Медицинская карта хирургического стоматологического больного (5 ноября 2019 г., Курсы, Хирургия, СПбИНСТОМ) — обучение по стоматологии

На данном курсе рассматривается алгоритм оформления «медицинской карты хирургического стоматологического пациента», в первый раздел которой включены — паспортная часть, номер карты и дата ее оформления, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. Второй раздел данного курса содержит данные объективного исследования, т.е. данные внешнего осмотра, данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых , определение прикуса, описание состояния слизистой оболочки полости рта, альвеолярных отростков, частей и неба, визуализация данные рентгенологических и лабораторных исследований. В третьем разделе определены планы обследования, основные и альтернативные планы лечения, возможные особенности лечения, уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

• Дать общие знания в алгоритма оформления «медицинской карты хирургического стоматологического пациента» ;
• Ознакомить с диагностическими мероприятиями обследований пациента и планированием комплексного лечения на хирургическом стоматологическом приёме;
• Дать схемы хирургических протоколов и правильное их внесение в медицинскую документацию

Программа

• В первой части рассматривается алгоритм оформления «медицинской карты хирургического стоматологического пациента».
• Вторая часть раздела данного курса содержит данные объективного исследования, т.е. данные внешнего осмотра, данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых , определение прикуса, описание состояния слизистой оболочки полости рта, альвеолярных отростков, частей и неба, визуализация данные рентгенологических и лабораторных исследований.
• В третьей части определены планы обследования, основные и альтернативные планы лечения, возможные особенности лечения, уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.
• Представляются клинические рекомендации, или протоколы лечения. Составляются рекомендации пациентам в соответствии проведенных хирургических манипуляций и дневник наблюдений, который включает протоколы осмотра и манипуляций.

Медицинская карта стоматологического больного / Для всех специальностей / Описание курсов

«Медицинская карта стоматологического больного – получаем на руки и изучаем заполненный, готовый к использованию юридически выверенный образец документа».

Впервые в рамках лекционного курса представлен и подробно рассматривается главный юридический документ – медицинская карта стоматологического больного. Карта создана на основе требований Клинических рекомендаций и критериев оценки качества оказания медицинской помощи. Каждому слушателю предоставляется юридически выверенный образец данного документа. Сама карта состоит более, чем из 250 страниц и включает в себя подробные протоколы по всем основным видам стоматологических вмешательств, включая как диагностические мероприятия, так и терапевтические, хирургические, ортопедические методы лечения. В качестве преамбулы для точного понимания требований к оформлению лечебных протоколов в лекции предусмотрена теоретическая часть, в которой представлена и подробно рассматривается законодательно утверждённая последовательность оформления медицинской карты на первичном и повторном приёме, нюансы и особенности описания проведённых диагностических и лечебных мероприятий. Лекция адресована практикующим врачам терапевтического, ортопедического и хирургического профиля.

Программа курса

Перед началом обучения на компьютеры слушателей загружается готовая форма Медицинской карты стоматологического больного. Формат файлов Microsoft Word (.docx).

Теоретическая часть.

• Медицинская карта стоматологического больного. Легитимная форма Медицинской карты.
• Вид и структура Клинических рекомендаций (протоколов лечения). Оптимизация Клинических рекомендаций по количеству и составу моделей пациента. Создание рабочего набора проколов лечения.
• Последовательность заполнения разделов Медицинской карты в соответствии с Критериями оценки качества оказания медицинской помощи и требованиями законодательства.

Практическая часть.

• Обучение работе с ранее загруженным документом. Индивидуализация карты, создание шаблонов, применение навигации и проч.
• Практическое обучение приёмам формирования записей на клиническом приёме.
• Особенности междисциплинарного подхода в формировании протоколов лечения. Заключение. Требования к слушателям. Компьютер (ноутбук) с возможностью загрузки файлов Microsoft Word (.docx).

ПОРЯДОКЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТАПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬВ АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ»

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

 

1. Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее — медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.(п. 2.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты).

(п. 5 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

(см. текст в предыдущей редакции)

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее — вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом.(абзац введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты:

11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.Пункты 2 — 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

———————————

Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

 

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река — море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

———————————

Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

 

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

———————————

Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

 

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

———————————

Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

 

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

———————————

Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

 

11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 — страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 — название страховой медицинской организации.11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг :

———————————

Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

 

«1» — инвалиды войны;

«2» — участники Великой Отечественной войны;

———————————

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

 

«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

«8» — инвалиды;

«9» — дети-инвалиды.

11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10).В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.11.6. В пункте 13 «Семейное положение» делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается «неизвестно».11.7. Пункт 14 «Образование» заполняется со слов пациента(ки):

в позиции «профессиональное» указывается «высшее», «среднее»;

в позиции «общее» указывается «среднее», «основное», «начальное».

11.8. Пункт 15 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

В позиции «проходит военную службу или приравненную к ней службу» указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;

———————————

Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

 

В позиции «пенсионер(ка)» указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции «студент(ка)» указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции «не работает» указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;

———————————

Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

 

В позиции «прочие» указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.

11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают «впервые» или «повторно», группу инвалидности и дату ее установления.11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 — аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.(п. 11.14 в ред. Приказа Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

(см. текст в предыдущей редакции)

11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.(п. 11.15 в ред. Приказа Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

(см. текст в предыдущей редакции)

11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 — сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 — заключение врачебной комиссии .

———————————

Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).

 

11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение , записываются в пункте 29.

———————————

<1> Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).

 

11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 — сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 — сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).

В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы «Медицинское свидетельство о смерти» <1>, а также указываются все записанные в нем причины смерти.

———————————

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

 

 

 

 

Ведение пародонтологического пациента. Пародонтологическая карта

Пародонтит — воспаление поддерживающего аппарата зубов, вызванное группой микро-организмов и сопровождающееся прогрессирующим разрушением периодонтальной связки и альвеолярной кости с образованием пародонтального кармана, рецессии или обоих. Пародонтит является основной причиной потери зубов у взрослого населения. Даже не кариес и его осложнения, а именно пародонтит. Не смотря на масштабы проблемы, в России специальность пародонтология до сих пор не является официально-признанной и, как следствие, ординатуры по пародонтологии тоже нет.

Трудность диагностики пародонтита заключается в хроническом, зачастую бессимптомном течении. Боли при пародонтите как правило нет, поэтому часто основным симптомом, видимым пациенту вначале болезни, является кровоточимость при чистке зубов. Когда же пациент оказывается в кресле, обычно уже несколько зубов необходимо удалять. Первыми страдают моляры в силу наличия три- и бифуркации, и нижние резцы ввиду большего скопления зубных отложений. Клыки и премоляры обычно уходят последними.

Показателем развития в медицине, а также в стоматологии, является диагностика заболеваний на ранних этапах, так как именно на начальных и средних этапах тяжести пациенты получают самую большую выгоду от лечения. Стоматология может быть реакционной, когда население обращается за помощью к стоматологу когда уже есть серьезные симптомы того или иного заболевания. Такая форма стоматологии характерна для развивающихся стран. В развитых странах стоматология по большей части профилактическая, когда болезнь предупреждается еще до ее возникновения, либо диагностируется на ранних этапах. Обычно пациенты посещают стоматолога регулярно для профессиональной гигиены вне зависимости от наличия симптомов. Для такой модели стоматологии также характерно, что немалая часть населения интересуется косметической стоматологией, когда пациенты продолжают обращаются к стоматологу не только для профилактики, но и с целью улучшения внешнего вида. Проведение же тотальной имплантации на пациентах с терминальным состоянием пародонта уже давно не является вызовом в стоматологии, а скорее является признаком безграмотности врачей и/или низкого уровня стоматологического IQ пациента, допустившего подобное. Описание диагностики пародонтита на ранних стадиях, когда пациенту можно существенно помочь и является целью данной статьи.

Зачем нужно проводить обследование

Лечение любого пациента с пародонтитом начинается с обследования. Обследование необходимо для определения стратегии лечения пациента, точного выявления безнадежных зубов, если имеются, а также фиксирования изначального состояния пародонта для отслеживания положительных изменений в процессе лечения. Пародонтологическая карта также является доходчивым средством мотивации пациента на лечение, так как пародонтологические карманы 4 мм и глубже наглядно выделяются сайтом или программным обеспечением красным цветом. Так как боли при пародонтите нет, то мотивировать пациентов возможно, только объяснив патогенез пародонтита. Презентация плана лечения такому пациенту всегда сопровождается демонстрацией пародонтологической карты, рентгена и моделей иллюстрирующих болезнь. 

Вариант пародонтальной карты с сайта periodontalchart-online на русском языке

 

Что понадобится для проведения обследования:

• Ассистент. Ассистент будет вводить замеры в пародонтологическую (перио) карту,
• Пародонтологическая карта. Она может быть встроена либо в программное обеспечение, если ваш офис оцифрован, либо бумажная версия может быть скачана с сайта periodontalchart-online.com.
• Пародонтологический зонд. Самый удобный на мой взгляд — UNC-15: одно деление — 1 мм с черными метками каждые 5 мм.

Проведение экзамена занимает в среднем 30-40 минут врача + 15 мин на рентгеновские снимки ассистентом.

 

Уровень гигиены, курение

Начинаем экзамен со сбора анамнеза: выясняем медицинские препараты, которые принимает пациент и основные системные заболевания. Как известно пародонтит имеет две основные составляющие: местные факторы (зубные отложения, налет, нависающие края пломб/открытые контакты, способствующие большему скоплению последнего и т.д.), а также системные факторы (диабет, курение, ожирение, стресс — доказанные факторы, влияющие на течение пародонтита). При наличии системных факторов (особенно диабета и курения) образование карманов и убыль кости будут проходить быстрее чем при отсутствии таковых у аналогичного пациента, даже при условии что гигиена одинаковая.

Особое место занимает диабет. Пациенты с диабетом отличаются быстрым разрушением тканей пародонта, поэтому насколько удачным будет лечение пародонтита во многом будет зависеть от лечения диабета. Уровень гликозилированного гемоглобина менее 7% говорит о хорошем контроле диабета. При всех значениях выше, лечение пародонтита будет затрудненным. Стоматолог должен мотивировать пациента на лечение диабета в первую очередь. Курение само по себе не вызывает пародонтит, но существенно ускоряет его течение у тех, у кого он уже есть. В зависимости от количества выкуриваемых сигарет в день, убыль кости у курильщиков при прочих равных условиях в 2-5 раз быстрее. Поэтому нередко в кресле курящий пациент с тяжелой степенью пародонтита несмотря на возраст 40 лет. При стаже курения 25 пачка/лет возраст пародонта этого пациента по самым консервативным оценкам как у аналогичного некурящего пациента в 65 лет при прочих равных условиях.

 

Установление глубины карманов

Определяем отсутствующие зубы, регистрации коронки, мостовидные протезы, импланты и т.д. Далее устанавливаем глубину карманов (здесь и далее, карман — зубо-десневая борозда) в 6 точках у каждого зуба: мезиально-щечный карман, срединно-щечный, дистально-щечный и мезиально-небный/мезиально-язычный, срединно-небный/срединно-язычный и дистально-небный/дистально-язычный. Последовательность не имеет значения, я делаю так: начинаю с щечных поверхностей 1.8 и постепенно перемещаюсь зуб за зубом на 2.8, аналогичнонебные карманы 2.8 — 1.8. Переходим на нижнюю челюсть: щечные карманы 3.8 — 4.8 и затем язычные от 4.8 смещаемся к 3.8. Замеры производим у каждого зуба и замеры у проксимальных поверхностей наиболее важны, так как именно там налет скапливается больше и карманы будут наиболее глубокие. Давление зонда примерно 20 грамм или условно сила давления зонда под ноготь без вызывания болезненных ощущений.

В промежутках между переходом на следующую поверхность (с щечной вч на небную вч, с небной вч на щечную нч и т.д.) отмечаем кровоточивость при зондировании. Этот показатель характеризует общее воспаление десневых тканей и говорит об активности патологического процесса: чем больше точек кровотечения и интенсивнее кровотечение, тем быстрее разрушаются ткани пародонта. Важно прерываться и диктовать кровоточивость при зондировании ассистенту в перерывах, иначе слюна смывает очаги кровоточимости.

 

Рецессии

После определения глубины карманов записываем рецессии, как правило можно ограничится таковой на щечных поверхностях зубов. Рецессии измеряем от цементо-эмалевого перехода до края десны. Рецессия при наличии кератинизированной десны не является показанием к лечению, так как чувствительность зубов при рецессиях встречается очень редко. Большинство же рецессий бессимптомные и хирургическое закрытие таковых проводится только по эстетическим показаниям — как правило “верхняя эстетическая шестерка”. Если же рецессии сопровождаются слизисто-десневыми дефектами (отсутствие прикрепленной десны), то показания к хирургическому вмешательству и увеличению количества прикрепленной десны и/или закрытия рецессии расширяются, особенно у пациентов с плохой гигиеной и в переднем отделе нч.

На зубах со значительными рецессиями определяется наличие слизисто-десневых дефектов (mucogingival defects) — отсутствие прикрепленной десны. Если таковые находятся в переднем отделе нижней челюсти, то они имеют склонность воспалятся, поэтому свободный десневой трансплантат (СДТ) или соединительно-тканный трансплантат (ССТ) для увеличения прикрепленной десны и/или закрытия рецессии будет показан на заключительных этапах пародонтологического лечения.

Рецессия со слизисто-десневым дефектом — отсутствие прикрепленной десны (muco-ginigval defect)

 

Подвижность

Подвижность зубов — очень важный показатель, который будет иметь значение для определения прогноза. 0 степень — физиологическая подвижность. Подвижность I степени — менее 1 мм в щечно-язычном направлении, II степень — все вариации между I и III степенью, III степень — к язычно-щечной подвижности добавляется подвижность в апико-корональном направлении (зуб можно придавить вертикально в лунке). Подвижность определяем легкими пошатывающими движениями пальцем и рукояткой зонда или рукоятками зонда и зеркала.

Нужно заметить, что подвижность зубов  — динамичный показатель и зависит не только от количества оставшейся костной поддержки зуба, но также от интенсивности воспаления. В процессе пародонтологического лечения по мере уменьшения воспаления подвижность часто улучшается с I на 0 степень, со II на I-ую.

Вовлечение фуркаций моляров имеет важное значение для определения прогноза этих зубов, так как при карманах проникающих в зону фуркации там будет постоянное скопление налета и добиться качественной инструментации таких зон крайне трудно. Точно клинически замерить вовлечение фуркаций крайне трудно, поэтому замеры разнятся между разными врачами даже на одном и том же пациенте. По этой причине определение вовлечения фуркаций не будет описано, так как точностью замера эта часть экзамена не обладает. 

Прицельные снимки всей полости рта — оптимальный способ рентген-диагностики нового пациента. Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести

 

 

Рентген-диагностика

Заключительным этапом экзамена является рентген-диагностика. Золотым стандартом является прицельные и прикусные снимки всего рта (full mouth x-rays). Обычно на это уходит 15 минут у опытного ассистента. Ортопантомограмма будет вторым выбором, так как дает много искажений и не может также точно показать убыль кости. КТ — не является оптимальной рентген-диагностикой пародонтологического пациента, так как дает слишком много ненужной информации. Следует заметить, что прикусные снимки также являются стандартом определения кариеса проксимальных поверхностей задних зубов и на данный момент не существует способа выявления раннего проксимального кариеса лучше. Кариес проксимальных поверхностей — самая распространенная форма кариеса, которая часто характерна бессимптомным течением. В общем и целом прицельные и прикусные снимки всего рта являются оптимальной, недорогой и доступной формой рентген-диагностики любого нового пациента как пародонтологического, так и пациентов со здоровым пародонтом. Проведение такой рентген-диагностики существенно загрузит как терапевтов, так и гигиенистов и/или пародонтологов вашей клиники. А самое главное пациенты будут диагностироваться на более ранних этапах как кариеса, так и пародонтита.

 

Диагноз

Существуют разные классификации пародонтита, базирующиеся на потере прикрепления или глубине зондирования. К сожалению, природа, создавая пародонтит, не подумала о стоматологах, поэтому какой-то идеальной и точной классификации пародонтита нет и все имеют недостатки. Для упрощения диагностики, скажем, что большинство пациентов будут иметь хронический генерализованный пародонтит легкой, средней или тяжелой степени.

Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
карманы 4-5 мм	карманы 6-7 мм	карманы >8 мм
потеря костной поддержки — 1/3	потеря кости 1/2	потеря кости >1/2
поражение фуркаций — класс 1	поражение фуркаций — класс 2	фуркации — класс 3

 

---

Сергей Долгов, диплом врача-стоматолога РУДН, Doctor of Dental Surgery, Master of Science in Dentistry — Saint Louis University, периодонтист, частная практика в Манкато, Миннесота, Член Американской Академии Периодонтологии и Имплантологии.

 

Стоматология «Винир» (Саратов) — Порядок предоставления медицинских услуг

В клинике проводится оказание специализированной стоматологической помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях согласно федеральным стандартам, стандартам, утверждённым в клинике ООО Медицинская клиника «Винир», оказание экстренной стоматологической помощи взрослому населению, направление в установленном порядке взрослого населения при стоматологических заболеваниях на стационарное лечение в ЧЛО 9 гор больницы, проведение ортопедического лечения взрослого населения с врождёнными и приобретёнными дефектами зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков, проведение комплексного ортодонтического лечения взрослого населения с зубочелюстными аномалиями и деформациями, внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области, проведение операций дентальной имплантации, протезирование на имплантатах.

1. Запись на приём.

Пациент может получить предварительную информацию об оказываемых услугах, их стоимости, порядке оплаты и т.д. у администратора клиники непосредственно или по телефону 57-88-88. Пациент записывается у администратора клиники на первичный осмотр и консультацию к врачу соответствующей специальности предварительно по телефону или лично. День и время приёма пациент выбирает из имеющихся свободных по согласованию с администратором. Пациент является на приём к врачу в назначенное время. За день до приёма администратор напоминает о приеме звонком или sms-сообщением. 

Если пациент не может прийти в назначенное время, он должен заранее предупредить об этом администратора. Приём отменяется в случае опоздания пациента на 20 и более минут при условии  начатой консультации другого пациента. В случае непредвиденного отсутствия врача и других чрезвычайных обстоятельств, администратор предупреждает об этом пациента при первой возможности по контактному телефону, указанному пациентом.

Пациентам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, лечение не проводится. Приём по острой боли проводится без предварительной записи свободным специалистом.

2. Приём пациента

Пациент заходит в кабинет только по приглашению персонала клиники. Нахождение сопровождающих пациента лиц в кабинете допускается только с разрешения лечащего врача и при условии выполнения всех его указаний. Во время первичного осмотра врач устанавливает предварительный диагноз, в необходимых случаях привлекая других специалистов, определяет методы, объём, прогноз лечения и его приблизительную смету, о чём подробно информирует пациента. Также пациент предупреждается о возможных осложнениях в процессе и после лечения. Результаты осмотра фиксируются в медицинской карте, в которой пациент делает письменную отметку о согласии с предложенным планом лечения.

При первом посещении клиники пациентом заполняется договор на оказание стоматологических услуг, информированное добровольное согласие, согласие на обработку персональных данных, анкету.

Инвалиды и участники войн обслуживаются без очереди. Людям с ограниченными возможностями при посещении клиники оказывают помощь сотрудники организации.

Для удобства парковки своего транспортного средства,  пациент может заранее позвонить и предупредить администратора о своем визите. Администратор обеспечит свободную парковку автомобиля во время посещения пациентом клиники.

Необходимым условием для начала лечения является добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство. При отказе пациента от медицинского вмешательства ему разъясняются возможные последствия. В  медкарте ставится отметка об отказе. Отказ оформляется в письменном виде по установленной в ООО Медицинская Клиника «Винир» форме и подписывается пациентом. Каждая запись в медицинской карте в устной форме доводится до пациента (план лечения, направления к другим специалистам, рекомендации врача, возможные осложнения, стоимость лечения, гарантии и т.д.). Медицинская карта является собственностью клиники и хранится в архиве. При необходимости пациенту может быть выдана ксерокопия его медицинской карты. Для этого необходимо обратиться к администратору и оформить соответствующее заявление. Рентгеновские и панорамные снимки по требованию пациентов выдаются на руки с отметкой в медицинской карте.

Необходимым условием для проведения лечения является точное соблюдение пациентом всех предписаний и рекомендаций врача, обеспечение необходимого уровня гигиены полости рта и правил пользования зубными протезами и ортодонтическими аппаратами.  Лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента в случае несоблюдения пациентом правил внутреннего распорядка клиники и назначений врача.

Оплата

Первичный осмотр и консультации — платные. Общая стоимость лечения определяется согласно плану лечения, составляемому врачом. План лечения является приблизительной сметой. Если в ходе лечения возникла необходимость изменения в плане, врач предупреждает об этом пациента и вносит изменения в план лечения. 

Пациент оплачивает терапевтическое лечения после каждого приёма у врача за проделанные в данное посещение манипуляции по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта. Основанием для оплаты является чек. Оплата ортопедического лечения (зубного протезирования) производится двумя частями: половина суммы оплачивается после снятия слепков, вторая половина – после сдачи работы пациенту (при установке протеза пациенту). 

Ортодонтическое лечение оплачивается поэтапно согласно плану лечения. Оплата стоматологических услуг производится в рублях. Цены и структура прейскуранта могут корректироваться. Об изменении цен пациента  уведомляет врач перед очередным приёмом. В случае внесения предоплаты, цены остаются фиксированными на весь период лечения.

В случае предоставления услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых состояниях, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»

Гарантия

На проделанные работы устанавливается гарантийный срок (Согласно «Положению об установлении гарантийного срока»). Необходимым условием для осуществления гарантии является точное соблюдение и выполнение пациентом всех предписаний и рекомендаций врача, обеспечение необходимого уровня гигиены полости рта и правил пользования зубными протезами и ортодонтическими аппаратами, а так же прохождение пациентом профилактических осмотров не реже двух раз в год (согласно условиям гарантийного паспорта).

На зубы, лечённые ранее в других клиниках по поводу осложнённого кариеса, гарантия не распространяется. На зубы с диагнозом периодонтит или другой периапикальной патологией, а также на зубы, лечённые ранее в других клиниках по поводу аналогичных заболеваний, гарантия (по осложнённому кариесу) не распространяется.

В отдельных сложных случаях при согласии пациента лечение или протезирование может производиться условно, то есть без гарантированного положительного результата. На такие случаи гарантия не распространяется, деньги не возвращаются и не учитываются при последующем лечении.

В случае, когда невозможно точно предвидеть дальнейшее развитие заболевания и при наличии вероятности положительного результата, врач может предложить пациенту консервативный (сохраняющий) вариант лечения, т.е. воспользоваться возможностью сохранить зуб или пульпу зуба, а также избежать дополнительных операций и расходов.

Если в течение оговоренного срока всё же возникло осложнение, и требуется дополнительное лечение, то пациент оплачивает только новую работу и не оплачивает переделку ранее сделанной. При возникновении осложнений, пациент обязан немедленно сообщить об этом врачу или администратору клиники и явиться на приём к специалисту при первой возможности.

В случае наличия претензии к качеству оказанных услуг необходимо отразить ее в письменном виде. К претензии в обязательном порядке прикладывается акт независимой медицинской экспертизы, подтверждающий вину врача в недостатках оказания услуг. При отсутствии акта независимой медицинской экспертизы претензионный порядок считается не соблюденным со всеми вытекающими правовыми последствиями.

Более подробно гарантийные сроки описаны в Положении «О предоставлении гарантий в стоматологии».

На терапевтическом приёме

После беседы с пациентом, сбора анамнеза, подписания договора и согласия на вмешательство, врач осматривает пациента, составляет комплексный план лечения, который согласовывает с пациентом. Под планом лечения ставят подписи врач и пациент. Пациент направляется на рентгенографическое обследование, профессиональную гигиену, если не требуется экстренного вмешательства врача стоматолога-терапевта.

После лечения врач информирует пациента о гарантиях, ставятся подписи пациента и врача в амбулаторной карте после каждого приема. 

В конце приёма врач даёт рекомендации, назначения.

Врачами стоматологами-терапевтами проводится лечение патологии твердых тканей зубов, осложненного кариеса, используются при лечении только качественные материалы. Гигиенистом стоматологическим проводится профессиональная гигиена полости рта.

Сроки лечения кариеса составляют 1-2 посещения. Лечение пульпита длится до 2 недель, а периодонтита — до 6 месяцев при условии соблюдения графика посещений, рекомендованного врачом. Процедура отбеливания занимает до 7 дней. Профессиональная гигиена проводится за один визит.

На ортопедическом приёме

Врачами стоматологами-ортопедами проводится лечение по поводу замещения дефектов зубного ряда, дефектов твёрдых тканей зубов, дефектов твёрдого нёба и альвеолярных отростков, восстановление анатомии и функции при всех формах адентии. 

После беседы с пациентом, сбора анамнеза, подписания договора и согласия на вмешательство, врач осматривает пациента, составляет комплексный план лечения, который согласовывает с пациентом. Под планом лечения ставят подписи врач и пациент. Пациент направляется на рентгенографическое обследование, профессиональную гигиену. В конце ортопедического лечения пациенту выдаётся гарантийный паспорт, в котором фиксируется следующий визит к врачу с профилактической целью.

Сроки протезирования съемными конструкциями составляют до одного месяца. В случаях протезирования с помощью несъемных конструкций срок лечения составляет в среднем две недели. Протезирование на имплантатах длится до 4-8 месяцев от момента операции.

Ортодонтическое лечение

Ортодонтическое лечение – это сложный комплекс мероприятий, направленный на нормализацию функционального и эстетического состояния зубочелюстного аппарата. Это достигается воздействием специальной аппаратуры (съёмной или несъёмной, внутри или внеротовой, а так же и комбинацией) на зубы, периодонт и костную ткань челюстей. Ортодонтическое лечение характеризуется большой длительностью (до нескольких лет) и сложностью, обусловленной серьёзностью вмешательства в зубочелюстную систему и организма в целом, а так же необходимостью постоянного ношения аппаратуры.

Лечение состоит из следующих этапов:

1. Диагностический: осмотр, снятие слепков челюстей, антропометрический анализ моделей челюстей, рентгенографическое исследование, расчёт конструкций аппарата, составление плана лечения. Длительность – 1-2 недели. 
2. Подготовительный: санация полости рта, профессиональная гигиена полости рта,  хирургические манипуляции (при необходимости). Длительность – 1 месяц.
3. Основной (лечебный): изготовление аппарата (ов), фиксация аппарата, регулярное наблюдение и коррекция. Длительность этапа от 1 года до 5 лет, периодичность посещения 1-2 раза в месяц.
4. Ретенционный: стабилизация результатов лечения. Длительность – несколько лет по мере необходимости.

Врач-ортодонт назначает проведение санации полости рта перед началом ортодонтического лечения, т.е. лечение имеющихся заболеваний (кариес, пульпит и т.д.) и выполнение гигиенических и профилактических мероприятий (чистка зубных отложений, фторирование зубов и т.д.), которые проводятся соответствующими специалистами.

В некоторых случаях для успешного проведения ортодонтического лечения необходимы хирургические вмешательства: удаление зубов, пластика уздечек губ и языка, обнажение ретенированного зубы, углубление преддверия полости рта. Все эти назначения врач согласовывает с пациентом.

Результат ортодонтического лечения зависит от активного участия пациента. Согласившись на лечение, пациент возлагает на себя обязательства, не соблюдение которых делает ортодонтическое лечение или бесполезным или даже опасным для здоровья. 

Пациент обязан:

1. Пройти необходимое диагностическое обследование, назначенное врачом-ортодонтом.
2. Ознакомиться с Правилами ортодонтического лечения и Планом лечения, его сроками и стоимостью. Для начала ортодонтического лечения требуется письменное согласие пациента.
3. Провести санацию полости рта перед началом ортодонтического лечения, а так же регулярно проходить профилактические процедуры во время ношения ортодонтического аппарата. Требуется посещать стоматологического гигиениста не реже одного раза в шесть месяцев, или чаще, если это назначено врачом.
4. Провести оговоренные хирургические манипуляции.
5. Регулярно являться к врачу на приём в назначенное время.
6. Строго соблюдать все рекомендации и предписания врача.
7. Тщательно следить за гигиеной полости рта и аппаратами с помощью специальных средств: ортодонтической зубной щётки с ёршиком, ортодонтического флосса, полоскания и т.д. При этом чистить зубы необходимо после каждого приёма пищи перед зеркалом не менее 10 минут.
8. Придерживаться особых правил питания, исключающего возможность механического и термического повреждения аппаратуры, а именно:
   — На время лечения следует отказаться от употребления орехов, семечек, и т. д., которые могут привести к повреждению аппаратуры;
   — Твёрдые овощи и фрукты, такие, как морковь, яблоки, груши откусывать нельзя, их режут на небольшие кусочки; это касается также жёсткого мяса и любых продуктов, требующих откусывания;
   — рекомендуем носить с собой складной ножик;
   — В период лечения не употребляют вязкие продукты – халву, ирис; не жуют жевательные резинки, так как от них трудно очистить поверхность зубов и элементы аппаратуры;
   — Следует избегать употребления излишне холодных или горячих продуктов, поскольку разница температур может привести к отклеиванию брекетов и ухудшению свойств ортодонтической проволоки;
   — При лечении эстетическими брекетами не следует употреблять кофе, крепкий чай, варение и т.д.;
9. Исключить любые действия, могущие привести к грубым воздействиям на аппарат и травмам зубов и челюстей.
10. В случае отклеивания брекета необходимо его сохранить и немедленно явиться на прием к  врачу-ортодонту. Это же касается изменения положения фиксированного ортодонтического кольца. 
11. После окончания ортодонтического лечения выполнять все рекомендации врача.
12. В случае невыполнения пациентом рекомендации врача по соблюдению тщательной гигиены полости рта, нарушения назначенного режима эксплуатации и гигиены ортодонтического аппарата лечение прекращается. Деньги за выполненную работу не возвращаются.

Кроме того, нарушение правил лечения может повлечь за собой осложнения, например: очаговая деминерализация тканей зуба, откол эмали, травматический периодонтит, вывих зуба, гингивит, травмы и гиперпластические изменения слизистой оболочки, контактная аллергия, резорбция корней зубов и костной ткани, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, рецидив аномалии и т.д.

Также некоторые осложнения могут возникать в связи с индивидуальными особенностями ответных реакций организма на ортодонтическое вмешательство. Пациент должен быть готов – особенно на начальной стадии лечения после установки аппаратуры – к дискомфорту, возможному травмированию (натиранию) аппаратом мягких тканей и периодонтальным болям. Обычно эти неприятности исчезают по мере привыкания пациента к аппарату (примерно 10 дней). Также учтите возможность изменения привычного режима и рациона питания. При необходимости проконсультируйтесь у врача-диетолога.

После окончания основного (лечебного) этапа для стабилизации результатов лечения может понадобиться использование специального съёмного или несъёмного аппарата (ретейнера) в течение нескольких лет (ретенционный этап). 

Все подробности лечения фиксируются врачом в медицинской карте. Каждая запись доводится до сведения пациента. Так же пациент делает отметки о своём согласии по принципиальным моментам лечения. 

Пациент оплачивает работу врача-ортодонта согласно Плану ортодонтического лечения, который составляется врачом и согласовывается с пациентом до начала лечения. Работа других специалистов (терапевт, гигиенист, хирург и т.д.) оплачивается отдельно согласно прейскуранту. Элементы аппаратуры подбираются врачом индивидуально для каждого пациента. Важно помнить, что лечение может потребовать использования нескольких аппаратов как поочерёдно (например, день-ночь), так и последовательно на разных этапах лечения. Кроме того, замена аппаратуры может понадобиться в связи с её естественным износом и в связи с поломкой. Каждое изготовление оплачивается отдельно. Изготовление и установка ретейнера оплачивается отдельно после завершения лечебного этапа.

При отказе от лечения по инициативе пациента ему возвращается аванс за вычетом стоимости проделанной работы, включая стоимость снятия аппарата.

На хирургическом приёме

После беседы с пациентом, сбора анамнеза, подписания договора и согласия на вмешательство, лечащий врач осуществляет осмотр пациента. При необходимости пациент направляется на рентгенографическое обследование. В случае решения вопроса о возможности имплантации на компьютерную томографию. Перед амбулаторными оперативными вмешательствами на анализ крови, если нужно к врачам другого профиля.

После таких операций как, доброкачественные новообразования, кисты челюстей, материал направляется на гистологическое исследование в Дорожную клиническую больницу. 

После хирургического приёма врач даёт рекомендации,  которые пациент обязан соблюдать в полном объёме, согласовывает с пациентом дату следующего визита. 

Дентальная имплантация:

1. Клиника проводит стоматологическое лечение с опорой на дентальные имплантаты в соответствии с планом лечения, составленным врачом-имплантологом и ортопедом. 
2. Стоматологическое лечение состоит из двух частей – хирургическая часть (установка имплантатов) и протезирование (ортопедическая часть).
3. Пациент обязуется следовать всем медицинским и административным рекомендациям, описанным в приложении «Рекомендации».
4. Оплата за стоматологическое лечение состоит из двух частей – оплата за хирургическую часть (установка имплантатов) и протезирование.
5. Оплата за хирургическую часть должна быть произведена в день подписания договора.
6. В случае неудачного исхода хирургической части (отторжение имплантата) клиника предоставляет возможность повторной установки имплантатов за свой счёт или возвращает 50% стоимости хирургического этапа. Данные обстоятельства не действительны в случае несоблюдения пациентом послеоперационных инструкций, нерегулярного гигиенического ухода,  ограничений по курению.
7. Клиника даёт годовую гарантию на ортопедическую конструкцию с опорой на дентальные имплантаты, после окончания её последнего этапа, при соблюдении условий положения о предоставлении гарантий.

Рекомендации:

1. Пациенту необходимо сдать до начала лечения клинические анализы по направлению врача-имплантолога клиники, пройти профессиональную гигиену полости рта, при необходимости пациент направляется на компьютерную томографию.
2. Пациенту необходимо принимать медикаменты (антибиотики и противоспалительные средства) при назначении их врачом-имплантологом клиники в послеоперационный период с целью предотвращения возникновения осложнений и являться на осмотры после операции в сроки, согласованные с лечащим доктором.
3. Пациенту рекомендуется следить за своим здоровьем. В случае имеющихся у пациента заболеваний, таких как сахарный диабет, остеопороз, ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, онкологические заболевания, пациент обязуется предупредить клинику до начала лечения. В случае возникновения у пациента вышеперечисленных заболеваний после проведённого стоматологического лечения с опорой на дентальные имплантаты, клиника более не сможет давать гарантию на стоматологическое лечение с момента появления у пациента этих заболеваний.
4. Рекомендуется систематический контроль после окончания стоматологического лечения с опорой на дентальные имплантаты на первом году, 1 раз в 3 месяца, далее 1 раз в полгода,  а так же проведение профессионального гигиенического ухода в клинике. Профессиональный гигиенический уход должен осуществляться не реже, чем 1 раз в 3 месяца. При несоблюдении этого пункта рекомендаций гарантии аннулируются.
5. Пациенту необходимо соблюдать все рекомендации с целью сохранения гарантии на стоматологическое лечение, так как причиной отторжения имплантатов может послужить возникновение инфекции, что является следствием несоблюдения послеоперационных рекомендаций, гигиены, а так же курение.
6. Клиника гарантирует корректность проведения протезирования с опорой на дентальные имплантаты. При осуществлении протезирования с опорой на дентальные имплантаты специалистами других учреждений, гарантии, предоставляемые клиникой на стоматологическое лечение, аннулируются. 

Послеоперационные инструкции

1. При болевых ощущениях рекомендован  прием болеутоляющих медикаментов.
2. Для предотвращения отёка необходимо поместить холодный компресс на кожу лица в послеоперационной области. В течение первых 2-х суток после операции компресс необходимо накладывать на 10 минут, с перерывами 30 минут. 
3. Нельзя полоскать рот в день операции! На следующий день после операции 3 раза в день после приёма пищи в течение 30 секунд полоскать рот раствором на основе хлоргексидина. Чистить зубы.
4. Во время заживления необходимо воздержаться от употребления твёрдой пищи. Запрещается пить через соломинку, курить.
5. выделение небольшого количества крови считается нормальным. При появлении на языке крови ярко-красного цвета, позвоните немедленно в клинику.
6. Появление чувства напряжённости в челюстях – нормальная реакция после операции.
7. Возможное появление гематом является временным. 
8. Парестезия – потеря чувствительности в области операции – явление временное, которое, однако, может потребовать длительного периода восстановления.
9. При возникновении проблем или вопросов, пожалуйста, позвоните в клинику.
10. Принимайте все предписанные медикаменты.

Карта клиента стоматологии

Понятие семейной стоматологии включает в себя не только современную клинику европейского уровня, с новейшими технологиями, опытных специалистов, но и индивидуальный подход к каждому пациенту – ребенку или взрослому человеку. Семейная стоматология в Мытищах имеет все основания так называться.

Разработанные клиникой программы позволяют пациентам лечить или протезировать зубы по доступным ценам. Многопрофильные специалисты всех основных направлений стоматологии, проводят разные процедуры, что удобно для пациентов и положительно влияет на качество услуг.

Услуги, оказываемые клиникой

Стоматология для взрослых:

• лечение кариеса.
• исправление проблем с прикусом.
• хирургическое лечение;
• реставрационные работы;
• отбеливание;
• имплантация.

Стоматология для детей

• санация полости рта;
• серебрение;
• решение проблем с прикусом;
• лечение всех болезней зубов.

Лечение для пожилых людей:

• ортопедическое лечение;
• восстановительная терапия челюстей.

Косметическое и эстетическое направление:

• удаление промежутков между элементами;
• исправление прикуса;
• коррекция края десны;
• облицовка зубов;
• отбеливание.

Карты клиента

Наши пациенты – это, как правило, члены одной семьи. Именно поэтому мы предлагаем им воспользоваться картой клиента. Она оформляется на одного человека, а воспользоваться ею могут еще пять членов семьи, указанных при заполнении ее владельцем. Скидки на предоставляемые услуги – от 10 до 20%.

Преимущества карты следующие:

• льготные цены на услуги для постоянных клиентов;
• введение в работу профилактической программы;
• особое лечение на предусмотренных картой условиях.

Получить ее может любой пациент клиники, обратившись к администратору. Заполнив анкету, пациент становится обладателем карты, скидок для себя и для членов своей семьи.

Преимущества стоматологии для всей семьи:

• использует новшества разных стоматологических направлений: ортодонтического, ортопедического и т.д.;
• при лечении учитывает наследственный фактор;
• членам одной семьи при оказании услуг предоставляются специальная система бонусов и скидок;
• высокий уровень обслуживания пациентов независимо от возрастной категории;
• обслуживание находится на высшем уровне соответствия мировым стандартам;
• обязательная сертификация врачей, постоянно повышающих уровень своей квалификации.

Семейная стоматология в Мытищах — это не только качественное лечение, это приветливый персонал, комфорт и уют, внимание к каждому пациенту. Вы сможете убедиться в этом, обратившись в нашу клинику семейной стоматологии.

Медицинские карты стоматологического больного № 21-40 для подготовки к экзамену по стоматологии (Острый герпетический стоматит. Острый катаральный гингивит. III степень активности кариеса по Т.Ф. Виноградовой)

Медицинская карта стоматологического больного

№ 21

Вероятный ход клинических рассуждений при подготовке к собеседованию

1.  Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

2.  Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

3.  Подробно рассмотрите приложение 1.

4.  Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

5.  Жалобы указывают на острое начало заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией и интоксикацией организма. Об этом свидетельствуют  боль  и отказ из-за этого от пищи, озноб, повышение температуры тела, что было у ребенка 3 дня назад. Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

6.  Обнаруженные элементы поражения СОПР языка  в виде эрозий, которые  имеют венчик гиперемии (см. фото) – это афты, которые наиболее характерны для вирусных заболеваний, таких как острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина).

7.  Припомним, какие заболевания имеют сходные элементы. Это а) вирусные заболевания– острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай, герпангина, грипп и парагрипп, ящур, ветряная оспа; б) инфекционно-аллергические заболевания: акантолитическая пузырчатка, экзема, эрозивный медикаментозный стоматит, многоформная экссудативная эритема, сифилис, туберкулез; в) механическая травма, рак.

8.  Из анамнеза известно, что ребенок не переносил ветряную оспу. Это значит, что он  мог заболеть «ветрянкой», при ветрянке элементы всегда есть на всех слизистых и коже всего тела одновременно, а у больного элементы только в полости рта и на губах.

9.  Обнаруженные элементы поражения СОПР языка  (афты) расположены не в области зева, как при герпангине, а на языке, губах, щеках то есть на ороговевающих участках СОПР, что присуще таким заболеваниям как острый и хронический герпетический стоматит, опоясывающий лишай. Афты при герпангине почти безболезненны и расположены на гиперемированной СОПР, что не соответсвует клинике у данного пациента.

10.  Кроме того, элементы расположены на разных сторонах полости рта  и несимметричны, что отличает их от афт при опоясывающем лишае (там поражения СОПР расположены по ходу ветвей нерва и всегда только с одной стороны).

При экземе пациент испытывает зуд на участке поражения, а боль нехарактерна (в нашем случае боль провоцируется внешними раздражителями – химическими и механическими, а не самопроизвольная как при опоясывающем лишае). При экземе высыпания не имеют строгой симметричности, а пузырьки располагаются рассеянно, нет лимфаденита. Эрозивному медикаментозному стоматиту всегда предшествует прием лекарственных препаратов, чего не было в анамнезе пациента, а также должен быть положительным базофильный тест Шелли (о чем не сказано в условиях задачи, значит надо сделать вывод, что  это неважно для диагностики в данном случае).

11.  При многоформной экссудативной эритеме тоже есть геморрагические корки, но также наблюдаются другие полиморфные высыпания на коже всего тела (а у больной только на лице): пузыри и «кокарды», а также должен быть положительным базофильный тест Шелли (о чем не сказано в условиях задачи, значит надо сделать вывод, что  это неважно для диагностики в данном случае).

12.  При  ОРВИ (гриппе и парагриппе) поражения расположены всегда в области зева, эрозии бывают крайне редко и всегда сочетаются с  зернистостью слизистой глотки от увеличения мелких лимфоидных фолликулов, через несколько дней на СОПР зева видны  точечные петехии, чего нет у данного пациента (не указано в «объективно»).

13.  При ящуре обязательно  в местности  напряженная эпидемиологическая обстановка.

14.  При акантолитической пузырчатке есть симптом Никольского – большие пузыри на коже и СОПР, у пациента он отсутствует.

15.  При хронической механической травме, сифилисе, туберкулезе и раке дефект слизистой  — язва, а не эрозия.

16.  При сифилисе на языке шанкр – это язва (у пациента эрозия) сильно возвышается над поверхностью слизистой и имеет мясо-красный цвет на дне, а у данного пациента афта покрыта фибрином, реакция  Вассермана отрицательна.

17.  При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите симптомов интоксикации и сыпи на коже нет, а заболевание рецидивирует. Известно, что  возникает ХРАС на фоне хронического гастрита, дискинезии желче-выводящих путей, дисбактериоза, которые есть в анамнезе данного пациента, а в данный момент имеется обострение заболеваний ЖКТ.

18.  Подтверждают диагноз ХРАС:  А) Биохимический анализ крови: снижение уровня иммуноглобулинов класса Ig A, Ig M,  повышение уровня иммуноглобулинов класса Ig G. Б) исследование ротовой жидкости: снижение концентрации лизоцима, увеличение концентрации В-лизинов, уменьшение содержания секреторного и сывороточного иммуноглобулина, но нет многоядерных гигантских клеток.

Что следует и чего НЕ следует записывать в стоматологической карте пациента

© sevenyfour / Adobe Stock

Стоматологическая карта пациента является одновременно медицинским и юридическим документом. По данным Американской стоматологической ассоциации, «стоматологическая карта также служит для обеспечения непрерывности ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового иска по причине халатности», а «информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер».

Ниже приведены примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту. ¹ :

• Личная база данных пациента, такая как имя, дата рождения, адрес и контактная информация, место работы и номера телефонов (домашний, рабочий, мобильный)
• Медицинские и стоматологические истории, заметки и обновления
• Отчет о развитии и лечении
• Беседы о предлагаемом лечении, потенциальных преимуществах и рисках, а также об альтернативах, связанных с этим лечением.

Как стоматологи, мы стараемся очень подробно подходить к уходу за пациентами. Но осторожны ли мы, чтобы исключить из истории болезни потенциально личные или оскорбительные комментарии?

Однажды я работал у дантиста, у которого был отличный способ напоминать нам, что нужно не включать в досье пациента потенциально субъективные или самоуверенные комментарии на тот случай, если они или кто-то еще увидит их. Он имитировал полицейского, записывающего историю в воображаемый блокнот, и говорил: «Только факты, мэм.«Этот очень заботливый врач был даже осторожен, мы не называли пациентов« Гагером »или даже« Курильщиком »на тот случай, если они увидят это в своем досье. Он считал, что правильным способом предупредить персонал об оптимальном уходе было написать «Чувствительный рвотный рефлекс» или «Пациент курит». Даже если вы не согласны, это должно, по крайней мере, заставить вас задуматься о том, как вы документируете!

Как мы знаем, HIPAA, или Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года, дает пациентам законное право просматривать свои стоматологические и медицинские записи.Это также может включать записи из клинических заметок, которые могут содержать субъективные комментарии или утверждения, сделанные о пациенте стоматологом или кем-либо из его / ее команды. Стоматологические записи в целом часто вызываются в суд юристами по множеству причин или могут быть запрошены стоматологической комиссией, возможно, если пациент подал жалобу. В этом случае часто требуется, чтобы пациенту была отправлена ​​точная копия записей, отправленных в председательствующую стоматологическую комиссию.

Если не только по этой причине, стоматологи и их бригады должны стремиться к хирургической точности и высокому профессионализму в своих записях, стараясь не включать комментарии, которые могут показаться осуждающими.По закону пациенты могут запросить изменения в своих медицинских записях, если есть ошибки или упущения. Дополнение или комментарий к исправлению, вероятно, могут быть сделаны, но примечание не может быть удалено, если оно является частью записи. ²

Как медицинские работники, мы должны следовать примеру других медицинских работников, когда дело касается ведения документации. В статье Техасской медицинской ассоциации «Что не следует включать в медицинскую карту» говорится, что медицинские записи могут быть «лучшей защитой — или злейшим врагом — когда он сталкивается с обвинениями в злоупотреблении служебным положением», и предупреждает, что история болезни пациента слишком часто используется «как личный дневник для общения с пациентами и персоналом».” ³ Чтобы развеять сомнения со стороны судьи или присяжных, или, в нашем случае, стоматологической комиссии, Техасская медицинская ассоциация призывает врачей ограничивать записи в картах информацией, касающейся оказанной помощи, и предостерегает от включения следующей информации:

• Информация о финансовом или медицинском страховании
• Субъективные мнения
• Спекуляции
• Вина другого или неуверенность в себе
• Юридическая информация, такая как описания вашей профессиональной ответственности или переписка с адвокатом
• Непрофессиональные или личные отзывы о пациенте
• Унизительные комментарии в адрес коллег или их отношения к пациенту.

Мы можем записывать диагнозы, прогнозы, заметки о лечении, рекомендованном или проводимом на основе фактов, но как насчет того, когда поведение, личность, привычки или эмоции пациента каким-то образом повлияли на его лечение или посещения в такой степени, что это должно быть включено в их запись, чтобы нарисовать полную картину события?

Цитировать слова пациента, цитировать и аккуратно — это нормально. Объективно заявить о том, что пациент мог сделать, например, опоздал, попросил что-то конкретное, отклонил рекомендацию, переехал во время инъекции — тоже нормально.Если мы должны нарисовать дополнительную картину личности пациента, полезно использовать ориентированный на пациента язык без осуждения.

В своей статье «Как использовать язык, ориентированный на пациента, в документации», Кэтрин Дж. Нельсон, доктор медицинских наук, рекомендует использовать «язык, ориентированный на пациента, без осуждения», чтобы «лучше сохранить союз врача и пациента». ⁴ Некоторые предложения д-ра Нельсона:

Не рекомендуемый язык	Рекомендуемый язык
«Противный, грубый, подлый»	«Пациент использовал ненормативную лексику.” «Пациент вел себя агрессивно со стороны…»
«Требующие»	«Сделал повторные запросы».
«Несоответствие»	«Не соблюдал план лечения».
«Нарушенный, дисфункциональный»	«Нарушение регуляции, трудно управлять».
«Нуждающиеся»	«Искал подтверждения».

Профиль личности

Многие из нас работают со стоматологическими консультантами или были обучены составлению профилей личности, чтобы помочь нам мотивировать пациентов к оптимальному здоровью полости рта и принятию лечения. ⁵ Что тогда?

Некоторые из этих методов (например, профилирование DISC и т. Д.) Могут дать неоценимую информацию о том, как разные пациенты принимают решения. Они могут помочь всей команде в их подходе к общению с этим пациентом. Эти примечания или классификации могут быть включены где-нибудь в файле пациента, будь то на бумаге или в электронном виде. Некоторые офисы могут даже добавить это в заметки о ходе работы или в заметках беседы, в то время как другие могут сделать это более дискретно с помощью наклейки / кода / аббревиатуры где-нибудь еще в записи.

Я не могу и даже не буду пытаться диктовать, что правильно, а что неправильно или подходит для вашей практики, когда дело доходит до каждой детали истории болезни пациента, такой как DISC или подобное профилирование личности. Однако одна вещь, написанная доктором Нельсоном, тронула мое сердце и, надеюсь, мой мозг, в следующий раз, когда я что-то задокументирую, это «Подумайте, какой язык вы сочтете приемлемым в документах, описывающих уход, оказанный вашему любимому человеку… приносится в жертву, заменяя слова, несущие отрицательную коннотацию, менее заряженными словами.”

Теперь послушайте сегодняшний подкаст RDH Dental Hygiene. Ниже:

Список литературы

1. Что такое стоматологическая запись? Американская стоматологическая ассоциация . Получено с https://success.ada.org/en/regulatory-legal/dental-records
.
2. Ваша медицинская карта. Министерство здравоохранения и социальных служб США: Управление по гражданским правам . Получено с https://www.hhs.gov/hipaa/for-individuals/medical-records/index.HTML
3. Что нельзя включать в медицинскую карту. Техасская медицинская ассоциация. Получено с https://www.texmed.org/Template.aspx?id=1741&terms=personal%20record
4. Нельсон, Дж. К. Как использовать в документации язык, ориентированный на пациента. Современная психиатрия . 2011 Октябрь; 10 (10): 70-70. Получено с https://www.mdedge.com/psychiatry/article/64504/practice-management/how-use-patient-centered-language-documentation
.
5. Практические пособия: личный отчет DiSC. Академия Доусона. Получено с https://thedawsonacademy.com/product-category/practice-aids/

Ведение стоматологической документации 101 — Группа гигиены полости рта

Запись точной информации о пациентах имеет важное значение в стоматологической практике и является залогом оказания качественной помощи пациентам. Стоматологическая карта (также известная как карта пациента) является официальным источником всей диагностической информации, клинических заметок, лечения и сообщений, связанных с пациентом, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому, согласие на лечение и финансы.Он предоставляет бесценные данные, которые можно использовать для оценки качества оказанной помощи и для правильного планирования лечения в будущем.

Карта пациента также является средством связи между лечащим практикующим врачом и другими клиницистами, которые могут лечить этого пациента в будущем. Таким образом, стоматологическая карта должна содержать достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг мог понять опыт пациента в вашем офисе.

Что должна содержать стоматологическая карта?
Прежде всего, информация, содержащаяся в карте пациента, должна быть клинической, охватывать всю основную информацию о пациенте, историю болезни и взаимодействие с вашей практикой, а также с другими специалистами по уходу за полостью рта.Ниже приводится более подробное обсуждение двух аспектов истории болезни пациента: истории болезни и истории болезни.

Примечания к выполнению
Отчеты о ходе выполнения являются важным аспектом истории болезни пациента. Поскольку они важны для непрерывности лечения, отчеты о ходе лечения должны заполняться во время или сразу после каждого посещения, а также должны быть просмотрены и утверждены лечащим врачом. Требуемый уровень детализации зависит как от пациента, так и от вида лечения; однако все заметки о ходе выполнения должны содержать:

• Дата обращения
• Краткое, но полное описание всех предоставляемых услуг
• Личность лечащего врача
• Материалы и методы, включая тип, количество и результат использованных анестетиков
• Обнаруженные рентгенограммы и что они показали
• Все рекомендации, советы и любые обсуждения возможных осложнений или исходов.

История болезни и стоматология
Чтобы обеспечить безопасную стоматологическую помощь, стоматологи должны обеспечить получение всей необходимой и соответствующей медицинской информации до начала лечения. Медицинские и стоматологические истории болезни следует собирать систематически, фиксируя текущее состояние здоровья пациента и любые серьезные заболевания, состояния или прошлые побочные реакции, которые могут сообщить клиническому руководству.

Карта пациента должна также включать запись любого значительного стоматологического анамнеза, e.г. оценка риска кариеса и здоровья пародонта. Каждый пациент уникален, и при планировании и последовательности стоматологической помощи следует учитывать стоматологический анамнез вместе с клиническим обследованием.

Дополнительные аспекты карты пациента, на которые следует обратить внимание и на которые следует обратить внимание:

Записи и сторонние плательщики
Стоматологические записи также являются свидетельством выполненной работы и могут быть необходимы для получения оплаты (например, страховыми компаниями). Если диаграмма не оправдывает поданную претензию, страховая компания может отказать в выплате или потребовать возмещения.Это обязательно расстроит пациента, и если есть серьезное несоответствие между отчетом о проделанной работе и представленным счетом, можно заподозрить мошенничество. В таких ситуациях страховые компании могут проверить ваши записи или даже сообщить о вас в Колледж. Хороший учет помогает избежать ненужного стресса. Например:

• Дата оказания услуги и код должны соответствовать записанному лечению
• Сложное удаление — это не то, что было трудным, это скорее указывает на то, что лоскут был приподнят и / или зуб был разрезан
• Коронка PFM должна иметь лабораторную квитанцию, подтверждающую использованные материалы.Если вы предоставите корону из цирконоя и случайно отправите код PFM, вас могут обвинить в мошенничестве со страховкой или завышении счетов.

Никогда, никогда не изменяйте карту пациента задним числом.
Во избежание обвинений в подделке, ошибки или неверная информация никогда не должны стираться или удаляться с таблицы. Вместо этого они должны быть зачеркнуты таким образом, чтобы исходное обозначение оставалось читаемым. Электронные записи должны оставлять контрольный след, который дает тот же результат.Поздние записи должны быть четко обозначены как таковые. Ни при каких обстоятельствах врач не должен добавлять или исправлять карту пациента после получения требования о компенсации или уведомления о судебном разбирательстве. Любые изменения, внесенные на этом фоне, будут восприняты как корыстные и, возможно, даже мошеннические.

Что я должен дать пациентам, когда они запросят свою «карту»?
Пациенты имеют законное право на доступ к своим полным стоматологическим записям, и по запросу стоматологический кабинет должен своевременно предоставить пациенту копии всех запрошенных записей.Сюда входят записи, подготовленные другими врачами, которые мог получить стоматолог. Предоставляете ли вы записи непосредственно пациенту или передаете их другому врачу, как правило, вы не должны выпускать исходные файлы из-под вашего контроля. Физическая копия оригинальной стоматологической документации (если она хранится в бумажном виде) является собственностью поставщика медицинских услуг, который ее создал.

Как долго мы должны хранить стоматологические записи?
В целом, клинические и финансовые записи, а также рентгенограммы, отчеты о консультациях, лекарственные препараты и рецепты лабораторий должны храниться не менее десяти лет после даты последней записи в истории болезни пациента.В случае несовершеннолетнего эти записи должны храниться не менее десяти лет после дня, когда пациенту исполнилось восемнадцать лет.

Когда что-то идет не так, хорошие записи — ваш лучший друг.
Помимо ухода за пациентом, стоматологическая карта важна, потому что она может использоваться в качестве доказательства в суде или в нормативном акте, чтобы установить, какой диагностический анализ был проведен, и какое лечение было оказано пациенту. Качественная стоматологическая карта может быть использована для ответа на жалобу пациента, защиты от обвинений в злоупотреблении служебным положением или для оправдания лечения в случае проверки сторонним плательщиком.Во всех этих сценариях информация, найденная в записи, поможет продемонстрировать, что диагноз и лечение были разумными и соответствовали соответствующим стандартам лечения. Если карта пациента немногочисленна или отсутствует, лицу, принимающему решение, будет предоставлено право оценить доверие к сторонам, зная, что врач проявил халатность (по крайней мере) в своих обязанностях по ведению документации.

Ведение записей в истории болезни пациента | Стоматологические записи: передовой опыт управления и хранения информации | Курс непрерывного образования

Независимо от того, является ли запись в стоматологической карте рукописной или электронной, она должна быть полной и согласовываться со всеми другими записями в истории болезни пациента.Кроме того, каждый раз, когда осуществляется доступ к записи во время лечения, необходимо поддерживать асептическую цепочку, чтобы предотвратить перекрестное заражение. Средства индивидуальной защиты (СИЗ) не требуются в сферах деятельности, поэтому на таком оборудовании, как клавиатуры и портативные комнатные планшеты, должны быть установлены защитные барьеры.

Если написано от руки, информация должна быть полной, разборчивой и введенной нестираемыми чернилами. Поскольку это юридический документ, процедуры лечения и названия стоматологических материалов должны быть написаны правильно.Если запись является электронной, в программном обеспечении есть программа, которая отслеживает все записи, идентифицируя человека, который получил доступ к записи. Запись сохраняется через некоторое время, и, если вносятся изменения, ответственное лицо и запись также отслеживаются. Это еще одна причина, по которой нельзя разглашать код доступа или фразу. Хотя почерк не является проблемой для электронных записей, правильное написание все же необходимо.

В обоих случаях записи должны быть точными и основанными на фактах. Даже когда пациент описывает причину своего визита, описания или симптомы, утверждения должны быть задокументированы, как сказано, без каких-либо выводов.Утверждения должны быть правдивыми и объективными (в отличие от субъективного и предполагаемого мнения), за исключением тех, которые связаны с лечащим стоматологом относительно возможного диагноза, плана лечения и прогноза. Признаки — это то, что вы видите (например, абсцесс, отек, расширение пространства периодонтальных связок на рентгенограмме) и собираете во время наблюдения за пациентом. Факты включают дату лечения, обновленные медицинские данные и обрабатываемые зуб / зубы с пораженными поверхностями. ¹

Обработка часто сокращается и должна быть стандартизирована, чтобы исключить любую ошибку.Офисы часто хранят копии сокращений и символов на случай возникновения сомнений. Особенно важно помнить стандартные сокращения по сравнению с теми, которые используются в обычных текстовых сообщениях. Неправильные сокращения могут быть случайно введены по привычке и нарушить целостность ведения документации. ⁵

Большинство офисов часто используют универсальную систему нумерации с номерами постоянных зубов 1-32 и буквами A-T для молочных зубов. Эта система нумерации всегда начинается в верхнем правом углу пациента и перемещается в верхнюю левую сторону, вниз в нижнюю левую сторону и заканчивается в нижнем правом квадранте пациента.

Сокращенное обозначение поверхностей зуба:

M — мезиальный
D — дистальный
O — окклюзионный
I — режущий
L — язычный
B — буккальный (для задних зубов)
F — лицевой (для передних зубов)

Примеры общеупотребительных сокращений:

BA — прерванный прием
BOP — кровотечение при зондировании
BW, BWX — рентгенограммы прикуса
CRN — коронка
Ex — экзамен
EXT — извлечение
Грипп — фторид
NKDA — нет известных лекарственных аллергий
NSF — нет значимых результатов
PA, PAX — периапикальная рентгенограмма
P.О. — послеоперационный
Pro, Prophy — профилактический
Tx — лечебный
WNL — в пределах нормы

Каждый раз, когда анестетик вводится во время лечения, необходимо записывать название, соотношение адреналина и количество картриджей. Дополнительная запись о том, как пациент переносит анестетик и процедуру в целом, является хорошим последующим наблюдением. Если определенный анестетик выбран специально из-за заболевания, это также отмечается. Все больше стоматологических кабинетов проводят обследования мягких тканей и измерения показателей жизнедеятельности на приемах к врачу.Они должны быть включены и задокументированы с указанием истории результатов. По мере проведения пародонтального скрининга эти результаты должны быть занесены в протокол. Поскольку заболевание пародонта часто является причиной судебных разбирательств, офис должен работать, чтобы защитить себя, обсудить эти вопросы с пациентом и записать все планы лечения и направления пациентов. ³

Любые стоматологические материалы, использованные во время процедуры, необходимо указывать поименно. Примеры могут включать тип амальгамы, композита, грунтовки, связки, количество и тип рентгенографических изображений и альгинат.В специальной процедуре, такой как удаление, требующее наложения швов, необходимо указать тип и количество наложенных швов вместе с любыми осложнениями удаления, такими как рассечение корня / коронки.

Инструкции по уходу на дому и информация о последующих посещениях должны быть записаны. Также необходимо отметить встречи по отзыву / повторному обращению с указанием рекомендуемых сроков возвращения. Если пациент не назначен повторно или не соблюдает инструкции по уходу на дому, это также должно быть задокументировано, чтобы показать возможные модели несоблюдения и сопутствующей небрежности.

Дополнительные записи в истории болезни пациента могут включать в себя телефонные разговоры в журнале переписки, направления в специализированные стоматологические кабинеты и лекарства, прописанные до или после лечения. Зная эту информацию, записи должны быть исчерпывающими. Идея размещения процедуры в определенном количестве пробелов или строк может напрямую относиться к неточности и неполным примечаниям. Лучше быть полным, поскольку в суде предполагается, что опущенные примечания никогда не существовали. ¹

После того, как запись сделана, офис должен выделить стандартное количество пробелов между записями.Если всегда используются одна или две разделительные линии, это ожидается во всех записях. Если этого места нет среди записей, это может рассматриваться как изменение записи и может быть проверено на предмет действительности. Определенные шаги необходимо выполнить, если запись окажется неправильной и требует дополнения. Во-первых, важно не стереть запись. Поставьте одну строку через неправильную запись. В следующем возможном месте исправьте запись, указав дату. Никогда не используйте корректирующую жидкость для неправильного ввода.У читателя создается впечатление, что офису есть что скрывать.

Если запись находится под подозрением в суде, эксперты, проводящие экспертизу документов, могут быть вызваны в суд для изучения записей. Эти специалисты могут определить, была ли запись изменена (сделана позже, тем же автором, тем же пером и чернилами). Эксперты смотрят на такие факторы, как сухость чернил (которая определяет записи, которые были сделаны в разное время) и почерк писателя, который включает рассмотрение давления пера, скорости, наклона и различий в поверхностях письма. ²

Что входит в стоматологические записи и как вы можете получить к ним доступ?

Во время вашего последнего стоматологического осмотра, заметили ли вы, что ваш стоматолог или стоматолог-гигиенист быстро печатает на компьютере или записывает в стоматологическую карту, когда вы обсуждали состояние здоровья полости рта? Важно понимать, что входит в ваши стоматологические записи и как к ним получить доступ. Вот что нужно знать.

Что включает в себя стоматологическая запись?

Стоматологические записи, также известные как карты пациентов, состоят из записанной информации, касающейся вашей истории болезни, диагностической информации, клинических записей, общения пациента с врачом, согласия на лечение документов и записей о лечении, как Американская стоматологическая ассоциация (ADA ) объясняет.Они также включают личную контактную информацию, такую ​​как ваше имя, адрес, номер телефона и данные о занятости. Типичная форма истории болезни, которую вы заполняете в стоматологическом кабинете, собирает информацию о конкретных проблемах со здоровьем, таких как болезни сердца, употребление наркотиков и беременность. Таким образом, ваша стоматологическая бригада будет проинформирована, если у вас есть какие-либо проблемы со здоровьем, которые потенциально могут повлиять на вашу стоматологическую помощь. Этот и другие документы необходимо будет регулярно обновлять, чтобы учитывать любые изменения в вашем состоянии здоровья.

Зачем вам нужен доступ к вашим стоматологическим записям?

ADA отмечает, что стоматологические карты являются юридическими документами, принадлежащими стоматологическому кабинету. Однако в некоторых случаях вам может потребоваться прямой доступ к вашим стоматологическим записям. Если вы меняете стоматолога на , ваш старый поставщик должен будет передать вашу запись новому стоматологу. Или, если вам делают медицинскую процедуру, врач может потребовать вашу стоматологическую информацию.Согласно ADA, вы можете запросить свои стоматологические записи в случае обвинений в злоупотреблении служебным положением или для того, чтобы помочь властям идентифицировать умершего человека. Вы также можете просто захотеть получить копию, чтобы убедиться, что вы полностью понимаете и имеете запись о своем стоматологическом лечении.

Как получить доступ к карте пациента?

Поскольку запись принадлежит стоматологическому кабинету, у вас нет права на получение исходного файла, как поясняет ADA. Однако вы можете запросить копию.В зависимости от штата вашего проживания существуют небольшие различия в том, как запросить запись, какие сборы вам, возможно, придется заплатить, и в течение какого времени стоматологический кабинет должен предоставить вам копию.

Например, согласно Законодательному собранию штата Вашингтон , в штате Вашингтон стоматологи должны предоставить копии записей в течение 15 рабочих дней с момента получения письменного запроса. В большинстве случаев вы должны подать письменный запрос, чтобы получить копию вашей карты пациента.Некоторые стоматологические кабинеты могут иметь форму запроса или требовать, чтобы вы подписали файл, когда вы его получите. Чтобы узнать это, позвоните своему стоматологу и спросите, что влечет за собой процедура запроса. Даже если вы больше не являетесь активным пациентом, ваш старый стоматологический кабинет должен хранить ваши записи в течение нескольких лет. В зависимости от состояния время удерживания может варьироваться. В Вашингтоне стоматологи обязаны хранить записи в течение шести лет после последнего посещения.

Стоматологические записи — важная часть вашей истории болезни.Возможно, вам понадобится копия вашей диаграммы по личным или юридическим причинам. Если и когда вам понадобится копия, обязательно обратитесь в стоматологический кабинет и спросите, как работает этот процесс. Указаниям должно быть легко следовать, и команда стоматологического кабинета будет рада помочь.

Стоматологические записи: обзор

J Forensic Dent Sci. Январь-июнь 2010 г .; 2 (1): 5–10.

B K Charangowda

K. V. G. Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

K.VG Dental College, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India

Адрес для корреспонденции: Dr. Charangowda BK Стоматологический колледж KVG, Sullai, Dakshina Kannada, Karnataka, India Эл. © Journal of Forensic Dental Sciences

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Стоматологические записи состоят из документов, касающихся истории настоящего заболевания, клинического обследования, диагноза, проведенного лечения и прогноза. Для практикующего стоматолога необходимо доскональное знание стоматологической документации, поскольку она имеет не только судебно-медицинское применение, но также имеет юридические последствия в отношении страхования и защиты прав потребителей. В этой статье рассматривается важность стоматологических записей в судебной медицине.

Ключевые слова: Стоматологические записи, судебная экспертиза, судебно-медицинская

Введение

Судебная одонтология — это применение искусства и науки стоматологии для решения вопросов, относящихся к праву.Некоторые из разнообразных аспектов этой уникальной дисциплины могут варьироваться от идентификации человеческих останков до борьбы с массовыми бедствиями, от оценки следов укусов и узорчатых повреждений кожи до использования стоматологических материалов при исследовании улик [1].

Стоматологическая карта — это подробный документ с историей болезни, физическим осмотром, диагнозом, лечением и ведением пациента. По закону стоматологи обязаны вести и вести соответствующие истории болезни.С ростом осведомленности широкой общественности о юридических проблемах, связанных со здравоохранением, и с тревожным ростом случаев злоупотребления служебным положением, тщательное знание вопросов стоматологической карты становится важным для любого практикующего врача. Способность практикующих врачей составлять и поддерживать точные стоматологические записи имеет важное значение для качественного ухода за пациентами, а также является юридическим обязательством. Стоматологическая карта обеспечивает непрерывность ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового иска по врачебной халатности.[2]

Полная и точная документация — важная часть стоматологической практики. Надлежащее ведение документации — основа надлежащей клинической практики и важный навык для практикующих врачей. Основная цель ведения стоматологической документации — обеспечить качественный уход за пациентом и последующее наблюдение. Стоматологические записи также могут использоваться для судебно-медицинских целей и играть важную роль в обучении и исследованиях, а также в юридических вопросах. Свод практических правил по стоматологическим записям документирует минимальные требования к записи и ведению стоматологических записей и описывает некоторые из основных принципов, которые должны применяться практикующими врачами при ведении записей.

Карта пациента

Запись может состоять из нескольких различных элементов, которые включают письменные записи, рентгенограммы, модели исследований [Рисунки -], письма-направления, отчеты консультантов, клинические фотографии, результаты специальных исследований, рецепты на лекарства, рецепты лабораторий и т. Д. идентификационная информация пациента и полная история болезни. Очевидно, что это большой объем информации, и важно, чтобы практикующий врач поддерживал ее в легкодоступном виде.

Карикатура о значении стоматологической карты

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер. Запись включает регистрационную форму пациента со всей основной личной информацией. Бригада стоматологов должна очень скрупулезно и тщательно вести записи в стоматологическом кабинете. Вся информация в стоматологической карте должна быть четко записана, и лицо, ответственное за ввод новой информации, должно поставить свою подпись и дату в записи. Информация не должна быть двусмысленной или содержать много сокращений.В практике с более чем одним практикующим стоматологом личность практикующего врача, проводящего лечение, должна быть четко указана в записи. Все записи в истории болезни пациента должны быть датированы, подписаны и написаны от руки чернилами и / или распечатаны на компьютере. Хотя чернил определенного цвета не требуется, любая копия записи должна легко читаться. Рукописные записи должны быть разборчивыми.

В письменных заметках приведены следующие примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту: [3,4]

1. Идентификационные данные — имя, дата рождения, номера телефонов и контактная информация для экстренных случаев.

2. Стоматологический анамнез

3. Клинический осмотр с точными картами

4. Диагноз

5. План лечения

6. Документация информированного согласия

7. История болезни — тщательное исследование минимум: —

   • Имя и номер телефона врача

   • Оценка стоматологами общего состояния и внешнего вида пациента

   • Список системных заболеваний — диабет, ревматизм, гепатит и т.п.

   • Любые текущие медицинские лечение

   • Любые нарушения свертываемости крови, лекарственная аллергия, курение и алкоголь в анамнезе

   • Любые сердечные заболевания

   • Соответствующий семейный анамнез

   • Беременность

   • Физическая и эмоциональная переносимость процедур

В стоматологической карте не должно храниться никакой финансовой информации.Бухгалтерские карты, разбивка страховых выплат, страховые претензии и платежные ваучеры не являются частью истории болезни пациента. Финансовые записи следует хранить отдельно от стоматологических. Другая информация, которую лучше не записывать, — это личные мнения или критика. Задокументируйте отказ пациента принять рекомендованный план лечения и отменить прием.

На внешней обложке карты должно отображаться только имя пациента и / или номер счета. Использование абстрактных текстов выгодно в офисной системе (цветовое или символьное кодирование), так что только сотрудники вашего офиса смогут их расшифровать.Для всех офисов одна наклейка на внешней стороне обложки может предупредить команду о необходимости заглянуть внутрь для получения важной информации об аллергии, лекарствах, предварительных приемах антибиотиков и клинических условиях, которые могут повлиять на лечение зубов. Все медицинские отметки внутри карты должны быть видны только уполномоченному персоналу.

Ведение стоматологической документации

Большинство стоматологов делают записи в бумажных стоматологических записях. Однако гораздо больше стоматологов используют компьютеризированные системы регистрации для ведения стоматологических записей пациентов.Электронные записи имеют большое качество и преимущества с точки зрения безопасности пациентов, и, вероятно, будут расти по мере того, как все больше стоматологических клиник и больниц будут компьютеризированы. Многие стоматологические клиники используют традиционные бумажные карты; традиционные файловые системы помечаются следующей информацией:

Файлы затем упорядочиваются таким образом, чтобы их было легко найти — обычно в боковой системе хранения с открытыми полками. [5]

Цветовое кодирование

Многие стоматологические кабинеты используют систему хранения карт с цветовой кодировкой для файлов истории болезни.Ярлыки с цветовой кодировкой — обычно первые две буквы фамилии пациента и даты начала лечения — помещаются в файл пациента. Это может помочь сделать поиск записей быстрым и легким.

Активный и неактивный

В большинстве офисов есть две категории файлов с картами пациентов: (1) активные и (2) неактивные.

В активных файлах хранятся записи о пациентах, которым в настоящее время предоставляется стоматологическая помощь. К неактивным пациентам относятся те, кто не возвращался в течение 24 месяцев.Храните файлы активных пациентов на месте. Эти записи должны быть удобно расположены в офисе.

Неактивные файлы содержат записи о пациентах, которые лечились в офисе в прошлом, но в настоящее время не находятся на лечении в офисе. Эти файлы обычно находятся в офисе, но в удаленном месте.

В офисе должна быть установлена ​​система для своевременного определения перехода от активного статуса к неактивному. Все записи, как активные, так и неактивные, следует тщательно поддерживать, чтобы быть уверенным, что они не будут уничтожены или утеряны.

Лоуни описывает простую десятиэтапную процедуру, чтобы убедиться, что ваши записи соответствуют требованиям. Модифицированная и расширенная версия, подходящая для Национальной службы здравоохранения и стоматологии Великобритании, которая использовалась в Великобритании, выглядит следующим образом [2, 3] (принятие того же в нашей стране будет очень полезным)

1. Используйте последовательный стиль для записей — внешний вид записи улучшается за счет использования того же цвета и типа пера, использования тех же сокращений и обозначений и т. д.

2. Укажите дату и объясните любые исправления — это может быть фатальной ошибкой при халатности случай, если записи оказываются подделанными каким-либо образом.Эти необъяснимые исправления могут подорвать доверие ко всей записи и к лечащему стоматологу.

3. Используйте однострочную перемычку — это сохраняет целостность записи и показывает, что вам нечего скрывать.

4. Не используйте корректирующие жидкости. — это не только беспорядочно, но и бросается в глаза и может указывать на попытку скрыть информацию.

5. Используйте чернила — карандаш может тускнеть, и возникает вопрос, были ли внесены изменения в записи.

6. Пишите разборчиво — неразборчивая запись может быть столь же плохой, как и ее отсутствие. Трудные для чтения записи могут привести к предположениям других, и это может быть неблагоприятно для вас.

7. Выражайте озабоченность потребностями пациента — тем самым вы подтверждаете, что выслушали, сочувствовали, поняли и действовали в соответствии с пожеланиями пациента. Это также позволяет дать объяснение, если желания пациента недостижимы или нереалистичны, и может помочь мгновенно распространить дело о злоупотреблении служебным положением.Используйте цитаты, чтобы обозначить комментарии пациентов, отличные от ваших собственных.

8. Никогда не делайте уничижительных замечаний в протоколе — лишние записи служат только для того, чтобы передать ощущение непрофессионализма и могут вызвать сомнения относительно общей достоверности оставшейся части записи. Негативное мнение о пациентах, например, их отказ следовать вашим советам или не посещать приемы, следует записывать беспристрастно и объективно.

9. Документируйте полностью — не нужно ограничиваться примечаниями, подробное объяснение всегда лучше, чем отсутствие информации.

10. Используйте только принятые сокращения для лечения — это полезно как в случае злоупотребления служебным положением, так и при передаче записей другому стоматологу для направления, предварительного одобрения или смены стоматолога.

11. Сопоставление документов — сведения о страховании и другие материалы от третьих лиц должны быть отделены от тех предметов, которые имеют непосредственное отношение к уходу за пациентом.

12. Соблюдайте хронологический порядок — использование дырокола и металлических фиксаторов в верхней части записи может быть полезным для упорядочивания отдельных листов.

Следуя этим шагам, возможно создание точных и надежных записей.

Управление записями

Запись точной информации о пациентах имеет важное значение в стоматологии. Стоматологическая карта, также называемая картой пациента, является официальным офисным документом, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, назначенное лечение и связанные с пациентом сообщения, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение. .Защита медицинской информации — а также тщательное и полное ведение записей — чрезвычайно важны по многим причинам.

Уход за пациентом: записи пациента документируют курс лечения и могут содержать данные, которые могут быть использованы для оценки качества оказанной помощи. пациенту. [6]

Средства связи: записи также обеспечивают связь между лечащим стоматологом и любым другим врачом, который будет ухаживать за этим пациентом. Полная и точная документация предоставляет достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг, не знающий заранее о пациенте, мог знать его стоматологический опыт.

Защита от обвинений в злоупотреблении служебным положением: Кроме того, стоматологическая карта может быть использована в суде для установления полученной диагностической информации и лечения, которое было оказано пациенту. Эта информация помогает определить, соответствовали ли диагноз и лечение стандартам оказания помощи в сообществе.

Помощь в опознании умершего или пропавшего без вести человека: Другой способ использования стоматологической записи — помочь предоставить информацию соответствующим юридическим органам, которая поможет в опознании умершего или пропавшего без вести человека.Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление прижизненных (до смерти) записей судебному одонтологу. [6]

Хранение и хранение

Обычно существуют другие требования к хранению записей о детях. Эти записи необходимо хранить в течение определенного периода после того, как ребенок станет майором. В стоматологическом кабинете должна быть политика хранения записей, и весь персонал должен ее понимать. Компания по страхованию профессиональной ответственности офиса, скорее всего, даст рекомендации по удержанию.

Стоматологические записи могут храниться на микрофильмах или микрофишах, храниться в службе хранения записей (довольно распространено во многих юрисдикциях) или сканироваться для электронного хранения. Большое преимущество хранения записей в электронном виде, на микрофильмах или микрофишах заключается в том, что они занимают меньше места, чем бумажные записи. В некоторых случаях диагностические и / или лечебные слепки можно сфотографировать и сохранить. Однако перед тем, как полностью преобразовать записи в один из этих методов, стоматолог должен проконсультироваться со своим адвокатом и в страховой компании.

Точный медицинский / стоматологический анамнез может предоставить стоматологу важную и ценную информацию до начала лечения. Все стоматологи должны изначально собирать истории болезни и периодически обновлять их по мере необходимости. Стоматологи обязаны получать и поддерживать текущие истории болезни пациентов. Чаще всего ответственность за то, чтобы пациенты заполнили свои медицинские / стоматологические анкеты, несут члены команды, но это только часть процесса. Также важно, чтобы пациент понимал вопросы, давал соответствующие ответы и подписывал заполненную форму.Бланк истории болезни служит отправной точкой для выполнения стоматологической бригадой своих профессиональных обязательств. [5,7]

Условия предоставления услуг NHS гласят, что стоматологические записи должны храниться в течение двух лет. Правила гласят, что записи о лечении, рентгеновские снимки, фотографии и модели исследований должны храниться после завершения любого курса лечения и ухода в течение этого периода на условиях постоянного или подушного ухода. К таким действиям применяются строгие сроки [3]

1. В течение трех лет с даты, когда возникла причина иска

2. В течение трех лет с даты, когда пациент узнал, что лечение могло быть небрежным

3. Если претензия основана на нарушении контракта, иск должен быть подан в течение пяти лет в Шотландии и шести лет в Англии и Уэльсе

Таким образом, иск о халатности может быть предъявлен через много лет после событие, и хранение записей в течение как минимум двух лет является недостаточным.Оборонные организации предлагают вести учет постоянно. Это часто невозможно из-за нехватки места, поэтому организация защиты дает следующие рекомендации:

1. Записи о лечении, рентгеновские снимки, модели исследований и корреспонденция должны храниться в течение 11 лет после завершения лечения

2. Для детей — хранение записей до достижения пациентом 25 лет.

3. Ортодонтические модели — сохраняйте исходные до- и послеоперационные модели навсегда, любые промежуточные модели следует выбросить через пять лет.

Зона хранения этих записей должна быть защищена, а доступ к ней должен строго контролироваться. Следуя этим рекомендациям, стоматологические записи пациента будут доступны всякий раз, когда они понадобятся. Следование этим рекомендациям будет очень полезным для судебной экспертизы у нас.

Конфиденциальность

Стоматологи имеют привилегированное положение, так как они могут много узнать о своих пациентах, и эти знания приобретаются при условии, что они являются конфиденциальными. Конфиденциальность поощряет открытое и честное общение, улучшает отношения стоматолога и пациента и поощряет уважение к автономии и конфиденциальности пациента.

Существуют определенные обстоятельства, при которых информация может быть раскрыта, и они включают:

1. Обмен соответствующей информацией с другими медицинскими работниками, участвующими в лечении пациента

2. Информация может быть передана третьей стороне, если пациент или юрисконсульт дает письменное согласие, например, страховой компании

3. Если запрашивается информация об умершем пациенте и запрашивается согласие его имущества или родственника и проводится расследование внезапной, подозрительной или необъяснимой смерти

4. Требуется информация при подготовке юридических отчетов, содержащих только соответствующие стоматологические процедуры

5. Доступ полиции к стоматологическим записям.В ордерах на обыск и выемку могут не входить стоматологические записи, поэтому их следует тщательно проверять.

6. Протоколы клинических исследований и процедуры экспертной оценки. Имя пациента не разглашается. Если информация будет использоваться в учебных целях, необходимо получить согласие пациента.

Сфера конфиденциальности детской стоматологической информации может сбивать с толку. Лица в возрасте 16 лет и старше должны считаться взрослыми, однако в отношении лиц в возрасте 16 лет и младше дантист по-прежнему обязан заботиться о ребенке и, следовательно, сохранять конфиденциальность.Эта обязанность сочетается с обязанностью перед родителями, особенно в том, что касается согласия на лечение. Дети, ставшие жертвами жестокого обращения, нуждаются в особом уходе, и стоматолог может нести основную ответственность за нарушение конфиденциальности и сообщение о своих выводах в соответствующие органы.

Существуют специальные инструкции для пациентов со СПИДом / ВИЧ и заболеваниями, передающимися половым путем. При работе с этими людьми необходимо соблюдать строгую конфиденциальность. Раскрытие такой информации может привести к жалобе на серьезное нарушение профессиональной этики.[8,9]

Использование записей пациентов в судебной медицине

Судебная стоматология — это область дублирования стоматологической и юридической профессий. Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление предубойных (перед смертью) записей для помощи в идентификации личности. Судебных дантистов часто вызывают для идентификации останков людей, которых невозможно опознать визуально. Это включает в себя большое количество ситуаций, таких как обгоревшие, сильно разложившиеся или искалеченные останки.Идентификация обычно осуществляется путем сравнения прижизненных (до смерти) и патологоанатомических (после смерти) записей [10].

Идентификация умерших — важный элемент в процессе подтверждения смерти и решающий компонент в расследовании убийств или других подозрительных смертей. Как для правоохранительных органов, так и для родственников крайне важно иметь быструю и точную идентификацию. До тех пор, пока не будет подтверждено удостоверение личности, нельзя будет урегулировать имущество, выплатить пособие в случае смерти и выжившие супруги не смогут вступить в повторный брак.Возможно, наиболее важным является то, что опознание умерших является важным компонентом процесса скорби и необходимой частью человеческого достоинства в цивилизованном обществе [11].

Офицеры полиции, ведущие дело, обычно вызывают стоматолога, чтобы предоставить подробную информацию о стоматологических записях. Следует помнить, что у полицейских нет установленных законом прав проверять или удалять записи о пациентах без их согласия. Однако закон допускает особые обстоятельства, и разумно передать личные дела, если это позволяет их идентифицировать или исключить.При необходимости также может быть запрошено согласие ближайшего родственника или исполнителя наследства. [12,13]

Наличие четких и четких записей того времени имеет важное значение для судебно-стоматологической идентификации. Если заметки датированы неправильно, это может затруднить или даже свести на нет положительную идентификацию. Именно в таких ситуациях ошибки, отмеченные Боррманом и другими, могут стать причиной серьезных ошибок. При получении запроса на записи полезна вся запись, включая такие элементы, как лабораторные рецепты и модели исследований.Во многих задокументированных случаях использовался уникальный рисунок небных складок, записанный на модели ортодонтического исследования, для выявления молодых людей без зубных реставраций [9].

Полиция может потребовать доступ к личному делу по другому уголовному делу. Например, они могут захотеть увидеть книгу встреч, чтобы установить алиби или график. В этих обстоятельствах требуется ордер, если пациент не согласился на разглашение, поскольку можно утверждать, что разглашение заметок в этом случае не отвечает интересам пациента.В случае сомнений всегда обращайтесь к своему юрисконсульту.

Резюме и заключение

Сомневаясь в том, что должно быть задокументировано или как должны храниться записи, практикующие должны спросить себя: «Будет ли это действие служить наилучшим интересам моего пациента? Помогает ли это действие для безопасности моего пациента и непрерывности его или ее стоматологической помощи? » Принципы, применяемые к рукописным записям, также применимы к компьютерным записям, например, записи должны иметь дату, время и штамп оператора, все внесенные изменения должны отслеживаться, а любые используемые коды должны легко переводиться на традиционный язык.Записи должны быть легкодоступными, а данные должны контролироваться, например, с помощью паролей.

Составление, хранение и публикация четких и точных историй болезни пациентов — важная часть профессиональной ответственности стоматолога. Успешное выполнение этой задачи поможет стоматологу в случае подачи судебного иска и может помочь полиции и коронерам в правильной идентификации личности.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

Ссылки

2.Лоуни М. Для протокола. Понимание ведения учета пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1998; 64: 34–43. [PubMed] [Google Scholar] 4. Коллинз Д. Что стоматолог должен знать о стоматологической карте. Нортвест Дент. 1996; 75: 35–9. [PubMed] [Google Scholar] 5. Принципы этики и Кодекс профессионального поведения ADA, Совет по этике, уставу и судебным делам, Американская стоматологическая ассоциация, Доступно по адресу: http://www.ada.org [последний доступ 19 августа 2010 г.] 6. Платт М., Юэ-Дайер М. Насколько точны ваши графики? Обновление вмятины.1995; 22: 374. [PubMed] [Google Scholar] 7. Рэй А.Е., Стаффа Дж. Важность ведения надлежащих стоматологических записей. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1993; 59: 55–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Скифкас П.М. Защита файлов: ваша роль в обеспечении конфиденциальности историй болезни. J Am Dent Assoc. 1996; 127: 1248–52. [PubMed] [Google Scholar] 9. Borrman H, Dahlbom U, Loyola E, Rene N. Оценка качества 10-летних историй болезни в судебной стоматологии. Int J Legal Med. 1995; 108: 100–4. [PubMed] [Google Scholar] 10.Американский совет судебной одонтологии. Рекомендации по идентификации тела. J Am Dent Assoc. 1994; 125: 1244–54. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нельсон Г.В. Рекомендации по предотвращению проблем в делопроизводстве. Часть 1. Педиатр Дент. 1989; 11: 174–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Rothwell R, Haglund W, Morton TH., Jr. Стоматологическая идентификация в серийных убийствах: Убийства в Грин-Ривер. J Am Dent Assoc. 1989; 119: 373–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Plunkett LR. Управление записями пациентов. Нью-Йорк Стейт Дент Дж. 1997; 63: 10–4.[PubMed] [Google Scholar]

Open Dental Software — модуль диаграммы

Модуль диаграммы — это место, где вводится и систематизируется клиническая информация о пациенте.

См. Наш плейлист модуля диаграммы.

Другие варианты:

Панель инструментов диаграммы

• Новый прием: Щелкните Новый прием, чтобы создать один прием / предписание. Щелкните раскрывающийся список, затем Rx Manage, чтобы создать и распечатать несколько рецептов одновременно.
• eRx: Создайте электронный рецепт.Щелкните раскрывающийся список, а затем «Обновить», чтобы вручную скопировать новые электронные рецепты в Заметки о ходе выполнения и Список лекарств. См. Также: Компании eRx.
• LabCase: Создайте новые лабораторные случаи.
• Perio Chart: Введите данные о пародонте в Perio Chart.
• Орто-карта: Откройте Орто-карту, альтернативный метод отслеживания посещений. Введенная здесь информация не отображается в обычной карте пациента. Щелкните раскрывающийся список, чтобы открыть определенную вкладку, если настроено несколько вкладок.
• Согласие: См. Форму согласия.
• Таблица зубов: Щелкните раскрывающийся список, чтобы просмотреть карту зубов во весь экран, или сохраните ее как изображение.
• Лист экзамена: Создайте лист экзамена. Лист экзамена
• EHR: Запустите панель управления EHR (только для пользователей EHR).
• Макет : Позволяет переключаться между различными версиями макета диаграммы. Щелкните раскрывающийся список, чтобы выбрать настраиваемый макет.Нажмите кнопку, чтобы создать новый макет (сохраненный как настраиваемый лист).
• Кнопки моста: Если вы настроили мосты для других программ, могут появиться дополнительные кнопки моста. Список мостов см. В разделе Программные мосты.

Графическая диаграмма

Графическая карта зубов показывает все восстановительное лечение, которое было выполнено или запланировано для пациента. Перетащите ползунок под диаграммой зубов, чтобы просмотреть изменения процедуры в диаграмме зубов с течением времени.

• Настройте цвета состояния процедуры в разделе Определения: Цвета графики диаграммы.
• Настройте тип графики в коде процедуры (тип краски).
• Выберите параметры рисования от руки на вкладке «Рисование».
• Управляет отображением процедур на графической диаграмме на вкладке «Показать».
• Примечания одонтограммы: белое текстовое поле под таблицей зубов можно использовать для любых примечаний, не имеющих отношения к лечению пациента. История этих заметок не сохраняется и не отслеживается.

Вкладки

Чтобы свернуть / развернуть области вкладок, щелкните текущую выбранную вкладку.

• Ввести лечение : введите и запишите процедуры. Введите лечение
• Отсутствующие / первичные зубы : Запишите отсутствующие зубы и отметьте первичные / постоянные зубы на графической карте зубов. Отсутствующие зубы
• Движение : Укажите движение зуба на графической диаграмме зуба. Зубные движения
• Запланированный прием : Если необходимо лечение, назначьте следующий визит пациенту.Запланированные встречи
• Показать : настройка различных представлений для сетки Progress Notes. Показать диаграмму просмотров
• Нарисуйте : Нарисуйте от руки графическую карту зубьев. Нарисуйте карту зубов

Информация о пациенте

Информация о пациенте находится внизу слева. Отображаемые поля определены в Display Fields. Дважды щелкните в любом месте области, чтобы открыть окно «Редактировать информацию о пациенте».

Примечание. Поля пациента будут отображаться здесь только в том случае, если вы добавили поля PatFields в поля, отображаемые в полях отображения, ChartPatientInformation.

Краткая медицинская информация отображается в розовой области. Чтобы изменить цвет медицинской области, см. Определения: Разные цвета. Дважды щелкните область, чтобы открыть Медицинскую карту.

Заметки о ходе работ

Заголовок сетки и элементы, отображаемые в области «Заметки о ходе выполнения», определяются параметрами, выбранными для активного просмотра диаграммы на вкладке «Показать». Цвет для определенных типов записей можно настроить в Определения: Цвета заметок программы.

Чтобы отредактировать элемент в Заметках о ходе выполнения, дважды щелкните по нему.Щелкните правой кнопкой мыши, чтобы просмотреть дополнительные параметры.

Параметры правого щелчка: Параметры правого щелчка меняются в зависимости от выбранных элементов. Доступные параметры для списка выбранных элементов отображаются черным цветом, список недоступных параметров — серым.

• Удалить : удалить выбранный элемент. Завершенные процедуры и групповые примечания, прикрепленные как минимум к одной завершенной процедуре, не могут быть удалены отсюда.
• Set Complete : Назначение встреч, процедур и завершенных задач.
• Установить существующий ток : установить для процедуры статус существующего тока.
• Установить существующее другое : установить для процедуры статус «Существующее другое».
• Изменить все : изменение даты, поставщика или клиники (если включено) для выбранных процедур.
  
• Групповое примечание : прикрепите одну клиническую заметку к нескольким процедурам.
• Печать заметок о ходе выполнения : Распечатайте заметки о ходе выполнения в том виде, в каком они в данный момент отображаются на экране.Каждая страница напечатанных заметок будет включать имя пациента и номер страницы.
• Распечатать день для больницы : В Show Features, больница должна быть отмечена. Распечатайте только завершенные процедуры, фотографию пациента (если есть) и строку для подписи внизу, чтобы персонал мог подписать.
• Группа для многократных посещений : Сгруппируйте вместе связанные процедуры, которые выполняются во время нескольких посещений (например, коронки). Когда процедура установлена ​​как завершенная, статус процедуры будет отображаться как Завершено (Выполняется) , пока все другие процедуры в группе также не будут установлены как завершенные.
• Просмотр групп Mutlivisit : просмотр сгруппированных процедур и разгруппирование при необходимости. См. Раздел «Порядок проведения нескольких встреч».
• Распечатать маршрутную квитанцию ​​: распечатать одну маршрутную квитанцию ​​для выбранной встречи.

Чтобы увидеть логику сортировки процедур в заметках о ходе выполнения, см. Порядок сортировки процедур.

Используйте вкладку «Показать», поле поиска для поиска в заметках о ходе выполнения, используя слово или фразу.

Примечание. Формы, созданные с использованием листов, можно удалить, только дважды щелкнув форму, а затем удалив ее из окна «Заполнить лист».Удаленные листы не удаляются из базы данных навсегда. Их можно просмотреть в режиме аудита, а также при необходимости восстановить.

Пейджинг (<<, <,>, >>) : по мере того, как заметки о ходе выполнения становятся длиннее, используйте стрелки или числа для навигации по страницам заметок о ходе выполнения. Пейджинг появляется только в том случае, если у пациента более 500 элементов в своих записях о ходе работы (журналы сообщений, процедуры, задачи, электронные письма и т. Д.). Когда заметки о ходе выполнения отсортированы по столбцу, разбиение по страницам для результатов будет отключено до тех пор, пока не будет обновлен модуль диаграммы.«

Вкладки изображений

Вкладки под «Инфо о пациенте» отражают категории изображений, которые были помечены как «Показать в модуле диаграммы » в разделе «Определения: Категории изображений». Это полезно для просмотра таких элементов, как рентгенограммы и фотографии, непосредственно в модуле «Диаграмма».

• Высоту раздела изображений можно увеличить или уменьшить, перетащив разделитель.
• Чтобы быстро свернуть / развернуть область, щелкните текущую вкладку.
• Щелкните вкладку «Все», чтобы отобразить все изображения для всех вкладок.
• Дважды щелкните изображение, чтобы открыть его в полном размере в новом окне. Новое окно можно перетащить на другой монитор, если используется несколько мониторов, и оно может оставаться открытым, пока вы возвращаетесь к диаграмме.

Как создавать заметки SOAP из клинической карты пациента

Все больше и больше плательщиков стоматологического и медицинского страхования требуют отличной клинической документации в форме SOAP-формата для поддержки процедур, выполняемых с пациентами, которые входят в их планы.Независимо от того, покрывается ли страховка или нет, хорошие клинические записи подтверждают обоснование для лечения и необходимы, если возникнет судебный процесс или медицинский вопрос, требующий изучения истории болезни пациента.

Ниже приводится простое объяснение того, что необходимо для создания документации SOAP:

Субъективно: Какова основная жалоба пациента? Что пациент описывает как симптомы? Какие проблемы со здоровьем пациентов могут повлиять на результат лечения, как указано в истории болезни?

«(имя) обратился с неотложной зубной болью.Пациент указал на верхнюю правую область №3. У пациента в анамнезе была замена сердечного клапана ».

Цель : Что видят врач и клиническая бригада при осмотре пациента? Мониторинг жизненно важных функций, психического состояния, истории болезней и проблем со здоровьем, связанных с диабетом, сердцем, имплантатами, весом, курением, беременностью и т. Д.? Каковы признаки симптомов, влияющих на зубы, ткани и кости, такие как признаки заболевания пародонта, эндодонтической инфекции, перелома, кариеса, отсутствия зубов и сломанных реставраций и протезов?

«После оценки верхней правой области (стоматолог) порекомендовал сделать один периапикальный рентгеновский снимок области №3.Пациент чувствителен к прикосновению к зубу № 3 ».

Оценка: Что врач считает необходимым для восстановления здоровья пациента на основе информации, собранной в ходе субъективного и объективного исследования? Запишите их в связном порядке приоритета.

«Врач рекомендовал направить пациента к эндодонту для дальнейшего обследования № 3 и определения необходимости лечения корневых каналов.

No related posts.