Клинический случай №2

Случай представлен Врачом – кардиологом,  Ивановой Эльзой Владимировной, г. Чебоксары

 

Пациент В., 62 лет,  обратился 24.11.2016 года к  кардиологу с жалобами на внезапное появление темно-красных и темно-бордовых высыпаний практически по всему телу, преимущественно на внутренней поверхности бедер и боковой поверхности живота – основная жалоба, а также на одышку инспираторного характера, редко сопровождающуюся давящими загрудинными болями при умеренных физических нагрузках, подъеме на 2-3 этаж, купирует покоем, постоянные неритмичные сердцебиения, головокружений и синкопе не было, отеки стоп к вечеру, в настоящее время по самоконтролю артериального давления на фоне терапии повышения АД не отмечает. При активном опросе повышения температуры, болей в суставах, болей в животе не отмечает.

Анамнез заболевания.

Отмечает внезапное (за 1 час) появление высыпаний (в течение суток на момент обращения), через 3-4 часа после приема 20мг ксарелто, рекомендованного  при выписке из терапевтического отделения. Но следует отметить, что  ранее принимал ксарелто в течение  1,5 лет по поводу фибрилляции предсердий (далее – ФП) в дозе 15 мг/сут и геморрагических проявлений не отмечал.

После появления высыпаний вызвал скорую помощь, был поставлен диагноз “Аллергическая крапивница”, сделан преднизолон 90мг без эффекта и антигистаминные — супрастин (динамики кожного синдрома пациент не отмечал).

В день моего осмотра сделан дополнительно преднизолон 60мг, динамики кожного синдрома не было.  

Ранее патологической кровоточивости не отмечал.

Анамнез жизни.

Перенесенные заболевания:

• Артериальная гипертензия (далее – АГ) в течение 15 лет, в настоящее время целевое АД на препаратах, с гипертрофией левого желудочка (далее – ГЛЖ)
• Хроническая болезнь почек (далее – ХБП), скорость клубочковой фильтрации (далее – СКФ) по (CKD-EPI)=36 мл/мин/1,73 м², вторичная преходящая гиперурикемия (мочевая кислота= 492-322 мкмоль/л), наблюдается у нефролога с диагнозом — Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит с уменьшением размеров правой почки (по УЗИ), латентное течение. ХБП, ст. 4, протеинурия, микроальбуминурия, СКФ (CKD-EPI, мл/мин/1,73 м²) = 36.  Хроническая почечная недостаточность, консервативно-курабельная стадия. Гиперурикемия вторичная.
• Рецидивирующие носовые кровотечения при повышении АД с ремиссией более 1года (купированные самостоятельно и периодически — передняя тампонада)
• ФП с 2006г. – пароксизмальная форма, с 2010 г. – постоянная (варфарин 2,5мг/сут, ксарелто 15мг/сут в течение 1,5 лет, затем перерыв около года по собственной инициативе, на предложенный апиксабан не перешёл)
• Острое нарушение мозгового кровообращения (далее – ОНМК) в 2013 году (по ишемическому типу, кардиоэмболический вариант, в бассейне левой средней мозговой артерии (далее — СМА)
• Лейкемоидная реакция нейтрофильного типа c 2013г.
• OU — Ангиопатия сетчатки (гипертоническая), осложненная катаракта, открытоугольная  1 а под медикаментами  глаукома. Справа, ОD – удаление новообразования кожи верхнего века (2012г.)

Туберкулез, ББ в анамнезе отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Участник ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (май-июнь 1986г.- был в командировке в 100км. зоне, справки о полученной дозе облучения не имеет, подтверждения связи заболеваний с полученной радиацией не имеет, имеет удостоверение перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, инвалид 11 группы).

Аллергологический анамнез – без особенностей.

Фармакологический анамнез: 1) бисопролол 5мг/сут,  2) амлодипин 10 мг/сут, 3) лозартан 100 мг/сут., 4) торасемид  5 мг/сут, 5) аторвастатин 10 мг/сут, 6) верошпирон 25-50 мг в сут,  7) ацетилсалициловая кислота (далее – АСК) 75мг/сут с переходом на ксарелто 15мг/сут в течение 1,5 лет, вновь переход на АСК 75 мг/сут – в течение года, затем в терапевтическом отделении (ноябрь 2016г.) –  АСК 150мг, после выписки в первый день – прием рекомендованного ксарелто 20 мг (после годового перерыва, без учета СКФ).

Наследственность – не владеет информацией.

Семейного анамнеза пурпуры, легкого образования синяков не отмечает.

Общий осмотр и по системам.

Общий осмотр и по системам: общее состояние относительно удовлетворительное. Температура 36,6С. Индекс массы тела (далее – ИМТ) = 28кг\м². Отёчность обеих стоп.  Видимые слизистые – без особенностей (слизистые осмотрены дополнительно оториноларингологом, офтальмологом).

Дыхательная система: Частота дыхательных движений (далее – ЧДД) 18 в мин, дыхание везикулярное, хрипов нет.                                                                                    

Сердечно — сосудистая система: границы сердца перкуторно увеличены влево (левая – по l. medioclav.sin.). Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный.                                                                                                         АД на правой руке – 130/85 мм рт.ст.,  на левой руке – 130/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (далее – ЧСС) 80 в минуту. Пульс 80 в минуту.  Дефицита пульса нет.    

Органы пищеварения. Язык не обложен. Живот безболезненный, мягкий. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.                                                                                                                       Симптом раздражения брюшины отрицательный. Стул регулярный.

 Мочеполовая система. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.  Со слов пациента моча без видимого изменения цвета.      

 Щитовидная железа не увеличена.

Местный статус: локализация высыпаний –  многочисленные, багрово-пурпурного,  бордового и черно-бордового цвета высыпания  на коже передней и боковой стенки живота, на спине, на внутренней поверхности бедер, голеней и тыле стоп, симметричные, в виде пурпуры, местами сливные — симметричные экхимозы , элементы пурпуры не влажные, слегка возвышаются над кожей,  участков гиперпигментации нет; пальпаторно – не плотные, под покровным стеклом не бледнеют, манжеточная проба отрицательная.

В динамике высыпания побледнели, прошли полностью через стадию гиперпигментации.

Фото высыпаний на второй день появления.

Предварительный диагноз: Микротромбоваскулит, геморрагический васкулит , кожная форма, с преходящей микрогематурией, острое течение, лекарственно-индуцированный or вторичный?

Лейкемоидная реакция нейтрофильного типа. Тромбоцитоз.  ДВС-синдром, ст. гиперкоагуляции? Онкопоиск.

Конкурирующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца: cтенокардия напряжения ФК 111. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭХОКС). Нарушения ритма по типу постоянной тахи- нормосистолической фибрилляции предсердий, с паузами до 2539 мсек без эквивалентов МЭС.

Осложнение: СН 11А ФК 111. Легочная гипертензия 1 степени. Блокада ЛНПГ. Относительная трикуспидальная и митральная недостаточность 11 степени.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, 111 ст, целевое АД на препаратах. Гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз аорты с переходом на АК, кальциноз АК 1 степени, кальциноз ФК МК 1 степени. Атеросклероз БЦА со стенозом правой ПКА до 31%. Кинкинг правой ВСА. Гиперлипопротеидемия 11Б тип, гипоальфахолестеринемия.  Риск 4. Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит с уменьшением размеров правой почки (по УЗИ), латентное течение. ХБП, ст. 4, протеинурия, микроальбуминурия, СКФ (CKD-EPI, мл/мин/1,73 м²) = 36.  ХПН, консервативно-курабельная стадия. Гиперурикемия вторичная. Последствия ОНМК (2013г). Избыточная масса тела (ИМТ 28кг\м²).  Рецидивирующие носовые кровотечения (последнее в сентябре 2015г.).

После первичного осмотра были поставлены вопросы: геморрагический васкулит у пациента

 — проявление какого – либо заболевания?

— вероятны ли отдаленные эффекты неуточненной дозы полученного облучения?

— возможно ли диссеминированное внутрисосудистое свертывание (далее — ДВС- синдром) в стадии гиперкоагуляции у пациента с ХБП?

— тромбоз правой почечной артерии (но не было ухудшения СКФ на момент обращения и отрицательной  динамики при УЗДГ почечных артерий)?

— лекарственная реакция на ксарелто 20мг на фоне остаточного эффекта кардиомагнила 150мг?

После первичного осмотра были поставлены  две задачи: онкопоиск, поиск источника кровотечения, а также, ввиду наличия синдрома геморрагического васкулита, было  решено проводить дифференциальный диагноз по синдрому “Пурпура” со следующими заболеваниями:

1. Сосудистые аномалии кожи (ангиомы, телеангиоэктазии при б. Рандю-Ослера, злокачественные поражения кожи при с. Капоши) – проведена проба с покровным стеклом.
2. Пурпура, не связанная ни с одним из известных заболеваний:

— Механическая (электроды, иглы, после инсульта вследствие повышения внутрисосудистого давления – на лице и шее, при вытяжении головой внизы)

— Прогрессирующая пигментная пурпура (у здоровых, с зудом, чаще у мужчин на ногах, доброкачественное течение, биопсия – лимфоцитарная инфильтрация, не гранулоцитарная!) – б. Шамберга, пигментный лихеноидный дерматоз Гужеро-Блюма, пурпурный лишай, телеангиоэктатическая кольцевая/дугообразная пурпура, болезнь  Majocchi)

1. Аномалии числа, функции Tr :

— Тромбоцитопеническая (проба Румпеля — Лееде, Гесса)

— Тромбоцитопатическая (удлинение времени КТ при нормальном количестве Tr):

врожденная (синдром Бернара – Сулье, аномалия Мея-Хегглина, болезнь Гланцманна, дефицит метаболизма арахидоновой кислоты, болезнь Виллебранда) и приобретенная (миелопролиферативные заболевания с гипертромбоцитозом)

1. Лейкоцитокластический васкулит: макроглобулинемия Вальденстрема, системная красная волчанка, лимфолейкозы, криоглобулинемия, гранулематоз Вегенера, подострый инфекционный эндокардит, ревматоиднвй артрит, узелковый периартериит, болезнь Шенлейн-Геноха, вирусный гепатит В.
2. Лекарственный васкулит (препараты – пенициллин, соли йода, изониазид, АСК, тиазиды, колхицин, фенотиазины, бензойная кислота, органические красители).
3. Прямое повреждение клеток эндотелия:

— Химическое (острый геморрагический жировой некроз от производных кумарина, чаще у женщин на  коже молочных желез, ягодиц),

— Микробное (пятнистая лихорадка Скалистых гор, менингококки)

1. Снижение механической прочности сосудистых стенок микроциркуляторного русла:

— Цинга (живот, разгибательная поверхность предплечий и задняя поверхность бедер)

— Гиперкортицизм (разгибательная поверхность конечностей)

 — Наследственные болезни соединительной ткани (синдром Элерса  — Данло)

— Амилоидоз (в области век, вокруг глаз)

 — Старческая (атрофическая) пурпура (разгибательная поверхность конечностей, у истощенных, от солнечного света)

1. Микротромбы:  

— Жировая эмболия (при тяжелых травмах)

— ДВС — синдром (множественные окклюзии тромбоцитарными и фибриновыми микротромбами)

— Тромботическая тромбоцитопеническая (тромбоцитарные пробки, “усталость тромбоцитов”, их интенсивная агрегация) – болезнь Мошковиц

— Миелобластемия (бласты более 10*10⁹/л, лейкостаз, механическая закупорка конгломератами)

— Эмболии холестерином (“мраморность” нижних конечностей)

1. Психогенные причины: у женщин, странный и редкий вид (симуляция, самоповреждение, аутоантитела к строме эритроцитов).

Общеклинические, биохимические и другие анализы.

Общий анализ крови: красная кровь без особенностей (гемоглобин 131г/л, эритроциты (далее – Er) 4,38*10¹²/л), тромбоциты (далее – Tr) 316 — 344*10⁹/л (ранее 415).

Ретикулоциты (Ret) 7%, в динамике: 10%

Лейкоцитоз  с 2009г. (редко 9,5, чаще 10-14,5*10⁹/л), формула б/о

СОЭ 41-58мм/час

Общий анализ мочи: протеинурия (1,6г/л), микроальбуминурия (далее – МАУ) 30мг/л, гиалиновые цилиндры 12-14 (в динамике 0-1), Er (эритроциты) 1-2 (микрогематурия преходящая)

Белковые фракции мочи – следы альбумина, общий белок 0,035 г/л

Кал на скрытую кровь однократно (без подготовки) – положительный 29.11.2016г.

Сахар (впервые ) – 8,54 ммоль/л

Креатинин – 162-172мкмоль/л, СКФ (CKD-EPI)=36 мл/мин/1,73 м² (ранее  min. 29)

Холестерин общий 2,48, Хс ЛПНП – 1,58, Хс ЛПВП – 0,84 ммоль/л (на аторвастатине 10мг/сут)

Железо 8,1 мкмоль/л (11.6-31.3), ОЖСС – 53 umol/l

Время свертывания: начало — 4²⁰ , конец – 4⁵⁰

АПТВ 26,2-26сек, Тромбиновое время 14,6 -15,8сек, РФМК 12-15мг/%, Фибриноген 6,66-6,22г/л

СРБ – резкополож. (49,10 мг/дл),  АСЛ-О 20 Е/л

Белковые фракции крови:  альбумин 32.69 — 41,38г/л, альфа 1 — 4.49%,  альфа 2 — 10.79%, бэта — 14.42%,  гамма — 26.92%;

Ig – А 7,47 мг/мл (норма 0,7-4), G 16,97 (норма 7-16)   общ. Ig E 110.2 МЕ/мл (норма до 100)

Маркеры вирусных гепатитов В, С отрицательные.

Не имела возможность провести исследование адгезивно-агрегационной функции Тромбоцитов, Фактор Виллебранда , АТ 111, Протеины С, S, Д-димер.

Инструментальные исследования.

ЭКГ – фибрилляция предсердий, средняя ЧСС – 94 в мин. Отклонение ЭОС влево. БЛНПГ

Рентгенография органов грудной клетки – выпотной перикардит? Признаки пневмосклероза, венозного застойного полнокровия легких. Гипертрофия левого желудочка. Расширение сердечно-сосудистой тени в поперечнике в поперечнике. Атеросклероз  аорты.

Компьютерная томография органов грудной клетки (далее – КТ ОГК) – подозрение на интерстициальное заболевание легких (неоднородные уплотнения легочной ткани в S3 и нижней доле справа, расположены перибронхиально и периваскулярно, в S3  — единичные очаги до 5 мм), 2009г.

Был поставлен вопрос — планировать ли повторную КТ?  Но возникала проблема дополнительной лучевой нагрузка у ликвидатора последствий аварии на ЧАЭС.

УЗИ внутренних органов – диффузные изменения печени, поджелудочной железы, кальцинаты селезенки, сморщенная правая почка (66*34мм), кровоток не определяется – как и при предыдущих УЗИ (с 2014г.), левая почка  — по латеральному контуру нечеткость в нижнем сегменте за счет гиперэхогенная структура 26,6*5,6мм (фиброзные изменения?)

УЗДГ БЦА – стенозирующий гемодинамически незначимый атеросклероз (правой ПКА до 31%), кинкинг правой ВСА (гемодинамически незначимый)

ЭХОКС – ФВ 44%, асинхронизм движения МЖП (ПБЛНПГ), диффузная гипокинезия с преимущ. снижением сократимости передних сегментов, ГЛЖ (ИММЛЖ 142 г/ г/м², ЗСЛЖ и МЖП – 1,2см), ЛП 5,8, ПП 6,8*4,6, атеросклероз аорты с переходом на АК. СДЛА – 38мм рт.ст. МР 11, ТР 11 степени.

Эндоскопические исследования.

Фибробронхоскопия  – отказ в 2009г.

Фиброгастродуоденоскопия – эрозии по 3мм, в антруме и ДПК, под фибрином, ПГИ – очаговая дисплазия эпителия желез 1-2 ст. Планируется консультация гастроэнтеролога.

Фиброколоноскопия – хронический колит.

Консультации специалистов.

Пульмонолог (2009г.) – реконвалесцент перенесенной правосторонней пневмонии (с учетом результатов КТ ОГК).

Ревматолог – Геморрагический васкулит на фоне приема ксарелто. В специфическом лечении на данный момент не нуждается.

Гематолог — Лейкемоидная реакция по нейтрофильному типу. Явка после обследований (ФГДС, ФКС…).

Осмотрен следующими специалистами — нефролог, хирург, невролог, ЛОР, офтальмолог, результаты их консультаций упомянуты в виде диагнозов в анамнезе жизни.

Эндокринолог — Нарушенная гликемия натощак? Обследование (тест толерантности к глюкозе).

Рекомендации после первичного осмотра: покой, госпитализация в круглосуточный стационар, от которой пациент отказался, гипоаллергенное питание, отказ от ряда препаратов, прививок, избегать холода.                                                                                        Местное лечение. На область высыпаний — аппликации димексид + гепарин в соотношении 1:4, на ночь, до ремиссии пурпуры или местно — гепариновая мазь (заимствовано у Баркагана З. С.).

                                                                                                                                                                  Лечение медикаментозное:

Бисопролол 5мг по 1 таб. утром натощак. Целевой пульс 60 ударов в 1 мин.

Амлодипин 10 мг вечером .

Лозартан 100 мг утром.  Целевое АД —  менее 140/90 мм рт.ст.

Спиронолактон 25-50 мг/сут .

Торасемид  5 мг по 1 таб. утром (предыдущая доза).                                                                                                   С учетом прогрессирующий ХСН в течение последней недели диуретическая терапия усилена – торасемид 10мг/сут+диакарб 250мг*3р/д 3дня в 2 недели+спиронолактон 100мг/сут,   в динамике достигнут положительный диурез, уменьшение одышки и отечного синдрома

Аторвастатин 20 мг по 1/2 таб. ежедневно. Целевой Хс ЛПНП — менее 1,8 ммоль\л.

Временная отмена (согласовано с гематологом) ацетилсалициловой кислоты и ксарелто.                                                                                                            Показана антитромботическая терапия в связи с ФП и факторами риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc 5 баллов, но с учетом ХБП и рецидивирующих носовых кровотечений — предпочтительнее из НОАК апиксабан 2,5 мг 2раза в день или варфарин с контролем МНО (но после уточнения диагноза, онкопоиска, исключения кровотечений  и лечения геморрагического васкулита, а также переоценки факторов риска кровотечений (по HAS-BLED в настоящее время = 5 баллов).

Пентоксифиллин (вазонит, трентал и др.) 600мг по 1/2таб. в первые 2 дня, далее дозу увеличить до 600мг 2 раза в день

ИПП – пантопразол, омепразол 20 мг 2 раза в день 1 мес.

Рекомендации нефролога — аллопуринол по 100 мг 2 р/д

Пациент в течение последнего времени часто наблюдался, отмечалась ремиссия геморрагического васкулита до полного разрешения, в последующем — клиника прогрессирующей ХСН, коррегируемая терапией, в т.ч. трехкомпонентной диуретической терапией (спиронолактон + торасемид + диакарб) в рекомендованных при ХСН дозах. Через полгода в анализах:

Tr  287*10⁹/л,  лейкоцитоз  10,2*10⁹/л, формула: Э 7%, п/я 9%, с/я 55%, Л 18%, М 11%, СОЭ 22 мм/час

Сахар –  6,72-5,56 ммоль/л

 Креатинин – 241 мкмоль/л, СКФ (CKD-EPI)= 24 мл/мин/1,73 м²

МК – 562 мкмоль/л

Хс 3,2, Хс ЛПНП – 1,91, Хс ЛПВП – 1,0 ммоль/л (на аторвастатине 10мг/сут)

Калий – 5,5 ммоль/л

Время свертывания: начало — 2⁵⁰, конец – 3¹⁵

АПТВ 26,8сек, ТВ 17,7сек., РФМК 4мг/%, Фибриноген  3,7г/л

 БФК:  Общий белок 81г/л, альбумин 48,3г/л, альфа 1 — 4.07%,  альфа 2 – 8,34%, бэта – 15,7%,  гамма – 25,56%;

Иммуноглобулины: Ig – А 7,47 — 6,13мг/мл (норма 0,7-4), М – 1,5, G 16,97 – 15,08 (норма 7-16).

С учетом клинических данных и лабораторно-инструментальных исследований был выставлен следующий  клинический диагноз.

Основной диагноз: Ривароксабан-индуцированный лейкоцитокластический геморрагический васкулит от конца ноября 2016г., кожная форма, с преходящей микрогематурией, ремиссия.

Конкурирующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца: cтенокардия напряжения ФК 111. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭХОКС). Нарушения ритма по типу постоянной тахи- нормосистолической фибрилляции предсердий, с паузами до 2539 мсек без эквивалентов МЭС.

Осложнение: СН 11А ФК 111. Легочная гипертензия 1 степени. Блокада ЛНПГ. Относительная трикуспидальная и митральная недостаточность 11 степени.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, 111 ст, целевое АД на препаратах. Гипертрофия левого желудочка. Атеросклероз аорты с переходом на АК, кальциноз АК 1 степени, кальциноз ФК МК 1 степени. Атеросклероз БЦА со стенозом правой ПКА до 31%. Кинкинг правой ВСА. Гиперлипопротеидемия 11Б тип, гипоальфахолестеринемия.  Риск 4. Гипертоническая нефропатия. Хронический пиелонефрит с уменьшением размеров правой почки (по УЗИ), латентное течение. ХБП, ст. 4, протеинурия, микроальбуминурия, СКФ (CKD-EPI, мл/мин/1,73 м²) = 36.  ХПН, консервативно-курабельная стадия. Гиперурикемия вторичная. Последствия ОНМК (2013г). Избыточная масса тела (ИМТ 28кг\м²).  Рецидивирующие носовые кровотечения (последнее в сентябре 2015г.). Лейкемоидная реакция нейтрофильного типа.

06.08.2017 пациент умер в стационаре, куда был госпитализирован с ОНМК, данных заключительного клинического диагноза не имеется (стационарное лечение в другой медицинской организации).

Паталогоанатомический диагноз.

Основное комбинированное заболевание: Атеросклеротическая болезнь сердца – постоянная форма фибрилляции предсердий, ПБЛНПГ (клинические данные). Мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (до 40% левой коронарной артерии, до 40% передней межжелудочковой артерии).

Осложнения: кардиомегалия (масса миокарда 896г.). Хроническая левожелудочковая недостаточность: периметр митрального клапана 12см, мускатный фиброз печени, цианотическая индурация селезенки, гемосидероз легких. Общее венозное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов. Хроническая почечная недостаточность (БАК от 05.08.2017г. —  мочевина 15,7 ммоль/л, креатинин 455 мкмоль/л). Отёк лёгких. Отёк мозга. Геморрагический синдром: множественные мелкоточечные кровоизлияния диаметром 0,2см на верхних конечностях, на передней брюшной стенке, на передней поверхности бедер (гистологически – диапедезные кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку), диффузное легочное кровотечение. Респираторная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения с исходом в нефросклероз правой почки. Инфаркт левого полушария мозжечка (размером 2,5*1,5*0,8см). ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит вне обострения. Хронический эрозивный гастрит. Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (толщина миокарда левого желудочка 1,9см, правого 0,6 см). Атеросклероз аорты, артерий основания головного мозга (фиброзные бляшки с кальцинозом, изъязвлениями и сужением просвета ПСМА до 50%, ЛСМА до 50%) в стадии атероматоза и кальциноза.

Карта сайта

Страница не найдена. Возможно, карта сайта Вам поможет.

• Главная
• Университет
  • Об университете
  • Структура
  • Нормативные документы и процедуры
  • Лечебная деятельность
  • Международное сотрудничество
  • Пресс-центр
    • Новости
    • Анонсы
    • События
    • Объявления и поздравления
    • Online конференции
    • Фотоальбом
      • Музыкальная планета студенчества (завершение Дней ФИУ-2021)
      • Молодёжный круглый стол «Мы разные, но мы вместе»
      • Дни ФИУ-2021. Интеллектуальная игра «Что?Где?Когда?»
      • Неделя донорства в ГрГМУ
      • Творческая гостиная. Дни ФИУ-2021
      • Открытие XVIII студенческого фестиваля национальных культур
      • Передвижная мультимедийная выставка «Партизаны Беларуси»
      • Республиканский субботник-2021
      • Семинар «Человек внутри себя»
      • Международный конкурс «Здоровый образ жизни глазами разных поколений»
      • Вручение нагрудного знака «Жена пограничника»
      • Встреча с представителями медуниверситета г. Люблина
      • Королева Студенчества ГрГМУ — 2021
      • День открытых дверей-2021
      • Управление личными финансами (встреча с представителями «БПС-Сбербанк»)
      • Весенний «Мелотрек»
      • Праздничный концерт к 8 Марта
      • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома
      • Расширенное заседание совета университета
      • Гродно — Молодежная столица Республики Беларусь-2021
      • Торжественное собрание, приуроченное к Дню защитника Отечества
      • Вручение свидетельства действительного члена Белорусской торгово-промышленной палаты
      • Новогодний ScienceQuiz
      • Финал IV Турнира трех вузов ScienseQuiz
      • Областной этап конкурса «Студент года-2020″
      • Семинар дистанционного обучения для сотрудников университетов из Беларуси «Обеспечение качества медицинского образования и образования в области общественного здоровья и здравоохранения»
      • Студент года — 2020
      • День Знаний — 2020
      • Церемония награждения лауреатов Премии Правительства в области качества
      • Военная присяга
      • Выпускной лечебного факультета-2020
      • Выпускной медико-психологического факультета-2020
      • Выпускной педиатрического факультета-2020
      • Выпускной факультета иностранных учащихся-2020
      • Распределение — 2020
      • Стоп коронавирус!
      • Навстречу весне — 2020
      • Профориентация — 18-я Международная специализированная выставка «Образование и карьера»
      • Спартакиада среди сотрудников «Здоровье-2020″
      • Конференция «Актуальные проблемы медицины»
      • Открытие общежития №4
      • Встреча Президента Беларуси со студентами и преподавателями медвузов
      • Новогодний утренник в ГрГМУ
      • XIX Республиканская студенческая конференция «Язык. Общество. Медицина»
      • Alma mater – любовь с первого курса
      • Актуальные вопросы коморбидности сердечно-сосудистых и костно-мышечных заболеваний в амбулаторной практике
      • Областной этап «Студент года-2019″
      • Финал Science Qiuz
      • Конференция «Актуальные проблемы психологии личности и социального взаимодействия»
      • Посвящение в студенты ФИУ
      • День Матери
      • День открытых дверей — 2019
      • Визит в Азербайджанский медицинский университет
      • Семинар-тренинг с международным участием «Современные аспекты сестринского образования»
      • Осенний легкоатлетический кросс — 2019
      • 40 лет педиатрическому факультету
      • День Знаний — 2019
      • Посвящение в первокурсники
      • Акция к Всемирному дню предотвращения суицида
      • Турслет-2019
      • Договор о создании филиала кафедры общей хирургии на базе Брестской областной больницы
      • День Независимости
      • Конференция «Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии»
      • Выпускной медико-диагностического, педиатрического факультетов и факультета иностранных учащихся — 2019
      • Выпускной медико-психологического факультета — 2019
      • Выпускной лечебного факультета — 2019
      • В добрый путь, выпускники!
      • Распределение по профилям субординатуры
      • Государственные экзамены
      • Интеллектуальная игра «Что? Где? Когда?»
      • Мистер и Мисс факультета иностранных учащихся-2019
      • День Победы
      • IV Республиканская студенческая военно-научная конференция «Этих дней не смолкнет слава»
      • Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе — за сильную и процветающую Беларусь!»
      • Литературно-художественный марафон «На хвалях спадчыны маёй»
      • День открытых дверей-2019
      • Их имена останутся в наших сердцах
      • Областной этап конкурса «Королева Весна — 2019″
      • Королева Весна ГрГМУ — 2019
      • Профориентация «Абитуриент – 2019» (г. Барановичи)
      • Мероприятие «Карьера начинается с образования!» (г. Лида)
      • Итоговое распределение выпускников — 2019
      • «Навстречу весне — 2019″
      • Торжественная церемония, посвященная Дню защитника Отечества
      • Торжественное собрание к Дню защитника Отечества — 2019
      • Мистер ГрГМУ — 2019
      • Предварительное распределение выпускников 2019 года
      • Митинг-реквием у памятника воинам-интернационалистам
      • Профориентация «Образование и карьера» (г.Минск)
      • Итоговая коллегия главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета
      • Спартакиада «Здоровье — 2019»
      • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины».
      • Расширенное заседание Совета университета.
      • Научно-практическая конференция «Симуляционные технологии обучения в подготовке медицинских работников: актуальность, проблемные вопросы внедрения и перспективы»
      • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
      • XVI съезд хирургов Республики Беларусь
      • Итоговая практика
      • Конкурс «Студент года-2018»
      • Совет университета
      • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (14.09.2018 г.)
      • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (13.09.2018 г.)
      • День знаний
      • День независимости Республики Беларусь
      • Церемония награждения победителей конкурса на соискание Премии СНГ
      • День герба и флага Республики Беларусь
      • «Стань донором – подари возможность жить»
      • VIII Международный межвузовский фестиваль современного танца «Сделай шаг вперед»
      • Конкурс грации и артистического мастерства «Королева Весна ГрГМУ – 2018»
      • Окончательное распределение выпускников 2018 года
      • Митинг-реквием, приуроченный к 75-летию хатынской трагедии
      • Областное совещание «Итоги работы терапевтической и кардиологической служб Гродненской области за 2017 год и задачи на 2018 год»
      • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ-2018»
      • Предварительное распределение выпускников 2018 года
      • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
      • II Съезд учёных Республики Беларусь
      • Круглый стол факультета иностранных учащихся
      • «Молодежь мира: самобытность, солидарность, сотрудничество»
      • Заседание выездной сессии Гродненского областного Совета депутатов
      • Областной этап республиканского конкурса «Студент года-2017»
      • Встреча с председателем РОО «Белая Русь» Александром Михайловичем Радьковым
      • Конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», 27.10.2017
      • XIX Всемирный фестиваль студентов и молодежи
      • Республиканская научно-практическая конференция «II Гродненские аритмологические чтения»
      • Областная научно-практическая конференция «V Гродненские гастроэнтерологические чтения»
      • Праздник, посвящённый 889-летию города Гродно
      • Круглый стол на тему «Место и роль РОО «Белая Русь» в политической системе Республики Беларусь» (22.09.2017)
      • ГрГМУ и Университет медицины и фармации (г.Тыргу-Муреш, Румыния) подписали Соглашение о сотрудничестве
      • 1 сентября — День знаний
      • Итоговая практика на кафедре военной и экстремальной медицины
      • Квалификационный экзамен у врачей-интернов
      • Встреча с Комиссией по присуждению Премии Правительства Республики Беларусь
      • Научно-практическая конференция «Амбулаторная терапия и хирургия заболеваний ЛОР-органов и сопряженной патологии других органов и систем»
      • День государственного флага и герба
      • 9 мая
      • Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «V белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
      • «Стань донором – подари возможность жить»
      • «Круглый стол» Постоянной комиссии Совета Республики Беларусь Национального собрания Республики Беларусь по образованию, науке, культуре и социальному развитию
      • Весенний кубок КВН «Юмор–это наука»
      • Мисс ГрГМУ-2017
      • Распределение 2017 года
      • Общегородской профориентационный день для учащихся гимназий, лицеев и школ
      • Праздничный концерт, посвященный Дню 8 марта
      • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ–2017»
      • «Масленица-2017»
      • Торжественное собрание и паздничный концерт, посвященный Дню защитника Отечества
      • Лекция профессора, д.м.н. О.О. Руммо
      • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
      • Меморандум о сотрудничестве между областной организацией Белорусского общества Красного Креста и региональной организацией Красного Креста китайской провинции Хэнань
      • Визит делегации МГЭУ им. А.Д. Сахарова БГУ в ГрГМУ
      • «Студент года-2016»
      • Визит Чрезвычайного и Полномочного Посла Королевства Швеция в Республике Беларусь господина Мартина Оберга в ГрГМУ
      • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
      • День матери в ГрГМУ
      • Итоговая практика-2016
      • День знаний
      • Визит китайской делегации в ГрГМУ
      • Визит иностранной делегации из Вроцлавского медицинского университета (Республика Польша)
      • Торжественное мероприятие, посвященное профессиональному празднику – Дню медицинского работника
      • Визит ректора ГрГМУ Виктора Александровича Снежицкого в Индию
      • Республиканская университетская суббота-2016
      • Республиканская акция «Беларусь против табака»
      • Встреча с поэтессой Яниной Бокий
      • 9 мая — День Победы
      • Митинг, посвященный Дню Государственного герба и Государственного флага Республики Беларусь
      • Областная межвузовская студенческая научно-практическая конференция «1941 год: трагедия, героизм, память»
      • «Цветы Великой Победы»
      • Концерт народного ансамбля польской песни и танца «Хабры»
      • Суботнiк ў Мураванцы
      • «Мисс ГрГМУ-2016»
      • Визит академика РАМН, профессора Разумова Александра Николаевича в УО «ГрГМУ»
      • Визит иностранной делегации из Медицинского совета Мальдивской Республики
      • «Кубок ректора Гродненского государственного медицинского университета по дзюдо»
      • «Кубок Дружбы-2016» по мини-футболу среди мужских и женских команд медицинских учреждений образования Республики Беларусь
      • Распределение выпускников 2016 года
      • Визит Министра обороны Республики Беларусь на военную кафедру ГрГМУ
      • Визит Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан и директора Израильского культурного центра при Посольстве Израиля Рей Кейнан
      • Визит иностранной делегации из провинции Ганьсу Китайской Народной Республики в ГрГМУ
      • Состоялось открытие фотовыставки «По следам Библии»
      • «Кубок декана» медико-диагностического факультета по скалолазанию
      • Мистер ГрГМУ-2016
      • Приём Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан в ГрГМУ
      • Спартакиада «Здоровье» УО «ГрГМУ» среди сотрудников 2015-2016 учебного года
      • Визит Посла Республики Индия в УО «ГрГМУ»
      • Торжественное собрание и концерт, посвященный Дню защитника Отечества
      • Митинг-реквием, посвященный Дню памяти воинов-интернационалистов
      • Итоговое заседание коллегии главного управления идеологической работы, культуры и по делам молодежи Гродненского облисполкома
      • Итоговая научно-практическая конференция Гродненского государственного медицинского университета
      • Новогодний концерт
      • Открытие профессорского консультативного центра
      • Концерт-акция «Молодёжь против СПИДа»
      • «Студент года-2015»
      • Открытые лекции профессора, академика НАН Беларуси Островского Юрия Петровича
      • «Аlma mater – любовь с первого курса»
      • Открытая лекция Регионального директора ВОЗ госпожи Жужанны Якаб
      • «Открытый Кубок по велоориентированию РЦФВиС»
      • Совместное заседание Советов университетов г. Гродно
      • Встреча с Министром здравоохранения Республики Беларусь В.И. Жарко
      • День города
      • Дебаты «Врач — выбор жизни»
      • День города
      • Праздничный концерт «Для вас, первокурсники!»
      • Акция «Наш год – наш выбор»
      • День знаний
      • Открытое зачисление абитуриентов в УО «Гродненский государственный медицинский университет»
      • Принятие военной присяги студентами ГрГМУ
      • День Независимости Республики Беларусь
      • Вручение дипломов выпускникам 2015 года
      • Республиканская олимпиада студентов по педиатрии
      • Открытие памятного знака в честь погибших защитников
      • 9 мая
      • «Вторая белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
      • Мистер университет
      • Мисс универитет
      • КВН
      • Гродненский государственный медицинский университет
      • Чествование наших ветеранов
      • 1 Мая
      • Cовместный субботник
    • Наши издания
    • Медицинский календарь
    • Университет в СМИ
    • Видео-презентации
  • Общественные объединения
  • Комиссия по противодействию коррупции
  • Образовательная деятельность
• Абитуриентам
• Студентам
• Выпускникам
• Слайдер
• Последние обновления
• Баннеры
• Иностранному гражданину
• Научная деятельность
• Поиск

Геморрагический васкулит — лечение геморрагического васкулита стволовыми клетками

Геморрагический васкулит

К списку болезней

Геморрагический васкулит – системное поражение капилляров, артерий, венул, кожи, суставов, брюшной полости и почек. Заболевание вызвано повреждающим действием циркулирующих иммунных комплексов на стенки микрососудов, нарушением микроциркуляции, микротромбозом, что приводит к повышению проницаемости сосудов, их отеку и пурпуре (сливающиеся геморрагические высыпания на коже) различной локализации.

Геморрагический васкулит возникает под действием ряда экзогенных (внешних) факторов:

• Инфекции
• Травмы
• Охлаждение
• Прививки
• Лекарственные пищевые аллергены

Геморрагический васкулит обычно возникает у детей и подростков, реже у взрослых после перенесенной инфекции.

Симптомы геморрагического васкулита проявляются мелкими высыпаниями, преимущественно на передней поверхности голеней и бедер, которые могут сопровождаться болями в суставах — артрит. В некоторых случаях при геморрагическом васкулите симптомом заболевания являются поражение сосудов брюшной полости с резкими болями в животе и желудочно-кишечными кровотечениями.

Геморрагический васкулит протекает длительно, иногда с многолетними ремиссиями. Прогноз определяется поражением почек. Кожные высыпания, которые могут быть единственным проявлением геморрагического васкулита, заканчиваются остаточной пигментацией, которая может оставаться длительное время.

Лечение геморрагического васкулита стволовыми клетками

Лечение геморрагического васкулита стволовыми клетками направлено на основные механизмы возникновения данного заболевания и основано на способности стволовых клеток значительно укреплять иммунитет, прокладывать новые сосуды в обход поврежденных, а также замещать собой поврежденные клетки сосудов.

При геморрагической васкулите поражаются многие органы, а введенные стволовые клетки воздействуют именно на пораженный, то, поступая в кровяное русло, стволовые клетки получают сигналы от патологически измененных органов и восстанавливают их.

Введенные стволовые клетки восстанавливают циркулирующие иммунные комплексы, воздействующие на стенки микрососудов, тем самым, нормализуя проницаемость сосудов, предотвращая микротромбоз.

В результате лечения геморрагического васкулита стволовыми клетками у наших пациентов восстанавливается иммунитет, укрепляются сосуды, проходят боли, вызванные артритом, нормализуется функция почек.

Проконсультируйтесь у специалиста.

К списку болезней
 

Современное лечение геморрагического васкулита — Диагностика и лечение заболеваний — Каталог статей

Современные методы диагностики и лечения геморрагического васкулита

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

(Болезнь Шенлейна-Геноха) Болезнь Шенлейна—Геноха — болезненное состояние, характеризующееся мелкими кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки на почве повышенной проницаемости сосудистой стенки при отсутствии первичных нарушений со стороны самой системы крови.

Эпидемиология.
Самое распространенное из геморрагических заболеваний: частота ГВ у лиц моложе 14 лет составляет 23—25 случаев на 10 000.

Этиология.
Заболеванию предшествуют бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация, эпизод пищевой или лекарственной аллергии. ГВ и аллергические заболевания имеют очень близкие этиологические факторы.
Патогенез.
В основе ГВ лежит поражение микрососудов ИК.
У больного развивается острая воспалительная реакция (асептическое иммунное воспаление) капилляров, мелких артериол и мезангиальной ткани. Следствием воспаления является повышение проницаемости сосудистой стенки, экссудация жидкости и появление геморрагии.
Клиническая картина кровоточивости васкулитно-пурпурного типа. Локализация сыпи — разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей и ягодицы.
Вместе с кожными симптомами часто появляются боли в суставах, которые обычно самостоятельно проходят через несколько дней.

Различают следующие формы ГВ:
1)кожную (простую) форму, характеризующуюся мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимущественно на нежных участках кожи, не бледнеющими при надавливании и оставляющими после себя пигментацию;
2)суставную форму, проявляющуюся артралгиями, припухлостью и нарушением функции суставов, полностью обратимых;
3)абдоминальную форму, проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку кишки, брыжейку. Возникают сильные боли в животе, может быть рвота, в кале определяется кровь;
4) почечную форму, наиболее вероятный тип — поражение почек, развитие гломерулонефрита;
5)быстропротекаюшая, или церебральная, форма развивается при кровоизлияниях в оболочки головного мозга или жизненно важные области.
Может быть сочетание различных форм.

Различают следующие варианты течения заболевания: молниеносное, острое, подострое и хроническое.

Заболевание чаше всего заканчивается спонтанным выздоровлением или длительной ремиссией.

В ряде случаев могут наблюдаться рецидивы геморрагического васкулита.
Диагностика ГВ обосновывается на наличии типичных кожных проявлений кровоточивости васкулитно-пурпурного типа и соответствующей клинической картины.

Периферическая кровь: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Стандартные коагулологические тесты не выявляют отклонений в системе свертывания крови.
Отрицательные клинико-лабораторные тесты свидетельствуют в пользу ГВ.
Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов, 1990): пальпируемая пурпура при отсутствии тромбоцитопении; возраст моложе 20 лет; диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, кишечное кровотечение; гранулоцитарная инфильтрация стенок артерий и вен при биопсии.
Диагноз считают достоверным при наличии 2 и более критериев.

Лечение.
Больным с геморрагическим васкулитом показано ограничение режима на 7—10 дней.
При наличии абдоминальных или почечных синдромов оправдана госпитализация в терапевтический стационар.
Следует избегать назначения сенсибилизирующих препаратов (антибиотиков, витаминов).
Несмотря на обычно указываемую аллергическую природу заболевания назначение антигистаминных препаратов не дает никакого эффекта, а в ряде случаев приводит к усилению прояааений заболевания.

Также неэффективны препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин, аскорбиновая кислота, кальция хлорид), от их использования следует воздерживаться.

Различные авторы отмечают хороший эффект от терапии гепарином. Гепарин назначают в дозе 300-400 ЕД/кг массы тела в сутки.
Необходимо добиваться равномерности действия препарата в течение суток (шестикратное введение, использование инфузомата).
При отсутствии эффекта рекомендуется увеличивать дозу по 100 ЕД/кг массы тела в сутки.

В настоящее время сохраняется осторожное отношение к терапии преднизолоном.
По одним данным, использование ГКС дает хороший эффект при геморрагическом васкулите, другие же авторы считают такую терапию неэффективной.
В целом кажутся наиболее обоснованными взгляды на геморрагический заскулит как на спонтанно купирующееся заболевание, необходимость терапевтического вмешательства при котором должна быть всегда многократно взвешена.

Прогноз.
Практически все легкие случаи заканчиваются после первой атаки спонтанным выздоровлением.

Прогноз ухудшается в связи с присоединением нефрита, который в отдельных случаях может приводить к развитию уремии.

Профилактика.
Эффективной профилактики развития геморрагического васкулита не существует.
Для профилактики рецидивов и обострений заболевания необходимо своевременно санировать очаги инфекции, не допускать необоснованного назначения препаратов с известным сенсибилизирующим действием, избегать резких переохлаждений организма и соблюдать при наличии пищевой аллергии необходимую диету.

Васкулит мелких сосудов легкого

Определение и этиология

Васкулиты мелких сосудов легких 1-3 (таблица 1) — это воспалительные деструктивные процессы, которые поражают артериолы, венулы и альвеолярные капилляры, расположенные внутри интерстициального компартмента. Интенсивная инфильтрация активированных нейтрофилов приводит к фибриноидному некрозу и растворению артериолярных и венулярных стенок, что нарушает просвет сосудов. Артериолиту и венулиту сопутствует отдельный интерстициальный компонент (альвеолярная стенка), называемый некротизирующим легочным капилляритом.4-9 Некротизирующий легочный капиллярит может возникать изолированно при отсутствии гистологических признаков артериолита или венулита. Это определяется выраженной интерстициальной нейтрофильной инфильтрацией, и многие из этих клеток подвергаются лейкоцитоклазу или фрагментации (рис. 1). Поскольку эти нейтрофилы постоянно подвергаются клеточной гибели (апоптозу), пикнотические клетки и ядерные фрагменты (пыль) накапливаются в паренхиме легких. Интерстициальное пространство расширяется из-за отека, фибрина и нейтрофильного инфильтрата и в конечном итоге подвергается фибриноидному некрозу (рис. 2).Во время этого процесса нарушается целостность интерстициальных капилляров, что позволяет эритроцитам проходить через уже некомпетентные базальные мембраны альвеолярных капилляров и беспрепятственно проникать во интерстициальный отсек и затоплять альвеолярные пространства. Клинически это называется диффузным альвеолярным кровотечением, и оно сопровождает большинство эпизодов васкулита мелких сосудов в легких независимо от этиологии. Фибрин и нейтрофилы также проходят через поврежденные базальные мембраны альвеолярных капилляров и попадают в альвеолярные пространства с эритроцитами.Другие гистологические особенности васкулитов мелких сосудов легких включают артериолярный и капиллярный тромбоз, организующееся кровотечение, гиперплазию эпителиальных клеток 2 типа и, в конечном итоге, накопление свободного паренхиматозного гемосидерина и гемосидерин-содержащих макрофагов в альвеолярных пространствах (рис. 3). Со временем и после повторных эпизодов диффузного альвеолярного кровотечения из-за легочного капиллярита были описаны как интерстициальный легочный фиброз, так и прогрессирующая обструктивная болезнь легких с физиологическим и компьютерно-томографическим проявлением эмфиземы.9 10

Таблица 1

Этиология васкулита мелких сосудов легких (легочный капиллярит) в порядке относительной частоты ^1–3

фигура 1

Некротизирующий легочный капиллярит при изолированном паучиммунном легочном капиллярите. Интерстициальное пространство расширяется за счет инфильтрации нейтрофилов (стрелка), многие из которых кажутся фрагментированными.

фигура 2

Некротизирующий легочный капиллярит при гранулематозе Вегенера. Обратите внимание на разрушение и фибриноидный некроз интерстиция (стрелка).Наблюдается резкая нейтрофильная инфильтрация, а также диффузное альвеолярное кровотечение. Пациент не выжил.

Рисунок 3

Организация диффузного альвеолярного кровотечения на фоне некротизирующего легочного капиллярита у пациента с микроскопическим полиангиитом. Помимо разрастания фибробластов и образования нового коллагена, наблюдаются остаточное диффузное альвеолярное кровотечение и капиллярит. Пациент выздоровел.

Васкулит мелких сосудов легких возникает на фоне системного васкулита, коллагенового сосудистого заболевания или другого системного заболевания, связанного с производством аутоантител, как показано в таблице 1.Он также может быть изолирован в легких, и в этом случае его называют изолированным легочным капилляритом с малым иммунитетом. Изолированная форма васкулита мелких сосудов легких — одна из наиболее частых причин легочного капиллярита и диффузного альвеолярного кровотечения.

Клинические проявления и диагностика

Кровохарканье — наиболее частое клиническое проявление васкулита мелких сосудов с поражением легких, отражающее лежащее в основе диффузное альвеолярное кровотечение.Однако до 33% пациентов, страдающих любым из состояний, перечисленных в таблице 1, могут иметь значительное внутриальвеолярное кровотечение без этого симптома. 4 Если это так, рентгенограмма грудной клетки, показывающая новые необъяснимые двусторонние альвеолярные инфильтраты на фоне падающего гемоглобина и геморрагического последовательного бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), при котором последовательные аликвоты кажутся более кровавыми, указывает на потенциальную лежащую в основе гистологию. Однако большинство пациентов с диффузным альвеолярным кровотечением слишком больны, чтобы проходить эту процедуру, но измерения коэффициента переноса окиси углерода с поправкой на объем легких (Kco) могут показывать последовательное увеличение с течением времени из-за повышенной доступности внутриальвеолярного гемоглобина для комбинации с монооксид углерода.Однако следует понимать, что существуют другие лежащие в основе легочные заболевания, которые могут привести к диффузному альвеолярному кровотечению. К ним относятся диффузное альвеолярное повреждение по ряду причин, легочная веноокклюзионная болезнь и мягкое невоспалительное легочное кровотечение, которое может возникать при митральном стенозе, антикоагулянтной и тромболитической терапии, различных коагулопатиях, идиопатическом легочном гемосидерозе и некоторых случаях синдрома Гудпастура. .1-3

Другие симптомы диффузного альвеолярного кровотечения включают одышку, кашель и субфебрильную температуру, указывающую на инфекционную пневмонию.Эти симптомы обычно развиваются в течение от нескольких дней до недели, хотя могут возникать и более подострые случаи с перемежающимся кровохарканьем. Поражены все возрастные группы, и следует ожидать повторных эпизодов диффузного альвеолярного кровотечения после успешного лечения, особенно у пациентов с системным васкулитом или коллагеновым сосудистым заболеванием. По нашему опыту, до 50% эпизодов диффузного альвеолярного кровотечения приводят к дыхательной недостаточности, достаточно серьезной, чтобы потребовать вспомогательной вентиляции легких.

Медицинский анамнез, включая как прописанные, так и запрещенные наркотики, важен для пациента с изолированным диффузным альвеолярным кровотечением. Употребление крэк-кокаина — частая причина диффузного альвеолярного кровотечения в результате диффузного альвеолярного повреждения. Сообщалось, что прописанные препараты, такие как дифенилгидантоин и пропилтиоурацил, вызывают гиперчувствительный васкулит и системный васкулит мелких сосудов, который может включать легкие.15 Диффузное альвеолярное кровотечение и легочный капиллярит могут возникнуть после терапии трансретиноевой кислотой при промиелоцитарном лейкозе.16 Легочное кровотечение с нормальной гистологией альвеол также может быть результатом применения антикоагулянтов, тромболитической терапии и тромбоцитопении.

Если диффузное альвеолярное кровотечение развивается у пациента с ранее определенным системным васкулитом или заболеванием коллагеновых сосудов, диагноз установить относительно легко; тем не менее, диффузное альвеолярное кровотечение на фоне некротизирующего легочного капиллярита не является чем-то необычным, что представляет собой начальное клиническое событие системного заболевания или, как указывалось ранее, синдром может быть ограничен легкими.Следует искать клинические аномалии, предполагающие системное поражение. 17-19 К ним относятся синусит, дерматологический лейкоцитокластический васкулит, иридиоциклит, синовит и гломерулонефрит. Анализ мочи, демонстрирующий протеинурию, гематурию и цилиндры эритроцитов, предполагает возможность лежащего в основе фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита, быстро прогрессирующего гломерулонефрита, общего для системных васкулитов, системной красной волчанки (СКВ), синдрома Гудпастури и иммуноглобулинов. рис 4).

Рисунок 4

Фокальный сегментарный некротизирующий гломерулонефрит у больного СКВ. Это запущенный случай клубочкового образования серпа.

Рентгенограмма грудной клетки неспецифична и указывает на заболевание воздушного пространства, которое может быть пятнистым или диффузным (рис. 5). Присутствие линий Керли B на рентгенограмме грудной клетки предполагает либо другую причину диффузного альвеолярного кровотечения, такую ​​как веноокклюзионное заболевание легких, митральный стеноз, либо, возможно, отек легких из-за миокардита, который потенциально может осложнить системный васкулит или заболевание коллагеновых сосудов.Компьютерная томография легких дает небольшое преимущество перед рентгенограммой грудной клетки в определении этиологии диффузного альвеолярного кровотечения.

Рисунок 5.

Рентгенограмма грудной клетки, показывающая неспецифическое диффузное пятнистое заболевание воздушного пространства у пациента с изолированным слабым иммунным легочным капилляритом.

Неспецифическое увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов является обычным явлением. С другой стороны, тромбоцитопения может указывать на идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, диссеминированное внутрисосудистое свертывание или лейкоз — все состояния, связанные с мягким легочным кровотечением.20-22 Тромбоцитопения также может быть ключом к диагностике первичного антифосфолипидного синдрома или СКВ, связанных с антифосфолипидными антителами и лежащих в основе легочного капиллярита и диффузного альвеолярного кровотечения. 23 24

Синдром Гудпасчера, состояние, связанное либо с мягким легочным кровотечением, либо с легочным капилляритом, подтверждается наличием антител против базальной мембраны в сыворотке или непрерывными линейными отложениями IgG и комплемента вдоль базальных мембран в почечной или легочной ткани (рис. 6).25 26 Примерно 5–10% пациентов с синдромом Гудпастура имеют клинические признаки активного заболевания почек. 27-33 В этом случае сывороточные антитела против базальной мембраны могут отсутствовать, и диагноз может быть установлен только путем демонстрации линейной иммунофлуоресценции в легочной или почечной ткани. . У 20% пациентов с диффузным альвеолярным кровотечением, вторичным по отношению к СКВ, эпизод диффузного альвеолярного кровотечения представляет собой первое клиническое проявление системного заболевания.34-38 В этом случае демонстрация сывороточных антинуклеарных антител и антител, направленных против двухцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК ), а также пониженное содержание сыворотки помогает установить диагноз.Если имеется легочная или почечная ткань, иммунные комплексы, состоящие из IgG и комплемента, депонированные в виде гранул, видны вдоль альвеолярных стенок, вокруг мелких кровеносных сосудов и внутри клубочковых капилляров. 39-43 В качестве альтернативы, если иммунофлюоресценция легких или почек выявляет иммунные комплексы IgA, следует рассмотреть диагноз пурпуры Геноха-Шенлейна или нефропатии IgA, двух менее частых причин диффузного альвеолярного кровотечения и легочного капиллярита41. 43-47 У пациентов с гранулематозом Вегенера, микроскопическим полиангиитом, изолированным паучиммунным легочным капилляритом или идиопатическим паучиммунным гломерулонефритом иммунофлуоресценция легких является отрицательной или малоиммунной (отсутствие комплемента или отложения иммуноглобулинов).

Рисунок 6

Иммунофлуоресцентное окрашивание образца биопсии легкого пациента с синдромом Гудпасчера, демонстрирующее линейное отложение IgG.

Необходимо измерить сывороточные антифосфолипидные антитела, чтобы исключить первичный антифосфолипидный синдром, особенно у пациентов с тромбофлебитом и тромбоцитопенией в анамнезе. 24 Часто помогает обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Положительный эффект на p-ANCA (антитела к цитоплазматической миелопероксидазе) наблюдается при микроскопическом полиангиите, некоторых случаях изолированного легочного капиллярита, идиопатическом паучиммунном гломерулонефрите, системном васкулите, вызванном пропилтиоурацилом, и необычном случае синдрома диффузного альвеолярного кровотечения, вызванного болезнью сердца.12 13 18 48-58 В последнем состоянии наличие периферической эозинофилии и повышенные уровни IgE в сыворотке подтверждают диагноз диффузного альвеолярного кровотечения. С другой стороны, положительность сывороточного c-ANCA (антитела к цитоплазматической протеиназе 3) на фоне диффузного альвеолярного кровотечения фактически является диагностическим признаком гранулематоза Вегенера (59).

Диагноз диффузного альвеолярного кровотечения обычно нетрудно установить даже у пациентов без кровохарканья.Низкий или падающий гематокрит и последовательные пробы жидкости БАЛ, которые имеют стойкую геморрагию, подтверждают диагноз у пациентов с острым легочным синдромом и рентгенографическими инфильтратами легочного типа. Конкретный диагноз васкулита мелких сосудов, включая легочный капиллярит, требует подтверждения легочной ткани, особенно у тех пациентов, которые впервые поступают с необъяснимым диффузным альвеолярным кровотечением и у которых нет установленного диагноза основного системного заболевания.Торакоскопическая биопсия рекомендуется пациентам с диффузным альвеолярным кровоизлиянием, у которых не было предварительного диагноза системного заболевания при обращении или у которых имеется изолированное диффузное альвеолярное кровотечение необъяснимого характера и у которых серологические исследования не подтверждают конкретный диагноз. Нет никаких доказательств того, что диффузное альвеолярное кровотечение увеличивает операционную заболеваемость или смертность.

Паучиммунный легочный капиллярит может быть связан с положительной реакцией на p-ANCA в сыворотке крови или без нее.Изолированное диффузное альвеолярное кровотечение также появляется при ограниченных легкими формах синдрома Гудпастура, первичном антифосфолипидном синдроме и иногда при заболеваниях коллагеновых сосудов. С другой стороны, обнаружение мягкого легочного кровотечения при биопсии у пациента с ограниченным легочным заболеванием может указывать на идиопатический легочный гемосидероз. Пациенту с необъяснимым легочным кровотечением без осложнений показана эхокардиография, чтобы исключить возможность ранее не обнаруженного митрального стеноза.

Иммунопатогенез

При васкулите мелких сосудов легких вполне вероятно, что инфильтрация и последующая активация нейтрофилов приводит к высвобождению цитоплазматических протеолитических ферментов и оксидантов, которые ответственны за некроз интерстициального матрикса и стенок сосудов и потерю целостности альвеол базальные мембраны капилляров. В образцах биопсии менее пораженных участков легкого от пациентов с васкулитом мелких сосудов можно увидеть, что нейтрофилы накапливаются в неповрежденном интерстициальном пространстве (рис. 7).Хотя хемотаксический стимул остается неизвестным, есть данные, позволяющие предположить, что интерстициальные нейтрофилы подвергаются окислительному взрыву и дегранулируют, что приводит к разрушению альвеолярной стенки.60-62 Однако стимулы, которые привлекают, запускают и активируют нейтрофилы in vivo не известны.

Рисунок 7

Ранний легочный капиллярит в области биопсии легкого без явного диффузного альвеолярного кровотечения. Обратите внимание на инфильтрацию альвеолярных стенок нейтрофилами, но без отека или некроза.

Хотя существует потенциальная роль ANCA в патогенезе васкулита при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите, у некоторых пациентов с этими состояниями нет антител. Кроме того, васкулит мелких сосудов при таких состояниях, как изолированный паучиммунный легочный капиллярит, большинство случаев диффузного альвеолярного кровотечения при коллагеновых сосудистых заболеваниях и отторжение легочного аллотрансплантата являются ANCA-отрицательными. 34 60-64 Тем не менее, есть данные как in vitro, так и in vivo, чтобы предположить потенциальную роль ANCA в патогенезе ANCA-положительного васкулита.57 59 65-68 Было высказано предположение, что либо посредством стимуляции бактериальными продуктами, такими как липополисахарид или формилтрипептиды, либо цитокинами, такими как интерлейкин 1 или трансформирующий фактор роста β, циркулирующие нейтрофилы становятся примированными и экспрессируют либо внутрицитоплазматическую протеиназу 3, либо миелопероксидазу в своей клетке. поверхности. Затем циркулирующий ANCA прикрепляется к примированным поверхностям нейтрофилов, вызывая разрушение мембраны нейтрофильных клеток, что приводит к последующему высвобождению интрацитоплазматических токсичных продуктов с последующим повреждением матрикса и эндотелия.57 65 Также было показано, что эндотелиальная клетка вносит свой вклад в это повреждение, увеличивая экспрессию молекул адгезии, которые усиливают прикрепление примированных нейтрофилов к эндотелиальным поверхностям.11 Было также показано, что ANCA оказывает прямое цитотоксическое действие на эндотелиальные клетки.68-70A Была разработана модель системного васкулита на мышах, которая демонстрирует гранулематозные поражения легких после инъекции человеческого c-ANCA.71 72 У этих животных также вырабатываются антиидиотипические антитела к c-ANCA и, в конечном итоге, к самому c-ANCA.В отличие от паучиммунного заболевания при гранулематозе Вегенера иммунные комплексы присутствовали. Однако человеческий c-ANCA не распознает мышиную протеиназу 3, что свидетельствует о патогенности ANCA в этой модели.73

Васкулит мелких сосудов легких может быть связан с нарушениями аутоиммунитета и отложением тканевых иммунных комплексов (таблица 1). Формирование внутрисосудистых иммунных комплексов посредством клональной экспансии В-клеток в ответ на антиген, возможно, инфекционный организм или лекарство, может привести к прикреплению к базальным мембранам эндотелия и активации комплемента.Это, в свою очередь, приводит к хемотаксису и активации воспалительных клеток с последующим окислительным взрывом и дегрануляцией с высвобождением сериновых протеаз, что приводит к некрозу сосудов и повреждению матрикса. Возможно, что это несколько упрощенное объяснение вызванного иммунным комплексом васкулита мелких сосудов может объяснить развитие васкулита при таких состояниях, как гиперчувствительность или лекарственный васкулит, СКВ и, возможно, другие заболевания коллагеновых сосудов, пурпура Геноха-Шенлейна, криоглобулинемический васкулит и первичный васкулит. антифосфолипидный синдром при легочном капиллярите.18 23 36 42 74-77

Отдельные васкулиты мелких сосудов легкого

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПАУЦИ-ИММУННЫЙ КАПИЛЛАРИТ ЛЕГКИХ

Изолированный легочный капиллярит с низким иммунитетом, вызывающий диффузное альвеолярное кровотечение, представляет собой недавно описанный синдром, который возникает с положительным уровнем p-ANCA в сыворотке и без него. капиллярит без сывороточной ANCA-положительности был наиболее частым диагнозом, который был обнаружен в восьми случаях.У пациентов с изолированным васкулитом мелких сосудов легких ни вначале, ни в течение длительного периода наблюдения (в среднем 43 месяца) не было никаких клинических или серологических свидетельств, позволяющих предположить развитие системного заболевания.11 У шести из восьми пациентов была дыхательная недостаточность на момент обследования. презентация, четыре из которых требуют вспомогательной вентиляции. После лечения кортикостероидами и циклофосфамидом семеро пережили первоначальное событие и выздоровели. У двоих из семи были повторяющиеся обострения диффузного альвеолярного кровотечения, и один впоследствии умер от дыхательной недостаточности.Вскрытие показало, что болезнь ограничена легкими. Также имеется несколько сообщений о p-ANCA-положительном изолированном паучиммунном легочном капиллярите 12. 13, хотя данные последующего наблюдения для определения того, развилось ли системное заболевание, недоступны. Возможно, что p-ANCA-положительный паучиммунный легочный капиллярит похож на паучиммунный идиопатический гломерулонефрит, который также является p-ANCA-положительным и представляет собой изолированный васкулит мелких сосудов почек.78-80 Пациенты с этой изолированной формой почечного васкулита иногда заболеть системным заболеванием с диффузным альвеолярным кровотечением.Эти случаи трудно отличить от микроскопического полиангиита.

Авторы также считают, что существуют случаи изолированного диффузного альвеолярного кровотечения у взрослых, ранее приписываемые идиопатическому легочному гемосидерозу, которые на самом деле представляют собой изолированный паучиммунный легочный капиллярит.

ГРАНУЛОМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Диффузное альвеолярное кровотечение, вторичное по отношению к васкулиту мелких сосудов, может быть начальным и единственным легочным проявлением гранулематоза Вегенера.78-92 Сообщалось о примерно 40 случаях диффузного альвеолярного кровотечения, вторичного по отношению к гранулематозу Вегенера, с капилляритом, артериолитом и венулитом, представляющих собой единственные гистологические проявления в легких. Доказательства поражения почек с основным фокальным сегментарно-некротизирующим гломерулонефритом обычно имеются, и в этом случае, если сывороточный c-ANCA положительный, диагноз гранулематоза Вегенера устанавливается. Хотя терапевтические последствия остаются теми же, есть случаи васкулита мелких сосудов легких, который в конечном итоге диагностируется как гранулематоз Вегенера, при котором сывороточный p-ANCA является положительным, что делает этот диагноз изначально неотличимым от микроскопического полиангиита.93-100 Диагноз в конечном итоге устанавливается, когда развиваются более типичные клинические и гистологические признаки гранулематоза Вегенера. Это может занять несколько лет.25 Ранняя смертность значительно выше у пациентов с гранулематозом Вегенера с диффузным альвеолярным кровотечением и легочным капилляритом, чем у пациентов с более типичными гранулематозными васкулитами легких. 82-85 101 Причиной смерти обычно является почечная или респираторная недостаточность, а иногда и осложняющая инфекция, вызванная интенсивной иммуносупрессивной терапией.

Васкулит мелких сосудов легкого часто сосуществует с более типичным некротизирующим гранулематозным васкулитом гранулематоза Вегенера. Это было замечено у 31% пациентов с гранулематозом Вегенера, которым была проведена открытая биопсия легкого.85 Диффузное альвеолярное кровотечение также может присутствовать при гранулематозе Вегенера во время обострения в установленном случае.90 102 103

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТ

Микроскопический полиангиит считается разновидностью узелкового полиартериита, связанного с мелкими сосудами.Помимо различий в размере вовлеченных сосудов, другие отличительные признаки узелкового полиартериита включают следующее: микроскопический полиангиит почти никогда не связан с предшествующей инфекцией гепатита B или C; Поражение легких при узелковом полиартериите встречается редко, в то время как васкулит мелких сосудов, вызывающий диффузное альвеолярное кровотечение, встречается у 10–30% пациентов с микроскопическим полиангиитом6. 7 9 12 104-113; быстро прогрессирующий гломерулонефрит, который встречается у 80–100% пациентов с микроскопическим полиангиитом, не встречается при узелковом полиартериите.114 115 Другие системные поражения аналогичны и включают артрит, миозит, желудочно-кишечное кровотечение, вторичное по отношению к васкулиту слизистой оболочки, периферическую невропатию и синусит. Оба состояния могут быть положительными по p-ANCA.109 115 Некоторые случаи паучиммунного идиопатического гломерулонефрита, осложненного диффузным альвеолярным кровотечением и локализованными формами легочного капиллярита, также являются p-ANCA-положительными. 13 78-80

Наличие васкулита мелких сосудов в легких увеличивает раннюю смертность при микроскопическом полиангиите.8 17 25 87 106-109 116 117 До 25% пациентов умирают во время первого эпизода диффузного альвеолярного кровотечения. У тех, кто выжил, реакция на лечение хорошая, но следует ожидать повторных эпизодов, как и при других типах васкулита. При повторяющихся эпизодах диффузного альвеолярного кровотечения как обструктивное заболевание легких (считающееся эмфиземой), так и фиброз легких были описаны как хронические осложнения (рис. 8) 9-11. 118

Рисунок 8

(A) Рентгенограмма грудной клетки пациента с диффузным альвеолярным кровотечением на фоне микроскопического полиангиита.(B) Девять лет спустя, после многократных рецидивов диффузного альвеолярного кровотечения, вторичного по поводу подтвержденного биопсией некротизирующего легочного капиллярита, наблюдается гиперинфляция. Физиологические тесты показали обструктивную болезнь легких средней степени тяжести.

КОЛЛАГЕНОВАЯ СОСУДИСТАЯ БОЛЕЗНЬ

В недавнем обзоре осложнений СКВ диффузное альвеолярное кровотечение произошло у 15 пациентов (4%). У 12 пациентов диффузное альвеолярное кровотечение имело место в установленном случае (через 30–35 месяцев после первоначального диагноза), но у 23% оно было настоящим проявлением СКВ.34 Все пациенты, кроме одного, имели активный гломерулонефрит. Ранняя смертность составила 50%, это самый высокий показатель смертности от всех известных причин диффузного альвеолярного кровотечения. Гистология диффузного альвеолярного кровотечения при СКВ в легких ранее описывалась как легкое легочное кровотечение или диффузное альвеолярное повреждение. 35 год 39-41 119-128 Более поздние исследования показывают, что васкулит мелких сосудов в форме артериолита, венулита и капиллярита был наиболее частой ассоциацией с диффузным альвеолярным кровотечением при СКВ.34–36 74 Отложение иммунных комплексов часто обнаруживается в легких пациентов с васкулитом мелких сосудов СКВ и диффузным альвеолярным кровотечением. 34-36 Наличие иммунных отложений в гранулированном распределении отличает диффузное альвеолярное кровотечение при СКВ от гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита (паучиммунный) и синдрома Гудпастура (линейное отложение).

Васкулит мелких сосудов (легочный капиллярит) недавно был зарегистрирован у нескольких пациентов с полимиозитом.61 В этих случаях заболевание легких и мышц возникло одновременно, и у одного пациента в сыворотке крови присутствовали антитела против Jo-1. Измерения сывороточного ANCA были отрицательными. Был хороший ответ на стандартную терапию васкулита (см. Ниже). И ревматоидный артрит, и смешанное заболевание соединительной ткани могут осложняться диффузным альвеолярным кровотечением и легочным капилляритом, и почти всегда проявляется при установленном коллагеновом сосудистом заболевании.62 В этих условиях диффузное альвеолярное кровотечение может проявляться либо в виде васкулита мелких сосудов, локализованного в легком, либо в виде компонент более генерализованного васкулита, который часто включает гломерулонефрит.Уровни p-ANCA в сыворотке могут быть положительными.62 129-132 Легочный капиллярит может осложнить течение склеродермии133-135 и первичного антифосфолипидного синдрома.23 24 136 В последнем случае обычно в анамнезе есть предшествующие тромботические события и тромбоцитопения.

Лечение

Лечение васкулита мелких сосудов легкого в значительной степени одинаково, независимо от этиологии, от того, является ли он изолированным от легкого или является компонентом системного заболевания. Кортикостероиды (преднизон) и циклофосфамид являются основой лечения.137-140 Преднизон вводится перорально в дозе 1 мг / кг / день или внутривенно в виде метилпреднизолона в дозе 250–1000 мг / день в течение 3-5 дней. После внутривенного введения начинают пероральное лечение, как описано выше. После терапевтического ответа курс кортикостероидов снижается в течение следующих 2–6 месяцев. Кроме того, циклофосфамид назначают перорально в дозе 2 мг / кг / день в течение 6–12 месяцев, а затем постепенно снижают в течение следующих нескольких месяцев. Пациентам, которым требуется вспомогательная вентиляция легких, внутривенно циклофосфамид сначала вводят в виде разовой дозы (1 г / м ² ), а затем через 2–4 недели начинают пероральную терапию.При таком режиме у 20% пациентов может развиться пневмония Pneumocystis carinii , поэтому рекомендуется профилактика триметопримом (160 мг) -сульфаметоксазолом (800 мг) три дня в неделю.141-143 Длительная терапия циклофосфамидом имеет высокую частоту побочных эффектов. включая инфекцию, геморрагический цистит, переходно-клеточную карциному мочевого пузыря и миелодисплазию.138 MESNA может играть роль в профилактике и лечении геморрагического цистита. Заболеваемость раком мочевого пузыря в одном исследовании с участием 145 пациентов с гранулематозом Вегенера, получавших циклофосфамид, составила 5% через 10 лет и 16% через 15 лет.144 Стойкая негломерулярная гематурия определила подгруппу с повышенным риском этого осложнения. Другие факторы риска включали кумулятивную дозу циклофосфамида, превышающую 100 г, и общую продолжительность лечения более 2,7 лет. Рецидивы диффузного альвеолярного кровотечения не являются чем-то необычным, поскольку лечение постепенно сокращается или даже после длительных периодов стабилизации после лечения.

Альтернативные иммунодепрессанты для пациентов с васкулитом, которые не переносят циклофосфамид, включают азатиоприн и метотрексат.Однако есть лишь ограниченные данные, подтверждающие их долгосрочную эффективность145. 146 Пациентам, не отвечающим на стандартную цитотоксическую и иммуносупрессивную терапию, рекомендован плазмаферез. 148 В отличие от синдрома Гудпасчера, при котором плазмаферез имеет определенную клиническую пользу, особенно у пациентов с неконтролируемым диффузным альвеолярным кровотечением, результаты системного васкулита неоднозначны, и требуются дальнейшие исследования. Гранулематоз Вегенера.Результаты противоречивы, возможно, из-за вариабельности эффективности объединенных образцов.156-160 Другие методы лечения гранулематоза Вегенера, резистентные или непереносимые к стандартной терапии, включали гуманизированные моноклональные антитела, специфичные к субпопуляциям лимфоцитов.161 Ремиссия была получена во всех шести случаях. пациенты в одном отчете; однако заболевание рецидивировало после отмены лечения, но быстро отреагировало на возобновление лечения.

Васкулит мелких сосудов легкого и последующее диффузное альвеолярное кровотечение могут стать катастрофическим заболеванием, если его распознать и начать лечение не сразу.Диагностике часто помогают другие системные данные, сопутствующие заболевания и серологические исследования. Пациентам с необъяснимым изолированным диффузным альвеолярным кровотечением следует пройти биопсию легкого с иммунофлуоресцентными исследованиями и обычными гистологическими исследованиями. Эффективное лечение доступно, но пациенты требуют тщательного наблюдения из-за возможных осложнений лечения и тенденции к рецидиву васкулита мелких сосудов по всем причинам.

Благодарности

При поддержке Специализированного исследовательского центра Национального института сердца, легких и крови, грант HL-27353-04.

Васкулит | Всемирная организация по аллергии

Обновлено: август 2016 г.
Размещено: май 2007 г.,

Деннис К. Ледфорд, MD
Профессор медицины и педиатрии
Университет Южной Флориды,
Медицинский колледж
Отделение аллергии / иммунологии
Центр исследования болезней дыхательных путей Джой Макканн-Калверххаус,
Больница Джеймса А. Хейли VA
Тампа, Флорида

Введение

Термин васкулит обозначает сложные медицинские состояния, характеризующиеся воспалением и повреждением кровеносных сосудов.Серьезные осложнения возникают, когда нарушается просвет сосудов или целостность сосудов и возникает ишемия. Васкулит может быть первичным заболеванием или проявлением другого заболевания (таблица 1). Как правило, васкулит носит системный характер, но встречается ограниченный орган (таблица 2). Специфические синдромы васкулита поражают одни ткани или органы больше, чем другие (таблица 2).

Разнообразие синдромов васкулита делает эти состояния клинической проблемой как для врачей общей медицины, так и для специалистов.Синдромы васкулита, с которыми чаще всего встречаются аллергологи / иммунологи, включают гиперчувствительный васкулит; ANCA-ассоциированный васкулит, включая гранулематозный полиангиит (также обозначаемый как GPA или гранулематоз Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (также обозначаемый как EGPA или васкулит Черга-Стросса; и гигантоклеточный артериит (также обозначаемый как GCA или височный артериит) [Таблица 2]. Микроскопический полиангиит. (MPA) также вызывает беспокойство, поскольку может избирательно влиять на легкие.

Поскольку этиология большинства васкулитных синдромов неизвестна, разработка окончательной терапии этих состояний затруднена.Тем не менее, продолжается прогресс в совершенствовании иммуносупрессивной терапии и улучшении мониторинга терапии. Кроме того, схемы диагностической классификации продолжают развиваться, и новые методы тестирования — в частности, тестирование на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — становятся клинически полезными.

Классификационные схемы

Клинические признаки многих синдромов васкулита совпадают, и эти состояния неоднородны, что затрудняет диагностику и классификацию больных.Как неоднородность, так и обычное отсутствие этиологии препятствуют разработке полезной системы классификации. Доступные схемы классификации носят в основном описательный характер, а некоторые предназначены больше для выбора субъектов клинических испытаний, чем для клинического применения.

На конференциях в Чапел-Хилл была разработана организация и классификация васкулита, основанная главным образом на размере пораженного сосуда (рис. 1). Споры продолжаются по поводу некротического артериита мелких сосудов, который в настоящее время считается MPA в схеме классификации Чапел-Хилла или синдромом перекрытия другими.Некоторые специалисты считают, что МПА является компонентом узелкового полиартериита. Однако не следует путать MPA с некротическим васкулитом мелких сосудов, который возникает при GPA (гранулематоз Вегенера) и EGPA (синдром Чарджа-Стросса). Также не следует путать МПА с лейкоцитокластическим васкулитом, типичным для пурпуры Геноха-Шонлейна или гиперчувствительного васкулита. Лейкоцитокластический васкулит поражает капилляры и венулы, обычно находящиеся в коже. MPA поражает сосуды различного размера, включая мелкие артерии, но обычно не мышечные артерии, как при узелковом полиартериите.MPA часто поражает легкие геморрагическим альвеолитом и может быть связано с положительностью ANCA. Две серии рандомизированных контролируемых исследований помогли определить классификацию васкулитных синдромов с использованием ANCA и ответа на лечение.

Рис. 1. Схема классификации, предложенная на конференции в Чапел-Хилл

Гиперчувствительный васкулит

Эпидемиология и патофизиология
Гиперчувствительный васкулит — наиболее частый васкулитный синдром, встречающийся в клинической практике аллергологии и иммунологии.Гиперчувствительный васкулит состоит из широкой группы заболеваний, которые имеют гистологическую картину посткапиллярного венулита с лейкоцитокластическим васкулитом. Лейкоцитоклаз относится к ядерным остаткам, остающимся после некроза нейтрофилов, поскольку они инфильтрируют пораженный кровеносный сосуд (рис. 2).

Рисунок 2. Гиперчувствительный васкулит. На этом рисунке показан вид с малым увеличением биопсии кожи, окрашенной гемотоксилином и эозином, у субъекта с гиперчувствительным васкулитом. Биопсия показывает лейкоцитокластический васкулит.Черные стрелки указывают на мелкие кровеносные сосуды в подкожной клетчатке с периваскулярными лейкоцитами. Изображение с высоким увеличением показало бы экстравазацию красных кровяных телец и ядерный мусор из лизированных белых кровяных телец (ядерная пыль).

Гиперчувствительный васкулит, как правило, поражает кожу, а иногда и почки. Нарушение целостности капилляров и посткапиллярных венул приводит к экстравазации эритроцитов, что обычно вызывает пурпуру и ощущение жжения или минимального зуда.Вместе эти гистологические и клинические особенности отличают гиперчувствительный васкулит от крапивницы.

Вовлечение посткапиллярных венул низкого давления приводит к предрасположенности к большей утечке сосудов в местах повышенного гидростатического давления. Гидростатическое давление наиболее велико в зависимых частях тела — в дистальных отделах ног у людей, которые находятся в вертикальном положении, и в крестцовой области у прикованных к постели. Такое распределение кожных поражений с большой вероятностью указывает на гиперчувствительный васкулит.Васкулит, поражающий в первую очередь артериолы или артерии, не проявляет предрасположенности к поражению постурально-зависимых сосудов. Точно так же крапивница обычно поражает туловище и проксимальные части конечностей.

Большинство васкулитных синдромов гиперчувствительности являются вторичными по отношению к другому первичному заболеванию. Эти первичные расстройства включают гиперчувствительность к лекарствам, например аллергию на пенициллин с сывороточной болезнью; аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка; хронический гепатит с криоглобулинемией; и злокачественные новообразования.

Отличительным признаком кожной реакции, связанной с гиперчувствительным васкулитом, является пальпируемая пурпура, обычно в зависимых участках тела. Другие кожные проявления включают макулярную или папулезную сыпь, пузырьки, пузыри, подкожные узелки, язвы и крапивницу. Поражения кожи могут быть зудящими, но чаще вызывают легкую болезненность или ощущение жжения. Отек может сопровождать поражения и гиперпигментацию, вызванную гемосидерином в тканевых макрофагах в результате фагоцитоза экстравазированных эритроцитов.

Не существует окончательного лабораторного диагноза гиперчувствительного васкулита, кроме биопсии кожи, демонстрирующей лейкоцитокластический васкулит (рис. 2). Может иметь место положительная иммунофлуоресценция на иммуноглобулин и комплемент, но это не требуется для диагностики. Легкий лейкоцитоз — с эозинофилией или без нее — и повышенные показатели острой фазы, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок, являются типичными, но неспецифическими. Лабораторные тесты и физикальное обследование должны быть направлены на оценку основных заболеваний, связанных с этим синдромом.

Лечение гиперчувствительного васкулита является поддерживающим, поскольку прогноз благоприятен без поражения почек. Синдром часто ограничивается кожей и обычно не приводит к опасным для жизни осложнениям. При обнаружении специфического антигена лечение должно быть направлено на устранение любой ответственной инфекции или прекращение приема любого идентифицированного причинного препарата. Могут оказаться полезными антигистаминная терапия при зуде, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами при болезненных поражениях и — редко, но с осторожностью — короткие курсы системных глюкокортикоидов.

Разновидности васкулита, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA), включают GPA (гранулематоз с полиангиитом или гранулематоз Вегенера), EGPA (эозинофильный гранулематоз с полиагниитом или васкулитом Чарджа-Стросса) и MPA (микроскопический полиангиит). Описание ANCA и его связи со специфическими синдромами васкулита изменили клиническую оценку васкулита и предложили патофизиологические механизмы. Цитоплазматическая иммунофлуоресценция фиксированных нейтрофилов (c-ANCA), демонстрирующая связывание аутоантител человека, типична, но не универсальна для GPA.Перинуклеарное окрашивание (p-ANCA) характерно для EGPA, MPA и прогрессирующего гломерулонефрита с васкулитом. Бывают исключения, поэтому ANCA не подтверждает и не исключает диагноз. Например, p-ANCA можно увидеть примерно в 5% случаев GPA. ANCA возникает у субъектов без васкулита и отсутствует у некоторых людей с этими состояниями. Таким образом, обнаружение ANCA поддерживает, но не устанавливает диагноз, а отсутствие ANCA не устраняет диагноз васкулита этих типов. Измерение антител к специфическим антигенам нейтрофилов, например протеиназе 3 (связанной с c-ANCA) и миелопероксидазе (связанной с p-ANCA), повышает специфичность результатов ANCA.

Антимиелопероксидазное антитело обычно присутствует при MPA (микроскопический полиангиит) или EGPA (синдром Черга-Стросса) и связано с p-ANCA. Антипротеиназа 3 более специфична для GPA (гранулематоз Вегенера) и связана с c-ANCA. Концентрация ANCA бесполезна для мониторинга активности заболевания и помощи в принятии решения о лечении.

ANCA может активировать нейтрофилы, что приводит к инициированию или усилению иммунологического ответа и повреждению кровеносных сосудов.Важность ANCA в патофизиологии ассоциированного васкулита не доказана, но подозревается.

GPA (гранулематоз Вегенера) обычно поражает верхние дыхательные пути, легкие и почки. Вовлечение дыхательных путей — основная причина, по которой аллергологи / иммунологи могут столкнуться с этим васкулитическим синдромом. У большинства пораженных субъектов будет поражение ушей, носа или горла, включая стойкий синусит, образование корок в носу или кровотечение, средний отит, потерю слуха и боль в ушах. Поражение легких происходит более чем у 80% пораженных субъектов, обычно с узелками, инфильтратами или кровохарканьем.

Симптомы EGPA (васкулита Черга-Стросса) частично совпадают с хроническим заболеванием носовых пазух, трудноизлечимой астмой, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, эозинофилией и повышенным уровнем IgE в крови. EGPA почти всегда встречается у людей с астмой, аллергией или аллергоподобным заболеванием в анамнезе, частично совпадая с большинством пациентов, наблюдаемых аллергологом / иммунологом (рис. 3).

Рисунок 3. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (васкулит Черджа-Стросса.Рисунок представляет собой увеличенное изображение биопсии кожи, окрашенной гематоксилином и эозином, у субъекта с EGPA. Небольшой кровеносный сосуд демонстрирует результаты периваскулярной инфильтрации эозинофилов (черные стрелки) в стенку небольшого кровеносного сосуда, обозначенную острием белой стрелки. Эти результаты аналогичны гиперчувствительным васкулитам, за исключением преобладания эозинофилов и поражения как артериол, так и венул.

MPA (микроскопический полиангиит) или некротический васкулит мелких сосудов характеризуется поражением легких, часто с кровотечением.Симптомы и признаки включают кашель, одышку и изменения матового стекла на рентгенограммах грудной клетки. Астма не характерна для МПА.

Поскольку все три этих синдрома имеют общую тенденцию к ANCA-положительности и поражению дыхательных путей, аллергологи / иммунологи могут столкнуться с людьми, у которых эти синдромы учитываются при дифференциальной диагностике. Прогноз для всех троих без соответствующего лечения плохой. Таким образом, аллергологи / иммунологи должны знать о ANCA-положительном васкулите, чтобы облегчить быструю диагностику и начало жизненно важного лечения.

Лечение ANCA-ассоциированного васкулита
Средняя продолжительность жизни нелеченных субъектов с GPA составляет 5 месяцев с более чем 90% смертностью в течение 2 лет после постановки диагноза без терапии. Пятилетняя смертность от нелеченных EGPA и MPA составляет 75% и более. После лечения пациентов со всеми тремя группами синдрома ANCA-положительного васкулита имеют 5-летнюю выживаемость более 70%.

Глюкокортикоидная терапия лишь незначительно эффективна при GPA и MPA со средней выживаемостью немногим более одного года для пациентов с GPA.Контролируемые испытания GPA продемонстрировали, что комбинация перорального преднизона в дозе 1–1,5 мг / кг / день и перорального циклофосфамида в дозе 2 мг / кг / день эффективна для достижения ремиссии. Многие специалисты предпочитают внутривенное импульсное введение цикофосфамида в дозе 15 мг / кг каждые 2 недели в виде 3 доз, а затем 15 мг / кг каждые 3-4 недели для поддерживающей терапии. При активном заболевании почек со сниженной функцией почек внутривенная терапия может быть более эффективной, чем пероральная терапия для сохранения или восстановления функции почек. Кроме того, общая доза циклофосфамида в течение курса лечения, обычно 6 месяцев или более, может быть меньше при внутривенной терапии.Оральная или внутривенная месна должна использоваться с внутривенной пульс-терапией циклофосфамидом, чтобы свести к минимуму повреждение мочевого пузыря, а некоторые врачи перорально принимают месну с ежедневным пероральным циклофосфамидом. Мониторинг анализа мочи на гематурию важен для ограничения токсичности мочевого пузыря, при этом дисморфические эритроциты указывают на повреждение почек в результате васкулита, а нормальные эритроциты указывают на токсичность циклофосфамида для мочевого пузыря. Альтернативные схемы индукции включают ритуксимаб, моноклональные анти-CD20, разрушающие В-лимфоциты, 375 мг / м 2 ² внутривенно в неделю в течение 4 недель или 1 г внутривенно с повторением через 2 недели.Ритуксимаб можно повторять каждые 6 месяцев для поддержания ремиссии. Наконец, при более легкой форме заболевания некоторые начинают терапию с еженедельной пероральной терапии метотрексатом в дозе 20-25 мг / нед.

После индукционной терапии кортикостероид снижается в течение 6 месяцев, и если для индукции использовался циклофосфамид, его переводят на менее рискованную долгосрочную терапию, такую ​​как пероральный азатиоприн, микофеналат мофетил или еженедельный прием метотрексата. Мониторинг заболевания и терапии требует регулярных лабораторных исследований, включая метаболический профиль, анализ мочи и общий анализ крови.Профилактическая терапия для Pneumocystis jerovicii рекомендуется во время лечения иммунодепрессантами. Проверенные инструменты, такие как Бирмингемский показатель активности васкулита, могут быть полезны для количественной оценки симптомов и признаков. Дозировка преднизона снижается до каждого дня в течение 6-24 месяцев, в то время как прием второго иммуномодулятора продолжается. Рецидивы могут реагировать на повторную терапию циклофосфамидом, хотя ритуксимаб, метотрексат, микофеналат мофетил или азатиоприн могут быть эффективными и минимизировать кумулятивную токсичность.Высокая вероятность рецидива ГПД заставляет большинство экспертов рекомендовать пожизненную терапию иммуномодуляторами.

Рекомендации по терапии других форм ANCA-ассоциированного васкулита, EGPA и MPA, менее надежны из-за меньшего числа контролируемых исследований. Однако многие врачи используют методы лечения, аналогичные GPA. Некоторые специалисты лечат EGPA только кортикостероидами, если нет свидетельств сердечного, почечного или неврологического поражения. Количество эозинофилов в периферической крови может быть полезным для мониторинга терапии, хотя тканевая эозинофилия с некрозом может возникать без выраженной периферической эозинофилии.

Рецидивы GPA после ремиссии, наряду с кумулятивными побочными эффектами, вызванными приемом преднизона и циклофосфамида, стимулировали поиск альтернативных методов лечения. Ритуксимаб не уступает циклфосфамиду по результатам рандомизированного контролируемого исследования. Рандомизированное исследование продемонстрировало клинические преимущества ежемесячной пульс-терапии циклофосфамидом по сравнению с ежедневной пероральной терапией. Это исследование показало уменьшение побочных эффектов и снижение общей дозы циклофосфамида на 57%, необходимой для контроля заболевания.Группа, получавшая внутривенное лечение, испытала значительно меньше инфекций, меньшую лейкопению и возможное снижение гонадной токсичности в результате снижения уровня фолликулостимулирующего гормона. Кроме того, периодическое внутривенное введение циклофосфамида связано с меньшей токсичностью для мочевого пузыря, чем ежедневная пероральная терапия. Недавнее начало заболевания, поражение почек и отсутствие гранулем в легких и дыхательных путях характеризует когорту пациентов, у которых наблюдается лучший ответ на внутривенное введение циклофосфамида.Пероральная комбинация триметоприма и сульфаметоксазола снижает частоту рецидивов при некоторых формах GPA, избегая дополнительной цитотоксической и глюкокортикоидной терапии. Однако долгосрочная эффективность терапии триметопримом / сульфаметоксазолом сомнительна, что делает монотерапию рискованной и не рекомендуется. Еженедельное пероральное импульсное введение метотрексата также эффективно для контроля ГПД и может быть рассмотрено, если токсичность циклофосфамида или побочные эффекты со стороны гонад, вызывающие бесплодие, являются наиважнейшей проблемой.Терапия метотрексатом не рекомендуется при тяжелом, непосредственно угрожающем жизни заболевании. Ограниченные данные подтверждают эффективность микофенолятмофетила и ингибиторов кальциневрина, таких как циклоспорин и такролимус, при лечении некротического васкулита. Ингибиторы фактора некроза опухоли, такие как этанерцепт, не эффективны при ГПА. Внутривенный гамма-глобулин может иметь некоторую ценность в EGPA. Моноклональные антитела, которые нацелены на IL-5 и эозинофилы в EGPA, не были должным образом изучены и не рекомендуются.

Гигантоклеточный васкулит (ГКА)

Патофизиология
Гигантоклеточный васкулит (ГКА) обычно поражает крупные артерии, имеющие эластичную пластинку (рис. 4).

Рис. 4. Гигантоклеточный артериит (ВКА или височный артериит). Этот рисунок представляет собой увеличенное изображение биопсии височной артерии у пациента с ГКА. Черная стрелка показывает эндотелий с эритроцитами во внутрисосудистом пространстве. В эндотелии наблюдаются патологические изменения с отеком и пролиферативным субинтимальным ответом.Желтая стрелка указывает на нарушенную эластичную пластинку, а синяя стрелка — на гранулемы, типичные для этой формы васкулита крупных сосудов.

Чаще всего эти сосуды являются частью сонной артерии или ее ветвей. Но ГКА — системное заболевание, и может быть поражена любая крупная артерия. Гигантоклеточный артериит гистологически характеризуется признаками панартериита. Этот панартериит сопровождается воспалительными мононуклеарными инфильтратами внутри стенки сосуда, которые обычно фокусируются на внутренней эластичной пластине.Типичны многоядерные гигантские клетки. Эта патофизиология предполагает клеточно-опосредованный иммунный ответ, вероятно, специфичный для антигенов в эластичной пластинке. Патофизиология подтверждается отчетливыми цитокиновыми паттернами; обнаружение увеличения фактора некроза опухоли, IL-6, IL-1β, IL-2 и IFN-γ; и идентификация Т-лимфоцитов, экспрессирующих специфические рецепторы антигена с ограниченным клональным размножением. Височный артериит или краниальный артериит встречается почти исключительно у лиц старше 50 лет и чаще встречается у кавказских женщин североевропейского происхождения.Семейная агрегация и ассоциация с выбранными аллелями человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), особенно HLA-DR4, подтверждают генетическую предрасположенность к заболеванию. Ревматическая полимиалгия, синдром, сопровождающийся симметричной болью в опорно-двигательном аппарате, часто возникает при гигантоклеточном васкулите, но это состояние может возникать отдельно и встречается в два раза чаще, чем гигантоклеточный васкулит.

Диагностика
Клинический симптом, который делает ГКА вероятным для аллергологов / иммунологов, — это головная боль . Эту головную боль легко спутать с другими лицевыми и черепными жалобами, которые иногда связывают с заболеванием носовых пазух. Головная боль часто бывает более сильной, чем предыдущие головные боли пациента, описывается как несколько утомляющая по своему характеру и может быть односторонней. Боль в коже черепа, особенно при расчесывании волос, или мышечная боль при жевании, наводят на мысль о диагнозе. Другие проявления включают усталость, недомогание, анорексию, потерю веса, субъективную лихорадку или пот, а также боль в осевых и проксимальных мышцах конечностей.Первоначальные физические данные ограничены и включают болезненность височной артерии, а иногда и одной или нескольких ветвей пораженных артерий. Как и при других васкулитных синдромах, основным осложнением является ишемия. В этом случае ишемия часто поражает глазные артерии, причем слепота в результате ишемии зрительного нерва является наиболее частым тяжелым осложнением.

Лабораторные данные включают повышенную скорость оседания эритроцитов, нормохромную или слегка гипохромную анемию, повышенный уровень гамма-глобулина и комплемента, повышенный С-реактивный белок, повышенную концентрацию ИЛ-6 в крови и умеренное нарушение функции печени.Большинство этих результатов отражают системный ответ на высвобождение воспалительных цитокинов, особенно IL-1, IL-6 и фактора некроза опухоли.

Диагноз обычно подтверждается микроскопическим исследованием сегмента височной артерии (рис. 4). Биопсия сосудистой ткани 3-5 см оптимизирует диагностический потенциал. Двусторонняя биопсия увеличивает диагностическую ценность. Лечение можно начинать от недели до 14 дней до биопсии без значительного изменения диагностических патологических данных.Это может быть важно для клинициста, который может начать лечение до проведения биопсии, чтобы свести к минимуму вероятность необратимой слепоты, если биопсия отложена.

Лечение
Лечение ГКА обычно проводится только пероральными глюкокортикоидами. Лечение обычно начинается с 40-60 мг / день до тех пор, пока заболевание не станет контролируемым, что проявляется в исчезновении симптомов и нормализации аномалий крови, особенно анемии и СОЭ. Снижение дозы глюкокортикоидов следует начинать как можно раньше, чтобы свести к минимуму системные побочные эффекты, так как лечение может потребоваться до 2 лет, обычно в течение большей части этого времени по графику через день.Еженедельное введение метотрексата позволило сократить или отменить терапию глюкокортикоидами в 2 рандомизированных исследованиях, что позволило контролировать заболевание с ограничением побочных эффектов глюкокортикоидов, таких как остеопороз. GCA менее подвержен рецидиву после ремиссии по сравнению с ANCA-положительным васкулитом; однако рецидивы случаются. Как правило, ежедневный повторный прием кортикостероидов или добавление альтернативного иммуномодификатора эффективны для терапии рецидива. Ревматическая полимиалгия лучше всего лечится низкими дозами преднизона (обычно 10-15 мг в день) в течение 6-12 месяцев.

Сводка
Аллергологи / иммунологи часто видят гиперчувствительный васкулит, связанный с вирусной инфекцией и лекарственной аллергией. Учет этого вакулитического синдрома часто входит в дифференциальный диагноз крапивницы. Аллергологи / иммунологи могут столкнуться с ANCA-положительным васкулитом, потому что эти состояния влияют на легкие и верхние дыхательные пути. EGPA возникает у субъектов с астмой в анамнезе и характеризуется легочными инфильтратами и эозинофилией.GPA и EGPA часто приводят к стойкому синуситу, среднему отиту с выпотом, потере слуха или заболеванию сосцевидного отростка. MPA также ассоциируется с легочными инфильтратами и кровохарканьем. Наконец, головную боль, обнаруживаемую при ГКА, можно спутать с синуситом, вводя это состояние в дифференциальный диагноз пожилых людей, которых обследуют на предмет жалоб на носовые пазухи.

Оценка и лечение васкулита остаются эмпирическими из-за отсутствия известной этиологии и патофизиологии. Ценность комбинации пероральной терапии глюкокортикоидами с циклофосфамидом выдержала испытание временем в GPA, но рецидив заболевания и попытки ограничить побочные эффекты значительно стимулируют поиск других методов лечения.

Существует множество альтернатив лечению васкулита, но из-за недостаточного опыта нельзя дать окончательные рекомендации. Поскольку васкулитные синдромы относительно редки, наш потенциал собрать достаточное количество пациентов для двойных слепых исследований невелик. Таким образом, каждый клиницист должен сопоставить риски с преимуществами различных вариантов лечения без получения точных данных испытаний. Выбор лечения остается проблемой при ведении субъектов с диагнозом васкулит.

Стол 1

Синдромы первичного васкулита
Гранулематоз Вегенера
Синдром Черга-Стросса
Узелковый полиартериит
Микроскопический полиангиит
Гигантоклеточный артериит
Артериит Такаясу
Генох-Шенлейн пурпура
Идиопатический кожный васкулит
Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
Синдром Бехчета
Изолированный васкулит центральной нервной системы
Синдром Когана
Болезнь Кавасаки

Синдромы вторичного васкулита
Лекарственный васкулит
Сывороточная болезнь
Васкулит, связанный с другими первичными заболеваниями

Инфекция e.грамм. Узелковый полиартериит, ассоциированный с гепатитом B
Злокачественность

Аутоиммунное заболевание (например, системная красная волчанка, синдром Шегрена)

Стол 2

ANCA: антинейтрофильные цитоплазматические антитела

GI: желудочно-кишечный тракт

ЦНС: центральная нервная система

ХОБЛ: хроническая обструктивная болезнь легкихe

Список литературы

Исследовательская группа WGET. Этанерцепт плюс стандартная терапия гранулематоза Вегенера.
N Engl J Med. 2005; 325: 351.

Jayne D et al. Рандомизированное исследование поддерживающей терапии васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами. N Engl J Med 2003; 349: 36.

Salvarani C et al. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. N Engl J Med 2002; 347: 261.

Weyand CM, Goronzy JJ. Васкулит средних и крупных сосудов. N Engl J Med 2003; 349: 160.

Hoffman GS et al. Гранулематоз Вегенера: анализ 158 пациентов.Энн Интерн Мед 1992; 116: 488.

Jennette FC et al. Номенклатура системных васкулитов. Предложение о международной консенсусной конференции. Arthritis Rheum 1994: 37: 187.

Hoffman GS et al. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование адъювантного лечения метотрексатом гигантоклеточного артериита. Arthritis Rheum 2002; 46: 1 309.

.

Волчанский васкулит и закупорка кровеносных сосудов

1. Предупреждение о неправильном использовании термина
2. Что такое васкулит?
3. Чем не является васкулит
4. Когда возникает васкулит при ревматической болезни?
5. Когда васкулит является серьезным осложнением аутоиммунного заболевания?
6. Болезни, при которых васкулит является специфическим заболеванием, а не осложнением
7. Васкулит по размеру сосуда
8. Васкулит мелких сосудов
9. Васкулит средних сосудов
10. Васкулит больших сосудов
11. Сводка

Слово «васкулит» означает воспаление кровеносных сосудов.( Vasc относится к кровеносным сосудам, а itis означает воспаление.) Васкулит может быть диагнозом сам по себе, но чаще он сосуществует с волчанкой или другим аутоиммунным заболеванием и считается частью этого заболевания.

Воспаление кровеносных сосудов является общим для всех ревматических аутоиммунных заболеваний. Когда он возникает у пациента, страдающего волчанкой, васкулит может просто подтвердить диагноз волчанки, но сам по себе не вызывает особых дополнительных проблем со здоровьем. Иногда его возникновение представляет собой изменение течения волчанки, при этом васкулит становится серьезным осложнением.Таким образом, слово «васкулит» может означать многое. Если врач говорит, что у вас васкулит, спросите, что это на самом деле означает в вашем случае — какой болезненный процесс происходит и что он означает для вас.

Васкулит не следует путать с «васкулопатией», что просто означает, что с кровеносными сосудами что-то не так. Если нет воспаления, это не васкулит. (Васкулит — это один из видов васкулопатии.) Некоторые люди — даже врачи, но особенно писатели в Интернете — неправильно используют эти слова как синонимы.К сожалению, даже некоторые врачи используют термин «васкулит» для обозначения «аутоиммунного заболевания и аномалии кровеносных сосудов, которое я не совсем понимаю». То есть они очень свободно используют термин «васкулит» как общий термин для обозначения аутоиммунного заболевания.

В результате вы можете увидеть статистику о васкулитах, которая очень пугает. Но эта статистика, когда это слово используется вольно, не дает правильной информации о вашей конкретной ситуации, и почти каждый вывод, который следует из этой статистики, вероятно, будет неправильным.

Если ваш врач говорит, что у вас васкулит, спросите конкретно, что он / она имеет в виду, прежде чем исследовать это в Интернете!

Васкулит — это воспаление кровеносных сосудов, которое вызывает жар, боль, местную болезненность и другие признаки закупорки кровеносных сосудов.

Когда кровеносный сосуд воспаляется и сужается, кровоснабжение этой области может быть частично или полностью заблокировано, перекрывая кровоснабжение окружающих тканей. Воспаление вызывает набухание стенки сосуда.Это заставляет кровь прилипать к внутренней стенке, образуя сгусток. Когда васкулит нарушает кровообращение в любой части тела, он вызывает местную болезненность и боль. Если сосуды расположены близко к коже, возникают характерные высыпания. В зависимости от того, где происходит закупорка, может быть поражен практически любой орган в организме. (Примечание: васкулопатия также может блокировать кровеносные сосуды, но не вызывает лихорадки, боли и местной болезненности, связанных с васкулитом. Однако она может вызвать боль, если части, которые больше не получают кровоснабжение, умирают — обстоятельство, называемое » инфаркт.»)

Хотя васкулит может поражать как артерии (толстые мышечные сосуды, несущие кровь от сердца), так и вены (более тонкие сосуды без мышц, которые переносят кровь к сердцу), артерии и вены редко поражаются. вовлечены в то же время.

Многие проблемы, связанные с закупоркой кровеносных сосудов, выглядят как васкулит, что заставляет врачей иногда предполагать, что они имеют дело с васкулитом. Однако следует проявлять большую осторожность, чтобы выяснить, что происходит на самом деле.Некоторые заболевания, не относящиеся к васкулиту, но при которых закупориваются кровеносные сосуды, включают:

• Атеросклероз (затвердение артерий)
• Наросты на сердечных клапанах, которые отламываются, особенно в результате инфекции
• Чрезмерная свертываемость крови (антифосфолипидный синдром)
• Спазм сосудов, особенно вызванный наркотиками (как законными, например те, которые иногда используются в отделениях интенсивной терапии для повышения артериального давления у человека, находящегося в состоянии шока, так и незаконными, как кокаин)
• Аномальные белки в крови, образующие гели в кровеносных сосудах в холодную погоду (криоглобулины)

Все аутоиммунные ревматические заболевания, включая волчанку, ревматоидный артрит (РА), склеродермию и дерматомиозит, на той или иной степени связаны с васкулитом.Если вы сделаете биопсию опухшего сустава у человека с РА, вы обычно обнаружите васкулит. Этот вывод согласуется с диагнозом, но не предполагает худшего прогноза. Это просто говорит о наличии аутоиммунного заболевания. Васкулит — частая находка у людей с этими заболеваниями, и он важен для постановки диагноза, но он не обязательно означает что-то большее, чем это. Сам васкулит никогда не может быть проблемой.

В случаях волчанки и ревматоидного артрита болезнь протекает по-другому из-за развития другого типа васкулита или из-за того, что воспаление кровеносных сосудов усиливается и становится большой частью проблемы.Если это произойдет, вам станет хуже, и у вас поднимется температура. Это подсказки врачу о том, что течение болезни изменилось. В таких случаях мы говорим: «Это волчанка, осложненная васкулитом» или «Это ревматоидный артрит, осложненный васкулитом». Заболевание изменило свой характер и обычно требует более интенсивного лечения.

• Узелковый полиартериит, поражающий людей среднего возраста
• Височный артериит или гигантоклеточный артериит, поражающий артерии, обычно в голове, у пожилых людей
• Аллергический васкулит, внезапная реакция, которая иногда возникает после инфекции
• Артериит Такаясу, относительно редкое заболевание молодых женщин, в основном в Азии, поражающее крупные кровеносные сосуды
• Гранулематоз Вегенера, поражающий почки, легкие и кровеносные сосуды
• Некоторые из новых противораковых препаратов, называемые ингибиторами контрольных точек, иногда вызывают васкулит

Эти конкретные виды васкулита лечат по-разному, в зависимости от основной проблемы.

Часто легче обсуждать васкулит с точки зрения того, какой тип кровеносных сосудов поражен (мелкие, средние или большие сосуды), чем с точки зрения заболевания, с которым он связан.

Васкулит мелких сосудов

Это наиболее распространенная форма васкулита, наблюдаемая при волчанке, довольно часто при дерматомиозите и склеродермии, но реже при ревматоидном артрите. Мелкие сосуды находятся на кончиках ваших пальцев и внутри ваших органов, например, почек.

Некоторые его признаки можно увидеть снаружи через небольшое увеличительное стекло.На нем видны крошечные сломанные сосуды в кутикуле и кровоизлияния по краю или под ногтем. Или на других участках кожи, особенно на ногах, вы видите маленькие красные точки с черными центрами, которые иногда вызывают ощущение жжения (рис. 1). Этот васкулит мелких сосудов не представляет особой опасности.

Рис. 1. Тип сыпи, часто называемый «пальпируемой пурпурой», связанный с васкулитом мелких сосудов.

Иногда рисунок кровеносных сосудов на коже очень заметен (рис. 2).(Выраженный рисунок кровеносных сосудов может быть нормальным в холодную погоду; при васкулите он присутствует как в холодную, так и в теплую погоду.) Это управляемая, но неприятная категория заболевания с довольно легкими симптомами, которые могут не нуждаться в лечении. Некоторые люди даже не знают, что они у них есть. Однако, когда кровоснабжение нервов на стопах прекращается из-за васкулита, у пациента может развиться онемение или слабость в пораженных участках.

Рис. 2. Тип сыпи, часто называемый «ливедо», связанный с васкулитом мелких сосудов.

Другой тип васкулита мелких сосудов у людей с волчанкой и ревматоидным артритом вызывает воспаление почек, называемое гломерулонефритом, которое при отсутствии лечения может вызвать почечную недостаточность.

Васкулит мелких сосудов также может проявляться у детей в виде пальпируемой пурпуры (красные точки, которые кажутся крошечными шишками), которая вызывает сыпь, но также вызывает боль в животе и воспаление почек (так называемая пурпура Геноха-Шенлейна или нефрит IgA). Он может приходить и уходить и лечиться только тогда, когда вызывает проблемы, или может потребовать более длительного лечения.

Кроме того, васкулит мелких сосудов может наблюдаться при тяжелой аллергии и при некоторых типах инфекций. Когда вы лечите первопричину, например инфекцию, васкулит проходит.

Опытный врач может поставить диагноз васкулита мелких сосудов просто путем наблюдения. Здесь вопрос не в том, «это васкулит?» но «Что вызывает этот васкулит?» Менее опытные врачи хотят сделать анализы крови или биопсию кожи. Ангиография и другие рентгеновские снимки кровеносных сосудов бесполезны при этом типе васкулита мелких сосудов.В некоторых случаях может потребоваться биопсия почки.

Что означает васкулит мелких сосудов у человека с длительной волчанкой или РА? Возможно, вам не понадобится лечить сам васкулит; вы должны посмотреть на пациента целиком и спросить, почему возникло это осложнение. Это может быть аллергия или инфекция, которую необходимо найти и лечить. Васкулит мелких сосудов не следует игнорировать, потому что он важен, но обычно не опасен для жизни. Если аллергия или инфекция исключены, лечение кортикостероидами (преднизон) или другими иммунодепрессантами может быть предметом переговоров, в зависимости от того, что пациент хочет переносить с точки зрения побочных эффектов.

Васкулит средних сосудов

К этим сосудам относятся те, которые ведут вниз по рукам и ногам, а также к сердцу и мозгу, и даже по кровоснабжению кишечника или почек. Обычно врачи имеют в виду васкулит со средними сосудами, когда называют васкулит серьезным заболеванием. (Например, узелковый полиартериит, тип васкулита, имеющий собственное название, имеет тенденцию быть очень драматичным. Люди, у которых он есть, говорят, что никогда в жизни не чувствовали себя хуже.) Заболевание средних сосудов может возникать при волчанке и РА, но это редкость.

Симптомы васкулита средних сосудов включают:

• Лихорадка
• Сильные мышечные боли
• Внезапная потеря силы определенных мышц (возможно, нога начинает волочиться)
• Сильная боль в животе
• Внезапная потеря кровообращения в пальце или пальце ноги, который становится полностью черным
• Инсульт или сердечный приступ

Опять же, опытный врач может поставить диагноз прямо у постели больного, основываясь только на симптомах.Для подтверждения диагноза полезны анализы крови. Иногда для уверенности требуется биопсия мышц, исследование нервной проводимости или ангиография. Также необходимо установить причину васкулита: он может быть вызван инфекцией, например, гепатитом В; это может быть только узелковый полиартериит; или это может быть осложнение аутоиммунного заболевания.

Васкулит со средними сосудами может быть опасным для жизни, потому что заблокированные сосуды, идущие к сердцу, могут вызвать сердечный приступ, а сосуды, идущие к мозгу, могут вызвать инсульт.Выживание зависит от немедленного распознавания болезни и немедленного и энергичного лечения. Когда возникает васкулит со средними сосудами, лечение не подлежит обсуждению. Чтобы как можно скорее обратить его вспять, необходимы высокие дозы стероидов и циклофосфамида, а также некоторые новые препараты, такие как ритуксимаб. Также рассматривается и / или используется ряд новых лекарств для пациентов с этим типом васкулита.

Васкулит больших сосудов

Крупные сосуды — это сосуды, которые идут от вашего сердца (а именно, аорта и артерии, проходящие через плечи и вниз к бедрам).Васкулит крупных сосудов не является частью волчанки или ревматоидного артрита. Когда в крупных кровеносных сосудах развивается васкулит, это самостоятельное заболевание, такое как артериит Такаясу, гигантоклеточный или черепной артериит. Этот тип васкулита имеет совершенно другие симптомы, обычно сопровождающиеся лихорадкой и болью в пораженной части тела. Часто требуется немного сообразительности, чтобы понять, что происходит. Васкулит с крупными сосудами не представляет опасности сразу, но он может нанести большой ущерб, если не лечить его в течение длительного времени.Лечение направлено на предотвращение инвалидности, например, слепоты, которая может быть вызвана гигантоклеточным артериитом.

Васкулит — воспаление кровеносных сосудов; васкулопатия — это все, что может пойти не так с кровеносными сосудами. Васкулит возникает как обычная часть ревматического заболевания, или васкулит может возникать как собственное заболевание. Многие другие проблемы могут имитировать васкулит ..

Васкулит может быть серьезным заболеванием, но в большинстве случаев у людей с волчанкой и другими ревматическими заболеваниями он не является серьезным.Это может даже не потребовать изменения лечения. Однако при серьезном васкулите необходима очень агрессивная терапия, в зависимости от причины. При серьезном васкулите, связанном с аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка, необходима агрессивная терапия преднизоном и другими иммунодепрессантами.

Обновлено: 30.06.2017

Резюме презентации, сделанной на семинаре по SLE, бесплатной группе поддержки и обучения, проводимой ежемесячно для людей с волчанкой и их семей / друзей.

Авторы

Михаил Д. Локшин, MD
Лечащий ревматолог, Госпиталь специальной хирургии
Директор, Центр Барбары Волкер для женщин и ревматических заболеваний

Легочный васкулит и диффузное альвеолярное кровоизлияние

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Легочный васкулит и диффузное альвеолярное кровоизлияние

1 января 2017 г. , Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

---

Обзор легочных васкулитов в отделении интенсивной терапии

(назад к содержанию)

---

Общие представления в ОИТ:

• (1) Диффузное альвеолярное кровоизлияние.
  • Может проявляться кровохарканьем (легче диагностировать)
  • Может проявляться исключительно гипоксической дыхательной недостаточностью (сложнее диагностировать)
• (2) Почечная недостаточность (например, требуется экстренный гемодиализ).
• (3) Легочно-почечные синдромы (№1 + №2).

ANCA-ассоциированные васкулиты на сегодняшний день являются наиболее частой причиной легочного васкулита, включая две, в частности:

• Наиболее распространенным является гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее известный как гранулематоз Вегенера).
• Вторым по распространенности является микроскопический полиангиит, который похож на GPA, но затрагивает меньшее количество органов (в основном: почки, легкие, кожа, нервы).
• Лечение GPA и микроскопического полиангиита идентично .
  • Не беспокойтесь о том, отличить ли средний балл от микроскопического полиангиита.
• В этой главе основное внимание уделяется представлению и лечению васкулита ANCA, так как это наиболее часто встречающийся васкулит.

---

проявления гранулематоза с полиангиитом

(вернуться к содержанию)

---

диффузное альвеолярное кровоизлияние

• (1) Кровохарканье может быть тяжелым или полностью отсутствовать.
  • ~ 1/3 пациентов не имеют кровохарканья при поступлении, несмотря на наличие крови в легких (Lally 2015).
  • Падение уровня гемоглобина может быть признаком кровоизлияния. К сожалению, падение гемоглобина очень распространено и поэтому неспецифично .
• (2) Легочные инфильтраты и гипоксемия (может имитировать пневмонию).

почечная недостаточность

• Может быть доминантным или субклиническим признаком.

другие особенности GPA

• Пациенты часто имеют симптомы нарастания / ослабления в течение недель или месяцев до обращения. Симптомы могут поражать различные органы, а именно:
• Конституциональные симптомы: лихорадка, похудание, артралгия, миалгия.
• HEENT:
  • Глаз: конъюнктивит, склерит, увеит.
  • Нос: изъязвление, деформация седла, синусит.
  • Ухо: средний отит.
  • Глотка: изменение голоса.
• Кожа: пальпируемая пурпура, узелки, язвы.
• Неврология:
  • Мультифокальная невропатия (например, опущение запястья, опускание стопы).
  • Возможны дисфункция черепных нервов, менингит или ишемический инсульт.

---

дифференциальная диагностика диффузного альвеолярного кровоизлияния

(к оглавлению)

---

васкулит

• ANCA-ассоциированные васкулиты, в частности:
  • Гранулематозный полиангиит.
  • Микроскопический полиангиит.
• Болезнь Гудпасчера (также известная как болезнь антигломерулярной базальной мембраны).
• Заболевания соединительной ткани (особенно СКВ, которая может проявляться ДАГ).
• Криоглобулинемия.
• IgA-васкулит (он же пурпура Шенлейна-Геноха).

сердечная недостаточность

• Особенно митральный стеноз или митральная регургитация

лекарства и токсины

• Токсичное воздействие
  • Дымящаяся трещина (особенно нарезанная левамизолом)
  • Вейпинг (29984031)
• Лекарства (полный список на Pneumotox.com )
  • Аллопуринол
  • Амиодарон
  • Полностью транс-ретиноевая кислота
  • Химиотерапевтические средства (например, цитотоксические препараты)
  • Гидралазин
  • Нитрофурантоин
  • Пеницилламин
  • Сиролимус
  • Сульфалазин
  • Лекарства для щитовидной железы: метимазол, пропилтиоурацил
  • Антагонисты фактора некроза опухоли

инфекция

• Любая инфекция (например,грамм. бактериальный, вирусный).

тяжелое гематологическое заболевание

• Тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов
• Синдром антифосфолипидных антител
• Промиелоцитарный лейкоз (особенно с синдромом дифференциации)

---

оценка диффузного альвеолярного кровоизлияния

(вернуться к содержанию)

---

Эпителиальные клетки почечных канальцев и эритроциты в гипсе — непряденые неокрашенные — фазовый контраст — пациент с ДАГ и ОПП — МПО ab заметно повышен — Почечный Bx в это утро — #UrinarySediment pic.twitter.com/uIP3IYOHxa

— Джей Р. Зельцер (@jrseltzer) 30 ноября 2017 г.

лаборатории

• Базовые лаборатории
  • Падение гемоглобина способствует альвеолярному кровотечению, но неспецифично.
  • Может наблюдаться почечная недостаточность.
  • Проверьте исследования свертывания крови (более актуально для лечения , чем для диагностики).
• CRP и скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • Может быть полезно, потому что быстро поворачивается.
  • Очень высокая СОЭ (> 100 мм / час) свидетельствует о васкулите, тогда как нормальная СОЭ свидетельствует против васкулита.
• Общий анализ мочи
  • Гематурия +/- протеинурия наблюдается у ~ 85% пациентов с ГПД. Гематурия более свидетельствует об активном нефрите, тогда как протеинурия может наблюдаться между обострениями болезни из-за хронического поражения почек. Обратите внимание, что анализ мочи примерно такой же чувствительный, как анализ ANCA, но его гораздо проще и быстрее получить.
  • Микроскопия мочи показывает гломерулонефрит (e.грамм. Отливки эритроцитов) подтверждают диагноз васкулита.
• Дополнительные лаборатории
  • ANCA, антитело против миелопероксидазы, антитело против протеиназы-3 (анти-миелопероксидаза и анти-протеаза-3 более специфичны, чем ANCA; для пациентов в критическом состоянии это может ускорить процесс заказа всех трех тестов заранее).
  • Антитело против GBM.
  • Антиядерное антитело (ANA), анти-двухцепочечная ДНК, ревматоидный фактор, CH50, C3, C4.
  • Антигистоновые антитела при подозрении на СКВ, вызванную приемом лекарств.
  • Криоглобулин.
  • Антикардиолипиновые антитела, анти-бета-2-гликопротеин I.
  • Токсикология мочи (в основном оценка кокаина).
• Если возможна пневмония, обследование на инфекцию
  • Посев крови.
  • Тестирование на грипп в сезон, антигены мочи на легионеллу и пневмококк.
  • Прокальцитонин.

КТ грудной клетки как можно скорее

• i) Диагностика диффузного альвеолярного кровотечения
  • CXR может быть нормальным при диффузном альвеолярном кровотечении; вам нужен компьютерный томограф (Lally 2015).
  • КТ обычно показывает пятнистые двусторонние инфильтраты из-за диффузного альвеолярного кровоизлияния.
  • CT также может помочь исключить альтернативной этиологии кровохарканья (например, очаговая злокачественная опухоль).
• ii) Выявление причины диффузного альвеолярного кровоизлияния
  • GPA может также вызывать кавитационные узелки.
  • Утолщение перегородки, двусторонний выпот и расширение левого предсердия могут указывать на сердечную недостаточность.

бронхоскопия с серийным лаважем

• Обычно срочную бронхоскопию проводят со следующими целями:
• (1) Подтвердите диагноз диффузного альвеолярного кровотечения с помощью серийного лаважа
  • Три шприца последовательно вводят в бронх и затем отсасывают.
  • Если кровь очищает при повторном промывании, это указывает на бронхиальный источник кровотечения.
  • Если промывания становятся более кровавыми, это указывает на диффузное альвеолярное кровоизлияние.
• (2) Макрофаги, нагруженные гемосидерином
  • Может также помочь уточнить диагноз ДАГ (если> 20% макрофагов содержат гемосидерин).
  • Возвращается дольше (по сравнению с промыванием, которое проявляется сразу), но может быть полезно в сомнительных ситуациях.Серийное промывание не всегда окончательно.
• (3) Исключить инфекцию: жидкость следует проверять на вирусы, бактерии и, возможно, грибки, в зависимости от формы.
• (4) Если это видно, изъязвление / стеноз трахеи подтверждает диагноз GPA.

диагностика тканей

• Не требуется до начала приема кортикостероидов. Основная роль часто заключается в окончательном уточнении диагноза для выработки стратегии долгосрочного лечения (например,грамм. использование ритуксимаба).
• Может быть ненужным, в зависимости от клинического контекста (например, если клиническая картина, лабораторные исследования и бронхоскопия поддерживают средний балл).
• Почечная биопсия или хирургическая биопсия легкого имеют высокий результат (~ 85%; McGeoch 2016).
  • Биопсия почки более безопасна и менее инвазивна, чем биопсия легкого. Он также может предоставить прогностическую информацию о вероятности восстановления почек.
  • Хирургическая биопсия легкого требует интубации и резекции легкого, что делает ее более инвазивной и рискованной.Обычно это помогает только пациентам с изолированным поражением легких (31376892).
• Биопсия кожи может быть рассмотрена при наличии поражений (несомненно, самый безопасный вариант).

---

Способ лечения легочного васкулита

(вернуться к содержанию)

---

Это лечение предназначено для GPA или микроскопического полиангиита. Однако этот путь также будет работать для родственных васкулитов (например,грамм. Болезнь Гудпасчера или СКВ). Таким образом, если пациенты выглядят так, как будто у них васкулит (например, диффузное альвеолярное кровотечение, нефрит, повышенное СОЭ, нет конкурирующего диагноза), использование этого пути лечения имеет смысл.

антибиотики

• Первоначально может быть не совсем ясно, что у пациента васкулит, а не пневмония.
• Часто бывает целесообразно начать лечение антибиотиками и стероидами до тех пор, пока не появятся дополнительные данные.
• В идеале прием антибиотиков следует прекратить в течение 24-48 часов на основании данных посева +/- прокальцитонин.

стероид

• Стероид следует начинать при высоком уровне подозрения на васкулит.
• Пациентам с тяжелыми проявлениями (например, гломерулонефритом, дыхательной недостаточностью) назначают стероид в импульсной дозе (125-250 мг метилпреднизолона внутривенно каждые 6 часов в течение трех дней).
  • Это зона, свободная от данных. Большинство экспертов рекомендуют пульсирующую терапию стероидами пациентам с гломерулонефритом или альвеолярным кровотечением, но убедительных доказательств этого нет.Доза для измерения пульса также неясна. Согласно канадским рекомендациям по ANCA-васкулиту от 2016 г., начальный пульс может составлять 500–1000 мг метилпреднизолона в день в течение трех дней (что соответствует 125 мг каждые 6 часов — 250 мг каждые 6 часов).
  • Для пациентов с известным васкулитом прием 1 грамма метилпреднизолона ежедневно в течение трех дней кажется разумным.
  • Для пациентов с подозрением на васкулит более низкая доза (например, 500 мг метилпреднизолона в день) может быть разумной.
• После трехдневного пульса доза стероидов снижается до 1 мг / кг преднизона ежедневно с медленным снижением.

плазмаферез (PLEX)

• Это заболевания, опосредованные антителами, поэтому удаление антител имеет определенный смысл. К сожалению, PLEX удаляет ритуксимаб (поэтому эти методы лечения не следует использовать одновременно).
• Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование плазмафереза ​​(PLEXIVAS) было выпущено только в виде аннотации (см. Рисунок ниже). Это ставит нас в доказательную неопределенность в ожидании рецензирования полной рукописи.
  • С одной стороны, PLEXIVAS является доказательством самого высокого качества в этом отношении, поэтому мы можем чувствовать себя обязанными следовать ему.
  • Однако, как правило, неразумно менять практику до рецензирования всей рукописи исследования.
• (1) Гломерулонефрит с тяжелой почечной недостаточностью
  • PLEX поддерживается одним RCT (Jayne 2007). Пациенты в этом исследовании имели тяжелую почечную недостаточность (креатинин> 5,8 мг / дл или 500 мкМ).
  • Однако это указание кажется убедительным. опровергнуто испытанием PLEXIVAS.
  • Непонятно, что здесь делать; посоветовалась бы с нефрологом.
• (2) Диффузное альвеолярное кровоизлияние из-за ANCA васкулита?
  • 🤷‍♂️
  • Опять же, это не подтверждается исследованием PLEXIVAS (хотя оно включает анализ подгрупп, потому что у большинства пациентов в исследовании не было легочного кровотечения).
  • Существует публичный раскол между авторами и редакторами UpToDate по поводу того, как с этим справиться. Рекомендации варьируются от плазмафереза ​​для всех пациентов с легочным кровотечением до резервирования его для пациентов с дыхательной недостаточностью, резистентной к стероидам.Это подчеркивает уровень замешательства, окружающего эту терапию.
• (3) Диффузное альвеолярное кровотечение или почечная недостаточность из-за антител против GBM.
  • В настоящее время это может быть самым сильным показанием для плазмафереза ​​(или, возможно, просто единственным показанием, которое еще не опровергнуто).
  • Заболевание Anti-GBM встречается даже реже, чем васкулит ANCA, поэтому доказательная база здесь очень скудна.

PLEXIVAS — крупнейшее РКИ по оценке плазмафереза ​​при васкулите.Он был выпущен только в абстрактной форме (см. Выше). Протокол исследования опубликован здесь. Некоторые слайды из этой презентации конференции доступны здесь.

управление коагуляцией

• Если имеется активное легочное кровотечение, любую коагулопатию следует активно купировать.
• После остановки кровотечения следует начинать профилактику ТГВ.

прекратить прием любых агрессивных лекарств

• В редких случаях лекарственные препараты могут вызывать ANCA-положительный васкулит или диффузное альвеолярное кровотечение.
• Пересмотрите список лекарств и прекратите прием лекарств, связанных с васкулитом / пневмонитом.

возможный поддерживающий иммуносупрессивный режим

• После стабилизации с помощью стероида +/- PLEX пациенты нуждаются в поддерживающем иммунодепрессивном препарате.
• Ритуксимаб становится лучшим препаратом (традиционно использовался циклофосфамид, но его профиль токсичности значительно выше).
  • Исследование RAVE показало, что ритуксимаб имеет эквивалентную эффективность (с некоторыми тенденциями к превосходству).
  • Ретроспективный анализ и анализ подгруппы предполагают потенциальное преимущество ритуксимаба перед циклофосфамидом (31376892).
• Это будет определено на консультации нефролога или ревматолога после оседания пыли.

осложнения, которых следует остерегаться:

• (1) ТГВ / ПЭ
  • Васкулит увеличивает риск тромбозов.
  • Большая серия пациентов с васкулитом часто включает одного или двух пациентов, умерших от ПЭ.
  • Профилактику ТГВ следует начинать после того, как утихнет альвеолярное кровотечение.
  • Избегайте размещения катетера для гемодиализа в бедренной вене на длительное время.
• (2) Грибковая пневмония (обычно аспергиллез)
  • Стероид в импульсных дозах делает пациентов восприимчивыми к грибковой пневмонии.
  • Рассмотрите это у пациентов, состояние которых улучшается, но позже становится хуже с признаками пневмонии.

---

подкаст

(назад к содержанию)

---

Следуйте за нами в iTunes

---

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

---

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этой публикации можно найти на другой странице здесь .

• Легочный васкулит можно ошибочно принять за пневмонию. Подсказки к этому диагнозу могут включать:
  • Почечная недостаточность, осадок мочи с эритроцитами.
  • Кровохарканье больше, чем можно было бы ожидать при бронхите / пневмонии.
  • Более диффузные инфильтраты при рентгенографии и компьютерной томографии, чем при большинстве пневмоний.
  • Тлеющие ревматологические симптомы в течение недель / месяцев до госпитализации.
• Лечение должно быть начато до того, как будет установлен окончательный диагноз .

Далее:

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Васкулит | Ортопедия Северо-Восток П.С.

Васкулит, также известный как «ангиит» и «артериит», — это общий термин для обозначения редких заболеваний, вызывающих воспаление кровеносных сосудов. Это воспаление приводит к утолщению и сужению стенок кровеносных сосудов.Это ставит под угрозу способность сосудов переносить богатую кислородом кровь к системам органов по всему телу и часто приводит к образованию тромбов.

Симптомы и тяжесть васкулита могут варьироваться от человека к человеку, но при отсутствии лечения это состояние может вызвать серьезные проблемы со здоровьем.

Что вызывает васкулит?

Васкулит возникает, когда иммунная система организма по ошибке атакует кровеносные сосуды.

Первичный васкулит не имеет известной причины, в то время как вторичный васкулит может быть спровоцирован некоторыми лекарствами или длительными инфекциями, такими как гепатит B или гепатит C.Он также может развиваться у пациентов с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, склеродермия или волчанка, или у пациентов с раком крови.

Симптомы васкулита

Васкулит может влиять на различные симптомы органов, вызывая широкий спектр симптомов, в том числе:

• Лихорадка
• Боль в суставах
• Потеря веса
• Высокое кровяное давление
• Кровь в моче
• Общий дискомфорт
• Усталость
• Сыпь
• Ночная потливость

Пациенты с васкулитом могут также испытывать онемение, слабость и другие нервные расстройства, а также проблемы со зрением.В редких случаях васкулит может привести к слепоте.

Когда заболевание поражает кожу (кожный васкулит), пациенты могут заметить поражения кожи или кровоизлияния под кожей.

Факторы риска васкулита

Наиболее распространенным фактором риска развития первичного васкулита является генетическая предрасположенность к заболеванию. Пожилые люди диагностируются чаще, чем молодые, но мужчины и женщины страдают одинаково.

Факторы риска развития вторичного васкулита включают курение сигарет, реакции на лекарства в анамнезе или инфекции, такие как гепатит B или C, в анамнезе.Некоторые виды рака, такие как лейкемия или лимфома, также могут увеличить ваш риск.

Типы васкулита

Ряд различных заболеваний считается формами васкулита, в том числе:

• Болезнь Кавасаки
• Узелковый полиартериит
• Болезнь Бехчета
• Болезнь Бюргера
Arterulmia Cryogbulitis
• GG.
• Пурпура Геноха-Шонлейна
• Микроскопический полиангиит
• Ревматическая полимиалгия

Как диагностируется васкулит?

Анализы крови используются для проверки признаков воспаления, таких как повышенный уровень С-реактивных белков.Анализы мочи проверяют высокий уровень белка или эритроцитов. Ваш врач может также запросить рентген ваших кровеносных сосудов или другие визуализационные тесты, чтобы увидеть, насколько поражены органы и кровеносные сосуды.

Лечение васкулита

Для людей с васкулитом эффективное лечение направлено на уменьшение воспаления в организме. Как только воспаление под контролем, ваш врач порекомендует методы лечения для предотвращения будущих обострений.

В зависимости от симптомов и тяжести васкулита врач может порекомендовать кортикостероиды или иммунодепрессанты.

Лечение васкулита в ортопедии на северо-востоке

Ортопедия на северо-востоке единственная клиника в долине Мерримак, где на месте могут диагностировать болезни, вводить лекарства и делать рентгеновские снимки.

У вас есть вопросы о лечении васкулита в компании Orthopaedics Northeast?

Подробнее о замене сустава

Спасибо, что обратились к нам.
Мы свяжемся с вами в ближайшее время

К сожалению, при отправке вашего сообщения произошла ошибка.
Повторите попытку позже

Легочный васкулит (некротический гранулематозный васкулит, синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиангиит)

Легочный васкулит характеризуется воспалением и разрушением легочной сосудистой сети с последующим некрозом тканей. Эти расстройства можно разделить на те, которые являются частью системного аутоиммунного васкулита, и вторичные случаи.Вторичный легочный васкулит может быть связан с множеством разнообразных этиологий, включая инфекцию, лекарственные реакции, заболевание соединительной ткани и злокачественные новообразования. Системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани и антифосфолипидный синдром являются распространенными заболеваниями соединительной ткани, связанными с легочным васкулитом.

Системные васкулиты традиционно делятся на васкулиты крупных, средних и мелких сосудов. Легочный васкулит поражает мелкие сосуды — в основном капилляры, но также артериолы и венулы.Совсем недавно васкулиты мелких сосудов были разделены на васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (AAV), и васкулиты, опосредованные иммунными комплексами.

AAV включают гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее гранулематоз Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA, бывший синдром Черга-Стросса) и микроскопический полиангиит (MPA). Это системные васкулиты, которые могут включать легочный васкулит. Существует также AAV только для легких, называемый изолированным слабым легочным капилляритом.Васкулитами, опосредованными иммунным комплексом, являются пурпура Геноха-Шенлейна, IgA-нефропатия, болезнь Бехчета и эссенциальная криоглобулинемия. Поскольку они обычно не имеют легочных проявлений, за исключением очень редких случаев, они не будут предметом внимания в этой главе.

Диагностика васкулита является сложной задачей из-за значительного совпадения клинических, рентгенографических и лабораторных характеристик с множественными патологическими процессами, особенно с инфекциями и реакциями на лекарства. В результате часто возникает задержка с установлением диагноза васкулита.После установления диагноза васкулит обычно требуется иммуносупрессивная терапия.

Интенсивность иммуносупрессивной терапии определяется тяжестью заболевания и степенью поражения органа на момент постановки диагноза. Первоначально терапия направлена ​​на достижение ремиссии, затем следует поддерживающая терапия с частой оценкой токсичности лекарств, инфекционных осложнений и рецидивов заболевания.

См. Таблицу 1.

Таблица 1.

Первичный васкулит	Васкулит мелких сосудов Некротический гранулематозный васкулит (НГВ) Микроскопический полиангиит (МПА) Синдром Черджа-Стросса (CSS) Васкулит средних сосудов Узелковый полиартериит Болезнь Кавасаки Васкулит крупных сосудов Артериит Такаясу Гигантоклеточный артериит
Васкулит, опосредованный иммунными комплексами	Синдром Гудпасчера пурпура Геноха-Шенлейна Болезнь Бехчета Эссенциальная криоглобулинемия IgA нефропатия
Вторичный васкулит	Аутоиммунное заболевание SLE Ревматоидный артрит Синдром антифосфолипидных антител Инфекция Лекарственная инфекция Воспалительное заболевание кишечника Гипокомплементемический уртикарный васкулит Паранеопластический

Вы уверены, что у вашего пациента легочный васкулит? Что вы должны ожидать найти?

Диагноз системного васкулита может быть сложной задачей, поскольку симптомы могут быть неспецифическими, и поэтому для постановки диагноза требуется высокий индекс подозрения.Наиболее частым проявлением легочного васкулита является диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАГ). ДАГ в сочетании с другими проявлениями системного васкулита (общие сведения см. В разделе ниже) должны инициировать обследование для установления диагноза. ДАГ является проявлением, общим для всех типов системного васкулита, но не всегда. Другие признаки легочного васкулита, описанные ниже, включают легочные узелки, полости и астму.

Каковы наиболее частые проявления легочного васкулита?

Диффузное альвеолярное кровоизлияние

Преобладающим клиническим проявлением легочного васкулита является ДАГ.Хотя кровохарканье является наиболее частым симптомом ДАГ, около трети пациентов не имеют кровохарканья. Неспецифические инфильтраты, обнаруженные при рентгенографии или компьютерной томографии у пациента с одышкой, часто могут быть единственным признаком ДАГ. При подозрении на ДАГ следует проводить бронхоскопию, а серийные бронхоальвеолярные лаважи (БАЛ) должны становиться все более кровавыми. Микроскопическая оценка жидкости БАЛ дает макрофаги, нагруженные гемосидерином.

Полостная или узловая болезнь легких

Узловые или полостные заболевания легких чаще всего вызываются инфекциями или злокачественными новообразованиями.Однако в соответствующих клинических условиях эти результаты могут указывать на AAV, особенно на GPA. Доказательства того, что узловое или полостное заболевание легких не является результатом злокачественного новообразования или инфекции, значительно повышают вероятность васкулита.

Болезнь верхних дыхательных путей

Заболевания верхних дыхательных путей, включая отит, синусит и ринит, выявляются более чем у 90% пациентов с ГПД. Стеноз трахеи присутствует у 10-30% пациентов, а язвенные или деструктивные поражения должны предупреждать врача о возможности васкулита.Трахеобронхиальные и эндобронхиальные поражения встречаются у 10-50% пациентов с ГПА.

Астма у взрослых

Астма с эозинофилией — это почти универсальная находка при EGPA, которая часто проявляется за несколько лет до постановки диагноза васкулита. Диагноз может быть подсказан астмой, которая зависит от стероидов или не поддается стандартной медикаментозной терапии.

Внелегочные проявления системного васкулита

Системный васкулит может вызывать неспецифические конституциональные симптомы, такие как лихорадка, слабость и потеря веса.Кроме того, почки, нервная система и кожа также являются общими органами-мишенями для всех AAV.

Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) характеризуется потерей функции почек на 50% менее чем за 3 месяца и гистопатологическими исследованиями, выявляющими серповидные формы как минимум в половине клубочков. При обнаружении почечной недостаточности и микроскопической гематурии необходимо провести микроскопическое исследование мочи для выявления цилиндров эритроцитов. Заболевания, которые проявляются легочно-почечным синдромом, комбинацией RPGN и DAH, включают AAV, SLE и синдром Гудпасчера.RPGN почти всегда присутствует в MPA, очень редко в EGPA, а иногда и в GPA. Примечательно, что есть много других причин RPGN, которые не затрагивают легкие.

Множественный мононеврит, определяемый наличием аномалий периферических нервов в 2 или более случаях, свидетельствует о васкулите мелких сосудов. Другие аномалии нервной системы включают парестезии, слабость, боль и функциональные недостатки, такие как отвисание стопы. Множественный мононеврит также обычно встречается при васкулите со средними сосудами, узелковом полиартериите (PAN).Следует отметить, что ПАН не вызывает легочного васкулита.

Пальпируемая пурпура — это не побледнеющие пурпурные пятна, которые указывают на кожный васкулит. Это неспецифическая находка, поскольку она может быть связана с AAV, а также с реакциями на лекарства, криоглобулинемией, инфекциями, ревматологическими заболеваниями и злокачественными новообразованиями. Гранулематоз с полиангиитом (GPA), ранее болезнь Вегенера

Среди синдромов AAV наиболее распространенным является GPA. Синдром характеризуется сочетанием заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с заболеванием почек.Заболевания верхних дыхательных путей с синуситом, отитом, носовым кровотечением и стенозом подсвязочного и / или трахеального каналов встречаются у 70-95% пациентов. Наличие язвенных или деструктивных поражений очень наводит на размышления.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EGPA), ранее называвшийся синдромом Черджа-Стросса

EGPA характеризуется классической триадой астмы, эозинофилии и некротического васкулита. Наличие астмы, эозинофилии периферической крови с повышенным уровнем IgE, легочной эозинофилии в ЖБАЛ и наличие эозинофилов в тканях делают его уникальным среди AAV, а также затрудняют идентификацию как проявление васкулита.EGPA — самый редкий из трех AAV, а DAH редко встречается в EPGA. Мигрирующие поражения матового стекла на КТ являются характерной находкой нижних дыхательных путей при EGPA.

Поражение сердца чаще встречается при EGPA, чем при других AAV, встречается у 15-50% пациентов и непропорционально связано с высокой смертностью. Поражение желудочно-кишечного тракта с болью, инфарктом, кровотечением и перфорацией внутренних органов также чаще встречается при EGPA, чем при других AAV.

Микроскопический полиангиит (МПА)

RPGN почти всегда присутствует в MPA, и MPA является наиболее распространенным легочно-почечным синдромом.В отличие от GPA с его классическими обнаружениями верхних дыхательных путей и полостными поражениями и EGPA с его астмой и помутнением матового стекла, MPA не имеет особенностей, которые отличают его от других AAV, кроме очень высокой степени поражения почек. Что действительно отличает MPA от GPA и MPA, так это отсутствие гранулем при биопсии.

Осторожно: есть и другие заболевания, которые могут имитировать легочный васкулит:

Признаки и симптомы васкулита могут значительно совпадать с другими состояниями, включая инфекцию, злокачественные новообразования, заболевание соединительной ткани, токсичность лекарств и венозную тромбоэмболию.ДАГ имеет множество этиологий, и легочный капиллярит (предполагающий васкулит) следует дифференцировать от диффузного альвеолярного повреждения и мягкого кровоизлияния (например, коагулопатии, митрального стеноза, ингаляционного поражения, лекарственного заболевания).

Как и / или почему у пациента развился легочный васкулит?

Этиология AAV, как и большинства других аутоиммунных заболеваний, неизвестна. Количество случаев AAV значительно увеличилось с появлением тестирования ANCA за последние 20-30 лет.Что касается конкретного AAV, то частота встречаемости GPA составляет 4,9-10,5 на миллион, CSS — 0,5-4,2 на миллион, а MPA — 2,7-11,6 на миллион.

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Лабораторные испытания

Когда пациент поступает с потенциальным легочным васкулитом, следует направить лабораторные анализы на системный васкулит, в частности, на ANA, ANCA, антитела против миелопероксидазы (MPO) и антитела против протеиназы 3 (PR3).Кроме того, следует проводить оценку заболевания соединительной ткани с использованием антинуклеарных антител, ревматоидного фактора и специфических для заболевания антител (например, анти-дцДНК, анти-Смита, анти-РНП и антител для синдрома антифосфолипидных антител). Болезнь Гудпасчера, которая является аутоиммунным заболеванием базальной мембраны клубочков, также может проявляться при сочетании ДАГ и РПГН, поэтому в надлежащих клинических условиях также следует учитывать отправку антител против базальной мембраны клубочков.

Антинуклеарные цитоплазматические антитела

Наше понимание роли, которую тестирование ANCA играет в диагностике васкулита, значительно улучшилось с 1980-х годов. Иммунофлуоресцентное окрашивание фиксированных этанолом нейтрофилов показывает диффузный паттерн в цитоплазме пациентов с GPA (цитоплазматический паттерн, или c-ANCA), в то время как перинуклеарный паттерн чаще всего отмечается у пациентов с MPA и паучиммунным гломерулонефритом (перинуклеарный паттерн или п-АНКА). Хотя EGPA классифицируется как AAV, процент положительных результатов ANCA относительно низок в этом состоянии, около 30-50%.

c-ANCA наиболее часто направлен против протеиназы (PR3) в азурофильных гранулах, тогда как p-ANCA наиболее часто направлен против миелопероксидазы (MPO) и, как известно, имеет более разнообразную группу внутриклеточных мишеней (например, лактоферрин, катепсин, эластаза, лизоцим, белок бактериальной проницаемости).

При применении к группам риска c-ANCA имеет чувствительность 85-90% и специфичность 90-95% в активном системном GPA. При органо-ограниченном заболевании чувствительность снижается до 65-86%.

p-ANCA часто бывает положительным при язвенном колите и болезни Крона, а также обычно положителен при лекарственном васкулите кожи.

Какие исследования изображений будут полезны при постановке или исключении диагноза легочного васкулита?

Визуализирующие исследования при легочном васкулите довольно неспецифичны. Характеристика DAH для GPA и MPA проявляется в виде диффузных альвеолярных инфильтратов при рентгенографии или компьютерной томографии. В этих случаях ДАГ необходимо диагностировать с помощью бронхоскопии. GPA также может проявляться в виде легочных узелков и полостей, видимых на изображениях.Между тем, EGPA характеризуется мигрирующими областями помутнения матового стекла на компьютерной томографии. Эти помутнения обычно видны в различных областях легкого при серийной визуализации. Легочный васкулит также может привести к фиброзу легких, но в целом это случается редко.

Какие неинвазивные диагностические исследования легких помогут поставить или исключить диагноз легочного васкулита?

Серийные функциональные легочные тесты полезны у пациентов с бронхоэктазами при ГПА или легочными инфильтратами при ЭГПА или МПА.Классически считалось, что обнаружение повышенной диффузионной способности для монооксида углерода (DLCO) на 30% выше исходного уровня может указывать на диагноз альвеолярного кровоизлияния, но критический характер многих пациентов с DAH делает тестирование DLCO непрактичным.

Какие диагностические процедуры будут полезны при постановке или исключении диагноза легочного васкулита?

Бронхоскопия

Бронхоскопия играет несколько важных ролей в диагностике легочного васкулита, включая оценку ДАГ, злокачественности, инфекции и эозинофилии, а также оценку язвенных и стенотических заболеваний верхних дыхательных путей и эндобронхиального заболевания.Образцы нижних дыхательных путей могут быть получены с помощью БАЛ и должны быть отправлены на посев, цитологию и подсчет клеток с дифференциалом. Эндобронхиальная или трансбронхиальная биопсия может быть полезной для исключения инфекций и злокачественных новообразований, но небольшой размер полученного образца ткани ограничивает диагностическую точность. Трансбронхиальная биопсия не должна выполняться пациентам с тяжелой формой ДАГ или дыхательной недостаточностью из-за высокой частоты осложнений.

Биопсия ткани

Положительности

ANCA и соответствующего клинического контекста может быть достаточно для постановки диагноза AAV.Однако биопсия ткани часто необходима для окончательной диагностики васкулита. Соображения относительно места биопсии включают доступность пораженных органов, заболеваемость / смертность, связанные с процедурой, и вероятность получения диагностической ткани. EGPA и GPA являются гранулематозными заболеваниями, тогда как MPA не выявляет гранулемы при биопсии. EGPA также отличается наличием эозинофилов в образцах тканей.

Кожа и пазухи, которые часто поражаются, часто являются наиболее доступными участками для биопсии.Образцы верхних дыхательных путей выявляют классическую комбинацию некроза, гранулематозного воспаления и васкулита только в 15-20% случаев, поэтому кожа и участки верхних дыхательных путей полезны для подтверждения диагноза васкулита, но не позволяют поставить окончательный диагноз.

Чрескожная биопсия почек выполняется при остром гломерулонефрите. Гистопатологические данные сегментарного некротического гломерулонефрита с большой вероятностью указывают на васкулит. Иммунофлуоресценция должна выполняться для оценки иммунного отложения, которое может указывать на васкулит, опосредованный иммунными комплексами (например,g., отложения IgA в HSP, линейные IgG при синдроме Гудпасчера и слипшиеся IgG при СКВ). Отсутствие иммунных отложений определяет слабый иммунный гломерулонефрит, который в правильных клинических условиях согласуется с AAV.

Хирургическая биопсия легкого, выполняемая с помощью торакоскопической видеосъемки у пациентов с васкулитом мелких сосудов, выявляет диагностические признаки у 90% пациентов. Однако это требует общей анестезии и является наиболее инвазивным методом биопсии; он также обычно противопоказан пациентам с тяжелой формой DAH или дыхательной недостаточностью.

Какие патологические / цитологические / генетические исследования помогут поставить или исключить диагноз легочного васкулита?

Ткань следует исследовать с помощью стандартной гистопатологии на предмет наличия васкулита, например, некроза сосудов с нейтрофильной инфильтрацией стенок капилляров, гранулем или эозинофильных компонентов. Пациентам с DAH или RPGN следует проводить иммунофлуоресцентное окрашивание на IgG, IgA и анти-GBM. Также следует провести окрашивание для обнаружения кислотоустойчивых бацилл и грибков.

Цитология из БАЛ может быть полезна, если дифференциал включает злокачественные новообразования. При ДАГ цитологическая оценка БАЛ может выявить макрофаги, нагруженные гемосидерином.

Если вы решите, что у пациента легочный васкулит, как следует лечить пациента?

Индукционная терапия

Терапия легочного васкулита требует иммуносупрессивного лечения кортикостероидами и цитотоксическими иммунодепрессантами с возрастающей интенсивностью в зависимости от тяжести заболевания.Пациентам с тяжелой формой ДАГ или РПГН следует назначать высокие дозы «импульсных» стероидов в сочетании с циклофосфамидом (CYC) или ритуксимабом (RTX).

Плазмаферез следует рассмотреть у пациентов с острой почечной недостаточностью и креатинином сыворотки> 2,5 мг / дл. Наряду с импульсными стероидами, двумя агентами, которые следует рассмотреть для индукции, являются ритуксимаб внутривенно или циклофосфамид (CYC), которые можно вводить внутривенно импульсным дозированием или перорально при «непрерывном» дозировании. Хотя CYC долгое время считался первой линией, последние данные показали, что RTX по крайней мере так же эффективен, как CYC.Поскольку RTX несет в себе меньше опасений по поводу риска рака в долгосрочной перспективе, мы считаем, что он должен быть предпочтительным средством индукции. Начальная индукционная терапия направлена ​​на достижение ремиссии и должна сопровождаться поддерживающей терапией.

Поддерживающая терапия

После достижения ремиссии доза глюкокортикоидов должна быть осторожно снижена до целевой дозы преднизона <10 мг в день к 6 месяцам, при тщательном мониторинге легочных параметров, включая визуализацию грудной клетки, симптомы одышки или кровохарканья, а также исследование функции легких, если указано.

Если CYC используется в качестве индукции, после достижения ремиссии следует назначать поддерживающий режим азатиоприна или метотрексата. Совсем недавно было показано, что RTX, назначаемый с интервалами в качестве поддерживающего лечения после индукции CYC, является эффективным. Если RTX используется в качестве индукции, менее очевидно, что необходима поддерживающая схема, но разумно повторное лечение RTX с интервалами 6-12 месяцев, или можно рассмотреть азатиоприн или метотрексат через 6 месяцев после индукции.

Каков прогноз для пациентов с рекомендованным лечением?

Считается, что уровень смертности среди нелеченных пациентов превышает 90%.Выживаемость значительно улучшилась по сравнению со старыми данными. Самые последние данные о выживаемости получены в результате длительного наблюдения за исследованиями, демонстрирующими эффективность RTX в качестве индукционного агента для AAV. В одном исследовании было зарегистрировано только 4 смерти из 99 пациентов с GPA или MPA через 18 месяцев. В другом исследовании через 24 месяца у пациентов с GPA или MPA с RPGN (у некоторых из них был легочный васкулит) было 9 смертей из 44 пациентов. Следует отметить, что все пациенты во втором исследовании имели РПГН, что значительно ухудшало прогноз.

Какие еще соображения существуют для пациентов с легочным васкулитом?

Длительное наблюдение за пациентами с AAV требует тщательной оценки рецидива заболевания и осложнений терапии. Врач должен быть осторожен, так как признаки или симптомы, соответствующие обострению васкулита, могут также указывать на признаки инфекции или токсичности лекарства. Кроме того, частота венозной тромбоэмболии у пациентов с AAV в несколько раз выше, чем в общей популяции, поэтому ее следует учитывать при дифференциальной диагностике обострения заболевания.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Острый геморрагический отек у младенцев (болезнь Финкельштейна)

Острый геморрагический отек у младенцев (AHEI)

Также известен как болезнь Финкельштейна, синдром Зейдлмайера, детская пурпура Геноха-Шенлейна, крапивница младенческого возраста или доброкачественный кожный лейкоцитокластический васкулит младенчества (другая нетромбоцитопеническая пурпура).

Вы уверены в диагнозе?

Внезапное появление пурпурных кожных поражений, умеренная лихорадка и болезненный отек рук, ног или лица в анамнезе недавней вирусной или бактериальной инфекции, особенно в течение последних 7-15 дней, использования новых лекарств или вакцинации у здорового и здорового ребенка предполагает диагноз острого геморрагического отека младенчества (AHEI).

Было предложено

диагностических критериев, в том числе:

• Моложе 2 лет.

• Пурпурные или экхимотические поражения кожи, похожие на мишени (рис. 1), с отеком на лице, ушных раковинах и конечностях, с поражением слизистой оболочки или без него.

• Отсутствие системных заболеваний или поражения внутренних органов.

• Спонтанное выздоровление в течение нескольких дней или недель.

Рисунок 1.

Экхимотическое поражение в виде мишени на брюшной полости.

Характерные находки включают пурпуру диаметром примерно 1-6 см и петехии.Поражения кожи могут проявляться в виде эритематозных пятен, папул или крапивницы. Они с острыми краями и симметричны, могут быть мишеневидными, кольцевыми, медальоноподобными или кокардными. Также могут присутствовать буллезные поражения или некроз.

Сыпь заметно поражает конечности и лицо, особенно уши, руки и ноги, и обычно проявляется щадящим действием на туловище и слизистые оболочки; однако вовлечение туловища или слизистой оболочки не исключает диагноза. Могут присутствовать болезненные отеки без ямок дистальных отделов конечностей или, реже, лица, век, мочек ушей или мошонки.В остальном ребенок выглядит здоровым.

Серологические исследования могут быть выполнены для исключения более серьезных причин острых пурпурных поражений (таких как септический васкулит или диссеминированное внутрисосудистое свертывание), однако в классических случаях диагностические тесты не нужны. Анализы крови обычно выявляют неспецифические признаки, включая лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенную скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок. Будут проведены нормальные исследования коагуляции, общий анализ мочи, уровни комплемента и иммуноглобулина.Титр ASO, антинуклеарные антитела, антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте и ревматоидный фактор отрицательны.

Если диагноз вызывает сомнения, гистопатология проиллюстрирует лейкоцитокластический васкулит, опосредованный иммунными комплексами. Васкулит обычно поражает капилляры и венулы средней и верхней части дермы с возможным фибриноидным некрозом. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из нейтрофилов с редкими эозинофилами. Исследования иммунофлуоресценции могут показать положительную реакцию на фибриноген, C3, C1q, IgM, IgG, IgE или даже IgA, однако ни одно из них не является специфичным.

Наличие пурпурных поражений и лихорадки у маленького ребенка порождает широкий дифференциал, который может включать другие причины васкулита, пурпуры или петехий. Пурпура Геноха-Шенлейна (HSP), менингококкемия, пятнистая лихорадка Скалистых гор, криоглобулинемический васкулит, болезнь Кавасаки, многоформная эритема, тромбоцитопения, нарушения свертывания крови и жестокое обращение с детьми — все это часть начального дифференциала.

Связь AHEI и HSP все еще обсуждается; соответственно, HSP настоятельно рекомендуется в случае любого ребенка, обращающегося с быстрым началом пурпурных поражений.Однако HSP поражает детей старшего возраста (в возрасте 2-6 лет) и проявляется болью в животе или суставах или поражением почек, которые отсутствуют при AHEI. Более того, при HSP поражения обычно не затрагивают лицо и являются более полиморфными, продолжительность заболевания намного больше, и часто встречается рецидивирующее заболевание. Лабораторные исследования, показывающие нормальную функцию почек при отсутствии боли в животе или суставах, исключают диагноз.

Менингококцемия, пятнистая лихорадка Скалистых гор или сепсис могут проявляться кожной геморрагической сыпью и некрозом тканей, сходными с молниеносной пурпурой, но ребенок будет токсичным с гипотонией и высокой температурой.Криоглобулинемический васкулит может иметь поражения кожи, напоминающие AHEI, и может иметь лейкоцитокластический васкулит при гистологическом исследовании, а в сосудах дермы может быть обнаружен эозинофильный материал.

Клинически могут присутствовать гепатоспленомегалия, лимфаденопатия или гломерулонефрит. Лимфома, лейкемия, гепатит С или заболевание соединительной ткани в анамнезе часто встречаются при криоглобулинемическом васкулите.

Болезнь Кавасаки может имитировать сыпь, отек и редкое поражение слизистой оболочки AHEI; его можно отличить от AHEI по наличию лимфаденопатии, конъюнктивита и высокой температуры.Многоформная эритема (МЭ) обычно проявляется большим количеством пятен и папул, которые развиваются в классические мишеневидные поражения. Гистопатология иллюстрирует интерфейсный дерматит с некрозом кератиноцитов, спонгиозом и экзоцитозом.

Тромбоцитопения, в том числе идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), могут проявляться при нормальном-высоком количестве тромбоцитов в первом случае и нормально-высоком количестве тромбоцитов, нормальном гемоглобине / гематокрите и нормальной функции почек во втором.Нарушения свертывания крови характеризуются повышенным кровотечением из слизистых оболочек и могут быть исключены с помощью нормальных исследований свертывания крови.

Также следует учитывать жестокое обращение с детьми, но его можно отличить по историческим особенностям и отсутствию других признаков жестокого обращения, включая выпуклые роднички, необычное расположение повреждений или физическую деформацию.

Кто подвержен риску развития острого геморрагического отека у младенцев?

Болезнь поражает младенцев в возрасте от 2 до 24 месяцев, средний возраст — 13 лет.75 месяцев; тем не менее, были сообщения о случаях врожденных случаев и у детей до 4 лет. Наблюдается явный перевес мужчин с соотношением мужчин и женщин 4,64: 1. Заболевание чаще возникает зимой.

Какова причина острого геморрагического отека у младенцев?

Точный механизм заболевания в настоящее время неизвестен, но в большинстве сообщений предполагается временная связь с инфекцией, лекарствами или иммунизацией. К сопутствующим инфекциям относятся легкие инфекции верхних дыхательных путей, средний отит или тонзиллит, а также более серьезные инфекции, такие как глубокий абсцесс шеи, бронхопневмония или туберкулез.

Лекарства, о которых сообщается, включают противовоспалительные средства, включая аспирин и ацетаминофен, антибиотики, включая пенициллины, макролиды, сульфаниламиды и цефалоспорины, а также лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как сироп от кашля. Сообщалось о многих вакцинах, включая дифтерийно-коклюшно-столбнячную, полиомиелитную, конъюгированную против Haemophilus influenzae и против кори.

Поскольку AHEI имеет множество клинических и патологических последствий HSP, многие считают, что AHEI и HSP являются клиническими проявлениями одного и того же патофизиологического континуума.Сторонники утверждают, что HSP и AHEI имеют внезапное начало пурпурных поражений, обычно после антигенного инсульта, а различия в возрасте пациентов, распределении сыпи и поражении внутренних органов предположительно являются функцией созревающей иммунной системы и вариаций кровотока у молодых людей. дети.

В частности, уровни IgA незначительны при рождении и остаются минимальными в младенчестве. Это может объяснить, почему отложение иммунного комплекса IgA наблюдается у детей старшего возраста с HSP, а у детей с AHEI обычно отсутствует.Предполагается, что склонность к лицевой пурпуре при AHEI по сравнению с HSP, где поражения кожи в основном обнаруживаются на нижних конечностях или ягодицах, связана с пропорционально большой головой младенца и обильным кровотоком там, а также зависимостью от силы тяжести у детей старшего возраста.

Другие авторы, однако, утверждают, что различия в распределении сыпи (отсутствие лицевого вовлечения в HSP), морфологии кожных поражений (повышенный плеоморфизм HSP), продолжительности заболевания (4 недели для HSP и 12 дней для AHEI), наличие висцеральные осложнения (включая желудочно-кишечные кровотечения, артрит и нефрит при HSP) и иммунофлуоресценция (наличие отложений IgA в HSP, редко наблюдаемых при AHEI) доказывают, что это два разных болезненных процесса.

AHEI — это острый кожный лейкоцитокластический васкулит, вероятно, вызванный неправильным иммунным ответом на какой-либо чужеродный антиген, инфекционный или связанный с лекарственными препаратами. Заболевание характеризуется циркулирующими иммунными комплексами и ассоциированным лейкоцитокластическим васкулитом. Периваскулярное отложение IgM — частая находка. Отложения IgA, общие гистологические находки при HSP, редко встречаются при AHEI, но все же могут быть обнаружены.

Системные последствия и осложнения

Несмотря на внезапное и драматическое появление кожных поражений, AHEI — доброкачественное и самоограничивающееся заболевание без связанных системных осложнений.При заживлении кожных повреждений могут появиться участки гиперпигментации, атрофии или рубца. Были сообщения о рецидивах AHEI, но это нетипично. Если возникает рецидив, картина, прогрессирование и разрешение болезни идентичны первичному приступу.

Варианты лечения

Как правило, AHEI является доброкачественным и самоизлечивающимся заболеванием, которое спонтанно проходит без лечения через 1-3 недели. Цель терапии — обеспечить ребенку поддерживающую терапию и предотвратить образование рубцов или вторичную инфекцию.Эффективного лечения AHEI не существует, но у пациента, у которого инфекция была исключена, в некоторых отчетах о клинических случаях описывается некоторое клиническое улучшение при применении кортикостероидов (преднизон 1,5-2 мг / кг / день) или дапсона (один пациент 25 мг в день). Антигистаминные препараты (такие как гидроксизин 2 мг / кг / день каждые 6-8 часов) также были предложены для ускорения заживления ран (Таблица I).

Таблица I.

мягкий	Поддерживающая терапия, включая только НПВП
Умеренная	Поддерживающая терапия +/- проба антигистаминных препаратов или системных кортикостероидов
Тяжелая	Поддерживающая терапия + проба антигистаминных препаратов или системных кортикостероидов
Сопутствующая инфекция	Добавить антибиотики широкого спектра действия, сузить выбор антибиотиков после результатов посева

Оптимальный терапевтический подход к лечению острого геморрагического отека у младенцев

Терапия первой линии — это поддерживающая терапия для ребенка и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для контроля температуры и боли.НПВП особенно важны при поражении суставных или хрящевых структур. Следует избегать приема ацетосалициловой кислоты (аспирина) из-за потенциального риска синдрома Рея. НПВП обычно не связаны с синдромом Рея.

Если есть подозрение на вторичную инфекцию поражений, рекомендуется добавить антибиотики широкого спектра действия до получения отчетов о культуре и чувствительности.

Если развиваются средние или тяжелые кожные поражения или есть опасения по поводу обширных рубцов, в качестве дополнительной терапии можно рассмотреть возможность применения антигистаминных препаратов или системных кортикостероидов.Однако полезность этих препаратов для пациентов с AHEI неясна, и многие предполагают, что эти препараты не влияют на изменение течения болезни.

Управление пациентами

Лечение детей с пурпурой сосредоточено на первоочередном исключении опасных для жизни причин пурпуры. Если диагноз вызывает сомнения, первоначальное лабораторное обследование должно включать общий анализ крови, основной метаболический профиль, исследования коагуляции, анализ мочи и либо скорость оседания эритроцитов, либо С-реактивный белок.Этой информации в сочетании с анамнезом и физическим осмотром должно быть достаточно, чтобы исключить все недерматологические причины пурпуры. Гистопатологический анализ биопсии кожи должен позволить идентифицировать AHEI как диагноз, если остается неопределенность.

Важно понимать, что, несмотря на драматическое появление кожных поражений при AHEI, заболевание полностью доброкачественное и проходит самопроизвольно. Системных осложнений нет, заболевание не требует длительного наблюдения или наблюдения.Важно заранее распознать эти поражения как доброкачественные, чтобы избежать ненужных анализов или биопсии.

Поддерживающая терапия — единственное необходимое терапевтическое вмешательство. Поскольку краткосрочное использование антигистаминных препаратов или кортикостероидов несет небольшой риск для пациента, может быть предпринято испытание любого из них; однако клиническое улучшение не гарантировано.

Необычные клинические сценарии, которые следует учитывать при ведении пациентов

Сообщалось о случае у 21-летней женщины, который полностью разрешился через 3 недели без терапии.Это говорит о том, что, возможно, это заболевание может быть недооценено у взрослых.

Что есть доказательства?

Карреманн, М., Джордан, А.Дж., Белл, Н. «Острый геморрагический отек младенчества: отчет о 4 случаях и обзор современной литературы». Clin Pediatr. т. 48. 2009. С. 323-6. (Подробный обзор острого геморрагического отека младенчества, в котором сравнивается история болезни четырех пациентов с медицинской литературой. Включает информацию о клинических проявлениях, этиологии, диагнозе и лечении.)

Лонг, Д, Шлем, КФ. «Острый геморрагический отек младенчества: болезнь Финкельштейна». Cutis. т. 61. 1998. pp. 283-4. (Обзор клинических и исторических особенностей AHEI с акцентом на презентацию и характерные особенности кожных поражений.)

Алсуфьяни, MH. «Острый геморрагический отек младенчества: необычные рубцы и обзор англоязычной литературы». Int J Dermatol. т. 48. 2009. С. 617-22. (Исчерпывающий обзор, в котором подчеркивается противоречие между AHEI и HSP как отдельными субъектами и предпочтение активного лечения перед консервативным.Также описывает патогенез, клинические особенности, диагностические исследования, дифференциал, лечение и прогноз.)

Shetty, AK, Desselle, BC, Ey, JL. «Инфантильная пурпура Геноха-Шенлейна». Arch Fam Med. т. 9. 2000. С. 553-6. (Отличный и простой обзор, в котором описывается HSP и его связь с AHEI. Также внимательно рассматриваются различия для ребенка с пурпурой и лихорадкой. Подчеркиваются различия между классическим HSP и проявлением у младенца.)

Шах, Д., Горая, Дж. С., Поддар, Б., Пармар, ВР.«Острый детский геморрагический отек и пурпура Шенлейна-Геноха у ребенка частично совпадают». Pediatr Dermatol. т. 19. 2002. С. 92-3. (Отчет о болезни и аргумент, что AHEI является детской формой HSP. Описывает частичное совпадение клинических признаков, характерных для HSP и AHEI у ребенка.)

Saraclar, Y, Tinaztepe, K, Adaliolu, G, Tuncer, A. «Острый геморрагический отек младенчества (AHEI) — вариант пурпуры Геноха-Шенлейна или отдельная клиническая форма». J Allergy Clin Immunol. т. 86. 1990. pp. 473–83. (Интересное исследование, в котором изучались клинические, серологические и иммуногистологические характеристики 12 младенцев с AHEI, показало, что иммуногистологический паттерн AHEI сильно отличается от HSP, и аргументировано, почему их следует рассматривать как отдельные объекты.)

Легрейн, В., Лежан, С., Тайеб, А. «Детский острый геморрагический отек кожи: исследование десяти случаев». J Am Acad Dermatol. т. 24. 1992. С. 17-22. (Исследование, посвященное особенностям AHEI, наблюдалось в 10 случаях.Сообщения о том, что отложения IgA могут быть обнаружены, но это редкая находка, предполагающая разницу между AHEI и HSP.)

Краузе, И., Лазаров, А., Рахмель, А. «Острый геморрагический отек младенчества, доброкачественный вариант лейкоцитокластических васкультитов». Acta Paediatr. т. 85. 1996. С. 114-7. (Отчет о пяти случаях AHEI с клиническими и гистологическими описаниями. Предполагается, что AHEI является уникальным заболеванием, и предлагаются новые диагностические критерии.)

da Silva Manzoni, AP, Viecili, JB, de Andrade, CB.«Острый геморрагический отек младенчества: история болезни». Int J Dermatol. т. 43. 2004. С. 48-51. (Отчет о случае AHEI, который показал замечательную реакцию на кортикостероиды и предлагает начинать лечение в индивидуальном порядке.)

Gonggryp, LA, Todd, G. «Острый геморрагический отек у детей (AHE)». Pediatr Dermatol. т. 15. 1998. С. 91-6. (Отчет о четырех случаях с классической AHEI. Очень хорошее описание истории болезни и презентации каждого случая, а также того, как они отреагировали на различные виды лечения, включая один случай, который довольно хорошо отреагировал на дапсон.Также содержит очень хороший дифференциал с обсуждением отличительных черт каждого.)

Ilknur, T, Fetil, E, Lebe, B, Günes, AT. «Лейкоцитокластический васкулит в виде острого геморрагического отека у пациента 21 года». Int J Dermatol. т. 50. 2011. С. 860-2. (Отчет о случае 21-летней женщины с острым геморрагическим отеком предполагает, что это заболевание может возникать у взрослых и, возможно, не распознается теми, кто не знаком с этим заболеванием.

No related posts.