Маточное кровотечение: причины, симптомы и лечение

Около 65% женщин репродуктивного возраста обращаются в женскую консультацию по поводу кровянистых выделений из половых путей. По сути, маточное кровотечение – это не диагноз, а симптом, имеющий место при различной акушерско-гинекологической и другой патологии.

По современным представлениям термин «дисфункциональное маточное кровотечение» ушел в прошлое. В настоящее время все акушеры-гинекологи мира используют единую терминологию, согласно которой теперь применяют другое название – аномальное маточное кровотечение, или АМК.

Аномальное маточное кровотечение – любое кровотечение, не соответствующее параметрам нормальной менструальной функции у женщин репродуктивного возраста.

Напомним нормальную физиологию.

Менархе (первая менструация) наступает в среднем в 12–14 лет. Примерно через 3–6 месяцев устанавливается нормальный менструальный цикл. Он колеблется в пределах 21–35 дней. Сама менструация длится от 3 до 7 дней, кровопотеря составляет от 40 до 80 мл. Около 45–50 лет наступает климактерический период, который с последней менструацией переходит в период менопаузы.

Отклонения от нормы, которые попадают под определение аномальных маточных кровотечений:

• В период становления менструации.
• Между менструациями.
• После задержки месячных.
• Длительностью более 7 дней, с кровопотерей свыше 80 мл.
• В климаксе или в менопаузе.

Если вы заметили кровь на нижнем белье, а месячные еще не должны появиться – обратитесь срочно к специалисту. Это может быть признаком серьезных патологий.

Причины и классификация

Эти классификации применяются после 2010 года всеми акушерами-гинекологами мира. Рассмотрим две современных классификации – по причинам кровотечений и по их видам. В основу первой классификации легли причины патологии:

1. АМК, связанные с патологией матки и придатков.
2. АМК, связанные с нарушением процесса овуляции.
3. АМК, возникающие при различной системной патологии (заболевания крови, патология надпочечников, болезнь или синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).
4. Ятрогенные формы АМК, то есть связанные с теми или иными медицинскими воздействиями. Например, возникшие вследствие нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) после или во время приема ряда медикаментов (антикоагулянты, гормоны, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, гормоны коры надпочечников, др.). В эту группу включены АМК, возникшие после врачебных манипуляций. Например, кровотечение после взятия биопсии, после выполнения криодеструкции гиперплазированного эндометрия.


5. АМК невыясненной этиологии (причин).

Выяснение причин кровотечения – основа выбора тактики лечения.

Вторая классификация определяет виды маточного кровотечения:

• Тяжелое. Степень тяжести определяется по субъективному состоянию женщины.
• Нерегулярное менструальное кровотечение.
• Длительное.

Очевидно, что в классификацию включены кровотечения, имеющие своим источником только тело, шейку матки и придатки. Кровянистые выделения у женщин из вульвы, стенок влагалища к АМК не относится.

Рассмотрим подробнее причины дисфункционального маточного кровотечения.

Патология матки и придатков

Разберем подробнее АМК, возникающие в связи с заболеваниями матки.

Непосредственно в теле матки могут обнаруживаться миомные узлы, как самая частая причина кровотечения. К другим причинам можно отнести:

• Полипы эндометрия.
• Аденомиоз.
• Гиперплазии эндометрия.
• Эндометрироз.
• Рак тела матки.
• Саркому.
• Хронический эндометрит.

Внутреннее кровотечение со сгустками у женщин может быть при следующих заболеваниях шейки матки:

1. Атрофический цервицит.
2. Эрозия шейки матки.
3. Полип канала шейки матки.
4. Миоматозные узлы, расположенные в шейке.

К причинам также относят онкологические заболевания шейки матки. При этой патологии, как правило, бывают контактные кровотечения, то есть возникающие после полового контакта или спринцевания.

Внутреннее маточное кровотечение может возникать при осложнении беременности. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность и отслойка плаценты сопровождаются весьма значительной кровопотерей со сгустками. Кровотечение из матки может быть симптомом разрыва органа по рубцу от перенесенной операции.

Травмы матки неятрогенного происхождения тоже ведут к возникновению маточного кровотечения.

Нарушения овуляции

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются после менархе, во время становления месячных. Возможны и в перименопаузальный период, когда идет угасание менструальной функции. При нарушении процесса овуляции кровотечения у репродуктивных женщин тоже нередко наблюдаются в практике врачей гинекологов.

В зависимости от ситуации могут возникать:

• На фоне абсолютного повышения уровня эстрогенов, если возник персистирующий фолликул.
• На фоне относительного повышения эстрогенов при снижении продукции гестагена (атрезия фолликула).

Клинические признаки этих гормональных отклонений проявляются в виде фолликулярной кисты и кисты желтого тела.

Нерегулярные месячные с перерывами в несколько месяцев характерны для поликистоза яичников.

На фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно в начале курса, может появиться прорывное кровотечение. Это связано с тем, что организм приспосабливается к формированию более тонкого слоя эндометрия. Именно поэтому по окончании приема произойдет не менструация как таковая, а более скудная менструальноподобная реакция.

В других случаях появление прорывного кровотечения говорит о том, что есть признаки неэффективности приема КОК. Это возможно, если женщина одновременно принимает антибиотики либо перенесла пищевое отравление, во время которого была рвота.

В практике бывали случаи, когда причиной можно было назвать курение – так иногда никотин влияет на организм женщины.

Системная патология

Признаки нарушений в системе гемостаза могут появиться еще до начала месячных. Например, после удаления зуба лунка долго кровоточит или кровь после получения мелких травм, порезов долгое время невозможно остановить. Обычно у кого-то из родственников отмечаются аналогичные симптомы. Нарушения факторов свертывания крови выявляется при детальном лабораторном исследовании.

Заболевания печени влияют на синтез многих гормонов и биологически активных веществ, что также может оказать неблагоприятное воздействие и на процессы свертывания крови и на процессы регуляции менструального цикла.

Ятрогении

Этот термин означает отрицательное влияние на здоровье пациента в результате действий врача. Совсем неправильно будет понимать его, как злонамеренное действие медработника. Никто из врачей не желает причинить вред пациенту.

Такая ситуация может произойти, например, во время выполнения медицинского аборта у повторно рожавшей женщины, имеющей много абортов в анамнезе, да еще осложненных эндометритом. Дело в том, что операция проводится вслепую острым инструментом. И при излишне податливой и истонченной стенке матки может произойти перфорация, то есть повреждение стеки матки с выходом в брюшную полость. Если при перфорации повреждаются крупные сосуды, то может быть внутреннее кровотечение.

Или другой пример. Врач, подозревая онкологический процесс на шейке матки, берет для гистологического исследования кусочек ткани шейки, то есть просто отщипывает его острым инструментом. В силу имеющихся изменений тканей пораженной шейки, участок, с которого взята биопсия, может длительно кровоточить со сгустками.

Еще может повлиять на свертываемость крови лечение препаратами дигоксина, которые выписывает врач кардиолог по показаниям. Одним из побочных эффектов будет возможное снижение количества тромбоцитов.

Симптомы

Симптомы кровотечения зависят от того, каковы его причины. Основное проявление – кровянистые выделения вне или во время месячных.

Интенсивность маточного кровотечения может быть различной. Зачастую бывает профузное кровотечение со сгустками. Причем субъективное самочувствие женщины зависит не только от количества теряемой крови, но и от скорости, интенсивности кровопотери.

Профузное кровотечение опасно тем, что компенсаторные, защитные механизмы не успевают включиться. Это создает риск развития геморрагического шока. Признаки шока:

1. Бледность кожных покровов, холодность их на ощупь.
2. Слабость, вплоть до потери сознания.
3. Резкое снижение артериального давления при одновременной тахикардии. Пульс слабый, нитевидный.
4. При тяжелой степени редкое мочеиспускание.
5. Гемоглобин, эритроциты снижены.
6. Объем циркулирующей жидкости резко снижен.

Такая ситуация требует немедленных реанимационных мероприятий с обязательным восполнением кровопотери.

В менее опасных случаях наблюдаются кровянистые выделения из половых путей умеренной интенсивности, иногда со сгустками. В некоторых ситуациях кровотечение может сопровождаться болями.

Во время самопроизвольного выкидыша обильные кровянистые выделения со сгустками идут в сопровождении выраженных схваткообразных болей. При прервавшейся внематочной беременности, на фоне незначительной задержки месячных и острой боли внизу живота, наблюдаются признаки выраженного внутреннего кровотечения.

Внутреннее кровотечение очень опасно для жизни пациентки. После разрыва у беременной маточной трубы в брюшной полости может находиться до литра жидкой крови со сгустками. В этом случае показано экстренное оперативное лечение.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наружного кровотечения может не быть. Если отслойка идет на центральном участке плаценты, то имеет место внутреннее маточное кровотечение. То есть кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, пропитывая последнюю. Возникает так называемая матка Кувелера. В этом случае врач в интересах спасения жизни матери вынужден отправить пациентку на удаление матки.

Диагностика

Определить степень кровопотери, уровень снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, состояния свертывающей системы относительно несложно. Для выяснения причин с целью назначить правильное и своевременное лечение требуются дополнительные методы исследования. Прежде всего, это вагинальный осмотр и осмотр шейки в зеркалах, трансвагинальное УЗИ.

Для подтверждения экстрагенитальной патологии требуется:

• УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Биохимические анализы.
• Исследование уровня гормонов.
• Осмотр у других специалистов.

Требуется также тщательно изучить данные на предмет приема препаратов, способных вызвать нарушения в системе гемостаза, семейный анамнез на выявление наследственных аномалий свертывания крови. Весьма полезна информация об акушерско-гинекологическом анамнезе и произведенных незадолго до кровотечения оперативных вмешательствах.

Важно выяснить у пациентки, как проходило становление месячных, отмечались ли проблемы во время менструального кровотечения.

Лечение

Лечение преследует две цели: остановить кровотечение, и не допустить рецидив в дальнейшем. Но прежде чем приступать к лечению, необходимо четко определить его причину. Самопроизвольный выкидыш, плацентарный полип, образовавшийся миоматозный узел требуют хирургического вмешательства. Внематочная беременность, разрыв матки, отслойки плаценты, разрыв яичника или кисты – операции с вхождением в брюшную полость.

Лечение ановуляторных АМК осуществляется в 2 этапа. Их мы рассмотрим более подробно.

I этап. Остановка кровотечения

Выбор тактики зависит от возраста пациентки. У девочек и молодых женщин следует начать лечение с негормонального лечения. С целью остановки кровотечения проводят терапию антифибринолитическими препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

«Золотым стандартом» в назначении антифибринолитиков является транексамовая кислота. Она подавляет белок фибринолизин, который препятствует нормальному свертыванию крови, делает ее более текучей. Также оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и обезболивающее действие, что особенно важно при месячных.

Препарат назначается врачом, схема применения индивидуальна. Не рекомендуется лечение свыше 3 менструальных циклов.

Нестероидные противовоспалительные средства тоже весьма положительно зарекомендовали себя при лечении АМК. Успешно применяют Ибупрофен, Напроксен, Сулиндак, мефенаминовую кислоту. Помимо противовоспалительного действия, они снижают объем теряемой крови за счет ингибирования синтеза тромбоксана и простациклина.

Если во время этого этапа не удается достичь прекращения кровотечения, то экстренно прибегают к выскабливанию полости матки либо переходят ко второму этапу.

II этап. Гормональное лечение

Для молодых женщин рекомендуют КОК с повышенным содержанием эстрогена (Дезогестрел, Гестоден), иногда сочетая с в/в введением эстрогенов. Также назначаются по показаниям гестагены (Медроксипрогестерон, микронизированный прогестерон Утрожестан).

У рожавших женщин следует начинать с выскабливания полости матки.

В настоящее время доказана невозможность остановить кровотечение окситоцином.

Противорецидивный комплекс

Аномальное маточное кровотечение после лечения может повториться. Именно поэтому очень важно вовремя провести профилактическое лечение, чтобы не допустить повторения АМК при следующих месячных. Оно включает следующие мероприятия:

1. Общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины).
2. Антифибринолитические препараты (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, витамин C, препараты цинка).
3. Антипростагландиновые средства (мефенаминовая кислота).
4. Стабилизация функции ЦНС (Глицин, Трентал, Циннаризин).
5. Гормональная коррекция. Назначение во 2-ую фазу: Марвелон, Регулон, Ригевидон. Рекомендуют также гестаген Дуфастон (при овуляторных месячных с 15 по 25 день, при ановуляции с 11 по 25 день).
6. Если беременность не планируется, то выписывают КОК со сниженным эстрогенным компонентом (например, Три-мерси в циклическом режиме). Если женщина хочет беременеть в ближайшем будущем – лучше применить препарат Фемостон.

Часто на форумах можно прочитать: «К врачу пойти некогда, кровотечение 10 дней. Посоветуйте, что попить». Вам представлено множество причин АМК, и пока доктор не установит диагноз, категорически не рекомендуем применять препараты, которые помогли остановить кровотечение подружке, соседке и т. д. Ваш визит к врачу обязателен!

flovit.ru

причины появления и симптомы заболевания, как проявляются у женщин, терапия

Маточные кровотечения (еще их называют прорывными кровотечениями) представляют собой продолжительное и обильное выделение крови из маточной полости. В отличие от менструаций, такая патология характеризуется высокой интенсивностью. Чаще всего такое явление свидетельствует о наличии серьезного заболевания. Такие нарушения требуют своевременной диагностики. Если игнорировать симптомы, то в будущем это может привести к очень серьезным последствиям, включая летальный исход. Следует помнить, что нормально протекающие менструальные кровопотери завершаются в течение семи дней.

Причины нарушений

Рассматривая причины маточных кровотечений у женщин, следует сказать, что появление подобной патологии обусловлено нарушением в работе цепочки гипоталамус — гипофиз. Эта система призвана осуществлять регуляцию функций яичников. Такой тип заболеваний относится к дисфункциональным кровотечениям.

Сбой в синтезе гипофизарных гормонов, влияющих на формирование фолликула, приводит к нарушению менструальных функций. В таких случаях не происходит созревания желтого тела, потому что фолликул формируется без овуляции. В итоге эстрогены оказывают влияние на матку по причине нарушения синтеза прогестерона. Следом проявляется чрезмерное разрастание эндометрия, которое впоследствии отторгается, что и приводит к прорывным кровотечениям. Последние имеют обильный и продолжительный характер.

Следует отметить, что рассматриваемая патология дисфункционального типа, возникающая вследствие гиперэстрогении, значительно повышает риск появления аденокарциномы, рака груди и заболеваний матки. Внутриматочные отторжения крови по дисфункциональному типу делятся на:

• Ановуляторные. Этот вид патологии проявляется в период между менструациями и возникает после задержки или в интервале не более 21 дня после менструаций.
• Овуляторные. Связаны с менструациями и характеризуются изменением объема отторгаемой крови и высокой продолжительностью.
• Ятрогенные. Наблюдаются при использовании внутриматочных контрацептических средств, гормоносодержащих препаратов против беременности, а также разжижающих кровь медикаментов.

Опасные дисфункциональные нарушения яичников нередко провоцируют бесплодие или неполноценное вынашивание. Если не медлить с визитом к гинекологу, то можно избежать серьезных неприятностей в будущем.

К причинам прорывных выделений крови относят патологии матки (например, миому), онкологические изменения в организме, аденомиоз. В самых редких случаях подобные нарушения могут быть обусловлены сбоями в работе органов, не связанных с репродуктивной функцией. Сюда относятся заболевания крови (нарушение свертываемости) и патологии печени. При этом часто пациентки отмечают кровотечения других видов (из десен, носа). Кровопотери в таких случаях могут отличаться высокой интенсивностью даже, например, при незначительных порезах. Эти нарушения относят к органическому типу, то есть, к имеющим системные причины.

Профузные маточные кровопотери также могут быть следствием сбоя в работе щитовидной железы (гипертиреоз). При возникновении осложнений в период беременности, а также при анемических состояниях велик риск внутриматочных кровотечений.

Симптоматика патологии

Самым главным признаком маточного кровотечения является обильное выделение крови и вульвы. Если сравнивать патологию с менструациями, то она характеризуется следующими особенностями:

• Высокий объем кровопотерь (если в норме они составляют до 80 мл, то при нарушениях — значительно больше этого показателя). Заболевание может быть замечено самой женщиной при смене гигиенических средств.
• Период отхода крови составляет более недели. Происходит нарушение в сроках менструаций. При этом обычный интервал цикла или увеличивается, или уменьшается.
• Кровотечения проявляются после половой близости.
• Внутриматочные кровотечения продолжаются и в период постменопаузы, когда менструации уже прекратились.

К симптомам маточного кровотечения относят:

• Гиперменорею, которая проявляется в чрезмерном объеме и длительности менструаций. При этом сохраняется регулярность цикла.
• Малоинтенсивные вагинальные выделения с кровью, возникающие в середине месячных. Продолжительное нерегулярное отхождение крови (менометроррагия).

Частые кровотечения, характеризующиеся высокой интенсивностью и длительностью, в большинстве случаев ведут к развитию анемии железодефицитного типа. Нередко при этом появляются такие симптомы, как: слабость, одышка, головокружение и бледность кожного покрова.

Типы кровотечений

Такие нарушения в женском организме могут возникать с самого рождения. Кровотечения у новорождённых проявляются обычно в течение первой недели жизни. В большинстве случаев выделения скудные. Причиной, как правило, является изменения в гормональной системе. Обычно проходят сами и не требуют терапии.

Внутриматочные кровотечения в первом десятилетии возникают до полового созревания. Встречаются очень редко и обуславливаются онкологическим процессом в яичниках. Опухоль стимулирует синтез женских гормонов, что приводит к ложному половому созреванию.

Ювенильный тип дисфункции

Встречаются после завершения полового созревания (с двенадцати до восемнадцати лет). Главной виновницей в таких случаях обычно становится дисфункция яичников. Причиной таких нарушений могут выступать психологические травмы, хронические формы инфекционных заболеваний, физические нагрузки, нерациональное питание и др.

Немаловажную роль в развитии патологии играет и фактор сезонности. Весенний и зимний периоды характеризуются наиболее частым возникновением кровотечений, чаще всего ановуляторного типа. При этом по определению овуляционный процесс не возникает. В наименьшей степени такая патология обуславливается туберкулезными поражениями органов, проблемами со свертываемостью крови. Продолжительные кровотечения в этот период могут спровоцировать анемические состояния.

Терапия в рассмотренных случаях проводится только в условиях стационара. При появлении кровотечения нужно обязательно вызвать неотложную помощь. Но до этого момента девочка должна находиться в полном покое. Ребенок должен принять препараты для остановки крови. Это может быть, например, Викасол или аминокапроновая кислота. На область нижней части живота следует положить холодную грелку. В условиях стационара терапия направлена на устранение симптомов заболевания. Здесь основными лечебными препаратами являются кровоостанавливающие средства и медикаменты, направленные на регуляцию маточных сокращений (Окситоцин).

Если такая терапия не приносит положительного результата, то назначаются препараты гормональной группы с целью остановки кровотечений. Как правило, при таких проблемах не производят выскабливания. Но в редких случаях, когда есть опасность для жизни, и кровотечения не останавливают даже гормональные препараты, такую процедуру применяют. Для предупреждения рецидива назначаются витаминные комплексы, железосодержащие препараты, а также ряд физиотерапевтических мероприятий. После остановки кровотечения специалист прописывает лекарственные средства для нормализации месячных.

В восстановительный период важная роль принадлежит сбалансированному питанию, физическим упражнениям и терапии сопутствующих хронических инфекционных заболеваний.

Кровотечения в репродуктивном возрасте

В этот возрастной период развитию внутриматочных кровотечений способствует огромное множество причин. Сюда относятся в основном факторы дисфункционального характера, имеющие отношение к синтезу женских половых гормонов, эндокринным патологиям (например, ожирению, диабету), стрессовым воздействиям, интоксикациям и приему определенных лекарственных препаратов.

Такие дисфункциональные кровотечения наблюдаются в любой возрастной группе: от начала полового созревания до периода менопаузы. Довольно часто кровотечения дисфункционального типа происходят в период беременности. На ранних сроках вынашивания это грозит выкидышем или патологиями развития оплодотворенной яйцеклетки. При этом часто возникают болевые ощущения внизу живота, происходит задержка цикла. В поздние сроки рассматриваемое заболевание обусловлено предлежанием плаценты или патологиями трофобласта (пузырный занос).

Независимо от срока беременности при подозрении на кровотечение нужно обратиться за врачебной помощью. На ранних сроках это позволит сохранить беременность, если женщине окажут своевременную и квалифицированную терапию. Но на поздних сроках нередко возникает необходимость в применении выскабливания.

В послеродовом периоде основными причинами кровяных выделений являются:

• Недостаток сократительной способности матки и ее плохой тонус.
• Неутилизированные естественным путем остатки плодных оболочек.
• Проблемы со свертываемостью крови.

Период менопаузы

После наступления климактерического периода рассматриваемые проблемы обуславливаются, как правило, нарушением синтеза гормонов или патологиями органов половой системы. Так как в этот период на фоне гормональных изменений частые кровотечения вполне естественны, все же стоит обратиться за консультацией к специалисту. Кровотечения могут быть предвестниками онкологических заболеваний. Особенно это актуально в период менопаузы.

Не нужно забывать, что залогом успеха в лечении является только своевременное обращение к врачу. Для точной постановки диагноза проводят раздельное выскабливание полости матки и ее шейки. Затем проводят исследование соскоба на гистологию для определения причины кровяных выделений. В случае дисфункциональных нарушений назначают лечение с помощью гормональных медикаментов.

Прорывные внутриматочные кровотечения

Этот тип кровотечений формируется в результате нарушений в гормональной системе организма. Именно гормоны обуславливают нормальное течение менструального периода. Это достигается за счет поддержания этрогено-прогестеронового баланса. Правильная работа гормонального механизма обеспечивает своевременное начало менструаций. При гормональных нарушениях происходит значительное разрастание эндометрия, что и приводит к отторжению ткани. Выглядит все это именно как кровотечение прорывного типа.

Нарушения гормонального баланса чаще всего проявляются у подростков и у женщин после наступления менопаузы. Прорывные кровотечения могут появляться при употреблении оральных контрацептических средств гормональной группы. Это объясняется тем, что происходит адаптация организма к конкретному медикаменту. Здесь следует проконсультироваться со специалистом по поводу применяемой дозировки.

В том случае если повышение дозы не приводит к остановке кровяных выделений, необходимо пройти обследование на наличие патологий органов репродуктивной системы женщины. Вдобавок рассмотренные состояния отмечаются и при повреждениях половых органов внутриматочной спиралью. В таких случаях показание одно — удаление спирали.

Диагностика и лечение заболевания

При диагностике обязательны исследования ультразвуком и измерение толщины эндометрия. Также показан анализ крови на гормоны. Если у женщины имеется лишний вес, или ее возраст приближается к периоду менопаузы, то назначают биопсию внутриматочной ткани. Постановка точного диагноза — необходимое условие для выбора правильной схемы терапии. Существуют четыре цели при лечении подобных патологий: остановка крови, восстановление организма после кровопотери, работа с первопричиной заболевания и профилактические меры.

Любые типы маточных кровотечений лечатся только в условиях стационара. Для остановки кровотечений применяют хирургические и гормональные способы. К хирургическим методам относится выскабливание. Для гормональной терапии в таких случаях используют такие препараты, как Мерсилон. Симптоматическое лечение включает медикаменты для остановки выделения крови, регулировки маточных сокращений, препараты железа, витаминные комплексы и сосудоукрепляющие препараты (витамин C, Аскорутин).

Лучшей профилактической мерой является регулярное посещение специалиста-гинеколога (не реже одного раза в год). Также следует позаботиться о соблюдении гигиенических правил и режима дня. Рекомендуется избегать факторов, негативно влияющих на иммунную систему.

Таким образом, причины, приводящие к внутриматочным кровотечениям, зависят от возраста женщины. Из этого следует, что схема лечения рассмотренной патологии не может быть одинаковой для всех. Вдобавок следует помнить о своевременном лечении: запущенная форма дисфункционального кровотечения обычно приводит к ановуляции хронического типа. При отсутствии терапии болезнь начнет прогрессировать дальше, перерастая в еще более серьезную проблему — онкологические изменения. Поэтому при первых признаках рекомендуется незамедлительно обратиться за врачебной помощью.

mesyachnye.expert

Внутреннее кровотечение — причины, симптомы, диагностика и лечение

Внутреннее кровотечение – это состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное). Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его локализации и степени кровопотери, обычно включают головокружение, слабость, сонливость, потерю сознания. Патология диагностируется на основании данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и эндоскопических исследований. Лечение — инфузионная терапия, оперативное устранение источника кровотечения.

Общие сведения

Внутреннее кровотечение – потеря крови, при которой кровь истекает не наружу, а в одну из полостей человеческого тела. Причиной может стать травма или хроническое заболевание. Массивный характер кровопотери, позднее обращение больных за помощью и диагностические трудности при выявлении данной патологии усиливают серьезность проблемы и превращают внутренние кровотечения в серьезную угрозу для жизни пациентов. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической травматологии, абдоминальной и торакальной хирургии, нейрохирургии, сосудистой хирургии.

Причины

Причиной внутреннего кровотечения может стать как травма, так и некоторые хронические заболевания. Массивное, опасное для жизни посттравматическое кровотечение в брюшную полость может развиться в результате тупой травмы живота с повреждением селезенки и печени, реже – поджелудочной железы, кишечника или брыжейки (при ударе, падении с высоты, автомобильной аварии и т. д.). Кровотечение в плевральную полость обычно возникает при множественных переломах ребер с повреждением межреберных сосудов и плевры. В единичных случаях его причиной становятся переломы 1-2 ребер.

Кровотечение в полость черепа является одним из опасных осложнений черепно-мозговой травмы. Поскольку череп, в отличие от остальных естественных полостей, имеет жестко фиксированный объем, даже небольшое количество излившейся крови вызывает сдавление мозговых структур и представляет угрозу для жизни больного. Следует учитывать, что внутричерепное кровотечение может развиться не только сразу после травмы, но и спустя несколько часов или даже дней, иногда – на фоне полного благополучия.

Кровотечение в полость сустава может быть вызвано как внутрисуставным переломом, так и ушибом. Непосредственной опасности для жизни не представляет, однако при отсутствии лечения может повлечь за собой серьезные осложнения.

Значительную долю от общего количества внутренних кровотечений составляют кровотечения в полость какого-либо органа, развивающиеся вследствие хронических болезней желудочно-кишечного тракта: злокачественных опухолей, язвенной болезни желудка и кишечника, эрозивного гастрита, варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени и т. д. В хирургической практике также нередко встречается синдром Меллори-Вейса – трещины пищевода вследствие злоупотребления алкоголем или однократного обильного приема пищи.

Еще одной достаточно распространенной причиной внутренних кровотечений являются гинекологические заболевания: разрывы яичников, внематочная беременность и пр. В гинекологической практике встречаются внутренние кровотечения после абортов. Возможны также внутренние кровотечения при предлежании или преждевременной отслойке плаценты, послеродовые кровотечения при задержке выхода плаценты, разрывах матки и родовых путей.

Классификация

Существует несколько классификаций внутренних кровотечений:

• С учетом причины возникновения: механическое (вследствие повреждения сосудов при травмах) и аррозивное (вследствие повреждения сосудистой стенки при некрозе, прорастании и распаде опухоли или деструктивном процессе). Кроме того, выделяют диапедезные кровотечения, возникающие из-за повышения проницаемости стенки мелких сосудов (например, при цинге или сепсисе).
• С учетом объема кровопотери: легкое (до 500 мл или 10-15% от объема циркулирующей крови), среднее (500-1000 мл или 16-20% ОЦК), тяжелое (1000-1500 мл или 21-30% ОЦК), массивное (более 1500 мл или более 30% ОЦК), смертельное (более 2500-3000 мл или более 50-60% ОЦК), абсолютно смертельное (более 3000-3500 мл или более 60% ОЦК).
• С учетом характера поврежденного сосуда: артериальное, венозное, капиллярное и смешанное (например, из артерии и вены или из вены и капилляров). Если кровь изливается из капилляров какого-либо паренхиматозного органа (печени, селезенки и т. д.), такое кровотечение называется паренхиматозным.
• С учетом локализации: желудочно-кишечное (в полость пищевода, желудка или кишечника), в плевральную полость (гемоторакс), в околосердечную сумку (гемоперикард), в полость сустава и пр.
• С учетом места скопления излившейся крови: полостные (в плевральную, брюшную и др. полости) и внутритканевые (в толщу тканей с их пропитыванием).
• С учетом наличия или отсутствия явных признаков кровотечения: явные, при которых кровь, пусть даже через какое-то время и в измененном виде, «выходит» через естественные отверстия (например, окрашивая стул в черный цвет), и скрытые, при которых она остается в полости тела.
• С учетом времени возникновения: первичные, возникающие сразу после травматического повреждения сосудистой стенки, и вторичные, развивающиеся через некоторое время после травмы. В свою очередь вторичные кровотечения подразделяются на ранние (развиваются на 1-5 сутки из-за соскальзывания лигатуры или выталкивания тромба) и поздние (обычно возникают на 10-15 день из-за гнойного расплавления тромба, некроза стенки сосуда и т.д.).

Симптомы внутреннего кровотечения

Общими ранними признаками данной патологии являются общая слабость, сонливость, бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, холодный пот, жажда, потемнение в глазах. Возможны обмороки. Об интенсивности кровопотери можно судить как по изменению пульса и артериального давления, так и по другим клиническим признакам. При малой кровопотере наблюдается незначительное учащение пульса (до 80 уд/мин) и незначительное снижение АД, в ряде случаев клинические симптомы могут отсутствовать.

О внутреннем кровотечении средней тяжести свидетельствует падение систолического давления до 90-80 мм. рт. ст. и учащение пульса (тахикардия) до 90-100 уд/мин. Кожа бледная, отмечается похолодание конечностей и незначительное учащение дыхания. Возможна сухость во рту, обмороки, головокружение, тошнота, адинамия, выраженная слабость, замедление реакции.

В тяжелых случаях наблюдается снижение систолического давления до 80 мм. рт. ст. и ниже, учащение пульса до 110 и выше уд/мин. Отмечается сильное учащение и нарушение ритма дыхания, липкий холодный пот, зевота, патологическая сонливость, тремор рук, потемнение в глазах, безучастность, апатия, тошнота и рвота, уменьшение количества выделяемой мочи, мучительная жажда, затемнение сознания, резкая бледность кожи и слизистых, цианотичность конечностей, губ и носогубного треугольника.

При массивных внутренних кровотечениях давление снижается до 60 мм рт. ст., отмечается учащение пульса до 140-160 уд/мин. Характерно периодическое дыхание (Чейна-Стокса), отсутствие или спутанность сознания, бред, резкая бледность, иногда – с синевато-серым оттенком, холодный пот. Взгляд безучастный, глаза запавшие, черты лица заостренные.

При смертельной кровопотере развивается кома. Систолическое давление понижается до 60 мм рт. ст. либо не определяется. Дыхание агональное, резкая брадикардия с ЧСС 2-10 уд/мин., судороги, расширение зрачков, непроизвольное выделение кала и мочи. Кожа холодная, сухая, «мраморная». В дальнейшем наступает агония и смерть.

Тошнота и рвота темной кровью («кофейной гущей») свидетельствуют об истечении крови в полость желудка или пищевода. Дегтеобразный стул может наблюдаться при внутреннем кровотечении в верхних отделах пищеварительного тракта или тонком кишечнике. Выделение неизмененной алой крови из заднего прохода свидетельствует о геморрое или кровотечении из нижних отделов толстого кишечника. Если кровь поступает в брюшную полость, выявляется притупление звука в пологих местах при перкуссии и симптомы раздражения брюшины при пальпации.

При легочном кровотечении возникает кашель с яркой пенистой кровью, при скоплении крови в плевральной полости – выраженная одышка, затруднение дыхания, нехватка воздуха. Истечение крови из женских половых органов свидетельствует о кровотечении в полость матки, реже – влагалища. При кровотечении в почках или мочевыводящих путях наблюдается гематурия.

Вместе с тем, ряд симптомов может не проявляться или быть слабо выраженным, особенно – при небольшой или умеренной выраженности внутреннего кровотечения. Это существенно затрудняет диагностику и иногда становится причиной того, что пациенты обращаются к врачам уже на поздних стадиях, при значительном ухудшении состояния вследствие значительной кровопотери.

Диагностика

При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери. Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и артериального давления, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких – бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря — цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.

Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери. Исчезновение нижнего контура легкого на рентгенограмме и затемнение в нижних отделах с четкой горизонтальной границей свидетельствует о гемотораксе. В сомнительных случаях выполняется рентгеноскопия. При подозрении на кровотечение в брюшную полость проводится лапароскопия, при подозрении на внутричерепную гематому – рентгенография черепа и эхоэнцефалография.

Лечение внутреннего кровотечения

Необходимо максимально быстро обеспечить доставку больного в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом). Категорически запрещается греть больную область, ставить клизмы, давать слабительные или вводить в организм препараты, стимулирующие сердечную деятельность.

Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Лечение травматического гемоторакса осуществляют врачи-травматологи, нетравматического гемоторакса и легочных кровотечений – торакальные хирурги, внутричерепных гематом – нейрохирурги, маточных кровотечений – гинекологи. При тупой травме живота и желудочно-кишечных кровотечениях осуществляется госпитализация в отделение общей хирургии.

Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей.

Иногда остановка внутреннего кровотечения производится путем тампонады или прижигания кровоточащего участка. Однако в большинстве случаев требуется неотложное хирургическое вмешательство под наркозом. При признаках геморрагического шока или угрозе его возникновения на всех этапах (подготовка к операции, оперативное вмешательство, период после операции) производятся трансфузионные мероприятия.

При легочном кровотечении производится тампонада бронха. При среднем и малом гемотораксе выполняется плевральная пункция, при большом гемотораксе – торакотомия с ушиванием раны легкого или перевязкой сосуда, при потере крови в брюшную полость – экстренная лапаротомия с ушиванием раны печени, селезенки или другого поврежденного органа, при внутричерепной гематоме – трепанация черепа.

При язве желудка производится резекция желудка, при язве двенадцатиперстной кишки – прошивание сосуда в сочетании с ваготомией. При синдроме Меллори-Вейса (кровотечении из трещины пищевода) выполняется эндоскопическая остановка кровотечения в сочетании с холодом, назначением антацидов, аминокапроновой кислоты и стимуляторов свертывания крови. Если консервативное лечение неэффективно, показана операция (прошивание трещин).

Внутреннее кровотечение вследствие внематочной беременности является показанием для экстренного хирургического вмешательства. При дисфункциональных маточных кровотечениях производят тампонаду полости матки, при массивных кровотечениях вследствие аборта, родовой травмы и после родов выполняют оперативное вмешательство.

Инфузионная терапия осуществляется под контролем АД, сердечного выброса, центрального венозного давления и почасового диуреза. Объем инфузии определяется с учетом выраженности кровопотери. Применяются кровезаменители гемодинамического действия: декстран, реополиглюкин, растворы солей и сахаров, а также препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).

Если АД не удается нормализовать, несмотря на проводимую инфузионную терапию, после остановки кровотечения вводят допамин, норадреналин или адреналин. Для лечения геморрагического шока применяют пентоксифиллин, дипиридамол, гепарин и стероидные препараты. После устранения угрозы для жизни осуществляют коррекцию кислотно-щелочного баланса.

www.krasotaimedicina.ru