Что такое отит и как его лечить / Здоровье / Независимая газета

Болезнь – не только спутник холодов, но и признак пониженного иммунитета

У детей чаще всего встречается отит среднего уха. Фото PhotoXPress.ru

Многие инфекционные заболевания, особенно простудного характера, наиболее часто встречаются осенью и зимой. К ним, в частности, относится отит – воспаление какого-либо отдела уха. Это один из самых распространенных недугов в практике врачей-оториноларинголов. Ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев гнойного отита. Из них более половины приходится на взрослых и примерно 22% на детей до пятилетнего возраста.

Что же собой представляет это заболевание, как оно проявляется и в чем заключается лечение? Прежде чем ответить на эти вопросы, необходимо совершить небольшой экскурс в анатомию.

Наш орган слуха состоит из трех отделов – наружного, среднего и внутреннего. Первый включает в себя ушную раковину и слуховой проход, заканчивающийся барабанной перепонкой. Наружное ухо улавливает звуковые колебания и направляет их к среднему уху, образованному барабанной полостью. Функция среднего уха – проведение звука. В барабанной полости расположены три звуковые косточки – молоточек, наковальня и стремечко. Молоточек присоединен к барабанной перепонке, которая колеблется при воздействии на нее звуковых волн. Колебания передаются от барабанной перепонки к наковальне, от наковальни – к стремечку, а от стремечка во внутреннее ухо, находящееся в толще височной кости.

Заканчивая экскурс в анатомию, отметим, что именно во внутреннем ухе механические колебания преобразуются в нервные импульсы. А они, в свою очередь, по слуховому нерву передаются в головной мозг, где формируется звуковой образ. Поскольку строение и функции отделов уха существенно отличаются, то и воспалительные заболевания в них протекают по-разному. Различают три вида отитов – наружный, средний и внутренний.

Первый встречается в любом возрасте и характеризуется болью, усиливающейся при разговоре, жевании пищи, повышением температуры тела, припухлостью наружного слухового прохода, увеличением близлежащих лимфатических узлов. Причины данного отита – занос инфекции (бактерий, грибка) в наружный отдел, а также попадание и накопление влаги в наружном слуховом проходе, например при плавании. Кстати, у такого спортсмена орган слуха называют «ухом пловца». Возникновению и развитию наружного отита способствуют незначительные травмы кожи, выстланной в слуховом проходе (например, при чистке уха спичкой). Кроме того, в результате инфекции в наружном проходе может образовываться фурункул.

Средний отит чаще всего встречается у детей. Обычно в сочетании с острыми вирусными респираторными заболеваниями (ОРВИ) или обычной простудой. Инфекция из полости носа может перейти в орган слуха по слуховой (евстахиевой) трубе, отверстие которой открывается на задней стенке носоглотки. Переход инфекции из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха, например, у детей при рините (насморке) и вызывает средний отит. Он характеризуется болью, повышением температуры тела, нарушениями сна, аппетита. Такие же признаки проявляются при среднем отите у взрослых. Его причиной может быть переохлаждение организма, загрязнение уха.

Внутренний отит – весьма серьезное заболевание. Оно встречается не так часто и в большинстве случаев является осложнением острого или хронического среднего отита. При этом заболевании инфекция во внутреннее ухо может проникать из среднего отдела или через кровь при различных инфекционных заболеваниях. К симптомам внутреннего отита относятся боль в ухе, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, частичная или полная потеря слуха, мерцание в глазах, нарушение координации.

Следует подчеркнуть, что при запущенном патологическом процессе и неправильном лечении заболевание может перейти в хроническую форму. Это чревато осложнениями, например мастоидитом (воспалением слизистой оболочки височной кости) и менингитом (воспалением оболочек головного мозга).

Чтобы избежать подобного развития событий, следует при появлении первых симптомов отита незамедлительно обратиться к врачу-оториноларингологу. На основании осмотра пациента, анализа крови, рентгенологического исследования, а при необходимости и компьютерной томографии врач поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. В первую очередь это медикаментозная терапия: антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие средства, мочегонные препараты, способствующие выведению из организма токсинов.

Отит обычно возникает у людей с ослабленным иммунитетом, на фоне травм, нарушения правил личной гигиены. Кроме того, орган слуха следует беречь от механических, термических, химических травм. В частности, избегайте переохлаждения организма, а также попадания воды в ухо, очищайте от серы только видимую часть слухового прохода и ушную раковину, старайтесь не раздражать кожу при чистке ушей ватными палочками. n

Отит. Как его избежать? Советы родителям

Отит. Как его избежать? 

В холодное время года дети намного чаще болеют острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), которые нередко приводят к осложнениям, и, в первую очередь, к отитам. О том, что это за заболевание, отчего оно возникает, нам рассказала врач-оториноларинголог клиники «Детский доктор» Татьяна Владимировна Аксенова. 

Отитом называется воспалительный процесс одного из отделов уха. В подавляющем большинстве случаев любые выделения из слухового прохода, боль в одном или обоих ушах и (или) понижение слуха обусловлены отитом среднего уха. Именно средний отит является одним из наиболее частых заболеваний, особенно у детей. 

Воспаление в среднем ухе не возникает ни с того ни с сего. Его первопричина – изменение давления в барабанной полости. Отчего это может произойти? Если отбросить в сторону всякие редкие причины отитов, станет ясным, что отит почти всегда не является самостоятельным заболеванием и почти всегда представляет собой осложнение воспалительных заболеваний носоглотки, прежде всего – острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

При любых простудных заболеваниях носоглотки имеет место повышенное образование слизи. Многократные шмыганья носом, особенно активные шмыганья (неважно при этом, в себя или из себя) способствуют попаданию слизи в просвет евстахиевой трубы; кроме этого вирусы и бактерии, вызывающие ОРЗ, способны непосредственно вызывать воспаление слизистой оболочки евстахиевой трубы. Оба указанных фактора вместе или по отдельности вызывают достаточно длительное нарушение вентиляции барабанной полости, и давление в ней становится отрицательным. В этих условиях клетки, выстилающие барабанную полость, начинают выделять воспалительную жидкость. Уже на этом этапе возникают совершенно конкретные симптомы отита – боль в ухе (ушах), нарушение слуха. В дальнейшем (иногда через несколько часов, но чаще через двое-трое  суток) бактерии попадают в барабанную полость (все через ту же евстахиевую трубу) и начинают размножаться – отит становится гнойным. Боль нарастает, повышается температура тела, давление в барабанной полости часто возрастает настолько, что происходит разрыв барабанной перепонки и через возникшее отверстие по слуховому проходу начинает выделяться гнойная жидкость.

Дети болеют отитом значительно чаще, чем взрослые. Этому способствуют следующие факторы. У детей раннего возраста слуховая труба широкая и короткая, что значительно облегчает путь микроба. К тому же малыши первого года жизни преимущественно находятся в горизонтальном положении, что затрудняет отток слизи наружу и способствует ее застою в носоглотке. У грудничков причиной отита может стать попадание смеси или грудного молока из носоглотки в среднее ухо. Ну, и к тому же дети просто чаще болеют простудными заболеваниями. У детей с ослабленным иммунитетом, недоношенных, а также у малышей, находящихся на искусственном вскармливании и поэтому лишенных материнских антител, риск заболеть отитом еще выше.

Дети больше плачут и активно при этом шмыгают носами. У детей часто увеличены аденоиды, которые способны сдавливать евстахиеву трубу. 

Немаловажное значение имеет профилактика отита у детей

Сюда входят все методы профилактики, направленные на повышение иммунитета ребенка, на предупреждение насморка:

• СВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАСМОРКА!
• закаливание здорового ребенка,
• гимнастика,
• витаминотерапия,
• удаление аденоидов и полипов,
• эффективное лечение ОРЗ.

Точный диагноз «отит» может установить только врач при осмотре барабанной перепонки (такой осмотр на медицинском языке называется отоскопия). Отоскопия дает возможность определить вид отита, ответить на вопрос какой он. 

Последовательность действий родителей при первых признаках отита или при подозрении на него – незамедлительная консультация врача-отоларинголога.

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ | #08/03

Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита?

Какие стадии острого отита выделяют?

Существует ли препарат выбора в лечении острого отита?

Что можно считать критерием выздоровления при остром отите?

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха [1]. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита.

По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы [4].

Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. и развивающийся вследствие дисфункции слуховой трубы. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости, прежде всего в области глоточного устья. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается.

Основные жалобы при тубоотите — на заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии. При этом отмечается втянутость барабанной перепонки, сопровождающаяся следующими характерными признаками: кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная — в области annulus tympanicus.

Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.

Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются причинами развития временных нарушений функций слуховой трубы. Более стойкими эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.

На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Сегодня приняты различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный» и т. д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение заболевания. Характерные его признаки — это появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду со стойкой тубарной дисфункцией, важную роль играет также изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности.

На фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходит транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; в барабанную полость пропотевает транссудат.

В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка втянута, серого цвета, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда просматриваются пузырьки воздуха в барабанной полости.

Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта, что ведет к улучшению слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку нередко просматривается жидкость, уровень которой определен в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы.

Восстановление вентиляции барабанной полости может привести к выздоровлению. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, — развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости.

Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Большое значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая. Слух исследуется с помощью камертонов и аудиометрии.

Острый гнойный средний отит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Это широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать либо легко, либо, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, что также ведет к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.

Причиной заболевания является попадание инфекции в барабанную полость при пониженной местной и общей резистентности. Чаще всего (до 80%) возбудителями острого гнойного среднего отита у взрослых и детей становятся S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже — M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты наблюдаются преимущественно при эпидемиях вирусных заболеваний.

Наиболее распространенный путь проникновения инфекции — тубогенный — через слуховую трубу. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах в области верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко диагностируется третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез.

Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите с самого начала затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.

По мере стихания воспалительных изменений, количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают уже при хроническом гнойном воспалении среднего уха.

Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному, в зависимости от стадии и тяжести процесса. Принято выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии острого гнойного среднего отита. Процесс не всегда проходит все три стадии. Благодаря мобилизации естественных защитных сил организма, а также при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения.

При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.

Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, в данном случае, если перфорация все же закрывается, этот участок выглядит атрофичным, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек.

Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.

Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, как правило, наступает расплавление его костных перемычек.

При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше, с заметным сдвигом влево.

Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной нозологической формы, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.

Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление аэрации барабанной полости через просвет слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области ее глоточного устья больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин, комбинированный препарат — полидекса с фенилэфрином, ксилометазолин [3] и др. Иногда уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст и др.). Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина или дексаметазона. При остром евстахиите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

При адекватном лечении евстахиит проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение тубоотита.

Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь также следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы указанными выше методами. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как содержащиеся в них вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы.

Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) [2], а также иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день — всего шесть–десять инъекций; деринат внутримышечно по 5,0 мл через день — пять инъекций).

В тех случаях, когда функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.

При остром гнойном среднем отите лечение комплексное, и назначается оно в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.

Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы.

Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Через ушной катетер вводится раствор амоксициллина клавуланата и дексаметазона в соотношении 3:1 с добавлением одной-двух капель 0,1% раствора адреналина. Катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и устраняет воспаления. Катетеризация проводится с самого начала заболевания, что нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; на II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект.

Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия.

Назначение антибиотиков, безусловно, показано уже в доперфоративной стадии. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует поменять препарат на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или цефуроксим аксетил (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки) [5]. При непереносимости b-лактамных антибиотиков назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь два раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных формах отита назначаются препараты фторхинолонового ряда III-IV поколений: спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.

Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность должна составлять не менее 8—10 дней. Преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что, в свою очередь, чревато возникновением стойкой тугоухости [6].

С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г четыре раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой стадии дает эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевая или ватная турунда, смоченная этой смесью, вводится в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируется ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4–6 ч. Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которых входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин.

Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т. д.).

При наличии перфорации барабанной перепонки основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода.

Лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ представляют собой эффективные методы лечения.

При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. В домашних условиях физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо также способствуют быстрейшему выздоровлению.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть 0,5-1% раствор диоксидина, ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после исчезновения перфорации следует обращать на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить проведение витаминотерапии, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.

Литература.

1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология//Учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 78—95.
2. Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37.
3. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373.
4. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408.
5. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
6. Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213.

Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Лечение воспалительных заболеваний среднего уха | #08/04

Острый и хронический средний отит характеризуются развитием патологических изменений в различных отделах среднего уха: барабанной полости, слуховой трубе, сосцевидном отростке. При различных формах заболевания в одном из отделов среднего уха эти изменения выражены в большей степени, нежели в других [2, 8]. Так, при катаральном среднем отите процесс преобладает в слуховой трубе, при остром гнойном среднем отите — в барабанной полости, при мастоидите — в сосцевидном отростке. При хроническом отите чаще наблюдается одновременное выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха, и это должно быть учтено при назначении лечения.

Воспаление среднего уха встречается в любом возрасте, среди других заболеваний ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев. Особенно часто заболевание наблюдается у детей первых лет жизни. В частности, установлено, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО однократно, а у 17,3% отмечаются три и более эпизодов этого заболевания [15–17]. По данным исследований, проведенных в США, за первые 3 года жизни ОСО переносят хотя бы один раз до 90% детей [9]. Перенесенный в детском возрасте средний отит в 25,5% случаев является причиной развития тугоухости у взрослых, при этом примерно у 12% больных тугоухость носит сенсоневральный характер [3, 4].

Различают острое и хроническое воспаление среднего уха, а по характеру морфологических изменений — катаральный, серозный и гнойный средний отит. Встречаются также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы, а при распространении процесса на костные структуры среднего уха говорят о кариозно-деструктивной, холестеатомной формах хронического среднего отита [8].

Своевременное распознавание и рациональное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний уха позволяет предупредить не только формирование стойкой тугоухости, но и развитие мастоидита, тяжелых, опасных для жизни внутричерепных осложнений, а также распространение патологического процесса на лабиринт, лицевой нерв. Патогенетически обоснованное лечение среднего отита должно учитывать целый ряд факторов, определяющих развитие и особенности течения воспаления в полостях среднего уха. Ведущими среди этих факторов являются: характер морфологических изменений в полостях среднего уха, пути проникновения инфекции в среднее ухо, особенности возбудителя инфекционного процесса, состояние местной и общей иммунной защиты от проникновения и развития инфекции в среднем ухе.

Проникновение инфекции в полости среднего уха может осуществляться различными путями: тубарным, гематогенным, транстимпанальным — при травматическом повреждении барабанной перепонки, ретроградным — при распространении инфекции из полости черепа. Среди этих путей наиболее частым является тубогенный — почти в 90% случаев он играет ведущую роль в патогенезе ОСО. Так, при катаральном среднем отите, являющемся наиболее распространенным видом воспаления среднего уха, причиной заболевания является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это бывает при острых респираторных заболеваниях, гриппе, различных воспалительных процессах в носу, носоглотке, околоносовых пазухах. У детей частым источником инфекции, распространяющейся на область устья слуховой трубы, являются очаги хронического воспаления лимфоидной ткани носоглотки, где в ткани глоточной миндалины часто обнаруживаются потенциальные возбудители отита — гемофильная палочка и стафилококковая микрофлора [13]. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит) [8].

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней появляется выпот, создаются благоприятные условия для развития инфекции. При нарушении защитной функции слуховой трубы инфекция через ее просвет может проникнуть в барабанную полость — развивается острый гнойный средний отит. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка — в этом случае развивается травматический средний отит. Гематогенный путь проникновения инфекции в среднее ухо возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, корь, скарлатина, тиф, туберкулез и др. В крайне редких случаях средний отит развивается при распространении инфекции из полости черепа или лабиринта, этот путь обозначается как ретроградный.

Важным фактором, определяющим характер воспаления в полостях среднего уха, является возбудитель инфекции. Через слуховую трубу из глотки в барабанную полость нередко попадает сапрофитная микрофлора, однако при достаточной эффективности иммунной защиты ее проникновение не вызывает воспаления. Если поступление микрофлоры было массивным или она была высоковирулентной, развивается ОСО. То же может произойти и при небольшом попадании сапрофитной микрофлоры при нарушении местного и общего иммунитета.

Результаты микробиологического исследования содержимого барабанной полости у больных с ОСО довольно однородны. По мнению большинства авторов, наиболее распространенными возбудителями ОСО у взрослых и детей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Различные штаммы именно этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно 60–80% бактериальных возбудителей заболевания [8, 9]. Несколько реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%) [11, 12]. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считается, что до 10% случаев ОСО могут быть вызваны вирусами [17]. Определенную роль в этиологии этого воспаления могут играть Mycoplasma pneumoniae (в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит), Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

При хроническом гнойном среднем отите спектр микроорганизмов представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживаются такие аэробы, как Pseudomonas, S. Aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella, S. Pneumoniae. Из анаэробов наиболее часто высеваются Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillis. При длительном течении хронического отита все чаще выявляются грибы, такие, как Candida, Aspergillus, Mucor. В ряде случаев о характере возбудителя с определенной долей вероятности можно судить по особенностям клинических проявлений отита. Так, ОСО пневмококковой этиологии характеризуется быстро нарастающей оталгией, выраженной температурной реакцией, появлением спонтанной перфорации барабанной перепонки. Маловероятно участие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина. При инфицировании H. Influenzae обычно имеет место сочетание симптомов отита и конъюнктивита. Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия проводилась цефалоспоринами третьего поколения [15].

Роль иммунной системы в патогенезе различных форм среднего отита трудно переоценить. Одна из важных причин столь широкого распространения воспалительных заболеваний уха у детей первых лет жизни заключается в том, что у них еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы, определяемые, в частности, функцией расположенных здесь слизистых желез и мукоцилиарным транспортом. Общий иммунитет, определяющий защиту организма от возбудителей инфекции, в первые годы жизни ребенка также еще не развит. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и тот факт, что грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни существенно снижает риск возникновения заболеваний среднего уха в первые три года жизни [2, 9]. Иммунодефицит рассматривается как одна из причин неблагоприятного течения острого и хронического среднего отита у лиц пожилого и старческого возраста. Наконец, частые рецидивы отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить СПИД.

Лечение при воспалительных заболеваниях среднего уха назначается с учетом формы и тяжести патологического процесса. При катаральном среднем отите терапия в первую очередь направлена на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного отверстия слуховой трубы. Для предупреждения заброса инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы больному назначают сосудосуживающие капли в нос: 0,05–0,1% раствор нафтизина, санорина; галазолин, тизин, називин, ксилен, отривин в той же концентрации — по 3–4 капли в каждую половину носа 3 раза в день; ксимелин — спрей для носа с содержанием ксилометазолина 0,5 мг/мл для детей до 6 лет или 1 мг/мл взрослым и детям старше 6 лет.

Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют также антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, тавегил, телфаст и др.). Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможно лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида (например, дексаметазона) и симпатомиметика (0,1% раствор адреналина). В комплексе системной терапии различных форм среднего отита оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы (эреспал) и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (синупрет, флуимуцил). В комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный (секреторный, серозный, мукозный) средний отит, являющийся следствием стойкого нарушения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Характерные его признаки — появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку у некоторых больных просматривается уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. В диагностике наибольшее значение имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза наряду с исследованием функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая [2, 7, 8].

Эффективность лечения экссудативного среднего отита во многом зависит от того, насколько рано оно проведено. Начинать лечение следует с санации верхних дыхательных путей и восстановления носового дыхания. В зависимости от характера патологических изменений проводят антибактериальную или гипосенсибилизирующую терапию, при необходимости — санацию околоносовых пазух, удаление аденоидов и

т. д. Одновременно пациенту назначаются мероприятия, направленные на улучшение функции слуховой трубы, восстановление аэрации барабанной полости и удаление патологического содержимого из полостей среднего уха. Вопрос о целесообразности консервативного или хирургического лечения решается с учетом стадии и характера патологического процесса. На первой (катаральной) стадии экссудативного среднего отита обычно достаточно эффективными оказываются консервативные методы лечения. При второй (секреторной) стадии наряду с консервативным лечением используются хирургические методы: тимпанопункция, миринготомия с шунтированием барабанной полости. При третьей (мукозной) и особенно четвертой (фиброзной) стадиях консервативное лечение обычно малоэффективно, миринготомия также, как правило, не позволяет полностью удалить густой экссудат. В этих случаях рекомендуется тимпанотомия с ревизией барабанной полости.

Медикаментозная терапия при экссудативном среднем отите подобна той, которая проводится с целью восстановления функции слуховой трубы при катаральном среднем отите: сосудосуживающие капли в нос, муколитики (ринофлуимуцил, АЦЦ, экзомюк). В ряде случаев оправдано применение антибиотиков (β-лактамазозащищенные пенициллины, макролиды). Экспериментально установлено, что антибиотики из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, азитромицин) стимулируют мукоцилиарный клиренс слуховой трубы и улучшают эвакуацию патологического секрета из барабанной полости. Если экссудативный средний отит развился на аллергическом фоне, показано применение гипосенсибилизирующих средств (диазолин, фенкарол, зиртек, супрастин и др.). На ранних стадиях заболевания оправдано применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, деринат, гепон, ИРС-19, имудон). В клинических работах последних лет показана эффективность применения фенспирида (эреспал в табл. по 80 мг 2–3 раза в день) — препарата, обладающего выраженным противовоспалительным действием и стимулирующего мукоцилиарный транспорт слуховой трубы [7]. Пациентам ежедневно проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, с введением через его просвет лекарственных веществ (по 2–3 капли дексаметазона и 0,1% раствора адреналина, растворы протеолитических ферментов — лидазы, химотрипсина). Положение катетера в устье слуховой трубы контролируют аускультативно или с помощью эндоскопа.

Среди физических методов лечения применяются эндауральный электро- и фонофорез лидазы, иодистого калия. Применяют низкоэнергетическое лазерное облучение гелий-неоновым лазером слизистой оболочки слуховой трубы и ее глоточного устья через ушной катетер. Из других физиотерапевтических методов используют электростимуляцию тубарных мышц, кинезитерапию, массаж глоточного устья слуховой трубы. При лечении больного экссудативным средним отитом на первом этапе следует максимально использовать возможности консервативной терапии, уделяя особое внимание восстановлению проходимости слуховой трубы. Однако при недостаточной эффективности консервативного лечения показано своевременное применение хирургических методов: тимпанопункции, миринготомии, шунтирования, тимпанотомии.

Острый гнойный средний отит представляет собой воспаление слизистой оболочки среднего уха, наиболее выраженное в барабанной полости. Нередко воспалительная реакция при этом затрагивает не только слизистую оболочку, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее развиваются эрозии, изъязвления. Барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступают расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей. По мере стихания воспалительных изменений количество отделяемого уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После прекращения отореи перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время остается. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

Лечение острого гнойного среднего отита комплексное, назначается оно дифференцированно, в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженной интоксикации и повышении температуры — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение (мастоидит, лабиринтит, поражение лицевого нерва и др.), больной должен быть экстренно госпитализирован. Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия. Назначение антибиотиков снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита у детей младше двух лет, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии. Назначение антибиотиков, безусловно, показано при затянувшемся и рецидивирующем остром среднем отите.

Первоначальный выбор антибиотика, как правило, осуществляется эмпирическим путем, при этом учитывается спектр типичных возбудителей ОСО. Для большинства регионов России такими возбудителями являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла [11]. Оптимальным мог бы быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности и резистентности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил). Адекватная доза для детей составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых — 1,5 г/сут, дозу делят на три приема, независимо от еды [5, 6, 10]. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) по 875 мг (по амоксициллину) 2 раза в сутки или 625 мг 3 раза в сутки, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил, аксетин, суперо, зиннат, кетоцеф) внутрь по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). Двукратный прием препаратов предпочтителен.

К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их целесообразно назначать при высоком риске развития или уже развившемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами при затянувшемся или рецидивирующем течении заболевания. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) — 875 мг 2 раза в сутки или 625 мг х 3 раза в сутки (в течение 48 ч), при положительном эффекте — продолжение указанного лечения с использованием дозировки 625 мг х 2 раза в день, в противном случае — левофлоксацин (таваник) 0,5–1,0 г 1 раз в день или спарфлоксацин (спарбакт, спарфло) в первый день 400 мг, затем — по 200 мг/сут. Недостаточной дозой для взрослых являются таблетки 375 мг амоксициллина/клавуланата.

В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Следует упомянуть ряд препаратов, которые нельзя назначать для лечения отитов. К ним в первую очередь относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и котримоксазол. Эти средства малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность у гентамицина). К сожалению, проведенные в России фармакоэпидемиологические исследования показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов по-прежнему бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, котримоксазол и др. [1]. Ампициллин также малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90%-ной биодоступностью амоксициллина).

С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают топические осмотически активные и антимикробные препараты. Болевой синдром в первые сутки заболевания обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. Для его купирования назначается в виде ушных капель или на турунде спирт-глицериновая смесь (равные части 3%-ного спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которого входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин. Для снятия болевого синдрома и уменьшения выраженности воспалительной реакции назначают, кроме того, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол по 1 г 4 раза в сутки, а также трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.). Местно применяют также согревающий полуспиртовый компресс на ухо, однако, если после наложения компресса больной отмечает усиление боли, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Если несмотря на проводимое лечение у больного сохраняются болевой синдром, признаки интоксикации, высокая температура, то выполняется парацентез — разрез барабанной перепонки. При наличии перфорации барабанной перепонки (перфоративная стадия острого гнойного среднего отита) основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3%-ного раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой.

Во второй, перфоративной, стадии острого гнойного среднего отита больной продолжает получать антибиотики, антигистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосуживающие капли в нос с целью восстановления функции слуховой трубы. При обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних условиях также способствуют быстрейшему выздоровлению.

Местное лечение направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Больной должен быть проинструктирован, чтобы он самостоятельно мог 2–3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослым оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата не останется сухой. При густом гное предварительно в слуховой проход вливается теплый раствор 3%-ной перекиси водорода, после чего ухо следует тщательно просушить.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть: 0,5–1%-ный раствор диоксидина; ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин; и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, и это знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозаметным рубцом. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают очищение и тепловые процедуры. Основное внимание после исчезновения перфорации обращают на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить витаминотерапию, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную пороговую аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов, иногда при образовании рубца в нем откладываются известковые соли — петрификаты, имеющие вид белых пятен.

При хроническом гнойном среднем отите основу лечения при всех формах заболевания составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки, консервативное лечение проводится при подготовке пораженного уха к предстоящей операции. Как самостоятельный метод лечения оно должно применяться лишь в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения при тяжелом соматическом состоянии больного.

Лекарственную терапию проводят в период обострения с целью предупреждения задержки гноя в среднем и наружном ухе. Используют дезинфицирующие и вяжущие средства. Антибактериальные препараты для местного и системного применения подбирают с учетом результатов посева на чувствительность микрофлоры. Местно используют 0,5–1%-ный раствор диоксидина, 0,05%-ный раствор хлоргексидина. При затяжном течении отита назначают пиобактериофаг поливалентный местно и внутрь 2 раза в день за 1,5 ч до еды в течение 10 дней (детям до 6 мес — по 5–10 мл, в возрасте 6–12 мес — по 10–15 мл, 1–3 года — 15–20 мл, старше 3 лет — по 20 мл, взрослым — по 50 мл).

При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и др.) к раствору антибактериального средства добавляют 4–5 капель дексаметазона. Растворы лекарственных препаратов вводят в ухо посредством вливания или транстимпанального нагнетания.

Для лечения применяют также антибактериальные, противогрибковые средства и препараты с вяжущим действием (отофа, нормакс, ципромед, кандибиотик, 0,5–1%-ный раствор сульфата цинка, 2–3%-ный раствор серебра протеината). При активации процесса в слуховой трубе (появление тянущихся в виде нитей выделений) проводят продувание уха по Политцеру или катетеризацию с введением растворов лекарственных средств. Для разжижения вязкого секрета и улучшения всасывания лекарственных средств вводят ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, эластолитин). При наличии грануляций и полипов тушируют их трихлоруксусной кислотой, 20–40%-ным раствором нитрата серебра. Большие грануляции и полипы удаляют с помощью ушного конхотома, кюретки или ушной петли. При вторичном микотическом поражении среднего уха местно используют в каплях натамицин, хинозол (0,01%-ный раствор), анауран, нитрофунгин, кандибиотик, диоксидин, хлоргексидин (0,05%-ный раствор). Следует также помнить о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

---

Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

ЛЕЧЕНИЕ ОТИТА

Отит — воспаление уха (в переводе с древнегреческого). Отиты подразделяются по локализации воспалительного процесса на: наружный, среднего уха и внутреннего уха.                                                                                                                

Наружный отит – воспаление ушной раковины или наружного слухового прохода. Чаще всего это фурункул, развившийся после механического повреждения (царапины) кожный покровов ушной раковины. Что лишний раз подтверждает советы оториноларинголов, что вычищать грязь из ушей необходимо аккуратно с применением мягких ватных палочек. Часто наружный диффузный отит развивается у пловцов.

Отит внутреннего уха (другое название — лабиринтит) – серьёзное заболевание, развивающееся или вследствие инфекционного процесса, или после травмы височной кости (перелом). Главным симптомом отита внутреннего уха (лабиринтита) является головокружение, которое может стать причиной нетрудоспособности пациента и сильно ухудшить качество жизни. В этой статье мы не будем подробно рассказывать о лабиринтите.

Эта статья посвящена описанию симптомов и методов лечения и профилактики отита среднего уха. Наружное ухо отделено от среднего барабанной перепонкой. Поэтому воспалительный, а тем более гнойный процесс в среднем ухе представляет опасность для сохранения слуха в прежнем объеме. Потому что откладывание лечение «на потом» чревато прободением барабанной перепонки и развитием тугоухости (или полной потерей слуха со стороны воспаления. К сожалению, пациенты часто поступают именно так. Надеются, что «само пройдёт», «покапаю капли и пройдет». Но подобное самолечение приводит только к переходу острого отита в хронический и не спасает от надвигающейся тугоухости. Другим грозным осложнением отита при проникновении инфекционных возбудителей в мозговую оболочку может стать отогенный менингит.

Какие симптомы должны насторожить?

• боль в ухе, чувство давления внутри уха,
• вытекание гноя из уха (оторея),
• повышение температуры, головная боль,
• шум, чувство переливания жидкости или заложенности.

Нужно заметить, что не все симптомы могут развиваться одновременно. Бывают отиты среднего уха без выраженного болевого синдрома. Иногда, после истечения гноя боль в пораженном ухе затихает. Но это не должно успокаивать. Каждый из перечисленных симптомов должен стать причиной обращения к врачу. Откладывание начала лечения, самостоятельное лечение каплями может привести к тугоухости и затрудняет излечение.

Что же делать, если ухо заболело и из него стала выделяться жидкость? Необходимо идти на приём к оториноларингологу (ЛОР-врачу), пройти осмотр врача, после чего выполнить назначения врача. Чаще всего одними каплями лечение не обходится. Требуется курс антибиотиков и противовоспалительных средств. В некоторых случаях ЛОР-врач назначает физиотерапевтические процедуры. Иногда требуется оперативное лечение. Поэтому не откладывайте визит к врачу при появлении вышеуказанных симптомов. Приходите на консультацию к оториноларингологу.

Одной из мер профилактики отита среднего уха являются курсы промывания уха, выполняемые в кабинете ЛОР-врача. Обращайтесь за помощью.

Запишитесь к оториноларингологу (ЛОР-врачу) по телефону +7 (8332) 497-003
или оставьте заявку на бесплатный звонок

Кроме того, Вы можете воспользоваться возможностью электронной записи к врачу

Острый гнойный отит среднего уха — симптомы и лечение воспалений у взрослых на любых стадиях

Наши уши, как и другие органы человека, подвержены различным болезням и патологиям. Проникновение в них патогенной флоры может вызвать воспаление уха у взрослого и ребёнка.

Острый воспалительный процесс в ухе называют острым отитом. Острый отит подразделяется на несколько подвидов, исходя из локализации и характера воспаления. Сегодняшний герой нашей статьи — острый гнойный средний отит.

Гнойный отит среднего уха представляет собой инфекционное воспаление среднего уха. Из-за чего в барабанной полости образуются и скапливаются гнойные массы.

Как показывает медицинская статистика, острый отит среднего уха – распространённый диагноз: ему подвержен любой взрослый человек и ребёнок. Это – наиболее распространённая форма отита.

Воспаление обычно развивается на фоне простуды и других болезней носоглотки. Но если с простудой можно пересидеть дома, то лечить отит у ребёнка и взрослого человека должен исключительно лор-врач. Неправильное лечение острого отита, а тем более его отсутствие, может обернуться хронизацией воспаления, спровоцировать проблемы со слухом и привести к более опасным последствиям, например, менингиту.

Причины

Острое гнойное воспаление среднего уха — следствие проникновения в него патогенной микрофлоры и её активизации на фоне снижения собственных защитных сил организма.

Часто бактерии попадают в средний отдел органа слуха через воспалённую слуховую трубу, соединяющую носоглотку с ухом. При гайморите, синусите, разрастании аденоидных вегетаций, тонзиллите и других лор-диагнозах болезнетворная микрофлора попадает на слуховую трубу (например, при резком сморкании), она воспаляется – развивается евстахиит. Если лечение игнорировалось либо было неэффективным, болезнетворные организмы через слуховую трубу попадают в ухо. Это первый вариант заражения.

Второй способ – сквозь разрыв в барабанной перепонке или повреждение в сосцевидном отростке (участке височной кости, связанной со средним ухом). Отит этой этиологии называется травматическим.

Менее распространённый путь – через кровь, когда во время инфекционных заболеваний, например, при скарлатине или кори, патогенная флора разносится с током крови и попадает в орган слуха.

Болезнь развивается из-за сниженного иммунитета. Провоцирующими этому факторами могут быть:

• проблемы с эндокринной системой;
• недостаток витаминов;
• вредные привычки;
• заболевания лор-органов;
• сахарный диабет;
• частое попадание воды в ухо (снижается местный иммунитет).

Симптомы отита гнойной формы

Отличительным признаком болезни, который отличает его от негнойного отита у взрослого и ребёнка, являются выделения из уха гнойного экссудата. Этот признак присутствует не всегда. Гноетечение возможно лишь тогда, когда гной прорывает барабанную перепонку. Если барабанная перепонка не прорвалась, гнойные скопления не могут покинуть своё местоположение, что грозит возможными осложнениями.

Ещё один признак гнойного среднего отита — боль в ухе. Она может быть как терпимой и неинтенсивной, так и просто невыносимой.

В период воспаления может подняться температура тела, хотя это не обязательный признак.

Также больные отмечают ухудшение слуха, заложенность в ухе и головные боли.

Понять, что у малыша развился отит сложнее, так как дети не могут доступно объяснить, что и как у них болит. У грудничков диагностика ещё более затруднена. Но по его поведению можно заподозрить ушное воспаление: малыш капризничает, стал плаксивым, отказывается от молока.

Заболевание протекает поэтапно: воспаление проходит несколько стадий. Эти стадии отита отличаются друг от друга симптоматикой.

Стадии среднего отита

Стадий острого отита три: доперфоративная, перфоративная и репаративная. Но это не означает, что человек обязательно пройдёт все эти этапы. При хорошем иммунитете и своевременном посещении оториноларинголога удаётся остановить воспаление на начальной фазе.

Первая стадия – так называемый острый катаральный отит (острый негнойный средний отит). Катаральный отит у детей и взрослых протекает с интенсивными болевыми ощущениями в ухе, которые нарастают к ночи. В этот момент в ухе будто что-то пульсирует или стреляет, боль может иррадиировать в зубы или височную часть головы. Такое состояние очень сложно терпеть. Ткани уха отекают, барабанная перепонка и слуховые косточки становятся менее подвижными, что непременно отражается на остроте слуха. В этот же период появляется шум в ухе. Может подняться температура до достаточно высоких отметок. Больной чувствует себя вялым, усталым, у него пропадает аппетит. Дальнейшее развитие катарального отита у ребёнка и взрослого пациента можно предотвратить, если вовремя, при обнаружении первых признаков воспаления, обратиться к оториноларингологу. Если лечение острого отита у детей и взрослых не было проведено вовремя, наступает вторая стадия.

Перфоративная стадия – когда скопившийся в барабанной полости гной прорывает барабанную перепонку, образуя в ней отверстие – перфорацию. Именно на этом этапе наблюдается гноетечение из слухового прохода. При этом пациент чувствует заметное облегчение: боли стихают, температура тела идёт на спад, общее состояние больного улучшается. Гноетечение может длиться до пяти – семи дней. Если естественного разрыва барабанной перепонки не случилось, оториноларинголог сделает его принудительно.

Кстати, в барабанной полости может скапливаться не гной, а серозная жидкость. В этом случае человек сталкивается с острым серозным отитом. Но это уже тема для отдельной статьи.

Репаративная стадия – это финальный этап в развитии заболевания. Это так называемая стадия заживления. Гноетечение прекращается, перфорация начинает заживать, слух постепенно возвращается в норму.

Обычно болезнь при условии прохождения всех трёх этапов длится две — три недели.

Хронический гнойный средний отит

Хроническому воспалению всегда предшествует острое. Болезнь протекает не с такими яркими симптомами, как острая форма, поэтому многие не сразу обращаются за медицинской помощью, тем самым теряя время, а заболевание продолжает прогрессировать.

Основной признак хронического воспаления – постоянное гноетечение из слухового прохода. При этом болевых ощущений может не быть, либо они будут слабыми, и температура тела будет в норме.

Заболевание разделяют на мезотимпанит и эпитимпанит. При мезотимпаните воспаление охватывает слизистую оболочку барабанной полости, не затрагивая костные структуры. При эпитимпаните происходят разрушительные процессы в костной ткани.

Чтобы не доводить своё состояние до хронизации воспаления, которое потом придётся трудно и долго лечить, важно обращаться к оториноларингологу на острой стадии болезни при появлении малейших признаков заболевания.

Диагностика

Для опытного оториноларинголога диагностика заболевания не представляет труда. В постановке диагноза лор-врач опирается на жалобы пациента и результаты отоскопии (осмотра органа слуха). Пациент может быть направлен на ряд лабораторных анализов, которые подтвердят или опровергнут наличие воспаления. Для оценки степени ухудшения слуха проводится аудиометрия или исследование камертонами. Для оценки состояния составляющих среднего уха проводится тимпанометрия. В тяжёлых случаях больной направляется на рентген, КТ, МРТ.

Лечение острого гнойного отита

Лечение отита у взрослых, а тем более детей, нужно проводить под контролем лор-врача. Нужно учитывать, что схема терапии будет разниться, исходя из текущей фазы заболевания.

Так на начальном этапе, пока не произошёл разрыв барабанной перепонки, можно использовать ушные капли («Отинум», «Отипакс» и т.п.), которые обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Местные антибиотики использовать в этом случае смысла нет, так как проблема находится за перепонкой, и при отсутствии отверстия в ней лекарство в цель не попадёт. Поэтому больному назначаются антибактериальные препараты общего действия.

Как только происходит разрыв барабанной перепонки, вышеуказанные капли использовать нельзя, так как они могут нанести вред лабиринту внутреннего отдела уха. В этом случае назначаются антибактериальные ушные капли, например «Отофа» или «Нормакс».

Чтобы снять отёчность тканей, можно использовать антигистаминные препараты («Зодак», «Зиртек» и т.п.) и сосудосуживающие капли в нос (снимает отёчность слуховой трубы).

При повышении температуры рекомендуется применять жаропонижающие препараты (например, «Нурофен» или «Парацетомол»).

Любой лекарственный препарат, особенно антибактериальный, должен назначаться исключительно врачом и приниматься, строго учитывая дозировку и кратность приёма.

Не забываем про физиотерапию. Физиопроцедуры помогают купировать воспаление и ускорить выздоровление.

В качестве лечебных манипуляций оториноларинголог проводит туалет среднего, наружного уха, постановку лекарственных микрокомпрессов, промывание барабанной полости лекарственными растворами.

Если гнойные массы не смогли сами прорвать барабанную перепонку, оториноларинголог «помогает», делая в ней надрез и освобождая наружу гнойные скопления.

Профилактика

Специфических профилактических мер, чтобы избежать гнойного среднего отита, не существует. Чтобы риск заболеть был ниже, укрепляйте свой иммунитет и вовремя лечите любое инфекционное заболевание лор-органов, с которым вы столкнулись. Важный момент: лечение должно быть не только своевременным, но качественным: никакого самолечения, только грамотная помощь оториноларинголога. Не нужно запускать болезнь. На ранней стадии любое заболевание лечится гораздо легче: во многих случаях скопления гнойных масс в среднем ухе можно было легко избежать, вовремя обратившись к лор-врачу.

Если вы или ваши близкие столкнулись с проблемами органа слуха, не теряйте время: записывайтесь на приём по телефону +7 (495) 642-45-25 и приходите.

Мы вам обязательно поможем!

Наружный и средний отит. Гнойный острый и хронический отит. Лечение отита у детей и взрослых. Отит и антибиотики. Диагностика и симптомы отита.

Отит Oт др.-греч. οtς, в род. п. iτός — ухо — ЛОР-заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ухе. Отитом болеют в любом возрасте, но чаще дети. До 3-х лет у 80 % детей отмечается, по крайней мере, один эпизод среднего отита. Классификация По локализации разделяют на: Наружный Средний По скорости развития и длительности течения средние отиты разделяют на: Острые Хронические В зависимости от характера образующегося воспалительного экссудата отиты разделяют на: Катаральные Гнойные Острое воспаление среднего уха — заболевание организма, местным проявлением которого является воспалительный процесс в тканях барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка. Воспаление среднего уха может распространяться на окружающие ткани: кожу наружного уха, сосцевидный отросток, околоушную слюнную железу. Обычно средний отит при различных инфекционных заболеваниях не ведет к потере слуха. Исключение составляют случаи гнойного среднего отита, когда происходит разрушение морфофункциональных структур среднего уха.     Стадии острого отита Существуют пять стадий острого воспаления среднего уха: Стадия острого сальпингоотита ( евстахиита) — ощущение заложенности, шум в ухе, температура тела нормальная (повышена в случае имеющейся инфекции). Стадия острого катарального (экссудативного)воспаления в среднем ухе — резкая боль в ухе, температура повышается до субфебрильных цифр, асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха, шум и ощущение заложенности нарастают. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе — боль резко усиливается, становится нестерпимой, иррадиируя в зубы, шею, глотку, глаз; отмечается снижение слуха и усиление шума в ухе; температура тела достигает фебрильных цифр, картина крови приобретает воспалительный характер. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе — боль ослабевает, начинается гноетечение из уха, шум и тугоухость не проходят, температура нормализируется. Репаративная стадия — воспаление купируется, перфорация закрывается рубцом.   Лечение Необходимо посетить врача сразу при возникновении боли в ухе и в случае, если она не прошла через два дня. Самостоятельное лечение отитов только нетрадиционными методами чревато развитием осложнений. Поэтому лечение этими средствами должно проводиться только с разрешения врача. При терапии должны учитываются индивидуальные особенности больного, степень выраженности воспалительной реакции, стадии процесса, сопутствующей патологии и степени сенсибилизации организма. При среднем отите, в зависимости от формы поражения среднего уха лечение может быть консервативным и оперативным.

Острый средний отит — обзор

Клинические проявления

ОАМ, синусит, бронхит и пневмония являются наиболее распространенными инфекциями, вызванными M. catarrhalis . Большинство случаев AOM M. catarrhalis разрешается спонтанно, в отличие от AOM, вызванного S. pneumoniae. По сравнению с AOM, вызванным другими патогенами, M. catarrhalis AOM чаще всего является частью AOM смешанной инфекции и реже ассоциируется со спонтанной перфорацией и мастоидитом. ³¹ Другие гнойные осложнения АОМ, такие как остеомиелит, менингит или абсцесс головного мозга, почти никогда не вызываются этим организмом.

M. catarrhalis представляет собой серьезную диагностическую проблему у детей с внебольничной пневмонией; количество диагностических тестов для M. catarrhalis невелико, и рост патогена из секрета верхних дыхательных путей является слабым доказательством того, что этот организм является истинной причиной пневмонии. ^32,33 М.catarrhalis бактериемия, как сообщается, возникает в основном у детей младше 2 лет, в основном у иммунокомпетентных хозяев, связанных с внебольничной пневмонией. Характерные клинические признаки пневмонии включают субфебрильную лихорадку, отсутствие лейкоцитоза при поступлении, длительную госпитализацию в некоторых случаях и благоприятный общий прогноз. ³⁴

M. catarrhalis может вызывать гнойный конъюнктивит, периорбитальный целлюлит, эндофтальмит, септический артрит, панкреатит, перикардит и эндокардит. ^35–41 M. catarrhalis Сообщалось о сепсисе у пациентов с ослабленным иммунитетом, лейкозом, СПИДом и агаммаглобулинемией. ^42–44

Менингит, вызванный Psychrobacter immobilis у двухдневного младенца первоначально предполагалось, что он вызывается N. gonorrhoeae. ⁴⁵ Септицемия, связанная с диареей у детей, вызванная M. osloensis, M. nonliquefaciens, и M. lacunata было зарегистрировано . ⁴⁶ Сообщалось также о сепсисе, эндокардите и гнойном артрите, вызванных M. liquefaciens и M. nonliquefaciens . ^47–50 M. osloensis был связан с остеомиелитом, перитонитом, инфекцией кровотока, связанной с катетером, и другими глубоко расположенными инфекциями. ⁵¹ M. canis был связан с редкими случаями инфекции кровотока и раневых инфекций после укусов собак, а также инфицирования злокачественных лимфатических узлов с изъязвлением кожи. ^52,53

Корпус 2

Корпус 2

Средний отит

• Определяется средний отит или воспаление среднего уха.
  • по наличию жидкости в среднее ухо
  • сопровождается признаками или симптомами острого заболевания.
• Пик заболеваемости приходится на первые 3 года жизни.
• Заболевание меньше часто встречается у детей школьного возраста, подростков и взрослых, но бактериология и терапия аналогичны таковым у детей.
• Кроме того, взрослые страдают от последствий детского среднего отита:
  • потеря слуха
  • холестеатома
  • адгезивный средний отит
  • хроническая перфорация барабанной перепонки

Предрасполагающие факторы

• Подавляющее большинство детей не имеют явных дефектов, ответственных за тяжелый и рецидивирующий средний отит
• Средний отит — наиболее распространенное заболевание. в младших возрастных группах.
  • Стенка евстахиевой трубы не имеет скованности у младенцев и детей младшего возраста.
• У пожилых людей евстахиевы трубы с более жесткими стенками, которые с меньшей вероятностью обрушатся.
  • Кроме того, как евстахиева труба растет вместе с индивидуумом, небольшой отек из-за инфекция верхних дыхательных путей с меньшей вероятностью закроет трубку или вызовет значительная дисфункция трубки.
• Маленький число есть
  • Дисфункция евстахиевой трубы, включая анатомические аномалии (синдром Дауна, волчья пасть, расщелина язычка, подслизистая расщелина)
  • переделка нормальная физиологическая защита (патулезная евстахиева труба)
  • врожденные или приобретенные иммунологические недостатки.
• Грудное вскармливание в течение 3 и более месяцев связано со сниженным риском острый средний отит на первом году жизни.
• Раса и этническая принадлежность предоставляют дополнительные данные предполагая генетическую основу для рецидивирующих инфекций среднего уха; Коренные американцы, Аляска и канадские эскимосы, и австралийские аборигены имеют исключительную заболеваемость и степень тяжести отита.
• Введение младенцев в большие детские сады групп увеличивает заболеваемость респираторными инфекциями, в том числе средним отитом.
• Пассивное курение, подтвержденное биохимическим маркером никотина в сыворотке крови уровне, увеличили частоту новых эпизодов среднего отита с выпотом и продолжительность излияния.

Классификация

• Эпизоды среднего отита следует классифицировать как острый средний отит (AOM) или средний отит с выпотом. (OME).

Этиологические агенты

Наиболее частыми причинами среднего отита являются:

• Streptococcus pneumoniae (40%)
• Hemophilus influenzae (30%)
• Moraxella catarrhalis (15%)

Группа Стрептококк и золотистый стафилококк являются редкими причинами среднего отита

Вирусы

• Вирусологические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что вирусная инфекция часто связана с острый средний отит.
• Респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, энтеровирусы и риновирусы были наиболее распространенными вирусами, обнаруженными в жидкостях среднего уха.
• Многие пациенты с вирусом в жидкости среднего уха имеют смешанную вирусно-бактериальную инфекцию.

Микоплазма, хламидиоз и необычные организмы редко.

Патогенез

• Среднее ухо является частью непрерывной системы, в которую входят ноздри, носоглотка и евстахиева труба кнутри и кпереди, а воздушные клетки сосцевидного отростка сзади.
• Эти структуры выстланы респираторным эпителием, который содержит реснитчатые клетки, слизистые бокаловидные клетки и клетки, способные секретировать местные иммуноглобулины.
• Евстахиева труба — это структура, которая играет важную роль в развитие острого среднего отита.
  • Евстахиева труба имеет как минимум три физиологических функции по отношению к среднему уху:
    • защита уха от носоглотки выделения
    • Дренаж в носоглотку выделений, образующихся в середине ухо
    • вентиляция среднего уха для уравновешивания давления воздуха с давлением во внешнем ухе канал
  • Когда одна или несколько из этих функций скомпрометированы, результатом может быть развитие жидкости и инфекции в среднем ухе.
• Вирус или аллергия
  • Вирусная инфекция верхних дыхательных путей или аллергия вызывает воспаление и отек в евстахиевой трубе, нарушая его нормальные функции.
  • При нарушении вентиляции среднего уха кислород всасывается из воздуха в среднем ухе и при отрицательном давлении полученные результаты.
  • Это отрицательное давление притягивает бактерии в среднее ухо.

Клинические проявления

• Симптомы
  • боль в ухе
  • дренаж уха
  • потеря слуха
  • неспецифический, такой как лихорадка, вялость или раздражительность
  • Могут возникнуть головокружение, нистагм и шум в ушах

Физические характеристики

• Покраснение барабанной перепонки — ранний признак среднего отита, но сама по себе эритема не является признаком инфекции среднего уха поскольку это может быть вызвано воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей. тракт.
• Наличие жидкости в среднем ухе определяется с помощью пневматической отоскопии. методика, позволяющая оценить подвижность барабанной перепонки.
  • Жидкость остается в среднем ухе в течение длительного времени после начала острого среднего отита. хотя симптомы обычно проходят в течение нескольких дней после начала антимикробная терапия.
• движение барабанной перепонки пропорционально давлению, прилагаемому мягко сжав, а затем отпустив резиновую грушу, прикрепленную к головке отоскопа.
  • Нормальный подвижность очевидна при приложении положительного давления и перемещении барабанной перепонки стремительно внутрь; с выпуском баллончика и возникающим в результате отрицательным давлением мембрана движется наружу.
  • Жидкость или высокое отрицательное давление в среднем ухе снижает подвижность барабанная перепонка.
  • Тимпанометрия использует электроакустический импедансный мост для регистрации податливости барабанной перепонки и
    давление в среднем ухе.
  • Этот метод представляет собой объективное свидетельство статуса среднего ухо и наличие или отсутствие жидкости.
• Потеря слуха различной степени тяжести.
На
• ниже в тестах на речь, язык и когнитивные способности, чем у здоровых сверстники.

Осложнения и отдаленные последствия.

• Мастоидит был очень распространенной инфекцией в доантибиотическую эпоху, и возникает в результате распространения инфекции от среднего уха до сосцевидного отростка. клетки височной кости
• Выпуклая барабанная перепонка иногда самопроизвольная перфорация с гнойным отделяемым из слухового прохода.
  • Эти перфорации заживают спонтанно и не вызывают долговременных повреждений.
• Стойкий выпот в среднем ухе может следовать за острым средним отитом и приводить к при потере слуха и задержке речи у маленьких детей. Внутричерепной Иногда могут возникать такие инфекции, как менингит.
• Хронический средний отит может привести к образованию холестеатомы, чрезмерному разрастанию плоскоклеточного эпителий в среднем ухе, который необходимо удалить резекцией для восстановления правильный слух.

Диагностика

Единственный способ определить конкретный возбудитель в среднем ухе — это выполнить тимпаноцентез. Обычно это не выполняется, и обычно назначается антибактериальная терапия. используется эмпирически. У отдельных пациентов следует рассмотреть возможность проведения тимпаноцентеза:

• пациент, находящийся в критическом состоянии в начале болезни
• для пациентов, которые не реагируют на терапию, в течение 48-72 часов и токсичный
• для новорожденных, у которых Бактерии, вызывающие средний отит, могут быть разными (стрептококк группы B и грамм-негативы)
• для пациентов с ослабленным иммунитетом

Терапия

• Амоксициллин остается препаратом выбора для лечения острого средний отит.
  • Охватывает стрептококк, не устойчивый к пенициллину. pneumoniae, и отрицательные по бета-лактамазе штаммы Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.
  • При соответствующей антимикробной терапии большинство детей с острым средним отитом значительно улучшилось в течение 48-72 часов. Если улучшения нет, пациенту следует: быть пересмотренным.
• Стрептококк пневмонии, устойчивый к пенициллину.
  • Если пациент не отвечает, ему может потребоваться лечение препаратами второй линии агент для предположительно положительных по бета-лактамазе организмов.
  • В этих Пациентам полезен тимпаноцентез для установления бактериологического диагноза.
  • Оптимальным лечением пенициллин-резистентного среднего отита, вызванного S. pneumoniae, является в настоящее время неясно, но может включать в себя такие препараты, как цефтриаксон внутримышечно или перорально клиндамицин.
• Противомикробные средства показаны для лечения AOM
• Острый средний отит можно лечить с помощью 5-7-дневного курса противомикробных препаратов у некоторых детей в возрасте 2 лет и старше.
• Дети младшего возраста и дети с сопутствующими заболеваниями, черепно-лицевыми аномалиями, хроническими или рецидивирующими средний отит или перфорацию барабанной перепонки следует лечить стандартным 10-дневным курсом.
• Устойчивый выпот в среднем ухе (OME) в течение 2-3 месяцев после терапии по поводу AOM ожидается и не требует повторное лечение.

Противомикробные препараты не показаны для начального лечения OME; лечение может быть показано, если излияния сохраняются в течение 3 месяцев и более.

Противоотечные средства, антигистаминные препараты и кортикостероиды: нет значительных доказательств эффективности любого из них. препараты.

Хронический средний отит

• Термин хронический средний отит включает повторяющиеся эпизоды острой инфекции и длительная продолжительность излияний в среднем ухе, обычно возникающая из-за предыдущего острая инфекция.
• Для профилактики рецидивов острого среднего отита, управление включает рассмотрение
  • химиопрофилактика (применение противомикробных агенты).
    • Уменьшение имели место эпизоды острых фебрильных заболеваний, вызванных средним отитом.
    • Детям следует рассмотреть возможность профилактики, если они имели два эпизода острого среднего отита в первые 6 месяцев жизни или, в более старшем возрасте дети, три эпизода в 6 месяцев или четыре эпизода в 1 год.
    • Амоксициллин, 20 мг / кг, или сульфизоксазол, 50 мг / кг, можно вводить один раз в день.
    • Врач, который выбирает химиопрофилактику для предотвращения при остром рецидивирующем заболевании необходимо обследовать пациента с интервалом примерно в 1 месяц на предмет выявления излияние в среднем ухе.
  • иммунопрофилактика (использование вакцин или иммуноглобулин)
    • Пневмококковые вакцины были оценены для предотвращения рецидивов острых заболеваний. отит у детей.
    • Как и в предыдущих исследованиях, дети младше 2 лет имели неудовлетворительные ответы на режимы однократной дозы.
    • Вакцина уменьшила количество эпизоды острого среднего отита из-за типов S. pneumoniae, присутствующих в вакцине, но уменьшение было недостаточным, чтобы изменить восприятие детей со средним ухом инфекции.
    • Причина отказа вакцины была связана с плохим иммунологическим ответом к полисахаридным антигенам у младенцев раннего возраста, включенных в испытания.
    • Данные предположили, что вакцина, вероятно, будет более эффективной у детей старше 2 лет.
    • Вакцины, состоящие из пневмококковых капсульных полисахаридов, конъюгированных с белками повышенная иммуногенность у младенцев раннего возраста и в настоящее время проходят клинические испытания. оценка.
    • Из-за важности респираторных вирусов в патогенезе острого отита. media, вирусные вакцины могут иметь профилактическое значение.
    • Вакцина против вируса гриппа была документально подтверждено снижение заболеваемости острым средним отитом у детей в дневных стационарах. Финляндия и Северная Каролина.
• Для Для лечения стойкого излита в среднем ухе рассматриваются три хирургических метода:
  • миринготомия
    • Миринготомия, или разрез барабанной перепонки — метод слива жидкости из среднего уха.
    • предложений миринготомии быстрое обезболивание при сильной боли при среднем отите.
    • Сегодня использование миринготомии ограничивается облегчением трудноизлечимая боль в ухе, ускорение разрешения инфекции сосцевидного отростка и дренирование стойких выпот в среднем ухе, не поддающийся медикаментозной терапии.
  • аденоидэктомия
    • Увеличенные аденоиды могут закрывать отверстие евстахиевой трубы в задней части носоглотки и мешают адекватной вентиляции и дренажу среднего уха.
  • Тимпаностомические трубки напоминают маленькие пуговицы на воротнике.
    • Их вводят через разрез в барабанная перепонка для отвода жидкости и вентиляции среднего уха.
    • Критерии для установки трубок включают стойкие излияния в среднем ухе. не отвечает на адекватное лечение в течение 3 месяцев и постоянно отрицательное давление.
    • Слух резко улучшается после установки вентиляционных трубок.
    • Трубки также были полезны для пациентов, которым трудно поддерживать температуру окружающей среды. давление в среднем ухе, такое как может возникнуть из-за баротравмы у персонала авиакомпании.
    • Обязанности по размещению трубок включают в себя анестезию, связанную с процедура, стойкая перфорация, рубцевание барабанной перепонки, развитие холестеатома и средний отит, вызванные плаванием с установленными вентиляционными трубками, но это случается нечасто.

Профилактика

• Рецидивы можно предотвратить у пациентов с рецидивирующим средним отитом путем размещения тимпаностомических трубок (которые обеспечивают непрерывное вентиляция среднего уха с помощью пластиковой вентиляционной трубки, которая имеет один конец в среднем ухе, а другой конец в наружном слуховом проходе) или профилактическая антибактериальная терапия.
• Как пневмококковая вакцина, так и вакцина против гриппа оказались полезными. эффективен в снижении количества эпизодов среднего отита у предрасположенных к отиту пациенты.
  • К сожалению, доступной в настоящее время пневмококковой вакцины нет. эффективен у детей младше 2 лет, группы наибольшего риска развития рецидивирующего отита.
• Средний отит, вызванный H.influenzae ассоциируется с нетипируемыми штаммами в огромных большинство пациентов.
• Антимикробная профилактика должна быть зарезервирована для контроля рецидивов АОМ, определяемый как 3 или более отчетливых и хорошо задокументированных эпизодов за 6 месяцев или 4 или более эпизодов за 12 месяцев.

Средний отит с выпотом | Центр нейронаук

Средний отит с выпотом (жидкость за барабанной перепонкой)

Средний отит с выпотом (OME) — это скопление жидкой (серозной) или густой (слизистой) жидкости в пространстве среднего уха (под барабанной перепонкой), которое возникает после острой бактериальной инфекции уха или из-за анатомической / функциональной блокировки евстахиева труба.ОМЕ может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у маленьких детей. Симптомы ОМЕ включают заложенность в ухе / давление, умеренную или умеренную потерю слуха, повышенную осведомленность о звуках тела, таких как пульс, и автофонию, ощущение того, что вы слышите свой собственный голос громче обычного в пораженном ухе.

Большинство терапевтов и педиатров наблюдают, а не лечат ОМЕ, пока жидкость не сохраняется в течение нескольких месяцев. Особенно это касается детей. Антибиотики, как правило, бесполезны, а назальные деконгестанты / стероидные спреи могут быть опробованы с переменным успехом.Если жидкость в среднем ухе сохраняется в течение нескольких месяцев без разрешения, пациентов обычно направляют в E&H для дальнейшего лечения.

Хирургические варианты лечения ОМЕ включают миринготомию (разрез барабанной перепонки, который обычно закрывается в течение пяти дней) или миринготомию с установкой трубки для выравнивания давления (ПЭ) (срок службы трубки обычно составляет 6–18 месяцев). Тем, кому требуется второй или третий набор полиэтиленовых трубок, может также потребоваться аденоидэктомия (выполняется в операционной) одновременно, чтобы улучшить функцию евстахиевой трубы.Решение о хирургическом лечении принимается на основании самооценки или ощущения родителями инвалидности, вызванной ОМЭ для каждого отдельного пациента. Объективные признаки стойкой потери слуха из-за выпота также являются показанием для лечения.

Взрослые с впервые возникшим ОМЭ с одним ухом должны пройти оптоволоконное обследование носоглотки (задней части носа), чтобы убедиться, что там нет массовых поражений, физически закрывающих носовое отверстие евстахиевой трубы. Это кабинетная процедура, которую можно выполнить при первичной консультации пациента.В редких случаях поражения носоглотки требуют биопсии и дальнейшего медикаментозного / хирургического лечения на основании результатов патологии.

Почему выбирают нас

• Д-р Абрахам Джейкоб, медицинский директор по вопросам уха и слуха (E&H) в Центре неврологии (CNS), прошел стажировку в области отологии, невротологии и хирургии основания черепа. Он первый и самый опытный нейротолог в Тусоне.
• Доктор Джейкоб был одним из основателей отделения отоларингологии Университета Аризоны (UA) до своего отъезда и перехода в ЦНС.В UA он был заместителем председателя оториноларингологии и занимал звание профессора со сроком пребывания в должности. Он имеет международную репутацию эксперта по лечению заболеваний уха.
• Доктор Джейкоб перевел свою практику в Центр неврологии в начале 2017 года, так как он почувствовал, что новая среда помогла ему оптимизировать индивидуальный уход за ухом и боковым основанием черепа.
• Доктор Авраам Джейкоб выполняет все процедуры, необходимые для лечения как обычных, так и сложных заболеваний уха. Это включает миринготомию +/- установка полиэтиленовых трубок, а также аденоидэктомию.При необходимости доктор Джейкоб становится одним из немногих врачей в Тусоне, имеющих опыт в хирургии сосцевидного отростка.

Имитаторы ушной боли: дело не только в среднем отите

Срочное сообщение: Хотя боль в ухе часто возникает из-за среднего или наружного отита, важно указать другие диагнозы, некоторые из которых могут быть опасными для жизни, «может «Не пропустите» причины.

Введение

Жалобы пациентов на боль в ушах (оталгии) часто возникают в условиях неотложной помощи.Когда боль в ушах пациента не имеет очевидной причины, это может расстраивать пациентов и медработников. Дифференциальный диагноз включает несколько основных и вторичных причин оталгии. (См. , Таблица 1. )

Лабораторные значения или рентгенологические пленки редко бывают полезными; лучший диагностический инструмент при жалобах на боль в ушах — это целенаправленное физическое обследование головы и шеи пациента

AMI; стенокардия; CAD Хелатоз Acoustic

ОБЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИКИ

Средний отит

Общий

Острый средний отит (АОМ) — это воспалительный, а иногда и инфекционный процесс среднего и внутреннего уха, который может быть гнойным или гнойным. стерильный выпот.Хронический серозный средний отит (ХСОМ) не вызывает болезненных ощущений. Неинфекционная жидкость, обнаруженная в CSOM, может сохраняться в среднем ухе до 12 недель.

Пик заболеваемости АОМ приходится на детей в возрасте до 2 лет и чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. К 6 годам у 90% детей будет хотя бы одна ушная инфекция. Вирусные инфекции являются причиной 70% этих ушных инфекций. ^1,2

Наиболее частые вирусные причины:

• Респираторно-синцитиальный вирус
• Риновирус
• Коронавирус
• Грипп
• Парагрипп

Наиболее распространенными бактериальными инфекциями являются:

• Стрептококк
• Haemophilus influenza
• Moraxella catarrhalis
• Грамотрицательные кишечные бактерии
• Staphylococcus aureus

Часто встречаются смешанные вирусные и бактериальные инфекции. ³ Заболеваемость смешанными инфекциями, о которых сообщается в литературе, колеблется от 20% до 60%. ⁴

Ушные инфекции чаще всего возникают в зимние месяцы. Факторы риска включают кормление из бутылочки, воздействие вторичного табачного дыма, посещение детского сада, аллергию, семейный анамнез и черепно-лицевые аномалии. Пациенты могут описывать самые разные модели начала, боли, отягчающих и облегчающих факторов.

История

Включите предыдущие ушные инфекции, операции на ушах, аллергию на окружающую среду и лечение в истории болезни вашего пациента.Спросите пациента о недавних путешествиях, перелетах или травмах. Педиатрический анамнез должен включать сведения о рождении, родах, вакцинации, текущем развитии, пассивном курении, аллергии и посещении детских садов.

Если у вашего пациента жидкость в среднем или внутреннем ухе, у него будет пониженный, приглушенный или отсутствующий слух; это можно оценить с помощью тестов «потирание пальцами» и «шепотом». Положительные тесты Вебера и Ринне указывают на кондуктивную тугоухость, если в среднем или внутреннем ухе пациента имеется жидкость.

Экзамен

При отоскопическом обследовании уровни жидкости и воздуха могут присутствовать с гнойностью и эритемой или без них. наблюдение дренажа в слуховом проходе указывает на острый гнойный средний отит. Поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы обычно первыми опухают у пациентов с АОМ; однако при пальпации головы и шеи можно выявить увеличение лимфатических узлов, а может и не быть. Пневматическая отоскопия чувствительна на 70–90% и специфична для определения наличия выпота в среднем ухе. ⁵ В большинстве случаев для диагностики достаточно визуализации выпуклой эритематозной барабанной перепонки. ⁵ Мутная барабанная перепонка чувствительна на 90,8%, специфичность — на 91,7%. ⁶ Bulging TM специфичность 61,2%, чувствительность 96,9%. Протирание ушей специфично на 42%, чувствительно на 87%.

АОМ не особенно часто встречается у взрослых. Согласно последнему отчету Американской педиатрической ассоциации (AAP), пероральные антибиотики рекомендуются для лечения АОМ (двустороннего или одностороннего) у детей от 6 месяцев и старше с серьезными признаками или симптомами.Тяжелая АОМ определяется как умеренная боль в течение 48 часов и лихорадка выше 102,2 ° F. Антибактериальную терапию следует использовать при двусторонней АОМ у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев без серьезных признаков или симптомов. Если АОМ односторонний, необходимо тщательное наблюдение. Для пациентов старше 12 месяцев с менее тяжелыми симптомами рекомендуется наблюдение с последующим тщательным наблюдением. Тщательное наблюдение может быть выполнено по телефону или при посещении офиса. Разрешение острой боли и гнойного гноя обычно наблюдается в течение 48 часов после начала без антибактериальной терапии. ^2,7

Антибиотикотерапия представлена ​​в таблице 2 ^2,3,7,8

Таблица 1. Причины, которые следует учитывать при диагностике жалоб на боль в ушах при неотложной помощи
Средний отит	Тонзиллит
Наружный отит	Синусит
Опоясывающий герпес / синдром Рамси Ханта	Опухоль носоглотки
Мастоидит
		Гранулематоз Вегенера
ГЭРБ	Торакальная аневризма
Мигрень / невралгия	Инородное тело
Каротидиния	Церуменная импакция		Церуменная импакция	Хирургическая инфекция
Причины целлюлита 9047	Заболевание слюнных желез
Невралгия тройничного нерва	Холестеатома, остеома
Остеомиелит / опухоль нижней челюсти	Психогенная
Психогенная

9047 Взрослые : 875 мг 30 мг / кг / день 9 0471

Таблица 2. Рекомендации и дозировка антибиотиков
	Лекарственное средство	Доза	Частота
1 st линия терапии	Амоксициллин	Дети: 90 мг / кг 45 45 47 47 90 47 90 47 90 47 90 4 75 3 90 47 90 47 90 47 90 47 90 47 90 47 90 47 75 90 47 90 47 90 47 8 90 47 8 : 875 мг	2 раза в день
		Pt, получавший антибиотики в течение последних 30 дней	Аугментин	Дети: 90 мг / кг / день всего	3 раза в день
2 раза в день
Аллергия на PCN	Азитромицин	Дети: 10 мг / кг 1 st доза, затем дозы 5 мг / кг 2–5	Один раз в день
		Взрослые: 500 мг 1 st доза, затем 250 мг дозы 2–5	Один раз в день
Альтернативные варианты	Цефдинир	Дети: 14 мг / кг / день	Один раз в день
		Взрослые: 300x	Дети: 300мг		раз в день		2 раза в день
	Взрослые: 250-500 мг	2 раза в день
	Цефподоксим	Дети: 10 мг / кг / день	2 раза ежедневно
		Взрослые: от 100 до 400 мг	2 раза в день
	Цефтриаксон	Дети: 50 мг / кг (максимум 1 грамм) внутримышечно	Один раз в день
		Взрослые: 1-2 г внутримышечно	Один раз в день
	* Дети младше 2 лет проходят курс лечения в течение 5-7 дней.Детей> 2 лет курс лечения составляет 5-7 дней. Взрослые лечатся 10 дней.

Если у человека есть миринготомические трубки или перфорированная барабанная перепонка, используйте капли. Не поливать. Вы узнаете, есть ли у пациентов с трубками ушная инфекция, потому что их трубки дренируют. Закапывать 2-3 капли в пораженное ухо 3 раза в день; слуховые проходы маленькие и не могут вместить больше 2–3 капель жидкости. Таблица 3 дает обзор ушных капель с антибиотиками. ^2,3,7,8

9047 9047 кислота

Таблица 3.Антибиотические ушные капли: обзор
Бактериальные
2% уксусная кислота	Недорого	2-3 капли в пораженное ухо 3 раза в день. Использование в течение 7-10 дней
Неомицин отик	Контактный дерматит развивается у 15% пациентов
Полимиксин B	Избегает чувствительности к неомицину Неэффективен против стафилококка и грамотрицательных бактерий риск
Фторхинолоны	Хорошо переносятся Дорого Риск устойчивости к АТБ при частом применении
Комбинация АТБ со стероидами	Может быть очень дорогой
Cheap	2-3 капли в пораженное ухо 3 раза в день.Использовать до исчезновения инфекции
Раствор клотримазола		Действует как на кандиды, так и на аспергиллы
Итраконазол		Устойчивый аспергиллы могут потребовать пероральной терапии

0005 9TB, антибиотик общего назначения

Наружный отит (ухо пловца) — это инфекция наружного слухового прохода. Это очень болезненное состояние, которое может быть связано с излучением боли, зудом, потерей слуха или дренажом.Пациенты часто жалуются на чувство заложенности в пораженном ухе. Возникновение наружного отита может быть быстрым или медленным и может быть связано или не быть связано с лихорадкой. ⁹ Боль может усиливаться при движении или манипуляциях с ухом.

Наружный отит вызывается инфекционным патогеном, попадающим под кожу слухового прохода, часто из-за микроабразий от ватных наконечников, ушных вкладышей или слуховых аппаратов.

История

Узнайте о плавании и других потенциальных источниках влаги, таких как беруши, экзема, псориаз, дерматит или угри.Наиболее частыми бактериальными патогенами являются Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus . Десять процентов этих инфекций являются грибковыми, обычно аспергиллезными или кандидозными. ³ Наружный отит часто вызывается более чем одним возбудителем. ³

Осмотр

Визуальный осмотр может выявить покраснение, отек или шелушение наружного уха. Может быть видимый дренаж (оторея). Лимфаденопатия может пальпироваться у основания уха.Снижается слух в пораженном ухе. Отоскопическое обследование может быть затруднено, если есть дренаж. Если дренажа нет, в слуховом проходе видны слизисто-гнойный мусор. Грибковые остатки могут быть пушисто-белого цвета ( Candida ) или темного цвета ( Aspergillus ).

Экзема и другие кожные заболевания могут быть особенно неприятными для пациентов. Сухая кожа вокруг уха может вызвать зуд. Борьба с экземой необходима для предотвращения развития наружного отита. Стероидные кремы, такие как триамцинолон, можно использовать до 3 раз в день.Для таких пациентов следует рассмотреть возможность направления к дерматологу или отоларингологу.

Ведение

Лечение наружного отита начинается с очистки слухового прохода. Нижележащая кожа обычно сильно мацерирована и воспалена; орошение водой можно проводить после исключения прободения барабанной перепонки.

Можно вставить ушной фитиль, если канал опух. Фитили из ушей должны выпасть в течение 24-48 часов. Пациентов следует осмотреть через 2-3 дня после введения ушного фитиля, чтобы убедиться, что ушной фитиль выпал и инфекция пациента проходит.Сильная боль, несоразмерная результатам физического осмотра, может быть результатом злокачественного наружного отита; рекомендуется экстренное направление. Пациентам, у которых фитиль плохо переносится или когда канал заблокирован, могут потребоваться пероральные антибиотики.

Пациентам следует настоятельно рекомендовать воздерживаться от вставки чего-либо в ухо с целью очистки уха. Пловцам следует подумать о том, чтобы приобрести специальные беруши, сделанные сурдологом.

Синдром Рамси Ханта

Общие

Синдром Рамси Ханта вызывается вирусом ветряной оспы у пациентов, которые ранее болели ветряной оспой; вирус бездействует, пока не произойдет вспышка опоясывающего лишая.Синдром Рамзи Ханта характеризуется односторонней везикулярной сыпью на лице, поражающей участки уха, рта, шеи и кожи головы пациента. Кардинальные признаки также включают паралич лицевых нервов на пораженной стороне и потерю вкуса на передних двух третях языка (, рис. 1, ). Сначала может появиться сыпь или паралич лицевого нерва. Симптомы могут длиться несколько недель. Симптомы могут быть постоянными. Характеристики боли, отягчающие факторы и успокаивающие факторы могут сильно различаться.Симптомы носят постоянный характер и могут включать шум в ушах и / или головокружение.

Рис. 1. Синдром Рамзи Ханта

История

Получите историю детских болезней и прививок. У пациента может быть опоясывающий лишай или подобные высыпания в недавнем анамнезе. Спросите, были ли в анамнезе головокружение, потеря слуха или паралич лицевого нерва. Также узнайте о новых лекарствах (в частности, иммуносупрессивных средствах и стероидах), об инсульте, сгустках крови или сосудистых заболеваниях в анамнезе.

Экзамен

Визуальный осмотр покажет везикулярную сыпь на внешнем ухе, лице и коже черепа. Обратите внимание на признаки инфекции в глазах. Пройдите неврологический осмотр. Попросите пациента поднять брови, улыбнуться, показывая зубы, и высунуть язык. Будет заметна слабость лица с одной стороны. Проверка шепотом и растиранием пальцами покажет снижение слуха на пораженной стороне. Вебер и Ринне укажут на нейросенсорную тугоухость.При отоскопическом обследовании вы можете наблюдать пузырьки внутри слухового прохода.

Управление

Лечение наиболее эффективно, если его начать в течение первых 72 часов после появления сыпи. Противовирусные препараты продемонстрировали уменьшение продолжительности заболевания и снижение частоты постгерпетической невралгии. Наибольшую пользу от лечения получают пациенты старше 50 лет. Валацикловир 1000 мг внутрь 3 раза в день в течение 5-7 дней является терапией первой линии, но также могут использоваться ацикловир и фамцикловир).Было показано, что применение преднизона снижает боль у пациентов старше 50 лет. ¹⁰ Холодные влажные компрессы могут помочь при зуде и болезненной сыпи. Увлажняющие глазные капли следует использовать в течение дня. Смазки для глаз могут понадобиться на ночь. Пораженный глаз следует закрыть лентой, чтобы предотвратить травму.

Мастоидит

Общие

Мастоидит — это потенциально опасная для жизни инфекция сосцевидных воздушных клеток за ухом. Эта инфекция вызывается Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Haemophilus influenza или Moraxella catarrhalis . ¹¹ Симптомы появляются через 2-6 дней после начала острого среднего отита. Мастоидит чаще встречается у детей, но может возникать и у взрослых.

Мастоидит развивается постепенно и обычно следует за эпизодом среднего отита или инфекции верхних дыхательных путей. Боль сильная, постоянная и изолирована от пораженного уха. Его можно охарактеризовать как острый, тупой или ноющий. Боль может сохраняться в течение нескольких дней или даже недель. К отягчающим факторам обычно относятся пальпация, жевание, глотание и ходьба.

История болезни

История болезни должна включать запрос об использовании антибиотиков в течение последних 30 дней. Получить в анамнезе потерю слуха. Выясните, есть ли у пациента в анамнезе диабет, инсульт, образование тромбов или миринготомические трубки. Рассмотрите возможность исключения тромбов в головном мозге, если были какие-либо изменения в зрении или головная боль.

Обследование

При обследовании у пациента будет обнаружена ретро-ушная боль и болезненность над сосцевидным отростком.Эритема, тепло и припухлость за ушной раковиной пораженного уха должны вызывать серьезные подозрения на мастоидит.

Тестирование

Компьютерная томография височных костей с контрастированием и без него должна быть заказана при подозрении на мастоидит на основании результатов обследования. Рекомендуется экстренное направление к ЛОР или отделение неотложной помощи.

При наличии мастоидита необходимо немедленно обратиться к специалисту по ЛОР. Эти пациенты часто требуют госпитализации и тщательного наблюдения.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) включает боль в жевательных мышцах или суставе ВНЧС. Чаще всего встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Это вторая по частоте причина орофациальной боли. ^12,13 Тризм, спазмы, воспаление миозита, травма (вывих / перелом), дегенеративный артрит или инфекция могут вызывать боль ВНЧС.

В анамнезе может быть недавняя стоматологическая работа, скрежетание зубами (бруксизм), скобки, выпадение молочных зубов или прорезывание зубов у взрослых.Отягчающими факторами могут быть жевание, зевота, сжатие челюстей и ходьба. Боль часто бывает тупой, ноющей, плохо локализованной, прерывистой и односторонней.

При физикальном осмотре особое внимание уделяется височной, щечной и скуловой мышцам. Обязательно пальпируйте жевательную мышцу на задней стороне челюсти. Он расположен за зубами, и его необходимо пальпировать во рту рукой в ​​перчатке. Эта мышца открывает и закрывает челюсть. Иногда это единственное место, где пациенты чувствуют боль при пальпации.Жевательная мышца образует переднюю стенку уха и часто является причиной боли в ухе. Попросите пациента открыть и закрыть рот при пальпации сустава ВНЧС. Ощущение хлопка, щелчка или вывиха сустава при открытии и закрытии нижней челюсти.

Процедуры включают: отказ от жевания резинки, мягкую диету, НПВП и чередование льда и тепла на пораженный участок в течение 20 минут три раза в день. Некоторым пациентам с сильной болью могут помочь миорелаксанты. ¹³ Циклобензаприн 10 мг до трех раз в день может быть назначен.У пожилых пациентов или лиц с противопоказаниями к циклобензаприну; баклофен 10 мг до трех раз в день может быть лучшей альтернативой. ^14,15 Некоторым пациентам может потребоваться направление к стоматологу, занимающемуся лечением бруксизма.

Баротравма

Баротравма вызвана значительными изменениями атмосферного давления и приводит к повреждению барабанной перепонки и других тканей уха. Баротравма обычно возникает во время дайвинга или полета. Это может произойти, когда пациента бьют открытой ладонью.Пациенты с заложенностью носа перед полетом могут быть подвержены баротравме. Пациенты обычно сообщают об аллергии или заложенности носа до инцидента, который послужил основанием для постановки диагноза баротравмы. Хронические ушные инфекции или миринготомические трубки в анамнезе могут предрасполагать пациента к баротравме. Физический осмотр покажет видимую перфорацию, жидкость или кровь в канале.

Менеджмент

Симптоматическое лечение включает заживление со временем; не было доказано, что антибиотики, стероиды и противоотечные средства улучшают заживление.При тяжелых травмах может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.

Профилактика

Пациенты с заложенностью носа могут использовать назальное противозастойное средство — 2 впрыскивания в каждую ноздрю с профилактической целью во время путешествия на самолете. Это откроет евстахиевы трубы и поможет уравновесить давление в среднем ухе. Стероидный назальный ингалятор, по две впрыскивания в каждую ноздрю дважды в день в течение двух недель перед полетом, также поможет уменьшить носовые раковины и слизистую оболочку носовых пазух. ¹⁶ Это помогает поддерживать нормальное давление во внутреннем ухе.Точно так же частое глотание также помогает уравновесить давление во внутреннем ухе. Пациентам, подверженным баротравме, может быть полезно иметь под рукой воду, жевательную резинку и леденцы во время полета.

Гастроэзофагеальный рефлюкс Нарушение

HPI

Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать множество симптомов, включая оталгию, ощущение шара, охриплость (ощущение кома в горле), изжогу, боль в груди прочистка горла, тошнота и срыгивание пищи.Первыми симптомами для них могут быть ощущение шара или жалобы в ушах. ¹⁷ История болезни может включать изжогу или лечение рефлюкса. Физикальное обследование не примечательно. Этот диагноз ставится на основании анамнеза.

Обсудите изменения в диете, например ограничение употребления кофеина, никотина и алкоголя. Также следует избегать цельномолочных продуктов, шоколада, мяты, корицы, помидоров и всего, что усугубляет симптомы. Первоначальное лечение — блокаторы H ₂ или ингибиторы протонной помпы (ИПП).Пациенту следует рекомендовать принимать эти лекарства за 30 минут до еды натощак. ⁸ Пациентам необходимо направление в отделение неотложной помощи, если у них есть проблемы с глотанием или дыханием. Также можно направить в отоларинголог для подтверждения диагноза.

Другие возможные диагнозы

Другие диагнозы, которые необходимо учитывать, перечислены в таблице . Большинство из них вызвано повреждением или обострением черепного нерва. Некоторые причины оталгии просты, например, инородные тела, серная пробка или целлюлит.Некоторые причины оталгии могут быть опасными для жизни, например, острый инфаркт миокарда и аневризма грудной клетки. ¹⁸ Оталгия часто вызывается средним отитом; тем не менее, поставщик медицинских услуг должен учитывать причины, перечисленные в таблице 1 , при постановке дифференциального диагноза во время атипичного обследования.

Заключение

Жалобы на оталгию часто возникают в условиях неотложной помощи, когда пациенты часто считают, что у них ушная инфекция, которая требует рецепта на антибиотики.Рассмотрение расширенной дифференциации может привести к обнаружению альтернативного диагноза. Подходите к каждому пациенту непредвзято и ищите подсказки, которые помогут сформулировать точный диагноз.

Образец цитирования: Фелпс Б., Фелпс К. Имитирует боль в ухе: дело не только в среднем отите. J Urgent Care Med. , декабрь 2019 г. Доступно по адресу: https://www.jucm.com/ear-pain-mimics-its-not-all-about-otitis-media/.

Список литературы

1. Эрвуд Дж.С., Роджерс Т.С., Ратиан Н.А.Боль в ухе: диагностика частых и необычных причин. Ам Фам Врач . 2018; 97 (1): 20-27.
2. Розенфельд Р., Шин Дж., Шварц С. и др. Руководство по клинической практике: средний отит с выпотом (обновление). Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2016; 154 (2): 201-214.
3. Uphold CR, Graham MV, ред. Клинические рекомендации по семейной практике . Гейнсвилл, Флорида: Barmarrae Books, Inc .; 2013.
4. Баклец Л. Иммунопатогенез полимикробного среднего отита. J Leukocyte Biol .2010; 87: 213-222.
5. Берроуз Х.Л., Блэквуд Р.А., Кук Дж. М. и др. Средний отит. Мичиганский университет. Доступно по адресу: http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/om/OM.pdf. По состоянию на 11 ноября 2019 г.
6. Rothman R, Owens T, Simel D. У этого ребенка острый средний отит? JAMA . 2003; 290 (12): 1633-1640.
7. Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмайтри Т. и др. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия, 2013; 131 (3): e964-e999.
8. Гилберт Д. Н., Элиопулос Г. М., Чемберс ХФ, ред. Сэнфордское руководство по антимикробной терапии . 47 ^-е изд. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc .; 2017.
9. Schafer P, Baugh R. Острый наружный отит: обновленная информация. Am Fam Physician, 2012; 6 (11): 1055-1061.
10. Ryu EW, Lee HY, Lee SY и др. Клинические проявления и прогноз пациентов с синдромом Рамзи Ханта. Ам Дж Отоларингол . 2012; 33 (3): 313-318.
11. Wald ER.Острый мастоидит у детей: клиника и диагностика. В: UpToDate , Edwards MS, Messner AH, ред. Waltham, MA, 2018.
12. Bueno C, Pereira D, Pattussi M и др. Гендерные различия при височно-нижнечелюстных расстройствах в популяционных исследованиях взрослых: систематический обзор и метаанализ. J Oral Rehabil . 2018; 45 (9): 720-729.
13. Mehta RN. Нарушения височно-нижнечелюстного сустава у взрослых. В: UpToDate , Кунин Л., изд. Уолтем, Массачусетс, 2019.
14. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Циклобензапин: информация для назначения. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/021777s017lbl.pdf. По состоянию на 7 ноября 2019 г.
15. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Баклофен: информация по назначению. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/208193s000lbl.pdf. По состоянию на 7 ноября 2019 г.
16. Chang C. Правильное использование назальных спреев при дисфункции евстасиевой трубы. Faquier ЛОР-константы; 13 сентября 2018 г. Доступно по адресу: https: // www. Лихорадка> 39C или тяжелая оталгия <48 часов

    Также рассмотрим в:

    • Возраст <6 мес.
    • Плохой вид
    • Рецидивирующий острый средний отит (в течение 2-4 недель)
    • Одновременное лечение антибиотиками
    • Другие бактериальные инфекции
    • С ослабленным иммунитетом
    • Черепно-лицевые аномалии

    Дождитесь назначения антибиотиков (WASP)

    • Скорее, этот стандартный рецепт является вариантом, позволяющим избежать чрезмерного использования, если пациент не соответствует ни одному из критериев назначения ^[2]
    • Если симптомы ухудшаются или сохраняются в течение 48-72 лет, врач выписывает рецепт
    • Лихорадка (относительный риск [ОР], 2.95; 95% доверительный интервал [CI], 1,75 — 4,99; P <0,001) и оталгия (ОР 1,62; 95% ДИ 1,26–2,03; P <0,001) были связаны с заполнением рецепта в группе WASP

    Варианты антибиотиков

    • Рассмотрите возможность лечения в течение 10 дней вместо более короткой продолжительности в 5 дней, чтобы уменьшить неэффективность лечения у маленьких детей ^[3]
      • Неэффективность лечения в течение 10 дней при 16% и 5 дней при 34% для амоксициллина -клавуланат
      • РТК 520 детей в возрасте от 6 до 23 месяцев

    Первичное лечение

    1. Амоксициллин 80-90 мг / кг / день, разделенный на 2 суточные дозы 7-10 дней

    Лечение в течение предыдущего месяца

    1. Если амоксициллин принимался в течение последних 30 дней, Амоксициллин / клавуланат
       • 80-90 мг амоксициллина на кг / день перорально, разделенные два раза в сутки, 7-10 дней
       • Клавуланат усиливает рвоту / диарею
    2. Цефдинир 14 мг / кг / сут, два раза в сутки, 7-10 дней
    3. Цефподоксим 10 мг / кг перорально ежедневно 7-10 дней
    4. Цефуроксим 15 мг / кг внутрь 2 раза в сутки, 7-10 дней
    5. Цефпрозил 15 мг / кг перорально 2 раза в сутки, 7-10 дней

    Отит / конъюнктивит

    • Предполагает, что кодек H.грипп
    1. Амоксициллин / Клавуланат
       • 80-90 мг амоксициллина на кг / день перорально, разделенные два раза в сутки, 7-10 дней
       • Клавуланат усиливает рвоту / диарею

    Лечение неэффективно

    определяется как лечение в течение предшествующих 7-10 дней

    1. Амоксициллин / Клавуланат
       • 80-90 мг амоксициллина на кг / день перорально, разделенные два раза в день x 7-10 дней
    2. Цефтриаксон 50 мг / кг в / м однократно в виде однократной инъекции x 3 дня
       • Используйте, если не переносите PO

    Пенициллин Аллергия

    1. Азитромицин 10 мг / кг / день x 1 день и 5 мг / кг / день x 4 оставшихся дня
    2. Кларитромицин 7.5 мг / кг перорально, два раза в день x 10 дней
    3. Клиндамицин 10 мг / кг перорально три раза в день

    Распоряжение

    Осложнения

    См. Также

    Список литературы

    Безопасность и эффективность у взрослых с хроническим гнойным средним отитом

    Аннотация

    Цель

    Хронический гнойный средний отит (ХСОМ) — это хроническое инфекционное заболевание с распространением во всем мире, которое вызывает потерю слуха и снижение качества жизни.Поскольку текущее лечение (антибиотики) часто оказывается безуспешным и появляется резистентность к антибиотикам, срочно требуются альтернативные агенты и / или стратегии. Мы рассмотрели синтетический антимикробный пептид P60.4Ac, препятствующий образованию биопленок, как интересный кандидат, поскольку он также проявляет противовоспалительную активность, включая активность по нейтрализации липополисахаридов. Целью настоящего исследования было изучить безопасность и эффективность ототопических капель, содержащих P60.4Ac, у взрослых с CSOM без холестеатомы.

    Методы

    Мы провели исследование диапазона с участием 16 субъектов, за которым последовало рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование фазы II ^и с участием 34 субъектов. Ототопические капли, содержащие P60.4Ac, или капли плацебо применялись дважды в день в течение 2 недель, при этом регистрировались нежелательные явления (НЯ) и прием лекарств. Лабораторные анализы, мазки из среднего уха и горла на бактериальные культуры и аудиометрия проводились с интервалами до 10 недель после терапии.Ответ на лечение оценивали с помощью слепой оценки симптомов при отоскопии.

    Результаты

    Применение ототопических капель, содержащих P60.4Ac (0,25–2,0 мг пептида / мл), в ушной канал пациентов, страдающих CSOM, оказалось безопасным и хорошо переносимым. Оптимальная доза (0,5 мг пептида / мл) была выбрана для последующего исследования фазы II ^— . Оценка безопасности выявила лишь несколько нежелательных явлений, которые вряд ли были связаны с исследуемым лечением, и все, кроме одного, имели степень выраженности от легкой до умеренной.В дополнение к этому превосходному профилю безопасности ототопические капли P60.4Ac привели к успеху лечения в 47% случаев по сравнению с 6% в группе плацебо.

    Заключение

    Баланс эффективности / безопасности, оцененный в настоящем исследовании, является убедительным обоснованием для продолжения клинических разработок P60.4Ac в устойчивой к терапии CSOM.

    Образец цитирования: Peek NFAW, Nell MJ, Brand R, Jansen-Werkhoven T., van Hoogdalem EJ, Verrijk R, et al. (2020) Ототопические капли, содержащие новый антибактериальный синтетический пептид: безопасность и эффективность у взрослых с хроническим гнойным средним отитом.PLoS ONE 15 (4): e0231573. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0231573

    Редактор: Курош Пархам, Центр здоровья Университета Коннектикута, США

    Поступила: 13 августа 2018 г .; Одобрена: 25 марта 2020 г .; Опубликовано: 14 апреля 2020 г.

    Авторские права: © 2020 Peek et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Данные содержатся в документе и его файлах с вспомогательной информацией. Все данные рандомизированного плацебо-контролируемого исследования доступны в репозитории DANS: https://doi.org/10.17026/dans-xsf-d4px.

    Финансирование: Исследование спонсировалось OctoPlus Technologies BV (ныне Dr Reddy’s), Zernikedreef 12, 2333 CL Leiden, Нидерланды. Роль спонсора включала концепцию и дизайн исследования, финансирование исследования, анализ данных, а также разработку и финансирование окончательного отчета.Спонсор не играл большой роли в проведении исследования и подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: RV работает в OctoPlus Technologies BV (ныне Dr Reddy’s). Патенты WO2004 / 067563 и WO2006 / 011792 принадлежат LUMC / OctoPlus Technologies BV. Нет никаких других патентов, продуктов, разрабатываемых или продаваемых с участием P60.4Ac, которые можно было бы декларировать. Это не влияет на соблюдение авторами всех политик PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами, как подробно описано в руководстве для авторов.

    Введение

    Средний отит — одна из наиболее распространенных бактериальных инфекций. Острый средний отит широко распространен среди детей грудного и раннего возраста [1,2], тогда как хронический гнойный средний отит (CSOM) встречается у пациентов всех возрастов. Хотя CSOM является многофакторным заболеванием, факторы микробной вирулентности, включая токсины и компоненты клеточной стенки, такие как липополисахарид (LPS), пептидогликан (PG) и липотейхоевая кислота (LTA), считаются важными в его патогенезе.В то время как бактериальные токсины могут напрямую повреждать клетки слизистой оболочки [3,4], они также вызывают воспалительную реакцию, которая может повредить слизистую оболочку среднего уха [5,6]. Это повреждение слизистой оболочки приводит к нарушению системы мукоцилиарного клиренса и неспособности восстановить здоровое равновесие. Глобальные оценки показали, что уровень заболеваемости хроническим средним отитом во всем мире составляет 0,476%, т.е. примерно 31 миллион случаев ежегодно [7]. Что еще более важно, CSOM вызывает потерю слуха и приводит к снижению качества жизни.В редких случаях CSOM может даже привести к опасным для жизни осложнениям, таким как абсцессы головного мозга [1].

    Системные и / или местные антибиотики и / или противовоспалительные средства (стероиды группы III) часто назначают пациентам с CSOM. К сожалению, эффективность антибиотиков первого выбора все больше ставится под угрозу из-за появления устойчивых штаммов бактерий [8]. Кроме того, вклад биопленок в отсутствие терапевтического успеха при инфекциях среднего уха был продемонстрирован при среднем отите с выпотом и образцами прямой биопсии слизистой оболочки среднего уха [9].Эти эффекты связаны с нарушением защитных механизмов, опосредованным эндогенной иммунной системой и антибиотиками. По этим причинам ясно, что срочно необходимы инновационные методы лечения CSOM.

    Антимикробные пептиды (AMP), такие как человеческий кателицидин LL-37, являются интересными кандидатами для таких новых методов лечения, поскольку они высокоэффективны против множества бактерий независимо от того, размножаются ли бактерии, устойчивы к антибиотикам или находятся в биопленке [ 10].Интересно, что LL-37 прочно связывается с LPS, PG и LTA и нейтрализует их провоспалительную активность [11]. LL-37 также влияет на клеточные процессы, включая пролиферацию, иммунную индукцию, заживление ран, высвобождение цитокинов и хемотаксис лейкоцитов [12,13]. Хотя привлечение воспалительных клеток к участкам микробной инвазии с помощью LL-37 может быть полезным во время острой инфекции, во время хронических инфекций может быть более желательным подавление воспаления. Для лечения CSOM используется синтетический пептид P60, производный от LL-37.Был разработан 4Ac с очень низкой хемотаксической активностью по отношению к нейтрофилам человека по сравнению с LL-37 [14]. In vitro этот пептид проявлял антибактериальную и антибиофильтровую активность по нейтрализации компонентов клеточной стенки бактерий, аналогичную LL-37. Кроме того, при воздействии P60.4Ac не наблюдалось никаких признаков ототоксичности, раздражения кожи или длительного раздражения глаз. Более того, повторное внутривенное введение пептида самцам и самкам крыс в дозе 8 мг / кг / день в течение 5 дней подряд не привело к явным связанным с пептидом изменениям клинических признаков, массы тела, гематологии, клинической биохимии и макроскопических данных [неопубликованные данные ].Ввиду этих фактов основной целью настоящего исследования было оценить, можно ли безопасно наносить P60.4Ac в ототопических каплях на воспаленную слизистую среднего уха взрослых с устойчивой к терапии CSOM. Вторичной целью этого исследования была оценка эффективности P60.4Ac в ототопических каплях в улучшении слизистой оболочки среднего уха взрослых с CSOM без холестеатомы по сравнению с плацебо. Наш подход включал ограниченное исследование по определению диапазона, а затем двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы II ^— P60.4Ac у пациентов с CSOM без холестеатомы, резистентных к текущим методам лечения.

    Материалы и методы

    Синтез P60.4Ac и получение пептидсодержащих ототопных капель

    N-концевой ацетилированный и C-концевой амидированный пептид P60.4Ac (Ac-IGKEF KRIVERIKRFLRELVRPLR-Nh3; Mw 3094 Da [14]) был получен и проанализирован в соответствии со стандартами GMP в пептидной лаборатории Interdivisional GMP Facility LUMC. . Чистота пептида составляла> 95%, как определено с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии с обращенной фазой.Очищенный пептид лиофилизировали и затем хранили при -20 ° C. В отделении клинической аптеки LUMC ототопические капли, содержащие различные концентрации (от 0,25 до 2,0 мг / мл) пептида, были приготовлены из одной партии (03D040002) во флаконах с ушными каплями из полиэтилена высокой плотности. Жидкость для восстановления состояла из 50 мМ натрий-ацетатного буфера (pH 5,7) с добавлением 1 мг / мл ЭДТА, 0,2% (мас. / Об.) Хлорида бензалкония и 7% (об. / Об.) ПЭГ 10000 в изотоническом солевом растворе. Бутылки с восстановленным пептидом и только восстановительной жидкостью (плацебо) хранили при 4 ° C.Партия ототопических капель, содержащих P60.4AC, использованная в клиническом исследовании фазы II ^a , была 07A2273. Эта партия была выпущена для клинического использования квалифицированным специалистом из отдела клинической фармации LUMC. Ототопные капли, содержащие пептид, и плацебо были неотличимы по внешнему виду, запаху, вязкости и упаковке.

    Исследуемая популяция

    испытуемых были набраны из координационного центра, то есть из отделения гортани и носа LUMC (ENT / LUMC), а также из девяти других голландских больниц.Субъекты включались в исследование, если они соответствовали следующим критериям: возраст ≥18 лет, как мужчины, так и женщины; юридически дееспособный; наличие диагноза CSOM с хроническими пролиферативными изменениями слизистой оболочки продолжительностью более 6 месяцев; явная перфорация барабанной перепонки, позволяющая правильно осмотреть слизистую среднего уха; Устойчивость к антибактериальной терапии, определяемая как получавший адекватное лечение CSOM в течение как минимум 2 периодов общей продолжительностью ≥ 6 недель в течение последнего года, с как минимум двумя различными используемыми в настоящее время ототопическими каплями, и последний период лечения произошел в течение последних 6 месяцев до скрининг.Большинство пациентов (80%) перенесли операции по поводу хронического среднего отита с ограниченным успехом. Критериями исключения были холестеатома или наличие радикальной полости (оба подтверждены с помощью компьютерной томографии) в ухе, подлежащем лечению; использование системных иммуносупрессоров или антибиотиков, использование местных антибиотиков, кортикостероидов или других ототопических капель в одно из ушей в течение 4 недель до начала исследования; Синдром Дауна или другие врожденные аномалии наружного слухового прохода, среднего уха или области протимпанума (т.е. там, где евстахиева труба входит в среднее ухо) подлежащего лечению уха; наличие иммунных нарушений; сильное головокружение или сильная головная боль, влияющие на повседневную деятельность субъектов; заболевания лицевого нерва на обрабатываемой стороне уха; психиатрический анамнез, беременность, желание забеременеть или кормить грудью во время исследования или предшествующее участие в исследовании по подбору дозы в рамках программы клинической разработки. Наконец, субъекты могут быть преждевременно исключены из исследования в случае серьезных нежелательных явлений (СНЯ), приводящих к госпитализации субъекта; внезапная глухота или увеличение нейросенсорной тугоухости; головокружение, расстройства лицевого нерва или сильная головная боль; просьба или несоблюдение предмета.

    Этика

    Это исследование внесено в реестр ISRCTN с идентификатором ISRCTN2149720. Doi: 10.1186 / ISRCTN12149720. Протокол клинического исследования (P02-216) и поправки к протоколу были одобрены Независимым этическим комитетом (НЭК) LUMC. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Подписывая форму информированного согласия, субъект дает согласие на сбор, обработку и хранение этих образцов материалов / жидкостей организма для целей данного исследования.

    Исследование по подбору дозы

    Подбор дозы проводился у 16 ​​человек в ЛОР-отделении НЦМП. Субъекты были распределены в порядке включения в одну из четырех когорт с возрастающими дозами P60.4Ac, то есть 0,25, 0,5, 1,0 и 2,0 мг / мл. Короче говоря, субъект или человек, помогавший ему дома в течение 2 недель, наносили несколько капель (± 100 мкл) в слуховой проход два раза в день (утром и вечером). Испытуемые должны были лечь так, чтобы пораженное ухо было направлено вверх.Капли вводили в пораженное ухо, осторожно оттягивая ушную раковину назад и уделяя пристальное внимание тому, чтобы флакон не касался уха. Испытуемые должны были оставаться в том же положении в течение 3 минут, чтобы капли застыли. Флаконы с ушными каплями, содержащие сформулированный пептид или плацебо, хранили при 4 ° C до 30 минут перед использованием. они были возвращены в холодильник сразу после использования. Количество выданных и возвращенных ушных капель регистрировалось фармацевтом LUMC или его / ее назначенным лицом.Флаконы взвешивались перед тем, как они были выданы, и после того, как они были возвращены, чтобы документировать употребление наркотиков. По результатам соблюдение режима лечения было отличным, и все субъекты завершили двухнедельное лечение. Субъектов осматривал врач-исследователь в клинике во время скрининга (неделя 0) и через 1, 2, 4, 8 и 12 недели для оценки безопасности и эффективности ототопических капель, содержащих P60.4Ac.

    Исследование безопасности и эффективности

    Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование I / II фазы ^и было подготовлено для проведения в 10 центрах в Нидерландах, при этом координационным центром был ЛОР LUMC.Исследование было закрыто для исследователей и другого медицинского персонала, участвовавшего в лечении субъектов. Субъекты были рандомизированы с использованием списка рандомизации (подготовленного статистиком перед началом исследования) для лечения ототопическими каплями, содержащими пептид (0,5 мг P60.4Ac / мл) или состоящими только из носителя (плацебо). Применение ототопических капель и оценка безопасности и эффективности были идентичны исследованию по подбору доз, описанному выше. Список рандомизации был отправлен в электронном виде в аптеку LUMC, отвечающую за распространение исследуемого препарата.Рандомизация проводилась стратифицированной по центру посредством сбалансированной блочной конструкции. Расчеты размера выборки были выполнены с помощью программного пакета East (версия 3.1.0), который предлагает возможность промежуточного анализа с альфа- и бета-функцией затрат. Предполагалось, что отоскопически оцененная частота успеха в группе P60.4Ac будет 60%, а в группе плацебо 20%, и разница должна быть обнаружена с мощностью 90% при уровне значимости 5% в двух случаях. односторонний тест. Используя подход границ О’Брайена-Флеминга в контексте альфа- и бета-расходов, исследование могло бы показать как эффективность, так и бесполезность, и было подсчитано, что максимальное количество субъектов, подлежащих включению, составляло 52, т.е. .е. две группы по 26 человек в каждой. Согласно протоколу, формальный промежуточный анализ был назначен после того, как 26 субъектов завершили визит на 12-й неделе. Для промежуточного анализа, проведенного на данных 26 субъектов, было подсчитано, что была 16% вероятность того, что исследование было прекращено из-за «отсутствия разницы» между группами, в то время как эффективность действительно была одинаковой в обеих группах. Аналогичным образом, было подсчитано, что вероятность прекращения исследования составляла 27% из-за значительной разницы между группами, тогда как разница действительно составляла 60% против 20%.

    Исследование должно было быть прекращено в случае:

    1. Безопасность. У ≥ 4 субъектов произошло одно или несколько из следующих событий: серьезное нежелательное явление, приведшее к госпитализации субъекта, внезапная глухота или усиление воспринимаемой потери слуха, головокружение, расстройства лицевого нерва или сильная головная боль.
    2. Эффективность. Нулевая гипотеза о том, что между двумя группами нет разницы, может быть отвергнута (эффективность), или альтернативная гипотеза о различии между двумя группами может быть отвергнута (бесполезность).

    Если формальные критерии прекращения эффективности были соблюдены, дальнейшее продолжение исследования прекращалось. Датой первого набора было 19 сентября ^-е 2006 г., а датой последнего завершения было 4 июля ^-е 2008 г.

    Оценка безопасности

    Для установления безопасности были выполнены следующие оценки: регистрация НЯ и сопутствующих лекарств, лабораторные анализы образцов крови (специфические антитела, направленные против пептида P60.4Ac и общая гематология), мазки из среднего уха и горла для бактериального посева.Во время скрининга и на 1, 2, 4, 8 и 12 неделях была проведена аудиометрия чистого тона (PTA) и речевая аудиометрия. Кроме того, во время скрининга и на 12-й неделе была проведена высокочастотная аудиометрия с чистым тоном (HFPTA). ЧТП и HFPTA были выполнены в амбулаторной клинике ассистентом по аудиометрии. Во время скрининга и на 8 неделе брали образцы крови для определения специфических антител, направленных против P60.4Ac, в Covance Laboratories Ltd. (Харрогейт, Великобритания) и для определения гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов и дифференциации лейкоцитов. .Эти тесты проводились локально.

    Оценка эффективности

    Лечение считалось успешным, если слизистая оболочка среднего уха была плоской и сухой (балл = 0) или когда наблюдалось улучшение на ≥2 балла при слепом отоскопическом осмотре с использованием следующих баллов:

    1. 0: плоская сухая слизистая среднего уха
    2. 1: плоская отделяющаяся слизистая среднего уха
    3. 2: утолщенная, полиповидная, сухая или отделяющаяся слизистая среднего уха
    4. 3: утолщенная полиповидная слизистая среднего уха с вязкими слизистыми выделениями.

    Кроме того, были заполнены следующие анкеты качества жизни (QoL): SF-36, исследование хронических ушей (CES), включая один дополнительный вопрос, относящийся к исследованию (например, «Как вы думаете, лечение было эффективным?») И Краткий опросник восприятия болезни (IPQ-b).

    Статистический анализ

    Все данные были перечислены по предметам и суммированы с помощью описательной статистики, включая средние значения, стандартные отклонения, медианы и диапазоны или частоты и проценты, в зависимости от ситуации.Процент субъектов с успешным лечением в конце исследования сравнивали между группами с помощью точного теста Фишера. Кроме того, был проведен повторный дисперсионный анализ с использованием оценки результата в качестве зависимой переменной и времени (от исходного уровня до 12 недели) в качестве независимой ковариаты. В качестве очень близкого аналога и без необходимости предполагать конкретную структуру ковариации для каждого субъекта была подобрана линия регрессии, после чего наклон и пересечение этих линий сравнивали между группами лечения.

    SF-36 Данные QoL были проанализированы путем сравнения как средних индивидуальных оценок, так и суммарных оценок между группами. Статистическое сравнение проводилось точно так же, как и для первичной переменной эффективности: путем взятия баллов (домена) в качестве зависимой переменной и времени в качестве независимой ковариаты, а также путем последующего подбора линии регрессии для каждого субъекта с течением времени и сравнения (среднего ) склоны. Для анкеты IPQ-b и одного вопроса, добавленного к CES, анализ был ограничен сравнением между группами результатов 12-й недели.Остальные данные CES не анализировались.

    Результаты

    Исследование по подбору дозы

    Характеристики пациента.

    Было включено шестнадцать субъектов (9 женщин / 7 мужчин), средний возраст которых составлял 52 года. Все субъекты страдали от постоянного «бега в ухе», несмотря на использование местных и / или системных антибиотиков. Восемь пациентов имели исходный отоскопический балл 3, 6 пациентов — 2 балла и 2 пациента — 1. Средняя продолжительность проблем с ухом составляла 20 лет.См. Таблицу 1 с демографическими и исходными характеристиками.

    Безопасность.

    Ототопические капли, содержащие P60.4Ac, оказались безопасными и хорошо переносились во всех четырех испытанных дозах (результаты не показаны). Нежелательные явления были умеренными, и во время исследования не было зарегистрировано серьезных событий. Никакого отрицательного воздействия на уровень слуха не наблюдалось. Ни у одного из субъектов не удалось обнаружить антитела против пептидов через 8 недель после начала лечения. Никаких изменений в наличии микроорганизмов в ухе или горле обнаружено не было.

    Эффективность.

    В целом 7 из 16 пациентов имели сухое ухо с нормальной слизистой оболочкой среднего уха через 12 недель. Кроме того, у 5 испытуемых было небольшое улучшение, у 3 не было никаких изменений, а состояние 1 испытуемого слегка ухудшилось. Перфорация барабанной перепонки осталась во всех случаях. Уровень успеха (то есть количество пациентов с сухим ухом) двух самых низких доз на 8 неделе составил 75% (таблица 2). Через десять недель после лечения вероятность успеха для 3 самых низких доз составила 50%. В группе с самой высокой дозой лечение было успешным только у 1 субъекта.Следует отметить, что этот субъект использовал антибиотики в течение периода наблюдения и был исключен из анализа эффективности. Линейная смешанная модель (зависимая = оценка; независимые — группы доз и время) использовалась для соответствия результатам по 4-балльной шкале, которая использовалась для количественной оценки результатов оценки толщины слизистой оболочки (S1, рис.). В качестве отправной точки была выбрана квадратичная модель зависимости между дозой пептида и оценкой по 4-балльной шкале. Затем было определено, был ли квадратичный фактор значимым.Поскольку это не имело место в данной области исследуемого диапазона доз пептида, оптимум не мог быть оценен. Однако линейный фактор был значительным, и было обнаружено клинически значимое различие в пользу 2 самых низких доз пептида по сравнению с 1,0 и 2,0 мг / мл. Таким образом, по клиническим причинам доза 0,5 мг P60.4Ac / мл была выбрана для двойного слепого плацебо-контролируемого исследования II фазы ^— безопасности и эффективности P60.4Ac при CSOM.

    Безопасность и эффективность, фаза II

    ^{a Исследование}

    Характеристики пациента.

    Всего в этом исследовании был рандомизирован 41 пациент CSOM. Семь субъектов никогда не были включены по следующим причинам: три субъекта не дали информированного согласия; три пациента не соответствовали критериям отбора, и у одного пациента был перелом лучевой кости после рандомизации и до лечения. Событие было расценено как СНЯ, потому что субъект был госпитализирован для лечения перелома. Впоследствии субъект больше не соответствовал критериям отбора и не был включен в исследование.Таким образом, в это исследование были включены 34 человека. Демографические данные сведены в Таблицу 3. Не было явных различий между группами лечения в отношении возраста, тяжести CSOM и продолжительности заболевания. Большинство (71%) субъектов вошли в исследование с отоскопической оценкой 3, 12% имели оценку 2, а 17% имели оценку 1. Когда был проведен промежуточный анализ, данные за 12-ю неделю для 30 субъектов. были доступны, и, поскольку формальные критерии прекращения эффективности были соблюдены при промежуточном анализе, дальнейшее участие в исследовании было прекращено.Согласно протоколу, промежуточный анализ рассматривался как окончательный анализ эффективности. 4 субъекта, которые уже участвовали в исследовании на момент проведения промежуточного анализа, завершили исследование. Эти данные были включены в окончательный анализ безопасности и эффективности. Вместе 34 субъекта были включены в анализ безопасности и подтверждающей эффективности, по 17 в каждой группе лечения (рис. 1).

    Рис. 1. Блок-схема рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффектов ототопных капель, содержащих новый антимикробный пептид P60.4Ac у 34 взрослых с хроническим гнойным средним отитом.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0231573.g001

    Безопасность.

    Ни один из субъектов не прекратил прием исследуемого препарата из-за (S) НЯ. Об аналогичной частоте НЯ сообщалось в 2 группах лечения. Десять субъектов из группы P60.4Ac (59%; 95% доверительный интервал: 36–82%) и 16 субъектов группы плацебо (81%; 95% доверительный интервал: 64–100%) испытали в общей сложности 33 НЯ и У 2 (12%; 95% доверительный интервал: 0–27%) и 4 (24%; 95% доверительный интервал: 4–44%), соответственно, одно из этих событий считалось (возможно или вероятно) связанным с лечением.Схожие НЯ были зарегистрированы для двух групп лечения с одинаковой частотой (Таблица 4). Наиболее частыми нежелательными явлениями были инфекции и инвазии (33% случаев), за которыми следовали головная боль (15%) и оталгия (9%). Было 6 НЯ, связанных с лечением в исследовании; инфекции и инвазии, поражающие среднее ухо, стеноз слухового прохода и головную боль. Все связанные НЯ были зарегистрированы у 1 субъекта, и все они произошли в течение 1-й и 2-й недель исследования, за исключением стеноза слухового прохода, который был диагностирован на 12-й неделе.Все НЯ, кроме 3, были от легкой до умеренной интенсивности. В общей сложности 3 субъекта испытали одно серьезное нежелательное явление (SAE) каждый, 1 субъект в группе P60.4Ac (сердечная аритмия) и 2 субъекта в группе плацебо (пищевое отравление и транзиторная ишемическая атака). Все СНЯ произошли> 28 дней после последнего введения исследуемого препарата и считались маловероятными, связанными с исследуемым препаратом. Кроме того, использование сопутствующих лекарств не считалось влияющим на конечные точки исследования.

    Небольшие клинически незначимые изменения по сравнению с исходным уровнем наблюдались в гематологических параметрах (таблица S1).В группе лечения P60.4Ac наблюдалось переменное снижение среднего количества нейтрофилов и лимфоцитов. Таблица частоты встречаемости микроорганизмов, обнаруженных на исходном уровне и через 12 недель при использовании мазков из среднего уха, представлена ​​в таблице S2. Однако не было статистически значимых различий между группами по любому из проанализированных параметров безопасности. Других результатов, имеющих клиническое значение в отношении лабораторных оценок или других физических обследований, включая аудиометрию, не было.

    Эффективность.

    Распределение исходных отоскопических баллов было одинаковым в двух группах лечения, в результате чего 71% субъектов имели оценку 3, и ни один из субъектов не имел оценку 0 на исходном уровне. Начиная с 4 недели и далее, значительная разница в распределении баллов была очевидна между группами лечения: от 32% до 53% субъектов в группе P60.4Ac имели балл 0 или 1 на 4-й и 12-й неделе, соответственно, в то время как это было так только у 18-19% субъектов в группе плацебо на 4-й и 12-й неделях (таблица 5).На 12 неделе лечение было эффективным у 47% субъектов в группе P60.4Ac, в то время как это имело место только для 6% субъектов в группе плацебо (анализ намерения лечить, p = 0,017). После анализа протокола активное лечение было эффективным у 56% субъектов и ни у одного из субъектов в группе плацебо (p = 0,012). Средние отоскопические баллы и 95% доверительные интервалы для обеих групп по времени представлены на рис. 2. Статистически значимый (-0,11; доверительный интервал -0.18 — -0,04) была обнаружена разница между P60.4Ac и группой плацебо в отношении наклона баллов при разных посещениях, что означает более быстрый ответ на активное лечение по сравнению с плацебо.

    Анализы SF-36 и IPQ-b не показали никакой связи между различными оценками качества жизни и группами лечения или корреляции между оценками качества жизни и самими параметрами эффективности. Поскольку исследование не имело возможности обнаруживать различия в показателях качества жизни, этот результат, вероятно, предполагает, что размер выборки был слишком мал для оценки влияния на качество жизни.Только единственный вопрос, добавленный к CES «Как вы думаете, было ли лечение эффективным», достиг статистической значимости (p = 0,024) в пользу экспериментальной группы. В этом исследовании были отобраны резистентные к терапии пациенты, и поэтому в исследование не был включен компаратор. Тем не менее, анализ рентабельности, сравнивающий ушные капли, содержащие P60.4Ac, и используемые в настоящее время ушные капли (стероиды группы III плюс местные антибиотики) или хирургическое вмешательство у пациентов с CSOM, мог бы стать следующим шагом во внедрении пептида для CSOM.

    Значительные отклонения от протокола произошли у 8 субъектов, что привело к исключению этих субъектов из анализа по протоколу (PP). Три субъекта были исключены из анализа PP, поскольку у них было значительное отклонение от критериев приемлемости. Пять субъектов были исключены, поскольку они одновременно получали лечение антибиотиками. Всего у 5 субъектов в группе P60.4Ac и у 3 субъектов в группе плацебо были серьезные отклонения от протокола. Средняя разница между P60.4Ac и группой плацебо в отношении наклона баллов при разных посещениях в группе «намерение лечить» и группе PP была идентична (-0.11), и эта разница была значимой в обеих группах.

    Обсуждение

    Результаты двойного слепого исследования фазы II ^и показывают, что ототопические капли, содержащие P60.4Ac, применяемые дважды в день в ушной канал в течение 2 недель, безопасны, хорошо переносятся и эффективны у взрослых с устойчивый к терапии CSOM. Этот вывод основан на следующих выводах. Во-первых, аналогичные нежелательные явления (НЯ) с одинаковой частотой были обнаружены для групп P60.4Ac и плацебо, что указывает на отсутствие связанных с пептидом НЯ.Большинство НЯ были связаны с заболеванием и состояли из заболеваний среднего уха или инфекций и инвазий. Шесть НЯ считались связанными с исследуемым лечением, два НЯ в группе P60.4Ac и четыре НЯ в группе плацебо. Три сообщенных СНЯ (одно в группе P60.4Ac) вряд ли были связаны с лечением, и не было никаких СНЯ в течение 28 дней после последнего применения препарата. Антитела к P60.4Ac не развивались через 8 недель после последнего применения, и не было других результатов, имеющих клиническое значение в отношении лабораторных оценок или физических обследований, включая аудиометрию.Во-вторых, в группе P60.4Ac был достигнут статистически более высокий уровень успеха лечения, чем в группе плацебо: 47% против 6% (p = 0,017). Наклоны отоскопических оценок по сравнению с временами также статистически значимо различались между группами лечения, то есть скорость улучшения отоскопических оценок с течением времени была выше в группе P60.4Ac по сравнению с плацебо. Это дополнительно подтверждается результатами предварительно определенного промежуточного анализа, который планировалось провести, как только 26 субъектов завершат визит на 12-й неделе.На момент проведения этого анализа были доступны данные 30 субъектов. Поскольку формальные критерии прекращения исследования из-за эффективности лечения были соблюдены, продолжение исследования было остановлено в соответствии с протоколом. Таким образом, данные этих 30 субъектов вместе с данными еще 4 субъектов, продолжавшихся на момент проведения промежуточного анализа, были расценены как окончательный анализ эффективности. Кроме того, исследование по подбору дозы показало, что ототопические капли, содержащие 0.5 мг P60.4Ac / мл были более эффективными, чем капли, содержащие две самые высокие концентрации (1 и 2 мг пептида / мл). Это согласуется с недавним отчетом об эффективности LL-37 в улучшении заживления ран у пациентов с венозными язвами ног, показывающим, что 0,5 мг / мл несколько эффективнее 1,6 мг / мл и намного эффективнее 3,2 мг / мл; все три дозы LL-37 были безопасными и хорошо переносились [15]. Тем не менее, еще предстоит ответить на несколько важных вопросов. Например, почему лечение с помощью P60.Ототопические капли, содержащие 4Ac, оказались успешными только у 47% пациентов с CSOM? Вероятно, что у многих пациентов пептид мог не достигнуть слизистой оболочки среднего уха из-за наличия вязких выделений из слизистой оболочки. В начале исследования было решено избегать манипуляций с ухом, чтобы снизить риск занесения нового инфекционного агента в среднее ухо. Поэтому для будущих исследований рекомендуется тщательно промыть уши перед применением ототопических капель.Кроме того, лечение можно повторить, если оно не увенчалось успехом, через 6 недель после начала лечения. Другой вопрос касается механизма действия P60.4Ac в CSOM. В то время как ожидается, что антибактериальная и антибиотикопленочная активность пептида [14,16,17] способствовала этому эффекту, серьезных изменений микробной флоры слизистой среднего уха пациентов не наблюдалось. Другая возможность заключается в том, что пептид нейтрализует цитотоксические и провоспалительные эффекты бактериальных продуктов [14], таких как липополисахариды и липотейхоевая кислота, тем самым уменьшая повреждение и воспаление мембраны среднего уха.На данном этапе не может быть предоставлено однозначного объяснения клинического успеха P60.4Ac в ототопических каплях у пациентов с CSOM. Дизайн этого исследования обеспечил надежный подход к установлению безопасности и эффективности нового лечения CSOM. Еще одним важным преимуществом этого исследования является то, что оно проводилось на пациентах с CSOM, у которых текущие методы лечения были совершенно неэффективными и у которых в течение длительного периода времени наблюдались отологические симптомы. Следует отметить, что у пациентов с CSOM обычно имеется перфорация барабанной перепонки, обеспечивающая прямой доступ ототопической капли к среднему уху.Таким образом, оценка безопасности у пациентов считалась более актуальной, чем у здоровых субъектов с интактной барабанной перепонкой. Группы лечения были сходными по возрасту и продолжительности заболевания. Однако в группе плацебо было больше мужчин, т. Е. 88% мужчин против 12% женщин, чем в группе лечения: 53% мужчин против 47% женщин. Хотя это открытие следует иметь в виду, в настоящее время нет оснований предполагать, что этот дисбаланс каким-либо образом повлиял на результаты.

    Дизайн настоящего исследования фазы IIa не позволял проводить дальнейшую оценку неэффективности терапии у отдельных пациентов. Также следует отметить, что слепая оценка при отоскопическом осмотре была проведена исследователями и, следовательно, могла варьироваться между наблюдателями. Кроме того, оценки не проверялись. Чтобы обойти эти ограничения, в будущих исследованиях рекомендуется использовать видеоотоскопию и централизованную слепую оценку. Кроме того, небольшое количество субъектов, включенных в две группы исследования (что было связано с заранее запланированным прекращением исследования на основе результатов промежуточного анализа), является ограничением исследования с точки зрения создания большой безопасности. база данных.Поскольку исследование было недостаточно мощным для выявления различий в QoL между видами лечения со статистической значимостью, нельзя было сделать никаких значимых выводов в отношении показателей QoL. Единственный вопрос, который был добавлен в анкету CES: «Как вы думаете, лечение было эффективным?» достигла статистической значимости (p = 0,024) в пользу экспериментальной группы. Однако, поскольку это не подтвержденный вопрос CES, значение этого вывода еще предстоит подтвердить. Первоначально планировалось, что первичный результат эффективности будет анализироваться посредством повторного измерения дисперсионного анализа с нулевым измерением в качестве ковариаты в дополнение к непараметрическому анализу степени успеха лечения в двух группах лечения (точный критерий Фишера).Было подобрано несколько смешанных моделей для сравнения двух групп лечения, предполагая разные ковариационные структуры. Поскольку результаты этих различных моделей были чрезвычайно близки, был использован более простой подход регрессии, в котором результат был взят как зависимая переменная, а время — как независимая ковариата. В это исследование были отобраны резистентные к терапии пациенты, поэтому в него не был включен компаратор. Тем не менее, анализ рентабельности, сравнивающий ушные капли, содержащие P60.4Ac, и используемые в настоящее время ушные капли (стероиды группы III плюс местные антибиотики) или хирургическое вмешательство у пациентов с CSOM, мог бы стать следующим шагом во внедрении пептида для CSOM.Высокая медицинская потребность в CSOM, особенно в устойчивых к лечению CSOM, означает, что это инновационное лечение может привести к значительному улучшению ведения пациентов и снижению затрат на лечение в отделениях ЛОР. Более того, у этого подхода есть важная возможность облегчения в случаях рецидива. В совокупности результаты этого подтверждающего концепцию исследования ясно показывают, что синтетические антимикробные пептиды могут быть многообещающими кандидатами для разработки новых агентов для лечения хронического среднего отита.Кроме того, данные показывают, что такие пептиды являются многообещающими агентами для борьбы с инфекциями, которые не поддаются эффективному лечению с помощью существующих антибиотиков, таких как инфекции, вызванные бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, и рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению инфекции.

    Благодарности

    Мы благодарим пациентов, принявших участие в этом исследовании, медицинский персонал и исследователей в участвующих больницах, менеджера проекта CRO (M Bootsma, бакалавр наук, IATEC BV) и писателя-медика (G Roest).

    Список литературы

    1. 1. Монаста Л., Ронфани Л., Маркетти Ф., Монтико М., Векки Брунетти Л., Бавкар А. и др. Бремя болезней, вызываемых средним отитом: систематический обзор и глобальные оценки. PlOS ONE. 2012; 7 (4): e36226. pmid: 22558393
    2. 2. Верхофф М., ван дер Вин Э.Л., Роверс М.М., Сандерс ЕАМ, Schilder AGM. Хронический гнойный средний отит: обзор. Int. J. Pedriatric Otorhinolaryngol. 2006; 70: 1–12.
    3. 3. Хиросе К., Ли С.З., Олемиллер К.К., Рансохофф Р.М.Системный липополисахарид вызывает воспаление улитки и усиливает синергетическую ототоксичность канамицина и фуросемида J. Assoc. Res. Отоларингол. 2014; 15: 555–70. pmid: 24845404
    4. 4. Нелл MJ, Grote JJ. Влияние бактериальных токсинов на разрезанный на воздухе эпителий дыхательных пазух человека. Анн Отол Ринол Ларингол. 2003; 112: 461–72. pmid: 12784988
    5. 5. Klein JO. Средний отит. Клиническая инфекция. Дис. 1994; 19: 823–33.
    6. 6. Калинер М.А., Осгуторп Дж. Д., Файерман П., Анон Дж., Георгитис Дж., Дэвис М. Л. и др.Синусит: от скамьи к постели. Текущие результаты, будущие направления. J. Allergy Clin. Иммунол. 1997; 99: S829 – S847. pmid: 9212027
    7. 7. Monastra L, Ronfani L, Marcheti F, Montico M, Vecchi Brunatti L, Baycar A и др. Бремя болезней, вызванных средним отитом: системный обзор и глобальные оценки. PLoS ONE 2012; 7 (4): e36226. pmid: 22558393
    8. 8. О’Нил Дж. Устойчивость к противомикробным препаратам: преодоление кризиса для здоровья и благосостояния наций, 2014 г. http:// amrreview.org / sites / default / files / AMR% 20Review% 20Paper% 20% 20Tackling% 20a% 20crisis% 20for% 20the% 20health% 20and% 20wealth% 20of% 20nations_1.pdf.
    9. 9. Оксли К.С., Томас Дж. Г., Рамадан ХХ. Влияние ототопических препаратов на биопленки тимпаностомической трубки. Ларинхоскоп. 2007; 117: 1819–24.
    10. 10. Занетти М. Роль кателицидинов во врожденной защите организма млекопитающих. Curr. Вопросы Мол. Биол. 2005; 7: 179–96. pmid: 16053249
    11. 11. Гоф М., Хэнкок Р.Э., Келли Н.М.Антиэндотоксиновая активность катионных пептидных антимикробных агентов. Заразить. Иммун. 1996; 64: 4922–7. pmid: 8945527
    12. 12. Ян Д., Чертов О., Оппенгейм Дж. Дж. Участие дефенсинов и кателицидинов млекопитающих в антимикробном иммунитете: рецепторы и активность человеческих дефенсинов и кателицидина (LL-37). J. Leukoc. Биол. 2001; 69: 691–97. pmid: 11358975
    13. 13. Bowdish DM, Davidson DJ, Lau YE, Lee K, Scott MG, Hancock RE. Влияние LL-37 на противоинфекционный иммунитет.J. Leukoc Biol. 2005; 77: 451–9. pmid: 15569695
    14. 14. Нелл MJ, Tjabringa GS, Wafelman AR, Verrijk R, Hiemstra PS, Drijfhout JW, et al. Разработка новых антимикробных пептидов, полученных из LL-37, с нейтрализующей и антимикробной активностью LPS и LTA для терапевтического применения. Пептиды. 2006; 27: 649–60. pmid: 16274847
    15. 15. Грёнберг А., Махапуу М., Стэле М., Уэйтли-Смит С., Роллман О. Лечение с помощью LL-37 безопасно и эффективно для ускорения заживления трудно заживающих венозных язв ног: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование.J. Wound Rep. Reg. 2014; 22: 613–21. pmid: 25041740
    16. 16. Haisma EM, de Breij A, Chan H, van Dissel JT, Drijfhout JW, Hiemstra PS, et al. Пептиды, производные LL-37, уничтожают золотистый стафилококк с множественной лекарственной устойчивостью из эквивалентов термически поврежденной кожи человека. Противомикробный. Агенты Chemother. 2014; 58: 4411–4419. pmid: 24841266
    17. 17. Де Брейдж А., Риол М., Квакман PHS, де Бур Л., Кордфунке Р.А., Драйфхаут Дж. У. и др. Профилактика инфекций, связанных с биоматериалом Staphylococcus aureus , с использованием полимер-липидного покрытия, содержащего антимикробный пептид OP-145.J. Контролируемый выпуск, 2016 г .; 222: 1–8.

    Средний отит (инфекция среднего уха)

    Чтобы получить информацию о COVID-19 и инфекциях уха, а также о различиях между ними, посетите нашу страницу, посвященную COVID-19 и инфекциям уха.

    Средний отит — это медицинский термин, обозначающий болезненную инфекцию или воспаление в среднем ухе. У большинства детей к 3 годам наблюдается по крайней мере одна инфекция среднего уха. Взрослые тоже могут заразиться этими ушными инфекциями, хотя и не так часто.

    Средний отит возникает, когда евстахиевы трубы, соединяющие среднее ухо с носом, закупориваются жидкостью. Слизь, гной и бактерии также могут скапливаться за барабанной перепонкой, вызывая давление и боль. Этот тип инфекции чаще встречается у маленьких детей, потому что их евстахиевы трубы меньше, поэтому жидкости легче попасть в среднее ухо.

    Воспаление среднего уха чаще всего начинается после боли в горле, простуды или других проблем с верхними дыхательными путями, например инфекции носовых пазух.

    Важно получить лечение от ушной инфекции, потому что, если ее не лечить, она может привести к более серьезным заболеваниям, в том числе:

    • Заражение других частей головы
    • Разрыв барабанной перепонки
    • Постоянная потеря слуха
    • Проблемы с речью и языком

    Специалисты по лечению ушей, носа и горла (ЛОР) отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи Медицинского центра Университета Купера являются экспертами в диагностике и лечении инфекций среднего уха (среднего отита) у пациентов всех возрастов.

    Почему выбирают Cooper для лечения среднего отита (инфекция среднего уха)

    Cooper имеет команду отоларингологов, прошедших стажировку (ЛОР-специалистов), которые обладают высокой квалификацией для диагностики и лечения всех состояний, которые могут повлиять на уши, нос и горло, и имеют большой опыт лечения инфекций среднего уха у детей и взрослых.

    Факторы риска среднего отита (инфекции среднего уха)

    Наиболее частым фактором риска развития инфекции среднего уха является простуда, боль в горле или другая инфекция верхних дыхательных путей.Другие факторы, увеличивающие вероятность инфекций среднего уха, включают:

    • Возраст (дети в возрасте от 6 до 36 месяцев чаще всего болеют ушными инфекциями)
    • Посещение детского сада
    • Наличие в анамнезе аллергии на нос, например сенной лихорадки (также называемой аллергическим ринитом)
    • Проживание в доме, где курят сигареты
    • Наличие членов семьи, которые болеют множественными ушными инфекциями (исследования показывают генетическую связь среднего отита)
    • Использование соски
    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в анамнезе

    Симптомы среднего отита (инфекции среднего уха)

    Это наиболее распространенные симптомы инфекций среднего уха:

    • Боль в ухе
    • Ощущение заложенности в ухе
    • Жидкость выходит из уха (ов)
    • Лихорадка
    • Потеря слуха

    Как диагностируется средний отит (инфекция среднего уха)

    Изучив историю вашего здоровья (или вашего ребенка), ваш лечащий врач проведет физический осмотр, в том числе осмотр внешнего уха и барабанной перепонки с помощью отоскопа.

    Отоскоп — это инструмент с подсветкой, который позволяет врачу заглядывать внутрь уха. Пневматический отоскоп вдувает в ухо струю воздуха, чтобы проверить движение барабанной перепонки. Когда в среднем ухе есть жидкость или инфекция, движения уменьшаются.

    Ваш врач также может провести тимпанометрию. Это тест, при котором воздух и звук направляются в среднее ухо.

    Если вы или ваш ребенок часто страдаете ушными инфекциями, ваш лечащий врач может предложить пройти проверку слуха, чтобы убедиться, что ваш слух не пострадает.

    Как лечится средний отит (инфекция среднего уха)

    Лечение зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья и тяжести состояния.

    No related posts.