Лечение амилоидоза почек: Амилоидоз почек | Описание заболевания — Медицинский портал Pitprice.ru

Содержание

Лечение амилоидоза в Германии у лучших специалистов : YY MedConsulting GmbH

Лечение амилоидоза

На сегодняшний день эффективного метода терапии, который может полностью избавить пациента от заболевания, не существует. Основной целью лечения амилоидоза является снижение синтеза выработки патологического протеина и отложение его в органы и ткани. Только таким образом можно повлиять на качество и длительность жизни пациента.

Если отложения патологического белка происходит вторично (вследствие других хронических заболеваний), то необходимо в первую очередь пересмотреть терапию основного заболевания и назначить необходимое лечение. Только таким образом можно снизить синтез амилоида.

фармакологические препараты

Первичный амилоидоз требует назначения специфических фармакологических препаратов, к которым относят:

Химиотерапевтические средства в комплексе с другими препаратами на начальных этапах заболевания эффективно снижают синтез амилоида и отложение его в органах и тканях;
Гормональная терапия преднизолоном значительно угнетает иммунную систему, что положительно влияет на лечение пациента;
Колхицин – противовоспалительное средство, растительного происхождения. Применение колхицина на ранних стадиях амилоидоза (до значительного поражения почек) способно в большей степени задержать развитие нефропатии;
Перитонеальный диализ проводится пациентам на запущенных стадиях амилоидоза. С помощью диализа выводится значительное количество патологического протеина из организма пациента.

В терминальных стадиях амилоидоза возникает нефропатия и хроническая почечная недостаточность, которая является причиной смерти пациентов. В немецких клиниках специалисты проводят трансплантацию почек, что позволяет значительно продлить жизнь пациентам. Также в последнее время хорошо зарекомендовали себя операции по трансплантации печени для лечения амилоидоза. После таких оперативных вмешательств патологический белок больше не синтезируется, поскольку устраняется выработка его предшественника – транстиретина.

Амилоидоз:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Виды

Первичный амилоидоз часто вызван изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии или болезни Вальденстрема. Сложный белково-полисахаридный комплекс складывается из легких цепей Ig, а при вышеуказанных болезнях синтез таких цепей быстро увеличивается.
Вторичный амилоидоз бывает после хронических воспалительных заболеваний (это могут быть: ревматоидный артрит и остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь и малярия, туберкулез или лепра). В таком случае амилоид слагается из фибриллярного белка амилоида и сывороточного амилоидного белка (продуктов распада).
Идиопатический амилоидоз. Обычно является врожденной ферментопатией. Различают некоторые формы семейного амилоидоза, например, амилоидоз кожи при средиземноморской лихорадке (пароксизмальный полисерозит, проявляющийся лихорадкой, болями в животе, также артритом, плевритом и высыпаниями по кожному покрову).

Старческий или амилоидоз в преклонном возрасте.
Диализный амилоидоз случается при проведении внепочечного очищения крови при выявленной почечной недостаточности.

Причины

Причины различного поражения органов человека – почек, кишечника или кожи – пока не известны науке. На окончательную постановку диагноза влияет электронная микроскопия.

Симптомы

Симптомы и протекание болезни различны и зависят от степени распространенности и локализации амилоидных отложений в органах, также от времени течения заболевания и наличия осложнений. Так, существует целый комплекс симптомов, которые связаны с поражением некоторых органов.

Амилоидоз симптомы:

поражение некоторых отделов пищеварительной системы вызывает амилоидоз пищевода, для которого характерна дисфагия при глотании твердой или плотной сухой пищи, также бывает отрыжка;
амилоидоз желудка часто протекает вместе с амилоидозом кишечника и некоторых других органов. Симптомами выступают диспепсические расстройства и чувство тяжести после приема пищи;
амилоидоз кишечника – частое заболевание, которое выражается в дискомфорте и тяжести, бывает, выражается тупыми болями в животе, запорами и диареей. Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает в виде опухоли с болями и непроходимостью кишечника, и узнают о нем часто прямо на операционном столе;

амилоидоз печени возникает также часто. При таком виде болезни происходит уплотнение и увеличение печени, а посредством пальпации прощупываются ровные края, но безболезненно. Нечасто протекает болезнь с болями в правом подреберье или с диспепсическими явлениями, спленомегалией, желтухой или геморрагическим синдромом;
амилоидоз поджелудочной железы проявляется при хроническом панкреатите, которому сопутствует тупая боль в левом подреберье и диспепсические явления;
амилоидоз сердца приводит к отложению белково-полисахаридного комплекса в тканях сердца, что выражается позже в гипертрофии миокарда, нарушением его сокращений, в развитии хронической недостаточности кровообращения, аритмии и гипертензии;

амилоидоз почек протекает при любой форме амилоидоза. Так, главный симптом амилоидоза почек – протеинурия, развивающаяся при любых его формах, но характерна вторичному заболеванию. Пациенты часто длительное время не имеют никаких жалоб. А позже, при появлении отечности, артериальной гипотензии и почечной недостаточности, также при тромбозах почечных вен, сопровождающихся болью и анурией, приводят больных амилоидозом почек в больницу на консультацию к врачу;
также при амилоидозе поражаются и другие системы и органы человека. Нарушаются функции сердечно-сосудистой системы, высыпания в виде полупрозрачных узелков на коже, проявляется пурпура, различные отеки.

Диагностика

Диагностика амилоидоза проводится лабораторными исследованиями и другими специальными исследованиями органов человека.

При распознавании амилоидоза лабораторными исследованиями выявляют анемию в крови, лейкоцитоз, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), гипопротеинемию и гиперглобулинемию, гипонатриемию, гипопротромбинемию и гипокальциемию. При поражении печени проявляется гиперхолестеринемия, иногда гипербилирубинемия. Проводят оценку функций щитовидки, почек. Исследуют мочу, выявляя в осадке не только белок, но и лейкоциты и эритроциты, цилиндры. Увеличенное содержание амилоида в моче и крови определяет первичный амилоидоз. При выявлении признаков воспалительных заболеваний проявляется вторичный амилоидоз. Проводится копрологическое исследование с выявлением стеатореи и амилореи, креатореи.

Иные исследования для выявления амилоидоза – это эхокардиография, рентген, при котором:

пищевод гипотоничен, а перистальтика ослаблена, при горизонтальном положении больного бариевая взвесь надолго задерживается в пищеводе – это амилоидоз пищевода;

эвакуация содержимого из желудка, сглаженные складки слизистой оболочки, ослабленная перистальтика – амилоидоз желудка;
наблюдается сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки и развернутость кишечных петель, утолщение складок – амилоидоз кишечника.

Также проводится биопсия.

При поражениях ЖКТ наблюдают язвенную болезнь желудка и хронический гастрит.

Синдром запястного канала и периферическая полиневропатия, рестриктивная кардиомиопатия, нефротический синдром, обструкция мочевыводящих путей, острый канальцевый некроз, симметричный полиартрит, заболевания легких, токсическое воздействие на почки, болезнь Альцгеймера и деменция при множественных инфарктах мозга приводят к амилоидозу.

Лечение

Больным амилоидозом показаны:

амбулаторный режим, если не наблюдается тяжелое состояние пациента;
долгий прием сырой печени в течение двух лет по 100–120 грамм в сутки;
ограничение употребления белка и соли в еде;
лечение заболевания, симптомы которого похожи на амилоидоз. После излечения симптомы пропадают. Это вторичный амилоидоз;
если амилоидоз кишечника проявляется диареей, то прописывают вяжущие средства, например, нитрат висмута основного или адсорбенты.

Хирургическое вмешательство при заболевании

Улучшение состояния человека возможно посредством спленэктомии, которая уменьшает количество амилоида, образуещегося в организме больного. При изолированном опухолевидном амилоидозе ЖКТ необходимо оперативное вмешательство.

При первичном амилоидозе необходимо частое и периодическое определение уровня амилоидных белков, чтобы оценить правильность и эффективность лечения заболевания. Также стоит обращать внимание и контролировать функции почек, чтобы наблюдать за лечением и эффективностью терапии.

При вторичном и диализном амилоидозах следует знать, что даже при проводимом лечении возникает хроническая почечная недостаточность, а также сердечная, поражаются суставы, возникает полиневропатия и интерстициальные заболевания легких.

Осложнениями амилоидоза можно считать: перфорацию язв, амилоидные язвы пищевода, также желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, стенозирование кишечника.

Возможна гипопротеинемия в тяжелой форме как следствие изменения процессов всасывания в кишечнике.

Течение и прогноз заболевания

Если развивается хроническая почечная недостаточность при первичном амилоидозе, то такие люди живут не больше года. Если сердечная недостаточность развита, таким пациентам жить остается не более четырех месяцев.

В общем, в среднем выживаемость держится в районе 12–14 месяцев, но по статистике женщины живут дольше мужчин.

При вторичном амилоидозе прогноз по выздоровлению и излечению от него немного лучше. Он также определяется посредством выявления основной болезни и возможностью ее лечения.

При семейном и диализном амилоидозах прогноз может быть разным. Хуже всего такая болезнь протекает у людей пожилого возраста.

Амилоидоз респираторного тракта | Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М.

Амилоидоз (amyloidosis, от греческого: amylon (крахмал) + eidos (вид) + osis) – системное заболевание, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции, вызывающей в конечном итоге нарушение функций органов. Эта субстанция была названа Р. Вирховым амилоидом, поскольку в реакции с йодом она напоминала крахмал [1–5].

В настоящее время амилоидозом называют группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, вызванных системным или локальным отложением в органах и тканях фибриллярных белковых масс, имеющих общую физическую структуру, но различающихся по химическому составу фибрилл. В основе амилоидоза лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани как следствие синтеза аномального белка – амилоида [1–5].

Химический состав и структура амилоида достаточно хорошо изучены. Использование таких красителей, как конго красный, генциановый фиолетовый, тиофлавин Т или S, и исследование материала в поляризационном микроскопе – надежные методы диагностики амилоидоза при изучении биоптатов почки, слизистой оболочки прямой кишки и ткани десны. Большую диагностическую ценность для выявления минимальных отложений амилоида в тканях имеет окраска тиофлавином Т или S [1–8].
В связи с возможностью точной биохимической идентификации белков, входящих в состав амилоидных фибрилл, выделены типы амилоидоза и определена связь отдельных белков с клиническими формами амилоидоза.
Разнообразие клинических проявлений приводит к необычайной пестроте диагностических концепций. Более чем у 50% больных подозреваются опухоли, в т. ч. гемобластозы. Часто ошибочно диагностируют ревматические болезни (системную красную волчанку, ревматоидный артрит, системную склеродермию), почечные, неврологические заболевания [1–5].
Амилоидные массы могут откладываться в любых органах и тканях, в связи с чем с амилоидозом может встретиться врач любой специальности: кардиолог, нефролог, ревматолог, оториноларинголог, онколог, гематолог, гастроэнтеролог, невропатолог и т. д. [1–5].

Для первичного амилоидоза более характерно поражение мезодермальных тканей, в связи с чем часто вовлекаются в процесс сердце, пищеварительный тракт, нервная система, мышцы, кожа, адвентиций средних и крупных сосудов.
Из первичного амилоидоза (спорадические случаи заболевания в отсутствие «причинной» болезни) выделен амилоидоз при миеломной болезни и болезни Вальденстрема, а также наследственный (семейный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз. Из многочисленных наследственных (генетических, семейных) вариантов в нашей стране встречается в первую очередь амилоидоз с преимущественным поражением почек при периодической болезни, который может возникнуть и без типичных приступов этого заболевания. Среди других генетических форм имеют значение кардиопатический («датский вариант») и нейропатический («португальский вариант») амилоидоз, наследуемый по аутосомно-доминантному типу [1–5].

Для вторичного амилоидоза характерно наличие хронического воспаления (туберкулез, сифилис) и хронических нагноений (остеомиелит, легочные нагноения). Данная форма процесса распространена в настоящее время, особенно при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, опухоли (прежде всего опухоли паренхимы почки, лимфогранулематоз), подострый бактериальный эндокардит.
Диагностика амилоидоза, в частности первичного, достаточно сложна. По данным патологоанатомов, число случаев клинически нераспознанного амилоидоза в целом составляет 52,2%, а первичного – 80% [1–5, 10, 11].
Патогенез заболевания, как и причины преимущественного поражения некоторых органов при разных его вариантах, остаются не вполне ясными. К факторам, способствующим развитию амилоидоза, относят диспротеинемию, прежде всего гиперглобулинемию, отражающую извращенную белково-синтетическую функцию ретикулоэндотелиальной системы, и иммунологические изменения, касающиеся в первую очередь клеточной системы иммунитета (угнетение Т-системы, изменения фагоцитоза и т. д.). По-видимому, многие нарушения, в частности изменения клеточных реакций, обусловлены генетическими особенностями, т. к. обнаруживаются уже на ранних стадиях болезни, остаются стабильными при ее дальнейшем прогрессировании и являются стандартными при всех вариантах амилоидоза [1–5].

Клиника амилоидоза разнообразна и зависит от локализации амилоидных отложений – поражения почек (наиболее частая локализация), сердца, нервной системы, кишечника, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия сопутствующих осложнений. Поражение почек при амилоидозе имеет наибольшее значение, т. к. типично не только при наиболее распространенном вторичном варианте, но может быть выраженным при первичном и наследственном амилоидозе. Многосистемность поражения определяет полиморфизм клинической картины.
Локализованные формы амилоидоза, например, амилоидоз кожи, мочевого пузыря, длительное время могут протекать бессимптомно, так же, как и амилоидоз старческого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе, сердце являются случайной находкой при патолого-анатомическом исследовании [1–5].
Самый ценный и объективный метод диагностики амилоидоза – это биопсия органов и тканей. Проводят биопсию печени, селезенки, почек, слизистых оболочек желудка и кишечника, лимфатических узлов, костного мозга, десны, подкожной жировой клетчатки. Диагностическая ценность этих вариантов биопсий различна. Наиболее достоверна нефробиопсия, при которой выявление амилоида достигает 90–100%, в биоптате печени – только 56%, в кишке – 50–70%. Амилоид в биоптате десны находят лишь на поздних стадиях болезни [6–9].

О первичном генерализованном амилоидозе следует думать в тех случаях, когда полиморфная клиническая картина не укладывается в привычные нозологические формы. Диагноз ставится чаще на развернутой стадии болезни, когда могут быть увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы, выявляются признаки сердечной недостаточности, нефротический синдром [1–9].
Проведение адекватного лечения часто оказывается невозможным из-за распознавания болезни на поздней стадии, когда имеются полиорганные поражения. В целом лечение амилоидоза представляет определенные трудности, что связано с отсутствием окончательных представлений об этиологии и патогенезе этого состояния. Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. Важно активное лечение того заболевания, которое привело к развитию амилоидоза.
Спорным является вопрос об использовании кортикостероидов и цитостатиков. При наличии процесса, особенно в сочетании с нефротическим синдромом, использование данных средств считается противопоказанием.
Объем симптоматической терапии определяется выраженностью клинических проявлений (диуретики – при значительном отечном синдроме, гипотензивные средства и т. д.). Лечение больных в стадии хронической почечной недостаточности проводится по тем же принципам, что и при почечной недостаточности, обусловленной гломерулонефритом [1–6, 12, 13].
Респираторный тракт поражается у 50% больных первичным генерализованным амилоидозом. Амилоид может откладываться в голосовых складках (иногда первый симптом болезни – охриплость), в околоносовых пазухах носа, в глотке, гортани, трахее, бронхах, межальвеолярных перегородках, в сосудах легких различного калибра. Описаны ателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита, опухолевидный легочный амилоидоз, имитирующий рак легкого. Клинически у больных наблюдаются сухой кашель, одышка, иногда кровохарканье и даже легочное кровотечение. Врача должны настораживать неоднократные респираторные инфекции, повторные пневмонии у больных с неясным диагнозом [3, 14–16].

Впервые в России в 1910 г. наблюдение амилоидоза дыхательных путей описал Л.И. Свержевский. Им же проанализированы 25 наблюдений по данным литературы [цит. по 3].
Амилоидоз дыхательных путей является либо самостоятельным заболеванием, либо проявлением общего амилоидоза. В связи с этим некоторые авторы делят амилоидоз дыхательных путей на два типа – общий и местный, другие считают необходимым выделить идиопатический амилоидоз и вторичный, развивающийся в очагах хронического воспаления, а также местное проявление общего амилоидоза [3, 14].
Амилоидоз дыхательных путей чаще возникает в связи с длительно текущим воспалительным процессом в дыхательных путях или травмой. Указанные причины способствуют повышению проницаемости стенок сосудов и пропотеванию через них плазмы, организации и перестройке фибрина. Эти факторы, сочетающиеся с нарушением белкового синтеза и выработкой белков с аутогенными свойствами, могут обусловить возникновение местного амилоидоза. Считается также, что в основе этого процесса лежит нарушение нейрогуморальной регуляции обмена веществ. Описаны случаи изолированного поражения дыхательных путей при общих инфекционных заболеваниях (например, при бруцеллезе). Очевидно, имеет значение и интоксикация организма [3, 14–20].
В дыхательных путях амилоидоз наблюдается в виде ограниченного узла, симулирующего опухоль, или диффузного отложения амилоида. В области отложения амилоида слизистая оболочка бледно-желтого цвета, иногда стекловидная, деревянистой консистенции. Внешний вид опухоли зависит от степени отложения амилоида [14–20].
Первичный амилоидоз дыхательных путей составляет 1% от числа всех доброкачественных опухолей дыхательных путей [14].
Диффузное отложение амилоида чаще наблюдается в области вестибулярного отдела гортани (черпалонадгортанных складок), подголосового пространства, реже – в области вестибулярных складок, трахеи, бронхов [20–22].
Амилоидоз дыхательных путей наиболее часто проявляется прогрессирующей охриплостью, иногда – ощущением кома в горле, кашлем. Симптомы заболевания проявляются в зависимости от места локализации амилоида и распространенности процесса. При опухолевой форме процесс может симулировать фиброму. Наблюдаются и множественные опухолевые узлы [19–22].
Диагностика заболевания основывается на гистологических и гистохимических методах исследования. Электронная микроскопия выявляет типичную фибриллярную структуру амилоида. Амилоидные отложения практически необратимы [14].

В основном лечение амилоидоза дыхательных путей хирургическое. Нужно помнить, что в подголосовом пространстве амилоидные массы могут быть удалены в объеме не более 1/4 окружности подголосового пространства и повторное удаление можно проводить только после полного заживления. В настоящее время используют хирургический лазер. Каждый больной с амилоидозом дыхательных путей должен быть тщательно обследован для выявления других проявлений амилоидоза, который может быть системным [3, 19–23].
Приводим клиническое наблюдение локального амилоидоза гортани у пациентки, которая находилась на обследовании и лечении в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в 2010 г.

Пациентка О., 60 лет, обратилась с жалобами на охриплость, затруднение дыхания при физической нагрузке и дискомфорт в горле при глотании. В течение последних 3 мес. перед госпитализацией отмечала усиление одышки, охриплости, затруднения дыхания при физической нагрузке. Больная наблюдалась у ЛОР-врача по месту жительства, проводили общую и местную противовоспалительную терапию. В связи с неясностью клинической картины и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии была направлена в клинику.
Заболевание ни с чем не связывает. При сборе анамнеза предшествующих, сопутствующих заболеваний больная не указывала, вредных привычек не имела, замужем.
При фиброларинготрахеоскопии вход в гортань свободен. Надгортанник в виде лепестка. Вестибулярные и черпалонадгортанные складки обычного цвета и размера. Обе половины гортани подвижны при фонации. На уровне подголосового отдела гортани и 1-го кольца трахеи выявлено новообразование бугристой формы, желтоватого цвета с сужением просвета гортани I степени (рис. 1, а). Периферические лимфоузлы не увеличены. Другие ЛОР-органы – без видимой патологии.

Под местной аппликационной анестезией под контролем фиброларингоскопа взят биоптат из новообразования. Результат гистологического исследования биоптата от 02.10.10 г. (№38081/90): обширные поля отложений амилоида (окрашивание гематоксилином и эозином). При окрашивании гистопрепарата специфическим для амилоида красителем конго красным амилоидные массы приобретают характерный для них розово-красный цвет. Просмотр окрашенных конго красным гистопрепаратов в поляризационном микроскопе выявил свойственное для амилоида свечение золотисто-зеленым цветом. Таким образом, дополнительные исследования подтвердили заключение №38081/90 о наличии амилоидных масс. Учитывая данные патогистологического заключения, с целью уточнения диагноза (форма и распространенность процесса) были назначены следующие исследования и консультации: консультация нефролога, кардиолога, Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки. Данные развернутого анализа крови и мочи имели показатели в пределах референтных значений. На основании проведенной эхокардиографии дано заключение: сократительная функция сердечной мышцы удовлетворительная. Амилоидоза сердца не выявлено.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны, не расширены. Синусы свободны. Куполы диафрагмы ровные, четкие. Сердце, аорта не расширены.
По результатам иммунохимического исследования, включающего электрофорез белков сыворотки и мочи и количественное исследование белков сыворотки крови, – показатели в пределах нормы, моноклональной секреции не выявлено.

На основании полученных данных клинического, гистологического и инструментального методов исследования был поставлен диагноз: первичный локальный амилоидоз подголосового отдела гортани с распространением на верхнюю треть трахеи.
Под общей анестезией проведено хирургическое вмешательство: эндоларингеальная микрохирургия с использованием холодноплазменного хирургического аппарата Coblator II. С помощью электрода PROcise LW проведено удаление амилоидных масс гортани и верхней трети трахеи с восстановлением ее просвета.
Больная наблюдается без рецидива амилоидной опухоли гортани и трахеи в течение 4 лет после хирургического лечения (рис. 1, б).

Приведенное наблюдение демонстрирует определенную вероятность выявления среди редко встречающихся заболеваний различных органов и систем амилоидоза дыхательных путей и гортани в частности, что требует правильного алгоритма обследования и лечения.

Литература
1. Варшавский В.А., Проскурнева Е.П. Значение и методы морфологической диагностики амилоидоза в современной медицине // Практическая нефрология. 1998. № 2. С. 24–26.
2. Виноградова О.М. Первичный и генетические варианты амилоидоза. М.: Медицина, 1980. 224 с.
3. Мустафаев Д.М. и др. Эндоларингеальная холодно-плазменная хирургия при первичном локальном амилоидозе гортани с распространением на верхнюю треть трахеи // Российская оториноларингология. 2010. №2 (45). С. 70–77.
4. Kyle R.A. Amyloidosis: a convoluted story. Historical review // Brit. J. Haematol. 2001. Vol. 3 (114). P. 529–538.
5. Sideras K., Gertz M.A. Amyloidosis // Adv. Clin. Chem. 2009. Vol. 47. P. 1–44.
6. Козловская Л.В., Чегаева Т.В., Рамеев В.В. Новое в классификации, диагностике и лечении амилоидоза // Рос. мед. журнал. 2000. № 2. С. 46–50.
7. Krebs M., Bromley E., Donald A. The binding of thioflavin-T to amyloid fibrils: localization and implications // J. Struct. Biol. 2005. Vol. 1 (149). P. 30–37.
8. Rocken C., Shakespeare A. Pathology, diagnosis and pathogenesis of AA amyloidosis // Virchows Arch. 2002. Vol. 440. P. 111–122.
9. Sipe J. et al. Amyloid fibril protein nomenclature: 2010 recommendations from the nomenclature committee of the International Society of Amyloids // Amyloid. 2010. Vol. 17. P. 101–104.
10. Леонов А.П. и др. Первичный амилоидоз с преимущественным поражением сердца у больного ишемической болезнью сердца // Тер. арх. 1997. № 8. С. 47–49.
11. Pellikka P.A., Holmes O.K., Edwards W.D. Endomyocardial biopsy in 30 patients with primary amyloidosis and suspected cardiac involvement // Arch. Intern. Med. 1988. Vol. 3 (148). P. 662–666.
12. Gertz M.A. I don’t know how to treat amyloidosus // Blood. 2010. Vol. 4 (116). P. 507–508.
13. Comenzo R. How I treat amyloidosis // Blood. 2002. Vol. 5 (114). P. 3147–3157.
14. Мустафаев Д.М., Самбулов В.И., Волкова П.В. Первичный локальный амилоидоз гортани // Вестник оториноларингологии. 2010. № 6. С. 74–75.
15. Jacobs W. et al. Two patients with a rare manifestation of amyloidosis in the respiratory system // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2007. Vol.37 (151). Р. 55–60.
16. Toyoda M. et al. Tracheobronchial AL amyloidosis: histologic, immunohistochemical, ultrastructural, and immunoelectron microscopic observations // Hum. Pathol. J. Pneumonol. Allergol. 1993. Vol.9 (24). Р. 70–76.
17. Deutschmann H. A. et al. Isolated tracheobronchial amyloidosis: a rare cause of a hilar space-occupying lesion // Rofo. 2006. Vol.12 (178). Р. 64–66.
18. Ozer C. et al. Primary diffuse tracheobrochial amyloidosis: case report // Eur. J. Radiol. 2002. Vol.1 (44). Р. 37–39.
19. Xu L. et al. Respiratory manifestations in amyloidosis // Chin. J. Med. 2005. Vol. 24 (118). Р. 27–33.
20. Sepiolo M., Skokowski J., Kaminski M. A case of primary tracheo-bronchial amyloidosis // J. Pneumonol. Allergol. 1999. Vol. 9–10 (67). Р. 81–84.
21. Gilad R., Milillo P., Som P.M. Severe diffuse systemic amyloidosis with involvement of the pharynx, larynx, and trachea: CT and MR findings // Am. J. Neuroradiol. 2007. Vol. 8 (28). Р. 57–58.
22. Siddachari R.C. et al. Laryngeal amyloidosis // J. Otolaryngol. 2005. Vol. 1 (34). Р. 60–63.
23. Yang S. et al. Tracheobronchial amyloidosis treated with rigid bronchoscopy and stenting // Surg. Endosc. 2003. Vol. 4 (17). Р. 58–59.

Врачи Владимирской областной клинической больницы спасли пациента с редким жизнеугрожающим заболеванием – системным АL-амилоидозом

Системный АL-амилоидоз – редкое жизнеугрожающее заболевание, которое обусловлено нарушением белкового обмена, сопровождающимся избыточным образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса – амилоида. Это приводит к тяжелым поражениям сердца, почек, органов желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы.

До недавнего времени диагноз «АL-амилоидоз» являлся для пациентов приговором. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза в среднем составляла всего 13 месяцев. Однако достижения современной медицины, разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных лекарственных препаратов позволили пересмотреть неблагоприятный прогноз болезни. Врачи научились добиваться длительной устойчивой ремиссии заболевания, и один из таких случаев произошел в клинической практике ОКБ.

Как сообщила заместитель главного врача Владимирской областной клинической больницы по терапевтической службе, доктор медицинских наук Майра Буланова, специалистам лечебного учреждения удалось спасти жизнь молодого человека, которому диагноз «АL-амилоидоз» был поставлен еще в 2013 году. Результат лечения – длительная устойчивая ремиссия, восстановление функций жизненно важных органов и систем организма, возвращение к труду после инвалидности I группы.

Чтобы добиться такого впечатляющего результата, специалисты ОКБ приложили немало усилий. Заболевание активно прогрессировало, привело к развитию полиорганной недостаточности – дисфункции сердца, почек, периферической нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта. Пациент был практически обездвижен и без незамедлительного начала лечения мог прожить не более полугода.

– Пациенту была назначена высокодозная полихимиотерапия с применением противоопухолевого препарата нового поколения «Бортезамиб» и препаратов «Дексаметазон» и «Циклофосфамид», – говорит Майра Буланова. – В результате лечения у пациента сначала нормализовались все лабораторные показатели (наступила гематологическая ремиссия), а затем полностью исчезли признаки сердечной недостаточности и вегетативной дисфункции, которые могли привести к летальному исходу. Постепенно нормализовались размеры печени, селезенки и лимфоузлов, полностью восстановилась функция почек.

Сейчас пациент чувствует себя хорошо и вернулся к полноценной жизни. Его состояние здоровья не вызывает серьезных опасений у медиков, и это большая победа не только Владимирской областной клинической больницы, но и всей региональной системы здравоохранения.

обзор литературы и собственные данные – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

ТОМ 6

НОМЕР 3

201 3

КЛИНИЧЕСКАЯ

ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Современные методы лечения AL амилоидоза: обзор литературы и собственные данные

А. Г. Смирнова‘, С.Н. Бондаренко1, А.А. Кисина2, А.В. Смирнов2,

А. Цандер3, Б.В. Афанасьев1

РЕФЕРАТ

AL амилоидоз — достаточно редкое заболевание из группы плазмоклеточных дискразий, имеющее крайне неоднородную клиническую картину и плохой прогноз. В статье представлены краткое описание данной патологии, обзор современных методов лечения, а также собственные данные. В исследование включено 46 больных с диагнозом AL амилоидоза, которые получали лечение как с использованием аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, так и стандартной химиотерапии, включающей комбинации дексаметазо-на с мелфаланом или бортезомибом.

Ключевые слова:

AL амилоидоз, лечение, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, мелфалан, бортезомиб.

Current therapies for AL amyloidosis: literature review and our data

A.G. Smirnova1, S.N. Bondarenko1, A.A. Kisina2,

A.V. Smirnov2, A. Tsander3, and B.V. Afanasyev1

ABSTRACT

AL amyloidosis is a relatively rare condition belonging to plasma cell dyscrasias with very heterogeneous clinical presentation and poor prognosis. This article presents a brief description of AL amyloidosis, current therapies, and our own statistics on new combination therapy outcomes. We included 46 patients with confirmed AL amyloidosis who received autologous stem cell transplantation and standard combination chemotherapy, including melphalan + dexa-methasone or bortezomib + dexamethasone.

Keywords: AL amyloidosis, therapy, hematopoietic stem cell transplantation, melphalan, bortezomib.

1 R.M. Gorbacheva Institute of Pediatric Hematology and Transplantology,

I.P. Pavlov State Medical University

197022, ul. Lva Tolstogo, d. 6/8, St. Peterburg, Russian Federation

2 Research Institute of Nephrology, I.P. Pavlov State Medical University 197022, ul. Lva Tolstogo, d. 6/8, St. Peterburg, Russian Federation

3 Universitare Transplantations-Centrum, Universitatsklinikum Hamburg-Eppendorf

20246, Martinishtrasse 52, Gamburg, Germany

A.G. Smirnova, MD, PhD, Head of diagnostic office [email protected]

S.N. Bondarenko, MD, PhD, Assistant professor, Head of Department of oncology, hematology, and transplantology for adolescents and adults dr. [email protected]

A.A. Kisina, MD, Head of 1st Nephrology department [email protected]

A.V. Smirnov, MD, PhD, DSci, Prof., Head of Division of preliminary course of internal medicine, Director of Research Institute of Nephrology

A. Tsander, MD, PhD, DSci, Prof., Director,

Universitare Transplantations-Centrum

B. V. Afanasyev, MD, PhD, DSci, Prof., Head of Division of hematology, transfusiology, and transplantology, St. Petersburg Pavlov

Correspondence should be sent to A.G. Smirnova

197022, ul. Lva Tolstogo, d. 6/8, St. Peterburg, Russian Federation Тєі: +7(812)2330777

Корреспондентский адрес:

А.Г. Смирнова

197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург,

Российская Федерация Тел: +7(812)2330777

Принято в печать: 14 мая 2013 г.

ВВЕДЕНИЕ

AL амилоидоз, или первичный системный амилоидоз, — системное заболевание, при котором происходит отложение в тканях нерастворимого фибриллярного белка, амилоида, образующегося за счет избыточной продукции свободных легких цепей иммуноглобулинов (СЛЦ) клональными плазматическими клетками, что приводит к нарушению функций органов и систем.

В названии AL амилоидоз «А» означает амилоид, «L» — легкие цепи иммуноглобулинов.

AL амилоидоз может быть связан с множественной миеломой (ММ) или другими В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями, но в большинстве случаев является самостоятельным заболеванием. Часто-

та AL амилоидоза составляет 8 случаев на 1 000 000 населения в год. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Медиана возраста к моменту диагностики составляет 63 года. Только у 10 % пациентов заболевание выявляется в возрасте моложе 50 лет. AL амилоидоз развивается достаточно быстро, и без лечения медиана выживаемости пациентов редко превышает 1 год из-за прогрессивного ухудшения функции органов [1].

При AL амилоидозе наиболее часто поражаются почки и сердце, а также печень, ЖКТ, нервная система и мягкие ткани. Макроглоссия и периорбитальная пурпура относятся к патогномоничным признакам этого заболевания. У 1/3 пациентов имеется поражение трех или более органов и систем [2].

Наличие отложений амилоида в миокарде считается наиболее небла-

1 Институт детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург, Российская Федерация

2 Научно-исследовательский институт нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 197022, ул. Льва Толстого, д. 6/8, Санкт-Петербург, Российская Федерация

3 Центр трансплантации костного мозга Медицинского университета Гамбург-Эппендорф 20246, Мартиништрассе 52, Гамбург, Германия

303

А.Г. Смирнова и др.

Время, мес.

Рис. 1. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в группах с различным уровнем NT-ProBNP и сердечной формой тро-понина I (cTnI) [3]

гоприятным прогностическим фактором. В связи с этим для ранней диагностики поражения сердца была разработана система стадирования, основанная на определении таких маркеров повреждения миокарда, как тропонин I и N-концевой мозговой натрийуретический пропептид (NT-proBNP) (рис. 1) [3—5]. Пациенты с резко повышенным уровнем обоих ферментов имеют наихудший прогноз. Эти маркеры также помогают оценить эффективность терапии. Их уровень снижается у пациентов с поражением сердца при уменьшении СЛЦ в результате лечения (рис. 2) [6].

Концентрация амилоидогенных СЛЦ в сыворотке в дебюте заболевания также определяет тяжесть поражения органов при AL амилоидозе и служит самостоятельным прогностическим фактором (рис. 3) [7—9].

По современной классификации, AL амилоидоз, наряду с ММ, относится к группе заболеваний, обозначенных как плазмоклеточные дискразии. В их основе лежит клональная пролиферация злокачественных плазматических клеток в костном мозге, которые начинают продуцировать моноклональный парапротеин. Общая природа этих заболеваний позволила предположить, что и методы лечения могут быть общими. В основе терапии AL амилоидоза лежит подавление или элиминация патологического клона плазматических клеток, в связи с чем используют схемы химиотерапии (ХТ), назначаемые при ММ. Однако их применение у больных AL амилоидозом

Время, мес.

Рис. 2. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в зависимости от уровня NT-ProBNP после лечения [6]

сопровождается значительно большей токсичностью и увеличением летальности, связанной с лечением, за счет наличия полиорганных поражений.

Цель терапии AL амилоидоза — снизить продукцию СЛЦ, которые формируют амилоид, что приводит к улучшению функции пораженных органов [10]. Для оценки эффективности терапии используют как гематологические, так и клинические показатели. Обновленные критерии гематологического и клинического ответов были представлены на 12-м Международном симпозиуме по амилоидозу (табл. 1) [11]. Доказано, что достижение гематологической ремиссии (ГР) приводит к увеличению общей выживаемости (ОВ) больных (рис. 4). Важно отметить, что гематологический и клинический ответы необходимо оценивать вместе, т. к. достижение только гематологического ответа не улучшает показателей выживаемости [12]. Клинический ответ может отставать от гематологического на несколько месяцев, а увеличение уровня СЛЦ, наоборот, может опережать прогрессию симптомов заболевания [13].

Стандартная химиотерапия

Мелфалан и преднизолон для приема внутрь были первой схемой терапии, которую в 1978 г. использовали R.A. Kyle и P.R. Greipp для лечения AL амилоидоза. Они доказали положительное влияние ХТ на функцию органов и уменьшение отложения амилоида в печени путем по-

Время наблюдения после установления диагноза, годы

установления диагноза, годы

Рис. 3. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в группах больных с различным соотношением уровней свободных легких цепей иммуноглобулинов к/Х [7]:

А — нормальное и аномальное соотношение; Б — высокое и низкое соотношение

304

Клиническая онкогематология

AL амилоидоз

Таблица 1. Критерии клинического и гематологического ответов [11]

Клинический ответ

Сердце Уменьшение толщины межжелудочковой перегородки на 2 мм Увеличение фракции выброса на 20 % Уменьшение сердечной недостаточности на 2 класса по NYHA (Нью-йоркская кардиологическая ассоциация) без увеличения дозы диуретиков Нет увеличения толщины левого желудочка и/или уменьшения NT-proBNP (> 30 % и > 300 нг/л соответственно) при скорости клубочковой фильтрации > 45 мл/мин/1,73 м2

Почки Уменьшение суточной экскреции белка с мочой на 50 % при отсутствии уменьшения клиренса креатинина > 25 % и увеличения уровня креатинина > 0,5 мг/дл

Печень Уменьшение исходно повышенной активности щелочной фосфатазы на 50 % и размера печени на 2 см

Гематологический ответ

Полная ремиссия Отрицательная иммунофиксация СЛЦ (кровь и моча), нормальное соотношение к/Х

Очень хорошая частичная ремиссия Разница СЛЦ < 40 мг/л

Частичная ремиссия Уменьшение разницы СЛЦ на 50 %

Нет ремиссии Прочие критерии

Рис. 4. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в группах с разным гематологическим ответом [57]

вторных биопсий [14, 15]. В исследовании мелфалана и преднизолона по сравнению с колхицином, который широко используется при лечении АА амилоидоза, медиана ОВ больных, получавших мелфалан и преднизолон, увеличилась с 8 до 18 мес. Частота гематологического ответа составила 20 %, медиана достижения ответа — 12 мес. [16, 17]. Однако у пациентов, проживших более 3,5 года после лечения мелфаланом, риск развития миелодиспла-стических синдромов и вторичных лейкозов достигал 20 %.

В многоцентровом исследовании II фазы Southwest Oncology Group (SWOG) при пульс-терапии дексаме-тазоном с последующим назначением дексаметазона и интерферонов-а в поддерживающем режиме получено 53 % гематологических ответов, в т. ч. 24 % полных ремиссий [18]. Частота клинического ответа (КО) равна 45 %. Медиана выживаемости составила 31 мес. при 2-летней ОВ и бессобытийной выживаемости (БСВ) 60 и 52 % соответственно.

Итальянские исследователи (Italian Amyloidosis Study Group) пациентам, не подходящим для аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК), назначали пероральный мелфалан и дексаметазон. Частота ГР увеличилась до 67 %, в т. ч. полных гематологических ремиссий (ПГР) — до 33 % [19]. Медиана достижения ответа уменьшилась до 4,5 мес. Частота КО составила 48 %. Доложено о 2 случаях летального исхода, связанного с лечением в первые

100 дней, а у 1 пациента диагностирован миелодиспла-стический синдром. Медиана ОВ превысила 4 года.

Таким образом, комбинация мелфалана с дексамета-зоном была более эффективной, чем назначение предни-золона. Однако высокая частота миелодиспластических синдромов послужила основанием для поиска новых схем лечения AL амилоидоза.

Новые препараты

Успешное использование новых препаратов, например иммуномодуляторов (талидомид, леналидомид, помалидомид), а также ингибитора протеасом (бор-тезомиб) в лечении ММ позволило применять их при AL амилоидозе.

Первые результаты монотерапии талидомидом в Мауо Clinic показали крайне низкую переносимость пациентами с AL амилоидозом высоких доз препарата [20]. Все 12 больных не смогли закончить лечение (6 — из-за побочных эффектов, 4 — из-за прогрессирования заболевания, 2 пациента умерли).

В клиническом исследовании Italian Amyloidosis Study Group (II фаза) использовался талидомид и дексаметазон в качестве второй линии терапии AL амилоидоза [21]. Начальная доза талидомида была 100 мг с последующим увеличением до 400 мг и дексаметазон 20 мг в 1 —4-й день каждые 3 нед. Частота ГР составила 48 %, в т. ч. 19 % ПГР, причем эффект был лучше у пациентов, получавших более высокую дозу талидомида. Медиана достижения ответа уменьшилась до 3,6 мес. Частота КО составила 26 %. Токсичность, связанная с лечением, была более высокой, чем у больных ММ, получавших аналогичную терапию, и достигала 65 %. Частыми побочными эффектами были задержка жидкости и клинически значимая брадикардия без увеличения интервала QT, тогда как нейропатия и тромбоэмболические осложнения встречались редко. Таким образом, назначение меньшей дозы талидомида по сравнению с предыдущим исследованием и добавление дексаметазона позволили улучшить результаты лечения пациентов с AL амилоидозом.

Лучшие результаты лечения AL амилоидоза с использованием стандартной химиотерапии (сХТ) показало исследование National Amyloidosis Centre (Великобритания) [22]. При использовании циклофосфамида, талидомида и дексаметазона достигнуто 74 % ГР, в т. ч. 21 % ПГР КО получен у 27 % больных. Медиана выживаемости составила 41 мес. от начала терапии, 3-летняя

www.medprint.ru

305

А.Г. Смирнова и др.

Таблица 2. Сравнительная характеристика схем лечения больных с первичным амилоидозом

Клиника, автор Год Схема Число больных ГО (ПР), % Медиана достижения ГО и/или ПР, мес. КО, % Токсичность (III-IV степени), %

Mayo Clinic, R.A. Kyle, P.R. Greipp 1997 Мелфалан, преднизолон 220 20 12,0 44 —

SWOG, M.V. Dhodapkar 2004 Дексаметазон, интерферон-а 87 53 (24) 3,5 45 53

Italian Amyloidosis Study Group, G. Palladini 2004 Мелфалан, дексаметазон 46 67 (33) 4,5 48 11

Italian Amyloidosis Study Group, G. Palladini 2005 Талидомид, дексаметазон 31 48 (19) 3,6 26 65

National Amyloidosis Centre, A. Wechalekar 2007 Циклофосфамид, талидомид, дексаметазон 75 74 (21) 2,0 27 60

Mayo Clinic, A. Dispenzieri 2007 Леналидомид, дексаметазон 23 67 (29) 6,2 41 86

Boston University Medical Center, V. Sanchorawala 2007 Леналидомид, дексаметазон 34 67 (29) 5,5 21 65

National Amyloidosis Centre, A. Wechalekar 2008 Бортезомиб, дексаметазон 20 80 (15) 2,5 38 40

ГО — гематологический ответ; ПР — полная ремиссия; КО — клинический ответ

ОВ в группе ПГР составила 100 %, в группе частичных гематологических ремиссий (ЧГР) — 82 %. Токсичность выше II степени наблюдалась у 60 % больных, 8 % пациентов прекратили лечение в связи с побочными эффектами. Летальность, связанная с лечением, не превысила 4 %. Единственными независимыми факторами, влияющими на показатели ОВ, были достижение ГР и соматический статус. Назначение талидомида в качестве поддерживающей терапии улучшило показатели БСВ, но не повлияло на ОВ.

Исследования двух американских центров (Mayo Clinic и Boston University Medical Center), посвященные следующему поколению иммуномодуляторов (ленали-домид), также показали необходимость снижать дозу препарата и добавлять дексаметазон [23, 24]. Частота ГР составила 67 %, в т. ч. 29 % ПГР. КО получен у 41 % больных. Однако токсичность III—IV степени достигала 86 %. Характер осложнений был иной, чем при терапии талидомидом. Чаще всего имели место сыпь и нейтропения.

Иммуномодулятор III поколения помалидомид в сочетании с дексаметазоном позволил получить ГР у 47 % пациентов с предшествующим лечением. Однако достижение ГР сопровождалось повышением уровня NT-proBNP, что требует дальнейших исследований для получения ответа на вопрос, действительно ли это проявление кардиотоксичности помалидомида. Токсичность III степени и выше наблюдалась у 56 % пациентов, чаще всего имели место нейтропения и слабость [25, 26].

Данные National Amyloidosis Centre по использованию ингибитора протеасом бортезомиба у пациентов, предварительно получавших терапию, в т. ч. талидомидом, также показывают высокую эффективность этого препарата, но лечение сопровождается высокой токсичностью

[27] . Частота ГР достигает 80 %, в т. ч. 15 % ПГР. КО получен у 38 % больных. Однако токсичность различной степени наблюдалась у 75 % пациентов, из них в 20 % случаев — полинейропатия. Кроме того, 40 % больных прекратили лечение из-за осложнений терапии.

При добавлении к бортезомибу дексаметазона при рецидивах заболевания либо у пациентов, не являющихся кандидатами на высокодозную химиотерапию, было достигнуто 94 % ГР, в т. ч. 44 % ПГР и 28 % КО

[28] . Среднее время достижения ГР составило 1 мес., КО — 4 мес. Лечение прекратило 44 % пациентов из-за побочных эффектов бортезомиба, наиболее частым из которых была нейротоксичность — 67 %.

Комбинация бортезомиба, мелфалана и дексамета-зона позволила увеличить частоту ГР до 83 % [29, 30], а сочетание циклофосфамида, бортезомиба и дексаме-тазона — до 93 % [31]. Эти исследования включали как больных с впервые выявленным AL амилоидозом, так и с рецидивами заболевания.

В табл. 2 приведены результаты некоторых исследований схем сХТ.

Несмотря на многообещающие результаты в достижении положительных ответов при использовании новых препаратов в лечении множественной миеломы, данные относительно длительности ремиссий и ОВ пока отсутствуют. Для выработки оптимальных режимов, включающих новые лекарственные средства, требуются дальнейшие исследования.

Высокодозная химиотерапия с аутоТГСК

Высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с аутоТГСК впервые применена для лечения AL амилоидоза в Boston University Medical Center [32, 33]. В первое исследование включено 5 пациентов, а в 1998 г. их число увеличилось до 25.

Эффективность ВДХТ с аутоТГСК в лечении AL ами-лоидоза доказана во многих центрах. Этот метод лечения демонстрирует высокую частоту ПГР (около 40 %) и КО (25—45 %), медиана ОВ составляет около 5 лет [34—38]. Имеются данные о большей длительности ремиссий и лучшей ОВ после аутоТГСК по сравнению с ХТ [39, 40]. Однако высокая летальность, связанная с лечением, существенно ограничивает применение этого метода. Уменьшение частоты осложнений во время проведения аутоТГСК достигается путем тщательного отбора пациентов, но при этом 3/4 больных с впервые выявленным AL амилоидозом не могут быть кандидатами на ВДХТ в связи с тяжестью поражения органов и систем.

На основании ретроспективного анализа данных Мауо Clinic R.L. Comenzo и M.A. Gertz (2002) предложена стратификация рисков для пациентов — кандидатов на аутоТГСК (табл. 3) [41,42].

В зависимости от группы риска и возраста теми же авторами были предложены различные градации доз мел-фалана в режиме кондиционирования с целью снизить летальность, связанную с лечением (табл. 4).

Группа исследователей из Boston University Medical Center в 2011 г. опубликовала свои последние результаты по лечению больных AL амилоидозом с использованием ВДХТ мелфаланом с аутоТГСК [43]. В период с 1994 по 2008 г. в исследование включен 421 пациент. Медиана

306

Клиническая онкогематология

AL амилоидоз

Таблица 3. Стратификация риска аутоТГСК при AL амилоидозе

Группа риска Признаки

Низкий Любой возраст Поражение 1 или 2 органов Нет поражения сердца Клиренс креатинина > 51 мл/мин

Промежуточный Возраст менее 71 года 1 или 2 пораженных органа Поражение сердца или почек Клиренс креатинина > 51 мл/мин Бессимптомное или компенсированное поражение сердца

Высокий Поражение 3 органов Есть симптомы поражения сердца

ОВ составила 6,3 года, медиана БСВ — 2,6 года. ПГР достигнута у 43 % пациентов, КО — у 53 %. При этом медиана ОВ была выше в группе пациентов, достигших ПГР, по сравнению с больными, не достигшими ПГР (13,2 vs и 5,9 года), так же как и медиана БСВ — 8,3 и 2 года соответственно. На достижение ГР положительно влияли полная доза мелфалана, к-тип СЛЦ, отсутствие поражения сердца и уровень щелочной фосфатазы менее 200 ед./л. Летальность, связанная с лечением, составила 11,4 % с уменьшением до 5,6 % за последние 5 лет.

На основании анализа полученных результатов авторы отмечают, что соответствие пациента критериям отбора для ВДХТ с аутоТГСК и назначения полных доз мелфалана уже само по себе является фактором благоприятного прогноза. Этим объясняется, в частности, отсутствие негативного влияния поражения сердца на показатели ОВ и летальность, связанную с лечением. Пациенты с клинически значимым поражением сердца были исключены исходно.

Важно отметить, что отсутствие достижения ПГР нельзя расценивать как неудачу лечения. КО в этой группе получен у 39,1 % больных, а медиана БСВ достигла 2 лет без назначения дополнительной терапии.

Двойная аутоТГСК

Впервые результаты двойной аутоТГСК опубликовала в 2007 г. группа из Boston University Medical Center [44]. Из 53 больных AL амилоидозом 17 человек, не достигших ПГР после первой аутоТГСК, получили второй курс ВДХТ мелфаланом. Из них у 5 (31 %) удалось достичь ПГР, увеличив тем самым частоту ПГР в исследовании до 60 %. Эти же авторы в 2011 г. опубликовали результаты лечения 11 пациентов с рецидивом AL амилоидоза после аутоТГСК с помощью второй трансплантации [45]. Повторную ПГР удалось получить у 4 (36 %) больных. Важно отметить, что в первом исследовании в первые 100 дней умер 1 пациент, а во втором умерших не было. Таким образом, проведение второй ВДХТ мелфаланом с аутоТГСК при лечении AL амилоидоза возможно.

Адъювантная терапия

Многообещающим представляется назначение новых препаратов после аутоТГСК. Американские исследователи из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center провели проспективные исследования комбинированного подхода: аутоТГСК с адъювантной терапией талидомидом и дексаметазоном [46], а также бортезомибом и декса-метазоном [47]. Пациенты, не достигшие ГР через 3 мес. после аутоТГСК, в течение 9 мес. получали терапию

Таблица 4. Группы риска аутоТГСК и дозы мелфалана

Группы риска Возраст Доза мелфалана

Низкий < 60 лет 200 мг/м2

61-70 лет 140 мг/м2

> 71 года 100 мг/м2

Промежуточный < 60 лет 140 мг/м2

61-70 лет 100 мг/м2

Высокий Химиотерапия или клинические исследования

дексаметазоном и талидомидом или дексаметазоном и бортезомибом. В первом исследовании через 3 мес. после аутоТГСК ГР получена у 61 % пациентов. Через 12 мес. после назначения талидомида и дексаметазона ГР была достигнута у 77 % больных, в т. ч. 38 % ПГР. У 52 % пациентов был получен КО, у 29 % — стабилизация заболевания, и 19 % пациентов имели клинические признаки прогрессирования. При медиане наблюдения 20 мес. ОВ составила 76 % и медиана ОВ не была достигнута. При назначении бортезомиба и дексаметазона в качестве адъювантной ХТ частота ГР увеличилась до 96 %, в т. ч. 65 % полных ремиссий. КО получен в 60 % случаев. Доза мелфалана в режиме кондиционирования не влияла на частоту ремиссий. В этих исследованиях летальность, связанная с лечением, составила 4 и 11 % соответственно. Необходимо дальнейшее изучение такой комбинированной терапии с использованием ВДХТ с аутоТГСК в качестве начальной терапии.

Индукционная терапия

Задача индукционной терапии в лечении AL амилоидоза — улучшение функции органов перед выполнением аутоТГСК, а в конечном итоге и улучшение результатов самой трансплантации. Однако проведенные ранее исследования по использованию мелфалана с преднизо-лоном [48] и широко используемого в терапии ММ курса VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон) [49] не выявили преимуществ назначения ХТ до аутоТГСК ни по достижению ГР, ни по увеличению показателей ОВ. В настоящее время планируется оценка комбинации бортезомиб + дексаметазон в качестве индукционной терапии перед ВДХТ с аутоТГСК.

Таким образом, проведение аутоТГСК пациентам с соматически сохранным статусом позволяет улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости и увеличить частоту КО. Для определения роли новых препаратов до, во время и после аутоТГСК требуются дальнейшие исследования, особенно у пациентов, не достигших ПГР.

Аллогенная ТГСК

В 2005 г. были объединены данные нескольких европейских центров по использованию аллогенной ТГСК (аллоТГСК) при AL амилоидозе. В исследование было включено 19 пациентов [50]. Сингенные ТГСК выполнены 4 больным. У 8 пациентов использовались режимы кондиционирования сниженной интенсивности, у 7 — ми-елоаблативные. В 10 случаях проводилась Т-клеточная деплеция. Летальность, связанная с лечением, достигла 40 %. Основными причинами смерти были инфекционные осложнения и поражение сердца. ОВ через 1 год составила 60 % при медиане 42 мес. ПГР достигнута у 8 пациентов, ЧГР — у 2 и стабилизация заболевания — у 1. КО был

www.medprint.ru

307

А.Г. Смирнова и др.

Таблица 5. Характеристика пациентов

Показатель АутоТГСКПК, п = 21 сХТ, п = 12 Без лечения, п = 12

Медиана (диапазон) возраста, лет 55 (35-67) 59 (51-76) 71 (40-77)

Медиана (диапазон) длительности диагностики, мес. 5 (1-10) 7 (3-16) 13 (4-20)

Медиана (диапазон) статуса по шкале ECOG, баллы 1 (1-2) 2 (0-3) 3 (1-3)

Медиана (диапазон) количества пораженных органов 3 (1-7) 3 (1-4) 3 (1-5)

Основной пораженный орган

Почки, n (%) 13 (62) 5 (46) 6 (75)

Медиана (диапазон) альбумина, г/л 28 (18-37) 20 (9-41) 15 (8-23)

Медиана (диапазон) креатинина, ммоль/л 0,12 (0,08-0,166) 0,14 (0,08-0,45) 0,16 (0,08-0,14)

Медиана (диапазон) суточной экскреции белка с мочой, г/сут 10 (1-19,5) 14 (2,3-22,3) 7 (3-15)

Сердце, n (%) 5 (24) 5 (46) 2 (25)

Медиана (диапазон) толщины межжелудочковой перегородки, мм 15 (12-18) 16 (15-20) 14 (10-16)

Медиана (диапазон) EF, % 58 (33-77) 54 (39-78) 59 (51-73)

EF — фракция выброса левого желудочка по Тейфольцу; аутоТГСКПК — аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток периферической крови; сХТ — стандартная химиотерапия

получен у 9 больных. Острая РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») I—IV степени наблюдалась у 7 пациентов, хроническая РТПХ (ограниченная и распространенная формы) — у 6. При анализе всех случаев аллоТГСК складывается впечатление, что показанием к использованию этого метода терапии можно считать отсутствие ПГР через 6 мес. после аутоТГСК у пациентов с удовлетворительным соматическим статусом при наличии совместимого донора.

Органная трансплантация

Молодые пациенты с минимальными симптомами наследственного амилоидоза в США и Европе являются кандидатами на трансплантацию органов (например, печени), отчасти за счет возможности трансплантации «домино» [51,52]. При этом печень пациента с транстирети-новым амилоидозом используется для другого пациента. Но, к сожалению, применение трансплантации органов у пациентов с AL амилоидозом обычно дает плохие результаты, т. к. амилоид поражает трансплантат. Тем не менее нескольким пациентам была выполнена трансплантация сердца с последующей аутоТГСК [53]. Эффективность трансплантации почек также была показана в нескольких центрах, и трансплантированная почка может длительное время функционировать у многих реципиентов [54].

Иммунотерапия

Следующим направлением терапии AL амилоидоза служит использование иммунологических возможностей. Разработка антител к амилоиду основана на предположении, что иммунная реакция на депозиты амилоида может стимулировать деградацию фибрилл [55]. Учитывая высокий уровень экспрессии CD32B на плазматических клетках у больных с AL амилоидозом, P. Zhou и R.L. Co-menzo предположили эффективность таргетной терапии моноклональными антителами. Однако клинического применения эти методы пока не имеют [56].

Как показывают приведенные данные, несмотря на разнообразие методов лечения AL амилоидоза и появление в последние годы нескольких принципиально новых препаратов, стандарты терапии этого заболевания до сих пор находятся в стадии становления. Высокая токсичность наиболее эффективных методов лечения существенно ограничивает их использование. Очевидно, что одним из способов ее преодоления может быть ранняя диагностика заболевания и совершенствование методов сопроводительной терапии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 46 пациентов с диагнозом AL амилоидоза, наблюдавшихся в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с сентября 1994 г. по апрель 2012 г. Медиана возраста составила 57 лет (диапазон 35—77 лет). Мужчин и женщин было поровну. Диагноз AL амилоидоза устанавливали на основании данных иммуногистохимического и иммунологического исследований. Количество пораженных органов было от 1 до 7. У 26 (57 %) пациентов имелось поражение более 2 органов и у 38 (83 %) наблюдалось поражение сердца. Поражение почек было выявлено у 37 (80 %) больных (табл. 5). Все пациенты моложе 70 лет с соматическим статусом по шкале ECOG 0—2 балла рассматривались кандидатами на аутоТГСК. Пациенты, не подходившие по критериям для ВДХТ, получали сХТ мелфаланом и дексаметазоном или борте-зомибом и дексаметазоном.

АутоТГСКПК (аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток периферической крови) была выполнена 21 пациенту, из них 12 в качестве первой линии терапии и 9 — в качестве второй (8 — после мелфалана, 1 — после бортезомиба) (рис. 5). Время от установления диагноза до аутоТГСК составило 2—33 мес. (медиана 8 мес.). Аферез СКПК проводился по стандартной методике после стимуляции колониестимулирующим фактором в дозе 10 мкг/кг/сут в течение 4—5 дней. Клеточность полученного трансплантата по CD34+ варьировала от 1 до 23 X 106/кг. Медиана в группе больных, получавших предшествующую терапию мелфаланом, составила 3,6 X 106/кг (минимум 2 X 106/кг, максимум 7 X 106/кг), у не получавших мелфалан — 6,2 X 106/кг (минимум 1 X 106/кг, максимум 23 X 106/кг).

И бортезомиб (п = 4)

■ мелфалан (п = 8)

□ ТГСК (п = 7)

■ ТГСК + бортезомиб (п = 6) И ТГСК + мелфалан (п = 8)

■ без терапии (п = 12)

Рис. 5. Методы лечения больных AL амилоидозом

308

Клиническая онкогематология

AL амилоидоз

Режим кондиционирования состоял из мелфалана в дозе 100—200 мг/м2 в течение 2 дней (день —4 и —3). Доза препарата определялась индивидуально в зависимости от возраста пациента и характера поражения органов и систем. Приживление трансплантата было зарегистрировано в среднем на 12-й день (диапазон 10— 18-й день).

Стандартная химиотерапия была назначена 14 пациентам, не достигшим ПГР или с прогрессированием заболевания после аутоТГСК: 8 пациентов получали мел-фалан в дозе 0,22 мг/кг/сут в 1 —4-й день и дексаметазон 20—40 мг/сут в 1 —4-й день, 6 пациентов — бортезомиб 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11-й дни и дексаметазон 20 мг в 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 и 12-й дни.

Только сХТ получало 12 больных: 8 пациентам был назначен мелфалан в дозе 0,22 мг/кг/сут в 1 —4-й день и дексаметазон 20—40 мг/сут в 1 —4-й день, 4 пациентам — бортезомиб 1,3 мг/м2 в 1, 4, 8 и 11-й дни и дексаметазон 20 мг в 1,2, 4, 5, 8, 9, 11 и 12-й дни.

До начала лечения умерло 12 больных.

Эффективность терапии оценивалась по достижению гематологического ответа. ПГР предполагает нормализацию уровня СЛЦ, а ЧГР — уменьшение СЛЦ в сыворотке/моче на 50 %. КО предполагает: со стороны сердца — уменьшение толщины межжелудочковой перегородки на 2 мм, увеличение фракции выброса на 20 %, снижение сердечной недостаточности на 2 класса по NYHA; почек — уменьшение суточной потери белка на 50 % при отсутствии увеличения уровня креатинина и уменьшения клиренса креатинина более 25 %; печени — уменьшение исходно повышенного уровня щелочной фосфатазы на 50 %, уменьшение размера печени на 2 см.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая 5-летняя выживаемость пациентов, получивших аутоТГСКПК и сХТ, составила 50 и 24 % соответственно. Все больные без противоопухолевой терапии умерли в течение 12 мес. (р < 0,05) (рис. 6). Независимыми прогностическими факторами, влияющими на показатели ОВ, были соматический статус по шкале ECOG, поражение сердца и гипотензия в дебюте заболевания. Общая 5-летняя выживаемость больных AL амилоидозом при наличии поражения сердца составила 16 % с медианой 18 мес. При отсутствии поражения сердца 5-летняя ОВ равнялась 83 %, медиана не была достигнута (р = 0,004). Наиболее низкие показатели ОВ получены в случаях, когда сердце было основным пораженным органом: 5-летняя ОВ составила 8 %; у пациентов с ведущим поражением почек — 25 %, тогда как у больных с другими основными пораженными органами — 80 %. Такой симптом, как артериальная гипотензия, тоже негативно влиял на результаты лечения. У этих больных 5-летняя ОВ составила 11 vs 33 % у остальных (р = 0,007). В группе больных со статусом по шкале ECOG 0—2 балла 5-летняя ОВ была 48 % при медиане ОВ 50 мес. У пациентов, имевших 3 балла по шкале ECOG, 2-летняя ОВ составила 14 %. Медиана ОВ в этой группе равнялась 5 мес. (р < 0,05).

ПГР после аутоТГСК достигнута у 4 (19 %) пациентов. Еще у 8 (38 %) больных получена ЧГР, в 4 (19 %) случаях имела место стабилизация и в 3 (14 %) — прогрессирование заболевания. У 2 пациентов эффект не оценен вследствие летального исхода. Достижение

Время, мес.

Рис. 6. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в группах с различными методами лечения (n = 45)

гематологического ответа коррелировало с КО. У всех пациентов, достигших ПГР или ЧГР, зафиксирован КО. Факторов, влияющих на достижение ремиссии, выявить не удалось.

Гематологическая токсичность при проведении аутоТГСКПК была приемлемой для данного метода лечения (табл. 6). Развитие органной токсичности при аутоТГСКПК отмечено у 10 (48 %) пациентов и зависело от характера поражения органов. Доза мелфалана в режиме кондиционирования не влияла на частоту развития негематологической токсичности. Летальность при проведении аутоТГСКПК составила 10 % и ассоциировалась с поражением 4 органов (р < 0,05).

Мелфалан и дексаметазон в период с сентября 1994 г. по декабрь 2008 г. получило 16 больных в качестве первой линии терапии. Из них 8 (50 %) больным впоследствии выполнена аутоТГСК. Всего проведено от 1 до 13 курсов (медиана 8 курсов), время терапии от 0,5 до 30 мес. (медиана 3 мес.). ПГР достигнута у 1 (6 %) пациента, ЧГР — у 6 (38 %). Во всех этих случаях имел место КО. У 7 (44 %) пациентов отмечена гематологическая и клиническая стабилизация, у 1 (6 %) — гематологическая и клиническая прогрессия. Из осложнений имели место нефротоксичность II степени у 1 пациента и инфекции — у 4. В настоящее время под наблюдением остается 6 человек. Летальный исход наступил у 10 больных (8 — от прогрессирования амилоидоза). Летальность, связанная с лечением, составила 5 %.

Таблица 6. Токсичность аутоТГСКПК и стандартной химиотерапии

Токсичность АутоТГСКПК, n = 21 Мелфалан, Бортезомиб, n = 16 n = 10

Негематологическая

Сердце 6 1—

Почки 2 1—

Нейротоксичность III-IV — — 4

степени

Летальный исход 1 ——

Инфекционные осложнения

Бактериальные 3 4—

Грибковые 1 1—

Вирусные — —1

www.llllllllllllllllC ■h 1 1 = 1 : ! h. 24 %

21 %

ТГСК+ХТ

сХТ (п = 12)

0 12 24 36 48 60 72 84

Время, мес.

Рис. 7. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в группах с разной интенсивностью терапии (п = 33)

С января 2006 г. в нашей клинике для лечения AL ами-лоидоза используются режимы на основе бортезомиба. Всего 10 больных получали лечение бортезомибом в сочетании с дексаметазоном, из них 1 — в качестве первой линии терапии и 5 — после аутоТГСК. Количество курсов составило 3—16 (медиана 5 курсов) за период 3—29 мес. (медиана 5 мес.). ПГР достигнута у 2 (20 %) больных, ЧГР — у 4 (40 %), стабилизация — у 4 (40 %). Достижение гематологического ответа также коррелировало с КО, получено 6 (60 %) клинических ремиссий, у 4 (40 %) больных констатирована клиническая стабилизация. Из осложнений наиболее часто встречалась нейротоксичность II—III степени (n = 4), 1 больной перенес герпес. К настоящему времени остается под наблюдением 8 человек, 2 умерли по причине, не связанной с амилоидозом.

Для оценки эффективности сочетания аутоТГСК и сХТ мы проанализировали ОВ в зависимости от интенсивности лечения. Всех больных, получавших специфическую терапию, разделили на три группы: 1-я — пациенты, получившие сХТ; 2-я — пациенты, получившие только аутоТГСКПК; 3-я — пациенты, получившие как сХТ, так и аутоТГСК. Медиана ОВ в 1-й группе больных составила 20 мес., во 2-й группе — 30 мес., в 3-й группе — не достигнута. 5-летняя ОВ пациентов 1-й группы равнялась 24 %, 2-й группы — 21 %, 3-й группы — 59 % (р = 0,03) (рис. 7).

Все пациенты, достигшие ПГР независимо от метода лечения, остаются под наблюдением (медиана 42 мес.) (рис. 8). При достижении только ЧГР 7-летняя ОВ составила 62 %. Все больные, у которых не удалось получить гематологического ответа, умерли в течение 50 мес.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование не было рандомизированным. Стандартная химиотерапия проводилась больным, не соответствовавшим критериям включения в группу аутоТГСКПК. При оценке результатов лечения следует учитывать различия в составе групп больных. Поражение сердца и наличие гипотензии в начале заболевания служат независимыми факторами неблагоприятного прогноза заболевания. На показатели общей выживаемости влияет не количество пораженных органов, а соматический статус пациентов. АутоТГСК в сочетании со стандартной химиотерапией имеет преимущество по сравнению с ис-

1,0

* 0,8 -О

I 0,6

го

со

I 0,4

СО

ГО

М 0,2

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Время, мес.

Рис. 8. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в группах с различным гематологическим ответом (п = 31)

полная

■Ч

Аишь

100 % p < 0,05

і 62 %

1МІІІЦ

Її

5-е

ремиссия Л (n = 7)

частичная ji ремиссия (n = 11) нет

Л ремиссии (n = 13)

niMiiiiiitC

пользованием только одного метода лечения. У больных, не являющихся кандидатами на проведение аутоТГСК, назначение стандартной химиотерапии позволяет достичь гематологические и клинические ответы и улучшить показатели выживаемости по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапию. Показатели ОВ выше при назначении бортезомиба и дексаметазона по сравнению с мелфаланом и дексаметазоном, а также при достижении гематологического и клинического ответов независимо от метода лечения.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие скрытых конфликтов интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Falk R.H., Comenzo R.L., Skinner M. The systemic amyloidoses. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 898-909.

2. Kyle R.A., GertzM.A. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin. Hematol. 1995; 32: 45-59.

3. DispenzieriA, GertzM.A., Kyle R.A. et al. Prognostication of survival using cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell transplantation. Blood 2004; 104: 1881-7.

4. Dispenzieri A, Gertz M.A, Kyle R.A. et al. Serum cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriureticpeptide: a staging system for primary systemic amyloidosis. J. Clin. Oncol. 2004; 22: 3751-7.

5. Palladini G, Merlini G. Transplantation vs. conventional-dose therapy for amyloidosis. Curr. Opt. Oncol. 2011; 23: 214-20.

6. Palladini G, Lavatelli F, Russo P. et al. Circulating amyloidogenic free light chains and serum N-terminal natriuretic peptide type B decrease simultaneously in association with improvement of survival in AL. Blood 2006; 107: 3854-8.

7. Bochtler T, Hegenbart U., Heiss C. et al. Evaluation of the serum-free light chain test in untreated patients with AL amyloidosis. Haematologica 2008; 93: 459-62.

8. Dispenzieri A, Lacy M.Q., Katzmann J.A. et al. Absolute values of immunoglobulin free light chains are prognostic in patients with primary systemic amyloidosis undergoing peripheral blood stem cell transplantation. Blood 2006; 107: 3378-83.

9. Kumar S., Dispenzieri A, Katzmann J.A. et al. Serum immunoglobulin free light-chain measurement in primary amyloidosis: prognostic value and correlations with clinical features. Blood 2010; 116(24): 5126-9.

10. Lachmann H.J., Gallimore R., Gillmore J.D. et al. Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy. Br. J. Haematol. 2003; 122: 78-84.

11. Gertz M.A. Definition of organ involvement and response to treatment in AL amyloidosis: An updated consensus opinion. Amyloid 2010; 17(Suppl. 1): 48-49, abstr. CP-B.

12. Leung N., Dispenzieri A, Lacy M.Q. et al. Severity of Baseline Proteinuria Predicts Renal Response in Immunoglobulin Light Chain-Associated Amyloi-

310

Клиническая онкогематология

AL амилоидоз

dosis after Autologous Stem Cell Transplantation. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2: 440-4.

13. Kyle R.A., GertzM.A., Greipp Ph.R. et al. Long-term survival (10 years or more) in 30 patients with AL amyloidosis. Blood 1999; 93: 1062-6.

14. Kyle R.A., Greipp, P.R. Primary systemic amyloidosis: comparison of melphalan and prednisone versus placebo. Blood 1978; 52: 818-27.

15. Kyle R.A., Greipp, P.R., O’Fallon M. Primary systemic amyloidosis: multivariate analysis for prognostic factors in 168 cases. Blood 1986; 68: 220-4.

16. Kyle R.A., Gertz M.A., Greipp P.R. et al. A trial of three regimen for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisolone, and melphalan, prednisolone, and colchicine. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1202-7.

17. Skinner M, Anderson J., Simms R. et al. Treatment of 100 patients with primary amyloidosis: a randomized trial of melphalan, prednisone, and colchicine versus colchicine only. Am. J. Med. 1996; 100: 290-8.

18. Dhodapkar M.V., Hussein M.A., Rasmussen E. et al. Clinical efficacy of high-dose dexamethasone with maintenance dexamethasone/alpha interferon in patients with primary systemic amyloidosis: results of United States Intergroup Trial Southwest Oncology Group (SWOG) S9628. Blood 2004; 104: 3520-6.

19. Palladini G, Perfetti V, Obici L. et al. Association of melphalan and high-dose dexamethasone is effective and well tolerated in patients with AL (primary) amyloidosis who are ineligible for stem cell transplantation. Blood 2004; 103: 2936-8.

20. Dispenzieri A, Lacy M.Q., Rajkumar S.V. et al. Poor tolerance of thalidomide in patients with primary systemic amyloidosis. Amyloid 2003; 10: 257-61.

21. Palladini G, Perfetti V, Perlini S. et al. The combination of thalidomide and intermediate-dose dexamethasone is an effective but toxic treatment for patients with primary amyloidosis (AL). Blood 2005; 105: 2949-51.

22. Wechalekar А, Goodman HJ.B, Lachmann H.J. et al. Safety and efficacy of risk-adapted cyclophosphamide, thalidomide, and dexamethasone in systemic AL amyloidosis. Blood 2007; 109: 457-64.

23. Dispenzieri A, Lacy M.Q., Zeldenrust S.R. et al. The activity of lenalido-mide with or without dexamethasone in patients with primary systemic amyloidosis. Blood 2007; 109: 465-70.

24. Sanchorawala V, Wright D.G., Rosenzweig M. et al. Lenalidomide and dexamethasone in the treatment of AL amyloidosis: results of a phase 2 trial. Blood 2007; 109: 492-6.

25. Dispenzieri A, Gertz M.A., Hayman S.R. et al. Pomalidomide and dexamethasone for previously treated AL: a phase 2 study. Amyloid J. Protein Folding Dis. 2010; 17: 87.

26. Dispenzieri A, Buadi F, Laumann K. et al. The activity of pomalidomide in patients with immunoglobulin light chain amyloidosis. Blood 2012; 119: 5397-404.

27. Wechalekar A, Lachmann H.J., Offer M. et al. Efficacy of bortezomib in systemic AL amyloidosis with relapsed/refractory clonal disease. Haemato-logica 2008; 93(2): 295-8.

28. Kastritis E, Anagnostopoulos A, Roussou M. et al. Treatment of light chain (AL) amyloidosis with the combination of bortezomib and dexamethasone. Haematologica 2007; 92: 1351-8.

29. Zonder J.A., Sanchorawala V, Snyder R.M. et al. Melphalan and Dexamethasone Plus Bortezomib Induces Hematologic and Organ Responses in AL-Amyloidosis with Tolerable Neurotoxicity. Blood 2009; 114: 310-1.

30. Zonder J., Sanchorawala V, Snyder R. et al. Rapid haematologic and organ responses in patients with AL amyloid treated with bortezomib plus melphalan and dexamethasone. Amyloid J. Protein Folding Dis. 2010; 17: 86-7.

31. Mikhael J.R., Schuster S.R., Jimenez-Zepeda V.H. et al. The Combination of Cyclophosphamide-Bortezomib-Dexamethasone (CYBOR-D) Is a Highly Effective and Well Tolerated Regimen that Produces Rapid and Complete Hematological Response In Patients with AL Amyloidosis. ASH Annual Meeting Abstracts 2010; 116: 3063.

32. Comenzo R.L., Vosburgh E, Simms R.W. et al. Dose-intensive melphalan with blood stem cell support for the treatment of AL amyloidosis: One-year follow-up in five patients. Blood 1996; 88: 2801-6.

33. Comenzo R.L., Vosburgh E, Falk R.H. et al. Dose intensive melphalan with blood stem-cell support for the treatment of AL (amyloid light-chain) amyloidosis: survival and responses in 25 patients. Blood 1998; 91: 3662-70.

34. Moreau P, Leblond V, Bourquelot P. et al. Prognostic factors for survival and response after high-dose therapy and autologous stem cell transplantation in systemic AL amyloidosis: a report on 21 patients. Br. J. Haematol. 1998; 101: 766-9.

35. Gillmore J.D. High-dose melphalan and stem cell rescue for AL amyloidosis. In: Amyloid and Amyloidosis. Ed. by R.A. Kyle, M.A. Gertz). Pearl River: Parthenon Publishing, 1999: 102-4.

36. Gertz MA, Lacy M.Q., Gastineau DA. et al. Blood stem cell transplantation as therapy for primary systemic amyloidosis (AL). Bone Marrow Transplant. 2000; 26: 963-9.

37. Sanchorawala V. An overview of the use of high dose melphalan with autologous stem cell transplantation for the treatment of AL amyloidosis. Bone Marrow Transplant. 2001; 28: 637-42.

38. Skinner M, Sanchorawala V, Seldin D.C. et al. High-dose melphalan and autologous stem-cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study. Ann. Intern. Med. 2004; 140: 85-93.

39. Dispenzieri A, Kyle R.A., Lacy M.Q. et al. Superior survival in primary systemic amyloidosis patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation: a case-control study. Blood 2004; 103: 3960-3.

40. SchonlandS.O. Current status of hematopoietic cell transplantation in the treatment of systemic amyloid light-chain amyloidosis. Bone Marrow Transplant. 2011 Jul 25: 1-11.

41. Gertz MA, Lacy M.Q., Dispenzieri A. et al. Stem cell transplantation for the management of primary systemic amyloidosis. Am. J. Med. 2002; 113: 549-55.

42. Comenzo R.L., Gertz M.A. Autologous stem cell transplantation for primary systemic amyloidosis. Blood 2002; 99: 4276-82.

43. Cibeira M.T., Sanchorawala V, Seldin D.C. et al. Outcome of AL amyloidosis after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: long-term results in a series of 421 patients. Blood 2011; 118(16): 4346-52.

44. Sanchorawala V, Wright D.G., Quillen K. et al. Tandem cycles of high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation increases the response rate in AL amyloidosis. Bone Marrow Transplant. 2007; 40: 557-62.

45. Quillen K, Seldin D.C., Finn K.T., Sanchorawala V. A second course of high-dose melphalan and auto-SCT for the treatment of relapsed AL amyloidosis. Bone Marrow Transplant. 2011; 46: 976-80.

46. Cohen A.D., Zhou P, Reich L. et al. Adjuvant dexamethasone (D) ± thalidomide (T) improves hematologic and organ responses after risk-adapted high-dose melphalan with autologous stem cell transplant (SCT) for patients with systemic AL amyloidosis (AL) [abstract]. Blood 2005; 106: 340a, abstr. 1163.

47. Landau H, Hassoun H, Rosenzweig M.A. et al. Maintained Hematologic and Organ Responses at Two Years Following Stem Cell Transplant In Systemic Light-Chain Amyloidosis (AL) Using Short-Course Bortezomib and Dexamethasone Consolidation Therapy. ASH Annual Meeting Abstracts 2010; 116: 2391.

48. Sanchorawala V, Wright D.G., Seldin D.C. et al. High-dose intravenous melphalan and autologous stem cell transplantation as initial therapy or following two cycles of oral chemotherapy for the treatment of AL amyloidosis: results of a prospective randomized trial. Bone Marrow Transplant. 2004; 33: 381-8.

49. Perz J.B., Schonland S.O., Hundemer M. et al. High-dose melphalan with autologous stem cell transplantation after VAD induction chemotherapy for treatment of amyloid light chain amyloidosis: a single centre prospective phase II study. Br. J. Haematol. 2004; 127: 543-51.

50. Schonland S.O., Lokhorst H, Buzyn A. et al. Allogeneic and syngeneic hematopoietic cell transplantation in patients with amyloid light-chain amyloidosis: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 2006; 107: 2578-84.

51. Lewis W.D., Skinner M, Simms R.W. et al. Orthotopic liver transplantation for familial amyloidotic polyneuropathy. Clin. Transplant. 1994; 8: 107-10.

52. Holmgren G, Ericzon B.G., Groth C.G. et al. Clinical improvement and amyloid regression after liver transplantation in hereditary transthyretin amyloidosis. Lancet 1993; 341: 1113-6.

53. Gillmore J.D., Goodman H.J., Lachmann H.J. et al. Sequential heart and autologous stem cell transplantation for systemic AL amyloidosis. Blood 2006; 107: 1227-9.

54. Isoniemi H, Kyllonen L, Ahonen J. et al. Improved outcome of renal transplantation in amyloidosis. Transpl. Int. 1994; 7(Suppl. 1): S298-300.

55. Hrncic R, Wall J., Wolfenbarger D.A. et al. Antibody-mediated resolution of light chain-associated amyloid deposits. Am. J. Pathol. 2000; 157: 1239-46.

56. ZhouP, Comenzo R.L. CD32B is highly expressed on clonal plasma cells from patients with systemic light-chain amyloidosis and provides a target for monoclonal antibody-based therapy. Blood 2008; 111: 3403-6.

57. Palladini G. Dispenzieri A, Gertz M.A. et al. Validation of the criteria of response to treatment in AL amyloidosis. Blood 2010; 116: 1364a.

www.medprint.ru

311

причины, симптомы, лечение и профилактика, МедОбоз, последние новости здоровья, Обозреватель Здоровье 20 августа

Болезнь почек, развивается из-за отложения в них характерного вещества – амилоида.

Причины амилоидоза почек

Основные причины возникновения болезни: отягощенная наследственность — семейный амилоидоз; сифилис, туберкулез, возрастные изменения, остеомиелит, первичный амилоидоз, который возникает беспричинно; онкологические заболевания.

Симптомы амилоидоза почек

У больного наблюдается общая слабость, упадок сил, головная боль, появление отеков на ногах, руках, лице; отмечается повышение артериального давления, тошнота, диарея, сердечный ритм нарушается, размеры печени и селезенки значительно увеличиваются, появляются болевые ощущения в мышцах и суставах. В зависимости от формы амилоидоза и причины его вызвавшей, степень симптоматических проявлений может отличаться.

Диагностика амилоидоза почек

Проводится анализ анамнеза заболевания, анамнеза жизни, сбор жалоб пациента. Выполняется общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, при необходимости проводится биопсия почек, генетический анализ. Информационным методом является компьютерная томография почек. Необходима консультация нефролога.

Лечение амилоидоза почек

Специфических методик терапии не разработано, так как не ясен до конца механизм развития болезни. Пациентам следует пройти лечение от основного заболевания, которое привело к развитию амилоидоза, питаться регулярно и дробно, более легкой, для усвоения организмом, пищей. Назначается прием мочегонных препаратов, анаболических стероидов (Неробол, Метандростенолон, Дианабол). При необходимости используется метод «искусственной почки», в более тяжелых случаях может понадобится трансплантация почки.

Возможные осложнения: хроническая почечная недостаточность, существует опасность летального исхода.

Профилактика амилоидоза почек

Необходимо обеспечить своевременное лечение таких болезней как: туберкулёз, ревматоидный артрит, сифилис, а также прочие тяжелые и опасные заболевания. Придерживаться здорового образа жизни, питаться полноценно, регулярно заниматься физическими упражнениями. Следует отказаться от курения, алкогольных напитков, наркотических веществ. Исключить бесконтрольный прием лекарственных препаратов.

Опыт успешного лечения периодической болезни и вторичного АА-амилоидоза у пациента, резистентного к колхицину | Рамеев

1. Siegal S. Benign paroxysmal peritonitis. Ann Intern Med. 1945;23(1):1–21. doi: 10.7326/0003- 4819-23-1-1

2. Виноградова ОМ. Периодическая болезнь. М.: Медицина; 1973. 200 с.

3. Touitou I, Lesage S, McDermott M, Cuisset L, Hoffman H, Dode C, Shoham N, Aganna E, Hugot JP, Wise C, Waterham H, Pugnere D, Demaille J, Sarrauste de Menthiere C. Infevers: an evolving mutation database for auto-inflammatory syndromes. Hum Mutat. 2004;24(3): 194–8. doi: 10.1002/humu.20080.

4. Milhavet F, Cuisset L, Hoffman HM, Slim R, El-Shanti H, Aksentijevich I, Lesage S, Waterham H, Wise C, Sarrauste de Menthiere C, Touitou I. The infevers autoinflammatory mutation online registry: update with new genes and functions. Hum Mutat. 2008;29(6):803–8. doi: 10.1002/humu.20720.

5. Ancient missense mutations in a new member of the RoRet gene family are likely to cause familial Mediterranean fever. The International FMF Consortium. Cell. 1997;90(4): 797–807. doi: https://doi.org/10.1016/S0092- 8674(00)80539-5.

6. Chae JJ, Wood G, Richard K, Jaffe H, Colburn NT, Masters SL, Gumucio DL, Shoham NG, Kastner DL. The familial Mediterranean fever protein, pyrin, is cleaved by caspase-1 and activates NF-kappaB through its N-terminal fragment. Blood. 2008;112(5):1794–803. doi: 10.1182/blood-2008-01-134932.

7. Mansfield E, Chae JJ, Komarow HD, Brotz TM, Frucht DM, Aksentijevich I, Kastner DL. The familial Mediterranean fever protein, pyrin, associates with microtubules and colocalizes with actin filaments. Blood. 2001;98(3): 851–9. doi: https://doi.org/10.1182/blood. V98.3.851.

8. Goldfinger SE. Colchicine for familial Mediterranean fever. N Engl J Med. 1972;287(25):1302. doi: 10.1056/NEJM197212212872514.

9. de Jesus AA, Canna SW, Liu Y, Goldbach-Mansky R. Molecular mechanisms in genetically defined autoinflammatory diseases: disorders of amplified danger signaling. Annu Rev Immunol. 2015;33:823–74. doi: 10.1146/annurev-immunol-032414-112227.

10. Yu JW, Wu J, Zhang Z, Datta P, Ibrahimi I, Taniguchi S, Sagara J, Fernandes-Alnemri T, Alnemri ES. Cryopyrin and pyrin activate caspase-1, but not NF-kappaB, via ASC oligomerization. Cell Death Differ. 2006;13(2):236–49. doi: 10.1038/sj.cdd.4401734.

11. Chae JJ, Wood G, Masters SL, Richard K, Park G, Smith BJ, Kastner DL. The B30.2 domain of pyrin, the familial Mediterranean fever protein, interacts directly with caspase-1 to modulate IL-1beta production. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103(26):9982–7. doi: 10.1073/ pnas.0602081103.

12. Papin S, Cuenin S, Agostini L, Martinon F, Werner S, Beer HD, Grütter C, Grütter M, Tschopp J. The SPRY domain of Pyrin, mutated in familial Mediterranean fever patients, interacts with inflammasome components and inhibits proIL-1beta processing. Cell Death Differ. 2007;14(8):1457–66. doi: 10.1038/ sj.cdd.4402142.

13. Тареев ЕМ, Виноградова ОМ, Кочубей ЛН, Чегаева ТВ. Подходы к лечению амилоидоза. Урология и нефрология. 1983;(6):56–63.

14. Виноградова ОМ, Кочубей ЛН, Чегаева ТВ. Современная тактика лечения амилоидоза. Терапевтический архив. 1990;62(2):139–45.

15. Goldstein RC, Schwabe AD. Prophylactic colchicine therapy in familial Mediterranean fever. A controlled, double-blind study. Ann Intern Med. 1974;81(6):792-4. doi: 10.7326/0003- 4819-81-6-792.

16. Simsek H, Kadayifci A, Kirazli S. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in familial Mediterranean fever. Clin Rheumatol. 1996;15(2):216–8.

17. Zemer D, Revach M, Pras M, Modan B, Schor S, Sohar E, Gafni J. A controlled trial of colchicine in preventing attacks of familial mediterranean fever. N Engl J Med. 1974;291(18):932-4. doi: 10.1056/NEJM197410312911803.

18. Livneh A, Zemer D, Langevitz P, Shemer J, Sohar E, Pras M. Colchicine in the treatment of AA and AL amyloidosis. Semin Arthritis Rheum. 1993;23(3):206–14.

19. Heath DA, Palmer JS, Aurbach GD. The hypocalcemic action of colchicine. Endocrinology. 1972;90(6):1589-93. doi: 10.1210/endo-90-6- 1589.

20. Nimoityn P, Lasker N, Soriano RZ. Detection of urinary amyloid in familial Mediterranean fever. Br Med J. 1976;2(6030):284.

21. Ben-Chetrit E, Levy M. Does the lack of the P-glycoprotein efflux pump in neutrophils explain the efficacy of colchicine in familial Mediterranean fever and other inflammatory diseases? Med Hypotheses. 1998;51(5): 377-80. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0306- 9877(98)90031-7.

22. Lagrue G, Koeger AC, Benaym JC, Sobel A. Colchicine treatment of renal amylosis in familial paroxysmal polyserositis. Ann Med Interne (Paris). 1981;132(7):496–500.

23. Peters RS, Lehman TJ, Schwabe AD. Colchicine use for familial Mediterranean fever. Observations associated with long-term treatment. West J Med. 1983;138(1):43–6.

24. Козловская ЛВ. Амилоидоз. Терапевтический архив. 1998;60(6):62–70.

25. Belkhir R, Moulonguet-Doleris L, Hachulla E, Prinseau J, Baglin A, Hanslik T. Treatment of familial Mediterranean fever with anakinra. Ann Intern Med. 2007;146(11):825–6. doi: 10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00023.

26. Pras E, Livneh A, Balow JE Jr, Pras E, Kastner DL, Pras M, Langevitz P. Clinical differences between North African and Iraqi Jews with familial Mediterranean fever. Am J Med Genet. 1998;75(2):216–9. doi: 10.1002/ (SICI)1096-8628(19980113)75:23.0.CO;2-R.

27. Mor A, Shinar Y, Zaks N, Langevitz P, Chetrit A, Shtrasburg S, Rabinovitz E, Livneh A. Evaluation of disease severity in familial Mediterranean fever. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(1): 57–64. doi: 10.1016/j.semarthrit.2005.02.002.

28. Piram M, Frenkel J, Gattorno M, Ozen S, Lachmann HJ, Goldbach-Mansky R, Hentgen V, Neven B, Stojanovic KS, Simon A, Kuemmerle-Deschner J, Hoffman H, Stojanov S, Duquesne A, Pillet P, Martini A, Pouchot J, Koné-Paut I; EUROFEVER and EUROTRAPS networks. A preliminary score for the assessment of disease activity in hereditary recurrent fevers: results from the AIDAI (Auto-Inflammatory Diseases Activity Index) Consensus Conference. Ann Rheum Dis. 2011;70(2):309–14. doi: 10.1136/ard.2010.132613.

29. Piram M, Koné-Paut I, Lachmann HJ, Frenkel J, Ozen S, Kuemmerle-Deschner J, Stojanov S, Simon A, Finetti M, Sormani MP, Martini A, Gattorno M, Ruperto N; EUROFEVER, EUROTRAPS and the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) networks. Validation of the auto-inflammatory diseases activity index (AIDAI) for hereditary recurrent fever syndromes. Ann Rheum Dis. 2014;73(12):2168–73. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203666.

30. Forget P, Khalifa C, Defour JP, Latinne D, Van Pel MC, De Kock M. What is the normal value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio? BMC Res Notes. 2017;10(1):12. doi: 10.1186/s13104- 016-2335-5.

31. Ahsen A, Ulu MS, Yuksel S, Demir K, Uysal M, Erdogan M, Acarturk G. As a new inflammatory marker for familial Mediterranean fever: neutrophil-to-lymphocyte ratio. Inflammation. 2013;36(6):1357–62. doi: 10.1007/s10753-013- 9675-2.

32. Lachmann HJ, Goodman HJ, Gilbertson JA, Gallimore JR, Sabin CA, Gillmore JD, Hawkins PN. Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N Engl J Med. 2007;356(23):2361- 71. doi: 10.1056/NEJMoa070265.

33. Aganna E, Hawkins PN, Ozen S, Pettersson T, Bybee A, McKee SA, Lachmann HJ, Karenko L, Ranki A, Bakkaloglu A, Besbas N, Topaloglu R, Hoffman HM, Hitman GA, Woo P, McDermott MF. Allelic variants in genes associated with hereditary periodic fever syndromes as susceptibility factors for reactive systemic AA amyloidosis. Genes Immun. 2004;5(4):289–93. doi: 10.1038/sj.gene.6364070.

34. Cantarini L, Rigante D, Lucherini OM, Cimaz R, Laghi Pasini F, Baldari CT, Benucci M, Simonini G, Di Sabatino V, Brizi MG, Galeazzi M. Role of etanercept in the treatment of tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome: personal experience and review of the literature. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010;23(3):701–7. doi: 10.1177/039463201002300303.

35. Foell D, Wittkowski H, Roth J. Mechanisms of disease: a ‘DAMP’ view of inflammatory arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007;3(7): 382–90. doi: 10.1038/ncprheum0531.

36. Lotze MT, Tracey KJ. High-mobility group box 1 protein (HMGB1): nuclear weapon in the immune arsenal. Nat Rev Immunol. 2005;5(4): 331–42. doi: 10.1038/nri1594.

37. Yan WX, Armishaw C, Goyette J, Yang Z, Cai H, Alewood P, Geczy CL. Mast cell and monocyte recruitment by S100A12 and its hinge domain. J Biol Chem. 2008;283(19):13035–43. doi: 10.1074/jbc.M710388200.

38. Yang H, Reinherz EL. CD2BP1 modulates CD2-dependent T cell activation via linkage to protein tyrosine phosphatase (PTP)-PEST. J Immunol. 2006;176(10):5898–907. doi: https:// doi.org/10.4049/jimmunol.176.10.5898.

39. Newton RA, Hogg N. The human S100 protein MRP-14 is a novel activator of the beta 2 integrin Mac-1 on neutrophils. J Immunol. 1998;160(3):1427–35.

40. Foell D, Wittkowski H, Hammerschmidt I, Wulffraat N, Schmeling H, Frosch M, Horneff G, Kuis W, Sorg C, Roth J. Monitoring neutrophil activation in juvenile rheumatoid arthritis by S100A12 serum concentrations. Arthritis Rheum. 2004;50(4): 1286–95. doi: 10.1002/art.20125.

41. Kuemmerle-Deschner JB, Tyrrell PN, Koetter I, Wittkowski H, Bialkowski A, Tzaribachev N, Lohse P, Koitchev A, Deuter C, Foell D, Benseler SM. Efficacy and safety of anakinra therapy in pediatric and adult patients with the autoinflammatory Muckle-Wells syndrome. Arthritis Rheum. 2011;63(3):840–9. doi: 10.1002/ art.30149.

42. Kuemmerle-Deschner JB, Wittkowski H, Tyrrell PN, Koetter I, Lohse P, Ummenhofer K, Reess F, Hansmann S, Koitschev A, Deuter C, Bialkowski A, Foell D, Benseler SM. Treatment of Muckle-Wells syndrome: analysis of two IL-1-blocking regimens. Arthritis Res Ther. 2013;15(3):R64. doi: 10.1186/ar4237.

43. Ross JB, Finlayson LA, Klotz PJ, Langley RG, Gaudet R, Thompson K, Churchman SM, McDermott MF, Hawkins PN. Use of anakinra (Kineret) in the treatment of familial cold autoinflammatory syndrome with a 16-month follow-up. J Cutan Med Surg. 2008;12(1):8–16. doi: 10.2310/7750.2008.07050.

44. Ter Haar N, Lachmann H, Özen S, Woo P, Uziel Y, Modesto C, Koné-Paut I, Cantarini L, Insalaco A, Neven B, Hofer M, Rigante D, Al-Mayouf S, Touitou I, Gallizzi R, Papadopoulou-Alataki E, Martino S, Kuemmerle-Deschner J, Obici L, Iagaru N, Simon A, Nielsen S, Martini A, Ruperto N, Gattorno M, Frenkel J; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) and the Eurofever/Eurotraps Projects. Treatment of autoinflammatory diseases: results from the Eurofever Registry and a literature review. Ann Rheum Dis. 2013;72(5):678–85. doi: 10.1136/ annrheumdis-2011-201268.

45. Lachmann HJ, Kone-Paut I, Kuemmerle-Deschner JB, Leslie KS, Hachulla E, Quartier P, Gitton X, Widmer A, Patel N, Hawkins PN; Canakinumab in CAPS Study Group. Use of canakinumab in the cryopyrin-associated periodic syndrome. N Engl J Med. 2009;360(23): 2416–25. doi: 10.1056/NEJMoa0810787.

46. Kuemmerle-Deschner JB, Hachulla E, Cartwright R, Hawkins PN, Tran TA, Bader-Meunier B, Hoyer J, Gattorno M, Gul A, Smith J, Leslie KS, Jiménez S, Morell-Dubois S, Davis N, Patel N, Widmer A, Preiss R, Lachmann HJ. Twoyear results from an open-label, multicentre, phase III study evaluating the safety and efficacy of canakinumab in patients with cryopyrin-associated periodic syndrome across different severity phenotypes. Ann Rheum Dis. 2011;70(12):2095–102. doi: 10.1136/ ard.2011.152728.

47. Богданова МВ, Рамеев ВВ, Козловская ЛВ, Федоров ЕС, Салугина СО. Сывороточный кальгранулин C – высокочувствительный показатель активности аутовоспаления у больных семейными периодическими лихорадками. Терапевтический архив. 2016;88(6):58–64. doi: 10.17116/terarkh301688658-64.

48. Mukhin NA, Kozlovskaya LV, Bogdanova MV, Rameev VV, Moiseev SV, Simonyan AKh. Predictors of AA amyloidosis in familial Mediterranean fever. Rheumatol Int. 2015;35(7):1257– 61. doi: 10.1007/s00296-014-3205-x.

AL Амилоидоз | Центр почек UNC

Что такое амилоидоз AL?

AL Амилоидоз (также называемый «первичным» амилоидозом) — это заболевание крови, при котором в различных частях тела накапливается особый белок. Этот белок, называемый «М-белок», на самом деле состоит из частей иммуноглобулинов (также называемых антителами), которые естественным образом присутствуют в организме и борются с инфекцией. У людей с амилоидозом в кровотоке присутствует слишком много из этих элементов борьбы с болезнями.Они могут застрять практически в любом органе тела, таком как мозг, легкие, печень, сердце, кожа или почки . По мере того, как эти белки накапливаются, они начинают мешать работе того органа, в котором они находятся. Хотя амилоидоз AL можно предположить по многим из его различных симптомов (см. Ниже), единственный способ узнать наверняка, что это есть анализ клеток с помощью биопсии.

В почках этот нерегулярный амилоидный белок может застрять в фильтрующем блоке.По мере накопления амилоида почки перестают работать должным образом. Амилоид в почках может вызвать утечку белка с мочой, что приведет к низкому уровню белка в крови и отеку ног или лица. Этот синдром известен как «нефротический синдром». Кроме того, почки обычно фильтруют и очищают кровь, избавляясь от таких естественных отходов организма, как моча. Если они не могут этого сделать, эти отходы накапливаются в крови. Это называется почечной недостаточностью. В конечном итоге почечная недостаточность также может вызвать проблемы с низким количеством эритроцитов (также называемым анемией), высоким кровяным давлением и скоплением жидкости.

Как это выглядит?

Во-первых, взглянем на почки — у большинства людей две почки, по одной с каждой стороны поясницы. Вся кровь в вашем теле проходит через почки много раз в течение дня, и каждый раз, когда кровь проходит, часть ее очищается специальными фильтрами, известными как « клубочков» (всего один = клубочков ).

Эта фильтрация — это то, как ваше тело выводит примеси из крови (и удаляет лишнюю воду), а часть очищенной крови становится вашей мочой.Моча не красная (как кровь), потому что красные кровяные тельца, придающие крови ее цвет, слишком велики, чтобы пройти через фильтры. Клубочки — это просто крошечный мешок с контейнерами для крови, через которые фильтруется кровь, а вся чистая кровь (моча) попадает в трубки (мочеточники), которые в конечном итоге приводят к вашему мочевому пузырю.

Нормальные клубочки	Клубочки, пораженные амилоидозом AL

Выше показаны два клубочка или почечные фильтры, как они выглядят под микроскопом.Слева — нормальный фильтр, справа — фильтр, поврежденный этой болезнью. В нормальном фильтре (слева) есть много открытых «петель», разбросанных по всей поверхности — все это мелкие кровеносные сосуды, видимые на небольшом кусочке, вырезанном из почки. В пораженном фильтре справа почти все петли сплющены из-за накопления амилоидного белка.

Выше показан еще один почечный фильтр (клубочки). На этот раз было добавлено «пятно», которое окрашивает поврежденные клетки в ярко-зеленый цвет.

Это еще один краситель, который используется для обнаружения болезни, которая называется «Конго Красный». Это пятно становится «ярко-яблочно-зеленым» при попадании на больные клетки.

В редких случаях этот «М-белок» может застревать в почках по разным причинам, не затрагивая другие органы тела. Когда поражена только почка и нет рака крови, эти различные паттерны часто называют «моноклональной гаммопатией почечной значимости» (MGRS).Выше приведен пример другого типа повреждения почек М-белком, известного как «болезнь отложения моноклонального иммуноглобина» (MIDD). «MGRS» иногда может не иметь симптомов у пациента или может проявляться почечной недостаточностью и / или отеками ног и лица из-за утечки белка, как обсуждалось выше.

Как я его получил?

Мы еще не знаем, почему некоторые люди заболевают амилоидозом AL, хотя в США ежегодно выявляется 1000–3000 новых случаев. Около 2/3 этих пациентов — мужчины, и почти все они старше 40 лет.Хотя этот тип амилоидоза может возникать сам по себе, он часто встречается с другими заболеваниями крови, такими как множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема. Оба эти заболевания относятся к типу клеток крови, вырабатывающих антитела.

Какие симптомы?

Амилоидоз может нанести вред многим органам, кроме почек, поэтому его симптомы могут быть самыми разными. Некоторые из наиболее распространенных перечислены ниже вместе с вовлеченными органами.

Опорно-двигательный

Почки	Почечная недостаточность, задержка жидкости, отек, одышка
Сердце	Сердечная недостаточность, аритмии, инфаркт
Желудочно-кишечный	Набухание печени / селезенки, желудочно-кишечное кровотечение, мальабсорбция
Неврологический	Боль и онемение
Кровеносные сосуды	Низкое артериальное давление
	Опухшие (но ослабленные) мышцы, отек языка, боли в суставах
Кровь	Кровотечение, анемия
Легкое	Одышка, жидкость в легких
Кожа	Кожа утолщенная, легко появляются синяки

Амилоидоз можно определить по любой из перечисленных выше проблем.И кровь, и моча также могут быть проверены на М-белок, вызывающий это заболевание. Однако для постановки диагноза требуется образец пораженного органа. Хотя это может быть любой орган, например кожа или костный мозг, иногда это заболевание можно диагностировать, только посмотрев на часть вашей почки.

Какие у меня варианты лечения?

Поскольку амилоидоз AL вызывается слишком большим количеством антител, которые поступают из клеток крови, его лучше всего лечить в сотрудничестве с врачом, который изучает кровь и рак крови (гематолог / онколог).Лечение обычно включает химиотерапию; некоторые из наиболее часто используемых препаратов:

Стероиды
Циклофосфамид
Бортезомиб
Ритуксимаб
Леналидомид.

Иногда требуется пересадка костного мозга.

Каковы мои шансы поправиться?

Поскольку первичный амилоидоз может поражать очень много разных органов, его действие в организме сильно варьируется от человека к человеку.Наиболее опасные для жизни проблемы обычно связаны не с почками, а с проблемами с сердцем или инфекциями. Пациенты, входящие в группу наибольшего риска, имеют одно или несколько из следующего:

Большое количество циркулирующих плазматических клеток
Значительная инфильтрация костного мозга
Поражение сердца

У пациентов, которые реагируют на терапию, обычно также наблюдается стабилизация заболевания почек. В противном случае может потребоваться заместительная почечная терапия (диализ).

Эта страница была проверена и обновлена в сентябре 2018 г. доктором Koyal Jain, MD.

Амилоидоз — признаки и симптомы

Амилоидоз (am-il-oyd-OH-sis) заставляет белки, называемые амилоидами, накапливаться и образовывать сгустки внутри ваших органов и тканей, вызывая повреждение. Эти скопления могут образовываться в почках, сердце, головном мозге, печени и кишечнике. Существует два типа амилоидоза, которые часто поражают почки: первичный амилоидоз и амилоидоз, связанный с диализом.Первичный амилоидоз может вызвать заболевание почек, а амилоидоз, связанный с диализом, может возникнуть при длительном диализе.

Два типа амилоидоза, которые часто поражают почки, называются первичным амилоидозом и амилоидозом, связанным с диализом. Врачи и исследователи не уверены, что вызывает первичный амилоидоз. Амилоидоз, связанный с диализом, случается у людей с почечной недостаточностью, находящихся на диализе в течение длительного времени. Диализ хорошо очищает кровь, но не так хорошо, как здоровые почки.Он не может удалить весь белок, называемый бета-2-микроглобулином, поэтому этот белок накапливается в крови и образует сгустки в органах и тканях.

Наиболее частым признаком первичного амилоидоза является нефротический синдром, который представляет собой группу симптомов, которая включает:

Наиболее частыми симптомами диализного амилоидоза являются:

Боль и скованность в суставах
Кисты (мешочки, заполненные жидкостью) в костях
Онемение или покалывание в руках и пальцах

Если ваш врач подозревает, что у вас первичный амилоидоз, вам могут потребоваться анализы крови и мочи, а также биопсия почки.Если ваш врач считает, что у вас может быть амилоидоз, связанный с диализом, вам могут потребоваться анализы крови и мочи, а также визуализирующие исследования, такие как рентген и компьютерная томография.

Можно лечить как первичный амилоидоз, так и амилоидоз, связанный с диализом. Первичный амилоидоз можно лечить с помощью химиотерапии. Его также можно лечить с помощью трансплантации стволовых клеток. Другое лечение может помочь вам справиться с побочными эффектами первичного амилоидоза. Амилоидоз, связанный с диализом, можно лечить с помощью лекарств, лучших фильтров для гемодиализа, хирургического вмешательства или трансплантации почки.

Дополнительную информацию о первичном амилоидозе и амилоидозе, связанном с диализом, можно получить в Национальном институте диабета, болезней органов пищеварения и почек.

Краткое изложение клинической картины, диагностики и лечения

Амилоидоз почек

e18

нефротический синдром и / или почечная недостаточность. Для амилоидоза AL

ключом к диагнозу может быть наличие поражения

сердца и периферической сосудистой сети с постуральной гипо-

напряжением, слабостью, сердцебиением, одышкой, застойным сердцем

недостаточностью и аритмией наряду с нефротическим синдромом. .Па-

Пациенты с поражением периферической нервной системы

часто проявляются дизестезией, снижением чувствительности и

повышенной силой. Желудочно-кишечные симптомы включают тошноту,

рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость, диарею

и запор или чередование запоров и диареи.

Важным показанием является артериальная гипотензия, особенно

лар у пациентов с гипертонией, ранее имевших место. Для амилоидоза AA

наличие нефротического синдрома у пациентов с хроническими

воспалительными заболеваниями или хроническими инфекциями требует рассмотрения амилоидоза

.В любом случае для подтверждения диагноза обязательна биопсия почки

с окрашиванием Конго красным.

Определение типа амилоида с использованием иммунофлуоресценции /

иммуногистохимия с панелью стандартных антител,

, включая антитела к легкой цепи против λ и против κ, и im-

муногистохимия с окрашиванием иммунопероксидазой на амилоид

белок имеет решающее значение для диагностики и лечения

(6).

Лечение

Лечение амилоидоза AL направлено на снижение про-

продуцирования моноклонального предшественника иммуноглобулина с помощью химиотерапии

. Текущее лечение, нацеленное на

клонов причинных В-клеток, основанное на экстраполяции методов лечения явных

злокачественных новообразований, включает режимы мелфалан + дексаметазон или цикло-

фосфамид-бортезомиб-дексаметазон, или у

выбранных пациентов высокие дозы мелфалана. с аутологичной трансплантацией

стволовых клеток.

При амилоидозе AL выживаемость зависит от гематологического ответа на терапию, степени распространения и тяжести поражения органа

, а также от наличия или отсутствия амилоидного заболевания сердца

. Наихудший прогноз связан с

клинических симптомов поражения сердца, со средней выживаемостью

6 месяцев. Прогноз не зависит от пролиферации плазматических клеток. Однако идентификация

популяции опухолевых плазматических клеток отрицательно влияет на выживаемость

, а инфильтрация плазматических клеток костного мозга выше

10% была связана с худшим исходом.Пациенты

с поражением, ограниченным периферическими нервами, имеют наибольшую выживаемость

. Другие благоприятные прогностические факторы включают нормальную функцию почек

. Для амилоидоза почек значимый клинический ответ определяется как снижение на 50% (не менее

0,5 г / день) белка в суточной моче при отсутствии снижения предполагаемой скорости клубочковой фильтрации. (рСКФ) ≥25%

или повышение сывороточного креатинина ≥0.5 мг / дл. Доз AL амило

является серьезным заболеванием и вызывает смерть, если лечение откладывается, тогда как новые терапевтические стратегии вызывают у большинства пациентов матологическую ремиссию со средней выживаемостью более 5 лет. В отсутствие химиотерапии системный амилоидоз

AL всегда прогрессирует. Ранняя диагностика —

sis, таким образом, является критическим шагом в уходе за этими пациентами

(12-15).

Лечение амилоидоза АА традиционно направлено на

основного воспалительного состояния, чтобы уменьшить продуцирование предшественника амилоида — сывороточного белка А —

.Монитор

сывороточного белка амилоида А жизненно важен для оценки

, имеется ли адекватное подавление основного заболевания

. Уровень сывороточного амилоидного белка является мощным предиктором как выживаемости пациента, так и почечного исхода. У

пациентов с адекватным подавлением сывороточного амилоида

А наблюдается регресс амилоидных отложений, а функция почек

может быть стабилизирована и даже улучшена. Прогноз

для амилоидоза AA независимо от прогноза

первичного заболевания связан со степенью поражения почек на момент постановки диагноза, с плохим прогнозом, связанным с уровнем креатинина в сыворотке более 2 мг. / дл

или уровень сывороточного альбумина менее 2.5 г / дл. Средняя выживаемость пациентов

составляет 2–3 года, но при заместительной почечной терапии

выживаемость улучшается — до более чем 4 лет. В

последних случаях инфекция является основной причиной смерти. При улучшенном агрессивном противоинфекционном лечении

возможно дальнейшее повышение выживаемости

, даже без специального лечения

(10, 11).

В настоящее время в центре внимания исследований находится фармацевтическая

колологическая терапия для солюбилизации амилоидных фибрилл.Также в настоящее время ведется исследование

для разработки методов лечения, которые могли бы снизить катаболизм амилоидных отложений в тканях.

Раскрытие информации

Финансовая поддержка: Нет.

Конфликт интересов: Нет.

ТАБЛИЦА II — Основные причины амилоидоза АА

Хронические воспалительные заболевания Хронические инфекции Новообразования

Ревматоидные артриты

Псориаз и псориатические артриты

Ювенильный идиопатический

Синдром Бехчета

Болезнь Селла

Болезнь Крона

Наследственные периодические лихорадки:

Семейная средиземноморская лихорадка,

Криопирин-ассоциированные периодические

синдромы и т. д.(FMF, TRAPS,

HIDS, FCU, MWS)

Туберкулез

Остеомиели

Хронические бронхоэктазы

Проказа

Пиелонефриды

Болезни

Гипо / α-гамма-глобулинемия

Гепатома

Почечно-клеточная карцинома

Карцинома желудочно-кишечного тракта, легких

или урогенитального тракта

Болезнь Кастлемана

Болезнь Ходжкина

и не-лимфома Ходжкина

лейкемия

Амилоидоз | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Амилоидоз — это состояние, при котором в органах накапливается слишком много определенного белка (амилоида), так что они не могут нормально работать.Амилоидоз может поражать сердце, почки, печень, селезенку, нервную систему, желудок или кишечник. Заболевание встречается редко (ежегодно поражает менее 4000 человек в Соединенных Штатах), но может привести к летальному исходу.

Амилоидоз иногда развивается, когда у человека есть определенные формы рака, такие как множественная миелома, болезнь Ходжкина или семейная средиземноморская лихорадка (заболевание кишечника). Это также иногда происходит у людей с заболеванием почек, которые длительное время находились на диализе.

Существует три основных формы амилоидоза:

Наиболее распространенный первичный амилоидоз.Это происходит без других сопутствующих заболеваний и чаще всего поражает сердце, легкие, кожу, язык, нервы и кишечник.
Вторичный или приобретенный амилоидоз, связанный с хроническими заболеваниями, такими как туберкулез, ревматоидный артрит или остеомиелит. Чаще всего поражаются почки, селезенка, печень и кишечник. Если лечить основное заболевание, эта форма амилоидоза уйдет.
Наследственный амилоидоз, передаваемый по наследству. Этот тип часто поражает нервную и пищеварительную системы.

Симптомы

Симптомы сильно различаются от человека к человеку и зависят от пораженных органов. У некоторых людей даже нет симптомов, что затрудняет диагностику состояния.

Когда амилоидоз связан с другим заболеванием, симптомы могут быть замаскированы. Основное заболевание может быть фатальным до того, как будет обнаружен амилоидоз.

Симптомы включают:

Увеличенная печень
Увеличенный язык (макроглоссия)
Нерегулярное сердцебиение
Диарея, чередующаяся с запором
Затруднения при глотании
Головокружение или обморок
Потеря веса
Онемение или покалывание в руках или ногах
Сильная усталость
Одышка
Изменения кожи
Отек лодыжек и голеней
Слабость

Тяжесть амилоидоза зависит от того, какие органы он поражает.Это может быть опасно для жизни, если вызывает почечную или сердечную недостаточность.

Если амилоидоз поражает почки, их способность фильтровать кровь ухудшается. Белок просачивается из крови в мочу. Потеря белка из крови может привести к утечке жидкости из кровеносных сосудов, что приведет к отекам в ступнях, лодыжках и икрах. В конце концов, почки так сильно повреждаются, что они не могут выводить продукты жизнедеятельности из организма и перестают работать.

Если амилоидоз поражает сердце, первым симптомом обычно является одышка даже при небольшой активности.Подняться по лестнице или пройти большие расстояния без остановки может быть сложно. Накопление амилоида в сердце снижает его способность заполняться кровью между ударами сердца. В результате с каждым ударом перекачивается меньше крови, и сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма. Накопление амилоида также может вызвать проблемы с электрической системой сердца, что приводит к нерегулярному сердцебиению (аритмии).

Другие эффекты амилоидоза включают:

Чувство жжения в результате раздражения нервов амилоидом
Чередование приступов запора и диареи, если отложения белка влияют на нервы, контролирующие кишечник
Непроходимость кишечника
Синдром запястного канала, вызывающий боль, онемение или покалывание в пальцах.Приблизительно у четырех из 10 человек с амилоидозом развивается этот синдром.
Нарушение работы нервной системы
Головокружение или почти потеря сознания при слишком быстром вставании. Это может произойти, если заболевание влияет на нервы, контролирующие кровяное давление, и при вставании происходит резкое падение кровяного давления.
Онемение или отсутствие чувствительности в пальцах ног или ног
Слабость в ногах, которая может быть результатом раздражения нервов амилоидом

Заболевания, связанные с амилоидозом, включают множественную миелому, болезнь Ходжкина, некоторые типы опухолей и средиземноморскую лихорадку, передаваемую по наследству.Это также может быть связано со старением. Амилоид часто обнаруживается в поджелудочной железе людей, у которых развивается диабет во взрослом возрасте.

Причины и факторы риска

Причина образования и накопления амилоида в тканях неизвестна. Риск заболеть амилоидозом не связан с тем, что человек ест (включая количество белка) или делает для жизни, или с количеством стресса в его жизни

Заболевание начинается в костном мозге. Костный мозг создает красные и белые кровяные тельца, тромбоциты и антитела, которые защищают организм от инфекции.После того, как антитела сделали свою работу, организм расщепляет их. Когда клетки костного мозга вырабатывают антитела, которые не могут быть расщеплены, развивается амилоидоз. Антитела накапливаются в крови и в конечном итоге откладываются в тканях в виде амилоида.

Риск развития амилоидоза выше у людей, которые:

Возраст старше 50 лет
Есть хроническая инфекция или воспалительное заболевание
Имеют семейный анамнез амилоидоза
Множественная миелома.От 10 до 15% людей с множественной миеломой заболевают амилоидозом.
У вас заболевание почек, требующее диализа более пяти лет

Диагностика

Анализы крови и мочи могут выявить аномальный белок в организме, но единственный способ точно диагностировать амилоидоз — это взять образец ткани для анализа под микроскопом. Ткань обычно берут из жира вокруг живота или тканей прямой кишки, что можно сделать в амбулаторных условиях.Образцы также могут быть взяты с кожи, нервов, почек, печени или десен — в этом случае может потребоваться пребывание в больнице. Образцы окрашивают красителем, который вступает в реакцию с амилоидом, а затем исследуют под микроскопом.

Лечение

Нет лекарства от амилоидоза. Лечение основного заболевания — если оно есть — может привести к исчезновению амилоидоза.

Лекарства и диета могут помочь справиться с симптомами и предотвратить выработку большего количества белка.

Среди лекарств, которые были полезны при лечении амилоидоза:

Мелфалан (Алкеран), который используется для лечения некоторых видов рака
Преднизон, кортикостероид, уменьшающий воспаление (отек и болезненность)
Обезболивающие

Некоторые препараты (например, талидомид, который используется для лечения множественной миеломы) изучаются на предмет их способности лечить амилоидоз.

Рациональная диета обеспечивает организм хорошим источником энергии.Диета также может быть полезна при лечении многих осложнений, которые могут возникнуть при амилоидозе. Специальные диеты обычно основаны на симптомах и органах, пораженных амилоидозом. Например, врач может порекомендовать диету с низким содержанием соли или диуретики, если поражены почки.

При вторичном амилоидозе целью является лечение основного заболевания.

При амилоидозе почки может быть сделана трансплантация почки. Также может быть полезен диализ. Однако со временем амилоид появится в донорской почке.В настоящее время проводятся исследования по изучению эффекта трансплантации стволовых клеток для лечения органов с амилоидозом.

В случае амилоидной болезни сердца также может быть сделана трансплантация сердца. Людям, страдающим амилоидным заболеванием сердца, следует соблюдать осторожность, если они принимают наперстянку, поскольку это может спровоцировать аритмию. Амилоидоз миокарда — наиболее частая причина смерти. Обычно это происходит из-за аритмий или трудноизлечимой сердечной недостаточности.

В некоторых случаях наследственного амилоидоза может помочь трансплантация печени, поскольку она удаляет источник, который производит мутантный белок.

В настоящее время ведутся исследования по поиску других методов лечения амилоидоза. Одна из исследуемых областей — трансплантация стволовых клеток, которая включает использование химиотерапии и переливания незрелых клеток крови (стволовых клеток), которые были собраны для замены больного или поврежденного костного мозга. Клетки могут быть получены из собственного тела пациента (аутологичный трансплантат) или от донора (аллогенный трансплантат).

Не то, что вы ищете?

Амилоидоз почек (почек) у собак

Ваш ветеринар должен будет сделать анализ крови и мочи, а также рентген, чтобы подтвердить диагноз амилоидоза почек.

Анализы крови

Полный анализ крови и биохимия не обязательно диагностирует амилоидоз, но эти тесты, вероятно, покажут повышение уровня некоторых белков, которые обычно теряются. Полный анализ крови также даст представление о функциях других систем организма, таких как анемия, холестерин, а также о почечных маркерах и низком уровне белка и альбумина.

Общий анализ мочи

Выявит избыток белка.Это важный маркер амилоидоза почек, но для определения степени потери белка потребуются дополнительные тесты в этой области. Соотношение протеина и креатинина в моче подтверждает степень потери протеина с мочой.

Рентген

Этот тест не столь показателен, как вы могли подумать, потому что размер почки, который будет виден на рентгеновском снимке, не всегда является определяющим для амилоидоза почек. Размер почки может быть меньше нормы или больше нормы, поэтому результаты теста не столь информативны, как другие тесты.

Кроме того, для точного диагноза амилоидоза может потребоваться биопсия почки по сравнению с другими заболеваниями почек или почек, которые также могут привести к чрезмерной потере белка с мочой. Одним из наиболее важных аспектов потери белка является тот факт, что один из рассматриваемых белков отвечает за предотвращение образования тромбов. Таким образом, чрезмерная потеря этого белка может привести к повышенному риску образования тромбов в легких, которые вызывают симптомы затрудненного дыхания.Чрезмерная потеря белкового альбумина может привести к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту), а также к отекам или опуханию конечностей и лица, хотя асцит и отек довольно редко встречаются у собак с диагнозом почечный амилоидоз.

AL Амилоидоз | Центр амилоидоза

Амилоидоз

AL обычно возникает у людей среднего и старшего возраста, но также может возникать в третьем или четвертом десятилетии жизни. Он имеет широкий спектр поражения систем органов, и его характеристики отражают органы, пораженные наиболее заметно.Начальные симптомы усталости и потери веса встречаются часто, но диагноз ставится редко, пока не появятся симптомы, относящиеся к конкретному органу. Обычно поражаются почки; Почечный амилоидоз проявляется протеинурией, иногда массивной с отеком и гипоальбуминемией. Часто наблюдается легкое нарушение функции почек, но редко — быстро прогрессирующая почечная недостаточность. Поражение сердца, часто с застойной сердечной недостаточностью, является частым проявлением.

Электрокардиограмма может показывать низкое напряжение с картиной инфаркта миокарда.На эхокардиограмме часто видны концентрически утолщенные желудочки и нормальная или слегка сниженная фракция выброса. К особенностям нервной системы относятся периферическая сенсорная нейропатия, синдром запястного канала и вегетативная дисфункция с нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (раннее насыщение, диарея, запор) и ортостатическая гипотензия. Макроглоссия, классический признак, патогномоничный для амилоидоза AL, обнаруживается у 10 процентов пациентов. Гепатомегалия может быть массивной с умеренными холестатическими нарушениями функции печени, хотя печеночная недостаточность встречается редко, даже если гапатомегалия массивная.

Часто поражается селезенка, и может быть функциональный гипоспленизм даже при отсутствии значительной спленомегалии. Кожные экхимозы являются обычным явлением, особенно вокруг глаз, что проявляется в виде «енотовидных глаз», и появляются спонтанно или при незначительной травме. Другие находки включают дистрофию ногтей, алопецию и амилоидную артропатию с утолщением синовиальных оболочек. Своевременная диагностика амилоидоза AL имеет решающее значение, и пациентам с любым из этих клинических синдромов следует проводить иммунофиксационный электрофорез; Чувствительность электрофореза белков сыворотки или мочи без иммунофиксации недостаточна для диагностики.
Обширное мультисистемное вовлечение типично для амилоидоза AL, и средняя выживаемость без лечения обычно составляет около года с момента постановки диагноза.

Современные методы лечения нацелены на клональные плазматические клетки костного мозга с использованием химиотерапевтических подходов, применяемых при множественной миеломе. Циклический пероральный мелфалан и преднизон могут уменьшить количество плазматических клеток, но вызывают полную гематологическую ремиссию только у нескольких процентов пациентов и незначительно увеличивают среднюю выживаемость. Внутривенное введение высоких доз мелфалана с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток оказывается гораздо более эффективным, чем пероральный мелфалан и преднизон.Из более чем 300 пациентов, пролеченных по таким протоколам в Бостонском медицинском центре, половина пациентов, подлежащих оценке, достигла полного гематологического ответа, и у большинства из них наблюдается значительное улучшение или стабилизация функции органов.

Средняя выживаемость у пролеченных пациентов превышает 4 1/2 года. Меньшие серии из других центров показали аналогичные результаты. К сожалению, только около половины пациентов с амилоидозом AL имеют право на такое агрессивное лечение, и даже в специализированных лечебных центрах у этих пациентов высока перитрансплантационная смертность из-за нарушения функции органов (10% в серии исследований Бостонского медицинского центра).Некоторые из факторов, влияющих на смертность, включают амилоидную кардиомиопатию, состояние питания, измеряемое по потере веса, статусу работоспособности и, в некоторых исследованиях, количеству пораженных органов. Кровоточащий диатез из-за абсорбции фактора свертывания X амилоидными фибриллами также приводит к высокой смертности во время миелосупрессивной терапии. Однако только возраст или почечная недостаточность не должны исключать пациентов из такого лечения.

Для пациентов с нарушением сердечной функции или аритмией из-за амилоидного поражения миокарда средняя выживаемость без лечения составляет всего около 6 месяцев, а мобилизация стволовых клеток и химиотерапия высокими дозами чрезвычайно болезненны.Некоторым таким пациентам была выполнена трансплантация сердца с последующим лечением мелфаланом внутривенно и спасением стволовых клеток для предотвращения фибриллогенеза в трансплантированном сердце или других органах.

Изучаются альтернативные подходы к химиотерапии. Инновационные подходы нацелены на сами амилоидные фибриллы или дополнительные связывающие белки. По счастливой случайности было отмечено, что производное антрациклина 4’-йод-4’-дезоксорубицин (IDOX) вызывает резорбцию амилоидных отложений в модельных системах, но предварительные испытания с одним агентом IDOX не дали клинически значимых результатов.R-1- [6- [R-2-карбоксипирролидин-1-ил] -6-оксогексаноил] пирролидин-2-карбоновая кислота (CPHPC) связывает сывороточный белок амилоид P и ускоряет выведение из кровотока и амилоида. фибриллы; его потенциальная эффективность в стимулировании резорбции фибрилл и уменьшении амилоидной болезни изучается.

Поддерживающее лечение рекомендуется пациентам со всеми типами амилоидоза. Иногда поддерживающее лечение спасает жизнь ( например, , трансплантация сердца или почки, почечный диализ, кардиостимулятор и нутритивная поддержка).Важно отметить, что дигиталис, блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы относительно противопоказаны, поскольку наблюдалась токсичность на терапевтических уровнях.

Как лечить амилоидоз почек у кошек

Есть несколько различных типов заболеваний почек, которые могут поражать кошек. Почечный амилоидоз — это специфическое заболевание, которое иногда встречается у кошек, и это серьезное заболевание. Информация об этой смертельной проблеме поможет владельцу кошки как можно дольше сохранить здоровье своего питомца.

Что такое амилоидоз почек?

Почечный амилоидоз — это скопление амилоида вокруг клеток почек. Амилоид — это тип воспалительного белка, который может накапливаться вокруг различных тканей и органов тела, включая почки и печень. Почечный амилоидоз — это особый тип амилоидоза, который поражает почки кошек и является серьезным заболеванием, от которого нет лечения.

Почки — это два бобовидных органа внутри живота кошки. Они играют важную роль в выводе шлаков из организма.Если почки не могут функционировать должным образом, например, у кошек с почечным амилоидозом, наступает почечная недостаточность и возможная смерть.

Признаки амилоидоза почек у кошек

Обезвоживание
Сильная жажда
Чрезмерное мочеиспускание
Потеря веса
Рвота
Диарея
Опухшие ноги

Симптомы амилоидоза почек такие же, как и при большинстве других заболеваний почек у кошек.

Чрезмерная жажда и мочеиспускание — обычно первое, что владелец кошки видит у кошки с почечным заболеванием. Кошка с почечным амилоидозом может опорожнять свою миску для воды быстрее, чем обычно, проводить больше времени за питьем воды или искать воду из других мест, например такие как ванночки для птиц, стаканы для питья и раковина, и оставляют большие влажные пятна в лотке из-за чрезмерного мочеиспускания.

Из-за чрезмерного мочеиспускания может возникнуть обезвоживание, даже если кошки много пьют.Обезвоживание может привести к тому, что кожа кошки станет «палаткой», что означает, что если кожу взять с шеи и осторожно оттянуть от тела, она образует «палатку» вместо того, чтобы вернуться на свое нормальное место на теле. Это указывает на недостаток жидкости в клетках кошки. Это очень серьезно и может вызвать сильное недомогание кошки. Накопление продуктов жизнедеятельности в организме также может привести к тому, что кошка почувствует себя очень плохо, перестанет есть и начнет рвать. Если кошка плохо себя чувствует, она не будет есть, и произойдет естественная потеря веса.Потеря веса может происходить у кошек с заболеванием почек, даже если они хорошо едят, из-за процесса, называемого кахексией, которая представляет собой потерю мышечной массы, которая происходит у животных с хроническим заболеванием.

Наконец, опухшие придатки могут быть результатом амилоидоза почек. При амилоидозе система фильтрации почек засоряется, что может привести к потере белка с мочой. Белок помогает удерживать жидкость в кровеносных сосудах. Когда уровень белка в крови падает до низкого, это может вызвать скопление жидкости в лимфатической системе ног.Это называется лимфедемой.

Причины амилоидоза почек

У некоторых пород кошек вероятность развития амилоидоза почек выше, чем у других, но конкретная причина этого заболевания неизвестна. Считается, что абиссинские и восточные породы кошек, такие как сиамские, имеют генетическую предрасположенность к развитию амилоидоза почек. амилоидоз.

Диагностика амилоидоза почек

В большинстве случаев почечная недостаточность у кошек деформированная или сморщенная почка. Но при амилоидозе почек у кошек могут быть почки нормального размера. Это может затруднить диагностику почечного амилоидоза для ветеринара, просто ощупывая почки во время медицинского осмотра или визуализируя их на рентгеновском или ультразвуковом снимке. Для первоначального диагноза потребуются анализы крови, чтобы посмотреть на эритроциты и лейкоциты, а также на уровни в почках, а также образец мочи для проверки концентрации мочи и уровня белка.Чтобы поставить окончательный диагноз амилоидоза почек, необходима биопсия почки, чтобы можно было исследовать клетки под микроскопом.

Лечение

Почечный амилоидоз может быть не очень распространенным у кошек, но для тех, у кого он действительно развивается, к сожалению, нет лекарства. Устранение симптомов болезни может продлить качество жизни и замедлить прогрессирование болезни у кошек с почечным амилоидозом, но есть никакого обращения или остановки этого наращивания белка. Симптоматическое лечение может включать введение жидкости, изменение диеты и лекарства, чтобы соблазнить кошку поесть, устранить рвоту и диарею, уменьшить боль и лечить любые вторичные проблемы, такие как гипертония.

Как предотвратить амилоидоз почек у кошек

Абиссинские и восточные породы кошек следует регулярно проверять на амилоидоз почек. Хотя никто точно не знает, что вызывает это заболевание, если признаки амилоидоза почек обнаруживаются достаточно рано, его прогрессирование можно замедлить с помощью лекарств и определенных диетических изменений. Для наблюдения за здоровьем почек часто рекомендуется ежегодный скрининг крови молодых кошек и дважды в год — пожилых кошек.

Медицинский портал Pitprice.ru - болезни, консультации, новости медицины

Лечение амилоидоза почек: Амилоидоз почек | Описание заболевания

Лечение амилоидоза в Германии у лучших специалистов : YY MedConsulting GmbH

Амилоидоз:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Виды

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Хирургическое вмешательство при заболевании

Течение и прогноз заболевания

Амилоидоз респираторного тракта | Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М.

Врачи Владимирской областной клинической больницы спасли пациента с редким жизнеугрожающим заболеванием – системным АL-амилоидозом

причины, симптомы, лечение и профилактика, МедОбоз, последние новости здоровья, Обозреватель Здоровье 20 августа

Опыт успешного лечения периодической болезни и вторичного АА-амилоидоза у пациента, резистентного к колхицину | Рамеев

AL Амилоидоз | Центр почек UNC

Что такое амилоидоз AL?

Как это выглядит?

Как я его получил?

Какие симптомы?

Какие у меня варианты лечения?

Каковы мои шансы поправиться?

Амилоидоз — признаки и симптомы

Краткое изложение клинической картины, диагностики и лечения

Амилоидоз | Сидарс-Синай

Обзор

Симптомы

Диагностика

Лечение

Амилоидоз почек (почек) у собак

AL Амилоидоз | Центр амилоидоза

Как лечить амилоидоз почек у кошек

Что такое амилоидоз почек?

Признаки амилоидоза почек у кошек

Причины амилоидоза почек

Диагностика амилоидоза почек

Лечение

Как предотвратить амилоидоз почек у кошек

Добавить комментарий Отменить ответ