Удаление очага ретроцервикального эндометриоза в Москве – клиника гинекологии Гинеко

Эндометриоз — это разрастание эндометрия за пределами внутреннего слоя стенки матки. Эндометриоз является весьма распространенным заболеванием в гинекологии. Он занимает более 10% гинекологических патологий. Заболевание чаще всего возникает у женщин репродуктивного возраста, но иногда встречается у пациенток в перименопаузе

Ретроцервикальный эндометриоз

При ретроцервикальном эндометриозе ткани эндометрия разрастаются в области крестцово-маточных связок. Это одна из самых коварных форм эндометриоза, поскольку крайне трудна в диагностике и в большинстве случае затрагивает ткани кишечника.

Причины заболевания 

Точно неизвестно, почему же развивается эндометриоз. Но в группу риска принято выделять следующие факторы:

• нарушения менструального цикла
• склонность к обильным менструациям
• половая жизнь во время менструации
• длительное откладывание беременности
• наследственная предрасположенность — наличие любого типа эндометриоза в анамнезе по женской линии

Стадии ретроцервикального эндометриоза

Течение болезни можно разделить на 4 этапа:

1 стадия — Очаги эндометриоза разрастаются в области ретроцервикальной жировой клетчатки.

2 стадия — Эндометрий поражает стенку влагалища и шейку матки, прорастая в них. В результате  образуются кисты, орган деформируется. 

3 стадия — Заболевание повреждает внешнюю стенку прямой кишки и связки матки.

4 стадия

— Эндометрий попадает в прямую кишку, образуя спайки между маткой и кишкой. 

Методики лечения

Одним из методов лечения ретроцервикального эндометриоза является лапароскопия. При помощи такой операции удаляются патологические очаги эндометриоза в области их разрастания.

Клиника «Гинеко» предоставляет услуги по удалению очагов ретроцервикального эндометриоза. Операцию проводят квалифицированные специалисты. Учитывая стадию развития ретроцервикального эндометриоза, мы подберем методику лечения проблемы:

удаление матки или опухоли яичника;

удаление очагов лапароскопическим методом.

Иссечение ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим методом является наиболее эффективным и безопасным, так как избавляет женщину от хронических тазовых болей.

 

Показания к проведению операции

Чтобы полностью избавиться от ретроцервикального эндометриоза требуется хирургическое вмешательство. 

Показаниями к проведению операции при эндометриозе являются:

• разрастание эндометрия матки с кровотечениями;
• не помогает медикаментозное лечение заболевания;
• хронические тазовые боли, не поддающиеся другим видам лечения;
• злокачественная опухоль репродуктивных органов и другие;
• данные КТ, МРТ о высокой вероятности поражения (в том числе кишечника), связанного с ретроцервикальным эндометриозом.

Противопоказания

При ретроцервикальном эндометриозе лапароскопия не всегда возможна. Проведению операции могут помешать следующие противопоказания:

• заболевания сердечнососудистой системы, дыхательных путей;
• злокачественные опухоли;
• печеночная недостаточность;
• перенесенные недавно полосные операции;
• острые воспалительные процессы в придатках;
• ожирение;
• инфекционные заболевания;
• беременность;
• некорригирующиеся нарушения гемостаза.

Послеоперационный период

После того, как была проведена лапароскопия, женщина пребывает в клинике в течение суток. Чтобы не возникали новые очаги эндометриоза, после выписки стоит выполнять рекомендации врача. Как правило, в последующем проводятся курсы медикаментозного лечения для того, чтобы минимизировать вероятность рецидива заболевания.

Ретроцевикальный эндометриоз — лечение | Клиника «Центр ЭКО-Партус»

Эндометриоз является заболеванием, которое составляет около десяти процентов патологий репродуктивных органов. Его диагностируют у шестнадцати процентов женщин репродуктивного возраста и у одной трети пациенток, страдающих бесплодием. Наибольшие изменения структуры и функции гениталий наблюдаются при глубоком инфильтративном эндометриозе, который сопровождается поражением соседних органов. Ретроцервикальный эндометриоз представляет серьёзную проблему для женщины.

Стадии и формы ретроцервикального эндометриоза

В настоящее время выделяют четыре стадии болезни:

1. Первая стадия характеризуется расположением единичных очагов эндометриоза в пределах ретровагинальной клетчатки.

2. Во второй стадии имеются несколько небольших очагов, распространившихся в толщу пораженных органов. Характерным является поражение шейки матки и влагалища, в которых образуются мелкие кисты.
3. Для третьей стадии характерно образование множества поверхностных и несколько расположенных более глубоких очагов, пронизывающих оболочку прямой кишки и прорастающих в крестцово-маточные связки. Иногда на яичниках возникают кисты тёмно-коричневого цвета.
4. В четвёртой стадии заболевания можно обнаружить большое количество глубоких гетеротопий и больших кист на яичниках. Патологический процесс может распространяться на слизистую прямой кишки и брюшину, а в зоне малого таза образуются сращения.

Патологическая морфология разных систем при ретроцервикальном эндометриозе

Эндометриозом чаще всего поражается серозный слой мочевого пузыря. В этом случае вовлекается в патологический процесс пузырно-маточная складка, она сворачивается и происходит образование узлов. У некоторых пациентов может развиться отёк слизистой, которая расположена над участком поражения, а у других в процесс вовлекается сама слизистая оболочка, которая меняет свой цвет. При узловом эндометриозе треугольника пузыря гетеротопии могут распространяться на устья мочеточников.

Редко поражается эндометриозом стенка мочеточника, невзирая на то, что он может быть окружён забрюшинным фиброзом, который распространяется из крестцово-маточных связок или подпаянной эндометриоидной кисты. При забрюшинном фиброзе может сдавливаться мочеточник, что приводит к формированию гидроуретера.

При ретроцервикальном эндометриозе поражается кишечник. Эндометриоидные гетеротопии, локализованные в кишечнике, могут быть не более одного сантиметра в диаметре. Они способны образовывать опухоль до восьми сантиметров диаметром и глубоко внедряться в мышечный слой кишки.

Патологический процесс почти никогда не распространяется на слизистую оболочку.

Поражение мышечного слоя кишки чаще всего происходит при наличии соединительнотканно-мышечной пролиферации, которая приводит к втяжению и деформации стенки кишки. Ретроцервикальный узел эндометриоза иногда стягивает серозный покров большом на протяжении, которое почти в пять раз больше размера самого узла. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются нижние отделы тощей кишки.

Довольно часто поражается подвздошная и слепая кишка, а также аппендикс. Излюбленная локализация ретроцервикального эндометриоза – противобрыжеечная стенка кишки. Они могут располагаться как по отдельности, так и группами, в непосредственной близости друг от друга. Если в патологический процесс при ретроцервикальном эндометриозе вовлекается брыжейка кишки, то поражение носит поверхностный характер.

Методы диагностики ретроцервикального эндометриоза

Поставить диагноз «ретроцервикальный эндометриоз» можно только на основании тщательного обследования, которое включает в себя:

• гинекологический осмотр;
• ректовагинальное исследование;
• гистероскопию;
• кольпоскопию;
• взятие мазков из цервикального канала и влагалищного отдела шейки матки на наличие атипичных клеток;
• чрезвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза;
• УЗИ почек и урографию;
• колоноскопию или ректороманоскопию с выполнением биопсии;
• цистоскопия с биопсией при вовлечении в патологический процесс ретропузырной клетчатки;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию для оценки степени инвазии гетеротопий в шейку матки, прямую кишку и мочеточники, а также с целью определения места сужения просвета кишки;
• лапароскопию.

 

Окончательный диагноз может быть установлен лишь на основании гистологического исследования ткани, которая получена при биопсии или удалении поражённого органа.

Лечение ретроцервикального эндометриоза

Основным методом лечения ретроцервикального эндометриоза является оперативное вмешательство. Оптимальной считается операция, выполненная лапароскопическим доступом. Для достижения оптимального результата лечения радикально удаляют все очаги ретроцервикального эндометриоза, сохраняя органы и ткани. Это, прежде всего, относится к лечению женщин репродуктивного возраста, которые в будущем планируют беременность.

При инфильтративном эндометриозе радикальной операцией считается лапароскопическая экстирпация матки, выполненная одновременно с резекцией толстой кишки. При ретроцервикальном эндометриозе неэффективны гормоны. Их можно назначать только с целью профилактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде.

Хирурги, выполняющие операцию, по ходу вмешательства тщательно осматривают диафрагму, червеобразный отросток и тонкую кишку, а также маточные трубы, поскольку при ретроцервикальном эндометриозе там часто располагаются гетеротопии. Если поражён червеобразный отросток, то параллельно с основной операцией выполняется аппендэктомия.

В случае поражения эндометриозом тонкой кишки производится «сбривание» очагов и ушивание ран, при этом сохраняется кишка. При локализации патологических очагов на маточных трубах производится аналогичная операция.

В случае поражения диафрагмы очаги ретроцервикального эндометриоза удаляются низкотемпературной плазмой при помощи установки «ЗЕРИНГ». При резекции толстой кишки, выполненной по поводу эндометриоза, удаляется часть кишечника, поражённая гетеротопиями. Для диссекции тканей используются такие современные электрохирургические платформы и комплексы, как ультразвуковые ножницы, а также прибор электротермического дозированного воздействия «LigaSure» производства Швейцарии.

При удалении двухсторонних эндометриоидных кист используют безопасный и чрезвычайно очень эффективный гемостатик «Перклот», который сделан из картофельного крахмала. Он обычно рассасывается через семь дней. Подобный прием позволяет максимально сохранить у женщины имеющийся фолликулярный запас яичников. После операции используются противоспаечные гели и барьеры, которые позволяют предотвратить образование сращений между фаллопиевыми трубами и близлежащими органами.

В некоторых случаях при ретроцервикальном эндометриозе применяют такой метод радикального лечения, как удаление матки. Объем оперативного вмешательства зависит возраста пациентки, степени распространения патологического процесса, планирования беременности, а также готовности пациентки к выполнению радикальной операции.

Гистерэктомию обычно предлагают пациенткам, у которых имеется выраженный болевой синдромом, влияющий на их качество жизни. Они должны понимать, что в будущем никогда не смогут родить ребёнка. Экстирпация матки является оптимальным методом оперативного лечения пациенток с прогрессирующим течением заболевания или возникновением рецидива признаков эндометриоза после предшествующих операций. Поскольку при внутреннем эндометриозе нередко поражается шейку матки, выполнять надвлагалищную ампутацию матки в случае наличия в ней гетеротопий считается нецелесообразным.

Если у вас есть подозрения по поводу заболевания ретроцервикальным эндометриозом, обращайтесь в клинику «Центр ЭКО» в Екатеринбурге. В нашей клинике специалисты высокой квалификации проведут необходимое обследование и, при необходимости, выполнят оперативное вмешательство с применением современных хирургических технологий.

Виды эндометриоза: внутренний, ретроцервикальный и хронический эндометриоз. Лечение заболевания | ЦМ «Глобал клиник»

Внутренний эндометриоз, как и его наружные проявления, относится к неопухолевым гинекологическим заболеваниям. При этом происходит разрастание клеток внутренней оболочки матки в другие органы.

Точные причины возникновения данного заболевания неизвестны, но к факторам риска, провоцирующим эндометриоз различных видов, относятся:

• любые хирургические вмешательства в полость матки;
• иммунные расстройства;
• гормональные сбои;
• наследственность;
• наличие феномена «ретроградной менструации», при котором часть менструальной крови попадает в брюшную полость.

В зависимости от локализации эндометриоза специалисты выделяют следующие его виды.

• Генитальный эндометриоз, поражающий полость матки, ее шейку и канал. Различают внутренний эндометриоз, при котором патологические изменения происходят непосредственно в полости матки; и наружный генитальный эндометриоз, поражающий влагалище, брюшину, промежность. Может сопровождаться миомой или развитием такой разновидности заболевания, как ретроцервикальный эндометриоз, при котором клетки эндометрия распространяются на заднюю поверхность шейки матки.
• Экстрагенитальный эндометриоз, при котором очаги воспаления располагаются в других органах.

При отсутствии адекватной терапии болезнь переходит в хроническую форму. Хронический эндометриоз, в свою очередь, нередко становится причиной дисфункции яичников, гормональных сбоев, образования свищей и других заболеваний, провоцирующих бесплодие.

Лечение внутреннего эндометриоза назначается только врачом-гинекологом и зависит от типа заболевания, его локализации, степени поражения тканей и общего состояния пациентки. Профессионализм и опыт акушеров-гинекологов медицинского центра «Глобал Клиник» позволяет справиться с эндометриозом в кратчайшие сроки.

Генитальный эндометриоз как причина бесплодия

Эндометриоз – это одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием. Распространенность эндометриоза, как причины бесплодия, по литературным данным достигает 75%. Диагностика эндометриоза:

1. Биохимические маркеры СА-125 – гликопротеин. При эндометриозе в крови повышается его уровень, маркер не специфичен и не отражает степень выраженности эндометриоза.

2. Ультразвуковое исследование органов малого таза. С помощью этого метода можно обнаружить наличие наружного эндометриоза, в частности эндометриоидных кист яичников, эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии как ретроцервикальный эндометриоз, выявить ЭХО-признаки и предположить наличие диффузной и узловой форм аденомиоза (аденомиоз- эндометриоз с локализацией в мышечном слое матки).

3. Гистероскопия. Информативный метод для определения диффузной формы аденомиоза. Позволяет увидеть слизистую оболочку полости матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темно-красные точки на фоне бледно-розовой слизистой.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ имеет значительные преимущества по сравнению с УЗИ-исследованием для диагностики эндометриоза при наличии кист яичника или поражения соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, прямокишечно-влагалищной перегородки). Но в связи с тем, что в большинстве случаев размеры гетеротопий на брюшине не превышают нескольких миллиметров в диаметре, этот метод не имеет высокой диагностической ценности для большинства больных.

5. Лапароскопия. На сегодняшний день лапаросокпия в диагностики наружного генитального эндометриоза находится на первом месте, является золотым стандартом, есть возможность подробно осмотреть все анатомические образования малого таза и брюшной полости.

Цель: Провести анализ распространенности наружного эндометриоза, приводящего к бесплодию.

Задачи исследования: Выявить группы повышенного риска развития генитального эндометриоза с целью ранней диагностки, назначения лечения и возможности беременности без применения ВРТ.

Материалы и методы:

Нами ретроспективно проведен анализ 126 историй болезни с оперативным лечением пациенток по поводу бесплодия в нашем отделении. В 66 (52,4%) случаях бесплодие ассоцированно с эндометриозом. Наибольшая распространенность эндометриоза выявлена в возрастной группе от 25 до 35 лет, что составляет 74,2%.

Первичное бесплодие у 37 (56,1%), вторичное у 29 (43,9%) пациенток.

Длительность бесплодия в исследуемой группе в подавляющем большенстве от 2-5 лет, что связано с поздним обращением и постановкой на учет, а так же длительной консервативной терапией без подтверждения диагноза и выявления факторов бесплодия.

Проводя анализ, выявлено сочетание наружного эндометриоза с кистами яичников в 28 (42,4%), с миомой матки в 13 (19,7%), с аденомиозом в 22 (33,3%) случаев.

Степень тяжести наружного эндометриоза.

Выводы: В настоящее время эндометриоз является одной из ведущих причин бесплодия. Наибольшая распространенность эндометриоза в возрастной группе с высокой фертильностью от основной популяции. Отмечена поздняя постановка на учет по бесплодию, длительное обследование и позднее направление на оперативное лечение. Для раннего выявления начальных стадий эндометриоза необходимо, при отсутствии инфекционных и гормональных факторов бесплодия, своевременно направлять женщин на оперативное лечение (лапаросокпия+гистеросокпия), что позволит избежать запущенных форм эндометриоза и повысить вероятность наступления беременности без применения ВРТ.

Список литературы

1. «Генитальный эндометриоз: взгляд практикующего врача» Дамиров М.М. Год издания: 2013

2. «Национальное руководство. Гинекология». Савельева Г.М. Год издания: 2015

3. «Руководство по гинекологии» Айламазян Э.К. Год издания: 2012

4. «Наружный генитальный эндометриоз» Пособие для врачей. Ярмолинская М. И., Тарасова М. А. Год издания: 2010

5. «Эндометриоз: современные аспекты» Ищенко А.И. Год издания: 2008.

М.В. Дударева, Е.Э. Жук

КГБУЗ «КМКБ №4» 7-ое гинекологическое отделение

Вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения ретроцервикального эндометриоза

Резюме:

В обзоре рассматриваются современные вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения ретроцервикального эндометриоза на основании существующих в литературе данных по этому заболеванию. Среди различных форм эндометриоидной болезни частота ретроцервикального эндометриоза, по данным различных авторов, составляет 30-34%. Процесс характеризуется формированием глубоких инфильтративных очагов, исходящих из ректовагинальной перегородки, не имеющих капсул и четких границ, распространяющихся вглубь и по протяженности, переходя на соседние органы с образованием рубцово-спаечного процесса, что характеризует данную патологию как мультидисциплинарную (гинекологическую, хирургическую, урологическую). Известно множество вариантов этиопатогенеза ретроцервикального эндометриоза, однако ни один из них полностью не объясняет многообразия форм проявления и локализации этой патологии. Особое внимание уделяется влиянию иммунных и гормональных факторов на развитие заболевания. Отмечено, что в настоящее время не существует единой общепризнанной клиницистами и морфологами полноценной классификации ретроцервикального эндометриоза, отсутствуют и общепризнанные стандарты его диагностики. Анализируются варианты лечения данной патологии с использованием гормональной и иммуномодулирующей терапии.

Литература:
1. Эндометриоз. В кн.: Гинекология. 4-е изд. М.: Геотар-Медиа, 2012; с. 191-208
2. Дамаров M.M., Олейникова О.H., Майрова О.В. Генитальный эндометриоз: взгляд практикующего врача. М.: БИНОМ, 2013; 152 с.
3. Ярмолинская М.И., Тарасова M.A., Сальков С.А. и др. Наружный генитальный эндометриоз: пособие для врачей. СПб.: Изд-воН-Л,2010; 84 с.
4. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация:. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М., 2013; 86 с.
5. Эндометриоидная болезнь. В кн.: Гинекология. 2-е изд. СПб.: СпецЛит, 2013; с. 121-133
6. Горшкова О.H., Чупрынин В.Д., Коган Е.А. и др. Современные концепции патогенеза глубокого инфильтративного эндометриоза. Акушерство и Гинекология 2014; (7): 14-22
7. Бурлев В.А., Шорохова M.A., Самойлова Т.Е. Современные принципы патогенетического лечения эндометриоза. Consilium Medicum 2008; 2 (12): 16-19
8. Ярмолинская M.И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб, 2009; 408 с.
9. Солодовникова Д.А., Ниаури Д. А. Роль факторов иммунной системы в патогенезе наружного генитального эндометриоза. Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. Ал-мазова В. А. 2011; (декабрь): 23-27
10. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин. Акушерство, гинекология и репродукция 2010; 4(3): 6-11
11. Качалина Т.С. Семерикова М.В. Стронгин Л.Г Современные представления о патогенезе наружного генитального эндометриоза. Современные технологии в медицине 2011; 1: 117-122
12. Леваков С.A., Хамошина М.В. Эндометриоз: мировой прорыв в медикаментозном лечении. М.: StatusPraesens, 2012; 16 с.
13. Столярова У.В., Хворостухина Н.Ф., Тарламазян А.В. Принципы лечения эндометриоза в зависимости от клинических, гормональных и морфологических критериев. Фундаментальные исследования 2014; 7 (3): 570-573
14. Линде В.А., Татарова H.A. Эндометриозы. M.: Геотар-Медиа, 2010; 192 с). 15. Попов A.A., Рамазанов M.P, Мананникова Т.Н. и др. Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте. Российский вестник акушера-гинеколога 2011; (4): 63-66
16. Марченко Л.А., Ильина Л.M. Эндометриоз (современный взгляд на эти-опатогенез и перспективы медикаментозной терапии). Русский медицинский журнал 2010; 18 (4): 171-175
17. Johnson Neil P, Hummelshoj L. Консенсус по ведению эндометриоза. Репродуктивная эндокринология 2013; 4 (12): 66-88
18. Шестакова И.Г., Ипастова И.Д. Эндометриоз: новый консенсус — новые решения: Глобальный консенсус по ведению больных эндометриозом как первый шаг к созданию отраслевых стандартов: Информационный бюллетень. М.: StatusPraesens 2014; 16 с.
19. Попов А.А., Рамазанов M.P, Мачанските О. В. и др. Инфильтративный эндометриоз: репродуктивные прогнозы. Репродуктивная медицина 2010; 3-4(04-05): 38-41
20. Тарламазян А.В., Столярова У.В., Нейфельд И.В. Проблема диагностики ретроцервикального эндометиоза. Научный альманах 2015; 7 (9): 917-921
21. Марченко Л.А. Преимущества лечения эндометриоза с использованием непрерывного режима оральных контрацептивов. Consilium Medicum 2008; 2 (12): 20-25
22. Pabona JM, Simmen FA, Nikiforov MA, et al. Kuppel-like factor 9 and progesterone receptor coregulation of decidualizing endometrial stromal cells: implications for the pathogenesis of endometriosis. Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 376-392
23. Новые представления о патогенезе и лечении эндометриоза. В кн.: Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М.: Меди Экспо, 2010; с. 150-168
24. Adamson GD. Endometriosis classification: an update. CurrOpin Obstet Gynecol 2011; 23: 213-220
25. Павлов P.В., Кундохова M.С. Иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза. Медицинский Вестник Северного Кавказа 2011; 1: 39-41
26. Ve гее Mini Р, Somigliana Е, Vigano Р, et al. The effect of second-line surgery on reproductive performance of women with recurrent endometriosis: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 1074-1082
27. Guzick DS, Huang LS, Broadman BA, et al. Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain. Fertil Steril 2011; 95: 1568-1573
28. Vercellini P, Crosignani P, Somigliana E, et al. Waiting for Godot: a commonsense approach to the medical treatment of endometriosis. Hum Reprod 2011; 26: 3-13
29. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, et al. Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol 2011; 9: 89
30. Stratton P, Sinaii N, Segars J, et al. Return of chronic pelvic pain from endometriosis after raloxifene treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111: 88-96
31. Laschke MW, Menger MD Anti-angiogenetic treatment strategies for the therapy of endometriosis. Hum Reprod Update 2012; 18: 682-702.

Ретроцервикальный эндометриоз

При распространении эндометриоидных гетеротопий на ретроцервикальную перегородку при париетографии выявляется значительное утолщение перегородки, имеющей четкий и ровный контур.

Первым этапом лечения при этой локализации заболевания являются иссечение очага эндометриоза влагалищным путем как с диагностической, так и лечебной целью и последующее обязательное гистологическое исследование удаленного препарата (рис. 10.5). В асептических условиях шейку матки захватывают пулевыми щипцами за заднюю губу и подтягивают ко входу во влагалище. В зависимости от расположения очага эндометриоза производятся поперечный (чаще) или продольный разрез стенки влагалища над очагом эндометриоза, границу которого определяют пальпаторно и визуально (при прорастании стенки влагалища).

В I и II стадиях распространения, когда эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки (I стадия) и прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист, как правило, удается иссечь очаг эндометриоза в пределах здоровых тканей без задней кольпото-мии. После этого стенку влагалища зашивают отдельными кетгутовыми швами. При наличии криохирургической техники перед зашиванием стенки влагалища целесообразно произвести криодеструкцию ложа эндометриоза или обработку с помощью расфокусированного луча СО2-лазера, что способствует абла-стичности операции, уменьшению числа рецидивов. Однако производить криодеструкцию и использовать лазерную технику необходимо с осторожностью, учитывая близость расположения мочеточников и прямой кишки.

В III стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда в процесс вовлекаются крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки, выполняют заднюю кольпото-мию, иссечение очагов эндометриоза с крестцово-маточных сязок и серозного покрова прямой кишки, а также дополнительную крио- и лазерную обработку области крестцово-маточных связок. Одновременно осуществляют ревизию малого таза: яичников, маточных труб, матки, брюшины прямокишечно-маточного углубления. Через кольпотомное отверстие можно ввести палец и пальпировать доступные ткани. Затем стенку влагалища зашивают отдельными кетгутовыми швами.

В IV стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, т. е. при вовлечении в процесс слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза, у больных молодого возраста наиболее целесообразно частичное иссечение очага эндометриоза с целью гистологического исследования для уточнения диагноза

Особенностями операций при удалении очагов эндометриоза из передней и задней стенок влагалища (в пределах двух третей) являются тщательность иссечения, осторожность при отсепаровке подлежащих тканей, что объясняется близостью расположения стенки мочевого пузыря и прямой кишки. При локализации эндометриоза на передней стенке влагалища и инфильтрирующем росте в подлежащие ткани и обширном поражении до операции с целью оценки состояния мочевой системы необходимо производить цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию. У больных обширным эндометриозом задней стенки влагалища предварительно целесообразно исследовать прямую кишку (ректоромано-скопия, ирригоскопия).

После удаления очага эндометриоза в пределах здоровых тканей стенку влагалища ушивают отдельными кетгутовыми швами. Проникновение эндометриоза этой локализации в слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря наблюдается довольно редко, поэтому бережное отношение к тканям позволяет произвести операцию без вскрытия полости соседних органов.

Как лечить? Лекция для врачей.

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей «Эндометриоз: Как лечить?». Лекцию для врачей проводят к.м.н Касян Виктория Николаевна заведующая отделением гинекологической эндокринологии, к.м.н. Шестакова Ирина Геннадьевна доцент кафедры акушерства, гинекологии. Научный Клинический Центр ОАО «РЖД».

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Что такое эндометриоз:
  • Боль (70%)
  • Бесплодие (55%)
  • Диспареуния (75%)
    
  • Дисменорея (90%)
  • От момента появления первых симптомов до постановки диагноза проходит в среднем 7-8
    лет. ..
    
• Классификация:
  • Генитальный внутренний (аденомноз)
  • наружный (шейки матки, влагалища, яичников,маточных труб, брюшины, ретроцервикальный)
  • Экстрагенитальный легкие (пневмоторакс), рубцы, глаза
• Формы эндометриоза:
• Эндометриоидные импланты на брюшине малого таза и яичниках
  • Кисты яичников (эндометриомы)
  • Солидные образования (ректовагинальные эндометриоидные узлы)
• Общие гистологические характеристики:
  • присутствие эндометриальных стромальных и эпителиальных клеток
  • персистирующие кровоизлияния в очаге
  • признаки воспаления
• Патогенез эндометриоза: роль Е и Р

• Эндометриоидная гетеротопия
• Эндометриоз и бесплодие:
  • НГЭ встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста
  • При лапароскопии, в том числе при бесплодии, 20-55%
  • Среди пар в программе ЭКО более 30%
  • У женщин с минимальными или умеренными формами эндометриоза
    показатели фертильности ниже, чем в женской популяции в целом
    («субфертильность»)
  • Бесплодием чаше страдают женщины с умеренным и тяжелым эндометриозом
    
• Бесплодие при НГ:
  • токсический эффект на гаметы, эмбрионы и маточные трубы провоспалительными цитокинами (IL-1β, IL-8, IL-6,and TNF α) эндометриоидных имплантов, которые также привлекают макрофаги, СЭФР и ИЛ-8
  • повышенное число цитокинов в окружении фолликулов
  • повышенный апоптоз в гранулезных клетках
  • блокада миграции спермы, повышенный фагоцитоз сперматозоидов перитонеальными макрофагами
  • нарушение высвобождения ооцита за счет перитонеальных спаек эндометритом
  • нарушение транспортной функции маточных труб
  • нарушение имплантации за счет локального провоспалительного статуса и избыточной продукции антител к антигенам эндометрия
    
• Диагностика эндометриоза:
  • Диагноз очень часто ставится с большим опозданием
  • Диагноз возможно поставить только визуально при лапароскопии и биопсии образцов тканей — «золотой стандарт».
• Диагностика аденомиоза (УЗИ):
  • Гипоэхогенные полосы («дождь»)
  • Плохо виден эндометрий
  • Кисты в миометрии («ячеистая структура»)
  • Узел аденомиоза – нет контура (капсулы)
• Аденомиоз — ультразвуковой «диагноз» внутреннего эндометриоза (аденомиоза) в отсутствие его клинических симптомов (кровотечения) не является показанием к гормональной терапии
• Лечение бесплодия при НГЭ:
  • Оперативное лечение с удалением пораженной ткани
  • (цистэктомия, коагуляция/иссечение очагов,разделение спаек и пр.) с максимальным сохранением овариального резерва
  • Медикаментозная противорецидивная терапия
  • Достижение беременности
• Оперативное вмешательство — основной этап в лечении эндометриоза. Показания:
  • хроническая тазовая боль
  • эндометриомы
  • бесплодие
• Лапароскопия при эндометриозе

• Стадии (формы) эндометриоза:
  • Определяются при лапароскопии
  • Минимальная (I)
  • Слабо-выраженная (II)
  • Умеренно-выраженная (III)
  • Тяжелая (IV)
• Хирургическое удаление кист обязательно
  • с целью подтверждения диагноза
  • исключения злокачественного преобразования
  • снижения в последующем риска развития осложнений, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства (например, перекрут или разрыв кисты)
• Нужно ли повторно оперировать яичники при рецидиве эндометриоидных кист?
  • Оперативное вмешательство на яичниках с доказанным гистологическим диагнозом в анамнезе – может служить основанием для назначения гормональной терапии без повторного хирургического вмешательства (при небольших размерах кист или эндометриозе брюшины).
  • Необходимо полное обследование — онкомаркеры, УЗИ с допплерографией для соблюдения онкологической настороженности
  • Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности (ЧНБ снижена в два раза при повторной операции)
• Основы терапии эндометриоза на основании патогенеза. Эндометриоз — это:
  • эстроген зависимое
  • прогестерон резистентное
  • ангиогенное
  • воспалительное заболевание
    
• Медикаментозная терапия эндометриоза.
  • Цели:
    • минимизация пролиферативных изменений в очагах эндометриоза/уменьшение болей
    • подавление воспаления
    • уменьшение объема/частоты менструальной кровопотери
    • противодействовать влиянию эстрогенов
    • не влияет на частоту наступления беременности
• Чем лечить?
  • 1-я линия: НПВС, КОК или прогестинм (IA)
  • 2-я линия: ВМС Мирона (IA), аГнРГ,длительность 3-6 мес, add-back терапия
  • Даназол и гестринон не должны рутинно использоваться в связи со спектром побочных эффектов
• КОК
  • при необходимости контрацепции
  • препараты первого выбора для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли, дисменореи диспареунии (В)
  • послеоперационная противорецидивная терапия при эндометриомах (А)
  • непрерывный режим приема КОК имеет значительные преимущества при лечении эндометриоза по сравнению с циклическим режимом
• Эмпирическая терапия эндометриоза (цитаты из Международного Консенсус по Эндометриозу 2011)
  • Прогестагены с доказанным эффектом и показаниями для применения при эндометриозе: МПА, НОРЭТИСТЕРОН и ДИЕНОГЕСТ также могут рассматриваться как 1-ая линия терапии, принимая во внимание профиль побочных эффектов
  • Важно обсуждать потенциальные побочные эффекты любого препарата до лечения и тщательно мониторивать их в процессе лечения.
• Прогестагены для лечения тазовых болей:
  • Эффективны при использовании в непрерывном режиме
  • Прогестагены назначаются после хирургического лечения эндометриоза
    • для подавления роста и пролиферации новых очагов эндометриоза
    • при рецидиве эндометриоза
    • при «хроническом эндометриозе» для контроля болей
• Диеногест — клинические эффекты:
  • Прямое антигонадотропное действие
  • Высокий прогестагенный (антипролиферативный) эффект в эндометрии н очагах (атрофия)
  • Антиангиогенный эффект
  • Ингибирование простагландинового каскада
  • Снижение инвазивного потенциала эндометрия (ММР)
  • Поддерживает положительное влияние эстрадполана кости, ССЗ н ЦНС
  • = нет явлений эстрогенодефицита
• Диеногест как 1-я линия терапии эндометриоза
  • 1-я линия терапии проявлений эндометриоза
  • Лечение эндометриоза тазовой брюшины
  • Послеоперационное лечение при AFS III-IV
  • Предоперационное лечение при ретроцервикальном эндометриозе
  • Альтернатива гистерэктомии при длительном применении
  • При аденомиозе может быть альтернативой ЛИГ ВМС
  • Ациклические кровянистые выделения в первые недели приема у 20%
  • Прием с 1-го дня цикла и после пробы с гестагенами
  • В первые 6-8 недель доза 4 мг (реже частота кровотечений)
  • При тонком эндометрии и кровотечении — отменить на 5 дней и возобнови прием
  • Свойства контрацептива off-label, индекс Перля как у мини-пили, первые 6-8 недель нужна дополнительная контрацепция
• Аналоги натурального прогестерона при эндометриозе:
  
  • Дополнительное лечение после хирургического лечения
  • При I-II степени эндометриоза
  • При наличия бесплодия
  • Слабом/умеренном болевом синдроме
  • Цели:
    • Подготовка к беременности/инсеминации/ЭКО
    • Длительность терапии зависит от возраста/овариального резерва/выраженности симптомов эндометриоза
    • Чаще всего терапия не более года — затем ЭКО
• Фармакологические эффекты гестагенов

• аГнРГ при эндометриозе
  • наиболее эффективны при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза
  • Подготовка к ЭКО, экстренное ЭКО после Ls
  • НО!: проявления эстрогенолсфицита
  • необходимость использования add-back терапии препаратами МГТ
  • проведение длительных курсов терапии аГнРГ и повторного хирургического лечения может способствовать снижению овариального резерва и развитию преждевременном/ранней менопаузы
• Терапия эндометриоза аГнРГ
  • Медикаментозная менопауза
  • Потеря МПКТ (3,95%, Schbff, 2006)
  • Потеря МПКТ на фоне аГнРГ + МГТ: от 0,2 до 1,9%
  • Возвратная терапия (add-back) комбинированная МГТ или Тиболон
• Если гормональная терапия назначается после операции (в течение 6 месяцев) с
  единственной целью — улучшение исходов операции, то доказательств ее эффективности не получено.
  • Показания:
    • контрацепция
    • вторичная профилактика (более 6 мес. после операции)
• Если гормональная терапия назначается. Подавление функции яичников после
  хирургического лечения с целью восстановления фертильности при I — II стадии НГЭ неэффективно, вы теряете время для наступления беременности у вашей пациентки; может быть предложено только перед проведением процедур ВРТ.
• При малых формах эндометриоза(AFS/ASRM I-II):
  • Подавление функции яичников (КОК, прогестагены, аГнРГ, антигестагены) для повышения фертильности неэффективно (А)
  • Оперативная лапароскопия (коагуляция очагов эндометриоза, разделение спаек) повышает шанс наступления беременности (А)
  • Цистэктомия (удаление капсулы) повышает шанс наступления беременности (А)
  • Проведение стимуляции овуляции гонадотропинами с ИОСМ повышает частоту рождения живых детей в 5,6 раз (95% CI, 1,18-17,4) в сравнении с выжидательной тактикой в течение 6 мес. после операции
• Кому на ЭКО?
  • отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО н ПЭ непосредственно после завершения лечения женщинам
  • с агрессивным рецидивирующим течением заболевания в возрасте старше 35 лет,
  • со сниженными функциональными резервными возможностями яичников
• при сочетании НГЭ с аденомиозом назначение аГнРГ на 3-6 мес перед ЭКО повышает частоту наступления беременности у женщин с бесплодием при эндометриозе (В)
• Беременность после ЭКО при эндометриозе. Повышены риски:
  • преждевременных родов
  • преэклампсии
  • ЗВУР
  • предлежания плаценты
  • оперативного родоразрешения
  • послеродовою кровотечения
• Состояния, при которых выявляется дисфункция лютен новой фазы:
  • Выкидыши в I-ом триместре
  • Короткие менструальные циклы
  • Предменструальные скудные кровяные выделения
  • Поздний репродуктивный возраст
  • Голодание и потеря веса
  • Нарушения пищевого повеления
  • Усиленные физические тренировки
  • Ожирение и СПКЯ
  • Гиперпролактинемия
  • Неадекватная терапия дефицита 21-гидроксилазы
  • Дисфункция щитовидной железы
  • Стимуляции овуляции кломифеном или ХГЧ
  • Стимуляция овуляции +агонисты ГнРГ агонисты/антагонисты
• Уровень прогестерона снижен у пациенток с эндометриозом.
• Прогестерон в норме

• Дефицит прогестерона

• Поддержка материнской иммунотолерантности

• Дидрогестерон — воздействие на воспалительный процесс и пролиферацию

• Дидрогестерон vs микронизированный прогестерон в циклах ВРТ

• Частота наступления беременности на перенос эмбриона в циклах ЭКО

• Прогестагены в ЭКО

• Эндометриоз и МГТ:
  • Можно ли назначать МГТ?
  • Каковы риски? Какой тип гормонотерапии? Режим?
  • Когда начать терапию?
  • Какие альтернативы МГТ должны быть предложены?
  • Ведение пациенток?
• Оптимальный метод лечения эндометриоза — гистерэктомия с придатками.
  • При гистерэктомии без придатков риск рецидива боли выше в 6,1 раз, риск повторной операции выше в 8,1 раз.
  • Основная проблема МГТ — риск рецидива,возобновления боли и необходимости
    повторной операции.
• МГТ при эндометриозе:
  • Комбинированная эстроген гестагенная терапия в пролонгированном режиме
  • Тиболон — менопауза (естественная и хирургическая), остеопороз при эстрогенной недостаточности (профилактика):
    • Тиболон не индуцирует гиперплазию или рак эндометрия у женщин в постменопаузе
    • Эффекты аналогичны ЭГТ в эутопическом эндометрии и, возможно, при эндометриозе
    • Благоприятный профиль в МЖ
• Что приводит к преждевременному истощению яичников?
  • Повторные и необоснованные резекции яичников
    • функциональные кисты
    • эндометриоидная киста = киста желтого тела
    • рецидив эндометриоидных кист
  • Резекция вместо цистэктомии
  • Резекции яичников или аднексэктомия при:
    • аппендэктомии
    • операций по поводу внематочной беременности
  • Клиновидная резекция яичников, каутеризация яичников
  • Агрессивная коагуляция оставшейся ткани яичника после цистэктомии, использование монополярной энергии
  • Химио- и радиотерапия
  • Овариэктомия «заодно» при выполнении гистерэктомии как профилактика рака яичников
• Переломы вследствие остеопороза и МПК:
  • Гормонотерапия при преждевременной или ранней менопаузе МГТ — для улучшения качества жизни и первичной профилактики риска сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и переломов, возможно — паркинсонизма и деменции.
  • Оптимальная длительность терапии – до возраста естественной менопаузы.
• Пути снижения риска венозных тромбозов на фоне ЗГТ:
  • Низкие и ультранизкие дозы эстрогенов (1,0 и 0,5 мг эстрадиола)
  • Гестагены — производные прогестерона
    • Дидрогестерон
      • Препарат используют:
        для лечения прогестероновой недостаточности (эндометриоза, бесплодия)
      • для повышения уровня прогестерона при угрозе выкидыша или привычном выкидыше
      • у пациенток с синдромом предменструального напряжения
      • при дисменории
      • в составе комплексного лечения вторичной аменореи в комбинации с эстрогенами
      • при нерегулярном менструальном цикле;
      • в качестве заместительной гормонотерапии во время естественной или хирургической менопаузы при интактной матке
      • при дисфункциональных маточных кровотечениях
  • Трансдермальные эстрогены
• Выбор прогестагена и риск рака молочной железы

• Подготовка к беременности:
  • Циклическая ЗГТ для подготовки эндометрия к имплантации
  • доза 2-4 мг эстрадиола в сутки
  • дидрогестерон, метаболически нейтральный гестаген, обладающий также иммуномодулирующими эффектами
  • Восстановление костной плотности
  • Профилактика сердечно-сосудистой патологии
  • Стандартное преконцепционное обследование
• Иммунные нарушения при эндометриозе

• Бонадэ — контрацепция, лечение акне легкой и средней степени тяжести у женщин, нуждающихся в контрацепции, при неэффективности других методов лечения (местное лечение или применение системных антибиотиков).
  • 30 мкг этинилэстрадиола (EE) + 2 мг диеногеста
  • Низкодозированный КОК
• Диеногест – патогенетическая терапия эндометриоза [А]

• Лапароскопия. Полное хирургическое удаление очагов/имплантов эндометриоза.

• Эндометриоз и бесплодие:
  • Спайки
  • Нарушение фолликулогенеза
  • Вещества, продуцируемые в андометриоидных имплантах, подавляют движение яйцеклетки но маточной трубе
  • Асептическое воспаление в малом тазу вызванное эндометриозом, стимулирует выработку иммунных клеток, которые уничтожают сперматозоиды или укорачивают период их жизни.
  • Ановуляция/Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
  • прогестероновая недостаточность
• Коррекция НАФ и иммунных нарушений в эндометрии при эндометриозе

• Аналоги натурального прогестерона при эндометриозе.
  • При наличия бесплодия.
  • Дополнительное лечение после хирургического лечения.
  • При I-II степени эндометриоза.
  • Слабом/ умеренном болевом синдроме.
    • Цели:
      • Подготовка к беременности/ инсеминации/ЭКО
      • Длительность терапии зависит от возраста/овариального резерва/выраженности симптомов эндометриоза
      • Чаще всего терапия не более года — затем ЭКО
• Преимущества монофазного КОК:
  • По рекомендациям ВОЗ, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном
  • Многофазные КОК являются препаратами резерва
• Комплексный ингибиторный эффект диеногеста

• Диеногест улучшает резистентность в очагах эндометриоза

• Преимущества тиболона при хирургической менопаузе:
  • Хирургическая менопауза связана с резким падением уровня половых гормонов
  • Хирургическая менопауза связана с падением уровня всех половых гормонов
  • Хирургическая менопауза является условно андроген-дефицитным состоянием
  • При хирургической менопаузе в случаях выраженной астении и симптомах дефицита андрогенов возможно назначать, тиболон даже в отсутствие матки
• Частота атрофии и гиперплазии эндометрия на фоне лечения тиболоном (по данным гистологического исследования)

• Ледибон – эффективность.
  • Климактерические симптомы:
    • Снимает «приливы», повышенную потливость, нарушения сна, головные боли, повышенную утомляемость
  • Урогенитальные симптомы:
    • Оказывает трофическое действие на слизистую оболочку влагалища, способствует повышенному выделению цервикальной слизи, предотвращая сухость влагалища, диспареунию симптомы со стороны мочевых путей
• Тиболон — частота новых случаев переломов позвоночника и других переломов (препарат с доказанной эффективностью по отношению к костной такни)

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М. В. Медведев
«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев
«Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография» автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

Вопросы питания детей 1-го года жизни, включая различные аспекты как естественного, так и искусственного вскармливания, в том числе подробные сведения о составе женского молока, режиме и технике грудного вскармливания, проблемах при грудном вскармливании, а также современные представления о заменителях женского молока. Отдельная глава посвящена прикорму, его составу, срокам введения, сложностям и ошибкам при его введении.

597 Р

Диагностики и лечения инфекций нижних мочевых путей и пиелонефрита, включая особенности течения и риски указанных заболеваний у беременных женщин.

1 890 Р

Клинические, диагностические и прогностические особенности люминального рака молочной железы. Лекарственное и хирургическое лечение люминального рака молочной железы

2 299 Р

org/Product»>

Современные возможности существующей медикаментозной терапии наружного генитального эндометриоза в различных возрастных периодах, так и инновационные направления таргетного воздействия при лечении заболевания.

2 660 Р

Эта уникальная книга позволит врачам любых специальностей с разным опытом клинической работы подобрать рациональную схему антибактериальной, противовирусной, противогрибковой или антипаразитарной терапии в соответствии с современными стандартами мировой медицины.

2 750 Р

Осложнения беременности изложены, также в соответствии с теми триместрами беременности, когда они выявляются наиболее часто. Представлен общепринятый подход к ведению пациенток согласно современным клиническим рекомендациям, разработанным Национальным медицинским исследовательским центром акушерства, гинекологии и перинатологии

3 930 Р

Подробно описаны патогенез, методы диагностики, клинические проявления, принципы лечения и ведения беременности при следующих онкологических заболеваниях: рак шейки матки, рак молочной железы, опухоли яичников, рак эндометрия, рак вульвы.

1 690 Р

Рассмотрены основные факторы прогрессирования инсулинорезистентности, ее влияние на формирование артериальной гипертензии, ожирения и других ассоциированных с синдромом состояний

2 080 Р

org/Product»>

Представлены основополагающие данные об основных показателях кардиотокографии, изложены их патофизиологические и клинические характеристики, а также диагностическое значение. Описана методика применения кардиотокографии при нормальной беременности (после 32 нед.) и при самопроизвольных родах после 36 нед. гестации.

676 Р

Изложены новые сведения об эпидемиологии, этиопатогенезе, диагностике, лечении и профилактике злокачественных эпителиальных опухолей молочной железы в свете последних достижений науки и техники.

2 790 Р

org/Product»>

Сведения о групповых антигенных системах крови человека. Содержатся данные о номенклатуре антигенов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, генетике, геногеографии, значении в трансфузиологии и акушерстве, связи с заболеваниями и возможной роли в биологии человека.

1 830 Р

Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений

2 290 Р

org/Product»>

Данные катамнестического исследования лиц с синдромом половой дисфории при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности. Дана характеристика психологических особенностей психосексуальной сферы у лиц с синдромом половой дисфории

2 130 Р

Руководство посвящено основным этапам протокола экстракорпорального оплодотворения – стимуляции яичников и посттрансферной гормональной поддержке. В издании представлены современные сведения о фолликуло- и оогенезе, необходимые в клинической практике.

1 890 Р

org/Product»>

В издании представлена подробная информация обо всех этапах технологии ЭКО: стимуляции яичников, пункции фолликулов, оплодотворении in vitro, культивировании эмбрионов и их переносе в полость матки. Особое внимание уделено физиологическим основам фолликуло- и оогенеза в яичниках, морфофункциональным особенностям эндометрия в протоколах ЭКО, принципам гормональной поддержки эндометрия в постгрансферном периоде, а также эмбриологическим этапам программы ЭКО.

2 390 Р

Приводятся алгоритмы диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения данной категории пациентов.

2 090 Р

org/Product»>

Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг позволяет оценить взаимосвязь «объем/скорость», являющуюся более точным маркером функционального состояния мочевого пузыря. Рассмотрены особенности нарушений уродинамики нижних мочевых путей при основных урологических заболеваниях, как у детей, так и взрослых

2 430 Р

Криохирургию в настоящий момент следует рассматривать как один из высокотехнологичных методов лечения целого ряда заболеваний, при мультидисциплинарном подходе позволяющих добиться максимального эффекта с минимальным числом осложнений.

3 890 Р

org/Product»>

Современные подходы к диагностике наиболее частого и инвалидизирующего осложнения сахарного диабета — диабетической нейропатии на ранних и развернутой стадиях патологического процесса.

2 430 Р

Содержит общие принципы и современные схемы лечения наиболее распространенных заболеваний женской репродуктивной системы, а также некоторых состояний, возникающих во время беременности и родов и требующих фармакотерапии.

1 860 Р

Особое внимание уделено эмбриогенезу, развитию системы “мать-плацента-плод”, пренатальной диагностике врожденных заболеваний плода. Отражены современные аспекты планирования семьи, вспомогательных репродуктивных технологий.

4 990 Р

Подробно описаны методы лечения острой и хронической боли, организационные мероприятия в рамках медикаментозной и немедикаментозной обезболивающей терапии, алгоритмы по уходу за больными.

2 030 Р

увеличение обеспеченности цинком, магнием, марганцем, витаминами А, С, D, E, РР, нутрицевтиками ресвератролом, куркумином, рутином способствует повышению резистентности организма человека к коронавирусной инфекции.

2 160 Р

Побочные эффекты, лекарственная устой­чивость микробов – вот лишь начало того длинного перечня проблем, которые можно решить сугубо уменьшением использования медикаментов с недоказан­ным эффектом действия и заменить их немедикаментозными методами лече­ния. Эта книга об одном из удачных решений данного вопроса

1 890 Р

Исчерпывающе представлено современное состояние проблемы диагностики и лечения остеопороза. При этом многие вопросы, такие как комбинированная терапия, вторичная профилактика переломов, трабекулярный костный индекс

1 790 Р

org/Product»>

Особое внимание уделено различным формам дисменореи, гиперпролактинемии, синдрому поликистоза​ яичников, эндокринному бесплодию, а также состояниям, связанным с менопаузальным периодом.

2 830 Р

Особое внимание уделено акушерским травмам промежности и методам их предотвращения, а также возможностям эстетической гинекологии, описаны механизмы формирования различных форм недержания мочи.

2 830 Р

На современном уровне освещен ряд ортопедических заболеваний младенческого и подросткового возраста мышечная кривошея, аномалии развития кисти, стопы, врожденная косолапость, плоскостопие

1 932 Р

org/Product»>

Представлены современные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, гистоморфологических и клинических проявлениях генитального эндометриоза, поражающего брюшину малого таза в области половых органов, яичники, матку и ретроцервикальную область.

766 Р

Рассмотрены также первичная помощь при недостаточности репродуктивной функции, диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем, вопросы, связанные с сексуальным насилием, развенчаны бытующие среди людей мифы и заблуждения о половой жизни, зачатии и контрацепции, освещены новые методы стерилизации женщин и мужчин.

2 090 Р

org/Product»>

Книга содержит хорошо структурированный информативный материал, который будет чрезвычайно полезен как для начинающих, так и для опытных специалистов и позволит им глубже понять суть кольпоскопии и ее роль в выявлении, лечении и профилактике цервикальной патологии.

2 130 Р

Топографическая анатомия, переднебоковой брюшной стенки, живота, анатомия женского таза, матки и придатков, мочевых путей и прямой кишки, дна таза и промежности

2 340 Р

Исследование шейки матки без подготовки. Кольпоскопическая схема. Диагностическая эффективность кольпоскопии. Показания к кольпоскопии.

2 430 Р

В учебном пособии изложены современные представления о диагностике, тактике ведения пациенток с различными осложнениями в акушерстве.

925 Р

Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии, вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей, при подготовке для присвоения категории.

2 630 Р

Описание каждого заболевания сопровождается рекомендациями по выработке тактики ведения беременности, родов, послеродового периода, особенностям оказания помощи плоду и новорожденному.

627 Р

Руководство Инфекции передаваемые половым путём посвящено вопросам профилактики, диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем, а также бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза. Излагаются принципы ведения пациентов с основными нозологическими формами этих инфекций

657 Р

org/Product»>

В книге представлена научная и практическая информация об имплантационной контрацепции, в том числе подробная инструкция по введению, удалению и замене имплантата.

667 Р

Изложены современные данные об этиологии и патогенезе задержки роста плода. Представлены клинические и инструментальные методы диагностики данного осложнения. Даны рекомендации по ведению и родоразрешению пациенток с задержкой роста плода.

527 Р

Диагностика заболеваний шейки матки. Доброкачественные заболевания шейки матки. Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Оценка состояния шейки матки у подростков, беременных и женщин в пери- и постменопаузе

797 Р

В руководстве освещены вопросы репродуктивного здоровья, контрацепции, гинекологических и урологических заболеваний и состояний, психосексуальных расстройств, описана профилактика остеопороза и переломов костей. Особое внимание уделено психологической поддержке пациенток.

2 190 Р

Освещены современные представления об анатомо-физиологических особенностях органов брюшной полости и малого таза; показаниях, противопоказаниях и осложнениях лапароскопии, этиопатогенезе основных заболеваний органов брюшной полости и малого таза, их эндоскопической и морфологической диагностике.

2 060 Р

Раскрыты общие закономерности развития токсического поражения нервной системы на ранних этапах онтогенеза, а также специфические особенности повреждения мозга плода и новорожденного в зависимости от природы токсического фактора.

1 730 Р

Рекомендации сведения о принципах диагностики, дифференциальной диагностики, алгоритмах ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике. Рекомендации также являются основой для применения вакцины против ВПЧ и ассоциированных с ним заболеваний как метода их первичной профилактики.

1 790 Р

Главный принцип издания – изложить только то, что следует обязательно исполнять. Содержание основано на положениях нормативных актов с учетом судебной практики и официальных разъяснений Минздрава России, а также Фонда социального страхования Российской Федерации.

1 840 Р

Книги по УЗИ купить в Интернет-магазине. 260 наиболее часто встречающихся диагнозов. Большое количество справочных таблиц позволяет быстро находить показатели нормы. Подробно изложена информация по эмбриологии, с помощью красочных рисунков детально показано развитие эмбриона в норме, что облегчает восприятие этого одного из самых сложных вопросов

8 390 Р

org/Product»>

В справочнике собраны все актуальные стандарты и порядки оказания медицинской помощи населению по профилю “акушерство и гинекология”, а также порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий. Особое внимание уделено применению стандартов при различных заболеваниях у беременных, при нарушениях менструального цикла и бесплодии, воспалительных заболеваниях женских половых органов как у взрослых, так и у детей.

2 990 Р

Практическое руководство по клинико-морфологической диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, а также опухолеподобных патологических процессов нижнего отдела женского репродуктивного тракта. Наибольшее внимание уделено дифференциальной диагностике этих процессов.

2 890 Р

. В работе представлены особенности функционирования элементов, обеспечивающих выплату социального пособия в связи с временной нетрудоспособностью. Обращается внимание на основные проблемы производства экспертизы временной нетрудоспособности и оформления листков нетрудоспособности. Приводятся рекомендации по направлению граждан на медико-социальную экспертизу.

1 890 Р

100 наиболее принципиальных для эндокринологии положений. Острые и хронические осложнения сахарного диабета. Стероидный остеопороз. Мочекаменная болезнь. Опухоли гипофиза, секретирующие гормон роста…

2 290 Р

Пересмотрены многие принципы диагностики, тактики ведения, разработаны современные алгоритмы лечения, что нашло отражение в новом издании учебника.

3 790 Р

Отражены самые новые сведения — от молекулярных механизмов внутриклеточной передачи сигнала тиреоидных гормонов до клинических аспектов синдрома Кушинга.

2 360 Р

org/Product»>

В издании продолжено изложение важнейших клинических и хирургических принципов, а также описана тактика ведения пациентов в условиях хорошо оснащенных стационаров и при ограниченном доступе к медицинским ресурсам.

2 760 Р

В руководстве изложены современные представления об этиологии и патогенезе доброкачественных дисплазий молочной железы. Приведена морфологическая классификация диффузных и узловых доброкачественных заболеваний молочной железы. Описанные диагностические технологии основываются на последних достижениях медицины,

2 460 Р

org/Product»>

Рассматривается патология нервной системы новорожденных, возникшая в результате как патологических, так и физиологических родов. Обобщены данные о механизме и морфологии родовых повреждений. Приводится подробное описание безусловных рефлексов новорожденных, их клинические варианты и динамика в зависимости от уровня поражения нервной системы.

1 890 Р

Подробно описана техника основных медицинских манипуляций, используемых в неонатологической практике. Руководство охватывает более 75% всех критических и потенциально угрожающих здоровью новорожденного и недоношенного ребенка состояний, с которыми в повседневной практике сталкивается врач-неонатолог.

2 230 Р

org/Product»>

Приведенные 106 пошаговых алгоритмов значительно облегчают дифференциальную диагностику и определение тактики лечения. Перевод учитывает нормативную базу оказания медицинской помощи в Российской Федерации – действующие клинические рекомендации и зарегистрированные лекарственные препараты.

5 290 Р

Описаны механизмы развития хирургических заболеваний, клинические проявления, методы диагностики и современные методы хирургического лечения, что создает основу для практической деятельности медицинского работника. Подробно изложены современные принципы и методы оказания неотложной помощи и тактики ведения хирургических больных в работе фельдшера, акушерки и зубного врача.

1 570 Р

org/Product»>

В учебнике в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом освещаются вопросы физиологического и патологического течения беременности и родов, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики гинекологических заболеваний.

1 750 Р

Подробно описана рентгеновская и ультразвуковая семиотика большинства патологических состояний, приводящих к трубному бесплодию. Книга хорошо иллюстрирована, содержит алгоритмы интерпретации диагностических изображений и шаблоны их описаний.

2 490 Р

org/Product»>

В справочнике представлены нормативные антропометрические показатели, нормальные уровни гормонов и их метаболитов в крови и моче, некоторые биохимические показатели, методики проведения и интерпретации результатов функциональных тестов у детей разного возраста, наиболее важные критерии диагностики и дифференциальной диагностики эндокринных заболеваний у детей, а также алгоритмы терапии.

2 230 Р

Представлена информация об особенностях анатомиии развития молочных желез, ключевых моментах гормональнойрегуляции, принципах первичной и вторичной профилактикирака молочной железы, возможностях и ограничениях методовклинической, инструментальной и морфологической диагностики.

1 730 Р

org/Product»>

Пособие посвящено ультразвуковой диагностике различной патологии полости матки и эндометрия (хронический эндометрит, актиномикоз, внутриматочные синехии, инородные тела полости матки и неопластические процессы эндометрия), а также внутриматочной контрацепции. В нем детально освещены вопросы дифференциации различных видов патологии. Рассмотрены также вопросы особенностей клинического проявления различных заболеваний. Представлены данные по диагностике осложнений при внутриматочной контрацепции.

1 525 Р

Книги по медицине с доставкой России и миру. Впервые представлены эхографические признаки редко встречающихся опухолей яичников. Значительное место в пособии уделено использованию доплерографии, и в частности определению информативности этого метода в диагностике доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей яичников.

1 690 Р

Подробно описываются все варианты проявлений болезней щитовидной железы через кровь. Каждый клинический случай поясняется. Приводятся примеры, иллюстрации и комментарии. Это первое полное руководство для пациентов по анализу крови! Ценность книги заключается в абсолютном приближении к пациенту искусства диагностики по анализу крови. Подобных изданий (по объёму и содержанию) нет даже для врачей!

2 290 Р

Рассмотрены современные методы прогнозирования и профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий при наличии врожденной или приобретенной тромбофилии у беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, приведены схемы корригирующей гемостаз терапии у пациенток группы риска как в акушерстве, так и в гинекологии.

2 085 Р

В книге представлены главы посвященные эндокринологическим заболеваниям при беременности, в пожилом возрасте и их влиянию на занятия спортом. Книга освещает особенности работы всей эндокринной системы на протяжении жизни здорового человека от внутриутробного периода до глубокой старости, при этом многие из публикуемых сведений в таком объеме вряд ли когда-либо попадали в поле зрения врача.

2 490 Р

Руководство детально охватывает основные вопросы амбулаторной урологии. Материал представлен в виде клинических рекомендаций, освещающих диагностику и лечение наиболее часто встречающихся во врачебной практике урологических заболеваний.

3 020 Р

Большинство исследований достоверно показывает, что регулярная физическая активность не только может стать профилактикой сахарного диабета, но и улучшает качество его лечения, а также предотвращает или замедляет развитие осложнений, не говоря о повышении качества жизни в целом.

2 090 Р

Учебное пособие последовательно излагает современную информацию об этиологии и патогенезе сахарного диабета 1-го и 2-го типов, дает исчерпывающие клинико-фармакологические характеристики всех классов сахароснижающих препаратов, представленных в настоящий момент на фармацевтическом рынке, а также обосновывает особенности их применения у различных категорий пациентов

2 090 Р

org/Product»>

Особое внимание уделено функциональным пробам и кросс-анализу вариабельности ритма сердца — вариабельности длительности дыхательного цикла. Книгу можно разбить на две части: (1) ВРС в здоровьесберегающих технологиях (адресована врачам центров здоровья, экстремальной и спортивной медицины), (2) ВРС в болезнецентрической модели медицины.

2 690 Р

В данном практическом руководстве содержится детальная информация о строении и функционировании тазовых органов у женщин в норме и при различных патологиях, представлено развернутое описание принципов Интегральной теории функционирования тазовогодна, описаны принципы диагностики и лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

3 290 Р

org/Product»>

Руководство по кольпоскопии было разработано в контексте исследований, посвященных скринингу рака шейки матки. Подробное руководство, предназначенное как для подготовки новых специалистов по кольпоскопии, так и для непрерывного образования и переквалификации более опытных врачей.

2 740 Р

“Гормональная контрацепция” представлены инновационные гормональные контрацептивы, которые обладают дополнительными преимуществами в профилактике и лечении гормонально-зависимых заболеваний органов репродуктивной системы. В лекции “Эндометриоз” отражены новейшие сведения по патогенезу, современному подходу к лечению и профилактике рецидива хронической тазовой боли, эндометриоидных кист.

2 340 Р

org/Product»>

Книга содержит необходимый минимум знаний в области современной репродуктивной эндокринологии, который нужен эндокринологу или врачу другой специальности для квалифицированного ориентирования в проблеме. Самый современный материал по репродуктивной эндокринологии изложен строго последовательно с познавательной точки зрения — от необходимых для клинициста базисных сведений до описания клинических проявлений определённых патологических состояний, их диагностики и лечения.

1 825 Р

Руководство содержит практические рекомендации о выборе рациональной антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений с применением алгоритмов.

2 390 Р

org/Product»>

Гистероскопия: показания, противопоказания, подготовка к исследованию, аппаратура, методики проведения. Варианты гистероскопической картины при внутриматочной патологии.

1 799 Р

Книга посвящена стимуляции функции яичников, которая применяется при лечении ановуляторных форм бесплодия, проведении внутриматочной инсеминации, в программах экстракорпорального оплодотворения.

2 020 Р

В данном издании приведены различные клинические ситуации и варианты их разрешения, рассмотрены травмы мочевого пузыря, мочеточников, уретры и способы их реконструкции.

2 390 Р

В книге изложены принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения женщин в гинекологической клинике (при операциях, выполняемых путем чревосечения, лапароскопии или влагалищным доступом), современные взгляды на ведение периоперационного периода, в том числе рассмотрены концепции однодневного хирургического лечения, FAST TRACK, ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

1 820 Р

Затронуты особенности физиологии, гормональной регуляции, биохимических процессов репродуктивной системы мужчин и женщин. Отдельно рассмотрены вопросы контрацепции, заболевания мужских половых желез и яичек, бесплодие и снижение фертильности. Отдельная глава посвящена сексуальной дисфункции у мужчин и женщин.

3 570 Р

Невероятно концентрированной форме все аспекты детской эндокринологии, от фундаментальных генетических механизмов развития патологии эндокринной системы во внутриутробном и детском возрасте до оптимальных на сегодня методов лечения, затрагивая и перспективы развития эндокринной педиатрии. Том содержит новые сведения о мало изученных ранее редких заболеваниях, хорошо иллюстрирован и может стать настольной книгой для многих врачей.

4 470 Р

org/Product»>

В руководстве подробно описывается методология проведения компьютерно-томографического исследования при эндокринологических заболеваниях, рассмотрены основные диагностические аспекты и возможности компьютерной томографии при образованиях надпочечников, щитовидных и паращитовидных желез, гипофиза, заболеваниях костей и офтальмопатии. Продемонстрированы также возможности современной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике эндокринопатий.

1 890 Р

Справочник освещает широкий круг проблем (от гормональной контрацепции и стерилизации до гинекологической онкологии), многообразие патологических состояний, с которыми сталкивается в своей практической деятельности врач-гинеколог, методов их диагностики и лечения. Наряду с этим, информационная насыщенность книги предполагает, что в ней смогут получить полноценную справку и тематические рекомендации врачи других специальностей.

1 640 Р

В клинической части книги рассмотрены все основные эндокринные расстройства, встречающиеся в гинекологической практике; они объединены в синдромы (например, синдромы выделений из сосков, андрогенизации, аменореи, постменопаузальный остеопороз и др.) или обсуждаются отдельно (например, эндометриоз), в некоторых главах обсуждаются еще недостаточно изученные аспекты гинекологической эндокринологии (например, патология щитовидной железы).

2 620 Р

org/Product»>

В книге приведены современные теоретические представления об этиологии, патогенезе, патоморфологии гестоза на основе обобщения данных мировой литературы и результатов собственных исследований. На базе теоретических представлений обоснованы патогенетическая терапия и профилактика гестоза.

1 690 Р

Описаны особенности методов исследования применительно к ЩЖ в плане предстоящего на ней вмешательства. Значительный интерес представляет рассмотренная в новом свете клиническая анатомия ЩЖ и отличающееся своей новизной описание анатомии возвратных нервов, особенно наружной ветви верхнего гортанного нерва, которой до последнего времени уделялось недостаточно внимания. Описание очень детальное, подкрепляется замечательными схемами и фотографиями, сделанными во время операций.

3 290 Р

В настоящем руководстве изложены сведения об этиологии и патогенезе большинства внутриутробных инфекций, их диагностике, ведению беременных с различными инфекциями по триместрам беременности, в родах и послеродовом периоде, показания к прерыванию беременности.

850 Р

Экономит время при подготовке к аккредитации. Готовые алгоритмы для прохождения аккредитации.

2 630 Р

org/Product»>

Гистероскопия: показания, противопоказания, подготовка к исследованию, аппаратура, методики проведения. Гистероскопическая картина в норме. Варианты гистероскопической картины при внутриматочной патологии. Лечение основных форм внутриматочной патологии.

1 690 Р

Это руководство-атлас по патологии беременности, акушерской патологии и, что важно, по врожденным порокам развития и наиболее часто встречающимся наследственным заболеваниям у детей. Один из немногих атласов по врожденным порокам у детей, в котором представлен богатый клинический материал, и, что особенно ценно, он замечательно иллюстрирован высококачественными фотографиями.

2 790 Р

org/Product»>

Представлены алгоритмы врачебных действий при диагностике, лечении и профилактике этих инфекций, которые позволят акушеру-гинекологу быстро принимать обоснованные клинические решения. Особое внимание уделено вопросам организации работы по предупреждению инфекционных заболеваний в акушерском стационаре, профилактики, ранней диагностики и лечения возникших осложнений.

2 890 Р

Настоящий атлас представляет собой руководство по цитологической диагностике заболеваний щитовидной железы, в котором дано систематическое изложение классификации Бетесда, включая унифицированную терминологию и детальные цитоморфологические критерии для отнесения аспиратов щитовидной железы к одной из шести диагностических категорий.

2 940 Р

Книга содержит широкий перечень современных лабораторных исследований и клинико-диагностическое значение их изменений при разных заболеваниях, состояниях и синдромах. Показатели и маркеры исследований сгруппированы по типам: «острофазовые» белки, минеральный, пигментный, липидный и другие обмены; ферменты, гормоны, маркеры инфекций, онкомаркеры и др

776 Р

Монография предназначена врачам урологам, микробиологам, клиническим фармакологам, акушерам-гинекологам, а также исследователям, работающим в этой области науки.

3 099 Р

В руководстве представлено 119 клинических случаев, выявляемых при ультразвуковом исследовании, а также содержится около 400 высококачественных ультразвуковых изображений, охватывающих широкий диапазон различных состояний, с которыми могут столкнуться практикующие врачи.

3 990 Р

Схемы лечения сочетаются с описанием препаратов, самых распространенных ошибок и способов их предотвращения и коррекции. Отдельные разделы книги посвящены эндокринным, воспалительным и инфекционным заболеваниям женской половой сферы, патологии молочных желез, применению различных методов контрацепции

2 290 Р

org/Product»>

В учебнике в краткой форме изложены практические вопросы клинической диагностики и лечения болезней щитовидной и околощитовидной желез. Отражена точка зрения, аргументированная почти 40-летним опытом эндокринной хирургии, который включает более 30 тысяч операций. Поэтому рекомендации предназначены как для молодых специалистов, обучающихся в ординатуре, только начинающих практиковать в терапии, хирургии, эндокринологии, педиатрии, урологии, так и для опытных докторов.

1 390 Р

Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы

3 190 Р

Посвящено лечению бесплодия женщин, находящихся в позднем репродуктивном возрасте. Книга содержит сведения об особенностях лечения бесплодия, в том числе на фоне таких заболеваний, как миома матки и генитальный эндометриоз, а также о программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста, о принципах ведения таких пациенток во время беременности и родов. Отдельная глава посвящена новым клеточным технологиям в репродуктивной медицине.

1 880 Р

(PDF) Результаты тазового эндометриоза при трансвагинальном УЗИ, МРТ и лапароскопии

E100 июль-август 2011 radiographics. rsna.org

15. Базот М., Дараи Э., Хурани Р. и др. Глубокий таз

эндометриоз: МРТ для диагностики и до

определения распространения болезни. Радиология 2004; 232

(2): 379–389.

16. Абрао М.С., Гонсалвес, Миссури, Диас Дж. А. Младший, Подгаек

С., Шамие Л. П., Бласбалг Р. Сравнение клинического обследования

, трансвагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии

для диагностики глубокого эндометриоза

.Hum Reprod 2007; 22 (12):

3092–3097.

17. Chamié LP, Blasbalg R, Gonçalves MO, Carvalho

FM, Abrão MS, de Oliveira IS. Точность магнитно-резонансной томографии

для диагностики и предоперационной

оценки глубоко инфильтрующего эндометриоза.

Int J Gynaecol Obstet 2009; 106 (3): 198–201.

18. Gonçalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Averbach M,

Abrão MS. Трансвагинальное УЗИ для диагностики

глубоко проникающего эндометриоза.Int J Gynaecol

Obstet 2009; 104 (2): 156–160.

19. Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Du-

buisson JB, Moreau JF. Магнитно-резонансная томография

характеристика глубокого эндометриоза. Hum Reprod

1999; 14 (4): 1080–1086.

20. Chapron C, Vieira M, Chopin N, et al. Точность

ректальной эндоскопической ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии

в диагностике поражения прямой кишки

для пациентов с глубоко проникающим эндометриозом

.Ультразвук Obstet Gynecol 2004; 24

(2): 175–179.

21. Дельпи Р., Бартет М., Гасми М. и др. Значение en-

доректальное ультразвуковое исследование для диагностики ректовагинального

септального эндометриоза при инфильтрации прямой кишки. Эндос-

копия 2005; 37 (4): 357–361.

22. Пикетти М., Шопен Н., Дуссет Б. и др. Предоперационное обследование

для пациентов с глубоко проникающим эндо-метриозом

: трансвагинальное ультразвуковое исследование должно определенно быть диагностическим обследованием первой линии. Hum

Reprod 2009; 24 (3): 602–607.

23. Gonçalves MO, Podgaec S, Dias JA Jr, Gonzalez

M, Abrão MS. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с подготовкой кишечника

может предсказать количество поражений

и ректосигмоидных слоев в случаях глубокого эндометриоза

, определяя хирургическую стратегию. Hum

Reprod 2010; 25 (3): 665–671.

24. Феделе Л., Бьянки С., Рафаэлли Р., Портузен А. Предварительная оценка

Эндометриоза мочевого пузыря.Hum

Reprod 1997; 12 (11): 2519–2522.

25. Перейра Р.М., Занатта А., де Мелло Бьянки PH,

Chamié LP, Гонсалвес, Миссури, Серафини ПК. Trans-

УЗИ влагалища после подготовки кишечника для помощи

в хирургическом планировании резекции эндометриоза кишечника.

Int J Gynaecol Obstet 2009; 104 (2): 161.

26. Chamié LP, Pereira RM, Zanatta A, Serafni PC.

Трансвагинальное УЗИ после подготовки кишечника к глубоко инфильтрующему эндометриозу

: протокол, визуализация —

случая и лапароскопическая корреляция. RadioGraphics

2010; 30 (5): 1235–1249.

27. Тогаши К., Нисимура К., Кимура И. и др. Endome-

Пробные кисты

: диагностика с помощью МРТ. Радиология

1991; 180 (1): 73–78.

28. Chapron C, Pietin-Vialle C, Borghese B, Davy C,

Foulot H, Chopin N. Ассоциированный эндом яичника —

Триома

является маркером более серьезной степени глубоко проникающего эндометриоза (

). Fertil Steril 2009; 92 (2):

453–457.

29.Balleyguier C, Roupret M, Nguyen T, Kinkel K,

Helenon O, Chapron C. Эндометриоз мочеточника:

роль магнитно-резонансной томографии. J Am Assoc

Gynecol Laparosc 2004; 11 (4): 530–536.

30. Chapron C, Chiodo I, Leconte M, et al. Тяжелый уре-

теральный эндометриоз: внутренний тип встречается не так уж и редко.

после полного хирургического удаления глубоких поражений эндометрия

отических поражений. Fertil Steril 2010; 93 (7): 2115–2120.

31.Хоттат Н. , Ларрус С., Анаф В. и др. Эндометриоз:

Вклад МРТ таза 3,0-Т в предварительную оценку

— первоначальные результаты. Радиология 2009;

253 (1): 126–134.

32. Анаф В., Саймон П., Файт И., Ноэль Дж. Гладкие мышцы

— частые компоненты эндометриоидных поражений.

Репродукция Человека 2000; 15 (4): 767–771.

33. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, et al. Анатомическое распределение

глубоко инфильтрующего эндометриоза:

хирургические последствия и предложение для классификации

.Hum Reprod 2003; 18 (1): 157–161.

34. Абрао М.С., Подгаек С., Диас Дж. А. мл. И др. Глубоко проникает

при эндометриозе с поражением прямой кишки и

лимфатических узлов. Fertil Steril 2006; 86 (3): 543–547.

35. Redwine DB, Wright JT. Лапароскопическое лечение

Полная облитерация тупика, связанная

с эндометриозом: отдаленное наблюдение после резекции en bloc

. Fertil Steril 2001; 76 (2): 358–365.

36. Ферреро С., Больоло С., Валенцано Менада М. и др.

Диагностика и лечение эндома мочевого пузыря.

триоз. Дж. Эндометриоз 2009; 1 (3-4): 113–121.

37. Yu JS, Kim KW, Lee HJ, Lee YJ, Yoon CS, Kim MJ.

Остаточные болезни ураха: спектр КТ и результаты US

. RadioGraphics 2001; 21 (2): 451–461.

38. Леви А.Д., Шоу Дж. К., Собин Л. Х. Вторичные опухоли

и опухолевидные поражения брюшной полости: im-

особенности старения с патологической корреляцией. Радио —

Графика 2009; 29 (2): 347–373.

39. Перейра Р.М., Занатта А., Серафини П.К., Редвин Д.

Возможность лапароскопической резекции кишечника per-

, созданной гинекологом для лечения эндометриоза.

Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22 (4): 344–353.

40. Вудворд П.Дж., Сохей Р., Меззетти Т.П. мл. Эндо-

Метриоз

: радиолого-патологическая корреляция. Ra-

dioGraphics 2001; 21 (1): 193–216.

41. Сераккиоли Р. , Мабрук М., Мануцци Л. и др. Важность оценки забрюшинного пространства мочеточника в

случаях глубокого инфильтрирующего эндометриоза.J Minim

Invasive Gynecol 2008; 15 (4): 435–439.

42. Гарсиа-Веласко Я.А., Сомильяна Э. Лечение эндометриом

у женщин, которым требуется ЭКО: прикасаться или не прикасаться.

. Hum Reprod 2009; 24 (3): 496–501.

43. Савелли Л. Трансвагинальная сонография для оценки

эндометриоза яичников и таза: насколько глубоко мы понимаем

? Ультразвук Obstet Gynecol

2009; 33 (5): 497–501.

44. Guerriero S, Ajossa S, Garau N, Alcazar JL, Mais V,

Melis GB.Диагностика спаек таза у больных с эндометриомой

: роль трансвагинального УЗИ

нографии. Fertil Steril 2010; 94 (2): 742–746.

Эндометриоз | Боль в нижней части живота | Период боли

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз — это гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (клетки слизистой оболочки) матки (матки) разрастаются за пределами матки.

От него страдают около 10% женского населения, и его последствия могут быть изнурительными.

Здесь эндометриоз растет вне матки на слизистой оболочке тазовых органов.

Эндометриоз обычно встречается у женщин в возрасте от тридцати до сорока лет, но он также может быть обнаружен у молодых женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Это чаще встречается у женщин, у которых не было детей, или у которых поздно рождались семьи, или у которых в анамнезе были болезненные периоды.

Эндометриоз чаще всего встречается на яичниках или в них, а также на брюшине (внутренняя оболочка живота), особенно на маточно-крестцовых связках. которые поддерживают матку.У женщин также могут расти клетки эндометрия в более отдаленных частях тела.

Эндометриоз — это заболевание, которое часто передается в семье и часто имеет тенденцию к повторному развитию позже, даже у тех, кто прошел эффективное лечение. Обычно исчезает в период менопаузы.

Каковы симптомы эндометриоза?

Эндометриоз может вызывать широкий спектр симптомов. Однако большинство женщин будут испытывать только один или, самое большее, несколько возможных симптомов.Некоторые женщины не будет никаких симптомов.

Распространенный симптом эндометриоза — боль; обычно боль внизу живота. Боль обычно возникает во время менструации, но также может ощущаться и во время менструации. в других случаях, например, во время овуляции.

Боль может также ощущаться в пояснице, при мочеиспускании, при открытии кишечника, во время полового акта или во время внутренних обследований. Бесплодие, обильные или нерегулярные менструации и кровотечение из кишечника также могут быть связаны с эндометриозом.

Что вызывает эндометриоз?

Считается, что одним из распространенных путей развития эндометриоза является «ретроградная менструация».

Во время нормального менструального цикла клетки эндометрия, которые формируют слизистую оболочку матки, сначала растут, а затем выделяются с менструальной кровью (период).

Хотя большая часть этой крови теряется через влагалище, некоторая часть может течь обратно через маточные трубы в брюшную полость (ретроградная менструация).В этом Таким образом, некоторые клетки эндометрия могут откладываться в брюшине, яичнике или кишечнике.

Эти новые клетки могут затем размножаться и, поскольку они находятся под влиянием тех же гормонов, претерпевают тот же цикл роста, что и клетки эндометрия. выстилает матку. Когда эта смещенная ткань кровоточит, соседние области становятся липкими и могут прилипать к окружающим органам, таким как кишечник или яичник.

Эти спайки могут иногда быть причиной боли и приводить к бесплодию.Когда клетки эндометрия прорастают в яичник, это кровотечение может привести к образование кист, содержащих кровь и разрушенные клетки (шоколадные кисты).

Как диагностируется эндометриоз?

Многие женщины испытывают симптомы эндометриоза в течение значительного периода времени, прежде чем будет поставлен диагноз. Это потому, что эндометриоз вызывает симптомы которые похожи на те, которые вызываются многими другими состояниями, например, инфекциями органов малого таза и кистами яичников.

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ позволяет обнаружить эндометриоидные кисты на яичниках.Их называют эндометриомами.

На этом ультразвуковом изображении показана эндометриома яичника.

Ультразвуковое сканирование при глубоком инфильтрирующем эндометриозе (DIE)

Самое лучшее сканирование на эндометриоз намного более детализировано, чем в среднем.

Мы стараемся диагностировать расположение и размер каждого эндометриоидного очага, что поможет в планировании лечения.

Тогда можно будет нанять наиболее подходящих гинекологов-лапароскопистов и колоректальных хирургов, чтобы вы получили наилучший результат операции.

Ультразвуковое исследование состоит из:

• оценка состояния почек для исключения гидронефроза, который может указывать на дистальный отдел мочеточника. препятствие из-за DIE.
• Осмотр стенки мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников.
  
• слепая, прямая и сигмовидная кишки оцениваются на предмет эндометриоидных узелков
  
• — стенка влагалища, ретро-шейное пространство и мешок Дугласа исследуются на наличие свободной жидкости, спаек и узелков.

Это выполняется с помощью техники, называемой соновагинографией, где дополнительный ультразвуковой гель помещается в верхнюю часть влагалища и в крышку датчика, чтобы получить более четкие изображения верхней части влагалища и позади шейки матки

• матка могла иметь аденомиоз
• оценка подвижности и болезненности матки и яичников

Для оптимизации визуализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза

• в прямой и сигмовидной кишках не должно быть фекалий и газов
• это достигается за счет приема двух таблеток Dulcolax вечером перед ультразвуковым сканированием и клизмы Microlette за час до сканирования. Их можно приобрести в аптеке.

Лапароскопия

Эндометриомы также можно увидеть и лечить с помощью лапароскопии. Лапароскопия — это хирургическая процедура, при которой небольшой инструмент, похожий на телескоп, известный как лапароскоп, вводится в брюшную полость через небольшой разрез чуть ниже пупка и / или вдоль линии роста волос на лобке. С помощью лапароскопа гинеколог может увидеть все органы таза, включая матку, яичники, трубы, нижнюю часть кишечника и брюшину таза.

Лапароскопия позволяет увидеть небольшие отложения эндометриоза внутри брюшной полости, где они проявляются в виде красных или черных пятен на поверхности тазовых органов и в сумке Дугласа.

Эндометриома, обнаруженная при лапароскопии.

Иногда эндометриоз обнаруживают случайно, когда женщина перенесла операцию по другим причинам, например, при аппендэктомии.

Какие методы лечения доступны?

Тип лечения, применяемого для лечения эндометриоза, будет зависеть от многих факторов, включая возраст, хочет ли женщина иметь детей в будущем, тяжесть ваших симптомов, степень заболевания (включая поражение различных органов) и подход к лечению, который предпочитает женщина и ее врач.

Доступные методы лечения:

• Гормональное лечение
• Многих женщин с эндометриозом лечат в первую очередь гормонами. Целью использования гормонов является подавление менструального цикла и для подавления активности и роста пятен эндометриоза.

Есть три основных типа гормонов. Первая группа — это прогестагены, которые действуют на яичники и непосредственно на эндометриоз, например Провера, Депо-Провера, Примолют Н, Дюфастон и Диметриоз.Вторая группа гормонов подавляет менструальный цикл на уровне контролирующих центр в мозгу. К ним относятся аналоги GnRH (GnRH = гонадотропин-рилизинг-гормон), Zoladex и Synarll. Третья группа гормонов включает Даназол, который отключает центр управления и непосредственно подавляет ткани эндометриоза. Эти гормоны обычно останавливают менструальный цикл. и значительно уменьшить симптомы. Гормоны обычно принимают в течение шести месяцев, но прогестагены можно принимать гораздо дольше.Эти препараты могут имеют побочные эффекты от легких до довольно тяжелых. Ваш врач обсудит с вами возможные побочные эффекты.

Хирургия

«Консервативная хирургия» используется, чтобы попытаться восстановить функцию любых поврежденных органов, уменьшить симптомы и улучшить фертильность.

Это включает удаление как можно большей части эндометриоза, рубцовой ткани и спаек. Более обширная операция может включать удаление матки. как яичники, так и трубы.

Комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза при глубоком инфильтративном эндометриозе (DIE) позволит убедиться, что вы и ваш гинеколог примет правильные решения. о вашем лечении.

[Полный текст] Эндометриоз кишечника: современные перспективы диагностики и лечения

Предпосылки

Эндометриоз — распространенное доброкачественное гинекологическое заболевание, определяемое наличием желез эндометрия вне полости матки.Он часто диагностируется в третьем десятилетии жизни, поражая 10–12% женщин репродуктивного возраста. ¹ Золотым стандартом диагностики эндометриоза является визуальный осмотр с помощью лапароскопии. Опытный хирург, знакомый с процессом заболевания и его различными клиническими проявлениями, должен выполнить лапароскопию, чтобы гарантировать, что случаи не будут упущены или пропущены. Это обеспечивает своевременную постановку точного диагноза и дает наилучшие возможности для положительного результата для здоровья. ^2–4

Глубокий эндометриоз (ДЭ) определяется как инвазия подбрюшинного пространства с образованием поражений глубиной более 5 мм. Заболевание кишечника может сопровождаться сильной болью. ^5–7 DE может быть обнаружен во многих местах в пределах таза, но чаще остается локализованным в заднем отделе, где он может вовлекать мочеточники, тор матки, маточно-крестцовые связки, кишечник и стенку влагалища.

Эндометриоз кишечника обычно представляет собой единичный узел диаметром более 1 см, обычно проникающий в мышечную оболочку кишечника и окружающие его структуры. ^8–10 Поражение кишечника составляет от 5% до 12% женщин с этим заболеванием, причем прямая кишка и сигмовидная кишка поражены до 90% всех поражений кишечника. ^4,11

Симптомы эндометриоза кишечника могут быть неспецифическими и включать дисменорею и диспареунию. Более специфические кишечные симптомы, такие как диарея, запор, дисхезия и, в редких случаях, непроходимость кишечника, зависят от локализации заболевания, размера узелка и глубины поражения стенки кишечника. ¹² Однако любые симптомы со стороны органов малого таза, особенно циклические по своей природе, должны вызывать подозрение на эндометриоз. В некоторых случаях эндометриоз кишечника у женщин не проявляется симптомов, при этом 5% крупных поражений остаются бессимптомными, и хирургическая резекция, вероятно, не показана. ⁴

Симптомы могут улучшиться после лечения; тем не менее, вероятность исчезновения глубоких инфильтрирующих поражений снижается. По-прежнему высока вероятность рецидива симптомов после прекращения лечения.В равной степени длительное лечение может быть связано с побочными эффектами и подходит не всем, в частности, желающим зачать ребенка. ¹³

Естественное развитие эндометриоза никогда не было четко определено, неясно, как прогрессирует эндометриоз. Нет четких доказательств того, что типичные небольшие поражения перерастают в кистозные или глубокие инфильтрирующие поражения, но логически крупные узелки должны развиваться со временем. ¹⁴ Точно так же нет ничего необычного в том, чтобы наблюдать регресс небольших поражений. ¹⁵ Клинически эндометриоз с глубокой инфильтрацией кишечника не прогрессирует быстро, если хирургическое лечение откладывается, а в отношении рецидива неясно, является ли он рецидивом заболевания или, фактически, представляет собой остаточные поражения после неполной резекции. ^2,16 Обычно поражения глубокого эндометриоза прогрессируют медленно, хотя может происходить быстрое прогрессирование.

Совсем недавно были предложены альтернативные гипотезы, такие как нарушение регуляции генов, что может привести к аберрантному размещению стволовых клеток.В равной степени иммунные клетки, молекулы адгезии и провоспалительные цитокины могут изменять перитонеальную среду, что приводит к адгезии и пролиферации эктопических клеток эндометрия. Кроме того, исследования продемонстрировали возможную роль окислительного стресса и активных форм кислорода, которые, по-видимому, запускают воспалительный процесс, который может способствовать патогенезу эндометриоза. ^1,17 DE — эстроген-зависимое заболевание; таким образом, два явления могут привести к спонтанному регрессу или улучшению симптомов, беременности и менопаузе.Тем не менее, глубокий эндометриоз в постменопаузе действительно существует, и беременность может осложниться наличием эндометриоза. ¹⁸

Симптомы

DE связаны не только с самим поражением, но и с связанной с ним фиброзной реакцией, вызывающей спайки таза и анатомические искажения, которые могут сохраняться даже после того, как поражение стало неактивным (рис. 1).

Рисунок 1 Фиброз мышечного слоя передней стенки сигмовидной кишки, вызванный узлом DE.

Предоперационное обследование, включая физикальное обследование и визуализацию, в основном трансвагинальное УЗИ высокого разрешения и / или МРТ, является обязательным для определения степени поражения, глубины инвазии мышечной ткани, вовлеченной окружности, количества поражений и расстояние от анального сфинктера для принятия хирургического решения и предоставления пациенту соответствующих рекомендаций. ^19,20 Хирургическое лечение может быть связано со значительной болезненностью, о которой пациент должен знать.

К сожалению, на сегодняшний день не существует руководств с высоким уровнем доказательности, определяющих, какие поражения следует оперировать, когда это показано и какая стандартизированная хирургическая техника рекомендуется.

Консультации

ДЭ — хроническое заболевание, поражающее молодых женщин детородного возраста. Пострадавшие пациенты должны научиться справляться как с физическим, так и с психологическим воздействием этого заболевания на протяжении всей жизни, а также придерживаться наиболее подходящего лечения.Исследования показали, что пациенты с эндометриозом часто имеют серьезные сопутствующие психопатологические заболевания, такие как тревога и депрессия, которые часто могут усиливать тяжесть испытываемой боли. ²¹ Психологическое обследование должно проводиться у тех пациентов, которые считаются подверженными риску, чтобы обеспечить адекватную психологическую поддержку. ²²

Лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента, а лечение должно быть адаптировано в соответствии с потребностями пациента и историей болезни, принимая во внимание конкретные демографические данные, такие как возраст, симптомы, желание беременности и предыдущее медицинское или хирургическое лечение. При первом консультировании пациента оценка симптомов играет ключевую роль в принятии клинических решений.

Эндометриоз кишечника обычно связан с поражением маточно-крестцовых связок с поражением тора матки и стенки влагалища или без них. На начальных стадиях это обычно связано с глубокой диспареунией; однако по мере прогрессирования заболевания симптомы могут ухудшаться, а в более тяжелых случаях может возникнуть непроходимость кишечника (рис. 2).

Рисунок 2 Бритье ректосигмоидного узла, затрагивающего маточно-крестцовые связки и втягивающего кишечник.

Хронический характер заболевания подвергает пациентов рецидиву симптомов и повторному вмешательству, а при отсутствии адъювантного лечения может достигать 50% за 5 лет. ¹¹ Решение о хирургическом вмешательстве следует рассматривать с осторожностью у бессимптомных пациентов или у которых симптоматический ДИЭ адекватно контролируется медикаментозным лечением из-за связанных периоперационных рисков и возможности рецидива заболевания в будущем. Первоначально симптомы можно контролировать с помощью лекарств, если не возникают симптомы непроходимости кишечника или боль не становится невыносимой. ^1,23

Предоперационная клиническая и визуализационная оценка важна для точного определения стадии заболевания, получения точной информации о прогрессировании заболевания и правильного принятия решений относительно плюсов и минусов как медицинского, так и хирургического лечения. Принимая во внимание осложнения, связанные с операцией.

Хирургическое лечение эффективно уменьшает боль, особенно при непроходимости кишечника. ^11,24–26 Однако это может быть связано со значительными осложнениями, которые могут достигать 22% в случае поражения нескольких органов.Радикальность операции связана с меньшим количеством рецидивов, но с более высоким риском осложнений. ²⁷

Полное удаление болезни при сохранении функции органа остается окончательной целью; однако это не всегда возможно, и появляется тенденция к индивидуализированной и менее агрессивной хирургии. ^28,29

Пациенты должны быть проинформированы перед операцией о возможных осложнениях и потенциальной необходимости в защитной стоме. Стома обычно рекомендуется в случаях низкой резекции прямой кишки для узелков, расположенных на расстоянии менее 5 см от анального края, и / или когда открыто более одного просвета с линиями швов, лежащими в непосредственной близости друг от друга, что потенциально увеличивает риск образование свищей.Стома требуется в 10–14% случаев резекции кишечника по поводу глубокого инфильтрирующего эндометриоза кишечника. ³⁰

Индивидуальный подход должен учитывать пожелания пациентов и конкретные демографические данные, особенно возраст пациентки, серьезность симптомов и желание забеременеть. Операция должна быть тщательно спланирована и рассчитана по времени, поскольку лапароскопическое устранение болезни связано с более высокой частотой наступления беременности в течение 2 лет.

Хотя операция показана, когда основным симптомом является боль, следует рассмотреть возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий, если бесплодие является основной целью пациента. ³¹ Четкую информацию о яичниковом резерве пациентки с полной оценкой потенциала фертильности пары следует учитывать перед операцией, чтобы оптимизировать шансы на зачатие после хирургического вмешательства. ³²

Клиническая оценка

Подробная история болезни, полученная опытным врачом, имеет решающее значение при работе с эндометриозом. Наиболее часто описываемый симптом — это боль, которая обычно носит циклический и хронический характер.ДЭ кишечника обычно вызывает циклическую боль и специфические кишечные симптомы, такие как дисхезия, запор и, реже, ректальное кровотечение, в дополнение к общим симптомам, таким как глубокая диспареуния и дисменорея. ^33,34

Несмотря на отсутствие четкой корреляции между степенью заболевания и тяжестью боли, симптомы, указывающие на поражение заднего компартмента, такие как глубокая диспареуния, следует рассматривать как сигнал тревоги для дальнейшей оценки путем обследования. ³⁵

Бимануальное исследование таза после подробного анамнеза пациента — это недорогой и эффективный диагностический инструмент для выявления глубокого инфильтрирующего эндометриоза. Могут быть обнаружены такие признаки, как фиксированная ретровертированная матка, фиброзный узелок параметрия, маточно-крестцовые связки, передняя пузырно-влагалищная перегородка или, что чаще, торус матки и ректовагинальная перегородка. Боль, возникающая при пальпации, позволяет клиницисту клинически оценить степень эндометриоидной инфильтрации и локализацию заболевания.

В настоящее время в клинической практике не существует надежных неинвазивных тестов на биомаркеры для диагностики эндометриоза, и использование любых неинвазивных тестов следует проводить только в исследовательских условиях. ^36,37

Изображения

Точная и своевременная диагностика тазового эндометриоза имеет решающее значение для гарантии того, что пациенты получат наилучшие стратегии лечения. Наиболее часто используемые методы визуализации для выявления и характеристики поражений эндометриоза — это трансвагинальная сонография (TVS) и магнитно-резонансная томография (MRI).

В настоящее время TVS хорошо принят и широко доступен с низкой относительной стоимостью, что следует рассматривать как метод визуализации первой линии, обеспечивающий подробные динамические изображения таза с минимальным дискомфортом для пациентов.

МРТ обычно используется в качестве диагностического инструмента второй линии при оценке ДЭ и степени заболевания, в частности, с упором на поражение конкретных органов и глубину инфильтрации. Другие диагностические процедуры, такие как ректальная сонография, бариевая клизма или урография с компьютерной томографией, могут быть показаны для оценки функции конкретного органа после первоначального диагноза стеноза кишечника или мочеточника.

Трансвагинальное УЗИ

Прямая кишка и ректо-сигмовидная кишка являются наиболее частыми участками эндометриоза кишечника, составляя от 70% до 88% всех случаев. Имплантаты эндометриальной железы и стромы обычно вовлекают стенку кишечника от серозной оболочки внутрь. Эндометриозные отложения могут распространяться на собственную мышечную оболочку и подслизистую оболочку, лишь в редких случаях поражая саму слизистую оболочку. Поражения варьируются от микроскопических очагов до более крупных узелков и часто окружены гиперплазией гладких мышц и фиброзом. ³⁸

TVS позволяет четко идентифицировать все слои кишечника. Ректальная сероза выглядит как тонкая гипоэхогенная линия, покрытая подслизистой и слизистой оболочкой прямой кишки, которая визуализируется как гиперэхогенный край, покрывающий слой гладких мышц прямой кишки. ³⁹ Узелки эндометриоза кишечника проявляются на УЗИ как линейное или узловое забрюшинное гипоэхогенное утолщение мышечного слоя с неровными границами с небольшим количеством сосудов, видимых при энергетическом допплеровском исследовании, проникающих в стенку кишечника, искажая ее нормальную структуру (Рисунок 3). ^40–43 Следует записать три диаметра каждого поражения. Расчет трехмерного объема позволяет точно измерить и оценить поражение DIE в разных плоскостях.

Рисунок 3 Ультразвуковой вид различных узлов глубокого инфильтрирующего эндометриоза кишечника.

Во время TVS расположение поражений кишечника также следует оценивать с точки зрения расстояния от анального края. Крестцово-маточные связки можно использовать в качестве ориентира для различения нижних и верхних поражений прямой кишки. Маточно-крестцовые связки обычно выглядят как виртуальное пересечение с прикреплением этих связок к шейке матки, очерчивая плоскость под брюшиной кармана Дугласа (POD), соответствующую латеральному параметрию и медиально ректовагинальной перегородке.

В случае поражения нижнего отдела прямой кишки расстояние от заднего прохода можно оценить с помощью трансректальной сонографии, расположив кончик зонда на самом нижнем участке эндометриоидного поражения и измерив длину зонда.

Кроме того, необходимо оценить количество поражений. Мультифокальные поражения определяются как наличие глубоких поражений в пределах 2 см от основных поражений или множественных эндометриоидных поражений, поражающих один и тот же сегмент. В то время как мультицентрические поражения определяются как сателлитные узелки, расположенные на расстоянии более 2 см от основного поражения. ^44,45 Как локализация заболевания, так и количество поражений играют ключевую роль в предоперационном обследовании, чтобы оценить риск осложнений и дать пациенту адекватное консультирование.

Предыдущие исследования показали, что трансвагинальная сонография, выполненная опытными сонографами, показала высокую чувствительность и специфичность для прогнозирования эндометриоза кишечника. ^39,46,47 Однако TVS имеет низкую точность диагностики инфильтрации слизистого слоя. ³⁸ Трансректальное ультразвуковое исследование является ценным инструментом для выявления ректального эндометриоза, особенно эндометриоидной инфильтрации мышечного слоя, однако оно менее точно при оценке поражения подслизистого и слизистого слоев. ⁴⁸

Ни трансвагинальная, ни трансректальная сонография не помогает хирургам принять решение о выполнении сегментарной или дискоидной резекции; тем не менее, он может предоставить важную информацию для прогнозирования частоты осложнений и планирования соответствующего хирургического лечения.

Для дальнейшей оценки поражений глубокой инфильтрации кишечника TVS можно использовать с контрастным веществом, например, при ректальном водоконтрастном трансвагинальном ультразвуковом исследовании (RWC-TVS).

RWC-TVS выполняется с помощью гибкого катетера 25 Fr, вводимого в просвет прямой кишки на расстоянии до 20 см от заднего прохода.Затем в резиновый баллон катетера закапывают физиологический раствор под контролем ультразвука. Этот водный контраст позволяет получать изображения стенки прямой кишки и ее слоев с высоким разрешением, что дает возможность динамической оценки эндометриоидного поражения и стеноза прямой кишки. Bergamini и др. Продемонстрировали, что этот метод имел сопоставимую точность с трансректальной сонографией и бариевой клизмой при предоперационной оценке эндометриоза нижних отделов кишечника. ⁴⁹

МРТ

МРТ широко используется для визуализации эндометриоидных поражений благодаря высокой диагностической точности.МРТ — это высокоэффективный и точный метод с чувствительностью 88%, специфичностью 98%, PPV 95% и NPV 96% в сочетании с диагностической точностью 96%. ⁵⁰ Наличие крови (железа) внутри узелка, несомненно, помогает определить локализацию заболевания.

Поражения кишечника в основном фиброзно-мышечные, со случайными очагами Т1- и Т2-взвешенной гиперинтенсивности. Использование контрастных веществ позволяет улучшить четкость и различие между самим поражением и нормальной стенкой кишечника.Диагностические критерии ректальной инвазии на МРТ включают утолщение колоректальной стенки с передним треугольным притяжением прямой кишки к торцу матки или асимметричное утолщение стенки нижней трети сигмовидной кишки. Эти диагностические данные аналогичны результатам, полученным с помощью TVS; тем не менее, МРТ лучше подходит для различения мультифокальных поражений и для выявления более высоких поражений, расположенных над ректосигмоидным переходом, которые не могут быть визуализированы с помощью TVS из-за ограниченного поля зрения.

Задача МРТ, благодаря ее многоплоскостным возможностям и выдающемуся контрастному разрешению, состоит в том, чтобы оценить весь таз и брюшную полость для точного выявления связанных поражений. ⁵¹ Однако некоторые условия могут снизить качество и чувствительность магнитно-резонансных изображений. Одним из наиболее важных условий является перистальтика кишечника, особенно у женщин, которым проводится МРТ для определения наличия ДИЭ кишечника. Перистальтика размывает контуры кишечника и прилегающих органов и может имитировать утолщение кишечника или маскировать небольшие поражения.

Бариевая клизма с двойным контрастом

Бариевая клизма с двойным контрастированием (DCBE) показала многообещающие результаты при проведении опытными радиологами при предоперационной оценке женщин с клинически подозреваемой кишечной ДЭ. Этот метод требует соблюдения диеты с низким содержанием остатков в течение 1 дня перед обследованием, введения лекарств для опорожнения толстой кишки и воздействия рентгеновских лучей. Присутствие ДЭ диагностируется с помощью DCBE, когда просвет кишечника сужается на любом уровне от сигмовидной кишки до заднего прохода (эффект внешней массы) в сочетании с зазубринами слизистой оболочки, спикуляцией контура или и тем и другим, вызывающими стеноз просвета. Сообщается, что точность составляет почти 90% (чувствительность 88% и специфичность 93%) с положительной прогностической ценностью 97%. ⁵²

Однако DCBE не позволяет напрямую визуализировать само поражение и обычно используется для оценки степени стеноза после того, как TVS или МРТ вызывают подозрение, а также для помощи в принятии хирургического решения о возможной резекции кишечника.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение глубокого инфильтрирующего эндометриоза — сложная процедура, требующая обширных знаний о процессе заболевания и проводимая мультидисциплинарной командой под руководством гинеколога-специалиста.

Лапароскопия — идеальный инструмент для такого рода операций. Он позволяет точно и полностью оценить состояние брюшной полости, а при наличии показаний провести радикальное, но экономичное лечение с сохранением функции органа в руках опытного хирурга.

Ректосигмоид является наиболее частым участком кишечника, пораженным глубоким инфильтрирующим эндометриозом. На протяжении многих лет в литературе описывались различные хирургические методы, начиная от бритья прямой кишки и дискоидной резекции до сегментарной резекции.

Окончательное решение о том, проводить или нет резекцию кишечника, обычно принимается только во время операции; тем не менее, необходимо провести полную предоперационную стадию, чтобы обеспечить сбалансированное обсуждение, взвешивание риска осложнений и исходов, позволяющее пациентам принять обоснованное решение.

Когда планируется операция, оптимальной целью является полная резекция всех видимых поражений с сохранением функции тазовых органов. Чем больше радикальность по отношению к заболеванию, тем выше риск осложнений, и в этих случаях следует уважать пожелания пациента и применять более консервативный подход. ^27,53–56 Таким образом, все хирургические методы должны быть индивидуализированы и предприниматься попытки сохранить и восстановить функцию органов, поскольку пациентам, вероятно, потребуется дополнительное хирургическое вмешательство в будущем.

Тщательная оценка резекции кишечника должна проводиться в случае симптомов непроходимости кишечника. Стеноз более 50%, мультифокальные поражения или поражение более 50% окружности кишечника являются показаниями для резекции кишечника. ⁵⁷ Локализация поражения также играет важную роль, поскольку чем ниже уровень заболевания, тем выше риск осложнений.Поражение сигмовидной кишки может быть удалено без значительных последствий и отмены необходимости в стоме; однако следует избегать поражения ниже 5 см от анального края (рис. 4).

Рисунок 4 ( A ) Экономичная резекция сигмовидной кишки, ограниченная узлом, закрывающим просвет кишечника; ( B ) резекция широкой кишки при множественных поражениях.

DE является доброкачественным заболеванием и требует соответствующего лечения.Предпочтительнее сохранить васкуляризацию и кровоснабжение кишечника, отдав предпочтение трансмезоректальной резекции, а не тотальной мезоректальной резекции. ^55,58 Сегментарная резекция связана с положительными результатами в плане облегчения симптомов и качества жизни, с низкой частотой рецидивов; однако это связано с более высоким риском осложнений (до 18%), таких как расхождение анастомоза, ректовагинальные свищи, перитонит и тазовый абсцесс. ^27,59

Стому следует рассматривать, когда анастомоз находится на расстоянии 5 см или менее от анального края, если анастомоз поврежден или если два просвета зашиты, а линии швов обращены друг к другу, чтобы снизить риск расхождения анастомоза и свищи. ⁵⁷

Ректальное бритье может рассматриваться при узелках диаметром менее 3 см, с глубиной инфильтрации менее 7 мм и менее 50% поражения окружности кишечника. ³³

Экономичность позволяет сохранить васкуляризацию и иннервацию кишечника и, как следствие, сохранить функцию кишечника. ^57,60 Это связано с более низкой частотой осложнений, связанных с возникновением свищей, но с более высоким риском неполной резекции со стойким заболеванием примерно в 50% случаев. ^1,33,59

Vercellini et al. Сообщили о частоте рецидивов в 20% при использовании этого метода через 1 год после этого, с потребностью в адъювантной терапии примерно у 50% пациентов из-за симптомов повторяющейся боли. Кроме того, дополнительная операция потребовалась 25% пациентов в течение 5 лет. ⁶¹

Дискоидная передняя резекция прямой кишки является альтернативой сегментарной резекции, когда бритье не завершено из-за глубокой инфильтрации стенки кишечника или в случае неудобной локализации для резекции кишечника (рис. 1).Риск рецидива после этой методики составляет от 1,8% до 8% с риском осложнений примерно 3. ^62,63

Afors et al. Сравнили клинические исходы и частоту рецидивов, сравнивая три различных хирургических метода (бритье, дискоидную и сегментарную резекцию). Это исследование продемонстрировало, что в группе бритья была значительно более высокая частота среднесрочных повторений симптомов дисменореи и диспареунии. Группа бритья также была связана со значительно более высокой частотой повторного вмешательства для рецидивирующих поражений ДЭ по сравнению с группой сегментарной резекции. Интересно, что частота послеоперационных осложнений оставалась одинаковой независимо от того, выполнялась ли бритье, дискоидная или сегментарная резекция. ⁶³

Кроме того, Минелли и др. Сравнили эффективность, риск осложнений и частоту повторного вмешательства среди нерадикальных операций, радикальных операций без колоректального вмешательства и радикальных операций с лечением кишечника у 1363 женщин с эндометриозом IV стадии. Колоректальная хирургия была связана со значительным увеличением интраоперационной кровопотери и продолжительности операции, в целом почти в три раза выше риска интраоперационных осложнений, со значительно более высоким риском осложнений в течение первой недели и в первый месяц после операции. ⁶⁴

Основные факторы риска рецидива заболевания, описанные в литературе, предполагают неполное хирургическое вмешательство; однако Busacca и др. определили это как стойкое заболевание, а не рецидив, молодой возраст, болезнь III-IV стадии и задержку наступления беременности у тех пациенток, которые хотят зачать ребенка. ^65,66 Пациентам, желающим забеременеть после операции, необходимо дать точную консультацию с рекомендацией как можно скорее зачать ребенка. Пациентам, не желающим зачать ребенка, рекомендуется гормональное лечение, чтобы снизить риск рецидива. ^54,65–67

Хотя хирургические методы пытаются удалить все макроскопические проявления эндометриоза, это не является гарантией отсутствия заболевания на краях, даже если резецирован большой сегмент кишечника. Гистологический анализ образцов колоректальной резекции показал положительные границы до 19% случаев. Интересно, что не было обнаружено корреляции между наличием положительных границ и ухудшением симптомов или частотой рецидивов. ^68,69

Точно так же нет никаких доказательств того, что остаточные поражения могут стать симптоматическими; однако, возможно, лечение после операции может предотвратить возможное прогрессирование эндометриоза. ⁷⁰

Лечебная терапия

Медикаментозное лечение следует рассматривать как терапию первой линии для всех пациентов с эндометриозом кишечника, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, для контроля симптомов, связанных с эндометриозом, и во избежание повторных операций. Женщин, выбирающих медикаментозное лечение, следует проконсультировать и сообщить, что лечение часто необходимо продолжать в течение длительного периода, до наступления беременности или наступления менопаузы. Однако в равной степени его следует рассматривать как временное решение для лечения болевых симптомов и не искоренить болезнь. ⁷¹

DE состоит из трех компонентов: эндометрия, мышечной и фиброзной ткани. Медикаментозная терапия воздействует на эктопическую слизистую оболочку эндометрия и пронизанные ею гладкие мышечные волокна. Гормональное лечение в первую очередь действует, подавляя метаболическую активность эктопического эндометрия и, следовательно, уменьшая хроническое воспаление, которое отвечает за вторичный фиброз и активацию мышечной ткани. Гормональная терапия также может напрямую влиять на формирование фиброзной ткани, и было высказано предположение, что прогестагены могут изменять ремоделирование фиброза из-за своих противовоспалительных свойств. ⁷¹

Также было показано, что медикаментозная терапия улучшает симптомы боли за счет устранения циклического воспаления и воздействия прогестагенов на рецепторы прогестерона в эктопической ткани. Эффект от запора невелик и, вероятно, связан с уменьшением размера узелков с улучшением стеноза пораженного кишечного тракта. Однако известно, что запор может возникать из-за наличия узелков и фиброза, а также из-за измененной иннервации нерва, которая не может быть восстановлена ​​хирургическим путем.Поэтому важно консультировать пациентов надлежащим образом, сообщая, что нет никаких гарантий улучшения симптомов запора независимо от того, будет ли выбран более агрессивный подход. ¹

В настоящее время существует несколько лекарств для лечения эндометриоза кишечника, которые на самом деле направлены на снижение уровня циркулирующих гормонов, в том числе вызывающие псевдоменопаузу или состояние псевдобеременности.

Терапия первой линии включает длительное использование оральных контрацептивов, которое связано со значительным уменьшением боли и размера узелков при хорошем удовлетворении пациентов. ^66,72

Vercellini и др. Сравнили монофазную комбинацию эстроген-прогестерон (этинил-E ₂ 0,01 мг + ципротерона ацетат 3 мг) и норэтиндрона ацетат 2,5 мг / день и не обнаружили статистически значимых различий в облегчении боли и удовлетворении. Известными побочными эффектами являются увеличение веса, снижение либидо, вздутие живота, сухость влагалища, головная боль и изменение настроения; в дополнение к глюкокортикоидной и антиминералокортикоидной активности эстрогенов, которые могут увеличивать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (тромбоэмболия и гипертония). ⁷³

Чтобы максимизировать эффект ОК в настоящее время было хорошо установлено, что их следует вводить непрерывно или по схеме трицикла, чтобы оптимизировать контроль симптомов и уменьшить рецидивы. Seracchioli et al. Сообщили о значительно более низкой частоте рецидивов после удаления эндометриомы по сравнению с циклическим (14%) и постоянным (8%) введением ОК. ⁷⁴

Прогестины также используются в долгосрочной непрерывной терапии для индукции атрофии эндометрия.Прогестины обычно хорошо переносятся, и их следует предлагать как возможную альтернативу. ⁷⁵ Наиболее частыми побочными эффектами (1–10% населения) являются проблемы с кровотечением, головная боль, измененное или подавленное настроение, дискомфорт в груди, боль в животе, акне и увеличение веса.

Диеногест — единственный прогестаген, одобренный в Европе, Японии, Австралии и Сингапуре для длительного лечения эндометриоза, и его использование связано с уменьшением боли, размером узелков и улучшением качества жизни. ^76–78 Недавнее проспективное корейское исследование 40 женщин репродуктивного возраста подчеркивает возможную связь между длительным лечением диеногестом (2 мг / сут в течение не менее 12 месяцев) и значительной деминерализацией костей, которая происходит в 75% случаев. пациенты, возникающие в основном в первые 6 месяцев терапии. ⁷⁹

Норэтиндронацетат (НЭТА) 2,5 мг / день также был предложен в качестве возможной альтернативы, демонстрирующей значительное уменьшение боли и циклических симптомов, связанных с менструацией; он имеет аналогичные побочные эффекты с диеногестом, за исключением его воздействия на кости, и имеет более благоприятный анализ затрат. ⁸⁰

Прогестины также можно вводить трансвагинально для уменьшения побочных эффектов, как это было предложено для других методов лечения. ⁸¹

Внутриматочные спирали с высвобождением левоноргестрела также рассматривались как средство лечения симптоматического эндометриоза, но исследования показали противоречивые результаты. Fedele et al. Обнаружили уменьшение боли и уменьшение размера узелков у женщин, страдающих ректовагинальным эндометриозом, в отличие от других исследований, которые показали ограниченное улучшение симптомов, в частности диспареунии.Они также оказались неэффективными в предотвращении развития или рецидива эндометриомы. Наиболее частыми побочными эффектами являются нарушения менструального цикла, аменорея, дисменорея, олигоменорея, головные боли и угри. ^82–84

Агонисты

GnRH действуют путем пролонгированной активации рецепторов GnRH, ответственных за десенсибилизацию и, следовательно, подавление секреции гонадотропинов, вызывая псевдоменопаузальное состояние. Эксперты изучали лейпролида ацетат 3,75 мг ежемесячно депо, что было связано с заметным улучшением умеренных и сильных болевых симптомов, но с быстрым рецидивом после отмены препарата. ⁸⁵ Кроме того, эта форма лечения связана с серьезными побочными эффектами из-за состояния индуцированного гипогонадизма, такими как приливы, снижение либидо, прорывное кровотечение, сухость влагалища, раздражительность, усталость, головная боль, депрессия, изменения текстуры кожи и истощение костных минералов и поэтому не рекомендуется дольше 6–12 месяцев. ⁸⁵

Эндометриоз кишечника и бесплодие

Признано, что бесплодие и тазовая боль являются двумя характерными проявлениями эндометриоза.В частности, 30% пациентов, страдающих эндометриозом, являются бесплодными, а от 30% до 40% женщин с бесплодием страдают эндометриозом. ⁸⁶

Внематочные имплантаты клеток эндометрия вызывают внутрибрюшинную менструацию и создают состояние воспаления с биохимическими изменениями перитонеальной жидкости; этот фактор отвечает за плохое качество ооцитов, снижение подвижности сперматозоидов и нарушение взаимодействия между спермой и ооцитом.

Исследование Jørgensen et al, проведенное на 94 женщинах, перенесших диагностическую лапароскопию по поводу бесплодия, подтверждает эту гипотезу: из 48 цитокинов, протестированных в перитонеальной жидкости, четыре из них, MCP-1, IL-8, HGF и SCGF-ß, были представлены значительно более высокие концентрации у пациентов с эндометриозом по сравнению с пациентами без заболевания, в то время как IL-13 имел более низкую концентрацию у пациентов с эндометриозом. ⁸⁷ Были предложены и другие гипотезы: аномалии эндометрия, ответственные за неудачную имплантацию, изменили взаимодействие между фимбриями и ооцитами и последующим маточно-трубным транспортом эмбриона, повреждение мезотелия брюшины, создающее места адгезии для клеток эндометрия, и наличие спаек, искажающих анатомию таза. ^88–91

Трудно однозначно определить, как один только эндометриоз кишечника влияет на бесплодие, поскольку задний DIE часто сосуществует с наличием других внематочных имплантатов, таких как аденомиоз, передний DIE, перитонеальный эндометриоз и эндометриомы.Кроме того, проводимые исследования имеют различные ограничения: большинство из них ретроспективно; проанализировать неоднородные группы с разным распространением поражений, наличием сопутствующих заболеваний, влияющих на фертильность, и, наконец, различными хирургическими и медицинскими стратегиями. ⁹²

Harb et al. Показали значительное снижение частоты наступления беременности и числа имплантаций у женщин с тяжелым эндометриозом (стадия III / IV), перенесших лечение вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). ⁹³

Нет единого мнения относительно хирургического лечения эндометриоза кишечника при сопутствующем бесплодии.Также не ясно, какая конкретная техника должна быть предпочтительнее другой. Кокрановский обзор 2014 года показал, что лапароскопическая операция в случаях легкой и средней степени тяжести заболевания была связана с увеличением частоты живорождений или продолжающейся беременности (OR 1,94) и увеличением частоты клинической беременности (OR 1,89) по сравнению с одной диагностической лапароскопией. ⁹⁴

Адамсон и Паста продемонстрировали, что у женщин, страдающих тяжелым ДИЭ, агрессивная хирургическая стратегия связана с увеличением частоты спонтанных беременностей с дифференциальным выигрышем в сроке беременности 39%. ⁹⁵ Обзор Дараи и др. Выявил потенциальную пользу хирургического вмешательства на исходы фертильности у женщин с колоректальным эндометриозом; В частности, показатель самопроизвольной беременности после операции составил 31. 4%, тогда как частота беременностей, связанных с MAR после операции на кишечнике, составила 19,8%, что подчеркивает относительно ограниченный вклад MAR в этой конкретной популяции. ⁹⁶

Символическое исследование было проведено Степневкой и соавторами в 2009 году на 155 женщинах, страдающих ДИЭ, ассоциированным с бесплодием, в течение не менее 1 года, перенесших операцию; они пришли к выводу, что эндометриоз кишечника отрицательно влияет на способность к зачатию. ⁹⁷ Репродуктивные исходы и время, необходимое для зачатия, были лучше, если была выполнена резекция кишечника, и был более низкий риск рецидива заболевания.

Darai et al подчеркнули важность лапароскопии при проведении хирургических операций по поводу эндометриоза по поводу бесплодия. Они сообщили о частоте спонтанных беременностей в 13,3% и 0% в лапароскопической и лапаротомной группах соответственно. ⁹⁸ В этом исследовании кумулятивная частота наступления беременности выходила на плато через 24 месяца, что подчеркивало важность своевременного хирургического вмешательства до зачатия. В соответствии с предыдущими исследованиями Centini et al. Сообщили о 38% случаев спонтанной беременности после лапароскопического иссечения с плато через 18 месяцев. ⁹⁹

Ballester et al. Изучали влияние ИКСИ-ЭКО у женщин, страдающих эндометриозом кишечника, связанным с бесплодием. Их проспективное исследование с участием 75 пациенток показало положительное влияние ЭКО на частоту наступления беременности, причем процент зачатия увеличивался после каждого цикла АРТ (29,3%, 52,9% и 68,6%). Аденомиоз, по-видимому, был основным негативным фактором исходов бесплодия при ИКСИ-ЭКО: частота беременностей у пациенток с колоректальным эндометриозом с аденомиозом или без него составляла 19% и 82.4% соответственно; Кроме того, возраст старше 35 лет и уровни АМГ в сыворотке ниже 2 нг / мл были связаны со значительно более низкими показателями беременности. ³²

Barri et al. Сравнили ЭКО и хирургическое вмешательство для лечения бесплодия, связанного с эндометриозом; они обнаружили, что комбинированная стратегия хирургического вмешательства с последующим ЭКО у женщин, которые не забеременели через 1 год после спонтанных попыток после операции, имела самый высокий шанс зачатия (65,8%) по сравнению с хирургическим вмешательством (54,2%) или одним ЭКО (32,2%). %). ¹⁰⁰

ЭКО следует предлагать в качестве первой стратегии после операции только при наличии у пациентов дополнительных факторов бесплодия. Во всех остальных случаях АРТ следует рекомендовать бесплодным пациентам, у которых не удается забеременеть в течение 12 месяцев после операции, пациентам младше 35 лет и только в течение 6 месяцев женщинам старшего возраста.

Наконец, важно признать, что эндометриоз, по-видимому, оказывает негативное влияние не только на способность женщин к зачатию, но и на исходы беременности.Исследование Exacoustos et al, проведенное на 101 женщине, забеременевшей с остаточным узлом DIE размером ≥2 см после предыдущей операции по поводу эндометриоза, показало значительно более высокий риск гипертонии, отслойки плаценты, предлежания плаценты, преждевременных родов, кесарева сечения, гемоперитонеума, и послеродовая гистерэктомия. ¹⁰¹ Точно так же Nirgianakis et al. Отметили, что даже после хирургического удаления DIE риск осложнений беременности, таких как предлежание плаценты, гестационный гипертонус и ограничение внутриутробного развития, оставался выше по сравнению с женщинами без эндометриоза. ¹⁰²

Заключение

В заключение, глубокий инфильтрирующий эндометриоз кишечника — сложное состояние, значительно влияющее не только на качество жизни, но и на будущие показатели фертильности у молодых женщин. К сожалению, в литературе отсутствуют доказательства высокого уровня, чтобы сделать какие-либо четкие выводы, в основном из-за разнородных собранных данных. Операция явно показана при симптоматическом болезненном заболевании и в руках специалиста дает положительные результаты с точки зрения облегчения симптомов и качества жизни.Минимально инвазивная хирургия должна быть предпочтительным вариантом выбора с различными хирургическими методами, используемыми для удаления узелков, от более консервативного удаления посредством ректального бритья до дискоидной резекции или сегментарной резекции кишечника. Выбор используемой техники основан на опыте хирурга и характеристиках поражения, принимая во внимание размер, глубину, окружность инфильтрации стенки кишечника, количество поражений и расстояние от анального края. Эти характеристики должны быть точно определены при точном предоперационном обследовании.

В то время как менее агрессивная операция связана с более высокой частотой рецидивов и снижением фертильности, операция по поводу DIE является сложной и подверженной осложнениям. Таким образом, хирургическое лечение эндометриоза кишечника должно проводиться в специализированных центрах опытными хирургами с соответствующим набором навыков. Уход должен быть индивидуальным в зависимости от тяжести заболевания, с учетом запросов и желаний пациента и улучшения болезненных симптомов и улучшения качества жизни женщин, связанных со здоровьем.

Пациентам не нужно выбирать между медикаментозным или хирургическим лечением, но следует рассмотреть возможность комбинированного подхода, основанного на длительной медикаментозной терапии с периодическим хирургическим лечением по мере необходимости. Обоснование медикаментозной терапии перед операцией состоит в том, чтобы определить, может ли это само по себе улучшить симптомы пациента, потенциально устраняя необходимость хирургического вмешательства. Лечение может быть возобновлено после операции, чтобы уменьшить рецидив заболевания, в зависимости от индивидуального желания каждой женщины забеременеть.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Алабисо Г., Алио Л., Арена С. и др. Как управлять эндометриозом кишечника: подход ETIC. J Минимально инвазивный гинеколь . 2015; 22 (4): 517–529. DOI: 10.1016 / j.jmig.2015.01.021

2. Ко CE, Juszczyk K, Cooper MJW, Solomon MJ. Лечение глубоко инфильтрирующего эндометриоза прямой кишки. Диск прямой кишки . 2012. 55 (9): 925–931.DOI: 10.1097 / DCR.0b013e31825f3092

3. Дарай Э., Базо М., Рузье Р., Хоури С., Дюбернар Г. Результат лапароскопической резекции толстой кишки по поводу эндометриоза. Curr Opin Obstet Gynecol . 2007. 19 (4): 308–313. DOI: 10.1097 / GCO.0b013e328216f6bc

4. Роман Х., Несс Дж., Сучиу Н. и др. Специфичны ли пищеварительные симптомы у женщин с тазовым эндометриозом в зависимости от локализации поражения? Предварительное проспективное исследование. Репродукция Человека . 2012. 27 (12): 3440–3449. DOI: 10.1093 / humrep / des322

5. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, et al. Хирургическое лечение глубоко инфильтрирующего эндометриоза с колоректальным поражением. Обновление Hum Reprod . 2011. 17 (3): 311–326. DOI: 10.1093 / humupd / dmq057

6. Нассиф Дж., Тромпукис П., Барата С., Фуртадо А., Габриэль Б., Ваттис А. Ведение глубокого эндометриоза. Репродукция Биомед Интернет . 2011. 23 (1): 25–33. DOI: 10.1016 / j.rbmo.2010.08.012

7. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR.Глубоко инфильтрирующий эндометриоз таза: гистология и клиническое значение. Fertil Steril . 1990. 53 (6): 978–983. DOI: 10.1016 / s0015-0282 (16) 53570-5

8. Анаф В., Саймон П., Эль Накади И. и др. Гипералгезия, инфильтрация нервов и экспрессия факторов роста нервов в глубоких аденомиотических узлах, эндометриозе брюшины и яичников. Репродукция Человека . 2002; 17 (7): 1895–1900. DOI: 10.1093 / humrep / 17.7.1895

9. Анаф В., Эль Накади И., Саймон П. и др. Преимущественная инфильтрация эндометриоза толстой кишки по нервам толстой кишки. Репродукция Человека . 2004. 19 (4): 996–1002. DOI: 10.1093 / humrep / deh250

10. Siquara De Sousa AC, Capek S, KK A, Spinner RJ. Поражение нейронов при эндометриозе: обзор анатомического распределения и механизмов. Клин Анат . 2015; 28 (8): 1029–1038. DOI: 10.1002 / ca.22617

11. Де Чикко С., Корона Р., Шонман Р., Майлова К., Уссия А., Конинккс П. Резекция кишечника при глубоком эндометриозе: систематический обзор. БЖОГ . 2011. 118 (3): 285–291. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2010.02744.x

12. Koninckx PR, Meuleman C, Oosterlynck D, Cornillie FJ. Диагностика глубокого эндометриоза на основании клинического обследования во время менструации и концентрации СА-125 в плазме. Fertil Steril . 1996. 65 (2): 280–287. DOI: 10.1016 / S0015-0282 (16) 58086-8

13. Centini G, Lazzeri L, Dores D, et al. Хроническая тазовая боль и качество жизни у женщин с эндометриозом и без него. J Расстройство тазовой боли эндометра . 2013; 5: 1. DOI: 10.5301 / je.5000148

14.Канис М., Бурдель Н., Хулль К., Гремо А.С., Бочоришвили Р., Мацузаки С. Эндометриоз не может быть хроническим заболеванием: альтернативная теория, предлагающая более оптимистичные перспективы для наших пациентов. Fertil Steril . 2016; 105 (1): 32–34. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2015.09.009

15. Ганс Эверс JLH. Является ли подростковый эндометриоз прогрессирующим заболеванием, которое необходимо диагностировать и лечить? Репродукция Человека . 2013; 28 (8): 2023. DOI: 10.1093 / humrep / det298

16. Ианьери М.М., Маутоне Д., Чеккарони М.Рецидив глубокого инфильтрирующего эндометриоза: систематический обзор литературы. J Минимально инвазивный гинеколь . 2018; 25 (5): 786–793. DOI: 10.1016 / j.jmig.2017.12.025

17. Лагана А. С., Витале С.Г., Салмери Ф.М. и др. Unus pro omnibus, omnes pro uno: новая, основанная на фактических данных, объединяющая теория патогенеза эндометриоза. Медицинские гипотезы . 2017; 103: 10–20. DOI: 10.1016 / j.mehy.2017.03.032

18. Алио Л., Ангиони С., Арена С. и др. Эндометриоз: поиск оптимального лечения у женщин, приближающихся к менопаузе. Климактерический . 2019; 22 (4): 329–338. DOI: 10.1080 / 13697137.2018.1549213

19. Hudelist G, English J, Thomas AE, Tinelli A, Singer CF, Keckstein J. Диагностическая точность трансвагинального ультразвука для неинвазивной диагностики эндометриоза кишечника: систематический обзор и метаанализ. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2011. 37 (3): 257–263. DOI: 10.1002 / uog.8858

20. Scardapane A, Lorusso F, Bettocchi S, et al. Эндометриоз глубокого таза: точность МРТ малого таза после МР-колонографии. Радиол Мед . 2013. 118 (2): 323–338. DOI: 10.1007 / s11547-012-0850-6

21. Витале С.Г., Ла Роса В.Л., Раписарда АМС, Лагана А.С. Влияние эндометриоза на качество жизни и психологическое благополучие. Дж. Психосомный акушерский гинекол . 2017; 38 (4): 317–319. DOI: 10.1080 / 0167482X.2016.1244185

22. Laganà AS, La Rosa VL, Rapisarda AMC, et al. Тревога и депрессия у пациентов с эндометриозом: проблемы воздействия и управления. Int J Womens Health . 2017; 9: 323–330.DOI: 10.2147 / IJWH.S119729

23. Vannuccini S, Reis FM, Coutinho LM, Lazzeri L, Centini G, Petraglia F. Хирургическое лечение эндометриоза: прогностические факторы для улучшения качества жизни. Гинекол Эндокринол . 2019; 1–5. DOI: 10.1080 / 09513590.2019.1616688

24. Дуссет Б., Леконт М., Боргезе Б. и др. Полная хирургия эндометриоза прямой кишки: отдаленные результаты проспективного исследования с участием 100 случаев. Энн Сург . 2010. 251 (5): 887–895. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181d9722d

25.Роман Х., Бриду В., Туч Дж. Дж. И др. Нарушение функции кишечника до и после операции по поводу эндометриоза. Am J Obstet Gynecol . 2013. 209 (6): 524–530. DOI: 10.1016 / j.ajog.2013.04.015

26. Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, et al. Руководство ESHRE: ведение женщин с эндометриозом. Репродукция Человека . 2014. 29 (3): 400–412. DOI: 10.1093 / humrep / det457

27. Fanfani F, Fagotti A, Gagliardi ML, et al. Дискоидная или сегментарная ректосигмоидная резекция при глубоком инфильтрирующем эндометриозе: исследование случай-контроль. Fertil Steril . 2010. 94 (2): 444–449. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2009.03.066

28. Zupi E, Lazzeri L, Centini G. Глубокий эндометриоз: чем меньше, тем лучше. J Расстройство тазовой боли эндометра . 2015; 7: 1. DOI: 10.5301 / je.5000206

29. Афорс К., Муртада Р., Сентини Дж. И др. В лапароскопической хирургии эндометриоза. Women’s Heal . 2014; 10: 4. DOI: 10.2217 / Whe.14.28

30. Кондо В., Бранко А. В., Триппиа СН, Рибейро Р., Зомер МТ. Глубокие инфильтрирующие ретроцервикальные эндометриоидные поражения размером более тридцати миллиметров связаны с повышенной частотой поражения мочеточника. J Минимально инвазивный гинеколь . 2013. 20 (1): 100–103. DOI: 10.1016 / j.jmig.2012.09.012

31. Сан В., Стегманн Б.Дж., Хенне М., Катерино У.Х., Сегарс Дж. Новый подход к тестированию овариального резерва. Fertil Steril . 2008. 90 (6): 2196–2202. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2007.10.080

32. Баллестер М., д’Аржан Е.М., Морсель К., Белайш-Аллар Дж., Низолль М., Дараи Э. Кумулятивная частота наступления беременности после ИКСИ-ЭКО у пациенток с колоректальным эндометриозом: результаты многоцентрового исследования. Репродукция Человека . 2012. 27 (4): 1043–1049. DOI: 10.1093 / humrep / des012

33. Реморгида В., Рагни Н., Ферреро С., Ансерини П., Торелли П., Фулчери Э. Насколько завершена резекция диска полной толщины при эндометриоидных поражениях кишечника? Проспективное хирургическое и гистологическое исследование. Репродукция Человека . 2005. 20 (8): 2317–2320. DOI: 10.1093 / humrep / dei047

34. Ферреро С., Аббамонте Л. Х., Ансерини П., Реморгида В., Рагни Н. Будущие перспективы лечения эндометриоза. Obstet Gynecol Surv .2005. 60 (12): 817–826. DOI: 10.1097 / 01.ogx.0000189153.87365.dc

35. Vercellini P, Frontino G, Pietropaolo G, Gattei U, Daguati R, Crosignani PG. Глубокий эндометриоз: определение, патогенез и клиническое ведение. J Am Assoc Gynecol Laparosc . 2004. 11 (2): 153–161. DOI: 10.1016 / S1074-3804 (05) 60190-9

36. Суррей Э., Тейлор Х.С., Джудис Л. и др. Отдаленные результаты элаголикса у женщин с эндометриозом: результаты двух расширенных исследований. Акушерский гинекол .2018; 132 (1): 147–160. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002675

37. Nisenblat V, Prentice L, Bossuyt PMM, Farquhar C, Hull ML, Johnson N. Комбинация неинвазивных тестов для диагностики эндометриоза. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016; 7: CD012281. DOI: 10.1002 / 14651858.CD012281

38. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Глубокий эндометриоз: определение, диагностика и лечение. Fertil Steril . 2012. 98 (3): 564–571. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2012.07.1061

39. Hudelist G, Tuttlies F, Rauter G, Pucher S, Keckstein J. Может ли трансвагинальная сонография предсказать глубину инфильтрации у пациентов с глубоко инфильтрирующим эндометриозом прямой кишки? Репродукция Человека . 2009. 24 (5): 1012–1017. DOI: 10.1093 / humrep / dep014

40. Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Системный подход к ультразвуковой оценке таза у женщин с подозрением на эндометриоз, включая термины, определения и измерения: общее мнение группы Международного глубокого анализа эндометриоза (IDEA). Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2016; 48 (3): 318–332. DOI: 10.1002 / uog.15955

41. Базот М., Томассин И., Хурани Р., Кортез А., Дараи Э. Диагностическая точность трансвагинальной сонографии при глубоком эндометриозе таза. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2004. 24 (2): 180–185. DOI: 10.1002 / uog.1108

42. Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, et al. Система ультразвукового картирования для хирургического лечения глубокого инфильтрирующего эндометриоза. Fertil Steril . 2014. 102 (1): 143–150.e2. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2014.03.043

43. Abrao MS, Goncalves MO da C, Dias JAJ, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Сравнение клинического обследования, трансвагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии для диагностики глубокого эндометриоза. Репродукция Человека . 2007. 22 (12): 3092–3097. DOI: 10.1093 / humrep / dem187

44. Belghiti J, Thomassin-Naggara I., Zacharopoulou C, et al. Роль компьютерной томографии, клизмы и магнитно-резонансной томографии в диагностике мультифокальных и мультицентрических поражений кишечника у пациентов с колоректальным эндометриозом. J Минимально инвазивный гинеколь . 2015; 22 (5): 776–784. DOI: 10. 1016 / j.jmig.2015.02.019

45. Росси Л., Палаццо Л., Язбек С. и др. Можно ли использовать ректальную эндоскопическую сонографию для прогнозирования глубины инфильтрации у пациентов с глубоким инфильтрирующим эндометриозом прямой кишки? Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2014. 43 (3): 322–327. DOI: 10.1002 / uog.12535

46. Холланд Т.К., Катнер А., Саридоган Э., Маврелос Д., Патман К., Юркович Д. Ультразвуковое картирование тазового эндометриоза: влияет ли расположение и количество поражений на точность диагностики? Многоцентровое исследование диагностической точности. BMC Womens Health . 2013; 13: 43. DOI: 10.1186 / 1472-6874-13-43

47. Пикетти М., Шопен Н., Дуссет Б. и др. Предоперационное обследование пациентов с глубоко инфильтрирующим эндометриозом: трансвагинальное ультразвуковое исследование обязательно должно быть визуализирующим обследованием первой линии. Репродукция Человека . 2009. 24 (3): 602–607. DOI: 10.1093 / humrep / den405

48. Кога К., Осуга Ю., Яно Т. и др. Характерные изображения глубоко инфильтрирующего ректосигмоидного эндометриоза на трансвагинальном и трансректальном УЗИ. Репродукция Человека . 2003. 18 (6): 1328–1333. DOI: 10.1093 / humrep / deg243

49. Bergamini V, Ghezzi F, Scarperi S, Raffaelli R, Cromi A, Franchi M. Предоперационная оценка кишечного эндометриоза: сравнение трансвагинальной сонографии с водным контрастом в прямой кишке, трансректальной сонографии и бариевой клизмы. Визуализация брюшной полости . 2010. 35 (6): 732–736. DOI: 10.1007 / s00261-010-9610-z

50. Базот М., Дараи Э., Хурани Р. и др. Эндометриоз глубокого таза: МРТ для диагностики и прогнозирования распространения болезни. Радиология . 2004. 232 (2): 379–389. DOI: 10.1148 / radiol.2322030762

51. Манганаро Л., Виттори Г., Винчи В. и др. Помимо лапароскопии: 3-Т магнитно-резонансная томография при оценке облитерации заднего тупика. Магнитно-резонансная томография . 2012. 30 (10): 1432–1438. DOI: 10.1016 / j.mri.2012.05.006

52. Faccioli N, Foti G, Manfredi R et al. Оценка поражения толстой кишки при эндометриозе: двойная контрастная бариевая клизма по сравнению с магнитно-резонансной томографией. Визуализация брюшной полости .2010. 35 (4): 414–421. DOI: 10.1007 / s00261-009-9544-5

53. Роман Х., Васильев М., Гурсерол Г. и др. Хирургическое лечение глубокого инфильтрирующего эндометриоза прямой кишки: призыв к подходу, основанному на симптомах. Репродукция Человека . 2011. 26 (2): 274–281. DOI: 10.1093 / humrep / deq332

54. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, Houry S, Bazot M, Darai E. Качество жизни после лапароскопической колоректальной резекции по поводу эндометриоза. Репродукция Человека . 2006. 21 (5): 1243–1247. DOI: 10.1093 / humrep / dei491

55. Wattiez A, Puga M, Albornoz J, Faller E. Хирургическая стратегия при эндометриозе. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2013. 27 (3): 381–392. DOI: 10.1016 / j.bpobgyn.2012.12.003

56. Верчеллини П., Барбара Г., Буджио Л., Фраттаруоло М. П., Сомильяна Е., Феделе Л. Влияние отбора пациентов на оценку репродуктивного успеха после операции по поводу ректовагинального эндометриоза: обзор литературы. Репродукция Биомед Интернет . 2012. 24 (4): 389–395. DOI: 10.1016 / j.rbmo.2012.01.003

57. Bassi MA, Podgaec S, Dias JAJ, D’Amico Filho N, Petta CA, Abrao MS. Качество жизни после сегментарной резекции ректосигмоида лапароскопией у пациентов с глубоким инфильтрирующим эндометриозом с поражением кишечника. J Минимально инвазивный гинеколь . 2011. 18 (6): 730–733. DOI: 10.1016 / j.jmig.2011.07.014

58. Ballester M, Chereau E, Dubernard G, Coutant C, Bazot M, Darai E. Дисфункция мочевыделительной системы после колоректальной резекции по поводу эндометриоза: результаты проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего лапароскопию с открытой операцией. Am J Obstet Gynecol . 2011; 204 (4): 303.e1-6. DOI: 10.1016 / j.ajog.2010.11.011

59. Donnez J, Squifflet J. Осложнения, беременность и рецидивы в проспективной серии из 500 пациентов, оперированных методом бритья по поводу глубоких ректовагинальных эндометриоидных узлов. Репродукция Человека . 2010; 25 (8): 1949–1958. DOI: 10.1093 / humrep / deq135

60. Mohr C, Nezhat FR, Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat CR. Соображения фертильности при лапароскопическом лечении инфильтративного эндометриоза кишечника. J Soc Laparoendosc Surg . 2005. 9 (1): 16–24.

61. Верчеллини П., Крозиньяни П.Г., Аббьяти А., Сомильяна Е., Вигано П., Феделе Л. Эффект хирургического вмешательства при симптоматическом эндометриозе: обратная сторона истории. Обновление Hum Reprod . 2009. 15 (2): 177–188. DOI: 10.1093 / humupd / dmn062

62. Мабрук М., Раймондо Д., Алтьери М. и др. Хирургические, клинические и функциональные результаты у пациентов с ректосигмоидным эндометриозом в серой зоне: отдаленное наблюдение в течение 13 лет. J Минимально инвазивный гинеколь . 2018. doi: 10.1016 / j.jmig.2018.08.031

63. Афорс К., Сентини Дж., Фернандес Р. и др. Сегментарная и дискоидная резекция предпочтительнее бритья кишечника для среднесрочного облегчения симптомов у пациентов с эндометриозом кишечника. J Минимально инвазивный гинеколь . 2016; 23: 7. DOI: 10.1016 / j.jmig.2016.08.813

64. Минелли Л., Чеккарони М., Руффо Г. и др. Лапароскопическая консервативная хирургия симптоматического эндометриоза IV стадии: краткосрочные хирургические осложнения. Fertil Steril . 2010. 94 (4): 1218–1222. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2009.08.035

65. Бусакка М., Чиаффарино Ф., Кандиани М. и др. Детерминанты долгосрочной клинически выявленной частоты рецидивов глубокого эндометриоза, эндометриоза яичников и таза. Am J Obstet Gynecol . 2006. 195 (2): 426–432. DOI: 10.1016 / j.ajog.2006.01.078

66. Сераккиоли Р., Мабрук М., Мануцци Л. и др. Послеоперационное использование оральных противозачаточных таблеток для предотвращения анатомического рецидива или рецидива симптомов после консервативной операции по поводу эндометриоза. Репродукция Человека . 2009. 24 (11): 2729–2735. DOI: 10.1093 / humrep / dep259

67. Article O, Zupi E, Lazzeri L, Centini G. Эндометриоз и боль: альтернативное послеоперационное лечение пациенток, желающих забеременеть. J Расстройство тазовой боли эндометра . 2015; 7 (3): 95–99. DOI: 10.5301 / je.5000226

68. Роман Х., Хеннетье С., Дарвиш Б. и др. Скрытый микроскопический эндометриоз кишечника на краях резекции в образцах глубокого колоректального эндометриоза не влияет на краткосрочные послеоперационные результаты. Fertil Steril . 2016; 105 (2): 423–9.e7. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2015.09.030

69. Ниргианакис К., Маккиннон Б., Имбоден С., Кнаббен Л., Глор Б., Мюллер, доктор медицины. Лапароскопическое лечение эндометриоза кишечника: границы резекции как предиктор рецидива. Acta Obstet Gynecol Scand . 2014. 93 (12): 1262–1267. DOI: 10.1111 / aogs.12490

70. Mabrouk M, Spagnolo E, Raimondo D, et al. Сегментарная резекция кишечника при колоректальном эндометриозе: есть ли корреляция между гистологической картиной и клиническими результатами? Репродукция Человека . 2012. 27 (5): 1314–1319. DOI: 10.1093 / humrep / des048

71. Vercellini P, Buggio L, Somigliana E. Роль медикаментозной терапии в лечении глубокого ректовагинального эндометриоза. Fertil Steril . 2017; 108 (6): 913–930. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2017.08.038

72. Феррари С, Персико П., Ди Пуппо Ф. и др. Непрерывный прием низких доз пероральных контрацептивов при лечении колоректального эндометриоза, оцениваемый с помощью ректальной эндоскопической ультрасонографии. Acta Obstet Gynecol Scand .2012. 91 (6): 699–703. DOI: 10.1111 / j.1600-0412.2012.01366.x

73. Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O, Pasin R, Chiodini A, Crosignani PG. Лечение симптоматического ректовагинального эндометриоза комбинацией эстроген-прогестагена по сравнению с низкими дозами норэтиндрона ацетата. Fertil Steril . 2005. 84 (5): 1375–1387. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2005.03.083

74. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, et al. Долгосрочная циклическая и непрерывная пероральная контрацептивная терапия и рецидив эндометриомы: рандомизированное контролируемое исследование. Fertil Steril . 2010. 93 (1): 52–56. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2008.09.052

75. Руан Х, Сигер Х, Муек А.О. Фармакология диеногеста. Maturitas . 2012. 71 (4): 337–344. DOI: 10.1016 / j.maturitas.2012.01.018

76. Леонардо-Пинто Дж. П., Бенетти-Пинто К. Л., Курсино К., Йела Д. А.. Диеногест и глубоко инфильтрирующий эндометриоз: ремиссия симптомов не связана с ремиссией узлов эндометриоза. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2017; 211: 108–111.DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2017.02.015

77. Harada M, Osuga Y, Izumi G, et al. Диеногест, новая консервативная стратегия при экстрагенитальном эндометриозе: пилотное исследование. Гинекол Эндокринол . 2011. 27 (9): 717–720. DOI: 10.3109 / 09513590.2010.533800

78. Ела Д.А., Кадзикава П., Донати Л., Курсино К., Хиральдо Н., Бенетти-пинто К.Л. Лечение глубокого инфильтрирующего эндометриоза диеногестом: пилотное исследование. J Расстройство тазовой боли эндометра . 2015; 7 (1): 33–37. DOI: 10.5301 / je.5000202

79.Seo J-W, Lee D-Y, Yoon BK CD. Влияние длительного послеоперационного использования диеногеста для лечения эндометриоза на минеральную плотность костной ткани. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2017; 212: 9–12. DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2017.03.011

80. Ферреро С., Камерини Г., Рагни Н., Вентурини П.Л., Бискальди Е., Реморгида В. Норэтистерона ацетат в лечении колоректального эндометриоза: пилотное исследование. Репродукция Человека . 2010. 25 (1): 94–100. DOI: 10.1093 / humrep / dep361

81. Тости С., Ваннуччини С., Троя Л. и др.Длительное вагинальное лечение даназолом у женщин фертильного возраста с аденомиозом. J Расстройство тазовой боли эндометра . 2017; 9 (1): 39–43. DOI: 10.5301 / je.5000270

82. Феделе Л., Бьянки С., Занконато Г., Португальский А., Раффаелли Р. Использование внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, при лечении ректовагинального эндометриоза. Fertil Steril . 2001. 75 (3): 485–488. DOI: 10.1016 / s0015-0282 (00) 01759-3

83. Ферреро С., Трамаллони Д., Вентурини П.Л., Реморгида В. Вагинальный даназол для женщин с ректовагинальным эндометриозом и болевыми симптомами, сохраняющимися после введения внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел. Int J Gynaecol Obstet . 2011. 113 (2): 116–119. DOI: 10.1016 / j.ijgo.2010.11.015

84. Чен И-Дж, Сюй Т-Ф, Хуанг Би-С, Цай Х-В, Чанг И-Х, Ван П-Х. Послеоперационная поддерживающая внутриматочная система с высвобождением левоноргестрела и рецидив эндометриомы: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 2017; 216 (6): 582.e1–582.e9. DOI: 10.1016 / j.ajog.2017.02.008

85. Роман Х., Сен-Гислен М., Миллес М. и др. Уменьшение жалоб на пищеварение у женщин с тяжелым колоректальным эндометриозом, у которых наблюдается постоянная аменорея, вызванная трипторелином.Перспективное пилотное исследование. Gynecol Obstet Fertil . 2015; 43 (9): 575–581. DOI: 10.1016 / j.gyobfe.2015.07.001

86. Giudice LC. Клиническая практика. Эндометриоз. N Engl J Med . 2010. 362 (25): 2389–2398. DOI: 10.1056 / NEJMcp1000274

87. Jorgensen H, Hill AS, Beste MT, et al. Цитокины перитонеальной жидкости, связанные с эндометриозом у пациентов с бесплодием. Fertil Steril . 2017; 107 (5): 1191–1199.e2. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2017.03.013

88.Hurst BS, Shimp KE, Elliot M, Marshburn PB, Parsons J, Bahrani-Mostafavi Z. Молекулярная оценка эндометрия в пролиферативной фазе может дать представление об основных причинах бесплодия у женщин с эндометриозом. Arch Gynecol Obstet . 2014. 289 (5): 1119–1124. DOI: 10.1007 / s00404-013-3103-6

89. Лебович Д.И., Мюллер М.Д., Тейлор Р.Н. Иммунобиология эндометриоза. Fertil Steril . 2001; 75 (1): 1–10. DOI: 10.1016 / s0015-0282 (00) 01630-7

90. Кисслер С., Хамшо Н., Зангос С. и др.Снижение частоты наступления беременности при эндометриозе из-за нарушения маточно-трубного транспорта, оцененного с помощью гистеросальпингоцинтиграфии. БЖОГ . 2005. 112 (10): 1391–1396. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2005.00676.x

91. Ван Лангендонкт А, Казанас-Ру Ф, Долманс М-М DJ. Возможное участие гемоглобина и гема в патогенезе перитонеального эндометриоза. Fertil Steril . 2002. 77 (3): 561–570. DOI: 10.1016 / s0015-0282 (01) 03211-3

92. Zupi E, De Felice G, Conway F и др.От эндометриоза до беременности: что является «дорожной картой»? J Расстройство тазовой боли эндометра . 2017; 9 (4): 252–262. DOI: 10.5301 / jeppd.5000307

93. Харб Х.М., Галлос И.Д., Чу Дж., Харб М., Кумарасами А. Влияние эндометриоза на исход экстракорпорального оплодотворения: систематический обзор и метаанализ. БЖОГ . 2013. 120 (11): 1308–1320. DOI: 10.1111 / 1471-0528.12366

94. Duffy JMN, Arambage K, Correa FJS, et al. Лапароскопическая хирургия эндометриоза. Кокрановская база данных Syst Rev .2014; (4): CD011031. DOI: 10.1002 / 14651858.CD011031.pub2

95. Адамсон Г. Д., Pasta DJ. Индекс фертильности эндометриоза: новая утвержденная система определения стадии эндометриоза. Fertil Steril . 2010. 94 (5): 1609–1615. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2009.09.035

96. Bendifallah S, Roman H, Mathieu d’Argent E, et al. Бесплодие, связанное с колоректальным эндометриозом: должна ли операция предшествовать АРТ? Fertil Steril . 2017; 108 (3): 525–531.e4. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2017.07.002

97.Степневска А., Помини П., Бруни Ф. и др. Лапароскопическое лечение эндометриоза кишечника у бесплодных женщин. Репродукция Человека . 2009. 24 (7): 1619–1625. DOI: 10.1093 / humrep / dep083

98. Darai E, Lesieur B, Dubernard G, Rouzier R, Bazot M, Ballester M. Фертильность после колоректальной резекции по поводу эндометриоза: результаты проспективного исследования, сравнивающего лапароскопию с открытой хирургией. Fertil Steril . 2011; 95 (6): 1903–1908. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2011.02.018

99. Сентини Г., Афорс К., Муртада Р. и др.Влияние лапароскопического хирургического лечения глубокого эндометриоза на частоту наступления беременности. J Минимально инвазивный гинеколь . 2016; 23: 1. DOI: 10.1016 / j.jmig.2015.09.015

100. Барри П.Н., Королеу Б., Тур Р., Барри-Солдевила П.Н., Родригес И. Бесплодие, связанное с эндометриозом: хирургия и ЭКО, комплексный терапевтический подход. Репродукция Биомед Интернет . 2010. 21 (2): 179–185. DOI: 10.1016 / j.rbmo.2010.04.026

101. Exacoustos C, Lauriola I, De FG, Frusca T., Zupi E. Осложнения во время беременности у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом (DIE). J Минимально инвазивный гинеколь . 2015; 22 (6С): С169. DOI: 10.1016 / j.jmig.2015.08.629

102. Ниргианакис К., Гаспарри М.Л., Радан А.П. и др. Акушерские осложнения после лапароскопического иссечения заднего глубокого инфильтрирующего эндометриоза: исследование случай-контроль. Fertil Steril . 2018; 110 (3): 459–466. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2018.04.036

Отчет о болезни

и обзор текущего руководства

Пупочный эндометриоз: клинический случай и обзор текущего лечения

Информация о статье

Ахтер Ф, Маллик Р ^* , Болл Е

Королевский госпиталь Лондона, Лондон, Англия, Великобритания

^* Автор для переписки: Маллик Р., Королевская лондонская больница, Лондон, Англия, Великобритания, тел .: 07411617143;

Поступила: 02.05.2018; Принята к печати: 16 мая 2018 г .; Опубликовано: 18 мая 2018 г.

Образец цитирования: Akhter F, Mallick R, Ball E.Пупочный эндометриоз: отчет о болезни и обзор текущего лечения. Исследования акушерства и гинекологии 1 (2018): 072-074.

Посмотреть / Скачать Pdf Поделиться в Facebook

Аннотация

Эндометриоз пуповины (UE) остается редким явлением с частотой приблизительно 0,5–1,0% во всех случаях эндометриоза. Его можно подразделить на первичный UE (узелок Виллара), развивающийся спонтанно, или вторичный после предшествующей операции на брюшной полости и обычно связанный с ятрогенным посевом ткани эндометрия.Мы представляем случай 35-летнего пациента, у которого был обнаружен большой пупочный узелок, который был успешно вылечен с помощью полного хирургического иссечения и реконструкции пупка, и проводим обзор более широкой литературы.

Ключевые слова

Пупочный; Эндометриоз

Пупочные изделия, Изделия для эндометриоза

Подробнее о статье

1.Введение

Эндометриоз определяется как наличие эндометриальной ткани вне полости матки, и он поражает от 6 до 10% всех женщин репродуктивного возраста [1]. Наиболее часто поражаются области маточно-крестцовых связок, ректо-сигмовидной кишки, ректовагинальной перегородки, влагалища и мочевого пузыря. Эндометриоз также может развиваться в областях вне таза, где пупок является кожным участком, однако он все еще остается редким явлением с частотой около 0.5–1,2% во всех случаях эндометриоза [2]. Первичный пупочный эндометриоз был впервые описан Вильяром в 1886 году и составляет 75% всех случаев пупочного эндометриоза [2]. Мы описываем случай вторичного пупочного эндометриоза, развившегося после предыдущей лапароскопии, и наш хирургический подход к лечению, включающий радикальное иссечение с помощью лапароскопического вспомогательного доступа.

2. История болезни

В гинекологическую клинику обратилась 35-летняя пациентка с нарастанием тазовой боли и циклическим пуповинным кровотечением на фоне эндометриоза 4 степени в анамнезе, за 2 года до этого перенесшая лапароскопию и удаление эндометриоза.Обследование показало болезненный узел размером 3 см в пупке, неподвижную матку и болезненность в шейном отделе матки. Последующая МРТ показала наличие пупочного эндометриоидного узла с ретро-цервикальным эндометриозом, а во время лапароскопии были обнаружены эндометриоз 4 степени и 3-сантиметровый эндометриоидный узел в пуповине (рис. 1). После лапароскопического удаления тазового эндометриоза пупочный узелок был удален. Окружной разрез был сделан вокруг узелка с помощью диатермии, что обеспечило полное иссечение с хорошими полями.Нижележащая фасция ушивалась полиглактиновыми швами 2/0 (Vicryl®), а затем пупок реконструировали с помощью швов из полиглекапрона 2/0 (Monocryl®), что дало хороший эстетический результат. Вся процедура выполнялась с лапароскопической помощью, чтобы гарантировать адекватное иссечение и полное закрытие иссеченной области. Гистология подтвердила эндометриоз, а последующее наблюдение через 6 месяцев подтвердило хороший эстетический результат без признаков рецидива.

Рисунок 1: Эндометриоидный пупочный узел.

3. Обсуждение

Первичный пупочный эндометриоз, наиболее распространенная форма пупочного эндометриоза, развивается спонтанно при отсутствии каких-либо предшествующих операций на брюшной полости. Точный патогенез неизвестен, однако возможные теории включают распространение клеток эндометрия в пупок через брюшную полость, через лимфатическую систему или через остатки эмбриона в пупочных складках [3-5]. Вторичный пупочный эндометриоз развивается после предыдущей операции (кесарево сечение, абдоминальная гистерэктомия, аппендэктомия, лапароскопия и т. Д.)) Scholefield et al. [6] и происходит из-за ятрогенного посева ткани эндометрия. Клинические признаки включают отек пупка (90%), часто связанный с циклической болью (81,5%) и кровотечением (49,2%). Дифференциальный диагноз включает гранулему, полипы пуповины, гемангиому, меланоцитарный невус, себорейный кератоз, гранулярно-клеточную опухоль и пупочную грыжу. Обследование может включать ультразвуковое исследование для оценки эхогенности и поражения сосудов. МРТ также может быть полезна, хотя ни один метод визуализации не является по-настоящему диагностическим.Медикаментозное лечение, такое как противозачаточные таблетки или аналоги гонадолиберина, является вариантом и может быть эффективным для временного уменьшения симптомов, однако после прекращения гормонального лечения рецидив симптомов является обычным явлением [1]. Окончательное лечение включает хирургическое вмешательство, которое может варьироваться от поверхностной диатермии до более радикальной омфалэктомии с сопутствующим лапароскопическим доступом. Это позволяет полностью удалить пупок и восстановить нижележащую фасцию, а также восстановить пупок.Другой вариант — местная резекция эндометриоидной ткани и щадящая пупок. Хотя реальных данных о последующем наблюдении за этими хирургически вылеченными случаями нет, Fedele et al. [7] описали в своем случае серию рецидивов пупочного эндометриоза у пациентов с поверхностным хирургическим доступом [7]. Они описали радикальное и блочное иссечение пупка, включая фасцию и надпочечник, с последующей гистологией, подтверждающей внутрифасциальный эндометриоз во всех этих случаях.Это поддержало бы более радикальный подход к хирургическому вмешательству с помощью лапароскопии, чтобы сделать возможным полное удаление пупочного эндометриоза и уменьшить местные рецидивы. Использование лапароскопии также позволяет исследовать протяженность узелка и обеспечивает адекватное иссечение поражения и точную реконструкцию фасциальных плоскостей, одновременно позволяя лечить сопутствующее заболевание тазовых органов.

Декларация интересов

Авторы сообщают об отсутствии декларации интересов

Список литературы

1. Giudice LC, Kao LC.Эндометриоз. Lancet 364 (2004): 1789-1799.
2. Victory R, ​​Diamond MP, Johns DA. Узел Вильяра: клинический случай и систематический обзор литературы по наружному эндометриозу пупка. J Minim Invasive Gynecol 14 (2007): 23-32.
3. Efremidou EI, Kouklakis G, Mitrakas A, et al. Первичная пупочная эндометриома: редкий случай спонтанного эндометриоза брюшной стенки. Int J Gen Med 5 (2012): 999-1002.
4. Theunissen CIJM, Ijpma FFA. Первичный пупочный эндометриоз: причина болезненного пупочного узелка.Журнал хирургических историй болезни (2015): rjv025.
5. Fancellu A, Pinna A, Manca A, et al. Первичный пупочный эндометриоз. Отчет о болезни и обсуждение вариантов ведения. Int J Surg Case Rep 4 (2013): 1145-1148.
6. Scholefield HJ, Sajjad Y, Morgan PR. Кожный эндометриоз и его связь с кесаревым сечением и гинекологическими процедурами. J Obstet Gynaecol 22 (2002): 553-554.
7. Феделе Л., Фронтино Г., Бьянки С. и др. Пупочный эндометриоз: радикальное иссечение с лапароскопической помощью.Int J Surg 8 (2010): 109-111.

Классификация эндометриоза — Индийский центр эндометриоза (ICE)

Эндометриоз имеет типичные и нетипичные представления и может присутствовать поверхностно над брюшиной или проникает глубоко в брюшину и таз органы, приводящие к полному искажению анатомии

Необходимость первостепенное значение имеет правильная классификация эндометриоза. системы для лечения эндометриоза не существует, назовем это в стадии разработки.

Классификация должен помочь врачам

• карта болезнь,
• создать хирургический план
• предполагать продолжительность операции, вовлечение другие дисциплины
• возможно осложнения,
• фертильность исходы
• см. на поздних стадиях заболевания в специализированные центры
• Консультации пациенты относительно вышеуказанного

Широко используемой системой классификации является один, предложенный Американским обществом фертильности, позже пересмотренный и — пересмотренная классификация Американского общества репродуктивной медицины (r-ASRM) эндометриоз.Оценка r-ASRM дополняется классификацией ENZIAN оценка эндометриоза при забрюшинных органах в случае глубокого инфильтрирующий эндометриоз (DIE) затронуты. Однако, поскольку системы классификации в основном основаны на анатомии и размере повреждений и не принимают во внимание симптомы, Всемирное общество эндометриоза (WES) приняло решение использовать r-ASRM классификация, классификация Энциана (в случае глубокой инфильтрации эндо) и Классификация EFI (на случай будущей рождаемости) для лучшего подхода и лечить это состояние до тех пор, пока не будут введены новые обновленные системы классификации, которые принимают симптомы пациента во внимание Установлено.

р-АСРМ классификация :

В основном классификация / постановка основан на оценках имплантатов и спаек в зависимости от размер поражений.

Этап 1 (минимальный):

Оценка: 1-5 с имплантатами поверхностной брюшины и яичников и пленчатые спайки в одном или обоих яичниках.

Этап 2 (легкий):

Оценка: 6-15 с несколькими поверхностными и несколькими глубокими имплантаты в брюшине и яичниках, пленчатые спайки и мелкий шоколад кисты в яичниках.

Этап 3 (средний):

Оценка : 16-40 с глубокими имплантатами в брюшине, кистами в яичниках, плотными спайки в маточных трубах и / или частичном заднем тупике уничтожение.

Этап 4 (тяжелый):

Оценка: > 40 с большим количеством глубоких имплантатов в брюшина, большие шоколадные кисты, множество плотных спаек и полный тупик уничтожение.

Помимо вышеуказанного, наличие эндометриоз в других местах, таких как кишечник, мочевыводящие пути, влагалище и шейка матки. отмечены в столбце «Дополнительный эндометриоз» и такие состояния, как окклюзия маточных труб, лейомиомы и аномалии матки, такие как двурогая матка, двурогая матка и т.п., отмечены в столбце «Другая патология», чтобы помочь врачам в лечении строить планы.

Ограничения:

Хотя система классификации r-ASRM эндометриоз объясняет состояние брюшины и яичников, он не может объяснить поражение забрюшинных органов при глубоком инфильтрации эндометриоз (DIE). Итак, чтобы дополнить классификацию r-ASRM в случае DIE с поражением забрюшинного пространства, система классификации ENZIAN была развит.

ЭНЦИАН классификация:

Оценка представлен как, A0-3 B0-3 C0-3 FA, FB, FU, FO.

Эта система разделяет в забрюшинные структуры:

1. Ректовагинальный перегородка и влагалище.
2. Sacrouterine связка к стенке таза.
3. Прямая кишка и сигмовидная кишка.

и присваивает баллы от 0 до 3 по аналогии со стадией TNM злокачественных опухолей на основе размер поражений, и в каждом отделении поражение с наибольшим размером рассматривается для оценки.

Повреждения на других сайтах помечены как суффикс к префиксу F с F для иностранного и суффиксы бытие:

А на аденомиоз.

B для мочевого пузыря.

U при внутреннем поражении мочеточника.

O для других).

Что насчет симптомов на основе классификация?

Хотя обе системы классификации r-ASRM и ENZIAN объясняют патологическую сущность эндометриоза, проявления болезни — циклические и нециклические боль в области таза, диспареуния и снижение фертильности — часто упускаются из виду.Большинство из раз, стадия эндо и степень тяжести симптомов и альгогенных механизмов не идут рука об руку, поскольку интенсивность боли зависит от спаек, а не от размера поражения. Хотя проблема субфертильности, связанная с эндометриозом, решается при эндометриозе. Индекс фертильности (EFI), тазовая боль и диспареуния еще предстоит четко объяснить. Например, женщина с эндодонтическим аппаратом 4 стадии может испытывают меньшую боль по сравнению с пациентами с эндо стадией 1. Эмпирически, размер поражений не зависит от тяжести и интенсивности альгогенного проявлений и поскольку диспареуния не часто встречается, это может быть диагностическим фактор для эндо только тогда, когда ретроцервикальная область и мешок Дугласа (POD) вовлечены, вызывая сильную боль.Итак, хотя нет правильной классификации система, основанная на симптомах, для улучшения качества жизни женщин, живущих с endo, существует множество вариантов лечения, усовершенствованных в соответствии с их требованиями.

Лапароскопическое лечение эндометриоза ректо- Сигмовидная кишка

Austin J Reprod Med Infertil. 2015; 2 (4): 1022.

* Автор для переписки: Йенс Кристенсен, Департамент гинекологии, Университетская больница Херлев, Дания

Аннотация

Эндометриоз ректо-сигмовидной кишки — наиболее тяжелая форма эндометриоз.Симптомы различаются у разных пациентов, и клинический диагноз может быть испытывающий. Эндометриоз с глубокой инфильтрацией кишечника часто не поддается лечению. лечение, такое как комбинированные оральные контрацептивы, аналоги ГнРГ и прогестагены, даже если это может уменьшить симптомы на некоторое время. Как в результате пациенты испытывают сильную боль в течение многих лет, прежде чем они предложили соответствующее лечение. Диагностика ректо-сигмовидного эндометриоза должна: всегда следует учитывать в случаях, когда женщины в пременопаузе страдают циклическими боль в животе и желудочно-кишечные симптомы, особенно во время менструации период.Диагностическая неинвазивная визуализация оправдана для обнаружения кишечника. эндометриоидные узелки. Операция может быть очень сложной. Несколько хирургических подходы существуют. Техника операции будет зависеть от того, какая патология обнаружена. во время операции, но также навыки и предпочтения хирурга. Операция необходима адаптироваться к индивидуальному пациенту и сильно зависит от степени симптомы и пожелания пациента. На руководство также влияет по помещениям, нехватке времени, спискам ожидания и возрасту пациента.Цель этот обзор предназначен для оценки симптомов, диагностических инструментов, хирургического лечения эндометриоз ректо-сигмовидной кишки и результаты лечения.

Ключевые слова: Ректо-сигмовидная кишка; Ректальный; Колоректальный; Ректо-вагинальная перегородка; Хирургия; Эндометриоз; Глубокий инфильтрирующий эндометриоз; Резекция кишечника; Колоректальный; Эндометриоз

Наконечник стержня

Диагностика ректо-сигмовидного эндометриоза всегда должна быть рассматривается в случаях у женщин в пременопаузе, пострадавших от циклических боль в животе и желудочно-кишечные симптомы, особенно во время менструальный период.Диагностическая неинвазивная визуализация оправдана для выявления эндометриоидных узелков в кишечнике. Непредвиденный предоперационная лапароскопическая диагностика эндометриоза кишечника у пациентов в первичном центре следует направить в специализированный третичный центр для лапароскопического лечения.

Введение

Эндометриоз — распространенное гинекологическое заболевание. определяется как наличие эндометриальных желез и стромы снаружи эндометриальный слой матки. Предполагаемая распространенность эндометриоза среди общей популяции женщин репродуктивный возраст колеблется от 2 до 10% [1].Распространенность повышается до 30–45% у женщин с бесплодием и / или болями [2].

Наиболее частыми локализациями эндометриоза являются яичники, брюшину малого таза и маточно-крестцовые связки. Поражения брюшины может быть поверхностным или глубоким. Глубокий инфильтративный эндометриоз (DIE) — это определяется как инфильтрация эндометриоза глубже 5 мм под брюшина. СМЕРТЬ с поражением кишечника — один из самых инвазивных и агрессивные формы и могут привести к хронической воспалительной реакции вызывая приверженность и бесплодие.Поражения часто реорганизуют анатомия таза за счет плотных фиброзных спаек, покрывающих глубокие поражения и вызывают сокращение ректовагинального мешка, включая ректосигмоид.

Женщины могут протекать бессимптомно, но могут иметь самые разные симптомы симптомов, которые часто (но не всегда) имеют циклический характер. Симптомы, такие как дисменорея, боль в области таза, глубокая диспареуния, дисхезия, тенезмы, боли при дефекации, диарея, чередующаяся с запором, метеоризм и непроходимость толстой кишки и крайняя утомляемость.Циклический кровотечение из прямой кишки, во время менструации происходит, но не частый. Симптомы могут иметь большое влияние на качество жизни, производительность труда и управление здравоохранением.

Оценивается распространенность поражения эндометриозом кишечника. встречается у 3–37% пациентов с ДИЭ [3–6]. Эндометриоз кишечника часто не поддается лечению (гормональной терапии), даже хотя это может уменьшить симптомы на некоторое время, поэтому хирургическое вмешательство часто остается единственным вариантом лечения.

Колоректальные хирурги первыми начали лечение симптоматической кишечной эндометриоз путем лапаротомии с резекцией кишечника во время экстренная операция при непроходимости кишечника, перфорации аппендикса или ректосигмовидной кишки [7-9].

Случайное обнаружение эндометриоза кишечника также было обычным явлением. в лечении ошибочного колоректального рака [10]. Но гинекологи, такие как Редвин и Нежат, были одними из пионеров лапароскопического подхода к лечению кишечного эндометриоза как выборная процедура [11,12].Еще они пихали возможность лапароскопический доступ и возможное снижение заболеваемости и послеоперационная госпитализация.

По предположению Chapron et al. [13] очаги эндометриоза, расположенные на серозную оболочку кишечника следует рассматривать как перитонеальный, а не эндометриоз кишечника. Эндометриоз кишечника должен как минимум проникать в субсерозная жировая ткань или прилегать к субсерозному сплетению [14].

В настоящее время не существует общепринятого взгляда на правильный хирургический лечение DIE с поражением ректо-сигмовидной кишки, даже если предпочтительным лечением является полное хирургическое удаление.Глубокая инфильтрация эндометриоз обычно мультифокальный, и у женщин может быть несколько локализаций вовлечения кишечника. Полное хирургическое удаление должно быть полным для достижения максимального облегчения боли и минимального повторения. Хирургия глубокого инфильтрирующего колоректального эндометриоза остается дискуссионной и для одной и той же патологии могут быть выполнены различные процедуры. Варианты лечения колоректального эндометриоза включают: лазерная вапоризация (поверхностное бритье), дискоидное иссечение кишечника стенка и сегментарная резекция.Хирургическая техника будет зависеть от какая патология обнаружена во время операции, но также навыки хирурга и предпочтения. Операция должна быть адаптирована к индивидуальному пациенту. и сильно зависит от степени симптомов и желаний терпение. Но на управление также влияют помещения, время давление, очереди и возраст пациента.

Материалы и методы

Мы провели поиск в MEDLINE и EMBASE статей, опубликованных на колоректальная хирургия эндометриоза с использованием следующих терминов «ректосигмоид кишечник »,« ректальный »,« колоректальный »,« ректовагинальный », в комбинации с терминами «хирургия» и «эндометриоз».Списки литературы от все соответствующие статьи и обзорные статьи были просмотрены в порядке для определения дополнительных исследований. Поиск ограничился исследованиями издается на английском языке до февраля 2015 года.

Диагноз

Предоперационная диагностика может быть сложной задачей, одна из проблем в ведении пациентов с эндометриозом является неспецифическим характер симптомов. Широкий выбор условий, от костно-мышечная патология до синдрома раздраженного кишечника может инициировать те же симптомы, по данным Lea et al., у трети гинекологических У амбулаторных больных выявлен синдром раздраженного кишечника [15].Как в результате пациенты испытывают сильную боль в течение многих лет, прежде чем им предлагается соответствующее лечение [16].

При тщательном вагинальном осмотре видимый синеватый узелок в задний свод, или при пальцевом ректовагинальном исследовании, образование в Иногда можно обнаружить ректовагинальную область. Обычно узелок должен быть пальпирован и должен быть болезненным в сумке Дугласа в целях диагностики [17]. Но надежность в нескольких отчетах установлено, что оценка составляет от 36% до 50%.Следовательно, необходимо провести дополнительные исследования. Трансректальная сонография и трансвагинальная сонография с или без водный контраст в прямой кишке должен находиться в руках обученного ультразвукового врача показала отличную точность с чувствительностью 88,2% и 96%, и специфичность 80% и 90% соответственно [18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть меньше оператора иждивенцы, а также могут предоставить информацию о поражениях на уровне сигмовидной кишки и демонстрируют мочевыводящие пути и имеет то же уровни чувствительности и специфичности [19].

Из-за нормального внешнего вида слизистой оболочки у большинства пациентов с эндометриоз кишечника, диагностика при колоскопии часто ложноотрицательная и должен выполняться только при подозрении на рак толстой кишки. Самое важное, неожиданное предоперационное лапароскопическое обнаружение кишечника эндометриоз у пациентов первичного центра следует направить в специализированный третичный центр лапароскопического лечения.

Хирургическое лечение ректо-влагалища Эндометриоз с поражением кишечника

СМЕРТЬ с поражением кишечника, вероятно, является наиболее сложной формой эндометриоз.Кроме того, в некоторых материалах есть лечение. был признан неадекватным [20] и сопровождался высокой частотой рецидивов [21]. Недавняя литература показала способность оральных контрацептивов уменьшить симптомы дисменореи, диспареунии и дисхезии как уменьшение колоректальных узелков [22]. Однако операция показала быть эффективным в облегчении боли [23-26]. Чтобы получить лучшее результаты может потребоваться операция с сегментарной резекцией или без нее [27]. Следует серьезно беспокоиться о сложности этих процедуры, а также заболеваемость и осложнения, связанные с эти операции [28].

В Дании женщин с DIE с 2001 года лечили в двух центров и сегодня почти все случаи эндометриоза кишечника лечатся в центрах [16].

Из-за серьезных осложнений важно, чтобы хирург имеет опыт лапароскопической хирургии и что пациент здоров осмотрены и проинформированы о потенциальных опасностях операции. По нашему мнению, решение о масштабах операции должно всегда брать с пациентом перед операцией и только в исключительные случаи при эксплуатации.

Операцию выполняем лапароскопическим способом с помощью колоректальный хирург в части резекции и повторного анастомоза процедура. Хирургическая процедура состояла из лапароскопии с 5-мм оптика 30 градусов и 4 дополнительных троакара, -два справа, один надлобковый и один с левой стороны. Пациенты помещаются в положение литотомии с внутриматочным манипулятором, зонд в задний свод и ректальный зонд. Основная цель операции состоит в том, чтобы удалить как можно больше патологической ткани и соблюдать терпеливое желание будущего изобилия в любое время.Первоначально разделение спаек, идентифицируются оба мочеточника и изолированные. Весь видимый эндометриоз в тазу иссечен, яичники эндометриоз удален, параректальное пространство и мешок Дугласа подготовлены и представлены для колоректального хирурга. Мы думаю, все согласны с тем, что лизис спаек и простое удаление опухоли само по себе будет иметь только краткосрочный эффект, если таковой будет. В тяжелых случаях ректовагинального эндометриоз более агрессивный подход к кишечнику должен использоваться.

В зависимости от степени тяжести эндометриоза бритье дискоидное может быть проведена резекция или сегментарная резекция.Это важно понять, что осложнения возрастают пропорционально объем хирургической процедуры. Также важно знать о характеристики целевой группы, а именно молодых женщин с доброкачественными болезнь и часто с настоящим или более поздним желанием забеременеть. В меньшей степени В тяжелых случаях может использоваться местная хирургия в виде так называемого бритья. Бритье подразумевает, что пораженная стенка кишечника расслаивается и поверхностная может быть выполнено частичное иссечение толщины. Обычно этот метод позволяет использоваться в случаях с поражениями до 1 см и ограничиваться верхним часть мышечной [29].Стенку кишечника можно зафиксировать швами. [30]. Частота осложнений составляет от 6 до 8% с довольно высокой частота ректовагинальных свищей [29,31].

Пациенты с более крупными узелками, преимущественно ограниченными передним отделом стены и затрагивают не более 1/3 окружности. лечится дискоидной резекцией кишечника. Pereira et al. [32] описать эта дискоидная резекция выбирается, когда эндометрический узелок был одиночные и менее 3 см, тогда как Koninckx et al. [33] разрешения дискоидная резекция узелков размером более 3 см, хотя и трудная и следует ожидать долгой операции.Они считают, что кишечник резекции следует отдавать предпочтение, когда дефект составляет более 50% окружность или при мышечном дефекте более 7 см длинный. Для ушивания дефекта стенки кишечника можно использовать швы. [34] или циркулярное трансанальное сшивание [32]. Mohr et al. [31] нашли частота осложнений при использовании этой техники составляет 23%. Частота осложнений значительно ниже в других публикациях [29].

У пациентов с тяжелыми симптомами и большим искажением ректо-сигмовидная анатомия сегментарная резекция ректо-сигмовидной кишки кажется, лечение выбора.Также эти тяжелые случаи в настоящее время выполняется лапароскопия. В рандомизированном исследовании Daraï et al. [35] обнаружили, что после лапароскопический доступ по сравнению с лапаротомией.

Операцию выполняем совместно с колоректальным хирург, поскольку мы решаем, могут ли симптомы оправдать кишечник резекция. Затем делаем разделение спаек, акциз виден эндометриоз, изолировать оба мочеточника и подготовить параректальное пространство и кишечник для заключительной операции, выполненной колоректальным врач хирург.

Поскольку мы чувствуем высокий процент серьезных осложнений, эти сложные операции следует выполнять только в отдельных случаях и что хирургия должна быть сконцентрирована в центрах передового опыта.

Mohr et al. [31] обнаружили частоту осложнений 38%, в то время как Чемберс и другие. [36] при раке прямой кишки обнаружена несостоятельность анастомоза в 3-15%. и смертность до 40%. У пациентов с эндометриозом низкие показатели Сообщается о несостоятельности анастомоза [37].

Если анастомоз очень низкий (менее 6 см) или есть подозрение, что анастомоз не оптимален, мы выполняем временное облегчение подвздошной кости (2%).В большом исследовании у пациентов с ректовагинальный эндометриоз Ruffo et al. [38] выполнили илиостомию в 14% случаев и сообщили о несостоятельности анастомоза в 4,8% случаев. случаи. В долгосрочной перспективе колоректальная резекция значительно снижает симптомы, связанные с эндометриозом, и улучшают качество жизни и сексуальное удовлетворение [39].

Обязательно ориентируйтесь на тип пациентов, когда вы рассматривает операцию на кишечнике, особенно колоректальном площадь. На это место приходится 70-93% всех эндометриоидных заболеваний кишечника. поражения [14].Во многих публикациях, касающихся колоректального хирургия у больных злокачественным заболеванием. Гинекологи имеют дело с молодыми женщинами с неприятным, но не смертельным болезнь. Кроме того, у этих пациенток все еще есть желание забеременеть. Это создает потребность в максимально консервативном лечении. В чтобы провести квалифицированную предоперационную оценку этих пациентов мы решили в Дании сконцентрировать их в двух центрах с 20-30 случаев ежегодно в каждом центре.

Заключение

Диагноз ректо-сигмовидного эндометриоза всегда следует рассматривать в случаях, когда женщины в пременопаузе страдают от циклического боль в животе и желудочно-кишечные симптомы, особенно во время менструальный период.Диагностическая неинвазивная визуализация оправдана в для выявления эндометриоидных узелков в кишечнике. Чтобы уменьшить обесценение функции тазовых органов и осложнений, знание анатомия забрюшинного пространства имеет важное значение, особенно потому, что анатомия искажается глубоким эндометриозом. Чтобы получить такие знания, важно создать специализированный центр эндометриоза с многопрофильная бригада опытных гинекологов, лапароскопически заинтересованные желудочно-кишечные хирурги, урологи и хорошая операция удобства.

Список литературы

1. Эскенази Б, Уорнер МЛ. Эпидемиология эндометриоза. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997; 24: 235-258.
2. Gruppo Italiano per lo studio delléndometriosi. Распространенность и анатомическое распределение эндометриоза у женщин с отдельными гинекологическими заболеваниями: результаты многоцентрового итальянского исследования. Hum Repro. 1994; 9: 1158-1162.
3. Коллин Г.Р., Рассел Дж. Эндометриоз толстой кишки. Его диагностика и лечение.Am Surg. 1990; 56: 275-279.
4. Коронадо C, Франклин Р.Р., Лотце ЕС, Бейли Х.Р., Вальдес, Коннектикут. Хирургическое лечение симптоматического колоректального эндометриоза. Fertil Steril. 1990; 53: 411-416.
5. Graham B, Mazier WP. Диагностика и лечение эндометриоза толстой и прямой кишки. Dis Colon Rectum. 1988; 31: 952-956.
6. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Агрессивное хирургическое лечение распространенного колоректального эндометриоза. Dis Colon Rectum. 1994; 37: 747-753.
7. Floberg J, Bäckdahl M, Silferswärd C, Thomassen PA.Послеродовая перфорация толстой кишки из-за эндометриоза. Acta Obstet Gynecol Scand. 1984; 63: 183-184.
8. Afdhal NH, Smith J, Heffernan S, Doyle JS, Gaffney E. Острая непроходимость тонкой кишки, вторичная по отношению к эндометриозу: два отчета о случаях и обзор литературы. Ir Med J. 1984; 77: 141-143.
9. Haynes IG. Эндометриоз, вызывающий непроходимость толстой кишки. J R Coll Surg Edinb. 1982; 27: 310-312.
10. Пристовский JB, Stryker SJ, Ujiki GT, Poticha SM. Эндометриоз желудочно-кишечного тракта.Заболеваемость и показания к резекции. Arch Surg. 1988; 123: 855-858.
11. Redwine DB, Шарп DR. Лапароскопическая сегментарная резекция сигмовидной кишки при эндометриозе. J Laparoendosc Surg. 1991; 1: 217-220.
12. Нежат Ц., Нежат Ф., Пеннингтон Э. Лапароскопическое лечение инфильтративного эндометриоза ректосигмовидной кишки и ректовагинальной перегородки с использованием техники видеолапароскопии и CO2-лазера. Br J Obstet Gynaecol. 1992; 99: 664-667.
13. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V и др.Анатомическое распространение глубоко инфильтрирующего эндометриоза: хирургические последствия и предложение по классификации. Hum Reprod. 2003; 18: 157-161.
14. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, Ragni N, Martin DC. Эндометриоз кишечника: проявления, диагностика и лечение. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62: 461-470.
15. Леа Р., Бэнкрофт К., Уорвелл П.Дж. Синдром раздраженного кишечника, хронические воспалительные заболевания органов малого таза и эндометриоз: сравнение симптоматики. Eur J Gastroenterol Hepatol.2004; 16: 1269-1272.
16. Кристенсен Дж. 1, Кьер Дж. Дж. Лапароскопическая лазерная резекция ректовагинального мешка и эндометриоза ректовагинальной перегородки: влияние на тазовую боль и качество жизни. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86: 1467-1471.
17. Abrao MS, Goncalves MO, Dias JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Сравнение клинического обследования, трансвагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии для диагностики глубокого эндометриоза. Hum Reprod. 2007; 22: 3092-3097.
18. Bergamini V, Ghezzi F, Scarperi S, Raffaelli R, Cromi A, Franchi M.Предоперационная оценка кишечного эндометриоза: сравнение трансвагинальной сонографии с водным контрастом в прямой кишке, трансректальной сонографии и бариевой клизмы. Визуализация брюшной полости. 2010; 35: 732-736.
19. Saba L, Guerriero S, Sulcis R, Pilloni M, Ajossa S, Melis G и др. МРТ и трансвагинальное УЗИ с контролем чувствительности в диагностике ректо-сигмовидного эндометриоза. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 35: 352-360.
20. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F.Длительное наблюдение после консервативных операций по поводу ректовагинального эндометриоза. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1020-1024.
21. Shaw RW. Лечение эндометриоза. Ланцет. 1992; 340: 1267-1271.
22. Ferrari S, Persico P, DI Puppo F, Vigano P, Tandoi I, Garavaglia E и др. Непрерывный прием низких доз пероральных контрацептивов при лечении колоректального эндометриоза, оцениваемый с помощью ректальной эндоскопической ультрасонографии. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91: 699-703.
23. Acién P, Núñez C, Quereda F, Velasco I, Valiente M, Vidal V.Необходима ли резекция кишечника при глубоком эндометриозе с ректовагинальным или колоректальным поражением? Int J Womens Health. 2013; 5: 449-455.
24. Fanfani F, Fagotti A, Gagliardi ML, Ruffo G, Ceccaroni M, Scambia G и др. Дискоидная или сегментарная ректосигмоидная резекция при глубоком инфильтрирующем эндометриозе: исследование случай-контроль. Fertil Steril. 2010; 94: 444-449.
25. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L., Abdalla HS, Donadio N, et al. Лапароскопическая резекция эндометриоза кишечника: опыт 5 лет.J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13: 442-446.
26. Redwine DB, Конинг М, Шарп ДР. Лапароскопически ассистированная трансвагинальная сегментарная резекция ректосигмовидной кишки по поводу эндометриоза. Fertil Steril. 1996; 65: 193-197.
27. Ford J, English J, Miles WA, Giannopoulos T. Боль, качество жизни и осложнения после радикальной резекции ректовагинального эндометриоза. BJOG. 2004; 111: 353-356.
28. Минелли Л., Фанфани Ф., Фаготти А., Руффо Дж., Чеккарони М., Мереу Л. и др.Лапароскопическая резекция прямой кишки при эндометриозе кишечника: возможность, осложнения и клинический исход. Arch Surg. 2009; 144: 234-239.
29. Pereira RM, Zanatta A, Preti CD, de Paula FJ, da Motta EL, Serafini PC. Следует ли гинекологу выполнять лапароскопическую резекцию кишечника для лечения эндометриоза? Результаты за 7 лет у 168 пациентов. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16: 472-479.
30. Reich H, McGlynn F, Salvat J. Лапароскопическое лечение облитерации тупика, вторичной по отношению к ретроцервикальному глубокому фиброзному эндометриозу.J Reprod Med. 1991; 36: 516-522.
31. Mohr C, Nezhat FR, Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat CR. Соображения фертильности при лапароскопическом лечении инфильтративного эндометриоза кишечника. JSLS. 2005; 9: 16-24.
32. Pereira RM, Zanatta A, Reich H, Bianchi PH, Fettback PB, Motta EL, et al. Использование циркулярного степлера для лапароскопического иссечения эндометриоза передней стенки ректосигмовидной кишки. Surg Technol Int. 2008; 17: 181-186.
33. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J.Глубокий эндометриоз: определение, диагностика и лечение. Fertil Steril. 2012; 98: 564-571.
34. Nezhat C, Nezhat F, Pennington E, Nezhat CH, Ambroze W. Лапароскопическое иссечение диска и первичная пластика передней стенки прямой кишки для лечения эндометриоза толстой кишки. Surg Endosc. 1994; 8: 682-685.
35. Daraï E1, Dubernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier R, Ballester M. Рандомизированное испытание лапароскопически ассистированной и открытой колоректальной резекции при эндометриозе: заболеваемость, симптомы, качество жизни и фертильность.Ann Surg. 2010; 251: 1018-1023.
36. Chambers WM, Мортенсен, штат Нью-Джерси. Послеоперационная подтекание и образование абсцесса после колоректальной хирургии. Лучшая практика Res Clin Gastroenterol. 2004; 18: 865-880.
37. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx P. Резекция кишечника при глубоком эндометриозе: систематический обзор. BJOG. 2011; 118: 285-291.
38. Ruffo G, Rossini R. Результаты лапароскопической резекции эндометриоза кишечника. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013; 25: 302-307.
39. Kössi J, Setälä M, Mäkinen J, Härkki P, Luostarinen M. Качество жизни и сексуальная функция через 1 год после лапароскопической ректосигмоидной резекции по поводу эндометриоза. Colorectal Dis. 2013; 15: 102-108.

Эндометриоз Австралия | Об Endo

Что такое эндометриоз

Эндометриоз возникает, когда ткань, похожая на слизистую оболочку матки (матки), возникает вне этого слоя и вызывает боль и / или бесплодие. Подкладочный слой называется эндометрием, и это слой ткани, который сбрасывается каждый месяц во время менструации (периода) или там, где беременность устанавливается и растет.

Этот слой состоит из двух подслоев:

1. Базовый слой, который всегда присутствует, это место, где новая ткань регенерируется после периода;

2. Поверхностный слой, сбрасываемый с каждым периодом.

Этот информационный пакет не заменяет медицинское заключение. Он разработан как образовательный справочник, чтобы вы могли принимать более обоснованные решения после консультации с врачом. Многое из того, что сообщается во время консультации, можно забыть, этот пакет предназначен для того, чтобы напомнить вам о различных моментах, которые, возможно, обсуждались на вашей консультации, и о предложении вашего индивидуального плана ухода.

• Усталость.

• Боль, которая останавливает вас во время менструации или около нее.

• Боль во время овуляции или вокруг нее.

• Боль во время или после секса.

• Боль при дефекации.

• Боль при мочеиспускании.

• Боль в области таза, поясницы или ног.

• Проблемы с удержанием при переполненном мочевом пузыре или частые поездки.

• Сильное или нерегулярное кровотечение.

Какие проблемы вызывает эндометриоз?

При наличии эндометриоза могут возникнуть проблемы двух типов. Это:
1. Боль

2. Бесплодие (проблемы с беременностью).

Возможно, у вас может быть эндометриоз, но нет ни одной из этих проблем. Если эндометриоз присутствует и не вызывает боли или проблем с фертильностью, его не нужно лечить, хотя ваш врач может порекомендовать наблюдение с помощью клинических обследований (например, осмотр органов малого таза, если у вас обычный мазок Папаниколау) или иногда УЗИ и другие тесты, если они считаются подходящими.

Диагностика

Как ставится диагноз?

Единственный способ поставить диагноз эндометриоза — это пройти лапароскопию и взять биопсию (образец ткани). Лапароскопия — это хирургическая процедура, выполняемая под общей анестезией, при которой тонкий телескоп вводится в пупок (пупок). Это позволяет врачу заглянуть внутрь вашего живота и оценить органы таза и брюшной полости. Лапароскопия может увеличить ткани и увидеть даже небольшое заболевание.Ткань, предположительно содержащая эндометриоз, удаляется во время лапароскопии и отправляется патологу для изучения под микроскопом для подтверждения диагноза.

Иногда диагноз ставится без лапароскопии. Это может быть связано с тем, что ваш врач может прощупать ткани вашего таза, пораженные эндометриозом, может увидеть кисту эндометриоза, поражающую ваш яичник или другой орган малого таза, или изредка увидеть эндометриоз, если он вырос через влагалище.Помните, что единственный способ быть на 100% уверенным в диагнозе — это пройти лапароскопию и / или биопсию.

Необходима ли диагностика?

Нет. Иногда ваш врач может предположить, что у вас эндометриоз, из-за ваших симптомов и / или клинических признаков, которые он может почувствовать при осмотре. Решение о постановке диагноза с помощью лапароскопии следует обсудить с врачом, поскольку это связано с инвазивным тестом. Вы должны знать о рисках, связанных с лапароскопией, прежде чем решите провести эту процедуру.Если вы и ваш врач решите лечить симптомы с помощью лекарств, вам не нужно делать хирургическое вмешательство. Решение о лапароскопии будет зависеть от ваших клинических симптомов и вашего желания забеременеть в ближайшем будущем.

4 стадии или степени

Эндометриоз часто классифицируется как легкий, средний или тяжелый или записывается в хирургических записях как стадия или степень I — IV.

1. Легкий эндометриоз или эндометриоз стадии / степени I проявляется в виде небольших участков или поверхностных поражений, разбросанных по полости таза.

2. Умеренный эндометриоз или эндометриоз стадии / степени I или II проявляется как более широко распространенное заболевание, которое начинает проникать в ткань и часто обнаруживается на яичниках, маточно-крестцовых связках и мешочке Дугласа. Иногда также появляются значительные рубцы и спайки.

3. Тяжелый эндометриоз или эндометриоз стадии / степени IV поражает большинство органов малого таза, часто с искажением анатомии и спаечным образованием.

Эти стадии эндометриоза признаны во всем мире и описаны Американским обществом репродуктивной медицины.Они предоставляют полезный инструмент, но также имеют ограничения. Например, степень эндометриоза обычно не связана с испытываемыми симптомами.

Лечение

Существует три вида лечения эндометриоза:

1. Лечебные процедуры (лекарства)
2. Хирургические методы лечения (включая операцию)
3. Дополнительные методы лечения (физиотерапия, психология, дополнительная медицина и т. Д.) )

Их можно разделить на гормональные и негормональные.Гормональное лечение включает оральные противозачаточные таблетки и прогестагены (один из двух основных женских гормонов) в различных формах. Прогестагены можно принимать в виде таблеток, предоставленных Медицинским центром лечения:

. Вам следует обсудить различия в методах лечения со своим врачом до начала лечения. У всех видов лечения есть свои преимущества и недостатки, и вам может потребоваться пройти несколько процедур разных типов, прежде чем вы найдете правильную комбинацию. Инъекция в течение трех месяцев, непрерывная инъекция в виде стержня, вставленного под кожу или выпущенная после внутриматочная система (как ВМС).Это единственные две формы гормональной терапии, которые можно принимать в течение длительного времени.

Существует ряд других гормональных препаратов, которые можно использовать в течение короткого периода времени только из-за их побочных эффектов, если они используются в течение длительного времени. Это мощные лекарства, которые могут иметь серьезные побочные эффекты. К негормональным лекарствам относятся обезболивающие, такие как парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и сильные обезболивающие. Эти лекарства предназначены для облегчения боли, которая может быть связана с эндометриозом, но они не предназначены для уменьшения выраженности эндометриоза.Их можно использовать как единственное лечение или в сочетании с другими методами лечения.

К ним относятся лапароскопия или лапаротомия. Лапаротомия — это вскрытие брюшной полости через большой разрез по линии бикини. Хирургическое лечение: разрез или иногда через продольный разрез от пупка (пупка или пупка) до лобковой области. Операция по поводу эндометриоза обычно выполняется с помощью лапароскопии, потому что она вызывает меньше рубцов, меньше боли, меньше времени в больнице, лучше визуализирует области, где может расти эндометриоз, и легче увидеть небольшие точки кровотечения.Иногда болезнь настолько тяжелая, что требуется лапаротомия. Обычно ваш врач сообщает вам о возможностях этого до операции.

Очень редко лапаротомия требуется для завершения операции, начатой ​​с лапароскопии, или для устранения осложнений, которые могут возникнуть во время операции. Вам следует обсудить возможные осложнения и вероятность их возникновения, если вы решите сделать операцию. Врач объяснит вам конкретные риски на основе ваших симптомов и признаков и попросит заполнить форму согласия на операцию.

Бесплатное лечение

Дополнительное лечение

Использование других медицинских специалистов, таких как физиотерапевты, иглотерапевты, травники, диетологи, гомеопаты и психологи, может быть очень полезным для женщин с эндометриозом. Вам следует обсудить эти методы лечения со своим врачом, прежде чем начинать их, или, если вы проходите какое-либо из этих методов лечения и вам предстоит операция, также важно сообщить об этом своему врачу, поскольку некоторые виды лечения могут помешать операции.

Если ваш врач попросит вас посетить физиотерапевта, он может подумать, что есть проблемы с мышцами, которые способствуют вашим симптомам, или что у вас проблемы с мочевым пузырем и кишечником. Физиотерапевт может помочь вам справиться с этими проблемами. Физиотерапевты, которые занимаются этой областью, очень специализируются в этой области и привыкли решать эти проблемы. Спросите своего врача, знают ли они такого физиотерапевта в вашем районе.

Очень важно понимать, что есть два аспекта.

Клинический психолог — очень полезный человек, которого можно проконсультировать, если у вас хроническая боль.Если вас направили к психологу, это не потому, что ваш врач думает, что «это все в вашей голове», а скорее из-за того, что традиционные методы борьбы с вашими симптомами оказали ограниченную помощь. От боли:
1. Стимул ( или причина) боли — например, эндометриоз.
2. Восприятие (или обработка) боли происходит в головном мозге.

Удаление эндометриоза (раздражителя) хирургическим путем или попытка уменьшить его с помощью лекарств может полностью устранить симптомы. Однако если боль все еще присутствует, это не всегда означает, что эндометриоз вернулся.Может возникнуть проблема с восприятием (обработкой) информации, приводящей к боли, когда эндометриоз может больше не присутствовать, хотя симптомы могут сохраняться. Хотя существуют медицинские и фармакологические методы лечения, которые могут принести некоторое облегчение, они часто носят временный характер, поэтому человеку с хроническим болевым синдромом полезно изучить некоторые стратегии, которые помогут им помочь себе. Клинический психолог, специализирующийся на управлении болью, может помочь, обучая конкретным стратегиям, которые оказались полезными в борьбе с хронической болью, а также обучая стратегиям управления связанными проблемами, такими как влияние на отношения, стресс, беспокойство, депрессия и перепады настроения. .

Как лучше всего лечить эндометриоз?

Не существует «наилучшего лечения», поскольку лечение будет работать по-разному для отдельных женщин с эндометриозом. Вы должны знать о различных видах лечения и их возможных эффектах, а также побочных эффектах или осложнениях. Для облегчения симптомов, связанных с эндометриозом, можно использовать комбинацию методов лечения.

Чего мне ожидать от лечения?

Большинство методов лечения эндометриоза не избавляют от боли.Это потому, что даже без эндометриоза некоторые женщины будут испытывать боль во время менструации, между менструациями или в другое время. Также следует помнить, что наличие эндометриоза не всегда является причиной боли или бесплодия, и могут быть другие причины. У большинства женщин лечение может уменьшить симптомы на 50-70%. Некоторым женщинам никакое лечение не помогает. В этом случае может потребоваться контроль симптомов и другие исследования. Если вам сделали операцию по поводу эндометриоза, вероятность рецидива составляет примерно 35%.Временной интервал может быть коротким или очень длинным. Невозможно предсказать, кто ответит на лечение или у кого оно вернется. Для пациентов с очень тяжелым эндометриозом (стадия 4) вероятность рецидива выше примерно на 70%, хотя многие пациенты могут иметь хорошее качество жизни и забеременеть после лечения.

Каковы риски лечения?

Медицинское лечение может быть связано с побочными эффектами, такими как точечное кровотечение, прорывное кровотечение, вздутие живота, тошнота, увеличение веса и депрессия.Могут возникнуть кожные изменения (жирная или пятнистая кожа), а также повышение артериального давления. При хирургическом вмешательстве существуют риски, связанные с оперируемой областью, например, повреждение других органов, таких как мочевой пузырь, кишечник, мочеточники (трубки, ведущие от почек к мочевому пузырю) или крупных кровеносных сосудов. Повреждение других органов требует ремонта, как правило, путем дополнительной хирургической операции, которая может быть выполнена лапароскопией или может потребовать лапаротомии (большой разрез в брюшной полости). При посещении психолога или физиотерапевта нет известных осложнений.Иглоукалывание, лечение травами и другие дополнительные лекарства могут вызвать побочные эффекты и осложнения. Вам следует спросить своего лечащего врача о рисках, связанных с лечением или процедурой, до того, как начать это лечение или пройти процедуру.

Заявление об отказе от ответственности за медицинскую информацию Endometriosis Australia Информация о заболеваниях, методах лечения и общих вопросах была написана и отредактирована добровольцами Endometriosis Australia. Endometriosis Australia прилагает все усилия к тому, чтобы предоставленная информация была как можно более актуальной и точной, однако не несет ответственности за неверно истолкованную или неверную информацию.Австралийский эндометриоз также не стремится рекомендовать какую-либо конкретную форму лечения. Вам необходимо всегда обсуждать информацию, которую вы найдете на этом веб-сайте или в любом другом источнике, со своими врачами или медицинским персоналом, учитывая вашу уникальную ситуацию и статус.