Ателектаз — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика
Диагностика
Существует ряд методов выявления болезни. Среди возможных:
- Рентген – помогает подтвердить наличие патологии.
- Компьютерная томография – более чувствительный метод, чем рентген, при помощи которого проводят измерение легких в его разных частях, помогает диагностировать опухоль, которая могла спровоцировать недуг, что на обычном рентгене очень часто не удается увидеть.
- УЗИ – используется для обнаружения жидкости, сжимающей орган. Кроме того, данный способ помогает во время процедуры удалить эту жидкость.
- Бронхоскопия – в горло вводят гибкую трубку с подсветкой. Благодаря этому врач видит и устраняет то, что перекрывает дыхательные пути (инородное тело, слизь).
Лечение
При терапии такой патологии исключен стационар. Обязателен постельный режим, но при этом нужно учитывать, что человек должен лежать только на здоровом боку.
Важно для эффективности физиатрии устранить его причину. Если закупорку нельзя ликвидировать прокашливанием или отсасыванием, неплохого результата можно достичь процедурой бронхоскопии.
При усложненной инфекционной форме пульмонологи назначают антибиотики (их также применяют при долгом течении воспаления, поскольку в данном случае инфекция является неизбежной).
Основные методы лечения:
- Бронхоскопия с лечебной целью.
- Терапия лекарственными препаратами – используют ингаляционные бронходилятаторы, антибиотикотерапию и др.
- Хирургическое вмешательство – проводится в том случае, если причина обструкции – опухоль, которую невозможно удалить иным путем.
Профилактика
Заядлым курильщикам рекомендуется забыть о пагубной привычке. После операции необходимо выполнять специальные упражнения – дышать глубоко, откашливать мокроту и стараться побыстрее возобновить нормальный двигательный режим. После хирургического вмешательства нужно отказаться от длительного приема обезболивающих средств, поскольку они угнетают кашлевой рефлекс, который является очень важным.
Литература и источники
Давыдовский И. В. Общая патологическая анатомия. 2-е изд.— М., 1969.
Видео по теме:
Ателектаз легкого — причины, симптомы, диагностика и лечение
Ателектаз легкого – безвоздушность легочной ткани, обусловленная спадением альвеол на ограниченном участке (в сегменте, доле) или во всем легком. При этом пораженная легочная ткань исключается из газообмена, что может сопровождаться признаками дыхательной недостаточности: одышкой, болью в грудной клетке, цианотичным оттенком кожных покровов. Наличие ателектаза устанавливается по данным аускультации, рентгенографии и КТ легкого. Для расправления легкого может назначаться лечебная бронхоскопия, ЛФК, массаж грудной клетки, противовоспалительная терапия. В ряде случаев требуется хирургическое удаление ателектазированного участка.
Общие сведения
Ателектаз легкого (греч. «ateles» — неполный + «ektasis» — растяжение) – это неполное расправление или тотальное спадение легочной ткани, приводящее к уменьшению дыхательной поверхности и нарушению альвеолярной вентиляции. Если спадение альвеол вызвано компрессией легочной ткани извне, то в этом случае обычно используется термин «коллапс легкого». В спавшемся участке легочной ткани создаются благоприятные предпосылки для развития инфекционного воспаления, бронхоэктазов, фиброза, что диктует необходимость применения активной тактики в отношении данной патологии. В пульмонологии ателектазом легкого могут осложняться самые различные заболевания и повреждения легких; среди них на долю послеоперационных ателектазов приходится 10-15%.
Ателектаз легкого
Причины
Ателектаз легкого развивается в результате ограничения или невозможности поступления воздуха в альвеолы, что может быть обусловлено целым рядом причин.
Врожденный ателектаз у новорожденных наиболее часто возникает в связи с аспирацией мекония, околоплодных вод, слизи и т. д. Первичные ателектазы легкого характерны для недоношенных детей, у которых снижено образование или отсутствует сурфактант — антиателектический фактор, синтезируемый пневмоцитами. Реже причинами врожденных ателектазов становятся пороки развития легкого, внутричерепные родовые травмы, вызывающие угнетение дыхательного центра.
В этиологии приобретенных ателектазов легкого наибольшее значение принадлежит следующим факторам: закупорке просвета бронха, компрессии легкого извне, рефлекторным механизмам и аллергическим реакциям. Обтурационный ателектаз может возникать в результате попадания в бронх инородного тела, скопления в его просвете большого количества вязкого секрета, эндобронхиального роста опухоли. При этом величина ателектазированного участка прямо пропорциональна калибру обтурированного бронха.
Непосредственными причинами компрессионного ателектаза легкого, могут выступать любые объемные образования грудной полости, оказывающие давление на легочную ткань: аневризма аорты, опухоли средостения и плевры, увеличенные лимфоузлы при саркоидозе, лимфогранулематозе и туберкулезе и пр. Однако наиболее частыми причинами коллапса легкого становятся массивный экссудативный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пиоторакс, хилоторакс. Послеоперационные ателектазы нередко развиваются после хирургических вмешательств на легких и бронхах. Как правило, они обусловлены повышением бронхиальной секреции и снижением дренажной функции бронхов (плохим откашливанием мокроты) на фоне перенесенной операционной травмы.
Дистензионные ателектазы легких вызваны нарушением растяжения легочной ткани нижних легочных сегментов вследствие ограничения дыхательной подвижности диафрагмы либо угнетения дыхательного центра. Участки гипопневматоза могут развиваться у лежачих больных, при заболеваниях, сопровождающихся рефлекторным ограничением вдоха (асците, перитоните, плеврите и пр.
), отравлении барбитуратами и другими лекарственными средствами, параличе диафрагмы. В ряде случаев ателектаз легкого может возникнуть как следствие бронхоспазма и отека слизистой оболочки бронха при заболеваниях аллергической природы (астмоидном бронхите, бронхиальной астме и др.).
Патогенез
В первые часы в ателектазированном участке легкого отмечается вазодилатация и венозное полнокровие, приводящие к транссудации отечной жидкости в альвеолы. Происходит снижение активности ферментов эпителия альвеол и бронхов и протекающих с их участием окислительно-восстановительных реакций. Спадение легкого и нарастание отрицательного давления в плевральной полости вызывают смещение органов средостения в пораженную сторону. При выраженных нарушениях крово- и лимфообращения возможно развитие отека легких. Через 2-3 суток в очаге ателектаза развиваются признаки воспаления, прогрессирующие в ателектатическую пневмонию. При невозможности расправления легкого в течение длительного времени на месте ателектаза начинаются склеротические изменения с исходом в пневмосклероз, ретенционные кисты бронхов, деформирующий бронхит и бронхоэктазы.
Классификация
По происхождению ателектаз легкого может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенным). Под первичным ателектазом понимают состояние, когда у новорожденного ребенка по какой-либо причине не происходит расправления легкого. В случае приобретенного ателектаза отмечается спадение легочной ткани, ранее уже участвовавшей в акте дыхания. Данные состояния необходимо отличать от внутриутробного ателектаза (безвоздушного состояния легких, наблюдаемого у плода) и физиологического ателектаза (гиповентиляции, имеющей место у некоторых здоровых людей и представляющей собой функциональный резерв легочной ткани). Оба этих состояния не являются истинным ателектазом легкого.
В зависимости от объема «выключенной» из дыхания легочной ткани ателектазы делятся на ацинозные, дольковые, сегментарные, долевые и тотальные.
Они могут быть одно- и двусторонними – последние крайне опасны и могут привести к гибели больного. С учетом этиопатогенетических факторов ателектазы легких подразделяются на:
- обструктивные (обтурационные, резорбционные) – связанные с механическим нарушением проходимости трахеобронхиального дерева
- компрессионные
- контракционные – вызванные сдавлением альвеол в субплевральных отделах легких фиброзной тканью
- ацинарные – связанные с дефицитом сурфактанта; встречаются у новорожденных и взрослых при респираторном дистресс-синдроме.
Кроме этого, можно встретить деление ателектазов легких на рефлекторные и послеоперационные, развивающиеся остро и постепенно, неосложненные и осложненные, преходящие и стойкие. В развитии ателектаза легкого условно выделяют три периода: 1- спадение альвеол и бронхиол; 2 – явления полнокровия, транссудации и локального отека легочной ткани; 3 – замещение функциональной ткани соединительной, формирование пневмосклероза.
Симптомы ателектаза легкого
Яркость клинической картины ателектаза легкого зависит от скорости спадения и объема нефункционирующей легочной ткани. Одиночный сегментарный ателектаз, микроателектазы, среднедолевой синдром нередко протекают бессимптомно. Наиболее выраженной симптоматикой отличается остро развившийся ателектаз доли или целого легкого. При этом возникает внезапная боль в соответствующей половине грудной клетки, пароксизмальная одышка, сухой кашель, цианоз, артериальная гипотония, тахикардия. Резкое нарастание дыхательной недостаточности может стать причиной летального исхода.
Осмотр больного выявляет уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки и отставание пораженной половины при дыхании. Над очагом ателектаза определяется укороченный или тупой перкуторный звук, дыхание не прослушивается или резко ослаблено.
При постепенном выключении легочной ткани из вентиляции симптомы выражены в меньшей степени. Однако в последующем в зоне гипопневматоза может развиться ателектатическая пневмония. Повышение температуры тела, появление кашля с мокротой, нарастание симптомов интоксикации свидетельствует о присоединении воспалительных изменений. В этом случае ателектаз легкого может осложниться развитием абсцедирующей пневмонии или даже абсцесса легкого.
Диагностика
Основу инструментальной диагностики ателектаза легкого составляют рентгенологические исследования, прежде всего, рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. Для рентгенологической картины ателектаза характерно гомогенное затенение соответствующего легочного поля, смещение средостения в сторону ателектаза (при коллапсе легкого — в здоровую сторону), высокое положение купола диафрагмы на пораженной стороне, повышенная воздушность противоположного легкого. При рентгеноскопии легких на вдохе органы средостения смещаются в сторону спавшегося легкого, на выдохе и при кашле – в сторону здорового легкого. В сомнительных случаях данные рентгенографии уточняются с помощью КТ легких.
КТ органов грудной клетки. Ателектаз верхней доли правого легкого, обусловленный злокачественной опухолью правого верхнедолевого бронха
Для выяснения причин обструктивного ателектаза легкого информативна бронхоскопия. При длительно существующем ателектазе, для оценки степени поражения производятся бронхография и ангиопульмонография. Рентгеноконтрастное исследование бронхиального дерева выявляет уменьшение участка ателектазированного легкого и деформацию бронхов. По данным АПГ можно судить о состоянии легочной паренхимы и глубине ее поражения. Исследование газового состава крови выявляет значительное снижение парциального давления кислорода. В рамках дифференциальной диагностики исключаются агенезия и гипоплазия легкого, междолевой плеврит, релаксация диафрагмы, диафрагмальная грыжа, киста легкого, опухоли средостения, крупозная пневмония, цирроз легкого, гемоторакс и др.
Лечение ателектаза легкого
Выявление ателектаза легкого требует от врача (неонатолога, пульмонолога, торакального хирурга, травматолога) деятельной, активной тактики. Новорожденным с первичным ателектазом легкого в первые минуты жизни производится отсасывание содержимого дыхательных путей резиновым катетером, при необходимости — интубация трахеи и расправление легкого.
При обтурационном ателектазе, вызванном инородным телом бронха, для его извлечения необходимо проведение лечебно-диагностической бронхоскопии. Эндоскопическая санация бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) необходима в том случае, если спадение легкого вызвано скоплением трудно откашливаемого секрета. С целью устранения послеоперационных ателектазов легкого показано проведение трахеальной аспирации, перкуторного массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, постурального дренажа, ингаляций с бронхолитическими и ферментными препаратами. При ателектазах легких любой этиологии необходимо назначение превентивной противовоспалительной терапии.
При коллапсе легкого, обусловленном наличием в плевральной полости воздуха, экссудата, крови и другого патологического содержимого, показано срочное проведение торакоцентеза или дренирования плевральной полости. В случае длительного существования ателектаза, невозможности расправления легкого консервативными методами, формирования бронхоэктазов ставится вопрос о резекции пораженного участка легкого.
Прогноз и профилактика
Успешность расправления легкого напрямую зависит от причины ателектаза и сроков начала лечения. При полном устранении причины в первые 2-3 суток прогноз в отношении полного морфологического восстановления участка легкого благоприятный. При более поздних сроках расправления легкого нельзя исключить развития вторичных изменений в спавшемся участке. Массивные или стремительно развившиеся ателектазы могут привести к смерти. Для профилактики ателектаза легкого важны недопущение аспирации инородных тел и желудочного содержимого, своевременное устранение причин внешнего сдавления легочной ткани, поддержание проходимости дыхательных путей.
причины, симптомы, лечение и профилактика, МедОбоз, последние новости здоровья, Обозреватель Здоровье 30 августа
Стать причиной развития ателектаза легкого может: закупорка просвета бронха инородным телом, опухолевые процессы в бронхах, скопление вязкой мокротой в бронхах, сдавление бронха увеличенными в размерах лимфатическими узлами, кисты бронхов, пневмоторакс, экссудативный плеврит, разного рода травмы легких и бронхов, туберкулез.
Симптомы ателектаза легкогоСтепень симптоматических проявлений зависит размера ателектаза и тяжести течения заболевания. При большом размере поражения легкого и быстром развитии процесса у больного развивается острая дыхательная недостаточность, которая проваляется такой симптоматической картиной: одышка, выраженные боли в грудной клетке со стороны пораженного легкого, учащение пульса, снижение артериального давления, синюшность кожи.
При небольших размерах ателектаза и медленном прогрессировании процесса, возможно бессимптомное течение болезни.
Проводится анализ анамнеза жизни ианамнеза заболевания, сбор жалоб пациента, выполняется общий осмотр, осматривается состояние кожных покровов, измеряется артериальное давление, пульс, выслушиваются легкие. Проводится рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография легких, бронхоскопия. Необходима консультация пульмонолога.
Лечение ателектаза легкогоВсе лечебные меры направлены на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализации пораженного участка легкого и возобновлении обеспечения организма достаточным количеством кислорода.
Больному проводится постуральный дренаж, массаж грудной клетки, в целях улучшения отхождения патологического содержимого. При помощи бронхоскопа выполняется лечебно-диагностические манипуляции, проводятся кислородные ингаляции, больному необходимо выполнять дыхательную гимнастику. Назначается приме препаратов, способствующие разжижению мокроты и ее отхождению (АЦЦ, Ацетилцистеин).
Следует отказаться от курения, вести здоровый образ жизни. В случае болезни послеоперационный период, необходимо выполнять дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки.
Ателектаз легких (спадение, нерасправление легких)
Аиелектаз легких может возникать у новорожденных детейс частотой 1%, а также у недоношенных детей с массой тела менее 2500 г (14%). У более старших детей вторичный ателектаз легких может развиваться на фоне существующих острых или хронических заболеваний легких.
Часто у больных могут быть симптомы уже существующего заболевания легких. При остро возникшем значительном ателектазе больные могут ощущать боль в грудной клетке, усиление одышки; при обследовании больного отмечают цианоз, некоторое отставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, притупление перкуторного звука в соответствующем участке лёгкого, там же ослабление дыхания и голосового дрожания. Могут быть тахикардия, гипотония, при осложнении ателектаза инфекцией — повышение температуры.
Симптомы: боль в груди, одышка, цианоз (синеватый цвет кожи), отставание при дыхании пораженной части грудной клетки, учащенное сердцебиение, гипотония, повышенная температура
Диагноз устанавливается при изучении анамнеза больного, после осмотра, выслушивания и простукивания грудной клетки. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию легких в двух проекциях, КТ и МРТ, бронхоскопию, ЭхоКГ.
Следует различать: ателектаз легких (спадение, нерасправление легких), туберкулез легких, рак легких, спонтанный пневмоторакс, крупозная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, экссудативный плеврит
Медицинские процедуры, проводимые при заболевании ателектаз легких (спадение, нерасправление легких): Рентгенография легких, Бронхоскопия, Компьютерная томография, Магнитно-резонансная томография, Эхокардиография с допплеровским анализом, Медленная спирометрия
Осложнения: дыхательная недостаточность, абсцесс легкого, пневмония (воспаление легких), пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь
Профилактика. Важное значение в послеоперационном периоде для профилактики ателектазов имеет глубокое дыхание больного, умение хорошо откашливаться, периодически менять положение тела в постели, как можно раньше активизироваться после операции, проводить массаж грудной клетки и дыхательную гимнастику.
Профилактика аспирации инородных тел и жидкостей, в т.ч. рвотных масс. Отказ от курения.
Лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и вентиляции легкого.
Для восстановления проходимости бронхов при обтурации их инородными телами или жидкими массами (мокротой, кровью) применяют бронхоскопию. В легких случаях можно попытаться удалить мокроту и кровь откашливанием или с помощью катетера, введенного в бронх. При ателектазах, вызванных рубцовым стенозом бронхов, внутригрудными опухолями, кистами, как правило, производят хирургическое вмешательство. В случаях компрессионного ателектаза, вызванного сдавлением легкого при экссудативном плеврите или пневмотораксе, эффективны плевральные пункции и дренирование плевральной полости с аспирацией жидкости и воздуха. Показано назначение антибиотиков, вдыхание гелиево-кислородной смеси, ЛФК, массаж грудной клетки, в тяжелых случаях, по показаниям — резекция легкого.
Особенности формирования ателектазов
00:00
Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:
– Особенности формирования ателектазов.
(Демонстрация слайда).
Конечно, механизм закупорки бронха – от этого зависит дальнейшая его судьба. Почему. Потому что быстрая, мгновенная (в течение нескольких минут или даже секунд, или часов, может быть) полная обтурация просвета бронха приводит к формированию ателектаза в собственном прямом смысле этого слова. Воздух резорбируется из альвеол, и результатом этого становятся участки безвоздушной легочной ткани.
Особенность заключается в том, что в этом случае (когда в просвет бронха попадает инородное тело, и это тело как пробка полностью и сразу же закупоривает просвет бронха), в этом случае дистальнее места сужения обтурации в легочной ткани не успевает развиваться обтурационный пневмонит – вторичный воспалительный процесс. Как следствие этого, такой ателектаз может существовать многие месяцы, иногда даже годы – такие наблюдения описаны в литературе.
После того, как причина, вызвавшая такой мгновенный ателектаз, устраняется (скажем, из просвета бронха удаляется инородное тело), легочная ткань, как это ни парадоксально, расправляется. Восстанавливает свою воздушность и дальше функционирует так же, как и оставшаяся здоровая легочная ткань. Это, кстати сказать, один из возможных примеров экспериментального формирования ателектазов легочной ткани.
Когда возникает постепенный ателектаз, когда этот процесс растянут во времени. Особенно когда это частичная обтурация бронха, и есть сообщение между проксимальными и дистальными частями дыхательных путей. В этом случае развивается, как правило, обтурационный пневмонит.
Он имеет ряд очень важных отличительных особенностей – мы о них чуть попозже поговорим. Но самое главное, что там возникают вторичные воспалительные процессы с соответствующими клиническими проявлениями.
Второе очень важное обстоятельство: степень обтурации просвета бронхов. Конечно, полная обтурация просвета бронхов теоретически должна была бы приводить к такому же полному ателектазу. Тем не менее, мы очень часто наблюдаем, что такой прямой зависимости не существует.
Мы можем наблюдать полную обтурацию бронха и воздушную легочную ткань без каких-либо признаков ателектаза. Это не является каким-то удивительным физиологическим феноменом, учитывая, что снабжение воздухом отдельных участков легочной ткани имеет очень много колотералей.
Еще раз повторю: это не имеет какой-то прямой зависимости. Так же как, на самом деле, не существует строгой последовательности в развитии ателектаза, как это часто описывалось раньше в учебниках. Сначала это частичный ателектаз или, как его иногда называют, гиповентиляция. Затем это так называемое обтурационное вздутие, потом полный ателектаз.
Очень часто мы наблюдаем смешение различных стадий, степеней нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому нас больше интересует, в каком состоянии именно сейчас находится легочная ткань.
03:05
(Демонстрация слайда).
В чем особенность обтурационного пневмонита. Возникает при частичном нарушении бронхиальной проходимости. Характеризуется сочетанием ателектаза, хронического воспаления, пневмосклероза.
Эти три процесса поддерживают в спавшемся состоянии уменьшенную в объеме легочную ткань, не дают ей расправиться. Но, что самое главное, после восстановления бронхиальной проходимости, как правило, не наступает восстановления воздушности легочной ткани в силу развития там хронического воспалительного процесса, дистелектазов, эмфиземы, пневмосклероза. А степень воздушности может действительно меняться, но незначительно.
В этом важнейшая причина, которая нередко усложняет диагностику такого рода состояний, когда пациента с обтурационным ателектазом при наличии центрального рака подвергают антибактериальной терапии. Состояние несколько улучшается, воздушность легочной ткани несколько восстанавливается, но не полностью – а дальше этот процесс продолжает свое существование и не приводит к положительному результату.
(Демонстрация слайда).
Вот один из таких возможных вариантов обтурационного пневмонита. Инфильтративные изменения, которые локализуются, в данном случае, в верхней доле правого легкого – они формально совершенно никак не отличимы от верхнедолевой пневмонии. Но проблема в том, что сам по себе обтурационный пневмонит, несмотря на проводимое лечение, редко подвергается полному обратному развитию.
Когда мы наблюдаем этого пациента в динамике, мы видим, что изменения в легочной ткани остались, но стала очень хорошо видна причина, вызывающая такой вторичный воспалительный процесс. У этого пациента, конечно, это большое патологическое образование, которое располагается в корне правого легкого, в проекции верхнедолевого бронха. Суживает этот бронх и вызывает такой непрерывно рецидивирующий процесс в легочной ткани.
04:51
(Демонстрация слайда).
Если мы говорим об обтурационных пневмонитах, конечно, здесь принципиальное значение имеет компьютерная томография и вообще томографическое исследование. В случае уменьшения объема части легкого, как у этого пациента – а здесь совершенно очевидно уменьшение объема верхней доли правого легкого, неравномерное уплотнение части верхней доли. Но при томографическом исследовании мы видим сохраненные долевые сегментарные бронхи. Это позволяет отличить такое уменьшение объема верхней доли при воспалительном процессе (в данном случае это затяжная пневмония) от обтурационных пневмонитов, возникающих в результате сдавления или сужения крупных бронхов.
(Демонстрация слайда).
Диагностическая тактика в таких случаях. Мы видим затяжное течение пневмонии или, тем более, рецидивирующее течение пневмонии. При рентгеновском исследовании определяется выраженное уменьшение объема доли или сегмента и это не имеет тенденции к восстановлению, особенно в сочетании с расширением корня легкого.
Конечно, в этом случае бронхологическое исследование и компьютерная томография являются совершенно обязательными для оценки состояния долевых и сегментарных бронхов.
(Демонстрация слайда).
А также то, что я уже говорил в отношении нарушения бронхиальной проходимости и степени спадения легочной ткани. В этом случае вы видите практически полную обтурацию третьего сегментарного бронха. Второй сегментарный бронх на месте, он хорошо виден – направляющийся назад. А спереди культя квадратной формы за счет эндобронхиального образования третьего сегментарного бронха, которое полностью перекрывает просвет этого бронха.
Тем не менее, легочная ткань сохраняет свою воздушность, и ни на рентгенограммах, ни на компьютерных томограммах никаких признаков ателектаза здесь не возникает. Эта ситуация возникает не так часто, конечно, но в ней нет ничего экстраординарного. Это обычный физиологический механизм компенсаторной вентиляции отдельных участков легкого.
Если же говорить о причинах ателектаза и нашей возможности разграничивать эти причины каким-то образом с помощью методов лучевой диагностики – они здесь перед вами на слайде.
06:55
(Демонстрация слайда).
Конечно, самое частое – это новообразования. Злокачественные, значительно реже доброкачественные, опухоли. Кроме этого, рубцовая структура, посттуберкулезные, посттравматические инородные тела. В том числе бронхиолиты, возникающие у больных, перенесших туберкулез легких.
Это сдавление бронха извне. Обычно это бывает либо лимфатическими узлами средостения, либо (когда речь идет о нижней доле левого легкого) уплотненной расширенной аортой. Тогда возникает ателектаз нижней доли левого легкого – но это более редкая причина.
Конечно, самое частое – это новообразования. Я не буду возвращаться к новообразованиям обычным, с которыми мы часто встречаемся в нашей практике. Практически все примеры ателектазов, которые я сейчас показывал, так или иначе были связаны с первичными опухолями центральных бронхов (центральный рак) и формированием соответствующего ателектаза. То, что я хочу сейчас показать – наши возможности и наши ограничения в плане диагностики.
(Демонстрация слайда).
Можем ли мы каким-то образом определить морфологическую структуру патологического образования, которое закрывает просвет бронха и приводит к развитию ателектаза. К сожалению, в большинстве случаев нет. Поэтому распространенное заключение врачей-рентгенологов, когда они видят ателектаз и стеноз бронха, о том, что это рак легкого – оно формально не соответствует действительности.
Рак – это все-таки эпителиальная опухоль, исходящая из поверхности бронхиального дерева. Это все-таки морфологический диагноз. Тем не менее, бронхостеноз сам по себе может развиваться в результате множества других причин.
В ряде случаев мы очень хорошо можем найти эту причину, увидеть.
Одно из редких наблюдений, но, как обычно, показывающее возможности лучевой диагностики. Классическая картина ателектаза средней доли правого легкого. Нелокализованное затенение в правом кардиодиафрагмальном углу и типичная треугольная тень в проекции средней доли на снимке в боковой проекции.
08:55
(Демонстрация слайда).
Что мы видим при компьютерной томографии. Жиросодержащее патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет среднедолевого бронха. В этом случае, естественно, рентгенолог может практически морфологический диагноз установить, просто анализируя компьютерно-томографические снимки.
(Демонстрация слайда).
Естественно, в таких случаях можно и более красивое изображение получить с помощью, например, виртуальной бронхоскопии, как в этом случае. Убедиться в том, что это действительно стеноз крупного бронха, это патологическое образование. Но главное, что мы можем в этой ситуации увидеть саму причину и фактически определить морфологический характер.
(Демонстрация слайда).
Другая возможная ситуация, когда мы хорошо понимаем, о чем идет речь – это карциноиды. Это нейроэндокринные опухоли, часть из которых отличается исключительно высоким кровоснабжением. Они ведут себя как гиперваскулярные структуры при томографическом исследовании, при введении контрастных веществ, при ангиографических исследованиях.
В этой ситуации на обзорной цифровой рентгенограмме вы видите классическую картину ателектаза нижней доли левого легкого. В этом случае контур спавшей левой доли находится внутри от контура сердца. Естественно, исчезает нормальное изображение купола диафрагмы, реберно-диафрагмального синуса. А при томографическом исследовании – округлой формы с четкими контурами гиперваскулярное образование в корне левого легкого и типичный ателектаз нижней доли левого легкого с расширенными бронхами.
(Демонстрация слайда).
Еще раз повторю: карциноид. В этой ситуации, кончено, врач-рентгенолог может достаточно точно предположить, по крайней мере, морфологическую природу изменений в грудной полости.
10:33
(Демонстрация слайда).
С другой стороны, есть ситуации, когда мы совершенно лишены такой возможности. Я уже говорил о том, что чаще всего, конечно, эта злокачественная опухоль является раковой опухолью.
(Демонстрация слайда).
Метастазы в крупные бронхи выявляются не так часто. Но если они возникают, то рентгенологическая картина у больных, перенесших рак молочной железы, рак кишки, почки, меланому, оказывается практически неотличима от рентгенологической картины первичного рака легкого.
(Демонстрация слайда).
В этом случае наблюдаем картину формирования в течение нескольких месяцев полного ателектаза верхней доли левого легкого (здесь это хорошо показано стрелками).
(Демонстрация слайда).
При томографическом исследовании огромное патологическое образование, практически полностью обтурирующее просвет левого главного бронха. При этом, это рак прямой кишки, метастаз в левый верхнедолевой бронх. Это морфологически доказано. Не всякий ателектаз при не всяком злокачественном образовании является раковой опухолью.
Несколько слов о доброкачественных структурах и формировании обтурационных ателектазов при такого рода изменениях.
(Демонстрация слайда).
Рубцовые структуры, инородные тела бронхов, сдавления извне – это достаточно частые ситуации. В этом случае, конечно, формальная картина ателектаза должна сопровождаться еще дополнительными томографическими исследованиями.
11:55
(Демонстрация слайда).
Почему. Конечно, одной из очень частых причин в этой ситуации является туберкулез. Либо это обтурация бронхолитом. Либо это сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами.
Либо это последствия перенесенного туберкулеза, как в этом случае.
Суженный просвет среднедолевого бронха окружен частично обызвествленными лимфатическими узлами после перенесенного туберкулеза. Это классический синдром средней доли в результате перенесенного первичного туберкулеза легких. Очень важно, что в данном случае рентгенолог имеет возможность определить правильную топику этих изменений и их причину.
(Демонстрация слайда).
А с другой стороны, это выпадение казеозно-некротических обызвествленных масс из лимфатического узла. Бронхолиты, которые попадают в крупные бронхи, их обтурируют. В результате – ателектаз язычковых сегментов. Мы хорошо видим это рентгеноконтрастное инородное тело (в этом случае бронхолит) непосредственно в просвете язычкового сегментарного бронха. Это, конечно, отличает такие обтурационные ателектазы от злокачественных опухолей.
(Демонстрация слайда).
Так же как и при более совершенном техническом обеспечении, когда у нас в распоряжении есть многосрезовая компьютерная томография, здесь прекрасно виден бронхолит, который располагается в бронхе переднего сегмента (в третьем сегментарном бронхе). Он обтурирует просвет этого бронха, но опять (обратите внимание) не вызывает формирование ателектаза, а только уменьшение объема.
(Демонстрация слайда).
Конечно, классика жанра – это инородные тела бронхов. Особенно у детей, как в этом случае. Это куриная косточка, которая обтурирует просвет нижнедолевого бронха. В этом случае, конечно, рентгеноконтрастное инородное тело (кость) хорошо видно при рентгеновском томографическом исследовании. Хорошо понятно, что это такое.
Сложности возникают в тех ситуациях, когда это не контрастные инородные тела. Тогда их очень сложно отличить от новообразований и других причин, вызывающих сдавление бронхов.
Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, которое наблюдается при злокачественных опухолях, при метастатических поражениях лимфатических узлов.
(Демонстрация слайда).
В этом случае – пример классического ателектаза верхней доли у ребенка, страдающего туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. На снимке в нижнем правом углу вы хорошо видите увеличенные лимфатические узлы в корне правого легкого.
14:08
(Демонстрация слайда).
Наконец, фиброателектазы. Своеобразное патологическое состояние, которое возникает в результате перенесенного воспалительного процесса. Рентгеновские признаки ателектазы в этом случае сочетаются с сохранением просвета крупного бронха. Фактически, это патологическое состояние, которое сочетает в себе признаки и фиброзных изменений в легочной ткани, и признаки ателектаза.
(Демонстрация слайда).
Принципиально важно определить и доказать, что уменьшение объема части легкого не связано с новообразованием, а в основе своей имеет перенесенный воспалительный процесс.
(Демонстрация слайда).
Здесь, конечно же, томографическое исследование, наряду с бронхологическим, позволяет очень точно оценить состояние долевых и сегментарных бронхов и на этом основании исключить наличие патологического образования.
(Демонстрация слайда).
Еще один очень важный элемент нарушений бронхиальной проходимости или ателектазов, типов ателектазов – так называемые круглые ателектазы. Я не буду сегодня показывать дисковидные ателектазы – я думаю, все это хорошо знают и понимают, как это выглядит. Но покажу своеобразный вид патологий легочной ткани, вид рефлекторных ателектазов. Они возникают, еще раз повторю, вследствие различных раздражающих факторов.
Типичная компьютерно-томографическая (иногда даже рентгеновская) картина. Она связана с формированием участка уплотнения в легочной ткани и очень характерным изменением сосудистого бронхиального рисунка в легочной ткани по типу хвоста кометы, направленного от корня легкого.
Вы видите это на компьютерных томограммах.
(Демонстрация слайда).
Выглядит это вот таким образом на обзорной рентгенограмме – как сегментарный или субсегментарный ателектаз. А при томографическом исследовании, как я уже сказал, это достаточно характерная картина.
15:49
(Демонстрация слайда).
В заключение несколько слов о ретенционных кистах. Возникают при обтурации бронхов среднего калибра. Как правило, это все-таки бронхи дистальнее субсегментарных.
Обычно это результат туберкулеза бронхов, говорим мы и прежде всего ищем у таких пациентов посттуберкулезные изменения. Хотя ретенционные кисты или расширение бронхов в результате накопления там избыточного количества бронхиального секрета могут наблюдаться при множестве других патологических состояний. Там, где есть нарушение отхождения бронхиального секрета по бронхам.
Это могут быть и атрезия бронхов как врожденная патология. Это и бронхоэктазы с формированием ретенционных кист. Скажем, при бронхиальной астме, при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе и целом ряде других патологических процессов. В том числе, как вы сейчас видели, и при обтурационных ателектазах внутри ателектозированной легочной ткани формально формируются такие расширенные бронхи по типу ретенционных кист.
Обычно они имеют типичную V-образную или Y-образную форму, острием обращенную в сторону корня легкого, а основанием в сторону висцеральной плевры. Иногда содержат обызвествления (обызвествленное содержимое, обызвествленная стенка бронхов) – тогда это очень важный критерий в смысле туберкулезного анамнеза у такого пациента. А также могут иметь жидкостную плотность при компьютерной томографии – тогда это, конечно, облегчает диагноз.
(Демонстрация слайда).
Классическая картина: неправильной формы патологическое образование, имеющее V-образную форму с двумя ответвлениями, острием обращенное к дренирующему бронху.
При томографическом исследовании хорошо видны включения кальция в одну из стенок этого патологического образования.
(Демонстрация слайда).
Другой пример, когда обызвествлению подвергается, собственно, само содержимое ретенционной кисты. На рентгенограмме в боковой проекции прекрасно видна в передней части правого легкого V-образная крупная структура, состоящая как бы из двух рогов, острием обращенная в сторону корня легкого. Это прекрасно видно при томографическом исследовании.
(Демонстрация слайда).
В корне легкого огромный обызвествленный паратрахиальный лимфатический узел, полная обтурация субсегментарного бронха третьего сегмента. А также частично кальцифицированное казеозное содержимое этой ретенционной кисты, которая располагается в третьем бронхолегочном сегменте.
(Демонстрация слайда).
Но все-таки чаще мы видим не такие крупные ретенционные кисты, а более мелкие образования. Это важно, потому что в этой ситуации, конечно, речь идет о дифференциальной диагностике с периферическими образованиями в легких. Такими, как периферический рак или туберкулема.
Здесь ключевое значение, конечно, имеет форма таких ретенционный кист и их связь с бронхом. Повторяю еще раз: такая V-образна или Y-образная форма, в устье которой находится соответствующий бронх – это очень типичная картина, характерная для этих патологических состояний. При томографическом исследовании это видно очень хорошо.
На этом я закончу разговор об ателектазах и ретенционных кистах.
(Демонстрация слайда).
18:53
Экстренная фибробронхоскопия в диагностике и лечении ателектаза легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
REFERENCES. ЛИТЕРАТУРА*
*1. MagomedovM.A., Zabolotskih I. B. Mioplegiya. Moscow: Applied medicine; 2010 (in Russian).
*2. Mizikov V.M., Stamov V.I., Deshko Ju.V., Jalich A.Ju. To a problem of a reversed of the neuromuscular block: neostigmine and sugammadex. Anesthesiology and resuscitation. 2010; 2: 40—3 (in Russian).
3. Baillard C., Gehan G., Reboul-Marty J., Larmignat P., Sama-ma C.M., CupaM. Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br. J. Anaesth. 2000; 84: 394—5.
4. Eriksson L.I. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: It’s time for routine quantitative assessment. Anesthesiology. 2003; 98: 1037—9.
5. HayesA.H., MirakhurR.K., BreslinD.S., ReidJ.E., McCourtK.C. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia. 2001; 56: 312—8.
6. Viby-Mogensen J. Postoperative residual curarization and evidence-based an-aesthesia. Br. J. Anaesth. 2000; 84: 301—3.
7. Debaene B., PlaudB., Dilly M.P., Donati F: Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003; 98: 1042—8.
8. Eriksson L.I., Lennmarken C., Wyon N., Johnson A. Attenuated ventilatory re-sponse to hypoxaemia at vecuronium-induced partial neuromuscular block. Acta Anaesthesiol. Scand. 1992; 36: 710—5.
9. Eriksson L.I., Sundman E., Olsson R., Nilsson L., Witt H., Ek-berg O., Kuylenstierna R. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: Simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology. 1997; 87: 1035——43.
10.
Sundman E., Witt H., Olsson R., Ekberg O., Kuylenstierna R., Eriksson L.I. The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans: Pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atra-curium. Anesthesiology. 2000; 92: 977—84.
11. Berg H., Viby-Mogensen J., Roed J., Mortensen C.R., Engbrnk J., SkovgaardL.T., Krintel J.J. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications: A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol. Scand. 1997; 41: 1095—103.
12. Eriksson L.I., Sato M., Severinghaus J.W. Effect of a vecuronium-induced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response. Anesthesiology. 1993; 78: 693—9.
13. Wyon N., Joensen H., Yamamoto Y., Lindahl S.G., Eriksson L.I: Carotid body chemoreceptor function is impaired by vecuronium during hypoxia. Anesthesiology. 1998; 89: 1471—9.
14. Kim K.S., Lew S.H., Cho H.Y., Cheong M.A. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine. Anesth. Analg. 2002; 95: 1656—60.
15. van den Broek L., Proost J.H., Wierda J.M. Early and late reversibility of rocu-ronium bromide. Eur. J. Anaesthesiol. 1994; 11 (sup-pl. 9): 128—32.
16. Caldwell J.E. Reversal of residual neuromuscular block with neostigmine at one to four hours after a single intubating dose of vecuronium. Anesth. Analg. 1995; 80: 1168—74.
17. Suresh D., Carter J.A., Whitehead J.P., Goldhill D.R., Flynn P.J. Cardiovascular changes at antagonism of atracurium: Effects of different doses of premixed ne-ostigmine and glycopyrronium in a ratio of 5:1.
Anaesthesia. 1991; 46: 877—80.
18. Adam J.M., Bennett D.J., Bom A., Clark J.K., Feilden H., Hutchinson E.J. et al. Cyclodextrin-derived host molecules as reversal agents for the neuromuscular blocker rocuronium bromide: Synthesis and structure-activity relationships. J. Med. Chem. 2002; 45: 1806—16.
19. Bom A., Bradley M., Cameron K., Clark J.K., van Egmond J., FeildenH. et al. A novel concept of reversing neuromuscular block: Chemical encapsulation of rocuronium bromide by a cyclodextrin-based synthetic host. Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 2002; 41: 276—80.
20. Hunter J.M. New neuromuscular blocking drugs. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 1691—9.
21. Tarver G.J., Grove S.J., Buchanan K., Bom A., Cooke A., Rutherford S.J., ZhangM.Q. 2-O-substituted cyclodextrins as reversal agents for the neuromuscular blocker rocuronium bromide. Bioorg. Med. Chem. 2002; 10: 1819—27.
22. Zhang M.Q. Drug-specific cyclodextrins: The future of rapid neuromuscular block reversal? Drugs Future. 2003; 28: 347—54.
23. SchallerS.J., FinkH., UlmK., BlobnerM. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallow residual neuromuscular block anesthesiology. 113; 5: 1054—60.
* * *
*1. МагомедовМ.А., ЗаболотскихИ.Б. Миоплегия. Москва: Практическая медицина; 2010.
*2. Мизиков В.М., Стамов В.И., Дешко Ю.В., Ялич А.Ю. К проблеме реверсии нейромышечного блока: неостигмин и сугам-мадекс. Анестезиология и реаниматология. 2010; 2: 40—3.
Поступила 18.05.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.
24-007.288-072.1-089.819
А.В. Миронов, Т.П. Пинчук, И.Е. Селина, Д.А. Косолапов
ЭКСТРЕННАЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АТЕЛЕКТАЗА
ЛЕГКОГО
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы,
129090, Москва
Представлен анализ результатов использования фибробронхоскопии у больных с ателектазом легкого (АЛ). Исследование показало, что АЛ развивается чаще у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации в первые 3 сут после поступления или оперативного вмешательства. Левосторонний АЛ встречается почти в 1,5 раза чаще, чем правосторонний. Отмечена высокая эффективность рентгенологической диагностики АЛ. Фибробронхоскопия (ФБС) позволила практически во всех случаях установить уровень нарушения проходимости трахеобронхиального дерева и ее причину. При однократной санационной ФБС нормализация и положительная динамика рентгенологически отмечены у 57 (76%) больных. Повторные эндоскопические санации бронхов в первые 2 сут потребовались 25 (25,3%) больным с неразрешенным или повторно возникшим АЛ. Эффективность повторного исследования составила 84%. Необходимо отметить, что повторный и неразрешенный однократно АЛ, как правило, имел место у больных с тяжелой травмой груди. В этих же случаях в просвете трахеобронхиального дерева часто визуализировалась кровь.
Ключевые слова: фибробронхоскопия, ателектаз легкого
И
ОБМЕН ОПЫТОМ
URGENT FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY FOR DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF LUNG ATELECTASIS
A.
V. Mironov, T.P. Pinchuk, I.E. Selina, D.A. Kosolapov.
Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Medicine, 129090, Moscow, Russia
The article deals with results of fiberoptic bronchoscopyusing during treating ofpatients suffering atelectasis. According to the research atelectasis is likely to advance in the first three days after serious patients have been admitted to the intensive therapy unit or after operative treatment. Left-sided atelectasis is half as widespread again the right-sided one. The research highlights the effectiveness of atelectasis X-ray diagnosis. Fiberoptic bronchoscopy in almost all the cases allowed diagnosing the degree of tracheobronchial tree obstruction and its causes. Single suction fiberoptic bronchoscopy leads to normalization and encouraged positive dynamics in 76% of all the cases (57 patients). Repeated endoscopic sanation in the first two days was necessary for 25 patients (25,3%) with unresolved or reoccurring atelectasis. The effectiveness of second research was to 84%. It’s important to add that mostly patients with serious chest injury were subjected to unresolved or reoccurring atelectasis. And mainly in these cases blood was seen through the tracheobronchial tree lumen.
Key words: fiberoptic bronchoscopy; atelectasis
Неуклонный рост травматизма и расширение диапазона и объема хирургических вмешательств за последние 10-летия привели к увеличению частоты бронхолегочных осложнений. Одной из частых причин этих осложнений является нарушение трахеобронхиальной проходимости и как следствие развитие ателектаза [ 3, 6, 8, 11]. Ателектазом легкого (АЛ) называют спадение всего легкого или его части вследствие нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией бронха или сдавлением легкого извне. Соответственно различают обтурационный и компрессионный АЛ.
К нарушению трахеобронхиальной проходимости приводит прежде всего послеоперационный и посттравматический болевой синдром, который обусловливает ограничение подвижности грудной стенки, диафрагмы, снижает эффективность откашливания и приводит к обтурации бронхов секретом [2, 6—9, 12]. Причиной ателектаза может быть и аспирация желудочного содержимого и крови [5, 6, 10]. Важную роль в нарушении трахеобронхиальной проходимости играет механическое воздействие ИВЛ на защитный барьер дыхательных путей [4].
При обтурации главного бронха возникает ателектаз всего легкого, при нарушении проходимости долевых или сегментарных бронхов — ателектазы соответствующих легочных долей и сегментов. Нарушение проходимости бронхов 4—6-го порядка может приводить к спадению части легочного сегмента — субсегментарному ателектазу. Дисковидный ателектаз формируется в результате спадения нескольких соседних долек легкого, что часто имеет место при диффузных поражениях бронхолегочной системы (пневмонитах, фиброзирующих альвеолитах, сар-коидозе). Реже АЛ обусловлен разрывом бронха при различных травмах, его рубцовым сужением в исходе травмы или перенесенного туберкулеза, а также сдавлением бронхов извне различными внутригрудными опухолями, кистами, скоплением воздуха и жидкости при пневмотораксе, плеврите. Изредка отмечаются так называемые рефлекторные ателектазы, причиной которых может быть спазм бронхов с закрытием их просвета [4].
Для обнаружения АЛ используют многоосевую рентгеноскопию грудной клетки, рентгенографию в прямой и боковых проекциях, томографию (в том числе компьютерную), а в установлении причины АЛ и в дифференциальной диагностике различных типов ателектазов одну из ведущих позиций прочно занимает магнитно-резонансная томография [1].
Однако, несмотря на важность проблемы, публикации, касающиеся использования фибробронхоскопии (ФБС) у больных с ателектазом легкого, немногочисленны и не приводят детального анализа эффективности ее использования.
Информация для контакта:
Миронов Андрей Владимирович (Mironov Andrey Vladimirovich), e-mail: [email protected]
Цель исследования — оценка диагностической и лечебной эффективности ФБС у больных с АЛ.
Материал и методы. Мы проанализировали результаты использования ФБС у 80 больных с АЛ. Среди них было 48 мужчин и 32 женщины. Возраст пациентов составил от 17 до 87 лет. Средний возраст больных составил 44,5 года. 76 (95%) пациентов были доставлены в институт бригадами скорой помощи. Тяжелая сочетанная травма, включавшая черепно-мозговую травму и закрытую травму груди, была у 17 (21,3%) больных. Из них у 8 закрытая травма груди сопровождалась переломами ребер. С колото-резаными ранениями груди были доставлены в институт 14 (17,5%) пострадавших. Внутричерепные гематомы вследствие изолированной черепно-мозговой травмы или острого нарушения мозгового кровообращения были выявлены у 17 (21,3%) больных. С острыми хирургическими заболеваниями поступили 17 (21,3%) пациентов, с другими неотложными состояниями — 13 (16,3%). Разные оперативные вмешательства были выполнены у 58 из 80 больных. Большинство пациентов (67 (83,7%)) находились в отделении реанимации, из них 50 (74,6%) на ИВЛ. Среди 50 больных после поступления или экстренного оперативного вмешательства, находящихся на ИВЛ, АЛ на 1—3-и сутки развился у 34 (79%), на 4—6-е сутки — у 9 (18%), на 7—9-е сутки — у 4 (8%) и у 3 (6%) в срок более 9 сут. Из 30 пациентов, находившихся на самостоятельном дыхании, у 22 АЛ диагностирован на 1—3-и сутки после поступления или экстубации, у 2 — на 4—6-е сутки, у 2 — на 7—9-е сутки, у 4 — в срок более 9 сут. Максимальный срок развития АЛ составил 1,5 мес после оперативного вмешательства.
У 17 (21,3%) больных АЛ осложнил течение пневмонии, из них 14 пациентов находились на продленной ИВЛ.
Санационную ФБС у 14 больных выполняли за несколько суток до развития ателектаза.
Показанием к проведению экстренной ФБС у 78 больных явились результаты рентгенологического исследования, а у 2 пациентов — КТ органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование в отделении реанимации выполняли в прямой проекции в положении больного лежа на спине с помощью передвижного рентгеновского аппарата. В остальных случаях методика рентгенологического исследования была стандартной и включала снимки в прямой и боковой проекциях. После эндоскопической санации трахеи и бронхов рентгенографию грудной клетки выполняли повторно для оценки эффективности эндоскопической санации бронхов.
ФБС выполняли эндоскопами BF-30 и BF-1T30 фирмы «Olympus» (Япония). Предпочтение отдавали модели BF-1T30, имеющей широкий рабочий канал, что позволяло быстрее и тщательнее осуществить санацию трахеобронхиального дерева. У 50 больных прибор в трахею и бронхи проводили через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку, а у 30 — через носовую или ротовую полость. Для предотвращения механического повреждения эндоскопа зубами при проведении ФБС через эндотрахеальную трубку всем больным в обязательном порядке вставляли роторасширитель (загубник).
Для поддержания адекватной вентиляции легких у больных, находящихся на ИВЛ, ФБС выполняли в несколько этапов, по 10—15 с каждый, с подключением больного к аппарату ИВЛ в промежутках.
В процессе исследования проводили удаление патологического содержимого из трахеи и бронхов и санацию антисептическими
52
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 6, 2013
растворами (водный раствор хлоргексидина в соотношении 1:1000, 4% раствор бикарбонат натрия, 0,01% раствор диоксидина и т д.
). В среднем объем вводимого раствора составил 40—100 мл.
Результаты исследования и их обсуждение. При рентгенографии грудной клетки ателектаз всего легкого выявлен у 19 (23,75%) больных: у 12 правосторонний и у 7 левосторонний. В 13 наблюдениях он сопровождался смещением средостения в сторону поражения. У 20 (25%) пациентов имелся ателектаз доли легкого: верхней доли правого легкого у 3 больных, средней доли у 4 и нижней у 3. У 2 (2,5%) пациентов обнаружили ателектаз двух долей справа (средней и нижней). При поражении левого легкого у всех 7 (8,8%) пациентов ателектаз локализовался в нижней доле. Смещение средостения при этом имелось у 3 больных. Сегментарный ателектаз локализовался у 3 больных в правом легком (3, 9 и 10-й сегменты) и у 1 в левом легком (4 и 5-й сегменты). Дисковидный ателектаз нижней доли правого легкого обнаружен у 4 больных, левого легкого — у 2. Гиповентиляция или снижение прозрачности всего легочного поля при рентгенологическом исследовании выявлены у 22 больных: у 18 левого легкого и у 4 правого легкого. Из них у 16 эти изменения сопровождались смещением средостения. У 7 пациентов гомогенное затемнение легочного поля могло быть вызвано как АЛ, так и гидротораксом. Левостороннее поражение при АЛ установлено у 49 (61,3%) больных, правостороннее — у 31 (38,7%).
У 74 (92,5%) больных эндоскопическая санация бронхов выполнена в первые 4 ч после получения данных рентгенологического исследования. Максимальный срок выполнения ФБС после рентгенологического исследования составил 10 ч.
При ФБС полное нарушение проходимости бронхиального дерева обнаружено у 35 (43,8%) из 80 больных, причем у 5 (14,3%) из них в просвете бронхов были пищевые массы и сгустки крови. Полное нарушение проходимости на уровне главного бронха визуально определялось у 14 (17,5%) больных, на уровне долевого — у 15 (18,75%), на уровне сегментарного бронха — у 3 (0,4%).
У 2 больных к ателектазу левого легкого привело смещение интубационной трубки в правый главный бронх. У одной больной с тяжелой сочетанной травмой, включавшей закрытую травму груди, ателектаз нижней доли левого легкого, диагностированный через 3 нед после травмы, был вызван рубцовой облитерацией левого нижнедолевого бронха, возникшей вследствие травмы бронха. Частичное нарушение проходимости бронхиального дерева выявлено у 38 (47,5%) пациентов. У 7 (8,7%) пациентов нарушений проходимости дыхательных путей при ФБС не обнаружено.
Изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов проявились у 67 больных только ее гиперемией, у 34 гиперемия слизистой сочеталась с ее отеком. У 2 пациентов отек слизистой оболочки сопровождался сужением просвета бронхиального дерева. Патологический секрет в просвете трахеобронхиального дерева был слизистым и слизистогнойным у 64 больных. У 32 (50%) из 64 больных он локализовался на стороне рентгенологически выявленного АЛ. Еще у 21 пациента отмечена двусторонняя локализация секрета с преобладанием на стороне АЛ. Более чем у половины из них секрет был вязким. У больных с ранениями и закрытой травмой груди в содержимом трахеобронхиального дерева была примесь крови.
Повторное рентгенологическое исследование грудной клетки выполнено у 75 из 80 больных в сроки от 1 до 8 ч после ФБС. Полное восстановление прозрачности легкого установлено у 22 (29,3%) больных, повышение прозрачности легочных полей и нормализация положения средостения отмечено у 35 (46,7%) больных. У 18 (24%) больных рентгенологическая картина осталась без динамики,
ОБМЕН ОПЫТОМ
причем у 5 вместо АЛ установлен гидроторакс. Еще у 5 больных контрольная рентгенография грудной клетки не выполнялась по причине их смерти в ближайшие часы после БФС.
Повторная ФБС в первые 24—48 ч после контрольного рентгенологического исследования была выполнена у 25 больных.
Показанием к ней у 13 пациентов явился рентгенологически неразрешенный АЛ, у 6 — повторный АЛ, еще у 6 — неполное восстановление прозрачности легких.
Рентгенологически у 10 из 25 больных отмечена нормализация рентгенологической картины, а у 11 — положительная динамика. Еще 4 больным потребовалось выполнение дополнительных эндоскопических санаций.
Максимально одному больному потребовалось 4 БФС до полной нормализации рентгенологической картины.
Необходимо отметить, что у 22 (27,5%) из 80 пациентов спустя 2—3 сут после разрешения АЛ диагностирована пневмония, из них у 16 была тяжелая сочетанная травма, потребовавшая ИВЛ.
Исследование показало, что, как правило, АЛ развивается у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации (83,7%). В 70% наблюдений АЛ возникает в первые 3 сут после поступления или оперативного вмешательства. В ранние сроки АЛ развивается чаще у больных, находящихся на ИВЛ (79,1%), чем у больных на самостоятельном дыхании (59,4%). Левосторонний ателектаз встречается почти в 1,5 раза чаще, чем правосторонний (43 и 30 наблюдений соответственно). Это обусловлено анатомическими особенностями строения трахеобронхиального дерева — левый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем правый, что снижает его дренажные возможности. Эффективность рентгенологической диагностики ателектаза достаточно высока. Однако в 6,3% случаев возникали трудности в дифференциальной диагностике АЛ и гидроторакса. Это объясняется техническими особенностями выполнения рентгенологического исследования в условиях реанимационного отделения.
У 41 больного наблюдался ателектаз или гиповентиляция всего легкого, причем у 29 (70,7%) из них он сопровождался смещением средостения в сторону поражения.
ФБС позволяла практически во всех случаях установить уровень нарушения проходимости трахеобронхиального дерева и установить ее причину.
У 85% больных основной причиной, вызвавшей АЛ, явилась полная или частичная обтурация просвета трахеобронхиального дерева мокротой, кровью или пищевыми массами, у 2% — смещение интубационной трубки.
Воспалительные изменения со стороны слизистой трахеобронхиального дерева той или иной степени выраженности, сопровождавшиеся гиперпродукцией вязкого экссудата, выявлены в 83,8% случаев.
При однократной санационной ФБС нормализация и положительная динамика рентгенологически установлены у 57 (76%) больных.
Повторные эндоскопические санации бронхов в первые 2 сут потребовались 25 (25,3%) больным с неразрешенным или повторно возникшим ателектазом. Эффективность повторного исследования составила 84%.
Необходимо отметить, что повторный и неразрешенный однократно АЛ, как правило, имел место у больных с тяжелой травмой груди. В этих же случаях в просвете трахеобронхиального дерева часто визуализировалась кровь.
ВЫВОДЫ
1. ФБС позволяет установить уровень и характер нарушения проходимости бронхиального дерева.
2. Эффективность однократного применения ФБС при ателектазе легкого составляет 76%, а повторного — 84%.
3. У 27,5% больных АЛ явился причиной пневмонии, развившейся через 2—3 дня после его разрешения.
4. В 7% наблюдений эндоскопическое исследование исключает АЛ, что помогает в дифференциальной диагностике причины острой бронхиальной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гончаров В.В., Русецкий С.Н., Сазонов С.
В., Марчук В.П. Магнитно-резонансная томография легких. В кн.: Современные подходы и внедрение новых методик в диагностике: Материалы конференции, г. Витебск, 25 марта 2005 г. Витебск; 2005: 49—52.
2. Зайцева О.В., Левин А.Б. Рациональный выбор муколитической терапии в комплексном лечении осложненных пневмоний и хронических болезней органов дыхания. Consilium Medicum. Прил. Педиатрия. 2004; 1.
3. Каюмов Т.Х. Прогнозирование и профилактика бронхолегочных осложнений после операций на органах верхнего этажа брюшной полости: Дисс. Ташкент; 1997..
4. Кириллов М.М. Патология легких при травме. Терапевтический архив. 1990; 3: 126—37.
5. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина; 1990.
6. Мурадов М.И., Фисенко В.И. Профилактика и лечение дыхательной недостаточности при лапаротомных вмешательствах. В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Алма-Ата; 1999: 218—20.
7. Полужников М.С., Нахатис А.Я., Рязанцев С.В. Влияние верхних дыхательных путей на бронхиальную проходимость. В кн.: Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов. Л.; 1984: 72.
8. Федосеев Г.Б., Дягтерева З.Я. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов. Л.; 1984.
9. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. Guidelines for the initial management of adults with communitiy acquired pneumonia in surgical patients: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148 (5): 1418—26.
10.
Niederman M.S., Torres A., Summer W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage suspected ventilator associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (2): 565—9.
11. Nseir S., DiPompeo C., PronnierP. et al. Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, etiology and outcome. Eur. Respir. J. 2002; 20 (6): 1483—89.
12. Wittman D.H. Intraabdominal infections: Pathophysiology and treatment. New York; 1991.
REFERENCES
1. Goncharov V.V., Rusetsky S.N., Sazonov S.V, Marchuk V.P. Magnetic resonance lung imaging. In: Modern experience and introduction of new methods in diagnostics: Conference Materials; Vitebsk, 25 March 2005.Vitebsk 2005; 49—52 (in Russian).
2. Zaytseva O.V, Levin A.B. Rational choice of mucolythic therapy in combination treatment of complicated pneumonia. Consilium Medicum. Pediatria. 2004; 1 (in Russian).
3. Kayumov T.H. Forecasting and prophylaxis of bronchovascular sequel after the the upper part of the abdominal cavity surgery: Doctoral thesis synopsis. Tashkent; 1997 (in Russian).
4. Kirillov M.M. Lung pathology in case of injury. Terapevtichesky arkhiv. 1990; 3: 126—37 (in Russian).
5. Milonov O.B., Toskin K.D., Zhebrovsky V.V Post-surgery complications and dangers in abdominal surgery. Meditsyna, Moscow; 1990 (in Russian).
6. MuralovM.I., Fisenko VI. Prophylaxis and treatment of respiratory insufficiency during laparotomy interventions. In: Aktualnye prob-lemy anesteziologii y reanimatologii.
Alma-Ata; 1999: 218—20 (in Russian).
7. Poluzhnikov M.S., Nahatis A.Y., Ryazantsev S.V The influence of upper respiratory tracts on bronchi airway. In: Fiziologicheskie y patofiziologicheskie mehanizmy prohodimosti bronhov. Leningrad; 1984: 72 (in Russian).
8. FedoseevG.B., DyagterevaZ.Y. Physiological and pathophysiological mechanisms of bronchi airway. Leningrad; 1984 (in Russian).
9. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell G.D. et al. Guidelines for the initial managerment of adults with communitiy acquired pneumonia in surgical patients: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148 (5): 1418—26.
10. Niederman M.S., Torres A., Summer W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage suspected ventilator associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (2): 565—9.
11. NseirS., DiPompeo C., PronnierP. et al. Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, etiology and outcome. Eur. Respir. J. 2002; 20 (6): 1483—89.
12. Wittman D.H. Intraabdominal infections: Pathophysiology and treatment. New York; 1991.
Поступила 18.05.13
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.131-005.755-02:618.5-089.888.61]-08
С.И. Ситкин1, Г.А. Колгушкин2, Ю.К. Шишко2, А.В. Елизова2, Б.И Хижняк2, В.Г Янков2, А.М. Роненсон1
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА В КОМПЛЕКСЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ПРИ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У РОДИЛЬНИЦЫ ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
1ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России, 170100,
Тверь; 2ГБУЗродильный дом № 1, 170030, Тверь
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является главной причиной материнской смертности в мире.
На настоящий момент в литературе мало сообщений об использовании тромболизиса у беременных и родильниц. Мы представляем случай успешного использования тромболизиса у родильницы с массивной ТЭЛА на фоне проведения реанимационных мероприятий. У 30-летней женщины после планового кесарева сечения возникла внезапная одышка, снижение АД. На мониторе регистрировался синдром S1—Q. Через 10 мин зафиксирована остановка кровообращения на фоне электрической активности без пульса. Стрептокиназа была введена через час после начала реанимационных мероприятий. Гемодинамика восстановилась практически сразу после введения препарата. Спустя 20 мин развилось тяжелое маточное кровотечение. Для его остановки потребовалось выполнение экстирпации матки и тугой тампонады малого таза. Впоследствии у больной был диагностирован флотирующий тромб в правой бедренной вене. Выполнена тромбэктомия. В первые двое суток регистрировали судорожный
54
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 6, 2013
Заворот доли легкого. Состояние возникает из-за вращения доли легкого вокруг своей оси, вызывает перекрут бронхов и легочных сосудов.
Автор: Хатович А. Р., ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.Определение
Заворот доли легкого – это угрожающее для жизни состояние, которое встречается как в ветеринарии, так и в гуманной медицине и требует немедленного хирургического вмешательства. Данное состояние возникает из-за вращения доли легкого вокруг своей оси, что вызывает перекрут бронхов и легочных сосудов (артерий, вен и лимфатических сосудов). Вследствие этого происходит увеличение лобарного давления, приводящее к легочной консолидации, т.е. к уплотнению легочной ткани за счет заполнения воздушных (в норме) альвеол содержимым (экссудатом, транссудатом, кровью и т.
д.), и плевральному выпоту.Патогенез
Заворот доли легкого – редкая относительно других заболеваний патология. К ней предрасположены собаки с узкой, глубокой и овальной грудной клеткой, также заболевание регистрируют у собак малых пород. Заворот доли легкого у представителей крупных пород и пород брахицефалов чаще развивается спонтанно, без истории предшествующего поражения легких (идиопатическая форма). По литературным данным зарубежных коллег, патология встречается чаще у самцов, чем у самок, и чаще у собак, чем у кошек.Патогенез спонтанного заворота легкого до конца не изучен. Чаще встречается заворот краниальной правой и средней долей, так как они являются наиболее подвижными. Заворот каудальных долей случается крайне редко и в некоторых источниках определяется как исключение.
Считается, что любой механизм, который увеличивает подвижность доли легкого, может способствовать ее завороту. Таким механизмом может быть ателектаз, связанный с пневмонией, травмой, пневмотораксом, плевральным выпотом и т.д. Также заворот доли легкого может возникнуть после анестезии вследствие позиционного ателектаза. Частичное или полное спадение легкого изменяет место расположения доли в грудной клетке, что нарушает взаимосвязь органа с грудной стенкой, средостением и другими прилегающими долями. Плевральный выпот или пневмоторакс, влекущий за собой ателектаз легочных долей, может способствовать движению доли, располагающему к ее перекруту. Сообщалось, что заворот доли легкого (lung lobe torsion — LLT) может являться вторичным заболеванием на фоне проведенной торакальной хирургии, хилоторакса, диафрагмальной грыжи и других заболеваний грудной клетки. По данным одного исследования (D’Anjou et al., 2005), у крупных пород собак чаще регистрируется заворот средней доли правого легкого, а у мелких – краниальной доли левого легкого. Описан случай LLT добавочной доли правого легкого у собаки (Hofeling et al., 2004).
Заворот вызывает венозный застой пораженной доли вследствие сдавливания бронха и легочных вен.
Однако из-за более высокого давления артерии и артериальный ток малого круга кровообращения остаются частично функционирующими и продолжают подавать кровь, что позволяет ей задерживаться. Это приводит к тому, что жидкость и кровь начинают попадать в альвеолы, соответственно, легкое увеличивается в размере, и происходит консолидация доли, которая становится темной и твердой, похожей на ткань печени. Перекрут вызывает легочную венозную гипертензию и уменьшает лимфатический дренаж, приводящий к плевральному выпоту. Клинические признаки заворота доли легкого
Клинические признаки могут включать в себя различные комбинации в зависимости от причины заворота доли легкого, наличия других патологий и длительности заболевания. Данная патология может сопровождаться угнетением состояния, анорексией, кашлем (иногда с кровью), лихорадкой, тахипноэ, рвотой, гипертермией.Визуальная диагностика
Диагностика заворота легкого может быть затруднена. Сложно определить основной диагностический метод выявления данной патологии, поскольку, в зависимости от клинического проявления болезни и состояния пациента, диагностический план может варьировать. Рентгенографические и ультразвуковые исследования были хорошо описаны у собак и кошек еще в 1976 году.Рентгенография
Рентгенологические изменения зависят от объема плевральной жидкости, наличия или отсутствия существовавшей ранее болезни и продолжительности перекрута. В большинстве случаев обнаруживают плевральный выпот, сопровождающийся отсутствием воздушности пораженной доли легкого. На ранних этапах заболевания можно визуализировать долевые бронхи, но затем из-за их заполнения жидкостью и кровью воздушные бронхограммы, как правило, отсутствуют или трудно различимы в торсированном легком.Консолидированная доля представляет собой участки, непроницаемые для рентгеновских лучей, на фоне которых не прослеживается сосудистый рисунок легочной ткани. Соответственно, можно выявить повышение рентгенологической плотности пораженной доли.
Специфическим признаком заворота доли легкого является наличие везикулярной эмфиземы – малых рассеянных пузырьков воздуха или «эффекта губки» (фото 1). Однако далеко не на всех рентгенограммах это можно обнаружить.
Также часто наблюдаются срединный сдвиг, дорсально изогнутая или латерально смещенная трахея. Поскольку форма поврежденного участка может изменяться, на рентгенограмме он может казаться смещенным от своего нормального местоположения в грудной клетке.
LLT обычно вызывает массивный плевральный выпот. Вы можете не увидеть торсированное легкое на рентгенограммах, пока не удалите жидкость!
При завороте доли, по литературным данным, может присутствовать пневмоторакс.
При торакоцентезе, как правило, аспирируется большое количество кровянистой жидкости. Цитологическое исследование этой жидкости выявляет значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, редко – признаки сепсиса.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить плевральный выпот, визуально оценить его количество, визуализировать паренхиму легких, выявить гепатизацию доли. Также с помощью доплера можно выявить отсутствие кровотока.
Бронхоскопия выявляет бронхи, которые могут быть закрыты или казаться скрученными. Ткань на участке иногда бывает отечной. Также в бронхах иногда присутствует кровь (фото 2).
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является золотым стандартом в диагностике заворота доли легкого. Изображения КТ предоставляют подробную анатомическую информацию о легочных долях и других легочных патологиях.
КТ позволяет обнаружить плевральный выпот, возможно, локальный, неконтрастное усиление одиночного расширения легочной доли с неправильным ее расположением, эмфиземой и резко заканчивающимся лобарным бронхом. Плевральный выпот часто является причиной того, что рентгенографическая интерпретация неспецифична у пациентов с перекрутом легочной доли, тогда как на изображениях КТ этот эффект не представляет собой ограничение для интерпретации. Также можно обнаружить увеличение пораженной легочной доли и развитие эмфиземы. Везикулярная эмфизема и суженный или окклюзированный бронх лучше распознаются при КТ, чем на рентгенографии. Описан случай исследования шести животных (четырех собак и двух кошек) с подтвержденным LLT, когда КТ показала у всех животных наличие везикулярной эмфиземы и сужение бронха, хотя на рентгенограмме это было выявлено только у одного животного.
Бронхиальные разрывы с эффектом клапана в перспективе являются возможной причиной образования пневмоторакса. Следует помнить, что пневмоторакс также может быть ятрогенным вследствие торакоцентеза.
Описан случай, когда у собаки с частичным заворотом краниальной средней доли был только ателектаз пораженной легочной доли, но при этом положение и газовое содержимое бронха были нормальными. У этой собаки также присутствовали плевральный выпот и пневмоторакс.
При проведении КТ с контрастированием поврежденная доля не будет иметь значительного повышения контрастности. Отсутствие контрастного усиления также можно наблюдать при некротических, кистозных или тромбоэмболических состояниях легкого. Однако в подобных случаях обычно затрагиваются только части легочной ткани. Как описано выше, на ранней стадии артериальное кровоснабжение может сохраняться, поэтому имеющееся усиление контраста не исключает полного отсутствия заворота легкого (фото 3).
Лечением выбора для заворота доли легкого на сегодняшний день является лобэктомия пораженной доли. По последним данным, из-за значительного повреждения легочной паренхимы попытки спасти долю считаются неоправданными. Рецидивы отмечались после хирургической коррекции у животных, когда лобэктомия не выполнялась.
Торакотомия
Площадь операционного поля должна быть достаточной для того, чтобы в случае необходимости увеличить оперативный доступ. Локализация оперативного доступа (в промежутке от 4-го до 6-го межреберья) зависит от предполагаемой удаляемой доли (табл. 1) и подбирается более точно с учетом размера грудной клетки пациента. Затем кожу рассекают дугообразно над выбранным межреберным промежутком приблизительно от латерального края длинных мышц спины до границы между ребрами и реберным хрящом. Далее послойно рассекают мышцы до реберной плевры. Разрез делают посередине межреберного промежутка, поскольку дорсальные межреберные сосуды проходят по каудальному краю ребер, а вентральные – каудально и краниально вдоль реберного хряща. Кроме того, проходящие по обе стороны части мышц способствуют герметичному закрытию грудной клетки.При разрезании реберной плевры необходимо обеспечить искусственную вентиляцию с положительным давлением. Края разреза и части легкого следует прикрыть влажными салфетками (смоченными теплым физиологическим раствором). При помощи реберного расширителя Финочетто можно обеспечить достаточный доступ к интраторакальным структурам.
Лобэктомия
Если в легком содержится большое количество гноя или крови, следует предотвратить попадание жидкости в проксимальные бронхи и трахею, зажав бронх около его основания до начала манипуляции с легочной долей. Соответственно, торсированные доли легких необходимо удалять, не раскручивая основание бронха.Определите удаляемую долю или доли и изолируйте их от неповрежденных долей салфетками, увлажненными раствором натрия хлорида. Определите также сосудистую сеть и бронх в доле. Перед тем как попытаться выделить пораженный бронх, наложите зажим, чтобы предотвратить выброс токсинов в кровоток или жидкости в зависимые доли. С помощью диссекции изолируйте легочную артерию, проходящую в пораженной доле, и пропустите лигатуру неабсорбируемого или медленно абсорбируемого шовного материала (2-0 или 3-0) вокруг проксимального конца сосуда (рис. 1).
Поместите вторую лигатуру аналогичным образом вдали от места, где сосуд должен быть перевязан. Пересекайте артерию между двумя дистальными лигатурами. Аналогичным образом выполните лигирование легочной вены. Определите основной бронх, снабжающий долю, и закрепите его парой зажимов Сатинского. Разделите бронх между зажимами и удалите легкое. Для кошек и некрупных пород собак можно использовать лигатуру вокруг бронха. Для гигантских пород собак рекомендовано использовать непрерывный матрацный шов.
Узел Миллера можно успешно использовать для лигирования сосудов и бронхов у многих животных. Для лобэктомии также могут использоваться различные сшивающие устройства (рис. 2).
Далее следует проверить состоятельность лигатуры удаленного бронха, наполнив грудную клетку теплым физиологическим раствором. В момент вдоха животного проверьте бронх на его герметичность. Затем перед закрытием грудной клетки осмотрите остальные доли, удалите жидкость и закройте грудную клетку, установив торакальный дренаж.
При закрытии разреза грудной клетки разведенные ребра вновь сближают и при этом под небольшим давлением совмещают рассеченные межреберные мышцы. Для фиксации ребер необходимо при помощи изогнутой иглы наложить на соседние с краниальной и каудальной стороны межреберные промежутки узловые и диагональные стежки из 3–5 нитей (нерассасывающимся или медленно рассасывающимся шовным материалом размером от № 0 до № 2) или серкляжной проволоки. Следует избегать перфорации межреберной артерии иглой по каудальному краю ребра.
Послеоперационная помощь и оценка
Дыхание следует тщательно контролировать сразу после того, как пациент начинает самостоятельно дышать. Если вдох и выдох непродуктивны, грудная клетка должна быть оценена на наличие свободного воздуха после проведенной операции. При возникшем сомнении должны быть проведены рентгенограммы грудной клетки. Анализ газов крови может помочь в оценке адекватности вентиляции легких. Животные в состоянии гипоксии должны быть обеспечены кислородом посредством кислородной маски или путем помещения пациента в кислородную камеру. Неадекватная вентиляция может быть спровоцирована болью у некоторых животных. Анальгетики после торакотомии необходимы всем пациентам.Клинические случаи заворота доли легкого
Мопс, 3 годаВ анамнезе в течение двух дней владельцы наблюдали слабость тазовых конечностей питомца, дважды наблюдали кашель и рвоту, однократно – диарею, незначительную одышку, отказ от корма. Осмотр показал: слизистые оболочки бледно-розового цвета, дыхание учащенное, тургор кожи сохранен, брюшная стенка мягкая, безболезненная, подкожные лимфоузлы не увеличены, системный гематокрит 26 %.
Была проведена рентгенограмма, на которой выявлено наличие свободной жидкости в грудной клетке. Проведен торакоцентез, отведено около 100 мл кровянистой жидкости с гематокритом 37 %. Затем была проведена компьютерная томография (фото 3) с внутривенным контрастированием, позволившая выявить отсутствие контрастной среды в краниальной левой доле легкого. После этого была проведена торакотомия, подтвердившая диагноз.
Лабрадор, 12 лет
Владельцы пациента неделю назад обратились в стороннюю клинику с жалобой на тяжелое дыхание и снижение аппетита у собаки, где был проведен торакоцентез, во время которого было отведено 400 мл жидкости, а через 2 дня там же было отведено еще 300 мл. Затем пациент с подозрением на новообразование в грудной клетке был направлен в нашу клинику для проведения КТ. По результатам КТ был поставлен диагноз «заворот доли легкого». Во время проведения исследования было отведено еще 500 мл кровянистой жидкости. Владельцам была предложена экстренная торакотомия. По желанию владельцев, операция была проведена на следующий день (фото 4).
Испанский мастиф, 1 год 4 месяца
После оперативного лечения заворота желудка у животного появились непрерывная одышка и повышение частоты сердечных сокращений. Введение анальгетиков не приводило к устранению симптомов. Вследствие этого были проведены рентгенограммы грудной клетки (фото 1) и компьютерная томография (фото 5). После чего было принято решение о проведении торакотомии (фото 6).
Выводы
Визуальная диагностика играет важную роль в определении диагноза. Важно получить ответ быстро, поскольку, чем дольше сохраняется перекрут, тем более серьезное воздействие оказывается на животное с точки зрения баланса жидкости, и, следовательно, тем выше оперативный риск.Литература:
- Klaus-Dieter Budras, Patrick H.McCarthy, Wolfgang Fricke, Renate Richter. Anatomy of the Dog, 2007.
- Герасимов А. С., Симаков М. С. Заворот доли легкого у собак и кошек. Литературный обзор и собственный клинический случай / Ветеринарный Петербург № 4, 2016.
- Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек, 2010.
- Christian Latimer, Adesola Odunayo. Canine Lung Lobe Torsion, 2015.
- Lydia E. Hambrook and Simon T. Kudnig. Lung lobe torsion in association with a chronic diaphragmatic hernia and haemorrhagic pleural effusion in a cat, Journal of Feline Medicine and Surgery, 2012.
- Tamburro R., Pietra M., Militerno G., Diana A., Spadari A., Valentini S. Left cranial lung torsion in a bernese mountain dog: a case report, Veterinarni Medicina, 56, 2011 (8): 416–422.
- Spontaneous Lung Lobe Torsion in Two Pugs, Journal of the American Animal Hospital Association, 2001; 37: 128–130.
- Gabriela Seiler, Tobias Schwarz, Massimo Vignoli, Daniel Rodriguez. Computed tomographic features of lung lobe torsion, Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 49, No. 6, 2008, pp 504–508.
- Laura Pardi Duprey, Donald O`Connor. Small Animal Surgery, 2007.
- Jean-Philippe Billet and Isabelle Testault. Thoracic surgery not (always) as difficult as it seems, 2014.
- Douglas Slatter. Textbook of Small Animal Surgery, Saunders, 1993.
- Tobias Schwarz, Jimmy Saunders. Veterinary Computed Tomography, 2011.
- Kimberly A. Murphy, DVM, and Brigitte A. Brisson, JAVMA. Evaluation of lung lobe torsion in Pugs: 7 cases (1991–2004), Vol 228, No. 1, January 1, 2006.
- Usefulness of CT imaging for segmental lung lobe torsion without typical radiographic imaging in a Pomeranian, J Vet Med Sci. 77(2): 229–231, 2015 Feb.
- Contrast-enhanced ultrasonographic findings in three dogs with lung lobe torsion, J Vet Med Sci. 78(3): 427–430, 2016 Mar.
- Miller’s Anatomy of the Dog, 2013.
- Critchley K. L. Torsion of a lung lobe in the dog, J Small Anim Pract, 17, 391–394, 1976.
- Spontaneous Midlobar Lung Lobe Torsion in a 2-year-old Newfoundland, J Am Anim Hosp Assoc, 40: 220–223, 2004;
- Scott Anderson, Phil Gill. Lung Lobectomy, Southern California Veterinary Medical Association’s Official Magazine, June 2002.
- Daniele Della Santa, Veronica Marchetti. What Is Your Diagnosis? JAVMA, Vol 229, No. 11, December 1, 2006.
- Arlene Coulson, Noreen Lewis. An Atlas of Interpretative Radiographic Anatomy of the Dog and Cat, 2008.
- Tobias Schwarz, Victoria Johnson. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging, 2008.
- Robert T O’Brien. Thoracic Radiology for the Small Animal Practitioner, 2001.
Ателектаз — Диагностика и лечение
Диагноз
Осмотр врача и простая рентгенография грудной клетки могут быть всем, что необходимо для диагностики ателектаза. Однако могут быть выполнены другие тесты для подтверждения диагноза или определения типа или степени тяжести ателектаза. В их числе:
- Компьютерная томография. Поскольку компьютерная томография является более чувствительной техникой, чем рентген, иногда она может помочь лучше определить причину и тип ателектаза.
- Оксиметрия. В этом простом тесте используется небольшое устройство, которое помещается на один из ваших пальцев для измерения уровня кислорода в крови. Это помогает определить степень тяжести ателектаза.
- УЗИ грудной клетки. Этот неинвазивный тест может помочь отличить ателектаз, уплотнение и отек легкого из-за жидкости в воздушных мешочках (уплотнение легких) и плевральный выпот.
- Бронхоскопия. Гибкая трубка с подсветкой, вставленная в горло, позволяет врачу увидеть, что может вызвать закупорку, например слизистую пробку, опухоль или инородное тело.Эту процедуру также можно использовать для удаления засоров.
Лечение
Лечение ателектаза зависит от причины. Легкий ателектаз может пройти без лечения. Иногда для разжижения и разжижения слизи используются лекарства. Если состояние вызвано закупоркой, может потребоваться операция или другое лечение.
Физиотерапия грудной клетки
Очень важны методы, которые помогут вам глубоко дышать после операции по повторному расширению спавшейся ткани легкого.Этим методам лучше всего изучить до операции. В их числе:
- Выполнение упражнений на глубокое дыхание (стимулирующая спирометрия) и использование устройства для облегчения глубокого кашля может помочь удалить выделения и увеличить объем легких.
- Положение тела так, чтобы голова была ниже груди (постуральный дренаж). Это позволяет слизи лучше стекать из нижней части легких.
- Постучите по груди над спавшимся участком, чтобы удалить слизь. Эта техника называется перкуссией.Вы также можете использовать механические устройства для очистки от слизи, такие как жилет с воздушно-импульсным вибратором или ручной инструмент.
Хирургия
Удаление обструкции дыхательных путей может быть выполнено путем отсасывания слизи или бронхоскопии. Во время бронхоскопии врач осторожно вводит гибкую трубку в горло, чтобы очистить дыхательные пути.
Если опухоль вызывает ателектаз, лечение может включать удаление или уменьшение опухоли хирургическим путем, с другими видами лечения рака (химиотерапией или лучевой терапией) или без них.
Дыхательные процедуры
В некоторых случаях может потребоваться дыхательная трубка.
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) может быть полезным для некоторых людей, которые слишком слабы для кашля и имеют низкий уровень кислорода (гипоксемия) после операции.
Подготовка к приему
Если вам не потребуется неотложная помощь, вы, скорее всего, начнете с посещения семейного врача или терапевта.Однако в некоторых случаях, когда вы звоните, чтобы записаться на прием, вас могут немедленно направить к специалисту по легким (пульмонологу).
Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.
Что вы можете сделать
- Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
- Отметьте, когда начались симптомы и что вы делали в то время.
- Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
- По возможности возьмите с собой на прием члена семьи или друга, чтобы они помогли вам запомнить все сказанное.
- Запишите вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.
Вопросы, которые следует задать врачу
- Что, вероятно, вызывает мои симптомы или состояние?
- Какие тесты мне нужны?
- Какое лечение вы рекомендуете?
- Какие у меня альтернативы лечения?
- У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
- Есть ли ограничения в диете или активности?
- У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой?
- Какие сайты вы рекомендуете?
Не стесняйтесь задавать другие вопросы во время приема, если вы чего-то не понимаете или вам нужна дополнительная информация.
Чего ожидать от врача
Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:
- Когда у вас появились симптомы?
- У вас всегда есть симптомы или они приходят и уходят?
- Насколько серьезны ваши симптомы?
- У вас была температура?
- Что, во всяком случае, заставляет вас чувствовать себя лучше?
- Что усугубляет ваши симптомы?
Сентябрь05, 2018
Показать артикулы- Ferri FF. Ателектаз. В: Клинический советник Ферри, 2018. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2018. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 10 июля 2018 г.
- Conde MV, et al. Обзор лечения послеоперационных легочных осложнений. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 20 июля 2018 г.
- Goldman L, et al., Eds. Бронхоэктазы, ателектазы, кисты и локальные поражения легких. В: Медицина Гольдмана-Сесила.25-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевир; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. Проверено 23 июля 2018 г.
- Smetana GW, et al. Стратегии уменьшения послеоперационных легочных осложнений. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 20 августа 2018 г.
- Bope ET, et al. Ателектаз. В: Текущая терапия Конна 2018. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2018. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 23 июля 2018 г.
- Restrepo RD, et al. Актуальные проблемы в распознавании, профилактике и лечении периоперационного ателектаза легких.Обзор респираторной медицины. 2015; 9: 97.
- Stark P, et al. Ателектаз: типы и патогенез у взрослых. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 20 августа 2018 г.
- Finder JD. Ателектаз у детей. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 20 августа 2018 г.
- Moua T (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 27 августа 2018 г.
Связанные
Связанные процедуры
Показать другие связанные процедурыПродукты и услуги
Показать больше продуктов и услуг Mayo ClinicАтелектаз — Симптомы и причины
Обзор
Ателектаз (at-uh-LEK-tuh-sis) — это полный или частичный коллапс всего легкого или области (доли) легкого.Это происходит, когда крошечные воздушные мешочки (альвеолы) в легких сдуваются или, возможно, заполняются альвеолярной жидкостью.
Ателектаз — одно из наиболее частых респираторных осложнений после операции. Это также возможное осложнение других респираторных заболеваний, включая муковисцидоз, опухоли легких, травмы грудной клетки, жидкость в легких и респираторную слабость. У вас может развиться ателектаз, если вы вдохнете посторонний предмет.
Ателектаз может затруднить дыхание, особенно если у вас уже есть заболевание легких.Лечение зависит от причины и тяжести коллапса.
Продукты и услуги
Показать больше продуктов от Mayo ClinicСимптомы
Явных признаков или симптомов ателектаза может не быть. Если у вас есть признаки и симптомы, они могут включать:
- Затрудненное дыхание
- Быстрое, поверхностное дыхание
- Свистящее дыхание
- Кашель
Когда обращаться к врачу
Всегда немедленно обращайтесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием.Другие состояния, помимо ателектаза, могут вызывать затруднение дыхания и требуют точного диагноза и незамедлительного лечения. Если вам становится все труднее дышать, обратитесь за неотложной медицинской помощью.
Причины
Ателектаз возникает из-за закупорки дыхательных путей (обструктивный) или давления извне легкого (необструктивный).
Общая анестезия — частая причина ателектазов. Это изменяет ваш обычный образ дыхания и влияет на газообмен в легких, что может привести к сдутию воздушных мешков (альвеол).Почти у всех, кто перенес серьезную операцию, развивается ателектаз в той или иной степени. Часто возникает после операции по шунтированию сердца.
Обструктивный ателектаз может быть вызван многими причинами, в том числе:
- Слизистая пробка. Слизистая пробка — это скопление слизи в дыхательных путях. Обычно это происходит во время и после операции, потому что вы не можете кашлять. Лекарства, принимаемые во время операции, заставляют вас дышать менее глубоко, поэтому в дыхательных путях скапливаются нормальные выделения. Отсасывание легких во время операции помогает их очистить, но иногда они все же накапливаются.Слизистые пробки также часто встречаются у детей, людей с муковисцидозом и во время тяжелых приступов астмы.
- Инородное тело. Ателектаз часто встречается у детей, которые вдохнули в легкие какой-либо предмет, например арахис или небольшую часть игрушки.
- Опухоль в дыхательных путях. Аномальный рост может сузить дыхательные пути.
Возможные причины необструктивного ателектаза:
- Травма. Травма грудной клетки — например, в результате падения или автомобильной аварии — может заставить вас избегать глубоких вдохов (из-за боли), что может привести к сжатию легких.
- Плевральный выпот. Это состояние включает скопление жидкости между тканями (плеврой), выстилающими легкие, и внутренней частью грудной стенки.
- Пневмония. Различные виды пневмонии, инфекции легких, могут вызывать ателектаз.
- Пневмоторакс. Воздух просачивается в пространство между легкими и грудной стенкой, косвенно вызывая коллапс части или всего легкого.
- Рубцевание легочной ткани. Рубцы могут быть вызваны травмой, заболеванием легких или хирургическим вмешательством.
- Опухоль. Большая опухоль может давить на легкое и сдувать его, а не блокировать дыхательные пути.
Факторы риска
Факторы, повышающие вероятность развития ателектаза, включают:
- Пожилой возраст
- Любое состояние, затрудняющее глотание
- Постельный режим с нечастой сменой положения
- Заболевания легких, такие как астма, ХОБЛ, бронхоэктазы или муковисцидоз
- Недавние операции на брюшной полости или грудной клетке
- Недавняя общая анестезия
- Слабость дыхательных (респираторных) мышц вследствие мышечной дистрофии, травмы спинного мозга или другого нервно-мышечного состояния
- Лекарства, вызывающие поверхностное дыхание
- Боль или травма, из-за которых кашель может быть болезненным или вызывать поверхностное дыхание, включая боль в животе или перелом ребер
- Курение
Осложнения
Небольшой участок ателектаза, особенно у взрослого, обычно поддается лечению.Ателектаз может вызвать следующие осложнения:
- Низкий уровень кислорода в крови (гипоксемия). Ателектаз затрудняет поступление кислорода легкими в воздушные мешочки (альвеолы).
- Пневмония. Ваш риск пневмонии сохраняется до тех пор, пока ателектаз не исчезнет. Слизь в разрушенном легком может привести к инфекции.
- Дыхательная недостаточность. Потеря доли или всего легкого, особенно у грудного ребенка или у кого-то с заболеванием легких, может быть опасной для жизни.
Профилактика
Ателектаз у детей часто вызывается закупоркой дыхательных путей. Чтобы снизить риск ателектаза, храните мелкие предметы в недоступном для детей месте.
У взрослых ателектаз чаще всего возникает после обширного хирургического вмешательства. Если вам назначена операция, поговорите со своим врачом о стратегиях снижения риска. Некоторые исследования показывают, что определенные дыхательные упражнения и тренировка мышц могут снизить риск ателектаза после определенных операций.
Сентябрь05, 2018
Ателектаз | Johns Hopkins Medicine
Что такое ателектаз?
Ателектаз, коллапс части или всего легкого, вызывается закупоркой дыхательных путей (бронхов или бронхиол) или давлением на легкое. Факторы риска ателектаза включают анестезию, длительный постельный режим с небольшими изменениями положения, поверхностное дыхание и заболевание легких. Слизь, закупоривающая дыхательные пути, посторонние предметы в дыхательных путях (часто встречаются у детей) и опухоли, препятствующие прохождению дыхательных путей, могут привести к ателектазу.Крупномасштабный ателектаз может быть опасным для жизни, особенно у тех, кто страдает другим заболеванием легких. У младенца или маленького ребенка коллапс легких из-за закупорки слизью или по другим причинам может быть опасным для жизни.
Симптомы
Трудность дыхания
Боль в груди
Кашель
Диагностика
Обследования и анализы включают рентген грудной клетки и бронхоскопию.
Лечение
Целью лечения является удаление секрета из легких и повторное расширение пораженной легочной ткани. Лечебные процедуры включают:
Аэрозольные респираторные препараты для открытия дыхательных путей
Размещение тела на здоровой стороне, чтобы позволить легкому снова расшириться
Удаление непроходимости с помощью бронхоскопии
Дыхательная гимнастика (стимулирующая спирометрия)
Хлопок или перкуссия по груди для разжижения слизи
Наклон туловища (постуральный дренаж) так, чтобы голова была ниже груди для отвода слизи
Лечение опухоли или основного заболевания, если таковое имеется.
Прогноз
Коллапсирующее легкое обычно повторно надувается после удаления препятствия. Однако могут возникнуть остаточные рубцы или повреждения.
Ателектаз лечится в отделении легочной медицины.
Ателектаз: виды, причины, симптомы, лечение
Что такое ателектаз?
Ателектаз — это заболевание легких, которое возникает, когда дыхательные пути или крошечные мешочки на их концах не расширяются так, как должны при дыхании.
В легких ваше тело поглощает кислород и избавляется от углекислого газа. Когда вы вдыхаете, воздух попадает в дыхательное горло или трахею. Трахея разделяется на два канала, называемых бронхами, и каждый бронх идет к легкому.
Внутри легких эти дыхательные пути снова и снова делятся на более мелкие трубки, называемые бронхиолами. В конце мельчайших бронхиол находятся крошечные мешочки, называемые альвеолами. Здесь ваша кровь сбрасывает углекислый газ и забирает свежий кислород, который переносится в клетки вашего тела.
Когда вы вдыхаете и выдыхаете, ваши легкие надуваются и сдуваются, как воздушные шары. Но если ваши дыхательные пути заблокируются или что-то окажет давление на легкие, они могут не раздуваться должным образом. Врачи называют это состояние ателектазом. Это может быть опасно для жизни маленьких детей или людей, у которых есть другие проблемы с легкими.
Симптомы ателектаза
Если у вас есть ателектаз, вы почувствуете, что вам не хватает воздуха. Другие симптомы могут включать:
Если у вас проблемы с дыханием, немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Причины ателектаза
Ателектаз часто возникает после операции. Лекарство, усыпляющее вас (называемое анестезией), может повлиять на работу ваших легких. Сама операция также может затруднить глубокое дыхание.
Вы можете получить ателектаз, когда ваши дыхательные пути физически заблокированы чем-то вроде:
- Слизь
- Предмет, который вы случайно вдохнули
- Опухоль в ваших дыхательных путях
Или вы можете получить это из-за внешнего давления.Это может быть вызвано следующими причинами:
- Опухоль, давящая на дыхательные пути
- Деформированная кость
- Плотная скоба или гипсовая повязка
- Жидкость или воздух между легким и грудной стенкой (плевральный выпот и пневмоторакс)
- Пневмония
- Рубцовая ткань легкого
Факторы риска ателектаза
У некоторых людей ателектаз может быть выше, чем у других. Вещи, которые могут повысить ваши шансы на это, включают:
Типы ателектазов
Два основных типа ателектазов — обструктивный (также называемый резорбтивным) и необструктивный.
Обструктивный ателектаз возникает, когда что-то физически блокирует дыхательные пути.
Типы необструктивного ателектаза включают:
- Расслабляющий или компрессионный. Выстилка грудной клетки и поверхность легких обычно находятся в тесном контакте, поддерживая расширение легких. Но если жидкость или воздух накапливаются и разделяют их, ваши легкие могут втянуться внутрь, и ваши альвеолы могут потерять воздух. В зависимости от того, где это происходит в вашем легком, это либо расслабляющий, либо компрессионный ателектаз.
- Клей. Жидкость, выстилающая альвеолы в легких, содержит вещество, называемое легочным сурфактантом. Это помогает вашим легким несколькими способами, в том числе поддерживает стабильность и работоспособность альвеол. Если есть проблема с этим материалом (например, если ваше тело не производит его в достаточном количестве), альвеолы могут разрушиться. Когда это происходит, это называется адгезивным ателектазом. Это может быть вызвано серьезными проблемами с легкими, такими как респираторный дистресс-синдром или ушиб легкого (ушиб легкого).
- Рубцовый. Этот тип ателектаза возникает, когда ткань, из которой состоят ваши легкие, имеет рубцы, которые не позволяют им удерживать столько воздуха, сколько должно. Это рубцевание может произойти из-за некоторых серьезных заболеваний легких, таких как саркоидоз.
- Замена. Это когда ваши альвеолы заполнены опухолью. Это приводит к коллапсу области вашего легкого.
- Разгон. Когда пилоты на реактивных самолетах летят очень быстро (от 5 до 9 перегрузок), ускорение может закрыть дыхательные пути в их легких, что приведет к этому типу ателектазов.Это может затруднить дыхание, вызвать боль в груди и кашель.
- Округленное (также называется складчатым легким). Этот тип связан с заболеваниями плевры, состояниями, которые влияют на тонкую ткань, выстилающую грудную полость и окружающую легкие (плевру). Одной из наиболее частых причин является асбестоз, когда вы вдыхаете асбест в течение длительного периода времени, и это повреждает плевру.
Диагностика ателектаза
Если ваш врач считает, что у вас может быть ателектаз, он, вероятно, порекомендует такие тесты, как:
- Рентген грудной клетки. Коллапс легкого может выглядеть на изображении частично или полностью белым.
- КТ. Это дает более подробную картину ваших легких.
- Ультразвук. Использует звуковые волны для создания изображений дыхательных путей. Он может рассказать вашему врачу больше о том, что вызывает ваши симптомы.
- Бронхоскопия. Ваш врач использует устройство, называемое бронхоскопом, чтобы заглянуть в ваши легкие и найти проблему. Бронхоскоп — это тонкая трубка с источником света и камерой, которая проходит по горлу и попадает в дыхательные пути.
- Оксиметрия или анализ газов крови. Они измеряют, сколько кислорода попадает в вашу кровь.
Лечение и восстановление ателектаза
Если проблема вызвана опухолью или другим состоянием здоровья, ваш врач вылечит ее.
Лечение ателектаза включает:
- Бронхоскопию для удаления засоров, таких как слизь
- Лекарство, которое вы вдыхаете через ингалятор
- Физиотерапию, например, постукивание по груди для разрушения слизи, лежа на боку или с головой ниже вашей грудная клетка для отвода слизи и упражнения, которые помогут вам лучше дышать
- Дыхательная трубка или аппарат постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP)
Осложнения ателектаза
Если ателектаз не лечить, он может иметь следующие осложнения:
- Пневмония. Слизь может вызвать инфекцию легких.
- Дыхательная недостаточность
- Накопление жидкости
- Низкое содержание кислорода в крови. Если ваши легкие не могут надуваться должным образом, возможно, они не смогут получить достаточное количество кислорода в вашу кровь.
Профилактика ателектазов
Некоторые шаги могут помочь предотвратить ателектаз:
- Спросите своего врача о упражнениях на глубокое дыхание и кашле после операции.
- Также поговорите с ними об устройстве, называемом стимулирующим спирометром, которое способствует правильному дыханию.
- Бросьте курить, в идеале, по крайней мере, за 6-8 недель до любой операции.
Ателектаз Внешний вид
Ваш внешний вид зависит от нескольких факторов, включая причину вашего ателектаза. После лечения коллапс легкого обычно снова начинает работать должным образом. Но в некоторых случаях ателектаз может вызвать необратимые повреждения.
Ателектаз: симптомы, причины, лечение
Обзор
Как работают легкиеЧто такое ателектаз?
Легкие — это пара органов в груди, которые забирают воздух для доставки кислорода к вашему телу.Ателектаз (произносится как ат-лек-тух-сис) — это термин, обозначающий коллапс одной или нескольких областей легкого.
Когда вы вдыхаете, ваши легкие наполняются воздухом. Этот воздух попадает в воздушные мешочки в легких (альвеолах), где кислород попадает в кровь. Кровь доставляет кислород к органам и тканям по всему телу.
Когда воздушные мешки сдуваются из-за ателектаза, они не могут надуваться должным образом или поглощать достаточно воздуха и кислорода. Если поражено достаточное количество легких, ваша кровь может не получать достаточно кислорода, что может вызвать проблемы со здоровьем.
Ателектаз часто развивается после операции. Обычно это не опасно для жизни, но в некоторых случаях требует быстрого лечения.
Симптомы и причины
Что вызывает ателектаз?
Ателектаз возникает по многим причинам. Любое состояние, затрудняющее глубокий вдох или кашель, может привести к коллапсу легкого.
Люди могут назвать ателектаз или другие состояния «коллапсом легкого». Еще одно заболевание, которое обычно вызывает коллапс легкого, — пневмоторакс. Пневмоторакс — это наличие воздуха между легким и грудной стенкой, которое может вызвать коллапс легкого.
Причины
- Хирургия: Хирургия является наиболее частой причиной развития ателектаза. Лекарство, которое не дает вам заснуть во время операции (анестезия), может повлиять на вашу способность нормально дышать или кашлять. Боль после операции может вызывать болезненные ощущения при глубоком вдохе.Продолжительное поверхностное дыхание из-за боли может привести к сдутию воздушных мешков.
- Давление в груди: Давление извне легких может затруднить глубокое дыхание. Этот тип давления может исходить от опухоли или другого образования, деформированной кости или тугого корсета или гипсовой повязки. Если причина давления не ясна, ваш врач проведет дополнительные тесты, чтобы определить его источник.
- Заблокированные дыхательные пути: Заблокированные дыхательные пути также могут вызывать ателектаз. Если воздух не может пройти через закупорку, пораженная часть легкого может разрушиться.Слизь или вдыхаемый предмет могут вызвать закупорку.
- Другие заболевания легких: Другие заболевания легких также могут быть связаны с ателектазом. Эти расстройства могут включать рак легких, пневмонию, плевральный выпот (жидкость вокруг легких) и респираторный дистресс-синдром (RDS).
Каковы признаки и симптомы ателектаза?
Если ателектаз поражает только небольшую область легких, у вас может не быть никаких симптомов. Но если это затронет большие области, легкие не смогут наполниться достаточным количеством воздуха, и уровень кислорода в вашей крови может снизиться.Когда это происходит, могут возникнуть неприятные симптомы, в том числе:
- Проблемы с дыханием (одышка)
- Учащение пульса
- Кашель
- Боль в груди
- Посинение кожи и губ
Другие состояния, включая астму и эмфизему, также могут вызывать боль в груди и затрудненное дыхание. Если вы испытываете эти симптомы, вам следует обратиться к врачу для постановки правильного диагноза и лечения.
Диагностика и тесты
Как диагностируется ателектаз?
Чтобы диагностировать ателектаз, врачи обычно начинают с рентгена (теста, который позволяет получить снимки внутренней части грудной клетки).Другой тест, называемый компьютерной томографией (КТ), может предоставить более подробные изображения.
В более серьезных случаях врач может использовать процедуру, называемую бронхоскопией, чтобы осмотреть дыхательные пути изнутри. В этом тесте врач вводит в горло небольшую трубку, называемую бронхоскопом, на предмет закупорки или другой проблемы. Тест довольно безболезненный. Если будет обнаружена закупорка, ваш врач может удалить ее во время процедуры.
Ведение и лечение
Как лечится ателектаз?
В большинстве случаев ателектаз проходит без лечения.Врач будет внимательно наблюдать за вами и сообщать, нужно ли вам отдыхать или вносить другие изменения, пока легкое снова не наполнится.
Лечение более тяжелых случаев зависит от причины и степени коллапса. К наиболее частым причинам ателектаза и их лечению относятся:
- Хирургия: медсестры или респираторные терапевты посоветуют вам выполнять дыхательные упражнения, сидеть или стоять прямо как можно скорее после операции.
- Давление в груди: с помощью хирургического вмешательства или лекарств врачи могут устранить источник давления.
- Заблокирован дыхательный путь: Обычно во время бронхоскопии врачи удаляют закупорку, чтобы вы снова могли свободно дышать.
- Заболевание легких: Врачи могут лечить это заболевание с помощью лекарств или процедур для снятия давления на легкое.
Профилактика
Можно ли предотвратить ателектаз?
Упражнения на глубокое дыхание и кашель после операции могут снизить риск развития ателектаза.Если вы курите, вы можете снизить риск развития этого заболевания, бросив курить перед любой операцией. Многим пациентам в больнице предоставляется устройство, называемое стимулирующим спирометром, которое может побудить вас делать глубокие вдохи для предотвращения и лечения ателектаза.
Перспективы / Прогноз
Каковы перспективы для людей с ателектазом?
После того, как причина ателектаза устранена, большинство людей выздоравливает быстро и не имеет серьезных долговременных последствий.У людей, которые имеют длительное (хроническое) состояние, вызывающее ателектаз, может потребоваться дальнейшее лечение, если состояние вернется.
Коллапс легкого (Ателектаз) | Сидарс-Синай
Обзор
Легкие подобны паре воздушных шаров внутри груди, которые наполняются воздухом, а затем расслабляются, позволяя воздуху покинуть тело. Когда в дыхательных путях возникает закупорка, из-за которой легкое не может заполниться воздухом, или если в легком образуется отверстие или ослабленное место, позволяющее выходить воздуху, легкое может схлопнуться, как воздушный шар, который потерял воздух.
Симптомы
Симптомы коллапса легкого различны. Они могут включать:
- Падение уровня кислорода в крови, из-за которого человек выглядит голубоватым или бледным и может вызвать нарушения сердечного ритма (аритмии)
- Лихорадка при наличии инфекции
- Быстрое, поверхностное дыхание
- Острая боль на стороне поражения, если симптомы сильные и закупорка возникла быстро
- Шок с резким падением артериального давления и учащенным пульсом
- Одышка, которая в тяжелых случаях может быть внезапной и сильной
Если закупорка происходит медленно, симптомы могут быть незначительными или отсутствовать.Те, которые действительно возникают, могут включать одышку, учащенное сердцебиение или отрывистый кашель, который, кажется, не проходит.
Причины и факторы риска
Коллапс легкого часто является результатом давления на дыхательные пути извне — например, увеличенный лимфатический узел или жидкость между слизистой оболочкой легких и грудной стенкой — также может вызвать коллапс легкого.
Когда дыхательные пути заблокированы, кровь поглощает воздух внутри воздушных мешочков (альвеол). Без воздуха мешок сжимается.Пространство, где было легкое до коллапса, заполняется кровяными тельцами, жидкостями и слизью. Затем он может заразиться.
Другие факторы, которые могут привести к коллапсу легкого, включают:
- Пробка слизи, опухоль или что-то другое, попавшее в легкие.
- Вздутие живота
- Испытывает высокие скорости, например, пилот истребителя
- Травмы, например, в результате автомобильной аварии, падения или ножевого ранения
- Отсутствие жидкости (поверхностно-активного вещества), которая покрывает слизистую оболочку альвеол, которая помогает предотвратить ее разрушение.Это может произойти у недоношенных детей или у взрослых, которые перенесли слишком много кислородной терапии или искусственной вентиляции легких.
- Большие дозы опиоидов или седативных средств
- Обездвиженный лежа на кровати
- Рубцы и усадка оболочек, покрывающих легкие и выстилающих внутреннюю часть грудной клетки, которые могут возникнуть в результате воздействия асбеста
- Курение
- Хирургическое вмешательство, особенно в области грудной клетки или живота
- Бинты тугие
Диагностика
Чтобы диагностировать коллапс легкого, врач проводит медицинский осмотр и спрашивает о симптомах и условиях, в которых они возникли.Другие тесты, которые могут быть выполнены, включают:
Лечение
Есть несколько вариантов лечения коллапса легкого. Например:
- Если легкое коллапсировало из-за закупорки, закупорку можно удалить кашлем, отсасыванием дыхательных путей или бронхоскопией
- Антибиотики можно назначать для лечения инфекции
- Операция по удалению части легкого может потребоваться, если хронические инфекции приводят к инвалидности или если происходит значительное кровотечение
- Хирургия, лучевая терапия, химиотерапия или лазерная терапия могут использоваться, если опухоль вызывает закупорку.
- Препараты для лечения недостатка сурфактанта.Это спасательная мера у новорожденных. У взрослых с острым респираторным дистресс-синдромом это считается экспериментальным. У взрослых количество кислорода в крови повышается за счет непрерывной подачи кислорода под давлением или механической вентиляции.
Профилактика
Предотвращение коллапса легкого так же важно, как и его лечение. Они помогают избежать коллапса легкого:
- Курящие пациенты должны бросить курить за шесть-восемь недель до операции
- После операции пациенты должны глубоко дышать, регулярно кашлять и как можно скорее двигаться.Определенные упражнения, такие как смена положения, чтобы облегчить дренаж легких, или устройства, стимулирующие произвольное глубокое дыхание (стимулирующая спирометрия), также помогают.
- Пациентам с деформацией грудной клетки или нервным заболеванием, которое вызывает поверхностное дыхание, может потребоваться помощь при дыхании. Постоянное положительное давление в дыхательных путях доставляет кислород через нос или маску. Это гарантирует, что дыхательные пути не разрушатся даже во время паузы между вдохами. Иногда требуется механический вентилятор.
Послеоперационный ателектаз — Факторы риска — Управление
Ателектаз относится к частичному коллапсу малых дыхательных путей .У большинства послеоперационных пациентов разовьется некоторая степень ателектаза, что приведет к аномальным изменениям функции легких или нарушению иммунной защиты легких.
Это клинически важное состояние, поскольку оно часто является предшественником или фактором других важных и часто более тяжелых послеоперационных легочных осложнений .
В этой статье мы рассмотрим факторы риска, клинические особенности и лечение ателектаза .
Патофизиология
Патофизиология ателектаза до конца не изучена.Однако современные теории предполагают, что коллапс дыхательных путей происходит из-за комбинации компрессии дыхательных путей (рис. 1), резорбции альвеолярного газа во время операции и нарушения выработки сурфактанта.
При ателектазе уменьшает расширение дыхательных путей и последующее накопление легочного секрета предрасполагает пациентов к развитию легочных осложнений . К ним относятся гипоксемия, снижение эластичности легких, легочные инфекции и острая дыхательная недостаточность.
Степень поражения легочной ткани — , переменная , в зависимости от основной причины. Большинство наблюдаемых случаев приходятся на послеоперационный период , который обычно развивается в течение 24 часов после хирургического вмешательства.
Рис. 1. Гистологический слайд, показывающий коллапс дыхательных путей (слева), наблюдаемый при ателектазе. [/ caption]Факторы риска
К основным факторам риска развития ателектаза у хирургического пациента относятся:
- Возраст
- Курение
- Использование общей анестезии
- Продолжительность операции
- Ранее существовавшие легочные или нервно-мышечные заболевания
- Постельный режим длительного действия (особенно при ограниченном изменении положения)
- Плохое послеоперационное обезболивание (приводящее к поверхностному дыханию)
Клинические особенности
Пациенты с ателектазом будут иметь респираторных нарушений различной степени .Наиболее частыми клиническими признаками являются учащение дыхания и снижение насыщения кислородом .
При осмотре у пациента может быть мелких трещин над пораженной легочной тканью и снижение насыщения кислородом ; В некоторых случаях также может наблюдаться субфебрильная температура.
Рис. 2. Иллюстрация коллапса дыхательных путей при ателектазе [/ caption]Расследования
Обычно ателектаз ставится клиническим , особенно у послеоперационных пациентов, у которых появились респираторные симптомы в течение 24 часов после операции .
A CXR может выявить небольшие участки коллапса дыхательных путей (рис. 3). Если результаты неубедительны и требуют дальнейшего исследования, компьютерная томография может иметь хорошую чувствительность для выявления коллапса дыхательных путей и уменьшения объема дыхательных путей (хотя они редко выполняются по таким показаниям).
Рис. 2 — Рентген грудной клетки, демонстрирующий ателектаз в правой нижней доле пациента [/ caption]Менеджмент
Наиболее эффективными методами лечения ателектаза являются упражнений глубокого дыхания и физиотерапевтических процедур грудной клетки .Это обеспечивает максимальное открытие дыхательных путей и эффективное кашель.
В качестве дополнения убедитесь, что у пациента есть адекватный обезболивающий , чтобы позволить ему глубоко дышать.
Если после физиотерапии не наблюдается значительного улучшения, может потребоваться бронхоскопия для помощи в откачке легочного секрета, однако обычно не выполняется.
Профилактика
Все пациенты, перенесшие серьезную операцию, должны получать физиотерапию грудной клетки в качестве профилактической меры.