Признаки синдрома портальной гипертензии и методы его лечения

Синдром портальной гипертензии: признаки, методы лечения

Синдром портальной гипертензии – это состояние, чаще всего возникающее вследствие цирроза печени (ЦП). Из-за того, что в печени вместо нормальных клеток начинает развиваться соединительная ткань, из внутрипеченочного кровотока выключаются самые мелкие элементы кровеносной системы — капилляры, которые в печени называются синусоидами. Кровь начинает сбрасываться по обходным путям, в воротной вене, которая несет ее к печени, возрастает давление, и это проявляется определенными признаками.

Симптомы портальной гипертензии

Врачи различают несколько признаков этой патологии:

• варикозно расширенные вены особых локализаций;
• асцит;
• увеличение селезенки — спленомегалия;
• гастропатия.

Первый признак чаще всего выявляется лишь тогда, когда одна из расширенных вен лопается и начинается кровотечение. Расположены варикозные узлы обычно в области нижней трети пищевода, и гораздо реже — в желудке и вокруг прямой кишки. Кровотечение может быть очень обильным, сопровождаться большой кровопотерей вплоть до геморрагического шока. Асцит связан с тем, что поверхность печени, пораженной циррозом, перестает быть плотной. Напоминая губку, она начинает пропускать сквозь поры в себе жидкость, богатую белком. Из-за этого, кстати, больные циррозом печени интенсивно худеют. Спленомегалия и сопутствующий ей гиперспленизм проявляется снижением выработки некоторых клеточных элементов крови – эритроцитов, тромбоцитов. В результате возникают анемия и тромбоцитопения, из-за чего на коже больных появляются мелкие и крупные кровоизлияния. Это – плохой прогностический признак, знак того, что неблагоприятный исход близок. Гастропатия чаще всего возникает после манипуляций на венах пищевода, носящих название «склеротерапия» (введение в вены особых растворов, после чего сосуды полностью закрываются).

Лечение портальной гипертензии

Из-за того, что цирроз печени — это необратимое состояние, идеальным его лечением является трансплантация печени. К сожалению, далеко не каждому больному «везет» успеть получить донорский орган, поэтому пока человек находится на очереди, его лечат медикаментозно, применяя два принципа: обеспечение печени функционального покоя и коррекция сосудистой сети в ней. Для достижения первой цели пациенту назначают щадящую диету, известную под номером 5, с исключением жирных, жареных, острых блюд, растительных горечей, алкоголя, кофе, чая, маринадов и копченостей, свежего хлеба. Для уменьшения выработки и всасывания токсических продуктов переваривания пищи из кишечника назначаются препараты лактулозы — дюфалак, лактовит, нормазе. Для улучшения микробного состава кишечника и перекладывания на него части задач по правильному усвоению пищи, рекомендован прием про- и пребиотиков. Эта группа лекарств помогает организму синтезировать витамины и аминокислоты, которые поврежденная печень выработать не в состоянии. Кроме того, микробные препараты обладают детоксикационными свойствами. Препараты урсодезоксихолевой кислоты способствуют снижению нагрузки на клетки печени за счет улучшения обмена желчи. Также при портальной гипертензии рекомендовано введение глюкозы, аминокислотных и жировых смесей, адаптированных к нуждам больных печеночными заболеваниями, витаминов. Для улучшения внутрипеченочной микроциркуляции используются препараты группы статинов, вызывающие расширение внутрипеченочных сосудов — синусоидов. Тем же эффектом обладают и нитраты (нитропруссид натрия), правда, при длительном приеме они могу дать обратное действие. Пентоксифиллин и антиоксиданты в целом улучшают жизнеспособность печеночных клеток, снижают частоту серьезных осложнений цирроза. Основой лечения портальной гипертензии является применение препаратов, сужающих сосуды печени и тем самым снижающих давление в воротной вене. К таким лекарствам относятся терлипрессин, мидодрин, норэпинефрин, пропранолол, карведилол. Также показано введение альбумина, который способствует сохранению жидкости в кровяном русле, препятствуя асциту, и нормализует давление в системе воротной вены. Портальная гипертензия – состояние, требующего постоянного лечения. Сайт dobrobut.com рекомендует тщательно выполнять указания лечащего врача, чтобы продлить жизнь пациента и улучшить ее качество настолько, насколько это возможно.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) | Сапронова

1. TIPS/ТИПС (трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование) и лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений/Ю.В.Хоронько, М.Ф.Черкасов, М.И.Поляк, Ю.Е.Баранов. -М.: Фарм-Синтез, 2013. -242 с.

2. Хирургическая гепатология. -М.: Медицина, 1972. -352 с.

3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. -М.: Гэотар Медицина, 1999. -860 с.

4. Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., Любивый Е.Д. и др. Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2012. -Т.V, №1. -С.83-84.

5. Чалый А.Н., Зубарев П.Н., Котив Б.Н. Левосторонняя портальная гипертензия: патогенез и лечении/е/Вестник хирургии. -1997. -Т.156, №6. -С.65-69.

6. Абдурахманов А. Синдром Бадда-Киари//Врач. -1995. -С.49-52.

7. Анисимов А.Ю., Туишев Р.И., Балашова О.В. Настоящее и будущее хирургии портальной гипертензии//Казанский медицинский журнал. -2004.

-Т.85, №2. -С.99-102.

8. Смородинский А.В., Ионцев В.И. Перспективы хирургического лечения осложнений портальной гипертензии при циррозе печени у больных декомпенсированной печеночной недостаточностью//Вестник Российской военно-медицинской академии. -2010. -№1(29). -С.210-216.

9. Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. Этиологическая структура циррозов печени по результатам пятнадцатилетнего наблюдения//Вестник Российской военно-медицинской академии. -2011. -№1(33). -С.76-80.

10. Мансуров Х.Х. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -1997. -№2. -С.69-72.

11. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика//Анналы хирургической гепатологии. -2006. -Т.11, №2. -С.105-110.

12. Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты/С.В.Готье//50 лекций по хирургии/Под ред. В.С.Савельева. -М.: Media Medica, 2003. -С.235-241.

13. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Дис. …д-ра мед.наук. -Санкт-Петербург, 1998. -232 с.

14. Huizinga W., Angorn I., Baker L. Esophageal transaction versus injection sclerotherapy in the management of bleeding esophageal varices in patients at high risk//Surg.Gynecol.Obstet. -1985. -Vol.160, N6. -P.

539-546.

15. Зайцев В.Г., Береснев С.А., Велигодский Н.Н. Консерватив-но-хирургическая тактика при острых кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени//Хирургия портальной гипертензии (ошибки и опасности). -М., 1984. -С.64-65.

16. Кащенко В.А. Теоретическое обоснование оценки ангиогенеза в клинической гепатологии//Вестник Санкт-Петербургского университета. -2008. -Серия 11. -С.83-89.

17. Kuiper J.J., Boomsma F., van Buren H., de Man R., Danser A.H., van den Meiracker A.H. Components of Renin-angiotensin-aldosterone System in Plasma and Ascites in Hepatic Cirrhosis//Eur.J.Clin.Invest. -2008. -Vol.38, N 12. -P.939-944.

18. Мусаев З.М. Оценка эффективности реинфузии асцитической жидкости в лечении цирроза печени, осложненного асцитом: дис. …к-та мед.наук. -Махачкала, 1999. -С.116.

19. Gonzales A.R., Gonzales G.M., Albillos M.A. Physiopathology of bacterial translocation and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis//Gastroenterology. Hepatol. -2007. -Vol.30, N2. -P.78-84.

20. Успехи клинической иммунологии и аллергологии. Сборник под ред. А.В.Караулова. -М.:изд.регион.отд.РАЕН, 2002. -С.280-300.

Лечение портальной гипертензии в Израиле

Портальная гипертензия – патология, связанная с повышенным артериальным давлением, возникающим в результате аномалий сосудов, отвечающих за кровоснабжение печени и других портальных вен. Специалисты, которые занимаются лечением портальной гипертензии в Израиле, используют в своей работе полный спектр современных методик – от классических лекарственных средств и до эндоскопических вмешательств.

Получить цены

Методы лечения портальной гипертензии в Израиле

Широкий набор методов лечения портальной гипертензии в Израиле позволяет проводить эффективную терапию заболевания, добиваться полного купирования его симптомов. Основные усилия врачей в данном случае направлены на остановку кровотечения из варикозных вен системы пищевод – желудок, дилатированных в результате повышенного давления.

• Для этого применяются неселективные бета-блокаторы и эндоскопический вариант лигирования варикозных вен (их перевязывают лигатурами из синтетических материалов, за счет чего в этих участках останавливается кровоснабжение и они через несколько дней после вмешательства отделяются естественным образом и выключаются из кровотока). Результаты последних исследований показывают, что не менее эффективными могут быть и бета-блокаторы – до 30% пациентов, получающих терапию такими препаратами, демонстрируют значительное уменьшение гастроэзофагеального кровотечения.
• Одним из наиболее эффективных методов прекращения острого кровотечения у пациентов с гипертензией, не связанной с циррозом печени, является эндоскопическая инъекционная склеротерапия. В соответствии с этой методикой в варикозную вену делается инъекция особого склерозирующего препарата. В результате происходит искусственная закупорка варикозной вены, и она исключается из кровообращения. Процедура редко сопровождается осложнениями и позволяет добиваться прекращения варикозного кровотечения в 90-95% случаев.
• Другим широко применяемым методом является порто-системное шунтирование. Сегодня израильскими хирургами разработано несколько видов такого шунтирования, все они преследуют одну цель – направить поток крови в обход варикозных вен с помощью шунта. В качестве шунта используется либо синтетический имплантат, либо фрагмент кровеносного сосуда пациента. Наиболее распространено селективное спленоренальное шунтирование, при котором создается анастомоз между селезеночной и почечной венами, за счет чего давление в системе портальных вен снижается (параллельно с этим снижается и риск развития печеночной энцефалопатии).
• Менее часто проводится трансяремное внутрипеченочное шунтирование, при котором в печени создается путь для крови, позволяющий ей течь из портальной вены в печеночную. Процедура проводится с участием радиолога и с эндоваскулярным доступом. Такая операция отличается пониженным риском возникновения повторного кровотечения из варикозных вен.

Сообщите мне цены

• Эндоскопическая хирургия
• Эндоскопические операции
• Эндоскопические методы

Диагностика портальной гипертензии в Израиле

Полный курс диагностики портальной гипертензии в Израиле включает в себя несколько видов исследований и занимает порядка 3-4 дней.

Первый день – консультация

Диагностические мероприятия начинаются уже в первый день пребывания пациента в Израиле. В аэропорту его встречает представитель клиники (куратор-переводчик), вместе с которым пациент едет в Ихилов Комплекс, проходить первую консультацию у ведущего специалиста.

Второй день диагностики посвящен проведению полного комплекса исследований

• УЗИ – наиболее часто применяемый вид исследований, который используется как для диагностики, так и для отслеживания результатов лечения портальной гипертензии. Получаемое в ходе исследования изображение позволяет наблюдать такой характерный признак заболевания, как дилатация портальной вены.
• Допплер-УЗИ используется для измерения скорости кровотока в венозной системе.
• Измерение градиента давления – золотой стандарт диагностики, позволяющий оценить степень выраженности патологии и риск возникновения варикозных кровотечений.

Третий день – программа лечебных процедур

На заключительный день собирается врачебная комиссия, руководство которой осуществляет лечащий врач. Сообща они интерпретируют уточненные данные диагностики и утверждают протокол терапии.

Лечение портальной гипертензии в Израиле – стоимость

Классическое преимущество, которое подчеркивают все больные, прошедшие лечение портальной гипертензии в Израиле, – цены на медицинские услуги в нашей стране, доступные всем. Люди, которые уже вернулись к себе домой после курса лечения портальной гипертензии в Израиле, в отзывах сообщают, что смогли сэкономить по сравнению с клиниками Великобритании, Соединенных Штатов и Канады, куда они предварительно обращались, как минимум 35-40% средств.

Запрос цены

Преимущества Ихилов Комплекс

• Клиника укомплектована прекрасно подготовленными врачами, каждый из которых имеет от 10 до 20 лет клинической практики, ориентируется как в традиционных, так и в новейших методах терапии гипертензии.
• Обследование пациентов в клинике проводится с использованием высокоточного оборудования, позволяющего визуализировать патологические изменения в системе вен, определить степень выраженности гипертензии.
• Специалисты клиники используют широчайший спектр методов терапии заболевания – лекарственные препараты из группы бета-блокаторов, эндоскопическое лигирование, склеротерапию, различные варианты шунтирования.
• Каждый пациент клиники пользуется бесплатными услугами персонально выделенного куратора-переводчика (сотрудника международного отдела), отвечающего за координацию процесса лечения и обеспечение пациента всем необходимым.

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(14 голосов, в среднем: 4.9 из 5)

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, характеризующееся целым рядом клинических проявлений, возникает при осложнении течения цирроза печени.

Причины портальной гипертензии

Стать причиной развития данной болезни могут врожденные патологии, первичный биллиарный цирроз, тромбоз портальной вены, опухолевые поражения данной зоны, цирроз печени, паразитарные инвазии, инфекционные болезни, миелопролиферативные заболевания, гепатиты, кистозные процессы, фиброз печени.

Симптомы портальной гипертензии

У больного отмечается значительное увеличение размеров селезенки, вздутие живота, чувство тошноты, рвота, варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки, околопупочной зоны; скоплениежидкости в брюшной полости, а в некоторых случаях и в плевральной полости; появление язв и эрозий в желудке, тонком и толстом кишечнике.

Диагностикапортальной гипертензии

Выполняется анализ анамнеза жизни больного, опрос пациента и физикальный осмотр. Из лабораторных методов выполняется общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, тест на вирусы гепатита в крови, общий анализ мочи. В ходе инструментальной диагностики проводится: УЗД органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия, КТ, МРТ, ультразвуковая допплерография, рентген-контрастные исследования, гепатосцинтиграфия, рентген органов грудной клетки, эластография.

Лечение портальной гипертензии

Необходимо проводить комплексное лечение. Больному следует придерживаться специального диетического питания, уменьшить потребление соли и белковой пищи. В ходе медикаментозной терапии назначается прием гормональных препаратов, нитратов, диуретических средств, бета-адреноблокаторов, противопаразитарных препаратов, аналогов соматостатина, препаратов лактулозы, антибиотиков. В ряде случаев может быть необходимо хирургическое лечение, трансплантация печени.

Осложнением портальной гипертензии может быть развитие гиперспленизма, печеночной энцефалопатии, появление грыж.

Профилактика портальной гипертензии

Основным методом профилактики данного симптомокомплекса является своевременное выявление и лечение патологий, которые могут привести к его появлению. К общим рекомендациям принадлежит: ведение активного образа жизни, правильное питание, регулярные физические нагрузки, профилактические осмотры у врача.

Портальная гипертензия — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Портальная гипертензия: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Портальная гипертензия представляет собой болезни, которые характеризуются повышенным давлением в крови (а, именно система воротной вены). В результате возникновении данной патологии внутри организма происходят помехи в системе функциональности циркуляции крови на определенном участке ее пути.

Виды 

Современная медицина классифицирует заболевания в зависимости от видов форм гипертензии:

1) Предпеченочный — когда патология возникает в результате каких-либо помех в работе кровотока в портальных венах и в местах входа в орган печени у пациентов;

2) Внутрипеченочный — когда болезнь появляется в результате накопления помех внутри работы системы циркуляции крови в таком органе, как печень;

3) Постпеченочный — когда помехи в системе кровотока появляются в венах, транспортирующих кровь от такого органа, как печень, в область нижних полых вен или исключительно в нижних полых венах у больных данным заболеванием;

4) Смешанный — когда патология сочетает в себе сразу несколько признаков вышеперечисленных видов данного заболевания.

Также данное заболевание может дифференцироваться на следующие виды:

1)  Первый (доклинический) – когда болезнь характеризуется тягостными ощущениями в правых подреберных областях организма, а также умеренными синдромами метеоризма и общей слабостью;

2) Второй (умеренный, либо компенсированный) – когда при патологии в организме больного происходит расстройство диспептического вида, а также органы печени и селезенки начинают увеличиваться по своему объему;

3) Третий (декомпенсированный) – когда при болезни наблюдаются отчетливо все вышеперечисленные симптомы данного заболевания. При данном виде заболевания у пациента возможно будут обнаружены свободные жидкостные вещества в органе брюшины;

4) Четвертый (осложненный) – когда патология выражается характерными кровотечениями из областей вен органов, которые увеличились. 

Лечение в Германии Портальная гипертензия

Узнать цены на лечение в Германии такого заболевания как Портальная гипертензия вы можете позвонив нам, или оставив заявку на лечение

Начните

лечение в Германии такого заболевания как Портальная гипертензия уже сегодня!

Большинство болезней можно вылечить, если вовремя начать лечение
Подавайте заявку на лечение прямо сейчас

Подать заявку на лечение

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Этиология и патоге н е з. Наблюдается при внутрипеченочном блоке (в результате цирроза печени) и внепеченочном (тромбофлебит селезеночной вены, часто у детей, перенесших в периоде новорожденности пупочный сепсис; врожденная патология воротной вены). В результате происходит нарушение внутри- или вне-печеночных сосудов с нарушением оттока крови из портальной системы. Внепеченочный блок у детей встречается чаще.

Клиническая картина. Массивные пищеводно-желудочные и кишечные кровотечения, печеночная недостаточность, нарастающий асцит, боли в животе, гепатоспленомегапия, рвота, повышение температуры, головная боль, плохой аппетит, нарушение сна, похудание, желтуха, расширенная венозная сеть на коже груди и живота, иногда в виде «головы медузы». Течение заболевания нередко латентное.

Диагноз. Для уточнения диагноза используют спленопортографию, контрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, определение активности процесса в печени, в том числе путем биопсии.

Дифференциальный диагноз проводят с целью уточнения причины, вызвавшей гипертензию.

Лечение вначале консервативное: диета, желчегонные, липотропные вещества, спазмолитические средства, комплекс витаминов парентерально, глюкоза натощак; дезинтоксикационная терапия-в/в гемодез или неокомпенсан, альбуминат, 5% раствор глюкозы. При высокой активности АЛТ и ACT — курс преднизолонотерапии продолжительностью 45-50 дней в оптимальной дозе 0,5-0,75 мг/(кг Ђ сут). В случае кровотечения — инфузия свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы одномоментно капельно с одновременным введением хлорида кальция, 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 5% раствора глюкозы с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, глутаминатом кальция или калия, инфузии полиглюкина, неокомпенсана, раствора Рингера, назначают рутин. При развивающейся печеночной недостаточности капельно вводят 4% раствор бикарбоната натрия. При появлении отеков, асцита — альдактон, верошпирон (антиальдостероновые препараты) в сочетании с мочегонными. Для обволакивания слизистой оболочки пищевода — внутрь охлажденная плазма. Систематически -очистительные клизмы. При нарастании симптомов портальной гипертензии, гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения), повторных тяжелых желудочно-кишечных кровотечений показано оперативное вмешательство,

Прогноз зависит от причины гипертензии; при циррозе печени чаще неблагоприятный.

Профилактика заключается в предупреждении инфицирования во время родов и раннем неонатальном периоде, своевременном лечении заболеваний печени.

Современная медицина в Германии находится на высоком уровне, а лечение за границей пользуется все большей популярностью. С нашей помощью вы можете получить лечение в Германии такого заболевания как: Портальная гипертензия

Портальная гипертензия — лечение, симптомы, диагностика, последствия

Портальная гипертензия — это своего рода симптом, который указывает на возникшие структурные изменения внутри печени. При этом увеличивается давление в русле воротной вены, нарушается течение венозной крови. Является осложнением множества гастроэнтерологических, кардиологических, гематологических и флебологических заболеваний. Проявляется вследствии поражения печени в острой или хронической форме, цирроза, гепатита, новообразований, а также инфекции, желчекаменной болезни, кардиомиопатии, тромбоза.

Как лечить портальную гипертензию

Лечением занимается гастроэнтеролог. В основе применяемой терапии лежит лечение заболевания, которое спровоцировало проявление портальной гипертензии. Лечение ведется стационарно. Применяется медикаментозная терапия: гормональные препараты, диуретики, антибактериальные средства, бета-адреноблокаторы. При выявлении варикоза, гипертрофии селезенки или асцита применяется хирургическое вмешательство. Существует несколько методов оперативного лечения:

• шунтирование отдельных участков;
• эндоскопическая склеротерапия;
• балонная тампонада с помощью зонда Блэкмора;
• перевязки некоторых кровеносных сосудов пищевода и желудка;
• пересадка печени.

Какую диагностику проходить при портальной гипертензии

Выявляется портальная гипертензия после сбора анамнеза, на основании клинической картины и данных исследований. Пациент жалуется на тяжесть в желудке, тошноту, рвоту, в том числе с кровью. Гастроэнтеролог проводит осмотр пациента, оценивает болезненные ощущения при пальпации живота. Для уточнения диагноза назначаются:

• клинический анализ крови и мочи;
• анализ свертывания крови;
• биохимия крови;
• анализ на наличие вирусных гепатитов;
• суточный анализ мочи;
• ФГДС;
• УЗИ;
• допплерография сосудов;
• КТ, МРТ;
• рентген с контрастом;
• чрескожная спленоманометрия;
• измерение давления в воротниковой вене;
• ЭхоКГ;
• биопсия тканей печени;
• лапароскопия брюшной полости;
• гепатосцинтиграфия.

При необходимости назначается консультация психотерапевта, терапевта.

Последствия портальной гипертензии

Развитие портальной гипертензии приводит к тяжелым последствиям:

• анемия;
• лейкопения;
• скрытые желудочные кровотечения;
• кровотечения варикозно расширенных вен пищевода, прямой кишки, желудка;
• печеночная энцефалопатия;
• выпячивание грыж;
• почечная недостаточность;
• перитонит;
• бронхиальная аспирация;
• гепаторенальный синдром.

Есть вероятность наступления летального исхода при массивных внутренних кровотечениях.

Портальная гипертензия — лечение сосудов

Что такое портальная гипертензия

Портальная гипертензия — повышенное артериальное давление воротной вены. Портальная вена, основная вена в брюшной полости, собирает богатую питательными веществами кровь из кишечника и доставляет ее в печень для ее питания, где она очищается для использования в организме.

Как и другие органы, печень для функционирования нуждается в кислороде и питательных веществах, которые она получает из воротной вены. После того, как богатая кислородом и питательными веществами кровь проходит через печень, она попадает в печеночные вены и в нижнюю полую вену, которая возвращает ее к сердцу.Блокирование или снижение кровотока в любой момент этого процесса приведет к увеличению давления внутри воротной вены. Когда это происходит, кровь попадает в другие более мелкие вены, что в конечном итоге позволяет крови течь обратно к сердцу. Однако эти более мелкие вены могут увеличиваться и образовывать варикозное расширение вен (варикозное расширение или расширенные вены).

Наиболее частой причиной портальной гипертензии является цирроз, который относится к «затвердению» печени из-за рубцовой ткани. Другая основная причина портальной гипертензии — это сгустки, которые сужают или блокируют кровоток по венам к печени и от нее.Портальная гипертензия встречается довольно редко, но чаще всего возникает у пожилых людей и при отсутствии лечения может привести к смерти.

Симптомы

• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости)
• Похудание (недоедание)
• Увеличенная печень (временами)
• Варикозное расширение вен пищевода (варикозное расширение вен) — с возможным кровотечением
• Желтуха (пожелтение кожи)

Причины

• Цирроз печени (может быть вызван употреблением алкоголя или гепатитом)
• Свертывание ПОРТАЛЬНОЙ вены
• Свертывание печеночных вен

Варикозное расширение вен может разорваться или лопнуть, особенно в местах соединения пищевода и желудка.Кровотечение из варикозно расширенных вен может быть массивным, вызывая у пациентов рвоту кровью, что является основной причиной смерти пациентов с портальной гипертензией.

Кровь также может выходить по венам прямой кишки, самой нижней части толстой кишки (ободочной кишки), вызывая их увеличение. Расширенные вены вдоль прямой кишки называются внутренним геморроем, который может разорваться и привести к массивному кровотечению из прямой кишки и ануса.

Еще один симптом портальной гипертензии — асцит, скопление большого количества жидкости в брюшной полости.Асцит может привести к раннему чувству сытости во время еды, что приводит к недоеданию. Людям с асцитом часто труднее вести активный образ жизни из-за веса жидкости и большого размера живота. У кого-то с массивным асцитом будет выпирающий или опухший живот, часто с тонкими ногами и руками, из-за потери мышечной массы из-за заболевания печени и недоедания.

Асцит может вызвать отказ почек. Необходимо принять срочные меры для удаления асцита и наблюдения за почками и печенью.Если не скорректировать функцию печени и не вылечить почки, примерно половина этих пациентов умирает в течение нескольких недель.

Диагностика

К сожалению, не существует простого способа или теста, чтобы показать, есть ли у человека портальная гипертензия. Мы не можем использовать манжету для измерения кровяного давления, как на руке, для измерения гипертонии «всего тела». Врачи узнают о портальной гипертензии, когда впервые замечают ее признаки и симптомы. Визуализирующие и лабораторные исследования предполагают цирроз печени, который можно дополнительно диагностировать с помощью биопсии печени.

Некоторым пациентам, которым делают биопсию, одновременно проводят специальные измерения давления в печени для диагностики портальной гипертензии. Многие визуализирующие исследования, такие как КТ, МРТ и УЗИ, также могут показать признаки портальной гипертензии, такие как варикозное расширение вен и увеличение селезенки.

Лечение

Для лечения портальной гипертензии используются бета-адреноблокаторы, которые многим известны как препараты для улучшения кровяного давления и сердечной деятельности. Этот класс препаратов помогает уменьшить приток крови к системе воротной вены, снижает давление и снижает риск кровотечения из варикозно расширенных вен.

Минимально инвазивные процедуры, такие как эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен (EVS), которая включает инъекцию раствора для закрытия кровотечения, и эндоскопическое бандажирование варикозно расширенных вен (EVB), которое представляет собой наложение повязки изнутри пищевода для закрытия кровотечения. используется для остановки кровотечения из варикозного расширения вен.

Другое решение — процедура, известная как трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). В ходе этой процедуры между печеночной веной и ветвью воротной вены вставляется стент (трубка из полой проволоки).Стент проходит через печень, чтобы соединить эти две сосудистые структуры. С помощью TIPS кровь проходит через стент в обход печени. У этой процедуры есть как достоинства, так и недостатки. TIPS снижает давление в воротной вене и снижает кровотечение из варикозно расширенных вен. Однако, поскольку часть крови проходит в обход печени, некоторые отходы не выводятся из кровотока. Эти азотсодержащие соединения могут вызвать путаницу, которую нужно лечить с помощью лекарств.

Некоторые специалисты в области здравоохранения считают, что нет доказательств того, что кто-то живет дольше после процедуры TIPS, что она дорогая и имеет высокую частоту отказов в течение одного года, потому что стент часто сужается или блокируется.Другие специалисты считают, что TIPS — это окончательная процедура, спасающая жизнь при остром массивном кровотечении из варикозно расширенных вен во многих учреждениях. Хотя процедура TIPS может быть дорогостоящей, она не больше, чем другие описанные процедуры. У TIPS действительно было много отказов, но это по большей части историческое и вводящее в заблуждение. Сегодня TIPS выполняется с закрытыми стентами, а пациенты проходят ультразвуковое исследование на предмет рестеноза. Несмотря на то, что у многих пациентов с открытыми стентами будет рестеноз, он попадает в программу наблюдения и легко устраняется с помощью баллонной ангиопластики.

Портальная гипертензия | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое портальная гипертензия?

Портальная гипертензия — это высокое кровяное давление в воротной вене. В воротная вена находится в вашем животе (брюшной полости). Он получает кровь из вашего пищеварительного тракта органов (толстый и тонкий кишечник, желудок, поджелудочная железа, селезенка) и переносит его в печень. Печень очищает и фильтрует отходы из крови.Затем кровь отправляется в сердце и в общую циркуляцию для вашего тела. При заболевании печени, кровоток может быть заблокирован через печень. Это увеличивает давление в портале. вена.

Когда у вас портальная гипертензия, это повышенное давление вызывает крови труднее нормально течь по воротной вене. Кровь перенаправляется от печени (в обход). В теле образуются новые сосуды для кровотока через, особенно в пищевод и желудок.Эти вены увеличиваются и скрученный. Они разбухают и могут лопнуть (разорваться) под дополнительным давлением. Уход необходим для предотвращения их разрыва и кровотечения. Если происходит кровотечение, это может быть фатальный. Другие области тела, где могут образовываться и увеличиваться кровеносные сосуды, могут включать: живот или прямая кишка.

Что вызывает портальную гипертензию?

Это наиболее частые причины портальной гипертензии:

• Рубцевание печени (цирроз)
• Свертывание воротной вены
• Свертывание вен в печени

В развивающихся странах одной из наиболее частых причин является инфекция, называемая шистосомозом.

Каковы симптомы портальной гипертензии?

Сначала у вас может не быть симптомов. Они могут не развиваться до тех пор, пока есть осложнения. Давление внутри воротной вены выше нормы. может привести к ряду связанных симптомов. Это включает:

• Увеличение печени и селезенки
• Расширенные вены (варикозное расширение вен) пищевода и желудка.Эти может вызвать ненормальное кровотечение, например рвоту кровью.
• Внутренний геморрой
• Похудание от недоедания
• Накопление жидкости в животе (асцит)
• Нарушение функции почек
• Низкие тромбоциты
• Жидкость легких

Как диагностируется портальная гипертензия?

Ваш лечащий врач спросит вас об истории вашего здоровья, симптомы, факторы риска и семейный анамнез заболевания.Провайдер сделает физический осмотр. К сожалению, медицинские работники не могут измерить высокое кровяное давление. в воротной вене с помощью манжеты, как при обычном повышенном артериальном давлении. если ты находятся в группе риска или уже имеют цирроз, вам может потребоваться несколько анализов:

• Лабораторные тесты. У вас может быть различные анализы крови. Низкое количество тромбоцитов — наиболее частый признак портального гипертония.
• Визуальные тесты. Это дает Ваш поставщик снимает печень или кровоток в печени. Они позволяют Ваш врач проверит наличие расширенных вен вокруг печени и оценит риск кровотечения. Обычные методы визуализации включают ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию.
• Эндоскопическое исследование. Это делается, чтобы заглянуть внутрь верхних отделов пищеварительного тракта.Во время теста эндоскоп используется. Это тонкая гибкая трубка с крошечной камерой на конце. В провайдер пропускает через рот. Он или она ведет это через ваш пищевод, желудок и первая часть тонкой кишки. Это позволяет врач проверит расширенные вены и обнаружит кровотечение.

Как лечится портальная гипертензия?

Медицинские работники лечат портальную гипертензию в нескольких способы:

• Лекарства. Может понадобиться взять лекарства, называемые бета-блокаторами. Они улучшают состояние вашего сердца и кровеносных сосудов. Работа. Эти лекарства часто также снижают риск кровотечения из опухших вен. Если у вас внутреннее кровотечение из-за портальной гипертензии, обратитесь за медицинской помощью Поставщик может ввести лекарство в вену, чтобы остановить кровотечение. Или они может наложить повязки на вены, чтобы остановить кровотечение.
• Маневровая. Если у вас тяжелая случае может понадобиться маневрирование. Это включает установку стентов в воротную вену, чтобы откройте его и улучшите кровоток. Шунтирование может быть выполнено с хирургическим вмешательством или без него. Хирургическое шунтирование может вызвать больше осложнений, чем нехирургический метод.
• Пересадка печени. Это лечение может потребоваться при печеночной недостаточности.

Какие возможные осложнения портала гипертония?

Возможные осложнения портальной гипертензии:

• Внутреннее кровотечение. Варикозное расширение вен пищевода — это расширенные вены на нижнем конце пищевода. При портальной гипертензии кровь скапливается в соседних венах пищевода. и желудок, вызывая варикоз. Варикозное расширение вен — серьезная проблема. Они могут лопнуть и вызвать внутреннее кровотечение. Это часто случается там, где пищевод и желудки встречаются. Это осложнение может вызвать внезапную взрывную рвоту. кровь.Это может быть фатальным.
• Скопление жидкости в желудок. Это может вызвать быстрое чувство сытости, что приведет к увеличению веса. потеря и недоедание. Дискомфорт от ношения всей этой жидкости также может уменьшите, насколько хорошо вы можете передвигаться. Иногда жидкость выталкивается вверх по диафрагма и вызывает затруднения дыхания.
• Серьезные проблемы с почками
• Проблемы с легкими

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Портальная гипертензия — опасное состояние с тяжелой, опасные для жизни осложнения.Немедленно позвоните своему врачу, если вы обратите внимание на любой из этих симптомов:

• Пожелтение кожи
• Аномально опухший живот
• Неожиданная потеря веса
• Рвота кровью или чем-то похожим на кофейную гущу

Основные сведения о портальной гипертензии

• Портальная гипертензия — высокое артериальное давление портала вена.Портальная вена расположена у вас на животе. Собирает кровь, богатую питательными веществами из кишечника и переносит его в печень.
• Цирроз или рубцевание печени — одно из самых частые причины этой проблемы со здоровьем.
• Некоторые симптомы включают увеличение печени и селезенки, варикозное расширение вен. вены пищевода и желудка, а также похудание от недоедания.
• Некоторые лекарства могут помочь в лечении портальной гипертензии.В В тяжелых случаях может потребоваться шунтирование или пересадка печени.
• Внутреннее кровотечение и скопление жидкости в желудке. возможные осложнения.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения вашего врача провайдер:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите случаться.
• Перед визитом запишите желаемые вопросы ответил.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и помните, что вам говорит ваш провайдер.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции в свой провайдер дает вам.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как это поможет вам. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и какие результаты могут означать.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или тест или процедура.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться со своим провайдером, если у вас вопросов.

Не то, что вы ищете?

Портальная гипертензия | Условия и лечение | Центр болезней печени и трансплантации

Портальная гипертензия — это повышенное кровяное давление в воротной вене, по которой кровь переносится в печень.Это вызвано блокировкой кровотока в печени, обычно в результате цирроза. Это может привести к внутреннему кровотечению и другим осложнениям.

Ключевые факты

• Портальная гипертензия чаще всего вызывается циррозом печени, который может блокировать кровоток в воротной вене с помощью рубцовой ткани и повышать кровяное давление.
• Это повышенное давление вызывает образование крупных вен, называемых варикозным расширением вен, в пищеводе и желудке. Они хрупкие и могут легко кровоточить.
• Доступны различные методы лечения, которые помогают снизить артериальное давление, остановить внутреннее кровотечение и предотвратить дальнейшие осложнения.

Причины

Наиболее частой причиной портальной гипертензии является цирроз печени. Цирроз — это образование рубцовой ткани в печени после повторного повреждения, например, в результате злоупотребления алкоголем или гепатита. Эта рубцовая ткань приводит к тому, что гладкая внутренняя оболочка воротной вены становится неровной, что может замедлить кровоток и повысить давление.

Сгусток крови в воротной вене также может вызывать портальную гипертензию, хотя это встречается реже.

Симптомы

Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных симптомов портальной гипертензии:

• Стул черный или окровавленный
• Жидкость в брюшной полости (асцит)
• Забвение или спутанность сознания
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Желтуха (пожелтение глаз и кожи)
• Пониженный уровень тромбоцитов или лейкоцитов
• Отек ног и стоп (отек)
• Рвота кровью

Диагностика

Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных способов диагностики портальной гипертензии:

• Физикальное обследование : Наличие вздутия живота (асцит) или варикозного расширения вен брюшной полости или ануса может указывать на портальную гипертензию, особенно у пациентов с циррозом.
• Визуализирующие тесты : Они формируют изображение воротной вены, чтобы врачи могли лучше обнаружить признаки гипертонии. Эти тесты могут включать компьютерную томографию (КТ), УЗИ и рентген.
• Эластография : Этот тест измеряет эластичность печени и окружающей ее ткани путем надавливания на нее. Плохая эластичность может указывать на болезнь.
• Эндоскопия : Используется тонкий гибкий зонд с прикрепленной камерой, чтобы врачи могли исследовать внутренние вены и органы.

Лечение

Основной причиной портальной гипертензии является цирроз печени, который нельзя исправить. По этой причине основная цель лечения — уменьшить и контролировать эффекты портальной гипертензии, такие как внутреннее кровотечение. Ниже приведены наиболее распространенные способы сделать это:

• Лекарства : Бета-адреноблокаторы могут помочь снизить кровяное давление, в то время как пропранолол и изосорбид могут снизить риск внутреннего кровотечения.
• Шунтирование : здесь используются крошечные трубки, помещенные вокруг печени, чтобы обеспечить достаточный кровоток, снизить портальную гипертензию и предотвратить варикозное расширение вен.
• Эндоскопическая терапия : Состоит из бандажа, который блокирует кровотечение из кровеносных сосудов с помощью резиновых лент, или склеротерапии, при которой раствор для свертывания крови вводится в варикозные узлы для остановки кровотечения.
• Трансплантация печени : В тяжелых случаях может потребоваться трансплантация печени. Это включает хирургическое удаление пораженной печени и замену ее здоровой донорской печенью. Узнайте больше о трансплантации печени.

Outlook

Цирроз нельзя вылечить, но с портальной гипертензией можно справиться.После лечения пациенты должны запланировать регулярное УЗИ, чтобы следить за здоровьем своей печени. Кроме того, они должны внести изменения в здоровый образ жизни, например ограничить употребление алкоголя, придерживаться сбалансированной диеты и регулярно заниматься спортом.

Следующие шаги

Если вы подозреваете, что испытываете какие-либо симптомы портальной гипертензии, важно немедленно поставить диагноз. Мы можем быстро оценить ваше здоровье и вместе с вами разработать план лечения, соответствующий вашим потребностям.

Позвоните нам по телефону (877) LIVER MD / (877) 548-3763 или воспользуйтесь нашей онлайн-формой, чтобы записаться на прием.

Связанные

Ведение портальной гипертензии | Последипломный медицинский журнал

Портальная гипертензия является основным осложнением цирроза печени и вызывает такие осложнения, как массивное желудочно-кишечное кровотечение (варикозное расширение вен пищевода или желудка), асцит, гепаторенальный синдром и печеночная энцефалопатия. Портальная гипертензия определяется повышением портального давления выше нормальных значений 1–5 мм рт. Клинически значимая портальная гипертензия определяется выше порога 12 мм рт. ст. из-за возможного развития кровотечения портальной гипертензии, ¹ наиболее серьезное осложнение портальной гипертензии, поскольку оно связано с высокой заболеваемостью и смертностью. ²

Проспективные исследования показали, что более чем у 90% пациентов с циррозом печени когда-нибудь в течение жизни разовьется варикозное расширение вен пищевода, и из этих 30% будут кровоточить, ^{3, 4} и обычно после развития варикозное расширение вен увеличивается от маленького до большого, хотя Сообщалось о регрессе с улучшением функции печени и воздержанием от алкоголя. ^{5, 6} Наиболее важными прогностическими факторами риска кровотечения являются тяжесть дисфункции печени (классификация по Чайлд-Пью; см. Таблицу 1), больший размер варикозно расширенных вен (повышенное напряжение варикозной стенки) и наличие красных признаков на варикоз.

Эти факторы объединены в Индексе Северо-итальянского эндоскопического клуба для прогнозирования первого кровотечения. Важно понимать, что пациенты с небольшим варикозным расширением вен без красных признаков и оценкой C по шкале Чайлд-Пью имеют риск первого кровотечения в 20% по сравнению с пациентом с показателем A по шкале Чайлд-Пью, большим варикозным расширением вен и умеренными красными признаками, имеющими Риск 24% и пациент С по шкале Чайлд-Пью с небольшим варикозным расширением вен и умеренными красными признаками, который имеет риск 36%, что свидетельствует о важности нарушения функции печени.

Однако у 30% пациентов сначала начнется кровотечение без этих факторов риска. ⁴ Было показано, что к этой модели добавляется повышенное давление варикозно расширенных вен. ⁷ Более того, от 5% до 50% пациентов с циррозом (в зависимости от тяжести основного нарушения функции печени) с острым варикозным кровотечением часто умирают в течение первых дней после первого эпизода. ² Прогностическими факторами неспособности остановить кровотечение являются активное кровотечение при эндоскопическом излиянии или выделении (обычно в пищеводно-желудочном переходе), тяжесть заболевания печени, ⁸ повышенный градиент портального давления в венозной печени (HVPG) ≥20 мм рт.ст., измеренный на ранней стадии при поступлении ⁹ и наличие бактериальной инфекции. ¹⁰ Высокий уровень раннего повторного кровотечения в первые недели после кровотечения, который без специального лечения случается до 50% в течение шести недель после госпитализации. ¹¹ Хотя смертность от острого варикозного кровотечения снижается, ^{12, 13} она все еще остается высокой (5–35%) в зависимости от тяжести заболевания печени и возраста пациента.

Существует хорошо задокументированная связь кровотечения из варикозно расширенных вен и бактериальных инфекций ^{10, 14, 15} , которая может представлять собой причинно-следственную связь.Гипотеза предполагает, что инфекция является пусковым фактором кровотечения из варикозно расширенных вен. ¹⁶ Два важных шага для начала кровотечения, которые связаны с выбросом эндотоксина в системный кровоток, — это сокращение звездчатых клеток, вызванное вазоконстриктором, и ухудшение гемостаза. ¹⁶

Портальная гипертензивная гастропатия (ПГГ) — это термин, используемый для описания эндоскопического внешнего вида слизистой оболочки желудка с характерным мозаичным рисунком с вишнево-красными пятнами или без них, и часто встречается у пациентов с портальной гипертензией.Гистологически в слизистой и подслизистой оболочке имеются расширенные капилляры и венулы без эрозий, воспалений или фибринозных тромбов. ¹⁷ Патогенез четко не определен, и его распространенность соответствует степени тяжести портальной гипертензии. Оно может прогрессировать от легкого до тяжелого и наоборот или даже полностью исчезнуть, но кровотечение относительно редко и редко бывает тяжелым. ¹⁸ Те же вазоактивные агенты, которые используются при кровотечении из варикозно расширенных вен, используются и при кровотечении PHG. ¹⁹ В неконтролируемом исследовании было показано, что соматостатин и октреотид эффективны при остром кровотечении, вызванном ПГГ. ²⁰ Эндоскопическое лечение не играет роли, в то время как трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPS) и хирургическое шунтирование следует использовать только в крайнем случае и у пациентов, у которых польза превышает риск. Только неселективные β-адреноблокаторы могут предотвратить первое и вторичное кровотечение от PHG. ²¹

ОСТРОЕ ВАРИЦЕАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

(1) Общее руководство

Пациент с циррозом печени — сложный пациент, требующий интенсивного ухода и тщательного медицинского осмотра.В частности, эффективная реанимация, точный диагноз и раннее лечение могут снизить смертность. ²² Первоначальным приоритетом является защита дыхательных путей для предотвращения аспирации, причем интубация должна рассматриваться у пациентов с нарушенным уровнем сознания и тяжелым неконтролируемым кровотечением, особенно при эндоскопии. Следует поддерживать нормальное центральное венозное давление (очень важно избегать длительной гиповолемии, чтобы избежать осложнений, связанных с почечной недостаточностью и инфекцией), но следует избегать избыточного переливания крови (согласно данным животных моделей) из-за риска увеличения рецидива в воротной вене. давление, с последующим повышенным риском плохого контроля кровотечения. ²³

Наиболее важно то, что профилактика бактериальной инфекции пероральными хинолонами или внутривенными антибиотиками широкого спектра действия не только снижает инфекционные осложнения (относительный риск (ОР) 0,39; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,32–0,48), но также снижает смертность ( ОР 0,39; 95% ДИ от 0,32 до 0,48). ²⁴ Влияние на смертность больше, чем у определенных вазоактивных препаратов по сравнению с плацебо. Поддержание функции почек имеет первостепенное значение, и поэтому терлипрессин может иметь дополнительную роль, так как вместе с альбумином он может обратить вспять гепаторенальный синдром. ²⁵

(2) Специфическая терапия

Данные о лекарствах свидетельствуют в пользу использования терлипрессина (2 мг каждые четыре часа в течение первых 24 часов и 1 мг четыре раза в час в течение следующих 24 часов; некоторые единицы продлевают его использование до пяти дней), поскольку это единственный препарат, который может иметь показано снижение летальности при остром кровотечении из варикозно расширенных вен. ²⁶ Интересно, что раннее (перед госпитализацией) введение терлипрессина в сочетании с тринитратом глицерина улучшило контроль кровотечения и снизило смертность. ^{27, 28} Кокрановский обзор соматостатина и его аналогов показал снижение потребности в переливании только на одну единицу. ²⁹ В последнее время рекомбинантный активированный фактор VII связан с временным улучшением гемостаза при остром кровотечении из варикозно расширенных вен; необходимо дальнейшее тестирование. ^{30, 31}

Эндоскопическая терапия считается основой специфического лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен. ³² (при наличии таких возможностей), при этом некоторые авторы подчеркивают необходимость квалифицированного и быстрого контроля кровотечения. ³³

Хотя рандомизированные испытания склеротерапии ³² по сравнению с перевязкой бандажом показали, что перевязка более эффективна (объединенное отношение шансов (ОШ) 0,51; 95% ДИ 0,34–0,79) в борьбе с кровотечением, ³⁴ нет статистической разницы в выживаемости. Поскольку установка бандажного устройства требует экстубации после диагностической эндоскопии, а затем повторной интубации, это, вероятно, увеличивает риски эндоскопии, но это не было официально оценено.Выбор метода должен быть оставлен на усмотрение оператора и конкретных обстоятельств, обнаруженных во время диагностической эндоскопии.

Кумулятивный метаанализ испытаний склеротерапии по сравнению с вазоактивными препаратами ясно показывает устойчивый эффект во времени превосходства склеротерапии в борьбе с кровотечением (OR 1,384; 95% CI 0,977 до 1,962), а также аналогичную картину для госпитальной или 42-дневной смертности. (объединенный OR 1,354; от 1,032 до 1,777), но эффект слабый.Недавний метаанализ ³⁵ , который исключил одно рандомизированное исследование ³⁶ и включил другое, в котором было трудно получить правильные числа для ³⁷ (а также оценка эффективности не ограничивалась семью днями, а шестью неделями) , предлагаемые препараты были эквивалентными. Однако такая интерпретация вызывает сомнения, поскольку оценка должна производиться только в аварийный период. Кроме того, доказательства эффективности лекарств сами по себе очень слабы, за исключением терлипрессина.Наконец, испытания склеротерапии по сравнению со стандартной терапией (лекарства ± баллон) показали превосходство склеротерапии. ²⁷

На сегодняшний день лучшим доказательством эффективности лечения острого варикозного кровотечения являются лекарственные препараты в сочетании с эндоскопическим лечением. Рандомизированные испытания показали наибольший эффект на контроль кровотечения (для начального пятидневного контроля), но, как ни странно, не повлияли на смертность. ³⁸ Этот очевидный парадокс можно объяснить большой вариабельностью показателей эффективности склеротерапии, используемой отдельно в этой группе исследований, ²⁷ , что затрудняет интерпретацию метаанализа.

(3) Спасательная терапия

Не существует общепринятого определения неэффективности медикаментозной и эндоскопической терапии острого варикозного кровотечения, но в большинстве отделений используется только два сеанса экстренной эндоскопической терапии. ³⁹ Сегодня предпочтительной терапией неотложной помощи являются TIPS, а если она недоступна, — пересечение пищевода. TIPS очень эффективно останавливает кровотечение более чем у 90% пациентов. ⁴⁰ Источниками продолжающегося кровотечения или раннего повторного кровотечения часто являются язвы пищевода, вызванные предыдущей эндоскопической терапией, поэтому эндоскопическую терапию следует ограничивать в острых условиях.Нет рандомизированных исследований, сравнивающих TIPS с хирургическим лечением неконтролируемого кровотечения из варикозно расширенных вен. В неконтролируемых исследованиях было показано, что TIPS очень эффективен в остановке кровотечения из варикозно расширенных вен, ^{41– 45} , но, с другой стороны, TIPS при неконтролируемом кровотечении из варикозно расширенных вен все еще имеет высокую смертность. ⁴⁶ Прогноз плохой, если у пациентов развился сепсис, потребовалась инотропная поддержка и вентиляция (часто из-за аспирации), и если у них ухудшилась функция печени и почек, ⁴⁷ , что все еще является сценарием, когда можно установить TIPS.В настоящее время существует технический опыт, позволяющий применять TIPS практически любому пациенту, даже при наличии тромбоза воротной вены. Таким образом, возникают вопросы о полезности лечения. ⁴⁷ Установленная почечная недостаточность у цирроза с неконтролируемым кровотечением в нашем отделении является противопоказанием к установке TIPS.

Когда TIPS недоступен, альтернативными вариантами являются инъекции тканевого адгезива (гистоакрил, букрилат) или фибринового клея, или съемная эндоскопическая петля (Endoloops).Нет никаких контролируемых данных для этих методов лечения. Если есть опытный оператор, безусловно, стоит попытаться сделать это при отсутствии TIPS, особенно когда пациент — плохой кандидат на операцию. ²⁷

ГАСТРИЧЕСКИЕ ВАРИИ

Варикозное расширение вен желудка может быть обнаружено отдельно или в сочетании с варикозным расширением вен пищевода, а частота кровотечений в большинстве исследований составляет менее 10%. ⁴⁴ Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен желудка кровоточат более обильно, нуждаются в большем количестве переливаний, имеют более высокий риск повторного кровотечения и более высокую смертность по сравнению с пациентами с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. ⁴⁸ Оптимальное лечение варикозного расширения желудка неизвестно. Склеротерапия и бандаж бесполезны. Букрилат показал лучшие результаты, чем склерозанты, в исследовании с 27 пациентами с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, ⁴⁹ , а в другом исследовании сообщалось, что он превосходит этаноламин, хотя преимущество букрилата в выживаемости, по-видимому, частично связано с увеличением частоты повторных кровотечений на ранней стадии в группе, получавшей этаноламин. ⁵⁰ В недавнем рандомизированном исследовании 37 пациентов цианоакрилат оказался более эффективным, чем инъекции алкоголя, в достижении более быстрой облитерации варикозного расширения желудка и оказался более полезным в борьбе с острым кровотечением из варикозно расширенных вен желудка, снижая потребность в экстренной хирургии, в то время как смертность в этих двух случаях была одинаковой. группы. ⁵¹ Тем не менее, сообщения о церебральной и легочной эмболии с использованием тканевых адгезивов представляют собой серьезный недостаток в сочетании с опытом их использования. Протокол для тканевых клеев должен быть хорошо разработан.

Тромбин крупного рогатого скота использовался в виде внутривенной инъекции, и в исследовании с 11 случаями начальный гемостаз был достигнут у всех пациентов и после среднего периода наблюдения в девять месяцев; только один пациент поправился от варикозного расширения желудка. Ожидается, что замена бычьего рекомбинантного тромбина решит проблему возможной передачи агента, ответственного за губчатую энцефалопатию крупного рогатого скота. ⁵² Комбинация фибриногена с тромбином была оценена в небольшом исследовании, дающем очень хорошие результаты в борьбе с кровотечением из варикозно расширенных вен желудка. ⁵³

К сожалению, во всех этих исследованиях наблюдается значительная частота повторных кровотечений; следовательно, для пациентов с повторным кровотечением или неконтролируемым кровотечением существует возможность TIPS или хирургического вмешательства. Было показано, что TIPS столь же эффективны при желудочном кровотечении, как и при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, имеют высокие показатели успеха при начальном гемостазе и приемлемую частоту повторного кровотечения. ^{44, 54, 55}

Профилактика рецидивирующего варикозного кровотечения (вторичная профилактика)

Поскольку пациенты, пережившие первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен, подвержены очень высокому риску повторного кровотечения (70% или более в течение одного года) и смерти (30–50%), выжидательная тактика не является вариантом. ⁵⁶ Пациентам с плохой функцией печени или с другими осложнениями портальной гипертензии также следует рассмотреть возможность трансплантации печени.

Вставка 1:

Первичная профилактика портального гипертонического кровотечения

• При циррозе печени в настоящее время скрининг на варикозное расширение вен следует проводить с помощью эндоскопии.

• При наличии умеренного / большого варикозно расширенных вен или малых варикозно расширенных вен с тяжелой дисфункцией печени неселективные β-адреноблокаторы являются терапией первого выбора.

• Эндоскопическое бандажирование следует использовать для лиц с непереносимостью или противопоказаниями к β-адреноблокаторам.

Терапия выбора — неселективные β-адреноблокаторы с нитратами или без них. Мета-анализ четырех испытаний с 471 пациентом ^{57– 60} , сравнивающих препараты с плановым долгосрочным бандажированием, показал эквивалентность как для повторного кровотечения (совокупный OR 0,966; 95% CI от 0,66 до 1,41), так и для смертности (объединенный OR 0,72; 95% ДИ от 0,47 до 1,1), хотя в последней конечной точке наблюдалась тенденция в пользу комбинации препаратов. ²⁷ При непереносимости или противопоказаниях к β-адреноблокаторам следует использовать бандаж.Бандажная перевязка превосходит длительную склеротерапию, поскольку связана со значительно более низкой частотой повторных кровотечений, а также с осложнениями. ²⁷ В одном рандомизированном исследовании сравнивали облитерацию гистоакрила с пропранололом у 41 пациента без разницы в частоте повторного кровотечения или выживаемости, но с большим количеством осложнений при инъекции клея. ⁶¹ Остается без ответа вопрос, является ли комбинация эндоскопической терапии и β-адреноблокаторов более эффективной, чем только эндоскопическая терапия.Данных о лигировании и лекарствах немного, но достаточно много данных о склеротерапии в сочетании с лекарствами. Они показывают большую эффективность при комбинированной терапии, но результаты очень неоднородны при метаанализе, поэтому сделать правильный вывод сложно. Вряд ли комбинация препаратов более эффективна. Два рандомизированных исследования пришли к противоположным выводам об эффективности комбинированной лекарственной терапии по сравнению с использованием только β-адреноблокаторов. ^{62, 63}

Проведено 13 рандомизированных исследований, сравнивающих TIPS с эндоскопической терапией (с добавлением пропранолола или без него) для профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен, с участием 948 пациентов и среднего периода наблюдения от 10 до 32 месяцев. ⁶⁴ Повторное кровотечение было реже у пациентов, рандомизированных в TIPS, но наблюдалась стойкая, но незначительная разница в выживаемости в пользу эндоскопической терапии. Более того, печеночная энцефалопатия статистически чаще встречалась у пациентов, рандомизированных в TIPS. В более позднем исследовании Escorsell и соавт. сравнивали TIPS с пропранололом и мононитратом изосорбита у 91 пациента с циррозом печени и возрастом> 7 лет по шкале Чайлд-Пью. Было обнаружено, что медикаментозное лечение менее эффективно, чем TIPS, в предотвращении повторного кровотечения.Однако он вызвал меньшую энцефалопатию, но аналогичную выживаемость с более частым улучшением в классе Чайлд-Пью и с меньшими затратами, чем TIPS. Авторы предполагают, что TIPS не следует использовать в качестве лечения первой линии, а только как средство спасения при неудачах медикаментозного / эндоскопического лечения. ⁶⁵ Доступны покрытые стенты. Первоначальные результаты дают лучшие показатели проходимости и выживаемости, но, учитывая, что произойдет более серьезная энцефалопатия и нарушение воротной вены, преимущество выживаемости может быть не подтверждено. ⁶⁶ Старые исследования портокавального и дистального селезеночного шунта не показали улучшения выживаемости по сравнению с отсутствием терапии или склеротерапией соответственно для предотвращения повторного кровотечения из варикозно расширенных вен. ²⁷

В эпоху TIPS все еще есть место для хирургических шунтов у пациентов с хорошо компенсированным циррозом, у которых наблюдается тяжелое кровотечение и которые либо не прошли эндоскопическое, либо медикаментозное лечение, либо у них кровотечение из варикозного расширения желудка, несмотря на другие методы лечения, либо у которых рецидивирующий симптоматический стеноз TIPS , или живете вдали от подходящих медицинских учреждений.Хирургическое шунтирование приводит к частоте повторного кровотечения не более 14% и выживаемости 86%, но может вызвать энцефалопатию у 20% пациентов. Портокавальный H-трансплантат малого диаметра или дистальные селезеночные шунты, вероятно, являются предпочтительным хирургическим вариантом, поскольку воротная вена все еще доступна, если потребуется трансплантация печени. ^{67, 68}

В последние годы HVPG приобрел центральную роль в качестве полезного инструмента для косвенного измерения портального давления. Снижение по крайней мере на 20% от исходного уровня HVPG и абсолютное снижение ниже 12 мм рт.ст. были предложены в качестве терапевтических целей при портальной гипертензии. ^{60, 69, 70} Однако детальная оценка имеющихся данных ⁷¹ показала, что этого недостаточно для поддержки универсального мониторинга целевого снижения HVPG в рутинной клинической практике. Это должно быть решено с помощью рандомизированного исследования, предназначенного для оценки как клинической применимости, так и валидности.

Вставка 2:

Тактика при остром кровотечении из варикозно расширенных вен

• T переливание.

• A irway.

• K холостой ход

• E лектролиты.

• C oagulation.

• A Отвод спирта.

• R Исключение.

• E Нецефалопатия.

(По материалам Берроуза. ¹¹⁹ )

• Комбинированная эндоскопическая терапия и вазоактивные препараты — стратегия выбора при остром кровотечении из варикозно расширенных вен.

• В настоящее время препаратом выбора является терлипрессин, а его альтернатива — соматостатину, предпочтительно в течение 5 дней.

• TIPS играет роль спасательного средства при неконтролируемом кровотечении.

СЛУЧАЙНЫЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Первичная профилактика относится к пациентам, у которых никогда ранее не было кровотечений из варикозно расширенных вен. Текущие рекомендации ^{, 72,} относятся только к циррозам с большими варикозными узлами (определяемыми как варикозные узлы диаметром более 5 мм), поскольку рандомизированные исследования проводились в основном с этими пациентами.Однако численно в последовательной когорте пациентов с циррозом печени будет больше кровотечений у пациентов с небольшими варикозами, чем с большими. ⁴ Идеальное профилактическое лечение должно быть достаточно эффективным, простым в применении и иметь мало побочных эффектов. Это идеально сочетается с неселективными блокаторами β-адренорецепторов, которые соответствуют всем этим критериям. Мета-анализ показывает, что пропранолол или надолол снижают риск кровотечений с 25% до 15% в течение среднего периода наблюдения в два года, а смертность несколько снижается. ⁷³ Польза была доказана как при умеренном, так и при большом варикозном расширении вен, независимо от тяжести дисфункции печени. ⁷⁴ Бета-адреноблокаторы следует продолжать в течение всей жизни, поскольку после их отмены риск кровотечения из варикозно расширенных вен, как представляется, возвращается к таковому у нелеченой популяции. ⁷⁵ Пациенты, которые прекращают прием β-адреноблокаторов, имеют повышенный риск смерти по сравнению с группой, не получавшей лечения. К сожалению, есть пациенты (15–20%), которые не переносят лечение β-адреноблокаторами или имеют относительные или абсолютные противопоказания. ⁷⁶ Нет четких рекомендаций для этой подгруппы пациентов, поэтому были опробованы альтернативы. Способность сосудорасширяющих агентов, таких как изосорбид мононитрат, снижать давление в воротной вене ⁷⁷ оказалась привлекательной альтернативой лечению пациентов, не переносящих β-адреноблокаторы. Однако самостоятельная замещение нитратами не рекомендуется, так как это увеличивает смертность и ускоряет развитие асцита. ^{72, 78} Комбинация β-блокаторов с нитратами не показала преимущества в одном исследовании ⁷⁹ , но преимущества в другом. ^{80, 81} Нет клинических данных, подтверждающих эту комбинацию. Неселективные β-адреноблокаторы остаются краеугольным камнем первичной профилактики кровотечения портальной гипертонии.

Проведено семь рандомизированных испытаний, сравнивающих перевязку эндоскопического бандажа пропранололом. В целом эти исследования характеризуются небольшим количеством пациентов, разными дозами β-адреноблокатора и разным дизайном исследований. Они показывают эквивалентность двух методов лечения: объединенное ИЛИ при первом кровотечении 1.61 (95% ДИ от 0,98 до 2,66) и для смертности 0,93 (95% ДИ от 0,58 до 1,49). Это не меняет нынешнюю практику использования неселективных β-адреноблокаторов в качестве лечения выбора. ^{82– 84} Однако у пациентов с непереносимостью β-адреноблокаторов может возникнуть перевязка бандажа. Полезно помнить, что профилактическая склеротерапия причинила вред и от ее применения отказались. ²⁷ В одном недавнем исследовании, опубликованном в абстрактной форме, перевязка эндоскопического бандажа была не лучше, чем отсутствие лечения, и вызвала кровотечение из язв. ⁸⁵

СКРИНИНГ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Несмотря на прогресс в лечении портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени, достигнутый за последние десятилетия, кровотечение из варикозно расширенных вен по-прежнему имеет место с сопутствующими заболеваниями и смертностью. Профилактика, несомненно, является наиболее подходящей клинической ситуацией для улучшения лечения. Скрининг варикозного расширения вен при циррозе печени должен быть частью повседневной клинической практики, и если они обнаруживаются, есть аргумент в пользу профилактического лечения (β-блокаторы, если они могут быть назначены) для предотвращения кровотечения портальной гипертонии.

Варикозное расширение вен в конечном итоге развивается при всех циррозах печени ^{3, 4} , и их распространенность выше при декомпенсированном циррозе. Крупные варикозные узлы более склонны к кровотечению, чем мелкие, но серьезность дисфункции печени, особенно у не алкоголиков, которые обычно со временем сталкиваются с обострением заболевания печени, также является очень важным фактором риска. Можно использовать дешевую и легко назначаемую терапию, даже если варикоз небольшой. Были предприняты попытки диагностировать варикозное расширение вен без эндоскопии с использованием различных косвенных показателей, таких как количество тромбоцитов, альбумин, размер селезенки, оценка по шкале Чайлд-Пью, но окончательного консенсуса в отношении того, могут ли они заменить эндоскопию, не было. ^{86– 89} В настоящее время эндоскопия остается золотым стандартом для скрининга пациентов с циррозом печени на наличие варикозного расширения вен. Представляется разумным проводить эндоскопическое наблюдение в течение 2–3 лет для пациентов без варикозного расширения вен, принимая более короткий интервал для алкоголиков, пациентов с более тяжелым заболеванием печени и для пациентов с эндоскопическими признаками риска. ^{5, 90, 91} Пациентам с небольшим варикозным расширением вен при отсутствии лечения рекомендуется интервал в 1-2 года.

Первичная профилактика — это термин, используемый для профилактики варикозного расширения вен. Существовали экспериментальные модели портальной гипертензии, чтобы предположить возможную пользу лечения β-адреноблокаторами в профилактике варикозного расширения вен. ^{92, 93} Тем не менее, рандомизированное исследование Cales и др. оценило пропранолол в предотвращении развития больших варикозных вен у пациентов с маленькими варикозами или без варикозных вен. Через два года в группе пропранолола было значительно больше пациентов с большим варикозным расширением вен по сравнению с группой плацебо.Однако результаты были сочтены неубедительными, поскольку 41% пациентов в группе пропранолола и 31% в группе плацебо были потеряны для последующего наблюдения. ⁹⁴ Эффект другого неселективного β-блокатора, тимолола, был оценен в отношении давления в воротной вене у пациентов с компенсированным циррозом без варикозного расширения вен, и ответ был сравнен с ответом пациентов с варикозным расширением вен. Было обнаружено, что тимолол более эффективен в снижении портального давления у пациентов без варикозного расширения вен, предполагая, что неселективные β-блокаторы будут более эффективными при лечении портальной гипертензии при введении на ранней стадии. ⁹⁵ Эти многообещающие результаты были протестированы в многоцентровом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании тимолола, но клинических преимуществ при циррозе без варикозного расширения вен не было. ⁹⁶ В другом исследовании у пациентов с циррозом и небольшим варикозным расширением вен надолол предотвращал увеличение варикозно расширенных вен. ⁹⁷ Очевидно, что ограниченность данных и неубедительные результаты означают, что фармакологическая профилактика варикозного расширения вен в настоящее время клинически не применима.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ

Карведилол представляет собой сосудорасширяющий неселективный β-блокатор со слабой внутренней анти-α-адренергической активностью и антагонизмом к кальциевым каналам. ⁹⁸ Согласно последней оценке опубликованной литературы, терапия карведилолом была связана со средним снижением HVPG на 16–43% после однократного или многократного приема. Исследования, сравнивающие карведилол с пропранололом, продемонстрировали равную или повышенную эффективность карведилола в снижении HVPG. У значительной части пациентов произошло значительное снижение HVPG ниже пороговых значений, связанных с уровнями, предотвращающими кровотечение из варикозно расширенных вен. Однако карведилол был связан со значительной симптоматической гипотензией, особенно у пациентов с классом B или C.Эффективность и побочные эффекты оказались зависимыми от дозы, ⁹⁹ , и поэтому маловероятно, что он заменит пропранолол при рутинном использовании, и он намного дороже, чем пропранолол.

У большинства пациентов с портальной гипертензией увеличен объем плазмы, связанный с периферической вазодилатацией. Использование антиалдостероновых препаратов направлено на снижение портального давления за счет уменьшения объема крови. Введение петлевых диуретиков вызывает резкое истощение объема плазмы со снижением порто-печеночного градиента, но его истощение незамедлительно сопровождается увеличением задержки натрия. ¹⁰⁰ Хроническое введение спиронолактона пациентам с циррозом без асцита приводит к значительному снижению HPVG. ¹⁰¹ Nevens и др. продемонстрировали эффективность спиронолактона в снижении давления при варикозном расширении вен пищевода как в качестве единственного агента, так и в комбинации с пропранололом у пациентов, не отвечающих на β-адреноблокаторы. ¹⁰² Точно так же комбинация спиронолактона с пропранололом приводила к адекватному снижению HVPG при резистентной к пропранололу портальной гипертензии у 20 пациентов с циррозом. ¹⁰³ С другой стороны, Sugano и др. показали, что спиронолактон в качестве дополнения к низким дозам трансдермального нитроглицерина не снижает портального давления у пациентов с циррозом печени. ¹⁰⁴ Более того, недавнее предварительное исследование комбинации надолола со спиронолактоном не привело к меньшему количеству первых кровотечений, чем при использовании одного надолола; однако, когда в качестве конечных точек рассматривались как кровотечение, так и асцит, комбинированная терапия, как было обнаружено, снижает частоту осложнений портальной гипертензии. ¹⁰⁵

Хорошо известно, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы часто встречается у пациентов с циррозом печени. Bataller и др. показали, что ангиотензин II вызывает сокращение активированных звездчатых клеток печени (HSC) человека и является митогенным, действуя через подтип рецептора AT1. ¹⁰⁶ Это показывает, что активированные HSC являются мишенями для сосудосуживающего действия ангиотензина II во внутрипеченочной циркуляции. ¹⁰⁶ Однако ирбесартан вызвал in vivo артериальную гипотензию и почечную недостаточность с умеренным снижением портального давления ¹⁰⁷ и не дал никакого эффекта по сравнению с пропранололом ^{85, 108} , вызывая системную гипотензию и почечную недостаточность.Хотя лечение лозартаном 25 мг в течение одной недели ¹⁰⁹ по сравнению с контрольными пациентами привело к снижению портального давления со значительной, но не симптоматической системной гипотензией (без ухудшения функции печени и почек), другое исследование лозартана в дозе 50 мг ежедневно по сравнению с пропранололом в течение шести недель не снижал HVPG после эпизода кровотечения из варикозно расширенных вен. ¹¹⁰ Кроме того, лозартан вызывал гипотензию и снижал скорость клубочковой фильтрации у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью. ¹¹⁰ В самом последнем исследовании сравнивали лозартан (25 мг в день) с пропранололом в течение двухнедельного периода. Лозартан был так же эффективен, как и пропранолол, в снижении портального давления у пациентов с циррозом, которые не получали диуретики, и превосходил в достижении целевого уровня HVPG. ¹¹¹ Однако использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина II при циррозе вызовет почечную недостаточность, поскольку они снижают скорость клубочковой фильтрации. ¹¹² Их безопасность, не говоря уже об их эффективности, необходимо доказать, будь то в комбинации с β-адреноблокаторами или самостоятельно.Ингибиторы ангиотензина II могут быть полезными лекарствами для пациентов с хроническим гепатитом без значительной портальной гипертензии, чтобы отсрочить развитие портальной гипертензии, поскольку они подавляют пролиферацию звездчатых клеток, то есть обладают антифибротическим эффектом.

Вставка 3:

Вторичная профилактика

• Неселективные β-адреноблокаторы безопасны и эффективны и представляют собой лечение первого выбора.

• Комбинация β-адреноблокаторов с изосорбидом мононитратом требует дальнейшего изучения.

• Противопоказания или непереносимость β-адреноблокаторов являются показанием для использования длительного бандажирования.

• Исходный уровень и повторное измерение HVPG для оценки целевого снижения портального давления требует дальнейшей оценки.

• Эндоскопическая терапия в сочетании с β-адреноблокаторами требует дальнейшего изучения.

• Селективные хирургические шунты по-прежнему играют роль в избранной группе.

Роль HSC в регуляции синусоидального кровотока все больше признается, особенно в контексте повреждения печени. Уровни эндотелина повышаются при повреждении, и активированные HSC обладают способностью реагировать на эндотелины через рецепторы A и B. Sogni и др. сообщили, что бозентан, смешанный антагонист рецепторов эндотелина A и B, снижает портальное давление in vivo у крыс с циррозом. за счет снижения гепатоколлатерального сосудистого сопротивления. ¹¹³ В более позднем сообщении было обнаружено, что активированные HSC крысы имеют подтипы 1, 2 и 3 рецептора соматостатина. Соматостатин вызывал значительное частичное ингибирование индуцированного эндотелином-1 сокращения активированных HSC, в основном за счет стимуляции рецептора соматостатина-1. ¹¹⁴ С другой стороны, эндотелин-1 обладает способностью вызывать как сосудосуживающий, так и сосудорасширяющий ответ. В недавнем исследовании на людях Воган и др. обнаружили, что у пациентов с конечной стадией цирроза измененные реакции эндотелина могут способствовать генерализованному расширению кровообращения, которое происходит у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени. ^{85, 115}

Нарушения синтеза оксида азота, производного синтетазы оксида азота эндотелием, во внутрипеченочной микроциркуляции, а также во внутренней и системной сосудистой сети различны и противоположны. Цирроз печени связан с дисфункцией эндотелия и недостаточностью выделения оксида азота эндотелием в печени. Этот дефицит оксида азота в микроциркуляторном русле приводит к нарушению вазорегуляции и усилению сужения сосудов, что повышает тонус сосудов.Кроме того, потеря антитромботических эффектов, связанных с оксидом азота, также может способствовать повышению внутрипеченочного сосудистого сопротивления. Однако внутренняя и системная сосудистая сеть демонстрирует выраженную избыточную продукцию эндотелия. В этих сосудистых руслах увеличение синтеза оксида азота, производного синтетазы оксида азота, опосредует расширение артериальных сосудов и играет решающую роль в развитии гипердинамического кровообращения при циррозе. Гипотетически восстановление биодоступности оксида азота в микроциркуляции печени может не только обратить вспять прямые внутрипеченочные эффекты дефицита оксида азота, но также косвенно предотвратить осложнения, которые являются следствием этого дефицита и связанного с ним повышения внутрипеченочного сосудистого сопротивления. ¹¹⁶ Было обнаружено, что производное урсодезоксихолевой кислоты (NCX-1000), высвобождающее оксид азота, эффективно противодействует эндогенным вазоконстрикторам, действующим на тонус сосудов печени. ¹¹⁷

Основные ссылки для дальнейшего чтения

• D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология, 1995; 22: 332–54.

• Грейс Н.Д., Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г., и др. .Портальная гипертензия и варикозное кровотечение: симпозиум по одной теме AASLD. Гепатология 1998; 28: 868–80.

• Goulis J, Patch D, Burroughs AK. Бактериальная инфекция в патогенезе кровотечений из варикозно расширенных вен. Lancet1999; 353: 139–42.

• Goulis J, Burroughs AK. Портальное гипертоническое кровотечение. В: Макдональд Дж., Берроуз А. К., Фиган Б., ред. Доказательная гастроэнтерология и гепатология.BMJ Books (в печати).

• Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R. Текущее лечение портальной гипертензии. J Hepatol2003; 38 (приложение 1): S54 – S68.

Недавно было показано, что использование антиангиогенных агентов снижает коллатеральное кровообращение и сплахническую вазодилатацию на моделях крыс с перевязкой воротной вены. С интересом ждут исследований на людях. ¹¹⁸

Наконец, растущее количество доказательств роли бактериальной инфекции в патогенезе острого кровотечения из варикозно расширенных вен делает использование долгосрочных антибиотиков (предпочтительно невсасывающихся, таких как рифаксимин) очень привлекательным потенциальным подходом для вторичной профилактики, которая может быть и должна быть быть, протестировано в рандомизированных клинических исследованиях. ¹⁶

Стол 1

Классификация по шкале Чайлд-Пью по степени тяжести заболевания печени

Благодарности

Д-р Димитриос Н. Самонакис получает стипендию от Греческого гастроэнтерологического общества, 2003 г.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Garcia-Tsao G , Groszmann RJ, Fisher RL, et al. Портальное давление, наличие варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта и кровотечения из варикозно расширенных вен.Гепатология 1985; 5: 419–24.

2. ↵

   D’Amico G , Pagliaro L, Bosch J. Лечение портальной гипертензии: метааналитический обзор. Гепатология, 1995; 22: 332–54.

3. ↵

   Grace ND . Диагностика и лечение желудочно-кишечного кровотечения, вызванного портальной гипертензией. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1081–91.

4. ↵

   Прогнозирование первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода . Проспективное многоцентровое исследование. Северо-итальянский эндоскопический клуб по изучению и лечению варикозно расширенных вен пищевода. N Engl J Med1988; 319: 983–9.

5. ↵

   Cales P , Desmorat H, Vinel JP, et al. Заболеваемость большим варикозным расширением вен пищевода у пациентов с циррозом печени: применение для профилактики первого кровотечения.Gut1990; 31: 1298–302.

6. ↵

   Vorobioff J , Groszmann RJ, Picabea E, et al. Прогностическая ценность измерений градиента венозного давления в печени при алкогольном циррозе: 10-летнее проспективное исследование. Гастроэнтерология 1996; 111: 701–9.

7. ↵

   Nevens F , Bustami R, Scheys I, et al. Варикозное давление — фактор, прогнозирующий риск первого кровотечения из варикозно расширенных вен: проспективное когортное исследование у пациентов с циррозом печени.Гепатология 1998; 27: 15–19.

8. ↵

   Бен Ари З. , Кардин Ф., Маккормик А.П., и др. Модель для прогнозирования неспособности остановить кровотечение во время острого кровотечения из варикозно расширенных вен. J Hepatol1999; 31: 443–50.

9. ↵

   Moitinho E , Escorsell A, Bandi JC, et al. Прогностическое значение ранних измерений портального давления при остром кровотечении из варикозно расширенных вен. Гастроэнтерология, 1999; 117: 626–31.

10. ↵

    Goulis J , Armonis A, Patch D, et al. Бактериальная инфекция независимо связана с неспособностью контролировать кровотечение у пациентов с циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением. Гепатология 1998; 27: 1207–12.

11. ↵

    D’Amico G , De Franchis R. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта при циррозе печени. Посттерапевтический исход и прогностические показатели. Гепатология, 2003; 38: 599–612.

12. ↵

    Kleber G , Sauerbruch T, Ansari H, et al. Прогнозирование кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе: проспективное последующее исследование. Гастроэнтерология, 1991; 100 (5 pt 1): 1332–7.

13. ↵

    McCormick PA , O’Keefe C. Улучшение прогноза после первого кровотечения из варикозно расширенных вен через четыре десятилетия. Gut2001; 49: 682–5.

14. ↵

    Bernard B , Cadranel JF, Valla D, et al. Прогностическое значение бактериальной инфекции у кровоточащих пациентов с циррозом печени: проспективное исследование. Гастроэнтерология, 1995; 108: 1828–34.

15. ↵

    Blaise M , Pateron D, Trinchet JC, et al. Системная антибактериальная терапия предотвращает бактериальную инфекцию у пациентов с циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением. Hepatology1994; 20 (1 pt 1): 34–8.

16. ↵

    Goulis J , Patch D, Burroughs AK.Бактериальная инфекция в патогенезе кровотечений из варикозно расширенных вен. Lancet1999; 353: 139–42.

17. ↵

    Thuluvath PJ , Yoo HY. Портальная гипертоническая гастропатия. Am J Gastroenterol, 2002; 97: 2973–8.

18. ↵

    Primignani M , Carpinelli L, Preatoni P, et al. Естественное течение портальной гипертонической гастропатии у пациентов с циррозом печени. Новый итальянский эндоскопический клуб по изучению и лечению варикозного расширения вен пищевода (NIEC).Гастроэнтерология 2000; 119: 181–7.

19. ↵

    Bosch J , Abraldes JG, Groszmann R. Текущее лечение портальной гипертензии. J Hepatol2003; 38 (приложение 1): S54–68.

20. ↵

    Курумалис EA , Koutroubakis IE, Manousos ON. Соматостатин при остром тяжелом кровотечении при портальной гипертонической гастропатии. Eur J Gastroenterol Hepatol1998; 10: 509–52.

21. ↵

    Пике JM .Портальная гипертоническая гастропатия. Baillieres Clin Gastroenterol 1997; 11: 257–70.

22. ↵

    Laine L , Burroughs AK, Silvain C, et al. Лечение эпизода острого кровотечения. В: De Franchis R, ed. Портальная гипертензия III. Материалы третьего международного консенсусного семинара Бавено по определениям, методологии и терапевтическим стратегиям. Oxford: Blackwell Science 2001: 134–69.

23. ↵

    Castaneda B , Debernardi-Venon W., Bandi JC, et al. Роль портального давления в тяжести кровотечения у крыс с портальной гипертензией. Гепатология 2000; 31: 581–6.

24. ↵

    Soares-Weiser K , Brezis M, Tur-Kaspa R, et al. Антибиотикопрофилактика бактериальных инфекций у пациентов с циррозом печени: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2003; 38: 193–200.

25. ↵

    Ortega R , Gines P, Uriz J, et al. Терапия терлипрессином с альбумином и без него для пациентов с гепаторенальным синдромом: результаты проспективного нерандомизированного исследования. Гепатология, 2002; 36 (4 ч. 1): 941–8.

26. ↵

    Иоанну G , Дуст Дж, Рокки, округ Колумбия. Терлипрессин при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Кокрановская база данных Syst Rev2003; (1): CD002147.

27. ↵

    Goulis J , Burroughs AK. Портальное гипертоническое кровотечение.В: Макдональд Дж., Берроуз А. К., Фиган Б., ред. Доказательная гастроэнтерология и гепатология. BMJ Books (в печати).

28. ↵

    Levacher S , Letoumelin P, Pateron D, et al. Раннее введение терлипрессина и тринитрата глицерина для контроля активного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с циррозом печени. Lancet1995; 346: 865–8.

29. ↵

    Gotzsche PC .Аналоги соматостатина при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Кокрановская база данных Syst Rev2002; (1): CD000193.

30. ↵

    Ejlersen E , Melsen T, Ingerslev J, et al. Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) резко нормализует протромбиновое время у пациентов с циррозом печени во время кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2001; 36: 1081–5.

31. ↵

    Thabut D , De Franchis R, Bernard B, et al. Эффективность активированного рекомбинантного фактора VII (rFVIIa) Novosen (R) у пациентов с циррозом и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое многоцентровое исследование. J Hepatol2003; 38: 128A.

32. ↵

    Хартиган PM , Гебхард Р.Л., Грегори ПБ. Склеротерапия при активном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода у алкоголиков-мужчин с циррозом печени. Кооперативная группа по варикозной склеротерапии по делам ветеранов. Gastrointest Endosc1997; 46: 1–7.

33. ↵

    Seewald S , Mendoza G, Seitz U, et al. Варикозное кровотечение и портальная гипертензия: был ли прогресс за последние 12 месяцев? Эндоскопия, 2003; 35: 136–44.

34. ↵

    Gross M , Schiemann U, Muhlhofer A, et al. Мета-анализ: эффективность терапевтических режимов при продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен. Эндоскопия, 2001; 33: 737–46.

35. ↵

    D’Amico G , Pietrosi G, Tarantino I, et al. Неотложная склеротерапия в сравнении с вазоактивными препаратами при кровотечении из варикозно расширенных вен при циррозе: Кокрановский метаанализ. Гастроэнтерология, 2003; 124: 1277–91.

36. ↵

    Эль-Джеки A , Rowaisha I, Waked I, et al. Октреотид против склеротерапии в контроле острого кровотечения из варикозно расширенных вен при шистосомной портальной гипертензии: рандомизированное исследование. Гепатология 1998; 28: 533.

37. ↵

    Jenkins SA , Shields R, Davies M, et al. Многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее октреотид и инъекционную склеротерапию в лечении и исходе острого кровотечения из варикозно расширенных вен. Gut1997; 41: 526–33.

38. ↵

    Banares R , Albillos A, Rincon D, et al. Сравнение эндоскопического лечения с эндоскопическим и фармакологическим лечением острого кровотечения из варикозно расширенных вен: метаанализ. Гепатология, 2002; 35: 609–15.

39. ↵

    Берроуз AK , Гамильтон Г., Филлипс А., и др. Сравнение склеротерапии с пересечением скобками пищевода для экстренной остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. N Engl J Med1989; 321: 857–62.

40. ↵

    Vangeli M , патч D, Берроуз AK. Полезные советы при неконтролируемом кровотечении из варикозно расширенных вен. J Hepatol2002; 37: 703–4.

41. ↵

    McCormick PA , Dick R, Panagou EB, et al. Экстренное трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование стента как вспомогательное средство при неконтролируемом кровотечении из варикозно расширенных вен.Br J Surg1994; 81: 1324–7.

42. Sanyal AJ , Freedman AM, Luketic VA, et al. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты для пациентов с активным кровотечением из варикозно расширенных вен, не отвечающих на склеротерапию. Гастроэнтерология 1996; 111: 138–46.

43. Gerbes AL , Gulberg V, Waggershauser T, et al. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) при кровотечении из варикозно расширенных вен при портальной гипертензии: сравнение неотложных и плановых вмешательств.Dig Dis Sci1998; 43: 2463–9.

44. ↵

    Chau TN , Patch D, Chan YW, et al. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты «Спасение»: сравнение дна желудка с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Гастроэнтерология 1998; 114: 981–7.

45. ↵

    Azoulay D , Castaing D, Majno P, et al. Спасательный трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт при неконтролируемом кровотечении из варикозно расширенных вен у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.J Hepatol2001; 35: 590–7.

46. ↵

    Patch D , Nikolopoulou V, McCormick A, et al. Факторы, связанные с ранней смертностью после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта при неудачной эндоскопической терапии острого кровотечения из варикозно расширенных вен. J Hepatol1998; 28: 454–60.

47. ↵

    Burroughs AK , Patch D. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт. Semin Liver Dis, 1999; 19: 457–73.

48. ↵

    Зарин SK , Лахоти Д., Саксена СП, и др. Распространенность, классификация и естественное течение варикозного расширения вен желудка: долгосрочное катамнестическое исследование с участием 568 пациентов с портальной гипертензией. Гепатология 1992; 16: 1343–9.

49. ↵

    Рамонд М.Дж. , Валла Д., Моснье Дж. Ф., и др. Успешная эндоскопическая обтурация варикозно расширенных вен желудка бутилцианоакрилатом.Гепатология 1989; 10: 488–93.

50. ↵

    Охо К , Ивао Т., Сумино М., и др. Этаноламин олеат в сравнении с бутилцианоакрилатом при кровотечении из варикозного расширения вен желудка: нерандомизированное исследование. Эндоскопия, 1995; 27: 349–54.

51. ↵

    Зарин СК , Джайн А.К., Джайн М., и др. Рандомизированное контролируемое испытание цианоакрилата по сравнению с инъекциями алкоголя у пациентов с изолированным варикозным расширением вен фундальной полости.Am J Gastroenterol, 2002; 97: 1010–15.

52. ↵

    Williams SG , Peters RA, Westaby D. Тромбин — эффективное средство для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен желудка. Gut1994; 35: 1287–9.

53. ↵

    Datta D , Vlavianos P, Alisa A, et al. Использование фибринового клея (берипласта) при кровотечении из варикозного расширения вен желудка. Эндоскопия, 2003; 35: 675–8.

54. ↵

    Barange K , Peron JM, Imani K, et al. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт в лечении рефрактерного кровотечения из разрыва варикозного расширения желудка. Гепатология 1999; 30: 1139–43.

55. ↵

    Tripathi D , Therapondos G, Jackson E, et al. Роль трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта стента (TIPSS) в лечении кровотечения из варикозно расширенных вен желудка: клинические и гемодинамические корреляции. Gut2002; 51: 270–4.

56. ↵

    Grace ND , Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, et al. Портальная гипертензия и кровотечение из варикозно расширенных вен: симпозиум по одной теме AASLD. Гепатология 1998; 28: 868–80.

57. ↵

    Agrawall SR , Gupta R, Marthy NS, et al. Сравнимая эффективность мононитрата изосорбита пропранололплюс и эндоскопического лечения варикозно расширенных вен в профилактике повторного кровотечения из варикозно расширенных вен. J Hepatol2002; 36: 631A.

58. Lo GH , Chen WC, Chen MH, et al. Бандажная перевязка в сравнении с надололом и мононитратом изосорбида для профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Гастроэнтерология, 2002; 123: 728–34.

59. Patch D , Sabin CA, Goulis J, et al. Рандомизированное контролируемое исследование медикаментозной терапии по сравнению с эндоскопической перевязкой для предотвращения повторного кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени. Гастроэнтерология, 2002; 123: 1013–19.

60. ↵

    Villanueva C , Minana J, Ortiz J, et al. Эндоскопическая перевязка в сравнении с комбинированным лечением надололом и мононитратом изосорбида для предотвращения повторного кровотечения из варикозно расширенных вен. N Engl J Med2001; 345: 647–55.

61. ↵

    Evrard S , Dumonceau JM, Delhaye M, et al. Эндоскопическая гистоакриловая облитерация по сравнению с пропранололом в профилактике повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: рандомизированное исследование, Endoscopy 2003; 35: 729–35.

62. ↵

    Gournay J , Masliah C, Martin T, et al. Изосорбид мононитрат и пропранолол в сравнении с одним пропранололом для профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен. Гепатология 2000; 31: 1239–45.

63. ↵

    Patti R , D’Amico G, Pasta H, et al. Изосорбит мононитрат с надололом по сравнению с одним надололом для предотвращения повторного кровотечения при циррозе печени. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Дж. Hepatol1999; 30: 81.

64. ↵

    Берроуз AK , Вангели М.Сравнение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта и эндоскопической терапии: рандомизированные испытания вторичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен: обновленный метаанализ. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2002; 37: 249–52.

65. ↵

    Escorsell A , Banares R, Garcia-Pagan JC, et al. СОВЕТЫ по сравнению с лекарственной терапией для предотвращения повторного кровотечения из варикозно расширенных вен печени: рандомизированное контролируемое исследование. Гепатология, 2002; 35: 385–92.

66. ↵

    Bureau C , Garcia-Pagan JC, Otal P, et al. Улучшение клинического исхода при использовании стентов для наконечников с политетрафторэтиленовым покрытием: результаты рандомизированного исследования. Гастроэнтерология 2004; 126: 469–75.

67. ↵

    Sarfeh IJ , Rypins EB. Частичный портакавальный шунт в сравнении с полным при алкогольном циррозе печени. Результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. Энн Сург 1994; 219: 353–61.

68. ↵

    Collins JC , Ong MJ, Rypins EB, et al. Частичный портокавальный шунт при кровотечении из варикозно расширенных вен: продольный анализ эффективности. Arch Surg 1998; 133: 590–2.

69. ↵

    Merkel C , Bolognesi M, Sacerdoti D, et al. Гемодинамический ответ на медикаментозное лечение портальной гипертензии как предиктор клинической эффективности первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Гепатология 2000; 32: 930–4.

70. ↵

    Tarantino I , Abraldes JG, Turnes J, et al. HVPG-ответ на фармакологическое лечение портальной гипертензии предсказывает прогноз и риск развития осложнений цирроза печени. J Hepatol2002; 36 (приложение 1): 15A.

71. ↵

    Thalheimer U , Mela M, Patch D, et al. Мониторинг целевого снижения градиента печеночного венозного давления во время фармакологической терапии портальной гипертензии: пристальный взгляд на доказательства. Gut2004; 53: 143–8.

72. ↵

    de Franchis R .Обновление консенсуса в портальной гипертензии: отчет о консенсусном семинаре Baveno III по определениям, методологии и терапевтическим стратегиям при портальной гипертензии. J Hepatol2000; 33: 846–52.

73. ↵

    D’Amico G , Pagliaro L, Bosch J. Фармакологическое лечение портальной гипертензии: научно-обоснованный подход. Semin Liver Dis, 1999; 19: 475–505.

74. ↵

    Poynard T , Cales P, Pasta L, et al. Препараты-антагонисты бета-адренорецепторов в профилактике желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода. Анализ данных и прогностических факторов у 589 пациентов из четырех рандомизированных клинических исследований. Франко-итальянская многоцентровая исследовательская группа. N Engl J Med1991; 324: 1532–8.

75. ↵

    Abraczinskas DR , Ookubo R, Grace ND, et al. Пропранолол для профилактики первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: обязательство на всю жизнь? Гепатология, 2001; 34: 1096–102.

76. ↵

    Garcia-Pagan JC , Villanueva C, Vila MC, et al. Изосорбид мононитрат в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов, которые не могут получать бета-адреноблокаторы. Гастроэнтерология, 2001; 121: 908–14.

77. ↵

    Garcia-Pagan JC , Feu F, Navasa M, et al. Долгосрочные гемодинамические эффекты изосорбида 5-мононитрата у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.J Hepatol1990; 11: 189–95.

78. ↵

    Angelico M , Carli L, Piat C, et al. Влияние изосорбид-5-мононитрата по сравнению с пропранололом на первое кровотечение и долгосрочную выживаемость при циррозе. Гастроэнтерология 1997; 113: 1632–9.

79. ↵

    Garcia-Pagan JC , Morillas R, Banares R, et al. Пропранолол плюс плацебо по сравнению с пропранололом плюс изосорбид-5-мононитрат в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен: двойное слепое РКИ.Гепатология, 2003; 37: 1260–6.

80. ↵

    Merkel C , Marin R, Enzo E, et al. Рандомизированное испытание надолола отдельно или с мононитратом изосорбида для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени. Gruppo-Triveneto per L’ipertensione Portale (GTIP). Lancet 1996; 348: 1677–81.

81. ↵

    Merkel C , Marin R, Sacerdoti D, et al. Долгосрочные результаты клинического исследования надолола с мононитратом изосорбида или без него для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе печени.Гепатология 2000; 31: 324–9.

82. ↵

    Sarin SK , Lamba GS, Kumar M, et al. Сравнение эндоскопической перевязки и пропранолола для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен. N Engl J Med1999; 340: 988–93.

83. De BK , Ghoshal UC, Das T, et al. Эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: предварительный отчет рандомизированного контролируемого исследования.J Gastroenterol Hepatol1999; 14: 220–4.

84. ↵

    Луи Х.Ф. , Стэнли А.Дж., Форрест Э.Х., и др. Первичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее перевязку бандажа, пропранолол и мононитрат изосорбида. Гастроэнтерология, 2002; 123: 735–44.

85. ↵

    Triantos C , Vlachogiannakos J, Armonis A, et al. Всегда ли профилактическое бандажирование безопасно? Рандомизированное контролируемое исследование профилактики первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени с противопоказаниями или непереносимостью B-блокаторов.J Hepatol2004; 40 (приложение № 1): 73–74.

86. ↵

    Fleig WE . Определять или не охватывать: все еще вопрос. Гепатология, 2001; 33: 471–2.

87. Schepis F , Camma C, Niceforo D, и др. Какие пациенты с циррозом печени должны пройти эндоскопический скрининг для выявления варикозного расширения вен пищевода? Гепатология, 2001; 33: 333–8.

88. Pilette C , Oberti F, Aube C, и др. Неинвазивная диагностика варикозно расширенных вен пищевода при хронических заболеваниях печени. J Hepatol1999; 31: 867–73.

89. ↵

    Онг J . Клинические предикторы большого варикозного расширения вен пищевода: насколько они точны? Am J Gastroenterol1999; 94: 3103–5.

90. ↵

    de Franchis R . Обследование и наблюдение за пациентами с циррозом и варикозным расширением вен пищевода. J Hepatol2003; 38: 361–3.

91. ↵

    Merli M , Nicolini G, Angeloni S, et al. Заболеваемость и естественное течение малого варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом печени. J Hepatol2003; 38: 266–72.

92. ↵

    Lin HC , Soubrane O, Cailmail S, et al. Раннее хроническое введение пропранолола снижает тяжесть портальной гипертензии и портально-системных шунтов у крыс со стенозом воротной вены в сознании. J Hepatol1991; 13: 213–19.

93. ↵

    Зарин SK , Groszmann RJ, Mosca PG, et al. Пропранолол улучшает развитие портально-системного шунтирования в модели портальной гипертензии с хроническим мышиным шистосомозом. Дж. Клин Инвест, 1991; 87: 1032–6.

94. ↵

    Cales P , Oberti F, Payen JL, et al. Отсутствие эффекта пропранолола в профилактике варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом печени: рандомизированное исследование. Франкоязычный клуб по изучению портальной гипертензии. Eur J Gastroenterol Hepatol1999; 11: 741–5.

95. ↵

    Escorsell A , Ferayorni L, Bosch J, et al. Реакция портального давления на бета-блокаду выше у пациентов с циррозом печени без варикозного расширения вен, чем у пациентов с варикозным расширением вен. Гастроэнтерология 1997; 112: 2012–16.

96. ↵

    Groszmann R , Garcia-Tsao G, Makuch RW, et al. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование неселективных бета-блокаторов в профилактике осложнений портальной гипертензии: окончательные результаты и определение прогностического фактора.Гепатология 2003; 38 (4 S1).

97. ↵

    Merkel C , Marin R, Angeli P, et al. Бета-адреноблокаторы в профилактике обострения варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом и малым варикозным расширением вен: плацебо-контролируемое клиническое испытание. Гепатология 2003; 38 (4 S1).

98. ↵

    Фришман WH . Карведилол. N Engl J Med1998; 339: 1759–65.

99. ↵

    Hemstreet BA .Оценка карведилола для лечения портальной гипертензии. Фармакотерапия 2004; 24: 94–104.

100. ↵

     Cereda JM , Roulot D, Braillon A, et al. Снижение портального давления при остром введении фуросемида пациентам с алкогольным циррозом печени. J Hepatol1989; 9: 246–51.

101. ↵

     Okumura H , Aramaki T, Katsuta Y, et al. Снижение градиента венозного давления в печени как следствие сокращения объема из-за хронического введения спиронолактона пациентам с циррозом печени и без асцита.Am J Gastroenterol1991; 86: 46–52.

102. ↵

     Nevens F , Lijnen P, VanBilloen H, et al. Влияние длительного лечения спиронолактоном на варикозное давление у пациентов с портальной гипертензией без асцита. Гепатология 1996; 23: 1047–52.

103. ↵

     Sen S , De Binay K, Biswas PK, et al. Гемодинамическое действие спиронолактона при циррозе печени и резистентной к пропранололу портальной гипертензии.Индийский журнал J Gastroenterol, 2002; 21: 145–8.

104. ↵

     Sugano S , Suzuki T, Nishio M, и др. Хронические внутренние гемодинамические эффекты низких доз трансдермального нитроглицерина по сравнению с низкими дозами трансдермального нитроглицерина плюс спиронолактон у пациентов с циррозом печени. Dig Dis Sci 1997; 42: 529–35.

105. ↵

     Abecasis R , Kravetz D, Fassio E, et al. Надолол плюс спиронолактон в профилактике первого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с неасцитическим циррозом печени: предварительное исследование.Гепатология, 2003; 37: 359–65.

106. ↵

     Bataller R , Gines P, Nicolas JM, et al. Ангиотензин II вызывает сокращение и пролиферацию звездчатых клеток печени человека. Гастроэнтерология 2000; 118: 1149–56.

107. ↵

     Schepke M , Werner E, Biecker E, et al. Гемодинамические эффекты антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.Гастроэнтерология, 2001; 121: 389–95.

108. ↵

     Venon WD , Baronio M, Leone N, et al. Эффекты длительного приема Ирбесартана на снижение портального давления у пациентов с циррозом печени: сравнение с пропранололом в рандомизированном контролируемом исследовании. J Hepatol2003; 38: 455–60.

109. ↵

     Schneider AW , Kalk JF, Klein CP. Влияние лозартана, антагониста рецепторов ангиотензина II, на портальное давление при циррозе печени.Гепатология 1999; 29: 334–9.

110. ↵

     Gonzalez-Abraldes J , Albillos A, Banares R, et al. Рандомизированное сравнение долгосрочного приема лозартана и пропранолола для снижения портального давления при циррозе печени. Гастроэнтерология, 2001; 121: 382–8.

111. ↵

     De BK , Bandyopadhyay K, Das TK, et al. Реакция портального давления на лозартан по сравнению с пропранололом у пациентов с циррозом печени.Am J Gastroenterol, 2003; 98: 1371–6.

112. ↵

     Vlachogiannakos J , Tang AK, Patch D, et al. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты ангиотензина II как терапия при хронических заболеваниях печени. Gut2001; 49: 303–8.

113. ↵

     Sogni P , Moreau R, Gomola A, et al. Благоприятные гемодинамические эффекты бозентана, смешанного антагониста рецепторов ЕТ (А) и ЕТ (B), у крыс с портальной гипертензией.Гепатология 1998; 28: 655–9.

114. ↵

     Reynaert H , Vaeyens F, Qin H, et al. Соматостатин подавляет индуцированное эндотелином-1 сокращение звездчатых клеток печени крыс посредством рецептора соматостатина подтипа 1. Gastroenterology2001; 121: 915–30.

115. ↵

     Vaughan RB , Angus PW, Chin-Dusting JP. Доказательства изменения сосудистой реакции на экзогенный эндотелин-1 у пациентов с запущенным циррозом печени с восстановлением нормальной вазоконстрикторной реакции после успешной трансплантации печени.Gut2003; 52: 1505–10.

116. ↵

     Wiest R , Groszmann RJ. Парадокс оксида азота при циррозе и портальной гипертензии: слишком много, мало. Гепатология, 2002; 35: 478–91.

117. ↵

     Fiorucci S , Antonelli E, Brancaleone V, et al. NCX-1000, производное урсодезоксихолевой кислоты, высвобождающее оксид азота, уменьшает портальную гипертензию и снижает внутрипеченочную резистентность, вызванную норэпинефрином, в изолированной и перфузированной печени крыс.J Hepatol2003; 39: 932–9.

118. ↵

     Fernandez M , Mejias M, Angermayr B, et al. Ингибирование передачи сигналов рецептора VEGF-2 (VEGFR-2) предотвращает образование портально-системных коллатеральных сосудов (PSC) у крыс с портальной гипертензией (PH). Ж. Гепатол 2004; 40 (приложение № 1).

119. ↵

     Берроуз АК . Общее ведение пациента с циррозом печени и острым кровотечением из варикозно расширенных вен.В: De Franchis R, ed. Портальная гипертензия: материалы третьего международного консенсусного семинара Бавено по определениям, методологии и терапевтическим стратегиям . Оксфорд: Blackwell Science 2001: 135–42.

Портальная гипертензия | Johns Hopkins Medicine

Портальная гипертензия — это повышенное давление в системе воротной вены. Портальная вена — это основная вена, которая ведет к печени. Наиболее частой причиной портальной гипертензии является цирроз (рубцевание) печени.

Симптомы портальной гипертензии

Если у вас запущенное заболевание печени, например цирроз, у вас повышенный риск развития портальной гипертензии. Помните о необычных симптомах и немедленно сообщите о них своему врачу. Симптомы и признаки портальной гипертензии включают:

• Желудочно-кишечное кровотечение: вы можете заметить кровь в стуле или у вас может возникнуть рвота кровью, если какие-либо крупные сосуды вокруг вашего желудка образовались из-за разрыва портальной гипертензии.
• Асцит: когда жидкость скапливается в брюшной полости, вызывая отек
• Энцефалопатия или спутанность сознания
• Желтуха, пожелтение кожи и белков глаз
• Отеки (припухлости) ног
• Caput medusa, видимая сеть расширенных вен вокруг пупка

Диагностика портальной гипертензии в клинике Джона Хопкинса

Существует несколько способов диагностики портальной гипертензии.Для пациентов с терминальной стадией заболевания печени с асцитом и варикозным расширением вен врачу может не потребоваться проведение каких-либо диагностических тестов, и он может подтвердить диагноз на основании симптомов.

Диагностические процедуры, которые может назначить ваш врач, включают:

• Визуализация и анализы крови
• Исследования по измерению давления
• Эндоскопическая диагностика

Визуальные исследования

Визуализирующее исследование помогает в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии.Они неинвазивны и могут дать вашему врачу подробное изображение вашей портальной венозной системы. Дуплексный допплеровский ультразвук обычно является первым заказанным визуализирующим тестом. Ультразвуковая допплерография использует звуковые волны, чтобы увидеть, как кровь течет по воротной вене. Ультразвук дает врачу картину кровеносного сосуда и окружающих его органов, а также скорость и направление кровотока через воротную вену.

Исследования по измерению давления

Интервенционный радиолог может провести исследование по измерению давления, чтобы оценить уровень давления в печеночной (печеночной) вене.Это можно сделать в амбулаторных условиях, когда радиолог получит доступ к одной из ваших вен, обычно через внутреннюю яремную вену.

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопия — еще один способ диагностики варикозного расширения вен, крупных сосудов, связанных с портальной гипертензией. Эндоскопия может предоставить окончательный диагноз варикозного расширения вен и позволить вашему врачу вылечить и снизить риск кровотечения или активного кровотечения. Во время эндоскопии желудочно-кишечного тракта врач может увидеть слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку (первая часть тонкой кишки).

Во время верхней эндоскопии:

• Вам вводят анестетик, чтобы ослабить рвотный рефлекс. Вы также получите обезболивающее и успокаивающее.
• Вы лежите на левом боку, это называется левым боковым положением.
• Ваш врач вводит эндоскоп (тонкую, гибкую, освещенную трубку с камерой) через ваш рот и глотку в пищевод.
• Ваш врач может визуализировать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа.

Осложнения портальной гипертензии

Асцит

Асцит — это избыток жидкости в брюшной полости. У пациентов с хроническим заболеванием печени часто развивается асцит, хотя он может быть вызван другими факторами. Симптомы асцита включают:

• Раннее ощущение полноты
• Увеличение живота
• Ощущение одышки (если жидкость начинает давить на легкие)

Вам необходимо соблюдать диету с низким содержанием натрия, поскольку натрий вызывает задержку жидкости в организме.В тяжелых случаях вам может потребоваться ограничить потребление воды. Мочегонное средство, отпускаемое по рецепту, может помочь уменьшить задержку натрия в почках.

Иногда может потребоваться парацентез большого объема, если с асцитом трудно справиться. Во время парацентеза ваш врач вводит вам иглу в брюшную полость, чтобы удалить жидкость.

Варикес

Варикозное расширение вен — это варикозное расширение вен, связанное с портальной гипертензией. Ваш врач может просмотреть их во время эндоскопии (осмотр желудочно-кишечного тракта изнутри) или другого визуального исследования.Варикозное расширение вен пищевода или желудка чаще всего возникает в результате портальной гипертензии. Часто это происходит из-за того, что ткань печени покрыта рубцами, и кровь не может течь нормально. Поскольку портальная кровь перенаправляется из-за повышенного сопротивления, развивается варикозное расширение вен. У пациентов с циррозом печени чаще всего кровотечение связано с варикозно расширенными венами пищевода. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен у пациентов с портальной гипертензией требует немедленного внимания, чтобы остановить кровотечение и предотвратить его повторение.

Энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия — нарушение нервно-психической функции, связанное с портальной гипертензией. Симптомы обычно легкие, с незначительными изменениями в поведении, сменой режима сна, легкой путаницей или невнятной речью. Однако он может прогрессировать до более серьезных симптомов, включая тяжелую летаргию и кому. Хотя нам не хватает четкого понимания энцефалопатии, существует связь с увеличением концентрации аммиака в организме. (Однако это не коррелирует с регулярным уровнем аммиака в крови).

Печеночная энцефалопатия диагностируется медицинскими работниками в клинике. Обычно его лечат лекарствами, такими как лактулоза, которые могут снизить абсорбцию аммиака в желудочно-кишечном тракте. Его также лечат антибиотиками, такими как рифаксимин и неомицин.

Лечение портальной гипертензии в клинике Джона Хопкинса

Цель лечения портальной гипертензии — предотвратить дальнейшие осложнения и снизить давление. Однако поддерживать надлежащее давление может быть сложно.Узнайте больше о лечении портальной гипертензии в Johns Hopkins.

Портальная гипертензия | Диагностика и лечение

Как диагностируется портальная гипертензия?

Поскольку портальная гипертензия может вызывать множество осложнений, клиницисты часто ищут признаки желудочно-кишечного кровотечения, увеличения селезенки, развития варикозного расширения вен и вздутия живота (асцита), чтобы определить, есть ли у ребенка заболевание.

Используя ультразвук, безболезненную и неинвазивную технологию визуализации, врачи могут видеть направление и скорость кровотока через воротную вену.Эта технология также позволяет врачам оценить состояние печени, селезенки и желчного пузыря и увидеть, развилось ли варикозное расширение вен. Часто УЗИ является первым способом диагностирования «кавернозной трансформации воротной вены», сети более мелких и более хрупких варикозно расширенных вен, которые обходят печень. Клиницисты также могут использовать такие методы, как специальная компьютерная томография или компьютерная томография (называемая «КТА» или «КТ-ангиограмма») или магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы увидеть воротную вену и связанные с ней кровеносные сосуды.

Клиницисты могут также использовать эндоскоп — тонкую гибкую трубку с подсветкой — для поиска варикозного расширения вен пищевода. Если ребенок достаточно взрослый и может проглотить капсулу, вместо него может быть проведена беспроводная капсульная эндоскопия. В этом случае крошечная камера в капсуле отправляет цифровые изображения на компьютер, когда сама капсула спускается по пищеводу.

Если они обнаруживают кровотечение из варикозно расширенных вен, врачи могут использовать эндоскоп для оказания некоторых форм лечения, направленных на борьбу с этим осложнением.

Как лечится портальная гипертензия?

Врачи часто назначают лечение лекарствами, называемыми неселективными бета-блокаторами, такими как пропранолол или надолол, которые могут помочь снизить кровяное давление в воротной вене.

Контроль или предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен — один из приоритетов портальной гипертензии. Для этого врачи часто используют эндоскоп для перевязки варикозно расширенных вен с помощью резиновой ленты (процедура, известная как «бандаж») или для проведения склерозирующей терапии.В этом виде терапии врач вводит химическое вещество непосредственно в варикозные узлы, вызывая их свертывание.

Если у ребенка развивается значительный асцит, врачи могут попытаться уменьшить жидкостную нагрузку с помощью мочегонных препаратов или, при необходимости, откачивая жидкость из брюшной полости с помощью иглы (нехирургическая процедура, называемая абдоминальным парацентезом).

Если у ребенка продолжается внутреннее кровотечение, врачи могут создать обходной анастомоз или шунт между воротной веной и остальной частью кровотока.Врачи часто используют один из двух типов шунтирования: трансъюгулярное внутрипеченочное портально-системное шунтирование (TIPSS, нехирургическая процедура с использованием катетера) или хирургическое шунтирование. Обе процедуры снимают давление на воротную вену и перераспределяют его по остальному кровотоку.

Поскольку портальная гипертензия является серьезным осложнением других форм заболеваний печени, таких как цирроз, важно попытаться управлять состояниями, которые в первую очередь вызвали повреждение органа.Если функция печени начинает нарушаться, может потребоваться пересадка печени.

Цирроз и портальная гипертензия — familydoctor.org

Целью лечения цирроза печени является облегчение симптомов и предотвращение дальнейшего повреждения. Лечение также может помочь избежать осложнений, вызванных циррозом печени, или справиться с ними. В этом состоянии кровь не может нормально течь по воротной вене. Кровь должна вернуться в ваше сердце через другие кровеносные сосуды. Чаще всего он проходит через кровеносные сосуды в желудке, пищеводе, или кишечнике.Затем эти сосуды набухают из-за увеличенного количества крови, протекающей через них. Это оказывает давление на сосуды и может привести к их разрыву. Кровотечение из сломанного кровеносного сосуда — серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу.

Ваш врач может назначить лекарство, чтобы предотвратить разрыв кровеносных сосудов. Эти лекарства имеют некоторые побочные эффекты и могут взаимодействовать с другими лекарствами. Они подходят не всем. Ваш врач может назначить лекарство для снижения артериального давления, если у вас портальная гипертензия.Если у вас гепатит, врач назначит противовирусное лекарство. В зависимости от причины цирроза вам могут потребоваться другие лекарства.

Если лекарств недостаточно, вам может потребоваться операция. Операция может снизить давление, прервав кровоток в кровеносных сосудах. Врач или хирург вставит вам через рот длинную трубку в желудок. Затем они поместят резинки или затвердевшие химические вещества в набухшие кровеносные сосуды, чтобы заблокировать их. В некоторых случаях может применяться другой тип процедуры, называемый TIPS (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт ).

Людям с портальной гипертензией может потребоваться операция по соединению определенных кровеносных сосудов.