12.2.3. Плавающий обтуратор.

Накопление отдаленных результатов раннего хирургического лечения расщелин неба привело к выводу о необходимости отсрочки хирургического вмешательства до 5 — 7 лет. В связи с этим вопрос о раннем протезировании приобрел особую остроту и актуальность.

Как уже указывалось, большинство обтурирующих протезов, рассчитанных на продолжительный срок ношения, закрепляли во рту либо с помощью кламмеров на зубах верхней челюсти, либо посредством присосов — на слизистой оболочке твердого неба. Однако хорошо известно, что первый из способов закрепления оказывает вредное влияние на опорные зубы, а также возможна задержка роста челюсти. Второй способ приводит к застойным явлениям и гипертрофии слизистой оболочки в области присосов, что в ряде случаев приводит к озлокачествлению данного участка.

На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г.

Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам.

Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор «плавающим небом». Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора — подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту.

Плавающий обтуратор получил широкую известность и весьма положительную оценку специалистов. Яркую характеристику обтуратора дал Murphy в письме к Кезу: » Я более чем счастлив сказать, — пишет автор письма, — что получил удовольствие и был удивлен, что такое превосходное исправление речи достигнуто с обтуратором при расщелине неба. Я чувствую, что результат, полученный с обтуратором, не может быть превзойден или даже быть равным наиболее успешной операции».

Тем не менее, судя по литературным данным, обтуратор не нашел широкого применения даже на родине автора. Объясняется это тем, что метод снятия составного слепка гипсом, а также последующие этапы работы в полости рта, описанные Кезом, чрезвычайно сложны, требуют специальных сортов гипса, а также особой опытности врача и большого терпения от больного.

Обтуратор Кеза, несмотря на дешевизну материала, из которого он сделан (каучук), был дорогим из-за трудоемкости изготовления.

Даже при сквозных расщелинах неба обтуратор никогда не заходил за пределы твердого неба на альвеолярный отросток. Щель в альвеолярном отростке закрывалась отдельным протезом, часто включающим необходимое количество искусственных зубов.

ВСоветском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А.А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М.М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу». М.М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы — получение слепка краев расщелины.

Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S — образный шпатель.

Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя — ширина узкого конца стандартного шпателя — 18-20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба.

Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка.

Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед.

Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника.

Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии.

В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы.

Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного.

Изготовление обтуратора без участия зубного техника.

Врач может изготовить обтуратор без зубного техника. Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30-40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника.

Примерка и припасовка обтуратора.

После полимеризации проводят обработку обтуратора и его припасовку. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта.

Готовый обтуратор должен быть по возможности тонким и легким. Эта особенность протеза способствует привыканию к нему ребенка и обеспечивает функциональную эффективность при дальнейшем пользовании им.

Особое внимание при припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты.

I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небно-язычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины.

2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции.

Вес готовых обтураторов не превышает 3-4 г. Такой малый вес плавающих обтураторов обусловлен главным образом тем, что они не содержат в себе металлических конструкций. На рисунке представлено анатомическое строение в норме и нормальное соотношение обтуратора с тканями неба и глотки (рис. 172).

Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З.И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора.

Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко.

Из всего этого следует сделать выводы.

1. Применение плавающего обтуратора в грудном возрасте требует контрольного осмотра каждые 6-10 месяцев.

2. Чем младше ребенок, впервые получивший обтуратор, тем раньше необходим повторный осмотр его специалистом.

3. К двухлетнему возрасту соотношения между мягким небом и мышеч­ными пучками верхнего констриктора глотки стабилизируется. В этом возрасте следует сделать обтуратор по новому слепку. Дальнейшее изменение размеров носоглотки частично восполняется развитием активности небно-глоточных мышц, а также возрастным увеличением миндалин. Остаточное несоответствие обтуратора легко восполняется доформировкой.

4. После двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует производить при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.

obturator – phrases – Multitran dictionary

Subject area	English	Russian
anat.	aberrant obturator artery	аберрантная запирательная артерия (Игорь_2006)
anat.	aberrant obturator artery	аномальная запирательная артерия (Игорь_2006)
anat.	accessory obturator artery	добавочная запирательная артерия (Игорь_2006)
med.	accessory obturator nerve	добавочный запирательный нерв
med.	anterior obturator tubercle	запирательный передний бугорок
anat.	arcus tendineus of obturator fascia	сухожильная дуга запирательной фасции (Игорь_2006)
med.appl.	bladeless obturator	бесскальпельный обтуратор (agrabo)
dentist.	bonded obturator system	система связывающего обтуратора (Andy)
mil., mil., artil.	discarding obturator	обтюратор, отделяемый после вылета мины (из ствола)
med.	distal obturator	дистальный обтуратор (Термин составлен на основе терминов, уже имеющихся в словаре «Мультитран». Konstantin 1966)
med.	esophageal obturator airway	пищеводный обтуратор, способствующий проведению ИВЛ (jagr6880)
med.	external obturator muscle	наружная запирательная мышца
med.	fascia of obturator internus	фасция внутренней запирательной мышцы (Игорь_2006)
med.	fascia of obturator internus	запирательная фасция (утолщенная часть фасции таза, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу Игорь_2006)
Gruzovik, dentist.	floating obturator	плавающий обтуратор
surg.	floating obturator	плавающий обтуратор
Makarov.	forecrystal obturator hernia	запирательная переднегребешковая грыжа
med.	forepectineal obturator hernia	запирательная переднегребешковая грыжа
lat., Makarov.	musculus obturator internus NA	внутренняя запирательная мышца
mech.eng.	obturator	поршневое кольцо (газовое или масляное)
mil., arm.veh.	obturator	уплотняющее кольцо
astronaut.	obturator	обтюрирующее устройство
mech.eng.	obturator	уплотняющий
mech.eng.	obturator	обтюраторный
med.appl.	obturator	запирающий
oil	obturator	уплотняющая деталь
Gruzovik, weap.	obturator of ammunition	нормальная крышка
oil	obturator	уплотнение
dent.impl.	obturator	обтуратор
tech.	obturator	уплотняющее устройство
construct.	obturator	уплотняющее приспособление
tech.	obturator	обтюратор
gen.	obturator	пробка
Gruzovik	obturator	запиратель (anything that closes an opening)
Makarov.	obturator	заглушка
med.	obturator	обтуратор (приспособление для закрытия дефектов твёрдого или мягкого неба)
dril.	obturator	уплотняющая деталь или устройство
Makarov.	obturator	затвор
nautic.	obturator	орудийный затвор
gen.	obturator	затвор съёмочного аппарата
gen.	obturator	затычка
med.	obturator artery	запирательная артерия
med.	obturator atelectasis	обтурационный ателектаз легких
mil., WMD	obturator band	обтюрирующий пояс
med.	obturator canal	запирательный канал
med.	obturator crest	запирательный гребень
gynecol.	obturator fascia	запирательная ямка (Перевод дан российским гинекологом при обсуждении его научной статьи. Lifestruck)
med.	obturator fascia	фасция внутренней запирательной мышцы (утолщенная часть фасции таза, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу Игорь_2006)
med.	obturator fascia	запирательная фасция
med.	obturator foramen	запирательное отверстие тазовой кости
med.	obturator foramen	запирательное отверстие (отверстие в тазовой кости, образованное ветвями лобковой и седалищной костей; закрывается запирательной мембраной и одноименными мышцами Игорь_2006)
anat.	obturator groove	запирательный жёлоб
med.	obturator groove	запирательная борозда (лобковой кости)
med.	obturator hernia	запирательная грыжа (грыжа живота, выходящая через запирательный канал под горизонтальной ветвью лобковой кости Игорь_2006)
med.	obturator internus muscle	внутренняя запирательная мышца
med.	obturator lymph nodes	запирательные лимфатические узлы
med.	obturator membrane	запирательная перепонка
med.	obturator membrane	запирательная мембрана
gynecol.	obturator nerve	запирающий нерв (MichaelBurov)
med.	obturator nerve	запирательный нерв
med.	obturator nerve syndrome	синдром запирательного нерва
Gruzovik, mil., artil.	obturator pad	подушка обтюратора (a pad of tough plastic material, forming part of an obturator)
auto.	obturator piston ring	компрессионное поршневое кольцо
tech.	obturator ring	маслосгонное кольцо
railw.	obturator ring	кольцо обтюратора
oil	obturator ring	обтюратор
oil	obturator ring	обтюраторное кольцо
O&G	obturator ring	маслосбрасывающее кольцо
dril.	obturator ring	поршневое кольцо
railw.	obturator ring	компрессионное поршневое кольцо
oil	obturator ring	прокладка (в головках газовых баллонов)
Makarov.	obturator ring	кольцо уплотнения
med.	obturator sign	синдром Хаушипа-Ромберга (Midnight_Lady)
med.	obturator sign	синдром запирательного нерва (https://laesus-de-liro.livejournal.com/41502.html Midnight_Lady)
tech.	obturator spindle	грибовидный стержень обтюратора
mil.	obturator spindle plate	головка грибовидного стержня обтюратора
tech.	obturator spindle plug	заделка в грибовидном стержне обтюратора
mil., artil.	obturator spindle spring	пружина грибовидного стержня обтюратора
tech.	obturator spindle spring	пружина обтюратора
med.	obturator spine	запирательный гребень (лобковой кости)
med.	obturator sulcus of pubis	запирательная борозда
med.	obturator veins	запирательные вены
Makarov.	optical obturator	оптический обтюратор
med.	polyether block amide distal obturator	дистальный обтуратор из термопластического эластомера (Термин составлен на основе терминов, уже имеющихся в словаре «Мультитран». Konstantin 1966)
med.	posterior obturator tubercle	запирательный задний бугорок
anat.	pubic branch of obturator artery	лонная артерия (Игорь_2006)
anat.	pubic branch of obturator artery	лобковая ветвь запирательной артерии (Игорь_2006)
Makarov.	retrocrystal obturator hernia	запирательная позадигребешковая грыжа
med.	retropectineal obturator hernia	запирательная позадигребешковая грыжа
weap.	ring obturator	обтюрирующее кольцо (ABelonogov)
mil., artil.	ring obturator	обтюраторное кольцо
tech.	the obturator completely cuts off light from the film-gate aperture	обтюратор полностью перекрывает свет, проходящий к кадровому окну
med.	TVT-Obturator	операция с применением синтетических петель (Yeldar Azanbayev)

Обтураторы

Обтураторы — это протезы, применяемые при дефектах твердого или мягкого неба. Обтураторы, закрывая дефект и тем разобщая полость рта от полости носа, способствует нормализации дыхания, приема пищи, речи. При кормлении грудных детей с врожденным дефектом неба (незаращением) обтураторы в виде мягкого нагрудника накладывают на грудь матери, отходящая от него тонкая резиновая пластинка разобщает полость рта от полости носа ребенка. При искусственном вскармливании эту пластинку прикрепляют к рожку (соске). Обтураторы для постоянного пользования имеют разную конструкцию. Дефекты при врожденных расщелинах заполняют так называемым плавающим, т. е. подвижным, обтуратором — тонкой пластинкой, утолщенные края которой седлообразно охватывают края твердого неба, а задняя часть удерживается кольцом сокращающихся мышц мягкого неба и задней стенки глотки (рис.). Обтуратор целесообразно применить в первые дни после рождения — это предохраняет детей от воспалительных осложнений в дыхательных путях и создает условия для развития правильного произношения. Взрослым при дефектах твердого неба применяют обтураторы в виде базисной пластинки из жесткой пластмассы; при дефектах одновременно твердого и мягкого неба ту часть обтуратора, которая предназначена для мягкого неба, изготавливают из мягкой эластичной пластмассы.

Плавающий обтуратор неба.

Обтураторы (от лат. obturare — затыкать) — приспособления из различных материалов, предназначенные заполнять и закупоривать неестественные отверстия в стенках полости рта. Обтураторы необходимы для восстановления функций дыхания, приема пищи и речи. Обтураторы неба применяют при врожденных расщелинах и при частичных сквозных изъянах твердого или мягкого неба после повреждений и разрушающих болезненных процессов (например, гуммы).

Обтуратор — протез верхней челюсти применяют после резекции верхней челюсти по поводу новообразований, реже после огнестрельных ранений. Примитивные способы самопомощи, а также первая медпомощь состоят во временной закупорке отверстий марлей или другой тканью, воском, губкой и т. д.

Необходимо применять материалы, отвечающие гигиеническим требованиям. Возможны различные конструкции обтураторов в зависимости от формы, величины и расположения изъянов. В настоящее время обтураторы изготовляют из пластмассы (полиметилметакрилат), применяя те же способы снятия точных отпечатков краев изъяна и поверхности неба, как и для изготовления съемных зубных протезов. Обтурирующая часть может быть неподвижно связана с зубным протезом; она должна точно, но без давления прилегать к краям отверстия на небе.

Просветы при врожденных расщелинах неба заполняют так называемым плавающим, т. е. подвижным, обтуратором (рис. 1) — тонкой пластинкой, утолщенные края которой седлообразно захватывают края твердого неба, а задняя часть удерживается кольцом сокращающихся мышц мягкого неба и задней стенки глотки. Задняя часть плавающего обтуратора должна быть сформирована в соответствии с положением и движениями мышц мягкого неба и задней стенки глотки. Целесообразно применить плавающий обтуратор до прорезывания зубов (уже в первые дни после рождения) (рис. 2). Это предохраняет детей от воспалительных осложнений в дыхательных путях, в слуховых трубах и среднем ухе и создает почти нормальные условия для развития в дальнейшем правильного произношения.

Подвижно подвешенный обтуратор (рис. 3) применяют при возможности закрепить опорную пластинку кламмерами на зубах. К неподвижной небной пластинке в области мягкого неба на кнопке подвижно прикрепляют второй верхний листок из мягкой пластмассы, покрывающий расщелину мягкого неба со стороны носоглотки; при сокращении мышц небно-глоточного клапана этот листок приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки.

Обтураторы для естественного сосания груди матери представляют собой резиновый баллон (заполняющий просвет щели и нижний носовой ход), соединенный с резиновой трубкой для его надувания (рис. 4). В удачных случаях сосание возможно и при плавающем обтураторе.

Рис. 1. Плавающий обтуратор неба.
Рис. 2. Плавающий обтуратор для ребенка до прорезывания зубов (на гипсовой модели).
Рис. 3. Подвижно подвешенный обтуратор для детей.

Рис. 4. Обтурирующий надувной резиновый баллон для сосания.

_____________________________________________________________________________________

V курс, 10 семестр 2012-2013 у.г.

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

V курс, 10 семестр 2012-2013 у.г.

__________________________________________________________________________________

№	Тема занятия	Часов
1	Клиническое обследование ортодонтических больных. Классификации зубо-челюстных аномалий (Енгля, Калвелиса, Хорошилкиной, ВООЗ). Шесть ключей окклюзии за Андрюсом.	2
2	Вспомогательные методы обследования ортодонтических больных. Антропометрические методы измерения на диагностических моделях (Пона, Коркхауза, диаграмма Хаулея-Гербера — Гербста, Снагиной, Герлаха и др.)	4
3	Рентгенологические методы обследования ортодонтических больных (прицельная рентгенография, ортопантомография, телерентгенография, краниометрия, гнатометрия, профилометрия.)	4
5	Этиология, патогенез, клиника, диагностика аномалий и деформаций зубных рядов.	2
6	Этиология, патогенез, клиника, диагностика аномалий и деформаций прикуса.	2
7	Комбинированные методы лечения зубо-челюстных аномалий и деформаций (функциональный, хирургический, аппаратурный методы).	2
8	Принципы лечения зубо-челюстных аномалий и деформаций в разные вековые периоды.	4
9	Ортодонтические аппараты, их классификация по принципу действия.	2
10	Особенности применения брекет-систем. Применение дуг разных свойств (стальные, нитиноловые, скрученные (флекс) и сеченые (круглые, прямоугольные, квадратные.)	2
11	Несрастание губы и неба, их ортопедическое лечение (история вопроса: обтуратор А.Паре, обтурирующие и фиксирующие части, плавающий обтуратор. Ортопедическое лечение до 6-й месяцев (плавающий обтуратор, обтуратор-соска, метод Мак Нила, метод Слоевой.)	4
12	Ортопедическое лечение несрастания губы и неба от 6-й месяцев до 3 лет (классификация дефектов неба Немчиновой, особенности фиксации обтураторов, особенности конструкции обтураторов (обтуратор-аппарат). Ортопедическое лечение в послеоперационном периоде: проблема сроков хирургического вмешательства, небные защитные пластины, особенности их изготовления. Особенности клиники зубо-челюстных аномалий. Особенности лечения зубо-челюстных аномалий.	2
13	Протезирование детей в разные вековые периоды (выбор протезов в зависимости от возраста.	2
14	Организация профилактики зубо-челюстных аномалий и деформаций. Ортодонтические диспансерные группы. Согласование профилактической работы детских стоматологов и ортодонтов с другими специалистами.	2
	Всего	36
№	Тема	Час.
1	Принципы построения современных классификаций зубо- челюстных аномалий и деформаций. Их преимущества и недостатки.	2
2	Современные теории прорезывания зубов. Их сравнительная характеристика. Факторы, которые влияют на процесс прорезывания зубов.	2
3	Теории перестройки тканей пародонта в процессе аппаратурного лечения. Их преимущества и недостатки. Наиболее распространенные осложнения при аппаратурном лечении ортодонтических больных. Профилактика и лечение.	2
4	Методы стимулирования аппаратурного лечения. Показания к применению. Техника их исполнения.	2
5	Тактика ортодонтического лечения детей с несрастаниями твердого и мягкого неба в зависимости от срока хирургических вмешательств.	2
6	Прогноз ортодонтического лечения в вековом аспекте, его критерии.	2
	Всего	12

Крок-2, задачи по профилю челюстно-лицевой ортопедии

 

81. Пациент 40 лет. Диагноз: срединный дефект твердого неба  2×3 см. Зубные ряды интактны. Какую конструкцию обтуратора следует планировать  в этом случае:

 

А. Обтуратор по Ильиной-Маркосян

В. Пластиночный протез с обтурирующей частью

С. Обтуратор по Померанцевой-Урбанской

D. Плавающий обтуратор

Е. Защитную небную пластинку

     

 82. Больной, 40  лет.  Диагноз:  дефект зубного ряда  нижней челюсти  3  класса  по Кеннеди, осложненный деформацией (вертикальным смещением моляров) верхнего зубного ряда первой формы, без резорбции костной ткани и оголение шейки. Больному перед ортопедическим  лечением для  выравнивания окклюзионной кривой  изготовлен пластиночный протез с накусочной пластинкой в участке смещенных зубов. На протяжении 3 недель лечения эффект обратного перемещения зубов не достигнут. Какой дальнейший план лечения такого пациента? 

 

A. Изготовление бюгельного протеза на нижнюю челюсть 

B. Хирургическое удаление смещения зубов

C. Сошлифование твердых тканей смещенных зубов

D. Использование аппаратно-хирургического метода с  кортикотомией

E. Ортопедическое  лечение

      

83. У пациента А., 16  лет  после спортивной травмы диагностирован перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с смещением зубоальвеолярного фрагмента в небную сторону. Какой репонирующий аппарат наиболее целесообразно использовать в данной ситуации? 

 

A. Шину Ванкевич

B. Упругую дугу Энгля

C. Небную пластинку с винтом и вестибулярной дугой

D. Аппарат Петросова

E. Шину Мамлюка

     

 84. Раненый в челюстно-лицевую область по этапам эвакуации был доставлен в Омедб с открытым переломом нижней челюсти. Раненому была проведена первичная хирургическая обработка раны, остановлено  кровотечение. Какие ортопедические мероприятия необходимы на этом этапе:

 

А. Использования аппарата Збаржа

В. Наложение пращевидной повязки

С. Наложение стандартных ленточных назубных шин

D. Наложение шины с зацепными петлями на нижнюю челюсть по Тигерштедту

Е. Наложение одночелюстной проволочной шины-скобы по Тигерштедту

     

 85. Военнослужащий  23 года нуждается в  ортопедическом лечении в специализированном госпитале. Диагноз: ложный сустав нижней челюсти в переднем отделе. Зубы интактны, неподвижны, по 3 с каждой стороны. В каком случае можно выполнить ортопедическое лечение с помощью мостовидного протеза:

 

А. Если дефект челюсти не больше  4 см

В. Если дефект челюсти не больше  2 см

С. Если дефект челюсти не больше  3 см

D. Если дефект челюсти не больше  3,5 см

Е. Если дефект челюсти не больше  1 см

     

 86. Пациент  45 лет направлен в клинику.  Диагноз: закрытый срединный перелом нижней челюсти в участке 41, 31  без смещения. Объективно: в полости рта имеются все зубы на верхней и нижней челюстях, атрофия костной ткани нижней челюсти на 1/3 длины корней зубов, подвижность зубов І-2 степени (пародонтит). Выберите из предложенного шину для лечения перелома:

 

А. Зубодесневая шина Вебера

В. Гладкая шина-скоба

С. Шина Ванкевич

D. Шина Тигерштедта с зацепними петлями

Е. Шина Васильева.

      

87. Мужчина  62 года.  Жалобы: на отек лица и боль в участке нижней челюсти слева, онемение нижней губы. Диагноз: перелом тела нижней челюсти слева, беззубые челюсти, микростомия. Выберите из пересчитанного шину для ортопедического лечения перелома:

 

А. Шина Лимберга

В. Шина Вебера

С. Шина Гунинга-Порта

D. Шина Ельбрехта

Е. Шина Ванкевич.

      

88. Пациент  38 лет. Жалобы: Жалобы:  на боль в участке правой половины нижней челюсти. Боль появилась после падения и удара. Объективно: открывание рта болезненно, окклюзионные соотношения нарушены. При пальпации на участках дефекта зубного ряда в области  44, 45  выявлена незначительная подвижность отломков. Все другие имеющиеся зубы неподвижны. На рентгенограмме — линия перелома в участке  44, 45,  дефекта зубного ряда. Какое из упомянутых устройств целесообразно использовать в этом случае для иммобилизации:

 

А. Шину Ванкевича

В. Шину Збаржа

С. Шину Тигерштедта с распоркой

D. Пращевидную повязку

Е. Гладкую шину-скобу

      

89.  У больного 49 лет микростомия. Какую оттискную ложку рационально использовать?

 

А. Разборную;

В. Стандартную;

С. Стандартную для беззубых челюстей;

D. Индивидуальную пластмассовую;

Е. Перфорированную ложку.

      

90. Больной 62 лет.  Диагноз: беззубые челюсти.  Жалобы: на боль в области угла нижней челюсти слева. Протезами не пользовался. Объективно: Незначительная припухлость левой. щеки, открывание рта затруднено. В анамнезе травма нижней челюсти  . Рентгенографически: перелом тела нижней челюсти  в области 36 и 37. Какую шину необходимо использовать при лечении пациента? 

 

А. Шина Вебера 

В. Шина Лимберга 

С. Шина Тигерштедта 

D. Шина Збаржа 

Е. Шина Ванкевич

      

91. Больной К., 57 лет обратился в клинику для ортопедического лечения. Диагноз: микростомия в следствие системной склеродермии. Объективно: дефекты зубных рядов в областях  18, 17, 27, 28;  и  38, 37, 36, 35, 32, 41, 42, 46, 47, 48. Какой протез показано изготовить для лечения: 

 

А.Складной съемный протез  

В.Съемный протез с шарниром З.В.Коппа 3-го типа. 

С.Съемный протез с шарниром по Е.И.Гаврилову 

D.Съемным протезом с шарниром по И.М.Оксману. 

Е.Съемный протез с пружиной по В.Р.Вайнштейну. 

      

92. Больной Д., 54 года.  Жалобы: на затрудненное открывание рта, появившееся после лечения 1,5 месяца по поводу двустороннего ангулярного перелома нижней челюсти . В связи с рефлекторно-мышечной контрактурой нижней челюсти  рекомендована пассивная механотерапия стандартным аппаратом. Укажите способ с  помощью которого проводят  индивидуализацию внутриротовой части аппарата: 

 

А.С помощью ортодонтических коронок 

В.Резиновыми клиньями 

С.Термопластической массой 

D.С помощью зубодесневых шин 

Е. Пластмассовой каппой 

      

93.  Больной С., 41 год.  Жалобы: на ограниченное открывание рта, которое связывает с  переломом нижней челюсти. Поставлен диагноз: посттравматическая контрактура нижней челюсти. Какое ортопедическое лечение следует назначить данному больному? 

 

А. Межчелюстное вытягивание 

В. Механотерапию

С. Шины с наклонной плоскостью 

D. Ортодонтическое лечения 

Е. Выборочное выравнивание окклюзионной поверхности 

       

94. Больному Б., 52 года, 4 месяца назад была произведена резекция правой и части левой половины верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли. Непосредственно после операции он пользовался защитной пластинкой. Объективно: на верхней челюсти имеется обширный сквозной дефект неба и зубного ряда в области 23,24,25,26 . Укажите  наиболее приемлемый способ фиксации резекционного протеза в данном случае? 

 

A. По Збаржу

B. По Курляндскому

C. По Оксману

D. По Шуру

E. По Варесу-Кнотько  

      

 95. Больному О., 28 лет, планируется изготовление эктопротеза уха, утраченного вследствие огнестрельного ранения. Протез будет фиксироваться на культе уха с применением специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. Замещающий протез уха планируется изготовить из эластичной пластмассы. Укажите материал, необходимый для  этой цели. 

 

A. Эладент

B. Боксил

C. Ортопласт

D. ПМ-01 

E. Ортосил

 

Волчья пасть:Причины,Осложнения,Причины | doc.ua

Формы

Расщепление неба может быть полным и неполным. При полном расщеплении неба образуется расщелина в мягком и твердом небе. При неполном – в небе образуется только отверстие.

Часто дефект сопровождается раздвоением отростка на задней части верхнего неба – так называемого язычка. Это происходит вследствие неправильного развития соединения носовой перегородки и латерального, медиального небных отростков.

Причины

Причиной волчьей пасти называют генетическую составляющую. Британские ученые в 1991 году обнаружили ген ТВХ22, ответственный за развитие волчьей пасти – он находится в Х-хромосоме. Фактором риска является тератогенное воздействие на плод. На сегодняшний день уже выявлена взаимосвязь между развитием таких дефектов, как заячья губа, волчья пасть и употреблением будущей матерью алкоголя, наркотиков, а также курения. Риск возрастает при ожирении женщины и недостатке в ее рационе фолиевой кислоты.

Свою негативную роль играет также плохая экология в регионе, где проживает беременная, перенесенный ею при вынашивании ребенка токсикоз, психические и механические травмы, а также острые инфекции. Особенно опасны первые три месяца беременности – именно тогда формируется челюстно-лицевой аппарат.

Незаращение неба встречается как самостоятельный дефект, так и в сочетании с какой-либо челюстно-лицевой патологией.

Осложнения

Проблемы, сопряженные с наличием расщепленного неба, начинаются с первых моментов жизни. Во время родов вероятна аспирация – попадание околоплодных вод в дыхательные пути ребенка.

Дети с таким дефектом чрезвычайно болезненны. Это объясняется тем, что воздух, который они вдыхают, не увлажняется и не согревается, а попадание в дыхательные пути холодного и сухого воздуха вызывает развитие воспалительных процессов не только органов дыхания, но и внутреннего уха.

Такой ребенок отстает в развитии, потому что его дыхание затруднено, а сосание естественным путем невозможно. Для кормления используется специальный инструмент – ложечка, одевающаяся на бутылочку.

Кроме верхних дыхательных путей, страдают органы пищеварения, наблюдаются серьезные проблемы со слухом. Дети с расщелиной неба имеют проблемы с речью: она изменена из-за неправильного процесса формирования звуков. Для такой речи характерна открытая ринолалия. Довольно часто наблюдаются отиты и синуситы. Воспаления происходят из-за того, что употребляемая жидкость и пища через расщелину попадает в пазухи носа и в евстахиевы трубы. Прикус и зубы деформируются, что плохо отражается на процессе жевания пищи. По всем вышеперечисленным причинам этот врожденный дефект должен быть как можно раньше устранен.

Лечение

Лечение волчьей пасти проводится хирургическим методом. Для того чтобы оно было успешным, необходимо объединить усилия многих врачей – педиатра, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, а также отоларинголога, невролога, логопеда.

Для устранения эффекта проводят пластику верхнего неба, восстанавливают целостность альвеолярного отростка и, при необходимости, верхней губы.

Впервые подобную операцию провели еще двести лет тому назад во Франции. Сегодня на вооружении медиков несколько методик лечения порока. Наиболее успешные – хейлопластика (исправление дефекта верхней губы) и уранопластика (устранение расщелины неба).

Операции проводятся в несколько этапов. В некоторых случаях достаточно 2–3 процедуры, в других – 5–7 (все зависит от тяжести патологии). Но даже опытным пластическим хирургам не удастся избавить ребенка от послеоперационного рубца, однако со временем он становится почти незаметным.

Специалисты расходятся во мнении, когда следует проводить операцию по лечению болезни волчья пасть. Одни считают, что хирургическое вмешательство нужно как можно раньше – в 3–6 месяцев, другие же предпочитают подождать, пока ребенок подрастет. Однако и те, и другие согласны, что закончить исправление дефекта и реабилитацию необходимо к 6-ти годам. Отчасти такие сроки называются, поскольку ребенок в этом возрасте должен идти в школу, где учатся здоровые дети: наличие небной расщелины не сказывается на интеллектуальном развитии ребенка, хотя до исправления порока он пребывает на учете по инвалидности.

Лечением таких дефектов занимаются в профилированных клиниках, где есть все необходимые специалисты. Там не только работают над устранением физического недостатка, но и помогают преодолеть психическую травму, вызванную внешней неполноценностью, с целью полной интеграции в общество.

Уранопластика – одна из наиболее эффективных методик, с помощью которой устраняется волчья пасть у детей. Она восстанавливает анатомическую структуру твердого и мягкого неба, средних отделов глотки.

Классический и основной вариант такой операции – уранопластика по Лимбергу. Она проходит успешно в 92–98% случаев.

Устранение расщелины требует от специалистов решения целого спектра задач, включающих восстановление каждого слоя твердого и мягкого неба, устранение порочного прикрепления небно-глоточных мышц, правильное их соединение, исключение во время оперативного вмешательства риска повреждения нервов, отвечающих за сокращение мышц и т.д.

Радикальная уранопластика рекомендована детям в возрасте 3–6 лет. Пациентов с несквозными расщелинами оперируют в 3–5 лет, со сквозными одно- и двусторонними – в 5–6 лет.

Радикальная уранопластика не рекомендуется детям до 3-летнего возраста. Считается, что она может привести к задержке развития верхней челюсти. В возрасте 2-х лет возможна щадящая уранопластика.

До операции ребенку назначают носить «плавающий» обтуратор. Он позволяет нормально питаться, дышать, развивать правильную речь. За две недели до операции приспособление снимают.

После операции ребенку показан постельный режим в течение 2–3 дней. Разрешается прием исключительно протертой пищи, рекомендуется обильное щелочное питье. Уход за ротовой полостью должен быть особо тщательным. До и после приема пищи необходимы орошения рта слабым раствором перманганата калия (марганцовка).

Рекомендуется надувать воздушные шарики по несколько раз в день. Начиная со второй недели после хирургической операции, выполняют пальцевый массаж неба и специальные упражнения.

Чтобы не допустить послеоперационную инфекцию, назначают прием антибиотиков, при наличии болевого синдрома – обезболивающие. Выписка проводится на 21–28 день после операции.

В дальнейшем пациенты проходят курс физиотерапевтических процедур, направленных на восстановление небно-глоточного смыкания и подвижности неба.

Основные направления в комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.315/317.254-053.2-089

основные направления в комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба

© Степанова Ю. В., Цыплакова М. С.

ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России, Санкт Петербург

■ Комплексное лечение детей с расщелинами губы и нёба сложное и многоэтапное. Лечение проводится высококвалифицированными специалистами. Организация и проведение этого комплекса возможны только в условиях крупного специализированного центра. Координатором этой работы является челюстно-лицевой хирург. Реабилитация детей с врожденной расщелиной губы и нёба включает в себя предоперационную ортодонтическую и ортопедическую подготовку, оперативное лечение (реконструктивную и пластическую хирургию), ортодонти-ческое и ортопедическое лечение после операции. Послеоперационное консервативное лечение предотвращает развитие вторичных деформаций носа и верхней губы. Профессиональная психологическая помощь и длительное наблюдение способствуют достижению лучшей социальной адаптации больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, улучшению их здоровья.

■ Ключевые слова: расщелина губы и нёба; врожденные пороки развития; поэтапная реабилитация; комплексная реабилитация; детская челюстно-лицевая хирургия.

введение

Врожденная расщелина губы и нёба — тяжелый порок развития челюстно-лицевой области, сопровождающийся грубыми анатомическими и функциональными нарушениями. Трудности восстановления нарушенных жизненно важных функций питания, дыхания и речи, анатомического восстановления верхней губы, носа и верхней челюсти в условиях растущего организма являются причиной инвалидизации детей с расщелинами губы и нёба на долгие годы.

Лечение расщелин губы и нёба — сложная многогранная и не решенная до конца проблема. Для получения оптимального результата лечения с рождения и до 14-16 лет проводится многоэтапное лечение с участием большого количества специалистов. Процесс коррекции врожденного порока и последующих этапов реабилитации часто усложняется разнообразной сочетанной патологией со стороны других органов, в частности нервной системы.

материалы

и методы исследования

Все дети с врожденной патологией челюстно-ли-цевой области состоят на учете в Санкт-Петербургском Центре по лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и ринолалии.

За период с 1996 по 2012 г. оказана помощь 1219 больным с врожденными расщелинами губы

и нёба. У 483 детей была врожденная расщелина верхней губы (у 361 ребенка врожденная односторонняя расщелина верхней губы, у 122 детей врожденная двусторонняя расщелина верхней губы). У 175 детей расщелина мягкого и частично твердого нёба, 201 ребенок с полной односторонней и срединной расщелиной нёба, у 70 детей полная двусторонняя расщелина нёба. С диагнозом остаточная и послеоперационная деформация носа и верхней губы наблюдалось 290 детей.

В Санкт-Петербургском Центре по лечению детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и ринолалии совместно с челюстно-лице-выми хирургами НИДОИ им. Г. И. Турнера разработана схема комплексного лечения.

Весь период комплексного лечения мы условно разбили на 5 этапов:

1. этап. От рождения до проведения хейлори-нопластики.

2. этап. Хейлоринопластика.

3. этап. Послеоперационное наблюдение, устранение остаточных деформаций, подготовка к проведению уранопластики.

4. этап. Уранопластика.

5. этап. Окончательная реабилитация.

Всем детям с врожденной расщелиной верхней губы проводилась подготовительная подготовка, включающая изготовление плавающего обтуратора (по показаниям), проведение раннего ортопедического лечения для исправления врожденной

деформации альвеолярных отростков верхней челюсти, нормализации положения межчелюстной кости (при наличии расщелины нёба). Также применялся массаж носа и верхней губы. Продолжительность первого этапа зависит от вида и тяжести расщелины и общего соматического состояния больного. Он продолжается в большинстве случаев до 2-6 месяцев, а при наличии тяжелых сопутствующих пороков — до 12-18 месяцев.

После окончания подготовительного этапа пациентам с врожденной расщелиной верхней губы проводилась первичная операция. Детям с врожденной односторонней расщелиной губы проводилась операция хейлоринопластика или хейлоринопери-остеопластика (в зависимости от вида расщелины) по комбинированной методике Миро-Лимберга-Обуховой (361 пациентам), детям с врожденной двусторонней расщелиной по методике Хагедор-на-Барского (62 пациентам) или по методике Ми-ро-Лимберга-Розе (60 пациентам). Хейлориноплас-тика относится к сложной пластической операции, при которой стоит задача не только восстановления анатомической формы верхней губы и нёба, но и нормализация функций дыхания, питания и речи. Тяжесть анатомических и функциональных нарушений напрямую связана с видом расщелины верхней губы. При всех формах расщелины выполнялась первичная ринопластика: эндоназальным доступом выделялся крыльный хрящ от кожи и слизистой, мобилизация, перемещение в правильное положения и фиксация погружными швами (при односторонних расщелинах с одной стороны, при двусторонних расщелинах — с обеих сторон), создавалось дно и порог носового хода. Устранялась патологическая тяга мышц приносовой области путем перемещения пучков мышечных волокон в корректное положение. Проводилась миоплас-тика круговой мышцы рта, создание достаточной глубины преддверия рта (патент РФ на изобретение № 2440042).

После выписки из стационара проводились мероприятия по предотвращению грубого рубцевания. Для получения оптимального результата и закрепления успеха, полученного при первичном хирургическом вмешательстве, пациентам с врожденной расщелиной верхней губы проводился массаж губы и носа, миогимнастика, использовались индивидуальные вкладыши в носовые ходы. Эти мероприятия не только предупреждают развитие рубцовых деформаций, но и способствуют росту недоразвитых при рождении тканей. При наличии у ребенка расщелины нёба на этом этапе продолжается проведение ортодонтического лечения, сопровождающееся применением плавающего обту-

ратора для разобщения ротовой и носовой полости. Подготовка к уранопластике длилась ровно столько, сколько требуется для нормализации прикуса. Начиная с первых месяцев рождения в этой группе больных, логопед вел лого-педагогическое сопровождение семей по профилактике и исправлению речевых нарушений. Осуществлялся постоянный контроль хирургом и всеми необходимыми специалистами.

Уранопластика детям с врожденной расщелиной нёба проводилась в возрасте от 8 месяцев и до 3 лет в зависимости от формы расщелины и соматического состояния ребенка. Нами используется методика щадящей уранопластики, которая позволяет в один этап сформировать анатомически правильное полноценное в функциональном отношении небо при лечении любой формы расщелины. Особенностью разработанной М. С. Цыплаковой методики уранопластики (патент РФ № 2202965) с акцентом на сужение среднего отдела глотки и усиления активности недоразвитых мышц мягкого нёба за счет включения мышечных структур боковых отделов глотки является раннее восстановление функции мягкого нёба в голосо-речеобразовании. А именно: мягкое небо подвижное, нет излишнего натяжения, отсутствуют грубые рубцы по средней линии. Занятия с логопедом дети с врожденными расщелинами нёба начинали уже в стационаре с первых дней после уранопластики.

После операции уранопластики, проведенной в ранние сроки, ребенок находится под постоянным контролем врача-ортодонта. Проводится активное наблюдение ортодонтом за состоянием прикуса. Посещения врача происходят не реже одного раза в три месяца. При наличии показаний, особенно в периоды активного роста ребенка дети продолжали носить вкладыши в нос, проводился активный массаж и миогимнастика.

При наличии послеоперационных и остаточных деформаций проводились корригирующие операции дошкольном возрасте (5-6 лет), а при наличии функциональных нарушений, в возрасте 3-4 лет.

После проведенного оперативного лечения (хей-лоринопластики) оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов лечения проводилась по 4-балльной системе: отличный, хороший, удовлетворительный, плохой. Непосредственные результаты лечения оценивали через 1 месяц после операции. Для получения достоверных данных сравнительной оценки различных методов хейлопластики, мы оценивали результат с учетом формы РГ до начала исправляющих операций. В случаях отсутствия показаний к корригирующим операциям мы оценивали измене-

ния в тканях, которые происходили с ростом детей в течение ряда лет. Отдельно оценивали результат у детей с односторонними расщелинами верхней губы и детей двусторонними расщелинами верхней губы.

Оценку непосредственных результатов лечения детей, оперированных по поводу расщелины верхней губы, мы производили через 1 месяц после проведенной хейлоринопластики, а отдаленные результаты лечения, начиная с 1 года после операции, в дальнейшем в возрасте 3, 5, 7 и 10 лет. При оценке результатов учитывали форму верхней губы и носа, полноценность преддверия рта, функцию верхней губы.

При наличии остаточных и послеоперационных деформаций учитывали анатомические и функциональные нарушения верхней губы, носа, состояние альвеолярного отростка верхней челюсти и положение межчелюстной кости, а также состояние рубца в области верхней губы. Оценка производилась визуально, и на основании анализа с использованием фотографий (фас и с запрокинутой головой).

Для оценки качества речи специалисты проводили аудиторский анализ с применением речевых и функциональных тестов до оперативного лечения и после проведения уранопластики. При оценке речи учитывали наличие или отсутствие назального оттенка при изолированном звукопроизноше-нии, в готовых заученных текстах и при свободном высказывании пациентов.

результаты и обсуждение

После проведения операции хейлоринопласти-ки и хейлоринопериостеопластики по методикам нашей клиники больным с односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы проводили оценку непосредственных результатов лечения. У 434 больных (90 %) результат был оценен как отличный, у 49 детей (10 %) результат был оценен как хороший, поскольку имелись незначительные анатомические нарушения в виде деформации носа 1-2-й степени.

Для получения достоверных данных сравнительной оценки различных методов хейлопласти-ки, мы оценивали результат до начала исправляющих операций. В случаях отсутствия показаний к корригирующим операциям мы оценивали изменения в тканях, которые происходили с ростом детей в течение ряда лет.

При этом проводили сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Анализ отдаленных результатов комплексного лечения по нашей схеме показал, что избежать повторных опе-

раций удается более чем в 80 % случаев (289 пациентов) лечения детей с односторонней расщелиной губы и нёба и более чем в 50 % случаев (73 пациента) при лечении больных с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и нёба.

Помимо факторов, влияющих на непосредственный результат первичной операции (состояние тканей и степень их деформации до операции, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка верхней челюсти до операции, методика операции, заживление раны) на отдаленный результат лечения влияет также течение периода раннего и позднего послеоперационного наблюдения. Это и процесс созревания рубца, эффективность проведения комплекса мер по предупреждению грубого рубцевания в раннем периоде послеоперационного наблюдения, развитие рубцово-измененных пораженных структур носа и верхней губы в условиях растущего детского организма. Было отмечено, что чем тщательнее выполнялись процедуры в послеоперационном периоде, чем чаще осуществлялся контроль за оперированными больными, тем лучше был отдаленный результат хирургического лечения.

Анализ опыта комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба позволяет нам с уверенностью сказать, что вторичные деформации после выполнения хейлори-нопластики и уранопластики — это не неизбежность. Количество повторных хирургических операций можно не только свести до минимума, но и полностью избежать при четкой, слаженной системе работы высококвалифицированных специалистов на базе специализированных центров при активном участии и поддержке родителей.

С учетом того, что дети с врожденными расщелинами губы и нёба являются инвалидами детства, и до 14-16 лет, как правило, находятся под постоянным вниманием хирурга, ортодонта, педиатра, невропатолога, логопеда, то представленные данные убедительно свидетельствуют о возможностях значительно снизить срок инвалидизации детей. Это позволит обеспечить раннюю медико-социальную реабилитацию и создать условия для формирования гармоничной личности в последующем.

Одним из основных показателей эффективности оперативного лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области является качество речевого развития в послеоперационном периоде. Однако процесс коррекции врожденного порока и последующего этапа реабилитации часто усложняется разнообразной сочетанной патологией со стороны других органов, в частности — нервной системы.

Анатомические изменения ЧЛО приводят к стойкому функциональному дефекту во всех отделах голосо- и речепроизводства. Т. е. при врожденных расщелинах губы и нёба развивается тяжелое речевое расстройство — ринолалия. При которой страдают все стороны речи: дыхание, голос, наблюдаются изменения в мышцах глотки, ротовой полости и лица, развивается патологическая артикуляция, нарушается фонематический слух, искажается слуховое восприятие.

Раннее ортопедическое лечение, а именно плавающий обтуратор, является профилактикой речевых нарушений (рис. 1).

Пользование плавающим обтуратором позволяет уменьшить влияние отрицательных факторов на образование речи, препятствует образованию патологической позиции языка в полости рта и искаженному компенсаторному звукообразованию. А также способствует нормализации нарушенной функции дыхания и аэродинамических условий звукообразования, И, что самое главное, позволяет проводить логопедическую работу в доопераци-онном периоде. Дети с врожденными расщелинами верхней губы и нёба (ВрРГН), пользующиеся плавающим обтуратором, гулят, отмечается лепет у 76 % детей, у 69 % речь развивается до 3 лет без назального оттенка. Чем лучше проведено раннее ортодонтическое лечение, тем эффективнее результаты последующей речевой коррекции, а значит и социальной реабилитации.

Большое значение для развития правильной речевой функции имеет тесная связь с хирургом. Отсутствие единого методологического подхода к комплексной оценке социального и речевого статуса детей с ВрРГН у логопеда и хирурга отодвигают сроки при постановке звуков и улучшения качества речи.

Несвоевременность лечебных мероприятий приводит к неоднократным хирургическим вмешательствам, к вынужденной отсрочке проводимой адекватной речевой терапии

Большие трудности в работе над речью возникают у логопеда, когда операцию уранопластики выполняют в два этапа: сначала велопластика, а затем уранопластика. При велопластике восстанавливается мягкое небо, но в области твердого нёба остается изъян, который способствует искаженному, компенсаторному способу дыхания, нарушаются аэродинамические условия звукообразования. Патологическая позиция языка в полости рта всё равно формируется, т. к. мягкое небо недостаточно активно при глотании и требует помощи от корня языка.

Всё вышесказанное делает малоэффективной логопедическую работу в период между хейлопласти-кой и уранопластикой. Неоднократно проводимые операции под общим обезболиванием часто приводят к обострению имеющейся патологии нервной системы или манифестному проявлению скрытой симптоматики, а следовательно, и к снижению результатов комплексного лечения. Это значительно затрудняет и ухудшает формирование нового речевого стереотипа, задерживает психическое и речевое развитие ребенка после операции.

У большей части наших больных (до 70 %), прошедших раннюю логопедическую терапию, раннее ортодонтическое лечение, после операции уранопластики в возрасте до 3 лет речь развивается без назализации.

В 60 % случаев речь детей после уранопластики восстанавливается самопроизвольно, у остальных больных повышается эффективность реабилитационных логопедических приемов в послеоперационный период.

Рис. 2. Ребенок с полной левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

Рис. 4. Ребенок с неполной односторонней расщелиной губы и нёба

Рис. 5. Результат хирургического лечения через 1 год после хейлоринопластики

Рис. 6 Ребенок с полной симметричной двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба

Рис. 7. Результат хирургического лечения через 1 год после хейлоринопластики

Рис. 10. Ребенок с полной односторонней расщелиной губы и нёба

Рис. 11. Результат хирургического лечения через 6 лет после хейлоринопластики

Рис. 12. Ребенок с несимметричной двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба

Рис. 13. Результат хирургического лечения через 9 лет после хейлоринопластики

Как известно, оперативные вмешательства проводятся в те возрастные периоды, когда гомеостаз легко нарушается вследствие как физиологической незрелости центральной регуляции, так и лабильности функций всех систем организма. Повторное использование наркоза и влияние операционной травмы при коррекции порока является дополнительной стрессовой и медикаментозной депрессией на центральные регулирующие механизмы. Возникающая при этом вторичная гипоксия мозга поддерживает энергодефицитное состояние ЦНС. Такая ситуация часто приводит к обострению имеющейся патологии нервной системы или манифестному проявлению скрытой симптоматики, а следовательно, и к снижению результатов хирургического лечения. Это значительно затрудняет и ухудшает формирование нового речевого стереотипа у ребенка после операции. Для предупреждения подобных последствий большое значение имеет раннее определение уровня стрессорной устойчивости и показателей компенсаторных резервов ребенка при проведении необходимой длительной и неоднократной общей анестезии и последующего этапа реабилитации.

Кроме перечисленных важнейших звеньев комплексного лечения немаловажную роль для получения оптимального результата лечения играют мероприятия по предупреждению грубого рубцевания, сохранения полученных при первичной операции результата лечения. Это массаж и миогимнастика. Эти процедуры мы считаем консервативными, проводить их может как врач, так и родители в домашних условиях под постоянным периодическим контролем хирурга и логопеда.

выводы

1. Для улучшения результатов первичных операций хейло- и уранопластики и снижения количества повторных оперативных вмешательств необходимо использовать усовершенствованные способы хейлоринопластики и шире внедрять в практику методы ранней щадящей уранопластики.

2. Ортодонтическое и ортопедическое лечение детей с первых дней жизни и на всех последующих этапах является необходимым условием получения оптимального результата хейло- и уранопластик.

3. Эффективность восстановительного лечения на различных этапах коррекции врожденного порока краниофациальной области находится в прямой зависимости от совместной работы и согласованности в действиях хирурга, невропатолога и логопеда.

4. Повышение роли консервативных мероприятий (массаж, миогимнастика, индивидуальные вкладыши в нос) при активном участии родителей не толь предупреждают развитие вторичных деформаций, но и активизируют рост недоразвитых тканей губы и носа в условиях растущего организма.

резюме

Для получения оптимального результата лечения детей с врожденными расщелинами губы и нёба требуется длительное комплексное лечение с участием многих специалистов. Необходимо прогнозирование ожидаемых результатов и четкий план проведения различных этапов. Перечень мероприятий, проводимых в процессе основных этапов, включает раннее ортопедическое лечение с первых дней жизни ребенка, проведение массажа и миогимнастики с участием матери, обоснованное планирование хирургических вмешательств В послеоперационном периоде проводится необходимая коррекция сопутствующих патологических состояний у ребенка. Ортодонтическое лечение, логопедическое обучение, санационные мероприятия вместе с массажем тканей проводятся на протяжении всего периода роста и развития верхней губы и нёба, являются стержневыми на основных этапах хирургического лечения. Постоянное сотрудничество врача и родителей ребенка является неотъемлемым фактором. Соблюдение основных принципов реабилитации детей с ВРГиН не только значительно улучшает эстетические и функциональные результаты лечения, но и сводит до минимума количество повторных исправляющих операций.

Литература

1. Восстановительная хирургия мягких тканей челюст-но-лицевой области / Под редакцией А. И. Неробеева, И. А. Плотникова. М.: Медицина, 1997 г.

2. Шайтор В. М., Пономарева Е.А., Шайтор И. Н. Использование новейших медицинских технологий в реабилитации детей с врожденной краниофациальной патологией и последствиями перинатальных повреждений нервной системы // Клиническая имплантология и стоматология. 2001. № 1-2. С. 88-90.

3. Цыплакова М. С. Хирургическое лечение расщелин неба // Клиническая имплантология и стоматология. 2001. № 1-2. С. 88-90.

4. Довбыш М. А., Керод Э. С., Трушко М. Б. Роль раннего орто-донтического лечения в комплексном лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Клиническая имплантология и стоматология. 1998. № 4 (7). С 89-91.

5. Цыплакова М. С. Комплексный подход к лечению расщелины верхней губы и неба // Ученые записки. 2000. Т 7. № 2.

6. Степанова Ю.В, Цыплакова М. С., Керод Э. С., Трушко М. Б. Причины развития послеоперационных деформаций верхней губы и носа при лечении детей с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы и пути их предупреждения // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения». 24-26 октября 2012 г. Центр Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова г. Москва.

THE MAIN DIRECTIONS IN THE COMPLEX REHABILITATION OF CHILDREN WITH CLEFT LIP AND PALATE

Stepanova Y. V., Tsyplakova M. S.

G Summary. Complex treatment of children with cleft lip and palate is complicated and multi-step.

Treatment is conducted by high-skilled specialists. The organization and execution of this complex are possible only at the large specialized center. Coordinator of this work is the maxillofacial surgeon. The performance of rehabilitation circuits includes preoperative orthodontic and orthopedic treatment, operative intervention (reconstructive and plastic surgery), orthodontic and orthopedic treatment after operation. Post-operative conservative treatment prevents the development of secondary deformities of the nose and upper lip. Professional psychological help and long supervision promote the achievement of good social adaptation of patients with congenital cleft lip and palate, improvement of their health.

G Key words: cleft lip and palate; congenital malformation; staged rehabilitation; complex rehabilitation; children’s maxillofacial surgery.

Сведения об авторах:

Степанова Юлия Владимировна — к. м.н., заведующая отделением челюстно-лицевой хирургии. ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. СПб., г. Пушкин, ул. парковая, д. 64—68. E-mail: [email protected]

Цыплакова Маргарита Сергеевна — к. м.н., доцент, старший научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии. ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России. СПб., г. Пушкин, ул. парковая, д. 64 —68. E-mail:[email protected]

Stepanova Yulia Vladimirovna — Ph.D, chief of the department of maxillofacial surgery. FSBI «Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics n. a. H. Turner» of Health Ministry of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str., 64 — 68. E-mail: [email protected]. Tsyplakova Margarita Sergeevna — Ph.D, associate professor, senior research associate of the department of maxillofacial surgery. FSBI «Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics n. a. H. Turner» of Health Ministry of the Russian Federation. 196603, Saint-Petersburg, Pushkin, Parkovaya str., 64 —68. E-mail: [email protected].

Метод изготовления полого обтуратора, состоящего из двух частей, с использованием комбинации быстрого прототипирования и традиционной техники компрессионного формования — история болезни

Введение

Говорят, что «путь к выздоровлению после аварии не всегда бывает мирным». Это справедливо и для пациентов, перенесших операцию по удалению челюстей. Пациенты обычно испытывают трудности с речью, глотанием, поддержанием гигиены полости рта.1 ^{Чтобы предотвратить это и помочь, пациенту могут назначить протезный обтуратор или хирургическую реконструкцию.Обтуратор определяется как челюстно-лицевой протез, используемый для закрытия врожденного или приобретенного тканевого отверстия, в первую очередь твердого неба или смежных альвеолярных мягких тканей (GPT 9). 2 Протезирование дефекта челюстно-лицевой хирургии часто включает использование хирургического обтуратора, временного обтуратора и окончательного обтуратора ». — GPT 9. 2}

Протезная обтурация — доступный, а иногда и более жизнеспособный метод лечения, чем микрососудистые операции, особенно у пожилых пациентов и пациентов с ограниченными возможностями здоровья.Изготовление полых обтураторов в прошлом производилось различными методами. 3, 4, 5, 6 ^{Недостатки этих методов — трудоемкость, ошибка оператора, переменная толщина полой колбы, увеличенная лабораторная работа. В этой статье описывается новый метод изготовления двухкомпонентного обтуратора с полой грушей, который объединяет новейшую технику 3D-печати и традиционную технику компрессионного формования при изготовлении протезов.}

Преимущество этой техники — равномерная толщина, точная подгонка и стабильность двух частей полого обтуратора.

Отчет о болезни

Пациент, 69 лет, был направлен в отделение протезирования для протезной реабилитации постчелюстного дефекта (класс II по Арамани) ^{после хирургического удаления левой верхней челюсти с плоскоклеточным раком. Дефект распространялся от твердого неба с правой стороны от области моляра и затрагивал мягкое небо. В переднебоковой части дефекта присутствовали ретенционные зоны. Гемимандибулэктомия (класс IV по Кантору и Кертису) на правой стороне нижней челюсти.Зубы в наличии: 44,45,46 в нижней челюсти и 23,24 корня в верхней челюсти. Открытие рта было ограничено всего на 25 мм, а нижняя челюсть отклонялась примерно на 7 мм от средней линии при открытии. Основными жалобами пациента были затруднение жевания, отрыгивание жидкости из носа, нарушение эстетики, дисгармония и трудности в речи с гнусавостью в голосе. (Рисунок 1)}

Процедура

Предварительный оттиск дефекта верхней челюсти был сделан с помощью оттиска (Ydent, корпорация MDM, Дели), а оттиск нижней челюсти — с помощью необратимого гидроколлоида (Zelgan, Dentsply India).Формование границ выполнялось на изготовленных на заказ лотках с использованием оттискного компаунда с низкой температурой плавления (Pinnacle, DPI, Mumbai). Окончательный оттиск был сделан с помощью среднего тела (Aquasil monophase, Dentsply, Индия) для верхней челюсти и легкого тела (Aquasil lightbody, Dentsply, Индия) для нижней челюсти. Мастер-модель была изготовлена ​​с использованием штамповочного камня и зафиксировано соотношение челюстей. На зубном протезе верхней челюсти изготовили небный пандус с помощью легкоплавкого зеленого стержня и сделали примерку. (Рисунок 2)

Глубокая печать и полированная поверхность пробного протеза были сканированы в цифровом виде с помощью сканера Comet L3D (рис. 3).Magics ver. 24 использовался для конструирования и разрезания протеза для изготовления полого обтуратора. В конструкцию была включена ступенька для совмещения двух половинок и достижения точной посадки после обработки (рис. 4).

Из-за недоступности материалов для зубных протезов, напечатанных на 3D-принтере, а также из-за дополнительных затрат на лечение было запланировано объединить недавнюю технику 3D-печати и традиционную технику компрессионного формования для изготовления протезов.

Быстрый прототип (RP) двухсекционного полого обтуратора, обработанного нейлоновым порошком (полиамид 12) размером 40 микрон, спеченным при температуре от 175 до 180 градусов по Цельсию с использованием CO2-лазера в среде N2.Посадка сначала проверялась на гипсе, а затем во рту пациента. (Рисунок 5) Нежелательные поднутрения были заблокированы. Каждая секция обрабатывалась отдельно стоматологическим камнем и лабораторной шпатлевкой. (Рисунок 6) После извлечения деталей, напечатанных на 3D-принтере, набор зубов, использованный в восковом протезе, был помещен в углубления формы. Дальнейшая обработка производилась общепринятым методом. (Рисунок 7)

После обработки две половины были собраны вместе с помощью предусмотренной ступеньки и герметизированы автополимеризующейся акриловой смолой.(Рисунок 8) Затем он был покрыт постоянной мягкой подкладкой (GC Reline Soft). Окончательная подгонка обтуратора была отрегулирована внутри ротовой полости, и все препятствия были удалены (Рисунок 9). Во время наблюдения каждую неделю в течение первого месяца. Затем ежемесячное наблюдение в течение 6 месяцев. Пациенту было очень комфортно пользоваться обтуратором, и гигиена была в хорошем состоянии.

Рисунок 1

Предварительный интраоральный просмотр.

Рисунок 2

Примерка обтюратора

Рисунок 3

Триалобтуратор, сканированный в цифровом виде с помощью сканера Comet L3D

Рисунок 4

Устройство цифрового протеза DigitallyCut и полого протеза в виде файла STL.

Рисунок 5

Проверка посадки быстрого прототипа на литье

Рисунок 6

Дублирование прототипа Rapid со штукатуркой и шпатлевкой

Рисунок 7

Быстрое прототипирование, дублированное термоотверждаемой акриловой смолой

Рисунок 8

Соединяются две части и плавающий обтюратор

Рисунок 9

Внутриротовой вид с протезом во рту

Обсуждение

Обтуратор верхней челюсти должен быть легким и обеспечивать удержание, стабильность, комфорт пациента и чистоту.1 ^{В литературе доступны различные методы изготовления обтураторов, таких как цельный или состоящий из двух полых обтюраторов. Различные материалы, такие как пластилин, 3 , соль , 4 замазки5 Квасцы 6 , были включены для изготовления цельных обтураторов с полыми баллонами. Обтураторы из двух частей могут быть изготовлены с использованием силиконовых баллончиков, нажимных кнопок и магнитов. 7 Недостатки этих методов — трудоемкость, ошибки оператора, повышенная лабораторная работа. При использовании шпатлевки для полого обтуратора из-за его твердости возникают трудности с удалением, что препятствует образованию полости.8 Квасцы не могут придать полой колбе полностью однородную толщину. 6 Когда используется сахар, вероятность того, что сахар не сможет полностью раствориться, может оставить нишу для роста бактерий. 9 Также трудно контролировать форму и размер при упаковке сахара и соли. Глина и воск могут перфорировать протез, что является серьезным недостатком, с которым можно столкнуться.9 Возможна нестабильность размеров при использовании двухкомпонентной техники.}

Быстрое прототипирование — это новейший метод быстрого изготовления модели или сборочной детали с использованием данных трехмерного компьютерного проектирования (САПР).Быстрое прототипирование (RP) включает в себя множество производственных технологий, чаще всего выполняемых с помощью 3D-печати или технологии «аддитивного производства слоев». Существует ряд преимуществ быстрого прототипирования, таких как возможность получить более полную картину того, как продукт будет выглядеть или работать на ранней стадии цикла проектирования и производства, что позволяет вносить изменения или улучшения на более раннем этапе процесса. В последнее время RP используется при изготовлении полных протезов. 10 ^{Однако этот метод еще не использовался при изготовлении обтуратора.В этом случае РП использовался для создания двух половин полого протеза одинаковой толщины. Отсутствуют исследования сложноэфирных соединений на основе мономеров, которые используются при РП, в отношении аллергенного потенциала, остаточных уровней мономеров, стабильности материала и цвета, совместимости материалов с обычными перебазировками, механических свойств и биосовместимости.}

Из-за недоступности биосовместимых материалов для зубных протезов 3D-печати и затрат, обтуратор был изготовлен методом компрессионного формования.Модели RP были воспроизведены и обработаны термоотверждаемой смолой. Шаги в обеих частях помогли в сборке и точной подгонке.

Представленная методика требует много времени, но с дальнейшим развитием технологий и материаловедения сделает этот шаг очень простым и доступным.

Заключение

Обтуратор, изготовленный с помощью этого метода, имел точную посадку, однородную толщину, меньший вес и стабильность размеров по сравнению с традиционным методом.Он обеспечивает лучшую фиксацию и стабильность протеза. Этот метод экономичен с точки зрения используемого материала и времени, затрачиваемого на обработку. Это может быть альтернативный метод в случае недоступности материала зубного протеза для печати.

Конфликт интересов

Нет.

Низкоэнергетический травматический вывих тазобедренного сустава с ипсилатеральным переломом диафиза бедренной кости у пациента с омолатеральным эндопротезом коленного сустава

Ипсилатеральный запирательный вывих бедра и перелом диафиза бедренной кости встречаются редко.Мы сообщаем о таком случае у пожилой женщины после низкоэнергетической травмы. У нее был коленный протез той же конечности. Пациенту было проведено открытое манипулятивное вправление вывиха без раскрытия сустава и открытое вправление и внутренняя фиксация бедренной кости пластиной угловой стабилизации и винтами. Подобного случая в литературе найти не удалось. Ранняя диагностика вывиха имеет решающее значение для получения хороших результатов. Хорошая осведомленность и рентгенологическое обследование имеют основополагающее значение для своевременной диагностики обеих этих редких комбинированных травм, поскольку лечение в этих случаях считается неотложной помощью.Первым шагом была попытка вправить вывих закрытыми средствами, но безуспешно. Затем мы выполнили короткий доступ в вертельной области и использовали щипцы Ламботта для маневрирования проксимального отдела бедренной кости без раскрытия сустава для достижения репозиции. После этого перелом диафиза бедренной кости подвергся открытой репозиции и внутренней фиксации угловой стабильной пластиной. После 2-летнего наблюдения результат был очень хорошим.

1. Введение

Передний вывих бедра с сопутствующим ипсилатеральным переломом диафиза бедренной кости является очень редкой травмой, о немногих случаях сообщается в литературе.Обычно они связаны с высокоэнергетической травмой (спорт или дорожно-транспортное происшествие) у молодых людей. Мы сообщаем о редкой низкоэнергетической травме у пожилой женщины: запирательный вывих бедра, связанный с ипсилатеральным переломом диафиза бедренной кости у пациента, перенесшего артропластику коленного сустава. Ей было проведено открытое манипулятивное вправление вправления вывиха без раскрытия сустава с использованием щипцов Ламботта и открытое вправление и внутренняя фиксация бедренной кости пластиной угловой стабилизации и винтами.

2. История болезни

78-летняя женщина во время отпуска на берегу моря споткнулась, толкая инвалидное кресло своего сына, и упала с лестничного пролета в отеле.Ее перевели в реанимацию местной больницы. Рентгенологическая оценка выявила запирательный вывих бедра с ипсилатеральным переломом диафиза бедренной кости у этого пациента с артропластикой коленного сустава (Рисунки 1 (a) -1 (b)). Пациент отказался от лечения в этом учреждении и после трехчасовой поездки был переведен в нашу больницу (Hospital Arcispedale Santa Maria Nuova) в Реджо-Эмилии. Мы обследовали пациента через 6 часов после травмы. Во время клинического обследования мы отметили переднюю гематому в проксимальном отделе бедра, бедро при приведении и внешнем вращении, а также колено и ногу при полном вращении наружу.Неврологические и сосудистые обследования в норме. Компьютерная томография была проведена для дополнительной оценки травм и помощи в планировании хирургического вмешательства (Рисунки 2 (a) -2 (b)). Перелома головки бедренной кости не было (рисунки 2 (c) -2 (d)), а в задне-нижнем крае вертлужной впадины были обнаружены небольшие кальцифицированные изображения, совместимые с миллиметровыми свободными фрагментами (рисунок 2 (e)). Было предложено хирургическое лечение каждого поражения. Сначала была предпринята попытка закрытой репозиции вывиха бедра под общим наркозом, но перелом диафиза бедренной кости сделал репозицию невозможной.Небольшой разрез был сделан под основанием большого вертела, и манипуляции с проксимальным отделом бедренной кости щипцами Ламботта без раскрытия тазобедренного сустава позволили уменьшить вывих. Второй более крупный, дистальный и латеральный разрез был сделан для уменьшения и фиксации перелома диафиза бедренной кости с помощью межфрагментарных винтов и угловой стабильной пластины под рентгеноскопическим направителем (рисунки 3 (a) -3 (b)). В послеоперационном периоде пациенту проводили активную и пассивную мобилизацию бедра и колена без нагрузки в течение 4 недель.Затем она начала ходить на костылях, неся частичный вес (20 кг) на травмированной конечности в течение 2 недель, увеличиваясь на 15 кг в неделю. Через 45 дней она смогла ходить с полной нагрузкой. Через пять месяцев после травмы тазобедренный сустав полностью безболезненно двигался, не было укорочения конечности, а рентгенограммы подтвердили заживление перелома диафиза. В 12 месяцев она вернулась в отпуск на море с сыном. При 2-летнем наблюдении было отмечено полное безболезненное функционирование тазобедренного сустава (рисунки 4 (a) -4 (c)), а рентгенограммы не показали никаких признаков аваскулярного некроза (рисунки 5 (a) -5 (d)).

3. Обсуждение

Вывих бедра, связанный с переломом диафиза бедренной кости, является редким заболеванием [1]. Wiltenberger et al. оценивается частота вывихов бедра на 1 случай из 100 000 переломов диафиза бедренной кости [2]. Обзор литературы по этим комбинированным травмам показывает, что вывих бедра в основном пропускается почти в половине случаев, и это происходит по разным причинам [3–5]. Во-первых, это необычная сочетанная травма. Во-вторых, это обычно связано с сильным шоком, и при оказании первой помощи больше внимания уделяется реанимации.В-третьих, переломы диафиза часто скрывают клинические признаки вывиха бедра. Признак, который следует искать и который может быть диагностирован при переднем вывихе бедра, — это пальпация головки бедренной кости в межпозвоночной области, а также менее заметного большого вертела [6]. Как правило, эти комбинированные травмы возникают у взрослых людей молодого и среднего возраста и вызваны высокоэнергетической травмой в результате занятий спортом, пешеходов или дорожно-транспортных происшествий [1]. В мировой литературе нам не удалось найти низкоэнергетические травмы, вызывающие этот вид травм.Helal и Skevis [7] предположили, что механизм травмы в аналогичном случае был связан с двумя отдельными силами: осевой силой на согнутой бедренной кости, которая вызывает вывих, и прямой травмой после падения, которая вызывает перелом вала. Степень отведения или приведения бедра определяет, является ли вывих передним или задним. Большинство вывихов бедра заднее [8]; передний вывих бедра встречается реже и бывает двух основных типов: верхний (в подвздошной или лобковой области) и нижний (запирательная область).Отсроченное вправление вывиха бедра получить труднее, и это связано с несколькими осложнениями, такими как аваскулярный некроз головки бедренной кости [9]. Вправление даже в остро диагностированных случаях чрезвычайно сложно, потому что бедренная кость, то есть рычаг, не цела и, следовательно, не обеспечивает контроль над проксимальным отделом бедренной кости [10, 11]. Таким образом, закрытые манипуляции могут быть предприняты, но они эффективны менее чем в 50% случаев [3, 6, 12, 13]. Lyddon и Hartman [14] описали метод закрытой репозиции с использованием устройства на вертеле для облегчения манипуляции.Инграм и Тернер [15] использовали штифт Штейнмана, просверленный через большой вертел. Helal и Skevis [7] предложили использовать тяговый винт в шейке бедренной кости или интрамедуллярное устройство Denness ’в проксимальном отделе бедренной кости, чтобы получить лучшее плечо и облегчить репозицию. Также Dehne и Immermann [3] предложили оперативное обнажение места перелома и прямые манипуляции с проксимальным фрагментом. Открытое сокращение бедра рекомендуется, если описанные ранее закрытые методы не дали результата, хотя это связано с повышенным риском аваскулярного некроза головки бедренной кости [16].Watson-Jones рекомендовал ORIF перелома диафиза бедренной кости с последующим закрытым манипулятивным сокращением бедра [17]. Также Самбандан [18] предпочел сначала лечить перелом. Он сообщил о случае двадцатилетнего мужчины, который попал в автомобильную аварию с травмами и сотрясением мозга. Он описал запирательный вывих, связанный с переломом диафиза бедренной кости, управляемый внутренней фиксацией бедренной кости штифтом Кунтчера с последующим закрытым манипулятивным сокращением бедра.

В описанном здесь случае при последнем контрольном обследовании (2 года) у пациента был полный диапазон пассивных движений без боли или инвалидности. Schoenecker et al. [12] сообщили о трех случаях; один из них был 18-летним мужчиной, попавшим в автомобильную аварию с передним вывихом бедра с ипсилатеральным переломом диафиза бедренной кости. Вывих был вправлен закрытым способом с использованием большого костного зажима, а перелом был вправлен и зафиксирован интрамедуллярным стержнем. Через год после травмы у пациента были отличные результаты без дискомфорта, и рентгенологическая оценка показала, что перелом зажил, а тазобедренный сустав выглядел нормальным.Мы использовали аналогичную технику, чтобы уменьшить вывих бедра без раскрытия сустава, даже если мы согласны с тем, что сначала можно попытаться выполнить закрытые манипуляции. В нашем случае перелом вала был спиралевидным, и мы предпочли использовать межфрагментные винты и угловую стабильную пластину для фиксации перелома вала.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Авторские права

Авторские права © 2016 G. Gazzotti et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Шаровой кран — обзор

Конструкция отверстия

Шаровые краны могут быть полнопроходными (FB) или RBbore (RB). В случае клапана FB (иногда называемого полнопроходным) внутренний проход для потока равен полной площади входного отверстия. В клапане RB проходное сечение порта (запорного элемента) меньше площади внутреннего диаметра трубы и входа клапана. Запорный элемент относится к шару в шаровом клапане, который также упоминается в некоторых международных стандартах клапана как запорный элемент .Клапан FB позволяет использовать устройство , вводимое в трубопровод, в трубопроводе (PIG). Скребок спроектирован и запускается в трубопровод для проверки или очистки, например, от отложений воска или накипи.

Оба шаровых клапана на рис. 1.12 должны быть FB для облегчения быстрого и полного выпуска жидкости в факельную линию. FB также требуется для шаровых кранов до и после предохранительных клапанов (PSV), как показано на рис. 1.12.

Рис. 1.12. Полнопроходной шаровой кран до и после PSV.

API 6D, стандарт для трубопроводной арматуры, дает минимальный диаметр отверстия для номинальных значений 150–600 и до 60 дюймов и отдельные колонны с минимальным отверстием для классов 900, 1500 и 2500, как показано в таблице 1.1. Но стандарт не предусматривает минимальный диаметр отверстия для больших размеров и классов высокого давления (максимальное отверстие 20 дюймов в классе 2500 и отверстие 36 дюймов в классе 1500). Отверстия API 6D считаются полнопроходными, но на самом деле они не являются полнопроходными — это означает, что внутренний диаметр шаровых кранов в соответствии со стандартом API 6D меньше диаметра трубопровода (трубопровода).Следовательно, отверстие клапана должно быть равно диаметру трубы при проведении спуска скребка для трубопроводной арматуры API 6D. Минимальное отверстие в API 6D обычно больше, чем стандарт ASME B16.34 для клапанов. Шаровой кран API 6D FB больших размеров, например, 24 дюйма, и классов давления 150–600 имеет отверстие гораздо ближе к трубе. Например, шаровой кран диаметром 24 дюйма из дуплексного материала класса 300 имеет диаметр примерно на 2 мм меньше, чем труба. Однако шаровой кран 20 ″ класса 150 по стандарту API 6D может иметь отверстие примерно на 8 мм меньше трубы.

Таблица 1.1. Минимальный диаметр отверстия согласно API 6D.

38 9018 250 № 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018 9018

DN (мм)	NPS (дюймы)	Класс давления
		PN 20–100 (класс 150–600)	PN 150 (класс 900)	PN 250 (класс 1500)	PN 420 (класс 2500)
15	½	13	13	13	13
20	¾	19186 19186 19
25	1	25	25	25	25
32	1¼	32	32	32		38	38	38
50	2	49	49	49	42
65	2½ 62187	62	52
80	3	74	74	74	62
100	4	100	100	6	150	150	144	131
200	8	201	201	192	179
9018	239	223
300	12	303	303	287	265
350	14	334	16	385	373	360	—
450	18	436	423	—	—
500	20	487	471	—	—
550	22	9018 9018
600	24	589	570	—	—
650	26	633	617	—					665	—	—
750	30	735	712	—	—
800	32
850	34	830	808	—	—
900	36	874
1050	42	1020	—	—	—
1200	48	1166	—	—
		—	—	—
1400	56	1360	—	—	—
1500	60

В соответствии со стандартом API 6D шаровой кран RB имеет уменьшение на один размер до 12 дюймов включительно (например.g., 12 ″ × 10 ″) и два уменьшения размера для размеров более 12 ″ –24 ″ (например, 24 ″ × 20 ″), а также соглашение потребителя и производителя для размеров более 24 ″. Это может привести к трехкратному уменьшению размера, превышающему 24 дюйма (например, 36 дюймов × 30 дюймов). Болты корпуса для клапанов FB обычно имеют больше фланцевых болтов по сравнению с клапанами RB. Шаровой кран RB имеет полнопроходное отверстие на концевом фланце (параметр B на рис. 1.13, правый клапан), которое постепенно уменьшается (параметр B1 на рис. 1.14, правый клапан). Поэтому оба диаметра отверстия показаны на чертеже общего вида шаровых кранов RB.Однако диаметр полнопроходного клапана постоянен (параметр B на рис. 1.14, левый клапан).

Рис. 1.13. Чертежи полнопроходного / уменьшенного шарового крана.

Рис. 1.14. Полнопроходные шаровые краны.

Некоторым приборам, например, расходомерам, может потребоваться прямая труба некоторой длины перед или за потоком, чтобы избежать турбулентности потока и обеспечить точность измерений. На рис. 1.14 показан 18-дюймовый шаровой клапан класса 150 перед проточным элементом (FE), который должен иметь то же отверстие, что и труба, чтобы избежать турбулентности потока в проточном элементе.

Полнопроходной шаровой кран API 6D обычно имеет меньший диаметр отверстия, чем труба. Например, полнопроходные шаровые краны 18 ″ API 6D класса 150 из дуплексного материала 22Cr могут иметь диаметр отверстия на 10–12 мм меньше диаметра трубы. Труба из дуплекса 22Cr не имеет допусков на коррозию и имеет меньшую толщину, что делает ее более проточной по сравнению с клапаном, а также по сравнению с трубой из углеродистой стали. Минимальный диаметр отверстия (проточного канала) составляет 90% внутреннего диаметра конца клапана согласно ASME B16.34, что является стандартом для конструкции клапана.

Внутренний диаметр трубы и клапана разные; Итак, между фланцем корпуса клапана и присоединенным фланцем есть уступ. Однако нет необходимости сужать какой-либо из фланцев соединителя клапана, в отличие от фланца, подсоединенного к оборудованию. Следовательно, шаровой кран должен иметь специальное отверстие, обеспечивающее открытое сечение потока, равное диаметру отверстия трубы. Внутренняя поверхность шара, седла и контакта корпуса с седлом может создавать очень низкую турбулентность.Однако может потребоваться специальная прокладка с тем же внутренним диаметром, что и отверстие трубы в клапане и фланцевом соединении, чтобы избежать турбулентности жидкости.

В другом примере описывается шаровой кран FB, который соединен фланцем с фланцем с обратным клапаном с двумя пластинами без каких-либо расстояний. Для обратных клапанов с двумя пластинами обычно требуется минимум 2D (в 2 раза больше диаметра трубы) перед по потоку и 5D (в 5 раз больше диаметра трубы) после прямой линии, чтобы избежать турбулентности потока и эрозии внутри обратного клапана с двумя пластинами.Поэтому не рекомендуется соединять шаровой клапан RB с обратным клапаном с двумя пластинами. При установке обратного клапана перед шаровым клапаном необходимо учитывать зазор диска двойного пластинчатого обратного клапана, как показано на рис. 1.15. Однако установка обратного клапана, соединенного с шаром FB со стороны выхода потока, не создает риска столкновения двухдискового диска, поскольку диск открывается на противоположной стороне шарового клапана.

Рис. 1.15. Полнопроходной шаровой кран в сочетании с двухдисковым обратным клапаном.

Шаровые краны могут потребоваться перед насосами, чтобы увеличить чистый положительный напор на всасывании насосов. Рекомендуется также иметь запорные шаровые краны перед регулирующими клапанами. Хотя редуктор спроектирован перед регулирующим клапаном, что вызывает падение давления, шаровой клапан FB вместо клапана RB мог бы быть лучшим выбором перед регулирующим клапаном, как показано на рис. 1.16. Как показано на рисунке, стопорный шаровой клапан после регулирующего клапана также должен быть FB.Выбор шарового клапана FB позволяет избежать пробоя и наличия двухфазного потока, который может увеличить износ, эрозию и кавитацию в регулирующем шаровом клапане. Однако для экономии средств вместо FB можно выбрать шаровой кран RB.

Рис. 1.16. Полнопроходные запорные шаровые краны до и после регулирующего клапана.

В одном из проектов шаровой кран RB был выбран вместо шарового клапана FB в линии подфакельного факела. Технологический отдел запросил два параметра Θ и B = d1 / d2, чтобы определить, достаточна ли пропускная способность (значение CV) RB.Эти два параметра показаны на рис. 1.17.

Рис. 1.17. Параметры шарового клапана Θ и B.

Два последовательно закрытых шаровых клапана FB могут быть выбраны для ручного сброса давления в факельную систему. Например, шаровые краны 2 ″ класса 1500 для ручного сброса давления должны иметь внутренний диаметр не менее 49 мм в соответствии с таблицей 1.1 стандарта API 6D. Если кто-то задается вопросом, можно ли выбрать клиновую задвижку в качестве альтернативы, ответ — нет. Клиновая задвижка 2 ″ класса 1500 не может обеспечить полнопроходную задвижку в соответствии со стандартом API 602, который распространяется на задвижки, проходные и обратные клапаны для размеров 4 ″ и меньше в нефтяной и газовой промышленности.Минимальное отверстие клиновой задвижки указанного выше размера и класса давления составляет 38 мм, что меньше диаметра отверстия шарового клапана согласно API 6D.

За исключением примера шарового крана, расположенного рядом с расходомером (счетчиком), упомянутым ранее, трубопроводные клапаны должны иметь специальное отверстие, равное или близкое к внутреннему диаметру трубы, из-за работы скребка. Хотя трубопроводная арматура спроектирована на основе API 6D, минимальные диаметры отверстий, указанные в API 6D, не обязательно подлежат скребку. Диаметр отверстия клапана обычно меньше толщины трубы, особенно когда труба изготовлена ​​из дуплексного материала 22Cr.Дуплексная труба из 22Cr не имеет допуска на коррозию при относительно высокой прочности, что делает толщину трубы меньше по сравнению с трубой из углеродистой стали и соединенным клапаном из дуплексного материала 22Cr. На рис. 1.18 показано испытание на смещение после изготовления и сборки шарового крана для трубопровода путем прохождения инструмента, сделанного из стержня длиной 1 м с тремя пластинами круглой формы на обоих концах и в середине, чтобы убедиться, что внутренний диаметр клапана клапан подходит для работы со скребком.

Рис.1.18. Испытание на смещение шарового крана стояка.

Ребра — грудная клетка — сочленения — перелом

Ребра представляют собой набор из двенадцати парных костей, которые образуют защитную «клетку» грудной клетки . Они сочленяются с позвоночником сзади и заканчиваются спереди в виде хряща (известного как реберный хрящ).

Ребра, являющиеся частью костной грудной клетки, защищают внутренние органы грудной клетки. Они также играют роль в вентиляции; двигаться во время расширения грудной клетки, чтобы облегчить раздувание легких.

В этой статье мы рассмотрим анатомию ребер — их костные ориентиры, суставы и клинические корреляции.

Рис. 1. Обзор ребер и реберного хряща. [/ caption]

---

Структура ребра

Существует две классификации ребер — атипичные и типичные. Типичные ребра имеют обобщенную структуру, в то время как атипичные ребра имеют вариации этой структуры.

Типичные ребра

Типичное ребро состоит из головы, шеи и тела:

Головка имеет форму клина и имеет две суставные грани, разделенные костным клином.Одна фасетка соединяется с соответствующими по номерам позвонками, а другая — с позвонками выше.

Шея не имеет костных выступов, а просто соединяет голову с телом. Там, где шея соединяется с телом, есть шероховатый бугорок с фасеткой для сочленения с поперечным отростком соответствующих позвонков.

Корпус или вал ребра плоский и изогнутый. На внутренней поверхности стержня имеется бороздка для сосудисто-нервного питания грудной клетки, защищающая сосуды и нервы от повреждений.

Рис. 2. Костяные ориентиры типичного ребра. [/ caption]

Нетипичные ребра

Ребра 1, 2, 10, 11 и 12 можно охарактеризовать как «нетипичные» — они имеют особенности, которые не являются общими для всех ребер.

Ребро 1 короче и шире остальных ребер. У него есть только одна фасетка на голове для сочленения с соответствующими позвонками (над ней нет грудного позвонка). На верхней поверхности имеются две бороздки, по которым проходят подключичные сосуды.

Ребро 2 тоньше и длиннее, чем ребро 1, и обычно имеет две суставные фасетки на голове. На его верхней поверхности имеется шероховатая область, от которой берет начало передняя зубчатая мышца.

Ребро 10 имеет только одну грань — для сочленения с соответствующими ему позвонками.

Ребра 11 и 12 не имеют шейки и содержат только одну фасетку, которая предназначена для сочленения с соответствующими позвонками.

---

Шарниры

Большинство ребер имеют переднее и заднее сочленение.

Задний

Все двенадцать ребер сзади сочленяются с позвонками позвоночника. Каждое ребро образует два сустава:

• Реберно-поперечный сустав — Между бугорком ребра и поперечной реберной фасеткой соответствующих позвонков.

• Реберно-позвоночный сустав — Между головкой ребра, верхней реберной фасеткой соответствующих позвонков и нижней реберной фасеткой вышележащих позвонков. Рис. 3. Задние сочленения между типичным ребром и его численно соответствующими позвонками. [/ caption]

Передняя часть

Переднее прикрепление ребер разное:

• Ребра 1-7 прикрепляются независимо к грудины.
• Ребра 8 — 10 прикрепляются к реберным хрящам, расположенным над ними.
• Ребра 11 и 12 не имеют переднего прикрепления и заканчиваются в мускулатуре живота.Из-за этого их иногда называют «плавающими ребрами».

[старт-клиника]

Клиническая значимость: переломы ребер

Переломы ребер чаще всего возникают в средних ребрах в результате переломов травм или прямой травмы. Распространенным осложнением перелома ребра является еще повреждение мягких тканей сломанными фрагментами. Структуры, наиболее подверженные риску повреждения, — это легкие, селезенка или диафрагма.

Если два или более перелома происходят в двух или более соседних ребрах, пораженный участок больше не находится под контролем грудных мышц.Он демонстрирует парадоксальное движение при надувании и дефляции легких. Это состояние известно как сундук с цепом . Это нарушает полное расширение грудной клетки, тем самым влияя на содержание кислорода в крови. Цепная грудь лечится путем фиксации пораженных ребер, не допуская их парадоксального движения.

Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки с множественными переломами ребер, образующая «цепную грудь» [/ caption]

[окончание клинической]

Плавающая почка | Отчеты о случаях болезни BMJ

Описание

28-летняя здоровая женщина с болями в животе в анамнезе почти 6 лет пришла к нам в нашу клинику после того, как за эти годы посетила несколько врачей в разных больницах.Основная жалоба оставалась постоянной. – — это прерывистая боль в правом животе, которая усиливалась в вертикальном положении и улучшалась в положении лежа на спине. Смена позы также была связана с ощущением «катящегося мяча» внутри нее. Других симптомов не было. Следует отметить, что во время исследования ее акушерского анамнеза пациентка вспомнила, что ее боль всегда казалась меньше во время беременности, особенно в более поздних триместрах.

При медицинском осмотре была обнаружена худощавая женщина, при осмотре брюшной полости не обнаружено острых симптомов.Предыдущие лабораторные анализы и визуализация, включая компьютерную томографию брюшной полости, были нормальными.

Учитывая характер ее жалоб, мы выполнили внутривенную пиелографию – — упрощенный визуализирующий тест, который предоставляет информацию о динамической анатомии пациента. Отмечена краниокаудальная миграция правой почки на 6 см между положением лежа на спине и вертикальным положением (рис. 1). Был поставлен диагноз нефроптоз.

Рисунок 1

Внутривенная пиелография, выполняемая в положении лежа на спине и вертикальном положении, демонстрирует краниокаудальную миграцию правой почки> 5 см, что является патогномоничным для почечного птоза.

Нефроптоз или плавающая почка — это состояние, при котором почка опускается более чем на два позвонка или более 5 см во время изменения положения из лежа на спине на вертикальное.1 2 Это состояние, которое обычно поражает худых женщин. По оценкам, у 20% женщин, проходящих тесты динамической визуализации, есть признаки нефроптоза; тем не менее, большинство из них протекает бессимптомно3. Отсутствие околопочечного жира было предположено как причина состояния.

Симптоматический нефроптоз, хотя и редко, имеет очень специфические признаки и симптомы, как в этом случае.Пациентка постоянно сообщала о двух симптомах: — : боль в животе, которая уменьшалась в положении лежа и при беременности (беременная матка поддерживает почки), и ощущение массы, катящейся внутри нее. Тест динамической визуализации , например, вертикальная внутривенная пиелограмма — в положении лежа на спине, ядерное сканирование или допплеровская ультрасонограмма, а не статическая (компьютерная томограмма брюшной полости), полезны для окончательной постановки диагноза. Нефропексия является методом выбора после установления диагноза. –. В настоящее время предпочтительным методом лечения является лапароскопия.

Нашего пациента доставили в операционную для роботизированной лапароскопической нефропексии. Она была выписана домой на 1 день после операции. Через 4 недели наблюдения она сообщила о значительном улучшении симптомов. Она больше не чувствовала боли. Пациентка была благодарна за то, что ее симптомы наконец исчезли через 6 лет.

Очки обучения

• Нефроптоз — важный дифференциальный диагноз для молодых худых женщин с необъяснимой болью в животе после исключения общей этиологии.

• Его можно легко диагностировать с помощью простых тестов динамической визуализации .

• Лечение нефропексия высокоэффективное.

Клапан | КСБ

Термин «клапан» происходит от латинского «valva», что означает «движущаяся часть двери». В трубопроводной технологии клапан представляет собой компонент трубопровода, который контролирует, направляет или смешивает поток жидкости, открывая, закрывая, отклоняя или частично перекрывая проход через себя.Клапаны классифицируются в соответствии с их основным типом конструкции (шаровые, запорные, дроссельные, шаровые или пробковые и мембранные клапаны) и в соответствии с выполняемыми ими функциями, то есть клапаны для отсечки и безопасности (например, предохранительные клапаны, предохранительное устройство с разрывной мембраной), регулирующие клапаны (например, регулирующее оборудование, конденсатосборник, балансировочные, распределительные и смесительные клапаны) и обратные или обратные клапаны. Также возможно дифференцировать клапаны по применению, т.е. е. электростанция, отопительная, газовая и пищевая арматура.В зависимости от типа срабатывания различают клапаны с ручным управлением, клапаны с электрическим, пневматическим и гидравлическим приводом и клапаны, приводимые в действие перекачиваемой жидкостью.

Особенности конструкции клапана

• Проходной клапан: запорный элемент или запорный элемент движется по прямой линии и в зоне посадки параллельно направлению потока
• Запорный клапан: запорный элемент или запорный элемент движется по прямой линии и в зоне посадки под прямым углом к ​​направлению потока
• Шаровой или плунжерный клапан: запорный элемент или запорный элемент вращается вокруг оси, перпендикулярной направлению потока, и в открытом положении поток проходит через него
• Дроссельный клапан: запорный элемент или запорный элемент вращается вокруг оси под прямым углом к ​​направлению потока, и в открытом положении поток проходит вокруг него
• Мембранный клапан: канал потока изменяется в результате деформации гибкого элемента запорный клапан (диафрагма)
• Фильтр

Клапаны запорные

Клапаны запорные в основном используются в качестве запорных и регулирующих клапанов.Они подразделяются на подгруппы в зависимости от типа корпуса (прямолинейный, угловой, стандартная или Y-образная конструкция клапана), типа сопряжения седло / диск (с мягким седлом и с металлическим седлом) и типа прохода штока ( например, сильфоны, сальниковая набивка, эластомеры).

На конструкцию клапана влияют различные факторы. Необслуживаемые клапаны с низким коэффициентом сопротивления и малой занимаемой площадью (компактные клапаны) подходят для использования в строительстве (например, отопление, кондиционирование воздуха, водоснабжение, питьевая вода, контуры охлаждения).Вариант коммерческой конструкции представляет собой клапан с мягким седлом с фланцевым концом и наклонным седлом. См. Рис. 1. Клапан

К другим типам линейных соединений относятся клапаны с корпусами вафельного типа и конструкции с концом под приварку. См. Рис. 3 Клапан

Клапаны с металлическими седлами используются для более высоких температур (например, в паровых котлах, системах отопления и теплопередачи, сосудах высокого давления). См. Рис. 2. Клапан

Не требующее обслуживания уплотнение штока достигается с помощью металлического сильфона. См. Рис.2 Клапан

Рис.1 Клапан: Проходной клапан с наклонным седлом, мягкое седло

Рис.2 Клапан: запорный клапан, шток герметизирован сильфоном

Рис. 3 Клапан: запорный клапан с концами под приварку и электроприводом

В клапанах с большим номинальным диаметром и высоким давлением силы, действующие на шток, значительны; их можно удерживать в разумных пределах, используя клапаны с пилотной пробкой (т.е. для выравнивания внутреннего давления). Однако это возможно только в том случае, если в примыкающей трубопроводной системе
может возникнуть противодавление (см. Обтуратор).

Подъемные обратные клапаны представляют собой особый тип шарового клапана. Их функция классифицирует их как обратные клапаны, и они работают автоматически, открываясь в одном направлении потока и закрываясь в обратном направлении потока. См. Рис.4 Клапан

Инжир.4 Клапан: подъемный обратный клапан с концами под приварку и подпружиненный диск клапана

Установив обратный клапан подъема (нижний клапан) на всасывающей линии, можно предотвратить опорожнение всасывающей линии после остановки насоса. Это означает, что насос не нужно повторно заполнять перед повторным запуском.

Автоматический рециркуляционный клапан имеет особую конструкцию подъемного обратного клапана. Обычно он устанавливается на нагнетательной стороне питающих насосов котла и рассчитан на поддержание минимального расхода во время работы с малым расходом.Во время работы с низким расходом эффективность насоса ниже, и большая часть потребляемой энергии
преобразуется в тепло, что может привести к частичному испарению объема воды, задержанного в насосе. Малый объем воды и связанная с этим недостаточная смазка водой могут привести к повреждению из-за контакта металла с металлом, например. грамм. на балансирном диске (см. Осевое усилие). Плунжер клапана автоматической рециркуляции или минимального потока перемещается вниз, когда скорость потока насоса уменьшается, открывая байпас в процессе, через который определенный минимальный поток перепускается обратно во входной резервуар.Последний помогает рассеивать тепло, предотвращая испарение. См. Рис.5 Клапан

Рис.5 Клапан: автоматический рециркуляционный клапан с байпасом

К другим специальным типам обратных или обратных клапанов относятся шаровые обратные клапаны, предохранительные клапаны и предохранительные клапаны. В случае с двумя последними типами клапанов заглушка, нагруженная пружиной или грузом, открывается при достижении заданного избыточного давления и разгружает систему.Так называемый комбинированный обратный / запорный клапан сочетает в себе функции запорного и обратного клапана.

Задвижки

Этот тип клапана отличается низкими потерями давления из-за прямолинейного проточного тракта. Задвижки могут быть изготовлены для очень больших номинальных диаметров и классов давления, а поток жидкости может проходить в обоих направлениях. Большой ход задвижек делает их больше, чем у задвижек других типов.
Задвижки используются в качестве запорной арматуры. Задвижки должны быть специально разработаны для этой цели, чтобы их можно было использовать в качестве регулирующих клапанов.

Задвижки классифицируются по конструкции седла (клиновые или параллельные задвижки) и типу сопряжения седло / диск (с металлическим седлом или с мягким седлом). К особым вариантам исполнения относятся запорная задвижка, поворотный диск и радиальные задвижки.

Клиновые задвижки имеют либо одинарный сплошной, либо одинарный гибкий клин, либо двухдисковый клин. Они имеют следующие преимущества по сравнению с задвижками с параллельными задвижками: клиновидная форма увеличивает уплотняющие усилия, что обеспечивает эффективное уплотнение даже при низких перепадах давления.Быстрое извлечение клина из гнезда помогает избежать скольжения и нежелательных побочных эффектов, таких как царапины на седле в результате попадания посторонних частиц или заедание. См. Рис. 6, 7 Клапан

Задвижки класса давления PN 40 с коваными или сварными корпусами применяются в промышленности, на электростанциях, технологическом машиностроении и судостроении. См. Рис.6 Клапан

Рис.6 Клапан: задвижка с фланцевым концом и двухдисковым клином

Шиберные задвижки включают задвижки проходного типа и варианты с однодисковыми или параллельными дисками.Чтобы гарантировать, что параллельные шиберные задвижки обеспечивают удовлетворительное уплотнение при низких рабочих давлениях, необходимо включить пружины (например, в форме эластомеров или металлических пружин) для прижатия дисков к их седлам. В результате скольжения уплотнительных поверхностей друг относительно друга достигается определенный эффект самоочистки.

Задвижки с мягким седлом и одним диском обычно называют однодисковыми или ножевыми задвижками. Они в основном используются в промышленности, технологическом проектировании и в секторе очистки сточных вод, причем их использование ограничено температурой применения. См. Рис. 8. Клапан

Блочно-кованые задвижки в основном используются на электростанциях и в технологических процессах, поскольку они спроектированы так, чтобы выдерживать очень высокое давление (выше 600 бар) с их крышками с герметичным уплотнением. Поскольку их корпуса изготавливаются из одного блока, они называются блочно-коваными задвижками. См. Рис.7 Клапан

Рис.7 Клапан: задвижка с клиновым двойным диском и концами под приварку

Инжир.8 Клапан: шиберная задвижка (однодисковая или ножевая задвижка)

Шаровые и пробковые краны

Шаровые или пробковые краны, вероятно, являются самой старой формой запорного устройства в трубопроводной технике. Бронзовые или свинцовые шаровые и пробковые краны использовались древними римлянами еще в веках до нашей эры. Эти клапаны в основном используются как запорные. Специально разработанные варианты могут использоваться в качестве регулирующих клапанов.

Поскольку запорный элемент, используемый в шаровых и пробковых клапанах, вращается внутри проточной камеры, общая высота обычно мала, а максимальное расстояние срабатывания или перемещение небольшое (одна четверть оборота). указывает положение самого клапана.

Шаровые и пробковые краны, как и задвижки, характеризуются низкими потерями потока. Классификация этих клапанов производится по форме запорного элемента или запорного элемента (сферический, конический, цилиндрический) и по конструкции корпуса (цельный корпус, одно- или многоэлементный корпус).

Клапаны со сферическим запорным элементом и цилиндрическим проточным каналом называются шаровыми клапанами. Часто используемой конструкцией является шаровой кран, состоящий из двух частей, который в основном используется в общей промышленности, в химической, нефтехимической, фармацевтической, технологической, пищевой и бумажной промышленности, а также на электростанциях.

Запорный элемент (пробка, шарик) часто имеет плавающую конструкцию. Некоторые варианты шаровых и плунжерных клапанов монтируются на цапфах и используются в системах с высоким перепадом давления. Прокладки седла в основном изготовлены из пластика (например, ПТФЭ), но у некоторых клапанов также есть варианты с металлизацией металла. См. Рис.9 Клапан

Рис.9 Клапан: шаровой кран, состоящий из двух частей
В некоторых приложениях (например, в трубопроводах природного газа) используются шаровые и пробковые краны с очень большими номинальными диаметрами; однако в большинстве случаев требуются клапаны небольшого размера.К специальным типам относятся многоходовые клапаны.

Дроссельные заслонки

Дроссельные заслонки используются в основном как запорные или регулирующие клапаны. Они отличаются простой конструкцией и небольшими габаритами. Строительная длина дисковых затворов межфланцевого типа является самой короткой из всех типов затворов. Как и в случае шаровых и пробковых клапанов, максимальное расстояние срабатывания или перемещение обычно составляет четверть оборота, что упрощает индикацию положения.

Коэффициент гидравлического сопротивления дроссельных заслонок относительно низкий, но немного выше, чем у шаровых и пробковых кранов.Они в основном используются в приложениях, где требуются средние и очень большие номинальные диаметры.

Дроссельные заслонки различаются в зависимости от положения диска или ориентации уплотнительной поверхности относительно оси вращения. Они бывают с центрированным диском, со смещением, с двойным и тройным смещением. См. Рис.10 Клапан

Рис.10 Клапан: дроссельная заслонка с центральным диском

Большинство дисковых затворов с центральным диском имеют мягкое седло; их корпуса либо облицованы, либо снабжены футеровкой из эластомера или пластомера и металлическим диском клапана.Они подходят для использования со многими жидкостями и имеют очень широкий спектр применений, например. грамм. в общей промышленности, а также в системах энергетики, отопления и кондиционирования воздуха, а также в системах питьевого водоснабжения.

Седло поворотных дисковых затворов с двойным и тройным смещением часто изготавливается из металла или пластомера. Это позволяет использовать их в более высоких диапазонах давления и температуры, а также в криогенных применениях, промышленности (например, химической, сахарной и бумажной промышленности), геотермальных установках, электростанциях и судостроении.Конструкция с двойным и тройным смещением исключает практически любое трение, возникающее при контакте диска с седлом. См. Рис.11 Клапан

Рис.11 Клапан: поворотный дисковый затвор с двойным смещением

Дисковый поворотно-смещенный клапан (используемый в качестве механизма управления) и поворотные обратные клапаны представляют собой другие особые типы дисковых затворов. Поворотные обратные клапаны преимущественно используются, когда требуются средние и большие номинальные диаметры; Подъемные обратные клапаны используются для меньших номинальных диаметров. См. Рис. 12, 13 Клапан

Обратные клапаны с поворотным механизмом обычно могут гасить только внешние приспособления (что проблематично в случае пульсирующего потока). Двухдисковые обратные клапаны чаще всего устанавливаются в системах отопления и кондиционирования, а также в установках водоснабжения и водоочистки. См. Рис.12 Клапан

Рис.12 Клапан: двухдисковый подпружиненный обратный клапан

Поворотные обратные клапаны, используемые на электростанциях, в технологических процессах и в промышленности, предназначены для работы в более высоких диапазонах давления. См. Рис.13 Клапан

Рис.13 Клапан: обратный клапан, работающий в зависимости от силы тяжести

Мембранные клапаны

Мембранные клапаны используются преимущественно в качестве запорных. Их диафрагмы преимущественно изготовлены из (гибкого, деформируемого) эластомерного материала, который не является частью удерживающего давление тела и отделяет движущиеся части от жидкости. Они чрезвычайно гибкие и позволяют закрывать клапан до того, как обратный поток распространится на клапан.Это предотвращает захлопывание клапана и помогает уменьшить скачки давления. Водоснабжение — основная область применения мембранных клапанов.

И диафрагма, и корпус могут иметь покрытие или футеровку из коррозионно-стойких материалов. Конструкции включают в себя мембранные клапаны водосливного типа, прямоточные мембранные клапаны и специальные конструкции (пережимной клапан, мембранный обратный клапан).

Мембранные клапаны водосливного типа отличаются тем, что проточный канал закрывается путем прижатия диафрагмы к приподнятому водосливу, встроенному в корпус.Их можно использовать в широком спектре приложений, включая общую промышленность, пищевую промышленность и производство предметов роскоши, химическую промышленность, технологические процессы, строительные услуги и системы для питьевой и технической воды. См. Рис.14 Клапан

Рис.14 Клапан: мембранный клапан

Прямоточные мембранные клапаны имеют аналогичную конструкцию. Закрытие достигается путем прижатия диафрагмы к стенке корпуса; корпус имеет такую ​​форму, что обеспечивается в значительной степени свободный проход для потока.

В случае пережимных клапанов поперечное сечение проточного канала, которое обычно состоит из эластомерного компонента в форме шланга, заключенного в корпус клапана, регулируется с помощью ручного, пневматического или гидравлического «сжимающего» движения. Запорный элемент мембранных обратных клапанов напоминает полую мембрану из эластомера конической формы. См. Рис.15 Клапан

Рис.15 Клапан: мембранный обратный клапан

Сетчатые фильтры

В более широком смысле сетчатые фильтры также относятся к группе клапанов.Сетчатый фильтр предназначен для отделения твердых частиц от обрабатываемой жидкости. В качестве фильтрующего материала обычно используется металлическая сетка; магнитные фильтры используются для черных жидкостей.

Всасывающий сетчатый фильтр (входной сетчатый фильтр) на входе всасывающей линии центробежного насоса представляет собой специальный тип сетчатого фильтра. Всасывающий сетчатый фильтр перфорирован с прорезями и круглыми отверстиями, общая площадь которых в несколько раз превышает площадь поперечного сечения трубы (см. «Потери давления»).

% PDF-1.4 % 330 0 объект > эндобдж xref 330 90 0000000016 00000 н. 0000003260 00000 н. 0000003393 00000 н. 0000004709 00000 н. 0000004744 00000 н. 0000004810 00000 н. 0000004838 00000 н. 0000004952 00000 н. 0000004987 00000 н. 0000005099 00000 н. 0000005419 00000 н. 0000005744 00000 н. 0000005860 00000 н. 0000005926 00000 н. 0000005992 00000 н. 0000006108 00000 п. 0000006143 00000 н. 0000006467 00000 н. 0000006583 00000 н. 0000006618 00000 н. 0000006941 00000 н. 0000007007 00000 н. 0000007123 00000 н. 0000007640 00000 н. 0000008264 00000 н. 0000008862 00000 н. 0000008952 00000 п. 0000009548 00000 н. 0000010199 00000 п. 0000010286 00000 п. 0000010968 00000 п. 0000011646 00000 п. 0000011743 00000 п. 0000011892 00000 п. 0000012645 00000 п. 0000013363 00000 п. 0000014054 00000 п. 0000014698 00000 п. 0000015311 00000 п. 0000015969 00000 п. 0000068958 00000 п. 0000069214 00000 п. 0000069476 00000 п. 0000069739 00000 п. 0000070002 00000 п. 0000209572 00000 н. 0000269061 00000 н. 0000314371 00000 н. 0000364245 00000 н. 0000364707 00000 н. 0000364785 00000 н. 0000364868 00000 н. 0000364923 00000 н. 0000365001 00000 п 0000365064 00000 н. 0000365139 00000 н. 0000365236 00000 п 0000365314 00000 н. 0000365392 00000 н. 0000365470 00000 н. 0000371848 00000 н. 0000371926 00000 н. 0000378947 00000 н. 0000379025 00000 н. 0000385844 00000 н. 00003

00000 н. 00003 00000 н. 0000391164 00000 н. 0000391279 00000 н. 0000394266 00000 н. 0000394344 00000 п. 0000397090 00000 н. 0000397321 00000 н. 0000399972 00000 н. 0000402055 00000 н. 0000402090 00000 н.