Поскольку рассматривались поражения кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и умеренные поражения почек в результате HSP, лечение преднизолоном в дозе 2 мг / кг / день в течение 6 недель и симптоматическое лечение, включая постельный режим вместе с были начаты мягкие диеты. Артралгия и боли в животе уменьшились через 4 дня после начальной терапии. Буллезные поражения также начали рассасываться в течение недели и полностью излечились в течение 3-недельного курса лечения. Потому что суточная протеинурия мочи составила 9.4 мг / м ² / ч после 4-недельного лечения преднизолоном лечение преднизолоном было продолжено еще 2 недели. Лечение преднизолоном было прекращено постепенно после снижения 24-часовой протеинурии мочи до 3,54 мг / м ² / час. За пациентом наблюдали в течение 4 месяцев, в течение которых анализ мочи оставался в пределах нормы, и никаких симптомов HSP не наблюдалось.

3. Обсуждение

HSP — один из наиболее частых синдромов васкулита в детском возрасте.Пальпируемая пурпура обычно наблюдается почти у 100% пациентов с HSP и считается основной причиной посещения больницы в 50% случаев [4]. Наиболее серьезные поражения часто отмечаются в точках максимального давления, например, вокруг лодыжек или на дорсальной части стопы под тугими шнурками, а волдыри в нашем случае также согласуются с выводами, предложенными в исследовании Leung и Robson [ 9].

Патофизиология геморрагического буллезного HSP все еще остается неясной.В исследовании Kobayashi et al. Сообщалось, что матричная металлопротеиназа-9 (MMP-9, желатиназа B) была повышена в жидкости пузыря с помощью зимографии, и MMP-9, секретируемая PMN на дермальной стороне дермоэпидермального соединения, было постулировано, что они мигрируют из очага интенсивного васкулита и вызывают образование пузырей за счет разрушения компонентов базальной мембраны, таких как коллаген типа VII [10].

Возникновение геморрагических булл у детей с HSP встречается редко. Впервые в 1985 году Гарланд и Чусид, предупредив других врачей об атипичных проявлениях HSP, сообщили о 5-летнем мальчике с HSP, у которого развились геморрагические пузыри на разгибательных поверхностях его локтей, бедер, ягодиц и периоральной области. [11].В другом исследовании, проведенном Liu et al., Сообщалось, что в двух случаях такие поражения регрессировали после приема стероидов и не показали рецидивов во время наблюдения [12]. В 2005 году Ishii et al. сообщили о 4-летнем мальчике с HSP, у которого развились геморрагические буллы, артралгия и сильная боль в животе, которые не реагировали на обычную терапию и контролировались пульсовыми стероидами [13]. В исследовании, проведенном Trapani et al. в 2010 г. было зарегистрировано три случая с тяжелыми пурпурными пальпируемыми высыпаниями.В то время как во втором случае лечение не проводилось, в первом и третьем случаях лечили преднизолоном перорально в течение трех дней, а также пульс-метилпреднизолоном. В связи с обострением состояния пришлось удлинить прием преднизолона. Однако в третьем случае к схеме лечения был добавлен азатиоприн из-за безуспешного лечения стероидами [1]. В соответствии с отчетом den Boer et al., Период улучшения буллезных поражений в нашем случае составил почти три недели, и мы сочли, что более короткий период улучшения был связан с применением преднизолона [14].

Кроме того, можно предположить, что консенсуса не существует, относительно использования кортикостероидов для лечения HSP, прогрессирующего только с поражениями кожи. Тем не менее, в нашем случае среди значимых симптомов HSP и булл были выявлены такие признаки, как боль в животе и артралгия, и он хорошо поддавался лечению пероральным преднизолоном. Помимо умеренного поражения почек, в нашем случае также были отмечены тяжелые проявления со стороны ЖКТ, такие как боль в животе и кровотечение. Таким образом, было начато лечение преднизолоном, и через четыре дня после начальной терапии было замечено, что симптомы, такие как артралгия и боль в животе, уменьшились.

Хотя не существует консенсуса в отношении лечения обширных буллезных поражений при HSP, противовоспалительный эффект кортикостероидов, вероятно, будет благоприятным при лечении пациентов с HSP с тяжелым поражением кожи за счет ингибирования активности связывания AP-1 в ядре в ассоциация со снижением ядерного фактора-каппа B (NF- κ B), одного из основных провоспалительных факторов транскрипции, и снижением концентрации MMP-2 и MMP-9 в плазме [15].

В заключение следует отметить, что геморрагические буллы редко встречаются у детей с HSP. При обследовании детей с геморрагическими пузырями медицинские работники должны проявлять бдительность в отношении HSP, сопровождаемого атипичными кожными поражениями. Геморрагический буллезный HSP, хотя и является спорным, хорошо поддается лечению традиционной пероральной терапией преднизолоном. Принимая во внимание возможные побочные эффекты кортикостероидов и то, что в некоторых случаях улучшение происходит спонтанно, особенно при отсутствии поражения желудочно-кишечного тракта и почек, врач должен решить, будет ли лечение кортикостероидами или нет.Кроме того, необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить влияние стероидов на лечение кожных проявлений HSP.

Пурпура Геноха-Шенлейна (IgA васкулит) — Консультант по терапии рака

I. Что нужно знать каждому врачу.

Фон

Henoch Schönlein Purpura (HSP) — это наиболее распространенный васкулит мелких сосудов, наблюдаемый у детей. Хотя это поражает преимущественно детей, 10–28% пациентов с HSP — взрослые. Заболевание также называют пурпурой Шенлейна-Геноха, анафилактоидной пурпурой и ревматической пурпурой.

Международная консенсусная конференция в Чапел-Хилл 2012 г. по номенклатуре васкулитов (CHCC2012) представила названия и определения наиболее распространенных форм васкулита в номенклатуре, а не в диагностической или классификационной системе. В этой схеме пурпура Геноха-Шенляйна была названа васкулитом IgA на основании «убедительной литературы, указывающей на то, что аномальные отложения IgA в стенках сосудов являются определяющим патофизиологическим признаком». При HSP васкулит вызывается преобладающими иммунными отложениями иммуноглобулина A (IgA1) и отложениями комплемента (C3) в мелких сосудах (капиллярах, венулах или артериолах).

Лейкоцитокластический васкулит — это характерная гистопатологическая находка, общий термин, описывающий воспаление кровеносных сосудов, опосредованное нейтофилами. Кожа, желудочно-кишечный тракт и почки являются первичными пораженными органами с классическими клиническими проявлениями артрита, пурпуры (без тромбоцитопении), болей в животе и почечной недостаточности.

Заболевание проявляется именно пальпируемой пурпурой, в первую очередь на ногах и ягодицах. Воспаление стенки сосуда, приводящее к некрозу и ишемии тканей, объясняет клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения и гломерулонефрита.Хотя презентация впечатляет, курс обычно ограничен. Это более благоприятное течение отличает HSP от гетерогенной и часто прогрессирующей природы других васкулитов мелких и средних сосудов.

Наиболее широко известными критериями для оценки пурпуры Шенлейн Геноха, наряду с другими сосудистыми заболеваниями, были Американский ревматологический критерий 1990 г. (ARC), а ныне — консенсус конференции Chapel Hill 2012 г. Последний критерий EULAR / Printo 2010 будет обсуждаться с точки зрения текущего диагностического критерия.Каждый пытается объяснить заболевания, которые частично совпадают по клиническим и серологическим данным. Хотя у каждого из них есть ограничения в качестве диагностических инструментов, они полезны для классификации различных васкулитических состояний и для помощи в диагностике неоднозначных случаев.

ARC для HSP за 1990 год был установлен путем сравнения 85 пациентов с диагнозом HSP с 722 пациентами контрольной группы, у которых были другие васкулиты. Выявлено четыре критерия:

• Возраст на момент начала болезни менее или равный 20 годам

• Пальпируемая пурпура

• Острая боль в животе

• Биопсия, показывающая гранулоциты в стенках малых артериол или венул

Наличие 2 или более из этих критериев имело чувствительность 87.1% и специфичность 87,7%.

Эти критерии критиковались прежде всего за то, что они по определению ограничивали диагноз детям (пациентам младше 20 лет).

Конференция по консенсусу в Чапел-Хилл (CHCC) классифицировала основные васкулиты по размеру сосудов и использовала нашу текущую схему для выделения группы заболеваний, которые имеют много общих черт. Васкулит крупных сосудов определяется как артериит, затрагивающий основные ветви аорты, и включает артериит Такаясу и гигантоклеточный (височный) (ВКА) артериит, первый из которых чаще встречается у детей и подростков, а второй — у взрослых.

Васкулиты среднего размера — это заболевания притоков крупных артерий и визуализируемых мелких артерий, не включая венулы и капилляры. Примерами васкулита со средними сосудами являются узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки, последняя чаще встречается у детей.

Заболевания мелких сосудов, описанные CHCC, включают ANCA-ассоциированный васкулит (AAV), IgA-васкулит (Henoch-Schönlein) (IgAV), гранулематоз с полиангитом (GPA) (гранулематоз Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангитом (EPGA) (Churg Strauss ), Микроскопический полиангиит, иммунный комплексный васкулит, заболевание антигломерулярной базальной мембраны (анти-GBM), криоглобулинемический васкулит и кожный лейкоцитокластический ангиит.

Васкулит вариабельных сосудов включает болезнь Бехчета и синдром Когана.

Патофизиология

В случае HSP васкулит включает иммунный ответ, характеризующийся воспалением мелких сосудов, капилляров, венул и артериол, вызванным отложением иммунного комплекса IgA. Лейкоцитокластический васкулит — это общий гистологический термин для нейтрофильного васкулита, который проявляется наличием полиморфно-ядерных клеток, ядерной пыли / мусора и отложением фибрина в просвете или стенке сосуда.

Лейкоцитоклаз может наблюдаться при ряде других болезненных процессов, но он патогномоничен для HSP, когда комплексы IgA идентифицируются при биопсии ткани. Ишемия тканей может приводить к возникновению большинства сосудистых заболеваний, хотя при HSP встречается реже.

Биопсия почек показывает мезангиальное отложение IgA и C3 посредством иммунофлуоресценции, подобное нефропатии IgA (болезнь Бергера). Таким образом, отложение IgA в тканях не является уникальным для HSP, но также наблюдается при нефропатии IgA и герпетаформном дерматите.Однако HSP — это мультиорганный системный процесс.

Повышенный уровень сывороточного IgA также наблюдается при СПИДе, но не приводит к гломерулонефриту. IgA имеет 2 подкласса, IgA1 и IgA2, но только IgA1 участвует в инфильтративном отложении в HSP. Это может быть результатом аномального гликозилирования О-связанных олигосахаридов в шарнирной области IgA1.

Многие провоцирующие факторы были признаны, но механизм, с помощью которого они вызывают болезнь, полностью не охарактеризован. Из-за присутствия IgA и проявления заболевания в респираторной системе иммунная система слизистой оболочки может играть роль в патогенезе.

Инфекции и триггеры окружающей среды могут быть связаны, но могут быть эпифеноменами, а не причинно-следственной связью. Значительное количество детей обращаются в связи с инфекцией верхних дыхательных путей. Сообщается, что болезнь чаще возникает поздней осенью — в начале зимы.

Были сообщения о случаях HSP после вакцинации. В большом обзоре нет доказательств связи вакцинации против менингиококковой инфекции с HSP. После пандемии гриппа A (h2N1) 2009 г. у четырех пациентов вскоре после введения вакцины развился HSP.Во всех случаях пациенты выздоравливали. Низкий уровень заболеваемости и неясная причинно-следственная связь не ограничивают текущие рекомендации по проведению ежегодной вакцинации против гриппа.

Генетическая предрасположенность, основанная на аллелях лейкоцитарного антигена человека, была установлена ​​у пациентов европеоидной расы. HLA-DRB1 * 01 статистически повышен у пациентов с HSP по сравнению с контрольной группой (43% против 7%), если посмотреть на испанскую когорту пациентов с фенотипом HLA-DRB * 0103 у 14% пациентов по сравнению с 2% контрольной группы (OR 8.27, р <0,001).

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента пурпура Геноха-Шенлейна?

В 2005 году рабочая группа по васкулиту Европейского общества детской ревматологии (PRES) предложила критерии классификации общих детских васкулитов, в том числе HSP. В 2008 году Конференция по консенсусу в Анкаре подтвердила ранее одобренные Европейской лигой против ревматизма (EULAR) критерии для детских вакулитидов, включая HSP. Эта проверка была проведена при поддержке Международной организации по исследованиям детской ревматологии (PRINTO).

Пересмотренные критерии удалили популяцию в возрасте <18 лет, увеличив специфичность заболевания до 75%. Обязательные критерии для HSP включали пурпуру, «(обычно пальпируемую и в зерновых культурах) или петихии с преобладанием нижних конечностей, не связанные с тромбоцитопенией». Этот результат имел чувствительность 89% и специфичность 86%. Когда пурпура проявляется атипичным распределением, требуется отложение IgA при биопсии. Следуют другие четыре критерия:

• Боль в животе: диффузная боль в виде колик в животе с острым началом, которая оценивается на основании анамнеза и физического обследования.Это может включать инвагинацию и желудочно-кишечное кровотечение. (61% чувствительность, 64% специфичность)

• Гистопатология: Обычно это лейкоцитокластический васкулит с преобладающим отложением IgA или пролиферативный гломерулонефрит с преобладающим отложением IgA. (93% чувствительность, 89% специфичность)

• Артрит или артралгии: острое начало артрита, определяемое как отек суставов или боль в суставах с ограничением движений. Артралгия определяется как острая боль в суставах без отека суставов или ограничения движений.(чувствительность 78%, специфичность 42%)

• Поражение почек: Протеинурия выше 0,3 г / 24 ч или выше 30 ммоль / мг при определенном соотношении альбумин / креатинин мочи в утреннем образце. Гематурия, определяемая выше 5 эритроцитами / полем высокого увеличения или цилиндрами эритроцитов в мочевом осадке. (чувствительность 33%, специфичность 70%)

Преобладание пурпуры или петушей в нижних конечностях по крайней мере с одним из четырех вышеуказанных результатов придает 100% чувствительность и 87% специфичность для подтверждения диагноза HSP.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Клиническая презентация

Сорок шесть процентов пациентов имели в анамнезе предшествующую инфекцию (обычно верхних) дыхательных путей. У 100% была ощутимая пурпура; 84% имели выраженную артралгию или протеинурию. У всех была протеинурия или гематурия, у 49% — макроскопическая гематурия, у 46% — микроскопическая гематурия и у 54% — поражение желудочно-кишечного тракта. Тридцать два процента имели почечную недостаточность в начале и 59% страдали гипертонией.

Пальпируемая пурпура определяется на зерновых культурах или в виде петичек, преимущественно локализующихся на нижних конечностях и ягодицах.

HSP обычно вызывает желудочно-кишечные кровотечения и диарею, а также кишечник. Реже встречаются орхит, панкреатит, склерозирующий уретерит и перитонит.

Неклассическое системное участие в этом британском обзоре наблюдалось в 41% случаев. У этих пациентов наблюдались носовое кровотечение, эписклерит, паралич малоберцового нерва и кровохарканье.Уровень IgA был повышен только у 4/37 пациентов, и у 54% было повышенное СОЭ. Поражение легких встречается редко: 2,4% из 124 пациентов в одном исследовании имели диффузное альвеолярное кровотечение или интерстициальную пневмонию.

B. История, часть 2: Распространенность:

Документально подтверждено, что распространенность в целом составляет 10-20 человек на 100 000, при этом большинство пациентов моложе 10 лет.

Согласно исследованию базы данных по безопасности вакцин, заболеваемость встречается у 4-х детей в возрасте 16-20 лет.2 на 100 000 жителей США. По данным, собранным за три десятилетия, аналогичные тенденции наблюдались у японского детского населения — 3,5 на 100 000 человек. Годовая заболеваемость в некоторых географических регионах выше. В Шотландии в период с 1995 по 2007 год было выявлено от 20,3 до 26,7 случая заболевания на 100 000 детей, причем наиболее высокие показатели заболеваемости приходились на зиму, а наименьшие — летом.

Распространенность среди взрослых была экстраполирована до 14,3 случая на миллион, но во многих недавних обзорах сообщается о гораздо более высоких цифрах.Обзор 124 пациентов в одном центре, проведенный в 2002 году, включал 45% пациентов в возрасте старше 18 лет (диапазон от 8 месяцев до 81 года, средний возраст 15 лет). Учитывая, что критерии, как правило, ограничиваются пациентами моложе 20 лет, у взрослого населения, вероятно, имеется недостаточный диагноз.

Существует преобладание мужчины: женщины (1,2-2,0: 1). Средний возраст дебюта заболевания составляет 6-7 лет, большинство пациентов имеют возраст от 2 до 10 лет.

Этническая изменчивость была выявлена ​​в ходе крупного эпидемиологического исследования в Великобритании детского населения из 1 человека.1 миллион. У азиатских детей была самая высокая заболеваемость — 24 случая на 100 000 в год, за ними следовали белые дети (17,8). У чернокожих детей была самая низкая заболеваемость HSP (6,2 на 100 000).

HLA-B35 все чаще обнаруживался у пациентов с почечными проявлениями, но не с желудочно-кишечными заболеваниями, в ретроспективном исследовании, проведенном в Испании. Фенотип HLA-DRB1 * 01 все чаще встречается у пациентов с HSP.

C. История, часть 3: Конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать пурпуру Геноха-Шенлейна.

Заболевание иммунных комплексов

IGA, как и HSP, также может быть следствием инфекции верхних дыхательных путей и является наиболее распространенным первичным гломерулонефритом во всем мире. IgA-нефропатия — это заболевание, ограничивающееся поражением почек, а не васкулит. При IgA-нефропатии сывороточный IgA повышен у 50% пациентов. Рецидив заболевания после трансплантации почек указывает на роль циркулирующих иммунных комплексов.

Синдромы гипокомплементемического маточного васкулита

• Кожный лейкоцитокластический ангиит (CLA — IgM / IgG)

• Лейкоцитокластический васкулит, вторичный по отношению к лекарствам или инфекции (гиперчувствительность, аллергический васкулит)

• Криоглобинемия

• Волчанка

• Болезнь сыворотки

• Инфекционный эндокардит

• Детский геморрагический отек / пурпура Финкельштейна / острый геморрагический отек

• Герпетаформный дерматит

ANCA-ассоциированный васкулит

• Микроскопический полиартериит / полиангиит также может проявляться болями в животе, почечной недостаточностью и пурпурой, но имеет более быстрое течение и высокий риск органной недостаточности в отличие от HSP.

• Гранулематоз с полиангиитом (GPA) (гранулематоз Вегенера)

• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (EPGA) (Churg-Strauss)

Инфекционный васкулит

Васкулит средних сосудов

• Узелковый полиартериит

• Болезнь Кавасаки

Заболевание соединительной ткани васкулит (волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена)

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура / Гемолитико-уремический синдром

• Цинга

• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

• Инфекционная диарея (Campylobacter, Entamaebae histolytica, Shigella

• Юношеский артрит

• Реактивный артрит

Д.Результаты физикального осмотра.

Артрит обычно мигрирующий, олигоартрит преходящий и обычно поражает крупные суставы. Пациенты могут просто страдать артралгиями без физических признаков воспаления.

Пальпируемая пурпура идентифицируется на зерновых культурах или в виде петичек, в основном распространяющихся на нижние конечности и ягодицы. Пурпура в переводе с латыни означает пурпурный и представляет собой выход крови за пределы кровеносного сосуда. По определению, это не побледнение.

Диаскопия — это особый метод, который врачи могут использовать, чтобы отличить эритему и набухание сосудов от кровоизлияния и пурпуры.Если поместить предметное стекло на поражение, цвет станет бледным в случае эритемы, но не в случае пурпуры.

Пурпура может быть далее разделена на пальпируемую и непальпируемую. Непальпируемая (макулярная) пурпура возникает из-за хрупкости кровеносных сосудов или нарушения свертываемости крови, а не из-за воспаления сосудов. Наличие пальпируемой пурпуры помогает отличить пурпуру, связанную с васкулитом, от других причин. Из-за потери эластичности кожи с возрастом у пожилых людей может наблюдаться не пальпируемая пурпура, а экхимоз.

У взрослых пурпура верхних конечностей наблюдалась чаще, чем у детей, тогда как у детей чаще наблюдалась артралгия.

Желудочно-кишечное кровотечение — обычное дело. Взрослые более склонны к сообщениям о диарее и более склонны к анемии. У 50% пациентов стул имеет положительный результат по гваяковой кислоте.

Поражение легких у детей встречается редко, но у взрослых может привести к диффузному альвеолярному кровоизлиянию или интерстициальной пневмонии.

E. Какие диагностические тесты следует провести?

Большинство клиницистов следуют клиническим критериям ACR или EULAR, если пурпура имеет типичное распределение и соблюдаются другие критерии, устраняющие необходимость в диагностической биопсии.Биопсия поддерживает диагноз в сомнительных случаях и облегчает прогноз в случае значительного нарушения функции почек.

Биопсия кожи показывает периваскулярные отложения IgA в стенках кровеносных сосудов. Биопсия почек показывает отложение IgA в мезангиуме, иногда серповидное образование. Световая микроскопия показывает нейтрофильную инфильтрацию, в частности лейкоцитоклаз, который представляет собой распад нейтрофилов на ядерную пыль, а также отложения фибрина и экстравазацию эритроцитов в дерму. Прямая иммунофлуоресценция (DIF) используется для идентификации иммуноглобулина и комплемента, подозреваемых в индукции пурпурного васкулита.

Было показано, что интраочаговая биопсия, а не перилезионная биопсия кожи, имеет более высокую интенсивность иммунореактивных веществ. Из 65 пациентов в проспективном исследовании, посвященном оценке методов DIF при оценке пациентов с подозрением на васкулит, наиболее часто встречающимся иммуноглобулином был IgA. Отложение IgA внутри очага поражения по сравнению с перилезионным отложением давало чувствительность 82% и 68% соответственно и специфичность 73% и 66,7%.

Биопсия пурпурных очагов должна быть получена из «самого раннего, наиболее симптоматичного, красноватого или пурпурного очага» для образца с самым высоким выходом.

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Как и при обследовании другого васкулита, клиницист должен выяснить, не может ли более распространенный диагноз объяснить состояние пациента.

При подозрении на васкулит различение васкулитов мелких сосудов будет включать оценку на гепатит и криоглобулины, уровень комплемента, тестирование на антинейтрофильные антитела (ANCA).Биопсия позволит исключить гранулематозный васкулит мелких и средних сосудов, включая гранулематоз Вегенера (GPA, гранулематозный с полиангиитом) и синдром Черга-Стросса.

Базовый Начальный осмотр должен включать:

• Общий анализ крови с дифференциалом. Количество тромбоцитов в норме. Может присутствовать легкий лейкоцитоз

• PT, PTT

• Мазок периферической крови

• Табурет Guaiac

• Общий анализ мочи

• Соотношение белок: креатинин в моче или 24-часовой сбор белка в моче

• Биопсия кожи или почек

• c-ANCA

• п-ANCA

• ANA

• ASO, тестирование стрептококка

• C3, C4

• IgA

• SAA

• ВИЧ

• Ревматоидный фактор

• Панель острого гепатита

Недавняя работа над биомаркерами в группе из 127 детей с диагнозом HSP в период с 2012 по 2014 год в контрольной группе соответствующего возраста была посвящена 12 параметрам — амилоидному белку А сыворотки (SAA), интерлейкин-6 (IL6), иммуноглобулинам (IgA, IgG, IgM). и IgE), CRP, количество лейкоцитов, комплементы C3 и C4, антистрептолизин O и ферритин.Группа HSP имела значительно более высокие уровни SAA, IL-6, CRP, EBC, IgA и IgM, чем контрольная группа (p <0,05), причем SSA был лучшим с чувствительностью к заболеванию 95% и специфичностью 90%.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

• Рентген грудной клетки: должен быть получен как часть всех оценок васкулита, чтобы исключить инфекцию и легочное кровотечение.

• Визуализация брюшной полости, рентген, УЗИ или компьютерная томография: необходимо получить, если рассматривается инвагинация (см. Рисунок 1).

Рисунок 1.

Пальпируемая пурпура нижних конечностей. Биопсия, лейкоцитокластический васкультит.

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Сывороточный IgA часто проверяется, но он не чувствителен и может быть повышен только примерно в трети случаев. Он также может быть повышен при других болезненных процессах.

III. Управление по умолчанию

Руководства по клинической практике от HSP-нефрита (KDIGO) для HSP-нефрита были опубликованы в 2012 году.Были сформулированы следующие рекомендации:

1) Дети с нефритом HSP и стойкой протеинурией,> 0,5 г / день на 1,73 м ² , получают лечение АПФ-I или БРА (2D).

2) Дети со стойкой протеинурией> 1 г / дл на 1,73 м ² лечатся после испытания АПФ-I или БРА и СКФ> 50 мл / мин на 1,73 м ² , лечиться так же, как и для IgAN при 6-месячном курсе кортикостероидной терапии. Приведен один из двух режимов: внутривенные болюсные инъекции 1 г метилпреднизолона в течение 3 дней каждый в 1, 3 и 5 месяцы с последующим пероральным приемом стероида 0.Преднизон 5 мг / кг через день в течение 6 месяцев или преднизон перорально, начиная с 0,8–1 мг / кг / день в течение 2 месяцев, а затем снижается на 0,2 мг / кг / день в месяц в течение следующих 4 месяцев (2D).

Рекомендации KDIGO по артериальному давлению при IgA-нефропатии: <130/80 мм рт. Ст. У пациентов с протеинурией <1 г / сут и <125/75 мм рт. фактор протеинурии есть в IgA нефропатии. Подобные цели АД не указаны для нефрита HSP.

3) Детей с серповидным HSP с нефротическим синдромом и / или ухудшением функции почек лечат так же, как и с серповидным IgAN (2D).

Стандартное лечение в острой фазе было поддерживающим, контролирующим боль в животе и боль при артралгиях. Существует несколько проспективных рандомизированных контрольных исследований по применению кортикостероидов при HSP. Учитывая воспалительную природу заболевания, можно было бы ожидать, что стероиды изменят течение болезни, но за последние полвека их применения они показали противоречивые результаты.

В большинстве сообщений указывается на использование стероидов для лечения сильной боли в животе и артралгии без изменения прогрессирования почечной недостаточности до терминальной стадии. С этой целью использование цитотоксических лекарств не было доказано в контролируемых испытаниях для изменения естественного течения или прогноза заболевания.

Напротив, в Кокрановском обзоре десяти исследований, посвященных вмешательству, используемому для профилактики и лечения почечной недостаточности при HSP, не было обнаружено значительных различий в различных традиционных вмешательствах.Терапия преднизоном по сравнению с поддерживающей терапией в течение 14–28 дней с временными интервалами от 1 месяца до 1 года. ОР через 12 месяцев между группами преднизона и плацебо составлял 1,02, 95% ДИ 0,4–2,62). Дозировка и продолжительность лечения могут быть меньше и короче, чем в настоящем руководстве KDIGO рекомендуется в качестве критики этого обзора.

У взрослых режим минимизации стероидов был ретроспективно изучен после того, как каждая группа в течение 3 месяцев принимала ИАПФ или БРА по поводу умеренной протеинурии. Микофенолят мофетил (1.0-1,5 г / день) плюс более низкая доза преднизона (0,4-0,5 мг / кг / день) по сравнению с группой кортикостероидов (CS), получавшей полную дозу преднизона 0,8-1 мг / кг / день по сравнению с контролем, показывающим частоту ремиссии в MMF группа, группа CS и контрольная группа 72,7%, 71% и 48,4% через 6 месяцев, что позволяет предположить изучение MMF в проспективных исследованиях, чтобы помочь минимизировать режимы высоких доз стероидов.

A. Немедленное управление.

Непосредственный курс лечения — поддерживающий. Крайне важно исключить процессы, не связанные с васкулитами, такие как инфекции.После постановки диагноза лечение будет сосредоточено на облегчении боли, мониторинге желудочно-кишечных кровотечений и инвагинации, неклассических проявлений заболевания, упомянутых ранее, и мониторинге функции почек.

Стероиды уменьшают боли в животе и артралгии.

Plasma Exchange использовался с некоторым успехом на основании сообщений о случаях у пациентов с рефрактерным заболеванием с поражением желудочно-кишечного тракта, не отвечающих на стероиды или циклофосфамид.

B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

• Пурпурные поражения обычно длятся от 3 до 10 дней

• Активность заболевания, как и других васкулитов, можно оценить с помощью Бирмингемского показателя активности васкулитов

  .

C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

Во время госпитализации следует ежедневно тщательно контролировать функцию почек. В зависимости от степени желудочно-кишечного кровотечения при поступлении следует назначить гемоглобин и гематокрит для контроля потребности в реанимации.

D. Долгосрочное управление.

Систематический обзор 12 исследований (1133 детей) с HSP, у которых на момент обращения действительно имелся нефритический / нефротический синдром или почечная недостаточность, касался продолжительности наблюдения. В исследованиях период наблюдения составлял от 6 недель до 36 лет. Поражение почек у этих детей произошло в 34,2% случаев либо с протеинурией, либо с гематурией.

У одной пятой из них в конечном итоге развился нефротический или нефритический синдром, у 85% в течение четырех недель, у 91% в течение шести недель и у 97% в течение шести месяцев.ТПН не развивалась ни у одного пациента с нормальным анализом мочи, у 1,6% пациентов с изолированными аномалиями мочеиспускания и почти у 20% пациентов с нефротическим или нефритическим синдромом. Основываясь на этих результатах, авторы рекомендуют наблюдение в течение шести месяцев для тех, чей анализ мочи остается нормальным.

Большинство пациентов, у которых развивается нефрит Геноха-Шонлейна (HSN), развиваются в течение первого месяца от начала заболевания, обычно к 14-му дню в одном исследовании. В этом проспективном исследовании 223 детей в возрасте до 16 лет у 46% развился HSN.

В их исследовании использование преднизона не влияло на прогрессирование почечной недостаточности. У детей старшего возраста частота нефрита выше. Рекомендуется проводить еженедельные домашние измерения протеинурии и гематурии для контроля почечной недостаточности в амбулаторных условиях в течение первых двух месяцев лечения.

E. Распространенные ошибки и побочные эффекты управления

Метилпреднизолон и преднизон

Иммуносупрессия, аваскулярный некроз, гипертония, гипергликемия, психоз и остеопороз связаны с хроническим приемом стероидов.При длительном применении стероидов следует рекомендовать суточное потребление кальция 1200 мг / день и витамина D 800 международных единиц / день.

ACEI / ARBS

Кашель, гиперкалиемия, острое повреждение почек относятся к числу последствий лечения, требующих наблюдения.

Циклофосфамид

Циклофосфамид противопоказан в первом триместре беременности и при кормлении грудью. Побочные эффекты включают бесплодие и аменорею, что делает этот вариант лечения потенциально непривлекательным для женщин детородного возраста.Другие побочные эффекты включают геморрагический цистит, иммуносупрессию, фиброз мочевого пузыря и панцитопению. У пациентов с Cr Cl ниже 10 доза снижается на 25%, тогда как тем, кто находится на гемодиализе, требуется 50% стандартной дозы.

Нестероидные противовоспалительные средства

Их можно использовать для облегчения боли в животе и артралгии, но их использование будет ограничено при желудочно-кишечном кровотечении и почечной недостаточности.

IV. Лечение сопутствующих заболеваний

А.Почечная недостаточность.

Следует уделять внимание избеганию нефротоксических агентов и лекарств, влияющих на функцию почек. Использование НПВП будет ограничено при почечной недостаточности. В зависимости от степени и тяжести почечной недостаточности и протеинурии ИАПФ или БРА могут быть показаны при выписке или на ранних приемах к врачу.

B. Печеночная недостаточность.

Помимо коррекции коагулопатии, для этой популяции не требуется никаких особых соображений. Поддерживающая терапия может осуществляться с помощью свежезамороженной плазмы, продуктов крови при активном кровотечении и коагулопатии.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Без изменений в стандартном управлении.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов

Сильное желудочно-кишечное кровотечение, ведущее к анемии, может спровоцировать ишемию потребности. Было показано, что анемия является плохим прогностическим фактором для пациентов с острым коронарным синдромом. Следует соблюдать пороги переливания для пациентов с острым коронарным синдромом.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы

Использование стероидов требует тщательного гликемического мониторинга у пациентов с диабетом.В условиях больницы нет других особых соображений.

F. Злокачественность

Без изменений в руководстве.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и др.).

Использование стероидов предвещает повышенный риск инфицирования пациента с ослабленным иммунитетом. Следует соблюдать стандартное использование профилактических антибиотиков.

H. Первичная болезнь легких (ХОБЛ, астма, ILD)

Без изменений в руководстве.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием

• Стероиды уменьшают боль в животе и часто показаны этим пациентам.

• Национальный фонд почек публикует в Интернете рекомендации по питанию для пациентов с хронической болезнью почек.

J. Проблемы гематологии или коагуляции

Коррекция коагулопатии и анемии будет частью поддерживающей терапии для этой группы населения.

K. Деменция или психическое заболевание / лечение

Психоз, вызванный стероидами, проявляющийся в виде галлюцинаций и делирия, требует корректировки дозы или отмены стероидов, если симптомы тяжелые.

V. Переход на обслуживание

A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

Детям с умеренной и сильной болью в животе необходимо проводить серийные обследования брюшной полости. Выключение должно включать низкий порог визуализации брюшной полости, чтобы исключить инвагинацию. Последовательный мониторинг гемоглобина у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением и регулярная оценка почечной функции с почечным профилем были бы целесообразным регулярным наблюдением.

B. Ожидаемая продолжительность пребывания.

Шесть клинических критериев, требующих госпитализации, включают: орхит, умеренную или сильную боль в животе, артрит с поражением более двух суставов, протеинурию, явные признаки желудочно-кишечного кровотечения и неспособность передвигаться в качестве доказательных критериев госпитализации для педиатрического HSP.

Многие пациенты могут лечиться амбулаторно, если болезнь легкая. Дети и пожилые люди могут быть подвержены обезвоживанию и нуждаться в стационарной реанимации и поддерживающей терапии. Тяжелая почечная недостаточность или желудочно-кишечные проявления требуют более длительного госпитализации.Одно исследование, посвященное оценке педиатрических пациентов с HSP, показало, что 95% пациентов оставались менее 10 дней.

C. Когда пациент готов к выписке?

Как правило, если функция почек стабилизировалась и за ней можно внимательно наблюдать в амбулаторных условиях, а также если боль и желудочно-кишечное кровотечение исчезли или стали минимальными, пациентов можно выписать. Пациенты, прошедшие объемную реанимацию и переносящие диету, соответствуют критериям выписки.

D. Организация последующего наблюдения в клинике

Перед выпиской может быть организовано наблюдение в клинике у педиатра или терапевта в течение недели после выписки.

2. Какие анализы необходимо провести перед выпиской, чтобы лучше всего пройти первый визит в клинику

Профиль почек, общий анализ мочи и общий анализ крови можно заказать до первого контрольного визита.

3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники.

Химический анализ и анализ мочи с тест-полосками на белок и кровь необходимо заказывать.

E. Соображения по размещению.

Поскольку большинство пациентов молоды, они хорошо выздоравливают, и переход из больницы, как правило, осуществляется домой к пациенту.Для тех, у кого почечная недостаточность прогрессировала до терминальной стадии, венозный доступ и помещение на гемодиализ могут быть организованы по согласованию с социальным работником. Во время госпитализации следует провести обследование на гепатит и временный венозный доступ.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

Прогноз

У большинства пациентов наблюдается полное выздоровление и в целом отличный прогноз. Выраженная почечная недостаточность, протеинурия нефротического диапазона, серповидное образование более чем в 50% клубочков предвещают худший долгосрочный прогноз.

В исследовании детей с идиопатическим гломерулонефритом множественной этиологии, приводящим к нефротическому синдрому, оценивалась чувствительность к стероидам. Из 210 пациентов почти 20% страдали гломерулонефритом с иммунным комплексом, но не оценивались на стероидную чувствительность из-за того, что не получали стероиды в течение четырех недель. Из обследованных 71% имели полную ремиссию после четырех недель приема стероидов. Четырнадцать процентов имели частичную ремиссию (PR), определяемую разрешением отека с наличием протеинурии, и 15% были резистентными к стероидам (SR).

Для исчезновения протеинурии в среднем потребовалось 2,7 +/- 1,3 недели. Характеристики, которые коррелировали с устойчивостью к стероидам, включали пожилой возраст, распространенность гипертонии и снижение СКФ после четырех недель лечения. Заболеваемость СР у афроамериканцев была выше, чем у белых пациентов, но это и пол не соответствовали статистической значимости.

В этом исследовании чувствительность к стероидам снизилась до 61%, а устойчивость к стероидам увеличилась до 39% в течение длительного курса.Рецидив наступал быстрее у пациентов, у которых развился поздний СР (2,2 месяца по сравнению с 5,4 месяца, p = 0,00006). Также статистически значимым в качестве отрицательного прогностического фактора для позднего СР был рецидив, пока он все еще принимал стероиды (p = 0,01).

Долговременная почечная недостаточность встречается у 35% взрослых, страдающих гломерулонефритом с проявлением HSP в детстве, по сравнению только с 7% взрослых, у которых в начале были легкие или отсутствовали почечные симптомы (ОР 4,7% за один длительный период). последующее исследование).У женщин, у которых в детстве был нефрит HSP, позже во взрослом возрасте развились осложнения во время беременности. Авторы рекомендуют тщательный мониторинг артериального давления и мониторинг протеинурии и почечной популяции в более позднем возрасте для этих пациенток во время беременности.

Позднее начало HSP> 60 лет предвещало худшие исходы с тенденцией к увеличению ХБП и ТПН (18/28, 64,3% против 7/62 или 11,3% [p = 0,00]) у пациентов <60 лет на момент начала заболевания в одном исследовании. ретроспективный обзор 100 пациентов.Другие факторы, связанные с длительной хронической почечной недостаточностью у взрослых, включали исходное нарушение функции почек и исходную протеинурию> 1 или 1,5 г / день, а также степень интерстициального фиброза почечной биопсии, склеротических клубочков и фибриноидного некроза.

Одно исследование показало, что ожирение у детей является негативным прогностическим фактором повреждения почек по сравнению с детьми без ожирения с HSP.

Консультация пациентов

Пациентам и их родителям следует посоветовать распознавать признаки и симптомы рецидива заболевания, включая сыпь, усталость, желудочно-кишечные симптомы, боли в суставах и изменения диуреза.

VI. Меры безопасности и качества пациентов

A. Стандарты и документация по основным показателям.

NO Основные меры JCAHO являются исключительными для HSP.

В соответствии с пересмотренными руководящими принципами CDC от 2006 г. рутинный добровольный скрининг на ВИЧ должен проводиться для пациентов, поступающих в учреждение здравоохранения, с возможностью отказа, без необходимости заполнять отдельную форму согласия. Эти рекомендации адресованы людям в возрасте от 13 до 64 лет, если не было документально подтверждено, что недиагностированная ВИЧ-инфекция среди пациентов составляет <0.1%.

B. Соответствующая профилактика и другие меры по предотвращению реадмиссии.

У госпитализированного пациента потребуется профилактика венозной тромбоэмболии. Фармакологическая профилактика гепарином или низкомолекулярными гепаринами противопоказана при желудочно-кишечном кровотечении. Потребуется немедикаментозная профилактика.

Наблюдение у нефролога, в зависимости от степени почечной недостаточности, и у лечащего врача пациента должно быть назначено при поступлении.Протеинурия нефротического диапазона и прогрессирование хронической болезни почек должны побуждать к назначению ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или БРА.

Если возможно, курильщиков следует проконсультировать и дать им ресурсы по отказу от курения.

Вакцинация против гриппа и пневмококка должна быть предложена перед выпиской в ​​зависимости от возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Какие доказательства?

Matteson, E. «Заметки по истории эпонимического идиопатического васкулита.Болезнь Геноха и Шенлейна, Вегенера, Чурга и Штрауса, Хортона, Такаясу, Бечета и Кавасаки ». Уход и исследования артрита. об. 13. 2001. С. 237–245.

Бланко, Р., Мартинес-Табоада, В.М., Родригес-Вальверде, В. «Пурпура Геноха Шенлейн в зрелом и детском возрасте: два разных проявления одного и того же синдрома». Артрис Рум. об. 40. 1997. pp. 859–64.

Миллс, Дж. А., Мишель, Б. А., Блох, Д. А. «Американский колледж ревматологии». Arthritis Rheum.2 ,. об. 33. 1990. pp. 1114-1121.

Жанетт, Дж. К., Фальк, Р. Дж., Андраши, К. «Номенклатура системных васкулитов. Предложение о международной консенсусной конференции ». Arthritis Rheum. об. 37. 1994. pp. 187–192.

Фальк, CJ. «Васкулит мелких сосудов». Медицинский журнал Новой Англии. 1997. С. 1512-1523.

Carlson, JA. «Гистологическая оценка кожного васкулита». Гистопатология. об. 56. 2010. С. 3–23.

Saulsbury, FT. «Пурпура Геноха-Шенлейна у детей. Отчет 100 пациентов и обзор литературы ». Медицина. об. 78. 1999. pp. 395-409.

Cioc, A, Sedmak, D, Nuovo, G. «Парвовирус B 19, ассоциированный с пурпурой Henoch Schönlein у взрослых». Журнал кожной патологии. об. 29. 2002. С. 602-607.

Гудман, М.Дж., Нордин, Д.Д., Белонгиа, Е.А., Маллули, Дж. П., Баггс, Дж. «Генох-Шонлейн Пурпура и полисахаридная менингококковая вакцина». Педиатрия. об. 126. 2010. С. 325–329.

Ватанабе, Т. «Пурпура Шенлейна Геноха после вакцинации против гриппа во время пандемии гриппа A (HIN1)». Детский нефрол. об. 26. 2011. С. 795-798.

«Центры по контролю и профилактике заболеваний: безопасность вакцин».

Озен, С, Писторио, А, Юсан, СМ. «Критерии EULAR / PRINTO / PRES для пурпуры Геноха-Шенлейна, узелкового полиартериита у детей, гранулематоза Вегенера у детей и артериита Такаясу в детстве: Анкара, 2008.Критерии окончательной классификации ». Ann Rheum Dis. об. 69. 2010. С. 790-806.

Шреста, С., Суминган, Н. «Пурпура Шенлейна Геноха с нефритом у взрослых: неблагоприятные прогностические показатели в популяции Великобритании». QJM. об. 99. 2006. pp. 253–265.

Jithpratuck, W, Eishenawy, Y, Saleh, H. «Клинические последствия пурпуры Henoch-Schönlein Purpura у взрослых». Клиническая и молекулярная аллергия. об. 9. 2011.

Надрус, HF, Yu, AC, Specks, U, Ryu, JH.«Поражение легких при пурпуре Шенлейна-Геноха». Труды клиники Мэйо. об. 79. 2004. pp. 1151–1157.

Mu, Y, Sun, D. «Значение различных биомаркеров для диагностики пурпуры Геноха-Шенлейна у детей». Чжунго Данг Дай Эр Кэ За Чжи. об. 17. 2015. С. 918–21.

Лопес-Мехиас, R, Жанр, F, Перес, BS. «Связь HLA-DRB1 с пурпурой Шенлейна-Геноха». Arthritis Rheumatol. 2014.

Кавасаки, И, Суяма, К, Югета, Э, Катайосе, М.«Заболеваемость и тяжесть нефрита пурпуры Шенлейн Генох за 22-летний период в префектуре Фукусима, Япония». Int Urol Nephrol. об. 42. 2010. С. 1023-9.

Пенни, К., Флеминг, М., Казмерчак, Д., Томас, А. «Эпидемиологическое исследование пурпуры Шенлейн Геноха». Paediatri Nurs. об. 22. 2010. С. 30–35.

Гарднер-Медвин, JMM, Долезалова, П., Камминс, К., Саутвуд, Т. «Заболеваемость куколкой Геноха-Шенлейна, болезнью Кавасаки и редкими васкулитами у детей разного этнического происхождения». Ланцет. об. 360. 2002. pp. 1197–1202.

Каваками Т. «Новый алгоритм (алгоритм Каваками) для диагностики первичного кожного васкулита». Журнал дерматологии. об. 37. 2010. С. 113–124.

Barnadas, MA, Perez, E, Gich, I. «Диагностическое, прогностическое и патогенетическое значение прямого иммунофлюоресцентного теста при кожном лейкоцитокластическом васкулите». Int J Dermatol. об. 43. 2004. С. 19–26.

Трапани, С, Микели, А, Гризолия, Ф, Рести, М.«Детство Геноха Шонлейн Пурпурайн: эпидемиологический и клинический анализ 150 случаев за 5-летний период и обзор литературы». Семинары по артриту и ревматизму. об. 35. 2005. С. 143–153.

«Руководство KDIGO по клинической практике гломерулонефрита». т. Том 2. 2012. С. 218–220.

Gedalia, A. «Henoch-Schönlein pupura». Curr Rheumatol Rep. vol. 6. 2004. С. 195-202.

Ronkainen, J, Koskimes, O, Ala-Houhala, M, Antikainen, M.«Ранняя преднизоновая терапия при пурпуре Шенлейна-Геноха: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». J Pediat. об. 149. 2006. pp. 241–247.

Huber, A, King, J, McLaine, P, Klassen, T, Pothos, M. «Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование преднизона при ранней стадии Henoch Schonlein Purpura». BMC Medicine. 2004. С. 7

Вайс, П.Ф., Клинк, Эндрю, Дж., Локалио, Р. «Кортикостероиды могут улучшить клинические исходы во время госпитализации по поводу пурпуры Геноха Шенляйн». Педиатрия. об. 126. 2010. С. 674

Фаршиш, П., Бернштейн, Дж. Э., Честер, М. «Пурпурный нефрит Геноха-Шенлейна: течение заболевания и эффективность циклофосфамида». Детская нефрология. об. 19. 2004. С. 51–56.

Пиллебу, Э., Альберти, К., Гильевен, Л. «Исследовательская группа CESAR. Добавление циклофосфамида к стероидам не дает никакого преимущества по сравнению с одними только стероидами при лечении взрослых пациентов с тяжелой формой пурпуры Шенлейн Геноха ». Kidney International. об. 78. 2010. С. 495-502.

Чартаписак, В., Опастиракул, С., Ходсон, Е.М., Эйллис, Н.С., Крейг, Дж. «Вмешательства по профилактике и лечению заболеваний почек в Кокрановском обзоре Henoch Schönlein Purpura (HSP)». Доказательное здоровье ребенка: Кокрановский обзорный журнал. об. 5. 2010. С. 637-700.

Hong, S, Ahn, SM, Lim, DH. «Поздний васкулит IgA у взрослых пациентов имеет отличные клинические характеристики и исходы». Clin Exp Rheumatol. об.34. 2016. С. 77-93.

Хан, Ф, Чен, LL, Рен, PP. «Микофеолат мофетил плюс преднизон для индукции ремиссии пурпурного нефрита Геноха Шенлейна: ретроспективное исследование». J Zheijian Univ Sci B. vol. 16. 2015. С. 772-9.

Чжао, Ю.Л., Лю, З.Дж., Бай, XM. «Ожирение увеличивает риск поражения почек у детей с пурпурой Шенлейна-Геноха». Eur J Pediat. об. 174. 2015. С. 1357-63.

Audemard-Verger, A, Pillebout, E, Guillevin, L.«IgA-васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) у взрослых: диагностические и терапевтические аспекты». Autoimmune Rev. vol. 14. 2015. С. 579–85.

Басаран, О., Чакар, Н., Унку, Н. «Плазмообменная терапия при тяжелом поражении желудочно-кишечного тракта пурпурой Шенлейн Геноха у детей». Clin Exp Rheumatol. об. 33. 2015. С. 176–80.

Масарве, К., Горовиц, Ю., Авиталь, А., Шпигель, Р. «Установление критериев госпитализации при пурпуре Геноха-Шонляйна». Rheumatol Int. 2014. С. 1497-503.

Канг, Y, Парк, JS, Ha, YJ. «Различия в клинических проявлениях и исходах между взрослыми и детьми с пурпурой Шёнлейн Геноха». J Korean Med Sci. 2014. С. 198-203.

Демиркая, Е., Озен, С., Писторио, А. «Показатели активности Бирмингемского васкулита и индекс распространенности васкулитов у детей». Clin Exp Rheumatol. об. 70. 2012. С. 162-8.

Аугусто, Дж. Ф., Сайег, Дж., Делапьер, Л.«Добавление плазмообмена к глюкокортикоидам для лечения тяжелой пурпуры Геноха-Шенлейна у взрослых: серия случаев». Am J Kidney Dis. об. 59. 2012. С. 663-9.

Pyne, D, Mootoo, R, Bhanji, A. «Колхицин для лечения рецидивирующей пурпуры Геноха-Шенлейна у взрослых». Ревматология. об. 40. 2001. С. 1430–1431.

Лукмани, Р.А., Бэкон, Пенсильвания, Мутс, Р.Дж., Янссен, Б.А. «Бирмингемский показатель активности васкулита (BVAS), тусклый системный некротический васкулит». QJM. об. 87. 1994. pp. 671-678.

Нарчи, Х. «Риск долгосрочной почечной недостаточности и продолжительность наблюдения, рекомендованная для лечения пурпуры Геноха-Шонлейна с нормальными или минимальными результатами мочеиспускания: систематический обзор». Arch Dis Child. об. 90. 2005. pp. 916-920.

Jauhola, O, Ronkainen, J, Koskmies, O. «Почечные проявления пурпуры Геноха-Шонлейна в шестимесячном проспективном исследовании с участием 223 детей». Arch Dis Child. об. 95. 2010. С. 877-882.

«Национальный фонд почек: питание и хронические заболевания почек».

Ронкайнен, Дж., Нуутинен, М., Коскимиес, О. «Взрослая почка через 24 года после детства пурпура Геноха-Шонлейна; ретроспективное когортное исследование ». Ланцет. 2002. С. 666-670.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Васкулит

Обзор

Что такое васкулит?

Васкулит — это воспаление (отек) кровеносных сосудов тела. Состояние возникает, если ваша иммунная система по ошибке атакует ваши кровеносные сосуды.Васкулит может поражать очень мелкие кровеносные сосуды (капилляры), кровеносные сосуды среднего размера или крупные кровеносные сосуды, такие как аорта (основной кровеносный сосуд, выходящий из сердца).

Что происходит с кровеносным сосудом при васкулите?

Когда кровеносный сосуд воспаляется, он может ослабнуть и привести к структурным нарушениям. Нарушается кровоток, в воспаленных сосудах могут образовываться тромбы. Наряду с набуханием сосудистых стенок этот эффект может способствовать сужению или закупорке сосудов (закупорке).В редких случаях сосуды также могут истончаться и увеличиваться в размерах, что может привести к аневризмам и разрывам. Это может привести к кровотечению в ткани. Сама стенка сосуда становится более «протекающей», позволяя жидкости из кровеносных сосудов проникать в окружающие ткани и вызывать отек. Эти эффекты ответственны за различные типы сыпи и кожные изменения, наблюдаемые при этой группе заболеваний. Вовлечение сосудов, снабжающих жизненно важные органы, такие как мозг, почки, легкие или сердце, может нарушить функцию органа и стать очень серьезным заболеванием.

Какие бывают типы васкулита? Как классифицируется васкулит?

Классификация васкулитов у детей основана на размере пораженного кровеносного сосуда.

• Васкулит крупных сосудов, поражающий аорту и ее основные ветви.
• Васкулит средних сосудов, поражающий артерии, кровоснабжающие почки, кишечник, мозг или сердце
• Васкулит мелких сосудов, поражающий мелкие кровеносные сосуды, включая капилляры в различных органах

Некоторые виды васкулитов довольно часто встречаются у детей (например,грамм. Пурпура Геноха-Шенлейна и болезнь Кавасаки), а остальные редки, и их точная частота неизвестна.

Симптомы и причины

Каковы основные симптомы васкулита?

Симптомы заболевания различаются в зависимости от общего количества воспаленных кровеносных сосудов (широко распространенных или всего несколько участков) и их местоположения (жизненно важные органы, такие как мозг или сердце, а не кожи или мышц), а также от степени нарушения кровоснабжения.Это может варьироваться от кратковременного незначительного уменьшения кровотока до полной окклюзии с последующими изменениями в неподкрепленной ткани, вызванными нехваткой кислорода и питательных веществ. В конечном итоге это может привести к повреждению тканей с последующим рубцеванием.

Симптомы, основанные на кровоснабжении пораженного органа, могут включать:

• Мозг: изменение сознания, сильная головная боль, симптомы инсульта (паралич)
• Глаза: нечеткое зрение, видение мух, чувствительность к свету
• Кожа: сыпь, хроническая язва, синяк
• Кишечник: Боль в животе, диарея, кровь в стуле
• Легкие: одышка, кровохарканье
• Почки: почечная недостаточность, уменьшение количества мочи, крови и утечки белка из почек

Диагностика и тесты

Как диагностируется васкулит?

Диагностика васкулита может быть сложной задачей.Симптомы напоминают другие различные, более распространенные детские заболевания. Диагноз основывается на экспертной оценке клинических симптомов, а также на результатах анализов крови и мочи и визуальных исследований (УЗИ, рентген, КТ и МРТ, ангиография). При необходимости диагноз подтверждается биопсией (образцами) пораженных и наиболее доступных тканей или органов.

Ведение и лечение

Как лечится васкулит?

Лечение хронического васкулита длительное и комплексное.Основная цель — остановить воспаление (отек) и как можно скорее взять болезнь под контроль (индукционная терапия), а также поддерживать контроль в течение длительного периода времени (поддерживающая терапия), избегая при этом побочных эффектов лекарств, где это возможно.

Процедуры подбираются строго индивидуально, в зависимости от возраста пациента и степени тяжести заболевания.

Для подавления активированной иммунной системы и борьбы с воспалением можно использовать различные методы лечения. Лекарства можно использовать индивидуально или в комбинации с кортикостероидами, циклофосфамидом, азатиоприном, метотрексатом, микофенолятмофетилом, ритуксимабом и средствами против TNF.

Перспективы / Прогноз

Каков долгосрочный прогноз (перспективы) при васкулите?

Прогноз при васкулите очень индивидуален. Это зависит не только от типа и степени поражения сосудов и пораженного органа, но и от интервала между началом заболевания и началом лечения.Индивидуальный ответ на лечение также может быть фактором. Риск повреждения органа зависит от того, как долго продолжается болезнь. Повреждение жизненно важных органов может иметь пожизненные последствия.

При правильном лечении клиническая ремиссия часто достигается в течение первых 6–12 месяцев. Ремиссия может быть пожизненной, но часто требуется длительная поддерживающая терапия. Периоды ремиссии заболевания могут прерываться рецидивами заболевания, требующими более интенсивной терапии. При отсутствии лечения болезнь сопряжена с относительно высоким риском необратимого повреждения органов и смерти.Важно следовать рекомендациям врача и назначать повторные визиты для наблюдения за заболеванием.

Жить с

Жить с васкулитом?

Рекомендации могут различаться в зависимости от возможного функционального нарушения органа.Дети с этим заболеванием должны жить как можно более нормальной жизнью. Как только болезнь будет под контролем, пациентов побуждают вернуться в школу, заняться спортом и участвовать во внеклассных и семейных мероприятиях. В целом, нет никаких конкретных ограничений на физическую активность, которую дети хотят делать (при условии, что это безопасно). Физические упражнения не вредят васкулиту и, по сути, помогают предотвратить ухудшение состояния, увеличивают мышечную силу и мышечную выносливость.

Не существует специальной диеты, которая показала бы свою эффективность при васкулите или ухудшении состояния.Поэтому дети с васкулитом должны придерживаться стандартной, сбалансированной и здоровой диеты.

Ресурсы

Есть ли группа поддержки при васкулите?

Фонд васкулита — ведущая некоммерческая организация, деятельность которой направлена ​​на удовлетворение потребностей взрослых и детей, живущих с васкулитом в Соединенных Штатах.Многие местные и общенациональные мероприятия организуются для просвещения и объединения пациентов / семей.

Для детей дополнительную информацию можно найти на http://www.vasculitisfoundation.org.

Лечение васкулита | Thousand Oaks, CA

Васкулит — необычное заболевание, характеризующееся воспалением и некрозом кровеносных сосудов и нарушением кровотока. Это мультисистемное воспалительное заболевание может вызвать серьезное разрушение стенки кровеносных сосудов, что приведет к перфорации и кровоизлиянию в соседние ткани.Это может вызвать последующее повреждение эндотелия, ведущее к тромбозу и ишемии / инфаркту зависимых тканей. Когда кровеносные сосуды разрушаются, организм становится неспособным доставлять кислород и питательные вещества к различным тканям, что приводит к их гибели. Если его не лечить, это состояние может в конечном итоге вызвать повреждение различных жизненно важных органов тела, включая кожу, почки, легкие и мозг.

Какие типы васкулита?

Существует несколько различных форм системного васкулита.Каждый из них является необычным и проявляется мультисистемными симптомами и неспецифическими находками. Разновидности сгруппированы по размеру сосудов, на которые они влияют:

Васкулит крупных сосудов

• Гигантоклеточный (височный) артериит
• Артериит Такаясу

Васкулит со средними сосудами

• Узелковый полиартериит
• Болезнь Кавасаки

Васкулит мелких сосудов

К сожалению, это состояние не проявляется ни одним специфическим симптомом.Как правило, у человека с этим заболеванием может появиться сыпь, головные боли или нечеткие конституциональные симптомы, такие как боль в животе, тошнота, лихорадка и потеря веса. Заболевание также может проявляться в виде серьезного события, такого как инсульт, инфаркт кишечника или легочное кровотечение.

Поиск диагноза

Диагностика этого состояния включает ряд тестов. Они могут включать тесты для проверки воспаления, поражения органов, образования и отложения иммунных комплексов и васкулита, связанного с ANCA.Также могут потребоваться тесты для выявления сопутствующих инфекций. Рентген, компьютерная томография, исследования нервной проводимости, эхокардиография, ангиография, биопсия ткани также могут помочь в обнаружении этого заболевания. Не все эти тесты могут понадобиться каждому пациенту, поэтому каждый диагностический процесс адаптируется к конкретным потребностям пациента.

Лечение васкулита

Лечение включает выявление и удаление любых провоцирующих факторов, например, лекарств. Кроме того, типичные планы лечения направлены на лечение основного основного заболевания, связанного с васкулитом.Противовоспалительная и иммунодепрессивная терапия может оказаться полезной в этом процессе. Чтобы предотвратить такие осложнения, как инфекции, остеопороз и атеросклероз, возможно, придется контролировать артериальное давление и уровень липидов.

Лечение васкулита в Таузенд-Оукс, Калифорния

Васкулит — серьезное заболевание, которое требует немедленного обследования и лечения ревматологом. В медицинских центрах Cohen наша преданная команда готова предоставить вам заботу и внимание, в которых вы нуждаетесь, чтобы снова почувствовать себя самим собой.Чтобы узнать больше о наших вариантах лечения, позвоните по телефону (805) 449-8781 или заполните форму ниже, чтобы назначить консультацию.

Пурпура Шенлейна-Геноха — AMBOSS

Последнее обновление: 29 марта 2021 г.

Резюме

Пурпура Шенлейна-Геноха (HSP) — это острый васкулит мелких сосудов, опосредованный иммунными комплексами, который чаще всего возникает у детей. Этому часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей и обычно проявляется тетрада симптомов: пальпируемая пурпура, артрит / артралгия, боль в животе и заболевание почек.Однако у каждого отдельного пациента могут присутствовать только некоторые из классических четырех симптомов. HSP — это клинический диагноз, но в особенно неясных или атипичных случаях для подтверждения диагноза может использоваться биопсия. Поскольку течение болезни обычно самоограничивается, лечение обычно является поддерживающим. В тяжелых случаях могут потребоваться глюкокортикоиды, гипотензивные препараты и, возможно, диализ. У HSP отличный прогноз, обычно он проходит в течение одного месяца, если не осложняется серьезным заболеванием почек.

Эпидемиология

• Пол: ♂> ♀
• Возраст: чаще встречается у детей

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Точный патогенез неизвестен и считается многофакторным. Факторы, которые, вероятно, играют роль, включают:

Патофизиология

Клинические особенности

История болезни

• Симптомы часто появляются через 1-3 недели после инфекции, обычно поражая верхние дыхательные пути ^[3]

Проявления

• Кожа: (∼ 100% случаев)
  • Симметрично расположенные выпуклые эритематозные пятна или крапивница, которые сливаются в пальпируемую пурпуру (не бледнеющие поражения кожи)
  • Наиболее частые участки: нижние конечности, ягодицы и другие области давления или стеснения (например,г., от носков или одежды)
• Суставы: (~ 75% случаев) артрит / артралгия, чаще всего в лодыжках и коленях.
• Желудочно-кишечный тракт (∼ 60% случаев)
• Почки: (~ 50% случаев): нефрит HSP с признаками и симптомами нефритического синдрома.
• Прочие органы
  • Мошонка (отек, боль и болезненность мошонки)
  • Центральная и периферическая нервная система (например, головные боли, судороги, очаговые неврологические нарушения, атаксия, внутримозговое кровоизлияние, центральная и периферическая нейропатия)
  • Дыхательные пути (например,g., легкие интерстициальные изменения, легочное кровотечение)
  • В редких случаях: глаза (например, кератит, увеит)

HSP характеризуется четырьмя клиническими признаками: пальпируемая пурпура, артрит / артралгия, симптомы со стороны ЖКТ и почечная недостаточность. HSP — один из важных дифференциальных диагнозов, который следует учитывать в случаях детской хромоты.

Диагностика

HSP — клинический диагноз; , лабораторные анализы не важны для диагностики HSP.Однако они могут быть полезны для исключения дифференциального диагноза у пациентов, проявляющих только один или два из четырех симптомов HSP, как это часто бывает в первые несколько дней. Лабораторные тесты также полезны для контроля степени поражения почек, что помогает определить прогноз. Окончательный диагноз в неопределенных случаях ставится с помощью биопсии. ^{[1] [6]}

Лабораторные исследования

Количество тромбоцитов в HSP нормальное или повышенное, в отличие от других причин пурпуры.

Визуализация

• Показания: выполняются у пациентов с выраженными абдоминальными симптомами или подозреваемыми осложнениями
• Методы: УЗИ брюшной полости / КТ

Дифференциальный диагноз

HSP — уникальная причина пурпуры без тромбоцитопении.

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Большинство случаев HSP самоограничиваются и требуют только поддерживающей терапии (например, обезболивания) с регулярным амбулаторным наблюдением; .Тяжелая форма HSP требует госпитализации и интенсивной терапии.

Легкое заболевание

• Амбулаторное лечение
• Обычно лечение не требуется
• НПВП для снятия боли, отдыха и адекватного увлажнения
• Отмена препарата с подозрением на провоцирующее действие, если применимо

Тяжелое заболевание

Осложнения

• Почечный ^[9]
• Желудочно-кишечный тракт

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Список литературы

1. Reamy BV, Williams PM, Lindsay TJ. Пурпура Геноха-Шенлейна. Ам Фам Врач . 2009; 80 (7): с.697-704.
2. Гарднер-Медвин Дж. М., Долезалова П., Камминс С., Саутвуд Т. Р.. Заболеваемость пурпурой Геноха-Шенлейна, болезнью Кавасаки и редкими васкулитами у детей разного этнического происхождения .. The Lancet . 2002 г. .
3. Ленис М.Гонсалес, доктор медицины, Камила Крысицка, Джаннигер, доктор медицины, Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения. Детская пурпура Геноха – Шенлейна. Международный журнал дерматологии . 2009 г. .
4. Saulsbury FT. Эпидемиология пурпуры Геноха-Шенлейна. Кливлендский медицинский журнал клиники . 2002; 69 Приложение 2 : п.SII87-9. DOI: 10.3949 / ccjm.69.suppl_2.sii87. | Открыть в режиме чтения QxMD
5. Dedeoglu F, Ким С. Васкулит IgA (пурпура Геноха-Шенлейна): клинические проявления и диагностика.В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/henoch-schonlein-purpura-immunoglobulin-a-vasculitis-clinical-manifestations-and-diagnosis . Последнее обновление: 15 декабря 2015 г. Дата обращения: 17 апреля 2017 г.
6. Харбер М. Практическая нефрология . Springer ; 2014 г.
7. Дедеоглу Ф, Ким С. Васкулит IgA (пурпура Геноха-Шенляйна): управление. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления .Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/henoch-schonlein-purpura-immunoglobulin-a-vasculitis-management . Последнее обновление: 3 ноября 2016 г. Дата обращения: 17 апреля 2017 г.
8. Niaudet P, Appel GB , Hunder GG. IgA-васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха): почечные проявления. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/iga-vasculitis-henoch-schonlein-purpura-renal-manifestations , Последнее обновление: 14 мая 2018 г.Доступ: 22 марта 2019 г.
9. Шарма А. Учебник по системным васкулитам . Издательство Jaypee Brothers Medical ; 2015 г.

Васкулит — дерматологи

Васкулит — это воспаление стенок кровеносных сосудов. Существует много типов васкулита, обусловливающих его различные клинические проявления, с системным поражением или без него. Диагностика конкретных васкулитов может быть трудной из-за большого совпадения клинических проявлений, лабораторных тестов сыворотки и гистопатологии тканей.Кроме того, важно отличать доброкачественные, самоограничивающиеся формы васкулита от тех, которые могут быть опасными для жизни.
Классификация
Было использовано несколько систем классификации. Одна общая система основана на размере судна. Крупные сосуды охватывают аорту, а также ее разветвляющиеся крупные артерии и вены, которые направлены к основным областям тела, таким как сонные артерии и их ветви. Гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу в основном затрагивают эти сосуды. Эти крупные артерии не обнаруживаются в коже, хотя при этих васкулитах можно увидеть кожные проявления.Средние сосуды — это основные висцеральные (почечные, печеночные, коронарные и брыжеечные) сосуды; эти сосуды вовлечены в такие заболевания, как узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки. Они также могут быть вовлечены в гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиангит и криоглобулинемический васкулит. К мелким сосудам относятся артериолы, венулы и капилляры. Эти сосуды участвуют во многих типах васкулитов, таких как кожный лейкоцитокластический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиангит, пурпура Геноха-Шонлейна и другие, составляющие большинство видимых кожных заболеваний.
Две схемы классификации принадлежат Американскому колледжу ревматологии (ACR) и Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC). Критерии ACR 1990 г. — это набор клинических и гистологических признаков, которые классифицируют васкулиты. Определения CHCC 1992 г. содержат гистологические определения 10 типов васкулита. Обе эти схемы классификации были разработаны как инструменты исследования. Определения CHCC основаны на гистологии и имеют ограниченную ценность для клинической диагностики. Критерии ACR более поддаются клинической диагностике, но эти критерии имеют положительную прогностическую ценность только 17-29% для диагностики конкретных васкулитов.Группа экспертов Европейской лиги против ревматизма (EULAR) недавно предложила разработать новые диагностические и классификационные критерии с уделением большего внимания текущим диагностическим тестам. Хотя эта группа не предложила новую систему классификации, они предложили 17 пунктов, которые следует учитывать при разработке такой системы. Эти пункты включали биопсию, лабораторные исследования, радиологические исследования, нозологию, определения и программу исследований.
Патогенез
Васкулит может быть вызван реакцией гиперчувствительности III типа, которая приводит к отложению иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов.Это отложение является ранним событием в патогенезе и сопровождается активацией комплемента. Комплемент может непосредственно повредить эндотелий, а также обеспечивает хемотаксический сигнал для набора воспалительных клеток. Считается, что сами иммунные комплексы активируют полиморфноядерные лейкоциты (PMN) и увеличивают продукцию фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа), лиганда Fas и перфорина. Повреждение сосуда может произойти при диапедезе ПЯН со стороны просвета стенки сосуда.
В васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Стросса и микроскопический полиангит), присутствуют антитела, направленные против миелопероксидазы (MPO) или протеиназы 3 (PR3). Антитела против МПО увеличивают адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и их миграцию в ткани почек и легких. Эти антитела также активируют МПО; это вызывает окислительный стресс, который приводит к повреждению эндотелиальных клеток. PR3, связанный с мембраной нейтрофилов, играет провоспалительную роль, а антитела против PR3 увеличивают экспрессию связанного с мембраной PR3 в нейтрофилах во время клеточной адгезии.Анти-PR3 также активирует эпителиальные клетки и увеличивает продукцию провоспалительных цитокинов эпителиальными клетками (интерлейкин (ИЛ) -6, ИЛ-8, хемоаттрактантный белок 1 моноцитов и TNF).
Клеточно-опосредованные иммунные ответы могут также играть роль в гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, гранулематозе Вегенера и синдроме Чарджа-Стросса. CD4 + Т-клетки активируются антигенами в стенках сосудов или в кровотоке. Эти клетки производят хемотаксические цитокины, которые привлекают моноциты. Моноциты созревают в макрофаги, которые продуцируют лизосомальные ферменты, повреждающие эндотелиальные клетки.
Эмерджентный характер васкулита
Васкулит является неотложной ситуацией из-за системных осложнений, которые могут быть опасными для жизни. При определенных васкулитах могут наблюдаться осложнения со стороны почек, желудочно-кишечного тракта, легких и сердца. Неотложная диагностика васкулита может обеспечить быстрое начало соответствующего лечения.
Типы васкулита
Кожный васкулит мелких сосудов
Кожный васкулит мелких сосудов, также известный как кожный лейкоцитокластический ангиит, вызывается воспалением в посткапиллярных венулах.Часто поражаются посевы на нижних конечностях. Пальпируемая пурпура — классический клинический признак, но также можно увидеть пятна, крапивницы и пузырьки. После созревания эти поражения не бледнеют при диаскопии. У пациентов может развиться лихорадка, недомогание, артралгия и миалгия. Основные причины включают инфекции, лекарства, продукты питания (глютен, молочные белки), химическое воздействие (нефтепродукты, инсектициды), аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования. Несмотря на многочисленные причины, до 60% пациентов не идентифицируют специфический этиологический фактор.
Пурпура Шенлейна-Геноха
Пурпура Шенлейна Геноха (HSP) — это васкулит мелких сосудов, связанный с отложением иммунного комплекса иммуноглобулина А. На его долю приходится примерно 10% случаев васкулита мелких сосудов. HSP — наиболее распространенный тип васкулита у детей. Обычно это происходит у мальчиков в возрасте от 4 до 8 лет. Пик заболеваемости приходится на зимние месяцы, и пациенты часто болеют инфекцией верхних дыхательных путей за 1-2 недели до развития симптомов. Недавнее исследование Weiss et al показало временную связь между госпитализацией по поводу бета-гемолитического стрептококка группы А, золотистого стафилококка и парагриппа и госпитализацией по поводу HSP.Несмотря на эту временную связь, причинная роль этих организмов еще не установлена.
Классическая тетрада HSP включает пальпируемую пурпуру, артрит, нефрит и поражение желудочно-кишечного тракта с болью в животе или кровотечением. У всех пациентов с HSP есть поражение кожи. В исследовании 100 детей с HSP 83% страдали артритом, 63% — болью в животе, 33% — желудочно-кишечным кровотечением и 40% — нефритом. У взрослых обычно наблюдается поражение суставов или почек, но желудочно-кишечные проявления встречаются реже.Взрослые могут быть более невосприимчивыми к лечению, чем дети.
Пальпируемая пурпура — классическая находка на коже. Поражения могут начаться с макулярной эритемы или крапивницы, которая перерастает в не бледнеющие эритематозные пятна и папулы. Поражения распределяются симметрично, и зависимые области, такие как нижние конечности и ягодицы, являются наиболее частыми участками поражения. Отдельные поражения обычно проходят в течение 10–14 дней. Хотя у большинства пациентов это состояние купируется самостоятельно, врач должен позаботиться о том, чтобы оценить поражение почек.Долговременная почечная недостаточность наблюдается у 1,8% всех детей с HSP и у 19,5% детей с нефритическим или нефротическим синдромом. В исследовании Coppo et al. Терминальная стадия почечной недостаточности наблюдалась у 15,8% взрослых и 7% детей с нефритом HSP. Использование системной терапии для снижения вероятности почечных осложнений остается спорным. В одном исследовании, проведенном Ронкайненом и соавторами, преднизон не предотвращал развитие почечной недостаточности, хотя приводил к более быстрому разрешению заболевания, если оно возникло.В этом исследовании преднизон также был эффективен в уменьшении интенсивности боли в животе и суставах. В более недавнем исследовании этих авторов сравнивались результаты пациентов через 8 лет после лечения преднизоном или плацебо в начале заболевания. Это исследование не обнаружило положительного эффекта от раннего лечения преднизоном, и авторы пришли к выводу, что преднизон не следует использовать в повседневной практике.
Уртикарный васкулит
Уртикарный васкулит — это васкулит мелких сосудов, который наблюдается у 1–10% пациентов с хронической крапивницей.Он имеет пристрастие к женщинам и чаще всего встречается в четвертом или пятом десятилетии.
У пациентов с уртикарным васкулитом волдыри и эритематозные бляшки сохраняются в одном месте более 24 часов. Пациенты часто жалуются на жгучую боль в этих очагах поражения. Эти особенности контрастируют с исчезающими зудящими очагами, наблюдаемыми при классической аллергической крапивнице, опосредованной IgE. При уртикарном васкулите поражаются проксимальный отдел туловища и конечностей. Часто наблюдаются петехии или пурпура, а поражения часто разрешаются с поствоспалительным изменением пигментации.
Нормокомплементемический уртикарный васкулит, как правило, поражает кожу. Он часто проходит самостоятельно и может рассматриваться как разновидность кожного васкулита мелких сосудов. Низкие уровни комплемента наблюдаются у 18-32% пациентов с крапивницей васкулитом. Пациенты с гипокомплементемическим уртикарным васкулитом имеют более тяжелое заболевание с поражением суставов (50% пациентов), желудочно-кишечного тракта (20% пациентов) и дыхательных путей с астмой и обструктивной болезнью дыхательных путей (20% пациентов).Некоторые пациенты с тяжелым заболеванием могут иметь синдром гипокомплементемического уртикарного васкулита (HUVS). Пациенты с этим синдромом могут иметь поражение почек с гломерулонефритом или офтальмологическое поражение с увеитом или эписклеритом в дополнение к вышеуказанным симптомам. Все пациенты с этим синдромом имеют преципитны против C1q, и 24% могут иметь антитела против двухцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоты (дцДНК). Есть частично совпадающие признаки HUVS и системной красной волчанки (СКВ).У пятидесяти процентов пациентов с HUVS впоследствии диагностируется СКВ; HUVS наблюдается у 7-8% пациентов с СКВ. Другой синдром, связанный с уртикарным васкулитом, — это синдром Шницлера. Этот синдром характеризуется уртикарным васкулитом, моноклональной гаммапатией иммуноглобулина М, лихорадкой, лимфаденопатией, артралгией, болью в костях, гепатоспленомегалией, повышенной скоростью оседания эритроцитов, лейкоцитозом и аномальными радиологическими исследованиями костей. Этот синдром также имеет общие черты с СКВ.Крапивница при СКВ может быть более зудящей и трудно контролируемой, чем при синдроме Шницлера. Синдром Шницлера также обычно проявляется нейтрофильным лейкоцитозом, в то время как СКВ может иметь нейтропению и положительные антинуклеарные антитела (АНА). Синдром Шницлера является доброкачественным у большинства пациентов, хотя существует риск развития лимфопролиферативных нарушений.
Криоглобулинемический васкулит
Криоглобулинемический васкулит поражает сосуды как малого, так и среднего размера. Криоглобулины — это молекулы иммуноглобулинов, которые выпадают в осадок при низких температурах.Это осаждение происходит in vitro и может быть связано с внутренними характеристиками компонентов иммуноглобулина. Криоглобулины типа I представляют собой моноклональные иммуноглобулины (Ig) M и, реже, IgG. Эти криоглобулины связаны с гематологическими состояниями, такими как множественная миелома или макроглобулинемия Вальденстрема. Криоглобулины типа I связаны с холодовой васкулопатией, но не связаны с васкулитом. Васкулопатия относится к окклюзии сосудов без воспаления стенки кровеносных сосудов.Криоглобулины, связанные с васкулитом типов II и III (смешанные криоглобулины), представляют собой моноклональные IgM, направленные против поликлональных IgG, и поликлональные IgM, направленные против поликлональных IgG, соответственно. Пятнадцать процентов пациентов с криоглобулинами страдают криоглобулинемическим васкулитом. Этот васкулит возникает в результате отложения иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов с последующей активацией комплемента и воспалением.
В исследовании 443 пациентов с криоглобулинемией основная инфекция наблюдалась у 75%, аутоиммунное заболевание — у 24% и гематологическое заболевание — у 7%.Вирус гепатита С — наиболее частая инфекция, связанная с криоглобулинемией. Реже связаны гепатит B и вирус иммунодефицита человека. Ассоциированные аутоиммунные заболевания включают синдром Шегрена, системный склероз, СКВ, ревматоидный артрит (РА) и первичный антифосфолипидный синдром. Гематологические ассоциации включают неходжкинскую лимфому, лимфому Ходжкина, хронический лимфолейкоз, хронический миелоидный лейкоз, множественную миелому и миелодисплазию.
Криоглобулинемический васкулит часто проявляется пальпируемой пурпурой, локализованной на нижних конечностях.Другие кожные проявления включают эритематозные папулы, кожные узелки, экхимозы, некроз кожи, пузыри, крапивницы, язвы и ретикулярное ливедо. В отличие от васкулопатии, связанной с криоглобулинами I типа, низкие температуры вызывают поражения только в 10–30% случаев. Общие внекожные проявления включают поражение суставов, периферическую невропатию и поражение почек. У пациентов также могут быть слабость, лихорадка, лимфаденопатия, поражение центральной нервной системы, легких и желудочно-кишечного тракта.Поражение центральной нервной системы может привести к серьезным осложнениям, таким как церебральная ишемия, осложнения со стороны спинного мозга или паралич черепных нервов.
Обнаружение криоглобулинов требует осторожного обращения с образцами. Две пробирки с красной крышкой (без антикоагулянта) должны быть извлечены и доставлены в лабораторию при температуре 37 градусов Цельсия (C). Этого можно достичь, погрузив трубки в теплую воду или перенося образец в подмышечную впадину. Образцу дают свернуться при 37 ° C в течение 1 часа перед центрифугированием.Криоглобулины типа I могут выпадать в осадок в течение 24 часов, но для осаждения смешанных криоглобулинов может потребоваться несколько дней. Многие лаборатории наблюдают за образцами до 7 дней. Ревматоидный фактор может служить суррогатным маркером криоглобулинов типа II и III, поскольку этот тест ищет в крови IgM, направленные против IgG.
Микроскопический полиангит
Микроскопический полиангит — это некротический васкулит, поражающий сосуды малого и среднего размера. Это наиболее часто связано с перинуклеарными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (pANCA; антитело против миелопероксидазы), хотя цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (c-ANCA; антипротеиназа 3) встречаются реже.p-ANCA имеет чувствительность 58% и специфичность 81% в диагностике микроскопического полиангита; c-ANCA имеет чувствительность 23%. Это может быть немного чаще у мужчин, средний возраст начала — 57 лет (37).
Первыми симптомами микроскопического полиангита обычно являются лихорадка, потеря веса, артралгия и / или миалгия, которые могут начаться за несколько месяцев или лет до других проявлений болезни. Пальпируемая пурпура является наиболее частым кожным проявлением и наблюдается у 45% пациентов при постановке диагноза.Другие кожные проявления включают осколочные кровоизлияния, узелки, сетчатое ливедо и ладонную эритему. Поражение почек, наблюдаемое у 79-90% пациентов, проявляется как очаговый сегментарный некротический гломерулонефрит. Поражение легких встречается у 25-50% пациентов, а легочное кровотечение — у 12-29% пациентов.
Микроскопический полиангит следует дифференцировать от других причин легочно-почечного синдрома, которые включают другие ANCA-ассоциированные васкулиты (гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Стросса), синдром Гудпастура (клиническое состояние, при котором у пациентов развивается диффузное легочное кровотечение и быстро прогрессирующий гломерулонефрит) , и СКВ.В этом может помочь серология; ANCA будет положительным при ANCA-ассоциированных васкулитах, в то время как антитела против базальной мембраны выявляются при синдроме Гудпасчера. Микроскопический полиангит можно отличить от гранулематоза Вегенера по более низкой частоте тяжелых заболеваний верхних дыхательных путей и глаз, а также по отсутствию гранулематозного воспаления. В отличие от синдрома Чарджа-Стросса микроскопический полиангит не связан с астмой или эозинофилией.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера — это триада некротического васкулита мелких сосудов, некротического гранулематозного воспаления верхних и нижних дыхательных путей и паучиммунного гломерулонефрита.Он связан с c-ANCA у 75–80% пациентов; Те, у кого нет этого антитела, с большей вероятностью имеют лучший прогноз с более локализованным заболеванием. p-ANCA наблюдается только у 10-15% пациентов. c-ANCA имеет чувствительность 64% и специфичность 95% в диагностике гранулематоза Вегенера; p-ANCA имеет чувствительность 21% при этом заболевании. Гранулематоз Вегенера немного чаще встречается у женщин. Девяносто восемь процентов пациентов в одном исследовании были представителями европеоидной расы, а пиковый возраст начала заболевания — от 45 до 65 лет.
Пальпируемая пурпура и язвы во рту — частые кожные проявления гранулематоза Вегенера. Другие кожные проявления включают подкожные узелки, язвы или папулонекротические поражения. Кожа поражается у 46-66% пациентов с гранулематозом Вегенера, а кожные проявления могут быть первичной находкой у 10% пациентов. Системное заболевание при гранулематозе Вегенера может быть тяжелым. Во время постановки диагноза часто поражаются верхние и нижние дыхательные пути. Поражение верхних дыхательных путей может проявляться носовым кровотечением, изъязвлениями слизистой оболочки, перфорацией носовой перегородки или седловидной деформацией носа; Симптомы поражения нижних дыхательных путей включают кашель, кровохарканье, одышку и плеврит.Гломерулонефрит при обращении встречается реже, хотя он может развиваться у 77% пациентов. Причины смерти включают быстро прогрессирующее заболевание почек и болезнь легких с кровотечением. К другим менее распространенным системным проявлениям относятся глазные (проптоз, ишемия зрительного нерва, приводящая к потере зрения, ущемление экстраокулярных мышц), скелетно-мышечная система (миалгия, артралгия, артрит), нервная система (множественный мононеврит, нарушение мозгового кровообращения, паралич черепных нервов) и сердечная недостаточность. (перикардит, поражение сердечной мышцы или сосудов) проявления.
Синдром Черга-Стросса
Синдром Черга-Стросса, также известный как аллергический гранулематоз, представляет собой некротический гранулематозный васкулит сосудов малого и среднего размера. Это классически связано с астмой и эозинофилией периферической крови. Он связан с p-ANCA у 55-60% пациентов и c-ANCA у 10-15% пациентов. Он немного чаще встречается у женщин, и средний возраст начала составляет 35 лет.
Синдром Черджа-Стросса часто проявляется в 3 фазы. На первом этапе у пациентов появляются симптомы аллергического ринита и астмы.Эта фаза может длиться от многих лет до десятилетий. Во второй фазе развивается периферическая эозинофилия с эозинофильной инфильтрацией тканей, а в третьей фазе у пациентов развивается васкулит. Часто между фазой 1 и фазой 3 бывает большая задержка; средняя продолжительность задержки составляет 3 года, но у некоторых пациентов эта задержка может достигать 30 лет. Симптомы могут развиться после применения ингибиторов лейкотриенов, резкого прекращения приема стероидов или вакцинации, такой как вакцина против гепатита В.Неясно, вызывают ли ингибиторы лейкотриена напрямую синдром Чарджа-Стросса. Использование этих агентов при лечении астмы может позволить снизить дозу кортикостероидов с последующим выявлением симптомов Чарджа-Стросса.
Дерматологические проявления встречаются у 40-70% пациентов. Общие поражения включают пальпируемую и сетчатую пурпуру, петехии, экхимозы, геморрагические буллы, подкожные узелки, часто расположенные на коже черепа или конечностях, крапивницу и сетчатое ливедо. Могут быть вовлечены легочные, сердечные, неврологические, почечные, желудочно-кишечные и, реже, урологические системы.Поражение почек может принимать форму очагового сегментарного гломерулонефрита. Это наблюдается у 16–49% пациентов с синдромом Чарджа-Стросса. Периферическая нейропатия, обычно множественный мононеврит, очень распространена и встречается у 53-75% пациентов. Сердечно-сосудистые осложнения с потенциально летальным исходом возникают в результате гранулематозной инфильтрации миокарда и васкулита коронарных сосудов. Сердечно-сосудистые проявления включают остановку сердца, инфаркт миокарда, порок клапанов сердца, застойную сердечную недостаточность, выпот в перикард и констриктивный перикардит.
Васкулит, связанный со злокачественными новообразованиями
Васкулит может возникать на фоне злокачественного новообразования, а метастазы могут имитировать васкулит. Это чаще встречается при гематологических злокачественных новообразованиях, хотя может возникать и при солидных опухолях. Злокачественные новообразования, которые были связаны с васкулитом, включают лейкоз волосатых клеток, лейкоз, множественную миелому, неходжкинскую лимфому, лимфому Ходжкина, саркомы, злокачественный гистиоцитоз, рак легких, рак шейки матки, меланому, рак груди, рак простаты и рак почек.Лечение рака также может привести к васкулиту; химиотерапевтические агенты, облучение и трансплантация костного мозга были связаны с васкулитом.
Инфекционно-ассоциированный васкулит
Васкулит может возникать вторично по отношению к бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной инфекции. Возбудители включают бета-гемолитические стрептококки группы А, золотистый стафилококк, микобактерии, вирус гепатита А, вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус простого герпеса, вирус гриппа, Candida albicans, Plasmodium malariae, Schistosoma volvo, Schistosvoma haematocerca и Schistosoma vol.
Васкулит, ассоциированный с лекарственными препаратами.
Возникновение васкулита вызывает множество лекарств. Время начала васкулита варьируется, и случаи могут возникать через несколько часов или лет после первоначального воздействия препарата. Он часто развивается после увеличения дозы или после повторного введения данного лекарства.
Лекарства, вызывающие ANCA-отрицательный васкулит, включают метотрексат, изотретиноин и колониестимулирующие факторы. АНКА-отрицательный лекарственный васкулит часто ограничивается кожей и обычно проявляется через несколько дней или недель после первоначального воздействия лекарственного средства.Другие препараты вызывают ANCA-ассоциированный васкулит; распространенными примерами являются пропилтиоурацил, аллопуринол, гидралазин, миноциклин, пеницилламин и фенитоин. При применении этих препаратов могут наблюдаться повторная пурпура и поражение внутренних органов с тяжелыми системными осложнениями.
Кокаин, модифицированный левамизолом, также вызывает ANCA-ассоциированный васкулит, который обычно проявляется пурпурными поражениями на лице в виде ретикулярной, ретикулярной или звездчатой ​​формы. В одном исследовании у 50% пациентов появилась сыпь на мочках ушей.Точно так же у пациентов, получавших левамизол от нефритического синдрома, появлялась сыпь на мочках ушей. Пациентам следует немедленно прекратить употребление кокаина, чтобы ускорить процесс заживления; в некоторых случаях этого лечения может быть достаточно. Неясно, полезны ли стероиды при этом типе васкулита.
Васкулит, связанный с нарушением соединительной ткани
Наиболее распространенными заболеваниями соединительной ткани, связанными с васкулитом, являются РА, СКВ и синдром Шегрена. Васкулит также может возникать вторично по отношению к системному склерозу, болезни Бехчета, дерматомиозиту, смешанному заболеванию соединительной ткани, рецидивирующему полихондриту и синдрому антифосфолипидных антител.Наличие васкулита коррелирует с повышенной активностью основного заболевания соединительной ткани и предполагает худший прогноз.
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит — это некротический васкулит кровеносных сосудов среднего размера. Это чаще встречается у мужчин и чаще всего у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Системный узелковый полиартериит был связан с вирусом гепатита B. Кожный узелковый полиартериит был связан с бета-гемолитическим стрептококком группы А, парвовирусом В19, вирусом гепатита В, вирусом гепатита С и микобактериями туберкулеза.Это также можно увидеть в связи с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) или использованием миноциклина.
При системном варианте видны сетчатое ливедо, язвы с «выбитым» видом и болезненные эритематозные подкожные узелки. Системные симптомы включают лихорадку, потерю веса, недомогание, усталость, артралгии и миалгии. Поражение почек может проявляться протеинурией, почечной недостаточностью или гипертензией. Поражение желудочно-кишечного тракта может привести к боли в животе, тошноте, рвоте или кровотечению.Мононеврит моноплекс является типичным неврологическим проявлением. Также могут быть поражены сердце, яички и глаза. Орхит особенно часто встречается у пациентов с узловым полиартериитом, вторичным по отношению к вирусу гепатита В. Следует отметить, что при классическом узелковом полиартериите поражение органов дыхания отсутствует.
При кожном узелковом полиартериите, сетчатом ливедо видны подкожные узелки и язвы. Распространение ретикулярного ливедо вокруг язвы очень наводит на мысль о кожном узелковом полиартериите.Болезненные подкожные язвы встречаются чаще, чем системная форма. Системные симптомы ограничиваются конституциональными симптомами, артралгиями, миалгиями и невропатией.
Болезнь Кавасаки
Болезнь Кавасаки — это васкулит, который часто встречается у детей. Большинство случаев встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст от 13 до 24 месяцев. Это наиболее часто встречается у японских, корейских и азиатско-американских детей. Это немного чаще встречается у мальчиков с соотношением мужчин и женщин, равным 1.4: 1. Это наиболее распространено в конце зимы и весной, что побудило некоторых предположить инфекционную этиологию. Альтернативная теория предполагает, что суперантигены могут играть этиологическую роль.
Для диагностики болезни Кавасаки необходима лихорадка, которая сохраняется не менее 5 дней и 4 из следующих случаев: полиморфная экзантема; проявления периферических конечностей, включая эритему, отек и уплотнение в острой фазе и десквамацию в фазе выздоровления; двусторонняя неэкссудативная инъекция в конъюнктиву; ротоглоточные проявления, включая выраженную эритему губ, трещины на губах и клубничный язык; и негнойная шейная лимфаденопатия с по меньшей мере 1 лимфатическим узлом больше 1.5 см в диаметре. Пациентам с менее чем 4 из этих критериев может быть поставлен диагноз атипичной болезни Кавасаки, если присутствуют аномалии коронарных артерий.
Экзантема болезни Кавасаки встречается более чем у 90% пациентов. Это может проявляться в виде скарлитиновидной сыпи, генерализованной эритемы, папул, акральных пустул или многоформных образований, подобных эритеме. Эта сыпь может быть отмечена в начале лихорадки и обычно сохраняется на протяжении острой стадии болезни. Как упоминалось выше, другие кожные проявления болезни Кавасаки включают эритему и уплотнение ладоней и подошв с веретенообразным отеком пальцев, десквамацию пальцев, начиная с кончика пальца, промежностную сыпь с эритемой и шелушением, клубничный язык и эритематозные трещины на губах.
Считается, что болезнь Кавасаки проходит 4 стадии. На первой стадии (дни с 1 по 9) присутствует васкулит мелких сосудов наряду с воспалением интимы в более крупных кровеносных сосудах. Вторая стадия (12-25 дни) характеризуется тромбозом с воспалением коронарных артерий. На третьей стадии (с 28 по 31 день) воспаление регрессирует, а на четвертой стадии (с 40 до 4 лет после начала заболевания) происходит образование рубца и реорганизация тромбов. Смерть может наступить на первой и второй стадиях от сердечной аритмии, миокардита, острого тромбоза миокарда или разрыва аневризмы коронарной артерии.На третьей и четвертой стадиях смерть может наступить от внезапного инфаркта миокарда. Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам рекомендуется эхокардиография и электрокардиография (ЭКГ). Коронарная артериография может быть проведена у пациентов со стойкими изменениями ЭКГ или симптомами ишемии сердца. Болезнь Кавасаки может иметь сердечные эффекты даже спустя годы после острого заболевания. Взрослые с болезнью Кавасаки в анамнезе могут иметь повышенный риск эндотелиальной дисфункции и преждевременного атеросклероза, поэтому таким пациентам может потребоваться долгосрочное наблюдение.
Лечение внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) было связано с улучшением результатов в этом состоянии. Лечение аспирином несколько противоречиво. Аспирин используется из-за его противовоспалительного и антитромботического действия. В типичных схемах лечения используются высокие дозы 80-100 мг / кг / день во время острой лихорадочной фазы и поддерживающая доза 3-5 мг / кг / день после спада лихорадки. Ретроспективное исследование Hsieh et al. Показало, что лечение без аспирина не влияло на продолжительность лихорадки, ответ на ВВИГ или частоту аневризм коронарных артерий у пациентов с острой болезнью Кавасаки, получавших высокие дозы ВВИГ (2 г / кг).Кокрановский обзор 2006 года показал, что недостаточно доказательств, чтобы определить, следует ли детям продолжать получать аспирин при лечении болезни Кавасаки. Исследования показали, что кортикостероиды могут быть добавлены к ВВИГ с улучшением клинических и сердечных исходов. Такие улучшенные результаты особенно заметны у пациентов, которые имеют высокий риск не отвечать на лечение внутривенным иммуноглобулином.
Артериит Такаясу
Артериит Такаясу, также известная как болезнь отсутствия пульса, представляет собой васкулит, поражающий крупные артерии.Обычно это заболевание молодых женщин с пиком заболеваемости в возрасте от 10 до 24 лет. Наиболее распространен в Азии.
Клинические проявления обычно делятся на предимпульсную и безимпульсную фазы. В предимпульсной фазе пациенты могут испытывать лихорадку, усталость, потерю веса, головную боль, миалгию, артралгию и одышку при физической нагрузке. У пациентов развиваются обмороки, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, артериальная гипертензия, феномен Рейно и хромота верхних или нижних конечностей в фазе отсутствия пульса.Физический осмотр может выявить артериальные синяки и болезненность в местах крупных артерий.
Кожные проявления наблюдаются у 8–28% пациентов. Кожные проявления включают узловатую эритему, твердую эритему и гангренозную пиодермию. Эти проявления обычно локализуются на нижних конечностях.
Гигантоклеточный артериит
Гигантоклеточный артериит (или височный артериит) — это форма васкулита крупных сосудов, поражающего аорту и ее основные ветви. Чаще всего встречается у людей старше 50 лет.Чаще всего встречается у женщин и представителей европеоидной расы североевропейского происхождения.
Гигантоклеточный артериит может проявляться височной головной болью, хромотой челюсти и визуальными изменениями, включая потерю зрения. Также могут присутствовать неспецифические симптомы, такие как лихорадка, недомогание, ночная потливость, анорексия и потеря веса. Это может привести к серьезным осложнениям, таким как необратимая потеря зрения, аневризма аорты, инсульт и хромота конечностей, поэтому очень важно раннее выявление. Кожные проявления включают болезненность кожи головы, побледнение височной части головы, утолщение височной артерии, напоминающее пуповину, и снижение или отсутствие пульса на височной артерии.
Клиническая оценка
Анамнез
Подробный анамнез важен для диагностики васкулита, и необходимо провести тщательный анализ систем. Симптомы, указывающие на системное поражение, включают лихорадку, недомогание, потерю веса, артрит, артралгию, миалгию, кровохарканье, кашель, одышку, синусит, боль в животе, мелена, гематохезию, гематурию и парестезии. Также следует учитывать возможные этиологические причины васкулита. Пациентов следует спросить о предшествующих заболеваниях, лекарствах, вакцинах, воздействии химических веществ и симптомах заболевания или злокачественного новообразования соединительной ткани.
Физический осмотр
Пальпируемая пурпура является патогномоничным для васкулита. Пальпируемая пурпура состоит из приподнятых, не блеклых эритематозных очагов. Однако не все васкулиты проявляются пальпируемой пурпурой, и можно увидеть различные дерматологические поражения, включая пятна, папулы, волдыри, пузырьки, пузыри и язвы. Конкретные клинические проявления отражают размер вовлеченных сосудов. Васкулит мелких сосудов обычно проявляется пурпурой, эритемой, крапивницей, пузырно-пузырчатыми поражениями, поверхностными язвами и осколочными кровоизлияниями.Васкулит со средними сосудами может проявляться подкожными узелками, эритематозными узелками, глубокими язвами, сетчатым ливедо, ямчатыми рубцами на ладонях, гангреной пальцев или инфарктами. Обзор жизненно важных функций может показать гипертензию при поражении почечной артерии, а тщательное неврологическое обследование может выявить нарушения, соответствующие мононевриту. Васкулит крупных сосудов часто протекает без кожных проявлений; общие результаты физического осмотра включают асимметричное артериальное давление, отсутствие пульса и синяков.
Важное открытие retiform purpura заслуживает особого упоминания.Ретиформная пурпура состоит из эритематозных очагов без мутных пятен в виде сетчатого, ветвистого, змеевидного или звездчатого рисунка. Пурпура Retiform вызвана полной потерей кровотока в дермальных и подкожных кровеносных сосудах. Это может быть вызвано васкулитами, такими как криоглобулинемический васкулит, васкулит, связанный с нарушением соединительной ткани, узелковый полиартериит, микроскопический полиангит, гранулематоз Вегенера и синдром Чарджа-Стросса. Это также может быть вызвано васкулопатиями. Дифференциальный диагноз включает синдром антифосфолипидных антител, дефицит протеина C или S, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, некроз кумадина, некроз гепарина, эмболизацию холестерина, кальцифилаксию и криоглобулинемию I типа.
Патологическая оценка
Биопсия подтверждает диагноз васкулита и определяет размер пораженного сосуда. Чтобы получить максимальную информацию, следует провести биопсию наиболее пурпурной, эритематозной и нежной кожи. Также важно провести биопсию очагов, возраст которых менее 48 часов; через 48 часов лимфоциты и макрофаги замещают первоначальные воспалительные клетки независимо от основного типа васкулита. Это также верно для образцов прямой иммунофлуоресценции, поскольку вероятность обнаружения иммуноглобулинов снижается через 48-72 часа.Также необходимо соблюдать осторожность при выборе типа биопсии. Подкожная клетчатка должна быть включена, если подозревается васкулит среднего размера. Глубокая биопсия центральной белой области должна быть выполнена для ретикулярного ливедо. В случаях, когда имеются язвы, следует попытаться провести биопсию неязвенных участков или края поверхностной язвы. В случаях, когда имеются глубокие язвы, биопсия подкожной клетчатки может быть взята из центральной части язвы.Помимо окрашивания гематоксилином и эозином, образец может быть отправлен на прямую иммунофлуоресценцию. В таблице 9,4 представлены гистологические данные при определенных типах васкулита.
Лабораторное и радиологическое обследование
Пациентам с системным заболеванием или хроническим васкулитом требуется тщательное лабораторное обследование. Лабораторная оценка должна включать полный анализ крови с дифференциалом, азот мочевины крови и креатинин, функциональные тесты печени, серологические исследования гепатита B и C, ANCA, ANA, ревматоидный фактор, уровни иммуноглобулинов, уровни комплемента, антифосфолипидные антитела, криоглобулины, анализ мочи и стул для скрытых кровь.У пациентов с лихорадкой и / или шумом в сердце может потребоваться посев крови и эхокардиография. Титры антистрептолизина O также могут быть проверены и могут быть особенно полезны для детей. Врач должен знать о возможности получения ложноотрицательных результатов теста, особенно на криоглобулины и уровни комплемента. Предлагается, чтобы эти лаборатории были отправлены как минимум 3 раза.
Лечение
Многие случаи кожного васкулита носят самоограниченный и кратковременный характер. Первым шагом в лечении является устранение основной причины васкулита, если это возможно.Симптоматического лечения антигистаминными препаратами, аспирином, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), подъема ног, пакетов со льдом и избегания тесной одежды может быть достаточно. В исследовании 95 пациентов с гиперчувствительным васкулитом 54 пациента не нуждались в лечении, а еще 26 случаев разрешились только с помощью НПВП. Важно отметить, что НПВП имеют ограниченную ценность при васкулитах с поражением почек. Эти агенты вызывают сужение сосудов приводящей артериолы, что снижает перфузию почек и может усугубить почечную недостаточность.У пациентов с зудом или жжением, а также с рефрактерными или рецидивирующими кожными заболеваниями дапсон (титрование от 25 до 50 мг в день), колхицин (от 0,5 до 0,6 мг два раза в день или три раза в день) или пентоксифиллин (400 мг три раза в день) можно попробовать.
Системная иммуносупрессия может потребоваться пациентам, у которых развиваются системные симптомы, обширное заболевание или стойкие поражения. Агенты, которые можно использовать, включают преднизон (от 15 до 80 мг в день или от 1 до 1,5 мг / кг в день), метотрексат (от 5 до 20 мг в неделю), азатиоприн (от 50 до 200 мг в день или 0.От 5 до 2,5 мг / кг в день в зависимости от уровня тиопуринметилтрансферазы (TPMT)), гидроксихлорохина (400 мг три раза в день), микофенолятмофетила (2 г в день), циклоспорина (от 2,5 до 5 мг / кг в день, разделенных два раза в день), или циклофосфамид (2 мг / кг в день) (15, 71).
Терапия ANCA-ассоциированных васкулитов глубоко изучена. До использования циклофосфамида гранулематоз Вегенера был смертельным заболеванием, смерть которого обычно наступала в течение 5–12 месяцев после начала заболевания. Введение циклофосфамида и кортикостероидов увеличило выживаемость до 80% (72).Рандомизированное контролируемое исследование 149 пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом показало, что пульс-циклофосфамид (15 мг / кг каждые 2-3 недели) так же эффективен, как ежедневный пероральный циклофосфамид (2 мг / кг) в индукции ремиссии; кроме того, при пульсовом режиме наблюдалось меньше случаев лейкопении.
У некоторых пациентов метотрексат может быть альтернативой циклофосфамиду для индукции ремиссии. Рандомизированное исследование с участием 100 пациентов показало аналогичные показатели ремиссии через 6 месяцев терапии (метотрексат 89.8% и циклофосфамид 93,5%). Однако ремиссия была отложена у пациентов с поражением нижних дыхательных путей или более обширным заболеванием. У пациентов, получавших метотрексат, была более высокая частота рецидивов (69,5%), чем у пациентов, получавших циклофосфамид (46,5%), и рецидив наступал раньше у пациентов, получавших метотрексат (13 месяцев), чем у пациентов, получавших циклофосфамид (15 месяцев). В этом исследовании оба лечения были сокращены и прекращены через 12 месяцев; высокая частота рецидивов приводит авторов к выводу, что терапию следует продолжать более 12 месяцев (74).
Циклофосфамид может быть связан с серьезными побочными эффектами, такими как инфекция, токсичность для костного мозга, цистит, переходно-клеточная карцинома, миелодисплазия и бесплодие (72). Важное исследование Jayne et al. Показало, что воздействие циклофосфамида можно безопасно уменьшить путем замены азатиоприна после достижения ремиссии. В этом исследовании сопоставимая частота рецидивов наблюдалась у пациентов, которые продолжали принимать циклофосфамид после ремиссии (13,7%), и у тех, кто был переведен на азатиоприн (15.5%). Было показано, что метотрексат является альтернативой азатиоприну в поддерживающей терапии. Исследование Pagnoux et al. Показало, что эти два препарата имели одинаковую частоту побочных эффектов (азатиоприн 29/63 пациентов, метотрексат 35/63) и рецидивов (азатиоприн 23/63, метотрексат 21/63). Следует отметить, что 73% этих рецидивов произошли после прекращения приема исследуемых препаратов. Микофенолятмофетил менее эффективен, чем азатиоприн для поддержания ремиссии. В исследовании с участием 156 пациентов рецидив наблюдался у 30/80 пациентов, получавших азатиоприн, и у 42/76 пациентов, получавших микофенолят мофетил (p = 0.03).
Новые биологические методы лечения, направленные против определенных компонентов иммунной системы, могут быть использованы у пациентов, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной. Такие агенты, как инфликсимаб (химерное моноклональное антитело против фактора некроза опухолей-альфа (TNF-альфа)), этанерцепт (слитый белок рецептора TNF-альфа p75 и IgG1), адалимумаб (полностью гуманизированное моноклональное антитело против TNF-альфа IgG1) ритуксимаб (химерное моноклональное антитело к CD20), анакинра (рекомбинантный антагонист рецептора интерлейкина-1) и ВВИГ могут использоваться при рефрактерном заболевании.Проспективные исследования инфликсимаба и адалимумаба в сочетании со стандартной терапией циклофосфамидом и кортикостероидами у пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом показали, что эти агенты могут снижать потребность в кортикостероидах. Средние дозы преднизолона снизились с 23,8 мг / сут до 8,8 мг / сут на 14 неделе приема инфликсимаба. У пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом и поражением почек адалимумаб снизил средние дозы преднизолона с 37,1 мг / день до 8,1 мг / день на 14 неделе. Рандомизированное контролируемое исследование 174 пациентов показало, что этанерцепт не более эффективен, чем плацебо, при поддерживающем лечении Гранулематоз Вегенера.Устойчивая ремиссия наблюдалась у 69,7% пациентов, получавших этанерцепт, и у 75,3% пациентов контрольной группы (p = 0,39). Недавнее исследование Европейской группы по изучению васкулита показало, что схемы индукции на основе ритуксимаба и циклофосфамида ANCA-ассоциированных почечных васкулитов имеют одинаковую частоту стойких ремиссий и побочных эффектов. Устойчивая ремиссия наблюдалась у 76% пациентов в группе ритуксимаба (получавших глюкокортикоиды, ритуксимаб в течение 4 недель и 2 импульсных цикла циклофосфамида) и у 82% пациентов в контрольной группе (получавших глюкокортикоиды и циклофосфамид в течение 3-6 месяцев с последующим лечением). азатиоприном).Тяжелые побочные эффекты наблюдались у 42% пациентов в группе ритуксимаба и у 36% пациентов в контрольной группе; 18% пациентов в каждой группе умерли.