Уранопластика детям, по Лимбергу в Екатеринбурге

Щадящая уранопластика. Через 6-8 мес. после устранения дефекта верхней губы проводится щадящая уранопластика — операция по устранению дефекта неба.  У детей с изолированной расщелиной неба эта операция проводится в возрасте с 1 года. Для устранения расщелины неба используются собственные ткани пациента. Предварительно ребенка осматривает отоларинголог для диагностики экссудативного отита (эта патология часто встречается у детей с расщелинами неба). В случае выявления экссудативного отита одновременно  с уранопластикой ЛОР-врач проводит шунтированное барабанных полостей (тимпаностомия), для улучшения оттока экссудата из барабанных полостей.  

После операции 2 дня ребенок носит защитную пластинку, которая закрывает раневую поверхность. Пластинка изготавливается до операции индивидуально ортодонтами центра «Бонум».  Швы на  небе рассасываются самостоятельно в течение 1-3 месяцев, либо снимаются в среднем на 8-11 сутки после операции.

После операции уранопластики ребенок  в течение года — должен получить 3 курса физиотерапии на небо, родителей обучают проведению массажа неба. Необходимы занятия с логопедом. 

После того как устранены дефекты верхней губы и неба, примерно в 3 года — ребенок обязательно должен быть осмотрен врачом ортодонтом. При необходимости пациенту назначается ортодонтическое лечение.    

После первичных операций на губе у пациентов с расщелинами губы и неба может быть остаточная деформация верхней губы и носа. Тогда в возрасте 5-7 лет возможно проведение реконструктивных операций на верхней губе и носе после разрешения ортодонта на проведение данных операций. Так как при грубых нарушениях прикуса у пациентов с расщелинами верхней губы и носа ортодонтическое лечение может занимать значительный период времени. Реконструктивные операции различны, определяется объем операции только после консультации хирурга.

Запись на прием

9.5.1.1. Хирургическое лечение врожденной расщелины неба (уранопластика)

9.5.1.1. Хирургическое лечение врожденной расщелины неба (уранопластика)

Единой точки зрения на сроки проведения уранопластики не су­ществует, но общая тенденция определена в виде рекомендации ранних операций (1—3 года) и на­ходит много сторонников. Позд­ние операции (в 12—13 лет) почти никем не одобряются.

Многие специалисты утвержда­ют, что лечение лучше завершить до поступления ребенка в школу (5—6 лет). В основе решения во­проса о сроках операции самым важным является значимость этой операции для становления речи и создания условий к ограничению или предупреждению деформаций челюстей, обусловленных влиянием послеоперационных рубцов. Анализ сложных процессов роста и разви­тия верхней челюсти, формирова­ния прикуса и условий, определяю­щих становление речи, являются основными факторами выбора сро­ков и вида оперативного лечения.

В основу решения вопроса о сро­ке пластики неба должно быть положено четкое планирование ее этапности, последовательности и взаимодействия специалистов: ор­тодонта — для проведения ортодонтического лечения перед операцией и возможности его поэтапного, но адаптированного к возрасту про­должения в последующие годы. Это лечение необходимо проводить в предоперационном периоде в пер­вые месяцы жизни, обеспечив усло­вия для щадящей пластики неба.

Для успешной логотерапии подго­товительный этап и проведение ура­нопластики своевременным можно считать возраст 1—2, реже 3 года.

Таким образом, для детей, имею­щих расщелину только вторичного неба, щадящая уранопластика мо­жет быть проведена в 1—2 года. При необходимости предхирургического ортодонтического лечения — в 2—3 года, при расщелине первич­ного и вторичного неба выполняют два этапа этой операции. Пластику мягкого неба проводят в 1—2 го­да после обязательного ортодонти­ческого лечения. Ортодонтическая коррекция, начатая в предхирурги-ческий период, продолжается, и второй этап щадящей уранопласти­ки проводят в любое время, но по­сле эффективного ортодонтическо­го лечения; чаще это возможно по­сле 3—4 лет. Все реабилитационные комплексные мероприятия продол­жаются в условиях диспансерного наблюдения в специализированном центре.

Цель ранних операций — сокра­щение периода дезадаптации ре­бенка. Цель использования щадя­щих вариантов уранопластики — снижение условий образования множественных рубцов, способст­вующих развитию вторичных де­формаций верхней челюсти. Травма костных структур неба во время операции сдерживает дальнейшее развитие челюстных костей и усу­губляет вторичные деформации че­люстей, зубных рядов и всей сред­ней зоны лица.

Радикальная пластика неба отно­сится к операциям травматичным, технически сложным.

Пластику мягкого и твердого неба при полной расщелине проводят в разном возрасте: мягкое небо опе­рируют в возрасте 1 года — 2 лет, а расщелину твердого неба — в возра­сте 2—4 лет и старше. Однако, не­смотря на разные точки зрения, большинство хирургов в настоящее время считают, что все операции у детей с расщелиной губы и неба должны быть закончены в дошколь­ном возрасте, т.е. до 5—6 лет.

Раннюю пластику следует прово­дить при одновременном ортодонтическом лечении. При отсутствии последнего раннее оперативное вмешательство на небе независимо от размеров врожденной расщели­ны ведет к послеоперационным де­формациям верхней челюсти, выяв­ляемым через несколько лет после операции.

Пластика неба. Хирургическим путем необходимо устранить ос­новные анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба, при двухэтапном лечении — на первом этапе про­водят только пластику мягкого не­ба, на втором — пластику оставше­гося дефекта неба; 2) удлинить мяг­кое небо; 3) сузить средний отдел глотки.

Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом перемещенные слизисто-надкостничные лоскуты с небных пла­стинок и ткани мягкого неба. А.А. Лимберг (1927) предложил ме­тодику операции, позволяющую одномоментно решить все три за­дачи. Щадящие варианты ураноп­ластики состоят из отдельных эле­ментов, заимствованных из класси­ческой уранопластики, разработан­ной А.А. Лимбергом. В связи с этим считаем целесообразным представить методику этого автора. Она была предложена для проведения хирургического лечения рас­щелины неба у детей 10—12 лет и старше и в настоящее время при­меняется в полном объеме только в отдельных случаях у детей старше­го возраста и взрослых.

Радикальная пластика неба по Лимбергу

состоит из 5 этапов (схе­ма 9.6).

1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизисто-надкостничных лоскутов в пре­делах твердого неба. Разрезы про­водят с обеих сторон расщелины вдоль всего альвеолярного отрост­ка, отступая на 2—3 мм от десневого края. В переднем отделе неба оба разреза соединяются между собой углообразным разрезом, окаймляю­щим резцовое отверстие. Это по­зволяет при ретротранспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и мягкого неба на всем протяжении.

2. Освобождение сосудисто-нер­вных пучков, выходящих из боль­ших небных отверстий, производят с помощью резекции задневнутренних краев больших небных отвер­стий. Отсекают слизистую оболочку носа от заднего края твердого неба и перемещают ткани кзади (ретро-транспозиция) для удлинения мяг­кого неба.

3. Межпластинчатая остеотомия. Крючок крыловидного отростка с участком внутренней крыловидной пластинки и прикрепленными к нему мышцами мягкого неба доло­том отделяют от крыловидного от­ростка основной кости и передви­гают к средней линии. Это позво­ляет без рассечения мышц мягкого неба переместить их к средней ли­нии и ушить расщелину в пределах мягкого неба.

4. Сужение среднего отдела глот­ки. Рассекая только слизистую обо­лочку, разрезы продолжают по обе­им крыловидно-челюстным склад­кам, тупым инструментом расслаи­вают и перемещают к средней ли­нии мышцы боковых отделов глотки. Раны в окологлоточном про­странстве тампонируют йодоформной полосой.

5. Распрепаровка освеженных краев расщелины перед ушиванием на протяжении мягкого неба. Швы накладывают на мягкое небо в три слоя: первый — на носовую слизи­стую оболочку, второй — на мыш­цы, третий — на ротовую слизи­стую оболочку мягкого неба. На твердом небе отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты сближают­ся и сшиваются.

Схема 9.6. Этапы радикальной пластики неба (по Лимбергу)

а — разрезы на твердом и мягком небе, по крылочелюстным складкам; б — отвернуты лос­куты на твердом небе и освобождены сосудисто-нервные пучки; в — сопоставлены и ушиты ткани, в окологлоточном пространстве оставлены йодоформные тампоны. Объяснение в тексте.

При щадящих вариантах пласти­ки (схема 9.7) проводят высвобож­дение и вытягивание сосудисто-нервных пучков из крыловидно-небного канала. Костные рассече­ния на небе не производят. Суже­ние среднего отдела глотки сочета­ют с последующим ушиванием сли­зистой оболочки по крыловидно-челюстным складкам. Межпластин­чатую остеотомию не производят. Щадящие методы пластики неба предложены Л.Е.Фроловой, А.А.Мамедовым и др.

Схема 9.7. Щадящая пластика неба (по Л.Е.Фроловой и соавт.) [цит. по А.А. Мамедову, 1998]

а — намечены линии разрезов на твердом и мягком небе; б, в — выкроены лоскуты и отсе-парованы от небных пластин, распрепарованы мышцы мягкого неба; г — лоскуты сопостав­лены и ушиты по средней линии.

У детей младшего возраста (2— 3 лет) лучшие анатомические и функциональные результаты по­лучены щадящими оперативны­ми методами, не сопровождаю­щимися костными вмешательст­вами. При двухэтапном лечении пластика мягкого неба, прове­денная в возрасте 1 года — 2 лет, создает благоприятные анатомо-функциональные условия для своевременного формирования речи. Пластика дефекта твердого неба, осуществленная в 2—4 года, создает более благоприятные условия для развития верхней че­люсти и эффективного ортодонтического лечения.

Наиболее частым послеопераци­онным осложнением является рас­хождение краев раны на границе твердого и мягкого неба. Это ре­зультат технических погрешностей операции. Может наблюдаться кра­евой или частичный некроз слизисто-надкостничных лоскутов вслед­ствие обширной травмы тканей. Короткое малоподвижное небо, грубые послеоперационные рубцы следует рассматривать как ослож­нения.

Послеоперационный уход за ре­бенком. На верхнюю челюсть после операции надевают защитную плас­тинку, изготовленную заранее в зуботехнической лаборатории. При пластике только мягкого неба за­щитная пластинка изготавливается по специальным показаниям.

После операции для создания в ране покоя на 10 дней назначают режим молчания. Ежедневно прово­дят орошение полости рта теплым раствором перманганата калия в разведении 1:5000 и повторяют его после каждого приема пищи. На 7—9-й день после операции делают первую перевязку. Следующие пере­вязки проводят каждые 2—3 дня. Тампоны удаляют постепенно.

На 13—15-й день после операции на внутреннюю поверхность защитной пластинки наслаивают термо­пластическую массу с таким расче­том, чтобы она отдавливала вверх ткани задних отделов твердого и мягкого неба. По мере разглажи­вания рубцов толщину слоя этой массы увеличивают. После опера­ции ребенок носит пластинку до 1,5 мес. Разрешается снимать ее на время еды, занятий с логопедом и сна. Кормить детей после операции нужно жидкой высококалорийной пищей. К занятиям с логопедом приступают после первой пере­вязки.

Показанием к повторным опера­циям на небе служат сквозные де­фекты в задних отделах твердого, на границе твердого и мягкого неба. Укороченное мягкое небо является показанием к повторной операции только в тех случаях, когда артикуляция речи не корри­гируется функцией мышц задней стенки глотки.

Функциональное состояние небно-глоточного кольца оценивается логопедом. Степень этих измене­ний устанавливается: методами эн­доскопии, контрастной рентгеног­рафии, электромиографии, что определяет показания и выбор ме­тода операции по устранению небно-глоточной недостаточности. Методы коррекции последней предложены Ф.М. Хитровым, С.Г. Ананяном, А.А. Мамедовым и др. Выбор метода операции обу­словлен степенью функциональных нарушений и характером анатоми­ческих изменений тканей небно-глоточного кольца.

Точечные дефекты в передней трети твердого неба, не пропускаю­щие жидкую пищу в полость носа, не являются показанием к повтор­ной операции, так как при прави­льной речевой артикуляции они не влияют на направление воздушного потока и не меняют произношения звуков речи.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ по КОРРЕКЦИИ РАСЩЕЛИНЫ и ДРУГИХ ДЕФЕКТОВ ТВЁРДОГО НЁБА

Челюстно-лицевая хирургия ¦ Уранопластика — реконструктивная операция по коррекции расщелины и других дефектов твёрдого нёба

Уранопластика — это реконструктивная операция по коррекции расщелины и других дефектов твёрдого нёба. Она направлена на восстановление анатомической целостности данной структуры, а также среднего отдела глотки посредством пластического закрытия дефекта лоскутом, предварительно сформированным из близлежащих мягких тканей. Успешно осуществлённая уранопластика обеспечивает нормализацию питания ребёнка и улучшает качество его речи, которую в дальнейшем полностью восстанавливают при помощи профессиональных логопедических занятий.

Благодаря современным методам радикальной уранопластики удаётся достичь полноценного восстановления нёба более чем в 90% случаев. При этом в процессе планирования хода хирургического вмешательства учитывают степень смыкания нёбноглоточного затвора и определяют возможные источники изъятия пластического материала, который будет использоваться для ликвидации имеющегося дефекта тканей нёба. В основном для закрытия костного изъяна берут отделенные от боковых частей самого же твёрдого нёба слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизованные, а затем сшитые по средней линии.

Радикальную уранопластику рекомендуют выполнять детям в возрасте от трёх лет до момента поступления их в школу, так как раннее избавление от дефекта сокращает период дезадаптации ребёнка и снижает вероятность возникновения рубцовых деформаций верхней челюсти. Где-то с трёх до пяти лет оперируют несквозные нёбные расщелины, а с пяти до шести лет — одно- либо двусторонние сквозные. Малышам до двух лет могут быть осуществлены хирургические вмешательства только по щадящей методике в виду того, что в этом возрасте радикальная уранопластика чревата замедлением роста нижней челюсти.

В целом же, оптимальные сроки для проведения уранопластики и её тип в каждом отдельно взятом случае устанавливаются исходя из конкретной клинической ситуации, предполагающей, помимо всего прочего, детальный анализ процессов развития верхней челюсти, а также формирования прикуса, становления речи. При этом чётко определяют этапность и последовательность хирургического, ортодонтического и логопедического лечения. В основном в качестве подготовки к выполнению операции уранопластики больному назначают ношение специального «плавающего» обтуратора, который нормализует процесс кормления, дыхательную функцию и становление речи ребёнка. Снимают такой обтуратор за пару недель до планируемого хирургического вмешательства.

Радикальная уранопластика — это технически сложная и травматичная операция. Она заключается в устранении имеющихся анатомических нарушений путём закрытия расщелины твёрдого нёба на всём её протяжении, удлинения мягкого нёба, сужения среднего отдела глотки. Базовой здесь уже много лет считают методику А.А. Лимберга, предложенную ещё в 1927 году и одномоментно решающую все три перечисленные задачи. Осуществляется уранопластика по Лимбергу с использованием местных тканей, а именно: тканей мягкого нёба и перемещённых слизисто-надкостничных лоскутов. Отдельные элементы этого подхода применяют при проведении щадящих методик. В классическом варианте операция по Лимбергу в настоящее время показана лишь в целях хирургической коррекции отдельных случаев расщелины нёба у детей старшего возраста и у взрослых.

(495) 506-61-01— где лучше оперировать головной мозг

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Способ щадящей ураностафилопластики

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Известен способ пластики врожденной расщелины неба — радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу, позволяющий устранить расщелину неба, удлинить мягкое небо, сузить средний отдел глоточного кольца. Способ основан на следующих этапах: освежении краев расщелины путем проведения разрезов по краю расщелины; выкраивании слизисто-надкостничных лоскутов на фрагментах расщелины; мобилизации сосудисто-нервных пучков путем резекции задневнутреннего сегмента большого небного отверстия; интерламинарной остеотомии — надламывания и смещения к средней линии внутренней пластинки крыловидного отростка с целью сужения среднего отдела глоточного кольца; послойного ушивания, тампонирования йодоформной турундой, и закрытия раны защитной пластинкой [Лимберг А.А., Львов П.П. Учебник хирургической стоматологии. М., 1938. — 505 с.].

Известен способ ураностафилопластики, заключающийся в том, что после проведения освежения краев раны, выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов, мобилизации сосудисто-нервных пучков, препарирования мышц мягкого неба выкраивают встречные треугольные лоскуты в средней части ротовой слизистой мягкого неба и ниже средней части в области носовой слизистой, при этом треугольники на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой, рану ушивают послойно с перемещением встречных треугольных лоскутов, выполняют статическое подвешивание мягкого неба аллосухожильной нитью на уровне крючков крыловидных отростков клиновидной кости [Давлетшин Н.А., Герасимова Л.П., патент РФ №2226990 от 20.04.04 г.].

Однако данный способ, взятый за прототип, имеет ряд недостатков: в ряде случаев в послеоперационном периоде происходит прорезывание аллосухожильной нити, за счет этого статическое подвешивание становится неэффективным, и мышцы мягкого неба повторно присоединяются рубцом к задним краям небных пластинок, что приводит к заметному укорочению мягкого неба. Данное осложнение не позволяют мягкому небу нормально функционировать. Возникает небно-глоточная недостаточность — прорыв воздушной струи во время фонации в полость носа, и заброс жидкой пищи из ротоглотки в нос. Наличие нарушения функции речи и питания не дает возможности полностью социально адаптировать больного, что требует повторного оперативного лечения и длительной реабилитации.

Технический результат — предотвращение в послеоперационном периоде укорочения мягкого неба, образования грубых сквозных рубцов в области мягкого неба, улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать больного ребенка.

На фиг. 1 изображена схема этапа планирования операции; фиг. 2 — схема этапа препарирования фрагментов расщелины твердого и мягкого неба; на фиг. 3 — схема этапа препарирования фрагментов расщелины и треугольных лоскутов слизистой твердого и мягкого неба; на фиг. 4 — этап фиксации мягкого неба установленной биодеградируемой мембраной; на фиг. 5 — фотография костей твердого неба в норме; на фиг. 6 — схема конечного этапа операции с полностью ушитой раной; на фиг. 7 — фиксация викрилом слизисто-надкостничных лоскутов к ушитой носовой слизистой; на фиг. 8 — уровень расположения задней носовой ости в норме (на уровне крючков крыловидных отростков).

Предлагаемый способ щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и фиксации мягкого неба на биодеградируемой мембране с биокомпозиционным материалом выполняется следующим образом. Скальпелем освежают края расщелины путем проведения линейного разреза по краю расщелины. При этом ткани мягкого неба натягивают пинцетом за язычок, для того чтобы разрез был ровным и прямым. На малом и большом фрагменте края освежают от язычка до резцов. В области твердого неба разрез производят до кости, отступя от края 3-4 мм. Затем выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты 1, выполняя разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента, до уровня 5.4 и 6.4 зубов (фиг. 1). Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, пальцем у основания надламывают крючок 2 крыловидного отростка (hamulus pterygoideus) и смещают к средней линии вместе с прикрепленными к ней мышцами (фиг. 2). Затем широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты 1 до большого небного отверстия (фиг. 2). Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки (сосудистые ножки) 3, путем вытягивания из небных отверстий (фиг. 2). Затем производят отслойку слизистой оболочки 4 носа от заднего края твердого неба и носовой поверхности небных отростков верхней челюсти (фиг. 2). После этого небные слизисто-надкостничные лоскуты 1 на сосудистых ножках 3 свободно смещают кзади и к средней линии (фиг. 2). Производят препарирование мышц 5 мягкого неба: небная часть небно-глоточной (m. palatopharyngeus), небно-язычной мышц (m. palatoglossus) и передние пучки мышцы поднимающей небную занавеску (m. levator veli palatini) отделяют от заднего края плоскости неба, от костной перегородки носа и от края расщелины твердого неба (фиг. 2). Мышцы 5 отслаивают от прилежащих носовой 4 и ротовой 6 слизистых по краю раны на протяжении от крючка 2 крыловидного отростка клиновидной кости до язычка мягкого неба (фиг. 3). В результате этого освобожденные передние концы мышц легко поворачивают в сторону средней линии, что создает более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец». Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты 7 (Z — пластика) в средней части ротовой слизистой мягкого неба, и треугольники 8 несколько ниже средней части в области носовой слизистой (фиг. 4). При этом треугольники 7 на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам 8 на носовой слизистой. Длина сторон треугольников от 1,0 до 1,5 см в зависимости от возраста пациента. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60°. Гемостаз производят по ходу операции.

Следующий этап начинают с ушивания викрилом носовой слизистой 4 в области твердого неба. На всем протяжении твердого неба, начиная с переднего отдела, носовую слизистую 4 подшивают к противоположной носовой слизистой 4. Далее викрилом ушивают носовую слизистую мягкого неба с перестановкой встречных треугольных лоскутов 8. Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повернутые в поперечном направлении концы мышц 5 (фиг. 5). Затем устанавливают биодеградируемую мембрану 9 длиной соответствующей расстоянию между крючками 2 крыловидных отростков клиновидной кости, и шириной 1,0 см, перед мышечным блоком 5 мягкого неба на уровне, соответствующем физиологическому (на уровне крючков мягкого неба). После этого производят фиксацию биодеградируемыми пинами 10 биодеградируемой мембраны 9 к краям крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон симметрично (фиг. 5). При этом пины вводят в предварительно выполненные сверлом соответствующего диаметра отверстия в кости. После этого фиксируют викриловыми швами к биодеградируемой мембране биокомпозиционный материал 11 на основе синтетического гидроксиапатита (например, «Коллапан») с целью образования в последующем замещающего костного матрикса (фиг. 6). Затем производят перестановку встречных треугольных лоскутов ротовой слизистой 7, и ушивают викрилом ротовую слизистую мягкого неба и слизисто-надкостничные лоскуты 1 (фиг. 7). Слизисто-надкостничные лоскуты 1 укладывают на оголенные части фрагментов твердого неба и фиксируют викрилом в переднем отделе к ушитой носовой слизистой 4 (фиг. 7). Окологлоточные ниши и открытые раны в области твердого неба тампонируют гемостатическим материалом фибрилляр.

При данном способе щадящей ураностафилопластики, в отличие от прототипа, за счет фиксации мягкого неба биодеградируемой мембраной передняя часть и мышечный блок мягкого неба жестко фиксируется на уровне соответствующем нормальному прикреплению мышц.

В норме задняя носовая ость (spina nasalis posterior) — место прикрепления небного апоневроза и мышцы язычка (m. uvulae), находится на уровне крючков крыловидного отростка клиновидной кости (фиг. 8). При расщелине костные фрагменты твердого неба значительно укорочены, средняя же часть (spina nasalis posterior) — отсутствует. Фиксация мягкого неба биодеградируемой мембраной с биокомпозиционным материалом выполняет в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса.

Применение известного способа пластики встречными треугольными лоскутами (Z-пластика) в данном случае позволяет удлинить поверхностные ткани ротовой и носовой слизистой мягкого неба в 1,73 раза при величине углов треугольников в 60°. При этом направление треугольных лоскутов 7 на ротовой слизистой противоположно треугольным лоскутам 8 на носовой слизистой каждого фрагмента (фиг. 4). Вследствие этого, при взаимном перемещении треугольных лоскутов и ушивании раны в трех различных плоскостях, происходит не только удлинение поверхностных тканей, но и их перераспределение и рассредоточение. Это устраняет совпадение на одном уровне трех рядов швов, что предотвращает образование сквозного деформирующего рубца, способного создать сопротивление нормальной функции мягкого неба. Этапы выкраивания, перестановки и ушивания треугольных лоскутов и фиксации мягкого неба биодеградируемой мембраной с биодеградируемыми пинами технически не сложны и увеличивают продолжительность операции не более чем на 15 минут.

Пример 1. Больной М.С., 2 лет 6 мес., диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба слева. Вторичная деформация верхней губы и крыла носа слева.

Операция хейлоринопластика выполнена в возрасте 3 месяцев. Жалобы на нарушение функции питания и речи.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области альвеолярного отростка 1-2 мм, середины твердого неба — 9-11 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба — 10-12 мм, на уровне язычка — 14-16 мм. Сошник отклонен в здоровую сторону, располагается наклонно, небным краем соединяется с небным отростком верхней челюсти.

После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена щадящая ураностафилопластика с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и фиксации мягкого неба с помощью биодеградируемой мембраны с биодеградируемыми пинами с биокомпозиционным материалом. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больного.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба — нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «и» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу — в основном за счет подъема мягкого неба.

Пример 2. Больная Р.И., 2 лет 4 мес, диагноз: Врожденная полная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба. Вторичная деформация верхней губы и носа.

Операция хейлоринопластика выполнена в возрасте 4,5 месяцев. Жалобы на нарушение функции питания и речи.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Имеется незначительная протрузия межчелюстной кости — смещение вперед на 4-6 мм. Расстояние между фрагментами и межчелюстной костью не превышает 2-3 мм с каждой стороны. Сошник располагается в центре расщелины. Ширина дефекта в области середины твердого неба — 11-13 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба — 13-15 мм, на уровне язычка — 15-17 мм.

После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больная прооперирована. Выполнена операция щадящая ураностафилопластика с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого неба и фиксации мягкого неба биодеградируемой мембраной с биодеградируемыми пинами с биокомпозиционным материалом. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр больной.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба и мягкого неба — нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «и» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу — в основном за счет подъема мягкого неба.

Данный способ ураностафилопластики мы применили у 15 больных в возрасте от 2,5 до 3,5 лет с врожденной расщелиной неба.

Уранопластика — цены от 16000 руб. в Москве, 19 адресов

Уранопластика – реконструктивная операция по коррекции расщелины твердого нёба. В ходе проведения уранопластики решаются задачи восстановления анатомической целостности нёба и среднего отдела глотки путем пластического закрытия дефекта лоскутом, сформированным из соседних мягких тканей. Современные методы радикальной уранопластики позволяют достичь полноценного анатомического восстановления нёба у 92-98% пациентов.

При планировании методики проведения уранопластики учитывается степень декомпенсации нёбноглоточного затвора (смыкания), определяются источники пластического материала, используемого для ликвидации дефекта нёба. Обычно материалом, служащим для закрытия имеющегося костного дефекта, служат отделенные от боковых частей твердого нёба, мобилизованные и сшитые по средней линии слизисто-надкостничные лоскуты. Успешно выполненная уранопластика способствует нормализации питания ребенка, улучшению речи, которая в дальнейшем полностью восстанавливается с помощью логопедических занятий.

Как правило, пластическая хирургия рекомендует выполнять радикальную уранопластику детям в возрасте 3-6 лет, до их поступления в школу. В возрасте 3-5 лет оперируют несквозные расщелины нёба, с 5 до 6 лет — сквозные одно- или двусторонние расщелины. Проведение радикальной уранопластики в более раннем возрасте не рекомендуется, т.к. данное вмешательство может привести к замедлению роста нижней челюсти. Щадящие методики уранопластики могут быть выполнены детям до 2-х лет. Ранние операции уранопластики сокращают период дезадаптации ребенка, снижают вероятность развития рубцовых деформаций верхней челюсти.

Оптимальные сроки для проведения уранопластики в каждом конкретном случае устанавливаются исходя из анализа процессов развития и роста верхней челюсти, формирования прикуса и становления речи. При этом определяется этапность и последовательность хирургического, логопедического и ортодонтического лечения.

До операции уранопластики пациенту назначается ношение «плавающего» обтуратора, нормализующего процесс вскармливания, дыхания, становления речи. Обтуратор снимают за 2 недели до планируемой уранопластики.

Методы пластики

Радикальная уранопластика является технически сложной, травматичной операцией. Устранение имеющихся анатомических нарушений выполняется путем закрытия расщелины нёба на всем протяжении, удлинения мягкого нёба и сужения среднего отдела глотки. В результате уранопластики восстанавливается анатомически правильное взаиморасположение структур, обеспечивающих форму и функции нёба.

Базовой операцией радикальной уранопластики, является методика А.А. Лимберга, предложенная в 1927 году и одномоментно решающая все 3 задачи. Пластика нёба по Лимбергу осуществляется с использованием местных тканей – перемещенных слизисто-надкостничных лоскутов и тканей мягкого нёба. До настоящего времени отдельные элементы уранопластики Лимберга используются при проведении щадящих методик. Методика Лимберга в ее классическом варианте в настоящее время применяется для хирургической коррекции отдельных случаев расщелин нёба у взрослых и детей старшего возраста.

Радикальная уранопластика по Лимбергу включает 5 этапов. На первом этапе края расщелины освежаются, в пределах твердого неба выкраиваются и отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты. Разрезы выполняются вдоль альвеолярного отростка по обе стороны расщелины, с отступом от десневого края на 2-3 мм. Между собой оба разреза соединяются в передних отделах нёба с помощью углообразного разреза, окаймляющего резцовое отверстие. Наложение таких разрезов позволяет осуществить ретранспозицию тканей и полное закрытие расщелины мягкого и твердого нёба на всем его протяжении.

На втором этапе выполняется резекция задневнутренних краев больших небных отверстий и освобождение выходящих из них сосудисто-нервных пучков. Слизистая оболочка носа отсекается от заднего края твердого неба и перемещается кзади, удлиняя мягкое нёбо (ретротранспозиция тканей).

Третьим этапом уранопластики по Лимбергу выполняется межпластинчатая остеотомия. С помощью долота от крыловидного отростка основной кости производят отделение крючка крыловидного отростка и участка внутренней крыловидной пластинки вместе с мышцами мягкого нёба, и перемещают ткани к средней линии. Таким образом становится возможным ушить дефект в пределах мягкого неба, не прибегая к рассечению мышц.

В процессе четвертого этапа радикальной уранопластики выполняется сужение среднего отдела глотки. По ходу обеих крыловидно-челюстных складок рассекается слизистая оболочка. Затем мышцы боковых отделов глотки тупым способом расслаиваются и перемещаются к средней линии. Окологлоточное пространство тампонируется йодоформными марлевыми тампонами.

На заключительном этапе уранопластки по Лимбергу выполняют распрепаровку краев расщелины на протяжении мягкого неба перед их ушиванием. На мягкое нёбо швы накладываются послойно: на носовую слизистую, на мышцы и на ротовую слизистую оболочку мягкого нёба. Сближаются и сшиваются отслоенные слизисто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе.

У младших детей (2-3-х лет) наилучших анатомических и функциональных результатов удается достичь выполнением щадящих оперативных методов, исключающих костные вмешательства. При 2-х этапной уранопластике в 1-2 года ребенку выполняется пластика мягкого нёба, что способствует созданию благоприятных анатомо-функциональных условий для своевременного и правильного формирования речи. Пластику дефектов твердого нёба, способствующую развитию верхней челюсти и эффективному ортодонтическому лечению, в этом случае проводят в 2—4 года.

Реабилитация после операции

Сразу после уранопластики на верхнюю челюсть пациенту устанавливается защитная пластинка, изготовленная по индивидуальному слепку в зуботехнической лаборатории. Установка защитной пластинки после изолированной пластики мягкого нёба производится по показаниям.

После операции уранопластики для создания покоя верхней челюсти на 2-3 дня назначается постельный режим и на 10 суток — режим молчания. Полость рта после каждого приема пищи орошают раствором перманганата калия теплой температуры в разведении 1:5000. Пациента кормят протертой пищей, также рекомендуется обильное щелочное питье.

Для профилактики инфекционных осложнений со стороны раны назначаются антибиотики сроком на 5-7 дней, при болях водятся анальгетики.

Первую перевязку проводят на 7—9-е сутки после уранопластики; в дальнейшем перевязки осуществляются каждые 2—3 дня; тампоны извлекают постепенно.

На 13—15-е сутки после уронопластики на защитную пластинку дополнительно наслаивается термопластическая масса с тем, чтобы усилить ее давление на твердое и мягкое нёбо. Толщину слоя термопластической массы увеличивают по мере разглаживания рубцов. Носить пластинку после уранопластики необходимо в течение 1,5 месяцев, снимая на время еды, сна и логопедических занятий.

Занятия с логопедом начинают после первой перевязки. Также, начиная со второй недели, рекомендуется надувание воздушных шаров по 4-5 раз в день, проведение пальцевого массажа мягкого нёба и выполнение специальных упражнений.

Выписка из стационара после уранопластики производится на 21-28-е сутки.

Осложнения и риски

В результате технических погрешностей, допущенных в ходе уранопластики, может произойти расхождение краев послеоперационной раны на границе мягкого и твердого нёба. Также в результате обширной травмы тканей может развиться частичный или краевой некроз слизисто-надкостничного лоскута. Среди осложнений уранопластики встречаются формирование грубых послеоперационных рубцов, укорочение и малоподвижность мягкого нёба.

При образовании сквозных дефектов на границе мягкого и твердого нёба выполняются повторные пластические операции. При укороченном мягком нёбе к повторному вмешательству прибегают в случае невозможности нормального речевого развития.

Выбор метода коррекции нёбно-глоточной недостаточности после проведенной уранопластики (по Ф.М. Хитрову, С.Г. Ананяну, А.А. Мамедову и др.) определяется характером анатомических изменений небно-глоточного кольца и выраженностью функциональных нарушений. Степень нёбно-глоточной недостаточности устанавливается при эндоскопическом, рентгенографическом, электромиографическом исследованиях, функциональные нарушения оцениваются логопедом.

Наличие точечных дефектов в передних отделах твердого нёба, не пропускающих жидкость в полость носа, не является показанием к повторной коррекции, т. к. не нарушают направление воздушных потоков и произношение звуков речи.

Microsoft Word — магистры 26.02.doc

%PDF-1.6 % 1 0 obj > endobj 5 0 obj >/Font>>>/Fields[]>> endobj 2 0 obj >stream 2014-03-03T17:52:49+06:002014-03-03T17:52:49+06:002014-03-03T17:52:49+06:00PScript5.dll Version 5.2.2application/pdf

Microsoft Word — магистры 26.02.doc

julia

uuid:06b13cf7-5754-4001-956f-bb344ab9bd23uuid:0e27b436-70cb-4978-b200-d69ad427e3a6Acrobat Distiller 10.1.2 (Windows) endstream endobj 3 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 20 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/Type/Page>> endobj 21 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/Type/Page>> endobj 22 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/Type/Page>> endobj 23 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/Type/Page>> endobj 24 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/Type/Page>> endobj 45 0 obj >stream HWko_1]@;UP4Q 4r0bK*E[H}v솶bwQt2DnFa»7XscILG7sD)~Í`Vת’;I; O 41RLcˍrml-Oa~E/fۻٽ/1Buoހ-nd5yxX.ֹd1Z;dxZ;+e {1`,:CՉHv`&)كmn&

Радикальная уранопластика по А. А. Лимбергу

По краям расщелины иссекают полоску слизистой оболочки неба шириной в 3—4 мм до переднего края дефекта. Освежение краев расщелины выгоднее осуществлять не иссечением слизистой, а рассечением тканей линейным разрезом по всему краю дефекта. От уровня дистального края последнего зуба (первого или второго моляра) производят разрезы справа и слева по внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, отступя на 2—3 мм от десневого края (рис. 93). Передний конец этих разрезов доводят до лунки клыка, бокового резца или до срединной линии в зависимости от способа образования переднего лоскута. Разрезы, освежающие края расщелины, соединяют поперечным разрезом, проходящим на несколько миллиметров кпереди от начала расщелины. Передние лоскуты выкраивают в зависимости от формы дефекта. Прямым широким распатором отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты со стороны боковых разрезов и края расщелины до заднего края кости и большого небного отверстия. Узким долотом производят резекцию задневнутреннего края большого небного отверстия той и другой стороны, превращая его в полукольцо для освобождения сосудисто-нервного пучка. Это позволяет лоскуты твердого неба вместе с сосудисто-нервным пучком сместить кзади и кнутри. Для сужения ротовой части глотки (мезофарингоконстрикция) продолжают кзади разрез на твердом небе, проводя его вертикально книзу на внутреннюю поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти у последнего зуба. Клетчатку окологлоточного пространства тупо расслаивают — в ране становится виден передневнутренний край медиальной крыловидной мышцы. Боковую стенку глотки смещают кнутри по обеим сторонам. С целью уменьшения натяжения мышц мягкого неба производят интерламинарную остеотомию. Для этого конец узкого прямого долота или остеотома устанавливают непосредственно кнаружи от большого небного отверстия, а ручку долота — над малыми коренными зубами противоположной стороны и, слабо ударяя молотком, делают острием долота насечку в кортикальной пластинке внутренней поверхности альвеолярного отростка. Затем, упираясь концом долота в кость, ручку отводят внутрь и устанавливают ее над центральными резцами. Прощупывают через мягкие ткани крючок крыловидного отростка и направляют долото кнаружи от него через крыловидную вырезку в направлении крыловидной ямки. Далее вместо долота в образованную костную щель вводят широкий прямой распатор и рычагообразными движениями или давлением внутрь надламывают внутреннюю пластинку крыловидного отростка справа и слева. Этим уменьшают натяжение мышц, начинающихся от внутренней пластинки крыловидного отростка (mm. tensor veli palatini, constrictor pharyngeus superior). Тонким кетгутом послойно накладывают швы на мягкое небо. Края лоскутов твердого неба сближают узловыми или П-образными кетгутовыми швами. В область крыловидной вырезки в окологлоточное пространство вводят тампоны с йодоформом. Всю поверхность неба закрывают йодоформной марлей и защитной пластинкой из быстро твердеющей пластмассы или целлулоида. Пластинку оставляют до полной эпителизации раны. Она удерживается на зубах, которые плотно охватывает. В тех случаях, когда расщелина в передней части широкая, то при смещении неба назад передний его отдел закрывают с помощью лоскута кожи на ножке.

Благодаря отсутствию эпителиального покрова на носовой поверхности небных лоскутов и заживлению этих ран вторичным натяжением сокращается длина лоскутов и уменьшается длина неба. Для предупреждения этого осложнения А. А. Лимберг производит предварительную свободную пересадку тонких лоскутов кожи, взятых с плеча или бедра, на раневую поверхность небных лоскутов. Размеры пересаживаемого кожного лоскута и методика пересадки зависят от вида, расщелины. Радикальную уранопластику при этом осуществляют вторым этапом.

Рис. 93. Операция при расщелине неба по А. А. Лимбергу.

Показаны направления разрезов, выкраивание лоскутов, увеличение костных отверстий и принцип выполнения швов.

Устранение волчьей пасти и различные варианты

Abstract

Расщелина неба влияет почти на все функции лица, кроме зрения. Сегодня ребенка, родившегося с расщелиной неба с расщелиной губы или без нее, не следует считать неудачливым, поскольку хирургическое лечение волчьей пасти достигло в высшей степени удовлетворительного уровня. Однако для среднего хирурга, занимающегося расщелиной, палатопластика остается загадкой. Хирургия отличается от центра к центру и от хирурга к хирургу. Однако существует общее мнение о том, что небную пластику (по крайней мере, мягкого неба) следует проводить в возрасте от 6 до 12 месяцев.В основном существует три группы техник небной пластики. Один предназначен для восстановления твердого неба, второй — для восстановления мягкого неба, а третий — в соответствии с графиком хирургического вмешательства. Техники восстановления твердого неба: Veau-Wardill-Kilner VY, von Langenbeck, двухлопастная, алевеолярная расширенная палатопластика, лоскут сошника, свободная небная пластика неба и т.д. первичный глоточный лоскут и т. д. И методики, основанные на протоколе, — это методы Швекендика, Малека, все в одном, модифицированный график с небной пластикой перед пластикой губы и т. д.Также следует знать влияние каждой техники на рост челюстно-лицевой области и речь. Идеальная техника небной пластики — это та, которая дает безупречную речь без ущерба для челюстно-лицевого роста и слуха. Эти методы все еще развиваются, потому что нам еще предстоит разработать идеальный. Всегда полезно знать все техники и вариации, чтобы можно было выбрать то, что дает наилучший результат в его руках. В литературе доступно большое количество методик, и каждый хирург вносит свои собственные модификации, чтобы сделать их вариациями.Однако есть некоторые базовые техники, которые подробно описаны в различных центрах. Также описаны некоторые из важных вариаций.

Ключевые слова: Расщелина неба, Пластика неба, Палатопластика

ВВЕДЕНИЕ

Хирургические методы лечения расщелины губы и неба постоянно развиваются, в особенности методы лечения расщелины неба. Методы, их варианты, результаты и реабилитационные процедуры очень хорошо описаны в доступной литературе.В этой статье представлены распространенные хирургические техники, популярные в настоящее время, и некоторые из их важных и распространенных вариаций. Реабилитационные процедуры, лечение осложнений и лечение небно-глоточной недостаточности (VPI) выходят за рамки этой статьи.

Существует ряд предоперационных моментов, которые необходимо учесть перед тем, как приступить к небной хирургии, независимо от выбранной техники. Это следующие:

Предоперационные осмотры

График палатопластики

С этого этапа начинается разногласие во мнениях.Большинство считают оптимальным возрастом для небной пластики от 6 до 12 месяцев. Есть много центров, которые проводят палатопластику в возрасте от 12 до 18 месяцев. Некоторые из них выполняют хотя бы часть небной пластики в возрасте 10–12 лет [1]. В идеале следует рассматривать развитие лепета как индикатор времени для восстановления нёба. В развивающихся странах ситуация иная. Таким образом, у пациентов, прибывающих на поздний срок, пластика неба выполняется до пластики губы. Тем не менее, автор выступает за пластику неба перед восстановлением губы у всех детей с расщелиной губы и неба, чтобы избежать выпадения и задержки восстановления функционально важного неба у этих пациентов.[2]

Предоперационное обследование

Специфических исследований для устранения расщелины губы и неба не проводилось. С точки зрения анестезии адекватны гемоглобин, масса тела, альбумин мочи, сахар и микроскопия. Некоторые центры проводят посев мазка из зева и чувствительность. Тем не менее, большинство хирургов-расщелин прекратили посев мазка из горла, поскольку они обнаружили, что это трудоемкое исследование, которое не изменило подход к хирургии.

Использование антибиотиков

Использование антибиотиков в периоперационном периоде в литературе должным образом не обсуждалось.Однако принято считать, что использование антибиотиков в периоперационном периоде уменьшает послеоперационные осложнения. Палатопластика проводится на чистом загрязненном операционном поле. Ребенка интубируют на длительный срок. Есть вероятность послеоперационной инфекции ротоглотки и дыхательных путей. У пациентов с расщелиной неба может быть средний отит, вторичный по отношению к дисфункции евстахиевой трубы [3]. Принимая во внимание эти факты, предпочтительно использовать периоперационные антибиотики в зависимости от протокола, существующего в институте.Считается, что использование интраоперационных антибиотиков связано с более короткой госпитализацией и снижением частоты послеоперационной лихорадки [4].

Эндотрахеальная трубка

Восстановление неба — это интраоральная операция, поэтому эндотрахеальная трубка (ЭТТ) является важным фактором, который следует учитывать. ЭТТ следует вводить орально. Лезвие языка кляпа для рта втягивает ЭТТ и прижимается к нижней челюсти и языку, следовательно, существует риск сдавления ЭТТ между кляпом и нижней челюстью.Использование предварительно сформованной трубки RAE (кольцо, трубка Адаира, трубка Элвина) облегчает установку нёба во рту, не вызывая перегиба трубки. Ранее оксфордская трубка была специально разработана для хирургии расщелины губы и неба. [5] Он был заменен трубками RAE. Предпринимаются попытки использовать гибкую ларингеальную маску (FLMA) при палатопластике. [6] Использование LMA снижает вероятность возникновения осложнений при выходе из общей анестезии. Многие анестезиологи и хирурги обеспокоены смещением LMA во время операции.Kundra et al., упоминают, что процесс обучения короткий, а модифицированный кляп Агравала помогает при использовании FLMA во время небной пластики. [6]

Кляп для рта

Обычно используются два типа кляпов для нёба. Килнер-Дотт и Дингман затыкают рот. Кляп Дингмана немного большой и относительно тяжелый, но встроенные ретракторы для щек помогают при интраоральном воздействии. В литературе представлено множество модификаций кляпов, некоторые из них уже внедрены в доступные на рынке инструменты.[7] Большинство модификаций направлены на предотвращение перекручивания ЭТТ. Автор модифицировал язычок кляпа, включив в него две параллельные планки, которые входят в контакт с нижней челюстью, так что создается пространство для размещения ЭТТ без сжатия. [8]

Гемостатическая инфильтрация

Физиологический раствор эпинефрина (адреналина) в разведении 1: 200 000 используется для инфильтрации неба за 5-7 минут до операции. Лигнокаин 0,5 мг / мл, добавленный к этому раствору, усиливает сужение сосудов и гемостаз.Использование меньшего шприца облегчает инфильтрацию и гидродиссекцию в области твердого неба.

Положение пациента

Пациента укладывают на спину с вытянутой шеей, держа подушку или свернутое полотенце под плечом, или накачивая дорожную подушку, уже помещенную под ребенка. [9] Многие хирурги держат голову ребенка на коленях и оперируют. Кольцо под затылком помогает стабилизировать голову.

Объективы для лечения расщелины неба

Большое количество методик и их вариаций используется в разных центрах разными хирургами.Однако цели и принципы каждой техники остаются неизменными. Операция по удалению пасти неба преследует три основные цели. [10] Все они взаимосвязаны:

• Для анатомического закрытия дефекта.

• Создать аппарат для развития и выработки нормальной речи.

• Для минимизации нарушений роста верхней челюсти и зубочелюстных деформаций.

Принципы палатопластики

• Закрытие дефекта.

• Коррекция неправильного положения мышц мягкого неба, особенно Levator Palati.

• Реконструкция мышечной повязки.

• Ретропозиционирование мягкого неба настолько сильно, что во время речи задняя часть мягкого неба соприкасается с задней стенкой глотки во время речи.

• На носовой стороне или на поверхности полости рта не должно оставаться минимальных участков раны или не должно быть никаких.

• Наложение швов без натяжения.

• Двухслойное закрытие области твердого неба и трехслойное закрытие мягкого неба.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Здесь представлены хирургические методы лечения волчьей пасти, которые в настоящее время практикуют разные хирурги в различных центрах. Существует множество вариаций каждой из этих техник. Однако представлены лишь некоторые из них, которые наиболее актуальны и полезны.

• Техника двуногих лоскутов фон Лангенбека

• Техника Veau-Wardill-Kilner Pushback

• Техника двух лоскутов Бардаха

• Furlow Double Z-Plasty 2

• 6

• Отверстие за один ремонт

• Палатопластика без выступов

• Палатопластика с расширением альвеолярного отростка (AEP)

• Первичный глоточный лоскут

• Интравелярная велопластика

• Вомер-велопластика

• Вомер-лоскут

Техника фон Лангенбека

В 1861 году Бернард фон Лангенбек описал метод уранопластики (небной пластики) с использованием слизисто-надкостничных лоскутов для восстановления твердого неба.Он поддерживал переднее прикрепление слизисто-надкостничного лоскута к альвеолярному краю, чтобы сделать его двуногим лоскутом [11]. Первоначально были рассечены только края расщелины, был сделан боковой разрез, лоскут приподнят от твердого неба, небная мускулатура была разделена и, наконец, наложены швы.

Этот метод до сих пор используется при лечении изолированной волчьей пасти. Рассечение мышцы и наложение мышечного шва выполняются как дополнительные процедуры для создания мышечной перевязи [10] [].

Линейная диаграмма палатопластики фон Лангенбека при изолированной полной расщелине неба

Палатопластика Вео-Вардилла-Килнера

Еще несколько лет назад эта процедура была самой распространенной техникой небной пластики.В этой методике процедура V-Y выполняется таким образом, что весь слизисто-надкостничный лоскут и мягкое небо сдвинуты назад, а небо удлинено. [11] Тем не менее, он оставляет обширную необработанную область спереди и сбоку вдоль альвеолярного края с обнаженной перепончатой ​​костью. Необработанная область лечит второстепенным натяжением. Это вызывает укорочение неба и приводит к нарушению функции небно-глотки. Необработанная область, прилегающая к альвеолярному краю, также приводит к деформации альвеолярной дуги и смещению зубов.

Для увеличения удлинения мягкого неба Джордж Дорранс выступал за горизонтальный разрез спины на слизистой носа на стыке твердого и мягкого неба. [12] В результате на носовой поверхности остается большая сырая область, которая остается открытой. Он может сокращаться после заживления за счет вторичного натяжения и может отменить удлинение неба. Поскольку в области заднего разреза проводится однослойная пластика, частота небных свищей высока.

Из-за этих недостатков техники pushback и V-Y приобрели дурную славу, и теперь все меньше и меньше центров практикуют эту технику [].

Линейная диаграмма, показывающая технику восстановления неба при односторонней расщелине губы и неба по методу Вео-Вардилла-Килнера

Палатопластика Бардаха с двумя лоскутами

Это модификация техники фон Лангенбека, при которой разрез выполняется по краю расщелины и альвеолярный край. Они соединяются спереди, чтобы освободить слизисто-надкостничные лоскуты. [13,14] Эти лоскуты основаны на больших небных сосудах. Мягкая пластина ремонтируется по прямой. Рассечение поднимающей небной мышцы и реконструкция мышечной перевязи выполняется так же, как при внутривярной велопластике.Это метод, которым обычно следуют в настоящее время [].

Линейная диаграмма, показывающая технику палатопластики с двумя лоскутами Бардаха при двусторонней расщелине губы и неба

Furlow Double Opposing Z-Plasty

Furlow применил двойную обратную Z-пластику для оральной и носовой поверхностей мягкого неба. Край расщелины образует центральную конечность. Мышца включена в расположенный сзади треугольный лоскут с левой стороны для облегчения рассечения [15]. Область твердого неба закрывают путем надреза по краю расщелины, приподнимая слизистую надкостницы с медиальной стороны и используя преимущества высокой дуги, расщелину закрывают в два слоя без латерального надреза.Furlow описал использование бокового расслабляющего разреза только при необходимости.

При транспозиции треугольников происходит эффективное удлинение мягкого неба, линия шва горизонтальна, имеется хорошее перекрытие поднимающей мышцы. Многие хирурги утверждают, что речевой результат лучше с техникой восстановления по Фурлоу. Однако исследования объективно этого не доказали. Основное возражение против техники — неанатомическое расположение мышцы [].

Линейная диаграмма, показывающая технику палатопластики Furlow Z-пластики у пациента с односторонней расщелиной губы и неба

Двухэтапная палатопластика

Это хорошо установленный факт, что пациенты с неизлеченной расщелиной имеют лучшие взаимоотношения и развитие верхней челюсти.Раннее хирургическое вмешательство на небе вызывает гипоплазию верхней челюсти. По этой причине многие хирурги выполняли восстановление неба в два этапа. Мягкое небо было восстановлено раньше, а позже — твердое небо. [16] Во время введения этого протокола мягкое небо было восстановлено вместе с губой в возрасте от четырех до шести месяцев, а твердое небо — в возрасте 10-12 лет. Позже срок был сокращен до четырех-пяти лет. Эта задержка значительно уменьшила ширину расщелины в области твердого неба и ее можно было легко закрыть без необходимости обширной диссекции.Это значительно уменьшило гипоплазию верхней челюсти. Однако результат выступления был скомпрометирован. Следовательно, эта техника приобрела дурную славу. Делер ввел двухэтапную функциональную пластику неба. Описан метод лечения волчьей пасти, основанный на функциональном восстановлении мягкого неба с последующим закрытием твердого неба с учетом анатомии и физиологии слизистой оболочки неба. [17]

Отверстие за один прием (Одностадийное лечение заячьей губы и неба)

В развивающихся странах повторная госпитализация является недостатком для самостоятельной хирургии заячьей губы и неба.Чтобы избежать этого, некоторые хирурги популяризировали одноэтапное лечение расщелины на всей ее протяженности. Это выполняется у детей старше 10 месяцев. Хирурги заявляют о очень хороших результатах без каких-либо осложнений [18,19]. Это хорошая процедура, которая приобрела популярность в нашей стране. Термин «лунка в одном» заимствован из игры в гольф и популяризирован профессором К.С. Goleria

Палатопластика без ссадины

Этот метод аналогичен двухлопастной палатопластике.Здесь удлинение неба осуществляется за счет обратного среза слизистой оболочки носа, однако необработанная область покрывается локальным лоскутом, таким как лоскут сошника или лоскут слизистой оболочки щек. На оральной стороне также делается попытка зашить все боковые разрезы. Таким образом, ни на одной из поверхностей не останется необработанных участков. [20] Заживление неба происходит при первичном натяжении, следовательно, вторичные деформации и укорочение неба менее вероятны.

Палатопластика с расширением альвеол

Майкл Карстен недавно описал методику палатопластики с расширением альвеол (AEP).В этом методе вся язычная гингивопериостальная ткань включается в слизисто-надкостничный лоскут. Ожидается, что это удлинит и расширит лоскут, чтобы закрыть более крупный дефект. Карстен утверждает, что эта процедура более благоприятна для ангиосом. Ожидается, что это уменьшит гипоплазию верхней челюсти. [21]

Первичный глоточный лоскут

Для улучшения речи у детей с расщелиной неба в нескольких центрах проводится первичная фарингопластика глоточным лоскутом. [22] Поскольку у большинства этих пациентов небоглоточная недостаточность не разовьется после классической небной пластики, эта процедура кажется излишней.Это создает аномальную анатомию у всех пациентов с расщелиной неба, что неприемлемо для большинства хирургов. В настоящее время эта процедура не пользуется популярностью, поскольку она излишне подвергает пациентов недостаткам хирургии глоточного лоскута, таким как апноэ во сне, гипоназальность и т.д. твердое небо, слизистая оболочка носа и полости рта и задняя репозиция. Он описал независимое ушивание мышцы с другой стороны для реконструкции слинга Levator.[23] С тех пор внутривелюрная велопластика претерпела значительные изменения, и многие хирурги изменили хирургические детали, чтобы добиться лучшей анатомической реконструкции перевязки мышц. Соммерлад выступает за радикальное рассечение мышц под микроскопом. Соммерлад отдельно рассекает живот, поднимающее небо, и сшивает независимо друг от друга, поскольку леватор является доминирующей мышцей, поднимающей мягкое небо во время речи. [24] Court Cutting пересекает Tensor Palati, и для сохранения его функции обрезанный конец пронизывают крючком Hamulus.[25]

В ходе различных встреч дискуссия о том, «насколько диссекция мышц является оптимальной», остается безрезультатной. Большинство хирургов рассекают мышцу, но размер варьируется. Наверное, конечный результат останется прежним.

Лоскут сошника

Слизисто-надкостничная ткань сошника очень универсальна. Большинство хирургов используют лоскут сошника только для восстановления расщелины спереди в области твердого неба и альвеолярной области. Лоскут сошника в этой области неизменно используется в качестве оборотного клапана с верхним основанием.Эта ткань была пересмотрена и широко использовалась для закрытия небных дефектов. Многие разновидности лоскутов сошников были описаны для использования при односторонней и двусторонней волчьей пасти для шлифовки слизистой оболочки носа и слизистой оболочки полости рта. [26]

Буккальный миомукозальный лоскут

Необработанная область, оставшаяся на поверхности носа после отталкивания, всегда вызывала беспокойство. Мукерджи М.М., 1969 использовал буккальный миомукозный лоскут для ухода за этой сырой областью, образовавшейся после операции выталкивания после небной пластики Во-Уордилла.Он также использовал двусторонние щечные лоскуты слизистой оболочки одновременно для покрытия ротовой и носовой поверхностей. [27] Этот метод был недавно популяризирован Джексоном для закрытия дефекта, образовавшегося после обратного разреза на стыке твердого и мягкого неба. [28]

Лечение язычка

Реконструкции язычка обычно не уделяется достаточного внимания, однако родители и пациенты при оценке заживления волчьей пасти наблюдают за формированием язычка. Если язычок не восстановлен должным образом и он остается раздвоенным, родители обеспокоены и считают это неудачей операции.Следовательно, следует очень осторожно восстанавливать язычок в два слоя. Для лучшего сближения краев следует использовать два-три матрасных шва. Следует избегать принесения в жертву язычка. [29]

Варианты

Имеются единичные сообщения о вариациях техники небной пластики. Приведем несколько примеров:

• Двухслойное закрытие неба по Бумстеду при очень широкой волчьей пасти [30]

• Палатопластика Видмайера-Перко [31]

• Наднадкостничное рассечение лоскута в области твердого неба. слизисто-надкостничного лоскута [32] Это рассечение рекомендуется для минимизации гипоплазии верхней челюсти, однако хирургическое рассечение в подслизистой плоскости является кровавым, трудным и требует много времени.

• Двухэтапная палатопластика по Осаде [33]

• Техника первичной небной пластики по Фроловой [34]

• Передняя слизисто-надкостничная петля для выстилки носа при частичной волчьей пасти [35]

• Маргинальный мышечный лоскут 36]

Это некоторые варианты и процедуры, выполняемые конкретным хирургом или в определенном центре. Ожидаются долгосрочные выгоды и более широкое признание.

Основы послеоперационного ведения

Послеоперационное кормление

Послеоперационная ротовая жидкость вводится, как только ребенок приходит в полное сознание.Раннее оральное кормление умиротворяет ребенка, который затем хорошо спит.

Послеоперационная анальгезия

Использование нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак в форме ректальных суппозиториев обеспечивает эффективное обезболивание. В нашем центре используются суппозитории парацетамола и пероральная суспензия с удовлетворительным результатом. Инъекционный фентанил с базальной скоростью инфузии 0,63 мкг / кг / ч эффективен при послеоперационном обезболивании у детей, перенесших лечение волчьей пасти. Во многих центрах после операции применяют морфин или кодеин парентерально.

Послеоперационный фиксатор для рук

Ограничитель для рук используется во избежание самоповреждения при неконтролируемых движениях руки ребенка в послеоперационном периоде. Но многие центры перестали использовать для этих детей фиксацию рук или кистей рук. Эти центры сообщают, что без этих шин частота осложнений не увеличивается.

Осложнения

Общие осложнения любой хирургии неба следующие:

· Непосредственные осложнения

Кровоизлияние

Дыхательная непроходимость

Висячий нёбо

Расхождение заживления

Осложнение носовой фистулы

17 Образование свищей носовой полости

uvula

Велофарингеальная недостаточность

Аномальная речь

Гипоплазия верхней челюсти

Неравномерность и смещение зубов

Средний отит

Кровоизлияние

Интраоперационное кровотечение приемлемо для большинства пациентов.Использование раствора адреналина лигнокаина снижает кровопотерю. Использование биполярной коагуляции оказывается весьма полезным для достижения гемостаза. У некоторых пациентов продолжается кровотечение в основном из оголенного перепончатого костного неба и из краев слизисто-надкостничных лоскутов. Требуется упаковка с рассасывающейся прессованной желатиновой губкой (гелевая пена) или волокнами из окисленного целлюлозного полимера (Surgicel). Кровотечение чаще наблюдается у взрослых и взрослых пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде сужение небно-глоточной щели, послеоперационный отек ткани мягкого неба, внутрипалатная гематома, блокада носа из-за тромба и дополнительное кровотечение, даже если оно минимальное, в совокупности приводят к обструкции дыхательных путей.Если ребенку вводят успокаивающее средство, и у него выпадает язык, возникновение респираторных заболеваний представляет значительный риск.

Обструкция дыхательной системы

Послеоперационная пульсоксиметрия является обязательной для всех пациентов, перенесших палатопластику, до тех пор, пока ребенок полностью не проснется и не сможет поддерживать насыщение O ₂ естественным воздухом без какой-либо поддержки. У пациентов из группы высокого риска с волчьей пастью с микрогнатией или синдромальной расщелиной безопаснее наложить языковой шов в послеоперационный период на 12-24 часа.Некоторые хирурги обычно накладывают шов на язык после небной пластики у всех пациентов.

Висячий нёбо

Этот термин придуман автором. Это не редкость после небной пластики. Переднее расхождение раны приводит к отслоению слизисто-надкостничного лоскута. Это осложнение очень беспокоит родителей и хирурга. Описан инновационный протокол лечения с использованием обтуратора из метилметакрилата, прикрепленного к альвеолярной дуге.[37]

Ороназальный свищ

Ороназальный свищ сам по себе является основным предметом обсуждения. В разных публикациях заболеваемость колеблется от менее 2% до более 40%. Обычно это место соединения твердого и мягкого неба и переднего нёба. Тем не менее, каждая часть небной пластики может сломаться, что приведет к орон-носовой фистуле. Большинство новых вариаций и дополнительных процедур направлены на снижение частоты образования свищей. Свищ может быть значительным или незначительным.Это зависит от сайта и размера. Каждый значительный свищ требует своевременного ремонта. Подробности выходят за рамки данной статьи.

(PDF) Состояние гортани у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба

Журнал медицинских и медицинских наук / MHSJ / ISSN: 1804-1884 (для печати)

— 32 —

© Центр развития Праги, 2010

операция, но охриплость у некоторых осталась (особенно при наличии узелков,

гипертрофия голосовых складок).Этим пациентам было рекомендовано пройти

классов логопеда и фонопедагога с голосовым режимом и комплексным лечением

и гомеопатическим лечением, направленным на улучшение состояния слизистой оболочки и

нервно-мышечного состояния гортани.

Результаты наших наблюдений показали, что нет необходимости в экстренном хирургическом вмешательстве

при узелках и других патологиях голосовых складок. Они исчезли через 2-6

лет после операции, а также в процессе роста ребенка.Возраст детей, у которых

исчезли патологические голосовые связки и гортань, был в среднем 15 лет

7 месяцев; при этом средний возраст детей с сохранившейся или вновь возникшей патологией

голосовых связок и гортани составил 10 лет 8 месяцев. Это говорит о том, что патология гортани

могла исчезнуть после восстановления небно-глоточного клапана и при росте

процесса у детей.

Список литературы

Фролова, Л., 1974. «Классификация расщелины верхней губы и неба», Актуальные проблемы стоматологии в детском возрасте,

Москва, с.153-56.

Фролова Л., 1977. «Методы хирургического лечения врожденной расщелины неба», Стоматология, Том 56, №5, с.63-

65.

Фролова Л., Махкамов Э., 1979. «Метод пластики твердого неба при врожденных расщелинах», Стоматология, Том 58,

№3, стр.56-58.

Хорошилкина Ф., Гранчук Г., Постолаки И., 1989. «Ортодонтическое и ортопедическое лечение аномалий прикуса

, возникших в результате врожденной расщелины челюстно-лицевой области», Кишинев: Штиинца.

Харьков, Л., Азнаурян, С., Чумаченко, А., 1990. «Сравнительная оценка травм различных методов

уранопластики», Стоматология, №1, с.78-80.

Лилин Э., Богомазов Э., Гофман-Кадочников П., 1983. «Медицинская генетика для врачей». М .:

Медицина.

Лимберг, А., 1927. «Радикальная уранопластика. Интерламинарная остеотомия. Резекция задней стенки неба

отверстий, Пластинчатый шов неба: Современная хирургия, Том 2, №5-6, стр.809-30.

Махкамов М., 2002. «Дифференциальная тактика лечения и профилактики в лечении детей с

врожденной расщелиной губы и неба», Автореф. Дис. Доктор Мед. Наука, Ташкент.

Мамедов А., 1997. «Комплексная реабилитация больных с небоглоточной недостаточностью и нарушением речи

после уранопластики», Автореф. Дис.… Докт. Дисс., Екатеринбург.

Убайдуллаев М., 2001. «Лечение больных с врожденными и приобретенными анатомо-функциональными нарушениями

носо-верхнечелюстного комплекса», Автореф. Дис.… Докт. Дис., Ташкент.

Василенко Ю., 2002. «Голосовые, фонетрические аспекты», Москва.

лечение и коррекция. Что делать, если у моего ребенка волчья пасть? Заячья губа и волчья пасть

Расщелина губы и неба — врожденные пороки рта и лица. Эти отклонения формируются при беременности, на ранних этапах развития плода в утробе матери.Деформации возникают при недостаточном количестве ткани на губах и во рту. Существующие волокна не подключаются должным образом.

Как выглядят деформации

Заячья губа — это расщелина с обеих сторон. Верхняя губа вследствие физиологических отклонений. Дефект имеет вид узкого места или дырки на коже. Расщелина часто располагается не только на верхней губе, но и распространяется в область носа, а также может поражать костную ткань верхней десны и челюсти.

Что такое волчья пасть? Это отклонение имеет вид ямок или щелей.Наблюдается как на мягком, так и на твердом небе. Этот дефект ротовой части лица встречается довольно часто. На каждую тысячу новорожденных приходится один случай такой патологии. Часто отклонение наблюдается вместе с заячьей губой.

В настоящее время ученым известны три мутации генов, которые способствуют формированию волчьей пасти. Исследования в этой области продолжаются. Ведь дефект гена в процессе развития девиации определяется только в 5% случаев описанного заболевания.

Варианты расщепления неба

При развитии расщелины неба расщелина неба может быть полной — как в твердых и мягких тканях, так и неполной — в виде лунки. Патология часто возникает в сочетании с расслоением языка (имеется в виду отросток задней мягкой небной ткани). Расщепление происходит из-за неестественного соединения латерального и медиального отростков с носовой перегородкой. Волчья пасть у ребенка считается одной из самых частых врожденных аномалий.

Волчья пасть: причины образования

Формирование волчьей пасти обусловлено генетической предрасположенностью. Также ярко проявляется в развитии патологии влияние на плод вредных привычек матери: употребления алкоголя и наркотиков, курения. В случае дефицита в рационе фолиевой кислоты и ожирения беременной также существует риск неадекватного формирования верхней челюсти плода.

Волчья пасть также может развиться у ребенка в утробе матери из-за неблагоприятного окружения будущей мамы, наличия острых инфекций или токсикоза, психических или механических травм.

Проявления волчьей пасти

Волчья пасть у детей вызывает проблемы с момента их рождения. Во время родов может произойти аспирация околоплодных вод в дыхательные пути ребенка. Процесс поступления воздуха в тело новорожденного с волчьей пастью затруднен, процесс сосания невозможен, в результате чего ребенок может отставать в развитии и весе от сверстников. До момента хирургического вмешательства по исправлению патологии малыша кормят с помощью специально разработанных ложек, которые кладут на бутылочки.

Расщелина неба вызывает нарушение функции верхних дыхательных путей, пищеварительной системы, к задержке в развитии речи и слуха. Все эти отклонения вполне могут привести к снижению самооценки ребенка.

Симптоматология

У детей с патологией типа волчонка из-за нарушенного естественного процесса звукообразования изменена речь. Есть ринолалия. Это процесс искажения тембра голоса и произношения звуков из-за неправильного закрытия неба и глотки.При этом через нос беспрепятственно проходит вдыхаемый воздух, который проникает в употребляемые напитки и пищу. Через небную щель жидкость может проникать в евстахиевы трубы, что приводит к развитию синусита и отита. Также при волчьей пасти деформируются зубы и прикус, в результате чего нарушается процесс жевания.

Что делать, если у ребенка волчья пасть

Волчья пасть у детей можно успешно исправить при своевременном обращении родителей за медицинской помощью к специалисту.Успех терапии во многом зависит не только от врачей, но и от настойчивости, настойчивости и терпения близких пациента. Для достижения положительного результата необходимо строго придерживаться всех рекомендаций врача. При наличии у ребенка данной патологии необходимо показать его хирургу, чтобы врач составил план лечения.

Диагностика

Выявить дефект расщепления неба с помощью планового ультразвукового обследования плода можно уже примерно на 15 неделе беременности.Но объем и форму поражения можно рассматривать только после рождения малыша. Если на УЗИ исследуется пасть волка у будущего ребенка, то требуются дополнительные методы исследования. Такое отклонение чревато аномалиями развития черепа, нарушением слуха, нарушением дыхания и обоняния. Диагноз «волчья пасть» устанавливается сразу после рождения ребенка. Степень дефекта и его вид определяют при осмотре горла малыша.

Принципы лечения волчьей пасти

Лечение волчьей пасти проводится исключительно хирургическим методом. При этом проводится несколько косметических операций. Предпочтение отдается уранопластике — хирургическому методу, при котором мягкое небо расширяется, его мышцы соединяются в нужном направлении, а средняя часть глотки сужается.

Процесс сосания новорожденных после операции практически невозможен, так как это вызывает сильную боль, есть риск сильного рубцевания и замедляется заживление ран.Поэтому сначала следует приучить малыша есть специальной ложкой.

Лечебная тактика

В зависимости от степени раскола волчьей пасти хирург выбирает тактику лечебного процесса.

Пациентам с правильной формой зубных рядов верхней челюсти уранопластику рекомендуют специалисты в возрасте от двух лет и старше. В этом случае расщелина неба должна быть неполной.

В случае нарушения целостности альвеолярного отростка и сужения верхней челюсти до операции рекомендуется лечение у ортодонта.Эти отклонения вызваны сквозными расселинами неба. Уранопластика в этом случае проводится не ранее 4-6 лет.

Редкие случаи терапии, когда волчья пасть имеет билатеральные расщелины, сопровождающиеся дефектами тканей, делятся на две стадии. В первую очередь необходимо выполнить пластику мягкого и твердого неба, чтобы сузить средний отдел глотки. Второй этап лечения проводится через полгода. Он заключается в закрытии расщелины твердого неба (его передней части) и отростка альвеол.Параллельно проводится костная пластика.

Уранопластический метод

Как проводится операция? Рот волка исправляется за счет восстановления естественного анатомического строения неба и глотки. Классическим вариантом уранопластики является метод Лимберга. В настоящее время это основной способ устранения врожденного дефекта неба. Если волчья пасть сочетается в одном случае с заячьей губой, то дополнительно проводится хейлопластика. Это операция, во время которой производится коррекция верхней губы.

Преуранопластика проводится путем тщательного планирования в каждом случае отдельно. При этом проводится индивидуальный подбор пластического материала для исключения расщепления небной ткани. Современные методы уранопластики и высокая квалификация хирургов позволяют примерно 95% пациентов восстановить естественную целостную структуру верхней челюсти и гортани.

Радикальный метод уранопластики при волчьей пасти

Иногда болезнь волчьей пасти требует радикальной коррекции твердого и мягкого неба.Это решает сложный комплекс задач. Это восстановление естественной непрерывности тканей неба и их размеров, а также устранение неправильного прикрепления мышц и их привязки к привычному положению. Также в комплекс задач при уранопластике входит предотвращение повреждения нервов, которые обеспечивают сокращение мышц, а также стабильное закрепление формы, структуры и функций органов, подвергшихся хирургическому вмешательству.

Рекомендуется такой радикальный метод терапии.пациенты в возрасте от 3 до 5 лет — при слепых расселинах неба, в 6 лет — при сквозных. Проведение этой операции может вызвать задержку развития челюсти, если ее провести раньше. Щадящими методами уранопластики можно лечить пасть волка в возрасте от 2 лет.

Предоперационный период

В период, предшествующий уранопластике, детям рекомендуется носить «плавающий» обтуратор, который способствует нормальному процессу дыхания, кормления, нормализации речи.Этот специальный протез можно снять за 12-14 дней до операции.

Период после операции

В послеоперационном периоде, после коррекции ротовой полости, пациенту необходим постельный режим в течение 2-3 дней, питание исключительно в изношенном виде и обильное питье. Необходимо тщательно ухаживать за полостью рта — до и после еды ее следует орошать слабым раствором марганцовки. Несколько раз в течение дня нужно надувать воздушные шары.Через 2 недели после операции необходимо регулярно проводить специальный комплекс упражнений и массировать пальцами мягкое небо.

Для предотвращения развития инфекции через 5-7 дней после уранопластики применяют комбинированную антибактериальную терапию. Чтобы купировать болевой синдром, используются обезболивающие.

После операции на лице остается шрам. Пациент выписан из стационара через 3–4 недели после уранопластики.

Особенности операции

Человеческая волчья пасть вызывает повторные операции после уранопластики.Такое вмешательство следует проводить не ранее, чем через год. Эти методы лечения направлены на устранение послеоперационных дефектов. Примерно 12 месяцев достаточно, чтобы восстановить кровоток в мягких и костных тканях.

В случае достаточно большой площади пастбища волка, когда невозможно закрыть расщелину местными тканями, используются мышечно-слизистые участки с языка или щек. Однако на этапе операции лечение данной патологии не заканчивается.Дополнительно необходимы занятия с логопедом, патологоанатомом. Обязательно к лечению у ортодонта, который контролирует развитие челюсти и при необходимости обеспечивает соотношение зубных дуг.

Помощь логопеда и оториноларинголога

Логопед поможет правильно поставить логопед с диагнозом «волчья пасть». Этот специалист консультирует пациентов старше двух лет. Регулирует внешнее дыхание разными методами.

Продолжать систематическое наблюдение за детьми, имеющими волчью пасть, обязан оториноларинголог.При данной патологии могут развиваться хронические заболевания верхних дыхательных путей, которые возникают в 10 раз чаще, чем у здоровых детей. Это происходит из-за сообщения ротовой полости с носовой и из-за неровностей строения неба и глотки. Чтобы не допустить развития осложнений, необходимо своевременно лечить и предупреждать тонзиллит, фарингит, ринит, отит.

Расщелина губы и неба: проблемы, связанные с отклонениями, их решение

Затруднения с приемом пищи

При наличии небной расщелины жидкость и пища может проникнуть через нос обратно в рот.Для того, чтобы в процессе кормления ребенка транспортировать еду и напитки в нужном направлении, используются специально разработанные соски и бутылочки.

Иногда детям приходится устанавливать искусственное небо с волчьей пастью. Применяется перед операцией для облегчения приема пищи и достаточного насыщения ребенка.

Инфекции полости уха и глухота

Дети с челюстями имеют тенденцию к возникновению и накоплению жидкости в среднем ухе.Поэтому у них чаще, чем обычно, развиваются недуги слухового аппарата, а иногда и вовсе пропадает способность слышать звуки. Для предотвращения подобных осложнений на барабанные перепонки устанавливаются дренажные трубки специальной конструкции. Проверка качества слуха должна проводиться не реже одного раза в год.

Проблемы с речью

При наличии расщелины ладоней голос звучит плохо. Эта проблема решается хирургическим путем или с помощью логопеда.

Проблемы с зубами

Когда в щелях губ и неба часто образуется кариес на зубах и наблюдается искривление или смещение.Такие отклонения исправляет вмешательство стоматолога или ортодонта.

Радикальная уранопластика по А.А. Лембергу

По краям фиссуры иссечена полоска слизистой оболочки неба шириной 3-4 мм до переднего края дефекта. Освежение краев трещины лучше производить не иссечением слизистой, а рассечением тканей линейным разрезом по краю дефекта. От уровня дистального края последнего зуба (первого или второго моляра) сделайте разрезы слева и справа на внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти на расстоянии 2-3 мм от края десны (рис.93). Передний конец этих секций подводят к лункам клыка, боковым резцом или до средней линии, в зависимости от способа формирования переднего лоскута. Срезы, освежая край щели, соединяют сечение, проходя на несколько миллиметров кпереди от начала перерыва. Передние части вырезают в зависимости от формы дефекта. Прямым широким респетароном подготавливают подбородочный слизисто-надкостничный лоскут со стороны боковых отделов и края расщелины, поднимают задний край кости и большие небные отверстия.Узким зубилом производят резекцию заднемоторного края большого небного отверстия с двух сторон, превращая его в полукруг для освобождения сосудисто-нервного пучка. Это позволяет лоскуту твердого неба с сосудисто-нервным пучком скользить назад и внутрь. Для сужения ротоглотки (metheridgestreetteam) продолжить задний разрез на твердом небе, идя вертикально вниз по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в последнем зубе. Клетчатка околоротового пространства тупо расслаивается — в ране становится виден переднимульный край медиальной крыловидной мышцы.Боковая стенка глотки сдвигается движениями в обе стороны. С целью уменьшения напряжения мышц мягкого неба производят интерламинарную остеотомию. Для этого конец узкого прямого долота или остеотомии устанавливают прямо наружу от большого небного отверстия, а рукоятью сверла — над коренными зубами и контрагентом, слегка ударяя молотком, проделайте острие сверла насечку в кортикальной пластинке внутренней поверхности альвеолярного отростка. гребень. Затем, проталкивая конец насадки в кости, рукоятку отводят внутрь и устанавливают над центральными резцами.Нащупайте крючок для мягких тканей крыловидного отростка и направьте насадку наружу через вырез в форме крыла в направлении отверстий в форме крыла. Далее вместо сверла, образовавшегося в костную щель, входят широкие прямые движения Raptor и chicagoapotheke или давление внутрь внутренней пластинки крыловидного гребня справа и слева. Это снижает напряжение мышц, начиная с внутренней крыловидной пластинки (mm. Tensor veli palatini, constrictor pharyngeus superior). Тонким слоем кетгута наложить шов на мягкое небо.Край лоскутов твердого неба подводят к ступице или «кедготолиновым швам». В область крыловидного среза в околоплодное пространство вводят тампоны с йодоформом. Всю поверхность неба закрывают йодоформом Марли и защитной пластиной из быстротвердеющего пластика или целлулоида. Пластину оставляют до полной эпителизации раны. Она удерживается на зубах, плотно прикрывается. В тех случаях, когда трещина перед широкая, со смещением неба назад, передний его отдел закрывается с помощью кожного лоскута на нога
Из-за отсутствия эпителия на передней поверхности небных лоскутов и заживления этих ран вторичного натяжения уменьшается длина лоскутов и уменьшается длина неба.Для предотвращения этого осложнения A. A. Limberg предварительно пересадит свободный тонкий кожный лоскут с плеча или бедра, на раневую поверхность небного лоскута. Размер пересаженного кожного лоскута и способы трансплантации зависят от типа трещин. Радикальная уранопластика, которую вы проводите на втором этапе.

Рис. 93. Операция по поводу волчьей пасти по A. A. Limburgo.
Направления разрезов, вырезание лоскутов, увеличение костных отверстий и принцип швов.

Кампания по исследованию рынка академических электронных книг

Академическая издательская практика делает электронные книги недоступными, неустойчивыми и недоступными для университетских библиотек.Мы призываем к срочному регулированию рынка.

Прочтите и подпишите наше открытое письмо

В приведенном ниже письме содержится призыв к правительству Великобритании изучить практику индустрии публикации академических электронных книг. Пожалуйста, прочтите и рассмотрите возможность добавления своей подписи по этой ссылке. Подробнее о кампании читайте здесь.

Обновление 20/11/2020 : В ответ на наше письмо Комитет по образованию сказал, что у них нет возможности провести эту проверку. С тех пор мы обсудили этот вопрос с Управлением по конкуренции и рынкам, которое рассматривает наше дело.Пожалуйста, продолжайте пока подписывать и делиться нашим письмом.

Уважаемый министр

Мы — группа академических библиотекарей, исследователей, преподавателей университетов и студентов из Великобритании, которые обращаются к вам с просьбой изучить отрасль академических изданий в отношении цен и практики лицензирования электронных книг.

Пандемия COVID-19, когда студенты и исследователи не могли физически посещать библиотеки и получать доступ к бумажным книгам, резко привлекла внимание ко многим рыночным проблемам, связанным с электронными книгами, поскольку электронные книги стали нашим единственным вариантом покупки.Когда в марте началась изоляция, мы наблюдали, как студенты заимствовали как можно больше печатных материалов, в которых они нуждались, но когда библиотеки закрылись, академические библиотекари сделали все возможное, чтобы получить цифровые версии.

Из-за британского закона об авторском праве университетские библиотеки не могут просто приобрести электронную книгу так, как это может сделать человек — вместо этого мы должны приобрести версию, лицензированную специально для университетского использования. Государственная политика по поддержке образования и исследований должна поддерживать здоровый рынок электронных книг, но на самом деле мы видим обратное:

• Часто мы обнаруживаем, что учебные заведения не доступны для лицензирования в качестве электронных книг.По различным оценкам сектора высшего образования Великобритании только около 10% академических наименований доступны университетам в электронном формате (см. Это исследование SCONUL 2018 года для примера).
• Там, где электронные книги недоступны или являются чрезмерно дорогими, закон об авторском праве запрещает образовательным учреждениям сканировать целые книги, которыми они владеют, в печатном виде.
• Если электронная книга доступна по лицензии университетом, она почти всегда дороже, а часто значительно и непомерно.Стоимость электронной книги для одного пользователя часто может в десять раз превышать стоимость той же бумажной книги. Мы видим, что монополия, созданная законом об авторском праве, является основной причиной этих огромных различий в ценах и не имеет для нее никакого экономического оправдания.
• Повышение цен — обычное дело, внезапное и произвольное. Мы можем назвать как минимум двух известных академических издателей, которые в начале этого года без предупреждения повысили стоимость однопользовательской электронной книги на 200% и более.
• Лицензии на электронные книги часто сбивают с толку как сотрудников, так и студентов, и часто являются ограничительными.
• Издатели могут отзывать и отменяют лицензии на электронные книги, ранее приобретенные библиотекой, и все чаще вынуждают приобретать новую лицензию ежегодно для электронной книги, уже находящейся в коллекции. Академические звания в бумажной форме защищены от этого грубого использования издателями библиотечных фондов и бюджетов.
• Издатели все чаще предлагают названия по модели электронного учебника, через сторонние компании, лицензируя контент для использования определенными, очень ограниченными группами студентов на ежегодной основе.Котировки на них обычно в сотни, а иногда и в тысячи раз больше, чем у печатных названий, и они должны оплачиваться каждый год, чтобы новые группы студентов получили доступ. Это исключение, ограничивает междисциплинарные исследования и является неустойчивым.

Академические библиотекари по всей стране использовали примеры краудсорсинга, иллюстрирующие вышеперечисленные моменты. Их можно посмотреть здесь . Это не исключения, но теперь норма.

Учитывая, что в этом семестре большая часть обучения будет проводиться онлайн, а университетские пространства не будут полностью открыты, университетские библиотекари снова изучают списки чтения и обнаруживают, что большая часть содержания электронных книг либо недоступна, либо слишком дорога.В результате многие преподаватели теперь сталкиваются с перспективой разработки своего учебного содержания с учетом того, что чтение действительно доступно в электронном виде, а что доступно. Я уверен, что вы согласитесь, что это не поддерживает динамичный сектор высшего образования, производящий лучшие в мире исследования.

Состояние публикации академических электронных книг также является вопросом государственной политики. Несколько ключевых игроков монополизируют рынок, и из-за отсутствия конкуренции или альтернативных вариантов мы можем либо платить грабительские цены, либо вообще не покупать электронные книги — последнее — это выбор, который нам все чаще приходится выбирать, поскольку наши бюджеты не покрывают часто непомерно высокая стоимость электронных книг.

Бюджеты университетских библиотек ограничены и часто сокращаются. Большинство из нас готовятся к дальнейшему сокращению бюджета в этом году, поскольку мы ждем, когда станет ясно степень воздействия COVID-19 на наши учреждения. Мы годами «делаем больше с меньшими затратами», но наступает момент, когда денег просто не хватает для покупки цифровых ресурсов по их текущим ценам. Это неизбежно скажется на качестве образования и исследований в британских университетах.