Page not found | Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини

Журнал орієнтований на лікаря-практика і його потреби. Журнал грунтується на клінічній доказовій базі, алгоритмах діагностики, лікування та профілактики, призводить максимальну кількість корисного ілюстративного матеріалу, на сайті журналу наводяться відео лекції та тестові завдання, що дають можливість фахівцеві в режимі он-лайн перевірити і підвищити свої знання.

Особливість нашого журналу — практично-орієнтований підхід, а також впровадження дистанційних форм навчання у повсякденну діяльність лікаря.

Статті публікуються українською, російською та англій- ською мовами. Приймаються в першу чергу оглядові статті з актуальних проблем внутрішньої та сімейної медицини, які можуть бути використані для дистанційної освіти лікарів та підвищення їх післядипломної освіти.

Автор (або колектив авторів) усвідомлює, що несе первісну відповідальність за новизну і достовірність результатів наукового дослідження, що передбачає дотримання таких принципів: •автори статті повинні надавати достовірні результати проведених досліджень. Завідомо помилкові або сфальсифіковані затвердження неприйнятні.

На сайті журналу постійно оновлюються клінічні протоколи та рекомендації щодо внутрішній медицині. Оформіть передплату на оновлення на сайті заповнивши форму, наведену вище і Ви завжди будете отримувати електронну розсилку з оновленнями.

Ми завжди відкриті для діалогу і співпраці. Ми будемо дуже вдячні за поради та рекомендації, які Ви можете надсилати нам. Ми дуже сподіваємося, що це видання отримає підтримку як у лікарів, так і у працівників системи післядипломної освіти. Ми вдячні всім, хто співпрацює з нашим виданням, і всім читачам за інтерес до основних проблем сучасної медицини!

Засновником журналу є Харківська обласна організація «Асоціація лікарів загальної практики — сімейної медицини». Харківська медична академія післядипломної освіти: Кафедра терапії, ревматології та клінічної фармакології. Харківський національний медичний університет: кафедра внутрішньої медицини №3. Для кореспонденції: [email protected]

Холецистит хронический › Болезни › ДокторПитер.ру

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Заболевание распространенное, встречается у 15 % населения, гораздо чаще — у женщин. Его появление зависит от возраста и веса – чем человек старше и тяжелее, тем вероятнее развитие холецистита.

Признаки

Холецистит может быть острым или хроническим.

Во время острого появляются сильные боли в животе, высокая температура, общее недомогание. В самом пузыре обнаруживается лишь воспаление его слизистой оболочки.

При хроническом на стенке желчного пузыря обнаруживаются склеротические и атрофические изменения, а физические и химические показателей самой желчи меняются. Хроническим холецистит считается, если длится более 6-ти месяцев. Боль в области правого подреберья обычно уже не такая сильная, как во время острого, чаще — ту­пая и ноющая. Она может быть постоянной и изматывающей или возникать уже достаточно острой через 1-3 часа после приема обильной, особенно жир­ной и жареной пищи. В этом случае даже может возникнуть печеночная (желчная) колика – сильная, колющая, приступообразная боль в правом подреберье.

В момент обострения хронического холецистита наблюдаются общие и местные признаки воспаления желчного пузыря.

Общие:

— высокая температура,

—  ярко выраженное недомогание,

—  головная боль,

— частые запоры

— возможен кожный зуд

Местные:

— боль (от умеренной до резкой) в верхних отделах живота, обычно в правом подреберье,

— ощущение горечи и метал­лического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тош­нота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса),

— тяжесть в правом подреберье.

— раздра­жительность, бессонница

Интенсивность боли зависит от наличия в желчном пузыре камней: при каменном холецистите боль резкая и интенсивная.

При бескаменном холецистите боль тупая, ноющая, крайне утомительная. Она возникает также после употребления жирной пищи в правом подреберье, отдает под правую лопатку, сопровождается выраженной горечью во рту.

Хронический холецистит проходит приступообразно. При обострении боль и другие признаки заболевания ярко выражены, затем обострение затихает, часть симптомов исчезает. Потом обычно наступает ремиссия, когда больной думает, что выздоровел, потому что признаки холецистита больше не проявляются. Но стоит необдуманно нарушить диету, выпить больше нормы, усилить физическую нагрузку, переохладиться, как все может начаться сначала.

Описание

Вспышка воспа­лительного процесса в желчном пузыре часто вызывается перееданием, приемом очень жир­ной и острой пищи и алкогольных напит­ков, острым воспалением в других органах (пневмония, ангина и т. д.).

Хронический холецистит может также возникнуть после острого, но чаще развивается самостоя­тельно и постепенно. Этому способствуют:

• Наличие камней в желчном пузыре — основная причина появления и рецидивов хронического холецистита. Камни повреждают поверхность пузыря, нарушают отток желчи, облегчают проникновение микробов в стенку пузыря, длительно поддерживают воспалительный процесс.
• Застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желче­выводящих путей. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение органов, беремен­ность, малоподвижный образ жизни, а также неправильное питание — злоупотребление жирными, мучными, высококалорийными продуктами, а также алкоголем.
• Проникновение в желчный пузырь микроорганизмов из больных зубов, инфицированных миндалин, уха, больных придатков матки и других очагов хронической инфекции.
• Пищевое отравление.
• Паразиты (лямблии, аскариды, опистархии).
• Воспалительные процессы в печени и тонком кишечнике.
• Тупые травмы живота в области правого подреберья
• Наследственность.
• Эмоциональные стрессы, эндокринные и вегетативные расстройства, которые могут привести к нарушению тонуса и двигатель­ной функции желчных путей.
• Гастрит с секреторной недоста­точностью, хронический панкреатит и другие заболевания органов пищеварения.

Диагностика

Проводится анализ характерных симптомов заболевания и комплекс таких инструментальных и лабораторных исследований, как ультразвуковое исследование желчного пузыря, холецистография — рентгенологический метод, используемый преимущественно в хирургических клиниках, эндовидеоскопия.

Иногда проводится исследование желчи под микроскопом, для чего выполняется  дуоденальное зондирование– желчь извлекается из просвета двенадцатиперстной кишки через введенный в нее тонкий резиновый зонд. В результате исследования желчи  получают информацию о наличии или отсутствии воспалительного процесса в желчном пузыре, а также о присутствии в нем паразитов.

Лечение

Обычно при обострениях хронического холецистита пациентов госпитализируют. При сильных болях — сразу в хирургическое отделение, где вероятна холецистэктомия — хирургическое удаление желчного пузыря. Его проводят также, когда консервативное лечение безуспешно и часто мучают обострения.

В легких случаях можно лечиться амбулаторно. Пациенту рекомендуется постельный режим, диета № 5а с дробным приемом пищи. Назначаются антибиотики, средства, нормализующие двигательную функцию желчного пузыря, и спаз­молитические средства. При вы­раженной боли воспалительного характера при­меняют анальгетики, но только если исключена вероятность операции.

В период стихания воспали­тельного процесса врач может назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья. Периодически делают тюбажи для стимуляции желчеотделения.

Для улучшения оттока желчи широко назначают желчегонные сред­ства, которые обла­дают спазмолитическим, желчегонным, неспеци­фическим противовоспалительным и мочегонным действием.

Сегодня препаратов, помогающих при холецистите, огромное множество, и их теперь может «назначить» любой фармацевт и любая соседка, но назначать их должен гастроэнтеролог. Только ему известно, какой препарат необходим вам в данную фазу заболевания, потому что он знает (во всяком случае, должен знать) характер и причину именно вашего заболевания. Более того, для успешного лечения ни в коем случае нельзя самостоятельно изменять дозы препаратов, назначенные врачом.

При хронических холециститах нужно пить минеральную воду («Ессентуки» № 4 и № 17, «Славяновская», «Смирновская», «Миргородская» и др.). После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений (желательно ежегодно) хорошо бы съездить в санаторий. Санаториев, где эффективно лечат холецистит много, есть они и на Северо-Западе.

Лечебное питание

Самое главное при обострении хронического холецистита – максимально щадить пищеварительный тракт. В первые двое суток болезни только понемногу пить минеральную воду без газа, разведенную пополам с кипяченой водой, некислые фруктовые и ягодные соки (также пополам с водой), отвар шиповника.

Когда боль становится не сильной, можно перейти на прием протертой пищи. Например, супы слизистые и каши, протертые из овса, риса, манной крупы; сладкие фруктовые и ягодные кисели, муссы, желе. Есть нужно понемногу, чтобы не «перегружать» органы пищеварения, и в определенные часы. Затем можно начинать есть нежирный творог, мясо (нежирное, протертое, приготовленное на пару), рыбу (нежирную, отварную), а также самодельные сухари из белого хлеба.

Через 5-10 дней после возникновения острого холецистита (или обострения хронического) можно очень осторожно перейти на диету № 5а.

Профилактика

Профилактика хронического холецис­тита заключается в соблюдении режима пита­ния, занятиях спортом, физкультурой.

Кроме того, чтобы избежать хронического холецистита, нужно:

• качественно вылечить острый холецистит
• своевременное вылечить очаги инфекции — кариес, синусит, гайморит, отит
• избавиться  от паразитов (лямблий, аскарид и других глистов)
• регулярно наблюдаться у врача-гастроэнтеролога
• периодически поддерживать состояние желчного пузыря (под контролем врача-гастроэнтеролога) приемом желчегонных препаратов, лечебных минеральных вод, фитотерапией.
• заниматься специальной лечебной гимнастикой, которая способствует желчеотделению.

Лечебная гимнастика (противопоказана при повышенной функции желез внутренней секреции и при смещении позвонков) полезна также при заболеваниях желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, а также селезенки, почек, предстательной железы. Она развивает гибкость и восстанавливает подвижность позвоночника, укрепляет его мышцы, а также мышцы живота и ног, способствует удалению лишних жировых отложений, оказывает стимулирующее воздействие на эндокринные железы.

Гимнастика при хроническом холецистите:

Исходное положение: лежа на животе.

Ступни вместе с опорой на носки.

Руки вдоль туловища, тыльными сторонами кистей вниз.

Подбородок упирается в пол.

Раздвинуть ноги: согнуть ноги в коленях и взяться руками за лодыжки или обхватить ладонями рук ступни ног в месте подъема.

Сделать неглубокий вдох через нос и на задержанном дыхании разгибайте ноги в коленях, чтобы поднимались грудь и голова. Еще как можно больше прогнуться, откидывая голову назад и отрывая бедра от пола, но так, чтобы область пупка касалась пола.

Сохраняйте это положение, пока продолжается задержка дыхания после вдоха, а внимание сконцентрируйте на органах брюшной полости, ощутите их; в этой позе попробуйте качаться взад-вперед;

Одновременно с выдохом согнуть ноги в коленях, затем опустить руки, туловище, голову и ступни ног в исходное положение.

Упражнение выполнять подряд только 3 раза.

© Доктор Питер

FAQ: Какие осложнения возможны при хроническом панкреатите?

— Возникновение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс становится «толчком» к образованию кам­ней в желчном пузыре.

FAQ: — Как действуют лечебные минеральные воды и как их нужно пить?

— Лечебные минеральные воды от обычных природных отличают особый состав и особые физические свойства, поэтому их используют в лечении и для профилактики болезней, в первую очередь, органов желудочно-кишечного тракта, а также органов выделения и нарушений обмен веществ.

Применение минеральных вод для лечения болезней желчного пузыря одействительно полезно. Это помогает полноценному опорожнению желчного пузыря, уменьшает вязкость желчи и предотвращает ее застой, а также оказывает противовоспалительное действие и уменьшает возможность камнеобразования. Под их влиянием улучшаются обменные процессы в печени.

Больным с заболеваниями желчного пузыря и печени в основном показан прием гидрокарбонатных, гидрокарбонатно-хлоридных и гидрокарбонатно-сульфатных вод малой и средней минерализации. Это Ессентуки № 4 и 17, Славяновская, Смирновская, Боржом, Арзни, Джермук.

Принимать минеральные воды нужно только по рекомендации и под наблюдением гастроэнтеролога, и только в период ремиссии. Как правило, воду принимают 3 раза в день по 50-200 мл на прием; но в первую неделю — половинную дозу минеральной воды, чтобы не вызвать резкий желчегонный эффект.

Воду нужно подогреть до  36-42 °С;

При повышенной кислотности желудочного сока рекомендуется принимать воду за 1,5 часа до еды, при пониженной — за 15-30 минут до еды.

Блог — Беременность и холецистит

К сожалению, острый холецистит при беременности – явление довольно частое, и связанно это с особенностями физиологии беременной женщины. Наиболее распространенной причиной заболевания является сгущение и нарушение (замедление или прекращение) оттока желчи из желчного пузыря. При этом особенности гормонального фона беременной напрямую способствуют сгущению желчи и снижению силы сокращение стенок желчного пузыря. Дело в том, что один из гормонов у беременных, который обеспечивает сохранение и прогрессирование беременности, — это прогестерон. Он оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. Он оказывает очень важную роль для поддержания нормального тонуса матки во время беременности. Но воздействие прогестерона не ограничивается только стенкой матки, похожим образом снижается сократительная активность мышечных волокон в стенке желчного пузыря. В некоторых случаях, это может привести к осложнениям. Именно из-за сочетания смещения кишечника (увеличенная матка смещает окружающие органы), действия прогестерона и сгущения желчи может дебютировать обострение хронического холецистита при беременности или развитие первичного острого холецистита.

Причины болезни

Развитию болезни способствуют инфекции, частые запоры, сидячий образ жизни и, конечно же, нарушения питания.

Одной из причин, а также самым ярким проявлением болезни является дискинезия желчевыводящих путей, то есть нарушение их двигательной активности. Выделяют 2 вида нарушений: гипермоторная и гипомоторная дискинезия. Легко понять, что холецистит во время беременности характеризуется вторым вариантом. Кроме того, течение болезни может осложняться наличием камней в желчном пузыре.

Основные симптомы

Одним из проявлений заболевания, чаще всего, являются боли в области подреберья с правой стороны. А вот характер боли будет зависеть от вида дискинезии. Если имеет место сниженная двигательная активность, то боли будут ноющими, тупыми, с характерным чувством тяжести. Если же активность желчевыводящих путей повышена, боль будет острой, схваткообразной.

Боль может сопровождаться горьковатым привкусом во рту, отрыжкой, тошнотой и рвотой, вздутием живота, изжогой. Замечено, что чаще всего симптомы холецистита усиливаются после грубых нарушений диеты.

Как проводится диагностика?

Для диагностики проводят следующие исследования: анализ крови на лейкоциты, биохимический анализ крови и УЗИ. Наиболее точным, конечно же, является именно ультразвуковое исследование. Оно позволяет максимально полно оценить картину заболевания, наличие или отсутствие камней и выявить другие особенности.

Вопросы лечения

Если у вас обнаружится холецистит при беременности, лечение будет зависеть от стадии заболевания. На начальных стадиях назначают лечебную диету с учетом срока беременности. Важно понимать, что во время вынашивания ребенка ограничения всегда будет менее строгими, чем в любое другое время. Холецистит и беременность – сочетание довольно распространенное, поэтому варианты диет давно уже разработаны.

Важным дополнением к диете будут желчегонные средства. Это могут быть как растительные сборы, которые можно купить в любой аптеке, так и медикаментозные препараты.

В случаях с острым холециститом без госпитализации обойтись не удастся. Более того, в некоторых случаях будет ставиться вопрос о хирургическом вмешательстве. Впрочем, если будет такая возможность, операции постараются избежать. Женщине назначают спазмолитики и антибактериальные препараты, а также терапия дискинезии желчевыводящих путей.

Диета при холецистите | Санаторий Горный

Время чтения: 3 мин., 31 сек.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря инфекционной или паразитарной природы. Одна из составляющих лечения этого заболевания – это диетотерапия. Холецистит может протекать в острой, хронической форме или в стадии обострения. Правильное и сбалансированное питание при данном заболевании это залог быстрого выздоровления без осложнений.

Общие правила питания при холецистите:

Диетотерапия при холецистите зависит от стадии заболевания и его течения.

В питании необходимо придерживаться следующих правил:

• необходимо ограничить употребление жиров и углеводов
• соблюдайте технологию приготовления пищи: пищу готовят на пару или в отварном виде. Категорически запрещена жарка.
• Необходимо исключить раздражающую пищу: острую, пряную, соленую, конченую, жирную, кислую и др.
• Суточный прием пищи должен быть разделен на 5-6 раз.
• Еда должна быть теплой. Сильно горячая или холодная пища может вызвать спазм желчного пузыря и привести к обострению заболевания.

Питание при холецистите в период обострения:

• В период обострения человека беспокоит сильная боль в области желчного пузыря. Поэтому до стихания болевого симптома необходимо воздержаться от приема пищи и провести лечебное голодание. Можно пить травяные отвары, чаи.
• После стихания боли можно начать есть пюре образную пищу, слизистые супы, перетертое мясо.
• Через несколько дней можно перейти к диете №5. Этой диеты необходимо придерживаться в течение нескольких месяцев.

Питание при хроническом холецистите:

В первые дни после операции необходимо полностью воздержаться от еды, нельзя пить. При сильной жажде можно смочить губы водой.

На 2-3 сутки после операции можно есть жидкие и полужидкие блюда, пить воду чай, кисель.

Питание должно быть дробным и регулярным, частый прием пищи препятствует застою желчи. Пищу необходимо принимать в одно и то же время, это способствует налаживанию секреции желчи и хранению ее в желчных протоках, что значительно улучшает пищеварение.

Список разрешенных продуктов:

Нежирное мясо и рыба	В процессе приготовления необходимо соблюдать технологию приготовления (варка или тушение), нельзя использовать специи.
Фрукты, овощи и ягоды, не содержащие кислоты	Очень полезно употреблять груши. Этот фрукт способствует размягчению желчи
Подсушенный хлеб, галетное печенье	Хлеб нужно употреблять вчерашний или подсушенный, и не из пшеничной муки, а с отрубями
Кисломолочные продукты	Кефир, творог низкой жирности
Крупы	Овсяная крупа, макароны твердых сортов, гречка. Можно готовить в виде запеканок, крупеников и в качестве гарнира
Растительное масло	В небольших количествах.

 

Список полностью или частично ограниченных продуктов:

Консервированные изделия	Помимо заводских консервированных продуктов необходимо полностью отказаться и от домашних консерваций, заготовок и маринадов
Овощи, раздражающие внутреннюю оболочку желудка и желчного пузыря	Лук, чеснок, шпинат, редиска и другие. Эти овощи можно употреблять в небольшом количестве и только в отварном, тушеном виде.
Зернобобовые культуры	Категорически нельзя употреблять в пищу чечевицу, фасоль, горох и другие аналогичные продукты. Зернобобовые вызывают метеоризм и повышают вероятность обострения хронического холецистита
Жареные блюда, копченые изделия, пряности, наваристые жирные бульоны	Эти продукты приводят к стимуляции желчевыделения.
Грибы, кислые фрукты и ягоды	Эти продукты трудно перевариваются и раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта
Кофе, алкогольные напитки, газированные напитки, кислые морсы	Эти продукты раздражают слизистую кишечника
субпродукты	Из питания нужно исключить субпродукты – печень, почки, сердечки, Нельзя употреблять жирную рыбу, жирные сорта мяса.

 

Меню питания при холецистите (Режим питания)

При холецистите важно соблюдать режим питания.

1. Питание должно быть дробным, не менее 5-6 раз в день.
2. Разовый объем пищи не должен быть большим.
3. Пища должна приниматься в одно и то же время (по расписанию)
4. Необходимо соблюдать адекватный питьевой режим – не менее 1,8-2 литров жидкости в сутки
5. Еда и напитки должны быть теплыми
6. Нельзя есть острую, соленую, пряную и жареную пищу.

Рецепты диетических блюд при холецистите.

Примерное меню при холецистите:

1. Завтрак: гречневая каша сваренная на воде около 150 грамм. Отвар шиповника
2. Второй завтрак: запечённое яблоко с медом и орешками
3. Обед: суп с говяжьими фрикадельками на овощном бульоне. Паровая котлета с рисом и запеченными овощами
4. Полдник: овощная запеканка и фруктовый компот.
5. Ужин: куриная грудка с макаронами из твердых сортов. Овощной салат с ложкой нерафинированного оливкового масла
6. Перед сном можно выпить стакан нежирного и некислого кефира

Комментарии диетологов:

При хроническом холецистите необходимо соблюдать диетическое питание. Без соблюдения диеты даже самые сильные лекарственные препараты не вылечат от заболевания.

«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. «Горный» – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Холецистит. Лечение холецистита. Хронический холецистит, калькулезный холецистит

Холецистит – это острое или хроническое воспаление желчного пузыря.

Наиболее часто хронический холецистит сопровождается образованием камней и представляет собой осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ). В этом случае диагностируется калькулезный холецистит. Реже встречается бескаменная, или некалькулезная форма заболевания.

Калькулезный холецистит относится к самым распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости. Женщины страдают им в 3-4 раза чаще мужчин.

Одновременно калькулезный холецистит (ЖКБ) — один из наиболее частых поводов для хирургической операции – удаления желчного пузыря, или холецистэктомии. По количеству выполняемых операций холецистит уступает только аппендициту.

Между тем, в большинстве случаев хирургической операции при калькулезном холецистите можно избежать, если провести лечение методами тибетской медицины.

Лечение холецистита

В клинике «Тибет» проводится лечение хронического холецистита с помощью комплексных методик, доказавших свою высокую эффективность. Применение тибетских фитопрепаратов в сочетании с иглоукалыванием, точечным массажем и другими процедурами позволяет достичь следующих результатов:

• устранить желчные колики,
• устранить боли в правом подреберье, тошноту и другие симптомы заболевания,
• улучшить пищеварение,
• предупредить развитие реактивного панкреатита и других заболеваний,
• повысить качество жизни.

Фитопрепараты, назначаемые при холецистите, оказывают противовоспалительное действие, очищают желчевыводящие пути, печень от шлаков, регулируют выработку желчи, нормализуют ее состав, эвакуацию из желчного пузыря.

При калькулезном холецистите эти фитопрепараты помогают растворить камни в желчном пузыре и безболезненно вывести их из организма или значительно уменьшить их размеры, количество, увеличить просвет желчного пузыря, улучшить его функции. При этом эффективность растворения желчных камней зависит, в первую очередь, от их состава.

Иглоукалывание и другие процедуры рефлексотерапии по биоактивным точкам желчного пузыря, печени, нервной системы устраняют дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП), нормализуют поступление желчи для пищеварения, улучшают работу печени, способствуют устранению воспалительного процесса.

Воздействие на биоактивные точки нервной системы нормализует иннервацию, устраняет спазмы желчного пузыря, улучшает психоэмоциональное состояние, устраняет раздражительность, повышает эмоциональную стабильность, что благотворно влияет на работу печени, желчевыводящих путей.

Такое комплексное воздействие позволяет с успехом лечить хронический холецистит и ЖКБ, предупредить закупорку желчевыводящих путей и необходимость хирургической операции, комплексно оздоровить организм.

Преимущества лечения холецистита методами тибетской медицины

1. Стойкие результаты
Удаление желчного пузыря вместе с камнями устраняет лишь результат калькулезного холецистита, но не причину заболевания. Между тем лечение методами тибетской медицины не только устраняет воспалительный процесс, но и предупреждает его возобновление в будущем.

2. Отсутствие побочных эффектов
Хирургическое удаление желчного пузыря приводит к нерегулируемому поступлению желчи в 12-перстную кишку. Кроме того, такая операция способствует быстрому развитию атеросклероза. В противоположность, методы лечения тибетской медицины – фитотерапия, рефлексотерапия – не оказывают негативных побочных эффектов, а воспалительный процесс устраняется без применения фармацевтических препаратов.

3. Комплексное оздоровление
Лечение холецистита нормализует выработку, поступление, состав желчи, которая играет важную роль в пищеварении. Благодаря этому улучшается усвоение пищи, состояние и функции слизистых поверхностей кишечника, предупреждаются такие болезни, как реактивный панкреатит, гастродуоденит, рефлюкс (заброс желчи в желудок). Благодаря улучшению пищеварения повышается иммунитет, улучшается качество кожи, а нормализация работы печени служит профилактикой атеросклероза и множества других заболеваний.

Симптомы  холецистита

Лечение методами тибетской медицины устраняет все симптомы хронического холецистита, включая ноющие и тупые боли в правом подреберье, подташнивание, тошноту, ощущение дискомфорта после еды нарушение стула (поносы или запоры).

Кроме того, лечение в клинике «Тибет» позволяет избавиться от сопутствующих симптомов, связанных с нарушением пищеварения, авитаминозом: высокой утомляемости, пониженного иммунитета, частых простудных заболеваний.

Наиболее часто поводом для обращения за медицинской помощью служит обострение хронического калькулезного холецистита – печеночные колики. Закупорка желчного протока пришедшим в движение камнем вызывает пожелтение кожи, острые, резкие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры, болезненное напряжение мышц в правой части живота. Такое обострение может произойти внезапно, даже если до этого симптомы заболевания были выражены слабо (так называемое камненосительство).

или позвонить:

+7 495 781-57-57 (Москва) +7 812 643-20-70 (Санкт-Петербург)

Бесплатная консультация

Опрос, осмотр,

пульсовая диагностика

от 30 минут

Диагностика

УЗИ, МРТ, лабораторные

исследования (по назначению)

Лечение

Индивидуальный

план

Причины возникновения холецистита и их устранение

Тибетская медицина рассматривает холецистит как следствие дисбаланса регулирующей системы Мхрис-па (печень, желчевыводящие пути). Основные причины расстройства этой системы – злоупотребление жирной, острой, соленой, жареной пищей, а также нервные стрессы и негативные эмоции – гнев, вспыльчивость, раздражительность.

Неправильное питание усиливает выработку желчи, а нервные стрессы вызывают спастические явления, нарушают ее эвакуацию из желчного пузыря, чем вызывают застой желчи, ее загустение и образование желчных камней. Образование желчных камней, или холелитиаз провоцирует воспаление слизистой оболочки желчного пузыря.

Как правило, хронический холецистит сопровождается нарушением работы печени, что представляет большую угрозу для здоровья. Не случайно тибетская медицина выделяет печень и желчевыводящие пути в отдельную регулирующую систему. Ведь печень выполняет более трехсот важных и важнейших функций в организме. Помимо участия в пищеварении (без желчи невозможно расщепление и усвоение жиров), она активно участвует в гормональной регуляции, расщепляя и выводя из организма отработавшие гормоны. Ухудшение ее функций приводит к избытку женских гормонов – эстрогенов, что вызывает развитие мастопатии, гинекологических и других гормонозависимых заболеваний. Кроме того, печень играет важную роль в синтезе строительного материала хрящевых тканей – коллагена. При нарушении ее работы страдают суставные ткани с развитием артрозов (гонартроза, коксартроза, спондилоартроза и других артрозов суставов).

Лечение методами тибетской медицины восстанавливает нормальную работу печени и тем самым предупреждает или устраняет заболевания, связанные с ее нарушением. Этим объясняется тот факт, что лечение хронического холецистита (ЖКБ) в клинике «Тибет» оказывает комплексное оздоровляющее действие.

Лечение в нашей клинике проводится с учетом первопричины и всех имеющихся факторов заболевания, к которым относятся ожирение (избыточный вес), хронический гепатит, панкреатит, гастрит, заболевания кишечника (болезнь Крона, резекция тонкого кишечника), очаги хронической инфекции (гинекологические заболевания, хронический тонзиллит), расстройство нервной системы, переедание или недостаточное, нерегулярное питание, неправильное питание. Устранение этих факторов служит максимально эффективному лечению хронического холецистита (ЖКБ).

Наряду с фитотерапией и рефлексотерапией, важной частью лечения является коррекция питания.

Диета при  холецистите

Лечебная диета при холецистите назначается индивидуально, в зависимости от особенностей организма, причины заболевания, характера обменных процессов, пищеварения.

Общие требования, которые предполагает диета при холецистите – это отказ от жирной, жареной, острой, соленой пищи, копченостей, консервов, злоупотребления спиртными напитками, нерегулярного питания, переедания. Пища должна быть не слишком горячей, желательно теплой, а питание – дробным, то есть небольшими порциями пять-шесть раз в день.

Коррекция питания повышает эффективность процедур и фитотерапии, позволяет достичь еще более позитивных результатов и их надежного закрепления.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Хронический холецистит | Healthing.ca

Холецистит хронический

Хронический холецистит — это отек и раздражение желчного пузыря, которое продолжается с течением времени.

Желчный пузырь — это мешок, расположенный под печенью.Он накапливает желчь, которая вырабатывается в печени.

Желчь помогает переваривать жиры в тонком кишечнике.

Причины

В большинстве случаев хронический холецистит вызывается повторными приступами острого (внезапного) холецистита. Большинство этих приступов вызвано желчными камнями в желчном пузыре.

Эти приступы вызывают утолщение стенок желчного пузыря. Желчный пузырь начинает сокращаться. Со временем желчный пузырь теряет способность концентрировать, хранить и выделять желчь.

Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это чаще встречается после 40 лет. Противозачаточные таблетки и беременность — факторы, повышающие риск образования камней в желчном пузыре.

Симптомы

Острый холецистит — болезненное состояние, которое приводит к хроническому холециститу. Неясно, вызывает ли хронический холецистит какие-либо симптомы.

Симптомы острого холецистиса могут включать:

• Острая, схваткообразная или тупая боль в правом верхнем или среднем верхнем углу живота
• Стабильная боль продолжительностью около 30 минут
• Боль, которая распространяется на спину или под правую лопатку
• Стул глинистого цвета
• Лихорадка
• Тошнота и рвота
• Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха)

Обследования и анализы

Ваш лечащий врач может назначить следующие анализы крови:

Тесты, которые выявляют камни в желчном пузыре или воспаление в желчном пузыре, включают:

Лечение

Хирургия — наиболее распространенное лечение. Операция по удалению желчного пузыря называется холецистэктомией.

• Чаще всего выполняется лапароскопическая холецистэктомия. В этой операции используются хирургические разрезы меньшего размера, что способствует более быстрому выздоровлению. Многие люди могут отправиться домой из больницы в день операции или на следующее утро.
• Для открытой холецистэктомии требуется более крупный разрез в правой верхней части живота.

Если вы слишком больны, чтобы делать операцию из-за других заболеваний или состояний, камни в желчном пузыре могут раствориться с помощью лекарства, которое вы принимаете внутрь.Однако это может занять 2 года или больше. Камни могут вернуться после лечения.

Перспективы (Прогноз)

Холецистэктомия — это обычная процедура с низким риском.

Возможные осложнения

Осложнения могут включать:

• Рак желчного пузыря (редко)
• Желтуха
• Панкреатит
• Ухудшение состояния

Когда обращаться к врачу

Позвоните своему врачу, если у вас появятся симптомы холецистита.

Профилактика

Состояние не всегда можно предотвратить. Употребление менее жирной пищи может облегчить симптомы у людей. Однако польза от диеты с низким содержанием жиров не доказана.

Список литературы

Theise ND. Печень и желчный пузырь. В: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, ред. Роббинс и Котран Патологические основы болезни. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2015: глава 18.

Wang DQH, Afdhal NH. Желчнокаменная болезнь В: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 65.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ Информация, представленная в данном документе, не должна использоваться во время оказания неотложной медицинской помощи, а также для диагностики или лечения любого заболевания. Для диагностики и лечения любых заболеваний следует проконсультироваться с лицензированным врачом. Ссылки на другие сайты предоставляются только для информации — они не означают поддержки каких-либо других сайтов.Контент предоставлен A.D.A.M и подготовлен для Соединенных Штатов Америки. Рекомендуемые методы лечения могут быть неприменимы, доступны или разрешены в Канаде или других юрисдикциях. АДАМ. аккредитован URAC, также известным как Американская комиссия по аккредитации здравоохранения (www.urac.org). Программа аккредитации URAC — это независимый аудит для подтверждения того, что A.D.A.M. следует строгим стандартам качества и ответственности. АДАМ. также является одним из основателей Hi-Ethics и придерживается принципов организации Health on the Net Foundation (www.Hon.ch).

Острый и хронический бескаменный холецистит, связанный с расслоением аорты | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Бекалькулезный холецистит — редкое, но опасное для жизни заболевание, но его патогенез до конца не выяснен. Мы пережили два случая бескаменного холецистита, связанного с расслоением аорты. В случае 1 некалькулезный холецистит возник сразу после обострения расслоения аорты.Лапаротомия показала некротический холецистит с образованием свежих тромбов. У пациента 2 на 65-е сутки расслоения аорты развился бескаменный холецистит. Лапаротомия выявила перфорацию желчного пузыря. Гистологическое исследование выявило фиброз и гемосидероз в субсерозном слое. Гистологические данные этих двух пациентов совершенно разные: случай 1 — острая ишемия, а случай 2 — хроническая ишемия. Хотя ранее сообщалось о нескольких случаях острого ишемического холецистита, хронический бескаменный холецистит (БКХ) не зарегистрирован.Расслоение аорты в анамнезе могло быть фактором риска острой болезни и САС из-за относительно сниженного внутреннего кровотока.

ВВЕДЕНИЕ

Острый бескаменный холецистит (ОАХ) определяется как воспаление желчного пузыря при отсутствии желчных камней, которое составляет 2–15% всех случаев острого холецистита [1, 2]. Часто встречается у пациентов с множественными травмами, ожогами, недавними операциями по поводу заболеваний желчевыводящих путей, сепсисом, шоком любого вида, полным парентеральным питанием и длительным голоданием.Более того, согласно последним сообщениям, количество пациентов с ААА среди амбулаторных больных растет. По сравнению с острым калькулезным холециститом, AAC часто протекает быстро из-за высокой частоты некроза и перфорации. Следовательно, несвоевременная диагностика и лечение приводят к высокому уровню смертности. Недавно мы диагностировали два случая бескаменного холецистита, которые были вызваны расслоением аорты.

ДЕЛО

Корпус 1

69-летний мужчина с 8-летней историей расслоения аорты типа B по Стэнфордскому университету с рвотой и болями в животе.Физикальное обследование показало болезненность правой верхней части живота, но без мышечной защиты. Анализы крови показали лейкоцитоз и повышенный уровень амилазы, но другие лабораторные данные были в пределах нормы. Сонография брюшной полости показала воспалительную утолщенную стенку желчного пузыря без желчных камней и желчного осадка. Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением также показала увеличение ложного просвета по сравнению с исследованием, проведенным 5 годами ранее. Желчный пузырь, тело и хвост поджелудочной железы опухли, что указывало на острый панкреатит и AAC (рис.1А). В желчном пузыре было обнаружено сильно увеличивающееся поражение, которое, по всей видимости, было кровоизлиянием в желчный пузырь. Лапаротомия выявила некротический холецистит с преобладающими гистопатологическими изменениями на дне желчного пузыря (рис. 1B). Патологические исследования показали частичный дефект слизистой оболочки и подслизистое кровотечение по всей стенке желчного пузыря (рис. 1C). Кроме того, свежие тромбы были обнаружены в артериолах на глазном дне и реже в теле / ​​шейке желчного пузыря (рис. 1D).

Рисунок 1:

( A ) КТ показала расслоение аорты по Стэнфордскому протоколу типа B, толщину стенки желчного пузыря без желчных камней и опухшую поджелудочную железу.( B ) Макроскопическое исследование показало некроз дна желчного пузыря. ( C ) Гистологическое исследование выявило частичный дефект слизистой оболочки, тромбы слизистой / подслизистой артерии и подслизистое кровотечение в теле стенки желчного пузыря (H&E × 100). ( D ) Гистологическое исследование выявило образование свежих тромбов в артериолах на дне желчного пузыря (H&E × 400).

Рисунок 1:

( A ) Компьютерная томография показала расслоение аорты по Стэнфорду типа B, толщину стенки желчного пузыря без желчных камней и опухшую поджелудочную железу.( B ) Макроскопическое исследование показало некроз дна желчного пузыря. ( C ) Гистологическое исследование выявило частичный дефект слизистой оболочки, тромбы слизистой / подслизистой артерии и подслизистое кровотечение в теле стенки желчного пузыря (H&E × 100). ( D ) Гистологическое исследование выявило образование свежих тромбов в артериолах на дне желчного пузыря (H&E × 400).

Корпус 2

В больницу поступил 74-летний мужчина с жалобами на острую боль в спине.Ему поставили диагноз расслоение аорты типа B по Стэнфордскому университету, и ему сразу же было проведено консервативное лечение. На 65-й день госпитализации у него внезапно появилась высокая температура и сильная боль в правом подреберье с местной мышечной защитой, но лабораторные данные были в пределах нормы. При сонографическом исследовании стенка желчного пузыря не утолщена, желчных камней и желчного осадка не обнаружено. Однако КТ с контрастным усилением продемонстрировала бескаменный холецистит с частичным дефектом стенки дна желчного пузыря.Небольшое скопление жидкости было обнаружено вокруг дефицита (рис. 2А). Лапаротомия показала перфорацию дна желчного пузыря (рис. 2В). Хотя в резецированном образце не было обнаружено желчных камней, гистопатологическое исследование выявило фиброз и гемосидероз в субсерозном слое (рис. 2C и D). Фиброзное изменение интимы артериол было преобладающим в периферической части желчного пузыря. Патологических данных васкулита не обнаружено.

Рисунок 2:

( A ) Компьютерная томография показала расслоение аорты по Стэнфордскому протоколу типа B, дефект стенки дна желчного пузыря и местное скопление жидкости.( B ) Лапаротомия показала перфорацию дна желчного пузыря. ( C ) Гистологическое исследование показало фиброз и гемосидероз в субсерозном слое (H&E × 100). ( D ) Фиброзное изменение артериол было преобладающим в периферической части желчного пузыря (H&E × 100).

Рисунок 2:

( A ) Компьютерная томография показала расслоение аорты по Стэнфордскому протоколу типа B, дефект стенки дна желчного пузыря и местное скопление жидкости. ( B ) Лапаротомия показала перфорацию дна желчного пузыря.( C ) Гистологическое исследование показало фиброз и гемосидероз в субсерозном слое (H&E × 100). ( D ) Фиброзное изменение артериол было преобладающим в периферической части желчного пузыря (H&E × 100).

ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя патогенез AAC еще недостаточно выяснен, несколько факторов были предложены в качестве возможных механизмов этого заболевания [3]. Не только застой желчи из-за повышенной вязкости желчи, но и сужение ампулы из-за наркотиков или отек ампулы Фатера может привести к увеличению внутрипросветного давления желчного пузыря.В экспериментальном исследовании вентиляция с положительным давлением может повышать давление в общем желчном протоке [4]. Кроме того, в некоторых сообщениях предполагалось, что ишемия играет центральную роль в патогенезе AAC [5]. Желчный пузырь имеет терминальную артерию, поэтому снижение перфузионного давления желчного пузыря из-за висцеральной гипоперфузии может легко привести к ишемии слизистой оболочки желчного пузыря. Hakala et al. продемонстрировал, что капиллярный кровоток был регулярным при холецистите, связанном с желчнокаменной болезнью, но при AAC капиллярный кровоток был слабым и нерегулярным [6].Таким образом, они заявили, что AAC следует называть «острым ишемическим холециститом».

Насколько нам известно, ранее сообщалось только о двух случаях AAC, явно вызванных расслоением аорты [7, 8]. Соответствующие подробности этих случаев, включая два наших случая, приведены в таблице 1. Патология этих предыдущих случаев аналогична нашему случаю 1. Roth et al. сообщил, что микроскопическое исследование выявило глубокий бесклеточный некроз стенки желчного пузыря со свежими тромбами в мелких сосудах, сопровождающийся небольшой полиморфно-ядерной инфильтрацией.Sög˘ütlü et al. сообщил, что желчный пузырь полностью некротизирован с бесклеточным трансмуральным тяжелым некрозом. Случай 1 показал образование свежих тромбов в артериолах и частичный дефект слизистой оболочки в стенке желчного пузыря. Эти гистологические данные характерны для острого ишемического изменения. Roth et al. сообщил, что расслоение аорты может вызвать тромбоз кистозной артерии из-за низкого внутреннего кровотока. Мы предполагаем аналогичную причину для случая 1, потому что у пациента был острый панкреатит в основном в теле и хвосте поджелудочной железы одновременно.

Таблица 1:

Сводка четырех зарегистрированных случаев бескаменного холецистита, связанного с расслоением аорты

0 и др.0 и др. субсидероз 9032 :

Краткое изложение четырех зарегистрированных случаев бескаменного холецистита, связанного с расслоением аорты

.	Возраст / пол .	Тип расслоения аорты .	Начало .	Лечение .	Патология .
Roth et al.	57M	de Bakey type III	Вскоре после	Открытая холецистэктомия	Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная форма без перфорации	62M	de Bakey type III	В тот же день	Открытая холецистэктомия	Полностью некротическая
Случай 1	69M	Стэнфордский тип B		Открытая холецистэктомия	Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
Случай 2	74M	Стэнфордский тип B	2 месяца спустя	Открытая холецистэктомия	Перфорация глазного дна, фиброз и гемосидероз 242
.	Возраст / пол .	Тип расслоения аорты .	Начало .	Лечение .	Патология .
Roth et al.	57M	de Bakey type III	Вскоре после	Открытая холецистэктомия	Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная форма без перфорации	62M	de Bakey type III	В тот же день	Открытая холецистэктомия	Полностью некротическая
Случай 1	69M	Стэнфордский тип B		Открытая холецистэктомия	Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
Случай 2	74M	Стэнфордский тип B	2 месяца спустя	Открытая холецистэктомия	Перфорация глазного дна, фиброз и гемосидероз 9065

0 и др.0 и др.

.	Возраст / пол .	Тип расслоения аорты .	Начало .	Лечение .	Патология .
Roth et al.	57M	de Bakey type III	Вскоре после	Открытая холецистэктомия	Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная форма без перфорации	62M	de Bakey type III	В тот же день	Открытая холецистэктомия	Полностью некротическая
Случай 1	69M	Стэнфордский тип B		Открытая холецистэктомия	Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
Случай 2	74M	Стэнфордский тип B	2 месяца спустя	Открытая холецистэктомия	Перфорация глазного дна, фиброз и гемосидероз 242
.	Возраст / пол .	Тип расслоения аорты .	Начало .	Лечение .	Патология .
Roth et al.	57M	de Bakey type III	Вскоре после	Открытая холецистэктомия	Глубокий бесклеточный некроз со свежими тромбами в мелких сосудах, небольшая полиморфно-ядерная инфильтрация, гангренозная форма без перфорации	62M	de Bakey type III	В тот же день	Открытая холецистэктомия	Полностью некротическая
Случай 1	69M	Стэнфордский тип B		Открытая холецистэктомия	Дефект в тот же день подслизистое кровотечение, свежие тромбы в артериоле
Случай 2	74M	Стэнфордский тип B	2 месяца спустя	Открытая холецистэктомия	Перфорация глазного дна, фиброз и гемосидероз 00 00 субсидероз	субсидероз

исследование AAC показало, что нейтрофилы на границе кровеносных сосудов и дилатации лимфатических сосудов наблюдались, что указывает на наличие ишемического и реперфузионно-опосредованного повреждения [9]. С другой стороны, случай 2 представил перфорацию дна желчного пузыря с относительно небольшим острым воспалением и инфильтрацией лимфоцитов. Длительная хроническая ишемия приводит к атрофии слизистой оболочки и широкому спектру фиброза собственной пластинки или более глубокой, включая частичную гиалинизацию. Гистологическое исследование случая 2 также показало фиброз и гемосидероз в подсерозном слое и хроническое фиброзное изменение артериол, которое было совместимо с гистологическим изменением хронической ишемии.Другими словами, Случай 2 более уместно назвать «хроническим бескаменным холециститом (ХБХ)». Недавние сообщения показали, что число бескаменных холециститов у амбулаторных больных увеличивается, и исходы у этих пациентов были намного лучше, чем у бескаменных холециститов у стационарных пациентов [10]. Различие результатов было неизвестно, но могло быть объяснено различием сущности заболевания; острые и хронические. Потребуются дальнейшие гистологические исследования.

Снижение внутреннего кровотока из-за расслоения аорты может вызвать острую и хроническую ишемию в периферической части желчного пузыря.Следовательно, расслоение аорты в анамнезе могло быть фактором риска как AAC, так и CAC. Во избежание плохого прогноза желательно немедленное хирургическое вмешательство.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ССЫЛКИ

1

Kalliafas

S

,

Ziegler

DW

,

Flancbaum

L

,

Choban

PS

.

Острый бескаменный холецистит: заболеваемость, факторы риска, диагноз и исходы

.

Am Surg

1998

;

64

:

471

—

5

,2

Huffman

JL

,

Schenker

S

.

Острый бескаменный холецистит: обзор

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2010

;

8

:

15

—

22

. 3

Орландо

R

3rd,

Gleason

E

,

Drezner

AD

.

Острый бескаменный холецистит у тяжелобольного

.

Am J Surg

1983

;

145

:

472

—

6

.4

Johnson

EE

,

Hedley-Whyte

J

.

Непрерывная вентиляция с положительным давлением и холедоходуоденальное сопротивление потоку

.

J Appl Physiol

1975

;

39

:

937

—

42

.5

Уоррен

BL

.

Окклюзия мелких сосудов при остром бескаменном холецистите

.

Хирургический

1992

;

111

:

163

—

8

.6

Hakala

T

,

Nuutinen

PJ

,

Ruokonen

ET

,

Alhava

E

Микроангиопатия при остром бескаменном холецистите

.

Br J Surg

1997

;

84

:

1249

—

52

.7

Roth

T

,

Mainguene

C

,

Boiselle

JC

.

Острый бескаменный холецистит, ассоциированный с расслоением аорты: случай

.

Операция Сегодня

2003

;

33

:

633

—

5

.8

Sög˘ütlü

G

,

Işik

B

,

Yilmaz

M

,

O0003000

000 Haradag2

000 N

,

Olmez

A

et al..

Острый бескаменный холецистит, вызванный расслоением аорты: случай

.

Улус Травма Ацил Черрахи Дерг

2010

;

16

:

283

—

5

.9

Лаурила

JJ

,

Ала-Кокко

TI

,

Лаурила

PA

,

000 Вирджиния

000

000 Коагуан

000

000 Саарнио

,

Syrjälä

H

et al. .

Гистопатология острого бескаменного холецистита у тяжелобольных

.

Гистопатология

2005

;

47

:

485

—

92

.10

Ryu

JK

,

Ryu

KH

,

Kim

KH

.

Клиника острого бескаменного холецистита

.

Дж Клин Гастроэнтерол

2003

;

36

:

166

—

9

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd.Все права защищены. © Автор 2015.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование. -использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].

Геморрагический холецистит

Аннотация

Фон

Пациент мужского пола поступил со случаем геморрагического холецистита, который из-за задержки в диагностике закончился смертью.

Сводка

Мы представляем 68-летнего пациента мужского пола с множественными сопутствующими заболеваниями, который проявлял боль в эпигастрии, которая первоначально была диагностирована как боль в груди вне сердца. Затем через три дня он обратился с жалобой на ухудшение симптомов, и ему был поставлен диагноз «острый холецистит» и, в конечном итоге, геморрагический холецистит. Он стал гемодинамически нестабильным и был срочно переведен в центр четвертичного ухода для лечения. К моменту поступления в отделение неотложной помощи он был в тяжелом состоянии и находился в экстремальной ситуации.Пациент был быстро доставлен в операционную, где были выполнены исследовательская лапаротомия, изоляция и контроль кровотечения, а также агрессивная реанимация. Несмотря на все эти меры, у пациента в конце концов произошла остановка сердца, и он скончался в операционной. Мы проанализировали литературу по аналогичным случаям и обобщили факторы риска, представив симптомы, результаты визуализации, исходы и патологии пациентов с геморрагическим холециститом. Наша цель — повысить осведомленность об этом смертельном осложнении довольно распространенного заболевания и изучить основы диагностики и лечения геморрагического холецистита.

Заключение

Геморрагический холецистит — редко встречающееся осложнение холецистита, которое недостаточно хорошо описано в литературе по общей хирургии. Этот случай и наш обзор литературы иллюстрируют возможность дальнейшего изучения этого редкого осложнения общей патофизиологии.

Ключевые слова

Геморрагический холецистит

Сокращения

КТ — компьютерная томография
ХБП — хроническая болезнь почек
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

---

Описание корпуса

Мужчина 68 лет без холецистита или желчевыводящих путей в анамнезе обратился в отделение неотложной помощи с жалобой на диффузную боль в эпигастрии.Его история болезни имела большое значение для обходного желудочного анастомоза по Ру, инсулиннезависимого диабета, гипертонии, кислотного рефлюкса и состояния ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования, для которого он ежедневно принимает детский аспирин. В то время оценка острого коронарного синдрома была отрицательной, и он был выписан домой с обезболивающим. В настоящее время не проводилось обследования на патологию брюшной полости. Через три дня он снова обратился в отделение неотложной помощи из-за прогрессирования боли в эпигастрии.На этот раз с помощью УЗИ был поставлен диагноз острого холецистита со случайным обнаружением асцита (рис. 1). У него был значительный лейкоцитоз (38,7 к / мкл) и лактоацидоз (3,2 мг / дл). Учитывая тяжесть его болезни, были получены дополнительные снимки. Компьютерная томография (КТ) показала сильно растянутый желчный пузырь с контрастным румянцем в просвете желчного пузыря, что указывает на активное кровотечение (Рисунок 2), а также значительное количество гемоперитонеума (Рисунок 3).Впоследствии пациент стал гемодинамически нестабильным и был доставлен в центр четвертичного ухода. Он временно отреагировал на реанимацию препаратами крови, но в конечном итоге снова декомпенсировал, прежде чем был экстренно доставлен в операционную. Была выполнена диагностическая лапаротомия по средней линии, которая показала большое количество крови в брюшной полости. Все четыре квадранта были набиты губками, и старая кровь была удалена. Кишечник оказался декомпрессированным. Было обнаружено, что желчный пузырь сильно раздут и заполнен кровью.Одна некротическая область имела перфорацию, и кровь активно брызнула в брюшную полость. Других источников кровотечения замечено не было. Желчный пузырь резко вскрыт и уплотнен. Явного источника кровотечения в желчном пузыре не было, но его контролировали тампонами. В это время импульсы пропадали, и кардиомонитор с полосами ритма показывал желудочковую тахикардию. Несмотря на попытки реанимации с использованием усовершенствованного протокола жизнеобеспечения сердца, пациент в конечном итоге скончался с предположительным диагнозом кардиогенного шока из-за острой кровопотери.Вскрытие не проводилось по желанию семьи пациента.

Экспертный совет университетских больниц признал это исследование исключенным.

Обсуждение

Мы выполнили обзор литературы по геморрагическому холециститу, используя поиск по ключевым словам в медицине OVID. Были использованы такие ключевые слова, как «геморрагический холецистит», «кровотечение», «острый холецистит». За период с 1987 по 2017 год было выявлено десять отчетов о случаях и одна ретроспективная обзорная статья (Таблица 1).Выявлено 33 пациента (включая этот случай) и описаны их клинические характеристики.

Автор	Год публикации	Вид товара	Количество пациентов	Результат	Номер ссылки
Лай и др.	2009	История болезни	1	Выпущено	3
Моррис и др.	2008	История болезни	1	Выпущено	5
Греммельс и др.	2004	История болезни	1	Выпущено	6
Пандья и др.	2008	История болезни	1	Просрочено	4
Tavernaraki et al	2010	История болезни	1	Просрочено	9
Гаага и др.	2010	История болезни	3	Выпущено	10
Stempei et al	1993	История болезни	1	Выпущено	1
Шоп и др.	2004	История болезни	1	Выпущено	7
Парех и др.	2010	История болезни	2	Выпущено	13
Шишида и др.	2017	История болезни	1	Выпущено	2
Чин и др.	1987	Ретроспективный обзор	19	Неизвестно	12

Таблица 1 .Обзор литературы

Средний возраст составлял 63 года, 70% составляли мужчины. Выявленные факторы риска включают уремию, хроническое заболевание почек (ХБП), фибрилляцию предсердий, антикоагулянтную и / или антитромбоцитарную терапию, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) на хронических стероидах и тупую травму. Среди этих пациентов четыре пациента имели ХБП и уремию ^1-3 и двое получали антикоагулянтную терапию (кумадин). ⁴ Два пациента получали аспирин ⁵ , а еще один находился на хроническом лечении стероидами от (ХОБЛ). ⁶ Наконец, у одного пациента была тупая травма живота. ⁷

Острый холецистит встречается от 3 до 10% пациентов с болью в животе. ⁸ Геморрагический холецистит — редкое осложнение этого болезненного процесса. Несмотря на высокую заболеваемость острым холециститом, нам удалось найти только 32 случая геморрагии, о которых сообщалось в литературе. Из-за редкости заболевания геморрагический холецистит четко не определен в литературе и используется для описания внутрипросветного или перитонеального кровотечения, вторичного по отношению к острому холециститу.Степень кровотечения варьирует от бессимптомного до гемодинамически нестабильного. Не существует руководств по диагностике или лечению этого заболевания. Наш опыт с одним таким случаем и наш обзор литературы позволили нам попытаться обобщить, как лучше всего диагностировать и лечить геморрагический холецистит.

Эти пациенты могут иметь различные клинические проявления. В нашей коллекции из 33 пациентов 100% пациентов жаловались на боль в животе. У некоторых из них была тошнота, рвота и жар. На момент обращения все пациенты были гемодинамически стабильными.Признаки кровотечения (гипотония, мелена, летаргия и анемия) развиваются только у 21% пациентов. Другие лабораторные отклонения включали лейкоцитоз у 56% пациентов и гипербилирубинемию у 9% пациентов. У пациентов редко развивалось гемодинамически значимое кровотечение, требующее тщательного наблюдения, адекватной реанимации, отмены антикоагуляции и срочного вмешательства. Три случая закончились смертью. У нашего случая и двух других летальных исходов было значительное внутрибрюшное кровотечение, которое быстро декомпенсировалось.Признаки кровотечения присутствовали менее чем у четверти пациентов в этой серии. У других пациентов в этой серии никогда не развивалась гемодинамическая нестабильность, у 19 пациентов геморрагический холецистит был диагностирован только по окончательной патологии. Следовательно, стабильность гемодинамики должна определять план лечения.

В рассмотренных нами случаях УЗИ правого верхнего квадранта и компьютерная томография брюшной полости и таза были наиболее частыми первоначальными исследованиями у этих пациентов.Ультразвуковые исследования включают растяжение желчного пузыря, утолщение стенок и скопление перихолекистозной жидкости, причем наиболее частым диагнозом является острый холецистит. В одном исследовании сообщалось об ультразвуковом обнаружении внутрипросветной пульсирующей массы. ⁶ КТ было выполнено 11 пациентам, и только у четырех из них была обнаружена активная внутрипросветная экстравазация контраста. ^4,5,9 Псевдоаневризма кистозной артерии присутствовала у трех пациентов. ¹⁰ Другие данные, свидетельствующие о кровотечении при КТ, включали гемоперитонеум (один пациент), сгустки крови в желчном пузыре (один пациент) и гетерогенную внутрипросветную жидкость (один пациент), которые были описаны у трех пациентов.У двух пациентов не было значимых результатов КТ. Первоначальным методом визуализации при заболевании желчевыводящих путей является ультразвуковое исследование. ¹¹ Однако ультразвук не кажется идеальным для дифференциации острого и геморрагического холецистита. В ретроспективном обзорном исследовании были представлены результаты ультразвукового исследования 19 пациентов с острым холециститом с патологическими признаками геморрагического холецистита. ¹² Они сообщили, что результаты ультразвукового исследования, предполагающие геморрагический холецистит, включали внутрипросветную мембрану, очаговые неровности стенки желчного пузыря и незатененные, неслоистые внутрипросветные эхосигналы. ¹² Однако этих результатов не было у остальных 14 пациентов, о которых мы здесь сообщали. Примечательно, что из-за того, что ретроспективное исследование было опубликовано в 1987 году, компьютерная томография, возможно, не была широко доступна. Мы пришли к выводу, что компьютерная томография полезна в диагностике геморрагического холецистита.

Большинство отчетов включали окончательную патологию. Полнослойный некроз обнаружен у 13 экземпляров. Остальные образцы показали признаки холецистита и кровенаполнения желчного пузыря.Все образцы продемонстрировали лежащий в основе холецистит.

Мы предлагаем ограничить диагностику геморрагического холецистита пациентами, у которых есть признаки и симптомы, соответствующие острому холециститу, ПЛЮС признаки и симптомы кровотечения (гипотония, летаргия, мелена, анемия) или визуальные доказательства кровотечения. Пациентам со стабильной гемодинамикой можно успешно лечить лапароскопическую холецистэктомию. Их результаты были очень хорошими, и все пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, были выписаны домой.Однако в случаях гемодинамической нестабильности потребовалась исследовательская лапаротомия с открытой холецистэктомией. Эти результаты были намного хуже, так как выжили только 2 из 5 пациентов, перенесших лапаротомию. Хотя этот неблагоприятный исход, вероятно, многофакторный, его можно отнести к более позднему диагнозу этого редкого осложнения, а также к тому, что эти пациенты находятся на более поздней стадии заболевания во время операции. Интересно, что все пять пациентов, которым потребовалась лапаротомия, были в стабильном состоянии. Это предполагает промежуток времени между презентацией и клинической декомпенсацией, в течение которого можно было бы провести ускоренную оценку и вмешательство, чтобы обеспечить более благоприятный исход.Гемодинамическую нестабильность при остром холецистите следует оценивать так же, как и у пациента с травмой: предполагать кровотечение, пока не будет доказано обратное. Ускоренная реанимация и срочное оперативное вмешательство — единственное эффективное лечение; любая задержка приведет к плохому исходу.

Заключение

Геморрагический холецистит — чрезвычайно редкое, но потенциально смертельное осложнение острого холецистита. Пациентам с тревожными клиническими проявлениями требуется немедленная оценка и вмешательство.Предлагаемый нами алгоритм может помочь в диагностике и лечении этого заболевания (рис. 4).

Извлеченных уроков

Геморрагический холецистит может варьироваться от чисто патологического диагноза до смертельного заболевания. Необходим высокий индекс подозрительности, поскольку это заболевание трудно диагностировать клинически. КТ — полезный диагностический инструмент, а быстрое хирургическое вмешательство может спасти жизнь пациентам с геморрагическим холециститом.

Диагностика и лечение хронического холецистита в Ташкенте.

Холецистит может быть вызван бактериями (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк и др.), Гельминтами, лямблиями, грибами; бывают холециститы токсического и аллергического характера. Микробная флора попадает в желчный пузырь восходящим (из кишечника), гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфатическую) путями.

Симптомы хронического холецистита:
— тупая, ноющая (иногда резкая) боль в правом подреберье,
— ощущение горечи и металлического привкуса во рту,
— отрыжка воздухом,
— тошнота,
— метеоризм,
— нарушение дефекации (возможно чередование запоров и диареи),
— раздражительность, бессонница.

Диагностика хронического холецистита:
Диагностика начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков заболевания, показывая врачу алгоритм дальнейшей диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:
— УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря, позволяет обнаружить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
— Холеграфия — метод рентгенологического исследования, позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря.Холеграфию не проводят при обострении заболевания, а также при беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).
— Общий и биохимический анализы крови — позволяют выявить признаки воспаления и другие признаки, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря.
Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) — обязателен для всех больных холециститом.

Лечение хронического холецистита:
При обострениях хронического холецистита необходима госпитализация в хирургический или терапевтический стационар;
терапия такая же, как при остром холецистите.В легких случаях возможно лечение в амбулаторных условиях: постельный режим, диетическое питание — ограничение жирной пищи и их калорийности, прием пищи 4-6 раз в день.
В фазе обострения процесса применяются антибиотики широкого спектра действия, которые накапливаются в желчи в достаточно высокой концентрации, в обычных терапевтических дозах в течение 7-10 дней. Эффективны противопаразитарные препараты при лямблиозе. Для устранения дискинезии желчевыводящих путей и спастической боли назначают симптоматическое лечение одним из спазмолитиков (но-шпа, мотилиум и др.)).
Нарушение оттока желчи у больных хроническим холециститом корректируется желчегонными средствами (синтетического и растительного происхождения), стимулирующими образование и выведение желчи печенью, а также усиливающими сокращение мускулатуры желчного пузыря и отток желчи. в двенадцатиперстную кишку. Желательно использовать ферментные препараты, содержащие желчные кислоты.
Вы можете смело приступать к лечению, которое мы проводим максимально быстро и качественно в Ташкенте. В клинике Gatling Med вы почувствуете уверенность в себе и своем здоровье!

Хронический холецистит (информация для пациентов) — wikidoc

Чтобы перейти на страницу WikiDoc по этой теме, щелкните здесь.

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Миган Э. Доэрти, Фуркан М. М. М. Б. Б. С [2]

Обзор

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря. Хронический холецистит вызывает боли в животе, тошноту и рвоту. Боль в животе обычно усиливается после употребления жирной или жирной пищи. Хронический холецистит — это длительное отек и раздражение желчного пузыря.Диагноз устанавливается на основании результатов физикального обследования, лабораторных исследований и визуализации. Лечение холецистита — это в основном хирургическое удаление желчного пузыря. Возможные осложнения хронического холецистита — гангрена, перфорация и злокачественное новообразование желчного пузыря.

Каковы симптомы хронического холецистита?

Хронический холецистит

• Приступы боли в верхней части живота, часто с тошнотой или рвотой
• Боль в животе, расположенная в верхней правой части или верхней средней части живота
  • Боль может:
    • Распространение назад или ниже правой лопатки
    • Ухудшение от жирной или жирной пищи

Другие симптомы, которые могут возникнуть, включают:

Что вызывает холецистит?

Хронический холецистит

• Хронический холецистит обычно вызывается желчными камнями в желчном пузыре.
• Этому обычно предшествуют повторные приступы острого холецистита.
• Это приводит к утолщению стенок желчного пузыря.
• Желчный пузырь начинает сокращаться и в конечном итоге теряет способность выполнять свою функцию — концентрацию, накопление и выделение желчи.

Кто подвергается наибольшему риску?

Факторы риска хронического холецистита включают:

• Пол: Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин
• Возраст: Заболеваемость увеличивается после 40 лет
• Наличие или развитие камней в желчном пузыре
• Раса: У коренных американцев более высокий уровень желчных камней

Диагноз

Хронический холецистит

Ваш врач может назначить следующие анализы крови:

Визуализирующие тесты, которые могут показать камни в желчном пузыре или воспаление, включают:

Болезни с похожими симптомами

Острый холецистит

Хронический холецистит

Когда обращаться за неотложной медицинской помощью?

Хронический холецистит

Позвоните на прием к своему врачу, если у вас появятся какие-либо симптомы холецистита.

Варианты лечения

Хронический холецистит

Хирургия — это обычное лечение. Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) может выполняться как открытая, так и лапароскопическая процедура. Открытая процедура требует большого разреза в правой верхней части живота. В лапароскопической хирургии используются инструменты и небольшая камера, которые вводятся через группу из нескольких небольших разрезов.

У пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства из-за других заболеваний или состояний, желчные камни могут растворяться с помощью лекарств, принимаемых внутрь.

Лекарства, которых следует избегать

Пациентам с диагнозом холецистит следует избегать приема следующих лекарств:

• Фенофибрат
• Gemfibrozil
  Если вам поставили диагноз холецистит, проконсультируйтесь с врачом перед началом или прекращением приема любого из этих лекарств.

Где получить медицинскую помощь при холецистите?

Указания к больницам, где лечат холецистит

Профилактика холецистита

Хронический холецистит

Состояние не всегда можно предотвратить.Употребление менее жирной пищи может облегчить симптомы у людей с острым холециститом, которым не удаляли желчный пузырь. Однако польза от диеты с низким содержанием жиров не доказана.

Чего ожидать (прогноз / прогноз)?

Возможные осложнения холецистита

Источники

Шаблон: WH Шаблон: WS

Презентация и лечение острых заболеваний желчевыводящих путей в отделении неотложной помощи — Оптимизация оценки и лечения холелитиаза и холецистита | 2002-08-12

Презентация и лечение острых заболеваний желчевыводящих путей при неотложной помощи Отделение оптимизации оценки и лечения холелитиаза и холецистита

Авторы: Ральф Дж.Ривьелло, доктор медицины , FACEP , доцент кафедры Неотложная медицина, Университет Томаса Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания; Уильям Дж. Брэди, доктор медицины, FACEP, FAAEM , доцент, заместитель председателя, и директор программы ординатуры Департамента неотложной медицины; Доцент кафедры внутренней медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии, Шарлоттсвилл, Вирджиния.

Рецензенты: Альберт Вейль, доктор медицины, FACEP , программный директор по чрезвычайным ситуациям Ординатура, доцент кафедры медицины и хирургии Неотложная медицина, отделение хирургии, Школа Йельского университета Медицина, Нью-Хейвен, Коннектикут; Оливер В.Hayes, DO, FACEP , юрист Профессор неотложной медицины отделения неотложной медицины, Университет штата Мичиган, Ист-Лансинг, штат Мичиган.

Каждый год в Соединенных Штатах возникает один миллион новых случаев желчных камней или желчных камней, что приводит к 500 000 операций ежегодно. По оценкам, 10-15% американцев (то есть 16-20 миллионов человек) имеют камни в желчном пузыре — по крайней мере, 20% женщин и 8% мужчин старше 40 лет в Соединенных Штатах, согласно серии вскрытий. ^1-5 Желчные камни, которые раньше считались редкостью в педиатрической популяции, теперь клинически распознаются чаще и обычно связаны с хронической гемолитической болезнью и структурными желудочно-кишечными или гепатобилиарными расстройствами. ^6-8 У большинства пациентов (50-80%) камни в желчном пузыре протекают бессимптомно; у меньшинства пациентов с камнями в желчном пузыре с течением времени развиваются симптомы или осложнения (например, острый холецистит). Сообщается, что среди пациентов с бессимптомными камнями частота впервые возникшей билиарной боли составляет 10% в пять лет, 15% в 10 лет и 18% в 15-20 лет. Первоначальная жалоба у 90% этих пациентов связана с болью в желчных путях, а не с желчными осложнениями. ^4,5 Таким образом, выжидательная тактика с тщательным наблюдением в настоящее время является предпочтительным подходом к бессимптомным пациентам.Пациентов с бессимптомными камнями следует оставить в покое, и, за исключением пациентов с высоким риском карциномы желчного пузыря, профилактическая холецистэктомия в настоящее время не рекомендуется. С учетом этих соображений в этом выпуске обсуждается оценка и лечение для оптимизации ведения пациентов с острыми заболеваниями желчевыводящих путей.

(В этой статье обсуждается устройство для лечения желчнокаменной болезни, которое не было одобрено для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.) — Редактор

---

Введение

Неотложное состояние возникает, когда камни в желчном пузыре приводят к обструкции желчного пузыря и желчных протоков, что приводит к панкреатиту, холангиту, симптоматической желчнокаменной болезни (желчной колике) и холециститу. Из этих четырех состояний врач неотложной помощи чаще всего сталкивается с острым холециститом (на который приходится 20% процедур, связанных с камнями в желчном пузыре) и симптоматическим желчекаменным заболеванием. Хотя оба синдрома могут приводить к инвалидности, острый холецистит также представляет угрозу для жизни, особенно для пожилых пациентов со значительной сопутствующей патологией. ¹

Патофизиология

Камни в желчном пузыре представляют собой кристаллические структуры, образованные как из нормальных, так и из аномальных компонентов желчи. Желчь представляет собой пигментированную изотоническую жидкость, состоящую из воды (80%), желчных кислот (10%), лецитина и других фосфолипидов (4-5%), холестерина (1%), конъюгированного билирубина, электролитов, слизи, различных белков и лекарства. Желчь вырабатывается и секретируется из гепатоцитов перед транспортировкой через канальцы, пластинки и желчные протоки в желчный пузырь для хранения.Желчь необходима для всасывания жиров и жирорастворимых питательных веществ из тонкого кишечника. Во время голодания примерно 50% желчи поступает непосредственно в двенадцатиперстную кишку, а другая половина хранится в желчном пузыре. Находясь в желчном пузыре, желчь концентрируется и подкисляется. Желчные протоки становятся все больше и в конечном итоге сливаются, образуя правый и левый печеночные протоки, которые объединяются, образуя общий печеночный проток. Общий печеночный проток и пузырный проток от желчного пузыря объединяются, образуя общий желчный проток, который затем впадает в двенадцатиперстную кишку через ампулу Фатера.Непосредственно перед попаданием в двенадцатиперстную кишку проток поджелудочной железы часто сливается с общим желчным протоком. Холецистокинин, желудочно-кишечный гормон, секретируемый клетками слизистой оболочки тонкого кишечника, когда жиры и аминокислоты попадают в двенадцатиперстную кишку, является основным стимулом для выделения желчи. Холецистокинин вызывает динамическое сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди, увеличение выработки печеночной желчи и, наконец, выброс желчи в двенадцатиперстную кишку для пищеварения. Энтерогепатическая циркуляция позволяет сохранить примерно 95% желчи.

Основная причина нарушений желчевыводящих путей связана с образованием камней в желчном пузыре. Семьдесят процентов желчных камней — это холестериновые камни, состоящие более чем на 70% из моногидрата холестерина. Такие камни обнаруживаются в желчном пузыре, пузырном протоке, внутрипеченочных протоках и общем желчном протоке. ^3,9 Поскольку содержание кальция в холестериновых камнях намного ниже, чем в пигментных камнях (см. Ниже), холестериновые камни являются рентгенопрозрачными. Сложная серия этапов, приводящих к образованию таких камней, включает перенасыщение желчи холестерином, образование кристаллов моногидрата с агрегацией в последовательно более крупные структуры и задержку опорожнения желчного пузыря с застоем желчи.Факторы риска, связанные с комплексным образованием холестериновых камней, включают пожилой возраст, женский пол, беременность, половую принадлежность, ожирение, глубокую потерю веса, длительное голодание, муковисцидоз, синдромы кишечной мальабсорбции, полное парентеральное питание, гипертриглицеридемию, заболевания подвздошной кишки (например, , Крона), сильное повреждение спинного мозга, различные лекарства (особенно оральные контрацептивы, октреотид, эстрогены, прогестагены, цефтриаксон и клофибрат) и наследственные предрасположенности.Как показывает пример индейского племени пима, также необходимо учитывать этническое происхождение. У этого племени на юго-западе Соединенных Штатов самый высокий зарегистрированный уровень желчных камней; до 75% женщин старше 25 лет страдают желчекаменной болезнью. У пятидесяти процентов людей в скандинавских популяциях камни развиваются к 50 годам.

Двадцать процентов желчных камней классифицируются как пигментные камни, встречающиеся как в черном, так и в коричневом цвете. Оба типа являются результатом аномальной растворимости неконъюгированного билирубина в сочетании с осаждением солей кальция.Дополнительные риски развития пигментных камней связаны с азиатским происхождением, хронической инфекцией желчных путей, паразитарной инфекцией (например, Ascaris lumbricoides ), хроническим заболеванием печени (особенно связанным с алкоголем) и хроническим внутрисосудистым гемолизом (например, серповидноклеточной анемией). , наследственный сфероцитоз). Пациенты с запущенным заболеванием печени, панкреатитом и гемолитическими расстройствами обычно проявляются черными камнями, тогда как коричневые камни обычно наблюдаются у пациентов азиатского происхождения, как правило, в результате паразитарных или бактериальных (т.е. кишечные возбудители) инфекции. Анатомическое распределение коричневых пигментных камней сходно с анатомическим распределением холестериновых желчных камней, тогда как черные камни встречаются исключительно в желчном пузыре. ^3,9 Десять процентов желчных камней относятся к смешанному типу, который представляет собой наименее распространенный тип.

Симптоматический холелитиаз развивается при миграции камня либо в кистозный, либо в общий желчный проток, где он в конечном итоге застревает. Последующая закупорка приводит к увеличению внутрипросветного давления и расширению полых внутренних органов, что приводит к боли, тошноте и рвоте.Такая обструкция может быть устранена сильными повторяющимися сокращениями всей желчевыводящей системы.

Однако может развиться острый холецистит, если обструкция — особенно пузырного протока или инфундибулума желчного пузыря — сохраняется. Острый холецистит возникает в результате воспалительного процесса, который может прогрессировать до гангрены стенки желчного пузыря с перфорацией или без нее. ³ Этот воспалительный ответ вызывается сочетанием химических, инфекционных и механических факторов.Последние вызывают повышение внутрипросветного давления и расширение внутренних органов, что приводит к висцеральной ишемии. Высвобождение различных медиаторов (например, лизолецитина, фосфолипазы А и простагландинов) вызывает химическое воспаление и приводит к прямому повреждению слизистой оболочки. Воспалительный ответ может быть осложнен бактериальными агентами, включая Enterobacteriaceae (70%, особенно видов Escherichia coli и Klebsiella ), энтерококки (15%), бактероиды (10%), видов Clostridium (10%), группа D Streptococcus и Staphylococcus видов. ¹⁰ (См. Таблицу 1.) Предикторами бактериилий являются температура выше 37,3 ° C, уровень билирубина в сыворотке выше 8,6 мкмоль / л и количество лейкоцитов выше 14,1 ´ 10 ⁹ / л. ¹¹ Степень влияния бактериальных патогенов варьирует и встречается у 35–65% пациентов с острым холециститом. ¹¹

Клиническая презентация

Типичным пациентом, поступающим в отделение неотложной помощи (ED) с симптомами заболевания желчевыводящих путей, является женщина с ожирением в возрасте от 20 до 40 лет.Пациенты с камнями в желчном пузыре обращаются за помощью одним из нескольких способов. Пациенты с желчной коликой, наиболее частым проявлением желчнокаменной болезни, жалуются на повторяющиеся эпизоды рвоты и болей в животе. У пациентов с острым холециститом или холангитом может наблюдаться боль в правом подреберье, уменьшение объема и системная токсичность. Камни в желчном пузыре также могут вызвать острый панкреатит, проявляющийся болью в эпигастрии с иррадиацией в спину с сопутствующей рвотой и анорексией. У бессимптомных пациентов, проходящих медицинское обследование, камни в желчном пузыре могут быть случайно обнаружены с помощью ультразвукового исследования или простой пленочной рентгенографии.

Желчная колика отличается болью в животе (в эпигастрии или правом подреберье) с облучением правого заднего плеча и связанной с тошнотой и рвотой. Пациенты могут ссылаться на аналогичные эпизоды в анамнезе с увеличением интенсивности и частоты обострений, отмеченных в недавнем прошлом. Боль связана с приемом пищи, жирной пищей или обильным приемом пищи после периода голодания. Эта боль начинается довольно внезапно — примерно через 30-60 минут после приема пищи — и варьируется от легкой до сильной, продолжительностью 1-6 часов.В отличие от периодической боли, предполагаемой названием «колики», боль, связанная с желчными камнями, чаще всего бывает постоянной. Он может прекращаться быстро или постепенно, и пациенты могут отмечать легкую боль или болезненность в животе после разрешения приступа в течение 1-2 дней. Наличие в анамнезе лихорадки или озноба предполагает наличие холецистита, холангита или панкреатита. При физикальном осмотре может быть выявлена ​​легкая болезненность правого подреберьера без признаков раздражения брюшины, а также уменьшение объема из-за затяжной рвоты. ⁴

Боль, связанная с началом острого холецистита, обычно аналогична боли, вызванной желчной коликой; тем не менее, боль часто сохраняется дольше обычных шести часов. Пациенты могут иметь в анамнезе похожие приступы или задокументированные камни в желчном пузыре. Часто бывает жар и / или озноб в анамнезе, а также связанные с ними анорексия, тошнота и рвота. По мере прогрессирования воспалительного процесса боль пациента меняется по характеру и локализации с висцеральной (тупая и плохо локализованная в середине верхней части живота) на теменную (острая и локализованная в правом верхнем квадранте).Обнаружено, что пациент находится в состоянии дистресса от умеренного до тяжелого с признаками системной токсичности, включая повышение температуры, тахикардию и уменьшение объема. Признаки локализованного раздражения брюшины, вздутия и гипоактивного кишечника сопровождают случайную болезненность в правом верхнем квадранте живота. Желтуха, обычно отсутствующая, может отмечаться в случаях хронического внутрисосудистого гемолиза или у пациентов с длительной непроходимостью желчевыводящих путей с поздним началом воспаления. ⁴ Генерализованный перитонит с ригидностью возникает редко и при обнаружении предполагает перфорацию.Может отмечаться симптом Мерфи (то есть повышенная болезненность при пальпации подреберья на вдохе). Если присутствуют камни в желчном пузыре, сонографический признак Мерфи (очаговая болезненность желчного пузыря, выявленная ультразвуковым датчиком) имеет положительную прогностическую ценность более 95% для острого холецистита. (см. Таблицу 2.)

Течение бескаменного холецистита, которое встречается у 5-10% больных острым холециститом, имеет тенденцию быть более быстрым и злокачественным.Часто пациенты пожилого возраста и страдают сахарным диабетом. ¹² Другие факторы риска включают множественные травмы, обширные ожоговые травмы, продолжительные роды, серьезное хирургическое вмешательство, системные васкулиты, перекрут желчного пузыря и паразитарные или бактериальные инфекции желчных путей. Часто бескаменный холецистит возникает как осложнение одного из этих факторов, и пациенты при первичном обращении тяжело больны. ^4,13,14 При отсутствии таких состояний пациенты с калькулезным холециститом неотличимы от пациентов с калькулезным холециститом.

Диагностика

Общий анализ крови часто выявляет лейкоцитоз с преобладанием полиморфно-ядерных форм. Однако возможность холецистита не исключается нормальным количеством лейкоцитов. Необходимо получить дополнительные лабораторные исследования сыворотки и мочи; Обнаруженные результаты будут аналогичны тем, которые обсуждались при желчной колике. Ультрасонография выявляет камни в желчном пузыре в подавляющем большинстве случаев, но может не подтвердить диагноз острого холецистита.Однако наличие камней вместе с утолщенной стенкой желчного пузыря, вздутие самого желчного пузыря, перихолецистическая жидкость и положительный сонографический признак Мерфи имеют положительную прогностическую ценность более 90% для диагностики острого холецистита. И наоборот, отсутствие камней и нормальный желчный пузырь на УЗИ делают диагноз холецистита маловероятным. ^17-20,23

Камни в желчном пузыре могут быть обнаружены как при УЗИ, так и при оральной холецистографии.Оральная холецистография остается полезным дополнительным исследованием у пациентов с подозрением на желчную колику с нормальной или двусмысленной сонограммой ¹⁶ ; тем не менее, ультразвуковое исследование стало методом выбора для диагностики желчных камней и связанной с ними обструкции желчных путей. Ультрасонография желчного пузыря выполняется быстро, без подготовки пациента, и очень точно определяет камни с чувствительностью 95% для обнаружения камней размером более 2 мм и более 95% при обнаружении камней с акустической затенением.Количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов ультразвуковой диагностики камней в желчном пузыре составляет 2-4% в большинстве крупных медицинских центров. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить окружающие ткани. ^17-20 Врачи скорой помощи сами проводят ограниченное ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта во многих отделениях неотложной помощи. Недавние исследования показали, что эта практика может обеспечить точную и быструю диагностику заболеваний желчевыводящих путей. ^21,22 Кендалл сообщил о чувствительности 96% и специфичности 88% для сонограмм, выполненных врачами скорой помощи.Кроме того, сонографический признак Мерфи присутствовал при осмотрах врача неотложной помощи (чувствительность 75%) чаще, чем при радиологических обследованиях (чувствительность 45%). Снижение точности врачей неотложной помощи при определении перихоле-кистозной жидкости, толщины стенок, воздуха в желчном пузыре и дилатации протоков не привело к каким-либо неблагоприятным исходам. Сокращение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи с 223 до 180 минут было главным преимуществом ультразвукового исследования врача неотложной помощи. ²¹

Радионуклидная холесцинтиграфия с использованием аналогов Tc-иминодиуксусной кислоты (например,g., сканирование гепато-иминодиуксусной кислоты [HIDA] и DISIDA) с чувствительностью, приближающейся к 100%, и специфичностью 90%, остается исследованием выбора для диагностики острого холецистита. ^16-18 Внутривенно введенный радионуклид, абсорбируемый гепатоцитом и секретируемый в желчные пути, четко очерчивает желчный пузырь и пузырный проток у здорового пациента в течение одного часа. Неспособность продемонстрировать желчный пузырь в течение этого периода времени соответствует обструкции пузырного протока и диагнозу острого холецистита.Использование HIDA-сканирования возможно у пациентов с уровнем билирубина в сыворотке менее 5-7 мг / дл; сканирование DISIDA более точное, если уровни билирубина в сыворотке выше этого диапазона. Выбор методов визуализации для оценки пациентов с острым холециститом остается спорным; к счастью, оба исследования очень точны. Разумным подходом для врача неотложной помощи является первичное ультразвуковое исследование с последующим при необходимости сцинтиграфическим исследованием. ²³ (см. Таблицу 3.)

У пациентов с желчной коликой могут быть проведены дальнейшие исследования для исключения других причин боли в верхней части живота с тошнотой и подтверждения диагноза.Поскольку большинство камней представляют собой холестерин и, следовательно, рентгенопрозрачные, простые рентгенограммы брюшной полости выявляют камни в желчном пузыре только в 10-20% случаев. С другой стороны, пигментные и смешанные камни будут рентгеноконтрастными, если они содержат не менее 4% кальция по весу. Снимки брюшной полости более полезны для исключения других причин боли. Правую нижнедолевую пневмонию и плевральный выпот, которые нередко встречаются у пациентов с панкреатитом, следует исключить путем тщательного изучения рентгенограммы грудной клетки.Электрокардиограмма в 12 отведениях обязательна для исключения инфаркта или ишемии миокарда.

У пациентов с симптоматической желчекаменной болезнью лабораторные исследования чаще всего нормальны и не особенно полезны при оценке ЭД. ¹⁵ У пациентов с пигментными камнями гемограмма может выявить хроническую анемию с признаками гемолиза или без них. Количество лейкоцитов обычно находится в пределах нормы, а уровни билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке могут быть нормальными или минимально повышенными.Аминотрансферазы сыворотки чаще всего в норме; однако уровень билирубина в сыворотке будет повышен в случае гемолиза. Исследования сыворотки, оценивающие амилазу и липазу поджелудочной железы, проводятся для исключения атипичного панкреатита или сопутствующего желчнокаменного панкреатита. Необходимо исключить другие причины болей в животе, исследуя мочу и ее осадок. Необходимо получить анализ сыворотки или мочи на беременность, чтобы исключить акушерские причины боли в животе; Отрицательный тест на беременность дополнительно позволяет врачу скорой помощи безопасно продолжить радиологические исследования, если это показано.

Диагностический подход является более сложным у пациентов с бескаменным холециститом, что требует высокой степени подозрения врача на этот синдром. Ультразвук и компьютерная томография (КТ) покажут большой напряженный статический желчный пузырь без признаков желчных камней. Плохое наполнение желчного пузыря покажут радионуклидные исследования. ^4,13,14

Дифференциальная диагностика

Согласно обзору, опубликованному в середине 1970-х годов, примерно одной пятой пациентов, поступивших с острым холециститом, был поставлен неправильный диагноз.Хотя клиническое впечатление имеет большое значение при оценке таких пациентов, результаты этого исследования демонстрируют важность радиологической поддержки диагноза в виде ультразвукового исследования, ядерного сканирования или того и другого. Для пациентов с желчной коликой и острым холециститом дифференциальный диагноз включает гастрит, язвенную болезнь (перфорированную или проникающую), аппендицит, панкреатит, гепатит, абсцесс печени, синдром Фитц-Хью-Кертиса (гонококковый или хламидийный перигепатит), воспалительные заболевания органов малого таза с или без тубо-яичникового абсцесса, ишемии или инфаркта миокарда, пиелонефрита, плеврита и пневмонии правой нижней доли.

Осложнения

Серьезные осложнения, связанные с холециститом, включают эмпиему желчного пузыря и эмфизематозный (гангренозный) холецистит. У пациентов с желчнокаменной болезнью могут развиться желчная колика, холецистит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит, восходящий холангит, дефицит жидкости и электролитов из-за длительной рвоты и анорексии, а также кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за слез Мэллори-Вейсса.

Пациенты с панкреатитом из-за камней в желчном пузыре очень похожи на пациентов с воспалением поджелудочной железы, вызванным этанолом.Камни в желчном пузыре или алкоголь составляют большинство (примерно 70%) случаев острого панкреатита. Камни в желчном пузыре поражаются у 30-70% пациентов с острым панкреатитом, в зависимости от исследуемой популяции. Закупорка ампулы Фатера с забросом желчи в поджелудочную железу приводит к желчнокаменному панкреатиту; У 15-20% всех пациентов с камнями в желчном пузыре панкреатит разовьется в результате образования желчных камней. Пациенты с желчнокаменной болезнью также могут проявлять признаки, соответствующие острому холециститу и острому панкреатиту.Ведение таких пациентов включает внутривенное введение жидкости, назогастральную декомпрессию, анальгетики и парентеральные антибиотики с последующей хирургической операцией.

Срочная билиарная декомпрессия (хирургическая или эндоскопическая) обязательна у пациентов с крайними проявлениями или у пациентов с клиническим ухудшением состояния. Недавние исследования подтверждают рекомендацию эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) со сфинктеротомией для пациентов с тяжелым панкреатитом, продолжающейся желчной коликой, холангитом, механической желтухой, камнями или расширением общего желчного протока, а также ферментами печени, которые быстро не уменьшаются после госпитализации.После разрешения панкреатита рекомендуется плановая холецистэктомия. ^9,24,25

Примерно 15% пациентов с камнями в желчном пузыре страдают холедохолитиазом. Обычно камни в общем протоке возникают в желчном пузыре, но они могут возникать и в желчном протоке. Камни достаточно малого размера часто проходят в двенадцатиперстную кишку без боли; однако чаще они остаются в общем протоке. Камни общего протока также считаются сохраненными, если обнаружены в течение двух лет после холецистэктомии, или рецидивирующими, если обнаружены более чем через два года после холецистэктомии.Скорее всего, оставшиеся камни присутствовали во время холецистэктомии. Пациенты с холедохолитиазом проявляют механическую желтуху, боль в желчных протоках, восходящий холангит или панкреатит. Боль во время приступа сравнима с болью при желчной колике, может отмечаться желтуха от легкой до умеренной. Билиарный цирроз может возникнуть в результате длительной непроходимости. Лабораторные данные включают повышенный уровень билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови; На прохождение камней в двенадцатиперстную кишку указывает временное повышение уровня трансаминазы или амилазы в сыворотке.

Хотя УЗИ может показать общее расширение протока в 75% случаев и камни желчных протоков в 50%, наиболее точной и полезной процедурой для диагностики и лечения камней желчных протоков является ЭРХПГ. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (чувствительность 93-97%; специфичность 97-100%) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) (чувствительность 71-100%; специфичность 85%) имеют высокую отрицательную прогностическую ценность и предлагают точные неинвазивные методы. оценки пациентов с подозрением на холедохолитиаз.В конечном счете, предпочтительным лечением холедохолитиаза является эндоскопическая сфинктеротомия и удаление камня с последующей лапароскопической холецистэктомией. ⁹

У пациентов с холангитом наблюдаются лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье, спутанность сознания и распределительный шок. Только 25% пациентов обращаются с классической триадой Шарко: лихорадка, желтуха и боль в правом подреберье. Эта опасная для жизни чрезвычайная ситуация является результатом полной непроходимости желчевыводящих путей в присутствии бактерий.Обычно поражаются грамотрицательные микроорганизмы (например, E. coli , Klebsiella , Pseudomonas ), а также энтерококки и различные анаэробные виды (до 15% случаев). Обструкция чаще всего возникает из-за холедохолитиаза, но также может быть вызвана стриктурами желчных путей, стриктурами хирургических анастомозов, различными постпроцедурными осложнениями и внешней компрессией в результате злокачественного новообразования. Внутрипросветное давление увеличивается по мере прогрессирования обструкции, что приводит к бактериальному рефлюксу в лимфатические сосуды и печеночные вены с возможным попаданием в системный кровоток.Смертность, связанная с этой опасной для жизни чрезвычайной ситуацией, приближается к 100% у нелеченных или неправильно леченных пациентов. Ведение пациентов с холангитом требует начальной объемной реанимации, поддерживаемой вазопрессорами в случаях, не отвечающих на инфузию только кристаллоидов, парентеральными антибиотиками широкого спектра действия (например, ампициллин, гентамицин и метронидазол или ципрофлоксацин с метронидазолом или без него) (см. Таблицу 4) , и оперативная хирургическая или эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей. ⁹

Пациенты с эмпиемой проявляют себя так же, как и пациенты с холангитом; вовлекаются лихорадка, боль в правом подреберье, нарушение мышления и гипотония. Эмпиема — опасное для жизни осложнение желчнокаменной болезни, которое возникает в результате полной непроходимости пузырного протока с бактериальной инфекцией застойной желчи и образованием абсцесса в стенке желчного пузыря. При отсутствии своевременной хирургической помощи исход для пациентов с эмпиемой плохой.Часто развивается грамотрицательный сепсис, требующий немедленного приема антибиотиков широкого спектра действия, жидкостной реанимации и срочной хирургической консультации по поводу холецистэктомии.

Только примерно у 1% больных холециститом развивается эмфизематозный холецистит — гангрена желчного пузыря. Эмфизематозный холецистит не калькулируется менее чем у одной трети пациентов. При полной непроходимости пузырного протока стенка желчного пузыря становится ишемической; со временем развиваются бактериальная инфекция и гангрена.Типичным пациентом является пожилой мужчина с диабетом, который в крайнем случае проявляет лихорадку, септический шок и боль в правом подреберье. Из-за газообразующих организмов воздух часто присутствует в желчном дереве, стенке желчного пузыря или в самом желчном пузыре, что может продемонстрировать простая рентгенограмма. Бактериология очаговой или диффузной гангрены желчного пузыря включает грамотрицательные, грамположительные и анаэробные организмы; полимикробная инфекция не редкость. Предпочтительным визуализирующим исследованием является компьютерная томография брюшной полости.Пациенты с очаговой или диффузной гангреной желчного пузыря и пациенты с эмпиемой лечатся аналогичным образом. Сопутствующий сепсис и профиль типичного пациента приводят к очень высокой смертности от гангренозного холецистита.

Гангрена стенки желчного пузыря может возникать при диффузном поражении органов или с ограниченным (то есть очаговым) распределением. Пятнистая ишемия стенки желчного пузыря, приводящая к фокальной гангрене, может быть связана с эмпиемой, острым холециститом, значительным вздутием органов из-за закупорки пузырного протока, вызванного камнями, перекрута с нарушением артериального давления и некоторыми васкулитными состояниями.Это осложнение холецистита часто развивается у больных сахарным диабетом. ¹² Перфорация стенки желчного пузыря может происходить изолированно или свободно (в сальник или в брюшную полость, соответственно).

Недавние исследования не воспроизвели результаты более ранних исследований, в которых сообщалось о гораздо более высокой скорости перехода от бессимптомных желчных камней к симптоматическим. Более высокий коэффициент конверсии свидетельствует о том, что большинство таких пациентов заболевают в течение относительно коротких периодов времени и что у 10-20% пациентов возникают серьезные осложнения.Кроме того, пациенты с диабетом считались группой очень высокого риска, требующей агрессивного вмешательства, предпочтительно на бессимптомной стадии. Ранняя профилактическая холецистэктомия обычно рекомендуется в свете возможности развития симптоматического холелитиаза и связанных с ним осложнений. Однако современная литература не поддерживает эти выводы. Текущее мнение гласит, что у пациента с бессимптомными желчными камнями в анамнезе можно ожидать развития клинических проявлений и связанных с ними осложнений гораздо реже, чем считалось ранее — 10% через пять лет, 15% через 10 лет и 18% через 15-20 лет.Поэтому даже среди большинства пациентов с диабетом сегодня применяется гораздо менее агрессивный подход — тщательное, пристальное наблюдение.

Лечение

Ведение ЭД у пациентов с желчной коликой влечет за собой облегчение симптомов и коррекцию жидкостного и электролитного дисбаланса. Спазмолитики (например, гликопирролат), опиатные анальгетики (например, меперидин) и противорвотные средства (например, прометазин) используются для пациентов с болью в животе и рвотой. Важно отметить, что меперидин вызывает значительно меньший спазм сфинктера Одди, чем спазм, вызванный другими наркотическими средствами (например,г., морфин). В тяжелых случаях рекомендуется декомпрессия желудка с назогастральной аспирацией. Электролитный дисбаланс необходимо корректировать парентерально, а дефицит объема необходимо устранять с помощью изотонических внутривенных жидкостей. Пациент соответствует критериям выписки из отделения неотложной помощи с разрешением симптомов, коррекцией дефицита внутрисосудистого объема и восстановлением способности поддерживать гидратацию перорально. Окончательное лечение желчекаменной болезни обеспечивает гастроэнтеролог или хирург. Перед выпиской следует обсудить случай с хирургическим консультантом или лечащим врачом пациента, чтобы организовать своевременное амбулаторное наблюдение.При остаточной остаточной боли в животе может быть назначено пероральное обезболивающее — ацетаминофен. Если симптоматическая желчнокаменная болезнь связана с определенным стимулом, например с жирной пищей, этого триггера следует избегать. Диагноз желчной колики следует поставить под сомнение, если симптомы не исчезнут в течение четырех-шести часов; такая продолжительная боль может свидетельствовать о раннем остром холецистите.

Госпитализация требуется пациентам с острым холециститом, желчной коликой с непреодолимой болью или невозможностью принимать пероральные препараты, а также с доказанным или подозреваемым холангитом.Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентам с желчной коликой высокого риска с камнями общего желчного протока и беременным пациентам с желчной коликой. ³⁸

Варианты лечения пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре включают открытую (традиционную) или лапароскопическую холецистэктомию, медикаментозную терапию растворением и литотрипсию желчных камней. Для пациентов с желчной коликой открытая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией обеспечивает окончательное излечение; однако лапароскопическая техника быстро вытеснила традиционную открытую холецистэктомию в качестве предпочтительной процедуры.Преимущество лапароскопической хирургии заключается в более быстром восстановлении. Основным осложнением этой методики является перфорация желчного пузыря с частотой 10-30%. Факторами риска перфорации являются предыдущие лапаротомии, хронический холецистит с утолщенными стенками (7 мм и более) и водянка желчного пузыря. Риск перфорации колеблется от 3,5% для одного из этих факторов риска до 25% для всех трех. ²⁷ Холецистэктомия — лучшее лечение для пациентов с частыми или тяжелыми приступами желчной колики, с любыми сопутствующими осложнениями, связанными с желчными камнями, большими желчными камнями (более 2 см в диаметре), врожденными аномалиями гепатобилиарной системы, сахарным диабетом, ²⁸ или стремление к быстрому излечению.

Приблизительно 10-15% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют небольшие (менее 5 мм) плавающие холестериновые камни в функционирующем желчном пузыре. Эти пациенты являются кандидатами на лечение растворением, которое включает пероральное лечение желчными кислотами, а также прямое орошение желчного пузыря растворителями эфирного типа. Пероральная терапия желчными кислотами с хенодиолом 750 мг в день в течение двух лет привела к общей скорости растворения 10,9-13,5%. Рекомендуемая доза урсодиола, который более эффективен и имеет меньше побочных эффектов, составляет 600 мг в день разделенными дозами в течение одного года.Эта терапия привела к 40-55% полному ответу. Частота рецидивов после успешного курса лечения составляет около 10%. Рецидив остается проблемой при прямом орошении желчного пузыря растворителями эфирного типа; однако этот метод обеспечивает быстрое (2-4 часа) растворение камня. ^9,29,30 Другой вариант для пациентов с желчнокаменной болезнью — комбинация медикаментозной терапии растворением и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Этот подход подходит для пациентов с максимум тремя рентгенопрозрачными холестериновыми камнями и менее 0.2 см в диаметре. Эти критерии применимы к 15% пациентов с желчнокаменной болезнью. Устройства ESWL не были одобрены для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. ^9,31-33

Калькулезный и калькулезный острый холецистит лечат хирургическим путем. ^34-37 Как и при желчной колике, базовая поддерживающая медикаментозная терапия проводится в отделении неотложной помощи до госпитализации, операции или и того, и другого. Несмотря на сомнительную роль острой инфекции во всех случаях раннего острого холецистита, рекомендуется лечение антибиотиками.Пациентам с острым холециститом требуется объемная реанимация с помощью внутривенного введения изотонической жидкости, обезболивание с помощью опиатных анальгетиков (после подтверждения диагноза) и покой кишечника с помощью противорвотных средств и назогастральное отсасывание. У небольшой части пациентов — обычно с бескаменным или эмфизематозным холециститом или с осложнением холецистита — развивается септический шок, и им требуется агрессивная реанимация. Расширенный охват пациентов с явной инфекцией должен включать ампициллин, гентамицин и клиндамицин или их эквиваленты. (См. Таблицу 5.) Монотерапия цефалоспорином третьего поколения адекватна пациентам без сепсиса.

Сводка

Все пациенты с острым холециститом должны быть госпитализированы для продолжения внутривенной инфузионной терапии и антибиотиков. Примерно у 25% пациентов наблюдается прогрессирование воспалительного процесса или осложнение острого холецистита в течение двух-семи дней после госпитализации; тем не менее, у остальных пациентов, прошедших медицинское лечение, в течение этого времени будет достигнута полная ремиссия симптомов.Как правило, хирургическое вмешательство проводится через 24-72 часа после госпитализации, после исчезновения симптомов, с использованием традиционных вариантов открытой и лапароскопической холецистэктомии. Последний метод предпочтительнее; переход на открытую холецистэктомию более вероятен при наличии гангренозных изменений, плотных спаек и перихолекистозного гнойного поражения. Немедленное хирургическое вмешательство требуется пациентам с токсическими проявлениями или клиническим ухудшением. Чрескожное дренирование желчного пузыря может быть выполнено пациентам, которые не подходят для операции.Сообщается о небольшом количестве осложнений, и достижимый уровень успеха составляет 73–100%. Холецистэктомию можно проводить, когда состояние пациента стабилизируется.

Список литературы

1. Куккиаро Дж., Уоттерс С.Р., Росситч Дж. С. и др. Смерть от камней в желчном пузыре. Заболеваемость и сопутствующие клинические факторы. Энн Сург 1989; 209: 149.

2. Грейси В.А., Рансохофф Д.Ф. Естественная история бесшумных камней в желчном пузыре: невинный камень в желчном пузыре — это не миф. N Engl J Med 1982; 307: 798.

3. Розенталь Р.А., Андерсен Д.К. Хирургия у пожилых: наблюдения по патофизиологии и лечению желчнокаменной болезни. Exp Gerontol 1993; 28: 459.

4. Traverso LW. Клинические проявления и последствия желчнокаменной болезни. Am J Surg 1993; 165: 405.

5. Warwick DJ, Thompson MH. Шестьсот пациентов с камнями в желчном пузыре. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 218.

6. Дебре Д., Париенте Д., Готье Ф. и др. Желчекаменная болезнь в младенчестве: исследование 40 случаев. J Pediatr 1993; 122: 385.

7. Гросфельд Дж. Л., Рескорла Ф. Дж., Скиннер М. А. и др. Спектр нарушений желчевыводящих путей у младенцев и детей. Опыт работы с 300 кейсами. Arch Surg 1994; 129: 513.

8. Льюнг Р., Иварссон С., Нильссон П. и др. Холелитиаз в течение первого года жизни: истории болезни и обзор литературы. Acta Paediatr 1992; 81: 69.

9. Агравал С., Йонналагадда С. Камни в желчном пузыре от желчного пузыря до кишечника. Варианты лечения различных осложнений. Постградская медицина 2000; 108: 143.

10. Truedson H, Elmros T, Holm S. Заболеваемость бактериями желчного пузыря при острой и плановой холецистэктомии. Acta Chir Scand 1983; 149: 307.

11. Томпсон Дж. Э. младший, Беннион Р. С., Доти Дж. Э. и др. Факторы, прогнозирующие бактериилию при остром холецистите. Arch Surg 1990; 125: 261.

12. Хикман М.С., Швезингер В., стр. CP. Острый холецистит у диабетиков. Arch Surg 1990; 123: 409.

13. Бабб Р.Р. Острый бескаменный холецистит. Обзор. Дж. Клин Гастроэнтерол 1992; 15: 238.

14. Conwell EE III, Rodriguez A, Mirvis SE и др. Острый некалькулезный холецистит у пациентов с тяжелыми травмами. Ann Surg 1989; 210: 52.

15. Escallon A, Rosales W., Aldrete JS. Надежность пред- и интраоперационных тестов на желчный литиаз. Энн Сург 1989; 210: 640.

16. Вайсман Х.С. Обновление радионуклидной визуализации в диагностике холецистита. JAMA 1981; 246: 1354.

17. Кэрролл Б.А. Предпочтительные методы воображения для диагностики холецистита и желчнокаменной болезни. Ann Surg 1989; 210: 1.

18. Куперберг П.Л., Гибни Р.Г. Визуализация желчного пузыря, 1987. Радиология, , 1987; 163: 605.

19. МакЭвой Дж. М., Рот Дж., Рис В. В. и др. Роль УЗИ в первичной диагностике холелитиаза: анализ пятидесяти случаев. Am J Surg 1978; 136: 309.

20.Михас А.А., Льюис Дж., Атар М. и др. Перфорация желчного пузыря: предоперационная диагностика с помощью комбинированных методов визуализации. Гастроинтест Радиол 1992; 17:24.

21. Кендалл Дж. Л., Шимп Р. Дж. Выполнение и интерпретация сфокусированного ультразвука правого верхнего квадранта врачами неотложной помощи. J Emerg Med 2001; 21: 7.

22. Lanoix R, Leak LV, Gaeta T., Gernsheimer JR. Предварительная оценка экстренной ультразвуковой диагностики в рамках программы обучения неотложной медицине. Am J Emerg Med 2000; 18:41.

23. Лал А., Дахия Р.С., Даду Р.С. и др. Ультрасонография в сравнении с рентгенографией при подозрении на холецистолитиаз. Индийский журнал J Med Sci 1992; 46: 144.

24. Миллат Б., Фингерхат А., Гайрал Ф. и др. Предсказуемость клинико-биохимических систем оценки для раннего выявления тяжелого панкреатита, связанного с желчными камнями. Am J Surg 1992; 64:32.

25. Пеллегрини CA. Хирургия желчнокаменного панкреатита. Am J Surg 1993; 165: 515.

26. Де Симоне П., Донадио Р., Урбано Д. Риск перфорации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc 1999; 13: 1099.

27. Aucott JN, Cooper GS, Bloom AD, et al. Лечение желчных камней у больных сахарным диабетом. Arch Intern Med 1993; 153: 1053.

28. Джазрави Р.П., Пигоцци М.Г., Галатола Г. и др. Оптимальная обработка желчной кислотой для быстрого растворения желчных камней. Кишечник 1992; 33: 381.

29. Schoenfield LJ, Marks JW. Оральное и контактное растворение камней в желчном пузыре. Am J Surg 1993; 165: 427.

30. Erdamar I, Avci G, Fuzun M, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и литолитическая терапия при желчнокаменной болезни. Br J Surg 1992; 79: 235.