Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из видов экстрааксиального внутричерепного кровоизлияния и характеризуется наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология 

Возникает обычно у пациентов среденго возраста, обычно до 60 лет [2]. Cубарахноидальные кровоизлияния встречаются при инсультах в 3% случаев, и в 5% случаев при инсультах вызывают смертельный исход [2].

Клиническая картина

Клиника у пациентов развивается внезапно, в виде резкой головной боли (напоминающей «удар по голове» и которая обычно описывается пациентом, как наихудшая боль в его жизни). Часто сочетается с светобоязнью и менингизмом. У значительного числа пациентов (почти половины [2]), сочетается с угнетением и потерей сознания, некоторые пациенты в последующем возвращаются в сознание. Фокальный неврологический дефицит часто сочетается с головной болью или появляется вскоре после её начала [2]. Пациенты, в зависимости от клинической картины, могут быть разделены на 5 групп, наиболее часто для этого используются шкала Hunt-Hess, которая позволяет прогнозировать исход заболевания. Иногда используют шкалу Фишера или шкалу комы Глазго.

Патология

Выделяют три патерна субарахноидальных кровоизлияний, каждый из которых имеет свою этиологию, лечение и прогноз [4]:

1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением.
2. перимезенцефально и основная цистерна.
3. изолированно по конвексу больших полушарий.

Этиология

Причины возникновения включают [1]:

Факторы риска

факторы риска включают [2]:

• семейный анамнез
• артериальная гипертензия
• злоупотребление алкоголем
• патология соединительной ткани

Диагностика 

Хотя МРТ более чувствительна чем КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах и к выявлению причин кровоизлияния, логистические ограничения и меньшая доступность в большинстве случаев приводит к тому, что первоначальным исследованием обычно является компьютерная томография.

Компьютерная томография 

Чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах связанна с количеством крови и временем, прошедшим с момента кровоизлияния. 
Диагноз подозревается при наличии высокоплотного прокрашивания субарахноидальных пространств.
В большинстве случаев наблюдается около Виллизиевого круга, поскольку большинство мешотчатых аневризм локализуется в этой области (~65%), или в Сильвиевой щели (~30%) ref needed. Небольшие по количеству крови кровоизлияния могут иногда быть выявлены за счет скопления в медножковой цистерне или в виде гиперденсивного треугольника в затылочном роге бокового желудочка [5]. Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на 4 категории в соответствии со шкалой Фишера, в зависимости от количества крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ чувствительна к наличию крови с субарахноидальных пространствах и может хорошо её визуализировать в первые 12 часов, обычно, в виде гиперинтенсивности в субарахноидальных пространствах на FLAIR изображениях [3]. Изображения взвешенные по магнитной восприимчивости так же чувствительны к продуктам распада гемоглобина.
МР ангиография и МР венография могут выявить аневризму или иной источник кровотечения. Однако МРТ уступает КТ, за счет более низкой доступности, более длительного времени сканирования, больших сложностей с транспортировкой и наблюдением за пациентом во время исследования (особенно нестабильными или интубированными пациентами).

ЦАГ:  ангиография

Цифровая субстракционная ангиография остается «золотым стандартом» в диагностике сосудистых патологии и в большинстве клиник, даже при выявленной при КТ или МРТ причине кровоизлияния, перед хирургическим вмешательством выполняется субстракционная ангиография. Преимущества ЦАГ:

1. высокое пространственное разрешение: позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды
2. временное разрешение: визуализируется поступление и вымывание контраста в сосудистой мальформации, давая важную информацию о питающих сосудах (нарп. артериовенозные мальформации (АВМ) или дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ))
3. Кроме того, исходя из причины, эндоваскулярное вмешательство может быть показано как лечебная манипуляция (напр. койлинг аневризмы).

Лечение и прогноз

Лечение зависит от основной причины кровоизлияния, однако, независимо от его источника, встречаются 
следующие осложнения и базовые подходы к их лечению:

• повышение внутричерепного давления
  • часто требуется ВЧД мониторинг
  • гидроцефалия -может потребоваться дренаж
• церебральный вазоспазм
  • triple H терапия (Гемодилюция, Гипертензия, Гиперволемия)
  • блокаторы кальциевых каналов (напр. нимодипин)
  • эндоваскулярное вмешательство (напр. внутриартериально введение вазодилятаторов (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)
• гипонатриемия
• коронарный спазм
• нейрогенный отек легких

Прогноз значительно зависит от:

• причины субарахноидального кровоизлияния
• степени субарахноидального кровоизлияния
• наличия сопутствующих повреждений/патологии

Малые травматические субарахноидальные кровоизлияния или малые перимезеэнцефальные кровотечения имеют хорошие прогнозы с незначительными долгосрочными последствиями. Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния V степени, наоборот, имеют плохой прогноз и требуют более агрессивного лечения.

Дифференциальный диагноз

Важно понимать, что  гиперденсивность патогномонична не только для субарахноидального кровоизлияния. Другие диагностические варианты включают:

• псевдосубарахноидальное кровоизлияние
• бактериальный менингит
• туберкулезный менингит
• гранулематозный менингит
  • нейросаркоидоз

Применение нимотопа в лечении субарахноидальных кровоизлияний :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

А.Н. Боголепова
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это один из вариантов геморрагического инсульта, представляющий собой кровоизлияние в подпаутинное пространство. Частота случаев САК составляет от 10 до 12 на 100 000 [3]. По данным других авторов, частота его несколько ниже и составляет примерно 6 на 100 000 населения в год. Возможно, это связано с большим использованием в диагностике КТ, что позволило исключить из этой группы другие геморрагические состояния [41].
В России САК ежегодно регистрируют не менее чем у 18 тыс человек. Наиболее часто САК развивается у лиц среднего и пожилого возраста, на долю больных в возрасте от 40 до 59 лет приходится 42 %, а в возрасте старше 60 лет – 31 % [1].

САК представляется собой достаточно серьёзное заболевание в связи с возможностью развития тяжёлой инвалидизации пациента или летального исхода. Примерно в 50 % случаев заболевания наблюдается летальный исход (включая догоспитальную летальность) и треть выживших пациентов нуждается в посторонней помощи [41].
В 85 % случаев причиной САК является разрыв аневризмы, неаневризматические перимезэнцефалические кровоизлияния отмечаются в 10 % случаев и оставшиеся 5 % составляют более редкие причины [41]. САК может быть первым проявлением внутричерепной опухоли, осложнением системных заболеваний, таких как лейкоз и другие заболевания крови, ангиопатии. К ещё более редким причинам можно отнести васкулопатии, например, узелковый периартериит, болезнь мойа-мойа, амилоидную ангиопатию и др. [3].
Для клинической картины субарахноидального кровоизлияния характерно наличие выраженной общемозговой и менингеальной симптоматики. САК, как правило, начинается внезапно, без предвестников: возникает резкая головная боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто отмечается утрата сознания и психомоторное возбуждение. Нарушения сознания отмечаются примерно у 40 % больных с субарахноидальным кровоизлиянием, и большинство этих больных умирают. Наиболее серьёзными осложнениями первичного или повторного кровотечения являются формирование интракраниальной гематомы, развитие острой гидроцефалии и церебральной ишемии.
После развития кровотечения активно включаются защитные механизмы, направленные на его остановку, в виде формирования тромбоцитарного тромба и вазоспазма [3].
В то же время у части больных развиваются отсроченные вазоспастические реакции, которые приводят к формированию стойких неврологических нарушений. Отсроченная ишемия наблюдается приблизительно у трети пациентов с САК, и в половине случаев приводит к необратимому неврологическому дефициту [13]. По данным других авторов, церебральная ишемия развивается почти в половине случаев (45,9 %), причём подавляющее большинство этих больных (89 %) страдают артериальной гипертензией [11].
В 25-50 % случаев вазоспазм развивается в период от 4-го по 15-й день после субарахноидального кровоизлияния. Патофизиология его возникновения до конца не ясна. Считается, что вазоспазм обусловлен миогенной реакцией на разрыв сосуда или раздражающим действием крови, излившейся в субарахноидальное пространство. Отмечаются биохимические нарушения в эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках. Кровь в субарахноидальном пространстве является своеобразным триггером этих нарушений. Кроме того, страдает церебральная перфузия вследствие гиповолемии и расстройства церебральной ауторегуляции, что особенно значимо проявляется в первые 6 дней после кровоизлияния [27, 29]. Тяжёлый вазоспазм также приводит к снижению чувствительности церебральных сосудов к CO2 [18]. Комбинация этих процессов приводит к уменьшению мозгового кровотока, тем самым вызывая развитие ишемии.
По мере развития вазоспазма к простой вазоконстрикторной реакции мышечного слоя артерий и артериол присоединяются морфологические изменения сосудистой стенки, которые в большой степени провоцируются поступлением кальция внутриклеточно [2]. Отмечаются отёк и десквамация эндотелия, сокращение гладкомышечных клеток с последующим их некрозом и склерозом, разрушение эластических волокон наружной и внутренней эластических мембран, разрушение коллагеновых волокон адвентиции. Подобные морфологические изменения приводят к сужению просвета артерий, изменению эластичных свойств артерии, пристеночному тромбообразованию и в 20 % случаев – полному тромбозу артерий мозга [1].
Инфаркт мозга после субарахноидального кровоизлияния – одна из основных причин смерти и стойкой инвалидности. Среди факторов, определяющих исход заболевания, отсроченная ишемия в результате вазоспазма занимает первое место [36].
Ишемические нарушения возникают, как правило, в бассейне артерии, разрыв стенки которой обусловил кровоизлияние. Сосудистый спазм и ишемия мозга развиваются исключительно при разрывах аневризм и не наблюдаются при разрывах артериовенозных мальформаций и САК иной этиологии [1]. Интересно, что вазоспазм развивается почти исключительно после артериального кровотечения и не наблюдается при венозном.
Риск развития ишемии мозга определяется в большой степени уровнем исходного мозгового кровотока. При низком мозговом кровотоке (менее 30 мл на 100 г ткани в 1 мин) сразу после кровоизлияния прогноз особенно неблагоприятный [3]. Отсроченная ишемия может быть подтверждена транскраниальной допплерографией или ангиографией. В связи с этим рекомендуется проводить транскраниальную допплерографию в динамике каждые 24-48 часов; скорость кровотока, превышающая 120 см/сек, как правило, свидетельствует о развитии вазоспазма, а при повышении линейной скорости кровотока более 200 см/с у больных определяется ишемия мозга, обуславливающая развитие неврологических расстройств [39]. Быстрое увеличение скорости кровотока на 50 см/с и более в течение 24 часов является серьёзным предиктором развития в последующем вазоспазма [15].
Лечение субарахноидального кровоизлияния может быть только консервативным или комбинированным (консервативным и оперативным). В большинстве случаев показано нейрохирургическое вмешательство. В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование или эндоваскулярная окклюзия. Важно, что операция должна быть выполнена в максимально ранние сроки до развития ишемии мозга. Преимущество оперативного вмешательства в остром периоде кровоизлияния было продемонстрировано при обследовании 3 521 больного с разорвавшимися аневризмами [24]. Оперативные вмешательства, направленные на окклюзию аневризмы, эффективно предотвращают развитие повторного кровоизлияния [41, 42].
Если операция по каким-то причинам невозможна, проводят только консервативное лечение, направленное на стабилизацию состояния пациента, предупреждение развития осложнений и рецидива САК.
Очень важным направлением терапии являются мероприятия по предотвращению развития вазоспазма, и, соответственно, развития ишемических повреждений [4, 30]. К основным способам профилактики развития вазоспазма относится так называемая 3Н-терапия, включающая гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию (hypertension, hemodilution, hypervolemia). Её использование позволяет почти в половину снизить число случаев отсроченной ишемии [14]. Систолическое артериальное давление увеличивают на 15-20 % выше рабочего артериального давления. Гиперволемия и гемодилюция достигаются внутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов. Гемодилюция с подержанием гематокрита 30-33 % предполагает улучшение церебральной перфузии, однако достаточно часто осложняется развитием отёка лёгких [18].
Один из основных подходов к лечению вазоспазма – это использование вазодилататоров, в частности, блокаторов кальциевых каналов. Нимотоп (нимодипин, производное дигидропиридина) является блокатором потенциал-зависимых кальциевых каналов. Препарат избирательно взаимодействует с кальциевыми каналами L-типа и блокирует трансмембранное поступление ионов кальция. Это приводит к снижению внутриклеточной концентрации кальция. Благодаря тому, что нимотоп снижает внутриклеточное содержание кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, он оказывает вазодилатирующий эффект. Следует отметить, что действие препарата распространяется преимущественно на мелкие сосуды и при этом не отмечается развития «синдрома обкрадывания» [38]. Особенностью препарата является преимущественное влияние на кровоснабжение головного мозга при минимальном воздействии на другие артерии [5]. Нимотоп предотвращает или купирует спазмы сосудов головного мозга, вызываемые различными сосудосуживающими биологически активными веществами (серотонином, простагландинами, гистамином), обладает нейро- и психотропной активностью. Под влиянием препарата в большей степени увеличивается перфузия в ранее поражённых участках головного мозга с недостаточным кровоснабжением по сравнению со здоровыми участками.
Системный анализ рандомизированных исследований эффективности применения различных антагонистов кальция показал, что их использование приводит к снижению относительного риска развития ишемического неврологического дефицита на 33 % и снижению относительного риска частоты церебральных инфарктов, по данным КТ, на 20 %. Анализ влияния только нимотопа продемонстрировал снижение относительного риска плохого исхода до 24 %. Были получены доказательства положительного влияния препарата на отдалённый исход (через 3 месяца) после САК [17].
Нимотоп рекомендуется назначать профилактически, до развития вазоспазма. Ограничением к назначению препарата является значительное повышение внутричерепного давления и выраженный отёк мозга, так как устранение вазоспазма и увеличение притока крови в головном мозге могут ухудшить ситуацию. Осторожность при применении антагонистов кальция необходимо соблюдать в связи с возможностью развития подпороговой артериальной гипотензии [18].
С профилактической целью терапию нимотопом следует начинать не позже чем через 4 дня после кровоизлияния и продолжать в течение всего периода максимального риска развития вазоспазма, то есть до 16-21-го дня после субарахноидального кровоизлияния.
Эффективность использования нимотопа была подтверждена многочисленными исследованиями [7, 33, 35]. Было показано, что нимотоп оказывает заметный эффект на 4-21-й день после САК. Применение лекарственной формы нимотопа в виде таблеток через 96 часов от начала заболевания позволило предупредить развитие или уменьшить тяжесть ишемического неврологического дефицита, обусловленного артериальным спазмом [6]. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании оценивалась эффективность применения пероральной формы нимотопа в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня у 554 пациентов (группа плацебо – 276 больных и группа нимотопа – 278) с субарахноидальным кровоизлиянием. Лечение начиналось не позднее, чем через 96 часов после начала кровоизлияния. Общий период наблюдения составил 3 месяца. Среди больных, получавших нимотоп, случаи церебрального инфаркта были выявлены у 22 % больных по сравнению с 33 % в группе плацебо, количество больных с плохим восстановлением также достоверно снижалось (20 % при приёме нимотопа по сравнению с 33 % – плацебо) [34]. Эффективность применения нимотопа была подтверждена данными транскраниальной допплерографии [43].
Хотя большинство рандомизированных исследований анализировали эффект перорального использования нимотопа, альтернативным способом его введения является внутривенный. Исследование внутривенного введения нимотопа 213 больным с САК, оперированных в разные сроки от начала заболевания, показало достоверное снижение случаев смерти, вызванной отсроченной ишемией, и достоверное снижение числа церебральных инфарктов по КТ, особенно у больных без ассоциированных внутримозговых геморрагий [31]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях P. Rousseaux и соавт. [37], J.M. Gilsbach и соавт. [23]. В то же время достоверной разницы между пероральным и внутривенным введением препарата выявлено не было [28].
Кохрановский анализ 16 исследований, включавших 3 361 пациента и проводивших сравнение антагонистов кальция с плацебо, показал, что использование антагонистов кальция достоверно снижает относительный риск плохого восстановления. Особенно это ярко прослеживается при приёме пероральной формы нимотопа. При внутривенном введении нимотопа полученные результаты не были столь значимы. Авторы считают, что на сегодняшний день нет данных, демонстрирующих лучший эффект от внутривенного применения нимотопа [13].
Нимотоп продемонстрировал положительный эффект у всех групп больных, независимо от тяжести. Однако метарегрессионный анализ показал, что эффект применения нимотопа положительно коррелирует с тяжестью САК [8]. Кроме того, назначение нимотопа также целесообразно с фармакоэкономической точки зрения, при оценке соотношения стоимость – эффективность [26].
Нимотоп оказывает значимое нейропротективное действие, которое осуществляется благодаря ослаблению проявлений феномена эксайтотоксичности, возникающего в результате активации глутаматных рецепторов, снижению активации перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, уменьшению нейротоксического действия лактата. На фоне введения нимотопа также происходит значительная стабилизация мембран митохондрий и улучшение митохондриального дыхания [21]. Относительно недавно было проведено исследование, показавшее возможное положительное влияние препарата на процессы эпилептогенеза [40].
На фоне применения нимотопа возможно развитие незначительной гипотензии. Ретроспективный анализ протективного эффекта нимотопа у разных групп больных показал, что в группе больных, не получавших препарат (137 человек), у 17 из 31 пациента (55 %) с артериальной гипертензией отмечался неблагоприятный исход. В то же время в группе нимотопа (137 человек) неблагоприятный исход был зарегистрирован у 4 из 25 (16 %) больных с артериальной гипертензией. Эти результаты показывают, что использование нимотопа позволяет значительно снизить прогностически неблагоприятное влияние артериальной гипертензии у больных с субарахноидальным кровоизлиянием [10].
Однако не во всех случаях удаётся предотвратить развитие церебрального вазоспазма. При отсутствии регресса симптомов отсроченной ишемии на фоне проводимой терапии вазодилататорами, возможно применение ангиографии для уточнения локализации вазоспазма и использование эндоваскулярной стратегии, такой как баллонная ангиопластика или непосредственное введение вазодилататора в артерию [9, 12, 25]. Баллонная ангиопластика является, безусловно, эффективным способом терапии, однако она ограничена возможностью использования только в проксимальном сегменте сосуда и имеет относительно высокий риск её выполнения [16].
Было показано, что интраартериальное введение нимодипина эффективно у ряда пациентов, что подтверждается редукцией вазоспазма на ангиографии и увеличением церебральной перфузии, по данным перфузионного КТ, через 24 часа. Введение данного препарата более эффективно, чем других вазодилататоров, например, папаверина [19]. Целесообразность подобного введения препарата была подтверждена в ряде исследований [9, 32]. По данным C. Hui, K.P. Lau [22], среднее увеличение артериального диаметра составляло 66,6 % в вазоспастическом сегменте, и при этом не отмечалось значимых изменений артериального давления во время проведения эндоваскулярного лечения Однако полученный эффект носил временный характер [19].
Относительно недавно в тяжёлых случаях стали предприниматься исследования возможности интравентрикулярного введения нимотопа, и на первом этапе была показана возможность и безопасность подобного применения препарата, поскольку никаких серьёзных побочных эффектов получено не было [20].
Таким образом, препарат нимотоп, обладающий выраженным вазодилатирующим и нейротекторным действием, является эффективным средством терапии вазоспазма у больных с САК, имеющим широкие перспективы применения.

Литература
1. Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение // Болезни сердца и сосудов. 2008; 1.
2. Румянцева С.А., Елисеев Е.В., Силина Е.В. Тактика терапии вазоспазма при сосудистых заболеваниях головного мозга // Consilium Medicum, Неврология. 2009; 1.
3. Тул Д.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. Руководство для врачей. Перевод с англ. / Под ред. Гусева Е.И., Гехт А.Б., М.: 2007; 590.
4. Adams H.P. Jr. Prevention of brain ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Neurol Clin. 1992 Feb; 10: 1: 251-68.
5. Allen G.S. Role of calcium antagonists in cerebral arterial spasm // Am J Cardiol. 1985 Jan; 25: 55: 3: 149B-153B.
6. Allen G.S., Ahn H.S., Preziosi T.J. et al. Cerebral arterial spasm-a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage // N Engl J Med. 1983 Mar 17; 308: 11: 619-24.
7. Auer L.M., Brandt L., Ebeling U., Gilsbach J. et al. Nimodipine and early aneurysm operation in good condition SAH patients // Acta Neurochir (Wien). 1986; 82: 1-2: 7-13.
8. Barker F.G., Ogilvy C.S. Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: a metaanalysis // J Neurosurg. 1996 Mar; 84: 3: 405-14.
9. Biondi A., Ricciardi G.K., Puybasset L. et al. Intra-arterial nimodipine for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: preliminary results // Am J Neuroradiol. 2004; 25: 1067-76.
10. Brandt L., SКveland H., Romner B., Ryman T. Does nimodipine eliminate arterial hypertension as a prognostic risk factor in subarachnoid haemorrhage? // Br J Neurosurg. 1991; 5: 5: 485-9.
11. Dennis G.C., Welch B., Cole A.N. et al. Subarachnoid hemorrhage in the african-american population: a cooperative study // J Natl Med Assoc. 1997; 89: 101-108.
12. Dion J.E., Duckwiler G.R., Vinuela F. et al. Pre-operative micro-angioplasty of refractory vasospasm secondary to subarachnoid hemorrhage // Neuroradiology. 1990; 32: 232-36.
13. Dorhout Mees S., Rinkel G., Feigin V. et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage, 2007, Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD000277.
14. Dorsch N.W. The effect and management of delayed vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Neurol Med Chir (Tokyo). 1998; 38: Suppl: 156-60.
15. Ekelund A., SКveland H., Romner B., Brandt L. Is transcranial Doppler sonography useful in detecting late cerebral ischaemia after aneurysmal subarachnoid haemorrhage? // Br J Neurosurg. 1996 Feb; 10: 1: 19-25.
16. Elliott J.P., Newell D.W., Lam D.J. et al. Comparison of balloon angioplasty and papaverine infusion for the treatment of vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage // J Neurosurg. 1998; 88: 277-84.
17. Feigin V.L., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J. Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review // Neurology. 1998 Apr; 50: 4: 876-83.
18. Hansen D., Hannemann L., Specht M., Schaffartzik W. Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Therapeutic value of treatment with calcium antagonists, hypervolemic hemodilution and induced arterial hypertension // Anaesthesist. 1995 Apr; 44: 4: 219-29.
19. Hänggia D., Turowskib B., Beseoglua K., Yongc M. and Steigera H.J. Intra-Arterial Nimodipine for Severe Cerebral Vasospasm after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Influence on Clinical Course and Cerebral Perfusion // American Journal of Neuroradiology 2008, 29: 1053-1060.
20. Hänggi D., Beseoglu K., Turowski B., Steiger H.J. Feasibility and safety of intrathecal nimodipine on posthaemorrhagic cerebral vasospasm refractory to medical and endovascular therapy // Clin Neurol Neurosurg. 2008 Sep; 110: 8: 784-90. Epub 2008 Jun 12.
21. Heininger K. Neuroprotective potential of nimodipine, a cerebral calcium antagonist. Calcium ion modulators // The new wave of psychotropic drugs. 1998; 41-56.
22. Hui C., Lau K.P. Efficacy of intra-arterial nimodipine in the treatment of cerebral vasospasm complicating subarachnoid haemorrhage // Clin Radiol. 2005 Sep; 60: 9: 1030-6.
23. Gilsbach J.M., Reulen H.J., Ljunggren B. et al. Early aneurysm surgery and preventive therapy with intravenously administered nimodipine: a multicenter, double-blind, dose-comparison study // Neurosurgery. 1990; 26: 3: 458-464.
24. Kassell N.F., Torner J.C., Jane J.M. et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results // J Neurosurg. 1990; 73: 37-47.
25. Kassell N.F., Helm G., Simmons N. et al. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial papaverine // J Neurosurg. 1992; 77: 848-52.
26. Karinen P., Koivukangas P., Ohinmaa A., Koivukangas J., Ohman J. Cost-effectiveness analysis of nimodipine treatment after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery // Neurosurgery. 1999 Oct; 45: 4: 780-4.
27. Keyrouz S.G., Diringer M.N. Clinical review: Prevention and therapy of vasospasm in subarachnoid hemorrhage // Crit Care. 2007; 11: 4: 220.
28. Kronvall E., UndrОn P., Romner B., SКveland H., Cronqvist M., Nilsson O.G. Nimodipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study of intravenous or peroral administration // J Neurosurg. 2009 Jan; 110: 1: 58-63.
29. Lang E.W., Diehl R.R., Mehdorn H.M. Cerebral autoregulation testing after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: the phase relationship between arterial blood pressure and cerebral blood flow velocity // Crit Care Med. 2001 Jan; 29: 1: 158-63.
30. Levati A., Solaini C., Boselli L. Prevention and treatment of vasospasm // J Neurosurg Sci. 1998 Mar; 42: 1: Suppl 1: 27-31.
31. Ohman J., Servo A., Heiskanen O. Long-term effects of nimodipine on cerebral infarcts and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery // J Neurosurg. 1991 Jan; 74: 1: 8-13.
32. Oran I., Cinar C. Continuous Intra-Arterial Infusion of Nimodipine During Embolization of Cerebral Aneurysms Associated With Vasospasm // Am J Neuroradiol. 2008; 29: 291-295.
33. Petruk K.C., West M., Mohr G., Weir B.K., Benoit B.G., Gentili F., Disney L.B., Khan M.I., Grace M., Holness R.O. et al. Nimodipine treatment in poor-grade aneurysm patients. Results of a multicenter double-blind placebo-controlled trial // J Neurosurg. 1988 Apr; 68: 4: 505-17.
34. Pickard J.D., Murray G.D., Illingworth R. et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial // BMJ. 1989 Mar 11; 298: 6674: 636-42.
35. Popovic E.A., Danks R.A., Siu K.H. Experience with nimodipine in aneurysmal subarachnoid haemorrhage // Med J Aust. 1993 Jan 18; 158: 2: 91-4.
36. Rosengart A.J., Schultheiss K.E., Tolentino J., Macdonald R.L. Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Stroke. 2007; 38: 8: 2315-21.
37. Rousseaux P., Gomis P., Bazin A., Peruzzi P., Scherpereel B., Bernard M.H., Bertault R., Graftieaux J.P. Comparison of 2 consecutive series of aneurysmal subarachnoid hemorrhage with or without nimodipine and study of the temperature curve // Neurochirurgie. 1993; 39: 3: 157-65.
38. Scriabine A., van den Kerckhoff W. Pharmacology of nimodipine. A review // Ann N Y Acad Sci. 1988; 522: 698-706.
39. Suarez J.I., Tarr R.W., Selman W.R. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage // New England Journal of Medicine. 2006; 354: 4: 387-96.
40. Tomassoni D., Lanari A., Silvestrelli G., Traini E., Amenta F. Nimodipine and its use in cerebrovascular disease: evidence from recent preclinical and controlled clinical studies // Clin Exp Hypertens. 2008 Nov; 30: 8: 744-66.
41. van Gijn J., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management // Brain. 2001 Feb; 124: Pt 2: 249-78.
42. Vermeij F.H., Hasan D., Bijvoet H.W.C., Avezaat C.J.J. Impact of Medical Treatment on the Outcome of Patients After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Stroke. 1998; 29: 924-930.
43. Zygmunt S.C., Delgado-Zygmunt T.J. The haemodynamic effect of transcranial Doppler-guided high-dose nimodipine treatment in established vasospasm after subarachnoid haemorrhage // Acta Neurochir (Wien). 1995; 135: (3-4): 179-85.

Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это разновидность инсульта. Чаще всего возникает травма головы.

У пациентов без травм головы САК чаще всего вызывается аневризмой головного мозга. Аневризма головного мозга — это раздувание артерии в головном мозге, которая может разорваться и кровоточить в пространство между мозгом и черепом.

Факторы риска развития аневризмы включают:

Симптомы и причины

Каковы симптомы субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Большинство субарахноидальных кровоизлияний, вызванных аневризмами головного мозга, не вызывают симптомов, пока не разорвутся.При разрыве аневризмы головного мозга необходимо немедленно вызвать службу 9-1-1. Симптомы разрыва аневризмы головного мозга включают:

• Внезапная сильнейшая головная боль жизни
• Сопутствующая боль в шее или спине
• Тошнота и рвота
• Пониженная отзывчивость
• Внезапная слабость
• Головокружение
• Захват

Диагностика и тесты

Как диагностируется субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга — простой и эффективный способ увидеть субарахноидальное кровоизлияние.Другой тип компьютерной томографии, КТ-ангиография (КТА), позволяет визуализировать кровеносные сосуды с помощью внутривенного введения контрастного вещества (через вену). Иногда компьютерная томография может пропустить очень небольшое субарахноидальное кровоизлияние или то, что произошло неделю или две назад. Если результаты КТ отрицательны, могут быть назначены другие тесты для обнаружения субарахноидального кровоизлияния. Эти тесты включают:
• Люмбальная пункция . Маленькая игла вводится в нижнюю часть спины для получения спинномозговой жидкости, жидкости, которой омывается наш головной и спинной мозг.Жидкость проверяется на предмет субарахноидального кровоизлияния.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга . Этот визуализирующий тест может показать, была ли в недавнем прошлом «подострая» кровь или кровотечение в головном мозге.

Другие тесты, проведенные после субарахноидального кровоизлияния (САК) диагностирован

Больничная помощь после диагностики субарахноидального кровоизлияния направлена ​​как на выявление и лечение причины САК, так и на лечение ее осложнений.

Обнаружение аневризмы

Поскольку аневризмы головного мозга вызывают более 80 процентов нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, очень важно визуализировать артерии головного мозга, а затем лечить аневризму.

Самый распространенный тест, который проводится для лучшего обзора кровеносных сосудов головного мозга, — это церебральная ангиограмма. Катетер вводится в главную артерию в паховой области (бедренная артерия) или запястье (лучевая артерия). Благодаря этому более тонкий катетер продвигается через артериальную систему тела в шею.Затем вводится контрастный материал, и на рентгеновских снимках фиксируется кровь, текущая в артериях и мозге головного мозга.

Иногда субарахноидальные кровоизлияния могут быть вызваны другими поражениями сосудов головного мозга или позвоночника. МРТ головного мозга и / или позвоночника может быть назначена, если церебральная ангиограмма не выявляет аневризму головного мозга.

Гораздо более редкая сосудистая причина субарахноидального кровоизлияния, доброкачественная перимезэнцефалическая САК — это тип САК, при котором сосудистые поражения не обнаруживаются при визуализации.Некоторые теории относительно причины включают кровотечение из вены или из сгустка крови в стенке кровеносного сосуда.

Профилактика повторного кровотечения из аневризмы

После разрыва аневризмы увеличивается шанс повторного кровотечения. Повторное кровотечение из аневризмы головного мозга опасно и может привести к летальному исходу. Шанс повторного кровотечения можно снизить на:

• Фиксация аневризмы
• Контроль артериального давления
• Коррекция любого нарушения свертываемости крови или отмена приема некоторых типов разжижающих кровь препаратов.

Ведение и лечение

Как лечится САК от аневризмы головного мозга?

Фиксация аневризмы головного мозга

Существует несколько способов лечения аневризмы головного мозга, включая открытое хирургическое вмешательство или эндоваскулярное лечение. Эндоваскулярное лечение аневризмы — это малоинвазивный вариант с использованием церебральной ангиографии для доступа к аневризме.Решение о том, какое лечение лучше всего, зависит от характеристик аневризмы и общего состояния здоровья пациента. Хирургическая бригада обсудит эти варианты и рекомендации, какое лечение лучше всего.

Открытые хирургические методы: клипирование или шунтирование

Обрезка. Одним из методов лечения аневризмы головного мозга является микрохирургическое клипирование. Эта операция требует трепанации черепа. Краниотомия выполняется путем разреза на голове и временного удаления небольшой части черепа.

После обнажения мозга хирургическая бригада с помощью интраоперационного микроскопа рассекает мозг, чтобы получить доступ к аневризме. После визуализации аневризмы небольшой зажим помещается вокруг основания или шейки аневризмы. Часть черепа заменяется и фиксируется пластинами и винтами, разрез закрывается.

• Обвод сосуда . Если тип аневризмы не допускает прямого микрохирургического клипирования, может быть выполнено шунтирование сосуда.После выполнения трепанации черепа и доступа к аневризме другой кровеносный сосуд может быть пришит к артерии, минуя аневризму, чтобы обеспечить хороший приток крови к мозгу после фиксации аневризмы. Кровеносные сосуды, которые могут быть использованы, включают другую артерию в самом головном мозге, артерию черепа или артерии, взятые из руки или вены ноги. Весь металл, используемый в открытой хирургии, безопасен для МРТ и изготовлен из титана или титановых сплавов.

Эндоваскулярные хирургические методы: намотка и / или стентирование / отведение потока

Эндоваскулярное лечение — это малоинвазивный метод лечения аневризм головного мозга.

• Намотка. Выполняется церебральная ангиограмма с введением катетера в мозг. Когда аневризма скручивается, катетер продвигается в основание аневризмы, и платиновые спирали выпускаются в аневризму. Эти спирали складываются таким образом, чтобы заполнить аневризму. Затем спирали образуют сгусток, чтобы предотвратить дальнейшее попадание крови в аневризму. Бывают случаи, когда стент может использоваться для поддержки спиралей, оставшихся в аневризме, и защиты нормального кровотока через артерию.

• Стентирование / отведение потока. Новое устройство, используемое для лечения аневризм, называется устройством отвода потока. Эти специальные типы стентов (трубок) помещаются поперек основания аневризмы и уменьшают приток крови к аневризме, вызывая образование сгустка в аневризме и, в конечном итоге, излечивая его. Пациенту, которому вводят стент или устройство для отклонения потока, также назначают лекарства для предотвращения образования сгустков внутри стента устройства для отклонения потока.Конкретные лекарства и продолжительность лечения могут отличаться.

Как лечить возможные осложнения субарахноидального кровоизлияния из аневризмы головного мозга?

Отек мозга и гидроцефалия

Осложнения САК могут включать отек мозга и гидроцефалию. Кровотечение из субарахноидального кровоизлияния может вызвать отек мозга, который может быть опасным для жизни. Мониторинг давления в головном мозге важен для любого пациента с симптомами значительного отека мозга.Для лечения отека мозга можно использовать лекарства.

Кровотечение также может вызвать гидроцефалию, избыток спинномозговой жидкости (CSF) в головном мозге. Наш мозг плавает в ванне с CSF. Эта жидкость вырабатывается в основном в центральных областях нашего мозга, называемых желудочками. Кровотечение, возникающее при САК, может вызвать обструкцию желудочков, которая блокирует прохождение жидкости, и эти пространства становятся больше.

Это кровотечение также может повлиять на способность мозга нормально реабсорбировать жидкость.При отсутствии лечения гидроцефалия может быть потенциально опасной. Лечение гидроцефалии заключается в сливе лишней жидкости (см. Ниже).

Внешний желудочковый дренаж (EVD) . Внешний желудочковый дренаж, или EVD, представляет собой дренаж, помещаемый в желудочек головного мозга и служащий одновременно для измерения внутричерепного давления (ВЧД), а также для лечения отека мозга и гидроцефалии. EVD устанавливается путем просверливания небольшого отверстия в черепе и введения катетера в один из желудочков головного мозга (заштрихованная область мозга на иллюстрации ).У большинства пациентов БВВЭ длится от 1 до 2 недель. По мере того, как кровь в спинномозговой жидкости (CSF) очищается, команда будет пытаться «отучить» от EVD, откачивая меньше жидкости и определяя, может ли пациент нормально циркулировать и абсорбировать спинномозговую жидкость.

Шунтирующая хирургия. Большинство пациентов нуждаются в БВВЭ временно, пока мозг не сможет возобновить нормальный поток и абсорбцию спинномозговой жидкости. У некоторых кровь мешает нормальному усвоению спинномозговой жидкости мозгом. В этом случае рекомендуется операция, называемая установкой шунта.При операции по шунтированию дренаж из желудочков постоянно помещается в брюшную полость брюшной полости для лечения гидроцефалии.

Изъятия

Приступ — это чрезмерная возбудимость электрических разрядов клетки мозга. У пациента может быть приступ, вызывающий тряску одной части или всего тела. Или могут возникать «тихие» приступы, которые могут вызывать сонливость, но иначе клинически не обнаруживаются.

После субарахноидального кровоизлияния у пациента может быть припадок из-за внезапного повышения давления в головном мозге или из-за кровотечения в головном мозге, раздражающего клетки мозга.Пациентов лечат лекарствами, чтобы предотвратить заедание в начале кровотечения. Им также может потребоваться более длительная терапия в зависимости от лечения и от того, действительно ли они схватились.

Некоторым пациентам требуется наблюдение за приступами с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ). ЭЭГ — это тест, в котором используются электроды, временно прикрепленные к коже головы, которые показывают отклонения в электрической активности мозга.

Спазм сосудов и методы лечения

После разрыва аневризмы артерии головного мозга могут начать сужаться из-за наличия крови и воспаления.Это состояние называется спазмом сосудов. Если вазоспазм значительный (так называемый клинический вазоспазм), у пациента могут развиться неврологические изменения и даже случиться ишемический инсульт.

Пик развития вазоспазма наступает между 7 и 10 днями после кровотечения из аневризмы, но может продолжаться до 14 дней или дольше после кровотечения.

• Тщательный неврологический мониторинг — ключ к мониторингу спазма сосудов. Другие тесты, такие как транскраниальный допплер (TCD), могут использоваться для мониторинга вазоспазма.
• Считается, что лекарство нимодипин улучшает исходы от вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния.
• Поддержание гидратации является ключевым моментом и тщательно контролируется.

Если у пациента развивается клинический спазм сосудов, необходимо принять ряд медицинских мер для оптимизации доставки оксигенированного кровотока к мозгу в отделении интенсивной терапии. Церебральная ангиограмма также может потребоваться для лечения спазма сосудов.

• Пациентам с сильным отеком мозга или тем, кто не может пройти внешний желудочковый дренаж (EVD), может быть полезен другой тип монитора давления в головном мозге.Внутрипаренхимный (ВЧД) монитор представляет собой крошечный катетер, который вводится в мозг после того, как в черепе просверливается небольшое отверстие и к черепу прикрепляется болт.
• Пациенты, которые подвержены риску вазоспазма, находятся в коме или имеют значительно подавленное неврологическое обследование, также могут получить интрапаренхимальный кислородный монитор ткани головного мозга. Подобно монитору ВЧД, этот крошечный монитор кислорода ткани мозга продвигается в мозг через небольшое отверстие, просверленное в черепе.

Как долго находится в больнице при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)?

Продолжительность пребывания в больнице зависит от клинического статуса пациента.Большинство пациентов госпитализируются на срок от 10 до 20 дней в зависимости от их состояния, потребности в реабилитации и наличия и / или течения вазоспазма. Пациенты с диагнозом доброкачественного перимеэнцефалического субарахноидального кровоизлияния обычно выписываются в течение 1 недели.

Жить с

Какое наблюдение необходимо после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Пациенты часто проходят амбулаторное нейрохирургическое наблюдение через 1 месяц с помощью компьютерной томографии головного мозга для оценки неврологического восстановления и выявления отсроченной гидроцефалии.Гидроцефалия может иногда возникать через несколько недель после кровотечения, если наблюдается медленный дисбаланс между производством и реабсорбцией спинномозговой жидкости в головном мозге.

Дополнительное наблюдение с визуализацией аневризмы зависит от первоначального лечения аневризмы и внешнего вида аневризмы при выписке. Для мониторинга аневризмы важно поддерживать долгосрочные отношения с нейрохирургической группой цереброваскулярных вмешательств.

Что такое восстановление после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Восстановление после субарахноидального кровоизлияния широко варьируется в зависимости от причины и степени неврологического повреждения.Большинству пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием из аневризмы требуется стационарная реабилитация после пребывания в больнице, а также амбулаторная терапия в течение последующих месяцев. Чувство грусти или беспокойства по поводу пребывания в больнице или болезни является обычным явлением. Важно обсудить эти чувства с друзьями и семьей, а также с медицинской командой.

Ресурсы

Группа поддержки пациентов с инсультом Кливлендской клиники .Клиника Кливленда предлагает группу поддержки, которая регулярно встречается. Для получения дополнительной информации о группе поддержки щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-636-0450.

Ежегодный пробег / ходьба по изучению аневризмы мозга клиники Кливленда . В клинике Кливленда ежегодно проводится благотворительная прогулка и забег по поводу аневризмы мозга. Это также отличный способ для пациентов и их семей отпраздновать выживание и почтить память пациентов. Все доходы идут на пользу ресурсам пациентов и исследованиям аневризм. Для получения дополнительной информации щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-623-9933.

Информация для поддержки аневризмы внешнего мозга

• Фонд аневризмы мозга — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы и информацию о группах поддержки.
• The Bee Foundation — некоммерческая организация, пропагандирующая исследования аневризмы мозга.
• Фонд Джо Никро — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы, информацию для лиц, осуществляющих уход, и информацию о группах поддержки.
• Фонд Лизы Колагросси — некоммерческая организация, способствующая повышению осведомленности и просвещению населения об аневризмах мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это разновидность инсульта. Чаще всего возникает травма головы.

У пациентов без травм головы САК чаще всего вызывается аневризмой головного мозга. Аневризма головного мозга — это раздувание артерии в головном мозге, которая может разорваться и кровоточить в пространство между мозгом и черепом.

Факторы риска развития аневризмы включают:

Симптомы и причины

Каковы симптомы субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Большинство субарахноидальных кровоизлияний, вызванных аневризмами головного мозга, не вызывают симптомов, пока не разорвутся. При разрыве аневризмы головного мозга необходимо немедленно вызвать службу 9-1-1.Симптомы разрыва аневризмы головного мозга включают:

• Внезапная сильнейшая головная боль жизни
• Сопутствующая боль в шее или спине
• Тошнота и рвота
• Пониженная отзывчивость
• Внезапная слабость
• Головокружение
• Захват

Диагностика и тесты

Как диагностируется субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга — простой и эффективный способ увидеть субарахноидальное кровоизлияние.Другой тип компьютерной томографии, КТ-ангиография (КТА), позволяет визуализировать кровеносные сосуды с помощью внутривенного введения контрастного вещества (через вену). Иногда компьютерная томография может пропустить очень небольшое субарахноидальное кровоизлияние или то, что произошло неделю или две назад. Если результаты КТ отрицательны, могут быть назначены другие тесты для обнаружения субарахноидального кровоизлияния. Эти тесты включают:
• Люмбальная пункция . Маленькая игла вводится в нижнюю часть спины для получения спинномозговой жидкости, жидкости, которой омывается наш головной и спинной мозг.Жидкость проверяется на предмет субарахноидального кровоизлияния.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга . Этот визуализирующий тест может показать, была ли в недавнем прошлом «подострая» кровь или кровотечение в головном мозге.

Другие тесты, проведенные после субарахноидального кровоизлияния (САК) диагностирован

Больничная помощь после диагностики субарахноидального кровоизлияния направлена ​​как на выявление и лечение причины САК, так и на лечение ее осложнений.

Обнаружение аневризмы

Поскольку аневризмы головного мозга вызывают более 80 процентов нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, очень важно визуализировать артерии головного мозга, а затем лечить аневризму.

Самый распространенный тест, который проводится для лучшего обзора кровеносных сосудов головного мозга, — это церебральная ангиограмма. Катетер вводится в главную артерию в паховой области (бедренная артерия) или запястье (лучевая артерия). Благодаря этому более тонкий катетер продвигается через артериальную систему тела в шею.Затем вводится контрастный материал, и на рентгеновских снимках фиксируется кровь, текущая в артериях и мозге головного мозга.

Иногда субарахноидальные кровоизлияния могут быть вызваны другими поражениями сосудов головного мозга или позвоночника. МРТ головного мозга и / или позвоночника может быть назначена, если церебральная ангиограмма не выявляет аневризму головного мозга.

Гораздо более редкая сосудистая причина субарахноидального кровоизлияния, доброкачественная перимезэнцефалическая САК — это тип САК, при котором сосудистые поражения не обнаруживаются при визуализации.Некоторые теории относительно причины включают кровотечение из вены или из сгустка крови в стенке кровеносного сосуда.

Профилактика повторного кровотечения из аневризмы

После разрыва аневризмы увеличивается шанс повторного кровотечения. Повторное кровотечение из аневризмы головного мозга опасно и может привести к летальному исходу. Шанс повторного кровотечения можно снизить на:

• Фиксация аневризмы
• Контроль артериального давления
• Коррекция любого нарушения свертываемости крови или отмена приема некоторых типов разжижающих кровь препаратов.

Ведение и лечение

Как лечится САК от аневризмы головного мозга?

Фиксация аневризмы головного мозга

Существует несколько способов лечения аневризмы головного мозга, включая открытое хирургическое вмешательство или эндоваскулярное лечение. Эндоваскулярное лечение аневризмы — это малоинвазивный вариант с использованием церебральной ангиографии для доступа к аневризме.Решение о том, какое лечение лучше всего, зависит от характеристик аневризмы и общего состояния здоровья пациента. Хирургическая бригада обсудит эти варианты и рекомендации, какое лечение лучше всего.

Открытые хирургические методы: клипирование или шунтирование

Обрезка. Одним из методов лечения аневризмы головного мозга является микрохирургическое клипирование. Эта операция требует трепанации черепа. Краниотомия выполняется путем разреза на голове и временного удаления небольшой части черепа.

После обнажения мозга хирургическая бригада с помощью интраоперационного микроскопа рассекает мозг, чтобы получить доступ к аневризме. После визуализации аневризмы небольшой зажим помещается вокруг основания или шейки аневризмы. Часть черепа заменяется и фиксируется пластинами и винтами, разрез закрывается.

• Обвод сосуда . Если тип аневризмы не допускает прямого микрохирургического клипирования, может быть выполнено шунтирование сосуда.После выполнения трепанации черепа и доступа к аневризме другой кровеносный сосуд может быть пришит к артерии, минуя аневризму, чтобы обеспечить хороший приток крови к мозгу после фиксации аневризмы. Кровеносные сосуды, которые могут быть использованы, включают другую артерию в самом головном мозге, артерию черепа или артерии, взятые из руки или вены ноги. Весь металл, используемый в открытой хирургии, безопасен для МРТ и изготовлен из титана или титановых сплавов.

Эндоваскулярные хирургические методы: намотка и / или стентирование / отведение потока

Эндоваскулярное лечение — это малоинвазивный метод лечения аневризм головного мозга.

• Намотка. Выполняется церебральная ангиограмма с введением катетера в мозг. Когда аневризма скручивается, катетер продвигается в основание аневризмы, и платиновые спирали выпускаются в аневризму. Эти спирали складываются таким образом, чтобы заполнить аневризму. Затем спирали образуют сгусток, чтобы предотвратить дальнейшее попадание крови в аневризму. Бывают случаи, когда стент может использоваться для поддержки спиралей, оставшихся в аневризме, и защиты нормального кровотока через артерию.

• Стентирование / отведение потока. Новое устройство, используемое для лечения аневризм, называется устройством отвода потока. Эти специальные типы стентов (трубок) помещаются поперек основания аневризмы и уменьшают приток крови к аневризме, вызывая образование сгустка в аневризме и, в конечном итоге, излечивая его. Пациенту, которому вводят стент или устройство для отклонения потока, также назначают лекарства для предотвращения образования сгустков внутри стента устройства для отклонения потока.Конкретные лекарства и продолжительность лечения могут отличаться.

Как лечить возможные осложнения субарахноидального кровоизлияния из аневризмы головного мозга?

Отек мозга и гидроцефалия

Осложнения САК могут включать отек мозга и гидроцефалию. Кровотечение из субарахноидального кровоизлияния может вызвать отек мозга, который может быть опасным для жизни. Мониторинг давления в головном мозге важен для любого пациента с симптомами значительного отека мозга.Для лечения отека мозга можно использовать лекарства.

Кровотечение также может вызвать гидроцефалию, избыток спинномозговой жидкости (CSF) в головном мозге. Наш мозг плавает в ванне с CSF. Эта жидкость вырабатывается в основном в центральных областях нашего мозга, называемых желудочками. Кровотечение, возникающее при САК, может вызвать обструкцию желудочков, которая блокирует прохождение жидкости, и эти пространства становятся больше.

Это кровотечение также может повлиять на способность мозга нормально реабсорбировать жидкость.При отсутствии лечения гидроцефалия может быть потенциально опасной. Лечение гидроцефалии заключается в сливе лишней жидкости (см. Ниже).

Внешний желудочковый дренаж (EVD) . Внешний желудочковый дренаж, или EVD, представляет собой дренаж, помещаемый в желудочек головного мозга и служащий одновременно для измерения внутричерепного давления (ВЧД), а также для лечения отека мозга и гидроцефалии. EVD устанавливается путем просверливания небольшого отверстия в черепе и введения катетера в один из желудочков головного мозга (заштрихованная область мозга на иллюстрации ).У большинства пациентов БВВЭ длится от 1 до 2 недель. По мере того, как кровь в спинномозговой жидкости (CSF) очищается, команда будет пытаться «отучить» от EVD, откачивая меньше жидкости и определяя, может ли пациент нормально циркулировать и абсорбировать спинномозговую жидкость.

Шунтирующая хирургия. Большинство пациентов нуждаются в БВВЭ временно, пока мозг не сможет возобновить нормальный поток и абсорбцию спинномозговой жидкости. У некоторых кровь мешает нормальному усвоению спинномозговой жидкости мозгом. В этом случае рекомендуется операция, называемая установкой шунта.При операции по шунтированию дренаж из желудочков постоянно помещается в брюшную полость брюшной полости для лечения гидроцефалии.

Изъятия

Приступ — это чрезмерная возбудимость электрических разрядов клетки мозга. У пациента может быть приступ, вызывающий тряску одной части или всего тела. Или могут возникать «тихие» приступы, которые могут вызывать сонливость, но иначе клинически не обнаруживаются.

После субарахноидального кровоизлияния у пациента может быть припадок из-за внезапного повышения давления в головном мозге или из-за кровотечения в головном мозге, раздражающего клетки мозга.Пациентов лечат лекарствами, чтобы предотвратить заедание в начале кровотечения. Им также может потребоваться более длительная терапия в зависимости от лечения и от того, действительно ли они схватились.

Некоторым пациентам требуется наблюдение за приступами с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ). ЭЭГ — это тест, в котором используются электроды, временно прикрепленные к коже головы, которые показывают отклонения в электрической активности мозга.

Спазм сосудов и методы лечения

После разрыва аневризмы артерии головного мозга могут начать сужаться из-за наличия крови и воспаления.Это состояние называется спазмом сосудов. Если вазоспазм значительный (так называемый клинический вазоспазм), у пациента могут развиться неврологические изменения и даже случиться ишемический инсульт.

Пик развития вазоспазма наступает между 7 и 10 днями после кровотечения из аневризмы, но может продолжаться до 14 дней или дольше после кровотечения.

• Тщательный неврологический мониторинг — ключ к мониторингу спазма сосудов. Другие тесты, такие как транскраниальный допплер (TCD), могут использоваться для мониторинга вазоспазма.
• Считается, что лекарство нимодипин улучшает исходы от вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния.
• Поддержание гидратации является ключевым моментом и тщательно контролируется.

Если у пациента развивается клинический спазм сосудов, необходимо принять ряд медицинских мер для оптимизации доставки оксигенированного кровотока к мозгу в отделении интенсивной терапии. Церебральная ангиограмма также может потребоваться для лечения спазма сосудов.

• Пациентам с сильным отеком мозга или тем, кто не может пройти внешний желудочковый дренаж (EVD), может быть полезен другой тип монитора давления в головном мозге.Внутрипаренхимный (ВЧД) монитор представляет собой крошечный катетер, который вводится в мозг после того, как в черепе просверливается небольшое отверстие и к черепу прикрепляется болт.
• Пациенты, которые подвержены риску вазоспазма, находятся в коме или имеют значительно подавленное неврологическое обследование, также могут получить интрапаренхимальный кислородный монитор ткани головного мозга. Подобно монитору ВЧД, этот крошечный монитор кислорода ткани мозга продвигается в мозг через небольшое отверстие, просверленное в черепе.

Как долго находится в больнице при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)?

Продолжительность пребывания в больнице зависит от клинического статуса пациента.Большинство пациентов госпитализируются на срок от 10 до 20 дней в зависимости от их состояния, потребности в реабилитации и наличия и / или течения вазоспазма. Пациенты с диагнозом доброкачественного перимеэнцефалического субарахноидального кровоизлияния обычно выписываются в течение 1 недели.

Жить с

Какое наблюдение необходимо после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Пациенты часто проходят амбулаторное нейрохирургическое наблюдение через 1 месяц с помощью компьютерной томографии головного мозга для оценки неврологического восстановления и выявления отсроченной гидроцефалии. Гидроцефалия может иногда возникать через несколько недель после кровотечения, если наблюдается медленный дисбаланс между производством и реабсорбцией спинномозговой жидкости в головном мозге.

Дополнительное наблюдение с визуализацией аневризмы зависит от первоначального лечения аневризмы и внешнего вида аневризмы при выписке. Для мониторинга аневризмы важно поддерживать долгосрочные отношения с нейрохирургической группой цереброваскулярных вмешательств.

Что такое восстановление после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Восстановление после субарахноидального кровоизлияния широко варьируется в зависимости от причины и степени неврологического повреждения.Большинству пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием из аневризмы требуется стационарная реабилитация после пребывания в больнице, а также амбулаторная терапия в течение последующих месяцев. Чувство грусти или беспокойства по поводу пребывания в больнице или болезни является обычным явлением. Важно обсудить эти чувства с друзьями и семьей, а также с медицинской командой.

Ресурсы

Группа поддержки пациентов с инсультом Кливлендской клиники .Клиника Кливленда предлагает группу поддержки, которая регулярно встречается. Для получения дополнительной информации о группе поддержки щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-636-0450.

Ежегодный пробег / ходьба по изучению аневризмы мозга клиники Кливленда . В клинике Кливленда ежегодно проводится благотворительная прогулка и забег по поводу аневризмы мозга. Это также отличный способ для пациентов и их семей отпраздновать выживание и почтить память пациентов. Все доходы идут на пользу ресурсам пациентов и исследованиям аневризм. Для получения дополнительной информации щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-623-9933.

Информация для поддержки аневризмы внешнего мозга

• Фонд аневризмы мозга — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы и информацию о группах поддержки.
• The Bee Foundation — некоммерческая организация, пропагандирующая исследования аневризмы мозга.
• Фонд Джо Никро — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы, информацию для лиц, осуществляющих уход, и информацию о группах поддержки.
• Фонд Лизы Колагросси — некоммерческая организация, способствующая повышению осведомленности и просвещению населения об аневризмах мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это разновидность инсульта. Чаще всего возникает травма головы.

У пациентов без травм головы САК чаще всего вызывается аневризмой головного мозга. Аневризма головного мозга — это раздувание артерии в головном мозге, которая может разорваться и кровоточить в пространство между мозгом и черепом.

Факторы риска развития аневризмы включают:

Симптомы и причины

Каковы симптомы субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Большинство субарахноидальных кровоизлияний, вызванных аневризмами головного мозга, не вызывают симптомов, пока не разорвутся. При разрыве аневризмы головного мозга необходимо немедленно вызвать службу 9-1-1.Симптомы разрыва аневризмы головного мозга включают:

• Внезапная сильнейшая головная боль жизни
• Сопутствующая боль в шее или спине
• Тошнота и рвота
• Пониженная отзывчивость
• Внезапная слабость
• Головокружение
• Захват

Диагностика и тесты

Как диагностируется субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга — простой и эффективный способ увидеть субарахноидальное кровоизлияние.Другой тип компьютерной томографии, КТ-ангиография (КТА), позволяет визуализировать кровеносные сосуды с помощью внутривенного введения контрастного вещества (через вену). Иногда компьютерная томография может пропустить очень небольшое субарахноидальное кровоизлияние или то, что произошло неделю или две назад. Если результаты КТ отрицательны, могут быть назначены другие тесты для обнаружения субарахноидального кровоизлияния. Эти тесты включают:
• Люмбальная пункция . Маленькая игла вводится в нижнюю часть спины для получения спинномозговой жидкости, жидкости, которой омывается наш головной и спинной мозг.Жидкость проверяется на предмет субарахноидального кровоизлияния.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга . Этот визуализирующий тест может показать, была ли в недавнем прошлом «подострая» кровь или кровотечение в головном мозге.

Другие тесты, проведенные после субарахноидального кровоизлияния (САК) диагностирован

Больничная помощь после диагностики субарахноидального кровоизлияния направлена ​​как на выявление и лечение причины САК, так и на лечение ее осложнений.

Обнаружение аневризмы

Поскольку аневризмы головного мозга вызывают более 80 процентов нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, очень важно визуализировать артерии головного мозга, а затем лечить аневризму.

Самый распространенный тест, который проводится для лучшего обзора кровеносных сосудов головного мозга, — это церебральная ангиограмма. Катетер вводится в главную артерию в паховой области (бедренная артерия) или запястье (лучевая артерия). Благодаря этому более тонкий катетер продвигается через артериальную систему тела в шею.Затем вводится контрастный материал, и на рентгеновских снимках фиксируется кровь, текущая в артериях и мозге головного мозга.

Иногда субарахноидальные кровоизлияния могут быть вызваны другими поражениями сосудов головного мозга или позвоночника. МРТ головного мозга и / или позвоночника может быть назначена, если церебральная ангиограмма не выявляет аневризму головного мозга.

Гораздо более редкая сосудистая причина субарахноидального кровоизлияния, доброкачественная перимезэнцефалическая САК — это тип САК, при котором сосудистые поражения не обнаруживаются при визуализации.Некоторые теории относительно причины включают кровотечение из вены или из сгустка крови в стенке кровеносного сосуда.

Профилактика повторного кровотечения из аневризмы

После разрыва аневризмы увеличивается шанс повторного кровотечения. Повторное кровотечение из аневризмы головного мозга опасно и может привести к летальному исходу. Шанс повторного кровотечения можно снизить на:

• Фиксация аневризмы
• Контроль артериального давления
• Коррекция любого нарушения свертываемости крови или отмена приема некоторых типов разжижающих кровь препаратов.

Ведение и лечение

Как лечится САК от аневризмы головного мозга?

Фиксация аневризмы головного мозга

Существует несколько способов лечения аневризмы головного мозга, включая открытое хирургическое вмешательство или эндоваскулярное лечение. Эндоваскулярное лечение аневризмы — это малоинвазивный вариант с использованием церебральной ангиографии для доступа к аневризме.Решение о том, какое лечение лучше всего, зависит от характеристик аневризмы и общего состояния здоровья пациента. Хирургическая бригада обсудит эти варианты и рекомендации, какое лечение лучше всего.

Открытые хирургические методы: клипирование или шунтирование

Обрезка. Одним из методов лечения аневризмы головного мозга является микрохирургическое клипирование. Эта операция требует трепанации черепа. Краниотомия выполняется путем разреза на голове и временного удаления небольшой части черепа.

После обнажения мозга хирургическая бригада с помощью интраоперационного микроскопа рассекает мозг, чтобы получить доступ к аневризме. После визуализации аневризмы небольшой зажим помещается вокруг основания или шейки аневризмы. Часть черепа заменяется и фиксируется пластинами и винтами, разрез закрывается.

• Обвод сосуда . Если тип аневризмы не допускает прямого микрохирургического клипирования, может быть выполнено шунтирование сосуда.После выполнения трепанации черепа и доступа к аневризме другой кровеносный сосуд может быть пришит к артерии, минуя аневризму, чтобы обеспечить хороший приток крови к мозгу после фиксации аневризмы. Кровеносные сосуды, которые могут быть использованы, включают другую артерию в самом головном мозге, артерию черепа или артерии, взятые из руки или вены ноги. Весь металл, используемый в открытой хирургии, безопасен для МРТ и изготовлен из титана или титановых сплавов.

Эндоваскулярные хирургические методы: намотка и / или стентирование / отведение потока

Эндоваскулярное лечение — это малоинвазивный метод лечения аневризм головного мозга.

• Намотка. Выполняется церебральная ангиограмма с введением катетера в мозг. Когда аневризма скручивается, катетер продвигается в основание аневризмы, и платиновые спирали выпускаются в аневризму. Эти спирали складываются таким образом, чтобы заполнить аневризму. Затем спирали образуют сгусток, чтобы предотвратить дальнейшее попадание крови в аневризму. Бывают случаи, когда стент может использоваться для поддержки спиралей, оставшихся в аневризме, и защиты нормального кровотока через артерию.

• Стентирование / отведение потока. Новое устройство, используемое для лечения аневризм, называется устройством отвода потока. Эти специальные типы стентов (трубок) помещаются поперек основания аневризмы и уменьшают приток крови к аневризме, вызывая образование сгустка в аневризме и, в конечном итоге, излечивая его. Пациенту, которому вводят стент или устройство для отклонения потока, также назначают лекарства для предотвращения образования сгустков внутри стента устройства для отклонения потока.Конкретные лекарства и продолжительность лечения могут отличаться.

Как лечить возможные осложнения субарахноидального кровоизлияния из аневризмы головного мозга?

Отек мозга и гидроцефалия

Осложнения САК могут включать отек мозга и гидроцефалию. Кровотечение из субарахноидального кровоизлияния может вызвать отек мозга, который может быть опасным для жизни. Мониторинг давления в головном мозге важен для любого пациента с симптомами значительного отека мозга.Для лечения отека мозга можно использовать лекарства.

Кровотечение также может вызвать гидроцефалию, избыток спинномозговой жидкости (CSF) в головном мозге. Наш мозг плавает в ванне с CSF. Эта жидкость вырабатывается в основном в центральных областях нашего мозга, называемых желудочками. Кровотечение, возникающее при САК, может вызвать обструкцию желудочков, которая блокирует прохождение жидкости, и эти пространства становятся больше.

Это кровотечение также может повлиять на способность мозга нормально реабсорбировать жидкость.При отсутствии лечения гидроцефалия может быть потенциально опасной. Лечение гидроцефалии заключается в сливе лишней жидкости (см. Ниже).

Внешний желудочковый дренаж (EVD) . Внешний желудочковый дренаж, или EVD, представляет собой дренаж, помещаемый в желудочек головного мозга и служащий одновременно для измерения внутричерепного давления (ВЧД), а также для лечения отека мозга и гидроцефалии. EVD устанавливается путем просверливания небольшого отверстия в черепе и введения катетера в один из желудочков головного мозга (заштрихованная область мозга на иллюстрации ).У большинства пациентов БВВЭ длится от 1 до 2 недель. По мере того, как кровь в спинномозговой жидкости (CSF) очищается, команда будет пытаться «отучить» от EVD, откачивая меньше жидкости и определяя, может ли пациент нормально циркулировать и абсорбировать спинномозговую жидкость.

Шунтирующая хирургия. Большинство пациентов нуждаются в БВВЭ временно, пока мозг не сможет возобновить нормальный поток и абсорбцию спинномозговой жидкости. У некоторых кровь мешает нормальному усвоению спинномозговой жидкости мозгом. В этом случае рекомендуется операция, называемая установкой шунта.При операции по шунтированию дренаж из желудочков постоянно помещается в брюшную полость брюшной полости для лечения гидроцефалии.

Изъятия

Приступ — это чрезмерная возбудимость электрических разрядов клетки мозга. У пациента может быть приступ, вызывающий тряску одной части или всего тела. Или могут возникать «тихие» приступы, которые могут вызывать сонливость, но иначе клинически не обнаруживаются.

После субарахноидального кровоизлияния у пациента может быть припадок из-за внезапного повышения давления в головном мозге или из-за кровотечения в головном мозге, раздражающего клетки мозга.Пациентов лечат лекарствами, чтобы предотвратить заедание в начале кровотечения. Им также может потребоваться более длительная терапия в зависимости от лечения и от того, действительно ли они схватились.

Некоторым пациентам требуется наблюдение за приступами с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ). ЭЭГ — это тест, в котором используются электроды, временно прикрепленные к коже головы, которые показывают отклонения в электрической активности мозга.

Спазм сосудов и методы лечения

После разрыва аневризмы артерии головного мозга могут начать сужаться из-за наличия крови и воспаления.Это состояние называется спазмом сосудов. Если вазоспазм значительный (так называемый клинический вазоспазм), у пациента могут развиться неврологические изменения и даже случиться ишемический инсульт.

Пик развития вазоспазма наступает между 7 и 10 днями после кровотечения из аневризмы, но может продолжаться до 14 дней или дольше после кровотечения.

• Тщательный неврологический мониторинг — ключ к мониторингу спазма сосудов. Другие тесты, такие как транскраниальный допплер (TCD), могут использоваться для мониторинга вазоспазма.
• Считается, что лекарство нимодипин улучшает исходы от вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния.
• Поддержание гидратации является ключевым моментом и тщательно контролируется.

Если у пациента развивается клинический спазм сосудов, необходимо принять ряд медицинских мер для оптимизации доставки оксигенированного кровотока к мозгу в отделении интенсивной терапии. Церебральная ангиограмма также может потребоваться для лечения спазма сосудов.

• Пациентам с сильным отеком мозга или тем, кто не может пройти внешний желудочковый дренаж (EVD), может быть полезен другой тип монитора давления в головном мозге.Внутрипаренхимный (ВЧД) монитор представляет собой крошечный катетер, который вводится в мозг после того, как в черепе просверливается небольшое отверстие и к черепу прикрепляется болт.
• Пациенты, которые подвержены риску вазоспазма, находятся в коме или имеют значительно подавленное неврологическое обследование, также могут получить интрапаренхимальный кислородный монитор ткани головного мозга. Подобно монитору ВЧД, этот крошечный монитор кислорода ткани мозга продвигается в мозг через небольшое отверстие, просверленное в черепе.

Как долго находится в больнице при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)?

Продолжительность пребывания в больнице зависит от клинического статуса пациента.Большинство пациентов госпитализируются на срок от 10 до 20 дней в зависимости от их состояния, потребности в реабилитации и наличия и / или течения вазоспазма. Пациенты с диагнозом доброкачественного перимеэнцефалического субарахноидального кровоизлияния обычно выписываются в течение 1 недели.

Жить с

Какое наблюдение необходимо после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Пациенты часто проходят амбулаторное нейрохирургическое наблюдение через 1 месяц с помощью компьютерной томографии головного мозга для оценки неврологического восстановления и выявления отсроченной гидроцефалии.Гидроцефалия может иногда возникать через несколько недель после кровотечения, если наблюдается медленный дисбаланс между производством и реабсорбцией спинномозговой жидкости в головном мозге.

Дополнительное наблюдение с визуализацией аневризмы зависит от первоначального лечения аневризмы и внешнего вида аневризмы при выписке. Для мониторинга аневризмы важно поддерживать долгосрочные отношения с нейрохирургической группой цереброваскулярных вмешательств.

Что такое восстановление после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Восстановление после субарахноидального кровоизлияния широко варьируется в зависимости от причины и степени неврологического повреждения.Большинству пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием из аневризмы требуется стационарная реабилитация после пребывания в больнице, а также амбулаторная терапия в течение последующих месяцев. Чувство грусти или беспокойства по поводу пребывания в больнице или болезни является обычным явлением. Важно обсудить эти чувства с друзьями и семьей, а также с медицинской командой.

Ресурсы

Группа поддержки пациентов с инсультом Кливлендской клиники .Клиника Кливленда предлагает группу поддержки, которая регулярно встречается. Для получения дополнительной информации о группе поддержки щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-636-0450.

Ежегодный пробег / ходьба по изучению аневризмы мозга клиники Кливленда . В клинике Кливленда ежегодно проводится благотворительная прогулка и забег по поводу аневризмы мозга. Это также отличный способ для пациентов и их семей отпраздновать выживание и почтить память пациентов. Все доходы идут на пользу ресурсам пациентов и исследованиям аневризм. Для получения дополнительной информации щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-623-9933.

Информация для поддержки аневризмы внешнего мозга

• Фонд аневризмы мозга — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы и информацию о группах поддержки.
• The Bee Foundation — некоммерческая организация, пропагандирующая исследования аневризмы мозга.
• Фонд Джо Никро — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы, информацию для лиц, осуществляющих уход, и информацию о группах поддержки.
• Фонд Лизы Колагросси — некоммерческая организация, способствующая повышению осведомленности и просвещению населения об аневризмах мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это разновидность инсульта. Чаще всего возникает травма головы.

У пациентов без травм головы САК чаще всего вызывается аневризмой головного мозга. Аневризма головного мозга — это раздувание артерии в головном мозге, которая может разорваться и кровоточить в пространство между мозгом и черепом.

Факторы риска развития аневризмы включают:

Симптомы и причины

Каковы симптомы субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Большинство субарахноидальных кровоизлияний, вызванных аневризмами головного мозга, не вызывают симптомов, пока не разорвутся. При разрыве аневризмы головного мозга необходимо немедленно вызвать службу 9-1-1.Симптомы разрыва аневризмы головного мозга включают:

• Внезапная сильнейшая головная боль жизни
• Сопутствующая боль в шее или спине
• Тошнота и рвота
• Пониженная отзывчивость
• Внезапная слабость
• Головокружение
• Захват

Диагностика и тесты

Как диагностируется субарахноидальное кровоизлияние (САК)?

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга — простой и эффективный способ увидеть субарахноидальное кровоизлияние.Другой тип компьютерной томографии, КТ-ангиография (КТА), позволяет визуализировать кровеносные сосуды с помощью внутривенного введения контрастного вещества (через вену). Иногда компьютерная томография может пропустить очень небольшое субарахноидальное кровоизлияние или то, что произошло неделю или две назад. Если результаты КТ отрицательны, могут быть назначены другие тесты для обнаружения субарахноидального кровоизлияния. Эти тесты включают:
• Люмбальная пункция . Маленькая игла вводится в нижнюю часть спины для получения спинномозговой жидкости, жидкости, которой омывается наш головной и спинной мозг.Жидкость проверяется на предмет субарахноидального кровоизлияния.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга . Этот визуализирующий тест может показать, была ли в недавнем прошлом «подострая» кровь или кровотечение в головном мозге.

Другие тесты, проведенные после субарахноидального кровоизлияния (САК) диагностирован

Больничная помощь после диагностики субарахноидального кровоизлияния направлена ​​как на выявление и лечение причины САК, так и на лечение ее осложнений.

Обнаружение аневризмы

Поскольку аневризмы головного мозга вызывают более 80 процентов нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, очень важно визуализировать артерии головного мозга, а затем лечить аневризму.

Самый распространенный тест, который проводится для лучшего обзора кровеносных сосудов головного мозга, — это церебральная ангиограмма. Катетер вводится в главную артерию в паховой области (бедренная артерия) или запястье (лучевая артерия). Благодаря этому более тонкий катетер продвигается через артериальную систему тела в шею.Затем вводится контрастный материал, и на рентгеновских снимках фиксируется кровь, текущая в артериях и мозге головного мозга.

Иногда субарахноидальные кровоизлияния могут быть вызваны другими поражениями сосудов головного мозга или позвоночника. МРТ головного мозга и / или позвоночника может быть назначена, если церебральная ангиограмма не выявляет аневризму головного мозга.

Гораздо более редкая сосудистая причина субарахноидального кровоизлияния, доброкачественная перимезэнцефалическая САК — это тип САК, при котором сосудистые поражения не обнаруживаются при визуализации.Некоторые теории относительно причины включают кровотечение из вены или из сгустка крови в стенке кровеносного сосуда.

Профилактика повторного кровотечения из аневризмы

После разрыва аневризмы увеличивается шанс повторного кровотечения. Повторное кровотечение из аневризмы головного мозга опасно и может привести к летальному исходу. Шанс повторного кровотечения можно снизить на:

• Фиксация аневризмы
• Контроль артериального давления
• Коррекция любого нарушения свертываемости крови или отмена приема некоторых типов разжижающих кровь препаратов.

Ведение и лечение

Как лечится САК от аневризмы головного мозга?

Фиксация аневризмы головного мозга

Существует несколько способов лечения аневризмы головного мозга, включая открытое хирургическое вмешательство или эндоваскулярное лечение. Эндоваскулярное лечение аневризмы — это малоинвазивный вариант с использованием церебральной ангиографии для доступа к аневризме.Решение о том, какое лечение лучше всего, зависит от характеристик аневризмы и общего состояния здоровья пациента. Хирургическая бригада обсудит эти варианты и рекомендации, какое лечение лучше всего.

Открытые хирургические методы: клипирование или шунтирование

Обрезка. Одним из методов лечения аневризмы головного мозга является микрохирургическое клипирование. Эта операция требует трепанации черепа. Краниотомия выполняется путем разреза на голове и временного удаления небольшой части черепа.

После обнажения мозга хирургическая бригада с помощью интраоперационного микроскопа рассекает мозг, чтобы получить доступ к аневризме. После визуализации аневризмы небольшой зажим помещается вокруг основания или шейки аневризмы. Часть черепа заменяется и фиксируется пластинами и винтами, разрез закрывается.

• Обвод сосуда . Если тип аневризмы не допускает прямого микрохирургического клипирования, может быть выполнено шунтирование сосуда.После выполнения трепанации черепа и доступа к аневризме другой кровеносный сосуд может быть пришит к артерии, минуя аневризму, чтобы обеспечить хороший приток крови к мозгу после фиксации аневризмы. Кровеносные сосуды, которые могут быть использованы, включают другую артерию в самом головном мозге, артерию черепа или артерии, взятые из руки или вены ноги. Весь металл, используемый в открытой хирургии, безопасен для МРТ и изготовлен из титана или титановых сплавов.

Эндоваскулярные хирургические методы: намотка и / или стентирование / отведение потока

Эндоваскулярное лечение — это малоинвазивный метод лечения аневризм головного мозга.

• Намотка. Выполняется церебральная ангиограмма с введением катетера в мозг. Когда аневризма скручивается, катетер продвигается в основание аневризмы, и платиновые спирали выпускаются в аневризму. Эти спирали складываются таким образом, чтобы заполнить аневризму. Затем спирали образуют сгусток, чтобы предотвратить дальнейшее попадание крови в аневризму. Бывают случаи, когда стент может использоваться для поддержки спиралей, оставшихся в аневризме, и защиты нормального кровотока через артерию.

• Стентирование / отведение потока. Новое устройство, используемое для лечения аневризм, называется устройством отвода потока. Эти специальные типы стентов (трубок) помещаются поперек основания аневризмы и уменьшают приток крови к аневризме, вызывая образование сгустка в аневризме и, в конечном итоге, излечивая его. Пациенту, которому вводят стент или устройство для отклонения потока, также назначают лекарства для предотвращения образования сгустков внутри стента устройства для отклонения потока.Конкретные лекарства и продолжительность лечения могут отличаться.

Как лечить возможные осложнения субарахноидального кровоизлияния из аневризмы головного мозга?

Отек мозга и гидроцефалия

Осложнения САК могут включать отек мозга и гидроцефалию. Кровотечение из субарахноидального кровоизлияния может вызвать отек мозга, который может быть опасным для жизни. Мониторинг давления в головном мозге важен для любого пациента с симптомами значительного отека мозга.Для лечения отека мозга можно использовать лекарства.

Кровотечение также может вызвать гидроцефалию, избыток спинномозговой жидкости (CSF) в головном мозге. Наш мозг плавает в ванне с CSF. Эта жидкость вырабатывается в основном в центральных областях нашего мозга, называемых желудочками. Кровотечение, возникающее при САК, может вызвать обструкцию желудочков, которая блокирует прохождение жидкости, и эти пространства становятся больше.

Это кровотечение также может повлиять на способность мозга нормально реабсорбировать жидкость.При отсутствии лечения гидроцефалия может быть потенциально опасной. Лечение гидроцефалии заключается в сливе лишней жидкости (см. Ниже).

Внешний желудочковый дренаж (EVD) . Внешний желудочковый дренаж, или EVD, представляет собой дренаж, помещаемый в желудочек головного мозга и служащий одновременно для измерения внутричерепного давления (ВЧД), а также для лечения отека мозга и гидроцефалии. EVD устанавливается путем просверливания небольшого отверстия в черепе и введения катетера в один из желудочков головного мозга (заштрихованная область мозга на иллюстрации ).У большинства пациентов БВВЭ длится от 1 до 2 недель. По мере того, как кровь в спинномозговой жидкости (CSF) очищается, команда будет пытаться «отучить» от EVD, откачивая меньше жидкости и определяя, может ли пациент нормально циркулировать и абсорбировать спинномозговую жидкость.

Шунтирующая хирургия. Большинство пациентов нуждаются в БВВЭ временно, пока мозг не сможет возобновить нормальный поток и абсорбцию спинномозговой жидкости. У некоторых кровь мешает нормальному усвоению спинномозговой жидкости мозгом. В этом случае рекомендуется операция, называемая установкой шунта.При операции по шунтированию дренаж из желудочков постоянно помещается в брюшную полость брюшной полости для лечения гидроцефалии.

Изъятия

Приступ — это чрезмерная возбудимость электрических разрядов клетки мозга. У пациента может быть приступ, вызывающий тряску одной части или всего тела. Или могут возникать «тихие» приступы, которые могут вызывать сонливость, но иначе клинически не обнаруживаются.

После субарахноидального кровоизлияния у пациента может быть припадок из-за внезапного повышения давления в головном мозге или из-за кровотечения в головном мозге, раздражающего клетки мозга.Пациентов лечат лекарствами, чтобы предотвратить заедание в начале кровотечения. Им также может потребоваться более длительная терапия в зависимости от лечения и от того, действительно ли они схватились.

Некоторым пациентам требуется наблюдение за приступами с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ). ЭЭГ — это тест, в котором используются электроды, временно прикрепленные к коже головы, которые показывают отклонения в электрической активности мозга.

Спазм сосудов и методы лечения

После разрыва аневризмы артерии головного мозга могут начать сужаться из-за наличия крови и воспаления.Это состояние называется спазмом сосудов. Если вазоспазм значительный (так называемый клинический вазоспазм), у пациента могут развиться неврологические изменения и даже случиться ишемический инсульт.

Пик развития вазоспазма наступает между 7 и 10 днями после кровотечения из аневризмы, но может продолжаться до 14 дней или дольше после кровотечения.

• Тщательный неврологический мониторинг — ключ к мониторингу спазма сосудов. Другие тесты, такие как транскраниальный допплер (TCD), могут использоваться для мониторинга вазоспазма.
• Считается, что лекарство нимодипин улучшает исходы от вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния.
• Поддержание гидратации является ключевым моментом и тщательно контролируется.

Если у пациента развивается клинический спазм сосудов, необходимо принять ряд медицинских мер для оптимизации доставки оксигенированного кровотока к мозгу в отделении интенсивной терапии. Церебральная ангиограмма также может потребоваться для лечения спазма сосудов.

• Пациентам с сильным отеком мозга или тем, кто не может пройти внешний желудочковый дренаж (EVD), может быть полезен другой тип монитора давления в головном мозге.Внутрипаренхимный (ВЧД) монитор представляет собой крошечный катетер, который вводится в мозг после того, как в черепе просверливается небольшое отверстие и к черепу прикрепляется болт.
• Пациенты, которые подвержены риску вазоспазма, находятся в коме или имеют значительно подавленное неврологическое обследование, также могут получить интрапаренхимальный кислородный монитор ткани головного мозга. Подобно монитору ВЧД, этот крошечный монитор кислорода ткани мозга продвигается в мозг через небольшое отверстие, просверленное в черепе.

Как долго находится в больнице при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)?

Продолжительность пребывания в больнице зависит от клинического статуса пациента.Большинство пациентов госпитализируются на срок от 10 до 20 дней в зависимости от их состояния, потребности в реабилитации и наличия и / или течения вазоспазма. Пациенты с диагнозом доброкачественного перимеэнцефалического субарахноидального кровоизлияния обычно выписываются в течение 1 недели.

Жить с

Какое наблюдение необходимо после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Пациенты часто проходят амбулаторное нейрохирургическое наблюдение через 1 месяц с помощью компьютерной томографии головного мозга для оценки неврологического восстановления и выявления отсроченной гидроцефалии.Гидроцефалия может иногда возникать через несколько недель после кровотечения, если наблюдается медленный дисбаланс между производством и реабсорбцией спинномозговой жидкости в головном мозге.

Дополнительное наблюдение с визуализацией аневризмы зависит от первоначального лечения аневризмы и внешнего вида аневризмы при выписке. Для мониторинга аневризмы важно поддерживать долгосрочные отношения с нейрохирургической группой цереброваскулярных вмешательств.

Что такое восстановление после субарахноидального кровоизлияния (САК)?

Восстановление после субарахноидального кровоизлияния широко варьируется в зависимости от причины и степени неврологического повреждения.Большинству пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием из аневризмы требуется стационарная реабилитация после пребывания в больнице, а также амбулаторная терапия в течение последующих месяцев. Чувство грусти или беспокойства по поводу пребывания в больнице или болезни является обычным явлением. Важно обсудить эти чувства с друзьями и семьей, а также с медицинской командой.

Ресурсы

Группа поддержки пациентов с инсультом Кливлендской клиники .Клиника Кливленда предлагает группу поддержки, которая регулярно встречается. Для получения дополнительной информации о группе поддержки щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-636-0450.

Ежегодный пробег / ходьба по изучению аневризмы мозга клиники Кливленда . В клинике Кливленда ежегодно проводится благотворительная прогулка и забег по поводу аневризмы мозга. Это также отличный способ для пациентов и их семей отпраздновать выживание и почтить память пациентов. Все доходы идут на пользу ресурсам пациентов и исследованиям аневризм. Для получения дополнительной информации щелкните ссылку выше или позвоните по телефону 216-623-9933.

Информация для поддержки аневризмы внешнего мозга

• Фонд аневризмы мозга — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы и информацию о группах поддержки.
• The Bee Foundation — некоммерческая организация, пропагандирующая исследования аневризмы мозга.
• Фонд Джо Никро — некоммерческая организация, предлагающая учебные материалы, информацию для лиц, осуществляющих уход, и информацию о группах поддержки.
• Фонд Лизы Колагросси — некоммерческая организация, способствующая повышению осведомленности и просвещению населения об аневризмах мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние — Диагностика и лечение

Диагноз

Для диагностики субарахноидального кровоизлияния ваш врач, вероятно, порекомендует:

• Компьютерная томография. Этот визуализирующий тест может обнаружить кровотечение в вашем мозгу.Ваш врач может ввести контрастный краситель, чтобы более подробно рассмотреть ваши кровеносные сосуды (КТ-ангиограмма).
• МРТ. Этот визуализирующий тест также может обнаружить кровотечение в вашем мозгу. Ваш врач может ввести краситель в кровеносный сосуд, чтобы рассмотреть артерии и вены более подробно (МР-ангиограмма) и выделить кровоток.
• Церебральная ангиография. Ваш доктор вставляет длинную тонкую трубку (катетер) в артерию ноги и продвигает ее к мозгу. Краситель вводится в кровеносные сосуды головного мозга, чтобы сделать их видимыми под рентгеновским снимком.Ваш врач может порекомендовать церебральную ангиографию для получения более подробных изображений или если есть подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, но причина не ясна или не отображается на других изображениях.

До 22% аневризматических субарахноидальных кровоизлияний не выявляются при первичных визуализирующих исследованиях. Если ваши первоначальные тесты не показывают кровотечения, ваш врач может порекомендовать:

• Люмбальная пункция. Врач вводит иглу в нижнюю часть спины, чтобы удалить небольшое количество жидкости, окружающей головной и спинной мозг (спинномозговая жидкость).Жидкость исследуется на наличие крови, которая может указывать на субарахноидальное кровоизлияние.
• Повторная визуализация. Тесты могут быть повторены через несколько дней после первоначального тестирования.

Лечение

Первоначально лечение направлено на стабилизацию вашего состояния.

Если кровотечение вызвано разрывом аневризмы головного мозга, врач может порекомендовать:

• Хирургия. Хирург делает разрез на коже черепа и определяет местонахождение аневризмы головного мозга.Металлический зажим помещается на шейку аневризмы, чтобы остановить кровоток.
• Эндоваскулярная эмболизация. Хирург вставляет катетер в артерию в вашем паху и продвигает его к вашему мозгу. Съемные платиновые спирали проводят через катетер и помещают в аневризму. Спирали заполняют аневризму, уменьшая приток крови к мешочку аневризмы и заставляя кровь свертываться.
• Прочие эндоваскулярные методы лечения. Определенные аневризмы можно лечить с помощью эндоваскулярной эмболизации, в которой используются новейшие технологии, такие как спиральная намотка с помощью стента или баллона, или устройства, которые отклоняют кровоток.

Иногда требуется повторное выполнение эндоваскулярных процедур. Вы будете регулярно посещать врача, чтобы следить за любыми изменениями. Вам также может потребоваться физиотерапия, эрготерапия и логопедия.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Лечение субарахноидального кровоизлияния в клинике Мэйо

Янв.13, 2021

1. Winn HR. Периоперационное ведение субарахноидального кровоизлияния. В: Юманс и Винн Неврологическая хирургия. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 23 мая 2017 г.
2. Singer RJ, et al. Клинические проявления и диагностика аневризматического субарахноидального кровоизлияния. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 мая 2017 г.
3. Сиддик Ф. Неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 мая 2017 г.
4. Ferri FF. Субарахноидальное кровоизлияние. В: Клинический советник Ферри, 2017. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 23 мая 2017 г.
5. Singer RJ, et al. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние: эпидемиология, факторы риска и патогенез. https://www.uptodate.com/home. По состоянию на 23 мая 2017 г.
6. Singer RJ, et al. Лечение аневризматического субарахноидального кровоизлияния. https: // www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 мая 2017 г.
7. Daroff RB, et al. Внутричерепные аневризмы и субарахноидальное кровоизлияние. В: Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевир; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 23 мая 2017 г.
8. Singer RJ, et al. Лечение аневризм головного мозга. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 мая 2017 г.
9. Ринальдо Л. и др. Перевод в центры большого объема, связанный со снижением смертности после эндоваскулярного лечения острого инсульта.Инсульт. 2017; 48: 1316.
10. Pegoli M, et al. Предикторы отличного функционального исхода при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Журнал нейрохирургии. 2015; 122: 414.
11. Riggin EA. Allscripts EPSi. Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 30 марта 2017 г.
12. Guerra H, et al. Первый КТ в САК: картинка рассказывает историю. Практическая неврология. 2017; 17: 235.
13. Kramer CL, et al. Уточнение связи лихорадки с функциональным исходом при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии.Нейрокритическая помощь. 2017; 26: 41.

Связанные

Продукты и услуги

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) | Mayfield Brain & Spine, Цинциннати, Огайо

Обзор

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это опасный для жизни тип инсульта, вызванный кровотечением в пространство, окружающее мозг.САК может быть вызвана разрывом аневризмы, АВМ или травмой головы. Одна треть пациентов выживет при хорошем выздоровлении; одна треть выживет с инвалидностью; и одна треть умрет. Лечение направлено на остановку кровотечения, восстановление нормального кровотока и предотвращение спазма сосудов.

Что такое субарахноидальное кровоизлияние?

Субарахноидальное пространство — это область между мозгом и черепом. Он заполнен спинномозговой жидкостью (CSF), которая действует как плавающая подушка для защиты мозга (см. Анатомия мозга).Когда кровь попадает в субарахноидальное пространство, она раздражает слизистую оболочку мозга, увеличивает давление на мозг и повреждает клетки мозга. В то же время область мозга, которая ранее получала богатую кислородом кровь из пораженной артерии, теперь лишена крови, что приводит к инсульту. САК часто является признаком разрыва аневризмы (рис. 1).

Заключенный в rigclass = «text-center» скопление жидкости и жидкости увеличивает давление, которое может раздавить мозг о кость или вызвать ее смещение и грыжу. Блокировка нормальной циркуляции спинномозговой жидкости может привести к увеличению желудочков (гидроцефалия), вызывая спутанность сознания, летаргию и потерю сознания.

Вазоспазм — частое осложнение, которое может возникнуть через 5–10 дней после САК (рис. 2). Раздражающие побочные продукты крови вызывают сокращение и спазм стенок артерии. Спазм сосудов сужает внутренний диаметр (просвет) артерии и тем самым снижает приток крови к этой области мозга, вызывая вторичный инсульт.

Какие симптомы?

Если вы или ваш любимый человек испытываете симптомы САК, немедленно звоните в службу 911!

• внезапное начало сильной головной боли (часто описываемой как «самая сильная головная боль в моей жизни»)
• тошнота и рвота
• жесткая шея
• Светочувствительность (светобоязнь)
• затуманенное зрение или двоение в глазах
• потеря сознания
• изъятия

Каковы причины?

• Аневризма : баллоноподобная выпуклость или ослабление стенки артерии, которая разрывается, выделяя кровь в субарахноидальное пространство вокруг мозга.
• Артериовенозная мальформация (АВМ) : аномальный клубок артерий и вен без капилляров между ними. Ослабленные кровеносные сосуды могут разорваться и кровоточить.
• Черепно-мозговая травма : во время аварии мозг разбивается взад и вперед внутри черепа, разрывая кровеносные сосуды.

Кто пострадал?

SAH, вызванное травмой, часто наблюдается у пожилых людей, которые упали и ударились головой.Среди молодежи наиболее частой травмой, приводящей к САК, являются дорожно-транспортные происшествия. От 5 до 10% инсультов вызваны САК.

Как ставится диагноз?

Когда человека доставят в отделение неотложной помощи с подозрением на кровоизлияние в мозг, врачи узнают как можно больше о его или ее симптомах, текущих и предыдущих медицинских проблемах, лекарствах и семейном анамнезе. Состояние человека оценивается быстро. Диагностические тесты помогут определить источник кровотечения.

• Компьютерная томография (КТ) — это неинвазивный рентгеновский снимок, который обеспечивает подробные изображения анатомических структур в головном мозге и позволяет обнаружить любое кровотечение. КТ-ангиография (КТА) включает инъекцию контраста в кровоток для просмотра артерий головного мозга.
  
• Люмбальная пункция — это инвазивная процедура, при которой в нижнюю часть спины вводится полая игла для обнаружения крови в спинномозговой жидкости (CSF).Врач соберет от 2 до 4 пробирок спинномозговой жидкости. Если компьютерная томография не выявила признаков кровотечения, но симптомы пациента типичны для САК, может быть выполнена люмбальная пункция.
• Ангиограмма — это инвазивная процедура, при которой катетер вводится в артерию и проходит через кровеносные сосуды в мозг. После установки катетера в кровоток вводится контрастный краситель и делается рентген.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сканирование — это неинвазивный тест, который использует магнитное поле и радиоволны для получения подробного изображения мягких тканей мозга.МРА (магнитно-резонансная ангиограмма) включает введение контрастного вещества в кровоток для исследования кровеносных сосудов, а также структур головного мозга.

Какие методы лечения доступны?

Лечение САК варьируется в зависимости от первопричины кровотечения и степени повреждения головного мозга. Лечение может включать спасательные меры, облегчение симптомов, восстановление кровоточащего сосуда и предотвращение осложнений.

В течение 10–14 дней после САК пациент остается в отделении интенсивной терапии неврологии (NSICU), где врачи и медсестры могут внимательно следить за признаками возобновления кровотечения, спазма сосудов, гидроцефалии и других потенциальных осложнений.

Лекарство
Для облегчения головной боли будут назначены обезболивающие, а для предотвращения или лечения припадков могут быть назначены противосудорожные препараты.

Хирургия
Если САК возникла из-за разрыва аневризмы, может быть выполнено хирургическое вмешательство, чтобы остановить кровотечение. Варианты: хирургический клипирование или эндоваскулярное наматывание .

Если САК возник в результате кровоточащей артериовенозной мальформации, может быть выполнено хирургическое вмешательство по удалению АВМ.

Контроль гидроцефалии
Сгусток крови и скопление жидкости в субарахноидальном пространстве может вызвать гидроцефалию и повышенное внутричерепное давление. Артериальное давление снижается, чтобы уменьшить дальнейшее кровотечение и контролировать внутричерепное давление. Избыток спинномозговой жидкости (CSF) и кровь можно удалить с помощью: 1) поясничного дренажного катетера, вставленного в субарахноидальное пространство позвоночного канала в нижней части спины, или 2) дренажного желудочкового катетера, который вводится в желудочки головного мозга. .

Контроль за спазмом сосудов
Через 5-10 дней после САК у пациента может развиться спазм сосудов. Спазм сосудов сужает артерию и снижает приток крови к области мозга, которую артерия питает. Спазм сосудов возникает у 70% пациентов после САК. Из них 30% имеют симптомы, требующие лечения [1].

Пациент в отделении интенсивной терапии новорожденных будет контролироваться на предмет признаков вазоспазма, которые включают слабость в руке или ноге, спутанность сознания, сонливость или беспокойство. Транскраниальный допплер (ТКД) УЗИ обычно предварительно выполняется для контроля спазма сосудов.TCD используются для измерения кровотока по артериям (рис. 3).

Этот тест может показать, какие артерии находятся в состоянии спазма, а также его степень. Для предотвращения спазма сосудов пациентам назначают нимодипин во время пребывания в больнице. Кроме того, у пациента повышается артериальное давление и объем крови, чтобы заставить кровь проходить через суженные артерии.

Если вазоспазм тяжелый, пациентам может потребоваться инъекция лекарства непосредственно в артерию для расслабления и купирования спазма. Это делается через катетер во время ангиограммы. Иногда для растяжения артерии используют баллонную ангиопластику [2].

Клинические испытания

Клинические испытания — это научные исследования, в ходе которых новые методы лечения — лекарства, средства диагностики, процедуры и другие методы лечения — тестируются на людях, чтобы убедиться в их безопасности и эффективности. Постоянно проводятся исследования по повышению уровня медицинского обслуживания.Информацию о текущих клинических испытаниях, включая право на участие, протокол и места проведения, можно найти в Интернете. Исследования могут спонсироваться Национальными институтами здравоохранения (см. Clinictrials.gov), а также частными промышленными и фармацевтическими компаниями (см. Www.centerwatch.com).

Восстановление

Выздоровление и прогноз сильно различаются и во многом зависят от тяжести исходного САК. В целом, одна треть пациентов, страдающих САК, выживает и хорошо выздоравливает; одна треть выживет с инвалидностью или инсультом; и одна треть умрет.

пациентов с САК могут страдать краткосрочным и / или долгосрочным дефицитом в результате кровотечения или лечения. После выписки пациента из больницы лечение может быть продолжено в учреждении, предлагающем индивидуальные реабилитационные методы лечения после серьезной черепно-мозговой травмы. Врач, специализирующийся на реабилитации, будет наблюдать за этим лечением, которое может включать физическую, профессиональную и логопедическую терапию.

Общие проблемы, с которыми сталкиваются пациенты после черепно-мозговой травмы, включают физические ограничения и трудности с мышлением и памятью.Некоторые из этих недостатков могут исчезнуть со временем при лечении и терапии. Процесс восстановления длится долго, и могут потребоваться недели, месяцы или годы, чтобы понять уровень возникшего дефицита и восстановить функцию пациента.

• Речевые и языковые дефициты могут затруднить самовыражение. Афазия — это полная или частичная потеря способности понимать или использовать слова. Это вызвано повреждением языкового центра мозга. Некоторые люди выздоравливают после афазии после черепно-мозговой травмы, у других могут быть постоянные проблемы с речью и языком.Менее распространенные проблемы включают понимание того, что говорится, или проблемы с чтением и письмом.
• Слабость или паралич рук и ног может возникнуть после разрыва аневризмы. Эта проблема обычно затрагивает левую или правую половину тела и может включать руку, ногу и лицо. Эта слабость может со временем улучшиться, и реабилитация может помочь пациенту стать сильнее и научиться действовать в меру своих возможностей.
• Проблемы со зрением могут возникать из-за кровотечения в глазу или повреждения нервов, которые отправляют или интерпретируют сигналы из глаза в мозг.
• Судороги могут возникнуть после разрыва аневризмы. Во время припадка часть тела может начать трястись или скручиваться. Приступы обычно проходят сами по себе, но существуют лекарства, которые предотвращают приступы или останавливают их, когда они возникают. Говорят, что человек, перенесший более одного припадка, страдает эпилепсией.
• Побочные эффекты лекарств могут вызывать сыпь, зуд, тошноту, изменение аппетита и сонливость. Врач изучит вашу прошлую медицинскую историю, чтобы попытаться определить, есть ли у вас риск возникновения побочного эффекта.Однако реакцию на лекарства обычно невозможно предсказать, и первая подсказка, скорее всего, появится, когда вы заметите что-то другое. Сообщите медсестре или врачу, если у вас есть проблема, которую могут вызвать ваши лекарства.
• Усталость — это непреодолимая нехватка энергии, которая обычно наблюдается после черепно-мозговой травмы. Недосыпание в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии также способствует этой усталости. Он может сохраняться в течение многих недель после выписки из больницы. Утомляемость со временем будет уменьшаться по мере улучшения вашей физической формы.Регулярный сон и ежедневный дневной сон уменьшат вашу усталость.
• Головные боли являются обычным явлением после САК. Со временем они улучшаются.
• Кратковременная потеря памяти может привести к тому, что вы не сможете вспомнить, что вы делали сегодня утром или с кем разговаривали по телефону. Вы можете заблудиться за рулем и забыть, как ехать домой или в другие знакомые места. У вас могут возникнуть проблемы с изучением нового и запоминанием старого.
• Недостаток внимания и концентрации может затруднить сосредоточение внимания на задаче или проблеме.Вы можете легко отвлечься. Старайтесь сосредоточиться на одной задаче за раз и делать что-то в тихой обстановке.
• Изменение восприятия может привести к тому, что люди, места и предметы будут выглядеть иначе, чем они были до травмы головного мозга. Пережившая аневризму однажды сравнила свой опыт с возвращением домой после долгой поездки и обнаружением, что все в доме изменилось. Дом и мебель остались там, но все выглядело и ощущалось по-другому.
• Трудности с организацией могут заставить вас забыть о повседневных делах, например о приготовлении еды или уборке дома.Лучше не делать слишком много дел одновременно. Может оказаться полезным использование таймеров, дотов, календарей, записных книжек, ежедневников и диктофонов.
• Изменения личности могут произойти после черепно-мозговой травмы. Эти изменения могут варьироваться от недостатка активности до перепадов настроения и тяжелой депрессии. Вы можете стать более раздражительным и легко заплакать. Следует сообщать о признаках депрессии, чтобы обеспечить надлежащую профессиональную помощь и лечение.

Следующий совет дают врачи и люди, пережившие черепно-мозговую травму: умеренные упражнения, постоянный режим сна и здоровое питание имеют большое значение для обеспечения наилучших шансов на ясное мышление и хороший разговор.Улучшение навыков концентрации и повышения уровня энергии — две причины, по которым следует избегать табака и алкогольных напитков.

Наиболее успешное восстановление будет включать:

• Не ожидать от себя слишком многого или слишком сильно себя заставлять.
• Не возвращается к работе и слишком рано выполняет полную рабочую нагрузку.
• Не умаляя ваших трудностей.

Очень важно:

• Обратитесь за помощью к профессионалам, которые знакомы с проблемами, связанными с вашим типом медицинской проблемы.
• Продолжайте лечение по мере необходимости.
• Будьте готовы попросить и принять помощь от семьи и друзей.
• Присоединяйтесь к группе поддержки, чтобы встретиться и поговорить с людьми, у которых был одинаковый тип черепно-мозговой травмы, выздоровления и трудностей.
• Обсудите проблемы со своими врачами и терапевтами во время последующих посещений.

По мере вашего восстановления проблемы, с которыми вы сталкиваетесь, могут разрешиться. В противном случае можно разработать планы, которые помогут вам справиться с изменениями, с которыми вы сталкиваетесь.

Источники и ссылки

Если у вас есть дополнительные вопросы, свяжитесь с Mayfield Brain & Spine по телефону 800-325-7787 или 513-221-1100.

Источники

1. Бедерсон Дж. Б. и др. Рекомендации по лечению аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Ход 40: 994-1025, 2009
2. Andaluz N, et al. Показания к эндоваскулярной терапии рефрактерного вазоспазма после аневризматического субарахноидального кровоизлияния: опыт Университета Цинциннати.Surg Neurol 58: 131-138, 2002

Ссылки

Фонд аневризмы мозга

Национальная ассоциация инсульта

Американская ассоциация инсульта

Глоссарий

ангиопластика : надувной баллон, вводимый через катетер для растяжения заблокированной или суженной артерии.

спинномозговая жидкость (CSF) : прозрачная жидкость, вырабатываемая сосудистым сплетением в желудочках головного мозга.CSF омывает головной и спинной мозг, придавая им поддержку и плавучесть, защищая от травм.

гидроцефалия : отек мозга из-за закупорки спинномозговой жидкости.

внутричерепное давление: давление внутри черепа. Нормальное ВЧД составляет 20 мм рт.

люмбальный дренаж: катетер, вводимый в субарахноидальное пространство позвоночника для удаления спинномозговой жидкости (CSF). Используется для лечения гидроцефалии или расслабления мозга во время операции.

приступов: неконтролируемые судороги, спазмы или серия рывков лица, туловища, рук или ног.

субарахноидальное кровоизлияние: кровотечение в пространстве, окружающем мозг; может вызвать инсульт.

транскраниальный допплер (TCD) : ультразвуковое устройство, используемое для измерения кровотока через артерию в головном мозге.

спазм сосудов: аномальное сужение или сужение артерий из-за раздражения кровью в субарахноидальном пространстве.

желудочковый дренаж: катетер, помещаемый в желудочек головного мозга для отвода избыточной спинномозговой жидкости.

обновлено> 4.2018
рассмотрено> Эндрю Рингер, доктор медицины, клиника Мэйфилд, Цинциннати, Огайо

Сертифицированная медицинская информация Mayfield материалов написаны и разработаны клиникой Mayfield Clinic. Мы соблюдаем стандарт HONcode в отношении достоверной информации о здоровье. Эта информация не предназначена для замены медицинских рекомендаций вашего поставщика медицинских услуг.

Субарахноидальное кровоизлияние — Лечение — NHS

Обычно вас переводят в специализированное неврологическое отделение, если у вас подозревают субарахноидальное кровоизлияние.

Эти отделения имеют ряд оборудования и процедур для поддержки многих жизненно важных функций организма, таких как дыхание, артериальное давление и кровообращение.

В более тяжелых случаях вас могут перевести в отделение интенсивной терапии (ICU).

Лекарство

нимодипин

Одним из основных осложнений субарахноидального кровоизлияния является вторичная ишемия головного мозга.

Здесь приток крови к мозгу становится опасно сниженным, нарушая нормальные функции мозга, вызывая повреждение мозга.

Обычно вам дают лекарство под названием нимодипин, чтобы снизить вероятность этого.

Обычно его принимают в течение 3 недель, пока не исчезнет риск вторичной ишемии головного мозга.

Побочные эффекты нимодипина встречаются редко, но могут включать:

• промывка
• плохое самочувствие
• учащение пульса
• головные боли
• сыпь

Обезболивающее

Лекарства могут быть эффективны при облегчении сильной головной боли, связанной с субарахноидальным кровоизлиянием.

Обычно используемые обезболивающие включают морфин и комбинацию кодеина и парацетамола.

Другие лекарственные препараты

Другие лекарства, которые можно использовать для лечения субарахноидального кровотечения, включают:

• противосудорожные средства , такие как фенитоин, которые могут использоваться для предотвращения судорог (припадков)
• противорвотные средства , такие как прометазин, которые могут помочь вам избавиться от тошноты и рвоты

Хирургия и процедуры

Если сканирование показывает, что субарахноидальное кровоизлияние было вызвано аневризмой головного мозга, может быть рекомендована процедура восстановления пораженного кровеносного сосуда и предотвращения повторного разрыва аневризмы.

Это может быть выполнено одним из двух основных способов. Тип используемой процедуры будет зависеть от вашего здоровья и положения аневризмы. И то, и другое проводится под общим наркозом, что означает, что вы будете спать на протяжении всей операции.

Бухта

Тонкая трубка, называемая катетером, вводится в артерию ноги или паха.

Трубка вводится через сеть кровеносных сосудов в голову и в аневризму.

Затем крошечные платиновые спирали вводятся через трубку в аневризму.Когда аневризма заполнена спиралями, кровь не может попасть в нее.

Это означает, что аневризма изолирована от основной артерии, предотвращая ее повторный рост или разрыв.

Клипса

На коже головы (или иногда чуть выше брови) делается разрез и удаляется небольшой костный лоскут, чтобы хирург мог получить доступ к вашему мозгу. Этот тип операции известен как трепанация черепа.

При локализации аневризмы к основанию аневризмы прикрепляется крошечный металлический зажим, закрывающий ее.После замены костного лоскута кожа головы сшивается.

Со временем слизистая оболочка кровеносных сосудов заживает в том месте, где размещен зажим, навсегда закрывая аневризму и предотвращая ее повторный рост или разрыв.

В некоторых случаях операция может быть нежелательной. Иногда это называют консервативным лечением или лечением. Здесь операция считается слишком рискованной.

Какое бы лечение вы ни получали, вам необходимо будет в течение некоторого времени внимательно наблюдать, чтобы избежать осложнений.

Намотка и клипсация

Использование клипирования или спирали зависит от таких факторов, как размер, расположение и форма аневризмы.

Спиральная намотка часто является предпочтительной техникой, поскольку она имеет меньший риск краткосрочных осложнений, таких как судороги, чем клипирование, хотя долгосрочные преимущества перед клипированием сомнительны.

Люди, которым была сделана процедура намотки, обычно покидают больницу раньше, чем люди, которым сделана процедура клипирования, и общее время восстановления может быть короче.

Но когда эти типы операций выполняются в качестве неотложной процедуры, время вашего выздоровления и пребывание в больнице больше зависит от тяжести разрыва, чем от типа использованной операции.