Лечение гломерулонефрита в Израиле
ГломерулонефритЭффективное лечение гломерулонефрита в израильских клиниках, точная диагностика на новейшем высокотехнологичном оборудовании, использование лекарственных препаратов последних поколений. Профессиональное проведение лечебных процедур, высокий уровень квалификации врачей, умеренные цены.
Основным проявлением гломерулонефрита является воспаление почечных клубочков, в результате чего почки утрачивают способность очищать кровь от скапливающихся в ней токсинов и продуктов жизнедеятельности. Прогрессирование заболевания приводит к развитию тяжелых осложнений — интоксикации организма, сердечной и почечной недостаточности, уремии. Лечение гломерулонефрита в Израиле проводится по комплексной программе, индивидуально составляемой для каждого пациента. Израильские врачи-нефрологи обладают высочайшей квалификацией, обучались в крупнейших университетах, накопили гигантский опыт, стажируясь в ведущих медицинских центрах зарубежных стран.
Оснащение клиник новейшим оборудованием, использование ультрасовременных лабораторных методик позволяют за несколько дней проводить точную диагностику, необходимую для построения эффективной терапевтической схемы. В программу лечения включаются уникальные лекарственные препараты израильского производства, эффективные терапевтические процедуры. Пациентам обеспечивается комфортное пребывание в стационаре, в спокойной обстановке, с вежливым медперсоналом. Отзывы о лечении гломерулонефрита в Израиле показывают, что, при одинаковом уровне качества медицинских услуг, терапия в израильских клиниках значительно дешевле, чем в Западной Европе и США.
План лечения бесплатноМетоды лечения заболевания
Тактика терапии подбирается с учетом вида заболевания, формы его протекания, индивидуальных особенностей пациента. При данном заболевании проводится в основном симптоматическое лечение, направленное на устранение клинических симптомов.
Выделяют следующие методы лечения гломерулонефрита в Израиле:
- Медикаментозная терапия — наибольшая эффективность наблюдается при комплексном приеме лекарственных препаратов.
Для нормализации показателей артериального давления назначают антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Снятие воспаления проводится с помощью гормональных стероидных препаратов. Для устранения характерной для почечных заболеваний отечности применяются диуретики. Для снятия инфекционного воспаления показана антибиотикотерапия, а почечное кровообращение нормализуется с помощью антикоагулянтов. Также пациентам назначаются иммуносупрессоры для понижения активности иммунных реакций. - Очистка крови — лечение гломерулонефрита в клинике Израиля предполагает удаление токсических соединений, скапливающихся в крови. Для этого применяются следующие методики:
- Плазмаферез — у пациента производится забор крови, от нее отделяется плазма, содержащая токсины, чужеродные антигены, иммунные комплексы, антитела, гормоны, и заменяется специальными замещающими растворами;
- Гемосорбция — кровь поступает в специальный аппарат, содержащий впитывающий токсины сорбенты, после чего в очищенном виде возвращается в кровоток больного;
- Диализ — кровь пациента фильтруется, проходя через аппарат мскусственной почки.
- Диетотерапия — пациенту назначается лечебная диета с ограничением потребления белка и соли.
Для нормализации показателей артериального давления назначают антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Снятие воспаления проводится с помощью гормональных стероидных препаратов. Для устранения характерной для почечных заболеваний отечности применяются диуретики. Для снятия инфекционного воспаления показана антибиотикотерапия, а почечное кровообращение нормализуется с помощью антикоагулянтов. Также пациентам назначаются иммуносупрессоры для понижения активности иммунных реакций.
Медикаментозная терапия — наибольшая эффективность наблюдается при комплексном приеме лекарственных препаратов. Для нормализации показателей артериального давления назначают антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Снятие воспаления проводится с помощью гормональных стероидных препаратов. Для устранения характерной для почечных заболеваний отечности применяются диуретики. Для снятия инфекционного воспаления показана антибиотикотерапия, а почечное кровообращение нормализуется с помощью антикоагулянтов. Также пациентам назначаются иммуносупрессоры для понижения активности иммунных реакций.
Плазмаферез — у пациента производится забор крови, от нее отделяется плазма, содержащая токсины, чужеродные антигены, иммунные комплексы, антитела, гормоны, и заменяется специальными замещающими растворами
Гемосорбция — кровь поступает в специальный аппарат, содержащий впитывающий токсины сорбенты, после чего в очищенном виде возвращается в кровоток больного
Диализ — кровь пациента фильтруется, проходя через аппарат мскусственной почки
Лучшие врачи- Нефрологи Израиля
Диагностика гломерулонефрита в Израиле проходит следующим образом
Первый день
На первичной консультации лечащий нефролог подробно расспрашивает пациента о его жалобах, проведенном ранее лечении, выполняет общий осмотр и назначает пакет необходимых обследований.
Второй день
Прохождение назначенных обследований:
- Общий и биохимический анализы мочи и крови — отклонение показателей от нормы указывает на протекание в организме патологических процессов. Для гломерулонефрита характерно наличие в моче лейкоцитов, эритроцитов, повышенного содержания белка, вследствие чего цвет становится темно-коричневым. Изменяется также плотность мочи. В то же время содержание белка в крови падает, что сопровождается накоплением в тканях жидкости, появлением отеков конечностей и повышением уровня кровяного давления. Признаком воспаления почек также являются высокие показатели мочевины, холестерина и креатинина крови.
- Ультразвуковое исследование — УЗИ почек предоставляет информацию о размере и форме органов, их структуре и локализации. Максимально информативно такое исследование в острой фазе болезни.
- Компьютерная томография (КТ) — рентгенологический метод, позволяющий визуализировать патологические изменения тканей почек. С помощью КТ возможно выявить малейшие образования в тканях почек и околопочечной области.
- Магнитно-резонансная терапия (МРТ) — послойное сканирование позволяет обнаружить наличие в почечных тканях самых незначительных изменений. В израильских клиниках МРТ проводится на установках с наивысшим разрешением, обеспечивающим 100%-ю точность диагностики.
- Радиоизотопное сканирование — исследование направлено на определение размеров, формы и структуры почек, функциональность органа. При выполнении процедуры пациенту внутривенно вводится радиофармпрепарат, накапливающийся в почках и впоследствии выводящийся с мочой. С помощью специального оборудования специалист регистрирует точки скопления введенного препарата. Эта методика отличается большей безопасностью, чем обычное рентгенологическое исследование, поскольку применяются гораздо более низкие дозы излучения. В Израиле применяются методы DMSA и MAG3.
- Биопсия — наиболее информативный и точный метод определения формы болезни, темпов развития патологического процесса. При диагностике гломерулонефрита применяется тонкоигольная биопсия — образцы тканей получаются с помощью чрескожной пункции, а затем передаются в лабораторию для проведения гистологического анализа.
- Допплерография — проводится для оценки состояния сосудов почек и внутрипочечного кровотока. Таким образом возможно определить темпы прогрессирования хронической формы почечной недостаточности.
С помощью КТ возможно выявить малейшие образования в тканях почек и околопочечной области.
При диагностике гломерулонефрита применяется тонкоигольная биопсия — образцы тканей получаются с помощью чрескожной пункции, а затем передаются в лабораторию для проведения гистологического анализа.Третий день
Консилиум, состоящий из ведущих узкопрофильных специалистов клиники, рассматривает результаты проведенных обследований и составляет комплексную программу, по которой проходит лечение гломерулонефрита в Израиле.
Лабораторная диагностикаЛабораторное исследование крови и мочи проводится для определения уровня общего белка, холестерина крови, наличия/отсутствия крови в моче, островоспалительных маркеров.
ПодробнееУЗИДля выявления структурных изменений почек, их расположения. Особенно информативно ультразвуковое исследование в острой стадии заболевания.
Допплерографическое исследование для диагностики состояния почечных сосудов, исследования кровотока помогает оценить степень прогрессирования хронической почечной недостаточности.
ПодробнееКТ и МРТДля выявления малейших изменений в почках при заболевании благодаря послойному сканированию. В Израиле используются установки МРТ (MRI) с самым высоким разрешением на сегодня, что помогает на 100% точно установить диагноз.
DMSA- и MAG3-сканированиеРадиоизотопное сканирование почек с применением технологий DMSA и MAG-3. Пациентам вводится радиофармпрепарат, который накапливается в почке и выводится в последующем с мочой. Места накопления регистрируются специальной аппаратурой и позволяют оценить функциональность почек при почечной недостаточности. Главное преимущество метода – полная безвредность.
Тонкоигольная (FNA) биопсияСамым точным методом диагностики гломерулонефрита является чрескожная пункционная почечная тонкоигольная биопсия (FNA) с последующей гистологией.
Врачи клиники «Ассута» проводят данную процедуру под местной анестезией. Забор кусочков почечной ткани происходит под контролем УЗИ или КТ. Благодаря новейшему оборудованию в Израиле биопсия происходит без осложнений и практически безболезненно.
Преимущества лечения в Израиле
Пациенты отмечают следующие преимущества лечения гломерулонефрита в Израиле:
- Высококвалифицированные опытные врачи.
- Новейшее оборудование, позволяющее проводить точную диагностику.
- Проведение лечения по индивидуальным комплексным программам.
- Использование препаратов последних поколений.
- Умеренные цены.
Как приехать к нам на лечение в Израиль
1
Подать заявку на сайте или связаться с нами любым удобным для Вас способом
Подать заявку2
Медицинский координатор свяжется с Вами для сбора анамнеза и уточнения деталей приезда
3
Врач клиники составит для вас индивидуальную медицинскую программу
4
Координатор сообщает стоимость лечения в клинике и помогаем с заказом билетов и арендой апартаментов
5
Высылаем приглашение из клиники «Ассута» и расписание прохождения консультаций и процедур
Обзорная экскурсия по ТЕЛЬ-АВИВУВ подарок
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит — диффузное поражение почечных клубочков.
В большинстве случаев заболевание сопряжено со стрептококковой или другой инфекцией.
Симптомы появляются спустя 1−4 недели после попадания в организм инфекции.
Классическая картина ОГН включает триаду синдромов: отечный, мочевой и гипертензивный.
На самой ранней стадии заболевания у пациента развиваются отеки на лице, ногах, туловище. Особенно заметны отеки в утренние часы на лице, а днем они сменяются отеками на голенях и лодыжках (в некоторых случаях ОГН протекает без отеков).
Для мочевого синдрома характерно уменьшение суточного диуреза, а иногда даже полное отсутствие мочи, причем больной испытывает чувство сильной жажды. Моча может приобрести вид «мясных помоев» из-за примесей крови в моче. При остром гломерулонефрите отмечается стойкая умеренная артериальная гипертензия (АД не превышает 160/100 мм рт. ст.). Головные боли, тошнота, рвота, снижение зрения и слуха, психомоторная возбудимость могут быть следствием церебральных нарушений.
При подозрении на ОГН больному проводятся лабораторные исследования мочи и крови, УЗИ почек.
По показаниям проводят биопсию почек, ЭКГ и другие исследования.
В нашей больнице лечение острого гломерулонефрита проводится в пульмонологическом отделении. Пациентам с острым гломерулонефритом назначается постельный режим, бессолевая диета. При наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания проводится антибактериальное лечение. Назначаются препараты для снижения артериальной гипертензии, при отёках — диуретические средства.
Профилактика развития ОГН и его рецидивов сводится к лечению острых инфекций, санации хронических очагов инфекции, общего оздоровления организма.
СПЕЦИАЛИСТЫ
Рязанова Вера Владимировна
заведующий отделением, врач-нефролог, врач-пульмонолог первой квалификационной категорииКовелина Ольга Сергеевна
врач-нефролог высшей квалификационной категории, к.м.н.Лечение гломерулонефрита. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены
О заболевании
Гломерулонефрит – это воспаление клубочков, которые являются почечными фильтрами.
Клубочки отвечают за удаление избыточной жидкости и отходов из потока крови, которые потом выводятся из тела вместе с мочой. Существует два типа гломерулонефрита: острый и хронический. Острый гломерулонефрит появляется внезапно и провоцирует воспаление, в то время, как хронический гломерулонефрит развивается постепенно и может быть безсимптомным в течение определенного периода времени. Причинами этого заболевания чаще всего являются волчанка и диабет. Гломерулонефрит может также быть вызван вирусными инфекциями, как ВИЧ, гепатит В и С. Люди с проблемами сердца, более склонны к развитию гломерулонефрита, поэтому они должны проходить анализ мочи на регулярной основе.
Гломерулонефрит может дать такие осложнения, как острое или хроническое заболевание почек и высокое кровяное давление. Причинами этого может стать чрезмерное количество отходов в потоке крови, который недостаточно очищался клубочками и сейчас отравляет кровь.
Согласно данным американского веб-сайта MedScape, пик заболеваемости гломерулонефритом припал на 1990-е, а сейчас он снизился на 40-50%.
В тот же период времени, нефрит и гепатит возросли на около 30%. Гломерулонефрит обычно развивается у детей в возрасте 5-15 лет.
Симптомы
- Частое мочеиспускание
- Розовая или темная моча
- Повышенное кровяное давление
- Боль в почках
- Опухлость лица или стоп
- Усталость
Диагностика
- Анализ мочи поможет доктору узнать, есть ли эритроцитарные цилиндры в крови пациента, что свидетельствует о проблемах с клубочками.
- Рентген почек также может указать на наличие воспалительного процесса.
- Ультразвуковое исследование помогает проверить почки на более глубоком уровне.
- Анализы крови могут обеспечить информацией о количестве отходов в потоке крови (креатинин или нитроген). Высокий уровень отходов также указывает на гломерулонефрит.
Виды лечения
- Обычно эта болезнь требует консервативного лечения, чтобы избежать почечной недостаточности или других осложнений. Сюда входит эрадикация инфекции, если гломерулонефрит был спровоцирован гепатитом или другими инфекциями. Также здесь используется курс антибиотиков.
- Диуретики и бета-блокаторы, как правило, назначают для того, чтобы контролировать высокое кровяное давление, которое может быть вызвано избыточным количеством отходов в крови
- Иммуноподавляющие препараты рекомендуется, если у пациента есть острое воспаление.
- Диализ используется, если гломерулонефрит вызывается избыточной жидкостью в почках. В этом случае, кровяное давление регулируется путем удаления избыточной жидкости.
- В поздних стадиях, гломерулонефрит может привести к почечной недостаточности, и в этом случае пациенту может потребоваться пересадка почки.
Сюда входит эрадикация инфекции, если гломерулонефрит был спровоцирован гепатитом или другими инфекциями. Также здесь используется курс антибиотиков.Автор: Доктор Сергей Пащенко
Лечение гломерулонефрита на курортах Европы и СНГ
Приветствуем, дорогие друзья! В данной статье речь пойдет о санаторно-курортном лечении такого заболевания почек, как гломерулонефрит. Среди курортов, представленных на портале sanatoriums.
Патогенез, формы, клинические синдромы и цели лечения гломерулонефрита в условиях курорта
Гломерулонефрит бывает острый и хронический. Наиболее характерным для данного заболевания является поражение клубочкового аппарата почки, которое может приводить к экссудативно-пролиферативным процессам, развитию тубулопатии и хронической болезни почек. Основные клинический синдромы – это отечный, гипертензивный, болевой, астенический, а также синдромы острой почечной и сердечной недостаточности, однако, помимо этого, у пациентов с хроническим гломерулонефритом могут формироваться воспалительный, дистрофический синдромы и гиперкоагуляция.
Целью санаторно-курортного лечения гломерулонефрита является элиминация этиологического фактора: снижение артериального давления, уменьшение отеков, элиминация из крови циркулирующих иммунокомплексов и продуктов азотистого обмена, коррекция гиперлипидемии.
Методы санаторно-курортного лечения гломерулонефрита
С целью уменьшения отеков пациентам с гломерулонефритом назначается питьевой курс лечения гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми и сульфатно-кальциевыми минеральными водами. Эти воды пьются 3 раза в день за 15-20 минут до еды, по 150 мл за один прием, затем дозировка постепенно увеличивается до 250 мл, температура воды при этом составляет 38-39 °С. Такой питьевой курс рекомендуется проходить 3-4 недели, однако обращаем ваше внимание на то, что лечение минеральными водами возможно только в период разрешения воспалительного процесса и в стадии ремиссии.
Для улучшения репаративно-регенеративных процессов назначается инфракрасная лазеротерапия; с целью нормализации артериального давления назначаются гипотензивные методики, как, например, низкочастотная магнитотерапия на область почек; с целью коррекции нарушений иммунной системы – гелиотерапия (в щадящем режиме, только в стадии ремиссии), амплипульстерапия (СМТ-терапия) на область почек, а при отсутствии воспалительного процесса назначается пелоидотерапия на основе иловой грязи. Пациентам с гломерулонефритом назначается посещение саун: такая процедура проводится несколько раз и только в стадии ремиссии, при этом обливание холодной водой замещается душем с температурой воды 28-29 °С, температура в самой сауне составляет всего 80-90 °С.
Немаловажной в лечении гломерулонефрита является лечебная гимнастика: пациентам назначаются упражнения, направленные на укрепление передней брюшной стенки. Противопоказаниями к проведению лечебной гимнастики являются хроническая почечная недостаточность IV-V стадий, резкое повышение артериального давления, наличие выраженных отеков и, в некоторых случаях, макрогематурия.
Показания к санаторно-курортному лечению разных форм гломерулонефрита
На санаторно-курортное лечение направляются пациенты с латентной формой гломерулонефрита, при нефротической форме в стадии ремиссии, при гематурической форме гломерулонефрита и при гипертонической, если артериальное давление не превышает 180/105 мм рт. ст. Лечение показано проходить на климатолечебных курортах, преимущественно с теплым и сухим климатом, на приморских курортах с низкой влажностью воздуха и без резкой смены температуры в течение дня, а также на курортах, климат которых маловетреный и сопровождается большим количеством солнечных дней.
Если вы хотите пройти лечение на приморских курортах, то лучше приезжать туда в мае, чтобы лечение было более эффективным. Если же выбираете климатолечебный курорт в зоне пустынь, то лучший период – с апреля по октябрь. Стоит отметить, что успешность лечения также зависит от формы заболевания: при нефротической форме гломерулонефрита эффективнее будет проходить лечение в летние месяцы, с гипертонической – в весенние и осенние.
После прохождения санаторно-курортного лечения у пациентов с гломерулонефритом уменьшаются или вообще исчезают отеки, снижается протеинурия (в 3 раза и более), понижается артериальное давление (систолическое – на 25-39 мм рт. ст., диастолическое – на 15-20 мм рт. ст.).
Служба поддержки
Вы не уверены, по каким критериям выбрать курорт или санаторий?
Не знаете как забронировать?
Позвоните нам и сотрудники службы поддержки помогут вам.
Консультация врача
Бесплатная помощь врача-курортолога
Если самостоятельный поиск курорта и санатория, оптимально подходящих для лечения ваших заболеваний, вызывает у вас затруднение,то воспользуйтесь бесплатной консультацией врача-курортолога Елены Хорошевой.
Отправьте свой вопрос здесьПротивопоказания к санаторно-курортному лечению гломерулонефрита
Лечение хронического гломерулонефрита в санатории-курорте Шахтер, Ессентуки
Лечение хронического гломерулонефрита в санатории-курорте Шахтер, Ессентуки Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. ПодробнееГарантия лучшей цены!
Дети до 4х лет проживают бесплатно
Удобное расположение — 100 метров до лечебного парка и бювета с минеральной водой
Бесплатная доставка багажа в номер
Ежедневная анимационная программа
VIP сервис в номерах повышенной комфортности
Уникальные лечебные программы
Для эффективного лечения болезни больной должен пройти диагностические обследования: исследование мочи, УЗИ почек, ренографию, урографию и биопсию. Все обследования возможно провести в санатории.
Санаторно-курортное лечение включает в себя целый ряд терапий. Особенно рекомендуется соблюдение щадящего режима с исключением переутомлений, переохлаждений, профессиональных вредностей.
Результаты лечения
Результаты лечения во многом зависят от стадии заболевания, на которой началась терапия. Какие-либо прогнозы можно делать только в конкретных случаях.Последствия отсутствия лечения
Самое страшное последствие – это азотермическая уретмия. Также повышается риск возникновения гнойных инфекций, спесиса, рожистого воспаления. Заболевание влияет и на сердечно-сосудистую систему, итог – соответствующие заболевания. Поражаются и органы зрения, вплоть до полной слепоты.Хронический гломерулонефрит – поражение почек, которое может дать осложнение, такие, как склероз и почечная недостаточность.
Лечение по данному заболеванию назначают врачи-консультанты санатория «Шахтёр» как сопутствующую патологию к основным заболеваниям, являющимся профильными для санатория – заболевания органов пищеварения и эндокринной системы.
Более подробную консультацию можно получить в отделе продаж курорта: +7 (863) 310-01-43
Санаторно-курортные программы
Программа «Гастроэнтерологическая программа»
Путевки от 12 до 21 дня
Острый постстрептококковый (постинфекционный) гломерулонефрит | #01/17
Острый иммунокомплексный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, часто связанный с инфекционными заболеваниями, называют острым постинфекционным гломерулонефритом. Ведущая роль в развитии острого гломерулонефрита принадлежит стрептококку, что определяет еще одно название этого заболевания — острый постстрептококковый гломерулонефрит. Эта наиболее изученная и распространенная форма острого гломерулонефрита, чаще поражающая детей, является темой данного обзора.
Этиология и эпидемиология острого гломерулонефрита
Острый постстрептококковый гломерулонефрит развивается вследствие перенесенной или на фоне персистирующей стрептококковой инфекции и имеет типичные серологические и морфологические признаки. Его возбудителем чаще является β-гемолитический стрептококк группы А, к наиболее известным нефритогенным штаммам которого относятся М-типы 1, 2, 4, 12, 18, 49, 55, 57 и 60 [1–3].
Типичен очаг стрептококковой инфекции в лимфоидных тканях ротоглотки (небные и глоточные миндалины), нередка первичная локализация стрептококка в коже при импетиго или роже, возможно развитие заболевания после отита, остеомиелита. Риск развития острого постстрептококкового гломерулонефрита после инфицирования стрептококком зависит как от конкретного штамма стрептококка, так и от локализации очага. Так, при инфицировании стрептококком серотипа 49 риск развития гломерулонефрита при кожной инфекции в 5 раз выше, чем при фарингите [4, 5].
В развитых странах Северной Америки и Центральной Европы отмечается снижение частоты острого постстрептококкового гломерулонефрита, где заболевание встречается в основном в виде спорадических случаев. В развивающихся странах Южной Америки, Африки, в Китае и Юго-Восточной Азии наблюдаются случаи групповых заболеваний в бедных районах и эпидемические вспышки в плотно населенных областях. Причиной эпидемий стрептококковой инфекции, приводящей к вспышкам острого гломерулонефрита, все чаще бывают атипичные (мутантные) штаммы β-гемолитического стрептококка группы А, резистентные к пенициллинам, макролидам и тетрациклинам, а также другие стрептококки (возбудитель коровьего мастита Streptococcus zooepidemicus и нефритогенный штамм пиогенного стрептококка — Streptococcus pyogenes M49), способные «ускользать» от иммунного ответа. Острый гломерулонефрит, возникший вследствие инфицирования подобными штаммами, как правило, протекает более тяжело и отличается высоким процентом хронизации [6, 7]. Одной из самых известных была эпидемия острого гломерулонефрита, связанная с инфекцией Streptococcus zooepidermicus, отмеченная с декабря 1997 г. по июль 1998 г. в штате Nova Serrana в Бразилии, когда суммарное число заболевших составило 253 человека (от 4,5 до 18,1 на 1000 населения), а источником инфекции стал сыр, приготовленный из молока коров [6].
Острый постстрептококковый гломерулонефрит значительно чаще встречается у детей, чем у взрослых. Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет. Около 5% случаев приходится на возраст младше 2 лет, до 10% — на взрослых старше 40–50 лет, преимущественно мужчин. Мальчики болеют чаще девочек [1, 2, 8]. Острый постстрептококковый гломерулонефрит чаще развивается в зимние месяцы спустя 10–12 дней после перенесенной стрептококковой инфекции (фарингит, ангина, скарлатина), острой инфекции дыхательных путей.
Развитие острого постстрептококкового гломерулонефрита более вероятно при наличии предрасполагающих факторов, таких как отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции, наличие у ребенка хронических очагов инфекции, гиповитаминоза, гельминтозов [3, 8]. Провоцирующими факторами развития острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей-носителей гемолитического стрептококка могут стать переохлаждение и респираторные вирусные инфекции.
Помимо стрептококка, острый гломерулонефрит может развиваться вследствие других инфекций (бактериальных, вирусных, паразитарных). Среди вирусов наибольшую роль играют вирусы гриппа, кори, краснухи, гепатита А и В. Так, острый гломерулонефрит регистрируется во время эпидемий гриппа и гепатита А. В странах Африки и Азии причиной развития острого гломерулонефрита часто будут паразитарные инфекции (тропическая малярия, шистосомоз) [1, 3, 8].
Провоцировать развитие острого гломерулонефрита могут и неинфекционные факторы, что связано с высокой аллергизацией населения. К таким сенсибилизирующим агентам относятся прежде всего лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), вакцины и сыворотки, пыльца растений, яды насекомых и других животных, пищевые продукты при индивидуальной непереносимости и другие аллергены (табл. 1).
Патогенез и патоморфология
В развитии острого постстрептококкового гломерулонефрита ведущее значение принадлежит образованию в крови растворимых иммунных комплексов. При остром постстрептококковом гломерулонефрите или другом постинфекционном нефрите нет непосредственного поражения почек инфекционным агентом, а заболевание обусловлено иммунопатологической реакцией на возбудитель и его антигены. Именно поэтому при «классическом» течении острого постстрептококкового гломерулонефрита первые признаки заболевания возникают через 1–3 нед после перенесенной ангины, в течение которых происходит сенсибилизация организма к антигенам стрептококка.
Большое значение в развитии острого постстрептококкового гломерулонефрита имеет «нефритогенность» определенных штаммов стрептококка. Нефритогенные штаммы стрептококков вырабатывают белки — эндострептолизины, имеющие выраженное сродство к структурам почечных клубочков. При попадании в циркуляцию эти белки, связываясь с участками клубочков, активируют комплемент и формируют иммунные комплексы, что приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков с развитием экссудативных и пролиферативных процессов, провоцирует активацию системы гемостаза и развитие локального внутрисосудистого свертывания с микротромбозами капилляров клубочков.
Другой механизм реализуется повреждением нейраминидазой стрептококков нормальных молекул IgG, которые, откладываясь в неповрежденных клубочках и связываясь с анти-IgG-антигенами, формируют иммунные комплексы, повреждающие почку [1, 3, 8].
Роль других антигенов и токсинов β-гемолитического стрептококка, таких как мембранные антигены М-типа, эндотоксин D, нефрит-ассоциированный плазминовый рецептор, эритрогенный экзотоксин В, сводится к запуску механизмов пролиферации в почечных клубочках, активации С3-фракции комплемента и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит в свою очередь к задержке натрия и воды и почечной вазоконстрикции [1, 2, 9–12].
Острый постстрептококковый гломерулонефрит характеризуется преимущественно субэпителиальным отложением иммунных комплексов с формированием диффузного эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита, который в своем развитии может проходить несколько стадий: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную и фазу остаточных явлений, сменяющих друг друга.
При иммуногистохимическом исследовании в ранние сроки заболевания обнаруживают IgG и С3, которые распределяются диффузно вдоль стенок капилляров в виде мелких гранул.
Патогномоничным признаком острого постстрептококкового гломерулонефрита, выявляемым при электронной микроскопии, будут отложения IgG- и С3-депозитов в виде «горбов» на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров.
Первоначально изменения носят экссудативный характер с набуханием эндотелиальных и мезангиальных клеток и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами, выраженность которой зависит от степени иммунокомплексных отложений. В дальнейшем начинают преобладать процессы пролиферации мезангиоцитов и эндотелиоцитов, тогда как количество инфильтрирующих клеток постепенно снижается. Морфологические изменения после перенесенного острого гломерулонефрита могут сохраняться в виде увеличения мезангиального матрикса, неравномерной плотности и неправильного контура гломерулярной базальной мембраны, синехий.
Поражение капилляров клубочков в дебюте острого гломерулонефрита приводит к их полнокровию, стазу, повышению проницаемости и повреждению стенок. Эритроциты проникают в полость капсулы клубочка и канальцев, что обусловливает развитие гематурии различной степени выраженности. При значительном нарушении микроциркуляции может существенно снижаться скорость клубочковой фильтрации (СКФ), что клинически будет проявляться олигурией.
Нарушения почечной гемодинамики и ишемия почек приводят к активации РААС с обратным всасыванием натрия в канальцах нефронов. Этому же способствуют активация тубулогломерулярной обратной связи и нарушение СКФ. Указанные патогенетические механизмы приводят к гипернатриемии, острой гиперволемии и объем-натрий-зависимой гипертензии с перегрузкой объемом левого желудочка миокарда.
В редких случаях развивается выраженная пролиферация париетального эпителия и накопление моноцитов экстракапиллярно. Экстракапиллярная пролиферация (пролиферативные экстракапиллярные полулуния) более чем в 30% клубочков ведет к быстропрогрессирующему острому нефриту с быстрым исходом в нефросклероз с терминальной уремией.
Ренальная острая почечная недостаточность (ОПН) осложняет другие редкие варианты тяжелого острого гломерулонефрита:
- с фибриноидным некрозом почечных артерий при неконтролируемой гипертензии;
- с миоренальным синдромом с рабдомиолизом при рецидивах почечной эклампсии.
Клиническая картина и течение заболевания
Острый постстрептококковый гломерулонефрит обычно манифестирует через 1–3 нед после перенесенной ангины или фарингита либо через 3–6 нед после кожной инфекции. Клинические проявления острого гломерулонефрита могут варьировать от скудных изменений в моче до яркой манифестации в виде остронефритического синдрома с классической триадой симптомов: гематурией, отеками, гипертензией, а также олигурией (табл. 2). При целенаправленном расспросе можно выявить симптомы в виде жажды, слабости, уменьшения количества мочи. По мере развития заболевания присоединяются одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, во многом обусловленные острой гипертензией. Боли в пояснице ощущают 5–10% больных. Боли тупые, симметричные, обусловлены растяжением капсулы почек в результате отека почечной паренхимы.
Гематурия — обязательный признак острого гломерулонефрита. У 2/3 больных обнаруживается микрогематурия, у остальных — макрогематурия. После увеличения диуреза макрогематурия, как правило, исчезает, в то время как микрогематурия может сохраняться в течение многих месяцев после острого периода. Отеки, вследствие задержки натрия и воды при манифестном течении, определяются у 80–90% больных. Преимущественная локализация отеков — лицо. Отеки наиболее выражены утром, днем могут спадать, сменяясь отеком лодыжек. У некоторых больных формируется facies nephritica: отеки лица, бледность кожного покрова, набухание шейных вен. Олигурия развивается в первые дни заболевания, сохраняется обычно в течение 2–3 дней. Анурия не характерна. Длительно сохраняющаяся олигурия может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак.
Артериальная гипертензия развивается более чем у 80% больных, чаще умеренная. В основе ее патогенеза — увеличение объема циркулирующей крови, увеличение ударного объема сердца, повышение сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Длительное и стойкое повышение артериального давления (АД) рассматривается как неблагоприятный прогностический признак и может свидетельствовать о развитии застойной сердечной недостаточности или формировании почечной эклампсии.
Протеинурия, отмечающаяся почти всегда, как правило, не достигает высоких цифр и сохраняется в среднем не более 7–10 дней. Умеренная и следовая протеинурия может выявляться дольше.
В общем анализе мочи выявляются цилиндры (гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры), в первые дни заболевания можно обнаружить лейкоциты, представленные в основном сегментоядерными нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами, отражающими иммунный воспалительный процесс в клубочках.
В общем анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемия. Наблюдается умеренное снижение СКФ при нормальном или повышенном почечном кровотоке. Азотовыделительная функция почек чаще не нарушена либо отмечается небольшое увеличение содержания азотистых продуктов. Характерны диспротеинемия (гипер-α-2- и гипер-γ-глобулинемия), гипокомплементемия.
При серологическом исследовании крови у большинства больных обнаруживают повышенные титры антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. На первой неделе болезни выявляют циркулирующие иммунные комплексы и снижение концентрации С3-фракции комплемента. В сыворотке крови повышается концентрация IgG, IgM, редко IgA.
Нарушения в системе свертывания крови проявляются сокращением протромбинового времени, повышением протромбинового индекса, угнетением фибринолитической активности, появлением продуктов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и моче.
Остро развившаяся гиперволемия приводит к гипертензии с расширением полостей сердца. При этом расширяются границы относительной тупости сердца, часто обнаруживают тахикардию, реже — брадикардию, ослабление I тона, акцент II тона на аорте. В тяжелых случаях возможно появление ритма галопа. На электрокардиограмме отмечаются низкий вольтаж, удлинение зубца P–Q, двухфазность и уплощение зубца T, иногда смещение интервала ST. Появляется спазм сосудов глазного дна, возможны геморрагии и отек диска зрительного нерва.
В период обратного развития острого нефрита появляется полиурия, исчезают отеки и макрогематурия, нормализуется АД. Примерно через 1,5–2 мес нормализуются показатели мочи и наступает полная клинико-лабораторная ремиссия. Однако полное выздоровление с обратным развитием морфологических изменений в почках наступает через 1–2 года.
Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 мес, это указывает на затяжное течение острого гломерулонефрита; длительность симптоматики более 1 года расценивают как переход в хронический нефрит. Однако у детей изолированная микрогематурия может сохраняться и более 1 года после перенесенного острого гломерулонефрита без хронизации заболевания [3, 8].
Отличительной особенностью течения современного острого гломерулонефрита является преобладание малосимптомных вариантов, которые встречаются в десятки раз чаще, чем манифестные. Такое атипичное субклиническое течение острого гломерулонефрита характеризуется изолированным мочевым синдромом (в виде гематурии) и отсутствием экстраренальных проявлений, либо они столь незначительны и кратковременны, что проходят незамеченными. «Классический» остронефритический синдром встречается редко.
Как правило, субклинические формы острого гломерулонефрита выявляются случайно при лабораторном исследовании либо констатируются постфактум при тщательном изучении анамнеза.
Осложнения острого гломерулонефрита
При тяжелом течении острого нефрита в начальный период возможны угрожающие жизни осложнения:
- почечная эклампсия с отеком мозга;
- острая сердечная недостаточность;
- отек легких;
- острая почечная недостаточность.
Наиболее тяжелое осложнение — эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия), всегда сопровождается повышением АД, обусловлена спазмом сосудов головного мозга и последующим его отеком. Эклампсия проявляется тонико-клоническими судорогами, возникающими после короткого периода предвестников — головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения. Во время припадка сознание отсутствует, кожный покров и слизистые оболочки становятся цианотичными, дыхание — неровным, хрипящим, появляется пена изо рта, происходит непроизвольное мочеиспускание. Приступ длится несколько минут, иногда наблюдается серия приступов. При отсутствии ургентной адекватной терапии возможен летальный исход от кровоизлияния в головной мозг.
Типичной причиной ОПН являются рентгеноконтрастная нефропатия. Риск этого осложнения при выполнении внутривенной урографии или ангиографии при остром нефрите резко повышен. При остром нефрите высок риск ятрогенных нефропатий — при применении НПВС, нефротоксичных антибиотиков, циклоспорина. При наличии профузной макрогематурии, вызывающей обструкцию мочеточников, описаны случаи развития постренальной ОПН.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность у детей возникает редко, характеризуется резким увеличением размеров печени, нарастанием периферических отеков и клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности, прогрессирующей в кардиогенный отек легких.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Отеки, гематурия и артериальная гипертензия составляют триаду клинических симптомов, служащую основным критерием клинической диагностики острого гломерулонефрита. Трудности в распознавании заболевания возникают при атипичном или стертом течении, когда у ребенка выявляют только микрогематурию и незначительную протеинурию. В этих случаях поставить диагноз помогают данные о недавно перенесенной стрептококковой инфекции, наблюдение за динамикой АД и почечного процесса и результаты дополнительных исследований, включающие определение титра антистрептококковых антител и концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови.
Дифференциальную диагностику следует проводить с урологическими заболеваниями с гематурией (мочекаменная болезнь, нефроптоз, опухоли и туберкулез почек, тромбоз почечных вен), обострением хронического гломерулонефрита, острым пиелонефритом, острым тубулоинтерстициальным нефритом (инфекционным, лекарственным), IgA-нефритом (первичным и вторичным), синдромом Альпорта, болезнью тонких базальных мембран, гемолитико-уремическим синдромом [1, 3, 8].
Для проведения дифференциальной диагностики важно тщательно собрать анамнез, выяснить, не было ли ранее отеков, изменений в анализах мочи, повышенного артериального давления. В пользу обострения хронического нефрита свидетельствуют также снижение концентрационной способности почек, изменения на глазном дне.
Иногда вопрос дифференциальной диагностики решается путем длительного наблюдения за ребенком, а в некоторых случаях при длительно сохраняющейся симптоматике необходимо морфологическое исследование — биопсия почки. Развитие нефротического синдрома или быстропрогрессирующее течение требует исключить другую форму гломерулонефрита, манифестировавшую под маской «острого» [13–15].
Лечение
Лечение больных острым гломерулонефритом проводят в стационаре. В острый период необходимы постельный режим, покой, тепло, способствующие улучшению кровообращения в почках. Расширение режима проводят по мере исчезновения отеков, коррекции гипертензии.
Учитывая связь острого постстрептококкового гломерулонефрита со стрептококковой инфекцией, в дебюте заболевания целесообразно назначать антибиотики из группы пенициллинов (например, защищенные пенициллины), цефалоспорины в течение 10 сут. Антибактериальная терапия показана при развитии острого гломерулонефрита при фарингите, тонзиллите, поражениях кожи, особенно при положительных результатах посевов с зева или при высоких титрах антистрептококковых антител в крови.
Диета
В острый период болезни, особенно при бурном начале с отеками, олигурией и артериальной гипертензией, необходимо резко ограничить потребление хлорида натрия и воды. В период развития олигурии суточное количество потребляемой жидкости рассчитывается по формуле: диурез за предыдущие сутки + потери на перспирацию (15 мл/(кг × сут) или 400 мл/(м2 × сут)). В дальнейшем количество потребляемой жидкости увеличивается соответственно увеличению диуреза. Бессолевой стол назначается в первую неделю заболевания, а при сохранении олигурии и/или артериальной гипертензии и на более длительный срок. Снижение повышенной концентрации натрия крови — основа патогенетической терапии нефритических отеков и артериальной гипертензии. У большинства больных с нефритическим синдромом понижение концентрации натрия крови, даже при отсутствии другой терапии, приводит к быстрому купированию отечного и гипертензионного синдромов.
После стойкой нормализации АД и диуреза разрешено добавление соли в пищу из расчета 0,5–1,0 г/сут. При благоприятном течении заболевания потребление соли восстанавливается с 4–5 недели из расчета 50 мг/(кг × сут).
Убедительных доказательств положительного влияния малобелковой диеты на течение острого гломерулонефрита не получено. Традиционно принято ограничивать потребление белка из расчета около 1,0 г/кг в сутки. Расширение рациона производится преимущественно за счет растительного белка, потребление белков животного происхождения ограничивается в течение 2–3 нед. Противопоказаны острые блюда и продукты, содержащие экстрактивные вещества и аллергены; следует избегать продуктов, богатых калием. Общая энергетическая ценность пищи должна соответствовать потребностям ребенка.
Лечение отечного синдрома
Диуретическая терапия назначается при выраженных отеках, способствует снижению гиперволемии и угрозы развития осложнений. Назначение гидрохлоротиазида эффективно только при нормальной скорости СКФ. Спиронолактон не применяется из-за риска развития гиперкалиемии. Наиболее часто назначается фуросемид, который эффективен даже при сниженной СКФ. Препарат используется в дозе 1,0–2,0 мг/кг в сутки парентерально в 1–2 приема; при необходимости доза препарата может быть увеличена. Через несколько дней пациент может быть переведен на пероральный прием препарата. При выраженных отеках, признаках левожелудочковой недостаточности с артериальной гипертензией фуросемид назначается в дозе до 4 мг/кг в сутки и более.
Антигипертензивная терапия
Антигипертензивная терапия необходима при гипертензии, не корригируемой режимом и салуретиками. Для лечения используют антагонисты кальция дигидропиридинового ряда: нифедипин (0,25–1 мг/кг в сутки), амлодипин (6–17 лет: 2,5–5 мг/сут), исрадипин, 0,15–0,8 мг/кг в сутки (до 20 мг/сут) и др.; центральные симпатолитики: метилдопа (10 мг/кг в сутки), моксонидин; кардиоселективные β-адреноблокаторы. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — эналаприл (0,1–0,5 мг/кг в сутки), каптоприл (0,3–1,5 мг/кг в сутки), лизиноприл (0,07–0,6 мг/кг в сутки) рамиприл, фозиноприл — применяют под контролем за уровнем СКФ и калия крови в сочетании с фуросемидом.
При появлении предвестников почечной эклампсии или отека легких необходим переход на интенсивную инфузионную терапию фуросемидом (до 480 мг в сут) с периферическими вазодилататорами (внутривенно капельно: нитроглицерин или нитропрусид натрия, диазоксид) и альфа-блокаторами (дигидролазин). При отсутствии эффекта с нарастанием гипертензии с энцефалопатией показан перевод в отделение интенсивной терапии с проведением сеансов изолированной ультрафильтрации, гемодиализа или интермиттирующей гемофильтрации. Экстракорпоральное удаление жидкости показано также при развитии критической гипергидратации с угрозой острой левожелудочковой недостаточности.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия показана больным с присоединившимся нефротическим синдромом (сохраняющимся более 2 нед), при снижении СКФ без тенденции к возвращению к норме. Для выбора схемы иммуносупрессии обязательно проведение биопсии почки. При нефротическом синдроме с экстракапиллярной пролиферацией в отдельных клубочках применяется преднизолон внутрь в дозе 1–2 мг/кг в сутки. При быстропрогрессирующем остром нефрите с выявлением экстракапиллярных пролиферативных полулуний более чем в 30% клубочков почечного биоптата применяются внутривенные метилпреднизолоновые «пульсы».
Основные принципы лечения острого постстрептококкового гломерулонефрита представлены в табл. 3.
Профилактика и прогноз
Для предупреждения острого гломерулонефрита необходимы своевременная диагностика и адекватная терапия стрептококковых заболеваний, санация очагов хронической инфекции, рациональное проведение профилактических прививок. При наличии хронического тонзиллита и/или аденоидита необходимы консультация оториноларинголога и решение вопроса о необходимости тонзилло- или аденоэктомии [8].
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый постстрептококковый гломерулонефрит, осуществляется в течение 5 лет, а при сохранении малейших изменений в анализах мочи — до перевода во взрослую сеть.
Прогноз острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей достаточно благоприятный. В среднем около 90% детей выздоравливают, у остальных остаточные изменения в моче могут сохраняться длительное время [3, 8]. Прогрессирование острого гломерулонефрита в терминальную хроническую почечную недостаточность у детей отмечается не более чем в 1–2% случаев. Летальный исход регистрируют крайне редко. У ребенка, у которого в течение 1 года после манифестации острого гломерулонефрита сохраняются гипертензия или отеки либо протеинурия выше 1 г/сут, следует исключить хронизацию с помощью стационарного обследования.
У взрослых риск хронизации острого гломерулонефрита с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность почти в 10 раз чаще, чем у детей [2–4, 8].
В настоящее время недостаточно данных о возможности трансформации острого гломерулонефрита в хронический нефрит. Поскольку биопсия почки проводится только при затяжном течении острого гломерулонефрита или развитии нефротического синдрома, в большинстве случаев невозможно судить об эволюции морфологических изменений в клубочках.
Случаи хронизации острого гломерулонефрита регистрируются при инфицировании атипичными штаммами β-гемолитического стрептококка или его другими видами, а также при развитии острого гломерулонефрита вследствие паразитарных инфекций (например, тропической малярии). Эти наблюдения касаются в основном взрослых мужчин, перенесших острый гломерулонефрит в результате эпидемических вспышек. [16, 17].
Литература
- Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Острый гломерулонефрит — все ли вопросы решены? От редакции // Клиническая нефрология. 2009. Т. 2. С. 4–9.
- Хасабов Н. Н., Малкоч А. В. Современные представления о гломерулонефритах. В кн.: Нефрология детского возраста (под ред. В. А. Таболина и др.). М.: ИД Медпрактика-М, 2005. С. 306–390.
- Jankauskiene A., Pundziene B., Vitkevic R. Postinfectious glomerulonephritis in children in Lithuania during 1995–2004: prevalence and clinical features //Medicina (Kaunas). 2007. Vol. 43. Suppl 1. P. 16–22.
- Nasr S. H., Markowitz G. S., Stokes M. B. et al. Acute postinfectious glomerulonephritis in the modern era: experience with 86 adults and review of the literature // Medicine (Baltimore). 2008. Vol. 87. № 1. P. 21–32.
- Balter S., Benin A., Pinto S. W. et al. Epidemic nephritis in Nova Serrana, Brazil // Lancet. 2000. Vol. 355. № 9217. P. 1776–1780.
- Francis A. J., Nimmo G. R., Efstratiou A. et al. Investigation of milk-borne Streptococcus zooepidemicus infection associated with glomerulonephritis in Australia // J. Infect. 1993. Vol. 27. № 3. P. 317–23.
- Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология. СПб: Сотис, 1997. 712 с.
- Yoshizawa N., Oshima S., Sagel I. et al. Role of a streptococcal antigen in the pathogenesis of acute poststreptococcal glomerulonephritis. Characterization of the antigen and a proposed mechanism for the disease // J. Immunol. 1992. Vol. 148. № 10. P. 3110–3116.
- Viera N., Pedreanez A., Rincon J., Mosquera J. Streptococcal exotoxin B increases interleukin-6, tumor necrosis factor alpha, interleukin-8 and transforming growth factor beta-1 in leukocytes // Pediatr. Nephrol. 2007. Vol. 22. № 9. P. 1273–1281.
- Viera N., Pedreanez A., Rincon J., Mosquera J. Streptococcal zymogen type B induces angiotensin II in mesangial cells and leukocytes //Pediatr. Nephrol. 2009. Vol. 24. № 5. P. 1005–1011.
- Gadau J., Peters H., Kastner C. et al. Mechanisms of tubular volume retention in immune-mediated glomerulonephritis // Kidney Int. 2009. Vol. 75. № 7. P. 699–710.
- Wong W., Morris M. C., Zwi J. Outcome of severe acute post-streptococcal glomerulonephritis in New Zealand children // Pediatr. Nephrol. 2009. Vol. 24. № 5. P. 1021–1026.
- Raff A., Hebert T., Pullman J., Coco M. Crescentic post-streptococcal glomerulonephritis with nephrotic syndrome in the adult: is aggressive therapy warranted? // Clin. Nephrol. 2005. Vol. 63. № 5. P. 375–380.
- El-Husseini A. A., Sheashaa H. A., Sabry A. A. et al. Acute postinfectious crescentic glomerulonephritis: clinicopathologic presentation and risk factors // Int. Urol. Nephrol. 2005. Vol. 37. № 3. P. 603–609.
- Pinto S. W., Sesso R., Vasconcelos E. et al. Follow-up of patients with epidemic poststreptococcal glomerulonephritis // Am. J. Kidney Dis. 2001. Vol. 38. № 2. P. 249–255.
- Sesso R., Pinto S. W. Five-year follow-up of patients with epidemic glomerulonephritis due to Streptococcus zooepidemicus // Nephrol. Dial Transplant. 2005. Vol. 20. № 9. P. 1808–1812.
А. В. Малкоч1, кандидат медицинских наук
А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Филатова, кандидат медицинских наук
ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва
1 Контактная информация: [email protected]
Гестационный гломерулонефрит после родов
Гестационный гломерулонефрит после родов
Гломерулонефрит при беременности — это острое или хроническое иммуновоспалительных заболевание с поражением клубочкового аппарата почек (гломерул), а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани, возникшее до или во время беременности. Более чем в половине случаев протекает бессимптомно. Может проявляться изменением цвета мочи на розовый, красноватый или бурый, отеками лица, конечностей и тела, повышением артериального давления с головокружениями, головными болями, слабостью. Хронические гломерулонефриты представляют собой группу морфологически разнородной почечной патологии, и могут являться как самостоятельными заболеваниями, так и вторичными при многих системных болезнях, таких как системная красная волчанка, системный васкулит, геморрагический васкулит и др. Серьезность прогноза при данной патологии определяется прогрессированием заболевания с развитием нефросклероза и терминальной ХПН.
Во время беременности может наблюдаться как активация, так и манифестация хронического гломерулонефрита. Наиболее тяжелая категория — это пациентки с хроническим гломерулонефритом (первичным или вторичным) с клинико-лабораторной картиной нефротического синдрома. Основной признак поражения клубочков почек — протеинурия. Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки <25г/л), гиперлипидемией и отеками. Массивная потеря белка с мочой приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и перемещению жидкой части крови в интерстициальное пространство. Развиваются отеки, которые по степени выраженности различаются от пастозности лица и стоп до анасарки с наличием жидкости в брюшной и плевральной полостях. Отеки обычно сочетаются с олигурией и даже анурией с прибавкой массы тела. Нефротический синдром всегда является отражением тяжелого поражения почек.
Пациентка К., 34 года, поступила в нефрологическое отделение № 1 городской клинической больницы № 52 04.07.2019 с жалобами на резкое уменьшение количества мочи, выраженные отеки туловища, ног, рук.
Из анамнеза известно: до 2016 года проблем со здоровьем не отмечала. В 2016 году стали беспокоить эпизоды сердцебиения, при обследовании диагностирован дефект межпредсердной перегородки, легочная гипертензия (СДЛА 32 мм рт.ст.), экстрасистолия. Назначен метопролол 12,5 мг.
В декабре 2018 года наступила беременность. В 1 триместре течение беременности осложнилось угрозой прерывания, проходила стационарное лечение в стационаре Московской области. Беременность сохранена.
В конце мая 2019 года пациентка отметила потемнение мочи и снижение диуреза. 13 июня 2019г. госпитализирована в московский городской стационар.
Диагноз при поступлении: Беременность 28 недель, угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит.
В анализах мочи впервые выявлена выраженная протеинурия нефротического уровня: повышение содержания белка в моче до 3,0 г/л (при норме до 0,03). Проводилась антибактериальная (с диагнозом гестационный пиелонефрит), магнезиальная и спазмолитическая терапия.
После выписки из стационара стали нарастать отеки туловища, ног и рук, прибавила в весе 14 кг. В связи с выраженным отечным синдромом 28 июня 2019г. госпитализирована по СМП в перинатальное отделение московской городской больницы.
Диагноз при поступлении: Беременность 30 недель. Головное предлежание. Умеренная преэклампсия. Гестационный пиелонефрит. ОГА. Миома матки. НМПК 1А ст.
При поступлении обращал на себя внимание выраженный нефротический синдром (общий белок 48,7 г/л, альбумин 23,2 г/л, протеинурия 3,4 г/л) с неизмененным мочевым осадком (лейкоцитурия 0-1 в п/з, эритроцитурия 2-3 в п/з). Отмечалась анемия легкой степени (гемоглобин 114 г/л). При этом АД было нормальным, функция почек удовлетворительна (креатинин 62 мкмоль/л, мочевина 6,6 ммоль/л), отсутствовало поражение печени (билирубин 3,6 мкмоль/л, АСТ 20,4 ЕД , АЛТ 18 ЕД), уровень тромбоцитов в пределах нормы (тромбоциты 277×109/л.).
Вопрос о досрочном (т. е. до 36 нед. включительно) родоразрешении у больных с ХГН наиболее часто возникает в случае неустраненного гестационного обострения или быстрого прогрессирования гломерулонефрита со снижением функции почек — в каждом последующем анализе выявляется все более высокий уровень белка в моче.
Диагностирована беременность 29-30 недель, умеренно выраженная преэклампсия, многоводие. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, принимая во внимание выраженную протеинурию, олигурию, 29 июня 2019г. было выполнено родоразрешение в экстренном порядке путем операции кесарево сечение, миомэктомия. Родился живой недоношенный мальчик 1400 г, 5-6-7 баллов по Апгар). Проводилась антибактериальная, антикоагулянтная терапия, трансфузии альбумина. Сохранялся выраженный нефротический синдром, с нарастанием протеинурии до 18,6 г/л. В связи с тяжелым нефротическим синдромом, гипергидратацией до анасарки, отсутствием положительной динамики после родоразрешения, для дальнейшего лечения 4 июля 2019г. пациентка была госпитализирована в отделение нефрологии № 1 ГКБ № 52 и по тяжести состояния переведена в ОРИТ № 2 (отделение реанимации и интенсивной терапии для нефрологических пациентов).
Диагноз при поступлении в нефрологическое отделение № 1 ГКБ № 52: Нефропатия беременных. Нефротический синдром. Состояние после родоразрешения от 12.06.2019г.
При поступлении в ОРИТ протеинурия достигала 44,31 г/сутки. На фоне усугубления нефротического синдрома отмечалось прогрессирующее критическое снижение общего белка в сыворотке крови до 33,5 г/л, альбумина — до 17,5 г/л, повышение холестерина до 11,8 ммоль/л. Данное состояние осложнилось развитием почечной недостаточности с олигоанурией и повышением креатинина крови до 140 мкмоль/л.
При анализе клинико-лабораторной картины проводился дифференциальный диагноз генеза нефротического синдрома. Очевидно, что данную патологию невозможно было объяснить преэклампсией. Во-первых, тяжесть нефротического синдрома не коррелировала с клинико-лабораторными проявлениями преэклампсии (отсутствие артериальной гипертонии, нормальный уровень тромбоцитов, ЛДГ, отсутствие экстраренальных проявлений). Во-вторых, после родоразрешения патологический процесс не регрессировал (что было бы ожидаемо при преэклампсии), а, напротив, продолжал усугубляться.
Была диагностирована манифестация хронического гломерулонефрита, нефротического типа. Исключался вторичный хронический гломерулонефрит. Исследованы маркеры системных заболеваний, антифосфолипидного синдрома — не выявлены. Для исключения первичной мембранозной нефропатии взят анализ крови на антитела к рецепторам фосфолипазы А2 — результат отрицательный.
Таким образом, наиболее вероятным морфологическим вариантом хронического гломерулонефрита у пациентки были болезнь минимальных изменений или фокально-сегментарный гломерулосклероз. Однако выполнение биопсии почки, необходимое для уточнения морфологической картины нефрита не представлялось возможным (с учетом коагулопатии в условиях недавнего родоразрешения, резко выраженным нефротическим синдромом, тяжестью состояния) в связи с крайне риском геморрагических осложнений.
Дифференциальный диагноз ГН при беременности очень сложен в связи с тем, что преэклампсия может протекать с аналогичной клинико-лабораторной картиной.
Одними из наиболее важных дифференциально-диагностических критериев ХГН являются сроки появления клинических симптомов — пороговым считается срок гестации 20 нед. Так, протеинурия, выявляющаяся в сроке до 20 нед. беременности, свидетельствует о наличии фонового или возникшего de novo заболевания почек;
Также сложности диагностики ХГН при беременности, определяются невозможностью в большинстве случаев проведения морфологической верификация диагноза. Биопсия почки проводится редко, в связи с высокими рисками осложнений ограничена очень строгими показаниями.
Наша пациентка была госпитализирована в крайне тяжелом состоянии с массивными отеками до анасарки, практически с отсутствием диуреза и прогрессированием почечной недостаточности, которая могла потребовать перевода на гемодиализ. В ОРИТ № 2 проводилась интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненных функций. Была инициирована патогенетическая терапия, которая включала в себя сверхвысокие дозы кортикостероидов (пульс-терапия метипредом с последующим приемом преднизолона внутрь), циклоспорин). Данная терапия является агрессивной и сопряженной с рисками осложнений, но абсолютно необходимой для сохранения жизни пациентки и восстановления нормальной функции почек и других органов и систем. С учетом тяжести заболевания и серьезности прогноза ежедневно, на протяжении 40 дней стационарного лечения велась борьба за жизнь молодой мамы.
Благодаря своевременной, активной лечебной тактике достигнута практически полная ремиссия резко выраженного нефротического синдрома и восстановление функции почек. На фоне лечения показатели почечной функции полностью нормализовались (креатинин 78 мкмоль/л), протеинурия снизилась с 44г/сут до 1,1г/сут. постепенно восстановился уровень общего белка — 50г/л и альбумина — 28г/л. Молодая мама смогла вернуться домой к своему малышу. В дальнейшем за состоянием ее здоровья будут наблюдать врачи консультативно-диагностического нефрологического отделения ГКБ № 52.
Диагноз при выписке:
Основной: Хронический гломерулонефрит.
Фон: I преждевременные оперативные роды в сроке 29-30 недель, миомэктомия от 29.06.2019. Преэклампсия тяжелой степени.
Осложнения: Нефротический синдром. Состояние на патогенетической терапии (кортикостероиды, циклоспорин). Острое почечное повреждение в стадии разрешения. ХБП 2 ст. (СКФ 86 мл/мин по CKD-EPI). Анемия. Двусторонняя нижнедолевая пневмония в стадии разрешения. Стероидные угри. Хронический гестационный пиелонефрит.
Сопутствующий: Врожденный порок сердца: открытое овальное окно. Легочная гипертензия. Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. OU Ангиопатия сетчатки.
Ведение беременности у пациенток с заболеваниями почек требует тщательного мониторинга клинико-лабораторных показателей и, при необходимости, активной и своевременной этиотропной или патогенетической терапии. Заболевания почек являются отягчающим фоном, предрасполагающим к развитию тяжелой патологии, непосредственно ассоциированой с беременностью, такой как преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Полиморфизм нефрологических заболеваний диктует необходимость тщательного контроля за течением беременности, проведением дифференциальной диагностики различных вариантов поражения почек и своевременной коррекции терапии.
В ведении пациентки принимали участие
Артюхина Людмила Юрьевна, заведующая отделением нефрологии № 1
Иванова Екатерина Сергеевна, врач-нефролог отделениянефрологии № 1
Лосс Карина Эдуардовна, врач-нефролог ОРИТ № 2
Подкорытова Ольга Львовна, заведующая ОРИТ № 2
Фролова Надия Фяатовна, заместитель главного врача по нефрологической помощи
Грабовский Василий Михайлович, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи.
Гломерулонефрит — edren.org
DownloadPrintКлубочки — это фильтры наших почек. У нас должно быть около миллиона в каждой почке. Они крошечные — на булавочной головке можно разместить 10 рядом друг с другом. Трубка (трубочка), выходящая из каждой, на самом деле представляет собой обрабатывающее устройство, из которого 99% отфильтрованной жидкости перерабатывается обратно в кровь, оставляя продукты жизнедеятельности, избыток соли и так далее, выводя их в мочу.
Таким образом, клубочки фильтруют более 150 литров крови каждый день в канальцы, но только 1-2 литра из этого количества остается на конце всех нефронов для образования мочи.
Что происходит, когда клубочки выходят из строя?Три типа проблем:
1. У них утечка белка или крови:
- Протеинурия — это утечка протеина с мочой; (подробная информация о протеинурии). Основной белок — альбумин; поэтому протеинурию можно назвать альбуминурией. Очень сильная утечка вызывает нефротический синдром. Это когда утечка настолько велика, что уровень белка в крови падает. Это приводит к тому, что почки задерживают соль и жидкость, а избыток жидкости накапливается в виде отеков (отек) лодыжек и ног или лица и живота (последние два, особенно у детей).
- Гематурия означает кровь в моче; (подробная информация о гематурии). Эритроциты обычно должны оставаться в кровотоке на фильтрах (клубочках). Когда в клубочках образуются большие дыры, например, из-за воспаления, из них может течь кровь. Если кровь видна невооруженным глазом, это называется макроскопической гематурией. Обычно она намного меньше, чем вы можете увидеть, и выявляется только с помощью тест-полоски мочи — это называется микроскопической гематурией.
2.Высокое кровяное давление:
Высокое кровяное давление возникает при большинстве видов гломерулонефрита и может привести к дальнейшему повреждению почек.
3. Потеря фильтрующей способности:
Если вы потеряете несколько клубочков, другие могут это компенсировать. Но если вы сильно теряете, вы теряете фильтрующую способность, поэтому ваши почки не работают должным образом, а продукты жизнедеятельности накапливаются в крови. Фильтрующая способность называется скоростью клубочковой фильтрации, СКФ. Вы можете потерять 75% фильтрующей способности, прежде чем почувствуете недомогание.Внезапное резкое снижение СКФ — это острое повреждение почек (ОПН или ОПН). Долговременное снижение СКФ известно как ХБП (хроническое поражение почек).
- Врожденная или унаследованная проблема с какой-либо частью клубочков. Самый частый пример — синдром Альпорта. Есть и другие, обычно редкие заболевания.
- Воспаление — либо только почек, либо как часть заболевания, поражающего другие органы. См. Причины в следующем разделе.
- Другие проблемы могут беспокоить некоторые особые клетки клубочков, так что они пропускают белок.
- При диабете дополнительный материал может откладываться в клубочках, и он не работает должным образом.
- Различные причины повреждения вызывают разные типы гломерулонефрита.
В таблице показаны некоторые из наиболее частых причин гломерулонефрита (ГН). Но есть и редкие виды.
| Протеинурия | Гематурия | |||
| Минимальное изменение — Вызывает большинство случаев нефротического синдрома у детей, но в некоторых случаях и у взрослых. Маловероятно, чтобы вызвать почечную недостаточность. | ++++ | – | ||
| Фокальный и сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — Может вызывать нефротический синдром у взрослых. Пациенты с другими типами ФСГС могут прогрессировать до почечной недостаточности. | ++++ | – | ||
| Мембранозная нефропатия — Вызывает протеинурию или нефротический синдром. Причина обычно неизвестна, но иногда ее могут вызывать лекарства, другие заболевания или рак. В некоторых случаях становится лучше; другие портятся. | +++ | – | ||
| Диабет — После многих лет диабета из почек может начаться утечка белка. Это более вероятно, если уровень сахара в крови или артериальное давление плохо контролируется. | +++ | – | ||
| Амилоид — специальный белок, откладывающийся в почках. Может вызвать нефротический синдром и почечную недостаточность. | ++++ | – | ||
| Волчанка — частая причина гломерулонефрита у молодых женщин. Может вызывать различные типы гломерулонефрита. Худшие из них нуждаются в мощном лечении, чтобы предотвратить необратимое повреждение почек. | ++++ | + к +++ | ||
| Мезангио-капиллярный GN (MCGN) или Мезангио-пролиферативный GN, (MGPN) — Может быть вызван хроническими инфекциями (например, хроническими инфекциями).грамм. эндокардит, гепатит B или C), другие заболевания или могут возникать сами по себе. | ++ | ++ | ||
| IgA — Наиболее частая причина во всем мире (см. Текст ниже) | +/- | ++ | ||
Постинфекционный — Меньше c
сейчас, чем в прошлом. Возникает после инфекции, часто стрептококковой инфекции горла или кожи. Причины: гематурия, протеинурия, высокое кровяное давление, задержка жидкости, снижение СКФ. Обычно становится лучше, если инфекция проходит. | + | +++ | ||
| Васкулит — Воспаление мелких кровеносных сосудов клубочков.Часто вызвано заболеваниями, которые поражают и другие органы, например Микроскопический полиангиит, болезнь Вегенера. В тяжелом случае может вызвать серповидный нефрит (см. Текст). | + | ++++ | ||
| + | ++++ |
Иногда диагноз очевиден по анализам крови и мочи. Однако в других случаях необходима биопсия почки, чтобы лучше рассмотреть почку под микроскопом.Сначала используется сканер, чтобы найти почку, затем под местной анестезией через спину в почку вводится игла. Берется очень маленький образец почки.
Можно ли вылечить гломерулонефрит?Некоторые типы гломерулонефрита можно вылечить, другие можно остановить, а большинство из них можно хотя бы замедлить. Вот несколько примеров, но для получения дополнительной информации щелкните ссылки в таблице выше.
- Болезнь минимальных изменений не вызывает стойкой почечной недостаточности, но требует лечения, чтобы остановить утечку белка.Большинство типов постинфекционного гломерулонефрита проходят, если инфекция проходит.
- Мембранозная нефропатия может улучшиться или ухудшиться, но при ухудшении ее можно вылечить.
- Полумесяц гломерулонефрит может очень быстро привести к почечной недостаточности, но его часто можно остановить или даже обратить вспять с помощью своевременного лечения.
- Остальные (см. Таблицу) могут развиваться в разные периоды времени. Некоторым со временем может потребоваться диализ или трансплантация почки.
Общее лечение — для всех типов
Артериальное давление часто бывает высоким у пациентов с заболеванием почек и может усугубить поражение почек, поэтому важно лечить его.Было доказано, что лекарство от кровяного давления, известное как ингибитор АПФ, особенно хорошо защищает функцию почек и снижает количество белка в моче, даже если кровяное давление невысокое. Артериальное давление должно быть 130/75 мм рт. Ст. Или в идеале меньше. Возможно, потребуется контролировать артериальное давление с помощью более чем одного типа лекарств. Подробнее о лечении артериального давления при заболеваниях почек.
Лечение, изменяющее заболевание — для некоторых типов
Поскольку многие типы гломерулонефрита вызваны нашей иммунной системой, лечение может включать в себя препараты, которые ослабляют иммунную систему и уменьшают воспаление в почках (иммунодепрессанты).Например, стероиды (например, преднизолон), циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин и микофенолятмофетил (MMF). Это сильные препараты, которые могут иметь серьезные побочные эффекты, но могут восстановить функцию почек при некоторых тяжелых типах гломерулонефрита (например, серповидном нефрите). Из-за этого они часто используются только для пациентов с тяжелым заболеванием или быстро ухудшающейся функцией почек. Однако сами по себе стероиды часто используются для лечения болезни с минимальными изменениями, поскольку она обычно полностью поддается лечению (хотя она может рецидивировать и потребовать повторного лечения).Подробнее о препаратах, подавляющих иммунитет, и о почках.
Обучение гломерулонефриту (учебник едреп)
Благодарности: Авторами этой страницы были Хизер Керр и Нил Тернер. Впервые он был опубликован в июле 2009 года. Дата последнего изменения указана в нижнем колонтитуле.
СкачатьПечатьПостстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН) | CDC
ПСГН — редкое осложнение перенесенной стрептококковой инфекции группы А.
PSGN — это заболевание почек, которое может развиться после инфекций, вызванных бактериями, называемыми стрептококками группы A (стрептококки группы A).Эти инфекции включают инфекции горла и кожи, такие как ангина, скарлатина и импетиго. ПСГН не является стрептококковой инфекцией почек группы А. Вместо этого ПСГН возникает в результате того, что иммунная система организма борется с инфекцией горла или кожной инфекцией группы А.
Обычно для развития ПСГН требуется около 10 дней после появления симптомов ангины или скарлатины. Для развития ПСГН требуется около 3 недель после появления симптомов стрептококковой инфекции кожи группы А.
Вы не можете поймать PSGN от кого-то еще
Люди не могут заразиться PSGN от кого-то другого, потому что это иммунный ответ, а не инфекция.Однако люди с стрептококковой инфекцией группы А могут передавать бактерии другим людям, прежде всего через дыхательные пути.
Предупреждающие знаки обычно указывают на проблемы с почками
Симптомы PSGN могут включать:
- Темная, красновато-коричневая моча
- Припухлость (отек), особенно на лице, вокруг глаз, кистях и стопах
- Пониженная потребность в мочеиспускании или уменьшение количества мочи
- Чувство усталости из-за низкого уровня железа в крови (утомляемость из-за легкой анемии)
Кроме того, у кого-то с PSGN обычно есть:
- Белок в моче
- Высокое артериальное давление (гипертония)
У некоторых людей могут отсутствовать симптомы или симптомы настолько легкие, что они не обращаются за медицинской помощью.
Наиболее частые дети
Любой человек может получить ПСГН после лечения ангины, скарлатины или импетиго. Люди с повышенным риском этих инфекций также подвергаются повышенному риску получения ПСГН.
ПСГН чаще встречается у детей, чем у взрослых. Развитие ПСГН после ангины или скарлатины чаще всего встречается у детей школьного возраста. Развитие ПСГН после импетиго чаще всего встречается у детей дошкольного возраста.
Доктора смотрят, насколько хорошо работают почки
Врачи ставят диагноз ПСГН, изучая историю болезни пациента и заказывая лабораторные анализы.Врачи могут проанализировать образцы мочи на наличие белка и крови. Врачи также могут сделать анализ крови, чтобы увидеть, насколько хорошо работают почки. Они также могут определить, переболел ли пациент недавно стрептококковой инфекцией группы А.
Лечение направлено на снятие отека и артериального давления
Лечение ПСГН направлено на устранение симптомов по мере необходимости:
- Уменьшение отека (отека) за счет ограничения потребления соли и воды или назначения лекарства, увеличивающего отток мочи (мочегонное средство)
- Управление высоким кровяным давлением (гипертонией) с помощью лекарств от кровяного давления
Людям с ПСГН, у которых может быть стрептококк группы А в горле, часто назначают антибиотики, предпочтительно пенициллин.
Серьезные осложнения, включая длительное повреждение почек
Большинство людей, у которых развивается ПСГН, выздоравливают в течение нескольких недель без каких-либо осложнений. В редких случаях может наблюдаться долговременное повреждение почек, в том числе почечная недостаточность. Эти редкие осложнения чаще встречаются у взрослых, чем у детей.
Защитите себя и других
Основным способом предотвращения ПСГН является предотвращение стрептококковых инфекций группы А, таких как ангина, скарлатина и импетиго. Заражение стрептококком группы A не защищает человека от повторного заражения в будущем.Вакцины для предотвращения стрептококка группы А. Однако есть вещи, которые люди могут сделать, чтобы защитить себя и других.
Хорошая гигиена помогает предотвратить стрептококковые инфекции группы А
Лучший способ предотвратить заражение или распространение стрептококковой инфекции группы А — это часто мыть руки. Это особенно важно после кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи или приемом пищи. Чтобы соблюдать правила гигиены, вам следует:
- Прикрывайте рот и нос салфеткой, когда кашляете или чихаете
- Положите использованные салфетки в корзину для мусора
- Кашель или чихание в верхнюю часть рукава или локоть, а не в руки, если у вас нет бумажной салфетки.
- Часто мойте руки водой с мылом в течение не менее 20 секунд
- Используйте средство для рук на спиртовой основе, если мыло и вода недоступны.
Вам также следует мыть стаканы, посуду и тарелки после того, как ими воспользуется больной.После стирки эти вещи можно использовать для других.
Антибиотики помогают предотвратить распространение инфекции среди других людей
Предотвратить распространение стрептококковой инфекции группы А другим людям. Людям с стрептококковой инфекцией группы А следует оставаться дома, не ходить на работу, в школу или в детский сад, пока они:
- Больше нет лихорадки
И - Принимали антибиотики не менее 24 часов
Принимайте рецепт точно так, как говорит врач. Не прекращайте принимать лекарство, даже если вы или ваш ребенок чувствуете себя лучше, если только врач не скажет прекратить.
Начало страницы
Лечение гломерулонефрита: Будут ли у нас когда-нибудь альтернативы, кроме стероидов и цитотоксиков?
Лечение гломерулонефрита: Будут ли у нас когда-нибудь другие варианты, кроме стероидов и цитотоксиков? Гломерулонефрит — это совокупность первичных и вторичных почечных заболеваний, которые характеризуются воспалением в клубочках. Учитывая основную иммунологическую природу этих нарушений, их обычно лечат кортикостероидами и различными цитотоксическими агентами.Хотя во многих случаях такие методы лечения успешны, они связаны со значительной заболеваемостью; как таковые, очевидно, необходимы альтернативы. Наше понимание патогенеза иммунологических заболеваний клубочков значительно расширилось, в значительной степени благодаря изучению моделей болезней грызунов. В основе каждого расстройства лежит развитие антиген-специфического иммунного ответа, за которым следует эффекторная стадия воспаления. Чтобы заблокировать иммунный ответ, можно использовать антиген-специфическую терапию, чтобы вызвать толерантность, например, путем использования двухцепочечных молекул ДНК при волчаночном нефрите.Поскольку другие антигенные системы менее хорошо охарактеризованы, индукция более генерализованного нарушения иммунного ответа путем блокирования костимулирующих молекул CD40-CD154 и CD28-CD80 / 86 является растущим подходом к лечению различных иммунологических нарушений и трансплантации. Для уменьшения воспаления клубочков нацелены различные эффекторные системы, включая комплемент, цитокины / хемокины, молекулы адгезии и медиаторы клеточной пролиферации. Из них антитела, нацеленные на C5 в системе комплемента, и антитела и антагонисты рецепторов фактора некроза опухоли-α (TNF-α) уже с некоторой надеждой используются при гломерулярных заболеваниях.Менее специфическая блокада рецептор-опосредованных событий, стимулируемых тромбоцитарными факторами роста и белками клеточного цикла, вскоре может быть применена к гломерулонефриту. Наконец, прерывание фиброзных путей, которые приводят к гломерулосклерозу и интерстициальному фиброзу, обычным для конечной стадии всех гломерулонефритов, является предметом интенсивных усилий, которые могут дать эффективные биологические методы лечения. Несмотря на все эти достижения, мы все еще зависим от стероидов и цитотоксиков для лечения гломерулонефрита.Чтобы преодолеть это, мы должны выделить значительные ресурсы на проведение наблюдений, сделанных в базовых исследовательских лабораториях, для разработки терапевтических средств и доказательства их полезности при заболеваниях человека.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
гломерулонефрит
терапия
иммунный ответ
модификаторы биологического ответа
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
Просмотреть аннотациюCopyright © 2005 International Society of Nephrology. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.
Рекомендуемые статьи
Ссылки на статьи
Острый гломерулонефрит | Postgraduate Medical Journal
Гломерулонефрит — важная причина почечной недостаточности, на которую приходится 10–15% случаев терминальной почечной недостаточности в США после диабета и гипертонии. 1 При определении острого гломерулонефрита мы решили обсудить те гломерулярные заболевания, которые могут проявляться нефритическим синдромом, то есть гематурией, протеинурией и нарушением функции почек вместе с гипертензией, перегрузкой жидкостью и отеками.Их патология включает внутриклубочковое воспаление и клеточную пролиферацию с вторичной почечной недостаточностью в течение нескольких дней или недель. Это определение исключает гломерулярные заболевания без пролиферации клеток или нефритических проявлений, такие как болезнь минимальных изменений, мембранозная нефропатия и фокальный сегментарный гломерулосклероз, которые, тем не менее, могут хронически нарушать функцию почек. При первичном гломерулонефрите заболевание почти полностью ограничивается почками (как при нефропатии IgA или постстрептококковом гломерулонефрите), тогда как при вторичном гломерулонефрите оно возникает в сочетании с более диффузным воспалением (как при системной красной волчанке или системном васкулите).Своевременная диагностика гломерулонефрита жизненно важна, поскольку пациенты даже с легкими нарушениями функции почек, гипертонией и аномалиями мочеиспускания могут быстро потерять функцию почек, если не лечить срочно.
Хотя наше понимание причин гломерулонефрита все еще находится на базовом уровне, считается, что воспаление является аутоиммунным и затрагивает как клеточную, так и гуморальную иммунные системы. В каждом случае за уникальным инициирующим стимулом (возникающим с помощью одного из по меньшей мере четырех различных механизмов) следует общий путь воспалительных, а затем и фиброзных событий.При заболевании антигломерулярной базальной мембраны пациенты вырабатывают антитела, которые непосредственно реагируют со специализированными базальными мембранами легких и клубочков. 2 При постстрептококковом гломерулонефрите антитела образуются не к эндогенному антигену, а к экзогенному стрептококковому антигену, посаженному в клубочках во время инфицирования. 3 При системной красной волчанке и IgA-нефропатии реакция антигена и антитела происходит не только in situ в клубочках, но и системно с последующим захватом комплексов в почках.Наконец, при гломерулонефрите, наблюдаемом при васкулите мелких сосудов, предполагается, что стимулируются клеточные, а не гуморальные иммунные ответы, причем воспаление часто возникает в органах, удаленных от почек, с последующим притоком Т-клеток и макрофагов в почки по мере развития серповидного гломерулонефрита.
Какими бы ни были исходные события, общие воспалительные пути следуют за активацией каскадов свертывания и комплемента и производством провоспалительных цитокинов. 4 Активация компонентов комплемента приводит к хемотаксису воспалительных клеток и лизису клеток (через комплекс атаки на мембрану).Каскад коагуляции приводит к отложению фибрина. Клеточная пролиферация париетальных эпителиальных клеток в пространстве Боумена вместе с притоком воспалительных клеток, таких как макрофаги и нейтрофилы, приводит к образованию острого серповидного клубочка. Высвобождение цитокинов приводит к активации самих клубочковых клеток, а изменение фенотипа эндогенных клеток приводит к пролиферации клеток, перепроизводству протеаз и оксидантов и отложению внеклеточного матрикса с последующим фиброзом, возможно, стимулируемым такими факторами, как фактор роста тромбоцитов и трансформирующий фактор роста бета.Также важно отсутствие апоптоза (нормальный механизм, позволяющий разрешить воспаление). Наконец, в хронической фазе повреждения гемодинамические изменения приводят к гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии 5 с последующим развитием гломерулярного склероза и хронического интерстициального повреждения. Таким образом, процесс, который изначально является воспалительным и может разрешиться, может прогрессировать до фиброза и необратимого рубцевания. Эта динамическая картина может частично объяснить, почему при постстрептококковом гломерулонефрите, когда антиген быстро выводится, можно ожидать спонтанного разрешения даже острой почечной недостаточности.Напротив, при мезангиокапиллярном гломерулонефрите, ассоциированном с гепатитом С (MCGN), когда вирусная инфекция носит хронический характер, антиген не может быть выведен и повреждение почек может хронически прогрессировать.
Чтобы понять гистологию гломерулонефрита, нам необходимо вернуться к основной структуре нормальной почки (см. Рис. 1). Воспалительные, пролиферативные и фиброзные изменения могут по-разному влиять на определенные клетки почек или могут приводить к более глобальным изменениям с определенными паттернами, приводящими к спектру клинических проявлений.В таблице 1 мы попытались обобщить сложную номенклатуру, которая окружает гломерулонефрит, назвав каждое заболевание, описав его общую клиническую картину почек и объяснив лежащее в основе гистологическое поражение. В таблице 2 мы сосредоточились исключительно на клинических аспектах, которые могут помочь в быстрой диагностике. Биопсия почек жизненно важна как для постановки диагноза, так и для предоставления прогностической информации путем дифференциации острого обратимого повреждения от нежизнеспособной почки с хроническим рубцом, что не оправдывает риски потенциально токсической терапии.Хотя современные методы лечения в лучшем случае являются грубыми, с более глубоким пониманием патологических явлений, мы надеемся разработать более специфическую терапию как для ограничения острого повреждения, так и для предотвращения развития хронического рубцевания с его неизбежным снижением почечной функции.
Таблица 1Классификация острого гломерулонефрита по заболеванию, почечным проявлениям и гистологическим поражениям (где нефритический синдром является относительно редким проявлением, более обычные клинические проявления выделены жирным шрифтом)
Таблица 2Клинические особенности острых гломерулонефритов
Рисунок 1Разрез нормального почечного клубочка.Кровь поступает в клубочки по афферентной артериоле и выходит по эфферентной артериоле. Петли капилляров, выходящие из сосудистого полюса, поддерживаются стеблями мезангиальных клеток. Попадая в просвет капиллярной петли, кровь фильтруется через барьер, состоящий из фенестрированного эндотелиального слоя, базальной мембраны клубочков и эпителиального слоя. Моча выходит в мочевое пространство и попадает в проксимальный каналец.
ПОСТИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАПИЛЛЯРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Постстрептококковый гломерулонефрит — наиболее известный пример эндокапиллярного гломерулонефрита, наиболее частой формы острого гломерулонефрита, наблюдаемой после некоторых бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных инфекций.Хотя такая картина повреждения клубочков после стрептококковой инфекции остается важной причиной острой почечной недостаточности в развивающихся странах, в Европе и США это поражение все чаще встречается при таких инфекциях, как эндокардит, после злоупотребления наркотиками внутривенно. Постстрептококковый гломерулонефрит обычно поражает детей с преобладанием мужского пола. 6 Он может следовать за фарингитом (обычно зимой) или кожными инфекциями (обычно летом) с β-гемолитическим нефритогенным штаммом стрептококка (часто тип 12) с гломерулонефритом, возникающим через 1–12 недель после первоначального заражения.Он поражает до 15% инфицированных, хотя многие случаи носят субклинический характер и разрешаются самостоятельно. У детей с наиболее тяжелым поражением наблюдается классическая нефритическая картина опухших век, отека лица, гипертонии и темной скудной мочи с микроскопической гематурией и протеинурией.
Патология — это высаженный антиген, при котором стрептококковый компонент откладывается в клубочках во время инфекции. 3 Последующая продукция антитела хозяином вызывает образование иммунных комплексов in situ, которые изменяют проницаемость базальной мембраны клубочков и позволяют последующее отложение дополнительных предварительно сформированных иммунных комплексов.Кроме того, стрептококковый антиген может перекрестно реагировать с клубочковыми структурами или напрямую активировать комплемент с последующим привлечением воспалительных клеток. 7, 8 Иммунные отложения инициируют диффузный пролиферативный гломерулонефрит, особенно поражающий мезангиальные и эндотелиальные клетки. Иммуноокрашивание показывает C3 в мезангиуме и вдоль стенок капилляров с сопутствующим IgG.
Серологический анализ может показать повышенные титры антистрептолизиновых антител, но его отсутствие не исключает диагноз, поскольку многие нефритогенные штаммы не продуцируют стрептолизин.Низкие уровни C3 при нормальных уровнях C4 (из-за активации альтернативного пути) наблюдаются остро, но должны вернуться к норме в течение двух месяцев.
МЕСАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ / НЕФРОПАТИЯ IGA
IgA-нефропатия — самая распространенная из всех гломерулонефритов во всем мире. Таким образом, хотя только 4–13% пациентов поступают с острым нефритом (чаще всего с микро- или макроскопической гематурией), это все еще представляет собой значительное количество случаев. 9 Пик проявления приходится на второе и третье десятилетия, показывая преобладание мужчин 2: 1 с приступами, иногда после инфекции (особенно фарингит 10, 11 ). Болезнь сильно различается по географическому признаку и чаще встречается в странах Западной части Тихого океана и в Азии (на долю которых приходится 50% первичных гломерулярных заболеваний в Японии), но редко встречается у чернокожего населения. 4
IgA-нефропатия — классический мезангиопролиферативный гломерулонефрит, при котором пролиферация клеток может быть диффузной или очаговой, но поражает преимущественно мезангиум.Иммунофлуоресценция показывает парамезангиальные отложения IgA (с некоторыми IgG и IgM) вместе с компонентами комплемента альтернативного пути, в то время как электронная микроскопия показывает плотные мезангиальные отложения. Полимерный IgA1 откладывается 12 в почках после избыточной продукции системных полимеров IgA1 (возможно, в ответ на инфекцию) вместе с нарушением клиренса как через печень, так и через миелоидный путь. Кроме того, аномальное гликозилирование IgA может сделать его более склонным к самоагрегации и формированию иммунных комплексов со сродством к мезангиуму. 12 Заболевание связано с повышенными концентрациями IgA в сыворотке у 50% пациентов, но уровни комплемента в сыворотке нормальны, поскольку активация комплемента ограничивается только почками. 13
HENOCH-SCHöNLEIN PURPURA
Поражение почек, вызванное пурпурой Шенлейна-Геноха (HSP), почти идентично поражению почек более тяжелых вариантов IgA-нефропатии. Однако, как васкулит мелких сосудов, HSP также имеет системные признаки пурпурной сыпи, в основном поражающей нижние конечности, артрита или артралгии, а также боли в животе, иногда связанной с ректальным кровотечением.Заболевание чаще всего встречается у лиц младше 20 лет. Поражение почек не всегда присутствует на начальном этапе, но его частота увеличивается со временем и чаще встречается у детей старшего возраста, у которых ассоциирована боль в животе и постоянная сыпь. 14 Поражение почек также может возникать у взрослых, у которых считается худший прогноз. Хотя гематурия и протеинурия являются наиболее частыми проявлениями со стороны почек, у 8% пациентов будет острый нефрит, а у 29% — комбинированная нефритическая и нефротическая картина. 9
Пациенты с HSP также имеют системные иммунные комплексы, содержащие IgA, хотя их размер больше, чем у пациентов с заболеванием IgA. Обычно наблюдается мезангиальное отложение IgA, но также часто наблюдается окрашивание стенок капилляров на IgA. При HSP чаще встречаются серповидные клубочки и отложение фибрина, а также некроз капилляров и лейкоцитокластический васкулит. 9 Считается, что тонкие различия в комплексах IgA в HSP приводят к большей стимуляции лейкоцитов и, таким образом, к васкулиту мелких сосудов и внепочечным проявлениям, которые определяют HSP.
БЫСТРО ПРОГРЕССИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (РПГН)
Быстро прогрессирующие гломерулонефриты являются наиболее опасными из всех гломерулонефритов, потенциально способных нарушить функцию почек в течение нескольких дней. Хотя причины неоднородны, их объединяет гистологическое обнаружение обширных серповидных клеток (пролиферация париетальных эпителиальных клеток и мононуклеарных фагоцитов с возможными фибробластами в капсуле Боумена), поражающих более 50% клубочков.Причины делятся на три большие категории с разными проявлениями, лечением и прогнозами.
Паучиммунный гломерулонефрит, вызванный васкулитами мелких сосудов, составляет около 50% случаев РПГН с частотой около 2 случаев на 100 000 в год и пиком в шестом десятилетии при равном половом распределении. Заболевание может ограничиваться почками (идиопатический серповидный гломерулонефрит) или быть связано с широко распространенным системным воспалением (гранулематоз Вегенера и микроскопический полиангиит).Открытому представлению часто предшествуют потеря веса и общее недомогание с последующими признаками, связанными с отдельными заболеваниями. Микроскопический полиангиит проявляется кожным (пальпируемая пурпура), неврологическим (множественный мононеврит) или желудочно-кишечным васкулитом, а также почечной недостаточностью с легочными симптомами только в 50% случаев (из-за негранулематозного артериолярного васкулита и капиллярита). В отличие от этого, в гранулематозе Вегенера преобладают легочные проявления с поражением верхних (глухота, коллапс носового хряща, синусит) и нижних (легочное кровотечение из-за гранулематозного васкулита) поражением дыхательных путей и кавитационными поражениями легких, наблюдаемыми на рентгенограмме.
Биопсия показывает очаговый или диффузный пролиферативный гломерулонефрит с обширными серповидными лучами. Патогенез васкулита остается в центре внимания многих исследований, но считается, что прямое отложение иммуноглобулинов в клубочках не играет значительной роли (отсюда и термин «слабый иммунитет»). Однако серологически эти заболевания примерно в 90% случаев связаны обнаружением антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA). Окрашивание антителами обычно направлено против цитоплазмы нейтрофилов при тесте Вегенера со специфичностью антигена к протеиназе 3 по данным ELISA, тогда как при микроскопическом полиангиите оно обычно имеет перинуклеарный характер и направлено против миелопероксидазы.Непосредственная роль причинной для ANCA в малых васкулитах сосудов остается спорной с экспериментальными доказательствами, указывающими к ролям для нейтрофилов, макрофагов и Т-клеток в патогенезе. 15
Антигломерулярная болезнь базальной мембраны составляет 10–20% случаев RPGN с частотой 0,5 случая на миллион в год в европейской популяции европеоидов. 2 Заболевание проявляется в двух пиках: один — в третьем десятилетии с преобладанием мужчин, а второй — в шестом и седьмом десятилетиях, в равной степени затрагивая оба пола. 16 Связанное поражение легких чаще встречается у молодых мужчин (когда заболевание известно как болезнь Гудпастура), тогда как поражение почек чаще встречается у пожилых пациентов. Продромальный период потери веса и недомогания встречается реже, чем при васкулитах, и у пациентов часто наблюдается острая почечная недостаточность или кровохарканье из-за поражения легких. 17 Кровохарканье чаще встречается у курильщиков, а также у лиц с перегрузкой жидкостью или интеркуррентными инфекциями (позднее также усугубляется поражение почек).Кровоизлияние в легкое является наиболее частой причиной смерти на ранних стадиях заболевания и должно подозреваться на кровохарканье или когда рентгенограмма грудной клетки показывает альвеолярную тень без ограничения анатомическими трещинами и с сохранением верхних зон. Острое кровотечение может быть подтверждено временным повышением коэффициента передачи при тестировании функции легких.
Заболевание антигломерулярной базальной мембраны вызывается антителами, которые связывают цепь афа 3 коллагена 4-го типа, обнаруженного в специализированных базальных мембранах почек и легких. 18 Первоначально гистология может показать очаговый сегментарный гломерулонефрит с некрозом и интерстициальным воспалением, но будет быстро прогрессировать, чтобы показать широко распространенное серповидное образование со всеми полумесяцами на одной и той же стадии эволюции (ранее нормальная почка может развить 100% серповидную форму всего за пять дней. ). Иммунофлуоресценция показывает линейное отложение антител IgG (иногда связанных с C3) вдоль базальной мембраны клубочков. Серологический анализ положителен на антитела к базальной мембране клубочков, но у 20–30% пациентов также обнаруживаются антитела ANCA. 19 Эти последние пациенты клинически ведут себя больше как пациенты с васкулитом (с летаргией, недомоганием, потерей веса) и имеют лучший прогноз почек, чем пациенты с только антителами к базальной мембране клубочков — это может быть связано с тем, что они фактически поражены васкулитом, вызванным антиклубочковыми клетками. антитела к базальной мембране, являющиеся вторичным ответом на поврежденную базальную мембрану.
Около 30-40% РПГН возникает из-за группы гетерогенных состояний, при которых повреждение почек связано с отложением иммунных комплексов или другими причинами повреждения базальной мембраны, такими как ускоренная гипертензия.Патология часто представляет собой агрессивный вариант гломерулонефрита, обычно связанный с более доброкачественным течением (например, постстрептококковый гломерулонефрит или нефропатия IgA), гистология которого осложняется обширным воспалением и серповидным образованием. Это также наблюдается после инфекций, таких как эндокардит и шунтирующий нефрит, или в связи с мультисистемным заболеванием, таким как системная красная волчанка.
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит; ТАКЖЕ ИЗВЕСТНЫЙ КАК МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Эта редкая форма гломерулонефрита вновь вызвала интерес после открытия, что подтип MCGN типа I связан с хронической инфекцией гепатита С.MCGN обычно проявляется как нефротический синдром, но у 16–30% пациентов первоначальное проявление — острый нефрит. Заболевание можно разделить на типы I и II, при этом его идиопатические формы чаще всего наблюдаются у детей и молодых людей, причем случаи заболевания проявляются в более молодом возрасте при типе II (15 ± 11 лет), чем при типе I (24 года ± 16 лет). болезнь, с небольшим перевесом женского пола. MCGN типа I имеет некоторые общие черты с волчаночным нефритом, и аналогичная гистологическая картина также может наблюдаться при эндокардите и инфицированных артериовенозных шунтах.Пациенты с MCGN типа II могут иметь ассоциированную частичную липодистрофию, из-за которой они выглядят очень изможденными.
Недавно выяснилось, что значительная часть случаев MCGN типа I, ранее считавшихся идиопатическими, на самом деле возникает в связи с хронической инфекцией гепатита C 20 , из которых 20–25% будут связаны с острым нефритом. 21 Эта ассоциация имеет географические различия, и хотя почечное заболевание, связанное с гепатитом С, особенно часто встречается в Японии (где инфекция встречается до 60% случаев мембранопролиферативного гломерулонефрита) и Италии, в США она менее распространена ( 10–20% случаев мембранопролиферативного гломерулонефрита) и относительно мало во Франции. 20, 21 Пациенты среднего возраста поступают через 10–15 лет после инфицирования и имеют субклиническое заболевание печени с легкими биохимическими отклонениями. Заболевание почек часто наблюдается в контексте криоглобулинемии (осаждаемые холодом смешанные иммуноглобулины, состоящие из моноклонального IgM ревматоидного фактора и поликлонального IgG). Пациенты страдают недомоганием, анемией, периферической невропатией, полиартралгией и пурпурной сыпью вместе с изъязвлением нижних конечностей и болезнью Рейно. В редких случаях васкулит поражает также желудочно-кишечный тракт или кардиологическую систему. 22
Идиопатический MCGN типа I связан с активацией классического пути комплемента (и, следовательно, с низкими концентрациями C4), в то время как в MCGN типа II активация альтернативного пути наблюдается при низком C3 и присутствии нефритического фактора C3 (антитело, приводящее к постоянной активации каскада дополнений). В MCGN, ассоциированном с гепатитом C, помимо низких уровней классического компонента комплемента, пациенты имеют положительные антитела к гепатиту C и РНК гепатита C по полимеразной цепной реакции.У них также могут быть положительные тесты на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор (70%) и положительные криоглобулины (75%). 23
Патогенез MCGN неясен, но, вероятно, включает интенсивную клеточную пролиферацию, особенно с участием мезангиальных клеток. Гистологически оба типа показывают мезангиальное расширение и утолщение стенок капилляров (с уменьшением просвета капилляра), что в случае MCGN типа I частично связано с клеточной пролиферацией, распространяющейся между базальными мембранами капилляров, вызывая утолщение и давая классический эффект колеи.Отложение C3 в мезангиальных и капиллярных петлях происходит в обеих формах MCGN, но сопровождается отложением иммуноглобулина только в MCGN типа I. Различие между различными типами основано на результатах электронной микроскопии: при типе I субэндотелиальные иммунные отложения видны в базальной мембране клубочков, в то время как при типе II плотные внутримембранные отложения видны в базальных мембранах клубочков, канальцев и сосудов (природа этих отложений при заболевании типа II остается неизвестным, но объясняет его альтернативное название — болезнь плотных отложений).Считается, что при гепатите C интракапиллярные отложения MCGN типа I возникают из-за осаждения самих криоглобулинов.
Волчанка-нефрит
Поражение почек при системной красной волчанке может проявляться протеинурией, гематурией, нефротическим синдромом или острым нефритом. Это редко бывает первым проявлением системной волчанки, но обычно возникает в течение пяти лет и может быть первым проявлением, ведущим к окончательному диагнозу. 24 Пациенты (чаще всего женщины в возрасте от 20 до 30 лет с преобладанием чернокожих) часто страдают вялостью, артралгией или артритом, кожной сыпью и симптомами плеврита и перикардита за несколько месяцев до обращения. 25 Волчаночный нефрит может со временем меняться и развиваться в большей степени, чем любой другой гломерулонефрит, поэтому у пациента с изначально доброкачественным гломерулярным поражением новое проявление острого гломерулонефрита должно требовать повторной биопсии и, при необходимости, более агрессивного лечения. Высокие титры антинуклеарных антител и антител против двухцепочечной ДНК вместе с низким уровнем комплемента полезны при почечной обострении, хотя изменения таких маркеров часто предшествуют фактическому воспалению клубочков, иногда на несколько месяцев. 26
Патология, по крайней мере частично, представляет собой отложение иммунных комплексов, когда комплексы антиген-антитело образуются системно или in situ и впоследствии активируют воспалительный каскад. Положительно заряженные ядерные гистоновые антигены могут также связываться с базальной мембраной клубочков, изменяя функцию и проницаемость и действуя как посаженные антигены, которые затем становятся мишенью анти-ДНК-антител.
Острый гломерулонефрит при волчанке наблюдается у пациентов с очаговым и диффузным пролиферативным гломерулонефритом, то есть волчаночным нефритом III и IV классов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 27 (класс I ВОЗ (нормальные почки) и класс II ВОЗ (мезангиальная пролиферация) волчаночный нефрит не проявляется как острый гломерулонефрит).При волчаночном нефрите III класса (очаговый пролиферативный гломерулонефрит) наблюдается пролиферация мезангиальных и эндокапиллярных областей менее чем в 50% клубочков. У таких пациентов наблюдаются гематурия и протеинурия, а иногда и нефрит. Чаще нефритический синдром и почечная недостаточность связаны с более агрессивным диффузным пролиферативным гломерулонефритом IV класса, при котором мезангиальная и эндокапиллярная гиперцеллюлярность поражает более 50% клубочков с дополнительным некрозом и, возможно, серповидным образованием.Субэндотелиальные отложения образуют утолщенную базальную мембрану с видом проволочной петли на световой микроскопии. Иммунофлуоресценция показывает обширное зернистое отложение IgG, IgA, IgM и комплемента в субэндотелиальных и мезангиальных областях.
ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Лечение острого гломерулонефрита делится на две категории. Поддерживающее лечение, такое как контроль артериального давления и диализ, является немедленным и часто спасающим жизнь, но не пытается обратить вспять лежащую в основе патологию.Конкретные методы лечения направлены на предотвращение и обращение вспять воспаления клубочков и, в конечном итоге, на сохранение функции почек — такие методы лечения часто очень токсичны и основаны на неспецифическом подавлении всей иммунной системы. Они несут в себе непосредственный риск подавляющего заражения и последующий риск репродуктивной токсичности и злокачественных новообразований. При выборе таких методов лечения нам необходимо выбирать пациентов, у которых восстановление почек маловероятно спонтанно, но у которых токсичность может быть оправдана потенциальной обратимостью состояния.На этой основе мы обсуждаем текущие методы лечения и, где возможно, представляем обоснование их использования (таблица 3). Многие из этих методов лечения вместе с новыми методами лечения являются предметом текущих клинических испытаний для определения оптимальных стратегий.
Таблица 3Лечение гломерулонефрита (методы лечения, широко используемые в клинической практике, выделены жирным шрифтом, а новые методы лечения — обычным шрифтом)
Невозможно переоценить важность поддерживающей терапии при остром гломерулонефрите.Строгий контроль артериального давления, соответствующее использование диуретиков и контроль гиперкалиемии, уремии и перегрузки жидкостью, если это необходимо с помощью диализа, в буквальном смысле слова спасают жизнь. Контроль артериального давления жизненно важен не только в краткосрочной перспективе, но и в дальнейшем для любого пациента, у которого осталось даже легкое почечное нарушение или протеинурия, поскольку ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) имеют особое место для их дополнительных антипротеинурических и антифибротических эффектов. 28
В большинстве случаев постстрептококкового гломерулонефрита, когда воспаление разрешается спонтанно, достаточно только поддерживающей терапии, при этом улучшение функции почек наблюдается через 4–14 дней после начальной острой недостаточности у 95% пациентов. 29 Сывороточный креатинин обычно возвращается к исходному уровню через четыре недели, но гематурия может сохраняться в течение шести месяцев, а легкая протеинурия может присутствовать у некоторых пациентов даже через 10 лет. 30 В редких случаях гематурия и протеинурия сохраняются в течение длительного времени и сопровождаются гипертонией и снижением функции почек. 31 Однако для большинства других причин гломерулонефрита, если мы хотим сохранить функцию почек, мы должны стремиться обратить вспять основные события, вызывающие воспаление клубочков.
Точные иммунологические проявления IgA-нефропатии неизвестны, поэтому лечение IgA-нефропатии чрезвычайно сложно. Для пациентов с острой макроскопической гематурией, но с нормальной функцией почек и артериальным давлением, может потребоваться только регулярный осмотр. Для пациентов, которые проходят более ускоренный клинический курс, снова жизненно важны контроль артериального давления и тщательное введение жидкости. Острое воспаление при биопсии может оправдать использование иммунодепрессантов с отдельными сообщениями об успехе микофенолятмофетила, циклофосфамида и импульсных стероидов, а также внутривенного иммуноглобулина. 32– 34 В более хронической фазе все более важным становится использование ингибиторов АПФ как у пациентов с гипертонией, так и у пациентов без гипертонии с протеинурией (> 1 г / 24 часа). Эти препараты снижают уровень протеинурии и замедляют обычно наблюдаемое снижение скорости клубочковой фильтрации. 35
Трудно оценить прогноз для пациентов с острой IgA-нефропатией. Безусловно, гипертензия, нарушение функции почек и тяжелая протеинурия при поступлении являются неблагоприятными прогностическими признаками. через семь лет у пациента только 20% шанс восстановления функции почек. 12 Клиническая картина HSP позволяет прогнозировать прогноз: 15% нефритических пациентов в конечном итоге достигают терминальной стадии почечной недостаточности, но до 50% пациентов с комбинированной нефритической и нефротической картиной в конечном итоге нуждаются в заместительной почечной терапии. 37
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит может необратимо нарушить функцию почек в течение нескольких дней без лечения. Таким образом, такие риски оправдывают использование весьма токсичных методов лечения в попытке сохранить независимую функцию почек.При заболевании антигломерулярной базальной мембраны высокие дозы стероидов и циклофосфамида используются для выключения выработки В-клетками антител к базальной мембране клубочков с дополнительным плазмообменом для удаления существующего антитела в течение двух недель до воздействия циклофосфамида, как видно. При почечном васкулите (болезнь Вегенера и микроскопический полиангиит) о патогенезе известно гораздо меньше, но аналогичные схемы направлены на отключение функции как Т-клеток, так и В-клеток. 38
Если лечение не будет своевременным, прогноз почек при заболевании антигломерулярной базальной мембраны плохой: у нескольких пациентов уровень креатинина сыворотки выше 600 мкмоль / л и требуется диализ, когда почечная функция восстанавливается. 39 При плазмафере и агрессивном цитотоксическом лечении 80% пациентов с креатинином менее 600 мкмоль / л могут ожидать улучшения функции почек, 2 , которые обычно наблюдаются в течение нескольких дней после начала лечения. Плазмаферез может использоваться даже для пациентов с безвозвратно поврежденными почками при попытке лечения легочного кровотечения. 40
Прогноз при ANCA-положительном RPGN лучше, чем при заболевании антигломерулярной базальной мембраны.При агрессивном лечении с использованием стероидов, циклофосфамида и плазмафереза не менее пяти раз, если они зависимы от диализа, даже у 75% пациентов, изначально нуждающихся в почечной поддержке, функция почек может восстановиться, а у 80% из них диализ остается независимым через пять лет. 41 Плазмаферез также используется при ANCA-положительном васкулите, связанном с легочным кровотечением. 42 Данные недавних испытаний подтвердили, что после начальной индукции стероидами и циклофосфамидом в течение трех месяцев многие из этих пациентов могут быть безопасно переведены на режим перорального приема азатиоприна. 43
Прогноз при иммунном комплексе RPGN определяется уровнем воспаления клубочков, и лечение направлено на лежащую в основе патологию. Несколько случаев действительно идиопатического иммунного комплекса RPGN, по-видимому, протекают так же, как и паучиммунный RPGN, и иммуносупрессивные схемы, аналогичные тем, которые используются при ANCA-положительном заболевании, могут быть подходящими.
Патология идиопатической MCGN остается невыясненной, и при небольшом количестве специфического лечения, имеющего доказанную ценность, важность контроля артериального давления возрастает.В попытке ограничить активацию тромбоцитов, связанную с клеточной пролиферацией, с некоторым успехом применялись аспирин и дипиридамол, и у детей может быть место стероидному лечению. 44 MCGN типа II встречается редко и мало реагирует на традиционные методы лечения. Почечный прогноз при истинно идиопатическом MCGN типа I дает 60% выживаемость почек через 10 лет; этот показатель, вероятно, хуже у MCGN типа II.
Лечение MCGN с инфекцией гепатита C является комплексным.Если считается, что заболевание вызывается вирусными иммунными комплексами, то контроль вирусной нагрузки с помощью альфа-интерферона и рибавирина должен быть наиболее эффективным, хотя это показало некоторый успех в улучшении легкой MCGN, рецидива вирусной нагрузки после прекращения лечения. часто можно увидеть. 22 В качестве альтернативы, при более серьезном поражении почек воспалительный компонент поражения лучше всего контролировать с помощью иммунодепрессантов, хотя и с риском вирусной активации. Поэтому некоторые нефрологи будут лечить агрессивную почечную вспышку пульсирующим приемом метилпреднизолона с последующим 3–6-месячным приемом пероральных стероидов с пониженной дозой.Когда заболевание особенно активно, применялся пероральный циклофосфамид в течение двух месяцев. При таком лечении криоглобулинемического васкулита внепочечные проявления реагируют очень быстро, и более чем у 85% пациентов креатинин плазмы падает в течение недели, хотя протеинурия реагирует гораздо медленнее. Длительная иммуносупрессия не оправдана, а плазмаферез остается спорным. 22 Примерно у 10% пациентов с заболеванием почек, связанным с гепатитом С, развивается терминальная стадия почечной недостаточности. 21
Лечение волчаночного нефрита также является сложным, и изучена лишь часть его патологии. Поскольку это заболевание часто поражает молодых женщин, необходимо сопоставить риски почечной недостаточности с возможным бесплодием, связанным с иммуносупрессивными режимами. Биопсия почек жизненно важна, поскольку при остром нефритическом обострении важно отличать рубцовые и необратимо поврежденные почки от тех, которым может помочь агрессивная иммуносупрессия. Недавнее исследование пациентов с волчаночным нефритом типа IV показало, что комбинация импульсного ежемесячного приема метилпреднизолона и внутривенного введения циклофосфамида приводила к примерно 85% ремиссии. 45 Дальнейшие ежеквартальные дозы импульсного циклофосфамида после шести месяцев ежемесячной индукционной терапии также снижали частоту последующих рецидивов. Также может быть место для внутривенного введения иммуноглобулина (действующего путем солюбилизации иммунных комплексов или блокирования рецепторов Fc для предотвращения воспалительного каскада) в рефрактерных случаях или микофенолят мофетила при острых обострениях. 46 Самые последние данные показывают, что при текущем лечении 70–85% пациентов с волчаночным нефритом типа III и IV сохранят независимую функцию почек через пять лет.Повторяющиеся обострения почечной недостаточности являются плохим прогностическим показателем, так же как и гипертония и темнокожие.
Ключевые позицииHricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Гломерулонефрит. N Engl J Med1998; 339: 888–99.
Couser WG. Гломерулонефрит. Lancet1999; 353: 1509–15.
Madaio MP, Harrington JT.Диагностика гломерулярных заболеваний: острый гломерулонефрит и нефротический синдром. Arch Intern Med, 2001; 161: 25–34.
Ruggenenti P, Schieppati A, Remuzzi G. Прогрессирование, ремиссия, регресс хронических заболеваний почек. Lancet2001; 357: 1601–7.
Национальная федерация почек на сайте www.kidney.org.uk предоставляет очень полезные брошюры для пациентов о гломерулонефрите, IgA-нефропатии и мезангиокапиллярном гломерулонефрите.
- Кампания
Arthritis Research Campaign на www.arc.org.uk выпускает отличные брошюры для пациентов о волчанке и васкулите.
Гломерулонефрит — важная причина почечной недостаточности, от которой в настоящее время у нас есть только неспецифические и потенциально токсичные методы лечения.Благодаря все более быстрой диагностике и большему пониманию патологии мы должны надеяться на улучшение этой ситуации. По мере накопления знаний мы можем полностью предотвратить некоторые гломерулонефриты, например, путем успешной вакцинации против гепатита C от MCGN или путем разработки методов лечения, направленных на обратное формирование иммунных комплексов при системной красной волчанке. Для пациентов, у которых действительно возникает гломерулонефрит, могут быть разработаны лекарства, которые борются с воспалением, прерывая каскады комплемента или цитокинов, или которые нацелены на передачу клеточных сигналов, которая приводит к пролиферации и последующему фиброзу.Только тогда мы сможем предотвратить множество случаев хронической почечной недостаточности, вызванной этими заболеваниями.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Q1. Какой диагноз наиболее вероятен у 15-летнего мальчика, поступившего к пострадавшему с болью в горле и макроскопической гематурией?
Q2. Какие из следующих утверждений о волчаночном нефрите верны?
Пациенты с волчаночным нефритом могут иметь нормальное значение креатинина сыворотки
Пациентам с волчаночным нефритом может потребоваться несколько последовательных биопсий
При волчаночном нефрите снижение уровня C3 и повышение уровней антидвухцепочечной ДНК может предшествовать фактическому воспалению клубочков
У пациентов с волчаночным нефритом в результате лечения часто развивается бесплодие
Q3.Какая из следующих форм гломерулонефрита является признанным методом лечения плазмообменом?
Волчанка-нефрит
Антигломерулярная болезнь базальной мембраны
ANCA-положительный васкулит
IgA нефропатия
Q4. Считается, что отложение иммунных комплексов играет важную роль в патогенезе какой из следующих форм гломерулонефрита?
Волчанка-нефрит
IgA нефропатия
ANCA-положительный васкулит
MCGN типа II
Q5.Какие из следующих заболеваний, которые могут проявляться как острый нефритический синдром, также обычно проявляются нефротической картиной?
Волчанка-нефрит
IgA нефропатия
Антигломерулярная болезнь базальной мембраны
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
Постстрептококковый гломерулонефрит
ОТВЕТОВ
Q1.IgA нефропатия. Q2. А, Б, В. Q3. B, C. Q4. А, Б. Q5. А, Д.
ССЫЛКИ
- ↵
US Renal Data Systems . Годовой отчет USRDS за 1997 год. Bethesda: Национальный институт здоровья, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, апрель 1997 г.
- ↵
Kluth DC , Rees AJ. Антигломерулярная болезнь базальной мембраны. J Am Soc Nephrol1999; 10: 2446–53.
- ↵
Oliveira DBG . Постстрептококковый гломерулонефрит: знакомство со старым врагом. Clin Exp Immunol1997; 107: 8–10.
- ↵
Hricik DE , Chung-Park M, Sedor JR. Гломерулонефрит. N Engl J Med1998; 339: 888–99.
- ↵
Couser WG . Гломерулонефрит. Lancet1999; 353: 1509–15.
- ↵
Теджани А , Ингулли Э.Постстрептококковый гломерулонефрит: современные клинико-патологические концепции. Нефрон1990; 55: 1–5.
- ↵
Peake PW , Pussel BA, Karpus TE, et al . Постстрептококковый гломерулонефрит: исследования взаимодействия между штаммом нефрита-ассоциированным белком (NSAP), комплементом и клубочками. APMIS1991; 99: 460–6.
- ↵
Johnson RJ , Lovette D, Lehrer RJ, et al. Роль оксидантов и протеаз в повреждении клубочков. Почки Int1994; 45: 352–9.
- ↵
Davin J-C , Ten Berge IJ, Weeing JJ. В чем разница между IgA-нефропатией и пурпурным нефритом Геноха Шенлейна? Почки Int2001; 59: 823–34.
- ↵
Эмансипатор SN . IgA-нефропатия: морфологическая экспрессия и патогенез. Am J Kidney Dis1994; 23: 451–62.
- ↵
Галла JH . IgA нефропатия. Почки Int1995; 47: 377–87.
- ↵
Floege J , Feehally J. Непропатия IgA: последние разработки. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 2395–403.
- ↵
D’Amico G . Клинические особенности и естественное течение у взрослых с нефропатией IgA. Am J Kidney Dis 1988; 12: 353–7.
- ↵
Kaku Y , Nohara K, Honda S.Поражение почек при пурпуре Шенлейна Геноха: многомерный анализ прогностических факторов. Почки Int1998; 53: 1755–9.
- ↵
Tipping PG , Kitching AR, Cunningham MA, et al . Иммуопатогенез сероцентрического гломерулонефрита. Curr Opin Nephrol Hypertens1999; 8: 281–6.
- ↵
Merkel F , Pullig O, Marx M, et al . Течение и прогноз заболевания, опосредованного антителами к базальной мембране: сообщение о 35 случаях.Трансплантация циферблата нефрола 1994; 9: 372–6.
- ↵
Donaghy M , Rees AJ. Курение сигарет и легочное кровотечение при гломерулонефрите, вызванное аутоантителами к базальной мембране клубочков. Lancet1983; II: 1390–3.
- ↵
Каллури Р. , Уилсон К.В., Вебер М., и др. Идентификация α-3 цепи коллагена типа IV как общего аутоантигена при заболевании антигломерулярной базальной мембраны и синдроме Гудпасчера.J Am Soc Nephrol1995; 6: 1178–84.
- ↵
Джейн Д.Р. , Маршалл П.Д., Джонс С.Дж., и др. . Аутоантитела к ГБМ и цитоплазме нейтрофилов при быстро прогрессирующем гломерулонефрите. Почки Int1990; 37: 965–70.
- ↵
Джонсон Р.Дж. , Уилсон Р., Ямабе Х., и др. . Почечные проявления вирусной инфекции гепатита С. Почки Int1994; 46: 1255–63.
- ↵
Дагестанский L , Pomeroy C.Почечные проявления инфекции гепатита С. Am J Med1999; 106: 347–54.
- ↵
Campise M , Тарантино А. Гломерулонефрит при смешанной криоглобулинемии: какое лечение? Трансплантация циферблата нефрола, 1999; 14: 281–3.
- ↵
D’Amico G , Fornasieri A. Криоглобулинемический гломерулонефрит: мембранопролиферативный гломерулонефрит, вызванный вирусом гепатита С. Am J Kidney Dis1995; 25: 361–9.
- ↵
Болдуин Д.С. , Глюк М.С., Ловенштейн Дж., и др. . Волчаночный нефрит: клиническое течение в зависимости от морфологических форм и их переходов. Am J Med 1977; 62: 12–30.
- ↵
Madaio MP , Harrington JT. Диагностика гломерулярных заболеваний: острый гломерулонефрит и нефротический синдром. Arch Intern Med, 2001; 161: 25–34.
- ↵
Boumpas DT , Austin HA, Fessler BJ, et al .Системная красная волчанка: новые концепции. 1. Заболевания почек, нервно-психические, сердечно-сосудистые, легочные и гематологические заболевания. Ann Intern Med, 1995; 122: 940–50.
- ↵
Кашгарская М . Волчаночный нефрит: уроки тропической лаборатории. Почки Int1994; 45: 928–38.
- ↵
Ruggenenti P , Schieppati A, Remuzzi G. Прогрессирование, ремиссия, регресс хронических заболеваний почек.Lancet2001; 357: 1601–7.
- ↵
Леви JE , Салинас-Мадригал Л., Хердсон ТБ, и др. . Клинико-патологические корреляции при остром постстрептококковом гломерулонефрите: корреляция между функцией почек, морфологическим поражением и клиническим течением 46 детей с острым постстрептококковым гломерулонефритом. Медицина 1971; 50: 453–71.
- ↵
Potter EV , Lipschultz SA, Abidh S, et al .От двенадцати до семнадцати лет наблюдения за пациентами с постстрептококковым острым гломерулонефритом в Тринидаде. N Engl J Med1982; 307: 725–9.
- ↵
Schact RG , Gluck MC, Gallo GR, и др. . Развитие уремии после ремиссии острого постстрептококкового гломерулонефрита. N Engl J Med 1976; 295: 977–81.
- ↵
Нолин L , Корто М. Лечение IgA-нефропатии: рекомендации, основанные на доказательствах.Почки Int1999; 55 (добавлено 70): S56–62.
Nowack R , Birck R, van der Woude FJ. Микофенолят мофетил при системном васкулите и IgA-нефропатии. Lancet1997; 349: 774.
- ↵
McIntyre CW , Fluck RJ, Lambie SH. Стероидная и циклофосфамидная терапия IgA-нефропатии, связанной с межцентровыми изменениями: эффективное лечение. Клин Нефрол, 2001; 56: 193–8.
- ↵
Cattran DC , Greenwood C, Ritchie S. Долгосрочная польза терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с тяжелой нефропатией иммуноглобулина A: сравнение с пациентами, получающими лечение другими гипертензивными средствами, и пациентами, не получающими терапии. Am J Kidney Dis1994; 23: 247–54.
- ↵
D’Amico G . Естественное течение идиопатической IgA-нефропатии: роль клинических и гистологических прогностических факторов.Am J Kidney Dis2000; 36: 227–37.
- ↵
Goldstein AR , White RHR, Akuse R, et al . Долгосрочное наблюдение за детским нефритом Геноха Шенлейна. Lancet1992; 339: 280–2.
- ↵
Jindal KK . Ведение идиопатического серцентрического и диффузного пролиферативного гломерулонефрита: рекомендации, основанные на фактах. Почки Int1999; 55 (добавлено 70): S33-40.
- ↵
Mokrzycki MH , Kaplan AA.Лечебный плазмаферез: осложнения и лечение. Am J Kidney Dis1994; 23: 817–27.
- ↵
Леви JB , Пусей CD. По-прежнему играет роль плазмафереза при быстро прогрессирующем гломерулонефрите. J Nephrol1997; 10: 7–13.
- ↵
Gaskin G , Pusey CD. Долгосрочный исход после иммуносупрессии и плазмафереза тяжелого васкулита, связанного с гломерулонефритом.J Am Soc Nephrol1999; 10: 101A.
- ↵
Леви J . Новые аспекты лечения ANCA-положительного васкулита. Трансплантация циферблата нефрола 2001; 16: 1314–17.
- ↵
Джейн Д. , Расмуссен Н. Европейские совместные испытания васкулита: обновление EUVAS и последние результаты. Clin Exp Immunol2000; 20 (приложение 1): 13–15.
- ↵
Левин А .Ведение мембранопролиферативного гломерулонефрита: рекомендации, основанные на фактах. Kidney Int1999; 55 (Suppl 70): 41–6.
- ↵
Gourley MF , Austin HA, Scott D, et al. Метилпреднизолон и циклофосфамид, по отдельности или в комбинации, у пациентов с волчаночным нефритом. Рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med, 1996; 125: 549–57.
- ↵
Чан ТМ , Ли Ф.К., Тан ЦСО, и др. .Эффективность микофенолятмофетила у пациентов с диффузным пролиферативным волчаночным нефритом. N Engl J Med2000; 343: 1156–62.
Более безопасное и эффективное лечение аутоиммунного гломерулонефрита
При аутоиммунном гломерулонефрите собственная иммунная система организма атакует кровеносные сосуды клубочков — часть почек, фильтрующую кровь. Это состояние опасно для жизни, но современные методы лечения ограничены и сопряжены с высоким риском серьезных побочных эффектов.Недавно доктор Драгана Одобасич из Университета Монаша, Мельбурн, Австралия, и ее коллеги исследовали потенциал толерогенных дендритных клеток в лечении гломерулонефрита. Они обнаружили, что это лечение может эффективно и конкретно защищать кровеносные сосуды клубочков и, таким образом, может предложить более безопасную и эффективную терапию этого разрушительного заболевания.Почки — это встроенная в организм высокоэффективная система «детоксикации». Почки фильтруют и очищают кровь, выводя отходы из организма в виде мочи.В каждой почке имеется более миллиона крошечных фильтрующих единиц, называемых клубочками. Каждый клубочек состоит из плотного узла крошечных капилляров, в которых кровь фильтруется под высоким давлением.
Гломерулонефрит — это форма заболевания почек, которая вызывает повреждение клубочков, препятствуя их способности выполнять свои основные функции. Это повреждение принимает форму васкулита, который вызывает изменения стенок кровеносных сосудов, потенциально затрудняя кровоток. Когда это происходит, почки не могут эффективно удалять продукты жизнедеятельности (например, мочевину) и лишнюю жидкость из крови.Хотя некоторые типы гломерулонефрита не обязательно вызывают серьезные симптомы, некоторые формы состояния могут быть разрушительными и даже опасными для жизни, повреждая почку до такой степени, что требуется диализ или даже трансплантация.
Аутоиммунный антимиелопероксидазный гломерулонефрит.Гломерулонефрит часто является аутоиммунным заболеванием; Другими словами, это вызвано тем, что иммунная система организма атакует его собственные ткани. При аутоиммунном гломерулонефрите против миелопероксидазы (анти-МПО GN) иммунная система атакует фермент, называемый миелопероксидазой.Этот фермент в основном содержится в определенных типах белых кровяных телец, которые являются важной частью иммунной защиты организма. Обычно эти белые кровяные тельца уничтожают инвазивные патогены, такие как бактерии. Однако в GN против MPO белые кровяные тельца, по-видимому, вместо этого нацелены на клубочки. Anti-MPO GN — это опасное для жизни состояние, которое вызывает серьезное воспаление мелких кровеносных сосудов в почках.
Текущие возможности лечения анти-MPO GN ограничены. Доступные лекарства только частично эффективны и связаны со многими побочными эффектами; в частности, поскольку лечение вызывает широкое подавление иммунной системы, пациент имеет высокий риск заражения серьезной инфекцией.Необходимы более безопасные и специфические методы лечения анти-MPO GN. В идеале эти методы лечения должны подавлять только иммунный ответ против МПО и, таким образом, защищать почки от повреждения.
Изучение толерогенных дендритных клеток
Д-р Драгана Одобасич из Университета Монаша, Австралия, возглавляет исследования в области более безопасных методов лечения аутоиммунного заболевания почек. В недавнем исследовании доктор Одобасич и ее коллеги изучили потенциал определенной группы клеток, называемых толерогенными дендритными клетками, в разработке новых методов лечения ЗН против МПО.
Дендритные клетки играют важную роль в адаптивном иммунитете — иммунитете, который возникает после воздействия патогена (или вакцинации). Активированные или зрелые дендритные клетки также известны как фактор некоторых типов аутоиммунных заболеваний. Однако незрелые дендритные клетки могут помочь предотвратить чрезмерную активность иммунной системы, подавляя тип иммунных клеток, называемых Т-клетками.Эти незрелые клетки называют толерогенными дендритными клетками, потому что они способствуют «толерантности» (невосприимчивости) в иммунной системе.
Толерогенные дендритные клетки способствуют иммуносупрессии и, следовательно, могут удовлетворить потребность в специфическом целевом лечении GN против MPO.
Толерогенные дендритные клетки определенным образом способствуют иммуносупрессии и, следовательно, могут удовлетворить потребность в более целенаправленном лечении GN против MPO. Эти клетки уже использовались в испытаниях фазы 1 (которые проверяют безопасность и токсичность лекарства) у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями.Результаты были многообещающими. Доктор Одобасич и ее коллеги подозревали, что лечение может быть особенно успешным при использовании анти-MPO GN, поскольку аберрантный иммунный ответ нацелен на определенный известный белок (миелопероксидазу). Кроме того, у многих пациентов с острым анти-MPO GN повреждение почек может быть, по крайней мере, частично обращено эффективным лечением, что снижает потребность в трансплантации почки или диализе.
В своем недавнем исследовании доктор Одобасич и ее команда исследовали, могут ли толерогенные дендритные клетки эффективно подавлять MPO-специфический аутоиммунитет и тем самым ограничивать связанное с ним повреждение почек — и, если да, то как именно это происходит.
В анти-MPO GN лейкоциты, по-видимому, нацелены на клубочки. Модель мыши проливает свет на аутоиммунитет
Чтобы лучше понять путь заболевания, вызываемый анти-MPO GN, доктор Одобасич и ее команда ранее разработали модель мыши, которая очень похожа на состояние человека. В этом исследовании команда сначала создала подходящие толерогенные дендритные клетки путем культивирования клеток костного мозга мыши с рядом тщательно отобранных веществ. В их число входит ингибитор белкового комплекса NFκB, который играет важную роль в борьбе с патогенами и провоспалительной способности дендритных клеток.Важно отметить, что дендритные клетки также обрабатывались MPO, чтобы они могли его представить и, следовательно, выключить MPO-специфические Т-клетки, которые вызывают анти-MPO GN. Благодаря этому процессу команда успешно создала толерогенные дендритные клетки, которые способны отключать только аутоиммунитет против миелопероксидазы.
Затем команда вызвала заболевание анти-MPO GN у ряда мышей. Затем этих мышей обрабатывали толерогенными дендритными клетками. Как и надеялась команда, результаты показали, что введение толерогенных дендритных клеток может успешно и точно «выключить» аутоиммунитет против МПО, не влияя на иммунный ответ на другие белки.В частности, исследователи обнаружили, что дендритные клетки подавляют активность нескольких типов вредных лейкоцитов, включая Т-лимфоциты CD4, Т-клетки CD8 и В-клетки. Таким образом дендритные клетки предотвратили повреждение кровеносных сосудов, характерное для гломерулонефрита.
Создание и использование аутологичной миелопероксидазы (MPO) -представляющих толерогенные дендритные клетки (DC) в качестве терапии у пациентов с анти-MPO васкулитом.Команда также обнаружила, что толерогенные дендритные клетки способны подавлять аутоиммунитет против МПО, индуцируя тип иммунных клеток, называемых регуляторными Т-клетками.Регуляторные Т-клетки, как следует из названия, регулируют активность иммунной системы; что очень важно, эти клетки поддерживают толерантность к аутоантигенам (белкам, экспрессируемым собственными клетками организма) и помогают предотвратить аутоиммунные заболевания.
Инъекция толерогенных дендритных клеток, представляющих МПО, может успешно и точно «выключить» аутоиммунитет против МПО.
Доктор Одобасич подозревает, что, хотя толерогенные дендритные клетки выживают у реципиента только в течение нескольких недель, их эффекты могут длиться гораздо дольше.Кроме того, введение нескольких доз толерогенных дендритных клеток должно вызывать более сильные и продолжительные эффекты, повышая способность лечения защищать почки.
Получение толерогенных дендритных клеток (DC), представляющих миелопероксидазу (МПО), для использования в мышиной модели гломерулонефрита против МПО (GN):1. Изолируют костный мозг от мышей.
2. Культивирование клеток костного мозга мыши в течение 8 дней
(в присутствии ингибитора GM-CSF и NFκB).
3. Обогатите DC микрогранулами против CD11c
(95% CD11c + клеток).
4. Импульсные ДК с рекомбинантным МПО мыши
(2 часа).
Целевое лечение аутоиммунного заболевания
Работа доктора Одобасича впервые продемонстрировала, что инъекции толерогенных дендритных клеток могут специально «выключить» аутоиммунитет против МПО и защитить клубочки от васкулита. Кроме того, другие исследователи использовали толерогенные дендритные клетки в исследованиях различных аутоиммунных заболеваний с аналогичными многообещающими результатами.
В совокупности эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что толерогенные дендритные клетки могут быть новым, эффективным и безопасным средством лечения анти-MPO GN.Такое лечение было бы огромным преимуществом для пациентов с анти-MPO GN, улучшив качество их жизни и позволив им избежать опасных побочных эффектов, которые сопровождают многие из текущих неспецифических методов лечения. Фактически, эти клетки потенциально могут предложить эффективное лекарство от анти-MPO GN, предотвращая повреждение крошечных кровеносных сосудов клубочков.
В будущем доктор Одобасич и ее коллеги планируют продолжить свои исследования, собирая клетки крови у пациентов с васкулитом.Эти клетки крови затем очищают и обрабатывают ингибитором NFκB и инкубируют с миелопероксидазой человека. Затем клетки вводят обратно тому же пациенту, что устраняет риск отторжения. Надеюсь, это позволит исследователям продемонстрировать, что собственные толерогенные дендритные клетки пациента обладают способностью отключать их аутоиммунитет к МПО. Доктор Одобасич также планирует протестировать другие типы толерогенных дендритных клеток в анти-MPO GN, поскольку эффективность и точный механизм иммуносупрессии варьируется между различными типами толерогенных дендритных клеток.Это позволит группе определить лучшего кандидата в дендритные клетки для клинического тестирования.
В конечном итоге исследователи надеются, что положительные результаты этого исследования позволят им провести первое в мире клиническое испытание толерогенных дендритных клеток в лечении анти-MPO GN на их базе в Университете Монаша, Австралия.
Личный ответ
Планируете ли вы изучить возможность использования толерогенных дендритных клеток в каких-либо других условиях?
Опубликованные нами результаты по анти-MPO GN сформировали прочную основу для тестирования толерогенных ДК в качестве терапии других серьезных аутоиммунных заболеваний почек, таких как синдром Гудпастура и васкулит, связанный с протеиназой 3.Для таких состояний современные методы лечения состоят из тех же токсичных, неспецифических иммунодепрессантов, а также известны целевые аутоантигены. Итак, мы планируем протестировать толерогенные дендритные клетки и при этих заболеваниях.
Постинфекционный гломерулонефрит (GN) | Центр почек UNC
Что такое постинфекционный гломерулонефрит?
Основными функциями почек являются контроль баланса жидкости в организме, фильтрация крови, передача продуктов жизнедеятельности в мочевой пузырь в виде мочи и контроль артериального давления.Каждая из ваших почек содержит около миллиона нефронов. Нефроны — это небольшие структуры, которые выполняют работу в ваших почках. Каждый нефрон имеет небольшой кровеносный сосуд, по которому поступает нефильтрованная кровь, клубок , который представляет собой крошечную шарообразную структуру, состоящую из кровеносных сосудов, активно участвующих в фильтрации крови с образованием мочи. Канальец уносит отфильтрованные отходы с мочой, а небольшой кровеносный сосуд возвращает отфильтрованную кровь в организм.
Любое заболевание почечных фильтров следует рассматривать как серьезное, поскольку оно нарушает основные функции почек.Работа почек — фильтровать жидкости и избавляться от продуктов жизнедеятельности.
Постинфекционный ГН — это заболевание почек. Это результат заражения совершенно другой области, например кожи или горла. Инфекция вызывает набухание фильтров в почках. Это снижает способность почек фильтровать и удалять отходы. Это заболевание может начать развиваться через одну-две недели после нелеченой инфекции горла и через три-четыре недели после нелеченной кожной инфекции.Это состояние может возникнуть в любом возрасте. Однако чаще всего это встречается у детей в возрасте от шести до десяти лет. Также известно, что это заболевание поражает в два раза больше мужчин, чем женщин.
Как это выглядит (под микроскопом)?
После биопсии почки ткань исследуют под микроскопом. При постинфекционном ГН почечные фильтры кажутся большими, с очевидным увеличением количества воспалительных клеток.
В некоторых случаях можно увидеть четко выраженные округлые отложения за пределами стенок капилляров, которые выглядят как бугорки.Наличие этих горбов может быть признаком постинфекционного ГН. Но это также можно увидеть при других типах гломерулонефрита.
Как я его получил?
Ваша иммунная система защищает вас от болезней, обнаруживая и уничтожая бактерии. Бактерии и их токсины, называемые антигенами, активируют вашу иммунную систему. Затем ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые связываются с токсином. Это связывание активирует другую часть вашей иммунной системы, которая называется системой комплемента.Эта система отвечает за уничтожение этих бактерий. Другими словами, антитела находят цель, а комплемент ее разрушает.
В случае постинфекционного ГН эти иммунные комплексы (образованные из антигена, антител и комплемента) попадают в ваши почечные фильтры. Фильтры воспаляются, что приводит к нарушению работы почек. Этот тип гломерулонефрита развивается не у всех, у кого есть ангина или кожная инфекция. По этой причине считается, что есть некоторые генетические факторы, которые подвергают людей риску этого заболевания.
Каковы симптомы?
Симптомы этого состояния: задержка жидкости с общим отеком; вздутие живота; отек лица или глаз; отек стоп, лодыжек, рук и ног. Симптомы также включают высокое кровяное давление, мочу цвета кока-колы, кровь в моче, уменьшение количества мочи, жесткость суставов и боль в суставах.
Как диагностируется постинфекционный гломерулонефрит?
- При прослушивании сердца и легких с помощью стетоскопа слышны необычные звуки
- Артериальное давление часто высокое
- При медицинском осмотре обнаружен отек, особенно на лице
- Анализ крови показывает признаки определенного типа недавней инфекции.
- Уровень комплемента в сыворотке обычно снижен
- Общий анализ мочи показывает белок и кровь в моче
- Биопсия почки подтверждает постинфекционный GN, хотя биопсия обычно не требуется
Что такое лечение?
Специального лечения постинфекционного ГН не существует. Лечение направлено на облегчение симптомов. Антибиотики, такие как пенициллин, следует использовать для лечения любой бактериальной инфекции. Для контроля отека и высокого кровяного давления могут потребоваться лекарства от кровяного давления и мочегонные препараты.Ограничение диетической соли может быть необходимо для контроля отека и высокого кровяного давления.
Каковы шансы, что я поправлюсь?
GN после стрептококковой инфекции обычно проходит через несколько недель или месяцев. У небольшого числа взрослых заболевание может прогрессировать до хронической почечной недостаточности.
Ритуксимаб для лечения мембранопролиферативного гломерулонефрита и гломерулопатий C3
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (MPGN) — это гистологический паттерн повреждения, возникающий в результате преимущественно субэндотелиального и мезангиального отложения базовых иммуноглобулинов или факторов комплемента на мембране иммуноглобулинов или факторов комплемента, с последующим воспалением мембран и последующим воспалением.Недавняя классификация MPGN основана на патогенезе разделения MPGN на иммуноглобулин-ассоциированный MPGN и опосредованный комплементом гломерулонефрит C3 (C3GN) и болезнь плотных отложений (DDD). Текущие рекомендации предлагают лечение стероидами, цитотоксическими агентами с плазмаферезом или без него только для субъектов с прогрессирующим заболеванием, то есть протеинурией нефротического диапазона и снижением функции почек. Ритуксимаб, химерное анти-CD20-антитело, истощающее В-клетки, появилось в последнее десятилетие как вариант лечения пациентов с первичными гломерулярными заболеваниями, такими как болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз или идиопатическая мембранозная нефропатия.Однако данные об использовании ритуксимаба в MPGN, C3GN и DDD ограничены описаниями случаев и ретроспективными сериями случаев. Пациенты с иммуноглобулин-ассоциированным и идиопатическим МПГН, получавшие ритуксимаб, в большинстве случаев показали частичный и полный ответ. Однако ритуксимаб не был эффективен в нескольких случаях C3GN и DDD. Несмотря на многообещающие результаты в отношении иммуноглобулин-ассоциированного и идиопатического MPGN, текущие данные об этом лечении остаются слабыми, и срочно необходимы контролируемые и проспективные данные.
1. Краткое введение в мембранопролиферативный гломерулонефрит
С традиционной точки зрения мембранопролиферативный гломерулонефрит (MPGN) определяется морфологической картиной гломерулярного повреждения, при которой электронно-плотные иммуноглобулины и / или компоненты комплемента откладываются между эндотелиальными клетками и эндотелиальными клетками. базальная мембрана [1]. Повышенное отложение матрикса и гиперцеллюлярность приводят к типичным изменениям, наблюдаемым при световой микроскопии: утолщение стенки капилляра часто проявляется в виде двойного контура («трамвайный путь», «мембрано-»), а мезангиальные клетки вставляются во вновь сформированный второй слой базальной мембраны ( «Пролиферативный»).Основываясь на этих морфологических особенностях, МПГН исторически подразделяется на три типа: при наиболее частом МПГН тип 1 световая микроскопия обычно показывает двойные контуры стенок капилляров и мезангиальную пролиферацию, а электронная микроскопия обнаруживает субэндотелиальные электронно-плотные отложения [2]. Эти отложения могут быть положительными либо для иммуноглобулинов, либо для фактора комплемента C3, либо для обоих. При электронной микроскопии MPGN типа 2 выявляет отличительную особенность чрезвычайно электронно-плотного материала, осажденного по всей базальной мембране, который при иммуногистологии дает положительную окраску на C3, но обычно не дает или редко дает иммуноглобулины [3].Типичной особенностью MPGN типа 3 является наличие субэпителиальных иммунных отложений в дополнение к субэндотелиальным и мезангиальным иммунным депозитам, которые могут быть положительными для иммуноглобулинов или C3, как в MPGN типа 1 [4].
За последнее десятилетие новое понимание патогенных механизмов изменило наше понимание и классификацию MPGN [5]. Все чаще признается, что в некоторых случаях отложение иммуноглобулинов в первую очередь сопровождается вторичной активацией комплемента (т.е., «иммуноглобулин-ассоциированный MPGN»). Связанный с иммуноглобулином или опосредованный иммунным комплексом MPGN часто является вторичным по отношению к инфекциям (вирусным, таким как гепатит B или C; бактериальным, таким как эндокардит, атриовентрикулярные шунты, висцеральные абсцессы, микоплазмы, или протозойным, таким как малярия или шистосомоз), может быть вызвано криоглобулинемией. (с гепатитом В или С или без него) или представляет собой постстрептококковый гломерулонефрит. Другими причинами являются аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку, или злокачественные новообразования, такие как лимфопролиферативные заболевания, включая гаммопатии с моноклональными IgG.Если не удается идентифицировать очевидную причину, тогда случай называют идиопатическим MPGN, хотя некоторые авторы утверждают, что такие редкие случаи могут представлять собой гломерулонефрит C3 с некоторыми отложениями иммуноглобулина, и поэтому необходимо исключить лежащую в основе патологию системы комплемента.
В других случаях первичная патология контроля комплемента приводит к отложению C3 без значительного отложения иммуноглобулинов (например, гломерулонефрит C3-C3GN или болезнь плотных отложений, DDD).Разница между DDD и C3GN заключается в том, что DDD характеризуется чрезвычайно электронно-плотными отложениями в базальной мембране клубочков, в то время как изменения клубочков C3GN более гетерогенны. Хотя наиболее частым гистологическим паттерном, идентифицируемым с помощью световой микроскопии, является MPGN, другие гломерулярные изменения, такие как мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит и эндокапиллярный пролиферативный GN с полумесяцами или без них, также были описаны у пациентов с DDD [6].
Однако обе патологии являются следствием аномального накопления C3 в клубочках из-за приобретенных или генетических нарушений регуляции комплемента [7].Гиперактивация альтернативного пути комплемента, наблюдаемая в C3GN и DDD, может быть связана с присутствием C3 нефритических факторов (C3Nefs), которые стабилизируют C3-конвертазу или ее компоненты против опосредованного фактором комплемента H- (CFH-) распада, что приводит к длительному и дисрегулируемая активация системы комплемента. Хотя C3Nefs обнаруживаются у 40–80% пациентов с C3GN / DDD, их корреляция с течением и исходом заболевания подвергается сомнению [8]. Также были идентифицированы антитела против других компонентов системы комплемента, таких как анти-CFH, анти-фактор комплемента B (CFB), анти-C4 или анти-C3b [9].
Было выявлено несколько генетических причин C3GN и DDD. К ним относятся мутации потери функции CFH и CFB или мутации усиления функции C3. Кроме того, сообщалось о мутациях гена CFHR5 или вариациях числа копий кластера генов CFHR [10].
2. Клинико-патологические особенности и лечение MPGN
Клинические проявления пациентов с MPGN могут сильно варьировать и сходны с таковыми при других типах гломерулонефрита. Пациенты могут иметь микроскопическую гематурию с или без легкой протеинурии до протеинурии нефротического диапазона или даже полный нефротический синдром с гипертонией и снижением функции почек или без них.Почечный прогноз обычно определяется степенью протеинурии и снижением рСКФ во время обращения и во время наблюдения, как и при большинстве протеинурических заболеваний почек [11]. Другим важным неблагоприятным прогностическим фактором является степень тубулоинтерстициального фиброза при биопсии почек, а не тип заболевания или тяжесть клубочковых изменений [12].
Есть несколько моментов, которые необходимо учитывать при лечении пациентов с MPGN, C3GN или DDD. В иммуноглобулин-ассоциированном MPGN, по крайней мере, частичное разрешение MPGN происходит, когда основная причина успешно лечится, например, противовирусная терапия при гепатите B или C [13], антимикробная терапия при инфекционных заболеваниях [14] или химиотерапия при хроническом лимфолейкозе [ 15] и множественной миеломы [16].В случае MPGN, вторичного по отношению к моноклональной гаммопатии, следует использовать термин MGRS (моноклональная гаммопатия почечной значимости) [17]. Хотя оптимальное лечение в этих случаях не определено, некоторые авторы предлагают лечить это состояние как множественную миелому [18].
У пациентов с заболеванием почек, связанным с ВГС (предположительно, MPGN) и криоглобулинемией с нефротической протеинурией и признаками прогрессирующего заболевания почек, лечение плазмаферезом, ритуксимабом или циклофосфамидом в сочетании со стероидами и противовирусной терапией может быть наиболее полезным, но данные есть ограничены, а подходы к лечению должны быть индивидуализированы [19].
Не существует рандомизированных контролируемых испытаний, на которых можно было бы принимать решения о лечении идиопатического МПГН после исключения вторичных причин. Пациентов с нефротической протеинурией и стабильной функцией почек можно лечить с помощью поддерживающих мер, таких как блокада ренин-ангиотензин-альдостерона (РАС) и последующий контроль артериального давления, поскольку у этих пациентов есть благоприятный долгосрочный почечный исход [20]. Согласно последним рекомендациям KDIGO по гломерулонефриту, иммуносупрессивное лечение следует начинать только у пациентов с протеинурией нефротического диапазона и снижением функции почек, а также в этих условиях качество доказательств низкое [21].Более того, в большинстве, особенно в ранних отчетах, пациенты были классифицированы с помощью световой и электронной микроскопии на MPGN типа 1 и типа 3, в то время как пациенты с типом 2 часто обсуждались отдельно. Поскольку в последние годы классификация изменилась, результаты этих отчетов и серий случаев следует интерпретировать с осторожностью.
Эффективность глюкокортикоидов была протестирована на 80 детях с МПГН, протеинурией нефротического диапазона и сохраненной функцией почек. Хотя терапия преднизоном 40 мг / м 2 до 41 месяца показала меньшую частоту неудач лечения и пограничную значительную стабилизацию функции почек через 10 лет наблюдения, стероидная терапия была связана со значительной токсичностью [22].Данные об эффективности циклофосфамида противоречивы. Cattran et al. не показали каких-либо различий в выживаемости пациентов, снижении функции почек и протеинурии через 2 года по сравнению с контрольной группой [23]. Напротив, частота полной ремиссии через 10 месяцев составила 79% в (неконтролируемом) наблюдательном исследовании 19 пациентов, проведенном Faedda et al. [24]. Доступны лишь ограниченные данные из небольших серий случаев для микофенолятмофетила [25], циклоспорина A [26] и такролимуса [27] для лечения иммуноглобулин-ассоциированного MPGN.И C3GN, и DDD являются чрезвычайно редкими заболеваниями, и данные о лечении даже более ограничены, чем для иммуноглобулин-ассоциированного или идиопатического MPGN. На уровне сообщений о случаях лечения, включая инфузию плазмы, плазмаферез, глюкокортикоиды, циклофосфамид, микофенолятмофетил, экулизумаб или ингибиторы кальциневрина, были описаны с различной степенью эффективности [28]. Таким образом, общая польза от стандартной иммуносупрессивной терапии при иммуноглобулин-ассоциированных MPGN, C3GN и DDD может быть очень ограниченной, а качество доказательств очень слабым.Таким образом, в недавнем руководстве по гломерулонефриту KDIGO говорится, что прогрессирующее снижение функции почек остается единственным показанием для (интенсивного) иммуносупрессивного лечения [21].
3. Ритуксимаб в иммуноглобулин-ассоциированном MPGN
Ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело мыши / человека, нацеленное на поверхностный антиген CD20 на В-лимфоцитах, избирательно истощая эти клетки. Следует отметить, что CD20 экспрессируется на большинстве типов B-лимфоцитов (например, пре-B-клетках, незрелых B-клетках, наивных B-клетках, B-клетках зародышевого центра и B-клетках памяти), но не на про-В-клетках, плазмобластах и плазматических клетках [29].Кроме того, ритуксимаб, по-видимому, оказывает прямое защитное действие на подоциты. Было показано, что ритуксимаб регулирует активность кислотоподобного белка сфингомиелин фосфодиэстеразы 3b и кислотную сфингомиелиназу, стабилизируя актиновый цитоскелет и предотвращая апоптоз подоцитов [30]. Поскольку в ассоциированном с иммуноглобулином MPGN отложение иммуноглобулинов, вероятно, является основным событием, и активация комплемента, а также неспецифические клубочковые и канальцевые изменения являются следствием этого, истощение продукции B-клеточных аутоантител ритуксимабом представляет собой разумный подход.
Фактически, лечение ритуксимабом было эффективным при MPGN, вызванном хроническим лимфолейкозом, но неясно, был ли положительный эффект обусловлен его иммуносупрессивными характеристиками (т. Е. Истощением антител) или главным образом воздействием на лейкемические клетки [15 , 31, 32]. Также при МПГН, связанном со смешанной криоглобулинемией с инфекцией ВГС или без нее, ритуксимаб показал свою эффективность в сочетании с глюкокортикоидами, хотя сообщалось о серьезных побочных эффектах, таких как смертельные инфекции [33–35].
Поскольку истинно идиопатический МПГН может быть установлен только после исключения вторичных причин, таких как упомянутые выше, его распространенность снижается. Тем не менее, были опубликованы некоторые отчеты об эффективности и безопасности ритуксимаба в этих условиях (таблица 1). В открытом проспективном исследовании с участием 6 пациентов с МПГН 1 типа (4 с идиопатическим и 2 с криоглобулинемией), которые не получали никаких иммунодепрессантов до исследования, вводили ритуксимаб в дозе 1000 мг на 1-й и 15-й день, и результат был изменен в виде протеинурии [ 36].У этих пациентов была незначительно снижена функция почек с клиренсом креатинина мл / мин / 1,73 м 2 . B-клетки были эффективно истощены, и 24-часовая протеинурия значительно снизилась с g до g через 12 месяцев. Интересно, что эти 2 пациента с криоглобулинемией показали лучший ответ с полной ремиссией через 12 месяцев. Функция почек оставалась стабильной у всех 6 пациентов, побочных эффектов отмечено не было.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В два отчета о лечении ритуксимабом пациентов с первичными гломерулярными заболеваниями были включены пациенты с MPGN.В ретроспективном отчете о 24 пациентах с различными первичными гломерулопатиями у одного пациента был MPGN. Лечение состояло из однократной дозы ритуксимаба 375 мг / м 2 (максимум 500 мг), что было связано с полным истощением B-клеток. Экскреция белка с мочой снизилась с 9,8 г / день до 1,8 г / день через 6 месяцев [37]. В другой одноцентровый ретроспективный обзор 24 пациентов с первичными гломерулонефритами были включены 2 пациента с MPGN. Один пациент достиг полной, а другой частичной ремиссии после одной или двух доз ритуксимаба (375 мг / м 2 ).Интересно, что у одного из этих пациентов был серповидно-быстро прогрессирующий гломерулонефрит (РПГН), и он перешел на диализ после лечения ритуксимабом. Однако через 5 месяцев он смог прекратить диализ и даже через 14 месяцев достиг полной ремиссии [38].
Таким образом, ритуксимаб, по-видимому, эффективен при иммуноглобулин-ассоциированном MPGN, вызванном лимфопролиферативными нарушениями, при криоглобулинемии с вирусными инфекциями или без них или при действительно идиопатическом MPGN. Однако уровень доказательности для всех этих показаний крайне низок, и следует соблюдать осторожность из-за нескольких ограничений: (1) действие различных сопутствующих иммуносупрессивных препаратов, таких как глюкокортикоиды, не оценивалось; (2) сравнение с плазмаферезом, циклофосфамидом или любым другим протоколом интенсивного иммуносупрессивного лечения отсутствует, особенно при криоглобулинемии; (3) влияние современной анти-HCV терапии на MPGN (с криоглобулинемией или без нее) до сих пор не изучено, но благоприятный эффект и улучшение профиля безопасности сопутствующей терапии ритуксимабом и другими иммунодепрессантами представляется вероятным; (4) схема приема ритуксимаба не ясна, а также неясно, следует ли повторять ритуксимаб при репопуляции В-клеток.
4. Ритуксимаб в C3GN и DDD
В отличие от ассоциированного с иммуноглобулином MPGN, первичной патологией C3GN и DDD является чрезмерная активация альтернативного пути комплемента с отложением C3 в клубочках без значительного отложения иммуноглобулинов. Можно предположить, что в присутствии аутоантител, таких как C3Nefs, которые приводят к неконтролируемой активации каскада комплемента и, наконец, к повреждению органов-мишеней, истощение В-клеток ритуксимабом может быть эффективным [39].Тем не менее, опубликовано несколько сообщений о случаях использования терапии, истощающей B-клетки, для уменьшения продукции C3Nef, а затем для уменьшения протеинурии и стабилизации или даже улучшения почечной функции (Таблица 2). В одном сообщении 34-летний пациент с DDD получал только ритуксимаб [40]. Низкий C3 и нормальный C4 указывают на активацию альтернативного пути комплемента, а C3Nef оказался положительным. CFH и фактор комплемента I (CFI) были нормальными, а анти-CFH были отрицательными. Креатинин сыворотки составил 235 мкМ моль / л.После начального лечения ингибиторами АПФ и хорошего контроля артериального давления у пациента сохранялась нефротическая болезнь, и он получал 4 еженедельные дозы 700 мг ритуксимаба в качестве единственной иммуносупрессивной терапии. В течение 6 месяцев была достигнута полная ремиссия нефротического синдрома, которая длилась до 18 месяцев. В этот момент количество В-клеток начало расти, и начальный курс ритуксимаба был повторен. Через 30 месяцев наблюдения у пациента была стабильная функция почек, протеинурия оставалась <0,5 г / сут.Примечательно, что C3Nef оставался положительным на протяжении всего исследования, а уровни C3 всегда были низкими, что ставит под сомнение патогенетическую роль C3Nef / системы комплемента, по крайней мере, у этого пациента.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
У 11-летней девочки с DDD, нефротическим синдромом, нормальной функцией почек, положительностью C3Nef, и низкий C3 — однократная доза 375 мг / м 2 ритуксимаб была введена, что привело к полному истощению B-клеток [41].Через 5 месяцев протеинурия не исчезла, а креатинин сыворотки повысился. Генетический анализ выявил варианты фактора H, которые ранее были связаны с DDD, а комплекс терминального комплемента показал высокий уровень активности, что дополнительно подтверждает гипотезу об активации альтернативного пути комплемента. Наконец, терапия экулизумабом в течение 48 недель привела к стабилизации функции почек и частичной ремиссии протеинурии.
В аналогичном отчете 8-летнему мальчику был поставлен диагноз DDD с признаками активации альтернативного пути комплемента (низкий C3, нормальный C4, генетика CFH, CFI и MCP нормальный, и анти-CFH отрицательный) и положительный результат. C3Nef [42].Первоначальное лечение РАС-блокадой, стероидами и MMF привело к полной ремиссии, и через 11 месяцев стероиды были отменены. Через четыре месяца произошел рецидив нефротического синдрома, который не поддался повторной терапии стероидами, и были назначены 2 дозы ритуксимаба (375 мг / м 2 ). Однако эта терапия привела к острой почечной недостаточности, которая потребовала лечения диализом. Биопсия почек выявила активный DDD с экстракапиллярными серповидными рядами, что подчеркнуло неэффективность ритуксимаба у этого пациента.Наконец, лечение экулизумабом привело к быстрому и полному ответу.
Об очень похожем случае сообщили Payette et al. [43]: 5-летний мальчик с C3GN безуспешно лечился стероидами, MMF, а также ритуксимабом, но быстро отреагировал на терапию экулизумабом со снижением протеинурии с 5,3 г / день до 1,7 г / день. В дополнение к положительному C3Nef и низкому C3, также было обнаружено, что анти-CFH положительный. Интересно, что ритуксимаб снижает уровень анти-CFH без какого-либо эффекта на протеинурию.
Таким образом, имеющиеся данные из отчетов об отдельных случаях не подтверждают, что ритуксимаб является эффективным средством лечения пациентов с C3GN или DDD, а роль C3Nefs в качестве потенциальной мишени для терапии истощения B-клеток еще предстоит выяснить. Следует подчеркнуть, что активность C3Nefs изменяется в течение болезни без какой-либо связи с клинической картиной или лечением. Кроме того, C3Nefs неоднородны, и их обнаружение может быть проблематичным, и, наконец, C3Nefs также были обнаружены при других заболеваниях почек [44].В большинстве случаев основной патологией C3GN и DDD является чрезмерная активация альтернативного пути комплемента. Следовательно, разумно, что лечение экулизумабом, гуманизированным моноклональным антителом, которое связывается с C5 и ингибирует активацию терминального комплекса комплемента, может обеспечить более целенаправленную терапию, чем ритуксимаб, для пациентов с этими заболеваниями. Однако ингибирование комплемента в C3GN и DDD не приводит к клиническому улучшению у всех пациентов, но, опять же, качество доказательств ограничено.Bomback et al. сообщили о 6 взрослых пациентах с DDD или C3GN (включая 2 с рецидивом заболевания после трансплантации почки), получавших экулизумаб в течение 12 месяцев [45]. У двух пациентов наблюдалось улучшение уровня креатинина в сыворотке крови, у одного пациента наблюдалась ремиссия протеинурии нефротического диапазона, а у одного пациента при повторной биопсии почки наблюдалась меньшая эндокапиллярная пролиферация. Однако у двух пациентов во время лечения экулизумабом наблюдалось снижение функции почек. Функциональные анализы пути комплемента могут служить предиктором ответа на лечение.С другой стороны, Остервельд и др. сообщили об эффективности экулизумаба у 5 педиатрических пациентов с DDD с нефротическим синдромом или тяжелым острым повреждением почек, которые показали активацию альтернативного пути комплемента. Лечение экулизумабом у этих пациентов в возрасте от 5,9 до 13 лет привело к снижению протеинурии и улучшению функции почек у всех 5 пациентов [46]. Вариабельность ответа на экулизумаб у пациентов с DDD и C3GN предполагает, что патофизиология этих заболеваний более сложна, чем патофизиология других опосредованных комплементом заболеваний, таких как атипичный гемолитико-уремический синдром.Возраст на момент обращения, продолжительность заболевания и генетика компонентов комплемента, вероятно, являются важными предикторами ответа на терапию экулизумабом, и этих пациентов можно идентифицировать по четко определенным клиническим, функциональным и генетическим характеристикам.
5. Ритуксимаб при рецидиве MPGN после трансплантации почки
Частота рецидивов MPGN при комплемент-опосредованном заболевании или из-за моноклональной гаммопатии выше, чем MPGN, который является вторичным по отношению к инфекции или аутоиммунному заболеванию, и общая частота рецидивов варьирует от 19 до 48 процентов [47, 48].Диагноз рецидивирующего MPGN сильно подозревается у пациентов с историей MPGN в их родных почках, у которых после трансплантации наблюдается впервые возникшая протеинурия, гематурия или почечная недостаточность. Биопсия почки является золотым стандартом для установления диагноза рецидивирующего МПГН, хотя гломерулопатию трансплантата бывает трудно отличить от МПГН. Электронная микроскопия помогает различать эти две патологии, равно как и исследование донорских специфических антител и C4d-положительное окрашивание перитубулярных капилляров.Кроме того, следует исключить вторичные причины, в том числе заболевание, опосредованное комплементом, как и при MPGN врожденных почек.
Нет никаких доказательств эффективного лечения рецидивирующего MPGN, хотя кажется разумным лечить основную причину MPGN. В недавней статье Schrezenmeier et al. сообщили об успешном лечении острой почечной недостаточности трансплантата из-за рецидива MPGN, ассоциированного с вирусом гепатита С, с помощью противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) даклатасвира и симепревира [49].Прогрессирующее заболевание, которое проявляется протеинурией нефротического диапазона и ухудшением функции почек, можно лечить с помощью высоких доз стероидов, циклофосфамида и плазмафереза, хотя результат остается неопределенным [50, 51]. Несколько сообщений о случаях предполагают эффективность лечения ритуксимабом с плазмаферезом или без него, но уровень доказательности очень слаб [52–54]. Ритуксимаб не является эффективным средством лечения рецидива DDD после трансплантации почки [55].
6. Резюме и заключение
MPGN — это редкое заболевание, и в настоящее время его классификация основана на патогенезе (т.е.е., гистология, иммунофлуоресценция и анализ компонентов комплемента) делит это нарушение на связанный с иммуноглобулином MPGN (с или без вторичных причин) и на опосредованное комплементом заболевание, которое называется C3GN и DDD. Оптимальная терапия для всех разновидностей MPGN не известна, и текущие руководящие принципы KDIGO рекомендуют лечение стероидами, циклофосфамидом с плазмаферезом или без него только для субъектов с прогрессирующим заболеванием. Ритуксимаб, по-видимому, эффективен при иммуноглобулин-ассоциированном MPGN, особенно в тех случаях, которые связаны с моноклональной гаммопатией, хроническим лимфолейкозом и криоглобулинемией с или без ВГС, но серьезные побочные эффекты, такие как инфекции, могут ограничивать его применимость.Остается показать, как недавно введенные ПППД изменят также течение почечных заболеваний, связанных с HCV, таких как MPGN. С другой стороны, в случае C3GN или DDD, связанных с комплементом, в нескольких отчетах о случаях было показано, что ритуксимаб не влияет на течение этих заболеваний.
Таким образом, уровень доказательств эффективности любого вида лечения гетерогенного и редкого заболевания, такого как MPGN, очень слаб. Следовательно, прогресс в определении оптимальной терапии может быть достигнут только в крупных совместных исследованиях, включающих пациентов с четким диагнозом подтипа MPGN, при котором лечение подбирается в соответствии с подтипами с использованием заранее определенных протоколов исследования.