Грыжа Шморля и ее лечение

Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) специализируется на диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательной системы. Квалифицированные специалисты, современное оборудование, последние достижения ортопедии и травматологии, соответствие европейским и мировым стандартам, круглосуточная медицинская помощь – все это делает ECSTO одной из лучших травматологических клиник в России и позволяет успешно проводить сложные операции.

Многих пациентов, обращающихся в Европейскую клинику спортивной травматологии и ортопедии, беспокоят обнаруженные на выполненных по поводу боли в спине рентгенограммах или МРТ-исследованиях грыжи Шморля.

Позвоночный столб представляет собой «башню» из позвонков, которые соединяются друг с другом фасеточными суставами и межпозвоночными дисками. Межпозвоночный диск состоит из плотной наружной части и желеобразного центра – ядра, которое выполняет роль амортизатора между позвонками. Ядро отделено от костной части позвонков хрящевой пластинкой.

На межпозвоночные диски ложится значительная вертикальная нагрузка. При определенных обстоятельствах, таких как ослабление костной ткани (остеопороз), длительно существующих нарушениях осанки, острых травмах (особенно при избыточной вертикальной нагрузке на позвоночный столб), желеобразное ядро может «продавить» хрящевую и костную пластинки и частично проникнуть в тело позвонка. Формируется вдавление на границе позвонка и диска, которое и называется грыжей Шморля.

Так как в норме ядро диска и костная ткань позвонка изолированы друг от друга, при формировании крупной грыжи Шморля в позвоночнике может происходить иммунная реакция, сопровождаемая выраженным болевым синдромом. В этом случае рекомендуется адекватная противовоспалительная и обезболивающая терапия. После купирования болевого синдрома до приемлемого уровня рекомендуется реабилитационная терапия под руководством врача-реабилитолога для восстановления полной функции позвоночного столба.

Лечение грыжи Шморля включает в себя электротерапию, массаж и лечебную физкультуру. Необходимым условием успешного лечения является тщательное выполнение рекомендаций специалиста, таких как занятие плаванием, выполнение индивидуально подобранного комплекса упражнений и коррекции спортивной активности пациента. Необходимо также наблюдение нейрохирургом, так как в случае недостаточного эффекта консервативного лечения грыжи Шморля может потребоваться хирургическое вмешательство, что, впрочем, бывает очень редко.

В случае формирования множественных грыж Шморля, позвонок может деформироваться, что приводит к нарушению механики работы позвоночного столба. Это случается довольно редко и зачастую связанно с длительно существующими патологическими состояниями (нарушения развития костной ткани, системные заболевания, тяжелый остеопороз и т.п.). Лечение таких больных требует междисциплинарного подхода, который будет обеспечиваться квалифицированными специалистами нашей клиники.

В подавляющем большинстве случаев грыжа Шморля — это рентгенологическая находка при рутинных исследованиях позвоночного столба и не является причиной жалоб на боль в спине, поэтому определенных симптомов, свидетельствующих именно о наличии данного заболевания, нет. Чтобы установить причину ваших жалоб, необходимо комплексное обследование с использованием не только современного оборудования, но и огромного багажа знаний специалистов Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии.

В ходе диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе позвонковой грыжи Шморля, пациенту клиники ESCTO будут созданы самые комфортные условия, использовано самое современное оборудование и применены передовые методики лечения, отличающиеся высокой эффективностью.

Грыжа Шморля: что это такое?

Если грыжа образуется на окружности, то она называется межпозвонковая грыжа. А если образуется на прилежащей к позвонку поверхности диска, да к тому же продавливает в позвонке углубление, то она называется грыжа Шморля, по имени немецкого врача Христиана Георга Шморля. Обычно «продавить» возможно только нетвёрдый позвонок, в котором не хватает кальция.

Доктор Власенко А.А.

Автор статьи: Власенко Александр Адольфович
Главный врач, невролог, мануальный терапевт

Образование:

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Ставропольский государственный медицинский университет

Специализация: лечение мышечно-скелетных болей, миофасциального болевого синдрома, заболеваний позвоночника и суставов, в том числе грыжи диска, протрузии, сколиоза, кифоза, артроза; последствий травм позвоночника и опорно-двигательной системы в целом, последствий травм головы и головного мозга.

Если грыжа образуется на окружности, то она называется межпозвонковая грыжа. А если образуется на прилежащей к позвонку поверхности диска, да к тому же продавливает в позвонке углубление, то она называется грыжа Шморля, по имени немецкого врача Христиана Георга Шморля.

Обычно «продавить» возможно только нетвёрдый позвонок, в котором не хватает кальция, поэтому чаще всего такое явление наблюдается у подростков во время бурного роста и в пожилом возрасте при остеопорозе.

Именно недостатком кальция обусловлены причины развития грыжи Шморля.

Можно сказать, что грыжа Шморля симптомов не имеет, поскольку не затрагивает ни нервы, ни спинной мозг. Точнее, единственным симптомом грыжи Шморля будет характерная вдавленность позвонка на рентгеновском снимке.

Тело позвонка по латыни называется «корпус вертебрэ», это обстоятельство позволяет употреблять термины «интракорпоральные грыжи Шморля», т.е. внутри-тела-позвонка или «интравертебральные грыжи Шморля», т.е. внутри-позвонковые. Если позвонок продавливается точно по центру, то говорят «центральная грыжа Шморля».

Как лечить грыжу Шморля?

Лечение грыжи Шморля обычно не требуется. Особенно это касается мелких и множественных грыж Шморля.

Чем опасна грыжа Шморля? Имеет ли грыжа Шморля противопоказания?

Как уже было сказано, мелкие грыжи не нуждаются в лечении и не имеют противопоказаний. Большая грыжа Шморля встречается крайне редко, но может угрожать разрушением позвонка. Поэтому, если действительно обнаружена крупная грыжа Шморля — операция может рассматриваться как вариант лечения.

Грыжа Шморля — Советы пациентам

Грыжа Шморля – часто встречающееся словосочетание, пугающее пациентов своим названием – грыжа!! Позвоночника!!, да непростая – еще и увековеченная именем автора, впервые ее открывшим!! Но – не все так ужасно. Давайте разберемся.

Кристиан Георг Шморль – немецкий патологоанатом на рубеже XIX-XX веков, сделавший несколько открытий, в числе которых – узелки хрящевой ткани, развивающиеся в губчатой кости позвоночника, как характерный признак болезни Шейермана-Мау; после смерти исследователя эти узелки назвали «Грыжами Шморля».

Грыжи Шморля хорошо различимы при рентгенографии позвоночника, и принципиально отличаются от других видов грыж дисков, поскольку никак не связаны с нервными структурами, не могут вызывать компрессии спинного мозга или сдавление нервных корешков.

Чаще всего образование грыж Шморля происходят в подростковом или детском возрасте, когда происходит формирование скелета. Иногда такие изменения связаны с травмой позвоночника – при ударе происходит частичное разрушение кортикальной пластинки тела позвонка, без образования осколков; от давления хрящевая ткань проникает через трещину в толщу губчатой кости и в дальнейшем формирует костную полость, заполненную хрящом.

Симптомы

В силу анатомического расположения изменения и отсутствия сдавливания корешков нервных окончаний, чаще всего наблюдается бессимптомное течение – грыжа Шморля достаточно часто выявляется случайно, при рентгенографии, выполненной совершенно по другому поводу. В некоторых случаях, тем не менее, пациенты отмечают болезненные ощущения в позвоночнике — жалобы начинаются с дискомфорта или не сильных болевых ощущений в области грудного или поясничного отдела – при ходьбе, или незначительном подъеме тяжестей. После отдыха, или после того, как пациент находился в горизонтальном положении — боль снижается. Поэтому пациенты часто игнорируют посещение врача, ссылаясь на простую усталость.
 

Диагностика

Основным методом диагностического обследования при грыжах Шморля — является рентгенологическое исследование. Для исключения межпозвонковых грыж и для уточнения диагноза может потребоваться дополнительно КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография).

 

Лечение

Комплекс терапевтических лечебных мероприятий проводится в нескольких направлениях:

• укрепление мышечного корсета для стабилизации позвоночного столба – в первую очередь это гимнастический комплекс, который необходимо выучить и регулярно выполнять;
• в остром периоде — снятие болевых ощущений медикаментозными препаратами, в первую очередь это нестероидные противовоспалительные средства, но также могут оказаться эффективными миорелаксанты, сосудистые препараты;
• физиотерапевтические процедуры – как альтернатива медикаментозного лечения;
• восстановление микроциркуляции и обменных процессов в пораженных тканях и прилегающих областях.

Обращение к врачу позволяет выполнить своевременную диагностику и назначить адекватное лечение. 

Рассказать об этой странице в социальных сетях:

Грыжа Шморля — лечение, симптомы, причины, диагностика

Грыжа Шморля — это «продавление» хрящевой тканью замыкательных пластин, внутрь тела верхнего или нижнего позвонка. Впервые эта морфологическое образование было описано немецким патологом, Кристианом Шморлем в 1927. Эти образования, как полагают, связаны с травмой, особенно в грудном и поясничном отделе позвоночнике.

Вообще считается, что травма, вероятно, ускоряет фактическое формирование грыжи Шморля, но не исключается возможный врожденный дефект замыкательной пластины позвонка. В растущем позвоночнике эпифизиальная пластина может иметь слабый соединительно-тканный участок, позволяющий части формирующегося диска продавливаться в позвонок. Считается общепризнанным, что эти узлы могут предрасположить диск к более ранним дегенеративным изменениям, особенно, когда они обнаруживаются в более ранних возрастных группах.

Существуют различные конфигурации выпячивания межпозвоночного диска через фиброзное кольцо или через замыкательные пластины хряща позвонка выше или ниже. Было отмечено, что наиболее часто узлы (грыжи) Шморля встречаются у подростков мальчиков в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника; грыжи, как полагают, вызываются или врожденной слабостью замыкательной пластины или нарушением кровоснабжения растущего диска.

Во многих случаях отмечается боль в пояснице. Боль в пояснице вообще располагается в или около место соединения грудного и поясничного отделов; большинство пациентов — подростки в возрасте от 14 до 18 лет. Обычно пациент не может вспомнить, какое именно движение явилось причиной появления боли. Клинически, боль уменьшается после отдыха . Боль нередко препятствует пациенту полноценному занятию спортом.
Физикальное обследование нередко обнаруживает некоторую болезненность при пальпации в области поврежденного позвонка. Мышечный спазм бывает обычно незначительным. Однако у пациентов отмечается выпрямление нормального поясничного лордоза и ригидность поясничного отдела позвоночника. Может быть ограничено сгибание туловища. Неврологических нарушений в нижних конечностях, как правило, нет.

Пояснично-грудной кифоз является самостоятельным заболеванием, но нередко при нем отмечаются грыжи Шморля и они считаются возможными источниками болей в пояснице в подростковом возрасте. Болевой синдром, как правило, незначительный; однако иногда это мешает участию в активных спортивных состязаниях. Диагностика грыж Шморля не вызывает затруднений так, как на рентгеновских снимках отмечаются характерные изменения.

Лечение грыжи Шморля

Грыжи Шморля, как правило, не требуют особого лечения. Лечение применяется при наличии болевого синдрома. Используется мануальная терапия, физиотерапия. Лечение также бывает необходимо спортсменам. Аккуратная программа реабилитации, состоящая вначале из щадящих упражнений с постепенным увеличением нагрузки, позволяет через некоторое время вернуться в активный спорт. Определенная настороженность должна быть при больших грыжах Шморля (истончение тела позвонка увеличивает риск компрессионных переломов при значительных физических нагрузках).

Грыжа Шморля: классификация, остеопатическое лечение

Грыжи Шморля образуются при действии на позвоночник сильной осевой нагрузки, когда часть хрящевой ткани межпозвоночного диска внедряется в тело позвонка, расположенного выше или ниже. Они часто обнаруживаются случайно при исследовании с помощью рентгеновских лучей и могут не вызывать у пациента выраженных симптомов длительное время.

Отсутствие лечения при наличии жалоб, действие сразу нескольких факторов риска, вызвавших множественные или глубокие узелки Шморля, могут также приводить со временем к образованию более серьезных межпозвонковых грыж, выраженного нарушения осанки, компрессионного перелома позвонков и артроза суставов позвоночника.

Классификация

По количеству грыжи бывают одиночные (с ними пациент может прожит всю жизнь и долго не наблюдать симптомов) и множественные (развиваются сразу в нескольких местах).

По вовлечению анатомических областей позвоночника выделяют узелки Шморля шейного отдела, грудного и поясничного.

Грыжи формируются в тех областях, которые постоянно подвергаются действию сильной вертикальной нагрузки. Наиболее часто встречаются повреждения грудных и поясничных позвонков.

Причины развития и факторы риска

Заболевание встречается у детей, подростков и людей более старшего возраста. Точные причины патологии не установлены, но предполагается действие нескольких факторов:

• Наследственность.
• Ускоренные темпы роста скелета ребенка. Костная ткань не успевает сразу становиться плотной и имеет слабые места, где могут образоваться грыжи Шморля.
• Обменные нарушения скелета (остеопороз).
• Чрезмерные и регулярные нагрузки на позвоночник.
• Дефицит кальция. Непрочные, хрупкие кости становятся более склонными к повреждениям.
• Неправильная осанка, в т.ч. привычка сутулиться, особенно при длительном сидении за компьютером.
• Сильное сжатие позвоночника в родах.
• Постоянное натяжение тканей тела, например, из-за спаек в животе или полученной когда-либо травмы, вызывающее деформацию позвоночника и компенсаторную реакцию в виде напряжения мышц спины. Как следствие, на позвонки и диски ложится повышенная нагрузка.

Большое влияние на вероятность развития заболевания оказывают некоторые факторы, среди которых: избыточная масса тела, малоактивный образ жизни, женский пол (при беременности и во время климактерических изменений организм испытывает недостаток кальция), травмы позвоночного столба, профессиональные особенности (подъем тяжелых грузов).

Проявления заболевания

Ключевой симптом – боль в спине. Она появляется при физической нагрузке, проходит после отдыха. По характеру бывает умеренной и ноющей или резкой. Впрочем, заболевание часто протекает бессимптомно.

Из-за нарушения кровоснабжения тканей в той зоне позвоночника, которая испытывает перегрузку, возникает защитная реакция организма – компенсаторное воспаление. Оно и является основной причиной боли при грыже Шморля. Вследствие воспаления, появляется реакция со стороны мышц – спазм. Длительное нахождение мускулатуры в таком состоянии также может быть причиной боли и вызывать повышенную утомляемость.

Узелки шейного отдела, а точнее, сопутствующий воспалительный процесс – возможная причина спазма сосудов шеи и головы. Это проявляется частыми и длительными головными болями, высокими показателями артериального давления.

Для грыж Шморля в поясничной области характерны боли и преходящая потеря чувствительности в этой части спины, мышечный спазм и ограничение движения.

Из-за измененного физиологического соотношения позвонков, спазма мышц нарушается осанка. Возможно чувство затруднения вдоха, нехватки воздуха, сдавления в груди.

При более серьезных и запущенных случаях впоследствии появляются остеохондроз, постоянная боль в спине, плоскостопие, сдавление внутренних органов из-за выраженного искривления позвоночника.

«Симптомы тревоги», или когда не обойтись без консультации врача:

• боли беспокоят неделю и больше, мешают спать ночью;
• симптомы ограничивают движения в обычной активной жизни;
• обезболивающие мази и препараты не помогают или дают временный эффект.

Когда заболевание начинает проявляться, пациенты зачастую прибегают к помощи средств, уменьшающих болевые ощущения. Но они лишь дают временный эффект, и, если не заботиться о смене образа жизни, не устранить причину, грыжи Шморля могут привести к изменениям и симптомам со стороны всего опорно-двигательного аппарата, также возможно вовлечение в процесс даже внутренних органов.

Диагностика

При осмотре врач подробно узнает у пациента о симптомах, когда они появились, как давно продолжаются, какой характер и интенсивность боли, какое лечение применялось ранее.

После этого врач должен руками ощупать спину, чтобы оценить нахождение болезненных точек, состояние осанки, наличие мышечного напряжения.

Инструментальные методы диагностики включают в себя:

• Рентгенографию. Является самым простым и классическим исследованием, но небольшие грыжи Шморля могут не визуализироваться на снимке.
• Компьютерную томографию. С помощью нее получают детальные данные о состоянии костных структур в виде послойных изображений.
• Магнитно-резонансную томографию. Это наиболее достоверный инструмент обнаружения Грыж Шморля. На изображениях, полученных с помощью магнитных волн, хорошо визуализируются хрящи, связки позвоночника, все характеристики узелков Шморля и грыж диска (форма, количество, точная локализация), наличие воспалительной реакции около очага поражения, изменение осанки.

Лечение грыжи позвоночника Шморля

Все проводимые мероприятия должны быть комплексными и бороться не только с симптомами, но и с главными механизмами развития заболевания.

Используются лекарственные средства, устраняющие болевой синдром и воспаление, применяются витамины, препараты с кальцием для восполнения его дефицита (если есть необходимость).

Если костная ткань будет оставаться непрочной, то при любой нагрузке будут образовываться новые узелки. Тогда лечение грыжи Шморля поясничного отдела позвоночника (самая частая область поражения) будет неэффективным.

Когда боль уходит, подключается физиотерапия. Ее действие направлено на улучшение кровотока, питания структур позвоночного столба для более быстрого восстановления пораженных участков.

Лечебная гимнастика разрабатывается реабилитологом для каждого случая заболевания. Ее задача – укрепить мышечный корсет, расслабить мышцы спины, улучшить кровоток, восстановить нормальное положение и подвижность позвонков.

Остеопатия при узелках Шморля

Одним из наиболее важных действенных методов при лечении грыжи Шморля является остеопатия. Врач-остеопат выявляет причину развития грыжи и устраняет ее работой рук. Техники очень мягкие и могут практически не ощущаться пациентом. Он устраняет превопричину и прорабатывает все механизмы формирования.

• Остеопаты устраняют патологические натяжения в теле, вызывающие напряжение мышц как компенсаторную реакцию, устраняют зажим в позвоночнике;
• восстанавливают нормальный ток крови и лимфы в зоне поражения;
• снимают избыточное напряжение мускулатуры спины;
• восстанавливают анатомо-физиологичное положение позвонков;
• нормализуют работу внутренних органов, имеющих связь с «пострадавшими» позвонками и дисками.

Работа остеопата позволяет оценить результат уже после первого сеанса – улучшается осанка, облегчаются движения. Для восстановления правильного положения позвоночника, полного освобождения сдерживающих позвонки структур, требуется время и повторные визиты. Если прервать лечение, все усилия могут оказаться напрасными, позвонки будут стремиться вернуть свое изначальное положение.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия не приносит ожидаемых результатов, развивается прогрессирующая деформация позвоночника, на фоне лечения появляются осложнения, врач может рассматривать хирургическое вмешательство.

Но даже после оперативного лечения грыж Шморля грудного или поясничного отделов позвоночника, рекомендован визит к врачу-остеопату.

Прогноз

Если заболевание было выявлено случайно, и оно не доставляет дискомфорт пациенту, прогноз его течения благоприятный. Но в этом случае следует проанализировать образ жизни и устранить имеющиеся факторы риска.

Даже при отсутствии жалоб остеопат выявит и устранит причину заболевания, улучшит анатомическое положение и подвижность позвонков, что позволит предупредить в будущем появление новых узелков и развитие осложнений.

Вам понравилась статья? Добавьте сайт в Закладки браузера

Грыжа Шморля причины, симптомы, лечение «Сити Мед» Оренбург

Что такое Грыжа Шморля?

Грыжа Шморля позвоночника или хрящевой узелок Шморля – это понятие рентгенологическое, его в первый раз описал немецкий ученый, медик Христиан Шморль.

Грыжа Шморля позвоночника – проваливание либо продавливание тканей хряща замыкательных пластин в губчатую кость, внутрь тела нижнего либо верхнего позвонка. Очень часто имеет генетическую природу или формируется в раннем периоде детства в результате стремительного роста организма человека.

По мере такого роста ребенка мягкие ткани могут быстро вытягиваться, а костные – не могут так быстро реагировать на стремительный рост и начинают отставать в развитии. Результатом данного процесса является формирование пустот внутри позвонков (в их губчатом теле). По истечении времени в эти пустоты и проваливаются замыкательные пластины позвонков.

Отличается грыжа Шморля от обычной межпозвоночной грыжи следующим:

• Локализацией (местом расположения).
• В патологическую реакцию не вовлекаются сосудисто-нервные пучки.
• Грыжа Шморля не сдавливает спинномозговые корешки и спинной мозг.
• Клинические проявления могут отсутствовать или очень скудные, т.к. в формировании грыжи Шморля берут участие исключительно тела позвонков и межпозвоночные диски.
• Практически всегда возникает в детском и подростковом периодах.

Клинические симптомы грыжи Шморля как правило отсутствуют или очень скудные. Поскольку грыжа Шморля:

• не сдавливает нервные корешки и сосуды,
• не вызывает асептическое воспаление,
• не вызывает мышечный спазм.

Грыжа Шморля, как указывалось раннее, это рентгенологический признак и очень часто выявляется случайно, во время диагностических обследований, связанных с иными проблемами позвоночника. Иногда может появляться боль, локального (местного) характера. Такая боль часто появляется во время физических упражнений и уменьшается либо исчезает в период покоя. В этой связи, основными жалобами являются невозможность выполнять упражнения в полном объеме во время занятий спортом.

Пальпаторно (при ощупывании) в области пораженного позвонка может появиться незначительная болезненность и определяться мышечный спазм. Неврологические и сосудистые изменения не отмечаются.

Грыжа Шморля поясничного отдела позвоночника

Грыжа Шморля поясничного отдела позвоночника обычно никак не проявляется. Но может сопровождаться повышенной утомляемостью в области поясницы, ощущением дискомфорта и сниженной гибкостью спины. Выявляется случайно во время диагностического рентгенобследования позвоночника по поводу других заболеваний. Крайне редко грыжа Шморля может являться причиной боли в поясничном отделе и нижних конечностях, которая возникает под действием физических нагрузок или является начальным признаком осложнения грыжи. При прогрессировании патологического процесса, межпозвоночный диск может провалиться в грыжу полностью, что нарушит функцию поясничных позвонков. Кроме того грыжа Шморля поясничного отдела позвоночника представляет собой слабое место, где может случиться компрессионный перелом позвонка. Это происходит:

• при значительной боковой нагрузке на позвоночный столб,
• во время сильного удара,
• в случае сдавления позвоночного столба вдоль оси.

Поэтому выявленная грыжа Шморля требует своевременной терапии. Грыжа Шморля может сформироваться на любом уровне поясничного отдела позвоночника. В этом отделе находится пять позвонков, и они самые крупные, т.к. на поясничный отдел приходится большая нагрузка. В зависимости от места возникновения грыжи и будет выставлен рентгенологический «диагноз» грыжа Шморля L1, L2, L3, L4 или L5.

Диагностика грыжи Шморля может быть только комплексной основывается на:

Лечение грыжи Шморля позвоночника

Выявление узуративных дефектов в позвоночном столбе, является поводом, чтобы начать лечение грыжи Шморля. При отсутствии клинической симптоматики, терапия будет направлена на предупреждение прогрессирования патологического процесса.

Терапия грыжи Шморля (узуративных дефектов) проводится с учетом ряда факторов: пол, возраст, особенности трудовой деятельности, степень выраженности процесса, сопутствующие заболеваний. Кроме того при терапии грыжи необходимо учитывать ее причину возникновения.

Цели лечения грыжи Шморля позвоночника:

1. При наличии болевого синдрома – его устранение.
2. Необходимо улучшить обменные процессы в костной ткани.
3. Улучшить кровообращение мышц спины.
4. Нормализовать и восстановить гибкость позвоночника.
5. Уменьшить или устранить мышечный спазм (миорелаксация).
6. Предупредить возникновение осложнений.

Терапия грыжи Шморля позвоночника в Клинике «Сити Мед» толко консервативная, направлена укрепление костно-мышечного скелета и избавление пациента от боли в позвоночнике и заключается в следующем.

• Пациенту подбирается сбалансированное и рациональное питание – кисломолочные продукты (творог, сыр, кефир, молоко), рыба, икра, соевые продукты (молоко, тофу), белковые продукты – «любимая еда» позвоночника. Необходимо снизить употребление соли, т.к. она откладывается на костях и суставах.
• При наличии болей назначаются обезболивающие и противовоспалительные средства (диклоберл, нимесил, мовалис), при сильной боли проводятся медикоментозные блокады.
• Иногда используются лекарственные средства укрепляющие костный скелет – препараты кальция – кальцитонин (алостин, миокальцик), возможен прием витамина Д, рыбий жир (в капсулах). Не следует забывать, что прием средств укрепляющих костный скелет, может оказывать неблагоприятное действие на выделительную систему (почки) и связочный аппарат, поэтому перед их применением необходимо проконсультироваться с врачом.
• Применяются аппаратные методики для увеличения обьема движений в позвоночнике например — армед кинезо.
• Даются рекомендации по лечебной гимнастике – достаточно эффективный метод, при помощи которого укрепляются мышцы спины, и улучшается гибкость позвоночного столба.
• Применяется лечебный бесконтактный гидромассаж – снимает усталость и болевой синдром в спине, уменьшает мышечный спазм, нормализует кровообращение и укрепляет мышцы спины.
• Мануальная терапия – улучшает кровообращение в пораженном участке позвоночного столба и расширяет межпозвоночное пространство.
• Иглорефлексотерапия.
• Вытяжение позвоночника (тракция) – улучшает кровообращение тканей и увеличивает межпозвоночный просвет.

1. Медикаментозное лечение грыжи Шморля

Обезболивающие средства. Назначаются нашим пациентам при сильных болях, чтобы их купировать. В качестве обезболивающих препаратов при радикулите наши врачи применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Среди НПВП можно выделить: «Амбене», «Диклоберл», «Диклофенак», «Димексид», «Ибупрофен», «Кетанов», «Кетонал», «Кеторол», «Мильгамма», «Напроксен», «Нимесулид».

А при сильных болях, препараты вводятся внутривенно и внутримышечно в некоторых случаях наши врачи проводят новокаиновые блокады.

Очень важно после купирования болевого синдрома продолжить лечение радикулита и его причины, т.к. длительное применение обезболивающих препаратов может вызвать ряд осложнений – тошноту, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркт миокарда, заболевания почек и т.д.

Спазмолитики. Назначаются для снятия напряжения мышечных тканей, а также купирования спазмов мышц спины. Однако нужно помнить, что определенные дозы спазмолитиков, способны полностью купировать мышечную деятельность, при этом человек не сможет даже полноценно дышать самостоятельно.

Среди спазмолитиков можно выделить: «Баклофен», «Дротоверин», «Миоластан», «Сирдалуд», «Тубокурарин».

Антидепрессанты. Назначаются при длительном течении болезненного состояния и ухудшении психической и эмоциональной составляющих пациента.

Среди антидепрессантов можно выделить — «Азафен», «Кломипрамин», «Тримипрамин», «Доксепин».

2. Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры направлены на устранение отечности тканей в области позвоночника, улучшение кровообращение, уменьшение болевого синдрома и улучшение функционирования нервных каналов спинного мозга.

Среди физиотерапевтических процедур особенно часто в клинике «Сити Мед» применяются – лазеротерапия, лекарственный электрофорез, лечение ультразвуком (фонофорез), магнитотерапия, гидроударные ванны.

Лечение грыжи Шморля с помощью народных методов не сильно отличается от официальной медицины, где также используются гимнастика и массаж. Применяют спиртовые настойки из лекарственных растений – одуванчика, цветов каштана либо смесь хрена с сырой картошкой.

Грыжа Шморля

Грыжа Шморля — это проваливание хрящевой ткани внутрь тела позвонка. Проще говоря, это микроперелом костной ткани. Впервые подобное повреждение было зарегистрировано в 1927 году врачом Христианом Шморлем. Впоследствии заболевание стало носить его имя.
Данное повреждение является наследственным и проявляется в раннем детстве. Грыжа Шморля — один из признаков заболевания Шейермана-Мау и зачастую развивается при другом заболевании позвоночника, кифозе.
При отсутствии необходимого лечения грыжа вызывает проваливание межпозвонкового диска, а значит, приводит к нарушению нормального функционирования. В случае, если болезнь прогрессирует, то больному достаточно удариться повреждённым местом и компрессионный перелом позвонка неизбежен.

Симптомы

Грыжа Шморля не имеет особых проявлений. На ранних стадиях она не сопровождается болью. Одним из симптомов роста грыжи является хроническая усталость мышц спины. В начале грыжи могут быть не большого размера, а потому не требуют специализированного лечения. Однако когда болезнь переходит на следующий этап развития, у пациента наблюдается сильный болевой синдром при долгом стоянии, продолжительной ходьбе или во время сильного переутомления ему назначают лечение.

Диагностика и лечение

Грыжу можно определить только с помощью МРТ поясничного отдела позвоночника или компьютерной томографии.

После постановки диагноза, врач назначает индивидуальный курс терапии, включающий в себя мануальную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру, гимнастику и другие методы, которые как правило назначаются при заболеваниях позвоночника.
Лечение зависит от причины возникновения грыжи. Если грыжа стала развиваться после получения травмы, то помимо физиотерапии и гимнастики требуются укрепления скелета посредством специальных лекарственных средств. Прием медикаментов должен быть назначен специалистами, исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.
По завершении курса лечения составляется план поддержки того эффекта, которого удалось достичь благодаря лечению. Спустя несколько месяцев проводится плановый осмотр больного с целью проверки состояния больного.

Будьте здоровы!

Корешковая боль, вызванная узлом Шморля: история болезни

Abstract

Узел Шморля очаговая грыжа межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в тело позвонка. Большинство установленных узлов Шморля неподвижны. Однако грыжа диска в позвоночный мозг может вызвать боль в пояснице, раздражая ноцицептивную систему. Корешковая боль, вызванная узлом Шморля, является очень редким заболеванием. Некоторые случаи узелка Шморля, который вызывал боль в пояснице или корешковую боль, лечили хирургическими методами.В этой статье авторы сообщили о редком случае пациента с корешковой болью, вызванной узлом Шморля, расположенным на нижней поверхности 5-го поясничного отдела позвоночника. Корешковая боль купирована серийной 5-й поясничной трансфораминальной эпидуральной блокадой. Трансфораминальная эпидуральная блокада предлагается как первый консервативный вариант лечения корешковой боли из-за грыжи межпозвонкового диска. Поэтому безоперационное лечение, такое как трансфораминальная эпидуральная блокада, можно рассматривать как первый вариант лечения корешковой боли, вызванной узлом Шморля.

Resumo

O nódulo de Schmorl (NS) — очаговая грыжа для диско межпозвонковых атравов на конечной площади для телесных позвонков. A maioria dos nódulos de Schmorl já installelecidos é quiescente. Порем, это дискотека на медуле позвоночника, причиняющая дорогое ломбарное, кандо афета умная система ноцицептивов. Задний корешок индуцирует NS é uma condição muito rara. Alguns casos de NS que causaram dor lombar or radicular foram tratados com Procedimentos cirúrgicos. Neste artigo, relatamos o caso raro de um paciente com dor radicular causada por NS localizado na superfície inferior da quinta vértebra lombar (L5). A dor radicular foi atenuada mediante uma série de bloqueios peridurais transforaminais no nível L5. Блокировка эпидуральной трансфораминальной анестезии (БЭТ) для лечения межпозвонковых суставов и межпозвонковых дисков. Portanto, um tratamento não-cirúrgico como o BET pode ser considerado como uma primeira opção de tratamento da dor radicular causada por NS.

Ключевые слова

Эпидуральная анальгезия

Боль в пояснице

Ишиас

Стероиды

Palavras-chave

Эпидуральная анальгезия

Dor lombar

Ciática

000 статей 2017 Sociedade Brasileira de Anestesiologia.Опубликовано Elsevier Editora Ltda.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Давление на позвонки

Доктор Молли Кейси

Ваше тело — это машина. С возрастом машины иногда ржавеют, изнашиваются или даже ломаются. Чем лучше вы ухаживаете за машиной — чем больше вы обслуживаете — тем лучше она будет работать и тем дольше прослужит. То же самое касается вашего тела и вашего позвоночника.У позвоночника есть общие закономерности разрушения, когда за ним не ухаживают должным образом. Один, хотя и не очень известный тип разрушения, который не очень хорошо известен, называется узлом Шморля.

Узлы Шморля

Во-первых, небольшое напоминание об анатомии позвоночника. В позвоночнике 24 подвижных позвонка; между 23 из этих позвонков находятся спинные диски, которые представляют собой небольшие мешочки с жидкостью и мягкими тканями. Эти диски являются осью вращения для всех позвоночных движений.

Узел Шморля — это выступание жидкости и мягких тканей диска вверх или вниз в тело позвонка (концевую пластину) выше или ниже.Они часто видны на рентгеновских снимках и выглядят как небольшое углубление в позвонках.

Причины их возникновения

Узлы Шморля чаще всего возникают в результате дегенерации позвоночника. С возрастом растут и ваше тело, и позвоночник — ваша машина. Чем лучше вы заботитесь о своем позвоночнике в этом процессе, тем меньше дегенерации вы испытаете. Когда позвоночник подвергается повторяющимся травмам в течение длительных периодов времени, включая неправильную осанку и движения, связанные с работой, он страдает; могут произойти неоптимальные изменения.Сами позвонки могут застрять в определенных положениях и / или стать ограниченными в диапазоне движений. Это создает избыточную нагрузку на диски и может вызвать дегенеративные изменения, такие как выступание мягких тканей в соседние тела позвонков.

Симптомы

Узлы Шморля часто протекают бессимптомно, то есть их можно обнаружить на рентгеновских снимках, даже если у человека нет боли или связанных с ними симптомов. Они могут сопровождаться воспалением и большей степенью дегенеративных изменений позвоночника и его суставов.

Лечение

Не существует какого-либо специального лечения, направленного на лимфоузлы Шморля. Любой уход за позвоночником, который поможет улучшить функцию и правильный диапазон движений, безусловно, может помочь замедлить прогрессирование или ухудшение этих узлов и других дегенеративных изменений.

Регулировки хиропрактики помогают восстановить движение позвоночных суставов и укрепить здоровье позвоночных дисков, а также способствуют оптимальному функционированию нервной системы.Сами диски получают питательные вещества и остаются должным образом увлажненными в результате правильного движения в суставах позвоночника. Чем лучше гидратирован и питается, тем меньше вероятность выступов материала диска в соседние позвонки.

Хотя об узлах Шморля обычно не говорят, они представляют собой довольно распространенное дегенеративное изменение структуры и здоровья позвоночника в целом. Позвольте хиропрактике помочь вам сохранить ваш позвоночник максимально подвижным и функциональным. Приходите к нам в The Joint Chiropractic в одном из более чем 400 мест по всей стране, чтобы мы могли помочь вам и вашему позвоночнику оставаться здоровыми!

Информация, включая, помимо прочего, текст, графику, изображения и другие материалы, содержащиеся на этой странице, предназначена только для информационных целей. Цель этого поста — способствовать широкому пониманию и знанию потребителями различных тем, касающихся здоровья, включая, помимо прочего, преимущества хиропрактики, физических упражнений и питания. Он не предназначен для предоставления или замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему мануальному терапевту, врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг с любыми вопросами, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья или лечения, и перед тем, как приступить к новому режиму лечения, и никогда не игнорируйте профессиональные медицинские советы или откладывайте их обращение из-за чего-то вы прочитали на этой странице.

Узел Шморля | Как ставится диагноз? Что вы должны сделать?

Что такое узел Шморля?

По определению узел Шморля (также известный как узелок Шморля) представляет собой нисходящую или восходящую выемку или выступ (толкание) хрящевых структур позвоночного диска и костных поверхностей костей позвоночника, называемых позвонками. Узел Шморля — частое проявление дегенеративных изменений с возрастом, обнаруживаемое при рутинной рентгенографии позвоночника. Однако мы также можем найти его у молодых людей и даже подростков.

Узлы Шморля или узелки Шморля (узелки на позвоночнике) у молодых людей и подростков часто являются результатом наследственной предрасположенности. Считается, что 70% тех, у кого диагностированы узлы Шморля, имеют генетическую предрасположенность. По сути, Узлы Шморля — это вертикальная грыжа позвоночного диска. Эта грыжа часто возникает при слабости замыкательных пластинок позвонков. Хотя большинство случаев протекает бессимптомно, они имеют клиническое значение.

Клиническое исследование 400 пациентов с болью в спине выявило узлы Шморля примерно у 20% участников.Таким образом, если у вас есть узелки Шморля, вам следует принять меры, чтобы избежать осложнений в виде дополнительных заболеваний позвоночника с возрастом. Таким образом, это приобретает клиническое значение, особенно когда узлы Шморля обнаруживаются у подростков и молодых людей.

Как диагностировать узел Шморля?

Чаще всего узлы Шморля диагностируются с помощью рентгена позвоночника. Но КТ и МРТ позволяют получить более подробную информацию о вертикальной грыже диска. Рентген, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография покажут выемку или бугорку, проталкивающуюся в позвонки.Эта небольшая выемка называется узлом Шморля. Как упоминалось ранее, диагностика узлов Шморля у молодых людей вызывает беспокойство. Хотя большинство этих случаев генетически связаны, у некоторых это развивается из-за чрезмерной нагрузки.

Болят ли спинномозговые узлы?

Узел Шморля не вызывает болезненных ощущений, но он мешает передаче питательных веществ от спинных позвонков к спинному диску. Спинной диск не имеет прямого кровоснабжения и поэтому считается бессосудистым.Однако им по-прежнему требуется постоянный приток крови, который приносит необходимые питательные вещества. Богатая питательными веществами кровь к позвоночному диску поступает в процессе диффузии или всасывания. Таким образом, диски позвоночника зависят от кровеносных сосудов в позвонках, которые обеспечивают им питание. Без необходимых питательных веществ ваш спинной диск становится слабым, преждевременно изнашивается, скользит и рвется. Итак, хотя узел Шморля не вызывает боли сам по себе, он может привести к другим состояниям.

Каково клиническое значение этих узлов?

Короче говоря, если он у вас есть, значит, в ваших конечных точках есть слабость.Торцевые пластины — это колпачки, расположенные вверху и внизу каждого спинного диска. Это якоря, используемые для соединения позвоночного диска с позвоночником. Кроме того, замыкательная пластинка позвонка — это структура, необходимая для передачи необходимых питательных веществ к спинному диску. Следовательно, любая слабость в области концевого отдела позвоночника напрямую влияет на здоровье позвоночных дисков. Таким образом, у тех, у кого диагностирован узел q Шморля, разовьются заболевания позвоночного диска. Поэтому точные профилактические планы и даже изменение образа жизни для молодых людей с диагностированным диагнозом имеют решающее значение, независимо от вашего возраста на момент постановки диагноза.

Подросткам и молодым людям необходимы срочные профилактические меры, помогающие избежать прогрессирования. То же самое относится к пожилым людям, поскольку узелки Шморля могут прогрессировать и вызывать коллапс костей позвоночника, что приводит к значительной боли и инвалидности. Свяжитесь с нами и узнайте, какие наши методы комбинированного ухода лучше всего подходят для вас. Наш центр хиропрактики и физиотерапии предлагает комплексные варианты терапии, которые устраняют причину вашей боли.

Каковы варианты лечения пациентов с узелками позвоночника?

Хотя не существует специального лечения узлов Шморля, есть вещи, которые человек с таким диагнозом может сделать для предотвращения других, более тяжелых заболеваний позвоночника, таких как остеохондроз, грыжа межпозвоночного диска (скользящий диск или скользящий диск) или фрагментированный диск.Профилактика лучше лечения, и тем, у кого есть узлы Шморля, следует прислушаться к предупреждению. Короче говоря, если у вас есть узлы Шморля, было бы лучше, если бы вы приняли участие в профилактической программе, чтобы избежать неприятных ловушек, связанных с проскальзыванием диска.

Профилактика должна заключаться не только в программах ухода или терапии, но и в изменении образа жизни. Лучше избегать тяжелой атлетики или контактных видов спорта в молодом возрасте. Лучше не делать тяжелую работу с молодым позвоночником.

Если у вас проблемы с межпозвоночным диском и при этом задействованы узлы Шморля, не беспокойтесь, потому что в Специализированном центре хиропрактики® мы используем уникальные и передовые технологии для восстановления вашего поврежденного спинного диска.Наша квалифицированная хиропрактика плюс наша клиническая физиотерапия — это непревзойденный совместный метод лечения. Мы можем предоставить результаты, которых нет больше нигде. Если у вас есть боль в мышцах, связках, суставах или межпозвоночном диске, позвоните в наш центр сегодня. Мы являемся ведущим центром Малайзии по лечению болей в шее, спине, смещения межпозвоночного диска и спортивных травм. Если вам поставили диагноз Узел Шморля, позвоните нам сегодня, чтобы получить адресную терапию и эффективную профилактическую и лечебную программу.

Зараженный узел Шморля: отчет о болезни | BMC Musculoskeletal Disorders

Большинство SN обнаруживаются бессимптомно и случайно [7].Сообщается, что он встречается у 38-75% населения [4, 8]. преимущественно среди мужчин европейского и американского населения [9]. Наиболее частым анатомическим местом появления SN является грудопоясничное соединение (T7-L1). Чаще всего встречается в верхней концевой пластине поясничного позвонка и нижней концевой пластине грудного позвонка [9,10,11].

Для объяснения патогенеза СН были предложены различные теории, в которых широко принятая теория представляет собой модель осевой нагрузки, предложенную Dar et al.[9] Они предложили комбинацию увеличенного диапазона движений, расположенной спереди мгновенной оси вращения и малой толщины диска относительно высоты тела позвонка в грудном отделе позвоночника, что делает эту область более уязвимой для стресса и микротрещин, которые со временем накапливаются и превращаются в SN. Zhang et al. [6] постулировали теорию иммунной системы для развития симптоматической ЧС, предложили роль иммунной реакции на «чужеродную» ткань пульпозного ядра, которая приводит к притоку цитокинов, воспалению в теле позвонка и боли, что подтверждается исследованием МРТ Takahashi et al.[12] В нашем случае неясно, развился ли он вторично по отношению к ослаблению концевой пластинки из-за инфекции по сравнению с ранее существовавшим SN, действующим как очаг для роста инфекционных бактерий. Только после быстрого прогрессирования симптомов; появились более классические рентгенологические признаки спондилита.

Обычная рентгенограмма имеет очень ограниченное значение для диагностики СН. Это полезно только на поздней стадии СН, когда вокруг очага поражения появляется склероз. Эти результаты можно увидеть раньше и более подробно на компьютерной томографии. В качестве альтернативы, наличие отека костей на КТ с двойной энергией может заподозрить инфекционную / воспалительную патологию [13].МРТ — это золотой стандарт диагностики СН. он также различает симптоматический и бессимптомный СН. Симптоматические SN показывают низкую интенсивность сигнала на изображении, взвешенном по T1, и высокую интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по T2, и изображениях с коротким тау-инверсией (STIR) [12, 14, 15], как показано в нашем отчете; однако трудно отличить доброкачественное дегенеративное заболевание костей от злокачественной инфильтрации или инфекции на ранних стадиях. МРТ с контрастированием гадолинием может дополнительно отличить отек кости или мягких тканей от эпидурального абсцесса; однако он противопоказан пациентам с аллергией на контраст и нарушением функции почек.У пациентов с плохой функцией почек диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) может быть полезным инструментом для дифференциации инфекционной патологии от неинфекционных кистозных поражений. На поздних стадиях МРТ показывает обширный отек костного мозга, распространяющийся более чем на 2 соседних тела позвонка, или структурный коллапс тела позвонка с тенями параспинальных мягких тканей. Туберкулезный спондилодисцит можно отличить от бактериального спондилодисцита по его быстрому прогрессированию и сохранению дискового пространства на ранней стадии [16]. В нашем случае SN, казалось, был местом инфекции, потому что это было единичное поражение с отеком, сосредоточенным вокруг него, с усилением отека при последующей визуализации.

Консервативная линия ведения всегда будет первой линией ведения в симптоматической СН. Симптомы обычно проходят в течение 2-6 месяцев; однако отек костного мозга на МРТ постепенно спадает в течение периода от 3 до 12 месяцев [17]. Мы также первоначально лечили пациентов с помощью анальгетиков и постельного режима в течение 4 недель; несмотря на это у пациентов сохранялась боль. Имеется несколько сообщений о случаях, когда симптоматический СН, не отвечающий на лечение, лечится хирургическим путем. Различные менее инвазивные хирургические методы лечения симптоматических СН, включая чрескожную вертебропластику [18], фактор некроза опухоли альфа (TNF-альфа) [19], успешную блокаду нерва Rami communans [20], были успешно опробованы.

Peng et al. [21] провели операцию сегментарного слияния (ALIF и PLIF) по поводу сильной боли в пояснице, не поддающейся консервативному лечению из-за SN, с общей скоростью слияния 91%. Hasegawa et al. [22] выполнили забрюшинное иссечение тела L3 позвонка по поводу SN. По его словам, в послеоперационном периоде состояние пациента значительно улучшилось. У нашего пациента мы выполнили иссечение очага с частичной корпэктомией и установкой расширяемой клетки через латеральный забрюшинный доступ.

Типичное гистопатологическое исследование гнойного остеомиелита позвоночника показывает инфильтрацию воспалительных клеток, пролиферацию сосудов с грануляционной тканью, фиброз, тромбированные кровеносные сосуды и костный некроз в зависимости от стадии заболевания; как показано в текущем клиническом случае (рис.5). Выделить бактерии из микробиологической культуры не всегда удавалось. В зависимости от клинико-рентгенологического исследования ставится диагноз острого инфекционного СН с остеомиелитом позвоночника. Пациент начал принимать антибиотики внутривенно в течение 6 недель. Пациент хорошо отреагировал на лечение со значительным облегчением боли. В литературе было найдено много сообщений о случаях дегенеративных симптоматических СН; Однако мы не смогли найти в литературе никаких упоминаний, связанных с острой инфицированной СН. Сообщается об одном случае туберкулезного спондилита, который создал диагностическую дилемму с острым симптоматическим СН, который в конечном итоге лечился противотуберкулезными препаратами [23].

Рис. 5

Гистопатологический слайд ( a ) 100 HPF и ( b ) 400 HPF, показывающий инфильтрацию воспалительных клеток с острой грануляционной тканью, указывающий на гнойный остеомиелит позвоночника

В этом исследовании мы представляем первый отчет об инфекционном SN, который вначале очень похож на острый незараженный Симптоматический SN. Следовательно, при подозрении на инфицирование СН на основании лабораторных исследований необходимо тщательное последующее наблюдение. Тем не менее, клиническое течение, а также результаты МРТ и КТ, а также гистологические изображения больше указывают на инфекционную патологию, а не на дегенерацию, поэтому лечение проводится агрессивно с удалением очага инфекции.

SN всегда рассматривается как один из дифференциальных диагнозов острой боли в пояснице. В большинстве случаев пациент хорошо поддается консервативному лечению с применением анальгетиков и постельного режима. Быстрое ухудшение симптомов или стойкая сильная боль, несмотря на консервативное лечение, должны вызывать подозрение на наличие другой вторичной патологии. Это должно быть тщательно исследовано и лечиться без дальнейших промедлений. МРТ — исследование выбора для ранней диагностики, а также для дифференциации симптоматического и бессимптомного СН.В настоящее время нет установленного метода лечения. В будущих исследованиях следует рассмотреть меры по лечению симптоматических СН.

(PDF) Болезненный узел Шморля, леченный поясничным межтеловым спондилодезом

Поскольку концевая пластинка является слабой частью спинного сегмента,

пульпозное ядро ​​часто разрушает нижнюю концевую пластину

и мигрирует в последующую спонгиозу позвонка —

экзогенная сила.

24,34–37

Давление расширения пульпозного ядра

является наибольшим у молодых людей из-за

тургора, присутствующего в ядре.Это может объяснить скорость образования узла Шморля

в центральной части концевой пластинки у этих людей. У

пожилых людей тургор снижается с потерей жидкости в ядре

, и грыжи возникают более постепенно в периферической части

, потому что нормальные напряжения передаются в основном кольцом к периферии

. торцевая пластина.

11,38

В данном случае дискография

продемонстрировала, что степень дегенерации диска была

не тяжелой, поскольку контрастное вещество

содержалось в центре диска, за исключением части узла Шморля

. (Рисунок 3).Кроме того, оба соседних межпозвоночных диска

спонтанно слились, что привело к концентрации напряжения

на среднем сегменте. Эти данные

предполагают, что повышенное внутридисковое напряжение и концентрация напряжения

способствуют возникновению внутрипозвоночной грыжи межпозвоночного диска в соседний позвонок.

Нет единого мнения о хирургическом лечении узла

Шморля. Цуджи и др.

3

предположили, что узел Шморла

не зависел от возраста, с регрессивным или самоограничивающим характером.Смит также сообщил о случае самоубийства

, ограничивающего боль в спине.

5

С другой стороны,

пациентов страдают от отключающей боли из-за узла Шморля

, несмотря на консервативное лечение, как в настоящем деле

. Такие пациенты могут оказаться наиболее трудными для лечения

. Улучшение медленное, и у некоторых пациентов, у которых

тяжелая форма инвалидности из-за постоянной боли, может потребоваться хирургическое вмешательство и слияние

позвоночника

.

7

Когда показано хирургическое лечение, авторы

считают, что лучше включить удаление

межпозвоночного диска, включая узел Шморля и сегмент

ментального слияния.

Ссылки

1 Schmorl G, Junghanns H. Die gesunde und

kranke Wirbelsaule im Rontgenbild. Pathologische-

Anatomische Untersuchungen, Fortschr. а. d. Геб. d.

Rontgenstrahl: Erganzungsband 43, Leipzig, Georg

Thieme 1932.

2 Уильямс HJ. Вертебральный эпифизит: сравнение клинических и рентгенологических данных

. Am J Roentgenol

1963; 90: 1236–1237.

3 Tsuji H, Yoshioka T., Sainoh H. Развивающий баллон

Диск поясничного отдела позвоночника у здоровых субъектов. Spine 1985; 10:

907–911.

4 Ghelman B, Freiberger RH. Поясничный позвонок. Грыжа переднего диска

, продемонстрированная дискографией. Am

J Рентгенол 1976; 127: 854–855.

5 Смит DM. Острая боль в спине, связанная с кальцинированным узлом Шморля

. Отчет о болезни. Clin Orthop Rel Res 1976;

117: 193–196.

6 Resnick D, Niwayama G. Грыжа межпозвонкового диска —

tions: хрящевые узлы (узлы Шморля). Радиология 1978;

126: 57.

7 МакКолл И.В., Парк В.М., О’Брайен Дж. П., Сил В. Острый травматический

Внутрикостная грыжа диска. Spine 1985; 10: 134–137.

8 Корнберг М. МРТ-диагностика травматического узла Шморля.

Отчет о болезни. Spine 1988; 13: 934–935.

9 Такахаши К., Таката К. Большой болезненный узел Шморля: отчет о болезни

. J Spinal Disord 1994; 7: 77–81.

10 Seymour R et al. Магнитно-резонансная томография острой грыжи

внутрикостного диска. Clin Radiol 1998; 53: 363–368.

11 Coventry MB, Ghormley RK, Kernohan JW. Межпозвоночный диск

. Его микроскопическая анатомия и патология.

Часть III. Патологические изменения межпозвонкового диска.

J Bone Joint Surg 1945; 27: 460–474.

12 Hansson TH, Roos B. Количество костного минерала

и узлов Шморля в поясничных позвонках. Spine 1983; 8:

266–271.

13 Hilton RC, Болл Дж., Бенн РТ. Поражения замыкательной пластинки позвонка

(узлы Шморля) в дорсопоясничном отделе позвоночника. Ann Rheum

Dis 1976; 35: 127–132.

14 Хаббард Д. Д., Ганн Д. Вторичный рак позвоночника

с деструкцией межпозвонкового диска. Clin

Orthop Rel Res 1972; 88: 86–88.

15 Мальмиваара А, Видеман Т, Куосма Э, Труп JDG. Обычный

рентгенографический. Дискографический. и прямые наблюдения

узлов Шморля в грудопоясничной соединительной области

трупного позвоночника. Spine 1987; 12: 453–457.

16 Маклейн Р., Вайнштейн Дж. Необычная презентация узла

Шморля. Spine 1990; 15: 247–250.

17 Линдблом К. Дискография рассекающих чрескостных

разрывов межпозвонковых дисков в поясничной области.

Acta Radiol 1951; 36: 12.

18 Макфадден К.Д., Тейлор-младший. Поражения замыкательной пластинки поясничного отдела

позвоночника. Spine 1989; 14: 867–869.

19 Antonacci MD, Mody DR, Wielbacher D, Heggeness MH.

Иннервация тела позвонка человека: гистологическое исследование

. J Spinal Disord 1998; 11: 526–531.

20 Чандрарадж С., Бриггс К.А., Опескин К. Дисковые грыжи в

молодых и васкуляризация концевой пластинки. Clin Anat 1998; 11:

173–176.

21 Бегг AC. Ядерные грыжи межпозвоночного диска.

Их радиологические проявления и значение. J Bone

Joint Surg 1954; 36B: 180–193.

22 Грин Т.Л., Хенсингер Р.Н., Хантер Л.Я. Боль в спине и

позвоночных изменений, имитирующих болезнь Шейерманна.

J Pediatr Orthop 1985; 5: 1–7.

23 Hellstadius A. Вклад в вопрос о происхождении

передних парадискальных дефектов и так называемых персистирующих

апофизов в телах позвонков.Acta Orthop Scand

1948; 18: 377–386.

24 Ayson MFV, Herbert CM, Barks JS. Межпозвоночные диски:

морфология ядра и разрывное давление. Ann Rheum

Dis 1973; 32: 308–315.

25 Козловский К. Грыжи передних межпозвонковых дисков у

детей. Pediatr Radiol 1977; 6: 32–35.

26 Александр CJ. Болезнь Шейермана — травматическая

спондилодистрофия? Skelet Radiol 1977; 1: 209–221.

27 Брэдфорд DA. Остеохондроз позвоночника. (Болезнь Шойермана

). Clin Orthop 1981; 158: 83–90.

28 Ипполито Э, Понсети IV. Юношеский кифоз. J Bone Joint

Surg 1981; 63А: 175–182.

29 Rogge CWL, Nieman A. Изолированные и атипичные проявления —

болезни Шейермана. Arch Chir Neerl 1976; 28:

149–160.

30 Хаманиши К., Кавабата Т., Йосии Т., Танака С. Шморл: узлы

на магнитно-резонансной томографии. Их частота

и клиническая значимость

.Spine 1994; 19: 450–453.

Болезненный узел Шморля

K Hasegawa

et al

127

Спинной мозг

Вертебропластика и грыжа Шморла — ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ

Симптоматические узлы Шморля: роль чрескожной вертеброплазии.
открытое исследование с участием 52 пациентов

Аннотация

Цель
Целью данного исследования было оценить чрескожную вертебропластику под контролем КТ и рентгеноскопии в лечении болезненного узла Шморля.
Материалы и методы
Моноцентрическое проспективное исследование было проведено в период с (января 2007 г. по январь 2010 г.) для 52 последовательных пациентов, которым выполнялась чрескожная вертебропластика под контролем КТ по ​​поводу симптоматической грыжи Шморла (боли в спине не менее 6 месяцев). Лечено 22 мужчины и 30 женщин в возрасте от 42 до 88 лет. Все пациенты подписали четкое согласие, и исследование было одобрено IRB нашего университета. Боль из-за перелома оценивалась от (6 до 10) по средней шкале 7.2 согласно VAS
. Результаты
Полученные результаты соответствуют литературным в области болезненных остеопоротических переломов. Лечено 52 пациента и 52 позвонка. Продолжительность процедуры вертебропластики составляет от 15 до 27 минут, в среднем 22 минуты с момента прибытия до отбытия пациента. Заполнение позвонков во всех случаях удовлетворительное. Объем закачанного цемента варьировался от 2 до 5 кубических сантиметров. Индекс инвалидности по ВАШ и Осветри снизился с 7,2 +/- 1,5 до 2,1 +/- 1,0 и с 59. 2 +/- от 16,2 до 17,1 +/- 5,0 соответственно. Все результаты были стабильными во времени, особенно при длительном наблюдении 1.
Заключение
Результаты нашего исследования показали, что болезненный узел Шморла можно успешно лечить с помощью чрескожной вертебропластики под КТ и рентгеноскопическим контролем с отличным долгосрочным результатом. Кратковременная госпитализация и быстрое возвращение к активной жизни имеют очень интересные экономические и социальные последствия.

Ключевые слова: Вертебропластика. Узел Шморля. Местная анестезия.КТ и рентгеноскопия. Интервенционная радиология

Чрескожная вертебропластика была впервые проведена Дерамоном в 1984 году в Амьенском госпитальном центре во Франции. Он заключается во введении акрилового цемента в тело позвонка для его усиления. Первым показанием была агрессивная ангиома (1-2). Показания были расширены до метастатического состояния позвонков и гипералгических остеопоротических переломов. Эволюция материала и опыта операторов позволили расширить их использование на травматические переломы и метастатические позвонки, достигающие кортикального слоя (3-11).
Узлы Шморля представляют собой грыжи диска в телах позвонков. У пациентов с болями в спине обычно достаточно консервативного лечения. Болезненные узлы Шморля, резистентные к медикаментозной терапии, должны быть новым показанием к чрескожной вертебропластике. В нескольких статьях изучается эффект чрескожной консолидации в случае симптоматической грыжи Шморла (12-13). Цель этой статьи — представить роль вертебропластики в случае болезненных узлов Шморля.

Материалы и методы:

Моноцентрическое проспективное исследование было проведено в период (с января 2007 г. по январь 2010 г.) для 52 последовательных пациентов, которым выполнялась чрескожная вертебропластика под контролем КТ по ​​поводу симптоматической грыжи Шморла (боли в спине в течение не менее 6 месяцев).Были пролечены 22 мужчины и 30 женщин в возрасте от 42 до 88 лет (средний возраст 78 лет). Все пациенты подписали четкое согласие, и исследование было одобрено IRB нашего университета. Боль из-за перелома оценивалась от (6 до 10) по средней шкале 7,2 по ВАШ. Пациенты имели полную функциональную импотенцию в отношении неподвижности. Показание было предложено на междисциплинарном совещании интервенционных радиологов и ортопедов.
Предварительные рентгенологические исследования подтвердили наличие болезненных узлов Шморля при отсутствии других причин боли в спине, таких как грыжа межпозвонкового диска, перелом позвоночника или злокачественные новообразования тела.
Предварительная МРТ необходима для анализа позвоночного уровня, подлежащего лечению, путем визуализации позвоночного гиперсигнала во взвешенной последовательности в Т2 с подавлением жирового сигнала, показывающим вторичный отек в поражении тела, перелом может быть показан под грыжей Шморля, подтверждающий патогенез симптомов.МРТ является ценным подспорьем как в оценке расположения узлов Шморля, так и в определении количества перилезионных внутригубчатых страданий (рис. 1). Критерием исключения является семейология воспалительного дискита на МРТ. Общей чертой представленных здесь случаев является двойная сканнографическая и флюороскопическая направляющая система, которая позволяет упростить позиционирование троакара с лучшей визуализацией позвоночных структур и поражений и контролировать позвоночное наполнение в режиме реального времени для ограничения утечки цемента (14-15).Всех пациентов лечил старший интервенционный радиолог (с десятилетним опытом). После гемостатического контроля процедуры были выполнены в хирургических условиях asseptia в интервенционной КТ с использованием КТ (8-рядный сканер MDCT GE Lightview; GE Healthcare, Вокеша, Висконсин, США) и боковой рентгеноскопии (GE Stenoscop C-arm) под контролем (рис. 2). Для приготовления материала необходимы: стерильная простыня для стола, стерильная перфорированная простыня (используется для ангиопластики), игла 22 размера для под кожной анестезии, 1% ксилокаин, скальпель и два троакара 13 калибра для направленной вертебропластики и биопсии позвонков.
Пациент установлен в промежность с вентральной блокадой при гиперлордозе. Производится объемное получение по всему позвоночнику. Многоплоскостная реконструкция позволяет проверить уровень и путь лечения. Камень пути реализуется на осевых разрезах, что позволяет использовать транпедикулярный доступ, межреберно-позвоночный или внепозвоночный, в зависимости от обрабатываемого уровня. Рентгеноконтрастная точка располагается на коже в зависимости от отметок, установленных на осевых срезах сканера и подтвержденных новым снимком.
Все вмешательства выполняются под местной анестезией по одному и тому же протоколу: местная анестезия выполняется путем инъекции 3 мл 1% ксилокаина (лидокаин 1% Xylocaïne; Astra, Седертальге, Швеция), достаточно 3 мин, прежде чем ввести 20 датчиков игла шиба 20 см в месте контакта периоста под микроскопическим направителем. Управление сканером в пошаговом режиме позволяет подтвердить правильное положение иглы шиба. Приблизительно 3 мл 1% ксилокаина снова вводят в точку входа позвонка для выполнения надкостничной анестезии.Съемный соединитель иглы Шиба вытаскивается, оставляя место для истинного проводника, по которому троакар перфорируется и вставляется в контакт с костью, в частности, на точном уровне анестезии (там, Тибо, Тонон-ле). -Bains, Франция) (рис. 3). Продвижение троакара в теле позвонка происходит под итеративным микроскопическим контролем. Управление сканера может подтвердить правильное положение дистального конца троакара на уровне зоны, подлежащей лечению. Биопсия выполняется с помощью коаксиальных канюлей.
Приготовление цемента производится миксером в замкнутом контуре во избежание образования паров. Люэровский замок шприца объемом 1 мл заполняется на ранней жидкой фазе цемента. Мы используем рентгеноконтрастный цемент (рентгеноконтрастный костный цемент фирмы Osteo; Cook, Блумингтон, Индиана, США), в который мы добавляем 4 г вольфрама для увеличения непрозрачности. Эта высокая рентгеноконтрастность обеспечивает идеальную визуализацию во время пломбирования позвонков и представляет собой дополнительный аспект безопасности. Цемент должен обладать переменными фазами вязкости во времени от жидкости до пасты.
Мы заполняем первую часть позвонков несколькими каплями жидкого цемента, чтобы оценить и предвидеть положение и частые протечки диска. Под непрерывной копией мы визуализируем линейную внутрипозвоночную диффузию цемента. Затем мы ждем несколько минут, чтобы дать возможность полимеризоваться и получить высоковязкий цемент, который мы будем медленно вводить в канюлю с помощью иглы. Большая вязкость в конце процедуры является ключевым элементом правильного заполнения этих трещин. Инъекцию можно выполнить, заполнив канюли и выдавив цемент троакаром.Густой старый цемент диффундирует ближе к дистальному концу троакара. Точно так же прогрессивное отступление троакара путем подталкивания к игле остальной части цемента позволяет добиться идеального цементирования на оставшейся части пути.
Субхондральное пространство должно быть полностью заполнено, давление в этом пространстве меньше, диффузия легка. Послеоперационные меры предосторожности такие же, как и при остеопоротических переломах.

Результатов:

Полученные результаты соответствуют литературным в области болезненных остеопоротических переломов.Было пролечено 52 пациента и 52 позвонка. Продолжительность процедуры вертебропластики от 15 до 27 минут, в среднем 22 минуты от прибытия до отбытия пациента. Заполнение позвонков во всех случаях было удовлетворительным. Вводимый объем цемента варьировался от 2 кубических сантиметров до 5 кубических сантиметров (м: 2,8). ДЛП варьировалось от 500 до 1620 мГр см (м: 827). Никаких неврологических или инфекционных последовательностей замечено не было. Мы увидели 7 дискальных утечек (6,7%) без любые последствия для клинической эволюции позвонков сверху и снизу.
Клиническое и радиологическое наблюдение проводится через 2 дня, затем через 1 месяц, 6 месяцев и через 1 год.
Индекс инвалидности по ВАШ и Осветри снизился с 7,2 +/- 1,5 до 2,1 +/- 1,0 и с 59,2 +/- 16,2 до 17,1 +/- 5,0 соответственно. Все результаты были стабильными во времени, особенно в долгосрочной перспективе 1 и 2 года. (ВАШ Хаскиссона: визуальная аналоговая шкала, оценка боли с баллами, субъективно присвоенными пациентами до и после процедуры в диапазоне от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимальная боль))

Обсуждение:

Шморловая грыжа в некоторых случаях может быть болезненной. Эта ситуация может возникнуть, когда губчатая кость, удерживающая верхний диск, может спровоцировать отек большой кости под хрящевой тканью.Принцип вертебропластики заключается в консолидации участка кости под внутригубчатой ​​грыжей. Показания и результаты консолидации позвонков при таком виде костного повреждения уже были опубликованы (12-13) и показали значительное усиление аналоговой шкалы боли в первые сутки.
Техника вертебропластики в этом контексте может представлять уникальную трудность: точность позиционирования цемента рядом с грыжей с внутридисковым проходом.Объемное сканирование определяет на первом этапе идеальный путь для дистального конца троакара, расположенного под средней частью грыжи. Заполнение губчатой ​​кости выполняется вязким цементом, который заполняет всю нижнюю часть грыжи. Инъекция будет выполняться в непрерывном режиме и позволит избежать прохождения диска. Вращательные движения канюли троакара могут быть очень полезны для лучшего распределения цемента.
Конец этой мини-инвазивной техники приобретает истинное значение, когда вмешательство связано с эффективной и хорошо переносимой местной анестезией.Избегать общей анестезии и ее осложнений.
Чрескожная вертебропластика — это процедура, которую нельзя игнорировать в терапевтическом арсенале перелома позвонка, особенно вторичного по отношению к грыже Шморла.
Эволюция материала и режима наведения позволяют реализовать это вмешательство в оптимальных условиях безопасности и простоты. Многочисленные экспертные центры выбрали эту техническую эволюцию для явного повышения переносимости этой процедуры, а также скорости, легкости и безопасности жеста.
Вертебропластика — хорошее лечение симптоматической внутригубчатой ​​грыжи при соблюдении критериев включения и исключения.
[toggle title = ”ССЫЛКИ:“] 1.Галибер П., Дерамонд Х., Росат П., Ле Гарс Д. Предварительное замечание о лечении ангиомы позвонков с помощью чрескожной акриловой вертебропластики. Neurochirurgie.1987; 33 (2): 166-8
2. Франк Дж., Леманн П., Салиу Г., Моне П., Кочейда Э.М., Даге Е., Лоран А., Легар Д., Дерамонд Х. Вертебропластика: 10 лет клинического и радиологического наблюдения.J Neuroradiol. Октябрь 2010; 37 (4): 211-9
3. Франсен Х. Минимально инвазивное лечение компрессионных переломов позвонков: вертебропластика. Нейрорадиология. 2011 сентябрь; 53 Приложение 1: S199-201.
4. Muijs SP, van Erkel AR, Dijkstra PD. Лечение болезненных остеопоротических компрессионных переломов позвонков: краткий обзор доказательств чрескожной вертебропластики. J Bone Joint Surg Br. 2011 сентябрь; 93 (9): 1149-53
5. Клазен CA, Lohle PN, de Vries J, Jansen FH, Tielbeek AV, Blonk MC, Venmans A, van Rooij WJ, Schoemaker MC, Juttmann JR, Lo TH, Verhaar HJ, van der Graaf Y, van Everdingen KJ, Muller AF, Elgersma OE, Halkema DR, Fransen H, Janssens X, Buskens E, Mali WP.Вертебропластика в сравнении с консервативным лечением острых остеопоротических компрессионных переломов позвонков (Vertos II): открытое рандомизированное исследование. Lancet. 25 сентября 2010 г .; 376 (9746): 1085-92
6. Бродано Г.Б., Амендола Л., Мартикос К., Беттуцци С., Бориани Л., Гасбаррини А., Бандиера С., Терци С., Грегги Т., Бориани С. Вертебропластика: преимущества больше чем риски у отобранных и основанных на фактических данных пациентов. Ретроспективное исследование 59 случаев. Eur Spine J. 2011 Aug; 20 (8): 1265-71
7. Anselmetti GC, Manca A, Montemurro F, Hirsch J, Chiara G, Grignani G, Carnevale Schianca F, Capaldi A, Рота Скалабрини Д., Сардо Э., Дебернарди Ф., Юссич Г., Редже Д.Чрескожная вертебропластика при множественной миеломе: проспективное долгосрочное наблюдение у 106 последовательных пациентов // Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Февраль; 35 (1): 139-45 2012
8. Saliou G, Kocheida el M, Lehmann P, Depriester C, Paradot G, Le Gars D, Balut A, Deramond H. Чрескожная вертебропластика для купирования боли при злокачественных переломах позвоночник с эпидуральным поражением. Радиология. 2010 Март; 254 (3): 882-90.
9. Ли Б., Франклин И., Льюис Дж. С., Кумбс Р. К., Леонард Р., Гишен П., Стеббинг Дж. Эффективность чрескожной вертебропластики при метастазах в позвонки, связанных с солидными злокачественными новообразованиями.Eur J Cancer. 2009 Jun; 45 (9): 1597-602
10. Монт’Алверн Ф., Валле Дж. Н., Гильевен Р., Кормье Э., Жан Б., Роуз М., Калдас Дж. Г., Чирас Дж. Челюстная вертебропластика множественной миеломы шейного отдела позвоночника. Нейрорадиология. 2009 Апрель; 51 (4): 237-42
11. Макдональд Р.Дж., Траут А.Т., Грей Л.А., Диспензиери А., Тилен К.Р., Каллмес Д.Ф. Вертебропластика при множественной миеломе: результаты в большой серии пациентов. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Апрель; 29 (4): 642-8
12. Масала С., Пипитон V, Томассини М., Массари Ф., Романьоли А., Симонетти Г.Чрескожная вертебропластика при болезненных узлах Шморля. Cardiovasc intervent Radiol 2006; 29: 97-101
13. Венгер М., Марвальдер Т. Вертебропластика поясничного отдела позвоночника при помощи флюоронавигации при болезненном узле Шморля. Журнал клинической нейробиологии, 2009; 1250-1251
12. Маргель Ф., Эби М., Герцбейн С.Д., Хармс Дж., Назарян С. Комплексная классификация травм грудного и поясничного отделов. Eur Spine, 1994; 3: 184-201.
14. Gangi A (1994) Чрескожная вертебропластика под контролем КТ и рентгеноскопии.AJNR. Am J Neuroradiol. 15 (1): 83-6.
15. Amoretti N, Marcy PY, Lesbats-Jacquot V, Hovorka I, Fonquerne ME, Roux C, Hericord O, Maratos Y, Euller-Ziegler L. Комбинированное КТ и рентгеноскопическое руководство баллонной кифопластики по сравнению с процедурами только при рентгеноскопии. . Июль 2009; 38 (7): 703-7 [/ toggle]

% PDF-1.7 % 97 0 объект > эндобдж xref 97 107 0000000016 00000 н. 0000002489 00000 н. 0000002803 00000 п. 0000002833 00000 н. 0000002901 00000 н. 0000003415 00000 н. 0000003963 00000 н. 0000004029 00000 н. 0000004293 00000 н. 0000004415 00000 н. 0000004532 00000 н. 0000004688 00000 п. 0000004819 00000 н. 0000004952 00000 н. 0000005136 00000 п. 0000005343 00000 п. 0000005493 00000 п. 0000005645 00000 н. 0000005797 00000 н. 0000005945 00000 н. 0000006097 00000 н. 0000006244 00000 н. 0000006391 00000 п. 0000006565 00000 н. 0000006739 00000 н. 0000006887 00000 н. 0000007035 00000 п. 0000007183 00000 н. 0000007333 00000 п. 0000007483 00000 н. 0000007669 00000 н. 0000007765 00000 н. 0000007861 00000 п. 0000007957 00000 н. 0000008052 00000 н. 0000008148 00000 п. 0000008243 00000 н. 0000008338 00000 п. 0000008432 00000 н. 0000008529 00000 н. 0000008854 00000 н. 0000009462 00000 п. 0000013263 00000 п. 0000013630 00000 п. 0000013772 00000 п. 0000014261 00000 п. 0000014611 00000 п. 0000016606 00000 п. 0000016873 00000 п. 0000017274 00000 п. 0000017848 00000 п. 0000018249 00000 п. 0000018754 00000 п. 0000025375 00000 п. 0000025560 00000 п. 0000025833 00000 п. 0000026830 00000 н. 0000027088 00000 п. 0000027111 00000 п. 0000031012 00000 п. 0000031035 00000 п. 0000035431 00000 п. 0000035454 00000 п. 0000039826 00000 п. 0000040062 00000 п. 0000040356 00000 п. 0000040426 00000 п. 0000040757 00000 п. 0000040949 00000 п. 0000041243 00000 п. 0000041646 00000 п. 0000042593 00000 п. 0000042997 00000 п. 0000047260 00000 п. 0000047501 00000 п. 0000047577 00000 п. 0000048138 00000 н. 0000048326 00000 н. 0000048621 00000 п. 0000048644 00000 п. 0000053214 00000 п. 0000053237 00000 п. 0000055413 00000 п. 0000055436 00000 п. 0000057307 00000 п. 0000057602 00000 п. 0000057789 00000 п. 0000058022 00000 п. 0000058465 00000 п. 0000058488 00000 п. 0000060508 00000 п. 0000060531 00000 п. 0000062692 00000 п. 0000062815 00000 п. 0000063174 00000 п. 0000063299 00000 п. 0000063837 00000 п.