Медикаментозное лечение эндометриоза

Главная » Информация пациентам » Медикаментозное лечение эндометриоза

Поскольку до сих пор не разработана универсальная медикаментозная терапия эндометриоза, все лечение является неспецифическим, нацелено в основном на уменьшение выраженности имеющихся симптомов и подбирают его индивидуально, исходя из характеристик и потребностей каждой пациентки.

Эндометриоз нередко характеризуется персистирующим рецидивирующим течением, поэтому особое внимание при выборе лечения следует уделять не только его эффективности, но и долговременной безопасности и переносимости, в связи с тем, что может понадобиться достаточно длительная терапия. Необходимо также принимать во внимание экономическую рентабельность лечения.

Следует помнить, что лапароскопия не всегда необходима перед началом медикаментозной терапии тазовой боли при подозрении на эндометриоз и отсутствии анатомических изменений (за исключением эндометриоидных кист яичников).

При лечении эндометриоза любые методы медикаментозной терапии нужно использовать в течение 3 месяцев при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов, после чего оценивают ее эффективность и в случае необходимости производят замену препарата или выполняют лапароскопиию.

При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичников (энуклеация капсулы или вапоризация), а также очагов эндометриоза на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках и других локализациях можно ограничиться хирургическим лечением, однако следует помнить о достаточно высокой частоте развития рецидивов и персистенции заболевания.

В целом частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического лечения через 1-2 года составляет 15-21 %, спустя 5 лет – 36-47 %, через 5-7 лет – 50-55 % и является наиболее высокой при распространенном эндометриозе или в случае невозможности удалить инфильтративные очаги с сохранением органов репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря). В этих случаях целесообразно клиническое течение квалифицировать как прогрессирование заболевания, а не рецидив.

Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2-5 лет после операции варьирует от 12 до 15 %. Повторные операции на яичнике у женщин с бесплодием должны выполняться строго по показаниям, так как имеются доказательства снижения овариального резерва после удаления эндометриоидных кист яичника. В связи с этим в большинстве случаев лечение эндометриоза является комплексным и проводят его с использованием различных медикаментозных средств.

Неселективные НПВП подавляют активность обеих изоформ фермента циклоксигеназы, вовлеченного в синтез простагландинов, ЦОГ-1 и ЦОГ-2, хотя в эктопическом эндометрии при эндометриозе обнаруживают повышение экспрессии только последней изоформы.

Результаты только что опубликованного мета-анализа данных о влиянии наиболее широко распространенных НПВП (напроксен, ибупрофен, диклофенак, целекоксиб, эторикоксиб, рофекоксиб и люмиракоксиб) свидетельствуют о повышении сердечно-сосудистого риска при их использовании. В 2004 году были опубликованы данные об эффективности селективного ингибитора ЦОГ-2 рофекоксиба при лечении умеренно выраженных проявлений дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, а через год он был изъят из клинической практики из-за повышения риска развития инфаркта миокарда и инсульта при длительном применении препарата в высоких дозах. Таким образом, эффективность и безопасность применения НПВП при длительной терапии эндометриоза вызывают сомнения, следует особо учитывать риск длительного применения этих препаратов в высоких дозах.

Однако кратковременное лечение боли, связанной с эндометриозом, с помощью препаратов этого класса может быть полезным, в том числе в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения.

Так, нестероидные противовоспалительные препараты могут быть с успехом применены в ходе терапии аГн- РГ, начатой в лютеиновую фазу цикла или во время менструации, для купирования дисменореи, которая может усилиться в течение одного цикла из-за начального эффекта активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, наблюдаемой на фоне этих препаратов.

Хотя гормональная терапия не является специфической, ее роль в комплексном лечении пациенток с эндометриозом трудно переоценить, поскольку она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства.

Патогенетической основой гормональной терапии является временное угнетение функции яичников с моделированием состояния «псевдоменопаузы» с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) или антагонистов Гн-РГ (антГн-РГ), ингибиторов ароматазы или инициирование состояния псевдодецидуализации с последующей атрофией очагов эндометриоза за счет воздействия прогестагенов (принимаемых внутрь или вводимых внутриматочно), селективных модуляторов прогестероновых рецепторов или комбинированных оральных контрацептивов.

Имеется гипотеза, согласно которой в отдельных случаях формирование эндометриоидных кист может происходить на месте овулирующего фолликула, поэтому подавление овуляции, сопровождающееся ингибированием характерного для нее «провоспалительного каскада», может послужить мерой профилактики рецидива заболевания.

Гормональная терапия может быть применена в качестве, во-первых, эмпирической терапии при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности наличия эндометриоза при отсутствии кистозных (овариальных) форм, а, во-вторых, адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальной локализации, мочевого пузыря, кишечника).

Гормональная терапия, способствует сохранению фертильности, повышению работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин. В настоящее время имеются прямые показания к лечению эндометриоза аГн-РГ, антГн-РГ и некоторыми прогестагенами.

Перед назначением гормональной терапии необходимо провести общепринятое обследование, включающее:

1. сбор семейного и личного анамнеза с акцентом на выявление наследственных форм тромбофилий;
2. гинекологический осмотр;
3. инструментальные и лабораторные исследования для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, биохимических параметров печени и почек для исключения противопоказаний;
4. трансвагинальное УЗИ, УЗИ молочных желез или маммография в зависимости от возраста и семейного риска, мазки с шейки матки на онкоцитологию.

Затем комплекс этих методов обследования следует повторять каждые 12 мес. в течение всего курса гормональной терапии. Согласно рекомендациям ведущих гинекологических обществ, комбинированные оральные контрацептивы относят к препаратам первого выбора (хотя и без одобренных показаний), которые применяют для купирования связанной с эндометриозом хронической тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний и не планирующих беременность на данный момент времени.

Потенциальными преимуществами комбинированных оральных контрацептивов являются низкая цена, небольшое количество побочных эффектов и возможность длительного лечения. Результаты многих исследований свидетельствуют, что применение комбинированных оральных контрацептивов значимо снижает интенсивность боли, связанной с эндометриозом. Механизм их лечебного действия обусловлен блокадой синтеза Гн-РГ и как следствие подавлением циклической секреции ФСГ и ЛГ, что сопровождается ановуляцией, децидуализацией стромы и атрофией очагов эндометриоза.

Непрерывный режим приема КОК имеет значительные преимущества при лечении эндометриоза по сравнению с циклическим режимом. Установлено, что перевод женщин с тяжелой формой дисменореи с циклического на непрерывный режим приема препаратов способствовал снижению интенсивности боли через 6 месяцев на 58 %, а через 2 года – на 75 %.

dstitov.ru

Эндометриоз: симптомы и лечение

Наибольшее число женщин, страдающих эндометриозом приходится на возраст 25 – 35 лет. Именно в этот период большинство семей принимают решение о планировании беременности.

Порядка 25 – 40% женского бесплодия приходится на это заболевание. Данная патология может стать значительным препятствием, не давая возможности оплодотворённой яйцеклетке остаться в полости матки или приводя к выкидышам. Более того, эндометриоз способен оказывать влияние на весь женский организм, приводя к нарушению функционирования многих внутренних органов и систем.

Эндометриоз – заболевание женской половой системы, при котором ткань внутренней оболочки матки (эндометрия) начинает проникать в подлежащие структуры (миометрий), соседние органы (маточные трубы, яичники, мочевой пузырь) и даже поражая далеко расположенные участки организма (легкие, печень и т.д.). При этом, очаги эндометрия вне матки точно также подвержены менструальному циклу, периодически способствуя развитию кровотечений. Начальные проявления патологии проявляются болезненными, обильными и длительными менструациями.

Почему развивается эндометриоз и его классификация

Не смотря на множество исследований, проводимых по поводу выявления достоверных причин развития эндометриоза, единого мнения в ученой среде не удается достичь до сих пор. Существует множество генетических, иммунных и иных, малораспространенных теорий. Наиболее достоверной считается нижеприведенная.

Выделяют две основных формы эндометриоза, различных по своим причинам и проявлениям:

• Генитальный. Поражает внутренние половые органы: матку, маточные трубы, яичники, влагалище. Вследствие наличия хронического воспалительного процесса (эндометрит любой природы), проведения абортов, получения травм, наличия внутриматочной спирали или спонтанно клетки эндометрия начинают прорастать в мышечный слой матки. Также выделяют два его подвида:
• Наружный генитальный. Поражает только яичники и брюшину малого таза.
• Внутренний генитальный (аденомиоз или эндометриоз матки). Врастает в мышечный слой, приводя к увеличению тела матки. Часто сочетается с миомой.
• Экстрагенитальный. Очаги эндометриоза возникают в органах малого таза, брюшной полости, легких, кишечнике, коже и т.д. Во время менструаций, кровь с отторгнутыми клетками эндометрия по различным причинам попадает сначала в маточные трубы, а после – в брюшную полость. На поверхности брюшины клетки эндометрия приживаются, постепенно увеличиваются в количестве, менструируют и, в дальнейшем, разносятся дальше по организму.

Известны случаи сочетания генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Различают 4 стадии развития данной патологии, основанные на распространенности и глубине очагов:

• I стадия — Очаги незначительного размера, поверхностные (затрагивают только слизистую оболочку матки) – минимальный эндометриоз.
• II стадия — Некоторые очаги проникают в мышечную оболочку – легкий эндометриоз.
• III стадия — появляются глубокие, трансмуральные (через всю стенку матки) очаги эндометриоза. Развиваются небольшие эндометриоидные кисты яичников.
• IV стадия — глубоких очагов много, кисты достигают значительных размеров. Очаги эндометриоза прорастают в соседние органы (влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь), в малом тазу развиваются спайки – тяжелый эндометриоз.

Как себя проявляет заболевание

В зависимости от формы заболевания (генитальная, экстрагенитальная) и стадии процесса, проявления могут быть различными. И если при экстрагенитальной форме симптомы зависят от пораженных органов, то генитальный эндометриоз имеет ряд характерных признаков:

• Болевой синдром. Боли ощущаются в области малого таза, они могут как усиливаться перед началом менструаций, так и быть постоянными (хроническая тазовая боль). Часто возникает болезненность во время полового акта. При IV стадии заболевания боли могут возникать во время мочеиспускания или дефекации. В случае поражения иных внутренних органов, в их области также могут возникать болевые ощущения, носящие, как правило, циклический характер.
• Кровотечения. При начальных стадиях эндометриоза чрезмерные кровотечения развиваются только в период менструаций. Они становятся длительными, обильными, по их окончании могут продолжаться характерные коричневые выделения. При поздних стадиях заболеваниях примесь крови появляется в кале, моче. Экстрагенитальная форма способна вызывать отхождение кровавой мокроты, возникновение подкожных кровоизлияний. Данные проявления возникают синхронно с началом месячных.
  Довольно редким проявлением экстрагенитального эндометриоза является кровавая слеза. Наличие этого симптома послужило появлению множества мифов и легенд в античные времена и средневековье.
• Дисменорея. Проявляется болезненными, длительными и обильными циклическими выделениями. Возможно сочетание с анемией, развивающейся по окончанию менструаций.
• Бесплодие. В связи с изменениями, возникающими в эндометрии и яичниках, постоянной анемией из-за кровотечений наступление и нормальное протекание беременности становится достаточно проблематичным.
• Спаечная болезнь. Из-за постоянного поступления менструальной крови в брюшную полость, особенно в области малого таза, постепенно развиваются спайки. Они уменьшают подвижность внутренних органов, маточных труб, тела матки, что может еще больше снижать шанс наступления беременности.. В тяжелых случаях возможно развитие острой или хронической кишечной непроходимости.
• Экстрагенитальное поражение. Пожалуй, данная группа симптомов является самой разнообразной. Это связано с полиморфностью симптомов, присущих для поражения того или иного органа. Могут развиваться признаки новообразования печени, легких, дыхательная недостаточность, желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия (кровь в моче) и т.д.

Чем грозит эндометриоз

Развитие осложнений данной патологии тесно связано с его проявлениями и симптомами. Наиболее серьезными последствиями эндометриоза являются:

• Бесплодие.
• Спаечная болезнь.
• Анемия.
• Поражение центральной нервной системы.
• Малигнизация очагов эндометриоза.

Если беременность все таки наступает на фоне эндометриоза, течение ее может осложниться угрозой выкидыша, неправильным прикреплением плаценты, гипоксией плода. Спаечный процесс может привести к развитию внематочной беременности.

Диагностика

Если пациентку беспокоит боль в животе и попытки забеременеть безуспешны, встает вопрос о наличии или отсутствии эндометриоза.

Какие существуют симптомы, связанные с эндометриозом?

• болезненные менструации
• болезненный половой акт
• хроническая тазовая боль
• боль в пояснично-крестцовой области
• болезненное мочеиспускание
• болезненная дефекация.

Изучение жалоб пациентки, истории ее заболевания, гинекологический осмотр это только начальные этапы в диагностике эндометриоза. Для уточнения диагноза проводится ультразвуковое исследование, компьютерная томография или МРТ (магнитно-резонансная томография) и другие методы исследования.

Но «золотым стандартом» в диагностике данной патологии является лапароскопия с биопсией.

Лечение эндометриоза

Сегодня выделяют три основных способа лечения эндометриоза: медикаментозный, хирургический и комбинированный. У каждого метода существуют свои положительные и отрицательные стороны, сфера применения. При выборе лечения врач руководствуется возрастом, стадией и формой заболевания, планированием последующей беременности.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение используется в случае необходимости сохранения детородной функции женщины в молодом возрасте или пременопаузе и на этапе подготовки к хирургическому лечению. При проведении лекарственной терапии эндометриоза лечение производится в двух направлениях: устранение болевого синдрома (анальгетики, НПВП) и подавление активности патологических очагов при помощи гормональных препаратов. Следует четко понимать, что консервативное лечение эндометриоза без гормонов невозможно.

В качестве терапии первой линии назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или прогестины.

Для уменьшения болевого симптома назначаются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты.

Проведение гормональной терапии направлено на подавление активности и уменьшение размеров эндометриальных очагов. Подбор схемы лечения основывается на максимальном снижении проявления побочных эффектов от лекарственных средств. Наиболее широко используются следующие средства:

• Прогестины (гестагены). Принимаются курсом в 6 – 8 месяцев при любой форме и стадии эндометриоза. Способствуют нормализации секреции эндометрия, замедляют его рост и снижают объем менструальных кровотечений вплоть до полного их отсутствия. Применяются диеногест, дидрогестерон, прогестерон, норэтистерон. Среди побочных эффектов возможно развитие депрессий, межменструальных кровянистых выделений, болевых ощущений в области молочных желез.
• Монофазные КОКи. Оральные контрацептивы полностью блокируют циклические механизмы в женском организме, что препятствует росту и последующему отторжению эндометрия, развитию менструальных кровотечений. Это приводит к полному или почти полному устранению проявлений эндометриоза. Применение КОКов может вызывать головную боль, депрессии, бессонницу, подъем артериального давления, снижать либидо. Используются Ригевидон, Новинет, Диане-35, Регулон и другие.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, гормональные релизинг-системы: вагинальные и трансдермальные комбинированные гормональные контрацептивы, подкожные и внутримышечные депо-формы прогестинов, внутриматочная левоноргестрел-релизинг-система (ЛНГ-ВМС) используются при неэффективности КОКов и гестагенов или перед лапароскопической хирургией эндометриоза.
• Препараты агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона принимаются один раз в месяц и являются «тяжелой артиллерией» в гормональной терапии. Показаны при III – IV стадии эндометриоза. Они блокируют выработку специфических рилизинг-факторов в гипоталамусе, что препятствует дальнейшей выработке половых гормонов согласно женскому циклу. Данные препараты могут вызывать «приливы», снижение либидо, сухость влагалища, симптомы климакса, остеопороз, головные и мышечные боли.

Хирургическое лечение

В настоящее время все больше предпочтения отдается органосохраняющим операциям, исключающим резекцию матки и ее придатков. Данная тенденция обусловлена большим прогрессом в малоинвазивной хирургии за последние 10 – 15 лет. Основная цель хирургического лечения эндометриоза сегодня – удаление очагов и максимальное восстановление функциональности женской половой системы.

Рекомендуется эксцизия эндометриоидных поражений там, где это возможно, особенно глубоких эндометриоидных очагов, лапароскопическая цистэктомия эндометриоидных кист (эндометриом). Это позволяет избежать рецидивов симптомов и эндометриомы.

Немалую роль в течении послеоперационного периода, возможности развития осложнений играет уровень профессионализма оперирующего врача. В клиниках «Мать и дитя» работают специалисты с мировой известностью, обладающие техниками проведения современных оперативных вмешательств по удалению эндометриоидных очагов.

Профилактика

В целях предотвращения развития эндометриоза следует избегать следующих провоцирующих факторов: острых или хронических воспалительных процессов в матке, травм матки, медицинских абортов.

Если вы заподозрили у себя первые проявления данного заболевания, то не откладывайте диагностику и лечение. Выявление и устранение эндометриоза на I – II стадии способствует максимальному сохранению всех функций женской половой системы.

mamadeti.ru

Эндометриоз матки: симптомы и лечение

Любой орган в организме человека подвержен определенным заболеваниям. Среди поражений, затрагивающих женскую половую сферу, часто встречающееся заболевание – эндометриоз.

Данное заболевание имеет широкое распространение, однако, относится к одним из наиболее часто не диагностируемым на ранних стадиях. Связано это с тем, что заболевание может маскироваться под любую патологию, в том числе, не только гинекологического характера.

Запущенность требует тщательной терапии с целью купирования симптомов эндометриоза и устранения причины заболевания.

Поражает эндометриоз женщин репродуктивного возраста, но может встречаться в любом возрасте. При этом происходит разрастание клеток эндометрия – внутреннего слоя матки, в любом месте женского организма: матке, маточных трубах, яичниках, связках, брюшине. Кроме того, заболевание может поражать любые органы за пределами половых органов.

Симптомы эндометриоза

Среди симптомов эндометриоидной болезни выделяют:

• выраженный болевой синдром накануне и во время менструаций, который можно купировать приемом лекарственных препаратов. При этом боли носят цикличный характер и могут иррадиировать в прямую кишку, крестец;
• измененный характер менструаций: обильные болезненные месячные, мажущие выделения из половых путей шоколадного цвета между менструациями;
• бесплодие неуточненной этиологии, которое может встречаться у 80% бесплодных пар;
• встречаются специфичные симптомы, которые провоцируются соответствующей локализацией очагов поражения. Среди них выделяют частое мочеиспускание, запоры, слабость, повышенную раздражительность.

Этапы лечения эндометриоза

Лечение эндометриоза матки является комбинированным и осуществляется в 3 этапа:

1. Эндоскопическая диагностика с проведением при необходимости биопсии пораженных участков; хирургическое вмешательство с удалением пораженных органов или частей органов с максимальным сохранением овариального резерва, что позволяет женщине забеременеть и родить ребенка;
2. Медикаментозная терапия, основанная на приеме гормональных препаратов для достижения антигонадотропного эффекта;
3. Контроль за эффективностью проведенного и проводимого лечения.

Лечение эндометриоза начинается с наиболее щадящих методов, которые позволяют добиться максимального результата. Кроме того, выбор метода терапии зависит от локализации очагов поражения и глубины их поражения.

Медикаментозная терапия эндометриоза – общие принципы

Общие принципы медикаментозной терапии эндометриоза:

• длительность лечения индивидуальна и может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от глубины поражения, локализации очага поражения и выраженности клинических симптомов;
• главная цель лекарственной терапии – сохранение репродуктивной функции женского организма;
• перед проведением высокотехнологичных репродуктивных технологий может проводиться в сочетании с хирургическими методами.

Медикаментозное лечение эндометриоза

Медикаментозное лечение эндометриоза заключается в выборе лекарственного препарата, который позволяет добиться максимального эффекта при минимальной дозировке.

Из препаратов, которые получили наибольшее распространение в терапии заболевания, выделяют:

I. Группа гормональных препаратов:

1. Комбинированную эстроген-гестагенную терапию:

• КОК, или комбинированный оральный контрацептив, который помимо лечебной выполняет и контрацептивную функцию. Данный препарат – выбор №1 при лечении эндометриоза у женщин до 45-летнего возраста. Лекарство обеспечивает блокаду выработки рилизинг-гормонов, что снижает синтез ФСГ и ЛГ и обеспечивает появление ановуляторных циклов;
• низкодозированные КОК. Наибольшее распространение получили Регулон, Логест-30, Жанин, Ярина;
• без контрацептивного эффекта высокая эффективность доказана при использовании препарата Визанна с содержанием диеногеста.

2. Терапию прогестогенами.
3. Депо-формами прогестинов: Депо-Провера в виде внутримышечных уколов, которые имеют пролонгированное действие и выполняются, как правило, 2 раза в месяц.
4. Внутриматочная левоноргестрел-содержащая спираль «Мирена». Оказывает основной лечебный эффект при эндометриозе и дополнительный контрацептивный сроком до 5 лет. При использовании данного вида ВМС могут образовываться функциональные кисты яичников, которые проходят самостоятельно.
5. Терапию Дидгогестероном: Дюфастон в суточной дозировке 40–60 мг с 5-ого по 25-ый дни менструального цикла. Не обладает контрацептивным эффектом.
6. Терапию антигонадотропинами: Даназол, который используется при 1–2 стадиях поражения в течение 6 месяцев. После первых двух месяцев лечения наступает аменорея. В последнее время использование данной группы препаратов нежелательна.
7. Терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Данные препараты вызывают «псевдоменопаузу», что угнетает разрастание эндометрия: Бусерелин, Луприд-депо и другие.

II. Группа симптоматической терапии, направленная на устранение симптомов заболевания:

Лечение боли: группа НПВС наиболее широко распространена.

Хирургическое лечение эндометриоза

Среди показаний к оперативному лечению эндометриоза выделяют:

• эндометриоидные кисты яичников;
• кровотечения, которые не поддаются медикаментозной терапии;
• нарушения в работе соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки;
• сочетанная гинекологическая патология, требующая оперативного вмешательства, например, миома матки;
• бесплодие, которое не поддается консервативной терапии.

Хирургическое вмешательство может быть:

• лапароскопическим;
• лапаротомическим.

Выбор метода операции зависит от степени поражения и наличия сопутствующей патологии. При этом объем операции может заключаться в удалении:

• очага поражения;
• удалении пораженного органа.

Лечение эндометриоидных кист яичников

Лечение эндометриоидных кист яичников заключается в комбинировании хирургической и медикаментозной терапии.

Если размер кисты составляет 3 см и более, при этом диагноз установлен, необходимо хирургическое удаление, которое может быть лапароскопическим или лапаротомическим.

Если наступление беременности не планируется, то назначается гормональный препарат, как правило, КОК в непрерывном режиме не менее чем на 6 месяцев.

Для дальнейшей подготовки к беременности необходимо пройти полное клинико-лабораторное обследование.

При эндометриозе яичников выделяют 4 стадии поражения:

1. Поражение поверхностное;
2. Киста на одном из яичников до 6 см;
3. Кисты на обоих яичниках любых размеров;
4. Двухсторонние кисты яичников размерами 6 и более см с поражением соседних органов. При этом поражается мочевой пузырь, прямая или сигмовидная кишка.

Если эндометриоидные кисты не удалять и в дальнейшем лечение не проводить, то возможна малигнизация кист в 9–24% случаев. При этом наступление у женщины менопаузы не защищает ее от эндометриоза и озлокачествлении кист.

Физиотерапия эндометриоза

Кроме медикаментозной терапии и хирургического вмешательства, при эндометриозе возможно использование следующих видов процедур:

• импульсные токи низкой частоты используются на 5–7-ой дни менструального цикла;
• магниты и электромагнитные поля низкой частоты;
• электромагнитные колебания УФО;
• бальнеотерапия с применением общих радоновых и йодобромных ванн;
• гидротерапия с использованием хвойных ванн.

Кроме того, используются следующие виды немедикаментозного лечения эндометриоза:

• климатотерапия: женщине с установленным диагнозом запрещено загорать.

Из физиотерапевтических методов лечения при эндометриоидной болезни запрещены процедуры, способные вызвать гиперэстрогению:

• лечебные грязи;
• парафин;
• сероводородные и скипидарные ванны;
• ультразвук;
• токи подтотальной частоты;
• диатермия;
• индуктотермия;
• токи ультра- и суперчастоты;
• посещения бань и саун;
• массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Как вылечить эндометриоз, знает лечащий акушер-гинеколог. Каждая женщина индивидуальна и требует определенного вида лечения. В связи с этим запрещено заниматься самолечением.

Врач акушер-гинеколог Ирина Вячеславовна Кулешова.

zdorovieledy.ru

Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



медицинским

СОВеТ гинекология 2015

С.А. ОРЛОВА, В.Е. БАЛАН, д.м.н., профессор, Е.А. ЛЕВКОВИЧ

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз — одна из важнейших проблем современной гинекологии. Несмотря на значительные успехи современной медицины, до конца не ясен патогенез заболевания, нет единого мнения о критериях его диагностики, а в вопросах лечения до недавнего времени доминировали, обсуждались и совершенствовались преимущественно оперативные методики, энергии воздействия. Разнородность клинических проявлений, драматизм последствий для состояния репродуктивной системы, значительное снижение качества жизни характеризуют эндометриоз как чрезвычайно важную медико-социальную проблему, имеющую существенное демографическое значение.

Ключевые слова:

эндометриоз гормональная терапия диеногест

Эндометриоз встречается у 7-10% женщин репродуктивного возраста, имеет явную склонность к омоложению и лидирует в качестве причины хронических тазовых болей у женщин (80%) [1, 2]. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин преимущественно репродуктивного возраста [3].

По данным Международной ассоциации эндометрио-за, у 50% пациенток с диагностированным заболеванием симптомы возникли в возрасте 24 лет, у 21% — до 15 лет, а у 17% — между 15 и 19 годами. Это совпадает с результатами ретроспективного анализа динамики проявлений заболевания, также выявившего достаточно ранний средний возраст первичной манифестации болезни — 15,9 года. В связи с этим эндометриоз часто называют «упущенным» заболеванием, поскольку от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза в среднем проходит 7-8 и более лет [3]. Первые проявления заболевания приходятся на тот момент времени, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье.

Эндометриоз традиционно подразделяют на гениталь-ный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь, — на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в т. ч. таких, как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный — кистозный или

полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролифе-ративный, кистозный (эндометриоидные кисты, или эндо-метриомы).

Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представленная J.A. Sampson [1] гипотеза об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации, однако этот процесс является физиологическим, и его диагностируют у 70-90% женщин, а заболевание развивается только в 10% случаев.

Возможно, ключевую роль в успешной имплантации в брюшину малого таза, выживании и дальнейшем развитии эндометриоидных имплантов играют два взаимосвязанных патогенетических процесса. С одной стороны, молекулярно-генетические дефекты эутопического эндометрия вызывают патологические каскады синтеза эстрогенов, цитокинов, простагландинов и металлопро-теиназ, которые приводят к снижению процессов спонтанного апоптоза. В результате эндометриоидная ткань становится лишь подобием ткани нормального эндометрия. С другой стороны, иммунные нарушения на разном уровне модулируют пролиферацию и локализацию клеток, процессы апоптоза, механизмы неоангиогенеза, что в целом нарушает физиологические процессы элиминации эндометриоидных клеток на начальных стадиях и объясняет инфильтративный рост, инвазию в окружающие ткани с их последующей деструкцией и распространением поражений.

По данным Международной ассоциации эндометриоза, у 50% пациенток с диагностированным заболеванием симптомы возникли в возрасте 24 лет, у 21% — до 15 лет, а у 17% — между 15 и 19 годами

Эндометриоз — хроническое, рецидивирующее, прогрессирующее заболевание, ухудшающее качество жизни из-за болевого синдрома, эмоциональной нестабильности в связи с бесплодием, страхом рецидива и повторного оперативного вмешательства. Основными клиническими проявлениями эндометриоза являются:

медицинский

Li^ СОВеТгинекология 2015

боль, эндометриомы, бесплодие, нарушение менструального цикла.

При выборе метода лечения пациенток с эндометрио-зом врач сталкивается с трудностями, определяемыми рядом факторов: не изученными до конца механизмами формирования боли; отсутствием высокоспецифичных и высокочувствительных неинвазивных диагностических маркеров; резко негативным влиянием на качество жизни, тенденцией к вовлечению в патологический процесс окружающих тканей и органов в случае персистиро-вания заболевания. Одним из важнейших факторов является выбор препарата для очень длительной терапии, ибо девиз сегодняшнего времени «Одна или ни одной операции в жизни».

Какие аргументы можно привести в пользу необходимости длительной, практически до менопаузы, терапии эндометриоза, особенно в свете его омоложения и автоматического удлинения периода «жизни с эндоме-триозом»?

Заболевание повышает риск формирования репродуктивных нарушений. Причем развитие бесплодия или невынашивания беременности определяется не самим фактом болезни, а клинической формой эндометриоза и топографией поражения. Вероятность наступления и благоприятного исхода беременности после адекватного комплексного лечения весьма велика, а беременность, закончившаяся родами и лактацией, в свою очередь, достоверно снижает риск рецидива.

При инфильтративном эндометриозе возможны поражения мочевого пузыря, кишечника, легких и других органов. В подобных случаях оперативное лечение представляет собой довольно трудную задачу, поскольку требует особой подготовки пациентки, работы специальной бригады хирургов, сложной реабилитации.

Заболевание существенно снижает качество жизни больных в связи с развитием хронического болевого синдрома, диспареунии и расстройств менструации, порой очень выраженных, приводящих к анемизации, депрессии и астенизации пациенток. В 51% случаев нарушаются отношения с окружающими, до 71% женщин сообщают о сложностях при сексуальных контактах. Примерно 85% пациенток отмечают снижение качества учебы или производительности труда из-за болевого синдрома [5].

Нарушение анатомо-топографических характеристик взаимоотношений внутренних гениталий и органов малого таза в связи с развитием спаек в области поражения влечет за собой риск нарушения функции органов, вовлеченных в спаечный процесс, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Описаны патологические критерии специфического ракового процесса, развивающегося в эндометриоидном очаге (1% всех случаев эндометриоза яичников и 0,3% случаев эндометриоза, имеющего внеяичниковую локализацию) [4].

Таким образом, оспаривать необходимость лечения невозможно. Выбор метода или комбинации методов напрямую зависит от целей лечения, которые определяются конкретной клинической ситуацией и фертильными

планами пациентки и должны быть четко сформулированы к моменту его начала.

Задачи лечения эндометриоза состоят в следующем:

1) уменьшение интенсивности болей;

2) удаление очагов эндометриоза;

3) лечение бесплодия;

4) предотвращение прогрессирования;

5) важнейшая задача — профилактика рецидивов заболевания.

Лечение эндометриоза должно быть поэтапным, эффективным, безопасным при длительном применении и индивидуально подобранным, исходя из потребностей конкретной пациентки на данный момент времени.

Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представленная JA. Sampson [1] гипотеза об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации, однако этот процесс является физиологическим, и его диагностируют у 70-90% женщин, а заболевание развивается только в 10% случаев

Большинство экспертов, рассматривая эндометриоз как пролиферативное заболевание, требующее хирургического вмешательства, направленного на деструкцию очагов, в то же время признают наиболее оптимальным комбинированный метод терапии, который в идеале предусматривает одно оперативное вмешательство (радикальное или, напротив, органосохраняющее) с последующей длительной медикаментозной терапией с учетом возраста и репродуктивных планов пациентки. Частота рецидивов после хирургического лечения высока и составляет 15-21% — через 1-2 года, 36-47% -через 5 лет и 50-55% — через 5-7 лет [3]. Чаще всего рецидивируют глубокие «инфильтративные формы» эндометриоза при невозможности удалить все очаги. Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2-5 лет после операции варьирует от 12 до 30% [3].

Роль гормональной терапии в комплексном лечении эндометриоза трудно переоценить, поскольку она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства.

Гормональная терапия может быть применена в качестве, во-первых, эмпирической терапии при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности эндометриоза при отсутствии эндоме-триом, а во-вторых, адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболева-

медицинский

Li^ СОВеТгинекология 2015

ния (ретроцервикальной локализации, мочевого пузыря и других локализаций).

Идеальная медикаментозная терапия должна обладать набором следующих свойств:

■ иметь доказанную эффективность,

■ обладать хорошим профилем безопасности,

■ обеспечивать профилактику рецидивов заболевания,

■ не снижать качество жизни,

■ иметь возможность неоднократного или пожизненного применения и в течение длительного времени,

■ уменьшать риск повторного оперативного вмешательства,

■ иметь возможность использования до того момента, когда желательна беременность, и далее до возраста менопаузы.

Развитие бесплодия или невынашивания беременности определяется не самим фактом болезни, а клинической формой эндометриоза и топографией поражения. Вероятность наступления и благоприятного исхода беременности после адекватного комплексного лечения весьма велика

В большинстве международных рекомендаций к медикаментозным методам лечения первой линии длительное время относили комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины. Лишь в случае безуспешного их применения в течение 3 мес. рекомендовали средства второй линии терапии, включающей аго-нисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) с «возвратной» («add-back») терапией/терапией прикрытия или левоноргестрел-выделяющую систему (Мирена), хотя и не имеющую официально зарегистрированного показания для лечения эндометриоза. Лечение другими средствами является или паллиативным (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП), вызывает большое число побочных эффектов (даназол, гестринон), или экспериментальным (ингибиторы ароматазы, селективные эстроген-рецепторные модуляторы (СЭРМ), аго-нисты эстрогеновых рецепторов-b (ЭР-b), антиангиоген-ные препараты и др.).

Неспецифическая медикаментозная терапия, включающая НПВП и КОК, в большинстве стран официально не признана методом лечения эндометриоза (отсутствуют официальные показания), однако широко применяется в клинической практике, поскольку эти препараты могут эффективно уменьшать болевой синдром при этом заболевании. КОК широко применяются без одобренных показаний (off-Label) для снижения связанной с эндоме-триозом боли, часто в качестве терапии первой линии, и воспринимаются большинством врачей как эффективное и безопасное лечение, к тому же менее дорогостоящее по сравнению со многими одобренными средствами. Действительно, эти препараты эффективны для лечения дисменореи, и большинство женщин (60-95%) испытывают облегчение болевого синдрома, однако доказатель-

ных данных, подтверждающих долговременную безопасность такого лечения, недостаточно.

Полагают, что входящий в состав КОК эстрогенный компонент повышает риск возникновения и прогресси-рования эндометриоза, который относится к числу эстроген-зависимых заболеваний. Не маскируют ли КОК симптомы эндометриоза, не отдаляют ли установление диагноза?

Недавний метаанализ позволяет предположить, что, хотя КОК подавляют овуляцию, что снижает риск эндометриоза, эстрогенный компонент в их составе может фактически стимулировать развитие этого заболевания [8]. КОК могут способствовать сохранению железистой ткани эндометрия, попавшей в брюшную полость с ретроградной менструацией и которая могла бы подвергнуться лизису и элиминации во время физиологического менструального цикла. Другое исследование показало, что достаточно широко распространенное назначение КОК по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующем, при этом в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи — с глубокими инвазивными формами заболевания [9]. В систематическом обзоре было показано также, что в отличие от дисменореи КОК не оказывают должного влияния на хроническую тазовую боль и диспареунию. На^а и соавт. удалось обнаружить существенное облегчение дисменореи на фоне КОК по сравнению с плацебо, но отсутствие значимого влияния терапии на хроническую тазовую боль [10]. Согласно гипотезе, предложенной ВагЫеп, концентрация эстрогена в сыворотке, позволяющая предотвращать появление признаков гипоэстрогении и не стимулировать рост эндометриоза, должна находиться в интервале 30-60 пг/мл, однако для большинства препаратов эти критерии не установлены [11].

Выбор метода или комбинации методов напрямую зависит от целей лечения, которые определяются конкретной клинической ситуацией и фертильными планами пациентки и должны быть четко сформулированы к моменту его начала

КОК традиционно широко используются для снижения связанной с эндометриозом боли без одобренных показаний.

В исследованиях эффективность КОК, даназола, медпроксипрогестерона ацетата (МПА), аГнРГ для уменьшения боли при эндометриозе эквивалентна (уровень доказательности — 1а), однако имеются значительные различия в профиле безопасности, частоте возникновения побочных явлений и доступности препаратов.

Агонисты ГнРГ считаются золотым стандартом лечения эндометриоза в связи с их высокой эффективностью для облегчения боли, однако их использование

медицинским

СОВеТ гинекология 2015

сопровождается симптомами дефицита эстрогенов: приливами жара, сухостью во влагалище, снижением либидо. Особенно тревожно для врача то, что прием агони-стов ГнРГ может привести к ятрогенному снижению минеральной плотности костной ткани в связи с дефицитом эстрогенов, что повышает риск остеопороза, ограничивает срок применения аГнРГ до 6 мес., требует «терапии прикрытия» эстрогенами и у большинства препаратов исключает возможность проведения повторных курсов лечения.

Диеногест сочетает свойства 19-нортестостерона (мощное прогестагенное воздействие на эндометрий, относительно короткий период полувыведения, высокая биоактивность при пероральном приеме) и производных прогестерона (антиандрогенный эффект, хорошая толерантность, преимущественно локальное воздействие)

При этом существует гестаген, разработанный специально для лечения эндометриоза, — Визанна (диеногест). Высокая эффективность диеногеста связана с уникальным сочетанием нескольких механизмов действия, направленных на важнейшие звенья патогенеза этого заболевания.

Диеногест ингибирует овуляцию в минимальной дозе 2 мг в день, оказывает мощный прогестагенный эффект, характеризуется проапоптотическим влиянием на эндометриоидные клетки, обладает антипролифера-тивным, противовоспалительным, антиангиогенным эффектами в экспериментальных исследованиях на

модели эндометриоза. Визанна (диеногест) снижает локальную невропатическую боль за счет мощного противовоспалительного действия и снижения передачи болевых сигналов, не требует гистологической верификации эндометриоза.

Разработанный специально для лечения эндометри-оза, диеногест сочетает свойства 19-нортестостерона (мощное прогестагенное воздействие на эндометрий, относительно короткий период полувыведения, высокая биоактивность при пероральном приеме) и производных прогестерона (антиандрогенный эффект, хорошая толерантность, преимущественно локальное воздействие).

Суточная доза диеногеста 2 мг умеренно снижает уровень эстрадиола и сохраняет ее в пределах предложенного «терапевтического окна» (30-50 пг/мл). Это позволяет достичь оптимального баланса между атрофией эндометриоидной ткани и влиянием на костную ткань без неблагоприятных эффектов дефицита эстрогенов, таких как снижение минеральной плотности костной ткани, что наблюдается при применении аГнРГ [12].

В многочисленных исследованиях показано, что дие-ногест в небольшой дозе (2 мг) эффективен для снижения эндометриоидных поражений, купирования боли, связанной с эндометриозом, включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную тазовую боль [13-15]. Также получены доказательства эффективности диеногеста в долгосрочном лечении эндометриоза, не уступающей эффективности аГнРГ [16].

Таким образом, препарат диеногест является новым перспективным препаратом для длительного лечения различных форм эндометриоза или реальной профилактики послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В. Эндометриозы: Руководство для врачей. Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева. М.: Медицина, 2006.

2. Руководство по амбулаторно-поликлиниче-ской помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Рад-зинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 683-714.

3. Эндометриоз: Диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. Под ред. Л.В. Адамян. 2013. С. 9-37.

4. В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина. Эндометриоз: лечить или не лечить, а если да, то чем? Фарматека, 2009, 9: 64-67.

5. Fagervold B et al. Acta Obstet Gyn Scan, 2009, 8: 914-919. Fourquet J et al. Fertil Steril, 2010, 7: 2424-2428.

6. Davis LI et al. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 3. CD001019. Vercellini P et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22(2): 275-306.

7. Kappou D et al. Minerva Ginecol, 2010, 62: 415432.

8. Vercellini P et al. Hum Reprod Update, 2011, 17(2): 159-170.

9. Chapron Ch et al. Human Reproduction, 2011, 26(8): 2028-2035.

10. Harada T et al. Fertil Steril, 2008, 90(5): 15831588.

11. Barbieri RL. J Reprod Med, 1998, 43: 287-292.

12. GnRH Klipping C et al. J Clin Pharmacol, 2012, 52: 1704-1713. Barbieri RL. Am J Obster Gynecol, 1992, 166: 740-745.

13. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain a 12-week, randomized,

double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010.

14. Schindler AE, Christensen B, Henkel A, Oettel M, Moore C. High-dose pilot study with the novel progestogen dienogest in patients with endometriosis. Gynecol. Endocrinol., 2006, 22: 9-17.

15. Momoeda M, Taketani Y. Randomized doubleblind, multicentre, parallel-group dose-response study of dienogest in patients with endometriosis. J. Pharmacol. Ther., 2007, 35: 769-783.

16. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis-a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertility and Sterility, 2009, 3(91): 675-681.

cyberleninka.ru