Этаноловая деструкция при заболеваниях щитовидной железы
11/11/14
При наличии узлов в щитовидной железе возможны их рост и сдавливание органов шеи (пищевода, трахеи и т.п.). В связи с этим, часто рекомендуется их хирургическое удаление. Этаноловая деструкция (разрушение) узлов, т.е. ввод спиртового раствора в узлы щитовидной железы позволяет в ряде случаев избежать операции.
Данный метод также называют этаноловой склеротерапией щитовидной железы, чрескожной склерозирующей терапией или просто спиртовой деструкцией. Среди всех методов малоинвазивного лечения (лечения узлов щитовидной железы без операции) этот метод имеет наибольшую историю, поскольку был использован в клинической практике раньше всех.
Суть метода достаточно проста — под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводится тонкая игла. Если узел содержит в себе жидкость (так называемые кистозные узлы), то она выкачивается, а затем в узел вводится 95%-ный этиловый спирт. Несмотря на то, что употребление спирта в «пищевых целях» широко распространено, введение этого вещества в узел щитовидной железы вызывает гибель клеток узла.
Введение спирта может повторятся несколько раз, через определенные промежутки времени. Количество инъекций и объем вводимого спирта зависят от строения узла и определяются врачом, проводящим лечение. Процесс деструкции практически безболезненный и занимает несколько минут. Проводится без применения наркоза. Показания к этаноловой деструкции узлов щитовидной железы определяет врач–эндокринолог.
Имеются и противопоказания, необходима консультация врача.
В нашей клинике данным видом лечения занимает врач Пчелинцев Константин Эдуардович.
Бабочке узелки не помеха
Что нужно знать о щитовидке
Несмотря на то, что уровень информированности общества о возможных проблемах со здоровьем и путях их решения растет с каждым годом, одновременно множится и количество тех, кто привык ставить себе диагнозы по интернету. В редакцию периодически приходят письма и раздаются телефонные звонки от читателей с просьбой помочь разобраться в противоречивых рекомендациях, которыми порой грешат даже авторитетные телешоу, посвященные медицинской тематике. К примеру, начало “тиражироваться” утверждение о том, что беременные женщины должны в огромных количествах поглощать витамины с содержанием йода, а люди старше 40 лет — каждые полгода делать ультразвуковое исследование щитовидки. Есть ли действительно в этом необходимость? Разбираемся вместе с
— Начну с того, что все заболевания щитовидной железы можно условно разделить на две группы.
К первой относятся нарушения структуры и размера этого органа (увеличение, уменьшение, наличие образований — узлов, кист). Ко второй — изменения ее функции (гипотиреоз или гипертиреоз, снижение или повышение выработки гормонов). Бывает и сочетание нарушений структуры и функции: например, при болезни Грейвса, хроническом аутоиммунном тиреоидите, — объясняет Алла Петровна.
— По каким признакам можно определить, что у человека есть проблемы со щитовидкой?
— Одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы, протекающих с нарушением функции, является гипотиреоз, при котором снижается выработка гормонов. По данным на 2018 год, с этим диагнозом в нашей стране наблюдается 103 тысячи человек. В то же время с гипертиреозом (повышение выработки гормонов щитовидной железы) — около 9 тысяч человек.
Клиническая картина гипотиреоза весьма многолика и неспецифична: эта болезнь успешно маскируется под другие, а на первом этапе и вовсе протекает бессимптомно. Но если вы в течение продолжительного времени испытываете вялость, сонливость, зябкость, у вас появились запоры, отеки и нарушения памяти, если начали набирать массу тела, а у женщин появились нарушения менструального цикла — незамедлительно обращайтесь к терапевту или врачу общей практики.
Вам назначат УЗИ щитовидной железы, а также анализ крови на ТТГ — тиреотропный гормон. И если будет выявлено нарушение функции щитовидной железы, вас направят на консультацию и наблюдение к эндокринологу.
— В каких случаях щитовидная железа вырабатывает повышенное количество гормонов?
— Гипертиреоз — отдельный синдром, указывающий на то, что по различным причинам у человека повышено содержание гормонов щитовидной железы в крови. Чтобы начать лечение, нужно сначала выяснить причину гипертиреоза. Самая распространенная — это болезнь Грейвса, увеличение выработки гормонов щитовидной железы вследствие аутоиммунного процесса. Человек, как правило, жалуется на раздражительность, эмоциональную неустойчивость, усиленное потоотделение, чувство жара, сердцебиение, снижение массы тела, реже — на давление и “песок” в глазах.
— Часто во время проведения УЗИ щитовидки врач говорит, что видит узлы, но они не представляют опасности. Как же так? Ведь это нарушение структуры органа.
Почему теперь это считается нормой?
— В Беларуси около 75% людей старше 45 лет имеют узловые образования в щитовидной железе, но кроме их размера, важно учитывать структуру, особенности кровотока, изменения динамики, клинические данные и данные анамнеза. В большинстве случаев, особенно у женщин старше 50 лет, выявляются доброкачественные образования щитовидной железы, которые не требуют никакого лечения (!), только проведение УЗИ щитовидной железы раз в 1—2 года. Если выявляются “подозрительные” ультразвуковые, клинические и анамнестические признаки, доктор назначит проведение пункционной биопсии, чтобы уточнить характер узлового образования. Раньше основным критерием для назначения биопсии был размер узла более 1 см, то есть проводилось огромное количество неинформативных, затратных исследований.
— На телеканалах часто крутят рекламу препаратов, содержащих йод, убеждая доверчивых зрителей, что он просто необходим организму для нормальной работы. А в популярной передаче о здоровье прозвучал такой призыв: всем будущим мамам в обязательном порядке нужно в больших количествах употреблять йод, иначе малыш может родиться умственно неполноценным.
— Вопрос дефицита йода для нашей страны имеет исторические корни. Поэтому немного информации не повредит. Заболевания щитовидной железы встречаются практически у трети всего населения планеты. Зоб (увеличение железы) выявляется у 10—30% людей. Одна из причин зоба — дефицит йода. На 90% наш организм получает этот элемент из пищевых продуктов, остальные 10% поступают с водой и воздухом. В этом плане, безусловно, больше всего повезло жителям приморских регионов, где и вода, и почва, и растения богаты йодом, к тому же есть возможность употреблять в пищу свежевыловленные морепродукты — кальмары, мидии, крабы, морскую капусту.
У нас, к сожалению, нет моря. Тем не менее сегодня Беларусь входит в число 113 стран, которым удалось ликвидировать йодный дефицит за счет производства и использования йодированной соли — она составляет более 90% всей применяемой в стране соли. Единственная подгруппа населения, которой важно использование дополнительных источников йода, — беременные женщины, особенно проживающие в сельской местности.
Автор: Людмила Конопелько
Народная газета, 24 августа 2018
Поделитесь
4 симптома болезни — «Нижневартовская окружная больница №2»
Слишком мало
Ситуация первая. Молодая женщина – «не больна, не здорова», врачи не могут поставить никакой диагноз, лечение не дает желаемого эффекта.
Нехватка гормонов щитовидной железы часто выражается в самых разнообразных недомоганиях. Например, у больных с недостаточной функцией щитовидной железы, гипотиреозом, могут заподозрить гепатит, поскольку для них характерна желтоватая окраска кожи.
Молодых девушек с недостаточной функцией щитовидной железы часто беспокоят сильные беспричинные страхи, депрессии. Для них характерна вялость, сонливость. Нехватка гормонов щитовидной железы влияет также на сердечно-сосудистую систему. Нарушается нормальная работа сердца, развивается сердечная недостаточность, пониженное (у 30% больных) или повышенное кровяное давление.
Решение. При появлении подобных симптомов целесообразно оценить функцию щитовидной железы. Сделать это очень просто: необходимо сдать кровь для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), на основании которого можно точно сказать, есть ли гипотиреоз. Лечение гипотиреоза в настоящее время хорошо разработано. На фоне грамотно подобранной современной заместительной терапии жизнь человека с дефицитом гормонов щитовидной железы практически ничем не отличается от обычной.
Чрезмерно много
Важно!Нарушение функции щитовидной железы тесно связано с проблемой остеопороза. И тому есть причины: минеральный обмен, состояние костно-мышечной системы находятся в ее ведении.
Уровень кальция в крови должен всегда быть постоянным. Именно поэтому для поддержания необходимого уровня кальция управляющая его обменом система организма забирает кальций из всех тканей и органов. И если, например, анализ крови или денситометрия (ультразвуковое исследование плотности костной ткани) показывают, что появились проблемы с кальцием, нужно идти к эндокринологу – это сигнал о том, что в работе щитовидной железы появились сбои. Так что, если у вас стали хрупкими ногти, редеют волосы и обострился кариес, нужно непременно проверить состояние щитовидной железы.
Ситуация вторая. Женщина резко похудела, часто раздражается по пустякам, испытывает перепады настроения.
Такое состояние связано с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Чаще всего им страдают молодые или средних лет женщины с определенной наследственной предрасположенностью. У таких пациенток появляется аритмия сердца, они теряют в весе, испытывают слабость.
Решение.
Существуют различные методы лечения этого заболевания. Прежде всего, длительное (но не более 1,5 лет) препаратами, блокирующими выработку гормонов щитовидной железы. Метод перспективен только в случае небольшого увеличения щитовидки. Его эффективность, к сожалению, невелика – около 30%.
В остальных случаях требуется более радикальное лечение – хирургическое удаление щитовидной железы или ее разрушение радиоактивным йодом. После этого пациенты получают заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы. Бояться радикального лечения не нужно, поскольку современная заместительная терапия гипертиреоза позволяет вести нормальный образ жизни и практически ни в чем себе не отказывать.
Все в узлах
Ситуация третья. Во время ультразвукового исследования обнаружили узел щитовидной железы.
В появлении узловых образований нередко виноват длительный, на протяжении многих десятилетий, йодный дефицит.
Однако «узловой зоб» – это только предварительный диагноз.
Под ним могут скрываться разные заболевания – от банального коллоидного зоба до рака щитовидной железы. Хотя в подавляющем большинстве случаев об опухолевом процессе речь не идет.
Узел в щитовидной железе – это участок ткани, который отличается от окружающих по плотности, объему, а иногда и строению. Он может активнее других участков железы вырабатывать гормоны. Но чаще функция органа при этом в целом не изменяется. Именно поэтому появление узла крайне редко сопровождается какими-либо симптомами.
Есть и другие причины образования узлов, например, киста щитовидной железы или ее аутоиммунное воспаление.
Обычно о том, что в щитовидной железе есть узел, мы узнаем от врача, который прощупывает его руками. Бывает и так, что впервые узел обнаруживается лишь при ультразвуковом исследовании или радиоизотопном сканировании железы.
Решение. Если узел не превышает в диаметре 1 см и не прощупывается, никакого дополнительного обследования и лечения не требуется.
Необходимо лишь динамическое наблюдение. Если узел больше, врач нередко назначает пункционную биопсию. Это наиболее точный диагностический метод. Он позволяет установить диагноз и выбрать правильную тактику лечения.
Пункционная биопсия абсолютно безвредна. Часто она проводится под контролем ультразвука, а значит, повреждения других органов (этого многие опасаются) невозможны. В редких случаях врач может порекомендовать операцию. При небольших образованиях, опухолевая природа которых исключена, операция не требуется.
Тяжелый климакс
Ситуация четвертая. У женщины тяжело проходил климакс, и она чувствует себя совершенно больной.
Нехватка гормонов щитовидной железы в этот период может вызвать слабость, ухудшение памяти, изменение рефлексов. Характерны и разнообразные нарушения обмена веществ: в первую очередь липидного – в крови накапливается избыток холестерина, развивается атеросклероз и ожирение. Нарушения водно-солевого обмена проявляются в виде отеков.
За счет отека слизистой оболочки носоглотки затруднено дыхание, появляется охриплость голоса. Отекает и слизистая слуховых ходов, что может привести к ухудшению слуха.
Поскольку гормоны щитовидной железы «ответственны» за терморегуляцию, то при их нехватке нередко снижается температура тела. Неудивительно, что женщина постоянно мерзнет, чувствует вялость и усталость.
Решение. У 8–10% женщин в возрасте после 50 лет нарушается работа щитовидной железы. В этом случае консультация эндокринолога совершенно необходима. Универсальный метод профилактики эндемического зоба и других йододефицитных заболеваний – всеобщее йодирование пищевой поваренной соли. Этот метод утвержден ВОЗ.
Благодаря пропагандистской и организационной деятельности отечественных эндокринологов и ряда международных организаций, доля йодированной соли в российской продаже увеличивается, она появилась в магазинах. Вместо обычной соли необходимо использовать только йодированную. Некоторые считают, что правильнее употреблять в пищу рыбу, и дефицита йода не будет.
Не любая рыба содержит достаточно йода, а только морская. Чтобы обеспечить суточную потребность в йоде, нужно съедать 200–300 г такой рыбы каждый день, что малореально. А есть каждый день морскую капусту – занятие для людей с железной волей. Значительно проще есть то, что душе угодно, а вместо обычной соли использовать йодированную.
! Всем известно, что заболевания щитовидной железы очень распространены в Челябинской области. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются наши земляки являются узлы щитовидной железы. Что делать, если в щитовидной железе обнаружили узел, что означает заключение THIRADS и Bethesda, сегодня расскажет наш собеседник кандидат медицинских наук, специалист по эндокринной хирургии, хирург-онколог, врач высшей категории Лукьянов Сергей Анатольевич. — Сергей Анатольевич, что такое узел щитовидной железы и чем он опасен? — Узлы — это различные образования, которые обнаруживаются в щитовидной железе. Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Однако, если они растут достаточно быстро, они могут вызвать припухлость на шее и приводят к нарушениям дыхания и глотания, появляется боль. Некоторые узлы производят избыточное количество тироксина – основного гормона щитовидной железы. Когда это происходит, симптомы заболевания похожи на симптомы гипертиреоза и могут включать: частый пульс, нервозность, повышенный аппетит, тремор, потерю веса, потливость. — Насколько распространены узлы щитовидной железы и часто ли встречается рак?— Узлы в щитовидной железе встречаются очень часто. Я перечислю несколько основных фактов об узлах, которые будет полезно знать нашим читателям:
 Наиболее часто узлы обнаруживают при УЗИ, выполняемых по поводу других заболеваниях (например, при УЗИ сосудов шеи). — Можно ли понять по УЗИ, является узел опасным или раковым заболеванием?— В последнее время качество УЗИ значительно возросло, и доктора даже столкнулись с «эпидемией» узлов щитовидной железы. Основная диагностическая задача врача состоит в оценке злокачественности новообразования, при этом размер узла не является определяющим фактором. Заподозрить рак щитовидной железы можно лишь на основании биопсии/пункции узла (ТАБ). Проводить же массовую ТАБ узловых образований – нецелесообразно, так как эти узелки встречаются очень часто. В связи с этим возникла необходимость в создании новой ультразвуковой классификации узлов щитовидной железы, которая смогла бы помочь в выборе врачом хирургической тактик – наблюдение или проведение пункции узла. И такая классификация была создана, называется она THIRADS или TI-RADS. В большинстве специализированных клиник уже перешли на эту систему, и поэтому в заключении протокола УЗИ мы все чаще видим одну из следующих категорий:
— Насколько опасны опухоли щитовидной железы? — Чаще всего среди опухолей щитовидной железы встречаются коллоидные узлы и кисты, они безвредны и не требуют хирургического лечения. — Что это такое, система Bethesda? — В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации Bethesda:
 Хирурги-эндокринологи консультируют в Челябинском центре эндокринной хирургии (ГКБ №1) и в различных медицинских клиниках (например, СИТИМЕД, ул. Лесопарковая, 6 тел. +7 (351) 265-55-15). Однако область у нас большая, и не всегда пациентам удобно приезжать в Областной центр. В настоящее время прием хирурга-эндокринолога и выполнение тонкоигольной биопсии щитовидной железы организовано в различных медицинских центрах области, где есть профессиональное оборудование для диагностики, а цитологические исследования выполняются специалистами в соответствии с международным стандартом:
Версия для печати [1-20] [21-40] [41-60] [61-62] Оставьте свой комментарий или задайте вопрос: |
.jpg)
Реже выявляют фолликулярные опухоли – новообразования, которые необходимо удалять. Еще реже встречается рак, в этом случае хирург-онколог удаляет пораженную долю или всю щитовидной железу. Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda.
Советская, дом 1. Тел. +7-982-303-09-09Микроволновая амбляция узлов щитовидной железы: щадящая эффективная процедура
Ежегодно в Германии проводиться более 100 тыс. операций на щитовидной железе и более 50 тыс. процедур радиойодтерапии.
Во многих случаях диагностируют одновременно и «горячие» и «холодные узлы».
Горячие узлы представлены клетками, которые вырабатывают гормон щитовидной железы и, как правило, являются доброкачественными образованиями. Вероятность их перерождения в злокачественные опухоли, по сравнению с холодными узлами, очень низка.
Предшественниками злокачественных образований являются, как правило, «холодные» узлы.
Холодные узлы не накапливают радиоактивный йод и в 10 % случаев оказываются злокачественными.
Одним из эффективных методов лечения горячих узлов щитовидной железы является радиойодтерапия. » Холодные» узлы щитовидной железы удаляют хирургическим путём.
С недавних пор в Германии практикуют комбинированное лечение «холодных» и «горячих» узлов одновременно. Данная методика впервые в мире была успешно применена во Франкфуртской Университетской клиникой им. Гётё.
Комбинированный метод лечения- это одновременное применение радиойодтерапии и микроволновой амбляции.
Суть метода заключается в том, что пациенту через кожу под местным наркозом вводиться тонкий зонд- иглу, при помощи которого происходит микроволновое воздействие на узел щитовидки с целью его устранения и одновременного применения радиойодтерапии.
Преимущество метода заключается в высокой эффективности, низкой травматичности для пациента.
Кроме это, данный вид лечения не приводит к образованию шрамов, благодаря чему достигается оптимальный косметический результат.
Наши специалисты в области лечение узлов щитовидной железы
Проф. д.м.н. Бадэнхупп ( Prof. Dr. med. Klaus Badenhoop)- главный врач эндокринологического отделения Университетской клиники Франкфурт-на-Майне им. Гёте
Проф.д.м.н. Отто Бэхштайн( Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein) — главный врач отделения общей, висцеральной и эндокринной хирургии Университетской клиники Франкфурт-на-Майне им. Гёте.
Д.м.н. Саид Саалабиан ( Dr. med. Said Saalabian)- главный врач отделения эндокринной хирургии DKD Клиники ( г. Висбаден)
По вопросам лечения и диагностики узлов щитовидной железы в Германии связывайтесь с нами:
Телефон: + 49 6126 700 29 70
Мобильный: + 49 172 471 78 96
Skype: mainmedics
Email: info@mainmedics.
ru
современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы.
Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли.
С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека.
Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы.
Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия.
Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1.
«Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные.
Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
- если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
- при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
- при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.
е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
Статья добавлена 1 февраля 2013 г.
Образования в щитовидной железе. Какие бывают, почему возникают и как лечить
Человеком управляют гормоны, а один из самых важных вырабатывает щитовидная железа.
Это, можно сказать, батарейка нашего организма. Как поддержать заряд этой батарейки и не допустить изменений в ее правильной работе. Начнем с того, что щитовидная железа — это важнейший эндокринный орган, который регулирует обмен веществ.
Узловые образования щитовидной железы — собирательное понятие. К узлам относится:
киста,
истинное образование, так называемое узловое,
доброкачественная/злокачественная опухоль.
Киста — полость, заполненная жидкостью. Чаще всего она бывает доброкачественная. Размер кисты не имеет значения, ее удаляют крайне редко.
Работа щитовидной железы определяется по двум параметрам:
есть ли нарушение функций щитовидной железы, чаще всего это видно по пациенту;
размер щитовидки.
Щитовидная железа практически никогда не болит!
Болезненные ощущения могут быть при злокачественных образованиях, когда идет распад узла.
Причины, по которым появляются узлы:
наследственность
экология
курение
возраст
стресс
дефицит йода
Не каждый узел является опасным для организма
УЗИ — метод, который позволяет выявить образования узлов в щитовидной железе.
Эндокринолог наблюдает только тех пациентов, у которых есть нарушения функций щитовидной железы.
Признаки избытка и дефицита гормонов: слабость, сонливость, апатия, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенная потливость, избыточная масса тела, учащенное сердцебиение.
Дополнительные источники йода в питании:
• йодированная соль
• йодированный хлеб
Узловые образования щитовидной железы — собирательное понятие. К узлам относится:
- киста,
- истинное образование, так называемое узловое,
- доброкачественная/злокачественная опухоль.
Работа щитовидной железы определяется по двум параметрам:
- есть ли нарушение функций щитовидной железы, чаще всего это видно по пациенту;
- размер щитовидки.
Щитовидная железа практически никогда не болит!
Болезненные ощущения могут быть при злокачественных образованиях, когда идет распад узла.
Причины, по которым появляются узлы:
- наследственность
- экология
- курение
- возраст
- стресс
- дефицит йода
Не каждый узел является опасным для организма УЗИ — метод, который позволяет выявить образования узлов в щитовидной железе. Эндокринолог наблюдает только тех пациентов, у которых есть нарушения функций щитовидной железы.
Признаки избытка и дефицита гормонов: слабость, сонливость, апатия, повышенная возбудимость, раздражительность, повышенная потливость, избыточная масса тела, учащенное сердцебиение.
Дополнительные источники йода в питании:
• йодированная соль
• йодированный хлеб
Узелки щитовидной железы, узелки, щитовидная железа, радиация, рак щитовидной железы, гипертиреоз, гипотиреоз, хирургия щитовидной железы
Узлы щитовидной железы — это уплотнения, которые обычно возникают внутри нормальной щитовидной железы. Чаще всего эти аномальные разрастания ткани щитовидной железы не вызывают никаких симптомов.
Узлы щитовидной железы обычно обнаруживаются при обычном осмотре шеи врачом или при рентгеновских исследованиях, полученных по другим причинам.
Когда узелки щитовидной железы вызывают симптомы, это происходит либо из-за их большего размера, либо из-за их расположения внутри железы.Узлы щитовидной железы, расположенные на краю щитовидной железы, иногда могут ощущаться как шишка в горле или даже как шишка на шее у очень худых людей.
Ниже приводится список фактов о узелках щитовидной железы:
- Узлы щитовидной железы у женщин встречаются в три раза чаще, чем у мужчин
- У 30% 30-летних женщин будет узелок щитовидной железы.
- У каждого 40 молодого человека есть узелок щитовидной железы.
- Более 95% всех узлов щитовидной железы доброкачественные (незлокачественные новообразования).
- Некоторые узлы щитовидной железы на самом деле являются кистами, которые заполнены жидкостью, а не тканью щитовидной железы.
- Чисто кистозные узлы щитовидной железы (кисты щитовидной железы) почти всегда доброкачественные.
- У большинства женщин к 50 годам разовьется узелок щитовидной железы.
- Заболеваемость узелками щитовидной железы увеличивается с возрастом.
- У 50% 50-летних женщин будет хотя бы один узелок щитовидной железы.
- У 60% 60-летних женщин будет хотя бы один узелок щитовидной железы.
- У 70% 70-летних женщин будет хотя бы один узелок щитовидной железы.
- Является ли узелок одним из немногих злокачественных?
- Вызывает ли узелок проблемы, давя на другие структуры шеи?
- Узелок вырабатывает слишком много гормона щитовидной железы?
- Нужно ли мне что-нибудь делать с узелком?
После соответствующего обследования большинство узлов щитовидной железы дает ответ нет на все вышеперечисленные вопросы.В этой наиболее распространенной ситуации обычно имеется узелок от маленького до среднего размера, который является просто чрезмерным разрастанием нормальной ткани щитовидной железы. Даже когда узелки щитовидной железы довольно большие, функция щитовидной железы обычно полностью нормальна.
Пациенты с множественными узлами щитовидной железы в диффузно увеличенной щитовидной железе (зоб или многоузловой зоб ) будут иметь то, что сначала воспринимается как узелок, но позже обнаруживается, что это только одно из многих доброкачественных увеличенных новообразований в щитовидной железе ( зоб).
Есть три теста, которые могут быть рассмотрены у любого пациента с узлом щитовидной железы. Первый — это анализ крови, чтобы определить, сколько вырабатывается гормонов щитовидной железы. Узлы щитовидной железы редко производят слишком много гормона щитовидной железы. Но когда узелок щитовидной железы вырабатывает чрезмерное количество гормонов щитовидной железы, это почти всегда связано с доброкачественным (незлокачественным) узлом. Доброкачественные узлы щитовидной железы, которые производят дополнительный гормон щитовидной железы, обычно удаляются, чтобы вылечить чрезмерное производство гормонов.
Второй тест, рассматриваемый при оценке узлов щитовидной железы, — это ультразвуковое исследование. УЗИ щитовидной железы обязательно должно включать анализ лимфатических узлов шеи. Поскольку рак щитовидной железы часто может распространяться на лимфатические узлы шеи, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи может предоставить важную информацию о неизвестном раке щитовидной железы, иногда намного превосходящую ультразвуковое исследование самой щитовидной железы.
Качество УЗИ щитовидной железы зависит от нескольких факторов.Каждый из этих факторов играет важную роль в определении качества УЗИ щитовидной железы. Любой фактор, ограничивающий ультразвук, может снизить качество информации, доступной с помощью ультразвука. Ультразвук необходим для определения характеристик узла щитовидной железы и лимфатических узлов шеи при определении риска рака щитовидной железы.
Критические факторы УЗИ щитовидной железы
Качество УЗИ щитовидной железы зависит от четырех важнейших отдельных частей.Все эти детали должны быть высочайшего качества, в противном случае может быть потеряна предельная чувствительность и точность диагностического ультразвукового исследования щитовидной железы.
Факторы, которые имеют решающее значение для обеспечения точности диагностики:
- Правильная калибровка для оценки щитовидной железы ультразвукового аппарата.
- Использование преобразователя, передающего и принимающего ультразвуковые волны.
- Обучение и опыт специалиста по ультразвуковой диагностике щитовидной железы
- Радиолог со специальной подготовкой в области визуализации щитовидной железы для интерпретации результатов ультразвукового исследования.
Для узловых образований щитовидной железы размером более 1 см (полдюйма) часто применяется тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA). Более мелкие узелки щитовидной железы обычно не берутся на биопсию, если не отмечены другие важные данные.
Патологи, которые являются экспертами по изучению клеток щитовидной железы под микроскопом, называемые цитопатологами щитовидной железы, обычно могут определить, является ли узелок доброкачественным или злокачественным. Когда диагноз цитопатолога щитовидной железы находится где-то между доброкачественным и злокачественным определением, сегодня можно рассмотреть несколько коммерчески доступных генетических исследований материала FNA, которые помогут пациентам и врачам определить относительный риск рака щитовидной железы.
Медикаментозное или хирургическое лечение узла щитовидной железы может рассматриваться, когда:
- Узелок щитовидной железы злокачественный.
- Узелок щитовидной железы производит слишком много гормона щитовидной железы.
- Узелок щитовидной железы вызывает разрушительные симптомы.
Узлы щитовидной железы обычно не вызывают никаких симптомов. В связи с этим узелки щитовидной железы чаще всего обнаруживаются при плановом осмотре шеи медицинскими работниками или при рентгенологических исследованиях, полученных по другим причинам.Узлы щитовидной железы, которые обнаруживаются, потому что пациенту проводят компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию или ультразвуковое сканирование шеи по какой-либо другой причине (например, заболевание паращитовидных желез, травма, заболевание сонной артерии или боль в шейном отделе позвоночника).
Когда узелки щитовидной железы обнаруживаются случайно, они становятся злокачественными даже менее чем в 1% случаев.
Более сложный вид рентгеновского снимка, называемый ПЭТ / КТ, используется для выявления других типов рака. В отличие от других рентгеновских исследований, узелки щитовидной железы, обнаруженные на ПЭТ / КТ-сканировании, могут быть диагностированы как злокачественные в 50% случаев.
Когда узелки щитовидной железы действительно вызывают симптомы, наиболее частым из этих симптомов является опухоль на шее, за которой следует ощущение массы при глотании.
Очень редко узелки могут вызывать боль или дискомфорт. Истинные жалобы на затруднение глотания, когда узелок достаточно большой и расположен таким образом, что препятствует нормальному прохождению пищи по пищеводу (который находится за трахеей и щитовидной железой), встречаются еще реже.
Что делать, если у вас есть узел Помните, что подавляющее большинство узлов щитовидной железы доброкачественные.Узелок должен быть осмотрен врачом, который хорошо разбирается в этой проблеме. Эндокринологи и хирурги, специализирующиеся на щитовидной железе, регулярно занимаются этими проблемами, но многие семейные врачи, терапевты общего профиля, хирурги общей практики и отоларингологи (ЛОР-хирурги) также имеют большой опыт в лечении узелков щитовидной железы.
Первое, что должен сделать врач, — это задать два важных вопроса о вашем здоровье и потенциальных проблемах с щитовидной железой. Первый вопрос: подвергались ли вы ядерному излучению или получали лучевое лечение в детстве или подростковом возрасте.Второй вопрос: есть ли в семейном анамнезе рак щитовидной железы или другие эндокринные заболевания.
А как насчет радиационного воздействия?В течение ряда лет было известно, что ионизирующее излучение связано с небольшим повышенным риском развития рака щитовидной железы. Риск очень мал, а количество радиационного облучения выше, чем при обычном использовании рентгеновских лучей. Обычно между радиационным облучением и развитием рака щитовидной железы проходит 5 и более лет.
Радиация иногда использовалась в период между 1920-ми и 1950-ми годами для лечения определенных состояний головы и шеи, таких как увеличенные миндалины, определенные кожные заболевания (например, тяжелые угри) и синусит.
Тестирование на возможность развития рака щитовидной железы в результате облучения было проведено в Соединенных Штатах. Эти эпидемиологические исследования определили, что ядерные испытания, вероятно, увеличат число случаев рака щитовидной железы у американцев в ближайшие десятилетия.
Однако наибольший риск представляют пациенты, которые много лет живут рядом с полигонами.Если есть какие-либо хорошие новости из этого отчета, так это то, что эти виды рака, как правило, относятся к хорошо дифференцированному папиллярному раку щитовидной железы, типу, который имеет отличный прогноз с очень высокой степенью излечения. Несмотря на эти повышенные риски, рак щитовидной железы все еще относительно редок и обычно очень излечим.
Унаследованные типы рака щитовидной железы очень редки. Один из типов рака щитовидной железы, который может иметь более высокую генетическую связь, называется медуллярным раком щитовидной железы. Примерно только 3% всех случаев рака щитовидной железы является медуллярным раком щитовидной железы, и из них менее половины передаются по наследству.
Лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Наблюдение (наиболее распространенное)
Если биопсия узла щитовидной железы предполагает, что он доброкачественный, часто наиболее целесообразно просто наблюдать за пациентом и узлом щитовидной железы. Продолжительность активного наблюдения несколько условна. Наблюдение (или наблюдение) обычно означает повторные анализы крови щитовидной железы, УЗИ и физикальное обследование примерно через год. Если узелок щитовидной железы должен увеличиваться в размерах или вызывать симптомы, может быть показана повторная биопсия или другое вмешательство.Узлы щитовидной железы, которые не меняются в течение многих лет, скорее всего, никогда не потребуют какого-либо лечения.
Гормональная терапия щитовидной железы
Хотя практически нет доказательств того, что прием гормонов щитовидной железы влияет на рост доброкачественных узлов щитовидной железы, практика назначения гормонов щитовидной железы для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы продолжается.
Теоретически назначение гормона щитовидной железы может снизить выработку тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом и, таким образом, уменьшить стимуляцию роста ткани щитовидной железы.
Хирургический
Иногда явно доброкачественные узлы щитовидной железы лечат хирургическим путем. Вот некоторые потенциальные причины удаления доброкачественных узлов щитовидной железы:
- Большой размер (с видимой массой на шее)
- Вызывает симптомы, такие как давление или дискомфорт в дыхательной или глотательной трубке (пищевод).
- Вырабатывает чрезмерный или высокий уровень гормона щитовидной железы.
- неопределенные или подозрительные признаки рака по данным FNA biospy.
- Многоузловой зоб с симптомами
Лечение злокачественных узлов щитовидной железы (рака)
Почти все злокачественные узелки щитовидной железы лечат хирургическим путем. Варианты масштабов хирургического вмешательства на щитовидной железе, включая полное удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) по сравнению с удалением половины щитовидной железы (лобэктомия щитовидной железы).
Подробнее о тотальной тиреоидэктомии и лобэктомии щитовидной железы. Только опытные хирурги по лечению рака щитовидной железы должны проводить операции на щитовидной железе, потому что риск для пациентов, включая нервы голосового аппарата и желез, контролирующих кальций, значительно выше у тех, кто не выполняет эти типы операций регулярно и часто.
Мы хотели бы поблагодарить Джеймса Нормана, доктора медицины, за его первоначальный вклад в этот контент.
Обновлено: 10.06.20
Соя и щитовидная железа: сколько это слишком много?
Диагностика и лечение узлов щитовидной железы: обзор | Эндокринология | JAMA
Важность Узлы щитовидной железы являются обычным явлением и обнаруживаются у 65% населения в целом.Вероятно, это связано с более широким использованием диагностической визуализации для целей, не связанных с щитовидной железой. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, клинически незначительными, и их лечение безопасно с помощью программы наблюдения.
Основная цель первоначального и долгосрочного наблюдения — выявление небольшой подгруппы узелков, которые являются носителями клинически значимого рака (≈10%), вызывают компрессионные симптомы (≈5%) или прогрессируют до функционального заболевания (≈5%). ).
Наблюдения Тестирование функции щитовидной железы и ультразвуковые характеристики определяют начальное лечение узлов щитовидной железы.Некоторые признаки ультразвукового исследования, такие как кистозный или губчатый вид, указывают на доброкачественный процесс, не требующий дополнительных исследований. Подозрительные ультразвуковые паттерны, включая твердый состав, гипоэхогенность, неровные края и микрокальцификации, должны вызывать цитологическую оценку. Дополнительные диагностические процедуры, такие как молекулярное тестирование, показаны только в отдельных случаях, например, при неопределенном цитологическом исследовании (≈20-30% всех биопсий). Первоначальная оценка риска, полученная на основе ультразвукового исследования и, если оно выполняется, цитологического отчета, должна определять необходимость лечения, а также тип, частоту и продолжительность последующего наблюдения.
Лечение включает простое наблюдение, местное лечение и хирургическое вмешательство и должно основываться на оценке риска злокачественного новообразования, а также на наличии и тяжести компрессионных симптомов.
Выводы и актуальность Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные. Диагностический подход, использующий ультразвук и, по показаниям, тонкоигольную аспирационную биопсию и молекулярное тестирование, обеспечивает персонализированный протокол, основанный на оценке риска, который способствует высококачественному уходу и минимизирует затраты и ненужные исследования.
новых интервенционных методов устраняют необходимость в хирургии щитовидной железы почти у одной трети пациентов с узелками
65 процентов людей будут иметь узелки щитовидной железы в течение жизни. Не у всех будет большой узелок, «но 65 процентов, это много людей», — объясняет Дженнифер Куо, доктор медицины, хирургический директор клиники биопсии щитовидной железы Колумбийского центра щитовидной железы. «Из них 5 процентов — рак. Так что это огромно «.
«Это», что Dr.Куо имеет в виду интервенционную эндокринологию, развивающуюся область, которая «может действительно революционизировать методы лечения этих заболеваний. Это не будет подходящим лечением для всех, но это будет хорошее лечение для многих ».
В этом интервью д-р Куо обсуждает новую программу интервенционной эндокринологии в Колумбии и нехирургические методы лечения, которые в настоящее время предлагаются пациентам с узлами щитовидной железы.
Вы можете объяснить термин «интервенционная эндокринология»?
Интервенционная эндокринология — это новая область, в которой мы используем нехирургические вмешательства для лечения того, что обычно или традиционно является хирургическим эндокринным расстройством.
Чаще всего мы говорим о патологии щитовидной железы, хотя ее можно перевести на паращитовидную железу, а на международном уровне некоторые используют ее для надпочечников, но, вероятно, потребуется время, чтобы прийти в США.
Расскажите нам немного об этих новых безоперационных методах. Начнем с радиочастотной абляции узлов щитовидной железы (РЧА).
Радиочастотная абляция узлов щитовидной железы — это процедура, которая включает в себя ультразвук и специальные электроды, и мы используем ее для лечения доброкачественных [доброкачественных] узлов щитовидной железы.Мы используем ультразвук, чтобы направлять размещение электрода с активным наконечником на самом конце, который является радиочастотной волной. А радиочастотные волны позволяют нам сжигать ткань, на которую мы нацелены, контролируемым образом.
Это очень похожая концепция на установку тонкой иглы под контролем ультразвука — это установка электродов под контролем ультразвука. Сам электрод лишь немного больше в диаметре, чем игла, и эту процедуру можно очень безопасно выполнять в амбулаторных условиях.
Вот что мы делаем здесь, в Колумбии; вы избегаете общей анестезии, вы избегаете операции. Технически это своего рода косметическая процедура, позволяющая избежать шрамов.
Это просто место прокола, которое заживает так же, как и место биопсии.
Почему нужно удалять доброкачественные узлы щитовидной железы? Есть ли симптомы?
Узлы щитовидной железы, которые есть у наших пациентов, как правило, больше, потому что у них начинаются проблемы с системами, вы знаете, затрудненное глотание, затрудненное дыхание, давление в шее, потенциально повышенное давление на нерв, контролирующий голосовой ящик, который могут немного изменить свой голос.
Это узелки, при биопсии которых было доказано, что они не имеют рака, но мы должны рассмотреть возможность операции, потому что они начинают вызывать проблемы. В общем, мы мало что можем сделать, чтобы предотвратить дальнейший рост этих узелков, поэтому, даже если это всего лишь один узел, пациентам часто приходится делать лобэктомию, то есть удаление этой половины щитовидной железы.
Есть ли преимущества в выборе радиочастотной абляции перед лобэктомией?
Лобэктомия щитовидной железы — довольно простая операция.
Здесь, в Колумбии, амбулаторное лечение, хорошие результаты, низкий риск хирургических осложнений, пациенты его очень хорошо переносят. После лобэктомии у большинства пациентов все будет в порядке, и им не потребуется никаких добавок гормонов щитовидной железы, потому что другая сторона берет верх. Но по крайней мере 25% в конечном итоге потребуются добавки с гормонами щитовидной железы — таблетки гормонов щитовидной железы. Возможно, им это понадобится не сразу, может быть, через пару лет после операции, но 25-33 процентам пациентов это потребуется.
РЧА или радиочастотная абляция — альтернативное лечение. Ключевым моментом является то, что для этих пациентов, у которых риск потребности в гормоне щитовидной железы составляет 25-30 процентов, зависимость от гормонов щитовидной железы практически равна нулю. Потому что мы нацелены только на узелок, а не на нормальную ткань щитовидной железы, которая его окружает.
Как именно работает прицельная абляция?
Это немного отличается от других методов абляции тем, что, когда мы удаляем поражение в печени или кости, мы вставляем электрод в середину опухоли, помещаем его и просто оставляем там, и он удаляет определенный периметр по периметру опухоли.
наконечник.
Для узелка щитовидной железы все по-другому, потому что это небольшое пространство, и по сравнению с ним поражения довольно маленькие. Мы используем очень специализированные электроды для щитовидной железы, которые сейчас производит только одна компания. Таким образом, они меньше, легче, они позволяют гораздо более точное наведение. На самом деле электрод постоянно движется внутри щитовидной железы, и это помогает предотвратить перегрев тканей — это называется техникой движущегося удара.
В конце дня при хорошей абляции мы можем добиться уменьшения объема этих узелков в среднем на 80-90 процентов без хирургического вмешательства и без потребности в гормональных добавках в будущем.
Что происходит после процедуры? Если узелка исчезла и он был доброкачественным, какова вероятность того, что узелки могут появиться снова?
Вот и все, это должны быть доброкачественные образования. Мы должны быть уверены, что клетки в этих узелках доброкачественные и не вызовут проблем в будущем.
Что касается последующего наблюдения, то он использует ультразвук, оценивая объективные показатели уменьшения объема, а затем симптомы пациента.
Иногда из-за местоположения мы не можем удалить весь узелок, и это необходимо для защиты определенных структур, которые могут быть поблизости.Для некоторых очень больших узелков может потребоваться несколько абляций. Но не всегда. В таких случаях, допустим, мы достигли 50-процентного уменьшения объема и симптомы пациента исчезли, тогда это технически успешная процедура.
Если случайно узелок снова вырастает и объем повторяется, и у пациента снова появляются симптомы, вы всегда можете повторить процедуру. Эта процедура на самом деле не исключает хирургического вмешательства. При необходимости вы всегда можете вернуться к традиционному хирургическому подходу.
Что вы посоветуете тем, кто обращается за медицинской помощью по поводу заболеваний щитовидной железы, или тем, кто думает, что у них могут быть узелки?
Всегда нужно начинать с самого начала — если вас беспокоят какие-либо заболевания щитовидной железы, всегда обращайтесь к специалисту, сдавайте анализ крови.
Вы хотите убедиться, что ваша щитовидная железа в порядке, и это не проблема. А затем, если у вас есть узелки, вы хотите пройти тщательное ультразвуковое исследование шеи и, если показано, пункционную биопсию с тонкой иглой.А затем с этой информацией — это стандартная операция управления на данный момент — вы обсудите, что это за варианты управления.
Может ли кто-нибудь с доброкачественными узелками пройти безоперационное лечение? А как насчет других типов поражений?
Если вы смотрите на рак щитовидной железы или неопределенные поражения — то, что я называю серой зоной — которые не являются раковыми и не совсем доброкачественными, это лечение не подходит. Вам придется пройти через хирургическое вмешательство или молекулярное профилирование, или что-то еще, что уже установлено.
Но если это доброкачественный узелок, он достаточно большой и начинает вызывать проблемы, тогда есть возможность радиочастотной абляции. Если он доброкачественный, маленький и не вызывает проблем, ничего делать не нужно. Рекомендация та же: регулярные контрольные осмотры, тесты функции щитовидной железы, интервальные ультразвуковые исследования, чтобы увидеть, не изменились ли узелки каким-либо подозрительным образом.
После тщательного обсуждения преимуществ и недостатков обоих, они могут выбрать, какой из них им подходит.Но возможность предлагать пациентам безоперационное лечение, когда потребность в потенциальных гормонах щитовидной железы в будущем практически равна нулю, огромна.
Существуют ли ограничения на проведение РЧА для человека с большим доброкачественным узлом с симптомами?
Есть несколько ограничений или проблем. Это частотная абляция, поэтому через электрод проходит электрический ток, и беременность — не лучшее состояние для этой процедуры. Если у вас есть симптомы, вы беременны и вам нужно что-то сделать немедленно, тогда операция, вероятно, будет лучшим вариантом.
Также пациенты с сердечной аритмией, но кроме этого, я думаю, что относительные противопоказания значительно меньше хирургических, потому что вы не находитесь под общим наркозом.
Есть ли дополнительные применения радиочастотной абляции? Видите ли вы какие-либо другие многообещающие применения для него в будущем?
Мы предлагаем РЧА для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы и токсических аденом, доброкачественных узлов щитовидной железы, которые на самом деле производят избыточное количество гормонов щитовидной железы.
И мы можем также использовать его при метастазах.Только так много раз вы можете безопасно пройти через шею, и операция действительно была тем, что мы могли предложить пациентам с точки зрения рецидивирующего заболевания шеи. Но это позволит нам получить дополнительный инструмент для таргетной терапии, который действительно помогает контролировать болезнь. Это будет огромный инструмент для нас с пациентами с локализованными метастазами, которые оперировались много-много раз.
Какие еще инструменты у вас есть для пациентов с метастатическим поражением? Доступны ли другие методы?
До RFA я уже использовал другую технику под контролем ультразвука — абляцию этанолом.
Здесь вы используете ультразвук для введения иглы в поражение и вводите 100-процентный спирт. Это вызовет воспалительную реакцию, которая затем приведет к образованию рубцов на поражении.
Кому подходит абляция этанолом? Подходит ли это для любого типа поражения?
Мы использовали это для лечения метастазов у очень избранных пациентов; тем, кто перенес несколько операций на шее по поводу локализованного метастатического поражения шеи. И у нас заканчивались варианты, чтобы предложить им, так что это было что-то очень выгодное, что мы могли предложить.
Абляция этанолом на самом деле является действительно хорошим интервенционным методом для узлов щитовидной железы, которые преимущественно заполнены жидкостью, или кисты щитовидной железы. Узелки могут быть в основном твердыми, которые мы обычно видим, или сочетанием твердого вещества и жидкости. И примерно в 5-10% случаев у вас есть узелки щитовидной железы, которые на 100% заполнены жидкостью. И риск злокачественного новообразования для этих узелков практически равен нулю, но они имеют тенденцию довольно быстро накапливаться повторно.
Вы можете аспирировать жидкость, и она немного уйдет, но снова накапливается быстрее и больше, чем раньше.Итак, в конечном счете, опять же, если бы у пациента действительно были симптомы кисты щитовидной железы, то ему потребовалась бы операция на щитовидной железе для удаления этой половины щитовидной железы.
Но в качестве альтернативы, теперь мы предлагаем абляцию этанолом под контролем ультразвука, поэтому игла немного больше, чем мы обычно используем для биопсии. Но в основном мы высасываем жидкость, орошаем узелок, очищаем его от всего, если это мусор, а затем вводим этанол в кисту. Со временем этанол вызывает воспаление, рубит капсулу и сосуды кисты щитовидной железы, а затем она сокращается.
Для узелков, которые мы чаще наблюдаем, сочетание жидких и твердых клеток, радиочастотная абляция (РЧА) оказалась лучшим лечением.
Какое самое важное сообщение, по вашему мнению, пациенты вынесут из разговора о новых интервенционных методах лечения?
Это просто очень интересно.
И я искренне верю, что это хорошее и безопасное альтернативное лечение для многих наших пациентов. Мы говорим о трети пациентов, которых мы лечим с помощью эндокринной хирургии, на которых это может повлиять.Третьему не потребуется операция или гормональные добавки.
Ссылки по теме:
Подпишитесь на Healthpoints и никогда не пропустите обновления.
Лечение узелков щитовидной железы в Лонг-Айленде, штат Нью-Йорк,
Узлы щитовидной железы очень распространены, и большинство из них доброкачественные. В любой момент времени примерно у трети населения США имеется узелок щитовидной железы, и шансы получить узелок примерно равны возрасту пациента в десятилетия. Другими словами, у человека в возрасте 50 лет (шестое десятилетие жизни) шанс получить узелок щитовидной железы составляет около 60%.Некоторые из этих узелков будут обнаружены при физикальном осмотре, а многие случайно обнаруживаются при визуализирующих исследованиях головы и шеи на предмет несвязанных состояний.
После того, как узелок щитовидной железы был идентифицирован, следующим шагом будет определение того, является ли он чрезмерно продуцируемым гормоном щитовидной железы или может быть злокачественным.
Симптомы узлов щитовидной железы
Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Когда узелок чрезмерно продуцирует гормон щитовидной железы, это может вызвать симптомы гипертиреоза.Очень большие узелки также могут вызывать симптомы сжатия — когда узелки, которые давят на пищевод, они могут вызывать затруднения при глотании, а те, которые давят на трахею, могут вызывать затруднение дыхания. Наконец, некоторые узелки могут вызывать изменения голоса.
Оценка узлов щитовидной железы
Выявление узла щитовидной железы начинается с тщательного сбора анамнеза и медицинского осмотра. Ваш врач спросит о симптомах гипертиреоза, факторах риска рака щитовидной железы и наличии компрессионных симптомов.Физический осмотр покажет размер и текстуру узелка, а также будет ли он мягким и подвижным или твердым и фиксированным.
Будет отправлен анализ крови, чтобы определить, в норме ли функция щитовидной железы и есть ли антитела к щитовидной железе, циркулирующие в крови. Почти всегда после этого проводится ультразвуковое исследование шеи. Это позволяет вашему врачу точно измерить размер каждого узла (у многих людей их более одного), нанести на карту расположение внутри щитовидной железы и оценить характеристики узелка (твердый или кистозный, наличие или отсутствие кальцификатов, регулярность границ). что полезно при оценке возможного наличия рака.Физикальное обследование и УЗИ также могут выявить увеличенные лимфатические узлы на шее, которые могут быть связаны с щитовидной железой.
Биопсия узла щитовидной железы
Узелки размером более 1 см или вызывающие беспокойство ультразвуковые характеристики должны быть биопсированы тонкой иглой. В этой процедуре под контролем ультразвука ваш врач вставит иглу в узелок и аспирирует некоторые клетки. Игла меньше, чем та, которая обычно используется для забора крови.
Слайды из аспирата затем интерпретируются цитопатологом, который использует систему классификации Bethesda для классификации каждого узелка.
|
Если узелок щитовидной железы растет, может быть рекомендовано повторное FNA или операция на щитовидной железе, особенно если узел вызывает симптомы или увеличился более чем на 30-50%.
Как правило, лучший способ оценить эти узелки — это взять хирургический образец, чтобы сохранить всю архитектуру узелков для лучшей визуализации. В зависимости от факторов риска рака щитовидной железы пациента и связанных с ними клинических симптомов лечение заключается в хирургическом удалении доли щитовидной железы и узелка или мониторинг узелков с помощью ультразвука в течение определенного периода времени. Во время операции около 1-20 процентов неопределенных узлов щитовидной железы классифицируются как рак щитовидной железы.
Лечение узелков щитовидной железы без хирургического вмешательства
Какие варианты безоперационного лечения доступны?
Для узлов щитовидной железы существует множество альтернативных вариантов лечения, и выбор метода зависит от клинических характеристик опухоли, а также от предпочтений пациента.
Хирургическое иссечение часто больше не требуется, и его можно заменить более щадящим и менее инвазивным лечением.
- Лекарства
Лекарства, подавляющие дозы гормона щитовидной железы левотироксина все еще распространены. Однако недавние исследования и наблюдения усилили сомнения в эффективности этого подхода к лечению. Выявлены значительные побочные эффекты, особенно у женщин в постменопаузе и пожилых пациентов. Следовательно, более широкие слои медицинского сообщества больше не рекомендуют это лечение. - Радиойодтерапия
При радиойодотерапии пациент проглатывает дозу радиоактивного йода, которая переносится в щитовидную железу. Терапия часто рекомендуется в случаях горячих узлов и гипертиреоза, потому что более активная ткань поглощает больше радиоактивного вещества и, следовательно, разрушается. Исследования показали эффективные результаты при таком подходе к лечению. Однако беременные или кормящие женщины не подходят для этой терапии из-за потенциальных побочных эффектов и рисков развития рака или гипотиреоза (недостаточная активность щитовидной железы), поскольку большое количество ткани щитовидной железы разрушается. В последние годы среди врачей возникла некоторая озабоченность и возникла дискуссия о негативных долгосрочных эффектах лечения радиоактивным йодом.
В последние годы среди врачей возникла некоторая озабоченность и возникла дискуссия о негативных долгосрочных эффектах лечения радиоактивным йодом. За последнее десятилетие исследования были сосредоточены на разработке методов, альтернативных традиционным методам лечения. Были разработаны различные нехирургические, малоинвазивные методы, в которых предпочтение отдается удалению узлов щитовидной железы, а не их удалению. Показано, что чрескожная («через кожу») инъекция этанола эффективна при кистозных узелках, хотя применение в твердых узелках ограничено из-за просачивания этанола в ткани вокруг узелка.Наиболее серьезные побочные эффекты включают рецидивирующий паралич нервов, синдром Хорнера или гематому шеи. Инновационные тепловые процедуры, такие как лазерная, радиочастотная или микроволновая абляция, значительно уменьшают размер узлов щитовидной железы. Хотя все процедуры считаются безопасными, наблюдались преходящие побочные эффекты, включая боль, кровотечение, образование гематом, разрыв узелков, лихорадку, ожог кожи и нарушение подвижности голосовых связок.
Некоторые из осложнений связаны с введением иглы в узел и передачей тепла окружающим тканям.
Узлы щитовидной железы | UC Irvine Medical Center
Узлы щитовидной железы и рак щитовидной железы. Нахождение иголки в стоге сена.
Узлы щитовидной железы — это образования или кисты, расположенные внутри щитовидной железы. Они очень распространены, и примерно у 1 человека из 20 будет пальпироваться образование в щитовидной железе. Чаще встречаются непальпируемые узелки щитовидной железы, и в среднем у 1 из 5 или 20% населения узелки щитовидной железы или узелки видны при ультразвуковом исследовании. С возрастом заболеваемость увеличивается, и примерно у половины людей старше 60 лет имеется один или несколько узлов щитовидной железы.За последние 20 лет значительно увеличилось количество пациентов, которым проводится визуализация шеи. Ультразвук сонных артерий, компьютерная томография шеи, МРТ и ПЭТ могут обнаружить непальпируемые и бессимптомные узелки в щитовидной железе.
Это вызывает у пациентов много беспокойства, и необходимо оценить узелки, чтобы исключить возможность рака щитовидной железы.
Подавляющее большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, однако около 5% людей с узлами щитовидной железы страдают раком щитовидной железы.Выявление злокачественных узелков среди большого количества доброкачественных узелков сравнивали с аналогией поиска иголки в стоге сена. Это преувеличение, но важно отметить, что подавляющее большинство узлов щитовидной железы оказываются доброкачественными. В настоящее время не существует единого диагностического теста, который мог бы окончательно исключить наличие рака, за исключением хирургического иссечения, но надлежащая диагностическая оценка может выбрать людей с высоким риском рака, требующих хирургического вмешательства, выявить явно злокачественные узелки и выявить опухоли низкого риска, которые могут наблюдаться.
Симптомы
Большинство узлов щитовидной железы протекает бессимптомно.
Обычно они обнаруживаются при осмотре врачом, или вы можете заметить шишку на шее, глядя в зеркало. Шишка также может быть пальпирована или видна окружающим. В редких случаях шишка может быть болезненной, вызывая боль в шее или челюсти. Если опухоль большая, она может быть видна окружающим, вызывать затруднения при глотании или затруднять дыхание из-за надавливания и сжатия дыхательных путей.
Причины образования узлов щитовидной железы:
Узлы щитовидной железы можно разделить на доброкачественные и злокачественные (рак).
Доброкачественные узелки:
Многоузловой зоб
Тиреоидит Хашимото
Кисты (коллоидные, простые или геморрагические)
Фолликулярные аденомы
Аденомы Хартла
Злокачественные:
Папиллярная карцинома
Фолликулярная карцинома
Медуллярная карцинома
Анапластическая карцинома
Первичная лимфома щитовидной железы
Метастазы в щитовидную железу (груди, почек и др.)
Почему вообще образуются доброкачественные узлы щитовидной железы, не совсем ясно.
Есть несколько факторов риска, связанных с повышенным риском доброкачественных узлов щитовидной железы.Употребление алкоголя и курение связаны с развитием увеличения щитовидной железы или зоба (см. Рисунок XX на большом зобе). Миома матки может быть связана с повышенной вероятностью образования узлов щитовидной железы. Есть также некоторые свидетельства того, что статины и оральные контрацептивы могут снизить вероятность развития узелков щитовидной железы. Подмножество многоузлового зоба является семейным. При одной из форм семейного зоба аномалия была связана с маркерами на хромосоме 14q, но конкретный ген не был идентифицирован.В фолликулярных аденомах был идентифицирован ряд точечных мутаций в нескольких онкогенах и генах-супрессорах опухолей.
В папиллярных карциномах и карциномах щитовидной железы был выявлен ряд онкогенных аномалий и перестроек генов. Медуллярная карцинома связана с мутациями в протоонкогене RET.
Факторы риска рака:
Хотя риск того, что узелки щитовидной железы станут злокачественными, невелик, требуется надлежащая оценка.
Несколько факторов связаны с более высокой вероятностью рака в узле.
Возраст: риск рака у ребенка с узелком примерно в два раза выше, чем у взрослого. Риск рака выше в возрастных группах старше 60 и младше 30 лет по сравнению с возрастной группой 30–60 лет.
Пол: Вероятность злокачественного образования узелка в два раза выше у мужчин.
Предварительная лучевая терапия: Предварительная лучевая терапия области головы и шеи увеличивает риск узловатости щитовидной железы и рака щитовидной железы.
Семейный анамнез: Некоторые виды рака щитовидной железы связаны с семейными синдромами, такими как синдром Гарднера и множественные эндокринные неопластические синдромы (МЭН).
Диагностика и оценка
Анамнез и физический осмотр
При обнаружении узелка оценка начинается с сбора анамнеза и физического осмотра врачом, имеющим опыт лечения заболеваний щитовидной железы. В дополнение к общему медицинскому анамнезу ваш врач спросит о симптомах, связанных с гиперактивностью или пониженной активностью железы, семейном анамнезе заболеваний щитовидной железы, предшествующей лучевой терапии, лекарствах и симптомах, связанных с образованием на шее.
При физикальном осмотре фиксируется, пальпируется ли узелок, его размер, плотность и подвижность.Важно осмотреть всю шею, а также оценить голосовой вол, чтобы убедиться, что обе голосовые связки подвижны.
Лаборатория
Первый диагностический тест — определение уровня ТТГ. Этот тест определит, связан ли узел с гипертиреозом или гипотиреозом, и послужит ориентиром для последующих диагностических исследований. Подавляющее большинство пациентов будет иметь нормальную функцию щитовидной железы (эутиреоид).
УЗИ
Следующее диагностическое исследование — УЗИ.(См. Фото УЗИ, на котором виден узелок). Это будет сделано либо в кабинете врача, либо в кабинете радиологии. Важно задокументировать размер и ультразвуковые характеристики всех значительных узелков. Кроме того, важно обследовать всю шею (а не только щитовидную железу), чтобы исключить другую патологию и выявить опухоль щитовидной железы в лимфатическом узле на шее.
Аспирация тонкой иглой
Тонкоигольная аспирация узлов щитовидной железы стала стандартным диагностическим тестом для оценки узлов щитовидной железы.
Для точной интерпретации требуется получение адекватного образца и наличие опытного цитопатолога. В руках экспертов FNA щитовидной железы имеет точность определения узелка, не являющегося раком, примерно в 95% случаев, а когда рак идентифицируется с помощью FNA, он дает точность примерно 99%.
FNA может выполняться путем пальпации для направления иглы или с использованием ультразвукового контроля. Преимущество FNA под ультразвуковым контролем заключается в том, что он визуализирует вход иглы в массу, а для трудно пальпируемых поражений он более точен, чем FNA под контролем пальпации.Кроме того, при поражениях с кистозными и твердыми компонентами ультразвук помогает направить иглу к твердым частям образования, что повышает точность диагностики.
Кисты щитовидной железы обычно возникают в результате перерождения в узелок щитовидной железы или коллоидный узел. Аспирация кисты может привести к ее исчезновению, и если при осмотре содержимого кисты выявляются доброкачественные образования, их можно наблюдать на предмет рецидива.
Зоб щитовидной железы, коллоидные узелки и аденоматозные узелки представляют собой доброкачественные макрофолликулярные поражения.FNA показывает значительный коллоидный материал, который указывает на доброкачественный характер узелка.
Если на FNA в основном присутствуют фолликулярные клетки щитовидной железы, цитопатолог может указать «фолликулярное новообразование» в отчете цитопатологии. Это неспецифический диагноз, который может указывать на доброкачественную фолликулярную аденому или фолликулярную карциному. К сожалению, FNA не может различить эти два образования, и для постановки диагноза требуется хирургическое удаление.
FNA очень точно определяет наличие папиллярного рака щитовидной железы, который имеет характерный цитологический вид.Как упоминалось ранее, фолликулярная карцинома не может быть точно диагностирована с помощью FNA. Медуллярная карцинома щитовидной железы — это необычная форма рака щитовидной железы, которая имеет характерный цитологический вид.
Наконец, анапластическая карцинома — это быстрорастущая форма рака щитовидной железы с очень нерегулярными, низкодифференцированными клетками, которая имеет очень характерный вид на FNA.
Таким образом, результаты FNA можно разделить на доброкачественные (50–60%) исследований, злокачественные (5%), подозрительные (10%) или недиагностические.Недиагностическое исследование является результатом неадекватной ткани на FNA для интерпретации. Вероятность наличия недиагностической FNA можно снизить, выполняя FNA под контролем УЗИ, а также оценивая адекватность устремлений цитотехнологом до завершения теста.
Сканирование щитовидной железы
Сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом обычно не выполняется при оценке узлов щитовидной железы. Однако, когда у пациента с узлом щитовидной железы низкий уровень ТТГ, указывающий на гипертиреоз, показано радионуклидное сканирование.Он может продемонстрировать болезнь Грейвса и выявить автономно функционирующие узелки.
Если узел функционирует автономно и поэтому «горячий», хирургическое удаление не показано, поскольку рак в этих узелках встречается крайне редко. Однако, если узелок «холодный», для его характеристики указывается FNA.
Лечение
При лечении узлов щитовидной железы руководствуемся результатами диагностических исследований. Ваш врач обсудит с вами варианты лечения и предоставит возможность задать вопросы о вариантах лечения.При явно доброкачественных образованиях может быть рекомендовано наблюдение с последующим обследованием и ультразвуком. При симптоматических поражениях может быть рекомендовано хирургическое вмешательство для облегчения симптомов. Подозрительные поражения часто требуют лобэктомии щитовидной железы для получения диагностического материала. Как правило, при злокачественных новообразованиях щитовидной железы требуется полная тиреоидэктомия. Кроме того, может быть показано рассечение лимфатических узлов. На рекомендации по лечению влияет ряд переменных, и требуется четкое обсуждение с вашим врачом, чтобы подробно объяснить варианты и причины рекомендаций.
Перед записью
Чтобы подготовиться к приему, полезно иметь информацию о вашей истории болезни. Записки направляющих врачей, копии лабораторных и диагностических отчетов, а также CD или DVD диски, содержащие изображения диагностических исследований, предотвратят задержки в завершении диагностической оценки. Запишите любые симптомы, которые у вас есть, даже если вы считаете, что они не связаны напрямую с узлом щитовидной железы. Кроме того, сейчас хорошее время, чтобы расспросить членов семьи о семейном анамнезе зоба, узелков или рака щитовидной железы.Пожалуйста, принесите список ваших лекарств. Во время вашего визита может быть выполнено УЗИ, и мы рекомендуем иметь свободную рубашку / воротник, которые можно расстегнуть, чтобы обнажить всю шею и избежать попадания геля на одежду. Наконец, полезно составить список вопросов, которые вы хотите задать врачу.
Дополнительные ресурсы для пациентов
Американская тироидная ассоциация (ATA): http://thyroid.org/patients/brochures.