Диффузные изменения печени — стадии заболевания, лечение современными и народными способами

Умеренные диффузные изменения печени, как и выраженные, не рассматриваются медиками как отдельное заболевание. Они всего лишь свидетельствуют о том, что паренхима отекает и увеличивается в размерах.

Процессы, происходящие с тканями рассматриваемого органа, могут быть разной природы. Различают, в частности:

• гипертрофические;
• набухающие;
• дистрофические;
• склеротические.

Что означают эхопризнаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы

В норме ткань поджелудочной и печени во время проведения УЗИ должна обладать одинаковой плотностью абсолютно по всему органу, а внешне представлять собой однородную субстанцию. Если ее плотность равномерно повышается или понижается, то это говорит о наличии эхопризнаков диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Они могут обладать следующим характером:

• Повышение эхоплотности. Во время этого эхопризнаки диффузных изменений печени или поджелудочной железы характеризуются структурой органов, которая является неоднородной. Можно наблюдать умеренное увеличение в размере этих органов. Как правило, такое часто происходит во время острого панкреатита.
• Понижение эхоплотности. При этом эхопризнаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы не включают в себя каких-либо изменений относительно размера органов.

Такие состояния указывают на наличие у пациента хронического панкреатита, если речь идет конкретно о поджелудочной железе.

При повышении эхогенности стенки поджелудочной железы замещаются жировой тканью, однако размер не отклоняется от нормы. Такое состояние характерно для липоматоза. При гиперэхогенности ткани органа являются сильно уплотненными, а размеры могут оставаться в норме или же уменьшаться. При этом здоровые клетки начинают замещаться соединительными тканями, что говорит о наличии фиброза.

В поджелудочной железе дегенеративно-дистрофические изменения развиваются лишь постепенно, считаясь необратимым последствием.

Эхопризнаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы могут быть признаком как незначительных отклонений, так и сложных патологий в работе этих органов. Оцениваются они по таким параметрам, как просвет и состояние желчных протоков, изменение размера, состояние артерий и вен, равномерность границы краев.

Эхопризнаки диффузных изменений паренхимы печени могут говорить о многих заболеваниях, которые включают в себя следующие:

• Цирроз печени, во время которого орган увеличивается или уменьшается в своих размерах, а также изменяется структура его ткани. Она может стать бугристой, шероховатой или плотной.
• Гепатит, представляющий собой воспаление печени, которое носит вирусный характер.
• Алкогольная болезнь, представляющая собой воспаление органа по причине жирового перерождения.
• Холангит, который представляет собой инфекцию желчных протоков.
• Гепатоз, представляющий собой изменения клеток печенки, а также нарушение в них процесса обмена веществ.

При умеренных эхопризнаках диффузных изменений печени у пациента возникают такие симптомы, как рвота, тошнота, увеличение размера органа, болезненность и тяжесть в зоне правого подреберья. Довольно часто диффузные преобразования, которые наблюдаются в печени, распространяются и на селезенку, в результате чего она тоже увеличивается в размерах.

Если после проведения УЗИ были замечены умеренные эхопризнаки диффузных изменений печени, то это может говорить о перерождении клеток паренхимы, что является характерным для цирроза. Поверхность органа при этом является бугристой неровной, замещенной соединительной тканью и плотной.

Патологии печени у детей

У новорожденных ДИП диагностируют вследствие врождённых заболеваний. Кроме того, патологические процессы могут возникнуть в результате инфекционных болезней у матери во время вынашивания плода, например, гепатит.

ДИП у детей возникает вследствие врождённых болезней или после приёма антибиотиков

У детей ДИП развиваются после приёма антибактериальных препаратов. Антибиотики очень токсичные и губительно влияют на неокрепший организм пациентов младшей возрастной категории.

При подозрении на ДИП у ребенка необходимо провести тщательную диагностику: клинический анализ крови, мочи. Если существует необходимость, то доктор назначает анализ крови на биохимию, производит забор клеток тканей печени или проводит лапароскопию (малотравматичная лечебно-диагностическая процедура).

Описание гепатомегалии

Гепатомегалией называется синдром, при котором увеличивается в размере печень. Такая патология может быть спровоцирована воздействием вируса гепатита, жировой дистрофией, алкогольной болезнью, инфекционным мононуклеозом или циррозом. Главными признаками данной патологии считаются: чувство тяжести, локализующееся в области правого подреберья, а также сильная болезненность, диспепсические нарушения и ощущение сдавливания.

Выраженность данной симптоматики будет зависеть от степени течения недуга, на фоне которого увеличилась печень в своих размерах.

Умеренная гепатомегалия, развивающаяся по причине воздействия острой вирусной инфекции или появившаяся в следствии нарушения диеты, может протекать бессимптомно. Симптомы недомогания в данном случае будут проявляться только тогда, когда печень начинает существенно увеличиваться в размерах. Эхопризнаки гепатомегалии диффузных изменений паренхимы печени наблюдаются во время вирусного гепатита. Орган при этом становится уплотненным.

Довольно часто происходит так, что диффузные изменения поджелудочной железы, а также печени, происходят одновременно. Данное сочетание можно отмечать во время реактивного панкреатита. Эхопризнаки гепатомегалии диффузных изменений печени не должны игнорироваться, так как это может быть чревато серьезными последствиями.

Этиология

Диффузное изменение печени выступает в качестве вторичного патологического состояния, т. е. не может быть самостоятельным заболеванием. Среди основных заболеваний, вызывающих диффузные изменения в печени, выделяются:

• жировая или алкогольная болезнь;
• гепатит вирусной или аутоиммунной природы;
• сахарный диабет;
• склерозирующая форма холангита;
• цирроз печени;
• новообразования злокачественного или доброкачественного течения;
• хроническое течение холецистита;
• неблагоприятное воздействие болезнетворных микроорганизмов;
• протекание портальной гипертензии;
• распространение метастазов рака на печень;
• наличие избыточной массы тела;
• нарушения метаболизма;
• приобретенные пороки сердца;
• кисты печени;
• неправильное питание;
• сердечная недостаточность;
• широкий спектр заболеваний аутоиммунной или инфекционной природы;
• прием лекарственных препаратов без видимой на то причины или с нарушением рекомендаций лечащего врача;
• соблюдение чрезмерно строгих диет;
• тяжелая интоксикация химическими веществами, медикаментами или алкоголем;
• нарушение функционирования органов эндокринной системы, в частности щитовидной железы;
• длительная химиотерапия или радиотерапия;
• многолетнее пристрастие к вредным привычкам.

Диффузные изменения печени

К провокаторам стоит отнести отягощенную наследственность — предрасположенность к одному из заболеваний печени.

Диффузные изменения в печени не редкость даже для детей. В таких случаях в качестве непосредственной причины выступают:

• врожденные пороки сердца;
• первичные патологии гепатобилиарной системы — которые возникли в период внутриутробного развития;
• длительный прием ребенком антибиотиков в лечебных целях;
• развитие или обострение гепатита у женщины во время вынашивания ребенка.

Патология может развиваться у лиц преклонного возраста. Провокатором часто становится наличие хронического заболевания, что наиболее характерно для старческого возраста.

Причины возникновения

Как правило, ни одно заболевание не развивается беспричинно. Среди факторов, которые могут вызвать эхопризнаки изменения печени и поджелудочной железы, могут быть как внутренние, так и внешние. К внешним следует отнести ядовитые вещества, которые поступают в организм из окружающей среды. Это также может случится во время приема лекарственных средств, при распитии алкоголя, а также по причине табакокурения. Изменения, которые происходят под воздействием этих факторов, считаются временными и обратимыми. Внутренние причины эхопризнаков умеренных диффузных изменений паренхимы печени необходимо условно поделить на 3 группы:

• Болезни, непосредственно связанные с печенью.
• Возрастные изменения.
• Нарушения функций других органов и систем в организме.

К числу первой группы следует отнести паразитарную инфекцию или глистов, воспалительные процессы, происходящие в печени, например, гепатит, цирроз или холангит. Если же говорить о диффузных изменениях, которые протекают в поджелудочной железе, то они могут быть спровоцированы сахарным диабетом или панкреатитом. Такая системная болезнь, как муковисцидоз, тоже способна спровоцировать подобный недуг.

Среди остальных патологий, которые лишь косвенно влияют на работу печени и поджелудочной, тем самым вызывая изменения их ткани, специалисты выделяют следующие:

• Аутоиммунные заболевания, например, системная красная волчанка.
• Желчнокаменная болезнь желчного пузыря.
• ВИЧ.
• Вирусные инфекции в кишечнике, характеризующиеся тяжелым течением.

Формы ДИП

Чаще всего встречаются незначительные диффузные поражения органа. Они возникают в результате лёгких функциональных расстройств печени. Определить степень поражения органа можно с помощью УЗИ и дополнительных методов диагностики.

Умеренные диффузные изменения печени развиваются вследствие интоксикации, нерационального питания, инфекций вирусного происхождения и т. д. При выявлении патологии пациенту рекомендуется скорректировать рацион. При вирусных заболеваниях назначают противовирусные препараты. Если пациент в тяжёлом состоянии, то его переводят в стационар. Если работа железы нарушилась из-за спиртных напитков или синтетических веществ, то проводят плазмаферез (очистка крови). При умеренных диффузных поражениях органа рекомендуется принимать поливитаминные препараты для повышения иммунитета.

Если диффузные изменения выражены, то паренхима печени сильно отекает. Подобные изменения возникают на фоне сахарного диабета, жирового гепатоза, хронического гепатита, цирроза, онкологических заболеваний железы. Кроме того, повышается вероятность патологии при гельминтозе, вирусных заболеваниях, неполноценного питания, алкоголизма. Лечение назначают после полной диагностики и выявления причин ДИП.

Симптомы и признаки

Отзывы о эхопризнаках изменения печени и поджелудочной говорят о том, что симптоматика будет различной в зависимости от первопричины. Однако среди общих признаков специалисты выделяют следующие:

• Нарушение стула.
• Ухудшение аппетита.
• Болезненность и ощущение тяжести в желудке.

Во время острого панкреатита у пациента могут наблюдаться приступы тошноты, рвоты, интенсивная болезненность в левом подреберье, понижение АД, учащенное сердцебиение, общая интоксикация.

Во время фиброза симптоматика на начальной стадии развития болезни отсутствует, но по мере прогрессирования болезни ощущается постоянная болезненность в области левого подреберья, ощущение тошноты, рвотные рефлексы, а также начинают нарушаться обменные процессы. Все вышеописанные признаки относятся конкретно к диффузным изменениям, которые происходят в поджелудочной железе.

Если же говорить конкретно о признаках диффузного изменения печенки, то симптомы проявляются не сразу, или же являются слабо выраженными. В большинстве случаев они так и остаются незамеченными. К числу эхопризнаков протоковых изменений печени следует отнести снижение работоспособности, вялость, быструю утомляемость, мелкие кровоизлияния по коже, головные боли.

Когда диффузные изменения органа являются более масштабными, у пациента можно обнаружить некоторые симптомы:

• По утрам неприятный привкус во рту.
• Возникновение чувства тяжести в зоне правого подреберья после приема пищи.
• Осветление кала.
• Темный цвет мочи.
• Высыпания и кожный зуд.
• Припухлость живота в зоне расположения печени.
• Желтый оттенок кожного покрова, склер и слизистых.

Если во время УЗИ будут обнаружены незначительные диффузные изменения, то это говорит об умеренно выраженной гепатомегалии. Такое состояние в большинстве случаев появляется по причине несбалансированного питания, а также из-за злоупотребления алкоголем.

Симптоматика

Для диффузного поражения органа гепатобилиарной системы характерно отсутствие специфических клинических признаков, которые бы с точностью указывали на протекание конкретной болезни. Симптоматика расстройства ярко выражена, ее невозможно игнорировать.

Основные симптомы болезни:

• болевой синдром различной степени интенсивности — боли локализуются в зоне под правыми ребрами;
• увеличение размеров печени — гепатомегалия, которая легко выявляется при пальпации живота;
• появление горького привкуса во рту;
• снижение аппетита и полное отвращение к жирной пище;
• возникновение белого, желтого или серого оттенка налета на языке;
• слабость и разбитость;
• повышенная утомляемость и снижение трудоспособности;
• эмоциональная нестабильность;
• приступы головных болей;
• тошнота — присутствует на постоянной основе и практически не вызывает рвотные позывы;
• увеличение размеров живота;
• выделение большого количества газов;
• обесцвечивание фекалий и потемнение мочи;
• желтушность кожи, склер и слизистых оболочек;
• сильнейший кожный зуд;
• высыпания, напоминающие крапивницу;
• склонность к отечности;
• нарушение менструального цикла у женщин;
• снижение полового влечения у мужчин;
• колебания значений кровяного тонуса;
• неестественный блеск и зловоние каловых масс;
• частая подверженность простудным и инфекционным заболеваниям в результате ослабления иммунной системы;
• незначительное возрастание температуры;
• истощение организма.

Симптоматика у взрослых или детей нередко дополняется внешними проявлениями основного заболевания, вызвавшего диффузные изменения паренхимы печени.

Методы диагностики

Диффузные изменения, происходящие в тканях поджелудочной железы и печени выявляются при помощи ультразвукового обследования. УЗИ показывает насколько именно увеличился тот или иной орган. Эхопризнаками диффузных изменений считаются патологические сплетения сосудов и уплотнение структур паренхимы. Такие очаги уплотнения, как правило, обнаруживаются во всем органе.

Но результатов УЗИ бывает недостаточно для диагностирования той или иной болезни, которая связана с диффузными изменениями. Для этого необходимо дополнительно проводить инструментальное обследование. Для этой цели организуется обзорная рентгенография и компьютерная томография.

Необходимые диагностические процедуры

Первичное обнаружение нарушений строения поджелудочной железы происходит при ультразвуковом исследовании. Благодаря ему выявляют изменение плотности, структуры ткани органа, зоны воспалительного процесса.

УЗИ позволяет оценить величину органа, состояние протоков, наличие опухолей.

Среди дополнительных методов обследования пациента выделяют:

• подробный сбор анамнеза;
• осмотр и пальпацию;
• использование инструментальных методов.

В число последних входит проведение общего анализа, биохимии крови, эндоскопического исследования органа, мочи. Еще могут быть назначены компьютерная томография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Терапия диффузных изменений в области печени

Лечебные меры, которые направлены на борьбу с диффузными преобразованиями, будут зависеть от того, какая именно болезнь является причиной развития данной патологии. При менее выраженных изменениях пациенту прописываются медикаментозные средства, способствующие восстановлению клеток органа. Наиболее эффективными являются препараты «Гепабене» и «Эссенциале».

При умеренной диффузии прописываются антибактериальные средства, витаминные комплексы, а также антигистаминные препараты.

Если болезнь печени возникла по причине вирусного воздействия, то лучше всего применять противовирусные медикаменты. При тяжелом течении болезни назначаются различные гормональные медикаменты. А если же печеночная ткань была подвергнута нарушению по причине глистной инвазии, то придется применять антипаразитарные лекарственные средства, витаминные комплексы и гепатопротекторы.

Оперативное вмешательство требуется только в тех случаях, когда в тканях паренхимы происходит существенная перестройка и образование камней.

В некоторых случаях при незначительных размерах образовавшихся камней терапия может ограничиться лишь приемом желчегонных препаратов.

Лечение диффузных изменений в области поджелудочной железы

Специалист не может назначить терапию для борьбы с данной патологией. Хирургическое вмешательство при этом тоже является неактуальным. С помощью лекарственных препаратов можно лишь облегчить симптоматику болезни, а также помочь этому органу выполнять свои прямые функции. Для этого чаще всего назначаются обезболивающие препараты и ферменты. Ферменты компенсируют дефицит необходимых веществ в организме для нормальной работы поджелудочной железы, а обезболивающие средства помогают купировать болезненность.

Лечение

Лечение диффузных изменений поджелудочной железы начинается с устранения факторов, вызвавших ее патологическое состояние.

Вовремя начатое лечение во много раз снижает риск возникновения новообразований. При этом обязательное условие: как лечить, должен решать врач. Он может назначить медикаменты, физиолечение, диету или лечение народными средствами под наблюдением специалистов.

Медикаментозное лечение

Комплексное лечение включает в себя назначение витаминов, препаратов для улучшения обмена веществ, микроэлементов, некоторых гормонов и аминокислот.

Выбор дополнительных средств зависит от заболевания, спровоцировавшего патологию.

• При выявлении сахарного диабета назначают препараты, стабилизирующие уровень сахара в крови.
• Панкреатит лечится в стационаре лекарствами, купирующими боль и спазмы, ферментными препаратами.
• При холецистите выписывают антибиотики; противовоспалительные, желчегонные и спазмолитические средства.
• Для лечения воспаления двенадцатиперстной кишки применяют антибиотики и лекарства, снижающие кислотность желудочного сока.

Средства назначают, когда выявлены незначительные диффузные изменения железы и отсутствуют противопоказания.

Хирургия

При выраженных формах липоматоза или фиброза некоторая часть железы может быть подвержена некротическому изменению (гибель тканей в организме).

В дальнейшем она не будет вырабатывать гормоны. Чтобы удалить эту часть органа, прибегают к хирургическому вмешательству. Оно требуется также, если некроза еще нет, но патология поразила большую часть органа.

Дополнительные и альтернативные методы лечения в домашних условиях

Лечение народными средствами диффузных изменений поджелудочной железы проводят при выявлении умеренных изменений ее структуры. Часто они связаны с возрастом пациента.

Домашнее лечение приносит большую пользу: с помощью альтернативных методов можно очистить протоки железы от токсинов и холестериновых бляшек, которые не выводятся медикаментами.

Питание и добавки

Диета при диффузном изменении поджелудочной железы служит залогом нормальной работы органов пищеварения.

Скорректировав рацион, можно улучшить состояние больного.

Пациентам рекомендуют дробное питание, при котором есть надо часто, но небольшими порциями.

Рекомендуется классическая диета № 5П, имеющая 2 варианта.

1. При остром панкреатите первые дни больному разрешается только пить маленькими дозами отвар шиповника, кипяченую воду или минеральную воду «Ессентуки» № 17, №4; «Боржоми». Спустя 3 дня разрешают первый вариант диеты: есть низкокалорийную пищу до 6 раз в день порциями до 100 г.

В первые дни дают слизистые супы, жидкие каши, овощные отвары, сухари, некрепкий чай. С 3-его дня добавляют паровые омлеты, каши на разбавленном молоке, творог, паровые котлеты – белковые продукты. После улучшения состояния переходят на второй вариант диеты.

2. Пациент дробно получает полноценное питание, содержащее белок (до 120 г), жир (до 70 г), углеводы (до 350 г). Отдают предпочтение вареным или паровым блюдам. Продукты подаются в протертом или измельченном виде.

Надо полностью исключить жирные бульоны, сырые овощи, а также жареные, острые, копченые блюда. Соль ограничивают. Полностью отказываются от алкоголя и курения.

Такой рацион назначают на 6 – 12 месяцев. При улучшении состояния в рацион добавляют непротертые блюда, свежие овощи, соусы. Во время ремиссии курсами пьют минеральную воду.

Предусмотрено проведение разгрузочных дней (раз в 7 дней) с помощью разрешенных продуктов: творога, тыквы, овса, арбуза, риса. При хронических заболеваниях диету необходимо соблюдать пожизненно. Рекомендуются продукты:

• нежирные сорта морепродуктов и рыбы;
• творог;
• свежие овощи и фрукты;
• легкие блюда из птицы и нежирного мяса;
• белый хлеб.

Из напитков советуют использовать теплую кипяченую воду, некрепкий теплый чай, не очень сладкие кисели и компоты, кисломолочные напитки.

Особо полезными продуктами при патологиях поджелудочной железы врачи считают картофель и овес. Они имеют обволакивающее свойство, снимают воспаление, помогают переваривать пищу. Рекомендуется отваривать и запекать картофель без соли и специй, пить сок сырого картофеля.

Из неочищенного овса готовят молочко. Для приготовления в 150 граммов овса доливают 1, 5 л прохладной воды. На небольшом огне выдерживают 60 мин.

После этого овес мнут и опять варят минут 15. Отвар надо остудить и профильтровать.

Полученное «овсяное молоко» пьют 3 раза в течение дня по 100 мл за 30 мин до еды.

Травы

Фитотерапия – надежный помощник в лечении многих болезней и патологических состояний. При патологических состояниях поджелудочной железы рекомендуют готовить разные травяные настои.

• Соединить по 3 части мяты и семян укропа, по 2 части бессмертника и плодов боярышника, 1 часть ромашки. В смесь налить 250 мл кипящей воды, прикрыть и кипятить 15 минут. Остудить и отфильтровать. Принимать по 50 мл до еды 2 раза в сутки.
• Соединить 1 ч. л. железняка, 2 ч. л. шалфея и 3 ч. л. календулы. В смесь налить 250 мл кипятка. Хорошо настоять. Профильтровать. Пить по 150 мл утром и вечером.
• Взять по 1, 5 стол. л. девясила, кориандра, зверобоя, семян укропа и мяты. Смесь заливают 2 литрами кипятка, настаивают сутки. Пить по 2 стол. л. перед едой.

Некоторые врачи рекомендуют принимать прополис. Небольшой кусочек прополиса можно жевать несколько раз в день по 5 – 7 минут. Или 15 мл аптечной настойки прополиса смешивают с половиной стакана воды. Смесь пьют утром и вечером до еды. Чтобы лечение травами принесло пользу, оно должно быть продолжительным и систематическим.

Лечение народными средствами диффузных изменений поджелудочной железы не заменяет и не отменяет медикаментозное лечение, назначенное врачом, а дополняет его.

С осторожностью следует относиться к лечению травами: любая из них, а тем более травяной сбор, может вызвать аллергию или нежелательные последствия для организма.

Соблюдение диеты

Все пациенты, страдающие такой патологией, должны придерживаться щадящего рациона. Такая диета подразумевает отказ от употребления многих продуктов, к которым относятся следующие:

• Жирные сорта рыбы, птицы и мяса.
• Кисломолочные продукты, отличающиеся высоким процентом жирности.
• Пересоленые, жареные, острые блюда.
• Жирные бульоны, а также первые блюда, которые приготовлены на их основе.
• Свежая выпечка и сдоба.
• Консервы и копчености.
• Щавель и шпинат.
• Сладости и субпродукты.
• Чеснок и лук.
• Майонез.
• Редис.
• Грибы.
• Крепкий черный чай.
• Острые соусы.
• Кофе.
• Спиртные и газированные напитки.

При диффузном изменении в паренхиме печени не запрещается употреблять в любом количестве следующие продукты:

• Домашнее варенье и мед.
• Бисквит и подсушенный хлеб.
• Некислые ягоды и фрукты.
• Овощные пюре.
• Вегетарианские или молочные супы.
• Овощные и фруктовые салаты.
• Белковый омлет или яйца, отваренные всмятку.
• Вареные колбасы.
• Диетические разновидности рыбы и мяса.
• Какао и зеленый чай.
• Свежевыжатые соки и компоты.

Диетическое питание

• Питание в период диффузных изменений корректируется согласно устанавливаемому диагнозу.
• Лечение продолжительно и нуждается в неукоснительном следовании диетических рекомендаций.
• В независимости от болезни, больному с такими изменениями следует помнить, что поджелудочная в принципе не воспринимает спиртное. Употребление алкоголя ведет к острым формам болезни и ухудшает общий тонус.
• Необходимо соблюдать низкокалорийную диету, где главную роль играет растительная еда, каши и кисломолочка.
• Следует целиком изъять копченое, соленья и специи, усиливающие вкусовые качества и аппетит.
• Еда должна стать умеренной, предотвращать интенсивное выделение соков, поскольку это провоцирует приступы панкреатита.
• Данный симптом может говорить о прогрессирующем сахарном диабете. Из меню также нужно совсем убрать легко усваиваемые углеводы: сладости, некоторые фрукты.
• Диетическое питание должно включать зерновые культуры и овощные блюда. Пищу корректируют зависимо от болезни, приведшей к этим переменам внутри органа.

Запрещенная еда:

• Алкоголь в любых дозах.
• Острая, жирная, сладкая, соленая, жареная, копченая пища.
• Сок в пакете, консервированные продукты, специи, колбасные изделия.

Разрешенная еда:

• Овощные блюда и фрукты (прием цитрусовых следует уменьшить, поскольку они содержат большое количество сахара).
• Нежирные виды мяса и рыбы.
• Кисломолочные и молочные продукты.
• Зерновые продукты, каши.

Прочие советы:

• Порции следует делать маленькими;
• Советуют есть часто, но понемногу.
• Готовка пищи должна быть на пару;
• Запрещают переедание.
• Прием соленого ведет к отложению солей в тканях, потому ее целесообразно изъять из меню.

О том, что можно есть при панкреатите поджелудочной железы читайте здесь.

Нетрадиционная медицина

Специалисты рекомендуют в комплексе с основной терапией применять рецепты народной медицины. Однако делать это необходимо строго после консультации с лечащим врачом. В домашних условиях можно легко самостоятельно изготовить целебные отвары, а также настои на основе следующих ингредиентов:

• Мята.
• Овес.
• Прополис.
• Кукурузные рыльца.
• Ромашка.
• Фенхель.
• Тысячелистник.
• Березовые почки.
• Семена тыквы.
• Шиповник.
• Календула.
• Листья брусники.
• Абрикосовые косточки.

Прогноз и профилактика

Чтобы никогда не допустить развития такой патологии, необходимо соблюдать ряд общих несложных правил. К профилактическим мероприятиятиям следует отнести следующие:

• Постоянно контролировать свою массу тела.
• Навсегда отказаться от пагубных пристрастий.
• Стараться полноценно и здорово питаться.
• Постоянно укреплять свою иммунную систему.
• Не допускать попадания в свой организм ядовитых веществ и токсинов.
• Принимать только те лекарственные средства, которые были выписаны лечащим врачом. При этом следует строго соблюдать дозировку, а также длительность применения препаратов.
• Диагностика должна быть ранней, чтобы устранить те болезни, которые могут спровоцировать развитие патологического изменения в печени и поджелудочной железе.
• Регулярно проходить полный профилактический осмотр, а также посещать всех специалистов.

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы: гепатомегалия умеренная

Диффузные изменения поджелудочной железы и печени , такую формулировку нередко можно встретить в заключении к протоколу ультразвукового исследования этих органов.

В связи с этим у пациентов возникает вопрос, насколько опасно это состояние для их здоровья.

Данная формулировка означает, что в паренхиме печени и поджелудочной железе происходят равномерные структурные изменения ткани под воздействием различных факторов.

Степень подобной диффузной деформации различна. Такое заключение означает, что в обследуемых органах нет локальных инородных включений, таких как кисты, камни и опухоли.

Что такое диффузные изменения в поджелудочной железе и печени

Ткань поджелудочной железы на УЗИ в норме должна иметь одинаковую плотность по всему органу и выглядеть как однородная субстанция.

Если же ее плотность равномерно повышена или понижена, то это указывает на наличие эхопризнаков диффузных изменений поджелудочной железы.

Они могут быть следующего характера:

1. Повышение эхоплотности. Структура органа становится неоднородной. Наблюдается умеренное увеличение размера органа. Это происходит при остром панкреатите.
2. Понижение эхоплотности. При таком эхопризнаке не происходит изменение размера железы.

Подобное состояние свидетельствуют о наличии у больного хронического панкреатита.

3. Повышение эхогенности. Означает, что стенки железы замещены жировой тканью, но размеры не отклонены от нормы. Это характерно для липоматоза.
4. Гиперэхогенность. Ткани органа сильно уплотнены, размеры могут уменьшаться либо оставаться в пределах нормы. Здоровые клетки замещаются соединительной тканью, что сигнализирует о наличии фиброза.

Дегенеративно-дистрофические изменения в поджелудочной железе развиваются постепенно и являются необратимыми.

Диффузные преобразования могут быть признаком как сложных патологий, так и незначительных отклонений в функционировании органа.

Их оценка осуществляется по таким параметрам, как изменение размера долей, равномерность границ и краев, состояние и просвет желчных протоков, вен и артерий.

Диффузные заболевания печени относятся к категории широко распространенных и включают в себя такие патологии, как

• гепатит (воспаление печени вирусного происхождения),
• цирроз (изменение размеров , увеличение или уменьшение , и изменение структуры ткани печени , необычно плотной, шероховатой, бугристой),
• алкогольная болезнь (воспаление печени из-за жирового перерождения),
• гепатоз (изменение печёночных клеток и нарушение в них обмена веществ),
• холангит (инфекция жёлчных протоков).

При диффузных изменениях печени по типу гепатоза у пациента возникают такие симптомы, как тошнота и рвота, увеличение размера органа, боль и тяжесть в области правого подреберья.

Часто диффузные преобразования, происходящие в печени, затрагивают селезенку, при этом наблюдается спленомегалия , увеличение ее размера.

Если по результатам УЗИ была выявлена диффузно-неоднородная структура печени, то это может указывать на перерождение клеток паренхимы, что характерно для цирроза. При этом поверхность органа неровная и бугристая, плотная и замещенная соединительной тканью.

Что такое гепатомегалия

Гепатомегалия представляет собой синдром, который характеризуется увеличением размера печени.

Этот процесс может быть вызван воздействием вируса гепатита, алкогольной болезни, жировой дистрофии, циррозом, инфекционным мононуклеозом.

Признаками этой патологии являются чувство тяжести в области правого подреберья и болезненность, ощущение сдавливания и диспепсические нарушения.

Выраженность проявлений такого нарушения зависит от особенностей течения заболевания, на фоне которого произошло увеличение размера печени.

Умеренная гепатомегалия, которая развивается в результате воздействия острых вирусных инфекций либо явившаяся следствием нарушения диеты, может иметь бессимптомное течение.

Признаки недомогания в этом случае будут проявляться, лишь когда печень существенно увеличена.

Изменение паренхимы печени при гепатомегалии, вызванной диффузными образованиями, наблюдается при вирусном гепатите , она становится уплотненной.

Нередко происходит и так, что диффузные изменения поджелудочной железы (ПЖЖ) и печени происходят одновременно. Такое сочетание отмечается при реактивном панкреатите.

Причины возникновения

Среди причин, которые могут вызвать диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, в том числе синдром гепатомегалии, выделяют внешние и внутренние.

К первым относятся ядовитые вещества, поступающие из окружающей среды, прием лекарственных препаратов, табак, алкоголь. Изменения, происходящие под влиянием этих факторов, являются обратимыми и временными.

Внутренние причины можно условно разделить на 3 группы:

1. Заболевания, которые непосредственно связаны с печенью.
2. Функциональные нарушения других органов и систем.
3. Возрастные изменения.

К числу первых относятся глисты или паразитарная инфекция, воспалительные процессы в печени, такие как цирроз, гепатит или холангит.

Что касается диффузных изменений в поджелудочной железе, то их может вызвать панкреатит или сахарный диабет.

Такое системное заболевание, как муковисцидоз, также способно стать причиной диффузных преобразований.

Среди других патологий, которые косвенно влияют на функционирование печени и поджелудочной железы, вызывая тем самым изменение их ткани, специалисты выделяют:

• болезнь желчнокаменная желчного пузыря,
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка),
• вирусные кишечные инфекции тяжелого течения,
• ВИЧ.

Симптоматика

Проявления диффузных изменений поджелудочной железы различны и зависят от первопричины. Но среди общих симптомов специалисты выделяют:

• ухудшение аппетита,
• нарушение стула,
• ощущение тяжести и боли в желудке.

При остром панкреатите у больного наблюдаются приступы тошноты и многократная рвота, интенсивная боль в левом подреберье, учащенное сердцебиение, понижение артериального давления и общая интоксикация организма.

При фиброзе симптомы на начальной стадии отсутствуют, по мере прогрессирования заболевания появляется постоянная боль в области левого подреберья, чувство тошноты, рвота, нарушаются обменные процессы.

При диффузных поражениях печеночной ткани симптомы проявляются не сразу либо они слабо выражены. Часто они остаются незамеченными.

К числу признаков диффузных изменений в этом случае относятся вялость и снижение работоспособности, быстрая утомляемость, головные боли, мелкие кровоизлияния на поверхности кожи.

Когда диффузные изменения паренхимы органа становятся более масштабными, у больного можно наблюдать следующие симптомы:

• после приема пищи возникает чувство тяжести в правом подреберье,
• неприятный привкус во рту по утрам,
• темный цвет мочи,
• осветление кала,
• припухлость живота в области расположения печени,
• кожный зуд и высыпания,
• желтый оттенок кожи, слизистых и склер.

Обнаружение на ультразвуковом исследовании незначительных диффузных изменений указывает на умеренно выраженную гепатомегалию.

Такое состояние чаще является результатом несбалансированного питания или злоупотребления алкоголем.

Лечение

Лечение патологий, вызывающих диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, требует комплексного и поэтапного подхода.

В первую очередь необходима оценка общего состояния пациента. Методы терапевтического воздействия подбираются в зависимости от степени интенсивности клинических проявлений заболеваний.

Медикаментозная терапия

Патологии, которые привели к диффузному преобразованию поджелудочной железы или печени, подлежат медикаментозному лечению.

Оно направлено на облегчение симптомов, но вернуть прежнее состояние ткани этих органов невозможно.

Лечение диффузных изменений печени

Терапевтические меры, направленные на устранение диффузных преобразований, зависят от того, какая болезнь явилась причиной.

При невыраженных изменениях больному прописывают препараты, которые будут способствовать восстановлению клеток печени, к таким относятся Эссенциале и Гепабене.

При умеренной диффузии назначаются антибактериальные препараты, витамины и антигистаминные средства.

Если заболевание печени возникло в результате вирусного воздействия, то целесообразно применение противовирусных медикаментов. При тяжелом течений заболеваний назначаются гормональные препараты.

Если печеночная ткань была поражена в результате глистной инвазии, то не обойтись без использования антипаразитарных лекарственных средств, гепатопротекторов и витаминов.

Оперативное вмешательство может потребоваться, если в тканях паренхимы произошла существенная перестройка и образовались камни в желчном пузыре.

Иногда при незначительных размерах камней лечение ограничивается назначением желчегонных препаратов.

Диффузные изменения поджелудочной железы

При обнаружении диффузных изменений в органе врач не может назначить лечение для избавления от этой патологии. Хирургические методы при этом тоже не применяются.

С помощью лекарственной терапии можно облегчить симптомы заболевания и помочь органу выполнять свои функции.

Для этого назначаются ферменты и обезболивающие средства. Первые компенсируют нехватку необходимых веществ для нормального функционирования поджелудочной железы, а вторые помогут купировать болевой синдром.

Диагностические меры

Диффузные изменения в тканях печени и поджелудочной железы выявляются с помощью ультразвукового сканирования.

УЗИ показывает увеличение органа. Эхопризнаками диффузных изменений являются уплотнение структуры в паренхиме и патологические сосудистые сплетения. Подобные очаги уплотнения обнаруживаются во всем органе.

Результаты УЗИ не являются достаточными для диагностирования того или иного заболевания, связанного с диффузными изменениями.

Требуется проведение дополнительных методов инструментального обследования. С этой целью проводится компьютерная томография и обзорная рентгенография.

Диета при гепатомегалии

При гепатомегалии показано диетическое питание. Из рациона требуется исключить:

• жирное,
• соленое,
• жареное,
• острое,
• копченое,
• мучное,
• сладкое.

Под запретом находятся все виды колбасных изделий, сливочное масло, яйца, жирные сорта сыра консервированные продукты, свинина.

Предпочитаемый способ приготовления продуктов , тушение и отваривание.

Приветствуется употребление большого количества фруктов и овощей. Питание должно быть дробное и небольшими порциями.

Соблюдение диеты направлено на нормализацию работы печени. Игнорирование этих правил может привести к постепенному разрушению органа.

Диффузные изменения печени: причины, лечение, диета

Содержание статьи:

Диффузные изменения печени не являются самостоятельным заболеванием. Изменение характеризуется увеличением основной ткани печени — паренхимы. Увеличение паренхимы может быть склеротического, гипертрофического, фиброзного и дистрофического характера. Изменение ткани печени является симптомом ряда заболеваний. Для определения причины возникновения диффузного изменения печени и тяжести поражения органа необходимо пройти тщательное обследование.

Причины увеличения паренхимы

Основной причиной нарушения работы печени является наличия заболеваний, которые постепенно прогрессируют. Также среди основных причин приводящих к изменению печени специалисты выделяют:

• ожирение, жировая дистрофия;
• гепатиты различных типов;
• цирроз печени;
• резкое изменение массы тела;
• алкоголизм;
• постоянный прием лекарственных препаратов;
• аутоиммунные заболевания.

Диффузным изменениям печени подвержены люди не зависимо от пола и возраста. Такое изменение может встречаться и у детей, здесь  оно может развиваться на фоне заболевания желтухой или некоторых заболеваний.

Плохая экологическая ситуация, неправильное питание, вредные привычки могут спровоцировать изменения в структуре печени. Также одним из факторов является наследственность. Определить причину, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение можно после тщательного обследования пациента.

Симптомы диффузного изменения печени

На начальных стадиях изменения в печени проходят практически бессимптомно. В большинстве случаев человек не обращает внимание на легкую тошноту или несильные боли в правом боку. Часто диффузные изменения печени обнаруживают на УЗИ, при диагностике другого заболевания, например, если болит поджелудочная железа, симптомы могут быть похожи.

Симптомы в более тяжелых случаях проявляются следующим образом:

1. постоянная боль с правой стороны под ребрами;
2. желтый цвет склер;
3. изменение цвета языка и кожи вокруг глаз до желтого цвета;
4. боль правого плеча.

Диагностика изменения печени

Основным методом определения изменения печени является ультразвуковая диагностика органа. При обследовании печени этим методом точно можно определить ее размеры, степень отклонения от нормальных размеров, увидеть увеличенные лимфатические узлы, бугорки и неровности.

Результаты исследования помогут специалисту поставить точный диагноз и назначить лечение.

Дополнительно врач может назначить дополнительные исследования:

компьютерная томография;

• развернутый анализ крови;
• рентгенографическое обследование;
• анализ крови на все типы гепатита.

При начальной стадии изменения структуры печени возможно профилактическое лечение, включающее в себя переход к правильному питанию, избавление от вредных привычек, занятие спортом.

Изменение средней степени имеет обратимый характер при соблюдении строгой диеты и приема медикаментов или лечение народными средствами. В тяжелых случаях вмешательство врача и длительное лечение просто необходимо.

Признаки изменения печени при различных заболеваниях

Различные признаки изменения печени обнаруженные на УЗИ свидетельствуют о наличии различных заболеваний вызвавших эти изменения. Диффузные изменения печени обычно характеризуются снижением эхогенности органа. Повышение ее уровня свидетельствует об образовании в печени уплотнений.

1. Признаки жировой дистрофии

При данном заболевании в клетках печени накапливается большое количество липидов и снижается ее способность функционировать в нормальном режиме. Обычно жировая дистрофия является сопутствующим заболеванием при сахарном диабете, нарушении обмена веществ и ожирении.

Диффузные изменения печени при данном заболевании выражены следующими признаками:

• увеличение размеров органа;
• изменение его формы;
• печень не деформируется при надавливании на нее датчиком;
• виден четкий рисунок вен органа;
• рисунок получаемый при диагностике грубый и плотный.

2. Признаки цирроза печени

Проявление признаков при циррозе за УЗИ зависит от тяжести заболевания. При циррозе происходит увеличение и рост соединительной ткани печени. Для этого заболевания наиболее характерными признаками являются:

• на начальных стадиях заболевания — печень увеличивается в размерах. При более поздних стадиях заболевания наблюдается уменьшение размера печени, вплоть до значительного сморщивания;
• поверхность печени неровная;
• степень эхогенности высокая.

3. Патология печени при заболевании ребенка

У ребенка, как и у взрослого диффузные изменения печени могут быть обусловлены ожирением и возникновением цирроза. Также на ее состояния влияют генетические и врожденные заболевания, а именно:

1. сердечная недостаточность вызванная врожденным пороком сердца;
2. инфекции передаваемые от матери к ребенку в период вынашивания;
3. опухоли с метастазами;
4. опухоли печени;
5. нарушения метаболических процессов в организме.

Лечение диффузных изменений печени

Лечение изменений и восстановления функции печени необходимо начинать с устранения причин вызвавших его. Способ лечения выбирается исходя из типа заболевания. Если изменение печени вызвано длительным употреблением алкоголя, приемом лекарства или ожирением, то достаточно устранить эти факторы. После этого начинается восстановления печени. Для этого применяются препараты содержащие гипопротекторы, восстанавливающие ткани органа.

В других случаях применяют оперативное или консервативное лечение. Оперативное вмешательство применяют при тяжелых случаях изменения печени:

• опухоль печени;
• киста печени;
• метастазы;
• портальная гипертензия.

В остальных случаях применяют медикаментозное лечение.

При любых заболеваниях вызвавших изменение структуры печени необходимо соблюдать строгую диету и отказаться от некоторых продуктов. Для больного главными продуктами на столе должны стать отварная рыба и мясо, нежирные молочные продукты, сухари, супы, овощи, каши, варенные яйца, а также не сладкий чай и компот.

При восстановлении печени пациенту не рекомендуется употреблять в пищу жирные бульоны, мясо и рыбу, копченные продукты, сладости, грибы и бобовые.

Следует учесть, что диета способна уменьшить проявления изменений печени, однако полностью восстановить ее функцию можно только при помощи медикаментов.

Лечение печени народными способами

Хороший эффект и облегчение у больного вызывает процедура чистки печени. В результате орган уменьшается, его структура становиться более однородной, уменьшается боль в правом боку. Делать чистку можно лишь при отсутствии каких-либо противопоказаний со стороны врача. Кстати, лечение травами поджелудочной железы и печени можно совместить, и это будет отличный комплекс.

Для чистки печени применяют овес, кукурузные рыльца, листья брусники, фенхеля, почки березы, шиповник, мята. Эти растения используют как совместно, так и по отдельности в виде отваров.

При проблеме с печенью необходимо включить в рацион пациента пищу богатую витаминами группы В. Большое количество этого витамина содержится в абрикосовых косточках. Достаточно съедать в день до 10 ядер, чтобы обеспечить организм дневной нормой витамина В.

Хорошим средством для восстановления печени является мед настоянный в тыкве. Для его получения необходимо взять небольшую тыкву, вынуть из нее семечки и мякоть и наполнить медом. Поставить на три недели в темное место. Через три недели мед необходимо слить в стеклянную емкость и поставить в холодильник. Принимать мед необходимо трижды в день по чайной ложке.

При лечении народными средствами необходимо запастись терпением и не прерывать лечение. Для восстановления функции печени может понадобиться не один курс приема средств. Однако положительный результат будет гарантированно уже после завершения первого курса лечения народными средствами.

Диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза — Хирургия

Доброго времени суток. Учитывая данные, которые вы предоставили, данных на наличие онкологического процесса нет. Жировой гепатоз по сути- это жировая инфильтрация или жировое перерождение печени. Когда в печени формируются жировые «скопления» . При проведении МСКТ- в норме печень однородной структуры, при наличии жировой инфильтрации она становиться неоднородной структуры ( т.е. не серого цвета на сканах , а серо- белого цвета) Процесс жировой инфильтрации / дистрофии может причинять в последствии определенные проблемы ( боли, изжога……) C целью профилактики можно попить » эссециале» капсулы. Относительно гемангиом. Гемангиома представляет собой доброкачественное образование состоящее из кровеносных сосудов ( по сути это » комок соудов») Гемангиомы могут быть врожденными, возрастными , приобретенными ( например: при употребление противозачаточных препаратов) К сожалению, вы не указали размер гемангиомы. За данным образованием необходимо динамическое наблюдение т. е. необходимо периодически повторять МСКТ ( через 12 мес) Гемангиомы не перерождаются в злокачественные образования. При наличии образования небольшого размерами от 2 — ух до 5 см. в диаметре за ними наблюдают. при более больших образованиях до 10 см. и более в диаметре уже предлагают варианты лечения: операция или химиоэмболизация печени. При размере гемангиомы от 2 см и более рекомендовано проведение гаммасцинтиграфии с меченными эритроцитами, если она меньше, то такие исследование бессмысленно. В целом по пищеварительной системе. Эти изменения не критические , но в последствии могут причинять дискомфорт. Появление таких изменений в печени и поджелудочной железе связаны с частым употреблением жирной пищи, алкоголя, противозачаточных препаратов, климатичеcких условий в меньшей степени. МКБ ( мочекаменная болезнь) И камень левой почки- проблема генетическая или связанная с наличием или отсутствием солевого диатеза. В данной ситуации лучше проконсультироваться у уролога. По поводу жировой инфильтрации и диффузным изменениям поджелудочной железы стоит проконсультироваться у гастроэнтеролога. Такими заболеваниями болеет большая часть людей и наличие их не свидетельствует о возможном наличии онкологического процесса. Всего вам доброго. С уважением Елена Сергеевна

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы: что это такое

Нередко при прохождении УЗИ  можно услышать от специалиста такое заключение, как диффузные изменения печени и поджелудочной железы. О развитии какой-либо болезни говорить пока рано, ведь это показывает изменение тканевой структуры органов: плотность, размеры, форму и присутствие новообразований. В норме паренхима печени и поджелудочной железы однородна.

Потому при обнаружении подозрительных изменений необходимо срочно обследоваться, ведь причин диффузных изменений бывает много. Своевременное и эффективное лечение в 90% случаев обеспечивает возобновление нормальной функции внутренних органов.

Этиология патологических изменений

Сначала поговорим немного о печени – жизненно важной железе, которая выводит из организма токсины, избыток гормонов, участвует в процессе кроветворения и пищеварения, синтезирует ферменты, гормоны, холестерин и т.д.

Опасным состоянием является гематомегалия – увеличение размера печени. Данный признак говорит о запуске аномального процесса, ведь в норме орган не должен выходить за границы реберной дуги справа.

Не менее серьезным является такой синдром, как гепатоспленомегалия. Он означает одновременное увеличение размера селезенки и печени.

Основополагающими причинами дистрофических изменений печени являются:

• длительное злоупотребление спиртными напитками;
• сердечно-сосудистые патологии;
• жировая инфильтрация, либо стеатоз печени;
• возникновение вирусного гепатита;
• продолжительный прием медикаментозных препаратов;
• застойные процессы в венах;
• метастазы, внедренные из других органов;
• генетическая наследственность.

Поджелудочная железа принимает участие в переваривании пищи, а также выделяет два важных гормона (глюкагон и инсулин). Структура ее ткани может изменяться в результате:

1. Выраженных отечностей.
2. Возрастных видоизменений ткани.
3. Замещения ткани органа жировой при сахарном диабете.
4. Длительных воспалительных процессов.

Помимо этого структура ткани органа может измениться под воздействием факторов формирующихся под воздействием прогрессирующего панкреатита.

Формы диффузных изменений

Дегенеративные изменения паренхимы проходят практически бессимптомно.

Признаки патологического процесса могут проявляться при употреблении жирной пищи либо сильных физических нагрузках.

В более запущенных случаях диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы могут вызывать такие симптомы:

• частые приступы тошноты;
• слабая боль в области правого подреберья;
• изжога и снижение аппетита;
• общее недомогание;
• привкус горечи после еды;
• снижение трудоспособности;
• мигрень;
• желтизна глазной склеры.

Дистрофический синдром также влияет на репродуктивную систему мужчин и женщин. На фоне печеночной дисфункции представители сильной половины человечества могут жаловаться на проблемы с потенцией. У женщин происходит наблюдается нерегулярный менструальный цикл.

Существует три основные формы дегенеративно-дистрофических изменений печени и поджелудочной железы:

1. Незначительное поражение органов, которое может означать влияние на организм отрицательных факторов либо гепатита.
2. Умеренно развитые изменения, проявляющиеся в результате воздействия несбалансированного питания, интоксикации, алкоголя.
3. Выраженный синдром, сопровождающийся сильными отеками. Зачастую состояние спровоцировано избыточным весом, диабетом, циррозом, хроническим гепатитом, доброкачественными и злокачественными опухолями.

Следует отдельно рассмотреть дегенеративные изменения поджелудочной железы:

• ткань уменьшает свою плотность, что характерно при панкреатите;
• замещение тканевой структуры жировыми клетками при липоматозе.

Указанные дегенеративные изменения усугубляют состояние организма человека.

Диагностика печени и поджелудочной железы

При возникновении характерных симптомов диффузных изменений человеку нужно срочно обратиться к лечащему специалисту.

Как правило, врач назначает наиболее действенный метод диагностирования – ультразвуковое исследование (УЗИ). Благодаря ему доктор может увидеть изменения паренхимы поджелудочной и печени.

Но чтобы установить диагноз, прохождения одного УЗИ недостаточно.

Для получения полной картины болезни, при которой была спровоцирована диффузия внутренних органов, нужно пройти дополнительные обследования.

К таким обследованиям относят:

1. Общий анализ крови (ОАК) для выявления очагов воспаления.
2. Магниторезонансную томографию (МРТ).
3. Биохимический анализ крови (БАК).
4. Компьютерную томографию (КТ).
5. Исследование на онкомаркеры при подозрении на злокачественные образования в печени.
6. Рентгеноскопическое исследование.
7. Взятие биопсии пунктата печени.
8. Анализ урины и кала.

Эхография (с греч.«эхо» – изображать) – неинвазивный метод исследования печени, поджелудочной и других жизненно важных органов. Эхопризнак диффузных изменений заключается в уплотнении структуры органов и объединения артерий. Также эхоструктура помогает выявить уплотнение тканей, как всего органа, так и отдельных его участков.

На снимках КТ и МРТ печень хорошо видна. Приблизительно возле 10-11 ребра видно тень левой доли печени. Она имеет гладкие и четкие контуры. Рентгеновский снимок показывает однородную тень, напоминающую треугольник. Верхняя часть органа должна совпадать с контуром купола диафрагмы.

Принципы терапии патологии

Чтобы устранить диффузионный процесс, надо принять во внимание три весомых фактора: происхождение болезни, патогенез и степень поражения.

Доктор разрабатывает индивидуальную схему лечения для каждого больного.

Чтобы вылечить диффузно-неоднородный процесс, нужно выполнять определенные условия.

Такими обязательными условиями являются:

• соблюдать специальную диету;
• исключить употребление спиртного;
• придерживаться режима дня;
• лечить сопутствующие патологии ЖКТ.

Диета исключает потребление соленой и острой пищи. В норме человек должен употреблять в день не менее 5 грамм соли. Также следует забыть о пряностях, мучных изделиях, жирной и жареной пище. Рацион нужно обогатить свежими фруктами и овощами, крупами, жидкими блюдами, обезжиренными кисломолочными продуктами, нежирным мясом и рыбой.

Об употреблении алкоголя или курении и речи не идет. Эти две вредные привычки только усугубляют диффузно-неоднородный процесс поражения печени и поджелудочной. Режим дня означает, что человеку с таким диагнозом нужно правильно распределять свое время для работы и отдыха. Значение уделяется полноценному сну.

Медикаментозная терапия направляется на стабилизацию функции органов пищеварительного тракта. Очень важно нормализовать полезную микрофлору тонкой и толстой кишки. Врач прописывает антибактериальные и ферментные средства, которые пациент принимает на протяжении 3-4 недель.

Чтобы снизить тонус мышц больного органа, назначаются спазмолитики, улучшающие отток ферментного сока в кишечник. Если диффузные изменения развиваются на фоне фиброза, актуальным будет противовоспалительное лечение.

Профилактика диффузных изменений

Для предупреждения появления таких опасных изменений, нужно отказаться от регулярного потребления алкогольных напитков. Они пагубно воздействуют на печень и поджелудочную железу, отравляя весь организм.

Многие врачи-диетологи советуют придерживаться дробного питания. Это значит, что в день нужно съедать как минимум 5-6 маленьких порций пищи. Рацион должен наполняться «медленными» углеводами (ржаной хлеб, овощи, крупы) и пищевыми волокнами (бобовые, орехи, ягоды). Такие продукты длительное время перевариваются, поэтому наполняют организм питательными веществами и не приводят к набору лишнего веса.

Лучше ограничивать прием жареных, маринованных, соленых и острых продуктов. При появлении первых признаков пищевого отравления от такой пищи следует отказаться вовсе.

Еще одним важным условием является регулярный плановый осмотр. К сожалению, население нашей страны пренебрегает этим правилом и обращается за медицинской помощью иногда слишком поздно. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной – это всегда предвестники серьезного заболевания, с которым надо бороться.

Существует много методов диагностики патологического состояния (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография, эхографический метод, ОАК и пр.). Они достаточно быстро помогают выявить изменения внутренних органов и их причины. При своевременной и действенной терапии врачи дают положительный прогноз.

УЗИ печени — как готовится и когда назначается

Методика, основанная на способности ультразвука проникать через ткани и отражаться от них, находит широкое применение в диагностике патологий печени и других органов пищеварительного тракта. Показан при жалобах пациента или симптомах, характерных для заболеваний печени.

Показания для проведения исследования

Необходимость в УЗИ печени возникает при:

• росте печеночных показателей, подтвержденном результатами анализов;
• образовании сосудистой сыпи, покраснений на ладонях, желтизне кожного покрова;
• увеличении печени, определяемом при прощупывании;
• светлом стуле и темной моче.

Записаться на УЗИ необходимо также при болевых ощущениях в правом подреберье, неприятных ощущениях горечи во рту, рвоте с выделением желчи, крови из десен и носа. При наличии перечисленных симптомов исследования проводятся обычно в первый раз.

Регулярные обследования ультразвуком проводятся при хронических заболеваниях. К ним относятся вирусный и аутоиммунный гепатиты, жировой гепатоз и цирроз. С помощью УЗИ отслеживается динамика, прогнозируется результат.

У беременных осмотр печени проводится косвенно при проведении УЗИ плода. Новорожденному исследование назначают при подозрении на пороки развития и врожденные инфекции. Под ультразвуковым контролем проводятся также операции, биопсия, лечебные манипуляции.

Для распознавания злокачественной опухоли делается УЗИ с контрастом. Раковым образованиям свойственно концентрировать в себе контрастное вещество, за счет чего они становятся видимыми. Патологические изменения печени лечит врач гастроэнтеролог или гепатолог.

Как правильно подготовиться к процедуре

Чтобы исследование было качественным, к нему необходимо подготовиться. Как правило, оно бывает плановым, поэтому время на подготовку всегда остается.

Подготовительный этап включает:

• трехдневную диету;
• прием препаратов, очищающих кишечник, устраняющих метеоризм;
• завершающая подготовка перед обследованием.

Пациенту выдается памятка с правилами подготовки к УЗИ. При ее соблюдении риск ошибки становится минимальным.

Диетическое питание

Диета способствует очищению кишечника, обеспечению перистальтики, исключает брожение. Перед проведением процедуры не следует есть ржаной хлеб и выпечку, капусту и бобовые, молоко и производные из него, кофе и чай, газировку и алкогольные напитки. В рацион должны входить легкие супы, сухари, гречка, отварные или запеченные (не сырые) овощи и фрукты.

Лекарственные препараты

Пациентам, регулярно принимающим лекарства, необходимо сообщить об этом врачу, так как показания УЗИ могут быть неточными. Прочистить кишечник, устранить газообразование помогут слабительные “Гутталакс” и “Дульколакс”, ветрогонные “Эспумизан”, а также ферменты “Мезим” и “Панкреатин”. Препараты не понадобятся, если у пациента нет подобных проблем.

Подготовка перед УЗИ

Обследование обычно проводится утром, натощак. Ужин накануне должен быть легким, не менее чем за 8 часов до процедуры. Это необходимо для беспрепятственного прохождения ультразвука. Если обследоваться будет только печень, утром можно выпить чистой воды.

Как проводится обследование

УЗИ печени – простая процедура, безболезненная, не занимающая много времени. Обследуемый располагается на кушетке, обнажив живот. На него наносится гель. Обследование участков, на которые проецируется печень, проводится при помощи датчика.

Продолжительность – 15-20 мин. Следующие 10 минут пишется заключение, после чего выдается вместе с картинкой пациенту. О результатах, с учетом других анализов, он сможет узнать у лечащего врача.

Какие могут быть результаты

УЗИ позволяет выполнить оценку всех анатомических и физиологических параметров органа. Состояние определяется с учетом возрастных особенностей пациента и характеристиками разных заболеваний.

Все патологии становятся видимыми за счет изменения эхогенности, то есть свойства тканей печени отражать ультразвуковые волны. УЗИ также показывает увеличение печени, что также считается патологией.

Параметры в пределах нормы

Здоровая печень характеризуется:

• ровными, четко очерченными краями;
• ясно видимой сетью сосудов и протоков печени;
• мелкозернистой, однородной по своей структуре ткани;
• величиной, не превышающей допустимую.

Нормальная печень имеет ширину до 12 см, длину до 18 см, высоту до 22,5 см. Это касается печени как мужчин, так и женщин. Величина детского органа меняется соответственно возрасту. Одним из главных критериев здорового органа считается диаметр портальной вены, не превышающий 13 мм. У сегментов печени должны быть четкие границы.

Доли состоят из сегментов, которые при обследовании не просматриваются, так как печень немного развернута внутрь. Четыре доли подразделяются на сегменты, но не все они просматриваются при проведении процедуры.

Гепатит

Гепатит – заболевание, при котором в печени происходит воспалительный процесс, спровоцированный вирусами, алкоголем, аутоиммунными процессами. На УЗИ просматриваются диффузные изменения, пониженная эхогенность, уменьшение плотности тканей, неоднородность их структуры, отечность и увеличение органа.

Жировая инфильтрация органа представляет собой диффузный процесс невоспалительного характера, развивающийся при нарушенном обмене веществ, скапливании жира в гепатоцитах. Признаком заболевания, выявляемом УЗИ, являются пятна на печени.

Цирроз

Заболевание связано с гибелью гепатоцитов и заменой их частичками соединительных тканей. Такие участки не способны функционировать как здоровые. Цирроз – это следствие таких заболеваний как вирусный или алкогольный гепатит, аутоиммунное воспаление, гепатоз, жировая дистрофия.

Характерные изменения, выявляемые при исследовании, включают уменьшение размеров печени, завышенную эхогенность, нечеткость и бугристость контуров, крупную зернистость. За счет высокой плотности ткани на мониторе будет видна «белая печень». Стадия заболевания определяется при помощи эластометрии, позволяющей установить количество ткани, заменившей погибшие гепатоциты.

Очаговые образования

Образование очагов на печени говорит о многих заболеваниях. Это могут быть паразитарные кисты, злокачественные и доброкачественные опухоли. Первичный рак относительно здоровых тканей просматривается как затемнение с размытыми границами на светлом фоне. По величине печень может быть немного увеличенной или не измененной.

Вторичные опухоли или метастазы смотрятся как точки темного цвета на светлом, без изменения размеров печени. Киста – образование полостного характера, содержащее жидкость, в виде округлого, светлого, очерченного контуром, пятна. Абсцесс – воспаление с гноем в виде округлого пятна с затемненной жидкостью.

Гемангиома — доброкачественная, напоминающая родинку, образованная разросшимися сосудами, опухоль.

На состоянии печени отражаются и другие заболевания. Например, застой в печени с увеличением ее размеров, расширенными, наполненными кровью сосудами и большой портальной веной наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью.

Противопоказания

Абсолютных запретов для проведения УЗИ нет. Процедуру не проводят при серьезных повреждениях брюшной стенки, пациентам в состоянии психического растройства, под наркотиками или в алкогольном опьянении.

диффузные изменения печени — Медстранички.ру/medstranichki.ru

диффузные изменения печени

В теме: понятие диффузных изменений печени, причины возникновения

Опубликовано – 25.11.17

Редактировано – 20.02.18

Диффузные изменения печени выявляют при проведении инструментальных исследований, чаще всего ультразвуковом исследовании.

Паренхима (ткань) печени представляет собой однородную средней эхогенности (сопоставимую по цвету с тканью рядом лежащей почки) структуру, на фоне которой выделяются более плотные кровеносные сосуды и желчные протоки. Под диффузными изменениями понимают повышение или снижение эхогенности органа. Это значит, что печень сильнее или слабее, по сравнению с нормой, отражает ультразвуковые волны.

Диффузный характер поражения (в отличие от очагового) свидетельствует о поражении всего органа, что может наблюдаться при токсических поражениях, инфекционных, чаще всего вирусных заболеваниях, болезнях обмена веществ. Обычно (но не всегда) вследствие указанных изменений диффузным изменениям сопутствует увеличение размеров печени.

Наиболее частыми причинами изменений являются:

• неалкогольное жировая болезнь печени – ткань становится высокоэхогенной (на мониторе светлой) из-за наличия большого количества жировых включений;
• алкогольное повреждение печени;
• повреждение печени другими токсическими препаратами, включая лекарства;
• хронический гепатит, в том числе перенесенный когда-то в детстве;
• цирроз печени – отмечаются крупные или мелкие узлы регенерации, вследствие чего срез выглядит неоднородным, пестрым и другие заболевания.

Чтобы поставить точный диагноз и назначить правильное лечение одного морфологического исследования недостаточно. Необходимо также собрать анамнез, провести физикальное, лабораторное и другие инструментальные исследования. Основным диагностическим методом является биопсия органа.

Получите консультацию по вопросам диффузных изменений печени здесь.

Пройти онлайн-диагностику заболеваний или перейти на главную.

Будьте здоровы и берегите себя ради тех, кому вы дороги. С уважением, Медстранички.ру

Гепатомегалия (увеличение печени): симптомы, причины и лечение

Гепатомегалия — это медицинский термин, обозначающий увеличение печени. Это скорее симптом болезни, чем болезнь сама по себе. Иногда гепатомегалия может сопровождаться другими симптомами заболевания.

Печень — один из важнейших органов в организме. Он выводит токсины из крови, поддерживает пищеварение и помогает регулировать гормоны и холестерин. Всего печень выполняет более 500 жизненно важных функций.

Из этой статьи вы узнаете о гепатомегалии, включая сопутствующие симптомы, возможные причины и варианты лечения.

Гепатомегалия — это медицинский термин, обозначающий увеличенную печень. Это симптом основного заболевания, а не болезнь сама по себе.

Когда печень значительно увеличена, человеку может казаться, что у него переполнена правая сторона тела, или он может сообщить о некотором дискомфорте в этой области.

Люди могут также испытывать некоторые сопутствующие симптомы основного заболевания печени. Сюда могут входить:

Есть много потенциальных причин гепатомегалии. Вот некоторые из наиболее распространенных:

• Гепатит: Гепатит — это медицинский термин, обозначающий воспаление печени.Обычно это происходит в результате вирусной инфекции или повреждения печени, вызванного алкоголем. Состояние может быть краткосрочным (острым) или долгосрочным (хроническим).
• Алкогольная болезнь печени (ALD): Чрезмерное употребление алкоголя может привести к накоплению жировых клеток в печени. Врачи называют это стеатозом. Стеатоз может нарушить способность печени выполнять свои жизненно важные функции. В тяжелых случаях ALD может привести к тяжелому рубцеванию печени или циррозу.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): Это состояние также характеризуется стеатозом и ассоциированной дисфункцией печени.В отличие от ALD, это не результат чрезмерного употребления алкоголя. Обычно это происходит из-за таких состояний, как диабет или диеты с высоким содержанием жиров и холестерина.
• Рак печени: Рак, возникающий в печени, известен как первичный рак печени, а рак, распространяющийся на печень из других частей тела, называется вторичным раком печени. Ежегодно около 30 000 человек в США получают диагноз первичного рака печени.
• Сердечная недостаточность: Воротная вена — это вена, по которой кровь поступает в печень.Сердечная недостаточность может вызвать проблемы с кровообращением, которые увеличивают давление на воротную вену. Со временем это может привести к увеличению печени. Некоторые врачи называют сердечные заболевания печени сердечной печенью.

Стеатоз печени — это медицинский термин, обозначающий накопление жиров в печени. Это распространенное заболевание, которым страдает примерно каждый третий взрослый в США.

Печень обычно не накапливает жир. Однако это могут быть следующие факторы:

Существует четыре различных степени стеатоза печени.Эти оценки зависят от процента жировых клеток, составляющих общий вес печени.

Это:

• Оценка 0 (здоровые): Жировые клетки составляют 0–5% от общего веса печени.
• Степень 1 (легкая форма): Жировые клетки составляют 5–33% от общего веса печени.
• Gade 2 (умеренный): Жировые клетки составляют 34–66% от общего веса печени.
• Степень 3 (тяжелая): Жировые клетки составляют более 66% от общего веса печени.

Чтобы диагностировать гепатомегалию, врач может:

• получить подробную историю болезни
• прикоснуться или слегка постучать по животу, чтобы определить размер и консистенцию печени и проверить, чувствительна ли она к прикосновению
• заказать анализы крови для поиска инфекций и проверки уровней различных ферментов печени
• заказать визуализационные тесты, такие как компьютерная томография, ультразвук или МРТ
• взять образец или биопсию ткани печени для дальнейшего анализа

Лечение гепатомегалии включает в себя лечение первопричины.В разделах ниже более подробно описаны некоторые потенциальные причины и связанные с ними варианты лечения.

Гепатит

Лечение гепатита зависит от типа гепатита. Различные типы и связанные с ними методы лечения включают:

• Гепатит A: Специального лечения гепатита A не существует. Большинство людей полностью выздоравливают в течение нескольких недель или месяцев.
• Гепатит B: Специфического лечения острого гепатита B не существует.Лечение хронического гепатита B включает в себя противовирусные препараты, которые уменьшают повреждение печени и увеличивают долгосрочную выживаемость.
• Гепатит C: Хронические инфекции гепатита C требуют лечения препаратами, которые называются противовирусными препаратами прямого действия. Лечение обычно занимает 12–24 недели, в зависимости от степени повреждения печени.
• Гепатит D: Людям с гепатитом D требуется лечение пегилированным интерфероном-альфа. Этот препарат помогает замедлить прогрессирование состояния.Людям с терминальной стадией заболевания печени может потребоваться пересадка печени.

ALD

Лечение ALD будет включать лечение самого расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Это может включать в себя одно или несколько из следующего:

• проходят контролируемую медицинскую детоксикацию
• пробуют поведенческую терапию, такую ​​как когнитивно-поведенческую терапию или терапию повышения мотивации
• пробуют семейную терапию
• пробуют групповую терапию
• лечить любые сопутствующие или сопутствующие психические расстройства

НАЖБП

Лечение НАЖБП будет частично зависеть от основной причины.Некоторые потенциальные варианты лечения включают:

• изменение диеты, включая снижение потребления холестерина и жиров
• контроль уровня сахара в крови
• контроль основных состояний здоровья, таких как повышенный уровень инсулина и диабет 2 типа

Рак

лечение рака печени будет частично зависеть от того, является ли рак первичным или вторичным. Другие факторы, которые следует учитывать, включают размер и стадию рака. Некоторые возможные варианты лечения включают:

Сердечная недостаточность

Хотя в настоящее время нет лекарства от сердечной недостаточности, существуют методы лечения, которые могут помочь справиться с этим заболеванием и предотвратить дальнейшие осложнения.Некоторые примеры включают:

• изменение образа жизни, например:
  • отказ от курения
  • отказ от алкоголя
  • отказ или ограничение кофеина
  • управление стрессом
  • снижение веса при необходимости
  • физическая активность
  • соблюдение здоровой диеты
• прием лекарств, таких как:
• операция по исправлению нарушений или закупорки артерий

Некоторые женщины испытывают гепатомегалию во время беременности.Некоторые причины гепатомегалии во время беременности могут серьезно повлиять на здоровье женщины и плода.

У младенцев инфекции гепатита B могут быть тяжелыми или даже опасными для жизни. Около 90% женщин с острым гепатитом В передают инфекцию ребенку. Вероятность передачи хронического гепатита B ниже: 10–20% женщин передают инфекцию ребенку.

Беременные женщины с АБП или НАЖБП имеют повышенный риск развития гепатомегалии и других осложнений.

У детей может развиться гепатомегалия в результате НАЖБП или неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Последняя представляет собой более запущенную форму НАЖБП.

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек отмечает, что почти 10% детей в США могут иметь НАЖБП.

Дети, страдающие этим заболеванием, обычно не испытывают никаких внешних симптомов. Когда симптомы действительно возникают, они, как правило, включают усталость и дискомфорт в правом верхнем углу живота.

Исследователи пока не знают, что вызывает НАЖБП у детей.Однако, по-видимому, он чаще встречается у детей со следующими состояниями:

• ожирение
• нарушения с высоким содержанием липидов
• инсулинорезистентность
• диабет 2 типа или преддиабет
• гепатит C

Степень незначительного увеличения печени Опасность зависит от причины увеличения.

Для людей с НАЖБП небольшое увеличение печени вряд ли представляет серьезную угрозу для здоровья. Однако это может быть признаком того, что человеку следует подумать о некоторых изменениях в образе жизни.

Тем не менее, определенные условия могут привести к тому, что слегка увеличенная печень без лечения станет значительно увеличенной и поврежденной. К таким состояниям относятся:

• расстройство, связанное с употреблением алкоголя
• гепатит B, C и D
• рак

В целом, легкая гепатомегалия указывает на то, что пора посетить врача для полного медицинского осмотра.

Гепатомегалия обычно не вызывает никаких симптомов. Фактически, состояния печени, которые приводят к гепатомегалии, могут значительно прогрессировать, не вызывая никаких симптомов.

По этой причине человеку следует обратиться к врачу, если:

• испытывают какие-либо симптомы увеличения печени
• развиваются любые другие симптомы заболевания печени
• имеют какие-либо состояния, повышающие риск развития заболевания печени

Перспективы людей с гепатомегалией зависят от причины гепатомегалии и степени поражения печени.

Люди с гепатитом А и острым гепатитом В обычно выздоравливают без лечения.

Люди с ранними стадиями НАЖБП также могут иметь позитивный прогноз. Слегка поврежденная печень часто восстанавливается сама, если человек на ранней стадии вносит необходимые изменения в образ жизни.

Людям с другими формами поражения печени необходимо спросить своего врача об их индивидуальном мировоззрении.

Лучший способ предотвратить гепатомегалию — это хорошо заботиться о печени. Следующие советы могут помочь:

• экономно употреблять лекарства и не смешивать лекарства без разрешения врача
• употреблять алкоголь в умеренных количествах, если вообще
• ограничивать воздействие токсичных веществ, таких как химические вещества в чистящих средствах и красках
• не делиться инструменты для личного ухода, такие как бритвы или пинцеты
• без использования общих игл
• с использованием барьерных методов, таких как презервативы, во время секса
• соблюдение здоровой диеты с низким содержанием насыщенных и трансжиров
• регулярные физические упражнения
• поддержание умеренного веса
• Посещение врача для тщательного планового медицинского осмотра

Гепатомегалия — это медицинский термин, обозначающий увеличенную печень.Это симптом болезни, а не болезнь сама по себе.

Некоторые состояния, которые могут вызвать гепатомегалию, включают ожирение печени, расстройство, вызванное употреблением алкоголя, гепатит и рак.

Человек может иметь гепатомегалию и не подозревать о ней. Однако, если печень значительно увеличена, человек может испытывать дискомфорт или ощущение полноты в верхней правой части живота.

Некоторые заболевания печени поддаются лечению, если человек обнаруживает их и обращается за лечением на ранних стадиях.

Всем, кто обеспокоен состоянием своей печени, следует обратиться к врачу для постановки диагноза и соответствующего лечения.

Спектр заболеваний печени при сахарном диабете 2 типа и ведение пациентов с диабетом и заболеваниями печени

• АЛТ, аланинаминотрансфераза
• AST, аспартатаминотрансфераза
• ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания
• FDA, Управление по контролю за продуктами и лекарствами
• вирус гепатита С
• НАЖБП, неалкогольная жировая болезнь печени
• НАСГ, неалкогольный стеатогепатит
• SMR, стандартизованный коэффициент смертности
• TNF, фактор некроза опухоли
• TZD, тиазолидиндион
• ULN, верхний предел нормы

Это оценено что 20.8 миллионов человек, то есть 7,0% населения США, страдают диабетом (1). Диабет 2 типа с основными дефектами инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточностью составляет 90–95% пациентов с этим заболеванием. Еще 5,2 миллиона человек, по оценкам, имеют недиагностированный диабет 2 типа. Это шестая по значимости причина смерти (1) в США, на которую приходится 17,2% всех смертей среди лиц в возрасте> 25 лет (2).

Заболевания печени — важная причина смерти при диабете 2 типа. В популяционном исследовании диабета в Вероне (3) цирроз печени был четвертой ведущей причиной смерти и составлял 4 человека.4% смертей, связанных с диабетом. Стандартизированный коэффициент смертности (SMR), то есть относительная частота события по сравнению с фоновой частотой, для цирроза печени составляла 2,52 по сравнению с 1,34 для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В другом проспективном когортном исследовании (4) на цирроз печени приходилось 12,5% смертей у пациентов с диабетом.

Диабет, по большинству оценок, в настоящее время является наиболее частой причиной заболеваний печени в США. Криптогенный цирроз, наиболее частой причиной которого является диабет, стал третьим по значимости показанием для трансплантации печени в США.С. (5,6). Практически весь спектр заболеваний печени наблюдается у пациентов с диабетом 2 типа. Это включает аномальные ферменты печени, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), цирроз, гепатоцеллюлярную карциному и острую печеночную недостаточность. Кроме того, существует необъяснимая связь диабета с гепатитом C. Наконец, распространенность диабета при циррозе печени составляет 12,3–57% (7). Таким образом, пациенты с диабетом имеют высокую распространенность заболевания печени, а пациенты с заболеванием печени имеют высокую распространенность диабета.

Ведение диабета у пациентов с заболеваниями печени теоретически осложняется связанными с печенью изменениями метаболизма лекарств, потенциальными взаимодействиями между лекарствами и низкой, хотя и реальной, частотой гепатотоксичности. В этой статье мы рассматриваем спектр заболеваний печени у пациентов с диабетом 2 типа и ведение пациентов с сопутствующим диабетом и заболеваниями печени.

МЕТОДЫ —

Авторы провели поиск в Medline без ограничений по дате (по состоянию на октябрь 2005 г.), языку или людям.Использовались следующие медицинские тематические рубрики: «Сахарный диабет 2 типа»; «Жирная печень»; «Гепатит токсический»; «Соединения сульфонилмочевины»; «Тиазолидиндионы»; «Росиглитазон»; «Пиоглитазон»; «Троглитазон»; «Ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА редуктазы»; «Метформин»; «Акарбоза»; и «гемфиброзил» и термины в свободном тексте: «жирная печень», «стеатогепатит», «неалкогольный стеатогепатит», «неалкогольная жировая болезнь печени», «лекарственный гепатит», каждое название лекарства и «гепат *», и каждое лекарство. название.Когда полнотекстовые статьи не были доступны на английском языке, в поиск включались аннотации. Были включены выдержки из национальных встреч до октября 2006 года. На веб-сайте Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) был проведен поиск отчетов о гепатотоксичности с использованием перечисленных выше произвольных терминов.

СПЕКТР ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА —

Заболевания печени, наблюдаемые при диабете 2 типа, охватывают практически весь спектр заболеваний печени.

Аномальные ферменты печени

Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови, но нечасто (0.5%) у явно нормальных субъектов (7) часто встречается у пациентов с диабетом 2 типа. В четырех клинических испытаниях с участием 3701 пациента с сахарным диабетом 2 типа от 2 до 24% прошедших скрининг пациентов имели тесты на ферменты печени выше верхнего предела нормы (ULN) (8). В этих исследованиях исследователи отметили, что около 5% пациентов изначально имели сопутствующее заболевание печени. В другом отчете участвуют 13 клинических испытаний и 5003 пациента с диабетом 2 типа, у которых пациенты с сывороточной АЛТ, аспартатаминотрансферазой (АСТ) или щелочной фосфатазой> 2.5 раз ВГН были исключены, 5,6% имели значения АЛТ в сыворотке от 1 до 2,5 раз ВГН (9). Обследование бессимптомных лиц с умеренным повышением АЛТ и АСТ показывает, что 98% страдают заболеваниями печени, чаще всего жировой болезнью печени и хроническим гепатитом (10). Наиболее частой причиной небольшого повышения уровня АЛТ в сыворотке крови является НАЖБП (11), наиболее распространенное заболевание печени при диабете 2 типа.

NAFLD

Наиболее распространенным хроническим заболеванием печени в США является НАЖБП (5). Он определяется как жировая болезнь печени при отсутствии <20 г алкоголя в день.НАЖБП, напоминающая алкогольную болезнь печени, включает целый спектр заболеваний печени от стеатоза (жировая инфильтрация печени) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который состоит из стеатоза плюс воспаление, некроз и фиброз. Распространенность НАЖБП при диабете оценивается в 34–74% (12–17), а при диабете с ожирением - практически в 100% (18). Когда-то считавшийся доброкачественным процессом, НАСГ, как было установлено, приводит к циррозу и, в некоторых случаях, к гепатоцеллюлярной карциноме (13,19–21).Среди пациентов с НАЖБП 50% имеют НАСГ и 19% - цирроз печени на момент постановки диагноза (18,22,23). Хотя эти исследования подвержены систематической ошибке отбора, распространенность, несомненно, очень высока.

Патогенез НАЖБП изучен лишь частично. Стеатоз печени отражает дисбаланс между поглощением и синтезом жирных кислот печенью и их окислением и экспортом. Пациенты с диабетом 2 типа имеют дислипидемию, которая характеризуется повышенным уровнем триглицеридов в плазме, снижением холестерина ЛПВП и преобладанием малых ЛПНП, что также наблюдается у пациентов с НАЖБП (24).Центральным отклонением в патогенезе стеатоза, по-видимому, является резистентность к инсулину, приводящая к липолизу, который увеличивает циркулирующие свободные жирные кислоты (25), которые затем используются печенью в качестве источника энергии. Жирные кислоты перегружают систему β-окисления митохондрий печени, что приводит к накоплению жирных кислот в печени (26). Действительно, некоторые исследователи предполагают, что НАЖБП является печеночным проявлением синдрома инсулинорезистентности (22,27–29). НАЖБП не всегда прогрессирует до НАСГ, и точный патогенез стеатогепатита еще предстоит определить.Однако нарушение регуляции метаболизма периферических липидов представляется важным.

Липидный метаболизм частично регулируется адипокинами, включая фактор некроза опухоли (TNF) -α и адипонектин. TNF-α, который мешает передаче сигналов инсулина, тем самым способствуя стеатозу, повышен при жировой болезни печени, хотя и не специфичен для диабета 2 типа (30,31). TNF-α также является провоспалительным и, таким образом, может играть роль в патогенезе воспаления при НАСГ (32,33). Адипонектин, в отличие от TNF-α, обладает антилипогенным и противовоспалительным действием и, таким образом, может защищать печень от накопления липидов и воспаления.Уровни адипонектина снижаются при состояниях, связанных с НАЖБП, включая инсулинорезистентность (34), ожирение (35), диабет 2 типа (36, 37) и НАЖБП (36). Следовательно, адипонектин и TNF-α имеют противоположные эффекты. Чистый эффект увеличения TNF-α и снижения адипонектина является простеатотическим и провоспалительным.

Механизм повреждения клеток остается неясным. Жирные кислоты в печени вызывают образование свободных радикалов (38), которые вызывают перекисное окисление липидов и индуцируют провоспалительные цитокины (39).Перекисное окисление липидов приводит к высвобождению малонового диальдегида и 4-гидроксиноненаля, что, в свою очередь, вызывает гибель клеток и перекрестное связывание белков. Это приводит к образованию гиалина Мэллори в гепатоцитах (40) и активации звездчатых клеток, что приводит к синтезу коллагена и фиброзу (41). Чистым эффектом этих процессов является некроз, образование гиалина Мэллори, воспаление и фиброз — характерные гистологические признаки НАСГ.

Естественное течение НАЖБП сходно с течением алкогольной болезни печени.Прогрессирование от стеатоза к стеатогепатиту и циррозу, а у некоторых пациентов к гепатоцеллюлярной карциноме в течение многих лет хорошо установлено (13,42). Прогноз ухудшается с каждой стадией заболевания. Неизвестно, почему у некоторых пациентов прогрессирует, а у большинства нет. На сегодняшний день единственным надежным способом определения этого прогрессирования является биопсия печени, которая может иметь значительные экономические последствия (хорошие или плохие) для ведения пациентов с диабетом 2 типа.

Цирроз при сахарном диабете

Цирроз — важная причина смерти при диабете.Исследование вскрытия трупа в США показало, что пациенты с диабетом чаще страдают тяжелым фиброзом (19). В исследовании в Вероне SMR для цирроза был 2,52, что выше 1,34 для ССЗ. Если пациент получал инсулин, SMR увеличивался до 6,84 (3). Криптогенный цирроз печени, в первую очередь диабет 5, является третьим ведущим показанием для трансплантации печени в этой стране (6).

Связь цирроза и диабета осложняется тем фактом, что сам цирроз связан с инсулинорезистентностью.Нарушение толерантности к глюкозе наблюдается у 60% пациентов с циррозом печени, а явный диабет — у 20%. Было показано, что инсулино-опосредованная утилизация глюкозы снижается примерно на 50% у пациентов с циррозом печени (43). Однако начало диабета 2 типа у пациентов с циррозом связано со снижением, а не повышением секреции инсулина (44). Такое взаимодействие ассоциаций затрудняет выяснение патогенеза цирроза печени при диабете. Тем не менее, эта связь неопровержима и имеет значение для лечения диабета у пациентов с циррозом печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома при диабете

Многочисленные исследования подтвердили четырехкратное увеличение распространенности гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с диабетом, а также увеличение распространенности диабета у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (45–48). Неизвестно, является ли повышенная распространенность гепатоцеллюлярной карциномы уникальной для диабета или повышенная распространенность цирроза, предшественника гепатоцеллюлярной карциномы. Патогенная последовательность событий, ведущих к гепатоцеллюлярной карциноме, по-видимому, заключается в резистентности к инсулину, повышенном липолизе, накоплении липидов в гепатоцитах, окислительном стрессе и повреждении клеток с последующими проканцерогенными фиброзом и пролиферацией клеток (49–52).

Острая печеночная недостаточность

Заболеваемость острой печеночной недостаточностью, по-видимому, увеличивается у пациентов с диабетом: 2,31 на 10 000 человеко-лет по сравнению с 1,44 в фоновой популяции (53,54). Остается неясным, связано ли это с диабетом, лекарствами или каким-либо другим фактором повышенного риска острой печеночной недостаточности. В этих исследованиях не учитывался троглитазон.

Гепатит С при сахарном диабете

Распространенность вируса гепатита С (ВГС) выше среди пациентов с диабетом, чем среди населения в целом (55–63).В частности, распространенность антител к ВГС составляет 4,2% в популяции диабетиков по сравнению с 1,6% в группе сравнения. Относительная вероятность развития диабета у пациентов, инфицированных ВГС, составляет 2,1 (95% ДИ 1,12–3,90) (58). Пациенты с ВГС с большей вероятностью разовьются диабетом (21%), чем пациенты с гепатитом В (10%), что позволяет предположить, что ВГС, а не заболевание печени как таковое, предрасполагает пациентов к диабету. Более того, пациенты, которым трансплантируют ВГС (и повсеместно становятся повторно инфицированными), с большей вероятностью разовьются диабетом, чем пациенты, которым трансплантированы другие заболевания печени (61).Взятые вместе, эти наблюдения предполагают, что HCV может играть патогенетическую роль в диабете 2 типа. Недавние исследования показывают, что основной белок ВГС нарушает передачу сигналов субстрата рецептора инсулина, который играет важную роль в метаболических эффектах инсулина (64,65).

Есть и другие особенности связи ВГС с диабетом, в том числе специфичность генотипа ВГС. Существует шесть генотипов ВГС, причем генотип 1 является наиболее распространенным в США. Распространенность жировой болезни печени непропорционально высока для генотипа 3 ВГС (66), предположительно вторичного по отношению к инсулинорезистентности (67,68).Пациенты с гепатитом С и жировой болезнью печени имеют повышенные уровни TNF-α и пониженные уровни адипонектина, которые в сочетании являются провоспалительными и простеатозными (69,70), что приводит к окислительному стрессу в митохондриях (71) и стеатозу у многих пациентов с генотипом 3. (72–74). Наконец, существует связь диабета с лечением инфекции HCV α-интерфероном. Диабет 1 типа чаще встречается у пациентов, получающих интерферон от ВГС, по сравнению с другими состояниями (75). Латентный период диабета составляет от 10 дней до 4 лет после начала лечения.

Взаимодействие между инфекцией ВГС, диабетом и интерфероном является предметом интенсивных исследований. Между тем, учитывая убедительные эпидемиологические данные о повышенной распространенности ВГС при диабете, кажется разумным, что все пациенты с диабетом 2 типа и постоянно повышенным уровнем АЛТ в сыворотке должны пройти скрининг на ВГС.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ —

Тяжесть диабета 2 типа, а также тип и тяжесть заболевания печени влияют на терапию.Существует несколько клинических испытаний, специально нацеленных на пациентов с сопутствующим диабетом и заболеваниями печени, и все они ограничены небольшим количеством пациентов. Мы рассмотрим лечение диабета 2 типа у пациентов с заболеванием печени, а также лечение заболеваний печени, связанных с диабетом 2 типа.

ВЕДЕНИЕ ДИАБЕТА У БОЛЬНЫХ СОВМЕСТНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕЧЕНИ

Изменение образа жизни

Лечение диабета 2 типа у пациентов с заболеванием печени может быть затруднено из-за плохого состояния питания и общего состояния здоровья.Более 50% пациентов с тяжелым заболеванием печени недоедают. Ряд неконтролируемых исследований показывает, что потеря веса снижает стеатоз печени (76–78). Продолжительность потери веса при стеатозе печени еще предстоит определить (79). Низкогликемические низкокалорийные диеты с потерей веса 1-2 кг в неделю кажутся разумными. Следует избегать диет с низким содержанием жиров (80,81). Некоторые предположили, что средиземноморская диета (т.е. высокое содержание сложных углеводов, высокое содержание мононенасыщенных жиров, умеренное количество вина и низкое количество красного мяса) предпочтительнее для пациентов с диабетом 2 типа и НАЖБП (82,83).Физические упражнения улучшают периферическую чувствительность к инсулину (84), хотя и не специфичны для пациентов с диабетической болезнью печени. Следует избегать употребления алкоголя не только из-за его токсического воздействия на печень, но и из-за его высокой калорийности и потенциального взаимодействия с сульфонилмочевиной (85,86).

Фармакологическая терапия

Фармакологическая терапия диабета 2 типа у пациентов с заболеваниями печени по большей части такая же, как и у пациентов без заболеваний печени. Хотя существуют теоретические опасения по поводу измененного метаболизма лекарств и гепатотоксичности, только пациенты с признаками печеночной недостаточности, такими как асцит, коагулопатия или энцефалопатия, изменили метаболизм лекарств.Кроме того, нет никаких доказательств того, что пациенты с заболеванием печени предрасположены к гепатотоксичности (87). Однако лежащее в основе заболевание печени может поставить под угрозу диагноз и увеличить тяжесть лекарственного заболевания печени.

Терапия первой линии метформином подходит для большинства пациентов, но не рекомендуется пациентам с прогрессирующим заболеванием печени из-за предполагаемого повышенного риска лактоацидоза. Недавние испытания показали некоторую пользу у пациентов с ожирением печени и диабетом 2 типа (88–91).Учитывая, что инсулинорезистентность является основным дефектом при жировой болезни печени, можно использовать тиазолидиндионы (TZD) в качестве терапии первой линии у этих пациентов. Недавние испытания пиоглитазона и розиглитазона показали улучшение показателей АЛТ и гистологии печени (92–97). Увеличение веса является проблемой при приеме TZD, и для многих пациентов их стоимость непомерно высока. Если метформин или TZD противопоказаны, фармакотерапию можно начинать со стимулятора секреции, такого как сульфонилмочевина, с быстрым переходом на инсулин, если гликемический контроль не достигается.

Стимуляторы секреции инсулина.

Сульфонилмочевины, как правило, безопасны для пациентов с заболеванием печени, но не могут преодолеть инсулинорезистентность и дефекты секреции инсулина, наблюдаемые у пациентов с сопутствующим алкогольным заболеванием печени и поражением поджелудочной железы (84). У таких пациентов предпочтительны сульфонилмочевины с коротким периодом полувыведения, такие как глипизид или глибурид. Пациенты с декомпенсированным циррозом печени, т. Е. Энцефалопатией, асцитом или коагулопатией, могут иметь пониженную способность противодействовать гипогликемии, и, таким образом, необходимо тщательно контролировать реакцию на терапию.Исторически сложилось так, что хлорпропамид (84,98–100) был связан с гепатитом и желтухой.

О клинических испытаниях по оценке эффективности меглитинидов при лечении пациентов с заболеваниями печени не сообщалось. Фармакокинетика и переносимость натеглинида у пациентов с циррозом печени существенно не отличаются от контрольных субъектов (101). Репаглинид и натеглинид не были связаны с гепатотоксичностью.

Бигуаниды.

Метформин может быть особенно полезен для пациентов с ожирением, у которых он может вызвать умеренную потерю веса (102).Он относительно противопоказан пациентам с запущенным заболеванием печени или пьяницам, поскольку может предрасполагать к лактоацидозу. Неясно, является ли предрасполагающим фактором заболевание печени или алкоголь. Не сообщалось о том, что метформин вызывает гепатотоксичность и показал некоторую пользу у пациентов с НАЖБП (88–91).

Ингибиторы α-глюкозидазы.

Ингибиторы α-глюкозидазы могут быть особенно полезны для пациентов с заболеваниями печени, поскольку они действуют непосредственно на желудочно-кишечный тракт, уменьшая переваривание углеводов и, следовательно, всасывание глюкозы, тем самым уменьшая постпрандиальную гипергликемию

Рандомизированное двойное слепое исследование оценило использование акарбозы для контроля постпрандиальной гипергликемии у 100 пациентов с компенсированным циррозом печени и диабетом 2 типа, получавших инсулин (103).Гликемический контроль значительно улучшился как натощак, так и после приема пищи. В недавнем плацебо-контролируемом перекрестном исследовании у пациентов с печеночной энцефалопатией акарбоза значительно снижала уровень глюкозы натощак и после приема пищи, а также A1C (104). Также наблюдалось снижение уровня аммиака в крови, которое сопровождалось увеличением частоты дефекации. Было высказано предположение, что учащение кишечника способствует размножению сахаролитических бактерий, в то же время уменьшая размножение протеолитических бактерий, что приводит к снижению выработки кишечного аммиака.

Акарбоза часто вызывает легкое преходящее повышение уровня АЛТ и, в редких случаях, тяжелое заболевание печени (105–107). Хотя маркировка акарбозы предупреждает пациентов с заболеваниями печени, она кажется безопасной и эффективной для пациентов с печеночной энцефалопатией и диабетом 2 типа. Миглитол, другой ингибитор α-глюкозидазы, не был связан с гепатотоксичностью.

TZDs.

TZD могут быть особенно полезны, потому что они повышают чувствительность к инсулину, основной дефект НАЖБП.Их потенциальная гепатотоксичность вызывает опасения из-за опыта применения троглитазона (с тех пор, как они были сняты с рынка США). Однако в предварительных клинических испытаниях розиглитазона и пиоглитазона трехкратное повышение АЛТ с той же частотой наблюдалось для розиглитазона (0,26%), пиоглитазона (0,2%) и плацебо (0,2 и 0,25%) (Physician’s Desk Reference 2005). , Таблетки Avandia и таблетки Actos). Лебовиц и др. (9) сообщили, что не было различий в частоте аномалий печени у пациентов, получавших розиглитазон, плацебо, метформин или сульфонилмочевину в исследованиях с участием> 5000 пациентов.Фактически, розиглитазон снижал уровень АЛТ в сыворотке в среднем на 5 единиц / л (9), как и пиоглитазон в другом исследовании (8). Кроме того, в последнем испытании (8) сывороточная АЛТ в три раза выше ULN встречалась реже в группе пиоглитазона (0,9%), чем в группе метформина (1,9%) или гликлазида (1,9%).

Риск острой печеночной недостаточности при приеме розиглитазона и пиоглитазона намного ниже, чем при применении троглитазона (108,109). На момент написания этого обзора (109) в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов было зарегистрировано 68 случаев «гепатита» или «острой печеночной недостаточности» из-за розиглитазона и 37 случаев из-за пиоглитазона (110–116).Однако подтверждения причины не было, и многие случаи были связаны с сопутствующими лекарствами и сердечно-сосудистыми событиями (задержка жидкости и сердечная недостаточность).

В настоящее время рекомендуется оценивать уровни АЛТ в сыворотке до начала терапии розиглицоном и пиоглитазоном и не начинать терапию, если есть доказательства активного заболевания печени или если уровень АЛТ в сыворотке превышает ВГН в 2,5 раза (маркировка продукта, 2005). После этого рекомендуется периодически проводить мониторинг по клиническим показаниям, а не каждые 2 месяца, как рекомендовалось ранее.Парадоксально, но TZD становятся препаратом выбора при НАСГ (92–97).

Инсулин.

Лечение инсулином часто требуется пациентам с диабетом и заболеваниями печени. Однако требования к инсулину могут быть разными. Например, у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени потребность может быть снижена из-за снижения способности к глюконеогенезу и снижения распада инсулина в печени. Однако пациенты с нарушением функции печени могут иметь повышенную потребность в инсулине из-за инсулинорезистентности (43).Таким образом, может потребоваться тщательный мониторинг уровня глюкозы и частая корректировка дозы инсулина.

У пациентов с печеночной энцефалопатией, которым требуется высокоуглеводная диета, приводящая к гипергликемии после приема пищи, могут быть особенно полезны аналоги инсулина быстрого действия, такие как инсулин лизпро, аспарт или глулизин.

Другие препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с диабетом 2 типа

Статины часто используются у пациентов с диабетом 2 типа для лечения гиперлипидемии и предотвращения сердечно-сосудистых событий.Терапия статинами, как и любая терапия, снижающая уровень холестерина, включая бариатрическую хирургию (117,118), вызывает незначительное, но временное повышение ферментов печени (119). Однако печень адаптируется при продолжении терапии, и эти нарушения не имеют долгосрочных последствий. Серьезное поражение печени и печеночная недостаточность встречаются очень редко (119). Парадоксально, но статины в настоящее время используются для лечения НАЖБП (120, 121), а недавние исследования показывают, что статины обладают гепатопротекторным действием у пациентов с ВГС (122).

Все ингибиторы АПФ вовлечены в повреждение печени, включая фульминантную печеночную недостаточность (123–126).Реакции в основном гепатоцеллюлярные, но также сообщалось о холестатических реакциях. Хотя лозартан был связан с гепатотоксичностью (127), он также использовался для лечения жировой болезни печени (128). В настоящее время нет рекомендаций по печеночному мониторингу этих идиосинкразических событий.

Даже аспирин потенциально гепатотоксичен, хотя и в очень высоких дозах. Гепатотоксичность при использовании доз, используемых для кардиозащиты, не описана.

ВЕДЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ СОВМЕСТНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕЧЕНИ

Аномальные функциональные пробы печени

Учитывая тот факт, что по крайней мере 50% пациентов с диабетом 2 типа имеют НАЖБП, всем пациентам с диабетом 2 типа следует сделать тест на АЛТ и АСТ как часть их первоначальной оценки.По крайней мере, 95% пациентов с подтвержденным незначительным повышением АЛТ или АСТ имеют хроническое заболевание печени независимо от степени повышения. Таким образом, всегда необходимо получить конкретный диагноз (10). Наиболее вероятными причинами незначительного повышения АЛТ / АСТ являются НАЖБП, гепатит С, гепатит В и алкоголь. Умеренное употребление алкоголя в обществе, то есть <20 г / день, не вызывает повышения ферментов печени. Первоначальное обследование должно включать тестирование на гепатит C (анти-HCV или ПЦР HCV), гепатит B (поверхностный антиген HBV), гемохроматоз (насыщение железом и железом) и УЗИ брюшной полости.Пациентам с гепатитом С, гепатитом В и повышенной насыщенностью железом необходимо направление для дальнейшего обследования и лечения. Ультразвук имеет положительную прогностическую ценность 96% для выявления НАЖБП при отсутствии других заболеваний печени (129). К сожалению, отрицательная прогностическая ценность составляет всего 19%; таким образом, пациенты с отрицательными результатами ультразвукового исследования также нуждаются в направлении. Влияние этого подхода на стоимость лечения и трудовые ресурсы неизвестно, а рентабельность скрининга на АЛТ не установлена, хотя Американская ассоциация по изучению заболеваний печени в настоящее время рекомендует проводить ежегодный скрининг на АЛТ для всех.

Жировая болезнь печени

Диагноз НАЖБП или НАСГ следует подозревать у любого пациента с сахарным диабетом 2 типа, особенно при отклонениях функциональных тестов печени. Его следует особенно искать у всех пациентов с ожирением и диабетом 2 типа. АЛТ обычно в два-три раза выше ВГН, но часто бывает нормальным. Может присутствовать умеренное повышение сывороточной щелочной фосфатазы и глутамилтрансферазы. Уровни ферритина в сыворотке часто повышены, тогда как железо и железосвязывающая способность в норме (42,130).

Ультразвуковые исследования могут выявить диффузное повышение эхогенности, так называемую «светлую» печень. Чувствительность ультразвука у пациентов с повышенным уровнем АЛТ составляет 89% со специфичностью 93% для выявления стеатоза (131). Если ультразвуковое исследование выявляет ожирение печени, целесообразно искать причины, отличные от диабета, например дислипидемию. У этого подхода есть недостатки. Чувствительность ультразвука значительно снижается по мере снижения стеатоза печени до 30% или менее (132). Большинство пациентов с НАЖБП, обнаруженной случайно или при ультразвуковом скрининге, имеют нормальный уровень АЛТ.Эти наблюдения показывают, что чувствительность ультразвука в целом действительно не очень высока. У пациентов с отклонениями от нормы АЛТ и другими исключенными заболеваниями прогностическая ценность положительного результата УЗИ составляет 96%, а прогностическая ценность отрицательного результата — только 19% (129). Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет количественно оценить стеатоз (133), но не рекомендуется для повседневной клинической практики. Таким образом, золотым стандартом диагностики НАЖБП остается биопсия печени. Кроме того, диагноз прогрессирующего заболевания печени (т.е., НАСГ), предшественник цирроза, можно определить только с помощью биопсии печени. Однако некоторые пациенты, в том числе пациенты с обратным соотношением АЛТ / АСТ, гипертриглицеридемией и тромбоцитопенией, имеют высокий риск прогрессирования заболевания (134, 135).

Лечение НАЖБП

Большинство пациентов не нуждаются в лечении. Только пациенты с подтвержденным биопсией НАСГ или факторами риска, перечисленными выше, должны лечиться. Вопрос о том, нужна ли биопсия печени всем пациентам, является спорным, поскольку неизвестна чувствительность факторов риска прогрессирующего заболевания.Также неизвестно, влияет ли лечение, кроме бариатрической хирургии, на окончательный прогноз. Лечение состоит из мер по снижению веса и фармакологического вмешательства. Нет никаких одобренных FDA методов лечения и, фактически, нет руководящих принципов FDA для одобрения лекарств от НАЖБП.

Упражнения и снижение веса.

Первоначальное лечение НАСГ состоит из похудания и физических упражнений, которые повышают чувствительность к инсулину и приводят к уменьшению стеатоза (136–141). Однако быстрое снижение веса может усилить некроз, воспаление и фиброз (117, 118, 142).Считается, что этот парадоксальный эффект связан с увеличением циркулирующих свободных жирных кислот из-за усиленного липолиза, наблюдаемого при голодании. Идеальная скорость потери веса неизвестна, но рекомендуется 1,5 кг в неделю (143). Идеальное содержание диеты неизвестно. Однако насыщенные жирные кислоты повышают инсулинорезистентность, и по этой причине средиземноморская диета, то есть диета, обогащенная мононенасыщенными жирными кислотами и низкогликемическими углеводами, кажется разумной (82,83). Недавние исследования показали, что бариатрическая хирургия либо улучшает, либо полностью обращает вспять стеатоз у пациентов с ожирением с диабетом или без него (141, 144).

Фармакологическая терапия.

Фармакологическая терапия НАЖБП развивается. Хотя многие исследования показали улучшение стеатоза, нет ни долгосрочных исследований, чтобы определить, изменяют ли они естественную историю болезни, ни исследований, указывающих, возникает ли рецидив после отмены лечения. Гемфиброзил (145), витамин Е (146), метформин (88–91), бетаин (147), пиоглитазон (92–96), розиглитазон (97), аторвастатин (120 121), лозартан (128), орлистат (148), и пентоксифиллин (149) все были опробованы, и все они показали в небольших испытаниях улучшение ферментов печени.У некоторых агентов наблюдается умеренное гистологическое улучшение в течение 6–12 месяцев. Исследования долгосрочных результатов с различными методами лечения еще не завершены.

Учитывая, что инсулинорезистентность играет центральную роль в патогенезе НАЖБП, инсулино-сенсибилизирующие агенты должны быть полезны (даже при отсутствии диабета), и появляется все больше доказательств того, что они имеют место (80–90,92–97). Было опубликовано пять исследований с использованием пиоглитазона на сроке от 16 до 48 недель, а крупное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование близится к завершению (94).Все показали улучшение сывороточного АЛТ и большинство — по гистологии (92–96). Одно исследование показало увеличение адипонектина, снижение A1C, повышенную чувствительность к инсулину и улучшение гистологии печени, включая стеатоз, воспаление и фиброз (150). Было проведено три испытания, включая плацебо-контролируемое испытание розиглитазона (97,151,152). 24-недельное исследование розиглитазона показало гистологическое улучшение (97). В другом исследовании с участием 30 пациентов, получавших розиглитазон 8 мг / день в течение 48 недель, наблюдалось значительное улучшение показателей АЛТ, АСТ, γ-глутамилтрансферазы и чувствительности к инсулину.Из 22 пациентов, прошедших гистологическое исследование, стеатоз улучшился у 13, а фиброз — у 8 (152). Это исследование было противоречивым из-за использования статинов. Интересно, что в недавно представленном французском многоцентровом исследовании, известном как FLIRT (French Multicenter Trail), около 50% пациентов имели АЛТ и / или гистологическое улучшение, но пациенты, не страдающие диабетом, были более склонны к ответу, чем пациенты с диабетом (153).

Метформин показал смешанные результаты в испытаниях на людях (88–91) с некоторым улучшением АЛТ, но не гистологии.Два долгосрочных испытания, инициированных Национальными институтами здравоохранения, продолжаются. В настоящее время лечение метформином не рекомендуется вне клинических испытаний. В то же время кажется разумным лечить пациентов с НАСГ и диабетом 2 типа с помощью TZD, учитывая, что пациенты могут набирать вес. В отсутствие гистологического диагноза НАСГ следует лечить только тех, у кого есть факторы риска прогрессирующего заболевания, как указано выше. TZD, несмотря на недостатки, становятся препаратом выбора даже при отсутствии диабета.

Было проведено три проспективных контролируемых исследования с использованием урсодезоксихолевой кислоты, которая снижает апоптоз и обладает цитопротекторными свойствами. Результаты были неоднозначными (121 154 155). Интерес к этому агенту возрастает из-за его антиапоптотического действия в качестве неспецифической или дополнительной терапии.

Статины могут снижать содержание жира в печени у пациентов с гиперлипидемией и НАСГ (120, 121). Аторвастатин и урсодезоксихолевая кислота оценивались в небольшом сравнительном исследовании 44 взрослых с ожирением и НАСГ, включая 10 пациентов с диабетом.Пациенты с нормолипидемией получали урсодезоксихолевую кислоту в дозе 13-15 мг · кг ^-1 · день ^-1 , а пациенты с гиперлипидемией получали аторвастатин в дозе 10 мг в день в течение 6 месяцев. Химический состав печени улучшился в обеих группах; однако увеличение плотности печени, свидетельствующее о снижении содержания жира, наблюдалось только в группе аторвастатина.

Было показано, что оксидативный стресс играет важную роль в патогенезе НАСГ. Поэтому кажется разумным попробовать терапию антиоксидантами.Были проведены пилотные исследования витамина Е (146, 156–158) с многообещающими результатами, но метаанализ высоких доз витамина Е выявил увеличение общей смертности (159).

TNF-α является провоспалительным и увеличивается при НАСГ. Пентоксифиллин — это соединение метилксантина, которое ингибирует TNF-α. Применяется при лечении алкогольного гепатита. Пилотное исследование (149) показало улучшение ферментов печени у пациентов с НАСГ. Однако высокая частота побочных эффектов привела к преждевременной отмене у многих пациентов, и маловероятно, что она найдет место в лечении НАСГ.

Таким образом, идеальная терапия НАЖБП еще не определена, и рекомендации, основанные на доказательствах, не могут быть сделаны. Вне клинических испытаний терапия должна быть направлена ​​на основную этиологию.

Гепатит С.

Наиболее эффективным методом лечения ВГС является комбинация пегилированного α-интерферона и рибавирина (160). Однако интерферон влияет на чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе. Исследования у пациентов без диабета показывают, что интерферон снижает толерантность к глюкозе (161–163).Однако в недавнем исследовании не удалось выявить разницу в чувствительности к инсулину и толерантности к глюкозе после 6 месяцев лечения интерфероном (164), в то время как другое исследование показало, что уровень глюкозы в плазме натощак и иммунореактивный инсулин натощак снизился во время лечения интерфероном (72). Практическое значение наблюдаемых изменений гомеостаза глюкозы у пациентов, получающих интерферон, неизвестно. Учитывая непредсказуемый эффект интерферона при сахарном диабете, разумно тщательно контролировать диабет при применении интерферона.

РЕЗЮМЕ —

Диабет 2 типа связан с большим количеством заболеваний печени, включая повышение уровня ферментов печени, жировую болезнь печени, цирроз, гепатоцеллюлярную карциному и острую печеночную недостаточность. Кроме того, существует необъяснимая связь с ВГС. SMR для цирроза выше, чем для ССЗ при диабете 2 типа. Многие считают НАЖБП частью синдрома инсулинорезистентности. Однако наличие заболевания печени (если оно не декомпенсировано) не имеет большого значения для специфического лечения диабета, а наличие диабета не имеет большого значения для специфического лечения заболевания печени.Пациенты с декомпенсированным заболеванием печени более подвержены гипогликемии и требуют тщательного наблюдения. По-прежнему существует потребность в длительных плацебо-контролируемых исследованиях лечения НАЖБП и лечения диабета у пациентов с заболеваниями печени.

Сноски

• K.G.T. входит в состав научных консультативных советов компаний TAP Pharmaceuticals, Takada, Santarus, Merck, Johnson & Johnson и InterMune, а также в бюро докладчиков компаний TAP Pharmaceuticals, Takeda, Schering, Roche, Eli Lilly, Santarus, InterMune и G.Д. Серл. В.Ф. является консультантом бюро выступлений для Eli Lilly, Novartis, Takeda, Pfizer и Sanofi-Aventis и получал гранты от GlaxoSmithKline, Novartis, Takeda, AstraZenca, Pfizer, Sanofi-Aventis, Eli Lilly и Национальных институтов Здоровье.

  В таблице в другом месте этого выпуска показаны условные единицы и единицы Système International (SI), а также коэффициенты пересчета для многих веществ.

• • Принята к печати 20 ноября 2006 г.
  • Получена 21 июля 2006 г.
• УХОД ЗА ДИАБЕТОМ

Каталожные номера

1. ↵
2. ↵

   Geiss LS, Herman WH, Smith PJ: Смертность при инсулинозависимом диабете. При диабете в Америке. 2-е издание, 1995 г., стр. 233–252 (опубл. NIH 95-1468)

3. ↵

   de Marco R, Locatelli F, Zoppini G, Verlato G, Bonora E, Muggeo M: Смертность от конкретных причин при диабете 2 типа: Исследование диабета в Вероне. Уход за диабетом 22: 756–761, 1999

4. ↵

   Balkau B, Eschwege E, Ducimetiere P, Richard JL, Warnet JM: Высокий риск смерти от болезней, связанных с алкоголем, у субъектов с диагнозом диабет и нарушенной толерантностью к глюкозе: проспективное исследование в Париже после 15 лет наблюдения.J Clin Epidemiol 44: 465–474, 1991

5. ↵

   Caldwell SH, Oelsner DH, Iezzoni JC, Hespenheide EE, Battle EH, Driscoll CJ: Криптогенный цирроз: клиническая характеристика и факторы риска основного заболевания. Гепатология 29: 664–669, 1999

6. ↵
7. ↵

   Trombetta M, Spiazzi G, Zoppini G, Muggeo M: Обзорная статья: диабет 2 типа и хроническое заболевание печени в исследовании диабета в Вероне. Aliment Pharmacol Ther 22 (Приложение 2): 24–27, 2005

8. ↵

   Белчер Г., Шернтанер Г. Изменения в тестах печени в течение 1 года лечения пациентов с диабетом 2 типа пиоглитазоном, метформином или гликлазидом.Diabet Med 22: 973–979, 2005

9. ↵

   Lebovitz HE, Kreider M, Freed MI: Оценка функции печени у пациентов с диабетом 2 типа во время клинических испытаний: доказательства того, что розиглитазон не вызывает печеночной дисфункции. Уход за диабетом 25: 815–821, 2002

10. ↵

    Hultcrantz R, Glaumann H, Lindberg G, Nilsson LH: Исследование печени у 149 бессимптомных пациентов с умеренно повышенной активностью сывороточных аминотрансфераз. Scand J Gastroenterol 21: 109–113, 1986

11. ↵

    Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, Wiedmeyer HM, Byrd-Holt DD: распространенность диабета, нарушение глюкозы натощак и нарушение толерантности к глюкозе в U.S. Взрослые: Третье национальное обследование здоровья и питания, 1988–1994 гг. Уход за диабетом 21: 518–524, 1998

12. ↵

    Людвиг Дж., Виджиано Т.Р., МакГилл Д.Б., О.Б.Дж.: Неалкогольный стеатогепатит: Клиника Мэйо столкнулась с ранее не названной болезнью. Mayo Clin Proc 55: 434–438, 1980

13. ↵

    Пауэлл EE, Cooksley WG, Hanson R, Searle J, Halliday JW, Powell LW: Естественная история безалкогольного стеатогепатита: последующее исследование 42 пациентов на срок до 21 года.Гепатология 11: 74–80, 1990

14. Lee RG: Неалкогольный стеатогепатит: исследование 49 пациентов. Хум Патол 20: 594–598, 1989

15. Ито С., Йогель Т., Кавагое К.: Сравнение неалкогольного стеатогепатита и алкогольного гепатита. Am J Gastroenterol 82: 650–654, 1987

16. Diehl AM, Goodman Z, Ishak KG: Алкогольная болезнь печени у неалкоголиков: клиническое и гистологическое сравнение с повреждением печени, вызванным алкоголем.Гастроэнтерология 95: 1056–1062, 1988

17. ↵

    Pinto HC, Baptista A, Camilo ME, Valente A, Saragoca A, de Moura MC: Неалкогольный стеатогепатит: клинико-патологическое сравнение с алкогольным гепатитом у амбулаторных и госпитализированных пациентов. Dig Dis Sci 41: 172–179, 1996

18. ↵

    Silverman JF, O’Brien KF, Long S, Leggett N, Khazanie PG, Pories WJ, Norris HT, Caro JF: Патология печени у пациентов с болезненным ожирением с диабетом и без него.Am J Gastroenterol 85: 1349–1355, 1990

19. ↵

    Wanless IR, Lentz JS: Жировой гепатит печени (стеатогепатит) и ожирение: вскрытие трупа с анализом факторов риска. Гепатология 12: 1106–1110, 1990

20. Teli MR, James OF, Burt AD, Bennett MK, Day CP: Естественная история неалкогольной жировой дистрофии печени: последующее исследование. Гепатология 22: 1714–1719, 1995

21. ↵

    Маттеони К.А., Юносси З.М., Грамлих Т., Бопараи Н., Лю Ю.К., Маккалоу А.Дж .: Неалкогольная жировая болезнь печени: спектр клинической и патологической степени тяжести.Гастроэнтерология 116: 1413–1419, 1999

22. ↵

    Марчезини Г., Буджианези Е., Форлани Г., Серрелли Ф., Лензи М., Манини Р., Натале С., Ванни Е., Вилланова Н., Мельчионда Н., Риццетто М.: Неалкогольная жировая дистрофия печени, стеатогепатит и метаболический синдром. Гепатология 37: 917–923, 2003

23. ↵

    Silverman JF, O’Brien KF, Long S, Leggett N, Khazanie PG, Pories WJ, Norris HT, Caro JF: Патология печени у пациентов с болезненным ожирением с диабетом и без него.Am J Gastroenterol 85: 1349–1355, 1990

24. ↵

    Cassader M, Gambino R, Musso G, Depetris N, Mecca F, Cavallo-Perin P, Pacini G, Rizzetto M, Pagano G: метаболизм богатых триглицеридами липопротеинов после приема пищи и чувствительность к инсулину у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Липиды 36: 1117–1124, 2001

25. ↵

    Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, Bianchi G, Bugianesi E, McCullough AJ, Forlani G, Melchionda N: Ассоциация неалкогольной жировой болезни печени с инсулинорезистентностью.Am J Med 107: 450–455, 1999

26. ↵

    Angulo P: Неалкогольная жировая болезнь печени. N Engl J Med 346: 1221–1231, 2002

27. ↵

    Chitturi S, Abeygunasekera S, Farrell GC, Holmes-Walker J, Hui JM, Fung C, Karim R, Lin R, Samarasinghe D, Liddle C, Weltman M, George J: НАСГ и инсулинорезистентность: гиперсекреция инсулина и специфическая ассоциация при синдроме инсулинорезистентности. Гепатология 35: 373–379, 2002

28. Crespo J, Cayon A, Fernandez-Gil P, Hernandez-Guerra M, Mayorga M, Dominguez-Diez A, Fernandez-Escalante JC, Pons-Romero F: экспрессия генов фактора некроза опухоли альфа и рецепторов TNF, p55 и p75 у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.Гепатология 34: 1158–1163, 2001

29. ↵

    Hui JM, Farrell GC: Ясные сообщения из сонографических теней ?: связь между метаболическими нарушениями и заболеваниями печени, и что с ними делать. J Gastroenterol Hepatol 18: 1115–1117, 2003

30. ↵

    Kugelmas M, Hill DB, Vivian B, Marsano L, McClain CJ: Цитокины и НАСГ: пилотное исследование эффектов изменения образа жизни и витамина E. Гепатология 38: 413–419, 2003

31. ↵

    Wigg AJ, Робертс-Томсон IC, Dymock RB, McCarthy PJ, Grose RH, Cummins AG: Роль избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, кишечной проницаемости, эндотоксемии и фактора некроза опухоли альфа в патогенезе неалкогольного стеатогепатита.Кишечник 48: 206–211, 2001

32. ↵

    Hui JM, Hodge A, Farrell GC, Kench JG, Kriketos A, George J: Помимо инсулинорезистентности при НАСГ: TNF-альфа или адипонектин? Гепатология 40: 46–54, 2004

33. ↵

    Crespo J, Cayon A, Fernandez-Gil P, Hernandez-Guerra M, Mayorga M, Dominguez-Diez A, Fernandez-Escalante JC, Pons-Romero F: экспрессия генов фактора некроза опухоли альфа и рецепторов TNF, p55 и p75 у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Гепатология 34: 1158–1163, 2001

34. ↵

    Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, Hotta K, Matsuzawa Y, Pratley RE, Tataranni PA: Гипоадипонектинемия при ожирении и диабете 2 типа: тесная связь с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией.J Clin Endocrinol Metab 86: 1930–1935, 2001

35. ↵

    Арита Й, Кихара С., Оучи Н., Такахаши М., Маэда К., Миягава Дж., Хотта К., Шимомура И., Накамура Т., Мияока К., Курияма Х, Нисида М., Ямасита С., Окубо К., Мацубара К., Мурагути М., Ohmoto Y, Funahashi T, Matsuzawa Y: Парадоксальное уменьшение специфического для жировой ткани белка, адипонектина, при ожирении. Biochem Biophys Res Commun 257: 79–83, 1999

36. ↵

    Хотта К., Фунахаси Т., Арита Ю., Такахаши М., Мацуда М., Окамото Ю., Ивахаси Н., Курияма Н., Оучи Н., Маеда К., Нисида М., Кихара С., Сакаи Н., Накадзима Т., Хасегава К., Мурагути М., Ohmoto Y, Nakamura T, Yamashita S, Hanafusa T, Matsuzawa Y: Концентрации в плазме нового, специфического для жировой ткани белка, адипонектина, у пациентов с диабетом 2 типа.Артериосклер Thromb Vasc Biol 20: 1595–1599, 2000

37. ↵

    Хотта К., Фунахаши Т., Бодкин Н.Л., Ортмейер Х.К., Арита Ю., Хансен Б.К., Мацузава Й.: Циркулирующие концентрации адипоцитарного белка адипонектина снижаются параллельно со снижением чувствительности к инсулину во время прогрессирования диабета 2 типа у макак-резусов. Диабет 50: 1126–1133, 2001

38. ↵

    Weltman MD, Farrell GC, Hall P, Ingelman-Sundberg M, Liddle C: Цитохром печени P450 2E1 повышен у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.Гепатология 27: 128–133, 1998

39. ↵

    Esterbauer H, Schaur RJ, Zollner H: Химия и биохимия 4-гидроксиноненаля, малонового альдегида и родственных альдегидов. Free Radic Biol Med 11: 81–128, 1991

40. ↵

    Затлукал К., Бок Г., Райнер И., Денк Х., Вебер К.: Компоненты с высоким молекулярным весом являются основными составляющими тельцов Мэллори, выделенных с помощью клеточного сортировщика с активацией флуоресценции. Lab Invest 64: 200–206, 1991

41. ↵

    Leonarduzzi G, Scavazza A, Biasi F, Chiarpotto E, Camandola S, Vogel S, Dargel R, Poli G: 4-гидрокси-2,3-ноненаль, конечный продукт перекисного окисления липидов, активирует экспрессию трансформирующего фактора роста бета1 в линии макрофагов. : связь между окислительным повреждением и фибросклерозом.Faseb J 11: 851–857, 1997

42. ↵

    Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA: Неалкогольный стеатогепатит: расширенная клиническая сущность. Гастроэнтерология 107: 1103–1109, 1994

43. ↵

    Петридес А.С.: Заболевание печени и сахарный диабет. Диабет Ред. 2: 2–18, 1994

44. ↵

    Baig NA, Herrine SK, Rubin R: Заболевание печени и сахарный диабет. Clin Lab Med 21: 193–207, 2001

45. ↵

    Adami HO, Chow WH, Nyren O, Berne C, Linet MS, Ekbom A, Wolk A, McLaughlin JK, Fraumeni JF Jr: Повышенный риск первичного рака печени у пациентов с сахарным диабетом.J Natl Cancer Inst 88: 1472–1477, 1996

46. Wideroff L, Gridley G, Mellemkjaer L, Chow WH, Linet M, Keehn S, Borch-Johnsen K, Olsen JH: Заболеваемость раком в популяционной когорте пациентов, госпитализированных с сахарным диабетом в Дании. J Natl Cancer Inst 89: 1360–1365, 1997

47. Fujino Y, Mizoue T, Tokui N, Yoshimura T: проспективное исследование сахарного диабета и рака печени в Японии. Diabetes Metab Res Rev 17: 374–379, 2001

48. ↵

    El-Serag HB, Tran T, Everhart JE, Kaserer K, Fiedler R, Steindl P, Muller CH, Wrba F, Ferenci P, Rubbia-Brandt L, Leandro G, Spahr L, Giostra E, Quadri R, Male PJ , Negro F, Hui JM, Kench J, Farrell GC, Lin R, Samarasinghe D, Liddle C, Byth K, George J, Castera L, Hezode C, Roudot-Thoraval F, Lonjon I, Zafrani ES, Pawlotsky JM, Dhumeaux D , Lonardo A, Adinolfi LE, Loria P, Carulli N, Ruggiero G, Day CP: диабет увеличивает риск хронического заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы.Гастроэнтерология 126: 460–468, 2004

49. ↵

    Казачков Ю., Иоффе Б., Хаустов В.И., Соломон Х., Клинтмальм Г.Б., Табор Э. Микросателлитная нестабильность в гепатоцеллюлярной карциноме человека: связь с аномалиями p53. Печень 18: 156–161, 1998

50. Макдональд Г.А., Гринсон Дж. К., Сайто К., Чериан С. П., Аппельман HD, Боланд С. Р.: Микросателлитная нестабильность и потеря гетерозиготности в локусах гена восстановления несоответствия ДНК происходят во время печеночного канцерогенеза.Гепатология 28: 90–97, 1998

51. Morgan DO, Edman JC, Standring DN, Fried VA, Smith MC, Roth RA, Rutter WJ: рецептор инсулиноподобного фактора роста II как многофункциональный связывающий белок. Природа 329: 301–307, 1987

52. ↵

    Кишимото Y, Сиота Г., Вада К., Китано М., Накамото К., Камисаки Ю., Суу Т., Ито Т., Кавасаки Н.: Частая потеря локусов хромосомы 8p при циррозе печени, сопровождающем гепатоцеллюлярную карциному. J Cancer Res Clin Oncol 122: 585–589, 1996

53. ↵

    El-Serag HB, Everhart JE: Диабет увеличивает риск острой печеночной недостаточности.Гастроэнтерология 122: 1822–1828, 2002

54. ↵

    Chan KA, Truman A, Gurwitz JH, Hurley JS, Martinson B, Platt R, Everhart JE, Moseley RH, Terrault N, Ackerson L, Selby JV: когортное исследование частоты серьезных острых повреждений печени у пациентов с диабетом, проходящих лечение с гипогликемическими средствами. Arch Intern Med 163: 728–734, 2003

55. ↵

    Gray H, Wreghitt T, Stratton IM, Alexander GJ, Turner RC, O’Rahilly S: Высокая распространенность инфекции гепатита C у афро-карибских пациентов с диабетом 2 типа и аномальными тестами функции печени.Диабет Мед 12: 244–249, 1995

56. Simo R, Hernandez C, Genesca J, Jardi R, Mesa J: Высокая распространенность инфекции вируса гепатита C у пациентов с диабетом. Уход за диабетом 19: 998–1000, 1996

57. Allison ME, Wreghitt T, Palmer CR, Alexander GJ: Доказательства связи между вирусной инфекцией гепатита C и сахарным диабетом у пациентов с циррозом печени. J Hepatol 21: 1135–1139, 1994

58. ↵

    Озилкан Э., Арслан М: Повышенная распространенность сахарного диабета у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С.Am J Gastroenterol 91: 1480–1481, 1996

59. Lonardo A, Adinolfi LE, Loria P, Carulli N, Ruggiero G, Day CP: Стеатоз и вирус гепатита C: механизмы и значение для печеночных и внепеченочных заболеваний. Гастроэнтерология 126: 586–597, 2004

60. Mason AL, Lau JY, Hoang N, Qian K, Alexander GJ, Xu L, Guo L, Jacob S, Regenstein FG, Zimmerman R, Everhart JE, Wasserfall C, Maclaren NK, Perrillo RP: Ассоциация сахарного диабета и хронического инфекция вирусом гепатита С.Гепатология 29: 328–333, 1999

61. ↵

    Knobler H, Stagnaro-Green A, Wallenstein S, Schwartz M, Roman SH: Более высокая частота диабета у реципиентов трансплантата печени с гепатитом C. J Clin Gastroenterol 26: 30–33, 1998

62. Mehta SH, Brancati FL, Sulkowski MS, Strathdee SA, Szklo M, Thomas DL: Распространенность сахарного диабета 2 типа среди людей с вирусной инфекцией гепатита C в Соединенных Штатах. Ann Intern Med 133: 592–599, 2000

63. ↵

    Mehta SH, Brancati FL, Strathdee SA, Pankow JS, Netski D, Coresh J, Szklo M, Thomas DL: вирусная инфекция гепатита C и случайный диабет 2 типа.Гепатология 38: 50–56, 2003

64. ↵

    Cantley LC: фосфоинозитид-3-киназный путь. Наука 296: 1655–1657, 2002

65. ↵

    Кавагути Т., Ёсида Т., Харада М., Хисамото Т., Нагао И., Идэ Т., Танигучи Э, Кумемура Х, Ханада С., Маэяма М., Баба С., Кога Х, Кумаширо Р., Уэно Т., Огата Х, Ёсимура А., Sata M: вирус гепатита С подавляет субстраты 1 и 2 рецепторов инсулина за счет повышения регуляции супрессора передачи сигналов цитокинов 3. Am J Pathol 165: 1499–1508, 2004

66. ↵

    Rubbia-Brandt L, Leandro G, Spahr L, Giostra E, Quadri R, Male PJ, Negro F: Стеатоз печени при хроническом гепатите C: морфологический признак, указывающий на инфицирование генотипом 3 HCV.Гистопатология 39: 119–124, 2001

67. ↵

    Hui JM, Kench J, Farrell GC, Lin R, Samarasinghe D, Liddle C, Byth K, George J: Генотип-специфические механизмы стеатоза печени при хронической инфекции гепатита C. J Gastroenterol Hepatol 17: 873–881, 2002

68. ↵

    Di Fiore F, Charbonnier F, Martin C, Frerot S, Olschwang S, Wang Q, Boisson C, Buisine MP, Nilbert M, Lindblom A, Frebourg T. Скрининг геномных перестроек генов MMR должен быть включен в процедуру диагностика HNPCC.J Med Genet 41: 18–20, 2004

69. ↵

    Durante-Mangoni E, Zampino R, Marrone A, Tripodi MF, Rinaldi L, Restivo L, Cioffi M, Ruggiero G, Adinolfi LE: стеатоз печени и инсулинорезистентность связаны с дисбалансом сывороточного адипонектина / фактора некроза опухоли альфа в Больные хроническим гепатитом С. Aliment Pharmacol Ther 24: 1349–1357, 2006

70. ↵

    Sabile A, Perlemuter G, Bono F, Kohara K, Demaugre F, Kohara M, Matsuura Y, Miyamura T, Brechot C, Barba G: основной белок вируса гепатита C связывается с аполипопротеином AII, и его секреция регулируется фибратами.Гепатология 30: 1064–1076, 1999

71. ↵

    Окуда М., Ли К., Борода М.Р., Шоуолтер Л.А., Шолле Ф., Лимон С.М., Вайнман С.А.: Митохондриальные повреждения, окислительный стресс и экспрессия антиоксидантных генов индуцируются коровым белком вируса гепатита С. Гастроэнтерология 122: 366–375, 2002

72. ↵

    Tanaka H, ​​Shiota G, Kawasaki H: Изменения толерантности к глюкозе после терапии интерфероном-альфа у пациентов с хроническим гепатитом C. J Med 28: 335–346, 1997

73. Konrad T, Zeuzem S, Vicini P, Toffolo G, Briem D, Lormann J, Herrmann G, Berger A, Kusterer K, Teuber G, Cobelli C, Usadel KH: Оценка факторов, контролирующих толерантность к глюкозе у пациентов с инфекцией ВГС до и через 4 месяца терапии интерфероном-альфа.Eur J Clin Invest 30: 111–121, 2000

74. ↵

    Castera L, Hezode C, Roudot-Thoraval F, Lonjon I, Zafrani ES, Pawlotsky JM, Dhumeaux D: Влияние противовирусного лечения на развитие стеатоза печени у пациентов с хроническим гепатитом C: косвенные доказательства роли вируса гепатита C. генотип 3 при стеатозе. Кишечник 53: 420–424, 2004

75. ↵

    Fabris P, Floreani A, Tositti G, Vergani D, De Lalla F, Betterle C: сахарный диабет 1 типа у пациентов с хроническим гепатитом C до и после терапии интерфероном.Aliment Pharmacol Ther 18: 549–558, 2003

76. ↵

    Хуанг М.А., Гринсон Дж.К., Чао С., Андерсон Л., Петерман Д., Якобсон Дж., Эмик Д., Лок А.С., Кондживарам Х.С. . Am J Gastroenterol 100: 1072–1081, 2005

77. Suzuki A, Lindor K, St Saver J, Lymp J, Mendes F, Muto A, Okada T, Angulo P: Влияние изменений на массу тела и образ жизни при неалкогольной жировой болезни печени.J Hepatol 43: 1060–1066, 2005

78. ↵

    Петерсен К.Ф., Дюфур С., Бефрой Д., Лерке М., Хендлер Р.Э., Шульман Г.И. Обращение неалкогольного стеатоза печени, инсулинорезистентности печени и гипергликемии путем умеренного снижения веса у пациентов с диабетом 2 типа. Диабет 54: 603–608, 2005

79. ↵

    Douketis JD, Feightner JW, Attia J, Feldman WF: Периодическое обследование состояния здоровья, обновление 1999 г. I. Выявление, профилактика и лечение ожирения: Канадская целевая группа по профилактике заболеваний.Cmaj 160: 513–525, 1999

80. ↵

    Kang H, Greenson JK, Omo JT, Chao C, Peterman D, Anderson L, Foess-Wood L, Sherbondy MA, Conjeevaram HS: Метаболический синдром связан с большей гистологической тяжестью, более высоким содержанием углеводов и диетой с низким содержанием жиров у пациентов с НАЖБП. Am J Gastroenterol 101: 2247–2253, 2006

81. ↵

    Solga S, Alkhuraishe AR, Clark JM, Torbenson M, Greenwald A, Diehl AM, Magnuson T: Состав диеты и неалкогольная жировая болезнь печени.Dig Dis Sci 49: 1578–1583, 2004

82. ↵

    Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano F, Giugliano G, D’Armiento M, D’Andrea F, Giugliano D: влияние диеты в средиземноморском стиле на эндотелиальную дисфункцию и маркеры сосудистого воспаления в метаболический синдром: рандомизированное исследование. JAMA 292: 1440–1446, 2004

83. ↵

    Musso G, Gambino R, De Michieli F, Cassader M, Rizzetto M, Durazzo M, Faga E, Silli B, Pagano G: диетические привычки и их связь с инсулинорезистентностью и постпрандиальной липемией при неалкогольном стеатогепатите.Гепатология 37: 909–916, 2003

84. ↵

    Петридес А.С., Фогт С., Шульце-Берге Д., Мэтьюз Д., Стромейер Г.: Патогенез непереносимости глюкозы и сахарного диабета при циррозе печени. Гепатология 19: 616–627, 1994

85. ↵

    Marks V, Teale JD: Гипогликемия, вызванная лекарствами. Endocrinol Metab Clin North Am 28: 555–577, 1999

86. ↵

    Burge MR, Zeise TM, Sobhy TA, Rassam AG, Schade DS: Низкие дозы этанола предрасполагают пожилых голодных пациентов с диабетом 2 типа к снижению уровня глюкозы в крови, вызванному сульфонилмочевиной.Уход за диабетом 22: 2037–2043, 1999

87. ↵

    Zimmerman HJ: Заболевание печени, вызванное лекарственными средствами. В гепатотоксичности: побочные эффекты лекарств и других химических веществ на печень. 2-е изд. Филадельфия, Липпинкотт Уильямс и Уильямс, 1991, стр. 430

88. ↵

    Nair S, Diehl AM, Wiseman M, Farr GH, Jr., Perrillo RP: Метформин в лечении неалкогольного стеатогепатита: пилотное открытое испытание. Aliment Pharmacol Ther 20: 23–28, 2004

89. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Zoli M, Melchionda N: Метформин при неалкогольном стеатогепатите.Ланцет 358: 893–894, 2001

90. ↵

    Уйгун А., Кадаифци А., Исик А.Т., Озгуртас Т., Девечи С., Тузун А., Есилова З., Гульсен М., Дагалп К. Метформин в лечении пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Aliment Pharmacol Ther 19: 537–544, 2004

91. ↵

    Nair S, Diehl AM, Perille R: Метформин при неалкогольном стеатогепатите: эффективность и безопасность: предварительный отчет (аннотация). Гастроэнтерология 122 (Приложение 2) 2002

92. ↵

    Bajaj M, Suraamornkul S, Pratipanawatr T, Hardies LJ, Pratipanawatr W, Glass L, Cersosimo E, Miyazaki Y, DeFronzo RA: Пиоглитазон снижает содержание жира в печени и увеличивает внутреннее потребление глюкозы у пациентов с диабетом 2 типа.Диабет 52: 1364–1370, 2003

93. Freedman R, Uwaifo G, Lutchman G, Kittichaipromrat., Park Y, Kleiner D, Yanovski J, Hoofnagle J: Изменения чувствительности к инсулину и улучшения гистологии печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), получавших пиоглитазон (PIO) ( Абстрактный). Диабет 52 (Приложение 1): A76, 2003

94. ↵

    Harrison S, Belfort R, Brown K, Darland C, Finch J, Fincke C, Havranek R, Hardies J, Dwivedi S, Berria R, Tio F, Schenker S, Cusi K: двойное слепое плацебо-контролируемое испытание пиоглитазона в лечении неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) (Резюме).Гастроэнтерология 128 (Приложение 2): A681, 2005

95. Acosta R, Molina E, O’Brien C, Cobo M, Amaro R, Neff G, Schiff E: Использование пиоглитазона при неалкогольном стеатогепатите (Аннотация). Гастроэнтерология 120 (Приложение 1): A-546, 2001

96. ↵

    Promrat K, Lutchman G, Uwaifo GI, Freedman RJ, Soza A, Heller T, Doo E, Ghany M, Premkumar A, Park Y, Liang TJ, Yanovski JA, Kleiner DE, Hoofnagle JH: пилотное исследование лечения пиоглитазоном при неалкогольном стеатогепатите.Гепатология 39: 188–196, 2004

97. ↵

    Neuschwander-Tetri BA, Brunt EM, Wehmeier KR, Sponseller CA, Hampton K, Bacon BR: Промежуточные результаты пилотного исследования, демонстрирующего ранние эффекты розиглитазона PPAR-гамма-лиганда на чувствительность к инсулину, аминотрансферазы, стеатоз печени и массу тела у больных неалкогольным стеатогепатитом. J Hepatol 38: 434–440, 2003

98. ↵

    Фриер Б.М., Стюарт В.К.: холестатическая желтуха после самоотравления хлорпропамидом.Clin Toxicol 11: 13–17, 1977

99. Гупта Р., Сачар Д. Б.: Холестатическая желтуха и псевдомембранозный колит, вызванные хлорпропамидом. Am J Gastroenterol 80: 381–383, 1985

100. ↵

     Reichel J, Goldberg S, Ellenberg M, Schaffner F: Внутрипеченочный холестаз после введения хлорпропамида: отчет о случае с наблюдениями под электронным микроскопом. Am J Med 28: 654, 1960

101. ↵

     Choudhury S, Hirschberg Y, Filipek R, Lasseter K, McLeod JF: Фармакокинетика однократной дозы натеглинида у субъектов с циррозом печени.J Clin Pharmacol 40: 634–640, 2000

102. ↵

     Бейли CJ, Тернер RC: Метформин. N Engl J Med 334: 574–579, 1996

103. ↵

     Gentile S, Turco S, Guarino G, Oliviero B, Annunziata S, Cozzolino D, Sasso FC, Turco A, Salvatore T, Torella R: Эффект лечения акарбозой и инсулином у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом при неалкогольном циррозе печени. Диабет, ожирение, метаболизм 3: 33–40, 2001

104. ↵

     Джентиле С., Гуарино Г., Романо М., Аладжиа И. А., Фиерро М., Аннунциата С., Мальяно П. Л., Гравина А. Г., Торелла Р. Рандомизированное контролируемое исследование акарбозы при печеночной энцефалопатии.Clin Gastroenterol Hepatol 3: 184–191, 2005

105. ↵

     Андраде Р.Дж., Лусена М.И., Родригес-Мендисабаль М.: Повреждение печени, вызванное акарбозой. Ann Intern Med 124: 931, 1996

106. Carrascosa M, Pascual F, Aresti S: острая тяжелая гепатотоксичность, вызванная акарбозой (письмо). Ланцет 349: 698, 1998

107. ↵

     Диас-Гутьеррес, Флорида, Ладеро Дж. М., Диас-Рубио М: острый гепатит, вызванный акарбозой. Am J Gastroenterol 93: 481, 1998

108. ↵
109. ↵

     Толман К.Г., Фонсека В., Тан М.Х., Далпиаз А: Повествовательный обзор: гепатобилиарное заболевание при сахарном диабете 2 типа.Ann Intern Med 141: 946–956, 2004

110. ↵

     Бонковский Х.Л., Азар Р., Бёрд С., Сабо Г., Баннер B: Тяжелый холестатический гепатит, вызванный тиазолидиндионами: риски, связанные с заменой троглитазона розиглитазоном. Dig Dis Sci 47: 1632–1637, 2002

111. Аль-Джалман Дж, Арджоманд Х., Кемп Д.Г., Миттал М: Гепатоцеллюлярное повреждение у пациента, получающего розиглитазон: описание случая. Ann Intern Med 132: 121–124, 2000

112. Forman LM, Simmons DA, Diamond RH: печеночная недостаточность у пациента, принимающего розиглитазон.Ann Intern Med 132: 118–121, 2000

113. Гауда Х.Э., Хан А., Шварц Дж., Коэн Р.И.: Печеночная недостаточность у пациента, получавшего длительную терапию розиглитазоном. Am J Med 111: 584–585, 2001

114. Чейз М.П., ​​Ярз Дж.К .: Фульминантная печеночная недостаточность, связанная с пиоглитазоном. Am J Gastroenterol 97: 502–503, 2002

115. Маеда К. Повреждение гепатоцеллюлярной клетки у пациента, получающего пиоглитазон. Ann Intern Med 135: 306, 2001

116. ↵

     May LD, Lefkowitch JH, Kram MT, Rubin DE: Смешанное гепатоцеллюлярно-холестатическое поражение печени после терапии пиоглитазоном.Ann Intern Med 136: 449–452, 2002

117. ↵

     Андерсен Т., Глууд С., Францманн МБ, Кристофферсен П.: Печеночные эффекты диетической потери веса у субъектов с патологическим ожирением. J Hepatol 12: 224–229, 1991

118. ↵

     Дреник Э. Дж., Симмонс Ф., Мерфи Дж. Ф .: Влияние на морфологию печени лечения ожирения путем голодания, сокращения диет и обходного анастомоза тонкой кишки. N Engl J Med 282: 829–834, 1970

119. ↵

     Толман К.Г .: Печень и ловастатин.Am J Cardiol 89: 1374–1380, 2002

120. ↵

     Хорландер Дж., Кво П., Каммингс О: Аторвастатин для лечения НАСГ (Реферат). Гастроэнтерология 5: А-544, 2001

121. ↵

     Kiyici M, Gulten M, Gurel S, Nak SG, Dolar E, Savci G, Adim SB, Yerci O, Memik F: урсодезоксихолевая кислота и аторвастатин в лечении безалкогольного стеатогепатита. Кан Дж Гастроэнтерол 17: 713–718, 2003

122. ↵

     Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, Hall SD: Пациенты с повышенными ферментами печени не подвержены более высокому риску гепатотоксичности статинов.Гастроэнтерология 126: 1287–1292, 2004

123. ↵

     Putterman C, Livshitz T: дисфункция печени, вызванная каптоприлом. Harefuah 121: 92–93, 1991 [статья на иврите]

124. Shionoiri H, Nomura S, Oda H ,: Гепатит, связанный с каптоприлом и эналаприлом, но не с делаприлом, у пациента с застойной сердечной недостаточностью, получающего хронический гемодиализ. Curr Ther Res 42: 1171–1176, 1986

125. Rosellini SR, Costa PL, Gaudio M, Saragoni A, Miglio F: Повреждение печени, связанное с эналаприлом (письмо).Гастроэнтерология 97: 810, 1989

126. ↵

     Ларри Д., Бабани Дж., Бернуо Дж., Андрие Дж., Деготт С., Пессайр Д., Бенхаму Дж. П.: Фульминантный гепатит после введения лизиноприла. Гастроэнтерология 99: 1832–1833, 1990

127. ↵

     Табак Ф., Мерт А., Озарас Р., Бийикли М., Озтюрк Р., Озбай Г., Сентурк Х., Актуглу Ю.: повреждение печени, вызванное лозартаном. J Clin Gastroenterol 34: 585–586, 2002

128. ↵

     Yokohama S, Yoneda M, Haneda M, Okamoto S, Okada M, Aso K, Hasegawa T., Tokusashi Y, Miyokawa N, Nakamura K: Терапевтическая эффективность антагониста рецепторов ангиотензина II у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.Гепатология 40: 1222–1225, 2004

129. ↵

     Lavine JE, Schwimmer JB: Неалкогольная жировая болезнь печени в педиатрической популяции. Clin Liver Dis 8: 549–558, viii – ix, 2004

130. ↵

     Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD: Независимые предикторы фиброза печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Гепатология 30: 1356–1362, 1999

131. ↵

     Джозеф А.Е., Саверимутту С.Х., ас-Сам С., Кук М.Г., Максвелл Дж.Д.: Сравнение гистологии печени с ультразвуковым исследованием при оценке диффузного паренхиматозного заболевания печени.Clin Radiol 43: 26–31, 1991

132. ↵

     Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, Gramlich T., Ong JP, Hurley M, Mullen KD, Cooper JN, Sheridan MJ: полезность радиологической визуализации при неалкогольной жировой болезни печени. Гастроэнтерология 123: 745–750, 2002

133. ↵

     Longo R, Pollesello P, Ricci C, Masutti F, Kvam BJ, Bercich L, Croce LS, Grigolato P, Paoletti S, de Bernard B и др .: Протонная МР-спектроскопия в количественном определении содержания жира в организме человека in vivo стеатоз печени.J Magn Reson Imaging 5: 281–285, 1995

134. ↵

     Dixon JB, Bhathal PS, O’Brien PE: Неалкогольная жировая болезнь печени: предикторы неалкогольного стеатогепатита и фиброза печени у людей с тяжелым ожирением. Гастроэнтерология 121: 91–100, 2001

135. ↵

     Goessling W, Friedman LS: Повышенный химический состав печени у бессимптомного пациента. Clin Gastroenterol Hepatol 3: 852–858, 2005

136. ↵

     Luyckx FH, Desaive C, Thiry A, Dewe W, Scheen AJ, Gielen JE, Lefebvre PJ: Патологии печени у пациентов с тяжелым ожирением: эффект резкой потери веса после гастропластики.Int J Obes Relat Metab Disord 22: 222–226, 1998

137. Палмер М., Шаффнер Ф: Влияние снижения веса на нарушения функции печени у пациентов с избыточным весом. Гастроэнтерология 99: 1408–1413, 1990

138. Eriksson S, Eriksson KF, Bondesson L: Неалкогольный стеатогепатит при ожирении: обратимое состояние. Acta Med Scand 220: 83–88, 1986

139. Уэно Т., Сугавара Х, Суджаку К., Хашимото О, Цудзи Р., Тамаки С., Торимура Т., Инузука С., Сата М., Таникава К. Терапевтические эффекты ограниченной диеты и физических упражнений у пациентов с ожирением и ожирением печени.J Hepatol 27: 103–107, 1997

140. Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB, Ash S, Purdie DM, Clouston AD, Powell EE: умеренная потеря веса и физическая активность у пациентов с избыточным весом и хроническим заболеванием печени приводят к устойчивому улучшению показателей аланинаминотрансферазы, инсулина натощак и качества жизнь. Кишечник 53: 413–419, 2004

141. ↵

     Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, O’Brien PE: Неалкогольная жировая болезнь печени: улучшение гистологического анализа печени с потерей веса.Гепатология 39: 1647–1654, 2004

142. ↵

     Rozental P, Biava C, Spencer H, Zimmerman HJ: Морфология и функциональные тесты печени при ожирении и во время полного голодания. Am J Dig Dis 12: 198–208, 1967

143. ↵

     Комар К.М., Стерлинг РК: Обзорная статья: Медикаментозная терапия неалкогольной жировой болезни печени. Aliment Pharmacol Ther 23: 207–215, 2006

144. ↵

     Clark JM, Alkhuraishi AR, Solga SF, Alli P, Diehl AM, Magnuson TH: желудочный обходной анастомоз Roux-en-Y улучшает гистологию печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.Obes Res 13: 1180–1186, 2005

145. ↵

     Basaranoglu M, Acbay O, Sonsuz A: Контролируемое испытание гемфиброзила в лечении пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (письмо). J Hepatol 31: 384, 1999

146. ↵

     Lavine JE: Лечение витамином Е неалкогольного стеатогепатита у детей: пилотное исследование. J Pediatr 136: 734–738, 2000

147. ↵

     Абдельмалек М.Ф., Ангуло П., Йоргенсен Р.А., Сильвестр П.Б., Линдор К.Д.: Бетаин, новый многообещающий агент для пациентов с неалкогольным стеатогепатитом: результаты пилотного исследования.Am J Gastroenterol 96: 2711–2717, 2001

148. ↵

     Харрисон С.А., Финке С., Хелински Д., Торгерсон С., Хаяши П. Пилотное исследование лечения орлистатом пациентов с ожирением и неалкогольным стеатогепатитом. Aliment Pharmacol Ther 20: 623–628, 2004

149. ↵

     Adams LA, Zein CO, Angulo P, Lindor KD: пилотное испытание пентоксифиллина при неалкогольном стеатогепатите. Am J Gastroenterol 99: 2365–2368, 2004

150. ↵

     Lutchman G, Promrat K, Kleiner DE, Heller T, Ghany MG, Yanovski JA, Liang TJ, Hoofnagle JH: Изменения уровней адипокина в сыворотке во время лечения пиоглитазоном неалкогольного стеатогепатита: связь с гистологическим улучшением.Clin Gastroenterol Hepatol 4: 1048–1052, 2006

151. ↵

     Тийккайнен М., Хаккинен А.М., Коршенинникова Э., Найман Т., Макиматтила С., Ики-Ярвинен Х .: Влияние розиглитазона и метформина на содержание жира в печени, инсулинорезистентность печени, клиренс инсулина и экспрессию генов в жировой ткани у пациентов с типом 2 сахарный диабет. Диабет 53: 2169–2176, 2004

152. ↵

     Neuschwander-Tetri BA, Brunt EM, Wehmeier KR, Oliver D, Bacon BR: Улучшение неалкогольного стеатогепатита после 48 недель лечения розиглитазоном PPAR-гамма-лигандом.Гепатология 38: 1008–1017, 2003

153. ↵

     Ratziu V, Charlotte F, Jacqueminet S, Podevin P, Serfaty L, Bruckert E, Grimaldi A, Poynard T: однолетнее рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование розиглитазона при неалкогольном стеатогепатите: результаты FLIRT пилотное испытание (Аннотация). Гепатология 44 (Приложение 1): 201A, 2006

154. ↵

     Holoman J, Glasa J, Kasar J et al: Сывороточные маркеры фиброза печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ): корреляция с морфологией печени и эффектом терапии (Резюме).J Hepatol 32 (Приложение 2): 210, 2000

155. ↵

     Линдор К. Урсодезоксихолевая кислота для лечения неалкогольного стеатогепатита: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования (аннотация). Гастроэнтерология 124 (Приложение 1): A336, 2003

156. ↵

     Хасегава Т., Йонеда М., Накамура К., Макино И., Терано А: Уровень трансформирующего плазменный фактор роста бета1 и эффективность альфа-токоферола у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом: пилотное исследование. Aliment Pharmacol Ther 15: 1667–1672, 2001

157. Харрисон С.А., Торгерсон С., Хаяши П., Уорд Дж., Шенкер С. Лечение витамином Е и витамином С улучшает фиброз у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.Am J Gastroenterol 98: 2485–2490, 2003

158. ↵

     Sanyal AJ, Mofrad PS, Contos MJ, Sargeant C, Luketic VA, Sterling RK, Stravitz RT, Shiffman ML, Clore J, Mills AS: пилотное исследование витамина E по сравнению с витамином E и пиоглитазоном для лечения неалкогольного стеатогепатита. Клин Гастроэнтерол Гепатол 2: 1107–1115, 2004

159. ↵

     Miller ER, 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E: Мета-анализ: прием высоких доз витамина E может увеличить общую смертность.Ann Intern Med 142: 37–46, 2005

160. ↵

     Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB: Диагностика, ведение и лечение гепатита C. Гепатология 39: 1147–1171, 2004

161. ↵

     Койвисто В.А., Пелконен Р., Кантелл К.: Влияние интерферона на толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Диабет 38: 641–647, 1989

162. Имано Э., Канда Т., Исигами Ю., Кубота М., Икеда М., Мацухиса М., Кавамори Р., Ямасаки Ю.: Интерферон вызывает резистентность к инсулину у пациентов с хроническим активным гепатитом С.J Hepatol 28: 189–193, 1998

163. ↵

     Ishigami Y, Kanda T., Wada M, Shimizu Y: Непереносимость глюкозы во время терапии интерфероном у пациентов с хроническим гепатитом C. Nippon Rinsho 52: 1901–1904, 1994 [статья на японском языке]

164. ↵

     Ито Й, Такеда Н., Ишимори М., Акаи А., Миура К., Ясуда К.: Влияние длительного лечения интерфероном-альфа на толерантность к глюкозе у пациентов с хроническим гепатитом С. J Hepatol 31: 215–220, 1999

Т2 рак груди с диффузными метастазами в печень и печеночной недостаточностью после лечения бесплодия.Предупреждающий отчет

Основные моменты

•

Метастатический рак молочной железы, проявляющийся печеночной недостаточностью, встречается редко.

•

В этом случае проводилось лечение бесплодия кломифеном в течение нераскрытого времени до появления опухоли Т2 с диффузными метастазами в печени.

•

Степень метастазов не соответствовала продолжительности опухоли t2 в 3 месяца.

•

Скорость прогрессирования и гибели в течение недели презентации поразительна.

•

Это предупреждающий отчет, в котором подчеркивается необходимость усиления скрининга и наблюдения во время лечения бесплодия.

Реферат

Предпосылки

Диффузные метастазы в печень с печеночной недостаточностью как проявление рака молочной железы Т2 встречаются редко. Это также примечательно, так как наш случай до презентации проходил лечение от бесплодия. Нет задокументированных сообщений о пациентах с раком груди, которые лечились от бесплодия и у которых наблюдались диффузные метастазы в печени и печеночная недостаточность.

Краткое описание случая

41-летняя женщина из Нигерии, пара 1, находящаяся под лечением от вторичного бесплодия с длительным использованием кломифена, с 3-месячным анамнезом опухоли в левой груди, кровотечением из сосков, а затем желтушностью глаз, болевым недомоганием в правом подреберье и сонливость. УЗИ брюшной полости показало увеличение печени с диффузными метастатическими узелками. Функциональные пробы печени показали постоянное повышение уровня печеночных ферментов и билирубина в сыворотке крови. Серология показала отрицательный результат на гепатит B. Ей был поставлен диагноз: карцинома левого инвазивного протока Т2, Er-, Pr + Her2 + с ухудшением функции печени из-за диффузных метастазов в печень. Она прошла химиотерапию, но умерла всего через неделю.

Заключение

Настоятельно рекомендуется обследование пациентов на рак груди перед лечением бесплодия и постоянное наблюдение во время лечения.

Ключевые слова

Рак молочной железы

Кломифен

Бесплодие

Метастазы в печени

Печеночная недостаточность

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2016 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Лечение метастазов в печени у пациентов с нейроэндокринными опухолями в 2012 г.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой гетерогенную группу опухолей, которые образуют отдельную единицу. Приблизительно у 75–80% пациентов появляются метастазы в печень на момент постановки диагноза, а у 20–25% эти поражения разовьются в ходе болезни. Наличие вторичных отложений в печени значительно увеличивает заболеваемость и смертность у этих пациентов.Единственным потенциально излечивающим методом лечения является хирургическая резекция первичной опухоли и поражения печени. Однако только 10% пациентов поступают в идеальные условия для такого подхода. Было применено несколько методов, направленных на локализованные поражения печени, которые также дали интересные результаты с точки зрения выживаемости и контроля симптомов. То же самое было продемонстрировано с новыми системными методами лечения (таргетной терапией). Однако они все еще изучаются, чтобы определить их истинную роль в ведении таких пациентов.В этой статье в общих чертах рассматриваются различные варианты лечения пациентов с метастазами в печени из-за нейроэндокринных опухолей.

1. Введение

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой гетерогенную группу новообразований, обладающих некоторыми биологическими характеристиками, которые рассматриваются как единое целое [1]. В 62–82% случаев НЭО расположены в пищеварительной системе и обозначаются как гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли (GEP-NET) [2].

Последние данные из Великобритании, Швеции и Швейцарии показывают, что их заболеваемость составляет 2–3 / 100000 с более высокой распространенностью среди женщин [1]. Также данные из базы данных программы эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) сообщают о росте заболеваемости в период с 1973 по 2004 год с 1,09 до 5,25 / 100000 [3, 4].

NET классически характеризуются своей способностью секретировать гормоны и / или вазоактивные пептиды, что приводит ко многим их клиническим проявлениям, объединяющим определенные гормональные синдромы.Наиболее частым синдромом является карциноидный синдром, который возникает в результате секреции серотонина и включает такие симптомы, как покраснение кожи, тяжелая диарея, спазмы в животе и электролитные нарушения [4, 5]. Их клиническое течение вариабельно, традиционно считалось, что они имеют вялотекущее естественное течение [1, 4]. Однако некоторые НЭО ведут себя агрессивно в отношении быстрого прогрессирования метастатических поражений. Все они обладают потенциалом метастатического распространения и, следовательно, в настоящее время признаны злокачественными новообразованиями [6].Прогноз и подход к НЭО руководствуются в основном гистологической классификацией. Опухоли со степенью 3, митотическим числом более 20/10 мощных полей и / или с индексом пролиферации Ki-67, превышающим 20%, представляют собой агрессивное злокачественное заболевание с быстрым клиническим течением и низкой выживаемостью [4].

Печень — важнейшее место метастазирования [7]. Более 75% пациентов с НЭО тонкой кишки и 30–85% пациентов с НЭО поджелудочной железы имеют метастазы в печень на момент постановки диагноза или во время их заболевания.Кроме того, у 5–10% пациентов с НЭО неизвестной первичной локализации на момент постановки диагноза обнаруживаются метастазы в печени [6, 8].

У пациентов с метастазами в печень наблюдается ухудшение их заболеваемости и смертности по сравнению с пациентами без этих поражений. Согласно Touzios et al. [9] выживаемость до 5 лет у пациентов с нелеченными метастазами в печень составляет около 13–54%, против 75–99% у пациентов без метастазов в печень [6, 9]. Этот пересмотр направлен на рассмотрение темы GEP-NET с метастазами в печень, их клинического значения, прогноза и текущего терапевтического подхода с особым акцентом на медикаментозное лечение.

2. Клиническое значение и прогноз метастазов в печень

У пациентов с НЭО часто развиваются метастазы в печень (NLM), что существенно влияет на их заболеваемость и смертность. Около 75–80% пациентов имеют метастазы в печени на момент постановки диагноза (синхронно), в то время как у 20–25% развиваются вторичные поражения в ходе болезни (метахронные) [10]. 5-летняя выживаемость для пациентов с NLM с поддерживающей терапией составляет 0–20% [11].

Наличие метастазов в печени тесно связано с появлением / обострением симптомов.Многие пептиды и гормоны метаболизируются в печени. Наличие метастазов в печени приводит к меньшему метаболизму этих пептидов, что приводит к увеличению их циркулирующих уровней. Иногда только тогда присутствует полный фенотип заболевания. Следовательно, симптоматический контроль является важным аспектом лечения NLM [5].

Поражение печени является важным прогностическим фактором, несмотря на первичную локализацию опухоли. Его распределение, изменяющее терапевтическое лечение, отражает агрессивность опухоли.Метастазы в печени делятся на 3 типа по локализации. Метастазы I типа — это поражения, ограниченные только одной долей печени или двумя соседними сегментами, что соответствует примерно 20–25% случаев. Метастазы типа II включают наличие доминирующего повреждения с небольшими контралатеральными сателлитами (10–15% случаев). Метастазы III типа соответствуют диффузным мультифокальным очагам и являются наиболее распространенными (60–70% случаев). Из-за возможности хирургической резекции тип I ассоциируется с благоприятным исходом.Метастазы III типа имеют худший прогноз в отношении большего поражения печени и отсутствия хирургического доступа. В этой группе пациентов трансплантацию печени можно рассматривать как форму лечения [6].

3. Терапия, нацеленная на печень

Хирургия неизменно доказывала свое превосходство над нехирургической терапией. Однако полное удаление вторичных поражений является вариантом только для небольшого числа пациентов (10–20%) [6].

Терапевтические возможности для пациентов без хирургических показаний в последние годы улучшились [12].Известно, что метастазы в печень обычно представляют собой сильно сосудистые поражения. Васкуляризация возникает в печеночной артерии более чем в 90% случаев. Это отличается от нормальной системы васкуляризации, которая происходит от порта венозной системы [4]. Обработка печеночной артерии предотвращает доставку питательных веществ и кислорода к опухолевым клеткам с их последующим разрушением. По этой причине было разработано несколько методик, использующих двойственность сосудистой сети печени для контроля над болезненным процессом [4].Эти методы включают абляционные методы, эмболизацию печеночной артерии, химиоэмболизацию и радиоэмболизацию (селективную внутреннюю лучевую терапию) [12]. Пациенты с преобладающим метастатическим поражением печени получают наибольшую пользу от этих методов лечения [13].

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическая резекция — единственное потенциально излечивающее лечение НЭО. Целесообразность лечения зависит от стадии и проявления заболевания [13, 14]. Даже при поражении печени хирургический подход, когда это возможно, является лучшим вариантом лечения с доказанной пользой с точки зрения общей выживаемости и улучшения качества жизни [1, 6, 12].Пациенты, получавшие хирургическую резекцию первичной опухоли и метастазов в печени, имели выживаемость в течение 5 лет более 60%, достигая 80% в некоторых исследованиях, с минимальной смертностью (менее 5%) и допустимой заболеваемостью (менее 30%) [ 6, 12]. Пациенты с метастазами в печень, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение (80–90% случаев), по-прежнему получают выгоду от удаления первичной опухоли. Этот подход можно комбинировать с другими видами терапии, направленными на печень, улучшая результаты лечения пациентов [12, 13, 15]. В этих случаях, когда была резецирована первичная опухоль, лучший симптоматический контроль был достигнут примерно у 90% пациентов.Поэтому купирование симптомов также является критерием хирургического вмешательства [5, 6].

Что касается критериев отбора пациентов с NLM, единого мнения нет, поскольку несколько разработанных исследований включали небольшое количество пациентов и различные хирургические процедуры. Однако, когда возможно полное удаление значительного количества метастазов в печень, всегда следует рассматривать возможность хирургического вмешательства. В недавнем ретроспективном исследовании было проанализировано 74 случая, и 5-летняя выживаемость составила более 60% у всех пациентов, перенесших хирургическую резекцию метастазов в печень.У 65% этих пациентов иссечение было неполным, и ухудшения прогноза не было [6, 12]. Однако необходимо было выявить другие прогностические переменные при отборе пациентов для хирургического вмешательства. Поэтому были проведены клинические исследования, и пациенты были отобраны на основе степени опухоли. Анализ результатов этих исследований показал, что опухоли высокой степени злокачественности имели худший послеоперационный результат по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности [12]. NET опухоли высокой степени злокачественности являются хорошими кандидатами на химиотерапию, и хирургическое вмешательство, похоже, не приносит пользы.

Переводя эти результаты в клиническую практику, в 2008 году Европейское общество нейроэндокринных опухолей (ENETS) выпустило общие рекомендации по хирургической резекции, основанные на трех типах поражения печени. Для пациентов с поражением печени I типа хирургическая резекция является первым вариантом лечения, тогда как у пациентов с поражением III типа она полностью исключена [6]. Чтобы обеспечить наилучшее лечение пациентов с опухолями NET, перед операцией следует провести тщательную оценку.Эта оценка должна учитывать следующие аспекты: статус работоспособности, локализация первичной опухоли, степень опухоли, возможность резекции первичной опухоли, наличие и локализация метастазов, возможность полной резекции метастазов, наличие внепеченочного заболевания (необходимо внепеченочное заболевание). исключены на основании адекватных методов изображения), а также наличия или отсутствия карциноидного порока сердца [6, 17]. У пациентов с карциноидным заболеванием сердца необходимо добиться контроля симптомов и клинической стабилизации, прежде чем рассматривать возможность агрессивного хирургического вмешательства.Кроме того, у пациентов с карциноидным синдромом, даже у тех, кто лечится аналогами соматостатина, интра- и послеоперационный карциноидный криз необходимо предотвращать с помощью тех же аналогов соматостатина [6]. Октреотид должен быть доступен во время любой хирургической процедуры. Предоперационное введение октреотида (300 мкг подкожно) может снизить частоту карциноидного криза и рекомендуется пациентам с карциноидным синдромом в анамнезе, которым требуется хирургическое вмешательство. Лечение карциноидного криза отличается от лечения других причин острой интраоперационной гипотензии.Симптомы обычно невосприимчивы к одной только жидкостной реанимации. Кальций и катехоламины могут спровоцировать высвобождение медиаторов из опухоли и усугубить, а не облегчить синдром. Во время карциноидного криза артериальное давление следует поддерживать инфузией плазмы и немедленным введением октреотида (300 мкг внутривенно). Может потребоваться непрерывное внутривенное вливание октреотида. У пациентов с высоким риском карциноидного криза капельное введение октреотида может быть начато до операции [1, 18–23].

Наличие поражения брюшных лимфатических узлов, включая местный рецидив, не является абсолютным противопоказанием для хирургического вмешательства, если удаление лимфатических узлов и метастазов в печень и / или рецидивирующих поражений может быть выполнено одновременно или в запланированных поэтапных фазах [6].

Рецидивы после резекции являются обычным явлением, при этом частота рецидивов через 5 лет превышает 97%. Поэтому хирургическая резекция должна быть максимально радикальной. Во время хирургической операции следует проводить обширную лимфаденэктомию и тщательное обследование всей брюшной полости [24].Использование интраоперационной эхографии, по-видимому, имеет дополнительную ценность, поскольку позволяет определить степень известных поражений и обнаружить небольшие дополнительные поражения [6].

Циторедуктивная хирургия может быть полезна для небольшой и ограниченной группы пациентов. Обычно это рекомендуется в случаях, когда можно удалить более 90% опухоли, или у молодых пациентов [6, 12, 20, 25, 26]. Пациентам с симптомами также может помочь циторедуктивная хирургия, поскольку она, по-видимому, повышает эффективность медикаментозной терапии [12].

3.2. Трансплантация печени

Трансплантация печени — это терапевтический подход, направленный на излечение, продление срока выживания или контроль над симптомами карциноида. Трансплантация печени показана только в случае метастатического поражения, если первичная опухоль — NET [12]. В 1998 году Ленерт проанализировал в общей сложности 103 пациента NET с трансплантацией печени. Общая 5-летняя выживаемость составила 47% при выживаемости без болезней 24%. Гистология опухоли и ее первичное расположение не повлияли на выживаемость в этом исследовании, в отличие от объема хирургического вмешательства и возраста пациента [12, 27].Однако в более позднем клиническом исследовании первичная локализация в двенадцатиперстной кишке или поджелудочной железе была связана с худшим прогнозом после трансплантации [6, 12, 28]. Однако эти данные не были подтверждены другими исследованиями [12, 29].

Что касается анализа биомаркеров и их корреляции с исходом трансплантации, авторы обнаружили, что пациенты с низким Ki-67 и нормальной экспрессией E-кадгерина имели более благоприятный прогноз. С другой стороны, статус p53 не влиял на прогноз [2].Анализ данных Объединенной сети обмена органами за период с ноября 1988 г. по март 2011 г. показал, что только 185 трансплантаций печени были связаны с NLM. 5-летняя общая выживаемость составила 57,8%, что ниже, чем у пациентов, перенесших трансплантацию по другим причинам / с другими патологиями [12, 14].

У пациентов с диффузным и неоперабельным заболеванием печени с неконтролируемыми симптомами (резистентность к медикаментозной терапии) следует рассмотреть возможность трансплантации печени, которая может быть вариантом у тщательно отобранных пациентов [12].Основными критериями отбора пациентов для трансплантации печени в этих случаях являются отсутствие кандидата на резекцию, диагностику и полную резекцию первичной опухоли по крайней мере за год до этого, отсутствие внепеченочного заболевания, стабильное заболевание как минимум в течение одного года и неудачное завершение операции. лечения [12]. Однако вопрос о трансплантации печени остается спорным.

3.3. Абляционные методы: радиочастотная абляция

Пациенты с сетчатыми опухолями могут быть выбраны для лечения с помощью различных абляционных методов, таких как криоабляция, алкогольная абляция (эти две используются реже) и радиочастотная абляция (RFA).

Криоабляция — наиболее изученный метод термоабляции [30]. Снижение температуры снижает жизнеспособность клеток, и это зависит как от скорости охлаждения, так и от пространственного отношения между образованием льда и зондом для криоабляции [31]. Чем ниже температура (которая должна быть –50 ° C), тем выше вероятность некроза тканей [32].

Алкогольная абляция, также известная как чрескожная инъекция алкоголя (PAI), уже изучалась в различных сериях [33, 34].Этот метод может быть полезен пациентам, у которых метастазы в печени расположены рядом с крупными сосудами или желчными протоками, которые могут быть повреждены теплом, выделяемым во время РЧА [14]. Эти поражения должны быть меньше 5 см [14]. ИАИ следует использовать не как монотерапию, а с другими абляционными техниками, чтобы добиться лучших результатов [35].

РЧА заключается в интенсивном выделении тепла радиочастотными волнами через переменный электрический ток и может выполняться чрескожным или лапароскопическим доступом [12, 13].Такое явление вызывает внутриклеточную ионную вибрацию, приводящую к разрушению клетки [14]. В настоящее время это предпочтительный метод абляции в большинстве крупных центров. Его использование показало пользу для местного контроля заболеваний с быстрым облегчением симптомов [6]. Он в основном используется у пациентов с небольшим количеством поражений печени, которые невозможно удалить, или в качестве «адъюванта» к другим методам лечения [12].

Клиника Кливленда сообщила о крупнейшем клиническом исследовании с участием пациентов с поражениями печени, получавших РЧА.Восемьдесят девять пациентов были обследованы и подверглись в общей сложности 119 лапароскопической РЧА. Результаты показали, что около 90% пациентов испытали немедленное облегчение симптомов после процедуры, при этом средняя выживаемость без прогрессирования составила 1,3 года. Из этих 89 пациентов у 22% были рецидивы, и из этих 22% рецидивов 63% соответствовали новым поражениям печени и 59% — внепеченочным заболеваниям [36].

Важным ограничением эффективности этого метода является размер опухоли. Кажется, что трудно полностью искоренить поражения размером более 3 см, а поражения более 5 см не подходят для РЧА, как продемонстрировали Mazzagalia et al.[1, 6, 12]. Идеальным количеством для этой терапии считается максимум пять очагов поражения. Наличие большего количества метастатических двулопастных поражений противопоказано к процедуре [17].

РЧА — процедура с низкой заболеваемостью (5–12%) и низкой 30-дневной смертностью (0–1%) [12, 17]. Наиболее частые осложнения включают абсцессы печени, карциноидный криз, билиоплевральный свищ, утечку желчи и плевральный выпот [12].

3.4. Эмболизация печеночной артерии и химиоэмболизация печеночной артерии

Эмболизация печеночной артерии (HAE) и химиоэмболизация печеночной артерии (HACE) — это два разных метода, которые также можно использовать при лечении метастазов в печень.Эмболизация печеночной артерии часто применяется в качестве паллиативной техники у пациентов с преимущественно печеночной метастатической НЭО, которые не являются кандидатами на хирургическую резекцию. Он основан на том принципе, что опухоли в печени получают большую часть кровоснабжения из печеночной артерии, тогда как здоровые гепатоциты получают большую часть своего кровоснабжения из воротной вены.

Используя эту технику, мы можем заблокировать кровоснабжение опухоли питательными веществами и кислородом с последующей ишемией / некрозом [5].Доказано, что этот метод позволяет уменьшить размер поражений и облегчить симптомы [1, 12]. Ретроспективная оценка показала, что высокая частота и длительный регресс заболевания были достигнуты при химиотерапии после HAE. Поэтому к этой методике были добавлены цитостатики, что привело к химиоэмболизации печеночной артерии (HACE). Чаще всего используются доксорубицин, митомицин С, стрептозин и цисплатин [24]. HACE обеспечивает не только блокирование эмболии, но и прямую химиотерапию для этих клеток, увеличивая действие / концентрацию этих агентов (более чем в 20 раз по сравнению с системной химиотерапией) [12].Его преимущества были задокументированы разными авторами, но не было сравнительных исследований между HAE и HACE, демонстрирующих превосходство одного из этих методов [1].

И HAE, и HACE представляют собой паллиативные методы, применяемые у пациентов с неоперабельными поражениями, с диффузным и прогрессирующим заболеванием печени, с симптомами, не контролируемыми медикаментозным лечением, и без нарушения функции печени [13, 24]. Основное преимущество — облегчение симптомов (70–90% пациентов) и контроль роста опухоли (50% пациентов) [1, 24].Средняя продолжительность ответа может быть короткой (вплоть до развития коллатерального кровообращения) и колеблется от 6 до 42 месяцев в неконтролируемой серии пациентов [5, 6].

Эти методы лечения оказались ценным вариантом, особенно для пациентов с более чем 75% поражением печени, тщательно отобранных без дополнительных факторов риска [12].

Так же, как и при других терапевтических процедурах, могут возникнуть сопутствующие осложнения, иногда серьезные. Сепсис, печеночная и почечная недостаточность, карциноидный криз, некротический холецистит и кровотечение из язвенной болезни были зарегистрированы примерно в 7 случаях.От 5 до 23,8% пациентов. Наиболее частым является постэмболизационный синдром (например, лихорадка, боль в животе, лейкоцитоз, повышение уровня трансаминаз и билирубина), который встречается у 90% пациентов, в большинстве случаев самостоятельно купирующийся (продолжительность 24–72 часа) [6, 17 , 24]. Чтобы минимизировать осложнения, рекомендуется разделять обрабатываемую область небольшими порциями в каждом сеансе (одна доля за сеанс) [5, 17]. Обычно требуется несколько сеансов, которые следует проводить с интервалом в 4–6 недель [6, 13].В дальнейшем рекомендуется одновременный прием антибиотиков и аналогов соматостатина, а также агрессивная гидратация для предотвращения абсцессов печени, карциноидного криза и синдрома лизиса опухоли [1, 24]. Использование аналогов соматостатина во время процедуры крайне важно для предотвращения карциноидного криза. Наиболее существенными противопоказаниями являются нарушения свертываемости крови, почечная недостаточность и / или окклюзия печеночной вены [12].

3.5. Селективная внутренняя лучевая микросферная терапия (SIRT)

Внешняя лучевая терапия имеет ограниченное значение при НЭО и показана только при наличии симптоматических метастазов в головной мозг и кости [37].SIRT — это новый метод, основанный на радиоизотопах малых микросфер, включая иттрий 90 (90Y), которые вводятся непосредственно в печеночную артерию, что приводит к эмболическому блокированию опухолевых клеток, а также подвергает их воздействию радиоактивных агентов.

Saxena et al. [38] исследовали безопасность и эффективность этого лечения у пациентов с NLM. В этом исследовании у 34 пациентов был долгосрочный ответ со средней общей выживаемостью 29,4 месяца с радиологическим улучшением у 50% пациентов.Уровни Cromogranina A снизились до 50% с сохранением ответа в течение примерно 30 месяцев [12, 38]. Kennedy et al. [39] также показали, что основным преимуществом, по-видимому, является стабилизация запущенного заболевания, что позволяет увеличить общую выживаемость, хотя результаты исследований все еще остаются многообещающими.

Часто встречаются такие осложнения, как постэмболизационный синдром, с небольшим риском лучевого гастрита и язв [24].

Чтобы понять, как лучше всего использовать это лечение, необходимы дополнительные исследования.

4. Системная терапия

Поскольку НЭО являются редкой патологией, большие рандомизированные исследования у пациентов с НОП трудно проводить. Это ограничение приводит к общей оценке ограниченных системных методов лечения, которые не могут быть преобразованы в согласованный алгоритм лечения. Однако данные, полученные в одном центре исследования, показали, что агрессивное медикаментозное лечение NLM вместо хирургического лечения увеличивает 3-летнюю выживаемость до 76,4% и 5-летнюю выживаемость до 63.9%. Поэтому консервативное лечение, то есть «подожди и смотри», больше не приемлемо [12].

4.1. Аналоги соматостатина (SSA)

Большинство NET экспрессируется на поверхности рецепторов соматостатина их клеток (SSTR 1–5). Их активация подавляет секрецию пептидов и аминов опухолевыми клетками, а также действие факторов роста опухоли, индуцирующих апоптоз [12, 24]. Поскольку природный соматостатин имеет очень короткий период полураспада (2-3 мин), для клинического использования были разработаны аналоги с более длительным периодом полураспада [24].В 1980 году Бауэр и др. [40] синтезировали первый аналог-октреотид.

В основном SSA используется для контроля симптомов. В первоначальном исследовании подкожное введение октреотида в дозе 150 мг 3 раза в сутки улучшило симптомы, особенно карциноидный синдром, у 88% пациентов [39]. Этот препарат широко применялся в последние три десятилетия. Была разработана формула пролонгированного действия, позволяющая принимать один раз в месяц. Однако препараты короткого действия продолжают играть важную роль в стабилизации заболевания, особенно в ситуациях карциноидного криза и его профилактике [24].

В последние годы появились доказательства того, что SSA может обладать противоопухолевой активностью, а также снижать рост опухоли путем прямого воздействия на рецепторы соматостатина. Возможно даже, что специфические рецепторы могут вызывать апоптоз [13]. Первым рандомизированным клиническим исследованием, демонстрирующим возможные противоопухолевые эффекты октреотида длительного действия по сравнению с плацебо, было исследование PROMID [41]. Это исследование показало снижение риска прогрессирования заболевания на 66% и остановку роста опухоли на 69% при среднем значении 14.3 месяца [12]. Стабильное заболевание часто регистрировалось как лучший ответ [41]. Лечение октреотидом LAR кажется более эффективным у пациентов с низкой опухолевой массой печени и удаленной первичной опухолью [4, 41]. Сцинтиграфия с соматостатином позволяет, помимо уровня самооценки, предсказать реакцию пациента на терапию. Используются и другие SSA, такие как ланреотид и другие, участвовавшие в исследовании, как пасиреотид (он может взаимодействовать с четырьмя рецепторами (ssts1, ssts2, ssts3 и ssts5), в то время как октреотид и ланреотид взаимодействуют только с двумя типами рецепторов) [42].Предварительные данные показывают, что пасиреотид может быть полезен у пациентов, которые не реагируют на октреотид, и может контролировать симптомы у 27% пациентов [43].

Тяжелые побочные эффекты при терапии SSA возникают нечасто. Однако тошнота, рвота, диарея, стеаторея, сердечные нарушения, аритмии, гипотиреоз и гипогликемия были зарегистрированы в разных процентах случаев [42, 44, 45]. Холецистит может возникать более чем в 50% случаев из-за его действия как ингибитора сократительной способности желчного пузыря.У пациентов с факторами риска может потребоваться предварительная плановая холецистэктомия [46].

4.2. Интерферон альфа (INF-)

Интерферон представляет собой иммуномодулятор, который подавляет выработку нескольких факторов роста, а также обладает антиангиогенными свойствами. При использовании в лечении NET эти агенты, по-видимому, обладают дополнительной активностью, которая заключается в гиперрегуляции рецепторов соматостатина [13]. Интерферон α может использоваться в функционирующих и нефункционирующих NET, отдельно или в комбинации с SSA ввиду отсутствия ответа при максимальной дозе этих агентов [1].

В некоторых клинических исследованиях лечение INF- α показало симптоматический контроль в 30–70% случаев, со стабильным заболеванием более чем у 70% пациентов [12, 47]. Однако другие исследования не продемонстрировали их эффективности даже в сочетании с SSA. В одном исследовании наблюдалось увеличение 5-летней выживаемости на 37% при использовании одного INF- α до 57% в комбинации с октреотидом [48]. Однако результаты не были статистически значимыми из-за небольшого количества пациентов.Два других небольших рандомизированных исследования показали, что комбинированная терапия увеличивала токсичность без дополнительного увеличения выживаемости [49, 50]. Новые данные свидетельствуют о том, что пегилированный интерферон лучше переносится, а также проявляет некоторую активность. Однако исследования все еще продолжаются [1, 12].

4.3. Пептидная рецепторная радионуклидная терапия (PRRT)

PRRT — это терапевтический вариант с особыми преимуществами у пациентов с симптоматическим заболеванием и опухолями с положительными рецепторами соматостатина, а не у кандидатов на хирургическое вмешательство.В этом методе используется радиоактивный пептид, связанный с SSA, который после взаимодействия с рецептором интернализуется, высвобождая специфическую и локализованную радиоактивность, что позволяет точно уничтожить опухолевые клетки [42, 51, 52]. Он практически не влияет на неопухолевые ткани, за исключением почек, мочевого пузыря и костного мозга [52]. Разработано много радионуклидов. Чаще всего используются ¹⁷⁷ лютеций и ⁹⁰ Y, которые отличаются друг от друга эмиссией частиц, энергией частиц и проникновением в ткани [6, 12].PRRT с ¹⁷⁷ Lu-DOTA ⁰ Tyr ³ октреотат кажется более эффективным. Частота ответа опухоли составляет 35%, а стабилизация заболевания — 80–90% [52]. После лечения этими агентами средняя продолжительность ответа составляет 30–36 месяцев [53].

Сцинтиграфия с соматостатином позволяет прогнозировать эффективность PRRT, как и SSA. Низкое поглощение указывает на возможность воздействия на метастазы в печени на 20%, а высокое поглощение указывает на возможность эффективности 60% [53].

4.4. Химиотерапия

Чувствительность NETs к цитотоксической терапии, по-видимому, коррелирует с первичным расположением опухоли и степенью опухоли [13]. Специфичность цитостатика в NLM не очевидна. Клинические исследования показывают их использование в NET в целом, без спецификаций для метастатического поражения печени. Основные исследования появились в НЭО поджелудочной железы [12]. НЭО поджелудочной железы успешно лечили стрептозоцином (СТЗ). Высокая эффективность их использования заключается в комбинации с другими агентами, такими как 5-фторурацил и доксорубицин, но с результатами среднего ответа 9.3 месяца [12, 13].

Дакарбазин — еще одно цитостатическое средство с доказанной эффективностью при НЭО поджелудочной железы, с показателем ответа 34% в исследовании фазы II [54]. Клиническое применение дакарбазина с СТЗ имело ограничения из-за его высокой токсичности [13]. В последнее время использование алкилирующих агентов, таких как темозоломид, кажется многообещающим при этом типе опухолей. В исследовании II фазы эффективность талидомида и темозоламида составила 45% [55]. В ретроспективном исследовании темозоламида и капецитабина частота ответа составила 70%, при этом средняя выживаемость без прогрессирования составила 18 месяцев и 2 года, а общая выживаемость — 92% [56].

Химиотерапия на основе платины может быть полезна пациентам с недифференцированными опухолями высокой степени злокачественности и с метастазами в печени. У этих пациентов химиотерапия является лечением первой линии. Частота ответа составила 42–80% при использовании цисплатина и этопозида и 78% при использовании комбинации оксалиплатина [57–60].

Хотя химиотерапия может использоваться как средство экстренной помощи, она не считается первой линией нехирургического лечения. Кроме того, наличие метастазов в печени связано с плохим ответом по сравнению с НЭО без метастазов в печень [12].

4.5. Целевые методы лечения

Обычные химиотерапевтические агенты обладают ограниченной эффективностью при метастазировании НЭО. Несмотря на некоторые положительные результаты в отношении мало дифференцированных карцином и первичных для поджелудочной железы по отношению к другим локализациям, общие показатели ответа низки и влияние на выживаемость невелико [1]. Растущие знания о биологии этих опухолей, а также способность синтезировать новые лекарства, которые мешают терапевтическим целям, дали возможность разработать новые целевые методы лечения, которые могут изменить исход лечения этих пациентов.

NET представляют собой высокососудистые опухоли, которые экспрессируют на своей клеточной поверхности рецепторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Прогрессирование опухоли, по-видимому, связано с высоким уровнем циркулирующего VEGF, что делает эту возможную терапевтическую мишень, например, при других новообразованиях [1].

Бевацизумаб (моноклональное антитело), ​​сунитиниб, сорафениб и пазопаниб (ингибиторы тирозинкиназы) были наиболее изученными препаратами для лечения НЭО поджелудочной железы [6].

Бевацизумаб был представлен в рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов, получавших SSA и бевацизумаб, по сравнению с комбинированной терапией Peg INF- α .Превосходство наблюдалось в группе лечения бевацизумабом у 95% пациентов с выживаемостью без прогрессирования 18 месяцев [61].

Сунитиниб был наиболее изученным препаратом. Основываясь на положительных результатах исследований фазы II, сунитиниб был протестирован в двойном слепом исследовании фазы III у пациентов с хорошо дифференцированной и прогрессирующей НЭО поджелудочной железы по сравнению с плацебо. Первичная конечная точка (выживаемость без прогрессирования) была статистически выше среди пациентов, получавших сунитиниб (11,4 месяца по сравнению с 5.5 месяцев в группе плацебо). Также положительным был показатель объективного ответа 9,3% при стабилизации заболевания у 63% пациентов [62]. В этом клиническом исследовании было 95% пациентов с метастазами, включая метастазы в печень, в группе лечения и 94% в группе плацебо (рис. 1). Однако это исследование было преждевременно прекращено из-за большого количества нежелательных явлений и смертей в группе плацебо [1, 12].

Путь mTOR имеет большое значение, поскольку он мешает контролю роста клеток, апоптоза и синтеза белка.Наличие аномалий пути mTOR признано в NET, и эти аномалии также считаются частично ответственными за развитие этих опухолей. Два ингибитора mTOR были изучены в НЭО поджелудочной железы, Темсиролимус и Эверолимус [12].

Во II фазе клинического исследования Эверолимуса была продемонстрирована частота ответа 9,6% и стабилизация заболевания у 67,8% пациентов [16]. Последующее исследование III фазы (исследование RADIANT) подтвердило его активность у пациентов с хорошо и умеренно дифференцированной прогрессирующей НЭО поджелудочной железы с выживаемостью без прогрессирования 11.1 месяц и 4,6 месяца в группе плацебо [63]. В группе эверолимуса у 94,8% пациентов были метастазы в печень по сравнению с 93,3% пациентов в группе эверолимуса плюс LAR. Лечение переносилось очень хорошо. Большинство побочных эффектов были 1-2 степени (стоматит, диарея, сыпь, утомляемость и инфекции) [1].

5. Заключение

NET часто метастазируют в печень, а наличие метастазов в печень ухудшает прогноз пациентов, увеличивая заболеваемость и смертность.Для ведения пациентов с NLM были разработаны различные терапевтические варианты. Хирургическая резекция остается золотым стандартом, особенно при хорошо дифференцированных резектабельных поражениях, а также улучшает симптоматический контроль в отдельных случаях.

Другие методы, направленные на печень, также эффективны, особенно при наличии преимущественно заболеваний печени. Кроме того, их можно комбинировать друг с другом, а также с хирургией и системной терапией, что позволяет расширить спектр лечения и повысить общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания.Эти методы включают РЧА в ситуациях локального поражения печени до 3 см в диаметре и HACE в случае диффузного заболевания печени

Системная терапия важна для контроля симптомов, особенно при карциноидных опухолях, с помощью SSA. Для тех пациентов, которые не являются кандидатами на операцию, SSA также может предложить контроль прогрессирования заболевания при НЭО низкой степени. Эти агенты остаются основой медикаментозной терапии метастатических карциноидных опухолей.

В pNET и особенно в NET высокого уровня с метастазами в печень химиотерапия играет важную роль.

Совсем недавно было показано, что ингибиторы пути mTOR и пути VEGF очень перспективны для контроля прогрессирования заболевания в pNET. Их роль в опухолях высокой степени злокачественности неизвестна, и при необходимости их можно использовать вместе с SSA.

Есть еще несколько вопросов, которые необходимо решить в будущих исследованиях. Например, предотвращение прогрессирования опухоли — одно из основных направлений исследований. В этой области оценивается роль октреотида LAR (в запущенных опухолях, отличных от тонкой кишки), ланреотида (в нефункционирующих NET уже ведутся исследования) и пасиреотида (SOM230 в NET из всех мест происхождения).Использование эверолимуса и сунитиниба на ранних стадиях опухолей — еще один интересный вопрос, и его роль в предотвращении прогрессирования опухоли еще предстоит определить.

Врачи и пациенты NET также ждут руководств, которые признают лучший подход к лечению пациентов с опухолями 3 степени любого происхождения и локализации. Комбинация низкомолекулярных ингибиторов и химиотерапии может быть вариантом.

Комбинация молекулярной таргетной терапии и химиотерапии, а именно SSA плюс химиотерапия, темозоламид и эверолимус или темозоламид, и сунитиниб у пациентов с pNET также должна быть рассмотрена в клинических испытаниях.

Конфликт интересов

Т. Амарал работает медицинским консультантом в INFARMED-Autoridade Nacional do Medicamento e produtos de Saúde., IP, Национальное управление лекарственных средств и товаров медицинского назначения, I.P. Л. Коста получал гонорары и гранты на исследования от компаний Novartis и Amgen, а гонорары выступали от компаний Novartis и Amgen. Остальные авторы не раскрывают никакой информации.

Рак печени: виды лечения

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете о различных методах лечения, которые врачи используют для лечения людей с раком печени.Используйте меню для просмотра других страниц.

В этом разделе описаны стандартные методы лечения ГЦК. «Стандарт лечения» означает лучшие известные методы лечения. При принятии решения о плане лечения пациентам рекомендуется рассмотреть возможность проведения клинических испытаний. Клиническое испытание — это научное исследование, в котором проверяется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным и, возможно, лучше, чем стандартное лечение. В клинических испытаниях можно проверить новое лекарство, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных лекарств или других методов лечения.Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения. Узнайте больше о клинических испытаниях в разделах «О клинических испытаниях» и «Последние исследования» этого руководства.

Обзор лечения

В области лечения рака разные врачи часто работают вместе, чтобы составить общий план лечения пациента, который сочетает в себе разные виды лечения. Это называется мультидисциплинарной командой. Бригады по лечению рака включают в себя множество других специалистов в области здравоохранения, таких как фельдшеры, медсестры-онкологи, социальные работники, фармацевты, консультанты, диетологи и другие.

Варианты лечения и рекомендации зависят от нескольких факторов:

• Какая часть печени поражена раком

• Распространился ли рак

• Предпочтения пациента и общее состояние здоровья

• Повреждение оставшейся без рака области печени

Когда опухоль обнаруживается на ранней стадии и печень пациента работает хорошо, лечение направлено на попытки устранить рак.План лечения может также включать лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака. Когда рак печени обнаруживается на более поздней стадии или печень пациента не работает, пациент и врач должны обсудить цели каждой рекомендации по лечению. На этом этапе цели лечения могут быть сосредоточены на замедлении роста рака и облегчении симптомов для улучшения качества жизни.

Найдите время, чтобы узнать обо всех вариантах лечения, и обязательно задавайте вопросы о том, что неясно.Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения и о том, чего вы можете ожидать от него. Такие разговоры называются «совместным принятием решений». Совместное принятие решений — это когда вы и ваши врачи вместе выбираете методы лечения, которые соответствуют целям ваших различных вариантов лечения. Узнайте больше о принятии решений о лечении.

Различные варианты лечения, направленного на заболевание, можно сгруппировать в зависимости от того, могут ли они вылечить рак или улучшат выживаемость, но, скорее всего, не устранят рак.Описание наиболее распространенных вариантов лечения, направленных как на лечение болезни, так и на лечение побочных эффектов и симптомов, приведено ниже.

Лечебные процедуры, направленные на устранение и потенциально излечение ГЦК

Эти методы лечения, скорее всего, будут рекомендованы, когда опухоль обнаружена на ранней стадии. Их нельзя рекомендовать для лечения более поздних стадий заболевания. Эти методы лечения включают хирургическое вмешательство, радиочастотную абляцию, чрескожную инъекцию этанола и лучевую терапию.

Хирургия

Хирургия — это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции. Это, вероятно, будет наиболее успешным лечением, направленным на заболевание, особенно для пациентов с хорошей функцией печени и опухолями, которые можно безопасно удалить из ограниченного участка печени. Хирургическое вмешательство может быть неприемлемым, если опухоль занимает слишком много печени, печень слишком повреждена, опухоль распространилась за пределы печени или у пациента есть другие серьезные заболевания.Хирург-онколог — это врач, специализирующийся на хирургическом лечении рака. Хирург-гепатобилиарный хирург также имеет специальную подготовку в области хирургии печени и поджелудочной железы. Иногда к этим операциям привлекаются хирурги по пересадке печени. Перед операцией поговорите со своим лечащим врачом о возможных побочных эффектах конкретной операции, которая вам предстоит. Узнайте больше об основах хирургии рака.

Для лечения ГЦК используются два вида хирургических вмешательств:

• Гепатэктомия. Операция, когда удаляется часть печени, называется гепатэктомией. Гепатэктомия может быть сделана только в том случае, если рак находится в одной части печени и печень работает хорошо. Оставшаяся часть печени берет на себя функции всей печени. Печень может вернуться к своему нормальному размеру в течение нескольких недель. Гепатэктомия может быть невозможна, если у пациента запущен цирроз печени, даже если опухоль небольшая.

  Побочные эффекты гепатэктомии могут включать боль, слабость, утомляемость и временную печеночную недостаточность.Медицинская бригада будет следить за признаками кровотечения, инфекции, печеночной недостаточности или других проблем, требующих немедленного лечения.

• Трансплантация печени. Иногда может быть сделана трансплантация печени. Эта процедура возможна только при соблюдении определенных критериев, включая размер и количество опухоли и найден ли подходящий донор. Эти критерии обычно представляют собой одну опухоль размером 5 см или меньше или 3 или меньше опухолей, каждая из которых меньше 3 см.Важно понимать, что количество доступной донорской печени очень ограничено, поэтому трансплантация не всегда возможна.

  После трансплантации за пациентом будут внимательно наблюдать на предмет признаков того, что организм может отторгать новую печень или что опухоль вернулась. Пациенту необходимо принимать лекарства, чтобы предотвратить отторжение. Эти препараты могут вызывать побочные эффекты, такие как отечность лица, высокое кровяное давление или увеличение волос на теле. Трансплантация печени сопряжена со значительным риском серьезных осложнений, включая смерть от инфекции или отторжение донорской печени организмом.

  Трансплантация печени — особенно эффективное лечение для людей с небольшой опухолью, поскольку трансплантация удаляет опухоль и поврежденную печень. Однако доноров мало, и людям, ожидающим трансплантации печени, возможно, придется долго ждать, прежде чем печень станет доступной. За это время болезнь может обостриться. Центр трансплантации сообщит вам, как долго, вероятно, придется ждать и какие правила используются для определения приоритетности людей в списке ожидания.

Радиочастотная абляция (RFA)

RFA и микроволновая терапия используют тепло для уничтожения раковых клеток.Их можно вводить через кожу, при лапароскопии или во время хирургической операции, когда пациенту вводят седативные препараты. Седация дает лекарство, чтобы стать более расслабленным, спокойным или сонным. Такой подход к лечению также называется термической абляцией.

Чрескожная инъекция этанола

Чрескожная инъекция этанола — это когда алкоголь вводится непосредственно в опухоль печени для ее уничтожения. Побочные эффекты включают жар и боль после процедуры. В целом процедура проста, безопасна и особенно эффективна при опухоли меньше 3 см.Однако, если алкоголь выходит из печени, у человека может возникнуть кратковременная, но сильная боль. Этот вариант используется редко и в значительной степени заменен RFA (см. Выше).

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на проведении лучевой терапии для лечения рака, называется онкологом-радиологом.

• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT). SBRT — это термин, который описывает несколько методов доставки высоких доз лучевой терапии к опухоли при ограничении количества излучения в близлежащие здоровые ткани.Это важно, потому что здоровая ткань печени может быть повреждена радиацией. SBRT эффективно лечит опухоли размером около 5 см и меньше. Тем не менее, он по-прежнему считается исследовательским по сравнению с РЧА (см. Выше), поскольку информации о его долгосрочной эффективности мало.

Побочные эффекты могут включать повреждение желудка и легких. Однако эти побочные эффекты часто можно предотвратить. Поговорите со своим лечащим врачом о том, как избегать и контролировать возможные побочные эффекты.Узнайте больше об основах лучевой терапии.

Лечение заболеваний, помогающих пациентам прожить дольше

(обновлено 11/2020)

Если врач считает, что рак нельзя вылечить с помощью перечисленных выше методов лечения или рак находится на более поздней стадии, врач может порекомендовать один из следующих вариантов уменьшения опухоли и / или замедления роста опухоли. Хотя эти методы лечения, скорее всего, не устранят рак, было показано, что они улучшают продолжительность жизни пациентов.

Химиоэмболизация и радиоэмболизация при поражении печени

Химиоэмболизация — это вид химиотерапевтического лечения, который аналогичен инфузии печеночной артерии (см. Ниже). Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, обычно путем удержания раковых клеток от роста, деления и образования новых клеток. Во время этой процедуры лекарства вводятся в печеночную артерию, и поток крови через артерию на короткое время блокируется, поэтому химиотерапия остается в опухоли дольше.Блокирование кровоснабжения опухоли также разрушает раковые клетки.

Помимо использования в качестве основного лечения ГЦК, химиоэмболизация может использоваться для замедления роста опухоли у людей, находящихся в очереди на трансплантацию печени.

Радиоэмболизация похожа на химиоэмболизацию, за исключением того, что во время радиоэмболизации врач вводит радиоактивные шарики в артерию, которая снабжает опухоль кровью. Гранулы доставляют лучевую терапию непосредственно в опухоль, когда они застревают в мелких кровеносных сосудах опухоли.

Системная терапия поздних стадий ГЦК

(обновлено 11/2020)

Системная терапия — это использование лекарств для замедления роста или уничтожения раковых клеток. Лекарства циркулируют по телу и, следовательно, могут достигать раковых клеток по всему телу. Системные методы лечения обычно назначаются онкологом, врачом, специализирующимся на лечении рака с помощью лекарств. Обычные способы проведения системной терапии включают внутривенный (IV) зонд, вводимый в вену с помощью иглы, инъекцию в мышцу или под кожу, или в таблетке или капсуле, которые проглатываются (перорально).

Типы системной терапии, используемые при поздних стадиях ГЦК, включают:

• Таргетная терапия

• Иммунотерапия

Лечение первой линии — это начальное лечение. Варианты терапии первой линии для поздних стадий ГЦК включают:

• Комбинация бевацизумаба (Авастин, см. «Таргетная терапия» ниже) с атезолизумабом (Тецентрик, см. «Иммунотерапия» ниже) может быть предложена некоторым пациентам с поздней стадией ГЦК.

• Таргетная терапия сорафенибом (Нексаваром) или ленватинибом (Ленвима) может быть предложена людям, которые не могут получать атезолизумаб с бевацизумабом. См. Дополнительную информацию в разделе «Таргетная терапия» ниже.

Лечение второй линии назначается, если лечение первой линии не работает. Варианты терапии второй линии при запущенном ГЦК включают:

• Сорафениб

• Ленватиниб

• Кабозантиниб (Кабометикс; таргетная терапия)

• Регорафениб (Стиварга; таргетная терапия)

• Рамуцирумаб (Цирамза; таргетная терапия)

• Комбинация атезолизумаба и бевацизумаба

• Пембролизумаб (Кейтруда) или ниволумаб (Опдиво), которые представляют собой препарат, называемый ингибиторами иммунных контрольных точек (см. «Иммунотерапия» ниже)

Эта информация основана на рекомендациях ASCO «Системная терапия запущенной гепатоцеллюлярной карциномы».Обратите внимание, что эта ссылка ведет на другой веб-сайт ASCO.

Таргетная терапия и иммунотерапия обсуждаются ниже более подробно. Человек может получать одновременно 1 тип системной терапии или комбинацию системных терапий. Их также можно назначать как часть плана лечения, который включает хирургическое вмешательство и / или лучевую терапию. Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно оцениваются. Ваш врач может предложить клинические испытания, в которых изучаются новые способы лечения ГЦК.

Часто лучший способ узнать о лекарствах, которые могут быть назначены вам, их назначении и возможных побочных эффектах, — поговорить с врачом. Также важно сообщить своему врачу, если вы принимаете какие-либо другие лекарства или добавки, отпускаемые по рецепту или без рецепта. Травы, добавки и другие лекарства могут взаимодействовать с лекарствами от рака. Узнайте больше о своих рецептах с помощью доступных для поиска баз данных о лекарствах.

Таргетная терапия

Таргетная терапия — это медикаментозное лечение, направленное на специфические гены, белки рака или тканевую среду, которая способствует росту и выживанию рака.Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, ограничивая повреждение здоровых клеток.

Недавние исследования показывают, что не все опухоли имеют одинаковые мишени. Чтобы найти наиболее эффективное лечение, ваш врач может провести тесты, чтобы определить гены, белки и другие факторы в вашей опухоли. Это помогает врачам лучше подбирать каждому пациенту наиболее эффективное лечение, когда это возможно. Кроме того, сейчас проводится множество научных исследований, чтобы узнать больше о конкретных молекулярных мишенях и новых методах лечения, направленных на них.Узнайте больше об основах целевого лечения.

При ГЦК препараты против ангиогенеза являются наиболее распространенным типом таргетной терапии. Терапия против ангиогенеза направлена ​​на прекращение ангиогенеза, то есть процесса образования новых кровеносных сосудов. Поскольку опухоль нуждается в питательных веществах, доставляемых кровеносными сосудами для роста и распространения, цель антиангиогенезной терапии состоит в том, чтобы «голодать» опухоль.

Некоторые препараты против ангиогенеза предназначены для людей с неоперабельным ГЦК. Неоперабельность означает, что операция невозможна.

Терапия против ангиогенеза включает:

• Бевацизумаб с атезолизумабом. В 2020 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило комбинацию таргетной терапии против ангиогенеза, бевацизумаба, с атезолизумабом, иммунотерапевтическим препаратом (см. «Иммунотерапия» ниже) для людей с неоперабельным или метастатическим ГЦК, у которых нет ранее лечился от рака с помощью лекарств. Побочные эффекты бевацизумаба включают высокое кровяное давление, боль в спине, головные боли и изменение вкуса.В отличие от многих препаратов против ангиогенеза, которые принимают в виде таблеток, бевацизумаб вводится внутривенно.

• Ленватиниб. В 2018 году FDA одобрило еще одну таргетную терапию против ангиогенеза — ленватиниб. Этот препарат одобрен в качестве первого средства для лечения ГЦК, который не может быть удален хирургическим путем. Наиболее частые побочные эффекты этого препарата включают высокое кровяное давление, усталость, диарею и аномалии щитовидной железы.

• Сорафениб. Сорафениб используется для лечения прогрессирующего ГЦК, который нельзя полностью удалить хирургическим путем.Он принимается в виде таблеток, которые глотают (перорально). Наиболее распространенные побочные эффекты сорафениба включают диарею, усталость и определенные проблемы с кожей, а также другие менее распространенные.

• Рамуцирумаб. Рамуцирумаб — это еще одна антиангиогенезная терапия, одобренная для лечения ГЦК с высоким уровнем опухолевого маркера AFP для пациентов, которые уже получали сорафениб. Наиболее частые побочные эффекты рамуцирумаба включают усталость, боль в животе и тошноту.

• Кабозантиниб. В 2019 году FDA одобрило использование кабозантиниба для лечения ГЦК у людей, которые ранее получали сорафениб. Побочные эффекты кабозантиниба включают диарею, усталость, снижение аппетита и тошноту.

• Регорафениб. В 2017 году FDA одобрило использование другой целевой терапии, регорафениба, для лечения людей с ГЦК, которые ранее лечились сорафенибом. Регорафениб также подавляет ангиогенез и также используется для лечения колоректального рака и стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта.Он принимается в виде таблеток, которые глотают (перорально). Побочные эффекты включают диарею и проблемы с кожей.

Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах конкретного лекарства и о том, как с ними бороться.

Иммунотерапия

(обновлено 11/2020)

Иммунотерапия, также называемая биологической терапией, разработана для усиления естественной защиты организма в борьбе с раком. В нем используются материалы, созданные организмом или в лаборатории, для улучшения, нацеливания или восстановления функции иммунной системы.Один из распространенных типов иммунотерапии называется ингибитором иммунных контрольных точек. Ингибиторы иммунных контрольных точек работают, блокируя пути, которые в противном случае позволили бы раку спрятаться от иммунной системы.

Иммунотерапия включает:

• Ниволумаб (Опдиво). В 2017 году FDA одобрило иммунотерапию под названием ниволумаб для лечения ГЦК. Ниволумаб можно использовать для лечения людей, которые уже получали сорафениб, который является типом таргетной терапии.

• Пембролизумаб. В 2018 году FDA одобрило иммунотерапевтический пембролизумаб для лечения людей с ГЦК. Как и ниволумаб, пембролизумаб можно использовать для лечения людей, ранее получавших сорафениб. Пембролизумаб — ингибитор иммунных контрольных точек.

• Ниволумаб с ипилимумабом (Ервой). В 2020 году FDA одобрило использование комбинации ниволумаба с другим иммунотерапевтическим препаратом под названием ипилимумаб (Ервой) для лечения пациентов с ГЦК, которые уже получали сорафениб.И ниволумаб, и ипилимумаб являются ингибиторами иммунных контрольных точек.

• Атезолизумаб с бевацизумабом. В 2020 году FDA одобрило использование комбинации атезолизумаба, лекарственного препарата для иммунотерапии, с бевацизумабом, лекарственным средством для таргетной терапии, для людей с неоперабельным или метастатическим ГЦК, которые не получали ранее лечения рака с помощью лекарств. Неоперабельный означает, что операция невозможна. Атезолизумаб — это ингибитор иммунных контрольных точек, а бевацизумаб — это антиангиогенезная терапия (см. «Таргетная терапия» выше).

Другие иммунотерапевтические препараты все еще проходят клинические испытания. Различные виды иммунотерапии могут вызывать разные побочные эффекты. Общие побочные эффекты включают кожные реакции, симптомы гриппа, диарею и изменение веса. Поговорите со своим лечащим врачом о возможных побочных эффектах рекомендованной вам иммунотерапии. Узнайте больше об основах иммунотерапии.

Другие клинические испытания

В дополнение к вариантам лечения, описанным выше, врач может предложить принять участие в клиническом исследовании, посвященном оценке нового подхода к лечению ГЦК.Это особенно важно для такого заболевания, как ГЦК, где варианты лечения запущенного заболевания очень ограничены, и в настоящее время ведутся исследования, чтобы найти больше вариантов лечения. Узнайте больше о последних исследованиях в HCC.

Физические, эмоциональные и социальные последствия рака

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также эмоциональные, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной или поддерживающей терапией. Это важная часть вашего ухода, которая включается в лечение, направленное на замедление, остановку или устранение рака.

Паллиативная помощь направлена ​​на улучшение вашего самочувствия во время лечения путем устранения симптомов и поддержки пациентов и их семей с другими, немедицинскими потребностями. Любой человек, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получить такую ​​помощь. И часто он работает лучше всего, когда его начинают сразу после постановки диагноза рака. Люди, которые получают паллиативную помощь наряду с лечением рака, часто имеют менее серьезные симптомы, лучшее качество жизни и сообщают, что более удовлетворены лечением.

Паллиативные методы лечения широко варьируются и часто включают в себя лекарства, изменения в питании, техники релаксации, эмоциональную и духовную поддержку и другие методы лечения. Вы также можете получить паллиативное лечение, подобное тому, которое предназначено для избавления от рака, например химиотерапию, хирургическое вмешательство или лучевую терапию.

Перед началом лечения поговорите со своим врачом о целях каждого лечения в плане лечения. Вам также следует поговорить о возможных побочных эффектах конкретного плана лечения и вариантах паллиативной помощи.

Во время лечения ваша медицинская бригада может попросить вас ответить на вопросы о ваших симптомах и побочных эффектах и ​​описать каждую проблему. Обязательно сообщите медицинскому персоналу, если у вас возникла проблема. Это помогает медперсоналу как можно быстрее устранять любые симптомы и побочные эффекты. Это также может помочь предотвратить более серьезные проблемы в будущем.

Узнайте больше о важности отслеживания побочных эффектов в другой части этого руководства. Узнайте больше о паллиативной помощи в отдельном разделе этого сайта.

Метастатический ГЦК

Если ГЦК распространился на другое место в организме, это называется метастатическим раком. Людям с этим диагнозом рекомендуется поговорить с врачами, имеющими опыт лечения этой стадии рака, потому что могут быть разные мнения о лучшем плане лечения. Узнайте больше о том, как получить второе мнение перед началом лечения, чтобы вам было комфортно с выбранным планом лечения и командой специалистов по лечению рака. Это обсуждение может включать клинические испытания, изучающие новые методы лечения.

Ваш план лечения может включать комбинацию химиотерапии, таргетной терапии, лучевой терапии и / или других вариантов. На этом этапе целью лечения обычно является замедление роста рака. Паллиативная помощь также будет иметь важное значение для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Для большинства пациентов диагноз «метастатический рак» — это очень стрессовый процесс, который иногда бывает трудно перенести. Пациентам и их семьям рекомендуется поговорить о своем самочувствии с врачами, медсестрами, социальными работниками или другими членами медицинской бригады.Также может быть полезно поговорить с другими пациентами, в том числе через группу поддержки.

Ремиссия и вероятность рецидива

Ремиссия — это когда рак не может быть обнаружен в организме и отсутствуют симптомы. Это также может называться «отсутствие признаков болезни» или NED.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих людей беспокоиться о том, что рак вернется. Хотя многие ремиссии носят постоянный характер, важно обсудить с врачом возможность возвращения рака.Понимание вашего риска рецидива и вариантов лечения может помочь вам почувствовать себя более подготовленным, если рак все же вернется. Узнайте больше о том, как справиться со страхом повторения.

Если рак возвращается после первоначального лечения, это называется рецидивирующим раком. Он может вернуться в том же месте (так называемый местный рецидив), поблизости (региональный рецидив) или в другом месте (отдаленный рецидив).

Когда это произойдет, снова начнется новый цикл тестирования, чтобы узнать как можно больше о повторении.После того, как это обследование будет проведено, вы и ваш врач обсудите варианты лечения. Часто план лечения включает описанные выше методы лечения, такие как хирургическое вмешательство и лучевая терапия, но они могут использоваться в другой комбинации или проводиться с другим темпом. Ваш врач может предложить клинические испытания, в которых изучаются новые способы лечения этого типа рецидивирующего рака. Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь будет иметь важное значение для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Люди с рецидивирующим раком часто испытывают такие эмоции, как неверие или страх.Пациентам рекомендуется поговорить со своим лечащим врачом об этих чувствах и спросить о службах поддержки, которые помогут им справиться с этим. Узнайте больше о том, как бороться с рецидивом рака.

Если лечение не работает

Выздоровление от рака не всегда возможно. Если рак не поддается лечению или контролю, заболевание можно назвать поздним или неизлечимым.

Этот диагноз вызывает стресс, и многим людям трудно обсуждать запущенный рак. Однако важно вести открытые и честные беседы со своим врачом и медицинским персоналом, чтобы выразить свои чувства, предпочтения и опасения.Медицинская бригада обладает особыми навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов и их семей и всегда готова помочь. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, отсутствие боли и эмоциональную поддержку.

Пациенты с запущенным раком и ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев могут захотеть рассмотреть вариант паллиативной помощи, называемый хосписной помощью. Уход в хосписе призван обеспечить максимально возможное качество жизни людям, находящимся на грани конца жизни.Вам и вашей семье рекомендуется обсудить с медицинским персоналом варианты ухода в хосписе, которые включают домашний уход в хосписе, специальный центр хосписа или другие медицинские учреждения. Медсестринский уход и специальное оборудование могут сделать пребывание дома удобным для многих семей. Узнайте больше о расширенном планировании лечения рака.

После смерти любимого человека многим людям нужна поддержка, чтобы помочь им справиться с утратой. Узнайте больше о горе и утрате.

Следующий раздел в этом руководстве — О клинических испытаниях .Он предлагает больше информации об исследованиях, направленных на поиск лучших способов лечения больных раком. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Накопление йода в печени у пациентов, получавших амиодарон, можно выявить с помощью разложения материала с многофазного спектрального детектора CT

1.

Hussain, N., Bhattacharyya, A. & Prueksaritanond, S. Цирроз печени, вызванный амиодароном: что предсказывает смертность? ISRN Cardiol. 2013 , 617943 (2013).

PubMed PubMed Central Google Scholar

2.

Латини Р., Тоньони Г. и Кейтс Р. Е. Клиническая фармакокинетика амиодарона. Clin. Фармакокинет. 9 , 136–156 (1984).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

3.

Фридман, М. Д. и Сомберг, Дж.C. Фармакология и фармакокинетика амиодарона. J. Clin. Pharmacol. 31 , 1061–1069 (1991).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

4.

Пировино, М., Мюллер, О., Зиссет, Т., Хонеггер, У. Амиодарон-индуцированный фосфолипидоз печени: корреляция морфологических и биохимических результатов на животной модели. Гепатология 8 , 591–598 (1988).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

5.

Хит, М. Ф., Коста-Джусса, Ф. Р., Якобс, Дж. М. и Якобсон, В. Индукция легочного фосфолипидоза и ингибирование лизосомальных фосфолипаз амиодароном. Br. J. Exp. Патол. 66 , 391–7 (1985).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

6.

Льюис, Дж. Х. и др. . Гистопатологический анализ подозрения на гепатотоксичность амиодарона. Гум. Патол. 21 , 59–67 (1990).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

7.

Кодзима С., Кодзима С., Уэно, Х., Такея, М. и Огава, Х. Повышенная плотность печени и амиодарон-ассоциированный фосфолипидоз. Cardiol. Res. Практик. 2009 , 598940 (2009).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

8.

Льюис, Дж. Х. и др. . Гепатотоксичность амиодарона: распространенность и клинико-патологические корреляции среди 104 пациентов. Гепатология 9 , 679–685 (1989).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

9.

Беккет, К. Р., Мориарити, А.К. и Лангер, Дж. М. Безопасное использование контрастных материалов: что должен знать радиолог. RadioGraphics 35 , 1738–1750 (2015).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

10.

Стакул, Ф. Современные йодсодержащие контрастные вещества. евро. Радиол. 11 , 690–697 (2001).

CAS PubMed Статья Google Scholar

11.

Lusic, H. & Grinstaff, M. W. Контрастные вещества для рентгеновской компьютерной томографии. Chem. Ред. 113 , 1641–66 (2013).

CAS PubMed Статья Google Scholar

12.

Национальный центр биотехнологической информации, США, M. Ioversol. Доступно по адресу: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/ioversol#section=Top. (Дата обращения: 26 февраля 2019 г.)

13.

Matsuda, M. et al .Анализ плотности печени до и после введения амиодарона на компьютерной томографии. Jpn. J. Radiol. 36 , 340–344 (2018).

PubMed Статья Google Scholar

14.

Сингх Б. Н., Чо Ю. В. и Куэммерл Х. П. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов: обзор и обзор, часть II. Внутр. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. 19 , 185–99 (1981).

PubMed Google Scholar

15.

Национальный центр биотехнологической информации, США, М. Амиодароне.

16.

Национальный центр биотехнологической информации, США, М., гидрохлорид амиодарона. Доступно по адресу: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Amiodarone Hydrochloride # section = Top. (Дата обращения: 26 февраля 2019 г.)

17.

Reiser, M., Kuhn, F.-P. И Дебус, Дж. Duale Reihe Radiologie . https://doi.org/10.1055/b-004-132212 (Thieme, 2017).

18.

Маркос, Дж., Веронезе, М. Э., Николсон, М. Р., Маклин, С. и Шевланд, Дж. Э. Значение компьютерной томографии печени во время терапии амиодароном. Am. J. Cardiol. 56 , 89–92 (1985).

CAS PubMed Статья Google Scholar

19.

Шенаса, М. и др. . Аномальная компьютерная томография брюшной полости с терапией амиодароном и клиническое значение. Am. Харт Дж. 107 , 929–933 (1984).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

20.

Pecnik, P., Ranftl, V. & Windpessl, M. Высокая плотность печени на КТ из-за токсичности амиодарона. Wien. Клин. Wochenschr. 130 , 220–221 (2018).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

21.

МакКоллоу, К. Х., Ленг, С., Ю., Л. и Флетчер, Дж. Г. Двухэнергетическая и многоэнергетическая КТ: принципы, технические подходы и клиническое применение. Радиология 276 , 637–653 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

22.

Лаукамп К. Р. и др. . Металлические артефакты КТ у пациентов с полной заменой тазобедренного сустава: для уменьшения артефактов моноэнергетические реконструкции и алгоритмы постобработки эффективны, но не похожи друг на друга. евро. Радиол. 28 , 4524–4533 (2018).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

23.

Заутер А. П. и др. . Двухслойная спектральная компьютерная томография: виртуальная неконтрастность по сравнению с истинными неконтрастными изображениями. евро. J. Radiol. 104 , 108–114 (2018).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

24.

Хаджи-Моменян, С. и др. . Критерии одноэнергетического неконтрастного стеатоза печени, применяемые к виртуальным неконтрастным изображениям: все еще высокоспецифичный и положительный прогноз? Clin. Радиол. 73 , 594.e7–594.e15 (2018).

CAS Статья Google Scholar

25.

Коннолли, М.Дж., Макиннес, MDF, Эль-Ходари, М., МакГрат, Т.А. и Шида, Н. Диагностическая точность виртуальной неконтрастной двухэнергетической КТ для диагностики аденомы надпочечников: систематический обзор и метаанализ. евро. Радиол. 27 , 4324–4335 (2017).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

26.

Бланке, П., Шёпф, У. Дж. И Лейпсик, Дж. А. КТ при транскатетерной замене аортального клапана. Радиология 269 , 650–669 (2013).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

27.

Ким, К.М. и др. . Развитие тенденций в замене аортального клапана: опыт штата. J. Card. Surg. 33 , 424–430 (2018).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

28.

Озкурт, Х., Асмакутлу, О., Уйсал, Э. и Басак, М. Journal of Radiology & amp; Лучевая терапия Гиператтенуация печени на КТ, вызванная использованием амиодарона: отчет о случае. (2017).

29.

Ким, Б.-Б. и др. . Токсичность амиодарона, показывающая высокую плотность печени на компьютерной томографии с нормальной функцией печени и уровнями амиодарона в плазме при длительном применении амиодарона. Внутр. J. Cardiol. 172 , 494–495 (2014).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

30.

Стравиц, Р. Т. и Саньял, А. Дж. Лекарственный стеатогепатит. Clin. Liver Dis. 7 , 435–451 (2003).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

31.

Poucell, S. et al. . Амиодарон-ассоциированный фосфолипидоз и фиброз печени. Световые, иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования. Гастроэнтерология 86 , 926–36 (1984).

CAS PubMed Google Scholar

32.

Морс Р. М. и др. .Токсичность печени, вызванная амиодароном. Ann. Междунар. Med. 109 , 838 (1988).

CAS PubMed Статья Google Scholar

33.

Obmann, M. M. et al. . Interscanner и Intrascanner Сравнение значений виртуального неусиленного затухания, полученных на основе двухлучевой компьютерной томографии с двумя энергиями и двумя источниками энергии. Инвест. Радиол . 1 , https://doi.org/10.1097/RLI.0000000000000501 (2018).

34.

Durieux, P., Gevenois, PA, Van Muylem, A., Howarth, N. & Keyzer, C. Значения абдоминального ослабления на виртуальных и истинных неулучшенных изображениях, полученных с помощью двойного источника энергии третьего поколения CT. Am. Дж. Рентгенол . 210 , 1042–1058 (2018).

35.

Ananthakrishnan, L. et al. . Виртуальные неконтрастные изображения, полученные с помощью спектрального детектора, полученные с помощью КТ: сравнение значений затухания с КТ без усиления. Живот. Радиол. 42 , 702–709 (2017).

Артикул Google Scholar

36.

Toepker, M. et al. . Виртуальная неконтрастность в компьютерной томографии с двумя энергиями второго поколения: надежность значений затухания. евро. J. Radiol. 81 , e398–405 (2012).

PubMed Статья Google Scholar

37.

Лаукамп К.Р. и др. . Виртуальный неконтраст для оценки паренхимы и сосудов печени: результаты от 25 пациентов с использованием многофазного спектрального детектора КТ. Acta radiol. 028418511989309, https://doi.org/10.1177/0284185119893094 (2019).

38.

Нильс Гроссе Хокамп, Йоханнес Салем, Альбрехт Гессе, Жасмин Александра Хольц, Мануэль Риттер, Аксель Хайденрейх, Дэвид Майнц, С. Х. Характеристика камней в почках с использованием низких доз с использованием спектральной компьютерной томографии: исследование Ex Vivo . Инвест. Радиол . 53 , 457–462 (2018).

39.

Kodama, Y. et al. . Сравнение методов КТ для определения жирности печени. Am. J. Roentgenol. 188 , 1307–1312 (2007).

Артикул Google Scholar

40.

Limanond, P. et al. . Макровезикулярный стеатоз печени у живых родственных доноров печени: корреляция между КТ и гистологическими данными. Радиология 230 , 276–280 (2004).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

41.

Park, S.H. et al. . Макровезикулярный стеатоз печени у живых доноров печени: использование компьютерной томографии для количественной и качественной оценки. Радиология 239 , 105–112 (2006).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

42.

Браунинг, Дж. Д. и др. . Распространенность стеатоза печени среди городского населения США: влияние этнической принадлежности. Гепатология 40 , 1387–1395 (2004).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

43.

Ветеляйнен, Р., ван Влит, А., Гума, Д. Дж. И ван Гулик, Т. М. Стеатоз как фактор риска в хирургии печени. Ann. Surg. 245 , 20–30 (2007).

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

44.

Чу, М. Дж. Дж., Дэйр, А. Дж., Филлипс, А. Р. Дж. И Бартлетт, А. С. Дж. Р. Донорский стеатоз печени и исход после трансплантации печени: систематический обзор. J. Gastrointest. Surg. 19 , 1713–1724 (2015).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

45.

млн лет назад, X. и др. . Количественная оценка печеночного жира на основе изображений: методы и клиническое применение. RadioGraphics 29 , 1253–1277 (2009).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

46.

Джой Д., Тава В. Р. и Скотт Б. Б. Диагностика жировой болезни печени. евро. J. Gastroenterol. Гепатол. 15 , 539–543 (2003).

PubMed PubMed Central Google Scholar

47.

Мартин, С. С. и др. . Двухэнергетическая КТ при раннем остром панкреатите: улучшенное обнаружение с помощью количественного определения йода. евро. Радиол . 1–7, https://doi.org/10.1007/s00330-018-5844-x (2018).

48.

Рофски, Н. М. и Флейшакер, Х. КТ и МРТ диффузного поражения печени. Семин. УЗИ, КТ МРТ 16 , 16–33 (1995).

CAS Статья Google Scholar

49.

Латини, Р. и др. . Распределение амиодарона и дезэтиламиодарона у пациента с острым инфарктом миокарда после внутривенного введения. Clin. Кардиол. 10 , 674–676 (1987).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

50.

Фаул, Ф., Эрдфельдер, Э., Ланг, А. Г. и Бюхнер, А. Г. * Power 3: гибкая программа статистического анализа мощности для социальных, поведенческих и биомедицинских наук.В Методы исследования поведения 39 , 175–191 (Psychonomic Society Inc., 2007).

51.

Хан, Л., Ридер, С. Б., дель Рио, А. М. и Пикхардт, П. Дж. Продольные изменения содержания жира в печени у бессимптомных взрослых: ослабление печени на КТ без улучшения в качестве визуализирующего биомаркера стеатоза. Am. J. Roentgenol. 205 , 1167–1172 (2015).

Артикул Google Scholar

52.

Пикхардт, П. Дж. и др. . Специфика неулучшенной компьютерной томографии для неинвазивной диагностики стеатоза печени: значение для исследования естественного течения случайного стеатоза. Европейская радиология 22 , 1075–1082 (2012).

PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

Визуализация печени Артикул

Непрерывное образование

Поражения печени имеют широкий спектр патологий, от доброкачественных поражений печени, таких как гемангиомы, до злокачественных поражений, таких как первичная гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы.Визуализация — решающий шаг в диагностике этих состояний, поскольку уровень ферментов печени может повышаться у 8% людей в США. В рамках этого мероприятия будут рассмотрены изображения печени для межпрофессиональной группы.

Цели:

• Просмотрите варианты визуализации печени.
• Обрисуйте показания для каждого варианта визуализации печени.
• Обобщите осложнения визуализации печени.
• Опишите межпрофессиональные стратегии улучшения изображений печени.

Введение

Поражения печени имеют широкий спектр патологий, от доброкачественных поражений печени, таких как гемангиомы, до злокачественных поражений, таких как первичная гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы. Визуализация — важный шаг в диагностике этих состояний, поскольку уровень ферментов печени может повышаться у 8% людей в США.S. Сочетание истории болезни, серологического и радиологического исследований может дать диагноз в большинстве этих случаев. [1] Поражения печени можно разделить на очаговые и диффузные.

Очаговые поражения печени можно подразделить на три основные клинические категории.

1. Доброкачественные образования, не требующие лечения, если они бессимптомны, включая гемангиому печени, очаговую узловую гиперплазию и доброкачественные кисты печени
2. Доброкачественные образования, требующие лечения, включая аденому печени, абсцесс печени и аденоматоз
3. Злокачественные образования, включая гепатоцеллюлярную карциному, холангиокарциному, ангиосаркому печени и метастазы в печень

Диффузные поражения печени можно разделить на сосудистые, воспалительные и болезни накопления.

Доброкачественные поражения печени можно разделить на 3 категории в зависимости от их происхождения:

Холангиоцеллярные: киста печени, билиарная цистаденома, внутрипротоковое папиллярное новообразование желчных протоков, перибилиарная киста, внутрипеченочная желчная аденома,

узловатая аденома

гиперплазия, аденома печени

Мезенхимальная форма: гемангиома, липома

Ультразвуковое исследование печени (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) являются основными методами визуализации для диагностики поражений печени.Пост-внутривенная (IV) контрастная визуализация демонстрирует уникальные особенности печени, поскольку печень имеет три отдельные фазы; артериальная фаза, фаза воротной вены и венозная фаза. УЗИ может быть методом выбора в качестве метода скрининга, а мультидетекторная КТ с контрастным усилением (МДКТ) — в качестве метода выбора в большинстве визуализаций печени.

Анатомия

Наиболее широко используемой анатомической классификацией сегментов печени является классификация Куино, которая описывает восемь функционально независимых сегментов печени на основе васкуляризации, распределения желчных протоков и лимфатического дренажа.Каждый сегмент клиновидный, вершиной обращен к воротам печени. Одна ветвь печеночной артерии, воротной вены и желчного протока входит через верхушку в сегменты печени. Печеночная вена проходит между двумя соседними сегментами и впадает в нижнюю полую вену (НПВ). Средняя печеночная вена, которая проходит от нижней полой вены до ямки желчного пузыря, разделяет печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена разделяет правую долю на передний и задний сегменты, а серповидная связка разделяет левую долю на медиальный и латеральный сегменты.Портальная вена делила каждую I по горизонтали на верхний и нижний сегменты. Сегмент I — это хвостатая доля со специфическими особенностями, включая возможность получения двойного кровоснабжения из правой и левой воротной вены и отвода непосредственно в НПВ. Сегменты II, III и IV — это левые секции. Сегменты V, VI, VII и VIII составляют правый печеночный отдел.

Печеночное кровоснабжение идет от воротной вены (около двух третей), остальное — от печеночной артерии; таким образом, максимальное улучшение функции печени достигается во время фазы воротной вены, которая составляет от 60 до 120 секунд после усиления артериальной фазы.Опухоли, которые получают питание из печеночной артерии, будут усиливаться во время артериальной фазы, что было принципом при разработке трансартериальной химиоэмболизации и химиоэмболизации. Артериальная эмболизация и лечение нацелены на опухоли, а не на нормальные клетки печени. [2]

Печеночные вены входят в нижнюю полую вену и могут быть видны как эхопрозрачные трубки с тонкими стенками. Портальную триаду, которая включает воротные вены, печеночные артерии и желчные протоки, окруженные фибро-жировой тканью, можно рассматривать как эхогенные очаги по всей печени.

Воротная вена образуется от соединения верхней брыжеечной артерии и селезеночной вены за шейкой поджелудочной железы. В воротную вену впадают нижняя брыжеечная вена, желудочные и кистозные вены. Он делится на правую печеночную вену и hepatis. Хотя воротная вена обеспечивает 75% кровоснабжения печени, она обеспечивает 50% ее снабжения кислородом. Портальная гипертензия или градиент печеночного венозного давления определяется как градиент портосистемного давления. Портальную гипертензию могут вызывать различные патологии, включая тромбоз воротной вены, цирроз, вирусный гепатит, синдром Бадда-Киари и застойную сердечную недостаточность.Проявления портальной гипертензии на УЗИ включают расширение воротной вены (> 13 мм), расширение селезеночной и верхней брыжеечных вен, наличие коллатеральных сосудов между воротными и системными путями, спленомегалию, асцит и наличие двухфазного или обратного кровотока (гепатофугальный) в Допплер-УЗИ, который является диагностическим и патогномоничным для портальной гипертензии. Портальную гипертензию можно оценить на КТ и МРТ с аналогичными проявлениями в США и наличием контраста в околопупочной вене, что является патогномоничным.

Гепатомегалия и цирроз печени — две основные патологии, искажающие анатомию печени. Сердечные заболевания, включая застойную сердечную недостаточность, рестриктивную кардиомиопатию и заболевание правого клапана, могут вызывать гепатомегалию и расширение печеночных вен, что называется пассивным застоем в печени. Это связано с нарушением оттока печеночных вен и застоем крови в паренхиме печени. УЗИ-проявлениями пассивного застоя печени являются увеличение правой доли печени, нижней полой вены и увеличение печеночной вены.Изменения в печеночной вене и скорости движения НПВ можно оценить по цветному допплеровскому УЗИ с потерей нормального трехфазного кровотока и сглаживанием формы волны в печеночных венах. Застойная правожелудочковая недостаточность также может вызывать безболезненное диффузное утолщение стенок желчного пузыря. Наиболее распространенной этиологией цирроза печени является алкоголь, за которым следуют вирусный гепатит, криптогенная инфекция, сосудистые патологии и нарушения обмена веществ. Наиболее частыми изменениями при УЗИ при циррозе являются узловатость на поверхности, неоднородная эхотекстура, относительное увеличение хвостатой доли по сравнению с правой долей и атрофия медиального сегмента левой доли.Наличие изменений изображения портальной гипертензии увеличивает чувствительность и специфичность цирроза на основании изменений УЗИ, но обычно это происходит на поздних и поздних стадиях цирроза [1].

Обычные пленки

Обычные снимки редко используются при оценке патологии печени, за исключением гепатомегалии, когда тень печени выходит за пределы тени правой почки.

Компьютерная томография

КТ печени может выполняться с использованием различных протоколов, включая неусиленный, однофазный, двухфазный и трехфазный с усиленным контрастом.Каждый из этих протоколов КТ печени важен для оценки различных патологий печени. Однофазная КТ с усиленным контрастом обычно является методом выбора в фазе воротной вены при КТ, которая обычно длится 70 секунд после внутривенной (IV) инъекции контрастного вещества, и печень имеет максимальное усиление. В основном он может предоставить информацию о диффузных патологиях печени, таких как цирроз печени и гиповаскулярное метастатическое заболевание печени. Двухфазная КТ с контрастным усилением — это основной метод визуализации, проводимый в фазе воротной вены и поздней артериальной фазе, которая может быть получена примерно через 35 секунд после внутривенной инъекции и может предоставить более точную информацию о гиперваскулярных поражениях.[3] Этот протокол может помочь при гиперваскулярных метастатических поражениях, таких как почечно-клеточная карцинома, рак груди, меланома и эндокринные опухоли, а также при предоперационной оценке частичной резекции печени. Он может предоставить хирургу информацию об анатомии печени и ее сосудистой сети. Трехфазная КТ с контрастным усилением — это неусиленная артериальная и портальная венозная фаза или артериальная, венозная и отсроченная фаза. Усиление артериальной фазы начинается примерно через 20-25 секунд после внутривенной инъекции контрастного вещества. На этом этапе можно оценить гиперсосудистые патологии, как и большинство доброкачественных и злокачественных поражений печени.Трехфазные протоколы обычно используются у пациентов с возможным циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). ГЦК — это гиперваскулярное поражение, которое усиливается во время артериальной фазы и быстро вымывается во время портальной венозной фазы. Холангиокарцинома — одна из патологий печени, которую можно лучше оценить при трехфазной КТ с неусиленной, портальной венозной фазой и отсроченной фазой (от 10 до 15 минут) с повышенным усилением на отсроченной фазе из-за наличия большого количества фиброзной ткани.

Жировая болезнь печени — распространенное заболевание, которое может проявляться по-разному. Из-за его серьезных и серьезных последствий в течение длительного времени, подробное описание жировых изменений рентгенологами важно. Шесть основных важных паттернов жировой инфильтрации печени: диффузная, очаговая, географическая, субкапсулярная, мультифокальная и периваскулярная. Жировые изменения печени — это гиперэхогенные поражения по сравнению с селезенкой и корой почек. Стеатоз печени, диффузный или очаговый, лучше всего оценивать на неконтрастной компьютерной томографии брюшной полости.При стеатозе печени размер печени по крайней мере на 10 единиц Хаунсфилда (HU) меньше, чем у селезенки при неконтрастном исследовании. На КТ с контрастированием печень и селезенка имеют разную скорость поглощения контраста. В фазе воротной вены снижение плотности в печени на 25 HU меньше, чем в селезенке, свидетельствует о стеатозе. Жировую болезнь печени на МРТ можно определить по падению сигнала в сдвинутых по фазе Т1-взвешенных изображениях с градиентным эхом по сравнению с синфазными.

Диффузная жировая дистрофия печени — наиболее частая форма стеатоза печени.Тяжесть поражения может быть описана в США как легкая, умеренная, тяжелая и количественно измерить с помощью МРТ как наиболее точного неинвазивного метода. Диффузный стеатоз с гепатомегалией и повышенное соотношение хвостовой и правой долей увеличивают вероятность неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Очаговый стеатоз печени может иметь такие же визуальные характеристики, как и некоторые доброкачественные и злокачественные поражения печени, при дифференцировании которых может помочь МРТ. Области в печени, которые более восприимчивы к фокальному стеатозу печени, — это перивезикулярные и субкапсулярные области, прилегающие к воротам печени или серповидной связке, которые являются теми же областями для очаговой защиты печени при диффузной жировой инфильтрации в результате измененного внутрипеченочного кровотока с аберрантными нарушениями. венозная система и отсутствие портального притока.Географическая жировая болезнь печени может возникать вторично по отношению к паренхиматозным заболеваниям, таким как холангит, или поражение правой доли печени может быть связано с питанием этой части печени верхней брыжеечной веной, которая имеет липогенные материалы из желудочно-кишечного тракта. Субкапсулярное отложение жира может быть заметно у пациентов с инсулинозависимым диабетом из-за накопления жира в субкапсулярной области вторично по отношению к более высокой концентрации инсулина. Мультифокальное отложение жира может напоминать метастазы, абсцессы, лимфому, саркоидоз и гемангиоматоз в США и КТ, но МРТ может дифференцировать присутствие жира с падением сигнала на не совпадающих по фазе изображениях.Отложение жира вокруг воротной вены и / или печеночной вены может иметь такие же характерные особенности при УЗИ и КТ, что и синдром Бадда-Киари, перипортальный отек, а МРТ может отличать отложение жира от других патологий.

КТ без контрастирования может быть полезен для оценки и обнаружения отложений железа и кальция в печени. Амилоидоз и болезнь Вильсона в основном имеют неспецифические особенности визуализации печени. Амилоидоз, аномальное отложение амилоидных фибрилл, может иметь неспецифические визуальные проявления печени, такие как диффузная гепатомегалия, диффузные или очаговые области гипоаттенуации, неоднородный внешний вид или перипортальное поражение.[4] Болезнь Вильсона — аутосомно-рецессивное заболевание, которое вызывает накопление меди в различных органах, таких как базальные ганглии, роговица и печень. КТ-проявлением болезни Вильсона в печени могут быть узловые области гипертонусения из-за жировой инфильтрации и накопления меди в печени [5].

Наличие газа в воротной вене может иметь различную этиологию, и его следует дифференцировать от пневмобилии, которая является периферической в ​​газе воротной вены по сравнению с пневмобилией, которая является центральной.Он будет проявляться в виде эхогенных очагов в просвете воротной вены в США и очагов низкой плотности в печени, воротной вене и ее ветвях при КТ. Пневмобилия — это наличие газа в желчном дереве, которое находится более центрально. Газ в воротной вене может быть вызван катетеризацией пупочной вены, некротическим энтероколитом, послеоперационными данными при корректирующих операциях на кишечнике у детей, а также может быть связан с ишемией кишечника, воспалительным заболеванием кишечника, после эндоскопической процедуры верхних и нижних отделов брюшной полости, внутрибрюшным сепсисом у взрослых.Пневмобиллии могут наблюдаться на фоне недавно проведенного инструментария желчевыводящих путей, несостоятельности сфинктера Одди, билиарно-кишечного хирургического анастомоза, спонтанной желчно-кишечной фистулы.

Абсцесс печени — это одно из кистозных поражений печени, обычно вызванное инфекционным процессом в желудочно-кишечной системе, который перенес инфекцию в печень через систему воротной вены. Escherichia coli — наиболее распространенный микроорганизм. Визуализирующая характеристика абсцесса печени — это двойной целевой признак, представляющий собой центральную область низкого ослабления, окруженную двумя слоями колец.Внутренний слой может выглядеть как ободок с высоким затуханием, с ранним и постоянным усилением контраста с задержкой, а внешний слой усиливается только в задержанной фазе. Абсцесс печени на Т2-взвешенной МРТ диагностируется по неровной стенке с поздним усилением и центральной областью гиперинтенсивности. [6] Кандидозная фунгемия — еще один инфекционный процесс, который может возникать у пациентов с ослабленным иммунитетом в результате диссеминированного кандидоза. Поражение печени и селезенки видно на КТ в виде множественных небольших гипоаттенуирующих поражений, которые могут иметь усиление кольца и выглядеть как микроабсцессы.Хотя МРТ имеет лучшую чувствительность и специфичность, КТ используется чаще, потому что она менее дорогая и более доступная [7].

Магнитный резонанс

Магнитно-резонансная (МРТ) визуализация имеет некоторые преимущества и недостатки по сравнению с УЗИ и КТ. Отсутствие ионизирующего излучения, более высокое разрешение поперечного сечения, наличие внеклеточных и специфичных для гепатоцитов контрастных веществ, а также способность предоставлять более точную и точную информацию о диффузном поражении печени и характеристике очаговых поражений печени делают МРТ лучшим методом визуализации печени. визуализация.Но он стоит дороже, требует больше времени для получения изображений и требует терпеливого сотрудничества, такого как задержка дыхания, чтобы иметь лучшее и меньше артефактов движения.

Протокол МРТ печени состоит из нескольких последовательностей до и после контрастирования. Постконтрастные фазы включают артериальную фазу, фазу воротной вены, фазу равновесия, гепатобилиарную отложенную фазу и более позднюю отложенную фазу. Контрастные вещества, специфичные для гепатобилиарной системы, которые используются при МРТ печени, — это тринатрий мангафодипира (Mn-DPDP), гадобенат димеглумин (Gd-BOPTA) и гадоксетовая кислота (Gd-EOB-DTPA).Эти контрастные вещества имеют специфические характеристики, такие как специфические рецепторы и переносчики для поглощения, различный процент выведения через желчные и почечные каналы, способ введения и побочные эффекты. Эти специфичные для гепатоцитов контрасты могут помочь идентифицировать и лучше охарактеризовать небольшое поражение печени, особенно хорошо дифференцированный ГЦК. Его можно использовать для отличия ФНГ от аденомы печени. Аденома печени видна в гепатобилиарной фазе как гипоинтенсивное поражение по сравнению с FNH, которое является изо или гиперинтенсивным при оценке метастазов в печени, во время наблюдения ГЦК и при оценке после трансплантации печени.Он также может отличать опухоли гепатоцеллюлярного происхождения от опухолей негепатоцеллюлярного [8]. Контрастные вещества, которые выделяются с желчью, можно использовать для дифференциации гепатоцеллюлярной аденомы (ГКА) путем раннего гетерогенного усиления на Т1-взвешенной МРТ в артериальной фазе с подавлением жира и затем смыванием контраста в портальной венозной фазе. Поскольку у HCA нет желчных протоков, поглощение специфичного для желчных путей контраста минимально в отсроченной фазе. [9]

Самый чувствительный метод визуализации для оценки наличия и степени стеатоза печени — это МРТ с градиентным вызванным эхом (GRE).Однако золотым стандартом оценки наличия воспалительных и ранних фиброзных изменений является биопсия печени. [9] МР-эластография — это новый метод, первоначально представленный как эластография УЗИ, который может измерять жесткость печени и степень фиброза. МР-эластография не дает возможной систематической ошибки при биопсии печени. Он имеет лучшую чувствительность и специфичность по сравнению с УЗ-эластографией, которая имеет ограничения у пациентов с ожирением и наличием асцита. Перегрузка и накопление железа в клетках печени и клетках Купфера при гемохроматозе и гемосидерозе соответственно.Печень является основным органом отложения и может проявляться как гепатомегалия как первый признак. Его можно увидеть гипоинтенсивным по сравнению с сигналом параспинальной мышцы на МРТ с взвешиванием T1 и T2 и с взвешиванием GRE T2.

Гемангиома печени является наиболее частым доброкачественным поражением печени, которое можно разделить на типичные и атипичные. Типичная гемангиома печени может быть оценена на неконтрастной КТ как гипоаттенуирующее поражение большую часть времени, на КТ с усилением артериальной фазы с контрастным усилением как область с узловым усилением на периферии, в фазе воротной вены и замедленной фазе с непрерывным усилением. периферии с заполнением центральной части контрастом.Гемангиома гипоинтенсивна при визуализации T1 и гиперинтенсивна при визуализации T2. Контрастное изображение T1 с усилением гадолиния часто показывает узловое усиление периферии с прогрессивным усилением центральной части и сохранением контраста при отложенной визуализации. Визуализация гепатобилиарного контраста Т1 неспецифична и может быть бесполезной. Две основные категории атипичной гемангиомы — это гигантская гемангиома печени и гемангиома печени с мгновенным заполнением. Гигантские гемангиомы — это очень большие, но неопухолевые сосудистые поражения, радиологические проявления которых аналогичны типичной гемангиоме печени.Гемангиомы печени / венозные мальформации со вспышкой наполнения имеют меньший размер (обычно менее 2 см) и гиперэхогенный вид в США. Они являются гипо- или изоплотными при неконтрактной визуализации и имеют мгновенное, быстрое и однородное усиление в артериальной фазе, сохраняя при этом контраст в поздней фазе. Гемангиома с мгновенным заполнением имеет сходные визуальные проявления при CEUS и контрастной МРТ с усилением гадолиния с быстрым, однородным усилением и отсутствием вымывания в поздней фазе.

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) является вторым по распространенности доброкачественным новообразованием печени после гемангиомы гепатоцеллюлярного происхождения.Он имеет центральный рубец с содержанием жировой и фиброзной ткани и повышенной плотностью гепатоцитов примерно в 80% FNH. МРТ имеет лучшую чувствительность и специфичность в диагностике ФНГ по сравнению с КТ и УЗИ. FNH состоит из гепатоцитов, желчных протоков и клеток Купфера в аномальном расположении. УЗИ при ФНГ — это очень тонкие изменения контура печени или изменение эхогенности паренхимы. FNH изо или гипоинтенсивен при визуализации без усиления T1 и имеет однородное усиление в артериальной фазе.FNH можно оценить на многофазной МРТ с гиперинтенсивным и отсроченным усилением на T2-взвешенных изображениях из-за сохранения контраста в гепатоцитах из-за наличия центрального рубца. [10]

Аденомы печени — это редкие доброкачественные опухоли печени гепатоцеллюлярного происхождения, чаще всего связанные с длительным использованием оральных контрацептивов. Другими факторами, которые могут вызвать аденомы печени, являются анаболические стероиды, болезни накопления гликогена, ожирение, метаболический синдром. Хотя аденомы печени являются доброкачественными опухолями печени, они имеют потенциальный риск кровотечения и злокачественного перерождения.Хирургическая резекция — это рекомендуемый метод лечения аденом печени. Для пациентов, у которых резекция невозможна или нежелательна, изменение факторов риска, если таковые имеются, наблюдение с помощью визуализации и уровня альфа-фетопротеина или эмболизация печеночной артерии является другим подходом к аденоме печени.

Киста печени — это распространенное поражение печени холангиоцеллюлярного происхождения. Доброкачественные кисты печени встречаются у 5% населения в целом. Его размер может варьироваться от микроскопического до 20 см.УЗИ может охарактеризовать кисту печени как анэхогенное поражение с тонкими стенками и наличием заднего акустического усиления, которое подтверждает жидкое содержание кисты и очень тонкие перегородки в некоторых кистах. При компьютерной томографии это можно оценить как область с низким внутренним затуханием с тонкой стенкой и возможным наличием тонких перегородок. Кисты можно оценить на МРТ как область гомогенного низкого сигнала на T1-взвешенном изображении и однородного высокого внутреннего сигнала на T2-взвешенном изображении и отсутствие усиления с контрастом.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее распространенная первичная опухоль печени. Цирроз и хронический гепатит являются основными факторами риска развития ГЦК. Альфа-фетопротеин повышается у двух третей ГЦК. Повышенный уровень альфа-фетопротеина при циррозе указывает на ГЦК и может быть обнаружен у 90% пациентов с ГЦК. В США ГЦК может проявляться иначе, чем очаговые гипоэхогенные, гиперэхогенные и гетерогенные поражения. Большинство ГЦК имеют гиперваскулярный цветовой допплерографический эффект.В УЗИ с контрастным усилением ГЦК можно оценить по усилению в артериальной фазе и смыванию в портальной венозной фазе. МРТ и КТ имеют чувствительность 81% и 68% при обнаружении ГЦК соответственно. При КТ картина усиления аналогична УЗИ с усилением контраста. Из-за возможного артериопортального шунтирования при ГЦК очаговые жировые изменения могут рассматриваться как очаговое отложение жира в нормальной печени или как очаговое отложение жира вокруг ГЦК при диффузном стеатозе печени. ГЦК является следствием прогрессирования регенеративных узелков в диспластические узелки, а диспластические узелки высокой степени — в ГЦК низкой степени.Регенеративные и диспластические узелки питаются воротной веной; таким образом, они неотличимы друг от друга при визуализации, хотя диспластические узелки являются предраковыми, а регенеративные — нет. Большинство регенеративных и диспластических узлов гипоинтенсивны на T2-взвешенных изображениях и имеют переменную интенсивность на T1-взвешенных изображениях. Регенеративные узелки и диспластические узелки низкой степени выраженности одинаково интенсивны на МРТ с контрастным усилением. [11] Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) получает кровь из печеночной артерии по сравнению со здоровой печеночной тканью, которая получает кровь из воротной вены.Из-за этой характеристики ГЦК можно оценить в многофазной МРТ с контрастным усилением за счет увеличения усиления контраста в артериальной фазе и вымывания контраста в портальной фазе с усилением периферического края. ГЦК проявляется слегка гиперинтенсивным Т2-взвешенным неулучшенным МРТ. И печеночная артерия, и воротная вена питают холангиокарциному, поэтому усиление контраста увеличивается как в артериальной, так и в венозной фазах. [9] [11]

Фиброламеллярная карцинома является подтипом ГЦК, но имеет лучший прогноз, более молодой возраст пациента на момент постановки диагноза и отсутствие повышения уровня альфа-фетопротеина.Фиброламеллярный ГЦК при визуализации обычно имеет большие размеры на момент постановки диагноза и не имеет капсулы. Фиброламеллярная карцинома проявляется на Т1- и Т2-взвешенной МРТ как большая неоднородная масса с центральной гипоинтенсивностью из-за центрального фиброзного рубца [12].

Метастатические поражения печени обычно гипоинтенсивны на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях. Большинство метастатических опухолей печени гиповаскулярны, и фаза воротной вены — лучший временной интервал для визуализации. Некоторые метастатические опухоли, включая почечно-клеточную карциному, меланому и саркому, являются гиперваскулярными.Эти метастазы в печень лучше всего выявляются в артериальной фазе. [13]

УЗИ

Ультрасонография по-прежнему является первым методом визуализации для описания очаговых и диффузных поражений печени из-за его доступности, низкой стоимости и неинвазивности. Он может проявляться по-разному при различных патологиях печени, таких как генерализованная гипоэхогенность при остром гепатите и диффузных злокачественных образованиях, генерализованная гиперэхогенность при диффузном стеатозе печени и гиперэхогенные поражения при различных доброкачественных и злокачественных образованиях.Доброкачественные гиперэхогенные поражения включают гемангиому, аденому печени, очаговую узловую гиперплазию и очаговые жировые изменения. Злокачественные гиперэхогенные поражения включают метастазы в печени из колоректального, почечно-клеточного рака, меланомы, холангиокарциномы и ГЦК. Ультрасонография имеет некоторые ограничения, поскольку близость диафрагмы к печени затрудняет получение изображений всей печени, вариабельность между наблюдателями и меньшую точность у пациентов с габитусом большого тела [8].

Ультрасонография в сочетании с методами и инструментами играет важную роль в диагностике и лечении различных патологий печени, например:

1. Ультразвук с цветным допплером может предоставить информацию о сосудистой сети печени; например, он может предоставить информацию о потоке и направлении воротной вены.Обычно направление потока воротной вены от центральной части печени к периферической части. Ретроградный кровоток от периферии к центральной области может указывать на цирроз печени с портальной гипертензией. Допплер-УЗИ позволяет оценить проходимость воротной вены перед трансплантацией и оценить тромбоз печеночной артерии после трансплантации.
2. Использование контрастно-усиленного УЗИ (CEUS) увеличилось за последние несколько лет. CEUS требует значительного обучения, и оно очень зависит от навыков оператора.Он может иметь чувствительность 95,8% и специфичность 83,1% при диагностике очаговых поражений печени у здоровой печени. CEUS может предоставить информацию об архитектуре сосудов, наличии микроциркуляции в очаговых поражениях печени, а также о злокачественном и доброкачественном характере опухолей. [14]
3. Возможна чрескожная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ. США — метод выбора как для нефокальной биопсии печени, так и для фокальной, прицельной биопсии. Биопсия под контролем КТ в основном предназначена для поражений, которые не видны в США.Показаниями к очаговой биопсии печени являются неизвестные очаговые поражения печени и наличие метастазов в печени без конкретного источника. Показаниями к нефокальной биопсии печени являются определение стадии паренхиматозного заболевания, такого как цирроз, первичный билиарный цирроз и неалкогольная жировая болезнь печени, определение наличия отторжения после трансплантации печени, оценка болезни накопления в печени и наличие аномального функционального теста печени без находка любой специфической этиологии. В случаях коагулопатии и тяжелого асцита трансъюгулярная биопсия печени является альтернативным вариантом чрескожной биопсии.
4. Чрескожный дренаж под контролем УЗИ может быть полезен для дренирования любых аномальных скоплений жидкости, таких как абсцессы различной этиологии. По сравнению с чрескожным дренированием под КТ-контролем есть некоторые преимущества и недостатки. Преимущества заключаются в отсутствии воздействия ионизирующего излучения, гибкости исследования с большим контролем над введением иглы и меньшем количестве персонала, необходимого для выполнения процедуры. Он имеет ограничения при глубоких поражениях, которые не видны на УЗИ, а кишечные газы могут ограничивать поле зрения.
5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) стало диагностическим и терапевтическим методом при различных желудочно-кишечных и панкреатобилиарных заболеваниях, включая диагностику и терапевтическое использование при портальных гипертензивных заболеваниях, таких как варикоз пищевода, биопсия очаговых поражений печени под контролем EUS, доступ к воротной вене под EUS управляемая эмболизация воротной вены для индукции долевой атрофии печени и инъекция химиотерапии в воротную вену под контролем EUS. EUS имеет большую чувствительность по сравнению с визуализацией поперечного сечения при выявлении небольших поражений менее 10 мм.[15]
6. Эластография на основе ультразвука — это неинвазивный метод оценки фиброза печени вместо биопсии печени и прогнозирования осложнений у пациентов с циррозом печени. Наиболее распространенными методами являются метод эластографии сдвиговой волной (SWE) и методы акустической радиационной импульсной силы. Эластография сдвиговой волной может выполняться несколькими методами, включая переходную эластографию, точечный SWE, двумерный (2D) -SWE. [16]

Цирротическая печень может оказаться гиперэхогенной в США.Чувствительность диагностики цирроза печени по США может варьироваться от 13% до 88%. Наличие признаков и симптомов портальной гипертензии, таких как увеличение диаметра селезенки или воротной вены, может повысить чувствительность УЗИ на более поздних стадиях цирроза [1]. Гиперваскулярный узелок при CEUS имеет более высокую специфичность для небольших HCC, менее 2 см, по сравнению с исследованиями КТ и МРТ. Появление метастазов в печени во многом зависит от первичного источника опухоли. Он может проявляться в виде гипоэхогенных поражений почти в 65% метастазов или гиперэхогенных поражений.Наличие гиперэхогенного ореола указывает на злокачественное поражение. При CEUS метастазы имеют различную эхогенность в артериальной фазе, но появление вымывания в портальной фазе может помочь обнаружить злокачественные поражения.

Одно из важных применений УЗИ Допплера — у пациентов после трансплантации. Тромбоз печеночной артерии является наиболее частым сосудистым осложнением после трансплантации печени, и индекс резистентности (RI) является доплеровским параметром для его оценки, который измеряется путем вычитания максимальной систолической скорости из конечной диастолической скорости, деленной на максимальную систолическую скорость.Нормальный диапазон RI составляет от 0,55 до 0,8. Низкий RI более специфичен у пациентов с трансплантатом печени, что может быть связано с частичной артериальной обструкцией, в проксимальной части артерии, периферическими сосудистыми шунтами и портальной гипертензией. Для сравнения, высокий RI может быть связан с микрососудистым сдавлением или заболеванием, или физиологическим.

Гемангиома — наиболее частое доброкачественное поражение печени. Обычно это случайная находка у бессимптомных пациентов как наиболее частое гиперэхогенное поражение печени.На УЗИ он может проявляться как гиперэхогенное поражение с четкой границей и периферическим питающим сосудом в цветном допплере. Гемангиома появляется в артериальной фазе CEUS с усилением периферических узлов и фазой воротной вены и поздней фазой с постоянным контрастным наполнением и переходом в гиперэхогенное поражение. У бессимптомных пациентов без каких-либо злокачественных новообразований в анамнезе диагноз гемангиомы может быть поставлен исключительно на основании визуализации одного четко определенного, гомогенно гиперэхогенного поражения в США; Никаких дополнительных исследований не требуется.

Визуализирующие проявления вирусного гепатита в США могут варьироваться от нормальных до неспецифических проявлений гепатомегалии, утолщения стенки желчного пузыря, скопления жидкости вокруг воротной вены или генерализованной гипоэхогенности. Диагноз в основном ставится на основании клинических признаков и серологических тестов.

Ядерная медицина

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) — это методы ядерной визуализации, которые чаще используются для диагностики злокачественных новообразований печени и оценки реакции на лечение метастазов, рецидивов и прогнозов.F-фтордезоксиглюкоза (FDG) -PET и C-ацетатный ПЭТ являются более распространенными методами ядерной визуализации при диагностике злокачественных новообразований печени. Несмотря на высокую чувствительность, уровень ложных срабатываний высок из-за обнаружения любой очаговой области гиперметаболизма. Чувствительность низкая при обнаружении очагов размером менее 1 см.

Трансартериальная радиоэмболизация и селективная внутренняя лучевая терапия — это методы диагностики в области ядерной медицины с прямым использованием ПЭТ или ОФЭКТ для диагностики и лечения одновременно.[17]

Ангиография

Многодетекторная компьютерная томографическая ангиография (MDCT) — это метод визуализации для оценки новообразования печени для определения стадии и хирургического планирования путем предоставления информации об анатомии сосудов печени и патологии паренхимы. Двухфазная КТ печени с артериальной и портальной венозной фазой позволяет выявить гиперваскулярные опухоли с повышенной чувствительностью, чем только портальная фаза. Ангиография MDCT была методом выбора при трансплантации печени от живого донора и оценке любых артериальных осложнений после трансплантации.[18]

Трансартериальная химиоэмболизационная терапия (ТАХЭ) — это метод, при котором химиотерапия вводится непосредственно в печеночную артерию, питающую опухоль, что приводит к некрозу. Его основное применение при лечении HCC и специфических метастазов в печень, таких как колоректальные метастазы и холангиокарцинома. Это также может быть полезно при неоперабельной ГЦК.

Расположение пациента

Ультразвук — это основной метод визуализации печени, поэтому расположение пациента и опыт оператора являются важными факторами для оптимизации исследования.[19]

Клиническая значимость

Первый метод визуализации, который следует выбрать для оценки патологии печени, зависит от клинической ситуации пациента, наличия различных методов, знакомства техника и врача с тестом. УЗИ и КТ остаются первым методом визуализации для оценки диффузного и очагового поражения печени для скрининга и характеристики. Дальнейшее обследование и визуализация могут проводиться на основе результатов УЗИ и компьютерной томографии.

Стеатоз печени или ожирение печени — наиболее частая аномалия, обнаруживаемая при визуализации печени, которая может быть связана с алкогольным заболеванием печени и неалкогольным заболеванием печени, включая ожирение, инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию и гипертензию. Неалкогольная жировая болезнь печени может прогрессировать от простой жировой болезни печени до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза. Результаты УЗИ жировой болезни печени, независимо от этиологии, включают повышенную эхогенность печени по сравнению с почечной корой, потерю нормальной эхогенности портальной триады на периферии печени, плохую визуализацию диафрагмы.Транзиторная эластография — наиболее проверенный метод с большей чувствительностью и специфичностью (87% и 91% соответственно) при диагностике цирроза печени по сравнению с диагностикой значительного фиброза (70% и 84% соответственно).

Стратификация риска необходима пациентам с циррозом печени для оценки риска таких осложнений, как последствия портальной гипертензии и рак печени. Серология печени и эластография — неинвазивные методы определения пациентов с запущенным циррозом печени. Биопсия печени может предоставить информацию о стадиях фиброза.Эластография — это метод, который может показать повышенную жесткость паренхимы.

No related posts.