Современные возможности противовирусной терапии с использованием даклатасвира при лечении больных хроническим вирусным гепатитом С: результаты программы индивидуального доступа | Ивашкин

1. Van der Meer A.J., Veldt B.J., Feld J.J., Wedemeyer H., Dufour J.F., Lammert F. et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012;308:2584-93.

2. Manns M., Pol S., Jacobson I.M., Marcellin P., Gordon S.C., Peng C.Y., Chang T.T., Everson G.T., Heo J., Gerken G., Yoffe B., Towner W.J., Bourliere M., Metivier S., Chu C.J., Sievert W., Bronowicki J.P., Thabut D., Lee Y.J., Kao J.H., McPhee F., Kopit J., Mendez P., Linaberry M., Hughes E., Noviello S. Alloral daclatasvir plus asunaprevir for hepatitis C virus genotype 1b: a multinational, phase 3, multicohort study. Lancet 2014;384(9954):1597-605. doi:10.1016/S01406736(14)61059-X.

3. Köklü S., Köksal I., Akarca U.S., Balkan A., Güner R., Demirezen A., Sahin M., Akhan S., Ozaras R., Idilman R. Daclatasvir plus asunaprevir dual therapy for chronic HCV genotype 1b infection: results of Turkish early access program. Ann Hepatol 2017 JanFeb;16(1):71-6. doi: 10.5604/16652681.1226817.

4. Hézode C., Lebray P., De Ledinghen V., Zoulim F., Di Martino V., Boyer N., Larrey D., Botta-Fridlund D., Silvain C., Fontaine H., D’Alteroche L., Leroy V., Bourliere M., Hubert-Fouchard I., Guyader D., Rosa I., Nguyen-Khac E., Fedchuk L., Akremi R., Bennai Y., Filipovics A., Zhao Y., Bronowicki J.P. Daclatasvir plus sofosbuvir, with or without ribavirin, for hepatitis C virus genotype 3 in a French early access programme.

Liver Int 2017 Feb 8. doi: 10.1111/liv.13383.

5. Hirashima N., Iwase H., Shimada M., Ryuge N., Imamura J., Ikeda H., Tanaka Y., Matsumoto N., Okuse C., Itoh F., Yokomaku Y., Watanabe T. Successful treatment of three patients with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus genotype 1b co-infection by daclatasvir plus asunaprevir. Clin J Gastroenterol 2017;10(1):41-6. doi: 10.1007/s12328-0160693-0.

6. Iio E., Shimada N., Takaguchi K., Senoh T., Eguchi Y., Atsukawa M., Tsubota A., Abe H., Kato K., Kusakabe A., Miyaki T., Matsuura K., Matsunami K., Shinkai N., Fujiwara K., Nojiri S., Tanaka Y. Clinical Evaluation of Sofosbuvir/Ledipasvir in Chronic Hepatitis C Genotype 1 with and without Prior Daclatasvir/ Asnaprevir Therapy. Hepatol Res 2017 Mar 22. doi: 10.1111/hepr.12898.

7. Nelson D.R., Cooper J.N., Lalezari J.P., Lawitz E., Pockros P.J., Gitlin N., Freilich B.F., Younes Z.H., Harlan W., Ghalib R., Oguchi G., Thuluvath P.J., Ortiz-Lasanta G., Rabinovitz M., Bernstein D., Bennett M., Hawkins T., Ravendhran N., Sheikh A.M., Varunok P., Kowdley K.V., Hennicken D., McPhee F., Rana K., Hughes E.A. ALLY-3 Study Team. Alloral 12-week treatment with daclatasvir plus sofosbuvir in patients with hepatitis C virus genotype 3 infection: ALLY-3 phase III study. Hepatology 2015;61(4):1127-35. doi: 10.1002/hep.27726.

Гепатит не приговор | КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул»

Появившиеся несколько лет назад лекарства от гепатита С перевели это заболевание из разряда фатальных в полностью излечимые.

 

В России зарегистрированы препараты, быстро справляющиеся с этой инфекцией, однако регионы, в которых пациентам доступно современное лечение, можно пересчитать по пальцам. О том, какие чудеса творит инновационная терапия гепатита С, и как она спасает не только жизни людей, но и бюджетные средства, Медновости беседуют с заведующей гепатологическим центром БУЗ Орловской области «ГБ им. С. П. Боткина», главным внештатным инфекционистом региона Викторией Адоньевой.

 

Скупой платит дважды

— Ситуация с хроническими вирусными гепатитами у нас такая же, как и во всем мире, это большая медицинская и социальная проблема. Гепатологический центр в Орловской области был создан семь лет назад, и с самого начала мы разработали такой тариф амбулаторной помощи в системе обязательного медицинского страхования, чтобы все пациенты Орловской области могли проходить диагностику заболевания на уровне российских и европейских стандартов и абсолютно бесплатно. Когда создавалась наша региональная программа, еще не было возможности лечить гепатиты в системе ОМС, но Орловская область нашла необходимые средства. И сегодня 100% пациентов с гепатитом B лечатся за счет средств регионального бюджета. Что касается гепатита С, то мы стараемся приблизиться к этому показателю.

Орловская область – не самый богатый регион, но он смог найти нужные средства. Как вам это удалось?

Вопросы оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами неоднократно рассматривались на заседаниях областной думы, правительства Орловской области и на протяжении последних 10 лет средства на лечение и профилактику вирусных гепатитов в регионе выделяются регулярно.

Деньги выделяются экономистами, и договариваться с ними надо на их языке. Мы собрали четкую статистику о том, сколько пациентов, попадающих в онкологический диспансер с лимфомами (злокачественными заболеваниями крови), с гепатоцеллюлярным раком, инфицированы вирусами гепатита, какая у нас летальность в стационарах от осложнений цирроза печени, насколько инфицируются в родах дети. И эта статистика наглядно показала, какие медицинские расходы идут на этих пациентов, какие социальные и экономические потери несет общество, сколько гибнет людей трудоспособного возраста.

То есть, подтвердили ту простую истину, что скупой платит дважды.

— Да, скупой платит дважды. Когда мы с коллегами отстаивали необходимость введения всех новых схем лечения на территории области, то просчитали всю фармакоэкономику и показали, что лечить новыми препаратами рентабельно. Действительно, такие пациенты требуют немалых вложений. Но эти средства требуются один раз, и они уходят от нас здоровыми людьми и живут дальше долго и счастливо. И в итоге это получается выгоднее, чем тратиться на их перелечивание, дешевыми, но менее эффективными препаратами.

Болезнь молодых

Наибольшее число случаев хронических гепатитов впервые выявляется в возрастной группе 30-39 лет, и большее число наших пациентов находятся в самом трудоспособном возрасте. На втором месте люди 20-29 лет, которые хотят иметь детей, но боятся этого из-за того, что инфицированы. Мы стараемся их всячески поддерживать и лечить в первую очередь, потому что здоровые дети в нашем фактически вымирающем регионе (в Орловской области смертность превышает рождаемость – ред.) – это большая ценность. Мы боремся за каждого ребенка.

Сегодня в области работает программа перинатальной защиты, гепатологи обязательно контролируют роды у всех инфицированных женщин. Есть препарат, который снижает вирусную нагрузку до нуля и который можно принимать во время беременности. И я могу с гордостью сказать, что благодаря этим мерам профилактике с 2008 года у нас не было ни одного ребенка, инфицированного в родах гепатитом B. Хотя в других регионах это остается проблемой.

На лечение – к соседям

Так же, как и лечение?

— К сожалению, да. По межтерриториальным расчетам в рамках программы ОМС в нашем маленьком городе (300 тыс. человек населения) лечатся пациенты из Белгорода, Смоленска, Липецка. Дело в том, что у многих наших соседей инфекционные болезни не лечатся в рамках ОМС. Инфекционные больницы находятся на региональном финансировании и, видимо, этих средств не хватает. А у нас часть пациентов лечится в рамках региональной программы, а другая часть – в рамках программы ОМС. Второй источник финансирования появился три года назад, когда Федеральный фонд ОМС разработал программу по лечению гепатита в рамках дневного стационара, и мы сразу же подхватили эту идею.

В итоге у нас в центре сейчас наблюдается около 8 тыс. человек. То есть мы выполняем примерно 10-12 тыс. посещений в год. Это очень большая нагрузка, как на хорошую университетскую клинику. Но мы не отказываем никому, решаем эти вопросы с нашим территориальным фондом ОМС, где всегда находят способ поддержать нас и обеспечить наших пациентов лечением, а так же больных из других регионов ЦФО по межтерриториальным расчетам.

Спасительная терапия

Сейчас появилась возможность лечить очень тяжелые категории пациентов, с циррозами, даже на стадии гепатоцеллюлярного рака. Мы очень плотно работаем с онкологами и в лечении лимфом, которые также вызываются вирусами гепатита. Зачастую приходится проводить противовирусное лечение параллельно с химиотерапией. И это дает очень неплохие результаты.

Доступность инновационных препаратов упирается в их дороговизну или есть еще проблемы с регистрацией?

— Все упирается в средства. В России зарегистрировано большинство эффективных терапевтических схем. И, как только происходит регистрация новой схемы, мы тут же ее закупаем. Они очень дорого стоят, но в итоге окупаются сторицей.

Например?

— В этом году мы готовили к трансплантации пациентку с очень редкой врожденной патологией почек, инфицированную гепатитом С. Девушка 19 лет за год превратилась в инвалида, получающего заместительную почечную терапию (процедуры диализа проводились через день), и ее поставили в лист ожидания на трансплантацию почки. На тот момент, когда у нее был выявлен гепатит С в ноябре 2017 года, мы ничем не могли ей помочь – нужного препарата еще не было в России. Но в октябре 2018 года этот препарат появился на аукционах, мы его тут же выкупили и в ноябре уже смогли начать терапию.

Это была настолько мощная схема, что вирус ушел моментально, и сразу же началось улучшение функции почек. Через месяц после лечения у нее вдвое снизился уровень креатинина и мочевины крови. И если до лечения это была хроническая болезнь почек 5-й стадии, то сейчас она оценивается как 3-я стадия, то есть мы смогли значительно улучшить качество жизни нашей пациентке и, возможно, прогноз заболевания.

Еще один случай связан с зараженной гепатитом С донорской почкой. Мы полгода всеми силами пытались компенсировать мальчика, и как только нужный ему препарат зарегистрировали в России, мы его тут же закупили. И на этой схеме скорость клубочковой фильтрации (есть такой термин у нефрологов) увеличилась практически в полтора раза, то есть трансплантат очистился. После лечения прошло уже чуть больше года, и сейчас мальчик чувствует себя прекрасно, все показатели крови в норме.

Тотальный скрининг против «ласкового убийцы»

Какие еще болезни провоцирует вирус гепатита?

— Это системная, генерализированная инфекция. Вирус реплицируется во многих органах и тканях организма, даже в мозге. Часто с гепатитом Cассоциирован диабет второго типа – по данным статистики до 40% случаев. Очень много инфицированных среди пациентов с заболеваниями почек, заболеваниями крови. Поэтому мы стараемся привлекать к работе по раннему выявлению гепатита в целевых группах всех смежных специалистов.Довольно высока инфицированность и среди тех людей, которым делали операции или переливание крови в 90-е годы. Мы иногда впервые выявляем гепатит Cуже на стадии цирроза или рака печени.

В прошлом году у нас погиб 43-летний мужчина, у которого гепатит выявили впервые на стадии гепатоцеллюлярного рака. Мы очень быстро среагировали, но у него уже были метастазы в надпочечники, и спасти его не удалось. А инфицирован он был, предположительно, еще в конце 90-х.

Гепатит потому и называют «ласковый убийца», что человек доживает до терминальной стадии поражения печени без каких-либо симптомов. И очень часто к нам попадают пациенты, у которых вирус был выявлен случайно – например, во время обязательного обследования перед плановой операцией. Поэтому так важен тотальный скрининг – это позволяет выявлять рак печени на первой стадии и успешно его лечить. В Орловской области уже год работает программа скрининга, благодаря которой было выявлено в два раза больше случаев гепатита C, чем годом ранее. Наши депутаты даже обращались в Государственную думу с предложением ввести обследование на гепатит в план диспансеризации, но пока поддержки не получили – все-таки это очень дорого.

А как вы справляетесь с гепатитом B, от которого пока нет радикального лечения?

— Радикального лечения нет, но благодаря региональной программе у нас все пациенты, которым требуется долгосрочная терапия, получают ее бесплатно за счет региона.Благодаря этому, вирусная нагрузка у них подавляется до нуля, и они перестают представлять опасность для окружающих. Кроме того, снижение вирусной нагрузки предотвращает развитие цирроза и рака печени. То есть, эти люди живут полноценной жизнью, заводят семьи, рожают детей.

К сожалению, пока регионов, которые могли бы похвастаться такими результатами немного. Вы делитесь своим опытом с соседями?

— Конечно. В мае у нас пройдет уже восьмая по счету межрегиональная конференцию, на которую соберется весь Центральный федеральный округ. В этом году мы пригласили также и онкологов. Будем делать большой мастер-класс по раннему выявлению и своевременному лечению гепатоцеллюлярного рака, по маршрутизации этих пациентов, взаимодействию смежных специалистов (гепатологов, инфекционистов, гастроэнтеологов, терапевтов, онкологов). К сожалению, срок жизни от момента выявления рака печени – в среднем шесть месяцев. И чтобы у таких пациентов появились шансы на жизнь, надо максимально быстро выявлять их и начинать лечение.

https://medportal.ru/mednovosti/news/2019/03/15/126hepc/

современный взгляд на проблему uMEDp

Лечение хронического гепатита С (ХГС) – одна из самых обсуждаемых тем в гастроэнтерологии и гепатологии. Связано это с высоким удельным весом ХГС в структуре хронических заболеваний печени как в нашей стране, так и за рубежом.

В последние годы в лечении данной нозологии достигнуты немалые успехи. В статье обсуждаются результаты современной противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с ХГС, особое внимание уделяется препаратам с прямым антивирусным действием (ингибиторы протеаз и полимераз).

Рис. 1. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в РФ в 2002–2009 гг. (на 100 тыс. населения) [19]

Рис. 2. Прогноз прогрессирования HCV-ассоциированных заболеваний печени в 2012–2027 гг. в США

Рис. 3. Сравнительная эффективность ПЭГ-ИФН-α2а и ПЭГ-ИФН-α2b по результатам IDEAL (n = 3070)

Таблица 1. Принципы лабораторного мониторинга при проведении терапии ПЭГ-ИФН-α и рибавирином

Рис. 4. Алгоритм выбора длительности терапии у пациентов с ХГС

Рис. 5. Частота УВО при достижении БВО и РВО у пациентов с 1 генотипом HCV (n = 1019) при терапии ПЭГ-ИФН-α2b и рибавирином

Рис. 6. Алгоритм коррекции гематологических нежелательных явлений

Таблица 2. Терапевтическая тактика при гематологических нежелательных эффектах

Эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты лечения  гепатита С По данным ВОЗ, в 2007 г. число носителей вируса гепатита С в мире составляло около 180 млн человек (то есть 3% населения планеты). При этом ежегодно регистрировалось 3–4 млн новых случаев гепатита С. Можно предположить, что рост заболеваемости будет сохраняться на том же уровне, в первую очередь из-за отсутствия профилактических вакцин против HCV-инфекции. В подтверждение сказанному, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Рос­потребнадзора, в России за последние 10 лет наблюдается постоянная тенденция к повышению заболеваемости ХГС, уровень которой в 2009 г.

 составил почти  41  на 100 тыс. населения (рис. 1).

Кроме того, не вызывает сомнения факт, что ХГС является наиболее частой причиной развития цирроза печени (ЦП), печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и, как следствие, основным показанием к ортотопической трансплантации печени (ОТП) в развитых странах [1]. Следует также помнить, что в 65–85% случаев острая HCV-инфекция переходит в хроническую.

В связи с вышеизложенным важное значение имеет прогноз заболеваемости на ближайшие десятилетия. Специалисты подсчитали, как будет прогрессировать частота HCV-ассоциированных заболеваний в США в течение 20 лет, начиная с 2009 г. (рис. 2). Было показано, что число больных с «продвинутой» стадией заболевания (выраженный фиброз/цирроз печени) к 2029 г. увеличится в 4 раза.  Прогнозируется, что еще больше увеличится частота ГЦК и число ОТП по поводу HCV-инфекции, примерно так же вырастут и затраты на медицинское обеспечение данной категории пациентов. По-видимому, следует ожидать похожей динамики HCV-ассоциированных заболеваний и в нашей стране.

В последние годы достаточно часто обсуждаются вопросы фармакоэкономики ПВТ, которые, на наш взгляд, связаны с достижением устойчивого вирусологического ответа (УВО).

На сегодняшний день имеются данные, что при наличии УВО вероятность авиремии в течение 5 лет превышает 99%, а достижение УВО может свидетельствовать о клиническом излечении больного ХГС [2].

С другой стороны, один из последних метаанализов, посвященных значению УВО, показал, что частота декомпенсации ЦП, развития ГЦК и смерти от заболеваний печени у больных ХГС с выраженным фиброзом в случаях терапевтической неудачи составляет около 2–3% в год, в то время как у пациентов, достигших УВО, относительный риск составил лишь 0,16–0,23% [3]. Приводятся также данные, что экономическая эффективность противовирусного лечения ХГC сопоставима с эффективностью таких широко проводимых лечебно-профилактических мероприятий, как лечение артериальной гипертонии, скрининг на рак молочной железы и колоректальный рак и т.

д. (Wright J., Weinstein M., 1998).

Современные подходы к диагностике при ХГС

ХГС у большинства пациентов имеет мало- или бессимптомное течение, что требует точности при выполнении диагностических тестов у пациентов данной категории. Выполнение диагностического алгоритма необходимо не столько для установления полного диагноза с указанием стадии заболевания, уровня репликации, генотипа HCV, осложнений, сколько для представления так называемого портрета пациента, который позволяет правильно оценить показания и противопоказания для ПВТ, выявить благоприятные и неблагоприятные предикторы для достижения УВО, исключить или выявить сопутствующие заболевания, коррекция которых может потребоваться в процессе лечения, определить «базальный» уровень  лабораторных показателей, мониторинг которых требуется при проведении ПВТ.

Необходимо, на наш взгляд, по-прежнему выделять группу пациентов, которые имеют один или несколько неблагоприятных предикторов (так называемая группа «трудных» пациентов), которые могут привести к неудачным результатам ПВТ.

В течение последнего года активно обсуждается возможность применения в качестве диагностических тестов различных генетических  маркеров у пациентов c ХГС. К настоящему времени доказано, что интерлейкин-28В (IL-28B) может рассматриваться как один из самых «сильных» предикторов УВО. В частности, было показано, что генотип C/C является самым «сильным» предиктором УВО у нелеченых пациентов с 1 генотипом (OR = 5,2; 95-процентный ДИ 4,1–6,7; р

Современные подходы к ПВТ

Прежде всего, хотелось бы подчеркнуть, что современные подходы к ПВТ отнюдь не являются догмой, их можно рассматривать как точку отсчета на пороге новой эры прямых антивирусных агентов (в зарубежной литературе часто используется термин DAA – direct-antiviral agent).

Принципы терапии укладываются в понимание и знание ответов на представленные ниже вопросы:

• Каковы цели терапии?
• Кого лечить?
• Чем лечить?
• Как долго лечить?
• Каковы правила мониторинга?

Цели терапии. В настоящее время считается, что основная цель ПВТ – стойкое подавление репликации НСV и достижение УВО, который определяется как отсутствие вирусной РНК в сыворотке крови пациента через 24 недели после окончания противовирусного лечения. При этом доказано: УВО улучшает прогноз заболевания вплоть до полного пожизненного излечения (D.R. Nelson, G.L. Davis, I. Jacobson и соавт., 2009).

Основываясь на данных последних и наиболее представительных клинических исследований, можно утверждать, что в случаях гепатита, вызванного 2 и 3 генотипом вируса, при применении пегилированного интерферона-α (ПЭГ-ИФН-α) и рибавирина УВО составляет 67–82% [5–8]. При 1 генотипе эффективность лечения ниже: УВО составляет 39–44% [5, 8–11].

Кого лечить? Если в начале ­2000-х гг. большинство экспертов, учитывая низкую эффективность ПВТ (5–15%), высказывались в пользу выжидательной тактики, то в настоящее время такой подход пересмотрен. Сейчас считается, что все пациенты должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для ПВТ. Исключение могут составлять пациенты с неблагоприятным генотипом IL-28В (в первую очередь ТТ) при невозможности включения в схему ПВТ прямых антивирусных агентов.

К вопросу «Чем лечить?», несомненно, следует подходить с позиции доказательной медицины. Стандартом лечения во всем мире считается комбинация ПЭГ-ИФН-α и рибавирина. При выборе между ПЭГ-ИФН-α2а (Пегасис) и ПЭГ-ИФН-α2b (Пегинтрон) следует руководствоваться  результатами самого доказательного на сегодняшний день клинического исследования в этой области IDEAL (международное мультицентровое проспективное сравнительное), в котором было показано отсутствие достоверной разницы в достижении УВО (рис. 3) при применении указанных лекарственных препаратов [12].

Важным является вопрос «Как долго лечить?». Стандартная длительность терапии составляет 48 недель при 1 и 4 генотипе HCV; при 2 и 3 генотипе – 24 недели. Однако  в настоящее время считается, что длительность ПВТ зависит от вирусологического ответа (в зарубежной литературе используется термин response-guided strategy). Речь идет об индивидуализации  подхода к лечению пациента на основе оценки динамики вирусной нагрузки. При этом обсуждается как возможность сокращения, так и пролонгирования (в ряде случаев) сроков ПВТ с позиции доказательной медицины [13]. Указанный подход или алгоритм выбора длительности терапии (рис. 4) должен включать ряд важнейших критериев: наличие быстрого вирусологического ответа (БВО), исходная виремия, отсутствие фиброза или его начальных проявлений, а также дозирование рибавирина в зависимости от массы тела.

Так, в случае 2–3 генотипа при наличии низкой исходной виремии (менее 400000 МЕ/мл) и БВО, при отсутствии выраженного фиброза/цирроза, а также при назначении рибавирина в зависимости от массы тела сроки ПВТ могут быть сокращены с 24 до 16 недель. У пациентов с 1 генотипом при наличии перечисленных условий длительность ПВТ может быть сокращена с 48 до 24 недель. С другой стороны, при наличии медленного вирусологического ответа у пациентов с 1 генотипом сроки терапии могут быть увеличены до 72 недель.

Следует иметь в виду, что уменьшение длительности ПВТ будет способствовать не только сокращению расходов на лечение, но и позволит избежать возможных нежелательных явлений (НЯ), а также обеспечит повышение приверженности пациентов к терапии.

Принципы и правила мониторинга. Как известно, мониторинг при проведении любого вида лечения включает 3 основных направления: эффективность,  безо­­пасность и приверженность.

Основная задача – наиболее ранняя оценка эффективности терапии, что достигается с помощью оценки динамики вирусной нагрузки. К настоящему времени получены убедительные данные, что БВО (то есть отрицательная HCV РНК после 4 недель терапии) является самым сильным предиктором УВО. Вместе с тем достаточно важным предиктором остается полный ранний вирусологический ответ  (рис. 5) [14].

Другая задача мониторинга – безопасность лечения. При этом важно уметь не только диагностировать, но и эффективно проводить коррекцию возможных НЯ. Особенно важными среди таковых считаются гематологические НЯ.

Достижением современного этапа является доказательство того, что не существует корреляции между частотой инфекционных осложнений и нейтропенией [16, 17], частотой кровотечений и снижением тромбоцитов [18] при проведении ПВТ, что позволяет пересмотреть существующие рекомендации по модификации дозы противовирусных препаратов.

Терапевтические подходы, рекомендованные фирмами-производителями в зависимости от степени снижения гематологических показателей, представлены в таблице 3.

Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что критерии анемии, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, рекомендуемые сегодня для модификации дозы и отмены ПВТ, индивидуальны. При этом большое значение приобретают подходы, связанные не с модификацией дозы, а с использованием препаратов, стимулирующих различные звенья гемопоэза (рис. 6). Так, при развитии анемии ниже 100 г/л рекомендуется подкожное  введение эритропоэтина-α (или -β) (Эпокрин, Рекормон) в дозах 8–40 тыс. ЕД/нед (2–3 раза в неделю). При развитии нейтропении ­(

Применение препаратов, стимулирующих гемопоэз, обусловлено, в первую очередь, необходимостью выполнять правило «80 + 80 + 80»: кумулятивная доза ИФН и рибавирина, полученная пациентом, должна составлять не менее 80% от назначенных доз, общая длительность лечения – не менее 80% от необходимой продолжительности терапии. 

В то же время, несмотря на несомненные успехи ПВТ, у части пациентов с ХГС терапия оказывается неэффективной (так называемые  нон-респондеры). По прогнозам ведущих экспертов, число нон-респондеров к концу 2011 г. достигнет в мире более 500 тыс. человек. В связи с этим особенно важно появление в клинической практике первых ингибиторов протеазы NS3/4A (Боцепревир, Телапревир), которые показаны в первую очередь для указанной категории пациентов и будут применяться в качестве третьего компонента в известной стандартной схеме (ПЭГ-ИНФ-α + рибавирин). К сожалению, в клинических исследованиях тройная терапия показала большее количество нежелательных явлений, в том числе таких, как анемия, сыпь, извращение вкуса и другие, которые, по-видимому, будут являться лимитирующим фактором для полноценной ПВТ.

Достижением последних лет явились итоги клинического исследования HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis) по изучению эффективности длительной поддерживающей терапии у пациентов с циррозом печени (ЦП) в исходе ХГС. Результаты исследования показали, что длительная терапия поддерживающими дозами ПЭГ-ИНФ-α у пациентов ЦП не приводит к каким-либо достоверным положительным эффектам по сравнению с группой без лечения по таким критериям, как выживаемость, прогрессирование фиброза, частота декомпенсаций и частота развития ГЦК  [15], что вызывает необходимость применения более агрессивной тактики лечения уже на стадии начального и тем более продвинутого фиброза. С другой стороны, ПВТ у больных c ЦП может рассматриваться «запоздалым» мероприятием, учитывая еще и полиморбидность указанной категории пациентов, потенциально низкую частоту УВО, повышенную частоту развития у них нежелательных явлений.

Заключение

Лечение ХГС остается серьезной медико-социальной проблемой. Современные подходы к противовирусному лечению при ХГС во многих случаях требуют от специалистов не только понимания закономерностей инфекционного процесса, но и информированности в области  достижений современной медицинской науки и фармацевтики с позиций доказательной медицины. За последние годы произошла ревизия взглядов на показания, противопоказания, фармакоэкономические показатели противовирусной терапии. Ожидаемый эффект от лечения включает эрадикацию вируса, улучшение морфологии печени, снижение инфицированности населения и уменьшение риска развития гепатоцеллюлярного рака.

Современные подходы к противовирусной терапии пациентов c ХГС включают:

• оценку благоприятных и неблагоприятных предикторов эффективности ПВТ;
• выбор антивирусных агентов;
• мониторинг эффективности (на основании динамики вирусной нагрузки или response-guided strategy) и безопасности (диагностика и коррекция нежелательных явлений).

Указанные положения особенно актуальны при применении новых антивирусных препаратов. Появление в клинической практике ингибиторов протеазы открывает новые перспективы повышения эффективности ПВТ. В то же время существует риск увеличения частоты различных нежелательных явлений, а также развития резистентности к новым антивирусным агентам, что потребует от специалистов, занимающихся лечением ХГС, еще больших знаний и опыта.

Современные методы диагностики и лечения хронического вирусного гепатита С

За последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. Эти опасные инфекционные заболевания получили колоссальную распространенность по всему миру.

Специалисты считают, что темпы распространения гепатита С уже превысили масштабы разрастания вируса иммунодефицита. На сегодняшний день в мире насчитывается 200 миллионов зараженных. Гепатит С признан более опасной болезнью, чем СПИД.

Гепатит С – это медленно-прогрессирующая инфекция. А наша печень – это уникальный орган, созданный с большим резервом. Поэтому, несмотря на постоянное воспаление, формирование фиброза (замещение здоровой ткани печени на рубцовую ткань), вызываемые вирусом, наша печень долгое время функционирует. Однако, определить хватит ли ее резерва на всю человеческую жизнь довольно сложно. Мы точно знаем, что у трети больных – не хватит! Даже если мы в течение нескольких лет наблюдаем мягкое, медленное течение инфекции, никаким образом не влияющее на самочувствие пациента, то это отнюдь не означает, что гепатит и дальше не будет прогрессировать, и что этот пациент защищен от развития цирроза и рака печени в ближайшем будущем.

Гепатит С – это инфекционно-воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С (HCV), способное прогрессировать до цирроза печени или сочетающееся с циррозом печени.

Вирус гепатита С медики называют «ласковым убийцей» поскольку заболевание может годами никак не проявляться.

Выделено 7 различных видов (генотипов) вируса гепатита C. В России выявляются следующие генотипы HCV: 1 (1а, 1в), 2 (2а, 2в), 3а. По данным Европейской ассоциации по изучению печени, в промышленно развитых странах хроническая ВГС-инфекция является причиной 40% случаев терминальной стадии цирроза, 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК — одна из наиболее грозных злокачественных опухолей) и 30% случаев трансплантации печени.

Хроническая инфекция вирусом гепатита С характеризуется малосимптомным течением. Жалобы пациентов носят, как правило, неспецифический характер. Первой и нередко длительно единственной жалобой является общая слабость, повышенная утомляемость.

Клинические проявления поражения печени у больных с хроническим гепатитом С не выражены. Умеренное увеличение печени выявляется лишь у части больных. Клинические и лабораторные признаки могут полностью отсутствовать. Желтуха наблюдается редко, как правило, уже на стадии цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Пациент замечает, что он болен и обращается к врачу зачастую, когда цирроз печени сформирован или, по крайней мере, начал свое формирование. Радикальное лечение на этих стадиях гораздо менее эффективно и более сложно для врача и пациента, а подчас уже не представляется возможным.

В клинической практике лабораторная диагностика HCV-инфекции (гепатита С) включает определение в сыворотке крови вирусного генома (РНК HCV), ядерного антигена (cor Ag) и вирус-специфических антител (анти-HCV IgM, анти-HCV IgG, анти-cor IgG, анти-NS3 IgG, анти-NS4 IgG, анти-NS5 IgG).

Для диагностики HCV инфекции используются твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), а также полимеразная цепная реакция (PCR). Использование PCR позволяет подтвердить HCV инфекцию в спорных случаях и при отсутствии антител к HCV, встречающемся в 10% случаев.

Первые антитела удается обнаружить через 20-150 дней (в среднем через 50 дней) от момента заражения. По мере развития инфекционного процесса титры выявляемых антител увеличиваются. На фоне хронической инфекции антитела выявляются постоянно.

После того, как у пациента определяют наличие в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С, проводят тест на вирусную нагрузку. Вирусную нагрузку определяют измеряя количество рибонуклеиновых кислот (РНК) вируса гепатита С в крови. Ранее вирусная нагрузка измерялась в количестве копий вируса. В настоящее время ее обычно измеряют в Международных Единицах на мл (МЕ/мл).*

*1 МЕ (UI) = 5,1 копий/мл

Вирусная нагрузка бывает высокой и низкой.

• низкая: менее 2 миллионов копий или менее 800,000 МЕ/мл
• высокая: более 2 миллионов копий или более 800,000 МЕ/мл.

Использование инструментальных методов исследования печени (УЗИ брюшной полости, ФГС и радиоизотопное исследование) выявляют увеличение размеров печени с различной степенью уплотнения паренхимы, иногда – увеличение селезенки, наличие портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является фибросканирование. Фибросканирование печени – это новейший метод исследования применяемый в гепатологии, который по простоте проведения идентичен обычному ультразвуковому исследованию (УЗИ), а по информативности в некоторых аспектах приближается к биопсии. Фибросканирование печени проводится для определения стадии фиброза и назначения противовирусного лечения.

Определение маркёров вирусных гепатитов осуществляется в клинической лаборатории ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко». Фибросканирование печени проводится с помощью аппарата «Фиброскан» в ФГУ «Центральный НИИ эпидемиологии МЗРФ», г. Москва.

В течение длительного времени пациенты, страдающие хроническим гепатитом С, считались неизлечимыми. До начала 90х годов это действительно было так. Роль врача практически сводилась к наблюдению и констатации факта прогрессирования болезни, раннему выявлению жизнеопасных осложнений и назначению поддерживающей, симптоматической, терапии, направленной на уменьшение симптомов болезни. Эти лекарственные препараты не влияли на неуклонное прогрессирование болезни и формирование цирроза и рака печени.

Однако, в настоящее время ситуация изменилась кардинально!

Современная цель лечения гепатита С – это не коррекция осложнений, а полное излечение от вируса на ранних стадиях болезни. В последние годы появились новые поколения лекарственных препаратов и их комбинации, значительно повышающие эффективность противовирусной терапии.

Стандартной терапией для пациентов с любым генотипом ВГС-инфекции до 2011 года было использование пегилированного (длительно-действующего) интерферона Альфа 2а или интерферона альфа 2 в (Роферон А, Альтевир, Пегасис, ПЭГ Интрон) в комбинации с рибавирином.

Комбинированная противовирусная терапия, применяемая для лечения хронических вирусных гепатитов, преследует следующие цели:

• Исчезновение клинических симптомов;
• Уменьшение признаков воспаления в ткани печени;
• Нормализация уровня сывороточных трансаминаз;
• Замедление прогрессирования поражения печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
• Прекращение активной репликации вируса, отражением чего служит исчезновение серологических маркеров активной репликации.

Стандартные показания к началу противовирусной терапии.

• повышенная и нормальная активность трансаминаз в сыворотке крови,
• положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке,
• гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности)

Оптимальные условия для назначения интерферонов:

• небольшая продолжительность заболевания,
• отсутствие гистологических признаков цирроза печени или наличие фиброза только в портальных трактах при биопсии печени,
• молодой возраст больного (до 45 лет),
• женский пол
• низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови (менее 2 х 106 копий/мл)
• генотип, отличный от 1b,
• низкое содержание железа в ткани печени.

Выделяют три типа ответов на комбинированную противовирусную терапию:

1. полный или постоянный ответ — нормализация уровня АлАТ и отсутствие РНК ВГС в крови регистрируются на протяжении не менее 6 месяцев после завершения терапии;

2. непостоянный (транзиторный) ответ — нормальный уровень АлАТ и отсутствие РНК ВГС в крови регистрируется в конце лечения, однако после прекращения терапии может наступить обострение, что подтверждается биохимическими и вирусологическими показателями;

3. отсутствие ответа — нет изменений в уровне АлАТ и сохранение маркеров активной репликации вируса.

• Для больных с генотипом 2 и 3 без морфологических признаков цирроза печени курс лечения составляет 6 месяцев.
• для больных с генотипом 2 и 3 с морфологическими признаками цирроза печени или фиброза 3-й степени курс лечения составляет 12 месяцев.
• для больных с генотипом 1 курс лечения составляет 12 месяцев

У большинства пациентов с постоянным ответом на лечение интерфероном регистрируется подавление некрозо-воспалительного поражения печени. Кроме того, у части пациентов со стойким исчезновением РНК ВГС , но с повышенными показателями АлАТ, происходит уменьшение ткани печени.

Пациент должен понимать, что ответ на комбинированную противовирусную терапию в вашем конкретном случае будет совпадать с одним из 3 вышеперечисленных типов ответа на ПВТ и зависит от факторов, связанных как с вирусом-возбудителем (генотип, вирусная нагрузка), так и с особенностями Вашего организма. Поэтому мы заранее информируем Вас о возможных исходах комбинированной противовирусной терапии.

Побочные эффекты терапии:

В процессе терапии могут возникать побочные эффекты, которые подразделяются на ранние и поздние.

К ранним побочным эффектам интерферонотерапии относят гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, познабливание, ощущение усталости и др.). Этот синдром обычно регистрируется через 4-5 часов после инъекции интерферона. Для уменьшения этих неблагоприятных проявлений рекомендуется введение препарата непосредственно перед ночным сном, а также прием парацетамола (0,5 — 1.0 г за 30-60 мин до инъекции интерферона). Обычно через 2-3 недели от начала терапии проявление гриппоподобного синдрома уменьшается или исчезает полностью.

Поздние побочные эффекты: снижение массы тела, выпадение волос, тромбоцитопения. лейкопения, анемия, изменение показателей функции печени, нарушение функции ЦНС: депрессия, возбуждение, агрессивность. Редко могут быть зарегистрированы такие осложнения, как судороги, острый психоз, бактериальные инфекции, аутоиммунные реакции, нарушения функции щитовидной железы и др.

В последнее время в России были одобрены два новых антивирусных препарата прямого действия из класса ингибиторов протеазы вируса гепатита С — Телапревир (TVR) и Боцепревир (BOC), которые предназначены для использования в комбинации с пегилированными интерферонами Альфа и рибавирином для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных 1 генотипом вируса – самым трудноизлечимым.

Индивидуализированная противовирусная терапия, подход к пациенту, с учетом особенностей вируса, позволяет добиться результата у абсолютного большинства пациентов, в том числе у пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С. Путь может быть долгим, но ГЕПАТИТ С –ИЗЛЕЧИМОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ!

Стандартная противовирусная терапия может назначаться врачами-инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник и врачами инфекционных стационаров, где впервые был установлен диагноз.

Учитывая разнообразие возможных побочных эффектов комбинированной противовирусной терапии, пациенту будет необходимо в течение всего курса терапии и 48 недель после окончания терапии наблюдаться у врача – инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

Коррекция противовирусного лечения, мониторинг эффективности необходимо осуществлять под контролем врачей гепатологического центра ГБУ РО «КБ имени Н.А. Семашко».

ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко»

Инфекционное отделение

Врач-инфекционист Смирнова Е.Н.

Здоровье · Новости Архангельска и Архангельской области. Сетевое издание DVINANEWS

Об этом сообщил главный инфекционист Министерства обороны РФ и Санкт-Петербурга Константин Жданов на открывшейся сегодня в Архангельске научно-практической конференции «Пути к элиминации вируса гепатита С в Архангельской области».

Участие в форуме принимают врачи-инфекционисты, гастроэнтерологи, терапевты, семейные врачи и другие заинтересованные специалисты.

С обзором мировых тенденций в лечении вирусного гепатита С, особенностей применения новых препаратов и схем выступают федеральные эксперты – главный инфекционист Министерства обороны России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, профессор Константин Жданов; доцент кафедры терапии и профболезней Первого МГМУ имени Сеченова Джамал Абдурахманов, доцент кафедры инфекционных болезней медицинского университета имени Кирова Константин Козлов.

Как отметил на открытии конференции Константин Жданов, проблема гепатита С появилась в 1989 году, когда был открыт вирус. За 30 лет в мировом здравоохранении наработан значительный опыт борьбы с этой непростой социально значимой инфекцией.

— Активно лечить от гепатита С начали с конца 1990-х годов. Эволюция противовирусной терапии заслуживает грандиозных оваций. Если раньше гепатит лечился долго и тяжело – порядка 72 недель, то теперь внедрены препараты, обладающие непосредственным прямым действием на возбудителя. Комбинация препаратов позволяет уже за два месяца полностью излечить пациента. То есть сегодня мы говорим о том, что вирусный гепатит С можно победить, – пояснил главный инфекционист Минобороны России.

Константин Жданов привел Архангельскую область в качестве положительного примера среди регионов, где ведется активная борьба с гепатитом С. Сегодня на базе Архангельской областной клинической больницы функционирует центр инфекционных болезней, создан регистр больных гепатитом С, большинство пациентов находятся под диспансерным динамическим наблюдением и пролечиваются современными лекарственными препаратами.

По словам главного внештатного гастроэнтеролога министерства здравоохранения Архангельской области, заместителя главного врача Архангельской областной клинической больницы Светланы Орловой, сегодня в регистре больных вирусным гепатитом С состоит 3326 человек, с 2017 года 336 человек получили современное лечение в рамках программы обязательного медицинского страхования.

— Сегодня мы можем констатировать, что у нас созданы все условия для лечения больных с хроническим вирусным гепатитом С. В Архангельской области пролечено десять процентов больных. Для сравнения – во всем мире и в России только около семи процентов пациентов охвачено современной терапией. Поэтому для региона это очень высокие показатели, которые подтверждают, что мы работаем в правильном направлении, – пояснила Светлана Орлова.

Министр здравоохранения Архангельской области Антон Карпунов подчеркнул, что система оказания медицинской помощи пациентам с вирусным гепатитом С постоянно совершенствуется. В декабре 2019 года лицензию для оказания помощи больным гепатитом С получила Котласская центральная городская больница, благодаря чему лечение будут получать жители всего южного куста региона. 

Кроме того, в настоящее время обсуждается возможность открытия такого центра на базе еще одной государственной медицинской организации, чтобы максимальное количество больных хроническим вирусным гепатитом С получили бесплатное лечение в рамках дневного стационара.

Министерство здравоохранения Архангельской области

Почти полмиллиона пациентов с ВИЧ-инфекцией имеют хронический гепатит, требующий лечения

Об этом заявил к.м.н., старший научный сотрудник ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, врач-инфекционист высшей категории Василий Шахгильдян, выступая на XII Ежегодном Всероссийском интернет-конгрессе по инфекционным болезням с международным участием «Инфекционные болезни в современном мире: диагностика, лечение и профилактика».

По его словам, несмотря на значимые успехи в лечении ВИЧ-инфекции в мире и снижение смертности от вторичных заболеваний с 2004 по 2018 год на 56%, во многих странах мира, в том числе и России, сохраняется и продолжает быть все более актуальной проблема сочетанного инфицирования (ко-инфицирования) – ВИЧ и ВГС (вирусом гепатита С), а также гибели пациентов от тяжелой печеночной патологии нередко на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

«В настоящее время, в эру антиретровирусной терапии, лишь треть всех пациентов с ВИЧ-инфекцией погибают от вторичных заболеваний. Все острее встает вопрос об онкологических, сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушениях обмена веществ, почечной недостаточности – как причине тяжелой патологии и смерти больных ВИЧ-инфекцией. Особого внимания требует проблема сохранения в нашей стране значительного количества людей, зараженных как ВИЧ, так и вирусом гепатита С, а также рост числа пациентов с циррозом печени вирусной этиологии. На сегодня среди 1 100 000 россиян, живущих с ВИЧ, по расчетным данным около 450 000 страдает хроническим гепатитом С, а среди 747 000 больных ВИЧ-инфекцией, стоявших на диспансерном наблюдении, около 330 000 заражены вирусом гепатита С. Лишь малая толика из них получили этиотропное лечение, и гепатит С остался в прошлом», — подчеркнул Василий Шахгильдян. — Без лечения гепатит С прогрессирует, приводя к циррозу печени, первичному раку печени и летальному исходу, и что особенно досадно — нередко на фоне успешной антиретровирусной терапии. Кроме того, хронические вирусные гепатиты, и прежде всего гепатит С, — одна из основных причин госпитализации и смерти больных с ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях основного заболевания.

По данным эксперта, у четверти из почти 2000 стационарных больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции причиной госпитализации был активный гепатит, причем треть уже имела цирроз печени. В 60% циррозы печени явились причиной смерти стационарных пациентов на стадиях ВИЧ-инфекции 3 и 4А. А среди всех умерших ВИЧ-инфицированных больных за последние годы около 10% погибли от декомпенсированного цирроза вирусной этиологии.

В 2019 г. в нашей стране умерли 33 577 больных ВИЧ-инфекцией, следовательно, причиной смерти около 34 000 из них был гепатит С.

«И это при том, что сегодня существует эффективная терапия – препараты прямого противовирусного действия, позволяющие с вероятностью почти 100% полностью излечить гепатит С. И если бы подобную спасающую терапию мог бы получить каждый россиянин с гепатитом С, то многие из погибших больных были сейчас живы, — добавил Василий Шахгильдян.

Как заявил врач, если сегодня кардинально не увеличить охват обследованием больных ВИЧ-инфекцией на наличие РНК вируса гепатита С в крови, и в случае выявления вируса – охват лечением гепатита С препаратами прямого противовирусного действия, количество новых случаев гепатита С, число больных с поздними стадиями поражения печени, количество случаев первичного рака печени и летальных исходов, связанных с декомпенсированной печеночной патологией у ко-инфицированных больных будет неуклонно расти.

«Гепатит С – это не только поражение печени. НСV-инфекция – гораздо более широкое понятие. У пациентов с сочетанной ВИЧ/ВГС-инфекцией наличие активного гепатита С в 1,5 — 2 раза увеличивает риск смерти от соматической патологии (сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, хронической болезни почек), — заявил Василий Шахгильдян. — Более того, наличие гепатита С у больного ВИЧ-инфекцией повышает вероятность развития нейрокогнитивных расстройств, лимфопролиферативных заболеваний. Если пациенты с сочетанным инфицированием ВИЧ и вирусом гепатита С не будут получать помимо АРТ современное лечение гепатита, то их гибель во многих случаях будет неизбежна. Особый трагизм, когда уходит из жизни больной ВИЧ-инфекцией с неопределяемой вирусной нагрузкой и хорошими показателями иммунного статуса от причин, не связанных с основным заболеванием. В этом случае все наши усилия по привлечению больного человека к диспансерному наблюдению, назначению и удержанию его на АРТ, оказываются напрасными. И наоборот – комплексная помощь больному ВИЧ-инфекцией, своевременное назначение современной АРТ, проведенное лечение гепатита С, активная профилактика и терапия соматической патологии, раннее выявление и лечение онкологической патологии обеспечат действительно высокое качество жизни человека, живущего с ВИЧ, и его долгую активную деятельность.

Развитие «Гепатита С» без лечения?

Внимание: При необходимости заказа препаратов от ГЕПАТИТА «С» перейти по этой ссылке в магазин   

Развитие гепатита с без лечения: Гепатит С относится к заболеваниям, которые сложно поддаются лечению. Если при острой форме можно восстановить здоровье за 6-12 месяцев, то хроническая форма остается в медицинской карте на всю жизнь.

1. Споры о том, какое лечение считается лучшим и помогает ли оно вообще, ведутся до сих пор. Поэтому некоторые пациенты задаются вопросом, какой будет их жизнь без лечения.
2. Сколько живут с гепатитом С без лечения?
3. Статистика указывает на то, что диагноз развивается около 10-20 лет, прежде чем он начнет осложнять ситуацию. Но каждый случай все равно уникальный. На сроки влияют следующие факторы:

• Состояние иммунитета. Если есть другие заболевания, например, ВИЧ, то осложнения могут возникнуть очень быстро.
• Образ жизни. Алкоголь, наркотики, вредная пища сильно влияют на печень.
• Наличие сахарного диабета.
• Ожирение. У полных людей жир откладывается и в печени, что дополнительно сокращает функциональность.
• Пол. Фиброз печени развиваются у мужчин чаще и быстрее, чем у женщин.

Также стоит отметить, что у 30 % всех больных гепатитом С хроническая форма набирает обороты очень медленно. Они могут спокойно прожить и 50 лет с таким диагнозом.

Что происходит в организме при гепатите С без лечения? 

У взрослых людей все начинается с острой формы, которую мы путаем с гриппом, ОРВИ и т.д. Она проявляется в виде повышенной температуры тела, озноба, тошноты, головной боли. Этот набор симптомов знаком каждому, поэтому почти всегда гепатит С продолжает переходить в хроническую форму без какого-либо следа.

Уже хронический гепатит С начинает медленно разрушать многие системы организма, но делает это незаметно. Состояние пациента резко ухудшается только через 15-25 лет. Проблемы касаются сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и, конечно, печени.

 Наиболее опасные осложнения:

Главной причиной высокого уровня смертности являются осложнения. Выделяют 3 проблемы, с которыми сталкиваются почти все больные:

1. Цирроз

• Ткань органа разрушается. Ее заменяют разные соединения, которые мешают нормальной работе.
• Проявляется в виде желтухи, внутреннего кровотечения. Усыхание органа приводит к его уменьшению.
• Низкая функциональность переходит в печеночной недостаточности.
• Следующим этапом будет печеночная кома.
• Об активном развитии цирроза свидетельствует обесцвеченный кал, темная моча, боль в правом подреберье и пожелтевшие глаза.

2. Фиброз

• Это длительный процесс, который во многом зависит от самого пациента. Употребление спиртных напитков и наркотических веществ ведет к быстрому развитию фиброза. Суть осложнения в формировании многочисленных рубцов. Они меняют структуру органа и делают недееспособным.

3. Стеатоз

• Данное осложнение больше относится к полным людям, так как подразумевает накопление жира внутри печени. Для органа, который и так находится под ударом гепатита С, лишний жир становится серьезной проблемой. 

Вывод: Без лечения можно прожить долгие годы, но для этого нужно перестать нагружать печень вредными вещами и время от времени проходить обследование.

Гепатит и ВИЧ — не приговор!

Гепатит С и ВИЧ – это одни из самых распространенных и опасных заболевания. Они стали причиной многих бед. Но мало кто знает, что больше проблем принесла тень паники, бессилия и несчастья.

Еще 20 лет подобный диагноз был приговором, но только не сейчас. За такой короткий промежуток времени люди изучили работу всех внутренних систем организма. Современные лекарства могут быстро убрать неприятные симптомы, улучшить состояние больного и даже полностью вылечить его. 

Что нужно знать? 

Гепатит С и ВИЧ – это не приговор. Конечно, видеть эти пометки в своей медицинской карте, переживать за себя и своих родных, терпеть осложнения не просто. Но они больше не должны вгонять в депрессию.

Нужно выдохнуть, принять ситуацию и начать действовать. В мире миллионы людей, которые переживают те же ощущения. Некоторые сразу сдаются, а некоторые бросают вызов болезни.

Консультация врача:

«Консультации специалистов на сайте не являются безусловно верными, не могут служить основанием постановки диагноза, не являются руководством к действию и носят лишь справочно-информационный характер. Пользователь предупреждается, что для верной и точной постановки диагноза, метода и способа лечения необходим очный прием специалиста».

Список анализов для получения специализированной консультации врача инфекциониста-вирусолога.

Гепатит С:

1. ПЦР РНК HCV (количественное определение вируса гепатита С) + генотипирование.
   2. Общий + биохимический анализы крови.
   3. УЗИ (заключение) или Фиброскан (Эластография) печени.

Гепатит В:

1. ПЦР ДНК HBV (количественное определение вируса гепатита B) HBeAg, HBeAb
   2. Общий + биохимический анализы крови.
   3. УЗИ (заключение) или Фиброскан (Эластография) печени.

Гепатит B+C:

1. ПЦР РНК HCV (количественное определение вируса гепатита С) + генотипирование.
   2. ПЦР ДНК HBV (количественное определение вируса гепатита B.) HBeAg, HBeAb
   3. Общий + биохимический анализы крови.
   4. УЗИ (заключение) или Фиброскан (Эластография) печени.

Гепатиты B+D:

1. ПЦР ДНК HBV (количественное определение вируса гепатита B ) HBeAg, HBeAb
   2. Anti HDV total (при положительном результате ПЦР РНК HDV количественное определение)
   3. Общий + биохимический анализы крови.
   4. УЗИ (заключение) или Фиброскан (Эластография) печени.

ВИЧ инфекция:

1. Количество CD4 (иммунный статус).
   2. Количество РНК HIV (количество копий ВИЧ в 1 мл).
   3. Общий + биохимический анализы крови.
   4. Наличие антител к HCV и HBs_Ag — методом ИФА.
   * при положительном результате см.сноску к гепатитам.

Похожее

Старые и новые методы лечения гепатита С

На просьбу описать разницу между старым и новым типами лечения гепатита С Мари Лариа, доктор медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии медицинского центра Университета Рочестера. в Нью-Йорке есть одно слово: революционный.

В прошлом лекарства, используемые для лечения хронического гепатита С — хронической инфекции печени, вызываемой вирусом гепатита С, — были не так эффективны в избавлении организма от вируса, как сейчас.По данным клиники Майо, у них также были неприятные побочные эффекты, из-за которых многие люди перестали принимать свои рецепты.

Современные методы лечения более эффективны, чем когда-либо, и имеют меньше побочных эффектов. «Редко мы видим такое радикальное развитие, которое привело бы болезнь, имеющую высокотоксичный профиль, к чему-то, что очень излечимо», — говорит Нэнси Ро, доктор медицины, профессор трансплантологии гепатологии и гастроэнтерологии в Медицинском центре Университета Раш в Чикаго.

Вот еще несколько различий между старыми и новыми лекарствами от гепатита С, а также причины, по которым вам не следует ждать лечения от этого заболевания.

1. Новые препараты непосредственно нацелены на вирус гепатита С.

Старые лекарства от гепатита C были менее эффективны в устранении инфекции из организма, потому что они не влияли на сам вирус. «Вместо этого они повысили способность иммунной системы избавляться от вируса», — объясняет доктор Ро. По этой же причине они в целом вызывали больше побочных эффектов.

Все изменилось. По словам Ро, новые противовирусные препараты напрямую нацелены на вирус и убивают его способность к репликации, позволяя организму эффективно очищать остаточные частицы и фрагменты вируса.

2. Новые методы лечения гепатита С работают всего за 8 недель.

Раньше некоторым людям с гепатитом С приходилось лечиться в течение года. По словам доктора Ларии, из-за различий в том, как действуют новые лекарства, большинство людей излечиваются через 8–12 недель лечения.

3. Новые методы лечения могут вылечить подавляющее большинство людей с гепатитом С.

К сожалению, старый режим инъекций и пероральных лекарств даже не гарантировал уничтожение вируса.В свое время показатель успеха лечения составлял «50 процентов в лучшем случае», — говорит Лария. Более поздние достижения увеличили это число до 70 процентов, но теперь, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), показатель излечения превышает 90 процентов.

«Подавляющее большинство пациентов очень хорошо реагируют на [сегодняшние лекарства]», — говорит Ро. Фактически, если вам поставили диагноз гепатита С, вы можете быть уверены, что ваше тело сможет избавиться от инфекции с помощью одного из этих новых методов лечения.

4. Новые методы лечения гепатита C обычно лечат людей за один цикл.

Раньше некоторых людей нужно было лечить три или четыре раза — что-то, что приводило их «в ад», — говорит Лария.

«Гепатит С сложно лечить, — говорит она. «Каждому пациенту требовались разные комбинации лекарств в течение разного периода времени. На лечение повлияли факторы, включая расу, возраст и количество рубцов на печени ». Сегодня, продолжает она, «мы превратили гепатит С из чего-то очень сложного в нечто, что лечится как [типичная] инфекция.”

5. Новые методы лечения гепатита C имеют меньше побочных эффектов.

Хронический гепатит С может привести к циррозу (рубцеванию печени), и, по данным CDC, наличие обоих может подвергнуть вас риску печеночной недостаточности и рака печени. Но побочные эффекты старых лекарств от гепатита С были настолько ужасны, что, несмотря на долгосрочные риски для здоровья, связанные с инфекцией, многие люди преждевременно прекратили лечение.

«Когда я только начинала работать резидентом, лечение было очень тяжелым для пациентов», — говорит Лариа.«Это было похоже на химиотерапию. Это сделало людей невероятно больными и вызвало психотические и суицидальные мысли. Затем, 10 лет назад, были добавлены лекарства, нацеленные на вирус, но побочные эффекты все еще были ужасающими ».

Побочные эффекты также оказали серьезное влияние на жизнь некоторых людей. Например, «некоторым людям пришлось бы взять так много свободного времени, что они потеряли бы работу», — говорит Ро. «Они были бы такими раздражительными и уставшими, что развелись бы». Теперь побочные эффекты минимальны и включают тошноту и расстройство желудка, которые наблюдаются практически при приеме любых лекарств, добавляет Лари.

6. Новые методы лечения гепатита С требуют гораздо меньшего количества посещений врача.

Раньше людям приходилось обращаться к врачу каждые две недели, чтобы помочь им пройти курс лечения, — говорит Лария. «Теперь мы видим их один раз в начале и один раз в конце лечения».

7. Больше людей могут принимать новые препараты от гепатита С.

Поскольку старые методы лечения приводят к серьезным побочным эффектам, многие люди, в том числе страдающие сердечными или определенными психическими заболеваниями, не были кандидатами на эти методы лечения.К сожалению, Ро отмечает, что эта дезинформация все еще сохраняется даже среди медицинских экспертов. «Иногда семейный врач не знает, что депрессия или диагноз биполярного расстройства больше не являются противопоказанием для лечения», — говорит она.

Итог: если у вас гепатит С, не ждите лечения. «Лечить гепатит С сейчас действительно невероятно легко», — говорит она. «Даже если у вас был плохой прошлый опыт или вы слышали о чужом плохом опыте, я призываю вас прийти и узнать о новых лекарствах.Они могут вам помочь ».

Гепатит C

Введение

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной. В 2015 году Центр по контролю за заболеваниями (CDC) оценил, что 170 миллионов человек во всем мире живут с хронической инфекцией ВГС и почти 20 000 умерли от заболеваний печени, связанных с ВГС, в 2014 году. ¹ Смертей от гепатита С в 2013 году превысили общее совокупное число смертей от 60 других инфекционных заболеваний, зарегистрированных в CDC, включая ВИЧ, туберкулез и пневмококковые заболевания. ² По оценкам, в США 3,5 миллиона человек инфицированы ВГС, и примерно половина не знают, что инфицированы. Ежегодно в США происходит около 30 000 новых инфекций. ¹

Хотя от 15% до 25% инфицированных людей спонтанно избавляются от вируса без какого-либо лечения, примерно у 75% до 85% разовьется хроническая инфекция ВГС. Риск цирроза печени после хронической инфекции ВГС составляет 20% в течение 20 лет и 30% в течение 30 лет. Смертность от ВГС, связанная с циррозом, колеблется от 2% до 5% в год.Наконец, у людей с циррозом гепатита С рак печени встречается примерно от 3% до 10% в год. Хроническая инфекция ВГС является основным показанием для трансплантации печени в США. ¹

Различные эпидемиологические факторы риска могут влиять на риск и скорость прогрессирования ВГС, включая возраст на момент заражения, мужской пол, воздействие алкоголя, генетические факторы, коинфекцию другими вирусами, и другие сопутствующие заболевания (рис. 1). ^3,4

К счастью, эту опасную для жизни вирусную инфекцию теперь можно искоренить почти у всех пострадавших. Предполагается, что к 2025 году ВГС станет редким заболеванием.

Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, имеет большое значение. Большинство людей с ВГС практически не имеют видимых признаков повреждения печени, и, если они подтвердятся, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от HCV-инфекции дополнительное наблюдение этой подгруппы пациентов не требуется. Пациентам со значительным повреждением печени необходима как противовирусная терапия, так и внимание к потенциальным последствиям повреждения печени.

В начало

Вирусология

HCV — это вирус рибонуклеиновой кислоты (РНК), относящийся к семейству Flaviviridae. ВГС реплицируется в печени и мононуклеарных клетках периферической крови, и его можно обнаружить в сыворотке крови при острой и хронической инфекции. ⁵ Точный механизм проникновения вируса в клетки печени неизвестен, но он связан с несколькими вирусными и клеточными факторами. Во время сборки и высвобождения вируса гепатита C из инфицированных клеток вирусные частицы связываются с липидами и циркулируют в крови в форме частиц, богатых триглицеридами. ⁶ Полимераза ВГС — это фермент, закодированный в геноме ВГС, у которого отсутствуют механизмы исправления ошибок, что приводит к высокой частоте мутаций, которая, вероятно, способствует способности вируса уклоняться от иммунной системы организма. ⁷

Генотип имеет большое значение при определении плана лечения, хотя он не влияет на естественное течение болезни. В США преобладающим генотипом является G1, составляющий примерно 70% индивидов, 16% G2, 12% G3 и меньшие доли с генотипами 4, 5 или 6. ⁸ Рисунок 2 показывает географическую распространенность генотипов ВГС. В настоящее время труднее всего искоренить G3 HCV, хотя это может измениться с помощью новых методов лечения.

В начало

Трансмиссия

В прошлом основным путем заражения было переливание крови; однако эффективный скрининг донорской крови на ВГС (с 1992 г. ) снизил риск ВГС, связанного с переливанием, до менее 1 на 2 миллиона перелитых единиц. ⁹ В настоящее время наиболее распространенный путь передачи связан с внутривенным употреблением наркотиков.Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина. ¹⁰

Вертикальная передача вируса от матери к ребенку происходит примерно в 5–10% случаев, и более вероятно, что это произойдет у матери с коинфекцией ВИЧ. ¹¹ Нет убедительных данных, чтобы не рекомендовать грудное вскармливание женщинам с инфекцией ВГС. ¹² Сообщения об уровне инфицирования после травмы от укола иглой, инфицированной ВГС, варьируются от 0% до 10.3%, в среднем 0,5%, хотя не все инфекции приводят к длительной инфекции. ¹³

Передача от сексуального партнера в моногамных отношениях является редкостью и составляет всего 0,07% в год. ¹⁴ Соответственно, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не предлагают никаких изменений в сексуальной практике среди моногамных пар.

В начало

Просеивание

CDC и другие эксперты в области общественного здравоохранения рекомендуют обследовать людей с определенными факторами риска (Таблица 1).

Таблица 1: Рекомендации по скринингу на гепатит С от Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Целевой группы по профилактическим услугам США (USPTF) и Управления здравоохранения ветеранов (VA)

^{1, 15, 16}

Скрининг на гепатит С	CDC	USPSTF	ВА
Анамнез внутривенного употребления наркотиков	Есть	Есть	Есть
Переливание крови до 1992 года	Есть	Есть	Есть
Фактор свертывания, использованный до 1987 года	Есть	–	Есть
Длительный гемодиализ	Есть	–	Есть
Воздействие на медицинских работников	Есть	–	Есть
Хроническая болезнь печени	Есть	–	Есть
Тату	Есть	–	Есть
Дети матерей с ВГС	Есть	–	Есть
Интраназальное употребление наркотиков (общая атрибутика)	–	–	Есть
Алкогольный гепатит, злоупотребление алкоголем, зависимость	–	–	Есть
Возрастная когорта 1945–1965	Есть	Есть	–
Военная служба 1964–1975	–	–	Есть

Возрастной когортный скрининг

Скрининг на гепатит С рекомендуется всем лицам, родившимся между 1945 и 1965 годами («бэби-бумеры»). По данным CDC, почти 75% из 3,2 миллиона американцев, инфицированных хроническим гепатитом С, родились в период с 1945 по 1965 год. ¹⁷ Эта возрастная группа сталкивается с повышенной заболеваемостью и смертностью, связанными с ВГС, поскольку примерно половина инфицированных ВГС не знают о своем Статус ВГС и количество смертей от ВГС растут. Согласно национальным данным о распространенности, взрослый в этой возрастной группе в пять раз чаще, чем другие взрослые, может быть инфицирован ВГС, и в целом на эту возрастную группу приходится 73% всех смертей, связанных с ВГС. ¹⁸

По оценкам, однократное тестирование на антитела к ВГС (анти-ВГС) по возрастным когортам позволит выявить еще 800 000 инфекций ВГС. При последующем лечении, тестирование по возрастным когортам позволило избежать почти 120 000 смертей, связанных с ВГС. ¹⁸ С момента внедрения возрастного когортного тестирования, по оценкам, было сэкономлено от 1,5 до 1,7 миллиарда долларов на расходах, связанных с заболеваниями печени. ¹⁹

В начало

Признаки и симптомы

Острая инфекция ВГС редко распознается, поскольку обычно протекает бессимптомно или сопровождается легкими гриппоподобными симптомами.Утомляемость — самый частый симптом. Другие жалобы включают потерю веса, боль в мышцах или суставах, раздражительность, тошноту, недомогание, анорексию, депрессию, дискомфорт в животе, трудности с концентрацией внимания и желтуху. Эти симптомы проявляются через 2–24 недели после заражения. ¹

Многие люди с хронической инфекцией ВГС не имеют специфических симптомов, и обнаружение аномальных уровней печеночных трансаминаз при обычном тестировании часто требует проведения специального тестирования на гепатит С.Сопутствующие внепеченочные проявления инфекции ВГС могут включать смешанную криоглобулинемию, артралгии, позднюю кожную порфирию и мембранопролиферативный гломерулонефрит (рис. 3). ^{20, 21}

В начало

Диагностика

Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов (рис. 4):

• Идентификация антител к HCV, затем
• Демонстрация виремии.

Наиболее распространенным серологическим тестом, используемым для выявления антител к ВГС, является иммуноферментный анализ (ИФА), чувствительность и специфичность которого составляет 95%. ²² Положительный тест, особенно если у человека есть фактор риска передачи, почти всегда указывает либо на активную вирусную инфекцию, либо на разрешенный ВГС. Анализ может выявить антитела к вирусу гепатита C через 4–10 недель после заражения. Подтверждение активной инфекции у любого человека с положительным результатом анализа на вирусы гепатита С требует обнаружения РНК вируса гепатита С с помощью ПЦР. РНК ВГС появляется в крови и может быть обнаружена через 2–3 недели после заражения. ²²

Есть два обстоятельства, при которых у человека, инфицированного ВГС, может быть отрицательный результат анализа на ВГС (ложноотрицательный результат):

1. Ранняя острая инфекция ВГС у человека, у которого не развился достаточно высокий уровень антител, чтобы его можно было обнаружить. ;


2. У человека не может развиться иммунный ответ и у него не вырабатываются измеримые уровни антител, например, при коинфекции ВИЧ, почечной недостаточности или смешанной криоглобулинемии, связанной с HCV. ²⁴

Высокое клиническое подозрение важно, если возникает первая ситуация. Острый гепатит С следует подозревать, если клинические признаки и симптомы (например, желтуха и уровни АЛТ в 10 раз превышающие нормальный диапазон) совместимы с инфекцией. В большинстве случаев РНК ВГС может быть обнаружена во время острой фазы и должна быть проверена, если клинические подозрения высоки. ²⁵ Во втором случае пациент с ослабленным иммунитетом может быть не в состоянии выработать ответ антител.Опять же, если клинические подозрения высоки, необходимо проверить уровень РНК HCV для подтверждения инфекции.

Количественный анализ вируса ВГС («вирусная нагрузка») определяет наличие и количество вируса. Вирусная нагрузка не определяет вероятность прогрессирования заболевания, тяжесть заболевания или степень поражения печени. Основная причина для проверки вирусной нагрузки ВГС состоит в том, чтобы иметь исходное значение до начала лечения, а затем отслеживать реакцию человека на лечение после его завершения.Нет необходимости повторно проверять вирусную нагрузку.

Люди, инфицированные ВГС, могут иметь нормальные или повышенные значения АЛТ, что ограничивает ценность этого теста в диагностике ВГС. Хотя у большинства инфицированных ВГС лиц со стабильно нормальными значениями АЛТ фиброз печени не наблюдается, он может присутствовать до 25% этой популяции. ²⁶

В начало

Оценка фиброза печени

У людей, инфицированных ВГС, наблюдается удивительно высокая частота поздних стадий фиброза печени.В одном исследовании с участием лиц без цирроза печени с инфекцией ВГС 56,2% имели признаки фиброза при биопсии печени. ²⁷ Выявление людей с выраженным фиброзом (F3 или F4) важно, поскольку оно определяет прогноз и необходимость дальнейшего наблюдения. Людям с развитым фиброзом необходимо наблюдение на предмет гепатоцеллюлярной карциномы и рутинный анализ крови для выявления прогрессирующего заболевания или осложнений, связанных с их основным циррозом. ²⁸ Роль фиброза печени в принятии решения о лечении ВГС обсуждается позже.

Отсутствие фиброза также может иметь важные последствия для определения приоритетов и сроков лечения. В настоящее время основным препятствием на пути к лечению является стоимость терапии. Поскольку оплата наличными для большинства людей слишком высока, люди зависят от своих страховых компаний в плане доступа к лекарствам. Как правило, люди с легким фиброзом (F0 – F2) с меньшей вероятностью будут одобрены для лечения, если у них нет других сопутствующих заболеваний, связанных с ВГС. ²⁹

Биопсия печени является важным методом определения степени фиброза в определенных ситуациях и считается золотым стандартом.Однако эта процедура имеет недостатки, связанные с изменчивостью выборки и возможностью серьезных осложнений. В последние годы роль биопсии печени в оценке фиброза печени при ВГС уменьшилась и уступила место высокоточным неинвазивным методам.

Следует отметить, что неинвазивные маркеры могут очень хорошо различать крайности, но ограничены в различении конкретных уровней фиброза между крайностями. Таким образом, они лучше всего подходят для людей с очень низкой вероятностью значительного фиброза или людей с высокой вероятностью цирроза.

Когда общие лабораторные анализы, визуализация и результаты физикального обследования указывают на цирроз печени, в дополнительных исследованиях часто нет необходимости. Однако отсутствие таких результатов не свидетельствует об отсутствии фиброза печени или даже цирроза. Поэтому для многих пациентов с инфекцией ВГС рекомендуется дополнительное обследование. Чаще всего используются два типа неинвазивных тестов: сывороточные тесты и визуализирующие исследования.

Тестирование на основе сыворотки

Существуют как патентованные, так и непатентованные тесты на основе сыворотки для выявления фиброза печени.Непатентованные модели так же полезны, как и патентованные, и рекомендуются. Одной из часто используемых моделей непатентованных сывороточных маркеров является индекс соотношения аспартатаминотрансферазы (AST) и тромбоцитов (APRI). В метаанализе 40 исследований показатель APRI ([уровень AST / верхний предел нормального AST] / количество тромбоцитов) более 1,0 имел 76% специфичность и 72% чувствительность для прогнозирования цирроза печени. ³⁰ Оценка APRI выше 0,7 имела чувствительность 77% и специфичность 72% для прогнозирования значительного фиброза печени.Некоторые данные свидетельствуют о том, что использование нескольких индексов в сочетании или алгоритмического подхода может привести к более высокой диагностической точности, чем использование только APRI. Другим часто используемым непрямым серологическим маркером фиброза при гепатите C является анализ FibroSure, запатентованный анализ, который классифицирует степень фиброза с использованием следующих переменных: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, гамма-глобулин, аполипопротеин A1, GGT, общий билирубин, возраст пациента. , и секс. Результаты классифицируют людей от F0 до F4.Этот тест имеет чувствительность от 60% до 75% и специфичность для выявления значительного фиброза печени. Другие непрямые серологические маркеры фиброза включают HepaScore, соотношение AST / ALT, FibroIndex и ActiTest. ³¹

Радиологические исследования

Радиологические методы все чаще используются для определения стадии фиброза печени. Все они основаны на измерении эластичности печени. Эластичность печени обратно пропорциональна степени фиброза. FibroScan — одно из широко доступных устройств; Ультразвук с использованием импульса силы акустического излучения является другим.Эластография на основе ультразвука (также называемая транзиторной эластографией) измеряет жесткость ткани печени с помощью поперечных волн. Ультразвук обеспечивает быстрый, недорогой и воспроизводимый метод оценки фиброза, который все чаще используется в США. Магнитно-резонансная эластография используется все реже.

Транзиторная эластография оценивает гораздо большую площадь печени по сравнению с биопсией печени. Наибольший опыт транзиторной эластографии дает определение стадии фиброза печени у людей с гепатитом С.В одном типичном исследовании с использованием эластографии значительный фиброз был последовательно диагностирован при гепатите C. ³² Эластография имеет 87% чувствительность и 91% специфичность для диагностики цирроза печени. В 7 из 9 исследований, включенных в метаанализ, временная эластография диагностировала фиброз от F2 до F4 с чувствительностью 70% и специфичностью 84%. ³³

Основным ограничением эластографии является то, что результаты могут быть искажены у лиц с патологическим ожирением. Эластография дает технически ненадежные результаты до 15% случаев и особенно не подходит для лечения людей с ожирением. ³⁴ Как и при анализе сыворотки, эластография наиболее надежна при использовании у людей без фиброза или цирроза печени.

Биопсия печени

У большинства пациентов с ВГС биопсия печени не проводится. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), неинвазивные тесты заметно снижают, но не отменяют необходимость в биопсии печени. ³¹

Биопсия печени связана со значительным риском. Почти 84% сообщают о боли после биопсии печени. ³⁵ Хотя гораздо реже, у некоторых пациентов наблюдаются еще более серьезные осложнения: сильное кровотечение происходит в 0,35–0,5%, перфорация — у 0,57% и даже смерть — примерно в 0,03%. ³⁵ Биопсия печени вызывает у пациентов не только тревогу, но и врачи не хотят ее проводить. Недавний опрос 104 врачей показал, что только 46,2% из них выполняют биопсию печени в качестве основного диагностического инструмента. ³⁶

Кроме того, количество ткани, полученное при игольчатой ​​биопсии печени, составляет 1/50 000 от общего объема печени. ³⁷ Поскольку фиброз печени не распределен равномерно, может быть много ложных результатов. В одном исследовании 124 человека с хроническим ВГС подверглись биопсии левой и правой долей печени. Биопсия показала разницу в интенсивности воспаления в 24,2% случаев и в выраженности фиброза в 33,1% случаев. В 14,1% случаев цирроз диагностировали в одной доле, а другой не диагностировали. ³⁸

В начало

Лечение

Если рассматривать сквозь призму индивидуального и общественного здоровья, даже с учетом общих социальных издержек, очевидно, что наиболее эффективной стратегией является лечение всех людей, инфицированных ВГС, несмотря на высокую стоимость лекарств. ^39–41 Все люди на любой стадии гепатита С должны рассматриваться для лечения. Более высокие общие показатели излечения улучшают исходы, связанные с пациентами, повышают производительность труда и, в конечном итоге, уменьшают экономическое бремя хронического ВГС для общества. ^{42, 43}

Хроническое заболевание печени, связанное с ВГС, ложится огромным экономическим бременем на инфицированных людей, их семьи и общество в целом. Кроме того, поскольку хронический ВГС является системным заболеванием, которое может поражать не только печень, но и другие системы органов, бремя болезни может быть огромным.С экономической точки зрения успешное лечение этого заболевания положительно сказывается на всем сообществе. ⁴²

Более того, у излеченных от хронического ВГС наблюдается снижение скорости прогрессирования фиброза печени и общее уменьшение воспаления печени. Это, в свою очередь, связано с более чем 70% снижением риска гепатоцеллюлярной карциномы и 90% снижением риска смерти, связанной с печенью, и трансплантации печени. ^44,45 Достижение излечения на ранних стадиях фиброза (F0 или F1) может предотвратить многие осложнения прогрессирующего заболевания печени (F3 или F4), такие как декомпенсация функции печени или гепатоцеллюлярная карцинома. ^44,45

Доказано, что достижение излечения улучшает социальное, физическое и эмоциональное здоровье людей, инфицированных ВГС. В большом исследовании с участием 4781 человека с хронической инфекцией ВГС депрессия (обнаружена у 30%) и плохое физическое здоровье (обнаружено у 25%) были связаны с безработицей, более высокими стрессовыми событиями и более низкой социальной поддержкой. Излечение от ВГС было связано с более низким риском депрессии и улучшением физического здоровья. ⁴⁶

Преимущества лечения проявляются независимо от исходной стадии фиброза.Даже люди с выраженным фиброзом или циррозом осознают снижение риска клинической декомпенсации на 80%. ⁴⁷ Ряд исследований также показали снижение риска конкретных осложнений, включая снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы на 77%. ⁴⁴ Фиброз также может улучшиться. Исследования показывают снижение степени фиброза печени у пациентов с меньшей степенью поражения печени и, у небольшого числа людей, регресс цирроза. ⁴⁸

Стоимость

Все виды лечения гепатита С очень дороги. Неспособность принять комплексный подход к лечению происходит главным образом из-за высокой стоимости лекарств, а также из-за разделения фискальной ответственности и лояльности в системе здравоохранения. Компании и агентства, которые предоставляют льготы по рецептам, не учли в своих страховых взносах взрыв очень дорогих лекарств от ВГС. Самым серьезным препятствием для лечения ВГС в настоящее время является финансовое бремя очень дорогих методов лечения. ⁴⁹ Например, по состоянию на сентябрь 2016 года 12-недельный курс софосбувира – велпатасвира (Epclusa) стоит 89 712 долларов США, или 1068 долларов США за таблетку. ⁵⁰ Софосбувир – ледипасвир (Харвони) стоит 1350 долларов за таблетку. ⁵¹ Поскольку большинство людей не могут покрыть эти расходы, оплата и разрешение на лечение ложатся на страховые компании.

Из-за ограниченных ресурсов страховщики разработали стратегию сортировки, которая направлена ​​на обеспечение лечения лиц с более поздними стадиями заболевания.Предварительное разрешение на оплату лечения чаще всего основывается на стадии фиброза (фиброз F3 или F4), риске прогрессирования до более поздней стадии, повышенном риске передачи ВГС и внепеченочных проявлениях ВГС. Другие факторы могут включать людей с коинфекцией ВИЧ или HBV или декомпенсированный цирроз печени. Некоторые страховщики также принимают во внимание наличие сопутствующих заболеваний, таких как лимфома, заболевание почек, гепатоцеллюлярная карцинома и пациенты после трансплантации. Большинству из них требуется продемонстрировать, что они не употребляют наркотики (скрининг на наркотики в моче), прежде чем они согласятся платить.К другим менее важным факторам, принимаемым во внимание при одобрении лечения, относятся трудности с соблюдением режима лечения (например, пропуск посещения врача), неадекватная социальная поддержка, расстройства психического здоровья и наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами.

Недавно были поданы судебные иски против страховщиков в связи с оплатой лечения ВГС. Эффект от этого в сочетании с введением дополнительных менее дорогостоящих методов лечения, вероятно, упростит и удешевит лечение лиц, инфицированных ВГС.

Общие принципы лечения

Целью лечения является постоянное уничтожение вируса. Отсутствие вируса в крови через 12 недель после окончания лечения называется устойчивым вирусологическим ответом (УВО). Все чаще SVR и «лечение» взаимозаменяемы и будут использоваться в этой главе. Обычно определение УВО проводится через 12 (или более) недель после прекращения противовирусного лечения. Иногда это называют УВО 12. Те, кто достигает УВО, имеют антитела к ВГС, но больше не имеют поддающихся обнаружению уровней РНК ВГС.

Идеальное лечение ВГС должно иметь следующие характеристики:

• Высокоэффективное
• Низкая стоимость
• Немного побочных эффектов
• Простота администрирования
• Отсутствие значительного межлекарственного взаимодействия
• Нет необходимости в мониторинге лечения

Доступные в настоящее время методы лечения позволяют достичь всех этих целей, за исключением низкой стоимости. Другими словами, единственным препятствием на пути к устранению ВГС является высокая стоимость лекарств.Наиболее широко используемые препараты объединяют в одной таблетке два препарата, атакующие разные стадии репликации и сборки вируса ВГС. В некоторых случаях необходимо добавить вторую таблетку рибавирина. По возможности мы избегаем использования этого агента, потому что он усложняет ситуацию и увеличивает побочные эффекты (в основном, анемию), а также потому, что его нельзя безопасно использовать у беременных или планирующих беременность женщин или у мужчин, чьи партнеры могут забеременеть.

Оценка пациента

Предварительная оценка пациента с хроническим гепатитом С должна включать следующее:

1. Вирусная нагрузка ВГС
2. Генотип ВГС (один раз в жизни)
3. Полный анализ крови (CBC), включая количество тромбоцитов, панель функции печени, международный коэффициент нормализации, панель основного метаболизма
4. Оценка уровня фиброза печени
5. Anti-HAV (общий).При отрицательном результате следует рассмотреть возможность вакцинации против гепатита А
6. Маркеры гепатита B (поверхностный антиген гепатита B [HBsAg], ядерное антитело гепатита B [anti-HBc], поверхностное антитело гепатита B [anti-HBs]) (иммунизируйте людей с отрицательными маркерами. У людей с серологическими признаками инфекции HBV измерьте исходный уровень ДНК HBV до лечения.)
7. ВИЧ-статус

В начало

Схемы лечения

В настоящее время существует 10 одобренных FDA агентов прямого действия, которые продаются 8 различными компаниями для лечения ВГС.Комбинирование двух или более агентов, нацеленных на разные этапы процесса репликации вируса, оказалось наиболее успешной стратегией. В этой главе основное внимание уделяется схемам, которые наиболее целесообразны для врачей общей практики в США для лечения людей без декомпенсированного цирроза, выраженной почечной недостаточности (рСКФ> 30) или коинфекции гепатитом B или ВИЧ. Лица с запущенным циррозом печени или с коинфекцией (ВИЧ или ВГВ) должны быть осмотрены лечащим врачом, обладающим специальными знаниями в области гастроэнтерологии, гепатологии или инфекционных заболеваний.Пациенты со значительной почечной недостаточностью (рСКФ

Во многих схемах лечения ВГС используется софосбувир, нуклеотидный пролекарство. Активированная форма софосбувира действует как дефектный субстрат для РНК-зависимой РНК-полимеразы неструктурного белка 5B (NS5B) и включается в вирусную РНК и прекращает синтез, что приводит к нарушению репликации вируса. Это, в свою очередь, приводит к смерти вируса.

Терапия первой линии

Введение софосбувира, ингибитора полимеразы NS5B, в сочетании с ингибиторами NS5A велпатасвиром (Epclusa, комбинированная таблетка с фиксированной дозой один раз в день) или ледипасвиром (Harvoni) приводит к эффективности от 95% до 100% через 12-24 дня. недели лечения. ²⁸ Велпатасвир – софосбувир особенно привлекателен, поскольку его можно использовать для всех генотипов ВГС
(Рисунок 5 и Рисунок 6). ^{52, 53} Можно использовать любую комбинацию лекарств независимо от того, есть ли у пациента цирроз. Следовательно, человека с хроническим гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (определяемым как класс А по шкале Чайлд-Пью) любого генотипа ВГС можно лечить с помощью велпатасвира-софосбувира. Если генотип 1, 4, 5 или 6, ледипасвир – софосбувир является эквивалентным выбором (таблица 2).Пациента с декомпенсированным циррозом печени (класс B или C по классификации Чайлд-Пью) любого генотипа ВГС следует направить к специалисту.

Таблица 2: Варианты терапии первого ряда при инфекции, вызванной вирусом гепатита С

	Ингибиторы полимеразы
Протеаза ингибиторы	Нуклеотид Ненуклеозид	Белок NS5A ингибиторы	Марка имя (а)	Цель генотип (ы)
	Софосбувир	Велпатасвир	Epclusa	1,2,3,4,5,6
	Софосбувир	Ледипасвир	Харвони	1,4,5,6

Терапия второй линии

Схемы лечения, перечисленные в этом разделе, очень эффективны, но более ограничены генотипами гепатита С (Таблица 3).Некоторым требуется дополнительное лекарство, такое как рибавирин, препарат, который имеет дополнительные побочные эффекты и токсичность, особенно анемию и тератогенность.

Таблица 3: Варианты терапии второй линии при инфицировании вирусом гепатита С

	Ингибиторы полимеразы
Протеаза ингибиторы	Нуклеотид Ненуклеозид	Белок NS5A ингибиторы	Марка имя (а)	Цель генотип (ы)
Паритапревир / ритонавир	Дасабувир	Омбитасвир	Viekira XR	1а *, 1б
Гразопревир	Эльбасвир		Зепатье	1a †, 1b †, 4 †
	Софосбувир	Даклатасвир	Sovaldi, Daklinza	3 ‡
Паритапревир / ритонавир		Омбитасвир	Technivie	4 ‡‡

* Для генотипа 1a HCV без цирроза добавить рибавирин и лечить в течение 12 недель; для генотипа 1a с компенсированным циррозом добавить рибавирин и лечить в течение 24 недель.
† Для генотипа 1a HCV без полиморфизма NS5A, или для генотипа 1b, или для генотипа 4, ранее не получавшего лечения, лечение в течение 12 недель; для генотипа 1a с полиморфизмом NS5A или для генотипа 4, который ранее лечился, добавьте рибавирин и лечите в течение 16 недель.
‡ При генотипе 3 HCV лечить Daklinza с Sovaldi в течение 12 недель; дольше, если у пациента цирроз.
‡‡ При генотипе 4 HCV без цирроза лечите Technivie плюс рибавирин в течение 12 недель; Методика без рибавирина в течение 12 недель может быть рассмотрена для пациентов, ранее не получавших лечения, которые не могут принимать / переносить рибавирин.

Комбинация дасабувира, омбитасвира, паритапревира и ритонавира (Viekira XR / Viekira Pak) представляет собой высокоэффективную схему лечения для людей с ВГС генотипа 1. Viekira XR отличается от Viekira Pak. Viekira XR — это комбинированная таблетка с пролонгированным высвобождением один раз в день, содержащая все активные ингредиенты, содержащиеся в Viekira Pak. Viekira XR состоит из 3 таблеток, принимаемых один раз в день, по сравнению с дозировкой Viekira Pak дважды в день.

Комбинация одной таблетки элбасвира и гразопревира (Зепатье) принимается один раз в день.Он очень эффективен для людей с генотипом 1 или 4. Чтобы адаптировать его использование для достижения оптимального эффекта, необходимо ответить на два вопроса:

1. Имеется ли у пациента полиморфизм NS5A для инфекции генотипа 1a?
2. Получал ли пациент ранее интерферон и рибавирин?

Эльбасвир – гразопревир может использоваться в качестве монотерапии в течение 12 недель у пациентов со следующим:

1. генотип 1a HCV и без полиморфизма NS5A;
2. Генотип 1b;
3. Генотип 4, которые ранее не лечились.

Если инфекция ВГС относится к генотипу 1a и присутствует исходный полиморфизм NS5A, рекомендуется совместное введение рибавирина с элбасвиром – гразопревиром. Аналогично, 16 недель обоих препаратов назначают при генотипе 4 ВГС, если ранее использовались интерферон и рибавирин.

Разные агенты и комбинации включают даклатасвир, который можно использовать в течение 12 недель вместе с софосбувиром при генотипе 3 ВГС. Он очень эффективен (частота излечения от 92% до 98%) при отсутствии цирроза, но имеет неприемлемо низкий успех (от 58% до 69%). % излеченности) при наличии цирроза печени.Софосбувир и симепревир использовались в генотипах 1a и генотипах 1b у людей с циррозом печени.

Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Противовирусные препараты прямого действия имеют отличный профиль побочных эффектов и обычно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами комбинированной таблетки Epclusa (велпатасвир – софосбувир) (через 12 недель) являются головная боль (22%), усталость (15%), тошнота (9%), астения (5%) и бессонница (5%). ). ⁵²

Наиболее частыми побочными эффектами комбинированной таблетки ледипасвира и софосбувира (Harvoni) (через 12 недель) являются усталость (13%), головная боль (14%), тошнота (7%), диарея (3%) и бессонница (5%). %). ⁵⁴

Основное лекарственное взаимодействие с обоими этими препаратами происходит с амиодароном. Серьезная симптоматическая брадикардия (медленное сердцебиение) была связана с приемом велпатасвира-софосбувира и амиодарона, особенно у пациентов с запущенными заболеваниями печени или основным заболеванием сердца. Таким образом, одновременный прием велпатасвира, софосбувира или амиодарона не рекомендуется людям, не имеющим альтернативных вариантов лечения.

Кроме того, препараты, которые являются индукторами P-гликопротеина и / или индукторами определенных ферментов цитохрома P, могут снижать сывороточные концентрации софосбувира и / или велпатасвира, что приводит к снижению эффективности комбинации.Также были описаны некоторые установленные клинически значимые лекарственные взаимодействия.

1. Кислотовосстанавливающие агенты (например, антациды, ингибиторы протонной помпы, антагонисты h3-рецепторов) могут снижать эффект велпатасвира. Антациды следует принимать с интервалом 4 часа от велпатасвира-софосбувира, а антагонисты h3-рецепторов, такие как фамотидин, следует принимать либо вместе с велпатасвиром-софосбувиром, либо с интервалом 12 часов. Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол, не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром.Если по медицинским показаниям необходимо совместное введение, велпатасвир – софосбувир следует назначать с пищей и принимать за 4 часа до омепразола (другие ингибиторы протонной помпы не изучались).
2. Велпатасвир – софосбувир может повышать уровень дигоксина, что приводит к токсичности дигоксина. При одновременном приеме следует внимательно следить за уровнем дигоксина.
3. Противосудорожные препараты карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и окскарбазепин не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром, поскольку они могут снизить его эффективность.
4. Велпатасвир-софосбувир не следует назначать одновременно с препаратами, которые являются индукторами Р-гликопротеина, такими как зверобой, поскольку они могут снизить его эффективность.
5. Некоторые антимикобактериальные препараты, такие как рифампицин, также могут снижать эффективность софосбувира и велпатасвира, и их нельзя назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром.
6. Некоторые препараты от ВИЧ нельзя назначать одновременно с софосбувиром и велпатасвиром (более подробная информация представлена ​​в разделе «ВИЧ – ВГС»).
7. Велпатасвир – софосбувир может повышать эффективность статинов аторвастатина и розувастатина. Хотя их все еще можно назначать вместе, практикующим следует искать побочные эффекты статинов, такие как мышечная боль (миопатия) или разрушение мышц (рабдомиолиз). Доза розувастатина не должна превышать 10 мг при применении с велпатасвиром – софосбувиром.

Мониторинг во время лечения

Как и в случае любой схемы приема лекарств, во время лечения гепатита С за пациентами следует наблюдать, чтобы обеспечить соблюдение режима приема лекарств, оценку возможных побочных реакций и избежание потенциальных межлекарственных взаимодействий.

Подтверждение успеха лечения подтверждается отсутствием вируса HCV в крови через 12 или более недель после завершения терапии. Такое открытие представляет собой лекарство. Пациенты со стадией фиброза F0, F1 или F2, достигшие УВО, больше не нуждаются в наблюдении за заболеванием печени. Однако лиц с фиброзом F3 или F4, достигших УВО, следует обследовать на предмет цирроза. Они также должны проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования правого верхнего квадранта.Кроме того, большинству из них требуется верхняя эндоскопия для скрининга варикозного расширения вен, как правило, гастроэнтерологом или гепатологом.

Лица, которым не удалось достичь УВО, должны продолжать проходить рутинную лабораторную работу (например, общий анализ крови, анализ функции печени, международный коэффициент нормализации) каждые 6 месяцев для контроля функции печени. ^{25, 28} В случае неудачи первоначального лечения рекомендуется повторное лечение гепатологом или гастроэнтерологом.

Противопоказания

Единственное противопоказание к текущему лечению хронического ВГС — у пациента с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая не может быть продлена лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения.

Острый гепатит C

Острая инфекция ВГС часто не диагностируется из-за отсутствия специфических симптомов. Поскольку до 50% остро инфицированных людей спонтанно избавляются от инфекции, необходимо соблюдать баланс между осторожным ожиданием и лечением. Рекомендуется как минимум мониторинг РНК ВГС в течение как минимум 3 месяцев до начала лечения для спонтанного выведения; тем не менее, отсрочка на 6 месяцев также приемлема. У людей с положительным результатом анти-ВГС и отрицательным по РНК ВГС (т. Е. Со спонтанным исчезновением инфекции) РНК ВГС следует снова проверить через 3 месяца, чтобы подтвердить истинное очищение.

Медицинские работники, случайно подвергшиеся воздействию ВГС-инфицированной крови в результате укола иглой, должны немедленно сообщить о контакте. Им следует немедленно пройти тестирование на антитела к ВГС, чтобы установить отсутствие ранее существовавшей инфекции. Нет никакой ценности ни в введении сывороточного иммуноглобулина, ни в профилактическом противовирусном лечении. Средняя частота сероконверсии к вирусу гепатита С после укола иглой от известного источника с положительным исходом вируса гепатита С составляет от 0% до 10,3%. ¹³

Для лиц, у которых диагностирована острая инфекция ВГС (т. Е. Положительные антитела к ВГС и положительная РНК ВГС), нет явной пользы от раннего лечения.Наблюдение в течение 6 месяцев допустимо, так как большинство случаев проходят самопроизвольно без вмешательства. Когда принимается решение о начале лечения через 6 месяцев, рекомендуется лечение хронического гепатита С, как описано, с учетом его высокой эффективности и безопасности. ²⁸ Кроме того, планы страхового возмещения не сделали исключения из общего требования о наличии значительного фиброза для оплаты, что делает вопрос раннего лечения по существу спорным.

Исследования предикторов спонтанного исчезновения инфекции ВГС показали, что выведение может быть более вероятно у молодых людей и у людей с более симптоматическими проявлениями, особенно с желтухой. ⁵⁵

В начало

Популяции, трудно поддающиеся лечению

Этими людьми лучше всего руководят специалисты, поэтому здесь они описаны лишь кратко.

Декомпенсированный цирроз

Декомпенсированный цирроз определяется по классификации Чайлд-Пью B или C. Он также может быть определен клинически по развитию декомпенсации печени, такой как желтуха, или осложнениям портальной гипертензии, таким как асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен или печеночная энцефалопатия. люди с декомпенсированным циррозом должны быть обследованы гепатологом, желательно в рамках программы трансплантации печени.

ВГС после трансплантации печени

Инфекция новой печени является почти универсальным после трансплантации, и последующий фиброз печени может быть довольно быстрым. Вероятность развития цирроза печени в недавно пересаженной печени в течение 3-5 лет после трансплантации составляет от 10% до 30%. ⁵⁶

В небольшой подгруппе лиц, перенесших трансплантацию печени с ВГС (27 из 179), рецидивы, в основном с холестатическими признаками, и скорость прогрессирования заболевания намного более агрессивны, что приводит к смерти в течение 1-3 лет и до 60% этих лиц. ⁵⁷

Эту же группу с высоким риском прогрессирования также традиционно было труднее лечить успешно. Пациенты с рецидивом ВГС после трансплантации печени, как правило, имеют повышенную вирусную нагрузку — в среднем в 10–20 раз больше, чем уровни до трансплантации. ⁵⁸ Несколько схем лечения, чаще всего включающих софосбувир – ледипасвир, могут использоваться у лиц с ВГС после трансплантации в зависимости от конкретного генотипа. ²⁸ Однако точную схему лечения должен определить гепатолог.

Нет сообщений о безопасности или эффективности велпатасвира-софосбувира у реципиентов трансплантата печени. Однако ни софосбувир, ни велпатасвир не взаимодействуют с циклоспорином или такролимусом, наиболее часто используемыми иммунодепрессантами после трансплантации печени. Из-за отсутствия реального опыта у реципиентов трансплантата печени велпатасвир-софосбувир не следует применять для этой конкретной группы населения. ²⁸

ВГС при хронической болезни почек

Гепатит С отрицательно влияет на выживаемость людей с хроническим заболеванием почек, особенно находящихся на диализе.Кроме того, кажется, что ВГС играет роль в скорости прогрессирования заболевания почек. Метаболизм многих препаратов, используемых для лечения ВГС, изменяется у людей с тяжелой почечной недостаточностью и у людей, находящихся на диализе. Для всех схем приема лекарств, упомянутых в этой главе, за исключением элбасвира – гразопревира, данные о корректировке дозировки для пациентов с рСКФ

Показатели излечения при использовании доступных в настоящее время методов лечения часто неутешительны. Было показано, что эльбасвир – гразопревир излечивает 94% пациентов с генотипами 1 и 4 ВГС и прогрессирующими заболеваниями почек, в том числе находящихся на диализе. ⁵⁹ В настоящее время продолжаются другие судебные процессы. Для пациентов с генотипом 1 или 4 рекомендуется 12 недель приема элбасвира – гразопревира. Комбинация дасабувира, омбитасвира, паритапревира и ритонавира является альтернативой пациентам с генотипом 1b. В настоящее время пациенты с тяжелой почечной недостаточностью / диализом и генотипом 2, 3, 5 или 6 либо не получают лечения, либо получают пегилированный интерферон и рибавирин с скорректированной дозой.

Коинфекция ВИЧ – гепатит С

Пациенты с инфекцией ВГС часто имеют общие факторы риска коинфекции как вирусом гепатита В (ВГВ), так и ВИЧ.Известно, что ВИЧ ускоряет прогрессирование ВГС. Используя противовирусные препараты прямого действия, лиц с коинфекцией ВИЧ и ВГС можно надежно лечить традиционным 12-недельным курсом.

Важность лечения очевидна — успешно пролеченные имеют значительно меньший риск развития заболеваний печени, осложнений заболеваний печени или смерти, связанной с печенью. ⁶⁰ Однако существуют серьезные проблемы с лекарственными взаимодействиями софосбувир-велпатасвир и некоторыми лекарствами, используемыми для борьбы с ВИЧ, высокоактивными антиретровирусными препаратами, которые могут влиять на эффективность лечения (Таблица 4).

Таблица 4: Лекарственное взаимодействие между софосбувиром и велпатасвиром (Epclusa) и лекарствами от ВИЧ

Противовирусный ВИЧ	Взаимодействие	Рекомендация
эфавиренц	Снижает уровень велпатасвира	Совместное администрирование не рекомендуется
Схемы, содержащие тенофовир	Повышает уровень тенофовира	Внимательно следить за побочными реакциями на тенофовир при совместном применении с софосбувиром – велпатасвиром
Типранавир и ритонавир	Снизить уровни софосбувира и велпатасвира	Совместное администрирование не рекомендуется

В начало

Гепатит B – Коинфекция гепатита C

Считается, что клиническое течение ВГС ухудшается при коинфекции ВГВ.Пациенты с хроническим HCV и активной коинфекцией HBV имеют более тяжелую степень фиброза печени и более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, чем только с HCV. Некоторые исследования, однако, предполагают, что активная инфекция HBV, но не предшествующая инфекция, на самом деле подавляет репликацию H. Одно исследование на анти-HCV-положительных субъектах обнаружило значительно более низкую распространенность РНК HCV (41%) у лиц с активным HBV. инфекции, чем у тех, кто выздоровел от инфекции HBV (82%). ⁶¹

Сообщалось о нескольких случаях реактивации «спящего» гепатита B при лечении гепатита С, в том числе о нескольких случаях с тяжелым поражением печени, требующим срочной трансплантации. ⁶² Те, кто имеет положительный анти-HBc (независимо от того, есть ли у них HBsAg и даже если уровень ДНК HBV не определяется), подвергаются риску. По этой причине мы рекомендуем направлять этих людей к специалисту для лечения ВГС при наличии анти-HBc или HBsAg.

Несмотря на наличие данных об использовании интерферона, лечение коинфекции HBV – HCV в отношении противовирусных препаратов прямого действия не изучалось досконально. Этих людей следует лечить у гепатолога.

Гепатит С и употребление алкоголя

В настоящее время употребление алкоголя и инфекция ВГС являются двумя основными причинами цирроза и трансплантации печени в США.S. Одновременное употребление алкоголя — обычное явление у людей с хроническим ВГС. Поскольку потребление алкоголя меняется со временем и по-разному влияет на людей, было трудно найти точный порог риска для человека с инфекцией ВГС и сопутствующим употреблением алкоголя.

Однако очевидно, что сильное употребление алкоголя (определяемое как 5 или более порций в день) способствует развитию заболеваний печени, связанных с ВГС. В исследовании с участием 6600 человек с ВГС более высокое потребление алкоголя было связано со значительно более частым циррозом печени по сравнению с более низким потреблением алкоголя.Более того, исследования показали, что даже меньшее количество алкоголя было связано с фиброзом, хотя и в меньшей степени, чем сильное употребление алкоголя. ^{63, 64}

Таким образом, совершенно очевидно, что употребление алкоголя увеличивает риск цирроза в отдельности и особенно в сочетании с HCV. Поскольку цирроз печени является основным фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы, употребление алкоголя связано с этим риском рака из-за его эффекта цирроза. Сам по себе алкоголь не взаимодействует с велпатасвиром и софосбувиром или другими противовирусными препаратами прямого действия.

По данным Министерства по делам ветеранов США, люди с хроническим гепатитом С, вероятно, не должны употреблять алкоголь, поскольку любое его количество может способствовать ухудшению заболевания печени. ⁶³ Употребление большого количества алкоголя, в частности, было связано с прогрессированием фиброза и циррозом печени, хотя даже легкие и умеренные количества алкоголя вызывают это в меньшей степени. Людям с установленным циррозом печени обязательно следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Гепатит С и беременность

Беременные женщины обычно не проходят тестирование на гепатит С, за исключением случаев, когда они находятся в группе риска (например, потребители наркотиков внутривенно).Женщины с положительным результатом теста на гепатит С не нуждаются в лечении во время беременности. Средняя скорость передачи ВГС от матери, инфицированной ВГС, составляет от 5% до 6%, если мать ВИЧ-отрицательна, и до 14%, если мать ВИЧ-инфицирована. ⁶⁵ Не существует известного метода предотвращения перинатальной передачи ВГС. К счастью, спонтанное разрешение ВГС происходит примерно у 50% детей, инфицированных ВГС, в течение первых 3 лет жизни, поэтому лечение ВГС не следует рассматривать в возрасте до 3 лет. ⁶⁵ Дети, которые не избавились от вируса, должны находиться под пристальным наблюдением специалиста.

Вирус гепатита С не передается с грудным молоком. Центры по контролю за заболеваниями одобряют грудное вскармливание женщин, инфицированных ВГС, если только ее соски не потрескались и не кровоточат, или в случае коинфекции ВИЧ-ВГС. ⁶⁶

Иногда женщина, проходящая лечение от ВГС, может забеременеть. В настоящее время отсутствуют адекватные данные о людях, чтобы установить, представляет ли софосбувир плюс велпатасвир риск для исходов беременности.Кроме того, неизвестно, присутствуют ли компоненты софосбувира – велпатасвира и продукты их распада в грудном молоке человека, влияют ли они на выработку грудного молока или оказывают влияние на детей, находящихся на грудном вскармливании.

Любые комбинации, содержащие рибавирин, известный тератогенный агент, следует тщательно избегать как у женщин, так и у партнеров-мужчин. Каждому человеку, принимающему рибавирин или получавшему это в течение предшествующих 6 месяцев, рекомендуется по крайней мере 2 надежных метода контроля над рождаемостью.Риски и преимущества грудного вскармливания при рассмотрении возможности лечения гепатита С софосбувиром – велпатасвиром следует обсудить со специалистом до начала лечения.

В начало

Дополнительные и альтернативные лекарственные средства

Неудивительно, учитывая распространенность инфекции ВГС, многие люди, от 30% до 40%, изучали дополнительные и альтернативные лекарства (CAM), часто без ведома своих медицинских работников. ⁶⁷ Польза большинства методов лечения САМ, включая пищевые добавки, травы и нетрадиционные методы лечения, тщательно не изучалась, и результаты чрезвычайно разнообразны.Многие принимают расторопшу, активный ингредиент которой силимарин действует как антиоксидант. Хотя исследованиями более низкого качества было показано, что он оказывает множественное влияние на жизненный цикл вируса, включая ингибирование специфических вирусных ферментов и проникновение в клетки, клинические испытания не показали последовательной пользы. ⁶⁸ Кокрановский метаанализ 2005 года, в котором рассматривались 13 рандомизированных клинических испытаний, показал, что расторопша, хотя и очень безопасна в использовании, не оказывает значительного влияния на смертность, осложнения заболеваний печени или гистологию печени. ⁶⁹ Другие варианты CAM, которые были изучены, хотя и в исследованиях разной степени качества и с переменным размером выборки, тестировали витамин E, экстракт тимуса, цинк, традиционную китайскую медицину, гликопротеин, глабру (корень солодки) и оксиматрин. Большинство вмешательств приносят лишь незначительную пользу, и обзор использования лекарственных трав, проведенный Национальным центром дополнительной и альтернативной медицины, пришел к выводу, что не было доказано, что лечение CAM успешно лечит ВГС. ⁷⁰

Недавние исследования также изучали роль диеты и реакции на лечение или прогрессирование заболевания.Хотя это чрезвычайно распространенная проблема, есть ограниченные данные, позволяющие предположить роль конкретных диетических модификаций, хотя может быть разумным минимизировать потребление полиненасыщенных жирных кислот, жиров и углеводов во время лечения. ⁷¹

В начало

Выводы

Инфекция HCV обычно становится хронической более чем в 60% случаев и может привести к циррозу печени в 20% случаев в течение 20 лет. Уровни аминотрансфераз в сыворотке, отражающие гепатоцеллюлярное повреждение, могут колебаться, как и вирусная нагрузка, что делает их ненадежными маркерами тяжести заболевания.

По мере развития болезни гепатоциты постепенно разрушаются и замещаются фиброзом, что, если не лечить, медленно приводит к развитию цирроза. На патологическое течение влияют различные факторы, такие как возраст пациента на момент начала инфекции, пол, коинфекция другими вирусами, другие медицинские состояния и рискованное поведение. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у людей с хроническим гепатитом С и циррозом достигает 4% в год. Лица с циррозом, инфицированные ВГС, должны находиться под наблюдением специалиста по печени.

Противовирусные препараты прямого действия позволили вылечить большинство случаев инфекции ВГС. Хотя успешное лечение этими схемами связано с более низкой частотой осложнений, связанных с печенью, и, возможно, даже с регрессом фиброза / цирроза, успешно пролеченные пациенты все еще могут подвергаться риску гепатоцеллюлярной карциномы, если у них есть цирроз.

Хотя гепатит С остается серьезной глобальной проблемой здравоохранения, значительные успехи в понимании его базовой биологии позволили улучшить лечение.Учитывая темпы открытий в этой области, однажды, возможно, удастся искоренить этот смертельный вирус.

В начало

Ключевые моменты

• Инфекция гепатита С остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной. В США около 3,5 миллиона человек инфицированы ВГС, и примерно половина не знают, что инфицированы. Приблизительно от 75% до 85% инфицированных разовьется хроническая инфекция ВГС.


• В настоящее время наиболее распространенный путь передачи связан с внутривенным употреблением наркотиков.Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина. Все люди, родившиеся между 1945 и 1965 годами, должны пройти обследование на инфекцию ВГС.


• Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов. Во-первых, определите антитела к ВГС с помощью лабораторного теста против ВГС, а во-вторых, подтвердите диагноз, продемонстрировав виремию, путем проверки вирусной нагрузки ВГС.


• Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, очень важно.Большинство людей с ВГС практически не имеют видимых признаков повреждения печени, и если инфекция подтверждается, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от инфекции дополнительное наблюдение этой подгруппы пациентов не требуется. Мы рекомендуем оценивать фиброз печени у пациентов с ВГС с помощью неинвазивных радиологических методов или сывороточных маркеров.


• Единственное противопоказание к текущему лечению хронического ВГС — у пациента с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которую нельзя продлить лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения.В настоящее время основным препятствием для лечения является финансовая стоимость лекарства.


• Пациента с хроническим гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (определяемым как класс А по шкале Чайлд-Пью) любого генотипа ВГС можно лечить 12-недельным курсом велпатасвира-софосбувира (Epclusa). Если известно, что генотип 1, 4, 5 или 6, ледипасвир – софосбувир (Harvoni) является эквивалентным выбором.


• Пациенты с фиброзом печени стадии F3 или F4 должны находиться под наблюдением специалиста по поводу осложнений, связанных с печенью.Пациентам с декомпенсированным циррозом печени, гепатитом С после трансплантации печени, хроническим заболеванием почек, коинфекцией ВГС – ВИЧ, коинфекцией ВГС – ВГВ или беременным следует лечить инфекцию ВГС у специалиста.

В начало

Ссылки

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Часто задаваемые вопросы о гепатите C для медицинских работников. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Гепатит С убивает больше американцев, чем любое другое инфекционное заболевание. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p0504-hepc-mortality.html. По состоянию на 2 ноября 2016 г.
3. Пойнард Т., Бедосса П., Ополон П. Естественная история прогрессирования фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С: группы OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR и DOSVIRC. Lancet 1997; 349: 825–832.
4. Марколонго М., Янг Б., Даль Перо Ф. и др. Сигнатура из семи генов (оценка риска цирроза) предсказывает прогрессирование фиброза печени у пациентов с исходно легким хроническим гепатитом C.Гепатология 2009; 50: 1038–1044.
5. Павлоцкий JM, Chevaliez S, McHutchison JG. Жизненный цикл вируса гепатита С как цель для новых противовирусных методов лечения. Гастроэнтерология 2007; 132: 1979–1998.
6. Burlone ME, Budkowska A. Вход в клетки вируса гепатита C: роль липопротеинов и клеточных рецепторов. J Gen Virol 2009; 90: 1055–1070.
7. Martell M, Esteban JI, Quer J, et al. Вирус гепатита С (ВГС) циркулирует как популяция с разными, но тесно связанными геномами: квазивидовая природа распределения генома ВГС. J Virol 1992; 66: 3225–3229.
8. Манос М.М., Швачко В.А., Мерфи Р.С., Ардуино Дж. М., Шайр, штат Нью-Джерси. Распространение генотипов вируса гепатита С среди различных групп населения США, оказывающих комплексную медицинскую помощь. J Med Virol 2012; 84: 1744–1750.
9. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. Риск вирусных инфекций, передаваемых при переливании крови: исследование доноров эпидемиологии ретровирусов. N Engl J Med 1996; 334: 1685–1690.
10. Кармочкин М., Каррат Ф, Дос Сантос О, Какуб П., Рагуин Г.Исследование факторов риска заражения гепатитом С у пациентов с необъясненными путями заражения методом случай-контроль. J Viral Hepat 2006; 13: 775–782.
11. Европейская педиатрическая сеть по вирусам гепатита С. Значительное влияние пола, но не планового кесарева сечения на передачу инфекции вируса гепатита С от матери ребенку. J Infect Dis 2005; 192: 1872–1879.
12. Коттрелл Э. Б., Чоу Р., Уоссон Н., Рахман Б., Гиз Дж. М.. Снижение риска передачи вируса гепатита С от матери ребенку: систематический обзор для U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Ann Intern Med 2013; 158: 109–113.
13. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, et al. Факторы риска передачи вируса гепатита С медицинским работникам после профессионального контакта: европейское исследование методом случай-контроль. Clin Infect Dis 2005; 41: 1423–1430.
14. Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL и др. Передача вируса гепатита С половым путем среди моногамных гетеросексуальных пар: исследование партнеров по ВГС.Гепатология 2013; 57: 881–889.
15. Мойер VA; для Целевой группы США по профилактическим услугам. Скрининг на вирусную инфекцию гепатита С у взрослых: рекомендация Целевой группы США по профилактическим услугам. Ann Intern Med 2013; 159: 349–357.
16. Министерство по делам ветеранов США. Скрининг ветеранов на гепатит С. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/screening.asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
17. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Вирусный гепатит — информация о гепатите С. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
18. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, et al; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по выявлению хронической инфекции вируса гепатита С у лиц 1945–1965 годов рождения. MMWR Recomm Rep 2012; 61 (RR-4): 1–32.
19. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Вирусный гепатит — рекомендации CDC для конкретных групп населения и условий.Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/populations/1945-1965.htm. Обновлено 31 мая 2015 г. Проверено 9 декабря 2016 г.
20. Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Внепеченочные проявления хронической вирусной инфекции гепатита С. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S165 – S173.
21. Али А., Зейн Н.Н. Инфекция гепатита С: системное заболевание с внепеченочными проявлениями. Cleve Clin J Med 2005; 72: 1005–1016.
22. Krajden M, Ziermann R, Khan A, et al.Качественное определение РНК вируса гепатита С: сравнение аналитической чувствительности, клинической эффективности и рабочего процесса теста Cobas Amplicor HCV версии 2.0 и качественного анализа амплификации, опосредованной транскрипцией РНК HCV. J Clin Microbiol 2002; 40: 2903–2907.
23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тестирование на инфекцию ВГС: обновленное руководство для клиницистов и лаборантов. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62: 362–365. Доступно по адресу: http: // www.cdc.gov/hepatitis/hcv/pdfs/hcv_graph.pdf. По состоянию на 27 октября 2016 г.
24. Министерство по делам ветеранов США. Количественное тестирование РНК гепатита С. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/patient/hcv/diagnosis/labtests-RNA-quantitative-testing.asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
25. Европейская ассоциация изучения печени. Руководство EASL по клинической практике: лечение вирусной инфекции гепатита С. J Hepatol 2011; 55: 245–264.
26. Пуоти С., Гуариско Р., Спилаботти Л. и др.Следует ли лечить носителей ВГС с нормальным уровнем АЛТ? Дилемма «5W». J Viral Hepat 2012; 19: 229–235.
27. Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, Barnes D, Easley K. Роль биопсии печени при хроническом гепатите C. Гепатология 2001; 33: 196–200.
28. AASLD – IDSA. Руководство по ВГС: рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита С. Обновлено 6 июля 2016 г. Доступно на: www.hcvguidelines.org. По состоянию на 31 октября 2016 г.
29. Кэри E, Кэри WD.Неинвазивные тесты на заболевание печени, фиброз и цирроз: биопсия печени устарела? Cleve Clin J Med 2010; 77: 519–527.
30. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, et al. Показатели соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ. Гепатология 2011; 53: 726–736.
31. Европейская ассоциация изучения печени; Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado.Клинические рекомендации EASL – ALEH: неинвазивные тесты для оценки степени тяжести заболевания печени и прогноза. J Hepatol 2015; 63: 237–264.
32. Gara N Zhao X, Kleiner DE, et al. Несоответствие между данными транзиторной эластографии, индекса соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов и гистологической оценки фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 303–308.
33. Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al.Транзиторная эластография на основе ультразвука для выявления фиброза печени: систематический обзор и метаанализ. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1214–2020.
34. Майерс Р.П., Помье-Лайрарг Г., Кирш Р. и др. Возможности и диагностические возможности зонда FibroScan XL для измерения жесткости печени у пациентов с избыточным весом и ожирением. Гепатология 2012; 55: 199–208.
35. Роки Д., Колдуэлл С., Гудман З., Нельсон Р.К., Смит А.Д.; для Американской ассоциации по изучению заболеваний печени.Биопсия печени. Гепатология 2009; 49: 1017–1044.
36. Себастьяни Г., Гали П., Вонг П., Кляйн МБ, Дешенес М., Майерс Р.П. Практика врачей по диагностике фиброза печени при хронических заболеваниях печени: общенациональное, канадское исследование. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28: 23–30.
37. Браво А.А., Шет С.Г., Чопра С. Биопсия печени. N Engl J Med 2001; 344: 495–500.
38. Регев А., Берхо М., Джефферс Л.Дж. и др. Ошибка выборки и вариации результатов биопсии печени у пациентов с хронической инфекцией ВГС. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614–2618.
39. Юноси З., Генри Л. Влияние новых антивирусных схем на исходы и состояние здоровья пациентов с хроническим гепатитом С. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S186 – S196.
40. Рейн Д.Б., Виттенборн Дж. С., Смит Б. Д., Лиффманн Д. К., Уорд Дж. У. Экономическая эффективность, польза для здоровья и финансовые затраты на новые противовирусные препараты для лечения вируса гепатита С. Clin Infect Dis 2015; 61: 157–168.
41. Younossi ZM, Park H, Saab S, Ahmed A, Dieterich D, Gordon SC. Экономическая эффективность схем перорального приема ледипасвира / софосбувира у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С генотипа 1. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 544–563.
42. Younossi ZM, Park H, Dieterich D, Saab S, Ahmed A, Gordon SC. Оценка стоимости инноваций по сравнению со стоимостью улучшения здоровья, связанной с лечением хронического гепатита С в Соединенных Штатах: стоимость лечения с поправкой на качество. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e5048.
43. Наджафзаде М., Андерссон К., Шранк У. и др. Экономическая эффективность новых схем лечения вируса гепатита С. Ann Intern Med 2015; 162: 407–419.
44. Морган Р.Л., Баак Б., Смит Б.Д., Яртель А., Питаси М., Фальк-Иттер Ю. Ликвидация вирусной инфекции гепатита С и развитие гепатоцеллюлярной карциномы: метаанализ наблюдательных исследований. Ann Intern Med 2013; 158 (5, Пет. 1): 329–337.
45. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Связь между устойчивым вирусологическим ответом и смертностью от всех причин среди пациентов с хроническим гепатитом С и распространенным фиброзом печени. JAMA 2012; 308: 2584–2593.
46. Boscarino JA, Lu M, Moorman AC, et al; для исследователей когортного исследования хронического гепатита (CHeCS). Предикторы плохого психического и физического состояния здоровья среди пациентов с хронической инфекцией гепатита С: когортное исследование хронического гепатита (CHeCS). Гепатология 2015; 61: 802–811.
47. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H и др. Устойчивый вирусологический ответ и клинические исходы у пациентов с хроническим гепатитом С и развитым фиброзом. Ann Intern Med 2007; 147: 677–684.
48. Mallet V, Gilgenkrantz H, Serpaggi J, et al. Краткое сообщение: взаимосвязь регресса цирроза с исходом при хроническом гепатите С. Ann Intern Med 2008; 149: 399–403.
49. Макгоуэн CE, жареный MW.Препятствия на пути лечения гепатита С. Liver Int. 2012. Feb; 32 Suppl 1: 151–6.
50. Софосбувир – Велпатасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
51. Софосбувир – Ледипасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
52. Таблетки Epclusa (велпатасвир и софосбувир) [информация по назначению].Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Июнь 2016.
53. Feld JJ, Jacobson C, Hézode T, et al. Софосбувир и велпатасвир для инфицирования вирусом гепатита С 1, 2, 4, 5 и 6 генотипа. N Engl J Med . 2015; 373: 2599–2607.
54. Харвони (ледипасвир и софосбувир) таблетки [информация о назначении]. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Октябрь 2014.
55. Махешвари А., Рэй С., Тулуват П.Дж. Острый гепатит С. Ланцет 2008; 372: 321–332.
56. Беренгер М., Феррелл Л., Уотсон Дж. И др. Прогрессирование фиброза, связанного с ВГС, после трансплантации печени: увеличилось в последние годы. J Hepatol 2000; 32: 673–684.
57. Verna EC, Abdelmessih R, Salomao MA, Lefkowitch J, Moreira RK, Brown RS Jr. Холестатический гепатит C после трансплантации печени: гистологическое определение, основанное на результатах, клинические предикторы и прогноз. Liver Transpl 2013; 19: 78–88.
58. Sreekumar R, Gonzalez-Koch A, Maor-Kendler Y, et al.Раннее выявление реципиентов с прогрессирующим гистологическим рецидивом гепатита С после трансплантации печени. Hepatology 2000; 32: 1125–1130.
59. Фабрици Ф., Мартин П., Месса П. Новое лечение гепатита С при хронической болезни почек, диализе и трансплантации. Kidney Int 2016; 89: 988–994.
60. Limketkai BN, Mehta SH, Sutcliffe CG, et al. Связь стадии заболевания печени и противовирусной терапии с событиями, связанными с печенью, и смертью у взрослых, коинфицированных ВИЧ / ВГС. JAMA 2012; 308: 370–378.
61. Weltman MD, Brotodihardjo A, Crewe EB, et al. Коинфекция гепатитом B и C или B, C и дельта-вирусами приводит к тяжелому хроническому заболеванию печени и плохо поддается лечению интерфероном-альфа. J Viral Hepat 1995; 2: 39–45.
62. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA предупреждает о риске реактивации гепатита B у некоторых пациентов, получающих противовирусные препараты прямого действия от гепатита C. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Доступно по адресу: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm522932.htm. Опубликовано 4 октября 2016 г. Проверено 5 октября 2016 г.
63. Министерство по делам ветеранов США. Гепатит С и алкоголь. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/alcohol.asp. По состоянию на 21 ноября 2016 г.
64. Монто А., Патель К., Бостром А. и др. Риски употребления алкоголя в зависимости от фиброза, вызванного гепатитом С. Hepatolog y 2004; 39: 826–834.
65. Тран Т, Ан Дж, Ро Н.Клинические рекомендации АЧГ: заболевания печени и беременность. Am J Gastroenterol 2016; 111: 176–194.
66. Центры по контролю за заболеваниями. Рекомендации по профилактике и борьбе с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), и хроническими заболеваниями, связанными с ВГС. MMWR Recomm Rep 1998; 47: 1–39.
67. Ферруччи Л.М., Белл Б.П., Дхотре К.Б. и др. Дополнительная и альтернативная медицина у пациентов с хроническими заболеваниями печени. J Clin Gastroenterol 2010; 44: e40 – e45.
68. Ахмед-Белкасем А., Аноу Н., Барботт Л. и др. Силибинин и родственные соединения являются прямыми ингибиторами РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гепатита С. Гастроэнтерология 2010; 138: 1112–1122.
69. Rambaldi A, Jacobs BP, Gluud C. Расторопша пятнистая при алкогольных и / или вирусных заболеваниях печени гепатита B или C. Кокрановская база данных Syst Rev 2007; 4: CD003620.
70. Национальный центр дополнительного и комплексного здоровья. Гепатит С: внимание к биологически активным добавкам.Доступно по адресу: http://nccam.nih.gov/health/hepatitisc/hepatitiscfacts.htm?nav=gsa. Обновлено в ноябре 2014 г. Проверено 4 ноября 2016 г.
71. Sublette VA, Douglas MW, McCaffery K, George J, Perry KN. Психологические, образ жизни и социальные предикторы ответа на лечение гепатита С: систематический обзор. Liver Int 2013; 33: 894–903.

В начало

Раскрытие информации

Нил Мета, доктор медицины; нечего раскрывать. Уильям Кэри, доктор медицины; нечего раскрывать.Наим Альхури, доктор медицины; нечего раскрывать. Роберт С. О’Ши, доктор медицины, MSCE; нечего раскрывать.

Повторное лечение инфекции гепатита С после многократных неудач противовирусной терапии прямого действия | Открытый форум по инфекционным болезням

Аннотация

Предпосылки

Противовирусные препараты прямого действия (ПППД) для лечения вируса гепатита С (ВГС) приводят к исходным показателям излечения от 95% до 99% и показателям излечения при повторном лечении 95%.Тем не менее, учитывая огромное количество инфицированных людей, некоторые из них в конечном итоге потерпят неудачу из-за нескольких терапий ПППД, и повторное лечение этих людей не изучено должным образом.

Методы

Мы оценили пролеченного ВИЧ-инфицированного мужчину с циррозом от ВГС генотипа 1b, который не прошел 3 схемы ПППД.

Результаты

Мы лечили и вылечили нашего «особенно трудно поддающегося лечению» пациента с помощью софосбувира плюс глекапревир / пибрентасвир плюс рибавирин в течение 24 недель. Мы обсуждаем литературу о потенциальных биологических факторах, лежащих в основе неудач его лечения, таких как отсутствие сероконверсии ВГС во время его курса инфекции и множественные неудачи сероконверсии гепатита В после вакцинации, а также обоснование выбора его лечебной схемы спасения.

Обсуждение

Не существует проверенных клиническими испытаниями схем повторного лечения для «особо трудноизлечимых» пациентов. При выборе схемы повторного лечения для этих пациентов может потребоваться учитывать множество факторов, связанных с пациентом и вирусом, которые не влияют на частоту излечения у ранее не получавших лечения. Эти схемы, возможно, должны включать комбинированные препараты, которые недоступны в форме одной таблетки, добавление рибавирина и более длительную, чем стандартную, продолжительность лечения.

На момент появления современных пероральных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) в США в 2015 году их было как минимум 3.5 миллионов человек активно инфицированы вирусом гепатита С (ВГС) [1]. Эти современные методы лечения ПППД значительно улучшили показатели излечения по сравнению с лечением хроническим гепатитом С на основе интерферона, в том числе среди пациентов с «особенно трудно излечиваемыми», таких как пациенты с коинфекцией ВИЧ, циррозом печени, неблагоприятным интерфероном лямбда 3 (IFNL3, ранее IL28B) и другие факторы [2–4]. Несмотря на высокие показатели излечения от 95% до 99%, даже среди особенно трудноизлечимых пациентов, огромное количество людей, инфицированных ВГС, означает, что значительное число не сможет пройти первую терапию ПППД, что потенциально может привести к лекарственной устойчивости. ограничение возможностей повторного лечения.Исследования повторного лечения после первоначальной неэффективности ПППД показали, что эффективные стратегии включают либо добавление активных агентов (других классов ПППД и / или рибавирин [РБВ]), либо использование более длительных курсов лечения, либо и то, и другое. С помощью этих стратегий повторное лечение тех, кто не прошел терапию первой линии ПППД, привел к излечению> 95% [5], но, опять же, огромное количество людей, пролеченных дважды, означает, что значительное число людей в конечном итоге потерпит неудачу по двум схемам ПППД. Для этой группы практически нет информации о том, какие схемы или продолжительность представляют собой жизнеспособные терапевтические варианты.Кроме того, ставки высоки для этих многократно принимающих ПППД лиц, поскольку в настоящее время нет новых препаратов для решения этой проблемы, поэтому, если они не сработают при другой схеме, у пациентов вряд ли будут клинически подтвержденные варианты лечения. Мы представляем случай пациента, который иллюстрирует эту дилемму множественных неудач ПППД, которого мы решили лечить комбинацией доступных классов ПППД, а также рибавирином, и в течение более длительного времени, чем оценивалось ранее, чтобы попытаться избежать его неудачи. этот курс лечения, после которого в обозримом будущем не будет альтернативы.

МЕТОДЫ

Случай пациента

55-летний мужчина с ВИЧ-инфекцией, в анамнезе СПИД и хронический вирус гепатита С генотипа (gt) 1b был направлен в 2016 году после неудачной попытки двух безинтерфероновых антивирусных схем прямого действия. В 1992 году ему поставили диагноз ВИЧ-инфекция, а в 1999 году — СПИД (пневмоцистная пневмония и число CD4 2 клеток / мкл). В 2005 году ему был поставлен диагноз ВГС, приобретенный либо через половые контакты с мужчинами, либо при совместном использовании инъекционного оборудования.Лечение пегилированным интерфероном (IFN) в сочетании с рибавирином (RBV) было предпринято в 2007 году, но было прекращено через 2 месяца из-за побочных эффектов; он не хотел снова лечиться IFN. К 2013 году у него были доказательства прогрессирования компенсированного цирроза с индексом отношения АСТ к тромбоцитам (APRI) 3,7 и фиброза-4 (FIB-4) 5,8; его тест на антитела (Ab) к ВГС оставался отрицательным, несмотря на по крайней мере 8-летнюю продолжительность инфекции и вирусную нагрузку (ВН) ВГС 7 миллионов. В начале 2015 года его количество CD4 составляло 532 клеток / мкл, 17%, а его ВН ВИЧ составляла 853 копий / мл.Его лечили 12-недельным курсом ледипасвира / софосбувира (LDV / SOF), во время лечения не было пропущено ни одного приема, и через 2 недели после завершения лечения у него была не обнаружена ВН, но у него ВН была 4 500 000 МЕ / мл. с gt 1b HCV через 18 недель после завершения лечения (таблица 1). У него не было выявленных рисков повторного заражения, в том числе от его партнера, который также был инфицирован ВИЧ и ВГС и который одновременно лечился и вылечился от инфекции ВГС. В начале 2016 г., когда появился элбасвир / гразопревир (ELB / GRZ), он был повторно лечен добавлением 600 мг рибавирина дважды в день в течение 12 недель.Его ВН на 2 неделе лечения не была обнаружена (нижний предел количественного определения 15 МЕ / мл). Он завершил лечение без пропущенных доз, но при первом измерении после лечения, через 17 недель после завершения лечения, его ВН составляла 932 000 МЕ / мл. Генотип HCV остался 1b (таблица 1). У него не было выявленных рисков повторного заражения. Затем его направили к одному из нас (D.S.F.) для дальнейшего лечения.

Таблица 1. Схема лечения и лабораторные характеристики пациента с вирусом гепатита C

Год начала приема ПППД .	Количество CD4, клеток / мкл,% .	ВЛ ВИЧ, копий / мл .	Полиморфизм IFNL3 .	ВГС Ab .	Оценка APRI / FIB-4 / Чайлд-Пью .	Предварительная обработка РАН .	Предварительная обработка ВН ВГС (генотип), МЕ / мл .	Схема DAA .	Вирус гепатита С на лечении .	Продолжительность, нед .	Результат .
2015	532, 17	853		NEG	3,7 / 5,8 / A	Неизвестно	7 017 000 (1b)	LDV150	LDV / SOF 90 не обнаружен на 2 неделе после приема)	12	Рецидив
2016	nd	н.о.		н.о.	н.о.	Неизвестно	3 0 (не выполнено)	ELV / GRZ + RBV	Неделя 2: <15 не обнаружено	12	Рецидив
2017	n.d.	<20 обнаруженных	CT	NEG	2,8 / 4,6 / A	NS5A: L31M, Q54H, Y93H / Y; NS3: S122T	1135255 (1b)	SOF / VEL + RBV	Неделя 5: <15 не обнаружено	24	Рецидив
2018	391, 16	<20 не обнаружено		NEG	1,4 / 3,2 / A	NS5A: L31M, Y93H / Y; NS3: нет; NS5B: не выполнено	1761 347 (1b)	SOF + GLE / PIB + RBV	Неделя 4: обнаружено <15	24	SVR 12

Год начала приема DAA .	Количество CD4, клеток / мкл,% .	ВЛ ВИЧ, копий / мл .	Полиморфизм IFNL3 .	ВГС Ab .	Оценка APRI / FIB-4 / Чайлд-Пью .	Предварительная обработка РАН .	Предварительная обработка ВН ВГС (генотип), МЕ / мл .	Схема DAA .	Вирус гепатита С на лечении .	Продолжительность, нед .	Результат .
2015	532, 17	853		NEG	3,7 / 5,8 / A	Неизвестно	7 017 000 (1b)	LDV150	LDV / SOF 90 не обнаружен на 2 неделе после приема)	12	Рецидив
2016	nd	н.о.		н.о.	н.о.	Неизвестно	3 0 (не выполнено)	ELV / GRZ + RBV	Неделя 2: <15 не обнаружено	12	Рецидив
2017	n.d.	<20 обнаруженных	CT	NEG	2,8 / 4,6 / A	NS5A: L31M, Q54H, Y93H / Y; NS3: S122T	1135255 (1b)	SOF / VEL + RBV	Неделя 5: <15 не обнаружено	24	Рецидив
2018	391, 16	<20 не обнаружено		NEG	1,4 / 3,2 / A	NS5A: L31M, Y93H / Y; NS3: нет; NS5B: не выполнено	1761347 (1b)	SOF + GLE / PIB + RBV	Неделя 4: обнаружено <15	24	SVR 12

Таблица 1.

Случай пациента Режим лечения вирусом гепатита С и лабораторные характеристики

год Начат курс лечения ПППД .	Количество CD4, клеток / мкл,% .	ВЛ ВИЧ, копий / мл .	Полиморфизм IFNL3 .	ВГС Ab .	Оценка APRI / FIB-4 / Чайлд-Пью .	Предварительная обработка РАН .	Предварительная обработка ВН ВГС (генотип), МЕ / мл .	Схема DAA .	Вирус гепатита С на лечении .	Продолжительность, нед .	Результат .
2015	532, 17	853		NEG	3,7 / 5,8 / A	Неизвестно	7 017 000 (1b)	LDV150	LDV / SOF 90 не обнаружено на 2 неделе после приема)	12	Рецидив
2016	n.d.	н.о.		н.о.	н.о.	Неизвестно	3 0 (не выполнено)	ELV / GRZ + RBV	Неделя 2: <15 не обнаружено	12	Рецидив
2017	н.о.	<20 обнаруженных	CT	NEG	2,8 / 4,6 / A	NS5A: L31M, Q54H, Y93H / Y; NS3: S122T	1135 255 (1b)	SOF / VEL + RBV	Неделя 5: <15 не обнаружено	24	Рецидив
2018	391, 16	<20 не обнаружен		NEG	1.4 / 3.2 / A	NS5A: L31M, Y93H / Y; NS3: нет; NS5B: не выполнено	1761 347 (1b)	SOF + GLE / PIB + RBV	Неделя 4: обнаружено <15	24	SVR 12

Год начала приема DAA .	Количество CD4, клеток / мкл,% .	ВЛ ВИЧ, копий / мл .	Полиморфизм IFNL3 .	ВГС Ab .	Оценка APRI / FIB-4 / Чайлд-Пью .	Предварительная обработка РАН .	Предварительная обработка ВН ВГС (генотип), МЕ / мл .	Схема DAA .	Вирус гепатита С на лечении .	Продолжительность, нед .	Результат .
2015	532, 17	853		NEG	3.7 / 5.8 / A	Неизвестно	7 017 000 (1b)	LDV / SOF	Не выполнено (<15 не обнаружено на 2 неделе после приема врача)	12	Рецидив
2016	н.о.	н.о.		н.о.	н.о.	Неизвестно	3 0 (не выполнено)	ELV / GRZ + RBV	Неделя 2: <15 не обнаружено	12	Рецидив
2017	n.d.	<20 обнаруженных	CT	NEG	2,8 / 4,6 / A	NS5A: L31M, Q54H, Y93H / Y; NS3: S122T	1135255 (1b)	SOF / VEL + RBV	Неделя 5: <15 не обнаружено	24	Рецидив
2018	391, 16	<20 не обнаружено		NEG	1,4 / 3,2 / A	NS5A: L31M, Y93H / Y; NS3: нет; NS5B: не проводилось	1761 347 (1b)	SOF + GLE / PIB + RBV	Неделя 4: <15 обнаружено	24	SVR 12

Физическое обследование было значимым для отсутствия ангиомы пауков твердый край печени, пальпируемый на 4 см ниже правого края ребра, и отсутствие пальпируемой селезенки.Лабораторные исследования были значимы для гемоглобина 15,4 г / дл, количества тромбоцитов клеток / мкл, международного нормализованного отношения 0,9, альбумина 3,9 мг / дл, аланинаминотрансферазы (АЛТ) 128 Ед / л, аспартатаминотрансферазы (AST) 118 Ед / л, и общий билирубин 1,1 мг / дл. Оценка фиброза по APRI составила 2,8, FIB-4 — 4,6, а класс по шкале Чайлд-Пью — A. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало увеличенную печень без очаговой массы и слегка увеличенную селезенку. Эзофагогастродуоденоскопия показала следы варикозного расширения вен пищевода. Его тест на антитела к ВГС снова оказался неактивным.Его ВН ВГС составляла 755 371 МЕ / мл. ВГС gt составлял 1b (диагностическая лаборатория Mount Sinai). Тестирование HCV RAS (Quest Diagnostics) показало L31M, Q54H и Y93H / Y RAS в NS5A и S122T RAS в NS3. Тестирование HCV NS5B RAS не проводилось.

Мы лечили его софосбувиром / велпатасвиром (SOF / VEL) в течение 24 недель плюс 1200 мг рибавирина в день, начиная с начала 2017 года. Его исходная ВН ВГС составляла 1135 255 МЕ / мл, а ВН на 5 неделе лечения не была обнаружена. но, несмотря на то, что он не пропустил ни одной дозы, его VL на 4 неделе после лечения составляла 239 000 МЕ / мл с gt 1b HCV.У него не было выявленных рисков повторного заражения. Повторное тестирование HCV RAS (Monogram Biosciences) показало L31M + Y93H RAS в NS5A и отсутствие RAS в NS3 (Таблица 1).

При повторной оценке для повторного лечения его клинический статус цирроза печени оставался классом А. Чайлд-Пью. Отсутствовали данные клинических испытаний, которые могли бы помочь в выборе схемы для пациента с этим обширным предшествующим анамнезом лечения ПППД, профилем RAS и клинический статус, включая цирроз печени с портальной гипертензией. Из-за его цирроза и признаков значительной портальной гипертензии, в том числе небольшого варикозного расширения вен пищевода, мы сочли повторное лечение клинически срочным, а риски неэффективности другого лечения — высокими, и поэтому мы выбрали схему SOF плюс глекапревир / пибрентасвир (GLE / ПИБ) плюс 1200 мг рибавирина в день в течение 24 недель.Это лечение было начато в марте 2018 г. с исходной ВН ВГС 1 761 347 МЕ / мл. Его ВН на 4 неделе лечения была <15 (обнаружена), ВН на 9 неделе лечения не была обнаружена, и он достиг устойчивого вирусологического ответа (УВО) 12 (таблица 1).

Следует отметить, что, несмотря на то, что в его анамнезе была по крайней мере одна предыдущая попытка вакцинации против вируса гепатита B (HBV), у него не было обнаруживаемых (<3 мМЕ / мл) уровней антител до начала описанного лечения HCV. Таким образом, за 2 месяца до начала курса лечения СОФ / ВЭЛ плюс рибавирин он начал вакцинацию против гепатита В, используя 3 дозы по 40 мкг рекомбинантной вакцины (Engerix-B, GlaxoSmithKline) в 0, 1 и 6 месяцев, но он не имел поддающегося измерению ответа антител (<3 мМЕ / мл).Затем он был повторно вакцинирован за 2 месяца до начала курса лечения SOF + GLE / PIB + RBV с использованием еще 4 доз по 40 мкг через 0, 1, 2 и 3 месяца, но снова не имел поддающегося измерению ответа антител. После успешного завершения курса лечения SOF плюс GLE / PIB плюс RBV, он был повторно вакцинирован более мощной рекомбинантной вакциной с адъювантом CpG (Heplisav-B, Dynavax Technologies) с использованием доз 2 × 20 мкг через 0 и 2 месяца. , и снова не имел измеримого ответа антител. Наконец, через 1 год после успешного завершения лечения он был повторно вакцинирован еще двумя 20-мкг дозами рекомбинантной вакцины с адъювантом CpG и достиг защитного, хотя и низкого уровня антител 45 мМЕ / мл.Его ВН ВГС была подавлена ​​ниже 20 копий / мл во время всего процесса вакцинации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Современные методы лечения ПППД значительно улучшили показатели излечения по сравнению с лечением хроническим гепатитом С на основе интерферона для множества традиционно «особенно трудно излечимых пациентов», включая пациентов с циррозом и / или сочетанной инфекцией ВИЧ. Тем не менее, даже если предположить, что процент излечения для первичного лечения составляет от 95% до 99%, лечение всех лиц, инфицированных ВГС, в Соединенных Штатах приведет к 35000-175000 неудач лечения по первоначальному режиму, и если предположить, что процент излечения для повторного лечения При режимах от 90% до 95% повторное лечение этих лиц приведет к 1750–17 500 неудачам лечения.Было показано, что повторное лечение более мощными схемами с добавлением либо более активных агентов (включая рибавирин), либо более длительных курсов лечения, либо того и другого, излечивает> 95% инфекций ВГС gt 1 у тех, кто не прошел первую линию терапии ПППД [5 , 6]. Тем не менее, существует немного исследований повторного лечения пациентов, у которых не удалось добиться более чем хотя бы 1 современной схемы лечения ПППД. Малочисленность исследований отчасти объясняется ограниченным количеством доступных дополнительных агентов, но, кроме того, прошло относительно короткое время с момента появления современных ПППД и, следовательно, недостаточно времени для проведения последовательных клинических испытаний.Важно отметить, что, поскольку фактическая доступность современных ПППД была ограничена плательщиками, как частными, так и государственными, а число людей, у которых не был диагностирован диагноз, намного выше, чем ожидалось, лишь небольшая часть пациентов с ВГС в Соединенных Штатах получили лечение даже. по единой схеме [7].

Таким образом, наш случай был необычным, поскольку он получил несколько схем ПППД и потерпел неудачу. Ему не удалось провести начальное лечение 12-недельным курсом LDV / SOF, который, как было показано, вылечил 96% (315/327) ВИЧ-инфицированных пациентов с gt 1, и несмотря на то, что у него был подтип 1b, который менее устойчив к лечению, чем 1a. подтип [8, 9].На момент первой неудачи в 2015 году еще не было данных, подтверждающих жизнеспособность схемы повторного лечения. В связи с клинической актуальностью цирроза у нашего пациента его лечащий врач почувствовал необходимость использовать ELB / GRZ, когда он стал доступен почти год спустя, в начале 2016 года, с использованием RBV. Хотя в настоящее время это не рекомендуется для повторного лечения неэффективности ПППД, последующий комплексный анализ лечения ELB / GRZ у пациентов с gt 1b HCV, ранее не получавших DAA, показал, что только 1% имел вирусологическую неудачу, что предполагает возможность того, что его неудачное лечение по этой схеме могло были связаны с устойчивостью выбранной резистентности к NS5A в результате неудачного курса лечения LDV / SOF [10].На тот момент, в начале 2017 года, клиническая ситуация с нашим пациентом опережала доступные доказательства для повторного лечения. Всего было проведено всего 2 исследования, в которых использовалась терапия спасения после неэффективности схем, содержащих ингибитор NS5A. Первое обнаружило, что простое продление лечения LDF / SOF до 24 недель без RBV не было эффективным для лечения тех, у кого ранее не было LDV / SOF и у которых была резистентность к NS5A [11]. Второй показал, что продление лечения SOF / VEL до 24 недель с добавлением рибавирина было более эффективным, вылечив 36/37 (97%) пациентов с gt 1 HCV, которые ранее получали SOF / VEL, но эти пациенты получали либо только 8 недель лечения, либо более низкая доза VEL [12].Эти более низкие экспозиции к VEL, вероятно, объясняют открытие, что только 14% из тех, у кого gt 1 в этом исследовании, укрывали NS5A RAS до повторного лечения. Таким образом, эти данные имели ограниченную применимость к нашему пациенту, у которого на данный момент, вероятно, было по крайней мере 2 раннего рака, возникшего в связи с лечением. Тем не менее, опять же из-за клинической срочности его цирроза печени, мы почувствовали необходимость повторно лечить его лучшей комбинацией на тот момент, SOF / VEL плюс RBV. Но снова он потерпел вирусологическую неудачу после этой более продолжительной схемы, содержащей рибавирин.

В тот момент, в начале 2018 года, клиническая ситуация нашего пациента снова опередила доступные доказательства для повторного лечения, поскольку у него были устойчивые неудачи при нескольких схемах ПППД, включая схемы, содержащие классы NS3 и NS5A. Однако было 2 новых режима, которые изучались как повторное лечение пациентов с предыдущей неудачей ПППД, комбинация фиксированных доз SOF / VEL / воксилапревир (VOX) и GLE / PIB. В одном исследовании лечение SOF / VEL / VOX в течение 12 недель вылечило 45 из 45 пациентов с gt 1b HCV, у которых ранее не получалось использовать схему, содержащую NS5A, независимо от статуса цирроза [5].Однако, конкретно для нашего пациента, это исследование исключало пациентов с ВИЧ-инфекцией, и у большинства из них не получилось только 1 предыдущее лечение ВГС, но 2 пациента, у которых была комбинация РАС L31V и Y93H, что дает> 100-кратное увеличение ЭК. ₅₀ для VEL in vitro, были вылечены [13]. Подобная комбинация РАС L31M и Y93H, присутствующая у нашего пациента, дает несколько меньшее, но все же существенное 40-50-кратное увеличение EC ₅₀ для VEL in vitro [14].

Другой недавно доступный режим, GLE / PIB, имел потенциальное преимущество для нашего пациента в том, что PIB имеет лучший профиль устойчивости in vitro, чем другие доступные ингибиторы NS5A, включая VEL [15].Это различие наиболее выражено у изолятов gt 1a и gt 3, содержащих вариант Y93H отдельно или в комбинации с другими RAS. Специально для нашего пациента комбинация L31M и Y93H RAS в gt 1b HCV, которая приводит к значительному снижению активности VEL, не приводит к снижению активности PIB in vitro (0,7-кратное увеличение EC ₅₀ ) [11]. Промежуточный анализ исследования GLE / PIB в сочетании с SOF и RBV в течение 16 недель у пациентов с предшествующей неудачей нескольких схем DAA, включая GLE / PIB, и в том числе с циррозом, показал высокий уровень излечения (SVR 12 из 20 [95% ] из 21) с таким подходом [6].В этом анализе не было ни одного пациента с коинфекцией ВИЧ, только у 1 участника была инфекция gt 1b (этот пациент был вылечен), и ни у одного из них не было неудачной 24-недельной терапии SOF / VEL плюс рибавирин.

Таким образом, хотя повторное лечение SOF / VEL / VOX могло быть разумным вариантом для нашего пациента, принимая во внимание его многочисленные неудачные попытки лечения DAA, профиль устойчивости к NS5A in vitro и его дополнительные отрицательные предикторы из эры IFN, таких как коинфекция ВИЧ, генотип IFNL3 CT и компенсированный цирроз печени, мы решили лечить пациента наиболее активными ПППД, доступными на основе данных in vitro: SOF плюс GLE / PIB плюс RBV в течение 24 недель, что дольше, чем было ранее. вводится в клинических исследованиях [6].Несмотря на отсутствие клинических данных, подтверждающих этот конкретный режим, он является одним из рекомендованных в руководстве Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) для повторного лечения «особенно трудно излечимых пациентов», определяемых как « пациенты со сложным паттерном NS5A RAS и / или пациенты с запущенным заболеванием печени (за исключением декомпенсированного цирроза), прошедшие несколько безуспешных курсов лечения », из которых он явно 1 [16]. Обновленное руководство Американской ассоциации изучения болезней печени / Общества инфекционных заболеваний Америки (AASLD / IDSA) также предусматривает аналогичные варианты лечения в таких сложных случаях (таблица 2) [17].К счастью, этот режим вылечил его, и никаких проблем с безопасностью не возникло. Насколько нам известно, это первое сообщение о повторном лечении после таких обширных предшествующих неудач ПППД, что потребовало использования этого режима и в течение такого длительного периода. Стоит отметить, что, если бы пациент не справился с этой схемой и с ожидаемым прогрессированием заболевания печени у этого человека, у которого уже был варикоз пищевода до декомпенсированного (ребенка B) цирроза, варианты повторного лечения были бы еще больше сужены, поскольку ингибиторы Протеаза HCV (NS3), такая как GLE и VOX, относительно противопоказана людям с декомпенсированным циррозом [18].

Таблица 2. Подходы, предлагаемые в рекомендациях

к повторному лечению сложных отказов DAA

.	AASLD / IDSA [17] .	EASL [16] a .
Первоначальный отказ NS5A b	a. SOF / VEL / VOX на 12 недель c или b. SOF + GLE / PIB + RBV на 16 недель d	a. SOF / VEL / VOX на 12 недель или б.SOF + GLE / PIB + RBV в течение 12 недель e
Отказ SOF / VEL / VOX или иное особенно трудно вылечить f	a. СОФ + ГЛЕ / ПИБ + рибавирин в течение 16 недель или б. SOF / VEL / VOX + RBV 24 недели	а. SOF / VEL / VOX + RBV в течение 12–24 недель или b. SOF + GLE / PIB + RBV на 12–24 недель

.	AASLD / IDSA [17] .	EASL [16] a .
Первоначальный отказ NS5A b	a.SOF / VEL / VOX на 12 недель c или b. SOF + GLE / PIB + RBV на 16 недель d	a. SOF / VEL / VOX на 12 недель или б. SOF + GLE / PIB + RBV в течение 12 недель e
Отказ SOF / VEL / VOX или иное особенно трудно вылечить f	a. СОФ + ГЛЕ / ПИБ + рибавирин в течение 16 недель или б. SOF / VEL / VOX + RBV 24 недели	а. SOF / VEL / VOX + RBV в течение 12–24 недель или b. SOF + GLE / PIB + RBV в течение 12–24 недель

Таблица 2. Подходы, предлагаемые в рекомендациях

к повторному лечению сложных отказов DAA

.	AASLD / IDSA [17] .	EASL [16] a .
Первоначальный отказ NS5A b	a. SOF / VEL / VOX на 12 недель c или b. SOF + GLE / PIB + RBV на 16 недель d	a. SOF / VEL / VOX на 12 недель или б. SOF + GLE / PIB + RBV в течение 12 недель e
Отказ SOF / VEL / VOX или иное особенно трудно вылечить f	a.СОФ + ГЛЕ / ПИБ + рибавирин в течение 16 недель или б. SOF / VEL / VOX + RBV 24 недели	а. SOF / VEL / VOX + RBV в течение 12–24 недель или b. SOF + GLE / PIB + RBV на 12–24 недель

.	AASLD / IDSA [17] .	EASL [16] a .
Первоначальный отказ NS5A b	a. SOF / VEL / VOX на 12 недель c или b. SOF + GLE / PIB + RBV на 16 недель d	a.SOF / VEL / VOX на 12 недель или б. SOF + GLE / PIB + RBV в течение 12 недель e
Отказ SOF / VEL / VOX или иное особенно трудно вылечить f	a. СОФ + ГЛЕ / ПИБ + рибавирин в течение 16 недель или б. SOF / VEL / VOX + RBV 24 недели	а. SOF / VEL / VOX + RBV в течение 12–24 недель или b. SOF + GLE / PIB + RBV в течение 12–24 недель

Пока не доказано, может ли тестирование NS3 и NS5A RAS улучшить результаты повторного лечения у пациентов, не получивших эффекта от нескольких ПППД.Например, несмотря на наличие сложных паттернов NS5A RAS, которые придают высокий уровень (> 100-кратной) устойчивости к VEL in vitro, которые преобладали в ретроспективном анализе исследования POLARIS-1, никакого влияния этих RAS на успех повторной обработки SOF / VEL / VOX не обнаружено. Тестирование устойчивости in vitro предсказывает, что PIB более активен, чем VEL в присутствии многих распространенных NS5A RAS, но, с оговоркой, что нет исследований, напрямую сравнивающих PIB и VEL, частота УВО повторного лечения 3-DAA Схемы, содержащие SOF, включая либо PIB, либо VEL, по-видимому, одинаково эффективны [6].В рекомендациях EASL действительно рекомендуется проводить тестирование на РАС после неудачного лечения схемой DAA и рекомендуется использовать схему, содержащую PIB, SOF и GLE / PIB в случаях «сложных» профилей РАС, но конкретно не определяется, что составляет такой профиль. В руководствах AASLD / IDSA не содержится конкретных рекомендаций по тестированию на РАС после неудачного лечения схемой ПППД.

Последний интригующий аспект нашего случая заключается в том, могла ли измененная иммунная функция, которая в дальнейшем тормозила клиренс гепатоцитов, инфицированных вирусом гепатита С, помимо таковой, вызванной ВИЧ-инфекцией / СПИДом [19] и циррозом [19, 20], сыграла некоторую роль в его многочисленных неудачах лечения .У нашего пациента в анамнезе был клинический СПИД с очень низким надиром CD4 и последующим неполным восстановлением CD4; он оставался серонегативным по антителам к вирусу гепатита С, и несколько попыток вакцинации против вируса гепатита В (HBV) провалились, несмотря на то, что он использовал несколько курсов с применением высоких доз традиционной вакцины и 1 курс более мощной адъювантной вакцины CpG, и имел генотип IFNL3 CT.

Было показано, что низкое количество CD4 (<200 клеток / мкл) у ВИЧ-инфицированных пациентов, хотя и не само по себе, является фактором риска неэффективности схем ПППД [19, 21].ВИЧ ассоциирован с более высокой частотой хронического гепатита С после острой инфекции, отсроченным ответом антител [22, 23] и небольшой долей, никогда не подвергавшейся сероконверсии, что также тесно связано с количеством CD4 <200 клеток / мкл [24]. Точно так же гораздо более низкий уровень сероконверсии после иммунизации против гепатита B также был отмечен у людей с ВИЧ-инфекцией, как и у нашего пациента [25, 26], хотя некоторые данные предполагают, что основным риском является отсутствие контроля над вирусом ВИЧ, а не низкий Количество CD4 [27].Само лечение интерфероном значительно менее эффективно у пациентов с ВИЧ-инфекцией [28, 29], но многочисленные исследования в современную эру ПППД продемонстрировали сопоставимые ответы между ВИЧ-инфицированными и ВИЧ-неинфицированными пациентами. Кроме того, другие предикторы плохого ответа на лечение IFN, относящиеся к нашему пациенту, такие как его неблагоприятный генотип IFNL3 CT, не всегда считались предикторами излечения при начальной терапии DAA [3, 9, 30]. Однако все эти исследования проводились на пациентах, ранее не получавших лечения, и ни одно из них не оценивало эти факторы в условиях неэффективности лечения, особенно у пациентов, которые особенно трудно вылечить.Опыт наших пациентов предполагает возможность того, что эти факторы могут быть одним из аспектов того, что характеризует пациентов, особенно трудно поддающихся лечению, и, следовательно, у пациентов с множественными неудачными курсами лечения ПППД эти факторы, возможно, необходимо учитывать, особенно когда существует несколько факторов. присутствует у одного и того же человека.

Таким образом, мы использовали расширенную схему лечения, состоящую из 24 недель SOF плюс GLE / PIB плюс RBV, чтобы вылечить нашего пациента, у которого были неудачные попытки нескольких схем DAA и несколько других клинических факторов, которые могли способствовать этим неудачам лечения.Пока не проводились клинические испытания для определения курса лечения небольшой группы людей с множественными неудачными попытками лечения. Однако из-за большого количества пациентов, получающих лечение от ВГС во всем мире, даже при уровне успешности лечения от 95% до 99% неизбежно будет значительное число пациентов, которые не прошли несколько схем лечения и которые клинически нуждаются в лечении. лечение. Мы предлагаем рассмотреть этот режим для будущих исследований в этой группе пациентов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить нашего пациента за его щедрость, когда он поделился своим клиническим опытом, чтобы попытаться улучшить заботу о других.

Финансовая поддержка. На это исследование не было финансирования.

Возможный конфликт интересов. D.S.F. сообщает о финансировании исследований, выплаченных его учреждению помимо этой работы со стороны Gilead Sciences и Merck, а также об общих акциях Gilead Sciences.D.L.W. сообщает о финансировании исследований, выплаченных его учреждению помимо этой работы со стороны Gilead Sciences. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

1.

Edlin

BR

,

Eckhardt

BJ

,

Shu

MA

и др.

Для более точной оценки распространенности гепатита С в США

.

Гепатология

2015

;

62

:

1353

—

63

.2.

Feld

JJ

,

Jacobson

IM

,

Hézode

C

и др.

АСТРАЛ-1 Следователи

.

Софосбувир и велпатасвир при инфицировании генотипом 1, 2, 4, 5 и 6 ВГС

.

N Engl J Med

2015

;

373

:

2599

—

607

.3.

Wyles

D

,

Bräu

N

,

Kottilil

S

и др.

АСТРАЛ-5 Следователи

.

Софосбувир и велпатасвир для лечения вируса гепатита С у пациентов, коинфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1: открытое исследование фазы 3

.

Clin Infect Dis

2017

;

65

:

6

—

12

.4.

D’Ambrosio

R

,

Pasulo

L

,

Puoti

M

, et al.

NAVIGATORE-Lombardia Study Group

.

Реальная эффективность и безопасность глекапревира / пибрентасвира у 723 пациентов с хроническим гепатитом С

.

J Hepatol

2019

;

70

:

379

—

87

. 5.

Bourlière

M

,

Gordon

SC

,

Flamm

SL

и др.

POLARIS-1 и POLARIS-4 Исследователи

.

Софосбувир, велпатасвир и воксилапревир для лечения ранее пролеченной инфекции ВГС

.

N Engl J Med

2017

;

376

:

2134

—

46

.6.

Wyles

D

,

Weiland

O

,

Yao

B

и др.

Повторное лечение пациентов, которым не удалось лечить глекапревир / пибрентасвир вирусной инфекции гепатита С

.

J Hepatol

2019

;

70

:

1019

—

23

.7.

Chhatwal

J

,

Chen

Q

,

Bethea

ED

и др.

Влияние противовирусных препаратов прямого действия на каскад лечения гепатита С: определение прогресса и пробелов в элиминации гепатита С в США

.

Алимент Фармакол Тер

2019

;

50

:

66

—

74

,8.

Wyles

DL

,

Gutierrez

JA

.

Важность подтипов 1-го генотипа ВГС для лекарственной устойчивости и ответа на терапию

.

J Viral Hepat

2014

;

21

:

229

—

40

.9.

Naggie

S

,

Cooper

C

,

Saag

M

и др.

Исследователи ИОН-4

.

Ледипасвир и софосбувир для лечения ВГС у пациентов с коинфекцией ВИЧ-1

.

N Engl J Med

2015

;

373

:

705

—

13

. 10.

Zeuzem

S

,

Serfaty

L

,

Vierling

J

и др.

Безопасность и эффективность элбасвира и гразопревира у участников с инфекцией вируса гепатита С генотипа 1b

.

Дж Гастроэнтерол

2018

;

53

:

679

—

88

.11.

Lawitz

E

, Flamm S, Yang JC и др. .

Повторное лечение пациентов, у которых 8 или 12 недель схемы на основе ледипасвира / софосбувира оказались безуспешными, с ледипасвиром / софосбувиром в течение 24 недель

. Документ представлен на:

50-м ежегодном собрании Европейской ассоциации по изучению печени;

22–26 апреля 2015 г.

;

Вена, Австрия

.Аннотация O005.12.

Gane

EJ

,

Shiffman

ML

,

Etzkorn

K

и др.

GS-US-342-1553 Следователи

.

Софосбувир-велпатасвир с рибавирином в течение 24 недель у пациентов с вирусом гепатита С, ранее получавших противовирусную схему прямого действия

.

Гепатология

2017

;

66

:

1083

—

9

. 13.

Sarrazin

C

,

Cooper

CL

,

Manns

MP

и др.

Отсутствие влияния связанных с резистентностью замен на эффективность софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в течение 12 недель у пациентов, перенесших ПППД ВГС

.

J Hepatol

2018

;

69

:

1221

—

30

. 14.

Wyles

D

,

Дворы-Соболь

H

,

Сваровская

ES

и др.

Анализ устойчивости вируса гепатита С после лечения по результатам клинических испытаний фазы II и III ледипасвира / софосбувира

.

J Hepatol

2017

;

66

:

703

—

10

. 15.

Ng

TI

,

Krishnan

P

,

Pilot-Matias

T

et al.

Профиль противовирусной активности и устойчивости in vitro ингибитора NS5A вируса гепатита С нового поколения пибрентасвир

.

Противомикробные агенты Chemother

2017

;

61

:

e02558

—

16

. 19.

Berenguer

J

,

Gil-Martin

Á

,

Jarrin

I

, et al.

Полностью пероральная противовирусная терапия прямого действия против вируса гепатита С (ВГС) у субъектов с коинфекцией вируса иммунодефицита человека / ВГС в реальной практике: результаты Мадридского реестра коинфекций

.

Гепатология

2018

;

68

:

32

—

47

.20.

Boesecke

C

,

Ingiliz

P

,

Berger

F

и др.

Исследовательская группа GECCO

.

Цирроз печени как фактор риска неэффективности противовирусной терапии прямого действия при реальной коинфекции вируса гепатита С / вируса иммунодефицита человека

.

Открытый форум Infect Dis

2017

;

44: офх158

. 21.

Domínguez-Domínguez

L

,

Bisbal

O

,

Matarranz

M

, et al.

Факторы прогнозирования эрадикации вируса гепатита С после терапии без интерферона при коинфекции ВИЧ

.

евро J Clin Microbiol Infect Dis

2019

;

38

:

725

—

34

. 22.

Thomson

EC

,

Nastouli

E

,

Main

J

и др.

Отсроченный ответ антител против ВГС у ВИЧ-положительных мужчин, остро инфицированных ВГС

.

AIDS

2009

;

23

:

89

—

93

. 23.

Vanhommerig

JW

,

Thomas

XV

,

van der Meer

JT

и др.

MOSAIC (Наблюдательное исследование МСМ на предмет острой инфекции гепатита С), Исследовательская группа

.

Динамика антител к вирусу гепатита С (ВГС) после острой инфекции ВГС и повторного инфицирования среди ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами

.

Clin Infect Dis

2014

;

59

:

1678

—

85

.24.

Chamie

G

,

Bonacini

M

,

Bangsberg

DR

и др.

Факторы, ассоциированные с серонегативной хронической инфекцией вируса гепатита С при ВИЧ-инфекции

.

Clin Infect Dis

2007

;

44

:

577

—

83

,25.

Fonseca

MO

,

Pang

LW

,

de Paula Cavalheiro

N

и др.

Рандомизированное испытание рекомбинантной вакцины против гепатита В у ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов, сравнивающее стандартную дозу с двойной дозой

.

Вакцина

2005

;

23

:

2902

—

8

. 26.

Farooq

PD

,

Sherman

KE

.

Вакцинация против гепатита В и снижение иммунитета против гепатита В у людей, живущих с ВИЧ

.

Curr HIV / AIDS Rep

2019

;

16

:

395

—

403

.27.

Overton

ET

,

Sungkanuparph

S

,

Powderly

WG

, et al.

Неопределяемая нагрузка РНК ВИЧ в плазме позволяет прогнозировать успех после вакцинации против гепатита В у ВИЧ-инфицированных

.

Clin Infect Dis

2005

;

41

:

1045

—

8

. 28.

Chung

RT

,

Andersen

J

,

Volberding

P

и др.

Группа клинических испытаний СПИДа A5071 Исследовательская группа

.

Пегинтерферон альфа-2а плюс рибавирин в сравнении с интерфероном альфа-2а плюс рибавирин при хроническом гепатите С у лиц с коинфекцией ВИЧ

.

N Engl J Med

2004

;

351

:

451

—

9

. 29.

Torriani

FJ

,

Rodriguez-Torres

M

,

Rockstroh

JK

и др.

АБРИКОС Исследовательская группа

.

Пегинтерферон альфа-2а плюс рибавирин при хронической инфекции вируса гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов

.

N Engl J Med

2004

;

351

:

438

—

50

.30.

Rockstroh

JK

,

Lacombe

K

,

Viani

RM

и др.

Эффективность и безопасность глекапревира / пибрентасвира у пациентов с коинфекцией вирусом гепатита С и вирусом иммунодефицита человека типа 1: исследование Экспедиции-2

.

Clin Infect Dis

2018

;

67

:

1010

—

7

.

© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение. произведения на любом носителе при условии, что оригинальное произведение не было изменено или преобразовано каким-либо образом, и что произведение правильно процитировано.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].

Улучшение настроения и энергии после успешного лечения ВГС | CATIE

Необработанные, нераспознанные или плохо контролируемые проблемы психического здоровья могут быть причиной употребления психоактивных веществ и могут сделать некоторых людей уязвимыми для таких инфекций, как вирус гепатита С (ВГС) и ВИЧ. Как только эти инфекции становятся устойчивыми, наличие хронической вирусной инфекции может привести к стойкой активации и воспалению иммунной системы, что может повлиять на здоровье мозга.Этот эффект на мозг происходит потому, что клетки иммунной системы активируются и воспаляются из-за хронической вирусной инфекции (в данном случае HCV) и попадают в мозг, где они испускают химические сигналы, которые могут вызвать воспаление в этом органе.

Лечение гепатита С и настроения

Современные препараты для лечения ВГС называются противовирусными препаратами прямого действия (ПППД). Лечение с помощью ПППД, как правило, очень эффективно, и в настоящее время одобренные методы лечения в клиниках достигают уровня излечения более 90%.

Исследователи из медицинского центра в немецком городе Хомбург провели исследование, чтобы оценить влияние ПППД на такие проблемы, как настроение, и факторы, на которые влияет настроение, такие как физическая активность и усталость. Кроме того, исследователи также оценили изменения в крови химического посредника серотонина, соединения, которое может влиять на настроение.

О серотонине

Для производства серотонина клетки организма начинают с триптофана, который содержится во многих продуктах, богатых белком, и подвергают его ряду процессов.Эта аминокислота превращается клетками в другую молекулу, называемую 5-HTP (5-гидрокситриптофан), которая затем превращается в серотонин. Клетки, особенно в головном мозге, используют серотонин и подобные молекулы для взаимодействия друг с другом. Считается, что некоторые методы лечения депрессии и тревоги работают, влияя на уровень серотонина.

Подробнее об исследовании

Исследователи набрали 29 участников с хронической инфекцией ВГС — 24 прошли курс лечения, а остальные пять были использованы для сравнения.Участники оценивались до, во время и после лечения ПППД. Исследователи взяли образцы крови, опросили пациентов с помощью проверенных анкет о состоянии здоровья и дали им устройства для отслеживания физической активности.

Средний профиль всех участников при включении в исследование был следующим:

• 14 мужчин, 15 женщин
• возраст — середина 50-х годов
• большинство участников имели повреждение печени средней степени
• наиболее распространенным штаммом вируса гепатита C был генотип 1, за которым следовали генотипы 3 и 2

Обычно используемые комбинации DAA были следующими:

• софосбувир + ледипасвир (Harvoni)
• софосбувир + рибавирин
• паритапревир + ритонавир + омбитасвир + дасабувир (Холкира Пак)

Результаты — изменение утомляемости

В ходе терапии исследователи обнаружили, что степень усталости значительно снизилась у 24 участников, получавших ПППД.Кроме того, к концу лечения 70% участников сообщили об отсутствии утомляемости. Напротив, в контрольной группе изменений утомляемости не наблюдалось.

Симптомы депрессии также значительно улучшились у пролеченных людей, но не изменились в контрольной группе.

Анализ образцов крови показал, что уровни предшественника серотонина 5-HTP значительно выросли в крови участников, получавших DAA. Увеличение 5-HTP, вероятно, приведет к увеличению уровня серотонина.

В целом, результаты этого анализа показывают, что ПППД оказывают положительное, стойкое и, вероятно, косвенное влияние на утомляемость и настроение. Это может происходить из-за того, что ПППД быстро снижают выработку ВГС, а затем помогают устранить этот вирус из организма.

— Шон Р. Хосейн

СПРАВКА:

Хан Д., Стокс С.С., Кайзер Р. и др. Влияние противовирусных агентов прямого действия для лечения хронической вирусной инфекции гепатита С на метаболизм серотонина, показатели депрессии и утомляемость.В: Программа и тезисы Международного конгресса по печени , 19-23 апреля 2017 г., Амстердам, Нидерланды. Плакат 253.

новых лекарств, которые мы используем для лечения гепатита С

Несколько новых революционных лекарств получили одобрение FDA за последние 12 месяцев, большинство из которых не требуют интерферона или рибавирина — соединений, которых многие пациенты стараются избегать из-за их тяжелых побочных эффектов.

Ниже вы найдете самые важные новые препараты, которые Dr.Руан прописывает своим пациентам.

HARVONI

^®

Harvoni — это режим приема одной таблетки один раз в день для пациентов с HCV GT 1.

HARVONI — первая и единственная схема без интерферона и рибавирина, доступная в виде одной таблетки, принимаемой один раз в день

• HARVONI не содержит IFN и RBV для пациентов с циррозом или без него, ранее не получавших лечения и получавших лечение GT 1, независимо от подтипа GT 1a или 1b
• Каждая таблетка HARVONI содержит 90 мг ледипасвира и 400 мг софосбувира
• На частоту рецидивов влияют исходные факторы хозяина и вирусные факторы, и они различаются в зависимости от продолжительности лечения для определенных подгрупп
• Коррекция дозы не требуется в зависимости от преклонного возраста, легкой или умеренной почечной недостаточности или легкой, умеренной или тяжелой печеночной недостаточности.Безопасность и эффективность HARVONI не были установлены у пациентов с декомпенсированным циррозом печени
• Нет рекомендаций по дозировке для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] <30 мл / мин / 1,73 м2) или с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) из-за более высокого воздействия (до 20 раз) преобладающего метаболита софосбувира

Артикул: HARVONI US Полная информация по назначению. Gilead Sciences, Inc.Фостер-Сити, Калифорния. Март 2015.

SOVALDI

^®

SOVALDI — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое используется вместе с другими противовирусными препаратами для лечения хронической (длительно сохраняющейся) инфекции гепатита С у взрослых. SOVALDI не следует принимать отдельно. Неизвестно, является ли СОВАЛДИ безопасным и эффективным для детей младше 18 лет.

Доказано, что

SOVALDI в составе комбинированной терапии работает с генотипами 1, 2, 3 и 4 всего за 12 или 24 недели, в зависимости от вашего генотипа.(Результаты измеряются через 3 месяца после завершения лечения.)

SOVALDI — это одна таблетка, принимаемая один раз в день в составе комбинированной терапии.

Комбинированная терапия SOVALDI — первое пероральное лечение генотипов 2 и 3

SOVALDI — софосбувир — революционное лекарство, которое напрямую нацелено на вирус Hep C

VIEKIRA PAK ™

VIEKIRA PAK ™ (таблетки омбитасвира, паритапревира и ритонавира; таблетки дасабувира) — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое используется с рибавирином или без него для лечения взрослых с хронической (длительной) вирусной инфекцией гепатита С (гепатит С) генотипа 1, включая людей, которые имеют определенный тип цирроза (компенсированный).VIEKIRA не для людей с тяжелым циррозом печени (декомпенсированный).

• В фазе 3 клинических испытаний viekira pak вылечила 95–100 процентов пациентов с гепатитом С, при этом менее 2 процентов пациентов испытали вирусологическую неудачу.
• Профиль переносимости показывает, что более 98 процентов пациентов завершили полный курс терапии
• Полностью пероральный режим без интерферона также одобрен для лечения коинфекции hcv / hiv-1 и пациентов, перенесших трансплантацию печени

OLYSIO®

OLYSIO® (симепревир) — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое используется вместе с другими противовирусными препаратами (софосбувир или пегинтерферон и рибавирин) для лечения генотипа 1, хронической (длительной) инфекции гепатита С у взрослых.

(PDF) Использование рибавирина для лечения гепатита С в эпоху современных противовирусных препаратов прямого действия

Рекомендации

и использование ПППД для лечения ВГС, схемы

стали более переносимыми, эффективными и менее сложными,

позволяет использовать ВГС для лечения в первичной медико-санитарной помощи и медицинских учреждениях среднего звена

viders,

46

с минимальным лабораторным контролем. Следовательно, использование RBV

должно быть ограничено пациентами, у которых

предыдущие схемы лечения и / или у которых был декомпенсированный цирроз печени, поскольку

есть данные, подтверждающие его использование в этих группах населения.В обоих случаях

, по мере появления все новых и новых схем лечения —

, полезность РБВ необходимо будет переоценить, поскольку использование РБВ

связано со значительной анемией у

декомпенсированных пациентов

47

и в конце стадия почечной недостаточности,

48

и повторное лечение

исследования относительно небольшие и ограничиваются несколькими схемами.

Добавление рибавирина ко всем схемам лечения ПППД для лечения пациентов с ВГС

не рекомендуется и может быть опасным.Хотя в нынешнюю эпоху лечения ВГС может быть

разногласий по поводу эффективности рибавирина и частоты нежелательных

событий,

49

мы рекомендуем

, чтобы использование рибавирина было ограничено лечением в соответствии с требованиями

. пациенты, находящиеся под тщательным наблюдением, и

не должны использоваться для лечения пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

с неосложненным ВГС.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов в связи с данной публикацией

.

Вклад авторов

Отвечает за составление статьи (PM, EW), участвует в

критическом пересмотре статьи (EW, SK). Все авторы просмотрели

и одобрили представленную версию статьи.

Источники

[1] Глобальная распространенность и распределение генотипов вируса гепатита С в

2015 г .: исследование с использованием моделирования. Ланцет Гастроэнтерол Гепатол 2017; 2: 161–176.

DOI: 10.1016 / S2468-1253 (16) 30181-9.

[2] Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, Fitzmaurice C, Vos T., Abubakar I,

et al. Глобальное бремя вирусного гепатита с 1990 по 2013 год: результаты исследования

Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2016; 388: 1081–1088.

DOI: 10.1016 / S0140-6736 (16) 30579-7.

[3] Vutien P, Jin M, Le MH, Nguyen P, Trinh S, Huang JF и др. Региональные различия в уровнях лечения

пациентов с хроническим гепатитом С: систематический обзор

и метаанализ.PLoS One 2017; 12: e0183851. DOI: 10.1371 / journal.pone.

0183851.

[4] Американская ассоциация по изучению заболеваний печени и инфекционных болезней

Присутствует Американское общество болезней. Руководство по ВГС: Рекомендации

по тестированию, ведению и лечению гепатита С. Доступно по адресу: http: // www.

tasl.org.tr/upload/content/files/hcv-guidance-september-21-2017-d.pdf,

, по состоянию на сентябрь 2017 г.

[5] Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, Chojkier M , Гитлин Н., Пуоти М. и др.Ледипасвир

и софосбувир при нелеченой инфекции HCV генотипа 1. N Engl J Med 2014;

370: 1889–1898. DOI: 10.1056 / NEJMoa1402454.

[6] Лавиц Э., Пурдад Ф. Ф., Панг П. С., Хайланд Р. Х., Динг Х, Мо Х и др. Комбинация фиксированных доз софосбувира и

ледипасвира с рибавирином и без него —

наивных и ранее леченных пациентов с инфекцией вируса гепатита С генотипа 1 —

(LONESTAR): открытое рандомизированное исследование фазы 2.Ланцет 2014;

383: 515–523. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (13) 62121-2.

[7] Сулковски М.С., Гардинер Д.Ф., Родригес-Торрес М., Редди К.Р., Хассанейн Т.,

Якобсон И. и др. Даклатасвир плюс софосбувир для лечения ранее пролеченной

или нелеченой хронической инфекции ВГС. N Engl J Med 2014; 370: 211–221.

DOI: 10.1056 / NEJMoa1306218.

[8] McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, Shiffman ML, Lee WM, Rustgi VK,

et al. Интерферон альфа-2b отдельно или в комбинации с рибавирином в качестве начального лечения —

для хронического гепатита С.Группа интервенционной терапии гепатита. N Engl J

Med 1998; 339: 1485–1492. DOI: 10.1056 / NEJM1998111933

.

[9] Testoni B, Levrero M, Durantel D. Механизм действия рибавирина в схемах лечения

HCV: новое понимание давнего вопроса? Gut 2014; 63: 3–4.

DOI: 10.1136 / gutjnl-2013-304528.

[10] Фрид М.В., Шиффман М.Л., Редди К.Р., Смит С., Маринос Г., Гонсалес Флорида мл. И др.

Пегинтерферон альфа-2а плюс рибавирин при хронической инфекции вируса гепатита С.

N Engl J Med 2002; 347: 975–982. DOI: 10.1056 / NEJMoa020047.

[11] Hadziyannis SJ, Sette H Jr, Morgan TR, Balan V, Diago M, Marcellin P, et al.

Комбинированная терапия пегинтерфероном-альфа2а и рибавирином при хроническом гепатите С:

рандомизированное исследование продолжительности лечения и дозы рибавирина. Энн Интерн Мед

2004; 140: 346–355. DOI: 10.7326 / 0003-4819-140-5-200403020-00010.

[12] Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R,

et al.Пегинтерферон альфа-2b плюс рибавирин в сравнении с интерфероном альфа-2b

плюс рибавирин для начального лечения хронического гепатита С: рандомизированное исследование.

Ланцет 2001; 358: 958–965. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (01) 06102-5.

[13] Шеперд Дж., Во Н., Хьюитсон П. Комбинированная терапия (интерферон альфа и

рибавирин) в лечении хронического гепатита С: быстрый и систематический обзор

. Оценка медицинских технологий 2000; 4: 1–67.

[14] Ди Бишелье А.М., Кондживарам Х.С., Фрид М.В., Салли Р., Парк Й., Юрдайдин С. и др.

Рибавирин как терапия хронического гепатита С. Рандомизированное двойное слепое плацебо-

контролируемое исследование. Энн Интерн Мед, 1995; 123: 897–903. DOI: 10.7326 / 0003-4819-

123-12-199512150-00001.

[15] Russma nn S, Grattagliano I, Portincasa P, Palmieri VO, Palasciano G.

Анемия, индуцированная рибавирином: механизмы, факторы риска и связанные

цели для будущих исследований. Curr Med Chem 2006; 13: 3351–3357. DOI:

10,2174 / 0

706778773059.

[16] РЕБЕТОЛ

Ò

(рибавирин USP) капсулы для перорального применения. Доступно по адресу: http: // www.

merck.com/product/usa/pi_circulars/r/rebetol/rebetol_pi.pdf.

[17] Moderiba (R) [вкладыш в упаковке]. Abbvie, Inc. Северный Чикаго, штат Иллинойс. По состоянию на

, февраль 2015 г.

[18] Пурдад Ф., Маккоун Дж. Младший, Бэкон Б.Р., Бруно С., Манн М.П., ​​Сулковски М.С. и др.

Боцепревир для нелеченой хронической инфекции HCV генотипа 1. N Engl J Med

2011; 364: 1195–1206.DOI: 10.1056 / NEJMoa1010494.

[19] Zeuzem S, Andreone P, Pol S., Lawitz E, Diago M, Roberts S, et al. Телапревир

для повторного лечения инфекции HCV. N Engl J Med 2011; 364: 2417–2428.

DOI: 10.1056 / NEJMoa1013086.

[20] Кохли А., Шаффер А., Шерман А., Коттилил С. Лечение гепатита С: система —

атический обзор. JAMA 2014; 312: 631–640. DOI: 10.1001 / jama.2014.7085.

[21] Мейснер Э.Г., Нельсон А., Марти М., Мазур Х., Осинуси А., Коттилил С.Устойчивый вирусологический ответ

на хроническую инфекцию гепатита С после 27 дней лечения —

софосбувиром и рибавирином. Открытый форум Infect Dis 2014; 1: 013.

DOI: 10.1093 / ofid / ofu013.

[22] Тан Л., Уорд Х., Каттакужи С., Уилсон Э., Коттилил С. Двойная терапия софосбувиром и риб-

авирином при хронической инфекции гепатита С. Эксперт Рев Гастроэнтерол

Hepatol 2016; 10: 21–36. DOI: 10.1586 / 17474124.2016.1119042.

[23] Pol S., Ghalib RH, Rustgi VK, Martorell C, Everson GT, Tatum HA, et al.Dacla-

тасвир для лечения ранее нелеченой инфекции хронического гепатита С генотипа-1:

рандомизированное, параллельное групповое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, определение дозы,

фаза 2а исследования. Lancet Infect Dis 2012; 12: 671–677. DOI: 10.1016 / S1473-

3099 (12) 70138-X.

[24] Каудли К.В., Лавиц Э., Пурдад Ф., Коэн Д.Э., Нельсон Д.Р., Зеузем С. и др.

Испытание фазы 2b безинтерфероновой терапии вируса гепатита С генотипа 1.

N Engl J Med 2014; 370: 222–232.DOI: 10.1056 / NEJMoa1306227.

[25] Suwanthawornkul T, Anothaisintawee T, Sobhonslidsuk A, Thakkinstian A,

Teerawattananon Y. Эффективность противовирусных препаратов прямого действия второго поколения

агентов для лечения наивного гепатита C, генотип 2,

, сеть

: система анализ. PLoS One 2015; 10: e0145953. DOI: 10.

1371 / journal.pone.0145953.

[26] Feld JJ, Kowdley KV, Coakley E, Sigal S, Nelson DR, Crawford D, et al. Лечение

ВГС ABT-450 / r-омбитасвиром и дасабувиром рибавирином.N Engl

J Med 2014; 370: 1594–1603. DOI: 10.1056 / NEJMoa1315722.

[27] Ференчи П., Бернштейн Д., Лалезари Дж., Коэн Д., Луо Ю., Купер С. и др. ABT-450/

r-омбитасвир и дасабувир с рибавирином или без него для лечения ВГС. N Engl J Med

2014; 370: 1983–1992. DOI: 10.1056 / NEJMoa1402338.

[28] Zeuzem S, Jacobson IM, Baykal T, Marinho RT, Poordad F, Bourlière M, et al.

Повторное лечение ВГС с помощью ABT-450 / r-омбитасвира и дасабувира с рибавирином.

N Engl J Med 2014; 370: 1604–1614. DOI: 10.1056 / NEJMoa1401561.

[29] Zeuzem S, Ghalib R, Reddy KR, Pockros PJ, BenAri Z, Zhao Y, et al. Гразопревир-

Комбинированная терапия элбасвиром для лечения цирроза и нецирроза, ранее не получавшего лечения

пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С генотипа 1, 4 или 6:

Рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед 2015; 163: 1–13. DOI: 10.7326 / M15-

0785.

[30] Кво П., Гане Э. Дж., Пэн С. Ю., Перлман Б., Вирлинг Дж. М., Серфати Л. и др.Эффективность —

комбинации элбасвира и гразопревира, с рибавирином или без него,

для опытных пациентов с хронической инфекцией гепатита С. Газ-

троэнтерология 2017; 152: 164–175.e4. DOI: 10.1053 / j.gastro.2016.09.045.

[31] Форнс X, Гордон С.К., Цукерман Э., Лавиц Э., Каллея Д.Л., Хофер Х. и др.

Гразопревир и элбасвир плюс рибавирин при хронической инфекции HCV генотипа-1

после неудачи комбинированной терапии, содержащей противовирусное средство прямого действия

.J Hepatol 2015; 63: 564–572. DOI: 10.1016 / j.jhep.2015.04.009.

[32] Бурлиер М., Броновицкий Дж. П., де Лединген В., Хезод С., Зулим Ф., Матюрин П.,

и др. Ледипасвир-софосбувир с рибавирином или без него для лечения пациентов

с инфекцией ВГС генотипа 1 и циррозом, не отвечающим на предыдущую терапию ингибиторами протеазы

: рандомизированное двойное слепое исследование фазы 2

6 Журнал клинической и трансляционной гепатологии 2018 т. 6 | 1–7

Матур П.и др.: Роль рибавирина в лечении ВГС

Теперь у нас есть лекарство от гепатита С, но можем ли мы его себе позволить?

Десятилетний поиск лучших методов лечения изнурительного заболевания печени, наконец, приносит свои плоды. Ожидается, что позже в этом году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрит новую таблетку, которая может вылечить гепатит С — хроническую инфекцию, от которой страдают около 170 миллионов человек во всем мире и ежегодно убивает 350 000 человек, в том числе 15 000 в США — быстрее и с меньшими побочными эффектами. чем текущие средства правовой защиты.

Однако революционное лечение происходит по цене, которая может сделать его недоступным для всех, кроме самых богатых или хорошо застрахованных пациентов. Он будет содержать два препарата, один из которых уже доступен по цене 1000 долларов за дозу или 84000 долларов за полный 12-недельный курс. Комбинация двойных препаратов, вероятно, будет стоить еще дороже, что вызвало возмущение как врачей, так и защитников интересов пациентов, а также планы страховщиков ограничить комбинацию, когда она станет коммерческой.

В ближайшие месяцы врачи, пациенты, экономисты и страховые компании, несомненно, будут горячо обсуждать, стоит ли лечение полной запрашиваемой цены.Однако нет никаких сомнений в том, что эффективность лекарства беспрецедентна и что его разработка является значительным достижением. Более пристальный взгляд на сложные химические проблемы, которые необходимо было решить, чтобы разработать лекарство, показывает, почему.

Быстрый и невидимый
Иногда излечение происходит в результате счастливых случайностей — представьте, что плесень пенициллина растет в чашке Петри, о которой не замечают. Чаще им требуются годы исследования того, что в первую очередь вызывает проблему.Понимание науки, лежащей в основе нового лечения гепатита С, начинается с расшифровки значения названия вируса.

«Гепатит» — это общий термин, обозначающий сильное опухание или воспаление печени в ответ на действие определенных лекарств, токсинов, чрезмерного употребления алкоголя или инфекций, вызванных бактериями или вирусами. Буква C относится к третьему из серии вирусов, выделенных исследователями, которые нацелены на печень и повреждают ее. К середине 1970-х исследователи разработали анализы крови для выявления гепатита А, который обычно распространяется, когда инфицированные люди неправильно обращаются с пищей или водой, и гепатита В, который часто передается во время полового акта, совместного использования игл или контакта с зараженной кровью.

Вскоре после этого исследователи поняли, что третья форма вирусного гепатита незаметно распространяется по всему земному шару и что она с большей вероятностью, чем гепатит A или B, приведет к необратимому повреждению печени. К 1989 году они идентифицировали вирус, вызвавший это состояние. Они также определили, что гены вируса мутируют очень быстро — процесс, который привел к появлению нескольких одинаково успешных разновидностей, называемых генотипами, и сделал невозможным создание эффективной вакцины. Вирус гепатита B, напротив, не развивается так быстро, и вакцина против него доступна с 1980-х годов.Заражение вирусом гепатита А, которое обычно вызывает симптомы в течение нескольких дней, также можно предотвратить с помощью вакцины.

Стандартное лечение гепатита С давно представляет собой синтетическую инъекционную версию интерферона, одного из самых мощных белков иммунной системы, а также противовирусный препарат рибавирин. Комбинация помогает от 25 до 75 процентов пациентов, в зависимости от генотипа вируса. Но побочные эффекты, включая тяжелые симптомы гриппа, усталость, депрессию и анемию, часто бывают невыносимыми.Кроме того, вирус часто становится устойчивым к лекарствам, что приводит к обострению болезни.

На пути к излечению
Разработка эффективных методов лечения вируса потребовала от исследователей понимания структуры различных белков, образующих его внешнюю оболочку, а также точной последовательности его генетического материала, который состоит из РНК — процесс, который длился большую часть 1990-х годов. и вовлекли исследователей, работающих по всему миру в правительстве, академических кругах и промышленности.

Обладая этой информацией, ученым все же пришлось пройти долгий и дорогостоящий этап проб и ошибок. Они выбрали то, что выглядело многообещающей мишенью для лечения: фермент, известный как протеаза, от которого зависит копирование вируса. После нескольких неудачных попыток исследователи из Vertex Pharmaceuticals в сотрудничестве с другими разработали ингибитор протеазы, известный как телапревир, а ученые из Schering-Plough (которая объединилась с Merck в 2009 году) создали ингибитор под названием боцепревир.В клинических испытаниях от 60 до 75 процентов пациентов, получавших стандартное лечение — рибавирин и интерферон, а также два новых препарата, не имели обнаруживаемых признаков вируса в их кровотоке, по сравнению с 44 процентами или меньше пациентов, получавших только типичное лечение.

FDA одобрило новые лекарства в 2011 году, но чувство триумфа, которое испытывали многие в медицинском сообществе, вскоре сменилось разочарованием. Лекарства имели серьезные побочные эффекты и работали только для пациентов с определенным генетическим вариантом вируса, известным как генотип 1, который является наиболее распространенным типом в США.S. и Канада, но редко во многих других странах с эпидемиями гепатита С. Более того, постоянная потребность в интерфероне и рибавирине с сопутствующими побочными эффектами была огромным недостатком.

По мере ослабления энтузиазма по поводу телапревира и боцепревира другие вирусные белки стали перспективными мишенями для лекарственных препаратов. Однако ученые узнали из своих более ранних исследований, что инактивации фермента или белка недостаточно. Чтобы остановить гепатит С, любое эффективное лекарство также должно было встроиться в генетический код вируса, где ему нужно было бы ограничить способность вируса создавать новые копии своих генов и, таким образом, создавать новый вирус.Кроме того, чтобы избежать потенциально изнурительных побочных эффектов, лекарство должно было попасть в печень быстро и напрямую, минуя как можно больше других органов.

Компания под названием Pharmasset с середины 2000-х занималась поиском группы препаратов, известных как аналоги нуклеотидов, которые отвечали некоторым из этих критериев. Созданные путем сшивания молекул, которые напоминают строительные блоки ДНК и РНК, с молекулой, состоящей из фосфора и кислорода (известной как фосфат), эти соединения внедрились в гены вируса, где они быстро распались, препятствуя репликации вируса.

Затем исследователи столкнулись с несколькими серьезными биохимическими проблемами. Поскольку аналоги нуклеотидов были водорастворимы, они не могли пройти через жировую оболочку кишечника (жиры и вода не смешиваются), чтобы попасть в кровоток, а затем в печень. Кроме того, фосфатная группа несет двойной отрицательный электрический заряд, что еще больше ограничивает ее способность перемещаться через электрически нейтральную мембрану кишечника. Наконец, другие ферменты в печени легко вытесняют фосфатную группу из нуклеотидного аналога, делая соединение неэффективным.

Майкл София, работавший тогда в Фармассет, решил проблемы, добавив к аналогу два соединения, известных как сложные эфиры. Это дополнение одновременно экранировало отрицательные заряды и делало лекарство жирным, позволяя ему покинуть кишечник. Попадая внутрь клеток печени, ферменты, которые изначально мешали фосфатной группе, вместо этого поражают молекулы сложного эфира, оставляя активное лекарство свободно выполнять свою работу. Новый препарат был назван софосбувир в честь Софии; В 2011 году компания была куплена Gilead за 11 миллиардов долларов.

В большом исследовании у 295 из 327 пациентов, получавших софосбувир, а также рибавирин и интерферон, не было никаких признаков вируса в крови через 12 недель. В более продвинутом исследовании 12-недельный курс софосбувира плюс рибавирин дал те же результаты, что и 24-недельный курс интерферона плюс рибавирин: у 67 процентов пациентов не было признаков вируса в крови (хотя побочные эффекты, такие как лихорадка и депрессия, были меньше среди пациентов. кто не получал интерферон). В конце 2013 года FDA одобрило софосбувир для лечения гепатита С в сочетании с рибавирином.

Тем не менее, следователи настаивали на дальнейших улучшениях. Во время разработки софосбувира они изучали другие препараты, которые ингибируют различные вирусные белки и которые могут устранить необходимость в продолжительном использовании интерферона и рибавирина. Поэтому они провели еще одно исследование софосбувира и одного такого дополнительного препарата, даклатасвира, сделанного Bristol-Myers Squibb. Результат: почти все пациенты излечились от болезни с гораздо меньшим количеством побочных эффектов, чем раньше. С тех пор компания Gilead провела три дополнительных исследования софосбувира в сочетании с другим препаратом — ледипасвиром.Комбинация вылечила не менее 94 процентов пациентов с заболеванием генотипа 1.

Именно эту комбинацию, смешанную в одной ежедневной таблетке, отраслевые наблюдатели ожидают одобрения FDA к октябрю 2014 года. Это знаменует новую эру лечебного лечения пациентов с гепатитом С. Подобные препараты, которые одинаково хорошо работают для всех генотипов, теперь на завершающих стадиях клинической разработки.

Финансовое сопротивление
Поскольку скоро будут выпущены комбинированные таблетки, излечивающие гепатит всего за 12 недель — устраняя необходимость и затраты на лечение хронического заболевания, — в конечном итоге они могут обойтись дешевле, чем предыдущие методы лечения.(Ожидается, что компания Gilead не объявит розничную цену на таблетки, пока не получит одобрение FDA.) Конечно, это не означает, что пациенты будут ее себе позволить.

Дэвид Томас, директор отдела инфекционных заболеваний Университета Джона Хопкинса, считает, что цена является препятствием для здравоохранения во всем мире, несмотря на потенциальную экономию. Многие люди в США с гепатитом С бедны, и несколько сотен тысяч человек находятся в заключении. «Лекарства, которые стоят более 100 000 долларов, не окажут большого влияния на тюрьмы в России или на потребителей наркотиков в Пакистане», — говорит Томас.В США доплата может сделать лечение недоступным.

Ценник задел страховщиков и других сторонних плательщиков. «У нас никогда не было такого дорогостоящего препарата для такой большой популяции», — говорит Брайан Генри, представитель компании Express Scripts, которая управляет льготами для более чем 3500 компаний. «Лечение одного пациента с гепатитом С теперь может занимать огромную часть бюджета малого бизнеса на лекарства».

No related posts.