Лечение асцита: Лечение асцита у людей с прогрессирующим заболеванием печени — Медицинский портал Pitprice.ru

Содержание

Лечение асцита у людей с прогрессирующим заболеванием печени

Какова цель этого Кокрейновского обзора?
Найти лучшее доступное лечение асцита (аномальное накопление жидкости в животе) у людей с прогрессирующим заболеванием печени (цирроз печени или рубцевание печени на поздней стадии с осложнениями). Люди с циррозом и асцитом подвержены значительному риску смерти. Поэтому важно лечить таких людей, но польза и вред имеющихся видов лечения в настоящее время неясны. Авторы этого обзора собрали и проанализировали все релевантные исследования с целью определения наилучшего лечения. Они обнаружили 49 рандомизированных контролируемых испытаний (исследования, в которых участники случайным образом распределены в одну из двух групп лечения). Во время анализа данных авторы использовали стандартные Кокрейновские методы, которые позволяют сравнивать одновременно только два варианта лечения. Авторы также использовали передовые методы, позволяющие сравнивать несколько вариантов лечения одновременно (обычно называемые «сетевым (или косвенным) мета-анализом»).

Дата поиска литературы
Май 2019 года

Ключевая информация
Ни одно из исследований не было проведено без изъянов, и из-за этого существует очень высокая неопределенность в результатах. Примерно каждый третий участник клинического испытания с циррозом и асцитом, получавший стандартную процедуру дренирования жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев лечения. Источник финансирования исследований был неясен в 21 исследовании; коммерческие организации профинансировали четыре исследования. Не было какого-либо беспокойства относительно источника финансирования остальных 24 клинических испытаний.

Что было изучено в этом обзоре?

В этом обзоре рассматривали взрослых любого пола, возраста и этнического происхождения с прогрессирующими заболеваниями печени, вызванными различными причинами, и асцитом. Участникам были предложены различные варианты лечения асцита. Авторы исключили исследования у людей, которым ранее трансплантировали печень. Средний возраст участников, по сообщениям, варьировал от 43 до 64 лет. Варианты лечения, использованные в клинических испытаниях, включали парацентез плюс замещение жидкости (в настоящее время считается стандартным лечением), различные классы диуретиков (лекарства, которые увеличивают выделение мочи), и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (искусственный канал, который соединяет различные кровеносные сосуды, переносящие обедненную кислородом кровь (венозная система)) в печени для снижения давления, создаваемого в портальной венозной системе, одной из двух венозных систем, дренирующих печень. Авторы обзора хотели собрать и проанализировать данные о смертности (процент умерших при максимальном наблюдении), качестве жизни, серьезных и несерьезных неблагоприятных событиях, времени до трансплантации печени, разрешения асцита и развития других осложнений прогрессирующего заболевания печени.

Каковы основные результаты этого обзора?
В 49 исследований было включено небольшое число участников (3521 участник). Данные исследований были скудными. Сорок два исследования с 2870 участниками представили данные для анализов. Наблюдение за участниками клинических испытаний варьировало от менее недели до семи лет. Обзор показывает, что существует низкий или очень низкий уровень доказательств в отношении нижеследующего:

— Примерно каждый третий человек с циррозом и асцитом, получавший стандартное лечение дренированием жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев.
— Ни одно из вмешательств не приводит к снижению процента смертей, числа осложнений и трансплантации печени по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
— Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт может быть в девять раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.

— Добавление антагонистов альдостерона (класс мочегонных средств) может быть в 30 раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
— Использование антагонистов альдостерона с петлевыми диуретиками (другой класс мочегонных лекарств) в качестве замены парацентеза и жидкостной замены может удвоить развитие других осложнений цирроза печени.
— Ни в одном из исследований, в которых сравнивали другие варианты лечения с парацентезом плюс замещение жидкости, не сообщили о качестве жизни, связанном со здоровьем, или симптоматическом восстановлении после асцита.
— Необходимы будущие хорошо разработанные клинические испытания для определения лучшего лечения для людей с циррозом и асцитом.

Перитонеальная химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни онкологических пациентов

Дата публикации: 07.10.2019

Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом» пройдет в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова 17-18 октября 2019 г. Что нового о перитонеальной химиотерапии, особенностях установки и использования перитонеальных порт-систем узнают участники, рассказывает заведующий отделением анестезиологии и реанимации СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», к.м.н. Азам Джауланович Халиков.

— Перитонеальные порт-системы служат для максимально эффективного и безопасного амбулаторного лечения пациентов, течение заболевания у которых осложнилось развитием асцита, что наиболее характерно для рака яичников и рака желудка, осложненных канцероматозом брюшины, а также портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Перитонеальные порт-системы позволяют не только эвакуировать асцит у онкологических больных, но и проводить интраперитонеальную химиотерапию. Однократная установка перитонеальной порт-системы позволяет обеспечить максимально безопасный и надежный доступ к брюшной полости на весь курс лечения.

— Основная задача моего выступления – рассказать аудитории о возможностях проведения и преимуществах перитонеальной химиотерапии, познакомить ее с результатами многоцентровых рандомизированных клинических исследований, актуальными зарубежными публикациями, которые говорят о том, что перитонеальная химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни онкологических пациентов и улучшить ее качество. Во время практической части участники конференции получат общие представления об установке перитонеальных порт-систем, которая может проводиться во время открытой или лапароскопической операции, а также в условиях «стационара одного дня» — под УЗИ-навигацией.

— Для введения химиотерапевтических препаратов через перитонеальную порт-систему достаточно квалификации медсестры, система не нуждается в промывке и не ограничивает физическую активность пациентов, в том числе любые водные процедуры. Тем не менее, пациентов необходимо инструктировать о возможных осложнениях, «тревожных сигналах». Имеет применение перитонеальных порт-систем и ограничения, в частности, невозможно эвакуировать с их помощью муцинозный асцита, невозможна полная эвакуация жидкости при выраженных спаечных процессах при канцероматозе брюшины. Об этих и других «подводных камнях» работы с перитонеальными порт-системами я расскажу на конференции.

— В России использование перитонеальных порт-систем пока не очень распространено, их установка не оплачивается в рамках ОМС, хотя необходимость этого сейчас активно обсуждается. Тем не менее, их применяют врачи ряда медицинских клиник Санкт-Петербурга, Краснодара, Кемерово, Челябинска.

Для широкого внедрения перитонеальных порт-систем в клиническую практику региональных онкологических медицинских учреждений необходимо разработать клинические рекомендации и национальные стандарты по их использованию, а также обучать их установке специалистов онкологических стационаров – гинекологов, хирургов общего профиля, анестезиологов.

С 2010 года в СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» установлено около 100 перитонеальных порт-систем.

Своим опытом Азам Джауланович Халиков поделится 17 октября во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».

Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь

Лечение асцита у взрослых с декомпенсированным циррозом печени: сетевой мета‐анализ — Benmassaoud, A — 2020

Лечение асцита у людей с прогрессирующим заболеванием печени

Дата поиска литературы
Май 2019 года

Ключевая информация
Ни одно из исследований не было проведено без изъянов, и из‐за этого существует очень высокая неопределенность в результатах. Примерно каждый третий участник клинического испытания с циррозом и асцитом, получавший стандартную процедуру дренирования жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев лечения. Источник финансирования исследований был неясен в 21 исследовании; коммерческие организации профинансировали четыре исследования. Не было какого‐либо беспокойства относительно источника финансирования остальных 24 клинических испытаний.

Что было изучено в этом обзоре?
В этом обзоре рассматривали взрослых любого пола, возраста и этнического происхождения с прогрессирующими заболеваниями печени, вызванными различными причинами, и асцитом. Участникам были предложены различные варианты лечения асцита. Авторы исключили исследования у людей, которым ранее трансплантировали печень. Средний возраст участников, по сообщениям, варьировал от 43 до 64 лет. Варианты лечения, использованные в клинических испытаниях, включали парацентез плюс замещение жидкости (в настоящее время считается стандартным лечением), различные классы диуретиков (лекарства, которые увеличивают выделение мочи), и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (искусственный канал, который соединяет различные кровеносные сосуды, переносящие обедненную кислородом кровь (венозная система)) в печени для снижения давления, создаваемого в портальной венозной системе, одной из двух венозных систем, дренирующих печень. Авторы обзора хотели собрать и проанализировать данные о смертности (процент умерших при максимальном наблюдении), качестве жизни, серьезных и несерьезных неблагоприятных событиях, времени до трансплантации печени, разрешения асцита и развития других осложнений прогрессирующего заболевания печени.

‐ Примерно каждый третий человек с циррозом и асцитом, получавший стандартное лечение дренированием жидкости (парацентез) плюс замещение жидкости, умер в течение 11 месяцев.
‐ Ни одно из вмешательств не приводит к снижению процента смертей, числа осложнений и трансплантации печени по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
‐ Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт может быть в девять раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
‐ Добавление антагонистов альдостерона (класс мочегонных средств) может быть в 30 раз более эффективным в разрешении асцита по сравнению с парацентезом плюс замещение жидкости.
‐ Использование антагонистов альдостерона с петлевыми диуретиками (другой класс мочегонных лекарств) в качестве замены парацентеза и жидкостной замены может удвоить развитие других осложнений цирроза печени.
‐ Ни в одном из исследований, в которых сравнивали другие варианты лечения с парацентезом плюс замещение жидкости, не сообщили о качестве жизни, связанном со здоровьем, или симптоматическом восстановлении после асцита.
‐ Необходимы будущие хорошо разработанные клинические испытания для определения лучшего лечения для людей с циррозом и асцитом.

Лечение асцита в Ярославле — 3 врача

Оплата приема происходит в клинике. Запись к врачу без комиссий и переплат.

Врач УЗИ

Стаж 30 лет

Высшая категория

В клинике

от 500₽

Запись на приём:

(4852) 28-03-55

«ДНК-клиника»

Запись на приём

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Онколог, хирург

Стаж 30 лет

В клинике

от 900₽

Запись на приём:

(4852) 28-24-43

Центр неотложной медицины «Медикор»

Запись на приём

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Запись к врачу недоступна

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Врач УЗИ

Стаж 33 года

Высшая категория

«МедАрт» на Большой Октябрьской «МедАрт» на Первомайской

Запись к врачу недоступна

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Запись к врачу недоступна

Как клиника работает в условиях эпидемии COVID-19?

Как лечится асцит при сердечной недостаточности

Асцит при сердечной недостаточности представляет собой одно из проявлений отечного синдрома. При этом жидкость собирается в брюшной полости – между петлями кишечника и другими органами. Соответственно, лечение асцита происходит в рамках терапии отечного синдрома.

Способы лечения Асцита

Имеется два способа удаления жидкости из брюшной полости.

Применения мочегонных препаратов

Первый из них – это применение мочегонных препаратов. Этот способ может быть достаточно эффективным. Однако нужно понимать, что лечение асцита таким образом – это длительный процесс. В то же время современные средства дают возможность успешно справиться с поставленной задачей.

Пациенту важно помнить – не стоит спешить и добиваться большего объема суточной мочи, чем требует врач. В среднем объем диуреза может составлять не более трех литров в сутки.

Если жидкости выделяется больше, то включается защитная реакция. Организм воспринимает это как потери воды, то есть обезвоживание. Включаются компенсаторные механизмы, и почки перестают реагировать на прием мочегонных. Кроме того, более интенсивное лечение асцита может привести к нарушениям свертывания крови и повлечь за собой внутрисосудистое образование тромбов.

Пункция брюшной полости

Вторым способом является пункция брюшной полости, или лапароцентез. Это малое хирургическое вмешательство, смысл которого состоит в механическом удалении асцитической жидкости. Для этого выполняют прокол передней брюшной стенки. Затем в брюшную полость вводят специальный дренаж, по которому и происходит отток жидкости.

Нужно заметить, что этот способ лечения асцита применяют лишь в том случае, когда пациент перестает реагировать на мочегонные препараты. Асцитическая жидкость насыщена белком. Если применять мочегонные средства, то белок этот сохраняется в организме. При лапароцентезе он выводится из организма.

Поэтому может возникнуть необходимость в дополнительном назначении белковых препаратов. Если же дефицит белка не лечить, то создается совершенно новый механизм для развития отечного синдрома.

РЕИНФУЗИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНО МОДИФИЦИРОВАННОЙ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ДИУРЕТИКОРЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ | Онницев

1. Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Ибадильдин А. С. и др. Реинфузия асцитической жидкости при циррозе печени // Эфферентная терапия. 1999. Т. 2, № 2. С. 36-41.

2. Ерамищанцев А. К., Лебезев В. М., Мусин Р. А. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия. 2003. № 4. С. 4-8.

3. Журавлев В. А., Сухоруков В. П., Шишкин Б. А. Реинфузия асцитической жидкости при лечении асцитов у больных циррозом печени // Советская медицина. 1993. № 2. С. 95-97.

4. Зубарев П. Н. Реинфузия асцитической жидкости и аутокрови у больных циррозом печени // Материалы 4-й научной конференции ученых академии. 1987. С. 107-108.

5. Короткий В. Н., Покрасен Н. М., Гаевская В. А., Ляхов Н. П. Роль «средних молекул» в возникновении гипертермической реакции при реинфузии асцитической жидкости больным с циррозом печени // Клиническая хирургия 1999. № 9. С. 62.

6. Лебезев В. М., Мусин Р. А., Чуб Р. В., Краснова Т. Г. Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12, № 2. С. 22-25.

7. Хохлов А. В. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени : Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Л., 2005. 26 с.

8. Arroyo P., Ginеs J., Rodеs R., Schrier W. Malden Ascites and renal dysfunction in liver disease : pathogenesis, diagnosis, and treatment // Blackwell Science. 2005. Vol. 5, № 3. Р. 110-113.

9. Bernardi M., Gasbarrini A., Trevisani F. et al. Hemodynamic and renal effects of ascites apheresis, concentration and reinfusion in advanced cirrhosis // J. Hepatol. 1995. Vol. 22, № 1. P. 10-16.

10. Biggins S., Rodriguez H. J., Bass N. M. et al. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transp lantation // Hepatology. 2005. Vol. 41. P. 32-39.

11. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J. C., Abraldes J. G. The management of portal hypertension: rational basis, available treatment and future options // J. Hepatol. 2008. Vol. 48. P. 68-93.

12. Cardenas A, Gines P. Management of refractory ascites // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 3. P. 1187-1191.

13. Gerbes A. L., Gülberg V., Wiest R., Sauerbruch T. The mana gement of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis// J. Hepatol. 2010. P. 183-187.

14. Gluud L. L., Christensen K., Christensen E. et al. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome // Hepatology. 2010. Vol. 5, № 1. 1. P. 576-584.

15. Moreau R., Durand F., Poynard T. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome : a retrospective multicenter study // Gastroenterology. 2002. Vol. 122. P. 923-930.

16. Neri S., Pulvirenti D., Malaguarnera M. et al. Terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type I hepatorenal syndrome // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol. 53. P. 830-835.

17. Rochling F.A., Zetterman R. K. Management of ascites // Drugs. 2009. Vol. 69, № 13. P. 1739-1760.

18. Yu A. S., Hu K. Q. Management of ascites // Clin. Liver. Dis. 2001. № 5. P. 541-568.

19. Zhou D. X., Zhou H. B., Wang Q. et al. The effectiveness of the treatment of octreotide on chylous ascites after liver cirrhosis // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54, № 8. P. 1783-1788.

Лечение асцита брюшной полости в Москве

Асцитом называют то патологическое состояние организма, когда в брюшной полости скапливается жидкость (до 25 литров), которая является следствием сбоя в кровообращении и лимфообращении (транссудат) или из-за воспалительного процесса (экссудат). Если она инфицирована, а анализы показывают повышенное содержание белков или лимфоцитов, это значит, что у человека воспаление брюшины — асцит-перитонит.

Причины появления асцита

Скопление жидкости в брюшной полости — не самостоятельное заболевание, а следствие более тяжелой болезни. Асцит вызывают такие патологии в организме, как рак, цирроз печени, портальная гипертензия, сердечная и печеночная недостаточность, гипоротеинурия, туберкулез органов брюшной полости, болезни поджелудочной железы.

Формы асцита

Асцит классифицируют по количеству жидкости в брюшной полости — выделяют формы заболевания с небольшим, умеренным и значительным ее скоплением (напряженный асцит). Болезнь может быть стерильной (когда болезнетворные микроорганизмы отсутствуют) и инфицированной. По результатам лечения асцит делят на тот, что поддается консервативному лечению медикаментами, и устойчивый асцит, не реагирующий на медикаментозную терапию.

Симптомы и признаки асцита

Увеличение живота. Когда человек стоит, нижняя часть живота немного отвисает вниз, а в горизонтальном положении он выглядит распластанным, выступает сбоку.
Пупок со временем становится больше, расширяется. Если заболевание протекает длительно , асцит приводит к пупочной грыже.
Проступание венозных сосудов в области пупочного кольца. Их вид имеет характерный узор, который медики называют «голова медузы». Симптом характерен для портальной гипертензии.
Затрудненное дыхание, одышка даже при слабых физических нагрузках.
Расстройство пищеварительной и мочевыделительной систем.
Чувство раннего насыщения.
Отек нижних конечностей.
Другие симптомы, характерные для заболевания, которым вызвано скопление экссудата или транссудата.

Возможные осложнения при асците

При отсутствии должного лечения к асциту с жидкостью транссудатом может присоединиться инфекция, которая вызовет воспаление брюшной полости. Из-за подъема диафрагмы развивается дыхательная недостаточность, постоянное давление в брюшине провоцирует нарушения функции органов брюшной полости.

Методы диагностики асцита

Опрос пациента.
Анализ предыдущих заболеваний человека, проведенных операций.
Осмотр врачом.
УЗИ.
Исследование (анализ) жидкости в брюшной полости пациента для уточнения диагноза. Ее проверяют на количество лейкоцитов, число нейтрофилов, наличие туберкулезного возбудителя, уровень глюкозы, наличия опухолевых клеток, бактериальный посев и др.

Лечение асцита в Москве

Лечение асцита проводится амбулаторно или в клинике под присмотром врачей в зависимости от выбранной терапии. Пациенту назначают диету с повышенным потреблением белков и исключением соли, медикаментозные препараты (мочегонные средства, антибиотики).

Если заболевание хроническое (например, цирроз печени), задача врача с помощью консервативного или оперативного лечения перевести его в стадию ремиссии.
Если асцит в тяжелой форме, вместе с медикаментозным лечением назначают процедуру лапароцентеза с использованием ультразвуковой навигации — это выведение жидкости из брюшной полости путем ее прокола троакаром. Иногда после процедуры врачи устанавливают дренажи, чтобы длительно выводить экссудат или транссудат.

Для лечения асцита проводят и другие хирургические операции, которые влияют на причину заболевания — деперитонизацию стенок брюшной полости, оментогепатофренопексию, перитонеовенозное шунтирование.

Лечение асцита в клинике «Витамед» — это опытный и профессиональный подход к каждому пациенту, качественная диагностика по выявлению заболевания, которое спровоцировало скопление жидкости в брюшной полости, использование современных методов консервативной, инвазивной или паллиативной терапии.

9-20

Лечащие врачи:

Первичный приемОнкологАкушер — гинекологМаммологКардиологМассажистПроктологФлебологХирургУЗИ

Лечебная жидкость в брюшной полости | Жидкость в брюшной полости

На поздних стадиях рака иногда может накапливаться жидкость в животе. Медицинское название этого — асцит. Чтобы вылечить это, ваш врач может слить жидкость через трубку.

Что происходит

Ваш врач может ввести в брюшную полость небольшую трубку для отвода жидкости. Это уменьшает отек и заставляет чувствовать себя более комфортно. Это называется абдоминальным парацентезом (произносится как пара-сен-ти-сис) или асцитическим тапом (произносится как «задница»).

Слив жидкости облегчает симптомы у 9 из 10 человек (90%).

Жидкость иногда снова накапливается через некоторое время, поэтому врач может посоветовать вам лекарства, чтобы попытаться замедлить накопление. Они могут предположить, что у вас длительный дренаж.

На лечении

Вы можете пройти это лечение в амбулаторных условиях или остаться в больнице на срок до нескольких дней.

Вы ложитесь на кровать, и медсестра помогает вам устроиться поудобнее.Ваш врач очистит кожу на животе и сделает инъекцию местного анестетика, чтобы обезболить пораженную область. Они делают небольшой разрез на животе и осторожно вводят иглу в жидкость. Одновременно вам могут пройти ультразвуковое сканирование. Это поможет им направить трубку в нужное место.

Затем врач прикрепляет трубку к дренажному мешку. Они могут сделать пару швов на коже, чтобы удержать ее на месте. На трубку наложена повязка, которая также помогает удерживать ее на месте.

Возможно, вам понадобится оставить трубку только на несколько часов. Но если у вас больше пары литров жидкости, вы можете пить ее в течение нескольких дней.

Возможные проблемы

Низкое артериальное давление

Ваше кровяное давление может упасть, и вы почувствуете себя плохо, если жидкость будет стекать слишком быстро. Медсестры будут регулярно проверять ваше кровяное давление и пульс.

Боль и дискомфорт

Медсестра / медбрат может дать вам обезболивающие, если они вам понадобятся.Они также могут помочь вам изменить положение, чтобы вам было комфортно.

Жидкость в отдельных участках брюшной полости

Вашему врачу может потребоваться вставить трубку в нескольких местах, если жидкость находится в разных местах.

Инфекция (перитонит)

Инфекции встречаются нечасто. Если вы его получили, то принимайте антибиотики в виде таблеток или капельницы.

Засорение трубки

Трубка может перестать стекать. Иногда можно избавиться от закупорки, изменив положение или сядьте прямо.В противном случае вашему врачу может потребоваться заменить трубку.

Утечка жидкости после извлечения трубки

У вас есть повязка для впитывания жидкости. Если из места слива вытекает много жидкости, возможно, вам понадобится мешок для сбора жидкости вместо повязки. Возможно, вам придется наложить швы, если через пару дней рана все еще протекает.

Если жидкость снова накапливается

Возможно, вам снова удастся слить жидкость. Ваш врач может порекомендовать шунт или трубку длительного действия, если жидкость накапливается быстро или ее нужно сливать довольно часто.

Лекарства для остановки накопления жидкости

Некоторые лекарственные препараты могут помочь остановить накопление жидкости.

Таблетки для воды

Водные таблетки заставляют вас чаще мочиться. Их называют диуретиками (произносится как краситель-ю-рет-икс). Исследования показывают, что они помогают остановить накопление жидкости примерно у половины людей, которые их принимают.

Химиотерапия или гормональная терапия

,00

Эти методы лечения могут помочь уменьшить рак или контролировать его. У некоторых людей это останавливает накопление жидкости в брюшной полости. Тип химиотерапии или гормональной терапии, которая может помочь вам, зависит от типа рака.

Ваш врач может предложить химиотерапию через зонд в брюшную полость.Это помогает некоторым людям контролировать накопление жидкости. Но на данный момент не так много доказательств того, что это работает очень хорошо.

Цирротический асцит

Определение и этиология

Асцит определяется как скопление жидкости в брюшной полости. Это обычная клиническая находка с различными внебрюшинными и перитонеальными причинами (вставка 1), но чаще всего она возникает в результате цирроза печени. Развитие асцита у пациентов с циррозом печени обычно предвещает ухудшение клинического статуса и плохой прогноз.

Вставка 1. Распространенные причины асцита

Внебрюшинные причины
Синдром Бадда-Киари
Хилезный асцит
Цирроз
Застойная сердечная недостаточность
Гипоальбуминемия Нефротический синдром Недоедание Белковая энтеропатия с потерей белка
Микседема
Панкреатит
Перитонеальные причины
Эндометриоз
Инфекция Туберкулез Бактериальный Грибковые Паразитарный
Злокачественная опухоль Рак яичников Рак поджелудочной железы
Прочие

В начало

Распространенность

Асцит является наиболее частым серьезным осложнением цирроза и важной вехой в естественной истории хронического заболевания печени.При наблюдении в течение 10 лет примерно у 60% пациентов с циррозом печени развивается асцит, требующий лечения.

В начало

Патофизиология

Цирротический асцит формируется в результате определенной последовательности событий. Развитие портальной гипертензии — первое, что может произойти. По мере развития портальной гипертензии местно высвобождаются вазодилататоры. Эти вазодилататоры влияют на внутренние артерии и тем самым снижают эффективный артериальный кровоток и артериальное давление.Точный агент (ы), ответственный за расширение сосудов, является предметом широких споров; однако в большинстве недавних публикаций основное внимание уделяется вероятной роли оксида азота.

Прогрессирующая вазодилатация приводит к активации сосудосуживающего и антинатрийуретического механизмов в попытке восстановить нормальное перфузионное давление. Вовлеченные механизмы включают ренин-ангиотензиновую систему, симпатическую нервную систему и антидиуретический гормон (вазопрессин). Конечный эффект — задержка натрия и воды.На поздних стадиях цирроза накопление свободной воды более выражено, чем задержка натрия, и приводит к гипонатриемии разведения. Это объясняет, почему пациенты с циррозом и асцитом демонстрируют задержку натрия в моче, повышенное содержание натрия в организме и гипонатриемию разведения, что является сложной задачей для многих врачей.

В начало

Признаки и симптомы

Симптомы асцита варьируются от пациента к пациенту и во многом зависят от количества жидкости.Если присутствуют следы асцита, у пациента может быть бессимптомное течение, а жидкость может быть обнаружена только при физикальном или рентгенологическом обследовании. Если присутствует большое количество жидкости, пациент может жаловаться на наполнение живота, раннее насыщение, боль в животе или одышку.

Результаты физикального осмотра одинаково разнообразны. Точность определения асцита зависит от количества жидкости и телосложения пациента: у пациентов с ожирением технически сложнее диагностировать асцит.Если присутствует асцит, типичные симптомы включают общее вздутие живота, полноту бока и тупость смещения. Если физикальное обследование не является окончательным, можно использовать УЗИ брюшной полости для подтверждения наличия или отсутствия асцита.

В литературе используются две системы оценки асцита (таблица 1). В более старой системе асцит классифицировался от 1+ до 4+, в зависимости от обнаруживаемости жидкости при физикальном обследовании. Совсем недавно была предложена другая система оценок — от 1 до 3.Срок действия этой системы оценок еще не установлен.

Таблица 1. Система оценки асцита

Марка	Уровень серьезности	Оценка
1	Минимальный	1+
2	Умеренный	2+
3	Тяжелая	3+
4	Напряженная	4+

В начало

Диагностика

Если у пациента без цирроза развивается асцит, диагностический парацентез с анализом асцитной жидкости является важной частью медицинского обследования.У пациента с установленным циррозом печени точная роль диагностического парацентеза менее ясна. По нашему мнению, для высокофункционального амбулаторного пациента с документально подтвержденным циррозом новое развитие асцита обычно не требует парацентеза. Однако пациенты с циррозом должны пройти парацентез в случае необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или госпитализации по любой причине. У госпитализированных пациентов с циррозом часто бывает инфицированная асцитная жидкость (спонтанный бактериальный перитонит, САД), даже если симптомы отсутствуют.Это особенно верно в случае значительного желудочно-кишечного кровотечения.

Осложнения после абдоминального парацентеза редки и встречаются менее чем в 1% случаев. Низкое количество тромбоцитов или повышенное протромбиновое время не считается противопоказанием, а профилактическое переливание тромбоцитов или плазмы почти никогда не показано. Введение иглы для парацентеза чаще всего выполняется в левый или правый нижний квадрант, но это также может быть безопасно выполнено в средней линии.Ультразвук брюшной полости может помочь в проведении процедуры, если локализовать жидкость трудно или если первые попытки получить жидкость не увенчались успехом.

Ценную клиническую информацию часто можно получить при макроскопическом исследовании асцитной жидкости (таблица 2). Неосложненный цирротический асцит обычно прозрачный и желтый. Если у пациента глубокая желтуха, жидкость может казаться коричневой. Мутность или непрозрачность асцитной жидкости свидетельствует о наличии инфекции и необходимости проведения дополнительных диагностических исследований.Розовая или кровянистая жидкость чаще всего возникает в результате легкой травмы, когда образец заражен подкожной кровью. Кровавый асцит также связан с гепатоцеллюлярной карциномой или любым асцитом, связанным со злокачественными новообразованиями. Жидкость, имеющая вид молочного цвета, обычно имеет повышенную концентрацию триглицеридов. Такая жидкость, обычно называемая хилезным асцитом, может быть связана с повреждением или обструкцией грудного протока или лимфомой, но часто связана в первую очередь с циррозом.

Таблица 2. Общий вид асцитной жидкости

Цвет	Ассоциация
Полупрозрачный или желтый	Нормальный / стерильный
Коричневый	Гипербилирубинемия (наиболее частая) Перфорация желчного пузыря или желчных путей
Облачно или мутно	Инфекция
Розовый или с оттенком крови	Легкая травма на участке
Очень кровавый	Злокачественное новообразование Травма живота
Молочный («хилезный»)	Цирроз Повреждение грудного протока Лимфома

В настоящее время доступно множество тестов на асцитную жидкость, но оптимальная стратегия тестирования еще не установлена.Как правило, при подозрении на неосложненный цирротический асцит определяют только общую концентрацию белка и альбумина и количество клеток с дифференциалом (вставка 2). Для выполнения этих основных тестов требуется менее 10 мл жидкости. Концентрация альбумина используется для подтверждения наличия портальной гипертензии путем расчета градиента сывороточного альбумина к асцитному альбумину или SAAG. SAAG определяется путем вычитания значения альбумина асцита из значения альбумина сыворотки, полученного в тот же день:

альбумин _{сыворотка} — альбумин _асцит = SAAG

В проспективных исследованиях было доказано, что SAAG позволяет классифицировать асцит лучше, чем любые предыдущие критерии.Наличие градиента выше 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией, с точностью 97%. Портальная гипертензия обычно вызывается циррозом печени или, реже, обструкцией оттока в результате правосторонней сердечной недостаточности или синдрома Бадда-Киари. Значение SAAG ниже 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента нет асцита, связанного с портальной гипертензией, и следует искать другую причину асцита. Нет необходимости повторять определение SAAG после первоначального измерения.

Вставка 2. Тестирование асцитной жидкости

Порядок
Количество ячеек с дифференциалом
Альбумин
Культура *
Иногда полезно
Уровень лактозодегидрогеназы
Глюкоза
Амилаза
триглицерид
Билирубин
Цитология
Мазок и посев на туберкулез
Редко полезно
pH
Лактат
Пятно по Граму

* Если есть подозрение на инфекцию и / или скорректированное количество полиморфно-ядерных клеток ≥250 клеток / мм ³.

Количество клеток и дифференциал используются, чтобы определить, есть ли у пациента САД. Пациенты с числом полиморфно-ядерных асцитов (ПМЯ) более 250 клеток / мм ³ должны получать эмпирические антибиотики, а также необходимо внести дополнительную жидкость в флаконы для посева крови для отправки на посев. Количество PMN рассчитывается путем умножения количества лейкоцитов / мм ³ на процент нейтрофилов в дифференциале. В образце с кровью, который содержит высокую концентрацию эритроцитов, количество PMN должно быть скорректировано: из абсолютного количества PMN вычитается 1 PMN на каждые 250 эритроцитов / мм ³ в образце.

На основании клинической оценки можно провести дополнительное тестирование асцитной жидкости, включая общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), глюкозу, амилазу, триглицерид, билирубин, цитологическое исследование или мазок на туберкулез и посев. Эти тесты обычно полезны только при подозрении на заболевание, отличное от стерильного цирротического асцита. Тесты, которые обычно не помогают, включают определение pH, уровня лактата и окрашивание по Граму. Результаты окрашивания по Граму имеют особенно низкий выход, если не предполагается наличие большой концентрации бактерий, например, в случае перфорации свободного кишечника.

Сводка

Пациентам с циррозом печени следует пройти диагностический парацентез в случае необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или при поступлении в больницу по любой причине.
Парацентез — безопасная процедура с низким риском серьезных осложнений.
Градиент сывороточного альбумина к асциту (SAAG) можно рассчитать, чтобы определить, есть ли у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией.
Количество клеток асцитной жидкости и дифференциал используются для определения вероятности развития у пациента спонтанного бактериального перитонита (САД).

В начало

Лечение

Успешное лечение цирротического асцита определяется как минимизация внутрибрюшинной жидкости без истощения внутрисосудистого объема. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих снижение смертности, минимизация количества асцитной жидкости может снизить заболеваемость, связанную с инфекциями, у пациентов с циррозом печени. Лечение асцита может значительно улучшить качество жизни за счет уменьшения дискомфорта в животе или одышки, либо того и другого.Общее лечение асцита у всех пациентов должно включать минимизацию потребления алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и пищевого натрия. Использование более агрессивных вмешательств во многом зависит от тяжести асцита и включает пероральные диуретики, терапевтический (или большой) парацентез, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) и ортотопическую трансплантацию печени (рисунок 1).

Асцит малого объема

Всем пациентам с циррозом асцита следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя.Даже если алкоголь не является причиной заболевания печени, отказ от него может привести к уменьшению количества жидкости и улучшению реакции на лечение. Пациентам с асцитом также следует свести к минимуму использование всех НПВП; Эти агенты подавляют синтез почечного простагландина и могут приводить к сужению почечных сосудов, снижению диуретического ответа и острой почечной недостаточности. Наконец, пациентам с асцитом следует посоветовать ограничить потребление натрия до не более 2 г / день. Поскольку жидкость пассивно следует за натрием, ограничение соли без ограничения жидкости, как правило, все, что требуется для уменьшения количества асцита.У пациентов с минимальным количеством жидкости ограничение алкоголя, НПВП и соли может быть всем, что необходимо для адекватного контроля образования асцита.

Асцит умеренного объема

Пациентам с умеренной перегрузкой жидкостью, которые не реагируют на более консервативные меры, следует рассмотреть возможность фармакологической терапии. Быстрое уменьшение асцита часто достигается простым добавлением низких доз пероральных диуретиков в амбулаторных условиях.

Диуретики первой линии при цирротическом асците — это комбинированное применение спиронолактона (Альдактон) и фуросемида (Лазикс).Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида внутрь ежедневно. Если потеря веса и натрийурез недостаточны, оба препарата можно одновременно увеличить через 3-5 дней до 200 мг спиронолактона и 80 мг фуросемида. Для поддержания нормального электролитного баланса обычно рекомендуется использование спиронолактона и фуросемида в соотношении 100: 40 мг. Максимально допустимые дозы спиронолактона и фуросемида составляют 400 и 160 мг / день соответственно.

Следует тщательно контролировать реакцию на диуретики на основе изменений массы тела, лабораторных тестов и клинической оценки.Пациентов, принимающих диуретики, следует взвешивать ежедневно; скорость похудания не должна превышать 0,5 кг / сутки при отсутствии отеков и не должна превышать 1 кг / сутки при наличии отеков. Уровень калия в сыворотке крови, азота мочевины (АМК) и креатинина следует периодически контролировать. В случае выраженной гипонатриемии, гиперкалиемии или гипокалиемии, почечной недостаточности, обезвоживания или энцефалопатии диуретики следует уменьшить или отменить. Регулярное измерение уровня натрия в моче не требуется, но оно может быть полезно для выявления несоблюдения ограничения натрия в пище.Пациенты, выделяющие более 78 ммоль натрия в день (88 ммоль с пищей — 10 ммоль вне мочевой экскреции), обнаруженные при 24-часовом сборе мочи, должны терять массу жидкости. В противном случае они не соблюдают диету, и их следует направить к диетологу. Точечное соотношение натрия и калия в моче может в конечном итоге заменить обременительный 24-часовой сбор: было показано, что случайная концентрация натрия в моче выше, чем концентрация калия, коррелирует с 24-часовой экскрецией натрия выше 78 ммоль / день с примерно 90 % точность.Из-за потенциально серьезных осложнений, связанных с применением диуретиков, пациенты с асцитом должны проходить обследование у врача не реже одного раза в неделю до тех пор, пока они не станут клинически стабильными.

Асцит большого объема

Асцит большого объема определяется как внутрибрюшинная жидкость в количестве, которое значительно ограничивает повседневную активность. При дополнительной задержке жидкости живот может становиться все более растянутым и болезненным. Это обычно называют массивным или напряженным асцитом.

Терапевтический (или большой) парацентез — это хорошо зарекомендовавший себя метод лечения асцита большого объема. Однако использование коллоидов после медицинских процедур, обычно альбумина, по-прежнему остается спорным вопросом. Исследования показали, что у пациентов, не получающих альбумин внутривенно после парацентеза большого объема, наблюдается значительно большее изменение уровня электролитов, креатинина и ренина в сыворотке крови. Однако клиническая значимость этих результатов не установлена. Фактически, ни одно исследование на сегодняшний день не смогло продемонстрировать снижение заболеваемости или смертности у пациентов, не получавших расширителей плазмы, по сравнению с пациентами, получавшими альбумин после парацентеза.Ввиду высокой стоимости альбумина и его неопределенной клинической роли, безусловно, необходимо провести дополнительные исследования. Пока эти исследования не будут проведены, в текущих практических рекомендациях указано, что разумно, хотя и не обязательно, назначать альбумин при парацентезе более 5 л. Хотя прямых сравнений не проводилось, 25% альбумин в дозах от 5 до 10 г / л. удаления асцита.

Чтобы предотвратить повторное накопление асцитной жидкости, пациентам с асцитом большого объема следует посоветовать ограничить потребление алкоголя, НПВП и натрия.Им также следует назначить агрессивный режим диуретиков. Пациентов, чувствительных к диуретикам, обычно лечат изменениями образа жизни и лекарствами, а не серийным парацентезом.

Огнеупорные асциты

Рефрактерный асцит встречается у 5-10% пациентов с циррозным асцитом и предвещает плохой прогноз. Определением рефрактерного асцита является (1) отсутствие ответа на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида в день) при сохранении соблюдения диеты с низким содержанием натрия или (2) частые рецидивы асцита вскоре после терапевтического парацентеза.Пациенты с повторяющимися побочными эффектами диуретической терапии, включая симптоматическую гипонатриемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, почечную недостаточность или печеночную энцефалопатию, также считаются рефрактерным асцитом. Варианты лечения включают парацентез большого объема с инфузией альбумина, установку TIPS или трансплантацию печени. От хирургических шунтов (например, шунтов LeVeen или Denver) по существу отказались, поскольку контролируемые испытания показали плохую долгосрочную проходимость, чрезмерные осложнения и отсутствие преимущества в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией.

Частый терапевтический парацентез с инфузией альбумина или без него является наиболее широко распространенным методом лечения пациентов с рефрактерным асцитом (см. «Асцит большого объема», где обсуждаются споры и дозировка альбумина). Для тех, у кого есть локализованная жидкость или кто не желает или не может часто проходить парацентез, также можно рассмотреть возможность установки TIPS. У правильно подобранного пациента TIPS очень эффективен для предотвращения рецидива асцита за счет снижения активности механизмов удержания натрия и улучшения почечной функции.Текущие исследования определят, могут ли TIPS также способствовать увеличению выживаемости.

В Соединенных Штатах Америки TIPS чаще всего выполняется интервенционным радиологом под седацией. Доступ к портальной системе осуществляется через яремную вену, и оператор вставляет саморасширяющийся шунт между воротной (высокое давление) и печеночной (низкое давление) венами. Конечная цель процедуры — снизить давление в воротной вене до менее 12 мм рт. Ст., Уровня, при котором начинает накапливаться асцит.Осложнения относительно распространены и включают кровотечение (внутрипеченочное или внутрибрюшное) и стеноз или тромбоз стента. Другие важные осложнения включают печеночную энцефалопатию и декомпенсацию функции печени или сердца. Следовательно, TIPS обычно не рекомендуется пациентам с ранее существовавшей энцефалопатией, фракцией выброса ниже 55% или показателем Чайлд-Пью выше 12 (Таблица 3). Дополнительные недостатки процедуры — дороговизна и недоступность в некоторых медицинских центрах.

Таблица 3: Классификация по Чайлд-Пью *

Клинический или биохимический параметр	Очки
Клинический или биохимический параметр
	1	2	3
Билирубин (мг / дл)	<2	2-3	> 3
Альбумин (г / дл)	> 3,5	2,8–3,5	<2.8
Асцит	Отсутствует	Умеренный	Напряженная
Энцефалопатия	Отсутствует	Умеренная (I или II)	Тяжелая (III или IV)
Протромбиновое время
Продление секунд или	<4	4-6	> 6
Международное нормализованное соотношение (INR)	<1.7	1,7–2,3	> 2,3

* Оценка по шкале Чайлд-Пью: A = 5-6, B = 7-9, C = 10-15.

Трансплантация печени — лучшее лечение цирроза и цирротического асцита. Подходящее время для направления к специалисту обсуждается, но его следует учитывать, когда у пациента с циррозом печени впервые возникает осложнение цирроза, например, асцит. Поскольку рефрактерный асцит предвещает особенно плохой прогноз, рекомендуется немедленное направление в опытный центр трансплантации печени.

Двухлетняя выживаемость пациента с циррозным асцитом составляет примерно 50%. Как только пациент становится невосприимчивым к стандартной медикаментозной терапии, 50% умирают в течение 6 месяцев и 75% — в течение 1 года. Поскольку трансплантация печени связана с двухлетней выживаемостью почти 85%, ее следует рассматривать как важный вариант лечения для всех подходящих пациентов.

У многих с асцитом разовьется инфекция, чаще всего без известного провоцирующего фактора (например, дивертикулит, перфорация кишечника и т. Д.).Это называется спонтанным бактериальным перитонитом (САБ). САД следует подозревать при клиническом ухудшении цирроза с асцитом. Диагноз ставится на основании количества клеток асцитической жидкости (более 250 полиморфно-ядерных клеток / мм ³) или положительного результата посева асцитической жидкости. Лечение следует проводить при подозрении на САД. Чаще всего при подозрении на САД проводится третья внутривенная терапия. Чаще всего внутривенная терапия цефалоспорином третьего поколения (напр.г., цефотаксим 2 г каждые 8 часов). Также могут быть эффективны хинолоны, включая пероральные агенты, такие как офлоксацин (400 мг два раза в день). Внутривенное введение альбумина (1,5 г / кг массы тела в нулевой день и 1,0 г / кг на 3-й день, как было показано, улучшают выживаемость при САД, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, и его следует использовать, если креатинин или АМК повышены. Необходимо лечение антибиотиками. Продолжить в течение 5 дней. Наличие бактериемии не влияет на продолжительность лечения. В отдельных случаях может потребоваться более длительная терапия.Те, кто выживает после SBP, подвергаются риску повторной схватки. Рекомендуются профилактические антибиотики, например норфлоксацин 400 мг в день или триметоприм / сульфаметоксазол (160/800). Руководство по клинической практике, обновленное в 2009 году, предполагает роль профилактики САД даже у тех, у кого никогда не было САД. Первичная профилактика САД должна рассматриваться у пациентов с асцитом, содержащим <1,5 м / дл и одним или несколькими из следующих: креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл; АМК> 25 мг / дл; концентрация натрия в сыворотке <130 мэкв / л, оценка по шкале Чайлдс-Пью> 9 вместе с билирубином> 3 мг / дл.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (HRS) — осложнение прогрессирующей болезни печени, которого опасаются. В его наиболее опасной форме (тип I) наблюдается неумолимое ухудшение функции почек, отражающееся в повышении уровня креатинина и азота мочевины, что приводит к смерти. Этот синдром почти всегда возникает на фоне асцита. Диагноз устанавливается, когда исключены другие причины острой почечной недостаточности, особенно гиповолемия, вызванная применением диуретиков, инфекцией или кровотечением.HRS установлен у пациента с креатинином> 1,5 мг / дл, который не улучшается при отмене диуретиков, увеличении объема за счет альбумина, отсутствии обструктивного или паренхиматозного заболевания почек (на что указывает УЗИ, протеинурия) и отсутствие недавнего использования нефротоксические препараты или введение контрастного вещества внутривенно. Лечение HRS разочаровывает и часто безуспешно. Исследования предполагают возможную роль внутривенного введения альбумина (например, 25 граммов в день) вместе с октреотидом (200 мкг подкожно 3 раза в сутки) и мидодрином (5 мг 3 раза в сутки, титрование до максимума 12.5 мг 3 раза в сутки). Для подходящих пациентов следует рассмотреть возможность направления на услуги по трансплантации печени. Распознается менее тяжелая форма HRS (тип II). В этом варианте наблюдается непрогрессирующая почечная недостаточность без другой этиологии, кроме цирроза.

В начало

Руководство по ведению асцита при циррозе печени

Краткое изложение рекомендаций

Диагностический парацентез при впервые возникшем асците
- 1.1. Диагностический парацентез рекомендуется всем пациентам с впервые возникшим асцитом. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
- 1.2. Первоначальный анализ асцитической жидкости должен включать концентрацию общего белка и расчет градиента сывороточного асцитного альбумина (SAAG).( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
- 1.3. Анализ асцитной жидкости для цитологического исследования, амилазы, натрийуретического пептида головного мозга (BNP) и аденозиндезаминазы следует рассматривать на основе предварительной вероятности постановки конкретного диагноза ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: слабая )
  - 2.1. Диагностический парацентез следует проводить без промедления, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит (САД) у всех пациентов с циррозом и асцитом при поступлении в стационар.( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 2.2. Диагностический парацентез следует выполнять пациентам с желудочно-кишечным кровотечением, шоком, лихорадкой или другими признаками системного воспаления, желудочно-кишечными симптомами, печеночной энцефалопатией, а также пациентам с ухудшением функции печени или почек. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 2.3. Асцитные нейтрофилы> 250 / мм ^{3 Количество} остается золотым стандартом для диагностики САД, и это может быть выполнено либо с помощью ручной микроскопии, либо с использованием автоматического подсчета, основанного на проточной цитометрии для подсчета и дифференциации клеток.( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 2.4. Посев асцитической жидкости с посевом из бутылочек для гемокультуры у постели больного должен быть проведен для выбора лечения антибиотиками при подозрении на САД. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 2.5. Немедленная эмпирическая антибактериальная терапия должна определяться с должным учетом контекста САД (приобретенного в сообществе или связанного с оказанием медицинской помощи), тяжести инфекции и местного профиля бактериальной резистентности.Цефотаксим широко изучался, но при выборе антибиотика следует руководствоваться местной картиной резистентности и протоколом. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 2.6. Повторный диагностический парацентез через 48 часов от начала лечения для проверки эффективности антибактериальной терапии следует рассматривать у тех, у кого явно неадекватный ответ или есть подозрение на вторичный бактериальный перитонит. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
  - 2.7. Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением и асцитом, вызванным циррозом, должны получать профилактическое лечение антибиотиками (цефотаксим широко изучался, но антибиотик следует выбирать на основе местных данных) для предотвращения развития САД. ( Качество доказательств: сильное; Рекомендация: сильное )
  - 2.8. Пациентам, выздоровевшим после эпизода САД, следует рассмотреть возможность лечения норфлоксацином (400 мг один раз в день), ципрофлоксацином (500 мг один раз в день, перорально) или ко-тримоксазолом (800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма ежедневно, перорально) для предотвращения дальнейший эпизод СБП.( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
  - 2.9. Первичная профилактика должна быть предложена пациентам, относящимся к группе высокого риска, определяемого уровнем асцитического белка <1,5 г / дл. Однако важно, чтобы пациенты знали о потенциальных рисках и преимуществах, а также о существующих неопределенностях. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
- Ограничение потребления соли
  - 3.1. Пациентам с циррозом и асцитом следует придерживаться умеренно ограниченного количества соли с суточным потреблением соли не более 5–6,5 г (87–113 ммоль натрия). Это означает диету без добавления соли и отказ от полуфабрикатов. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 3.2. Пациентам с циррозом и асцитом следует проконсультировать по вопросам питания относительно содержания натрия в рационе. ( Качество доказательств: слабое; Рекомендация: сильная )
- Диуретики
  - 4.1. У пациентов с первым проявлением умеренного асцита целесообразна монотерапия спиронолактоном (начальная доза 100 мг, увеличенная до 400 мг). У пациентов с рецидивирующим тяжелым асцитом и при необходимости более быстрого диуреза (например, если пациент госпитализирован) комбинированная терапия спиронолактоном (начальная доза 100 мг, увеличена до 400 мг) и фуросемидом (начальная доза 40 мг, увеличена до 160). мг) рекомендуется. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 4.2. Все пациенты, принимающие диуретики, должны находиться под наблюдением на предмет нежелательных явлений. Почти половина пациентов с побочными эффектами требует отмены диуретиков или снижения дозы. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
  - 4.3. Гиповолемическая гипонатриемия во время терапии диуретиками должна купироваться отменой диуретиков и увеличением объема плазмы с помощью физиологического раствора. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
  - 4.4. Ограничение жидкости до 1–1,5 л / день должно быть зарезервировано для пациентов с клинической гиперволемией с тяжелой гипонатриемией (уровень натрия в сыворотке <125 ммоль / л). ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
  - 4.5. Гипертонический раствор хлорида натрия (3%) следует применять тем, у кого острая гипонатриемия проявляется тяжелыми симптомами. Уровень натрия в сыворотке следует медленно корректировать. (Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая)
  - 4.6.Возможно, целесообразно рассмотреть возможность использования мидодрина при рефрактерном асците в индивидуальном порядке. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
- Парацентез большого объема (LVP)
  - 5.1. Пациенты должны дать информированное согласие на терапевтический или диагностический парацентез. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: сильная )
  - 5.2. При наличии возможности во время LVP следует рассмотреть возможность ультразвукового контроля для снижения риска нежелательных явлений ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабое )
  - 5.3. Регулярное измерение протромбинового времени и количества тромбоцитов перед терапевтическим или диагностическим парацентезом и инфузией продуктов крови не рекомендуется. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
- Использование раствора альбумина человека (HAS)
  - 6.1. Альбумин (в виде 20% или 25% раствора) следует вводить после завершения парацентеза> 5 л в дозе 8 г альбумина / л удаленного асцита. ( Качество доказательств: высокое; Рекомендация: сильная )
  - 6.2. Альбумин (в виде 20% или 25% раствора) может рассматриваться после парацентеза <5 л в дозе 8 г альбумина / л асцита, удаленного у пациентов с ACLF или высоким риском постпарацентеза острого повреждения почек. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
  - 6.3. Пациентам с САД и повышенным уровнем креатинина в сыворотке или креатинином в сыворотке рекомендуется инфузия 1,5 г альбумина / кг в течение 6 часов после постановки диагноза, а затем 1 г / кг на 3-й день. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
- Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPSS)
  - 7.1. TIPSS следует рассматривать у пациентов с рефрактерным асцитом. ( Качество доказательств: высокое; Рекомендация: сильная )
  - 7.2. Следует соблюдать осторожность при рассмотрении TIPSS у пациентов в возрасте> 70 лет, билирубина сыворотки> 50 мкмоль / л, количества тромбоцитов <75 × 10 ⁹ / л, модель терминальной стадии болезни печени (MELD) ≥18, текущая энцефалопатия, активная инфекция или гепаторенальный синдром. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
- Пупочная грыжа
  - 8.1. Пригодность и сроки хирургического лечения пупочной грыжи следует обсудить с пациентом и многопрофильной командой, в которую входят врачи, хирурги и анестезиологи. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: сильная )
- Печеночный гидроторакс (HH)
  - 9.1. TIPSS следует рассматривать у пациентов с ГГ после обсуждения с мультидисциплинарной командой. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: сильная )
  - 9.2. У пациентов с ДГ, которые не проходят обследование по TIPSS и / или пересадке печени, следует рассмотреть альтернативные паллиативные вмешательства. ( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: сильная )
- Неселективные бета-адреноблокаторы (NSBB) и асцит
  - 10.1. Рефрактерный асцит не следует рассматривать как противопоказание к NSBB. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
  - 10.2. Пациенты с рефрактерным асцитом, принимающие NSBB, должны находиться под тщательным наблюдением, и снижение или прекращение дозы может быть целесообразным для тех, у кого развивается гипотензия или острая / прогрессирующая почечная дисфункция. ( Качество доказательств: умеренное; Рекомендация: сильная )
- Автоматический асцитный насос с низким расходом
  - 11.1. Автоматизированный асцитный насос с низким потоком следует рассматривать только в особых обстоятельствах с надежными механизмами клинического управления, аудита или исследований.( Качество доказательств: низкое; Рекомендация: слабая )
- Паллиативная помощь
  - 12.1. Пациентам с рефрактерным асцитом, которые не проходят обследование для трансплантации печени, следует предложить направление на паллиативную помощь. Помимо повторных LVP, следует также рассмотреть альтернативные паллиативные вмешательства при рефрактерном асците. ( Качество доказательств: слабое; Рекомендация: сильная )
- Рекомендации по исследованиям
  - 13.1. Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с большим размером выборки должны оценить роль антибиотиков во вторичной профилактике САД при вторичном асците по отношению к циррозу.
  - 13.2. В крупных РКИ следует оценить роль мидодрина в лечении асцита.
  - 13.3. Следует оценить экономическую эффективность длительного назначения альбумина пациентам с декомпенсированным циррозом печени и асцитом.
  - 13.4. Следует оценить роль вмешательств, связанных с питанием, в лечении асцита.
  - 13,5. Следует провести крупномасштабное РКИ долгосрочного применения карведилола по сравнению с отсутствием карведилола у пациентов с рефрактерным асцитом без обширного варикозного расширения вен пищевода.
  - 13,6. Роль TIPSS в лечении гидроторакса печени следует сравнивать с другими терапевтическими вмешательствами.
  - 13,7. Следует оценить экономическую эффективность и влияние автоматических асцитных насосов с низким потоком на качество жизни пациентов с рефрактерным асцитом.
  - 13,8. Эффективность и безопасность длительного абдоминального дренажа следует оценивать в РКИ по паллиативной помощи пациентам с циррозом и рефрактерным асцитом.

Краткое описание пациента

Это руководство было разработано от имени Британского общества гастроэнтерологов (BSG) в сотрудничестве с Британской ассоциацией по изучению печени (BASL). Это руководство предназначено для медицинских работников, которые ухаживают за пациентами с циррозом и асцитом.

Асцит — это скопление жидкости в животе (брюшной полости). Это происходит, когда печень получает необратимые рубцы — состояние, известное как цирроз. Асцит — наиболее частое осложнение цирроза печени.

Всем пациентам с новым началом асцита следует сдать анализ жидкости. Это включает в себя введение небольшой иглы в брюшную полость и удаление примерно двух столовых ложек асцитической жидкости. Затем жидкость анализируется на содержание белка и лейкоцитов. Подсчет белка может помочь определить, является ли причиной асцита цирроз печени или асцит вызван другими причинами, такими как болезнь сердца или рак.Количество лейкоцитов указывает на наличие инфекции в асцитической жидкости. Если инфекция присутствует, это лечится коротким курсом антибиотиков. Следует исключить инфицирование асцитом при каждой госпитализации, так как он сопряжен с высоким риском смерти, поэтому его следует диагностировать и лечить незамедлительно. После этого начального лечения пациентам назначают длительные антибиотики для предотвращения повторных инфекций.

Не добавляйте соль на стол в пищу. Общее количество соли в пище в день не должно превышать эквивалента одной чайной ложки.Пациенты должны читать этикетки на готовых продуктах, чтобы убедиться, что их ежедневное потребление соли находится в пределах 5 г соли. Первоначальное лечение пациентов с асцитом включает прием лекарств, широко известных как «водные таблетки» (диуретики). Эти препараты начинают с небольшой дозы, которую постепенно увеличивают до лечения асцита. Диуретики могут иметь побочные эффекты, такие как обезвоживание, спутанность сознания, аномальный уровень натрия и калия и повреждение почек. Поэтому пациенты должны находиться под наблюдением во время приема этих таблеток.

По мере прогрессирования заболевания печени асцит может перестать поддаваться лечению. Это называется неизлечимым или трудноизлечимым асцитом. Это требует, чтобы пациент приходил в больницу каждые несколько недель, чтобы в брюшную полость вставляли временный дренаж и дренировали асцитическую жидкость. Если удаляется более 5 л жидкости, пациентам также вводят раствор белка в вену для предотвращения обезвоживания.

У пациентов с неизлечимым асцитом альтернативой повторному дренированию в больнице является введение небольшой трубки (стента) в печень.Эта специализированная процедура известна как трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPSS). Процедура TIPSS эффективна в снижении необходимости повторного дренажа жидкости. Из-за возможных побочных эффектов пациенты должны быть тщательно отобраны для этой процедуры. Это особенно верно для пациентов с более поздними стадиями заболевания печени, где введение TIPSS потенциально может быть вредным.

Единственным вариантом лечения неизлечимого асцита является трансплантация печени. Если пациент не подходит для трансплантации печени, медицинская помощь направлена на контроль симптомов асцита.Это называется паллиативной помощью. Наиболее распространенным паллиативным лечением неизлечимого асцита является повторное дренирование в больнице. Альтернативные методы лечения неизлечимого асцита, такие как длительный абдоминальный дренаж, требуют дальнейших исследований.

Введение

Современные данные больницы NHS, обслуживающей 700 000 жителей, выявили 164 взрослых с новым диагнозом асцит в течение 5 лет. Из них 55% имели цирроз (связанное с алкоголем заболевание печени 58, неалкогольная жировая болезнь печени 21, хронический вирусный гепатит 4, аутоиммунные заболевания печени 3 и криптогенный цирроз 4), 29% имели злокачественные новообразования (гинекологические 12, желудочно-кишечные 25 и другие). 11), 6% сердечной недостаточности (CF), 3% терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD) и 7% другой этиологии.

Развитие асцита — важная веха в естественной истории цирроза печени. Около 20% пациентов с циррозом имеют асцит при первом обращении, а 20% пациентов с асцитом умирают в течение первого года после постановки диагноза.1 Целью данного руководства является обзор и обобщение данных, используемых для клинической диагностики и лечения. асцита у больных циррозом печени.

Патогенез

Подробное описание патогенеза образования асцита выходит за рамки данной статьи, но двумя ключевыми факторами, участвующими в патогенезе образования асцита, являются портальная гипертензия и задержка натрия и воды.Это показано на рисунке 1.

Рисунок 1

Патогенез асцита при циррозе печени.

Повышенное синусоидальное давление необходимо для развития асцита, поскольку накопление жидкости не происходит при градиенте давления в воротной вене ниже 8 мм рт. с развитым фиброзом, несомненно, являются основным механизмом, лежащим в основе повышенного внутрипеченочного сопротивления портальному потоку при циррозе.Кроме того, фенотипические изменения звездчатых клеток печени и синусоидальных эндотелиальных клеток печени вносят свой вклад в патофизиологию. Активированные звездчатые клетки становятся сократительными, и их рекрутирование вокруг новообразованных синусоидальных сосудов увеличивает сопротивление сосудов. Снижение производства / биодоступности оксида азота (NO) в цирротической печени способствует дальнейшему повышению тонуса сосудов. В целом, вазоконстрикция, по оценкам, составляет около 25% повышенного сопротивления в печени.4

Повышенное давление в воротной вене ощущается микрососудом кишечника, который генерирует ангиогенные факторы, такие как фактор роста эндотелия сосудов, 5 и они стимулируют развитие портосистемных коллатералей через открытие ранее существовавших сосудов или образование новых сосудов. Когда давление в воротной вене увеличивается, индукция эндотелиальной синтазы оксида азота и избыточное производство NO приводит к расширению сосудов внутренних артерий. Это, в свою очередь, увеличивает портальный кровоток, тем самым усугубляя портальную гипертензию.Портосистемные коллатерали также позволяют вазодилататорам, таким как NO, простациклин и эндоканнабиноиды6, проникать в системный кровоток, что приводит к состоянию « эффективной гиповолемии ». 7 Это активирует симпатическую нервную систему, стимулируя реабсорбцию натрия в проксимальных, дистальных канальцах, петле Генле и собирательном протоке, как а также система ренин-ангиотензин-альдостерон, приводящая к абсорбции натрия из дистальных канальцев и собирательного канала.8 Задержка натрия в почках и возможный клиренс свободной воды из-за неосмотического высвобождения аргинин-вазопрессина и его действия на рецептор V2 в собирательном канале. лежат в основе задержки жидкости, связанной с отеками и асцитом при циррозе печени.8

Совсем недавно была выдвинута гипотеза, что бактериальная транслокация, связанная с портальной гипертензией при циррозе, и связанный с ней патоген-ассоциированный молекулярный паттерн, активирующий врожденные иммунные ответы, приводят к системному воспалению.9 Это связано с расширением сосудов, а также высвобождением провоспалительных цитокинов, реактивных кислород и азот, способствующие дисфункции органов.

Определения

Термины, используемые в этой статье, были определены Международным клубом асцитов 10

Неосложненный асцит

Асцит, не инфицированный и не связанный с развитием гепаторенального синдрома (ГРС).Асцит может быть классифицирован как легкий, если асцит обнаруживается только при ультразвуковом исследовании, умеренный, когда он вызывает умеренное симметричное растяжение живота, и большой, когда он вызывает заметное вздутие живота.

Рефрактерный асцит

Асцит, который невозможно мобилизовать или его раннее рецидивирование (например, после терапевтического парацентеза) не может быть эффективно предотвращено с помощью медикаментозного лечения. Сюда входят две разные подгруппы.

Асцит, устойчивый к диуретикам

Асцит, устойчивый к ограничению натрия в пище и интенсивному лечению диуретиками.

Асцит, не поддающийся лечению с помощью диуретиков

Асцит, резистентный к лечению из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые не позволяют использовать эффективную дозировку диуретика.

Обследование пациентов с асцитом

Клиническая оценка должна включать анамнез воздействия факторов риска цирроза и физикальное обследование для поиска доказательств в поддержку хронического заболевания печени или альтернативного диагноза. Сдвигающуюся тупость можно обнаружить, когда в брюшной полости скапливается около полутора литров свободной жидкости; физический признак имеет чувствительность 83% и специфичность 56% при обнаружении асцита.11 12 Однако при ожирении или меньшем количестве жидкости требуется визуализация, такая как УЗИ или КТ, для подтверждения наличия асцита.

Диагностический парацентез при впервые выявленном асците

Аспирация асцитической жидкости и ее лабораторный анализ являются важным шагом в ведении пациентов с впервые диагностированным асцитом. При циррозе печеночные синусоиды менее проницаемы из-за отложения фиброзной ткани, что приводит к асциту с низким содержанием белка. Важно оценить общий уровень протеина в асцитной жидкости; концентрация ниже 1.5 г / дл (или 15 г / л) — фактор риска развития спонтанного бактериального перитонита. Кроме того, следует регулярно оценивать сывороточный градиент асцитного альбумина (SAAG). Пороговая величина 1,1 г / дл (или 11 г / л) позволяет дифференцировать причины асцита с высокой чувствительностью 13–18, хотя следует рассматривать альтернативные причины на основе клинического сценария (таблица 1).

Таблица 1

Группирование этиологии асцита на основе градиента асцита сывороточного альбумина (SAAG)

Печеночные синусоиды обычно проницаемы при сердечной недостаточности, что позволяет просачивать богатую белком лимфу в брюшную полость и, следовательно, общую концентрацию белка при асцитической болезни. жидкость высока (> 2.5 г / дл) в сочетании с высоким содержанием SAAG. В такой ситуации полезно измерение натрийуретического пептида головного мозга (BNP) в сыворотке ± асцит. Общие концентрации белка> 2,5 г / дл в асците и BNP в сыворотке> 364 нг / л указывают на основное или дополнительное сердечное заболевание, тогда как значения белка в сыворотке <182 нг / л исключают сердечное заболевание19.

При низком уровне SAAG клинический контекст и визуализация должны определять подход к исследованию. Результат положительной цитологии в контексте злокачественных новообразований варьируется от 0% до 96.7%, частично определяется местом опухоли.20 21 Комбинация цитологического исследования с опухолевыми маркерами в асцитической жидкости может повысить положительную прогностическую ценность (PPV), в частности, использование карциноэмбрионального антигена (CEA), молекулы адгезии эпителиальных клеток (EpCAM) ), CA 15-3 и CA 19-9.20. Однако CA 125 в сыворотке крови или асците не играет роли дискриминатора и обычно повышается при наличии асцита по любой причине (22).

Если перитонеальный ТБ считается вероятным, асцит может быть направлен на мазок и посев на кислотоустойчивые бациллы, хотя положительный посев наблюдается в <50% случаев, а асцит с положительным мазком - редко.23 Аденозиндезаминаза более полезна для различения перитонеального туберкулеза и карциноматоза с площадью под кривой рабочих характеристик приемника, равной 0,98; уровни аденозиндезаминазы <40 МЕ / мл используются для исключения ТБ24 25

Асцит поджелудочной железы — редкое осложнение панкреатита, хотя чаще встречается при наличии псевдокисты. При панкреатическом асците уровень амилазы в асцитической жидкости обычно составляет> 1000 МЕ / л или более чем в шесть раз превышает уровень амилазы сыворотки, со средними значениями, превышающими 4000 МЕ / л в недавней когорте из 80 пациентов.26 Повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов (PMN) также может быть обнаружено при асците поджелудочной железы.

Образцы асцитической жидкости, необходимые для диагностического парацентеза, представлены на рисунке 2.

Рисунок 2

Образцы асцитической жидкости, необходимые для диагностического парацентеза. * Эти исследования следует рассматривать на основе предпроверочной вероятности постановки конкретного диагноза. BNP, натрийуретический пептид мозга.

Спонтанный бактериальный перитонит (САБ)

Спонтанный бактериальный перитонит — это развитие бактериальной инфекции асцита при отсутствии какого-либо внутрибрюшного источника инфекции, поддающегося хирургическому лечению.Распространенность САД у амбулаторных больных составляет 1,5–3,5% и приблизительно 10% у госпитализированных пациентов28. Недавнее европейское исследование выявило распространенность САД среди стационарных пациентов на уровне 11,3 %.29 При первом описании смертность, связанная с САД, превышала 90%, но внутри- Смертность в больницах снизилась примерно до 20% благодаря ранней диагностике и своевременному лечению.30 В обсервационном исследовании каждый час задержки диагностического парацентеза после госпитализации был связан с увеличением внутрибольничной смертности на 3,3% после корректировки модели для конечных результатов. стадия заболевания печени (MELD).31 Долгосрочное выживание остается низким; Годовая выживаемость после госпитализации с САД в исследовании, проведенном в Великобритании, составила 34% .32 Пациентов, выздоравливающих после эпизода САД, всегда следует рассматривать как потенциальных кандидатов на трансплантацию печени, если они еще не были обследованы.

Диагноз САД

Диагноз САД подтверждается, когда количество асцитических нейтрофилов> 250 клеток / мм ³ при отсутствии внутрибрюшного источника сепсиса, поддающегося хирургическому лечению.Пороговая точка 250 нейтрофилов / мм ³ имеет наибольшую чувствительность, хотя пороговая точка 500 нейтрофилов / мм ³ имеет более высокую специфичность.33 Метаанализ первичных данных 14 проспективных исследований определил положительные и отрицательные отношения правдоподобия САД при различных порогах общего количества лейкоцитов (WCC) и PMN в асцитической жидкости. WCC> 1000 клеток / мкл или PMN ≥500 клеток / мкл являются наиболее точными и дают положительное отношение правдоподобия 9,1 (95% доверительный интервал от 5,5 до 15.1) и 10,6 (95% ДИ от 6,1 до 18,3) соответственно. Отношения правдоподобия для WCC> 500 клеток / мкл (5,9; 95% ДИ от 2,3 до 15,5) и PMN> 250 клеток / мкл (6,4; 95% ДИ от 4,6 до 8,8) поддерживают рутинную клиническую практику использования более низких пороговых значений, где кроется больший риск с заниженной диагностикой САД.18

Исторически подсчет асцитических нейтрофилов проводился с помощью ручной микроскопии, но это требует времени и затрат. Автоматический подсчет, основанный на проточной цитометрии для подсчета и дифференциации клеток, сейчас используется в большинстве центров.Было показано, что этот метод имеет чувствительность и специфичность, близкие к 100% 34, 35, что позволяет засеять пробирку, содержащую этилендиаминтетраацетат (ЭДТА; используемый для полного анализа крови в плазме) асцитической жидкостью, и обработать ее на стандартном анализаторе анализа крови. . Полоски с реагентами обладают недостаточной чувствительностью для надежного использования в этом контексте36 и, следовательно, не могут быть рекомендованы для замены подсчета клеток для диагностики САД.

Посев на асцитную жидкость

Посев на асцит имеет важное значение для выбора направления антибактериальной терапии.Пациенты с «нейтроцитарным асцитом с отрицательным посевом» (количество ПЯН> 250 клеток / мм ³) имеют такое же представление, что и пациенты с положительным САД. Поскольку обе группы пациентов имеют значительную заболеваемость и смертность 37, 38, их следует лечить одинаково. У некоторых пациентов есть «бактериситы», при которых культуры положительны, но количество асцитических нейтрофилов составляет <250 клеток / мм ³. У некоторых пациентов бактериоциты представляют собой преходящую и спонтанно обратимую колонизацию асцита, у других, особенно у тех, которые имеют симптоматический характер, они могут представлять собой первый шаг в развитии САД.33 Обсуждение с микробиологами культивируемого организма может помочь дифференцировать два вышеупомянутых сценария, и при получении положительного посева следует отправить повторный анализ для руководства лечением.

Хотя идентификация возбудителя (ов) имеет важное значение для лечения инфекционных заболеваний, посевы асцитной жидкости часто не дают положительных результатов, даже при использовании образцов асцита от пациентов, у которых развиваются клинические проявления САД. Обнаружение бактериальной ДНК и секвенирование применялись для диагностики нескольких инфекционных заболеваний, а молекулярные методы могут обнаруживать небольшие количества бактериальной ДНК в течение нескольких часов.Эти многообещающие методы еще предстоит внедрить в повседневную клиническую практику39.

Грибковый перитонит — редкое, менее изученное осложнение, и данные наблюдений предполагают худший прогноз.40 В большом многоцентровом исследовании с участием 2743 стационарных пациентов с циррозом, из которых 1052 были инфицированы, 12,7% инфицированных пациентов имели признаки грибковых инфекций с летальным исходом. 30%. Большинство из них приходилось на мочеиспускание, но самая высокая смертность наблюдалась при грибковой инфекции и перитоните (летальность> 50%).41 год

Вторичный бактериальный перитонит

У небольшой части пациентов с циррозом может развиться перитонит, вторичный по отношению к перфорации или воспалению внутрибрюшного органа, известный как вторичный бактериальный перитонит. В небольшом ретроспективном анализе вторичный перитонит составлял 4,5% от всех перитонитов у пациентов с циррозом печени.42 Это следует подозревать у тех, у кого есть локализованные абдоминальные симптомы или признаки, очень высокое количество асцитических нейтрофилов, наличие нескольких микроорганизмов в асцитической культуре или при неадекватном ответе на лечение.42 Поперечное сечение, такое как КТ, должно выполняться с ранним рассмотрением возможности хирургического вмешательства в этом сценарии.

Антибактериальная терапия

Наиболее распространенные микроорганизмы, выделяемые у пациентов с САД, включают Escherichia coli , грамположительные кокки (в основном виды стрептококков) и энтерококки. Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать сразу после постановки диагноза СБП.33 В 1990-х годах цефотаксим, цефалоспорин третьего поколения, широко исследовался у пациентов с СБП, поскольку было обнаружено, что он охватывает 95% организмов, и могут быть высокие концентрации асцитической жидкости. достигнуто.43 44 Вывод из этих исследований заключается в том, что соответствие эффективного антибиотика культивируемому организму является ключом к успешному лечению, а не очевидным преимуществом одного препарата над другим. После этих исследований картина бактериальной устойчивости значительно изменилась с увеличением числа устойчивых к противомикробным препаратам организмов, 45 и поэтому рекомендовать конкретный единственный эмпирический антибиотик является сложной задачей. Таким образом, крайне важно отделить внебольничное САД от САД, связанного с оказанием медицинской помощи (нозокомиальное — определяется как инфекция> 48 часов после поступления в больницу) 46 и учитывать как тяжесть инфекции, так и местный профиль резистентности, чтобы выбрать эмпирический антибиотик. лечение САД.47 В последние годы значительно увеличилось количество инфекций, вызываемых организмами с множественной лекарственной устойчивостью 29, 48 определяемыми приобретенной невосприимчивостью как минимум к одному агенту из трех или более категорий противомикробных препаратов49. переход к бактериям с широкой лекарственной устойчивостью, определяемой невосприимчивостью к как минимум одному агенту из всех противомикробных категорий, кроме двух или меньшего, или к бактериям с общей лекарственной устойчивостью, определяемой невосприимчивостью ко всем агентам во всех противомикробных категориях.49

Следует рассмотреть возможность повторной диагностики через 48 часов после начала лечения, чтобы проверить эффективность антибактериальной терапии у пациентов с явно неадекватным ответом. Если количество нейтрофилов в асцитической жидкости не снижается до менее чем 25% от значения до лечения, это должно вызвать подозрение на устойчивость к антибиотикам или наличие « вторичного перитонита ». 33 В каждом фонде следует установить 50 связей со специалистами по микробиологии, чтобы помочь руководствоваться местной политикой. рекомендуется ведение пациентов и, кроме того, уменьшение количества антимикробных препаратов в зависимости от чувствительности положительных культур.

Доказательства использования раствора человеческого альбумина и рекомендации по его применению при САД обсуждаются в отдельном разделе ниже.

Профилактическая терапия САД

Были определены три группы с высоким риском развития САД: (i) пациенты с острым желудочно-кишечным кровотечением; (ii) пациенты с низкой концентрацией асцитического белка и без предшествующего анамнеза САД (первичная профилактика) и (iii) пациенты с предыдущим эпизодом САД (вторичная профилактика).51 Хотя антибиотикопрофилактика для предотвращения дальнейшей инфекции у пациентов, поступающих в больницу с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, внедрена в клиническую практику, 52–54 остается неопределенность в отношении профилактики при других обстоятельствах. Дополнительные исследования, относящиеся к этой области после Кокрановского обзора53, суммированы в дополнительной онлайн-таблице 1.

Первичная профилактика

Первичная профилактика является спорной областью, и общие рекомендации не являются однозначными. В 2016 году Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендовал предлагать профилактический пероральный ципрофлоксацин или норфлоксацин людям с циррозом и асцитом, у которых не было САД в анамнезе с асцитным белком ≤15 г / л (1.5 г / дл), пока асцит не исчезнет.55 В их анализ были включены шесть исследований.56–61 Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует первичную профилактику норфлоксацином (400 мг / день) у пациентов с детской болезнью. — Оценка Пью ≥9 и уровень билирубина в сыворотке ≥3 мг / дл, либо с нарушением функции почек, либо с гипонатриемией и белком асцитической жидкости ниже 15 г / л.47 Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) также предлагает антибиотики для лечения Первичная профилактика САД должна рассматриваться людям с высоким риском развития этого осложнения, которое было определено как белок асцитической жидкости <1.5 г / дл вместе с нарушением функции почек или печеночной недостаточностью62.

Напротив, в большом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании NORFLOCIR норфлоксацин не снизил 6-месячную смертность у пациентов с запущенным циррозом печени, при этом> 95% включенных пациентов не имели в анамнезе предшествующего SBP63. Анализы hoc, норфлоксацин, по-видимому, увеличивают выживаемость пациентов с низкими концентрациями белка в асцитной жидкости. Однако другие данные не смогли воспроизвести ассоциацию частоты САД у пациентов с ранее существовавшей низкой концентрацией общего белка асцитической жидкости в трех больших когортах госпитализированных пациентов с циррозом и асцитом.64 65 Кроме того, существуют опасения по поводу потенциальных последствий длительной пероральной антибиотикотерапии, включая резистентность, повышенный риск диареи, связанной с Clostridium difficile , побочные реакции и лекарственные взаимодействия. В 2019 году Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) выпустило обновленное руководство по новым ограничениям и мерам предосторожности при использовании фторхинолоновых антибиотиков после подробного обзора в ЕС очень редких сообщений об инвалидности и потенциально длительных или необратимых побочных эффектах, влияющих на опорно-двигательный аппарат и нервную систему.Хотя профилактика САД специально не рассматривалась, считается, что почечная недостаточность увеличивает этот риск, и поэтому медицинские работники и пациенты должны проявлять бдительность во время лечения фторхинолоновыми антибиотиками и прекращать лечение при первых признаках боли в сухожилиях или воспаления. Наконец, норфлоксацин не так широко доступен в Великобритании.

Ввиду неопределенности, описанной выше, мы рекомендуем предлагать первичную профилактику пациентам, относящимся к группе высокого риска, определяемого количеством асцитического белка <1.5 г / дл. Однако важно, чтобы пациенты знали о потенциальных рисках и преимуществах, а также о существующих неопределенностях.

Ожидается, что крупное продолжающееся многоцентровое исследование в Великобритании (регистрационный номер базы данных клинических испытаний органов регулирования лекарственных средств Европейского союза: 2019-000581-38) по изучению эффективности долгосрочного ко-тримоксазола по сравнению с плацебо в качестве первичной профилактики САД может справиться с этими неопределенностями.

Вторичная профилактика

У пациентов, переживших эпизод САД, кумулятивная частота рецидивов через 1 год составляет примерно 70%.33 Вероятность выживания через 1 год после эпизода САД составляет 30–50% и падает до 25–30% через 2 года.66 67 Существует только одно рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование норфлоксацина (400 мг / сут). день) у пациентов, у которых был предыдущий эпизод SBP68; лечение снизило вероятность рецидива САД с 68% до 20%. В недавнем систематическом обзоре с метаанализом сделан вывод, что рифаксимин может быть эффективным как для первичной, так и для вторичной профилактики САД по сравнению с системно абсорбируемыми антибиотиками и по сравнению с отсутствием вмешательства.69 Однако необходимы дополнительные проспективные исследования, прежде чем можно будет рекомендовать изменение клинической практики. Было высказано предположение, что использование ингибиторов протонной помпы может увеличить риск развития САД, поэтому показания для длительного применения должны быть тщательно оценены.70 71

Поэтому мы рекомендуем норфлоксацин 400 мг один раз в день в качестве вторичной профилактики, хотя ввиду ограниченной доступности в Великобритании многие центры используют ципрофлоксацин 500 мг один раз в день в качестве альтернативы один раз в день.

Ограничение соли в рационе

Доказательств в пользу ограничения соли у пациентов с циррозом печени при отсутствии асцита мало.У пациентов с циррозом и асцитом в семи РКИ и одном поперечном исследовании изучалась роль ограничения соли (онлайн-дополнительная таблица 2) .72–79 Одно из исследований было опубликовано только в виде аннотации76. Четыре из более ранних РКИ72 –75 не обнаружил различий в контроле асцита у пациентов с ограничением соли и без нее. Два недавних РКИ показали, что диета без соли (5–6,5 г / день), в отличие от диеты с ограничением соли (<5 г / день), приводила к исчезновению асцита в большей пропорции (45% против 16%) в течение более короткого периода времени. период времени, а также значительно снизил потребность в парацентезе большого объема (LVP).77 78 Кроме того, пять из восьми вышеупомянутых исследований сообщили о значительных нежелательных явлениях с ограничением соли, включая гипонатриемию, 72 77 снижение потребления калорий, 76 77 79 более высокий риск почечной недостаточности (0% против 14%), 77 печеночная энцефалопатия (HE ), гепаторенальный синдром (HRS), SBP78 и смертность.77 78 В исследовании Соррентино, и др., , 78 однолетняя смертность составила 45–60% (диета без соли) по сравнению с 82,5% (диета с ограничением соли).

Таким образом, диеты с ограничением соли (<5 г / м соли, <85 ммоль натрия / день) у пациентов с циррозом и асцитом не улучшают контроль асцита, а, наоборот, могут привести к осложнениям.Кроме того, такие диеты трудно соблюдать, особенно с учетом того, что среднестатистический европеец потребляет около 10 г соли в день. 80–82 Поперечное исследование79 показало, что только около трети пациентов с циррозом печени соблюдают ограничение соли с дополнительным потреблением соли. 45% неверно заявили, что были. Основываясь на этих данных, пациенты с циррозом и асцитом должны придерживаться умеренно ограниченного количества соли с суточным потреблением соли не более 5–6,5 г (87–113 ммоль натрия). Это означает диету без добавления соли и отказ от полуфабрикатов.Постоянный систематический обзор оценивает роль ограничения соли у пациентов с асцитом, вызванным циррозом.83

Диуретики

Диуретики остаются основным средством лечения асцита, хотя не изменяют его естественное течение, обеспечивая только симптоматическое улучшение.47 Вторичный альдостеронизм играет важную роль. роль в задержке натрия почками у пациентов с циррозом печени.84 Спиронолактон является специфическим фармакологическим антагонистом альдостерона, действующим в основном за счет конкурентного связывания рецепторов в альдостерон-зависимом сайте обмена натрия и калия в дистальных извитых почечных канальцах.85 Его гидрофильное производное — канреноат калия. Обычно это диуретики первой линии, 84 85 либо отдельно, либо в комбинации с петлевым диуретиком, например фуросемидом (заставляя натрий наводнять более дистальные участки нефронов) .86 Спиронолактон, по-видимому, более эффективен (уровень ответа 95%), чем фуросемид (частота ответа 52%) у пациентов с циррозом и асцитом, не страдающих азотемией. 87 88 Спиронолактон имеет длительный период полувыведения, что позволяет дозировать его один раз в день89–91; Смена дозы должна происходить не чаще, чем каждые 3–4 дня.86

У людей с непереносимостью спиронолактона альтернативным мочегонным средством является амилорид (действует на собирательный проток). Однако это не так эффективно, более раннее РКИ показало частоту ответа 35% против 70% у тех, кто получал амилорид по сравнению с канреноатом калия, соответственно.92 Другие диуретики, которые использовались у пациентов с циррозом и асцитом, включают буметанид93 и торасемид.94 95

Последовательная терапия в сравнении с комбинированной

Три РКИ, оценивающих роль последовательной терапии (спиронолактон с последующим фуросемидом) или комбинированной терапии (спиронолактон плюс фуросемид) дали противоречивые результаты (дополнительная онлайн-таблица 3).В первом исследовании 88 начало диуреза было быстрее в группе комбинированной терапии, чем в группе последовательной терапии. Второе РКИ в основном включало пациентов с первым проявлением асцита, и не было обнаружено различий между последовательной и комбинированной терапией в отношении скорости мобилизации асцита и частоты осложнений. Однако потребность в снижении дозы была значительно выше в группе комбинированной терапии (68% против 34%) .96 Третье РКИ включало почти две трети пациентов с предшествующим асцитом.97 В нем сообщалось о более коротком среднем времени для разрешения асцита, более низком риске побочные эффекты (особенно гиперкалиемия), меньшее количество неудач лечения (24% против 44%), с более высоким процентом разрешения асцита без необходимости изменения дозы диуретика (76% против 56%) в группе комбинированной и последовательной терапии соответственно.97

Эти противоречивые результаты объясняются неоднородной популяцией пациентов, как показали исследования Angeli et al . 97 и Fogel и др. В 88 включены пациенты с более запущенным заболеванием, что объясняет более низкий ответ на монотерапию спиронолактоном. Другие также сообщили о вероятности ответа на монотерапию спиронолактоном (по сравнению с отсутствием ответа) при первом возникновении (56% против 37%), а не рецидиве (44% против 63%) или большом асците (16% против 58%). 98 Поскольку У пациентов с асцитом, не страдающих азотемией и циррозом, дистальные канальцы реабсорбируют почти весь доставленный натрий, поэтому неудивительно, что введение одного спиронолактона в большинстве случаев приводит к хорошему натрийуретическому ответу.96 99 Еще одним преимуществом монотерапии спиронолактоном является его умеренный диуретический эффект 86, поскольку пациенты с циррозом печени чувствительны к нарушениям внутрисосудистого объема.

Таким образом, у пациентов с первым проявлением асцита средней степени тяжести целесообразно начинать лечение с монотерапии спиронолактоном (начальная доза 100 мг, увеличенная до 400 мг). У пациентов со стойким или тяжелым асцитом и при необходимости более быстрого диуреза (например, при госпитализации) может быть целесообразным использовать комбинированную терапию спиронолактоном и фуросемидом (начальная доза 40 мг, увеличенная до 160 мг).Хотя максимальные рекомендуемые суточные дозы спиронолактона и фуросемида составляют 400 мг и 160 мг соответственно, 92 97 98 100 они редко достигаются.88 96 В самом крупном исследовании до настоящего времени, в котором было набрано около 2000 пациентов с асцитом на момент выписки, в среднем диуретические единицы (одна единица — 40 мг фуросемида и 100 мг спиронолактона) варьировались от 2,5 + 0,2 до 2,7 + 0,3.

На основании данных более раннего РКИ рекомендуется, чтобы потеря веса, вызванная диуретиками, не превышала 0.5 кг / день у пациентов без периферических отеков и 1 кг при наличии периферических отеков47.

Рисунок 3

Подход к использованию диуретиков при лечении асцита у пациентов с циррозом печени.

Неблагоприятные реакции на диуретики

Все пациенты, начинающие лечение диуретиками, должны находиться под наблюдением на предмет нежелательных явлений, распространенность которых колеблется от 19%, 96 до 33% .88 97 Почти половина пациентов с побочными эффектами требует отмены диуретиков или снижения дозы.88 У госпитализированных пациентов, принимающих диуретики, печеночная энцефалопатия наблюдается у 25% 102 и почечная недостаточность у 14-20%, 97 102 особенно при отсутствии периферического отека100. Почечная недостаточность обычно средней степени тяжести и обратима при прекращении лечения. диуретики.10 Гипонатриемия встречается у 8–30% и связана с нарушением способности почек выводить свободную воду.10 97 Гипокалиемия также является частым побочным эффектом петлевых диуретиков.10 Подобным образом гиперкалиемия может возникать до 11%.97

Гинекомастия обычно наблюдается при приеме спиронолактона, особенно при более высоких дозах86. Реже встречается при приеме канреноата калия (53% против 100%). 103 Эплеренон также может облегчить гинекомастию.104 105

Обнаружена причинно-следственная связь между циррозом печени и мышечными судорогами, особенно при запущенном циррозе, с распространенностью от 26% до 72%. 106–108 Недостаточное наполнение артерий, вызванное циррозом, вероятно, играет роль в патогенезе судорог.107 Диуретики. акцентировать это уменьшение эффективного объема плазмы, тем самым увеличивая распространенность судорог.107 В более раннем систематическом обзоре (включая только три РКИ) оценивались различные вмешательства при мышечных спазмах, включая цинк, 1-α-гидроксивитамин D, витамин E, аминокислоты с разветвленной цепью, таурин, внутривенный альбумин и хинидин. Улучшения произошли с большинством вмешательств, за исключением витамина E.109 В недавних РКИ сообщалось о положительных эффектах метокарбамола 110, таурина111 и баклофена.112

Мониторинг диуретиков

Целью диуретической терапии является обеспечение того, чтобы экскреция натрия с мочой превышала 78 ммоль / день (потребление 88 ммоль в день — 10 ммоль не-мочевой экскреции в день).62 113 Случайное соотношение натрия: калия в моче между 1,8 и 2,5 имеет чувствительность 87,5%, специфичность 56–87,5% и точность 70–85% при прогнозировании суточной экскреции натрия с мочой 78 ммоль / день114. 115

Гипонатриемия

Последние руководящие принципы определяют гипонатриемию как уровень натрия в сыворотке крови <135 ммоль / л, с 130–135 ммоль / л, 125–129 ммоль / л и <125 ммоль / л, что представляет собой легкую, умеренную и тяжелую гипонатриемию соответственно. 47 116 Проспективное обследование населения среди пациентов с циррозом выявило уровень натрия в сыворотке <130 ммоль / л у 21 пациента.6% .117 Гипонатриемия была связана с более высокой распространенностью рефрактерного асцита, печеночной энцефалопатии, САД, HRS и смертностью.117–119 Признавая это, оценка модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) теперь включает сывороточный натрий (MELD-Na). .120 Пациенты с циррозом и хронической гипонатриемией часто протекают бессимптомно и редко нуждаются в лечении62.

При циррозе наблюдается как гиповолемическая, так и гиперволемическая гипонатриемия.47 Гиповолемическая гипонатриемия возникает в результате чрезмерной терапии диуретиками и характеризуется длительным отрицательным балансом натрия с заметной потерей внеклеточной жидкости.Его лечение требует увеличения объема плазмы с помощью физиологического раствора и прекращения приема диуретиков.47 Большинство гепатологов прекратили бы прием диуретиков, если уровень натрия в сыворотке <125 ммоль / л.

В ряде исследований (которые включают четыре РКИ и ретроспективное когортное исследование) оценивалась роль внутривенного (IV) раствора человеческого альбумина (HAS) у пациентов с гипонатриемией (онлайн-дополнительная таблица 4) 121–126. стратифицировать пациентов как имеющих гиповолемическую гипонатриемию и в основном включать пациентов с циррозом ребенка C и рефрактерным асцитом, перенесшим LVP.Были различия в исходном уровне натрия в сыворотке крови, использовании диуретиков и степени ограничения соли и жидкости. Поэтому неудивительно, что результаты были противоречивыми. В более раннем метаанализе, включавшем три из вышеупомянутых РКИ123–125, сообщалось, что использование HAS внутривенно по сравнению с отсутствием внутривенного HAS снижает частоту гипонатриемии (3,9% против 16,5%), но не влияет на смертность.127 Более поздний метаанализ (IV HAS) по сравнению с отсутствием внутривенного введения HAS), которые включали только два РКИ123, 124 не обнаружили положительного воздействия на гипонатриемию или смертность.128 В ретроспективном когортном исследовании среди госпитализированных пациентов с гипонатриемией (только 42% нуждающихся в стационарном LVP) у тех, кто получал HAS внутривенно, была более высокая вероятность разрешения гипонатриемии, чем у тех, кто этого не делал (85,41% против 44,78%). независимый предиктор 30-дневной выживаемости даже после поправки на натрий при поступлении и скорость клубочковой фильтрации. В настоящее время, однако, недостаточно данных, чтобы регулярно рекомендовать внутривенную HAS за пределами LVP у пациентов с циррозом, асцитом и гиповолемической гипонатриемией.

Гиперволемическая гипонатриемия чаще встречается при циррозе печени, возникая из-за неосмотической гиперсекреции вазопрессина и усиленной реабсорбции натрия в проксимальном нефроне с нарушением клиренса свободной воды, оба эти явления вызваны эффективной гиповолемией.47 129 Нарушение клиренса свободной воды наблюдается примерно в 60% случаев. пациентов с циррозом печени.130

Гиперволемическая гипонатриемия требует отрицательного водного баланса.47 Многие гепатологи рекомендуют ограничение жидкости в пределах от 1 до 1.5 л / день при тяжелой гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке <125 ммоль / л). Однако данных, подтверждающих уровень натрия в сыворотке, при котором следует начинать ограничение жидкости, и сколько жидкости следует ограничивать, мало. Именно ограничение натрия, а не ограничение жидкости приводит к потере веса, поскольку жидкость пассивно следует за натрием.62 113 131 Хотя ограничение жидкости может быть полезным для предотвращения дальнейшего снижения уровня натрия в сыворотке, оно лишь в редких случаях улучшает его. Это связано с тем, что на практике ограничение жидкости до <1 л / день недопустимо.129 Ограничение воды должно быть сохранено для тех, у кого клиническая гиперволемия с тяжелой гипонатриемией (уровень натрия в сыворотке <125 ммоль / л) с нормальным креатинином сыворотки и которые в настоящее время не получают диуретики. Эти рекомендации основаны на нашем консенсусе и согласуются с нашими предыдущими рекомендациями.132 Мы также согласны с тем, что ограничение жидкости не является необходимым при отсутствии гипонатриемии.

Гипертонический раствор хлорида натрия (3%) может уменьшить гипонатриемию за счет увеличения перегрузки жидкостью.Его лучше всего использовать для пациентов с острой гипонатриемией с тяжелыми симптомами, особенно если трансплантат неизбежен.47 Чтобы предотвратить быстрое повышение уровня натрия в сыворотке и риск развития центрального миелинолиза моста, 133 руководства рекомендуют повышение уровня натрия в сыворотке до 5 ммоль / л. в первый час с пределом 8–10 ммоль / л каждые 24 часа после этого, пока концентрация натрия в сыворотке не достигнет 130 ммоль / л. 47 116 134 135

Ваптаны

Ваптаны — антагонисты вазопрессина, которые конкурентно связывают и блокируют V2-рецепторы аргинина вазопрессина в собирательных протоках почек и вызывают высокогипотонический диурез, не влияя на выведение электролитов.136 В трех РКИ с участием 1200 пациентов сатаваптан был не более эффективным, чем плацебо, в борьбе с асцитом и потребностью в LVP, хотя он улучшал концентрацию натрия в сыворотке крови у пациентов с гипонатриемией.137 Два исследования были прекращены из-за повышения уровня билирубина в сыворотке крови. смертность (31% против 22%), в основном из-за учащения осложнений цирроза и других побочных эффектов.137 В двух метаанализах138,139, посвященных ваптанам при циррозе, сообщалось об улучшении уровня натрия в сыворотке и мобилизации асцита, но без положительного влияния на осложнения, связанные с циррозом или смертность (ОР = 1.06, 95% ДИ от 0,90 до 1,26). Текущие данные не поддерживают рутинное использование ваптанов при циррозе печени.

Мидодрин

Портальная гипертензия и внутренняя вазодилатация являются основными факторами развития асцита.7 Фактически, среднее артериальное давление и норадреналин в плазме являются двумя лучшими предикторами прогноза при асците.140 Таким образом, вазопрессоры, такие как мидодрин, α -адренергические агонисты, применяемые у пациентов с асцитом, не страдающих азотемией, приводили к значительному повышению среднего артериального давления и экскреции натрия с мочой, а также к значительному снижению уровня ренина и альдостерона в плазме.141

Небольшое РКИ с участием пациентов с рефрактерным асцитом (мидодрин 7,5 мг три раза в день по сравнению со стандартной медикаментозной терапией) показало, что через 3 месяца 94% по сравнению с 50% имели полный / частичный контроль асцита с тенденцией к увеличению выживаемости в группа мидодрина.142 В другом небольшом РКИ (мидодрин против плацебо) наблюдалось значительное снижение массы тела и обхвата живота после 2 недель терапии мидодрином.143 Хотя для подтверждения этих результатов необходимы более крупные РКИ, может быть целесообразно рассмотреть возможность использования мидодрин при рефрактерном асците в индивидуальном порядке.

Парацентез большого объема (терапевтический)

Парацентез большого объема (LVP) является стандартом лечения асцита большого объема в сочетании с диурезом для облегчения симптомов напряженный живот, а также при лечении рефрактерного асцита, когда диуретики становятся неэффективными или побочные эффекты препятствуют их дальнейшему применению.Развитие рефрактерного асцита имеет прогностическое значение, 144 поэтому в самом начале следует рассмотреть и оценить пригодность трансплантации печени как приоритетную.

Стандарты деятельности

Эффективная услуга LVP может быть предоставлена безопасно в дневном или амбулаторном учреждении, а поставщики медицинских услуг, не являющиеся врачами, такие как ассистенты эндоскопии145 и специализированные медсестры146, могут быть обучены выполнению терапевтического парацентеза и эффективному руководству услугами. Образцовые программы обучения показывают, что 10 контролируемых процедур были бы оптимальными для обучения навыкам выполнения терапевтического парацентеза; Средняя продолжительность LVP составила 97 ± 24 мин, а средний объем удаленной асцитической жидкости — 8.7 ± 2,8 л.145

Пациенты должны дать информированное согласие перед процедурой. У 52 пациентов (15% с ожирением) с асцитом из-за цирроза ультразвуковое исследование показало, что левый нижний квадрант брюшной стенки был тоньше, а глубина асцита больше, поэтому это подходящее место для введения дренажа147. эпигастральная артерия (избегая печени и селезенки) во время парацентеза точка пункции должна находиться на расстоянии не менее 8 см от средней линии и 5 см выше симфиза148–150 (рис. 4).Всю асцитическую жидкость следует слить досуха за один сеанс как можно быстрее в течение 1–4 часов с помощью осторожной мобилизации канюли или, при необходимости, поворота пациента на бок. После парацентеза пациент должен лежать на противоположном боку в течение 2 часов, если есть утечка оставшейся асцитической жидкости и / или наложенный шов (в идеале кисетный шнур) вокруг места дренирования. Эти шаги помогают минимизировать риск утечки асцитической жидкости.

Рисунок 4

Анатомические ориентиры для безопасного выполнения парацентеза [A] и дренирования асцита у пациентов с большим асцитом [B].

Неблагоприятные события

В систематическом обзоре нежелательных явлений, которые могут возникнуть в результате парацентеза, сообщается об общей частоте значительного кровотечения в диапазоне от 0% до 2,7%, утечке асцитической жидкости от 0% до 2,35%, перфорации в 0,83%, остаточном катетере фрагмент кончика наконечника в 0,41% и смерть в 0-17% среди исследований, которые были гетерогенными.18 В ретроспективном исследовании, опубликованном в абстрактной форме, из 3116 последовательных LVP под ультразвуковым контролем среднее международное нормализованное отношение (INR) составило 2,1 (диапазон 1.0–7,0) и MELD 24 (диапазон 6–40) для стационарных пациентов и 1,5 (диапазон 1–5–5) и 16 (диапазон 5–40) для амбулаторных больных, соответственно. Поскольку ни один из пациентов не получал свежезамороженную плазму (СЗП) перед процедурой, в общей сложности у шести пациентов (0,19%) было кровотечение после LVP, требующее переливания крови (один стационарный, пять амбулаторных пациентов) и одному потребовалась ангиография с эмболизацией кровоточащего сосуда брюшной стенки . Ни один пациент не умер151. В другом исследовании, в котором ассистенты эндоскопии желудочно-кишечного тракта выполнили 1100 парацентезов большого объема со средним МНО перед процедурой, равным 1.7 (диапазон 0,9–8,7), а среднее количество тромбоцитов составляло 50,4 × 10 ⁹ / л (диапазон 19–341 × 10 ⁹ / л), значительных осложнений, связанных с процедурой, не было.145

Факторами риска геморрагических осложнений после парацентеза в трех исследованиях (которые включали пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью) были высокие баллы по шкале MELD и Чайлд-Пью и почечная недостаточность.152–154 В исследовании Hung et al. , острая почечная недостаточность. Повреждение во время парацентеза было единственным независимым предиктором постпарацентеза гемоперитонеума, независимо от оценки MELD, парацентеза большого объема, сепсиса, тромбоцитов, МНО и уровней гемоглобина.153 Хотя некоторые пациенты с кровотечением после парацентеза имеют низкое количество тромбоцитов, повышенное МНО и низкий уровень фибриногена, это неизменно сопровождается высокими показателями MELD (> 25) и / или почечной недостаточностью.152 154

Ультразвуковое наблюдение

Использование ультразвукового контроля может уменьшить нежелательные явления, связанные с LVP.155 В исследовании, включающем 1297 процедур, 723 (56%) с ультразвуковым контролем и 574 (44%) без того, где показания для парацентеза были одинаковыми между в двух группах частота нежелательных явлений была ниже при процедурах под контролем УЗИ.156 В другом ретроспективном когортном исследовании 0,8% из 565 пациентов, перенесших парацентез, испытали кровотечения. После корректировки ультразвуковое наблюдение было связано с более низким риском кровотечений на 68% .157

Использование раствора человеческого альбумина (HAS)

Увеличение плазмы после парацентеза

Одно исследование, в котором оценивались гемодинамические и нейрогуморальные реакции у 12 пациентов после однократного приема 5 л всего парацентез пришел к выводу, что исключение альбумина у этих пациентов безопасно.158 Однако последующее исследование с участием 80 пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью (ACLF) показало, что альбумин значительно уменьшал количество осложнений (почечная недостаточность, гипонатриемия и смерть) после парацентеза <5 л по сравнению с отсутствием введения жидкости.159 Таким образом, в <5 л при парацентезе мы рекомендуем, чтобы в расширении плазмы не было необходимости, если нет доказательств ACLF. Эта рекомендация основана на консенсусе, а не на доказательствах, и согласуется с другими международными рекомендациями.47

Увеличение объема плазмы всегда следует использовать для LVP с удаленным асцитом> 5 л. Серийные парацентезы с замещением альбумина и без него оценивались у пациентов с напряженным асцитом.123 124 У пациентов, не получавших лечения, наблюдалась более высокая частота почечной недостаточности, падение уровня натрия в сыворотке и заметная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. альбумин. Однако объединенный коэффициент риска из этих исследований, которым более 25 лет, показал только тенденцию к пользе альбумина (объединенный RR = 0.23, 95% ДИ от 0,03 до 1,64) (онлайн-дополнительная таблица 5). По общему мнению, увеличение объема следует использовать с LVP. Мы рекомендуем парацентез большого объема за один сеанс и не поощряем повторный парацентез малого объема, который не дает дополнительных преимуществ и сопряжен с более высоким риском осложнений, связанных с процедурой.

Продолжаются споры по поводу использования альбумина или искусственных расширителей плазмы для увеличения объема. Объединенный анализ 10 исследований160–169 показал, что пациенты с циррозом, перенесшие парацентез и получавшие альбумин, имели не меньшую вероятность развития почечной дисфункции, чем пациенты, перенесшие парацентез и получавшие альтернативный расширитель плазмы (объединенный RR = 1.11, 95% ДИ от 0,58 до 2,14) (онлайн-дополнительная таблица 5). Анализ двух других независимо проведенных систематических обзоров согласуется с этими выводами.127 128 Объединенный анализ восьми исследований 160 162–164 166 167 169 170 показал, что пациенты с циррозом, перенесшие парацентез и получавшие альбумин, имели не меньшую вероятность смерти, чем те, кто получал альтернативную плазму. расширитель (объединенный RR = 0,83, 95% ДИ от 0,61 до 1,12) (дополнительная онлайн-таблица 6), что подтверждается двумя систематическими обзорами.127 128 Однако, когда все компараторы альбумина (включая контроль и только вазоконстриктор) объединены (16 РКИ) ) RR равен 0.77 (95% ДИ от 0,57 до 1,00). Это означает, что при использовании HAS на каждые 1000 смертей после LVP приходится от 57 до 100 пациентов меньше (онлайн-дополнительная таблица 6).

Было показано, что менее клинически важные исходы улучшаются у пациентов, получавших HAS, по сравнению с другими плазменными экспандерами. В метаанализе, содержащем восемь РКИ127 (OR = 0.34, 95% доверительный интервал от 0,23 до 0,51) и совокупное снижение гипонатриемии в девяти РКИ (OR = 0,61, 95% доверительный интервал от 0,40 до 0,93) .127 Оба они подтверждаются вторым независимым систематическим обзором128.

Большинство расширителей плазмы, используемых в описанных исследованиях, больше не используются и были ограничены Европейским агентством по лекарственным средствам (например, полигелин несет риск передачи прионов, декстран — риск аллергической реакции и связь гидроксиэтилкрахмала с почечной недостаточностью и нарушение свертывания крови).Таким образом, все согласны с тем, что увеличение объема должно происходить с помощью HAS в связи с доступностью, удобством использования и предполагаемыми преимуществами в имеющихся исследованиях.

В двух небольших проспективных РКИ сравнивали стандартную дозу (6-8 г / л дренированного асцита) альбумина после LVP с альбумином в низких дозах (2-4 г / л) .171 172 Объединенные результаты 70 пациентов показали отсутствие различий в пост- нарушение функции кровообращения, вызванное парацентезом (ОР = 2,97, 95% ДИ 0,89, 9,91) и отсутствие развития почечной дисфункции (без событий в обеих группах).Более крупный ретроспективный обзор 935 пациентов не выявил увеличения почечной дисфункции при соблюдении рекомендаций (8 г / л после 5 л дренирования) 173, но была достигнута значительная экономия средств за счет меньшего использования HAS.

Была предложена потенциальная экономия затрат в связи с продолжительностью пребывания в больнице у пациентов с асцитом, перенесших LVP, которые лечатся с помощью HAS, по сравнению с альтернативным расширителем плазмы.166 Однако HAS дороже, чем альтернативы, и поэтому его не хватает во всем мире, поэтому его следует назначать в соответствии с рекомендованными руководящими указаниями, основанными на имеющихся данных.174 В Великобритании не проводились анализы экономической эффективности.

До тех пор, пока не будут предприняты дальнейшие исследования для сравнения эффективности альбумина с клинически доступными искусственными расширителями плазмы, мы рекомендуем, чтобы альбумин оставался предпочтительным расширителем плазмы при проведении парацентеза. Альбумин (в виде 20% или 25% раствора) следует вводить после завершения парацентеза> 5 л в дозе 8 г альбумина / л удаленного асцита.

Инфузия альбумина при САД

Почечная недостаточность развивается у 30% пациентов с САД и является одним из самых сильных предикторов смертности, 175 176 наряду с прогрессирующей дисфункцией печени.В трех исследованиях176–178 сравнивали альбумин без вмешательства, а в одном РКИ179 сравнивали альбумин с расширителем плазмы, чтобы предотвратить развитие почечной недостаточности у пациентов с САД. У пациентов с циррозом с САД, получавших альбумин, на 72% меньше вероятность развития почечной дисфункции, чем у пациентов с САД, не получавших альбумин (288 пациентов, объединенный RR = 0,28, 95% ДИ от 0,16 до 0,50) (дополнительная онлайн-таблица 7). Также наблюдалось снижение смертности у пациентов с САД, получавших альбумин, у пациентов на 47% меньше шансов умереть, чем у тех, кто не получал альбумин (334 пациента, объединенный RR = 0.53, 95% ДИ от 0,36 до 0,79) (онлайн-дополнительная таблица 8). Поэтому мы рекомендуем использовать альбумин у пациентов с САД, чтобы предотвратить развитие почечной дисфункции и снизить смертность.

Хотя пациенты с САД имеют более высокий риск постдренажной почечной дисфункции, LVP не противопоказан. Следовательно, если LVP показан пациенту с САД, тогда следует продолжить с поддержкой HAS. Доза альбумина в исходных исследованиях составляла 1,5 г альбумина на кг массы тела в течение 6 часов после постановки диагноза и 1.0 г / кг на 3-й день с использованием расчетной сухой массы, что часто бывает затруднительно у пациентов с циррозом. Некоторые небольшие исследования показали, что более низкие дозы альбумина столь же эффективны для предотвращения почечной дисфункции и смертности при САД, 180 181 и один ретроспективный обзор, включающий 88 пациентов с САД, показал, что дозы HAS превышают 87,5 г (> 4 × 100 мл 20 % HAS) связаны с худшим исходом, возможно, вследствие перегрузки жидкостью.182 О перегрузке жидкостью сообщалось в проспективных исследованиях альбумина у пациентов с циррозом и инфекцией, не связанной с САД.183 184 Следовательно, если у пациентов повышен креатинин сыворотки или креатинин сыворотки, мы рекомендуем 1,5 г альбумина / кг в течение 6 часов после постановки диагноза, а затем 1 г / кг на 3-й день.

Длительная регулярная амбулаторная терапия HAS

Улучшение заболеваемости и смертности за счет длительного введения альбумина пациентам с декомпенсированным циррозом печени и асцитом было изучено в шести исследованиях с тремя недавними РКИ в контрастных группах пациентов с противоречивыми результатами (онлайн-дополнительная таблица 9).185–190

В исследовании ANSWER185 431 пациент с неосложненным асцитом, получавший диуретики, был рандомизирован для еженедельных амбулаторных инфузий HAS или без дополнительного вмешательства (стандартная медикаментозная терапия). Исследование имело прагматический подход и не было слепым. Общая 18-месячная выживаемость была значительно выше в группе стандартной терапии плюс HAS, чем в группе стандартной медикаментозной терапии (оценка Каплана-Мейера 77% против 66%; p = 0,028), что привело к снижению отношения рисков смертности на 38% (0 .62, 95% ДИ от 0,40 до 0,95). Были дополнительные преимущества с более низким коэффициентом заболеваемости (IRR) для инфекции (САД и не САД) и почечной дисфункции. Однако, в отличие от группы стандартной терапии, группа HAS имела еженедельные медицинские профессиональные контакты при внутривенном введении альбумина, что, возможно, могло вызвать смешанный эффект за счет улучшения стандарта лечения в этой группе.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании MACHT186 пациенты с далеко зашедшим циррозом (оценка MELD 17–18), ожидающие трансплантации печени, получали амбулаторное двухнедельное лечение мидодрином и альбумином.Это немного подавляло сосудосуживающую активность, но не предотвращало осложнений цирроза и не улучшало выживаемость. Однако только девять пациентов получали лечение в течение всего года, средняя продолжительность лечения составляла всего 80 дней, а уровень смертности в обеих группах был очень низким из-за пациентов, перенесших своевременную трансплантацию печени. Возможно, поэтому для пользы пациентов требуется большая доза альбумина или более длительная продолжительность лечения, и это должно быть нацелено на тех, кто не близок к пересадке печени.

Ди Пасколи и др. 190 последних опубликованных результатов исследования 45 пациентов с рефрактерным асцитом, регулярно проходящих LVP, которые принимали 20 г альбумина плюс диуретики и ограничение натрия два раза в неделю, по сравнению с 25 пациентами, которые этого не делали (нерандомизированные, одноцентровые, неслепые). Кумулятивная смертность составила 41,6% в группе альбумина по сравнению с 65,5% в группе стандартного лечения. Пациенты, принимавшие альбумин, имели более низкую вероятность госпитализации. Не было различий в количестве выполненных LVP.Последующее наблюдение составило 400 дней в группе альбумина и 318 дней в группе стандартного лечения. Хотя исследование было нерандомизированным (выбор пациента в группу лечения), оно дает некоторые дополнительные доказательства того, что использование альбумина в более длительных амбулаторных условиях может быть полезным, как в исследовании ANSWER, даже у пациентов с очень запущенным заболеванием. Два более ранних исследования подтверждают использование амбулаторной альбуминовой терапии для снижения количества госпитализаций и необходимости LVP с противоречивыми результатами по смертности187 189

Мы ожидаем, что эти исследования послужат стимулом для дальнейших исследований с целью определения целесообразности, эффективности и рентабельности длительного приема альбумина у пациентов с циррозом и асцитом в рамках NHS.Требуются дальнейшие исследования, чтобы определить, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от лечения, например, пациенты с менее запущенной стадией заболевания, которые могут получать лечение не менее 12 месяцев. В настоящее время нельзя рекомендовать амбулаторное введение альбумина пациентам с асцитом вследствие цирроза печени.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стент-шунт (TIPSS)

TIPSS декомпрессирует портальную систему, создавая искусственную связь между воротной и печеночной веной. TIPSS приводит к увеличению сердечного выброса и снижению системного сосудистого сопротивления в краткосрочной перспективе. 191–193 Следовательно, TIPSS приводит к улучшению эффективной гиповолемии и почечной функции, что приводит к увеличению экскреции натрия с мочой.191–195 Повышение уровня натрия в моче коррелирует со снижением активности ренина плазмы. 195 196

Эффективность TIPSS при лечении асцита сравнивалась с LVP в семи РКИ (онлайн-дополнительная таблица 10) .194 197–202 В первых шести испытаниях использовались голые металлические стенты. Дисфункция шунта из-за стеноза или тромбоза стента является частым осложнением использования стентов без покрытия и развивается у 80% пациентов.199201 Использование стентов, покрытых политетрафторэтиленом (ПТФЭ), значительно увеличило долгосрочную проходимость стента до 92 % через 1 год и 89% через 2 года.202–204

TIPSS контролирует асцит лучше, чем LVP. У пациентов, получавших TIPSS, вероятность рецидива асцита выше, чем у пациентов, получавших LVP через 12 месяцев205. Однако влияние TIPSS на выживаемость менее устойчиво. Первоначальное испытание Lebrec et al 194 показали лучшую выживаемость с LVP, в основном из-за пагубного эффекта TIPSS у пациентов с синдромом Чайлд-Пью. Последующие три исследования не показали какой-либо разницы в выживаемости между TIPSS и LVP, 197–199, тогда как последние три исследования показали улучшение выживаемости с TIPSS.200–202 В двух метаанализах шести испытаний с использованием голых стент-графтов Bai et al 205 сообщили об улучшении выживаемости без трансплантата с TIPSS, но это было ограничено пациентами с рецидивирующим асцитом и не рефрактерным асцитом в другом исследовании.206 Все шесть испытаний с голыми металлическими стентами неизменно показали, что TIPSS приводил к более высокой частоте печеночной энцефалопатии, чем с LVP.

Стенты с покрытием из ПТФЭ в настоящее время являются стандартом лечения, и, следовательно, результаты предыдущих рандомизированных контролируемых исследований с использованием стентов без покрытия менее актуальны.Только в самых последних РКИ сравнивали стент, покрытый PTFE, и LVP у пациентов с рецидивирующим асцитом. Он продемонстрировал улучшенную годовую выживаемость с TIPSS без какого-либо увеличения частоты печеночной энцефалопатии.202

TIPS также показали улучшение качества жизни и статуса питания у пациентов с рефрактерным асцитом, 207–209, но улучшение зависело от разрешения асцита.

Методика TIPSS

Контролируемое исследование, сравнивающее TIPSS с 8-миллиметровым и 10-миллиметровым покрытыми стентами, было прекращено на ранней стадии, поскольку 8-миллиметровый стент не был эффективен в борьбе с осложнениями портальной гипертензии (кровотечение из варикозно расширенных вен и асцит).210 Частота печеночной энцефалопатии была одинаковой в двух группах. Однако в другом исследовании кровотечения из варикозно расширенных вен, 8-миллиметровые стенты были так же эффективны, как 10-миллиметровые стенты в предотвращении повторного кровотечения, с 50% снижением частоты энцефалопатии при использовании 8-миллиметровых стентов. асцит неясен, и данные свидетельствуют о том, что диаметр стента со временем увеличивается.212 В ретроспективном исследовании пациентов с рефрактерным асцитом стент с покрытием 10 мм привел к лучшему контролю асцита, чем стент 8 мм, без какого-либо увеличения энцефалопатии.213 Данные недавнего реестра TIPSS в Германии сообщили об улучшении выживаемости при 8 мм, чем при покрытом стенте 10 мм.214 Оптимальный диаметр покрытого стента TIPS при рефрактерном асците остается неясным.

Объем TIPSS, выполняемых в отдельной больнице, влияет на исходы. Смертность в стационаре была значительно ниже в центрах, выполняющих более 20 процедур TIPS в год215.

Отбор пациентов

Тщательный отбор пациентов с рефрактерным асцитом для лечения с помощью TIPSS жизненно важен для получения максимальной пользы и снижения вредных последствий лечения.Критерии исключения для включения TIPSS в семь РКИ представлены в дополнительной онлайн-таблице 10.

Пациенты с далеко зашедшими стадиями цирроза были исключены из испытаний, на что указывают сывороточный билирубин, пролонгированное протромбиновое время 197–202, 198 199 почечная недостаточность. дисфункция194 197 198 200–202 и оценка по шкале Чайлд-Пью. 200–202 Критерием исключения во всех РКИ было наличие хронической печеночной энцефалопатии; Было показано, что наличие энцефалопатии до TIPS является предиктором плохого исхода после TIPSS.216–218

В ретроспективных исследованиях пациенты с запущенным заболеванием имели худший исход после введения TIPS. Оценка MELD была первоначально разработана для прогнозирования выживаемости после TIPSS и включала креатинин сыворотки, билирубин, INR и этиологию цирроза.219 Оценка MELD теперь превратилась в прогностическую оценку у пациентов с циррозом.220 Среди пациентов с рефрактерным асцитом, получавших TIPSS с покрытый стент, 1-летняя выживаемость составляет 84% для пациентов с оценкой MELD <15 по сравнению с 54% для пациентов с оценкой MELD> 18.221 При рефрактерном асците простая модель сывороточного билирубина и количества тромбоцитов позволяет прогнозировать 1-летнюю выживаемость.222 Выживаемость пациентов с сывороточным билирубином> 50 мкмоль / л или количеством тромбоцитов <75 × 10 ⁹ / L составлял только 31,2% по сравнению с 73,1% у пациентов с сывороточным билирубином <50 мкмоль / л и количеством тромбоцитов> 75 × 10 ⁹ / л. Приведенную здесь точную выживаемость следует интерпретировать с осторожностью, так как ранее пациенты в когорте лечились с использованием стента из чистого металла до введения стента, покрытого ПТФЭ.Также было показано, что гипонатриемия связана с плохой выживаемостью после TIPSS, 223, но последующие исследования не воспроизвели этот результат. 221 224 До 50% пациентов с декомпенсированным циррозом имеют саркопению, что, в свою очередь, отрицательно влияет на клинический исход у этих пациентов. Однако прямое влияние саркопении на результаты после TIPSS неясно. Было показано, что саркопения независимо связана с развитием энцефалопатии после TIPSS, но это исследование включало пациентов с рефрактерным асцитом и неконтролируемым кровотечением из варикозно расширенных вен.225 Недавнее ретроспективное исследование, опубликованное в абстрактной форме на пациентах, перенесших TIPSS по поводу рефрактерного асцита, не показало влияния саркопении на исходы после TIPSS. 226 Более того, они сообщили об улучшении мышечной массы после введения TIPSS.

Хотя увеличение возраста было связано с худшей выживаемостью после TIPSS, 215 227 228 средний возраст в этих исследованиях составлял от 54 до 57 лет. Пациенты старше 70 лет обычно исключались из ранее упомянутых РКИ.В литературе отсутствуют данные о клинических исходах после TIPS у пожилых пациентов (> 70 лет). Интересно, что функциональная инвалидность, измеряемая по сообщениям пациентов о повседневной активности, предсказывает смертность после TIPSS с поправкой на показатель MELD229.

Ведение печеночной энцефалопатии после TIPSS выходит за рамки этого документа и обсуждается в недавних рекомендациях BSG / BASL TIPSS.

Лечение пупочной грыжи у пациентов с асцитом

У пациентов с циррозом частота грыж брюшной стенки составляет 16%, а при асците достигает 24%. ; более половины из них — пупочные грыжи.230 Они постепенно увеличиваются в размерах и подвержены осложнениям, включая изъязвление вышележащей кожи, ущемление, удушение и разрыв. Безоперационное лечение осложненных грыж с помощью антибиотиков и смены повязок может привести к смертности в диапазоне 60–88% .231 С другой стороны, герниопластики при циррозе часто избегают из-за высокой послеоперационной заболеваемости и смертности. Неотложная хирургия (OR = 10,32, 95% ДИ от 3,66 до 47,82), класс C по классификации Чайлд-Пью-Тюркотта (OR = 5.52, от 1,67 до 32,45), оценка Американского общества анестезиологов (ASA) ≥3 (OR = 8,65, от 3,65 до 87,23) и оценка MELD ≥20 (OR = 2,15, от 2,71 до 32,68) связаны со смертностью232.

Недавняя ретроспективная серия из 102 пациентов, которым была проведена хирургическая пластика пупочной грыжи на фоне асцита, включала 45 пациентов, перенесших экстренную операцию (24 с лихорадкой, 12 с разрывом грыжевого мешка и девять с изъязвлением или некрозом кожи). ). Показатели заболеваемости и смертности 37.Наблюдалось 2% и 3,9% соответственно.233 Оптимизация лечения асцита, включая LVP и TIPSS в периоперационном периоде, может снизить риск расхождения раны и рецидива грыжи.234

Печеночный гидроторакс

Печеночный гидроторакс (ГГ) — это накопление транссудативной жидкости в плевральной полости при отсутствии сердечных, легочных или плевральных заболеваний, затрагивающее примерно 5–5 баллов. 12% пациентов с запущенным заболеванием печени.235 Лечение гидроторакса первой линии основано на контроле асцита с помощью диуретиков и / или LVP, как обсуждалось ранее. Однако плевральный выпот может сохраняться, несмотря на успешное лечение асцита, определяемого как рефрактерный гидроторакс.

Терапевтический торакоцентез необходим для облегчения симптомов одышки, но эффект временный. Повторные процедуры увеличивают риск осложнений, включая пневмоторакс, кровотечение и инфекцию плевры. 236 TIPSS был предложен либо в качестве окончательного лечения, либо в качестве моста к трансплантации пациентам с рефрактерным гидротораксом.Метаанализ шести ретроспективных исследований с участием 198 пациентов показал, что частота ответа составила 56% .237 Смертность в течение 45 дней после установки TIPSS составила 18%, что в основном связано с пожилым возрастом и тяжестью заболевания печени. Однако без каких-либо данных по сравнению со стандартным лечением трудно интерпретировать влияние TIPSS на выживаемость. Также стоит отметить, что только в одном из этих исследований сообщалось о пациентах, получавших стенты, покрытые PTFE.238 У пациентов с противопоказаниями к TIPSS или трансплантации печени можно рассмотреть возможность установки постоянного постоянного плеврального катетера совместно с пациентом и мультидисциплинарной командой, принимающей учитывать риск заражения.

Неселективные бета-адреноблокаторы и асцит

Известно, что неселективные бета-адреноблокаторы (NSBB) оказывают положительное влияние на снижение портального давления. пациенты с асцитом в течение трех десятилетий.Группа Лебрека продемонстрировала еще в 1991 году в метаанализе данных исследования, что NSBB снижает вероятность первого кровотечения из варикозно расширенных вен в подгруппе асцита, в то время как при циррозе печени B и C по Чайлдс-Пью добавление NSBB к перевязке бандажа приводит к меньшему количеству повторных кровотечений из варикозно расширенных вен и более хороших результатов. выживаемость.239 240 Доказанный гемодинамический ответ на NSBB (падение градиента печеночного венозного давления (HVPG) ≥10–20% от исходного уровня или до <12 мм рт. ст.) был связан с более низкой вероятностью развития асцита; а у пациентов с асцитом - меньшая вероятность рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома.241 242 Однако остается возможным, что отсутствие ответа в этом контексте является просто суррогатным маркером тяжести заболевания.

В последние годы растет понимание того, что преимущества NSBB у пациентов с циррозом не могут быть объяснены исключительно снижением портального давления. NSBB снижает маркеры кишечной проницаемости, бактериальной транслокации, системного воспаления и частоты спонтанного бактериального перитонита независимо от гемодинамической реакции, что предполагает прямой эффект, возможно, через время прохождения через кишечник или на целостность слизистой оболочки кишечника.243–245 Учитывая растущее количество доказательств того, что бактериальная транслокация и системный воспалительный ответ способствуют нисходящей спирали дисфункции кровообращения при циррозе, следует, что NSBB может также снизить смертность, не связанную с кровотечением.61 246

Несмотря на все это, Lebrec et al 194 внес полемику в историю с бета-блокаторами в 2010 году, когда его команда сообщила, что пациенты с рефрактерным асцитом, получавшие NSBB, имели более высокую смертность от всех причин в течение длительного периода наблюдения.247 С тех пор была предложена гипотеза окна, которая постулирует, что рефрактерный асцит представляет собой переломный момент в портальной гипертензии, когда кардио-ингибирующие эффекты NSBB ставят под угрозу перфузию органов.246 Крэг и соавторы предполагают, что « окно » пользы от NSBB открывается, когда Развивается 2 варикозно расширенных вен пищевода, которые закрываются с развитием рефрактерного асцита. Тем не менее, были высказаны опасения по поводу методологии первоначального обсервационного исследования; и многие последующие исследования, включая пять метаанализов и три с сопоставлением оценок риска предрасположенности, показали одинаковую или лучшую выживаемость у пациентов с рефрактерным асцитом, получающих NSBB.175 240 247–253. Важно то, что данные Lebrec наблюдали пациентов, получавших относительно высокую дозу NSBB по сравнению со многими другими исследованными когортами, и тип NSBB (карведилол против пропранолола) может иметь значение247 254.

Мы пришли к выводу, что до тех пор, пока не будут доступны рандомизированные высококачественные данные, имеющиеся данные подтверждают использование NSBB, когда он показан пациентам с рефрактерным асцитом (онлайн-дополнительная таблица 11), за исключением альтернативных маркеров недостаточности кровообращения, таких как гипотензия или снижение клубочковой скорость фильтрации, присутствуют.175

Автоматическая асцитная помпа с низким расходом (ALFApump)

Система ALFApump состоит из подкожно имплантированной программируемой помпы с батарейным питанием.Он соединен с катетерами, которые переносят асцит из брюшной полости в мочевой пузырь, откуда он выводится с мочой. Первоначально в двух многоцентровых исследованиях безопасности и эффективности255 256 сообщалось о существенном снижении количества и объема парацентезов у пациентов с запущенным циррозом печени и рефрактерным асцитом. Однако побочные эффекты, непосредственно связанные с устройством, наблюдались в 39% случаев. В многоцентровом РКИ с участием пациентов с рефрактерным асцитом ALFApump значительно снизил потребность в парацентезе и был связан со значительным улучшением анкеты по хроническим заболеваниям печени, таких параметров питания, как сила сжатия рук и индекс массы тела.257 Мета-анализ данных РКИ и нескольких серий случаев показал, что 62% пациентов не нуждались в LVP после установки помпы. 258 Объединенные оценки составляли 30% для острого повреждения почек, 27% для бактериального перитонита и 20% для инфекция мочевыводящих путей. Устройство не повлияло на выживаемость. В настоящее время NICE рекомендует использовать насос ALFApump только с особыми условиями для клинического руководства, согласия и аудита или исследования259.

Гепаторенальный синдром

У пациентов с циррозом и асцитом может развиться специфическая форма почечной дисфункции, которая называется гепаторенальным синдромом (HRS).Традиционно считалось, что HRS возникает из-за измененных гемодинамических изменений с гипердинамическим кровообращением, а также сверхактивной эндогенной вазоактивной системы, которая приводит к гипоперфузии почек.260 В настоящее время признано, что системное воспаление также играет важную роль в патофизиологии HRS261, 262.

Традиционная классификация HRS-1 и HRS-2 была недавно пересмотрена Международным клубом асцитов. 263 HRS-1, который отражает быстрое снижение функции почек, было предложено заменить на HRS-острое повреждение почек. (HRS-AKI).Новое определение HRS-AKI включает повышение сывороточного креатинина на ≥0,3 мг / дл (27 мкмоль / л) в течение 48 часов или ≥50% от исходного уровня, без необходимости конечного порогового значения 1,5 мг / дл (133 мкмоль / л). Это позволяет начать лечение раньше. HRS-2, который представляет собой почечную дисфункцию, которая не прогрессирует быстро, было предложено заменить на HRS-NAKI (не-AKI) 263.

Основой лечения HRS-AKI являются HAS и вазоконстрикторы, особенно терлипрессин. В РКИ было показано, что комбинация терлипрессина и HAS значительно улучшает функцию почек при HRS-AKI и снижает краткосрочную смертность (онлайн-дополнительная таблица 12).264–266 Более высокий исходный уровень креатинина в сыворотке является независимым предиктором неэффективности лечения сосудосуживающими препаратами. 262 267 Полный обзор HRS выходит за рамки данного руководства.

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь является неотъемлемой частью лечения запущенных нераковых состояний, таких как сердечные, респираторные и почечные заболевания, часто поддерживается практическими рекомендациями. 268–270 Пациенты с циррозом и асцитом часто жалуются на низкое качество жизни , 271 это независимый предиктор 12-месячной смертности.272 Однако лишь меньшая часть пациентов с запущенным циррозом печени получает своевременную паллиативную помощь, и это обсуждалось в недавних обзорах 273 274 Британское исследование показало, что с 2013 по 2015 год из 45000 смертей, связанных с циррозом, примерно треть потребовалась LVP. в последний год их жизни общие расходы на здравоохранение превышают 21000 фунтов стерлингов на человека.275

Обширная литература поддерживает использование паллиативных туннельных долгосрочных абдоминальных дренажей (LTAD) у лиц с рефрактерным асцитом из-за злокачественной опухоли, включая руководство NICE по медицинским технологиям.276–279 Эти дренажи устанавливаются в больнице и позволяют дренировать небольшие количества асцита 2–3 раза в неделю в домашних условиях. Потенциальные преимущества перед LVP включают дренаж по симптомам и предотвращение повторных госпитализаций. Недавний систематический обзор LTAD при циррозе печени показал, что у большинства пациентов можно лечить в сообществе280.

Только что были опубликованы результаты недавнего РКИ о целесообразности сравнения паллиативной LTAD и LVP при рефрактерном асците, вызванном циррозом (исследование REDUCe).281 В этом 3-месячном исследовании 36 пациентов были рандомизированы: 19 — для LVP и 17 — для LTAD. Все пациенты в период исследования получали антибиотики с профилактической целью. После рандомизации среднее количество (IQR) госпитальных асцитических дренажных систем для LTAD по сравнению с группами LVP составило 0 (0, 1) против 4 (3, 7), соответственно. Только два пациента, которым была назначена LTAD, потребовали госпитализации специально для дренирования асцита. Самоограничивающийся целлюлит / утечка произошла в 41% (7/17) в LTAD по сравнению с 11% (2/19) в группе LVP; заболеваемость перитонитом составила 6% (1/17) против 11% (2/19) соответственно.Медиана (IQR) двухнедельных затрат, связанных с асцитом в сообществе / больнице / социальной помощи, была ниже в группе LTAD, чем в группе LVP, 329 фунтов стерлингов (253 580) против 843 фунтов стерлингов (603 1060), соответственно. Качественные данные (в настоящее время опубликованные только в виде сводки) показывают, что LTAD может изменить схему оказания медицинской помощи.281

Исследование REDUCe демонстрирует осуществимость с предварительными доказательствами приемлемости, эффективности и безопасности LTAD и сокращения использования ресурсов здравоохранения. В будущих исследованиях следует оценить LTAD как паллиативное вмешательство при рефрактерном асците при циррозе печени.

Выводы

Развитие асцита является важной вехой в естественной истории цирроза. Следовательно, это следует рассматривать как важный момент времени, когда следует определять пригодность отдельного пациента для трансплантации печени, которая является окончательным лечением асцита и его осложнений.За прошедшие годы наблюдалось существенное улучшение ухода за пациентами с циррозом печени, в том числе с асцитом. Исследование, в котором участвовало более 780 000 госпитализаций пациентов с циррозом, продемонстрировало улучшение выживаемости в стационаре в течение десяти лет, несмотря на более высокий возраст и более сложное с медицинской точки зрения заболевание.282 Это было замечательно согласовано по нескольким осложнениям цирроза, что свидетельствует об улучшении лечения цирроза, помимо общих улучшений в стационарной помощи. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на проблемных областях и вопросах, по которым нет высококачественных доказательств для руководства лечением асцита.

Благодарности

Мы благодарны Шани Стир, добровольному коллеге-наставнику, Брайтон, за ее участие и обзор этого руководства. Мы хотим поблагодарить BSG Liver Section за поддержку и внутреннюю проверку руководства. Мы благодарны BASL за рассмотрение и одобрение этого руководства. Мы также благодарим Peuish Sugathan и NHS Trust больниц Ноттингемского университета за предоставление данных об основной этиологии у пациентов с впервые возникшим асцитом.

Медицинская помощь, хирургическая помощь, консультации

Автор

Рахил Шах, доктор медицины Консультант, Ливанский центр эндоскопии

Рахил Шах, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: Получено консультационное вознаграждение от Такеда за выступление и обучение.

Соавтор (ы)

Дженис М. Филдс, доктор медицины, FACG, FACP Доцент кафедры внутренней медицины Оклендского университета Медицинская школа Уильяма Бомонта; Персонал-консультант, Отделение внутренней медицины, Отделение гастроэнтерологии, Госпиталь Провиденс, Госпиталь Св. Джона Макомба-Окленда

Дженис М. Филдс, доктор медицины, FACG, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей -Американское общество внутренних болезней, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Национальная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дополнительные участники

Robert J Fingerote, MD, MSc, FRCPC Консультант, Отдел клинической оценки, Биологическая и генная терапия, Управление здравоохранения Канады; Консультанты, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Центральная больница Йорка, Онтарио

Роберт Дж. Фингерот, доктор медицинских наук, магистр наук, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Онтарио Медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Канадская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Асцитов. Информационная страница пациента с асцитом. Пациент

Профессиональные справочные статьи предназначены для использования профессионалами в области здравоохранения. Они написаны британскими врачами и основаны на данных исследований, британских и европейских руководящих принципах. Вы можете найти более полезной статью Цирроз или одну из наших других статей о здоровье .

Пандемия COVID-19 повлияла на лечение почти всех заболеваний. NICE выпустил инструкции по быстрому обновлению в отношении многих из них.Это руководство часто меняется. Посетите https://www.nice.org.uk/covid-19 , чтобы узнать, есть ли временные инструкции, выпущенные NICE в отношении лечения этого состояния, которые могут отличаться от информации, приведенной ниже.

Асцит — это чрезмерное скопление жидкости в брюшной полости. Чтобы жидкость могла быть обнаружена при клиническом обследовании, ее должно быть не менее 1500 мл (немного меньше у маленького, худого человека, но значительно больше у человека с ожирением).Ультразвук может обнаружить гораздо меньшие объемы (≤500 мл). Асцит, который не инфицирован и не связан с гепато-почечным синдромом, можно классифицировать следующим образом: ^[1]

Степень 1 — легкий асцит, который можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании.
Степень 2 — умеренный асцит, вызывающий умеренное симметричное растяжение живота.
Степень 3 — большой асцит, вызывающий выраженное вздутие живота.

Рефрактерный асцит можно разделить на две группы:

Устойчивый к диуретикам асцит невосприимчив к диетическому ограничению натрия и интенсивному лечению диуретиками в течение как минимум одной недели.
Асцит, не поддающийся лечению диуретиками, невосприимчив к терапии из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые не позволяют использовать эффективную дозу диуретика.

Причины асцита

Цирроз:
- Асцит — наиболее частое проявление у пациентов с циррозом печени и связано с пониженной выживаемостью. ^[2]
- Примерно 75% пациентов с асцитом имеют предшествующий цирроз печени, и примерно у 50% пациентов с циррозом асцит разовьется в течение 10-летнего периода наблюдения.^[1]
- Задержка жидкости (в основном асцит, но также периферический отек и плевральный выпот) является наиболее частым осложнением терминальной стадии заболевания печени. Это значительно ухудшает качество жизни пациентов с циррозом печени и связано с плохим прогнозом — годовая и пятилетняя выживаемость 85% и 56% соответственно. ^[3]
- Остерегайтесь пациента с очень длительным анамнезом стабильного цирроза, у которого затем развивается асцит — гепатоцеллюлярная карцинома должна быть исключена.
Злокачественные новообразования составляют около 15%. Обычные причины:
- Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы; первичный гепатоцеллюлярный рак и метастатический рак печени).
- Карцинома яичников: синдром Мейгса — редкое осложнение рака яичников, вызывающее асцит, несоразмерный размеру опухоли и плевральные выпоты, часто односторонние.
- Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.
- Метастатическая карцинома в брюшной полости.
Сердечная недостаточность.
Нефротический синдром.
Белковая энтеропатия.
Туберкулез.
Панкреатит.
Другие редкие причины, включая гипотиреоз.
Ятрогенный — например, гиперстимуляция яичников вследствие процедуры ЭКО.

Презентация

Вздутие живота.
Увеличение веса в результате задержки воды.
Дискомфорт: напряженный асцит очень неудобен, но до этой стадии наблюдается просто вздутие живота с очень легким дискомфортом. Асцит, связанный со злокачественными новообразованиями, часто бывает болезненным.
Тошнота и подавление аппетита: напряженный асцит давит на желудок и кишечник.
Усиливающаяся одышка: из-за ограниченного венозного возврата из нижних конечностей (давление на нижнюю полую вену) и нарушения расширения легких (давление на диафрагму).
Могут быть и другие симптомы, связанные с причиной асцита.
Учитывайте факторы риска заболеваний печени:
- Употребление алкоголя.
- Желтуха в анамнезе.
- История хронического гепатита В или гепатита С (или факторов риска этих заболеваний).
- Ожирение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет 2 типа являются причинами неалкогольного стеатогепатита, который может прогрессировать до цирроза. ^[4]

Обследование

Выполните полное обследование брюшной полости.

Посмотрите на пациента, когда он лежит и стоит.Форма живота часто предполагает наличие жидкости. В положении лежа бока полны, а при стоянии жидкость скапливается в нижней части живота.
Высокое внутрибрюшное давление может вытолкнуть пупочную грыжу или даже паховую грыжу.
Могут быть стигматы других болезней. Обратите внимание на признаки заболевания печени и цирроза, в том числе:
- Желтуха
- Мышечное истощение
- Гинекомастия
- Spider naevi
- Ладонная эритема
В редких случаях твердый узелок в пупке (известный как узелок сестры Марии) и предполагает перитонеальный карциноматоз, происходящий из желудка, поджелудочной железы или печени.Левосторонний надключичный узел, или узел Вирхова, предполагает наличие злокачественных новообразований в верхней части брюшной полости.

Обследование на асцит

Движущаяся тупость используется для выявления асцита. Одно исследование показало, что отсутствие тупости бока является наиболее точным предиктором наличия асцита — вероятность асцита без тупости бока составляла менее 10%. ^[5]
- Постучите от уровня пупка и повторите движение в боковом направлении в одну сторону.
- Когда звук станет глухим, удерживайте пальцы там, чтобы отметить место, и попросите пациента перейти на противоположную сторону.
- Подождите, пока жидкость не опустится, и снова сотрясайтесь. Если он сейчас резонансный, это положительный знак. Ударьте вниз, пока снова не станет тупым.
- Повторите с другой стороны.
- Ложные срабатывания возникают, вероятно, из-за реакции расширенных спиралей тонкой кишки на силу тяжести.
- Для получения результата необходимо наличие не менее 1500 мл жидкости.Ультразвуковое сканирование с большей уверенностью обнаружит гораздо меньше жидкости.
Большой асцит можно обнаружить по «жидкой дрожи». Для этого теста требуется два экзаменатора. Один человек плотно кладет ладонь одной руки на центр живота, указывая пальцами в сторону паха. Второй человек кладет ладонь одной руки на один бок, а затем щелкает другим боком. При большом асците пальпируемый жидкий трепет можно почувствовать, положив ладонь на противоположный бок.

Мониторинг

Простая оценка развития асцита может быть сделана:

Последовательные измерения брюшного обхвата — убедитесь, что рулетка каждый раз помещается в одно и то же положение.
Последовательное измерение веса — быстрые изменения указывают на набор или потерю жидкости, которые происходят намного быстрее, чем набор или потеря жира или мышечной массы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз асцита проводится с другими причинами образования брюшной полости, особенно с большими кистами, хотя иногда простое ожирение может показаться асцитом.Существенной особенностью является плавность хода и изменение положения.

Исследования

Причина асцита часто выясняется после адекватного анамнеза и обследования. Цели исследования асцита:

Подтверждение наличия асцита.
Поиск причины асцита.
Оценка любых осложнений, вызванных асцитом.

Анализы крови

FBC
Тесты функции почек
LFT
Анализ крови
TFT

Если цирроз подтвердится, потребуются дополнительные тесты для выяснения причины — например, тесты на антитела к гепатиту B или С.

Визуальные исследования

УЗИ брюшной полости является очень чувствительным способом оценки асцита и может также показать причинную патологию, такую как рак яичников или метастатическое заболевание печени.
Рентгенография может показать плевральный выпот, признаки легочных метастазов или сердечную недостаточность.
Если ультразвуковое исследование не выявило причину, можно использовать МРТ.

Инвазивные процедуры

См. Отдельную статью «Асцит-таппинг».

Менеджмент

^[6]

Лечение любой основной причины.
Диета с ограничением потребления соли до <90 ммоль / день (5,2 г соли / день) полезна, особенно при циррозе печени, но вряд ли будет эффективна при других этиологиях, таких как злокачественные новообразования.

Лекарственные препараты

Первым направлением лечения асцита является медикаментозное лечение (ограничение натрия и диуретическая терапия), которое эффективно у большинства пациентов с циррозом и нерефрактерным асцитом.

Диуретики:
- Спиронолактон — лучший начальный выбор при циррозе: он увеличивает экскрецию натрия и реабсорбцию калия в дистальных канальцах.При необходимости 100 мг / день можно постепенно увеличивать до 400 мг. Уровни калия в сыворотке необходимо контролировать, поскольку гиперкалиемия часто ограничивает использование спиронолактона.
- Петлевые диуретики могут использоваться в качестве дополнения к спиронолактону, как правило, только при достижении максимальных доз последнего. ^[1] Начинайте осторожно, например, с фуросемида 40 мг / день, хотя можно использовать до 160 мг / день. Высокие дозы вызывают серьезное нарушение электролитного баланса, особенно гипонатриемию.

Терапевтический парацентез

Пациентам с обширным или рефрактерным асцитом обычно полезен терапевтический парацентез.^[1]
Это должна быть стерильная процедура.
Парацентез менее 5 литров неосложненного асцита должен сопровождаться расширением плазмы с помощью синтетического расширителя плазмы. ^[1]
Парацентезы большего объема должны сопровождаться увеличением объема с использованием раствора человеческого альбумина.

Катумаксомаб

Катумаксомаб представляет собой трифункциональное биспецифическое моноклональное антитело. ^[7]
Исследования показали, что внутрибрюшинное введение катумаксомаба имеет явную клиническую пользу для пациентов со злокачественным асцитом, вторичным по отношению к эпителиальному раку (особенно раку желудка), и, как правило, хорошо переносится с приемлемым профилем безопасности.^[8]

Хирургический

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) может использоваться у пациентов с рефрактерным асцитом, нуждающихся в частом парацентезе (> 3 в месяц). Это местная анестезия (с седацией), которая обычно заменяет хирургически созданные портокавальные шунты. Шунты блокируются примерно в четверти случаев. Эффективность TIPS была улучшена за счет включения покрытых стентов, которые улучшают долгосрочную проходимость шунта. ^[9] Результаты испытаний часто противоречат друг другу относительно того, обеспечивает ли такая процедура улучшенную выживаемость по сравнению с повторным терапевтическим парацентезом:

В последнем Кокрановском обзоре по этому вопросу сделан вывод, что TIPS более эффективен при удалении асцита по сравнению с парацентезом; не было существенной разницы в смертности, желудочно-кишечном кровотечении, инфекциях и остром повреждении почек, но у пациентов с TIPS печеночная энцефалопатия развивается значительно чаще.^[10]
Все три метаанализа не смогли продемонстрировать разницу в выживаемости между группами TIPS и парацентезом большого объема. ^[11]

Можно рассчитать показатель модели терминальной стадии заболевания печени (MELD), который помогает определить, когда соотношение риска / пользы для TIPS является благоприятным. ^[12] Расчет довольно сложен, и онлайн-калькулятор может вам помочь. ^[13]

Паллиативная помощь

^[14]

При злокачественном асците обычно используются парацентез, диуретики и шунтирование, но надежные доказательства их использования в этой паллиативной обстановке отсутствуют.

Диуретики помогают примерно в 40% случаев.
Парацентез дает хорошее, хотя и временное, облегчение симптомов. Это может быть осложнено гиповолемией и может потребоваться одновременное внутривенное вливание.
Шунты могут контролировать злокачественный асцит, но они сопряжены с потенциальными рисками, и их следует использовать только в том случае, если другие методы лечения неэффективны.

Осложнения

Гипонатриемия, вызванная диуретиками. ^[1]
Спонтанный бактериальный перитонит (САД) — см. Также отдельную статью об интраабдоминальном сепсисе и абсцессах:
- Это происходит у 10-30% пациентов с асцитом и имеет уровень смертности 20%.
- Это часто протекает бессимптомно, но у большинства из них наблюдаются некоторые симптомы, такие как лихорадка, легкая боль в животе, рвота или спутанность сознания.
- Подозрение на САД, когда пациенты поступают с печеночной энцефалопатией, почечной недостаточностью или периферическим лейкоцитозом без каких-либо очевидных провоцирующих факторов.
- Диагностический парацентез является обязательным для всех пациентов с циррозом печени и требует госпитализации для его обнаружения.
- Организмами обычно являются кишечной палочки, стрептококки и энтерококки.
- Эмпирические антибиотики следует начинать, если асцитическая жидкость содержит> 250 клеток / мм ³. Нет четких доказательств в пользу одного конкретного антибиотика, но на практике цефалоспорины третьего поколения стали стандартным лечением САД. ^[15]
- Профилактические антибиотики от САД следует назначать определенным группам пациентов.
- Все пациенты с САД должны быть направлены на трансплантацию печени.
Гепаторенальный синдром.^[16]

Прогноз

У пациентов с циррозом, у которых развивается асцит, однолетняя смертность составляет 15%, а пятилетняя выживаемость — 44%. ^[17]
Для большинства пациентов с циррозом печени терапевтический парацентез и TIPS без трансплантации могут улучшить качество жизни, но, как полагают, не могут значительно улучшить долгосрочную выживаемость.
Злокачественный асцит имеет тенденцию предполагать широко распространенное заболевание и плохой прогноз.

Причины, симптомы, лечение и домашние средства

Наше тело — это машина, и, как и любая другая машина, она претерпевает определенную долю износа.Но, как и в случае с другими машинами, большинство проблем, с которыми сталкивается наш организм, можно легко решить с помощью небольшой настройки и смазки здесь и там. Асцит — одна из таких проблем. Отек и боль могут вызвать сильный дискомфорт, а если вовремя не лечить, асцит может привести к поражению других органов.

Продолжайте читать, чтобы узнать немного больше об этой желудочно-кишечной проблеме и о том, как вы можете использовать ингредиенты, найденные на вашей кухне, для ее лечения.

Что такое асцит?

Проще говоря, асцит — это заболевание организма, вызванное скоплением жидкости в брюшной полости.Эта жидкость также может попасть в грудную полость и вызвать затруднение дыхания. путем давления на диафрагму, которая затем давит на легкие (1, 2).

Какие типы асцита?

Цирроз печени является причиной 85% асцита. В таблице ниже перечислены другие типы асцита и указаны органы, с которыми они связаны (3).

Тип асцита	Ассоциированный орган тела / часть
Печень	Печень, нижняя полая вена
Кардиогенная	Сердце
Нефтяная
Злокачественный	Большинство органов тела (при раке)
Поджелудочная	Поджелудочная железа

Некоторые из необычных типов асцита:

Рефрактерный асцит — Это асцит которые повторяются после лечения.В таких случаях у пациента могут развиваться различные печеночные осложнения (4).

Хилезный асцит — Это необычный тип асцита. Это вызвано утечкой лимфы из разорванного лимфатического сосуда (5).

Что вызывает асцит?

Асцит чаще всего возникает из-за структурного повреждения печени, приводящего к нарушению ее функции. Заболевание печени, такое как цирроз, в первую очередь является причиной асцита. Помимо этого, рак, поражающий различные органы, такие как толстая кишка, желудок, печень, грудь и поджелудочная железа, является еще одной важной причиной, которая может привести к асциту.К другим причинам относятся:

Чрезмерное употребление алкоголя, вызывающее алкогольное заболевание печени, ведущее к циррозу.

Чрезмерное потребление сахарозы и фруктозы, приводящее к неалкогольной болезни печени, ведущей к циррозу.

Сгустки в венах печени и сердца

Почечные (нефротические) проблемы (1, 2)

Примечание: Существует эпидемия неалкогольной болезни печени среди молодых людей из-за чрезмерного потребления сахарозы (столовый сахар) и фруктоза (из подсластителей кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы в соде).

Симптомы асцита

Общие симптомы асцита:

Увеличенный живот
Опухшие ноги
Увеличение веса
Вздутие живота
Несварение желудка, тошнота и / или рвота
Проблемы с дыханием в положении лежа (1 2)

Диагностика асцита

После базового медицинского осмотра и исследования ваших симптомов асцит диагностируется в основном двумя методами.

Проба жидкости — С помощью иглы и шприца берется проба из брюшной полости, эта жидкость проверяется на наличие инфекции и рака.

Визуализация — МРТ, компьютерная томография и УЗИ выполняются, чтобы лучше понять, что именно происходит внутри тела и вызывает асцит.

Другие анализы, которые могут быть выполнены:

Анализ мочи
Функциональные пробы почек
Функциональные пробы печени
Различные анализы крови в зависимости от других симптомов
Уровни электролитов (1, 2)

Их несколько домашние средства, которые могут облегчить асцит и связанные с ним симптомы.Мы не говорим, что этими средствами можно вылечить асцит, потому что ущерб уже нанесен. Человеку придется полностью изменить свой образ жизни, чтобы начать лечить печень. Лучшие домашние средства, которые могут помочь вам облегчить симптомы, перечислены ниже.

Домашние средства от асцита и полезные средства

1. Ванна с солью Эпсома
2. Семена пажитника
3. Чесночный сок
4. Имбирь
5. Морковный сок
6. Касторовое масло
7. Массаж
8. Массаж
9. Редис
10. Травы Пунарнавы
11. Чай из одуванчиков
12. Граммовый суп из лошади
13. Корни облепихи
14. Расторопша

1.Ванна с английской солью для лечения асцита

Вам понадобится

1 стакан английской соли
Ведро теплой воды

Что вам нужно сделать

Добавьте английскую соль в воду и хорошо перемешайте.
Погрузите ноги в эту воду на 15–20 минут.

Как часто вы должны это делать

Делайте это каждую ночь (или каждую ночь).

Почему это работает

Соль Эпсома выводит токсины из организма и успокаивает опухшие ноги, которые обычно наблюдаются при асците.Они уменьшают отек и расслабляют вас (6). Ионы магния в английских солях могут всасываться через кожу и помогать организму во многих его метаболических функциях.

Вернуться к TOC

2. Семена пажитника от асцита

Вам понадобится

Горсть семян пажитника
Миска с водой
Ситечко или муслиновая ткань

Что вам нужно3

9057

Замочите семена пажитника на ночь.

На следующее утро смешайте семена и воду и процедите жидкость через муслиновую ткань или ситечко.

Пейте эту жидкость, чтобы сохранить здоровье.

Как часто вам следует это делать

Пейте воду из пажитника каждый день по утрам.

Почему это работает

Когда дело доходит до проблем, связанных с животом, пажитник, несомненно, является одним из лучших способов домашнего лечения. Обладает гепатопротекторным и противораковым действием. Он уменьшает воспаление и помогает избавиться от свободных радикалов, которые наносят вред организму (7).

Вернуться к оглавлению

3.Чесночный сок от асцита

Вам понадобится

3-4 зубчика чеснока
Маленький чесночный пресс

Что вам нужно сделать

Измельчите чеснок и воспользуйтесь чесночным прессом, чтобы выжать сок.
Выпейте натощак половину столовой ложки чесночного сока.
Если у вас нет чесночного пресса, мелко нарежьте чеснок и проглотите, запивая несколькими унциями воды.

Как часто вам следует это делать

Повторяйте это каждое утро.

Почему это работает

Чеснок легко найти на любой кухне. Люди, страдающие асцитом, могут извлечь из этого большую пользу. Регулярное употребление этого простого ингредиента может помочь уменьшить вздутие живота и болезненность, связанные с асцитом. Также считается, что чеснок обладает противораковыми свойствами (8).

[Читать: Преимущества чеснока для красоты ]

Вернуться к оглавлению

4. Имбирь от асцита

Вам понадобится

Кусок имбиря длиной 1 / 2–1 дюйм
Чашка горячего вода
Мед

Что вам нужно сделать

Слегка раздавите имбирь и положите его в чашку с горячей водой.Настаивайте от пяти до семи минут.
Процедите воду и добавьте немного меда.
Пейте имбирный чай, пока он еще теплый.

Как часто следует это делать

Пейте по чашке имбиря трижды в день после каждого приема пищи.

Почему это работает

Имбирь, будучи мочегонным средством, выводит лишнюю воду из организма с мочой. У него есть потенциал в качестве домашнего средства для лечения отеков (9). Он также действует как противоопухолевый агент на опухолевые клетки асцита, ассоциированного с раком (10).

Вернуться к TOC

5. Морковный сок от асцита

Вам понадобится

Что вам нужно сделать

Извлеките сок из свежей моркови и выпейте.
Для аромата можно добавить немного имбирного сока.

Как часто вам следует это делать

Пейте морковный сок один раз в день.

Почему это работает

Свежевыжатые соки действительно могут помочь уменьшить боль и отек, которые возникают при асците. Морковный сок оказывает легкое мочегонное действие на организм и помогает регулировать процесс пищеварения.Он также оказывает очищающее действие на печень, помогая ей высвобождать накопившуюся избыточную желчь и жиры (11).

Вернуться к TOC

6. Пакет касторового масла

Вам понадобится

Касторовое масло
Хлопковая фланель или неокрашенная шерсть
Пластиковая пленка
Бутылка с горячей водой
Емкость с крышкой

Что Вы должны сделать

Замочите фланель или неокрашенную шерсть в касторовом масле в емкости.Убедитесь, что оно пропитано маслом, но не капает.
Поместите пакет на пораженный участок и накройте его пластиком.
Держите бутылку с горячей водой на упаковке и оставьте на от 45 минут до часа.
Снимите упаковку и промойте область.
Упаковку можно хранить в контейнере в холодильнике и использовать повторно.

Как часто вам следует это делать

Делайте это всякий раз, когда вы испытываете боль.

Почему это работает

Касторовое масло, как известно, открывает лимфатические сосуды и улучшает циркуляцию лимфы.Это уменьшает воспаление и боль.

Вернуться к TOC

7. Массаж при асците

Вам понадобится

Касторовое масло

Что вам нужно сделать

Попросите массажиста осторожно помассировать маслом живот и спину.
Массаж от 15 до 20 минут.

Вы также можете использовать любое другое масло вместо касторового.

Как часто вам следует это делать

Повторяйте это ежедневно.

Почему это работает

Массаж кажется райским, не так ли? Правильный массаж живота и спины действительно может оказаться полезным для страдающих этим заболеванием печени.Помогает избавиться от газа, принося мгновенное облегчение. Он также снижает нагрузку на брюшную полость, помогая лимфе снова проникать в венозную систему (12).

Вернуться к содержанию

8. Редис

Вам понадобится

Что вам нужно сделать

Сок редьки достаточно, чтобы получить 4 унции свежего сока. Если сок окажется слишком крепким, разбавьте его наполовину водой.
Выпейте этот сок, чтобы избавиться от асцита.

Как часто следует это делать

Употребление стакана сока редьки один или два раза в день может принести облегчение.

Почему это работает

Редис считается полезным для печени, поскольку действует как естественный детоксификатор (13). Редис считается одним из ключевых элементов при лечении асцита, особенно в случаях, связанных с проблемами с печенью. Вы также можете добавить редис в салат или съесть его в сыром виде.

Вернуться к содержанию

9. Горькая тыква

Вам понадобится

Горькая тыква
Стакан воды

Что вам нужно сделать

Очистите горькую тыкву и удалите семена.
Нарезать мелкими кусочками и растереть до состояния пасты. Извлеките сок из этой пасты.
Разбавьте водой около 30 мл сока горькой тыквы и выпейте.

Как часто следует это делать

Пациенту необходимо принимать это по крайней мере трижды в день для быстрого облегчения.

Почему это работает

Регулярное употребление сока корня горькой тыквы дает мгновенное облегчение от аскетической болезненности. Он полезен при лечении заболеваний печени из-за его тонизирующих и противобелковых свойств (14).

Вернуться к содержанию

10. Лук

Вам понадобится

Лук

Что вам нужно сделать

Добавьте лук в блюда и салаты или ешьте его сырым.

Как часто следует это делать

Включите лук в свой ежедневный рацион, так как он помогает избавиться от накопления жидкости.

Почему это работает

Лук считается мочегонным средством, выводящим токсины и лишнюю жидкость из организма (15). При постоянном употреблении в течение нескольких дней лук может облегчить симптомы, связанные с асцитом.

Вернуться к TOC

11. Травы Пунарнавы

Вам понадобится

Корень Пунарнавы
Стакан теплой воды

Что вам нужно сделать

Измельчите корень трав, чтобы получить мелкий порошок .
Возьмите около 3 г порошка, запивая стаканом теплой воды.

Как часто вам следует это делать

Принимайте это трижды в день.

Почему это работает

Это аюрведическое средство также называют борщевиком.Это один из самых известных в мире целителей печени, который обычно используется для лечения асцита и водянки. Обладает мочегонным и отхаркивающим действием на организм (16).

Вернуться к TOC

12. Чай из одуванчиков от асцита

Вам понадобится

1 унция корня одуванчика
1 пинта кипятка
1 чайная ложка меда

Что вам нужно сделать

Погрузите корень одуванчика в горячую воду на 10 минут.
Процедите отвар и дайте ему остыть.
Добавьте мед в чашку этого травяного чая и выпейте.

Как часто следует это делать

В день можно выпивать до трех чашек чая из корня одуванчика.

Почему это работает

Корень одуванчика, также известный как корень гравия, является естественным мочегонным средством. Это помогает уменьшить избыток жидкости в брюшной полости. Он также помогает пищеварению и оказывает противовоспалительное действие на пораженную циррозом печень (17).

Вернуться к оглавлению

13.Суп с граммами лошади

Вам понадобится

1/2 стакана грамма лошади
4 стакана воды
1 столовая ложка черного перца
1 столовая ложка измельченного чеснока
1 нарезанный помидор
Несколько листьев кориандра

Вы должны сделать

Варите конский грамм в течение 10–12 минут в скороварке.
Поджарьте черный перец, чеснок и помидор в кастрюле в течение нескольких минут.
Добавьте туда примерно половину грамма вареной лошади и хорошо перемешайте.Дать остыть.
После охлаждения измельчите до пасты.
К этому добавить немного свежих листьев кориандра и оставшийся грамм вареной лошади.
Слегка перемешайте и готовьте три-четыре минуты.
Выпейте чашку теплого супа.

Как часто вы должны это делать

Выпивайте чашку супа из конины каждый день.

Почему это работает

Суп из грамма лошади доказал свою эффективность при лечении асцита. При ежедневном приеме в правильных пропорциях он мгновенно проявляет свой эффект, поскольку является мочегонным и тонизирующим средством.По сравнению с другими диуретиками, конский грамм содержит меньше натрия и выводит излишки жидкости, скопившиеся в брюшной полости (18).

Вернуться к TOC

14. Корни облепихи

Вам понадобится

1 чайная ложка порошка корня облепихи
Стакан теплой воды

Что вам нужно сделать

Проглотить корень облепихи с водой, желательно в утренние часы.

Как часто вам следует это делать

Повторяйте это каждое утро.

Почему это работает

Корень облепихи содержит мочегонные и слабительные средства, которые помогают эффективно лечить асцит (19).

Осторожно

Не используйте это средство, если вы беременны.

15. Расторопша

Вам понадобится

1-2 чайные ложки расторопши
1 стакан горячей воды

Что вам нужно сделать

Добавьте одну-две чайные ложки расторопши в чашку горячей воды.
Дайте настояться 5-10 минут.
Процедите чай и выпейте.

Как часто вам следует это делать

Повторяйте это каждое утро.

Почему это работает

Расторопша пятнистая содержит соединение под названием силимарин, которое действует как антиоксидант, борясь со свободными радикалами и перекисным окислением липидов, а также предотвращает связывание токсинов с клетками печени (20).

Асцит может стать серьезным без лечения. Его симптомы можно лечить домашними средствами, упомянутыми выше. Большинство из этих ингредиентов легко доступны и могут быть включены в здоровую диету.

Вернуться к TOC

Диета для пациента с асцитом

Использование домашних средств будет работать только до определенной степени, а иногда и почти не работает, если ваша диета не является здоровой. Пациентам с асцитом рекомендуется диета с низким содержанием жиров и холестерина. Вот несколько рекомендаций по диете:

Используйте заменители соли вместо обычной соли.

Цитрусовые, такие как мандарины, апельсины, грейпфруты и т. Д., Являются естественными мочегонными средствами и помогают удалить лишнюю жидкость из живота.

Ананас также является естественным мочегонным средством. Вы можете съесть его отдельно или запить соком.

Известно, что манго помогает облегчить симптомы асцита.

Овес полезен не только для сердца, но и для лечения асцита. Они также являются хорошими мочегонными средствами.

Ешьте цельнозерновые и продукты, богатые клетчаткой.

Следует употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как темные листовые овощи, авокадо, грибы, свеклу и бананы.Они уменьшают задержку воды и понижают кровяное давление.

Употребляйте большие порции дынь, чтобы оставаться здоровым и бороться с асцитом. Дыни способствуют пищеварению и помогают восстанавливать жидкости в организме.

Кокосовая вода богата калием и сохраняет тело увлажненным.

Продукты, которых следует избегать при асците

Снижение потребления поваренной соли важно для лечения асцита. Соль приводит к скоплению жидкости. Однако морская соль, содержащая 72 минерала, может помочь, втягивая воду в клетки, чтобы помочь разбавить эти минералы и стимулировать клеточный метаболизм.

Алкоголь — одна из основных причин асцита. Этого следует полностью избегать.

Избегайте кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы.

Молоко и его производные могут плохо усваиваться организмом, поэтому пациентам с асцитом лучше его избегать.

Избегайте крахмалистой пищи, такой как рис, картофель, кукуруза и т. Д.

Держитесь подальше от продуктов, вызывающих метеоризм.

Всегда лучше проконсультироваться с врачом, прежде чем вносить какие-либо радикальные изменения в свой рацион.

Йога для асцитов

Польза йоги известна всем. Он стимулирует кровоток и лимфоток в организме и помогает при лечении множества заболеваний. При асците специалисты по йоге рекомендуют эти три асаны или позы.

Баддха Падмасана — Эта асана, также называемая позой запертого лотоса или позой скованного лотоса, стимулирует развитие грудной клетки, а также внутренне массирует органы брюшной полости. Улучшается кровообращение, и избыток жидкости выводится либо из организма, либо обратно в венозную систему.

Лоласана — Эта асана, известная иначе как Поза подвески, немного выше по уровню сложности. Тем не менее, он отлично активирует ядро тела и помогает снизить давление в животе.

Маюрасана — Изящная поза павлина, как и поза кулона, активирует мышцы живота и улучшает кровоток и лимфоток. Это сложная поза, и новички могут использовать для нее некоторую поддержку.

Если вы новичок, пожалуйста, не пытайтесь выполнять позы йоги в одиночку.Практикуйте их под наблюдением специалиста, чтобы избежать осложнений. В дополнение к этому, также важно хорошо высыпаться, поскольку он лечит клетки тела, расслабляет тело и восстанавливает гомеостаз тела.

Чтобы оставаться здоровыми, нам иногда приходится приносить жертвы. Хотя отказ от любимой еды и напитков может показаться наказанием, если вы хотите оставаться здоровым, вам нужно научиться говорить НЕТ. Теперь, когда вы знаете об асците, его причинах и симптомах, пора попробовать эти домашние средства для лечения или предотвращения асцита.Скорее всего, вы уже будете находиться под наблюдением врача, но вы также можете использовать эти средства как часть своего протокола.

Надеюсь, эта статья была полезной. Поделитесь с нами своими взглядами в разделе комментариев ниже.

Ответы экспертов на вопросы читателей

Что такое асцит с медицинской точки зрения?

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости, вызывающее вздутие живота.
Это происходит при дисбалансе уровней плазмы, которая поступает в кровеносные и лимфатические сосуды и выходит из них (1, 2).

Почему асцит возникает при циррозе печени?

При циррозе функции печени нарушаются из-за рубцевания ткани печени. В венозной системе печени повышенное артериальное давление, т. Е. Гипертензия воротной вены. В результате в брюшной полости скапливается жидкость. Это сложный процесс (20).

Что такое асцитная жидкость?

Асцитная жидкость — это серозная жидкость, содержащая белок, которая скапливается в брюшной полости.

Какого цвета жидкость в брюшной полости?

Скопившаяся жидкость в брюшной полости обычно прозрачная или бледно-желтого цвета.

Какие осложнения асцита?

Асцит, если его не лечить, может привести к серьезным осложнениям. Эти осложнения связаны с инфекциями или вызваны повышенным давлением на органы брюшной полости:

Бактериальный перитонит (инфицирование асцитической жидкости)
Почечная недостаточность
Белковая недостаточность
Печеночная энцефалопатия
Тяжелая осложнения со стороны печени (21)

Можно ли предотвратить асцит?

Меры, направленные на поддержание здоровья печени, работают на предотвращение асцита.Некоторые советы по профилактике перечислены ниже:

Прекратите употреблять алкоголь.
Прекратите использовать подсластители кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы.
Регулярно занимайтесь физическими упражнениями.
Ешьте здоровую пищу.
Избегайте курения.
Уменьшите потребление поваренной соли.
Практикуйте безопасный секс.

Каковы перспективы (прогноз) асцита?

Пациенты с асцитом обычно не имеют хорошего прогноза. Уровень смертности составляет 15% с интервалом в один год.Однако такой прогноз во многом зависит от первопричины (22).

Что такое злокачественный асцит?

Злокачественный асцит возникает из-за рака, и в асцитической жидкости присутствуют злокачественные (раковые) клетки. Эти раковые клетки обычно являются вторичными злокачественными новообразованиями первичных опухолей яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и матки. У таких пациентов очень плохой прогноз, и их варианты лечения должны быть тщательно взвешены, чтобы избежать дальнейших осложнений (23). На рак составляет около 10% случаев асцита (24).

Что такое асцитический дренаж?

Когда лекарства не помогают удалить скопившуюся жидкость, врачи выбирают асцитический дренаж. Это процесс, при котором в брюшную полость осторожно вводится трубка, и асцитическая жидкость сливается в мешок. Этот процесс еще называют парацентезом (24).

Чтобы оставаться здоровыми, нам иногда приходится приносить жертвы. Хотя отказ от любимой еды и напитков может показаться наказанием, если вы хотите оставаться здоровым, вам нужно научиться говорить НЕТ.Теперь, когда вы знаете об асците, его причинах и симптомах, пора попробовать эти домашние средства для лечения или предотвращения асцита. Скорее всего, вы уже будете находиться под наблюдением врача, но вы также можете использовать эти средства как часть своего протокола.

Надеюсь, эта статья была полезной. Поделитесь с нами своими взглядами в разделе комментариев ниже.

Асцит — гомеопатическое лечение и гомеопатические средства

В медицине (гастроэнтерология) асцит (также известный как жидкость брюшной полости , избыток перитонеальной жидкости , гидроперитонеум или более архаично как водянка живота ) представляет собой скопление жидкости в брюшной полости.Хотя чаще всего это связано с циррозом и тяжелым заболеванием печени, его наличие может предвещать другие серьезные проблемы со здоровьем. Диагностика причины обычно проводится с помощью анализов крови, ультразвукового сканирования брюшной полости и прямого удаления жидкости с помощью иглы или парацентеза (что также может иметь терапевтическое значение). Лечение может осуществляться с помощью лекарств (диуретиков), парацентеза или других методов лечения, направленных на устранение причины.

Признаки и симптомы асцита

Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутию живота.Пациенты с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышку из-за механического воздействия на диафрагму.

Асцит выявляется при физикальном осмотре брюшной полости по видимой выпуклости бока у лежащего пациента («выпуклость бока»), «смещающейся тупости» (разница в перкуссии на боках, которая смещается при повороте пациента на бок) или при массивном асците с «жидким возбуждением» или «жидкой волной» (постукивание или толкание с одной стороны вызовет волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать на противоположной стороне живота).

Могут присутствовать другие признаки асцита в связи с его основной этиологией. Например, при портальной гипертензии (возможно, из-за цирроза или фиброза печени) пациенты могут также жаловаться на отек ног, синяки, гинекомастию, гематемезис или психические изменения из-за энцефалопатии. Люди с асцитом, вызванным раком (перитонеальный карциноматоз), могут жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Люди с асцитом из-за сердечной недостаточности могут также жаловаться на одышку, хрипы и непереносимость физических упражнений.

Классификация асцитов

Асцит бывает трех степеней: ^[1]

Степень 1: легкая, видимая только на УЗИ
Grade 2: обнаруживается с выпуклостью по бокам и тупостью смещения
Класс 3: виден прямо, подтвержден жидким ощущением

Диагностика асцита

Необходимо выполнить рутинный общий анализ крови (CBC), основной метаболический профиль, ферменты печени и коагуляцию. Большинство экспертов рекомендуют выполнить диагностический парацентез, если асцит новый или если пациент с асцитом поступает в больницу.Затем жидкость проверяется на ее внешний вид, уровень белка, альбумин и количество клеток (красный и белый). По показаниям будут выполнены дополнительные тесты, такие как окраска по Граму и цитология. ^[2]

Градиент сывороточного асцитного альбумина (SAAG), вероятно, является лучшим дискриминантом, чем старые методы измерения (транссудат по сравнению с экссудатом) для определения причин асцита. ^[3] Высокий градиент (> 1,1 г / дл) указывает на то, что асцит вызван портальной гипертензией. Низкий градиент (<1.1 г / дл) указывает на асцит непортальной гипертонической этиологии.

Ультразвуковое исследование часто выполняется перед попытками удалить жидкость из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровские исследования могут показать направление кровотока в воротной вене, а также выявить синдром Бадда-Киари и тромбоз воротной вены. Кроме того, сонографист может оценить количество асцитической жидкости, а асцит, который трудно дренировать, может быть дренирован под контролем ультразвука.КТ брюшной полости — более точная альтернатива для выявления структуры и морфологии органов брюшной полости.

Причины асцита

Причины высокого SAAG (транссудата): ^[2]

Цирроз печени — 81% (алкогольный у 65%, вирусный у 10%, криптогенный у 6%)
Сердечная недостаточность — 3%
Окклюзия печеночной вены: синдром Бадда-Киари или веноокклюзионная болезнь
Констриктивный перикардит
Квашиоркор

Причины низкого SAAG («экссудата»):

Рак (первичный карциноматоз брюшины и метастазы) — 10%
Инфекция: туберкулез — 2% или спонтанный бактериальный перитонит
Панкреатит — 1%
Серозит
Нефротический синдром или энтеропатия с потерей белка
Наследственный ангионевротический отек ^[4]

Другие редкие причины:

Синдром Мейгса
Васкулит
Гипотиреоз
Почечный диализ

Патофизиология

Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудата или экссудата.Возможны объемы до 25 литров.

Грубо говоря, транссудаты являются результатом повышенного давления в воротной вене (> 8 мм рт. Ст., Обычно около 20 мм рт. Ст. ^[5]), например. из-за цирроза, в то время как экссудаты активно выделяют жидкость из-за воспаления или злокачественного новообразования. В результате экссудаты богаты белком, лактатдегидрогеназой, имеют низкий pH (<7,30), низкий уровень глюкозы и больше лейкоцитов. Транссудаты имеют низкий уровень белка (<30 г / л), низкий уровень ЛДГ, высокий pH, нормальный уровень глюкозы и менее 1 лейкоцита на 1000 мм³.Клинически наиболее полезным показателем является разница между концентрацией асцитического и сывороточного альбумина. Разница менее 1 г / дл (10 г / л) означает экссудат. ^[2]

Портальная гипертензия играет важную роль в возникновении асцита, повышая капиллярное гидростатическое давление в внутреннем ложе.

Независимо от причины, секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительной задержке жидкости почками из-за стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, особенно на альдостерон.Также активируется симпатическая нервная система, и производство ренина увеличивается из-за снижения перфузии почек. Сильное нарушение почечного кровотока может привести к опасному гепаторенальному синдрому. Другие осложнения асцита включают спонтанный бактериальный перитонит (САД) из-за снижения антибактериальных факторов в асцитической жидкости, таких как комплемент.

Лечение асцита

Асцит обычно лечится одновременно с поиском основной этиологии, чтобы предотвратить осложнения, облегчить симптомы и предотвратить дальнейшее прогрессирование.У пациентов с легким асцитом лечение обычно проводится амбулаторно. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для пациентов с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для пациентов с одним асцитом. ^[6] Пациентам с тяжелым асцитом, вызывающим напряжение в животе, обычно необходима госпитализация для парацентеза. ^[7] ^[8]

Высокая SAAG

Ограничение соли

Ограничение соли — это начальное лечение, которое позволяет добиться диуреза (выделения мочи), поскольку у пациента теперь больше жидкости, чем концентрация соли.Ограничение потребления соли эффективно примерно у 15% пациентов. ^[9]

Диуретики

Поскольку ограничение соли является основной концепцией лечения, а альдостерон является одним из гормонов, увеличивающих задержку соли, следует искать лекарство, которое противодействует альдостерону. Спиронолактон (или другие диуретики из дистальных канальцев, такие как триамтерен или амилорид) является препаратом выбора, поскольку они блокируют рецептор альдостерона в собирательном канальце. Этот выбор был подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании.^[10] Диуретики при асците следует принимать один раз в день. ^[11] Обычно начальной дозой является пероральный спиронолактон 100 мг / день (максимум 400 мг / день). 40% пациентов ответят на спиронолактон. ^[9] Для лиц, не ответивших на лечение, можно также добавить петлевой диуретик и, как правило, добавить фуросемид в дозе 40 мг / день (максимум 160 мг / день) или альтернативно (буметанид или торасемид). Соотношение 100: 40 снижает риск дисбаланса калия. ^[11] При приеме этих препаратов следует тщательно контролировать уровень калия в сыворотке и функцию почек.^[12]

Мониторинг диуреза : Диурез можно контролировать, ежедневно взвешивая пациента. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для пациентов с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для пациентов с одним асцитом. ^[6] Если невозможно получить суточный вес, диуретики также могут руководствоваться концентрацией натрия в моче. Дозировку увеличивают до отрицательного баланса натрия. ^[11] Случайное соотношение натрия и калия в моче> 1 составляет 90% чувствительности при прогнозировании отрицательного баланса (экскреция натрия> 78 ммоль / день).^[13]

Устойчивость к диуретикам : Устойчивость к диуретикам можно предсказать, введя 80 мг фуросемида внутривенно через 3 дня без диуретиков и на диете 80 мг-экв натрия / день. Выведение натрия с мочой за 8 часов <50 мЭкв / 8 часов предсказывает резистентность. ^[14]

Если пациент проявляет резистентность к диуретической терапии или плохой ответ на нее, может потребоваться ультрафильтрация или акваферез для достижения адекватного контроля задержки жидкости и скопления.Использование таких механических методов удаления жидкости может дать значимые клинические преимущества у пациентов с резистентностью к диуретикам и может восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков. ^[15] ^[16]

Ограничение по воде

Ограничение воды необходимо при развитии гипонатриемии <130 ммоль на литр. ^[12]

Парацентез

Пациентам с тяжелым (напряженным) асцитом может потребоваться терапевтический парацентез в дополнение к медицинским методам лечения, перечисленным выше.^[7] ^[8] Поскольку это может снизить уровень сывороточного альбумина в крови, альбумин обычно вводят внутривенно пропорционально количеству удаленного асцита.

Трансплантация печени

Асцит, резистентный к медикаментозной терапии, считается показанием для трансплантации печени. В Соединенных Штатах оценка MELD (онлайн-калькулятор) ^[17] используется для определения приоритетности пациентов при трансплантации.

Маневровая

У небольшой части пациентов с прогрессирующим циррозом печени с рецидивирующим асцитом можно использовать шунты.Типичными используемыми шунтами являются портакавальный шунт, перитонеовенозный шунт и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Однако ни один из этих шунтов не увеличивает продолжительность жизни и считается мостом к трансплантации печени. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, проведенный международным Кокрановским сотрудничеством, пришел к выводу, что «TIPS более эффективен при устранении асцита по сравнению с парацентезом… однако у пациентов с TIPS печеночная энцефалопатия развивается значительно чаще» ^[18]

Низкий SAAG

Экссудативный асцит обычно не поддается изменению солевого баланса или диуретической терапии.Повторный парацентез и лечение основной причины — основа лечения.

Осложнения при асците

Спонтанный бактериальный перитонит

Культурное значение

Было высказано предположение, что у протоиндоевропейцев асцит рассматривался как наказание, особенно для нарушителей клятвы. ^[19] Это предложение основано на военной присяге хеттов, а также на различных ведических гимнах (RV 7.89, AVS 4.16.7). Подобное проклятие относится к династии касситов (12 век до н.э.), угрожая нарушителям клятв: «Пусть Мардук, царь неба и земли, наполнит свое тело водянкой, хватка которой никогда не ослабнет».Сравнимо также Числа 5: 11 и далее, где подтвержденная прелюбодейка наказывается опуханием живота.

Гомеопатическое лечение асцита

Ключевые слова: гомеопатия, гомеопатия, лечение, лечение, лекарство, лекарства, медицина

Гомеопатия рассматривает человека как единое целое. Это означает, что гомеопатическое лечение ориентировано на пациента как на личность, а также на его патологическое состояние. Гомеопатические препараты выбираются после полного индивидуального обследования и анализа случая, который включает в себя медицинский анамнез пациента, физическое и психическое состояние, семейный анамнез, имеющиеся симптомы, лежащую в основе патологию, возможные причинные факторы и т. Д.Миазматическая тенденция (предрасположенность / предрасположенность) также часто принимается во внимание при лечении хронических состояний. Врач-гомеопат пытается лечить не только существующие симптомы. Обычно основное внимание уделяется тому, что вызвало заболевание? Почему «этот пациент» болен «вот так». Диагностика заболевания важна, но в гомеопатии причина заболевания не определяется только бактериями и вирусами. Также исследуются другие факторы, такие как умственное, эмоциональное и физическое напряжение, которые могут предрасполагать человека к заболеванию.Нет, даже современная медицина тоже рассматривает большое количество болезней как психосоматические. Правильное гомеопатическое средство пытается исправить предрасположенность к этому заболеванию. Главное не излечить болезнь, а вылечить больного человека, восстановить его здоровье. Если патология заболевания не очень развита, гомеопатические средства действительно дают надежду на излечение, но даже в неизлечимых случаях качество жизни можно значительно улучшить с помощью гомеопатических лекарств.

Приведенные ниже гомеопатические средства (лекарства) указывают на терапевтическое сродство, но это не полное и определенное руководство по гомеопатическому лечению этого состояния.Симптомы, перечисленные для каждого гомеопатического лекарства, могут не иметь прямого отношения к этому заболеванию, потому что в гомеопатии общие симптомы и конституциональные признаки также принимаются во внимание при выборе лекарства. Чтобы изучить любое из следующих лекарств более подробно, посетите раздел Materia Medica на сайте Hpathy.

Ни одно из этих лекарств не следует принимать без совета и рекомендаций профессионала.

Гомеопатические средства от асцита:

Acet-ac., Acon., Adon., agn., alco., ant-c., apis., apoc., arg-n., ars., asaf., aur., aur-m., aur-mn., bell., blatta-a., bry., cahin., calc., camph., cann-s., canth., carb-s., card-m., caust., chel., chim., chin., chin-a., coca., colch., coloc., cop., crot-h., cur., dig., digin., dulc., ferr., ferr-ar., fl-ac., graph., hell, helon., hep. , iris., iod., kali-ar., kali-br., kali-c., kali-chl., kali-p., kali-s., kalm., lact., led., lyc., mag. -m., med., merc., mill., mur-ac., nat-ch., nux-v., op., oxyd., фос., plb., prun. Adams KF, Lindenfeld J, Arnold JMO, Baker DW, Barnard DH, Baughman KL, Boehmer JP, Deedwania P, Dunbar SB, Elkayam U, Gheorghiade M, Howlett JG, Konstam MA, Kronenberg MW, Massie BM, Mehra Миллер А.Б., Мозер Д.К., Паттерсон Дж. Х., Родехеффер Р. Дж., Сакнер-Бернштейн Дж., Сильвер М. А., Старлинг Р. К., Стивенсон Л. В., Ваггонер Л. Е.. (2006). «Общество сердечной недостаточности Америки (HFSA), 2006 г., Комплексное практическое руководство по сердечной недостаточности».

Лечение асцита у людей с прогрессирующим заболеванием печени

Перитонеальная химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни онкологических пациентов

Лечение асцита у взрослых с декомпенсированным циррозом печени: сетевой мета‐анализ — Benmassaoud, A — 2020

Лечение асцита у людей с прогрессирующим заболеванием печени

Лечение асцита в Ярославле — 3 врача

Как лечится асцит при сердечной недостаточности

Способы лечения Асцита

Применения мочегонных препаратов

Пункция брюшной полости

РЕИНФУЗИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНО МОДИФИЦИРОВАННОЙ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ДИУРЕТИКОРЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ | Онницев

Лечение асцита брюшной полости в Москве

Причины появления асцита

Формы асцита

Симптомы и признаки асцита

Возможные осложнения при асците

Методы диагностики асцита

Лечение асцита в Москве

Лечебная жидкость в брюшной полости | Жидкость в брюшной полости

Что происходит

На лечении

Возможные проблемы

Низкое артериальное давление

Боль и дискомфорт

Жидкость в отдельных участках брюшной полости

Инфекция (перитонит)

Засорение трубки

Утечка жидкости после извлечения трубки

Если жидкость снова накапливается

Лекарства для остановки накопления жидкости

Таблетки для воды

Химиотерапия или гормональная терапия

Цирротический асцит

Определение и этиология

Вставка 1. Распространенные причины асцита

Распространенность

Патофизиология

Признаки и симптомы

Таблица 1. Система оценки асцита

Диагностика

Таблица 2. Общий вид асцитной жидкости

Вставка 2. Тестирование асцитной жидкости

Сводка

Лечение

Асцит малого объема

Асцит умеренного объема

Асцит большого объема

Огнеупорные асциты

Таблица 3: Классификация по Чайлд-Пью *

Гепаторенальный синдром

Рекомендуемая литература

Руководство по ведению асцита при циррозе печени

Краткое изложение рекомендаций

Краткое описание пациента

Введение

Патогенез

Определения

Неосложненный асцит

Рефрактерный асцит

Асцит, устойчивый к диуретикам

Асцит, не поддающийся лечению с помощью диуретиков

Обследование пациентов с асцитом

Диагностический парацентез при впервые выявленном асците

Рекомендации

Спонтанный бактериальный перитонит (САБ)

Диагноз САД

Посев на асцитную жидкость

Вторичный бактериальный перитонит

Антибактериальная терапия

Профилактическая терапия САД

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Рекомендации

Ограничение соли в рационе

Рекомендации

Диуретики

Последовательная терапия в сравнении с комбинированной

Неблагоприятные реакции на диуретики

Мониторинг диуретиков

Гипонатриемия

Ваптаны