Альвеолит

Альвеолит – воспалительное заболевание легких. Диффузный процесс локализуется в альвеолярных стенках легких и интерстициальной ткани. По мере развития болезни легочная ткань замещается разрастающейся соединительной тканью. У больного прогрессирует дыхательная недостаточность, постепенно нарушается функциональность легких. Изменения в легких необратимы и без лечения существует высокий риск инвалидизации, а в запущенных случаях – летальности. Лечение альвеолита в Израиле основано на применении современных эффективных методов и лекарственных препаратов. Индивидуальный подход при выборе терапии позволяет вводить пациентов в продолжительную ремиссию.

Заболевание не отнесено к распространенным, но случаи выявления патологии участились. Диагностируется болезнь после 50 лет, хотя не исключено развитие патологии и у детей. Точные причины возникновения данной легочной патологии окончательно не установлены, но пусковым механизмом процесса в легких могут быть:

• курение,
• вирусные поражения (герпес, гепатит С, аденовирус, Эпштейна-Барр, ВИЧ),
• ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь),
• продолжительный контакт с вредными веществами,
• ослабленный иммунитет,
• наследственная предрасположенность.

Заболевание развивается самостоятельно или сопутствует другим патологиям (гепатит, СПИД, склеродермия, артрит, системная красная волчанка). Легочной альвеолит может протекать в острой, подострой и хронической форме. Острый проявляется нарастающими симптомами за несколько часов. При хроническом течении стадии обострения сменяются периодами ремиссии, дегенеративные процессы в легких постепенно прогрессируют.

Стадии

В течении идиопатического фиброзирующего альвеолита можно выделить несколько стадий:

• I – отечность альвеолярных стенок и интерстициальной ткани,
• II – развитие воспалительных процессов,
• III – разрушение альвеолярных стенок, замещение легочной ткани соединительной.

Узнать точную стоимость лечения

---

Симптомы альвеолита

Начальным проявлениям болезни люди не придают особого значения и обращаются к врачу при более выраженных симптомах. Значительная часть больных предъявляют жалобы на:

• сухой кашель, иногда с незначительным количеством мокроты,
• одышку сначала только при физических нагрузках, а затем постоянную,
• боли за грудиной, которые усиливаются при глубоком вдохе,
• учащенное сердцебиение,
• мышечные боли,
• повышение температуры,
• боли в суставах,
• быструю утомляемость,
• снижение веса тела,
• синюшность кожи,
• пальцы рук утолщаются и приобретают вид барабанных палочек (на поздних стадиях).

Диагностика альвеолита в Израиле

В Первом медицинском центре Тель-Авива для диагностики заболевания используются современные методы лабораторных и инструментальных исследований. Сначала пациента осматривает пульмонолог, собирает анамнез, а затем назначает необходимый комплекс процедур. В программу обследования больного для подтверждения диагноза и исключения пневмонии, рака легких, саркоидоза, туберкулеза легких и других легочных болезней могут включаться:

• КТ,
• рентгенография,
• спирометрия для оценки внешнего дыхания,
• бронхоскопия,
• ЭКГ,
• биопсия и гистологический анализ,
• анализ выделяемой мокроты,
• консультации узкопрофильных специалистов.

Стоимость диагностики

Cтоимость диагностики	$
Спирометрия	780
Бронхоскопия + патология, включая окрасы, дневной стационар	3400
Консультация пульмонолога ( первичная+заключительная, по результатам обследования )	550

Узнать точную стоимость диагностики

Гарантированный ответ в течение 30 минут

Методы лечения альвеолита в Израиле

При условии своевременного начала терапии врачам отделения пульмонологии удается приостановить процесс замещения легочной ткани, уменьшить проявления патологии и улучшить состояние больного. Медикаментозная терапия направлена на купирование воспалительных процессов, улучшение кровообращения, устранение симптомов, сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений. Выбор препаратов и определение схемы и дозировки обусловлены течением болезни, состоянием и возрастом пациента:

• кортикостероиды,
• препараты для разжижения и выведения мокроты,
• цитостатики,
• антифиброзные препараты,
• антиоксиданты,
• антикоагулянты,
• иммунодепрессанты,
• витаминные комплексы.

Если обнаружена ГЭРБ, проводится соответствующая терапия во избежание заброса содержимого желудка в легкие и бронхи, что провоцирует легочной альвеолит.

Немедикаментозные методы включают кислородотерапию для уменьшения одышки, нормализации дыхания, увеличения физической выносливости.

Радикальное лечение состоит в хирургическом вмешательстве и пересадке легкого. Операции показаны при тяжелых поражениях и жизненной емкости легких менее 70%, выраженных осложнениях.

В клинике разработаны программы реабилитации больных после основного лечения. Пациентам назначается комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. С больными и родственниками работают опытные психологи.

В зависимости от выбранной тактики определяется стоимость лечения альвеолита в Израиле.

Выбор врача

В Первом медицинском центре Тель-Авива практикуют лучшие израильские специалисты с мировой известностью. Попасть на консультациюа к этим профессорам и докторам очень сложно из-за большого количества желающих и плотного графика врачей. У наших пациентов есть уникальная возможность не просто лечиться у мировых светил медицины, но и выбрать лечащего врача. Данные о специалистах клиники размещены в отдельном разделе сайта. Медицинский координатор поможет подобрать врача с учетом специализации и опыта лечения.

Получить помощь в подборе специалиста

Гарантированный ответ в течение 30 минут

Случай рецидивирующего варианта течения экзогенного аллергического альвеолита

Рассмотрен случай рецидивирующего течения экзогенного аллергического альвеолита грибковой этиологии, эффективно леченного системными глюкокортикостероидами и противогрибковыми препаратами. Продемонстрирована сложность диагностики аллергического альвеолита, важность морфологического исследования биоптатов легочной ткани и правильной интерпретации полученных данных.

Рис. 1. Рентгенография 2 июля 2010 г. Массивная инфильтрация в средних и нижних отделах обоих легких

Рис. 2. КТ ОГК 2 июля 2010 г. Множественные участки уплотнения легочной ткани в верхних, средних и нижних отделах обоих легких

Рис. 3. Рентгенография от 14 июля 2010 г. Появление нового фокуса инфильтрации с полостью деструкции в левом легком

Рис. 4. Рентгенография перед ВАТС-биопсией легкого. Положительная динамика в виде исчезновения полости деструкции и незначительного уменьшения инфильтративных изменений справа и слева. После 8 дней приема Метипреда

Рис. 5. Рентгенография при выписке (24 августа 2010 г.). Положительная динамика в виде значительного уменьшения инфильтративных изменений в легких с обеих сторон. После одного месяца лечения Метипредом

Рис. 6. КТ органов грудной клетки при обращении в ФГБУ ЦНИИТ РАМН. Рецидив заболевания. Появление новых фокусов инфильтрации в новых зонах обоих легких. Увеличение лимфоузлов парааортальной группы

Рис. 7. КТ при выписке из ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН (4 недели терапии). Полное рассасывание инфильтративных изменений в легких с обеих сторон на фоне комплексной глюкокортикостероидной и противогрибковой терапии

Пациентка Г., 57 лет, находилась на обследовании и лечении в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (ФГБУ ЦНИИТ РАМН) в течение 50 дней (с 15 сентября 2010 г. по 11 ноября 2010 г.). Она постоянно проживает в г. Москве. Работая бухгалтером, имеет длительный контакт с бумагами и бумажной пылью. В 2009 г. отметила появление приступов затрудненного дыхания и сухого приступообразного кашля во время работы. Пульмонологом по месту жительства был установлен диагноз бронхиальной астмы и назначен Симбикорт 160/4,5 дважды в сутки, который она принимала ежедневно. До 2010 г. ее состояние оставалось стабильным, вышеописанные симптомы не беспокоили. В июне 2010 г. появилась лихорадка до 39 °С, но респираторных жалоб больная не предъявляла.

После обращения к терапевту по месту жительства был установлен диагноз пневмонии, назначена терапия моксифлоксацином в течение 7 дней с отрицательным эффектом: на фоне сохраняющейся лихорадки присоединились одышка, кашель и боли в грудной клетке. 2 июля 2010 г. пациентка была госпитализирована в одну из клиник г. Москвы. При поступлении состояние оценивалось как средней тяжести, наблюдалась одышка при незначительной физической нагрузке. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) при спирографическом исследовании составлял 53% должной величины (% д.

в.), установлено наличие дыхательной недостаточности (ДН) 2-й степени. При рентгенологическом исследовании была выявлена очаговая инфильтрация средних и нижних отделов обоих легких, что подтвердилось при компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) (рис. 1, 2). На этом основании больной был установлен диагноз «двусторонняя внебольничная пневмония», назначено лечение цефтриаксоном и кларитромицином без положительного эффекта.

Затем комбинацию антибактериальных препаратов заменили на рифампицин и ципрофлоксацин. Через 12 дней после антибактериальной терапии (14 июля 2010 г.) было отмечено ухудшение самочувствия, нарастание в гемограмме СОЭ (скорость оседания эритроцитов) до 60 мм/ч, появление лейкоцитоза (10 × 109), палочкоядерного сдвига до 10%. При рентгенографии зарегистрировано появление нового фокуса в левом легком и полости деструкции (рис. 3).
Выполненная в это время бронхоскопия патологии в бронхах не выявила, комплекс биопсий не проводился.

На основании клинических и рентгенологических данных диагноз был изменен на метастатическую септическую пневмонию, и назначена комбинация антибактериальных препаратов «Меронем + Бисептол + рифампицин». Однако, несмотря на усиление антимикробной терапии, состояние пациентки ухудшалось, одышка соответствовала 3-й степени, рентгенологически отмечалось усиление инфильтрации в легочной ткани с обеих сторон, полость деструкции по-прежнему сохранялась.

Установленный диагноз вызывал сомнения, нуждался в пересмотре. В дифференциально-диагностический ряд были включены системный васкулит, бронхиолоальвеолярный рак (БАР), септический или инфарктный генез поражения легких. Нужно отметить, что в связи с тяжелым состоянием больной на тот момент какие-либо инвазивные методы исследования (в том числе получение биопсии легкого) выполнить не представлялось возможным. У больной исследовали кровь на АNCA (antineutrophil cytoplasmic antibody – антитела к цитоплазме нейтрофилов), антиядерные антитела, LE-клетки (клетки красной волчанки), онкомаркеры, антитела к хламидийной и микоплазменной инфекции – результаты отрицательные.

Проведено допплеровское исследование сосудов – признаков тромбоза не обнаружено. В мокроте получен однократно рост грибов рода Candida (10 × 109), но противогрибковая терапия не назначалась. Через 3 недели после начала заболевания (27 июля 2010 г.) все антибактериальные препараты были отменены и назначены системные глюкокортикостероиды в дозе 32 мг в сутки, что составило 8 таблеток Метипреда.

Самочувствие пациентки улучшилось, нормализовалась температура тела, уменьшилась одышка, рентгенологически отмечена положительная динамика (рис. 4). Это дало возможность выполнить ВАТС(видеоассистированная миниторакотомия)-биопсию легкого, которая была произведена 5 августа 2010 г. При морфологическом исследовании материалов легочной биопсии обнаружено утолщение межальвеолярных перегородок, наличие фокусов хронического воспаления, утолщение стенок артерий. Заключение – пневмония. Тем не менее больная продолжала получать терапию Метипредом, состояние ее улучшилось, была получена положительная рентгенологическая динамика (рис.

5), и 24 августа 2010 г. она была выписана из стационара. Диагноз при выписке: «Двусторонняя внебольничная пневмония тяжелого течения с явлениями деструкции. ДН 2. Бронхиальная астма, персистирующая, вне обострения». В дальнейшем пациентка по рекомендации врачей медленно редуцировала дозу Метипреда, а в сентябре 2010 г. полностью отменила и приступила к работе.

Однако через 2 недели отметила появление одышки и возобновление лихорадки до 38 °С. Выполнила по собственной инициативе КТ ОГК, где было выявлено рассасывание фокусов в верхних и нижних долях обоих легких (по сравнению с июлем 2010 г.) и появление новых фокусов инфильтрации в новых участках (С1, 2, 3 справа и С1, 2, 5 слева), зарегистрировано увеличение лимфоузлов парааортальной группы (рис. 6). Обратилась за помощью в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН. При поступлении в ЦНИИТ в сентябре 2010 г., то есть через 8 недель от начала заболевания, состояние больной оценивалось как средней тяжести, ее беспокоили одышка при незначительной физической нагрузке, субфебрилитет – 37,5 °С.

Аускультативно в легких с обеих сторон в нижних отделах выслушивалась крепитация, в гемограмме регистрировалась лимфопения 13% при общем количестве лейкоцитов 10,6, СОЭ 143 мм/ч. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) обращало на себя внимание снижение как объемных, так и скоростных показателей: ЖЕЛ – 78% д.в., ОФВ1 – 73% д.в., МОС75, МОС50, МОС25 – 52, 49, 82% д.в. соответственно, РО2 – 65 мм рт. ст., РСО2 – 31 мм рт. ст.

Отмечалось снижение диффузионной способности легких (Diffusing Lung Capacity for Carbon Monoxide, DLCO) – 58,6 – и коэффициента диффузии (DLCO adjusted according to alveolar volume, DLCO/VA) до 73,1. Нами был сделан запрос материалов легочной биопсии, выполненной у больной в августе 2010 г. На гистологических препаратах было обнаружено значительное нарушение структуры легкого за счет массивного легочного фиброза межальвеолярных перегородок, вокруг сосудов и бронхов различного калибра. Отмечена лимфоидно-макрофагальная инфильтрация стромы с примесью значительного количества эозинофилов.

Под плеврой обнаружены скопления одноядерных макрофагов и гигантских клеток типа инородных тел. Гистологическое заключение – экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), активная фаза. Учитывая полученные данные, был начат поиск возможных этиологических факторов экзогенного аллергического альвеолита. При беседе с больной было установлено, что заболевание возникло в летний период, во время жары.

Помещение, в котором она обычно находилась во время работы, плохо проветривалось, так как кондиционер был старым, не проходил регулярного технического контроля. Установлено также, что после выписки из стационара в конце августа 2010 г. она вновь вернулась на работу в прежние условия труда. Нами была заподозрена грибковая этиология ЭАА, тем более что в анамнезе (в июле 2010 г.) имелось указание на рост дрожжеподобных грибов из мокроты. Поскольку на момент нахождения пациентки в ЦНИИТ мокроту она не выделяла, было проведено серологическое исследование крови на грибы, которое показало крайне высокий уровень антител к маннану (антиген клеточной стенки) грибов рода Candida – 5000 пг/мл, при норме менее 0,05 пг/мл. Таким образом, пациентке Г. был установлен клинический диагноз: «Экзогенный аллергический альвеолит грибковой этиологии, рецидивирующее течение. Активная фаза. ДН 1. Бронхиальная астма, частично контролируемая». Начато следующее лечение: Метипред 16 мг в сутки (4 таблетки), кетоконазол (Низорал) по 0,2 г дважды в сутки, экстракорпоральные методы гемокоррекции (плазмаферез № 3 с интервалом в 5 дней). Терапия Метипредом в указанной дозе проводилась в течение 2 месяцев с последующим постепенным снижением до полной отмены. Терапия кетоконазолом – в течение 2 недель 0,4 г, затем 0,2 г однократно в сутки в течение 2 месяцев.

Через 3 дня от начала терапии нормализовалась температура тела, через 2 недели уменьшилась одышка. Нормализовались показатели клинического анализа крови, происходило улучшение показателей ФВД: ОФВ1 возрос до 89% д.в., ЖЕЛ – до 93% д.в. Положительная динамика при КТ ОГК была отмечена через 4 недели от начала терапии в виде практически полного рассасывания фокусов инфильтрации (рис. 7). Таким образом, представленный клинический пример демонстрирует одну из множества форм и вариантов течения ЭАА, сложность диагностики этого заболевания, которое может протекать под «масками» многих легочных процессов. В данном конкретном случае болезнь в дебюте имела большое сходство с пневмонией: респираторные симптомы, рентгенологическая картина, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, палочкоядерный сдвиг в крови свидетельствовали в пользу этого диагноза. Однако при наличии двустороннего легочного процесса, особенно при неэффективности стартовой антибактериальной терапии, следует помнить о высокой степени вероятности развития иммунокомплексного воспаления, тем более что у данной больной в анамнезе имелось указание на наличие бронхиальной астмы. В данном случае схема антимикробной терапии неоднократно менялась, что привело к прогрессивному ухудшению состояния пациентки. И только назначение кортикостероидных препаратов дало положительный результат. Вместе с тем этиотропное (противогрибковое) лечение не проводилось, и поэтому при повторном контакте с аллергеном возник рецидив заболевания. Данное наблюдение показывает также, насколько важную роль в диагностике ЭАА занимает морфологическое исследование биоптатов легочной ткани и правильная интерпретация полученных данных. В результате пересмотра гистологических препаратов воспалительный процесс был верифицирован как экзогенный аллергический альвеолит и проведено эффективное комплексное лечение с учетом этиологии и варианта течения ЭЭА.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА

На правах рукописи

МАКАРЬЯНЦ НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА

14.01.25 — ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1& МАЯ 2013

МОСКВА- 2013

005059324

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук (директор — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ерохин В. В.).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович

доктор биологических наук, профессор Лепеха Лариса Николаевна

Официальные оппоненты:

Дворецкий Леонид Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии 2-го лечебного факультета, заведующий кафедрой

Дидковекий Николай Антонович, доктор медицинских наук, профессор, Институт физико-химической медицины Минздрава России, заведующий лабораторией клинической иммунологии

Васильева Ольга Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, Научно-исследовательский институт пульмонологии, заведующая лабораторией диагностики и лечения эколого-зависимых и профессиональных заболеваний легких

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится «9» июля 2013 в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.)

Автореферат разослан

2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета при ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН, доктор медицинских наук

Юхименко Наталья Валентиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

За последние годы распространенность ЭАА значительно возросла, что связано с развитием частного предпринимательства в промышленности, сельском хозяйстве и сфере услуг, а так же ухудшением экологической обстановки в больших городах (Мухин H.A., 2007; Васильева О.С., 2007; D.B. Flieder, 2004; F.W. Fraunfelder, 2004). Клинико-рентгенологическая картина и функциональные изменения при ЭАА чрезвычайно разнообразны и представлены широким спектром различных по тяжести изменений, что зависит от характера и длительности антигенного воздействия, во многом определяющих развитие того или иного варианта заболевания (Чучалин А. Г., 2007). Поэтому в повседневной практике ЭАА в большинстве случаев своевременно не диагностируется, что приводит к неадекватному лечению и дальнейшему прогрессированию аллергического альвеолита. Диагностические ошибки по данным ряда авторов достигают 60-75% (Илькович М.М,, Кокосов А.Н., 2005; Шмелев Е.И., 2004; Филиппов В.П., 2006), что требует специального изучения и выбора наиболее информативных методов верификации различных вариантов этого заболевания.

Рентгенологическое обследование больных ЭАА не всегда включает компьютерную томографию легких высокого разрешения (КТВР) и часто ограничивается анализом обзорных рентгенограмм. Расширенная характеристика КТВР с учетом патогенеза и сопоставления с данными морфологического исследования, проводится единичными специалистами (Тюрин И.С.,2007; Антипова A.B., 2008). При этом ряд вопросов по-прежнему требует дальнейшей детализации и осмысления. Оценка состояния функции легких при экзогенных альвеолитах зачастую ограничивается показателями спирометрии и газового состава крови, что не позволяет в полной мере установить вариант заболевания в каждом конкретном случае. А, 1§М) и преципитирующих антител, важное значение приобретает изучение субпопуляционного состава лимфоцитов и характеристика Т и В-клеточного иммунитета. Отсутствие диагностического алгоритма для разных вариантов ЭАА во многом осложняет разработку программ адекватного лечения таких больных. Применение системных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов остается на сегодняшний день практически единственным методом лечения вне зависимости от характера и варианта течения заболевания. Однако, побочные эффекты при длительном использовании ГКС (увеличение массы тела, депрессия, снижение толерантности к глюкозе, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, оппортунистические инфекции) зачастую требую отмены препарата. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больных ЭАА так же ограничивает назначение ГКС в общепринятых дозах. Их снижение возможно при использовании других средств патогенетической терапии, однако, это направление до сих пор не получило должного развития. В отдельных случаях у больных с высоким уровнем в крови применяют методы гемафереза. При этом назначение гемафереза носит скорее эмпирический характер и применяется в сочетании с системными ГКС. Вместе с тем в пульмонологической практике успешно применяют ингаляционные ГКС препараты (флютиказон, будесонид и др.) в лечении другого аллергического заболевания — бронхиальной астмы. Однако, возможности ингаляционной ГКС терапии при ЭАА практически не изучены. Известно, что препараты

амброксола и его производные усиливают функцию не только бокаловидных клеток, но и альвеолоцитов 2 типа и являются стимулятором выработки эндогенного сурфактанта — природного активатора альвеолярных макрофагов (Лепеха JI.H., 1995; Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004; Карпина Н.Л., 2007). Учитывая ключевую роль альвеолярных макрофагов в патогенезе иммуннокпеточного воспаления, представляется обоснованным включение амброксола — опосредованного активатора этих клеток, в схему лечения больных с подострым вариантом ЭАА. Другой муколитик — N-ацетилцистеин (NAC), получил в последнее время широкую известность как антиоксидант, оказывающий ингибирующее влияние на генерацию активных форм кислорода и антиперекисную активность плазмы (Чучалин А. Г. 2007; Мухин H.A., 2007). Публикации отдельных авторов (Colbi, 2004; Болевич С.Б., Коган Е.А. и соавт., 2007) указывают на эффективное применение NAC в лечении больных фиброзирующими альвеолитами. Использование этого препарата в терапии больных с хроническим течением ЭАА представляет определенный практический интерес, хотя до сих пор у этой категории больных он не применялся. Все это раскрывает потенциальные возможности комплексной терапии у больных с различными вариантами ЭАА, своевременная верификация которых приобретает важное практическое значение.

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения больных с экзогенным аллергическим альвеолитом за счет изучения патогенеза, оптимизации диагностики различных вариантов заболевания и разработки адекватной комплексной терапии для каждого из них.

Задачи исследования.

1. Сопоставить данные клинической и компьютерно-томографической картины ЭАА в зависимости от длительности, характера и природы воздействия этиологических факторов (аллергенов).

2. Определить показатели газообменной функции легких, бронхиальной проходимости, легочных объемов и емкостей с помощью спирографии, бодиплетизмографии, исследовании диффузионной способности легких при разных вариантах ЭАА.

3. Изучить гистологические особенности респираторного отдела при различных вариантах ЭАА по материалам трансбронхиальной и видеоторакотомической биопсии легкого.

4. Изучить клеточный состав, определить уровень лимфоцитарного апоптоза, провести субпопуляционный анализ лимфоцитов и макрофагов в материале БАЛ и крови больных с разным течением ЭАА.

5. Оценить эффективность применения глюкокортикортикостероидных препаратов при разных режимах дозирования и способах введения в зависимости от варианта ЭАА.

6. Разработать режимы применения экстракорпоральных методов лечения при остром варианте ЭАА.

7. Разработать схемы и оценить эффективность комплексной терапии при подостром и хроническом вариантах ЭАА: ингаляционного применения амброксолаи высоких доз Ы-ацетилцистеина.

Научная новизна исследования.

1. На основании комплексной клинической, функциональной, компьютерно-томографической и цитоморфологической оценки состояния органов дыхания с привлечением новых технологий и современных методов исследования клинического материала, изучен патогенез и характерные проявления различных вариантов ЭАА, из которых предлагается выделить четыре: острый, подострый, хронический, рецидивирующий. Последний обоснован и выделен впервые.

2. Установлено, что острый и рецидивирующий варианты ЭАА наиболее часто вызваны массивной экспозицией плесневых и дрожжеподобных грибов, подострый — белками животного происхождения, хронический -

длительным «мелкодозированным» контактом с бумажной и строительной пылью.

3. Впервые дана сравнительная характеристика тканевых и клеточных реакций при различных вариантах ЭАА, показана их тесная взаимосвязь с особенностями развития иммуннокомплексного воспаления в дистальных отделах легкого. Продемонстрировано определяющее значение современного цитологического и гистологического исследования БАЛ и биоптатов легочной ткани для окончательной верификации диагноза и определения характера воспалительного процесса при экзогенном воздействии на органы дыхания.

4. Обобщены и выделены характерные КТ особенности для каждого варианта ЭАА, показана их взаимосвязь с клинической, морфологической картиной заболевания и функциональными отклонениями.

5. Впервые определены показатели макрофагальной формулы БАЛ, уровень некроза и апоптоза лимфоцитов, индекс соотношения СЭ4/С08, в том числе в периферической крови, доказана их диагностическая значимость для каждого из 4 вариантов ЭАА.

6. Впервые разработаны и научно обоснованы новые схемы комплексного лечения ЭАА с учетом особенностей патогенеза и характера течения заболевания: использование ингаляционной терапии флютиказоном в сочетании с плазмаферезами при остром варианте, применение амброксола в качестве опосредованного активатора альвеолярных макрофагов — при подостром. Доказано, что использование высоких доз Ы-ацетилцистеина в сочетании с системными ГКС в лечении больных с хроническим вариантом ЭАА менее эффективно, чем комбинация ГКС и цитостатических препаратов.

Практическая значимость.

1. Показана необходимость выделения 4 вариантов ЭАА: острого, подосторого, хронического, рецидивирующего. Для каждого из них предложен диагностический алгоритм, включающий кумулятивный индекс (КИ),

компьютерную томографию легких высокого разрешения (КТВР), функцию дыхания и морфологические данные.

2. Показана высокая диагностическая и прогностическая значимость бронхологических методов исследования с получением материалов биопсии легкого и особенно БАЛ для последующей оценки макрофагальной формулы, субпопуляционного состава лимфоцитов и уровня лимфоцитарного апоптоза, что определяет необходимость их включения их в обязательную диагностическую программу обследования больного ЭАА.

3. Установлена эффективность цитофлюориметрического исследования периферической крови с изучением относительного процентного содержания Т и В лимфоцитов, НК- клеток, соотношения С04/С08 для характера течения ЭАА. Показано, что традиционное определение уровня преципитирующих антител и иммуноглобулинов класса М и в имеет значение только при остром варианте заболевания.

4. Разработан комплекс лечебных мероприятий с учетом особенностей патогенеза и течения заболевания, что позволило добиться такой же эффективности как при традиционной терапии системными ГКС, но снизить число и выраженность нежелательных побочных эффектов «стероидной» терапии. При остром варианте комплекс терапевтических мероприятий, включающих комбинацию флютиказона (2500 мг/сут.) и плазмафереза, позволил полностью отказаться от применения системных ГКС, при подостром — снизить дозу применяемых системных ГКС вдвое.

Положения, выносимые на защиту.

1. На основании изучения патогенеза и особенностей клинических, компьютерно-томографических и функциональных проявлений ЭАА выделены четыре варианта его течения: острый, подострый, хронический, рецидивирующий.

2. Дана характеристика клинических, рентгенологических, функциональных и морфологических проявлений каждого из вариантов ЭАА с

учетом характера, длительности и природы воздействия этиологических факторов (аллергенов).

3. Определены показатели тканевых и клеточных реакций в легочной ткани, материале БАЛ и периферической крови для лабораторной диагностики различных вариантов ЭАА.

4. Установлено, что использование в лечении острого варианта ЭАА высоких доз флютиказона (до 2500 мкг) в комплексе с плазмаферезами является не менее эффективным методом терапии, чем применение системных ГКС в дозе 15 мг/сутки.

5. Разработана и апробирована схема комплексного лечения подострого варианта ЭАА с применением амброксола как опосредованного активатора макрофагальной реакции. Установлено, что длительная ингаляционная терапия амброксолом (в дозе 15 мг/сутки) позволяет снизить дозу системных ГКС до 10 мг/сутки и добиться эффективного лечения больных этой группы.

6. Показано, что использование высоких доз Ы-ацетилцистеина (1800мг/сутки) в сочетании с системными ГКС малоэффективно при наличии фиброзных изменений, характерных для хронического ЭАА.

7. Предложенные схемы комплексной терапии при остром и подостром вариантах ЭАА, позволяют снизить число побочных эффектов от применения системных ГКС препаратов и минимизировать развитие декомпенсации сопутствующей патологии у больных этих групп.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН, а так же используются в учебном процессе последипломной подготовки интернов, ординаторов и аспирантов.

Апробация диссертации.

Материалы исследования представлены в 13 докладах на 20, 21, 22 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010, 2012г., Уфа 2011), Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010,

2011), Европейском Респираторном Обществе (ERS, Вена, 2012), Заседании ученого совета ФГБУ «ЦНИИТ РАМН» (Москва, 2012), Расширенных клинических конференциях ФГБУ «ЦНИИТ РАМН» (Москва, 2010, 2011). Апробация диссертации проведена на совместном заседании отдела гранулематозных болезней легких, отдела фтизиатрии, клинико-диагностического отдела, отдела патоморфологии, биохимии и электронной микроскопии, отдела лучевой диагностики ФГБУ «Центрального научно-исследовательского института туберкулеза» РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работы (в том числе 10 -в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 3 — в зарубежных изданиях), 2 работы приняты к печати (в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 235 страницах по традиционному плану, включает введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 230 источников отечественных и зарубежных авторов. Результаты исследования представлены на 63 рисунках в виде фотографий цитологических, морфологических препаратов и компьютерно-томографических снимков, а так же на 34 таблицах. Иллюстрированы 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

Для решения поставленных задач всего обследовано 298 больных с легочными диссеминациями, находившимися на обследовании и лечении в ФГБУ «ЦНИИТ РАМН» с 2009-2012 годы. У всех пациентов изучался анамнез, проводилось физикапьное обследование, обязательный диагностический минимум (ОДМ) принятый в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН, включающий в себя:

клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, анализ мочи, газовый состав крови, функцию внешнего дыхания (ФВД), рентгенографию, компьютерную томографию органов грудной клетки высокого разрешения (КТВР). В обязательном порядке проводилась бронхоскопия со взятием БАЛ и чрезбронхиальной биопсии легочной ткани (ЧБЛ), которые подвергались цитологическому и гистологическому исследованию. В 46 случаях выполнялась диагностическая видеоторакотомия легкого. В результате проведенных диагностических мероприятий из 298 больных ЭАА диагностирован у 105 человек, саркоидоз — у 134, туберкулез — у 32, у 12 пациентов верифицированы полисегментарные пневмонии, у 13 — метастатическое поражение легких, в одном случае диагностирован гранулематоз Вегенера, в одном — инвазивный легочный аспергиллез.

Среди обследованных 105 пациентов с ЭАА женщин — 68 человек (65,4%), мужчин — 37 человек (34,6%) в возрасте от 22 до 76 лет (средний возраст 51,2 1,3 лет). Большая часть пациентов находилась в активном периоде профессиональной деятельности. У всех этих больных объем диагностических методов исследования был расширен. Иммунологическое исследование включало определение в крови больных ЭАА уровня иммуноглобулинов класса А, М, G, а так же уровни преципитирующих антител к различным бытовым, животным и растительным аллергенам с помощью реакции преципитации по Оухтерлони (в модификации А.И.Гусева, B.C. Цветкова, 1968).

Методом проточной цитофлуориметрии проведено исследование образцов венозной крови, где определяли содержание Т-, В-лимфоцитов, НК-клеток, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), индекс Тх/Тс (CD4/CD8). Анализ проводили с использованием иммунологического набора Simultest IMK-Lymphocyte («Becton Dickinson», США), на проточном цитометре FACSCalibur с программным обеспечением SimulSET.

Общая клиническая картина выражалась кумулятивным индексом, отражающим интегральную цифровую индексацию выраженности клинических симптомов: одышки, кашля, интоксикации, хрипов или крепитации при аускультации, оцененную в баллах. Для оценки толерантности к физической нагрузке использовался тест 6 минутной ходьбы с регистрацией пройденной дистанции в метрах.

Функцию легких оценивали с помощью спирографии, пневмотахографии, бодиплетизмографии, исследования диффузионной способности легких, газов артериализованной капиллярной крови. В качестве показателей использовали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимальные скорости форсированного выдоха при выдохе 25, 50 и 75% (МСВ 25, МСВ50 и МСВ75), газов крови — напряжение кислорода в артериализованной капиллярной крови (Ра02), диффузионную способность легких для окиси углерода методом единичного вдоха (DLCO-SB), коэффициент диффузии (DLCO/VA). Границей нормальных значений считали 80% должной величины.

Компьютерную томографию (КТВР) выполняли в условиях высокого разрешения на 16 рядном мультисрезовом компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion в положении больного лежа на спине, на высоте глубокого задержанного вдоха. При анализе полученных данных и количественной их оценки использовали шкалу в модификации Kazerooni et al. (1998). Учитывался альвеолярный компонент по занимаемой площади симптома «матового стекла»и диссеминации, а так же распространенность интерстициального компонента по признаку «сотового легкого» и утолщению межлобулярных септ. Оба из указанных компонента определялись по 5 бальной шкале.

После визуальной оценки состояния слизистой оболочки бронхов получали ЧБЛ, которую использовали для традиционного гистологического изучения легочной ткани. Во время бронхоскопии проводили диагностический БАЛ, который затем подвергался цитологическому, цитофлюориметрическому,

электронномикроскопическому исследованию. Эндопульмональную

цитограмму определяли на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывали: AM (альвеолярные макрофаги), JI (лейкоциты), Э (эозинофилы), Т (тучные клетки), Н (нейтрофилы). В этом же материале определяли макрофагальную формулу (МФ) БАЛ, для чего подсчитывали 200 макрофагов и определяли относительное процентное содержание молодых и зрелых клеток с разным фенотипом (Лепеха Л.Н., 1995; 2000; Николаева Г.М., 2004). Для определения значений нормальных показателей использовали материал от 8 здоровых добровольцев. Ультраструктурные особенности AM и других клеточных элементов БАЛ изучены с помощью трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ), для чего клеточный осадок лаважа подготавливали известными методами (Лепеха Л.Н., 1995). Ультратонкие срезы просматривали в электронном микроскопе (увел.100В). Количественный анализ лимфоидных элементов БАЛ проводили на проточном цитометре FACSCaliber с программным обеспечением Cell Qwest с использованием прижизненной иммунологической окраски клеток антителами и флуоресцентными красителями по следующим параметрам: количество жизнеспособных и гибнущих клеток, уровень некроза и апоптоза, а так же индекс CD4/CD8.

Для выявления Candida albicans и Aspergillus fiimigatus в материале БАЛ в рамках исследования был использован современный молекулярно-генетический подход. Для исследований выбраны видоспецифичные ПЦР тест-системы разрешенные МЗСР РФ для диагностики.

Амплификацию образцов ДНК проводили в термоциклере Real-time IQ5 (BioRad) для тест-системы с праймерами и зондами для ПЦР в режиме реального времени для Candida albicans, и в амплификаторе Терцик (ДНК-технология) для ПЦР тест-системы с детекцией методом электрофореза для Aspergillus fumigatus.

Полученные данные статистически обработаны при помощи программы Statistica с использованием непараметрических методов. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Группы пациентов менее 10 человек не подвергались процентному исчислению согласно правилам медицинской статистики.

Результаты исследования.

Диагностика различных вариантов ЭАА.

Острый вариант выявлен у 30 (28,6 %) больных ЭАА, 15 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 23 до 73 лет (средний 45,5 ± 2,4). Большая часть пациентов — 39,6% — имела контакт с плесневыми грибами, примечательно, что почти у всех этих пациентов была выявлена ДНК указанных грибов методом ПЦР в БАЛ. По клиническому течению данный вариант ЭАА напоминал ОРВИ или пневмонию с преобладанием симптомов интоксикации, развивался быстро от нескольких суток до 1 месяца, имел бурное начало с высокой температурой тела и сухим приступообразным кашлем (у 60% больных). Одышка выражена слабо (не выше 1 степени), и отмечена в 46,6% случаев. У преобладающего большинства больных определяли нарушения газообменной функции легких (в виде снижения Ра02 и DLCO) и нарушения бронхиальной проходимости. Однако, их выраженность оставалась небольшой (не ниже 60% Д.в.).

У 56% пациентов отмечено увеличение в крови IgG, a IgM у всех больных с острым вариантом ЭАА. Высокий (1:8 и выше) или средний (1:4) уровень сенсибилизации при определении преципитирующих антител зарегистрирован у 80% больных, что отмечалось только при этом варианте ЭАА, особенно к грибам рода Candida и/или Aspergillus. В периферической крови у 40% больных выявлена умеренная эозинофилия. У всех больных достоверно было повышено соотношение CD4/CD8 (рис.1) и содержание НК-клеток (рис.2).

Рисунок 1. Сравнительная оценка величины индекса С04/СЭ8 в крови больных с разными вариантами ЭАА.

Рисунок 2. Среднее содержание НК-клеток в крови больных с разными вариантами ЭАА (% от общего числа лимфоцитов).

При анализе КТВР картины больных с острым ЭАА, изменения в легких определены в 100% случаев и представляли собой хорошо известный в литературе симптом «матового стекла» (Прокоп М., 2009; Тюрин И.С., 2008 и др.). Согласно нашим данным, кроме того, у 30% больных наблюдались локальные утолщения междольковых перегородок в пределах одной доли. Изменения, выявленные на КТ, коррелировали с данными гистологического исследования легочной ткани. Утолщение межальвеолярных перегородок большей части легочной паренхимы происходит за счет полнокровия капиллярной сети, интерстициального отека и обильной инфильтрации

мононуклеарами, преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками. Из-за высокой проницаемости микроциркуляторного русла происходит выход во внутриальвеолярное пространство клеточных элементов воспаления и крови. По ходу терминальных воздухоносных путей и сопровождающих их артерий лежат обильные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты, характерные для бронхиолита — важного диагностического признака ЭАА (Черняев АЛ., Самсонова М.В., 2011; Чучалин А.Г., 2007).

Приток в респираторный отдел лимфоцитов хорошо отражает цитограмма БАЛ, где они составляют 63,86±3,23% . Среди лимфоцитов много зрелых плазматических клеток. Кроме того, определяются все типы гранулоцитов, в том числе нейтрофилы, что имеет важную диагностическую ценность для данного варианта ЭАА (табл.1).

Таблица.1. Особенности эндопульмональной цитограммы БАЛ при разном течении ЭАА.

группы наблюдения клеток в 1мл, хЮ6 клеточные элементы (%)

макрофаги лимфоциты нейтрофилы эозино-филы тучные клетки

Гр. сравнения (контроль) п=8 0,12±0,09 81,02±6,09 10,86±3,91 3,93±1,02 0,38±0,24 0,21±0,29

острый п=30 0,59±0,10* 23,79±7,59* 63,86±3,23″ 8,79±2,44* 1,76±1,58 1,08±1,10

подострый п=43 0,38±0,05* 57,68±8,89* 33,49±5,08* 5,42±3,29 2,99±1,97 1,92±1,23

хронический п=24 0,08±0,02 81,39±6,49 12,90±5,20 3,96±1,92 0,97±0,95 0,53±0,76

Рецидивиру ющий п=8 0,22±0,12 77,05±9,51 24,72±6,08 6,51±3,21 1,05±1,02 1,06±1,09

Разница достоверна по сравнению с контролем: * — р < 0,05 , » — р < 0,01.

Характерно, что при остром варианте ЭАА величина индекса СД4/СД8 больше 1 (табл.2), что так же составляет характерную особенность этой группы больных.

Таблица 2. Сравнительная характеристика величины индекса С04/С08 при различных вариантах ЭАА.

Вариант ЭАА СЭ4 СИ8 СБ4/С08

Острый 14,2±3,3 27,5±9,5 1,15±0,45

Подострый 5,9±2,8* 17,3±10,5 0,61±0,13*

Хронический 8,3±0,4* 21±1,1 0,4±0,02**

Разница достоверна по сравнению с острым вариантом заболевания: * — р < 0,05 ,

р < 0,01.

Еще одним диагностическим признаком острого ЭАА является повышенное число в составе МФ молодых неактивированных мононуклеаров и зрелых АМ (табл.3), в фагосомах которых, методом световой и электронной микроскопии определены фрагменты ПЯЛ и лимфоцитов. Последние подвергаются некрозу (15-17%), тогда как апоптозные лимфоциты у этой группы составляют только 2-8%.

Таблица 3. Особенности макрофагальной формулы БАЛ при разном течении ЭАА.

группы наблюдения Различные фенотипы макрофагов, % (М±т)

молодые макрофаги зрелые макрос эаги

неактивированные активированные фагоцитирующие секрети-рующие со смешанной функцией

Гр. сравнения (контроль) п=8 21,90±1,04 15,00±0,97 38,80±1,16 3,30±0,15 21,00±1,12

острый п=19 31,81±3,08″ 12,03±1,05 47,71±2,17* 5,01±0,91 3,01±1,13

подострый п=28 12,71±2,1 Г 19,18±2,17* 66,05±3,82″ 4,29±1,25 7,81±2,12

хронический п=22 19,81±4,05 12,97±4,05 53,43±2,08″ 6,37±2,97 9,70±2,31

рецидивирующий п=8 25,81±5,09 13,03±7,79 49,81±5,09* 4,51±1,91 7,81±5,91

Разница достоверна по сравнению с контролем: * — р < 0,05 , » — р < 0,01.

Подострый вариант диагностирован у 43 (41%) больных ЭАА, 14 мужчин и 29 женщин в возрасте от 22 до 73 лет (средний возраст 49,0±2,0). Длительность заболевания колеблется от 1 месяца до 1 года. В большинстве случаев (72,1%) больные с данным вариантом заболевания имели контакт с аллергенами животного происхождения.А. Преципитирующие антитела к шерсти различных животных, перьям и экскрементам птиц определены менее, чем у трети больных (27,9%), при этом уровень сенсебилизации, как правило, имел средние значения (1:4). Примечательно, что эти данные зачастую не совпадали с анамнестическими. В гемограмме наблюдалась ускоренная СОЭ почти у половины больных (48,8%), реже — увеличение общего количества лейкоцитов (в 25,6% случаев) и эозинофилов (в 34,8% случаев). При цитофлюориметрическом исследовании крови у лиц с подострым вариантом ЭАА зарегистрировано повышение уровня НК- клеток, Т и особенно В-лимфоцитов (до 17,2%) (рис.3), сочетающееся с нормальными значениями индекса СЭ4/СВ8 (см. рис.2).

Рисунок 3. Среднее содержание В-лимфоцитов в крови больных с разными вариантами ЭАА (% от общего числа лимфоцитов)

25.00 20 00 15.00 10.00 5.00

0.00 Н Норма Остр. Подостр. Хронич.

|в-лимфоциты ‘ 12.14 15.12 17.12 16.63

Нарушения функции легких отмечены практически у всех больных с подострым вариантом ЭАА. Чаще всего страдала газообменная функция (у 95,5% больных). Наиболее частым показателем ее нарушения явилось снижение DLCO и Ра02, несколько реже — снижение коэффициента диффузии, но на 12,8% больше, чем при остром варианте ЭАА. Нарушения бронхиальной проходимости зарегистрированы более чем в 80% случаев. Характерно, что снижение всех показателей функции легких, было незначительным (не ниже 60% д.в.). Но величины DLCO и МСВ 50,25, были ниже, чем у больных с острым вариантом ЭАА.

При подостром варианте ЭАА при КТВР у 79,1% больных определялась мелкоочаговая диссеминация в различных отделах легких, более чем у половины пациентов — утолщения междольковых перегородок. КТ картина коррелировала с данными гистологического исследования, отмечающего в дистальных отделах легкого формирование многочисленных макрофагальных гранулем, содержащих многоядерные гигантские макрофаги, гистиоциты и лимфоциты. Примечательно, что характерные для туберкулеза или саркоидоза эпителиоидные клетки, на наличие которых при ЭАА указывают многие авторы (Коган Е.А., 2007; Hammar D., 2007), при электоронно-микроскопическом исследовании были идентифицированы нами как гистиоциты. Это более согласуется с патогенетическими аспектами иммунокомплексного воспаления и имеет определяющее значение в диагностике ЭАА. Количество лимфоидных элементов в составе гранулем заметно варьирует, может быть незначительным, тогда как содержание гистиоцитов и многоядерных макрофагов с признаками лимфоцитарного фагоцитоза по мере развития макрофагальной реакции наоборот возрастает. Это находит свое отражение в эндопульмональной цитограмме, где процентное содержание лимфоцитов почти в 2 раза меньше, чем при остром течении ЭАА, хотя, по прежнему, выше нормы (см. табл.1), индекс СД4/СД8 ниже 1 (см. табл.2). В лаважной жидкости преобладают макрофагальные элементы, среди которых повышено число

биосинтезирующих и особенно зрелых одноядерных и многоядерных фагоцитов (см. табл.3), что составляет характерную особенность МФ этого варианта заболевания. Биосинтезирующие макрофаги имеют характерную ультраструктуру, в ядре этих клеток можно определить фигуры митоза, в цитоплазме зрелых фагоцитов — фрагменты апоптозных лимфоцитов..»- ■■ ……..’……..

АлпехІпУНТС

Аппехіп V РІТС

Рис.4. Диаграммы распределения лимфоцитов БАЛ на живые и гибнущие путем некроза или апоптоза у больных с разными вариантами ЭАА: а -острый; б — подострый; в -хронический. Окраска Аппехт-У и йодид пропидия. Квадрант I — некроз, II — поздний апоптоз, III — живые клетки, IV — ранний апоптоз.

Хронический вариант выделен у 24 (22,9%) больных ЭАА: 18 женщин и 6 мужчин, в возрасте от 41 до 76 лет (средний возраст 56,4±1,9), с длительностью заболевания от 1 года до 12 лет (в среднем 3,75 лет). Большая часть из них (72,1%) имели длительный и постоянный контакт с библиотечной и строительной пылью.

Клиническая картина пациентов с хроническим вариантом ЭАА значительно отличалась от таковой при подостром и, особенно, при остром варианте заболевания, и характеризовалась медленным, но постоянным прогрессированием респираторных симптомов, в первую очередь одышки, которая отмечена в 100% случаев. Интенсивность ее значительно выше, чем при других вариантах ЭАА, и оценивалась 2 или 3 степенью тяжести. У 62,5% больных была зарегистрирована крепитация, которая не наблюдалась ни при остром, ни при подостром вариантах. Вместе с тем, почти у половины больных с хроническим течением ЭАА констатировано повышение уровня но из-за значительного разброса индивидуальных показателей у различных пациентов, его средняя величина оставалась в пределах нормы.

Показатели гемограммы больных с хроническим вариантом в основном находились в пределах референтных значений. При этом индекс С04/С08 в крови имел тенденцию к снижению, среднее значение НК-клеток приближено к нормальным величинам, в отличие от острого и подострого вариантов, где уровень их существенно выше (см. рис. 1,2). Интересной находкой оказалось обнаружение повышенного уровня 1§А у 70% этих больных, что, скорее всего, связано с наличием постоянного «мелкодозированного» контакта с агрессивным агентом, что, в конечном счете, приводит к поддержанию аллергической реакции. При этом повышение уровня преципитирующих антител в крови до средних значений (1:4) отмечено лишь у трети больных с этим вариантом альвеолита, и оно, как правило, не коррелировало с анамнестическими данными. Антитела к различного рода грибам при

исследовании крови выявлены не были, при том, что в лаважной жидкости обнаружены ДНК Candida и/или Aspergillus в 10% случаев.

Для всех больных с хроническим вариантом течения ЭАА характерны нарушения газообменной функции легких. Более, чем у половины пациентов (54,2%), то есть значительно чаще чем у лиц с острым и подострым вариантами, происходило снижение ЖЕ Л и ОФВ1. В 2-3 раза чаще, чем при других вариантах альвеолита отмечено снижение показателей Ра02, DLCO, DLCO/VA, а так же проходимости бронхов (МСВ 75,50,25). Общая степень выраженности выявляемых функциональных изменений значительно выше, чем при двух других вариантах заболевания (от 59 до 40% д.в.), что может быть проявлением вторичной рестрикции за счет фиброзной трансформации легочной ткани. Об этом так же свидетельствуют данные КТ картины, где наблюдалось выраженное нарушение архитектоники легочной ткани, развитие признаков «сотового легкого», картину которого можно было видеть у 70,8% больных. У большей части пациентов участки пониженной плотности легочной паренхимы и явления фиброза сочетались с цилиндрическими и тракционными бронхо- и бронхиолоэктазами.

Активация процессов фиброзирования, разные стадии формирования внутриальвеолярных кист и «сотового легкого» наблюдались и в гистологическом материале легочных биопсий. Диффузный интерстициальный и очаговый пневмосклероз сочетался со слабо выраженной клеточной реакцией, главным образом макрофагальной, внутри — и внеклеточными отложениями кальция и/или железа в виде характерных телец Шаумана, что так же отмечает ряд авторов (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 2011; D. Нашшаг, 2007).

При хроническом течении заболевания все показатели эндопульмональной цитограммы не отличались от контрольных значений (см.табл. 1). Для диагностики этого варианта ЭАА лучше использовать показатель индекса соотношения СД4/СД8, который значительно ниже 1 (см. табл.2). Уровень

лимфоцитарного апоптоза так же самый низкий, варьирует от 2 до 13 %; некрозы — не зафиксированы (см. рис.4). В МФ БАЛ сохраняется повышенное число зрелых фагоцитирующих макрофагов (см. табл.3), среди которых, по прежнему, встречаются гистиоциты с характерной ультраструктурной организацией, с более выраженной секреторной активностью, что указывает на значительную активацию процессов фибриллогенеза при этом варианте заболевания.

Рецидивирующий вариант ЭАА выделен впервые. Его развитие отмечено у 8 ранее излеченных пациентов :6 женщин и 2 мужчин в возрасте от 40 до 54 лет, которые прекратили контакт с причинным агентом и сохраняли стабильное состояние от полугода до 2 лет. Рецидив заболевания возникал при повторном контакте с аллергеном, в 50% случаев — с плесневыми и дрожжеподобными грибами. В клинической картине заболевания респираторные симптомы незначительной степени интенсивности сочетались с признаками интоксикации в равных пропорциях.

Рецидивирующий вариант течения ЭАА можно определить как -возникновение признаков болезни не менее чем через 6 месяцев после полного их исчезновения, которое расценивалось как выздоровление. Определение уровня преципитирующих антител в крови этих пациентов оказалось неинформативным.

Нарушение легочной функции отмечено практически у всех пациентов, и выражалось в снижении Ра02 и всех показателей бронхиальной проходимости, особенно МСВ 25 (до 45,2±5,4% д.в.). На КТВР характерно значительное распространение симптома «матового стекла» (от 25% до 90% от доли легкого) сочетающееся с интерстициальными изменениями в виде фиброзных плевропульмональных тяжей и утолщений междолькового интерстиция, понижения легочной плотности, что, скорее всего, связано с возникновением острого процесса на фоне «скомпрометированной» легочной ткани в результате предыдущего эпизода заболевания. Данные КТВР находили свое

подтверждение в морфологической картине дистальных отделов легкого, где на фоне фиброзных изменений появляются свежие мононуклеарные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток, с небольшой примесью лейкоцитов, тучных клеток и многоядерных макрофагов. Это свидетельствует об обострении процесса и согласуется с данными цитологического исследования БАЛ, где вновь возрастает содержание лимфоцитов (см.табл.1) и неактивированных молодых макрофагов (см.таб.З). Среди зрелых фагоцитов определяются липофаги, а также плазматические и тучные клетки; последние — в стадии дегрануляции.

Особенности лечения больных с различными вариантами ЭАА.

С учетом характера течения ЭАА были разработаны схемы комплексной терапии, дана оценка эффективности лечения для каждого из выделенных вариантов.

Острый вариант ЭАА.

Все пациенты с острым вариантом ЭАА методом рандомизации разделены на две группы: основную (1) и контрольную (2). В 1 группу вошли 14 человек, 9 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 23 до 73 лет (средний возраст 42,4±4,2 лет). Больным 1 группы назначены высокие дозы ИГКС препарата -флютиказона, 2500 мкг в сутки. Его применение сочеталось с регулярным использованием операций плазмафереза с целью удаления из крови больных ЭАА циркулирующих иммунных комплексов, количество которых особенно высоко при остром варианте заболевания. Плазмаферез выполняли 3 раза с интервалом в 7-8 дней по общепринятой методике. За одну операцию удаляли 700-900 мл. плазмы. Больным 2 группы (контрольной) назначена стандартная терапия системными ГКС препаратами. Доза препарата в пересчете на преднизолон составляла 15 мг в сутки, в среднем 0,25 мг/кг. Терапия в обеих группах продолжалась 1 месяц.

После проведенной терапии получены сходные результаты обеих группах. Достигнута выраженная положительная динамика показателей КИ и КТВР (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей КИ и данных КТВР у больных острым ЭАА до и после

лечения.

показатели Острый вариант ЭАА, 1-я группа (п=14) Острый вариант ЭАА, 2-я группа (п=16)

до лечения (М±а) после лечения (М±о) до лечения (М±ст) после лечения (М±о)

кум. индекс (баллы) 2.2±0.3 0.9±0.2 2.3±0.2 0.9±0.2

«матовое стекло» КТВР (баллы) 3.0±0.3 1.64±0.3 3.1±0.2 1.6±0.2

Получено достоверное увеличение большинства показателей функции легких, как в основной, так и в контрольной группе; в последней повышение МСВ 50 было выражено в большей степени (табл.5).

Таблица 5. Показатели функции легких у больных острым ЭАА до и после лечения.

функциональные показатели Острый вариант ЭАА, 1-я группа (п=14) Острый вариант ЭАА, 2-я группа (п=16)

до лечения (М±о) после лечения (Міст) Р до лечения (М±а) после лечения (М±а) Р

ЖЕЛ % д.в. 64.7±5.1 93.4±4.6 Р<0.01** 69.1 ±4.8 102.0±5.0 Р<0.01**

ОФВ1 %д.в. 64.3±3.6 103.4±4.8 Р<0.01** 67.0±4.5 98.6±4.3 Р<0.05*

МСВ75 % д.в. 46.6±6.3 63.1±8.9 Р<0.05* 64.7±8.3 69.9±7.7 Р>0.05

МСВ50%д.в 52.4±3.0 67.3±6.9 Р<0.05* 52.4±3.0 100.8±6.8 Р<0.01**

МСВ25 % д.в 62.6±3.8 104.1±8.3 Р<0.01** 70.5±5.0 111.8±5.8 Р<0.05*

DLCO % д.в. 72.1 ±3.2 97.9±2.5 Р<0.05* 69.4±1.9 88.8±1.9 Р<0.05*

DLCO/VA % д.в. 74.2±3.0 78.6±4.0 Р>0.05 72.7±1.5 82.0±3.7 Р>0.05

Р02 мм.рт.ст. 71.5±1.3 85.4±1.3 Р<0.05* 66.5*1.3 83.7±1.6 Р<0.05*

В обеих группах без существенных изменений осталась величина показателя ОЬСО/УА. В группе пациентов получающих монотерапию системными ГКС, в 18,2% случаев отмечены нежелательные побочные реакции: декомпенсация сахарного диабета, развитие артериальной гипертензии, язвенное поражении ЖКТ, тромбоз вен нижних конечностей, что не наблюдалось в основной группе. Поэтому предложенная схема лечения с использованием флютиказона в комбинации с плазмаферезами может служить

альтернативой системной ГКС терапии при остром варианте ЭАА, особенно у пациентов с наличием сопутствующих заболеваний.

Подострый вариант ЭАА.

Все 43 пациента с подострым вариантом ЭАА так же разделены на 2 группы: основную (3) и контрольную (4). В основную группу вошли 24 человека: 6 мужчин и 18 женщин, в возрасте от 23 до 73 лет (средний возраст 51,4±2,6 лет). Им предложена новая схема терапии, которая заключалась в применении длительных небулайзерных ингаляций амброксолом (15 мг/сутки) 2 раза в день в сочетании со сниженной дозой системных ГКС 10 мг/сутки (в пересчете на преднизолон). Пациентам 4 группы (контрольной) проводилась стандартная терапия системными кортикостероидными препаратами в дозе 20 мг в сутки. В эту группу вошли 19 человек: 8 мужчин и И женщин, в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 45,9 ±3,1 лет). Терапия в обеих группах продолжалась 2 месяца.

В результате проведенного наблюдения установлено, что клиническая картина заболевания, включая толерантность к физической нагрузке, динамика КИ и данных КТВР (в виде уменьшения площади распространения диссеминации и симптома «матового стекла») улучшились в обеих группах (табл.6).

Показатели газообменной функции легких (БЬСО, Ра02) достоверно возросли только у лиц 3 группы (табл.7).

Таблица 6. Динамика КИ и данных КТВР у больных подочтрым ЭАА до и после лечения.

показатели Подострый вариант ЭАА, 3-я группа (п=24) Подострый вариант ЭАА, 4-я группа (п=19)

до лечения (М±о) после лечения (М±о) до лечения (Міст) после лечения (М±ст)

кум. индекс (баллы) 2.8±0.2 1.3±0.2 2.5±0.2 1.3±0.1

диссеминация КТВР (баллы) 3.1±0.2 1.7±0.2 3.1±0.2 1.7±0.2

Кроме того, в группе контроля (4), при использовании более высокой дозы системных ГКС, у 42% больных зарегистрировано развитие декомпенсации сахарного диабета, артериальной гипертензии, язвенного поражения ЖКТ.

Таблица 7. Изменение функциональных показателей у больных подострым ЭАА до и после лечения.

функциональные показатели Подострый вариант ЭАА, 3-я группа (п=24) Подострый вариант ЭАА, 4-я группа (п=19)

до лечения (М±а) после лечения (М±о) Р до лечения (М±с) после лечения (М±а) Р

ЖЕЛ % д.в. 71.8±5.2 100.1 ±3.4 Р<0.01* * 67.9±6.9 93.7±8.8 Р<0.01**

ОФВ1 % д.в. 65.0±4.1 91.9±3.8 Р<0.01* * 68.3±4.0 83.5±4.9 Р<0.01**

МСВ50 % д.в 52.3±5.1 68.2±6.0 Р<0.05* 50.2±3.3 66.3±6.3 Р<0.05*

МСВ25 % д.в 48.5±б.З 88.0±7.4 Р<0.05* 47.2±3.6 65.2±6.0 Р<0.05*

DLCO % д.в. 61.4±3.1 68.9±3.4 Р<0.05* 63.1±3.8 63.2±4.0 Р>0.05

DLCO/VA % д. в. 71.2±3.4 82.1±2.4 Р>0.05 72.0±3.9 73.0±4.0 Р>0.05

Р02 мм.рт.ст. 68.6±1.7 73.5±1.9 Р<0.01* * 71.3±1.9 72.7±1.6 Р>0.05

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения в схему терапии подострого варианта ЭАА такого патогенетического средства как амброксол. В данном случае имеет значение не только длительность назначения, но и способ доставки аброксола — небулайзерные ингаляции. Это позволяет не только использовать мукорегуляторные свойства лекарственного препарата, но применять его в качестве стимулятора выработки легочного сурфактанта — природного активатора AM, играющих ключевую роль в разрешении иммуннокомплексного воспаления.

Хронический вариант ЭАА.

Больные (24 человека) с хроническим вариантом ЭАА методом рандомизации разделены на 2 группы. Основную группу (5) составили 14 человек, в лечении которых системные ГКС 15 мг/сутки сочетались с приемом высоких доз NAC (флуимуцил) 1800 мг/сутки. В группе (6) контроля (10 человек) аналогичная доза системных ГКС сочеталась с в\в инфузиями

циклофосфамида (циклофосфан) 0,2 гр. 2 раза в неделю. Лечение в обеих группах продолжалось 2 месяца.

При сравнении результатов наблюдения установлено преимущество комбинации системных ГКС с циклофосфамидом над комбинацией ГКС с NAC. Не смотря на то, что положительная динамика со стороны клинической и KT картины получена в обеих группах (табл. 8), значимое улучшение со стороны функциональных параметров отмечено только в группе больных, получающих циклофосфамид.

Таблица 8. Динамика КИ и данных КТВР у больных хроническим ЭАА до и после лечения.

показатели Хронический вариант ЭАА, 5-я группа (п=14) Хронический вариант ЭАА, б-я группа (п=10)

до лечения (М±о) после лечения (М±о) до лечения (М±а) после лечения (М±о)

кум. индекс (баллы) 3.4±0.3 2.4±0.2 3.8±0.2 2.7±0.3

«Матовое стекло» КТВР (баллы) 2.5±0.3 1.9±0.3 2.5±0.3 1.7±0.3

Это выражалось в увеличении показателей ЖЕЛ, ОФВ1, МСВ 75, МСВ 50 (табл.9). В группе больных, получающих NAC, отмечено улучшение только одного показателя — МСВ 75.

Таблица 9. Изменение функциональных показателей у больных хроническим ЭАА до и

после лечения.

функциональны е показатели Хронический вариант ЭАА, 5-я группа (п=Х4) Хронический вариант 6-я группа (п=10 ЭАА,

до лечения (М±о) после лечения (М±о) Р до лечения (М±о) после лечения (М±ст) Р

ЖЕЛ % д.в. 72.5±3.2 75.7±2.5 Р>0.05 54.7±5.0 64.0±5.5 Р<0.05*

ОФВ1 % д.в. 63.4±4.8 68.3±9.3 Р>0.05 53.3±5.7 62.1±4.9 Р<0.05*

МСВ75 % д.в. 42.2±6.5 55.8±7.9 Р<0.05 * 46.9±9.4 57.0±9.1 Р<0.05*

МСВ50 % д.в 44.2±7.7 63.4±11.5 Р>0.05 47.3±4.4 68.4±5.9 Р<0.05*

МСВ25 % д.в 52.6±6.2 58.7±5.3 Р>0.05 44.2±7.5 42.7±8.9 Р>0.05

DLCO % д.в. 48.1±5.3 49.5±6.3 Р>0.05 42.1±5.5 42.8±4.5 Р>0.05

DLCO/VA % Д.в. 60.2±5.3 58.3±4.7 Р>0.05 55.0±5.0 58.1±4.6 Р>0.05

Р02 мм.рт.ст. 67.5±2.5 70.2±2.4 Р>0.05 62.3±3.8 64.1±4.5 Р>0.05

Таким образом, ожидаемый положительный эффект зарегистрирован не был. Поэтому мы не рекомендуем использовать схему ГКС+ NAC в лечении больных хроническим вариантом ЭАА, где более эффективна комбинация с использованием системных ГКС и циклофосфамида.

Рецидивирующий вариант ЭАА.

У 8 пациентов впервые выделен особый вариант течения заболевания -рецидивирующий. Они составили 7 группу наблюдения.

Учитывая обострение заболевания, всем пациентам сначала была применена схема терапии острого варианта, то есть использование высоких доз ИГКС и плазмафереза. Однако, к концу 3 недели данная терапия была прекращена, т.к. положительной динамики со стороны клинических симптомов болезни зарегистрировано не было. После чего всем больным назначено лечение системными ГКС в стандартной дозе 20 мг/сутки (в пересчете на преднизолон) продолжительностью 2 месяца. После проведенного лечения отмечено достоверное снижение выраженности клинических симптомов, уменьшение площади распространения симптома «матового стекла» при КТВР (табл. 10), улучшение показателей легочных объемов (ЖЕЛ, ОФВ1) и газообменной функции легких (Ра02, DLCO, DLCO/VA) (табл. 11).

Таблица 10. Динамика КИ и данных КТВР у больных рецидивирующим ЭАА до и после лечения.

показатели Рецидивирующий вариант ЭАА, 7-я группа (п=8)

до лечения (М±а) после лечения (М±о)

кум. индекс (баллы) 2.8±0.3 0.9±0.1

«Матовое стекло» КТВР (баллы) 3.3±0.4 1.9±0.3

Таблица 11. Изменение функциональных показателей у больных рецидивирующим ЭАА до и после лечения.

функциональные показатели Рецидивирующий вариант ЭАА, 7-я группа (п=8)

до лечения (М±с) после лечения (М±о) Р

ЖЕЛ % д.в. 104.2±6.4 111.5±5.7 Р<0.01**

ОФВ1 %д.в. 94.1±5.7 103.3±5.2 Р<0.01**

МСВ75 % д.в. 70.5±10.8 76.8±8.9 Р>0.05

МСВ50 % д.в 80.6±14.5 90.0±11.9 Р>0.05

МСВ25 % д.в 86.2±12.2 98.0±14.3 Р>0.05

DLCO % д.в. 71.6±5.2 74.3±4.9 Р<0.05*

DLCO/VA % д.в. 76.6±2.6 82.9±2.4 Р<0.05*

Р02 мм.рт.ст. 72.5±2.9 77.5±1.8 Р<0.05*

Выводы.

1. Клинико-рентгенологическое обследование больных ЭАА с комплексным изучением легочной ткани, материалов БАЛ, крови и применением современных методов исследования позволяет выделить четыре варианта течения заболевания: острый, подострый, хронический, рецидивирующий, отражающие проявления иммуннокомплексного воспаления в дистапьных отделах легкого в зависимости от длительности и природы воздействия этиологически значимых аллергенов.

2. Наиболее частой причиной заболевания при остром и рецидивирующем вариантах ЭАА (в 36,6% и 50% случаев соответственно) являются плесневые и дрожжеподобные грибы рода Aspergillus и Candida, при подостром — белки животного происхождения (в 72,1 % ), при хроническом — библиотечная и строительная пыль (58,2%).

3. Установлено, что острый и рецидивирующий варианты ЭАА на КТВР в 100% случаев проявляются симптомом «матового стекла», но при рецидивирующем варианте эти изменения сочетаются с утолщением внутридолькового и междолькового интерстиция в 62,5% случаев. Для подострого варианта характерна мелкоочаговая диссеминация (в 79,1%

случаев), для хронического — картина «сотового легкого» в сочетании с тракционными бронхоэктазами (в 70,8% случаев).

4. Гистологическое исследование легочной ткани отражает особенности патогенеза ЭАА, значительно варьирует при различных вариантах заболевания и коррелирует с данными КТВР. При остром варианте наблюдается развитие бронхиолита и мононуклеарного альвеолита, при подостром — формирование макрофагально-лимфоцитарных гранулемоподобных скоплений без наличия эпителиоидных клеток, при хроническом варианте — диффузного интерстициального фиброза с зонами фиброателектаза, эмфиземы и кистозных полостей, при рецидивирующем варианте — мононуклеарных инфильтратов на фоне умеренно выраженного легочного фиброза.

5. При всех вариантах ЭАА происходит нарушение функции легких. Снижение показателей газообменной функции (Ра02, ОЬСО, ОЬСО/УА) и бронхиальной проходимости (МСВ 75,50,25) выявляются при остром (у 56,7% больных), подостром (у 66,2 % больных) и рецидивирующем вариантах (у 75% больных). При хроническом варианте эти изменения определяются чаще всего (у 83% больных), в 58% случаев сочетаются со снижением показателей легочных объемов (ЖЕЛ и ОФВ1). Степень выраженности нарушений функции дыхания значительно выше, чем при остальных вариантах заболевания (от 59 до 40% д.в.).

6. Показано ограниченное применение эндопульмональной цитограммы в определении варианта ЭАА, где характерные изменения клеточного состава БАЛ наблюдаются только при остром варианте (63,86±3,23% лимфоцитов, 8,79±2,44% нейтрофилов) заболевания. Более чувствительным показателем является индекс С04ЛЛ)8, величина которого определена для острого (1,15±0,45), подострого (0,61±0,13) и хронического (0,4±0,02) вариантов. Дополнительным методом диагностики является определение процентного содержания в БАЛ апоптозных лимфоцитов, максимально выраженное при подостром варианте заболевания (до 49%).

7. Установлены характерные показатели макрофагальной формулы БАЛ, в полной мере отражающие особенности патогенеза ЭАА и имеющие самостоятельное значение для верификации варианта заболевания. При остром варианте наблюдается приток в легкие молодых неактивированных мононуклеаров (31,81±3,08%), при подостром преобладают молодые активированные макрофаги (19,18±2,1%) и зрелые фагоциты (66,05±3,82%). При хроническом варианте относительное процентное содержание неактивированных молодых макрофагов не отличается от нормы, но вновь повышается при рецидиве заболевания (25,81±5,09%).

8. Исследование крови методом проточной цитофлюорометрии позволяет выявить достоверное повышение процентного содержания В-клеток при подостром варианте ЭАА. Характерно увеличение индекса С04/СБ8 при остром (до 2,35) и его уменьшение при хроническом (до 1,46) вариантах, повышение НК-клеток в остром (до 11,4%) и подостром (до 11,79%) течении ЭАА. Данное исследование высокоинформативно и может использоваться в качестве самостоятельного метода для определения варианта ЭАА.

9. Установлено, что использование в лечении острого варианта ЭАА ингаляционного флютиказона в дозе 2500 мкг/ сутки в течение 1 месяца в сочетании с курсом плазмаферезов (3 операции с интервалом 7 дней) является не менее эффективным методом, чем применение системных ГКС в дозе 15 мг/сутки. Оно приводит к снижению тяжести клинических симптомов, увеличению толерантности к физической нагрузке., повышению Ра02 до 71,5±1,3 мм.рт.ст., БЬСО до 87,9±2,5 % д.в., уменьшению площади распространения симптома «матового стекла» с 3,1±0,2 до 1,6±0,2 баллов. При этом не происходит декомпенсации сопутствующих заболеваний, как это наблюдается у 18,8% больных, получающих монотерапию системными ГКС.

10. У больных с рецидивирующим вариантом ЭАА установлена необходимость применения системных ГКС в дозе 20 мг/сутки, что приводит к снижению КИ с 2,8±0,3 до 0,9±0,1 баллов, увеличению показателей Ра02 — до

72.5±2.9 мм.рт. ст. и ЭЬСО до 74.3±4.9 % д.в., уменьшению площади распространения симптома «матового стекла» с 3,3±0,4 до 1,9±0,3 баллов.

11. Показано, что длительная ингаляционная терапия больных с подострым вариантом ЭАА амброксолом (15 мг/сутки) позволяет снизить дозу системных ГКС вдвое (до 10 мг/сутки), обеспечивает снижение КИ 2,8±0,2 до 1,3±0,2 баллов, повышение показателей МСВ50 до 88,0±7,4 %д.в., МСВ25 до 68,2±6,0 %д.в., Ра02 до 73,5±1,9 мм.рт.ст., БЬСО до 68,9±3,4 % д.в., уменьшение площади распространения диссеминации с 3,1 до 1,7 баллов При этом побочные эффекты отмечены у 12% больных, тогда как в группе сравнения (ГКС 20 мг/сутки) — у 42%больных.

12. Установлено, что использование высоких доз Ы-ацетилцистеина (1800 мг/сутки) в комбинации с системными ГКС (15 мг/сутки) в терапии больных хроническим вариантом ЭАА является малоэффективным и не может быть рекомендовано для практического применения. Использование циклофосфамида в сочетании с аналогичной дозой ГКС более эффективно, что выражается в регрессии КИ с 3,8±0,2 до 2,7±0,3 баллов, улучшении картины КТВР с 2,5 до 1,7 баллов, увеличении ЖЕЛ и ОФВ1 (до 64,0±5,5 %д.в. и до 62,1±4,9 %д.в. соответственно), показателей бронхиальной проходимости МСВ 75 и МСВ 50 (до 57±9,1 % д.в. и до 68,4±5,9 %д.в.).

Практические рекомендации.

1. В обязательное обследование больных с диффузными двухсторонними изменениями в легких наряду с общепринятыми лабораторными тестами, следует включать исследование спирометрии, диффузионной способности легких, КТВР грудной клетки, бронхоскопию с выполнением БАЛ, ЧБЛ и последующим цитологическим и морфологическим изучением полученных материалов.

2. Для определения варианта течения ЭАА рекомендуется выполнять исследование крови с определением количества Т и В — клеток методом проточной цитофлюорометрии, более подробное изучение БАЛ с подсчетом

макрофагальной формулы, определением процентного содержания апоаптозных лимфоцитов, индекса соотношения CD4/CD8.

3. В комплексном лечении больных с верифицированным острым вариантом ЭАА в качестве альтернативной терапии системными ГКС целесообразно использование высоких доз ингаляционного ГКС препарата -флютиказона в дозе 2500 мкг/сутки в сочетании с плазмаферезами, состоящими из 3 операций с интервалом 7 дней.

4. У пациентов с подострым вариантом ЭАА может быть рекомендована комбинация небулайзерных ингаляций амброксола 15 мг/сутки с системными ГКС препаратами 10 мг/сутки (в пересчете на преднизолон) в течение 2 месяцев.

5. В лечении больных с хроническим вариантом ЭАА более эффективно использование системных ГКС в дозе 15 мг/сутки с циклофофамидом (0,2 дважды в неделю), чем применение ацетилцистеина 1800 мг/сутки с аналогичной дозой ГКС.

6. При рецидивирующем варианте ЭАА в лечении больных следует использовать системные ГКС препараты в дозе 20 мг/сутки в течение 2 месяцев.

7. Эффективность терапии следует оценивать через 1 месяц для лиц с острым вариантом ЭАА, через 2 месяца для пациентов с подострым, хроническим и рецидивирующим вариантами течения заболевания.

Список публикаций

1. Лепеха Л.Н., Макарьянц H.H., Антипова A.B. Морфологические особенности лёгких при экзогенных аллергических апьвеолитах различной природы. Тезисы 20 национального конгресса по болезням органов дыхания.-XX сб.тр.- 2010.- С.213-214.

2. Шмелев Е.И., Макарьянц H.H. Опыт применения высоких доз ингаляционных кортикостероидов в сочетании с плазмаферезом в лечении больных ЭАА. Тезисы XX национального конгресса по болезням органов дыхания.-ХХ сборник трудов.- 2010.- С.154.

3. Макарьянц H.H., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Опыт применения лозалвана в терапии больных ЭАА. Тезисы 20 национального конгресса по болезням органов дыхания,- M.- XX сб.тр.- 2010.- С. 155.

4. Макарьянц H.H., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Эффективность применения лазолвана в комплексной терапии больных ЭАА. Тезисы конгресса «Человек и лекарство», М.- 2011.- С.89-90.

5. Александрова Е.А., Макарьянц H.H., Лепеха Л.Н., Характеристика субпопуляций лимфоцитов периферической крови при различных вариантах ЭАА. // Сборник Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -М. -2011,- С.206.

6. Макарьянц H.H., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Особенности лечения различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита.// В кн. : ЦНИИТ РАМН Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом,- Материалы сессии,- М,-2011,- С.122-123.

7. Александрова Е.А., Лепеха Л.Н., Макарьянц H.H. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов в крови больных экзоегнным аллергическим альвеолитом.// В кн. ЦНИИТ РАМН Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом,- Материалы сессии. М.- 2011.- С.27-28.

8. Макарьянц H.H., Лепеха Л.Н., Сивокозов И.В., Шмелев Е.И. Опыт применения лазолвана в лечении больных экзогенным аллергическим альвеолитом подострого течения. \\ Доктор. Ру.- 2011.- №6 (65).- С.54-57.

9. Лепеха Л.Н., Макарьянц H.H., Карпина Н.Л., Антипова A.B., Ловачева О.В., Садовникова С.С. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и экзогенного аллергического альвеолита (по данным морфологического исследования). \\Туберкулез и болезни легких.- 2011.- №4.-С.37.

10. Антипова A.B., Филиппов В.П., Макарьянц H.H., Лепеха Л.Н. Эндопульмональная цитограмма в диагностике экзогенного аллергического альвеолита различной природы. \\ Туберкулез и болезни легких.- 2011.- №4,-С.38.

11. Александрова Е.А., Лепеха Л.Н., Макарьянц H.H. характеристика субпопуляций лимфоцитов периферической крови при различных вариантах

экзогенного аллергичексого альвеолита. // Туберкулез и болезни легких.- 2011.-№4.- С.24.

12. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И. Использование новых схем в терапии больных острым, подострым и хроническими вариантами ЭАА.\\ Вестник Российской академии медицинских наук.- 2012.- №11.- С.39-44.

13. Лепеха Л.Н., Александрова Е.А., Евгущенко Г.В., Макарьянц Н.Н., Ловачева О.В. Цитологические показатели бронхоальвеолярного лаважа в оценке характера течения ЭАА. \\ Вестник Российской академии медицинских наук.- 2012,- №11.- С.34-39.

14. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Применение ингаляционных кортикостероиднов в сочетании с плазмаферезами в лечении больных с острым вариантом течения ЭАА. \\ Доктор. Ру.- 2012.- №8 (76).- С.41-44.

15. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Применение лазолвана в лечении больных ЭАА подострого течения.\\ Consilium medicum.- 2012.- №3.-том 14.- С.60-63.

16. Лепеха Л.Н., Бурцева С. А., Макарьянц Н.Н. Морфологическая диагностика диссеминированного туберкулеза и ЭАА. \\ Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Сборник научных трудов. Пушкино.- 2012. -Том 1.- С.118-120.

17. Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н. Использование активаторов суфактанта в комплексном лечении больных ЭАА подострого течения. \\ Актуальные вопросы военной фтизиатрии..- Пушкино.- 2012.- Том 3.- С.45-50.

18. Makaryants N., Lepekha L., Shmelev E. Inhalation of high doses of ICS in patients with acute extrinsic allergic alveolitis. //Eur. Respir. J.- 2012.- 40: Supp 16.-P.- 51.

19. Sivokozov I., Lovacheva O., Shmelev E., Makaryants N. — Impact of diagnostic pitfalls on the management of pulmonary sarcoidosis // Eur Respir J.-2012.- 40: Suppl. 16.- P.-115.

20. Makaryants N., Lepekha L., Shmelev E., Sivokozov I. Administration of lasolvan in the treatment for exogenic allergic alveolitis. // Eur. Respir. J.- 2012.- 40: Supp 16.- P.- 49

21. Макарьянц H.H., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Опыт применения новых схем лечения больных с различными вариантами ЭАА. \\ Очерки клинической пульмонологии. Избранные труды под ред. Шмелева Е.И. Изд. «Атмосфера».-М.-2012,- С.94-103.

22. Макарьянц H.H., ЛепехаЛ.Н., Шмелев Е.И., Евгущенко Г.В., Амансахетов Р.Б. Дифференциальная диагностика и лечение различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита..// Врач,- 2013- №2.- С.7-12.

23. Макарьянц H.H., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Применение новых схем в лечении больных ЭАА. // Медицинский совет.- 2013.-№1.-С.8-14.

24. Макарьянц H.H., Демьяненко Н.Г., Лепеха Л.Н Клинический случай рецидивирующего варианта экзогенного аллергического альвеолита.//Эффективная фармакотерапия.-10/2013.- Пульмонология и отолярингология.-№1.- С.43-46.

25. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А., Макарьянц H.H. Нарушение функции легких при различных вариантах течения экзогенного аллергического альвеолита. // Туберкулез и болезни легких.- 2013. — №4.- С.40-45.

26. Макарьянц H.H., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н., Нефедов В.Б., Попова Л.А. Отрицательный опыт применения ацетилцистеина в лечении больных экзогенным аллергическим альвеолитом. // Доктор. Ру.- 2013.-№4 (82).- С.25-28.

27. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А., Макарьянц H.H. Нарушение функции легких при трех вариантах экзогенного аллергического альвеолита.// Функциональная диагностика. — 2013. — Принято к печати.

28. Макарьянц H.H., Лепеха Л.Н., Никитин С.С. Анализ гетерогенности лимфоцитов периферической крови больных экзогенным аллергическим альвеолитом с помощью проточной цитофлюориметрии.// Юбилейный сборник к 50-летию отдела иммунологии ЦНИИТ РАМН.-2013.- Принято к печати.

Список сокращений.

АК — альвеолярный компонент AM- альвеолярные макрофаги Ац — альвеолоциты БАЛ- бронхоальвеолярный лаваж ГКС — пококортикостероиды Гц — гистиоциты

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖКТ — желудочнокишечный тракт

ИК — интерстициальный компонент

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды

КИ — кумулятивный индекс

КТВР — компьютерная томография высокого разрешения

МСВ (75,50,25)- максимальные скорости форсированного выдоха при выдохе

25, 50 и 75%

НК-клетки — натуральные киллеры

МФ — макрофагальная формула (БАЛ)

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПЦР — полимеразно-цепная реакция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ЧБЛ- чрезбронхиальная биопсия легких

Ра02 — парциальной давление кислорода

ЭАА — экзогенный аллергический апьвеолит

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

Тх (CD4) — Т-хелперы

Тс (CD8) — Т-супрессоры

ТЭМ — трансмиссионно-электронная микроскопия DLCO — диффузионная способность легких DLCO/VA — коэффициент диффузии Ig — иммуноглобулины NAC — N-ацетилцистеин

MRS — Medical Reserarch Council Grading System

Подписано в печать: 24.04.2013 Объем: 2,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 102 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Page Not Found | European Lung Foundation

Sorry about that! Something went a little wrong there and we’ve encountered some kind of problem.

You can either click «Back» in your browser and try again, choose something else from the menu, or drop us a line to let us know there’s a problem.

Alternatively, we’ve had a look around the site for what you seem to be looking for and have found the following results:

По вашему запросу ничего не найдено. Попробуйте ввести похожие по смыслу слова, чтобы получить лучший результат.

Our projects

• AirPROM

  AirPROM (Airway Disease Predicting Outcomes through Patient Specific Computational Modelling) brings together experts and current research to build a computational model of the lung as a new way of characterising asthma and COPD. (Website in English)

• DRAGON

  DRAGON will use artificial intelligence (AI) and machine learning to deliver a decision support system for precise coronavirus diagnosis using CT scanning. A full project website will be available in early 2021. See below for information about the work packages, project partners and how to get involved.

• EARIP

  Bringing together experts to define how to reduce asthma deaths and hospitalisations across Europe. A ‘roadmap’ of priorities for clinicians, researchers, industry, and patient groups will be used to persuade EU funding policy makers to invest in asthma.

• Healthy Lungs for Life

  Healthy Lungs for Life is one of the largest ever lung health campaigns, raising awareness of the importance of healthy lungs through a full range of events, projects and promotional activities. Four themes are highlighted as part of the campaign: breathing clean air, quitting smoking, vaccination and being active.

• SmokeHaz

  SmokeHaz is a collaboration between the European Respiratory Society (ERS), European Lung Foundation (ELF) and the UKCTAS. The organisations joined forces to provide a website aimed at policy makers focused on the respiratory health hazards associated with smoking.

• U-BIOPRED

  A large scale public-private research initiative. Information and samples from more than 1,000 adults and children are being used to learn more about different types of asthma to ensure better diagnosis and treatment for each person. (Website in English)

• Lung cancer patient priorities

• FRESH AIR

  FRESH AIR is an EU Horizon 2020 project which aims to improve the health of people at risk of or suffering from chronic lung conditions in countries where resources are limited, such as Uganda, Vietnam, the Kyrgyz Republic and Greece. By training local healthcare professionals in these countries, FRESH AIR will introduce effective actions for preventing, diagnosing and treating lung conditions. Smoke and indoor pollution are specific areas that the project will focus on.

• 3TR

  3TR is the largest IMI project yet, focussing on diseases autoimmune, inflammatory and allergic diseases including COPD and asthma. The project aims to provide insights into mechanisms of response and non-response to treatment across different diseases.

Лечение альвеолита лунки зуба в Москве

Альвеолит — это воспаление зубной лунки. Процесс затрагивает глубокие ткани и формируется вследствие проникновения инфекции. Чаще всего патология возникает после сложного удаления зуба или при несоблюдении пациентом рекомендаций стоматолога после процедуры. Этот патологический процесс требует немедленного лечения, поскольку может вызвать серьезные осложнения.

Цены и способы лечения альвеолита
Лечение альвеолита с ревизией лунки	1400 Р
Введение в лунку зуба лекарственных средств	500 Р

Причины альвеолита

Подавляющее большинство случаев альвеолита возникает после удаления зуба. Если процедура проходит сложно, осуществляется фрагментация зуба или имеет место разрыв десны, то риск проникновения инфекции возрастает. Такая ситуация часто возникает при удалении зуба мудрости. Причиной может стать и ошибка стоматолога, например недостаточно тщательная обработка и ревизия лунки. Отломки зуба, неудаленная киста, попадание зубного налета провоцируют развитие воспаления. Удаление зуба — операция, поэтому несоблюдение правил асептики и антисептики являются причинами осложнений, в частности — альвеолита.

Важную роль играет соблюдение пациентом рекомендаций стоматолога после экстракции зуба. В первые часы после хирургического лечения в ране должен сформироваться кровяной сгусток, который препятствует проникновению инфекции и способствует заживлению. Слишком интенсивное полоскание, раздражение лунки сторонними предметами, активное курение сразу после посещения стоматолога могут привести к такому явлению, как сухая лунка, в которой сгусток отсутствует. Такое течение послеоперационного периода в большинстве случаев приводит к развитию альвеолита лунки.

После экстракции зуба ключевую роль играет гигиена полости рта. При несоблюдении простых правил в лунку может попасть еда, бактерии, присутствующие в зубном налете. Это приводит к воспалительному процессу.

Индивидуальные особенности пациента также могут спровоцировать заболевание. Слабый иммунитет является располагающим фактором в формировании воспаления.

Альвеолит зуба может возникать не только после процедуры удаления. Эндодонтическое лечение, зубосохраняющие операции, затрагивающие глубокие ткани, являются факторами риска этого заболевания. Проверенная клиника и квалифицированный стоматолог помогут избежать проблем.

Курение после удаления зуба является одной из причин появления постэкстракционного альвеолита. Табачный дым препятствует своевременной остановке кровотечения с формированием кровяного сгустка, защищающего лунку от инфекции. Если вы — заядлый курильщик, хотя бы на несколько часов после посещения стоматолога откажитесь от сигареты.

Симптомы альвеолита

Болевые ощущения после удаления зуба присутствуют у всех пациентов. Как отличить нормальное течение послеоперационного периода от признаков альвеолита?

После операции обязательно нужно прийти на плановый осмотр к стоматологу. Специалист может определить альвеолит на начальной стадии и вовремя принять меры. Если вы проигнорировали профилактический визит, то заметите осложнения уже на более позднем этапе.

В начальной стадии альвеолита боль имеет ноющий характер, возникает периодически и не вызывает серьезных опасений. Общее состояние не нарушается, температура тела в норме. При стоматологическом осмотре можно выявить воспаление мягких тканей и отсутствие кровяного сгустка.

Если воспаление прогрессирует, боль приобретает резкий характер с иррадиацией в висок, ухо, может болеть даже вся половина головы. Пациент не способен пережевывать пищу, поскольку любое раздражение в области удаленного зуба усиливает болевые ощущения. На этом этапе страдает общее самочувствие, повышается температура тела. При наличии таких симптомов нужно обратиться к стоматологу. Подобная клиническая картина обычно развивается на 2-3 сутки после хирургической манипуляции.

При осмотре определяется отечность мягких тканей в области воспаления, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Возможны гнойные выделения из лунки. Кровяной сгусток в полости отсутствует или покрыт серым налетом.

Многие пациенты пытаются лечить осложнение дома с помощью народных средств, но такие действия обычно заканчиваются разлитым гнойным воспалением. Если после удаления зуба у вас есть хоть малейшее подозрение, что что-то пошло не так, обращайтесь к стоматологу.

Лечение альвеолита

Самостоятельное полоскание антисептиками в домашних условиях во многих случаях не решит проблему альвеолита. Необходима профессиональная ревизия лунки, поскольку причиной воспаления могут быть осколки зуба, которые нужно удалить.

Стоматолог удалит из раны инородные предметы, разложившиеся ткани, произведет промывание антисептиками. Это позволит удалить продукты, образовавшиеся в ходе воспалительного процесса, и остановить размножение патогенной микрофлоры.

Для своевременного удаления содержимого из лунки необходимо обеспечить хороший дренаж. Если в ране образуется застой, создаются благоприятные условия для размножения бактерий, а это послужит провоцирующим фактором для дальнейшего развития воспалительного процесса.

В легких случаях медикаментозное лечение ограничивается использованием растворов антисептиков и анальгетиками. Для ускорения процесса выздоровления подключают физиотерапию: ультрафиолетовое облучение, использование лазера и микроволн. В более сложных случаях назначают антибиотики. Как правило, специалисты отдают предпочтение таблетированным формам, которые можно принимать в домашних условиях.

При неосложненном альвеолите, который лечат правильно, воспаление затухает в течение 2-3 дней. В более серьезных случаях процесс выздоровления может занять около двух недель. Чем раньше вы обратитесь за медицинской помощью, тем более быстрым и успешным будет лечение. Если не начать терапию вовремя, в будущем придется потратить много времени на то, чтобы справиться с проблемой.

При правильном лечении прогноз при альвеолите благоприятный. Если не принять меры. заболевание прогрессирует, гнойный процесс распространяется на костную ткань, может возникнуть абсцесс, флегмона, остеомиелит челюсти.

Профилактика альвеолита

Правильно ухаживайте за ротовой полостью, регулярно посещайте стоматолога. Это поможет избежать удаления зубов. Если удаление все же предстоит, нужно уделить внимание правильному уходу за лункой. В первые несколько часов после процедуры нельзя пить, есть и курить. В течение суток нельзя полоскать рот, поскольку это может повредить кровяной сгусток.

Если нужно удалить зуб в Москве, обращайтесь в хорошо зарекомендовавшую себя клинику, которая уделяет внимание соблюдению стерильности во время операции и располагает опытными хирургами.

Если после экстракции зуба начались проблемы, немедленно запишитесь на прием к стоматологу. Ценой промедления может быть ваше здоровье. Альвеолит успешно лечится, но запущенный, осложненный процесс потребует длительной терапии и может вызвать необратимые последствия.

Аллергический альвеолит | #04/98 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Рисунок 1. Как правило, элементы альвеолита сохраняются в течение трех лет после устранения причин заболевания. Они выявляются при альвеолярном лаваже или с помощью КТ

Чем мы рискуем, держа дома птиц?

Каковы наиболее надежные методы диагностики альвеолита?
Как свести к минимуму воздействие факторов риска?

Аллергический альвеолит, вызывамый экзогенными средовыми факторами, встречается гораздо реже бронхиальной астмы и плохо изучен, что часто приводит к ошибочным диагнозам. Однако это состояние важно распознать вовремя, поскольку простейшие лечебные мероприятия часто предотвращают развитие тяжелого фиброза легких.

Экзогенный альвеолит — это иммунологически опосредованный ответ альвеол и периферических бронхиол на чужеродные частицы, вдыхаемые с воздухом. Как правило, это частички птичьих белков и бактериальные споры, которые имеют достаточно малые размеры, чтобы скапливаться в альвеолах. Однако встречаются и альвеолиты химической этиологии, что чаще всего обусловлено профессиональными вредностями (табл. 1). В противоположность этому бронхиальная астма более распространена, но редко связана с профессией пациента.

Таблица 1. Причины экзогенного аллергического альвеолита

Заболевание	Источник	Агент
Легкое любителя птиц	Волнистые попугайчики, голуби и т. п	Помет, навоз, пушок
Легкое фермера	Микрочастицы зерна, сена, соломы	Faenia rectivirgula (в основном Micropolyspora faeni) и Thermoactinomycetes vulgaris
Грибное легкое	Компост	Споры грибов
Легкое кондиционированного воздуха	Водяной туман	Бактериальные споры
Багассоз	Микроволокна сахарного тростника	Thermoactinomycetes sacchari
Солодовое легкое	Ячменная пыль	Aspergillus clavatus
Субероз	Микрочастицы коры деревьев	Penecillum frequentas

• Профессиональные источники заболевания [1]

Теплолюбивые актиномицеты, такие как Faenia rectivirgula и Thermoactinomycetes vulgaris, размножаются на гниющем органическом веществе при 30-60°С и при соответствующих условиях труда вызывают альвеолит. Например, процесс гниения недосушенного сена и соломы может создавать достаточно высокую температуру для поддержания роста теплолюбивых штаммов; при последующей работе с этим материалом высвобождаются большие количества спор, являющиеся причиной так называемого легкого фермера.

Легкое фермера наблюдается в основном в районах с повышенной влажностью и хозяйствах с низким техническим обеспечением.

Будучи самой распространенной формой альвеолита, легкое фермера встречается все же относительно редко. Общая заболеваемость фермеров в различных областях составляет 1 на 100–1000 человек, хотя в отдельных случаях может достигать и состояния 1 на 10 человек.

Следовательно, сельский врач общей практики может встретиться с аллергическим альвеолитом раз в десять лет; на один случай фермерского легкого приходится 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы.

Споры грибов, длительно сохраняющиеся в компосте, также могут вызывать альвеолит.

Альвеолит, обусловленный зараженной горячей водой в увлажняющих системах на фабриках и в общественных заведениях, распространен в США, но не типичен для Британии, где вместо горячей обычно используется холодная вода. Случаи профессионального заражения относятся к работникам саун и водителям (автомобильные кондиционеры).

Рисунок 2. Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома попугайчиков

Изоцианаты, применяемые при изготовлении красок и полиуретановых материалов, известны как агенты, вызывающие профессиональную бронхиальную астму, но при высоких концентрациях могут быть причиной острого альвеолита. Такая же реакция иногда развивается на пары металлов, например кобальта, используемого для получения сплавов тяжелых металлов с карбидом вольфрама.

В таблице 2 приведена статистика заболеваемости профессиональным альвеолитом в Британии в 1991-1997 гг. и указаны причины, вызвавшие заболевание. Помимо указанных в таблице заболевание могло быть вызвано и рядом других причин, имеющих сейчас больше историческую, чем практическую ценность, но напоминающих нам, что с изменением производственного процесса и ухудшением быта заболевание может принимать новые формы.

• Непрофессиональные причины заболевания

Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома волнистых попугайчиков [2,3]. Альвеолит развивается у 5% любителей домашних голубей и у 1–2% хозяев попугайчиков. Примерно у одного из 1000 человек регистрируется «легкое любителя птиц». Таким образом, под наблюдением врача общей практики находятся один-два таких пациентов, причем аллергический альвеолит повсюду недостаточно хорошо диагностируется.

Соответствующим аллергеном, возможно, является птичий иммуноглобулин А, обнаруживаемый в помете и пушке оперения. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов при чистке и уходе за голубями; у них развиваются приступы острого альвеолита.

Таблица 2. Профессиональный альвеолит в Великобритании, 1991—1997 гг.

Фермерство и т. п.	54
Общение с птицами*	34
Переработка компоста	12
Другие микробные, экскреторные, грибные и т. п. агенты	12
Белки морепродуктов	2
Изоцианиды	3
Металлы Co, Ag/Ni	2
Производство резины	3
Химические агенты	6
Неизвестные, прочие	16
*Информация обо всех случаях поступает в Службу надзора за заболеваниями, связанными с работой и профессией. В основном имеют место случаи заболевания у владельцев-любителей, нежели у профессиональных работников.

Взаимодействие с волнистыми попугайчиками дома носит менее интенсивный, но более длительный характер, поэтому заболевание развивается постепенно и без острых проявлений.

У птицеводов альвеолит, как ни странно, встречается редко, возможно потому, что у нелетающих птиц менее развиты перья и пушок.

Экзогенный альвеолит проявляется в острой и хронической формах, четкое разграничение которых часто не представляется возможным, нередко наблюдается смешанная картина болезни.

Острый альвеолит не всегда перерастает в хроническое заболевание, даже при продолжающемся контакте с агентом. Хронический альвеолит может развиться без предшествующего острого и может прогрессировать даже после прекращения контакта с вызвавшим его агентом.

Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации.

Исследование функции легких выявляет снижение жизненной емкости легких и нарушение газообмена; на рентгенограмме легких может обнаруживаться мелкоузловой или более диффузный инфильтрат.

Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но изменения функций легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев. Хронический альвеолит может развиваться после повторных приступов острого альвеолита или de novo и начинается с прогрессирующей одышки от напряжения. Физикальные данные могут быть скудными или вообще отсутствовать. Пальцы в виде барабанных палочек развиваются редко и дыхательные шумы, как правило, в норме.

Вентиляция легких нарушается по рестриктивному типу, изменяется газообмен и иногда возникает обструкция воздухоносных путей, что является следствием вовлечения в процесс бронхиол. Рентгенограмма грудной клетки показывает фиброзные тени в основном в верхних отделах.

Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с условиями окружающей среды [4].

Сывороточные антитела IgG против соответствующих антигенов обнаруживаются в большинстве случае. Для постановки диагноза достаточно наличия антител и таких симптомов, как лихорадка, лейкоцитоз и снижение жизненной емкости легких в сочетании с определенными условиями внешней среды.

Однако специалист всегда должен иметь в виду, что с этим заболеванием связаны определенные ограничения как профессионального характера, так и имеющие отношение к разного рода хобби.

В сомнительных случаях проводят дальнейшие исследования. Компьютерная томография (КТ) с высокой разрешающей способностью выявляет типичные признаки: центролобулярные узелки, окруженные имеющими неправильную форму участками легочной ткани повышенной прозрачности, отражающей обструкцию мелких дыхательных путей. Лучше всего они видны на снимках, сделанных в момент вдоха. Между острыми приступами КТ может не выявить изменений вовсе, или обнаружить малоспецифичные признаки фиброза легких. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются повышенное содержание CD-8 лимфоцитов, что позволяет исключить инфекцию и саркоидоз, связанные с повышением CD-4 (Т-хелперов) лимфоцитов.

Лишь в редких случаях приходится прибегать к биопсии легких или провокационным тестам.

При аллергическом альвеолите приходится проводить дифференциальный диагноз со множеством различных состояний. Пребывание в помещении с высокой концентрацией органической пыли может вызывать температурную реакцию (органический пылевой токсический синдром, зерновая лихорадка), которая, возможно, обусловлена прямой активацией альвеолярных макрофагов производными дрожжей.

Побочные же острые температурные реакции вызываются воздействием зараженной холодной воды в увлажняющих системах («увлажняющая лихорадка»). Как и активные проявления буззиноза у рабочих на фабриках, перерабатывающих хлопок, эти симптомы развиваются только утром в понедельник.

Лихорадка под воздействием паров металлов возникает в случае контакта с парами цинка при сварке гальванизированных металлов и других процессах; пары полимеров также могут вызывать лихорадку, чаще всего это заболевание наблюдается у паяльщиков, к сигаретам которых прилипают частички паяльного материала. В отличие от экзогенного аллергического альвеолита, ни одно из этих состояний не приводит к прогрессирующему фиброзу легких.

Поставить диагноз хронического альвеолита может быть весьма затруднительно, в анамнезе часто нет указаний на появление симптомов в связи с воздействием каких-либо конкретных внешних агентов. Примерно через три года после прекращения контакта с агентом уровни антител становятся неопределимыми и могут вообще исчезать. Как правило, остаются некоторые признаки острого альвеолита, выявляемые с помощью КТ или исследования бронхоальвеолярного смыва.

Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания, поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах [5].

Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении. Полное прекращение контакта с агентами не означает отсутствия риска прогрессирования заболевания, но часто сопряжено с потерей работы. В действительности, для большинства фермеров и владельцев голубей, чтобы заболевание не прогрессировало, достаточно уменьшить продолжительность общения с их питомцами, поэтому категоричные советы не всегда уместны.

Нужно принять практические меры по уменьшению степени взаимодействия с аллергеном, в частности перестать вычищать клетки для голубей, лучше сушить сено и носить маску. Необходимо продолжать наблюдение за функцией легких, и если есть подозрение, что заболевание начало прогрессировать или же развились повторные приступы острого альвеолита, следует рекомендовать пациенту полностью избегать контактов с аллергенами.

Работникам, заболевшим экзогенным аллергическим альвеолитом, выплачивают соответствующее пособие. Информационные листовки о легком фермера и профессиональных легочных заболеваниях можно получить в исполнительном отделе «Здоровья и безопасности» и Британском фонде легочных болезней.

Литература

1. Pickering C. A. C., Newman-Taylor A. J. Extrinic allergic bronchioloalveolitis. Occupational Lung Disorders (3rd edition). Ed Parkes WR. Butterworth Heinemann, Oxfors 1994;667–709.
2. Bourke S. J., Boyd G. Pigeon fancier’s lung. BMJ 1997;315:70–71.
3. Hendrick D. J., Faux J. A., Marshall R. Budgerigar fancier’s lung: the common variety of allergic alveolitis in Britain. BMJ 1978;2:81–84.
4. Schuyler M. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111:534–536.
5. Kokkarien J., Tukiainen H. O., Terho E. O. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmer’s lung. Am Rev Repir Dis 1992;145:3–5.

---

Обратите внимание!

• Альвеолит развивается у 5% держателей голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов; при чистке и уходе за голубями у них развиваются приступы острого альвеолита
• Хотя профессиональные факторы можно считать главными в этиологии альвеолита, случаи болезни фермеров достаточно редки — один на 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы. В основном болезнь фермеров развивается в регионах с повышенной влажностью и плохо оснащенных фермерских хозяйствах
• Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации. Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но функция легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев
• Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с профессиональным занятием
• Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания , поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах. Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении

---

Тайны необъяснимого состояния

При гистологическом исследовании выявляется в основном лимфоцитарное воспаление легочной межуточной ткани и дистальных бронхиол с образованием неказеозных саркоидного типа гранулем. Последние имеют тенденцию исчезать через три-четыре месяца после приступа острого альвеолита.

Для хронического заболевания характерен диффузный коллагенозный фиброз терминальных бронхиол и альвеол с формированием в тяжелых случаях «сотового» легкого.

Похоже, лимфоциты играют важную роль и в иммунологическом ответе. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются CD-8 супрессоры/цитотоксические лимфоциты в повышенном количестве.

Однако подобный бессимптомный лимфатический альвеолит обнаруживается у владельцев голубей и фермеров и, скорее, представляет собой нормальную защитную реакцию легких, нежели патологический компонент.

IgG — антитела против этиологического агента (преципитины) — обнаруживаются в сыворотке практически у всех больных, но их роль пока неясна. Такие же антитела обнаруживаются у значительного количества клинически здоровых фермеров (20%) и владельцев голубей (40%) и, видимо, являются скорее маркерами взаимодействия с аллергеном, чем развившегося заболевания.

Лишь немногие из контактирующих с соответствующими агентами людей заболевают альвеолитом, поэтому можно предполагать, что здесь важна индивидуальная чувствительность. Однако какой-либо связи заболевания с HLA-системой не обнаружено.

Антитела у курящих фермеров встречаются реже, нежели у некурящих; таким образам курение, видимо, подавляет развитие аллергического альвеолита, так же как и саркоидоза.

Заболевания легких: лечение, диагностика заболевания

Заболевание легких – серьезная проблема для человеческого организма. Болезни легких возникают из-за механического повреждения (авария, удар, ранение и т.д.), либо по причине развития в организме заболеваний органов дыхательной системы.

Болезни легких – не единственная в своем роде. Принято выделять несколько групп заболеваний. Это:

• бронхит;
• пневмония;
• альвеолит;
• туберкулез;
• эмфизема;
• абсцесс.

Симптомы заболеваний легких

Симптомы болезни легких зачастую совпадают с клиникой знакомых всем простудных болезней. Сопровождается першением в горле, возникновением сначала сухого кашля, а затем и кашля с отхождением мокроты. Нередко у больного наблюдается и повышение температуры тела.

Если заболевание вовремя не лечить, то оно может перерасти в более острую форму. Так, запущенный бронхит может распространиться на все легкое и вызвать пневмонию.

Если говорить о причинах развития болезни легких, то тут, в первую очередь, следует отметить вредные привычки. Курение – одна из главных причин, по которой возникают болезни легких.

Также причинами заболевания легких могут стать:

• инфекции;
• вдыхание токсичных веществ;
• аллергия и т.д.

Профилактика болезней легких

Профилактика болезней легких не составляет особого труда. Достаточно регулярно проветривать помещение, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, по возможности, чаще дышать горным и морским воздухом.

Если профилактика все же не помогла, настоятельно рекомендуем обратиться к врачу. Специалист назначит диагностику легких и определит, какая точно болезнь легких развивается у того или иного пациента, и назначит подходящее лечение.

Так, в случае с бронхитом, от избавления симптомов данного заболевания назначаются бронхолитики – препараты, которые направлены на расширение дыхательных путей. А также ингаляции, облегчающие дыхание.

Что касается альвеолита, то тут врачи рекомендуют принимать жаропонижающие средства, отхаркивающие и, конечно, отказаться от сигарет.

Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. Заболевание легких – серьезное недуг организма, выявить и вылечить который сможет только опытный специалист. Поэтому при первых признаках заболевания дыхательной системы стоит немедленно обратиться к врачу.

 

Вас также могут заинтересовать:

Гиперчувствительный пневмонит (внешний аллергический альвеолит): ответы OSH

Средства снижения воздействия пыли (контроль запыленности) включают инженерный контроль и средства индивидуальной защиты. Образование также важно, и в образовательных программах должно подчеркиваться значение животной и растительной пыли в возникновении болезней. Руководители и рабочие должны узнать о методах хранения материалов для предотвращения образования плесени и уменьшения количества пыли.

Методы инженерного контроля включают местную вытяжную вентиляцию, общую вентиляцию, технологическое ограждение и изоляцию процесса (отделение рабочего от пыльного процесса).

На фермах предотвращение выброса частиц и контроль образования пылевых облаков достигается за счет хорошо спроектированных герметичных воздуховодов и закрытых конвейерных систем для зерна и кормов. В зданиях должны быть системы местной вентиляции в местах, часто посещаемых рабочими, занимающимися обработкой яиц, хранением и приготовлением кормов. В закрытых животноводческих помещениях следует контролировать температуру и относительную влажность. Должна быть обеспечена соответствующая вентиляция и достаточное количество свежего замещающего воздуха. Для полевых работ следует использовать тракторы или комбайны с закрытыми кабинами, снабженными фильтрованным воздухом.

Средства индивидуальной защиты могут иметь жизненно важное значение, но их следует рассматривать как последнее средство защиты органов дыхания. Средства индивидуальной защиты не должны заменять надлежащий контроль пыли. Респираторы, включая респираторы, следует использовать только:

• , когда технический или административный контроль технически невозможен,
• , когда инженерные средства контроля устанавливаются или ремонтируются, или
• , когда возникают чрезвычайные ситуации или другие временные ситуации (например,г., техническое обслуживание).

Если для работы требуется респираторное защитное оборудование, то следует ввести в действие полную программу защиты органов дыхания , которая включает выбор, использование и уход за респираторами , а также обучение и обучение рабочего. Поскольку респираторы обеспечивают разные уровни защиты, очень важно оценить количество переносимых по воздуху загрязнителей, прежде чем выбирать конкретный тип респиратора.

Легкое фермера: причины, симптомы, лечение

Легкое фермера — это заболевание, вызванное аллергией на плесень некоторых культур.Фермеры, скорее всего, заразятся им, потому что обычно это вызвано вдыханием пыли сена, кукурузы, травы для корма, зерна, табака или некоторых пестицидов.

Не у всех возникает легкое фермера после вдыхания этих вещей. Это происходит только при аллергической реакции.

Ваш врач может назвать ваше состояние другим именем. Его также называют внешним аллергическим альвеолитом, гиперчувствительным альвеолитом или гиперчувствительным пневмонитом. «-Ит» в конце этих названий означает, что он вызывает воспаление.В легких фермера воспаление или опухоль находится в легких.

Симптомы

Легкое фермера может вызывать три вида аллергических реакций.

Острый приступ — это интенсивная реакция, которая происходит через 4-8 часов после того, как вы вдохнете плесень. Симптомы включают:

• Сухой раздражающий кашель
• Лихорадка и озноб
• Учащенное дыхание
• Учащенное сердцебиение
• Одышка
• Внезапное чувство тошноты

Подострый приступ менее интенсивен и наступает медленнее, чем острый приступ.Симптомы включают:

• Боль в мышцах и суставах
• Кашель
• Легкая лихорадка с некоторым ознобом
• Отсутствие аппетита
• Одышка

Продолжение

Вы можете принять острое или подострое легкое фермера за грипп, потому что многие симптомы такие же.

Хроническое легкое фермера случается после множества острых приступов и часто бывает вокруг большого количества плесневой пыли. Когда вы достигнете этой точки, ваши легкие могут получить необратимое повреждение.Симптомы включают:

• Кашель, который не проходит
• Депрессия
• Общие боли
• Ночная потливость
• Отсутствие аппетита и постепенная потеря веса
• Периодическая лихорадка
• Одышка, усиливающаяся со временем
• Слабость и потеря энергии
• Потеря веса

У большинства людей с острым или подострым заболеванием фермерского легкого выздоравливает; только у небольшого процента людей развивается хроническая болезнь фермера. Хронические легочные симптомы у фермера можно контролировать / улучшить, но вылечить их нельзя.

Фермеры могут заметить, что их симптомы ухудшаются зимой. Хранение кормов для животных, таких как сено, трава или зерно, увеличивает вероятность роста плесени. Кроме того, нет ни бриза, ни ветра, чтобы очистить его от воздуха.

Причины

Фермеры часто заражаются этой болезнью от заплесневелого сена и других культур. Но вы также можете получить его из пыли в таких вещах, как:

• Перхоть животных
• Бактерии
• Кора
• Птичий помет
• Сушеная моча крысы
• Перья
• Грибы
• Шелуха
• Насекомые
• Дерево

Эти аллергены должны быть очень маленькими — около 5 миллионных долей метра (5 микрон) — чтобы воздействовать на вас.Поскольку частицы такие крошечные, нормальные защитные механизмы носа и горла пропускают их, и они попадают прямо в легкие. Затем ваши легкие пытаются избавиться от пыли, и симптомы проявляются, когда ваша иммунная система реагирует на это.

Диагноз

Самые важные вопросы, которые задаст вам врач, будут касаться вашего окружения. Если вы не фермер, может быть труднее понять, что легкое фермера вызывает ваши симптомы.

Также может быть трудно понять, что происходит, если у вас нет острого приступа.Ваш врач может сделать вам анализ крови, чтобы найти определенные вещи, которые запускают вашу иммунную систему (называемые антигенами), или назначить рентген грудной клетки, чтобы найти признаки того, что у вас были острые приступы.

Другие действия, которые ваш врач может сделать, чтобы выяснить, есть ли у вас легкое фермера, включают:

• Тест функции легких: измеряет, сколько воздуха вы вдыхаете и выдыхаете.
• Бронхоскопия: Ваш врач использует устройство, называемое бронхоскопом, чтобы осмотреть ваши дыхательные пути и легкие и собрать образец жидкости для анализа.Вам дадут лекарство, чтобы вы уснули.
• Биопсия легкого: если ваш врач думает, что у вас может быть фермерское легкое, но не может быть уверен, он может взять образец ткани вашего легкого и отправить его в лабораторию для анализа. Вам, вероятно, также дадут лекарство, чтобы выспаться.

Лечение

Нет лекарства от легкого фермера, но вы можете контролировать его, держась подальше от аллергена, который вызывает ваши симптомы. Вы можете:

• Как можно больше работать на улице
• Избегайте работы в пыльных условиях
• Носите маску или другое защитное снаряжение
• Используйте вентиляторы, фильтры или вытяжные вентиляторы везде, где вы можете

Стероидные препараты, такие как преднизон (Deltasone, Orasone) , Meticorten) могут помочь с вашими симптомами, потому что они могут замедлить вашу иммунную систему и помочь с воспалением.Однако ваш врач может назначить их только в том случае, если у вас хронический случай.

Если стероиды не работают, ваш врач может назначить им иммунодепрессант, например азатриоприн (азасан).

В дополнение к рекомендациям избегать триггеров, ваш врач может также порекомендовать постельный режим или кислородную терапию, которая включает подачу дополнительного кислорода через трубку в носу или маску, чтобы помочь вам почувствовать себя лучше.

Лечение фиброза легких | Фонд легочного фиброза

Каждый человек с диагнозом фиброз легких имеет уникальный опыт лечения этой болезни.Не существует «стандартного» или ожидаемого клинического течения.

Некоторые пациенты остаются в стабильном состоянии в течение длительных периодов времени; у других может наблюдаться быстрое прогрессирование симптомов; в то время как у другой группы может наблюдаться постепенное ухудшение со временем, колеблющееся между периодами стабильности и ухудшением симптомов. Соответственно, стратегии лечения легочного фиброза очень индивидуальны, в зависимости от вашей истории болезни и других важных условий.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ, ДОСТУПНЫЕ ДЛЯ ФИБРОЗА ЛЕГКИХ

Какие виды лечения доступны при фиброзе легких?

У врачей есть несколько способов лечения фиброза легких, включая использование лекарств, кислородную терапию, немедицинские методы лечения (например, упражнения) и даже трансплантацию легких.

Следующая информация предназначена для общего обзора некоторых методов лечения, которые врачи предлагают своим пациентам с легочным фиброзом. Эта информация не является медицинской консультацией. Некоторые из этих методов лечения могут быть подходящими для некоторых людей, но ни один из них не подходит для всех. Вам следует поговорить со своим врачом, прежде чем начинать, менять или прекращать какое-либо лечение. Вы также можете узнать больше, связавшись со Справочным центром PFF по телефону 844.TalkPFF (844.825.5733) или help @ pulmonaryfibrosis.орг.

КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ

Кислородная терапия назначается, когда уровень кислорода опускается ниже 88%. Ваш врач может выбрать измерение уровня кислорода в различных обстоятельствах: сидя в состоянии покоя, во время прогулки в коридоре или на беговой дорожке, а также во время сна. Если ваш уровень кислорода упадет ниже 88%, ваш врач может назначить кислород, чтобы предотвратить дальнейшее падение уровня кислорода. Многие люди сообщают, что у них меньше одышка и утомляемость, и они лучше могут вести активный образ жизни при использовании кислорода.

Необходимость использовать кислород может быть неприятной, неудобной и, для многих, неловкой. Мы рекомендуем вам открыто поговорить со своими врачами о том, что вас беспокоит. Многим людям трудно привыкнуть к использованию кислорода, особенно вне дома. Со временем большинство людей обнаруживают, что преимущества использования кислорода значительно перевешивают недостатки.

В самом прямом смысле, использование кислорода для дыхания ничем не отличается от ношения очков для зрения или использования трости для ходьбы — кажется, только мнение других отличает кислород от других медицинских устройств.Вопреки тому, что люди могут подумать, когда видят, что вы носите кислород, вы делаете что-то важное для своего здоровья. Люди, страдающие фиброзом легких, могут бегать трусцой, заниматься спортом и заниматься спортом (с разрешения врачей), используя кислород. Кислород — признак силы, а не слабости.

ЛЕГКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Легочная реабилитация включает физические упражнения; дыхательные упражнения; управление тревогой, стрессом и депрессией; консультации по питанию; образование; и больше.Цель легочной реабилитации — восстановить вашу способность функционировать без сильной одышки и позволить вам безопасно заниматься спортом. Он улучшает как способность к физическим нагрузкам, так и качество жизни, связанное со здоровьем, для многих людей, живущих с ЛП. Эти программы предлагают широкий спектр услуг и могут быть стационарными, амбулаторными или на дому / по месту жительства. Хотя программы легочной реабилитации различаются, они могут включать многопрофильную команду медсестер, респираторных терапевтов, физиотерапевтов, социальных работников, диетологов и других.

УПРАВЛЕНИЕ СИМПТОМАМИ

Одышка и кашель — основные симптомы, с которыми сталкиваются люди, страдающие фиброзом легких. Пациенты также могут испытывать усталость, беспокойство и депрессию. Пожалуйста, поговорите со своим врачом об этих симптомах — существуют методы лечения, которые могут помочь.

Профилактика одышки

• Ваш врач может порекомендовать вам использовать достаточно кислорода, чтобы поддерживать уровень кислорода выше 90% во время нагрузки, поскольку низкие концентрации кислорода являются частой причиной одышки у пациентов с фиброзом легких.Одышка также может возникать при отсутствии низких концентраций кислорода.
• Легочная реабилитация поможет вам привести себя в форму и научиться сводить к минимуму одышку.
• Врачи иногда лечат тяжелую одышку с помощью таких препаратов, как морфин, когда фиброз легких находится на поздней стадии. Более подробно паллиативная помощь обсуждается ниже.

Профилактика кашля

• Помимо фиброза легких, у кашля много причин. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, не способствуют ли кашлю постназальные выделения или изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс или ГЭРБ).
• У некоторых людей низкий уровень кислорода может вызвать кашель.
• Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, есть ли другие лекарства, которые могут помочь вам от кашля.

Паллиативная помощь при ИЛФ

Паллиативная помощь, также называемая поддерживающей терапией, — это лечение, направленное на облегчение и предотвращение симптомов, которые вызывают беспокойство или беспокойство. Паллиативная помощь также помогает вам планировать расширенное лечение, которое позволяет вам и вашему близкому определять цели лечения по мере прогрессирования вашего заболевания.Важно понимать, что вы также можете получать «лечебную помощь» одновременно. Лечебная помощь подразумевает участие в научных исследованиях, оценку возможности трансплантации легких и рассмотрение новых лекарств. Это отличается от ухода в хосписе, который проводится в последние месяцы жизни.

Паллиативная медицина обычно применяется в команде с участием врачей, фармацевтов, медсестер, религиозных лидеров, социальных работников, психологов и других медицинских специалистов, работающих с вами.Поставщики паллиативной помощи учитывают физические, психосоциальные и духовные факторы в своем подходе к лечению. Паллиативная помощь подходит всем, у кого есть симптомы болезни.

Трансплантация легкого

Трансплантация легких — вариант лечения фиброза легких?

Да. Трансплантация легкого — это замена одного или обоих легких новым легким (или легкими) от донора. В 2015 году около 2000 человек перенесли трансплантацию легких в Соединенных Штатах, и около половины из них страдали фиброзом легких.Трансплантация легких является важной терапией для некоторых пациентов с фиброзом легких, но при наличии только 1000 легких в год для пациентов с PF, большинство людей, живущих с этим заболеванием, никогда не получат трансплантацию.

Оценка трансплантата

Центры трансплантологии имеют строгие критерии для того, чтобы быть кандидатом. Процесс оценки и время ожидания могут занять месяцы, а в некоторых случаях даже годы. Таким образом, критически важно раннее направление в центр трансплантации легких. Первый визит часто представляет собой обычный визит к врачу и медсестре или практикующей медсестре.В то время команда трансплантологов может решить заказать обширное обследование, которое может включать компьютерную томографию, катетеризацию сердца, тесты с физической нагрузкой, а также посещения других членов команды трансплантологов. Как потенциальный кандидат на трансплантацию, вас оценит бригада трансплантологов, которая может включать в себя: пульмонолога, хирурга-трансплантолога, координатора медсестры по трансплантологии, социального работника по трансплантологии, диетолога, психолога, физиотерапевта и координатора страхования. Ваше физическое и эмоциональное здоровье, а также система социальной поддержки будут тщательно изучены.Поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам трансплантация легких.

Право на трансплантацию легких

В целом, чтобы иметь право на трансплантацию легких, человек должен:

• Быть в хорошем физическом состоянии, помимо функции легких
• Придерживайтесь идеальной массы тела
• Не болеете другими опасными для жизни заболеваниями
• Демонстрировать полное соблюдение назначенных лекарств и медицинских рекомендаций
• Имейте реалистичное представление об эмоциональных последствиях трансплантации легкого
• Иметь очень поддерживающую систему социальной поддержки
• Участвовали в программе легочной реабилитации
• Ожидайте участия в образовательных семинарах и группе поддержки
• Рассмотреть финансовые последствия процедуры / Страхование и т. Д.

После оценки

После того, как вы были обследованы и было принято решение продолжить трансплантацию, вам будет дана шкала распределения легких (LAS), основанная на множестве факторов, включая ваш возраст, тяжесть заболевания, функцию легких, сердца и почек. , и лабораторные значения из ваших тестов.Эта оценка определяет ваше место в списке ожидания UNOS (United Network for Organ Sharing).

Размещение в списке ожидания

После включения в лист ожидания около половины людей получают трансплантацию легких в течение 2,5 месяцев (по данным на 2016 год). Однако существует ряд факторов, которые могут повлиять на то, как долго вы будете ждать трансплантации.

• Поскольку доступность доноров варьируется в зависимости от страны, и каждый центр трансплантологии имеет разные критерии для типов доноров, которых они считают приемлемыми, могут быть различия во времени ожидания между разными центрами трансплантации.Обязательно спросите у своей бригады по трансплантации, каково среднее время ожидания.
• Люди, которым требуется замена обоих легких (так называемая «двойная» или «двусторонняя» трансплантация легких), часто ждут дольше, чем те, кому может быть сделана «одинарная» трансплантация легких.
• Дети и взрослые невысокого роста часто ждут трансплантации дольше, чем более высокие.
• Когда вас помещают в список ожидания, вы получаете «приоритетный балл», называемый баллом распределения легких (LAS). Этот балл варьируется от 0 до 100, причем более высокие баллы указывают на более высокую позицию в списке ожидания.Для большинства людей LAS составляет от 35 до 50. В среднем, когда человеку становится хуже, LAS повышается, и он продвигается вверх в списке ожидания. При расчете LAS учитывается множество факторов. См. Ссылку ниже на «Калькулятор LAS», где вы можете рассчитать свой LAS.

Хирургическая трансплантология

Операция может длиться от четырех до десяти часов, в зависимости от нескольких факторов, в том числе от того, будет ли это трансплантация одного или двух легких, вашего текущего состояния здоровья и учреждения, в котором проводится трансплантация.

После операции

После операции ваша бригада по трансплантации справится с любыми послеоперационными проблемами, которые могут возникнуть. Вы начнете принимать лекарства против отторжения и иммунодепрессанты, а любые побочные эффекты или побочные реакции будут тщательно контролироваться. Помните, что каждый по-разному приспособится к своим новым легким и лекарствам.

Перед выпиской из больницы убедитесь, что вы и ваш опекун обсудили со своей бригадой трансплантологов следующее: график приема лекарств, последующие визиты, ограничения в диете и физических упражнениях, как безопасно подготовить свой дом к вашему прибытию и как управлять своим здоровьем. боль.

Помните, трансплантация легких — серьезная операция, и вам потребуется некоторое время, чтобы снова почувствовать себя самим собой. Некоторым реципиентам потребуется больше времени, чтобы почувствовать себя лучше, чем другим, но не расстраивайтесь — положитесь на свою систему поддержки!

Трансплантация легкого может быть вариантом не для всех пациентов, и некоторые могут отказаться от трансплантации легкого. В любом случае крайне важно иметь систему поддержки и обсуждать все возможные варианты с медицинским работником.

После выздоровления после операции по трансплантации многие люди чувствуют себя намного лучше, чем до трансплантации. У большинства людей нет одышки, кашля и дополнительного кислорода.

Существует также много рисков после трансплантации легких, включая инфекции, отторжение и побочные эффекты лекарств. Хотя более одного из четырех человек живут более 10 лет после трансплантации, примерно один из 10 не доживает до первого года. Эти «средние» риски применимы не ко всем.Поговорите со своими врачами о своих рисках. У некоторых людей риски намного ниже или выше.

Вот несколько ссылок на сайты по трансплантации, которые могут быть полезны:

Калькулятор LAS:
https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/las-calculator/


Сеть по закупке и трансплантации органов (OPTN / UNOS):
https://optn.transplant.hrsa.gov/

Обратитесь в Центр связи с пациентами (PCC) PFF по телефону 844.TalkPFF (844.825.5733) или напишите по адресу [email protected], чтобы получить помощь в навигации по этим отчетам.

Амбулаторная ЭКМО как мост к трансплантации

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) была адаптирована из методики, которая использовалась для оксигенации легких во время кардиохирургических операций, и была модифицирована для использования у людей с тяжелыми нарушениями оксигенации (низкий уровень кислорода). Часто людей с нарушенным газообменом (удаление углекислого газа и доставка кислорода) и низким уровнем кислорода можно эффективно поддержать с помощью искусственной вентиляции легких (респиратора).В респираторе трубка помещается в главный дыхательный путь (трахею), и кислород доставляется в желаемой концентрации и объеме. В большинстве случаев этот метод обеспечивает адекватный уровень кислорода в крови. Однако в некоторых необычных ситуациях возникает тяжелая дыхательная недостаточность (незрелые легкие у недоношенных детей, тяжелая бактериальная или вирусная инфекция, травмы и другие ситуации), и адекватное насыщение крови кислородом не может быть достигнуто с помощью аппарата ИВЛ. В этих случаях успешно применялась ЭКМО.ЭКМО использовалась для лечения некоторых людей с тяжелой вирусной пневмонией во время эпидемии h2N1.

При ЭКМО кровь удаляется из организма, обычно через большую вену, а затем перекачивается через искусственную мембрану, которая обеспечивает желаемую концентрацию кислорода и удаляет углекислый газ. Затем насыщенная кислородом кровь возвращается в тело, также обычно через большую вену, но может также возвращаться через артерию в паху. Этот метод был впервые применен в середине 1970-х годов у недоношенных детей с тяжелой дыхательной недостаточностью и с тех пор был значительно усовершенствован и усовершенствован.

Мембраны, используемые для искусственного насыщения крови кислородом, более эффективны и менее вредны для эритроцитов, а насосные устройства стали менее травматичными. ЭКМО использовалась для поддержки пациентов как до, так и после операции по трансплантации легких. У людей, ожидающих трансплантации, иногда может происходить довольно быстрое ухудшение состояния, и они не могут быть адекватно насыщены кислородом с помощью респиратора. В этих случаях ЭКМО была успешно применена для некоторых из этих людей. После операции по трансплантации у пациентов может развиться острое отторжение или первичная дисфункция трансплантата (ПГД), и в очень тяжелых ситуациях можно использовать ЭКМО.

Одним из основных недостатков стандартных методов ЭКМО является то, что пациенты должны оставаться в постели, не могут передвигаться и могут серьезно пострадать. Недавно были описаны методы ЭКМО, при которых кровь забирается и возвращается через одну канюлю (трубку среднего размера), помещенную в вену на шее. С помощью этой системы пациент может ходить, есть и восстанавливать силы. Хотя это относительно новый метод, он применялся у ряда пациентов, успешно перенесших трансплантацию легких.

ECMO все еще развивается, предназначена только для самых тяжелых ситуаций и не лишена риска и возможности серьезных осложнений. Если посмотреть на историю систем поддержки искусственных органов (диализ почек, респираторы, устройства для сердечных сокращений), то можно увидеть эволюционный процесс, в котором эти устройства дорабатываются, улучшаются и упрощаются. Есть надежда, что этот метод спасения жизни будет постоянно совершенствоваться и развиваться.

Артикул:

1. Левандовски К.Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелой острой дыхательной недостаточности. Crit Care. 2000; 4: 156-68.
2. Bermudez CA, Adusumilli KR, McCurry KR, et. al. Экстракорпоральная оксигенация мембраны при первичной дисфункции трансплантата после трансплантации легкого: долгосрочное выживание. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 854-860
3. Гарсия Дж. П., Яконо А., Кон З. Н. и Гриффит Б. Амбулаторная экстракорпоральная мембранная оксигенация: новый подход к трансплантации моста в легкие. J Thorac Cardiovasc Surg.В печати

Ex Vivo Перфузия легких — расширение донорского пула трансплантации легких

Трансплантация легких пользуется все большим успехом, но, к сожалению, только небольшой процент пациентов может получить пользу от этой терапии из-за отсутствия приемлемых донорских легких. Трансплантация легких могла бы быть предложена большей группе пациентов, если бы пул доноров мог быть увеличен за счет улучшения функции легких доноров, которые были сочтены неподходящими по существующим критериям.

Стандартные критерии отбора доноров легких от Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT) включают:

• Возраст до 55 лет
• Рентген грудной клетки ясный
• Кислород нормальный газообмен
• Отсутствие травмы грудной клетки
• Нет свидетельств аспирации или инфекции
• Отсутствие гнойного секрета
• Табак с историей менее 20 лет
• Совместимость крови ABO
• Соответствующий размер соответствует предполагаемому получателю

Этот процесс оценки может быть неточным, а нераспознанная травма может привести к ранней дисфункции трансплантата.Также было подсчитано, что от 30 до 40% отторгнутых донорских легких можно было бы безопасно имплантировать, если бы использовались соответствующие методы сохранения и реанимации.

К сожалению, в результате травмы и характера травм, которые приводят к смерти мозга, возникает ряд нарушений, которые могут повредить легкие и нарушить их функцию. Сюда могут входить:

• Низкое давление
• Дырявые альвеолы ​​легких, приводящие к отеку легких
• Повышенный уровень сахара в крови
• Низкий pH крови
• Нарушение функции почек

Кроме того, потенциальный донор мог находиться на ИВЛ в течение нескольких дней, и в результате у него могло развиться увеличение легочного секрета.Перед эксплантацией легких делаются попытки исправить эти метаболические и гемодинамические нарушения.

Чтобы можно было надеяться улучшить и адекватно оценить функцию легких краевых легких после их эксплантации, они подключены к системе перфузии легких ex vivo (EVLP). Ex vivo означает, что легкие перфузируются вне тела. Это сложный процесс, но как можно проще эксплантированные легкие перфузируются специальным разбавленным раствором, содержащим кровь, который потенциально может восстановить и улучшить их функцию.Аппарат также включает вентилятор для надувания легких. Эта система весьма выгодна тем, что она: (1) позволяет повторно расширять спавшиеся области легких; (2) может удалять выделения; (3) удалить сгустки из кровотока в легких; (4) улучшить вентиляцию легких; и (5) позволяет лучше и более полно оценить функцию легких.

Используя EVLP, учреждения в Швеции, Канаде и США пересаживали легкие, которые изначально считались непригодными для трансплантации.Результаты исследований не выявили значительной разницы в результатах по сравнению со стандартными методами с подходящими легкими. Также эти методы использовались у людей, у которых была сердечная смерть (то есть люди, которые, возможно, не соответствовали критериям смерти мозга, но их семьи решили прекратить жизнеобеспечение). Также было высказано предположение, что с помощью EVLP генная терапия может доставляться через трахею и восстанавливать поврежденные ткани, уменьшать воспаление и ингибировать отторжение.

Таким образом, EVLP может значительно расширить пул потенциальных доноров, улучшить функцию легких, которые могут быть сочтены неподходящими, и в конечном итоге уменьшить воспаление и отторжение.

Артикул:

1. де Перро М., Кешавджи С. Сохранение легких. Surg Clin N Am 2003; (13): 429-442.
2. Йунг Дж. К., Сипел М., Уодделл Т.К., ван Реймдонк Д., Кешавджи С. Торак Хирург Клин 2009; (19): 261-274.
3. Ingemanssom R, Eyjolfssson A, Mared L, et.al. Ann Thorac Surg 2009; (87): 255-260.
4. Оливерия Северная Каролина, Осаки С., Мэлони Дж. Д. и др. al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; (139) 5: 1306-1315

Гиперчувствительный пневмонит — AMBOSS

Последнее обновление: 3 марта 2021 г.

Резюме

Гиперчувствительный пневмонит (или внешний аллергический альвеолит) — это реакция гиперчувствительности, вызванная воздействием аллергенов окружающей среды. Это связано с воспалительным интерстициальным заболеванием легких. Профессиональные группы, страдающие гиперчувствительным пневмонитом, чаще всего подвергаются воздействию птиц, сена или некоторых реактивных химических веществ.Гиперчувствительный пневмонит можно разделить на острые, подострые или хронические формы в зависимости от частоты, продолжительности и интенсивности воздействия, тяжести симптомов и продолжительности последующего заболевания. Острая форма характеризуется лихорадкой, гриппоподобными симптомами и лейкоцитозом. Подострая форма характеризуется незаметным началом продуктивного кашля, одышки и утомляемости в течение нескольких недель или месяцев. Хронический гиперчувствительный пневмонит характеризуется длительно прогрессирующей одышкой, потерей веса, кашлем и утомляемостью.Диагноз обычно основывается на профессиональном анамнезе и признаках фиброза на изображениях, бронхоальвеолярном лаваже с лимфоцитозом, положительном результате ингаляционного провокационного теста или гистопатологии, показывающей плохо сформированные неказеозные гранулемы или инфильтрат мононуклеарных клеток. Предпочтительное лечение острой формы включает избегание аллергенов (например, смена рода занятий) и введение глюкокортикоидов для облегчения симптомов. Прогноз при острой форме хороший. Однако после серьезного повреждения структур легких остается мало вариантов лечения.Хронический гиперчувствительный пневмонит может привести к фиброзу легких, что в конечном итоге может потребовать трансплантации.

Этиология

904

	Источник антигена [2]	Болезнь
Белки животного происхождения	Белки птиц Воздействие помета, сыворотки или перьев птиц (например, попугаев, канареек, кур, голубей)
Микроорганизмы	Споры актиномицетов из кондиционеров, увлажнителей и резервуаров для воды	Легкое увлажнителя (настройка кондиционера)
	Penicillium casei или P.споры рокфорти из сырных оболочек
		Легкое грибника (обработка компостом)
	Различные бактерии в опилках (при заготовке древесины)
	Химические вещества	Изоцианаты (используемые в производстве клеев и пен)

У курильщиков меньше вероятность появления симптомов, поскольку у них снижен иммунный ответ на новые антигены.

Клинические особенности

• Острая (через 4–8 часов после воздействия) ^[2]
• Хронический (месяцы после непрерывного воздействия)

Периодическая простуда с раздражающим кашлем и лихорадкой может указывать на гиперчувствительный пневмонит.

Диагностика

В первую очередь клинический диагноз, основанный на истории воздействия и типичных клинических проявлениях, который подтверждается наличием любого из следующих признаков:

При гиперчувствительном пневмоните антитела IgG обнаруживаются во время аллергической реакции.

Патология

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

• Избегание антигена
• Глюкокортикоидная терапия
• Антифибротические препараты (например, нинтеданиб, пирфенидон) ^{[5] [6]}
• В крайнем случае: трансплантация легких в хронических случаях, не поддающихся лечению

Осложнения

Мы перечисляем наиболее важные осложнения .Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

• Благоприятный в острой стадии, но заболевание рецидивирует и ухудшается при повторном воздействии
• Ухудшается с увеличением степени фиброза

Ссылки

1. Сообщаемые заболевания и состояния. https://www.health.ny.gov/professionals/reportable_conditions/reportable_conditions.htm . Обновлено: 1 января 2011 г. Дата обращения: 5 мая 2017 г.
2. Гиперчувствительный пневмонит (внешний аллергический альвеолит). http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/interstitial-lung-diseases/hypersensitivity-pneumonitis . Обновлено: 1 апреля 2016 г. Дата обращения: 5 мая 2017 г.
3. Ясин Х., Мангано В.Е., Малхотра П., Фарук А., Мохамед Х. Легкое в горячей ванне: диагностическая проблема .. Cureus . 2017; 9 (8): p.e1617. DOI: 10.7759 / cureus.1617. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Д’суза Р.С., Донато А.Гиперчувствительный пневмонит: недооцененная причина кашля и одышки .. Журнал перспектив внутренней медицины общественной больницы . 2017; 7 (2): с.95-99. DOI: 10.1080 / 20009666.2017.1320202. | Открыть в режиме чтения QxMD
5. Воллин Л., Дистлер JHW, Реденте Э. Ф. и др. Возможности нинтеданиба в лечении прогрессирующих фиброзных интерстициальных заболеваний легких. Европейский респираторный журнал . 2019; 54 (3). DOI: 10.1183 / 13993003.00161-2019. | Открыть в режиме чтения QxMD
6. Шибата С., Фурусава Х., Инасе Н. Пирфенидон при хроническом гиперчувствительном пневмоните: опыт из реальной жизни .. Саркоидоз, васкулит и диффузные заболевания легких: официальный журнал WASOG . 2018; 35 год (2): с.139-142. DOI: 10.36141 / svdld.v35i2.6170. | Открыть в режиме чтения QxMD
7. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.

Советы из других журналов — Американский семейный врач

Советы из других журналов

Am Fam Physician. 15 мая 1998 г .; 57 (10): 2527-2528.

Идиопатический фиброз легких — прогрессирующее заболевание легких неизвестной этиологии, характеризующееся утолщением альвеолярных стенок и наличием крупных мононуклеарных клеток в альвеолярном пространстве. Хотя идиопатический фиброз легких считается недооцененным, его распространенность в США оценивается в 29 на 100 000 мужчин и 26 на 100 000 женщин. В недавнем обзоре Chan-Yeung и Müller представлены рекомендации по диагностике и лечению.

Типичный пациент с идиопатическим фиброзом легких в возрасте от 40 до 70 лет имеет в анамнезе от одного до трех лет непродуктивный кашель и усиливающуюся одышку. При физикальном осмотре обычно выявляются двусторонние базилярные трещины и булавы на пальцах. Примерно одна треть пациентов страдает аутоиммунным заболеванием, например полиартритом. Хотя рентгенограммы грудной клетки обычно показывают диффузный ретикулярный узор преимущественно в нижних зонах, до 16 процентов пациентов рентгенограмма грудной клетки может казаться нормальной.Компьютерная томография (КТ) с высоким разрешением показывает линейную непрозрачность и соты с участками затухания в матовом стекле. Тесты функции легких показывают ограничительные результаты, такие как низкий объем легких и нарушение газообмена.

Диагноз ставится на основании исключения других причин фиброзирующего альвеолита. Особенно важен подробный анамнез профессионального воздействия и воздействия окружающей среды. КТ высокого разрешения имеет решающее значение для подтверждения диагноза. Поскольку пациенты с ослаблением матового стекла с большей вероятностью будут реагировать на кортикостероиды, компьютерная томография также помогает выбрать терапию.Трансбронхиальная биопсия легкого и бронхоальвеолярный лаваж не вносят прямого вклада в диагностику идиопатического легочного фиброза, но полезны для выявления других потенциальных диагнозов, таких как саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, криптогенная организующая пневмония и злокачественные новообразования. Биопсия легкого открытым или трансбронхиальным путем подтверждает диагноз; образцы должны быть получены как минимум с двух сайтов.

Лечение идиопатического фиброза легких противоречиво и затруднено из-за отсутствия понимания естественного течения болезни.Только от 10 до 15 процентов пациентов улучшается при терапии кортикостероидами, а у 26 процентов пациентов развиваются серьезные осложнения от терапии стероидами. Показатели хорошего ответа на стероидную терапию включают молодой возраст, женский пол, матовое стекло на компьютерной томографии и активное воспаление на образцах биопсии легких. Азатиоприн, циклофосфамид и другие цитотоксические препараты использовались либо в качестве препаратов второго ряда, либо в комбинации со стероидами в качестве терапии первого ряда. Хотя общий прогноз был плохим, комбинированное лечение улучшило трехлетнюю выживаемость.Некоторым пациентам с идиопатическим фиброзом легких была проведена трансплантация легких.

Диагностика и лечение диффузных интерстициальных заболеваний легких

Определение

Диффузное интерстициальное заболевание легких (DILD) — это категория, включающая серию субъектов со схожими клиническими, рентгенологическими и функциональными проявлениями легких, при которых основные патологические изменения затрагивают интерстициальные альвеолярные структуры. Термин DILD на самом деле не описывает должным образом патогенетический механизм, лежащий в основе этих клинических проявлений, поскольку они очень часто влияют не только на интерстициальные альвеолярные структуры, но также на мелкие дыхательные пути и легочную сосудистую сеть.1,2

Этиология и классификация

Этиология DILD чрезвычайно разнообразна. В настоящее время известно более 150 различных причин, хотя идентификация возбудителя возможна только примерно в 35% случаев. Классификация этих субъектов была недавно изменена после публикации согласованного заявления, подготовленного совместно Американским торакальным обществом (ATS) и Европейским респираторным обществом (ERS) (Таблица 1) .3,4 Можно выделить три группы DILD.Первая группа (идиопатические интерстициальные пневмонии) включает набор клинико-патологических образований, гистологическое определение которых привлекает большое внимание в последние годы. Вторая группа включает ЛЗВ с известными причинами и те, которые связаны с другими четко определенными формами болезни. В эту группу входят легочные проявления коллагеновых заболеваний, гистология которых часто неотличима от идиопатических интерстициальных пневмоний. В эту группу также входят лекарственно-индуцированные ЛБЗ и ЛБЗ, вызванные органическими и неорганическими агентами (внешний аллергический альвеолит [ЕАА] и пневмокониоз соответственно), а также те, которые связаны с наследственными заболеваниями.Третья группа состоит из подмножества заболеваний, которые, хотя и являются идиопатическими, имеют четко определенные клинические и гистологические признаки.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные по DILD немногочисленны. Заболеваемость и распространенность, описанные в литературе, сильно различаются, поскольку используемые эпидемиологические методы различаются от одного исследования к другому. Более того, после недавних изменений в классификации DILD невозможно получить точную информацию о частоте и распространенности новых клинических проявлений, таких как неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP).Кроме того, большинство реестров DILD составлено на основе обследований, направленных исключительно на отделения пульмонологии, поэтому они не включают заболевания, диагностированные другими отделениями или типами больниц. Однако общепризнано, что наиболее распространенными ЛЗЗ являются идиопатический легочный фиброз (IPF) и саркоидоз, за ​​которыми следуют ЕАА и те, которые связаны с болезнью коллагена.5

Методы диагностики

История болезни

Диагностика может быть достигнута за одну треть. случаев DILD исключительно на основании точного анамнеза.6,7

— Возраст и пол. У пациентов в возрасте от 20 до 40 наиболее частыми заболеваниями являются саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) и ЛЗЗ, связанные с заболеваниями коллагена. ИЛФ обычно диагностируется у пациентов старше 50 лет. ЛАМ встречается практически только у женщин. DILD, связанный с болезнью коллагена, чаще встречается у женщин.

— Семейная история. Это может предоставить очень полезную информацию. Пациенты с ИЛФ могут иметь члена семьи, который также страдает этим заболеванием (семейный фиброз легких).Альвеолярный микролитиаз, туберозный склероз, нейрофиброматоз и саркоидоз — другие примеры клинических проявлений с наследственным анамнезом, которые связаны с DILD.

— Употребление табака. Определенные DILD в первую очередь поражают курильщиков. К ним относятся десквамативная интерстициальная пневмония (DIP), интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом (RB-ILD), и гистиоцитоз X. Противоположное верно для саркоидоза и EAA, которые чаще встречаются у некурящих, чем у курильщиков.

— Род занятий и предыстория работы.EAA вызывается воздействием органических агентов, а пневмокониоз — воздействием неорганической пыли. Должен быть записан полный профессиональный анамнез с подробным описанием трудовой деятельности и любого возможного воздействия неорганической пыли. Следует указать дату и продолжительность любого воздействия. Все виды трудовой деятельности должны регистрироваться в хронологическом порядке.

— История лекарств. Наркотики нередко являются причиной ЛБЗ. Следовательно, следует отметить все лекарства, принимаемые пациентом в настоящее время и в прошлом, включая подробную информацию о дозе и продолжительности лечения.

— Лучевая терапия. Лучевая терапия грудной клетки в анамнезе может быть причиной DILD.

— Системные болезни. Выявите и исследуйте возможные симптомы системных заболеваний (коллагеноз, саркоидоз), которые могут быть связаны с DILD.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее частыми симптомами являются одышка при физической нагрузке и кашель. Наиболее заметным симптомом является прогрессирующая одышка при физической нагрузке, которая часто связана с отклонениями на рентгенограмме грудной клетки.Однако пациенты с нормальными рентгенограммами грудной клетки могут жаловаться на одышку, в то время как в других случаях заболевание может быть обнаружено у бессимптомных пациентов на рентгенограмме грудной клетки, сделанной по какой-либо другой причине. Появление одышки обычно постепенное, но прогрессирующее и в течение некоторого времени может быть единственным симптомом. В результате пациенты, как правило, обращаются к врачу через несколько недель или месяцев после начала заболевания, что задерживает диагностику и лечение. У большинства пациентов наблюдается сухой кашель. Кровохарканье встречается редко, но иногда возникает у пациентов с ЛАМ.У пациентов с пневмокониозом угольных рабочих может наблюдаться меланоптиз. Следующие заболевания могут вызывать острые или подострые респираторные симптомы, иногда связанные с лихорадкой и другими системными симптомами: NSIP, острая интерстициальная пневмония (AIP), EAA, лекарственный пневмонит, криптогенная организующая пневмония (COP) и легочные эозинофилии. Субстернальная или плевритная боль в груди встречается редко. Острая плевритная боль, вызванная пневмотораксом, может быть признаком гистиоцитоза X или LAM.1,2,7

Самая полезная информация, полученная при физикальном обследовании, — это наличие потрескивания и ударов пальцами, хотя эти признаки присутствуют не у всех DILD. .Свистящее дыхание может указывать на EAA или легочную эозинофилию. Помимо этих общих характеристик, каждая форма DILD имеет свои собственные клинические особенности (см. Конкретные характеристики различных форм DILD).

По мере прогрессирования ЛЗВ может развиться легочная гипертензия, которая приведет к хроническому легочному сердцу (отеку, гепатомегалии и вздутию яремных вен).

Также важно искать наличие внелегочных признаков и симптомов, которые могут указывать на любое из разнообразных заболеваний, связанных с ЛБЗ (таблица 2).

Анализы крови

Результаты анализов крови представляют интерес для диагностики определенных ЛЗЗ (Таблица 3) .1,2,7

У пациентов с саркоидозом иногда повышается уровень сывороточного ангиотензинпревращающего фермента. Этот параметр использовался в качестве маркера активности у таких пациентов, но с спорными результатами.8 В свете этого и с учетом того, что уровни ангиотензинпревращающего фермента могут быть повышены при других ЛПЗ, этот тест следует использовать с осторожностью при диагностике. из DILD.

Радиографическая визуализация

Рентгенография грудной клетки по-прежнему является незаменимым инструментом при первоначальной рентгенологической оценке и последующем мониторинге пациентов с ЛЗЗ по разным причинам: а) 90% пациентов с ЛЗЗ имеют рентгенологические отклонения на момент постановки диагноза; б) распределение интерстициального рисунка и связанных с ним признаков является полезной диагностической информацией, и в) сравнение серийных рентгенограмм полезно для наблюдения за течением заболевания.Рентгенологические особенности, связанные с DILD, включают непрозрачность матового стекла; сетчатые, мелкоузловые и ретикулонодулярные узоры; и соты. Обычно они распространяются на оба гемиторакаса диффузно и сопровождаются уменьшением размеров легочных полей. Альвеолярный паттерн указывает на следующие DILD: AIP, NSIP, DIP, COP, лимфоидная интерстициальная пневмония (LIP), альвеолярный протеиноз, EAA и легочные эозинофилии. Распределение помутнений в легких и наличие других рентгенологических отклонений может указывать на конкретный диагноз6 (Таблица 4).

Компьютерная аксиальная томография грудной клетки — более чувствительный инструмент, чем рентгенография грудной клетки, при исследовании аномалий легочного интерстиция. При любом исследовании DILD всегда следует получать компьютерную томографию высокого разрешения (HRCT). Этот метод визуализации облегчает обнаружение заболевания у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки. Это также полезно для оценки степени и характера паренхиматозных поражений, поскольку ретикулярные узоры указывают на фиброз и паттерны воспаления в виде матового стекла.Однако, когда образцы матового стекла обнаруживаются в сочетании с сетчатыми узорами, они могут указывать на конгломератные массы, а не на воспаление. При IPF, гистиоцитоз X, асбестоз и LAM, результаты HRCT считаются диагностическими критериями. В других клинических случаях (COP, EAA, саркоидоз, альвеолярный протеиноз) результаты HRCT помогают в постановке диагноза. Также следует использовать HRCT сканирование для определения правильного места для трансбронхиальной и хирургической биопсии и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).Нормальный HRCT не исключает диагноз DILD.1,2,7

Клиническая ценность магнитно-резонансной томографии, несмотря на возможности, которые она предлагает при исследовании грудной клетки, все еще остается чисто умозрительной. Рентгенография костей может быть полезна при диагностике коллагеновой болезни, саркоидоза и гистиоцитоза X.

Сцинтиграфия легких с использованием галлия-67 (67Ga) не подходит для диагностики ЛЗЗ из-за отсутствия специфичности и чувствительности. Визуализация галлия всего тела с использованием 67Ga полезна в нескольких редких случаях трудно диагностируемого саркоидоза, поскольку выявляет 2 признака, типичных для этого заболевания: а) лямбда (двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия и правосторонняя паратрахеальная лимфаденопатия) и б) панда (захват в слезных и околоушных железах).Хотя некоторые авторы доказали полезность сцинтиграфии с использованием 99Tc-DTPA (диэтилентриаминпентаацетат) для оценки проницаемости эпителия и эволюции DILD, имеющихся данных слишком мало, чтобы рекомендовать его использование.

Тестирование функции легких

Тестирование функции легких — это ключевой инструмент в постановке диагноза, определении прогноза, а также в мониторинге течения заболевания и реакции пациента на лечение. В 15% случаев нарушение функции легких является первым признаком ЛБЗ.Тем не менее, нормальный результат теста функции легких не исключает возможности ЛБЗ. Существует корреляция между степенью функционального нарушения и степенью разрушения паренхимы легких, хотя эти тесты не предоставляют никаких доказательств того, вызвано ли нарушение альвеолитом или фиброзом. В форсированной спирометрии функциональная картина характеризуется рестриктивным дефектом. Следующий DILD может быть связан с обструктивным дыхательным паттерном: EAA, саркоидоз, гистиоцитоз X, эозинофильная пневмония и LAM.Общая емкость легких и различные подразделения объема легких уменьшаются. При ЛБЗ, связанной с эмфиземой легких, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объемы легких в норме. Снижена диффузионная способность легких по окиси углерода (DLCO) (это один из самых чувствительных индикаторов DILD). KCO (DLCO / коэффициент альвеолярного объемного переноса) обычно нормальный или умеренно низкий. Газометрия артериальной крови показывает увеличение P (A-a) O2 (альвеолярно-артериальный градиент кислорода) при умеренной гипокапнии.Артериальная гипоксемия проявляется только на поздних стадиях заболевания, а гиперкапния — на последних. Тесты с физической нагрузкой показывают низкую толерантность к физической нагрузке из-за одышки, связанной с гипоксемией, вызванной упражнениями. Роль теста с физической нагрузкой в ​​диагностике ЛЗЗ ограничивается выявлением заболевания у пациентов с одышкой и нормальной рентгенограммой грудной клетки и функцией легких.7 Хотя имеется лишь ограниченный опыт, тест с 6-минутной ходьбой оказался полезным для оценки течение болезни.1,2,9,10

Бронхоальвеолярный лаваж

Клеточный и иммуноцитохимический анализ БАЛ очень полезен при диагностической оценке ЛЗЗ. Биохимический анализ и измерение иммуноглобулинов не дают никаких полезных данных. Однако минералогический анализ полезен при диагностике пневмокониоза. Эффективность серийного БАЛ не показала никакой пользы для определения прогноза или мониторинга реакции на лечение. БАЛ может исключить необходимость биопсии легкого при некоторых DILD.Однако в большинстве случаев роль БАЛ в этом процессе будет заключаться в том, чтобы направлять диагноз, поддерживать предварительный диагноз или предлагать альтернативу.11 Роль БАЛ при ЛАБ показана в таблице 5.

Биопсия легкого

Гистологический анализ паренхимы легкого во многих случаях необходимо для постановки окончательного и точного диагноза DILD.1,2,6,7

Трансбронхиальная биопсия, выполненная с помощью фибробронхоскопа, может подтвердить диагноз при следующих типах DILD: саркоидоз, EAA .гистиоцитоз X, амилоидоз, LAM, альвеолярный протеиноз, COP, легочная эозинофилия и некоторые типы пневмокониоза. Однако они бесполезны при диагностике идиопатических интерстициальных пневмоний (кроме COP). Тот факт, что паренхима легких находится в норме, не исключает возможности ЛБЗ.

Хирургическая биопсия легкого с использованием мини-торакотомии или видеоторакоскопа показана во всех случаях, когда конкретный диагноз ЛЗЗ не был получен с помощью методов исследования, описанных выше.Преимущества видеоторакоскопии — это более короткое время операции, меньше послеоперационных осложнений и более короткая продолжительность пребывания в больнице. Решение о проведении биопсии следует оценивать в каждом конкретном случае, поскольку его целесообразность будет зависеть от клинического состояния пациента и от ценности возможных преимуществ в диагностике и лечении. Места биопсии следует определять заранее на основании результатов КТВР. Образцы следует брать как минимум из 2 разных участков, одно с патологическим макроскопическим видом, а другое с нормальным макроскопическим видом.

Транспаретальная пункционная биопсия не должна использоваться из-за небольшого размера образца легкого, полученного с помощью этого метода, и высокой частоты вторичного пневмоторакса.

Процесс диагностики

Процесс диагностики DILD показан на рисунке. Этот процесс начинается со сбора анамнеза, за которым следует физический осмотр и рентгенография грудной клетки. Необходимые анализы крови будут зависеть от дифференциального диагноза. Следующим шагом является исследование респираторной функции (спирометрия, объем легких, перенос угарного газа и артериальная газометрия).Тест с физической нагрузкой и тест на 6-минутную ходьбу не обязательно выполнять во всех случаях ЛПИ. В качестве общего руководства эти тесты показаны при IPF и хронических формах DILD, которые не поддаются начальному лечению. Решение о проведении других исследований (например, осмотра глаз и электрокардиограммы) будет зависеть от клинической картины и результатов рентгенографии грудной клетки и анализов крови. По возможности перед фибробронхоскопией следует проводить КТВР.Если диагноз не установлен, по возможности следует использовать хирургическую биопсию легкого.

Рисунок. Диагностический процесс при диффузном интерстициальном заболевании легких. HRCT указывает на компьютерную томографию высокого разрешения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен быть выставлен, если клинические признаки и рентгенологическая картина являются общими для нескольких клинических состояний.1,2

— Сердечная недостаточность. Отек легких может вызвать двусторонний интерстициальный узор.Сердечную недостаточность следует подозревать у пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе, а также при наличии кардиомегалии, линий Керли В, плеврального выпота или преимущественно перихилярных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки.

— Бронхоэктазы. Хотя интерстициальный паттерн на рентгенограмме грудной клетки является одним из признаков бронхоэктаза, клинические проявления и результаты КТВР позволят дифференцировать этот диагноз и ЛЗЗ.

— Пневмония. Клиническую картину и рентгенографические данные в некоторых случаях пневмонии можно спутать с таковыми для острых случаев EAA.

— Карциноматозный лимфангит. Рентгенограмма грудной клетки показывает двусторонний интерстициальный узор с линиями Керли B. Окончательный диагноз может быть подтвержден результатами БАЛ и трансбронхиальной биопсии.

— Легочные инфильтраты у пациентов с иммунодефицитом. Легочные инфильтраты у пациентов с пониженным иммунитетом, в первую очередь вызванные условно-патогенными микроорганизмами, дают интерстициальные паттерны на рентгенограммах грудной клетки. Наличие в анамнезе пониженного иммунитета и микробиологический анализ БАЛ обычно подтверждают диагноз.

— Диффузное легочное кровотечение. Такое кровоизлияние дает диффузные альвеолярные или альвеоло-интерстициальные паттерны на рентгенограмме грудной клетки. Клинические признаки (анемия, кровохарканье), результаты БАЛ (наличие геморрагической жидкости и / или гемосидерофагов) и наличие иммунологических аномалий (нейтрофильные антицитоплазматические антитела, антинуклеарные антитела, базальные антимембранные антитела) обычно достаточны для дифференциации этих случаев от DILD.

— Липоидная пневмония.В редких случаях липоидная пневмония вызывает двусторонние интерстициальные инфильтраты. Диагноз обычно подтверждается результатами БАЛ (окрашивание липидных вакуолей в альвеолярных макрофагах) и результатами трансбронхиальной или хирургической биопсии легкого.

— Милиарный туберкулез и милиарная болезнь, вызываемая Bacillus Calmette-Guérin. Милиарный рисунок на рентгенограмме наблюдается у 6% больных туберкулезом. Гематогенное распространение Bacillus Calmette-Guérin наблюдается у пациентов с раком мочевого пузыря, которые получают местное лечение, содержащее Bacillus Calmette-Guérin, и демонстрируют милиарный рисунок на рентгенограммах грудной клетки.

Осложнения

Осложнения чаще развиваются у пациентов, получающих длительное лечение кортикостероидами и / или иммуносупрессивной терапией, а также у пациентов с IPF или другими формами DILD, которые прогрессируют до фиброза легких. 12

— Дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность — причина смерти в 40% случаев. На запущенных стадиях заболевания у большого количества пациентов наблюдается хроническая дыхательная недостаточность. Пациенты с IPF или другими формами DILD, которые прогрессируют до легочного фиброза, могут иметь клиническую картину, характеризующуюся одышкой, лихорадкой и быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью.Рентгенограммы грудной клетки выявляют альвеолярные узоры, а на снимках HRCT видны обширные помутнения матового стекла. В 30-40% случаев обострение заболевания вызвано респираторными инфекциями. Однако в большинстве случаев выявить отягчающую причину невозможно, а острую респираторную недостаточность связывают с быстрым прогрессированием заболевания. Исследование биопсии легких выявляет диффузное альвеолярное повреждение или организуемую пневмонию в дополнение к аномалиям, типичным для основного заболевания.Около 90% пациентов умирают, и ни искусственная вентиляция легких, ни лечение высокими дозами кортикостероидов не показали какого-либо положительного эффекта.13

— Респираторные инфекции. Тяговые бронхоэктазы, нарушение цилиарного клиренса и лечение кортикостероидами или иммунодепрессантами — все это делает пациентов восприимчивыми к респираторным инфекциям, вызываемым обычными или условно-патогенными микроорганизмами. В этом отношении следует отметить рост заболеваемости туберкулезом легких у пациентов с ИЛФ и силикозом.

— Легочная гипертензия. На поздних стадиях IPF и других DILD, которые прогрессируют до фиброза, легочная гипертензия и легочное сердце развиваются у 70% пациентов и являются причиной смерти в 30% случаев.

— Рак легких. Как при ИЛФ, так и при асбестозе высока заболеваемость раком легких. Характеристики и частота гистологических типов рака, связанных с этими DILD, аналогичны таковым в популяции в целом.

— Легочная тромбоэмболия.Легочные тромбоэмболии являются причиной смерти от 3% до 7% пациентов с ЛБЗ. Предрасполагающими факторами являются отсутствие активности из-за одышки, сердечной недостаточности правых органов и наличия сопутствующего рака легких.

— Пневмоторакс. Пневмоторакс встречается редко и встречается только в 3,6% случаев. Сопровождается быстрым клиническим ухудшением состояния и дыхательной недостаточностью. Обычно это не решается дренажем грудной клетки из-за жесткости паренхимы легкого, которая препятствует повторному расширению легкого.

— Мицетома. Мицетома — осложнение, которое может возникнуть у пациентов с саркоидозом с деструктивными фиброзными легочными поражениями.

Лечение

Основными целями лечения являются предотвращение воздействия возбудителя, подавление воспалительного компонента заболевания (альвеолита) и лечение осложнений. Первая задача достижима только тогда, когда известна этиология заболевания. Ликвидация альвеолита является единственным терапевтическим методом лечения идиопатической ЛЗЗ, поскольку в настоящее время отсутствуют антифибротические препараты с доказанной эффективностью.Используемые препараты — кортикостероиды и иммунодепрессанты. Показания и продолжительность лечения варьируются в зависимости от формы ЛДЗ (см. Раздел «Особенности различных форм диффузного интерстициального заболевания легких»). Пациентам с вторичной легочной гипертензией может помочь кислородная терапия и вазодилататоры. Илопрост (аналог простагландина I2) может быть эффективным средством лечения. Недавнее исследование показало, что силденафил вызывает расширение сосудов легких и улучшает газообмен.Однако нет рекомендуемой стратегии.1,2,7,14

Трансплантация легких

Трансплантация легких — это последний вариант лечения ЛЗЗ, которые прогрессируют до фиброза и вызывают дыхательную недостаточность. Кандидаты на трансплантацию должны соответствовать общим критериям отбора, применимым к любому виду трансплантации легких, и не должны иметь противопоказаний (Таблицы 6 и 7) .15,16

Существует более 120 типов DILD, которые прогрессируют до фиброза, и это: поэтому очень сложно определить окно трансплантата (идеальный момент для трансплантации для каждого пациента, ни слишком рано, ни так поздно, чтобы выбор времени ставил под угрозу жизнеспособность операции).Нет никаких протоколов, суммирующих показания к трансплантации легкого в случае этой очень разнородной группы фиброзных заболеваний.17 Для пациентов с ИЛФ принятые показания для оценки возможности трансплантации легкого включают прогрессирующую одышку, несмотря на соответствующую иммуносупрессивную терапию, и стойкую гипоксемия в покое или при физической нагрузке, которая обычно связана со снижением ФЖЕЛ примерно на 60–70% от прогнозируемого значения и DLCO менее чем на 50–60% от прогнозируемого.18 Однако эти критерии могут быть неприменимы к другим типам легочного фиброза, потому что не существует надежных теоретических прогностических моделей. Более того, у нас нет никаких данных о больших группах пациентов, которые можно было бы использовать для демонстрации того, что такая трансплантация повысит выживаемость, как было продемонстрировано в случае IPF.19

Одним из аспектов DILD, который следует учитывать, является возможность рецидива заболевания после трансплантации. О рецидивах сообщалось в случаях DIP, альвеолярного протеиноза, LAM и саркоидоза.Имеется небольшой опыт рецидивов этих заболеваний и их клинических последствий. В случае саркоидоза рецидив имеет мало клинических последствий, и нет доказательств того, что он увеличивает риск отторжения трансплантата.20

Одиночное легкое является предпочтительным типом трансплантата для пациентов с DILD. Двусторонняя трансплантация легких должна рассматриваться только в тех случаях, когда есть некоторые сомнения в поведении оставшегося легкого. Сердечно-легочная трансплантация показана только молодым пациентам с рефрактерной сердечной недостаточностью справа, что очень редко.

Мониторинг течения заболевания и реакции пациента на лечение

Что касается вопроса о мониторинге течения болезни и реакции пациента на лечение, ERS и ATS выпустили согласованные заявления, определяющие критерии саркоидоза и IPF. который может использоваться в общем случае для других DILD. В качестве общего руководства рекомендуется следующее (Таблица 8):

Ежеквартальное обследование:

— Оценка симптомов (в частности, одышки, с использованием утвержденных шкал).Вопросникам качества жизни уделялось мало внимания в связи с DILD. Предварительные исследования показывают, что наиболее полезными из них являются WHOQOL-100 (Качество жизни Всемирной организации здравоохранения) и SF-36 (Краткая анкета из 36 пунктов) 21.

— Рентгенограмма грудной клетки.

— Тест функции легких (форсированная спирометрия, объем легких, DLCO и артериальная газометрия в покое).

Ежегодный осмотр:

— HRCT.

— Нагрузочные испытания. Несмотря на то, что они предоставляют очень ценную информацию, тесты с физической нагрузкой обычно не используются для контроля реакции на лечение.По опыту нескольких авторов, эти тесты можно выполнить только в 30-40% случаев22. Консенсус ATS / ERS состоит в том, что увеличение PaO2 более чем на 4 мм рт. Ст. Во время упражнений указывает на улучшение, и что повышение P (Aa) O2 более чем на 4 мм рт.ст. указывает на ухудшение.3 Опыт с тестом с 6-минутной ходьбой скуден, хотя его использование рекомендуется.9,10

Ухудшение функции легких, клиническое состояние, или рентгенографические данные у пациентов с DILD указывают на прогрессирование заболевания или отсутствие ответа на лечение, хотя такие результаты также могут указывать на наличие осложнений (см. раздел «Осложнения»).

Специфические характеристики различных форм DILD

Идиопатический легочный фиброз

IPF — это форма DILD, характеризующаяся наличием обычной интерстициальной пневмонии (UIP) при гистологическом исследовании паренхимы легких. По оценкам, распространенность этого заболевания составляет 20 случаев на 100 000 у мужчин и 13 случаев на 100 000 у женщин, что делает его наиболее распространенной формой ЛЗЗ. Его этиология неизвестна, хотя вполне вероятно, что IPF является следствием действия внешних агентов у людей с генетической предрасположенностью.23,24

Клинические особенности. Возраст пациента на момент проявления болезни обычно превышает 50 лет. Начало незаметное, проявляется в виде прогрессирующей одышки и сухого кашля. Наличие конституциональных симптомов должно заставить врачей подозревать альтернативный диагноз. При физикальном осмотре трещины на липучках обнаруживаются в 90% случаев, а удары пальцами — в 20–50% случаев. Анализы крови могут выявить отклонения в маркерах воспаления (С-реактивный белок, скорость глобулярного оседания, гамма-глобулины).Положительные антиядерные антитела или ревматоидный фактор встречаются в 10-20% случаев, хотя титры низкие. Семейный фиброз легких — это форма фиброза легких, поражающая 2 или более членов одной семьи. Характеристики заболевания аналогичны характеристикам несемейной формы, хотя болезнь обычно диагностируется в более молодом возрасте.25

Рентгенография грудной клетки выявляет ретикулярные помутнения, иногда связанные с сотами, с базальным и двусторонним распределением.Альвеолярные паттерны встречаются редко, и их наличие должно насторожить врача о возможности альтернативного диагноза. КТВР выявляет ряд характерных отклонений, которые считаются диагностическими критериями. Их диагностическая чувствительность оценивается в 90%. Эти аномалии следующие: сетчатые узоры, нерегулярное утолщение перегородки, тракционные бронхоэктазы и бибазилярные, субплевральные и симметричные соты. Результаты КТВР не считаются диагностическими при наличии паренхиматозных микронодулей, небольших бронховаскулярных узелков или обширного помутнения матового стекла.Аномалии КТВР коррелируют с функциональными аномалиями. 22 Аномалии, обычно обнаруживаемые при БАЛ, представляют собой нейтрофилию, иногда в сочетании с умеренной эозинофилией. Лимфоцитоз не является характерным признаком IPF, и у пациентов с количеством лимфоцитов более 15% или количеством эозинофилов более 20% следует исключить другие возможные альтернативные диагнозы4

Диагноз. Окончательный диагноз IPF требует наличия гистологической картины UIP. Был установлен набор критериев, которые позволяют диагностировать с чувствительностью более 90%, когда образцы биопсии легкого недоступны (Таблица 9).3,4 Диагноз ИЛФ клинико-патологический. Следует подчеркнуть, что простое обнаружение картины UIP при гистологическом исследовании паренхимы легких не является синонимом диагноза IPF. Этот гистологический паттерн также может быть связан с другими клиническими проявлениями (Таблица 10).

Прогноз. У этого заболевания плохой прогноз. Около 50% пациентов умирают в течение 3-5 лет после постановки диагноза26.

Лечение. Не найдено терапии, изменяющей прогноз этого заболевания.Единственная терапевтическая стратегия, которая показала свою полезность для небольшого увеличения выживаемости, — это комбинированное лечение кортикостероидами и азатиоприном. ATS / ERS установили руководящие принципы относительно терапевтического режима, который следует использовать (Таблица 11) .3 Это принимает форму терапии кортикостероидами, вводимой в сочетании с циклофосфамидом или азатиоприном. Азатиоприн используется чаще, чем циклофосфамид, поскольку он вызывает меньше побочных эффектов. Когда кортикостероиды противопоказаны, пациента можно лечить азатиоприном или циклофосфамидом.Колхицин, антифибротический агент, может быть альтернативой для пациентов с плохой переносимостью кортикостероидов или иммуносупрессивной терапии. Рекомендуемая доза составляет от 0,6 до 1,2 мг в сутки. Продолжительность лечения зависит от течения заболевания, но рекомендуется сохранение первоначального режима не менее 6 месяцев. Если будет установлено, что состояние пациента улучшилось или стабилизировалось, следует продолжить тот же режим. Если состояние пациента ухудшилось после 6-12 месяцев лечения, следует рассмотреть возможность трансплантации легкого.Некоторые пациенты остаются стабильными в течение длительного времени без лечения. Это пациенты с небольшими или незначительными симптомами и лишь небольшими функциональными нарушениями легких. В таких случаях, пока не станут доступны эффективные антифибротические фармацевтические препараты, врач может решить не начинать лечение до тех пор, пока не будут отмечены клинические или функциональные изменения, указывающие на прогрессирование заболевания27. Недавнее исследование продемонстрировало значительное улучшение функции легких у небольшой группы пациентов. лечится интерфероном γ-1b.В настоящее время проводятся 28 исследований, подтверждающих эффективность этого препарата, и предварительные результаты показали увеличение продолжительности жизни. 0

Неспецифическая интерстициальная пневмония

Это клинико-патологическое образование, впервые описанное в 1994 году, которое включает группу интерстициальных легких. расстройства, которые проявляются патологическими отклонениями, не характерными для других форм идиопатической интерстициальной пневмонии. Еще несколько лет назад NSIP входил в общий термин IPF, хотя теперь известно, что это полностью дифференцированная сущность.4,29

Клинические особенности. Начало болезни коварное или подострое, с кашлем и одышкой при физической нагрузке. Приблизительно у 50% пациентов наблюдаются конституциональные симптомы, а у 30% — удары пальцев. НПВП может быть идиопатическим (60% случаев) или вызванным лекарством, или он может быть связан с заболеванием коллагена, EAA или острым респираторным дистресс-синдромом в анамнезе. Рентгенография грудной клетки и КТВР выявляют неспецифические, недиагностические характеристики. Это симметричные и базальные помутнения матового стекла, иногда связанные с сетчатыми узорами.Соты случаются редко. Иногда результаты HRCT в NSIP могут быть идентичны результатам, связанным с IPF. Результаты БАЛ изменчивы и не являются диагностическими. В некоторых случаях паттерны как UIP, так и NSIP наблюдались у одних и тех же пациентов, что побудило некоторых авторов считать NSIP предшественником UIP.

Две подгруппы расстройств NSIP были определены в соответствии с патологическими данными: Группа I, в основном с воспалением; и группа II, преимущественно с фиброзом.23

Диагноз.Это следует установить с помощью хирургической биопсии легкого.

Прогноз. Это зависит от степени воспаления, наблюдаемого в образцах биопсии. В любом случае прогноз для пациентов с NSIP более благоприятен, чем прогноз для пациентов с IPF.29

Лечение. Пероральные кортикостероиды (преднизон или аналог) в дозе 1 мг / кг веса (максимум 80 мг) в течение одного месяца. Затем дозу снижают на 10 мг каждые 15 дней до 20 мг. Эта доза сохраняется в течение 2 недель, после чего она снижается до 5-10 мг через день, режим сохраняется до тех пор, пока не будет достигнуто клиническое разрешение и стабилизация параметров дыхательной функции.Если пациент не отвечает на лечение кортикостероидами, азатиоприн добавляется с использованием режима дозирования, рекомендованного для IPF.3

Криптогенная организующая пневмония

Согласованное заявление ATS / ERS рекомендует использовать термин криптогенная организующая пневмония (COP), а не термин «криптогенная организующая пневмония». классический термин облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (БОП) по двум причинам: во-первых, организующаяся пневмония является основной патологической характеристикой заболевания; и, во-вторых, облитерирующий бронхиолит присутствует не во всех случаях.Более того, термин COP позволяет избежать путаницы с заболеваниями дыхательных путей (облитерирующий констриктивный бронхиолит) .4

Клинические особенности. Начало болезни подострое, с прогрессирующим кашлем и одышкой, часто связанное с лихорадкой (что приводит к путанице с респираторными инфекциями), астенией и умеренной потерей веса. В некоторых случаях начало острое с тяжелой дыхательной недостаточностью. КС может быть идиопатическим или быть связанным с коллагенозом, инфекциями, приемом лекарств или лучевой терапией. Рентгенография грудной клетки показывает изображения односторонних или двусторонних областей консолидации, иногда мигрирующих и повторяющихся.В некоторых случаях наблюдается узловатая или мелкая ретикуло-узловая форма. Результаты HRCT (области консолидации воздушного пространства с субплевральным или перибронхиальным распределением) являются полезным руководством для диагностики. БАЛ выявляет выраженный лимфоцитоз, часто связанный с умеренной нейтрофилией и / или эозинофилией, вместе со сниженным соотношением CD4 + / CD8 + Т-лимфоцитов.4

Диагноз. Диагностика COP требует последовательной клинической и рентгенологической картины и гистологического доказательства организации пневмонии в образцах трансбронхиальной или хирургической биопсии.В этом контексте отклонения БАЛ могут помочь подтвердить диагноз. 4

Прогноз. Прогноз благоприятный, поскольку после лечения кортикостероидами состояние пациента обычно улучшается. Однако в некоторых случаях может развиться фиброз.

Лечение. Пероральные кортикостероиды в режиме дозирования, используемом для NSIP. Рецидив заболевания возникает у 50–60% пациентов, обычно через 6–12 месяцев после начала лечения, когда доза кортикостероидов обычно снижается до 10 мг или меньше.В таких случаях дозу следует увеличить до 20-30 мг / день. Рецидив обычно не влияет на долгосрочный прогноз.30 Если пациент не отвечает на лечение или ему требуется длительное лечение кортикостероидами, может быть добавлен азатиоприн в той же схеме дозировки, что и при IPF. Однако опыта действия этого препарата при КС нет.

Острая интерстициальная пневмония

Клинико-патологическое заболевание, характеризующееся диффузным поражением альвеол в паренхиме легких.Диффузное альвеолярное поражение представляет собой гистопатологический паттерн, характерный для острого респираторного дистресс-синдрома. Это может быть вызвано инфекциями, вдыханием токсичных продуктов, приемом лекарств, лучевой терапией и болезнью коллагена. Термин AIP следует использовать исключительно в случаях идиопатического острого респираторного дистресс-синдрома. Вероятно, что случаи, описанные как болезнь Хаммана-Рича, на самом деле были AIP. Термин AIP не следует использовать в случаях диффузного альвеолярного повреждения, связанного с обострениями IPF.4,31

Клинические особенности. Заболевание развивается остро и иногда связано с гриппоподобным синдромом, который прогрессирует до острой дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких. Рентгенография грудной клетки выявляет двусторонние альвеолярные инфильтраты. HRCT демонстрирует образцы матового стекла и области консолидации, которые были связаны с экссудативной фазой диффузного альвеолярного повреждения. В пролиферативной и фиброзной фазах становятся очевидными тракционные бронхоэктазы и сотовые структуры. 32

Прогноз.Прогноз при АИП плохой. Через два месяца после постановки диагноза выживаемость пациентов составляет 50%. Было высказано предположение, что в случаях экссудативной фазы заболевания прогноз лучше. У выживших пациентов может наблюдаться полное выздоровление, рецидив или развитие хронической ЛЛБЗ.31,33

Диагноз. Это должно быть установлено хирургической биопсией легкого.

Лечение. Хотя контролируемых исследований не проводилось, было показано, что лечение высокими дозами кортикостероидов (100–250 мг / сут метилпреднизолона внутривенно) эффективно при экссудативной стадии заболевания.31

Интерстициальное заболевание легких, ассоциированное с респираторным бронхиолитом

RB-ILD — очень редкое клинико-патологическое заболевание, характеризующееся, как следует из названия, респираторным бронхиолитом, связанным с DILD. Респираторный бронхиолит, поражение, вызванное курением, характеризуется накоплением пигментных макрофагов в бронхиолах. В некоторых случаях поражения распространяются на альвеолы, вызывая RB-ILD. Заболевание поражает курильщиков с экспозицией 30 пачка-лет и более. RB-ILD может представлять собой начальную стадию DIP (см. «Десквамативная интерстициальная пневмония»).4

Клинические особенности. Клинические признаки такие же, как у DILD, хотя симптомы не очень очевидны. Рентгенограммы грудной клетки и КТ-сканирование показывают утолщение стенок бронхов и матовое стекло или небольшие ретикулонодулярные узоры. Жидкость БАЛ содержит гиперпигментированные макрофаги.

Диагностика. Это должно быть установлено хирургической биопсией легкого.

Прогноз. Заболевание протекает благоприятно, не имеет последствий.

Лечение. Отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет в день излечивает болезнь.Если симптомы и / или рентгенологические нарушения или нарушения функции легких сохраняются, кортикостероиды следует вводить в соответствии с режимом дозирования, указанным в NSIP.4

Десквамативная интерстициальная пневмония

Это заболевание, характеризующееся внутриальвеолярным скоплением макрофагов. Считается, что это более поздняя стадия РБ-ILD из-за сходной патологии и связи с курением сигарет. Еще несколько лет назад считалось, что DIP представляет воспалительную стадию IPF, но было продемонстрировано, что нет никакой связи между этими двумя заболеваниями.4,23

Клинические особенности. Начало болезни коварное или подострое и характеризуется кашлем и одышкой при физической нагрузке, но без конституциональных симптомов. В некоторых случаях заболевание может прогрессировать до тяжелой дыхательной недостаточности. Клубы возникают у 50% пациентов. DIP редко встречается в сочетании с другими заболеваниями. Были описаны случаи, связанные с заболеваниями коллагена, хотя, поскольку во всех этих случаях были курильщики, возможно, причиной DIP был табак, а не коллагеноз.Рентгенограмма грудной клетки и КТ-сканирование не являются диагностическими и выявляют диффузные помутнения матового стекла, иногда связанные с ретикулярными линиями. Как и в случае RB-ILD, жидкость BAL содержит гиперпигментированные макрофаги с различными аномалиями в их клеточной форме.

Диагностика. Это устанавливается с помощью хирургической биопсии легкого.

Прогноз. Прогноз благоприятный, улучшение или излечение достигается путем прекращения употребления табака и лечения кортикостероидами.4

Лечение.Пациенты должны бросить курить и лечиться кортикостероидами в режиме дозировки, рекомендованном для НПВП.

Лимфоидная интерстициальная пневмония (LIP)

LIP — это заболевание, характеризующееся интерстициальными лимфоидными инфильтратами в паренхиме легких. Ранее это считалось легочным лимфопролиферативным заболеванием, предшественником легочной лимфомы. Однако сейчас было продемонстрировано, что LIP ассоциируется с лимфомами только в редких случаях4,23

Клинические особенности.Начало заболевания подострое, с кашлем, одышкой при физической нагрузке и сопутствующими конституциональными симптомами (артралгии, лихорадка и потеря веса). Анализы крови часто выявляют анемию и гипергаммаглобулинемию. LIP обычно ассоциируется с другими заболеваниями, такими как заболевания коллагена, аутоиммунные нарушения (болезнь Хашимото, миастения, злокачественная анемия, первичный билиарный цирроз) и иммунодефицитные состояния (агамма-глобулинемия). Рентгенограмма грудной клетки и КТР не являются диагностическими и выявляют помутнения матового стекла, хотя также могут наблюдаться ретикулярные и узловые паттерны.БАЛ не является диагностическим и выявляет лимфоцитоз.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании хирургической биопсии легкого.

Прогноз. Семьдесят процентов пациентов отвечают на лечение кортикостероидами. У 20–30% пациентов болезнь прогрессирует до фиброза легких. 4

Лечение. Назначение кортикостероидов в режимах дозирования, рекомендованных для НПВП.

Саркоидоз

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, которое обычно поражает легкие и грудные лимфатические узлы, реже кожу и глаза, а иногда и другие органы.34,35 Саркоидоз, вероятно, является результатом воздействия факторов окружающей среды, которые вызывают иммунологический ответ у генетически предрасположенных людей. Заболеваемость трудно оценить, поскольку болезнь часто протекает бессимптомно и зависит от географического района и этнической группы. Заболеваемость в Испании оценивается примерно в 1,36 случая на 100 000 жителей36

Клинические особенности. Это заболевание встречается в основном у взрослых в возрасте до 40 лет. Проявления сильно варьируются и могут быть острыми, подострыми или хроническими.Пациенты могут протекать бессимптомно (30% случаев) или иметь клинические признаки, которые являются системными и / или связаны с пораженным органом. Прототипом острого саркоидоза является синдром Лёфгрена, который принимает форму лихорадки, артралгий (в основном голеностопных), узловатой эритемы и симметричной двусторонней внутригрудной лимфаденопатии с правой паратрахеальной аденопатией или без нее. Другой, менее распространенной формой острого проявления является синдром Хеерфордта (передний увеит, паротит, паралич лицевого нерва и лихорадка).Хронический саркоидоз, часто рецидивирующий, характеризуется симптомами, связанными с пораженными органами, особенно органами дыхания. 34,35 Клинические признаки и их частота показаны в Таблице 12.

Два наиболее характерных результата рентгенографии грудной клетки (внутригрудная лимфаденопатия и легочная лимфаденопатия). инфильтраты) служат в качестве основы для определения стадии заболевания (таблица 13) .37

HRCT сканирование — полезный инструмент для установления диагноза, поскольку они подтверждают наличие увеличенных узлов и легочных инфильтратов.Характерными признаками являются мелкие узелковые и ретикулонодулярные узоры, распространенные в основном в перибронховаскулярных и субплевральных областях. БАЛ выявляет лимфоцитоз и увеличение соотношения CD4 + / CD8 + Т-лимфоцитов. Отношение CD4 + / CD8 + больше 3,5 очень характерно для саркоидоза и имеет специфичность 94%. 37 Сканирование легкого с использованием галлия-67 бесполезно для оценки болезни. Визуализация галлия всего тела может быть полезна в нескольких очень специфических и трудно диагностируемых случаях.

Диагностика.Диагноз саркоидоз устанавливается путем исключения. Это всегда требует: а) совместимой клинической и рентгенологической картины; б) наличие саркоидных гранулем в гистологических образцах; и c) исключение других заболеваний, способных вызывать аналогичную клиническую или гистологическую картину, в частности других гранулематозных заболеваний (Таблица 14) .37 Трансбронхиальная биопсия является наиболее полезным методом для выявления гранулем из-за ее высокой чувствительности (80% -90%). ). Решение о том, какие другие органы следует провести биопсию, будет зависеть от того, какие органы поражены.Когда гистологический диагноз не может быть получен, диагноз с высокой вероятностью приемлем в следующих ситуациях: а) синдром Лёфгрена и б) совместимая клиническая и рентгенологическая картина вместе с соотношением CD4 / CD8 3,5 или выше в БАЛ.

Тест Квейма больше не используется очень часто из-за сложности получения стандартизованного антигена. Это связано с плохой стандартизацией и тем, что антиген является потенциальным переносчиком болезней. Ответ на отложенные тесты кожной гиперчувствительности снижается в периоды, когда болезнь активна, так что эти тесты могут служить неинвазивным методом наблюдения за прогрессом заболевания.8

Прогноз. Это различно, поскольку болезнь может исчезнуть спонтанно или в результате лечения. В случае синдрома Лёфгрена спонтанная ремиссия наступает в 85% случаев. Прогноз при легочном саркоидозе связан с рентгенологической стадией (стадия I, ремиссия в 85% случаев в течение 2 лет после постановки диагноза; стадия II в 40-70% случаев; стадия III в 10-20% случаев. и IV стадия — в 0% случаев). Прогноз хуже для пациентов старше 40 лет, чернокожих пациентов и пациентов с симптомами, которые сохраняются более 6 месяцев, или когда поражено более 3 органов или имеется сопутствующая ознобленная волчанка.При внелегочных проявлениях прогноз зависит от степени поражения органа и реакции пациента на лечение. Желательно следить за развитием всех пациентов в течение 3 лет после ремиссии заболевания или окончания лечения, так как рецидив наблюдается в 10% случаев.37,38

Лечение. Лечение саркоидоза является спорным из-за изменчивости исходных клинических признаков, их тяжести и прогрессии, а потому, что болезнь может спонтанная ремиссия.

Первоначальное лечение принимает форму кортикостероидной терапии. Нет единого мнения о начале, продолжительности, дозировке или показаниях. Тем не менее, более или менее единообразные схемы могут быть составлены на основе результатов контролируемых и открытых исследований, которые были проведены. 39-41 Показания к нему хорошо определены в случае тяжелого внелегочного саркоидоза, в основном в случае сердечного и легочного саркоидоза. неврологические, глазные, печеночные, мышечные и кожные поражения, а также при гиперкальциемии.

При легочном саркоидозе кортикостероиды эффективны в краткосрочной и среднесрочной перспективе, но не было представлено никаких доказательств того, что они изменяют течение болезни. 39 Лечение не показано на стадии I из-за высокой частоты спонтанной ремиссии. На стадиях II и III лечение начинают, если у пациента появляются симптомы и / или функциональные нарушения легких. При отсутствии симптомов или функциональных аномалий лечение следует начинать через 6 месяцев после постановки диагноза, если интерстициальные инфильтраты сохраняются или есть признаки прогрессирования заболевания.На IV стадии следует лечить всех пациентов.

Начальная доза составляет 40 мг / сут преднизона или эквивалентной дозы другого кортикостероида, принимаемых перорально в течение 1 месяца, после чего доза постепенно снижается (см. Лечение NSIP). Рекомендуемая продолжительность лечения — не менее 12 месяцев. При IV стадии начальная рекомендуемая доза составляет 1 мг / кг. В случае рецидива может потребоваться изменить или перезапустить режим и поддерживать эффективную дозу. Некоторым пациентам требуется лечение поддерживающей дозой кортикоидов в течение многих лет (42-45

Ингаляционные кортикостероиды не являются подходящей заменой пероральных препаратов.Однако они показаны в случаях с гиперреактивностью бронхов и в качестве поддерживающего лечения для пациентов с легким саркоидозом, первоначально получавших пероральные кортикоиды. 39

В случаях хронического легочного саркоидоза и тяжелого внелегочного саркоидоза использовались другие препараты, такие как противомалярийные средства (лечение первой линии при тяжелом кожном и назальном саркоидозе и гиперкальциемии) и иммунодепрессанты, особенно метотрексат и азатиоприн. Однако опыт применения этих методов лечения невелик.

Иммунодепрессанты использовались отдельно для лечения хронического кортикоид-устойчивого саркоидоза, но в основном они используются в комбинации с кортикоидами для снижения дозы последних. Азатиоприн рекомендуется в качестве первого выбора, а метотрексат — в качестве второго выбора. Другие препараты, которые иногда использовались, — это талидомид и антитела против фактора некроза опухолей альфа.42-45 Рекомендуемые дозы этих препаратов показаны в таблице 15.

Болезни коллагена

Некоторые пациенты с заболеваниями коллагена (ревматоидный артрит, системный склероз, дерматомиозит / полимиозит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, заболевание соединительной ткани) могут проявляться DILD в течение болезни.DILD, связанный с заболеваниями коллагена, представляет собой идиопатическую интерстициальную пневмонию, в основном UIP и NSIP46-50 (Таблица 16).

Клинические особенности. Клинические, рентгенологические и функциональные проявления, а также результаты БАЛ аналогичны таковым при идиопатической интерстициальной пневмонии без сопутствующего коллагеноза. Хотя субклинический альвеолит при БАЛ довольно часто обнаруживают, клиническое и прогностическое значение этого неясно. У пациентов с дерматомиозитами / полимиозитами, системной волчанкой или склерозом сопутствующее поражение дыхательных мышц встречается относительно часто.Особый интерес представляет антисинтетазный или синдром Jo-1. Это характеризуется наличием антител против Jo-1 у пациентов с полимиозитом / дерматомиозитом. Подсчитано, что антитела против Jo-1 обнаруживаются у 30% пациентов с дерматомиозитом. Присутствие этого антитела связано с лучшим ответом на лечение.51 Пациенты с системным склерозом часто имеют положительный титр антител Scl-70.46

Диагноз. Диагностические критерии такие же, как и при идиопатической интерстициальной пневмонии без сопутствующего коллагеноза.4,23

Прогноз. Исторически считалось, что прогноз был более благоприятным для DILD, когда он был связан с заболеваниями коллагена. Однако в результате новой классификации идиопатических интерстициальных пневмоний несколько больниц проанализировали гистопатологические характеристики случаев ЛБЗ, связанных с коллагенозом, и отметили, что многие случаи, зарегистрированные как НВП, на самом деле были NSIP. Это могло бы объяснить лучший прогноз в таких случаях. Это относится к системному склерозу, поскольку было продемонстрировано, что 80% случаев ЛБЗ, связанной с этойазой, были NSIP.52

Лечение. Лечение такое же, как и в случае идиопатической интерстициальной пневмонии, не связанной с коллагенозом, за исключением пациентов, страдающих дерматомиозитом или системным склерозом. В случае дерматомиозита добавление циклоспорина оказалось эффективным у пациентов, состояние которых не отвечало на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, в основном, когда антитела против Jo-1 были положительными.53 При системном склерозе с альвеолитом (диагностирован на на основе результатов КТВР), комбинированное введение циклофосфамида и кортикостероидов оказалось эффективным.Кортикостероиды вводятся перорально (см. Лечение NSIP), а циклофосфамид в виде болюса в дозировке 750 мг / м² / месяц в течение 6 месяцев, а затем 750 мг / м² / ежеквартально в течение 1 года. Если наблюдается улучшение или сохраняется альвеолит, рекомендуется продолжить лечение еще на один год.54

Внешний аллергический альвеолит

EAA, также известный как гиперчувствительный пневмонит, представляет собой форму DILD, вызванную вдыханием органических агентов, хотя и неорганических. вещества (изоцианаты) также могут вызывать это заболевание.Поскольку количество органических продуктов, которые люди могут вдыхать, очень велико, причин EAA становится все больше. Наиболее распространенными формами EAA являются легкие птицы и фермера. В Испании диагностируют и другие типы: аспартоз, перламутровое легкое, альвеолит, вызванный кондиционером, легкое с ультразвуковым увлажнителем, легкое для чистки колбас, субероз, изоцианатное легкое, соевое легкое и легкое Candida.55-57

Клинические особенности. Начало острой формы этого заболевания обычно наступает через 2-8 часов после контакта с источником антигена и проявляется в виде одышки, кашля, лихорадки, астении, стеснения в груди, боли в суставах и мышцах, озноба и потоотделения.Рентгенография грудной клетки характеризуется тонким милиарным или альвеолярным рисунком, а КТВР выявляет пятнистые помутнения матового стекла с участками гиперлюценции и мелкими узловатыми узорами. Симптомы исчезают спонтанно, если избегать контакта с антигеном. Подострая форма возникает после продолжительных, но не массивных ингаляций возбудителя. Клиническая картина помимо респираторных симптомов характеризуется астенией, похуданием, общим недомоганием и повышенным недомоганием. Рентгенография грудной клетки и результаты КТР аналогичны таковым при острой форме.Клинические признаки хронической формы либо аналогичны таковым при IPF, либо состоят из кашля и мокроты (клиническая картина аналогична хронической обструктивной болезни легких). Результаты БАЛ включают очень выраженный лимфоцитоз, мастоцитоз и пониженное соотношение CD4 + / CD8 + Т-лимфоцитов, хотя нейтрофилы и лимфоциты CD4 могут преобладать сразу после воздействия. Трансбронхиальная биопсия позволяет выявить гистологические изменения, характерные для данного заболевания.55,56

Диагноз.В случаях с характерными клиническими признаками и временным контактом с подозреваемым источником антигена диагноз может быть установлен с некоторой уверенностью. Спонтанное улучшение после избежания контакта с причинным антигеном и положительные результаты теста на специфический IgG (с использованием преципитинов или иммуноферментного анализа) помогут установить диагноз. Внутрикожные тесты немедленной реакции с использованием конкретного экстракта и показаний через 15 минут после инъекции могут имитировать контакт с антигеном и служить тестом, который может отличить простой контакт от болезни.58 Бронхиальные провокационные тесты показаны в трудно диагностируемых случаях и считаются «золотым стандартом» в диагностике EAA. Тестирование с бронхиальным заражением включает предварительную подготовку экстракта антигена, а тесты функции легких должны подтвердить значения FVC и DLCO выше 60% от прогнозируемого. Тест считается положительным, если выполняется любой из 3 критериев, приведенных в Таблице 17.59

Если результат теста отрицательный, его повторяют на следующий день с более высокой концентрацией.Если отрицательные результаты сохраняются, тест можно повторить в течение 2 дней. Пациент также может подвергаться непосредственному воздействию источника антигена в течение 5 дней.

В попытке максимально стандартизировать диагноз EAA был предложен ряд критериев (Таблица 18) .60 Диагноз подтверждается, если выполняются 4 основных критерия и по крайней мере 2 второстепенных критерия.

Прогноз. Когда болезнь диагностируется на ранней стадии и избегается контакта с антигеном, прогноз хороший, и в большинстве случаев результатом является полное излечение.В 10-20% случаев заболевание прогрессирует до фиброза легких или хронической обструкции дыхательных путей (хронические формы).

Лечение. Это состоит в том, чтобы избегать контакта с антигеном. При сохранении клинических признаков и рентгенологических нарушений или нарушений функции легких обычно назначают кортикостероиды (см. Дозировку, рекомендованную для лечения НПВП), хотя нет никаких доказательств того, что прием этих препаратов изменяет долгосрочный прогноз.

Радиотерапия

Паренхима легких всегда реагирует на облучение при облучении, но симптомы возникают только у 5–15% пациентов.Появление DILD зависит от нескольких факторов: индивидуальной восприимчивости, объема легкого, попадающего в поле облучения, используемой дозы облучения, предшествующего анамнеза заболевания легких и сопутствующей терапии определенными цитостатическими препаратами.61

Клинические особенности. Выделяют 3 клинические формы этого заболевания: пневмонит, фиброз и организующаяся пневмония. Радиационно-индуцированный пневмонит обычно появляется через 3-6 месяцев после облучения, достигая максимальной интенсивности обычно через 4-6 недель.Для него патологически характерно наличие диффузного альвеолярного поражения. Рентгенография грудной клетки выявляет пятнистые или сливные альвеолярные узоры, которые обычно совпадают с полем облучения, но могут выходить за пределы этой области и даже могут быть противоположными. Помимо респираторных симптомов, пациенты могут испытывать боль в груди и недомогании. Рентгенография грудной клетки и КТВР выявляют сетчатый или сотовый рисунок, иногда с тракционным бронхоэктазом. Описаны случаи организации пневмонии после облучения легких, главным образом в случае лечения рака груди, который может поражать легкие, противоположные облучению.61

Диагностика. Диагноз радиационно-индуцированного пневмонита и фиброза устанавливается на основании предшествующего анамнеза лучевой терапии и клинической и рентгенологической картины, соответствующей этому диагнозу. Диагностические критерии организующей пневмонии, вызванной облучением, такие же, как и для идиопатической формы.

Прогноз. В случае пневмонита при хорошем ответе на лечение прогноз благоприятный. Прогноз при фиброзе изменчив. Хотя у большинства пациентов это заболевание незначительно или умеренно, иногда это состояние может прогрессировать до дыхательной недостаточности.Прогноз при организации пневмонии такой же, как и при идиопатическом КС.

Лечение. Кортикостероиды в дозировке, используемой для NSIP, показаны при пневмоните (см. Лечение NSIP). Однако эффективность кортикоидной терапии при лечении фиброза не доказана. Лечение вызванной радиацией организующейся пневмонии такое же, как и при идиопатической COP.61

Лекарства

Лекарства, потенциально способные вызвать ЛЗЗ, многочисленны. К ним относятся химиотерапевтические, антиаритмические, антибиотики, противосудорожные, противовоспалительные и запрещенные препараты.Составление исчерпывающего списка таких препаратов не является предметом настоящего руководства, поэтому мы отсылаем заинтересованных читателей к URL-адресу в Интернете http://www.pneumotox.com. Большая часть литературы посвящена изолированным клиническим случаям или коротким сериям случаев, поэтому эпидемиология четко не определена. Более того, не существует четко определенных критериев, позволяющих установить, вызвана ли данная клинико-патологическая картина лекарственным средством. Для большинства лекарств не было выявлено факторов, предрасполагающих пациентов к токсичности для легких, что делает такие реакции идиосинкразическими.Наряду с другими факторами, благоприятствующими легочной токсичности, являются более высокая накопленная доза, тип заболевания, которое лечат, и одновременное лечение химиотерапевтическими агентами, лучевой терапией или высокими концентрациями кислорода.62

Клинические особенности. Лекарственные препараты могут вызывать различные формы ЛБЗ: UIP, диффузное поражение альвеол, организующую пневмонию, LIP, DIP, NSIP, легочную эозинофилию и острый гиперчувствительный пневмонит. Клинические и рентгенологические признаки каждой формы лекарственно-индуцированной ЛЗЗ сходны с таковыми идиопатической формы того же заболевания.Результаты БАЛ выявляют изменчивые профили клеток, а соотношение CD4 + / CD8 + Т-лимфоцитов часто снижается.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании предшествующего анамнеза употребления наркотиков в сочетании с клинической и рентгенологической картиной, соответствующей ЛЗЗ. Можно также заподозрить ЛБП, вызванную лекарственными средствами, поскольку клинические признаки исчезли при прекращении лечения определенным препаратом и снова появились при возобновлении лечения.

Прогноз. Это зависит от формы ДИЛД, вызванной препаратом.

Лечение. Прерывание лечения подозреваемым препаратом. При сохранении клинических, рентгенологических нарушений и / или нарушений функции легких показано лечение кортикостероидами (см. Лечение NSIP).

Лимфангиолейомиоматоз

ЛАМ — необычное мультисистемное заболевание неизвестной причины. Он обнаруживается почти исключительно у женщин детородного возраста, что делает вероятным вмешательство гормональных факторов в его патогенез. ЛАМ характеризуется аномальной пролиферацией гладкомышечных клеток и может поражать, помимо легких (гладкие перибронхиолярные, периваскулярные и перилимфатические мышцы), другие органы, такие как почки, перитонеальные лимфатические сосуды, печень, матка и поджелудочная железа.63-66

Клинические особенности. Помимо симптомов, характерных для ЛБЗ, другими признаками этого заболевания являются: рецидивирующий пневмоторакс (69%), хилоторакс (23%), кровохарканье (20%), реже асцит, перикардиальный плевральный выпот, хилоптиз и хилурия. Часто наблюдается ассоциация (60% случаев) с ангиолипомами почек. В 25% случаев ЛАМ связана с туберозным склерозом, наследственным заболеванием, характеризующимся полиорганным гамартоматозом.67,68 На ранних стадиях заболевания рентгенография грудной клетки и КТВ выявляют микронодульные псевдомилиарные помутнения и линии Керли B.На более поздних стадиях появляются изображения тонкостенных кист, преимущественно в базальных зонах. В соответствующем клиническом контексте изображения HRCT очень указывают на диагноз.

Диагностика. Это устанавливается с помощью трансбронхиальной или хирургической биопсии легкого. Моноклональные антитела HMB-45 избирательно окрашивают мышечную пролиферацию LAM даже в образцах трансбронхиальной биопсии.63

Прогноз. Большинство случаев прогрессируют до диффузной микрокистозной деструкции легких, что приводит к тяжелой дыхательной недостаточности.В некоторых случаях при гормональном лечении наблюдалось улучшение или стабилизация.

Лечение. Были использованы различные виды гормонального лечения с разными результатами, но ни в одном случае они не привели к излечению. Наилучшие результаты были получены при внутримышечном введении медроксипрогестерона ацетата в дозировке 400-800 мг / мес в течение 1 года. Если улучшения не наблюдается, рекомендуется двусторонняя овариэктомия. Лечение тамоксифеном не рекомендуется, потому что это лекарство связано с обострением заболевания.63

Гистиоцитоз X

Гистиоцитоз клеток Лангерганса — мультисистемная патологическая сущность с различными клиническими профилями в зависимости от возраста пациента и протяженности области, пораженной пролиферацией клеток Лангерганса, характерной для данного заболевания. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — это группа заболеваний, которая включает острую форму заболевания, которая поражает младенцев (болезнь Леттерера-Сиве), многоочаговую эозинофильную гранулему, которая поражает детей немного старшего возраста (болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана), и гистиоцитоз X (также называется эозинофильной гранулемой или гранулематозом клеток Лангерганса), которая у взрослой формы обычно локализуется в легких.Курение вовлечено в патогенез гистоцитоза X, потому что это заболевание редко встречается у некурящих, а легкие курильщиков содержат больше клеток Лангерганса, чем у некурящих.69,70

Клинические особенности. Заболевание поражает молодых курильщиков и проявляется в виде кашля и прогрессирующей одышки при физической нагрузке. У половины больных на ранних стадиях отсутствуют симптомы. Пневмоторакс встречается часто (25% случаев) и может быть первым симптомом. Сопутствующие признаки могут включать бессимптомный несимптомный диабет (28% случаев) и кистозные поражения костей черепа, длинных костей, ребер и таза.Рентгенография грудной клетки выявляет интерстициальные инфильтраты с небольшими воздушными кистами преимущественно в апикальном распределении. HRCT четко выявляет заполненные воздухом кисты с четко очерченными стенками, и его результаты помогают установить диагноз.69–71 Недавние исследования показали, что сцинтиграфия рецепторов соматостатина может быть высокочувствительным методом для выявления активности заболевания и мониторинга реакции на лечение.

Диагностика. Это установлено с помощью результатов КТВР, трансбронхиальной биопсии и БАЛ (CD1 + клетки> 5% клеток макрофагального клона).Если есть сомнения, следует провести хирургическую биопсию легкого. Наличие гранул Бирбека, видимых под электронным микроскопом в БАЛ и при трансбронхиальной биопсии, является диагностическим признаком. Антитело S-100 также использовалось в образцах биопсии легких для диагностики этого состояния.69,70

Прогноз. Прогноз различен, поскольку заболевание может спонтанно исчезнуть, оставаться стабильным или прогрессировать до фиброза легких. Функциональные и рентгенографические отклонения и симптомы могут улучшиться, если пациент бросит курить.69,70,73

Лечение. Это заключается в отказе от курения. Кортикостероиды в дозировках, рекомендованных для других ЛПЗ (см. Лечение НПВП), могут быть эффективны на начальных стадиях заболевания. Никакие контролируемые испытания не изучали эффективность каких-либо других препаратов.70,72

Альвеолярный протеиноз

Это редкое клиническое явление. Заболеваемость оценивается в 1 случай на 2 000 000 жителей. Для него характерно отложение в альвеолах компонентов ПАВ.Описаны три клинические формы: врожденная, первичная или идиопатическая и вторичная. Патогенез неизвестен, хотя недавние исследования указали на нарушения гомеостаза сурфактанта в результате ингибирования действия фактора стимуляции колоний гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF) в первичной форме заболевания и генетических мутаций. в врожденной форме.74

Клинические особенности. Заболевание обычно диагностируется у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, хотя случаи были зарегистрированы у новорожденных и пожилых пациентов.Первичный альвеолярный протеиноз — наиболее частая форма (90% случаев). Вторичный альвеолярный протеиноз связан с определенными гематологическими нарушениями (миелоидный лейкоз, лимфома, анемия Фанкони, моноклональная гаммапатия IgG), воздействием неорганической пыли (силикат, алюминий и титан), лекарств (бусульфан, хлорамбуцил) и инфицированием вирусом иммунодефицита человека. . Связь с инфекциями (Nocardia asteroides, Mycobacterium tuberculosis и другими условно-патогенными микроорганизмами) может быть причиной или следствием заболевания.

Заболевание обычно проявляется кашлем и одышкой при физической нагрузке. Около 30% пациентов протекают бессимптомно. Лихорадка указывает на наличие суперинфекции, хотя продолжительная субфебрильная температура может быть выражением самого заболевания. В 30% случаев пациенты обращаются с цифровыми клубами. Уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке часто повышены. На простой рентгенограмме грудной клетки можно увидеть двусторонние и симметричные альвеолярные инфильтраты, более выраженные в перихилярных зонах (крылья бабочки), но они могут быть преимущественно периферическими или базальными и, в некоторых случаях, являются единственной находкой у бессимптомных пациентов.ВРКТ может выявить помутнения матового стекла, уплотнение воздушного пространства с утолщением межлобулярных перегородок (что приводит к «сумасшедшей дорожке») .74

Диагноз. Диагноз может быть установлен на основании данных БАЛ и трансбронхиальной биопсии. Жидкость, полученная из БАЛ, имеет молочный вид. Анализ показывает материал, который является PAS-положительным и отрицательным по альциановому синему, с высокой концентрацией общих фосфолипидов (фосфатидилглицерин) и наличием пластинчатых тел, видимых при исследовании под электронным микроскопом.Обнаружение сывороточных аутоантител против GM-CSF полезно при серологической диагностике идиопатического альвеолярного протеиноза из-за его высокой чувствительности и специфичности.74

Прогноз. Это переменно. В 25% случаев заболевание проходит спонтанно, хотя может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Основными факторами, определяющими течение заболевания, являются легочные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами.74

Лечение. Он состоит из серийных лечебных БАЛ, которые показаны в случаях прогрессирующего заболевания.75,76 Недавно некоторые авторы сообщили о случаях лечения с помощью GM-CSF с хорошими результатами.77

Альвеолярный микролитиаз

Альвеолярный микролитиаз — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся наличием кальцифицированных тел (микролитов) внутри альвеолярного отростка. пробелы. Тот факт, что в литературе описано всего около 300 случаев, свидетельствует об очень низкой распространенности этого заболевания. Около 60% случаев представляют собой выраженные семейные отношения, особенно у монозиготных близнецов, что предполагает рецессивную аутосомную передачу.78,79

Клинические особенности. Это заболевание чаще встречается в третьем, четвертом и пятом десятилетиях жизни, хотя зарегистрированы случаи у младенцев и пожилых людей. Около 70% пациентов на момент постановки диагноза не имеют симптомов. Рентгенограмма грудной клетки и результаты КТВР являются характерными и выявляют диффузную двустороннюю картину микроконкреций (1-5 мм). Облитерация границ сердца и диафрагмы в сочетании с увеличением линейной рентгенопрозрачности между паренхимой и грудной клеткой (так называемая черная плевральная линия) считается характерной чертой этого заболевания.80

Диагностика. Это устанавливается на основании рентгенологических данных и результатов трансбронхиальной или хирургической биопсии легкого.79

Прогноз. Течение болезни вариабельное. Было описано столько же случаев с течением более 30 лет без клинического ухудшения, сколько случаев, которые прогрессировали до фиброза легких и дыхательной недостаточности.78,79

Лечение. Специфического лечения этого заболевания нет.

Легочные эозинофилии

Это клинический синдром, охватывающий различные процессы, которые приводят к периферической эозинофилии и легочным инфильтратам с эозинофилией.81 Таблица 19 показывает причины легочной эозинофилии. Наиболее частая причина — хроническая эозинофильная пневмония.

Паразитами, наиболее часто связанными с легочной эозинофилией, являются токсокары и аскариды. Некоторые лекарства вызывают легочную эозинофилию, и информацию о них можно найти в Интернете по адресу www.pneumotox.com. На этом веб-сайте периодически обновляется информация о воздействии этих препаратов на легкие. Кроме того, некоторые клинические проявления могут быть связаны с легочной эозинофилией, хотя это случается редко и не является одной из основных характеристик клинической картины.Эти состояния включают некоторые инфекционные заболевания (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз) и новообразования (болезнь Ходжкина).

Клинические особенности. Клиническая картина легочных эозинофилий характеризуется симптомами, типичными для ЛИЗ — лихорадкой, астенией, потерей веса и ночным потоотделением, что объясняет, почему ее иногда путают с легочными инфекциями. Характерными признаками рентгенографии грудной клетки являются изменения и рецидивирующие периферические альвеолярные инфильтраты, распределенные преимущественно в верхних полях легких.HRCT может помочь в диагностике в случаях с атипичными результатами рентгенографии грудной клетки. Периферическая эозинофилия присутствует в 85% случаев. Когда заболевание активно, в ЖБАЛ всегда присутствует эозинофилия, обычно составляющая более 40% от общего числа клеток. Острая эозинофильная пневмония — это кратковременное острое лихорадочное заболевание, характеризующееся респираторной недостаточностью, которая обычно требует искусственной вентиляции легких. Рентгенография грудной клетки показывает двусторонние альвеолярные инфильтраты. 81

Диагноз. Диагноз устанавливается на основании сопоставимой клинической и рентгенологической картины, эозинофилии в периферической крови и БАЛ или трансбронхиальной биопсии.Всегда следует исключать аллергический бронхолегочный аспергиллез, лекарственные заболевания, васкулит и паразитоз. Диагностические критерии аллергического бронхолегочного аспергиллеза различны в Великобритании и США. Обычно используемые критерии показаны в Таблице 20 вместе с критериями Розенберга и др. 82,83. Розенберг и др. 83 включают в себя положительные результаты теста на преципитин против Aspergillus, проксимальных бронхоэктазов и повышенный уровень IgE в сыворотке среди основных критериев. Чтобы исключить возможность заражения паразитами, следует проводить 3 измерения паразитов в кале, 1 раз в 15 дней, чтобы перекрыть проход через кишечник во время цикла паразита.

Прогноз. Это зависит от этиологии. Легочные эозинофилии, вызванные лекарствами и гельминтами, постепенно излечиваются после устранения возбудителя. Рецидив клинических признаков и симптомов обычен в случае бронхолегочного аспергиллеза, а в некоторых случаях заболевание вызывает необратимую обструкцию дыхательных путей. В 50% случаев у пациентов с хронической эозинофильной пневмонией наблюдается рецидив после прекращения лечения кортикостероидами. Прогноз при острой эозинофильной пневмонии благоприятный, рецидивы редки.Легочные инфильтраты обычно исчезают в течение 48–72 часов после приема кортикостероидов.81,84

Лечение. Кортикостероиды внутрь в дозировке 0,5–1 мг / кг в сутки. Дозу постепенно уменьшают в зависимости от течения заболевания. Лечение, как правило, следует продолжать от 6 до 12 месяцев, и иногда требуется низкая доза в течение нескольких лет. Лечение острой эозинофильной пневмонии заключается в высоких дозах метилпреднизолона (1-2 мг / кг каждые 6 часов в течение 2-3 дней) с последующим введением более низких доз (0.5 мг / кг в течение 2 недель) и постепенное снижение дозы до завершения лечения. 81,84

Пневмокониоз

Это ЛЗВ, вызванное вдыханием частиц неорганической пыли. Общей характеристикой всех форм болезни является латентный период — обычно более 20 лет — между воздействием и появлением симптомов или диагностики. Также интересно отметить, что существует прямая зависимость между степенью воздействия (включая как интенсивность, так и продолжительность) и количеством пыли, осевшей в легких.В таблице 21 перечислены неорганические агенты, которые наиболее часто вызывают пневмокониоз при вдыхании. 85-87

Результаты гистологии легких варьируются от образования силикотических узелков в случае силикоза до интерстициального фиброза в случае асбеста и простого отложения. частиц железа в легких при сидерозе. Во многих случаях человек, подвергшийся воздействию, вдыхает пыль, содержащую диоксид кремния и силикаты в различных пропорциях, или пыль, загрязненную волокнами асбеста, что объясняет вариабельность гистологических данных, а также клинических и радиологических проявлений смешанных форм заболевания.

Клинические особенности. Клиническая картина такая же, как и при других формах ЛПП. Рентгенография грудной клетки — рекомендуемый метод выявления пневмонокониоза. Он использовался в качестве метода проверки при проверках на рабочем месте, особенно в случае шахтеров. Существует соглашение о прочтении и классификации рентгенологических аномалий в легких.

Международное бюро труда (МОТ) опубликовало свои самые последние рекомендации по чтению изображений грудной клетки в 1980 году.Они охватывают обнаружение узловых и интерстициальных поражений легких, а также аппендикс на предмет поражений плевры. Радиологи и пневмологи, которые читают рентгенограммы и классифицируют их в соответствии с рекомендациями МОТ, должны пройти предварительную подготовку. Однако с момента появления ВРКТ эта система классификации использовалась все реже.87

ВРКТ грудной клетки позволяет лучше определить поражения плевры и легочные пневмокониотические поражения размером менее 2 мм. Это рекомендуемая процедура, когда результаты рентгенографии грудной клетки не являются диагностическими или при подозрении на сопутствующие заболевания, такие как туберкулез, неоплазия легких или эмфизема.

Диагностика. Это основано на наличии клинической картины и рентгенологических результатов, согласующихся с этим диагнозом, в сочетании с предшествующей историей воздействия потенциально причинных неорганических агентов.

В некоторых случаях история болезни, клинические признаки и рентгенологические результаты недостаточны для постановки окончательного диагноза. В таких случаях может потребоваться гистологическое исследование легкого. Минералогическое исследование образцов легких иногда необходимо, чтобы продемонстрировать наличие легочного отложения неорганического агента.Рекомендуется выполнять этот анализ на хирургических образцах, поскольку образцы трансбронхиальной биопсии не являются репрезентативными для легкого в целом. Поскольку определенное количество неорганических отложений в легких существует в общей популяции, минералогический анализ должен быть количественно оценен и сравнен с прогнозируемыми значениями для соответствующей популяции. Анализ с использованием микроскопии в оптическом и поляризованном свете позволяет обнаруживать элементы, обладающие двойным лучепреломлением, такие как асбестовые тела, неметаллические силикаты и кремнезем.Однако большинство частиц или волокон размером менее 5 мкм не видны, и их природу невозможно определить с помощью химического анализа. Количественная оценка отложений неорганической пыли в легких требует разрушения органического материала путем сжигания или химического расщепления, а также идентификации частиц волокна с помощью электронной микроскопии и аналитических методов (методы, выходящие за рамки большинства больниц, специализирующихся на респираторной медицине в Испании). Наиболее доступный метод — это энергодисперсионный анализ рентгеновских лучей (EDAX).Результат выражается количеством неорганических элементов на грамм сухого легкого. В случае асбеста воздействие может быть подтверждено с помощью BAL.87 Считается, что присутствие 1 или более частиц асбеста на миллилитр указывает на воздействие этого агента на рабочем месте11

Обработка. Когда болезнь уже началась, эффективного лечения не существует. Исключением является бериллиоз, который может улучшиться после лечения кортикостероидами.

Другие диффузные интерстициальные болезни легких

Воспалительные заболевания кишечника.Язвенный колит и болезнь Крона, в очень редких случаях, связаны с определенными DILD (COP, NSIP, UIP, DIP, легочная эозинофилия). Иногда эти DILD вызваны лекарствами, которые принимает пациент (сульфасалазин или мелфалан). Болезнь Уиппла может быть связана с DILD, а рентгенографические характеристики подобны таковым при саркоидозе (внутригрудная лимфаденопатия и интерстициальный паттерн) .88

Амилоидоз. Амилоидоз может вызывать форму DILD без особых характеристик.Прогноз плохой, поскольку болезнь прогрессирует всего за несколько лет и эффективного лечения не существует.1

Благодарности

Доктор Дж. Феррер (Госпиталь Валль д’Эброн, Барселона) сотрудничал в секции пневмокониоза. Доктор К. Альмонасид (Госпиталь Ла Принсеса, Мадрид) сотрудничал с разделом по диагностическим методам. Доктор Х. Гаудо (Госпиталь Рамон-и-Кахаль, Мадрид) сотрудничал с отделом лимфангиолейомиоматоза. Д-р Дж. Фонт и д-р Р. Сервера (Servicio de Enfermedades Autoinmunes y Sistémicas, Hospital Clínic, Барселона) совместно разработали схемы лечения ЛДЗ, связанной с системным склерозом.

---

Для переписки: д-р А. Хаубет.
Servei de Pneumologia. Клиническая больница.
Вильярроэль, 170. 08036 Барселона. España.
Эл. Почта: [email protected]

Рукопись получена 18 марта 2003 г. Принята к публикации 18 марта 2003 г.

Внешний аллергический альвеолит — болезнь легких

Внешний аллергический альвеолит (ЕАА) относится к группе заболеваний легких, которые могут развиться после воздействия определенных веществ. Название описывает происхождение и природу этих заболеваний:

• «внешний» — вызванный чем-то происходящим вне тела
• «аллергический» — аномально повышенная (гиперчувствительная) реакция организма на обычное вещество
• ‘альвеолит’ — воспаление малых воздушных мешочков легких (альвеол)

Симптомы могут включать: лихорадку, кашель, усиление одышки и потерю веса.Диагноз заболевания основывается на анамнезе симптомов после воздействия аллергена и на ряде клинических тестов, которые обычно включают: рентген или компьютерную томографию, функцию легких и анализы крови.

EAA не является «новым» профессиональным респираторным заболеванием, и профессиональные причины включают бактерии, грибки, животные белки, растения и химические вещества.

Примеры EAA:

Легкое фермера

Это, вероятно, самая распространенная профессиональная форма EAA, являющаяся результатом аллергической реакции на группу микробов, которые образуют плесень на растительных веществах при хранении.Во время работы с заплесневелой соломой, сеном или зерном, особенно в замкнутом пространстве, таком как плохо вентилируемое здание, очень вероятно вдыхание спор и других антигенных материалов.

Также, похоже, существует четкая взаимосвязь между содержанием воды в сельскохозяйственных культурах, нагреванием (из-за образования плесени) и ростом микробов, и это применимо к различным культурам и растительным материалам, при этом образующиеся споры могут вызывать EAA.

Легкие фермера можно предотвратить, правильно высушив урожай перед хранением и обеспечив хорошую вентиляцию во время хранения.Рабочие фермы также должны использовать средства защиты органов дыхания при работе с хранящимися зерновыми культурами, особенно если они хранились во влажном состоянии или могут покрыться плесенью.

Металлообрабатывающая жидкость и EAA

Воздействие загрязненной металлообрабатывающей жидкости (MWF) стало причиной вспышек ЭАА на рабочих местах в США за последние 15 лет, а в последнее время и в Великобритании.

MWF, также называемый пеной, охлаждающей жидкостью, суспензией или мылом, является общим термином, охватывающим широкий спектр жидкостей, используемых в качестве смазок или охлаждающих жидкостей для процессов обработки металлов, таких как сверление, фрезерование и токарная обработка.

Воздействие MWF может происходить при прямом контакте с кожей (который может вызвать контактный дерматит или при вдыхании тумана MWF, образующегося во время обработки. Наибольший риск респираторных симптомов наблюдается у людей, работающих с водной смесью MWF.

No related posts.