для животных были одобрены Комитетом по исследованию и уходу за животными Детской больницы Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, и в соответствии с Политикой службы общественного здравоохранения США в отношении гуманного ухода и использования лабораторных животных, Руководством Национального института здравоохранения по вопросам здравоохранения. об уходе за лабораторными животными и их использовании, а также о Законе о защите животных.

Это исследование позволило изучить эффективность и безопасность тобрамицина и дексаметазона в 2 различных концентрациях, а также компонентов 0,3% тобрамицина, 0,1% дексаметазона и носителя в качестве отдельных методов лечения для оценки влияния каждого компонента на результат. Шестую группу, включенную в качестве отрицательного контроля, лечили каплями PBS. Неперфорированные, незараженные и необработанные левые уши 2 животных из каждой из 6 групп обработки были предварительно выбраны случайным образом для сравнения с обработанными ушами.ABR были выполнены только один раз на левом ухе в этой группе. Были получены образцы среднего уха и перилимфы, а улитки были обработаны для оценки ототоксических эффектов и сравнения нормативных данных для интактных ушей.

Базовый ABR был выполнен для документирования порогов слышимости всех правых ушей, после чего была создана широкая перфорация TM (приблизительно 75%). За этим последовал второй ABR. Затем правые уши инокулировали 10 ⁶ колониеобразующих единиц P aeruginosa (штамм Rochester).Эту инокуляцию повторили через неделю у всех животных, независимо от их отореи или статуса культивирования. За животными наблюдали без лечения в течение 4 недель. В течение этого периода уши исследовали дважды в неделю под операционным микроскопом, культуры получали без аспирации и фиксировали результаты. По истечении 4 недель дренажа была проведена третья ABR на всех правых ушах. Затем было начато местное лечение по групповому назначению. Лекарства доставлялись из форменных капельниц с цветовой кодировкой, ослепляющих исследовательский персонал и экзаменаторов для группового задания.PH ушных капель составлял 7,5, 5,5, 5,6, 6,6, 5,67 и 6,02 для групп 1, 2, 3, 4, 5 и 6 соответственно. Дважды в день в течение 7 недель закапывали по 3 капли в правое ухо. Животных обследовали отомикроскопически два раза в неделю, получали культуру и отсасывали наружные слуховые проходы. Четвертый ABR был проведен на всех правых ушах после четвертой недели лечения. Лечение было прекращено через 7 недель с продолжением отоскопической оценки и оценки культуры до тех пор, пока животные не были убиты.Пятый ABR был проведен через 1 неделю после прекращения лечения. Все животные были умерщвлены примерно через 1 неделю после последнего ABR. В день умерщвления животных на выбранных животных проводили исследование проникновения лекарственного средства для определения количества тобрамицина в перилимфе. Животных умерщвляли под сильной анестезией с использованием витальной перфузии с фиксатором. Были рассечены височные кости, были записаны макроскопические данные TM и ME и взяты образцы биопсии.Улитки перфузировали фиксатором in situ через круглые и овальные окна, а затем отделяли от остальной части височной кости и готовили для цитокохлеограммы.

Кетамина гидрохлорид (10 мг / кг) использовали для анестезии животных при проведении кратких процедур, таких как отоскопические исследования с культивированием и нанесением ушных капель. Для ABR животных анестезировали смесью гидрохлорида кетамина (13,3 мг / кг), гидрохлорида ксилазина (2.7 мг / кг) и ацепромазина малеат (0,4 мг / кг). Добавка давалась по мере необходимости, используя половину начальной дозы.

Отоскопических исследований выполняли с помощью операционного микроскопа (M703F; Storz Instrument Co, Сент-Луис, Миссури) при 16-кратном увеличении. Во время отомикроскопии использовались стерильные неонатальные зеркала (Storz Instrument Co) и детские одноразовые зеркала (Kleenspec; Welch Allyn, Skaneateles Falls, Нью-Йорк). Результаты отоскопии регистрировались на наличие перфорации (перфорированная, неперфорированная или невозможно оценить), наличие дренажа (да или нет), количество дренажа (0 указывает на отсутствие дренажа; 1 — влажность; 2 — заполнение ME; 3 , заполнение наружного слухового прохода и 4, дренирование из наружного слухового прохода) и качество дренажа (серозный, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный).

Культура была получена во время отоскопического исследования с использованием тампона-аппликатора с алюминиевым наконечником из альгината кальция с наконечником (Fisherbrand Sterile Swabs; Curtin Matheson Scientific, Houston, Tex). Мазок немедленно наносили штрихами на чашки с шоколадным агаром (для выделения любых присутствующих бактерий) и с чашками с изолированным агаром Pseudomonas (Difco Laboratories, Детройт, штат Мичиган) (для P aeruginosa ). Планшеты помещали в инкубатор при 37 ° C и считывали через 24, 48 и 72 часа.

После 4 недель без обработки уши отсасывали (стерильные канюли 5F или 3F; Storz Instrument Co) после получения образцов для культур. Проверялось наличие перфорации, и если ТМ зажила, ее перфорировали. Если размер перфорации был меньше 50% площади ТМ, он увеличивался. Задокументирована реперфорация ТМ.

ABR были выполнены в звукоизолированной кабине с использованием компактной слуховой электродиагностической системы (Nicolet Instrument Corp, Мэдисон, Висконсин) для генерации стимулов и регистрации потенциала.Было предъявлено два типа стимулов: щелчки и тональные посылки 2000, 4000 и 8000 Гц. Для каждого стимула было записано, проанализировано и сохранено 2000 разверток. Интенсивность стимула снижалась со 100 дБ, с шагом 20 дБ до 40 дБ, с шагом 10 дБ до 20 дБ и с шагом 5 дБ до уровня слышимости. Когда потенциалы ABR исчезли, ABR повторяли с шагом 5 дБ до исчезновения потенциала. Затем уровень слуха был подтвержден путем повторного получения потенциала на более низком пороге на 5 дБ.

После седации кетамина гидрохлоридом (10 мг / кг) животных умерщвляли внутрибрюшинной инъекцией пентобарбитала натрия (35 мг / кг) с последующей перфузией через час. Внутрисердечная перфузия PBS в течение 3 минут сопровождалась перфузией фиксирующим раствором Карновского в течение 10 минут. Височные кости иссекали в течение получаса. Костный наружный слуховой проход был удален, и толщина ТМ была оценена (шкала от 0 до 4+) с использованием операционного микроскопа.После удаления TM и молоточка оценивали толщину слизистой оболочки ME (шкала от 0 до 4+). Толщина была оценена одним и тем же исследователем (C.M.A.) для субъективной оценки различий между образцами. Образец пункционной биопсии, включая костную надкостницу и слизистую оболочку, был получен из гипотимпанума. Наковальня и стремени были удалены и сохранены для гистологического исследования. Отдельный образец пункционной биопсии кости и слизисто-надкостничной области был взят из сосцевидного отростка, расположенного по периферии антрального отдела. Ткани декальцинировали 5% муравьиной кислотой, заливали парафином, делали срезы и окрашивали гемотоксилином и эозином с использованием стандартных методик. Толщина TM и слизистой оболочки ME и сосцевидного отростка были измерены как индикатор степени воспаления с использованием пакета анализа изображений. Количественный гистологический анализ выполняли с использованием имеющегося в продаже программного обеспечения (Metamorph Imaging System, версия 2; Universal Imaging Corporation, West Chester, PA). Толщину слизистой оболочки измеряли на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.Для каждого местоположения случайным образом были получены 3 измерения, и их среднее значение использовалось в анализе.

Сразу после вывиха стремени перилимфу аспирировали через овальное окно микролитровой пипеткой (Pipetman; Rainin Instrument Co, Woburn, Mass) и сохраняли. Круглое окно было пробито, лабиринт перфузирован фиксатором. После обрезки для удаления кости вокруг лабиринта улитки помещали в фиксатор в холодильник при 4 ° C на ночь.Улитки помещали в какодилатный буфер и реперфузировали через круглое окно два раза в неделю до отправки в Каролинский институт, Стокгольм, Швеция. Там образцы были обезвожены и помещены в агар. Они были обработаны обычным образом для световой микроскопии и препарированы для цитокохлеограммы.

В день умерщвления каждого животного код лечения был нарушен и было проведено исследование проникновения перилимфы. Для исследования использовали группы, получавшие капли с тобрамицином в период лечения.Левые уши нескольких животных были включены в качестве контроля. Согласно протоколу, лечение было прекращено по крайней мере за 1 неделю до умерщвления животных. Чтобы оценить проникновение тобрамицина через мембрану круглого окна, 3 капли 0,3% тобрамицина были нанесены in vivo на наружные слуховые проходы, аналогично методу, используемому на протяжении всего эксперимента. Чтобы обнаружить любую потенциальную зависимость от времени, животных разделили на 2 группы, и образцы перилимфы собирали примерно через 1 или 3 часа после введения дозы. После умерщвления животных и рассечения височной кости ME тщательно промывали для вымывания оставшегося тобрамицина. ME был высушен, и стремени вывихнуты. Для аспирации перилимфы использовали микропипетку с наконечником. Объем образца был измерен, и его хранили при 80 ° C до переноса и анализа для анализа. Чтобы контролировать эффект загрязнения перилимфы из ME во время отбора проб, группа левых ушей была вскрыта, как описано, и были применены 3 капли тобрамицина.МЭ орошали и сушили, как в опытной группе, непосредственно перед получением образца перилимфы.

Образцы перилимфы были переданы в TexMS Analytical Services, Хьюстон, Техас, для количественного анализа тобрамицина. Был приготовлен внутренний стандарт с беканамицином в перилимфической жидкости. Аликвоты анализировали с помощью жидкостной хроматографии высокого давления и масс-спектрометрии с ионизацией электрораспылением и мониторингом выбранных ионов. Протонированные молекулярные ионы тобрамицина (отношение массы к заряду, 490) и внутреннего стандарта беканамицина (отношение массы к заряду, 506) отслеживали, и полученное отношение интенсивностей использовали для количественного определения.Затем была построена 5-точечная калибровочная кривая с использованием контрольной матрицы перилимфы с добавлением тобрамицина в концентрации 40, 60, 80, 100 и 120 пг / мкл. Дубликаты калибровочных стандартов использовались на верхнем и нижнем концах кривой. Для трех промежуточных уровней использовались единые стандарты. Отдельно приготовленные образцы перилимфы с добавками 60 и 100 пг / мкл использовали в качестве образцов для контроля качества и проанализировали в двух экземплярах.

Метод блочной поверхности, описанный Spoendlin и Brun ¹³ , был использован для гистологической оценки ототоксических эффектов.Препараты поверхности исследовали под световой микроскопией для количественной оценки потери волосковых клеток. Общее количество наружных волосковых клеток (OHC) и поврежденных OHC подсчитывали по 4 частям (каждая спираль — по 2 части). Волосковые клетки подсчитывали отдельно для каждой позиции (первый, второй и третий ряды OHC) в каждой части каждой спирали. Результаты представлены в виде процента поврежденных волосковых клеток для каждой части улитки.

Одно из животных было убито во время исследования из-за болезни, не связанной с протоколом исследования.Когда код был взломан в конце исследования, оказалось, что он принадлежит к группе 6.

У всех животных на входе были нормальные TM и ME. После инокуляции P aeruginosa было подтверждено дренирование правого уха во время отоскопических оценок каждые две недели. Различия между исследуемыми группами в степени дренирования на протяжении всего исследования, включая периоды до и после лечения, показаны на Рисунке 1.Перед началом лечения дренаж присутствовал более чем в 95% наблюдений во всех группах. Все исследуемые группы имели средний балл 3, соответствующий дренажу, по крайней мере, заполнению наружного слухового прохода. Количество дренажа оставалось постоянным для групп 4, 5 и 6 на протяжении всего периода лечения. Однако наблюдалось постепенное уменьшение дренажа в группах, получавших капли, которые включали тобрамицин (группы 1, 2 и 3). В группах 2 и 3 средний балл по дренажу снизился всего за 2 недели до 2, что соответствует заполнению только ME, а через 4 недели до 1, что соответствует влажности в ME.Скорость уменьшения количества дренажа была быстрее для групп 2 и 3 по сравнению с группой 1. Средний балл по отореи в группе 2 снизился до менее 1 к пятой неделе лечения и оставался стабильным на этом уровне до конца. исследования. С другой стороны, у группы 1 была более низкая скорость уменьшения количества дренажа. Кроме того, дренаж увеличился в группе 1, когда ушные капли были прекращены в конце исследования.

Pseudomonas aeruginosa был выделен из культур уха в 98% наблюдений до начала лечения. Не было различий в положительности культур для P aeruginosa между группами в течение периода до лечения. Культуры продолжали давать положительные результаты в течение всего периода обработки для P aeruginosa для групп 4, 5 и 6 (рис. 2). С другой стороны, группы, получавшие капли, содержащие тобрамицин, т.е. группы 1, 2 и 3, имели быстрое снижение процентного содержания ушей с культурами, дающими P aeruginosa . Все уши в группе 2 дали отрицательные результаты посева после 3 недель лечения, и они оставались отрицательными до конца периода исследования.В группе 3 количество ушей с положительным посевом быстро уменьшилось до 20% за 1,5 недели; однако полного излечения не произошло, пока не прошли еще 4 недели лечения. В группе 1 наблюдалось постепенное снижение в течение 6 недель до 0% P aeruginosa в культурах. Посевы продолжали давать отрицательные результаты в течение последней недели исследования, когда не вводили ушные капли. Однако рецидив для P aeruginosa в течение девятой недели наблюдался в 2 из 6 ушей в промежутке между окончанием лечения и умерщвлением.

Пороги слышимости правого уха за время исследования подвергались ABR-тестированию 5 раз. При входе правые уши имели средние (± SD) пороги слышимости 21,4 ± 7,4, 27,6 ± 7,6, 30,8 ± 10,8 и 34,5 ± 12,5 дБ для щелчков и стимулов с частотой 2000, 4000 и 8000 Гц соответственно. Перфорация TM приводила к увеличению на 29,0, 31,8, 25,9 и 24,3 дБ пороговых значений для щелчка и стимулов с частотой 2000, 4000 и 8000 Гц, соответственно.

Средние пороги слышимости для каждой группы лечения на исходном уровне, после перфорации, до лечения, интервала лечения и после лечения показаны на рисунке 3.Достоверных различий в сдвиге порога при перфорации между группами не выявлено. Среднее изменение порога между ABR до и после лечения составило -9,25, 1,63, -6,38, 6,75, -1,38 и 9,00 дБ для групп 1, 2, 3, 4, 5 и 6, соответственно (Таблица 1). В целом, небольшое изменение стимула, небольшое улучшение низкочастотного стимула, наблюдалось при введении лечения. В группах, получавших капли, содержащие тобрамицин с дексаметазоном или без него (группы 1, 2 и 3), не было значительного ухудшения состояния при лечении.Количество ушей с разницей порогов слышимости между предварительной обработкой и последующей обработкой, равной или превышающей в среднем 10 дБ, составляло 5 в группе 4, 4 в группе 6, 2 в группах 3 и 5, 1 в группе 2 и 0 в группе 1. Только группы 4 (увеличение на 20,0 и 22,5 дБ в 2 ушах) и 6 (увеличение на 21,25, 30,0 и 50,0 дБ в 3 ушах) имели какие-либо уши с повышением порога по крайней мере на 20 дБ во время лечения. период.

Левые уши 12 случайно выбранных животных прошли один тест ABR для определения порогов слышимости неинфицированных, необработанных ушей, из которых впоследствии были взяты образцы для цитокохлеограмм.Эти левые уши продемонстрировали пороги слышимости, аналогичные исходным порогам для правого уха.

Коэффициент корреляции для стандартной кривой составил 0,99. Точность для отдельных образцов контроля качества варьировалась от 81% до 105% с общей точностью 94%. Два образца были израсходованы во время разработки условий тестирования, которые обеспечили бы максимальную реакцию ионизации электрораспылением для тобрамицина. Четыре образца были случайно повреждены во время транспортировки.Одного аналитического прогона было достаточно для анализа всех оставшихся 33 проб перилимфатической жидкости. Все образцы перилимфы анализировали ниже предела количественного определения (оба нижних квадранта, <40 пг / мкл) на тобрамицин.

Средние баллы степени воспаления TM и ME, определенные с помощью отомикроскопии, представлены в таблице 2. Неинфицированные, необработанные левые уши служили контролем со средним баллом 0 для TM и ME. Группы 3, 4 и 6 имели более высокие баллы по воспалению.Группа 1 имела самый низкий балл среди инфицированных исследуемых групп.

Гистологическая оценка толщины TM, ME и слизистой оболочки сосцевидного отростка представлена ​​в таблице 2. Толщина TM не может быть оценена в 5 из 12 образцов контрольной группы из-за технических трудностей, связанных с очень тонкими TM. Среди инфицированных ушей толщина TM была самой высокой в ​​группе 5 и самой низкой в ​​группе 2. Толщина слизистой оболочки ME была самой высокой в ​​группе 6, за которой следовали группы 4 и 5, и самой низкой в ​​группе 2, за которой следовали группы 3. и 1.Толщина слизистой оболочки сосцевидного отростка в группе 2 была наименьшей, за ней следовала группа 3.

Результаты гистопатологического исследования улитки

Исследование под световым микроскопом показало гнойный материал в 2 улитках, по 1 в группах 5 и 6 в каждой. В этих экземплярах были грубо идентифицированы структуры внутреннего уха; однако повреждение кортиевого органа и значительная потеря волосковых клеток препятствовали выполнению любого подсчета.Данные по 2 улиткам с гноем не включаются в расчет средней потери OHC (OHCL) в этих группах лечения. Цитокохлеограмма выявила частичное повреждение, вероятно, в результате обработки, у 2 других улиток. OHC в первой спирали улитки в группе 6 и во всех OHC, кроме первой части первой спирали в другой улитке в группе 5, не могут быть прочитаны. Только данные о неповрежденных участках этих 2 улиток включаются в расчет средних значений групп лечения.

Результаты световой микроскопии продемонстрировали нормальные базилярные мембраны и мембраны Рейсснера, сосудистую полоску и кортиев орган (рис. 4, А). Не было повреждений внутренних волосковых клеток (рис. 4, B и C). OHCL не обнаружил значительных различий между различными частями улитки (Таблица 3). OHCL в первой катушке было немного выше, чем во второй катушке, и этот результат был одинаковым для всех групп, включая контрольную группу. Среднее значение OHCL составило 0,90%, 0,86%, 1.11%, 1,09%, 0,90%, 0,82% и 0,65% от общего количества волосковых клеток для групп 1, 2, 3, 4, 5 и 6 и контрольной группы соответственно.

Ни в одной из улиток в любой группе лечения, кроме 2 с гноем, не было более 3% OHCL. Хотя уровень OHCL ниже 5% считается незначительным, распределение количества ушей, у которых было не менее 1% и 2% OHCL в каждой группе лечения, представлено в таблице 3. Эти результаты предполагают отсутствие значительного OHCL во время местного лечения CSOM с тобрамицином или дексаметазоном.

Этические и методологические ограничения получения надежной информации об ототоксических эффектах у людей приводят к исследованиям на животных. Большинство исследований ототоксических эффектов проводилось на моделях шиншиллы или морских свинок. ^{14 -18} Несколько исследований на различных животных продемонстрировали потерю слуха или повреждение улитки из-за ушных капель. Различные антибиотики, противогрибковые препараты и растворители проникали через перилимфу и вызывали потерю волосковых клеток у животных.Когда те же ушные капли были помещены в ME высших видов, таких как павианы, наблюдалась более ограниченная потеря сенсорных клеток. ^{19 , 20} С другой стороны, местное введение ципрофлоксацина гидрохлорида шиншиллам не продемонстрировало значительного влияния на ABR или цитокохлеограмму. ²¹ Различия в результатах этих исследований могут быть связаны с активными ингредиентами в каплях, продолжительностью лечения, степенью воспаления, а также различиями в размере, толщине, расположении и проницаемости мембраны круглого окна между видами.Таким образом, возможность применения этих результатов по безопасности к людям была поставлена ​​под сомнение.

Различия в архитектуре ME человека имеют значение не только для безопасности, но и для эффективности лечения. Исследования ототоксичности редко проводятся на инфекционной модели. Частично это связано с отсутствием хорошей модели заразной инфекции у грызунов. Значительные анатомические межвидовые различия в наружном слуховом проходе, евстахиевой трубе, пневматизации сосцевидного отростка и доступе к сосцевидному отростку из ME ограничивают использование животных для исследований эффективности.Вовлечение сосцевидного отростка в CSOM человека считается основным фактором хронического заболевания. Считалось, что ограниченный доступ между ME и воздушными ячейками сосцевидного отростка ограничивает эффективность ушных капель. Эти опасения, помимо опасений по поводу применимости результатов по безопасности на грызунах, подтверждают фундаментальные исследования на приматах. Поэтому модель обезьяны на животных была разработана Dohar et al. ²² для изучения эффективности и безопасности ушных капель при CSOM.

Основной причиной предпочтения неинфекционной модели для оценки безопасности является проверка ототоксичности ушной капли, когда ухо находится в наиболее уязвимом состоянии.Хотя ушные капли обычно назначают для лечения дренажа, капли можно использовать после исчезновения дренажа. Сохранение воспаления в МЕ может и дальше ограничивать проникновение капель в перилимфу. Неопределяемые уровни тобрамицина в перилимфе в нашем исследовании могут отражать ограниченную проницаемость из-за остаточного воспаления ME, несмотря на предполагаемое излечение, наблюдаемое при отоскопии и результатах посева. В нашем исследовании степень воспаления, оцениваемая по толщине слизистой оболочки в группах с персистирующей инфекцией, была в 8 раз выше, чем у контрольной стороны для ТМ, в 5 раз выше, чем для слизистой оболочки ME, и в 3 раза.В 5 раз больше, чем на слизистой оболочке сосцевидного отростка. Степень воспаления ME в нашем исследовании, по-видимому, в основном связана с инфекцией. Однако, хотя оторея разрешилась к концу исследования в группах, получавших тобрамицин-содержащие капли, воспаление (толщина слизистой оболочки) сохранялось в образцах TM, ME и слизистой оболочки сосцевидного отростка. Даже в группе с наименьшей степенью воспаления, группе 2, толщина TM была в 4 раза, а толщина слизистой оболочки ME была в 1,5 раза больше, чем у контрольной стороны. Толщина слизистой оболочки сосцевидного отростка во 2-й группе была такой же, как и в контрольной группе.Группа 1, однако, имела относительно более высокую среднюю толщину на момент забоя животных. Единственная группа с рецидивирующей инфекцией P aeruginosa (группа 1) имела такое же воспаление сосцевидного отростка, как и группы с постоянным дренированием. Это отражается на более толстой слизистой оболочке сосцевидного отростка. С другой стороны, некоторые исследователи связывали состояние биопленки бактерий с сохранением или рецидивом CSOM и других хронических инфекционных заболеваний. ²³ Эти бактерии отличаются от своих планктонных форм, очень устойчивы к антибиотикам и защитным механизмам хозяина, и их трудно изолировать с помощью обычных методов культивирования.Однако, учитывая это объяснение, неясно, почему только несколько ушей в группе 1 имели рецидив в нашем исследовании.

В исследовании паттернов чувствительности изолятов ушной Pseudomonas Dohar et al. ⁴ сообщили, что тобрамицин имел значительно лучшую активность in vitro (94%) по сравнению с гентамицином (79%). Пиперациллин натрия был единственным внутривенным препаратом с лучшей (96%) активностью in vitro. Наше исследование ясно демонстрирует эффективность тобрамицина в разрешении отореи и устранении P aeruginosa .Во всех 3 группах, получавших тобрамицин (группы 1, 2 и 3), наблюдалось постепенное уменьшение количества отореи в течение нескольких недель, тогда как не было различий в количестве отореи в других 3 группах (группы 4, 5 и 6). ). Обе группы, получавшие тобрамицин-дексаметазон (группы 2 и 3), испытали более быстрое разрешение отореи, чем группа, получавшая только тобрамицин (группа 1). Эти результаты могут частично совпадать с исследованием Fradis et al ²⁴ , в котором сравнивалась эффективность местного тобрамицина и ципрофлоксацина для лечения CSOM у людей. В их исследовании было обнаружено, что тобрамицин (без дексаметазона) одинаково эффективен (66,7%) в отношении бактериологического ответа, но хуже в отношении клинического ответа (72,2% против 78,9%) по сравнению с ушными каплями с ципрофлоксацином. В другом исследовании было обнаружено, что ототопный ципрофлоксацин эффективен почти у 70% пациентов с отореей, связанной с P aeruginosa , ранее не реагировавшей на другие противомикробные препараты. ²⁵ При исследовании детей с острой гнойной отореей офлоксацин для местного применения продемонстрировал 84 балла.4% излечение у субъектов, прошедших клиническую оценку, и 96,3% всех исходных патогенов у субъектов, оцененных микробиологически. ²

Наше исследование ясно демонстрирует дополнительное преимущество дексаметазона в сочетании с тобрамицином для лечения отореи и искоренения P aeruginosa . Продолжительность лечения, необходимая для достижения полной эрадикации P aeruginosa из ушей, составляла 3, 5,5 и 6 недель для групп 2, 3 и 1, соответственно.Хотя это не сильно отличается от 66,7% бактериологического ответа, о котором сообщалось при 3-недельном местном лечении CSOM человека ципрофлоксацином или тобрамицином в исследовании Fradis et al., ²⁴ , более длительная потребность в лечении на модели обезьяны может быть результатом менее частой (дважды в день) введение капель, ограниченный доступ сброшенных лекарств в ME из-за узких слуховых проходов и ожидаемые естественные негигиенические привычки обезьян, которые могут привести к постоянному или повторяющемуся загрязнению их перфорированных ушей.

Различия в ответах на культуральные и клинические результаты наблюдались в предыдущем исследовании с использованием этой модели. ²² В этом исследовании быстрая эрадикация P aeruginosa с помощью местного ципрофлоксацина, его носителя или кортиспорина (комбинированный продукт гидрокортизона, неомицина сульфата и полимиксина B сульфата) не сопровождалась клиническим ответом, оцениваемым с помощью отоскопии. . Хотя период лечения в этом исследовании составлял всего 4 недели, уменьшения количества отореи не наблюдалось.Однако в нашем исследовании ответ был очевиден даже в первые 4 недели 7-недельного периода лечения. Фактически, для групп 2 и 3 оценка дренирования снизилась вдвое за первые 2 недели.

Мониторинг потери слуха проводится, когда лекарства с потенциальной ототоксичностью используются в клинической практике или в исследованиях на животных. Потеря слуха отслеживалась с помощью ABR на 5 различных этапах в течение всего нашего исследования, чтобы лучше идентифицировать, помимо гистологических особенностей, вклад каждого из потенциальных факторов, то есть перфорации ТМ, отореи, продолжительности отореи и ототоксичности.Однако дифференциация SNHL от проводящего компонента в результате перфорации TM и отореи у животных нетривиальна. Значительная разница пороговых значений между первым и вторым ABR в нашем исследовании согласуется с кондуктивной потерей слуха из-за широкой перфорации TM. Оторея, присутствующая у всех животных во время третьего ABR, была компонентом кондуктивной тугоухости. Повторное расширение перфораций TM для поддержания воздействия капель на ME и внутреннее ухо сохраняло кондуктивную тугоухость на протяжении всего исследования.Хотя кондуктивная потеря слуха проявляется на более низких частотах, на более высоких частотах в первую очередь воздействуют ототоксические вещества. ²⁶

По сравнению с порогом слышимости после перфорации, все группы лечения, за исключением группы 6, имели немного лучший уровень слуха в конце исследования. В 6-й группе, однако, слух был несколько хуже постперфорационного. При сравнении среднего уровня слуха до и после лечения, следующие 3 группы показали ухудшение: группа 2 на 1.63 ± 4,30 дБ; группа 4 на 6,75 ± 11,29 дБ; и группа 6 на 9,00 ± 19,50 дБ. Когда мы смотрели на отдельные уши, в общей сложности 14 ушей продемонстрировали ухудшение слуха не менее 10 дБ, а 5 ушей имели ухудшение слуха не менее 20 дБ в течение периода лечения. Три из 5 ушей с потерей слуха на 20 дБ относились к группе 6, а 2 — к группе 4. Степень ухудшения слуха в этих двух ушах в группе 4 составляла 20 и 22,5 дБ, а в трех ушах — в группе 4. группа 6, 21,25, 30 и 50 дБ.

Гистологическое исследование улиток показало гнойный лабринтит в 2 ушах.Ни один из этих ушей не входил в группы, которые лечились каплями, включая тобрамицин или дексаметазон. Эти данные предполагают, что потеря слуха или OHCL могут быть вызваны инфекцией. Было обнаружено, что степень SNHL у людей коррелирует с продолжительностью хронического среднего отита. ²⁷ Было обнаружено, что наличие SNHL этиологически связано со средним отитом с выпотом. ²⁸ При использовании эффективных лекарств это осложнение CSOM встречается редко. Это значительное осложнение в нашем исследовании напоминает нам обо всех потенциальных осложнениях CSOM, некоторые из которых опасны для жизни, а также о важности разработки безопасного и эффективного лечения этого состояния.

Данные OHCL не включали 2 уха с лабиринтитом. Если бы он был включен, 100% OHCL для этих 3 ушей увеличило бы среднее значение и SD OHCL для этих групп. Эти экстремальные значения, хотя и подходят для целей анализа исследования, скрывают гомогенно низкий уровень OHCL, который был сравним с таковым в других группах. Более того, OHCL в этих двух ушах возникло не из-за ототоксичности ушных капель, а, по иронии судьбы, потому, что в их каплях отсутствовали какие-либо антибиотики или противовоспалительные средства.

Результаты OHCL в нашем исследовании были значительно ниже принятых пределов ототоксических эффектов. Среднее значение OHCL до 5% считается нормальным. ²² Наше исследование показало, что средний показатель OHCL во всех группах лечения составляет менее 1,11%. Ни один из разделов ни в одной группе лечения не превышал в среднем 1,78% OHCL. Было проведено сравнение слуха и гистологических данных в ушах, которые превышали пороговые значения в тестах на слух или OHCL, чтобы оценить, существуют ли индивидуальные корреляции между этими факторами.В группе 4 ухо с ухудшением на 20 дБ имело 2,36% OHCL, тогда как ухо с ухудшением на 22,5 дБ содержало только 0,75% OHCL. Во всех остальных ушах в группе 4, у которых была потеря слуха не менее 10 дБ, OHCL составлял менее 2%. Было обнаружено, что одно из 2 ушей в группе 5 с потерей слуха на 15 дБ имеет 0,35% OHCL. Однако второе ухо с ухудшением на 12,5 дБ было ухом с повреждением определенных участков улитки. Однако ВНУ в консервированных секциях составляло всего 0,83%. Улитка с гноем в группе носителя имела значительную потерю слуха после инокуляции животного P aeruginosa , но до начала лечения.Анализ потери слуха и гистологические результаты для каждого отдельного животного с относительно далекими данными не продемонстрировали ототоксического действия тобрамицина или дексаметазона.

Корреляционный анализ Пирсона между OHCL и изменением слуха при лечении у всех животных не продемонстрировал статистически значимой связи ( r = -0,12; P = 0,39). Следует помнить, что данные для улиток с гноем или с поврежденными участками были исключены из первоначального анализа.Чтобы оценить влияние этого на корреляцию, 100% OHCL было введено в разделы с отсутствующими данными из-за гноя или повреждения. В результате коэффициент корреляции составил 0,33 при P = 0,01. Похоже, что постоянство отореи и хроническое течение гнойного среднего отита может увеличивать OHCL. SNHL у некоторых животных, по-видимому, вызван самой инфекцией. По крайней мере, в 2-х улитках с гноем эта взаимосвязь очевидна. Корреляция между слухом и гистологическими данными анализировалась отдельно только для 3 групп, получавших тобрамицин.Эта корреляция между слухом и OHCL для групп была значимой ( P, = 0,03) для групп 1, 2 и 3. Однако корреляция для этих групп была отрицательной ( r = -0,40), что позволяет предположить, что для групп у тех, кто получал тобрамицин, более выраженная потеря слуха была связана с меньшим количеством OHCL. Эта отрицательная корреляция также может означать, что с исчезновением отореи улучшился слух, но это может увеличить риск OHCL. Хотя степень OHCL в этом исследовании была значительно ниже пороговых значений для ототоксических эффектов, эта небольшая тенденция согласуется с другими исследованиями, которые продемонстрировали влияние воспаления на снижение риска ототоксических эффектов.

В нашем исследовании отслеживалась ототоксичность, как и в других исследованиях на животных, путем оценки потери слуха и OHCL. Этот подход игнорирует потенциальную вестибулотоксичность. Никаких явных признаков вестибулотоксических эффектов ни у одного из животных в течение периода исследования не наблюдалось; однако систематический и объективный метод оценки не входил в протокол исследования. Поскольку многие местные агенты, такие как аминогликозиды, могут оказывать заметное токсическое воздействие на преддверие, некоторые, щадя улитку, должны быть разработаны стандартные наборы тестов для мониторинга вестибулотоксичности и включены в модели на животных для определения ототоксических эффектов.

Наше исследование предполагает, что тобрамицин с дексаметазоном является очень эффективным средством лечения отореи и ликвидации P aeruginosa в модели CSOM обезьяны. При сравнении групп лечения изменений порога слуха и OHCL наше исследование показывает, что ни тобрамицин, ни дексаметазон не являются ототоксичными ни по отдельности, ни в комбинации. Дексаметазон явно способствует повышению эффективности комбинированных ушных капель, что приводит к более быстрому разрешению CSOM и устранению риска рецидива после прекращения приема капель.Ушные капли тобрамицин-дексаметазон представляют собой многообещающий выбор для лечения отореи, вызванной инфекцией P aeruginosa . В будущих исследованиях следует рассмотреть потенциальную вестибулотоксичность аминогликозидов, а также оценить безопасность и эффективность этих ушных капель у людей.

Принята к публикации 21 сентября 1999 г.

Это исследование было частично поддержано Alcon Laboratories Inc, Форт-Уэрт, Техас.

Представлено на встрече «Ототоксичность, фундаментальные науки и клинические последствия», Бари, Италия, 19 июня 1998 г.

Мы благодарим Мари-Луизу Спангберг, Джули Бэнкс и Джин Бетч за их техническую поддержку и выдающиеся усилия при завершении этого проекта.

Отпечатки: Кунейт М. Альпер, доктор медицины, отделение детской отоларингологии, Детская больница Питтсбурга, 3705 Пятая авеню на улице ДеСото, Питтсбург, Пенсильвания 15213 (электронная почта: [email protected]).

Клинические рекомендации по лечению острого среднего отита у детей: систематический обзор и оценка европейских национальных рекомендаций

Сильные и слабые стороны этого исследования

• Методология включает использование комплексной трехсторонней стратегии поиска без языковых ограничений. определение руководств по всей Европе, использование стандартизированного и международно признанного инструмента оценки руководств (AGREE II), оценка уровней доказательности и силы рекомендаций, а также оценка того, является ли рациональное использование антибиотиков ключевой мерой для снижения устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) , считалось.

• Обзор сфокусирован только на АОМ без осложнений; Рекомендации по лечению сложного среднего отита, требующего участия специалиста-отоларинголога, не были включены. Еще одним ограничением является рассмотрение вопроса о том, использовали ли разработчики руководств специфические для страны образцы УПП, чтобы оценить, основаны ли рекомендации по антибиотикам на данных по УПП. Тем не менее, характерные особенности УПП в каждой стране часто весьма неоднородны.

Введение

Острый средний отит (ОСАО) — одна из наиболее распространенных инфекций в детском возрасте1 2; примерно у 60% детей к 4 годам был хотя бы один эпизод.3 Это также одна из наиболее часто упоминаемых причин назначения антибиотиков детям в возрасте до 3 лет, 4 5 на их долю приходится 14% всех назначений антибиотиков детям в Великобритании. 6 Хотя как бактериальные, так и вирусные патогены могут вызывать AOM, 7 8, это обычно считается бактериальным осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей.9

Обоснование назначения антибиотиков включает контроль симптомов10 и предотвращение редких, но серьезных осложнений, включая мастоидит и менингит.11 Однако исследования показывают, что до 80% случаев разрешаются спонтанно без антибиотиков, 12, 13 и антибиотики связаны с риском побочных эффектов, включая рвоту, диарею и сыпь.13 14 Кроме того, неправильное использование антибиотиков было определено как один из ключевых факторов устойчивости к антибиотикам — глобальный приоритет здравоохранения15–17. Новые исследования также продемонстрировали, что более длительные курсы антибиотиков могут привести к более высокому риску развития устойчивости. Таким образом, предоставление четких рекомендаций по надлежащему применению антибиотиков с точки зрения показаний, выбора и продолжительности считается важным для снижения устойчивости к антибиотикам.18

В целях поощрения рационального использования антибиотиков ВОЗ рекомендует разработать руководящие принципы лечения и мониторинг местной устойчивости к антибиотикам для информирования при выборе антибиотиков.19 Национальные руководящие принципы для лечения АОМ первой линии могут играть жизненно важную роль в рациональном использовании антибиотиков. 20 Насколько нам известно, систематического обзора качества и содержания национальных руководств по лечению АОМ не проводилось. Целью этого систематического обзора было описание европейских руководств по АОМ у детей с целью оценки их методологического качества, описания их доказательной силы рекомендаций (SoR) и оценки того, включают ли они учет рационального использования антибиотиков.

Методология

Чтобы обеспечить всесторонний обзор одобренных на национальном уровне руководств, мы использовали трехсторонний подход, который включал (1) систематический поиск в базе данных; (2) поиск на веб-сайтах европейских национальных обществ и (3) консультации экспертов.

Сначала был проведен систематический поиск в базах данных с использованием Medline, Embase, Cochrane library, Guidelines International Network и Trip Medical Database с апреля 2017 года по февраль 2018 года. Условия поиска представляли собой комбинацию синонимов для (1) острого среднего отита и ( 2) рекомендации.Рекомендации включались, если они соответствовали следующим критериям приемлемости: (1) они относились к ведению простого АОМ, исключая ведение случаев хронического или сложного среднего отита, требующего участия специалиста отоларинголога; (2) они были национальными рекомендациями или одобрены национальным медицинским обществом из страны Европейского Союза (ЕС) или Европейской зоны свободной торговли (EFTA) и (3) опубликованы с 2000 года по настоящее время. Рекомендации Американской ассоциации педиатров (AAP) 21 и ВОЗ22 также были включены для сравнения, поскольку они широко признаны и используются во всем мире.В поиск были включены все европейские языки. Первоначальный обзор названий и аннотаций был выполнен одним рецензентом (HS). Кроме того, библиографии всех руководств были изучены для определения дополнительных релевантных ресурсов (HS). Во-вторых, был проведен ручной поиск на веб-сайтах национальных педиатрических ассоциаций, перечисленных Европейской педиатрической ассоциацией / Союзом национальных европейских педиатрических обществ и ассоциаций (HS). Наконец, мы связались с сетью педиатрических партнеров по всей Европе (RN, SY, JED и HS), чтобы проверить, являются ли указанные руководства самыми современными и широко используемыми, а в случаях, когда нам не удалось найти какие-либо рекомендации, мы могли бы помочь в их получении.Выбор условий поиска и окончательный отбор полнотекстовых руководств был выполнен двумя рецензентами (HS и JED) (см. Дополнительные файлы 1 и 2 в Интернете). Если было найдено несколько национальных руководств, они были включены после обсуждения между партнерами-педиатрами и рецензентами (HS и JED), которые считались наиболее актуальными, всеобъемлющими и более широко используемыми в клинической практике. Данные были извлечены с использованием таблиц, составленных исследовательской группой.

Участие пациентов и общественности

Этот систематический обзор был проведен без участия пациентов.

Оценка качества рекомендаций

Инструмент AGREE II использовался независимо двумя рецензентами (HS и JED) для определения качества каждого национального руководства.23 Это стандартизованный инструмент, который оценивает методологическую основу разработки рекомендаций. Оцениваются шесть областей: (1) сфера действия и цель, (2) участие заинтересованных сторон, (3) строгость разработки, включая доказательную базу, (4) ясность изложения, (5) применимость и (6) редакционная независимость.Домены оценивались по шкале от 1 до 7; любая оценка, которая варьировалась более чем на 3 из 7, обсуждалась и пересматривалась, если это было сочтено разумным.

Уровень доказательности и SoR

Национальные шкалы уровней доказательности (LoE) и SoR были преобразованы в LoE и SoR Оксфордского центра доказательной медицины (OCEBM) (см. Дополнительные онлайн-файлы 3 и 4). Однако неоднородность оценочных систем означала, что значимое сравнение было затруднено. Поэтому, чтобы сравнить LoE между руководствами, мы рассмотрели: (1) использовались ли в руководствах национальная / международная шкала доказательств, (2) оценивались ли принципы соотношения риска и вреда, (3) оценивались ли сильные и слабые стороны доказательств и ( 4) были ли доказательства связаны с SoR.Чтобы обеспечить более значимое сравнение между рекомендациями, мы использовали наши баллы по AGREE II пунктов 11, 9 и 12 для вышеприведенных (2), (3) и (4), соответственно. Мы преобразовали SoR в три категории: высшая, средняя и самая низкая оценка, показанные затенением результатов в таблицах (таблицы 1 и 2).

Сила рекомендаций, поддерживающих подход к немедленному или бдительному ожиданию введения антибиотиков в европейских руководствах, AAP и ВОЗ

Показания для рассмотрения немедленного лечения антибиотиками в европейских руководствах и AAP

Контроль над антибиотиками

Поскольку мы не смогли найти стандартную систему баллов для оценки того, включает ли клиническое руководство учет рационального использования антибиотиков, мы основали нашу методологию на исследовании Elias et al .24 Таким образом, мы предложили шесть принципов, которые демонстрируют рассмотрение рационального использования антибиотиков на основе единодушного мнения авторов. Принципы включают включение в рекомендации (1) диагностических критериев; (2) критерии для начала антибактериальной терапии; (3) дозировка; (4) способ введения; (5) какой процент рекомендаций по антибиотикам был основан на типах резистентности в конкретной стране (т. Е. Если два из трех рекомендованных антибиотиков подтверждались данными о резистентности к антибиотикам для конкретной страны, 67% были назначены) и (6) были ли рекомендации, рекомендующие амоксициллин или амоксициллин -клавулановая кислота, рекомендации по дозировке основаны на данных о резистентности в конкретной стране.Эти два антибиотика были выбраны потому, что в отличие от других антибиотиков, для преодоления резистентных штаммов рекомендуется более высокая дозировка.25

Результаты

Обзор существующих руководств

В результате поиска было найдено 7340 записей (рисунок 1). Из них было получено 19 рекомендаций. Национальные руководства были получены из 17 из 32 европейских стран26–42 (53%) (рис. 2) и 2 неевропейских стран / организаций (США и ВОЗ). Большинство из них были из Западной Европы и Скандинавии.Целевой аудиторией полученных руководств были в основном врачи общей практики и педиатры, хотя в некоторых из них входили медсестры и / или фельдшеры. Следует отметить, что в 4 из 17 европейских руководств четко указано, что они основаны на своих выводах на других национальных руководствах, в том числе на руководящих принципах Американской педиатрической академии, Французского агентства по обеспечению безопасности и гигиены труда (в настоящее время известное как Национальное агентство безопасности). des Produits de Santé) и Британской шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN).

PRISMA

Европейские рекомендации AOM (ведущая группа и год публикации).

Диагностические критерии

Следует отметить, что 15 из 17 (88%) европейских руководств описывают признаки и симптомы для диагностики АОМ (см. Дополнительный онлайн-файл 5), при этом они имеют значительное сходство. Двенадцать из 17 (71%) использовали строгую комбинацию трех диагностических критериев: (1) острое начало симптомов (например, оталгия, лихорадка), (2) признаки выпота в среднем ухе (например, выпуклость барабанной перепонки (TM). ТМ или отореи при осмотре) и (3) воспаление ТМ при осмотре.

Отоскопия

Инструменты для осмотра, включая стандартную отоскопию, рекомендованы 15 из 17 (88%) европейских руководств (см. Дополнительный онлайн-файл 6). Также были рекомендованы пневматическая отоскопия (9/15; 60%) и тимпанометрия (7/15; 50%).

Дополнительные исследования

Стандартные лабораторные или рентгенологические исследования не рекомендованы в руководствах (см. Дополнительный файл 7 в Интернете). Примечательно, что 9 из 17 (53%) руководств содержали конкретные указания для проведения исследований.Восемь из 9 (89%) посоветовали рассмотреть образец культуры ME посредством тимпаноцентеза, чаще всего при неудаче лечения (6/9; 67%) и таких осложнениях, как мастоидит (4/9; 44%). В трех рекомендациях (3/9; 33%) обсуждались методы визуализации, такие как КТ головного мозга при исследовании вторичного мастоидита.

Подход к введению антибиотиков

Существовало два подхода к введению антибиотиков: осторожное ожидание и немедленное назначение антибиотиков (таблица 1).Пятнадцать из 17 (88%) европейских руководств рекомендовали подход с осторожным ожиданием, при котором клиницистов поощряли назначать антибиотики, если симптомы сохраняются в течение 1-3 дней или в случае любого клинического ухудшения. Перфорация ТМ / оторея (14/15; 93%) и тяжесть симптомов (13/15; 87%) были наиболее частыми показаниями для немедленного назначения антибиотиков (таблица 2). Руководства ВОЗ рекомендовали всем детям с подтвержденным АОМ назначать антибиотики.

Антибиотикотерапия первой линии

Следует отметить, что 14 из 17 (82%) европейских руководств рекомендовали пероральный амоксициллин в качестве варианта лечения первой линии (рисунок 3), из которых 7/14 (50%) рекомендовали высокие дозы (75–90 мг / кг / день) и 5/14 (36%) в низкой дозе (30–60 мг / кг / день).Стратификация на высокие или низкие дозы амоксициллина для детей в британском руководстве SIGN зависит от веса; в ирландских руководствах не указывается доза. Все скандинавские страны (например, Дания, Швеция и Норвегия), за исключением Финляндии, включили пероральный пенициллин V 24–75 мг / кг / день в качестве препарата первой линии (см. Дополнительный файл 8 в Интернете).

Обычные антибиотики первого ряда: начало, выбор, продолжительность и сила рекомендации.

Неудача лечения и аллергия на пенициллин: альтернативные методы лечения антибиотиками

В случае неудачи лечения перорально / внутривенно амоксициллин-клавулановая кислота (11/15; 73%) и внутривенно / внутримышечно цефтриаксон (8/15; 53%) были чаще всего рекомендуются антибиотики.В случае аллергии на пенициллин рекомендации рекомендовали пероральный кларитромицин (8/16; 50%) или пероральный триметоприм – сульфаметоксазол (6/16; 38%) (см. Дополнительный файл 8 в Интернете).

Оценка качества: баллы AGREE II

Все рекомендации были оценены с использованием критериев AGREE II (таблица 3). В четырех из семи областей (например, 2, 3, 5 и 6) европейские руководящие принципы получили средний балл ≤41%, в то время как только два домена (например, 1 и 4) набрали более 63% (см. Дополнительный онлайн-файл 9a, b. )

Показатели AGREE II (%) европейских руководств, рекомендаций AAP и ВОЗ

LoE и SoR

Следует отметить, что 10 из 17 европейских руководств (59%) основаны на достоверности доказательств (т.е. разнообразие методологий (таблица 4).Единственный перекрестный переход произошел между Польшей и Испанией, в которой использовалась методология Американского общества инфекционистов. Оценка качества теста по шкале AGREE II варьировалась, и примерно половина европейских рекомендаций (8/17; 47%) набрала ≤4 баллов по всем пунктам. SoR часто основывался на дизайне исследования (т. Е. Множественных рандомизированных контролируемых испытаниях), но для некоторых он был основан на более субъективных оценках (т. Е. «Хорошо проведенных исследованиях»).

Уровень доказательности в руководящих принципах AOM

Контроль над антибиотиками

В большинстве руководств представлены диагностические критерии для AOM, спецификации относительно того, когда начинать прием антибиотиков, путь введения и продолжительность лечения (таблица 5).Однако менее половины указали на характерные особенности УПП для конкретной страны, а четыре (24%) включили как данные по УПП для конкретной страны, так и указанные уровни устойчивости к амоксициллину / амоксициллин-клавулановой кислоте для определения местного выбора.

Рекомендации по использованию антибиотиков и AOM

Обсуждение

Примерно половина из 32 стран ЕС / EFTA имеют рекомендации AOM. Диагноз АОМ был основан на схожих признаках и симптомах. Тимпаноцентез обычно проводился в случае неэффективности лечения.Подавляющее большинство европейских руководств призывают к осторожному и выжидательному подходу к антибактериальной терапии, при этом наиболее частыми показаниями для лечения являются перфорация ТМ и тяжесть симптомов. Амоксициллин был наиболее часто рекомендованным антибиотиком первого ряда, но с различиями в рекомендуемой продолжительности и дозировке. Наша оценка качества показала низкий средний балл по AGREE II ≤41% в большинстве областей. Менее 60% руководств использовали национальную или международную систему оценки LoE для поддержки рекомендаций.Менее половины руководящих принципов касались специфических для страны моделей УПП.

Сильные стороны нашего исследования включают полноту нашей трехкомпонентной стратегии поиска, использование AGREE II, международно признанного инструмента оценки рекомендаций и оценку того, какие LoE и SoR использовались. Наш анализ также включал качественную оценку того, учитывалась ли необходимость рационального использования антибиотиков при разработке руководящих принципов на основе пяти критериев. Чтобы дать общее представление о том, учитывались ли данные об УПП, одним из критериев было то, ссылаются ли рекомендации по антибиотикам на данные об УПП на национальном уровне.Однако ограничением этого является то, что в каждой стране часто наблюдается значительная неоднородность паттернов УПП, поэтому в идеале руководства должны рекомендовать адаптировать выбор антибиотика к имеющимся местным данным по УПП. Еще одним ограничением является то, что мы делаем упор на простую АОМ и исключение рекомендаций по сложным случаям, требующим участия специалиста отоларингологии.

Ранее опубликованные работы продемонстрировали общий консенсус в критериях диагностики АОМ, и что период осторожного ожидания был стандартом лечения в Европе; Амоксициллин также оказался наиболее рекомендуемым антибиотиком.43–45 По сравнению с этими исследованиями, наша работа была направлена ​​на сравнение дополнительных аспектов управления АОМ в Европе, включая оценку их качества, сравнение LoE и SoR и оценку включения в них данных по УПП по конкретной стране. Zeng и др. также использовали шкалу AGREE II для оценки качества рекомендаций по инфекциям верхних дыхательных путей, включая три руководства AOM из Японии, США и Великобритании.46 Мы отмечаем расхождение> 10 баллов в двух из шести областей между Zeng et al. al и себя для рекомендаций UK SIGN и US AAP AOM.Это может указывать на межпользовательскую изменчивость в оценке AGREE II.47 Элиас и др. провели оценку глобальных рекомендаций по инфекционным заболеваниям и обнаружили, что местные образцы УПП учитывались в 50–75% рекомендаций, что аналогично нашим результатам.

Разработка клинических руководств в соответствии с высокими стандартами критериев AGREE II требует значительных ресурсов, и это может быть одной из причин, по которой мы не определили никаких руководств из некоторых стран. Многие рекомендации в этом исследовании получили низкие баллы AGREE II.Многие из ресурсоемких начальных шагов в разработке руководств являются универсальными, например, определение целей, клинических вопросов, целевых групп пациентов и конечных пользователей и разработка всеобъемлющей стратегии поиска для выявления соответствующих доказательств из литературы, процесса оценки доказательства, способ однозначного представления рекомендаций и стратегии для успешного выполнения руководящих принципов. Воспроизведение этого процесса в каждой стране для достижения аналогичных выводов не кажется необходимым и эффективным, и может иметь смысл, чтобы эти или некоторые из этих процессов были предприняты основной группой экспертов со всей Европы.Это уже относится к другим медицинским специальностям, например, Европейская объединенная рабочая группа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предоставляет руководящие принципы, которые можно использовать по всей Европе.48 Централизованно разработанные руководящие принципы затем могут быть адаптированы в каждой стране для рекомендаций, таких как выбор антибиотиков. , который зависит от местных паттернов УПП и охвата иммунизацией против основных патогенов, вызывающих АОМ. Это подразумевает внедрение надежных эпидемиологических и стандартизированных систем надзора за УПП в каждой стране, что в настоящее время осуществляется при поддержке международных инициатив, таких как Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний, 49 и Глобальная система ВОЗ по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам.50 Другими аспектами, которые могут привести к адаптации к местным условиям, могут быть местные способы оказания помощи, а также предпочтения пользователей и пациентов. Такой подход позволит разработать руководства более высокого качества и лучше адаптирован к местным условиям, а также может способствовать сокращению распространения УПП.

Заключение

Обзор руководящих принципов показывает основные сходства в рекомендациях руководства AOM в Европе. Существующие европейские руководства получили низкую оценку в большинстве областей AGREE II, включая вопросы, связанные с тем, как собирались и оценивались доказательства.Рассмотрение специфических для страны моделей устойчивости к антибиотикам представляется ограниченным. Централизованно разработанные руководящие принципы, адаптированные к местным путям оказания помощи, предпочтениям пользователей и пациентов, а также к местным моделям устойчивости к противомикробным препаратам, могут предоставить более целенаправленные рекомендации, сократить ненужное введение антибиотиков и помочь уменьшить распространение устойчивости к антибиотикам.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить профессора Майка Левина и наших коллег из консорциума PERFORM, Young ESPID и всех наших знакомых, которые помогли нам в получении национальных рекомендаций: Даниэлу Клобассу (Австрия), Яна Вербакеля (Бельгия), Джанету Елчич (Хорватия), Стефани Менику (Кипр), Линда Алдерсон (Чехия), Иван Пейчл (Чехия), Анна Туркова (Чехия), Рикке Йоргенсен (Дания), Юри Линди Педерсен (Дания), Инга Иваскевичене (Эстония), Пия Йоги (Эстония), Ирья Лутсар (Эстония), Эда Тамм (Эстония), Эса Корпи (Финляндия), Ниина Валтанен (Финляндия), Ромен Басмачи (Франция), Жан Кристоф Мерсье (Франция), Кристоф Бидлингмайер (Германия), Ульрих фон Бот (Германия), Флориан Готе (Германия), Йоханна Кроне (Германия), Константинос Каклеас (Греция), Валтир Тор (Исландия), Мейв Келлехер (Ирландия), Сильвия Брессан (Италия), Даце Завадска (Латвия), Симона Сабулите (Литва), Арман Бивер (Люксембург), Симон Аттард-Монтальто (Солод а), Дэвид Пейс (Мальта), Ингебьорг Фагерли (Норвегия), Арне Мартин Слоцве (Норвегия), Магдалена Марчиньска (Польша), Мария Покорска-Упевак (Польша), Кацпер Точиловски (Польша), Каролина Коста (Португалия), Ирина Бранеску (Румыния), Диана Молдован (Румыния), Ласло Ковач (Словакия), Кети Винчек (Словения), Пабло Обандо Пачеко (Испания), Ирина Риверо (Испания), Фредерико Маритинон Торрес (Испания), Джаннос Орфанос (Швеция), Филипп Агьеман (Швейцария), Гермиона Лайалл (Великобритания) и Элизабет Уиттакер (Великобритания).

Аудиологические рекомендации по диагностике и лечению среднего отита у детей

На основе тщательного анализа имеющихся обширных исследований мы убеждены, что существует причинно-следственная связь между коммуникативными расстройствами и ранними, рецидивирующими эпизодами среднего отита у младенцев и детей раннего возраста. Соответственно, мы считаем важным принять участие в этом открытом заседании, посвященном разработке клинических рекомендаций по диагностике и лечению этой патологии и нарушения слуха.Наша Академия считает, что, хотя сам процесс заболевания должен контролироваться врачами с медицинской и хирургической точек зрения, выявление, оценка и лечение любой сопутствующей потери слуха относятся к сфере аудиологической практики.

Американская академия аудиологии считает, что нарушения развития в общении и проблемы с поведением / вниманием, с которыми сталкиваются некоторые дети с рецидивирующим средним отитом, по большей части связаны со слухом. Появляется все больше свидетельств того, что возраст начала, а также природа, степень и конфигурация периферической кондуктивной тугоухости, которая возникает вторично по отношению к среднему отиту, являются критическими компонентами, которые подвергают детей риску развития коммуникативных и обучающих расстройств.Раннее выявление и лечение потери слуха, связанной со средним отитом, важно для оптимального результата развития. Таким образом, любое клиническое руководство, разработанное для диагностики и лечения среднего отита у детей, должно включать аудиологическую оценку и лечение в качестве неотъемлемых компонентов.

Проблема заключается не только в степени потери слуха, но и во внутренней природе кондуктивной тугоухости, связанной со средним отитом и излитом в среднем ухе, особенно когда это происходит в раннем возрасте.Снижение слуха характеризуется как неустойчивое; то есть существовать только во время эпизода среднего отита. При разрешении или между эпизодами среднего отита слух предположительно возвращается к «нормальному» диапазону. Следовательно, слуховая чувствительность может варьироваться в пределах одного и того же эпизода среднего отита, а также между эпизодами у одного и того же ребенка; фактическое количество эпизодов, которые переживает ребенок в течение определенного периода времени, является дополнительным соображением. Наконец, между двумя ушами ребенка может существовать асимметрия слуховой чувствительности, что потенциально нарушает критические бинауральные навыки обработки слуха.

Академия считает, что существует достаточно доказательств того, что слуховой дефицит, связанный со средним отитом, намного больше, чем то, что часто называют «простой проблемой ослабления».

В самом деле, именно эти колебания слуха во время чувствительных периодов развития некоторые считают корнем коварного процесса: отсутствие развития стабильной слуховой базы, которая обычно служит самой основой общения и поведения внимания.

Более того, мы полагаем, что некоторые дети с ранней задержкой речевого развития могут не «догнать» своих сверстников, не страдающих отитом, по мере взросления. Мы признаем разногласия по поводу исследований языковых последствий среднего отита у ребенка, чья потенциально лучшая языковая функция может быть не просто «нормальной», но на самом деле должна быть лучше. Возможно, что если мы проигнорируем потенциальные языковые последствия среднего отита в этой популяции, мы обрекаем на посредственность группу детей, которые должны быть наиболее многообещающими в плане достижений.

Только с помощью отоскопического осмотра или даже если отоскопия подтверждается тимпанометрией, невозможно установить степень нарушения слуха, связанную с каким-либо конкретным эпизодом среднего отита. Таким образом, аудиометрическая оценка — единственный способ определения чувствительности слуха. Поскольку слуховая чувствительность напрямую связана со способностью к общению, обычная аудиометрическая оценка необходима для выявления детей, которым требуется агрессивное лечение для поддержания слуха в пределах нормы.

Рекомендуемые аудиологические рекомендации

Таким образом, Американская академия аудиологии рекомендует включить следующие принципы в Руководство по клинической практике:

Процесс идентификации должен включать проверку слуха, функции среднего уха и развитие коммуникации, особенно в группах риска. В такие группы могут входить младенцы, у которых развивается средний отит в возрасте до шести месяцев, младенцы и маленькие дети, за которыми ухаживают в многодетных дневных учреждениях, а также младенцы и дети с известными факторами риска, например, с расщелиной губы или неба, местными жителями. Американцы или люди с синдромом Дауна.

Детям, у которых наблюдается выпот в среднем ухе, который сохраняется в течение трех месяцев, несмотря на лечение, следует проводить контрольные проверки слуха, рутинную тимпанометрию, а также языковые и речевые проверки. Детей, не прошедших ни одну из этих процедур скрининга, следует направлять для полного обследования с углубленным тестированием. Детям, у которых обнаруживается задержка или нарушение коммуникативных навыков, может потребоваться более настойчивое медицинское обслуживание и, возможно, соответствующая коммуникативная терапия у сертифицированного / имеющего лицензию речевого патолога.

Процесс оценки должен включать полную аудиологическую оценку для характеристики аудиометрического профиля, включая конфигурацию и степень потери слуха для каждого уха независимо с использованием тестирования воздушной и костной проводимости. Кроме того, было бы целесообразно включить речевые аудиометрические тесты речевых порогов и способностей к распознаванию слов (включая возможности обработки слуха более высокого порядка, если указано), оценку акустического иммитанса и формальный языковой скрининг восприимчивых и выразительных языковых способностей ребенка.Детей, не прошедших этот скрининг, следует направлять к сертифицированному / лицензированному логопеду для формального всестороннего обследования и определения необходимости терапевтического вмешательства.

Аудиометрический мониторинг чувствительности слуха должен быть рутинным компонентом процесса управления. Дети с задокументированным анамнезом среднего отита и сопутствующей потери слуха должны проходить периодические проверки слуха у сертифицированного / лицензированного аудиолога, даже если у них нет симптомов.В частности, оценку слуха следует проводить в начале учебного года у дошкольников и учащихся начальной школы и, по крайней мере, один раз в зимние месяцы.

Ведение младенцев и детей раннего возраста со средним отитом должно дополнительно включать осведомленность родителей / опекунов и учителей о последствиях потери слуха для процесса общения. Мы согласны с позицией Американской академии педиатрии 1984 г., согласно которой родители должны быть проинформированы о том, что ребенок со средним отитом может плохо слышать.Мы также согласны с заявлением Американской академии педиатрии о том, что любой ребенок, родители которого выражают обеспокоенность по поводу того, слышит ли ребенок, должен быть без промедления направлен на поведенческую аудиометрию.

Дополнительные управленческие соображения могут включать (а) предоставление информации об оптимизации стратегий слуховой коммуникации во время приступов среднего отита, когда может быть нарушена чувствительность слуха; (б) мониторинг слухового поведения, которое может сигнализировать о последующих эпизодах среднего отита; и (c) предложения по оптимизации среды в классе для всех детей, которые могут испытывать «минимальную флуктуирующую потерю слуха», за счет уменьшения шума в классе и / или обеспечения систем усиления звукового поля.

Сводка

Таким образом, Американская академия аудиологии признает, что есть дети, которые не могут полностью реализовать свой коммуникативный потенциал и потенциал развития из-за потери слуха, связанной с ранними, рецидивирующими эпизодами среднего отита с выпотом. Конечно, затронуты не все дети, но за счет разработки обоснованных клинических рекомендаций, которые включают предлагаемые нами процедуры аудиологического скрининга, оценки и лечения, мы можем существенно уменьшить количество детей, которые будут обременены постоянным общением и общением. дефицит обучения, связанный с невыявленным и / или нелеченным средним отитом.

Первоначально опубликовано в Audiology Today , том 4, № 4, июль – август 1992 г.

Средний и внутренний отит у собак — владельцы собак

Из-за возможности потери слуха и повреждения органа равновесия (вестибулярного аппарата) ваш ветеринар может назначить длительное пероральное или инъекционное лечение антибиотиками для лечения среднего или внутреннего отита. Лечение может длиться от 3 до 6 недель. Если барабанная перепонка разорвана, ваш ветеринар тщательно очистит среднее ухо.Небольшие перфорации барабанной перепонки обычно заживают через 2–3 недели. В то же время будет лечиться любое воспаление наружного слухового прохода. Кроме того, в течение первой недели лечения могут быть назначены противовоспалительные препараты для уменьшения боли и воспалительных изменений в близлежащих нервах.

Если внешнее ухо вашей собаки чистое и нормальное, но барабанная перепонка выпуклая или обесцвеченная, ваш ветеринар может перфорировать барабанную перепонку, чтобы уменьшить давление (и, следовательно, боль) в среднем ухе, чтобы удалить воспалительные выделения и разрешить посев жидкости для диагностики и лечения.Антибиотики, вводимые внутрь или в виде инъекций, могут быть назначены на срок от 3 до 6 недель, если существует воспаление внутреннего уха. При длительном среднем отите может потребоваться хирургическое вмешательство для дренирования и адекватного разрешения инфекции.

Средний отит с неповрежденной барабанной перепонкой обычно хорошо поддается лечению антибиотиками. Однако, если существует длительное воспаление внутреннего уха и разрыв барабанной перепонки, шансы на успешное лечение снижаются. Если развиваются местные нервные проблемы, они могут продолжаться даже после того, как инфекция исчезнет.Воспаление внутреннего уха обычно хорошо поддается длительной терапии антибиотиками, но некоторые неврологические проблемы (например, нарушение координации, наклон головы, глухота, опущенные губы или неспособность моргать) могут сохраняться на всю жизнь.