Договор на оказание стоматологических услуг с физическим лицом образец: Страница не найдена — Медицинский портал Pitprice.ru

Содержание

Договор на оказание платных услуг — Социальная стоматология

Договор на оказание платных медицинских услуг двусторонний с физическим лицом загрузить

Акт сдачи-приемки оказанных услуг пошагово

Предварительный план лечения с этапами

Гарантийный талон пациента

До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Потребителя (Пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя, а также уведомляет Потребителя (Пациента) о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Договор на оказание платных медицинских услуг № ______

г. Саратов « ____ »_________________201_г.

Пациент (Потребитель)

(ф.и.о. физического лица)

« _____» ______ _____________ года рождения, Паспорт серия _________ № ______________ Выдан «___» _____________ ______ года, зарегистрирован _________________________________________________________________________________

Телефон: +7 (9____) ______ — _____ — _____ e—mail: _____________________________________________________

и ООО «Успех», свидетельство о присвоении ОГРН 1136449003965 серия 64 №003324767 выдано МИФНС России 7 по Саратовской области в лице директора Баранова К.Л.., действующего на основании Устава и лицензии № ЛО-64-01-003888, выданной Министерством Здравоохранения Саратовской области (г.Саратов, ул. Железнодорожная, 72,корп.2 тел. 67-07-02,67-07-04,67-07-08) на осуществление медицинской деятельности по амбулаторно-поликлинической, в том числе специализированной медицинской помощи по организации здравоохранения и общественному здоровью, стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической, стоматологии ортопедической, стоматологии хирургической, контролю качества медицинской помощи, доврачебной медицинской помощи по рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии ,стоматологии профилактической, именуемое в дальнейшем

«Исполнитель», далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.

Предмет договора

1.1 Исполнитель обязуется по желанию и с согласия Пациента при наличии медицинских показаний оказать пациенту платные медицинские услуги, а Пациент – принять и оплатить оказанные услуги по прайсу Исполнителя в соответствии с условиями настоящего Договора.

1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «Успех» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и ФЗ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату, наличие медицинских показаний и технической возможности для оказания медицинских услуг.

2.2. Лечащий врач, назначаемый по выбору Пациента, в соответствии с медицинскими показаниями и возможностями, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты диагностики и лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом Пациента и получает его Информированное добровольное согласие, составляет предварительный план лечения, после чего проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с диагнозом и предварительным планом лечения.

2.2 Настоящий Договор вступает с силу с момента его подписания и заканчивается выполнением Сторонами обязательств по договору или после расторжения в соответствии с условиями Договора или законами РФ.

2.3. Срок оказания Услуг, а также их объем и стоимость зависят от состояния здоровья Пациента, диагноза, периода, необходимого для качественного и безопасного оказания услуг, графика визитов Пациента, расписания работы врача и указываются в приложениях к Договору — Предварительном плане (планах) лечения.

2.4. Перечень оказываемых медицинских услуг указывается в Предварительном плане лечения, являющимся приложением к настоящему Договору, который составляется письменно после обследования и диагностики и который может изменяться по согласованию сторон и по медицинским показаниям.

2.5. Подписывая Договор, Пациент подтверждает, что до заключения Договора ознакомился с прейскурантом Исполнителя, Положением о гарантиях, с правилами, порядками, условиями, формами оказания медицинских услуг и их оплаты, с правилами поведения пациентов в клинике ООО «Успех» и обязуется их соблюдать.

3. Права и обязанности сторон

3.1 Исполнитель обязан:

3.1.1. Оказывать платные медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями Пациента.

3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг порядкам, стандартам и требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.1.3. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом лечения и стоимостью услуг. При изменении плана лечения и стоимости услуг проинформировать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия или расторгнуть Договор по инициативе Потребителя при несогласии Пациента с рекомендациями врача, несоблюдение которых может повлечь негативные последствия для здоровья, уведомив Пациента о последствиях.

3.2 Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять устные и указанные в Приложениях к Договору рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения о своем состоянии здоровья; соблюдать график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров.

3.2.2. Подписывать Информированные добровольные согласия на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения, Акт приемки-сдачи оказанных услуг и иные документы и Приложения к настоящему договору.

3.2.3. Явиться в клинику за 10 минут до назначенного времени приема к врачу и уведомлять Исполнителя за 24 часа об отмене назначенного врачом визита.

3.2.4. Во время действия настоящего Договора уведомлять Исполнителя об использовании препаратов, назначенные специалистами других лечебных учреждений и не получать стоматологических услуг в других клиниках без предварительного уведомления Исполнителя (за исключением экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях).

3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию и лечение к Исполнителю в разумные сроки согласно врачебным рекомендациям.

3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, Пациент обязан письменно уведомить об этом Исполнителя и расторгнуть Договор, предварительно оплатив оказанные услуги и все фактически понесенные Исполнителем затраты.

3.2.7. После завершения каждого этапа оказания услуг подписать Акт выполненных услуг и(или) акт сверки.

3.2.8. Посещать клинику Исполнителя 1 раз в 3 месяца для бесплатного планового профилактического осмотра.

3.2.9. Неукоснительно соблюдать установленные Исполнителем рекомендации, правила поведения и условия гарантии.

3.2.10. Оплатить оказанные Исполнителем услуги по Договору в соответствии с прайсом на момент оказания услуги.

3.2.11. Заботиться о своем здоровье, принимать все возможные меры для сохранения положительного результата лечения.

3.3 Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по медицинским показаниям и экономическим причинам предварительный план, вид, объем, сроки и стоимость платных медицинских услуг.

3.3.2. Направлять Пациента с его согласия в другие медицинские организации или привлекать для консультаций и лечения внешних специалистов для оказания дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.

3.3.3. Установить гарантийные обязательства и сроки службы на оказанные услуги индивидуально в соответствии с Приложениями к настоящему Договору и «Положением о гарантиях» в ООО «Успех».

3.3.4. Расторгнуть данный Договор по инициативе потребителя при несогласии Пациента с предложенным Исполнителем планом лечения, его стоимостью, внесенными Исполнителем в план лечения изменениями по содержанию, срокам и стоимости медицинских услуг, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую Пациенту медицинскую услугу силами Исполнителя, при отказе Пациента от продолжения лечения, при неявке Пациента на прием без уведомления, при несоблюдении пациентом врачебных рекомендаций и назначений, в том числе режима лечения.

3.3.5. Направить Пациента (с его согласия) к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема, или перенести визит и увеличить сроки оказания услуг.

3.3.6. Отсрочить или отменить оказание услуги (в том числе в день назначения) и изменить сроки оказания услуг в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.

3.4 Пациент имеет право:

3.4.1. Получать информацию о состоянии своего здоровья, о результатах оказания медицинских услуг, о действии лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.

3.4.2. На выбор врача с учетом получения согласия последнего осуществлять лечение пациента.

3.4.3. Получить выписку из своей медицинской документации, описание и копии результатов обследований.

3.4.4. Расторгнуть Договор посредством предоставления письменного отказа от лечения при условии полной оплаты выполненных по Договору платных медицинских услуг и всех понесенных Исполнителем затрат.

4. Порядок оплаты

4.1 Пациент производит оплату медицинских услуг по прайсу Исполнителя на день оказания услуг одним из следующих способов: наличными денежными средствами в кассу, безналичным перечислением денежных средств на расчетный счет, с использованием платежного терминала Исполнителя и банковских карт.

4.2 С согласия пациента медицинские услуги по плану лечения могут быть оплачены в полном размере предоплатой или частично путем внесения аванса. При досрочном расторжении Договора делается перерасчет за фактически оказанные услуги и возврат остатка ранее внесенного аванса Пациенту.

4.3 В случае изменения стоимости оказываемых Исполнителем платных медицинских услуг в процессе лечения делается перерасчет и производится оплата услуг по прайсу на момент оказания услуги с учетом этих изменений. Гарантия сохранения стоимости услуг по предварительному плану лечения сохраняется только при согласии Пациента на внесение предоплаты за предполагаемые по плану лечения услуги и оплате этих услуг авансом.

4.4. При досрочном расторжении Договора Исполнитель возвращает аванс Пациенту в течение 10 рабочих дней с момента расторжения договора с учетом оплаты фактически оказанных услуг и всех понесенных Исполнителем затрат.

4.5. При неоплате Пациентом стоимости оказанных медицинских услуг без предварительного письменного согласования в дополнительном соглашении к Договору рассрочки оплаты с Исполнителем, за каждый день просрочки со дня фактического оказания Исполнителем медицинских услуг, Пациент оплачивает пени в размере 1% стоимости неоплаченных медицинских услуг. Уплата пени не освобождает Пациента от оплаты оказанных услуг и в счет оплаты услуг не засчитывается.

5. Ответственность сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего Договора. В случаях, не урегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.2. В случае неблагоприятного исхода лечения в связи: с нарушением врачебных рекомендаций и режима лечения; с возникновением предполагаемых осложнений; при не наступлении результата лечения по причинам, возможность возникновения которых была указана и согласована с Пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг и иных приложений к настоящему Договору, предъявления претензий Пациента по качеству оказания медицинских услуг после вмешательства самого пациента или специалиста другой клиники в гарантийную стоматологическую конструкцию или после получения в другой клинике стоматологических услуг, способных прямо или косвенно повлиять на гарантийную стоматологическую конструкцию, а также при нарушении Пациентом условий гарантии и после истечения сроков гарантии и сроков службы овеществленных результатов медицинских услуг, Исполнитель ответственности не несет.

5.3. Нарушение Пациентом правил поведения в клинике Исполнителя, повторное опоздание Пациента более чем на 15 минут или неявка на прием без уважительной причины и уведомления Исполнителя не позднее чем за 24 часа, невыполнение рекомендаций и назначений врача, в том числе режима лечения по срокам оказания услуг, отказ Пациента от продолжения лечения, появление в клинике Исполнителя в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также нарушения Пациентом обязательств, предусмотренных пунктами настоящего Договора, являются основанием для расторжения договора по инициативе Потребителя и прекращения гарантийных обязательств по всем ранее оказанным Исполнителем платным медицинским услугам, если данные действия пациента могут стать причиной наступления факторов, препятствующих оказанию безопасной и качественной медицинской помощи и снизить качество ранее оказанных услуг, а также причинить прямой и косвенный вред здоровью Пациента.

5.4. В отношении услуги, на которую установлен гарантийный срок, исполнитель отвечает за ее недостатки, если не докажет, что они возникли после принятия услуги потребителем вследствие нарушения им правил использования результата услуги, действий третьих лиц или непреодолимой силы. К ним, в частности, относятся травмы, операции, появление или обострение у Пациента в период гарантийного срока заболеваний, а также изменения состояния организма (вследствие беременности, приема лекарственных препаратов, вредных внешних воздействий), которые напрямую или косвенно приводят к изменениям в зубах, зубных протезах и окружающих их тканях челюстно-лицевой области.

5.5 Исполнитель уведомляет Потребителя о том, что при оказании медицинских услуг ожидаемый результат лечения, а тем более полное излечение, не может быть гарантировано. Успешность медицинских вмешательств оценивается путем статистических прогнозов на исходы различных заболеваний, о которых Пациенту сообщается в момент получения его Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, являющегося самостоятельным юридическим документом.

6. Порядок разрешения споров

6.1. Понимая субъективность оценки эстетического и функционального результатов медицинских услуг, в случае возникновения разногласий по вопросу качества оказанных по Договору услуг, Стороны договорились проводить оценку результатов оказанных услуг на совместном заседании Пациента и Врачебной Комиссии Исполнителя, в том числе с привлечением Исполнителем сторонних специалистов. Стороны договорились о том, что качество оказанных платных медицинских услуг должно соответствовать Договору. Все претензии Стороны оформляют в письменном виде. Срок устранения признанных Исполнителем претензий по Договору назначается Пациентом равным 3 месяцам.

6.2. Претензионный порядок рассмотрения споров обязателен. При не достижении согласия сторон в досудебном порядке, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в суде по месту нахождения Исполнителя.

7. Прочие условия

7.1. Перечень, сроки, объем и стоимость мед. услуг согласовываются сторонами письменно в приложениях к Договору.

7.2. Оригиналы медицинских документов Исполнителя Пациенту не выдаются. По письменному требованию Пациента ему предоставляется выписка из медицинской документации в срок 10 рабочих дней с момента подачи заявления Пациентом.

7.3. Подписывая настоящий Договор, Пациент наделяет Исполнителя правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, персональных данных и информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения конфиденциальности персональных данных и медицинской тайны.

7.4. Подписывая настоящий Договор, Пациент, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ “О персональных данных”, дает свое согласие на обработку персоналом ООО «Успех» своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС(ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС. В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде заказным письмом.

7.5. Все приложения и дополнительные соглашения, указанные в настоящем Договоре и созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора.

7.6. Подписывая данный Договор, Пациент подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, ознакомлен и согласен с Правилами поведения пациентов, с Правилами оказания медицинских услуг, их перечнем, сроками их оказания и стоимостью по прайсу, с Положением о гарантиях в клинике Исполнителя и обязуется их соблюдать.

8. Гарантийные сроки и сроки службы, установленные Исполнителем на овеществленные результаты услуг:

На постоянные пломбы, несъемные постоянные ортопедические конструкции, дентальные имплантаты (установленные Исполнителем) – 1 год. На все виды съемных протезов – 6 месяцев. На лечение и протезирование зубов, на которых ранее были пломбы и коронки, установленные не в клинике Исполнителя – 6 месяцев. На лечение и постоянное протезирование зубов, каналы которых ранее уже были пролечены не в клинике Исполнителя — 1 неделя. На любые временные ортопедические конструкции – 2 недели, на временные пломбы – 3 дня. Сроки службы всех постоянных пломб и несъемных ортопедических конструкций составляют 2 года, съемных протезов – 1 год, всех временных протезов – 2 недели, временных пломб – 7 дней.

Гарантийные сроки устанавливаются только на услуги, имеющие овеществлённый результат. На профессиональную гигиену, отбеливание, хирургические манипуляции и прочие не овеществлённые результаты услуг гарантии выражаются в качественном оказании услуг согласно принятым стандартам. Гарантийные обязательства на все овеществленные результаты услуг полностью утрачиваются при нарушении Пациентом правил поведения в клинике, условий настоящего Договора, положения о гарантиях и врачебных рекомендаций. Полная информация о сроках и условиях гарантии, сроках службы овеществленных результатов услуг Исполнителя содержится в «Положении о гарантиях» на интернет-сайте ООО «Успех» и на информационном стенде Исполнителя.

9. Срок действия, изменение и расторжение Договора

9.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обязательств по Договору. Срок действия Договора не может превышать сроков службы овеществленных результатов услуг, оказанных Пациенту в соответствии с настоящим Договором.

9.2. Изменения и дополнения настоящего Договора возможны только путем составления письменного Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора.

9.3. Расторжение договора возможно по факту выполнения Сторонами всех обязательств по Договору, по инициативе Потребителя, по обоюдному согласию Сторон путем направления письменного предложения о расторжении Договора, в соответствии с пунктом 5.3 и 3.3.4 Договора, либо в спорных случаях – по решению суда согласно законодательству РФ.

10. Реквизиты сторон:

Исполнитель: ООО «Успех»

ИНН/КПП 6449070597/644901001

ОГРН1136449003965

413112,Саратовская область,город Энгельс

Проспект Химиков,дом1

Директор /Баранов К.Л./

Пациент: _________________________________________

________________________________________________

***

Вместе с договором на оказание платных медицинских услуг ДО начала осмотра и диагностики необходимо получать информированное добровольное согласие пациента на проведение медицинского вмешательства.

Согласно закону об основах охраны здоровья граждан в РФ, осмотр, опрос, обследование и диагностика также относятся к медицинским вмешательствам, требующим получения ИДС.

Поэтому я рекомендую на данном листе размещать ИДС на первичные услуги при обращении пациента в клинику. Для каждого вида услуг необходимо разработать и внедрить соответствующее ИДС с учетом всех нюансов оказываемых услуг.

При отсутствии такого ИДС Вы можете его заказать в блоке №2, где собраны ИДС на все виды стоматологических вмешательств.

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее —

Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения

первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских

вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана

информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«__» __________________ г.

(дата оформления)

ptrptr

ptr

Оказание медицинской помощи несовершеннолетним — Нижневартовская городская стоматологическая поликл

На основании статей 20 и 54

Федерального Закона Российской Федерации

от 21.11.20111 №323-ФЗ

«Об основах здоровья граждан в Российской Федерации»:

— прием детей до 15 лет осуществляется только в присутствии одного из родителей или законного представителя;

— несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право самостоятельно обращаться за оказанием медицинской помощи и давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

Обращаем внимание!

При оказании платных медицинских услуг договор оформляется:

— пациентам до 15 лет в присутствии родителей/законных представителей;

— пациентам с 15 лет до 18 лет — с письменного согласия родителей/законных представителей;

— при заключении договора на оказание ортодонтических услуг необходимо личное присутствие родителей/законных представителей несовершеннолетнего.

Особенности договора на оказание платных медицинских услуг

в отношении несовершеннолетних

Если возраст несовершеннолетнего не превышает 15 лет, договор на оказание платных медицинских услуг заключается его законными представителями, а услуги оказываются ребенку. Если возраст несовершеннолетнего от 15 до 18 лет, договор заключается с несовершеннолетним с письменного согласия законных представителей.

Договор на оказание платных медицинских услуг в отношении несовершеннолетних заключается между заказчиком и исполнителем в пользу потребителя. При этом (ст. 779 ГК РФ; п. п. 2, 18 Правил, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006):

— потребителем является несовершеннолетний, имеющий намерение получить либо получающий платные медицинские услуги лично в соответствии с договором;

— заказчиком является законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или сам несовершеннолетний после достижения возраста 15 лет, заказывающий либо имеющий намерение заказать платные медицинские услуги;

— исполнителем является медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям.

1. Особенности заключения договора, если возраст несовершеннолетнего не превышает 15 лет

Сделки от имени несовершеннолетних, не достигших 15 лет, могут заключать только их родители, усыновители или опекуны (п. 1 ст. 28 ГК РФ). В связи с этим сторонами договора на оказание платных медицинских услуг являются исполнитель — медицинская организация и заказчик — законный представитель несовершеннолетнего.

В договоре необходимо указать, что заказчиком и плательщиком по договору выступает родитель (усыновитель, опекун) несовершеннолетнего, однако сами услуги должны быть оказаны непосредственно несовершеннолетнему.

Для заключения договора необходимо, чтобы законный представитель несовершеннолетнего дал информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ч. 1, п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Информированное добровольное согласие дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ч. 1 ст. 20 Закона N 323-ФЗ).

Законный представитель также вправе получать от лечащего врача информацию о состоянии здоровья несовершеннолетнего (ч. 2 ст. 22 Закона N 323-ФЗ).

2. Особенности заключения договора, если возраст несовершеннолетнего от 15 до 18 лет

Несовершеннолетние в возрасте от 15 до 18 лет совершают сделки с письменного согласия своих законных представителей (родителей, усыновителей или попечителя). Сделка, совершенная таким несовершеннолетним, действительна также при ее последующем письменном одобрении родителями, усыновителями или попечителем несовершеннолетнего (п. 1 ст. 26 ГК РФ).

Таким образом, сторонами договора на оказание платных медицинских услуг являются исполнитель — медицинская организация и заказчик — несовершеннолетний в возрасте от 15 до 18 лет. При этом договор заключается несовершеннолетним с согласия его законного представителя. Форму согласия, как правило, можно получить в медицинской организации, с которой заключается договор на оказание платных медицинских услуг.

В согласии необходимо указать паспортные данные законного представителя, данные несовершеннолетнего в возрасте от 15 до 18 лет, а также информацию о том, что законный представитель осознает свою дополнительную ответственность по обязательствам лица в возрасте от 15 до 18 лет, возникшим на основе совершенных им сделок.

Несовершеннолетний старше 15 лет вправе самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство, получать информацию о состоянии своего здоровья и сохранять эту информацию в тайне.

Если несовершеннолетний старше 15 лет в информированном добровольном согласии не указал перечень лиц, которым информация о состоянии его здоровья может быть предоставлена, то даже законный представитель, несмотря на ранее подписанное одобрение сделки, не вправе получать такую информацию (ч. 3 ст. 13, ч. 2 ст. 22 Закона N 323-ФЗ).

Принимая во внимание, что обработка персональных данных при оказании медицинской помощи несовершеннолетним неразрывно связана со сведениями, составляющими врачебную тайну, право на предоставление согласия на обработку персональных данных возникает у несовершеннолетнего также с 15-летнего возраста (ч. 1 ст. 9, п. 4 ч. 2 ст. 10 Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ; ч. 3 ст. 13 Закона N 323-ФЗ).

Следует учитывать, что если вы оплатили медицинские услуги, оказанные вашим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, то вы можете рассчитывать на социальный вычет по НДФЛ (пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).

Стоматологическая поликлиника г.Ессентуки — образец договора на платные услуги

Уведомление.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника» уведомляет, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

_________________/_________________________.

подпись расшифровка подписи

ДОГОВОР

ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

государственным автономным учреждением здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника»

г. Ессентуки «___» ______________ 20___ г.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника» в дальнейшем — Исполнитель, в лице главного врача Гарус Галины Петровны действующего на основании Устава и № ЛО-26-01-002094 от «19» августа 2013г., выданная Комитетом Ставропольского края по пищевой и перерабатывающей промышленности, торговле и лицензированию, г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 415-д, телефон (8652) 56-65-78, факс 56-66-05 с одной стороны, и «Пациент», в лице

_____________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество;

_____________________________________________________________________________________________

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан),

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

адрес места жительства и номер контактного телефона

в дальнейшем — Пациент, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. В соответствии с настоящим Договором Исполнитель обязуется оказывать Пациенту на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Пациент обязуется своевременно и добровольно оплачивать стоимость предоставляемых медицинских услуг, а также выполнять требования Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.

1.2. Перечень и стоимость услуг, предоставляемых Пациенту, оговариваются действующим прейскурантом Исполнителя. По медицинским показаниям и/или с согласия Пациента ему могут быть оказаны и иные услуги, стоимость которых согласовывается Исполнителем с Пациентом.

1.3. При исполнении настоящего Договора стороны руководствуются действующим российским законодательством, регулирующим предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

1.4. Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещении ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», по адресу: улица Интернациональная, д. 39, город Ессентуки, Ставропольский край, Российская Федерация, 357600., а также в медицинских учреждениях, имеющих с исполнителем соответствующие договора. 1.3. Перечень и стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем, содержатся в действующем на момент заключения настоящего Договора Прейскуранте. Изменения стоимости оказываемых услуг своевременно доводятся до Пациента. В момент подписания настоящего Договора Пациент ознакомлен с перечнем работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность, Прейскурантом медицинского учреждения, понимает содержащуюся в нем информацию, согласен с действующими ценами на медицинские услуги, а также уведомлен о том, что оплаченные денежные средства по настоящему Договору не подлежат возмещению

_________________/____________________.

подпись расшифровка подписи

1.5. В момент заключения настоящего Договора Пациент информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1.6. Подписывая настоящий Договор, получив в доступной форме информацию о состоянии здоровья, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о результатах проведенного лечения, Пациент дает свое согласие на обработку его персональных данных и предоставление платных медицинских услуг, оговоренных в настоящем Договоре, в том числе и медицинских услуг, предусмотренных в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

_________________/_________________________.

подпись расшифровка подписи

1.7. Пациент уведомлен о том, что несоблюдение им указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента

_________________/___________________.

подпись расшифровка подписи

1.8. Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Исполнителя и доводятся до сведения Пациента.

1.9. Предоставление услуг по настоящему Договору происходит в порядке предварительной записи Пациента на прием. Предварительная запись Пациента на прием осуществляется через регистратуру Исполнителя посредством телефонной, факсимильной и иной связи. В особых случаях, включая необходимость получения неотложной помощи, услуги предоставляются Пациенту без предварительной записи и/или вне установленной очереди.

1.10. Срок оказания медицинских услуг: с «___»____________20__г. по «___»____________20__г.

1.11. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг, режим работы медицинского учреждения по предоставлению платных медицинских услуг (дни, часы, перечень специалистов), перечень и виды платной медицинской помощи, и их стоимость определены Положением о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг физическим лицам в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», утвержденным Приказом главного врача.

2.Права и обязанности сторон

2.1. Права и обязанности Исполнителя:

2.1.1. Своевременно и качественно оказывать услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.

2.1.2. В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

2.1.3. Обеспечить Пациента в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, обусловиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

2.1.4. Обеспечить выполнение принятых на себя обязательств по оказанию медицинских услуг силами собственных специалистов и/или сотрудников медицинских учреждений, имеющих с Исполнителем договорные отношения.

2.1.5. Обеспечить Пациенту непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному требованию Пациента копии медицинских документов (история болезни ,выписка и т.д.), отражающих состояние здоровья Пациента.

2.1.6. В случае возникновения неотложных состояний Исполнитель имеет право самостоятельно определять объем исследований и оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных настоящим Договором.

2.1.7. Определять длительность лечения, объем медицинских услуг, необходимость перевода в отделения другого профиля в соответствии с состоянием здоровья Пациента.

2.1.8. Исполнитель имеет право в одностороннем порядке прекратить или приостановить выполнение своих обязательств по настоящему Договору при неисполнении Пациентом своих обязательств. При этом Пациент выплачивает Исполнителю компенсацию за вынужденный простой персонала и оборудования Исполнителя согласно действующего законодательства.

2.1.9. Обрабатывать персональные данные (ПДн) «Пациента»» посредством внесения их в электронные базы данных, при необходимости включать в списки, реестры, протоколы как для внутреннего пользования поликлиники, а так и для передачи в ГУЗ МИАЦ Ставропольского края, СККПЦ (Ставропольский краевой клинический перинатальный центр), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор по Ставропольскому краю), вышестоящие организации ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», Центры обработки данных, включать в отчетные формы, протоколы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

2.1.10. При выполнении своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональных данных «Пациента» с другими учреждениями.

Обмен персональных данных осуществляется с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

2.2. Права и обязанности Пациента:

2.2.1. Пациент имеет право в доступной для него форме получить от лечащего врача как в устной так и в письменной форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

2.2.2. Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия Пациента только по основаниям, предусмотренным пунктом 9 настоящего Договора.

2.2.3. Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В случаях, когда состояние Пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах Пациента решает консилиум, а в особых случаях лечащий (дежурный) врач. Отказ Пациента от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом, а также лечащим врачом

2.2.4. Пациент обязуется надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора и своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению Пациентом условий настоящего Договора.

2.2.5. Пациент обязуется заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения медицинской услуги. В случае опоздания Пациента более чем 20 (двадцать) минут по отношению к назначенному Пациенту времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.

2.2.6. До назначения курса лечения сообщить лечащему врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую информацию, влияющую на протекание лечение заболевания.

2.2.7. Выполнять все требования медицинского персонала Исполнителя во время всего курса лечения; соблюдать график приема врачей-специалистов, а также соблюдать внутренний режим нахождения в отделениях Исполнителя.

2.2.8. При прохождении курса лечения сообщать лечащему врачу о любых изменениях самочувствия; отказаться на весь курс лечения от употребления наркотиков и лекарств их содержащих, психотропных препаратов, алкоголесодержащих напитков.

2.2.9. Согласовывать с лечащим или дежурным врачом употребление любых препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д.

2.2.10. Самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, приобретать расходные материалы и лекарственные средства, за качество которых исполнитель ответственности не несет.

2.2.11. Возместить убытки в случае причинения ущерба пациентом имуществу Исполнителя.

2.2.12.Соблюдения режима приема лекарственных препаратов, режима питания и других предписаний. 2.2.13. Пациент обязуется передать Исполнителю свои персональные данные: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц, дата и место рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты полиса ОМС (ДМС), индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью.

2.2.14. Пациент предоставляет Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с его персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Пациент имеет право:

— на предоставление информации о медицинской услуге.

— на выбор врача-специалиста.

— на профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

— на получение консультаций врачей-специалистов.

— на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, на выбор лиц,

которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

— на защиту сведений, составляющих врачебную тайну.

— на отказ от медицинского вмешательства.

— на возмещение вреда, причиненного здоровью Пациента при оказании ему медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

— на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам и качеству исполнения услуг:

— назначить новый срок оказания медицинской услуги;

— потребовать исполнения услуги другим специалистом;

— на основании письменного запроса, возможность ознакомления с персональными данными, относящимися к Пациенту, а также внести в них изменения по предоставлении Пациентом или его законным представителем сведений, подтверждающих, что персональные данные, которые относятся к Пациенту и обработку которых осуществляет Исполнитель, являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки.

Исполнитель имеет право отказать:

— в оказании платной услуги при наличии медицинских противопоказаний со стороны здоровья Пациента;

— в оказании платной медицинской услуги в состояниях наркотического или алкогольного опьянения у Пациента;

— в оказании платной медицинской услуги при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью Пациента;

— в возврате денежных средств при неоказании или оказании некачественной платной медицинской услуги, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или иных обязательств, предусмотренных законом;

— в возврате денежных средств в связи с необоснованностью жалобы (по решению клинико-экспертной комиссии).

2.2.15.В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Пациента, Исполнитель имеет право самостоятельно определять объемы исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренной договором, которые дополнительно не оплачиваются.

3. Конфиденциальность

3.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

3.2. С согласия Пациента допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим лицам в установленном законом порядке, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.

3.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента допускается в целях обследования и лечения Пациента, не способного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.

3.4. Условия настоящего Договора, приложений и соглашений к нему конфиденциальны и не подлежат разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

3.5. Стороны принимают все необходимые меры для того, чтоб их сотрудники, агенты представители без предварительного согласия другой Стороны не информировали третьих лиц о содержании данного Договора, приложений и соглашений к нему.

4.Информация о предоставляемой медицинской услуги

4.1.«Исполнитель» — Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника»

4.2.Оказываемая медицинская услуга представляет собой _______________________________________

4.3. «Пациент» уведомлен о том, что данная медицинская услуга не входит / входит в программу ОМС и не финансируется / финансируется из бюджета.

4.4. Медицинская услуга не оказывается, если у «Пациента» имеются острые воспалительные заболевания.

4.5. Продолжительность услуги______________ минут.

4.6. С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги «Пациент» должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, которые могут причинить вред здоровью «Пациента».

4.7. В связи с тем, что побочные эффекты и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, «Исполнитель» не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.

4.8. В связи с оказанием медицинской услуги в предусмотренных нормативными актами случаях «Пациенту» по его требованию выдается листок нетрудоспособности.

4.9. «Пациент» подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления, представленной ему в отделении Государственного автономного учреждение здравоохранения Ставропольского края «Стоматологическая поликлиника» г. Ессентуки

5. Оплата услуг

5.1. Стоимость оказываемых медицинских услуг устанавливается на основании Прейскуранта стоимости платных медицинских услуг, по настоящему договору и составляет:

№п/п	Наименование услуги	Сумма























	Итого стоимость:

5.2. Оказание медицинских услуг Пациенту производится после внесения денежных средств на лицевой счет Исполнителя, открытый в финансовом органе, исполняющем бюджет, в безналичном порядке, либо в кассу Исполнителя.

5.3.Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).

5.4. В случае возникновения необходимости в дополнительных объемах услуг окончательный расчет производится по фактически оказанным объемам услуг на основании дополнительного письменного соглашения к настоящему договору заключенного между сторонами, стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.

5.5. Возврат денежных средств за медицинские услуги Пациенту, производится на расчетный счет Пациента в течении 10 банковских дней, который указанный в заявлении пациента и в дополнительном соглашении к настоящему договору или на руки по письменному заявлению Пациента из кассы Исполнителя в течении 3 х рабочих дней..

5.6. Стоимость услуги может быть изменена в соответствии с утвержденным прейскурантом цен в случаи:

-при повышении цен вновь поступившего материала для оказания платных медицинских услуг;

-при повышении тарифов на платные медицинские услуги и тд.

Изменение стоимости услуги оформляется дополнительным соглашением к настоящему договору, и Пациент обязуется оплатить разницу.

6. Ответственность сторон

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Исполнитель и Пациент несут ответственность, предусмотренную договором и действующим законодательством РФ.

6.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

6.3. Пациент обязан полностью возместить медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.

6.4. Претензии и споры, возникающие между Пациентом и Исполнителем, разрешаются по соглашению сторон с возможным привлечением независимых экспертов или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

7. Порядок расторжения договора.

7.1. Условия договора могут быть изменены по соглашению сторон, оформлены в письменной форме в виде дополнений.

7.2. Договор, может быть, расторгнут по соглашению сторон, а также по другим основаниям, предусмотренным законодательством.

7.3. Споры и разногласия решаются путем переговоров, а в случае не достижения Сторонами переговоров, спор разрешается в судебном порядке.

8. Срок действия договора и другие условия

8.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его заключения сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

8.2. Изменения и дополнения в настоящий договор могут быть внесены в форме дополнительного соглашения по письменной договоренности сторон.

8.3. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

9. Подписи сторон

ИСПОЛНИТЕЛЬ

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника», адрес: улица Интернациональная, д. 39, город Ессентуки, Ставропольский край, Российская Федерация, 357600ИНН 2626030446 КПП 262601001 БИК 040702001 Министерство финансов Ставропольского края р/сч 40601810600023000001 лицевой счёт 045.77.146.8 ОМС лицевой счёт 045.70.146.8 Плат КОСГУ 04500000000000002120(медосмотры 04500000000000002130) тип средств 04.01.02 Отделение Ставрополь г. Ставрополь ОКПО 10246676 Телефон 87934 6 32 39, факс 6 45 39 Е-mailkariess@mailru

Главный врач

ГАУЗ СК ««Ессентукская ГСП» _________________________________________ Гарус Г.П.

«Пациент»________________________________________________________________________________________,

Адрес____________________________________________________________________________паспорт: серия № ___________________,выдан_________________________________________________ «___» _____________ 20____г.

подпись Пациента ___________________________________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, _________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт N _______ серия ____________, Выдан ___________________ 20___ г. ______

Адрес:_______________________________________________________________________________________________________________

Телефон: ____________________

статьи № 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: __________________________________________.

Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства.

Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.

Я получил (а) подробные объяснения по поводу заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений: _________________________________________________________________________;

— аллергические реакции и др.

Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением:______________________________________________________________________

(указать какие, если имеются исключения)

До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.

Я согласен (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т. ч. для анестезии), за исключением: __________________________________

(указать какие, если имеются исключения)

Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.

Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми.

Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и нескольких видов услуг.

Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.

Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с ним. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом, и я даю свое согласие на их оплату. Не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною лично прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я осознаю, что денежные средства, вносимые мною в кассу Учреждения за оказания любой платной медицинской услуги, возврату не подлежат

Мне разъяснено, что я самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, в праве, приобретать за свой счет расходные материалы и лекарственные средства, за качество которых Учреждение ответственности не несет.

Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам: ___________________________________________________________________________.

Фамилия, инициалы и подпись пациента: _______________________________________________

Фамилия и подпись медицинского работника: ____________________________________________

Дата: «___»______________ 20__ г.

Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

Приложение

к договору об оказании платных медицинских

услуг ГАУЗ СК ««Ессентукская ГСП»

от «___»______________20___г.

Акт

выполненных работ

(оказанных услуг)

от «____» _________________ 20 __ г.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника» в дальнейшем — Исполнитель, в лице главного врача Гарус Галины Петровны действующего на основании Устава и Лицензии № ЛО-26-01-002094 от «19» августа 2013г., выданная Комитетом Ставропольского края по пищевой и перерабатывающей промышленности, торговле и лицензированию, г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 415-д, телефон (8652) 56-65-78, факс 56-66-05, с одной стороны, и __________________________________________________________________________, в дальнейшем — Пациент, заключили настоящий акт выполненных работ(оказанных услуг) о нижеследующем:

Стоимость оказываемых медицинских услуг устанавливается на основании Прейскуранта стоимости платных медицинских услуг, и составляет:

№п/п	Наименование услуги	Сумма



















	Итого стоимость:

Вышеперечисленные работы (услуги) выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.

Исполнитель ______________________________ Заказчик ______________________________

М.П. Ф.И.О.

Главному врачу

ГАУЗ СК ««Ессентукская ГСП»

Гарус Галине Петровне

____________________________________________________

фамилия, имя, отчество;

__________________________________________________

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан),

_____________________________________________________________

адрес места жительства и номер контактного телефона

Заявление

на оказание платных медицинских услуг

Прошу Вас оказать мне (моему подопечному) _____________________________________________ (ФИО подопечного) платные медицинские (стоматологические) услуги не входящие в территориальную программу ОМС с применением материалов и методов, не включенных в Программу государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи в РФ.

С условиями договора на оказание платной медицинской помощи (платного лечения) ознакомлен (а), согласен (а)

___________________/_____________________

С Положением и с действующим прейскурантом о порядке предоставления мне платных медицинских услуг в ГАУЗ СК ««Ессентукская ГСП» ознакомлен, и даю согласие на их оплату и применение.

«_____»____________________20____г. ______________________/_____________________

Расшифровка ФИО подпись

Платные образовательные услуги

Подраздел должен содержать информацию о порядке оказания платных образовательных услуг.

Образцы договоров на оказание образовательных услуг в ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России:

Высшее образование:

1. Если обучающийся совершеннолетний и платит сам за себя, то оформляется 2-х сторонний договор (в 2-х экземплярах)

– Бланк договора(с обучающимся)

– Образцы заполнения договора:

2. Если обучающийся совершеннолетний, но за него платит другой, то оформляется 3-х сторонний договор (в 3-х экземплярах) и в графе Законного представителя ставится прочерк, а в качестве Заказчика заполняется

– Бланк договора (с представителем обучающегося):

А) либо родитель
Б) либо другое физическое лицо