Реабилитация после невритов — стоимость восстановительного лечения в клинике реабилитации в Москве

Неврит — воспаление периферического нерва — характеризуется выраженной болью в области поражения, расстройством чувствительности, мышечной слабостью, онемением, полным или частичным нарушением двигательной функции, появлением отеков, потливостью и др.

Причина развития неврита — переохлаждение, сдавливание ствола периферического нерва, вызванное работой или сном в неудобной позе, грыжей межпозвонкового диска, остеохондрозом; а также инфекционные заболевания (грипп, корь и др.), травмы, сосудистые нарушения, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем.

Виды неврита

В зависимости от области воспаления выделяют поражение: лицевого, зрительного, слухового, лучевого, плечевого, тройничного нерва. Если заболевание коснулось сразу нескольких нервов, то речь идет о полиневрите.

Специалисты Клиники реабилитации в Хамовниках всегда готовы помочь пациентам с невритом вернуться к полноценной жизни. При этом нам неважно, какой именно нерв поражен: лицевой, слуховой, зрительный, тройничный, лучевой или другой — большой опыт работы, современное оборудование и индивидуальный подход позволяют нам подбирать методы восстановления, наиболее эффективные в каждом конкретном случае.

Мы находимся в самом центре Москвы, чтобы каждый пациент легко мог доехать до нас и получить квалифицированную помощь.

Реабилитация после неврита

Выявить заболевание может невролог после тщательной диагностики. Лечение включает в себя прием медикаментов, рефлексотерапию, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж и другие методы в зависимости от области и степени поражения. Иногда для восстановления требуется несколько курсов.

Но даже после успешного лечения пациенту необходимо пройти комплекс реабилитационных мероприятий, которые позволят ему вновь разработать мышцы или вернуть лицу живую мимику.

Периоды реабилитации

1. Ранний (2-20 дней). Задача врача — уменьшить боль, снять воспаление в нервном окончании, воссоздать мышцам необходимые условия для восстановления функционирования, особенно если речь идет о параличе.
2. Поздний (20-60 дней). В этот период врач стремится восстановить функцию нервного окончания, разработать все мышцы и вернуть им былую подвижность.
3. Резидуальный (2 месяца – 2 года). Невролог и пациент стремятся закрепить полученный результат и исключить возможность ремиссии.

Периоды реабилитации могут различаться в зависимости от тяжести заболевания.

Методы реабилитации

Основные методы реабилитации — рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и прием медикаментов — одинаковы на всех этапах, но интенсивность терапии может различаться. Например, врач может увеличить количество повторов того или иного упражнения, выполняемого в рамках лечебной физкультуры, ввести новые элементы, изменить длительность тренировки, заменить пассивные упражнения активными, если это позволяет состояние здоровья пациента, ввести игровые элементы.

Рефлексотерапия помогает активизировать мышцы. Электрофорез, назначаемый на ранних этапах, на более поздних часто дополняется электростимуляцией. Также обычно меняется и медикаментозная терапия. На всех периодах реабилитации нагрузка строго дозируется специалистом.

Неврит

Неврит является распространенным заболеванием нервов. Он характеризуется болевыми ощущениями, а также рядом других осложнений, включая потерю чувствительности, паралич и пр. В зависимости от пораженного нерва различают несколько видов невритов.

Неврит зрительного нерва

Данное заболевание связано с воспалением зрительного нерва. Основными причинами развития зрительного неврита становятся различные инфекции: грипп, заболевания зубов, ангина. Среди других причин можно выделить: травмы глаз и воспалительные процессы головного мозга; проблемы с печенью и сахарный диабет; заболевания крови и разные виды аллергии; злоупотребление курением и спиртными напитками.

Современное лечение неврита зрительного нерва предполагает прием средств противовоспалительного характера и антибиотиков. Чтобы добиться эффекта в лечении, нужно как можно скорее обратиться к врачу, который назначит диагностические процедуры, после чего поставит диагноз и определит курс лечения.

Среди всех разновидностей патологии одной из самых распространенных является зрительный неврит лечение которого, в зависимости от результатов диагностики, может включать терапию: витаминную, с применением спазмолитических препаратов, детоксикационную и др. Если начать курс лечения вовремя, то результат не заставит себя долго ждать, в частности, можно восстановить нормальные функции глаза.

Если же поздно обратиться к врачу, неврит нанесет серьезный вред зрительным функциям и разрушит клетки, а это грозит таким серьезным осложнением, как атрофия зрительного нерва. Поэтому очень важно вовремя обратиться к специалисту, который назначит эффективное лечение.

Лицевой неврит

Еще одно распространенное заболевание – это лицевой неврит. Лечение патологии нужно начинать как можно раньше, чтобы не допустить развития осложнений. При заболевании поражается нерв, отвечающий за мимические мышцы лица, что приводит к их слабости и снижению (либо отсутствию) движений.

Есть несколько характерных признаков, по которым можно распознать лицевой неврит. Симптомы: боли за ухом и сглаживание носогубной складки; нарушение асимметрии лица; нарушение функций мимических мышц (сложно улыбнуться, поднять брови и пр.).

Среди других симптомов, характерных для такого заболевания, как неврит лица, можно выделить сложности при смыкании век или движений губами (например, тяжело вытянуть губы трубочкой). Одна из особенностей патологии – это яркая клиническая картина, поэтому обычно врач быстро ставит диагноз (но при необходимости проводится МРТ, компьютерная томография и пр., чтобы исключить другие болезни).

К развитию данного вида патологии приводят разные заболевания и травмы, включая болезни, связанные с нарушением процессов обмена веществ. Неврит может спровоцировать генетическая предрасположенность.

Врач легко определяет неврит лицевого нерва. Лечение начинается сразу, чтобы предупредить развитие осложнений. Курс назначения в зависимости от общего состояния пациента. Кроме того, специалист смотрит на основные симптомы неврита лицевого нерва, после чего назначает прием специальных препаратов (в том числе, кортикостероиды), а также дает другие рекомендации.

Плечевой неврит

При поражении спинальных и шейных нервов возникает неврит плеча. Лечение заболевания основано на полном покое пациента (особенно относительно конечности, которую затронула патология). С этой целью конечность фиксируется лонгетом и сгибается. Чтобы удержать руку в таком состоянии, используется специальная повязка. Затем неврологом назначается прием препаратов и физиотерапия.

Заболевание характеризуется сильной болью и снижением подвижности руки. В некоторых случаях неврит может вызвать частичную потерю чувствительности конечности: невозможность двигать пальцами рук или выполнять простые сгибающие движения рукой. Все это может привести к атрофии мышц.

Оперативное лечение неврита плечевого нерва позволяет добиться эффективных результатов. Основные препараты, прописываемые больному – это нестероидные средства противовоспалительного характера, их наносят на области плеча, в которых возникают болевые ощущения (перорально или подкожно).

Основные симптомы патологии: потеря чувствительности в области плеча и предплечья; ослабление плечевых мышц и сложности при сгибании локтя; нарушение мелкой моторики и потеря чувствительности пальцев.

Различают два основных вида плечевого неврита: нижний и верхний, в зависимости от патологии симптомы могут отличаться. Точный диагноз поставит врач, проведя осмотр и назначив пациенту диагностику (может быть назначено УЗИ, рентген, МРТ и другие процедуры по усмотрению специалиста).

Неврит тройничного нерва

Благодаря современным методикам лечение неврита тройничного нерва позволяет быстро победить болезнь. Для данной патологии характерно воспаление тройничного нерва, которая вызывает сильные боли в области лица. Заболевание достаточно распространенное, всего в мире от этого вида неврита страдает около 1 миллиона человек. В зоне риска женщины в возрасте после сорока лет.

Что приводит к развитию тройничного нерва? Выделим основные причины:

• менингит и различные травмы;
• последствия сотрясений мозга;
• вирусные инфекции и герпес;
• простудные заболевания и пр.

Инфекции бактериального типа, рассеянный склероз, долгое нахождение на морозе – все это также приводит к такой патологии, как неврит тройничного нерва. лечение назначается врачом, который ориентируется на общее состояние больного и результаты диагностики.

Основные симптомы неврита тройничного нерва – это сильные боли в области лица (порой настолько мучительные, что больной не может найти себе места и страдает бессонницей). Боль может носить циклический характер, затрагивая нижние части лица или области вокруг глаз и носа. В разных случаях болевые ощущения возникают с разной периодичностью – ежечасно или один раз в сутки.

Чтобы прекратить приступы, нужно срочно начинать лечение, обратившись к специалисту. Наш медицинский центр использует различные методики, включая консервативное лечение, которое помогает устранить симптомы и полностью справиться с заболеванием.

Слуховой неврит

У многих пациентов диагностируется такой вид патологии, как слуховой неврит. Лечение заболевания начинается после того, как врач ставит точный диагноз. Патология развивается по причине воспаления слухового нерва, что приводит к проблемам со слухом. Чаще всего данная разновидность неврита поражает пожилых людей. Выделим наиболее распространенные симптомы неврита слухового нерва:

• проблемы со слухом – это ключевой симптом, если вовремя не начать лечение, неврит продолжит прогрессировать, что может привести к полной потере слуха;
• шум и звон в ушах – больные часто жалуются на такие симптомы, характерные для запущенного неврита, поэтому если вы сразу обратитесь к врачу, этой симптоматики можно избежать;
• головокружение, нарушение походки (шаткость), частые головные боли и пр.

Среди больных больше всего мужчин (в возрасте старше 55-60 лет). Одна из причин развития болезни и ухудшения состояния пациентов – это позднее обращение к врачу, поскольку в этом возрасте многие пожилые люди списывают ухудшающийся слух на годы, считая это вполне типичным явлением.

Если начать лечение неврита слухового нерва вовремя, можно снять симптомы и остановить развитие заболевания. Неврит диагностируется путем аудиометрии (врач проверяет качество слуха пациента, воспроизводя звуки на разных частотах). Пациентам прописывают анальгетики, препараты мочегонного действия, а также специальные лекарства, способствующие улучшению кровообращения.

Неврит лицевого нерва (паралич Белла) — лечение, симптомы, причины, диагностика

Неврит лицевого нерва – это частичное или полное нарушений функций лицевого нерва. Лицевой нерв — нерв, который отвечает за мимическую мускулатуру лица. При неврите лицевого нерва симптомы появляются внезапно или развиваются в течение 48 часов. Часто это сначала замечается членами семьи пациента (искривление носогубной складки или неразборчивая речь). Пациенты нередко отмечали, что заметили эти симптомы утром. Другие общие симптомы неврита – онемение в половине лица или жжение, асимметрия лица или опущения угла рта с одной стороны, повышенная чувствительность к громким звукам, слезотечение или сухость в глазу, трудности при еде, головная боль, боль за ухом, изменения вкусовых ощущений.

Ежегодно этому заболеванию в США подвергается 1 из 5000 человек. Неврит лицевого нерва может произойти в любом возрасте. Неврит лицевого нерва происходит чаще у беременных женщин, больных диабетом, после гриппа или ОРЗ или просто переохлаждения.

Причина неврита лицевого нерва

Причина паралича Белла неизвестна. Однако наиболее распространена теория о вирусной этиологии заболевания. Согласно этой теории, при определенных обстоятельствах происходит активация вируса типа HSV-1, который обычно обитает в пределах нервных клеток. Вирус начинает активно размножаться и вырабатывать токсические вещества. В результате происходит воспаление нерва и нарушение проводимости электрических импульсов по нервному волокну. У большинства пациентов с внезапной нарушением функции лицевого нерва на одной стороне ставится диагноз паралич Белла.

Однако, этот диагноз должен быть поставлен врачом, таким как доктор невролог. Есть много других причин паралича лицевого нерва. Доктор выяснит, как быстро появились симптомы, наличие других симптомов — таких как лихорадка, головная боль, потеря слуха, головокружение, слабость или нечувствительность в руках и ногах, нарушение глотания и хрипота. Доктор должен будет также выяснить о наличии предшествующих заболеваний, приема лекарств, и семейный анамнез. Кроме того необходим полный осмотр.

Другими причинами развития неврита лицевого нерва являются: инфекции и опухоли уха, травма, болезнь Лайма, опухоли мозга, инсульт и др.

Если симптоматика прогрессировала медленно в течение 3-6 месяцев, отмечалось наличие постоянных головных болей, или имелся преходящий характер симптоматики- то это не паралич Белла.

Прогноз при неврите лицевого нерва достаточно хороший. Если нарушение функции было неполным (сохранился некоторый объем движений в мышцах), то вероятность полного выздоровления очень высокая. В этом случае, у 95% пациентов будет полное восстановление функции нерва. У небольшого числа пациентов могут сохраняться незначительные нарушения (асимметрия при улыбке или подергивания).

При полном параличе удается добиться до 80% выздоровления, то есть практического восстановления функций в полном объеме. Приблизительно у 17 процентов пациентов отмечается сохранение некоторых дисфункций. Это может быть некоторая слабость мимической мускулатуры, подергивание губы или века. У небольшого процента пациентов (4 процента) может быть более существенное нарушение функций, как постоянная слабость мимической мускулатуры или судорожные подергивания.

Как правило, у большинства пациентов восстановление функций начинается в течение 3 недель. Чем раньше начинается восстановление, тем лучше конечный результат. Если паралич не восстанавливается в течение 3 месяцев, то вероятно наличие другой патологии.

Диагностика и лечение

Как правило, диагноз выставляется на основании осмотра и сбора анамнеза. В тех случаях, когда необходимо исключить другую патологию, назначается МРТ. Кроме того, может потребоваться ЭМГ для наблюдения за восстановлением проводимости по нервному волокну. При отсутствии динамики могут потребоваться дополнительные методы исследования.

У восьмидесяти процентов пациентов с параличом Белла происходит полное или почти полное восстановление функций лицевого нерва. При лечении невритов наибольшее распространение имеет использование кортикостероидов. Считается, что использование стероидов, например таких как метипред, уменьшает воспаление в нервном волокне и восстанавливает проводимость по нему. Некоторые врачи назначают противовирусные средства.

Если происходит нарушение закрывания века, то необходимо предотвратить высыхание глазного яблока. Мигание — механизм, который защищает глаз от внешних факторов и с помощью слезной жидкости сохраняет необходимую влажность глазного яблока. В норме мы мигаем каждые 5-7 секунд. С каждым миганием веко распространяет слезную жидкость по роговой оболочке. С параличом лицевого нерва может быть нарушена способность мигать.

Закрытие века может быть неполным, или глаз может остаться открытым. Глаз может также быть сухим, из-за сокращения производства слезной жидкости. И то и другое очень опасно для глазного яблока.

Уход за глазами включает:

1. Закапывание искусственной слезной жидкости или физ. раствора (каждые 1-2 часа).
2. Ношение очков.
3. Ношение влажной повязки на глазу.
4. Ночью необходимо применять специальную глазную смазочную мазь и закрывать глаз медицинской бумагой.
5. Никогда не применять медицинские изделия из хлопка для контакта с глазом, так как хлопок царапает глазное яблоко.
6. Если Вы испытываете какой-либо дискомфорт в глазу, покраснение, необходимо обратиться к врачу.

В нашем центре очень хорошо зарекомендовало себя лечение неврита лицевого нерва с помощью иглорефлексотерапии (особенно фармакопунктуры). Восстановление функций начинается после 2-3 процедуры (на курс необходимо 10 процедур). Кроме того, в дополнение, для снятия воспаления очень эффективно применение инфракрасного лазера.

Хирургические методы лечения наиболее актуальны при механической компрессии нервного волокна.

Лечение паралича лицевого нерва в Израиле

​Реконструкция лицевого нерва — операция, дающая возможность решить проблему паралича лицевого нерва, какова бы ни была причина недуга. Операция по реконструкции лицевого нерва подразделяется на два этапа. Первый — трансплантация нерва из нижней конечности, второй — трансплантация мышечной ткани из бедра. Цель второго этапа — восстановить симметричную улыбку с обеих сторон лица.

Улыбка — не только механическое движение уголков рта по диагонали вверх. Как выясняется, для того чтобы на лице появилась улыбка, должны быть задействованы не менее 17 мышц с каждой стороны лица: только тогда выражение лица выглядит симметричным и естественным. Для большинства из нас улыбка – простое, само собой разумеющееся действие. Однако люди, страдающие параличом/парезом лицевого нерва, неспособны улыбаться полной улыбкой — улыбка у них получается «наполовину», т.е. только со здоровой стороны.

Влияние паралича лицевого нерва на выражение лица
Паралич лицевого нерва приводит к одностороннему параличу мышц лица — отсюда и заметная асимметрия левой и правой сторон. Во многих случаях наблюдается опущение угла рта, а также опущение мышц щеки и брови с пораженной стороны, поскольку паралич нерва делает невозможным активацию мышц. Вследствие этого больной не может улыбаться нормальной полной улыбкой. Все это делает непосредственное общение лицом к лицу весьма некомфортным.

Факторы, приводящие к параличу лицевого нерва, различны: врожденный дефект; нарушение в развитии, не являющееся наследственным; травматическое повреждение нерва в результате ДТП; поражение нерва на фоне вирусной инфекции, приведшее к атрофии лицевого нерва. Паралич лицевого нерва — хорошо знакомое явление в современной медицине, однако лишь около сорока лет назад врачи нашли хирургическое решение этой проблемы.

В начале 70-х годов была освоена техника трансплантации собственных тканей пациента из одних областей тела в другие с использованием местных кровеносных сосудов и нервов. В 90-е годы врачи научились добиваться того, чтобы фрагменты пересаженных тканей, размер которых не превышает 1 мм, полноценно функционировали на новом месте. С этого и началось успешное восстановление подвижности лицевых мышц, затронутых параличом.

Цель операции по реконструкции лицевого нерва — решить проблему паралича лицевого нерва и дать человеку возможность симметрично задействовать мышцы обеих сторон лица.

В Тель-Авивском медицинском центре Сураски операция по реконструкции лицевого нерва делится на два основных этапа.

Имплантация нерва
На первом этапе операции берется нерв из нижней конечности и имплантируется в область лица, под кожу, таким образом, чтобы его можно было соединить со здоровой стороной лицевого нерва. После данного этапа операции лицевой нерв постепенно врастает в имплантированный нерв со средней скоростью 1 мм в день, пока не достигает парализованной стороны лицевого нерва. По прошествии восьми месяцев соединение двух нервов создает нечто вроде «удлинителя», проводящего электрический сигнал по лицу.

Имплантация мышцы
По прошествии восьми месяцев извлекают тонкую мышцу бедра и имплантируют ее с парализованной стороны лица. Имплантированную мышцу располагают на пораженной стороне лица по ходу улыбки, как она должна быть в идеале. К мышце подсоединяют вену и артерию, чтобы обеспечить нормальное кровообращение. Нерв мышцы соединяют с нервом, имплантированным в ходе первого этапа (за восемь месяцев до того).
За четыре-пять месяцев здоровый нерв врастает в имплантированную мышцу, и за счет этого в момент, когда активируются мышцы здоровой стороны лица и образуют улыбку, электрический ток проходит по реконструированному нерву в мышцу с парализованной стороны. Тем самым и на пораженной стороне образуется улыбка, причем  улыбка активируется с обеих сторон одновременно и одинаково.

На сегодняшний день 99% операций по реконструкции лицевого нерва проходят очень успешно. Неудача же в тех случаях, которые входят в единственный процент, обусловлена, как правило, недостаточностью кровообращения в имплантированной мышце или в росте нерва с парализованной стороны. Важно подчеркнуть, что и в тех редких случаях, когда операция по реконструкции лицевого нерва не удается, есть возможность провести ее повторно.

Неврит лицевого нерва — Неврология

Невритом лицевого нерва является поражение в седьмой паре черепно-мозговых нервов. Они ответственны за движения, осуществляемые мимическими мышцами одной стороны лица.

При неврите лицевого нерва человек на время теряет способность управлять своими мышцами. В результате у него возникает парез мышц одной стороны лица, при котором рот как бы «перекашивается», а глаз на этой же стороне лица полностью не закрывается.

Чаще всего причину возникновения неврита лицевого нерва установить невозможно. Факторами, которые могут спровоцировать данную патологию, могут быть переохлаждение, например, сквозняк из окна, или инфекция. Иногда неврит возникает из-за воспалительных процессов в области среднего уха (мезотимпанит, отит) и процессов задней черепной ямки (менингэнцифалит, арахноэнцефалит).

Парез или паралич мышц лица могут вызвать перелом или трещина в основании черепа, опухоль области мосто-мозжечкового угла, а также операция по устранению симптомов отита, паротита, мастоидита и прочих заболеваний гнойного процесса. Впрочем, нельзя исключать возникновение неврита лицевого нерва из-за нарушений обмена веществ, черепно-мозговых травм, высокого артериального давления, а также наследственной предрасположенности.

Иногда неврит лицевого нерва может возникнуть у человека повторно, уже после, казалось бы, полного излечения. В некоторых случаях происходит парез не одной, а обеих сторон лица.

Неврит лицевого нерва имеет ярко выраженные симптомы, которые сам пациент не заметить просто не может. Поэтому диагностирование данного заболевания у врача не вызывает проблем. Однако специалист может направить пациента на дополнительные обследования, например, на электромиографию (или ЭМГ), которая покажет степень общей пораженности лицевых мышц. Назначаются также исследования проводимости, свойственной на данном конкретном этапе лицевому нерву. Парез мышц на лице может быть вызван также другими заболеваниями головного мозга, для исключения которых пациенту будет предложено пройти МРТ и КТ.

Лечение неврита лицевого нерва необходимо, и чем раньше принять меры для устранения патологии, тем лучше. Лишь в этом случае можно будет предупредить осложнения и другие неприятные остаточные явления. Пациенту рекомендуют принимать кортикостероиды, например, преднизалон. Данный препарат снижает отек нерва, который обычно возникает при неврите. Благодаря данному средству восстановление проходит быстрее, а также уходит боль, которая возникает при воспалении в заушной области.

При неврите лицевого нерва веко остается открытым, из глаза постоянно текут слезы или, напротив, будет ощущаться сухость в глазе, поэтому врач может рекомендовать прием препаратов для создания искусственной слезы. Помогают ускорить выздоровление массаж лица, воротниковой и затылочной зоны. Также пациенту рекомендуется выполнять упражнения для разработки мышц лица.

После того как острая стадия неврита минует, может быть назначено физиолечение. При осложнении применяются седативные средства, а также препараты, снимающие мышечные спазмы. Полное восстановление всех функций мышц лица занимает немало времени — от нескольких месяцев до года.

Если неврит лицевого нерва начался повторно, то в дальнейшем для предупреждения рецидивов необходимо вылечить заболевание, которое спровоцировало воспаление.

При выявлении любых из перечисленных симптомов следует обратиться к врачу-неврологу
Записаться на прием Вы можете по телефону 8 (928) 337-60-60.

Поражение лицевого нерва. Неврит лицевого нерва.

Неврит лицевого нерва — наиболее часто вызывается разнообразными инфекционными агентами на фоне охлаждения, гипертонической болезни, травм, атеросклероза мозговых сосудов и др. В случае нарушения кровообращения в позвоночной артерии наблюдается изолированное поражение лицевого нерва. Неврит может быть осложнением таких заболеваний, как отит, паротит, патологические процессы основания мозга, в частности наличие очага воспаления. Существует возможность внезапного развития паралича лицевого нерва при анестезии нижнего альвеолярного нерва.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно неврит лицевого нерва возникает остро с появления паралича или пареза мимических мышц. Чаще поражается лишь одна сторона, только в 2 % случаев заболевания отмечается двусторонняя симптоматика. Первоначально возможно появление слабой болезненности и парестезии в области сосцевидного отростка и ушной раковины. Они предшествуют развитию двигательных расстройств на 1–2 дня, либо возникают одновременно с ними. Поражение узла коленца лицевого нерва вызывает появление наиболее интенсивных болей. Другие клинические проявления неврита находятся в зависимости от уровня поражения лицевого нерва. Поражение ядра провоцирует возникновение изолированного паралича (пареза) мимических мышц. Сочетание с симптомами поражения преддверно-улиткового нерва говорит о повреждении корешка лицевого нерва в месте выхода из ствола мозга. Встречается поражение нерва внутри пирамиды височной кости до места отхождения большого каменистого нерва. В этом случае к параличу мимических мышц присоединятся ксерофтальмия (сухость глаза), нарушение слюноотделения, вкуса, гиперакузия. В случае поражения лицевого нерва ниже места отхождения большого каменистого нерва, но выше отхождения стремянного нерва вместо ксерофтальмии наблюдается слезотечение. Отсутствие гиперакузии свидетельствует о поражении нерва после отхождения стремянного нерва. Наличие двигательных расстройств наблюдается при повреждении в месте выхода из шилососцевидного отверстия.

СИМПТОМЫ

В случае повреждения двигательных волокон развивается прозоплегия, т.е. паралич мышц лица периферического характера. Для данной патологии характерна асимметрия лица: половина лица на стороне поражения нерва становится неподвижной, маскообразной, лобные и носогубная складки сглажены, глаз на пораженной стороне не закрывается, расширяется глазная щель, угол рта опущен вниз. Характерно наличие феномена Белла–поворот глазного яблока кверху при попытке закрытия глаза на стороне поражения. Наблюдается паралитическое слезотечение, связанное с постоянно происходящим раздражением пылью и другими частицами слизистой оболочки глаза вследствие отсутствия мигания. Раздражение слизистой провоцирует развитие воспалительных процессов в виде конъюнктивита и кератита.

Помимо отсутствия мигания слезотечение провоцирует нарушение оттока слезной жидкости по слезному каналу, что связано с параличом круговой мышцы глаза и недостаточным прилеганием к глазному яблоку нижнего века.

Уровень поражения лицевого нерва определяет клиническую картину. Изолированный паралич мимической мускулатуры лица характерен для повреждения двигательного ядра лицевого нерва. В случае присоединения поражения корешковых волокон к клинической симптоматике добавляется синдром Мийяра-Гюблера (центральный паралич конечностей на стороне, противоположной поражению).

При поражении лицевого нерва в мостомозжечковом углу помимо паралича мимической мускулатуры наблюдается снижение слуха или глухота, отсутствие корнеального рефлекса, что свидетельствует об одновременном поражении слухового и тройничного нервов. Данная патология имеет место при воспалении области мостомозжечкового угла (арахноидит), невриноме слухового нерва. Присоединение гиперакузии и нарушение вкуса говорит о повреждении нерва до отхождения от него большого каменистого нерва в лицевом канале пирамиды височной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. Первоначально необходимо выяснить причину возникновения заболевания и устранить ее при помощи проведения комплекса лечебных мероприятий, оказывающих влияние не только на сам этиологический фактор, но и на все звенья патогенеза болезни. Необходимо назначение противовоспалительных препаратов, спазмолитиков, вазодилататоров. В случае выраженного болевого синдрома применяются анальгетики. В качестве дополнительных методов лечения используются физиотерапевтические методики, такие, как УВЧ-терапия, ультразвук с гидрокортизоном пораженной половины лица и сосцевидного отростка, грязевые маски на обе половины лица.

Рассмотрение подходов, фармакологическая терапия, местное лечение

Автор

Данетт С. Тейлор, DO, MS, FACN Медицинский директор, двигательные расстройства, Мерси Хелс Сент-Мэри; Клинический доцент кафедры неврологии и офтальмологии Колледжа остеопатической медицины Мичиганского государственного университета

Данетт Тейлор, доктор медицины, магистр медицины, FACN является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского колледжа неврологов-остеопатов и психиатров, Американская медицинская ассоциация, Американская остеопатическая ассоциация, Международное общество паркинсона и двигательных расстройств

Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Accorda, Sunovion.

Соавтор (ы)

Салли Б. Захария, доктор медицины Доцент кафедры неврологии Медицинского колледжа Университета Южной Флориды; Директор отделения неврологии, отделение инсультов, Медицинский центр по делам ветеранов, Бэй-Пайнс

Салли Б. Захария, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской кардиологической ассоциации, Американского общества нейровизуализации

Раскрытие информации: Партнер не получил ни от кого ни за что.

Главный редактор

Селим Бенбадис, доктор медицины Профессор, директор Комплексной программы эпилепсии, отделения неврологии и нейрохирургии, Общая больница Тампа, Медицинский колледж Морсани Университета Южной Флориды

Селим Бенбадис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии, Американская академия медицины сна, Американское общество клинической нейрофизиологии, Американское общество эпилепсии, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Альянса, Bioserenity, Ceribell, Eisai, Greenwich, LivaNova, Neurelis, Neuropace, Nexus, RSC, SK life science, Sunovion
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Alliance, Aquestive, Bioserenity, Eisai , Гринвич, LivaNova, Neurelis, SK life science, Sunovion
Получил исследовательский грант от: Cerevel, LivaNova, Greenwich, SK biopharmaceuticals, Takeda.

Благодарности

Эдвард Бессман, доктор медицины Председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Джона Хопкинса Бэйвью; Доцент кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Эдвард Бессман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Доминик Дорион, доктор медицины, магистр, FRCSC, FACS Заместитель декана и заместитель декана по ресурсам, профессор хирургии, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинский факультет Университета Шербрук, Канада

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Томас Р. Хеджес III, доктор медицины Директор нейроофтальмологии Глазного центра Новой Англии; Профессор кафедры неврологии и офтальмологии медицинского факультета Университета Тафтса

Томас Р. Хеджес III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии офтальмологии, Американской медицинской ассоциации и Североамериканского общества нейроофтальмологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дж. Стивен Хафф, доктор медицинских наук Доцент кафедры неотложной медицины и неврологии, Центр медицинских наук Университета Вирджинии

Дж. Стивен Хафф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Suzan Khoromi, доктор медицинских наук научный сотрудник, отделение боли и нейросенсорных механизмов, Национальный институт стоматологических и черепных исследований, Национальные институты здравоохранения

Сьюзан Хороми, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества боли и Международной ассоциации изучения боли

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Милинд Дж. Котари, DO профессор и заместитель председателя кафедры неврологии Медицинского колледжа государственного университета Пенсильвании; Консультанты, Отделение неврологии, Медицинский центр им. Милтона С. Херши Государственного Пенсильвании,

Milind J Kothari, DO является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской неврологической ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эндрю Лоутон, доктор медицины Медицинский директор нейроофтальмологической службы, отделение офтальмологии, Баптистский глазной центр, Баптистский медицинский центр

Эндрю Лоутон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Медицинского общества Арканзаса и Южной медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Брюс Ло, доктор медицины Медицинский директор, больница общего профиля Сентара Норфолк; Доцент, помощник директора программы, Основной академический факультет, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии

Брюс Ло, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи, Медицинского общества Вирджинии, Норфолкской медицинской академии и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Профессор, кафедра отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи и Американского общества головы и шеи

Раскрытие информации: Covidien Corp Консультации Консультации; US Tobacco Corporation Неограниченный дар Неизвестно; Консультации по вопросам участия в акционерном капитале Axis Three Corporation; Omni Biosciences Консультации по интересам собственности; Членство в Совете по интересам владения Sentegra; Консультации по вопросам владения Syndicom; Oxlo Consulting; Медвой Доля участия Управляющая позиция; Cerescan Imaging Honoraria Consulting; GYRUS ACMI Honoraria Consulting

Ким Моннелл, DO Консультации по неврологии, Медицинский центр, Бэй Пайнс, Вирджиния,

Ким Моннелл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии и Американской остеопатической ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хэмптон Рой старший, доктор медицины Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой-старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Reference Salary Employment

Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed Директор отделения травм спинного мозга, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса; Директор Центра рассеянного склероза Национального общества рассеянного склероза; Директор Центра передового опыта ассоциации невропатологов, профессор кафедры неврологии и психиатрии, доцент Института молекулярной вирусологии и кафедры молекулярной микробиологии и иммунологии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса

Флориан П. Томас, доктор медицины, магистр медицины, доктор медицинских наук, Drmed является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации, Американского общества параплегии, Консорциума центров рассеянного склероза и Национального общества рассеянного склероза

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

B Viswanatha, MBBS, MS, DLO Профессор отоларингологии (ENT), руководитель отделения ENT III, Институт ЛОР Шри Венкатешвары, Госпиталь Виктории, Медицинский колледж и исследовательский институт Бангалора; Экзаменатор PG и UG, Манипальский университет, Индия и Аннамалайский университет, Индия

B Viswanatha, MBBS, MS, DLO является членом следующих медицинских обществ: Ассоциация отоларингологов Индии, Индийская медицинская ассоциация и Индийское общество отологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Брайан Р. Юнг, доктор медицины Профессор офтальмологии, Медицинский факультет клиники Майо

Брайан Р. Юнг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, Американского офтальмологического общества и Североамериканского нейроофтальмологического общества

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Craig H Zalvan, MD Директор отделения ларингологии, доцент отделения оториноларингологии, хирургии головы и шеи, отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи, Практика ЛОР факультета

Крейг Залван, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американской бронхоэзофагологической ассоциации, Американского колледжа хирургов, Американской ларингологической ассоциации, Американского ларингологического ринологического и отологического общества, Американской медицинской ассоциации, медицинской ассоциации. Общество штата Нью-Йорк, Медицинское общество округа Нью-Йорк, Триологическое общество и Фонд голоса

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Преднизон и иглоукалывание для лечения неврита лица: многопрофильный центр, CER в Китае — просмотр полного текста

Причины лицевого паралича | Лицевой паралич

Лицевой паралич возникает при повреждении черепного нерва номер 7, также известного как лицевой нерв. Лицевой нерв отвечает за несколько функций лица, включая стимуляцию:

• Мышца, отвечающая за движения лица
• Железа, отвечающая за производство слез
• Маленькая мышца в ухе, отвечающая за подавление определенных шумов
• вкусовая железа на языке
• Ощущение в небольшом участке кожи уха

Травма лицевого нерва может повлиять на несколько аспектов лица в зависимости от степени и местоположения повреждения лицевого нерва.

К частым причинам паралича лицевого нерва относятся следующие:

Паралич Белла

Паралич Белла — наиболее распространенная форма паралича лицевого нерва в Соединенных Штатах, с приблизительно 15 000–40 000 случаев в год. Названный в честь шотландского хирурга 19 века, паралич Белла на самом деле является диагнозом исключения, то есть истинная причина паралича лицевого нерва неизвестна.

Наиболее частый симптом паралича Белла — внезапное начало паралича одной стороны лица, которое часто сопровождается болью в ушах.Сообщается, что паралич Белла чаще возникает при некоторых других состояниях, а именно при беременности и диабете.

Во время беременности паралич лицевого нерва чаще всего возникает в третьем триместре и обычно проходит самостоятельно после родов. В других случаях паралич лицевого нерва может возникнуть в ближайшем послеродовом периоде.

Большинство пациентов полностью выздоравливают от паралича Белла. Врач первичной медико-санитарной помощи, невролог или отоларинголог обычно диагностирует и лечит это состояние.

Врожденный (при рождении) паралич лицевого нерва

Младенцы могут родиться с параличом лицевого нерва, и часто его причина остается неясной. Раньше, когда роды проводились с помощью щипцов, иногда возникали травмы лицевого нерва. Врожденный паралич лицевого нерва может появляться как часть синдрома и затрагивать одну или обе стороны лица.

Синдром Мебиуса

Синдром Мебиуса — это редкая форма двустороннего паралича лицевого нерва, при котором также задействован шестой черепной нерв (отводящий нерв), отвечающий за боковое движение глаза.Синдром Мебиуса имеет различные симптомы, и его трудно диагностировать при рождении. Часто вовлекаются дополнительные черепные нервы, а иногда могут быть аномалии конечностей, могут быть задействованы грудные мышцы и могут наблюдаться деформации век, ушей и губ. По-прежнему многие пациенты здоровы. Причина этого синдрома точно не известна.

Хирургия или медицинские процедуры

Паралич лицевого нерва может быть непреднамеренно вызван медицинским вмешательством или иногда может быть неотъемлемой частью процедуры, при которой необходимо удалить лицевой нерв.

Паралич лицевого нерва может быть вызван:

• Косметическими процедурами, такими как подтяжка лица
• Стоматологические процедуры
• Хирургия сосцевидного отростка или околоушной железы
• Нервная блокада на лице
• Операция на основании черепа

Не все процедуры после лицевого паралича постоянный. Процедуры в области нерва часто вызывают временный паралич (нейропраксию), и выздоровление можно увидеть в течение нескольких месяцев.

Если нерв был рассечен во время операции, необходимо реконструировать нерв либо прямым наложением швов, либо трансплантацией, а в некоторых случаях необходимы другие процедуры.

Травма

Травма, вызывающая паралич лицевого нерва, обычно возникает в одном из двух мест:

Внутричерепная травма (травма внутри черепа)

Лицевой нерв проходит через височную кость между тем местом, где нерв выходит из ствола мозга, и тем местом, где он выходит. череп и входит в лицо. Любая травма, достаточно сильная, чтобы вызвать перелом этой височной кости, может вызвать паралич лицевого нерва.

Это часто наблюдается после дорожно-транспортных происшествий или травм от взрыва и чаще встречается у взрослых, хотя может наблюдаться и у детей.Если паралич возникает сразу после аварии, нейрохирурги и отоларингологи проводят операцию по декомпрессии нерва через основание черепа.

При медленном прогрессировании паралича выбирается тщательное наблюдение за состоянием, а не активное лечение.

Экстракраниальная / лицевая травма

Этот тип травм чаще всего проникает в результате ножевого пореза или пули. Стоматологические процедуры или блокада нервов редко вызывают такие травмы.

Иногда выздоровление можно увидеть без хирургического вмешательства, если травма расположена близко к середине лица, где нервные ветви очень маленькие, но также взаимосвязаны с другими ветвями. Если повреждение больше на стороне лица, обычно требуется хирургическое восстановление нерва, предпочтительно в течение первых 72 часов после травмы.

Решение о восстановлении нерва и выбор хирургической техники обычно принимает опытный пластический и реконструктивный хирург, имеющий повышенную подготовку в области хирургии лицевого нерва и микрохирургии.

Опухоли

Паралич лицевого нерва может быть вызван опухолями. Акустическая невринома, холестеатома, шваннома и инвазивная карцинома относятся к наиболее распространенным опухолям.

Симптомы могут варьироваться от острого паралича, который не показывает улучшения в течение нескольких месяцев, до медленно прогрессирующего паралича, который часто сопровождается синкенизом (ненормальным подергиванием или движением лица).

Ранняя диагностика имеет решающее значение, и визуальные исследования, такие как компьютерная томография и МРТ, обычно необходимы для определения степени опухоли.На основании результатов визуализации план лечения может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию или и то, и другое.

Удаление опухоли само по себе может вызвать паралич лицевого нерва. Тем не менее, случайное повреждение лицевого нерва редко бывает в руках опытных хирургов-хирургов, обычно отоларингологов и нейрохирургов.

Когда опухоль находится очень близко к лицевому нерву или даже вокруг лицевого нерва, после удаления опухоли может возникнуть временный или постоянный паралич лицевого нерва. В некоторых случаях, особенно если речь идет о раковых опухолях, лицевой нерв может быть изменен для полного удаления опухоли.

Вирусы

Некоторые вирусы, включая ветряную оспу, простой герпес и вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), могут вызывать паралич лицевого нерва.

Вирус ветряной оспы вызывает синдром Рамзи-Ханта, при котором пациенты часто имеют в анамнезе боль в ушах, периферический паралич лицевого нерва и сыпь, расположенную в слуховом проходе. Синдром Рамзи-Ханта также характеризуется потерей слуха, болезненной чувствительностью к шуму и уменьшением слезотечения. Полное выздоровление обычно встречается реже, чем при параличе Белла, и у большего числа пациентов наблюдается полная потеря нервов и синкинезии.

Инфекции уха, инфекционный мононуклеоз и СПИД также могут вызывать паралич лицевого нерва.

Болезнь Лайма

Другой известной инфекционной причиной паралича лицевого нерва является болезнь Лайма, которая чаще встречается на Восточном побережье и вызывается клещом, который обычно встречается на оленях. Примерно у 11 процентов пациентов, страдающих болезнью Лайма, развивается паралич лицевого нерва. В 30% случаев паралич бывает с обеих сторон лица.

Заболевания лицевых нервов * Michigan Ear Institute Farmington Hills, Dearborn, Royal Oak, Novi MI

Загрузить брошюру «Заболевания лицевых нервов»

Мичиганский институт уха находится в авангарде разработки методов лечения дисфункции лицевого нерва, включая паралич Белла и травматический паралич лицевого нерва.Для улучшения общей функции лица использовались различные лечебные программы, включая лекарства, хирургические операции и процедуры реанимации. Современное диагностическое тестирование позволило предсказать исход лечения пациентов со слабостью лицевого нерва. Электростимуляция также может использоваться, чтобы помочь нашим пациентам во время их выздоровления.

Введение

Подергивание, слабость или паралич лица являются симптомом некоторых заболеваний лицевого нерва.Само по себе это не болезнь. Расстройство может быть вызвано множеством различных заболеваний, включая нарушение кровообращения, травму, инфекцию или опухоль.

Заболевания лицевого нерва иногда сопровождаются нарушением слуха. Это нарушение может быть связано или не быть связано с проблемами лицевого нерва.

Функция лицевого нерва

Лицевой нерв напоминает телефонный кабель и содержит сотни отдельных нервных волокон. Каждое волокно передает электрические импульсы определенной лицевой мышце.Действуя как единое целое, этот нерв позволяет нам смеяться, плакать, улыбаться или хмуриться, отсюда и название «нерв выражения лица». Каждый из двух лицевых нервов не только передает нервные импульсы к мышцам одной стороны лица, но также передает нервные импульсы к слезным железам, слюнным железам, мышцам небольшой кости среднего уха (стремени) и передает вкус. волокна из передней части языка и боли из ушного канала. Таким образом, заболевание лицевого нерва может привести к подергиванию, слабости или параличу лица, сухости глаз или рта, потере вкуса, повышенной чувствительности к громким звукам и боли в ухе.

Специалист по уху часто обращается для лечения проблем с лицевым нервом из-за тесной связи этого нерва с структурами уха. Покинув головной мозг, лицевой нерв входит в височную кость (кость уха) через небольшую костную трубку (внутренний слуховой проход) в очень тесной связи со слуховым нервом и нервом равновесия. Вдоль своего полуторадюймового пути через небольшой костный канал в височной кости лицевой нерв обвивается вокруг трех костей среднего уха в задней части барабанной перепонки, а затем через сосцевидный отросток выходит под ухом.Здесь он разделяется на множество ветвей для питания лицевых мышц. Во время своего прохождения через височную железу лицевой нерв отдает несколько ответвлений: к слезной железе, к стремени, к языку и слюнным железам и к слуховому проходу.

Диагностика поражения лицевого нерва

Нарушение функции лицевого нерва может быть результатом изменений кровообращения, инфекций, опухолей или травм. Чтобы определить причину заболевания и локализовать поражение нервов, часто требуется обширное обследование.

Проверка слуха

Тесты слуха проводятся, чтобы определить, затронуло ли нервное заболевание тонкий слуховой механизм. Когда лицо полностью парализовано, специальная проверка слуха (стременный рефлекс) помогает локализовать проблемную зону.

«Рентгеновские лучи»

Сканирование обычно проводится для определения наличия инфекции, опухоли или перелома костей. (КТ или МРТ).

Испытание на разрыв

Тест на слезоточивость глаза может быть полезным для определения места поражения лицевого нерва.

Проверка баланса

В некоторых случаях для выяснения причины или локализации поражения лицевого нерва рекомендуется провести тест системы равновесия ENG (электронистагмография).

Электрические испытания

Есть три электрических теста функции лицевого нерва, которые мы можем использовать: тест нервной возбудимости, электронейрография и электромиография.

Тест на возбудимость нервов

Тест на возбудимость лицевого нерва помогает определить степень повреждения нервных волокон при полном параличе.Тест может быть нормальным, несмотря на паралич, что указывает на лучшие перспективы восстановления функции. В таких случаях тест на возбудимость можно повторять каждый день или около того, чтобы обнаружить любое изменение, которое указывало бы на прогрессирующее ухудшение.

Электронейрография (ЭНоГ)

Электронейрография включает использование компьютера для измерения мышечной реакции на электрическую стимуляцию лицевого нерва. Регистрирующие электроды помещаются на лицо, и лицевой нерв стимулируется небольшими электрическими токами.Мышечные сокращения регистрируются компьютером.

Электромиография

Электромиография может быть показана при длительном параличе. Этот тест помогает нам узнать, восстанавливаются ли нервы и мышцы. Для измерения ответов используются крошечные иголки.

Осложнения болезней лицевых нервов

Наиболее серьезным осложнением, которое может развиться в результате полного паралича лицевого нерва, является язва роговицы глаза.Важно, чтобы глаз на пораженной стороне был защищен от этого осложнения, сохраняя глаз влажным. Закрытие глаза пальцем — эффективный способ сохранить глаза влажными. При этом следует использовать тыльную сторону пальца, а не кончик, чтобы не повредить глаз.

Очки следует носить на улице. Это поможет предотвратить попадание частиц пыли в глаза.

Если глаз сухой, вам могут посоветовать использовать искусственные слезы.Капли следует использовать по мере необходимости, чтобы глаза оставались влажными. Мазь может быть назначена перед сном.

Иногда бывает необходимо заклеить веко скотчем. Лучше всего сделать это члену семьи, чтобы убедиться, что глаз плотно закрыт и не будет травмирован лентой.

Если, несмотря на смазку, возникает боль, покраснение или потеря зрения, вам следует немедленно обратиться к офтальмологу (офтальмологу).

Во многих случаях, когда ожидается длительный паралич, может потребоваться ввести крошечную золотую гирю в веко или выполнить другую длительную процедуру, чтобы веко закрылось.

Потеря слуха

Все пациенты отмечают ухудшение слуха в прооперированном ухе сразу после операции. Это происходит из-за отека и скопления жидкости в сосцевидном отростке и среднем ухе. Этот отек обычно проходит в течение 2–4 недель. За это время слух возвращается к своему дооперационному уровню. В редких случаях образуется рубцовая ткань, что приводит к необратимому ухудшению слуха. Серьезные нарушения развиваются редко.

Головокружение

Головокружение часто возникает после операции из-за отека структур внутреннего уха.Некоторая неустойчивость может сохраняться в течение нескольких дней после операции. В редких случаях головокружение бывает продолжительным.

Осложнения, вызванные хирургическим доступом к средней ямке

Доступ к средней ямке лицевого нерва, необходимый в некоторых случаях, является более серьезной операцией. После этой операции чаще возникают нарушения слуха и равновесия. Тем не менее, необратимые нарушения являются редкостью.

Гематома (скопление крови под разрезом кожи) — Гематомы развиваются в небольшом проценте случаев, что продлевает госпитализацию и заживление.При возникновении этого осложнения может потребоваться повторная операция по удалению сгустка.

Утечка спинномозговой жидкости (утечка жидкости, окружающей головной мозг) — Утечка спинномозговой жидкости возникает в редких случаях. Для устранения утечки может потребоваться повторная операция.

Инфекции — инфекции — редкое явление после операции на лицевом нерве. Если инфекция развивается после средней ямки, это может привести к менингиту — инфекции жидкости, окружающей мозг. К счастью, это осложнение встречается очень редко.

Временный паралич — Временный паралич половины тела произошел после операции на средней ямке из-за отека мозга. Это осложнение встречается крайне редко.

Осложнения, связанные с анестезией

Операции на лицевом нерве обычно проводят под общим наркозом. Любая анестезия сопряжена с риском, и вам следует обсудить это с анестезиологом.

ТРАВМЫ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Частая причина повреждения лицевого нерва — перелом черепа.Этот тип травмы может возникнуть сразу же или развиться через несколько дней из-за набухания нерва. Повреждение лицевого нерва может произойти в процессе операций на ухе. Это осложнение, к счастью, встречается очень редко. Однако это может произойти, когда нерв находится не в своем нормальном анатомическом положении (врожденная аномалия) или когда нерв настолько искажен сосцевидным отростком или заболеванием среднего уха, что его невозможно идентифицировать. В редких случаях может потребоваться удаление части нерва, чтобы искоренить болезнь.

Лечение

Лечение поврежденного лицевого нерва может быть медикаментозным или хирургическим, в зависимости от степени повреждения нерва.

Медицина — Лечение травмы лицевого нерва аналогично лечению паралича Белла.

Хирургическое лечение — Существует 3 распространенных типа операций, выполняемых при повреждении лицевого нерва.

Декомпрессия — Декомпрессия сосцевидного отростка лицевого нерва проводится во время госпитализации и может потребовать пребывания в больнице от 2 до 4 дней.За ухом делается разрез и удаляется жесткая сосцевидная кость вокруг опухшего нерва, что снижает давление, чтобы можно было восстановить кровообращение. Декомпрессия лицевого нерва средней ямки имеет место, когда задействованы более глубокие участки лицевого нерва. Это может быть разрез над ухом с удалением небольшой части черепа. Трансплантат лицевого нерва необходим вовремя, если повреждение лицевого нерва обширное. Нерв кожной чувствительности удаляется с шеи и пересаживается в ушную кость для замены пораженной части лицевого нерва.Полный паралич будет присутствовать до тех пор, пока нерв снова не прорастет через трансплантат. Обычно это занимает от 6 до 15 месяцев. Некоторая слабость лица может быть постоянной.

ОПУХОЛИ, СВЯЗАННЫЕ С ФУНКЦИЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Опухоли слуховые

Самая распространенная опухоль, поражающая лицевой нерв, — это доброкачественная фиброидная опухоль слухового и уравновешивающего нерва, слуховая опухоль. Хотя перед операцией лицо редко бывает слабым, удаление опухоли иногда приводит к слабости или параличу.Эта слабость обычно проходит через несколько месяцев без лечения, иногда она остается постоянной.

Может потребоваться удаление части лицевого нерва для удаления слуховой опухоли. В редких случаях возможно сшить нервные окончания во время операции или вставить нервный трансплантат. Иногда позже требуется процедура анастомоза нерва, соединяющая языковой нерв с лицевым нервом (подъязычный анастомоз лица). В любом случае лицо полностью парализовано до тех пор, пока нерв снова не отрастет, что занимает от 6 до 15 месяцев.

Неврома лицевого нерва

Незлокачественное образование миомы может разрастаться в самом лицевом нерве. Эта опухоль может вызывать или не вызывать постепенно прогрессирующий паралич лицевого нерва. Удаление этой невромы лицевого нерва требует удаления части лицевого нерва, пораженной опухолью. Обычно можно пересадить его во время операции с нервом, чувствующим кожу на шее. Может быть полный паралич до тех пор, пока нерв снова не прорастет через трансплантат, обычно в период от 6 до 15 месяцев.Будет постоянная слабость лица.

Когда часть лицевого нерва, ближайшая к мозгу, разрушена опухолью, может потребоваться процедура реанимации лица.

Удаление невриномы лицевого нерва может потребовать удаления структуры внутреннего уха. Если бы это было необходимо, это привело бы к полной потере слуха на прооперированное ухо и временному сильному головокружению. Стойкая неустойчивость — редкость.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Спазм лица

Операция по исправлению этой проблемы может включать 1) преднамеренное ослабление нерва через разрез на лице, что также может потребовать имплантации века золотого веса, или 2) снятие давления на нерв, прилегающий к мозгу.Эта операция включает риск паралича лицевого нерва, потери слуха, головокружения, утечки спинномозговой жидкости и инсульта. 3) Укол ботокса может дать временное облегчение. Как всегда, вам следует подробно обсудить предлагаемую операцию со своим врачом.

Инфекция сосцевидного отростка

Острые или хронические инфекции среднего уха иногда вызывают слабость лица из-за отека или прямого давления на нерв. При острых инфекциях слабость обычно проходит по мере того, как инфекция купируется и отек вокруг нерва спадает.

Слабость лицевого нерва, возникающая в хронически инфицированных ушах, обычно возникает из-за давления со стороны холестеатомы (кисты по морщинкам на коже). Операция на сосцевидном отростке проводится для устранения инфекции и снятия нервного давления. Может остаться некоторая постоянная слабость лица.

Послеоперационная слабость лицевого нерва

Отсроченная слабость или паралич лица после реконструктивной операции на среднем ухе (мирингопластика, тимпанопластика, стапедэктомия) нечасто, но иногда возникает из-за набухания нерва в период заживления.

К счастью, этот тип слабости лицевого нерва обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких недель и редко требует дальнейшего хирургического вмешательства.

Гемифациальный спазм

Гемифациальный спазм — необычное заболевание неизвестной причины, которое проявляется спастическими сокращениями одной стороны лица. Иногда для правильной постановки диагноза необходимо тщательное обследование. В некоторых случаях гемифациальный спазм вызывается раздражением лицевого нерва возле мозга.Осмотр нерва и устранение раздражения, если оно есть, возможно с помощью ретролабриринтина или ретросигмоидной хирургии. Может быть полезна декомпрессия лицевого нерва.

При декомпрессионной операции обнажается область между мозгом и внутренним ухом путем удаления сосцевидного отростка за внутренним ухом. Осложнения, связанные с этой операцией, такие же, как и при доступе к средней ямке.

Болезнь мозга

Опухоли и нарушения кровообращения нервной системы могут вызвать паралич лицевого нерва.Самый частый пример этого — инсульт.

При заболеваниях головного мозга обычно есть много других симптомов, указывающих на причину проблемы. Лечение проводит терапевт, невролог или нейрохирург.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В период восстановления функции лица могут быть рекомендованы упражнения. Полезно тренировать мышцы, наморщив лоб, плотно закрыв глаза и решительно улыбаясь.

Электрическая стимуляция лицевых мышц может принести определенную пользу.

Когда начинается восстановление функции лицевого нерва, отолог может порекомендовать вам упражнения.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЛИЦА С ПАРАЛИЗОМ ЛИЦА

Существует ряд хирургических процедур, помогающих при параличе лицевого нерва. В некоторых случаях важным фактором является восстановление или декомпрессия поврежденного нерва. Есть множество других процедур, которые могут быть полезны для предотвращения высыхания или травмы глаза и помогают улучшить симметрию или даже движение лица.Однако следует отметить, что ни одна из этих процедур не может создать совершенно нормальный вид лица.

Хирургия век

Имплантация золотых гирь в верхнее веко может помочь уравновесить поднимающуюся мышцу века. Это помогает предотвратить сухость и раздражение глаз и помогает улучшить внешний вид. Иногда во время одной операции выполняется укорачивание нижнего века или уголков века. Осложнения этих процедур редки и могут включать кровотечение, инфекцию, опущенное веко, выдавливание имплантата и возможную потерю зрения.

Анастомоз подъязычно-лицевого нерва

Соединение части или всего языкового нерва с лицевым нервом может обеспечить хороший тон лица. Движения лица также можно получить, пытаясь переместить язык на пораженную сторону, когда желательна улыбка. Ожидается некоторая степень слабости языка, которая может повлиять на речь или глотание.

Транспозиция височной мышцы

Перенос одной из мышц челюсти в угол рта может улучшить симметрию лица.Улыбаться можно заново, пытаясь укусить одновременно. В отличие от подъязычно-лицевого анастомоза слабости языка не ожидается, а проблемы с жеванием возникают редко. Хирург всегда пытается исправить натяжение в уголке рта. Эта чрезмерная коррекция и значительный отек лица обычно проходят через 4-6 недель. Редко очень толстая мышца может вызвать выпуклость.

Хотя операция по реанимации лица не может обеспечить возвращение к нормальной функции лица, улучшение защиты глаз и улучшение внешнего вида обычно приносит удовлетворение.Нередко могут потребоваться вторичные процедуры или изменения для получения наилучших результатов или изменения результатов с течением времени.

Другие операции

Существует множество других операций, которые иногда выполняются сами по себе или в сочетании с вышеуказанными процедурами. Такие процедуры могут включать подтяжку лица или удаление лишней кожи на бровях или щеке. Пациентам, у которых наблюдается некорректное восстановление лицевых функций, может оказаться полезным выборочное разрезание ветвей лицевого нерва или лицевых мышц, которое можно комбинировать с другими процедурами для коррекции некоторых из ожидаемых слабостей.

Паралич Белла и аутоиммунитет — ScienceDirect

Цели

Пересмотреть наши текущие знания об этиопатогенезе паралича Белла, включая вирусную инфекцию или аутоиммунитет, и обсудить патогенез заболевания в отношении фармакотерапии.

Методология систематического обзора

Были проанализированы соответствующие публикации по этиопатогенезу, клиническим проявлениям, диагностике и гистопатологии паралича Белла с 1975 по 2012 год.

Результаты и выводы

Паралич Белла — это идиопатический паралич периферического нерва с поражением лицевого нерва. На его долю приходится от 60 до 75% всех случаев одностороннего паралича лицевого нерва. Ежегодная заболеваемость параличом Белла составляет от 15 до 30 случаев на 100 000 человек. Пик заболеваемости приходится на второе и четвертое десятилетия (от 15 до 45 лет).

Этиология паралича Белла неизвестна, но вирусная инфекция или аутоиммунное заболевание были постулированы как возможные патомеханизмы. Паралич Белла может быть вызван реактивацией латентных вирусов герпеса (простого герпеса, опоясывающего лишая) из ганглиев черепных нервов.Клеточно-опосредованный аутоиммунный механизм против основного белка миелина был предложен для патогенеза паралича Белла. Паралич Белла может быть аутоиммунным демиелинизирующим черепным невритом, и в большинстве случаев это мононевритный вариант синдрома Гийена-Барре, неврологического заболевания с признанным клеточным иммунитетом против миелиновых антигенов периферических нервов. При параличе Белла и СГБ вирусная инфекция или реактивация латентного вируса могут спровоцировать аутоиммунную реакцию против миелиновых компонентов периферических нервов, что приводит к демиелинизации черепных нервов, особенно лицевого нерва.

Учитывая профиль безопасности ацикловира, валацикловира и короткого курса пероральных кортикостероидов, пациентам, обратившимся в течение трех дней с момента появления симптомов, следует предложить комбинированную терапию. Однако кажется логичным, что на самом деле стероиды оказывают свое благотворное действие посредством иммуносупрессивного действия, как в случае некоторых других аутоиммунных заболеваний. Остается надеяться, что (моноклональные) антитела и / или Т-клеточная иммунотерапия могут предоставить более конкретные рекомендации по лечению паралича Белла.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Иммунно-связанные с повреждением лицевого нерва побочные эффекты, связанные с адъювантной терапией пембролизумабом: отчет о клиническом случае

Введение

ПД-1 экспрессируется на поверхности множества иммунные клетки, такие как Т-клетки, В-клетки и естественные киллеры (NK) клетки, в которых его лиганд, лиганд запрограммированной смерти (PD-L) 1, является широко экспрессируется на поверхности клеток различных тканей, в том числе опухолевые клетки, в то время как лиганд PD-L2 в основном экспрессируется в кроветворные клетки.PD-L1 — один из многочисленных иммунных контрольные точки Т-клеток, а сигнальный путь PD-L1 ингибирует активность Т-лимфоцитов на более поздней стадии иммунного ответа (1,2). Моноклональные антитела PD1, в том числе пембролизумаб и ниволумаб, блокируют ассоциацию PD-1 / PD-L1 и усиливают противоопухолевую иммунную функцию Т-клеток.

Пембролизумаб — один из контрольных точек иммунитета. ингибиторы (ICI), представляющие собой гуманизированный моноклональный IgG, применяемый в иммунотерапия рака легких (3), меланомы (4), рака почек (5) и других злокачественных опухолей (6).Польза для выживания очевидна (7). Высвобождение иммунного торможения приводит к побочным эффектам иммунной системы, таким как пембролизумаб, PD-1 ингибитор со средней токсичностью 77,1%. Частота токсичности для класса выше 3 — 20,8%. Общая иммунотерапия безопасна; однако некоторые из фатальных иммунотоксических эффектов, например неврологические нежелательные явления (НЯ), связанные с ИКИ, должны привлекать достаточное внимание, особенно при нейротоксичности. Согласно предыдущему исследованию, частота неврологических токсичность, связанная с введением ингибиторов PD-1, составляет 6.1% (8) и нейротоксичность составляет примерно 15% смертей, вызванных PD-1 / PD-L1. ингибиторы (9).

История болезни

У 44-летнего мужчины диагностировали: обширная стадия мелкоклеточного рака легкого (ES-SCLC), сопровождающаяся метастазы в кости, головной мозг и средостенные лимфатические узлы. В период с марта С 2019 по август 2019 года получил системное лечение по 6 циклов химиотерапия этопозидом и цисплатином (ЭП) (этопозид 165 мг / м2 на 1-3 дни и цисплатин 50 мг / м2 на дни 1-2) с последующим приемом пембролизумаба 200 мг (Кейтруда®, Merck Sharp & Dohme Corp.) внутривенно 1 раз в 3 недели, а лечебная эффективность оценивалась как прогрессирующее заболевание. (PD). Он возник с параличом лицевого нерва, онемением лица, болями, шум в ушах и боли в суставах конечностей 23 сентября 2019 г. (рис. 1А), хотя у него были сухожильные рефлексы. Усовершенствованная МРТ черепа показала: аномальные области увеличения в левой крестообразной ножке с четкими границы (рис. 2А). Лицевой нерв утолщение и припухлость вызвали паралич лицевого нерва. Согласно степень токсичности была отнесена к 2 степени.Таким образом, использование пембролизумаб был отменен, хотя химиотерапия EP продолжалась и его лечили гормональной терапией в высоких дозах с разрешение неврологических симптомов. Метилпреднизолон 40 мг вводили в течение 5 дней, а затем лечили пероральным таблетки преднизона (25 мг). Через 1 неделю его лицевые симптомы изменились. значительно облегчается (рис. 1Б). После гормональной терапии повторное обследование головы МРТ показала, что поражение уменьшилось, а симптомы улучшились. (Рисунок.2Б). Впоследствии он был лечился только этопозидом / тенопозидом, и он не обнаружил каких-либо признаки нейротоксичности. После прохождения всей химиотерапевтической режима первичная опухоль заметно сократилась при сравнении предварительная обработка (рис. 3А) и после обработки (рис. 3B).

Обсуждение

Распространенный неврологический побочные эффекты, связанные с иммунной системой (IRAE), охватывают различные формы, включая синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, миастению гравис, периферическая нейропатия и асептический менингит (3).В представленном исследовании сообщается об одном случае связанные с пембролизумабом неврологические ИРП, проявляющиеся в виде боли, онемение и угловая нагота в области левого лицевого нерва иннервация, отсутствие шума в ушах и потери слуха. Когда вы спрашиваете о подробный анамнез пациента, комплексное выявление нервная система, МРТ головного мозга, исследование спинномозговой жидкости, неврологический анализ и консультация невролога, опухоль прогрессирование, передача, инфекция центральной нервной системы, диабет нейропатия или заболевание, связанное с дефицитом витамина B12, были Исключенный.Учитывая спецификацию лечения глюкокортикоидами лежащая в основе нейротоксичность, симптомы и связанные изображения заметно улучшилось, и пациент был признан страдающим от токсичности лицевого нерва, вызванной пембролизумабом. Это было сообщили, что возникают неврологические НЯ, связанные с пембролизумабом. как при периферической нейропатии, так и при синдроме Гийена-Барре (5), хотя повреждение лицевого нерва встречается редко. В настоящем описании дела показано, что были отмечены индивидуальные различия в иммунных нейротоксических проявлениях, что увеличивает сложность раннего выявления токсичных симптомы.Лицевой нерв отвечает за движения мышц в лицо и неврологические ИРП, связанные с пембролизумабом, вызывают деформация лица.

Хотя соответствие терапии ИКИ и ирАЭ затронуты, это не влияет на эффективность иммунотерапии (6) и иммунная токсичность может быть показателем реактивности лечения ИКИ и выживаемости преимущества (7,8). Предыдущее исследование (9) продемонстрировало, что терапия ICI для пациенты с ревматоидным артритом (РА) имели лучший ответ (85.7 против 35,3%), чем те, у которых был отрицательный результат на РА. Аналогично предварительное исследование показало, что лечение ICI с нейротоксичностью может иметь лучший отклик (10). Это может быть одной из причин лучший ответ на лечение в данном случае.

irAE требуют раннего выявления, своевременного и эффективное лекарственное вмешательство в соответствии с рекомендациями NCCN (11). Глюкокортикоиды — основной препарат выбор; однако было показано, что пациенты с иммунная нейротоксичность имеет разные индивидуальные реакции на глюкокортикоиды (12) и пациенты с устойчивостью к глюкокортикоидам часто нуждаются в заменен на (TNF-a) инфликсимаб или (IVIG) иммуноглобулин.В пациент, в данном случае (12), имел хороший ответ на глюкокортикоиды и симптомы лица паралич и боль в 4 суставах значительно уменьшились после 72 часов приема без гормональной резистентности.

Механизм токсичности, связанный с ICI, имеет еще полностью не выяснено. Было продемонстрировано, что Существуют следующие основные категории: во-первых, Т-клетки напрямую атакуют нормальные ткани, и некоторые антигены могут экспрессироваться как в опухоли клетки и нормальные клетки; таким образом, улучшенная функция Т-клеток может вызывают повреждение нормальных тканей (13).Другой тип травмы включает в себя: воспалительные факторы, такие как провоспалительный фактор IL-17, который может высвобождаться с восстановлением функции Т-клеток (14,15). Другой тип — это то, что после лечения ICI организм могут быть активированы уже существующие аутореактивные антитела, что приведет к наличие ирАЭ (16). В Кроме того, механизмы ирАЭ, происходящие в разных фазах, могут тоже различаются. Например, ранние побочные эффекты в основном проявляются проявляется обширным повреждением эпителиальных клеток, вызванным вовлечение воспалительных клеток, таких как нейтрофилы, такие как кожная сыпь, колит, пневмония и другие симптомы.Опоздание побочные эффекты чаще возникают в конкретных местных органах, такие как токсичность нервной системы, гипофизит. В данном случае отчет, токсичность лицевого нерва пациента произошла после конец терапии ICI, что является выраженной токсической реакцией, и конкретные механизмы еще предстоит выяснить.

В настоящем исследовании случай редкого пациента с ES-SCLC, обработанный ингибиторами анти-PD-1 (пембролизумаб) с сообщается о индуцированной токсичности для лица, чтобы ссылки для прогнозирования и лечения побочных эффектов вызванные ICI.

В заключение, повреждение лицевого нерва, вызванное ICI встречается редко; таким образом, нейротоксичность, вызванная ICI, должна быть вызывающий беспокойство вопрос и связанные с ним механизмы, лежащие в основе травмы требуют дальнейшего расследования. Пока химиотерапия не вызывает такое повреждение нерва, иммунно-индуцированное повреждение нерва обычно облегчается гормональной терапией, позволяющей выявить метастатические опухоли от невропатии.

Благодарности

Не применимо.

Финансирование

Финансирование получено не было.

Наличие данных и материалов

Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту опубликованную статью или доступны на автор-корреспондент по обоснованному запросу.

Вклад авторов

YD и SH подготовили отчет о болезни, написали исходная рукопись и рецензия на окончательную рукопись. MW, WL, SH, HG и TQ интерпретировали и создали рентгенографические изображения, а также просмотрел окончательный вариант рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательная рукопись.

Утверждение этических норм и согласие на участвовать

Настоящее исследование было одобрено больницей 986. Член Совета по этике Четвертого военно-медицинского университета (№ утверждения KJ4-004-03; Сиань, Китай). Согласие на участие было полученный от пациента.

Согласие пациента на публикацию

Информированное письменное согласие было получено от пациенту за публикацию этого дела.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересы.

Список литературы