Хронический и острый холецистит: диагностика и лечение

О заболеваниях, симптоматике и необходимых хирургических манипуляциях рассказывают хирурги Американской Медицинской Клиники – Глобин Антон Владиленович и Луговой Андрей Львович.

Понятия «желчнокаменная болезнь» и «холецистит» связаны, и не стоит их разделять. Холецистит развивается, как правило, на фоне желчнокаменной болезни.

В группе риска развития этого заболевания в первую очередь женщины, в соотношении примерно один к трем. Существует символическое правило факторов риска для развития холецистита в английском языке, «правило шести F»: «Fat Forty Fertile Female, Flatulent and Fair». Таким образом, чаще всего болеют воспалением желчного пузыря полные, страдающие метеоризмом сорокалетние (и старше) блондинки, у которых есть дети.

Проявления
Периодические приступы болей в правом подреберье. Боли разной интенсивности, могут отдавать в область эпигастрия, в область сердца, в правую лопатку и ключицу. Боли колющие, тянущие. Также, все пациенты отмечают, что нередко боль острая, носит приступообразный характер. Часто пациенты говорят и об ощущении тяжести в желудке после приема пищи. Если больной жалуется на сильные приступообразные боли после еды, сопровождающиеся появлением привкуса желчи во рту, отмечая, что после приема спазмолитиков боль уменьшается – это наиболее явные признаки желчнокаменной болезни. Чтобы исключить или подтвердить болезнь назначается ультразвуковое исследование. Скрининговым методом диагностики желчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Дальнейшее обследование назначается по результатам УЗИ. Провоцирующим моментом в проявлении желчнокаменной болезни, чаще всего, является жирная пища. В принципе, любой прием пищи может спровоцировать приступ желчнокаменной болезни. Связано это с тем, что в момент, когда человек принимает пищу, желчный пузырь сокращается и выбрасывает желчь в просвет кишечника.

В момент сокращения желчного пузыря камешек может застрять в шейке желчного пузыря и вызвать приступ.

Холецистит – воспаление желчного пузыря вследствие желчнокаменной болезни. Холецистит может быть хронический, когда у пациента есть желчнокаменная болезнь, и на этом фоне развивается хроническое воспаление желчного пузыря. Также, может случиться резкий приступ, который не купируется введением спазмолитических препаратов – так развивается клиника острого холецистита. И очень редко бывает острый бескаменный холецистит, о котором будет сказано далее.

Если холецистит не имеет острого характера, постоянные приступы все равно мешают человеку жить. По желанию пациента проводится плановая операция по удалению желчного пузыря. Если пациент поступает с острым приступом, и боль не снимается медикаментозно, тогда показана экстренная холецистэктомия.

Почему необходима операция?

Желчнокаменная болезнь чревата осложнениями. Если при хроническом калькулезном холецистите камни находятся только в желчном пузыре, дальше они могут мигрировать из желчного пузыря в желчные протоки. На этом фоне появляются такие серьезные осложнения как холедохолитиаз, механическая желтуха (нарушается отток желчи от печени в кишечник), развитие острого панкреатита вплоть до панкреонекроза.

Холицистэктомия — удаление желчного пузыря с камнями полностью при желчнокаменной болезни. Жить без желчного пузыря человек способен, поскольку желчь круглосуточно вырабатывается печенью в достаточном количестве.

Желчный пузырь – своего рода резервуар, его функция – накопление желчи и ее концентрация. Если желчь в норме золотистого, янтарного цвета, то в желчном пузыре она зеленая, более концентрированная. Основная функция желчи – эмульгирование (расщепление) жиров, так, благодаря желчному пузырю на перевариваемую пищу выбрасывается более концентрированная желчь, что, в свою очередь, помогает растворить жиры пищи до такой степени, чтобы они без проблем могли быть транспортированы через кишечную стенку и участвовать в обмене веществ.

Размер и количество камней не влияют на лечебную тактику, однако, они могут увеличиваться в размерах и числе, вплоть до такой степени, что заполняют весь желчный пузырь. Поэтому при малейшем подозрении на желчнокаменную болезнь необходимо сначала пройти все обследования, а затем всерьез задуматься об операции.

Какая операция необходима?

В случае неосложненного течения желчнокаменной болезни, когда камни находятся только в желчном пузыре, выполняется операция по удалению желчного пузыря. Эта операция лапароскопическая или эндовидеохирургическая, проводится под общим наркозом.

Существует так называемая дискинезия желчевыводящих путей – нарушение сократительной функции желчного пузыря.

Дискинезия желчевыводящих путей — в этом случае нарушена моторика сокращений желчного пузыря, когда он либо резко, очень быстро сокращается, либо очень медленно. Если есть гипофункция и нарушена моторика, то предпосылок для развития желчнокаменной болезни больше. Дискинезией занимаются терапевты, если же есть подозрение на желчнокаменную болезнь, выполняется ряд исследований, например, УЗИ, МРТ. Если пациент жалуется на непонятные боли в правом подреберье, он проходит стандартный набор обследований: УЗИ, ФГДС, биохимические анализы крови. На основании результатов этих процедур гастроэнтеролог назначает должное лечение.

Если нет камней – желчный пузырь не удаляется. Крайне редко происходит удаление желчного пузыря без камней: как правило, такие пациенты – пожилые люди, у которых нарушено кровоснабжение стенки желчного пузыря. Риск заключается в возможности развития гангрены желчного пузыря, и, разумеется, показана операция.

Послеоперационный период

Как правило, через 4-6 часов после операции пациент уже присаживается в кровати, в стационаре проводит сутки-двое. Если в дооперационном периоде у больного не было осложнений, операция переносится достаточно легко, к концу первых суток пациент уже в силах самостоятельно передвигаться.

Пациент без желчного пузыря в течение двух месяцев после операции должен придерживаться определенной диеты.
Рекомендуется более дробное питание: 4-5 раз в день прием пищи маленькими порциями. Необходимо исключить яйца, помидоры, виноград, ананасы, газированные напитки, жареную и жирную пищу, алкоголь.

Через два месяца можно вернуться к своему привычному рациону. Это время требуется для функциональной перестройки организма и адаптации к новым условиям.

Режим

В течение двух месяцев – диета. Ограничение физической нагрузки на несколько послеоперационных дней. 

Лечение хронического холецистита, панкреатита в санатории Шахтер (Ессентуки)

Лечение хронического холецистита, панкреатита в санатории-курорте Шахтер, Ессентуки Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

 

Гарантия лучшей цены!

Большой крытый бассейн на 25м

Дети до 4х лет проживают бесплатно

Удобное расположение — 100 метров до лечебного парка и бювета с минеральной водой

Бесплатная доставка багажа в номер

Ежедневная анимационная программа

VIP сервис в номерах повышенной комфортности

Уникальные лечебные программы

Неправильное питание, избыточное потребление жира, интоксикация алкоголем, наркотиками, нарушение деятельности эндокринных желез, малоподвижный образ жизни, стрессы способствуют возникновению болевого, диспепсического синдрома (снижение аппетита, тошнота отрыжка, сухость, горечь во рту, вздутие живота, нарушение стула). Все это приводит к возникновению хронического холецистита, хронического панкреатита.

Лечение этих заболеваний, а они наиболее часто встречаются в нозологии заболеваний желудочно-кишечного тракта, успешно проводится в санатории «Шахтер» на протяжении многих лет.

Объем лечения определяет этиология заболеваний:

• Хронический калькулезный холецистит (желчнокаменная болезнь)
• Хронический бескаменный холецистит
• Хронический панкреатит алиментарного генеза
• Билиарнозависимый панкреатит.

Лечение в санатории позволяет соблюдать комплекс мер, направленных на устранение симптомов, борьбу с дальнейшим развитием болезни и улучшение общего состояния здоровья. В первую очередь назначается специальная диета. Прием минеральной воды Ессентуки 4,17, Ессентуки «Новая». Фитотерапия: фиточаи, овсяной кисель, кислородный коктейль.

В санатории проводится лабораторная диагностика:

• Клинические анализы
• Биохимические анализы: печеночные пробы, исследование ферментов поджелудочной железы
• Иммунологичские анализы: определение антител к гельминтам, паразитам. Диагностика лямблиоза
• Дуоденальное зондирование
• Ультразвуковое исследование брюшной полости.

Санаторно-курортное лечение проводится в стадии ремиссии, нестойкой ремиссии, затухающего обострения, в послеоперационный период (холецистэктомия и операции на поджелудочной железе), но не ранее 3 месяцев после оперативного лечения.

Противопоказания

• Желчекаменная болезнь ,сопровождающая приступами печеночной колики
• Остаточные явления вирусного гепатита (вирусный гепатит «А» с признаками не закончившейся активности процесса и значительным отклонением функциональных проб печени
• Хронический активный (прогрессирующий) гепатит любой этиологии
• Цирроз печени
• Все формы желтухи
• Тяжелые формы панкреатита.

Результаты лечения

После прохождения курса лечения в санатории «Шахтер» происходит улучшение желчеотделения. Исчезает тяжесть в правом подреберье, болевой синдром, уменьшается воспалительный процесс, нормализуются дискинетические явления, вегетативные реакции, нормализуются обменные процессы. Появляется возможность расширить диету.

Последствия отсутствия лечения

Самым частым осложнением, при отсутствии лечения является желчекаменная болезнь, панкреонекроз, которые требуют хирургического вмешательства. Регулярное лечение является надежной профилактикой возникновения желчекаменной болезни, тяжелых форм панкреатита.

Хронический холецистит – наиболее частая форма заболевания желчного пузыря, вызываемого условно патогенной микрофлорой и вирусной инфекцией. В его развитии имеют значение разнообразные факторы: сенсибилизация организма к аутомикрофлоре, дискинетические и застойные явления, изменения химического состава и физических свойств желчи. А так же различные токсические, аллергические и ферментативные нарушения. Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы с тенденцией развития фиброза.

Санаторно-курортные программы

Программа «Гастроэнтерологическая программа»

Путевки от 12 до 21 дня

Острый холецистит > Клинические протоколы МЗ РК

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Острый холангит	Клинико-лабораторные симптомы	МРТ — внутрипротоковое гнойное содержимое с низкой интенсивностью на T2взвешенном режиме и(или) средней интенсивности на Т2взвешенном режиме с подавлением сигнала от жира.	Триада Шарко (Charcot) -лихорадка с ознобом, желтуха и абдоминальная боль. Вся триада признаков наблюдается у  50%-70% пациентов с холангитом.
Хронический холецистит	Клинико-лабораторные симптомы	Нет специфических тестов. В операционном материале обнаружение атрофии слизистой и фиброз желчного пузыря.	Повторные приступы умеренной интенсивности или хроническая болезненность при крупных конкрементах
Язвенная болезнь	Клинико-лабораторные симптомы	Эндоскопическое исследование- ФЭГДС.	Жгучая боль в животе, которая возникает спустя час после еды или на голодный желудок. Часто является причиной пробуждения пациента ночью. Боль уменьшается при приеме пищи.
Острый панкреатит	Клинико-лабораторные симптомы	Утроенное или больше повышение амилазы. КТ — признаки воспаления поджелудочной железы	Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину. Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите.
Гемолитический криз при серповидноклеточной анемии	Клинико-лабораторные симптомы	В анализе крови — серповидные клетки, появление гемоглобина S или C.	Ассоциирован с ЖКБ. Боль может локализоваться в любой области живота (включая правое подреберье), которая не связана с желчным пузырем.
Острый аппендицит	Клинико-лабораторные симптомы	КТ — увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой.	Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область.
Нижнедолевая пневмония справа	Клинико-лабораторные симптомы	Рентгенография — затемнение в нижних отделах правого легкого.	Продуктивный кашель с лихорадкой, аускультативно — бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, притупление при перкуссии.
Острый коронарный синдром	Клинико-лабораторные симптомы	ЭКГ — признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки) В крови — повышение уровня кардиальных энзимов.	Обычно боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в челюсть и левое плечо. Может локализоваться в эпигастрии. В анамнезе могут быть сведения о стенокардии или наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение).
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	Клинико-лабораторные симптомы	Пробное назначение блокаторов протонной помпы купирует или уменьшает симптоматику. ФЭГДС — признаки эзофагита. pH-метрия — показывает высокую кислотность <4.	Изжога после еды, усиливающаяся в положении лежа или при наклонах. Рефлюкс кислого желудочного содержимого или дисфагия.

Лечение больных острым холециститом на дому

Реферат

Справочная информация

Больные острым холециститом проходят лечение в стационаре. Целью исследования был анализ безопасности и эффективности лечения неоперированных пациентов с острым холециститом в условиях стационара на дому (HIH).

Методы

Проспективное исследование с января 2010 г. по май 2011 г., включающее всех пациентов с диагнозом «острый холецистит», не оперированных и не имеющих сопутствующих заболеваний, поступивших в отделение HIH из отделения краткосрочного пребывания и наблюдения отделения неотложной помощи.

Пациенты получали эртапенем не менее одной недели. Внутривенное лечение сопровождалось пероральной терапией до завершения 14-дневного курса лечения антибиотиками. Анализируются характеристики пациента, клиническое течение, необходимость возвращения в больницу при поступлении в HIH и госпитализацию через месяц после выписки из HIH.

Результаты

Было включено 25 пациентов. Средний возраст составлял 59 лет (34–82). По прибытии в отделение неотложной помощи все пациенты страдали от болей в животе, у 60% была лихорадка, а у 32% — рвота.У 48% пациентов количество лейкоцитов превышало 13000 клеток / мкл.

Все пациенты страдали желчнокаменной болезнью и вздутием желчного пузыря. 56% показали утолщение стенки желчного пузыря. Накопление жидкости вокруг желчного пузыря отмечалось в 16% случаев. Признак Мерфи оказался положительным у 44%. Все пациенты показали благоприятное течение. Ни одному пациенту не потребовалась повторная госпитализация во время пребывания в HIH или в течение месяца после выписки. Все пациенты выразили удовлетворение лечением дома.

Выводы

Пациенты с острым холециститом и без сопутствующих заболеваний могут безопасно и эффективно лечиться в HIH после короткого периода наблюдения в больнице.

Ключевые слова

Холецистит

Домашняя больница

Эртапенем

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2011 European Federation of Internal Medicine. Опубликовано Elsevier B.V.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

(PDF) Лечение острого холецистита. Ранняя и отсроченная холецистэктомия

24

М. Санчес-Карраско, Ф. Хавьер Санчес-Мануэль, А.Eldabe et al.

Розен М., Броди Ф., Понски Дж. Прогностические факторы для конверсии лапароскопической

холецистэктомии. Am J Surg 2002; 184: 254-8.

Рослин Дж. Дж., Ден Бестен Л., Томсон Дж. Э. мл., Сильверман Б. Ф. Роль литогенной окклюзии желчных и пузырных протоков

в патогенезе острого холецистита.

Am J Surg 1980; 140: 126.

Рассел Дж. К., Уолш С. Дж., Рид-Фурке Л., Мэтти А., Линч Дж. Симптоматический

Холелитиаз: другое заболевание у мужчин ?.Ann Surg 1988; 227: 195.

Senapati PS, Bhattarcharya D, Harinath G, Ammori BJ. Обзор сроков

и подходов к хирургическому лечению холелитиаза у пациентов с

острым билиарным панкреатитом и острым холециститом в Великобритании. Ann R Coll

Surg Engl 2003; 85: 306-12.

Serralta AS, Bueno JL, Planells MR, Rodero DR. Проспективная оценка

неотложной помощи по сравнению с отсроченной лапароскопической холецистэктомией при раннем холецистите

.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: 71-5.

Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Пересмотренные оценки чувствительности и специфичности диагностического теста

при подозрении на заболевание желчных путей. Arch Intern

Med 1994; 154: 2573.

Shikata S, Noguchi Y, Fukui T. Ранняя и отсроченная холецистэктомия для

острого холецистита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Surg

Сегодня 2005 г .; 35: 553-60.

Шингу Й, Комацу С, Норимизу С., Тагучи Й, Сакамото Э.Лапароскопическая

субтотальная холецистэктомия при тяжелом холецистите. Surg Endosc 2016

февраля; 30 (2): 526-31.

Сиддики Т., Макдональд А., Чонг П.С., Дженкинс Дж. Сравнение раннего и отсроченного

лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: метаанализ

рандомизированных клинических исследований. Am J Surg 2008; 195: 40-7.

Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. Диагностика и лечение

осложненных внутрибрюшных инфекций у взрослых и детей: рекомендации

Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней

Америки.Acad Emerg Med 2008; 15: 718.

Соломкин JS, Мазуски JE, Брэдли JS, Родволд К.А., Голдштейн EJ, Барон EJ,

О’Нил П.Дж., Чоу А.В., Деллингер Е.П., Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker

M, May AK, Nathens AB, Сойер Р.Г., Бартлетт Дж.Г. Диагностика и лечение

осложненных внутрибрюшных инфекций у взрослых и

детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционных болезней

. Surg Infect (Larchmt) 2010 февраль; 11 (1): 79-

109.

Страсберг С.М., Пуччи М.Дж., Брант Л.М., Дезиэль Д.Дж. Промежуточный итог

Холецистэктомия — «Фенестрейтинг» против «воссоздания» подтипов и

Десятилетний опыт в едином центре

Аннотация

Фон

Чрескожная холецистостомическая трубка (ПКТ) эффективно используется для лечения острого холецистита (АК) у пациентов, не подходящих для ранней холецистэктомии.В этом ретроспективном исследовании изучалась частота рецидивов после успешного лечения ПКТ и факторы, связанные с рецидивом.

Методы

Мы рассмотрели пациентов, получавших ПКТ от AC с октября 2004 г. по декабрь 2013 г. Пациенты с успешным лечением ПКТ — это пациенты, у которых не было стойкого дренажа ПКТ. Мы использовали многомерный логистический регрессионный анализ последовательно, чтобы определить факторы, связанные с каждым результатом.

Результаты

В исследование были включены 184 пациента (средний возраст: 70 лет.1 год). Средняя продолжительность парентерального введения антибиотиков составила 14,4 дня и 20,0 дня для дренирования ПКТ. Частота рецидивов через год составила 9,2% (17/184), при этом большинство рецидивов произошло в течение двух месяцев (6,5%, 12/184) после процедуры. Осложненный холецистит (отношение шансов [ОШ]: 4,67; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,44–15,70; P = 0,01) и продолжительность дренирования ПКТ> 32 дней (ОШ: 4,92; 95% ДИ: 1,03–23,53; P = 0,05) положительно коррелировал с годичным рецидивом; продолжительность парентерального введения антибиотиков> 10 дней (ИЛИ: 0.21; 95% ДИ: 0,05–0,68; P = 0,01) был обратно связан с однолетним рецидивом.

Выводы

Частота рецидивов была низкой у пациентов после успешного лечения ПКТ. Предикторы рецидива включали тяжесть исходного AC и последующее лечение.

Образец цитирования: Wang C-H, Wu C-Y, Yang JC-T, Lien W-C, Wang H-P, Liu K-L, et al. (2016) Долгосрочные результаты пациентов с острым холециститом после успешного лечения чрескожной холецистостомии и факторы риска рецидива: опыт десятилетия в одном центре.PLoS ONE 11 (1): e0148017. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148017

Редактор: Шэн-Нан Лу, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гун, Тайвань

Поступила: 24 ноября 2015 г .; Одобрена: 12 января 2016 г .; Опубликовано: 28 января 2016 г.

Авторские права: © 2016 Wang et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Источник финансирования: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Острый холецистит (ОХ) — это воспалительное заболевание желчного пузыря, и> 90% случаев ОХ связаны с желчными камнями [1].Холецистит — одно из наиболее частых случаев неотложной госпитализации в хирургической практике [2].

Холецистэктомия — золотой стандарт лечения ОХ. С появлением лапароскопической холецистэктомии ранняя операция считается безопасной и рентабельной для лечения АК [2]. Однако у пожилых людей и пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями ранняя холецистэктомия может привести к заболеваемости до 41% и периоперационной смертности до 18% [3–7].

Начальное неоперативное лечение, включая лечение антибиотиками с или без чрескожной холецистостомической трубки (ПКТ), предлагается пациентам с высоким риском для предотвращения периоперационных осложнений [8]. При установке ПКТ происходит декомпрессия желчного пузыря до исчезновения воспалительного процесса. Хотя рекомендуется интервальная холецистэктомия (IC) через 6-8 недель после разрешения первоначального AC [2, 9], некоторые исследователи предположили, что ПКТ может служить окончательным методом лечения AC у этих пациентов с высоким риском, которые не подходят для хирургического вмешательства. [10].

В последнее десятилетие также было отмечено, что ПКТ все чаще используется у менее болезненных пациентов [11]. Для этих пациентов продолжаются дискуссии о необходимости последующей холецистэктомии.Знание прогноза для пациентов с AC после лечения ПКТ может помочь клиницистам в принятии решения о хирургическом вмешательстве. Это исследование было проведено ретроспективно с целью оценить частоту рецидивов у всех взрослых пациентов с AC после успешного лечения ПКТ. Также были исследованы факторы, связанные с рецидивом.

Методы

Условия исследования и идентификация пациентов

Мы провели ретроспективное когортное исследование в специализированном медицинском центре Национальной университетской больницы Тайваня (NTUH).Перед сбором данных институциональный наблюдательный совет NTUH одобрил это исследование (номер ссылки: 201401100RIN) и отменил требование информированного согласия, поскольку текущее исследование было ретроспективным по дизайну. NTUH — это городской медицинский центр на 2 600 коек, обеспечивающий все уровни обслуживания. Пациенты с AC были идентифицированы с использованием Международной классификации болезней, 9 ^{-я редакция} , клинических модификаций с кодами 574.0, 574.3, 574.6, 574.8, 575.0, 575.12 и 575.4. Острый холецистит был диагностирован на основании анамнеза пациента, физического осмотра и лабораторных анализов, как это предлагается в Токийских рекомендациях [12].Диагноз должен быть подтвержден характерными результатами визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) [12].

Управление пациентами

Пациенты с диагнозом АК не получали перорально (NPO), получали достаточную инфузию и электролитную коррекцию, а также получали антибиотики и анальгетики. Хирурги-консультанты обсудили профили риска и пользы при раннем хирургическом вмешательстве, лапароскопической или открытой холецистэктомии, с пациентами и / или членами их семей для достижения консенсуса в отношении окончательной стратегии ведения.Показания к ПКТ были основаны на усмотрении хирурга, которое могло включать предпочтение пациента, отсутствие реакции на начальное лечение, надвигающийся разрыв сильно растянутого желчного пузыря и / или тяжелый сепсис / септический шок.

Установка ПКТ была выполнена под местной анестезией с использованием УЗИ или КТ по ​​усмотрению интервенционного радиолога. Для подтверждения размещения проводника использовалась рентгеноскопия, а по методу Сельдингера было установлено от 6 до 8 французских катетеров с косичками.Для доступа к желчному пузырю использовался чреспеченочный доступ под контролем УЗИ через правую долю.

После разрешения AC PCT удаляли, если симптомы желчевыводящих путей не повторялись после временного пережатия PCT или если пузырный проток был открыт при формальной холангиографии [13]. Напротив, если согласно вышеприведенным оценкам ожидается высокий риск рецидива, ПКТ можно оставить на месте до его удаления во время холецистэктомии.

Отбор пациентов и сбор данных

Мы использовали следующие критерии включения: (1) взрослые пациенты с AC, поступившие через отделение неотложной помощи с 1 октября 2004 г. по 30 декабря 2013 г .; (2) отсутствие холедохолитиаза, злокачественного образования гепатобилиарной системы или сопутствующего панкреатита при постановке диагноза AC; (3) пациенты, получившие успешное лечение ПКТ, что означало, что пациенты выжили без необходимости постоянного дренирования ПКТ.

Основные демографические данные, представляющие жизненно важные признаки, основные симптомы (лихорадка или боль в животе), физические данные (включая болезненность правого верхнего квадранта и признак Мерфи), лабораторные данные (включая количество лейкоцитов [WBC], С-реактивный белок и билирубин уровни), результаты визуализации (включая утолщение стенки желчного пузыря, наличие камней в желчном пузыре, растяжение желчного пузыря и скопление окружающей жидкости) при УЗИ / КТ и время размещения / удаления ПКТ. Степень тяжести АК оценивалась в соответствии с Токийскими рекомендациями [12]. Сопутствующие заболевания регистрировали по индексу коморбидности Чарлсона [14]. Гангренозный холецистит, эмфизематозный холецистит, перфорация желчного пузыря, эмпиема и перихолекистозный абсцесс были классифицированы как осложненный холецистит [12].

Первичным критерием оценки был рецидив AC в течение одного года и двух месяцев [15] после успешного лечения ПКТ. Вторичным критерием оценки был IC в течение одного года и двух месяцев [2, 9] после успешного лечения ПКТ.Медицинские карты всех пациентов были просмотрены до декабря 2014 года.

Статистический анализ

Мы использовали программное обеспечение R 2.15.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия) для анализа данных. Категориальные данные были выражены в виде количества и пропорций; непрерывные данные были выражены как средние значения и стандартные отклонения. Категориальные переменные сравнивались с помощью точного критерия Фишера, а непрерывные переменные исследовались с помощью критерия суммы рангов Вилкоксона. Двусторонний P -значение ≤0.05 считали статистически значимым.

Мы выбрали отношение шансов (OR) в качестве меры исхода. Мы последовательно провели многомерный логистический регрессионный анализ, чтобы изучить связь между независимыми переменными и результатами в порядке смерти, IC и затем рецидива. Пациенты с первым исходом были исключены при анализе следующего исхода. Все доступные переменные учитывались в регрессионной модели, независимо от того, были ли они значимыми при одномерном анализе.Процедура пошагового выбора переменной (с итерациями между прямым и обратным шагом) была применена для получения окончательной регрессионной модели. Уровни значимости для входа и пребывания были установлены на уровне 0,15, чтобы избежать исключения потенциальных переменных-кандидатов. Окончательная модель регрессии была идентифицирована путем исключения отдельных переменных со значением P > 0,05 до тех пор, пока все коэффициенты регрессии не стали статистически значимыми.

Мы использовали обобщенные аддитивные модели для изучения нелинейных эффектов непрерывных переменных и, при необходимости, для определения подходящей точки (точек) отсечения для дихотомии непрерывной переменной во время процедуры выбора переменной.Мы оценили степень согласия подобранной регрессионной модели с использованием C-статистики, скорректированного обобщенного R ² и теста Хосмера-Лемешоу.

Результаты

Как показано на рис. 1, с октября 2004 г. по декабрь 2013 г. через отделение неотложной помощи поступило в общей сложности 1 154 пациента с АК. Из них 82 пациента с холедохолитиазом, злокачественными гепатобилиарными заболеваниями или сопутствующим панкреатитом были исключены. Из оставшихся 1 072 пациентов 450 перенесли холецистэктомию, 343 получили лечение антибиотиками и 279 пациентов прошли курс ПКТ во время основной госпитализации.Из этих 279 пациентов 9 (3,2%) умерли, несмотря на проведение ПКТ; У 86 пациентов (30,8%) ПКТ оставался in situ и удален во время холецистэктомии; остальные 184 пациента (65,9%), успешно завершивших лечение ПКТ и не имевших стойкого дренажа ПКТ, были дополнительно обследованы в рамках текущего анализа.

В таблице 1 приведены клинические характеристики и результаты пациентов, включенных в исследование. Было 114 пациентов мужского пола (62%), средний возраст составлял 70,1 года. Всего было 73 пациента (39.7%), которые обратились в отделение неотложной помощи через 3 дня после появления симптомов, и 74 пациента (40,2%) с сепсисом. Большинству пациентов (169/184, 91,8%) была выполнена компьютерная томография. В общей сложности 138 (75,0%) пациентов имели камни в желчном пузыре или ил, обнаруженные с помощью УЗИ или КТ, и 41 пациент (22,3%) страдал от осложненного холецистита. 77 пациентов (41,8%) были отнесены к категории II степени тяжести согласно Токийским рекомендациям и 14 пациентов (7,6%) были отнесены к категории AC III степени тяжести [12].

Из 184 пациентов 77 (41. 8%) были признаны непригодными для ранней холецистэктомии после хирургической консультации; 53 пациента (28,8%) отклонили предложение о ранней холецистэктомии после обсуждения с хирургами; для остальных пациентов не было явной документации. Средняя продолжительность составила 14,4 дня для парентеральных антибиотиков и 20,0 дней для дренирования ПКТ. Частота рецидивов в течение одного года составила 9,2% (17/184) с большинством рецидивов в течение двух месяцев (6,5%, 12/184) после успешного лечения ПКТ.

Поскольку количество смертей было небольшим, эти пациенты были исключены из сравнения и дальнейшего регрессионного анализа.В таблице 2 представлено сравнение пациентов, перенесших холецистэктомию в течение одного года, с остальными пациентами, у которых не было смерти или ИЦ. После исключения пациентов, перенесших холецистэктомию в течение одного года, в таблице 3 представлена ​​разница между пациентами с рецидивом в течение года и остальными пациентами, у которых не было смерти, IC или рецидива. Как показано в таблице 4, возраст <70 лет (OR: 4,00; 95% CI: 2,02-8,22; P <0,001) и церебральные сосудистые заболевания (OR: 0,25; 95% CI: 0,07-0,72; P = 0.02) были положительно и обратно связаны с однолетней холецистэктомией соответственно. Для первичного результата осложненный холецистит (OR: 4,67; 95% ДИ: 1,44–15,70; P = 0,01) и продолжительность дренирования ПКТ> 32 дней (OR: 4,92; 95% ДИ: 1,03–23,53; P = 0,05) положительно коррелировал с годичным рецидивом; Длительность парентерального приема антибиотиков> 10 дней (OR: 0,21; 95% ДИ: 0,05–0,68; p = 0,01) была обратно связана с однолетним рецидивом.

Сравнение двухмесячных результатов представлено в таблице S1 и таблице S2.Как показано в Таблице 5, факторы, связанные с двухмесячными исходами, были аналогичны факторам, связанным с однолетними исходами.

Обсуждение

В этом ретроспективном наблюдательном исследовании результаты десятилетнего опыта показали, что частота рецидивов после успешного лечения ПКТ была низкой: 6,5% (12/184) в течение 2 месяцев и 9,2% (17/184) в течение через год после лечения. Анализ также показал, что факторами риска, связанными с увеличением рецидивов, были тяжесть AC как таковая, включая осложненный холецистит и количество лейкоцитов> 18 000 / мкл, и предлагаемые методы лечения, включая продолжительность лечения антибиотиками и ПКТ.

Метод ПКТ был введен Radder [16] в 1980 году и зарекомендовал себя как экономичная и надежная процедура для пациентов с высоким риском [17]. Смертность, связанная с процедурой, составила <3% [17, 18]. Исследования показали, что> 80% пациентов испытали быстрое облегчение клинических симптомов АК в течение 3 дней после введения ПКТ [18–21]. Сообщалось, что после разрешения АК желательно выполнить ИЦ для предотвращения рецидива [22]. Тем не менее, все большее количество исследований показало, что ПКТ может не только служить мостом к ИЦ, но, вероятно, может быть окончательным лечением АК, особенно для пациентов с высоким операционным риском [23-25].

Для пациентов с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, необходимость последующего IC оставалась более спорным. Сообщалось, что хотя ПКТ часто проводилась с намерением ИЦ, менее половины пациентов действительно перенесли операцию после ПКТ [26]. Выяснение траектории после успешного лечения ПКТ может помочь пациентам и клиницистам сформулировать оптимальную стратегию ведения. Однако нет четкого определения «успешного лечения ПКТ». Остается не определенным, следует ли считать пациентов с разрешенным AC, но с ПКТ, оставшимся на месте до удаления во время холецистэктомии, как «успешное лечение ПКТ».Результат мог бы быть смещенным, если бы эти пациенты были объединены в анализ, потому что эти пациенты не подвергались риску рецидива из-за постоянного дренирования при ПКТ. Таким образом, в нашем исследовании мы определили, что только пациенты, у которых отсутствовал стойкий дренаж ПКТ, были успешно пролечены ПКТ и наблюдались рецидивы.

Частота рецидивов после проведения ПКТ колебалась от 4% до 22% [8, 23, 27, 28]. В нашем исследовании частота рецидивов в течение одного года была относительно низкой, 17/184 (9,2%), с большинством рецидивов в течение двух месяцев (12/184, 6. 5%) после успешного лечения ПКТ. Столь низкий уровень рецидивов можно объяснить двумя причинами. Во-первых, пациенты с высокой вероятностью рецидива были выписаны с ПКТ in situ до холецистэктомии (86/279; 30,8%) (рис. 1). В нашей больнице ПКТ обычно можно было удалить после того, как было показано, что временное пережатие дренажа хорошо переносится. Некоторые клиницисты предпочитали проводить холангиографию через дренаж перед удалением, чтобы убедиться в отсутствии утечки или закупорки пузырного протока, но эта политика не была систематической [13].Во-вторых, некоторые пациенты после успешного лечения ПКТ получали IC в течение одного года (60/184; 32,6%) (рис. 1). Очевидно, что эти пациенты, получающие IC, не будут подвержены рецидиву. Включение этих пациентов в знаменатель для расчета может привести к недооценке фактической частоты рецидивов. Тем не менее, исключение этих пациентов из расчета частоты также затруднит для клиницистов применение результатов анализа для прогнозирования прогноза поступающего пациента, не зная заранее, получит ли он / она IC в течение одного года.

Не было предложено никаких рекомендаций по оптимальной продолжительности дренажа ПКТ. В предыдущих исследованиях продолжительность дренирования составляла от трех до шести недель, в среднем один месяц [8]. В нашей когорте средняя продолжительность дренирования ПКТ составляла 20 дней. Согласно предыдущим сообщениям, ≥ 2 недель требовалось для созревания тракта для чреспеченочного доступа и 3 недели требовалось для чресперитонеального доступа [29, 30]. Тем не менее, результат показал, что продолжительность дренирования ПКТ более одного месяца была связана с годичным рецидивом (ОШ: 4.92). Несколько исследований изучали связь между продолжительностью дренирования и рецидивом. Hsieh et al. [15] указали, что продолжительность дренирования> 2 недель была связана с увеличением рецидивов в течение двух месяцев после первоначального приступа АК, вероятно, вызванного раздражением слизистой оболочки желчного пузыря ПКТ [31, 32] или бактериальной колонизацией трубки [33] . Хотя эти теории [31–33] могут помочь объяснить учащение кратковременных рецидивов, они не могут объяснить увеличение рецидивов в течение одного года. В нашем исследовании пациенты, у которых ПКТ не удалось удалить раньше, могут быть теми, кто с трудом переносит временное пережатие ПКТ или имеет закупорку пузырного протока при холангиографии, что предполагает более высокую вероятность рецидива у этих пациентов.Поэтому мы предложили пациентам, которым требуется дренирование ПКТ более одного месяца, по возможности, сохранить ПКТ на месте до холецистэктомии. Это предположение может противоречить результатам исследования Hsieh et al. [15]. Однако Hsieh et al. [14] не указали в явном виде сроки и метод стратификации риска для удаления ПКТ, что затрудняло сравнение результатов текущего анализа с результатами Hsieh et al. [15].

В настоящее время нет конкретных рекомендаций по антибактериальной терапии в сочетании с дренированием ПКТ.В нашем предыдущем исследовании [34] мы отметили, что у пациентов, получавших только антибактериальную терапию для AC, продолжительность парентерального использования антибиотиков> 8 дней была связана с уменьшением рецидивов. Токийские руководящие принципы [35], предложенные для AC II и III степени, рекомендуют 4–7 дней приема антибиотиков. Тем не менее, разработчики рекомендаций [35] также признали, что имеется очень мало данных о продолжительности лечения АК, и их рекомендации [35] касались продолжительности антибактериальной терапии сложных внутрибрюшных инфекций, предложенных SIS-NA / IDSA 2010. руководящие принципы [36].В текущем анализе мы отметили, что продолжительность парентерального использования антибиотиков> 10 дней была связана с уменьшением как одногодичного, так и двухмесячного рецидива, что может служить ориентиром для продолжительности приема антибиотиков для пациентов, которым требуется дренаж ПКТ. Тем не менее, несмотря на то, что мы контролировали большинство клинических и лабораторных переменных в нашей модели, мы все же можем упустить из виду некоторые важные переменные, чтобы исключить искажение по показаниям. Кроме того, применяемые антибиотики в текущем анализе были неоднородными, что также могло ограничивать применимость этого результата.

Было отмечено, что осложненный холецистит и повышенное количество лейкоцитов <18 000 / мкл коррелируют с повышенным риском рецидива. Оба фактора использовались для определения АК степени тяжести II в Токийских рекомендациях [12], поскольку наличие этих факторов предполагало тяжелое воспаление желчного пузыря, которое могло быть связано с повышенной трудностью операции при выполнении ранней холецистэктомии. Для этих пациентов с АК II степени токийские рекомендации [22] рекомендовали проведение ИК после купирования острого воспалительного процесса.Наш анализ показал, что пациенты с AC II степени действительно чаще получали IC в течение двух месяцев после успешного лечения ПКТ (OR: 3,04) в соответствии с рекомендациями [22]; напротив, если они не получали IC, у них также была более высокая вероятность рецидива через два месяца (осложненный холецистит, OR: 5,94; количество лейкоцитов 18 000 / мкл; OR: 5,16). Эта информация может быть важна для подтверждения необходимости ИЦ у этих пациентов. Однако, как показал регрессионный анализ, возраст и сопутствующие заболевания по-прежнему оставались важными хирургическими соображениями при ИЦ.Для пациентов пожилого возраста или поздних сопутствующих заболеваний, страдающих АК II степени, оставалась неопределенность в отношении того, следует ли им получать ИК для предотвращения рецидива или повторное дренирование ПКТ во избежание периоперационной заболеваемости.

В нашем исследовании мы последовательно использовали многомерный регрессионный анализ для выявления независимых факторов, значимо связанных с каждым результатом. Мы могли бы провести анализ выживаемости, применив модель пропорциональных рисков Кокса. Тем не менее, поскольку продолжительность дренажа ПКТ может коррелировать с продолжительностью наблюдения для каждого результата, в нарушение предположения о независимой цензуре, требуемого моделью пропорциональных рисков Кокса, мы решили применить текущий метод анализа.

Эффективность лечения ПКТ у пациентов с высоким риском подтверждена в предыдущих исследованиях [23–25]. Для этих пациентов из группы высокого риска, даже если они были оптимизированы с медицинской точки зрения, они все равно могли бы страдать от значительных периоперационных сопутствующих заболеваний, если бы они согласились на получение IC [3–7]. Таким образом, это может быть менее спорным, что РСТ может служить в качестве окончательного лечения для них. Тем не менее, была отмечена тенденция к увеличению использования ПКТ у менее патологических пациентов [11].Для этих пациентов может быть важен полный профиль риска и пользы, чтобы решить, является ли плановая холецистэктомия обязательной, потому что наш анализ показал, что даже в случае возникновения неотложных состояний до 28,8% (53/184) пациентов по-прежнему не хотели этого делать. пройти раннюю холецистэктомию. В нашем исследовании были рассмотрены некоторые проблемы, вызывающие беспокойство у этих менее болезненных пациентов; тем не менее, только проспективное исследование, такое как продолжающееся исследование CHOCOLATE [37], может проиллюстрировать для них полную картину соотношения риска и пользы.

Ограничения

Во-первых, это было обсервационное исследование, и поэтому мы смогли установить только связь, а не причинно-следственную связь между независимыми переменными и переменными результата. Во-вторых, хотя наша больница обеспечивала все уровни обслуживания, когорта из одного медицинского центра все же может вносить систематическую ошибку отбора. В-третьих, частота рецидивов в нашем исследовании могла быть недооценена, потому что мы не могли исключить возможность того, что пациенты получат лечение от рецидива в других больницах.Тем не менее, все пациенты посетили наше отделение неотложной помощи во время первичного AC, что позволяет предположить, что многие могут снова обратиться в те же службы неотложной медицинской помощи в случае рецидива. Это могло бы до некоторой степени компенсировать недооценку. Кроме того, подобная ошибка классификации обычно приводит к недооценке связи между независимыми и зависимыми переменными, что может быть меньшей проблемой для тех, кто идентифицировал статистически значимые независимые переменные

Выводы

Частота рецидивов после успешного лечения ПКТ была низкой.У пациентов с осложненным холециститом, повышенным количеством лейкоцитов или потребностью в длительном дренировании ПКТ вероятность рецидива выше.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: CHW CYW JCTY WCL. Проведены эксперименты: CHW HPW KLL YMW SCC. Проанализированы данные: CHW CYW JCTY WCL HPW KLL YMW SCC. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: CHW. Написал статью: CHW CYW JCTY WCL.

Ссылки

1. 1. ван дер Линден В, Сунзел Х.Сравнение ранней и отсроченной операции при остром холецистите. Контролируемое клиническое испытание. Am J Surg. 1970; 120: 7–13. pmid: 5426869
2. 2. Гурусами К., Самрадж К., Глууд С., Уилсон Э., Дэвидсон Б.Р. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg. 2010; 97: 141–150. pmid: 20035546
3. 3. Хубер Д.Ф., Мартин Э.В. мл., Куперман М. Холецистэктомия у пожилых пациентов.Am J Surg. 1983; 146: 719–722. pmid: 6650754
4. 4. Pessaux P, Regenet N, Tuech JJ, Rouge C, Bergamaschi R, Arnaud JP. Сравнение лапароскопической и открытой холецистэктомии: проспективное сравнительное исследование у пожилых людей с острым холециститом. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 252–255. pmid: 11525370
5. 5. Decker G, Goergen M, Philippart P, Mendes da Costa P. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у гериатрических пациентов. Acta Chir Belg. 2001; 101: 294–299.pmid: 11868506
6. 6. Houghton PW, Дженкинсон LR, Дональдсон LA. Холецистэктомия у пожилых людей: проспективное исследование. Br J Surg. 1985. 72: 220–222. pmid: 3978383
7. 7. Марджотта SJ младший, Уиллис IH, Уоллак МК. Холецистэктомия у пожилых людей. Am Surg. 1988; 54: 34–39. pmid: 3337481
8. 8. McGillicuddy EA, Schuster KM, Barre K, Suarez L, Hall MR, Kaml GJ, et al. Безоперационное ведение острого холецистита у пожилых людей. Br J Surg. 2012; 99: 1254–1261.pmid: 22829411
9. 9. Окамото К., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Дж. С., Питт Х.А., Гарден О. Дж. И др. Наборы TG13 для лечения острого холангита и холецистита. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013; 20: 55–59. pmid: 23307002
10. 10. Leveau P, Andersson E, Carlgren I., Willner J, Andersson R. Чрескожная холецистостомия: мост к хирургии или определенное лечение острого холецистита у пациентов с высоким риском? Сканд Дж Гастроэнтерол. 2008. 43: 593–596. pmid: 18415753
11. 11.Смит Т.Дж., Манске Дж.Г., Матиасон М.А., Каллис К.Дж., Котари С.Н. Изменение тенденций и результатов использования чрескожных холецистостомических трубок при остром холецистите. Ann Surg. 2013; 257: 1112–1115. pmid: 23263191
12. 12. Ёкоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Дж.С., Маюми Т., Гоми Х. и др. Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео). J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013; 20: 35–46. pmid: 23340953
13. 13. Venara A, Carretier V, Lebigot J, Lermite E.Техника и показания к чрескожной холецистостомии в лечении холецистита в 2014 г. J Visc Surg. 2014; 151: 435–439. pmid: 25168577
14. 14. Чарлсон МЭ, Помпеи П., Алес К.Л., Маккензи ЧР. Новый метод классификации прогностической коморбидности в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. J Chronic Dis. 1987. 40: 373–383. pmid: 3558716
15. 15. Hsieh YC, Chen CK, Su CW, Chan CC, Huo TI, Liu CJ и др. Результат после чрескожной холецистостомии по поводу острого холецистита: одноцентровое исследование.J Gastrointest Surg. 2012; 16: 1860–1868. pmid: 22829241
16. 16. Radder RW. Чрескожный катетерный дренаж при эмпиеме желчного пузыря под ультразвуковым контролем. Диагностика изображений. 1980; 49: 330–333. pmid: 7215096
17. 17. Werbel GB, Nahrwold DL, Joehl RJ, Vogelzang RL, Rege RV. Чрескожная холецистостомия в диагностике и лечении острого холецистита у пациентов группы высокого риска. Arch Surg. 1989; 124: 782–785. pmid: 2742479
18. 18. Винблад А., Гуллстранд П., Сванвик Дж., Сандстром П.Систематический обзор холецистостомии как варианта лечения острого холецистита. Е.П.Б. (Оксфорд). 2009; 11: 183–193.
19. 19. Дэвис, Калифорния, Ландеркаспер Дж, Гундерсен Л.Х., Ламберт П.Дж. Эффективное использование чрескожной холецистостомии у хирургических пациентов высокого риска: методы, управление трубкой и результаты. Arch Surg. 1999. 134: 727–731. pmid: 10401823
20. 20. Браунинг П.Д., МакГахан Дж.П., Герскович Е.О. Чрескожная холецистостомия при подозрении на острый холецистит у госпитализированного пациента.J Vasc Interv Radiol. 1993; 4: 531–537. pmid: 8353351
21. 21. Кивиниеми Х., Мякеля Дж. Т., Аутио Р., Тиккакоски Т., Лейнонен С., Синилуото Т. и др. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов группы высокого риска: анализ 69 пациентов. Int Surg. 1998. 83: 299–302. pmid: 10096746
22. 22. Миура Ф., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Дж. С., Питт Х.А., Гума Д. Д. и др. Блок-схема TG13 для лечения острого холангита и холецистита. J Hepatobilation Pancreat Sci.2013; 20: 47–54. pmid: 23307003
23. 23. Чанг YR, Ан YJ, Jang JY, Kang MJ, Kwon W, Jung WH и др. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов с высокой коморбидностью и переоценка эффективности лечения. Операция. 2014; 155: 615–622. pmid: 24548617
24. 24. Зерем Э., Омерович С. Может ли чрескожная холецистостомия быть окончательным методом лечения острого холецистита у пациентов из группы высокого риска? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014; 24: 187–191.pmid: 24686358
25. 25. Chok KS, Chu FS, Cheung TT, Lam VW, Yuen WK, Ng KK, et al. Результаты чрескожной чреспеченочной холецистостомии у пациентов высокого хирургического риска с острым холециститом. ANZ J Surg. 2010. 80: 280–283. pmid: 20575957
26. 26. де Мес де Местраль С., Гомес Д., Хаас Б., Загорски Б., Ротштейн О.Д., Натенс А.Б. Холецистостомия: мост к выписке из больницы, но не отсроченная холецистэктомия. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74: 175–179. pmid: 23271093
27. 27.Санджай П., Миттапалли Д., Мариуд А., Уайт Р. Д., Рам Р., Алиджани А. Клинические результаты чрескожной холецистостомии при остром холецистите: многоцентровый анализ. Е.П.Б. (Оксфорд). 2013; 15: 511–516.
28. 28. Ли М., Ли Н, Джи В., Цюань З., Ван Х, Ву Х и др. Чрескожная холецистостомия является окончательным методом лечения острого холецистита у пожилых пациентов из группы высокого риска. Am Surg 2013; 79: 524–527. pmid: 23635589
29. 29. Мудрый Дж. Н., Жерве Д. А., Акман А., Харисингани М., Хан П. Ф., Мюллер ПР.Удаление катетера для чрескожной холецистостомии и частота клинически значимых утечек желчи: клинический подход к управлению катетером. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184: 1647–1651. pmid: 15855132
30. 30. Хатджидакис А.А., Карампекиос С., Прассопулос П., Ксинос Э., Раиссаки М., Василакис С.И. и др. Созревание тракта после чрескожной холецистостомии с учетом пути доступа. Cardiovasc Intervent Radiol. 1998. 20: 36-40. pmid: 9473544
31. 31. Моррис CR, Hohf RP, Айви AC.Экспериментальное исследование роли застоя в этиологии холецистита. Операция. 1952; 32: 673–685. pmid: 12984284
32. 32. Рослин Дж. Дж., Денбестен Л., Томпсон Дж. Э. младший, Сильверман Б. Ф. Роль литогенной окклюзии желчи и пузырного протока в патогенезе острого холецистита. Am J Surg. 1980; 140: 126–130. pmid: 7396076
33. 33. Crnich CJ, Drinka P. Инфекции, связанные с медицинскими устройствами, в условиях длительного ухода. Заражение Dis Clin North Am. 2012; 26: 143–164.pmid: 22284381
34. 34. Ван СН, Чжоу ХК, Лю К.Л., Лянь У.С., Ван Х.П., Ву Ю.М. Отдаленные результаты пациентов с острым холециститом, получающих лечение антибиотиками: ретроспективное когортное исследование. World J Surg. 2014; 38: 347–354. pmid: 24178182
35. 35. Гоми Х., Соломкин Дж. С., Такада Т., Страсберг С. М., Питт Х. А., Йошида М. и др. Противомикробная терапия TG13 при остром холангите и холецистите. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013; 20: 60–70. pmid: 23340954
36. 36.Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С., Родволд К. А., Гольдштейн Э. Дж., Барон Э. Дж. И др. Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis. 2010. 50: 133–164. pmid: 20034345
37. 37. Кортрам К., ван Рамсхорст Б., Боллен Т.Л., Бесселинк М.Г., Гума Д.Д., Карстен Т. и др. Острый холецистит у хирургических пациентов высокого риска: чрескожная холецистостомия в сравнении с лапароскопической холецистэктомией (исследование CHOCOLATE): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования.Испытания. 2012; 13: 7. pmid: 22236534

RACGP — Боли в желчевыводящих путях — Обследование и ведение общей практики

Майкл Кроуфорд

Предпосылки

Боль, исходящая от желчного пузыря и желчных протоков, является частым клиническим проявлением. Иногда бывает трудно отличить от других причин боли в животе.

Цель / с

В этой статье обсуждается обследование, ведение и последующий уход за пациентами с болью в желчных путях.

Обсуждение

Описана роль хирургии камней в желчном пузыре и полипов желчного пузыря. Обсуждаются трудности диагностики и лечения боли в желчном пузыре. Описаны интра- и послеоперационные осложнения, а также их лечение. В частности, исследуется проблема послеоперационной боли, уделяя особое внимание времени появления боли и соответствующим исследованиям.

Боль, исходящая от желчного пузыря и желчного дерева, часто встречается в общей врачебной практике.Иногда бывает трудно отличить боль от желчных путей от других причин боли в животе. Существует значительная вариабельность типа, продолжительности и ассоциаций боли, возникающей в желчном пузыре. Кроме того, существует ряд других общих заболеваний брюшной полости, таких как язвенная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника. Часто до холецистэктомии невозможно быть уверенным в том, что тот или иной симптом связан с патологией желчного пузыря.

Клинические проявления боли

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре — обычная проблема, предполагаемая распространенность которой составляет 25–30% у австралийцев в возрасте старше 50 лет. ¹ Факторы риска развития камней в желчном пузыре включают:

• женский пол
• возрастной возраст
• семейная история
• быстрое изменение веса
• национальности.

Большинство людей с камнями в желчном пузыре не испытывают боли, и только около 6% подвергаются холецистэктомии в течение 30 лет в одном наблюдательном исследовании. ² Подтвердить, что желчный пузырь является источником боли, может быть непросто.

Типичная желчная колика — это боль, которая усиливается после приема жира. Колики длятся от нескольких минут до часов и иногда сопровождаются тошнотой, вздутием живота и, иногда, рвотой. Боль может также распространяться в спину. Простые анальгетики обычно снимают боль. Желчная колика проходит самостоятельно и со временем проходит. У большинства пациентов колики действительно повторяются, но интервал между пациентами сильно варьируется и может составлять от нескольких дней до месяцев. Иногда пациенты будут испытывать частые рецидивы и ремиссию симптомов в течение нескольких дней, что часто связано с поражением камня на шейке желчного пузыря.

У некоторых пациентов с болью, вызванной желчными камнями, наблюдаются атипичные признаки. Локализация, продолжительность, радиация и пищевые ассоциации боли могут быть нетипичными. Чем более нетипична боль, тем меньше вероятность ее облегчения после холецистэктомии. Пациентам с атипичной болью и камнями в желчном пузыре следует рассмотреть дифференциальный диагноз, прежде чем приступить к холецистэктомии.

Острый холецистит

Острый холецистит проявляется сильной болью, связанной с повышенной температурой, тахикардией, болезненностью в правом подреберье (особенно при вдохе) и иногда с положительным посевом крови.Ранняя холецистэктомия обычно рекомендуется при остром холецистите. ^3,4

Бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит иногда наблюдается у очень больных в стационаре, часто на фоне диабета. Это вызвано ишемией и степенью острого растяжения желчного пузыря, связанного с голоданием.

Хронический бескаменный холецистит проявляется типичной болью в желчевыводящих путях, но без камней на УЗИ. Если на УЗИ выявляется осадок, полип (ы) или признаки воспаления, пациента следует направить на холецистэктомию.Если результаты ультразвукового исследования в норме, исследование экскреции желчного пузыря с помощью ядерной медицины может помочь дифференцировать тех пациентов, которым может помочь холецистэктомия. Этим пациентам перед операцией следует рассмотреть дифференциальный диагноз.

Камни общего желчного протока

Прохождение камней в общий желчный проток (CBD) происходит у некоторых пациентов с небольшими камнями. Очень маленькие камни могут незаметно пройти через ампулу Фатера, при этом некоторые камни вызывают достаточное нарушение потока, чтобы вызвать панкреатит.Более крупные камни присутствуют при желтухе с холангитом или без него, либо как случайная находка при аномальных функциональных тестах печени (LFT), либо при визуализации.

Управление камнями CBD зависит от местного опыта. Многим пациентам с камнями CBD без холангита во время холецистэктомии проводят лапароскопическое лечение. Альтернативной стратегией является периоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ⁵

Холангит

Холангит проявляется острой болью в желчных путях, связанной с сепсисом и желтухой.Пациентам с холангитом требуется срочная ЭРХПГ для дренирования желчевыводящей системы. Пациентам с камнями следует приступить к холецистэктомии после того, как их сепсис уляжется.

Синдром Мириззи

Синдром Мириззи — это расширение желчных протоков, вызванное камнем в шейке желчного пузыря, с воспалением и отеком, сдавливающим общий печеночный проток. Камень может проникнуть в общий печеночный проток, что усложняет операцию и требует реконструкции желчных протоков. Синдром Мириззи часто можно временно лечить с помощью ERCP, стентирования и антибиотиков.

Желчнокаменный панкреатит

Пациенты с панкреатитом из-за камней в желчном пузыре обычно имеют аномальные LFT. Пациентам с сопутствующим холангитом следует срочно провести ERCP для декомпрессии билиарного дерева. Холецистэктомия выполняется как можно скорее после разрешения панкреатита.

Фарфоровый желчный пузырь

Фарфоровый желчный пузырь — это кальцификация стенки желчного пузыря, которая представляет значительный риск рака желчного пузыря. Пациентам в хорошей форме рекомендуется холецистэктомия.

Бессимптомные камни в желчном пузыре

Пациентам с камнями в желчном пузыре без симптомов лечение не следует. Им следует посоветовать, за какими симптомами следует обращать внимание. Холецистэктомия в бессимптомных случаях более опасна, чем выжидательная терапия, поскольку у большинства пациентов симптомы не развиваются. ² Холецистэктомия целесообразна у некоторых бессимптомных пациентов (особенно у диабетиков), уже перенесших другие операции на брюшной полости, а также в редких случаях, когда существует высокий риск рака желчного пузыря.

Полипы желчного пузыря

Ультразвуковое обнаружение незатененного полиповидного поражения, прикрепленного к стенке желчного пузыря, называется «полипом». Большинство из них представляют собой комплекс мелких кристаллов холестерина. Иногда возникают аденоматозные полипы, часть из которых может прогрессировать до рака. Наибольшее беспокойство вызывают полипы размером более 1 см, с широким основанием или связанные с очаговым утолщением, деформацией или массой желчного пузыря. Полипы, обнаруженные у пожилых пациентов, вызывают большее беспокойство, чем у более молодых.Полипы без желчных камней вызывают меньшее беспокойство, чем полипы с ними. Общая рекомендация заключается в том, что полипы размером менее 10 мм можно наблюдать на УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет. ⁶ Пациенты с полипами размером более 1 см или более 5 мм с первичным склерозирующим холангитом или воспалительным заболеванием кишечника должны быть направлены на холецистэктомию.

Обследование при подозрении на камни в желчном пузыре

На рис. 1 показано ведение пациентов с болью в желчевыводящих путях.Ультразвук определяет наличие камней в желчном пузыре, а также может оценить размер желчных протоков, морфологию и кальцификацию желчного пузыря и других органов. Он также может идентифицировать камни в желчном протоке.

Рисунок 1. Ведение пациентов с болью в желчных протоках

Результаты ультразвукового исследования, соответствующие воспалению желчного пузыря, включают индуцируемую боль при прямом сдавливании (сонографический признак Мерфи), утолщение стенки желчного пузыря, аденомиоматоз и перихолекистозную жидкость.

Пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре перед операцией следует пройти LFT. Нарушения функции печени иногда отражают наличие камней в CBD.

Лечение камней в желчном пузыре

Холецистэктомия обычно выполняется лапароскопически. Лапароскопическая холецистэктомия была усовершенствована за последние 20 лет, но принципы остались прежними. Выявление и контроль пузырного протока на ранних этапах операции без повреждения печеночных протоков или артерий является наиболее важным этапом.Холангиография во время холецистэктомии помогает диагностировать холедохолитиаз или аномальную анатомию и помогает идентифицировать повреждение протока.

Трудный желчный пузырь

Во время операции может стать очевидным, что формальная холецистэктомия может быть опасна для пациента. Когда сильное воспаление делает идентификацию анатомических структур трудной или невозможной, часто выполняется субтотальная холецистэктомия. Это оставляет желчный пузырь на шее и в печени.По возможности удаляются все камни. Послеоперационные проблемы после субтотальной холецистэктомии возникают редко.

Пациентам с острым холециститом, непригодным для хирургического вмешательства, может быть произведена декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной холецистостомии. Это установленный рентгенологически дренаж, который проходит через печень в желчный пузырь. Можно расширить тракт и удалить камни до тех пор, пока желчный пузырь не станет нормально дренироваться.

Осложнения холецистэктомии

Утечка желчи

Вытекание желчи обычно проявляется рано, часто до выписки из больницы.Считается, что боль усиливается в течение первой недели после холецистэктомии. Вытекание желчи происходит у 1-2% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, и обычно происходит из-за утечки «булавочного отверстия» на культе пузырного протока или «веточки» желчного протока в ямке желчного пузыря. При перитоните обязательно промывание и дренирование с последующим эндоскопическим транспапиллярным стентированием. Стент предотвращает повышение давления в каналах и позволяет залечить небольшие утечки.

Повреждение желчного протока

Повреждение желчного протока — это повреждение большого желчного протока, отводящего печень. Сообщается, что частота этих травм достигает 1 из 200 случаев лапароскопической холецистэктомии. К предрасполагающим факторам относятся неопытность в хирургическом вмешательстве, острая патология и нераспознанные аномалии анатомии. Лечение этого повреждения желчного протока является сложным, и его лучше всего проводить в гепатобилиарном отделении.

Переход на открытую холецистэктомию

Преобразование в открытую холецистэктомию используется, когда есть неуверенность в анатомии или патологии, или из-за кровотечения или спаек.Типичная конверсия в открытую холецистэктомию при плановой установке составляет менее 5%.

Жизнь после холецистэктомии

Подавляющее большинство пациентов после холецистэктомии будут вести нормальный образ жизни. Для полного исчезновения кишечных симптомов, таких как легкое несварение желудка, газы и жидкий стул, может потребоваться до 6 недель. Со временем на накопление желчи влияет расширение желчного дерева, при этом сосочек все еще открывается в ответ на жир.

У некоторых пациентов стул чаще, но редко выходит за пределы нормы.Новая вызывающая беспокойство диарея является общей проблемой, но существуют противоречивые данные о ее заболеваемости: исследования показывают, что заболеваемость составляет от 1% до 17%. ⁷ В редких случаях, которые не решаются простыми мерами, такими как увеличение количества клетчатки и уменьшение жировых отложений, следует направлять к гастроэнтерологу, чтобы исключить другие состояния и рассмотреть возможность пробной терапии желчной кислотой.

Рецидивирующая боль

Рецидивирующую боль после холецистэктомии часто называют «постхолецистэктомическим синдромом».Важно отличать пациентов, у которых появилась «новая» боль, от пациентов, у которых боль не исчезла, несмотря на холецистэктомию. Появление новой боли вскоре после холецистэктомии иногда может быть связано с утечкой желчи или, иногда, с задержкой камня CBD. У пациентов с постоянной болью могут быть бессимптомные камни в желчном пузыре, сосуществующие с другой причиной боли.

Исследования боли после холецистэктомии перечислены в таблице . Хотя показано направление обратно к оперирующему хирургу, направление гастроэнтеролога также полезно для диагностики и лечения.

Таблица 1. Время рецидива боли с возможными диагнозами и полезными исследованиями

Ранний (в течение 1-2 недель после операции)	Оставленный камень общего желчного протока Подтекание желчи Послеоперационная инфекция	УЗИ Функциональные пробы печени Хирургический обзор
Поздно	Остаточный камень Язвенная болезнь Патология толстой кишки Дискинезия желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди)	УЗИ Функциональные пробы печени Отзыв хирурга-гастроэнтеролога КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография Эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Дифференциальный диагноз включает утечку желчи, задержку камня, абсцесс, дискинезию желчевыводящих путей, язвенную болезнь, синдром раздраженного кишечника, неязвенную диспепсию и проблемы с толстой кишкой.

Ключевые моменты

• Желчные камни — обычное проявление в общей практике.
• Связь между болью в животе и камнями в желчном пузыре иногда бывает затруднительной.
• Плановая холецистэктомия при бессимптомных желчных камнях обычно не показана. Обследование при симптоматических камнях в желчном пузыре должно включать ультразвуковое исследование и функциональные пробы печени.
• Лапароскопическая холецистэктомия — лучшее лечение симптоматических камней.
• Ранняя холецистэктомия при остром холецистите — наиболее экономичный подход.
• Рецидивирующая или новая боль после холецистэктомии часто требует направления к специалисту для диагностики и лечения.

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Задано; внешняя экспертная оценка.

Список литературы

1. Гастроэнтерологическое общество Австралии. Доступно на www.gesa.org.au/ consumer.asp? Cid = 7 & id = 72 [доступ в апреле 2013 г.].
2. Schmidt M, Hausken T, Glambek I, Schleer C, Eide GE, Søndenaa K.24-летнее контролируемое наблюдение за пациентами с немыми камнями в желчном пузыре не выявило долгосрочного риска появления симптомов или нежелательных явлений, ведущих к холецистэктомии. Сканд Дж. Гастроэнтерол 2011; 46: 949.
3. Gurusamy KS, Samraj K. Ранняя или отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; 18 (4): CD005440.
4. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Br J Surg 2010; 97: 141–50.
5. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Рекомендации по лечению камней общего желчного протока (CBDS). Кишечник 2008; 57: 1004–21.
6. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 359–67.
7. Фишер М., Спилиас, округ Колумбия, Тонг, Л.К. Диарея после лапароскопической холецистэктомии: частота и основные детерминанты. Aust N Z J Surg 2008; 78: 482–6.

Переписка afp @ racgp.org.au

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать, загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF).Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление 18 марта 2021 г.

Что такое холецистит?

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Желчный пузырь — это небольшой мешковидный орган, расположенный в верхней правой части живота, чуть ниже печени. Он прикреплен к главному протоку, по которому желчь из печени попадает в кишечник.В желчном пузыре временно хранится желчь, представляющая собой жидкость, содержащую переваривающее жиры вещество, вырабатываемое печенью. Во время еды желчный пузырь сокращается, и желчь перемещается из желчного пузыря через небольшие трубчатые проходы (называемые пузырным протоком и общим желчным протоком) в тонкий кишечник. Здесь желчь смешивается с пищей, чтобы помочь расщепить жиры.

Холецистит обычно развивается, когда у человека есть камни в желчном пузыре, которые представляют собой каменные отложения, которые образуются внутри желчного пузыря.Если желчный камень блокирует пузырный проток (выход из желчного пузыря), желчь остается в желчном пузыре. Химические вещества в захваченной желчи или бактериальная инфекция могут привести к воспалению желчного пузыря.

Холецистит бывает двух типов:

• Острый холецистит — это внезапное воспаление желчного пузыря, которое вызывает выраженную боль в животе, часто с тошнотой, рвотой и лихорадкой.
• Хронический холецистит — длительное воспаление желчного пузыря низкой интенсивности. Это может быть вызвано повторными приступами острого холецистита. Хронический холецистит может вызывать периодические легкие боли в животе или отсутствие симптомов. Повреждение стенок желчного пузыря приводит к утолщению и рубцеванию желчного пузыря. В конечном итоге желчный пузырь может сузиться и потерять способность накапливать и выделять желчь.

Желчные камни сами по себе могут вызывать приступы спастической боли в животе без какой-либо инфекции.Это называется желчной коликой.

Женщины чаще, чем мужчины, заболевают камнями в желчном пузыре. Риск образования камней в желчном пузыре также выше:

• Все лица старше 60 лет
• Беременные или несколько беременных
• Женщины, принимающие заместительную терапию эстрогенами или противозачаточные таблетки
• Полные
• Люди, которые быстро похудели
• Люди, придерживающиеся диеты с высоким содержанием жиров

Симптомы

Симптомы острого холецистита могут включать:

• Боль.Вы можете почувствовать этот дискомфорт в центре верхней части живота, чуть ниже грудины или в правой верхней части живота, рядом с желчным пузырем и печенью. У некоторых людей боль распространяется на правое плечо. Симптомы обычно появляются после еды.
• Лихорадка и, возможно, озноб
• Тошнота и / или рвота
• Желтуха (пожелтение кожи или глаз), темная моча и бледный сероватый стул. Эти симптомы появляются, когда желчные камни выходят из желчного пузыря в общий желчный проток, блокируя отток желчи из печени.

Когда камни в общем желчном протоке блокируют поток желчи из печени в кишечник, у пациента может развиться серьезная инфекция желчных протоков, называемая холангитом. Типичными симптомами холангита являются лихорадка, боль в правом верхнем углу живота и желтуха. Еще одна возможная проблема, которая может возникнуть при переходе желчных камней в общий желчный проток, — это острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Поскольку проток от поджелудочной железы также впадает в общий желчный проток, камни могут блокировать поджелудочную железу, что вызывает ее воспаление.Как и холангит, острый панкреатит может быть серьезным.

Основным симптомом хронического холецистита обычно является прерывистая боль. Однако у некоторых людей симптомы отсутствуют. Если есть боль, она обычно легкая, приходит и уходит. Эти довольно неспецифические симптомы сопровождают многие другие заболевания, поэтому вам не может быть поставлен диагноз хронического холецистита до тех пор, пока у вас не возникнет эпизод более серьезных симптомов во время внезапного приступа.

Диагностика

Симптомы острого холецистита могут включать:

• Боль.Вы можете почувствовать этот дискомфорт в центре верхней части живота, чуть ниже грудины или в правой верхней части живота, рядом с желчным пузырем и печенью. У некоторых людей боль распространяется на правое плечо. Симптомы обычно появляются после еды.
• Лихорадка и, возможно, озноб
• Тошнота и / или рвота
• Желтуха (пожелтение кожи или глаз), темная моча и бледный сероватый стул. Эти симптомы появляются, когда желчные камни выходят из желчного пузыря в общий желчный проток, блокируя отток желчи из печени.

Когда камни в общем желчном протоке блокируют поток желчи из печени в кишечник, у пациента может развиться серьезная инфекция желчных протоков, называемая холангитом. Типичными симптомами холангита являются лихорадка, боль в правом верхнем углу живота и желтуха. Еще одна возможная проблема, которая может возникнуть при переходе желчных камней в общий желчный проток, — это острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Поскольку проток от поджелудочной железы также впадает в общий желчный проток, камни могут блокировать поджелудочную железу, что вызывает ее воспаление.Как и холангит, острый панкреатит может быть серьезным.

Основным симптомом хронического холецистита обычно является прерывистая боль. Однако у некоторых людей симптомы отсутствуют. Если есть боль, она обычно легкая, приходит и уходит. Эти довольно неспецифические симптомы сопровождают многие другие заболевания, поэтому вам не может быть поставлен диагноз хронического холецистита до тех пор, пока у вас не возникнет эпизод более серьезных симптомов во время внезапного приступа.

Ожидаемая продолжительность

Если у вас желчная колика, боль или дискомфорт могут исчезнуть или стать менее сильными через несколько часов, если застрявший желчный камень выйдет из пузырного протока самостоятельно.Ваш живот может продолжать умеренно болеть около 24 часов.

Если у вас острый холецистит , а инфекция и воспаление продолжаются, ваши симптомы могут ухудшиться, и у вас могут развиться осложнения, в том числе отверстие в воспаленной стенке желчного пузыря (перфорация желчного пузыря) и инфекция, которая распространяется на слизистую оболочку желчного пузыря. живот (перитонит). Вот почему людей с холециститом обычно лечат и наблюдают в больнице, пока их симптомы не улучшатся.

Симптомы хронического холецистита могут присутствовать в течение многих лет, прежде чем будет поставлен диагноз. Операция по удалению желчного пузыря предотвратит повторение симптомов.

Профилактика

Поскольку камни в желчном пузыре вызывают холецистит, вы можете избежать холецистита, контролируя факторы риска, которые могут привести к образованию камней в желчном пузыре. К ним относятся следите за своим весом и избегайте диеты с высоким содержанием жиров.

Лечение

Острый холецистит обычно требует госпитализации.Вам нужны антибиотики, вводимые внутривенно (в вену) для лечения инфекции, и лекарства для контроля симптомов тошноты и боли в животе. Как только ваша боль уменьшится или исчезнет, ​​исчезнут признаки инфекции, и вы сможете пить и есть, вы сможете вернуться домой, чтобы продолжить выздоровление. В качестве альтернативы врач может пожелать, чтобы вы остались в больнице до операции по удалению желчного пузыря.

У двадцати пяти процентов людей с острым холециститом в течение 1 года развивается новый эпизод; 60% имеют повторный эпизод в течение 6 лет.По этой причине большинство врачей рекомендуют людям с холециститом удалять желчный пузырь хирургическим путем (холецистэктомия). Иногда операция назначается после того, как человека выписали из больницы и он полностью выздоровел. В некоторых случаях ваш хирург может решить сделать холецистэктомию до вашего выписки из больницы.

Хронический холецистит требует хирургического удаления желчного пузыря.

Камни в общем желчном протоке следует удалить, чтобы предотвратить блокировку оттока желчи и возможный холангит или панкреатит.Обычно это можно сделать с помощью специального гибкого телескопа, который проводят вниз по рту, через желудок к отверстию, через которое желчный проток выходит в кишечник. Отверстие расширяют, слегка разрезая его, а затем извлекают камни с помощью инструментов, пропущенных через телескоп. Это называется «эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография» («ЭРХПГ»). После того, как камни будут удалены с помощью ERCP, ваш врач может порекомендовать вам позже операцию по удалению желчного пузыря (где обычно образуются камни).Иногда ЭРХПГ невозможна, и для удаления камней из желчного протока требуется операция на брюшной полости.

Когда звонить профессионалу

Позвоните своему врачу, если у вас сильная боль в животе, жар, дрожащий озноб или желтуха.

Прогноз

Большинство людей выздоравливают от эпизодов острого холецистита в течение от нескольких дней до нескольких недель. В редких случаях человек может серьезно заболеть из-за такого осложнения, как перфорация желчного пузыря, холангит или панкреатит, а в редких случаях состояние может быть фатальным.

Удаление желчного пузыря предотвращает рецидив холецистита. В редких случаях желчные камни могут оставаться скрытыми в желчных протоках, вызывая другие проблемы после операции.

Узнать больше о холецистите

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Mayo Clinic Reference

Внешние ресурсы

Американский колледж хирургов

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC)
http: // digestive.niddk.nih.gov/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

emDOCs.net — Обучение неотложной медицинеEM @ 3AM — Острый холецистит — emDOCs.net

Автор: Эрика Саймон, DO, MHA (@E_M_Simon, главный резидент EM, SAUSHEC, USAF) // Под редакцией: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM, лечащий врач, UTSW / Parkland Memorial Hospital) и Brit Long, MD (@long_brit, лечащий врач EM, SAUSHEC, USAF)

Добро пожаловать в EM @ 3AM, серию emdocs, разработанную для расширения ваших рабочих знаний путем ускоренного обзора основ клинической практики.Мы будем краткими, а ты будешь держать свой ЭМ мозг в тонусе.

---

41-летняя женщина с ожирением обратилась для оценки сильной боли в правом верхнем квадранте и тошноты без рвоты. Пациент сообщает о постпрандиальной боли продолжительностью один месяц, резко усиливающейся перед появлением чизбургера с беконом. АФК отрицательна при контактах с больными, поездках за границу и изменениях в работе кишечника. Пациент отрицает хирургический анамнез.

Triage VS: T101,6 ° F орально, HR 134, BP 147/99, RR 24, SpO2 98% в воздухе помещения

Какой диагноз у пациента? Каков следующий шаг в вашем обследовании и лечении?

---

Ответ: Острый холецистит ^1-4

• Факторы риска: оральные контрацептивы или заместительная терапия эстрогенами (изменяет метаболизм холестерина и солей желчных кислот, приводящий к образованию камней в желчном пузыре и пониженной подвижности желчного пузыря ¹ ), заболевания терминального отдела подвздошной кишки (например,грамм. Crohns; вторичный по отношению к плохой реабсорбции желчных солей), цирроз (снижение секреции желчных кислот), гемолитические заболевания (пигментные камни в желчном пузыре), беременность, ожирение, TPN
• Представление: RUQ или боль в эпигастрии, постпрандиальная боль, тошнота +/- рвота, + признак Мерфи (+ LR: 2,8; 95% ДИ, 0,8-8,6 ² ), +/- лихорадка

• Оценка:
  • US (чувствительность 95%, специфичность 98% ³ ): сонографический синдром Мерфи, перихолекистозная жидкость, желчные камни / желчный ил, утолщение стенки желчного пузыря> 3 мм
    • Примечание: толщина стенки желчного пузыря увеличивается с возрастом; обычно указывается верхний предел 8 мм для пациентов старше 50 лет ⁴
  • CBC, LFT
    • Общий анализ крови: часто выявляется лейкоцитоз
    • LFT: трансаминит; позволяет оценить холедоколитиаз

• Лечение:
  • Противомикробные препараты:
    • Легко болен: ципрофлоксацин 400 мг в / в + метронидазол 500 мг в / в
    • В тяжелом состоянии: ванкомицин 20 мг / кг (до 2 г) внутривенно + пиперациллин / тазобактам 4.5 г IV
  • Реанимация жидкостей
  • Обезболивание
  • Противорвотное ПРН
  • Консультация хирурга — холецистэктомия
• Жемчуг:
  • Диабет является фактором риска эмфизематозного холецистита: ³ начать антибактериальную терапию, направленную против грамотрицательных палочек и анаэробов, и обратиться за консультацией к хирургу.
  • Включите бескаменный холецистит в свой дифференциальный диагноз критически больных: боль RUQ, боль в эпигастрии и тошнота отсутствуют при первоначальной оценке у 75% этих пациентов. ¹

Артикул:

1. Welch J, Chike V, Bowens N, Arnell T, Ferri F. Острый холецистит. Первая консультация . 2011. Эльзевир, Филадельфия, Пенсильвания.
2. Trowbridge R, Rutkowski N, Shojania K. Болеет ли этот пациент острым холециститом? ДЖАМА. 2003; 289 (1): 80-86.
3. Глазго Р., Малвихилл С. Лечение желчнокаменной болезни. В: Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана .Филадельфия: Сондерс Эльзевир, 2016: 1134-1151.e5.
4. Senturk S, Miroglu T, Cilici A, Gumua H, Tekin R и др. Диаметр общего желчного протока у взрослых и пациентов после холецистэктомии: исследование с 64-срезовой КТ. Eur J Radiol. 2012; 81 (1): 39-42.

% PDF-1.7 % 39 0 объект > эндобдж xref 39 82 0000000016 00000 н. 0000002525 00000 н. 0000002715 00000 н. 0000003360 00000 н. 0000003471 00000 н. 0000003594 00000 н. 0000004118 00000 п. 0000004724 00000 н. 0000004829 00000 н. 0000005462 00000 п. 0000006138 00000 п. 0000006488 00000 н. 0000006901 00000 н. 0000006927 00000 н. 0000007340 00000 п. 0000007365 00000 н. 0000007836 00000 н. 0000008089 00000 н. 0000008488 00000 н. 0000008735 00000 н. 0000009043 00000 н. 0000009177 00000 н. 0000009306 00000 н.