Эти препараты показаны для лечения поверхностных и системных грибковых заболеваний. инфекции, но они не действуют на дерматофиты. ^1,2,3,10,11

NYSTATIN

Это одновременно фунгицид и фунгистатический препарат. ^2,10,12-14

Эффективен и используется исключительно для местного применения при лечении кожно-слизистых оболочек. кандидоз, так как практически не всасывается желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Это неэффективен при дерматофитиях.

Коммерческие формы выпуска могут быть кремом, мазью, пероральной суспензией 100000 МЕ / мл или таблетки покрытые оболочкой (500000 М).

Существуют также комбинации нистатина с антимикробными препаратами или кортикостероидами

Категория B при беременности.

Дозировка:

Кожный кандидоз: 2-3 раза в день;

Вагинально: 1-2 раза / сут;

Слизистая оболочка полости рта / пищевода: 1-2 мл пероральной суспензии 4 раза / день; или таблетки, покрытые оболочкой, 1 или даже 2 таблетки каждые 8 ​​часов, что также показано при рецидивирующих инфекциях промежности.

Лекарственные взаимодействия: неизвестно

Побочные эффекты: контактный дерматит (наиболее часто), синдром Стивенса-Джонсона (редко), кожный зуд, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, фиксированная пигментная эритема, отек языка, тахикардия, миалгия и бронхоспазм.

АМФОТЕРИЦИН B

Он может быть фунгистатическим или фунгицидным в зависимости от концентрации препарата и грибка. чувствительность. ^1,2,10,13-15 Среди поверхностные микозы, эффективен при кандидозе и недавно был предложен для местного лечения онихомикозов, вызванных недерматофитными грибами.

Противогрибковый препарат широкого спектра действия для внутривенного введения, не указанный в неосложненные поверхностные микозы.

Категория B при беременности.

Торговая форма: флаконы по 50 мг.

Обычная терапевтическая доза амфотерицина B составляет 0,5-0,6 мг / кг при введении 5%. декстроза, более 4 часов

Имеется в продаже в виде лосьона, крема и мази; все такие приготовления должен содержать 3% амфотерицина B и применяться к поражению 2-4 раза в день

Лекарственные взаимодействия: адефовир, аминогликозиды, астемизол, цефалотин, цидофовир, циклоспорин, дигоксин, этоксзоламид, флуконазол, флуцитозин, ганцикловир гризеофульвин, гидрокортизон, итраконазол, кетоконазол, пентамидин, пробенецид, сульпирид, тербинафин, триамцинолон.

Побочные эффекты: множественная эритема, фиксированная пигментная сыпь, зуд, синдром красного человека, крапивница, алопеция, аритмия, артериальная гипотензия, гипертония, тромбофлебит, анорексия, озноб, бред, лихорадка, головная боль, тахипноэ, тошнота и рвота.

АЗОЛЫ

Азолы могут быть имидазолами (с двумя атомами азота в азольном кольце) или триазолами. (с 3 атомами азота в азольном кольце). ^{1-3,10-14,16-19} Они фунгистатические, за исключением высоких концентраций, когда они также могут быть фунгицидами.Азолы способен ингибировать деметилирование стеролового углерода-14 в клетках стенки грибов и следовательно, ингибируют нормальный биосинтез эргостерола, изменяя его биохимические состав и приводит к ингибированию роста и репликации грибов. Триазолы такие как флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол и равуконазол используются для системные методы лечения.

Обе формы азола обладают одинаковым противогрибковым спектром и одинаковым механизмом действия. Системные триазолы медленнее метаболизируются и оказывают меньшее влияние на человеческий стерол. синтез, чем имидазолы.

ИМИДАЗОЛЫ

КЛОТРИМАЗОЛ:

Это было первое производное имидазола. Форма выпуска: крем, спрей, лосьон и 1% раствор

Категория Б при беременности.

Скорость абсорбции клотримазола составляет менее 0,5% после нанесения на неповрежденный кожа.

Кожные аппликации производятся 2 раза в день

Показания: Дерматофитоз ( Trichophyton , Epidermophyton и Microsporum видов), разноцветный лишай и оральный или кожно-слизистый кандидоз.

Излечивает дерматофитные инфекции в 60-100% случаев. Показатели излечения при кожном кандидоз достигает 80-100%.

Лекарственные взаимодействия: бетаметазон, ципротерон.

Побочные эффекты: эритема, зуд, сыпь и дисгевзия.

ECONAZOLE

Он прерывает превращение ланостерола в эргостерин, тем самым задерживая грибковые заболевания. рост.

Этот препарат доступен в виде смешиваемого с водой крема (1%) и лосьона.

Категория C при беременности.

Показания: дерматофитии (дерматофития стопы, tinea cruris и tinea corporis) кожный кандидоз и разноцветный лишай.

Взаимодействия: аценокумарол, консерванты, противозачаточные диафрагмы, имидазол, варфарин.

Побочные эффекты: контактный дерматит, эритема, жжение и зуд.

КЕТОКОНАЗОЛ

Первый противогрибковый препарат широкого спектра действия, принимаемый перорально.

Местно показан при всех поверхностных микозах и себорейном дерматите.

Пероральное лечение следует использовать в случаях обширного, тяжелого или трудноразрешимого заболевания. или если ранее не применялось местное лечение. ¹ Всасывание при пероральном приеме лучше при приеме с кислотой. напитки. При дерматофитии продолжительность лечения сохраняет определенные параллели с продолжительностью лечения. гризеофульвин. Кожный, слизистый или кожно-слизистый кандидоз следует лечить от: 10-20 дней. Детям старше 2 лет: 3-6 мг / кг / сут. При разноцветном лишае его используют: не по назначению, рекомендуемая доза составляет 200 мг / сут в течение 10 дней и может включать местное лечение шампунем с сульфидом селена, с частотой рецидивов через 2 года 60-90%. ⁷

Коммерческая форма: таблетки по 200 мг, крем, шампунь.

Категория C при беременности.

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, алитретиноин, алпразолам, амфотерицин B, антикоагулянты, атазанавир, бензодиазепины, циметидин, клопидогрель, колхицин, циклоспорин, эритромицин, иматиниб, лопинавир, метилпреднизолон, мидазолам, невирапин, омепразол, пимекролимус, преднизолон, преднизон, рифампицин, ритонавир, саквинавир, силденафил, симвастатин, такролимус, трамадол, триамцинолон, варденафил, вемурафениб.

Побочные эффекты: зуд, жжение, покалывание и контактный дерматит были описаны с использование местных лекарств.При приеме внутрь: боль в эпигастрии, рвота, тошнота, эффект антабуса, кожная сыпь, сонливость, гемолитическая анемия, импотенция, снижение либидо, и гинекомастия (из-за антиандрогенного действия на уровне надпочечников и яичек), гепатотоксичность.

MICONAZOLE

Показан для всех поверхностных микозов.

Коммерческие презентации: лосьон, гель и порошок для перорального применения, мазь, крем, раствор, спрей, дерматологический порошок или лосьон. Чтобы избежать мацерации, следует использовать только состав лосьона. применяться к интертригинозным областям.

Категория B при беременности.

Лекарственные взаимодействия: анизиндион, антикоагулянты, астемизол, клопидогрель, дикумарол, гликлазид, симвастатин, тиоридазин, толваптан, винбластин, винкристин, варфарин

Побочные эффекты: раздражение, жжение, мацерация, аллергический контактный дерматит и др. зуд.

ОКСИКОНАЗОЛ

Показан для всех поверхностных микозов.

Коммерческие презентации: крем и лосьон.

Категория B при беременности.

Лекарственные взаимодействия: неизвестно

Побочные эффекты: зуд, раздражение, жжение, эритема, папулы, трещины, мацерация, и аллергический контактный дерматит.

ДРУГОЕ: Изоконазол, Бифоназол 1%, Сертаконазол, Тиоконазол, Бутоконазол, сульконазол

ТРИАЗОЛЫ

Одновременный прием триазолов с некоторыми лекарствами может привести к увеличению их концентрации в плазме крови. концентрации, которые противопоказаны к комбинации с астемизолом, терфенадином, мидазолам, ловастатин, симвастатин и аторвастатин.Также следует избегать ассоциации с рифампицином, рифабутином и ингибиторами протеазы. Триазолы следует использовать с осторожность при сочетании с: дигоксином, циклоспорином, метилпреднизолоном, варфарином, фенитоин, пероральные гипогликемические средства, хинидин, такролимус, блокаторы кальциевых каналов, карбамазепин, H ₂ -блокаторы и антигистаминные препараты.

ITRACONAZOLE

Это синтетический фунгистатический триазол, который ингибирует фермент цитохрома P 450, препятствует превращению ланостерина в эргостерин и препятствует росту грибковых клеток и деление. ^{1,2,3,10,12-14,16,20,21-25} Лучше всего усваивается после еды это лекарство метаболизируется в печени и выводится через почки. Итраконазол вызывает гораздо меньше побочных эффектов, чем кетоконазол, особенно при печеночный уровень. Противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью.

Итраконазол метаболизируется в печени, в первую очередь изоферментным цитохромом CYP3A4. система, которая подавляет метаболизм других лекарств с помощью CYP3A4.

При запущенных заболеваниях печени повышается концентрация итраконазола в плазме, в то время как азотемия и гемодиализ на него не влияет.Внутривенное введение итраконазола составляет противопоказан пациентам с клиренсом креатинина ниже 30 мл / мин. Парентерально маршрут наиболее подходит для пациентов, которые не переносят пероральные препараты или не может поглотить его из-за снижения уровня кислоты в желудке.

Показания: дерматофития (при онихомикозе ногтей на ногах непрерывно принимать 200 мг / сут. в течение 12 недель или пульс-терапии по 200 мг два раза в день в течение 1 недели в месяц с 3 зернобобовые) и дрожжевые инфекции. Использование не по назначению при лечении дерматомикоза головы, тела, pedis, manum, cruris, pityriasis versicolor (100 мг 2 раза / сут в течение 5 дней), онихомикоз, вызванный Candida spp или недерматофитными грибами и онихомикозы у детей.

Коммерческая форма выпуска: капсулы по 100 мг.

Категория C при беременности.

Лекарственные взаимодействия (): Рифампицин снижает плазменный уровень итраконазола и дифенилгидантоина увеличивает его. Алпразолам, амфотерицин B, атазанавир, аторвастатин, блокатор кальциевых каналов, карбамазепин, циметидин, кларитромицин, клопидогрель, колхицин, кортикостероиды, циклофосфамид, циклоспорин, дексаметазон, диазепам, дигоксин, эфавиренц, эрготамин, эритромицин, фентанил, галоперидол, иматиниб, индинавир, изониазид, лопинавир, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные гипогликемические средства, фенитоин, пимекролимус, преднизолон, преднизон, рифампин, ритонавир, саквинавир, силденафил, симвастатин, варденафил, варфарин.

ДИАГРАММА 1

Взаимодействие итраконазола с другими лекарственными средствами

Побочные эффекты: головная боль, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, гастрит, гепатит, крапивница, сыпь, синдром Стивенса Джонсона, головокружение, гипертония, гипокалиемия, гипертриглицеридемия и редко — нейтропения и печеночная недостаточность.Фоточувствительность, фототоксичность, алопеция, сердечно-сосудистая система, центральная нервная система, Также могут наблюдаться симптомы со стороны скелетно-мышечной, желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

ФЛУКОНАЗОЛ

Это водорастворимое вещество с высокой и быстрой пероральной абсорбцией, которое не является зависит от пищи или pH желудочного сока. ^{1-5,9-14,16,20-25} Флуконазол ингибирует цитохром P450.

Показания: поверхностные микозы, вызванные видами Candida . Использовал не по прямому назначению для лечения онихомикозов, дерматофитий (дерматофития стопы / тела — 150 мг в неделю в течение 2-3 недель и tinea capitis / cruris — в той же дозе в течение 4-6 недель), хронический кожно-слизистый кандидоз и разноцветный лишай (400 мг однократно доза). ^1,2 Доза для детей старше 6 месяцев составляет 3-6 мг / кг / кг. неделя. ⁶

Коммерческая форма: капсулы по 150 мг и раствор для внутривенной инфузии.

Категория C при беременности.

Лекарственные взаимодействия: алпразолам, амфотерицин B, антикоагулянты, аторвастатин, клопидогрель, эритромицин, мидазолам, невирапин, фенобарбитал, фенитоин, пимекролимус, пропранолол, сульфонилмочевина, триамцинолон, варфарин, зидовудин.

Побочные эффекты: головная боль, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, головокружение, изменение во вкусовых качествах, удлинении интервала QT с аритмией или без нее (Torsade de Pointes) и редко — анафилаксия.Угревая сыпь, анафилаксия / анафилактоидная реакция (при СПИДе), фиксированная пигментная сыпь, нейтропения, кровоизлияние в глаза и тератогенность.

Флуконазол — избегать использования с:

Алпразолам — повышенный уровень в плазме — седативный эффект Амфотерицин B — увеличивает уровень флуконазола в плазме

Астемизол — увеличивает риск серьезных аритмий

Карбамазепин — снижает эффективность флуконазола

Циметидин — снижает эффективность флуконазола

Цизаприд — увеличивает риск серьезных аритмий в плазме

— 9000

Хлорпропамид — риск гипогликемии

Эстрадиол — возможно снижение уровня в плазме

Фенитоин — повышение уровня в плазме — токсичность и снижение эффективности

Глибурид — возможна гипогликемия

Глипизид — возможно повышение уровня гипогликемии в плазме

Теоретически флуконазол

Левоноргестрел — возможно снижение уровня в плазме Лоратадин — уровни в плазме могут увеличить

Мидазолам — уровни в плазме могут увеличиваться

Пимозид — повышенный уровень в плазме — аритмии

Ретиноид — уровни в плазме могут повышаться

Рифабутин — снижение эффективности флуконазола, может повышать уровни в плазме — двусторонний увеит

Ритонавир — может повышаться уровень в плазме

Такролимус — нефротоксичность

Теофиллин для инъекций — повышенный уровень в плазме

Терфенадин — риск аритмий

Тиазид — может повышаться уровень флуконазола в плазме

000 Тиазид — повышенный уровень в плазме

Варфарин — повышенный уровень в плазме — кровотечение

Зидовудин — повышенный уровень в плазме

АЛЛИЛАМИНЫ

ТЕРБИНАФИН

Этот препарат действует путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы в мембранах грибковых клеток, приводит к дефициту эргостерола и накоплению внутриклеточных сквален. ^{1, 2, 3,11-14, 16,20-25} Это метаболизируется некоторыми изоферментами системы цитохрома P450, особенно CYP2D6, что объясняет его низкий потенциал лекарственного взаимодействия. Это фунгицидное средство против дерматофиты и могут оказывать фунгицидное или фунгистатическое действие против дрожжей, в зависимости от разновидность. Доступность лекарства не зависит от еды; пик концентрации в плазме происходит через 2 ч, сильно связываясь с белками плазмы (99%). Период полувыведения составляет 17 часов. Он метаболизируется в печени, и неактивные метаболиты выводятся с мочой, поэтому Пациентам с почечной или печеночной недостаточностью следует снизить дозировку.

Не рекомендуется пациентам с печеночной недостаточностью или выраженной азотемией, потому что уровень в плазме может увеличиваться до непредсказуемых величин.

Показания: фунгицидный против дерматофитов; против дрожжей это может быть либо фунгицидное или фунгистатическое, в зависимости от вида. Актуальная презентация эффективен против разноцветного лишая, в отличие от таблеток.

Коммерческая форма: таблетки 125 или 250 мг и 1% крем

Дети старше 12 кг: 62,5 мг / сут;

Дети 20-40 кг: 125 мг / сут;

Дети старше 40 кг и взрослые: 250 мг / сут.

Крем с тербинафином применяется 2 раза в день

Продолжительность лечения: 4-6 недель при дерматомикозе стопы и от 3 до 6 месяцев и дольше при онихомикоз.

Риск B при беременности.

Лекарственные взаимодействия: амитриптилин, карбамазепин редко взаимодействует с другими лекарственными средствами, но его метаболизм может быть ускорен рифампицином и задержан циметидином.

Побочные эффекты: местные, желудочно-кишечные или кожные раздражения, изменение вкусовые качества, сыпь, крапивница и редко — гепатотоксичность.Волчанка, вызванная лекарствами эритематоз, лихеноидная сыпь, светочувствительность, розовый отрубевидный лишай, кожный зуд, Синдром Шегрена, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, алопеция, онихокриптоз.

Тербинафин — избегайте использования с:

Кофеин — повышает плазменные уровни

Циклоспорин — снижает плазматические уровни

Циметидин — увеличивает плазматические уровни тербинафина

Рифампицин — снижает эффективность тербинафинаAINA

ингибирует скваленэпоксидазу в клеточной мембране грибов, что приводит к дефицит эргостерина и накопление внутриклеточного сквалена. ^1-4,11-14,16

Показания: дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай.

Коммерческая презентация: Крем

Побочные эффекты: жжение, зуд, контактный дерматит и эритема.

ЭКВИНОКАНДИНЫ

Используются в качестве терапевтических средств при инвазивной грибковой инфекции. ^11,13,14,16

CASPOFUNGIN

MICAFUNGIN

Категория C при беременности.

Лекарственные взаимодействия: итраконазол, нифедипин, сиролимус

Побочные эффекты: анафилаксия / анафилактоидная реакция, гипергидроз, крапивница, зуд, носовое кровотечение, гипотензия, гипертензия, одышка, артралгия, центральная нервная система системные или желудочно-кишечные симптомы.

ГИДРОКСИПИРИДОН

ЦИКЛОПИРОКС

Обладает противовоспалительными свойствами за счет ингибирования циклооксигеназы, 5-липоксигеназы, простагландины и лейкотриены. Подавляет усвоение основных компонентов и подрывает целостность мембраны грибковой клетки. ^{11,13,14,16,26}

Показания: дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай, себорейный дерматит

Форма выпуска: крем, раствор, лак для ногтей

Категория B при беременности.

Лекарственные взаимодействия: неизвестно

Побочные эффекты: раздражение, жжение, боль, эритема, зуд, пигментация ногтей и т. Д. онихокриптоз.

ПРОИЗВОДНЫЕ МОРФОЛИНА

AMOROLFINE

Действует, главным образом, путем модификации биосинтеза стеринов на мембране, снижая уровень эргостерина. содержание и приводит к накоплению аномальных стеролов. ^{11,13,14,16,21}

Информация: эффективен при всех поверхностных микозах. Крем применяют 1 раз в день до клиническое излечение и, после этого, сохраняется в течение нескольких дней.Продолжительность лечения всегда должно быть больше 2 недель, а у tinea pedis — 4-8 недель. Состав лака для ногтей используется при онихомикозе 1 раз в неделю, в среднем Продолжительность лечения 4-6 месяцев при поражениях кистей рук и 6-12 месяцев при поражениях пальцев ног. Это можно использовать 2 раза в месяц в течение 6 месяцев для предотвращения рецидивов хронических онихомикоз.

Торговая форма: крем или лак для ногтей.

ДРУГОЕ

ГРИСЕОФУЛЬВИН

Это фунгистатическое средство, полученное в результате метаболизма Penicillium. Гризеофульвум . ^{1-4,11-14,16,17,24} Имеет исключительное действие против дерматофиты и действует, препятствуя синтезу ДНК. Гризеофульвин лучше всасывается в виде микрокристаллов и в присутствии жира. Метаболизируется в печени и выводится почками, возможно, достигая поверхности кожи. через потоотделение.

Показания: дерматофития (лечение выбора при микроспорическом дерматите). Дозировка для детям — 15-20 мг / кг / день в течение 6-8 недель, а взрослым — 1 или 2 таблетки. после еды.

Рекомендуемая суточная доза гризеофульвина составляет 5-15 мг / кг для детей и 500 мг-1. г для взрослых. Дозы 1,5-2,0 г / сутки могут потребоваться на короткие периоды в лечение серьезных или обширных инфекций. Наилучшие результаты достигаются, когда суточная доза дробится и вводится каждые 6 часов, хотя препарат часто вводится 2 раза в день. Лечение следует продолжать до тех пор, пока инфицированная ткань не будет заменяется нормальными волосами, кожей или ногтями, требуется 1 месяц для кожи головы и волос дерматофитозы, 6-9 месяцев для ногтей на руках и не менее 1 года для ногтей на ногах.

Коммерческая форма выпуска: таблетки по 500 мг.

Категория C при беременности.

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, левоноргестрел, лираглутид, мидазолам

Побочные эффекты: боль в животе, головная боль, фототоксичность, крапивница, сыпь, печень. токсичность, волчаночный синдром и острая перемежающаяся порфирия. Лихеноидная сыпь, может возникнуть розовый питириаз, подногтевое кровоизлияние, поздняя кожная порфирия.

Лекарственные взаимодействия: барбитураты снижают уровень гризеофульвина в плазме, гризеофульвин ослабляет действие пероральных антикоагулянтов (кумарин) и, возможно, противозачаточные средства.

СУЛЬФИД СЕЛЕНА

Показания: лечение разноцветного лишая ^1-3,11-14,16

Форма выпуска: 2-5% шампунь

Дозировка: Использовать один раз в день в течение 7 дней, а затем в первый и третий дни. дней недели на 6 месяцы. ¹

Побочные эффекты: дерматит, dyschromicum perstans эритема, светочувствительность, кожный зуд, алопеция и ломкость волос.

НОВЫЕ ПРОТИВОГОТОВИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

В последние годы из-за появления грибов, устойчивых к традиционному лечению, много усилий было направлено на разработку более эффективных противогрибковых терапия. ^27-43

RILOPIROX

Это синтетическое производное пиридона, используемое для местного лечения. Рилопирокс — это фунгицид с хорошей активностью против Candida albicans и для которого он можно применять вагинально. Нежелательных явлений не было. Недавние исследования также предполагают роль в разноцветном лишайнике, себорейном дерматите и ротоглотке кандидоз.

ЛАНОКОНАЗОЛ или NND 3138

Это имидазол местного применения, используемый для лечения кожно-слизистого кандидоза и дерматофитии (особенно микоз стопы и тела), препятствующий образованию эргостерол и тем самым рост грибков.Может вызвать аллергический контактный дерматит, однако о перекрестной реактивности с другими производными имидазола не сообщалось.

NND 502

Это аналог ланоконазола для местного применения, эффективен против дерматофитов. (особенно T. rubrum и T. mentagrophytes ).

БУТЕНАФИН

Это первый представитель нового класса используемых противогрибковых производных бензиламина. местно при лечении дерматофитии (дерматофитии стоп, дерматофитии и дерматофитии) корпорис).В конце концов, могут возникнуть побочные эффекты, такие как жжение или покалывание.

Бутенафина гидрохлорид представляет собой производное бензиламина с аналогичным механизмом действия. к тербинафину и нафтифину. Его спектр противогрибковой активности и Показания также аналогичны показаниям аллиламинов.

EBERCONAZOLE

Это производное имидазола, используемое местно для лечения резистентных Candida ( Candida crusei и Candida glabrata ) и дерматофитии.Могут возникнуть такие побочные эффекты, как эритема, зуд и жжение.

ВОРИКОНАЗОЛ

Этот новый пероральный / парентеральный триазол используется для лечения инфекций, вызванных: Candida и Aspergillus . Сообщается о нежелательных явлениях включают преходящие нарушения зрения и дозозависимые расстройства, такие как нечеткость зрения, повышенные трансаминазы, дискоидная волчанка и светочувствительность.

Категория D при беременности.

Лекарственные взаимодействия: астемизол, атазанавир, барбитураты, карбамазепин, клопидогрель, диклофенак, лопинавир, омепразол, рифампицин, ритонавир.

Побочные эффекты: анафилаксия / анафилактоидные реакции, многоформная эритема, реакция трансплантат против хозяина, лекарственная красная волчанка, светочувствительность, фототоксичность, синдром Стивенса-Джонсона, алопеция, гиперплазия десен, сердечно-сосудистые заболевания, центральная нервная система, нервно-мышечные, желудочно-кишечные и респираторные симптомы.

Сноски

^* Работа, выполненная в Институте дерматологии профессора Рубема Давида Азулая в Санта-Каса da Misericórdia do Rio de Janeiro (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

Финансовая поддержка: Нет

Конфликт интересов: Нет

ССЫЛКИ

1. Verma S, Heffernan MP. Поверхностная грибковая инфекция: дерматофития, черный опоясывающий лишай, пьедра. В: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, редакторы. Дерматология в общей медицине. 7-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2008. С. 1807–1821. [Google Scholar] 2. Hay RJ, Ashbee HR. Поверхностные микозы. В: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, редакторы. Учебник дерматологии Рока.8-е изд. Нью-Джерси: Уайли Блэквелл; 2010. С. 36.5–36.68. [Google Scholar] 3. Собера Ю.О., Елевски Б.Е. Грибковые заболевания. В: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, редакторы. Дерматология. 2-е изд. Нью-Йорк: Мосби Эльзевьер; 2008. С. 1135–1149. [Google Scholar] 4. Croxtall JD, Plosker GL. Сертаконазол: обзор его использования при лечении поверхностных микозы в дерматологии и гинекологии. Наркотики. 2009; 69: 339–359. [PubMed] [Google Scholar] 5. Lacaz CS, Porto E, Martins JEC, Heins-Vaccari EM, Melo NT. Tratado de Micologia Médica (Медицинская микология Договор).Lacaz. 9. изд. Сан-Паулу: Сарвье; 2002. С. 252–340. [Google Scholar] 6. Гупта А. К., Купер Е. А.. Обновление противогрибковой терапии дерматофитии. Микопатология. 2008. 166: 353–367. [PubMed] [Google Scholar] 7. Мюррей П.Р., Кобаяши Г.С., Пфаллер М.А., Розенталь К.С. Мюррей П.Р., Кобаяши Г.С., Пфаллер М.А., Розенталь К.С. Микробиология медицинская. 2-е изд. Сент-Луис: Мосби; 1994. Поверхностный, кожный и подкожный микоз; С. 404–437. [Google Scholar] 8. Рэнд С. Обзор: лечение дерматофитоза. J Am Acad Dermatol.2000; 43: S104 – S112. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lesher JL., Jr. Пероральная терапия распространенной поверхностной грибковой инфекции кожа. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: S31 – S34. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хардман Дж. Г., Лимбирд Л. Э., Гилман АГ. Хардман Дж. Г., Лимбирд Л. Э., Гилман АГ. Goodman & amp; Гилман: как основы фармакологии да terapêutica (болезнь Гудмана и Гилмана: фармакологические основы терапии) 10. изд. Рио-де-Жанейро: Мак Гроу Хилл; 2003. Agentes Antifúngicos (противогрибковые агенты) [Google Scholar] 11.Чжан А.Ю., Лагерь З.Л., Елевски Б.Е. Достижения в области местных и системных противогрибковых средств. Dermatol Clin. 2007. 25: 165–183. vi. [PubMed] [Google Scholar] 12. Азулай Р.Д., Азулай Д.Р., Абулафия Л.А. Азулай ДР. Дерматология (дерматология) 5. Рио-де-Жанейро: Гуанабара Куган; 2011. Micoses superficiais (Поверхностные микозы), стр. 419–439. [Google Scholar] 13. Litt JZ. Лекарственные высыпания и руководство по реакциям: D.E.R.M. 18 изд. Нью-Йорк: Informa Healthcare; 2012. [Google Scholar] 14. Робертс Д.Т. Онихомикоз: современное лечение и будущие проблемы.Br J Dermatol. 1999; 141: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 15. Lurati M, Baudraz-Rosselet F, Vernez M, Spring P, Bontems O, Fratti M и др. Эффективное лечение недерматофитного плесневого онихомикоза с местный амфотерицин B. Дерматология. 2011; 223: 289–292. [PubMed] [Google Scholar] 16. Рамос-э-Сильва М., Кастро MCR. Рамос-э-Сильва М., Кастро MCR. Fundamentos de Dermatologia (Основы Дерматология) Рио-де-Жанейро: Atheneu; 2010. Micoses superficiais (Поверхностные микозы), стр. 879–897. изд. rev. атуаль.[Google Scholar] 17. Чарльз А.Дж. Поверхностные кожные грибковые инфекции в тропических страны. Dermatol Ther. 2009. 22: 550–559. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ананда-Раджа М.Р., Григг А., Славин М.А. Осмысление терапевтического мониторинга лекарственных средств позаконазола: практическое подход. Curr Opin Infect Dis. 2012; 25: 605–611. [PubMed] [Google Scholar] 19. Pasqualotto AC, Thiele KO, Goldani LZ. Новые противогрибковые препараты на основе триазола: акцент на изавуконазол, равуконазол и альбаконазол. Curr Opin исследует наркотики. 2010. 11: 165–174.[PubMed] [Google Scholar] 20. Гупта А.К., Кохли Ю. Тестирование чувствительности in vitro циклопирокса, тербинафина, кетоконазол и итраконазол против дерматофитов и недерматофитов, а также в vitro оценка противогрибковой активности комбинации. Br J Dermatol. 2003. 149: 296–305. [PubMed] [Google Scholar] 21. Моралес-Молина Х.А., Файет-Перес А, Мартинес-Плата Э, Перес-Мояно Р., Молина-Арребола Массачусетс. Взаимодействие аморолфина и аценокумарола. Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68: 1687–1688. [PubMed] [Google Scholar] 22.Чен СК, Соррелл ТК. Противогрибковые средства. Med J Aust. 2007. 187: 404–409. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cetinkaya Z, Kiraz N, Karaca S, Kulac M, Ciftci IH, Aktepe OC и др. Противогрибковая чувствительность дерматофитных агентов, выделенных из клинические образцы. Eur J Dermatol. 2005; 15: 258–261. [PubMed] [Google Scholar] 24. Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M, Di Chiacchio N, Baran R, Целевая группа по образовательным вариантам лечения онихомикоза — разработка согласованного руководства. J Eur Acad Dermatol Venereol.2005; 19: 25–33. [PubMed] [Google Scholar] 25. Гупта А.К., Кац Х.И., Шир Н.Х. Лекарственные взаимодействия с итраконазолом, флуконазолом и тербинафином и их управление. J Am Acad Dermatol. 1999; 41: 237–249. [PubMed] [Google Scholar] 26. Сквайр Р.А., Гуд К. Рандомизированное слепое одноцентровое клиническое испытание для оценки сравнительная клиническая эффективность шампуней, содержащих циклопироксоламин (1,5%) и салициловая кислота (3%) или кетоконазол (2%, Низорал) для лечения перхоть / себорейный дерматит.J Dermatolog Treat. 2002; 13: 51–60. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рубин А.И., Багери Б., Щер РК. Шесть новых антимикотиков. Am J Clin Dermatol. 2002; 3: 71–81. [PubMed] [Google Scholar] 28. Браш Дж. Новые аспекты диагностики и терапии дерматомикозы. Hautarzt. 2012; 63: 390–395. [PubMed] [Google Scholar] 29. Турель О. Новые противогрибковые средства. Эксперт Rev Anti Infect Ther. 2011; 9: 325–338. [PubMed] [Google Scholar] 30. Sigle HC, Schäfer-Korting M, Korting HC, Hube B, Niewerth M. Исследования in vitro механизма действия гидроксипиридона антимикотики рилопирокс и пироктон против Candida albicans.Микозы. 2006. 49: 159–168. [PubMed] [Google Scholar] 31. Korting HC, Grundmann-Kollmann M. Гидроксипиридоны: класс антимикотических средств собственный. Микозы. 1997. 40: 243–247. [PubMed] [Google Scholar] 32. Nenoff P, Haustein UF. Тестирование чувствительности Malassezia furfur in vitro к рилопирокс. Skin Pharmacol. 1997; 10: 275–280. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ghannoum MA, Long L, Kim HG, Cirino AJ, Miller AR, Mallefet P. Эффективность тербинафина по сравнению с ланоконазолом и луликоназолом в местное лечение дерматофитии на модели морской свинки.Med Mycol. 2010. 48: 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ghannoum MA, Welshenbaugh A, Imamura Y, Isham N, Mallefet P, Yamaguchi H. Сравнение активности тербинафина и ланоконазола in vitro против дерматофитов. Микозы. 2010; 53: 311–313. [PubMed] [Google Scholar] 35. Uchida K, Nishiyama Y, Yamaguchi H. Противогрибковая активность люликоназола (NND502) in vitro, роман имидазольное противогрибковое средство. J Infect Chemother. 2004; 10: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Сога Ф., Като Н., Кисимото С. Контактный дерматит, вызванный ланоконазолом, цетиловым спиртом и диэтилом. себацат в креме с ланоконазолом.Контактный дерматит. 2004; 50: 49–50. [PubMed] [Google Scholar] 37. Koga H, Nanjoh Y, Makimura K, Tsuboi R. Противогрибковая активность луликоназола, нового местного средства in vitro. имидазол. Med Mycol. 2009. 47: 640–647. [PubMed] [Google Scholar] 38. Uchida K, Nishiyama Y, Tanaka T., Yamaguchi H. Активность нового имидазольного противогрибкового средства NND-502 in vitro против Виды Malassezia. Int J Antimicrob Agents. 2003. 21: 234–238. [PubMed] [Google Scholar] 39. Дас С., Барбуния Дж. Н., Бисвас И., Бхаттачарья С., Кунду П. К.. Исследования по сравнению эффективности крема тербинафина 1% и Бутенафин 1% крем для лечения опоясывающего лишая.Индийский Dermatol Online J. 2010; 1: 8–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Сингал А. Бутенафин и поверхностные микозы: современное состояние. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2008; 4: 999–1005. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мудахаду-Бангера Л.С., Мартис Дж., Миттал Р., Кришнанкутти Б., Кумар Н., Беллари С. и др. Эберконазол — фармакологический и клинический обзор. Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2012; 78: 217–222. [PubMed] [Google Scholar] 42. Репизо Монтеро Т., Лопес С., Родригес К., дель Рио Р., Бадель А., Гратакос MR.Крем эберконазол 1% — эффективная и безопасная альтернатива для лечение дерматофитии: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, сравнительное. проба с кремом миконазол 2%. Int J Dermatol. 2006; 45: 600–604. [PubMed] [Google Scholar] 43. Keshtkar-Jahromi M, McTighe AH, Segalman KA, Fothergill AW, Campbell WN. Необычный случай кожного и синовиального Paecilomyces lilacinus инфекция руки, успешно вылеченная вориконазолом, и обзор опубликованных литература. Микопатология. 2012; 174: 255–258. [PubMed] [Google Scholar]

Лечение поверхностных микозов: обзор

An Bras Dermatol.2013 ноябрь-декабрь; 88 (6): 937–944.

Язык: английский | Португальский

Мария Фернанда Рейс Гаваццони Диас

¹ Доктор медицинских наук, профессор программы последипломного образования профессора Рубема Давида Институт дерматологии Азулай в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

Фред Бернардес-Филью

² Доктор медицины, последипломное образование в проф. Рубем Давид Азулай Дерматология Институт в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро Жанейро (RJ), Бразилия.

Мария Виктория Пинто Куарежма-Сантос

² Доктор медицины, последипломное образование в Дерматологии профессора Рубема Давида Азулая Институт в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро Жанейро (RJ), Бразилия.

Адриана Гутштейн да Фонсека Аморим

³ Доктор медицины, дерматолог — частная практика — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

Регина Кас Шехтман

⁴ Доктор медицины, доктор дерматологии, Лондонский университет.Координатор Аспирантура дерматологии и заведующий сектором микологии проф. Рубема Институт дерматологии Давида Азулая в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

Дэвид Рубем Азулай

⁵ Доктор медицины, магистр наук, руководитель дерматологической службы проф. Рубема Давида Азулая Институт дерматологии в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия. Заведующий профессором программы последипломного образования в Рио-де-Жанейро Папский католический университет Жанейро (PUC-RJ).Профессор Фонда Соуза Маркеса и Федеральный университет Рио-де-Жанейро (UFRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

¹ доктор медицинских наук, профессор последипломного образования проф. Рубема Давида Институт дерматологии Азулай в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

² Доктор медицины, аспирантура в проф. Рубем Давид Азулай Дерматология Институт в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро Жанейро (RJ), Бразилия.

³ Доктор медицины, дерматолог — Частная практика — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

⁴ Доктор медицины, доктор дерматологии Лондонского университета. Координатор Аспирантура дерматологии и заведующий сектором микологии проф. Рубема Институт дерматологии Давида Азулая в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

⁵ Доктор медицины, магистр наук, руководитель дерматологической службы проф. Рубема Давида Азулая Институт дерматологии в Санта-Каса-да-Мизерикордиа-ду-Рио-де-Жанейро (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.Заведующий профессором программы последипломного образования в Рио-де-Жанейро Папский католический университет Жанейро (PUC-RJ). Профессор Фонда Соуза Маркеса и Федеральный университет Рио-де-Жанейро (UFRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия.

ПОЧТОВЫЙ АДРЕС: Maria Fernanda Reis Gavazzoni Dias, Rua Mariz e Barros 176 salas 607 e 608, Icaraí, 24220121 — Niterói -RJ, Brazil. Электронное письмо: moc.liamg@inozzavagm

Поступила в редакцию 27 июля 2012 г .; Принято 11 декабря 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution, которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии оригинальная работа правильно цитируется.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Поверхностные грибковые инфекции волос, кожи и ногтей являются основной причиной заболеваемость в мире. Выбрать правильное лечение не всегда просто из-за: возможность лекарственного взаимодействия и побочных эффектов. Первая часть статьи обсуждает основные методы лечения поверхностных микозов — кератофитозов, дерматофитии, кандидоз, с практическим подходом к наиболее часто используемым препараты местного и системного действия, включая их дозировку и продолжительность использования.Также выделены многообещающие новые противогрибковые терапевтические альтернативы, а также Доступны варианты на бразильском и мировом рынках.

Ключевые слова: Противогрибковые агенты, дерматомикозы, микозы, терапевтические средства, опоясывающий лишай, дрожжи

Реферат

As influencções fúngicas superficiais dos cabelos, pele e unhas presentam uma causa importante de morbidade no mundo. O tratamento nem semper é simples, havendo difficuldade na escolha dos esquemas terapêuticos disponíveis na literatura, assim como suas Possíveis Interações medicamentosas e efeitos colaterais.A segunda parte do trabalho aborda os Principais esquemas terapêuticos das micoses superficiais — цератофитозы, дерматофитозы, кандидоз — возможна консультация по практическим вопросам drogas tópicas e sistêmicas mais utilizadas, sua dosagem e tempo de utilização. Новас возможности terapêuticas antifúngicas também são ressaltadas, assim como as apresentações disponíveis no mercado brasileiro e mundial.

ПРОТИВОГОЛОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Это антибиотики или химиотерапевтические вещества, которые прямо или косвенно действуют на грибки и, таким образом, имеют терапевтическое применение при микозах. ^1,2 В конце 60-х гг. и 70-х годов открытие производных имидазола с противогрибковой активностью было важная веха в лечении поверхностных и глубоких микозов из-за их высокого эффективность и низкая токсичность, а также иммуномодулирующая активность. ^1,3 За последние два десятилетия появилось несколько новых противогрибковых средств с улучшенной абсорбцией и эффективность были обнаружены. ^2,4

Эффективность местных препаратов при поверхностных микозах зависит не только от типа поражение и фактический механизм действия препарата, а также от вязкости, гидрофобность и кислотность состава.Независимо от типа рецептуры, Проникновение местных агентов в гиперкератотические поражения часто бывает ненадежным. ^3,4-6 Продукты для кожного применения как правило, производятся в виде кремов или растворов. Мази громоздкие и чрезмерно окклюзионные для использования при мацерированных или трещиноватых интертригинозных поражениях. Использование порошки, наносимые в виде спреев или аэрозолей, в основном ограничиваются ступнями ног области и поражения во влажных интертригинозных областях. Кожные составы не подходят для перорального, вагинального или окулярного применения. ^3,7-10

Противогрибковые препараты можно разделить на несколько классов, как показано в.

ТАБЛИЦА 1

Классификация противогрибковых препаратов

, порошок, спрей) (крем, лосьон, пудра, спрей и лак для ногтей) 9 0105 Триазолы Таблица III.n

Важно уменьшить нагрузку на фомит путем дезинфекции щеток для волос, чистки полотенец, одежды и белья, избавления от старой обуви, уборки пылесосом и мытья полов. Также может быть полезно ношение свободной вентилируемой одежды.

Местная терапия идеальна для пациентов с ограниченным поражением тинея тела, кожи стопы и стопы.Лекарства следует наносить на поражение и как минимум на 1-2 см за пределы этой области один или два раза в день в течение как минимум 1–4 недель, в зависимости от того, какое средство используется. Азолы и аллиламины для местного применения демонстрируют высокую клиническую эффективность. При дерматомикозе головы следует использовать противогрибковые шампуни, содержащие 2% кетоконазола или 2,5 сульфида селена, в сочетании с пероральными противогрибковыми средствами, и все люди, контактирующие в семье, должны аналогичным образом использовать шампунь ежедневно. Профиль побочных эффектов ограничен первичным контактным дерматитом.

К другим местным средствам, специально предназначенным для лечения онихомикоза, относятся лаки для ногтей циклопироксоламин 8% и аморолфин 5% (последний одобрен в Европе, но не в США).

Циклопироксоламин (Penlac, Loprox) представляет собой производное гидроксипиридона, которое работает иначе, чем другие противогрибковые средства, в том смысле, что оно не влияет на биосинтез стеролов, а вместо этого хелатирует поливалентные катионы в металл-зависимых ферментах, которые участвуют в метаболизме и росте грибковых клеток и приводят к мембранная нестабильность.Циклопирокс обладает противогрибковым действием против дерматофитов, дрожжей и плесени. Циклопироксоламин наносят на пораженные ногти ежедневно, а затем еженедельно удаляют спиртом в течение 48 недель. Хотя циклопироксоламин имеет лишь приблизительно 5,7-8,5% полного излечения при использовании отдельно, при использовании в сочетании с системными лекарствами он может повысить эффективность и снизить частоту рецидивов.

Аморолфин — это морфолиновый противогрибковый препарат для местного применения, который ингибирует D14-редуктазу и D7-D8-изомеразу, что приводит к истощению накопления эргостерола и игостерола в цитоплазматических клеточных мембранах грибов.В его спектр действия входят дерматофиты, некоторые нитчатые грибы и дрожжи. Аморолфин применяется один или два раза в неделю в течение 6 месяцев и имеет немного большую эффективность с показателем полного излечения 12–46%.

Летом 2014 года для лечения онихомикоза были одобрены два новых противогрибковых средства местного действия, оба из которых не требуют обработки ногтей или еженедельного удаления и показали большую эффективность по сравнению с лаком для ногтей Циклопирокс. К ним относятся:

Эфинаконазол (Jublia) 10% раствор для ногтей представляет собой триазол широкого спектра действия (эффективен против дерматофитов, недерматофитов и дрожжей), специально разработанный для лечения онихомикоза благодаря хорошему проникновению в ногти.Как и другие азольные противогрибковые средства, он ингибирует ланостерин 14α-деметилазу в пути биосинтеза эргостерола. При использовании в чистом виде он дает примерно 15,2-17,8 процента полного излечения.

Таваборол (Керидин) 5% классифицируется как оксаборол (новый фармацевтический агент на основе бора). Это противогрибковое средство широкого спектра действия, которое ингибирует синтез грибкового белка за счет образования связей на основе бора в сайте редактирования фермента, чтобы предотвратить каталитический оборот лейцил-тРНК-синтетазы и блокировать синтез грибкового белка.Показатель полного излечения составляет 6,5-9,1%.

Препараты

, отпускаемые без рецепта (Vicks VapoRub, масло чайного дерева и экстракт змеиного корня), также были оценены в небольших неслепых испытаниях с применением этих средств один, два или каждый третий день соответственно в течение 48 недель, с получением результатов, сопоставимых с циклопироксом.

Совсем недавно в клинической практике с некоторым успехом использовались различные лазеры.

Луликоназол (Лузу) 1% крем — еще одно недавно одобренное (ноябрь 2013 г.) противогрибковое средство для местного применения, которое относится к классу азолов.Он подавляет синтез эргостерина, подавляя ланостерин-деметилазу. Он был одобрен для лечения межпальцевого опоясывающего лишая стопы, tinea cruris и tinea corporis, вызванных Trichophyton rubrum и Epidermophyton floccosum. Его следует наносить на пораженный участок и примерно на 1 дюйм в непосредственной близости один раз в день в течение 1-2 недель.

Перед началом приема системных лекарств необходимо учесть несколько факторов, таких как сопутствующие заболевания пациента, взаимодействие с диетой и другими лекарствами, побочные эффекты лекарств, соблюдение режима лечения и стоимость.Важно помнить, что системные лекарства от онихомикоза обычно состоят из нескольких месяцев терапии, и рецидивы не редкость. Дозировка и режим дозирования варьируются в зависимости от исследования. Хотя гризеофульвин использовался в прошлом для лечения онихомикоза, он показывает ограниченную эффективность и больше не является рекомендуемой терапией. Все противогрибковые препараты системного действия, за исключением флуконазола, интенсивно метаболизируются в печени и могут иметь значительные лекарственные взаимодействия. Хотя флуконазол метаболизируется минимально, он является ингибитором нескольких ферментов цитохрома P450, что приводит к лекарственным взаимодействиям.Точные взаимодействия выходят за рамки этой статьи и были подробно рассмотрены. Хотя флуконазол имеет лучшую биодоступность при пероральном приеме (90%) по сравнению с тербинафином (40%) и итраконазолом (55%), он не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения дерматофитов и просто используется не по назначению. Поскольку тербинафин имеет более высокий коэффициент излечения (70% против 54%) по сравнению с итраконазолом для лечения онихомикоза и вызывает меньше опасений по поводу безопасности (меньше лекарственного взаимодействия и нет предупреждений в виде черного ящика, относящихся к риску сердечно-сосудистых проблем), в настоящее время это предпочтительная пероральная терапия онихомикоза, одобренная FDA; однако он также сопряжен с риском и может быть связан с серьезными реакциями гиперчувствительности кожи.

Наконец, из-за риска смертельного поражения печени и недостаточности надпочечников FDA изменило свое предупреждение в отношении перорального кетоконазола и рекомендует использовать его только при определенных опасных для жизни системных микозах, когда альтернативная терапия неэффективна, недоступна или непереносима. Хотя в прошлом он использовался в качестве одноразовой дозы для лечения разноцветного лишая, это больше не рекомендуется.

Системная терапия может быть показана при обширном опоясывающем лишае тела, пациентах с устойчивостью к местным противогрибковым препаратам, инфекциях, которые возникают в связи с иммуносупрессией, или пациентам с дерматомикозом на голове, гранулемой Майокки или тинеей unguium.Использование пероральных агентов требует внимания к потенциальным лекарственным взаимодействиям и мониторинга побочных эффектов.

Низкоэффективный местный кортикостероид может быть добавлен к местной противогрибковой схеме для быстрого облегчения воспалительного компонента инфекции, но стероид следует применять только в течение первых нескольких дней лечения. Использование комбинированных кортикостероидов и противогрибковых средств не рекомендуется, поскольку пациенты склонны продолжать прием этого лекарства на протяжении всего курса лечения, а длительное использование стероидов может привести к стойким и рецидивирующим инфекциям (опоясывающий лишай инкогнито), более длительному режиму лечения и побочным эффектам. такие эффекты, как атрофия кожи, стрии и телеангиэктазии.

Как пациенты заражаются этой инфекцией и как предотвратить распространение среди других пациентов?

• Эпидемиология

  Частота инфицирования имеет тенденцию меняться с возрастом, географическим положением и климатом. Дерматофиты лучше всего растут в теплой и влажной среде и чаще встречаются в тропических и субтропических регионах.

  Некоторые дерматофиты географически ограничены: например, T. концентрикум встречается только в коренных популяциях некоторых островов в южной части Тихого океана и в некоторых районах Южной Америки; тогда как Т.mentagrophytes var. erinacei ограничивается Францией, Великобританией, Италией и Новой Зеландией; и M. audouinii встречается преимущественно в Европе. С другой стороны, M. canis, M. nanum, T. mentagrophytes, T. verrucosum и T. equinum встречаются во всем мире.

  Инфекции чаще всего встречаются у постпубертатных хозяев, за исключением дерматомикоза на голове, который чаще встречается у детей с инкубационным периодом обычно от 1 до 3 недель. Хотя страдают оба пола, есть небольшое пристрастие к мужчинам. Предрасполагающие факторы включают контакт с инфицированным членом семьи в домашних условиях, иммуносупрессию, генетическую предрасположенность, сахарный диабет, ладонно-подошвенную кератодермию, ихтиоз и атопию.Не было обнаружено, что инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) сама по себе увеличивает восприимчивость к дерматофитной инфекции, но может быть большая вероятность рецидива и хронического заболевания, а также атипичного проявления или более обширной инфекции.

  Дерматофиты проникают в ороговевшие ткани благодаря своей способности продуцировать кератиназы. Маннаны в клеточной стенке грибов подавляют иммунный ответ хозяина, что объясняет, почему большинство антропофильных грибов вызывают очень слабое воспаление.Кроме того, маннаны поглощаются кератиноцитами, что приводит к снижению клеточного обмена, что снижает вероятность отторжения грибка. Это может объяснить, почему у некоторых людей есть хронические инфекции.

• Проблемы инфекционного контроля

  Заражение происходит при прямом контакте с артроспорами (бесполыми спорами, образующимися в гифах) на инфицированных хозяевах или при непрямом контакте с конидиями (половыми или бесполыми спорами), обнаруженными в окружающей среде или на фомитах (инфицированная отслоившаяся кожа на одежде, щетках, полотенцах, ковриках. , обувь и т. д.).Инфекционные элементы могут оставаться жизнеспособными в окружающей среде от месяцев до лет в зависимости от вида.

Какие факторы хозяина защищают от этой инфекции?

• Хозяин обладает врожденной защитой от дерматофитов, включая активацию комплемента через альтернативный путь, который приводит к ингибированию роста грибов. Кроме того, полиморфноядерные лейкоциты могут повредить или убить грибы. Развитие клеточного иммунитета коррелирует с гиперчувствительностью замедленного типа, а воспалительный ответ приводит к клиническому излечению.Напротив, отсутствие или дефект клеточно-опосредованного иммунитета предрасполагает хозяина к хронической или рецидивирующей дерматофитной инфекции.

Каковы клинические проявления заражения этим организмом?

• Клиническая картина варьируется в зависимости от нескольких факторов, включая место заражения, вид грибка, реакцию хозяина и иммунологический статус пациента. Если пациент ошибочно лечится местными стероидами или иммуномодуляторами, такими как такролимус, клиническая картина изменяется.Этот вариант называют tinea incognito. Поражения становятся менее эритематозными, кольцевидными и обычно без чешуи. Бляшки имеют тенденцию быть более обширными; менее выражены и часто содержат пустулы и папулы.

Tinea capitis

• Это наиболее часто встречается у детей после первого года жизни, но может наблюдаться и у взрослых (рис. 1). Основными виновниками в прошлом были M. canis и M. audouini, которые колонизируют и разрушают внешнюю часть стержня волоса (эктотрикс) и могут быть идентифицированы по их флуоресценции под лампой Вуда.Клинически они представляли собой сухие чешуйчатые пятна облысения со сломанными волосами и назывались «серым пятном» tinea capitis. В Европе снова появляется M. audouini. В настоящее время наиболее распространенными организмами в Соединенных Штатах являются T.tonsurans и T. violaceum, которые обнаруживаются внутри стержня волоса (эндотрикс) и не флуоресцируют. Поскольку волосы часто рвутся близко к коже черепа, они называются опоясывающим лишаем головы с «черной точкой». Опоясывающий лишай на голове часто связан с задней шейной и ушной лимфаденопатией.Дифференциальный диагноз включает себорейный дерматит и бактериальные инфекции.

Рисунок 1:

Favus

• Это самая тяжелая форма дерматомикоза на голове, вызываемая T. schoenleinii (рис. 2). Это хроническая инфекция кожи головы, обычно наблюдаемая у детей в развивающихся странах. Он представляет собой толстую желтую корку (щиток) на эритематозной основе, связанную с рубцовой алопецией.Внутри стержня волоса можно увидеть организмы и воздушные пространства, а с лампой Вуда волосы имеют голубовато-белое свечение.

Рисунок 2:

Tinea faciei

• Это региональная форма tinea corporis, которая затрагивает лицо, но не область бороды (рис. 3). Первичные поражения напоминают поражения на теле и представляют собой бляшки, имеющие кольцевидную форму с чешуйками или пустулами по краям.Однако часто используются стероиды, и поэтому поражения могут выглядеть менее выраженными и могут содержать папулы и пустулы, проявляющиеся в виде опоясывающего лишая инкогнито. Дифференциальный диагноз включает себорейный дерматит, контактный дерматит, обыкновенные угри, периоральный дерматит и розацеа.

Рисунок 3:

Опоясывающий лишай

• Это обычно наблюдается у мужчин постпубертатного возраста и затрагивает бородатую область лица и шеи (рис. 4).Tinea barbae чаще всего вызывается зоофильными дерматофитами: T. verrucosum или T. mentagrophytes var. mentagrophytes, и поражения более воспалительные. Заболевание обычно передается при контакте с инфицированными животными и может распространяться при использовании зараженных бритв. У пациента обычно появляются эритематозные бляшки с пустулами, пронизанными терминальными волосками. Абсцессы, следы носовых пазух и бактериальная суперинфекция не редкость, и у пациента может быть недомогание, лихорадка и лимфаденопатия.Когда инфекция вызвана T. rubrum, поражения имеют тенденцию быть более поверхностными и менее воспалительными. У пациента может возникнуть алопеция, которая может быть постоянной при более воспалительных формах заболевания.

Рисунок 4:

Опоясывающий лишай

• Это дерматофитная инфекция, которая возникает на обнаженной голой коже туловища и конечностей (рис. 5). Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими тинеа корпорис во всем мире, являются T.rubrum, затем T. mentagrophytes. Хотя заразиться может любой человек, более предрасположены те, кто находится в тесном контакте с другими людьми (военное жилье, контактные виды спорта, раздевалки) и те, у кого ослаблен иммунитет. Домашние животные — важный источник передачи. Инфекции также могут передаваться от человека к человеку, особенно от людей, страдающих опоясывающим лишаем головы или стопы, или через почву. Обычно поражения проявляются в виде эритематозных, кольцевидных или серпигинозных бляшек, растущих центробежно, с периферическими чешуйками и центральным просветом.Иногда поражения, особенно вызванные зоофильными дерматофитами, могут иметь пустулезную или везикулярную активную границу.

Рисунок 5:

Опоясывающий лишай

• Это дерматофитная инфекция, которая поражает паховую область и часто распространяется на ягодицы, талию и бедра, но не затрагивает мошонку (рис. 6). Наиболее распространены T. rubrum, T. mentagrophytes и E. floccosum. Это заболевание чаще всего встречается у мужчин, поскольку мошонка создает влажную теплую среду, которая способствует росту грибков.Поражения могут быть односторонними или двусторонними и характеризуются резко очерченными эритематозными бляшками с расширяющейся границей, но иногда могут содержать пустулы. Если поражена мошонка или есть сателлитные поражения, следует рассмотреть возможность кожного кандидоза. Дифференциальный диагноз также включает опрелость, эритразму и контактный дерматит.

Рисунок 6:

Опоясывающий лишай (Tinea imbricata)

Рисунок 7:

Опоясывающий лишай стопы и мануум

• В Соединенных Штатах это наиболее распространенная поверхностная грибковая инфекция у взрослых и часто является хронической (рис. 8).Инфекции чаще всего вызываются T. rubrum, но также могут быть вызваны T. mentagrophytes, E. floccosum и T. Tonsurans (дети). Когда поражены стопы, это обычно проявляется либо в виде мацерированной межпальцевой инфекции (наиболее часто), либо в виде диффузных чешуйчатых утолщенных бляшек на подошвенной поверхности стопы, и в этом случае это называют «мокасиновыми сандалиями». Эта последняя инфекция часто бывает хронической и трудно поддается лечению. Также можно увидеть изменчивую эритему или даже пузырьки.

• Tinea manuum обычно имеет диффузную форму на стопе; однако поражения чаще всего возникают только на одной руке и связаны с двусторонним поражением стопы, что приводит к синдрому «две ноги — одна рука».«Могут быть задействованы и гвозди. Бактериальная суперинфекция и целлюлит могут осложнить инфекцию. Дифференциальный диагноз включает дисгидротический дерматит, контактный дерматит, псориаз и бактериальные инфекции.

Рисунок 8:

Онихомикоз

• Это наиболее частое поражение ногтей, наблюдаемое в дерматологии (рис. 9). Онихомикоз ногтей на ногах встречается значительно чаще, чем инфекции ногтей.Могут быть поражены один, несколько или все ногти. Предрасполагающие факторы включают окклюзионную обувь; влажность и влажные стопы; повторная травма ногтя; генетическая предрасположенность; и сопутствующие заболевания, такие как диабет, заболевание периферических сосудов и иммуносупрессия. Заболеваемость колеблется от 3 до 13% в зависимости от исследуемой популяции и увеличивается с возрастом. Существует четыре подтипа онихомикоза в зависимости от того, какая часть ногтя инфицирована. Примерно 60% случаев онихомикозов вызваны T.rubrum, 20% T. mentagrophytes и 10% E. floccosum. В случае поверхностного белого онихомикоза T. mentagrophytes можно культивировать в большинстве случаев. Онихомикоз также может быть вызван дрожжами и недерматофитными плесневыми грибами, такими как Scopulariopsis и Scytalidium, а также Aspergillus, Acremonium и Fusarium; однако это наблюдается менее чем в 10% случаев инфицирования.

• Дистальный подногтевой онихомикоз поражает ногтевое ложе, пластину и гипонихий. Ноготь часто утолщенный, желтовато-коричневый, на нем есть подногтевый мусор.

• Дистальный латеральный онихомикоз похож на дистальный подногтевой, но возникает в результате распространения опоясывающего лишая стопы на латеральную кутикулу.

• Проксимальный подногтевой онихомикоз возникает, когда грибок проникает через проксимальную кутикулу. Клинически ноготь имеет беловатый оттенок и чаще встречается у людей с ВИЧ или другими видами иммуносупрессии.

• Поверхностный белый онихомикоз — необычная форма онихомикоза, проявляющаяся в виде белого мелового ногтя.

Рисунок 9:

Какие общие осложнения связаны с инфицированием этим возбудителем?

Имитируют ли другие заболевания его проявления?

Дифференциальный диагноз tinea corporis включает: другие дерматологические состояния, которые могут иметь кольцевидный вид, такие как нумулярная экзема, крапивница, розовый питириаз, хроническая мигрирующая эритема, многоформная эритема, кольцевидная эритема центрифугум, полиморфная светлая сыпь, подострая кольцевидная эрозия кожи. саркоидоз и болезнь Хансена.

• Нуммулярная экзема представляет собой от одной до нескольких зудящих эритематозных бляшек в форме монеты. Чаще всего встречается на дистальных отделах конечностей у мужчин и может быть связан с ксерозом. Со временем поражения в центре могут очиститься или стать чешуйчатыми. Поражения также могут становиться лишайниками или содержать пустулы.

• Крапивница — это обычное заболевание, которое проявляется в виде исчезающих кольцевидных или серпигинозных бляшек с выступающей эритематозной границей и бледным центром без чешуек.Начало поражений обычно связано с новым воздействием лекарств, продуктами питания или недавним заболеванием.

• Pityriasis rosea характеризуется небольшими поражениями желтовато-коричневого цвета, расположенными вдоль линий спайности в виде рождественской елки. Состояние является самоограничивающимся и имеет вирусную этиологию.

• Мигрирующая хроническая эритема представляет собой характерное поражение при болезни Лайма и представляет собой эритематозную бляшку, расширяющуюся от центрифуги, с центральным просветом.Могут присутствовать одно или несколько очагов поражения.

• Многоформная эритема — это клеточно-опосредованная реакция, чаще всего на простой герпес. Он представляет собой множественные мишеневидные поражения, часто с акральным распределением.

• Erythema annulare centrifugum, как полагают, представляет собой состояние гиперчувствительности и проявляется в виде кольцевых эритематозных бляшек с неровностями. Поражения чаще всего располагаются на туловище, ягодицах и бедрах.

• Полиморфная светлая сыпь — распространенный приобретенный идиопатический фотодерматоз, характеризующийся рецидивирующими эритематозными папулами, папуловезикулами и бляшками, расположенными на солнечных поверхностях у светлокожих женщин.

• Подострая кожная красная волчанка проявляется в виде кольцевидных, дугообразных или папулезных поражений, чаще всего на участках, подверженных воздействию солнца. Приблизительно 50% пациентов будут соответствовать критериям системной красной волчанки и будут иметь артралгии, субфебрильную лихорадку, недомогание или миалгии.

• Кольцевидная гранулема — это идиопатическое гранулематозное состояние, которое обычно проявляется в виде немешалчатых кольцевидных бляшек с уплотненными границами на дистальных отделах конечностей.

• Саркоидоз — еще одно идиопатическое гранулематозное состояние, которое проявляется в виде кольцевидных уплотненных бляшек. Поражения могут быть связаны с заболеванием легких или бессимптомной внутригрудной лимфаденопатией.

• Болезнь Хансена (проказа) — необычное заболевание в США за пределами эндемичных регионов. Заболевание вызывается Mycobacterium leprae. Он имеет различную клиническую картину в зависимости от иммунного ответа хозяина. У пациентов с хорошим иммунным ответом поражения часто немногочисленны и представляют собой кольцевидные, резко разграниченные и эритематозные или гипопигментированные бляшки.Поражения часто связаны с шелушением, алопецией и анестезией. Пациенты с дефектным клеточным иммунитетом имеют более многочисленные поражения, которые менее четко определены и могут быть макулярными или папулезными.

• Дифференциальный диагноз онихомикоза включает псориаз, красный плоский лишай, хроническое повреждение ногтей и некоторые генодерматозы.

Какие общие осложнения связаны с инфицированием этим возбудителем?

• Керион

  Воспалительная форма дерматомикоза на голове, возникающая в результате запущенного заболевания в сочетании с усиленной воспалительной реакцией.Поражения представляют собой затвердевшие болотные бляшки, содержащие перифолликулярные абсцессы, связанные с локализованной алопецией. В сочетании с этой инфекцией может возникать задняя шейная и ушная лимфаденопатия и даже системное заболевание.

• Гранулема Майокки

  Глубокий вариант tinea corporis с поражением фолликулов. Клинически проявляется в виде затвердевших папул и бляшек, по которым может стекать гнойный материал. Гистологически поражения характеризуются гнойным гранулематозным фолликулитом.

• Опоясывающий лишай

  Это разновидность тинеа корпорис, связанная с чрезмерной воспалительной реакцией, которая может иметь гранулематозный или бородавчатый вид.

Как идентифицировать организм?

Какие лабораторные исследования следует заказать и что вы ожидаете найти?

• Экспресс-тестирование в офисе можно провести, соскоблив кожу или взяв образец ногтей или волос. Гидроксид калия (КОН) покажет гифы, вкрапленные между эпителиальными клетками, внутри или на стержне волоса.Trichophytontonsurans, наиболее распространенный возбудитель дерматомикоза на голове, можно рассматривать как плотно упакованные артроспоры в сломанных стержнях волос, соскобленных с закупоренных черных точек на коже черепа. Использование диметилсульфоксида (ДМСО) с КОН ускоряет растворение кератина, а добавление синих чернил Parker или хлоразоловых черных облегчает идентификацию гиф.

• Культура грибов используется для точной идентификации вида. Обычно рост грибов отмечается через 5–14 дней, но для определения вида обычно требуется 4–5 недель.Среда для тестирования дерматофитов (DTM) является альтернативой традиционным культурам. Это позволяет идентифицировать присутствие дерматофитов по простому изменению цвета с желтого на ярко-красный из-за образования щелочных метаболитов, без необходимости смотреть на колонию, гифы или макроконидии. Однако эта среда не позволяет идентифицировать виды дерматофитов. Изменение цвета должно произойти через 3-7 дней; по истечении этого времени изменение цвета, скорее всего, связано с загрязнением.

Результаты, подтверждающие диагноз

• Если прямое микроскопическое исследование с КОН и посев отрицательный, можно выполнить биопсию.Микроорганизмы лучше всего визуализировать в роговом слое, ногтях или волосах, используя окрашивание периодической кислотой Шиффа (PAS) или метенамином серебра Гомори (GMS); но невозможно определить вид гриба. Гистопатология обеспечивает быстрый и надежный метод выявления дерматофитной инфекции с чувствительностью примерно 81% по сравнению с посевом, что составляет примерно 53%. Окрашивание PAS считается более чувствительным, чем культуры грибов, для диагностики онихомикоза. Одно исследование показало, что GMS превосходит окрашивание PAS, но другие исследования опровергли это и пришли к выводу, что PAS значительно дешевле и должен быть предпочтительным окрашиванием.

• Хотя новые методы были разработаны с использованием инструментов молекулярной генетики, в частности, полиморфизмов длины рестрикционных фрагментов и, в последнее время, тестов полимеразной цепной реакции для диагностики дерматофитных инфекций, они не являются широко доступными и могут быть громоздкими.

• Появление устойчивых штаммов грибов подчеркнуло необходимость тестирования чувствительности и устойчивости in vitro. E test® (AB Biodisk, Солна, Швеция) — это запатентованный коммерческий метод, который количественно определяет минимальную ингибирующую концентрацию противомикробного препарата, обеспечивая более быстрый и менее трудоемкий тест по сравнению с традиционным методом разбавления в агаре.Тест устроен так же, как тест диффузии на агаровых дисках, но диск заменяется калиброванной пластиковой полоской, пропитанной непрерывным градиентом концентрации лекарственного средства.

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Зейн, Л.Т., Чанда, С., Коронадо, Д., Дель Россо, Дж. «Противогрибковые средства от онихомикоза: новые стратегии лечения для повышения безопасности». Dermatol Online J .. vol. 22. 2016 16 марта

Гупта, АК, Дейгл, Д, Фоли, КА.. «Местная терапия онихомикоза ногтей на ногах: обзор, основанный на фактах». Am J Clin Dermatol .. vol. 15. Декабрь 2014 г., с. 489-502.

Гупта, А.К., Дейгл, Д., Паке, М. «Терапия онихомикоза — систематический обзор и сетевой метаанализ микологического лечения». J Am Podiatr Med Assoc. vol. 105. 2015 Июль. С. 357–66.

Del Rosso, JQ .. «Роль местной противогрибковой терапии онихомикоза и появление новых агентов». J Clin Aesthet Dermatol.. об. 7. Июль 2014 г., с. 10–8.

Вестерберг, Д.П., Вояк, М.Дж .. «Оникомикоз: современные тенденции в диагностике и лечении». Am Fam Physician .. vol. 88. 2013. С. 762-770.

Дерби, Р., Рохал, П., Джексон, С., Бейтлер, А., Олсен, К. «Новое лечение онихомикоза с использованием безрецептурной ментоловой мази: серия клинических случаев». J Am Board Fam Med .. vol. 24. 2011. С. 69–74.

Ландсман, А.С., Роббинс, А.Х., Анджелини, П.Ф. «Лечение легкого, умеренного и тяжелого онихомикоза с использованием света 870 и 930 нм». J Am Podiatr Med Assoc. vol. 100. 2010. С. 166–177.

Чанг, Ч., Янг-Сю, Й, Курт, Т., Орав, Дж. Э., Чан, А. К. «Безопасность пероральных противогрибковых препаратов при поверхностном дерматофитозе и онихомикозе: метаанализ». Am J Med. об. 120. 2007. С. 791-8.

«Микология онлайн».

Gupta, AK., Wolverton, S .. «Системные противогрибковые средства». Комплексная дерматологическая лекарственная терапия. 2007. С. 75–100.

Смит, Э.Б.. «Лечение дерматофитии: соображения безопасности». J Am Acad Dermatol. об. 43. 2000. С. S113-19.

Rand, S .. «Обзор: лечение дерматофитоза». J Am Acad Dermatol. об. 43. 2000. pp. 104-12.

Silm, H, Karelson, M .. «Тербинафин: эффективность и переносимость у детей раннего возраста с дерматомикозом головы, вызванным». J Eur Acad Dermatol Venereol. об. 16. 2002. С. 228-30.

Баран Р., Каухов А. «Противогрибковые препараты местного действия для лечения онихомикоза: обзор современных стратегий монотерапии и комбинированной терапии». J Eur Acad Dermatol Venereol. об. 19. 2005. С. 21–9.

Гупта, А.К., Флекман, П., Баран, Р. «8% раствор лака для ногтей Циклопирокс для местного применения в лечении онихомикоза ногтей на ногах». J Am Acad Dermatol. об. 43. 2000. С. S70-80.

Фитцпатрик, Дж. Э., Джеймс, Вирджиния. «Поверхностные грибковые кожные заболевания». Учебник военной медицины. Часть III, Болезни и окружающая среда. 1994. С. 423-51.

Sobera, JO, Elewski, BE., Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP.«Грибковые заболевания». Дерматология. 2003. С. 1171-85.

Rodwell, GE, Bayles, CL, Towersey, L, Aly, R. «Распространенность дерматофитной инфекции у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека». Int J Dermatol. об. 47. 2008. С. 339-43.

Даль М.В. «Дерматофитоз и иммунный ответ». J Am Acad Dermatol .. vol. 31. 1994. С. S34-41.

Hay, RJ .. «Tinea imbricata. Факторы, влияющие на стойкий дерматофитоз ». Int J Dermatol. об. 24. 1985. С. 562-4.

Elewski, BE .. «Tinea capitis: текущая перспектива». J Am Acad Dermatol. об. 42. 2000. С. 1-20.

Satter, EK .. «Tina imbricata». Cutis. об. 83. 2009. С. 188–91.

Валлийский, О., Вера-Кабрера, Л., Валлийский, Э .. «Онихомикоз». Clin Dermatol. об. 28. 2010. С. 151–9.

Эффенди, И., Леха, М., Фейльхад де Шовен, М., Ди Чиаккио, Н., Баран, Р. «Эпидемиология и клиническая классификация онихомикозов». J Eur Acad Dermatol Venereol. об. 19. 2005. С. 8–12.

Каримзадеган-Ниа, М., Мир-Амин-Мохаммади, А., Бузари, Н., Фируз, А. «Сравнение прямого мазка, посева и гистологии для диагностики онихомикоза». Australas J Dermatol. об. 48. 2007. С. 18–21.

D’Hue, Z, Perkins, S, Billings, SD .. «GMS превосходит PAS в диагностике онихомикоза». J Cutan Pathol. об. 35. 2008. С. 745-7.

Барак, О, Асарч, А, Хорн, Т.. «ПАС оптимален для диагностики онихомикозов». J Cutan Pathol. об. 37. 2010. С. 1038-40.

Фернандес-Торрес, Б., Каррильо-Муньос, А., Ортонеда, М., Пухольс, И., Пастор, Ф.Дж., Гуарро, Дж. «Межлабораторная оценка теста Etest для определения чувствительности дерматофитов к противогрибковым препаратам». Med Mycol. об. 41. 2003. С. 125-30.

да Силва Баррос, штат Мэн, де Ассис Сантос, Д., Соареш Хамдан, Дж. «Тестирование на чувствительность к грибкам с помощью Е-теста». Arch Dermatol Res. об. 299. 2007. С. 107-9.

Ганнум, Массачусетс, Ишам, Северная Каролина, Чанд, Д.В. «Тестирование чувствительности дерматофитов». Curr Fungal Infect Rep. vol. 3. 2009. С. 142-6.

«Методические рекомендации по лечению поверхностных грибковых инфекций кожи: онихомикозов». J Am Acad Dermatol .. vol. 34. 1996 Jan. pp. 116–21.

Робертс, Д.Т., Тейлор, В.Д., Бойл, Дж. «Рекомендации по лечению онихомикоза». Br J Dermatol .. vol. 148. 2003 Mar.С. 402-10.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

16.4 Микозы кожи — Allied Health Microbiology

Цели обучения

• Определите наиболее распространенные грибковые патогены, связанные с кожными и подкожными микозами
• Сравнить основные характеристики конкретных грибковых заболеваний кожи

Многие грибковые инфекции кожи связаны с грибками, обнаруженными в нормальной микробиоте кожи.Некоторые из этих грибов могут вызывать инфекцию, когда проникают через рану; другие в основном вызывают оппортунистические инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Другие грибковые патогены в первую очередь вызывают инфекцию в необычно влажной среде, которая способствует росту грибков; например, потная обувь, общие душевые и раздевалки являются отличной средой для размножения, способствующей росту и передаче грибковых патогенов.

Грибковые инфекции, также называемые микозами, можно разделить на классы в зависимости от их инвазивности.Микозы, вызывающие поверхностные инфекции эпидермиса, волос и ногтей, называются кожными микозами . Микозы, которые проникают в эпидермис и дерму, чтобы инфицировать более глубокие ткани, называются подкожными микозами . Микозы, которые распространяются по всему телу, называются системными микозами .

Тинеас

Группа кожных микозов, называемых дерматофитами , вызывается дерматофитами , грибковыми плесневыми грибами, которым для роста необходим кератин — белок, содержащийся в коже, волосах и ногтях.Существует три рода дерматофитов, каждый из которых может вызывать кожные микозы: Trichophyton , Epidermophyton и Microsporum . Опоясывающий лишай на большинстве участков тела обычно называют стригущим лишаем , но в определенных местах опоясывающий лишай может иметь отличительные названия и симптомы (см. таблицу 16.3, и рисунок 16.22 ). Имейте в виду, что эти имена — даже если они переведены на латынь — относятся к участкам тела, а не к возбудителям.Опоясывающий лишай может быть вызван различными дерматофитами на большинстве участков тела.

Ключевые понятия о наиболее распространенных противогрибковых средствах.

Предлагаемые схемы системного лечения различных дерматофитозов.

Tinea capitis, серое пятно

Опоясывающий лишай головной, favus

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай

Тинея корпорис

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай (Tinea imbricata)

Опоясывающий лишай стопы и мануум

Онихомикоз

КЛАСС	НАРКОТИКИ
Полиены	Нистатин (крем, мазь и суспензия для перорального применения)
	Амфотерицин B *
Кремы	Имидазол B
	Кетоконазол (крем, шампунь, таблетки 200 мг)
	Клотримазол (крем и спрей)
	Эконазол (крем и лосьон)
	Миконазол (лосьон и порошок)
	Оксиконазол (крем и раствор)
	Сертаконазол (крем, раствор и порошок)
	Флуконазол (таблетки по 150 мг)
	Итраконазол (таблетки по 100 мг)
Аллиламины	, крем или спрей Нафтифин		таблетки)
	Бутенафин
Эквинокандины	Каспофунгин *
	Микафунгиновый крем 09 *	Микафунгиновый крем Hydro 09	Раствор для ногтей )
Производные морфолина	Аморолфин (крем и лак для ногтей)
Прочие	Гризеофульвин (таблетки по 500 мг)
Новый	Производное рилопирокса: циклопиринд.Показания: кандидоз, разноцветный лишай и себорейный дерматит
	Ланоконазол: применение при дерматофитозах и кандидозах
	NND-502 * : аналог ланоконазола. Используется при лечении опоясывающего лишая стопы.
	Эберконазол: показан при дерматофитозах и микозах, устойчивых к триазолу. (Candida kruzei и C. glabrata).
	Вориконазол: производное флуконазола. *
	Терконазол
	Позаконазол *
	Равуконазол 109	Ravuconazol в 1950 г., а их производство происходит через ферментация Streptomyces видов. Они более склонны к эргостерин в мембранах клеток грибов, чем холестерин в мембранах клеток человека, что способствует уничтожению грибков. 1,2,3,10 Эти препараты показаны для лечения поверхностных и системных грибковых заболеваний. инфекции, но они не действуют на дерматофиты. 1,2,3,10,11 NYSTATIN Это одновременно фунгицид и фунгистатический препарат. 2,10,12-14 Эффективен и используется исключительно для местного применения при лечении кожно-слизистых оболочек. кандидоз, так как практически не всасывается желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Это неэффективен при дерматофитиях. Коммерческие формы выпуска могут быть кремом, мазью, пероральной суспензией 100000 МЕ / мл или таблетки покрытые оболочкой (500000 М). Существуют также комбинации нистатина с антимикробными препаратами или кортикостероидами Категория B при беременности. Дозировка: Кожный кандидоз: 2-3 раза в день; Вагинально: 1-2 раза / сут; Слизистая оболочка полости рта / пищевода: 1-2 мл пероральной суспензии 4 раза / день; или таблетки, покрытые оболочкой, 1 или даже 2 таблетки каждые 8 ​​часов, что также показано при рецидивирующих инфекциях промежности. Лекарственные взаимодействия: неизвестно Побочные эффекты: контактный дерматит (наиболее часто), синдром Стивенса-Джонсона (редко), кожный зуд, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, фиксированная пигментная эритема, отек языка, тахикардия, миалгия и бронхоспазм. АМФОТЕРИЦИН B Он может быть фунгистатическим или фунгицидным в зависимости от концентрации препарата и грибка. чувствительность. 1,2,10,13-15 Среди поверхностные микозы, эффективен при кандидозе и недавно был предложен для местного лечения онихомикозов, вызванных недерматофитными грибами. Противогрибковый препарат широкого спектра действия для внутривенного введения, не указанный в неосложненные поверхностные микозы. Категория B при беременности. Торговая форма: флаконы по 50 мг. Обычная терапевтическая доза амфотерицина B составляет 0,5-0,6 мг / кг при введении 5%. декстроза, более 4 часов Имеется в продаже в виде лосьона, крема и мази; все такие приготовления должен содержать 3% амфотерицина B и применяться к поражению 2-4 раза в день Лекарственные взаимодействия: адефовир, аминогликозиды, астемизол, цефалотин, цидофовир, циклоспорин, дигоксин, этоксзоламид, флуконазол, флуцитозин, ганцикловир гризеофульвин, гидрокортизон, итраконазол, кетоконазол, пентамидин, пробенецид, сульпирид, тербинафин, триамцинолон. Побочные эффекты: множественная эритема, фиксированная пигментная сыпь, зуд, синдром красного человека, крапивница, алопеция, аритмия, артериальная гипотензия, гипертония, тромбофлебит, анорексия, озноб, бред, лихорадка, головная боль, тахипноэ, тошнота и рвота. АЗОЛЫ Азолы могут быть имидазолами (с двумя атомами азота в азольном кольце) или триазолами. (с 3 атомами азота в азольном кольце). 1-3,10-14,16-19 Они фунгистатические, за исключением высоких концентраций, когда они также могут быть фунгицидами.Азолы способен ингибировать деметилирование стеролового углерода-14 в клетках стенки грибов и следовательно, ингибируют нормальный биосинтез эргостерола, изменяя его биохимические состав и приводит к ингибированию роста и репликации грибов. Триазолы такие как флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол и равуконазол используются для системные методы лечения. Обе формы азола обладают одинаковым противогрибковым спектром и одинаковым механизмом действия. Системные триазолы медленнее метаболизируются и оказывают меньшее влияние на человеческий стерол. синтез, чем имидазолы. ИМИДАЗОЛЫ КЛОТРИМАЗОЛ: Это было первое производное имидазола. Форма выпуска: крем, спрей, лосьон и 1% раствор Категория Б при беременности. Скорость абсорбции клотримазола составляет менее 0,5% после нанесения на неповрежденный кожа. Кожные аппликации производятся 2 раза в день Показания: Дерматофитоз ( Trichophyton , Epidermophyton и Microsporum видов), разноцветный лишай и оральный или кожно-слизистый кандидоз. Излечивает дерматофитные инфекции в 60-100% случаев. Показатели излечения при кожном кандидоз достигает 80-100%. Лекарственные взаимодействия: бетаметазон, ципротерон. Побочные эффекты: эритема, зуд, сыпь и дисгевзия. ECONAZOLE Он прерывает превращение ланостерола в эргостерин, тем самым задерживая грибковые заболевания. рост. Этот препарат доступен в виде смешиваемого с водой крема (1%) и лосьона. Категория C при беременности. Показания: дерматофитии (дерматофития стопы, tinea cruris и tinea corporis) кожный кандидоз и разноцветный лишай. Взаимодействия: аценокумарол, консерванты, противозачаточные диафрагмы, имидазол, варфарин. Побочные эффекты: контактный дерматит, эритема, жжение и зуд. КЕТОКОНАЗОЛ Первый противогрибковый препарат широкого спектра действия, принимаемый перорально. Местно показан при всех поверхностных микозах и себорейном дерматите. Пероральное лечение следует использовать в случаях обширного, тяжелого или трудноразрешимого заболевания. или если ранее не применялось местное лечение. 1 Всасывание при пероральном приеме лучше при приеме с кислотой. напитки. При дерматофитии продолжительность лечения сохраняет определенные параллели с продолжительностью лечения. гризеофульвин. Кожный, слизистый или кожно-слизистый кандидоз следует лечить от: 10-20 дней. Детям старше 2 лет: 3-6 мг / кг / сут. При разноцветном лишае его используют: не по назначению, рекомендуемая доза составляет 200 мг / сут в течение 10 дней и может включать местное лечение шампунем с сульфидом селена, с частотой рецидивов через 2 года 60-90%. 7 Коммерческая форма: таблетки по 200 мг, крем, шампунь. Категория C при беременности. Лекарственные взаимодействия: алкоголь, алитретиноин, алпразолам, амфотерицин B, антикоагулянты, атазанавир, бензодиазепины, циметидин, клопидогрель, колхицин, циклоспорин, эритромицин, иматиниб, лопинавир, метилпреднизолон, мидазолам, невирапин, омепразол, пимекролимус, преднизолон, преднизон, рифампицин, ритонавир, саквинавир, силденафил, симвастатин, такролимус, трамадол, триамцинолон, варденафил, вемурафениб. Побочные эффекты: зуд, жжение, покалывание и контактный дерматит были описаны с использование местных лекарств.При приеме внутрь: боль в эпигастрии, рвота, тошнота, эффект антабуса, кожная сыпь, сонливость, гемолитическая анемия, импотенция, снижение либидо, и гинекомастия (из-за антиандрогенного действия на уровне надпочечников и яичек), гепатотоксичность. MICONAZOLE Показан для всех поверхностных микозов. Коммерческие презентации: лосьон, гель и порошок для перорального применения, мазь, крем, раствор, спрей, дерматологический порошок или лосьон. Чтобы избежать мацерации, следует использовать только состав лосьона. применяться к интертригинозным областям. Категория B при беременности. Лекарственные взаимодействия: анизиндион, антикоагулянты, астемизол, клопидогрель, дикумарол, гликлазид, симвастатин, тиоридазин, толваптан, винбластин, винкристин, варфарин Побочные эффекты: раздражение, жжение, мацерация, аллергический контактный дерматит и др. зуд. ОКСИКОНАЗОЛ Показан для всех поверхностных микозов. Коммерческие презентации: крем и лосьон. Категория B при беременности. Лекарственные взаимодействия: неизвестно Побочные эффекты: зуд, раздражение, жжение, эритема, папулы, трещины, мацерация, и аллергический контактный дерматит. ДРУГОЕ: Изоконазол, Бифоназол 1%, Сертаконазол, Тиоконазол, Бутоконазол, сульконазол ТРИАЗОЛЫ Одновременный прием триазолов с некоторыми лекарствами может привести к увеличению их концентрации в плазме крови. концентрации, которые противопоказаны к комбинации с астемизолом, терфенадином, мидазолам, ловастатин, симвастатин и аторвастатин.Также следует избегать ассоциации с рифампицином, рифабутином и ингибиторами протеазы. Триазолы следует использовать с осторожность при сочетании с: дигоксином, циклоспорином, метилпреднизолоном, варфарином, фенитоин, пероральные гипогликемические средства, хинидин, такролимус, блокаторы кальциевых каналов, карбамазепин, H 2 -блокаторы и антигистаминные препараты. ITRACONAZOLE Это синтетический фунгистатический триазол, который ингибирует фермент цитохрома P 450, препятствует превращению ланостерина в эргостерин и препятствует росту грибковых клеток и деление. 1,2,3,10,12-14,16,20,21-25 Лучше всего усваивается после еды это лекарство метаболизируется в печени и выводится через почки. Итраконазол вызывает гораздо меньше побочных эффектов, чем кетоконазол, особенно при печеночный уровень. Противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью. Итраконазол метаболизируется в печени, в первую очередь изоферментным цитохромом CYP3A4. система, которая подавляет метаболизм других лекарств с помощью CYP3A4. При запущенных заболеваниях печени повышается концентрация итраконазола в плазме, в то время как азотемия и гемодиализ на него не влияет.Внутривенное введение итраконазола составляет противопоказан пациентам с клиренсом креатинина ниже 30 мл / мин. Парентерально маршрут наиболее подходит для пациентов, которые не переносят пероральные препараты или не может поглотить его из-за снижения уровня кислоты в желудке. Показания: дерматофития (при онихомикозе ногтей на ногах непрерывно принимать 200 мг / сут. в течение 12 недель или пульс-терапии по 200 мг два раза в день в течение 1 недели в месяц с 3 зернобобовые) и дрожжевые инфекции. Использование не по назначению при лечении дерматомикоза головы, тела, pedis, manum, cruris, pityriasis versicolor (100 мг 2 раза / сут в течение 5 дней), онихомикоз, вызванный Candida spp или недерматофитными грибами и онихомикозы у детей. Коммерческая форма выпуска: капсулы по 100 мг. Категория C при беременности. Лекарственные взаимодействия (): Рифампицин снижает плазменный уровень итраконазола и дифенилгидантоина увеличивает его. Алпразолам, амфотерицин B, атазанавир, аторвастатин, блокатор кальциевых каналов, карбамазепин, циметидин, кларитромицин, клопидогрель, колхицин, кортикостероиды, циклофосфамид, циклоспорин, дексаметазон, диазепам, дигоксин, эфавиренц, эрготамин, эритромицин, фентанил, галоперидол, иматиниб, индинавир, изониазид, лопинавир, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные гипогликемические средства, фенитоин, пимекролимус, преднизолон, преднизон, рифампин, ритонавир, саквинавир, силденафил, симвастатин, варденафил, варфарин. ДИАГРАММА 1 Взаимодействие итраконазола с другими лекарственными средствами Препараты с повышенной концентрацией плазмы Лекарственные средства, снижающие концентрацию итраконазола в плазме крови Лекарственные средства, повышающие концентрацию итраконазола в плазме Алкалоиды барвинка, альфентанил, алпразолам, астемизол, блокаторы кальциевых каналов аторвастатин, бромперидол, буспирон, церивастатин, циклоспорин, саприд, делавирдин, диазепам, дигоксин, фенитоин, индинавир, лоратадин, ловастатин, мидазолам, пимозид, хинидин, ритонавир, саквинавир, силденафил, симвастатин, сульфонилмочевины, такролимус, триазолам, варфарин, верапамил блокаторы h3-рецепторов, блокаторы протонной помпы, одновременное применение антациды, одновременный прием диданозина (забуференного), карбамазепина, фенобарбитала, фенитоин, рифампицин, рифабутин, изониазид, невирапин Кларитромицин, индинавир, ритонавир Побочные эффекты: головная боль, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, гастрит, гепатит, крапивница, сыпь, синдром Стивенса Джонсона, головокружение, гипертония, гипокалиемия, гипертриглицеридемия и редко — нейтропения и печеночная недостаточность.Фоточувствительность, фототоксичность, алопеция, сердечно-сосудистая система, центральная нервная система, Также могут наблюдаться симптомы со стороны скелетно-мышечной, желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. ФЛУКОНАЗОЛ Это водорастворимое вещество с высокой и быстрой пероральной абсорбцией, которое не является зависит от пищи или pH желудочного сока. 1-5,9-14,16,20-25 Флуконазол ингибирует цитохром P450. Показания: поверхностные микозы, вызванные видами Candida . Использовал не по прямому назначению для лечения онихомикозов, дерматофитий (дерматофития стопы / тела — 150 мг в неделю в течение 2-3 недель и tinea capitis / cruris — в той же дозе в течение 4-6 недель), хронический кожно-слизистый кандидоз и разноцветный лишай (400 мг однократно доза). 1,2 Доза для детей старше 6 месяцев составляет 3-6 мг / кг / кг. неделя. 6 Коммерческая форма: капсулы по 150 мг и раствор для внутривенной инфузии. Категория C при беременности. Лекарственные взаимодействия: алпразолам, амфотерицин B, антикоагулянты, аторвастатин, клопидогрель, эритромицин, мидазолам, невирапин, фенобарбитал, фенитоин, пимекролимус, пропранолол, сульфонилмочевина, триамцинолон, варфарин, зидовудин. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, головокружение, изменение во вкусовых качествах, удлинении интервала QT с аритмией или без нее (Torsade de Pointes) и редко — анафилаксия.Угревая сыпь, анафилаксия / анафилактоидная реакция (при СПИДе), фиксированная пигментная сыпь, нейтропения, кровоизлияние в глаза и тератогенность. Флуконазол — избегать использования с: Алпразолам — повышенный уровень в плазме — седативный эффект Амфотерицин B — увеличивает уровень флуконазола в плазме Астемизол — увеличивает риск серьезных аритмий Карбамазепин — снижает эффективность флуконазола Циметидин — снижает эффективность флуконазола Цизаприд — увеличивает риск серьезных аритмий в плазме — 9000 Хлорпропамид — риск гипогликемии Эстрадиол — возможно снижение уровня в плазме Фенитоин — повышение уровня в плазме — токсичность и снижение эффективности Глибурид — возможна гипогликемия Глипизид — возможно повышение уровня гипогликемии в плазме Теоретически флуконазол Левоноргестрел — возможно снижение уровня в плазме Лоратадин — уровни в плазме могут увеличить Мидазолам — уровни в плазме могут увеличиваться Пимозид — повышенный уровень в плазме — аритмии Ретиноид — уровни в плазме могут повышаться Рифабутин — снижение эффективности флуконазола, может повышать уровни в плазме — двусторонний увеит Ритонавир — может повышаться уровень в плазме Такролимус — нефротоксичность Теофиллин для инъекций — повышенный уровень в плазме Терфенадин — риск аритмий Тиазид — может повышаться уровень флуконазола в плазме 000 Тиазид — повышенный уровень в плазме Варфарин — повышенный уровень в плазме — кровотечение Зидовудин — повышенный уровень в плазме АЛЛИЛАМИНЫ ТЕРБИНАФИН Этот препарат действует путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы в мембранах грибковых клеток, приводит к дефициту эргостерола и накоплению внутриклеточных сквален. 1, 2, 3,11-14, 16,20-25 Это метаболизируется некоторыми изоферментами системы цитохрома P450, особенно CYP2D6, что объясняет его низкий потенциал лекарственного взаимодействия. Это фунгицидное средство против дерматофиты и могут оказывать фунгицидное или фунгистатическое действие против дрожжей, в зависимости от разновидность. Доступность лекарства не зависит от еды; пик концентрации в плазме происходит через 2 ч, сильно связываясь с белками плазмы (99%). Период полувыведения составляет 17 часов. Он метаболизируется в печени, и неактивные метаболиты выводятся с мочой, поэтому Пациентам с почечной или печеночной недостаточностью следует снизить дозировку. Не рекомендуется пациентам с печеночной недостаточностью или выраженной азотемией, потому что уровень в плазме может увеличиваться до непредсказуемых величин. Показания: фунгицидный против дерматофитов; против дрожжей это может быть либо фунгицидное или фунгистатическое, в зависимости от вида. Актуальная презентация эффективен против разноцветного лишая, в отличие от таблеток. Коммерческая форма: таблетки 125 или 250 мг и 1% крем Дети старше 12 кг: 62,5 мг / сут; Дети 20-40 кг: 125 мг / сут; Дети старше 40 кг и взрослые: 250 мг / сут. Крем с тербинафином применяется 2 раза в день Продолжительность лечения: 4-6 недель при дерматомикозе стопы и от 3 до 6 месяцев и дольше при онихомикоз. Риск B при беременности. Лекарственные взаимодействия: амитриптилин, карбамазепин редко взаимодействует с другими лекарственными средствами, но его метаболизм может быть ускорен рифампицином и задержан циметидином. Побочные эффекты: местные, желудочно-кишечные или кожные раздражения, изменение вкусовые качества, сыпь, крапивница и редко — гепатотоксичность.Волчанка, вызванная лекарствами эритематоз, лихеноидная сыпь, светочувствительность, розовый отрубевидный лишай, кожный зуд, Синдром Шегрена, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, алопеция, онихокриптоз. Тербинафин — избегайте использования с: Кофеин — повышает плазменные уровни Циклоспорин — снижает плазматические уровни Циметидин — увеличивает плазматические уровни тербинафина Рифампицин — снижает эффективность тербинафинаAINA ингибирует скваленэпоксидазу в клеточной мембране грибов, что приводит к дефицит эргостерина и накопление внутриклеточного сквалена. 1-4,11-14,16 Показания: дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай. Коммерческая презентация: Крем Побочные эффекты: жжение, зуд, контактный дерматит и эритема. ЭКВИНОКАНДИНЫ Используются в качестве терапевтических средств при инвазивной грибковой инфекции. 11,13,14,16 CASPOFUNGIN MICAFUNGIN Категория C при беременности. Лекарственные взаимодействия: итраконазол, нифедипин, сиролимус Побочные эффекты: анафилаксия / анафилактоидная реакция, гипергидроз, крапивница, зуд, носовое кровотечение, гипотензия, гипертензия, одышка, артралгия, центральная нервная система системные или желудочно-кишечные симптомы. ГИДРОКСИПИРИДОН ЦИКЛОПИРОКС Обладает противовоспалительными свойствами за счет ингибирования циклооксигеназы, 5-липоксигеназы, простагландины и лейкотриены. Подавляет усвоение основных компонентов и подрывает целостность мембраны грибковой клетки. 11,13,14,16,26 Показания: дерматофитии, кандидоз, разноцветный лишай, себорейный дерматит Форма выпуска: крем, раствор, лак для ногтей Категория B при беременности. Лекарственные взаимодействия: неизвестно Побочные эффекты: раздражение, жжение, боль, эритема, зуд, пигментация ногтей и т. Д. онихокриптоз. ПРОИЗВОДНЫЕ МОРФОЛИНА AMOROLFINE Действует, главным образом, путем модификации биосинтеза стеринов на мембране, снижая уровень эргостерина. содержание и приводит к накоплению аномальных стеролов. 11,13,14,16,21 Информация: эффективен при всех поверхностных микозах. Крем применяют 1 раз в день до клиническое излечение и, после этого, сохраняется в течение нескольких дней.Продолжительность лечения всегда должно быть больше 2 недель, а у tinea pedis — 4-8 недель. Состав лака для ногтей используется при онихомикозе 1 раз в неделю, в среднем Продолжительность лечения 4-6 месяцев при поражениях кистей рук и 6-12 месяцев при поражениях пальцев ног. Это можно использовать 2 раза в месяц в течение 6 месяцев для предотвращения рецидивов хронических онихомикоз. Торговая форма: крем или лак для ногтей. ДРУГОЕ ГРИСЕОФУЛЬВИН Это фунгистатическое средство, полученное в результате метаболизма Penicillium. Гризеофульвум . 1-4,11-14,16,17,24 Имеет исключительное действие против дерматофиты и действует, препятствуя синтезу ДНК. Гризеофульвин лучше всасывается в виде микрокристаллов и в присутствии жира. Метаболизируется в печени и выводится почками, возможно, достигая поверхности кожи. через потоотделение. Показания: дерматофития (лечение выбора при микроспорическом дерматите). Дозировка для детям — 15-20 мг / кг / день в течение 6-8 недель, а взрослым — 1 или 2 таблетки. после еды. Рекомендуемая суточная доза гризеофульвина составляет 5-15 мг / кг для детей и 500 мг-1. г для взрослых. Дозы 1,5-2,0 г / сутки могут потребоваться на короткие периоды в лечение серьезных или обширных инфекций. Наилучшие результаты достигаются, когда суточная доза дробится и вводится каждые 6 часов, хотя препарат часто вводится 2 раза в день. Лечение следует продолжать до тех пор, пока инфицированная ткань не будет заменяется нормальными волосами, кожей или ногтями, требуется 1 месяц для кожи головы и волос дерматофитозы, 6-9 месяцев для ногтей на руках и не менее 1 года для ногтей на ногах. Коммерческая форма выпуска: таблетки по 500 мг. Категория C при беременности. Лекарственные взаимодействия: алкоголь, левоноргестрел, лираглутид, мидазолам Побочные эффекты: боль в животе, головная боль, фототоксичность, крапивница, сыпь, печень. токсичность, волчаночный синдром и острая перемежающаяся порфирия. Лихеноидная сыпь, может возникнуть розовый питириаз, подногтевое кровоизлияние, поздняя кожная порфирия. Лекарственные взаимодействия: барбитураты снижают уровень гризеофульвина в плазме, гризеофульвин ослабляет действие пероральных антикоагулянтов (кумарин) и, возможно, противозачаточные средства. СУЛЬФИД СЕЛЕНА Показания: лечение разноцветного лишая 1-3,11-14,16 Форма выпуска: 2-5% шампунь Дозировка: Использовать один раз в день в течение 7 дней, а затем в первый и третий дни. дней недели на 6 месяцы. 1 Побочные эффекты: дерматит, dyschromicum perstans эритема, светочувствительность, кожный зуд, алопеция и ломкость волос. НОВЫЕ ПРОТИВОГОТОВИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В последние годы из-за появления грибов, устойчивых к традиционному лечению, много усилий было направлено на разработку более эффективных противогрибковых терапия. 27-43 RILOPIROX Это синтетическое производное пиридона, используемое для местного лечения. Рилопирокс — это фунгицид с хорошей активностью против Candida albicans и для которого он можно применять вагинально. Нежелательных явлений не было. Недавние исследования также предполагают роль в разноцветном лишайнике, себорейном дерматите и ротоглотке кандидоз. ЛАНОКОНАЗОЛ или NND 3138 Это имидазол местного применения, используемый для лечения кожно-слизистого кандидоза и дерматофитии (особенно микоз стопы и тела), препятствующий образованию эргостерол и тем самым рост грибков.Может вызвать аллергический контактный дерматит, однако о перекрестной реактивности с другими производными имидазола не сообщалось. NND 502 Это аналог ланоконазола для местного применения, эффективен против дерматофитов. (особенно T. rubrum и T. mentagrophytes ). БУТЕНАФИН Это первый представитель нового класса используемых противогрибковых производных бензиламина. местно при лечении дерматофитии (дерматофитии стоп, дерматофитии и дерматофитии) корпорис).В конце концов, могут возникнуть побочные эффекты, такие как жжение или покалывание. Бутенафина гидрохлорид представляет собой производное бензиламина с аналогичным механизмом действия. к тербинафину и нафтифину. Его спектр противогрибковой активности и Показания также аналогичны показаниям аллиламинов. EBERCONAZOLE Это производное имидазола, используемое местно для лечения резистентных Candida ( Candida crusei и Candida glabrata ) и дерматофитии.Могут возникнуть такие побочные эффекты, как эритема, зуд и жжение. ВОРИКОНАЗОЛ Этот новый пероральный / парентеральный триазол используется для лечения инфекций, вызванных: Candida и Aspergillus . Сообщается о нежелательных явлениях включают преходящие нарушения зрения и дозозависимые расстройства, такие как нечеткость зрения, повышенные трансаминазы, дискоидная волчанка и светочувствительность. Категория D при беременности. Лекарственные взаимодействия: астемизол, атазанавир, барбитураты, карбамазепин, клопидогрель, диклофенак, лопинавир, омепразол, рифампицин, ритонавир. Побочные эффекты: анафилаксия / анафилактоидные реакции, многоформная эритема, реакция трансплантат против хозяина, лекарственная красная волчанка, светочувствительность, фототоксичность, синдром Стивенса-Джонсона, алопеция, гиперплазия десен, сердечно-сосудистые заболевания, центральная нервная система, нервно-мышечные, желудочно-кишечные и респираторные симптомы. Сноски * Работа, выполненная в Институте дерматологии профессора Рубема Давида Азулая в Санта-Каса da Misericórdia do Rio de Janeiro (IDPRDA — SCMRJ) — Рио-де-Жанейро (RJ), Бразилия. Финансовая поддержка: Нет Конфликт интересов: Нет ССЫЛКИ 1. Verma S, Heffernan MP. Поверхностная грибковая инфекция: дерматофития, черный опоясывающий лишай, пьедра. В: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, редакторы. Дерматология в общей медицине. 7-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2008. С. 1807–1821. [Google Scholar] 2. Hay RJ, Ashbee HR. Поверхностные микозы. В: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, редакторы. Учебник дерматологии Рока.8-е изд. Нью-Джерси: Уайли Блэквелл; 2010. С. 36.5–36.68. [Google Scholar] 3. Собера Ю.О., Елевски Б.Е. Грибковые заболевания. В: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, редакторы. Дерматология. 2-е изд. Нью-Йорк: Мосби Эльзевьер; 2008. С. 1135–1149. [Google Scholar] 4. Croxtall JD, Plosker GL. Сертаконазол: обзор его использования при лечении поверхностных микозы в дерматологии и гинекологии. Наркотики. 2009; 69: 339–359. [PubMed] [Google Scholar] 5. Lacaz CS, Porto E, Martins JEC, Heins-Vaccari EM, Melo NT. Tratado de Micologia Médica (Медицинская микология Договор).Lacaz. 9. изд. Сан-Паулу: Сарвье; 2002. С. 252–340. [Google Scholar] 6. Гупта А. К., Купер Е. А.. Обновление противогрибковой терапии дерматофитии. Микопатология. 2008. 166: 353–367. [PubMed] [Google Scholar] 7. Мюррей П.Р., Кобаяши Г.С., Пфаллер М.А., Розенталь К.С. Мюррей П.Р., Кобаяши Г.С., Пфаллер М.А., Розенталь К.С. Микробиология медицинская. 2-е изд. Сент-Луис: Мосби; 1994. Поверхностный, кожный и подкожный микоз; С. 404–437. [Google Scholar] 8. Рэнд С. Обзор: лечение дерматофитоза. J Am Acad Dermatol.2000; 43: S104 – S112. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lesher JL., Jr. Пероральная терапия распространенной поверхностной грибковой инфекции кожа. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: S31 – S34. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хардман Дж. Г., Лимбирд Л. Э., Гилман АГ. Хардман Дж. Г., Лимбирд Л. Э., Гилман АГ. Goodman & amp; Гилман: как основы фармакологии да terapêutica (болезнь Гудмана и Гилмана: фармакологические основы терапии) 10. изд. Рио-де-Жанейро: Мак Гроу Хилл; 2003. Agentes Antifúngicos (противогрибковые агенты) [Google Scholar] 11.Чжан А.Ю., Лагерь З.Л., Елевски Б.Е. Достижения в области местных и системных противогрибковых средств. Dermatol Clin. 2007. 25: 165–183. vi. [PubMed] [Google Scholar] 12. Азулай Р.Д., Азулай Д.Р., Абулафия Л.А. Азулай ДР. Дерматология (дерматология) 5. Рио-де-Жанейро: Гуанабара Куган; 2011. Micoses superficiais (Поверхностные микозы), стр. 419–439. [Google Scholar] 13. Litt JZ. Лекарственные высыпания и руководство по реакциям: D.E.R.M. 18 изд. Нью-Йорк: Informa Healthcare; 2012. [Google Scholar] 14. Робертс Д.Т. Онихомикоз: современное лечение и будущие проблемы.Br J Dermatol. 1999; 141: 1–4. [PubMed] [Google Scholar] 15. Lurati M, Baudraz-Rosselet F, Vernez M, Spring P, Bontems O, Fratti M и др. Эффективное лечение недерматофитного плесневого онихомикоза с местный амфотерицин B. Дерматология. 2011; 223: 289–292. [PubMed] [Google Scholar] 16. Рамос-э-Сильва М., Кастро MCR. Рамос-э-Сильва М., Кастро MCR. Fundamentos de Dermatologia (Основы Дерматология) Рио-де-Жанейро: Atheneu; 2010. Micoses superficiais (Поверхностные микозы), стр. 879–897. изд. rev. атуаль.[Google Scholar] 17. Чарльз А.Дж. Поверхностные кожные грибковые инфекции в тропических страны. Dermatol Ther. 2009. 22: 550–559. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ананда-Раджа М.Р., Григг А., Славин М.А. Осмысление терапевтического мониторинга лекарственных средств позаконазола: практическое подход. Curr Opin Infect Dis. 2012; 25: 605–611. [PubMed] [Google Scholar] 19. Pasqualotto AC, Thiele KO, Goldani LZ. Новые противогрибковые препараты на основе триазола: акцент на изавуконазол, равуконазол и альбаконазол. Curr Opin исследует наркотики. 2010. 11: 165–174.[PubMed] [Google Scholar] 20. Гупта А.К., Кохли Ю. Тестирование чувствительности in vitro циклопирокса, тербинафина, кетоконазол и итраконазол против дерматофитов и недерматофитов, а также в vitro оценка противогрибковой активности комбинации. Br J Dermatol. 2003. 149: 296–305. [PubMed] [Google Scholar] 21. Моралес-Молина Х.А., Файет-Перес А, Мартинес-Плата Э, Перес-Мояно Р., Молина-Арребола Массачусетс. Взаимодействие аморолфина и аценокумарола. Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68: 1687–1688. [PubMed] [Google Scholar] 22.Чен СК, Соррелл ТК. Противогрибковые средства. Med J Aust. 2007. 187: 404–409. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cetinkaya Z, Kiraz N, Karaca S, Kulac M, Ciftci IH, Aktepe OC и др. Противогрибковая чувствительность дерматофитных агентов, выделенных из клинические образцы. Eur J Dermatol. 2005; 15: 258–261. [PubMed] [Google Scholar] 24. Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M, Di Chiacchio N, Baran R, Целевая группа по образовательным вариантам лечения онихомикоза — разработка согласованного руководства. J Eur Acad Dermatol Venereol.2005; 19: 25–33. [PubMed] [Google Scholar] 25. Гупта А.К., Кац Х.И., Шир Н.Х. Лекарственные взаимодействия с итраконазолом, флуконазолом и тербинафином и их управление. J Am Acad Dermatol. 1999; 41: 237–249. [PubMed] [Google Scholar] 26. Сквайр Р.А., Гуд К. Рандомизированное слепое одноцентровое клиническое испытание для оценки сравнительная клиническая эффективность шампуней, содержащих циклопироксоламин (1,5%) и салициловая кислота (3%) или кетоконазол (2%, Низорал) для лечения перхоть / себорейный дерматит.J Dermatolog Treat. 2002; 13: 51–60. [PubMed] [Google Scholar] 27. Рубин А.И., Багери Б., Щер РК. Шесть новых антимикотиков. Am J Clin Dermatol. 2002; 3: 71–81. [PubMed] [Google Scholar] 28. Браш Дж. Новые аспекты диагностики и терапии дерматомикозы. Hautarzt. 2012; 63: 390–395. [PubMed] [Google Scholar] 29. Турель О. Новые противогрибковые средства. Эксперт Rev Anti Infect Ther. 2011; 9: 325–338. [PubMed] [Google Scholar] 30. Sigle HC, Schäfer-Korting M, Korting HC, Hube B, Niewerth M. Исследования in vitro механизма действия гидроксипиридона антимикотики рилопирокс и пироктон против Candida albicans.Микозы. 2006. 49: 159–168. [PubMed] [Google Scholar] 31. Korting HC, Grundmann-Kollmann M. Гидроксипиридоны: класс антимикотических средств собственный. Микозы. 1997. 40: 243–247. [PubMed] [Google Scholar] 32. Nenoff P, Haustein UF. Тестирование чувствительности Malassezia furfur in vitro к рилопирокс. Skin Pharmacol. 1997; 10: 275–280. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ghannoum MA, Long L, Kim HG, Cirino AJ, Miller AR, Mallefet P. Эффективность тербинафина по сравнению с ланоконазолом и луликоназолом в местное лечение дерматофитии на модели морской свинки.Med Mycol. 2010. 48: 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ghannoum MA, Welshenbaugh A, Imamura Y, Isham N, Mallefet P, Yamaguchi H. Сравнение активности тербинафина и ланоконазола in vitro против дерматофитов. Микозы. 2010; 53: 311–313. [PubMed] [Google Scholar] 35. Uchida K, Nishiyama Y, Yamaguchi H. Противогрибковая активность люликоназола (NND502) in vitro, роман имидазольное противогрибковое средство. J Infect Chemother. 2004; 10: 216–219. [PubMed] [Google Scholar] 36. Сога Ф., Като Н., Кисимото С. Контактный дерматит, вызванный ланоконазолом, цетиловым спиртом и диэтилом. себацат в креме с ланоконазолом.Контактный дерматит. 2004; 50: 49–50. [PubMed] [Google Scholar] 37. Koga H, Nanjoh Y, Makimura K, Tsuboi R. Противогрибковая активность луликоназола, нового местного средства in vitro. имидазол. Med Mycol. 2009. 47: 640–647. [PubMed] [Google Scholar] 38. Uchida K, Nishiyama Y, Tanaka T., Yamaguchi H. Активность нового имидазольного противогрибкового средства NND-502 in vitro против Виды Malassezia. Int J Antimicrob Agents. 2003. 21: 234–238. [PubMed] [Google Scholar] 39. Дас С., Барбуния Дж. Н., Бисвас И., Бхаттачарья С., Кунду П. К.. Исследования по сравнению эффективности крема тербинафина 1% и Бутенафин 1% крем для лечения опоясывающего лишая.Индийский Dermatol Online J. 2010; 1: 8–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Сингал А. Бутенафин и поверхностные микозы: современное состояние. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2008; 4: 999–1005. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мудахаду-Бангера Л.С., Мартис Дж., Миттал Р., Кришнанкутти Б., Кумар Н., Беллари С. и др. Эберконазол — фармакологический и клинический обзор. Индийский J Dermatol Venereol Leprol. 2012; 78: 217–222. [PubMed] [Google Scholar] 42. Репизо Монтеро Т., Лопес С., Родригес К., дель Рио Р., Бадель А., Гратакос MR.Крем эберконазол 1% — эффективная и безопасная альтернатива для лечение дерматофитии: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, сравнительное. проба с кремом миконазол 2%. Int J Dermatol. 2006; 45: 600–604. [PubMed] [Google Scholar] 43. Keshtkar-Jahromi M, McTighe AH, Segalman KA, Fothergill AW, Campbell WN. Необычный случай кожного и синовиального Paecilomyces lilacinus инфекция руки, успешно вылеченная вориконазолом, и обзор опубликованных литература. Микопатология. 2012; 174: 255–258. [PubMed] [Google Scholar] Поверхностные микозы: дерматофития — советник по инфекционным заболеваниям Tinea capitis (стригущий лишай волосистой части головы), керион, tinea faciei (лицо), tinea barbae (зуд парикмахера, сикоз опоясывающего лишая, стригущий лишай бороды), tinea corporis (стригущий лишай тела, tinea circinata, tinea glabrosa), гранулема Majocchi, tinea imbricata, tinea cruris (стригущий лишай паха, зуд спортсмена), tinea pedis (стопа спортсмена), tinea manuum (руки) и tinea unguium онихомикоз, дерматофитная инфекция ногтей). Грибковые кожные инфекции подразделяются на поверхностные и глубокие, при этом поверхностные инфекции определяются как инфекции, ограниченные роговым слоем эпидермиса или волосами и ногтями. Три наиболее распространенных типа поверхностных микозов — это дерматофития, заболевания, вызываемые Malassezia, и поверхностный кандидоз, а наименее распространенными являются черный опоясывающий лишай, черно-белая пиедра и инфекции, вызываемые недерматофитными плесневыми грибами. В этой главе основное внимание будет уделено поверхностным дерматофитозам. Поверхностные грибковые инфекции — одни из наиболее распространенных дерматологических заболеваний, наблюдаемых во всем мире. По оценкам, от 13,8 до 20% населения болеют дерматофитной инфекцией и примерно 12-13% страдают онихомикозом. Дерматофитоз — это инфекция, вызываемая грибами трех родов, а именно Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton. Инфекции, вызываемые этими организмами, называются tinea, что предшествует латинскому названию места, в которое они попадают, т.е.е. tinea capitis — дерматофитная инфекция, поражающая кожу головы. Наиболее распространенная система классификации этих организмов основана на способе передачи; геофильный (обнаруживается в почве и поражает как животных, так и людей), зоофильный (обнаруживается на животных, но может передаваться людям) и антропофильный (обнаруживается на людях). Наиболее распространенные дерматофиты, вызывающие заболевания у людей, сведены в Таблицу I. Таблица I. Виды Заболеваемость Естественная среда обитания Особенности Сопутствующее состояние Epidermophyton floccosum Общий Люди Третий по распространенности организм Tinea cruris, pedis, manuum и онихомикоз Microsporum audouinii Реже * Люди Ectothrix, лампа Вуда, зеленая флуоресценция Tinea capitis — чаще встречается в Европе Microsporum canis Общий Кошки Ectothrix, зеленая флуоресценция лампы Вуда, связанная с воздействием домашних животных Tinea capitis — второй по распространенности.10% может привести к кериону Tinea barbae Microsporum ferrugineum Общий Люди Tinea capitis Microsporum gypseum Общий Почва Наружное или производственное воздействие Воспалительные поражения Trichophyton rubrum Очень часто Люди Самый распространенный организм в мире, 58% Tinea corporis, cruris, pedis, manuum, а также онихомикоз и гранулема Майокки Trichophytontonsurans Общий Люди Эндотрикс, 3% Tinea capitis — большинство случаев в США.Распространенная причина опоясывающего лишая в мире Trichophyton violaceum Реже Люди Эндотрикс Tinea capitis — эндотрикс Trichophyton mentagrophytes var interdigitale Общий Люди Второй по распространенности организм, вызывающий опоясывающий лишай тела и стопы, 27% Tinea corporis, cruris, pedis (межпальцевый), manuum и онихомикоз Trichophyton mentagrophytes var mentagrophytes Общий Мыши, грызуны Воспалительный дерматофитидный дерматофитид дерматофитидный дерматофитальный дерматит стопы и усика Trichophyton verrucosum Общий Крупный рогатый скот 7% Tinea barbae, capitis и kerion Trichophyton nanum Реже Свиньи Tinea capitis, corporis и cruris Trichophyton simii Реже * Обезьяны Азия Tinea capitis Trichophyton equinum Реже Лошадь Опоясывающий лишай Trichophyton concentricum Редкий * Люди Генетическая и иммунологическая предрасположенность, географические ограничения Tinea imbricata Trichophyton schoenleinii Редкий * Люди Endothrix, сине-белая флуоресценция с лампой Вуда Favus Trichophyton soudanense Редкий * Люди Африка Tinea capitis Какое самое лучшее лечение и методы предотвращения распространения? Лучшее лечение и методы предотвращения распространения Наиболее распространенные противогрибковые средства приведены в таблице II.Варианты лечения представлены в Таблице III. Таблица II.n

Некоторые общие тинеи и их расположение на теле

Tinea corporis (стригущий лишай)	Кузов
Tinea capitis (стригущий лишай)	Скальп
Tinea pedis (стопа спортсмена)	футов
Tinea barbae (зуд парикмахера)	Борода
Tinea cruris (зуд спортсмена)	Пах
Tinea unguium (онихомикоз)	Ногти на ногах, ногтях

Таблица 16.3

Рисунок 16,22 Опоясывающий лишай — это часто встречающийся поверхностный кожный микоз. (а) Tinea barbae (зуд парикмахера) возникает на нижней части лица. (б) Tinea pedis (стопа спортсмена) возникает на стопах, вызывая зуд, жжение и сухость, потрескавшуюся кожу между пальцами ног. (c) Крупный план дерматофитии (стригущий лишай), вызванной Trichophyton mentagrophytes . (кредит a, c: модификация работы Центров по контролю и профилактике заболеваний; кредит b: модификация работы Al Hasan M, Fitzgerald SM, Saoudian M, Krishnaswamy G)

Дерматофиты обычно встречаются в окружающей среде и почвах и являются часто передается на кожу при контакте с другими людьми и животными.Споры грибов также могут распространяться на волосы. Многие дерматофиты хорошо растут во влажной темной среде. Например, tinea pedis (стопа спортсмена) обычно распространяется в общественных душевых, а возбудители этого заболевания хорошо растут в темных влажных местах потной обуви и носков. Точно так же tinea cruris (зуд спортсмена) часто распространяется в общественных местах и ​​процветает в теплом, влажном нижнем белье.

Опоясывающий лишай на теле ( tinea corporis ) часто вызывает поражения, которые растут радиально и заживают к центру.Это вызывает образование красного кольца, что приводит к ошибочному названию стригущего лишая.

Для диагностики дерматомикоза можно использовать несколько подходов. Часто используется лампа Вуда (также называемая черной лампой) с длиной волны 365 нм. При попадании на опоясывающий лишай ультрафиолетовый свет, излучаемый лампой Вуда, вызывает флуоресценцию грибковых элементов (споры и гифы). Прямая микроскопическая оценка образцов соскобов кожи, волос или ногтей также может использоваться для обнаружения грибков. Как правило, эти образцы готовят во влажном состоянии с использованием раствора гидроксида калия (10–20% водный раствор КОН), который растворяет кератин в волосах, ногтях и клетках кожи, позволяя визуализировать гифы и споры грибов.Образцы можно выращивать на декстрозе CC Sabouraud (хлорамфеникол / циклогексамид), селективном агаре, который поддерживает рост дерматофитов, подавляя рост бактерий и сапрофитных грибов. Макроскопическая морфология колоний часто используется для первоначальной идентификации рода дерматофитов; идентификация может быть дополнительно подтверждена путем визуализации микроскопической морфологии с использованием либо культуры на предметном стекле, либо препарата на липкой ленте, окрашенного лактофеноловым ватным синим.

Различные противогрибковые препараты могут быть эффективны против дерматомикоза.Обычно используются аллиламиновые мази, в состав которых входит тербинафин; миконазол и клотримазол также доступны для местного лечения, а гризеофульвин применяется перорально.

Профиль болезни

Микозы кожи

Кожные микозы, как правило, условно-патогенные, они могут вызвать инфекцию только при нарушении кожного барьера через рану. Опоясывающий лишай является исключением, поскольку дерматофиты, ответственные за микоз, могут расти на коже, волосах и ногтях, особенно во влажных условиях.Большинство микозов кожи можно избежать, соблюдая правила гигиены и ухаживая за раной. Для лечения необходимы противогрибковые препараты. На рисунке 16.23 приведены характеристики некоторых распространенных грибковых инфекций кожи.

Рисунок 16.23 Детали, связанные с микозом кожи, микозом.

Как лечить грибовидный микоз по сравнению с эксфолиативным дерматитом (ЭД)?

Spicknall KE. Синдром Сезари — клинические и гистопатологические особенности, дифференциальная диагностика и лечение. Семин Кутан Мед Сург . 2018 марта 37 (1): 18-23. [Медлайн].

Verma P, Bhattacharya SN, Banerjee BD, Khanna N. Ответ ингибирования окислительного стресса и миграции лейкоцитов при кожных побочных реакциях на лекарства. Indian J Dermatol Venereol Leprol . 2012 сен-окт. 78 (5): 664. [Медлайн].

Ohga Y, Bayaraa B, Imafuku S. Хроническая идиопатическая эритродермия у пожилых мужчин является независимым субъектом, который имеет профиль TARC / IgE, отличный от взрослого атопического дерматита. Инт Дж Дерматол . 2018 июнь 57 (6): 670-674. [Медлайн].

Морозова Е.А., Олисова О.Ю., Никитин Е.А. Кожные проявления В-клеточного хронического лимфолейкоза. Инт Дж. Гематол . 2020 Октябрь 112 (4): 459-465. [Медлайн].

Moerman-Herzog A, Mehdi SJ, Wong HK. Сравнение экспрессии генов между синдромом Сезари и лимфоцитарным вариантом гиперэозинофильного синдрома уточняет биомаркеры синдрома Сезари. Ячейки .2020 29 августа, 9 (9): [Medline].

Plachouri KM, Georgiou S. Паранеопластическая эритродермия: обзор существующих данных. Инт Дж Дерматол . 2020 18 июня. [Medline].

Austad SS, Athalye L. Эксфолиативный дерматит (эритродермия). StatPearls [Интернет] . 2020 Январь [Medline]. [Полный текст].

Матео С., Гарсиа-Мартинес Ф. Дж., Санчес-Агилар Д., Амарело Дж., Торибио Дж. Псориазиформная эксфолиативная эритродермия, вызванная голимумабом. Клин Экспер Дерматол . 2014 22 августа. 39 (7): 813-15. [Медлайн].

Nishizawa A, Igawa K, Teraki H, Yokozeki H. Диффузный диссеминированный кожный саркоидоз лихеноидного типа, имитирующий эритродермию. Инт Дж Дерматол . 2014 августа 53 (8): e369-70. [Медлайн].

Doukaki S, Aricò M, Bongiorno MR. Эритродермия, связанная с введением 99mTc-сестамиби: первое сообщение. Дж. Nucl Cardiol . 2010 июн. 17 (3): 520-2.[Медлайн].

Рольфес Н., Люммен Г. Гипертония и ладонная подошвенная эритродермия. Управление побочными эффектами ангиогенетических ингибиторов при лечении почечно-клеточного рака. [Статья на немецком языке]. Уролог А . 2011 Ноябрь 50 (11): 1387-91. [Медлайн].

Хуанг Х.Ю., Ло XQ, Чан Л.С., Цао Чж, Сунь XF, Сюй JH. Кожные побочные реакции на лекарства у населения Китая в больницах. Клин Экспер Дерматол . 2011 марта, 36 (2): 135-41.[Медлайн].

Zhang B, Bolognia J, Marks P, Podoltsev N. Повышенная кожная токсичность, связанная с комбинацией клофарабина и цитарабина для лечения острого лейкоза. Cancer Chemother Pharmacol . 2014 Август 74 (2): 303-7. [Медлайн].

Zhang JC, Sun YT. Эксфолиативный дерматит, вызванный эфавиренцем. Сканд Дж. Инфекция Дис . 2013 Январь 45 (1): 70-2. [Медлайн].

Ram-Wolf C, Mahé E, Saiag P.Фотоиндуцированная эритродермия эсциталопрамом. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2008 22 августа (8): 1015-7. [Медлайн].

Mumoli N, Luschi R, Camaiti A, Cei M, Bagnoni G, Biondi A. Тяжелый эксфолиативный дерматит, вызванный эзомепразолом. Дж. Ам Гериатр Соц . 2011 Декабрь 59 (12): 2377-8. [Медлайн].

Дуа Р., Синдвани Дж., Рават Дж. Эксфолиативный дерматит на все четыре пероральных противотуберкулезных препарата первой линии. Индийский J Tuberc .2010 Январь 57 (1): 53-6. [Медлайн].

Ли Хай, Тай Л.К., Тирумурти Т., Панг С.М. Кожные побочные реакции на лекарства у госпитализированных пациентов. Сингапур Мед. J . 2010 Октябрь 51 (10): 767-74. [Медлайн].

Рейно Ф., Жиро П., Систерн Дж. М., Вердье Д., Кучакипур З., Гермелин А. и др. Острый иммунно-аллергический интерстициальный нефрит после лечения флуиндионом. Семь случаев. [Статья на французском языке]. Нефрол Тер . 2009 июл.5 (4): 292-8. [Медлайн].

Тамер Э, Гур Г, Полат М, Алли Н. Обострение пустулезного псориаза с флуоксетином: возможность серотонинергического воздействия ?. J Dermatolog Treat . 2009. 20 (3): 1-3. [Медлайн].

Ozuguz P, Kacar SD, Ozuguz U, Karaca S, Tokyol C. Эритродермия вторичная по отношению к гликлазиду: отчет о случае. Cutan Ocul Toxicol . 2014 декабрь 33 (4): 342-4. [Медлайн].

Хулмани М., Нандакишор Б., Бхат М.Р., Сукумар Д., Мартис Дж., Камат Г. и др.Клинико-этиологическое исследование 30 случаев эритродермии в специализированном центре в Южной Индии. Индийский дерматол онлайн J . 2014 5 (1): 25–9 января. [Медлайн].

Кумар С., Махаджан Б.Б., Каур С., Банипал Р.П., Сингх А. Эритродермия, вызванная мезилатом иматиниба: серия редких случаев. J Cancer Res Ther . 2015 окт-дек. 11 (4): 993-6. [Медлайн].

Lunge S, Bhise R. Эритродермия, индуцированная мезилатом иматиниба. Дж. Ассошиэйтед врачей Индия .2018 декабрь 66 (12): 79-80. [Медлайн].

Марквардсен Л.Х., Якобсен Дж. Эксфолиативный дерматит как побочный эффект лечения внутривенным иммуноглобулином. [Статья на датском языке]. Ugeskr Laeger . 2011 Октябрь 173 (43): 2725-6. [Медлайн].

Игава К., Кониси М., Морияма Ю., Фукуяма К., Йокозеки Х. Эритродермия как лекарственная сыпь, вызванная внутрипузырной терапией митомицином С. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2015 29 марта (3): 613-4.[Медлайн].

Choi CU, Rha SW, Suh SY, Kim JW, Kim EJ, Park CG, et al. Обширный эксфолиативный дерматит, вызванный неионным контрастным веществом Iodixanol (Visipaque), используемым во время чрескожного коронарного вмешательства. Инт Дж. Кардиол . 2008 Февраль 124 (2): e25-7. [Медлайн].

Вайш А.К., Трипати А.К., Гупта Л.К., Джайн Н., Агарвал А., Верма СК. Необычный случай синдрома ДРЕСС, вызванного лефлуномидом. BMJ Case Rep . 2011 Сентябрь 2011: [Medline].

Садехпур М., Буник К.Г., Робинсон Д.М., Галан А., Тигелаар Р.Э., Имаеда С. Острый генерализованный экзантематозный пустулез, вызванный мидодрином. Кутис . 2014 май. 93 (5): E17-20. [Медлайн].

Араи С., Мукаи Х. Эритродермия, вызванная сульфатом морфина. Дж Дерматол . 2011 марта 38 (3): 288-9. [Медлайн].

Бхандаркар А.П., Коп, ПБ, Пай В.В. Невирапин вызвал эксфолиативный дерматит у ВИЧ-инфицированного пациента. Индийский J Pharmacol . 2011 ноябрь-декабрь. 43 (6): 738-739. [Медлайн].

Санчес-Борхес М., Гонсалес-Авеледо Л. Эксфолиативная эритродермия, вызванная пантопразолом. Аллергол иммунопатол (Мадр) . 2012 май-июнь. 40 (3): 194-5. [Медлайн].

Bilaç C, Müezzinolu T, Ermertcan AT, Kayhan TC, Temeltaş G, Oztürkcan S, et al. Мультиформная эритема, индуцированная сорафенибом, при метастатическом почечно-клеточном раке. Cutan Ocul Toxicol .2009. 28 (2): 90-2. [Медлайн].

Смит Э.В., Шипли ДР. Тяжелый эксфолиативный дерматит, вызванный ранелатом стронция: два случая реакции на новый препарат. Возраст Старение . 2010 май. 39 (3): 401-3. [Медлайн].

Эйлер Дж. Т., Сквайрс С., Фрага Г. Р., Лю Д., Кестенбаум Т. Два случая острого генерализованного экзантематозного пустулеза, связанного с пероральным тербинафином, и анализ картины клинической реакции. Dermatol Online J . 2012 ноябрь18 (11): 5. [Медлайн].

Накамура М., Токура Ю. Эритродермия, вызванная тоцилизумабом. Eur J Dermatol . 2009 май-июнь. 19 (3): 273-4. [Медлайн].

Rowe CJ, Робертсон I, Джеймс Д., МакМениман Э. Варфарин-индуцированная эритродермия. Австралас Дж. Дерматол . 2015 Февраль 56 (1): e15-7. [Медлайн].

Саркар Р., Гарг В.К. Эритродермия у детей. Indian J Dermatol Venereol Leprol . 2010 июл-авг.76 (4): 341-7. [Медлайн].

Fraitag S, Bodemer C. Неонатальная эритродермия. Curr Opin Pediatr . 2010 22 августа (4): 438-44. [Медлайн].

Байер Р.Л., Бачур Р.Г. Клиническое ухудшение у пациентов с лихорадкой и эритродермией. Педиатрия . Dec 2006. 118 (6): 2450-60. [Медлайн].

Sigurdsson V, Toonstra J, Hezemans-Boer M, van Vloten WA. Эритродермия. Клиническое и последующее исследование 102 пациентов с особым упором на выживаемость. J Am Acad Dermatol . 1996 июл.35 (1): 53-7. [Медлайн].

Lancrajan C, Bumbacea R, Giurcaneanu C. Эритродермический атопический дерматит с поздним началом — описание случая. J Med Life . 2010 Янв-март. 3 (1): 80-3. [Медлайн].

Yuan XY, Guo JY, Dang YP, Qiao L, Liu W. Erythroderma: клинико-этиологическое исследование 82 случаев. Eur J Dermatol . 2010 май-июнь. 20 (3): 373-7. [Медлайн].

Jusufbegovic D, Char DH.Клиническая изменчивость поражения глаз при грибовидном микозе. JAMA Офтальмол . 2015 Март 133 (3): 341-3. [Медлайн].

Кларк Р.А., Шекелтон Дж. Б., Ватанабе Р., Каларезе А., Яманака К., Кэмпбелл Дж. Дж. И др. Т-клетки с высоким разбросом: надежный биомаркер злокачественных Т-клеток при кожной Т-клеточной лимфоме. Кровь . 2011 10 февраля. 117 (6): 1966-76. [Медлайн].

Кирш И.Р., Ватанабе Р., О’Мэлли Дж. Т., Уильямсон Д. В., Скотт Л. Л., Элко С. П. и др.Секвенирование TCR облегчает диагностику и определяет зрелые Т-клетки как клетки происхождения CTCL. Научный перевод . 2015 7 октября (308): 308ra158. [Медлайн].

Sbidian E, Battistella M, Rivet J, Flageul B, Molina JM, Joly P и др. Ремиссия тяжелого инфильтративного заболевания кожи цитотоксическими Т-клетками CD8 (+) у инфицированных вирусом иммунодефицита человека пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Клиническая инфекция . 2010 Сентябрь 51 (6): 741-8. [Медлайн].

Гриффитс Т.В., Стивенс С.Р., Купер К.Д. Острая эритродермия как критерий исключения идиопатической CD4 + Т-лимфоцитопении. Дерматол Арки . 1994 Декабрь 130 (12): 1530-3. [Медлайн].

Боссейла М., Махгуб Д., Эль-Сайед А., Салама Д., Абд Эль-Монейм М., Аль-Хельф Ф. Имеет ли флуоресцентная диагностика роль в отслеживании реакции на терапию при грибовидном микозе ?. Фотодиагностика Photodyn Ther . 2014 декабрь 11 (4): 595-602. [Медлайн].

Scrivener Y, Cribier B, Le Coz C, Boehm N, Jelen G, Heid E, et al. Эритродермия с отложениями иммуноглобулина вдоль базальной мембраны. Пемфигоидная эритродермия? [Статья на французском языке]. Энн Дерматол Венереол . 1998, 1. 25 (1): 13-7. [Медлайн].

Gros A, Laharanne E, Vergier M, Prochazkova-Carlotti M, Pham-Ledard A, Bandres T, et al. Изменения TP53 при первичном и вторичном синдроме Сезари: диагностический инструмент для оценки злокачественности у пациентов с эритродермией. PLoS One . 2017.12 (3): e0173171. [Медлайн].

Мегна М, Сидиков А.А., Заславский Д.В., Чупров И.Н., Тимощук Е.А., Егорова У. и др. Роль гистологической картины при эритродермии. Инт Дж Дерматол . 2017 Апрель 56 (4): 400-404. [Медлайн].

Ram-Wolff C, Martin-Garcia N, Bensussan A, Bagot M, Ortonne N. Гистопатологическая диагностика лимфоматозной и воспалительной эритродермии: морфологическое и фенотипическое исследование на 47 биоптатах кожи. Am J Dermatopathol . 2010 декабрь 32 (8): 755-63. [Медлайн].

Ohga Y, Bayaraa B, Imafuku S. Терапевтические варианты и прогноз хронической идиопатической эритродермии у пожилых людей. Дерматол Тер . 2019 июл.32 (4): e12977. [Медлайн].

Ли В.К., Ким Г.В., Чо Х.Х., Ким В.Дж., Мун Дж.Х., Сонг М. и др. Эритродермический псориаз, леченный голимумабом: описание случая. Энн Дерматол . 2015 27 августа (4): 446-9. [Медлайн].

Ван Дж, Ван Ю.М., Ан Х. Биологические продукты для лечения псориаза: терапевтические цели, фармакодинамика и последствия взаимодействия лекарств и лекарств. AAPS J . 2014 Сентябрь 16 (5): 938-47. [Медлайн].

Sanford M, McKeage K. Secukinumab: первое глобальное одобрение. Наркотики . 2015 Февраль 75 (3): 329-38. [Медлайн].

Коул Д., Мохаммад Т., Лим Х. Быстрый ответ от Pityriasis Rubra Pilaris с перекрытием псориаза на Secukinumab. Br J Дерматол . 1 июля 2019 г. [Medline].

Альберти-Виолетти С., Талпур Р., Шлихте М., Суй Д., Дувик М. Грибовидный микоз на поздней стадии и синдром Сезари: выживаемость и ответ на лечение. Clin Lymphoma Myeloma Leuk . 2015 июн. 15 (6): e105-12. [Медлайн].

Катер Дж. С., Кроули Дж. Дж. Использование биологических агентов в сочетании с другими методами лечения псориаза. Ам Дж. Клин Дерматол . 2014 декабрь15 (6): 467-78. [Медлайн].

Rosenbach M, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, Young M, Bebo BF Jr и др. Лечение эритродермического псориаза: от медкомиссии Национального фонда псориаза. J Am Acad Dermatol . 2010 апр. 62 (4): 655-62. [Медлайн].

Армстронг А.В., Бейгл Дж., Ван Вурхиз А.С., Робертсон А.Д., Ямаути П.С. Сочетание биологической терапии с другими системными методами лечения псориаза: научно обоснованные и передовые рекомендации Медицинского совета Национального фонда псориаза. Дерматол JAMA . 2015 Апрель 151 (4): 432-8. [Медлайн].

Аль-Хотали Г.И. Обзор лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари: поэтапный подход. Int J Health Sci (Кассим) . 2013 июн. 7 (2): 220-39. [Медлайн].

Rupoli S, Canafoglia L, Goteri G, Leoni P, Brandozzi G, Federici I, et al. Результаты проспективного исследования фазы II с пероральным приемом низких доз бексаротена в сочетании с фотохимиотерапией (PUVA) у рефрактерных и / или рецидивирующих пациентов с грибовидным микозом. Eur J Dermatol . 2015 16 декабря [Epub перед печатью]. [Медлайн].

Sokolowska-Wojdylo M, Florek A, Zaucha JM, Chmielowska E, Giza A, Knopinska-Posluszny W, et al. Польская группа исследования лимфомы имеет опыт применения бексаротена в лечении кожной Т-клеточной лимфомы. Am J Ther . 2014, 11 апреля [Epub перед печатью]. [Медлайн].

Chung CG, Poligone B. Кожная Т-клеточная лимфома: обновленная информация о патогенезе и системной терапии. Curr Hematol Malig Rep . 2015 Декабрь 10 (4): 468-76. [Медлайн].

Гальпер С.Л., Смит Б.Д., Уилсон Л.Д. Диагностика и лечение грибовидного микоза. Онкология (Уиллистон-Парк) . 2010 май. 24 (6): 491-501. [Медлайн].

Wilcox RA. Кожная Т-клеточная лимфома: обновленная информация о диагностике, стратификации риска и лечении 2016 г.. Ам Дж. Гематол . 2016, январь 91 (1): 151-65. [Медлайн].

Humme D, Nast A, Erdmann R, Vandersee S, Beyer M.Систематический обзор комбинированной терапии грибовидного микоза. Лечение рака Ред. . 2014 Сентябрь 40 (8): 927-33. [Медлайн].

Хьюз С.Ф., Хот А., Маккормак С., Лейд С., Вестерман Д.А., Твиггер Р. и др. Отсутствие надежного контроля болезни с помощью химиотерапии грибовидного микоза и синдрома Сезари: сравнительное исследование системной терапии. Кровь . 2015 Январь 125 (1): 71-81. [Медлайн].

Duvic M, Olsen EA, Breneman D, Pacheco TR, Parker S, Vonderheid EC, et al.Оценка долгосрочной переносимости и клинической пользы вориностата у пациентов с распространенной кожной Т-клеточной лимфомой. Клин Лимфома Миелома . 2009 декабрь 9 (6): 412-6. [Медлайн].

Prince HM, Dickinson M, Khot A. Romidepsin для кожной Т-клеточной лимфомы. Онкология будущего . 9 (12). 2013 декабрь: 1819-27. [Медлайн].

Foss F, Advani R, Duvic M, Hymes KB, Intragumtornchai T, Lekhakula A, et al. Фаза II испытания белиностата (PXD101) у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной периферической или кожной Т-клеточной лимфомой. Br J Haematol . 2015 Март 168 (6): 811-9. [Медлайн].

Гутман-Ясский Э, Дхингра Н, Леунг Д.Ю. Новая эра биологической терапии атопического дерматита. Экспертное мнение Biol Ther . 2013 Апрель 13 (4): 549-61. [Медлайн].

Заттра Э., Беллони Фортина А., Песерико А., Алайбак М. Эритродермия в эпоху биологической терапии. Eur J Dermatol . 2012 март-апрель. 22 (2): 167-71. [Медлайн].

Zackheim HS, Kashani-Sabet M, Hwang ST.Низкие дозы метотрексата для лечения эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы: результаты у 29 пациентов. J Am Acad Dermatol . 1996 Apr, 34 (4): 626-31. [Медлайн].

Sigurdsson V, Toonstra J, van Vloten WA. Идиопатическая эритродермия: контрольное исследование 28 пациентов. Дерматология . 1997. 194 (2): 98-101. [Медлайн].

Patel S, Patel T, Kerdel FA. Риск злокачественного новообразования или прогрессирования существующего злокачественного новообразования у пациентов с псориазом, получавших биопрепараты: описание случая и обзор литературы. Инт Дж Дерматол . 2015 Декабрь [Epub перед печатью]. [Медлайн].

Hsu L, Armstrong AW. Антитела против лекарств при псориазе: критическая оценка клинической значимости и влияния на реакцию на лечение. Эксперт Рев Клин Иммунол . 2013 Октябрь 9 (10): 949-58. [Медлайн].

Лечение грибкового микоза на ранней стадии с применением мехлорэтамина и местных кортикостероидов дважды в неделю: перспективное исследование | Аллергия и клиническая иммунология | JAMA дерматология

Цель Определить, эффективна ли терапевтическая схема применения крема мехлорэтамина гидрохлорида и бетаметазона дипропионата два раза в неделю при лечении грибовидного микоза на ранней стадии при одновременном повышении кожной толерантности.

Конструкция Проспективное нерандомизированное исследование, проведенное с ноября 1999 г. по ноябрь 2002 г.

Место проведения Одиннадцать университетских или больничных дерматологических отделений во Франции.

Пациенты Шестьдесят четыре последовательных пациента с впервые выявленным грибковым микозом на ранней стадии (стадия IA, n = 33; стадия IB, n = 26; стадия IIA, n = 5).

Вмешательства Пациентам вводили два раза в неделю аппликацию 0.02% водный раствор мехлорэтамина с последующим нанесением крема с бетаметазоном в течение 6 месяцев.

Основные результаты деятельности Первичной конечной точкой была скорость полного ответа во время лечения. Вторичными конечными точками были средняя задержка до достижения полного ответа, частота тяжелых кожных реакций непереносимости и частота рецидивов после достижения полного ответа.

Результаты Тридцать семь пациентов (58%) имели полный ответ после средней продолжительности лечения 3 ± стандартное отклонение.6 ± 2,5 месяцев: 20 (61%) из 33 пациентов со стадией болезни IA, 15 (58%) из 26 пациентов с болезнью стадии IB и 2 (40%) из 5 пациентов со стадией болезни IIA. У 18 пациентов (28%) развились тяжелые кожные реакции непереносимости, которые потребовали прекращения лечения. Рецидив наблюдался у 17 пациентов (46%) через среднее время ± стандартное отклонение 7,7 ± 6,5 месяцев.

Выводы Схема применения крема с мехлорэтамином и бетаметазоном два раза в неделю является эффективным средством лечения грибовидного микоза на ранней стадии.Уменьшение частоты применения дает пациенту преимущество, поскольку его легко использовать с ограниченными побочными эффектами.

Грибовидный микоз (MF) — наиболее распространенный тип кожной Т-клеточной лимфомы. Заболеваемость увеличивается в США и Европе. ^{1 , 2} Гистологически характеризуется инфильтратом эпидермотропных атипичных Т-лимфоцитов. ² Было продемонстрировано, что пациенты с ранней стадией MF (T1) имеют долгосрочный результат выживания, который существенно не отличается от популяции, соответствующей возрасту, полу и расе. ^{3 -7} Большинство пациентов с кожной Т-клеточной лимфомой не умирают от своей болезни. ^{3 -6} Средняя выживаемость пациентов с ранней стадией МФ составляет от 10 до 25 лет. ³ Эффективность ежедневного применения гидрохлорида мехлорэтамина ( N -метил-2,2′-дихлордиэтиламин) была четко продемонстрирована при лечении ранней стадии МФ. ^{8 -10} Частота полного ответа у пациентов с МФ T1 и T2 (т. Е. Пациентов с очагами поражения, занимающими менее или более 10% площади поверхности тела), получавших ежедневное применение мехлорэтамина, колеблется от 30%. до 80%. ^{7 , 11 -13} Кожная непереносимость мехлорэтамина (т. Е. Раздражающий и / или аллергический дерматит) представляет собой частую и серьезную побочную реакцию, поскольку она возникает у 30–80% пациентов и часто приводит к прекращению лечения . ^{7 , 14 -17} Кроме того, потребность в ежедневных аппликациях является еще одним недостатком этой обработки. ¹⁸ Мы проверили гипотезу о том, что уменьшение частоты применения мехлорэтамина и последующее применение местных кортикостероидов может снизить частоту кожных реакций непереносимости мехлорэтамина.Таким образом, цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить, может ли схема применения 0,02% раствора мехлорэтамина и крема с бетаметазоном два раза в неделю быть эффективной при лечении ранней стадии МФ при одновременном улучшении кожной переносимости лечения.

Многоцентровое проспективное исследование было проведено с ноября 1999 г. по ноябрь 2002 г. в 11 университетских или больничных дерматологических отделениях Франции.Последовательные пациенты с впервые диагностированным МФ имели право на включение в исследование, если выполнялись следующие критерии: (1) клинические признаки, указывающие на раннюю стадию МФ: стадия IA (T1 N0), ограниченное пятно или бляшка, занимающая менее 10% поверхности тела. область; стадия IB (T2 N0), генерализованное пятно или бляшка, занимающая более 10% площади поверхности тела; или стадия IIA (T1 / T2 N1), пластырь или бляшка с клинически увеличенными лимфатическими узлами без гистологического поражения ¹⁹ ; и (2) иммуногистологическое исследование образца биопсии кожи, показывающее инфильтрат атипичных мононуклеарных клеток CD3 ⁺ и CD4 ⁺ в поверхностной дерме и эпидермисе с микроабсцессами Путрие.Критериями исключения были (1) пациенты с эритродермией или опухолями (T3 или T4) и (2) лечение мехлорэтамином, псораленом-УФ-A, местными или системными кортикостероидами, интерфероном, ретиноидами или кармустином в течение предыдущих 3 месяцев.

0,02% раствор мехлорэтамина (10 мг на 50 мл воды) наносили марлей на всю поверхность кожи, кроме головы, дважды в неделю в 2 дня подряд. В тот же день наносили до 15 г крема с бетаметазоном через 10 минут после введения мехлорэтамина.Пациентам было рекомендовано оставить мехлорэтамин на поверхности кожи на 24 часа. Планировалось, что лечение продлится 6 месяцев. В течение этого периода пациенты наблюдались ежемесячно. Исследователям было разрешено прекратить применение мехлорэтамина у пациентов с тяжелой кожной непереносимостью или у пациентов с ухудшением поражения МП во время лечения. Пациентам, достигшим полного ответа (ПО), лечение прекращали после 6-месячного периода лечения, а затем наблюдали каждые 2 месяца в течение дополнительного периода продолжительностью не менее 6 месяцев.

Основной конечной точкой была частота полного ответа в течение 6-месячного периода лечения. Полный ответ определялся как исчезновение всех клинических поражений МФ. Частичный ответ определялся как исчезновение более 50% начальных поражений. Незначительный ответ был определен как клиническое улучшение менее 50%.

Вторичными конечными точками были средняя задержка достижения полного ответа, частота тяжелых кожных реакций непереносимости и частота рецидивов после отмены лечения.Тяжелая кожная реакция была определена как возникновение тяжелой эритемы, зуда, жжения или экземы, что потребовало прекращения применения мехлорэтамина.

Поскольку клиническая и гистологическая интерпретация результатов кожных патч-тестов затруднена у пациентов с кожной реакцией непереносимости мехлорэтамина, ¹⁷ кожные патч-тесты обычно не выполнялись у этих пациентов. Даже у пациентов с явным спонгиотическим дерматитом неясно, следует ли прекращать применение мехлорэтамина.У пациентов с тяжелой кожной реакцией непереносимости мы прагматично решили протестировать более низкую концентрацию мехлорэтамина 0,01% после разрешения начальной кожной реакции непереносимости. Результаты сравнивались с данными, представленными в литературе относительно ежедневного применения мехлорэтамина у пациентов с ранней стадией МФ. Сравнение частоты ПР среди пациентов с тяжелой реакцией непереносимости и пациентов без реакции проводили с использованием теста χ ² .

Шестьдесят четыре пациента были включены в это проспективное исследование. Их средний возраст составлял 63 года (от 7 до 82 лет). Соотношение мужчин и женщин составляло 2: 1 (43 мужчины и 21 женщина). Согласно классификации TNM, ¹⁹ 33 пациента (51%) имели МФ стадии IA, 26 пациентов (41%) имели МФ стадии IB и 5 пациентов (8%) имели МФ стадии IIA. Среднее ± SD площадь поверхности тела составила 44% ± 26% у пациентов с МФ стадии IB и 62% ± 25% у пациентов с МФ стадии IIA.

В течение 6-месячного периода лечения полный ответ был достигнут у 37 пациентов (58%) после средней продолжительности ± стандартное отклонение 3,6 ± 2,5 месяца. Полный ответ был достигнут у 20 (61%) из 33 пациентов с MF стадии IA, у 15 (58%) из 26 пациентов с MF стадии IB и у 2 (40%) из 5 пациентов с MF стадии IIA после средней продолжительности 3,3, 3,8, и 3,0 месяца соответственно. Частичный и незначительный ответ был достигнут у 5 пациентов (8%) (3 [9%] со стадией IA, 1 [4%] со стадией IB и 1 [20%] со стадией IIA) и 22 пациентами (34 %) (10 [30%] со стадией IA, 10 [38%] со стадией IB и 2 [40%] со стадией IIA), соответственно.У 10 пациентов (16%) лечение было прекращено в связи с обострением кожных поражений.

Сорок три пациента (58%) не испытали каких-либо побочных кожных реакций во время лечения мехлорэтамином. Тяжелые кожные реакции непереносимости наблюдались у 18 пациентов (28%) и включали эритему, сильный зуд или жжение в 11 случаях и экзематозную реакцию в 7 случаях. Кожные реакции возникли через среднее время ± стандартное отклонение 3,4 ± 2,7 месяцев после начала применения мехлорэтамина.Во всех этих случаях лечение было прекращено. Четверо из этих 18 пациентов смогли успешно возобновить применение более низкой концентрации 0,01% мехлорэтамина после разрешения начальной реакции непереносимости. Другие методы лечения, включая псорален-УФ-А, кармустин и местные кортикостероиды, использовались у 14 оставшихся пациентов после регресса кожной реакции непереносимости мехлорэтамина. Кроме того, у 3 пациентов была легкая реакция непереносимости, которая состояла из легкого преходящего зуда или эритемы, что не потребовало прекращения лечения.В течение периода исследования не наблюдалось местных или системных побочных эффектов местных кортикостероидов. Частота ПР у пациентов с тяжелой реакцией непереносимости мехлорэтамина (6 [33%] из 18) была ниже, чем у пациентов с легкой реакцией (2 [67%] из 3) или отсутствием реакции непереносимости (29 [67%] из 43; P = 0,01). Из 6 пациентов, у которых была CR и тяжелая реакция непереносимости, у 5 были CR до появления кожной реакции, а у последнего пациента была CR после использования более низких концентраций мехлорэтамина.

Из 37 пациентов, достигших полного ответа, 20 (54%) все еще оставались в полном объеме в конце исследования после среднего периода наблюдения ± стандартное отклонение 13,5 ± 8,4 месяцев с момента начала терапии мехлорэтамином. Семнадцать пациентов (46%) испытали рецидив через среднее время ± стандартное отклонение 7,7 ± 6,5 месяцев после полного ответа. У 4 пациентов, которые все еще получали лечение, рецидив произошел в течение первых 6 месяцев, тогда как у 13 других пациентов рецидив произошел через среднее ± стандартное отклонение 6,8 ± 5,2 месяца после отмены мехлорэтамина.Среднее ± стандартное отклонение задержки ремиссии составило 3,7 ± 2,3 месяца у 43 пациентов без реакции непереносимости, 6,0 ± 3,0 месяца у 3 пациентов с легкой реакцией непереносимости и 2,3 ± 1,6 месяца у 18 пациентов с тяжелой реакцией. нетерпимости.

Ежедневное применение мехлорэтамина считалось основой лечения МФ в течение последних 50 лет. ^{13 , 14} Его эффективность в лечении пациентов с ранней стадией МФ была четко продемонстрирована. ^{11 -15} Тем не менее, это лечение вызывает многочисленные кожные реакции непереносимости (например, аллергический и раздражающий дерматит). ^{15 -17} Сообщается, что это состояние встречается почти у 80% пациентов, и часто терапию мехлорэтамином прекращают. ^{9 -11,14 , 17} Кроме того, потребность в ежедневном применении является еще одним недостатком этого лечения, поскольку оно может ухудшить качество жизни пациентов и потребовать дорогостоящего медсестринского ухода. ¹⁸ Настоящее исследование, таким образом, было разработано для проверки гипотезы о том, что терапевтический режим применения мехлорэтамина и местных кортикостероидов два раза в неделю может быть эффективным лечением пациентов с ранней стадией МФ при одновременном снижении частоты тяжелых реакций кожной непереносимости. ²⁰

Наши результаты продемонстрировали эффективность этого режима в лечении ранней стадии МФ: 58% частота полного ответа, наблюдаемая в настоящем исследовании, оказалась близкой к показателям других исследований с ежедневным применением мехлорэтамина (таблица 1).Частота ПР 61% и 58%, которые мы наблюдали у пациентов с МФ стадии IA и стадии IB, соответственно, были близки к показателям, указанным в различных исследованиях литературы, которые варьировались от 50% до 80% и от 26% до 68. % у пациентов с МФ IA и IB стадии соответственно. ^{9 , 11 , 12,21 , 22} Эти показатели ПР также аналогичны тем, о которых сообщалось у пациентов, получавших псорален-УФ-А ^{23 -27} и в последнее время с узкополосным Фототерапия УФ-В. ^{28 , 29} Среднее время получения полного ответа в нашем исследовании (3,6 месяца) было короче, чем в других сериях литературы (таблица 2). Систематическое использование местных кортикостероидов могло быть причиной этой короткой задержки.

Вторым важным выводом настоящего исследования является благоприятная переносимость этой схемы лечения. Кожная переносимость ежедневного применения мехлоретамина обычно плохая. ^{14 -17} Наиболее часто наблюдаемые кожные реакции непереносимости включают жжение, зуд и экзематозные реакции.Недавно мы сообщили о 53% -ной частоте реакций непереносимости мехлорэтамина у 43 пациентов с МФ, получавших ежедневное применение мехлорэтамина ¹⁷ ; 91% этих реакций произошли в течение первых 3 месяцев лечения. В настоящем исследовании мы наблюдали более низкую частоту кожных реакций непереносимости, поскольку только 18 пациентов (28%) испытали тяжелую реакцию на мехлорэтамин, которая потребовала отмены лечения. В нескольких исследованиях сообщалось о частоте кожных реакций непереносимости мехлорэтамина от 41% до 62% (таблица 2).Наши результаты выгодно отличаются от ранее опубликованных, предполагая, что более низкая частота применения мехлорэтамина может быть причиной меньшего количества реакций раздражающего дерматита. ^{12 , 17} Более того, регулярное использование местных кортикостероидов могло быть причиной снижения частоты как раздражающих, так и аллергических кожных реакций. Было высказано предположение, что использование мази вместо водного препарата мехлорэтамина может улучшить переносимость лечения.В исследовании Kim et al., ¹¹ две трети пациентов, получавших водный раствор, испытали раздражающую реакцию по сравнению с менее чем 10% пациентов, использующих мазь. К сожалению, в настоящее время во Франции доступен только водный раствор. Foulc et al. ³¹ недавно протестировали краткосрочное (1-часовое) ежедневное применение мехлорэтамина. Эти авторы наблюдали 49% -ную долю кожных реакций непереносимости без каких-либо доказательств снижения частоты этих реакций по сравнению со стандартными схемами.Интересно, что исследование Foulc et al. Не обнаружило никакой разницы в частоте CR между пациентами, которые получали менее 3 применений мехлорэтамина в неделю, по сравнению с теми, кто получал более 5 применений в неделю. Эти результаты согласуются с выводами настоящего исследования.

Кожная непереносимость мехлорэтамина была связана с более низкой частотой полного ответа (33% против 67%; P = 0,01). Вероятно, это было связано с необходимостью окончательно прекратить терапию мехлорэтамином у большинства этих пациентов или использовать более низкие концентрации препарата.Вероятно, что более низкая частота применения мехлорэтамина в этой схеме лечения уравновешивается более низкой частотой отмены лечения.

В заключение, это исследование продемонстрировало, что терапевтическая схема применения мехлорэтамина и местных кортикостероидов два раза в неделю может считаться эффективным лечением пациентов с ранней стадией МФ. Уменьшение частоты применения дает пациенту преимущество, поскольку его легко использовать с ограниченными кожными побочными эффектами.

Для корреспонденции: Паскаль Жоли, MD, PhD, Clinique Dermatologique, Hôpital Charles Nicolle, 1 rue de Germont, 76031 Rouen CEDEX, France ([email protected]).

Принята к публикации : 10 марта 2005 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Баго, Бейло-Барри, Делоне, Сутейран и Жоли. Сбор данных : де Катребарб, Эстев, Баго, Бернар, Бейло-Барри, Делоне, Д’Инкан, Вайан, Кордел и Жоли. Анализ и интерпретация данных : де Катребарб, Кордел, Курвиль и Жоли. Составление рукописи : Бернар, Делоне и Жоли. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания. : де Катребарб, Эстев, Баго, Бейло-Барри, Д’Инкан, Сутейран, Вайан, Кордел, Курвиль и Жоли. Административная, техническая и материальная поддержка : de Quatrebarbes. Наблюдение за учебой : Эстев и Жоли.

Дополнительные члены Французской группы изучения кожных лимфом: Агнес Карлотти, доктор медицины (Париж), Тьерри Клеричи, доктор медицины (Париж), Софи Далак, доктор медицины (Университет Дижона, Дижон), Анн де Мюре, доктор медицины (Тур) , Сильви Фрайтаг, доктор медицины (Университет Неккера, Париж), Камилла Фрэнсис, доктор медицины, доктор философии (Университет Питье-Сальпетриер, Париж), Натали Франк, доктор медицины (Университет Кочина, Париж), Флоран Гранж, доктор медицины (Общая больница Кольмара, Кольмар), Лилиан Ларош, доктор медицины, доктор философии (Университет Авиценна, Бобиньи), Бернар Ленорман, доктор медицины, доктор философии (Руанский университет, Руан), Жан Филип Мерлио, доктор медицины (Бордо), Тони Петрелла, доктор медицины (Университет Дижона, Дижон) ) и Беатрис Вержье, доктор медицины (Бордо).

Раскрытие финансовой информации: Нет.

Выражение признательности: Мы благодарим Мари Франс Эло, доктора наук, за ее помощь в статистическом анализе, и Ричарда Медейроса, медицинского редактора Руанского университета, за его ценные советы при редактировании рукописи.

1.Моралес Суарес-Варела MMLlopis Gonzalez AMarquina Vila Колокольчик J Mycosis фунгоидный: обзор эпидемиологических наблюдений Dermatology 2000; 20121-28PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Ричард-Лаллеманд MACarsuzaa F грибовидный микоз Ann Dermatol Venereol 1997; 12469-90 PubMedGoogle Scholar3.Zackheim HSAmin Скашани-Сабет MMcMillan Прогноз при кожной Т-клеточной лимфоме по стадиям кожи: длительная выживаемость у 489 пациентов J Am Acad Dermatol 1999; 40418- 425PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Siegel Р.С.Пандольфино TGuitart J и другие. Первичная кожная Т-клеточная лимфома: обзор и современные концепции J Clin Oncol 2000; 182908-2925PubMedGoogle Scholar5.Дельфау-Ларю MHLaroche LWechsler J и другие. Диагностическая ценность доминантных клонов Т-клеток в периферической крови у 363 пациентов с последовательным клиническим подозрением на кожную лимфому Кровь 2000; 962987-2992PubMedGoogle Scholar6.Van Doorn Рван Хаселен CWVan Voorst Vader ПК и другие. Грибовидный микоз: развитие болезни и прогноз 309 голландских пациентов Arch Dermatol 2000; 136504-510PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Ким YHJensen RAWatanabe GL и другие. Клиническая стадия IA (ограниченное пятно и бляшка) грибовидный микоз: анализ долгосрочных результатов Arch Dermatol 1996; 1321309-1313PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Ramsay DLMeller JAZackheim HS Местное лечение ранней кожной Т-клеточной лимфомы Hematol Oncol Clin North Am 1995;

Управление грибковым микозом: Часть 2.Лечение

РЕЗЮМЕ: грибовидный микоз — это лимфопролиферативное заболевание низкой степени злокачественности, вызванное наличием в коже CD4 + лимфоцитов, которое может приводить к образованию пятен, бляшек, опухолей, эритродермии и, в конечном итоге, системного распространения. Выбор лечения обычно определяется опытом учреждения, предпочтениями пациентов и профилем токсичности, поскольку данные клинических испытаний III фазы ограничены. В настоящее время к эффективным местным методам лечения относятся мехлорэтамин (Мустарген), кармустин (BCNU, BiCNU), кортикостероиды, бексаротен (таргретин, новый рексиноид), псорален плюс ультрафиолет А, ультрафиолет В и электронно-лучевая лучевая терапия всего кожи.Эффективные системные методы лечения включают интерферон, ретиноиды, бексаротен, денилейкин дифтитокс (Онтак), экстракорпоральный фотоферез, химиотерапию и высокодозную химиотерапию с аллогенной трансплантацией костного мозга. Каждое из этих методов лечения подробно обсуждается с последующими конкретными рекомендациями для каждой стадии грибовидного микоза.

Грибовидный микоз — это низкосортное лимфопролиферативное заболевание лимфоцитов CD4 +, возвращающихся к коже, которое может образовывать пятна, бляшки, опухоли, эритродермию и, в конечном итоге, приводить к системному распространению.Подробности, касающиеся эпидемиологии, клинических проявлений, гистопатологии, молекулярного профиля, стадии и прогноза, обсуждались в последнем выпуске ONCOLOGY. В этой части статьи основное внимание уделяется лечению грибовидного микоза, дается обзор основных местных и системных методов лечения с последующим обсуждением конкретных рекомендаций по лечению для каждой стадии грибовидного микоза.

Местная терапия

Мехлорэтамин

Местный мехлорэтамин гидрохлорид (Мустарген), также известный как азотистый иприт, представляет собой алкилирующий агент с доказанной активностью при лечении пятен и бляшек грибовидного микоза.Обычно 10-20 мг-процентный раствор мехлоретамина наносится один раз в день на все поверхности кожи, если присутствует диффузное поражение кожи, и только на пораженные участки, если кожное заболевание ограничено. Для пациентов с медленным ответом частота применения может быть увеличена до двух раз в день или концентрация может быть увеличена до 30-40 мг%. Терапия обычно продолжается не менее 6 месяцев после полного очищения кожи.

Кожная непереносимость, проявляющаяся эритемой и зудом, встречается примерно у 50% пациентов, получавших водный раствор мехлорэтамина [1], но снижается до менее 10% у пациентов, получавших раствор мехлорэтамина в мази, такой как Аквафор.[2] Варианты для пациентов с кожной непереносимостью включают переход с водного препарата на препарат на основе мази, снижение концентрации мехлоретамина для местного применения до 1 мг% с последующим постепенным титрованием дозы, одновременное применение стероидов для местного применения и попытки системной десенсибилизации. Другие кожные побочные эффекты мехлорэтамина могут включать ксероз, гиперпигментацию и, в редких случаях, буллезные реакции, крапивницу и синдром Стивенса-Джонсона. [1]

Подавление костного мозга не наблюдается из-за минимальной системной абсорбции.Монотерапия мехлорэтамином не связана с заметным риском вторичного рака кожи [2], но использование препарата в сочетании с другими местными методами лечения, такими как общее облучение кожи или псорален плюс ультрафиолет А (ПУВА), может увеличить риск кожного базального и плоскоклеточный рак. [3]

Кармустин

Кармустин для местного применения (BCNU, BiCNU), другой алкилирующий агент с активностью, аналогичной мехлорэтамину, обычно наносится на все поверхности кожи один раз в день в дозах от 10 до 20 мг / день в течение 4-8 недель.Из-за системной абсорбции, которая приводит к подавлению костного мозга, максимальная продолжительность лечения ограничена. Кожная гиперчувствительность встречается редко (7% в одном исследовании), но могут возникать хронические телеангиэктазии кожи. [4]

Стероиды для местного применения

Глюкокортикоиды — важный компонент в лечении гематологических злокачественных новообразований, вероятно, из-за их способности вызывать апоптоз опухолевых лимфоидных клеток. Стероиды для местного применения класса I (наиболее сильные), такие как 0,05% пропионат клобетастола, 0.05% диафлоразона диацетат и 0,05% галобетазола пропионат (ультрават) эффективно лечат большинство пятен и бляшек грибовидного микоза. Эти агенты наносят два раза в день на пораженную кожу в течение 2–3 месяцев до оценки эффективности лечения. [5] Пациенты со стероид-зависимым заболеванием обычно продолжают поддерживающую терапию в течение как минимум 1 месяца после прекращения лечения. Токсичность включает обратимое снижение уровня кортизола в сыворотке (у 10–15% пациентов) и атрофию кожи. [5]

Рексиноиды для местного применения

Бексаротен (таргретин) относится к новому классу агентов, называемых рексиноидами, которые связываются с рецептором ретиноида X, что приводит к транскрипции различных генов, контролирующих клеточную дифференцировку и пролиферацию.[6] Многообещающие данные фазы I / II предполагают, что 1,0% гель бексаротена для местного применения, применяемый два раза в день, хорошо переносится и эффективен у пациентов с грибовидным микозом стадии IA-IIA. [7] Токсичность ограничивается раздражением кожи. Как и в случае с системными ретиноидами, следует избегать применения бексаротена в его местной и системной формах у беременных женщин из-за возможных тератогенных эффектов.

ПУВА и ультрафиолет B

Ультрафиолетовое излучение эффективно лечит различные кожные заболевания, хотя точный механизм действия остается неясным.Ультрафиолетовый свет делится на три класса — UVA, UVB, UVC, в порядке увеличения энергии. UVA имеет длину волны от 320 до 400 нм и активирует пероральный фотохимиотерапевтический агент 8-метоксипсорален (8-MOP, Oxsoralen), что приводит к сшиванию ДНК и апоптотической гибели клеток. [8] Напротив, UVB имеет длину волны от 290 до 320 нм и эффективно лечит пятна без добавления перорального средства.

Противопоказания к терапии УФР включают системную красную волчанку, немеланомный рак кожи в прошлом или в настоящее время, беременность, порфирию и генетические синдромы, вызванные дефектами репарации ДНК.[9] Кроме того, следует избегать перорального приема 8-метоксипсоралена пациентам с ранее существовавшей дисфункцией печени, поскольку в этой подгруппе возможно токсическое воздействие на печень.

Пациенты, получавшие ПУВА, принимали внутрь 0,6 мг / кг 8-метоксипсоралена за 1,5–3 часа до облучения УФА. [10] Начальная доза УФА может составлять всего 0,5 Дж / см ² и увеличиваться на 0,5–1,0 Дж / см ² каждый сеанс лечения до тех пор, пока не будет достигнут полный ответ или переносимая доза. [9] Процедуры проводят два-три раза в неделю до очищения кожи, а затем постепенно снижают до одного раза в 2-4 недели в течение не более 1 года.

Пятна грибовидного микоза можно эффективно лечить широкополосным УФВ [11] или узкополосным УФВ (длина волны: 311–312 нм) [12,13] без приема псоралена. Терапия обычно начинается с доз, которые составляют от 50% до 70% дозы, необходимой для индукции минимальной эритемы кожи. Пациенты получают лечение 3 дня в неделю с постепенным увеличением дозы до достижения переносимости пациентом и / или клинического ответа. После получения максимального эффекта лечение продолжают в течение нескольких месяцев, но частота постепенно снижается до одного раза в 2 недели.[11] При выборе пациентов для лечения УФ-В важно учитывать тип кожи, поскольку УФ-излучение может быть менее эффективным для людей с темной пигментацией кожи, учитывая способность меланина поглощать ультрафиолетовое излучение. [13]

Острые побочные эффекты PUVA и UVB включают эритему кожи (которая может быть болезненной), гиперпигментацию, ксероз, зуд и образование пузырей. Для снижения риска образования катаракты используются защитные очки. ПУВА может вызывать тошноту и рвоту после приема 8-метоксипсоралена, но этого можно избежать, заменив 5-метоксипсорален, который в настоящее время доступен в Европе.[9] Долгосрочная токсичность включает фотостарение (PUVA ≈ UVB) и кожный канцерогенез (PUVA> UVB). [14]

Полнокожная электронная лучевая терапия

ТАБЛИЦА 1

Рекомендации по тотальной электронно-лучевой терапии

Полнокожная электронно-лучевая лучевая терапия (TSEBT) — технически сложный метод, используемый для лечения кожного заболевания T1-4 . Рекомендации по TSEBT, разработанные проектной группой по кожной лимфоме Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), представлены в таблице 1.[15]

В нашем учреждении эти цели достигаются с помощью установленного линейного ускорителя, который испускает электроны с энергией 6 МэВ. Пациент стоит в 3,8 м от гентри, сразу за экраном из поликарбоната Lexan толщиной 3,2 мм, который служит для ослабления и рассеивания электронного луча, в результате чего энергия электронов на поверхности кожи составляет 3,9 МэВ. Всего обозначено шесть позиций лечения: переднезадняя, ​​правая и левая передняя косая, задне-передняя, ​​а также правая и левая задняя косая проекция (рис. 1).Эти положения увеличивают разворачивание кожи до максимума, тем самым улучшая однородность дозы в поперечном измерении. Каждое положение обрабатывается двумя полями — верхним и нижним — для максимальной однородности дозы в вертикальном измерении.

РИСУНОК 1

Позиции для лечения, используемые в электронно-лучевой терапии всей кожи

В день лечения обрабатываются переднезадняя, ​​правая задняя косая и левая задняя косые позиции. На 2 день лечения одинаковую дозу обрабатывают заднее, переднее правое косое и левое переднее наклонное положение.В течение 48-часового цикла лечения пациент получит 2 Гр на всю поверхность кожи. Эта картина продолжается: пациенты получают лечение 4 дня в неделю в течение 9 недель, тем самым доставляя общую дозу 36 Гр на поверхность кожи. Кривые зависимости дозы от глубины как для одного луча, так и для всех шести лучей представлены на Рисунке 2, который иллюстрирует, как эта схема лечения удовлетворяет руководящим принципам для дозы на кожу и дозы в мягких тканях, установленным Группой проекта по кожной лимфоме.

РИСУНОК 2

Репрезентативные кривые глубины-дозы для электронно-лучевой терапии всей кожи

Для обеспечения адекватной доставки дозы на все участки кожного заболевания используется комплексный режим пластыря и бустерного лечения. Например, наше учреждение использует фотоны ортовольтного напряжения 120 кВ для нанесения пластыря на подошвы стоп (14 Гр за 14 фракций, дни лечения 1-7 и 30-36) и промежность (18 Гр за 18 фракций, дни лечения 1- 9 и 28-36). Кроме того, электронный отражатель, установленный над головой пациента, увеличивает дозу облучения кожи головы.Пациенты с кровоточащими, плачущими или болезненными бляшками или опухолями также получают предварительное усиление (2 Гр за 5 фракций) либо электронами, либо фотонами ортовольтного напряжения. Бессимптомные бляшки и опухоли, сохраняющиеся в конце лечения, получают аналогичное усиление.

Острая и хроническая заболеваемость сводится к минимуму за счет использования небольших суточных фракций и сложного режима экранирования, который защищает глаза, уши, губы, руки и ноги. Общие острые токсические эффекты от TSEBT включают легкую эритему кожи, облысение всего тела, возможную потерю ногтей на руках и ногах, отек рук и ног и гипогидроз.В целом, TSEBT не вызывает серьезных долгосрочных осложнений, хотя описаны необратимая дистрофия ногтей, ксероз, частичная алопеция волосистой части головы и дизестезия кончиков пальцев [15].

Системная терапия

Интерферон

Интерферон альфа-2а (роферон-А) является эффективным средством, особенно при поражении пятен и бляшек, вероятно, из-за прямого противоопухолевого эффекта и / или иммуномодуляции. [16] Интерферональфа использовался отдельно. [16,17] или в комбинации с ретиноидами, PUVA, [18-20] экстракорпоральным фотоферезом, [21] аналогами пурина, [22] или пентостатином (2′-дезоксикоформицин, Нипент).[23] На сегодняшний день нет рандомизированных исследований, в которых сравнивали интерферон-альфа плюс другую терапию только с интерфероналом, хотя одно проспективное исследование действительно показало пользу от комбинации интерферона-альфа с PUVA по сравнению с интерфероналфой и ретиноидом. [24]

Интерферон-альфа можно вводить подкожно или внутримышечно в начальной дозе 3 миллиона единиц три раза в неделю с постепенным увеличением до 12 миллионов единиц в день. [16] Исследование фазы I установило 12 миллионов МЕ / м ² три раза в неделю в качестве максимальной переносимой дозы при сочетании интерферона-альфа с ПУВА.[25] Токсичность может включать симптомы гриппа, психические расстройства, включая депрессию и спутанность сознания, повышение уровня трансаминаз, лейкопению и тромбоцитопению. [19,20] Кроме того, когда интерферон-альфа был объединен с флударабином во время исследования фазы II, 2 из 35 (6) %) у пациентов развилась стойкая аплазия костного мозга. [22] Несмотря на эти побочные эффекты, в недавнем исследовании II фазы интерферональфа и PUVA только 8% пациентов выбыли из исследования в результате токсичности [20].

Ретиноиды

Пероральные ретиноиды, такие как изотретиноин (Аккутан) и ацитретин (Сориатан), влияют на рост и дифференцировку клеток и продемонстрировали умеренную активность при лечении пятен и бляшек.Ретиноиды можно безопасно комбинировать с другими методами лечения, такими как PUVA, [26] интерферон-альфа и TSEBT, и могут позволить снизить дозу PUVA, тем самым уменьшая токсичность. Типичные начальные дозы составляют 1 мг / кг / день для изотретиноина и от 25 до 50 мг / день для ацитретина. [27] Побочные эффекты включают светочувствительность, ксероз, миалгии, артралгии, головные боли, нарушение ночного зрения, помутнение роговицы, тератогенность, повышение уровня трансаминаз, гиперлипидемию и панкреатит. [27]

Рексиноиды

Бексаротен перорально вводится один раз в день с пищей в дозе 300 мг / м ² / день и был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования на всех стадиях резистентного к лечению грибовидного микоза.[28,29] Предварительные данные показывают, что бексаротен можно безопасно комбинировать с другими методами лечения, включая ПУВА, экстракорпоральный фотоферез, интерферон-альфа и мехлорэтамин. Пациентам, достигшим полной ремиссии, прием бексаротена обычно продолжается неопределенно долго, хотя и в более низкой суточной дозе, при условии, что токсичность поддается лечению [6].

Гипертриглицеридемия, наиболее частое нежелательное явление, встречается у 80% пролеченных пациентов и может привести к обратимому панкреатиту, если уровень триглицеридов превышает 800 мг / дл.[6] Следовательно, аторвастатин (липитор) или фенофибрат (трикор) следует начинать, если уровень триглицеридов превышает 350 мг / дл. Гемфиброзил увеличивает концентрацию бексаротена в сыворотке, что приводит к парадоксальному повышению уровня триглицеридов, поэтому его следует избегать. [6] Другой побочный эффект, центральный гипотиреоз, поражает примерно 75% пациентов, но хорошо поддается лечению левотироксином и исчезает, если лечение бексаротеном прекращается. [6] Другие побочные эффекты включают самоограниченные головные боли, легкую лейкопению, легкое повышение уровня трансаминаз, шелушение кожи и зуд.В фазе II / III испытания бексаротена для лечения прогрессирующей рефрактерной кожной Т-клеточной лимфомы только 10% пациентов, получавших оптимальную дозу, прекратили лечение в результате побочного действия [28].

Денилейкин Дифтитокс

Денилейкин дифтитокс (Онтак) представляет собой рекомбинантный гибридный белок, который содержит части интерлейкина-2 и дифтерийного токсина и доказал свою активность при резистентных грибковых микозах (стадии IB-IVA). [30] Он избирательно нацелен на Т-клетки, которые экспрессируют высокоаффинный рецептор интерлейкина-2 (комплекс CD25, CD122 и CD132), что приводит к эндоцитозу дифтерийного токсина, ингибированию синтеза белка и гибели клеток.Соответственно, денилейкин дифтитокс следует рассматривать только у пациентов с грибовидным микозом с неопластическими Т-клетками, которые экспрессируют высокоактивный рецептор интерлейкина-2. Например, клиническое испытание фазы III, которое привело к одобрению денилейкина дифтитокса, требовало, чтобы по крайней мере 20% клеток, составляющих кожный лимфоидный инфильтрат, экспрессировали CD25. [30] Денилейкин дифтитокс обычно вводят путем венозной инфузии в течение 5 дней подряд в дозе 9 или 18 мкг / кг / день до восьми циклов, и его следует избегать у пациентов с плохо контролируемой артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, заболеваниями печени или почечной недостаточностью.

Несмотря на предварительное введение ацетаминофена и антигистаминных препаратов, токсичность обычно наблюдалась в клинических испытаниях фазы III денилейкина дифтитокса. Острые реакции гиперчувствительности, включая одышку, боль в спине, гипотонию и боль в груди, наблюдались у 60% пациентов. Более 90% пациентов испытали некоторую степень конституциональных симптомов, таких как гриппоподобное заболевание или желудочно-кишечный дискомфорт. Кроме того, синдром утечки сосудов, характеризующийся гипотонией, гипоальбуминемией и отеком (по крайней мере, у двух из трех), встречался у 25% пациентов.Профилактическое внутривенное введение кортикостероидов и жидкостей снижает риск этой токсичности. Другие токсические эффекты могут включать тромботические явления, инфекции, повышение уровня трансаминаз, почечную недостаточность и лимфопению. В общей сложности 21% пациентов выбыли из исследования из-за побочных эффектов [30].

Экстракорпоральная фотохимиотерапия и трансиммунизация

Экстракорпоральная фотохимиотерапия, также известная как фотоферез, представляет собой новую иммунную терапию, которая показала свою активность в лечении грибовидного эритродермического микоза с поражением крови или без него.[8,31] Лейкоциты периферической крови собирают с помощью лейкафереза, смешивают с 8-метоксипсораленом, подвергают воздействию ультрафиолета A 2 Дж / см ² и затем повторно вводят пациенту. Это приводит к сшиванию ДНК и постепенной апоптотической гибели циркулирующих клеток грибовидного микоза, подвергшихся воздействию УФА.

По неясным причинам моноциты устойчивы к апоптотическим эффектам экстракорпоральной фотохимиотерапии. Вместо этого они стимулируются к превращению в незрелые антигенпрезентирующие дендритные клетки посредством физического процесса лейкафереза.Следовательно, после того, как обработанные лейкоциты повторно вливаются в кровоток, активированные дендритные клетки могут фагоцитировать остатки клеток грибовидного апоптоза, представлять свои антигены на главном классе гистосовместимости I и стимулировать распространение противоопухолевых CD8 + Т-клеток. [32] Трансиммунизация представляет собой разновидность этой темы, в которой лейкоциты, обработанные 8-метоксипсораленом и УФА, затем инкубируют в течение ночи в физиологических условиях, чтобы оптимизировать загрузку антигенов грибовидного микоза на антигенпрезентирующие клетки; эта концепция сейчас является предметом клинических испытаний.[32]

Экстракорпоральная фотохимиотерапия обычно назначается 2 дня подряд каждые 4 недели, хотя частота может быть увеличена у пациентов с обширным заболеванием. [33] Пациентам, которые достигли полного ответа, терапия должна продолжаться примерно 6 месяцев, а затем постепенно снижаться. В целом этот подход хорошо переносится, хотя из-за оттока жидкости могут возникать гипотония, аритмии и сердечная недостаточность. Поэтому пациенты с сердечными заболеваниями в анамнезе нуждаются в тщательном наблюдении.[31] Экстракорпоральная фотохимиотерапия безопасно сочетается с интерфероном-альфа и TSEBT. [21]

Химиотерапия

Системная химиотерапия обычно применяется при рефрактерном кожном заболевании, поражении узлов, висцеральном заболевании или трансформации крупных клеток. Как монотерапия, так и комбинированные схемы дают разумную частоту ответа и симптоматическое улучшение, но не излечивают. Были изучены многочисленные агенты, как по отдельности, так и в комбинации, включая метотрексат, триметрексат (нейтрексин), фторурацил, циклофосфамид (цитоксан, неосар), доксорубицин, винкристин, преднизон, мехлоретамин, цисплатин, этопоземцистаромицин, гефосемцистарнемицин, гестоземцистаромицин, блеинемицин. , флударабин (Fludara), 2-хлордезоксиаденозин (кладрибин, лейстатин), пентостатин и пегилированный липосомальный доксорубицин (Doxil).[22,23,34-39] Полное обсуждение противопоказаний и профилей токсичности всех этих агентов выходит за рамки этого обзора.

Высокодозная химиотерапия с аутологичным спасением стволовых клеток или аллогенной трансплантацией костного мозга

Исследователи сообщили лишь об ограниченном опыте использования высоких доз химиотерапии с аутологичным или аллогенным спасением при лечении распространенных рефрактерных грибовидных микозов. Спасение аутологичных стволовых клеток привело к нескольким полным ответам; тем не менее, у 15 из 17 таких пациентов, о которых сообщается в литературе, рецидив произошел в течение 1 года.[40-42] Напротив, высокодозная химиотерапия с аллогенной трансплантацией костного мозга может привести к продолжительному выживанию без болезней. В отчетах о клинических случаях зарегистрированы пациенты с запущенным грибовидным микозом, которые живы без рецидива заболевания через 15 месяцев, 2 года и 4,5 года после трансплантации. [43,44] У четвертого пациента, заболевание которого рецидивировало после аллогенной трансплантации, развился второй полный ответ при отмене трансплантата. профилактический циклоспорин, предполагающий, что аллогенный трансплантат может вызывать эффект трансплантата против опухоли.[45] Таким образом, в отличие от традиционной химиотерапии, высокодозная химиотерапия с аллогенной трансплантацией костного мозга может быть потенциально лечебной и должна рассматриваться для более молодых пациентов с хорошим статусом работоспособности, предпочтительно как часть институционального протокола.

Лечение по стадиям

ТАБЛИЦА 2

Рекомендации по лечению грибкового микоза по стадиям

Выбор лечения в значительной степени определяется институциональным опытом, предпочтениями пациентов и профилем токсичности, поскольку строгие сравнения различных методов лечения в фазе III не проводились .В единственном крупном исследовании III фазы, опубликованном в 1989 г., 103 пациента с грибовидным микозом стадии IA-IVB рандомизировали для последовательной местной терапии или комбинации TSEBT и системной химиотерапии. Хотя пациенты в группе комбинированного лечения имели больше шансов получить полный ответ, никаких различий в долгосрочной безрецидивной или общей выживаемости не наблюдалось [46]. Таким образом, это испытание служит оправданием отказа от системной химиотерапии и, вместо этого, выбора наименее болезненной и наиболее эффективной местной терапии для оптимизации контроля кожных симптомов.Рекомендации по лечению для каждой стадии представлены в таблице 2.

Unilesional Patch

Пациенты с изолированным пластырем (T1, N0, M0; стадия IA) демонстрируют долгосрочную выживаемость без болезни, превышающую 85% при лечении поверхностной лучевой терапией (электроны или ортовольт) до общей дозы не менее 30 Гр. [47–49] Разумно также местное применение кармустина или мехлорэтамина, хотя эти методы лечения формально не сравнивались с локальной лучевой терапией, и опубликованный опыт их применения ограничен.

Ограниченные пластыри и / или бляшки

Для пациентов с ограниченным поражением кожи (T1, N0, M0; стадии IA и T1, N1, M0; стадия IIA) местный мехлорэтамин является разумным средством лечения первой линии с полной степенью ответа 65%, частичный ответ 28% и 10-летняя специфическая выживаемость 95% у 203 пациентов, наблюдаемых в Стэнфорде на протяжении длительного периода времени [2]. Хотя ретроспективные данные показывают, что 10-летняя безрецидивная выживаемость выше у пациентов, получающих TSEBT, по сравнению с мехлорэтамином (59% против 45%), различий в общей выживаемости не было оценено.[50] Таким образом, поскольку TSEBT является гораздо более дорогостоящим и требует много времени, мы предпочитаем резервировать TSEBT для пациентов с заболеванием T1, резистентным к другим стандартным методам лечения.

Несколько других методов являются разумными вариантами лечения первой линии при заболевании Т1. Для пациентов с ограниченным количеством пластырей терапия УФВ дает полный ответ примерно на 80% при средней продолжительности ответа 2 года. [11,12] ПУВА подходит как для пластырей, так и для бляшек, обеспечивая частоту полных ответов от 80% до 100. %.Хотя рецидив является обычным явлением, большинство пациентов будут реагировать на дополнительную ПУВА. [51,52] Как и при применении мехлорэтамина, кармустин для местного применения давал полный ответ на 86%, частичный ответ на 12% и 5-летнюю выживаемость без рецидивов на 35%. % в серии из 49 пациентов. [4]

При заболевании Т1, которое рецидивирует после терапии мехлорэтамином, кармустином, УФВ или ПУВА-терапией, повторное лечение этими агентами может привести к другому ответу. Другие варианты рецидивирующего или рефрактерного заболевания T1 включают TSEBT (полный ответ: 95%), [15] стероиды класса I (полный ответ: 63%, частичный ответ: 31%), [5] монотерапию интерфероналом (полный ответ: 50%, частичный ответ: 35%), [16] местный бексаротен (полный ответ: 21%, частичный ответ: 42%, средняя продолжительность ответа: 99 недель) [7] и пероральный бексаротен (полный ответ: 7%, частичный ответ: 47%).[29]

Обширные бляшки и / или бляшки

Пациенты с относительно бессимптомным течением обширных бляшек и / или минимально затвердевшими бляшками (T2, N0, M0; стадии IB и T2, N1, M0; стадия IIA) должны получать лечение, аналогичное лечению. рекомендуется при заболевании Т1. Опять же, местный мехлорэтамин является отличным выбором для этих пациентов, что дает полный ответ 34%, частичный ответ 38% и 10-летнюю безрецидивную выживаемость 20%. [2] Аналогичным образом, кармустин давал полный ответ 47%, частичный ответ 37% и 5-летнюю безрецидивную выживаемость 10%.[4] Кортикостероиды для местного применения также могут оказаться полезными для пациентов с обширными пластырями; недавние данные свидетельствуют о том, что уровень полного ответа составляет 25%, а частичного ответа — 57%, включая пациентов, у которых другие методы местного лечения оказались неэффективными. [5]

В качестве альтернативы местной химиотерапии местная фототерапия может быть рассмотрена для относительно бессимптомных пациентов с обширным поражением пятен / бляшек. UVB следует применять только при обширных очагах поражения из-за его поверхностного проникновения.Напротив, PUVA может рассматриваться для пациентов с тонкими бляшками и дает полный ответ от 60% до 100%. К сожалению, более чем у половины этих пациентов рецидив наступит в течение 2 лет [5,51,52]. Хотя рандомизированные данные отсутствуют, исследования фазы II предполагают многообещающее улучшение как частоты полного ответа, так и продолжительности ремиссии при добавлении интерферона-альфа к ПУВА для лечение заболевания Т2. [19,20,24]

При более симптоматическом заболевании или глубоко инфильтративных бляшках мы предпочитаем TSEBT в качестве начального лечения из-за более высокой скорости ответа, которая дает быстрое паллиативное лечение.Например, частота полного ответа при заболевании T2 колеблется от 76% до 90% по сравнению с частотой полного ответа 39% для местного мехлорэтамина. [15,53] Ретроспективные данные показывают, что адъювантная ПУВА или мехлорэтамин после TSEBT может продлить течение болезни. свободный интервал. [53,54]

Пациенты с рецидивирующим или рефрактерным заболеванием Т2 могут быть рассмотрены для повторного TSEBT (частота полного ответа от 40% до 80%), [55,56] PUVA с интерфероном-альфа, [19] мехлорэтамином , кармустин или пероральный или местный бексаротен.[7,29]

Кожные опухоли

Лучевая терапия является важным методом лечения кожных опухолей (T3, N0, M0; стадия IIB) из-за ее способности лечить всю толщину глубоко инфильтративных поражений. Для редких пациентов с бессимптомными опухолями, поражающими менее 10% кожи, либо местный мехлорэтамин с местной лучевой терапией, либо TSEBT являются разумными вариантами лечения первой линии, которые обеспечивают одинаковую 5-летнюю общую выживаемость (примерно 50%) [53]. Однако у большинства пациентов с болезнью Т3 имеются обширные симптоматические опухоли.Такие пациенты часто получают пользу от TSEBT в качестве паллиативного лечения первой линии из-за более высокого уровня полного ответа по сравнению с местным мехлорэтамином плюс местная лучевая терапия (44–54% против 8%). [53,57]

Адъювантная терапия. следует настоятельно рекомендовать пациентам, которые достигли полного ответа на TSEBT. Ретроспективные данные предполагают, что адъювантный местный мехлорэтамин может улучшить продолжительность ответа, в результате чего 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 55% по сравнению с 30% при использовании только TSEBT.[53] Адъювантный фотоферез — еще один разумный вариант, ретроспективные данные показывают, что 5-летняя общая выживаемость составляет 100% для пациентов, получавших этот метод, по сравнению с 50% у пациентов, которые не получали адъювантную терапию. [58]

Пациентам с рецидивирующими опухолями следует рассмотреть возможность повторной TSEBT [55,56] или локальной лучевой терапии для облегчения кожных симптомов. Кроме того, пероральный прием бексаротена показал эффективность у пациентов с рецидивом или рефрактерной стадией заболевания IIB, давая общий ответ 57%.[28] Другой вариант, денилейкин дифтитокс, привел к 30% общей эффективности лечения пациентов с грибовидным микозом IB-IVA стадии, не поддающейся лечению. [30]

Системная химиотерапия также должна быть рассмотрена и может привести к полному ответу от 20% до 60%, хотя продолжительность ответа часто составляет всего несколько месяцев. На сегодняшний день не определено явного преимущества комбинации по сравнению с химиотерапией с одним агентом. [35] Хотя все еще экспериментальный, аллогенный трансплантат костного мозга может быть рассмотрен для молодых пациентов с отличным статусом работоспособности.

Erythroderma

TSEBT — подходящая начальная терапия фунгоидного эритродермического микоза (T4, N0, M0; стадия III), учитывая его способность вызывать быстрый и устойчивый ответ, тем самым облегчая тяжелые кожные симптомы, испытываемые такими пациентами. Ретроспективные данные показывают, что TSEBT дает 74% полного ответа, медиана выживаемости без прогрессирования 1 год и 5-летняя выживаемость без прогрессирования 36%. [59] Неудивительно, что пациенты без вовлечения крови с большей вероятностью получат полный и устойчивый ответ.После TSEBT следует настоятельно рассмотреть возможность адъювантного фотофереза, поскольку ретроспективные данные показывают, что такое лечение улучшает выживаемость без прогрессирования заболевания и выживаемость по причинам. [60]

Для пациентов, не имеющих доступа к TSEBT, существует несколько других вариантов местного лечения. Например, серия из 10 пациентов, получавших ПУВА, сообщила, что полный ответ составил 70%, а средняя выживаемость без прогрессирования заболевания составила 5 месяцев [10]. Хотя добавление интерферона-альфа к PUVA не изучалось в рандомизированных условиях, проспективный опыт фазы II предполагает, что эта комбинация может улучшить продолжительность ответа.[18-20] Другим вариантом лечения болезни Т4 является фотоферез, при этом у 80% пациентов наблюдается хотя бы некоторое кожное улучшение, хотя только 20% испытывают полный ответ. [8] Пациенты с более низким соотношением CD4 / CD8 в периферической крови (медиана: 2,2), по-видимому, ответят с большей вероятностью. [33]

Пациенты с рецидивирующей или рефрактерной эритродермией могут быть рассмотрены для повторного TSEBT или системного лечения, такого как метотрексат, бексаротен или денилейкин дифтитокс. Например, ретроспективная серия показала, что метотрексат, вводимый перорально, внутримышечно или внутривенно в дозах от 5 до 125 мг, дает полный ответ 41%, частичный ответ 17%, медиана безрецидивной выживаемости 31 месяц. и средняя выживаемость 8.4 года. [37]

Пациентам, невосприимчивым к метотрексату, можно рассмотреть возможность назначения других химиотерапевтических средств, включая гемцитабин, [38] флударабин и циклофосфамид, [61] флударабин и интерферон-альфа, [22] пентостатин с интерфероном-альфа или без него, [23,62] 2- хлордезоксиаденозин [34] и комбинированные схемы, обычно используемые при В-клеточных лимфомах. [63] Кроме того, пероральный бексаротен также активен у пациентов с эритродермией, обеспечивая общий ответ 32%. [28] Как и у пациентов с заболеванием Т3, также можно рассмотреть возможность аллогенной трансплантации.

Стадия IV

Как и в случае болезни III стадии, лечение грибовидного микоза стадии IV должно быть направлено на максимальное паллиативное воздействие. Ретроспективные данные из Стэнфорда показали, что не было значительных различий в уровне полного ответа или выживаемости среди пациентов, получавших только системную терапию, системную и местную терапию или региональную и местную терапию. [64] В идеале пациенты с болезнью IV стадии должны быть включены в протоколы исследований или обследованы на предмет аллогенной трансплантации.Если эти варианты недоступны, терапию следует подбирать индивидуально в зависимости от состояния пациента, степени и характера симптомов, а также способности переносить терапию.

Для пациентов с грибовидным микозом стадии IV тяжелые кожные симптомы являются обычным явлением, так как 85% пациентов имеют кожные опухоли или эритродермию. [64] У этих пациентов может быть рассмотрен вариант TSEBT, так как он дает отличные показатели полного ответа. Следует также рассмотреть другие местные паллиативные методы лечения, такие как ПУВА, мехлорэтамин, кармустин, кортикостероиды и локализованная поверхностная лучевая терапия.

СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО

Терапевтические агенты
, упомянутые в этой статье

Ацетаминофен
Ацитретин (соориатан)
Аторвастатин (липитор)
Бексаротен (таргретин-биотин)
-NU-N (таргретин 305)
Блеми-никотин (таргретин 305) Кладрибин)
Цисплатины
Clobetastol пропионат
циклофосфамида
(цитоксан, Neosar)
Циклоспорин
Denileukin diftitox (Ontak)
дифлоразон диацетат
Доксорубицин
доксорубицина, пегилированные
липосомальных (Doxil)
Этопозид
Фенофибрат (Tricor)
Флударабин (Флудар)
Фторурацил
Гемцитабин (Гемзар)
Гемфиброзил
Галобетазола пропионат
(Ультрават)
Интерферон альфа-2а (Роферон-А)
Интерлейкин-2 (Пролеукин)
Интерлейкин-2 (Пролеукин)
Интерлейкин-12
Мустаретин
Мустретино
Мустретино
Изотар5 -Метоксипсорален
(8-MOP, оксорален)
Пентостатин
(2′-дезоксикоформицин, Нипент)
Преднизон
Ритуксимаб (Ритуксан)
Тазоротен (Тазорак)
Триметрексат (Нейтрексин)
Винбластин
Винкристин

указаны в исходных наименованиях лекарств, если в их перечне имеются только родственные наименования продается не более чем как два товарных знака или зарегистрированных продуктов.В скобках также могут быть включены более знакомые альтернативные общие обозначения.

В качестве альтернативы местной терапии системная химиотерапия может облегчить как кожные, так и висцеральные симптомы. Однокомпонентный метотрексат является разумным первым выбором, учитывая приемлемую токсичность и общую частоту ответа. [37,63] Системные химиотерапевтические агенты, перечисленные выше, также являются вариантами. Наконец, пациенты с симптоматическими заболеваниями внутренних органов, чаще всего поражающими легкие, центральную нервную систему, ротовую полость или ротоглотку [64], должны рассматриваться для получения паллиативной лучевой терапии в низких дозах в дозах от 20 до 30 Гр, вводимых фракциями по 2 Гр.

Трансформация

Лечение грибкового микоза, трансформированного в крупноклеточную гистологию, аналогично лечению, описанному для болезни стадии IV. Кроме того, ритуксимаб (ритуксан) можно рассматривать при грибковом микозе, который приобретает экспрессию CD20. Другой вариант — триметрексат, липофильный антифолат, который в проспективном исследовании с участием 14 пациентов с рефрактерным трансформированным грибовидным микозом дал общий ответ 50%. [39]

Прочие вопросы лечения

Кожные симптомы, включая ксероз, зуд и боль от трещин или язв, часто бывают серьезными, и их следует активно лечить с помощью местных стероидов, смягчающих средств, пероральных антигистаминных препаратов и агрессивного ухода за ранами с помощью неокклюзионных повязок.[27] Кроме того, пациентам следует посоветовать принять кратковременный душ с теплой водой с последующим немедленным нанесением смягчающего средства.

Кожные и системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с грибовидным микозом, особенно у пациентов с внекожными заболеваниями. Наиболее распространенные инфекции включают целлюлит, вызванный золотистым стафилококком или бета-гемолитическими стрептококками, за которым следует кожный простой герпес или опоясывающий герпес (оба из которых могут распространяться кожно), затем бактериемия (чаще всего S aureus), за которой следует бактериальная пневмония.[65] Признаки и симптомы таких инфекций следует оценивать незамедлительно и лечить агрессивно.

Выводы

За последние 15 лет были достигнуты значительные успехи в лечении грибковых микозов. Новые методы лечения, основанные на биологической основе, такие как бексаротен и денилейкин дифтитокс, показали, что конкретные молекулярные мишени можно фармакологически манипулировать для получения значительных клинических преимуществ. Кроме того, экстракорпоральный фотоферез и, возможно, трансиммунизация предоставляют доказательства того, что иммунная система хозяина может быть стимулирована для получения значимого противоопухолевого ответа.Наконец, успехи в техническом применении электронно-лучевой терапии общей кожи привели к улучшению показателей ответа и снижению заболеваемости.

Клинические исследователи продолжают изучать способы комбинирования этих методов для получения более полных и устойчивых ответов. Дополнительные новые биологические и иммунологические агенты, включая моноклональные антитела против CD4 и CD52, местный тазоротен (Tazorac), интерлейкин-2 (пролейкин) и интерлейкин-12, находятся в стадии исследования и могут продолжать улучшать лечение рецидивирующих или рефрактерных заболеваний.[66] В настоящее время высокодозная химиотерапия с аллогенной трансплантацией костного мозга дает наибольшую надежду на излечение пациентов с запущенным заболеванием и должна быть изучена в проспективных исследованиях.

Раскрытие финансовой информации: Авторы не имеют значительных финансовых интересов или других отношений с производителями каких-либо продуктов или поставщиками каких-либо услуг, упомянутых в этой статье.

Ссылки:

1.

Esteve E, Bagot M, Joly P, et al: Перспективное исследование кожной непереносимости тотопической мехлорэтаминовой терапии у пациентов с кожными Т-клеточными лимфомами.Французская исследовательская группа кожных лимфом. ArchDermatol 135: 1349-1353, 1999.

2.

Kim YH, Martinez G, Varghese A, et al: Актуальный азотный иприт в лечении грибкового микоза: обновление опыта Stanfordexperience. Arch Dermatol 139: 165-173, 2003.

3.

Licata AG, Wilson LD, Braverman IM, et al: Злокачественная меланома и другие вторичные кожные злокачественные новообразования при Т-клеточной лимфоме кожи. Влияние дополнительной терапии после облучения кожи электронным пучком.Arch Dermatol 131: 432-435, 1995.

4.

Zackheim HS, Epstein EH Jr, Crain WR: Местный кармустин (BCNU) при кожной лимфоме Tcell: 15-летний опыт лечения 143 пациентов. J Am Acad Dermatol 22: 802-810,1990.

5.

Zackheim HS, Kashani-Sabet M, AminS: Кортикостероиды для местного применения при грибковом микозе. Опыт у 79 пациентов. Arch Dermatol 134: 949-954, 1998.

6.

Talpur R, Ward S, Apisarnthanarax N, et al: Оптимизация терапии бексаротином при кожной Т-клеточной лимфоме.J Am Acad Dermatol47: 672-684, 2002.

7.

Breneman D, Duvic M, Kuzel T, et al: Фазы 1 и 2 испытания геля бексаротена для направленного лечения пациентов с кожной Т-клеточной лимфомой. Arch Dermatol 138: 325-332,2002.

8.

Эдельсон Р., Бергер С., Гаспарро Ф. и др.: Лечение кожной Т-клеточной лимфомы экстракорпоральной фотохимиотерапией. Предварительные результаты. N Engl J Med 316: 297-303, 1987.

9.

Рекомендации Британской фотодерматологической группы для PUVA. Br J Dermatol 130: 246-255, 1994.

10.

Абель Э.А., Сендагорта Э., Хоппе Р.Т. и др.: ПУВА-лечение грибковых микозов эритродермического и бляшечного типа. Десятилетнее контрольное исследование. Arch Dermatol 123: 897-901,1987.

11.

Рамзи Д.Л., Лиш К.М., Яловиц С.Б. и др.: Фототерапия ультрафиолетом-B при ранней стадии кожной Т-клеточной лимфомы. Arch Dermatol128: 931-933, 1992.

12.

Дидерен П.В., ван Велден Х., Сандерс С.Дж. и др.: Узкополосный УФВ и псорален-УФА в лечении грибовидного микоза на ранних стадиях: ретроспективное исследование. J Am Acad Dermatol 48: 215-219, 2003.

13.

Gathers RC, Scherschun L, Malick F и др.: Узкополосная УФ-В-фототерапия для грибковых микозов на ранних стадиях. J Am Acad Dermatol47: 191-197, 2002.

14.

Молодой АР: оценена канцерогенность УФ-В-фототерапии.Ланцет 345: 1431-1432, 1995.

15.

Джонс Г.В., Качински Б.М., Уилсон Л.Д. и др.: Общее электронное излучение кожи при лечении грибовидного микоза: консенсус проектной группы кожной лимфомы Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC). J Am Acad Dermatol47: 364-370, 2002.

16.

Росс К., Тингсгаард П., Йоргенсен Х. и др.: Лечение Т-клеточной лимфомы кожи интерфероном. Eur J Haematol 51: 63-72, 1993.

17.

Jumbou O, N’Guyen JM, Tessier MH, et al: Долгосрочное наблюдение за 51 пациентом с грибовидным микозом и синдромом Сезари, получавшим лечение интерфероном-альфа. Br J Dermatol 140: 427-431, 1999.

18.

Roenigk HH Jr, Kuzel TM, SkoutelisAP, et al: Фотохимиотерапия отдельно или в сочетании с интерфероном альфа-2a при лечении кожной Т-клеточной лимфомы. J InvestDermatol 95: 198S-205S, 1990.

19.

Kuzel TM, Roenigk HH Jr, SamuelsonE, et al: Эффективность интерферона альфа-2 в сочетании с фототерапией грибкового микоза и синдрома Сезари.J Clin Oncol 13: 257-263, 1995.

20.

Chiarion-Sileni V, Bononi A, FornasaCV и др.: Фаза II испытания псоларена интерферона-альфа-2aplus с ультрафиолетовым светом A у пациентов с кожным Т. -клеточная лимфома. Cancer95: 569-575, 2002.

21.

Wollina U, Looks A, Meyer J, et al: Лечение кожной Т-клеточной лимфомы II стадии интерфероном альфа-2a и экстракорпоральной фотохимиотерапией: проспективное контролируемое исследование. J Am Acad Dermatol 44: 253-260, 2001.

22.

Foss FM, Ihde DC, Linnoila IR, et al: Испытание фазы II флударабин фосфата и интерферона альфа-2a при запущенных грибковых микозах / синдроме Сезари. J Clin Oncol12: 2051-2059, 1994.

23.

Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al: Фаза II исследования пентостатина и интермиттирующего высокодозного рекомбинантного интерферона альфа-2a при прогрессирующем грибковом микозе / Sezary синдром. Дж. Клин Онкол 10: 1907-1913, 1992.

24.

Stadler R, Otte HG, Luger T и др.: Проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое испытание по использованию интерферона-2a плюс ацитретинверсный интерферон -2a плюс PUVA у пациентов с кожной Т-клеточной лимфомой I и II стадии. Blood 92: 3578-3581, 1998.

25.

Kuzel TM, Gilyon K, Springer E, et al: Интерферон альфа-2а в сочетании с фототерапией при лечении кожной Т-клеточной лимфомы. J Natl Cancer Inst 82: 203-207, 1990.

26.

Thomsen K, Hammar H, Molin L, et al: Ретиноиды плюс PUVA (RePUVA) и PUVA при грибовидном микозе, стадия налета. Отчет Скандинавской группы грибковых микозов. Acta Derm Venereol 69: 536-538, 1989.

27.

Ким YH, Hoppe RT: грибовидный микоз и синдром Сезари. Semin Oncol 26: 276-289, 1999.

28.

Duvic M, Hymes K, Heald P и др .: Бексаротен эффективен и безопасен для лечения рефрактерной Т-клеточной Т-клеточной лимфомы на поздней стадии: многонациональная фаза II -III результаты испытаний.J Clin Oncol 19: 2456-2471, 2001.

29.

Duvic M, Martin AG, Kim Y, et al: Фазы 2 и 3 клинические испытания перорального бексаротена (капсулы Таргретина) для лечения рефрактерных препаратов. стойкая кожная Тцеллимфома на ранней стадии. Arch Dermatol 137: 581-593, 2001.

30.

Olsen E, Duvic M, Frankel A, et al: Основное испытание фазы III двух уровней доз денилейкина дифтитокса для лечения кожной Т-клеточной лимфомы. Дж. Клин Онкол 19: 376-388, 2001.

31.

Lim HW, Edelson RL: Фотоферез для лечения кожной Т-клеточной лимфомы.Hematol Oncol Clin North Am 9: 1117-1126, 1995.

32.

Berger CL, Hanlon D, Kanada D, et al: Трансиммунизация, новый подход к опухолевой иммунотерапии. Transfus Apheresis Sci 26: 205-216, 2002.

33.

Heald P, Rook A, Perez M, et al: Лечение эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы экстракорпоральной фотохимиотерапией.J Am Acad Dermatol 27: 427-433, 1992.

34.

Kuzel TM, Hurria A, Samuelson E, et al: Испытание фазы II 2-хлордезоксиаденозина для лечения кожной Т-клеточной лимфомы Кровь 87: 906-911, 1996.

35

Розен С.Т., Фосс ФМ: Химиотерапия грибовидный формикоз и синдром Сезари.Hematol Oncol Clin North Am 9: 1109-1116, 1995.

36.

Wollina U, Graefe T, Karte K: Лечение рецидивирующей или упорной кожной тцелллимфомы пегилированным липосомальдоксорубицином.J Am Acad Dermatol 42: 40-46, 2000.

37.

Zackheim HS, Kashani-Sabet M, HwangST: Низкие дозы метотрексата для лечения эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы: результаты у двадцати девяти пациентов. J Am Acad Dermatol 34: 626-631, 1996.

38.

Zinzani PL, Baliva G, Magagnoli M, et al: Лечение гемцитабином при предварительно обработанной кожной Т-клеточной лимфоме: опыт у 44 пациентов.J Clin Oncol 18: 2603-2606, 2000.

39.

Sarris AH, Phan A, Duvic M, et al: Триметрексат при рецидивной Т-клеточной лимфоме с поражением кожи. Дж. Клин Онкол 20: 2876-2880, 2002.

40.

Bigler RD, Crilley P, Micaily B, et al: Аутологичная трансплантация костного мозга для грибовидного микоза развитой стадии. Трансплантация костного мозга 7: 133-137, 1991.

41.

Russell-Jones R, Child F, Olavarria E, et al: Аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови при грибовидном микозе на стадии опухоли: предикторы отсутствия заболевания выживание.AnnN Y Acad Sci 941: 147-154, 2001.

42.

Стерлинг Дж. К., Маркус Р., Берроуз Н. П. и др.: Грибовидный эритродермический микоз, леченный с помощью облучения всего тела и трансплантации аутологичного костного мозга. Clin Exp Dermatol20: 73-75, 1995.

43.

Guitart J, Wickless SC, Oyama Y, et al: Долгосрочная ремиссия после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток рефрактерной кожной Т-клеточной лимфомы. Arch Dermatol 138: 1359-1365, 2002.

44.

Масуд Н., Рассел К.Дж., Олеруд Дж. Э. и др.: Индукция полной ремиссии грибовидного микоза на поздней стадии путем трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. J Am AcadDermatol 47: 140-145, 2002.

45.

Burt RK, Guitart J, Traynor A, et al: Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для запущенных грибовидных микозов: доказательство эффекта трансплантата против опухоли. BoneMarrow Transplant 25: 111-113, 2000.

46.

Kaye FJ, Bunn PA, Jr., Steinberg SM, et al: рандомизированное исследование, сравнивающее комбинацию электронно-лучевой радиации и химиотерапии с местной терапией при начальном лечении грибовидного микоза. N Engl J Med 321: 1784-1790, 1989.

47.

Heald PW, Glusac EJ: Односторонняя кожная Т-клеточная лимфома: клинические особенности, лечение и последующее наблюдение 10 пациентов с микозом, чувствительным к лечению фунгоидный вариант. J Am Acad Dermatol 42: 283-285, 2000.

48.

Wilson LD, Kacinski BM, Jones GW: Местная поверхностная лучевая терапия при лечении кожных Т-клеточных лимфом минимальной стадии IA (грибовидный микоз). Int J RadiatOncol Biol Phys 40: 109-115, 1998.

49.

Micaily B, Miyamoto C, Kantor G, et al: Радиотерапия для одностороннего грибкового микоза. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42: 361-364 , 1998.

50.

Kim YH, Jensen RA, Watanabe GL, et al: Клиническая стадия IA (ограниченное пятно и бляшка) грибовидный микоз.Анализ долгосрочных результатов. Arch Dermatol 132: 1309-1313, 1996.

51.

Herrmann JJ, Roenigk HH Jr, Hurria A, et al: Лечение грибовидного микоза с помощью фотохимиотерапии (PUVA): длительное — срок наблюдения. J Am Acad Dermatol 33: 234-242, 1995.

52.

Хонигсманн Х., Бреннер В., Раушмайер В. и др.: Фотохимиотерапия кожной Т-клеточной лимфомы. Последующее исследование. J AmAcad Dermatol 10: 238-245, 1984.

53.

Чинн Д.М., Чоу С., Ким Ю.Х. и др.: Тотальная электронно-лучевая терапия кожи с или без адъювантной местной азотной горчицы или только азотной горчицы в качестве начального лечения грибовидных микозов Т2 и Т3. Int J Radiat OncolBiol Phys 43: 951-958, 1999.

54.

Quiros PA, Jones GW, Kacinski BM, et al: Тотальная электронно-лучевая терапия кожи с последующей адъювантной терапией псораленом / ультрафиолетом-A при лечении пациентов с кожными Т-клеточными лимфомами Т1 и Т2 (грибовидный микоз).Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 1027-1035, 1997.

55.

Becker M, Hoppe RT, Knox SJ: Множественные курсы высокодозной тотальной электронно-лучевой терапии кожи при лечении микосисфунгоидов. Int J Radiat Oncol Biol Phys32: 1445-1449, 1995.

56.

Wilson LD, Quiros PA, Kolenik SA, et al: Дополнительные курсы тотальной электронно-лучевой терапии кожи при лечении пациентов с рецидивирующими кожными Т-клетками лимфома. J AmAcad Dermatol 35: 69-73, 1996.

57.

Jones GW, Hoppe RT, Glatstein E: Электронно-лучевое лечение кожной Т-клеточной лимфомы.Hematol Oncol Clin North Am9: 1057-1076, 1995.

58.

Wilson LD , Licata AL, Braverman IM, et al: Системная химиотерапия и экстракорпоральная фотохимиотерапия для пациентов с кожными Т-клеточными лимфомами T3 и T4, которые достигли полного ответа на тотальную терапию электронным пучком кожи. Int J Radiat OncolBiol Phys 32: 987-995, 1995.

59.

Jones GW, Rosenthal D, Wilson LD: Общее электронное излучение кожи для пациентов с лимфомой, пораженной территродермической кожной Т-клеткой (грибовидный микоз и синдром Сезари) .Cancer 85: 1985-1995, 1999.

60.

Уилсон Л.Д., Джонс Г.В., Ким Д. и др.: Опыт применения тотальной электронно-лучевой терапии кожи в сочетании с экстракорпоральным фотоферезом при ведении пациентов с грибковыми грибковыми дерматозами (Т4). J AmAcad Dermatol 43: 54-60, 2000.

61.

Scarisbrick JJ, Child FJ, Clift A, et al: Предсердная химиотерапия комбинацией флударабина и циклофосфамида в лечении прогрессирующей рефрактерной первичной кожной Т-клеточной лимфомы. Br J Dermatol 144: 1010-1015, 2001.

62.

Greiner D, Olsen EA, Petroni G: Пентостатин (2′-дезоксикоформицин) в лечении кожной Т-клеточной лимфомы. J Am AcadDermatol 36: 950-955, 1997.

63.