Отит среднего уха. Симптомы и лечение гнойного отита.

   Гнойный отит не выделяется как самостоятельное заболевание, а является одной из стадий острого среднего отита или одной из форм хронического отита. Острый средний отит – довольно распространенное заболевание, поражающее слизистую оболочку полостей всех отделов среднего уха.

При подозрении на острый средний отит обязателен осмотр оториноларинголога!

С жалобами на симптомы разных стадий острого среднего отита к оториноларингологам «Чудо Доктор» обращаются как взрослые, так и дети. Обширный клинический опыт специалистов, рекомендации Министерства здравоохранения и опыт лечения отита во всем мире позволяет поставить диагноз и назначить оптимальное лечение в случаях, когда наблюдаются симптомы:

• Сильная, ярко выраженная боль, ощущаемая прострелами, пульсацией различной интенсивности. Болевой синдром может быть как слабым, так и практически нестерпимым.
• Выделения из слухового прохода – наиболее типичное проявление острой формы недуга. Выделений может не быть, если в барабанной перепонке не сформировалась перфорация.
• Снижение слуха
• Больные часто жалуются на повышенную температуру тела.
• У детей отмечаются беспокойство, истерики, отсутствие аппетита. Ребенок остро реагирует даже на незначительные надавливания на воспаленное ухо.

Стадии острого среднего отита

1 стадия	Евстахиит, по-другому тубатит, — начальная стадия, при которой возникает оглушение в ухе (похожее на вакуум или эхо в ухе), могут быть треск и щелчки при глотании и жевании, часто это сопровождается насморком, либо появляется после насморка или простуды (по сути являясь осложнением простуды).
2 стадия	Острый катаральный средний отит — к симптомам евстахиита присоединяется умеренная боль, снижение слуха, может повысится температура тела до 37,5-38 градусов по Цельсию.
3 стадия	Доперфоративная стадия гнойного воспаления – боль резко усиливается, становится нестерпимой, слух резко снижен, температура тела может повышаться до 39 градусов и выше, появляется слабость, озноб. Эта стадия опасна своими осложнениями, гной из полости среднего уха может попасть в околомозговые оболочки и вызвать менингит или в мозг и вызвать энцефалит, иногда со смертельным исходом, также во внутреннее ухо — лабиринтами, это может вызвать сильнейшие головокружения и человек может остаться инвалидом, так же может возникнуть заражение крови- сепсис, что в свою очередь может привести к смерти.
4 стадия	Постперфоративная стадия – при этой стадии гной расплавляет барабанную перепонку и прорывается в слуховой проход, вытекает из уха, состояние человека при этом улучшается, снижается температура тела, боль уменьшается или исчезает, фактически начинается выздоровление. Такое состояние чаще всего называют гнойный отит уха. Приблизительно 50% случаев гной не может расплавить перепонку и тогда начинаются осложнения, описанные для предыдущей стадии.
5 стадия	Репаративная стадия – при которой воспаление уходит, а перфорация закрывается рубцом, все симптомы исчезают. Проблема в том, что на этой стадии иногда перфорация не закрывается и процесс переходит в хроническую форму, при которой постоянно или с некоторой периодичностью гноится ухо, пациент может чувствовать боль при попадании воды в ухо, а слух постепенно снижается. Также острый средний отит может принимать рецедивирующее (часто повторяющееся) течение, что рано или поздно приведет к хроническому среднему отиту или к осложнениям. Репаративная стадия по прошествии времени при правильном лечении у лор врача у больного восстанавливается слух.

В случае неконтролируемого процесса течения гнойного отита — заболевание может привести к грозному осложнению — воспалению ячеек височной кости с возможными внутричерепными осложнениями, которые требуют СРОЧНОГО оперативного вмешательства для сохранения жизни. Хронический гнойный отит требует обязательного дообследования с решением вопроса о хирургическом вмешательстве, наблюдения у специалиста и назначения индивидуального курсового лечения.

И хронический и рецидивирующий отит чаще всего возникают при неправильном или несвоевременном домашнем лечении, либо из-за отсутствия лечения.

Причины

Гнойный отит у пациентов разных возрастов очень часто является результатом неадекватного и несвоевременного лечения острого воспаления носовых ходов, слухового прохода. В результате происходит нарушение сообщения полости носа со средним ухом при острой форме заболевания и слизь, скапливаясь с среднем ухе, инфицируется патогенными микроорганизмами из инфицированных дыхательных путей при сильном кашле, чихании и сморкании. Заболеванию могут предшествовать:

• Заболевания вирусными инфекциями
• Травмирование барабанной перепонки
• Патологии верхних дыхательных путей.
• Разрастание аденоидов.
• Переохлаждение.
• Ослабленный иммунитет.

Диагностика

Современное оснащение лор-кабинетов «Чудо Доктор» позволяет отоларингологам клиники проводить диагностические мероприятия на разных стадиях острого среднего отита:

Лабораторные анализы крови и отделяемого из среднего уха на постперфоративной стадии или после прокола барабанной перепонки с диагностической или лечебной целью.

Осмотр слухового прохода и барабанной перепонки с использованием отоскопа (видеоотоскопия с выводом изображения на экран) позволяет детально под многократным увеличением обнаружить признаки натяжения и перфорации в барабанной перепонки.

Аудиометрия — аппаратная диагностика, позволяет определить воздушную проводимость колебаний воздуха от барабанной перепонки , слуховых косточек среднего уха до внутреннего уха ; костную проводимость , определяющая чувствительность слухового нерва к звукам разной частоты и интенсивности; в зависимости от разницы воздушной и костной проводимости определяется, как будут проводится лечебные мероприятия, чтобы предотвратить потерю слуха.

Оценка слуховой функции – процедура, направленная на определение степени нарушения слуха путем ответной реакции пациента на шепотную и разговорную речь, позволяющую выявить нарушение деятельности структур среднего и внутреннего уха.

Тимпанометрия – аппаратная диагностика наличия жидкости ( экссудата или гноя ) в среднем ухе и проводимости слуховой трубы.

Рентгенологическое исследование, КТ – в случаях затяжного течения патологии, при подозрении на воспаление сосцевидного отростка височной кости и внутричерепные осложнения.

Лечение

Важно! Самостоятельные попытки лечения острого среднего отита в домашних условиях недопустимы и приводят к развитию осложнений.

В зависимости от стадии острого среднего гнойного отита избираются наиболее эффективные методы лечения. Как правило, лечение заключается в регулярных процедурах и манипуляциях в кабинете лор-врача. Все манипуляции проводятся под анестезией и совершенно безболезненны.

Медикаментозная терапия заключается в обязательной санации полости носа (промывание носа, назальные антисептики и противоотёчные препараты). Возможное назначение антибактериальной терапии.

Инструментальное лечение направлено на восстановление функции слуховой трубы: анемизация слизистой носа и соустья слуховой трубы, катетеризация, продувание по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки.

Профилактика развития гнойного отита

Отоларингологи клиники «Чудо Доктор» настоятельно рекомендуют:

• когда клинические проявления заболевания стихли, следует продолжать наблюдение у оториноларинголога, особенно в случаях рецидивирующего или затянувшегося острого среднего отита;
• посещение отоларинголога в целях отслеживания восстановления органов среднего уха после перенесенного заболевания;
• провести вакцинацию пневмококковой вакциной или , а также вакцинироваться против гриппа;
• укреплять защитные функции организма путем приема витаминов, иммуномодуляторов, а также закаливающими процедурами;
• отказаться от привычки ковырять в ухе посторонними предметами и своевременно удалять из ушей воду после купания.

Не занимайтесь самостоятельным лечением симптомов отита ни у себя, ни у своего ребенка! Срочно записывайтесь на приём к грамотному отоларингологу и получайте профессиональную медицинскую помощь, не доводя ситуацию до потери слуха.

Острый вирусный средний отит: этиология, диагностика, лечение | Морозова

1. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Гуров А.В., Рязанцев С.В., Максимова Е.А., Казанова А.В. Острый средний отит. Клинические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. КР314. 2016. Режим доступа: http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinicalrecomendations/KR314%20Ostryj%20srednij%20otit.pdf.

2. Chonmaitree T., Revai K., Grady J.J., Clos A., Patel J.A., Nair S., Fan J., Henrickson K.J.Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young children. Clin Infect Dis. 2008;46(6):815–823. doi: 10.1086/528685.

3. Kalu S.U., Ataya R.S., McCormick D.P., Patel J.A., Revai K., Chonmaitree T. Clinical spectrum of acute otitis media complicating upper respiratory tract viral infection. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(2):95–99. doi: 10.1097/INF.0b013e3181f253d5.

4. Buchman C.A., Brinson G.M. Viral Otitis Media. Current Allergy and Asthma Reports. 2003;3:335–340. doi: 10.1007/s11882-003-0094-6.

5. Chonmaitree T., Trujillo R., Jennings K., Alvarez-Fernandez P., Patel J.A., Loeffelholz M.J. et al. Acute Otitis Media and Other Complications of Viral Respiratory. Infection Pediatrics. 2016;137(4):e20153555. doi: 10.1542/peds.2015-3555.

6. Meriluoto M., Hedman L., Tanner L., Simell V., Mäkinen M., Simell S. et al. Association of human bocavirus 1 infection with respiratory disease in childhood follow-up study, Finland. Emerg Infect Dis. 2012;18(2):264–271. doi: 10.3201/eid1802.111293.

7. Nokso-Koivisto J., Pyles R.B., Miller A.L., Patel J.A., Loeffelholz M., Chonmaitree T. Viral load and acute otitis media development after human metapneumovirus upper respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(7):763–766. doi: 10.1097/INF.0b013e3182539d92.

8. Verhoeven D., Xu Q., Pichichero M.E. Differential impact of respiratory syncytial virus and parainfluenza virus on the frequency of acute otitis media is explained by lower adaptive and innate immune responses in otitis-prone children. Clin Infect Dis. 2014;59(3):376–383. doi: 10.1093/cid/ciu303.

9. Ruohola A., Pettigrew M.M., Lindholm L., Jalava J., Räisänen K.S., Vainionpää R. et al. Bacterial and viral interactions within the nasopharynx contribute to the risk of acute otitis media. J Infect. 2013;66(3):247– 254. doi: 10.1016/j.jinf.2012.12.002.

10. Pettigrew M.M., Gent J.F., Pyles R.B., Miller A.L., Nokso-Koivisto J., Chonmaitree T. Viral-bacterial interactions and risk of acute otitis media complicating upper respiratory tract infection. J Clin Microbiol. 2011;49(11):3750–3755. doi: 10.1128/JCM.01186-11.

11. Ruohola A., Meurman O., Nikkari S., Skottman T., Salmi A., Waris M. et al. Microbiology of acute otitis media in children with tympanostomy tubes: prevalences of bacteria and viruses. Clin Infect Dis. 2006;43(11):1417– 1422. doi: 10.1086/509332.

12. Revai K., Dobbs L.A., Nair S., Patel J.A., Grady J.J., Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics. 2007;119(6):e1408–e1412. doi: 10.1542/peds.2006-2881.

13. Wiertsema S.P., Chidlow G.R., Kirkham L.A., Corscadden K.J., Mowe E.N., Vijayasekaran S. et al. High detection rates of nucleic acids of a wide range of respiratory viruses in the nasopharynx and the middle ear of children with a history of recurrent acute otitis media. J Med Virol. 2011;83(11):2008–2017. doi: 10.1002/jmv.22221.

14. Heikkinen T., Thing M., Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med. 1999;340(4):260–264. doi: 10.1056/NEJM199901283400402.

15. Rosenfeld R.M., Shin J.J., Schwartz S.R., Coggins R., Gagnon L., Hackell J.M. et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(1 Suppl):1–41. doi: 10.1177/0194599815623467

16. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T., Ganiats T.G., Hoberman A., Jackson M.A. et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013;131(3):e964–e999. doi: 10.1542/peds.2012-3488.

17. Patel J.A., Nair S., Revai K., Grady J., Saeed K., Matalon R., Block S., Chonmaitree T. Association of proinflammatory cytokine gene polymorphisms with susceptibility to otitis media. Pediatrics. 2006;118(6):2273– 2279. doi: 10.1542/peds.2006-0764.

18. Revai K., Patel J.A., Grady J. J., Nair S., Matalon R., Chonmaitree T. Association between cytokine gene polymorphisms and risk for upper respiratory tract infection and acute otitis media. Clin Infect Dis. 2009;15;49(2):257–261. doi: 10.1086/599833.

19. Alper C.M., Winther B., Hendley J.O., Doyle W.J. Cytokine polymorphisms predict the frequency of otitis media as a complication of rhinovirus and RSV infections in children. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(2):199– 205. doi: 10.1007/s00405-008-0729-2.

20. Emonts M., Veenhoven R.H., Wiertsema S.P., Houwing-Duistermaat J.J., Walraven V., de Groot R., Hermans P.W., Sanders E.A. Genetic polymorphisms in immunoresponse genes TNFA, IL6, IL10, and TLR4 are associated with recurrent acute otitis media. Pediatrics. 2007;120(4):814–823. doi: 10.1542/peds.2007-0524.

21. Nokso-Koivisto J., Pyles R.B., Miller A.L., Patel J.A., Loeffelholz M., Chonmaitree T. Viral load and acute otitis media development after human metapneumovirus upper respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(7):763–766. doi: 10.1097/INF.0b013e3182539d92.

22. Norhayati M.N., Ho J.J., Azman M.Y. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD010089. doi: 10.1002/14651858.CD010089.

23. Heikkinen T., Block S.L., Toback S.L., Wu X., Ambrose C.S. The efficacy of live attenuated influenza vaccine against influenza-associated acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(6):669–674. doi: 10.1097/INF.0b013e3181faac7c.

24. Nokso-Koivisto J. P.R., Miller A., Jennings K., Loeffelholz M.J., Chonmaitree T. Role of Human Bocavirus in Upper Respiratory Tract Infections and Acute Otitis Media. J Pediatric Infect Dis Soc. 2014;3(2):98–103. doi: 10.1093/jpids/pit061.

25. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Griffin M.R. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA. 2009;302(7):758–766. doi: 10.1001/jama.2009.1163.

26. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T., Ganiats T.G., Hoberman A., Jackson M.A. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964–e999. doi: 10.1542/peds.2012-3488.

27. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 960 с.

28. Ищенко Н.В., Сергиенко А.В. Отипакс в клинической практике. Международный журнал экспериментального образования. 2016;(9-2):333. Режим доступа: http://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=10523.

29. Marom T., Tan A., Wilkinson G.S., Pierson K.S., Freeman J.L., Chonmaitree T. Trends in otitis media-related healthcare use in the United States, 2001–2011. JAMA Pediatr. 2014;168(1):68–75. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.3924.

30. Yin J.K., Salkeld G., Lambert S.B., Dierig А., Heron L., Leask J. et al. Estimates and determinants of economic impacts from influenza-like illnesses caused by respiratory viruses in Australian children attending childcare: a cohort study. Influenza Other Respir Viruses. 2013;7(6):1103– 1112. doi: 10.1111/irv.12138.

31. Ede L.C., Loeffelholz M.J., Alvarez-Fernandez P., Pong D.L., Patel J.A., McCormick D.P., Chonmaitree T. Effect of the 2009 influenza A/h2N1 pandemic on viral respiratory infections in the first year of life. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(11):1107–1112. doi: 10.1097/INF.0b013e31825f29db.

32. Stockmann C., Ampofo K., Hersh A.L., Carleton S.T., Korgenski K., Sheng X., et al. Seasonality of acute otitis media and the role of respiratory viral activity in children. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(4):314–319. doi: 10.1097/INF.0b013e31827d104e.

33. Chonmaitree T., Alvarez-Fernandez P., Jennings K., Trujillo R., Marom T., Loeffelholz M.J. et al. Symptomatic and asymptomatic respiratory viral infections in the first year of life: association with acute otitis media. Clin Infect Dis. 2015;60(1):1–9. doi: 10.1093/cid/ciu714.

Принципы лечения острого среднего отита в современных условиях

Авторы: А.И. Крюков, д.м.н., профессор; А.Б. Туровский, к.м.н.; ГУЗ МНПЦ оториноларингологии КЗМ, г. Москва

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев. Течение острого среднего отита зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, функциональных расстройств. При ОСО довольно высока вероятность развития внутричерепных осложнений, лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса. ОСО занимает второе место в генезе осложнений среди всех заболеваний уха.
Ключевую роль в этиопатогенезе острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха – опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию выпота в просвете среднего уха. Последний, в свою очередь, инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо. Наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь – гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Косвенно о возбудителе можно судить на основании бактериологического исследования содержимого носоглотки.
ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. В наши дни дискутабельна роль внутриклеточных возбудителей, таких как С. pneumoniae (рис. 1).
Основными возбудителями ОСО более чем в 80% случаев являются S. pneumoniae и нетипируемые штаммы Н. influenzae, реже – М. catarrhalis. Причем необходимо отметить: более 34% штаммов Н. influenzae и 70% М. catarrhalis продуцируют β-лактамазу – фермент, расщепляющий β-лактамное кольцо антибиотиков, относящийся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается БГСА (S. pyogenes), S. aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
Существенной составляющей этиогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей.
Проблема резистентности S. pneumoniae к антибиотикам существует во всем мире. Устойчивость к наиболее часто используемым β-лактамным препаратам связана с изменением пенициллинсвязывающих ферментов, играющих основную роль в синтезе микробной стенки. Причем с клинической точки зрения важным является разграничение резистентности к пенициллину низкого (МПК = 0,1-1,0 г/л) и высокого (МПК > 2 г/л) уровней.
В США и Европе было проведено множество работ по исследованию резистентности S. pneumoniae к антибиотикам при остром среднем отите. Так, в США число резистентных штаммов составило от 20 до 40%, причем 25-50% из них имели высокий уровень резистентности.
Впервые продукция β-лактамаз штаммами Н. influenzae была описана в 1970-е годы. С начала 1970-х годов в США число резистентных штамов колеблется от 15 до 40%. Количество резистентных к амоксициллину (ампициллину) штаммов Н. influenzae, не продуцирующих β-лактамазы, в большинстве европейских и российских центров не превышает 5%.

Диагностика
Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (табл. 1).
I. Стадия острого евстахиита, когда мы имеем дело лишь с воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это, безусловно, не может не сказаться на состоянии и функциях среднего уха. Прежде всего имеет место снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствие или ограничение поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляются латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный характер опытов Ринне, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания.
II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие сдавливания болевых рецепторов экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.
III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиируя при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т. д. (так называемая дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая обозревается при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.
V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.

Лечение
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях острого среднего отита придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды – эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т. д.).
Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т. д., ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы (рис. 2). В противном случае, возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
В настоящее время принято назначать следующие фармпрепараты для лечения острого среднего отита.
1. Обезболивающие перорально: парацетамол или ибупрофен.
2. Сосудосуживающие капли в нос (с осторожностью).
3. Антибиотик.
Считаются малоэффективными:
– противоотечная терапия перорально – ни одного доказательства их эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты;
– муколитики перорально по тем же причинам.
К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель (табл. 2). Капли, содержащие салицилаты, гормональные вещества и местные анестетики, применимы при II и III стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько-нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Крайне осторожно следует относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б и др.), особенно при перфоративном среднем отите. Некоторые капли, содержащие антибиотики, представлены в таблице 2.
Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.
На стадии острого евстахиита (I стадия) мы проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.
Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительной анемизации и анестезии. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после адренализации в последующем развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что затрудняет функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой – непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05 или 0,1% раствора нафтизина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Politzer мы категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.
Из средств медикаментозного лечения пациентам на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.
При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) мы также проводим катетеризацию слуховой трубы по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс оставляем в ухе на 24 часа. Из медикаментозных средств также используем капли в нос, обладающие сосудосуживающим или вяжущим действием.
III стадия воспаления в среднем ухе – стадия острого гнойного доперфоративного воспаления – обязывает нас избрать стадийную тактику лечения. Первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной схеме. Выждав 20-30 мин, мы можем убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае если имеется эффект, мы проводим лечение, аналогичное при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез мы проводим по общепринятой методике, предварительно выполнив интрамеатальную анестезию с использованием 1,0 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются достаточно сильные аналгетики типа солпадеина, содержащие парацетамол, аналгетические свойства которого усилены благодаря комбинированию последнего с другими препаратами (кофеин, кодеин и т. п.). Таким образом, при втором варианте лечения совершается переход пациента из III стадии острого среднего отита в IV.
На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата – транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе острого среднего отита мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, используем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. Местное лечение непременно дополняется ежедневным (при необходимости – более частым) туалетом наружного слухового прохода. Транстимпанально мы вводим антибиотики широкого спектра действия, не обладающие способностью кристаллизации и ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т. п.). В том случае если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.
Из препаратов общего действия мы рекомендуем колдрекс или солпадеин в зависимости от выраженности болевого симптома.
Наконец, V стадия острого среднего отита – стадия выздоровления, репарации – не всегда требует наблюдения отиатра. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом рубцевании может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лазеротерапии при этом состоит из 5-6 ежедневно проводимых процедур с экспозицией 5 мин.
Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточная катетеризация слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративную фазу воспаления. В этом случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике. Но при этом обязательно необходимо убедиться в полной санации острого воспаления в среднем ухе и восстановлении функции слуховой трубы.
При формировании спаек в барабанной полости явления кондуктивной тугоухости будут сохраняться. И в этом случае вполне достаточно камертонального исследования слуха: выполнение проб Вебера, Бинга и Федериче с использованием камертона С128. При наличии признаков кондуктивной тугоухости (латерализация звука в больное ухо, отрицательные или сомнительные результаты в опытах Бинга и Федериче) необходимо проведение серии катетеризаций слуховой трубы с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), курс электрофореза с раствором лидазы на область больного уха, проведение пневмомассажа барабанной перепонки по Зигле.
Антибактериальная терапия. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного М. catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных Н. influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24-72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении последующих 2 недель. В случае ОСО, вызванного S. pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04-0,15%). Таким образом, по нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях ОСО рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков крайне необходимо.
Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата из среднего уха, с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию. Однако даже при использовании антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда напрямую зависит клиническое выздоровление. Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.
Если симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии, принято говорить о персистирующем среднем отите. Наибольший процент неудач при данном заболевании отмечен при использовании котримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Достаточно эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач).
Ампициллин малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30-40% по сравнению с 90% биодоступностью амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально.
Известны три условия эффективности антибиотиков:
• чувствительность возбудителя к антибиотику;
• концентрация антибиотика в жидкостях среднего уха и сыворотке крови выше МПК для возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.
Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики последней генерации (кларитромицин и др.). При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) – амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефураксим аксетил и последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) (табл. 3).
Учитывая возрастающую роль внутриклеточных возбудителей, рост числа пациентов с непереносимостью β-лактамов, в последние годы большое значение придают макролидам (особенно препаратам последнего поколения – кларитромицину, азитромицину и др.), как ведущим антимикробным препаратам для лечения инфекций верхних дыхательных путей. Макролиды являются самой безопасной группой антибиотиков, очень редко вызывающей серьезные побочные эффекты.
К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита (табл. 4): амоксициллин/клавуланат – 625 мг ґ 3 раза в сутки или кларитромицин 250 мг ґ 2 раза в сутки (в течение 48 ч). При положительном эффекте – продолжение указанного лечения, в противном случае – левофлоксацин 0,5 или моксифлоксацин 0,4 1 раз в сутки.
Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям: назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае, обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до двух недель после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Литература
1. Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики – Международная конференция «Антибактериальная терапия в педиатрической практике»; 25-26 мая, 1999; Москва.
2. Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения. – М.: Медицина, 1986.
3. Страчунский Л.С, Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии: Инфекции верхних дыхательных путей, 2001.
4. Страчунский Л.С, Каманин Е.М. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии / Русский медицинский журнал, 1998; т. 6, №11, с. 684-693.
5. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей / Детский доктор, 2000, №2, с. 32-33.
6. Сухов В.М., Гнездилова Е.В., Солдатов И.Б., Храппо И.С. Инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, диагностические критерии и алгоритмы лечения / Пособие для врача общей практики и субординатора. – Самара, 1998. – С.12-13.
7. Bauchner H. Новости Международного союза за разумное применение антибиотиков (МСРПА), 1998; 1: 1-4.
8. Cohen R. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 1997; 27:49-53.
9. De Castro Junior. T. Sih. Acute Otitis Media. Jux. Fed. ofORL Societies. (JFOS), 1998, 17-23.
10. Dowell et al. Acute otitis media: management and surveillance in era of pneumococ-cal resistance – a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic working group. Pediatric Infect Dis J., 1999; 18:1-9.
11. Oszko M.A., Leff R.D. Common ear diseases. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E. T. Herfindal (с дополнениями).

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Проблема подолання інфекцій у жінок репродуктивного віку: швидка атака або довга облога

У статті наведено огляд доповідей, представлених провідними фахівцями з акушерства та гінекології у рамках вебінару «Проблема подолання інфекцій у жінок репродуктивного віку: швидка атака або довга облога», що відбувся 20 січня. Спікери висвітлили сучасні підходи до діагностики, профілактики та ефективного лікування інфекцій жіночого репродуктивного тракту з максимальним попередженням їх рецидивів. Окрему увагу було приділено алгоритмам дій неонатолога з метою забезпечення здорового старту життя кожної дитини. …

11.04.2021 Акушерство/гінекологія Фактори ризику розвитку хвороб цивілізації

У теперішній час відзначається невпинне зростання показників захворюваності та смертності серед населення України. З огляду на це актуальним є пошук ефективної стратегії збереження і зміцнення здоров’я громадян шляхом вирішення проблеми хвороб цивілізації, яке полягає у ранньому виявленні й модифікації факторів ризику їх розвитку. …

Острый средний отит: диагностика, лечение заболевания

Острый средний отит (ОСО) это воспалительный процесс среднего уха, часто сопутствующий инфекциям верхних дыхательных путей.

ОСО преимущественно диагностируется у детей в возрасте между 3-мя месяцами и 3-мя годами. С 5-ти летнего возраста вероятность заболевания резко уменьшается. Связано это с особенностями евстахиевой трубы, которая в малом возрасте еще недоразвита, лежит почти горизонтально и хуже закрывается из-за недоразвитости соответствующих мышц.

ОСО может иметь вирусное, бактериальное или смешанное происхождение. Вызвать воспаление могут бактерии Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenza – в 50-60%случаев. Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus возбудителями являются реже.

Из вирусов-возбудителей острого отита среднего уха можно назвать респираторный синцитиальный вирус, пикорновирус, коронавирус и вирус гриппа.

Диагностика

У взрослых и детей, старше двух лет ОСО можно определить по следующим симптомам:

• появляются боли в ухе
• ухудшается слух
• реже больного лихорадит
• в случае само перфорации наблюдаются гнойные выделения
• беспокоит головная боль
• нарушается сон
• ухудшается аппетит
• наблюдаются диарея и тошнота

У маленьких детей может наблюдаться повышение температуры тела до 40 °С, повышенное беспокойство.

При осмотре оториноларинголог наблюдает выпуклость барабанной перепонки, Ограниченность ее подвижности, помутнения, покраснения, наличие жидкости, иногда гнойной.

Стадии острого среднего отита

Стадий течения острого среднего отита может быть 3:

• Доперфоративная стадия – воспаление развивается в области среднего уха (от 3 до 4-х дней). Негнойный отит.
• Перфоративная стадия – начинается с прободения барабанной перепонки вследствие скопления большого количества экссудата и характеризуется истечением гноя и снижением симптоматики (от 5 до 7 дней). Это – так называемый острый средний гнойный отит.
• Репаративная стадия – фиксируется с окончания гноетечения, характеризуется еще большим ослаблением симптоматики.
• Осложнения ОСО – не частое явление. Среди прочего можно перечислить: мастоидит, петрозит, лабиринтит – воспаления близлежащих к среднему уху тканей. Еще реже воспалительный процесс может перейти на внутричерепную область. Тогда могут развиться менингит, абсцесс, тромбоз. В этом случае процесс лечения сильно затрудняется и усложняется.

Рецидивирующий ОСО

О рецидивирующем остром отите среднего уха можно говорить, если диагноз ставится более 2-х раз в полгода. В этом случае больному показано дополнительное обследование для своевременного обнаружения воспаления в области носоглотки. Выдает направление лечащий лор-врач на контрастную магнитно-резонансную томографию.

Лечение острого среднего отита

Чтобы облегчить боль, прописываются нестероидные противовоспалительные препараты.

Поскольку вирусы становятся причиной развития ОСО не так часто, для принятия решения о назначении антибиотиков, детей старше 2-х лет предварительно наблюдают несколько дней.

Профилактика острого среднего отита

 

Лучшей профилактикой ОСО у детей является грудное вскармливание. Именно оно формирует первичный иммунитет у младенца, не допуская развития патогенной микрофлоры.

 

Снизить риск заболевания помогают своевременные прививки от пневмококка, гемофильной палочки и от гриппа. Это доказывает постепенное снижение детской заболеваемости в Европе на фоне массовой вакцинации.

В некоторых случаях может быть показано удаление аденоидов при гипертрофии последних.

Имеет смысл также не допускать курения в помещении, где находится грудничок.

Средний отит у детей и взрослых. Симптомы и лечение.

Прежде, чем изучить материал, рекомендуем ознакомиться со строением и функциями уха.

Эксудативный средний отит (ЭСО) — невоспалительное заболевание среднего уха, характеризующееся скоплением жидкости (экссудата)(рис. 1-1) в полости среднего уха (барабанной полости) и отсутствием классических признаков острого среднего отита, таких как боль. Как правило, болезнь приводит к стойкому снижению слуха по кондуктивному(звукопроводящему) типу.

                                            

                                   рис. 1-1 — ЭСО              рис. 1-2 — здоровое ухо                       рис. 2 — шунты барабанной полости с 2-х сторон 

Основной причиной возникновения экссудативного среднего отита является нарушение функции слуховой трубы, которая соединяет барабанную полость и носоглотку. В нормальных условиях, слизь, которая образуется в полости среднего уха, через слуховую (евстахиеву) трубу эвакуируется в носоглотку. При состояниях, когда функция слуховой трубы (прежде всего ее проходимость) нарушается — возникает экссудативный отит. Развитию экссудативного среднего отита способствуют острые респираторные вирусные инфекции, гипертрофия глоточной (аденоиды) или трубной миндалины, синуситы, аллергический ринит, нерациональное  применение антибиотиков при лечении острых средних отитов.

Симптомы

Основным проявлением заболевания является снижение слуха по кондутивному типу (нарушение звукопроведения). Также нередко больные предъявляют жалобы на чувство заложенности в больном ухе, человеку кажется, что он говорит «в бочку», «под водой». Если среднее ухо только частично заполнено жидкостью (рис. 1-1), отмечается периодическое улучшение слуха при изменении положения головы. В лёгких случаях возможны хлопанье и треск в ухе при глотании, сморкании. Может быть шум в ухе, обусловленный перемещением экссудата или блоком окон лабиринта. Взрослым легче определить заболевание, чем детям. Поэтому родителям стоит быть очень  внимательными в случаях, когда ребенок часто переспрашивает, смотрит телевизор с большей, чем обычно громкостью, становится более рассеянным. Это все может быть проявлением болезни, которая широко распространена и является наиболее частой причиной потери слуха в детском возрасте. Обычно заболевание бывает двусторонним, но может развиваться только в одном ухе (рис. 1), и часто бывает перемежающимся.

Диагностика

Диагноз экссудативный отит устанавливает ЛОР-врач на основании беседы с пациентом, исследования слуха, осмотра полости носа и барабанной перепонки. Дополнительно проводится инструментальная диагностика: аудиометрия и тимпанометрия — исследование, которое дает возможность оценить состояние и функцию слуховой трубы и подтвердить наличие жидкости в среднем ухе. Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки также необходимо для исключения заболеваний данных областей.

Лечение

Лечение зависит от причины возникновения экссудативного отита, длительности его течения, состояния среднего уха и слуха. Прежде всего восстанавливают носовое дыхание: проводят лечение синусита или ринита, проводят коррекцию искривленной перегородки носа, при необходимости удаляют аденоиды. В ряде случаев этого бывает достаточно, чтобы дренажная функция слуховой трубы восстановилась. Для скорейшего восстановления этой функции проводят специальные продувания слуховой трубы с введением в нее специальных препаратов, выполняют пневмомассаж барабанной перепонки, физиопроцедуры. В случае неэффективности консервативного лечения, врач назначает хирургические процедуры. К хирургическим методам однократного удаления жидкости относятся тимпанопункция или парацентез (надрез  барабанной перепонки) с целью дренирования барабанной полости и введения лекарственных препаратов.

При неэффективности  парацентеза и повторном скоплении жидкости проводят длительное принудительное дренирование среднего уха путем шунтирования. Для этого под контролем микроскопа в барабанную перепонку устанавливают небольшую тефлоновую (титановую и др.) катушечку (шунт) (рис. 2), которая находится в таком положении несколько месяцев. Наличие шунта улучшает вентиляцию среднего уха, препятствует появлению отрицательного давления и жидкости, восстанавливает подвижность барабанной перепонки, а следовательно предотвращает рубцово-спаечный процесс и прогресирование тугоухости. Не диагностированный вовремя и не леченный эксудативный средний отит в детстве является основной причиной  адгезивного(спаечного) отита(тимпаносклероза и тимпанофиброза) с развитием стойкой кондуктивной тугоухости, а также многочисленных форм негнойного хронического среднего отита во взрослом состоянии.

Вы можете записаться на консультацию к нашим специалистам в клинику «Лор Практика» доктора Ильинского в городе Алматы по телефонам +7 775 007 0280 и +7 775 007 0288.

Средний отит. Лечение отитов — Заболевания уха

Ухо – это хрупкий орган, отвечающий за улавливание звуков, преобразование их в нервные импульсы и передачу в мозг.

Именно это позволяет ему выполнять функции слухового анализатора:

• ушная раковина и наружный слуховой проход улавливает и усиливает звук;
• в среднем ухе происходит преобразование звуковой волны в нервный импульс;
• во внутреннем ухе происходит передача нервного импульса.

 

Виды отитов

По локализации:

• наружный отит
• средний отит
•  внутренний отит

По клинической картине:

• катаральный отит
• гнойный отит

По возбудителю:

• вирусный отит
• бактериальный отит
• грибковый отит

По течению:

• острый отит
• хронический отит

Заболевание встречается как у взрослых, так и у детей. У последних имеются свои особенности течения и способы лечения.

Острым отитом называется воспалительное заболевание уха – наружного, среднего, или внутреннего, которое как правило, сопровождающееся высокой температурой, болью и снижением слуха.

 

Средний отит

Средний отит (острый отит среднего уха) – это воспаление, возникающее между барабанной перепонкой и внутренним ухом.

Существует множество форм течения этого заболевания. Наиболее распространенными являются: катаральный, экссудативный, гнойный и двусторонний.

Переохлаждение может привести к острому среднему отиту

В любом случае, при лечении отита уха нужно строго следовать рекомендациям врача, и не важно, возникло заболевание у ребенка, или у взрослого. Отит – это не только больно, это может быть и опасно, и не всегда больной, «запустивший» болезнь, может отделаться только глухотой. Чем раньше начать лечение ушного отита, тем лучше.

Острый средний отит (профессиональная информация): Профилактика и лечение острого среднего отита у детей и взрослых с точки зрения антропософской медицины

Хенрик Сёке, Георг Зольднер, Кристин Саас, Кэролайн Шпайзер, Карла Вулльшлегер, Дэвид Мартин, Денис Кошечкин, Мадлен Винклер, Рольф Хайне, Уте Хёингхаус-Польша
Последнее обновление: 21.01.2021

Обзор

Острый средний отит (АОМ) — одна из наиболее частых причин обращения к врачу в детстве (особенно в раннем детстве).В этой статье рассматривается вопрос о том, как можно снизить терапевтическое использование антибиотиков и жаропонижающих средств при лечении АОМ как у детей, так и у взрослых.
Интегративный подход антропософской медицины (AM), описанный ниже, безопасно и эффективно расширяет терапевтические интервенции стандартного традиционного лечения и предлагает дополнительную ценность для терапевтического управления AOM.

Введение

Острый средний отит (ОСО) — одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью в детском возрасте.Текущие руководящие принципы рекомендуют антибактериальную терапию только для детей в возрасте до 6 месяцев или при наличии дополнительных факторов риска, или для детей с тяжелыми нарушениями и лихорадкой (1). Риск мастоидита существенно не меняется при немедленной общей антибактериальной терапии (2).
Во времена нарастания устойчивости к антибиотикам важно сообщить, что антропософский и интегративный подходы являются достаточными и эффективными для большинства пациентов, избегая использования антибиотиков и жаропонижающих средств (3, 4, 5, 6).Этот опыт похож на взрослых пациентов.

Определение и основные симптомы

Нарушения вентиляции через трубку и скопление секрета в среднем ухе приводят к излиянию среднего уха и ухудшению слуха, поскольку гибкость барабанной перепонки ограничена. Вторичные бактериальные или вирусные инфекции выпота могут привести к воспалению и нагноению, что иногда приводит к разрыву барабанной перепонки и последующей отореи (8).
Более 2/3 детей страдают от АОМ до 3-го года жизни.АОМ часто ассоциируется с легкой простудой или прорезыванием зубов (9, 8). Заметные симптомы обычно длятся 3–4 дня. АОМ самопроизвольно излечивается в течение 1-2 дней в 2/3 всех случаев и в большинстве случаев в течение 7-8 дней (даже в случае перфорации) (1, 10, 11, 12, 9). Боль в начале АОМ может быть очень интенсивной, и облегчение боли является одной из основных целей лечения АОМ.

а. В детстве

Средний отит обычно начинается внезапно. Особенно серьезно к АОМ следует относиться в раннем младенчестве, когда наблюдается заметное ухудшение общего состояния младенца.Чем старше ребенок, тем отчетливо локализуемая боль становится ведущим симптомом. Двусторонний средний отит указывает на более тяжелое течение.

Как правило, одновременно может происходить следующее:

• лихорадка
• Раздражительность
• плаксивость, беспокойство (особенно в ночное время)
• чувствительность к касанию (уши и голова)
• потеря слуха
• потеря аппетита
• понос, рвота
• простуда, кашель (11, 9, 12, 7, 13)

Частота осложнений (перфорация, мастоидит) уменьшается с возрастом.Антибиотики увеличивают частоту диареи (14).

г. В зрелом возрасте

явно указываются следующие симптомы:

• боли в ухе
• головные боли
• потеря слуха

При перфорации боль значительно уменьшается.

Предрасположенность, триггеры

Малыши и маленькие дети особенно подвержены развитию АОМ по анатомическим причинам.После рождения среднее ухо постепенно вентилируется (пневматизируется) через евстахиеву трубу. Этот процесс очень индивидуален, особенно для сосцевидного отростка (8, гл. 5.1.3).
В большинстве случаев опухоль слизистой оболочки носа предшествует закупорке евстахиевой трубы. У младенцев и малышей это обычно результат переохлаждения или респираторной инфекции. С возрастом играют роль аллергические воспаления дыхательных путей.
При рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей небные и язычные миндалины могут отекать и частично или полностью блокировать евстахиеву трубу.Предрасположенность к АОМ повышается, особенно при гипертрофии аденоидов и миндалин («лимфатическая конституция»). АОМ гораздо более распространен и индивидуален для лечения детей с расщелиной губы, челюсти и неба.
Факторами риска являются пустышки, преждевременные роды, пассивное курение, пищевая непереносимость, низкая влажность (15), мужской пол, низкий социально-экономический статус (9, 12). Грудное вскармливание носит профилактический характер. Обсуждается важность здоровой биопленки и микробиома (16).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Отоскопическое обследование — ключ к правильному диагнозу.Выпот, искривление, покраснение, помутнение и неподвижность или пульсация барабанной перепонки являются прогностическими факторами для АОМ (12).
AOM можно отличить от серозного среднего отита с отитом (OME) и хронического среднего отита (COME) (17, 18):

• OME: после исчезновения инфекции в среднем ухе остается выделение серозно-слизистой жидкости. Ребенок может испытывать чувство заложенности в ухе и потерю слуха.
• COME: через более длительный период выделения в среднем ухе возвращаются снова и снова, даже если нет инфекции.

Терапия

Традиционная терапия

Если болезнь протекает без осложнений, то обычное лечение ограничивается наблюдательным ожиданием, гигиеной носа и обезболиванием с помощью противовоспалительных средств (НПВП).
Предотвращение осложнений — важный аспект сопровождения течения болезни.
В отдельных случаях перфорация барабанной перепонки заживает без дальнейших осложнений.
Антигистаминные препараты, местные противоотечные средства и стероиды бессмысленны (11).

Вакцинация против пневмококка и H.influenzae и селективный антибиоз (см. Ниже) могут снизить частоту тяжелых инвазивных осложнений (менингит, сепсис, внутричерепной абсцесс, тромбоз синуса и парез n. Faceis) (1, 9, 19).

Осторожное и осторожное использование антибиотиков хорошо описано с помощью алгоритмов, основанных на фактических данных (4, 20). Антибиотики мало влияют на частоту таких распространенных осложнений, как потеря слуха, перфорация барабанной перепонки и рецидивирующие инфекции (10).Антибиотики ослабляют жизненно важные процессы в организме и нарушают естественное созревание микробиома и иммунной системы ребенка, особенно в первый год жизни (21, 22). Ввиду растущей угрозы, исходящей от устойчивости к антибиотикам, терапия первой линии концентрируется на комплексном уходе за собой. Следует рассмотреть возможность применения антибиотиков, если

• нет улучшения через 3-5 дней
• общее состояние больного стойко нарушено
• Сохраняются высокая температура, повышение СРБ и ухудшение общего состояния
• Воспаляются одновременно несколько уровней дыхательных путей (например,г., пневмония и отит)
• Мастоидит или инвазивные осложнения могут возникнуть или уже произошли

Принципы устойчивой интегративной терапии

• Лечение боли с помощью эфферентной терапии, направленной на местную гиперемию среднего уха (например, луковые мешочки, ванна для ног).
• Лечение боли путем стимулирования вентиляции среднего уха.
• Пропаганда здорового питания, грудного вскармливания.

Интегративная терапия способствует развитию собственной активности организма в преодолении болезни.Для этого

• Мы укрепляем тепло организма в целом и в то же время стремимся убрать острую гиперемию в области среднего уха с помощью наружных аппликаций.
• Мы также поддерживаем вентиляцию верхних дыхательных путей и среднего уха. Поощряются активные разговоры и пение для стимуляции носового дыхания.

Этот подход дополняется заботливой заботой, здоровым питанием, соответствующей одеждой и ответственным лечением лихорадки (www.feverfriend.eu, www.feverapp.de). Подавление воспалительной активности организма, сопровождающееся лихорадкой, может способствовать хроническому застою без лихорадки. Прием пищи или работа перед монитором ухудшает кровообращение в средней части лица и способствует дисфункциональному ровному дыханию, что, в свою очередь, нежелательным образом способствует воспалительным процессам в этой области.

Элементы интегративной терапии в детстве и зрелом возрасте

а) Местная обезболивающая

• Луковые мешочки на обоих ушах
  Эта мера представляет собой испытанное домашнее средство от неосложненного воспаления среднего уха.Эффект быстрый; сбой указывает на более сильное воспаление. Для получения инструкций см. Http://www.pflege-vademecum.de/zsohr.php.
• Терапия для стимуляции кожи путем помещения нарезанного зубчика чеснока на противоположный локоть на несколько минут 3–4 раза в день также зарекомендовала себя.

Противовоспалительное действие лука хорошо известно (23, 24). И лук, и чеснок косвенно выделяют сероводород в качестве газового передатчика.

Если барабанная перепонка не повреждена:

• Aconitum comp.ушные капли WALA (также доступны как Aconit Ohrentropfen) 3–5 раз в день при температуре тела капать в слуховой проход (состав соответствует Aconit Nerve Oil WALA) (25).
• Вмешательства для согрева ног .
• Ванночка для ног с имбирем специально для пациентов с холодными нижними конечностями. Для получения инструкций см. Http://www.pflege-vademecum.de/ingwerfussbad.php.
• Горячая ванна для ног с водой или 1% раствором NaCl при повышении температуры (37-40 ° C или 98.От 6 до 104 ° F).
• 10% масло лаванды или масло Solum WALA или масло мальвы WALA (также доступно как Malvenöl) для легких случаев и маленьких детей <4 лет, особенно перед сном.
• Медная мазь WELEDA или Красная медная мазь WALA (также доступна как Kupfersalbe rot) 1-2 раза в день (24).

б) Содействие пневматизации

• Спрей для носа с физиологическим солевым раствором или аналогичный;
  особенно в случае респираторной аллергии или аденоидов в анамнезе использовать противозастойное средство.
• Gencydo 1% спрей для носа WELEDA (аналогично Heuschnupfenspray WELEDA), 1-2 дозы 3 раза в день.

c) Лекарства, сопровождающие воспаление

В случае острого среднего отита сначала оказывается эффективным частое введение лекарств, а в случае сильной боли — до 4 раз в час. Широко зарекомендовавший себя базовый препарат для неосложненной АОМ —

.

• Apis / Levisticum II (= D 3/4) пилюли / ампулы WALA
  Начните с 3-5 таблеток.каждые 15–30 мин., а затем реже после того, как это начало оказывать действие. Обезболивающее и противозастойное, особенно при бледно-красной, возможно отечной барабанной перепонке, а также при буллезном АОМ. Способствует вентиляции среднего уха.

При очень болезненном АОМ у взрослых также 0,5 мл. s.c. над сосцевидным отростком.

Полезно дополняется

• Silicea comp. таблетки / ампулы WALA, 5 таблеток. 3x / d
  Содержит Quarz D21, Argentum nitr.D 20 и Atropa Belladonna ex herba D14.

Silicea comp. является основным лекарством при острых воспалительных заболеваниях в области придаточных пазух носа и среднего уха, особенно во время опережающей пневматизации этой области (8, гл. 5.1.2.4.3.). При острых, очень болезненных симптомах в детстве можно вводить 0,3–0,5 мл п / к. выше сосцевидного отростка в начале терапии (8, гл. 5.1.3.1.1.) и способствуют быстрому улучшению.

В качестве альтернативы Silicea comp., когда при отоскопическом исследовании выявляется ярко-красная, резко выраженная барабанная перепонка с сильной болью, и в случае пузырьков на барабанной перепонке возможно лечение поочередно с Apis / Levisticum

• Erysidoron 1 Weleda или Apis / Belladonna pillules WALA , сначала каждые два часа, затем реже: 2 капли (<2 лет), 3-5 капель (2-6 лет), 5-8 капель (> 6) лет), или 3 таблетки. (<2 лет), 5 таблеток. (> 2 лет), 7–10 таблеток. (> 6).

Суппозитории доказали свою эффективность при более прогрессирующих формах АОМ, ухудшении общего состояния, рецидивирующем АОМ и конституциональной слабости иммунной системы (например.g., трисомия 21) и др.

• Эхинацея / Mercurius comp. суппозитории / суппозитории для детей WALA
  1 суппозиторий для детей (<7 лет) 1–3 раза в день (25)

Для АОМ с нарастающей болью в вечернее и ночное время, повышением температуры тела, выраженным беспокойством, особенно для малышей в прорезывании зубов, подходят:

• Суппозитории от лихорадки и прорезывания зубов Weleda (также доступны как Fieber- und Zahnungszäpfchen)
  1 суппозиторий 1-3 раза в день для малышей.(Примечание: использование не по назначению для младенцев <12 месяцев. «В первый год жизни, особенно при инфекциях или предрасположенности к инфекции из-за прорезывания зубов. Большой положительный опыт работы с этой возрастной группой», 25, стр. 319)

Для дальнейшего дифференцированного лечения антропософско-гомеопатическими препаратами (25, 8 гл. 5.1.3.)

г) Средний отит с перфорацией барабанной перепонки, оторея:

Антибиотики не могут быть немедленно обязательными. Важные:

• ежедневный мониторинг в первые дни
• Обработка всего наружного слухового прохода 3% раствором h3O2 в течение 4-5 минут 3-4 раза в день.- устоявшаяся мера (26).

Дополнительное лечение

• Кварц Д6 тр. Weleda, 1 соленая ложка (~ чайной ложки) 4 раза в день

Состав указанных лекарственных средств: Aconitum comp. ушные капли: Aconitum napellus e tubere ferm 33c Dil. D9 oleos .; D-Campher 0,1 г; Lavandulae aetheroleum 0,1 г; Quarz Dil. D9 oleos. Gencydo 1% спрей для носа: свежий лимонный сок 8–12 мг; водный экстракт 9,7 мг свежих плодов айвы .Silicea comp .: Argentum nitricum Dil. D20 aquos. 0,1 г; Atropa bella-donna ex herba ferm 33a Dil. D14 0,1 г; Quarz Dil. D21 aquos. 0,1 г. Erysidoron 1: Apis mellifica Dil. D2 1 г / Belladonna Dil. D2 1 г; Этанол 96%. Эхинацея / Mercurius comp. Supp .: Apis mellifica ex animale toto Gl Dil. D3 2 мг, Argentum metallicum Dil. D18 aquos. 2 мг, Atropa belladonna e fructibus ferm 33a Dil. D2 2 мг, Echinacea pallida e radice ferm 33d 2 мг, Mercurius solubilis Hahnemanni Dil.D13 aquos. 2 мг

Продолжение

Через 3–4 недели рекомендуется повторное отоскопическое обследование среднего уха и контроль пневматизации среднего уха (тимпанометрический) с проверкой слуха (как минимум двусторонний шепот).
The P.E.A.N.U.T. Метод доказал свою эффективность при стойком излиянии в среднее ухо (27, 28).

Предрасположенность и терапия с точки зрения антропософской медицины и вытекающие из этого рекомендации по профилактике / рецидиву

Перед родами барабанная полость заполнена прозрачной жидкостью.Среднее ухо и сосцевидные клетки сначала должны быть активно пневматизированы собственной дыхательной деятельностью души. Первичная пневматизация переходит в сосцевидный отросток в первые 3-4 года. Но это нестабильно, баланс нужно искать заново. Дыхательный эпителий «борется» с богатой перфузией соединительной тканью, которая отодвигается все дальше и дальше и может принимать эпителиальный фенотип (29, 30). Если жидкость сохраняется, в среднем ухе остается толстая слизистая оболочка сосудов, которая склонна к воспалению.Во время прорезывания зубов среднее ухо подвергается риску физиологического возврата в «эмбриональную стадию» (евстахиевый катар, мукоидный средний отит). С другой стороны, острый воспалительный процесс в среднем ухе направлен не только на уничтожение возможных патогенов, но и на ускорение процесса пневматизации. Самопроизвольная перфорация барабанной перепонки противодействует мукоидному отиту.

Первичные предрасположенности из АОМ — нарушения пневматизации среднего уха и переохлаждение.Во вторую очередь это может привести к проникновению болезнетворных микроорганизмов (вирусов, бактерий).

Вот почему забота о пациенте в теплотрассе имеет приоритет в профилактике АОМ с помощью соответствующей одежды, ванн для ног, масляных мазков (8, 31). Грудное вскармливание усиливает организацию тепла и положительно влияет на аэрацию среднего уха. Противоположное относится к пустышкам.

Стимулирование дыхания, особенно носовое дыхание также важно (см. Риносинусит https: // www.anthromedics.org/PRA-0685-EN). Любое нарушение носового дыхания, каждый катар или пассивное курение ставят под угрозу присутствие воздуха в среднем ухе. Конечно, инфекций верхних дыхательных путей в принципе нельзя избежать, хотя размер группы в яслях и детских садах может иметь на это существенное влияние. Бассейны и детское плавание в раннем детстве негативно влияют на развитие дыхательных путей (32).

Острое воспаление среднего уха часто поражает нас очень острым переживанием боли , состоянием возбуждения сенсорной организации, которое также может сопровождаться сильной тревогой , даже у родственников (родителей).Здесь важно спокойно проинформировать пациента о клинической картине и, при необходимости, о человеке, который за ним ухаживает. В подавляющем большинстве случаев вышеупомянутые внешние и терапевтические меры и лекарства позволяют отказаться от анальгетиков / противовоспалительных средств и антибиотиков.

Подавление воспалительной активности организма, сопровождающееся лихорадкой, может способствовать хроническому застою без лихорадки. Поощряются активные разговоры и пение для стимуляции носового дыхания (28).Прием пищи или работа перед экраном ухудшает кровообращение в средней части лица и способствует дисфункциональному ровному дыханию, что, в свою очередь, нежелательным образом способствует воспалительным процессам в этой области.

Необходимо контролировать и ограничивать элемент жизнеспособности водянистой влаги в верхних дыхательных путях и, в частности, в среднем ухе. Для этого подходят экстракты корня любистка (Levisticum), которые содержат эфирные масла, смолы, липкий сахар и различные растительные кислоты.Он стимулирует диурез и пищеварительную деятельность, а также стимулирует дыхание (33).

Как и в случае с Nutrition , при любом остром воспалении следует избегать еды и напитков, содержащих сахарный / глюкозный сироп. Потребление молока может увеличить количество слизи в дыхательных путях. Сладость ослабляет активность рецепторов горького вещества (34), которые стимулируют дыхание и пневматизацию. Положительный эффект могут иметь слегка горькие продукты, а также лекарственные горькие вещества (горечавка, абсинтий, цикорий).Следует поощрять жевание; еда должна поддерживать душевную организацию ребенка.

Что касается пропаганды пневматизации среднего уха с помощью эвритмической терапии и антропософской терапевтической речи , эффективны упражнения, аналогичные тем, которые используются при лечении риносинусита (https://www.anthromedics.org/PRA-0685-EN).

Конфликт интересов: Дэвид Мартин иногда по убеждению дает лекции на мероприятиях, организованных производителями AM, но он не берет гонорар и оплачивает свои дорожные расходы.Он также еще не получил денег от производителей AM на исследования.
Все остальные авторы и соавторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Острый средний отит — Причины — Клинические особенности — Ведение

Введение

Острый средний отит (AOM) проявляется в течение нескольких дней или недель, обычно у маленьких детей, характеризуется сильной болью и видимым воспалением барабанной перепонки . У пациента также могут быть системные особенности, такие как лихорадка и недомогание.

Хотя АОМ является распространенным заболеванием у детей младшего возраста , он может поражать все возрастные группы, включая новорожденных. Однако важно отметить, что у детей школьного возраста рецидивирующие эпизоды могут привести к перерыву в учебе и потенциальному развитию хронических проблем , таких как потеря слуха и задержка развития.

Более двух третей детей будут иметь хотя бы один эпизод острого среднего отита к 3 годам.

Патофизиология

Бактериальная инфекция среднего уха вызвана носоглоточными микроорганизмами , мигрирующими через евстахиеву трубу.

Анатомия евстахиевой трубы у детей младшего возраста является незрелой, обычно короткая, прямая, широкая (становится более наклонной по мере роста ребенка), что означает, что инфекция более вероятна.

Общие возбудители бактерий включают S. pneumoniae (наиболее распространенные), H. influenza, M. catarrhalis и S. pyogenes, все — общая микробиота верхних дыхательных путей . Распространенными вирусными патогенами являются респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и риновирус.

Рис. 1. Среднее ухо от барабанной перепонки до овального окна [/ caption]

---

Факторы риска

Факторы риска АОМ включают возраст (пиковый возраст 6-15 месяцев), пол (чаще встречается у мальчиков), пассивное (парентеральное) курение , кормление из бутылочки и черепно-лицевые аномалии

Рецидив AOM чаще наблюдается при использовании пустышек , которых обычно кормят на спине, или их первый эпизод AOM произошел <6 месяцев.АОМ чаще всего встречается в зимнем сезоне .

---

Клинические характеристики

Общие симптомы АОМ включают боль , недомогание , лихорадку и насморк , продолжающийся несколько дней. У маленьких детей боль может быть трудно интерпретировать, но они могут теребить ухо, которое болит, они могут казаться раздражительными, не проявлять интереса к еде или испытывать рвоту.

При отоскопии барабанная перепонка ™ будет выглядеть эритематозной и может быть выпуклой.Если это давление жидкости пробило TM *, в слуховом проходе может быть видимый небольшой разрыв с гнойным выделением . У пациентов может быть кондуктивная потеря слуха или шейная лимфаденопатия.

Важно проверить и задокументировать функцию лицевого нерва (из-за его анатомического прохождения через среднее ухо). Обследование должно также включать проверку внутричерепных осложнений , шейной лимфаденопатии и признаков инфекции в горле и полости рта.

* Любая сильная боль, которая внезапно проходит с последующим выделением из уха, свидетельствует о разрыве барабанной перепонки.

Рис. 2. Эритематозная выпуклая барабанная перепонка в АОМ, вид на отоскопе [/ caption]

---

Дифференциальная диагностика

Основными дифференциалами для AOM являются Хронический гнойный средний отит (CSOM), Средний отит с выпотом (OME) и Внешний отит (OE).

---

Расследования

В большинстве случаев можно поставить диагноз клинически ; Анализы крови, такие как FBC и CRP, помогут подтвердить картину инфекции и могут быть полезны для оценки реакции на лечение.

Любые выделения следует направлять для жидкости MC&S , а посев крови следует рассматривать, если у пациента проявляются признаки сепсиса.

---

Менеджмент

Большинство случаев острого среднего отита разрешаются спонтанно в течение 24 часов , почти все в течение 3 дней.

Все пациенты должны получать простых анальгетиков в первую очередь. В большинстве случаев нет необходимости в лечении антибиотиками, и можно использовать подход «смотри и жди» при условии, что нет тревожных особенностей (как обсуждается ниже).

В некоторых случаях втулки

также могут использоваться для лечения повторяющихся АОМ.

Антимикробное лечение

Антибиотики следует избегать , если не наблюдается значительного ухудшения состояния или прогрессирования заболевания. O ral антибиотики могут рассматриваться в случаях:

• Системно нездоровые дети , не требующие госпитализации
• Известные факторы риска таких осложнений, как врожденный порок сердца или подавление иммунитета
• Плохое самочувствие в течение 4 дней или более без улучшения, с клиническими признаками, соответствующими острому среднему отиту
• Выделение из уха (убедитесь, что перед началом антибиотикотерапии взяты мазки)
• Дети до 2 лет с двусторонними инфекциями
• Системно нездоровый взрослый , без септического заболевания и признаков осложнений

Стационарное лечение следует рассматривать для всех детей младше 3 месяцев с температурой > 38 ° C или в возрасте от 3 до 6 месяцев с температурой > 39 ° C , для дальнейшей оценки.

Также рассмотрите возможность госпитализации тех, у кого доказательств осложнения АОМ или систематически нездорового ребенка . Пациенты с кохлеарным имплантатом должны быть осмотрены специалистом и могут нуждаться в стационарном лечении.

---

Осложнения

Различные осложнений AOM могут включать мастоидитов , менингит , парез лицевого нерва, внутричерепной абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса и хронический средний отит.

Мастоидит

Одним из наиболее важных осложнений, которые следует учитывать при АОМ, является мастоидит .

Среднее ухо и сосцевидный отросток представляют собой одну полость, поэтому почти всегда существует степень мастоидита с АОМ. Однако, если воспаление внутри воздушных ячеек прогрессирует до некроза и поднадкостничного абсцесса , это вызывает серьезную озабоченность.

Клинически проявляется в виде болотистой, эритематозной опухоли за ухом , которая, если ее не лечить, прогрессирует до выталкивания ушной раковины вперед.У детей мастоидит проявляется аналогичным образом.

Любые подозреваемые случаи должны быть приняты для внутривенного введения антибиотиков и дополнительно исследованы с помощью головки CT, если не наблюдается улучшения после 24 часов внутривенного введения антибиотиков.

Существует более высокий риск внутричерепного распространения и менингита, поэтому случаи мастоидэктомии часто рассматриваются в качестве окончательного лечения, если нет улучшения при внутривенном введении антибиотиков

Рис. 3. Мастоидит, относительно частое осложнение АОМ [/ caption]

[старт-клиника]

Ключевые моменты

• Острый средний отит — распространенная инфекция среднего уха, чаще всего встречается у детей раннего возраста
• Диагноз является клиническим, у большинства пациентов наблюдаются боли, недомогание, лихорадка разной степени и симптомы насморка
• В большинстве случаев можно лечить консервативно, с помощью простых анальгетиков и без каких-либо антибиотиков
• Важным осложнением является мастоидит, при котором инфекция распространяется на воздушные клетки сосцевидного отростка.

[окончание клинической картины]

Важность респираторных вирусов при остром среднем отите

Наличие вирусов в MEF во время AOM Обнаружение вирусов непосредственно в MEF у детей с AOM является центральным доказательством роли вирусов в патогенезе этого заболевания.Первые попытки поиска вирусов в MEF были предприняты еще в 1950-х и 1960-х годах, когда обнаружение вирусов ограничивалось только вирусными культурами (таблица 1). Хотя вирусы могли быть выделены из MEF нескольких пациентов во время вспышек гриппа или RSV (15, 16, 140), общий уровень обнаружения вирусов оставался ниже 5%, а во многих исследованиях вирусы вообще не обнаруживались (61, 62, 64, 84, 125). Совершенствование методов вирусного культивирования и разработка различных методов обнаружения антигена в течение последующих десятилетий существенно повысили уровень обнаружения вирусов в MEF.С 1980-х годов вирусы были обнаружены в MEF у детей с АОМ примерно в 20% случаев с использованием вирусных культур и / или методов обнаружения антигенов (6, 7, 33, 34, 35, 37, 80, 113, 114) ( Рис.3). Примерно в одной трети вирус-положительных случаев вирус был единственным патогеном, обнаруженным в MEF. Наиболее распространенными вирусами, обнаруженными в MEF в этих исследованиях, были RSV, вирусы гриппа, аденовирусы и вирусы парагриппа, то есть те же вирусы, которые были идентифицированы в образцах из носоглотки у детей с AOM.Однако несколько других вирусов, таких как цитомегаловирус и вирус простого герпеса, также были выделены в образцах MEF от детей с ОСО (36).

РИС. 3.

Наличие бактерий и вирусов в образцах MEF у детей с АОМ. Бактерии были обнаружены посевом; вирусы были обнаружены с помощью вирусной культуры и / или обнаружения антигена. Данные получены из ссылок 29, 34, 37 и 69.

ТАБЛИЦА 1.

Обнаружение вирусов в MEF с помощью различных методов вирусной диагностики

Как и в случае образцов из носоглотки, появление метода ПЦР также резко увеличило уровень обнаружения вирусов в Образцы MEF.В одном из первых исследований, основанных на ПЦР, использование ПЦР для обнаружения RSV дало положительные результаты у 53% детей с AOM, и этот показатель превышал 80% у тех детей, у которых RSV можно было культивировать в носоглоточном секрете в одновременно (100). В другом исследовании использование ПЦР для обнаружения риновируса, RSV и коронавируса выявило по крайней мере один из этих вирусов в образцах MEF от 48% детей с острым отитом (106). Эффективность ПЦР по сравнению с традиционными методами была хорошо продемонстрирована в недавнем исследовании 65 образцов MEF от детей с АОМ (30).Исследователи использовали мультиплексную ПЦР для обнаружения RSV; вирусы гриппа A и B; и вирусы парагриппа 1, 2 и 3 типа. Вирусы ранее были обнаружены путем посева в 29% образцов MEF, но использование ПЦР увеличило показатель до 72%. Две трети образцов, отрицательных при культивировании вируса, оказались положительными при ПЦР. Такие высокие показатели обнаружения вирусов с помощью ПЦР неизбежно поднимают вопрос о реальном клиническом значении этих вирусов для среднего уха. Теоретически чрезвычайная чувствительность метода ПЦР может привести к положительным вирусным результатам в MEF даже в тех случаях, когда незначительные количества вирусного геномного материала попали в среднее ухо вместе с носовыми выделениями.

Недавние данные исследования относительной распространенности вирусов в MEF у 456 детей с AOM предоставили дополнительные доказательства активной роли по крайней мере некоторых вирусов в патогенезе AOM (69). У детей с АОМ во время лабораторно подтвержденной инфекции RSV тот же вирус можно было обнаружить в MEF в 74% случаев, что было значительно выше, чем соответствующие показатели для вирусов парагриппа (52%) или вирусов гриппа (42%). ). В свою очередь, относительная распространенность всех этих вирусов была выше, чем у энтеровирусов (11%) или аденовирусов (4%).Эти различия означают, что, хотя возможно, что некоторые вирусы попадают в среднее ухо пассивно вместе с выделениями из носа, некоторые другие вирусы, по-видимому, активно вторгаются в полость среднего уха. Если присутствие всех вирусов в MEF было результатом только пассивного притока, они должны обнаруживаться в MEF примерно с одинаковой скоростью.

В вышеупомянутом исследовании (69) относительную распространенность риновирусов в MEF невозможно было проанализировать, потому что не использовались методы ПЦР, а частота обнаружения риновирусов в культуре была слишком низкой для значимого анализа.Однако влияние риновирусов может быть равным влиянию RSV, поскольку исследование детей с AOM на основе ПЦР обнаружило риновирусы в MEF у 69% детей, инфицированных этим вирусом (106).

Примерно в двух третях случаев, когда вирус был обнаружен в MEF путем посева или обнаружения антигена, также были идентифицированы бактерии, что указывает на смешанную вирусно-бактериальную инфекцию. В целом на комбинированные вирусно-бактериальные инфекции приходилось примерно 15% всех случаев АОМ.Однако весьма вероятно, что эта пропорция не отражает истинную распространенность смешанных инфекций, поскольку очевидно, что недостаточное обнаружение вирусов по-прежнему очень распространено. Помимо хорошо известных проблем при культивировании некоторых респираторных вирусов, обнаружение антигенов и ПЦР также имеют свои недостатки в этом контексте. Для использования обнаружения антигена или ПЦР требуются специфические антитела или праймеры для каждого исследуемого вируса. Даже при наличии обширного набора анализов для различных типов вирусов относительно небольшой объем MEF будет ограничивающим фактором для обнаружения вирусов.С другой стороны, также сообщалось, что обычные бактериологические методы недостаточно чувствительны для полного обнаружения бактерий в образцах MEF (132).

Хотя явный синергизм между некоторыми вирусами и бактериями был продемонстрирован при разработке AOM (58, 120), имеются скудные данные о потенциальных взаимосвязях между типами вирусов и бактерий в MEF. Одно исследование детей с АОМ продемонстрировало тесную связь между вирусом гриппа и S.pneumoniae (69). В образцах MEF, содержащих и бактерии, и вирус, S. pneumoniae культивировали значительно чаще в образцах MEF, содержащих вирусы гриппа, чем в образцах, содержащих вирусы RSV или парагриппа.

Влияние вирусов на исход AOM Одна из основных проблем, предполагающих активную роль вирусов при среднем отите, заключается в том, что, несмотря на использование антибиотиков широкого спектра действия, эффективных против бактерий-возбудителей, клинический ответ на лечение антибиотиками часто бывает слабым .Обычно это приводит к смене антибиотика и даже к использованию нескольких курсов разных антибиотиков с предположением, что плохой ответ был вызван резистентностью бактерий к используемому антибиотику. Однако исследования детей со стойкими симптомами АОМ показали, что на резистентные бактерии приходится только примерно 20% этих случаев (105, 123). Логично предположить, что если слизистая оболочка среднего уха инфицирована одновременно бактериями и вирусами, уничтожения бактерий с помощью антибиотиков может быть недостаточно для остановки воспалительных каскадов в среднем ухе, и продолжающаяся вирусная инфекция может привести к более длительному болезнь.

Результаты клинических исследований вирусного АОМ за последнее десятилетие позволяют предположить, что вирусы играют важную роль в разрешении среднего отита. В исследовании 58 детей с АОМ образцы MEF были получены с помощью тимпаноцентеза как до начала лечения антибиотиками, так и через 2–4 дня после начала лечения (34). Бактерии, обнаруженные в MEF, были чувствительны к используемому антибиотику. Во время второго тимпаноцентеза бактериологическая недостаточность наблюдалась у 33% детей, у которых были и бактерии, и вирус в исходном образце MEF.У детей, у которых в исходном образце MEF присутствовали только бактерии, частота бактериологической недостаточности составляла 3%; разница была статистически значимой. Аналогичные результаты были получены в последующем исследовании 271 ребенка, в котором средний отит сохранялся у более высокой доли детей с признаками смешанной вирусно-бактериальной инфекции, чем у детей с только бактериями в MEF (35). Кроме того, в другом исследовании 88 детей с АОМ участвовали 22 ребенка, у которых были стойкие симптомы АОМ, несмотря на 2 дня антибактериальной терапии (6).Бактерии были изолированы в MEF только у четырех детей с плохой реакцией на лечение антибиотиками, и только один из этих изолятов оказался устойчивым к используемому препарату. Используя вирусную культуру и обнаружение антигенов, вирусы были обнаружены в MEF у 32% детей с клинической неудачей, по сравнению с 15% детей в группе сравнения с недавно диагностированным нелеченным AOM. Последующее наблюдение за детьми показало, что у детей с длительными симптомами вирусы были обнаружены в MEF в 44% случаев, тогда как соответствующий показатель составлял 11% у детей с хорошим ответом на лечение.

Основываясь на недавних открытиях о различной активности различных вирусов при проникновении в полость среднего уха (69), можно предположить, что влияние разных вирусов на клинические исходы среднего отита также может различаться. Верно ли это, в значительной степени неизвестно, но одно исследование показало, что риновирусы могут быть чаще связаны с бактериологической недостаточностью в среднем ухе, чем другие респираторные вирусы (119).

Механизмы взаимодействия вирусов и бактерий Несмотря на растущее количество доказательств взаимодействия между вирусами и бактериями, подробные механизмы, посредством которых присутствие вирусов в среднем ухе может мешать разрешению среднего отита, все еще не ясны.Некоторые исследованные гипотетические механизмы, вызванные вирусом, включают (i) производство или ингибирование медиаторов воспаления в среднем ухе, (ii) задержку выведения бактерий из среднего уха и (iii) снижение проникновения антибиотиков в среднее ухо.

Медиаторы воспаления. Клинические признаки и симптомы АОМ, скорее всего, вызваны воспалительной реакцией хозяина на инфекцию в среднем ухе (110). Известно, что как бактерии, так и вирусы вызывают выработку цитокинов и других медиаторов воспаления в местах инфицирования (94, 98, 133, 136, 141).Многочисленные медиаторы воспаления, например интерлейкины, фактор некроза опухоли, гистамин, лейкотриены и простагландины, были обнаружены в MEF у детей с АОМ (11, 14, 21, 77, 86, 139). Недавние исследования показывают, что вызванное вирусами повышенное производство различных медиаторов воспаления в среднем ухе является наиболее правдоподобным объяснением неблагоприятного воздействия вирусов на разрешение среднего отита.

Гистамин — мощный медиатор воспаления, вызывающий расширение сосудов и повышенную проницаемость сосудов (52).В исследовании 248 детей с АОМ концентрации гистамина в MEF были выше у детей с признаками сопутствующей вирусной инфекции, чем у детей без них, как в бактериопозитивных, так и в бактерионегативных случаях (32). Бактерии и вирусы вместе оказывали аддитивное влияние на содержание гистамина в MEF, и лечение антибиотиками в течение 3-5 дней не приводило к снижению концентрации гистамина.

IL-8 является мощным нейтрофильно-хемотаксическим цитокином, а лейкотриен B4 (LTB4) является воспалительным продуктом нейтрофилов, в зависимости от степени воспаления (78, 93).Концентрации IL-8 и LTB4 определялись в образцах MEF от 106 детей с ОСО (33). Наивысшие концентрации обоих медиаторов были измерены в образцах MEF, содержащих как бактерии, так и вирус (рис. 4). У пяти детей была двусторонняя АОМ с идентичным наличием или отсутствием бактерий в MEF. Концентрации IL-8 и LTB4 были постоянно выше в ухе, содержащем вирус, чем в противоположном ухе без вируса. Высокие концентрации LTB4 в начале лечения антибиотиками были связаны с повышенной частотой неудач лечения.Лечение антибиотиками не влияло на концентрацию этих медиаторов.

РИС. 4.

Концентрации IL-8 и LTB4 в образцах MEF у детей с AOM в соответствии с присутствием вирусов или бактерий в MEF. Открытые бары, только вирусы; серые полосы, только бактерии; черные полосы, вирусы и бактерии в MEF. Данные получены из ссылки 33.

В исследовании количественной оценки концентраций макрофагального воспалительного белка-1α и хемотаксического белка 1 моноцитов, которые оба считаются хемокинами, высвобождающими гистамин, более высокие уровни обоих медиаторов были обнаружены в образцах MEF с бактериями и вирусами. чем в образцах, содержащих только бактерии (103).Аналогичная тенденция наблюдалась с концентрациями триптазы в MEF, но из-за небольшого размера выборки различия не были статистически значимыми (55).

Задержка выведения бактерий. Исследования на людях и экспериментальных животных предоставили убедительные доказательства вирусной дисфункции евстахиевой трубы (38, 59, 112, 138). Можно полагать, что нарушение оттока в носоглотку секрета среднего уха, образующегося во время АОМ, механически задерживает выведение бактерий из полости среднего уха.Другим потенциальным механизмом замедленного бактериального клиренса является дисфункция полиморфно-ядерных лейкоцитов, которая, как было документально подтверждено, возникает во время вирусных инфекций гриппа А как у шиншилл, так и у людей (1, 83, 115). Эта дисфункция нейтрофилов связана со снижением хемилюминесценции, хемотаксиса и бактерицидной активности, что может повлиять на уничтожение бактерий в среднем ухе.

Снижение проникновения антибиотиков. Было высказано предположение, что вирусная инфекция слизистой оболочки среднего уха вызывает локальное воспаление, которое препятствует проникновению антибиотиков в среднее ухо, что приводит к низким концентрациям антибиотиков в MEF.На экспериментальной животной модели было показано снижение проникновения антибиотиков в среднее ухо у животных с чисто вирусными и смешанными вирусно-бактериальными инфекциями, по сравнению с животными с только бактериальными инфекциями (76). На людях фармакокинетика амоксициллина изучалась у 30 детей с ООМ (29). Средние концентрации амоксициллина были самыми высокими у детей с бактериальной инфекцией, ниже у детей с комбинированной вирусной и бактериальной инфекцией и самыми низкими у детей с вирусной инфекцией.Однако небольшой размер выборки в исследовании не позволил сделать какие-либо однозначные выводы, и для подтверждения результатов необходимы дальнейшие исследования.

Причины, острые и хронические заболевания и время восстановления

Что такое ушная инфекция?

Инфекция уха или средний отит — наиболее частая причина боли в ухе. Хотя это состояние является частой причиной стресса у младенцев и часто ассоциируется с детьми, оно также может влиять на взрослых.

Инфекция в среднем ухе (пространство за барабанной перепонкой, где крошечные косточки улавливают вибрации и передают их во внутреннее ухо) очень часто сопровождает простуду, грипп или другие типы респираторных инфекций.Это связано с тем, что среднее ухо соединено с верхними дыхательными путями крошечным каналом, известным как евстахиева труба. Микробы, растущие в носу или носовых пазухах, могут подняться по евстахиевой трубе и проникнуть в среднее ухо, чтобы начать свой рост.

Большинство родителей до боли знакомы с ушными инфекциями. За исключением визитов к ребенку, ушные инфекции являются наиболее частой причиной посещений педиатра, на которые в США приходится около 30 миллионов посещений врача в год.S.

Сегодня почти половина всех рецептов на антибиотики для детей предназначена для лечения ушных инфекций, а стоимость лечения инфекций среднего уха в США оценивается более чем в 2 миллиарда долларов в год. Без лечения ушные инфекции могут привести к более серьезным осложнениям, включая мастоидит (редкое воспаление кости, прилегающей к уху), потерю слуха, перфорацию барабанной перепонки, менингит, паралич лицевого нерва и, возможно — у взрослых — болезнь Меньера. .

Что вызывает ушную инфекцию?

Среднее ухо — это небольшое пространство за барабанной перепонкой, которое должно хорошо вентилироваться воздухом, который обычно проходит вверх из-за носа через евстахиеву трубу, сохраняя среднее ухо чистым и сухим. Когда не хватает свежего воздуха для вентиляции среднего уха, например, когда евстахиева труба забита или заблокирована, это место становится влажным, застойным и теплым, что является идеальной средой для размножения микробов.

У детей и младенцев евстахиева труба часто слишком мягкая или незрелая, и ей труднее оставаться открытой.Аллергия, постназальный дренаж, инфекции носовых пазух, вирусы простуды и аденоидные проблемы могут повлиять на способность евстахиевой трубы пропускать воздух в среднее ухо.

Продолжение

Когда врач осмотрит барабанную перепонку, он или она увидит, что она красная, часто выпуклая, и сможет диагностировать ушную инфекцию.

У детей наиболее частым триггером ушной инфекции является вирусная инфекция верхних дыхательных путей, например, простуда или грипп. Эти нарушения могут привести к тому, что евстахиева труба будет настолько раздутой, что воздух больше не сможет попадать в среднее ухо.Аллергия — на пыльцу, пыль, шерсть животных или пищу — может вызывать тот же эффект, что и простуда или грипп, а также дым, пары и другие токсины окружающей среды. Бактерии могут напрямую вызывать ушную инфекцию, но обычно эти организмы появляются вслед за вирусной инфекцией или аллергической реакцией, быстро проникая в теплую влажную среду среднего уха. Зараженные бактерии могут нанести серьезный ущерб, превратив воспаление в инфекцию и провоцируя лихорадку.

Продолжение

Среди бактерий, наиболее часто обнаруживаемых в инфицированном среднем ухе, есть те же самые разновидности, которые вызывают многие случаи синусита, пневмонии и других респираторных инфекций.По данным Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (врачи ушей, носа и горла), конъюгированная пневмококковая вакцина очень эффективна против нескольких штаммов наиболее распространенных бактерий, вызывающих инфекции уха. Эту вакцину обычно вводят младенцам и детям ясельного возраста для предотвращения менингита, пневмонии и инфекций крови. Врач вашего ребенка должен посоветовать вам использовать эту вакцину, которая может помочь предотвратить по крайней мере некоторые инфекции уха.

Ушные инфекции возникают по-разному.Единичный, единичный случай называется острой инфекцией уха (острый средний отит). Если состояние проходит, но возвращается три раза в течение 6 месяцев (или четыре раза в год), считается, что у человека рецидивирующие инфекции уха (рецидивирующий острый средний отит). Обычно это указывает на то, что евстахиева труба не работает должным образом. Скопление жидкости в среднем ухе без инфекции называется средним отитом с выпотом, состоянием, при котором жидкость остается в ухе, потому что оно плохо вентилируется, но микробы еще не начали расти.

В последние годы ученые определили характеристики людей, которые с наибольшей вероятностью будут страдать рецидивирующими инфекциями среднего уха:

• Мужчины
• Лица с семейным анамнезом ушных инфекций
• Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании (дети, которых кормят грудного молока меньше ушных инфекций)
• Дети, посещающие детские сады
• Люди, живущие в семьях с курильщиками табака
• Люди с аномалиями неба, такими как расщелина неба
• Люди с плохой иммунной системой или хроническими респираторными заболеваниями, такими как как муковисцидоз и астма

Детские дозы отита — HSE.т.е.

Дозы для перорального применения и для взрослых, если не указано иное . Посетите веб-сайт Регулирующего органа по изделиям для здоровья (HPRA), чтобы получить подробную информацию о лекарствах (краткое описание характеристик продукта и информационные буклеты для пациентов). Подробности дозирования, противопоказания и взаимодействия лекарств также можно найти в Ирландском лекарственном справочнике (IMF) или других справочных источниках, таких как Британский национальный фармацевтический справочник (BNF) / BNF для детей (BNFC). Краткое справочное руководство по дозировке / весу см. В руководстве по дозировке у детей.Обратитесь к таблице лекарственных взаимодействий для получения подробной информации о лекарственных взаимодействиях для всех противомикробных препаратов. Обратите внимание на обширные лекарственные взаимодействия кларитромицина, фторхинолонов, азольных противогрибковых средств и рифампицина. Многие антибиотики увеличивают риск кровотечения с антикоагулянтами.

Обратите внимание на дополнительные предупреждения для кларитромицина и фторхинолонов

Комментарии Экспертно-консультативного комитета

1. Многие из них вирусные. Без антибиотиков болезнь проходит в 80% случаев за 4 дня. ^{A +}
2. Антибиотики не уменьшают боль в первые 24 часа, при последующих приступах или глухоте. ^{A +}
3. Необходимо вылечить 20 детей старше 2 лет и семь детей в возрасте от 6 до 24 м, чтобы получить обезболивание за один прием через 2–7 дней. ^{A + B +}
4. Дети с отореей или младше 2 лет с двусторонним острым средним отитом имеют большее преимущество, но по-прежнему имеют право на отсроченное назначение. ^{A +}
5. Haemophilus — внеклеточный патоген, поэтому макролиды, которые концентрируются внутриклеточно, являются менее эффективным средством лечения.
6. Антибиотики для профилактики мастоидита NNT> 4000. ^B

---

Симптоматическое облегчение

Используйте НПВП или парацетамол. ^A-

---

Лечение

Рассмотрите возможность отказа от приема антибиотиков или отсроченного приема антибиотиков. ^{A +}

Если антибиотики показаны клинически:

Амоксициллин предпочтительный антибиотик. Рекомендуемая продолжительность 5 дней

См. Руководство по дозировке амоксициллина у детей

Обратите внимание: порошок амоксициллина для суспензии разной силы доступен:

• 125 мг / 1.25 мл
• 125 мг / 5 мл
• 250 мг / 5 мл

Кларитромицин при аллергии на пенициллин. Рекомендуемая продолжительность 5 дней

См. Руководство по дозированию кларитромицина у детей

Препараты, доступные для детей: Гранулы кларитромицина для перорального раствора: 125 мг / 5 мл и 250 мг / 5 мл, таблетки по 250 мг. Таблетки пролонгированного действия не рекомендуются детям.

---

Информация для пациентов

Посетите страницы информационных листовок HPSC для широкой публики (MRSA, CRE и т. Д.)

Мы рекомендуем пациентам использовать веб-сайт, разработанный партнерством HSE / ICGP / IPU www.На сайте undertheweather.ie вы найдете советы о том, как избавиться от распространенных инфекций без использования антибиотиков, что вы можете сделать для себя или любимого человека и когда обратиться за помощью.

Отзыв написан декабрь 2019 г.

---

Естественная история, определения, факторы риска и бремя среднего отита

В этом обзоре мы описываем различные формы среднего отита, наблюдаемые в Австралии у двух разных популяций коренных и некоренных народов, естественное течение этих двух популяций. и факторы риска среднего отита.Кроме того, мы решаем проблемы социального и финансового бремени отита и его осложнений в Австралии. Мы рассмотрели основную литературу по среднему отиту, особенно в контексте Австралии, чтобы поддержать это обсуждение.

Определения

Терминология, используемая для описания среднего отита и его последствий, с годами изменилась. Текущая терминология соответствует нынешнему пониманию патогенеза и патологии заболевания.

Острый средний отит (АОМ) без перфорации включает острое гнойное воспаление с местными и системными симптомами и признаками, включая оталгию, оторею, лихорадку, раздражительность, анорексию, рвоту или диарею.Барабанная перепонка вздувается и обычно непрозрачна, а пневматическая отоскопия выявляет небольшую подвижность. АОМ с перфорацией относится либо к АОМ, который пробил барабанную перепонку и вызвал выделения или оторею из среднего уха в течение 7 дней после заражения, либо к наличию выделений через тимпаностомическую трубку (также известную как вентиляционная трубка или «втулка»). по острой причине.

Рецидив AOM (RAOM) относится к отдельным приступам AOM — три эпизода за 6 месяцев или четыре-пять за 12 месяцев.Существует два различных типа RAOM: сопутствующий инфекции верхних дыхательных путей с полным рассасыванием жидкости в среднем ухе между приступами; или рецидивирующая инфекция с основным хроническим средним отитом с выпотом (OME).

ОМЕ — это наличие жидкости в среднем ухе без симптомов или признаков гнойной инфекции. Он заменяет предыдущие термины, такие как серозный средний отит, поскольку выпот может не быть серозным, а бессимптомный выпот в среднем ухе может содержать бактерии.OME имеет множество проявлений, включая уровни жидкости в воздухе, пузырьки или полупрозрачную барабанную перепонку, но пневматическая отоскопия почти всегда показывает втянутую барабанную перепонку с нарушенной подвижностью. Несмотря на отсутствие острого нагноения, ребенок с ОМЕ может по-прежнему испытывать дискомфорт, давление, стреляющую боль в ухе или нарушение равновесия — ОМЕ является наиболее частой причиной нарушения равновесия в детстве.

Хронический гнойный средний отит (CSOM) определяется как стойкие выделения из среднего уха через перфорацию барабанной перепонки в течение более 6 недель.CSOM может включать хроническую перфорацию с острой или хронической отореей или без нее.

Эти определения приведены во вставке 1.

Естественная история

Средний отит — одно из самых распространенных детских заболеваний, которым страдает 80% австралийских детей в возрасте до 3 лет1. Доля детей из числа коренных народов, страдающих средним отитом и его осложнениями, непропорционально высока; до 73% к возрасту 12 месяцев2. Дети некоренного населения могут лечиться выжидательно и без антибиотиков, и у 80% симптомы исчезнут через 3 дня (хотя может сохраняться излияние в среднем ухе), в то время как дети из числа коренных народов могут страдать от RAOM, что приводит к хронической отореи и CSOM.Эта дихотомия требует разных взглядов на этиологию, патогенез и лечение в этих двух группах.3

Среди детей некоренного населения общее улучшение социально-экономических условий и появление рутинной антибактериальной терапии среднего отита привело к снижению числа более серьезных экстракраниальных и внутричерепных осложнений, которые наблюдались в до-антибиотическую эпоху4. Что касается заболеваемости средним отитом за последние три десятилетия, связанной с увеличением использования детских садов для младенцев и детей, то за последние 10 лет наблюдалась общая тенденция к сокращению немедленного лечения антибиотиками для детей старше 2 лет, придерживаясь политики «выжидания».5,6 У детей в возрасте до 2 лет лечение антибиотиками приводит к более быстрому разрешению клинических признаков (выпуклость, эритематозная барабанная перепонка) и симптомов (лихорадка, оталгия, раздражительность), хотя даже это руководство ставится под сомнение.7

В Австралии хирургическое вмешательство (введение втулок или вентиляционных трубок) при RAOM и OME является второй наиболее частой причиной госпитализации для проведения процедуры в детстве, с 30 126 такими процедурами в 2006-07 финансовом году.8 Однако среди детей некоренного населения разрешение АОМ (с лечением антибиотиками или без него) является наиболее частым исходом, при этом распространенность выпота в среднем ухе снижается с 65% через 2 недели после начала инфекции до 25% через 3 месяца после заражения. начало.9

Дети из числа коренного населения как в отдаленных, так и в городских условиях, как правило, болеют средним отитом раньше, чаще и тяжелее, и с более серьезными осложнениями, чем дети некоренного происхождения2,10 В развитых странах дети аборигенов Австралии и жителей островов Торресова пролива остаются, возможно, наиболее уязвимы с точки зрения распространенности и степени тяжести отита.11,12 В этой популяции не наблюдалось снижения количества осложнений отита среднего уха, у которых инфекционные осложнения, такие как CSOM, встречаются у 30% детей в некоторых сообществах.13 Конечный результат RAOM, OME и CSOM, если нет при адекватном лечении — это значительная кондуктивная потеря слуха, которая приводит к задержке речи и языка, особенно если английский может быть вторым или третьим языком ребенка. Это приводит к проблемам с образованием, социальной изоляции, прогулам занятий и, в конечном итоге, к раннему уходу из школы и трудностям с трудоустройством.Хотя слуховые аппараты и школьные системы звукового поля (где инфракрасный сигнал передает усиленный голос учителя через громкоговорители) теоретически являются подходящими подходами к этой проблеме, в действительности они мало помогают младенцам и маленьким детям с истощением ушей. Дети из числа коренных народов в среднем страдают потерей слуха в детстве в течение 32 месяцев по сравнению с 3 месяцами среди детей из числа некоренных народов. Среди детей коренных народов симптомы среднего отита включают оталгию, трение ушей, жар, чрезмерный плач, беспокойный сон и плохой аппетит.Традиционно схемы лечения, как правило, сосредоточены на симптомах и их облегчении. Это усугубляется плохим доступом к медицинскому обслуживанию и социально-экономическим стандартам, с которыми сталкиваются многие группы аборигенов и жителей островов Торресова пролива, и, следовательно, представляет собой серьезное воздействие и бремя болезней не только для этого населения, но и для австралийского населения в целом.

Почему существуют такие различия в частоте возникновения, возникновении, тяжести и частоте осложнений среднего отита между этими двумя популяциями? Хотя многое из этого будет рассмотрено в других статьях этого дополнения, вкратце, раннее вторжение в носоглотку инкапсулированными бактериями подавляет незрелую иммунную систему, что приводит к неспособности вызвать адекватный ответ антител.Носительство в носоглотке, поддерживаемое образованием биопленок и внутриклеточной бактериальной колонизацией, приводит к хроническому аденоидиту, риниту и инфекции среднего уха через евстахиеву трубу.14-16 Социальные условия, такие как бедность, перенаселенность, плохое питание, воздействие сигаретного дыма и отсутствие бега вода, все они играют роль в сохранении среды, способствующей продолжающемуся переносу патогенных бактерий по верхним дыхательным путям.17 Эти социально-экономические проблемы необходимо решать, но также необходимо внедрять инновационные профилактические методы лечения для уменьшения бактериального носительства.

Факторы риска среднего отита

Средний отит — это, по сути, инфекционное заболевание с бактериальной и вирусной инфекцией в среде, где иммунный ответ хозяина противодействует инфекции. Основными факторами, влияющими на риск развития среднего отита, могут быть факторы, связанные с хозяином, или факторы окружающей среды (обобщены во вставке 2). Эти факторы в первую очередь взаимодействуют в носоглотке и евстахиевой трубе. В двух систематических обзорах факторов риска для AOM и RAOM отмечалось, что посещаемость детских садов и использование пустышек были изменяемыми факторами, тогда как грудное вскармливание, наличие братьев и сестер, пассивное курение, черепно-лицевые аномалии и наличие аденоидов, вероятно, были факторами риска.19,20

Факторы, связанные с хозяином

Было отмечено несколько факторов, связанных с хозяином для среднего отита.

• Пик заболеваемости средним отитом приходится на две возрастные группы: в возрасте от 6 до 24 месяцев, когда младенцев отнимают от груди и подвергают воздействию условий окружающей среды, и в возрасте 4–5 лет, когда дети попадают в детский сад. Среди детей коренных народов заражение происходит уже в возрасте 2 месяцев21

• Средний отит, в частности выпот в среднем ухе, чаще встречается у мальчиков; Причины этого неизвестны.1

• В Австралии статус коренного населения значительно увеличивает риск заболевания среднего уха в городских, сельских и отдаленных районах. То же самое относится и к другим этническим группам, включая детей инуитов, коренных американцев и маори22.

• Индивидуальные факторы, такие как возраст, пол и этническая принадлежность, могут быть вторичными по отношению к разнице в размерах евстахиевой трубы 23

• По разным сообщениям, преждевременные роды либо не имеют эффекта, либо повышают риск развития среднего отита.24

• Влияние аллергии как фактора риска среднего отита является спорным. Отмечена связь с подтверждающими эпидемиологическими и терапевтическими данными в некоторых исследованиях, тогда как в других исследованиях связи нет.25,26

• Иммунная недостаточность, связанная с RAOM, может включать дефицит секреторного IgA, который участвует в бактериальной и вирусной адгезии и, как было показано, снижает бактериальную колонизацию носоглотки. RAOM, который не реагирует на обычную медикаментозную и хирургическую терапию, может выявить низкие уровни сывороточного IgG2, слабый ответ на вакцинацию конъюгатом полисахарид-белок Haemophilus influenzae и низкие уровни специфических антител IgG против пневмококковых капсульных полисахаридов 6A и 19F.27

• Генетические факторы могут играть роль в восприимчивости к среднему отиту. Норвежское исследование 2750 пар близнецов показало, что наследуемость восприимчивости к среднему отиту составляла 74% среди девочек и 45% среди мальчиков28. Было отмечено, что ген HLA-A2 связан с RAOM, но не с OME.29

• OME чрезмерно широко представлен среди детей с синдромом Дауна, непереносимой волчьей пастью и черепно-лицевыми заболеваниями. Высокая частота заболевания связана с дисфункцией евстахиевой трубы вместе с отсутствием функционального сопротивления аспирации носоглоточного содержимого.30

• Текущее мнение экспертов состоит в том, что присутствие инфицированных аденоидов или ткани с биопленкой и внутриклеточными бактериями, идентифицированными в ткани, вносит больший вклад в AOM и OME, чем физическая масса или размер аденоидов. Крупное западно-австралийское исследование 50 000 детей, которым была введена вентиляционная трубка, показало 50% -ное сокращение последующего введения втулки после аденоидэктомии.31

• Несмотря на исследования, показывающие, что пепсиноген переносится гастроэзофагеальным рефлюксом в жидкость среднего уха при OME и втулке отореи, необходимы дальнейшие окончательные исследования.32,33

Факторы окружающей среды

Существует множество эпидемиологических данных, указывающих на то, что средний отит и выпот в среднем ухе чаще встречаются зимой, а летом — в обоих полушариях.

Безусловно, крупнейшим экологическим фактором «мини-эпидемии» среднего отита и остеопороза за последние три десятилетия было увеличение посещаемости детьми дневного ухода; каждый пятый ребенок в дневном стационаре может иметь вентиляционные трубки на месте.34 Это напрямую связано с количеством детей в каждом детском саду.При посещении детских садов риск инфицирования верхних дыхательных путей возрастает в три раза34. Те же факторы действуют и в случае переполненности домов и семей с большим количеством старших братьев и сестер26.

Инфекции верхних дыхательных путей чаще всего возникают в зимние месяцы, и респираторные вирусы могут быть выделены из жидкости среднего уха у 19% детей с АОМ; они могут включать респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, аденовирус и коронавирус35

Пассивное курение сигарет увеличивает риск среднего отита среди детей аборигенов и неаборигенов.В рамках исследовательского проекта Kalgoorlie Media Research Project 64% детей аборигенов и 40% детей неаборигенов подвергались воздействию табачного дыма в окружающей среде.17 Метаанализ продемонстрировал значительное увеличение риска (66%) RAOM и хронического OME в наличие курения родителей (отношение рисков [ОР] 1,66; 95% ДИ 1,33–2,06) 20

Грудное вскармливание оказывает защитное действие на развитие заболеваний среднего уха, связанных с иммунологическими свойствами грудного молока; метаанализ показал, что кормление грудью в течение как минимум 3 месяцев снижает риск АОМ на 13% (ОР, 0.87; 95% ДИ, 0,79–0,95) 20

Низкий социально-экономический статус с ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию может быть фактором, влияющим на связь со средним отитом. Однако существует большая вариативность связи между средним отитом и низким социально-экономическим статусом.

Использование манекена после 11 месяцев в значительной степени связано со средним отитом. Согласно метаанализу, использование манекена увеличивало риск АОМ на 24% .20

Изменение факторов риска

Авторы двухлетнего популяционного исследования 2512 детей, 825 из которых перенесли средний отит, подсчитали, что каждый пятый ребенок мог бы избежать среднего отита, а двое из пяти пострадавших могли бы избежать RAOM, если бы они был переведен из дневного стационара на дому.36 Они пришли к выводу, что около 14% всех эпизодов среднего отита можно было бы избежать, если бы обо всех этих детях заботились дома. Другими значимыми изменяемыми факторами риска являются прекращение использования пустышек после 11 месяцев и сокращение пассивного воздействия сигарет.

Бремя болезней в Австралии

Средний отит — распространенное и изнурительное заболевание, которым страдают до 73% детей в возрасте до 12 месяцев. В Австралии сложность установления показателей заболеваемости и распространенности среднего отита у детей связана с различиями в определениях и диагностике, а также неопределенностью.Оценка числа новых случаев среднего отита в 2008 году среди всех австралийцев показывает, что от 658 006 до 1 615 486 австралийцев пострадали, причем 12,8% из них приходятся на детей коренных народов37

Средний отит — одно из наиболее распространенных состояний, диагностируемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, один из наиболее распространенных диагнозов, при котором детям назначают антибиотики, и является одним из основных факторов детской заболеваемости. Немногие дети избегают заражения средним отитом до поступления в школу.

Из австралийских детей в возрасте 14 лет и младше, ежегодно страдающих средним отитом, 15 страдают необратимой потерей слуха, а более 250 000 — временной потерей слуха. Кроме того, у 60 263 будет CSOM, из которых у 217 будут внутричерепные осложнения, а у 237 — мастоидит. Поперечное исследование отдаленных сообществ в 2001 году показало распространенность CSOM на уровне 16,5 %2. В 2008 году затраты на лечение (в основном, посещения терапевта и выписанные рецепты) составили от 100 до 400 миллионов долларов.Расчетная чистая стоимость потери самочувствия из-за среднего отита в 2008 г. варьировалась от 1,05 до 2,6 млрд долларов37.

По оценкам, число коренных австралийцев, заболевших средним отитом, в 2008 г. составляло от 98 097 до 240 841 человек; 12,8% этих случаев произошли в возрасте до 14 лет (47 000 детей) .37 Дети аборигенов и жителей островов Торресова пролива более подвержены рецидивам заболеваний, которые возникают в гораздо более раннем возрасте, чем дети некоренных народов.

Дети аборигенов и жителей островов Торресова пролива подвергаются особому риску, поскольку их уровень жизни равен уровню жизни в развивающихся странах.В Австралии, где некоренное население обычно имеет высокие стандарты жизни и здравоохранения, дети аборигенов и жителей островов Торресова пролива по-прежнему страдают неприемлемыми заболеваниями ушей. Это неравенство оказывает значительное влияние на рост, развитие и образование, а отрицательные социальные последствия по-прежнему трудно измерить.

1 Определения среднего отита

Острый средний отит (АОМ) без перфорации: наличие жидкости в среднем ухе с симптомами или признаками гнойной инфекции, которые могут включать оталгию, лихорадку, раздражительность, рвоту или диарею.

АОМ с перфорацией: острая гнойная инфекция с недавними выделениями из среднего уха или через тимпаностомическую трубку (в течение последних 7 дней).

Рецидивирующий АОМ (RAOM): повторяющиеся приступы АОМ — три эпизода за 6 месяцев или четыре-пять за 12 месяцев.

Средний отит с выпотом (OME): наличие жидкости в среднем ухе без симптомов или признаков гнойной инфекции.

Хронический гнойный средний отит (CSOM): стойкие выделения из среднего уха через перфорацию барабанной перепонки в течение более 6 недель.CSOM может включать хроническую перфорацию с острой или хронической отореей или без нее.

2 Факторы риска среднего отита

Фактор риска	Комментарий	Уровень доказательности NHMRC * 18
Связано с хостом
Возраст	Самый высокий уровень заболеваемости в возрасте от 6 до 11 месяцев	А
Пол	Несколько выше преобладание мужчин	С
Этническая принадлежность	Дети коренных народов подвергаются повышенному риску более раннего и более тяжелого заболевания	А
Преждевременные роды	Повышенный риск	С
Аллергия	Ссылка отмечена, но пути неясны	Д
Иммуносупрессия	Тонкие иммунодефицитные состояния, часто отмечаемые при рецидивирующем остром среднем отите	А
Генетическая предрасположенность	Отмечена семейная кластеризация	А
Черепно-лицевые аномалии	Повышение заболеваемости детей с волчьей пастью, синдромом Дауна и черепно-лицевыми аномалиями	С
Аденоиды	Зараженные аденоиды или ткань увеличивают риск больше, чем размер аденоидов	С
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Ссылка отмечена, но требуется дальнейшее изучение	Д
Окружающая среда
Детский сад или переполненность	Более высокий уровень посещаемости детских садов	Б
Братья и сестры	Повышенный риск со старшими братьями и сестрами	Б
Инфекция верхних дыхательных путей	Вирусы предрасполагают к среднему отиту	Б
Сезонность	Повышение заболеваемости в зимние месяцы	Д
Воздействие сигаретного дыма	Повышенный риск	Б
Грудное вскармливание	Обладает защитным действием	С
Социально-экономический статус	Переменный, но обычно повышенный риск с более низким статусом	С
Пустышка (пустышка) использовать	Повышенный риск после 11 месяцев	Б
NHMRC = Национальный совет здравоохранения и медицинских исследований. No related posts. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Предыдущая запись: Дорсопатия что это такое лечение: Дорсопатия | Неврология | Заболевания Следующая запись: Воспаление лимфоузла под мышкой причины и лечение: Увеличенные подмышечные лимфоузлы – диагностика причин, лечение в клинике в Москве