Острый и хронический синусит, симптомы и лечение синусита у детей и взрослых, что такое и как лечить синусит

Главная » Направления деятельности » Отоларингология » Лечение синусита

Что такое синусит?

Синусит – это заболевание у детей и взрослых, при котором воспаляются слизистые оболочки пазух и оболочка носа. В зависимости от симптомов, различается односторонний и двусторонний синусит, который может поражать все придаточные пазухи носа либо с одной, либо с двух сторон. По длительности бывает острый синусит, подострый, а также хронический, длительность заболевания которым составляет более двух месяцев.

Как лечить синусит?

Синусит, лечение которого бывает медикаментозное и хирургическое, не стоит лечить сосудосуживающими средствами местного применения более 3-5 суток. Наиболее эффективны альфа-адреностимуляторы в сочетании с h2-блокаторами, а также кортикостероиды, которые позволяют уменьшить отек слизистой и аллергические реакции.

Антимикробные препараты для борьбы с синуситом подбираются с учетом возраста заболевшего, длительности заболевания, а также чувствительности возбудителя и эпидемиологической обстановки. Острый синусит обычно лечат антимикробными средствами в течение 3 недель, а хронический — 6-8 недель. В случае, если человек заболел синуситом на фоне ринита аллергического типа, необходимо сначала вылечить основную болезнь.

Хирургическое лечение синусита

Хирургическое лечение проводят путем промывания полости носа, а также берут пункцию из лобной и верхнечелюстной пазухи. Если же эти меры неэффективны и развиваются осложнения (остеомиелит, менингит, энцефалит), хирургическое вмешательство следует провести более оперативно.

Лечение антибиотиками

Тяжелое течение с выраженной интоксикацией может потребовать внутривенного введения антибиотиков. Борьба с синуситом проводится такими эффективными препаратами, как амоксицилин, цефуроксим аксетил, а также лоракарбеф, проходит за 1-2 недели. Когда заболевание не поддается лечению антибиотиками, необходимо хирургическое вмешательство – расширение придаточных пазух носа.

 

Врачи-отоларингологи нашей частной медицинской клиники диагностируют и проведут лечение острого и хронического синусита для Вас и Ваших детей. Если Вы заметили симптомы синусита, то просто позвоните к нам в медицинский центр по телефону +7 495 781 9766 и запишитесь на прием.

Синусит: диагностика и лечение

Синусит – воспалительное заболевание околоносовых пазух инфекционной природы. Синусит встречается у взрослых и детей. Воспаление верхнечелюстных пазух называется гайморит, лобных пазух – фронтит, решетчатых пазух – этмоидит, клиновидной пазухи – сфеноидит, воспаление всех пазух – пансинусит. По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический синусит.

Причины

Острый синусит обычно развивается на фоне перенесенного гриппа, ОРВИ, простуды и переохлаждения. Воспаление придаточных пазух носа могут вызывать бактериальные, вирусные и грибковые агенты. В 80% случаев заболевание возникает на фоне искривления носовой перегородки, аллергического насморка. Предрасполагающими факторами к развитию синусита являются ослабление иммунитета, авитаминоз, переохлаждение, вдыхание паров токсических веществ, частные нелеченные насморки, тяжелые хронические заболевания.

Если острый синусит повторяется четыре и более раз в год, то говорят о хроническом синусите.
Наша сеть клиник «Столица» проводит лечение всех видов синусита. Опытные врачи оториноларингологи оказывают профессиональную медицинскую помощь, применяя самые современные диагностические и лечебные технологии.
Один из них — баллонная синусопластика — без разрушения тканей восстанавливает отток из пазухи и обеспечивает возможность проведения лечебных манипуляций.

Симптомы

Заподозрить воспаление придаточных пазух можно по затянувшемуся насморку. Острый синусит проявляется такими симптомами, как:

• боль в области пораженных пазух,
• одышка, вызванная затруднением носового дыхания с одной или обеих сторон,
• гнойное, возможно с прожилками крови, или слизистое отделяемое из носа,
• нарушение обонятельной чувствительности.
• Возможно покраснение кожи над пораженной пазухой.
• Также пациентов может беспокоить сильный сухой кашель в ночное время суток.
• Часто воспаление придаточных пазух носа сопровождается симптомами интоксикации: повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением.

При хроническом синусите описываемые симптомы не так ярко выражены, могут периодически появляться и исчезать. При этом отмечается склонность к простудным заболеваниям.

Методы лечение синусита

Лечение синусита зависит от данных полученных в ходе медицинского обследования. Поставить диагноз вправе только врач оторинолагинголог.

Врач сети клиник «Столица» опросит пациента и проведет осмотр ЛОР органов, риноскопию, назначит дополнительные исследования, которые помогут подтвердить патологический процесс и обозначить остроту его протекания. Обычно проводят общий анализ крови, рентгенографию воздухоносных пазух. В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография придаточных пазух.
В случае, если у пациента развивается синусит, лечение должен назначать только ЛОР врач.
Выделяют консервативный и хирургический метод лечения острого и хронического синусита.

Консервативное

Консервативное лечение заключается в общем и местном применении антибактериальных, противовоспалительных, иммуномодулирующих препаратов, использовании сосудосуживающих капель короткими курсами, аэрозолей. Медикаментозное лечение направлено на борьбу с инфекцией, устранение воспалительного отека слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, улучшение отхождения мокроты.

Хирургическое

В случае, если лекарственные препараты не обеспечивают отток из воздухоносных полостей, сохраняются симптомы острого или хронического синусита, прибегают к хирургическому проколу носовых пазух, установке трубчатых дренажей, эвакуации гноя или удалению гипертрофированных участков слизистой оболочки. Это обеспечивает восстановление естественной функции воздухоносных пазух, их адекватную вентиляцию и более эффективное использование лекарственных веществ при остром и хроническом синусите.

Лечение в сети клиник «Столица» проводится в полном соответствии с мировыми и российскими медицинскими стандартами, с применением бережных малоинвазивных эндоскопических технологий.
Если у Вас обнаружен или подозревается острый или хронический синусит, обращайтесь к оториноларингологам сети клиник «Столица». Вам проведут всё необходимое обследование и самое эффективное лечение, помогут избавиться от неприятных симптомов и повысить качество жизни.

Является ли экстракт Дряквы европейской эффективным средством для людей с острым синуситом?

Вопрос обзора

Мы оценили эффективность экстракта

Дряквы европейской в замороженном, сушеном виде и в форме натурального жидкого экстракта (травяного препарата, получаемого из клубня Дряквы европейской), используемого в виде назального спрея для лечения или облегчения острого синусита у взрослых и детей, в сравнении с имитацией лечения (плацебо).

Актуальность

Острый синусит – распространенное состояние, при котором по причине инфекции воспаляются придаточные пазухи носа. Симптомы могут включать утолщение слизистой оболочки носа, заложенность, лицевую и головную боль, лихорадку и кашель. Симптомы сохраняются до 8 недель у взрослых и до 12 недель у детей. Наиболее часто острый синусит вызывается вирусами; если инфекция распространяется, могут возникать осложнения. Острый синусит является распространенным состоянием, связанным со значительными затратами.

Существует ряд консервативных вариантов лечения острого синусита. При остром синусите часто назначают антибиотики, однако клинические руководства расходятся в отношении назначения антибиотиков при лечении острого синусита. Некоторые исследования экстракта Дряквы европейской, назначаемого в виде назального спрея, позволяют предположить, что он может облегчить заложенность носа.

Дата поиска

Доказательства актуальны на 18 января 2018 года.

Характеристика исследований

Мы включили два исследования, включающих 147 взрослых с острым синуситом. Участников в случайном порядке распределяли в группы для получения

Дряквы европейской в виде интраназального спрея или неактивного препарата сроком до 15 дней.

Источники финансирования исследований

Оба исследования финансировались фармацевтическими компаниями.

Основные результаты

Мы хотели определить долю участников, у которых симптомы исчезли или стали менее выраженными в сроки 14 и 30 дней, но не нашли никаких доказательств. Во включенных исследованиях содержались данные об изменениях оценки симптомов при лечении острого синусита. В одном исследовании сообщали об облегчении лицевой боли в срок до семи дней. Ни в одном исследовании не сообщали об осложнениях или пропущенных днях учебы или работы.

Люди, получавшие Дрякву европейскую, сообщали о большем числе побочных эффектов, таких как раздражение носа, чихание и незначительное носовое кровотечение, чем люди, получавшие неактивный препарат. Серьезных побочных эффектов не возникало.

Мы не нашли доказательств эффективности Дряквы европейской или ее отсутствия.

Качество доказательств

Мы оценили качество обоих исследований и посчитали доказательства умеренно надежными в отношении единственного исхода, который могли оценить – побочных эффектов. В одном исследовании отмечался высокий процент выбывания участников (60%), однако выбывания были описаны и сбалансированы между группами. Мы обнаружили, что результаты исследований в отношении нежелательных явлений сопоставимы. Ни в одном исследовании не сообщали о том, знали ли люди, оценивающие исходы, какое лечение получали пациенты. Ввиду небольшого числа участников и недостатков в дизайне исследований мы не можем быть уверены в результатах.

«Трудный» синусит – возможные причины и перспективы лечения :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Е.В.Носуля, И.А. Ким, А.К.Винников
РМАПО, Москва

За последнее время заболеваемость синуситами возросла примерно в два раза, а число больных, госпитализированных по поводу патологии носа и околоносовых пазух, ежегодно увеличивается на 1,5-2%. В настоящее время пациенты с синуситом составляют 40-50% оториноларингологических больных, находящихся на стационарном лечении [1]. Длительность воспаления при остром синусите обычно не превышает 3-4 нед. Различают подострый синусит (продолжительность заболевания 4-12 нед), хронический риносинусит (длительность заболевания превышает 12 нед).
Актуальность изучения проблемы синуситов обусловлена тем, что острые и хронические синуситы нередко являются причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4% [2, 3]. Более чем у трети (38,5%) больных клинические проявления орбитального / внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков острого респираторного заболевания. Орбитальные осложнения на фоне острого синусита возникают в 2 раза чаще, чем вследствие хронического воспаления околоносовых пазух [3].
Больные с осложненным течением острого синусита требуют неотложной госпитализации, срочного хирургического вмешательства, длительного послеоперационного лечения и реабилитационных мероприятий. Вместе с тем, лишь около 30% таких больных направляется в специализированные учреждения в течение первых суток после появления признаков осложнения [3]. По экспертной информации, размеры прямых медицинских расходов при остром синусите в значительной степени обусловлены стационарной помощью больным с наиболее тяжелыми вариантами течения заболевания.

Этиология и патогенез
Типичными возбудителями внебольничного острого синусита являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже идентифицируются Moraxella catarralis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus аureus [4]. Однако сравнительный анализ результатов бактериологических исследований при остром синусите свидетельствует об известных различиях в этиологической структуре заболевания. Существуют достаточно заметные расхождения в частоте идентификации S. pneumoniae, H. influenzae, которые могут обнаруживаться реже, чем S. aureus, S. epidermidis [2, 5]. В 13,5-33,3% случаев при посеве пунктата рост микрофлоры отсутствует [5]. Перечисленные обстоятельства объясняются ограничениями или отсутствием тестов, способных идентифицировать потенциальных возбудителей синусита. Кроме этого, различия в высеваемости бактериальных возбудителей могут быть обусловлены неодинаковыми методиками взятия материала для исследования. В частности, существенный вклад в изменение частоты выявления типичных возбудителей синусита способна вносить микрофлора, вегетирующая на слизистой оболочке носовой полости. Наконец, достаточно заметное влияние на результаты этиологической диагностики могут оказывать сезонные, климатогеографические колебания встречаемости возбудителя, особенности преморбидного фона пациента, предшествующее лечение и другие факторы. В связи с этим, при выборе лечебной тактики при синуситах следует учитывать ограниченную диагностическую ценность традиционного бактериологического исследования «мазка из носа», обращая внимание на динамику основных клинических признаков заболевания в процессе лечения.
Универсальные патогенетические механизмы развития синусита при ОРЗ, независимо от вида возбудителя, связаны с нарушением деятельности мерцательного эпителия, угнетением механизмов локальной защиты (неиммунной и иммунной) верхних дыхательных путей (ВДП), микробной контаминацией слизистой оболочки и развитием воспалительного процесса. Следовательно, основным патогенетическим звеном в развитии острого синусита является нарушение вентиляции и дренажа околоносовых пазух вследствие обструкции естественных соустий. При этом создаются условия для инфицирования синуса и манифестации воспалительных изменений слизистой оболочки околоносовых пазух.

Диагноз
Типичными проявлениями синусита являются затрудненное носовое дыхание, патологические выделения из носа, ощущения тяжести, дискомфорта, боли в носо-лицевой области. Нарушение носового дыхания при синусите является следствием отека/гипертрофии слизистой оболочки носовой полости, скоплением в носовых ходах обильного вязкого секрета, наличия полипов. В зависимости от локализации перечисленных изменений, затруднение носового дыхания может быть одно- или двусторонним.
Болевые ощущения при синусите часто обусловлены нарушением дренажа околоносовых пазух, скоплением экссудата. Существенную роль в возникновении болевого синдрома играет раздражение нервных окончаний слизистой оболочки инфекционно-токсическими воздействиями из очага воспаления, тесные анатомо-топографические, сосудистые и нервно-рефлекторные связи носа, околоносовых пазух и головного мозга.
Интенсивность головной боли при синусите может варьировать в широких пределах – от периодического ощущения дискомфорта, тяжести в носо-лицевой области до выраженной постоянной головной боли. Наличие постоянной головной боли может быть признаком осложненного течения синусита и показанием для целенаправленного и безотлагательного обследования такого больного.
Наряду с локальными проявлениями, воспалительный процесс в околоносовых пазухах может сопровождаться системными изменениями. При этом на первый план обычно выходят такие симптомы, как головная боль, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, лихорадка.
При эндоскопии носовой полости у больных синуситом определяются такие изменения как: отек, гиперемия слизистой оболочки носа, наличие патологического отделяемого, нарушения анатомических структур полости носа, способствующих более частому развитию и затяжному течению патологических изменений в околоносовых пазухах.
Общепринятым стандартом диагностики синусита является рентгенография околоносовых пазух, позволяющая верифицировать такие часто встречающиеся признаки заболевания, как снижение прозрачности околоносовой пазухи, утолщение слизистой оболочки, наличие уровня жидкости. Однако рутинная рентгенография околоносовых пазух не позволяет с достоверностью судить о наличии и характере патологического процесса в решетчатой, клиновидной пазухах, особенностях внутриносовой анатомии. Значительно более информативным в диагностическом отношении является метод компьютерной томографии, отличающийся высокой разрешающей способностью и информативностью.
Оценка тяжести синусита базируется на результатах оценки клинических проявлений заболевания, в соответствии с которыми дифференцируют следующие группы больных синуситом.
Первая группа – больные с легким течением синусита (заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, небольшая головная боль, ощущение тяжести в носо-лицевой области, нормальная или субфебрильная температура тела, на рентгенограмме околоносовых пазух – небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки отечного характера).
Вторая группа – больные со среднетяжелым течением синусита (выраженная заложенность носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, умеренная головная боль, недомогание, температура тела 38-38,5°С, рентгенологически определяется гомогенное снижение прозрачности или уровень жидкости в 1-2 пазухах).
Третья группа – больные с тяжелым течением синусита (выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интенсивная головная боль, пастозность, пальпаторная болезненность в области лицевых стенок пазух, рентгенологически – гомогенное снижение прозрачности, уровень жидкости в пораженных пазухах).
В качестве важного квалификационного признака тяжести течения острого синусита рассматриваются также возраст больного, данные о предшествующем приеме антибиотиков (в течение предыдущего месяца), наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, преморбидный фон.
Практические возможности использования данного индекса связаны с принятием решения при выборе способов и методов лечения пациентов с синуситом. При этом в первую очередь учитываются клинические проявления заболевания – общее состояние пациента, наличие головной боли, температура тела, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа, а также результаты рутинных лабораторных тестов (содержание лейкоцитов в периферической крови, СОЭ). Ориентируясь на перечисленные критерии, следует иметь в виду, что многие из них, в частности данные лабораторных исследований крови, рентгенографии околоносовых пазух имеют ограниченное самостоятельное значение при оценке тяжести течения синусита.
С учетом индекса тяжести синусита пациенты с легким и среднетяжелым течением заболевания (кроме детей в возрасте до 2 лет), не имеющие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитных состояний (включая терапию системными глюкокортикоидами), социальных ограничений, как правило, не требуют госпитализации.
Больные с тяжелым течением синусита, а также пациенты с легким и среднетяжелым течением, имеющие множественную сопутствующую патологию, иммунодефицитные состояния, эпизоды синусита в анамнезе (рецидивирующее течение), а также социальные ограничения адекватной терапии и надлежащего ухода в амбулаторных условиях нуждаются в госпитализации. Вместе с тем, во всех случаях необходимо учитывать относительную значимость существующих рекомендаций по выбору места лечения больных острым синуситом и ориентироваться на индивидуальные особенности течения заболевания.
Особо следует выделить группу больных с осложненным течением синусита (наличие или подозрение на орбитальное или внутричерепное осложнение), требующих неотложной госпитализации.
Лечение синусита должно предусматривать воздействие на основные патогенетические звенья воспалительного процесса и эрадикацию возбудителя. При этом следует учитывать важную роль в формировании упорного течения синусита медико-биологических факторов, связанных с взаимодействием организма человека и потенциального возбудителя, ростом резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в том числе к недавно внедренным в клиническую практику антибиотикам. Во многом это обусловлено растущим влиянием на течение патологического процесса в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах инфекции в виде биопленок – сообществ микроорганизмов. В настоящее время есть доказательства того, что биопленки оказывают серьезное влияние на свойства и потенциальные возможности образующих их патогенов. В первую очередь речь идет о таких характеристиках, как наличие защитного матрикса, своеобразной среды внутри микроколоний, способности к элементарным видам взаимодействия (связи) между микроорганизмами. В биопленке бактерия способна продуцировать такие факторы устойчивости, которые не продуцируют планктонные микроорганизмы, не говоря о лабораторных штаммах, а матрикс, окружающий микроколонии, служит защитным барьером, благодаря которому бактерии в биопленке более устойчивы к внешнесредовым влияниям и действию защитных факторов организма.
Перечисленные обстоятельства вносят существенный вклад в понимание роли биопленок в формировании устойчивости синусита к терапевтическим воздействиям [6]. Это также помогает ответить на вопрос, почему во многих случаях антимикробные средства не позволяют достигать успешных результатов, а воспалительный процесс в околоносовых пазухах приобретает, несмотря на лечение, персистирующее или прогрессирующее течение? В известной степени, формирование так называемого «трудного» синусита, резистентного к предпринимаемой терапии, связано с биологическими свойствами вероятных возбудителей, наличием барьеров, препятствующих проникновению антибактериальных препаратов в эффективных концентрациях в очаг воспаления.
Это, в свою очередь, определяет актуальность методов лечения, направленных на предотвращение организации и дестабилизацию биопленок [7-10].
В этом плане интерес клиницистов привлекают фторхинолоны, в частности моксифлоксацин, который в терапевтических концентрациях способствует ингибированию синтеза биопленки [11].
Бактерицидная активность моксифлоксацина, как и других фторхинолонов, обусловлена ингибированием бактериальных топоизомераз (топоизомеразы II и топоизомеразы IV), что приводит к гибели бактерий [12]. При этом у грамотрицательных бактерий мишенью моксифлоксацина является топоизомераза II, а у грамположительных бактерий – обе топоизомеразы. Последнее обстоятельство, а также замедление эффлюкса антибиотика из бактериальной клетки, объясняют высокую активность моксифлоксацина в отношении одного из вероятных возбудителей синусита – S.pneumoniae [13]. При этом следует отметить, что речь идет о высокой активности этого антибиотика в отношении устойчивых к пенициллину и макролидам штаммов пневмококка. Кроме этого, по данным эпидемиологических исследований, растущие масштабы применения моксифлоксацина не сопровождаются увеличением резистентности S.pneumoniae к этому антибиотику [14-18].
Одним из привлекательных для клинициста свойств моксифлоксацина является его высокая активность против S. aureus1, являющегося, как известно, потенциальным возбудителем хронического синусита и риногенных осложнений, а также таких этиологически важных факторов острого синусита, как H. influenzae и M. catarrhalis [19, 20].
Благодаря высокому профилю активности и безопасности, моксифлоксацин все чаще используется в терапии бактериального синусита, что подтверждается результатами крупных, хорошо спланированных клинических исследований. В частности, показана высокая эффективность (98,8%) моксифлоксацина при лечении острого синусита [21]. При этом «очень хорошая» и «хорошая» переносимость препарата регистрировалась у 92,9% пациентов.
Продемонстрирована сопоставимая со стандартными режимами антибактериальной терапии синусита, основанными на применении бета-лактамов, клиническая и более высокая бактериологическая эффективность моксифлоксацина. В сравнительных исследованиях было отмечено, что клиническая и бактериологическая эффективность 7-дневного курса моксифлоксацина (400 мг 1 раз в день) при синусите была сопоставима с 10-дневным курсом цефуроксима (250 мг 2 раза в день), а также кларитромицина, высоких доз амоксициллина [22, 23]. При этом подчеркивается, что лечение моксифлоксацином не только более эффективно, но и менее дорогостоящее, чем лечение другими препаратами [24]. Экономические аспекты применения моксифлоксацина при упорно протекающих, тяжелых/осложненных синуситах обусловлены снижением вероятности неэффективной антибактериальной терапии, при которой возникают ситуации, требующие удлинения сроков лечения, смены препарата, госпитализации, а также сокращения продолжительности парентеральной терапии.
Несмотря на высокую активность против основных возбудителей острого синусита, новые фторхинолоны, в частности моксифлоксацин во всех рекомендациях рассматриваются как препараты второго ряда. Они должны назначаться пациентам с аллергией на другие группы антибиотиков или при рецидивирующем тяжелом осложненном течении синусита, противопоказаны в детском возрасте (А.А.Тарасов и соавт., 2002). Вместе с тем, фармакокинетические и фармакодинамические свойства моксифлоксацина позволяют минимизировать появление резистентности бактерий, что чрезвычайно важно при лечении устойчивых к терапии («трудных») синуситов. Назначение моксифлоксацина предпочтительнее также у пациентов с синуситом, получавших ранее неадекватную антибиотикотерапию [25].
Важным преимуществом моксифлоксацина, наряду с хорошей переносимостью, является возможность однократного в течение суток приема и сокращение длительности антибактериальной терапии до 5 сут без риска снижения клинико-бактериологической результативности лечения.
Перечисленные характеристики препарата обуславливают чрезвычайно важное в практическом отношении свойство моксифлоксацина – высокую комплаентность. Сокращение кратности приема и длительности лечения играют ключевую роль в формировании лучшей приверженности протоколам антибиотикотерапии.
Таким образом, моксифлоксацин характеризуется высокой активностью против основных возбудителей бактериального синусита (как показали исследования, чувствительность пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы к моксифлоксацину превышает 99%). Отмечается также низкий уровень устойчивости золотистого стафилококка (его метициллинорезистентных штаммов) и других возбудителей синусита. В связи с этим, эмпирическое применение моксифлоксацина имеет клинические и фармакоэкономические преимущества у пациентов с упорно протекающим («трудным») синуситом, при неэффективности предшествующей антибиотикотерапии, а также у больных с риносинусогенными осложнениями.

Литература
1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Воронеж, 1991.
2. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Медведкова И.Г. Лечебная тактика при риногенных орбитальных осложнениях. Российская ринология. 1995; 2: 48-49.
3. Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и детей. М.: МОНИКИ, 2001.
4. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
5. Лопатин А.С.Возбудители верхнечелюстного синусита у пациентов, направленных на стационарное лечение. Российская ринология. 2002; 2: 103-105.
6. Harvey R.J., Lund V.J. Biofilms and chronic rhinosinusitis: systematic review of evidence, current concepts and directions for research. Rhinology. 2007 Mar; 45 (1): 3-13.
7. Palmer J.N. Bacterial biofilms: do they play a role in chronic sinusitis? Otolaryngol Clin North Am. 2005 Dec; 38 (6): 1193-1201.
8. Kilty S.J., Desrosiers M.Y. Are biofilms the answer in the pathophysiology and treatment of chronic rhinosinusitis? Immunol. Allergy Clin. North. Am. 2009; 29 (4): 645-656.
9. Cryer J., Schipor I., Perloff J.R., Palmer J.N. Evidence of bacterial biofilms in human chronic sinusitis. ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2004; 66 (3): 155-158.
10. Suh J.D., Ramakrishnan V., Palmer J.N. Biofilms. Otolaryngol. Clin. North. Am. 2010; 43 (3): 521-530.
11. Roveta S., Schito A.M., Marchese A., Schito GC. Activity of moxifloxacin on biofilms produced in vitro by bacterial pathogens involved in acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Antimicrob Agents. 2007; 30 (5): 415-421.
12. Hooper DC. Mechanisms of action of antimicrobials: focus on fluoroquinolones. Clin Infect Dis. 2001; 32: Suppl. 1: 9-15.
13. Pestova E., Millichap J.J., Noskin G.A. et al. Intracellular targets of moxifloxacin: a comparison with other quinolones. J. Antimicrob. Chemother. 2000; 45: 583-590.
14. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006; 8: 33-47.
15. Nightingale C.H. Moxifloxacin, a new antibiotic designed to treat community-acquired respiratory tract infections: a review of microbiologic and pharmacokinetic-pharmacodynamic characteristics. Pharmacotherapy. 2000; 20 (3): 245-56.
16. Keating G.M., Scott L.J. Moxifloxacin: a review of its use in the management of bacterial infections. Drugs. 2004; 64 (20): 2347-277.
17. Davies T.A., Yee Y.C., Goldschmidt R., Bush K., Sahm D. F., Evangelista A. Infrequent occurrence of single mutations in topoisomerase IV and DNA gyrase genes among US levofloxacin-susceptible clinical isolates of Streptococcus pneumoniae from nine institutions (1999-2003). The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2006; 57: 437-442.
18. Jacobs E., Dalhoff A., Korfmann G. Susceptibility patterns of bacterial isolates from hospitalised patients with respiratory tract infections (MOXIAKTIV Study). International journal of antimicrobial agents. 2008.
19. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский Л.С. Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002; 4: 1.
20. Decousser J.W., Allouch P.Y., Courvalin P, Leclercq R; Study Group. In vitro activity of moxifloxacin against recent community-acquired respiratory tract pathogens isolated in France: a national survey. Int. J. Antimicrob Agents. 2002; 20 (3): 186-195.
21. Zhou B., Jiang X., Zhai L., Xiao S. et al. Moxifloxacin in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis: results of a multicenter, non-interventional study. Acta Otolaryngol. 2010; 130 (9): 1058-1064.
22. Balfour J.A., Wiseman L.R. Moxifloxacin. Drugs. 1999; 57 (3): 363-373.
23. Balfour J.A., Lamb H.M. Moxifloxacin: a review of its clinical potential in the management of community-acquired respiratory tract infections. Drugs. 2000; 59 (1): 115-139.
24. Simoens S., Decramer M. A pharmacoeconomic review of the management of respiratory tract infections with moxifloxacin. Expert Opin Pharmacother. 2008; 9 (10): 1735-1744.
25. Tomás M., Ortega P., Mensa J., García J., Barberán J. Diagnosis and treatment of acute rhinosinusitis: second consensus. Rev Esp Quimioter. 2008; 21 (1): 45-59.

современное лечение синуситов, гайморитов в больнице РЖД

 

Ринология: эндоскопические операций в полости носа и околоносовых пазухах (кисты, полипы, аденоиды). Хирургическое лечение хронического синусита, гайморита. В Ростове-на-Дону и Батайске.

Синусит — это общее название для воспаления одной или нескольких придаточных пазух носа. К синуситам относят: а) гайморит (верхнечелюстной синусит, максиллит) — это воспаление верхнечелюстной, или гайморовой, пазухи, б) фронтит (воспаление лобной пазухи), в) этмоидит (воспаление решетчатого лабиринта), г) сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи). Воспаление может быть в одной или нескольких пазухах, может быть односторонним или двухсторонним, возможно множество вариантов с различными симптомами.

Но есть несколько основных признаков синусита: заложенность носа, выделения из носа (насморк), головная боль, снижение обоняния. Также возможен сухой кашель (особенно у детей), повышение температуры тела, слабость, потливость. Есть характерный симптом второй волны: после перенесенной и почти прошедшей простуды через несколько дней постепенно ухудшается самочувствие, появляется заложенность носа и гнойные выделения из носа, нарастает головная боль, тяжесть в области корня носа, может появиться повышение температуры тела до 37,2О-37,5ОС.

В диагностике синуситов используется, в первую очередь, рентгенография. Конечно, лучше всего рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография пазух носа — эти методики позволяют выяснить: какие и насколько поражены пазухи носа. Важно знать, что МРТ (магнитно-резонансная томография) придаточных пазух носа по неотложным показаниям разрешается производить беременным женщинам со II триместра беременности, тогда как рентгеновские исследования абсолютно противопоказаны. Кроме этого, важен осмотр полости носа. Важнейший метод — эндоскопия полости носа, которая позволяет оценить состояние слизистой, локализацию источника воспаления в полости носа, состояние внутренних структур полости носа. На результаты анализа крови, к сожалению, сильно полагаться нельзя, так как зачастую при сильнейшем синусите в анализе крови воспалительных изменений практически нет. Мы обладаем возможностью провести 3D томографию придаточных пазух носа, МРТ придаточных пазух носа.
Лечение синуситов комплексное: медикаментозное лечение синусита заключается в снятии отека слизистой для обеспечения естественного оттока жидкости. Для этого, как правило, используют сосудосуживающие средства. Параллельно могут назначаться кортикостероиды, противовоспалительные и противоаллергические препараты. Используются сосудосуживающие назальные капли или спреи. Благодаря целенаправленному действию они восстанавливают носовое дыхание через 3-5 минут после применения. Использовать такие лекарства от синусита необходимо строго регламентировано, так как они вызывают привыкание. Муколитические препараты от синусита используются с целью разжижения слизи, скапливающейся в пазухах. Антигистаминные препараты для лечения синусита должны назначаться с особой осторожностью. Так, абсолютно нет доказательств их положительного действия при острых формах синуситов. Поэтому рекомендуем их при хроническом синусите в стадии обострения, или при аллергическом компоненте заболевания. Топические кортикостероиды (кортикостероиды местного действия) — доказано действие при синуситах различных форм и локализаций у взрослых и детей. Они быстро снимают воспаления в носовых проходах. Наиболее часто назначаются препараты, действующим веществом которых является беклометазон. Для уменьшения симптомов заболевания применяют средства в форме назальных спреев. Запрещается назначать эти препараты в случае, если заболевание у пациента вызвано грибковой или вирусной инфекцией. Антибактериальные препараты от синусита – спреи, таблетки или уколы может применяться только после назначение врача. Ведь оно эффективно лишь в том случае, если воспаление пазух у пациента вызвано бактериальной инфекцией. Вообще, надо иметь в виду, что любой укол (иньекция) может повлечь осложнения, поэтому мы настоятельно рекомендуем производить иньекции в медицинских учреждениях, в условиях специально оборудованных кабинетов, оборудованных аппаратурой и снабженных лекарствами для борьбы с возможными проблемами. Наша больница придает огромное значение соблюдению правил чистоты медицинских манипуляций, оборудована современным оборудованием для стерилизации и очистки инструмента и материалов.
Кроме этого, при экссудативном (гнойном) синусите необходимо очищать пазухи от содержимого. В том случае, если добиться нужного результата с помощью лекарственных препаратов не удалось, при гнойной форме заболевания выполняется пункция верхнечелюстных пазух. Это классический метод в лечении синуситов, но эффективен в основном при гайморите. Другие пазухи для промывания недоступны. Во время процедуры через специальную иглу вводится антисептическая жидкость. Это может быть раствор антибиотиков, кортикостероидов. Также при проколе может устанавливаться дренажная трубка для отвода скапливающего гноя и регулярных промываний. Однако пункции (проколы) гайморовых пазух являются своеобразным «пугалом» для многих пациентов, поэтому мы предлагаем несколько альтернативных методик. Надо сказать, что пункция верхнечелюстных пазух в нашем отделении выполняется достаточно редко, по строгим показаниям. Перемещение лекарственных средств по Проетцу (кукушка). Суть метода в создании отрицательного давления в полости носа, за счет чего в полость носа из околоносовых пазух начинает выходить гной. Процедура сопровождается промыванием полости носа специальным раствором. Широко используется при практически всех синуситах. Безболезненный и доступный метод.

Беспункционное лечение синуситов (гайморитов) при помощи синус-катетера ЯМИК. Согласно статистике практически каждый человек в возрасте от 15 до 40 лет хотя бы единожды перенес острый синусит (гайморит). Одной из современных методик является дрениро-вание околоносовых пазух с помощью синус-катетера ЯМИК. Синус катетер ЯМИК представляет собой мягкое полимерно-силиконовое устройство, снабжённое раздувными баллонами. Конструкция прибора позволяет: дренировать пазухи, выкачивать содержимое из всех околоно-совых пазух (гайморовых, лобных, решетчатых) без пункции (прокола) гайморовых пазух, эффективно вводить в пазухи лекарственные препараты, останавливать носовые кровотечения, лечить рецидивы гайморита (синусита) после эндоскопической микрохирургии носа и пазух. Синус-катетер ЯМИК является оригинальной отечественной разработкой. ЯМИК процеду-ра проводится под местной анестезией. В ходе работы подтверждены преимущества метода — высокая эффективность, атравматичность, прекрасная переносимость больными процедуры, по-ложительный психологический настрой, обусловленный в т.ч. желанием «избежать прокола». Лечение синус катетером возможно в условиях дневного стационара, облегчает состояние пациента зачастую после первой же процедуры. Курс лечения включает в себя обычно от 3 до 5 процедур. Отлично сочетается с классическими методиками: перемещением лекарственных средств, назальными душами и т. д. Нами накоплен большой опыт лечения с помощью синус-катетера ЯМИК при различных формах синуситов.

Баллонная синусопластика  — малотравматичный метод лечения хронических и острых синуситов. Метод основан на расширении естественного соустья лобной, верхнечелюстной и (или) клиновидной пазух с помощью специального баллонного катетера. Выполняется под эндоскопическим наблюдением. Применяется для расширения естественного устья пазух носа с помощью баллонного катетера. Доступ к соустью осуществляется с помощью проводникового катетера и специального проводника. Является малоинвазивным инструментом для FESS (функциональной эндоскопической синус-хирургии околоносовых пазух). Современный и действенный метод при воспалении околоносовых пазух. Единственный недостаток — высокая стоимость.
Также может помочь операция, проведенная с помощью эндоскопа (эндоскопическая операция). FESS (функциональная эндоскопическая синус-хирургия околоносовых пазух) — хирургическое вмешательство выполняется с целью восстановления работы естественных каналов, обеспечивающих отток слизи с пазух. Во время манипуляции извлекаются небольшие пораженные части тканей, максимально сохраняются естественные структуры полости носа, которые необходимы для функции естественного дыхания, очищения воздуха и газообмена в околоносовых пазухах. Мы проводим хирургическое лечение на оборудовании ведущих производителей с использованием современных методик, врачи отделения владеют в полном обьеме навыками эндоскопии, FESS, риносинусохирургии.
 

Как лечить синусит носа у взрослых – лечение, симптомы, профилактика

Все статьи

Риносинусит — это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (синусов). Для быстрого снятия симптомов и эффективного лечения риносинусита рекомендуется использовать сосудосуживающее средство нового поколения Риномарис^®.

Синусит — это острое или хроническое воспаление синусов (придаточных пазух носа), развивающееся на фоне бактериальной или вирусной инфекции. В комплексной терапии при лечении синусита у взрослых и детей рекомендуется использовать сосудосуживающие средства.

По какой причине может возникнуть синусит?

Придаточные пазухи сообщаются с полостью носа с помощью особых соустий. При проникновении инфекции в полость носа происходит воспаление, слизистая оболочка отекает и внутри придаточных пазух скапливается воспалительная жидкость. Когда отек сильный, то пути сообщения между полостью носа и околоносовыми пазухами перекрываются. Внутри начинает скапливаться жидкость, которую невозможно удалить самостоятельно.

Как может протекать синусит?

При синусите у взрослых так же, как и у детей, может поражаться как один, так и несколько синусов. Заболевание может протекать в острой или хронической форме. Острый период синусита длится не более трех недель, тогда как хронический процесс обычно затягивается на несколько месяцев.

Какие могут быть симптомы у синусита?

Если заложенность носа не проходит в течение 7–10 дней, можно заподозрить начинающееся воспаление придаточных пазух. Обычно синусит сопровождается такими симптомами, как затрудненное носовое дыхание, ослабление или полная утрата обоняния, затяжной насморк со слизистыми или слизисто-гнойными выделениями. Возникает дискомфорт и болезненность в области воспаленной пазухи, появляется чувствительность, отечность или боль в определенной части лица. Температура повышается до 38 градусов и выше. В то же время хронический синусит может протекать на фоне нормальной или незначительно повышенной температуры. Симптомами могут стать частое отхаркивание, обильное выделение мокроты по утрам, сухость глотки, слабость, раздражительность, нарушение сна, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, снижение концентрации внимания.

Симптомы нередко усиливаются при наклонах головы вперед (это явление получило название «синдром завязывания шнурков»). При появлении признаков, перечисленных выше, не следует откладывать визит к врачу, так как вылечить синусит в острой форме намного проще, чем в хронической.

Риномарис – это инновационное средство для устранения заложенности носа, которое относится к т.н. «новому поколению» препаратов от насморка.
Узнать больше

Как лечить синусит?

При выявлении симптомов синусита лечение должно проводиться в комплексе. Первоочередной задачей при лечении синусита у взрослых и детей является уменьшение отека пазух носа и очищение их от накопившейся жидкости.

Риномарис

^® при лечении синусита

Как лечить синусит и что можно использовать в качестве сосудосуживающего средства? Хорошо себя зарекомендовал препарат нового поколения — назальный спрей Риномарис^®. В его состав входят ксилометазолин, обладающий сосудосуживающим эффектом, и вода Адриатического моря. Под воздействием Риномариса^® устраняется отек слизистой оболочки носа, восстанавливается проходимость соустий и облегчается носовое дыхание. Препарат способствует разжижению слизи и ее лучшему выведению из полости носа. Слизь не застаивается в пазухах носа, и поэтому не возникает условий для размножения бактерий и развития воспалительных осложнений.

Профилактика острого и хронического синусита

Очевидно, что предотвратить развитие заболевания гораздо проще, чем заниматься лечением хронического синусита. Поэтому в целях профилактики синуситов специалисты рекомендуют регулярно промывать носовые ходы морской водой. Входящие в ее состав микроэлементы разжижают носовую слизь, увлажняют и восстанавливают слизистую оболочку, а также улучшают функцию мерцательного эпителия — той самой ткани, на которой расположены реснички, помогающие выведению из полости носа слизи, бактерий, вирусов и аллергенов.

Лечение гайморита и фронтита в Кемерове

Что такое синусит

Некоторые кости черепа содержат полости, которые анатомически связаны с полостью носа. Их также называют воздухоносными пазухами или синусами. Каждый синус выстилается слизистой оболочкой. Ее воспаление и называется синуситом.

Как часто встречается заболевание

Воспалением воздухоносных пазух ежегодно страдают до 15% взрослых и еще больше детей. В нашей стране это заболевание каждый год переносят порядка 10 млн людей. Это по данным статистики, но в реальности число страдающих синуситами в несколько раз выше, поскольку многие люди не обращаются к врачам при легких формах болезни.

Чем синусит отличается от гайморита

В зависимости от того, в какой пазухе развивается воспалительный процесс, синусит может быть:

● фронтальным (лобная пазуха) — фронтит;

● сфеноидальным (пазуха клиновидной кости) — сфеноидит;

● верхнечелюстным (Гайморова пазуха) — гайморит;

● этмоидальным (пазуха решетчатого лабиринта) — этмоидит

Воспаление может вовлекать все имеющиеся пазухи — пансинусит, или пазухи с одной стороны головы — гемисинусит.

В чем причины развития синусита

Острый синусит может иметь инфекционные причины или вызываться некоторыми другими факторами, например, аллергенами. В подавляющем большинстве случаев заболевание вызывают вирусы. Лишь 2-10% синуситов связаны с бактериальной инфекцией, при этом бактерии осложняют течение вирусного синусита не чаще чем в 2-5% случаев.

Среди бактерий, вызывающих воспаление пазух чаще всего регистрируются:

● Streptococcus pneumoniae;

● Haemophilus influenzae;

● бета-гемолитические стрептококки не группы А и небета-гемолитические стрептококки;

● Золотистый стафилококк.

В последнее время отмечается все чаще встречаются нетипичные инфекционные агенты— хламидии и микоплазмы.

Обычно острые синуситы запускает острая инфекция верхних дыхательных путей, чаще вирусная. Воспаление приводит к отеку слизистой, продукции и застою воспалительного секрета, ухудшению воздухообмена в пазухе. Отек увеличивает толщину слизистой до 100 раз, вплоть до того, что она полностью перекрывает просвет пазухи. Все это создает благоприятные условия для размножения бактерий.

Еще один возможный провоцирующий фактор — частое высмаркивание. Давление, которое при этом создается способствует перемещению инфицированного назального секрета в синус.

Симптомы заболевания

● стойкие выделения из носа;

● головные боли;

● боль в проекции пораженной пазухи;

● заложенность ушей;

● ухудшение обоняния;

● затруднение носового дыхания;

● кашель, особенно у детей.

Локальная боль или чувство тяжести могут ощущаться в лице, в области лба или переносицы, болезненность нередко отдает в верхние зубы. При вовлечении клиновидной пазухи часто локализуется в центре головы и затылке.

Головные боли при синуситах отмечаются часто, что объясняется анатомической близостью мозговых оболочек и тесной нервно-сосудистой связью с ними. Впрочем, даже при гнойных синуситах, этот симптом может и отсутствовать, если сохраняется хороший отток содержимого пазухи в полость носа.

Нарушение носового дыхания бывает как постоянным, так и периодическим, односторонним или двусторонним. При односторонних синуситах симптом обычно отмечается со стороны поражения.

Острые синуситы у детей нередко сочетаются с аденоидами и могут проявляться неспецифической картиной: упорным кашлем и воспалением шейных лимфоузлов.

Диагностика острых синуситов

Для постановки диагноза требуется физикальное исследование, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Физикальное обследование, помимо общего осмотра, включает в себя риноскопию — осмотр полости носа с помощью специального зеркала. При этом врач может обнаружить отек и покраснение слизистой оболочки носа, патологическое отделяемое в носовых ходах. Если отделяемое наблюдается в среднем носовом ходе, то можно предполагать воспаление в гайморовых или фронтальной пазухах, передних ячейках решетчатой кости, в верхнем носовом ходе — задних отделах решетчатого лабиринта или пазухе клиновидной кости. Отсутствие отделяемого не исключает синусит, поскольку отток секрета из синусов может быть блокирован, например, отеком.

Какие лабораторные исследования проводят при синуситах

Всем пациентам с острыми синуситами выполняют:

● общий и биохимический анализ крови;

● коагулограмму;

● анализ на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис.

Возможно врач назначит бактериологическое исследование, чтобы определить возбудителя болезни и его чувствительность к антибиотикам. Материал для исследования при этом может быть получен двумя способами:

● непосредственно из пазухи, если выполняется ее прокол;

● из полости носа, для чего предпочтительнее использовать эндоскоп, чтобы минимизировать риск получения на исследование местной микрофлоры.

Целесообразность бактериологического исследования вызывает вопросы. С одной стороны оно с высокой информативностью покажет бактериального возбудителя, с другой — абсолютное большинство синуситов вызывается вирусами, а полученные результаты могут быть связаны с ошибками при заборе материала.

Инструментальная диагностика синуситов

В зависимости от состояния пациента и возможностей больницы, могут быть назначены:

● Рентгенография околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции.

Позволяет обнаружить утолщение слизистой оболочки пораженной пазухи, жидкость в ней и снижение пневматизации. Для диагностики фронтита и сфеноидита возможно проведение снимка в соответственно носолобной и боковой проекциях.

При всей своей информативности, рентгенография — достаточно субъективный метод диагностики, при котором нередко имеют место ошибки в интерпретации полученных данных. Так, например, синуситы, поставленные по рентгеновскому снимку только в 30-35% случаях подтверждаются по КТ. Наиболее информативно рентгеновское исследование гайморовых пазух, где процент ошибок в целом значительно меньше.

● Компьютерная томография.

Становится «золотым стандартом» исследования околоносовых пазух. Исследование позволяет различить структуры, которые нельзя увидеть на обычном рентгеновском снимке, установить распространенность патологических изменений, обнаружить особенности анатомии, которые способствуют развитию рецидивов синусита.

● Эндоскопическое исследование полости носа и пазух

Современные жесткие и гибкие эндоскопы позволяют детально осмотреть полость носа, носоглотку и соустья околоносовых пазух. Особенно ценен этот метод диагностики в детском возрасте, поскольку позволяет быстро и безболезненно поставить диагноз без рентгена или диагностической пункции.

● УЗИ околоносовых пазух.

Совершенно безопасный, неинвазивный и безболезненный метод диагностики изменений в лобной и гайморовых пазухах, который впрочем уступает по своей информативности вышеперечисленным. Применяется, преимущественно, как метод скрининга.

● Диагностическая пункция и зондирование.

Позволяют оценить характер содержимого воспаленного синуса и косвенно сделать выводы о проходимости его соустий. Гайморовы пазухи пунктируют через нижний

носовой ход, лобную — через глазничную стенку или через переднюю стенку бором или трепаном. Зондирование фронтального синуса проводят через лобно-носовое

соустье, клиновидной пазухи — через соустье в верхнем носовом ходе.

Консервативное лечение острых синуситов

● Системная антибиотикотерапия.

Антибиотики назначают при среднетяжелой или тяжелой форме острого синусита, когда предполагается его бактериальный характер. При легкой форме антибактериальная терапия проводится при рецидивирующей инфекции верхних

дыхательных путей и длительности симптомов более 5-7 дней. Кроме того, антибиотики назначают пациентам с сопутствующим сахарным диабетом и иммунодефицитом.

Степени тяжести острого синусита

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Лихорадка	Нет	До 38°С	Свыше 38°С
Выраженность симптомов риносинусита	Не влияют на качество жизни — сон,ежедневную активность.	Умеренно влияют на качество жизни	Выраженные и мучительные симптомы, значительно влияющие на качество жизни
Боли в проекции пазух	Нет	Ощущение тяжести при движении головой	Периодическая или постоянная болезненность
Осложнения	Нет	Отиты, евстахеиты	Внутричерепные или орбитальные осложнения

● Местная антибиотикотерапия

Антибиотики для местного применения назначаются либо как альтернатива системным препаратам, либо в сочетании с ними. Эксперты не рекомендуют использовать для промывания пазух антибиотики, которые рассчитаны для инъекций, поскольку они негативно влияют на эпителий слизистых оболочек. Существуют специальные препараты для местного применения при синуситах. Например, комбинированное средство, содержащее ацетилцистеин и тиамфеникол (антибиотик левомицетинового ряда), может с успехом использоваться для ингаляций посредством небулайзера.

● Элиминационно-ирригационная терапия

Представляет собой промывание полости носа солевыми растворами. Метод входит в протоколы лечения разных стран мира, однако обладает невысокой доказательной базой. Смысл такого лечения — разгрузить соустья, чтобы улучшить отток секрета из пазух.

● Сосудосуживающие препараты.

Устраняя отек слизистой носа, сосудосуживающие улучшают проходимость соустьев синусов. Обычно назначаются в виде капель или спреев.

● Местные глюкокортикостероиды

Применение гормональных препаратов имеет высший уровень достоверности доказательств. Глюкокортикостероиды препятствуют развитию отека слизистой оболочки, улучшают проходимость соустьев, способствуют уменьшению выраженности воспаления.

Хирургическое лечение синуситов

● Пункция синуса.

Позволяет промыть синус антисептиком, удалить из полости отделяемое, доставить местный антибиотик. Процедура отличается высокой эффективностью, но ее назначение при гайморите допустимо только явном гнойном воспаления. Эта, на первый взгляд, безобидная манипуляция, связана с опасными осложнениями, например: кровотечением, повреждением слезного канала, воздушной эмболией.

● Дренирование околоносовых пазух.

Проводится с применением синус-катетера ЯМИК. Последний представляет собой разработку отечественных специалистов, которая применяется почти в трех десятках стран мира и позволяет эвакуировать содержимое из пазухи и вводить в нее лекарственные средства без пункции. Синус-катетер нежелательно применять при неосложненных синуситах. Следует помнить, что его постоянное пребывание в пазухе несет некоторый риск ее вторичного инфицирования.

● Хирургическое вскрытие пораженного синуса.

Показано, если есть внутричерепные или орбитальные осложнения, а также при отсутствии эффекта от других методов лечения. Основные задачи операции: удалить гипертрофированную слизистую, обеспечить отток содержимого и вентиляцию пазухи. Сегодня все больше подобных вмешательств выполняется под контролем эндоскопа с доступом через носовую полость.

Инвазивный синусит иммунокомпрометированных больных

У людей с сильно сниженным иммунитетом, например, у больных сахарным диабетом, пациентов после химиотерапии или ВИЧ-позитивных лиц, синуситы могут иметь очень агрессивное течение. Они вызываются бактериями или грибами, и иногда могут привести к смерти. К числу таких синуситов относятся в том числе: мукормикоз, аспергиллез и кандидоз. Для лечения таких пациентов применяется активная хирургическая тактика и системные антибактериальные или противогрибковые препараты.

Синуситы встречаются очень часто, но не всегда требуют лечения. Многие из нас даже не подозревают, что уже неоднократно переносили это заболевание в прошлом. И все же в некоторых случаях воспаление околоносовых пазух может привести к серьезным проблемам для здоровья, поэтому обязательно покажитесь оториноларингологу, если обнаружите симптомы этой патологии.

длительностей антибиотикотерапии у взрослых с синуситом в США | Клиническая фармация и фармакология | JAMA Internal Medicine

Синусит — наиболее распространенное заболевание, при котором в США назначают антибактериальную терапию в амбулаторных условиях. ¹ Усилия по рациональному использованию антибиотиков при синусите в основном сосредоточены на том, следует ли назначать антибиотики, и на выборе подходящих антибиотиков. ^{1 , 2} Когда антибиотики показаны для лечения острого бактериального синусита, руководящие принципы клинической практики Общества инфекционных болезней Америки, основанные на фактических данных, рекомендуют 5-7 дней терапии для пациентов с низким риском устойчивости к антибиотикам, у которых есть благоприятный ответ на начальную терапию. ³ Продолжительность лечения в соответствии с рекомендациями может представлять собой возможность для руководства. Наша цель состояла в том, чтобы описать продолжительность антибактериальной терапии острого синусита у взрослых амбулаторных больных.

Мы определили посещения врачей, во время которых были прописаны антибиотики при диагнозе синусит, в Национальном индексе болезней и терапии 2016 года (IQVIA). Национальный индекс болезней и терапии — это двухэтапная стратифицированная кластерная выборка лекарственных препаратов, основанная на случайной выборке частных практикующих врачей в США, которые сообщают обо всех контактах с пациентами в течение 2 случайно выбранных последовательных рабочих дней.Мы включили наблюдения за посещениями взрослыми (≥18 лет) семейных врачей, врачей общей практики, гериатрии, внутренних болезней, педиатрии и неотложной медицинской помощи, у которых был выписан новый рецепт перорального антибиотика в связи с диагнозом острого синусита. . Мы исключили посещения, связанные с диагнозом хронического синусита, одновременным назначением антибиотиков для других состояний или отсутствием данных о продолжительности терапии. Мы создали оценки, которые учитывали сложный план выборки с использованием взвешенного анализа.Мы сгруппировали антибиотики как пенициллины (включая амоксициллин-клавуланат), тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины, азитромицин и другие. Мы разделили азитромицин на отдельные категории из-за его уникальных фармакокинетических характеристик. Мы провели анализ чувствительности, который включал случаи неуточненного, а также острого синусита. Статистические тесты проводились на уровне α = 0,05. Мы провели все анализы с использованием SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc). Консультант из Национального центра по возникающим и зоонозным инфекционным заболеваниям в качестве субъектов исследования определил, что эти данные не требуют рассмотрения институциональным наблюдательным советом.

Было оценено 3696976 посещений (95% ДИ, 3124279-4 269 673), во время которых была назначена антибактериальная терапия по поводу синусита, что соответствовало нашим критериям включения. Средняя продолжительность терапии составляла 10,0 дней (межквартильный размах, 7,0–10,0 дней), и 69,6% (95% ДИ, 63,7–75,4%) терапии были назначены на 10 дней и более (таблица). При исключении рецептов на азитромицин 91,5% курсов антибиотиков (95% ДИ, 87,8-95,2%) длились 10 дней и более 7.6% (95% ДИ, 4,1% -11,1%) составляли 7 дней, а 0,5% (95% ДИ, 0,0% -1,6%) составляли 5 дней.

Более двух третей курсов антибиотиков и 91% курсов антибиотиков ноназитромицина, назначенных для лечения острого синусита у взрослых, длились 10 дней или дольше, хотя Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует 5-7 дней терапии для неосложненных случаев. ³ Примечательно, что пенициллин или тетрациклин не выписывались на 5-дневные курсы, и только 5% рецептов антибиотиков приходились на 7-дневные курсы пенициллинов, тетрациклинов или фторхинолонов.Хотя 7-10-дневные курсы рекомендуются для пациентов с высоким риском или у которых не получилось начального лечения, ³ маловероятно, что такие случаи представляют большинство пациентов в нашем исследовании. Более ранняя работа показала, что 90% пациентов с синуситом, которые лечатся антибиотиками, не нуждаются в дополнительной антибактериальной терапии. ⁴ Более короткая продолжительность (3-7 дней) антибиотикотерапии синусита была связана с аналогичными результатами и меньшим количеством побочных эффектов, связанных с лекарственными препаратами, по сравнению с более длительной (6-10 дней). ⁵

Более 20% рецептов приходились на 5-дневный курс азитромицина, курс, который врачи и пациенты часто находят удобным. Однако Американское общество инфекционных заболеваний категорически не рекомендует использовать азитромицин для лечения синусита из-за его известной связи с развитием лекарственной устойчивости. ³ Кроме того, из-за высоких и постоянных концентраций азитромицина в тканях 5 дней терапии азитромицином приблизительно соответствуют 10 дням терапии эритромицином; Таким образом, более короткий курс лечения азитромицином не означает более короткую продолжительность воздействия антибиотиков. ⁶

У нашего исследования есть ограничения. Во-первых, мы не могли учесть основные состояния или другие показатели для более длительных курсов антибактериальной терапии. Во-вторых, исключив из нашего анализа посещения с диагнозом неуточненный синусит, мы могли исключить некоторые случаи острого синусита. Однако результаты анализа чувствительности, который включал случаи как острого, так и неуточненного синусита, были схожими (средняя продолжительность терапии 10,0 дней; 88,1% [95% ДИ 85.1% -91,0%] курсов антибиотиков ноназитромицина продолжительностью 10 дней и более).

Амбулаторные программы управления антибиотиками могут оптимизировать ведение инфекций, обеспечивая лечение в соответствии с рекомендациями, включая использование минимальной эффективной продолжительности антибиотикотерапии. Продолжительность большинства курсов антибактериальной терапии для взрослых амбулаторных пациентов с синуситом превышает рекомендованные в руководстве, что дает возможность сократить ненужное использование антибиотиков, когда показана терапия антибиотиками.

Принято к публикации: 20 января 2018 г.

Автор для корреспонденции: Лаура М. Кинг, магистр здравоохранения, Отдел повышения качества здравоохранения, Национальный центр новых и зоонозных инфекционных заболеваний, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 1600 Клифтон Rd NE, MS A-31, Атланта, Джорджия 30333 ([email protected]).

Опубликовано онлайн: 26 марта 2018 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2018.0407

Вклад авторов: Г-жа Кинг имела полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность и точность данных. анализа данных.

Концепция и дизайн кабинета: Кинг, Санчес, Хикс, Флеминг-Дутра.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Кинг, Санчес.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Кинг, Санчес, Барточес, Флеминг-Дутра.

Административная, техническая или материальная поддержка: Санчес, Хикс, Флеминг-Дутра.

Научный руководитель: Hicks, Fleming-Dutra.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана Центрами по контролю и профилактике заболеваний.

Роль спонсора / спонсора: Центры по контролю и профилактике заболеваний участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование и утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Выводы и заключения в этой статье принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию Центров по контролю и профилактике заболеваний.

1.Флеминг-Дутра К.Е., Херш А.Л., Шапиро Диджей, и другие. Распространенность ненадлежащего назначения антибиотиков среди амбулаторных посещений в США, 2010-2011 гг. ЯМА . 2016; 315 (17): 1864-1873.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Hersh А.Л., Флеминг-Дутра К.Э., Шапиро DJ, Хён Д.Й., Хикс LA; Рабочая группа по установлению целевых показателей использования антибиотиков в амбулаторных условиях. Частота выбора антибиотиков первой линии среди посещений амбулаторных служб США по поводу среднего отита, синусита и фарингита. JAMA Intern Med . 2016; 176 (12): 1870-1872.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Chow AW, Беннингер МС, Брук Я, и другие; Общество инфекционных болезней Америки. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Клин Инфекция Дис . 2012; 54 (8): e72-e112.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Piccirillo JF, Mager DE, Frisse Я, Брофи RH, Гоггин A. Влияние антибиотиков первого ряда и второго ряда на лечение острого неосложненного синусита. ЯМА . 2001; 286 (15): 1849-1856.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Falagas ME, Карагеоргопулос DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Эффективность и безопасность короткой и длительной антибактериальной терапии острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных исследований. Бр. Дж. Клин Фармакол . 2009; 67 (2): 161-171.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.

Kucers А, Кроу S, Грейсон М, Хой J. Использование антибиотиков: Клинический обзор антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов . 5-е изд. Оксфорд, Англия: издательство Butterworth-Heinemann; 1997.

RACGP — Синусит

Сэмюэл Морком

Николас Филлипс

Андрей Пастушек

Дэниел Тимперли

Предпосылки

Острый и хронический синусит — частые проявления первичной медико-санитарной помощи.Они вызваны воспалением слизистой оболочки, которое подавляет мукоцилиарную функцию носа и придаточных пазух носа.

Цель / с

В этой статье представлен обзор острого и хронического синусита, а также руководство по обследованию и ведению пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Обсуждаются осложнения и другие показания для направления.

Обсуждение

Синусит имеет широкий спектр проявлений, как острых, так и хронических. Это в первую очередь заболевание, и хирургическое лечение применяется в сложных или трудно поддающихся лечению случаях.

Синусит — это воспалительное заболевание, поражающее нос и придаточные пазухи носа. Это одна из самых распространенных презентаций первичной медико-санитарной помощи в Австралии, и 1,4 из каждых 100 обращений к врачу общей практики приходились на острый или хронический синусит. ¹ В 2011 и 2012 годах около 1,9 миллиона австралийцев болели хроническим риносинуситом. ² Было показано, что он оказывает большее влияние на социальное функционирование, чем хроническая сердечная недостаточность, стенокардия или боль в спине. ³

Анатомия

Придаточные пазухи парные и включают в себя лобные, верхнечелюстные, решетчатые и клиновидные воздушные клетки. Фронтальные, верхнечелюстные и передние решетчатые клетки стекают в средний проход. Задние решетчатые и клиновидные клетки стекают в верхний проход. Верхнечелюстная пазуха — самая большая заполненная воздухом пазуха в организме, но ее устье в среднем составляет всего 2,4 мм в диаметре. ⁴

Нос и придаточные пазухи выстланы реснитчатым псевдостратифицированным столбчатым эпителием.Мукоцилиарное одеяло образовано бокаловидными клетками, которые производят слизь, улавливающую вредные частицы. Захваченные частицы переносятся из пазухи в носоглотку под действием ресничек. Факторы окружающей среды и хозяина приводят к воспалению или анатомическим / физиологическим изменениям, которые нарушают мукоцилиарный клиренс. Целью медикаментозного и хирургического лечения является восстановление и улучшение мукоцилиарного клиренса.

Острый риносинусит

Спектр острого риносинусита (ОРС) включает простуду (острый вирусный риносинусит), поствирусный ОРС и острый бактериальный риносинусит.Поствирусный ОРС определяется по усилению симптомов через пять дней или по сохранению симптомов через 10 дней. Острый бактериальный риносинусит обсуждается ниже. Подсчитано, что <2% эпизодов вирусных инфекций верхних дыхательных путей осложняются бактериальной трансформацией, однако врачи первичной медико-санитарной помощи назначают антибиотики более чем в 85% случаев синусита. ⁵

Клиническая оценка

Острый риносинусит проявляется симптомами заложенности носа, выделений, изменения запаха, лицевой боли / давления и кашля (у детей).Боль в лице часто усиливается при наклоне вперед и может распространяться на зубы. Диагностические критерии кратко изложены во вставке 1.

Необходимо собрать тщательный анамнез, чтобы выявить время и симптомы заболевания, в частности, чтобы исключить какие-либо осложнения ОРС. Осмотр носа включает поиск выделений (прозрачная слизь или гнойный материал), полипоза, отека и эритемы. При осмотре полости рта можно выявить выделения из носа и исключить стоматологическое заболевание как причину симптомов.

Вставка 1. Диагностические критерии (из Европейской позиции по риносинуситу) ¹⁹

Острый риносинусит у взрослых Внезапное появление двух или более симптомов, одним из которых должно быть заложенность / заложенность / заложенность носа или выделения из носа (спереди или сзади), а также боль / давление в лице и / или уменьшение или потеря запаха
Хронический риносинусит у взрослых Наличие двух или более симптомов, сохраняющихся более 12 недель, один из которых должен быть либо заложенностью / заложенностью / закупоркой носа, либо выделениями из носа (спереди или сзади), а также лицевой болью / давлением и / или уменьшение или потеря обоняния
Острый риносинусит у детей Внезапное начало двух или более случаев заложенности / заложенности носа / заложенности носа, обесцвеченных выделений из носа или кашля (днем и ночью)
Хронический риносинусит у детей Наличие двух или более симптомов, сохраняющихся более 12 недель, одним из которых должна быть заложенность носа / заложенность / непроходимость носа или выделения из носа (спереди или сзади), а также боль / давление в лице и / или или кашлять
Острый бактериальный риносинусит По крайней мере три из: Обесцвеченные гнойные выделения из носа Сильная локальная боль Температура> 38 ° C Повышенная скорость оседания эритроцитов / С-реактивный белок Двойное отравление

Изображения

Для постановки диагноза обычно достаточно клинической оценки.Обычные рентгеновские снимки дают мало информации, а сканирование носа и придаточных пазух носа с помощью компьютерной томографии (КТ) не рекомендуется, особенно у детей. КТ следует использовать только в тех случаях, когда есть подозрения на осложнения.

Острый бактериальный риносинусит

Острому бактериальному синуситу (ОБРС) обычно предшествует вирусный или поствирусный ОРС. Симптомы, указывающие на бактериальную инфекцию, включают обесцвеченные выделения и сильную локализованную боль, часто с односторонним преобладанием.Сбор анамнеза также может выявить классический образец «двойного недомогания», когда состояние пациента ухудшается после периода легкой болезни.

Менеджмент

Пациенты с острым вирусным риносинуситом должны получать поддерживающую терапию. К ним относятся регулярная анальгезия, промывание носа физиологическим раствором и назальные деконгестанты. В Кокрановском обзоре ⁶ обнаружено умеренное преимущество интраназальных стероидов, которые можно использовать, если симптомы сохраняются. Лечение следует продолжить в течение 7–14 дней.Пациенты должны быть проинформированы о необходимости повторного обращения в случае возникновения каких-либо тревожных симптомов (вставка 2).

Вставка 2. Тревожные симптомы

Односторонние симптомы Кровотечение Какосмия (зловонный запах) Признаки менингита (скованность шеи, светобоязнь) Нарушение неврологии Отек лобной части Любое поражение орбиты: Диплопия Снижение остроты зрения Болезненная офтальмоплегия Периорбитальный отек и эритема Глобус смещения

Обучение пациентов правильному использованию назальных орошений физиологическим раствором имеет жизненно важное значение для обеспечения надлежащих родов и соблюдения пациентом режима.Пациентам следует посоветовать вскипятить воду для обеспечения стерильности и дать ей остыть, чтобы она была примерно до температуры тела или «теплой» перед использованием. Система доставки должна быть направлена ​​под углом 45 градусов к внешнему глазу.

Регулярное использование антибиотиков для лечения ОРС в первичной медико-санитарной помощи не предотвращает развития осложнений. ⁷ Кокрановский обзор ⁸ показал, что 18 пациентов нуждались в лечении антибиотиками, чтобы у одного пациента было более короткое время до выздоровления, в то время как у каждого восьмого пациента наблюдался неблагоприятный эффект антибиотиков.Таким образом, антибиотики не следует обычно назначать при остром риносинусите.

Острый бактериальный риносинусит можно лечить антибиотиками, такими как амоксициллин, в течение пяти дней. ⁹ Более длительная антибиотикотерапия не увеличивает скорость разрешения. ¹⁰

Осложнения АРС

Hansen et al. ¹¹ продемонстрировали частоту осложнений 3 на миллион населения в год, что соответствует одному из 12 000 эпизодов ОЛБ у детей и одному эпизоду из 32 000 у взрослых.Орбитальные осложнения возникают в два раза чаще, чем внутричерепные; osseus осложнения встречаются реже. При подозрении на осложнения следует немедленно обратиться к специалисту по лечению ушей, носа и горла (ЛОР), поскольку при отсутствии лечения они могут вызвать значительную заболеваемость и смертность.

Поражение орбиты проявляется болезненной офтальмоплегией, диплопией, проптозом и снижением остроты зрения. Потеря дифференциации зеленого / красного цвета может быть первым признаком снижения остроты зрения, поэтому следует использовать пластины Ishihara.

Хронический риносинусит

Хронический риносинусит (CRS) существует в двух формах, которые различаются по наличию полипоза носа — CRS с полипозом носа (CRSwNP) и CRS без полипоза носа (CRSsNP).

Клиническая оценка

Хронический риносинусит — это сохранение в течение более 12 недель симптомов, включая заложенность носа, выделения из носа, лицевую боль / давление и снижение обоняния. Диагностические критерии кратко изложены во вставке 1.Оценка пациента с СВК должна соответствовать принципам, описанным для ОЛБ. Передняя риноскопия для определения наличия или отсутствия полипов особенно важна для выбора лечения.

Необходимо изучить в анамнезе любые аллергические симптомы, включая чихание, водянистую ринорею, зуд в носу и слезотечение и слезотечение. При подозрении на аллергию можно провести формальное тестирование, и следует рассмотреть возможность направления к аллергологу.

Боль в лице

Важно отметить, что для диагностики синусита необходимо наличие заложенности носа или выделений.Лицевую боль часто ошибочно принимают за синусит, но она редко является существенным признаком хронического синусита. В обзоре CRSwNP только 16% пациентов сообщили о лицевой боли средней или сильной степени. ¹² Важно учитывать другие диагнозы, когда боль является преобладающей особенностью, чтобы пациент не оставался без лечения в ожидании осмотра отоларингологом. Другие причины лицевых болей приведены во вставке 3.

Вставка 3. Причины лицевых болей

Мигрень Невралгия тройничного нерва Кластерная головная боль Пароксизмальная гемикрания Атипичная лицевая боль Головная боль напряжения Хроническая орально-лицевая боль Зубная инфекция Боль в среднем сегменте лица Постгерпетическая невралгия

Подход первичной медико-санитарной помощи к CRS

Лечение СВК следует начинать с пробного применения местных стероидов и орошения носа в течение не менее восьми недель.Стероиды для местного применения можно вводить в виде назального спрея или в сочетании с орошением носа путем добавления крема с дипрозоном OV или пульпы будесонида к полосканию один раз в день. Орошение носа физиологическим раствором следует проводить не реже двух раз в день для механического промывания содержимого носовых пазух.

Если при осмотре очевиден полипоз носа, можно использовать прием пероральных стероидов в виде перорального преднизона. Кокрановский обзор ¹³ показал, что короткий курс пероральных стероидов приводит к значительному уменьшению размера полипа и последующему субъективному улучшению симптомов придаточных пазух носа.Стероидные режимы различаются в зависимости от оториноларинголога. Достаточно попробовать 25 мг гривы в течение пяти дней, затем 12,5 мг в течение пяти дней. Это следует использовать в сочетании с постоянными местными стероидами и орошением носа для поддержания уменьшения полипов. Также было показано, что включение терапии макролидами в течение по крайней мере восьми недель улучшает мукоцилиарную функцию, снижает воспалительные цитокины и может также уменьшить размер полипа. ¹⁴

Аллергический ринит обычно проявляется повторяющимися эпизодами чихания, зуда, ринореи, заложенности носа и слезотечения.Эти симптомы возникают после воздействия аллергена, который стимулирует IgE-опосредованную дегрануляцию тучных клеток. Аллергены часто можно четко идентифицировать с помощью сбора анамнеза; тем не менее, при отсутствии прозрачных осадителей может быть показано серологическое исследование радиоаллерго-сорбентного теста (RAST).

Лечение состоит из просвещения пациентов относительно стратегий избегания и приема пероральных антигистаминных препаратов. Неседативные пероральные антигистаминные препараты второго поколения имеют быстрое начало действия с небольшим профилем побочных эффектов и могут безопасно применяться у детей.Направление к иммунологу для десенсибилизации может быть рассмотрено в случае серьезных аллергических симптомов, не контролируемых простыми мерами.

Хирургическое лечение CRS

В случае неудачи соответствующей медикаментозной терапии пациентов следует направить к оториноларингологу для рассмотрения возможности хирургического вмешательства. Современный хирургический подход к ХРС — это функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS). FESS включает эндоскопическое удаление полипоза, если он присутствует, и вентиляцию клеток пазухи.Серьезные осложнения возникают редко, но включают повреждение экстраокулярных мышц, потерю зрения, утечку спинномозговой жидкости и менингит.

Пациентам важно знать, что СВК является воспалительным заболеванием слизистой оболочки, и что операция на носовых пазухах не является лекарством от их состояния; скорее, это попытка улучшить контроль над симптомами. Постоянное использование местных стероидов и полосканий носа часто требуется в послеоперационном периоде для контроля воспаления слизистой оболочки. Это особенно актуально для пациентов с полипозом, 60% которых нуждаются в дополнительной полипэктомии в течение пяти лет. ¹⁵

Астма и CRS

Пациенты с СВК часто также страдают астмой — до 50% пациентов имеют сопутствующее заболевание. ¹⁶ Было показано, что медикаментозное и хирургическое лечение СВК, с полипозом носа или без него, улучшает контроль астмы как по субъективным, так и по объективным критериям. ¹⁷

Триада Самтера

Триада Самтера определяется наличием чувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам, астмы и CRSwNP.

Десенсибилизация аспирином снижает рецидивы полипов, количество госпитализаций и потребность в кортикостероидах у пациентов с сопутствующим CRSwNP. ¹⁸

Заключение

Риносинусит является распространенным проявлением первичной медико-санитарной помощи и проявляется в различных формах. Оценка и ведение пациентов обычно могут выполняться на уровне первичной медико-санитарной помощи; направление на хирургическое вмешательство требуется только при сложном заболевании или заболевании, которое не поддается лечению.Визуализация не важна для диагностики, но ее следует учитывать, если диагноз не определен или есть подозрения на осложнения. Учитывая большое бремя качества жизни пациентов с СВК, важны своевременная диагностика и эффективное лечение.

Авторы

Сэмюэл Морком, бакалавр, бакалавр медицины и медицины, ЛОР PHO, главный врач ЛОР, больница общего профиля Намбор, Намбор, QLD

Николас Филлипс, бакалавр наук, бакалавр, главный хирург, больница Херви-Бэй, Пиалба, QLD

Эндрю Пастушек, MBBS, ЛОР, главный врач отделения ЛОР, Королевская больница Брисбена и женщин, Херстон, QLD

Д-р Дэниел Тимперли MBChB FRACS, консультант ЛОР-хирург, больница общего профиля Намбор, Намбор, QLD

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: заказано, внешняя экспертная оценка.

Список литературы

1. Cooke G, Valenti L, Glasziou P, Britt H. Общие презентации общей практики. Aust Fam Physician 2013; 42 (1): 65–68.
2. Австралийское статистическое бюро. Обзор состояния здоровья Австралии: первые результаты, 2011–2012 гг. Кот. нет. 4364.0.55.001. Канберра: ABS, 2012. Доступно на www.abs.gov.au/AUSSTATS/[email protected]/DetailsPage/4364.0.55.0012011-12?OpenDocument [Доступно 24 апреля 2015 г.].
3. Gliklich RE, Metson R. Влияние хронического синусита на здоровье пациентов, обращающихся за отоларингологической помощью. Отоларингол Хирургия головы и шеи 1995; 113 (1): 104–09.
4. Bell GW, Joshi BB, Macleod RI. Заболевание гайморовой пазухи: диагностика и лечение. Br Dent J 2011; 210 (3): 113–18.
5. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Принципы правильного применения антибиотиков при остром синусите у взрослых. Энн Интерн Мед, 2001; 134 (6): 495–97.
6. Trestioreanu A, Yaphe J.Интраназальные стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 12: CD005149.
7. Babar-Craig H, Gupta Y, Lund VJ. Аудит Британского ринологического общества роли антибиотиков в осложнениях острого риносинусита: национальный проспективный аудит. Ринология 2010; 48 (3): 344–47.
8. Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AIM. Антибиотики при клинически диагностированном остром риносинусите у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 10: CD006089.
9. Rosenfeld R, Piccirillo J, Chandrasekhar S, et al.Руководство по клинической практике (обновленное): синусит у взрослых. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152 (2 Suppl): S1–39.
10. Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, et al. Эффективность и безопасность короткой и длительной антибактериальной терапии острого бактериального синусита: метаанализ рандомизированных исследований. Br J Clin Pharmacol 2009; 67 (2): 161–71.
11. Хансен Ф.С., Хоффманс Р., Георгалас С., Фоккенс В.Дж. Осложнения острого риносинусита в Нидерландах. Fam Pract 2012; 29 (2): 147–53.
12. Eweiss AZ, Lund VJ, Barlow J, Rose G. Страдают ли пациенты с хроническим риносинуситом с полипами носа лицевой болью? Ринология 2013; 51 (3): 231–35.
13. Мартинес-Девеса П., Патиар С. Пероральные стероиды при полипах носа. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; (7): CD005232.
14. Cervin A, Wallwork B. Противовоспалительные эффекты макролидных антибиотиков при лечении хронического риносинусита. Otolaryngol Clin North Am 2005; 38 (6): 1339–50.
15. Ларсен К., Тос М.Долгосрочное катамнестическое исследование пациентов с полипами носа после простых полипэктомий. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254 Приложение 1: S85–88.
16. Джарвис Д., Ньюсон Р., Лотвалл Дж. И др. Астма у взрослых и ее связь с хроническим риносинуситом: исследование GA2LEN в Европе. Аллергия 2012; 67 (1): 91–98.
17. Ragab S, Scadding GK, Lund VJ, Saleh H. Лечение хронического риносинусита и его влияние на астму. Eur Respir J 2006; 28 (1): 68–74.
18. Ризк Х. Роль десенсибилизации аспирином в лечении хронического риносинусита.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19 (3): 210–17.
19. Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al. EPOS 2012: Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа 2012. Rhinol 2012; 50 (Suppl 23): 1–298.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Синусит | Варианты лечения синусита

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), национальное опросное исследование состояния здоровья за 2017 год показало, что 30.Ежегодно у 8 миллионов взрослых в США диагностируется синусит. Это составляет 18–22 миллиона посещений врачей в США ежегодно, а прямые затраты на лечение составляют 3,4–5 млрд долларов в год. Более того, прямые затраты на лечение острого и хронического синусита превышают 11 миллиардов долларов в год с дополнительными расходами из-за потери производительности, снижения эффективности работы и ухудшения качества жизни. Следовательно, более 1 из 5 антибиотиков, назначаемых взрослым, предназначен для лечения синусита, что делает его пятым по значимости диагнозом, отвечающим за антибактериальную терапию.

Что такое гайморит?

Синусит, также известный как инфекция носовых пазух или риносинусит, представляет собой воспаление выстланных слизистой оболочкой, заполненных воздухом пространств в черепе, которые соединяются с носом и горлом. Когда пазухи воспаляются, закупориваются или опухают, нормальный дренаж слизи может не произойти, задерживая воздух и другие жидкости, создавая вакуум и / или давление. Это давление может вызвать боль, которая иногда бывает очень сильной. Закупорка пазух также может привести к инфекциям.

Что такое нормальная функция носовых пазух?

Пазухи представляют собой заполненные воздухом структуры в лицевом скелете, прилегающие к носовой полости вокруг глаз и носа, которые имеют слизистую слизистую оболочку.Есть четыре парных пазухи, всего восемь: лобная (над глазами), решетчатая (между глазами), верхнечелюстная (под глазами) и клиновидная (полностью сзади). Окружающие их костные полости выстланы мягкой тканью, называемой слизистой оболочкой.

Из носовых пазух ежедневно выделяется большое количество слизи, и эта слизь стекает через небольшие отверстия (устья) в носовую полость, где она возвращается обратно в носоглотку и спускается в горло (пищевод), где она проглатывается. Слизь — это жидкость, которая очищает воздух, которым вы дышите, от бактерий и других частиц.Крошечные волосковые клетки (так называемые реснички) удаляют слизь из носовых пазух, чтобы она могла стекать через нос.

Пазухи соединяются с носом через маленькие узкие каналы, и пока эти каналы открыты, пазухи остаются здоровыми, позволяя воздуху из носа попадать в пазухи, а слизь, образующаяся в пазухах, стекать в нос.

Каждая из пазух имеет уникальный образец дренажа, но лобная, верхнечелюстная и часть решетчатой ​​пазухи (передние решетчатые пазухи) стекают в центральную область, известную как средний ход.Закупорка или непроходимость этой области среднего прохода может привести к резервному копированию в этих трех пазухах и вызвать воспаление (синусит).

Что вызывает синусит?

Синусит возникает, когда вирусы или бактерии поражают носовые пазухи и начинают размножаться. По данным CDC, 9 из 10 случаев у взрослых и 5-7 из 10 случаев у детей связаны с вирусами. Для сравнения, 1 из 10 случаев у взрослых и 3-5 из 10 случаев у детей вызваны бактериями. Инфекции вызывают набухание слизистой оболочки носовых пазух, блокирование каналов, дренирующих носовые пазухи, в результате чего слизь и гной заполняются носом и полостями носовых пазух.Когда жидкость задерживается или блокируется в носовых пазухах, это скопление позволяет микробам расти.

Аллергия, заложенность носа (из-за разрастаний, таких как полипы), состояния носа (например, искривленная перегородка), изменения температуры или давления воздуха и некоторые заболевания также могут вызывать острый и хронический синусит.

Существуют ли разные типы синусита?

Существует несколько видов гайморита, в том числе:

• Острая (длится до 4 недель)
• Подострый (длится от 4 до 12 недель)
• Хронический (длится более 12 недель и может продолжаться месяцами или даже годами)
• Рецидивирующие (несколько атак в течение 1 года)

В чем разница между острым и хроническим синуситом?

Острый синусит или острый риносинусит (ОРС) часто начинается с простуды, которая затем превращается в бактериальную инфекцию.Симптомы обычно включают обесцвеченный носовой дренаж вместе с заложенностью носа, заложенностью носа, лицевой болью и давлением и / или полнотой лица на срок до 4 недель. Другие симптомы могут включать кашель, лихорадку, усталость, головную боль, постназальное выделение, снижение обоняния и вкуса, зубную боль и ощущение полноты в ушах.

Симптомы хронического синусита или хронического риносинусита (ХРС) часто включают заложенность носа (например, полипы), заложенность носа, давление и полноту лица, густые выделения или обесцвеченную слизь, отек (отек) и снижение обоняния и вкуса. более 12 недель.

Есть ли факторы риска, связанные с синуситом?

Факторы риска, увеличивающие ваши шансы заболеть синуситом, включают простуду, аллергию, чрезмерное употребление противоотечных назальных спреев, курение, плавание или дайвинг.

Как диагностируется синусит?

Во время консультации ваш ЛОР-врач (уши, нос и горло) изучит вашу историю болезни и обсудит ваши симптомы, связанные с носовыми пазухами, включая продолжительность и любую связь с сезонами или другими факторами окружающей среды, такими как аллергия или курение.Ваш врач также спросит вас, пробовали ли вы какие-либо методы лечения в прошлом, и если да, то как долго и были ли они вообще эффективными.

Ваш медицинский осмотр будет сосредоточен на любых анатомических проблемах, которые могут способствовать появлению ваших симптомов, таких как искривленная перегородка, опухший или аллергический вид носа и слизистой оболочки носовых пазух, увеличенные аденоиды или носовые раковины, образования или полипы. Для исследования носовых пазух и слизи будет использоваться стационарный назальный эндоскоп.

После обследования ваш врач разработает для вас индивидуальный план лечения, рекомендуя лекарства и / или дальнейшие анализы (например,g., компьютерная томография, тестирование на аллергию).

Если вам сделали компьютерную томографию, она подтвердит, есть ли у вас острое или хроническое заболевание. КТ для пациентов с диагнозом ОЛБ обычно показывает пузыри, указывающие на острую инфекцию, а КТ для пациентов с диагнозом СВК обычно показывает генерализованный отек вдоль стенок пазух.

В острых случаях ваш врач может также взять посев под эндоскопическим контролем, чтобы помочь в выборе антибиотика.

Как лечится синусит?

Варианты лечения синусита направлены на уменьшение воспаления носа и носовых пазух, а также на поддержание открытых и нормального функционирования дренажных путей.

Медицинское лечение синусита включает в себя прием лекарств, отпускаемых по рецепту, а также безрецептурных препаратов для облегчения симптомов синусита. Обычно рекомендуемые лекарства включают противоотечные спреи для носа, деконгестанты, назальные антигистаминные препараты, назальные кортикостероиды, орошение носа, пероральные антибиотики и пероральные антигистаминные препараты.

У пациентов с тяжелой аллергией, которые не поддаются лечению лекарствами, может быть проведено тестирование на аллергию. Тестирование на аллергию может помочь определить вещи, которых пациентам следует избегать.Кроме того, у некоторых пациентов уколы от аллергии могут успешно обеспечить долгосрочное облегчение аллергии, которая может способствовать синуситу.

Какие бы лекарства вам ни выписали, они будут зависеть от тяжести ваших симптомов. Ваш врач разработает соответствующий план лечения и через несколько недель проконсультируется с вами, чтобы увидеть, как лекарства помогают облегчить ваши симптомы. Медикаментозное лечение эффективно для большинства пациентов.

Для пациента, который не реагирует на лекарства и страдает хроническим или рецидивирующим острым синуситом, доступны другие варианты лечения.В зависимости от причины синусита ваш врач может порекомендовать одну из нескольких процедур (например, баллонную синупластику, септопластику, уменьшение носовых раковин или удаление полипа), чтобы облегчить симптомы синусита и помочь вам лучше дышать через нос.

Антибиотики при краткосрочной инфекции носовых пазух у взрослых

Вопрос для повторения

Вылечивают ли антибиотики инфекцию носовых пазух быстрее, чем отсутствие антибиотиков у взрослых?

Предпосылки

Синус — это полость, расположенная в голове.Взрослые с кратковременной инфекцией носовых пазух испытывают заложенность носа и густые желтые выделения из носа. Люди с инфекцией носовых пазух могут ощущать слизь в задней части глотки, лицевую боль, боль при наклонах вперед и боль в верхних зубах или при жевании. Кратковременную инфекцию носовых пазух можно заподозрить после медицинского осмотра и вопросов о симптомах. Анализ крови или изображения носовых пазух могут подтвердить диагноз, но обычно не рекомендуются в большинстве стран. Кратковременные инфекции носовых пазух чаще всего вызываются вирусами.Тем не менее врачи, как правило, назначают антибиотики, которые следует использовать только для лечения бактериальных инфекций. Прием антибиотиков без необходимости приводит к устойчивости к антибиотикам против бактериальных инфекций. Мы исследовали, вылечивают ли антибиотики взрослых с кратковременной инфекцией носовых пазух быстрее, чем лекарственные препараты (плацебо) или отсутствие лечения.

Дата поиска

18 января 2018 г.

Характеристики исследования

Мы включили 15 исследований, в которых взрослые с кратковременной инфекцией носовых пазух, подтвержденной или не подтвержденной визуализацией, случайным образом получали антибиотики или фиктивные лекарственные препараты или без лечения, в амбулаторных условиях.Всего в исследованиях приняли участие 3057 взрослых, средний возраст которых составлял 36 лет; около 60% составляли женщины. За участниками наблюдали, пока они не излечились. Продолжительность исследования составляла от 8 до 28 дней.

Источники финансирования исследований

Семь исследований получили финансовую поддержку от правительства или академических учреждений; шесть получили гранты от фармацевтической промышленности; и пять не указали источники поддержки.

Ключевые результаты

Без антибиотиков почти половина всех участников вылечились через одну неделю, а двое из трех выздоровели через 14 дней.От пяти (диагноз, основанный на симптомах, описанных врачу) до 11 (диагноз подтвержден рентгеном) больше людей на 100 из них быстрее вылечились с помощью антибиотиков. Компьютерная томография (КТ) может лучше предсказать, кому будут полезны антибиотики, но рутинное использование может вызвать проблемы со здоровьем, связанные с воздействием радиации. На десять из 100 человек больше избавились от густых желтых выделений из носа с помощью антибиотиков по сравнению с фиктивным препаратом или отсутствием лечения. На 13 человек из 100 больше побочных эффектов (в основном со стороны желудка или кишечника) при приеме антибиотиков по сравнению с фиктивным препаратом или отсутствием лечения.По сравнению с людьми, которые первоначально начали принимать антибиотики, на пять человек из 100 в группе, принимавшей фиктивный препарат или не принимавшей лечения, приходилось начинать прием антибиотиков, потому что их состояние ухудшилось. Серьезные осложнения (например, абсцесс головного мозга) наблюдались редко.

Мы обнаружили, что антибиотики не являются препаратом первого выбора для взрослых с кратковременной инфекцией носовых пазух. Мы не нашли доказательств, касающихся взрослых с тяжелым синуситом или со сниженным иммунитетом, или детей.

Качество доказательств

Мы нашли доказательства высокого качества, когда диагноз основывался на симптомах, описанных врачу.Мы снизили качество доказательств до среднего, когда диагноз был подтвержден рентгеном или компьютерной томографией, потому что количество участников было небольшим, что делает оценки менее надежными.

Решения для лечения вирусных и бактериальных инфекций носовых пазух

Диагностика и лечение инфекций носовых пазух

Инфекция носовых пазух, называемая синуситом, возникает, когда пазухи опухают или воспаляются. Пазухи — это слизистые пространства за скулами и лбом. Когда возникает отек, слизь не может стекать должным образом, поэтому могут возникнуть вирусные, бактериальные или грибковые инфекции.

Доктор Чако имеет большой опыт в диагностике инфекций носовых пазух, помогая как взрослым, так и детям во всем Атланте, предлагая решения для лечения синусита.

Лечение инфекций носовых пазух

Синусит может быть легким или тяжелым. Если вы испытываете постоянный дискомфорт в носовых пазухах, у нас есть различные варианты лечения, которые могут обеспечить эффективное облегчение.

Антигистаминные препараты

Аллергия, такая как сенная лихорадка, безусловно, может привести к закупорке носовых пазух.Полезны антигистаминные препараты, так как они могут облегчить застойные явления, особенно в пиковые периоды года для производства пыльцы и других аллергенов.

Солевые назальные спреи или капли

Назальный спрей или капли могут уменьшить отек и воспаление носовых пазух. Это улучшение позволяет избавиться от бактерий и засоров из носовых ходов.

Антибиотики

Более тяжелые случаи синусита вызваны бактериальными инфекциями.В этих обстоятельствах может быть полезно принимать антибиотики, чтобы устранить хроническую проблему носовых пазух.

Хирургический

Хотя хирургия носовых пазух относительно редка, бывают случаи, когда это целесообразная мера. Если ткань или кость блокируют носовые пазухи, может помочь хирургическая процедура. Некоторым пациентам также может потребоваться операция по удалению полипов носа.

Натуральные средства для лечения инфекций носовых пазух

Легкие инфекции носовых пазух не требуют применения антибиотиков, так как естественные методы лечения могут оказаться эффективными.Рассмотрите эти варианты лечения в домашних условиях.

• Питье жидкости и отдых могут помочь в легких случаях синусита
• Положите теплое полотенце на лицо на 5–10 минут, чтобы уменьшить отек и воспаление.
• Пар из горячего душа помогает очистить заблокированные дыхательные пути

Ваши самые распространенные вопросы об инфекции носовых пазух

Чего следует избегать, если у меня инфекция носовых пазух?

Сигаретный дым, химические пары, пыльца, пыль и выпадение шерсти животных могут усугубить синусит.Вы можете использовать увлажнитель в своем доме, чтобы уменьшить заложенность носа.

Как врач диагностирует синусит?

Доктор Чако использует различные методы, включая посев из носа и носовых пазух и тесты на аллергию, а в более тяжелых случаях — эндоскопию носа, а также изображения с помощью МРТ или компьютерной томографии. Мы работаем, чтобы найти лучшее решение для лечения синусита, отвечающее вашим конкретным потребностям.

Каковы признаки гайморита?

Если вы испытываете желтые выделения слизи, неприятный запах изо рта, снижение обоняния и лихорадку, эти симптомы обычно связаны с инфекцией носовых пазух.Дети также могут испытывать постоянный кашель, который не проходит через неделю.

Инфекции носовых пазух могут причинять боль пациенту и вызывать дискомфорт, особенно если они поражают вашего ребенка.

Центр аллергии, астмы и носовых пазух Chacko работает с жителями Атланты, чтобы найти лучшее решение для их инфекций носовых пазух. Вы можете запросить встречу в одном из наших офисов в Альфаретте, Атланте, Кантоне, Камминге, Дулуте или Джонс-Крик. Позвоните нам сегодня по телефону 678-668-4688.

Руководство по клинической практике IDSA для острого бактериального риносинусита у детей и взрослых Рекомендации по клинической практике

Качество доказательств ( высокого качества , среднего качества , низкого качества , очень низкого качества ) и силы рекомендации ( сильная , слабая ) рейтинги определены в конце поля «Основные рекомендации».

Первичная обработка

I.Какие клинические проявления лучше всего позволяют идентифицировать пациентов с острым бактериальным риносинуситом по сравнению с вирусным?

Рекомендации

1. Следующие клинические проявления (любые из 3) рекомендуются для выявления пациентов с острым бактериальным или вирусным риносинуситом:
   1. Начало со стойкими симптомами или признаками, совместимыми с острым риносинуситом, продолжительностью ≥10 дней без любые доказательства клинического улучшения (сильная рекомендация; доказательства низкого среднего качества)
   2. Начало с тяжелыми симптомами или признаками высокой температуры (≥39 ° C [102 ° F]) и гнойными выделениями из носа или лицевой болью, продолжающейся не менее трех –4 дня подряд в начале заболевания (сильная рекомендация; качество от низкого до среднего)
   3. Начало с ухудшением симптомов или признаков, характеризующихся новым началом лихорадки, головной боли или увеличения выделений из носа после типичной вирусной инфекции верхних дыхательных путей (URI), которые длились 5–6 дней и первоначально улучшались («двойное недомогание») (сильная рекомендация; низкий-средний q Доказательства достоверности) .

II. Когда следует начинать эмпирическую антимикробную терапию пациентам с признаками и симптомами, указывающими на острый бактериальный риносинусит (ОБРС)?

Рекомендация

1. Рекомендуется начинать эмпирическую противомикробную терапию, как только будет установлен клинический диагноз ОБРС, как это определено в рекомендации 1 выше (сильная рекомендация; доказательства среднего качества) .

III.Следует ли использовать амоксициллин по сравнению с амоксициллин-клавуланатом для начальной эмпирической антимикробной терапии ОБРС у детей?

Рекомендация

1. Амоксициллин-клавуланат, а не только амоксициллин, рекомендуется в качестве эмпирической противомикробной терапии ОБРС у детей (сильная рекомендация; доказательства среднего качества) .

IV. Следует ли использовать амоксициллин по сравнению с амоксициллин-клавуланатом для начальной эмпирической антимикробной терапии ОБРС у взрослых?

Рекомендация

1. Амоксициллин-клавуланат, а не только амоксициллин, рекомендуется в качестве эмпирической антимикробной терапии ОБРС у взрослых (слабая рекомендация; доказательства низкого качества) .

V. Когда рекомендуется высокая доза амоксициллина-клавуланата во время начальной эмпирической антимикробной терапии ОБРС у детей или взрослых?

Рекомендация

1. Амоксициллин-клавуланат в высоких дозах (2 г перорально два раза в день или 90 мг / кг / день перорально два раза в день) рекомендуется для детей и взрослых с ОБРС из географических регионов с высокими эндемическими показателями ( ≥10%) инвазивных нечувствительных к пенициллину (PNS) S. pneumoniae , пациентов с тяжелой инфекцией (например,g., доказательства системной токсичности с лихорадкой 39 ° C [102 ° F] или выше и угрозой гнойных осложнений), посещение детского сада, возраст <2 или> 65 лет, недавняя госпитализация, использование антибиотиков в течение последнего месяца, или с ослабленным иммунитетом (слабая рекомендация; доказательства среднего качества) .

VI. Следует ли использовать респираторный фторхинолон по сравнению с β-лактамным агентом в качестве агентов первой линии для начальной эмпирической антимикробной терапии ОБРС?

Рекомендация

1. Для начальной эмпирической антимикробной терапии ОБРС рекомендуется использовать β-лактамный агент (амоксициллин клавуланат), а не респираторный фторхинолон (слабая рекомендация; доказательства среднего качества) .

VII. Следует ли, помимо респираторного фторхинолона, использовать макролид, триметоприм-сульфаметоксазол, доксициклин или пероральный цефалоспорин второго или третьего поколения в качестве терапии второй линии при ОБРС у детей или взрослых?

Рекомендации

1. Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются для эмпирической терапии из-за высокого уровня резистентности S. pneumoniae (~ 30%) (сильная рекомендация; доказательства среднего качества) .
2. Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP / SMX) не рекомендуется для эмпирической терапии из-за высокого уровня устойчивости как у S. pneumoniae , так и у Haemophilus influenzae (~ 30-40%) (сильная рекомендация; доказательства среднего качества ) .
3. Доксициклин может использоваться в качестве альтернативы амоксициллин-клавуланату для начальной эмпирической антимикробной терапии ОБРС у взрослых, поскольку он остается высокоактивным в отношении респираторных патогенов и обладает отличными фармакокинетическими / фармакодинамическими (PK / PD) свойствами. (слабая рекомендация; низкое качество. Доказательства) .
4. Пероральные цефалоспорины второго и третьего поколения больше не рекомендуются для эмпирической монотерапии ОБРС из-за разной степени устойчивости у S. pneumoniae . Комбинированная терапия пероральным цефалоспорином третьего поколения (цефиксим или цефподоксим) и клиндамицином может использоваться в качестве терапии второй линии для детей с аллергией на пенициллин, не относящихся к типу I, или из географических регионов с высокими эндемическими показателями PNS S. pneumoniae ( слабая рекомендация; доказательства среднего качества) .

VIII. Какие антимикробные схемы рекомендуются для эмпирического лечения ОБРС у взрослых и детей с аллергией на пенициллин в анамнезе?

Рекомендации

1. Либо доксициклин (не подходит для детей), либо респираторный фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин) рекомендуется в качестве альтернативного средства для эмпирической антимикробной терапии у взрослых, страдающих аллергией на пенициллин (сильная рекомендация; умеренное качество; Доказательства) .
2. Левофлоксацин рекомендован детям с гиперчувствительностью I типа к пенициллину в анамнезе; Комбинированная терапия клиндамицином и пероральным цефалоспорином третьего поколения (цефиксим или цефподоксим) рекомендуется детям с гиперчувствительностью не I типа в анамнезе к пенициллину (слабая рекомендация; доказательства низкого качества) .

IX. Следует ли регулярно проводить лечение Staphylococcus aureus (особенно устойчивый к метициллину S. aureus ) во время начальной эмпирической терапии ОБРС?

Рекомендация

1. Хотя S.aureus (включая устойчивый к метициллину S. aureus [MRSA]) является потенциальным патогеном при ОБРС, на основании текущих данных рутинный охват антимикробными препаратами для S. aureus или MRSA во время начальной эмпирической терапии ОБРС не рекомендуется. (сильная рекомендация ; доказательства среднего качества) .

X. Следует ли проводить эмпирическую противомикробную терапию при ОБРС в течение 5–7 дней вместо 10–14 дней?

Рекомендации

1. Рекомендуемая продолжительность терапии неосложненного ОБРС у взрослых составляет 5–7 дней (слабая рекомендация; доказательства низкого-среднего качества) .
2. У детей с ОБРС все еще рекомендуется более длительная продолжительность лечения — 10–14 дней. (слабая рекомендация; доказательства низкого среднего качества) .

XI. Является ли промывание носовых пазух физиологическим раствором полезным в качестве дополнительной терапии у пациентов с ОБРС?

Рекомендация

1. Интраназальное орошение физиологическим или гипертоническим раствором рекомендуется в качестве дополнительного лечения у взрослых с ОБРС (слабая рекомендация; доказательства низкого-среднего качества) .

XII. Рекомендуются ли интраназальные кортикостероиды в качестве дополнения к антимикробной терапии у пациентов с ОБРС?

Рекомендация

1. Интраназальные кортикостероиды (INCS) рекомендуются в качестве дополнения к антибиотикам при эмпирическом лечении ОБРС, в первую очередь у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе (слабая рекомендация; доказательства среднего качества) .

XIII. Следует ли использовать местные или пероральные деконгестанты или антигистаминные препараты в качестве дополнительной терапии у пациентов с ОБРС?

Рекомендация

1. Ни местные, ни пероральные деконгестанты и / или антигистаминные препараты не рекомендуются в качестве дополнительного лечения у пациентов с ОБРС (сильная рекомендация; доказательства низкого-среднего качества) .

Пациент без ответа

XIV. Как долго следует продолжать первоначальную эмпирическую антимикробную терапию при отсутствии клинических улучшений, прежде чем рассматривать альтернативные стратегии лечения?

Рекомендация

1. Альтернативная стратегия лечения рекомендуется, если симптомы ухудшаются после 48-72 часов начальной эмпирической антимикробной терапии или не улучшаются, несмотря на 3-5 дней начальной эмпирической антимикробной терапии (сильная рекомендация; доказательства среднего качества ) .

XV. Какова рекомендуемая стратегия ведения пациентов, состояние которых клинически ухудшается, несмотря на 72 часа или не улучшается после 3-5 дней начальной эмпирической антимикробной терапии в режиме первой линии?

Рекомендация

1. Алгоритм ведения пациентов, которые не реагируют на начальную эмпирическую противомикробную терапию, показан на Рисунке 1 исходного руководящего документа. Пациенты, у которых клинически ухудшается, несмотря на 72 часа или не улучшается после 3-5 дней эмпирической антимикробной терапии препаратами первого ряда, должны быть обследованы на предмет наличия резистентных патогенов, неинфекционной этиологии, структурных аномалий или других причин неэффективности лечения (сильная рекомендация; доказательства низкого качества) .

XVI. При ведении пациента с ОБРС, который не смог отреагировать на эмпирическое лечение препаратами как первого, так и второго ряда, важно получить культуры для документирования наличия стойкой бактериальной инфекции и наличия резистентных патогенов. Следует ли у таких пациентов получать посевы путем пункции носовых пазух или эндоскопии, или достаточно ли посева мазков из носоглотки?

Рекомендации

1. У пациентов с подозрением на инфекцию носовых пазух, которые не ответили на эмпирическую антимикробную терапию, у пациентов с подозрением на инфекцию носовых пазух, которые не ответили на эмпирическую антимикробную терапию, рекомендуется получение посевов путем прямой аспирации из пазухи, а не с помощью мазка из носоглотки (сильная рекомендация; доказательства среднего качества) .
2. Посевы среднего прохода под эндоскопическим контролем могут рассматриваться как альтернатива у взрослых, но их надежность у детей не установлена. (слабая рекомендация; доказательства среднего качества) .
3. Посев из носоглотки ненадежен и не рекомендуется для микробиологической диагностики ОБРС (настоятельная рекомендация; доказательства высокого качества) .

XVII. Какой метод визуализации наиболее полезен для пациентов с тяжелым ОБРС, у которых есть подозрения на гнойные осложнения, такие как распространение инфекции на орбите или внутричерепное поражение?

Рекомендация

1. У пациентов с ОБРС с подозрением на гнойные осложнения рекомендуется использовать аксиальную и коронарную проекцию компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением, а не магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы локализовать инфекцию и направить дальнейшие действия. лечение (слабая рекомендация; доказательства низкого качества) .

XVIII. Когда показано направление к специалисту пациенту с предполагаемым ОБРС?

Рекомендация

1. Пациентов с тяжелым заболеванием и ослабленным иммунитетом, у которых клиническое состояние продолжает ухудшаться, несмотря на продолжительный курс антимикробной терапии или у которых рецидивирующие приступы острого риносинусита с исчезновением между эпизодами, следует направлять к специалисту (например, к отоларингологу). , инфекционист, аллерголог) для консультации. Поскольку это заявление о «надлежащей клинической практике», а не рекомендация, дальнейшая оценка ему не проводится.

Определения :

Сила рекомендаций и качество доказательств
Сила рекомендации и качество доказательств	Ясность баланса между желаемыми и нежелательными эффектами	Методологическое качество подтверждающих данных примеры)	Последствия
Сильная рекомендация , высококачественные доказательства	Желательные эффекты явно перевешивают нежелательные, или наоборот объективные обсервационные исследования	Рекомендация применима к большинству пациентов в большинстве случаев.Дальнейшие исследования вряд ли повлияют на достоверность оценки эффекта
Сильная Рекомендация, доказательства среднего качества	Желательные эффекты явно перевешивают нежелательные, или наоборот , косвенное или неточное) или исключительно убедительные доказательства из объективных наблюдательных исследований	Рекомендация может применяться к большинству пациентов в большинстве случаев; дальнейшее исследование (если оно будет проведено), вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и может изменить оценку.
Сильная Рекомендация, доказательства низкого качества	Желательные эффекты явно перевешивают нежелательные, или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, РКИ с серьезными недостатками или косвенными доказательствами	Рекомендация может измениться, когда становятся доступными доказательства более высокого качества; дальнейшее исследование (если оно будет проведено), вероятно, окажет важное влияние на уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменит оценку.
Сильная Рекомендация, доказательства очень низкого качества (очень редко применимы)	Желательные эффекты явно перевешивают нежелательные, или наоборот	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из несистематических клинических наблюдений или очень косвенных доказательств	Рекомендация может измениться, когда станут доступны доказательства более высокого качества; любая оценка эффекта по крайней мере для 1 критического исхода очень неопределенна
Слабая Рекомендация, высококачественные доказательства	Желательные эффекты, тесно сбалансированные с нежелательными эффектами	Последовательные доказательства из хорошо проведенных РКИ или исключительно сильные доказательства из объективных наблюдательных исследования	Лучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей.Дальнейшие исследования вряд ли повлияют на уверенность в оценке эффекта. или неточные) или исключительно убедительные доказательства из объективных наблюдательных исследований	Альтернативные подходы, вероятно, будут лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах.Дальнейшие исследования (если они будут проведены), вероятно, окажут важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку
Слабая Рекомендация, Доказательства низкого качества	Неопределенность в оценках желаемых эффектов, вреда и груз; желаемые эффекты, вред и нагрузка могут быть тщательно сбалансированы	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из наблюдательных исследований, РКИ с серьезными недостатками или косвенных доказательств	Другие альтернативы могут быть столь же разумными.Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут важное влияние на уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят оценку
Слабая Рекомендация, доказательства очень низкого качества	Большая неопределенность в оценках желаемых эффектов, вреда, и бремя; желаемые эффекты могут быть, а могут и не быть уравновешены с нежелательными эффектами или могут быть тесно сбалансированы	Доказательства по крайней мере для одного критического исхода из бессистемных клинических наблюдений или очень косвенных доказательств	Другие альтернативы могут быть столь же разумными.Любая оценка эффекта, по крайней мере, для одного критического исхода очень неопределенна.

Острый бактериальный риносинусит

Четыре пары пазух включают верхнечелюстную, решетчатую, лобную и клиновидную пазухи. В большинстве случаев синусит поражает верхнечелюстную и / или решетчатую пазухи. Гораздо реже встречается изолированная инфекция лобной или клиновидной пазухи. Гайморит более правильно назвать, потому что это воспалительный процесс, который затрагивает слизистые оболочки носа и придаточные пазухи носа.Риносинусит подразделяется на острый (внезапное появление симптомов продолжительностью <4 недель), подострый (продолжительность от 4 до 12 недель) или хронический (продолжительность> 12 недель подряд).

Вирусы являются причиной большинства острых риносинуситов. ⁶ Риновирус человека составляет почти 50% всех вирусных URI. Другие вирусы, которые могут вызывать острый риносинусит, включают вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и энтеровирус.Большинство случаев острого вирусного риносинусита проходят самостоятельно и разрешаются в течение 7-10 дней. Вирусы подавляют функцию макрофагов и лимфоцитов, повышая восприимчивость к вторичной бактериальной инфекции. Кроме того, вирусы вызывают воспалительные изменения, которые могут блокировать устье носовых пазух, ухудшать дренаж слизистых оболочек и вызывать плохую аэрацию, что создает благоприятную среду для развития бактериальной инфекции. ⁷ Таким образом, ABRS обычно рассматривается как суперинфекция, которая может возникнуть в любое время во время вирусного URI.Хотя и нечасто, ОБРС может осложнять от 0,5% до 2% вирусных URI. ¹ Заболеваемость ОБРС соответствует структуре вирусных URI и увеличивается с ранней осени до ранней весны. В редких случаях грибки могут вызывать риносинусит. Носовая аллергия, травмы, плавание, местные раздражители и заложенность носа полипами или инородными телами также могут вызвать ОБРС.

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Staphylococcus aureus

Бактерии Streptococcus pyogenes

dia0002 Streptococcus pyogenes

dia0002 обычно стерильные придаточные пазухи носа.В раннем детстве большинство детей колонизируются по крайней мере 1 из 3 патогенов дыхательных путей, включая и. ^8-10 Колонизация может сохраняться до 12 месяцев и усиливается в зимний сезон, когда повышается частота вирусного URI. ⁸ и являются наиболее распространенными бактериями, выделенными от взрослых пациентов с внебольничным ОБРС (таблица 1). ^6,11-13 , анаэробные бактерии, а также могут вызывать ОБРС. Распространение бактериальных патогенов у взрослых у детей аналогично, за исключением того, что M. catarrhalis чаще встречается у детей, чем у взрослых. ^11,12 Риносинусит, вызванный анаэробными бактериями, обычно возникает после инфекции корня зуба. ¹² Клиническое значение атипичных патогенов, включая и, в патогенезе внебольничной ОБРС остается неясным.

Таблица 1

S aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

Candida

Candida albicans

Нозокомиальный ОБРС может возникать во время госпитализации, особенно у пациентов с носовой колонизацией кишечными грамотрицательными бактериями назогастральный зонд, пациенты, проходящие седативный эффект, и пациенты, получившие 7 баллов по шкале комы Глазго. ¹⁴ Общие патогены, связанные с нозокомиальным риносинуситом у взрослых и детей, включают в себя другие возбудители Enterobacteriaceae. ^15,16 Анаэробные бактерии, виды (особенно) и грибы также могут вызывать нозокомиальный ОБРС. Полимикробная инфекция может возникнуть в условиях стационара. ^15,16

Клиническая картина и диагностика

Нет единого признака или симптома, который клинически отличал бы вирусный риносинусит («простуду») от ОБРС, что представляет проблему для врачей первичной медико-санитарной помощи.Большинство пациентов с ОБРС сначала сообщают о симптомах простуды, включая чихание, ринорею, заложенность носа, постназальную капельницу, боль в горле, кашель, лихорадку и миалгию. ОБРС — это вторичная инфекция, которая возникает после начала вирусной URI, особенно если симптомы сохраняются через 7–10 дней или симптомы ухудшаются через 5–7 дней болезни. ^6,13 Двойное недомогание, возникающее при клиническом ухудшении состояния пациента после первоначального улучшения, также свидетельствует об ОБРС. У пациентов с ринореей сморкание может создать давление, достаточное для того, чтобы бактерии из среднего прохода попали в полость пазухи и тем самым вызвать инфекцию.17 Воспаление носа и придаточных пазух может сохраняться в течение 2 месяцев.

Предикторы ОБРС включают зубную боль в верхней челюсти, лицевую эритему / отек / боль (особенно при одностороннем), гнойные (густые, цветные и непрозрачные) выделения из носа, окрашенные выделения из носа в анамнезе, плохую реакцию на противоотечные средства и лихорадку. ^6,13,18 Важно отметить, что гнойные выделения из носа и изменение цвета выделений из носа не являются специфическими индикаторами бактериальной инфекции.Гнойные выделения также могут возникать у больных вирусным риносинуситом. Локализация лицевой боли или болезненности может помочь в определении пораженной пазухи (т. Е. Боль в щеке или верхних зубах при инфекции верхней челюсти, боль во лбу при лобной области, болезненность над медиальной губной областью при решетчатой ​​кости или ретроорбитальная боль при клиновидной кости). Симптомы ОБРС могут сохраняться в течение 4 недель.

Внебольничный ОБРС следует рассматривать у пациентов со стойкими симптомами простуды, длящимися более 7-10 дней, или у пациентов с ухудшением симптомов через 5-7 дней.Постоянные или ухудшающиеся симптомы очень указывают на вторичную бактериальную инфекцию, особенно при наличии лицевой эритемы / отека / боли, лихорадки и плохой реакции на противоотечные средства. Некоторые пациенты могут поступать без начальных симптомов вирусного URI. У этих пациентов обычно присутствует зубная боль или другие признаки стоматологической инфекции, аллергия в анамнезе, плавание и / или стойкая заложенность носа. Нозокомиальный ОБРС следует рассматривать у пациентов с носовой интубацией или нарушением дренажа пазух.

Осложнения острого риносинусита, поражающие центральную нервную систему, глазницу и периорбитальные ткани, возникают редко. ^6,11 При наличии этих осложнений необходима немедленная медицинская помощь. Аномальное зрение, измененное психическое состояние и периорбитальный отек могут указывать на наличие осложнений. Пациенты с этими симптомами должны находиться под тщательным наблюдением.

Золотым стандартом диагностики ОБРС является пункция пазухи с последующим посевом аспирата. ^6,12 Пункция синуса редко выполняется в амбулаторных условиях у иммунокомпетентных пациентов, поскольку это инвазивная и болезненная процедура. В результате диагноз ОБРС почти всегда является клиническим диагнозом. Хотя ни один признак или симптом не является высокочувствительным или специфическим, предположительного диагноза ОБРС, основанного на общей совокупности клинических данных, обычно достаточно для лечения. Использование визуализационных исследований (рентгенография, компьютерная томография [КТ] или магнитно-резонансная томография) не является необходимым для подтверждения диагноза, поскольку отклонения от нормы указывают на наличие воспаления без указания причины (например, вируса, бактерий или аллергии).Тем не менее, визуализирующие исследования следует рассматривать у пациентов с подозрением на острые осложнения (например, орбитальный целлюлит) или у лиц с персистирующей или рецидивирующей инфекцией, которые не реагируют на терапию. ¹¹ КТ-сканирование является предпочтительным методом визуализации, поскольку оно более чувствительно и специфично, чем обычные рентгенограммы.

Лечение

Симптоматическое облегчение является основной целью лечения вирусного риносинусита. Начальная терапия противоотечными средствами, увлажнителями, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП, включая ибупрофен и напроксен), ацетаминофеном и / или, возможно, муколитиками может помочь подавить симптомы у пациентов с вирусным риносинуситом.При кашле можно добавить средство от кашля (декстрометорфан). Хотя они широко используются, отсутствуют доказательства, подтверждающие преимущества антигистаминных препаратов первого поколения (например, хлорфенирамина, бромфенирамина и клемастина), муколитиков и местных интраназальных стероидов для симптоматического лечения. ^1,11 Солевые назальные капли или спрей, однако, могут быть полезными, поскольку служат легким сосудосуживающим средством, растворяют выделения и предотвращают образование корки. ¹¹ Лечение следует продолжать в течение нескольких дней.Если симптомы сохраняются через 7-10 дней или ухудшаются через 5-7 дней, следует рассмотреть возможность начала антибактериальной терапии для лечения потенциальной вторичной бактериальной инфекции.

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Поскольку клинические признаки вирусного риносинусита и ОБРС схожи, нет ничего удивительного в чрезмерном применении антибиотиков. Чрезмерное использование антибиотиков способствовало возникновению и увеличению распространенности резистентности в Соединенных Штатах, особенно к пенициллину, триметоприму / сульфаметоксазолу (TMP / SMX), макролидам, доксициклину и офлоксацину. ¹⁹ Кроме того, и продуцируют ß-лактамазы, которые придают устойчивость ко всем-лактамным антибиотикам, за исключением комбинаций ингибиторов ß-лактамаз и цефалоспоринов. ^19-21

S pneumoniae, H influenzae

M catarrhalis

ОБРС может спонтанно исчезнуть без лечения антибиотиками как у взрослых, так и у детей. ^6,22 Фактически, результаты 2 метаанализов показывают, что польза от использования антибиотиков у пациентов с ОБРС минимальна и что у 69% пациентов, получающих плацебо, улучшение наблюдается к 14 дням. ^23,24 Если начато лечение ОБРС антибиотиками, оно должно быть нацелено на распространенные патогены, в частности, и. Хотя ОБРС обычно является самоограничивающейся инфекцией, искоренение бактериальных патогенов может привести к сокращению продолжительности заболевания и предотвращению осложнений, связанных с ОБРС. Бактериальная резистентность — важная проблема при рассмотрении вариантов лечения. Риск заражения инфекцией, вызванной резистентными патогенами, увеличивается с недавним применением антибиотиков. ²⁵

M catarrhalis

M catarrhalis

Лечение, рекомендованное Партнерством по охране здоровья носовых пазух и аллергии для взрослых пациентов с легким внебольничным ОБРС и отсутствием недавнего воздействия антибиотиков, перечислено в таблице 2. ¹³ Рекомендованными препаратами первого ряда являются амоксициллин (α ± клавуланат) и цефалоспорины второго и третьего поколения (в частности, цефуроксим, цефподоксим и цефдинир). Амоксициллин в высоких дозах (α ± клавуланат) следует применять пациентам с подозрением на лекарственно-устойчивые пневмококки (например, недавнее употребление антибиотиков, иммунодефицит и контакт с детьми, посещающими дневной стационар). Если есть серьезные подозрения, использование одного амоксициллина неэффективно, поскольку большинство изолятов продуцируют-лактамазы.Варианты лечения включают амоксициллин с клавуланатом и цефалоспоринами. Поскольку частота неудач может достигать 25%, TMP / SMX, доксициклин, макролиды и телитромицин следует использовать только для пациентов с истинной аллергией или непереносимостью β-лактамных антибиотиков. Пациенты обычно реагируют на соответствующее лечение в течение 48-72 часов. Рекомендации по начальному лечению антибиотиками, предоставленные Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Американским обществом инфекционных заболеваний, аналогичны рекомендациям Партнерства по охране здоровья носовых пазух и аллергии.Начальная терапия должна включать агенты узкого спектра действия, включая амоксициллин, доксициклин и TMP / SMX. ⁶

Пациентам с легким заболеванием, которые не реагируют на лечение после 72 часов антибактериальной терапии, пациентам с легким ОБРС и недавнему лечению антибиотиками (в течение предыдущих 4-6 месяцев) и пациентам с умеренным заболеванием следует лечить респираторными фторхинолонами ( левофлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин), амоксициллин / клавуланат в высоких дозах (4 г / 250 мг в день) или цефтриаксон. ¹³ Клинический ответ прогнозируется у 90–92% пациентов, получающих респираторные фторхинолоны, цефтриаксон или амоксициллин / клавуланат, и у 83–88% пациентов, получающих амоксициллин, цефподоксим, цефиксим, цефуроксим и цефдинир. Рекомендуемая продолжительность терапии для всех пациентов с ОБРС составляет от 10 до 14 дней, хотя оценивался 7-дневный курс амоксициллина (± клавуланат). ¹³ Исследования показывают, что 5 дней приема цефтриаксона или телитромицина и 3 дня азитромицина также эффективны. ^13,26,27

Варианты лечения ОБРС у детей (таблица 2) аналогичны лечению взрослых, за исключением того, что доксициклин противопоказан детям младше 8 лет из-за риска обесцвечивания постоянных зубов. ^11,13 Кроме того, телитромицин не был одобрен FDA для использования в педиатрии. ²⁶ Из-за его безопасности, вкусовых качеств и низкой стоимости Американская академия педиатрии рекомендует амоксициллин в качестве терапии первой линии у детей с легкими или умеренными симптомами.Амоксициллин в высоких дозах следует назначать пациентам с подозрением на лекарственную устойчивость пневмококков. Высокие дозы амоксициллина с клавуланатом рекомендуются детям с умеренными и тяжелыми симптомами (лихорадка выше или равная 39 ° C с одновременным гнойным выделением из носа в течение не менее 3-4 дней подряд или стойкие симптомы более 10 дней), недавнее воздействие антибиотиков, или у тех, кто посещает детский сад. ¹¹ При использовании высоких доз амоксициллина с клавуланатом рекомендуемая доза клавуланата составляет 6.4 мг / кг / день, чтобы ограничить частоту диареи. Другие варианты лечения включают цефподоксим, цефуроксим, цефдинир и цефтриаксон. За исключением случаев реакции гиперчувствительности I типа на-лактамы в анамнезе, дети с другими типами реакций на один специфический-лактамный антибиотик могут переносить другой-лактам. Терапию следует продолжать в течение 10–14 дней или 7 дней после начала клинического улучшения.

Таблица 2

S aureus

Бактериальные возбудители, вызывающие нозокомиальный риносинусит, отличаются от таковых при внебольничном риносинусите.Эмпирическая антимикробная терапия нозокомиального риносинусита должна обеспечивать адекватное покрытие для грамотрицательных бактерий. Если доступна культура аспирата из пазухи и информация о чувствительности, лечение должно быть адаптировано к конкретному патогену. Полимикробная инфекция может возникать у пациентов с внутрибольничным бактериальным риносинуситом.

Хронический риносинусит

Хронический риносинусит (ХРС) — это часто диагностируемое заболевание, от которого в 2002 году в США пострадало почти 30 миллионов человек. ²⁸ Социально-экономическое воздействие СВК является значительным. CRS приводит к примерно 18-22 миллионам посещений врача ежегодно и 200 миллионам долларов расходов на лекарства. ^29,30 Кроме того, это хроническое заболевание может приводить к функциональным и эмоциональным нарушениям, которые влияют на качество жизни. ³¹

Патогенез

Патогенез СВК является постоянной областью исследований. Считается, что причина СВК многофакторная. Возможные причины или предрасполагающие факторы включают микроорганизмы (бактерии, грибки), воспалительные агенты (например, аллергены, загрязнители, дым), астму, муковисцидоз, иммунодефицит, полипоз носа и аутоиммунные заболевания (например, системную красную волчанку, гранулематоз Вегенера). ³⁰ Эти факторы могут одновременно вызывать стойкое воспаление носа и придаточных пазух носа.

S aureus

Streptococcus

Staphylococcus

Микробиология и роль бактерий в патогенезе СВК не так хорошо изучены, как при ОБРС. Присутствие бактерий может вызвать прямое поражение носа и придаточных пазух носа и вызвать СВК. Кроме того, бактерии могут косвенно вызывать СВК, усугубляя неинфекционный воспалительный процесс.Преобладающими бактериями, связанными с CRS, являются коагулазонегативные стафилококки (от 24% до 36%), (от 22% до 25%), виды (от 20% до 27%) и анаэробы (от 6% до 10%). ^32-34 Клиническая значимость коагулазо-отрицательных результатов неясна. В некоторых исследованиях сообщается о высокой частоте (от 19% до 48%) анаэробных бактерий, выделенных у пациентов с СВК. ^35,36 Наиболее распространенными анаэробами являются виды Prevotella, анаэробные стрептококки и виды Fusobacterium. Полимикробные инфекции чаще возникают при СВБ, чем при ОБРС. ³⁷

Клиническое значение грибов остается спорным. Некоторые исследования демонстрируют роль грибов в патогенезе СВК. ³⁰ Заболевание возникает в результате образования грибковых клубков или воспалительной реакции на присутствие грибка. Клинически отличной формой СВК является аллергический грибковый риносинусит. Пациенты с аллергическим грибковым риносинуситом имеют полипоз носа, аллергию, выработку эозинофильного муцина и одностороннее преобладание. ³⁸

Клиническая картина и диагностика

Клинические признаки СВК сопоставимы с острым синуситом, что делает диагностику СВК очень сложной.Основное различие между хроническим и острым заболеванием заключается в продолжительности симптомов. У пациентов с СВК наблюдается стойкое воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, которое длится более 12 недель. ³⁰ Наиболее частые и проблемные симптомы, с которыми сталкиваются пациенты с хронической инфекцией, включают заложенность или заложенность носа, головную боль и усталость. ³⁹ Наличие полипов носа, корок и отека или гипертрофии носовых раковин также является частой находкой у пациентов с СВК.В отличие от ОБРС, гнойные выделения из носа очень указывают на бактериальную этиологию у пациентов с СВК. Диагноз СВК должен подтверждаться физическими доказательствами воспаления слизистой оболочки. ³⁰

Пациенты с СВК, которые не реагируют на лечение, являются кандидатами на посев пазух носа и / или исследования изображений. Стандартная компьютерная томография пазух — предпочтительный метод для обнаружения, подтверждения и определения степени тяжести заболевания. ^40,41 Его следует использовать для оценки состояния пациентов перед операцией на носовых пазухах.

Лечение

Поскольку патогенез может включать множество факторов, которые в настоящее время остаются в значительной степени неизвестными, оптимальное лечение СВК не определено. Фактически, в настоящее время нет противомикробных препаратов, одобренных FDA для лечения СВК. Антибиотики, которые изучались у пациентов с бактериальным СВК или острым обострением СВК, — это амоксициллин / клавуланат и цефуроксим. ⁴² У пациентов с аллергией на пенциллин можно рассмотреть возможность применения кларитромицина, клиндамицина или респираторного фторхинолона. ⁴³ Рекомендуемая продолжительность терапии от 3 до 6 недель; однако было показано, что 14-дневный курс дает 90% -ный клинический ответ. ⁴²

Другими методами лечения, которые показывают преимущество в облегчении симптомов, являются промывание носа и местные стероиды. Было показано, что орошение носа теплым физиологическим раствором (изотоническим или гипертоническим) два раза в день уменьшает заложенность носа. ^44,45 У пациентов с аллергическими заболеваниями стероидные интраназальные спреи (флутиказон) могут помочь уменьшить воспаление и отек слизистой оболочки. ⁴⁶ Распыляемые антибиотики, деконгестанты, муколитики и антигистаминные препараты могут служить дополнительными методами лечения; Однако доказательства их ценности в лечении СВК либо неубедительны, либо недостаточны. Хирургия носовых пазух может быть рассмотрена пациентам, у которых неэффективна агрессивная фармакологическая терапия.

Проблемы устойчивости бактерий

За последние несколько десятилетий устойчивость к антибиотикам резко возросла. Чтобы бороться с резистентностью, в последних рекомендациях по лечению острого риносинусита основное внимание уделяется разумному использованию антибиотиков. ^6,11,13,47 Неправильная диагностика ОБРС, ведущая к чрезмерному использованию антибиотиков, могла способствовать тенденции к увеличению резистентности среди респираторных бактериальных патогенов. Пневмококки с множественной лекарственной устойчивостью, определяемые как штаммы, устойчивые как минимум к трем классам антибиотиков, были выделены в 26% всех изолятов. ¹⁹

S pneumoniae, H influenzae

M catarrhalis

S pneumoniae

S pneumoniae

S pneumoniae

S pneumoniae

Наиболее распространенными бактериальными патогенами, связанными с ОБРС, являются, и.Изменение связывающих пенициллин белков, механизма резистентности, приобретаемого пневмококками, делает организм устойчивым к пенициллинам, цефалоспоринам и другим β-лактамным антибиотикам. В США распространенность нечувствительных к пенициллину штаммов (включая резистентные и промежуточно чувствительные) достигла пика в 36% в 2001 году. ⁴⁸ Кроме того, нечувствительные к пенициллину штаммы связаны с перекрестной устойчивостью к другим классам антибиотики; таким образом, эти изоляты называют лекарственно-устойчивыми (DRSP).Устойчивость DRSP к другим антибиотикам включает TMP / SMX (37%), макролиды (29%), доксициклин (21%), клиндамицин (10%) и офлоксацин (7%). ¹⁹ Большинство изолятов остаются чувствительными к респираторным фторхинолонам (включая гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин). Однако беспокойство по поводу развития резистентности возникает из-за широкого использования фторхинолонов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. ⁴⁹

S pneumoniae

erm

S pneumoniae

mef

Перекрестная резистентность между эритромицином и клиндамицином наблюдалась примерно у 32% изолятов в США. ¹⁹ Устойчивость к эритромицину и клиндамицину опосредуется механизмом метилирования B-рибосом (MLSB-фенотип), который ингибирует связывание антибиотика с целевым сайтом. ^50,51 Однако большинство устойчивых к эритромицину штаммов (68%) остаются чувствительными к клиндамицину. ⁵² У этих изолятов устойчивость возникает за счет оттока А (М-фенотип), что снижает накопление антибиотиков в бактериях. ^50,53

H influenzae

M catarrhalis

H influenzae

M catarrhalis

H influenzae

(30%) и (92%) придают устойчивость к пенициллинам, продуцируя ß-лактамазы. ¹⁹ Комбинации ингибиторов ß-лактамазы (например, амоксициллин с клавуланатом) и цефалоспоринов (в частности, цефтриаксон, цефиксим и цефдинир) сохраняют отличную активность против этих патогенов. Оба и очень чувствительны к фторхинолонам. Наблюдалась устойчивость к TMP / SMX (22%). ¹⁹

Недавно доступные агенты

H influenzae

M catarrhalis

Новые антибиотики и лекарственные формы предоставляют варианты лечения инфекций, вызванных резистентными респираторными патогенами.Высокие дозы амоксициллина с клавуланатом в настоящее время доступны в формах, предназначенных для повышения приверженности и эффективности против DRSP (1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата на таблетку с пролонгированным высвобождением; соотношение амоксициллина и клавуланата в порошке для пероральной суспензии 14: 1). Амоксициллин (α ± клавуланат), который проявляет свою бактерицидную активность, подавляя синтез клеточной стенки, остается агентом первой линии при лечении ОБРС. Кроме того, клавуланатный компонент обеспечивает активность против продуцентов ß-лактамаз и.

Фармакокинетические и фармакодинамические исследования демонстрируют, что высокие дозы амоксициллина (α ± клавуланат), определяемые как 4 г / день для взрослых и от 80 до 90 мг / кг / день для детей, обеспечивают повышенную активность против DRSP. ^54,55 Наиболее частые побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом, включая тошноту и диарею. Частота побочных эффектов, связанных с высокими дозами амоксициллина, сравнима с амоксициллином в стандартных дозах. ^55,56 Однако, по сравнению с дозированием два раза в день, прием высоких доз амоксициллина 3 раза в день был связан со значительно более высокой частотой диареи. ⁵⁴

S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis

S aureus

H influenzae

M catarrhalis

Фторхинолоны связываются с ДНК-гиразой и топоизомеразой IV, подавляя синтез бактериальной ДНК. Респираторные фторхинолоны обеспечивают превосходную защиту от респираторных патогенов, включая атипичные бактерии. Однако роль атипичных бактерий при риносинусите неясна. Левофлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин, доступные в течение ряда лет, обладают отличной активностью против ⁵⁷ и одобрены FDA для лечения ОБРС.Новый агент, гемифлоксацин, также обеспечивает отличную активность против респираторных патогенов, но этот агент еще не получил одобрения FDA для использования при ОБРС. Ципрофлоксацин, хотя и активен против и, но имеет ограниченную активность против пневмококков. Основное беспокойство при использовании фторхинолонов вызывает недавнее появление пневмококков с пониженной чувствительностью к фторхинолонам. ^47,49,58

S pneumoniae, H influenzae, M. catarrhalis

Последние макролиды, включая кларитромицин и азитромицин, также обладают отличной активностью против атипичных респираторных патогенов.Связываясь с 50S рибосомной субъединицей, макролиды подавляют синтез белка, проявляя свою бактериостатическую активность. FDA недавно одобрило формулировку кларитромицина с пролонгированным высвобождением для приема один раз в день, чтобы улучшить соблюдение режима лечения. Фторхинолоны и макролиды являются вариантами лечения пациентов с истинной гиперчувствительностью к пенициллину. Однако они были связаны с возникновением резистентности, особенно среди невосприимчивых к пенициллину изолятов пневмококка в Соединенных Штатах. ^19,47,59

erm

erm

mef

S pneumoniae, H influenzae, M. catarrhalis

S aureus

Для борьбы с макролидорезистентными бактериями был разработан новый класс антибиотиков, называемых кетолидами. ⁶⁰ В присутствии гена B (а в случае телитромицина — генов B и A) кетолиды остаются активными в отношении патогенов, устойчивых к макролидам. ⁶¹ Несмотря на то, что кетолиды похожи на макролиды, они более плотно связываются с 50S рибосомной субъединицей для усиления активности против респираторных патогенов. ⁶² Телитромицин, первый кетолид, недавно получил одобрение FDA для лечения острого бактериального риносинусита. Спектр действия телитромицина при остром бактериальном синусите включает, и. ⁶³ Телитромицин 800 мг один раз в день в течение 5 дней обеспечил клиническое излечение от 75% до 91%. ^26,64,65 Наиболее частые побочные эффекты, о которых сообщалось, были связаны с желудочно-кишечным трактом, включая тошноту и диарею.

Заключение

Чтобы оптимизировать лечение острого и хронического риносинусита, клиницист должен понимать патогенез и отличительные клинические особенности этих инфекций. Вирусы являются причиной большинства случаев острого риносинусита. Причина хронического риносинусита многофакторна, и роль бактерий в его патогенезе не установлена.Использование антибиотиков при вирусном остром риносинусите нецелесообразно и способствует увеличению распространенности резистентности бактерий. Устойчивость к антибиотикам является ограничением в лечении ОБРС, что требует соответствующего применения антибиотиков. Чтобы поощрять разумное использование антибиотиков, врач должен определить, когда бактериальная инфекция высока, а затем учитывать рекомендации при выборе оптимальной терапии.

Чтобы получить список рекомендаций, отправьте конверт с обратным адресом и маркой по адресу: Отдел литературы, Attn.А. Шталь, Pharmacy Times, 241 Forsgate Drive, Jamesburg, NJ 08831; или отправьте запрос по электронной почте: [email protected].

Дженнифер Ле — доцент кафедры фармацевтической практики, Фармацевтический колледж, Западный университет медицинских наук.

Мартин С. Липски — декан и профессор семейной медицины Иллинойского университета, Медицинский колледж, Рокфорд

.