Острый холангит лечение: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

0

Содержание

Холангит, лечение, цена в Москве

Код   

Наименование       

Частота   
предоставления

Среднее 
количество

A01.14.001

Сбор анамнеза и жалоб при 
болезнях печени и         
желчевыводящих путей      

1       

1    

A01.14.002

Визуальное исследование при
болезнях печени и         
желчевыводящих путей      

1       

1    

A01.14.003

Пальпация при болезнях    
печени и желчевыводящих   
путей                     

1       

1    

A01.14.004

Перкуссия при болезнях    
печени и желчевыводящих   
путей                     

1       

1    

A02.09.001

Измерение частоты дыхания 

1       

1    

A02.10.002

Измерение частоты         
сердцебиения              

1       

1    

A02. 12.001

Исследование пульса       

1       

1    

A02.12.002

Измерение артериального   
давления на периферических
артериях                  

1       

1    

A04.14.001

Ультразвуковое исследование
печени                    

1       

1    

A04.14.002

Ультразвуковое исследование
желчного пузыря           

1       

1    

A04.31.004

Ультразвуковое определение
жидкости в брюшной полости

1       

1    

A06.09.008

Рентгенография легких     

0,1     

1    

A05.10.001

Регистрация               
электрокардиограммы       

1       

1    

A05. 10.007

Расшифровка, описание и   
интерпретация             

электрокардиографических  
данных                    

1       

1    

A06.14.004

Внутривенная              
холецистография и         
холангиография            

0,1     

1    

A06.14.008

Ретроградная              
холангиопанкреатография   

(РХПГ)                    

0,1     

1    

A06.16.005

Рентгенография пищевода   

0,2     

1    

A06.16.008

Рентгенография желудка и  
12-перстной кишки         

0,2     

1    

A06.31.002

Компьютерная томография   
органов брюшной полости   

0,3     

1    

A04.15.001

Ультразвуковое исследование
поджелудочной железы      

1       

1    

A07.

14.001

Сцинтиграфия печени       

0,1     

1    

A12.05.005

Определение основных групп
крови (А, В, О)           

1       

1    

A12.05.006

Определение               
резус-принадлежности      

1       

1    

A08.14.002

Цитологическое исследование
ткани печени              

0,5     

1    

A05.14.001

Магнитно-резонансная      
томография печени         

0,5     

1    

A05.14.002

Магнитно-резонансная      
холангиография            

1       

1    

A11.12.009

Взятие крови из           
периферической вены       

1       

1    

A11. 05.001

Взятие крови из пальца    

1       

1    

A09.05.002

Оценка гематокрита        

1       

1    

A09.05.003

Исследование уровня общего
гемоглобина в крови       

1       

1    

A09.05.007

Исследование уровня железа
сыворотки крови           

1       

1    

A09.05.009

Исследование уровня       
С-реактивного белка в крови

1       

1    

A09.05.010

Исследование уровня общего
белка в крови             

1       

1    

A09.05.011

Исследование уровня       
альбумина в крови         

1       

1    

A09.05.012

Исследование уровня общего
глобулина в крови         

1       

1    

A09. 05.014

Исследование уровня       
глобулиновых фракций в    
крови                     

1       

1    

A09.05.017

Исследование уровня       
мочевины в крови          

1       

1    

A09.05.020

Исследование уровня       
креатинина в крови        

1       

1    

A09.05.011

Исследование уровня общего
альбумина крови           

1       

1    

A09.05.046

Исследование уровня       
щелочной фосфатазы в крови

1       

1    

A09.05.044

Исследование уровня       
гамма-глютаминтрансферразы
в крови                   

1       

1    

A09.05.045

Исследование уровня амилазы
в сыворотке крови         

1       

1    

A09. 05.017

Исследование уровня       
мочевины крови            

1       

1    

A09.05.031

Исследование уровня калия в
крови                     

1       

1    

A09.05.030

Исследование уровня натрия
в крови                   

1       

1    

A09.05.032

Исследование уровня кальция
в крови                   

1       

1    

A09.05.021

Исследование уровня общего
билирубина в крови        

1       

1    

A09.05.022

Исследование уровня       
свободного и связанного   
билирубина в крови        

1       

1    

A09.05.023

Исследование уровня глюкозы
в крови                   

1       

1    

A09. 05.024

Исследование уровня общих 
липидов в крови           

1       

1    

A09.05.026

Исследование уровня       
холестерина в крови       

1       

1    

A09.05.041

Исследование уровня       
аспартат-трансаминазы в   
крови                     

1       

1    

A09.05.042

Исследование уровня       
аланин-трансаминазы в крови

1       

1    

A08.05.004

Исследование уровня       
лейкоцитов в крови        

1       

1    

A08.05.006

Соотношение лейкоцитов в  
крови (подсчет формулы    
крови)                    

1       

1    

A09.05.049

Исследование уровня       
факторов свертывания крови

1       

1    

A09. 05.050

Исследование уровня       
фибриногена в крови       

1       

1    

A09.05.055

Исследование уровня       
сывороточных              
иммуноглобулинов в крови  

1       

1    

A09.05.075

Исследование уровня       
циркулирующих иммунных    
комплексов в крови        

1       

1    

A09.05.074

Исследование уровня       
альфа-1-антитрипсина в    
крови                     

0,05    

1    

A09.05.078

Исследование уровня       
церулоплазмина в крови    

0,3     

1    

A09.05.091

Исследование уровня       
альфафетопротеина в       
сыворотке крови           

0,6     

1    

A09.05.104

Исследование уровня       
криоглобулина в сыворотке 
крови                     

0,2     

1    

A12. 05.001

Исследование оседания     
эритроцитов               

1       

1    

A08.05.003

Исследование уровня       
эритроцитов в крови       

1       

1    

A08.05.005

Исследование уровня       
тромбоцитов в крови       

1       

1    

A08.05.008

Исследование уровня       
ретикулоцитов в крови     

1       

1    

A08.05.010

Определение среднего      
содержания и средней      
концентрации гемоглобина в
эритроцитах               

1       

1    

A08.05.009

Определение цветового     
показателя                

1       

1    

A09.05.179

Исследование уровня       
холинэстеразы в сыворотке 
крови                     

1       

1    

A09. 05.186

Исследование уровня меди  
в крови                   

0,3     

1    

A12.05.027

Определение протромбинового
(тромбопластинового)      
времени в крови или в     
плазме                    

1       

1    

A12.06.035

Исследование антител к    
антигенам митохондрий     

1       

1    

A12.06.025

Исследование антител к    
антигенам мышечной ткани  

1       

1    

A12.06.010

Исследование антител к    
антигенам ядра клетки и ДНК

1       

1    

A12.06.036

Исследование антител к    
антигенам микросом        

1       

1    

A12.06.024

Исследование антител к    
антигенам печеночной ткани

0,3     

1    

A09. 31.001

Исследование физических   
свойств перитонеальной    
(асцитической) жидкости   

0,05    

1    

A09.31.005

Микроскопическое          
исследование перитонеальной
(асцитической) жидкости   

0,05    

1    

A09.31.007

Цитологическое исследование
перитонеальной            
(асцитической) жидкости   

0,05    

1    

A11.31.001

Парацентез                

0,01    

1    

A09.19.002

Исследование кала на      
скрытую кровь             

1       

1    

A09.19.005

Исследование уровня       
стеркобилина в кале       

1       

1    

A09.28.001

Микроскопическое          
исследование осадка мочи  

1       

1    

A09. 28.003

Определение белка в моче  

1       

1    

A09.28.022

Определение объема мочи   

1       

1    

A09.28.023

Определение удельного веса
(относительной плотности) 
мочи                      

1       

1    

A09.28.034

Исследование уровня       
билирубина в моче         

1       

1    

A09.28.053

Визуальное исследование   
мочи                      

1       

1    

A11.14.001

Чрескожная биопсия печени 

0,8     

1    

A11.14.003

Биопсия печени при помощи 
лапароскопии              

0,2     

1    

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

1       

1    

A03. 14.001

Лапароскопия с осмотром   
печени и желчного пузыря  

0,15    

1    

A12.06.016

Серологические реакции на 
различные инфекции, вирусы

1       

1    

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ БИЛИАРНЫМ СЕПСИСОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ С БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ | Малахова

1. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса. Бюллетень сибирской медицины. 2007; 3: 27-32. Bagnenko S.F., Shlapnikov S.A., Korolkov A.U. Modern approaches to an etiology, pathogenesis and treatment of a cholangitis and biliary sepsis. Bulletin of the siberian medicine. 2007; 3: 27-32.

2. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Микробиологическая характеристика желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом. Инфекции в хирургии. 2008; 6 (1) 39-41. Bagnenko S.F., Shlapnikov S.A., Korolkov A.U. Microbiological characteristic of bile and blood of acute cholangitis patients, biliary sepsis and heavy biliary sepsis. Infections in surgery. 2008; 6(1): 39-41.

3. Гребенюк В.В. Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса: Автореф. дис. … доктора мед. наук: 14.01.17. СПб., 2010; 30 с. Grebenyuk V.V. Diagnostic, forecasting and tactic of surgical treatment of biliary sepsis: autoref. … dokt. of medical sciences: 14.01.17. Spb., 2010; 30 р.

4. Ильченко Ф.Н., Сербул М.М., Гордиенко А.И. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчно- каменной болезнью. Современные медицинские технологии. 2010; 1: 13-17. Ilchenko F.N., Serbul M.M., Gordiyenko A.I. Features of pathogenesis and prevention of endogenous intoxication as risk factor of biliary sepsis at patients with the complicated cholelithiasis. Modern medical technologies. 2010; 1: 13-17.

5. Vincent J.L., Korkut Н.А. Sepsis defining. Clinics in Chest Medicine. 2008; 29 (4): 585-590.

6. Whitе L.E., Chaudhary R., Moore L.J. et al. Surgical sepsis and organ crosstalk: the role of the kidney. Journal of Surgical Research. 2011; 167 (2): 306-315.


Эндоскопическая диагностика и лечение острого холангита

Соколов А. А., профессор кафедры общей хирургии л/ф РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Лаберко Л. А., профессор, и. о. зав. кафедрой общей хирургии л/ф РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Лопаткин Д. С., врач отделения эндоскопии ГКБ № 13
Москва

Острый холангит является наиболее тяжелым осложнением различных заболеваний желчных протоков. Сочетание механической желтухи с гнойным холангитом отмечается в 20–30% случаев, при этом послеоперационная летальность у больных с данной патологией составляет 15–45%. Основной причиной летальности является прогрессирующая печеночная недостаточность, а развитие холангиогенных гнойных осложнений усугубляет течение заболевания и увеличивает летальность. Несмотря на то, что гнойный холангит — спутник обструкции желчных протоков, в настоящее время он приобрел статус самостоятельной проблемы.

Для распознания патологии внепеченочных желчных протоков и холангита в клинике применяются клинико-лабораторные и специальные инструментальные методы диагностики (комплексное УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.).

Однако наиболее полные и точные сведения о характере и уровне препятствия для оттока желчи получали при использовании эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

В настоящее время этот метод является наиболее информативным в диагностике патологии желчных протоков, кроме этого он позволяет выполнять различные эндобилиарные вмешательства, что делает этот метод незаменимым в клинике.

Для оценки состояния желчных протоков ЭРХПГ с вмешательством на БДС была выполнена 1279 больным с механической желтухой. У 762 (59,6%) из 1279 больных при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, который в 33,4% случаев носил множественный характер.

Размеры конкрементов колебались от 0,5 до 3,5 см. В 112 (8,8%) случаях холедохолитиаз сочетался со стенозом БДС, в 28 (2,2%) — со стенозом терминального отдела холедоха (ТОХ). В 41 (3,2%) наблюдении диагностирован изолированный стеноз БДС или ТОХ. Аденоматоз устья БДС диагностирован у 45 (3,5%) больных, опухолевые поражения БДС и внепеченочных желчных протоков — у 178 (13,9%) пациентов. В 76 (5,9%) случаях патологии со стороны желчных протоков выявлено не было.

Особые сложности в диагностике острого холангита возникали при субклинической форме данной патологии, когда клиническая картина и лабораторные данные отсутствовали или были не выражены. В таких случаях во время ЭРПХГ осуществлялся забор желчи из холедоха для определения степени бактериальной обсемененности (бактериохолии). Оценка состояния параметров протоковой желчи имела важное значение в определение оптимальной тактики дренирования и санации желчных путей. Состояние желчи определяет особенности заболеваний желчных протоков, течение и прогноз эндогенной интоксикации и послеоперационных осложнений. В 85% случаях у больных без клинических признаков острого холангита степень бактериохолии была > 10 5 микроорганизмов в 1 мл желчи, что является показателем реализации активного микробно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях.

Комплексное обследование больного с синдромом механической желтухи в дооперационном периоде позволяет в короткие сроки произвести точную диагностику, определить рациональную тактику лечения больных и выставить аргументированные показания к эндоскопическому и оперативному лечению больных.

Первостепенное значение в лечении острого холангита имеет декомпрессия желчных путей с последующей их санацией.

После декомпрессии улучшается тканевая гемоперфузия печени, её выделительная функция, увеличивается базальный кровоток по воротной вене, возрастает функциональный резерв печени, прекращается усиленное поступление эндотоксина в кровяное русло, что создаёт оптимальные условия для восстановления нарушенных функций печени и других органов и систем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является методом выбора для пациентов с калькулезновоспалительными заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны. Внедрение ЭПСТ в клиническую практику в полной мере разрешило вопросы декомпрессии желчевыводящей системы при доброкачественной причине обструкции, особенно у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

ЭПСТ выполнена в 1124 (87,9%) наблюдениях. В подавляющем большинстве случаев (83,6%) она осуществлена типичным канюляционным способом, а в остальных использовались неканюляционная или комбинированная методики. У 179 (15,9%) больных вмешательство выполнено за два и более этапа, что было обусловлено техническими трудностями или возникшим кровотечением из папиллотомического разреза. В 38,6% случаях ЭРХПГ с вмешательством на БДС носили экстренный характер, что было связано нарастанием явлений эндотоксикоза вследствие механической желтухи и гнойного холангита, а также при выявлении синдрома острой окклюзии ампулы БДС. Высокий уровень гипербилирубинемии не являлся поводом для отказа от проведения декомпрессивного вмешательства. Грамотно проведенная предоперационная подготовка на основании показателей свёртывающей системы крови позволяло предотвратить развитие тяжелых постпапиллотомических кровотечений.

Эндоскопическая тактика при холедохолитиазе в настоящее время стала более активной в связи с разработкой различных методов литоэкстракции и литотрипсии. Литоэкстракция показана всем пациентам, так как позволяет отказаться от выполнения повторных исследований, при этом отсутствует опасность вклинения неудалённых конкрементов в ТОХ или ампулу БДС. В наших наблюдениях конкременты были удалены одномоментно в 86,3 % наблюдений, в остальных случаях для их экстракции потребовалось проведение повторных манипуляций.

При крупных конкрементах холедоха применяются различные виды литотрипсий, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Наибольшее распространение в клинике получила методика внутрипротоковой механической литотрипсии (ВМЛТ). Определять показания к выполнению ВМЛТ в зависимости только от размера конкремента не совсем правильно, так как известно, что в ряде случаев удается удалить конкременты диаметром 15 мм и более без его разрушения, а в других — удаление конкрементов меньшего размера представляет значительные трудности. В связи с этим успех литоэкстракции зависит не только от размера конкремента, но и от величины папиллотомического отверстия. Последний в свою очередь зависит от диаметра интрамурального отдела холедоха. Показания к выполнению ВМЛТ были выставлены у 78 больных с конкрементами размером от 1,5 до 3,5 см. Данная манипуляция оказалась эффективной в 71 (91,0%) случае.

Несомненным успехом в лечении острого холангита явилось внедрение в клиническую практику назобилиарного дренирования (НБД) и эндоскопического стентирования желчных протоков. Наружный билиарный дренаж служит как для декомпрессии, фракционного или капельного промывания желчных путей антисептиками, так и для профилактики ущемления конкрементов в ТОХ. Кроме того, наружный дренаж дает возможность выполнять рентгеноконтрастное исследование для контроля за отхождением мелких или фрагментов разрушенных конкрементов после ВМЛТ.

В 118 наблюдениях в комплекс эндоскопического лечения нами было включено назобилиарное дренирование и эндопротезирование холедоха. В 64,8% случаях эти методы использовались с целью купирования явлений гнойного холангита. В остальных случаях наружное и внутреннее билиарное дренирование применялись для предотвращения вклинения оставленных в холедохе конкрементов и для нормализации пассажа желчи в кишку при отёке тканей в зоне ЭПСТ.

Лечение острого холангита у больных механической желтухой путем системного введения антибактериальных препаратов малоэффективно вследствие нарушения поглатительно-выделительной функции гепатоцитов на фоне снижения микроциркуляции в печени, вызванной длительной желчной гипертензией. Более эффективной является методика местного лечения острого холангита. Для этих целей помимо антисептических растворов мы применяли инстилляции озонированного раствора в желчные пути через НБД. Это обеспечивает подавление инфекции, способствует улучшению реологии желчи и пассажа ее в двенадцатиперстную кишку, за счет высокой бактерицидной активности, местного окислительного и биостимулирующего эффекта озона. Однако не следует забывать, что холестаз вызывает нарушения переваривающей, всасывательной, детоксикационной, барьерной и других функций кишечника, в том числе из-за попадания высокотоксичной желчи в её просвет. Поэтому, объем жидкости для санации желчных путей через НБД был ограничен нами 40–60 мл антисептического раствора. В тех случаях, когда промывание протоков происходило при контрольной дуоденоскопии с помощью катетера, количество антисептического раствора увеличивалось до 100 мл, за счет того, что поступающая в кишку токсичная желчь активно удалялась с помощью отсоса. У 52 больных с назобилиарным дренированием местное лечение гнойного холангита проводилось свежеприготовленным озонированным физиологическим раствором, сразу после вмешательства на БДС и в течение 3–5 дней после него (один раз в сутки). Контроль эффективности лечения осуществлялся на основании клинико-лабораторных данных и динамики бактериохолии. Сравнивая результаты местного лечения гнойного холангита растворами антисептиков и озонированным физиологическим раствором было установлено, что бактериальная обсемененность желчи снижалась до уровня менее 10 5 в 1 мл желчи у больных после местной озонотерапии быстрее в среднем на 20,5 дня, чем при традиционных методах санации.

Таким образом, применение современных эндоскопических методов лечения больных с синдромом механической желтухи и острым холангитом на почве билиарной обструкции различного генеза позволило повысить лечебную эффективность комплекса до 97,7%, уменьшило количество осложнений с 10,3% до 7,5%, а летальность снизилась — с 4,2% до 2,9%.

Холангит — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Причины

Главной причиной развития холангита является попадание в желчные протоки различных бактериальных агентов.

Холангит чаще всего вызывают:

  • кишечная палочка;
  • протей;
  • стафилококки;
  • энтерококки;
  • клостридии. 

Реже заболевание вызывается микобактериями туберкулёза, бледной трепонемой, брюшнотифозной сальмонеллой.

Могут быть и паразитарные холангиты, которые развиваются, если человек болен описторхозом, аскаридозом, лямблиозом, фасциолёзом и т.д. Даже если человек является паразитоносителем (и сам не предполагает, что заражён), холангит не заставит себя ждать.Существует и другой вид холангита: асептический ферментативный. Он развивается в следствие раздражения стенок желчных протоков. Это заболевание активируется соком поджелудочной железы при её воспалении (панкреатите).

Ещё одной причиной холангита может стать холестаз (застой желчи), который встречается при сужении желчевыводящих путей.

Симптомы 

Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой.

Острый холангит манифестирует с лихорадки: резкого подъема температуры тела до 38-40°C, ознобов, выраженной потливости.

Клинические проявления хронического холангита носят стертый, но прогрессирующий характер. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку слабой интенсивности, ощущением дискомфорта и распирания желудка. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и свидетельствует о далеко зашедших изменениях. Общие нарушения при хроническом холангите включают субфебрилитет, утомляемость, слабость.

Осложнениями холангита могут стать воспаление печени и поджелудочной железы, гепатит, цирроз печени множественные абсцессы печени,перитонит, сепсис, инфекционно-токсический шок,печеночная недостаточность.

Диагностика

Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ),чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом,первичным билиарным циррозом,эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Лечение стриктур желчных протоков в Москве, цена

1. Что такое стриктура желчных протоков?

Стриктурой желчного протока называют его сужение. Подразумевается, что причиной стриктуры является рубцовый процесс, как правило в результате травмы желчных протоков, полученной в ходе предыдущего оперативного вмешательства. Поэтому чаще говорят о посттравматических рубцовых стриктурах желчных протоков. Около 90% посттравматических стриктур образуется после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Тем не менее, это редкое осложнение. Частота травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии не превышает 0.5-1%. Причиной травмы желчных протоков при холецистэктомии, как правило, является воспалительный процесс вокруг желчного пузыря, ухудшающий визуализацию структур в этой области, что повышает риск травматизации общего печеночного и общего желчного протоков, а также сосудов печени.
Более редкими причинами рубцовых стриктур желчных протоков являются хронические заболевания желчных протоков: первичный склерозирующий холангит и камни желчных протоков (холелитиаз).

2. Чем опасна стриктура желчных протоков?

Длительное нарушение оттока желчи из печени приводит к расстройству функции и гибели печеночных клеток (гепатоцитов) и их замещению рубцовой (фиброзной) тканью. Степень выраженности фиброзных изменений печени с течением времени нарастает и приводит в конечном итоге к билиарному циррозу печени.
Другой важной особенностью посттравматических стриктур является исходная инфицированность желчи и желчных протоков (попадание в желчь микробов), что в условиях нарушенного оттока желчи из печени вызывает хроническое воспаление желчных протоков (холангит), которое в свою очередь способствует дальнейшему сужению просвета желчных протоков.
Острый холангит может привести к абсцедированию печени (формированию множественных гнойников) и сепсису, что представляет серьезную угрозу для жизни.
Немаловажной особенностью рубцовых посттравматических стриктур является склонность к распространению рубцового процесса вдоль желчных протоков в глубину печени, что чаще происходит на фоне длительного нарушения оттока желчи или вследствие частых открытых реконструктивных операций.

3. Какие существуют сценарии развития посттравматической стриктуры желчных протоков?

Поскольку лапароскопическая холецистэктоми, как наиболее частая операция, при которой происходит травма желчных протоков, выполняется повсеместно, в том числе в отделениях общехирургического профиля, возникновение осложнения во время операции требует принятия хирургом наиболее грамотного решения, зависящего от характера травмы, опыта хирурга и оснащения больницы. В хирургическом сообществе во всех странах мира проводится большая работа, направленная на оптимизацию действий хирурга по предотвращению этих осложнений и грамотного лечения уже возникшего осложнения.
Часто пациент сталкивается с ситуацией, когда по поводу случившегося осложнения уже выполнена коррегирующая его операция непосредственно в день повреждения желчного протока или в течение ближайших дней после него. Как правило, выполняется так называемая реконструктивная операция, суть который заключается в формировании соустья поврежденного желчного протока со специальным образом выкроенной петлей тонкой кишки.
Дальнейшая судьба этого соустья может складываться различно в зависимости от исходных условий операции и квалификации оперировавшего хирурга. Нередко пациенту угрожает критическое сужение просвета соустья между желчным протоком петлей тонкой кишки, что приводит к нарушению оттока желчи и холангиту. В такой ситуации говорят о стриктуре гепатикоеюноанастомоза.
Иногда симптомы нарушения оттока желчи возникают спустя месяцы после удаления желчного пузыря, выполненного без видимых осложнений. В такой ситуации причиной нарушения оттока желчи, как правило, является сужение общего желчного или общего печеночного протоков, наступившее вследствие электротравмы стенки протока.

4. Что указывает на неблагополучное течение заболевания?

Первыми симптомами затрудненного желчеоттока в результате стриктуры желчных протоков или критического сужения соустья протоков с тонкой кишкой могут быть кожный зуд и/или повышение температуры тела. Желтуха возникает реже.
Поскольку нарушение оттока желчи, как правило, возникает в результате рубцового сужения желчного протока или соустья, самостоятельно разрешиться такая ситуация не может. В связи с этим пациент должен, не теряя времени, обращаться за консультацией к хирургу-гепатологу, поскольку промедление с коррекцией желчеоттоока может привести к более грозным осложнениям в виде тяжелого холангита и его последствий.

5. Какая информация необходима для правильного выбора метода лечения?

Оптимальный выбор метода восстановления оттока желчи у каждого конкретного пациента является непростой задачей, поскольку необходимо учитывать уровень и протяженность стриктуры (место сужения протока), тяжесть развившихся осложнений (холангит, желтуха и др.), а также степень оснащенности и квалификации хирургов.
Стандартным исследованием, позволяющим получить максимально полную информацию об уровне стриктуры, не прибегая к инвазивным диагностическим процедурам, является магнитно-резонансная томография (МРТ). Наибольшую информацию несет исследование в режиме получения трехмерного изображения желчных протоков – магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (рис. 1).


Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Выпадение сигнала в месте локализации стриктуры (С).

МРТ также позволяет выявить формирующиеся или уже сформированные абсцессы в печени.
При наличии у больного установленных ранее дренажный трубок (в желчных протоках или рядом с местом повреждения желчных протоков) информация об уровне и протяженности стриктуры может быть получена посредством так называемого прямого контрастирования или фистулохолангиографии. Суть исследования заключается во введении в дренажную трубку контрастного вещества, распределение которого изучается во время рентгенологического исследования на экране монитора и на снимках. Тем не менее, это исследование часто не заменяет, а только дополняет результаты МРТ.
Немаловажным является учет данных общего анализа крови и биохимического анализа крови, которые позволяют оценить тяжесть развившихся осложнений.

6. Какие существуют современные возможности лечения рубцовых стриктур желчных протоков?

Для правильного лечения пациента критически важным является наличие в больнице возможности выбора любого из существующих на сегодняшний день методов коррекции желчеоттока, которые условно можно разделить на три группы: 1) традиционные вмешательства, представляющие собой первичные или повторные реконструктивные операции на желчных протоках, 2) антеградные (чрескожные) пункционные операции, 3) ретроградные (транспапиллярные) вмешательства. Последние две группы относятся к малоинвазивным методам и нередко комбинируются.

7. Что такое реконструктивные операции на желчных протоках?

Наиболее распространенным и надежным способом коррекции желчеоттока являются реконструктивные операции на протоках, суть которых заключается в формировании широкого соустья между желчными протоками и специальным образом отключенным отрезком тонкой кишки, посредством которого желчь свободно оттекает из печени и возвращается в процесс пищеварения. Такие операции называются формированием гепатикоеюноанастомоза (гепатикоеюностомия) (рис. 1).


Рис. 1. Формирование гепатикоеюноанастомоза. Стриктура общего печеночного протока (А). Сформированный гепатикоеюноанастомоз (Б).

Для того, чтобы операция обеспечила стойкий лечебный эффект, выделение желчных протоков для последующего формирования соустья с тонкой кишкой производится в их наиболее широкой части – месте слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс). Этот этап операции является одним из наиболее сложных, поскольку идентификация конфлюенса и подготовка его к формированию соустья происходят в воротах печени, нередко в глубине печени в непосредственной близости от крупных магистральных сосудов, кровоснабжающих печень (рис. 2).


Рис. 2. Правая печеночная артерия (А) в непосредственной близости от конфлюенса долевых желчных протоков (Б).

Как правило, протоки и сосуды окружены и сдавлены рубцами, затрудняющими и повышающими риск хирургических манипуляций. Такие условия возникают благодаря осложненному течению желчно-каменной болезни, перенесенной ранее операции, а также осложнениям, возникшим после холецистэктомии. В связи с этим надежность и успех операции напрямую зависят от квалификации и опыта хирурга.
Чаще всего показания к реконструктивным операциям возникают при высоких (выше уровня конфлюэнса) стриктурах желчных протоков, когда возможности ретроградных транспапиллярных методов ограничены или исчерпаны. Альтернативой реконструктивным операциям при высоких стриктурах являются антеградные (чрескожные) методы, представляюшие собой баллонную дилатацию стриктуры (гиперссылка). Недостатком баллонной дилатации является высокий риск рецидива стриктуры и связанная с этим необходимость повторных вмешательств. Реконструктивные операции являются методом выбора при первичном обращении пациента с высокой стриктурой, поскольку, несмотря на большую травматичность, создают более надежные условия для адекватного отток желчи в течение длительного времени и нередко приводят к выздоровлению пациентов.

8. Что такое антеградные (чрескожные) пункционные операции?

Антеградные или чрескожные пункционные вмешательства на желчных протоках относятся к малоинвазивным методам диагностики, дренирования и лечения заболеваний желчных протоков. При рубцовых стриктурах желчных протоков чрескожные вмешательства чаще используются для расширения (дилятации) высоких стриктур желчных протоков или их соустий с тонкой кишкой, хотя могут использованы для дренирования желчных протоков при развитии холангита и механической желтухи (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, ЧЧХС).
Суть операции антеградной баллонной дилятации заключается в проведении через прокол кожи и печени в желчные проколы тонкой трубки с баллоном на ее рабочей части, раскрытие которого позволяет расширить желчные проток в месте его сужения или суженной соустье (рис. 1).


Рис. 1. Антеградная чрескожная баллонная дилятация стриктуры гепатикоеюноанастомоза. Стриктура до (А) и после (Г) дилатации помечена желчтыми стрелками. Этап расширения суженного протока баллоном (Б). Проведение через расширенный проток дренажа (В).

Процедура выполняется под общей анестезией и под контролем рентген-телевизионной установки.
Преимуществом антеградных вмешательств является их малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.
Антеградная баллонная дилятация является методом выбора у пациентов, которые в силу тяжести осложнений стриктуры или сопутствующих заболеваний не могут перенести открытую реконструктивную операцию, а также у пациентов с многократным рецидивом после открытых реконструктивных операций, когда возможности традиционной хирургии исчерпаны.

9. Что такое ретроградные эндоскопические (транспапиллярные) вмешательства?

Ретградными или транспапиллярными операциями на желчных протоках называют диагностические и лечебные вмешательства, выполняемые с использованием гибкой оптиковолоконной эндоскопической аппаратуры, вводимой в просвет двенадцатиперстной кишки. Распространенной в медицинской литературе аббревиатурой, обозначающей метод получения изображений желчных протоков и протоков поджелудочной железы с использованием гибких эндоскопов, является ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография). Ретроградные эндоскопические вмешательства выполняются под общей анестезией под рентген-телевизионным контролем. Аппарат заводится через рот (перорально). Суть метода заключается в проведении через место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку дренажей (стентов) или баллонных катетеров в желчные протоки ретроградно (против тока желчи). Будучи проведенным через место сужения, стент позволяет восстановить отток желчи по желчному протоку. Иногда для правильной установки стента необходима предварительная баллонная дилятация стриктуры (рис. 1).


Рис. 1. Ретроградная эндоскопическая баллонная дилятация стриктуры и стентирование желчных протоков. Стриктура помечена стрелкой (А). Расширение суженного участка желчного протока баллоном (Б). Стентирование (В). Вид желчного протока после лечения (Г).

Нередко для надежного обеспечения оттока желчи устанавливаются несколько стентов. При рубцовых стриктурах, как правило устанавливаются пластиковые стенты, которые требуют замены каждые 3-4 месяца. В некоторых ситуациях возможна установка покрытых нитиноловых самораскрывающихся стентов, которые сохраняют проходимость в течение более длительного времени (до 1 года) и могут безопасно извлечены с целью замены или удалены окончательно после формирования широкого просвета желчного протока в месте его бывшего сужения. Выбор метода стентирования определяет хирург-эндоскопист. Установка непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков является грубой ошибкой. Удаление или замена непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков невозможна без высокого риска осложнений. Длительное нахождение непокрытых стентов, которые не удается удалить, также чревато серьезными осложнениями.
Преимуществом ретроградных эндоскопических методов лечения стриктур желчных протоков является его малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.
Ретроградные эндоскопические вмешательства являются методом выбора при низких стриктурах желчных протоков (общий желчный проток).
Иногда, при наличии объективных технических трудностей надежный результат может быть достигнут сочетанием обеих малоинвазивных методик: антеградной и ретроградной (методика рандеву).

10. Какие преимущества предлагает наша клиника?

На базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ сконцентрированы пациенты с различными хирургическими и онкологическими заболеваниями желчных протоков, в лечении которых используется весь комплекс современных возможностей традиционной и малоинвазивной хирургии. Мультидисциплинарная хирургическая команда включает коллективы, возглавляемыми одними из ведущих специалистов страны по антеградным эндобилиарным вмешательствам – проф. Ю.В. Кулезневой и эндоскопической хирургии – д.м.н. К.В. Шишиным. Процедура госпитализации в клинику максимально упрощена (см. порядок госпитализации). Условия пребывания пациентов соответствуют требованиям палат повышенной комфортности (см. отделение хирургии печени и поджелудочной железы).

Лечение заболеваний холангита в Москве. Доступные цены, опытные врачи.

Холангит – это воспалительное заболевание желчных протоков: внутрипеченочных или внепеченочных. Возникает в результате проникновения инфекции в желчные протоки через кровь или через лимфу из просвета двенадцатиперстной кишки.


Причины холангита

  • застой желчи;
  • проникновение возбудителей в желчные протоки из других пораженных органов;
  • рубцовые сужения желчных путей, а также выходных отверстий;
  • серьезное повреждение слизистой желчных путей камнем;
  • полная закупорка желчных путей глистами, иные паразитарные инвазии;
  • может также возникнуть в результате холецистита или как следствие желчнокаменной болезни.

Симптомы холангита

  • высокая температура тела, озноб;
  • боли в правой половине живота;
  • часто пожелтение склер или даже выраженная желтуха.

Заболевание коварно и на первичных этапах может не иметь ярких симптомов.

Возможные осложнения заболевания

  • сепсис;
  • перитонит;
  • образование внутрипеченочных абсцессов;
  • проявление склеротических изменений в печени;
  • печеночно-почечная недостаточность;
  • распространение воспалительного процесса на печень, поджелудочную железу, желчный пузырь, легкие, в брюшную полость.

Лечение хронического холангита в ОН КЛИНИК

Лечение данного заболевания народными методами недопустимо, так как процесс осложняется наличием механической желтухи, гнойного процесса и острого деструктивного холецистита. Курс лечения назначает врач. Невыполнение требований специалиста ведет к развитию осложнений.

Гастроэнтеролог назначает:

  • индивидуальную диету;
  • антибактериальные препараты;
  • хирургическое лечение при значительных сужениях желчевыводящих путей;
  • симптоматическую терапию.

Лечение острого холангита требует срочной госпитализации с приемом спазмолитиков, противовоспалительных средств, антибиотиков широкого спектра действия. Если острый процесс возник в результате закупорки желчевыводящих путей, его невозможно вылечить, не ликвидировав препятствие оттоку желчи.

ОН КЛИНИК – современный медицинский центр, где диагностика и лечение холангита проходит на самом высоком уровне, доступном мировой современной медицине. Основная информация, которую следует знать пациентам с заболеваниями ЖКТ:

Что такое холангит и чем он опасен?

Холангит – воспаление желчных протоков. Заболевание носит инфекционный характер. Заболевание может привести к абсцессам печени, сепсису, печеночно-почечной недостаточности, вторичному циррозу.

Что делать, если проявились признаки холангита?

При проявлении любых признаков, указывающих на наличие холангита или других заболеваний ЖКТ, необходимо немедленно посетить гастроэнтеролога. В ОН КЛИНИК существует специализированное отделение гастроэнтерологии и гепатологии, где прием ведется профильными специалистами высшей категории ежедневно.

Как диагностируется заболевание?

На приеме гастроэнтеролог собирает анамнез, после чего назначает необходимую диагностику. Специалист может предложить пройти УЗИ, гастроскопию, анализы крови, эндоскопическую холангиографию. Обследование выполняется на современном качественном оборудовании импортных производителей: «Stephanix» (Франция), «Olympus» (Япония), «Siemens» (Германия), «Pentax» (Япония).

Как сдать анализы?

В клинике имеется собственная лаборатория, оснащенная самым современным оборудованием. Пройти даже комплексное обследование можно за один день.

Как проходит лечение холангита?

Программа лечения холангита подбирается индивидуально, на основании результатов обследования. Врачи ОН КЛИНИК применяют авторские методики лечения, включающие специализированные диеты. Диагностика и лечение проходят без боли, в комфортных условиях, позволяя достичь самых высоких результатов.

Насколько доступно лечение холангита в ОН КЛИНИК?

Лечение в ОН КЛИНИК доступно пациентам с любым уровнем дохода. Действуют программы скидок и льгот, есть возможность лечения в кредит.

Видео с участием врачей


Сапунов В.В., эндоскопист. Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта в ОН КЛИНИК

Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса | Багненко

1. Алтыев Б.К., Назаров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3. № 3.

2. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 4.

3. Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И. Билиарный сепсис // Журн. им. Пирогова. 1999. № 9.

4. Благовидов Д.Ф. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия // Хирургия. 1980. № 6.

5. Буянов В.М., Родоман Г.В., Ордуян С.Л. Бактериохимия и антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей // Клиническая хирургия. 1990. № 1.

6. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988.

7. Гальперин Э.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М.: Медицина, 1982.

8. Гельфанд Б.Р., Руднов Д.Н., Проценко Е.Б. и др. Сепсис в начале XXI века: определение, диагностические концепции, патогенез и интенсивная терапия. Методические рекомендации. Калуга, 2004.

9. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М. Роль ЭРХПГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3. № 3.

10. Даценко Б.М., Захарченко Ю.Б., Тамм Т.И. Лечение гнойного холангита // Материалы 3-й конф. хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». СПб., 1995.

11. Журавлев В.А. Транспеченочное дренирование при высоких рубцовых стриктурах и травматических повреждениях внепеченочных желчных путей // Вестник хирургии им. Грекова. 1979. № 6.

12. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990.

13. Луцевич Э.В., Мешков В.М., Семенов М.В., Уханов А.П. Эндохирургические вмешательства у больных холедохолитиазом // Анналы хирург. гепатологии. 1998. Т. 3. № 3.

14. Рябухин И.А. и др. Соотношение микрофлоры желчного пузыря и общего желчного протока при хронических воспалениях билиарной системы // Мед. журн. Узбекистана. 1980. № 5.

15. Саенко В.Ф., Ничитайло М.В., Тодуров И.М. Гнойный холангит. Патогенез и принципы лечения // Материалы 2-го конгр. Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 1998.

16. Смирнов Е.В. Хирургические операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1974.

17. Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. и др. Холедохолитиаз. Диагностика и лечение // Материалы 4-го Моск. междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии. М., 2000.

18. Chriestensen E. Primary biliary cirrhosis and primary scierosing cholangitis: which treatments are of a postgraduate course. Madrid, 2002.

19. Decker K. Biologically active products of simulated liver macrophages (Kuppfer cells) // Eur. J. Biochem. 1990. V. 192. № 1.

20. Deleve L.D. Dacarbazin toxici in murene liver cells: a model of gepatic endothelial injury and glutathione defense // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1994. V. 268.

21. Goldstein P., Ojclus D.M., Young D.E. Cell-death mechanisms and the immune system // Immunol. Rev. 1991 V. 121.

22. Kedderis G.L. Biochemical basis of hepatocellular injury // Toxicol. Pathol. 1996.

23. Ludwig J. Histopatology of primary sclerosing cholangitis. 2000.

Догоспитальная помощь, Отделение неотложной помощи, Медицинская помощь

Автор

Тимоти М. Скотт, DO Главный ординатор, Отделение неотложной медицины, Детройтский медицинский центр, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Тимоти М. Скотт, DO является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Американский медицинский Ассоциация, Американская остеопатическая ассоциация, Ассоциация резидентов скорой медицинской помощи

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Адам Дж. Рош, доктор медицины Ассистент-профессор, программный директор, резидентура по неотложной медицине, отделение неотложной медицины, Детройтская приемная больница, медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Адам Дж. Рош, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского Академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Директор программы, неотложная медицина, Медицинский центр Эйнштейна, Монтгомери

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной помощи Медицина, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук, Общество академической неотложной медицины

раскрыть.

Благодарности

Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

webmd.com»> Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри А. Манко, доктор медицины Ассистент профессора экстренной медицины, директор резидентуры программы экстренной медицины, консультант службы экстренной медицины, Нью-Йоркский университет / Медицинский центр Белвью

Джеффри А. Манко, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Совета директоров резидентур по неотложной медицине и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Салли Сантен, директор программы MD , доцент кафедры неотложной медицины, Университет Вандербильта

Салли Сантен, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Острый холангит • LITFL • CCC Hepatology

Пересмотрено и доработано 11 августа 2014 г.

ОБЗОР

Острый или восходящий холангит — это потенциально опасная для жизни системная инфекция, возникающая в результате воспаления и инфекции желчевыводящих путей из-за роста бактерий в желчи, обычно в контексте непроходимости желчных путей

  • Окончательный диагноз включает (1) наличие заболевания желчевыводящих путей в анамнезе, (2) клинические проявления, (3) лабораторные данные, указывающие на наличие воспаления и обструкции желчевыводящих путей, и (4) результаты визуализации, указывающие на обструкцию желчевыводящих путей. классифицироваться следующим образом:
    • легкая (степень I) — поддается лечению, отсутствие органной дисфункции
    • умеренное (степень II) — не поддается лечению, нет органной дисфункции
    • тяжелая (степень III) — наличие органной дисфункции

ПРИЧИНА

Возбудители

  • E. coli (до 50%)
  • Klebsiella spp
  • Enterococcus spp
  • Streptococcus spp
  • Enterobacter spp
  • Pseudomonas aeruginosa , например,
  • , редко вызывается тропическими паразитами. и Opisthorchis spp)

Патогенез

  • холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс из-за повышенного внутрижелективного давления в результате обструкции
  • Транслокация патогенных микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки вверх по желчевыводящему дереву и в кровоток
  • Инфекция преодолевает нормальные барьеры: барьеры слизистой оболочки, постоянное промывание желчных путей , IgA, клетки Купфера

Основная причина

  • холедохолитиаз
  • доброкачественные стенозы (например, при первичном склерозирующем холангите, как показано на рисунке 1)
  • злокачественные стенозы
  • обструкция билиарного стента
  • стриктура билиоэнтерических анастомозов77
  • паразитарная колонизация желчного протока
    • .грамм. хирургия, ERCP, PTC, билиарная сфинктеротомия, установка стента, хирургическая сфинктеропластика, билиоэнтерический анастомоз)

Предрасполагающие факторы

  • камни в желчном пузыре
  • предыдущая холецистэктомия
  • ERCP или холангиограмма
  • предыдущий холангит
  • иммунодефицит
  • злокачественное новообразование

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

История

  • лихорадка (> 80%)
  • боль в животе (особенно RUQ) (> 80%)
  • тошнота и рвота, недомогание
  • предрасполагающие факторы и наличие основной причины в анамнезе

Осмотр

  • тахикардия, гипотензия, шок
  • измененное психическое состояние
  • желтуха (60-70%)

Одноименные данные

  • Триада Шарко (50-75% случаев): лихорадка, боль в RUQ и желтуха
  • Пентада Рейнольда (~ 5% случаев): триада Шарко плюс измененное психическое состояние и шок

ИССЛЕДОВАНИЯ

Прикроватный

  • газы крови, включая глюкозу (печеночная недостаточность, HAGMA, лактат)
  • ЭКГ (ишемия миокарда)

Лаборатория

  • FBC (нейтрофилия)
  • UEC (почечная недостаточность из-за MODS)
  • LFT (гипербилирубинемия почти всегда присутствует; картина гепатита (повышенный уровень АСТ, АЛТ) в дополнение к обструкции (повышенный уровень ЩФ))
  • липаза (сопутствующая панкреатит)
  • Профиль коагуляции (e. грамм. печеночная недостаточность или ДВС-синдром в результате тяжелого сепсиса)
  • Септический скрининг (посев крови перед назначением антибиотиков)

Визуализация

  • УЗИ брюшной полости (свидетельство обструкции желчных путей: расширение КБД составляет> 90%, хотя диаметр КБД становится менее полезным параметром у пациентов, ранее перенесших холецистэктомию, поскольку в этих условиях может произойти физиологическое расширение КБД. Трансабдоминальное УЗИ имеет низкую чувствительность для обнаружения средних и дистальных камней CBD.)
  • Рентгенография (пневмония, перфорация желудочно-кишечного тракта)
  • КТ брюшной полости (при неясном диагнозе)
  • MRCP (при неясном диагнозе)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • утечка желчи
  • холецистит
  • абсцесс печени
  • синдром Мириззи
  • панкреатит
  • пневмония правой нижней доли
  • инфицированная киста холедоха
  • рецидивирующий пиогенный холангит
  • злокачественная опухоль желчевыводящих путей

УПРАВЛЕНИЕ

Реанимация

  • в зависимости от ситуации с использованием подхода ABC
  • лечить септический шок

Ранние антибиотики (<1 часа презентации)

  • амоксциллин 1 г внутривенно каждые 6 часов (дети от 25 мг / кг до 1 г) И
    гентамицин от 4 до 6 мг / кг внутривенно за 1 дозу (<10 лет: 7.5 мг / кг; > 10 лет: 6 мг / кг) и 1 или 2 дальнейшие дозы с интервалами в зависимости от функции почек
  • Если результаты чувствительности недоступны к 72 часам:
    • заменить гентамицин на пиперациллин / тазобактам или тикарциллин / клавуланат
  • Если гентамицин противопоказаны или чувствительность к пенициллину:
    • цефтриаксон 1 г внутривенно каждые 24 часа (ребенок: от 25 мг / кг до 1 г) ИЛИ 2 цефотаксима 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов (ребенок: от 25 мг / кг до 1 г)
  • При немедленном применении пенициллина гиперчувствительность обратитесь за консультацией к специалисту.
  • Если в анамнезе ранее были операции на желчных путях или известная обструкция желчных путей, необходимо лечить анаэробы:
    • добавить метронидазол 500 мг внутривенно каждые 12 часов (дети: от 12,5 мг / кг до 500 мг).
  • При отсутствии реакции на начальную терапию:
    • пиперациллин / тазобактам 4 + 0,5 г внутривенно каждые 8 ​​часов (ребенок: 100 + 12,5 мг / кг до 4 + 0,5 г) ИЛИ
      тикарциллин / клавуланат 3 + 0,1 г внутривенно каждые 6 часов (ребенок : 50 + 1,7 мг / кг до 3 + 0,1 г)
  • После клинического улучшения перейти на пероральную терапию.
    • Если результаты по чувствительности недоступны, используйте амоксициллин + клавуланат 875 + 125 мг каждые 12 ч перорально (дети: 22,5 + 3,2 мг / кг до 875 + 125 мг)
    • При неосложненном заболевании общая продолжительность курса составляет до 7 дней .

Неотложное купирование непроходимости желчных путей

  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [ERCP] с 24-48 часами
  • сфинктеротомия +/- удаление желчных камней
  • PTC (чрескожная чреспеченочная холангиография)
  • Дренаж под контролем УЗИ
  • литотрипсия

хирургическая декомпрессия открытая Окончательное лечение основной причины

  • e.грамм. холецистэктомия, билиарный стент

Поддерживающая терапия и наблюдение

Выявить и лечить осложнения

  • Обструкция желчных путей (например, уровень билирубина в сыворотке> 85 мкмоль / л) может усиливать нефротоксичность аминогликозидов
  • Осложнения септического шока
  • Осложнения процедур (например, панкреатит, кровотечение)
Источники и ссылки

Журнальные статьи

  • Ли JG. Диагностика и лечение острого холангита.Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009 сентябрь; 6 (9): 533-41. PMID: 19652653.
  • Мослер П. Ведение острого холангита. Гастроэнтерол Гепатол (N Y). 2011 Февраль; 7 (2): 121-3. PMC3061017.
  • Wada K и др. Диагностические критерии и оценка степени тяжести острого холангита: Токийские рекомендации. J Hepatobilation Pancreat Surg. 2007; 14 (1): 52-8. PMC2784515.

Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаша.Он является соучредителем сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей-клиницистов ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помочь клиницистам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне.Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт отделения INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру.Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

В Твиттере он @precordialthump.

| ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

Предыдущий пост Аэробные грамотрицательные бактерии

Следующее сообщение Система рециркуляции молекулярного адсорбента

Острый холангит — AMBOSS

Резюме

Острый холангит (восходящий холангит) относится к бактериальной инфекции желчевыводящих путей, обычно вторичной по отношению к обструкции и застою желчевыводящих путей (напр.г., вследствие холедохолитиаза, стриктуры желчевыводящих путей). Триада Шарко, состоящая из боли RUQ, лихорадки и желтухи, является классическим клиническим проявлением острого холангита, хотя не у всех пациентов эта триада проявляется. Диагноз острого холангита основывается на сочетании характерных клинических признаков, признаков системного воспаления (например, лейкоцитоза, ↑ CRP) и признаков холестаза (например, повышенного прямого билирубина, GGT и ALP). Визуализация в первую очередь используется для выявления основной причины обструкции желчных путей.Эмпирическая антибактериальная терапия и срочный дренаж желчевыводящих путей (например, ЭРХПГ + папиллотомия, дренаж желчевыводящих путей под контролем EUS) в течение 48 часов после обращения являются основными методами лечения. Лечение основной причины (например, удаление камня под контролем ERCP или стентирование CBD) может проводиться одновременно с экстренным дренированием желчевыводящих путей у стабильных пациентов с легким холангитом или откладываться до клинического улучшения у пациентов с тяжелым холангитом.

См. Также «Холелитиаз», «Холедохолитиаз» и «Острый холецистит.”

Эпидемиология

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Патофизиология

  • Обструкция желчных путей → застой желчи с повышенным внутрипротоковым давлением → бактериальная транслокация в желчные протоки → бактериальная инфекция поднимается по желчным путям (даже в печеночные протоки) [2]
  • Загрязнение желчи кишечным содержимым

Клинические признаки

Диагностика

Острый холангит диагностируется на основании системных признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, ↑ CRP) в сочетании с признаками холестаза (желтуха, ↑ GGT, ↑ ALP) и / или характерных результатов визуализации (например,g., расширенный CBD, перидуктальное воспаление). После подтверждения диагноза следует оценить тяжесть заболевания, чтобы определить наилучший подход к лечению (см. «Степень тяжести острого холангита»).

Диагностические критерии

[6] [7]

Триада Шарко не включена в диагностические критерии, потому что, несмотря на свою специфичность, она не является чувствительным критерием и может даже отсутствовать у пациентов с острым холангитом. [6]

Визуализация

[6] [7] [9] [10]

Острый холангит нельзя диагностировать только с помощью визуализации.Цель визуализации — оценить обструкцию желчевыводящих путей, которая могла спровоцировать холангит. [6]

RUQ Ультразвук

  • Показания: предпочтительный метод визуализации первой линии у пациентов с подозрением на холангит [6] [9] [10]
  • Подтверждающие данные

КТ с контрастированием внутривенно

[9] [10] [11]
  • Показания [6]
    • Подтверждающие методы визуализации, если ультразвуковое исследование не дает результатов
    • Чтобы исключить дифференциальный диагноз, если клинический диагноз неясен
  • Подтверждающие данные [11]

МРТ брюшной полости без и с внутривенным контрастированием с MRCP

  • Показания: альтернативный метод подтверждающей визуализации, если ультразвуковое исследование не дает результатов [9] [10] [14]
  • Подтверждающие результаты: аналогичны результатам КТ

Степень тяжести

[6] [7]

После подтверждения диагноза необходимо оценить тяжесть заболевания, чтобы определить наилучший подход к лечению.

0

Степень тяжести острого холангита [6] [7]
Степени тяжести Критерии классификации [6]
9502 степень острая холангит)

  • Острый холангит без признаков органной дисфункции
  • Не соответствует критериям острого холангита II или III степени

Степень II

(Умеренный острый холангит)

  • Острый холангит ПЛЮС любые два из следующих признаков:
    • Количество лейкоцитов> 12000 / мм 3 или 3
    • Температура ≥ 39 ° C
    • Возраст ≥ 75 лет
    • Общий билирубин сыворотки ≥ 5 мг / дл
    • Сывороточный альбумин менее 70% нижнего предела нормы

Степень III

(Тяжелый острый холангит)

  • Дисфункция как минимум система одного органа

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия и срочный дренаж желчевыводящих путей являются основой лечения острого холангита. Выбор и время дренирования желчевыводящих путей и любой процедуры для лечения основной причины определяются тяжестью заболевания на момент обращения (см. «Степень тяжести острого холангита»).

Подход

[2] [7] [15] [16]

Как можно раньше начать поддерживающую терапию и антибиотики широкого спектра действия!

Первичное лечение

[7]

Окончательное лечение

[6] [7] [16] [17]
  • Острый холангит I степени
    • Одной антибактериальной терапии может быть достаточно.
    • Рассмотрите возможность срочного дренирования желчевыводящих путей в течение 24–48 часов после обращения у пациентов с одним из следующих состояний:
    • Лечение основной причины следует проводить одновременно с дренированием желчевыводящих путей.
  • Острый холангит II степени
    • Неотложный дренаж желчевыводящих путей в течение 24–48 часов после обращения
    • Лечение основной причины после улучшения клинического состояния пациента
  • Острый холангит III степени
    • Неотложный дренаж желчевыводящих путей в течение 24 часов после обращения [7] [18]
    • Лечение основной причины после улучшения клинического состояния пациента

Процедуры

[16] [1] [7] [16] [20] [21]
  • Показания
    • Процедура второй линии, если дренирование под контролем ERCP не удалось
    • Процедура второй линии, если ERCP с помощью баллонной энтероскопии невозможно у пациентов с измененной анатомией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Процедура: Под контролем EUS создается фистула, и между желудком / двенадцатиперстной кишкой и CBD / (расширенным) печеночным протоком устанавливается стент для оттока внутренних желчных путей.
  • ERCP с помощью двойного баллона с энтероскопией [16] [22]
    • Показания: предпочтительная процедура дренажа желчевыводящих путей у пациентов с измененной анатомией верхних отделов желудочно-кишечного тракта при наличии опыта эндоскопии
    • Процедура: с помощью энтероскопа проводят через желудочно-кишечный анастомоз до тех пор, пока не будет идентифицирован дуоденальный сосочек; после чего может быть выполнена папиллотомия или стентирование под контролем ERCP.
  • Чрескожный чреспеченочный желчный дренаж (PTBD) [16]
    • Показания: дренирование под контролем EUS неэффективно или невозможно
    • Процедура: Под контролем ультразвука и с использованием техники Сельдингера катетер проходит через печень и помещается во внутрипеченочный желчный проток для обеспечения оттока желчных протоков наружу.
  • Хирургическая холедохотомия с дренажом желчевыводящих путей через Т-образную трубку [16] [23]
    • Показания: Оцените, являются ли малоинвазивные эндоскопические и чрескожные процедуры дренирования желчевыводящих путей неудачными или невозможными.
    • Процедура: CBD вскрывается лапароскопически или с помощью открытого хирургического вмешательства (холедохотомия), Т-образная трубка помещается в CBD, а холедохотомия закрывается вокруг Т-образной трубки. Длинная часть Т-образной трубки выводится через брюшную стенку, чтобы обеспечить отток желчных путей наружу. [24]

    • Желчь, полученную во время процедуры дренажа желчевыводящих путей, следует отправить на посев и определение чувствительности, а также назначить антибактериальную терапию соответствующим образом.

    Лечение основной причины

    [7]
    • Сроки [7]
      • Острый холангит I степени
        • Пациенты, которым выполняется дренаж желчевыводящих путей: одноэтапная процедура одновременно с дренажом желчевыводящих путей
        • Пациенты, получавшие только антибактериальную терапию: планово, после исчезновения острых симптомов
      • Острый холангит II степени: одновременно с дренажом желчевыводящих путей или планово после улучшения состояния пациента после дренажа желчевыводящих путей.
      • Острый холангит III степени: двухэтапная процедура с экстренным дренированием желчевыводящих путей с последующим плановым лечением основной этиологии после разрешения острой фазы
    • Процедуры

    Распоряжение

    [7]

    Всем пациентам требуется стационарное лечение.

    Контрольный список неотложной помощи

    Осложнения

    Мы перечисляем наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

    Острый холангит — Глобальный альянс по инфекционным заболеваниям в хирургии

    ДИАГНОСТИКА

    Клинические признаки и симптомы

    • Лихорадка
    • Желтуха
    • Боль в животе

    Лабораторные маркеры

    • Белые кровяные тельца
    • С-реактивный белок
    • Общий билирубин
    • Прямой билирубин
    • Щелочная фосфатаза
    • Гамма-глутамилтранспептидаза
    • Аспартатаминотрансфераза
    • Аланиновая аминотрансфераза 9678 987000 987000 987000
      • 987000 иммотрансфераза
      • US
      • CT
      • MRI
      • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

      Результаты визуализации

      • Расширение желчевыводящих путей
      • Утолщение стенки желчного протока
      • Папиллит и преходящие различия в угнетении функции печени

      Исторически УЗИ было первоначальным методом оценки обструкции желчевыводящих путей при подозрении на холангит.Однако исследования и рекомендации, опубликованные за последнее десятилетие, поставили под сомнение этот подход, и данные все больше подтверждают использование компьютерной томографии (КТ) в качестве начального метода визуализации для подтверждения обструкции желчных путей и определения ее источника.

      ЛЕЧЕНИЕ

      Дренаж желчевыводящих путей и антибактериальная терапия в течение 3-5 дней

      Тип и время дренирования желчных протоков должны зависеть от тяжести клинической картины, а также доступности и осуществимости методов дренирования, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧТХ) и открытый хирургический дренаж.

      — Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Он играет центральную роль в лечении обструкции желчевыводящих путей у пациентов с острым холангитом и является методом выбора при декомпрессии желчевыводящих путей у пациентов с умеренным / тяжелым острым холангитом. Эндоскопические транспапиллярные варианты во время ЭРХПГ: установка билиарного стента или назобилиарного дренажа.

      — Чрескожный желчный дренаж (ЧБД). Его следует использовать для пациентов, у которых не удалось добиться успеха в ERCP. PTBD может привести к серьезным осложнениям, включая билиарный перитонит, гемобилию, пневмоторакс, гематому, абсцессы печени и дискомфорт пациента, связанный с катетером.

      — Открытый дренаж. Его следует использовать только у пациентов, которым эндоскопический или чрескожный чреспеченочный дренаж противопоказан, или у тех, кому оно было выполнено безуспешно.

      Эмпирические схемы приема антибиотиков. Нормальная функция почек

      Один из следующих антибиотиков

      Амоксициллин / клавуланат * 1,2-2,2 г каждые 8 ​​часов

      Пиперациллин / тазобактам * 4,5 г каждые 6 часов (тяжелобольные)

      Цефтриаксон 2 г через 24 часа + метронидазол 500 мг через 6 часов

      Цефотаксим 2 г через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов

      или

      У пациентов с аллергией на бета-лактам

      Схема лечения на основе фторхинолонов

      Ципрофлоксацин * 400 мг 8/12-часовые + метронидазол 500 мг 6-часовые

      или

      У пациентов с высоким риском заражения внебольничными энтеробактериями, продуцирующими БЛРС

      Один из следующих антибиотиков

      Тигециклин * 100 мг LD, затем 50 мг через 12 часов (стратегия сохранения карбапенема)

      Эртапенем 1 г каждые 24 часа (не активен против Pseudomonas aeruginosa)

      Меропенем 1 г каждые 8 ​​часов (только у пациентов с септическим шоком)

      Дорипенем 500 мг через 8 часов (только у пациентов с септическим шоком)

      Имипенем / циластатин 500 мг каждые 6 часов (только пациенты с септическим шоком)

      * Высокая активность проникновения в желчные пути У пациентов с высоким риском инфицирования энтерококками, включая пациентов с ослабленным иммунитетом, или пациентов, недавно подвергшихся воздействию антибиотиков, рассмотрите возможность применения ампициллина 2 г каждые 6 часов, если пациенты не получают пиперациллин / тазобактам или имипенем / циластатин (активен против энтерококки, чувствительные к ампициллину) или тигециклин.

      Как это:

      Нравится Загрузка …

      Диагностика и лечение острого холангита

    • 1

      Leung, J. W. et al. . Антибиотики, желчный сепсис и камни желчных протоков. Гастроинтест. Endosc. 40 , 716–721 (1994).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 2

      Леунг, Дж. У. и др. . Бактериологический анализ желчных и коричневых пигментных камней у больных острым холангитом. Гастроинтест. Endosc. 54 , 340–345 (2001).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 3

      Ньюман, Х. Ф. и Нортап, Дж. Д. Частота вскрытия камней в желчном пузыре. Surg. Гинеколь. Акушерство. 109 , 1–13 (1959).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 4

      Йоргенсен, Т., Кей, Л. и Шульц-Ларсен, К. Эпидемиология желчных камней у 70-летнего населения Дании. Сканд. J. Gastroenterol. 25 , 335–340 (1990).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 5

      Группа MICOL. In Последние достижения в эпидемиологии и профилактике желчнокаменной болезни (ред. Capocaccia, L. и др. ) 37–44 (Kluwer, Boston, 1991).

    • 6

      Эверхарт, Дж. Э., Кхаре, М., Хилл, М. и Маурер, К. Р. Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в Соединенных Штатах. Гастроэнтерология 117 , 632–639 (1999).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 7

      Neuhaus, H. et al. . Проспективная оценка использования эндоскопической ретроградной холангиографии перед лапароскопической холецистэктомией. Эндоскопия 24 , 745–749 (1992).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 8

      Зальцштейн, Э.К., Пикок, Дж. Б. и Томас, М. Д. Предоперационные уровни билирубина, щелочной фосфатазы и амилазы как предикторы камней в общих протоках. Surg. Гинеколь. Акушерство. 154 , 381–384 (1982).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 9

      Lacaine, F., Corlette, M. B. & Bismuth, H. Предоперационная оценка риска образования камней в общем желчном протоке. Arch. Surg. 115 , 1114–1116 (1980).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 10

      Houdart, R., Perniceni, T., Darne, B., Salmeron, M. и Simon, J. F. Прогнозирование литиаза общего желчного протока: определение и проспективная проверка модели, прогнозирующей низкий риск. Am. J. Surg. 170 , 38–43 (1995).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 11

      Велборн, К. Р., Мехта, Д., Армстронг, К. П., Гир, М. В. и Эйр-Брук, И. А. Селективная предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиография со сфинктеротомией позволяет избежать исследования желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Кишечник 37 , 576–579 (1995).

      CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

    • 12

      МакШерри, К. К., Ферстенберг, Х., Калхун, В. Ф., Лахман, Э. и Виршуп, М. Естественное течение диагностированной желчнокаменной болезни у пациентов с симптомами и бессимптомно. Ann. Surg. 202 , 59–63 (1985).

      CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

    • 13

      Фридман Г. Д. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am. J. Surg. 165 , 399–404 (1993).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 14

      Шарко, Ж. М. Lecons sur les maladies du fore des voices biliares et des veins faites à la Faculté de Médicine de Paris [французский].(Recueillies et publliées par Bournesville et Sevestre, Париж, 1877 г.) Английский перевод (Нью-Йорк, 1878 г.).

      Google Scholar

    • 15

      Лай, Э.С. и др. . Эндоскопический дренаж желчевыводящих путей при тяжелом остром холангите. N. Engl. J. Med. 326 , 1582–1586 (1992).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 16

      Леунг, Дж. У., Чанг, С.К., Сунг, Дж. Дж., Банез, В. П. и Ли, А. К. Неотложное эндоскопическое дренирование при остром гнойном холангите. Lancet 1 , 1307–1309 (1989).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 17

      Вада, К. и др. . Диагностические критерии и оценка степени тяжести острого холангита: Токийское руководство. Дж. Гепатобилиарный панкреат . Surg. 14 , 52–58 (2007).

      Google Scholar

    • 18

      Хуанг Т., Басс, Дж. А. и Уильямс, Р. Д. Значение билиарного давления при холангите. Arch. Surg. 98 , 629–632 (1969).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 19

      Clements, W. D. et al. . Роль кишечника в патофизиологии внепеченочной обструкции желчных путей. Кишечник 39 , 587–593 (1996).

      CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

    • 20

      Рэпер, С.Э., Баркер, М. Э., Джонс, А. Л. и Уэй, Л. А. Анатомические корреляты бактериального холангиовенозного рефлюкса. Хирургия 105 , 352–359 (1989).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 21

      Sung, J. Y. и др. . Бактериальная инвазия желчевыводящей системы через систему воротной вены. Гепатология 14 , 313–317 (1991).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 22

      Сунг, Дж.Y. и др. . Восходящая инфекция желчных путей после хирургической сфинктеротомии и стентирования желчевыводящих путей. J. Gastroenterol. Гепатол. 7 , 240–245 (1992).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 23

      Сунг, Дж. Й., Костертон, Дж. У. и Шаффер, Э. А. Система защиты желчных путей от бактериальной инфекции. Dig. Дис. Sci. 37 , 689–696 (1992).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 24

      Субхани, Дж.М., Кибблер, С. и Дули, Дж. С. Обзорная статья: антибиотикопрофилактика при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Алимент. Pharmacol. Ther. 13 , 103–116 (1999).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 25

      Parks, R. W. и др. . Дисфункция кишечного барьера при клинической и экспериментальной механической желтухе и ее устранение с помощью внутреннего желчного дренажа. Br. Дж.Surg. 83 , 1345–1349 (1996).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 26

      Parks, R. W. и др. . Изменение морфологии желудочно-кишечного тракта, связанное с механической желтухой. J. Pathol. 192 , 526–532 (2000).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 27

      Силери, П. и др. . Бактериальная транслокация и морфологические данные кишечника у крыс с желтухой. Dig. Дис. Sci. 4 , 929–934 (2002).

      Google Scholar

    • 28

      Csendes, A. et al. . Давление в общем желчном протоке у пациентов с камнями общего желчного протока с острым гнойным холангитом или без него. Arch. Surg. 123 , 697–699 (1988).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 29

      Кузу М.А. и др. .Механическая желтуха способствует бактериальной транслокации у человека. Гепатогастроэнтерология 46 , 2159–2164 (1999).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 30

      Уайт, Дж. С., Хопер, М., Паркс, Р. В., Клементс, В. Д. и Даймонд, Т. Паттерны бактериальной транслокации при экспериментальной обструкции желчных путей. J. Surg. Res. 132 , 80–84 (2006).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 31

      Флемма, Р.Дж., Флинт, Л. М., Остерхаут, С. и Шинглтон, В. В. Бактериологические исследования билиарной инфекции. Ann. Surg. 166 , 563–572 (1967).

      CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

    • 32

      Ямамото, С. и др. . Влияние декомпрессии желчевыводящих путей на выведение антибиотиков с желчью. Гепатогастроэнтерология 49 , 330–334 (2002).

      PubMed Google Scholar

    • 33

      Реркнимитр, р. и др. . Микробиология желчи у пациентов с холангитом или холестазом с пластическим эндопротезом желчевыводящих путей и без него. Гастроинтест. Endosc. 56 , 885–889 (2002).

      PubMed Google Scholar

    • 34

      Ландау, О., Котт, И., Дойч, А. А., Стельман, Э. и Рейсс, Р. Многофакторный анализ септического желчного пузыря и септических осложнений в билиарной хирургии. Мир J. Surg. 16 , 962–965 (1992).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 35

      Csendes, A., Diaz, J. C., Burdiles, P., Maluenda, F. & Morales, E. Факторы риска и классификация острого гнойного холангита. Br. J. Surg. 79 , 655–658 (1992).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 36

      Рейнольдс Б. М. и Дарган Э. Л. Острый обструктивный холангит. Отчетливый клинический синдром. Ann. Surg. 150 , 200–304 (1959).

      Google Scholar

    • 37

      Takahashi, Y., Takahashi, T., Takahashi, W. & Sato, T. Морфометрическая оценка внепеченочных желчных протоков в отношении их структурных изменений с возрастом. Tohoku J. Exp. Med. 147 , 301–309 (1985).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 38

      Фенг, Б.& Сонг, В. Расширяется ли общий желчный проток после холецистэктомии? Сонографическая оценка у 234 пациентов. AJR Am. J. Roentgenol. 165 , 859–861 (1995).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 39

      Вахсберг, Р. Х., Ким, К. Х. и Сундарам, К. Сравнение сонографических и эндоскопических ретроградных холангиографических измерений желчного протока: важность поперечного диаметра. AJR Am.J. Roentgenol. 170 , 669–674 (1998).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 40

      Бачар, Г. Н., Коэн, М., Беленький, А., Атар, Э. и Гидеон, С. Влияние старения на внепеченочный желчный проток взрослых: сонографическое исследование. J. Ультразвук Med. 22 , 879–882 (2003).

      Google Scholar

    • 41

      Бехар, Дж. и др. .Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктера Одди. Гастроэнтерология 130 , 1498–1509 (2006).

      PubMed Google Scholar

    • 42

      Holzknecht, N. et al. . МР-холангиография с задержкой дыхания с техникой моментальных снимков: проспективное сравнение с эндоскопической ретроградной холангиографией. Радиология 206 , 657–664 (1998).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 43

      Ломас, Д.J., Bearcroft, P. W. & Gimson, A. E. МР-холангиопанкреатография: проспективное сравнение техники 2D-проекции с задержкой дыхания и диагностической ERCP. евро. Радиол. 9 , 1411–1417 (1999).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 44

      Варгезе, Дж. К. и др. . Проспективное сравнение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией в оценке пациентов с подозрением на заболевание желчных путей. Clin. Радиол. 54 , 513–520 (1999).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 45

      Варгезе, Дж. К. и др. . Диагностическая точность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и УЗИ по сравнению с прямой холангиографией при выявлении холедохолитиаза. Clin. Радиол. 55 , 25–35 (2000).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 46

      Сото, Дж.А., Бариш, М. А., Альварес, О. и Медина, С. Обнаружение холедохолитиаза с помощью МР-холангиографии: сравнение трехмерного быстрого спин-эхо и одно- и многосекционного быстрого полуфурье-сбора данных с последовательностями усиления релаксации. Радиология 215 , 737–745 (2000).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 47

      Демартинс, Н. и др. . Оценка магнитно-резонансной холангиографии в лечении камней желчных протоков. Arch. Surg. 135 , 148–152 (2000).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 48

      Guarise, A., Baltieri, S., Mainardi, P. & Faccioli, N. Диагностическая точность MRCP при холедохолитиазе [итальянский язык]. Radiol. Med. 109 , 239–251 (2005).

      PubMed Google Scholar

    • 49

      Amouyal, P. и др. .Диагностика холедохолитиаза с помощью эндоскопической ультрасонографии. Гастроэнтерология 106 , 1062–1067 (1994).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 50

      Сугияма, М. и Атоми, Ю. Эндоскопическая ультрасонография для диагностики холедохолитиаза: проспективное сравнительное исследование с ультрасонографией и компьютерной томографией. Гастроинтест. Endosc. 45 , 143–146 (1997).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 51

      Верма, Д., Кападиа А., Эйзен Г. М. и Адлер Д. Г. Сравнение EUS и MRCP для выявления холедохолитиаза. Гастроинтест. Endosc. 64 , 248–254 (2006).

      PubMed Google Scholar

    • 52

      Sgouros, S. N. & Bergele, C. Эндоскопическая ультрасонография по сравнению с другими диагностическими методами в диагностике холедохолитиаза. Dig. Дис. Sci. 51 , 2280–2286 (2006).

      PubMed Google Scholar

    • 53

      Озден, И. и др. . Эндоскопические и радиологические вмешательства как основные причины тяжелого холангита в специализированном центре. Am. J. Surg. 189 , 702–706 (2005).

      PubMed Google Scholar

    • 54

      Эйнштейн, Д. М., Лапин, С. А., Раллс, П. У. и Холлс, Дж. М. Нечувствительность сонографии при обнаружении холедохолитиаза. AJR Am. J. Roentgenol. 142 , 725–728 (1984).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 55

      Митчелл, С. Э. и Кларк, Р. А. Сравнение компьютерной томографии и сонографии при холедохолитиазе. AJR Am. J. Roentgenol. 142 , 729–733 (1984).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 56

      Polkowski, M., Palucki, J., Regula, J., Tilszer, A. & Butruk, E. Спиральная компьютерная томографическая холангиография в сравнении с эндосонографией при подозрении на камни желчных протоков: проспективное слепое исследование у пациентов с желтухой . Кишечник 45 , 744–749 (1999).

      CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

    • 57

      Кондо, С. и др. . Обнаружение камней общего желчного протока: сравнение эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии и спирально-компьютерно-томографической холангиографии. евро. J. Radiol. 54 , 271–275 (2005).

      PubMed Google Scholar

    • 58

      Рейсс, Р., Элиашив, А. и Дойч, А. А. Септические осложнения и посев желчи при 800 последовательных холецистэктомиях. Мир J. Surg. 6 , 195–199 (1982).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 59

      Siegman-Igra, Y., Isakov, A., Inbar, G. & Cahaner, J. Pseudomonas aeruginosa септицемия после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с зараженным эндоскопом. Сканд. Дж.Заразить. Дис. 19 , 527–530 (1987).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 60

      Синанан М. Острый холангит. Заражение. Дис. Clin. North Am. 6 , 571–599 (1992).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 61

      Ханау, Л. и Стейгбигель, Н. Холангит: патогенез, диагностика и лечение. Curr. Clin. Вершина.Заразить. Дис. 15 , 153–178 (1995).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 62

      Вестфаль, Дж. И Брогард, Дж. Инфекции желчных путей: руководство по медикаментозному лечению. Наркотики 57 , 81–91 (1999).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 63

      Ханау, Л. и Стейгбигель, Н. Острый (восходящий) холангит. Заражение.Дис. Clin. North Am. 14 , 521–546 (2000).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 64

      Свидсински А. и Ли С. П. Роль бактерий в патогенезе желчных камней. Фронт. Biosci. 6 , E93 – E103 (2001).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 65

      Кумар Р., Шарма Б. К., Сингх Дж. И Сарин С. К. Эндоскопический дренаж желчевыводящих путей при тяжелом остром холангите при непроходимости желчевыводящих путей в результате злокачественных и доброкачественных заболеваний. J. Gastroenterol. Гепатол. 19 , 994–997 (2004).

      PubMed Google Scholar

    • 66

      Танака, А. и др. . Антимикробная терапия острого холангита: Токийское руководство. J. Гепатобилиарный панкреат. Surg. 14 , 59–67 (2007).

      PubMed PubMed Central Google Scholar

    • 67

      ван Лент, А.У. и др. . Продолжительность антибактериальной терапии холангита после успешного эндоскопического дренирования желчевыводящих путей. Гастроинтест. Endosc. 55 , 518–522 (2002).

      PubMed Google Scholar

    • 68

      Карпентер, К. Ф. и Свами, А. Холангитис. Johns Hopkins POC-IT ABX Guide (Ed. Barlett, J. G.) [онлайн], (2008).

      Google Scholar

    • 69

      Леунг Дж.W., Chan, R.C., Cheung, S. W., Sung, J. Y. и Chung, S. C. S. Влияние обструкции на выведение цефоперазона и цефтриаксона с желчью. J. Antimicrob. Chemother. 25 , 399–406 (1990).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 70

      Уильямс, Э. Дж. и др. . Рекомендации по лечению камней общего желчного протока (CBDS). Кишечник 57 , 104–121 (2008).

      Google Scholar

    • 71

      Аттасаранья, С., Фогель, Э. Л. и Леман, Г. А. Холедохолитиаз, восходящий холангит и желчнокаменный панкреатит. Med. Clin. North Am. 92 , 925–960 (2008).

      PubMed Google Scholar

    • 72

      Хуэй, К. К. и др. . Острый холангит — факторы прогнозирования неотложной ЭРХПГ. Алимент. Pharmacol. Ther. 15 , 1633–1637 (2001).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 73

      Национальные институты здравоохранения Заявление конференции о состоянии науки по эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для диагностики и терапии [онлайн], (2002).

    • 74

      Адлер Д. Г. и др. . Руководство ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Гастроинтест. Endosc. 62 , 1–8 (2005).

      PubMed Google Scholar

    • 75

      Speer, A.G. и др. . Рандомизированное исследование эндоскопического и чрескожного введения стента при злокачественной механической желтухе. Lancet 2 , 57–62 (1987).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 76

      Сугияма М. и Атоми Ю. Лечение острого холангита, вызванного холедохолитиазом, у пожилых и молодых пациентов. Arch. Surg. 132 , 1129–1133 (1997).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 77

      Сугияма М. и Атоми Ю. Преимущества эндоскопического дренирования носа без сфинктеротомии при остром холангите. Am. J. Gastroenterol. 93 , 2065–2068 (1998).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 78

      Девьер, Дж. и др. . Септицемия после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Эндоскопия 22 , 72–75 (1990).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 79

      Жиго, Дж. Ф. и др. . Острый холангит: многомерный анализ факторов риска. Ann. Surg. 209 , 435–438 (1988).

      Google Scholar

    • 80

      Hintze, R.E. и др. . Установка одностороннего эндоскопического стента при опухолях Клацкина под контролем магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Гастроинтест. Endosc. 53 , 40–46 (2001).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 81

      Хэрвуд, Г.C. & Baron, T.H. Анализ затрат на магнитно-резонансную холангиографию при лечении неоперабельной внутригрудной обструкции желчевыводящих путей. Am. J. Gastroenterol. 97 , 1152–1158 (2003).

      Google Scholar

    • 82

      Ли Д. У. и др. . Декомпрессия желчевыводящих путей с помощью назобилиарного катетера или билиарного стента при остром гнойном холангите: проспективное рандомизированное исследование. Гастроинтест. Endosc. 56 , 361–365 (2002).

      PubMed Google Scholar

    • 83

      De Palma, GD, Galloro, G., Siciliano, S., Iovino, P. & Catanzano, C. Одностороннее и двустороннее эндоскопическое дренирование печеночного протока у пациентов со злокачественной обструкцией прикорневых желчных протоков: результаты проспективного рандомизированного , и контролируемое исследование. Гастроинтест. Endosc. 53 , 547–553 (2001).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 84

      Чопра, К.Б. и др. . Рандомизированное исследование эндоскопического эндопротеза желчных протоков по сравнению с очищением протоков для камней желчных протоков у пациентов с высоким риском. Lancet 348 , 791–793 (1996).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 85

      Фейтоза, А. Б. и Барон, Т. Х. Эндоскопия и ЭРХПГ в условиях предыдущей операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Часть I: реконструкция без изменения анатомии поджелудочной железы. Гастроинтест.Endosc. 54 , 743–749 (2001).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 86

      Фейтоза, А. Б. и Барон, Т. Х. Эндоскопия и ЭРХПГ в условиях предшествующей операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Часть II: послеоперационная анатомия с изменением панкреатобилиарного дерева. Гастроинтест. Endosc. 55 , 75–79 (2002).

      PubMed Google Scholar

    • 87

      Коорнстра, Дж.Дж., Фрай, Л. и Монкемюллер, К. ЭРХПГ с техникой баллонной энтероскопии: систематический обзор. Dig. Дис. 26 , 324–329 (2008).

      PubMed Google Scholar

    • 88

      Гупта Н., Раджванши А., Сринивасан Р. и Ниджхаван Р. Патология надключичной лимфаденопатии в Чандигархе, Северная Индия: аудит 200 случаев, диагностированных с помощью пункционной аспирации. Цитопатология 17 , 94–96 (2006).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 89

      Тейлор, К. Дж. У., Розенфилд, А. Т. и Спиро, Х. М. Диагностическая точность УЗИ по шкале серого для пациентов с желтухой. Отчет о 275 случаях. Arch. Междунар. Med. 139 , 60–63 (1979).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 90

      Hakansson, K., Ekberg, O., Hakansson, H.O. & Leander, P.МРТ и ультразвук в скрининге пациентов с подозрением на заболевание желчных путей. Acta Radiol. 43 , 80–86 (2002).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 91

      Romagnuolo, J. и др. . Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: мета-анализ результатов теста при подозрении на заболевание желчевыводящих путей. Ann. Междунар. Med. 139 , 547–557 (2003).

      PubMed Google Scholar

    • 92

      Hammarstrom, L.E., Holmin, T., Stridbeck, H. & Ihse, I. Долгосрочное наблюдение за проспективным рандомизированным исследованием эндоскопического и хирургического лечения камней желчных протоков у пациентов с желчным пузырем in situ . Br. J. Surg. 82 , 1516–1521 (1995).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 93

      Таргарона, Э. М. и др. . Рандомизированное исследование эндоскопической сфинктеротомии с левым желчным пузырем in situ по сравнению с открытой операцией по поводу камней общего желчного протока у пациентов с высоким риском. Lancet 347 , 926–929 (1996).

      CAS PubMed Google Scholar

    • 94

      Boerma, D. и др. . Подождите и покажите политику или лапароскопическую холецистэктомию после эндоскопической сфинктеротомии по поводу камней желчных протоков. Рандомизированное испытание. Ланцет 360 , 761–765 (2002).

      PubMed Google Scholar

    • 95

      Лау, Дж.Y. и др. . Холецистэктомия или желчный пузырь in situ после эндоскопической сфинктеротомии и удаления камней из желчных протоков у китайских пациентов. Гастроэнтерология 130 , 96–103 (2006).

      PubMed Google Scholar

      • Острый холангит: диагностика и лечение

      Резюме

      Острый холангит — это инфекция желчных и желчевыводящих путей, которая в большинстве случаев является следствием обструкции желчных путей.Две основные причины — холедохолитиаз и новообразования. Клинический диагноз основан на триаде Шарко (боль, лихорадка, желтуха), но недостаточная чувствительность последней привела к введению в 2007 году новой шкалы, утвержденной Токийскими руководящими принципами, которая включает биологические и радиологические данные. В случае клинического подозрения, УЗИ брюшной полости быстро исследует желчевыводящие пути, но его диагностические возможности недостаточны, особенно в случае не желчнокаменной обструкции, в отличие от магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопического УЗИ, диагностические возможности которых превосходны.КТ более широко доступна с промежуточными диагностическими возможностями. Необходим бактериологический забор образцов крови (положительный в 40% случаев) и желчи. В этом участвуют самые разные бактерии, но основными обнаруженными патогенами являются Escherichia coli и Klebsiella spp., Что оправдывает антимикробную терапию первой линии цефалоспорином третьего поколения. Систематический охват Enterococcus spp. и анаэробные инфекции остаются дискуссионными и обычно рекомендуются в случае критериев серьезности для уровней тяжести Enterococcus или анаэробного билиопищеварительного анастомоза для анаэробов.Наличие билиарного стента — единственный идентифицированный фактор риска, связанный с инфекциями патогенами с множественной лекарственной устойчивостью. Наряду с антимикробной терапией важнейшим компонентом лечения является эндоскопический или радиологический дренаж желчевыводящих путей. Несмотря на улучшение лечения, смертность от острого холангита остается примерно на 5%.

      Ключевые слова

      Острый холангит

      Этиология

      Эпидемиология

      Менеджмент

      Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

      Полный текст

      © 2019 Опубликовано Elsevier Masson SAS.

      Рекомендуемые статьи

      Цитирующие статьи

      (PDF) Острый холангит: диагностика и лечение

      International Journal of Surgery Science http://www.surgeryscience.com

      ~ 602 ~

      Понимание спектра бактериальной флоры, вызывающей

      холангит необходим для правильного выбора антибактериальной терапии.

      Колиформные бактерии — это преобладающие организмы, выделяемые из желчи при остром холангите

      .К ним относятся кишечная палочка (25–50%), клебсиелла (15–

      ,

      –20%), виды энтерококков (10–20%) и энтеробактерии (5–

      ,

      –10%) [6, 7].

      Анаэробные организмы, такие как bacteroides fragilis, Cl. Perfringens

      обнаруживаются у пожилых людей или у тех пациентов, у которых

      уже перенесли операцию на желчных путях [8]. В некоторых случаях в желчи было обнаружено

      паразитов. К ним относятся печень

      двуустки clonorchis sinensis, описторхис виверрини, описторхис

      кошачьих и аскарида люмбрикоидная.

      Рецидивирующий острый холангит (восточный холангиогепатит) — редкое заболевание

      [9]. Это связано с пигментными камнями

      внутрипеченочных протоков преимущественно в латеральном сегменте левой доли

      или в заднем сегменте правой доли. Хотя точный этиопатогенез

      неизвестен, он связан с

      недоеданием и паразитарными инвазиями, такими как аскарид

      ,

      люмбрикоид и клонорхоз.Преходящая портальная бактериемия

      позволяет бактериям проникать в билиарную систему, инициируя цикл

      инфекции и образования камней. В 5% случаев вероятность развития холангиокарциномы составляет

      –

      [9].

      Клинические особенности

      Общие симптомы: боль в правом верхнем квадранте живота

      , высокая температура в течение более 24 часов и желтуха. Это

      обычно называют триадой Шарко.Он имеет чувствительность

      26,4% и специфичность 95,9% при диагностике острого холангита

      [9, 10]. Когда тяжесть холангита увеличивается, в дополнение к боли, лихорадке и желтухе

      наблюдаются гипотония

      и умственное затупление. Эти пять характеристик вместе составляют пентаду Рейнольда.

      Триада Шарко указывает на острый холангит в 26,4–72%

      случаев [9, 10].

      При физикальном обследовании в тяжелых случаях выявляется высокая температура, тахикардия,

      гипотония, желтуха и измененные сенсорные ощущения.

      Абдоминальное обследование выявит болезненность в правой

      подреберье и эпигастрии.

      Исследования

      Общий анализ крови, функциональные пробы печени, PT / INR и профиль почек

      являются исходными гематологическими исследованиями. Воспалительные

      и

      маркеры, такие как СРБ и СОЭ, весьма полезны [11, 12]. Кровь

      культур используются для определения спектра

      организмов, вызывающих холангит.Возможности визуализации варьируются от УЗИ

      до

      до MRCP [11, 12]. Основная цель визуализации — выявить

      непроходимой патологии. Сбор образца желчи во время процедуры дренирования

      может дать положительный результат в 59–

      93% случаев острого холангита [13].

      Диагноз

      Новые Токийские рекомендации (TG 13) помогают в установлении диагноза

      острого холангита [9]. Они принимают во внимание

      трех параметров: воспалительный, холестатический и результаты визуализации

      [9, 10].

      1. Системное воспаление

      A-1 Лихорадка более 38 ° C с дрожащим ознобом.

      A-2 Лабораторные данные (свидетельство воспалительной реакции)

      WBC <4000 / см или> 10 000 / см.

      C-реактивный белок (CRP) 1 мг / дл.

      2. Холестаз

      B-1 Желтуха (общий билирубин 2 мг / дл)

      B-2 Лабораторные данные

      Щелочная фосфатаза> 1,5x верхний предел нормы (МЕ)

       глутамилтранспептидаза> 1.5-кратный верхний предел нормы (МЕ)

      АСТ / АЛТ> 1,5 x верхний предел нормы (МЕ)

      3. Визуализация

      C-1 Расширение желчевыводящих путей

      C-2 свидетельство этиологии при визуализации (камень, стриктура, стент)

      Подозрительный диагноз острого холангита: один пункт в A + один пункт

      в B или C.

      Окончательный диагноз острого холангита: один пункт в A + один из

      B + один пункт C.

      Чувствительность ТГ 13 в диагностике острого холангита

      91.8% и специфичность 77,7% [10]. Частота ложных срабатываний для

      TG 13 составляет 5,9%, для триады Шарко — 11,9% [10].

      Оценка степени тяжести

      Степень тяжести холангита определяет реакцию на начальное лечение

      и возможность дисфункции органов.

      (рекомендации TG13) Следовательно, очень важно оценить степень тяжести острого холангита

      [9, 10].

      Степень I (легкий острый холангит)

      Отсутствие органной дисфункции

      Не соответствует критериям умеренного острого холангита

      Отвечает на лечение антибиотиками.

      Степень II (умеренный острый холангит)

      Отсутствие органной дисфункции

      Не отвечает на начальное лечение антибиотиками

      Должны присутствовать два из следующих пяти критериев

      1. Количество лейкоцитов> 12.000 / см или <4000 / см

      2. Высокая температура 39 C

      3. Пожилые люди (возраст> 75 лет)

      4. Общий билирубин 5 мг / дл

      5. Гипоальбуминемия (<0,7 x нижний предел нормы)

      Степень III (тяжелая острая форма) холангит)

      Не реагирует на первичное лечение

      Дисфункция органа присутствует по крайней мере в одной из следующих систем органов

      .

      1. CVS — инфузия дофамина 5 мкг / кг / мин

      2. ЦНС — измененное сознание

      3. Соотношение RS-PaO2 / FiO2 <300

      4. Почечная олигурия / S креатинин> 2 мг / дл

      5. Печеночная: МНО> 1,5, тромбоциты <1 лак.

      При остром гнойном холангите происходит образование гноя в желчных путях

      . На ERCP гной выходит из ампулы

      Фатера. Тяжелый острый холангит или токсический холангит составляет

      в 5% всех случаев холангита [11, 12].

      Лечение

      Самым важным первичным шагом на пути к лечению является агрессивная

      реанимация пациента [13]. У большинства пациентов

      больных гемодинамически нарушены. Следовательно, необходима жидкостная реанимация

      . Поддерживающие инфузии свежезамороженной плазмы и инъекции

      витамина К помогают предотвратить коагулопатию.

      После достижения гемодинамической стабильности необходимо решить две проблемы:

      : контроль инфекции и снятие обструкции [13].

      Выбор антибиотика для борьбы с инфекцией зависит от

      множества факторов [14].

      No related posts.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      © Pitprice.ru 2014—2019. Все права защищены.