Классификация ле фор: Перелом III типа по Ле-Фор (верхний тип) / КонсультантПлюс — Медицинский портал Pitprice.ru

Содержание

Перелом III типа по Ле-Фор (верхний тип) / КонсультантПлюс

Перелом III типа по Ле-Фор (верхний тип), также известный как «черепно-лицевое разъединение» или «суббазальный» перелом, приводит к полному отделению лицевых костей от основания черепа. Перелом III типа Ле-Фор, в отличие от I и II типов, включает и перелом скуловой кости. Линия перелома располагается ниже места сочленения носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с носовой частью лобной кости, далее переходит на внутреннюю стенку глазницы, затем на дно, образованное глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости, проходит через наружную стенку глазницы и выходит на наружный ее край в области скулолобного шва.

Линия перелома проходит также через переносицу и глазницу, но в отличие от второго типа вместе с челюстью отламывается скуловая кость, поэтому все симптомы выражены более резко.

Комментарии: в клинической практике достаточно редко встречаются переломы верхней челюсти которые абсолютно точно соответствуют типам, описанным Ле-Фор. Чаще встречается сочетание нескольких видов переломов верхней челюсти с одной или разных сторон, например: перелом верхней челюсти по типу Ле-Фор I, II справа и Ле-Фор II, III слева.

Близкими по клиническому течению к переломам Ле-Фор II и Ле-Фор III являются варианты Вассмунда, которые отличаются тем, что кости носа остаются неподвижными, поскольку линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижнемедиальному углу глазницы (так называемая «медиальная косая линия») и дальше идет по линиям, переломов верхней челюсти по типу Ле-Фор II и Ле-Фор III.

Вассмунд I — это перелом по типу Ле-Фор II, но без повреждения костей носа. При переломе по типу Вассмунд I перелом идет от края грушевидной апертуры через основание лобного отростка, нижнеглазничный край и далее по дну орбиты по направлению к медиальному краю нижнеглазничной щели.

Вассмунд II — это перелом по типу Ле-Фор III, но без повреждения костей носа. При переломе по типу Вассмунд II линия перелома по типу Вассмунд I сочетается с переломом по скуловерхнечелюстному сочленению.

Вассмунд III — линия перелома начинается по типу Вассмунд I, далее располагается горизонтально по дну орбиты, переходя на наружный ее край.

Сагиттальные (односторонние) переломы возникают, когда отламывается только одна (правая или левая) верхняя челюсть. Снаружи линия перелома проходит в типичном месте, а внутри (медиально) — по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть).

Переломы отростков верхней челюсти:

— альвеолярного (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторонним)

— твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет).

Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи, который является оскольчатым.

Оскольчатые переломы центральных отделов верхней челюсти, сочетающиеся с переломами костей назоорбитальноэтмоидального комплекса

Открыть полный текст документа

Перелом верхней челюсти

Верхнечелюстные кости – это не только тот участок, который находится над зубами. Кости верхней челюсти – это практически все лицо человека до самых глаз и переносицы. Они соединяются со скуловыми, носовыми костями и лобной костью, в задней части соединяются с основанием черепа, а в передней – плотно спаяны между собой.

Перелом верхней челюсти – довольно редкая и тяжелая травма, получить которую случайно почти невозможно. Чаще всего причиной перелома верхней челюсти является сильный удар в лицо во время драки или ДТП, падение вниз лицом с высоты и т.п. Поэтому преобладающее большинство пациентов с такой травмой – мужчины.

Типы переломов верхней челюсти

Выделяют три основных типа перелома верхней челюсти:

Ле Фор 1 –верхний перелом проходит в зоне соединения верхнечелюстных костей с носовым отделом лобной кости. Кроме переносицы ломаются височные кости и основание черепа – фактически все лицевые кости отделяются от черепа, поэтому такой перелом называют черепно-лицевым разъединением. Это самый тяжелый перелом, он практически всегда связан с ушибом или сотрясением головного мозга, сильными отеками.
Ле Фор 2 – средний или пирамидальный перелом также проходит по линии переносицы, но височные кости при этом остаются целы. Трещина проходит через глазницы вниз, задевая края скуловых костей. Таким образом образуется большой треугольный осколок, на котором располагается верхний край рта и нос.

Ле Фор 3 — перелом по нижнему типу. Трещина проходит горизонтально по нижнему краю носа, при этом ломается носовая перегородка. Отломанной оказывается непосредственно верхняя челюсть с зубами.

Важно, что классификация видов переломов верхней челюсти по Ле Фору в Европе и в РФ отличается – в отечественной медицине она идет в обратном порядке. Также нужно помнить, что верхнечелюстных костей две и они могут ломаться несимметрично – тогда перелом с одной стороны может быть верхним, а с другой – средним и т.д.

Признаки переломов верхней челюсти

В зависимости от того, где именно произошел перелом, симптомы могут существенно отличаться. Но практически во всех случаях пациенты жалуются на:

Острую боль в области лица
Несмыкание зубов
Позывы к рвоте, першение, связанное со смещением и раздражением нёба
Проблемы с дыханием
Носовое кровотечение
Двоение в глазах
Опущение части лица в вертикальном положении
«Очковые гематомы»
Затрудненную речь
В случае перелома по типу Ле Фор 1 часто к симптомам перелома добавляются признаки сотрясения головного мозга.

Диагностика переломов верхней челюсти с помощью рентгена может быть затруднена из-за наслоения костей друг на друга, поэтому придется сделать снимки в нескольких разных проекциях.

Лечение

Лечение перелома верхней челюсти начинается в момент оказания первой помощи. Ведь в первую очередь он заключается в том, чтобы дать кости возможность максимально быстро срастись. А для этого необходимо ее иммобилизировать, а также остановить кровотечение и в случае необходимости удалить осколки и сломанные зубы. Транспортировать пациента в лечебное учреждение можно только в лежачем положении, обеспечив фиксацию челюсти. Ведь при таких переломах возникает опасность повреждения лицевых нервов – и хаотичное движение осколков челюсти может принести непоправимый вред зрению или обонянию.

Задача врача в данном случае – в зависимости от тяжести перелома обеспечить максимальное совмещение отломанной кости с остальной частью черепа, надежную ее фиксацию шиной (часто применяется точечная фиксация) и максимально быструю регенерацию кости, которую можно усилить препаратами кальция и витаминами. В среднем период срастания перелома идет 30 дней, хотя при травмах значительной тяжести он может увеличиться вдвое.

Мы всегда ждем Вас на консультацию в современной клинике «Мастер Дент». Более 15 лет наши специалисты дарят красоту и здоровье жителям Кургана.

Классификация переломов нижней челюсти по Меньшикову

I. Переломы тела

1) Одиночные

а) центрального участка

б) бокового участка

в) области угла

2) Двойные

а) центрального участка

б) бокового участка

в) центрального, бокового или угла

II. Переломы ветви

1) Одиночные

а) собственно ветви

б) мыщелкового отростка

в) венечного отростка

2) Двойные

а) собственно ветви

б) собственно ветви, мыщелкового или венечного отростка

3) Двустбронние

а) собственно ветвей

б) шеек нижней челюсти

III. Сочетанные переломы тела и ветви

1) Односторонние

а) тела и собственно ветви челюсти

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

2) Двусторонние

а) тела и собственно ветви челюсти

б) тела и мыщелкового или венечного отростка

При травме нижняя челюсть подвергается перелому прямо в месте, где оказывала воздействие сила, вызывающая перелом, или на более отдаленном месте, как это бывает при падении на подбородок, когда возникает перелом одного или же обоих суставных отростков, так называемые прямые и отражённые переломы. У переломов данного вида важное значение имеет прохождение линии перелома. Она проходит чаще всего в ближайшем соседстве или через собственный зачаток постоянного зуба, нанося ему ранение. Нет необходимости в таких случаях сейчас же удалять этот зачаток. Часто он вживляется, и поэтому в данных случаях следует выжидать. Если зачаток подвергается некрозу, то всегда имеется время для его удаления. Выжидать следует также при оститах плоскостей перелома. Также здесь может наступить полное заживление перелома и зачаток может сохраниться. Если зачаток нагнаивается, то он выделяется как секвестр.

В детском возрасте преобладают простые переломы со слизистой, не подвергшейся нарушению. Только при каком-либо более значительном насильном воздействии может произойти разрыв слизистой, околочслюстных мягких тканей и кожи. Перелом открывается в ротовую полость, а также наружу, причем он подвергается непосредственной угрозе инфекции как со стороны рта, так и из внешней среды (открытый перелом, осложненный перелом).

Опыт показывает, что и эти открытые переломы детских челюстей заживают преобладающим образом без осложнений. Если одновременно раздроблена кость (оскольчатый перелом) необходимо всегда стремиться сохранить все отломки, которые еще связаны с окружающими тканями (надкостницей), далее, все зубы и зачатки зубов, расположенные вблизи или непосредственно в месте перелома. Переломы нижней челюсти в детском возрасте сопровождаются так же, как и у взрослых, типичными местными проявлениями: спонтанной болезненностью в покое и её возрастанием при открывании рта, отеком в месте перелома и нарушенными функциями, что сказывается в неспособности откусывать и размельчать пишу. Рот не удается нормально ни закрыть, ни открыть, речь становится гнусавой и неразборчивой. Местную картину перелома дополняют необычная подвижность, иногда хруст в месте перелома и смещение отломков, что, однако, благодаря менее значительному напряжению жевательных мышц и толстой надкостнице не достигает обычно такой степени, как у взрослых.

Лечение переломов нижней челюсти в основном тождественно с лечением у взрослых. Оно заключается во вправлении перелома и его иммобилизации. К репозиции приступают по возможности скоро, лучше всего сейчас же после травмы, когда мышцы еще не сокращены, кровоизлияниие имеет ограниченный характер и реакция вблизи раны незначительна. Всякое откладьивание репозиции отломков удлиняет заживление. Своевременно вправлять переломы у детей необходимо уже по той причине, что заживление у них бывает на целую треть менее длительным, чем у взрослых, и любые сомнения, связанные с производством репозиции, могли бы иметь следствием сращение отломков в неправильном положении. Перелом вправляют обычно ручным способом, У переломов со значительным смещением отломков, а также у старых переломов, для репозиции применяют резиновую тягу (механическая репозиция). При поднадкостничных переломах, где отломки не бывают ни подвижными, ни смещенными относительно друг к другу, достаточно наложить у детей в возрасте 2-4 лет пращевидную или пластырную повязку на период 8-12 дней. При переломах на центральном и боковом участках челюстей у детей 3-7 лет целесообразно использование проволочных шин-скоб и назубных шин-капп из пластмассы. Последним следует отдать предпочтение. В возрасте 7-12 лет возможность применения назубного метода определяется наличием зубов, хорошо фиксированных в альвеолах. В случае, когда эти возможности ограничены, целесообразно применять пластмассовые зубонадесневые шины, изготовленные в полости рта. После 12 лет как у взрослых. При переломах в области угла челюсти у детей до 12 лет наиболее эффективным является использование моноблочной шины из самотвердеющей платмассы. В возрасте 12-15 лет используют шины с зацепленными петлями.

При выраженном смещении отломков целесообразно межчелюстное сцепление их бимаксиллярными шинами с зацепными петлями из ортопедической проволоки, которую фиксируют к зубам обычным способом или при поющи самотвердеющей пластмассы. При переломах одного или обоих суставных отростков без смещения основной задачей является предупреждение вторичного смещения, что достигается у детей младшего возраста использованием пластмассового моноблока, а у детей старшего возраста шины с наклонной плоскостью или пластмассового моноблока.

В случае смещения отломков у детей 3-12 лет целесообразно применять шины-каппы из самотвердеющей пластмассы с зацепленными петлями на верхпюю и нижнюю челюсть. Интересными представляются современные методики фиксации отломков челюстей в сменном и молочном прикусе при помощи шинирования брекет-системами, назубными ленточными шинами (Гласс-Пен, Коннект, Риббонд и пр.). В 12-15 летнем возрасте для межчелюстной фиксации: следует использовать шины с закрепленными петлями и резиновой тягой.

Хирургическое лечение строго по показаниям: безуспешность правильного составления челюстей, грубые функциональные нарушения и повреждение сустава, многооскольчатые переломы. Ортодонтическое наблюдение — впоследствии.

Шинирование по В.К. Пелипасю. Одним из возможных вариантов иммобилизации отломков челюстей в молочном и сменном прикусе является предложенная, непритязательная, недорогая и не требующая лабораторных этапов методика по В.К. Пелипасю. Капроновой нитью диаметром 0,4-0,5мм привязывают к одному из центральных резцов, первым большим коренным зубам и клыкам крючки из стальной нержавеющей проволоки приготовленные зубным техником. Замешанную быстротвердеющую пластмассу укладывают в целлофановый кулек. Верхнее (широкое) отверстие кулька пережимают мягким зажимом, а затем из нижнего (небольшого) отверстия выдавливают пластмассу, как из тюбика, покрывая ровным узким слоем, зубной ряд, а также основания прикрепленных к зубам крючков. Затвердевшая пластмасса прочно охватывает весь зубной ряд крючки. Аналогичную шину фиксируют в области верхней челюсти. Благодаря наличию на обеих шинах зацепных крючков, расположенных друг против друга, осуществляют межчелюстное вытяжение, а также иммобилизацию при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда. При свежем переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда достаточно наложить шину В.К. Пелипася только на нижнюю зубную дугу, вправив и удержав отломки в правильном положении. Шина Пелипася удобна для применения благодаря быстроте наложения, прочности фиксации фрагментов челюсти, равномерности распределения силы межчелюстного вытяжения по длиннику всей монолитной пластмассовой шины, возможности соблюдения гигиены полости рта, отсутствие необходимости подтягивания лигатур в отличие от шинирования по Тигерштедту.

Шинирование по методу Пелипася избавляет больных от длительного пребывания в стационаре и частого посещения врача с целью контрольного осмотра при амбулаторном лечении. Снять шину нетрудно. Недостатками данного метода является то, что шина не может быть подвергнута коррекции в процессе лечения, а после снятия ее местами обнаруживаются пролежни на верхушках сосочков зубов. Переломы переднего отдела альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей Занимают одно из первых мест среди других повреждений лицевых костей.

Лечение вправление отломка альвеолярного отростка. Разрывы слизистой ушить кетгутом. Фиксация — в период молочного и сменного прикуса — шиной из быстротвердеющей пластмассы в период постоянного — назубной шиной с резиновыми шинами.

Переломы верхней челюсти

Классификация по Ле Фор (1901г).

Ле Фор I — нижняя линия имеет направление от основания грушевидного отверстия горизонтально и назад к крыловидному отростку клиновидной кости.

Ле Фор II — средняя линия, имеет направление поперечное через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край вниз по скулочелюстному шву и крыловидному отростку клиновидной кости. Подвижна вся верхняя челюсть и нос.

Ле Фор III — верхняя линия, проходящая в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыдовидный отросток клиновидной кости.

Таким образом: при переломе по типу Ле Фор III — оторвана вся верхняя челюсть с носом и скуловыми костями, Ле Фор II верхняя челюсть, без скуловых костей, а при переломе по типу Ле Фор 1 отрывается весь альвеолярный отросток с зубной дугой.

Эти переломы всегда сочетаны с черепно мозговой травмой, переломом основания черепа (Ле Фор II и III) диагностика.

Наиболее типичные симптомы:

1) Удлинение или уплотнение средней части лица за счет смещения оторванной челюсти вовнутрь

2) Болезненность при попытке сомкнуть зубы

3) Часто — открытый прикус

4) Кровотечение из носа и рта

Диагностике помогает пальпация по точкам:

1) у основания корня носа

2) у основания перегородки носа

3) По верхнему краю глазницы

4) По наружному краю глазницы

5) По скуловой дуге

6) На бугре верхней челюсти

7) Небо

Характерной симптоматикой при переломе по типу Ле Фор II и Ле Фор III являются кровотечение и (или) ликворотечение из носа, ушей, в случае, когда кровь свернулась. Переломы по типу Ле Фор II и Ле Фор III включают в себя перелом основания свода черепа с нарушением целостности корпуса в клиновидной кости и ячеек решётчатой кости, что обуславливает стойкое ликворотечение. В исторической литературе можно найти упоминание о симптомах, так называемого «мягкого носового платка» и «двойного пятна».

В первом случае при осушении ушной раковины или носа носовым платком он остаётся мягким в отличие от носового платка, который становится жёстким в случае его использования при насморке.

Под симптомом «двойного пятна» подразумевается окружение жёлтым лимбом высохшей лимфы пятна бурой засохшей крови на перевязочном материале или том же носовом платке.

Для переломов по типу Ле Фор II и Ле Фор III характерно нарушение целостности дна или задней верхней стенки глазницы. Вследствие чего наблюдаются травматический экзофтальм с геморрагией глазного яблока, переорбитального пространства, часто двусторонний, за счёт обильной сосудистой коллатерелизации. Характерна диплопия зрения.

Всегда наличествует симптоматика сотрясения головного мозга, часто очень очень тяжёлая. Практически всегда переломы по типу Ле Фор III являются клинической реанимационной ситуацией. У маленьких детей классических переломов по Ле Фор практически не бывает, прослеживается многообразие отрывов частей лицевого скелета. Методы закрепления отломков верхней челюсти для лечения переломов верхней челюсти применяются как ортопедические, так и оперативные методы. С этой целью используют назубные гнутые проволочные шины Тигерштедта с межчелюстной прокладкой либо сочетания их с пращевидной повязкой, различные способы оперативной фиксации отломков верхней челюсти к неподвижным костям, а также постоянное закрепление отломков верхней челюсти с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа, состоящего из назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками и соединительных стержней и муфт. Шина представляет собой двойную дугу, охватывающую коронки зубов с язычной и вестибулярной поверхностей. К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой, предварительно подогнав размеры назубной дуги по величине зубной дуги больного. Внеротовая часть шины образована двумя проволочными стержнями, отходящими от ее наружной дуги на уровне малых коренных зубов. Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта. Опорная повязка образована двойной тесьмой и пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками. При их соединении образуется круг, размеры которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами. Соединительное устройство состоит из 4 стержней и 8 пар муфт, которые попарно насаживают на специальные втулки и зажимают винтами.

Для фиксации со сменным прикусом верхней челюсти необходимо изготовить небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы, причем, как поддерживающий каркас, может быть использована шина-дуга от аппарата Збаржа. При множественной (одновременной) травме костей лица метод постоянной иммобилизации избирают в зависимости от тяжести повреждения той или иной кости.

Ле фор

Отравление уксусной кислотой

Локализация костных выступов, кровоизлияний соответствует уровню повреждения. Прикус нарушен. Мягкое небо смещается. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Основным методом лечения является остеосинтез титановыми минипластинами. Перелом верхней челюсти — патологическое состояние, возникающие при нарушении анатомической целостности кости.

В году французский врач Rene Le Fort предложил наиболее полную классификацию переломов верхней челюсти. В превалирующем большинстве случаев пациентами становятся мужчины. Закрытые переломы встречаются крайне редко. Лицевой скелет состоит из 3 парных вертикальных комплексов — скуловерхнечелюстного, носоверхнечелюстного и крыловерхнечелюстного и одной непарной срединной перегородочносошниковой опоры. Между вертикальными линиями в горизонтальном направлении проходят альвеолярный отросток, орбита, надбровные дуги, которые совместно усиливают лицевой скелет.

В результате высокоэнергетических повреждений удар тяжелым предметом в лицо, падение, в случае ДТП развиваются прогиб и коллапс этих поддерживающих структур, вследствие чего возникает перелом верхней челюсти. Траектория перемещения отломанных фрагментов при переломе верхней челюсти зависит от травмирующей силы, места крепления жевательных мышц, площади отломка. Кзади поврежденный фрагмент смещается под воздействием кинетической энергии удара, вниз — в результате тяги мышц.

Медиальные крыловидные мышцы способствуют неравномерному перемещению отломков в направлении книзу, вследствие чего задние фрагменты смещаются больше передних. У пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют припухлость верхней губы, нарушение носового дыхания.

Основные жалобы сводятся к болезненности в участке травмированной челюсти, нарастании болевого синдрома при смыкании зубов. Если смещения отломка при переломе верхней челюсти нет — фиссурно-бугорковый контакт в норме.

В результате перемещения поврежденного дистального участка вниз пациент указывает на наличие стороннего тела в горле. В зависимости от траектории смещения отломка может наблюдаться нарушение смыкания зубов в сагиттальной, трансверзальной или вертикальной плоскостях. При переломе верхней челюсти по 2 типу кровоизлияние локализуется в тканях вокруг орбиты, в результате чего возникают хемоз, экзофтальм.

Горизонтальные параметры лица уплощаются, вертикальные удлиняются. При сжатии зубов усиливается болезненность. При 2 типе перелома верхней челюсти снижается обоняние, появляется слезотечение. Язычок мягкого неба дислоцируется. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор 1 сочетается минусы букмекерских контор повреждением костей основания черепа. У пациентов наблюдается выраженный отек тканей. Кровью пропитываются конъюнктива, склера, ткани периорбитального участка.

Смещение язычка мягкого неба книзу вызывает першение в горлетошноту. Дислокация кзади верхней челюсти может привести к механической асфиксии вследствие перекрытия дыхательных путей.

При повреждении зрительного и глазодвигательного нервов нарушается зрение, может развиться косоглазие. При внеротовом осмотре пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют нарушение целостности скулоальвеолярных гребней: На границе перехода неподвижной слизистой альвеолярного отростка в подвижную, а также на твердом небе диагностируют кровоизлияния. Смещение поврежденных отделов при переломе верхней челюсти приводит к разрыву слизистой. Дислокация заднего фрагмента вниз является причиной удлинения мягкого неба.

В ходе пальпаторного обследования на альвеолярном отростке определяют неровности, западения. При надавливании на крючки крыловидных отростков пациент ощущает болезненность в зоне, соответствующей линии перелома верхней челюсти. Чаще наблюдается дизокклюзия в переднем участке, реже диагностируют патологии прикуса по трансверзали и сагиттали.

Серьезная степень атрофии при длительной полной адентии верхней челюсти сопровождается сильным дефицитом объема кости, характеризуется трехмерной резорбцией и, как следствие, неблагоприятным соотношением базисов верхней и нижней челюстей в вертикальной, трансверзальной и сагиттальной плоскостях.

Классическая методика остеотомии верхней челюсти по Ле Фор I, впервые описанная Bell и соавт. Создание необходимого объёма кости в результате данного вмешательства позволяет оптимально позиционировать имплантаты, обеспечивает более естественный и гармоничный контур мягких тканей, что в свою очередь улучшает окончательный эстетический результат протезирования. Более того, после сендвич-методики возможно установить имплантаты достаточной длины для обеспечения дополнительной фиксации костных блоков на всю величину объема.

Стандартными показаниями к остеотомии по Ле Фор I и костным блокам по типу накладок являются выраженная резорбция альвеолярного отростка верхней челюсти IV класс по классификации Мобильная версия букмекерской конторы леон и Howell в сочетании с обратным соотношением челюстей в сагиттальной плоскости, дефицитом объема кости для установки имплантатов.

Сама концепция операции была впервые предложена Sailer, при этом автор рекомендовал одноэтапный подход с использованием кортикально-губчатых блоков, через которые устанавливались имплантаты. Оптимальные сроки установки имплантатов до сих являются предметом обсуждений. Cawood и соавт. А именно, сложный контроль 1xstavka полная версия ангуляцией и параллельностью установки имплантатов, высокий риск утраты трансплантата из-за расхождения краев раны несостоятельности швов в период заживления или недостаточной васкуляризации блоков.

По данным Chiapasco и соавт. Авторы высказали предположение, что ишемия после остеотомии может способствовать резорбции остаточного альвеолярного отростка после мобилизации верхней челюсти. Таким образом, вопрос о проведении имплантации одномоментно с остеотомией по Ле Фор I и костными блоками или только вторым этапом после консолидации верхней челюсти и приживления костных блоков до сих пор остается открытым.

В качестве преимуществ двухэтапного подхода указывают:. При этом не стоит забывать о преимуществах одномоментного подхода — одно хирургическое вмешательство позволяет решить многие задачи, что, несомненно, уменьшает дискомфорт пациента. Кроме того, одноэтапный подход более выгоден финансово для пациентов и сопровождается более быстой реабилитацией, что также уменьшает степень атрофии костных блоков. При двухэтапном подходе существует серьезный риск резорбции аутотрансплантатов еще до самой имплантации.

В подтверждение нашей концепции одномоментного проведения костной пластики и постановки имплантатов, Yerit и соавт.

У пациентов с минимальным количеством кости альвеолярного отростка верхней челюсти материалом выбора для костной пластики является аутогенная кость. Расщепленные блоки с теменной кости обеспечивают хорошее качество регенерата, но время операции удлиняется, так как в этом случае работа двумя хирургическими бригадами невозможна. Передняя ость подвздошной кости является достаточно безопасным донорским участком и при этом позволяет забрать желаемое количество как губчатой, так и кортикальной кости для последующей установки имплантатов.

Следуя этапам представленной методики, можно также фиксировать костный блок с подвздошной кости в области переднего отдела верхней челюсти, что позволит установить имплантатов.

Как правило, ушить мягкие ткани без натяжения не представляет трудностей. Мы не рекомендуем пациентам пользоваться временными протезами на период заживления, так как это повышает риск утраты всего зеркало марафон на сегодня регенерата.

Ранее сообщалось о случаях декубитальной язвы. Harle и Ewers проводили экспериментальную остеотомию верхней челюсти с использованием костных аутотрансплантатов подковообразной формы через внутриносовой доступ. Watzinger и соавт. Дополнительный фактор риска при таком подходе — васкуляризация регенерата хуже, чем при классической остеотомии по Ле Фор I.

Дополнительный небный доступ при использовании блоков подковообразной формы также увеличивает риск расхождения краев раны и обнажения костного аутотрансплантата по типу вкладки.

В случае длительной полной адентии и серьезной степени резорбции альвеолярного отростка одним из осложнений в ходе операции может быть перелом верхней челюсти, по данным Li and Stephens. По мнению авторов статьи, подобные осложения чаще встречаются при использовании блоков подковообразной формы, и их можно избежать при выполнении классической методики.

Мы также считаем, что сохранение мебраны Шнайдера интактной вполне обосновано. Согласно методике, описанной Sailer, избежать контаминации костных блоков и титановых винтов содержимым гайморовой пазухи достаточно сложно. По этой причине ряд авторов считает сохранение целостности мембраны гайморовой пазухи ключевым фактором в уменьшении риска инфицирования и резорбции аутотрансплантатов.

Stoelinga и соавт. Однако, глубокий исторический анализ любой научной проблемы обычно показывает, что до автора или одновременно с нимименем которого названо данное явление, это явление описал какой-нибудь другой автор, которого научная общественность по той или иной причине попросту не заметила.

Поэтому в литературе высказывается мнение, что ни одно научное открытие не названо именем своего настоящего первооткрывателя. Примерами таких открытий являются и закон всемирного тяготения Ньютона, и неевклидовы геометрии, знаменитое открытие математическими методами планеты Нептун.

Если обратить внимание, то после вручения Нобелевских премий, в том числе и в области медицины, обязательно поднимаются споры о приоритете открытия. Вот недавно спорили, кто первым открыл вирус иммунодефицита человека? Поэтому, на мой взгляд, вместо всяких Форов нужно в соответствии с действующей анатомической номенклатурой и классификациями переломов четко указывать, что, где и как сломано.

Кроме того, практика обучения студентов показывает, что авторские названия переломов, всяких симптомов и синдромов не могут усвоить не только студенты, но и сами преподаватели. Напоследок быль. У нас в медицинском институте ранее заведовал кафедрой госпитальной терапии один очень известный терапевт, ярый коммунист, ненавидивший все зарубежное и особенно преклонение перед.

Однажды на экзамене один студент назвал геморрагический микротромбоваскулит его авторским названием. Так этот профессор вскочил, заорал: С тех пор я негативно отношусь к авторским названиям шутка! Приведу свое мнение. Медицина, как наука, как искусство врачевания, имеет право на изящество, внутреннюю и внешнюю красоту. Не так много эпонимов, что бы в них безнадежно запутаться. В основном все уже и совершены. Методика окраски, хирургический доступ, применяемый раз в 10 лет, названный по автору — пусть для узкого круга и нужен, там и будет применяться.

Классификация переломов верхней челюсти Ле-Фор

Самойлов в или году закончил свой диссер «Ueber das Schicksal des Eisens im thierischen Organismus» и работал у Павлова. Позже он перебрался в Казань, где купил гальванометр с стал делать первые ЭКГ примерно Он прекрасно владел языками и нередко участвовал в конференциях в частности в Германии. Но нигде не зафиксировано выступления или статьи, где бы он описал эти периоды. Может быть я и ошибся в данном примере. Поправьте меня, если не прав, но не вяжется там одно с другим.

Есть и другие Изначально не с этого начиналось. Несчетное обилие эпонимов во всех областях науки и техники неоспоримо и оно. Вопрос о прикладном значении.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

9101112131415

16171819202122

23242526272829

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Травмы носа и околоносовых пазух. Переломы верхней челюсти, классификация переломов верхней челюсти, лечение Что может происходить в результате травм околоносовых пазух

Переломы верхней челюсти всегда открытые , так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта. В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу — линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления. Классификация переломов верхней челюсти: . Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)- линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа. . Ле Фор II (перелом по среднему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа. . Ле Фор I I I (перелом по верхнему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой. Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы — симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит: . от силы и направления удара; . от массы самих отломков; . от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц. Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения. Клиника переломов верхней челюсти. Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти: 1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица. 2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков). 3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна). 4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица. 5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах. 6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня. 7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта. 8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться. 9. Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д. Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа: 1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед. 2. Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа — более жестким, как бы накрахмаленным. 3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»). 4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции. Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носо-лобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.

Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. Удельный вес переломов верхней челюсти в результате бытовой травмы составляет около 2,6%.

При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с переломами нижней.

Этиология переломов верхней челюсти.

Причинами перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть.

Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых она прикрепляется к другим костям.

В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.

При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.

Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти.

При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твердыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва.

Классификация переломов верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти возникают в определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими костями лицевого скелета (линии слабости).

Клинически различают три типа переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором (фр. Claude Lefort) в 1901 году. Лефор, пытаясь объяснить механизм возникновения переломов верхней челюсти, подвергал лицевые кости 35 трупов самой разнообразной травме и выделил три класса линий слабости, по которым чаще всего проходят переломы верхней челюсти и которые до настоящего времени обозначаются его именем (верхний, средний и нижний).

Переломы типа Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба.

Переломы типа Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву, соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости, продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели, откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа.

Переломы типа Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными.

Клиника переломов верхней челюсти.

Переломы Лефор-I. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, нарушение жевания, речи, нарушение смыкания зубных рядов, а при свежей травме кровотечение из носа.

При внешнем осмотре. В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания.

При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием.

При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах Лефор-I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются редко.

Клиника переломов Лефор-II. Жалобы больных: на боли в области верхней челюсти, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту и рвоту.

Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с переломами основания черепа и ушибом головного мозга — тяжелое.

При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы.

При переломах Лефор — II, вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса и различных его сочетаний. При этом из носовых ходов, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При переломе Лефор-II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей — «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.

Клиника переломов верхней челюсти Лефор — III. Состояние больных при переломах Лефор — III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется затруднением дыхания. Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа.

Для переломов Лефор — III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм).

Помимо типичных форм переломов на верхней челюсти, наблюдаются переходные формы и сочетание различных видов переломов. Встречаются односторонние переломы различного типа с одной и другой стороны. При травме, связанной с транспортной катастрофой или при производственной травме, может быть раздробление верхней челюсти или вколачивание её внутрь лицевого скелета.

При переломах верхней челюсти Лефор — III больные жалуются на общую слабость, сильные головные боли без определенной локализации, на невозможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

Диагностика переломов верхней челюсти

Лучевая диагностика.

Наиболее информативны снимки придаточных пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.

На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить с противоположной стороной).

Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти: зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок верхнечелюстной пазухи и дна глазницы.

Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в носолобной укладке.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.

Симптом очков

При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков».

Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 -2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно.

Ликворея

При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно — бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.

Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях.

При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обоняние восстанавливается.

Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.

По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким относят переломы альвеолярных отростков, некоторые виды переломов тела челюсти без смещения отломков, проникающие повреждения стенок верхнечелюстной пазухи без значительных дефектов кости. Срок лечения таких больных не превышает 12 — 15 дней.

К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или с обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением верхнечелюстных пазух или твердого нёба. У некоторых пострадавших наблюдается закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния, отслойка сетчатки и т.п. Продолжительность стационарного лечения этой группы больных составляет от 2 до 3-х нед, а общая продолжительность нетрудоспособности — около 4 — 6 нед.

К тяжелым повреждениям относят переломы верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, а иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и тканей — глаз, носа, нижней челюсти. К ним относятся переломы верхней челюсти, при которых имеются переломы основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что возникает необходимость в сложных восстановительных операциях. Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений.

Лечение переломов верхней челюсти.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи:

— первая помощь на месте происшествия;

— первая врачебная помощь;

— специализированная помощь.

Первая помощь на месте происшествия. В первую очередь следует устранить болевого фактора связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепно-мозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в специализированное стоматологическое отделение.

Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении больной может быть доставлен в специализированное лечебное учреждение.

Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет, больного необходимо задержать в одном из близко расположенных медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать санкцию на транспортировку.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные методы лечения.

Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти. При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину дугу из стальной проволоки. При необходимости вытяжения костного фрагмента альвеолярного отростка применяют шину с зацепными петлями.

Шина фиксируется лигатурной проволокой и накладывается на весь зубной ряд. Иммобилизация отломков проводится в течение 30-40 дней, у детей 20-25 дней.

Ортопедические методы лечения предусматривают закрепление отломков с помощью внутриротовых или наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.

К ним относятся:

1) иммобилизация с помощью стандартного комплекта Я.М. Збаржа;

2) иммобилизация с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями (для установления прикуса) и теменно-подбородочной пращи;

3) фиксация с помощью зубо-надесневых пластмассовых шин из быстротвердеющей пластмассы с жестко фиксированными внеротовыми стержнями, которые укрепляются с помощью резиновой тяги к головной шапочке.

Хирургические методы лечения.

В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого черепа — к скуловой дуге, к наружному краю глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.

Метод Федерспиля (1934). Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине, проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.

Метод Адамса. Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям неповрежденной части черепа — скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю. При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

Английские авторы Браун и Макдауэл (1952) при лечении переломов беззубой верхней челюсти предложили применять поперечную трансскелетную фиксацию при помощи штифта Штейнмана проведенного через толщу верхней челюсти, который затем подвешивался к опорной головной шапочке.

Метод М.А. Макиенко. Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

Метод М.Б. Швыркова (1976). Автор предложил фиксировать верхние концы проволочных лигатур на теменной кости. Этот метод показан в тех случаях, когда у больных с черепно-мозговой травмой наблюдаются переломы скуловой кости и дуги, а также переломы лобной кости, т.е. тогда, когда классическая методика Адамса неприемлема.

Метод закрепления переломов верхней челюсти с помощью фиксаторов с эффектом памяти формы (В.К. Поленичкин и др.). Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин. Метод широко применяется в клинике ЧЛХ КОКБ. При этом методе достигается достаточно безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней челюсти и основания черепа.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.

Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

План

1. Виды повреждений костей лицевого скелета.

2. Переломы нижней челюсти.

3. Переломы верхней челюсти.

4. Оказание помощи при переломах челюстей.

5. Методы временной иммобилизации.

6. Ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти.

7. Остеосинтез.

8. Лечение переломов верхней челюсти.

9. Переломы скуловой кости и скуловой дуги.

10. Переломы костей носа.

11. Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей.

К повреждениям костей лицевого скелета относят:

1. Переломы нижней челюсти.

2. Переломы верхней челюсти.

3. Переломы скуловой кости и дуги.

4. Переломы костей носа.

5. Множественная (сочетанная) травма костей лица.

Особенности сбора анамнеза при травмах челюстно-лицевой области заключаются в тщательном выяснении обстоятельств травмы: дифференцируется производственная и непроизводственная травма, когда, каким образом произошла травма, выясняется наличие или отсутствие алкогольного опьянения (производится определение содержания алкоголя в крови и моче), терял ли больной сознание, была ли тошнота и рвота, когда впервые обратился за помощью. Данные могут иметь решающее значение при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Перелом – это частичное или полное нарушение целостности кости, которое возникает под воздействием механического воздействия.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.

Классификация переломов нижней челюсти:

открытые и закрытые;

полные и неполные;

одиночные, двойные, множественные;

односторонние и двухсторонние;

линейные и оскольчатые;

со смещением отломков и без смещения;

травматические и патологические;

прямые и непрямые.

При травматических переломах сила механического воздействия на кость превосходит ее сопротивляемость, а патологические переломы возникают вследствие снижения прочности кости под воздействием различных патологических процессов.

Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми.

Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми.

Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах.

Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны.

Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.

Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:

Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти.

Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.

Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.

Патологическая подвижность отломков нижней челюсти, определяемая путем бимануальной пальпации.

Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.

Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти, определяемое рентгенологически. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой (носо-лобной) и боковой проекциях.

Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти.

Механизм смещения отломков под воздействием силы тяги жевательных мышц.

Задняя группа мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидная мышцы), прикрепляется в области симметричных участков угла, венечного и мыщелкового отростков челюсти с обеих сторон. Передняя группа мышц, опускающих нижнюю челюсть, прикрепляется в основном в области внутренней поверхности подбородка. При одностороннем переломе челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь, а меньший – внутрь и в сторону перелома. При двусторонних переломах в подбородочном отделе или в области тела нижней челюсти центральный фрагмент смещается внутрь и вниз, что может привести к западению корня языка и создает угрозу асфиксии при положении лежа на спине. Транспортировка таких больных должна осуществляться с повернутой на бок головой или с использованием воздуховода.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу — линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.

Классификация переломов верхней челюсти:

Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) – линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

Ле Фор III(перелом по верхнему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно — и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагиттально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

от силы и направления удара;

от массы самих отломков;

от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным.

Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Перелом верхней челюсти — это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам. Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

Классификация переломов верхней челюсти:

1) Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) — линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

2) Ле Фор II (перелом по среднему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

3) Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т. е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т. е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы — симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

а) от силы и направления удара;

б) от массы самих отломков;

в) от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов) , косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1) Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2) Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков)

3) Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворея (симптом двойного пятна) .

4) Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5) Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6) Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7) Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба) , подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8) Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смешением

Клинические признаки	Тип перелома по Ле-Фор
Клинические признаки
Жалобы:
Боль в области верхней челюсти, усиливающая-ся при смыкании зубов
Ощущение неправильного смыкания зубов
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота
Кровотечение из носа, полости рта
Затрудненное носовое дыхание
Онемение всех зубов верхней челюсти и сли-зистой оболочки десны в их пределах
Онемение верхних резцов, клыков и премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа
Двоение в глазах
Снижение остроты зрения
Слезотечение
Затрудненное глотание
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга
Данные объективного обследования
Выраженный отек мягких тканей липа
Отек мягких тканей только нижней трети липа
Отек конъюнктивы, пропитывание ее кровью
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение — в вертикальном
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбар-ную клетчатку)
Энофтальм (при опускании дна глазницы)
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне-внутреннего квадранта глазницы, верхнего и ниж-него века, подглазничной области, конъюнктиву
Костный выступ в области подглазничного края, лобноверхнечелюстного шва, скулоальвеолярногс
Костный выступ в области лобноверхнечелюст-ного и скулолобного шва, скуловой дуги
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня
Уменьшение расстояния между фронтальными зубами при максимально открытом рте
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров
Кровоизлияние в верхние отделы крылонижне-челюстной складки, мягкое небо
Смещение мягкого неба кзади
Тупой звук при перкуссии верхних зубов
Открытый прикус
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой, лоб- но-скуловой областях и в зоне скуловой дуги
При проверке симптома подвижности отлом-ков — синхронная подвижность в лобно-носо-вой, скуловерхнечелюстной областях и в зоне скулоальвеолярных гребней
При проверке симптома подвижности отлом-ков — синхронная подвижность выше верхнего свода преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скулоальвеолярных гребней
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки
Возможна ликворея из носа (ринорея)
Возможно сходящееся косоглазие
Возможно расходящееся косоглазие
Возможны рентгенологические признаки пере-лома турецкого седла
На рентгенограмме — линия перелома в облас-ти лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги
На рентгенограмме — линия перелома в облас-ти лобно-верхнечелюстного шва, подглазнично-го края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюст-ных пазух
На рентгенограмме — линия перелома в облас-ти стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных гребней, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

1) Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2) Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа — более жестким, как бы накрахмаленным.

Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носолобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.

Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания черепа и сотрясения мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может задержать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений, главным из которых следует считать проникновение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.

Линия слабости на верхней челюсти. а — тип Фор I; б — тип Фор II; в — тип Фор III.

Такие повреждения бывают в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться не только с черепно-мозговой травмой, переломами основания черепа, но и с переломами нижней челюсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина разрывов больше.

§ Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

§ Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

§ Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

9. Клиническая картина при переломах в/ч зависит от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2. Чистый носовой платок, смоченный кровью, остается мягким, а смоченный ликвором – более жестким, как бы накрахмаленным.

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Диагностика может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека. В этих случаях определяющим является рентгенологическое исследование. При травматических повреждениях в/ч производят Ro-граммы в следующих проекциях:

1) подбородочно-нососвой;

2) полуаксиальной или аксиальной;

3) боковой (обзорная) Ro-грамма черепа;

Применяется также ортопантомограмма, для исследования передних отделов челюсти – панорамная Ro-графия, для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома – внутриротовые контактные Ro-граммы или вприкус, Ro-граммы твердого нёба вприкус.

Ранняя диагностика и своевременная репозиция отломков являются важными факторами профилактики бронхолегочной недостаточности, предупреждают усугубление течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют остановке кровотечения и распространению инфекции.

Переломы нижней челюсти преобладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спортивным досугом. Перелому способствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По локализации на первом месте стоят одинарные переломы тела нижней челюсти (рис.2), на втором — переломы мыщелкового или мыщелковых отростков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные переломы ветви челюсти ипереломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают неполными, типичные признаки перелома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, особенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюнотечение, боль. Установить же типичные признаки перелома нижней челюсти (нарушения прикуса, функции, подвижность отломков) сложно. При осмотре ребенка необходимо тщательно выбрать и провести обезболивания.

При одинарных полных переломах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направлением, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличивается по мере удаления линии перелома от центральных резцов. Нарушение целости слизистой оболочки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдаются почти во всех случаях.

Рис.2 Травматический линейный перелом н/ч без смещения между 22 и 23 зубами

Рис.2-а Шина Вебера Шина Порта Шина Ванкевича

Рис. 2 – б стандартная шина Васильева шина Васильева фиксирует перелом н/ч.

Переломы в области угла челюсти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатеральные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челюсти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на стороне повреждения. Смещение отломков возможно при расположении линии перелома позади жевательной мышцы.

Двойной перелом нижней челюсти сопровождается смещением отломков. Это может создавать условия для нарушения внешнего дыхания, вести к дислокационной асфиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей младшего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способствуют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нарушен, слизистая оболочка травмирована на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровождаются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней челюсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубертатном возрасте и причина их остается неустановленной.

К травмам мыщелкового отростка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный перелом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с противоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень часто, не имеют выраженной клинической картины и если своевременно не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляются резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограничение движения нижней челюсти, девиация.

При двустороннем полном переломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смещения нижней челюсти кзади, и контакт зубов верхней и нижней челюстей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагиттальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпереди, кзади, внутрь и кнаружи. Варианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко сочетаются с повреждением мягкотканных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы одного мыщелкового отростка характеризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением окклюзии; латеральным сдвигом нижней челюсти, отсутствием движения ВНЧС. Пальпаторно четко выражены ограничение и боль при боковых движениях челюсти в сторону, противоположную травмированной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смещением челюсти кзади и ограничением ее движения. Возможна деформация заднего края ветви (определяется при пальпации). Подвижность головок (пальпаторно) не выражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широкое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врожденное или приобретенное несовершенство связок и суставной капсулы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи , хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и неполным (подвывих), односторонним или двусторонним. В зависимости от направления, в котором сместилась головка нижней челюсти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще всего наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широко открыт, ребенок не может самостоятельно его закрыть. При пальпации обнаруживаются выход головок нижней челюсти из ямок и смещение их вперед. Вывих нижней челюсти проявляется смещением головки из суставной ямки без самостоятельной экскурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растяжение связочного аппарата и смещение диска. Это бывает при астеничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при диспропорциях роста элементов сустава (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах больные предъявляют жалобы на невозможность закрыть рот, жевать, глотать, разговаривать. Внешне нижняя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотечение; в области суставных ямок — западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее характерны дизокклюзия по типу открытого прикуса, смещение нижней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В отличие от травматического перелома это нарушение целости кости, измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом. Наиболее частой причиной таких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хронические остеомиелиты.

Изображение височно-нижнечелюстного сустава можно получить при укладке головы больного для снимков пирамид по Шюллеру.

Переломы скуловой кости не бывают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ломается, а внедряется в верхнечелюстную пазуху, разрушая ее переднюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелюстную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрытыми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследствие механического препятствия, созданного отломками дуги для движений венечного отростка.

Переломы костей верхней челюсти и Ле Форта

Изображение: «Максилла», создано базами данных по естественным наукам (LSDB). Лицензия: CC BY-SA 2.1 JP

Кости лица

Человеческий череп состоит из следующих костей лица:

Изображение: «Передний вид лицевых костей» по данным Polygon взято из BodyParts3D Лицензия: CC BY-SA 2.1 JP

Нижняя носовая раковина (2) — ярко-зеленая
Слезные кости (2) — ярко-синие
Нижняя челюсть (1) — пурпурный
Верхняя челюсть (2) — желтый
Носовые кости (2) — розовые
Небные кости (2) — красный
Вомер (1) — синий
Скуловые кости (2) — темно-зеленые

Переломы лица

верхней челюсти , нижней челюсти и скуловой кости являются основными костями лица .Перелом лицевых костей может привести к необратимым деформациям и может быть очень опасным для жизни . В большинстве случаев переломы лица связаны с верхней челюстью. Типы переломов лица включают:

Тренога перелом
Le Fort I (горизонтальное или плавающее небо)
Le Fort II (пирамидальный)
Le Fort III (поперечный)
Переломы скулы.
Альвеолярные отростки верхней челюсти
Разрушение трещин

Носовые кости: это часто называют переломом носа.Нос состоит из крошечных костей, для разрушения которых требуется небольшое усилие по сравнению с другими лицевыми костями. Это приводит к деформации и опуханию носа.

Переломы орбиты: Переломы глазниц подразделяются на 3 типа:

Перелом края глазницы: это перелом внешнего края глазницы. Несмотря на то, что они самые толстые, повреждения могут привести к разрушению зрительного нерва.
Прямой перелом дна глазницы: этот тип перелома распространяется на нижнюю часть глазницы

Прорывные переломы: этот тип перелома приводит к трещине в нижней части глазных впадин, однако орбитальный обод остается нетронутым.

Причина переломов лица

Как и большинство переломов, причиной является травма от удара тупым предметом. Обычно это происходит во время дорожно-транспортных происшествий (ДТП), травм рулевого колеса, падений и жестоких нападений / боев. Во время RTA травма лица обычно не единственная травма, которая возникает , она обычно сопровождается травмой грудной клетки и другими травмами головы .

Le Fort Fractures

Рене Ле Фор изучил различные типы переломов лицевых костей и создал систему классификации для определенных типов этих переломов — теперь они называются переломами Ле Фора.

Переломы по Ле-Форту включают отделения всей средней зоны лица или ее части, от основания черепа. Сила на лице приводит к переломам вдоль слабых мест в средней части лица. Одним из ключевых компонентов этих типов переломов является поражение крыловидной пластинки . Система основана на уровне травмы верхней челюсти — чем выше классификация Ле Фора, тем выше перелом. Общей характеристикой всех типов переломов Ле Фора является то, что они представляют собой крыловидные отростки вдоль клиновидной кости.Различают 3 класса трещины Ле Фора:

Le Fort тип 1

Изображение: «Разломы Ле Фора — типы» от RosarioVanTulpe, Лицензия: CC BY-SA 3.0

Этот тип также называют «плавающее небо , ». Обычно это результат удара сверху вниз по верхней челюсти. Линия перелома проходит выше альвеолярных отростков верхней челюсти, отделяя зубы от верхней части лица.

Поражает альвеолярные гребни, боковую часть носа, тело носовой перегородки и нижнюю часть гайморовой пазухи.Нижняя и верхнечелюстные зубы — плавающие фрагменты.

Le Fort тип 2

Излом лица пирамидальной формы . Обычно возникает в результате удара по средней и нижней челюсти. Ключевым компонентом является поражение нижнего края орбиты . В основании пирамиды лежат зубы, вершина пирамиды образована нософронтальным швом.

Линия перелома проходит от заднего альвеолярного гребня, затем боковых стенок верхнечелюстных пазух и нижнего края глазницы до костей носа.Этот тип перелома затрагивает заднебоковую стенку верхнечелюстной пазухи и подглазничное отверстие. Слезные или решетчатые кости также могут быть сломаны вместе с верхней челюстью.

Le Fort тип 3

Это поперечные переломы, также известные как черепно-лицевая диссоциация. Может возникнуть в результате удара по переносице или верхней челюсти. Эти переломы затрагивают скуловую дугу, стенку и дно глазницы, решетчатую кость, сошник и носовой шов. Линия перелома находится в горизонтальной плоскости и проходит через верхнюю глазничную щель.Кости лицевого нерва могут быть массивно повреждены . На рисунке показана линия трещины, проходящая через вышеупомянутые структуры. Частым признаком этих переломов является ринорея спинномозговой жидкости (CSF) (утечка через нос).

Изображение: «Le Fort type 3, вид сбоку и спереди», RosarioVanTulpe, Лицензия: CC BY-SA 3.0

Связанные травмы

с переломами по Ле Форт

Переломы средней зоны лица по Ле Форту могут возникать и при комбинации .Возможна любая комбинация этих трех типов переломов. Иногда один тип перелома возникает с одной стороны, а другой — с другой. Осложнения , связанные с этим типом переломов, включают нарушение дыхательных путей, потерю сознания, внутричерепное повреждение, изменения зрения и / или слуха, а также травмы черепных нервов.

Важные моменты в классификации переломов средней зоны лица приведены ниже:

Если латеральный или переднебоковой край носовой ямки остается неповрежденным после травмы или травмы, это , а не , классифицируемый как тип 1 по Ле Фору.
Если линия перелома проходит через задние альвеолярные гребни и боковую стенку верхнечелюстной пазухи, но подглазничный край остается нетронутым, это , а не , классифицируемый как тип 2 по Ле Фору.
Это , а не тип 3 по Ле Форту, если скуловая дуга остается нетронутой, даже если перелом затрагивает другие структуры.

Обследование пациента с переломами верхней челюсти

После травмы, если пациент был удален из опасной для жизни ситуации и возможные проблемы с дыхательными путями и / или кровотечения были устранены должным образом, необходимо провести подробное обследование , чтобы исключить любой перелом лица / черепа .Мягкие ткани вызывают различные изменения, такие как отек, экхимоз, сгустки крови и большую кровопотерю. Гематомы обычно возникают на месте перелома. Припухлость периорбитальной области чаще возникает при переломах Ле Фора 2 и 3 типа. При этих переломах также может возникнуть деформация открытого прикуса.

Изменения в зрении могут представлять собой повреждение зрительного канала, глаза или даже сетчатки. В зависимости от характера травмы и присутствующих симптомов, может быть оправдано запросить консультации из офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, анестезиологии / респираторной, глаза-уха-носа-горла и / или радиологии .

Примечание. Переломы верхней челюсти составляют около 6-25% всех переломов лица.

Общий осмотр

Осмотр черепа и черепа — есть ли признаки травмы / кровотечения ?
Осмотр лица — припухлость / деформация ?
Осмотр глаз и орбиты — опухоль / кровоизлияние / экхимоз ?
Обследование полости рта и носа через дыхательные пути — есть ли явное ринорея / носовое кровотечение ?
Осмотр рта / челюсти / зубов — Деформация / невозможность закрыть рот / боль при постукивании верхних зубов ?
Оценка слуха / осмотра ушей — есть ли боевой знак или утечка крови / спинномозговой жидкости через уши ?

Исследование переломов Ле Фор

Изображение: «Рентгеновский снимок сбоку, показывающий перелом носовой кости» © Невит Дилмен, Лицензия: CC BY-SA 3.0

Рентгеновский снимок лица с различных ракурсов сделан для проверки симметрии костей и сломанных костных частей. Вид на воду, вид Колдуэлла, вид сбоку и иногда вид надподобного слоя — это различные рентгеновские снимки.

Перелом носовой кости виден на боковой рентгенограмме. Снимки с шейного отдела позвоночника также необходимо снять, чтобы убедиться в нормальном строении шейного отдела позвоночника.

Компьютерная томография головы и лица с высоким разрешением — метод выбора при переломах лица.МРТ также может быть проведена для оценки повреждений мягких тканей .

Рентгенологические признаки переломов лица

Неанатомическая линейная прозрачность
Кортикальный дефект или нарушение линии шва
Костные фрагменты, перекрывающиеся «двойной плотности» при визуализации
Асимметрия лицевых костей
Отек мягких тканей
Периорбитальный или внутричерепной воздух с признаками отека
Жидкость в придаточных пазухах носа или гематома в эпидуральном пространстве

Лечение переломов лица

Эти переломы относятся к области ортопедической и челюстно-лицевой хирургии .Соответствующая операция в зависимости от характера травмы проводится после поддержания дыхательных путей и кровообращения . Если есть подозрение, что смещенная кость препятствует прохождению дыхательных путей, следует рассмотреть возможность трахеостомии , , до проведения любой хирургической процедуры. Сильное кровотечение может происходить из интраназальных структур или разрывов из-за смещенных костных фрагментов. Кровотечение можно остановить путем тампонирования, прижигания и / или наложения швов на рану.

Для нестабильных плавающих отломков показана хирургическая фиксация для восстановления нормальной функции и анатомической симметрии.

Как предотвратить переломы лица

Стоит отметить, что не существует методов, которые могут помочь полностью предотвратить перелом лица, однако можно принять следующие меры, чтобы минимизировать степень повреждения, связанного с переломами лица:

Ношение защитных средств, таких как шлемы, а также ремней безопасности во время вождения
Во время занятий спортом убедитесь, что у вас есть маски и каски.
Строго соблюдайте правила техники безопасности на рабочем месте

Переломы лица: классификация и основные моменты для полезного отчета

Ludi EK, Rohatgi S, Zygmont ME, Khosa F, Hanna TN (2016) Говорят ли радиологи и хирурги на одном языке? Ретроспективный обзор травм лица. AJR Am J Roentgenol 207 (5): 1070–1076

Kraft A, Abermann E, Stigler R et al (2012) Черепно-челюстно-лицевая травма: синопсис 14 654 случаев с 35 129 травмами за 15 лет. Craniomaxillofac Trauma Reconstr 05 (01): 41–50

Mourouzis C, Koumoura F (2005) Переломы челюстно-лицевой области, связанные со спортом: ретроспективное исследование 125 пациентов.Int J Oral Maxillofac Surg 34 (6): 635–638

CAS Статья Google Scholar

Kühne CA, Krueger C, Homann M, Mohr C, Ruchholtz S (2007) Epidemiologie und Behandlungsmanagement bei Schockraum Patienten mit Gesichtsschädelverletzungen. Mund Kiefer GesichtsChir 11 (4): 201–208

Эрол Б., Танрикулу Р., Гёргюн Б. (2004) Челюстно-лицевые переломы. Анализ демографического распределения и лечения 2901 пациента (стаж 25 лет).J Craniomaxillofac Surg Surg 32 (5): 308–313

Motamedi MH (2003) Оценка переломов челюстно-лицевой области: 5-летнее исследование 237 пациентов. J Oral Maxillofac Surg 61 (1): 61–64

Артикул Google Scholar

MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ et al. (2007) Национальное исследование затрат и последствий травм. J Trauma 63 (Приложение): S54 – S67.

Bruns Jr, Hauser WA (2003) Эпидемиология черепно-мозговой травмы: обзор.Эпилепсия 44 (s10): 2–10

Ansari MH (2004) Переломы челюстно-лицевой области в провинции Хамедан, Иран: ретроспективное исследование (1987–2001 годы). J Craniomaxillofac Surg 32 (1): 28–34

10.

Sohns JM, Staab W., Sohns C. et al (2013) Современные перспективы мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) у пациентов после травм средней зоны лица и черепно-лицевой травмы. Clin Imaging 37 (4): 728–733

11.

Brasileiro BF, Passeri LA (2006) Эпидемиологический анализ переломов челюстно-лицевой области в Бразилии: 5-летнее проспективное исследование.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 102 (1): 28–34

12.

Sethi RKV, Kozin ED, Fagenholz PJ, Lee DJ, Shrime MG, Gray ST (2014) Эпидемиологическое исследование травм головы и шеи и травма в Соединенных Штатах. Отоларингол Хирургия головы и шеи 151 (5): 776–784

Артикул Google Scholar

13.

Ли К.Х. (2009) Межличностное насилие и переломы лица. J Oral Maxillofac Surg 67 (9): 1878–1883

Артикул Google Scholar

14.

Бакарджиев А., Печалова П. (2007) Переломы челюстно-лицевой области в Южной Болгарии — ретроспективное исследование 1706 случаев. J Craniomaxillofac Surg 35 (3): 147–150

15.

VandeGriend ZP, Hashemi A, Shkoukani M (2015) Изменение тенденций в эпидемиологии травм лица у взрослых. J Craniofac Surg 26 (1): 108–112

Артикул Google Scholar

16.

Whitesell RT, Steenburg SD, Shen C, Lin H (2015) Перелом лица в условиях КТ всего тела при травме: частота и клинические предикторы.AJR Am J Roentgenol 205 (1): W4–10

Артикул Google Scholar

17.

Драйзин Д., Мунера Ф (2012) Тупая политравма: оценка с помощью 64-секционной КТ-ангиографии всего тела. Радиография 32 (3): 609–631

Статья Google Scholar

18.

Linnau KF, Stanley RB Jr, Hallam DK, Gross JA, Mann FA (2003) Визуализация высокоэнергетической травмы средней зоны лица: что необходимо знать хирургу.Eur J Radiol 48 (1): 17–32

19.

Hopper RA, Salemy S, Sze RW (2006) Диагностика переломов средней зоны лица с помощью КТ: что нужно знать хирургу. Рентгенография 26 (3): 783–793

20.

Узелац А., Геан А.Д. (2014) Переломы орбиты и лица. Клиника нейровизуализации N Am 24 (3): 407–424

Статья Google Scholar

21.

Доерр Т.Д. (2015) Доказательное ведение переломов лица. Клиника Facial Plast Surg Clin North Am 23 (3): 335–345

22.

Dreizin D, Nam AJ, Tirada N et al (2016) Многодетекторная компьютерная томография переломов, редукций и осложнений нижней челюсти: клинически значимый учебник для радиолога. Рентгенограмма 36 (5): 1539–1564

23.

Dreizin D, Letzing M, Sliker CW и др. (2014) Многодетекторная компьютерная томография тупой травмы шейного отдела позвоночника у взрослых. Рентгенограмма 34 (7): 1842–1865

24.

Roth FS, Kokoska MS, Awwad EE et al (2005) Идентификация переломов нижней челюсти с помощью спиральной компьютерной томографии и томографии панорекс.J Craniofac Surg 16 (3): 394–399

25.

Драйзин Д., Нам А.Дж., Хирш Дж., Бернштейн М.П. (2018) Новые и возникающие ориентированные на пациента парадигмы компьютерной томографии и лечения под контролем изображений для челюстно-лицевой травмы. Emerg Radiol 25 (5): 533–545

26.

Эльмокадем А.Х., Ибрагим Е.А., Гауда В.А., Разек А.А. (2019). Компьютерная томография всего тела с использованием протокола двухфазной инъекции низкой дозы с адаптивной статистической итеративной реконструкцией V: оценка снижения дозы и качества изображения у пациентов с травмами.J Comput Assist Tomogr. Публикация перед печатью.

27.

Sepahdari AR, Politi LS, Aakalu VK, Kim HJ, Abdel Razek AAK (2014) Диффузионно-взвешенная визуализация орбитальных масс: данные из нескольких учреждений поддерживают пороговую модель 2-ADC для классификации поражений как доброкачественных и злокачественных. , или неопределенный. AJNR Am J Neuroradiol 35 (1): 170–175

CAS Статья Google Scholar

28.

Razek AA, Sieza S, Maha B (2009) Оценка масс носовых и околоносовых пазух с помощью диффузионно-взвешенной МРТ.J Neuroradiol 36 (4): 206–211

CAS Статья Google Scholar

29.

Abdel Razek A, Mossad A, Ghonim M (2011) Роль диффузионно-взвешенной МРТ в оценке злокачественных и доброкачественных поражений основания черепа. Radiol Med 116 (1): 125–132

CAS Статья Google Scholar

30.

Winegar BA, Murillo H, Tantiwongkosi B (2013) Спектр критических результатов визуализации при сложной травме скелета лица.Рентгенограмма 33 (1): 3–19

31.

Fraioli RE, Branstetter BF 4th, Deleyiannis FW (2008) Переломы лица: за пределами Le Fort. Otolaryngol Clin North Am 41 (1): 51–76

32.

Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Shin RK et al (2015) Гиперинтенсивный зрительный нерв из-за ограничения диффузии: диффузионно-взвешенная визуализация при травматической оптической нейропатии. AJNR Am J Neuroradiol 36 (8): 1536–1541

33.

Mundinger GS, Dorafshar AH, Gilson MM, Mithani SK, Manson PN, Rodriguez ED (2013) Модели переломов лица с тупым механизмом, связанные с повреждениями внутренней сонной артерии : рекомендации по дополнительным критериям скрининга на основе анализа 4398 пациентов.J Oral Maxillofac Surg 71 (12): 2092–2100

Артикул Google Scholar

34.

Джентри Л., Манор В., Турски П., Стротер С. (1983) КТ-анализ лицевых стоек при травмах с высоким разрешением: 1. Нормальная анатомия. AJR Am J Roentgenol 140 (3): 523–532

CAS Статья Google Scholar

35.

Корнелиус С.П., Кунц С., Нефф А., Келлман Р., Прейн Дж., Аудиже Л. (2014) Комплексная система классификации AOCMF: сбор случаев переломов, обработка диагностических изображений, иконография и кодирование AOCOIAC.Реконструкция черепно-челюстно-лицевой травмы 07 (S 01): S131 – S135

Артикул Google Scholar

36.

Dreizin D, Nam AJ, Diaconu SC, Bernstein MP, Bodanapally UK, Munera F (2018) Многодетекторная компьютерная томография переломов средней зоны лица: системы классификации, принципы репозиции и распространенные осложнения. Рентгенография 38 (1): 248–274

37.

Гарг Р.К., Альшейк Н.Х., Афифи А.М., Джентри Л.Р. (2015) Переломы крыловидной пластинки: не ограничиваются переломами по Ле Фору.J Craniofac Surg 26 (6): 1823–1825

Артикул Google Scholar

38.

Rhea JT, Novelline RA (2005) Как упростить КТ-диагностику переломов Ле Фора. AJR Am J Roentgenol 184 (5): 1700–1705

Статья Google Scholar

39.

Патил Р.С., Кале Т.П., Котрашетти С.М., Балига С.Д., Прабху Н., Иссрани Р. (2014) Оценка изменения характера линий перелома Лефорта с использованием компьютерной томографии: обсервационное исследование.Acta Odontol Scand 72 (8): 984–988

Статья Google Scholar

40.

Марковиц Б.Л., Мэнсон П.Н., Сарджент Л. и др. (1991) Ведение медиального кантального сухожилия при переломах назоэтмоидной орбиты: важность центрального фрагмента в классификации и лечении. Plast Reconstr Surg 87 (5): 843–853

41.

Herford AS, Ying T, Brown B (2005) Результаты сильно оскольчатых (Тип III) переломов назоорбитоэтмоида.J Oral Maxillofac Surg 63 (9): 1266–1277

Артикул Google Scholar

42.

Gruss JS, Van Wyck L, Phillips JH, Antonyshyn O (1990) Важность скуловой дуги в восстановлении сложных переломов средней зоны лица и коррекции посттравматических орбитозигоматических деформаций. Plast Reconstr Surg 85 (6): 878–890

CAS Статья Google Scholar

43.

Ellis E 3rd, Kittidumkerng W (1996) Анализ лечения изолированных переломов скулово-верхней челюсти.J Oral Maxillofac Surg 54 (4): 386–400 обсуждение 400-401

44.

Shumrick KA, Kersten RC, Kulwin DR, Smith CP (1997) Критерии выборочного лечения орбитального края и пола в скуловом комплексе и переломы средней зоны лица. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 123 (4): 378–384

CAS Статья Google Scholar

45.

Linnau KF, Hallam DK, Lomoschitz FM, Mann FA (2003) Травма верхушки орбиты: травма на стыке между лицом и черепом.Eur J Radiol 48 (1): 5–16

Статья Google Scholar

46.

Ellis E, Muniz O, Anand K (2003) Рекомендации по лечению оскольчатых переломов нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg 61 (8): 861–870

47.

Goodday RH (2013) Лечение переломов тела нижней челюсти и симфиза. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 25 (4): 601–616

48.

Flint PW, Haughey BH, Lund VJ et al. (2015) Отоларингология Каммингса: хирургия головы и шеи.Доступно по ссылке: https://www.r2library.com/Resource/Title/1455746967

49.

Bansagi ZC, Meyer DR (2000) Внутренние переломы орбиты в детской возрастной группе: характеристика и лечение. Офтальмология 107 (5): 829–836

CAS Статья Google Scholar

50.

Chang EW, Manolidis S (2005) Управление переломами орбитального дна. Лицевая пластическая хирургия 21 (03): 207–213

CAS Статья Google Scholar

51.

Hartstein ME, Roper-Hall G (2000) Последняя информация о переломах орбитального дна: показания и сроки ремонта. Facial Plast Surg 16 (2): 95–106

52.

Metzinger SE, Guerra AB, Garcia RE (2005) Переломы лобной пазухи: рекомендации по лечению. Лицевая пластическая хирургия 21 (03): 199–206

CAS Статья Google Scholar

53.

Gonty AA, Marciani RD, Adornato DC (1999) Лечение переломов лобной пазухи: обзор 33 случаев.J Oral Maxillofac Surg 57 (4): 372–379

CAS Статья Google Scholar

54.

Luce EA (1987) Переломы лобной пазухи: рекомендации по ведению. Plast Reconstr Surg 80 (4): 500–510

CAS Статья Google Scholar

55.

Strong EB, Pahlavan N, Saito D (2006) Переломы лобной пазухи: 28-летний ретроспективный обзор. Otolaryngol Head Neck Surg 135 (5): 774–779

Артикул Google Scholar

56.

Госсман Д.Г., Арчер С.М., Аросарена О. (2006) Лечение переломов лобной пазухи: обзор 96 случаев. Ларингоскоп 116 (8): 1357–1362

Артикул Google Scholar

57.

Perheentupa U, Mäkitie AA, Karhu JO, Koivunen P, Blanco Sequieros R, Kinnunen I (2014) Переломы левого базиля: предложение по алгоритму просмотра изображений. J Craniomaxillofac Surg 42 (4): 305–312

58.

Lieger O, Zix J, Kruse A, Iizuka T (2009) Травмы зубов в сочетании с переломами лица.J Oral Maxillofac Surg 67 (8): 1680–1684

Артикул Google Scholar

59.

Балига С.Д., Уролагин С.Б. (2012) Трансназальная фиксация перелома НЭЭ: малоинвазивный доступ. J Maxillofac Oral Surg 11 (1): 34–37

Некоторые мысли о классификации и лечении Le Fort …: Annals of Plastic Surgery

Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутренняя / Общая медицинаВнутренняя / лечебная ординатураБиблиотечное обслуживание Материнское обслуживание ребенкаМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / перинатальный неонатальный / перинатальный уходНефрологияНеврологияНейрохирургияМедицинско-административное сестринское дело ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная Онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренировки / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровьеУход за ранамиДругое

Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Травматологическая хирургияТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хосписы Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т. Д.) Докторантура Университета или медицинского факультета Магистратура или 4-летнего академического университета Общественный колледж Правительство Другое

Переломы черепа

История

Переломы Le Fort I (горизонтальные):

— Результат травмы, направленной вниз на верхнечелюстной альвеолярный край.- Также известен как перелом Герена или «плавающее небо», и обычно затрагивает нижнее носовое отверстие.

— Перелом простирается от носовой перегородки до латеральных грушевидных краев, проходит горизонтально над вершинами зубов, пересекает скулово-верхнечелюстное соединение и пересекает крыловидно-верхнечелюстное соединение, прерывая крыловидные пластинки.

Переломы Le Fort II (пирамидальные):

— Результат удара в нижнюю или среднюю челюсть и обычно затрагивает нижний край глазницы.

— Пирамидальная форма

— Перелом простирается от носовой перемычки на уровне или ниже носового шва через лобные отростки верхней челюсти, снизу-латерально через слезные кости и нижнее дно орбиты и ободок через нижнее отверстие глазницы или рядом с ним, и снизу через передняя стенка гайморовой пазухи; Затем он проходит под скуловой железой, через крыловидно-верхнечелюстную щель и через крыловидные пластинки.

Переломы Le Fort III (поперечные):

— иначе называемые черепно-лицевой диссоциацией и затрагивают скуловую дугу.

— Может возникнуть после удара о переносицу или верхнюю челюсть.

— Начинают с нософронтального и фронтально-верхнечелюстного швов и проходят кзади вдоль медиальной стенки глазницы через носослезную борозду и решетчатые кости. Более толстая клиновидная кость сзади обычно предотвращает продолжение перелома в зрительный канал. Вместо этого перелом продолжается вдоль дна орбиты вдоль нижней глазничной щели и продолжается надолатерально через боковую стенку орбиты, через скулово-лобное соединение и скуловую дугу.Интраназально ветвь перелома проходит через основание перпендикулярной пластинки решетчатой кости, через сошник и через поверхность раздела крыловидных пластин до основания клиновидной кости.

Источник: wikipedia

Диагностика

Переломы черепа

Терапевтический подход к атипичному перелому Le Fort I

Вступление

Переломы средней трети лица более уязвимы для удара или силы атаки из-за анатомических компонентов лицевого черепа и поглощения внешних сил.^(1,2)

Эти переломы имеют высокую частоту встречаемости и различные этиологические факторы, такие как мотоциклетные и автомобильные аварии, физическая агрессия и падения. Чаще всего страдают мужчины в возрасте от 20 до 30 лет. ^(1,3,4,5)

Роль механизма травмы в развитии переломов, а также понимание распределения сил по черепно-лицевому скелету находятся в центре внимания текущих исследований. ^(1,2,5) Таким образом, это помогает в диагностике и лечении с учетом клинических и радиологических аспектов.^(6,7,8)

Классификация, предложенная René Le Fort, является наиболее используемой среди нескольких различных классификаций переломов верхней челюсти. ^(3,7,8,9) Он классифицировал травмы средней трети лица на три типа переломов путем непосредственного наблюдения за слабыми линиями / точками черепно-лицевого скелета: Le Fort I, Le Fort II и Le Fort III. ^(6,7,8)

Перелом Le Fort I, или горизонтальный перелом, определяется линией, которая начинается у грушевидного края, проходит над верхушками зубов и собачьими ямками, затрагивает часть скуловой опоры и затем заканчивается в нижней части крыловидного отростка.^(4,7) Обычно это вызвано чрезмерной силой по горизонтали, приложенной к трем опорным столбам верхней челюсти. ^(5,8,10) В отличие от трещин Le Fort I, силы, приложенные к направлению более высокого уровня, приводят к трещинам Le Fort II и Le Fort III. ⁽¹⁰⁾

Однако образцы травм лица могут различаться, поэтому в некоторых случаях может быть невозможно полностью вписать их в классификацию, первоначально разработанную Рене Ле Форт. ^(6,11,12) Атипичные переломы, характеристики которых отличаются от ранее упомянутых, могут быть вызваны силой удара, механизмом травмы, а также биомеханикой лица.⁽⁶⁾

Лечение переломов Le Fort I направлено на восстановление жевательной функции и эстетического вида. Терапевтические доступы обычно выполняются с широким обнажением линий перелома, анатомической репозицией и стабильной фиксацией сегментов во всех плоскостях с помощью титановых пластин и винтов. ^(1,8,13) Ключевым критерием для уменьшения этих переломов является оценка направления, в котором была вызвана травма, а также фиксация пластин параллельно силе жевания.⁽¹⁴⁾

Цель данной статьи — описать клиническое ведение пострадавшего с атипичным переломом средней трети лица типа Le Fort I, а также выделить основные характеристики и проанализировать классификацию этой модели перелома.

Презентация кейса

Мужчина тридцати трех лет был замечен в отделении хирургии и челюстно-лицевой травматологии больницы скорой помощи сенатора Умберто Лусены — Жоао Песоа (ПБ), Бразилия, жертва физической агрессии.

Пациент был в сознании и ясном сознании, с клиническими характеристиками: опущение средней трети лица, отек и двусторонний периорбитальный экхимоз (рис. подвижность верхней губы и верхней челюсти при работе, ограниченное открывание рта, совместимое с этим заболеванием, и дискретная окклюзионная дистопия.

Визуализирующее исследование показало линию перелома, проходящую через правый челюстно-скуловой шов, простирающуюся до правого подглазничного края, перпендикулярно правому назо-челюстному шву, межносовому шву и левому назо-челюстному шву и продолжающемуся влево. подглазничный край и оканчивается у челюстно-скулового шва слева, совместимый с высоким переломом по Ле-Фор I (рис.1, Б — томография; Рис.1, В и Г).

Рис. 1 — A: Клинические характеристики опущения средней трети лица, отека и двустороннего периорбитального экхимоза. B: Характеристики визуализирующей томографии. C и D: Визуализация показала линию перелома, совместимую с переломом по Le Fort I.

После стабилизации клинической картины пациенту проведена общая анестезия. Остеосинтез перелома пластинами и винтами из титана 2.Система 0 мм над скуловой опорой и над подглазничными краями была выполнена через двусторонний вестибулярный и двусторонний субцилиарный доступы (рис. 2).

Рис. 2 — A: Подбровные доступы справа и остеосинтез перелома. B: Подбровные доступы слева и остеосинтез перелома. C: Вестибулярный доступ справа и остеосинтез перелома. D: Вестибулярные доступы слева и остеосинтез перелома. E и F: Визуализация показала остеосинтез перелома пластинами и винтами из титана.

Пациент прогрессировал удовлетворительно с хорошей симметрией средней трети лица, отдельными рубцами на нижних веках, ожидаемым закрытием внутриротовой раны, удовлетворительным открыванием рта, сохраненной окклюзией и отсутствием парестезии подглазничных нервов. Пациент находится на седьмом месяце послеоперационного периода без эстетических и функциональных жалоб (рис. 3).

Рис. 3 — Седьмой месяц послеоперационного периода без эстетических и функциональных жалоб.

Обсуждение

Тот факт, что средняя треть лица является нашим основным объектом внимания, заключается в том, что изменения, затрагивающие или приобретенные в этой области, очень заметны, поэтому в литературе есть явное беспокойство о переломах и последствиях в этой области. ⁽³⁾

Безерра и др. ⁽²⁾ сообщил, что 88,2% проанализированных исследований показали более высокую частоту поражений средней трети лица у мужчин, что подтверждается данным описанием случая, а также исследованием Regmi et al., ⁽¹³⁾, который описывает соотношение мужчин и женщин 4: 1. Равикумар и др. ⁽¹²⁾ оправдывают то, что мужчины более восприимчивы к челюстно-лицевым травмам, поскольку они больше подвергаются воздействию таких факторов риска, как автомобильные аварии, физическая агрессия, спортивные травмы и падения, связанные с употреблением алкоголя.

Согласно возрастному распределению Oliveira-Campos et al. ⁽¹¹⁾ показали более высокую частоту переломов средней трети лица у пациентов в возрасте 21-30 лет (38%), за которыми следовали пациенты в возрасте 31-40 лет (26%), что согласуется с данным описанием случая, а также исследование Ravikumar et al.⁽¹²⁾, в которых пациенты в возрасте 21-30 лет имели более высокую заболеваемость, за ними следовали пациенты в возрасте 31-40 лет (21,9%).

Этиология переломов средней трети лица по Ле Форт различна. Oliveira-Campos et al. ⁽¹¹⁾ сообщил, что основной причиной переломов Le Fort I (n = 22) были аварии на мотоциклах (n = 8), за которыми следовали физические агрессии (n = 6). Однако Regmi et al. ⁽ ¹³⁾ сообщил, что у автотранспортных средств была более высокая заболеваемость (62,5%), после чего следовали падения с собственной высоты (22.5%).

Классификация René Le Fort консолидируется в литературе как наиболее часто используемая и соответствующая средней трети переломов лица. Тем не менее, исследования проводятся в связи с изменением характера травм лица. ^(7,11,12)

Одно из возможных обоснований расположения линий атипичных переломов было описано Roumeliotis et al. ⁽¹⁴⁾ в исследовании, которое оценивает черепно-лицевые травмы, сравнивая характер перелома, связанный с силой удара.Авторы заявили, что большинство переломов Le Fort I возникает в результате травм с низкой энергией, согласно этому отчету и случаю, описанному Sukegawa et al. ⁽¹⁵⁾ Высокоскоростные травмы также могут привести к переломам Le Fort I, но в более высоких точках, чем обычные. ⁽⁶⁾ Помимо силы удара, механизм травмы и биомеханика лица также могут рассматриваться как возможные объяснения атипичных переломов с характеристиками, которые не полностью вписываются в систему классификации.^(5,6,7)

Несмотря на то, что переломы Le Fort I имеют минимальные клинические признаки, можно визуализировать уплощение лица или асимметрию, потрескивание, гипермобильность верхней челюсти, нарушения прикуса (особенно открытый фронтальный прикус). ^(3,12) Такие изменения можно рассматривать как потенциально уродующие, ^(4,8,12), и эти характеристики присутствовали в пациенте в этом отчете.

Перелом Ле Фора можно диагностировать клинически и с помощью визуализационных исследований.⁽³⁾ Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) стала предпочтительным методом визуализации для оценки кранио-челюстно-лицевых поражений, поскольку она позволяет визуализировать множество фрагментов и степени вращения, смещения, а также требует более низких доз радиации, чем обычная компьютерная томография. ^(2,10) КЛКТ и трехмерная реконструкция лицевого скелета являются чрезвычайно важными инструментами для анализа и понимания пространственной конфигурации линий перелома, а также для обновления классификаций и терапевтических подходов.

Лечение переломов по Ле Форт направлено на выравнивание линий перелома для обеспечения полной функциональности, а также хорошего эстетического вида. ^(1,8,13) Как правило, лечение следует проводить при стабильной фиксации сегментов во всех плоскостях. ⁽³⁾ В доступах существует множество разрезов, требующих фиксации в средней трети лица, таких как субцилиарный, субтарзальный, верхний вестибулярный и коронарный разрез. ⁽¹⁴⁾ В этом клиническом случае мы начали с доступа двустороннего вестибулярного доступа, который не позволил нам получить полный доступ к переломам.Поэтому мы решили связать двусторонний субцилиарный доступ, гарантируя полное обнажение и минимальные эстетические последствия для пациента, поскольку он выполняется по линии мимики на нижнем веке.

В случаях, когда невозможно выполнить эту фиксацию, учитывается возможность удлинения лица, ретрузии лица и смещения средней трети лица. ⁽⁸⁾ Однако Oliveira-Campos et al. ⁽¹¹⁾ заметил, что консервативное лечение (n = 6) было предпочтительнее для переломов Le Fort I, затем открытое репозиционирование (n = 4) и, наконец, вариант отказа от лечения (n = 1).

Заключительные соображения

Le Fort I Случаи, которые не соответствуют шаблону, не так часты и оправдываются различными этиологическими факторами и, прежде всего, силой воздействия. Хорошо известно, что возникновение высокоскоростных травм может привести к переломам Le Fort I, но в точках, локализованных выше, чем обычные.

В заключение, терапевтический подход к атипичным случаям напоминает и основан на классических методах лечения Le Fort I, таких как репозиция и фиксация пластинами и винтами, отличаясь только индивидуальной адаптацией доступов для этого доступа.

Библиографические ссылки

1. Али К., Леттьери С.К. Лечение перелома поджелудочной железы. Semin Plast Surg. 2017; 31 (2): 108-17.

2. Bezerra ALD, Ribeiro RC, Sousa MNA, Alves AN, Pereira OHG, Sobreira T. Эпидемиологический профиль лицевой травмы. Преподобный Энферм UFPI. 2017; 6 (2): 57-64.

3. Фореста Э., Торрони А., Гаспарини Дж., Сапонаро Дж., Лонго Дж., Боньелло Р. и др. Применение н-бутил-2-цианоакрилата (глубрана2) при переломах глазнично-челюстно-скулового комплекса. J Maxillofac Oral Surg.2015; 14 (3): 761-4.

4. Гарг Р.К., Альшейк Н.Х., Афифи А.Х., Джентри Л.Р. Переломы крыловидной пластинки: не ограничиваются переломами Ле Фора. J Craniofac Surg. 2015; 26 (6): 1823-5.

5. Янович А., Милованович П., Хан М., Ракочевив З., Амлинг М., Буссе Б. и др. Связь между региональной неоднородностью в микроархитектуре средней части лицевой кости и повышенной хрупкостью по линиям Ле Фора. Dent Traumatol. 2017; 33 (4): 300-6.

6. Джи С.Ю., Ким С.С., Ким М.Х., Ян В.С. Хирургические методы перелома скулово-верхнечелюстного комплекса.Arch Craniofac Surg. 2016; 17 (4): 206-10.

7. Ким Х.С., Ким С.Е., Ли Х.Т. Лечение перелома Le Fort I. Arch Craniofac Surg. 2017; 18 (1): 5-8.

8. Lucena FS, Hissano WS, Sant’Ana E. Atendimento ao paciente politraumatizado facial. Pet Informa. 2014; 26 (1): 1-4.

9. Mast G, Ehrenfeld M, Cornelius CP, Litshcel R, Tasman AJ. Переломы челюстно-лицевой области: средняя часть лица и внутренняя орбита — Часть I: Классификация и оценка. Facial Plast Surg. 2015; 31 (4): 351-6.

10.Огура И., Кавасима Ю., Мурамацу Т., Ито К., Канеда Т. Характерные результаты компьютерной томографии переломов средней зоны лица в зависимости от причины травмы: падение или насилие. Oral Radiol. 2015; 31 (3): 149-54.

11. Oliveira-Campos GH, Lauriti L, Yamamoto MK, Junior RC, Luz JGC. Тенденции переломов Le Fort в южноамериканском травматологическом центре: характеристики и лечение. J Maxillofac Oral Surg. 2016; 15 (1): 32-7.

12. Равикумар Г., Манохаран СГР. Исследование лицево-челюстных травм в больнице третичного уровня.Int Surg. 2017; 4 (8): 2450-4.

13. Регми К.П., Ту Дж., Ге С., Хоу Ц., Ху Х, Ли С. и др. Ретроспективное клиническое исследование сагиттальных переломов верхней челюсти: предикторы послеоперационного исхода. J Oral Maxillofac Surg. 2017; 75 (3): 576-83.

14. Roumeliotis G, Ahluwalia R, Jenkyn T., Yazdani A. Еще раз о системе Le Fort: скорость травмы предсказывает путь трещин Le Fort I через боковой контрфорс. Plast Surg. 2015; 23 (1): 40-2.

15. Сукегава С., Канно Т., Катасе Н., Мацудзаки Х., Шибата А., Такахаши Ю. и др.Массивный остеонекроз с патологическим переломом типа Le Fort I, вызванный бисфосфонатным остеонекрозом челюсти (BRONJ): сообщение о редком случае. J Oral Maxillofac Surg Med Pathol. 2016; 28 (3): 255-8.

Заметки автора

[email protected]

Le Fort Fractures — Американская академия офтальмологии

Этиология

Система классификации Le Fort описывает 3 распространенные линии перелома, связанные с травмой верхней челюсти и черепно-лицевой дисфункцией.Эти закономерности первоначально наблюдались в экспериментах на трупах после медленной тупой травмы. В современной практике они редко встречаются изолированно, но элементы этих переломов обычно наблюдаются после высокоскоростной тупой травмы лица.

Рис. 1. Классификация переломов средней зоны лица по Ле Фору. Le Fort I, горизонтальный перелом верхней челюсти, также известный как перелом Герена. Le Fort II, пирамидальный перелом верхней челюсти. Le Fort III, черепно-лицевое расслоение.Изменено Синди К. Х. Вули из Converse JM, изд. Реконструктивная пластическая хирургия: принципы и процедуры коррекции, реконструкции и трансплантации . 2-е изд. Филадельфия: Сондерс; 1977: 2.

Рис. 2. Трещины Ле Фора, вид сбоку. Обратите внимание, что все переломы проходят кзади через крыловидные пластинки (стрелка). По материалам Converse JM, ed. Реконструктивная пластическая хирургия: принципы и процедуры коррекции, реконструкции и трансплантации .2-е изд. Филадельфия: Сондерс; 1977: 2.

Эпидемиология

Существуют разные тенденции, но столкновения автомобилей и межличностное насилие являются двумя наиболее частыми причинами переломов челюстно-лицевой области. Падения и спортивные травмы — менее распространенные причины.

Сообщается, что около 25% пациентов, получающих лечение в условиях больницы после дорожно-транспортного происшествия, имеют переломы средней части лица. Большой процент из них будет включать элементы перелома Le Fort I, II или III.

Глазные травмы регистрируются в 24–28% случаев переломов лица. Травмы шейного отдела позвоночника также встречаются у 1,3% пациентов с переломами лица и у 4% пациентов с травмами лица в результате дорожно-транспортного происшествия.

История

Следует выяснить конкретный анамнез травмы, включая механизм травмы, время и другие вмешательства, которые уже были предприняты. Конкретные обстоятельства травмы могут дать представление о типе травм, которых следует ожидать — например,, переломы поджелудочной железы у неподдерживаемого пассажира при столкновении с высокоскоростным автомобилем, переломы скулово-верхнечелюстного комплекса (ZMC) после нападения металлическим предметом на лицо, переломы орбиты после нападения с закрытым кулаком — или требуют дальнейшего вмешательства, например, социальных служб консультация после домашнего насилия, обследование на наличие разрывов «второй челюсти» при укусах животных, поиск инородных тел после травмы лобового стекла.

У пациентов в сознании история болезни должна быть сосредоточена на дыхании пациента, зрении, диплопии, окклюзии, предшествующей травме лица и заболевании глаз, а также на просмотре предыдущих фотографий пациента.

Помимо переломов лица и травм глаза, необходимо координировать работу многопрофильной бригады для лечения дыхательных путей, шейного отдела позвоночника и любых внутричерепных проблем.

Клинические особенности

Классические переломы средней зоны лица по Ле Форт — это распространенные виды травм, включающие перелом верхней челюсти, который распространяется через крыловидные пластинки. 3 классических узора:

Le Fort I, AKA Geurin Перелом: низкий поперечный перелом альвеолы верхней челюсти без вовлечения глазницы (, рис. 4 ), создающий плавающий сегмент, содержащий нёбо и верхние зубы, и часто находится в грушевидной апертуре
Le Fort II, AKA пирамидный перелом: перелом через перемычку носа, слезные и верхнечелюстные кости, проходящий через медиальное дно орбиты и нижний край глазницы возле подглазничного отверстия, а затем снизу вдоль боковой стенки верхнечелюстной пазухи ( Рисунок 4 ), создавая плавающий сегмент, включающий слезные гребни, верхнюю челюсть, верхние зубы и небо
Le Fort III, AKA черепно-лицевое расслоение: черепно-лицевое расслоение, при котором перелом происходит через носовую перемычку, всю орбиту и латерально через лобно-скуловой шов, полностью отделяющий нижний скелет от основания черепа и подвешиваемый только мягкими тканями ( Рисунок 5 )

Важно осознавать, что даже экспериментально часто встречаются множественные линии перелома Ле Фора и что клинически они вряд ли будут обнаружены «чисто» (т.е.е., нерасчлененные), симметрично или изолированно (, рисунки 3–5, ).
Поскольку эта система представляет собой возрастающий уровень разъединения средней зоны лица и свода черепа, переломы по Ле Фора следует описывать с каждой стороны, соответствующей самой верхней линии перелома (, рис. 6, ).
Полезный способ подумать об орбитальном компоненте переломов Ле Фор II и III — рассмотреть другие сложные переломы орбиты: назоорбитальный решетчатый перелом (NOE) и переломы ZMC.То есть и Le Fort II, и III включают перелом NOE и перелом крыловидных пластин. Перелом Le Fort II также включает перелом орбитального края и дна, как видно на медиальной протяженности большинства переломов ZMC, тогда как перелом Le Fort III включает перелом скулово-лобных и скулово-клиновидных суставов, как видно на боковая и задняя протяженность большинства переломов ZMC.

Рис. 3. Перелом Le Fort I в сагиттальной плоскости.

Рис. 4. Перелом Le Fort II.

Рис. 5. Перелом Le Fort III.

Рис. 6. Перелом Ле Фор I и II.

Тестирование

Клинический офтальмологический и орбитальный осмотр:

Острота зрения при признаках повреждения глаза, таких как травматическая нейропатия зрительного нерва, гифема, разрыв глазного яблока, отек сетчатки или разрыв сетчатки
Экстраокулярное исследование моторики и наличие боли или диплопии при движении
Обследование зрачка на наличие признаков афферентного дефекта зрачка, разрыва сфинктера, разрыва глазного яблока или травматического мидриаза
Ощущение лица / оценка подглазничного нерва
Положение земного шара с экзофтальмометрией и оценкой вертикального положения
Оценка кантала для выявления телекантуса
Обследование мягких тканей на рваные раны и неправильное положение век
Пальпация края глазницы при ступенчатых деформациях

Дополнительный осмотр лица:

Оценка компрометации дыхательных путей
Функция лицевого нерва
Оценка мягких тканей на признак Бэттла (синяк над сосцевидным отростком)
Оценка ретрузии средней зоны лица
Интраоральное обследование для оценки прикуса на предмет аномалий прикуса (часто передний открытый прикус) и внутриротовых синяков
Интраназальное исследование кровотечения или ринореи спинномозговой жидкости (ЦСЖ)
Исследование подвижности среднего сегмента лица: стабилизируйте лоб одной рукой, возьмитесь за переднюю альвеолярную дугу / верхние зубы другой и потяните вперед; может быть неподвижным при сильном столкновении.

Рентгенологическое исследование:

Хотя простые пленки, такие как снимки PA и Water’s, могут демонстрировать кровотечение из пазух и линии переломов, современная оценка требует визуализации с помощью компьютерной томографии.

Тонкий срез неконтрастного лицевого КТ или спиральное сканирование для многоплоскостного переформатирования для просмотра изображений в коронарной, аксиальной и сагиттальной плоскостях

Сложный перелом лица

Презентация кейса

33-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи после того, как его сбила машина при переходе улицы.При физикальном обследовании было выявлено наличие ушиба левой глазницы без кровоизлияния в конъюнктиву, разрыва левой брови и кровавого носа. Была получена КТ лицевых костей без улучшения ( рисунки 1-4, ).

Ключевые результаты визуализации

Множественные переломы лицевых костей

Дифференциальная диагностика

Трансфациальный перелом (Ле Форт)

Перелом скулово-верхнечелюстного комплекса (ZMC)

Назоорбитально-этмоидальный перелом

Перелом орбиты

Обсуждение

Переломы лицевых костей обычно встречаются в неотложной радиологии, так как при травмах чаще всего встречается лицо.В частности, травмы в результате дорожно-транспортных происшествий и нападений являются частой причиной переломов средней зоны лица, помимо огнестрельных ранений и падений. ^1,2

Кости средней зоны лица поддерживают мягкие ткани и функции лица. Поэтому эти костные структуры часто сравнивают с архитектурными опорами из-за устойчивости костных опор, обусловленных их прикреплением к основанию черепа или черепу. ² Шаблоны поиска вдоль общих плоскостей перелома должны включать анализ контрфорсов и связанных мягких тканей для точной диагностики и помощи в планировании лечения.

КТ — это исходный метод выбора для оценки лицевых травм. Описано множество классических переломов лицевых костей и типов переломов, которые в значительной степени включают дифференциальные диагнозы, изначально рассматриваемые в данном случае. Радиолог должен постоянно наблюдать, потому что эти переломы не могут возникать изолированно.

Дифференциальная диагностика

Трансфасциальный перелом (Le Fort)

Типы переломов по Ле-Фор относительно распространены, они встречаются примерно в 25% переломов средней зоны лица.³ Есть 3 паттерна Le Fort, каждый с уникальным переломом, которого нет в других паттернах:

Le Fort I. Перелом переднебокового края носовой ямки, в результате которого верхнечелюстная дуга отделилась от черепа.

Ле Фор II. Перелом нижнего края глазницы, в результате которого верхнечелюстная кость отделилась от черепа.

Ле Фор III. Перелом скуловой дуги с отделением лица от черепа.^{2, 3}

Отсутствие перелома крыловидной пластины исключает перелом по Ле Фору, поскольку перелом крыловидной пластины является общим для всех типов переломов по Ле Фору. Однако обратное не всегда верно. ³ В одном исследовании до одной трети переломов крыловидной пластинки наблюдались в отсутствие структуры перелома по Ле Фора. ⁴ Перелом крыловидной пластинки, не связанный с паттерном Ле Фора, может быть связан с другими типами переломов, включая переломы ZMC, переломы со смещением нижней челюсти, переломы височной кости и переломы клиновидно-височной опоры.⁴

Наличие единственной модели перелома по Ле Форт не исключает дополнительного перелома по схеме Ле Фора на ипсилатеральной или контралатеральной стороне. ^3,5 Наличие перелома Ле Фора не исключает других переломов лица, включая переломы ZMC и NOE. ^3,5,6

Перелом скулово-верхнечелюстного комплекса (ZMC)

ZMC структурно важен для поддержания ширины и профиля лица, а трещины могут серьезно уродовать.^2,6 Зигома сочленяется с 4 другими лицевыми костями. ⁶ Рентгенологически переломы ZMC могут поражать до 5 структур, включая боковую стенку глазницы, дно глазницы, переднюю стенку верхней челюсти, боковую стенку верхней челюсти или скуловую дугу. ⁵ Переломы ZMC со смещением могут увеличивать объем орбиты из-за разрушения боковой стенки глазницы. ^{2, 6}

Назоорбито-этмоидальный перелом (NOE)

Изолированные переломы костей носа могут возникать при травме с низкой скоростью, с более сложными переломами NOE с вовлечением носовой кости, что вероятно при травме с высокой скоростью.^1,5 NOE переломы происходят по 5 плоскостям перелома: латеральному носу и грушевидной апертуре, носо-верхнечелюстной опоре, нижнему краю и дну орбиты, медиальной стенке орбиты и фронтально-верхнечелюстному шву. ⁶ Чтобы трещина была классифицирована как NOE, должны быть задействованы 4 из 5 плоскостей. Эти переломы могут быть простыми или оскольчатыми. ⁶

Переломы NOE клинически значимы из-за поражения медиального кантального сухожилия. Классификация Марковица-Мейсона используется для описания степени повреждения сухожилия.^2,6

Тип I. Излом одиночного крупного фрагмента.

Тип II. Оскольчатый перелом с сохраненным прикреплением кантального сухожилия медиальной области.

Тип III. Оскольчатый перелом с прикреплением медиального кантального сухожилия.

Дополнительное внимание следует уделять нософронтальным протокам, поскольку перелом кости вокруг протока может привести к образованию мукоцеле при неправильном лечении.²

Перелом орбиты

Орбитальные переломы могут возникать изолированно или как часть более сложной структуры переломов. ^2,5 Переломы Le Fort и ZMC могут затрагивать боковую стенку орбиты или дно орбиты. Переломы NOE могут затрагивать медиальную стенку орбиты. Переломы глазницы могут быть связаны с неотложным хирургическим вмешательством при защемлении глазных мышц или зрительного нерва. ^2,5,6 Разрушение орбитальной кровли может быть связано с захватом дюралюминия.²

Переломы орбиты могут привести к серьезной травме глаза, включая разрыв глазного яблока. ¹ Переломы орбиты встречаются в 30% случаев переломов лица. ¹

Диагностика

Левый перелом Le Fort II, Le Fort III и ZMC. Двусторонние переломы орбиты.

Сводка

Часто встречаются травмы, приводящие к множественным переломам лицевых костей. Интерпретирующий рентгенолог должен быть знаком со всем спектром типов переломов, чтобы руководствоваться принципами лечения.Этот случай является прекрасным примером множественных переломов и структур переломов, которые были точно диагностированы с использованием системного подхода. Этот случай также продемонстрировал ряд потенциальных диагностических ошибок, в том числе: (1) множественные паттерны Ле Фора можно увидеть с одной стороны, (2) переломы Ле Фора могут быть односторонними и, если они двусторонние, нет необходимости демонстрировать тот же паттерн с обеих сторон, и (3) трещины Ле Фор можно увидеть с дополнительными структурами трещин.

Список литературы

Chukwulebe S, Hogrefe C.Диагностика и лечение переломов лицевых костей. Emerg Med Clin N Am. 2019; 37: 137-151.
Hopper RA, Salemy S, Sze RW. Диагностика переломов средней зоны лица с помощью КТ: что нужно знать хирургу. Рентгенография. 2006; 26: 783-793.
Rhea JT, Novelline RA. Как упростить КТ-диагностику переломов Ле Фора. Am J Roentgenol 2005; 184: 1700-1705.
Гарг РК, Альшейк Н.Х., Афифи АМ, Джентри ЛР. Переломы крыловидной пластинки: не ограничиваются переломами Ле Фора. Журнал J Craniofac Surg 2015; 26: 1823-1825.
Fraioli, RE, Branstetter BF, Deleyiannis FWB. Переломы лица: за пределами Ле Фора. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41: 51-76.
Dreizin D, Nam AJ, Diaconu SC, Bernstein MP, Bodanapally UK, Munera F. Многодетекторная компьютерная томография переломов средней зоны лица: системы классификации, принципы репозиции и общие осложнения. Радиография 2018; 38: 248-274.

Вернуться к началу .

Перелом III типа по Ле-Фор (верхний тип) / КонсультантПлюс

Перелом верхней челюсти

Классификация переломов нижней челюсти по Меньшикову

Ле фор

Отравление уксусной кислотой

Recommended Posts

Классификация переломов верхней челюсти Ле-Фор

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

План

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы костей верхней челюсти и Ле Форта

Кости лица

Переломы лица

Причина переломов лица

Le Fort Fractures

Le Fort тип 1

Le Fort тип 2

Le Fort тип 3

Связанные травмы

Обследование пациента с переломами верхней челюсти

Общий осмотр

Исследование переломов Ле Фор

Рентгенологические признаки переломов лица

Лечение переломов лица

Как предотвратить переломы лица

Переломы лица: классификация и основные моменты для полезного отчета

Некоторые мысли о классификации и лечении Le Fort …: Annals of Plastic Surgery

Переломы черепа

История

Диагностика

Терапевтический подход к атипичному перелому Le Fort I

Le Fort Fractures — Американская академия офтальмологии

Этиология

Эпидемиология

История

Клинические особенности

Тестирование

Сложный перелом лица

Презентация кейса

Ключевые результаты визуализации

Обсуждение

Дифференциальная диагностика

Трансфасциальный перелом (Le Fort)

Перелом скулово-верхнечелюстного комплекса (ZMC)

Назоорбито-этмоидальный перелом (NOE)

Перелом орбиты

Диагностика

Сводка

Список литературы

Добавить комментарий Отменить ответ