Viszera — гастроэнтерологический центр Мюхена

Рефлюкс эзофагит лечение в Германии — методы

Если диагностирован рефлюкс эзофагит лечение в Германии подразумевает комплекс методов. В первую очередь назначается медикаментозная терапия, однако в тяжелых случаях может быть применено хирургическое лечение.

Чаще всего при диагнозе эрозивный рефлюкс эзофагит лечение в Германии назначается консервативное. Подбираются препараты, действие которых направлено на снижение кислотности желудочного сока, позволяет усилить защиту слизистой пищевода от вредных воздействий, повысить сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера и скорость опорожнения пищевода. В большинстве случаев это дает возможность взять под контроль эрозивный эзофагит. Лечение включает комплекс препаратов и подбирается персонально. Кроме того немецкие врачи дают детальные рекомендации о коррекции образа жизни, что также должно положительно сказаться на состоянии здоровья и самочувствии.

Если лекарственная терапия не помогает и заболевание протекает в тяжелой форме, может потребоваться при рефлюкс эзофагите операция. Хирургическое лечение также применяется при появлении осложнений: кровотечений, язв, развития стриктур, пищевода Баррета.

Когда при диагнозе рефлюкс эзофагит назначается операция, цена зависит от размера хирургического вмешательства и особенностей состояния здоровья пациента.

Узнать, сколько стоит операция при рефлюкс эзофагите, можно, связавшись с нами.

Мы отправим предварительный запрос в профильную гастроэнтерологическую клинику, перешлем им имеющиеся у вас медицинские документы, результаты обследований, анализы, и получим подробные расчёты стоимости хирургии для вашего конкретного случая.

Гастроэнтерологические операции в Германии

Вы также можете пройти обследование ЖКТ в Германии для уточнения диагноза и получения наиболее полной картины состояния.

Лечение в Германии вместе с нами — это возможность для вас заниматься только своим здоровьем, не отвлекаясь на бытовые и организационные вопросы — их мы берем на себя.

Хотите лечиться в лучших клиниках Германии и консультироваться у лучших гастроэнтерологов ? Отправьте нам запрос на лечение прямо сейчас!

Срочная консультация по телефону

Лечение неосложненной рефлюксной болезни

World J Gastroenterol. 2005 28 июля; 11 (28): 4291–4299.

Иоахим Лабенц, отделение медицины, больница Юнг-Стиллинг, Зиген, Германия

Петер Мальфертхайнер, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и инфекционных заболеваний, Магдебургский университет, Германия

Для корреспонденции: Иоахиму Лабенцу, доктору медицины, больница Юнг-Стиллинг, ул. 40, D-57074 Зиген, Германия[email protected]

Телефон: + 49-271-333-4569 Факс: + 49-271-333-4242

Получено 24 декабря 2004 г .; Пересмотрено 6 января 2005 г .; Принято 13 января 2005 г.

Abstract

Неосложненная рефлюксная болезнь включает неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD) и эрозивную рефлюксную болезнь (ERD). Цели лечения — адекватный контроль симптомов с восстановлением качества жизни, заживление поражений и предотвращение рецидивов.Лечение НЭРБ заключается во введении ингибиторов протонной помпы (ИПП) в течение 2-4 недель, хотя пациенты с НЭРБ демонстрируют в целом более слабый ответ на лечение ИПП, чем пациенты с ЭРБ, из-за того, что пациенты с НЭРБ не образуют патофизиологически гомогенный организм. группа. Для длительного лечения, вероятно, лучшим вариантом является лечение по требованию с помощью ИПП. Пациентам с ERD всегда рекомендуется терапия стандартной дозой PPI в течение 4-8 недель. Длительное лечение ERD применяется либо с перерывами, либо в качестве непрерывного поддерживающего лечения с попыткой снизить суточную дозу ИПП (принцип постепенного снижения).У отдельных пациентов, нуждающихся в длительном лечении ИПП, альтернативным вариантом является антирефлюксная хирургия. У пациентов с неприятными симптомами рефлюкса и без тревожных признаков эмпирическая терапия ИПП является еще одним вариантом начального лечения. После первоначального успеха терапию следует прекратить. В случае рецидива длительный уход зависит от тщательной оценки риска и реакции на терапию ИПП.

Ключевые слова: Эрозивная рефлюксная болезнь, Неэрозивная рефлюксная болезнь, Ингибитор протонной помпы, Неисследованная рефлюксная болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенное состояние, которым страдает примерно 10-20% взрослого населения промышленно развитых стран. страны [1].У подавляющего большинства пациентов с ГЭРБ заболевание не приводит к осложнениям, а часто проявляется тяжелыми симптомами. Около 60% пациентов первичной медико-санитарной помощи с неприятными симптомами рефлюкса не имеют эндоскопически распознаваемых поражений слизистой оболочки пищевода, у 35% имеется эрозивный эзофагит (75% из которых легкие, соответствующие Лос-Анджелесу A / B, и 25% тяжелые, соответствующие Лос-Анджелес C / D). Примерно у 5% пациентов следует ожидать осложнений, таких как стриктура, язва и, в частности, пищевод Барретта или даже аденокарцинома (рисунок) [2].Эпидемиологические данные подтверждают гипотезу о том, что ГЭРБ не является заболеванием спектра со случайными симптомами рефлюкса, но без поражений с одной стороны и тяжелыми осложнениями с другой, но вместо этого может быть классифицирована по трем различным категориям: неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — эрозивный рефлюкс. заболевание (ERD) и пищевод Барретта, при каждом из которых сохраняется соответствующий пациент, то есть прогрессирование заболевания с течением времени в целом очень редко [3]. Эта категориальная модель ГЭРБ подтверждается последними данными большого проспективного европейского исследования (ProGERD) с участием более 6000 пациентов с НЭРБ и ЭРБ: скорость прогрессирования (до тяжелого эзофагита или Барретта) для пациентов с НЭРБ и легкой эрозивной болезнью. эзофагит (Лос-Анджелес A / B) составлял менее 1% в год (неопубликованные данные Labenz et al).

ГЭРБ — категориальное заболевание с тремя различными формами [2,3].

НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

Неосложненная рефлюксная болезнь включает неэрозивную форму, то есть симптомы, которые негативно влияют на качество жизни пациента, но не связаны с эндоскопическими доказательствами разрывов слизистой оболочки пищевода и эрозивного рефлюкса. эзофагит различной степени тяжести, например оценки A-D по классификации Лос-Анджелеса [4].

Вопреки широко распространенному мнению, оценка симптомов является наиболее важной оценкой на начальном этапе лечения ГЭРБ [5], хотя анализ симптомов, основанный на фактических данных, вряд ли возможен [6].Характерные симптомы — изжога и срыгивание кислоты [6]. Однако эти симптомы являются прогностическими факторами ГЭРБ только у 70% пациентов, даже в случаях с однозначным анамнезом [7]. Следует подчеркнуть, что не существует золотого стандарта диагностики ГЭРБ: эндоскопия имеет чувствительность всего 30-40%, микроскопические особенности, такие как расширение внутриклеточного пространства и регенеративные изменения при отсутствии эндоскопически видимых разрывов слизистой оболочки плоского эпителия в дистальных отделах. пищевода в настоящее время недостаточно проверены, и pH-мониторинг далек от золотого стандарта диагностики, поскольку 30-60% пациентов с NERD, а также 10-20% пациентов с ERD имеют нормальные результаты 24-часового pH. -мониторинг и внутрииндивидуальные сравнения также показали, что pH-метрия подвержена значительным колебаниям [4,8].Более того, существует постоянное наблюдение, что практически нет корреляции между тяжестью эндоскопических данных и тяжестью симптомов (рисунок) [9]. Все эти аспекты имеют важное влияние на клиническое ведение ГЭРБ, которое отличается от начальной фазы и длительного лечения.

Нет корреляции между результатами эндоскопических исследований и тяжестью симптомов у пациентов с ГЭРБ [9].

Основные цели лечения:

— обеспечить полный или, по крайней мере, достаточный контроль симптомов,

— поддержать симптоматическую ремиссию,

— излечить основной эзофагит и поддержать эндоскопическую ремиссию, и

— лечить или, в идеале, предотвратить осложнения.

Адекватный контроль симптомов считается достигнутым, когда легкие симптомы рефлюкса возникают не чаще одного раза в неделю, когда более частые или более выраженные жалобы не принимаются пациентом как удовлетворительные [10]. Первоначально устанавливается диагноз на основе симптомов и проводится индивидуальная оценка риска (рисунок). Если присутствуют такие тревожные симптомы, как дисфагия, непреднамеренная потеря веса и / или признаки кровотечения, эндоскопическое обследование является обязательным, а дальнейшее лечение определяется результатами эндоскопии.Другие показания к эндоскопии на данный момент могут включать, например, семейный анамнез злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, длительную предшествующую историю серьезных жалоб, возраст старше 50 лет, использование НПВП и положительный статус Helicobacter pylori [ 11]. В противном случае может быть предложена эмпирическая терапия (рисунок). Отказ от проведения эндоскопии на начальном этапе, конечно, связан с теоретическим риском того, что серьезные осложнения ГЭРБ или других значительных патологий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, имитирующие симптомы рефлюксной болезни, могут быть не замечены или обнаружены слишком поздно. С другой стороны, учитывая тот факт, что ГЭРБ чрезвычайно распространена, а осложнения, как правило, редки, эндоскопическое обследование всех пациентов с ГЭРБ вряд ли оправдано, тем более что стратегия ведения, основанная на эндоскопии, не была подвергнута соответствующей оценке. В перекрестном исследовании, проведенном в Финляндии, частота выявления серьезных осложнений ГЭРБ не различалась между регионами с низким и высоким уровнем обращения к эндоскопии [12]. Учитывая, что у большинства пациентов ГЭРБ легкая и болезнь не прогрессирует с течением времени, ограниченное использование эндоскопии, по-видимому, не подвергает пациентов риску.Однако экономическое влияние различных диагностических стратегий на расходы еще предстоит установить, по крайней мере, в странах с низкими затратами на эндоскопию [13]. Недавнее исследование 742 пациентов с неосложненной ГЭРБ не показало корреляции между эндоскопическими данными и последующими терапевтическими решениями [14]. Дальнейшие аргументы в пользу стратегии, основанной в первую очередь на симптомах, заключаются в том, что конечным критерием клинической эффективности лечения ГЭРБ является удовлетворенность пациента и что точное определение эзофагита требует отмены терапии до проведения эндоскопии, что во многих случаях невозможно [15].

Первичное ведение пациентов с симптомами, указывающими на ГЭРБ.

Для простоты в следующих разделах сначала обсуждается начальное и долгосрочное лечение пациентов с НЭРБ и ЭРБ (подход на основе эндоскопии), а затем рассматривается ведение неисследованной ГЭРБ, которая, несомненно, является более распространенным лечением, чем применяется в клинических условиях.

ЛЕЧЕНИЕ НЭРБ

Хотя НЭРБ является наиболее частым проявлением рефлюксной болезни, пациенты с этим заболеванием не составляют патофизиологически однородную группу.Можно дифференцировать пациентов с однозначно патологическим кислотным рефлюксом, пациентов с кислотно-чувствительным (гиперчувствительным) пищеводом, что означает, что более 50% симптоматических эпизодов были связаны с кислотным рефлюксом (положительный индекс симптомов), и пациентов с симптомами которые не зависят от кислотного рефлюкса (функциональная изжога) [8,16]. Эта последняя категория объясняет наблюдение, что пациенты с НЭРБ не так хорошо реагировали на кислотоподавляющие средства, как пациенты с эрозивным эзофагитом [17,18]. Возможные патофизиологические причины функциональной изжоги включают некислотный рефлюкс (жидкий, газовый, смешанный), незначительные изменения кислотности пищевода выше pH 4, нарушения моторики, такие как устойчивые сокращения продольной мускулатуры, висцеральная гиперчувствительность, а также эмоциональные и психологические отклонения. [19].

Начальная терапия NERD

Первоначально пациенты должны получать ингибитор протонной помпы (ИПП) в течение 2–4 недель (рисунок). Действие других веществ, таких как блокаторы H ₂ или прокинетические препараты, едва ли лучше, чем у плацебо [20].В большом плацебо-контролируемом исследовании для омепразола была установлена ​​зависимость доза-ответ: омепразол в дозе 20 мг оказался более эффективным, чем омепразол в дозе 10 мг [21]. В другом контролируемом исследовании лансопразол в дозе 30 мг оказался не более эффективным, чем лансопразол в дозе 15 мг [22]. S-изомер омепразола, эзомепразол, был исследован в двух больших двойных слепых многоцентровых исследованиях с участием пациентов с НЭРБ [23]. Эзомепразол в дозе 20 и 40 мг в день оказался более эффективным, чем плацебо, но эффект доза-ответ проявить не удалось.Три дальнейших рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследования с участием в общей сложности более 2600 пациентов с НЭРБ, получавших в течение 4 недель омепразол 20 мг и эзомепразол 20 или 40 мг, показали сопоставимые показатели успеха (разрешение симптомов в 60-70% случаев). пациенты) [24]. На оценку ответа на лечение в подобных исследованиях в значительной степени влияет целевой критерий (например, полное устранение симптомов, удовлетворительный контроль симптомов), так что эти исследования трудно сравнивать. Из приведенных выше замечаний можно сделать вывод, что лечение ИПП с соответствующей дозировкой может обеспечить удовлетворительный начальный ответ примерно у двух третей пациентов.Если начальное лечение ИПП в течение 4 недель не приводит к адекватному контролю симптомов (рисунок), рекомендуется увеличение дозы ИПП (например, стандартная доза ИПП два раза в день), поскольку исследования показали, что пациенты с чувствительным к кислоте пищеводом лучше реагируют на высокий ИПП. доза [25-27]. У лиц, не отвечающих на соответствующее лечение ИПП, рекомендуется проводить мониторинг pH пищевода во время терапии ИПП и, если можно исключить симптоматический кислотный рефлюкс, прекратить терапию ИПП и начать испытание с низкими дозами трициклического антидепрессанта перед сном [ 28].Потенциальными терапевтическими вариантами в будущем могут быть ингибиторы обратного захвата серотонина, агонисты каппа и вещества, влияющие на временное расслабление сфинктера, такие как баклофен.

Первичная терапия и длительный уход за пациентами с НЭРБ.

Долгосрочный уход за пациентами с НЭРБ

Если первоначальное лечение было успешным, лечение следует прекратить, так как 25% (или более) пациентов могут оставаться в ремиссии в течение длительных периодов времени [29], и эта клиническая сущность не требует мер, направленных на предотвращение осложнений.В случае рецидива, указывающего на необходимость длительного лечения, доступен ряд различных вариантов: непрерывная поддерживающая терапия, начинающаяся с ИПП, и последующие попытки перейти на более низкие дозировки ИПП или даже менее сильнодействующие препараты (рис. ) [5], прерывистые курсы лечения в течение 2–4 недель с первоначально успешными ИПП [30] и контролируемая пациентом терапия ИПП по требованию [11]. Терапия по требованию означает, что пациент сам определяет начало и конец лечения.После исчезновения симптомов прием лекарств следует прекратить. Этот последний вариант, в частности, вызвал большой интерес в последние годы из-за его потенциальных экономических преимуществ [31,32]. В первом крупном рандомизированном контролируемом исследовании продолжительностью 6 месяцев Lind et al [33] смогли показать, что более 80% пациентов получили удовлетворительное лечение с применением стратегии по требованию с применением омепразола в дозе 20 мг. В этом исследовании омепразол 20 мг оказался более эффективным, чем омепразол 10 мг. Убедительная эффективность этого нового варианта лечения была затем подтверждена приемом 20 мг эзомепразола [34,35].Все эти исследования также показали, что примерно половина этих пациентов удовлетворительно поддаются лечению плацебо и применением антацидов по мере необходимости. В недавно представленном рандомизированном открытом международном многоцентровом исследовании с участием 598 пациентов лечение эзомепразолом 20 мг по требованию сравнивали с непрерывным лечением эзомепразолом 20 мг 1 раз в сутки. у пациентов с НЭРБ [36]. Подавляющее большинство пациентов в обеих группах лечения были удовлетворены режимом, а потребление лекарств было значительно ниже в группе лечения по требованию (среднее потребление: 0.41 против по 0,91 таблетки в день). Однако заключительное эндоскопическое обследование выявило легкий эрозивный эзофагит (Лос-Анджелес A: n = 14; Лос-Анджелес B: n = 1) у 5% пациентов, получавших лечение по требованию, в то время как ни один из пациентов не находился на продолжительном лечении. лечение имело это открытие. С точки зрения клинициста, это наблюдение не вызывает серьезного беспокойства, поскольку чередование категорий НЭРБ и легкой ЭРБ (соответствующих Лос-Анджелесу A и B) часто происходит во время спонтанного течения болезни. В другом крупномасштабном исследовании 622 пациента с НЭРБ были рандомизированы на группы эзомепразола в дозе 20 мг по потребности или лансопразола в дозе 15 мг один раз в день. в течение 6 месяцев после успешного начального лечения эзомепразолом [37]. Исходя из целевого критерия «готовность продолжить» лечение по требованию превосходило непрерывное лечение (93% против 88%; P = 0,02). Пациенты, находящиеся на постоянном лечении, чаще жаловались на изжогу и побочные эффекты, основные причины «нежелания продолжать».Другие ИПП (лансопразол, пантопразол, рабепразол) также доказали свое превосходство над плацебо при лечении по требованию в отдельных исследованиях [11]. Однако прямые сравнения между различными ИЦП отсутствуют, поэтому сравнительная оценка невозможна.

Ведение пациентов с эрозивным эрозивным эзофагитом от легкой до умеренной степени (А) и эзофагитом от умеренной до тяжелой степени (В) [4,5].

ЛЕЧЕНИЕ ERD

Эрозивный рефлюкс-эзофагит встречается примерно у 30-40% пациентов с ГЭРБ [2].Эндоскопически рефлюкс-эзофагит подразделяется на различные степени тяжести. В последние годы, особенно в терапевтических исследованиях, применяется классификация Лос-Анджелеса [38,39]. Это различает четыре степени тяжести AD (A: разрывы слизистой оболочки менее 5 мм на вершине складок; B: разрывы слизистой оболочки более 5 мм протяженностью на складках слизистой оболочки; C: распространение разрывов слизистой оболочки по окружности с вовлечением менее 75% окружность; D: разрывы слизистой оболочки, охватывающие более 75% окружности).Уровни A и B соответствуют эзофагиту от легкой до умеренной, а категории C и D — от умеренного до тяжелого эзофагита. Четвертая часть пациентов с эрозивным эзофагитом относится к степени C или D [40–42].

В многочисленных контролируемых исследованиях изучалась эффективность различных лекарств в лечении эзофагита и устранении симптомов. В метаанализе Chiba et al [43] показали, что ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол) излечивают эзофагит в течение 8 недель у 83,6% пациентов со скоростью разрешения симптомов 77.4%. Все остальные препараты (антагонисты рецепторов H ₂ , цизаприд, сукральфат) были заметно менее эффективны. Показатель заживления, связанный с плацебо, составляет 28,2%, что свидетельствует о колеблющемся характере течения рефлюксной болезни у некоторых пациентов со спонтанными ремиссиями и обострениями. При использовании сильнодействующих ИПП устранение симптомов через 8 недель является прогностическим фактором излечения эзофагита [41,42].

Начальная терапия ERD

Пациентам с эрозивным рефлюкс-эзофагитом всегда рекомендуется лечение стандартной дозой ИПП (рисунок) [4].Легкие случаи (степень A / B в Лос-Анджелесе) обычно заживают в течение 4 недель, в то время как тяжелые случаи (класс C / D в Лос-Анджелесе) часто требуют более длительного лечения — восемь или, в некоторых случаях, больше недель. Разрешение симптомов у тех, кто отвечает на терапию, достигается значительно быстрее (среднее время до устойчивого исчезновения симптомов 5-10 дней). Основным прогностическим фактором скорости заживления является тяжесть эрозивного эзофагита, но также имеют значение сопутствующая метаплазия Барретта в нижних отделах пищевода, которая снижает скорость заживления, и инфекция H pylori , которая повышает эффективность ИПП. [44,45].

Есть ли клинически значимая разница между доступными на рынке ИЦП? Рацемические ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол) различаются по таким фармакокинетическим характеристикам, как биодоступность и скорость, с которой возникает эффект. Это, однако, не имеет отношения к излечению эзофагита через 4 и 8 недель [46, 47], хотя вещества различаются по времени, необходимому для устранения симптомов. В большом рандомизированном контролируемом исследовании с участием более 3 500 пациентов с эрозивным эзофагитом лансопразол 30 мг.d. Изжога купировалась значительно быстрее, чем омепразол в дозе 20 мг 1 раз в сутки [48]. Существует линейная зависимость между степенью подавления кислоты, измеряемой по времени в день, когда pH желудочного сока превышает 4, и кинетикой заживления эзофагита [49]. Что касается скорости заживления рефлюкс-эзофагита через 4 и 8 недель, не наблюдается различий между стандартными дозами рацемических ИПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг) [46,47 ], равно как и удвоение индивидуальной дозы (например,грамм. лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг) повышает эффективность. Однако большое значение для скорости заживления и устранения симптомов имеет полиморфизм цитохрома 2C19. Таким образом, недавно было показано, что ответ на лечение лансопразолом 30 мг 1 раз в сутки. беднее у экстенсивных метаболизаторов, чем у промежуточных и слабых метаболизаторов [50].

Перекрестные исследования pH-мониторинга у здоровых добровольцев и пациентов с ГЭРБ показали, что эзомепразол более эффективен, чем соответствующие дозы рацемических ИПП омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола [51,52].В крупных контролируемых исследованиях значительно более высокая скорость заживления была достигнута при применении эзомепразола в дозе 40 мг в день. чем с омепразолом 20 мг 1 раз в день, лансопразолом 30 мг 1 раз в день и пантопразолом 40 мг 1 раз в день [40-42,53,54]. Терапевтическое преимущество эзомепразола перед другими ИПП возрастало с увеличением тяжести эзофагита, как это определено в классификации Лос-Анджелеса [55]. Эти исследования также показали значительное превосходство эзомепразола с точки зрения времени до стойкого исчезновения симптомов (изжоги).Небольшие исследования не меньшей эффективности, в которых утверждается об эквивалентности различных ИЦП, не обладали статистической мощностью, позволяющей выявить разницу в величине, которая последовательно устанавливалась упомянутыми выше крупномасштабными исследованиями [56-58].

В случае неадекватной эффективности (недостаточный контроль симптомов или заживление эзофагита) удвоение индивидуальной дозы ИПП достоверно не улучшает клиническую эффективность, но переход на другой ИПП или сокращение интервала между дозами (например,грамм. два раза в день) может повысить ответ на лечение [59]. В последние годы ведется интенсивная дискуссия о клинической значимости ночного кислотного прорыва (NABT) в трудно поддающихся лечению случаях [60,61]. НАБТ определяется как снижение pH желудочного сока до <4 более чем на 1 час в течение ночи. Клиническая значимость этого явления пока не установлена. Антагонисты рецепторов H ₂ , назначаемые перед сном, могут предотвратить прорыв кислоты, но при более длительном применении они быстро теряют этот эффект [62].Лечение комбинациями ИПП и прокинетиков не имеет доказанной ценности.

Длительный уход за пациентами с ERD

После хорошего ответа на начальное лечение ERD проявляет тенденцию к рецидиву. До 90% пациентов рецидивируют уже в течение следующих 6 месяцев [29]. Пациенты с эзофагитом легкой степени (Лос-Анджелес, A / B) часто имеют более длительный безрецидивный интервал, чем пациенты с тяжелым эзофагитом (Лос-Анджелес, C / D), у которых часто возникают рецидивы в течение нескольких дней после успешного прекращения начального лечения [63,64] .В свете этих наблюдений у пациентов с легким эзофагитом рекомендуется сначала прекратить терапию и следить за дальнейшим течением заболевания, в то время как при тяжелом эзофагите следует проводить начальную успешную терапию, a priori , путем поддерживающего лечения (рисунок). Установленными вариантами долгосрочного ведения являются прерывистое лечение в течение нескольких недель и непрерывное поддерживающее лечение с попыткой снизить суточную дозу ИПП (понижающий принцип) [4,30].На сегодняшний день терапия по требованию изучалась только в двух исследованиях у пациентов с эрозивным эзофагитом [65,66]. Удовлетворительный контроль симптомов был достигнут у подавляющего большинства пациентов, но непрерывная терапия оказалась лучше в отношении поддержания ремиссии эрозивного эзофагита, так что рекомендация, основанная на фактах, в настоящее время невозможна. Однако, поскольку ГЭРБ обычно не прогрессирует, попытки реализовать лечение по требованию, по-видимому, не причиняют вреда пациентам [3].

Для профилактики рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом ИПП явно превосходят антагонисты рецепторов H ₂ , прокинетические препараты и комбинации этих препаратов [67–69]. В отдельных исследованиях разница между стандартной дозой ИПП и половиной этой дозы часто бывает небольшой, но иногда наблюдается значительная и даже, вероятно, клинически значимая разница [67]. На основе анализа экономической эффективности с использованием модели Маркова, разработанной для моделирования экономических и клинических исходов ГЭРБ по отношению к затратам на количество набранных лет без симптомов пациента, и затрат на полученное QALY лечение при стандартной дозе ИПП, по-видимому, составляет быть лучше, несмотря на более высокую стоимость лекарств [69].Тем не менее, ввиду общей высокой частоты ответа, первая попытка с половиной стандартной дозы ИПП рекомендуется пациентам с легким эрозивным эзофагитом, в то время как пациенты с более тяжелым заболеванием должны оставаться на дозе ИПП, необходимой для индукции ремиссии ( Фигура ). Если этот подход окажется успешным, можно попытаться снизить дозу или перейти на менее сильнодействующий препарат [70,71]. Если снижение дозы оказалось безуспешным, дозу необходимо соответственно увеличить. Иногда для поддержания ремиссии может потребоваться доза, превышающая стандартную [72].

При длительной терапии также обнаруживаются различия между изомерным ИПП-эзомепразолом и рацемическими ИПП — лансопразолом или пантопразолом. В крупных двойных слепых рандомизированных исследованиях с участием пациентов с излеченным эзофагитом эзомепразол 20 мг 1 раз в сутки. применение более 6 мес было значительно более эффективным, чем лансопразол в дозе 15 мг 1 раз в день. (терапевтический прирост 8-9%) или пантопразол 20 мг 1 раз в день. (терапевтический прирост 12%) [73-75]. Как и в случае острого лечения, это преимущество было более выраженным с увеличением тяжести заболевания.Помимо тяжести исходного эзофагита, сопутствующая инфекция пищевода Барретта (худшие результаты) и инфекция H. pylori (лучшие результаты) также играют роль предикторов исхода лечения [76].

Ликвидация Helicobacter pylori у пациентов с ГЭРБ

Вопрос о том, следует ли лечить сопутствующую инфекцию H pylori у пациентов с ГЭРБ, все еще обсуждается [77,78]. Поскольку H pylori , вероятно, не участвует в патогенезе ГЭРБ, нельзя ожидать, что его ликвидация может излечить это состояние [79], а также, согласно данным Moayyedi et al [45], не усугубляет спонтанное течение болезни. ГЭРБ следовало ожидать. H pylori , тем не менее, влияет на эффект повышения pH от ИПП, что приводит к более быстрому заживлению и более быстрому устранению симптомов у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Лечение ИПП у пациентов, инфицированных H. pylori , приводит к обострению гастрита тела, что, возможно, также сопровождается ускоренным развитием атрофии, в то же время улучшается состояние антрального гастрита. Возникающий в результате тип гастрита (преобладание тела) чаще встречается у пациентов с раком желудка и поэтому называется «гастритом риска» или «гастритом фенотипа рака».Неясно, действительно ли длительное лечение ИПП у пациентов с гастритом H pylori увеличивает риск рака желудка. Однако очевидно, что лечение ИПП более 10 лет безопасно и у пациентов, инфицированных H pylori [72]. Применимо ли это также к лечению более 20, 30 или более лет, в настоящее время неизвестно. Исходя из этих соображений, некоторые авторы рекомендуют ликвидировать H pylori до начала длительного лечения ИПП [80].

Антирефлюксная хирургия

У отдельных пациентов, нуждающихся в длительном лечении ИПП, возможной альтернативой является антирефлюксная хирургия, которая, однако, не более эффективна, чем индивидуализированная терапия ИПП, а также сопряжена со значительным риском осложнений [81-83]. На сегодняшний день однозначно не продемонстрировано никаких преимуществ хирургии с точки зрения экономики [83,84]. Наилучшими кандидатами на фундопликацию, вероятно, являются пациенты с эзофагитом, документально подтвержденным эндоскопическим исследованием, необходимостью непрерывной терапии ИПП, исследованиями мониторинга аномального pH, исследованиями нормальной моторики пищевода и, по крайней мере, частичным облегчением симптомов с помощью терапии ИПП [85].Дополнительные аргументы в пользу операции — рефлюкс большого объема и молодой возраст. Напротив, соответствующие сопутствующие заболевания склонны выступать в пользу консервативного подхода. «Рефрактерный к лечению» пациент с ГЭРБ, безусловно, не должен автоматически направляться на антирефлюксную операцию.

Эндоскопические антирефлюксные процедуры

В последние годы был исследован ряд различных методов эндоскопического эндолюминального лечения ГЭРБ (эндоскопическая гастропликация с различными техниками наложения швов, приложение радиочастотной энергии к нижнему сфинктеру пищевода, эндоскопическая подслизистая или внутримышечная инъекция). материалы).На сегодняшний день эффективность эндолюминальной терапии ГЭРБ не подтверждается высоким уровнем доказательств [86]. Сообщалось только об одном полностью опубликованном контролируемом исследовании (передача радиочастотной энергии по сравнению с фиктивной процедурой ), в котором документально подтверждено улучшение с точки зрения облегчения симптомов, но не влияние на кислотный рефлюкс [87]. В целом в настоящее время доступно слишком мало данных об эффективности и безопасности, поэтому использование этих методов вне контролируемых исследований не может быть рекомендовано. В частности, было бы желательно провести контролируемые исследования, сравнивающие эндоскопические антирефлюксные процедуры с установленными вариантами лечения.

НЕИНВЕСТИРОВАННАЯ ГЭРБ

У пациентов с тревожными симптомами рефлюкса, но без тревожных симптомов (например, дисфагия, непреднамеренная потеря веса, признаки кровотечения), эмпирическая терапия ИПП является еще одним вариантом начального лечения.

Цели эмпирической терапии: (1) добиться успеха при начальной терапии; (2) определить потребность в продолжающейся терапии; (3) поддерживать удовлетворительный контроль симптомов; (4) минимизировать риски эзофагита и других последствий аномального рефлюкса.

Эти цели должны быть достигнуты с минимальными затратами и минимальными рисками [88].Начальная терапия должна путем быстрого облегчения симптомов подтвердить диагноз, основанный на симптомах, убедить пациента в доброкачественности и излечимости рефлюксной болезни и, при наличии, вылечить эзофагит. В течение многих лет пациенты с ГЭРБ получали повышенную терапию, начиная с малоэффективных веществ, таких как антациды и антагонисты рецепторов H ₂ , и увеличивая интенсивность лечения, если эффект был недостаточным. С помощью этой стратегии невозможно достичь вышеупомянутых целей эмпирического лечения.По этой причине рекомендуется начинать лечение ИПП в стандартной дозе, применяемой в течение 4 недель (поэтапный подход) (рисунок). Однако об этом подходе мало научных данных. В контролируемом двойном слепом исследовании с четырьмя группами с участием 593 пациентов, проведенном в течение 20 недель, пациенты первоначально получали лансопразол в дозе 30 мг 1 раз в сутки. или ранитидин 150 мг два раза в день. в течение 8 недель, с последующим либо продолжением приема этого лекарства, либо переходом с лансопразола на ранитидин, либо повышением с ранитидина на лансопразол [89].Самая эффективная стратегия заключалась в постепенном введении ИПП и продолжении приема этого лекарства. Эти результаты были подтверждены в другом исследовании, в котором сравнивали омепразол и ранитидин [90].

Предложение по эмпирическому ведению пациентов с неисследованной ГЭРБ [88].

После первоначального успеха терапию следует прекратить. В случае рецидива длительный уход зависит от тщательной оценки риска и реакции на терапию ИПП. Возможные стратегии — это терапия по требованию или периодическое лечение.В контролируемом исследовании с тремя группами с участием 1357 пациентов с неисследованной ГЭРБ Meineche-Schmidt et al [91] сравнили терапию по требованию с эзомепразолом в дозе 20 мг и контролируемую GP прерывистую стратегию с эзомепразолом 40 мг в день. в течение 2 или 4 недель применяется в течение 6 мес. Прямые медицинские затраты были одинаковыми во всех трех группах, но общие затраты были значительно выше у пациентов, получавших прерывистую стратегию, контролируемую терапевтом. Если для сохранения ремиссии необходима продолжительная поддерживающая терапия или если первоначальный положительный ответ быстро сменяется рецидивом, рекомендуется эндоскопическое обследование для исключения / выявления тяжелого эрозивного эзофагита или осложненной рефлюксной болезни.Если первоначальное лечение не принесло успеха и если клинические данные свидетельствуют о тяжелой форме ГЭРБ, дозу ИПП можно увеличить (стандартная доза дважды в день) или перейти на более сильнодействующее вещество [59]; в противном случае и в этой клинической ситуации следует провести эндоскопию [88]. Неясно, нужно ли вообще проводить эндоскопию пациентов, которые реагируют на начальное лечение ИПП, а затем хорошо контролируются терапией по требованию. Прежние призывы к проведению эндоскопии «один раз в жизни» для каждого пациента с рефлюксной болезнью больше не считаются обязательными.Более того, время эндоскопии имеет решающее значение: эндоскопия после терапии необходима для правильной оценки степени тяжести эзофагита, что важно для выбора дальнейшего лечения, а эндоскопия во время терапии необходима для оценки пищевода Барретта, что важно с точки зрения риска рака. и планирование наблюдения.

Сноски

Научный редактор Guo SY Language Editor Elsevier HK

Ссылки

Больницы и клиники Университета Айовы

Что такое эзофагит?

Эзофагит — это воспаление пищевода, части тела, соединяющей рот с желудком.Серьезность и основная причина проблемы может варьироваться от человека к человеку. Если его не лечить, это может в конечном итоге нарушить нормальную функцию пищевода.

Что вызывает эзофагит?

Самая частая причина — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Когда клапан, соединяющий желудок и пищевод, работает неправильно, желудочная кислота может вернуться в пищевод. Это называется кислотным рефлюксом. Те, кто страдает кислотным рефлюксом, регулярно болеют ГЭРБ. Изжога обычно является побочным эффектом кислотного рефлюкса.Эзофагит, вызванный кислотным рефлюксом, называется рефлюкс-эзофагитом.

Дополнительные причины эзофагита могут включать инфекцию (инфекционный эзофагит), аллергию (эозинофильный эзофагит) или прием некоторых пероральных препаратов (лекарственный эзофагит).

Факторы риска эзофагита

Если у вас гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у вас повышенный риск развития рефлюкс-эзофагита. Факторы, повышающие риск развития ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита, включают:

• Чрезмерно обильное питание
• Употребление чрезмерно жирной пищи
• Избыточный вес
• Курение
• Избыток алкоголя и кофеина
• Есть непосредственно перед сном или ложиться

Некоторые пероральные препараты при неправильном приеме могут вызвать лекарственный эзофагит.Распространенными из них являются обезболивающие, такие как мотрин, адвил и алев, а также некоторые антибиотики. Факторы, повышающие риск развития эзофагита при приеме этих препаратов, включают:

• Прием препарата в положении лежа / прямо перед тем, как лечь
• Проглатывание таблетки с небольшим количеством воды или без воды

Симптомы

Общие признаки эзофагита

• Затрудненное и болезненное глотание
• Боль в груди во время еды
• Проглоченная пища застревает в пищеводе
• Изжога
• Кислотная регургитация

Диагностика

Если вы страдаете частыми симптомами эзофагита, врач может провести следующие обследования.

Эндоскопия

Небольшую гибкую трубку с камерой можно ввести во многие области вашего желудочно-кишечного тракта, включая пищевод. Во время этого обследования также может быть сделана биопсия — образец клеток для анализа. Это может определить, чем может быть вызван ваш эзофагит, например, аллергией или инфекцией.

Визуальные тесты

Рентген, КТ или МРТ могут показать аномалии желудочно-кишечного тракта.

Эти тесты могут помочь определить, есть ли у вас эзофагит и какова его причина, или ваши симптомы связаны с чем-то другим.

Лечение

Указанный вами план лечения будет зависеть от точной причины расстройства.

Ваш врач может порекомендовать следующие методы лечения, если ваш эзофагит вызван ГЭРБ.

Лекарства, отпускаемые без рецепта

Многие антациды доступны без рецепта вместе с лекарствами, снижающими кислотность желудка и блокирующими выработку кислоты. Обсудите варианты с врачом, чтобы определить, какой из них лучше всего подходит для вас.

Лекарства, отпускаемые по рецепту

Ваш врач может назначить определенные лекарства для облегчения симптомов и восстановления пищевода.

Хирургия

Процедура, которая укрепляет клапан, соединяющий пищевод и желудок, может потребоваться, если другие методы лечения неэффективны.

Лечение других заболеваний

Если ваш эзофагит вызван инфекцией, ваш врач, скорее всего, пропишет лекарство для лечения инфекции и заживления пищевода.

Медикаментозный эзофагит можно сначала лечить, избегая приема лекарств, вызывающих воспаление. Также может быть полезно выработать правильные привычки принимать таблетки.

• Запейте таблетку полным стаканом воды (если только врач не запретил вам этого делать)
• Избегайте лежания в течение как минимум 30 минут после приема таблетки

Если у вас аллергия, которая вызывает эзофагит, ваше лечение будет зависеть от аллергии. Если это еда, исключите ее из своего рациона. Некоторые виды аллергии легко поддаются лечению с помощью лекарств.

Как долго и когда рассматривать операцию?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, поражающее значительную часть населения и часто влияющее на качество жизни.Целью медикаментозной терапии ГЭРБ является долгосрочное облегчение симптомов, улучшение качества жизни, ускорение и поддержание заживления эрозивного эзофагита и предотвращение таких осложнений, как стриктура пищевода, пищевод Барретта или аденокарцинома пищевода. Таким образом, становится необходимостью максимизация терапии пациентов с симптоматической ГЭРБ. Таким образом, людям с хроническим ГЭРБ с частыми и тяжелыми симптомами потребуется длительный регулярный прием антирефлюксных препаратов.

Современное лечение включает лекарства, подавляющие секрецию желудочного сока. E.грамм. ингибиторы протонной помпы (ИПП) и хирургическое вмешательство, которое усиливает давление сфинктера нижнего пищевода (НПВ) и предотвращает рефлюкс. Обе эти антирефлюксные терапии показали свою эффективность в борьбе с симптомами ГЭРБ. Роль изменения переменных образа жизни может быть ограничена.

Азиатская перспектива

Клиническое течение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у большинства азиатских пациентов является доброкачественным, у большинства из них наблюдается неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), и его прогрессирование до эрозивного эзофагита (ЭРБ) невелико.[1] Опубликованные данные из Азии показывают широкий диапазон распространенности эрозивного эзофагита от <1,0% до 20,8%. [1,2] Также мало осложнений, связанных с ГЭРБ. [2] Несмотря на эти известные факты, в последнее время наблюдается изменение тенденции к росту заболеваемости ГЭРБ2 и его осложнений, что в значительной степени совпадает со снижением заболеваемости H. pylori. [3,4]

Естественная история ГЭРБ

Естественная история GER предполагает, что есть две возможные альтернативы его исходу.[5,6] В первую очередь, если ГЭРБ рассматривается как спектр заболеваний, прогрессирующих от НЭРБ до ЭРБ, болезни Барретта и аденокарциномы [7], то в этих обстоятельствах показано долгосрочное поддержание кислотоподавляющими средствами. Сообщалось о снижении степени эзофагита после адекватного лечения. [5] С другой стороны, если ГЭРБ рассматривается как состоящая из трех дискретных фенотипических образований, таких как НЭРБ, ЭРБ и пищевод Барретта, [8] длительное поддержание кислотоподавляющих веществ не является ответом, поскольку прогрессирование от одного заболевания к другому меньше. вероятно, и даже если бы это было так, на это потребовалось бы несколько десятилетий.[9]

Выбор препарата

Согласно рекомендациям Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG), подавление кислоты является основой терапии для облегчения симптомов ГЭРБ как при остром, так и при долгосрочном лечении заболевания. [10] Ингибиторы протонной помпы (ИПП) остаются основой лечения, которое обеспечивает наиболее быстрое облегчение симптомов и излечение эзофагита у большинства пациентов. Рекомендуется как при средней, так и при тяжелой ГЭРБ и ее осложнениях.[10] Для более легких форм ГЭРБ рекомендуется принимать h3RA в разделенных дозах для эффективного облегчения симптомов. Он имеет относительно быстрое начало действия и эффективен при лечении эпизодической изжоги, эффект, который усиливается совместным введением антацидов. Объединенные результаты клинических испытаний h3RA демонстрируют от 50 до 75% контроля симптомов и заживления слизистой оболочки. [11] Однако он менее эффективен у пациентов с эрозивным заболеванием средней и тяжелой степени, при этом частота ответа составляет почти 80% при эзофагите I – II степени и только 30–50% при заболевании III – IV степени.[12-14] В целом, h3RA менее эффективны, чем ИПП, при лечении умеренной и тяжелой ГЭРБ.

Прямые испытания, сравнивающие многие доступные формы ИПП, продемонстрировали аналогичную эффективность при лечении ГЭРБ. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований ИПП при лечении эрозивного эзофагита показал отсутствие значительных различий между омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом в контроле симптомов или скоростью заживления слизистой оболочки [15], а также с эзомепразолом.[16]

В идеале препарат вводят однократно, часто за 30 мин до завтрака. Ночное регулирование кислотности возможно с помощью вечерней дозы. Более высокие дозы ИПП вводятся в разделенных дозах, т.е. доза утром и вторая доза перед ужином. Это особенно показано пациентам с некардиальной болью в груди, атипичными симптомами ГЭР, частичными ответчиками, респондентами, но с симптомами прорыва, пищеводом Барретта и пациентами с аномальной моторикой пищевода.Нередко, несмотря на дозу ИПП два раза в день, некоторые пациенты продолжают выделять кислоту в ночное время (ночной прорыв кислоты).

h3RA играют роль в ингибировании ночной секреции кислоты. При приеме перед сном или после ужина h3RA часто оказывает эффективное ночное облегчение у пациентов с неэрозивным заболеванием или легким эрозивным эзофагитом. Людям с эзофагитом от умеренной до тяжелой степени может потребоваться введение высоких доз два раза в день. [17] При назначении в качестве дополнения к терапии ИПП рекомендуется только небольшая доза h3RA перед сном, хорошо отделенная по времени от вечерней дозы ИПП.Как класс препаратов, h3RA связаны с низкой частотой побочных эффектов (<4%). Развитие фармакологической толерантности к h3RA (тахифилаксия) было продемонстрировано во многих исследованиях и может происходить уже через 2 недели терапии. [18] Однако клинические испытания не показали, что это влияет на контроль симптомов, заживление слизистых оболочек или поддерживающую терапию.

Хотя разные составы ИПП обладают сравнимой эффективностью, отдельные пациенты могут испытывать идиосинкразические реакции на разные ИПП, и может быть показан переход на другой состав, если при мониторинге pH документально подтверждено неадекватное подавление кислоты.[19] Было предложено переключение на ИПП, [20] но нет никаких доказательств того, что разные ИПП связаны с разной скоростью реакции симптомов у пациентов с НЭРБ.21 Хотя ИПП демонстрируют некоторые различия в их фармакокинетике, нет доказательств, подтверждающих различие ответы между пациентами с рефлюксом, невосприимчивыми к терапии ИПП. Единственное исключение — интенсивные метаболизаторы CYP2C19.

Клинические ситуации, требующие длительного действия кислотоподавляющих веществ

ГЭРБ — болезнь на всю жизнь.Прекращение терапии приводит к обострению симптомов и / или эрозивному эзофагиту, но длительная спонтанная ремиссия низка. Продолжительность лечения и последствия терапии неизвестны. В настоящее время длительное непрерывное лечение ГЭР показано для:

а. Облегчение симптомов

Симптомы рефлюкса лучше контролируются с помощью поддерживающей дозы ИПП, чем с помощью плацебо (44,4% против 73,4% имели значительные симптомы) .22 ИПП также улучшает качество жизни, снижает ночной рефлюкс и увеличивает производительность труда по сравнению с плацебо.[23]

г. Эрозивная рефлюксная болезнь

Определенным показанием для длительной поддерживающей терапии является эрозивный эзофагит. Сообщалось о частоте рецидивов 80% в течение 12 месяцев и в конце 30 недель после прекращения лечения. [22,24] В другом исследовании 36% субъектов, принимавших ИПП, испытали рецидив эрозивного заболевания по сравнению с 75%, принимавшими плацебо. [25] При столь выраженных симптомах и частоте рецидивов эзофагита длительное лечение оправдано, т.е. пока сохраняются симптомы. ИПП в стандартной дозе остается препаратом выбора при рецидивах (ИПП: 22% против h3RA, 58% рецидив эзофагита), поддерживает заживление, контролирует симптомы и превосходит плацебо (93% против 29% в период от 6 до 12 месяцев). [25,26] Даже меньшие дозы ИПП, т.е. половина дозы, вводимой каждые 12 часов, лучше, чем h3RA (ИПП: 40% по сравнению с h3RA: 66% рецидив эзофагита) в поддержании эндоскопической ремиссии у 35-95% пациентов с эзофагитом. [22,27] В систематическом обзоре сравнивалась эффективность ИПП и h3RA в течение 24–52 недель при эрозивном эзофагите [22] (Таблица 1).

г. Неэрозивная рефлюксная болезнь

Пациенты с НЭРБ так же симптоматичны, как и пациенты с эрозивным эзофагитом, и требуют постоянного лечения для контроля симптомов [28], исходя из того факта, что НЭРБ является распространенным типом эзофагита на азиатском субконтиненте. Люди имеют нормальную моторику пищевода и низкое воздействие кислоты на пищевод. Hiyama et al [29] рекомендуют ИПП в сочетании с прокинетиками в качестве лечения первого выбора.Метц и др. Рекомендуют эмпирическое исследование подавления кислотности с помощью ИПП по требованию после первоначального 2–4-недельного непрерывного приема ИПП [30].

Однако ИПП менее эффективны при НЭРБ (хотя и лучше, чем h3RA), чем при ЭРБ. Низкие дозы ИПП «по требованию» обеспечивают приемлемый контроль симптомов у 83–92% эндоскопически отрицательных пациентов. [27,31] В одном рандомизированном контролируемом исследовании было отмечено преимущество омепразола в дозе 10 мг один раз в сутки по сравнению с плацебо (ОР: 0,4; 95% ДИ: от 0,29 до 0,53) при длительном применении.[22]

г. Синдром экстраэзофагеального рефлюкса

Приблизительная распространенность эзофагита и пищевода Барретта при синдромах экстраэзофагеального рефлюкса составляет 12% и 7% соответственно. [32,33] Этим пациентам часто рекомендуется лечение продолжительностью более 8 недель, потому что не менее 40–50% пациентов имеют стойкие симптомы после прекращения эмпирической терапии ИПП. [34]

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, посвященном вопросу о прекращении терапии ИПП у лиц, получающих хроническую терапию ИПП, только 21% не имели ИПП через год у пациентов с типичными симптомами ГЭРБ и у 48% пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ что указывает на необходимость длительного применения у многих пациентов.[35] Для облегчения симптомов рекомендуется понижающая терапия.

e. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефрактерная ГЭРБ)

Это также называется «гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), несмотря на терапию», то есть человек продолжает испытывать симптомы ГЭРБ во время стандартного лечения или приема ИПП дважды в день. Рефрактерная ГЭРБ может поражать до 40% пациентов, принимающих ИПП один раз в день. Оценка включает проверку соответствия и дозировки ИПП (включая двойную дозу) перед рассмотрением расследования.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — первое исследование рефрактерной ГЭРБ с целью документального подтверждения наличия или отсутствия рефлюксной болезни, а также исключения патологии желудка. [36]

Рефрактерная ГЭРБ с эзофагитом: эндоскопия может продемонстрировать поражение таблетками или эозинофильный эзофагит. Менее распространенными причинами являются синдром Золлингера-Эллисона или генотип, который придает измененную способность этих пациентов метаболизировать ИПП.

Рефрактерная ГЭРБ без эзофагита: Эндоскопия у этих пациентов является нормальным явлением, и в таких случаях трудно лечить.Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения наличия рефлюкса (кислотного или некислотного) путем длительного мониторинга pH, тестирования импеданса на некислотный GER, манометрии пищевода и функциональных тестов желудка. Мониторинг импеданса-pH — очень чувствительный тест, помогающий обнаружить стойкий кислотный рефлюкс. Тест Bilitec может обнаружить рефлюкс желчи. [37] О лечении некислотного рефлюкса известно немного. Иногда ахалазия и гастропарез могут проявляться изжогой.

Функциональная изжога

Функциональная изжога определяется как эпизодическое загрудинное жжение при отсутствии патологического ГЭР, нарушений моторики или структурных аномалий.[38] Среди нелеченных пациентов с изжогой и нормальными результатами эндоскопии 30–50% имеют нормальные результаты 24-часового pH-теста, что соответствует критериям функциональной изжоги. [39] Результаты двух исследований импеданса, опубликованных в 2006 г. [40,41], косвенно подразумевают, что у 50–60% пациентов с симптомами, принимающих ИПП два раза в день, нет корреляции симптомов ни с кислотным, ни с некислотным рефлюксом. Таким образом, группа функциональной изжоги составляет большинство пациентов с ГЭРБ, которые не поддаются лечению ИПП.Висцеральная гипералгезия является основным механизмом функциональной изжоги. Этим пациентам требуются такие препараты, как трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые модулируют боль. [39]

Продолжительность лечения

ГЭРБ можно эффективно лечить нехирургическими методами; долгосрочные ИПП считаются безопасными и эффективными. Он представляет собой основу терапии как NERD, так и ERD. Индукционная доза сохраняется для предотвращения рецидива и достижения ремиссии.[24]

Люди с ГЭР могут испытывать симптомы периодически или почти все дни. Поэтому продолжительность терапии подбирается индивидуально. Медикаментозное лечение продолжают до тех пор, пока у пациента не исчезнут симптомы, часто до 12 недель (рис. 1) [42]. В случае почти немедленного рецидива после временного прекращения приема ИПП рассматривается возможность дальнейшего продолжения лечения оптимальной дозой или хирургического вмешательства. До настоящего времени верхний предел продолжительности не определен.

Основным показанием к лечению ГЭРБ является предотвращение рецидива симптомов и / или эрозивного заболевания, развития пищевода Барретта и карциномы пищевода.

Виды лечения

Медикаментозную терапию ГЭРБ можно разделить на краткосрочную терапию и долгосрочную терапию в зависимости от ожидаемой продолжительности лечения. Долгосрочная терапия может быть далее назначена как а) непрерывная поддерживающая терапия и б) прерывистая терапия. Последний прерывистый режим может представлять собой либо прерывистую терапию, либо лекарственную терапию «по требованию», в зависимости от требований пациента.[43]

Краткосрочная терапия

Короткий курс лечения эффективен для контроля симптомов у пациентов с ГЭРБ, леченных эмпирически, и у пациентов с ГЭРБ с отрицательными симптомами при эндоскопии. Продолжительность лечения от 2 до 8 недель. [44] Для эмпирического лечения ГЭРБ стандартная или половинная доза ИПП превосходит стандартную дозу h3RA. Аналогично, при ENRD стандартная доза ИПП превосходит h3RA. Пациентам с короткой продолжительностью симптомов может быть одинаково полезен прием h3RA или PPI.

При симптомах ГЭР, возникающих один раз в неделю или два-три раза в месяц, адекватным считается краткосрочное лечение антацидами «по требованию» или защитными средствами слизистой оболочки, сопровождаемое изменением образа жизни. Эффективное облегчение симптомов происходит примерно у четверти этих пациентов [45].

Постоянная поддерживающая терапия

Варианты длительного лечения рефлюксной болезни включают непрерывную поддерживающую терапию, в основном для пациентов с эрозивной рефлюксной болезнью.Непрерывная поддерживающая терапия — это ежедневное введение в течение месяцев или даже лет для предотвращения рецидива симптомов ГЭР у пациентов с тяжелой рефлюксной болезнью. Прерывистая терапия — это назначаемые пациентом короткие курсы терапии с фиксированной продолжительностью. Пациент возобновляет терапию, когда симптомы повторяются, и продолжает принимать терапию в течение 4, 6 или даже 8 недель. Однако при терапии по требованию пациенты начинают терапию самостоятельно и сами прекращают терапию. Кислотоснижающие препараты принимают только при наличии симптомов.Другие формы непрерывного лечения — это лечение в выходные дни или лечение через день.

Для пациентов с более серьезными симптомами, например, 3 или более раз в неделю, или пациентов с ERD, требуется длительное поддерживающее лечение для облегчения симптомов. Имеются данные об облегчении симптомов и осложнениях ГЭРБ, когда пациент находится на лечении от 5 до 10 лет. [46,47] Эти исследования показали, что можно добиться контроля симптомов, а также поддерживать заживление слизистой оболочки. Побочные эффекты и побочные эффекты встречаются редко.Уровни гастрина в сыворотке умеренно повышены [47, 48] и аналогичны уровням после ваготомии. Несмотря на преимущество облегчения симптомов, длительная терапия ИПП не вызывает регрессии пищевода Барретта и не предотвращает аденокарциному.

Прерывистое лечение

Частота рецидивов высока при терапии «по требованию» (42% против 19% через 6 месяцев, p <0,001). Tsai и др. [49] рандомизировали 622 пациента с неэрозивным заболеванием, которые получали либо эзомепразол по требованию в дозе 20 мг, либо лансопразол в дозе 15 мг ежедневно.Лица, получавшие терапию по требованию, были заинтересованы в продолжении терапии, чем пациенты в группе непрерывной терапии (93% против 88%), и использовали гораздо меньше лекарств (0,3 против 0,8 дозы в день).

Прерывистая терапия в сравнении с терапией по требованию

Как прерывистый режим, так и режим лечения «по требованию» рекомендуются для длительного поддержания кислотосупрессии, а также у пациентов с НЭРБ и легкими симптомами. Лечение по требованию — это установленный график приема легких / умеренная ГЭРБ.Это эффективная и экономичная стратегия долгосрочного управления. Целью лечения рефлюкса является не обязательно полное отсутствие симптомов и нормализация незначительных эпителиальных поражений, но удовлетворительное облегчение симптомов, заживление крупных поражений пищевода и предотвращение осложнений. В то время как модели поддерживающей терапии по требованию и ежедневного лечения демонстрируют высокую эффективность, прерывистая терапия оказалась значительно менее эффективной [50].

При прерывистом дозировании ИПП принимают два или три раза в неделю, а при терапии «по требованию» пациент принимает ИПП непрерывно столько же дней, часто в течение 2 недель, с последующим периодом «выключения ИПП».Обе формы лечения рассматриваются как альтернатива непрерывному долгосрочному лечению. Систематический обзор [51] пяти испытаний показал, что терапия h3RA по требованию лучше, чем плацебо. 70–93% пациентов были готовы продолжить лечение. Когда непрерывное лечение сравнивалось с лечением «по требованию», было больше удовлетворенности лечением «по требованию», но разница между ними была небольшой; [52] также частота рецидивов была выше в группе «по требованию». . [53]

Кроме того, в систематическом обзоре 17 исследований терапии ИПП «по требованию» был сделан вывод, что лечение «по требованию» было эффективным при долгосрочном ведении пациентов с НЭРБ или легким эзофагитом, но не у пациентов с тяжелым ЭПЗ.[54] Терапия также оказалась рентабельной для азиатских пациентов.1 Ответ на обычную дозу ИПП среди азиатских жителей, как правило, выше, чем у западного населения, что частично связано с низкой массой париетальных клеток, более низкой частотой ожирения, низкой распространенностью грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и нормальная перистальтика пищевода, высокая частота инфекции H. pylori и тяжелая атрофия желез слизистой оболочки желудка.1 По этим самым причинам операция может не быть показана большинству азиатских пациентов с ГЭР.1

Таким образом, для адекватного контроля симптомов у большинства пациентов с симптомами ГЭРБ потребуется длительная / непрерывная терапия ИПП.Хотя многие субъекты могут переносить снижение дозы своего ИПП и поддерживать адекватный контроль симптомов, вероятность длительной спонтанной ремиссии заболевания мала, и меры по их изменению образа жизни вряд ли принесут пользу. Помимо рецидива симптомов и / или эрозивного заболевания, риски, связанные с прекращением терапии, включая возможное развитие пищевода Барретта, минимальны. Данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов предпочитают принимать ИПП по требованию или прерывистые курсы.

Непрерывная поддерживающая терапия в сравнении с хирургическим вмешательством: различия в качестве жизни, реакции на симптомы и отдаленные осложнения

Неизвестно, действительно ли долгосрочный ИПП влияет на естественное течение рефлюксной болезни, кроме как на снижение частоты возникновения пептической стриктуры. Исследования показали, что нет снижения скорости прогрессирования пищевода Барретта (6%) в течение периода от 2 до 20 лет; или аденокарцинома пищевода у пациентов с остаточной ГЭРБ.Spechler и др. [55] в последующем исследовании долгосрочных результатов применения кислотоподавляющих средств и антирефлюксной хирургии обнаружили, что через 10–12 лет 62% пациентов после антирефлюксной операции регулярно нуждались в ИПП, в то время как 92 % пациентов, получавших медикаментозное лечение, продолжали принимать ИПП. Через неделю после прекращения приема лекарств оценка симптомов по шкале GRACI (показатель, используемый для измерения сообщаемого типа, частоты и тяжести симптомов с использованием ежедневного дневника) была меньше у хирургических пациентов по сравнению с пациентами, принимавшими ИПП.Обе группы показали одинаковую степень эзофагита и одинаковую частоту пептической стриктуры. Не было разницы в показателях качества жизни между двумя группами и уровне удовлетворенности. Ciovica и др. [56] сделали аналогичные наблюдения и обнаружили, что пациенты, перенесшие операцию, чувствовали себя немного лучше, чем пациенты, получавшие ИПП в долгосрочной перспективе.

Lundell et al [57] в рандомизированном многоцентровом исследовании с 5-летним периодом наблюдения сравнили результаты антирефлюксной хирургии омепразолом у 255 пациентов с эрозивным эзофагитом (133 пациента получали непрерывную терапию омепразолом и 122 пациента принимали открытые антиретровирусные препараты). рефлюксная хирургия).В исследовании сделан вывод о том, что антирефлюксная хирургия более эффективна, чем омепразол в контроле ГЭРБ, что измеряется частотой неудач лечения, но когда доза омепразола была скорректирована в случае рецидива, две терапевтические стратегии достигли уровней эффективности, которые статистически не различались. . В другом исследовании того же автора [58] доля пациентов, у которых лечение не приводило к неудачам в течение 7 лет, была значительно выше в хирургической группе, чем в медицинской группе (66.7 против 46,7% соответственно; р = 0,002). Однако большее количество пациентов в хирургической группе жаловалось на такие симптомы, как дисфагия, неспособность отрыгнуть или рвоту и метеоризм из прямой кишки. Lundell et al [58] в рандомизированном клиническом исследовании пришли к выводу, что хроническую ГЭРБ можно эффективно лечить либо антирефлюксной операцией, либо терапией ИПП (омепразолом). По прошествии 7 лет хирургическое вмешательство оказалось более эффективным в борьбе с общими симптомами заболевания, но конкретные жалобы после фундопликации оставались проблемой.Требуемая доза омепразола со временем не увеличивалась.

Pohle et al [24] в сравнительном исследовании краткосрочного и длительного медикаментозного лечения ГЭРБ пришли к выводу, что большинство пациентов с ГЭРБ можно эффективно лечить нехирургическими методами и что длительное использование ИПП является безопасным и безопасным. эффективное лечение ГЭРБ.

Безопасно ли длительное лечение ИПП?

Долгосрочный ИПП может привести к гипергастринемии и атрофии слизистой оболочки желудка, потенциально предраковому состоянию.24, [59–61] Сравнительные испытания, в которых пациенты были рандомизированно распределены либо на антирефлюксную операцию, либо на лечение омепразолом, показали, что развитие атрофии несколько усиливается после 5 лет терапии ИПП [62], но нет никаких предположений о дисплазии или злокачественные новообразования желудка чаще возникают после длительной терапии ИПП. Другие побочные эффекты включают колит Clostridium difficile и бактериальный гастроэнтерит, остеопороз и дефицит витамина B12. [61] Однако до настоящего времени нет рекомендаций по рассмотрению возможности скрининга на исследования плотности костной ткани, введения добавок кальция или H.pylori у этих пациентов, длительно принимающих ИПП.

Когда следует рассматривать антирефлюксную операцию?

Возникает вопрос, нужно ли пациентам с ГЭРБ получать ИПП в течение минимального или максимального периода времени, прежде чем их направят на антирефлюксную операцию. Текущие показания к антирефлюксной операции включают:

1. Молодые пациенты, нуждающиеся в длительном лечении
2. Лица, не желающие длительного лечения
3. Рефлюксеры большого объема, включая рефлюксеры желчи, проявляющиеся как регургитация
4. Огнеупор ГЭРД
5. Пациенты с непереносимостью терапии ИПП

Пациенты с ГЭРБ нуждаются в подробном диагностическом обследовании, таком как эндоскопическая биопсия, чтобы исключить эзофагит, тест на рН-импеданс пищевода, тесты на моторику пищевода и желудка и билитек-тест, прежде чем приступить к антирефлюксной операции.[34]

Лапароскопическая антирефлюксная хирургия оказалась безопасным и эффективным методом лечения ГЭРБ. В нескольких исследованиях оценивали краткосрочные и отдаленные результаты лапароскопической антирефлюксной хирургии с периодом наблюдения до 11 лет. [63-65] Типичные симптомы желудочно-кишечной рефлюксной болезни улучшаются у большинства пациентов после операции в течение короткого и длительного периода. Срок наблюдения более 5 лет. Разрешение симптомов (90%) наблюдается в течение более коротких периодов наблюдения (3 года), чем в исследованиях с долгосрочным наблюдением (67% пациентов при 7-летнем наблюдении).

Улучшения также были продемонстрированы у пациентов с дисфагией, пищеводом Барретта, пожилых пациентов и пациентов с предоперационным эзофагитом или без него. Хотя сообщалось о периоперационной и ранней послеоперационной дисфагии, достигающей 76%; Большинство исследований показывают раннюю легкую дисфагию до 1 года после операции с частотой менее 20%, а в долгосрочной перспективе — от 5 до 8%. Также было показано, что частота срыгивания значительно улучшается после операции на 87–97%.Хотя рецидивирующая или впервые возникшая регургитация отмечалась у 23% пациентов после операции, в большинстве исследований сообщалось о частоте от 0 до 11%. Возобновление приема препаратов, снижающих кислотность, у пациентов после антирефлюксной хирургии, как сообщается, широко варьируется (от 0 до 62%) как при краткосрочном, так и при долгосрочном наблюдении. [66] Сообщается, что длительное использование лекарств составляет от 5,8 до 62%, при этом в большинстве исследований сообщается о частоте менее 20%. Однако одно рандомизированное контролируемое исследование сообщило о 62% -ной частоте возобновления приема антацидов после антирефлюксной операции, что составляет очень высокий показатель по сравнению с остальной литературой.

За один год наблюдения за 2406 пациентами после антирефлюксной хирургии Dominitz et al [67] сообщили о дисфагии в 19,4% случаев; 6,4% потребовалась дилатация и 2,3% потребовалась повторная операция. Хирургическая летальность составила 0,8%. Значительному проценту пациентов потребовались кислотосупрессивные средства (антагонисты рецептора h3 у 23,8%, ингибиторы протонной помпы у 34,3%), а у 9,2% — прокинетические агенты. При среднем сроке наблюдения 5 лет почти 50% пациентов требовались рецепты на антирефлюксные препараты.

Трудно поддается лечению ГЭРБ

ГЭРБ у лиц с ожирением

ГЭРБ в целом протекает тяжелее у пациентов с ожирением, чем у худощавых людей. Ожирение также связано с повышенным риском развития эзофагита и пищевода Барретта, со значительно повышенным риском аденокарциномы пищевода. [68]

Вопросы управления: Конечной целью лечения ГЭРБ у пациентов с ожирением является снижение веса. Последнее часто приводит к исчезновению симптомов или поддается контролю с помощью кислотоподавляющих средств.Хотя до 75% людей с ожирением теряют 10% или более веса тела при любой попытке, подавляющее большинство восстанавливает свой вес в течение 5 лет. Обычно рекомендуется агрессивная кислотоподавляющая терапия с применением ИПП. Однако надлежащее применение и дозирование ИПП у этих пациентов не установлено. Если это не удается и симптомы становятся серьезными и неослабевающими с ухудшением пищевода Барретта или связаны с эзофагитом или строганием, необходимо рассмотреть возможность обходного желудочного анастомоза.В послеоперационном периоде ИПП играет роль в уменьшении язв и кровотечений в дистальных отделах желудка. Кроме того, после операции у большинства пациентов желудочный мешок имеет нейтральный pH, но у 5% он кислый. Рефлюкс этой кислоты можно преодолеть с помощью PPI, но для пациентов с нейтральным pH предпочтительнее суспензия сукральфата или препарат альгината (гевискон). У пациентов с симптоматической ГЭРБ необходимо учитывать возможность рефлюкса желчи и использовать связующее с желчными кислотами как в диагностических, так и в терапевтических целях.

Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭР [69]

В исследовании 57 здоровых субъектов с симптоматической ГЭР Stal et al [70] обнаружили, что 62% пациентов имели грыжу пищеводного отверстия диафрагмы по сравнению с 14% пациентов без симптомов (p <0,01). У большинства был НЭРБ.

Jones et al [71] показали, что увеличение размера грыжи пищеводного отверстия значительно коррелирует с общим воздействием кислоты на пищевод, временем выведения кислоты и тяжестью эзофагита. Frazzoni et al [72] сообщили о необходимости двойной дозы лансапразола у пациентов с симптоматической ГЭРБ и большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.Said и др. [73] наблюдали, что наличие и размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы были значительно связаны с многофакторным анализом с ранним рецидивом в группе пациентов, которые наблюдались в течение одного года после расширения язвенной стриктуры пищевода. Оба этих исследования пришли к выводу, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы влияет на способность препаратов, подавляющих кислоту, нормализовать внутрипищеводный pH, что, вероятно, связано с усугубляющим влиянием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на ГЭР. Было показано, что ночной кислотный прорыв обычно происходит при стандартных дозах ИПП [74], и, возможно, этот остаточный кислотный рефлюкс легче при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

ГЭРБ в педиатрии

Терапия по требованию с буферными агентами, альгинатом натрия или h3RA может использоваться при случайных симптомах. Для детей старшего возраста и подростков с типичными симптомами рефлюксной болезни необходимо изменение образа жизни, когда это применимо (изменение диеты, потеря веса, отказ от курения, положение для сна, отказ от позднего приема пищи), а также 2–4-недельное испытание ИПП. Если симптомы исчезнут, прием ИПП можно продолжать до 3 месяцев. Изжога, которая сохраняется на терапии ИПП или рецидивирует после ее прекращения, у таких детей следует обследоваться.Для детей с рефлюкс-эзофагитом или установленным НЭРБ ИПП в течение 3 месяцев будут составлять начальную терапию. Предпринимаются попытки снизить дозу с последующим прекращением терапии ИПП, поскольку у большинства из них симптомы не рецидивируют. [75]

Рецидив симптомов и / или эзофагита после повторных испытаний отмены ИПП обычно указывает на наличие хронического рецидивирующего ГЭРБ, если исключены другие причины эзофагита. На этом этапе терапевтические варианты включают длительную терапию ИПП или антирефлюксную операцию.

Беременность

Симптоматическая ГЭРБ во время беременности можно лечить с помощью пошагового алгоритма, который начинается с изменения образа жизни и диеты. Антациды или сукральфат считаются препаратами первой линии. Если симптомы не исчезнут, рекомендуются h3RA. Ингибиторы протонной помпы — наиболее эффективная лекарственная терапия для контроля симптомов и лечения эзофагита. Они не использовались так широко во время беременности, как h3RA, и их эффективность при беременности не доказана, а данные об общей безопасности более ограничены.Сегодня ИПП во время беременности рекомендуются женщинам с четко выраженным осложненным ГЭРБ, не реагирующим на изменения образа жизни, антациды и h3RA. Все ИПП, кроме омепразола (категория C), относятся к категории B FDA [76].

ГЭРБ у пожилых людей

У пожилых пациентов было показано, что ИПП более эффективны, чем h3RA, для лечения рефлюкс-эзофагита и предотвращения его рецидивов, когда они назначаются в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, ИПП кажутся безопасными как при краткосрочной, так и при долгосрочной терапии пожилых пациентов с ГЭРБ.[77]

Существует относительно немного исследований, посвященных протоколу лечения пожилых людей. Сравнительных исследований для оценки того, какая стратегия (постепенное снижение или повышение) более рентабельно для пожилых пациентов, не проводилось. Еще одна важная проблема при лечении ГЭРБ у пожилых — это осторожность, необходимая для оценки сопутствующих лекарств, некоторые из которых вызывают ГЭР, а другие могут вызвать повреждение слизистой оболочки. Исследования показали, что один раз в день ИПП более эффективен, чем h3RA, при лечении эзофагита у пожилых людей.[78]

Не было разницы в скорости заживления через 8 недель с любым из ИПП. [79] Поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг в день в течение 6 месяцев поддерживала ремиссию у 84% пациентов по сравнению с 93% пациентов с пантопразолом 40 мг в день, а после 1 года лечения лансопразолом показатели заживления составили 72% при приеме 15 мг в сутки и 85% при приеме 30 мг в день. Исследование долгосрочного лечения показало, что 68% пожилых пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получавших начальное лечение острых симптомов, нуждались в поддерживающей терапии через 6 месяцев, а 46% нуждались в терапии через 3 года.Частота рецидивов была выше у нелеченных пациентов, чем у пациентов, получавших ингибиторы кислоты на срок до 3 лет.

Прочие препараты, не подавляющие кислотность

Антациды

Они обеспечивают быстрое, но временное облегчение изжоги (продолжительностью от 30 до 60 минут) и, следовательно, могут потребовать частого приема. Рекомендуется пациентам с легкой ГЭРБ или нечастыми симптомами. Испытания не показали лечебного эффекта от эрозивного эзофагита. Препараты альгината (полисахарид, полученный из морских водорослей) были опробованы при ГЭРБ.Они вместе с антацидом предотвращают рефлюкс из кислотного кармана, прилегающего к желудочно-пищеводному соединению, за счет образования вязкого слоя поверх желудочного сока. В небольших исследованиях [12] было продемонстрировано, что эта комбинация превосходит плацебо в облегчении симптомов ГЭРБ при приеме через час после еды. Эта терапия может использоваться для лечения легкой и нечастой изжоги.

Прокинетические агенты

Прокинетики, хотя и считаются хорошим вариантом, обладают лишь умеренной эффективностью в облегчении симптомов ГЭРБ, а профиль побочных эффектов этих агентов делает их менее полезными в клинической практике.Однако они могут сыграть роль в рефлюксах с тяжелой регургитацией. [19]

Модуляторы боли

К ним относятся трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [38], и они показаны при функциональной изжоге. [39]

Перспективы на будущее

Рандомизированные контролируемые испытания лапароскопической фундопликации по сравнению с ИПП с долгосрочным периодом наблюдения необходимы для выяснения относительных преимуществ и недостатков каждого подхода, а также для выяснения того, какие подгруппы лучше справляются с той или иной альтернативой.Чтобы свести к минимуму воздействие на пациентов пожизненных лекарств, необходимо разработать другие методы для выявления пациентов, которым требуется длительный прием антисекреторных лекарств. За режимами терапии по требованию, вероятно, будет будущее в лечении ГЭРБ. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить риски, связанные с длительным подавлением кислоты в течение многих лет подряд, и последствия долгосрочной гипергастринемии.

В последнее время наблюдается значительный прогресс в разработке новых методов лечения ГЭРБ.[80] Акцент сместился на «подавление рефлюкса» как потенциальную терапевтическую цель, то есть подавление транзиторной релаксации нижних отделов пищевода (TLESR), преобладающего механизма гастроэзофагеального рефлюкса. Это стимулировало поиск лучших лекарств с более эффективными средствами контроля секреции кислоты, то есть с более быстрым началом действия, более длительным периодом полураспада, которые действуют быстрее и в течение длительного времени. Эти препараты включают блокаторы калий-конкурентной кислоты P-CAB, например илапразол и тенатопразол.Еще одним достижением среди ИПП является введение препаратов с немедленным высвобождением (IR), таких как IR Omeprazole, который быстро увеличивает внутрижелудочный pH, особенно при приеме перед сном. Это, вероятно, позволит лучше контролировать кислотность в ночное время. [81] Антагонисты CCK2, вероятно, будут использоваться в комбинации с ИПП, а не в качестве отдельного антисекреторного соединения. Препарат снизит отдаленные последствия гипергастринемии.

Другие новые препараты для борьбы с ГЭР

Терапевтическая эффективность подавления кислоты, возможно, достигла своего максимума.Для дальнейшего улучшения контроля симптомов могут потребоваться другие механизмы. Возможными лекарствами, взаимодействующими с различными мишенями, являются ингибиторы рефлюкса, такие как агонисты рецепторов ГАМК (В) и антагонисты mGluR [5]. Эти агенты уменьшают количество кратковременных релаксаций нижнего сфинктера пищевода, тем самым уменьшая как кислотный, так и некислотный рефлюкс. Баклофен, агонист ГАМК (B), доступен для пероральной терапии; Побочные эффекты со стороны центральной нервной системы могут быть ограничивающим фактором. Эти препараты показаны при НЭРБ или при легкой эрозивной ГЭРБ.Другие новые лекарственные средства для лечения ГЭРБ включают висцеральные анальгетики, которые могут модулировать висцеральное восприятие, или даже факторы роста для улучшения заживления слизистой оболочки.

В настоящее время, пока эффективность этих новых лекарств не будет установлена, антагонисты h3-рецепторов (особенно растворимые или безрецептурные препараты) станут «антацидами третьего тысячелетия» и будут особенно полезны для облегчения симптомов по требованию. ИПП по-прежнему будет предпочтительным препаратом для контроля секреции кислоты при ГЭРБ и других связанных с кислотой заболеваниях.

В заключение, в большинстве случаев протокол лечения хронической ГЭРБ должен быть индивидуализирован, адаптирован и контролироваться. [43] Продолжение терапии ИПП сверх установленной продолжительности показано лицам со стойкими симптомами после отмены кислотоподавляющих средств, атипичными симптомами ГЭРБ (неэзофагеальные симптомы) или пациентам, резистентным к ГЭРБ. Поддерживающая терапия титруется до самой низкой дозы ИПП, необходимой для адекватного облегчения симптомов. Долгосрочная терапия очень низкой дозой ГЭРБ может считаться чрезвычайно безопасной с приемлемым соотношением риска и пользы, особенно если человек поддается антисекреторному лечению.

Список литературы

1. Wu JC. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: азиатская перспектива. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 1785–93.
2. Goh KL. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в Азии: историческая перспектива и современные проблемы. Рассмотрение. J Gastroenterol Hepaatol. 2011; 26: 2–10.
3. Dent J, El-0Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишечник. 2005; 54: 710–7.
4. Fock KM, Talley NJ, Fass R, Goh KL, Katelaris P, Hunt R, et al.Азиатско-Тихоокеанский консенсус по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: обновленная информация. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 8–22.
5. Sontag SJ, Sonnenberg A, Schnell TG, Leya J, Metz A. Долгосрочная естественная история гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 398–404.
6. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF; Институт Американской Гастроэнтерологической Ассоциации; Комитет по клинической практике и менеджменту качества. Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Гастроэнтерология. 2008; 135: 1392–413, 1413.e1–5.
7. Pace F, Bianchi Porro G. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: заболевание типичного спектра (новая концептуальная основа не требуется). Am J Gastroenterol. 2004; 99: 946–9.
8. Фасс Р., Офман Дж. Дж. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — следует ли принять новую концептуальную основу? Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1901–1909.
9. Джонсон Д.А., Феннерти МБ. Выраженность изжоги недооценивает тяжесть эрозивного эзофагита у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Гастроэнтерология. 2004; 126: 660–4.
10. DeVault KR, Castell DO; Американский колледж гастроэнтерологии. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 190–200.
11. Sontag SJ. Тактика лечения рефлюкс-эзофагита. Роль антацидов и ингибирования кислоты. Гастроэнтерол Clin North Am. 1990; 19: 683–712.
12. Tytgat GN, Nio CY. Лечебная терапия рефлюкс-эзофагита. Bailleres Clin Gastroenterol.1987; 1: 791–807.
13. Sabesin SM, Berlin RG, Humphries TJ, Bradstreet DC, Walton-Bowen KL, Zaidi S. Фамотидин снимает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и лечит эрозии и язвы. Результаты многоцентрового плацебо-контролируемого исследования с диапазоном доз. Группа по изучению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни США «Мерк». Arch Intern Med. 1991; 151: 2394–400.
14. Cloud ML, Offen WW, Robinson M. Низатидин против плацебо при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 12-недельное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование.Am J Gastroenterol. 1991; 86: 1735–42.
15. Каро Дж. Дж., Салас М., Уорд А. Частота заживления и рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, леченных новыми ингибиторами протонного насоса лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом, по сравнению с омепразолом, ранитидином и плацебо: данные рандомизированных клинических испытаний. Clin Ther. 2001; 23: 998–1017.
16. Castell DO, Kahrilas PJ, Richter JE, Vakil NB, Johnson DA, Zuckerman S, et al. Эзомепразол (40 мг) по сравнению с лансопразолом (30 мг) при лечении эрозивного эзофагита.Am J Gastroenterol. 2002. 97: 575–83.
17. Barrison AF, Jarboe LA, Weinberg BM, Nimmagadda K, Sullivan LM, Wolfe MM. Особенности использования ингибиторов протонной помпы в клинической практике. Am J Med. 2001; 111: 469–73.
18. Colin-Jones DG. Роль и ограничения антагонистов h3-рецепторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 1995; 9: 9–14.
19. Lowe RC. Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.GI Motile online (2006).DOI: 10.1038 / gimo54.
20. Fass R, Sifrim D. Управление изжогой, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишечник. 2009. 58: 295–309.
21. Армстронг Д., Талли Н.Дж., Лауритсен К., Мум Б., Линд Т., Тунтури-Хихнала Х и др. Роль кислотосупрессии у пациентов с эндоскопически-отрицательной рефлюксной болезнью: эффект от лечения эзомепразолом или омепразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2004; 20: 413–21.
22. Donnellan C, Sharma N, Preston C, Moayyedi P. Лечебные процедуры для поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита и эндоскопической отрицательной рефлюксной болезни.Кокрановская база данных Syst Rev.2005; (2): CD003245.
23. van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы, антагонистами h3-рецепторов и прокинетиками для симптомов, подобных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и эндоскопической отрицательной рефлюксной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev.2004; (3): CD002095.
24. Pohle T, Domschke W. Результаты краткосрочного и длительного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Langenbacks Arch Surg.2000; 385: 317–23.
25. Yaghoobi M, Thabane M, Hunt RH. Ответ на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) при различных степенях эрозивного эзофагита. Гастроэнтерология. 2007; 132: A490.
26. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, Goldstein JL, Lamet M, Whipple J, et al. Эзомепразол один раз в день в течение 6 месяцев является эффективным средством лечения эрозивного эзофагита и контроля симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности.Am J Gastroenterol. 2001; 96: 27–34.
27. Армстронг Д., Маршалл Дж. К., Чиба Н., Эннс Р., Фаллон Калифорния, Фасс Р. и др. Канадская консенсусная конференция по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых — обновление 2004 г. Can J Gastroenterol. 2005; 19: 15–35.
28. Modlin IM, Moss SF. Оценка симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Clin Gastroenterol. 2008. 42: 558–63.
29. Хияма Т., Йошихара М., Танака С., Харума К., Чаяма К. Стратегия лечения неэрозивной рефлюксной болезни в Азии.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 3123–8.
30. Metz DC, Inadomi JM, Howden CW, van Zanten SJ, Bytzer P. Терапия по требованию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 642–53.
31. Дин Б. Б., Гано А. Д. Младший, Найт К., Офман Дж. Дж., Фасс Р. Эффективность ингибиторов протонной помпы при неэрозивной рефлюксной болезни. Клин Газроэнтерол Гепатол. 2004; 2: 656–64.
32. Куфман Дж.А., Белафский П.С., Бах К.К., Даниэль Е, Постма Г.Н. Распространенность эзофагита у пациентов с подтвержденным pH ларингофарингеальным рефлюксом.Ларингоскоп. 2002; 112: 1606–9.
33. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA. Несоответствие между гистологическим и эндоскопическим диагнозами пищевода Барретта с использованием трансназальной эзофагоскопии. Ларингоскоп. 2006. 116: 303–6.
34. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM, Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Филиалы Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси. Нижняя часть формы гастроэнтерологии.2008; 135: 1383–91, 1391.e1–5.
35. Björnsson E, Abrahamsson H, Simrén M, Mattsson N, Jensen C, Agerforz P, et al. Прекращение приема ингибиторов протонной помпы у пациентов, получающих долгосрочную терапию: двойное слепое контролируемое плацебо исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2006; 24: 945–54.
36. Richter JE. Как справиться с рефрактерной ГЭРБ. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2007. 4: 658–64.
37. Караманолис Г., Вануйцель Т., Сифрим Д., Бисшопс Р., Арс Дж., Каенепель П. и др.Результат 24-часового мониторинга pH пищевода и bilitec у пациентов с сохраняющимися симптомами на терапии ИПП. Dig Dis Sci. 2008; 53: 2387–93.
38. Galmiche JP, Clouse RE, Bálint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG, et al. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология. 2006; 130: 1459–65.
39. Фасс Р., Тугас Г. Функциональная изжога: раздражитель, боль и мозг. Кишечник. 2002; 51: 885–92.
40. Zerbib F, Roman S, Ropert A, des Varannes SB, Pouderoux P, Chaput U, et al.Мониторинг pH-импеданса пищевода и анализ симптомов при ГЭРБ: исследование у пациентов, не принимающих и получающих терапию. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1956–63.
41. Mainie I, Tutuian R, Shay S, Vela M, Zhang X, Sifrim D, et al. Кислотный и некислотный рефлюкс у пациентов со стойкими симптомами, несмотря на кислотосупрессивную терапию: многоцентровое исследование с использованием амбулаторного импеданс-pH-мониторинга. Кишечник. 2006; 55: 1398–1402.
42. Tsuzuki T, Okada H, Kawahara Y, Takenaka R, Nasu J, Ishioka H и др.Понижающая терапия ингибиторами протонной помпы при ГЭРБ: многоцентровое исследование в Японии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 1480–7.
43. Галмиче Дж. П., Стивенсон К. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых: индивидуальный подход. Dig Dis. 2004; 22: 148–60.
44. van Pinxteren B, Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Hungin AP, Bonis PA. Кратковременное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Gen Intern Med. 2003. 18: 755–63.
45. Куп Х. Рефлюксная болезнь и пищевод Барретта.Эндоскопия. 2000; 32: 101–7.
46. Куп Х., Арнольд Р. Долгосрочное поддерживающее лечение рефлюкс-эзофагита омепразолом. Проспективное исследование у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, резистентным к h3-блокаторам. Dig Dis Sci. 1991; 36: 552–7.
47. Клинкенберг-Кнол EC, Нелис Ф., Дент Дж., Снел П., Митчелл Б., Причард П. и др. Длительное лечение омепразолом при резистентной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность, безопасность и влияние на слизистую оболочку желудка. Гастроэнтерология. 2000; 118: 661–9.
48. Куп Х., Франк М., Кули С., Нольд Р., Эйсселе Р., Рагер Г. и др. Желудочный аргирофил (энтерохромаффиноподобный), клетки гастрина и соматостатина после селективной проксимальной ваготомии у человека. Dig Dis Sci. 1993; 38: 295–302.
49. Цай Х. Х., Чепмен Р., Шепард А., МакКейт Д., Андерсон М., Вирер Д. и др .; КОМАНДА Исследовательская группа. Эзомепразол в дозе 20 мг по требованию более приемлем для пациентов, чем непрерывный прием лансопразола в дозе 15 мг при длительном поддержании эндоскопически отрицательных пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом: исследование COMMAND.Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 657–65.
50. Cibor D, Cieæko-Michalska I, Owczarek D, Szczepanek M. Оптимальная поддерживающая терапия у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, сообщающих о легких симптомах рефлюкса — пилотное исследование. Достижения в медицинских науках. 2006; 51; 336–9.
51. Zacny J, Zamakhshary M, Sketris I., Veldhuyzen van Zanten S. Систематический обзор: эффективность прерывистой терапии и терапии по требованию антагонистами гистаминовых рецепторов h3 или ингибиторами протонной помпы для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Алимент Pharmacol Ther. 2005; 21: 1299–312.
52. Pace F, Negrini C, Wiklund I, Rossi C, Savarino V; Исследовательская группа итальянских исследователей ONE. Качество жизни при остром и поддерживающем лечении неэрозивной и легкой эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 349–56.
53. Сьёстедт С., Бефритс Р., Сильван А., Хартон С., Йоргенсен Л., Карлинг Л. и др. Ежедневное лечение эзомепразолом превосходит лечение по требованию для поддержания излеченного эрозивного эзофагита.Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 183–91.
54. Pace F, Tonini M, Pallotta S, Molteni P, Porro GB. Систематический обзор: поддерживающее лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы, принимаемыми «по требованию». Алимент Pharmacol Ther. 2007. 26: 195–204.
55. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I., Ramirez F, et al. Долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании.ДЖАМА. 2001; 285: 2331–81.
56. Ciovica R, Gadenstätter M, Klingler A, Lechner W, Riedl O, Schwab GP. Качество жизни пациентов с ГЭРБ: лечение по сравнению с антирефлюксной хирургией. J Gastrointest Surg. 2006; 10: 934–9.
57. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Am Coll Surg. 2001; 192: 172–9; обсуждение 179–81.
58. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Hatlebakk JG, Wallin L, Malm A, et al. Исследовательская группа Nordic GORD. Семилетнее наблюдение за рандомизированным клиническим исследованием, сравнивающим ингибирование протонной помпы с хирургическим лечением рефлюкс-эзофагита. Br J Surg. 2007. 94: 198–203.
59. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, Havu N, Festen HP, Liedman B, et al. Атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получавших омепразол или фундопликацию.N Engl J Med. 1996; 334: 1018–22.
60. Грэм Д. Ю., Джента Р. М.. Длительное использование ингибиторов протонной помпы и рак желудочно-кишечного тракта. Curr Gastroenterol Rep. 2008; 10: 543–7.
61. Али Т., Робертс Д. Н., Тирни В. М.. Долгосрочные проблемы безопасности с ингибиторами протонной помпы. Am J Med. 2009. 122: 896–903.
62. Lundell L, Havu N, Miettinen P, et al. Отсутствие эффекта от кислотоподавляющей терапии в течение 5 лет на атрофию желудочных желез. Результаты рандомизированного исследования. Гастроэнтерология.2000; 118: A213.
63. Morgenthal CB, Lin E, Shane MD, Hunter JG, Smith CD. Кто не сможет выполнить лапароскопическую фундопликацию по Ниссену? Предоперационный прогноз отдаленных результатов. Surg Endosc. 2007; 21: 1978–84.
64. Cowgill S M, Gillman R, Kraemer E, Al-Saadi S, Villadolid D, Rosemurgy A. Десятилетнее наблюдение после лапароскопической фундопликации Ниссена по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am Surg. 2007; 73: 748–52; обсуждение 752–3.
65. Стефанидис Д., Хоуп В.В., Кон Г.П., Рирдон П.Р., Ричардсон В.С., Фанелли Р.Д., Руководящие принципы комитета SAGES по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).Практические / Клинические рекомендации; 2010.
66. Wijnhoven BP, Lally CJ, Kelly JJ, Myers JC, Watson DI. Использование антирефлюксных препаратов после антирефлюксной хирургии. J Gastrointest Surg. 2008; 12: 510–7.
67. Dominitz JA, Dire CA, Billingsley KG, Todd-Stenberg JA. Осложнения и прием антирефлюксных препаратов после антирефлюксной операции. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2006; 4: 299–305.
68. Каплан Л.М. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением. Гастроэнтерол Гепатол.2008; 4: 841–3.
69. Гордон С., Канг Дж., Нилд П. Дж., Максвелл Дж. Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 719–32.
70. Сталь П., Линдберг Г., Ост А., Иварзон М., Сеенсалу Р. Гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых субъектов. Значение эндоскопических результатов, гистологии, возраста и пола. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1999. 34: 121–128.
71. Джонс МП, Слоан СС, Йованович Б., Кахрилас П.Дж. Нарушение выхода, а не увеличенный доступ: важный независимый предиктор эрозивного эзофагита.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2002; 14: 625–31.
72. Frazzoni M, De Micheli E, Grisendi A, Savarino V. Хиатальная грыжа является ключевым фактором, определяющим дозировку лансопразола, необходимую для эффективного подавления кислоты в пищеводе. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16: 881–6.
73. Said A, Brust DJ, Gaumnitz EA, Reichelderfer M. Предикторы раннего рецидива доброкачественных стриктур пищевода. Am J Gastroenterol. 2003. 98: 1252–6.
74. Peghini PL, Katz PO, Castell DO.Ранитидин контролирует ночное повышение кислотности омепразола: контролируемое исследование с участием здоровых людей. Гастроэнтерология. 1998; 115: 1335–9.
75. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN).J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498–547.
76. Richter JE. Обзорная статья: Лечение изжоги во время беременности. Алимент Pharmacol Ther. 2005. 22: 749–57.
77. Pilotto A, Franceschi M, Paris F. Последние достижения в лечении ГЭРБ у пожилых людей: внимание к ингибиторам протонной помпы. Int J Clin Pract. 2005; 59: 1204–9.
78. Джеймс О.Ф., Парри-Биллингс К.С. Сравнение омепразола и антагонистов h3-рецепторов гистамина при лечении пациентов пожилого и молодого возраста с рефлюкс-эзофагитом.Возраст Старение. 1994; 23: 121–6.
79. Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, Geldof H, Fischer R, Maier C. Поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг предотвращает рецидив рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1481–91.
80. Yuan Y, Hunt RH. Возникающие проблемы в лечении рефлюксной болезни? Текущее мнение в гастроэнтерологии. 2009; 25: 342–51.
81. Richter JE. Новые медицинские методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни помимо ингибиторов протонной помпы.Гастроэнтерол Clin North Am. 2002. 31: S111–6.

Лечение заболеваний пищевода

Доброкачественные заболевания пищевода, как правило, связаны с проблемами моторики или с тем, как пища движется по пищеводу.

Болезни и расстройства пищевода

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ возникает, когда желудочная кислота возвращается в пищевод, вызывая чувство жжения (также называемое кислотным рефлюксом). Симптомы обычно возникают два или более дней в неделю в течение как минимум трех месяцев.ГЭРБ возникает из-за того, что клапан, разделяющий пищевод и желудок, не закрывается должным образом. Около 30 миллионов американцев ежедневно страдают от ГЭРБ.

Люди с хроническим кислотным рефлюксом могут испытывать различные симптомы, включая изжогу, срыгивание пищи, трудности с глотанием, чрезмерную отрыжку, охриплость голоса, боль в горле, частое прочищение горла, несердечную боль в груди, хронический кашель, проблемы со сном, синусит или проблемы с дыханием. такие как одышка или хрипы.

Осложнения ГЭРБ могут распространяться за пределы пищевода.ГЭРБ может повредить слизистую оболочку пищевода, что приведет к сужению (стриктуре) пищевода. Это может повлиять на работу пищевода.

Система управления рефлюксом LINX для лечения ГЭРБ

Одним из вариантов лечения ГЭРБ является система управления рефлюксом LINX ^® , которая включает в себя медицинское устройство, имплантированное с помощью минимально инвазивной хирургической процедуры.

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта или дисплазия Барретта развивается у некоторых людей с хроническим ГЭРБ или воспалением пищевода (эзофагитом).В пищеводе Барретта нормальные (плоские) клетки, выстилающие пищевод, превращаются в тип клеток, называемых специализированными столбчатыми клетками. Повреждение слизистой оболочки пищевода (кислотный рефлюкс) вызывает эти аномальные изменения. После того, как ячейки превратились в столбчатые ячейки, они не вернутся к нормальному состоянию. Не все пациенты с ГЭРБ заболевают синдромом Барретта, но почти все пациенты с ГЭРБ страдают ГЭРБ. До 1 процента людей с пищеводом Барретта заболевают раком пищевода.

Дисфагия

Дисфагия — затруднение глотания — встречается примерно у одного из 17 человек.Институт дисфагии занимается диагностикой, исследованием и лечением людей с дисфагией и кислотным рефлюксом.

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта

Нарушения моторики желудочно-пищеводного тракта — это слабые или нескоординированные мышечные сокращения пищевода, препятствующие перемещению пищи или жидкости из горла в желудок.

• Ахалазия — распространенное нарушение моторики, при котором сфинктер в нижней части пищевода (клапан между концом пищевода и началом желудка) постоянно закрыт.Пища может пройти, но никогда не откроется.
• Диффузный спазм пищевода — нескоординированные сокращения пищевода, влияющие на движение пищи к желудку. Это может вызвать затруднение глотания, срыгивание и боль в груди.
• Дивертикулы пищевода — слабые участки пищевода, которые выпячиваются или выпячиваются наружу
• Параэзофагеальная грыжа — возникает, когда часть желудка поднимается вверх в грудную клетку рядом с пищеводом.

Доброкачественные опухоли пищевода

Самый распространенный тип доброкачественных опухолей пищевода, называемый лейомиомами, обычно встречается в гладких мышцах.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит — это воспалительное состояние, при котором стенка пищевода заполняется большим количеством эозинофилов (лейкоцитов, продуцируемых в костном мозге, которые активно способствуют воспалению, особенно воспалению, вызванному аллергическими реакциями).Наиболее частой причиной эозинофильного эзофагита является воспаление, вызванное аллергией.

Хирургия пищевода

Хотя многие заболевания пищевода поддаются медикаментозному лечению, при тяжелых симптомах может потребоваться хирургическое вмешательство.

Антирефлюксная хирургическая процедура под названием Nissen Fundoplication очень эффективна для контроля симптомов ГЭРБ, пищевода Барретта, дисплазии и ахалазии.

Другая хирургическая процедура, называемая миотомией, при которой разрезается толстая мышца пищевода и желудка, используется для облегчения дисфагии и ахалазии.

Хирургическое вмешательство на пищеводе может проводиться разными способами, в зависимости от индивидуальных потребностей и состояния пациента. Во многих случаях хирургическое вмешательство может быть выполнено с помощью минимально инвазивных методов с использованием роботизированной хирургической системы da Vinci ^® , лапароскопа или торакальной хирургии с помощью видеосъемки (VATS). Наши хирурги владеют всеми этими методами, что позволяет сделать разрезы меньшего размера, уменьшить боль, ускорить восстановление и получить другие преимущества для пациентов.

В Froedtert & Medical College of Wisconsin пациенты получают высококачественную, всестороннюю и многопрофильную помощь, адаптированную к их индивидуальным потребностям.

Рефлюкс-эзофагит

Обзор

Рефлюкс-эзофагит — одно из осложнений, которое может возникнуть в результате хронической изжоги и кислотного рефлюкса, также известных как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Эзофагит — это воспаление, которое повреждает слизистую оболочку пищевода и часто вызывает болезненное или затрудненное глотание и боль в груди. Тип эзофагита, вызванного изжогой и кислотным рефлюксом / ГЭРБ, известен как рефлюкс-эзофагит.

Причины рефлюкс-эзофагита

Рефлюкс-эзофагит вызывается кислотным рефлюксом / ГЭРБ.Кислотный рефлюкс возникает, когда мышца нижнего сфинктера пищевода (НПС), расположенная в нижней части пищевода, ослабляется или ненормально расслабляется, позволяя кислоте течь обратно в пищевод. Частый кислотный рефлюкс может вызвать хроническое воспаление и повреждение пищевода.

Симптомы рефлюкс-эзофагита

• Затруднение глотания (дисфагия)
• Болезненное глотание (одинофагия)
• Боль в груди
• Проглоченная пища застревает в пищеводе
• Тошнота
• Рвота
• Боль в животе
• Кашель
• Снижение аппетита

Факторы, которые могут увеличить риск рефлюкса, также могут увеличить риск развития рефлюкс-эзофагита.

Факторы риска рефлюкса пищевода

• Ожирение
• Курение
• Беременность
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Употребление в пищу продуктов, вызывающих рефлюкс, например жирной пищи, продуктов на основе томатов, цитрусовых, кофеина, алкоголя, острой пищи, чеснока, лука, шоколада и мяты перечной

При отсутствии лечения рефлюкс-эзофагит может изменить структуру и функцию пищевода и привести к более серьезным осложнениям, таким как пищевод Барретта, стриктуры и рак пищевода.Ваш врач может диагностировать рефлюкс-эзофагит, выполнив верхнюю эндоскопию. Вы можете лечить рефлюкс-эзофагит, принимая безрецептурные лекарства, такие как антациды, антагонисты h3-рецепторов или ИПП, также известные как ингибиторы протонной помпы. Если эти лекарства не облегчают симптомы, врач может порекомендовать операцию. Вы также можете изменить образ жизни, чтобы облегчить симптомы рефлюкс-эзофагита.

Изменения образа жизни при рефлюкс-эзофагите

• Избегайте продуктов, вызывающих кислотный рефлюкс
• Поддерживайте здоровый вес
• Бросить курить
• Не ложитесь после еды

Границы | Различные традиционные лекарственные травы для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенное хроническое заболевание, характеризующееся дисбалансом барьера между желудком и пищеводом, приводящим к регургитации желудочного содержимого. в пищевод и даже в гортань (DeVault and Castell, 2005).Основываясь на определении, опубликованном в Монреале в 2006 году, оно подразделяется на неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD), рефлюкс-эзофагит (RE) и пищевод Барретта (BE) (Vakil et al., 2006). Более того, эпидемиологическое расследование показало, что это заболевание поражает примерно 20–30% населения во всем мире и 7,8–8,8% в Восточной Азии (El-Serag et al., 2014). Без своевременного лечения пациенты с этим заболеванием будут страдать от многочисленных осложнений, включая стриктуру пищевода, язвы и даже БЭ (Freston et al., 1995; Schwizer and Fried, 1997), что приводит к огромному психологическому бремени и низкой производительности труда (Wahlqvist et al., 2008; Nocon et al., 2009).

В настоящее время лекарственным средством первой линии при ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). По оценкам, они обеспечивают примерно 56-76% облегчение связанных симптомов и 80-85% выздоровления при поражениях пищевода (Katz et al., 2006), а также снижают частоту осложнений (Savarino et al. ., 2009). Однако примерно у 30% больных ГЭРБ, у которых была неудовлетворительная реакция на ИПП, по-прежнему наблюдались симптомы и был высокий риск осложнений, включая БЭ (Fass et al., 2005). Поэтому, чтобы найти другие эффективные методы лечения и улучшить качество своей жизни, многие пациенты обращают внимание на альтернативную медицину (Patrick, 2011).

Использование традиционной китайской медицины (ТКМ) имеет долгую историю и впервые было задокументировано в Sheng Nong Classic из Materia Medica . В настоящее время традиционные лекарственные травы (THM) широко используются при сердечно-цереброваскулярных, эндокринных, желудочно-кишечных, нервно-психических и респираторных заболеваниях (Dai et al., 2018; Цзян и др., 2019; Kong et al., 2019; Qin et al., 2019; Гао и др., 2020; Лю и др., 2020; Zhang et al., 2020). В нескольких исследованиях оценивалась эффективность и безопасность ТГМ при лечении ГЭРБ (Ling et al., 2015; Dai et al., 2017; Shih et al., 2019). Однако эти результаты были получены в результате попарных сравнений рецептурных и традиционных западных лекарств. При лечении ГЭРБ не проводилось сравнения в пределах различных THM. Следовательно, чтобы получить актуальную информацию об эффективности различных рецептов при лечении этого расстройства, в этом исследовании был проведен байесовский сетевой анализ, который интегрировал прямые с косвенными доказательствами для множественных сравнений вмешательств.

Методы

Это исследование было выполнено на основе заявления о предпочтительных элементах отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISRMA) (Liberati et al., 2009) и Кокрановского руководства по систематическому обзору вмешательств (подробности через http : //training/cochrane.org/handbook).

Источники данных и стратегия поиска

Мы систематически проводили поиск в следующих базах данных с момента их создания до 30 ноября 2019 года: PubMed, MEDLINE, EMBASE, Кокрановская библиотека, Scopus, Clarivate и китайские базы данных CNKI, WanFang и VIP на предмет релевантности. литература.Предварительно установленные условия поиска состояли из трех частей: стратегии для GRED, лечения THM и специальный фильтр для рандомизированных контролируемых испытаний. В качестве ключевых слов использовались термины как медицинских предметных заголовков (MeSH), так и текстовые слова. Подробные стратегии поиска для каждой базы данных показаны в дополнительной таблице S1. Ограничений по языку статьи не было. Любое упущение публикаций исправлялось поиском вручную. Чтобы получить подходящие испытания, списки литературы включенных исследований были проверены для проверки и дальнейшей оценки.

Выбор исследования

Следуя критериям PICOS (участники, вмешательства, сравнения, исходы и дизайн исследования), два исследователя (Юнь-кай Дай, Юн-бо Ву) предварительно проверили соответствующие заголовки и аннотации. Первоначально были включены рандомизированные клинические испытания ТГМ при ГЭРБ в параллельных группах. Затем полные тексты этих исследований были отсканированы для дальнейшей оценки. Вкратце, участники старше 18 лет должны соответствовать диагностическим критериям ГЭРБ (DeVault and Castell, 2005).Были выбраны любые рецепты вмешательств с ТГМ и определенные положительные контроли (ИПП, препараты для лечения моторики желудочно-кишечного тракта (ГМД) или их комбинации). Между тем размер выборки каждого испытания не должен быть меньше 30 на группу, а продолжительность лечения должна составлять не менее 4 недель. Чтобы получить литературу высшего качества, были отобраны работы с оценкой Jadad выше 1.

Однако некоторые участники или публикации были исключены: беременные женщины, пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и рак, опубликованные тезисы совещаний, неисследовательские статьи и перекрестные исследования, а также ТГМ в качестве положительного контроля.

Абстракция данных и оценка качества

Используя предварительно подготовленный лист извлечения данных, два исследователя (Юнь-кай Дай, Юн-бо Ву) независимо друг от друга провели извлечение данных и оценку качества. Соответствующие характеристики участников (пол, возраст и размер выборки), подробности вмешательств и сравнений (режим лечения и продолжительность), течение заболевания, первичные исходы (общая клиническая эффективность и эффективность при гастроскопии) и вторичные исходы (улучшение кислотной регургитации и изжога, баллы по диагностическому опроснику рефлюкса (RDQ)), побочные эффекты и дизайн исследования были извлечены, как и классификация ГЭРБ.Более того, недостающую информацию можно было получить, если необходимо, позвонив соответствующим авторам.

На основе инструмента оценки Рекомендаций Кокрановского сотрудничества (Savovic et al., 2018) качество включенных испытаний было независимо оценено двумя рецензентами (Yun-kai Dai, Yun-bo Wu). Общая оценка методологического качества включала семь аспектов: (i) генерация случайной последовательности; (ii) сокрытие распределения; (iii) ослепление участников и персонала; (iv) слепота (или маскировка) оценки результатов; (v) неполные данные о результатах; (vi) выборочная отчетность; (vii) другая предвзятость.Разногласия разрешались путем дальнейшего обсуждения или переговоров. Для атрибута методологического качества каждого исследования было присвоено значение «высокое качество» (или низкий риск), «неопределенное качество» (или неясный риск) или «низкое качество» (или высокий риск) для расчета общей оценки, которая варьировались от 0 до 6 баллов (от худшего методологического качества до лучшего). В связи с этим было оценено распределение методологических качеств при различных сравнениях в сети доказательств. Кроме того, профилировщик Grading of Recommended Assessment, Development and Evaluation (GRADE) версии 3.6 был использован для анализа общего качества доказательств этого сетевого анализа.

Статистический анализ

Свидетельства прямых и косвенных сравнений множественных вмешательств получают с помощью сетевого метаанализа, и выполнение этого анализа с помощью байесовской структуры может повысить точность результатов. WinBUGS версии 1.4.3 (MRC Biostatistics Unit, Кембридж, Великобритания), основанный на байесовской структуре и методе Марковской цепи Монте-Карло (MCMC), использовался для априорной оценки и обработки данных исследований.Мы использовали неинформативные равномерные и нормальные априорные распределения (Ades et al., 2006; Sutton et al., 2008) и три цепи Маркова, чтобы соответствовать модели. Между тем, для получения апостериорных распределений параметров модели было установлено 50 000 итераций моделирования и 10 интервалов утончения на цепочку. Первые 20 000 итераций использовались для приработки, чтобы устранить эффекты масштабирования начального значения, а последние 30 000 использовались для выборки. Связь между прямым и косвенным сравнением множественных вмешательств была нарисована в виде сетевого рисунка с использованием Stata версии 13.0 программное обеспечение. Для оценки сходимости модели рассчитывалась статистика Брукса-Гельмана-Рубина. Чем ближе значение потенциального коэффициента уменьшения масштаба (PSRF) к 1, тем лучше сходимость. Конечно, значение PSRF менее 1,2 все еще было приемлемым. Анализ расщепления узлов был проведен для проверки согласованности (Dias et al., 2010). Если значение p было больше 0,05, будет использоваться модель согласованности. В противном случае использовалась модель несогласованности. Соответственно, для проверки источника неоднородности был использован анализ чувствительности.Чтобы суммировать вероятности для всех вмешательств, поверхность под кривой совокупного ранжирования (SUCRA) использовалась в качестве сводной статистики для совокупного ранжирования (Salanti et al., 2011). Согласно определению, чем выше баллы SUCRA, тем эффективнее вмешательства. В этом исследовании размеры эффекта всех исходов были проанализированы с помощью модели фиксированного или случайного эффекта в зависимости от индексов статистической неоднородности, включая значение p и статистику индекса несогласованности ( I ² ) (Higgins et al., 2003). Дихотомические исходы рассчитывались с использованием отношения шансов (OR) и 95% вероятных интервалов (CrI). Непрерывные переменные данные оценивались с использованием средней разницы (MD) и соответствующих им 95% CrI.

Результаты

Идентификация и выбор исследования

В целом, 2679 статей были извлечены из девяти баз данных согласно соответствующим стратегиям поиска. После удаления дубликатов и нерелевантных публикаций для дальнейшего количественного анализа было отобрано 17 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с участием 1441 участника.Блок-схема конкретного процесса извлечения показана на рисунке 1. Базовые характеристики включенных испытаний показаны в таблице 1. Классификация лекарственных трав и частота использования включенных трав можно найти в таблице 2 и на рисунке 2. Соответственно , мы могли сделать приблизительный вывод, что травы с функцией регулирования печени и гармонизации желудка (жаргон TCM: Ligan Hewei) и бодрящие селезенки (жаргон TCM: Jianpi) имели более высокие частоты среди включенных трав.

Рисунок 1 Блок-схема.

Таблица 1 Характеристики исследований, включенных в сетевой анализ.

Таблица 2 Ингредиенты каждой формулы во включенных испытаниях.

Рисунок 2 Частота использования включенных трав.

Оценка риска предвзятости

На основе инструментов оценки Кокрановских рекомендаций сотрудничества (Savovic et al., 2014) было оценено качество включенных РКИ.Из всех исследований 82,35% (14/17) дали конкретное описание процесса случайного распределения, такое как использование таблицы случайных чисел или списка рандомизации, сгенерированного компьютером. Остальные использовали только слово «рандомизация» без каких-либо объяснений. Из-за недостатка информации о сокрытии распределения все включенные испытания были оценены как «неясные». Что касается систематической ошибки производительности, только четыре исследования (23,53%) описали двойное или одинарное ослепление. Что касается систематической ошибки обнаружения, 13 испытаний (76,47%) либо не могли быть слепыми, либо было неясно, были ли они слепыми.Кроме того, восемь РКИ (47,06%) имели низкий риск систематической ошибки отсева, поскольку они давали подробные объяснения или статистические оценки показателей отсева. Однако два испытания (11,76%) не предоставили адекватной информации для оценки риска отсутствия данных. Более того, для всех 17 исследований было недостаточно информации о других рисках. В целом, среди всех испытаний 4 были расценены как низкий риск, 2 как неясный риск и 11 как высокий риск. Подробная оценка качества показана на рисунках 3A, B.

Рисунок 3 Риск систематической ошибки. (A) Резюме. (B) График.

Сетевые данные

Это исследование включало семь следующих схем: терапия Лиган Хевей, терапия Лиган Хевей + ИПП, терапия Цзяньпи, терапия Цзяньпи + ИПП, ИПП, ИПП + GMD и GMD. Результаты сетевого анализа показали, что количество пациентов с ГЭРБ, получавших ИПП, было наибольшим, за ними следовала терапия Лиган Хевей, а затем терапия Цзянпи, в то время как количество пациентов с ГЭРБ, получавших терапию Лиган Хевей + ИПП, было наименьшим (Рисунок 4). .

Рисунок 4 Диаграммы свидетельств сети для четырех конечных точек. (A) Общая клиническая эффективность. (B) Улучшение кислотной регургитации. (C) Эффективность под гастроскопией. (D) Улучшение изжоги.

Основные результаты сетевого анализа

В этом исследовании было 14 публикаций, сообщающих об общей клинической эффективности, 7 сообщали об улучшении поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при просмотре под гастроскопом (а именно, эффективности под гастроскопом), 5 сообщали об улучшении кислотной регургитации и 4 сообщения об улучшении изжоги.Как показано в таблице S2, результаты разделения узлов между прямыми и косвенными эффектами не показали несоответствия для четырех исходов (P> 0,05). Между тем, значение PSRF с 1 или 1,01 указывает на хорошую сходимость и стабильный результат. Поэтому была построена модель согласованности. Как показано в таблице 3, терапия Ligan Hewei была значительно лучше общей клинической эффективности, чем ИПП (OR 2,36, 95% CrIs 1,16–5,24) и GMD + PPI (OR 2,99, 95% CrIs 1,09–8,60). Для уменьшения кислотной регургитации терапия Лиганом Хевей + ИПП (MD -1.51, 95% CrIs от -3,45 до 0,48), терапия Ligan Hewei (MD -1,07, 95% CrIs от -3,10 до 0,93) и ИПП (MD -0,93, 95% CrIs от -2,47 до 0,56) превосходили терапию Jianpi, Ligan Терапия Hewei + ИПП (MD -0,58, 95% CrIs -1,84 до 0,74) была лучше, чем PPI, а PPI + GMD превосходила терапию Jianpi (MD -1,25, 95% CrIs -3,49 до 0,92) и терапию Ligan Hewei (MD -0,18, 95% CrIs от -1,13 до 0,71). Для уменьшения изжоги назначается терапия Ligan Hewei + ИПП (MD -0,76, 95% CrIs от -1,73 до 0,24), PPI + GMD (MD -0,34, 95% CrIs -1,56 до 0.85), и терапия Лиган Хевей (MD -0,19, 95% CrIs -1,18 до 0,78) были лучше, чем PPI, а терапия Ligan Hewei + PPI (MD -0,56, 95% CrIs -1,91 до 0,83) и PPI + GMD (MD -0,15, 95% CrIs -0,84 до 0,52) превосходили терапию Ligan Hewei.

Таблица 3 Отношения шансов (OR) или средняя разница и 95% вероятные интервалы (CrIs) семи режимов с четырьмя конечными точками.

Значение SUCRA

Рейтинг всех методов лечения на основе SUCRA показан на рисунке 5. С точки зрения общей клинической эффективности, терапия Jianpi + ИПП (78.7%) заняли первое место, затем следует терапия Ligan Hewei (71,1%), терапия Ligan Hewei + ИПП (69,2%), терапия Jianpi (67,8%), ИПП (25,4%), GMD (19,6%) и PPI + GMD ( 18,3%). Однако в целом значение эффективности SUCRA при гастроскопии было выше для терапии Ligan Hewei (92,0%), чем для любых других методов лечения. Что касается улучшения кислотной регургитации и изжоги, то самое высокое значение SUCRA было обнаружено для терапии Ligan Hewei + ИПП (кислотная регургитация: 79,4%; изжога: 90,0%).

Рисунок 5 Поверхность под кривой совокупного ранжирования (SUCRA) отображает четыре конечных точки. (A) Общая клиническая эффективность. (B) Эффективность под гастроскопией. (C) Улучшение кислотной регургитации. (D) Улучшение изжоги.

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности проводился путем исключения исследований одно за другим. Результат этого анализа показал, что не было значительных различий в общей клинической эффективности и эффективности при гастроскопии (рис. 6).

Рисунок 6 Анализ чувствительности общей клинической эффективности (A), и эффективности (B) под гастроскопом.

Свидетельство качества GRADE

Программное обеспечение профилировщика GRADE, которое включает элементы критериев GRADE, такие как дизайн исследования, риск систематической ошибки, несогласованность, косвенность, неточность и систематическая ошибка публикации, использовалось для оценки качества доказательств и силы оценки рекомендации по этому метаанализу сети. Результаты, показанные на Рисунке 7, позволяют предположить, что качество доказательств общей клинической эффективности было «низким», что могло быть связано с высоким риском систематической ошибки и косвенности в РКИ.

Рисунок 7 Оценка качества по шкале GRADE .

Обсуждение

Сетевой метаанализ используется для анализа исследований с множественными вмешательствами и ранжирования для них (Naci et al., 2014). Наши результаты комплексного сетевого анализа продемонстрировали общий синтез данных для доступных в настоящее время методов лечения ГЭРБ с точки зрения различных ТГМ. Что касается частоты использования каждой травы, был сделан приблизительный вывод, что травы с функцией Лиган Хевэй и Цзяньпи использовались чаще среди включенных трав.Что касается результатов, мы обнаружили, что терапия Jianpi + ИПП занимает первое место по общей клинической эффективности. Согласно наблюдениям с помощью гастроскопа, терапия Лигана Хевея может быть лучшим выбором для лечения поражений слизистой оболочки пищевода и пищевода. Кроме того, в уменьшении кислотной регургитации и изжоги терапия Лиганом Хевеем + ИПП превосходила другие вмешательства. Таким образом, терапия Лиган Хевей и терапия Jianpi могут быть многообещающими дополнительными и альтернативными методами лечения ГЭРБ, которые потенциально предоставляют практикующим ТКМ больше предложений и рекомендаций в отношении клинических решений, а также для лечения, основанного на дифференциации синдромов.

Патогенез ГЭРБ до сих пор плохо изучен. В настоящее время некоторые общепризнанные потенциальные механизмы участвуют не только в грыже пищеводного отверстия диафрагмы (Dore et al., 2016), дисфункции антирефлюксного барьера (Xie et al., 2017), воспалении пищевода (Dunbar et al., 2016) и преходящих нижних конечностях. Расслабление сфинктера пищевода (TLESR) (Banovcin et al., 2016), но также связано с психологическими факторами (Baker et al., 1995; Wright et al., 2005) и ожирением (Nadaleto et al., 2016). Однако в современной фармакологии дополнительная и альтернативная медицина (CAM), особенно TCM, потенциально может вмешиваться в эти механизмы.Клиническое исследование показало, что wu chu yu tang (связанный с терапией Jianpi) может улучшить симптомы ГЭРБ за счет противовоспалительного действия, антиоксидантной активности, подавления кислотности, снижения секреции пепсина и защиты слизистых оболочек (Shih et al., 2019). При лечении желудочно-кишечных рефлюксных заболеваний другое исследование показало, что отвар Wendan (WDD, связанный с терапией Ligan Hewei) может уменьшить нездоровые эмоции у пациентов за счет нормализации поведения и активации орексина-A, рецептора орексина 1 и лептин и его рецептор в головном мозге (Ling et al., 2015). Кроме того, WDD может решить проблемы, связанные с мокротой, и восстановить гомеостаз желудочно-кишечного тракта за счет двойного воздействия на секрецию кислоты и желчи (Xu et al., 2015). Между тем, акупунктура, регулирующая ци на основе совместимости пяти меридианов (связанных с терапией Лиган Хевей), также может играть важную роль в лечении ГЭРБ с дисгармонией между синдромом печени и желудка, механизмы которого, возможно, были связаны с его регуляцией в нейроэндокринной системе. -иммунная система, уменьшая тем самым TLESR, способствуя моторике желудочно-кишечного тракта, подавляя секрецию кислоты и защищая слизистую оболочку желудка (Pan et al., 2017). Кроме того, нажатие пальцами акупунктурного препарата, основанное на теории ТКМ терапии Jianpi, также показало хорошие терапевтические эффекты при ГЭРБ, что, вероятно, связано с повышением давления на нижний сфинктер пищевода и снижением кислотного рефлюкса в пищеводе, а также улучшением координации движений. гастроэзофагеальное движение (Xie et al., 2007). В целом, CAM, особенно TCM, может быть многоцелевым лечением ГЭРБ, которое заслуживает дальнейшего изучения in vitro, и vivo.

Вообще говоря, нерандомизированные испытания подвержены множеству предубеждений, влияющих на более слабые формы доказательств.Однако в РКИ определенные недостатки в их дизайне, проведении, анализе и отчетности могут привести к систематической ошибке (Savovic et al., 2018). В этом исследовании методологическое качество включенных испытаний было в целом умеренным, а уровень качества доказательств общей клинической эффективности, согласно классификации доказательств GRADE, был «низким». Анализируя два вышеупомянутых результата, потенциальный риск систематической ошибки в нашем исследовании, возможно, был связан с тремя аспектами. Во-первых, было 13 из 17 (76,47%) РКИ, в которых ослепление не применялось, что может привести к возникновению систематических ошибок и ошибок выявления.Затем, из-за отсутствия сокрытия распределения во всех включенных исследованиях, субъекты могли легко распознать, какое лечение им назначено, что неизбежно приводило к смещению выбора. Наконец, хотя в 8 из 17 (47,06%) исследований сообщалось о подробных сведениях об исключении или выбывании, еще 2 (11,76%) не смогли дать адекватного объяснения отсутствующих данных, что также может увеличить риск систематической ошибки выбытия.

В сетевом анализе согласованность характеризуется как однократное сравнение взаимосвязи между прямыми и косвенными источниками доказательств (Madan et al., 2011). Когда непротиворечивость статистического анализа не является хорошей, может быть недостаточно транзитивности. В нашем исследовании для первичных и вторичных исходов, основанном на методе «разделения узлов», он показал хорошую сходимость и сильную стабильность, тем самым еще раз доказав высокую надежность наших результатов. Тем не менее, нельзя исключать клиническую неоднородность, например, в отношении улучшения симптомов (кислотная регургитация и изжога), которые оценивались по стандартным чрезмерно субъективным суждениям врачей или пациентов.Также следует принимать во внимание, что общая клиническая эффективность и эффективность при гастроскопии описывались как комплексная оценка улучшения как многих типов симптомов ГЭРБ, так и гистопатологических изменений слизистой оболочки желудочно-пищеводного тракта.

У нашего исследования есть несколько потенциальных ограничений. Во-первых, включенные исследования были только на китайском и японском языках. Доказательства этого географически ограниченного распространения требуют проведения дополнительных многоцентровых и крупномасштабных исследований по всему миру, чтобы поддержать их.Во-вторых, расхождения в традиционных лекарственных травах (в частности, вмешательствах, упомянутых в нашем исследовании) могут существовать из-за их источника и подготовки, что может повлиять на силу доказательств. В-третьих, отсутствующие данные могут представлять угрозу для достоверности РКИ, поскольку это означает, что наблюдаемые результаты РКИ не репрезентативны для всех РКИ в исследовании. Между тем, не было соответствующих доказательств, подтверждающих его влияние на общие результаты нашего исследования. В-четвертых, не существовало единого критерия классификации вмешательств.Соответственно, мы классифицировали их по функциям трав или рецептам в литературе. Наконец, высокое качество РКИ играет ключевую роль в получении оптимальных источников доказательств.

Таким образом, мы с нетерпением ждем дальнейших стандартизированных исследований и передовых методологий, таких как многоцентровые, большие размеры выборки и хорошо спланированные (включая реализацию сокрытия распределения и ослепления) РКИ для обновления и совершенствования существующей совокупности доказательств. Кроме того, строгое следование Сводным стандартам отчетности об испытаниях (CONSORT) или Стандартам отчетности о вмешательствах в контролируемых испытаниях (STRICTA) также имеет важное значение для повышения качества отчетности о будущих исследованиях.

Заключение

Данные этого сетевого анализа показывают, что терапия Ligan Hewei и терапия Jianpi могут быть наиболее подходящими дополнительными и альтернативными вмешательствами при ГЭРБ. Согласно различным результатам оценки, терапия Jianpi + ИПП может быть оптимальным лечением с точки зрения общей клинической эффективности. Терапия Ligan Hewei может быть подходящей для улучшения поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, наблюдаемых под гастроскопом. Терапия Ligan Hewei + ИПП может быть лучшим выбором для пациентов с кислотной регургитацией и изжогой.Эти результаты могут предоставить врачам и пациентам соответствующее лечение, основанное на конкретных характеристиках ГЭРБ. Однако следует провести дополнительные высококачественные РКИ, чтобы предоставить более убедительные доказательства для будущих исследований.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, представленные в этом исследовании, включены в статью / Дополнительные материалы.

Вклад авторов

Задумал и разработал исследование: LH и LL. Выполнены эксперименты: Y-KD, Y-BW и HW.Проанализированы данные: Y-KD и W-BW. Написал статью: Y-KD. Авторский надзор: RL-L, W-JC, CT, LL и LH. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (№ 81774238, 81373563 и 30772689), Гуандунским научно-технологическим проектом Южно-Китайского кооперативного инновационного центра китайской медицины (№ 2014B0902), организацией Construction of Chinese First -Классовое исследование ключевого проекта Университета китайской медицины Гуанчжоу ([2020] No.62, [2019] No. 5 и [2018] No. 6), Строительство китайской первоклассной дисциплины Гуанчжоуского университета китайской медицины (2017, № 70), Строительство университета высокого уровня Гуанчжоуского университета китайской медицины (2016, № 64) и инновационной группы по содействию научно-исследовательским проектам Гуанчжоуского университета китайской медицины (№ 2016KYTD07).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2020.00884/full#supplementary-material

Ссылки

Ades, AE, Скальфер М., Саттон А., Абрамс К., Купер Н., Велтон Н. и др. (2006). Байесовские методы синтеза доказательств в анализе экономической эффективности. Фармакоэкономика 24 (1), 1–19. doi: 10.2165 / 00019053-200624010-00001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бейкер, Л.Х., Либерман, Д., Ольке, М. (1995). Психологический стресс у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Am. J. Gastroenterol. 90 (10), 1797–1803.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Banovcin, P.J., Halicka, J., Halickova, M., Duricek, M., Hyrdel, R., Tatar, M., et al. (2016). Исследования по регуляции транзиторной релаксации нижнего сфинктера пищевода (TLESR) кислотой в пищеводе и желудке. Dis. Пищевод 29 (5), 484–489. DOI: 10.1111 / dote.12357

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Cheng, Y. M., Zhang, X. L., Liu, C.F., Sun, Y. S., Cao, H.J., Zhu, S. L. (2013). Клиническое наблюдение «Отвар Шуган Хевэй» при неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. SH.J.TCM 47 (06), 48–49. doi: 10.16305 / j.1007-1334.2013.06.037

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Дай, Ю., Чжан, Ю., Ли, Д., Е, Дж., Чен, В., Ху, Л. (2017). Эффективность и безопасность модифицированного отвара Banxia Xiexin (отвар пинеллии для дренирования сердца) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Evid. На основе дополнения. Alternat. Med. 2017: 95. doi: 10.1155 / 2017/95

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Дай, Ю. К., Ли, Д. Ю., Чжан, Ю. З., Хуанг, М. Х., Чжоу, Ю. Л., Е, Дж. Т. и др. (2018). Эффективность и безопасность модифицированного Tongxie Yaofang при лечении синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи: метаанализ рандомизированных положительных контролируемых медициной исследований. PloS One 13 (2), e192319. DOI: 10,1371 / журнал.pone.0192319

CrossRef Полный текст | Google Scholar

ДеВо, К. Р., Кастелл, Д. О. (2005). Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am. J. Gastroenterol. 100 (1), 190–200. doi: 10.1111 / j.1572-0241.2005.41217.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Диас, С., Велтон, Н. Дж., Колдуэлл, Д. М., Адес, А. Э. (2010). Проверка согласованности в метаанализе сравнения смешанного лечения. Stat. Med. 29 (7-8), 932–944. doi: 10.1002 / sim.3767

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Дор, М. П., Пес, Г. М., Бассотти, Г., Фарина, М. А., Маррас, Г., Грэм, Д. Ю. (2016). Факторы риска эрозивной и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта в Северной Сардинии. Сканд. J. Gastroenterol. 51 (11), 1281–1287. doi: 10.1080 / 00365521.2016.1200137

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Данбар, К.B., Agoston, A.T., Odze, R.D., Huo, X., Pham, T.H., Cipher, D.J. и др. (2016). Связь острой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с гистологическими изменениями пищевода. JAMA 315 (19), 2104–2112. doi: 10.1001 / jama.2016.5657

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Эль-Сераг, Х. Б., Свит, С., Винчестер, К. К., Дент, Дж. (2014). Обновление эпидемиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Кишечник 63 (6), 871–880.doi: 10.1136 / gutjnl-2012-304269

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Фасс, Р., Шапиро, М., Декель, Р., Сьюэлл, Дж. (2005). Систематический обзор: неэффективность ингибиторов протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — что дальше? Алимент. Pharmacol. Ther. 22 (2), 79–94. doi: 10.1111 / j.1365-2036.2005.02531.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Freston, J. W., Malagelada, J. R., Petersen, H., McCloy, R. F.(1995). Актуальные вопросы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Eur. J. Gastroenterol. Гепатол. 7 (6), 577–586.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Gao, S., Zhang, Q., Tian, ​​C., Li, C., Lin, Y., Gao, W., et al. (2020). Роль рецептов гранул Qishen, Qingre Jiedu, Wenyang Yiqi и Huo Xue в лечении сердечной недостаточности. J. Ethnopharmacol. 249, 112372. doi: 10.1016 / j.jep.2019.112372

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Hao, W.Дж., Чжан, Дж. Й. (2012). Клинические наблюдения за гранулами шуган-ивэй для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Proc. Clin. Med. 21 (04), 246–249.

Google Scholar

Хуанг, Х., Хуанг, Ф. Б., Чжан, Ю., Лю, З. К., Цю, Г. (2017). Клиническое исследование гранул Гуань Яньлин в лечении неэрозивной рефлюксной болезни с синдромом жара в желудке и застоя ци. China Med. Травяной 14 (30), 139–142.

Google Scholar

Цзян, К., Ван, Т., Ма, З., Фанг, Б. Дж. (2019). Эффективность отвара Fuyuan Xingnao для больных сахарным диабетом, комбинированным инфарктом головного мозга. Med. (Балтимор) 98 (39), e17273. doi: 10.1097 / MD.0000000000017273

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кац, П. О., Шейман, Дж. М., Баркун, А. Н. (2006). Обзорная статья: болезни, связанные с кислотой — каковы неудовлетворенные клинические потребности? Алимент. Pharmacol. Ther. 23 Дополнение 2, 9–22. DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2006.02944.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Kong, Z., Liang, N., Yang, G.L., Zhang, Z., Liu, Y., Li, J., et al. (2019). Xiao Chai Hu Tang, лекарственное средство на травах, для лечения хронического гепатита B. Cochrane Database Syst. Ред. 2019 (11), CD013090. doi: 10.1002 / 14651858.CD013090.pub2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Li, X., Chen, S., Peng, M. Z., Lou, Y., Wang, X. R., Wang, W., et al. (2019). Лечение бодрящей селезенки и гармонизации желудка с помощью разогрева Ян и углубления диафрагмы. Beijing J. Tradit. Подбородок. Med. 38 (06), 519–524. doi: 10.16025 / j.1674-1307.2019.06.002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Li, Y. (2018). Клиническое исследование отвара Чайци в сочетании с западной медициной при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни печени и дисгармонии желудка (Чэнду, Сычуань, Китай: Университет традиционной китайской медицины Чэнду), 4–15.

Google Scholar

Либерати, А., Альтман, Д. Г., Тецлафф, Дж., Малроу, К., Готше, П.С., Иоаннидис, Дж. П. и др. (2009). Заявление PRISMA для составления отчетов о систематических обзорах и метаанализах исследований, оценивающих медицинские вмешательства: объяснение и уточнение. BMJ 339: b2700. doi: 10.1136 / bmj.b2700

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ling, W., Huang, Y., Xu, J. H., Li, Y., Huang, Y. M., Ling, H. B., et al. (2015). Постоянная эффективность отвара Wendan для лечения расстройств пищеварительного рефлюкса. Am.J. Chin. Med. 43 (5), 893–913. doi: 10.1142 / S0192415X15500524

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лю, К. Л., Хань, Х. Дж., Чжоу, П., Лу, Ю. Ю., Сюй, Г. Ю., Лян, С. П. (2018). Клиническое испытание рефрактерного рефлюкс-эзофагита, леченного гранулами qingwei. World J. Integr. Tradit. Western Med. 13 (09), 1267–1270.

Google Scholar

Лю, Ю., Ван, С., Кан, Дж., Чжан, Дж., Чжоу, Л., Хуанг, Ю. и др. (2020). Вмешательства китайской фитотерапии в терапию неврологических расстройств путем регулирования передачи сигналов глутамата. Curr. Neuropharmacol. 18 (4), 260–276. doi: 10.2174 / 1570159X176661

125530

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Мадан, Дж., Стивенсон, М. Д., Купер, К. Л., Адес, А. Э., Уайт, С., Акехерст, Р. (2011). Согласованность между прямыми и косвенными доказательствами судебного разбирательства: всегда ли прямые доказательства более надежны? Value Health 14 (6), 953–960. doi: 10.1016 / j.jval.2011.05.042

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Naci, H., ван Валкенхоф, Г., Хиггинс, Дж. П., Флёренс, Р., Адес, А. Э. (2014). Назначение на основе доказательств: сочетание сетевого метаанализа с многокритериальным анализом принятия решения о выборе среди нескольких препаратов. Circ. Кардиоваск. Qual. Outc. 7 (5), 787–792. doi: 10.1161 / CIRCOUTCOMES.114.000825

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Надалето, Б. Ф., Хербелла, Ф. А., Патти, М. Г. (2016). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при ожирении: патофизиология и лечение. Хирургия 159 (2), 475–486.doi: 10.1016 / j.surg.2015.04.034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Nocon, M., Labenz, J., Jaspersen, D., Leodolter, A., Richter, K., Vieth, M., et al. (2009). Качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, находящихся под обычным уходом: результаты 5-летнего наблюдения в исследовании ProGERD. Алимент. Pharmacol. Ther. 29 (6), 662–668. doi: 10.1111 / j.1365-2036.2008.03921.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пан, С., Li, J., Zhang, X., Li, Y., Yan, J., Zhang, W., et al. (2017). Клиническое испытание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с дисгармонией между печеночным и желудочным синдромом при лечении акупунктурой, регулирующей ци, на основе совместимости пяти меридианов. Чжунго Чжэнь Цзю 37 (12), 1255–1260. doi: 10.13703 / j.0255-2930.2017.12.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Патрик Л. (2011). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): обзор традиционных и альтернативных методов лечения. Альтерн. Med. Ред. 16 (2), 116–133.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Qin, H., Wen, H. T., Gu, K. J., Hu, X. D., Yang, T., Yan, X. F., et al. (2019). Общий экстракт отвара Xin Jia Xuan Bai Cheng Qi подавляет фиброз легких через сигнальные пути TGF-beta / Smad in vivo и in vitro. Drug Des. Dev. Ther. 13, 2873–2886. doi: 10.2147 / DDDT.S185418

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Саката, Ю., Томинага, К., Като, М., Такеда, Х., Симояма, Ю., Такеучи, Т. и др. (2014). Клинические характеристики пожилых пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, устойчивой к ингибиторам протонной помпы, из исследования G-PRIDE, которые ответили на риккуншито. BMC Gastroenterol. 14, 116. doi: 10.1186 / 1471-230X-14-116

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Саланти, Г., Адес, А. Э., Иоаннидис, Дж. П. (2011). Графические методы и числовые сводки для представления результатов метаанализа множественных обработок: обзор и учебное пособие. J. Clin. Эпидемиол. 64 (2), 163–171. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2010.03.016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Savarino, V., Di Mario, F., Scarpignato, C. (2009). Ингибиторы протонной помпы в ГЭРБ Обзор их фармакологии, эффективности и безопасности. Pharmacol. Res. 59 (3), 135–153. doi: 10.1016 / j.phrs.2008.09.016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Savovic, J., Weeks, L., Sterne, J.А., Тернер, Л., Альтман, Д. Г., Мохер, Д. и др. (2014). Оценка инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях: фокус-группы, онлайн-опрос, предлагаемые рекомендации и их выполнение. Syst. Откр. 3:37. doi: 10.1186 / 2046-4053-3-37

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Савович, Дж., Тернер, Р. М., Модсли, Д., Джонс, Х. Э., Бейнон, Р., Хиггинс, Дж. И др. (2018). Связь между оценками риска смещения и результатами рандомизированных испытаний в Кокрановских обзорах: метаэпидемиологическое исследование ROBES. Am. J. Epidemiol. 187 (5), 1113–1122. DOI: 10.1093 / aje / kwx344

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Shih, Y. S., Tsai, C. H., Li, T. C., Yu, C. J., Chou, J. W., Feng, C. L., et al. (2019). Эффект ву чу юй танг на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое испытание. Фитомедицина 56, 118–125. doi: 10.1016 / j.phymed.2018.09.185

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Саттон, А., Адес, А. Э., Купер, Н., Абрамс, К. (2008). Использование косвенных и смешанных сравнений лечения для оценки технологий. Фармакоэкономика 26 (9), 753–767. DOI: 10.2165 / 00019053-200826090-00006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Tominaga, K., Iwakiri, R., Fujimoto, K., Fujiwara, Y., Tanaka, M., Shimoyama, Y., et al. (2012). Rikkunshito улучшает симптомы у пациентов с ГЭРБ, резистентных к ИПП: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, проведенное в Японии. J. Gastroenterol. 47 (3), 284–292. doi: 10.1007 / s00535-011-0488-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. (2006). Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am. J. Gastroenterol. 101 (8), 1900–1920, 1943. doi: 10.1111 / j.1572-0241.2006.00630.x

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Wahlqvist, P., Карлссон, М., Джонсон, Д., Карлссон, Дж., Болдж, С. К., Валландер, М. А. (2008). Взаимосвязь между симптоматической нагрузкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и связанным со здоровьем качеством жизни, производительностью труда, использованием ресурсов и сопутствующими заболеваниями: исследование когорты в США. Алимент. Pharmacol. Ther. 27 (10), 960–970. doi: 10.1111 / j.1365-2036.2008.03671.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ван, К. (2014). Ароматизированный отвар печени сочетает в себе западную медицину при лечении синдромов жара печени и желудка при рефлюкс-эзофагите клинических исследований (Тайюань, Шаньси, Китай: Университет китайской медицины Шаньси), 4–8.

Google Scholar

Ван, Ю. (2018). Клиническое исследование по лечению рефлюкс-эзофагита (дефицит среднего цзяо и обратная ци) по принципу кислоты, ограничивающей острый и сладкий вкус (Чэнду, Сычуань, Китай: Университет Чэнду).

Google Scholar

Райт, К. Э., Эбрехт, М., Митчелл, Р., Анггианс, А., Вайнман, Дж. (2005). Влияние психологического стресса на тяжесть симптомов и восприятие у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. J. Psychosom. Res. 59 (6), 415–424. doi: 10.1016 / j.jpsychores.2005.05.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Wu, Y. H., Ge, H. N. (2016). Клиническое исследование таблеток Zuojin в сочетании с отваром Banxia Houpu при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Acta Chin. Med. 31 (11), 1782–1785. doi: 10.16368 / j.issn.1674-8999.2016.11.497

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Xie, S., Liang, J., Yan, C.Y.(2007). [Терапевтические эффекты нажатия пальца иглоукалывания на гастроэзофагеальный рефлюкс]. Чжунго Чжун Си И Цзе Хе За Чжи 27 (4), 355–358.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Xie, C., Wang, J., Li, Y., Tan, N., Cui, Y., Chen, M., et al. (2017). Интеграл сократимости пищеводно-желудочного перехода отражает дисфункцию антирефлюксного барьера у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J. Neurogastroenterol. Мотил. 23 (1), 27–33. doi: 10.5056 / jnm16008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Xu, J.Х., Хуанг, Ю. М., Линг, В., Ли, Ю., Ван, М., Чен, X. Y. и др. (2015). Вен Дан Отвар при геморрагическом инсульте и ишемическом инсульте. Дополнение. Ther. Med. 23 (2), 298–308. doi: 10.1016 / j.ctim.2015.01.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Xue, Y. (2015). Теоретические и клинические исследования метода одновременного лечения печени, легких и желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом несогласованности между печенью и желудком (Цзинань, Шаньдун, Китай: Shandong University of TCM), 11–20.

Google Scholar

Ян, Ю. Ф., Сяо, Дж., Цинь, Ю., Чжу, Л. Ю. (2018). Клиническое исследование отвара Hezhong Jianpi в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное, двойное слепое и двойное манекен-исследование. SH.J.TCM 52 (03), 39–42. doi: 10.16305 / j.1007-1334.2018.03.010

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Zhang, X. Y., Li, Z., Dang, Z. Q. (2017). Отвар Lizhong-Hewei в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 40 случаях. Подбородок. Med. Современное дистанционное образование. Китай 15 (03), 92–93. doi: 10.3969 / j.issn.1672-2779.2017.03.040

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Zhang, Z., Yi, P., Yang, J., Huang, J., Xu, P., Hu, M., et al. (2020). Комплексный сетевой фармакологический анализ и метаболомика сыворотки для выявления эффекта улучшения когнитивных функций формулы Bushen Tiansui на болезнь Альцгеймера. J. Ethnopharmacol. 249, 112371. doi: 10.1016 / j.jep.2019.112371

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Zhang, J.(2012). Клиническое исследование рецепта цзянни-хумо в лечении (Нанкин, Цзянсу, Китай: Нанкинский университет традиционной китайской медицины).

Google Scholar

Чжу, Л. Ю., Чжу, Ю. Р., Лю, Ю., Цинь, Ю., Ли, С. Ю. (2010). Клиническое наблюдение ГЭРБ с помощью лечения эвакуацией баланса ци. Liaoning J. Tradit. Подбородок. Med. 37 (04), 673–675. doi: 10.13192 / j.ljtcm.2010.04.102.zhuly.008

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Endoscopy Campus — Рефлюкс-эзофагит: классификация Лос-Анджелеса

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эндоскопически идентифицируемыми поражениями (эрозии, стриктура, пищевод Барретта) определяется как эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Менее 50% пациентов с типичными симптомами ГЭРБ имеют эндоскопически распознаваемые поражения слизистой оболочки ⁽¹⁾ .

Диагноз эрозивного рефлюкс-эзофагита устанавливается при наличии пятнистых, полосатых или круглых и сливных эпителиальных дефектов (эрозий) на слизистой оболочке дистального отдела пищевода. Почти все руководства по диагностике и лечению рефлюксной болезни рекомендуют классифицировать рефлюкс-эзофагит эндоскопически ⁽²⁾ . Из-за простоты использования и очень незначительной индивидуальной вариабельности в оценке следует использовать классификацию Лос-Анджелеса ⁽³⁾ .Немецкое руководство также рекомендует документировать другие результаты эндоскопии (стеноз, язва, кольцо Шацки, метаплазия и т. Д.) И наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Напротив, эритема, грануляция, нечеткое соединение между областью слизистой оболочки плоского эпителия и цилиндрическим эпителием, повышенная маркировка сосудов в дистальном отделе пищевода, отек и приподнятые складки слизистой оболочки не являются надежными признаками и поэтому не должны использоваться при диагностике рефлюкса. болезнь ⁽²⁾ .

Степень имеющегося рефлюкс-эзофагита предполагает различные виды терапии (в зависимости от степени симптомов). Легкие случаи рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес A / B) следует лечить ингибитором протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке в течение примерно 4 недель, в то время как пациенты с тяжелыми случаями (Лос-Анджелес C / D) должны получать 8 недель лечения. ИПП в стандартной дозировке.

Схема

Рефлюкс-эзофагит легкой степени — степень A + B по LA

LA степень A: одна или несколько эрозий, ограниченных складкой (-ями) слизистой оболочки и размером не более 5 мм.

LA степень B: одна или несколько эрозий, ограниченных складкой (ами) слизистой оболочки и размером более 5 мм (как вторичные находки на левом нижнем изображении, рубцовые изменения слизистой оболочки могут быть отмечены как признаки хронического рецидивирующего рефлюкса эзофагит).

Тяжелый рефлюкс-эзофагит — LA степень C + D

LA степень C: эрозии, распространяющиеся на складки слизистой оболочки, но менее чем на три четверти окружности.

LA степень D: сливные эрозии, охватывающие более трех четвертей окружности (круглые дефекты).

Список литературы

1. Фасс Р., Офман Дж. Дж. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — следует ли принять новую концептуальную основу? Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1901-9.
2. Куп H, Fuchs KH, Labenz J, Lynen Jansen P, Messmann H, Miehlke S, Schepp W., Wenzl TG, und die Mitarbeiter der Leitliniengruppe.S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankkheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. З Гастроэнтерол 2014; 52 (11): 1299-1346.
3. Армстронг Д. Эндоскопическая оценка гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

   No related posts.