Лечение сахарного диабета второго типа: суть, симптомы, последствия и лечение — UniMedica

0

Содержание

Услуги Эндокринология Лечение сахарного диабета в Екатеринбурге

Лечение сахарного диабета – тема актуальная уже хотя бы потому, что встречается он примерно у 10% населения Земли. При этом число больных сахарным диабетом неуклонно растет. А скрытый – ранее не выявленный — сахарный диабет встречается и того чаще (в среднем у 30% пациентов). Поэтому не будем больше пугать вас голыми цифрами, перейдем к конкретике.

По сути, сахарный диабет – это следствие недостатка инсулина — гормона поджелудочной железы. Этот гормон отвечает за обмен веществ, а потому его недостаток приводит к повышенному содержанию глюкозы в крови и собственно к нарушению обмена веществ (жирового углеводного, водно-солевого и минерального).

Симптомы сахарного диабета:

  • чрезмерное мочеотделение
  • нарушение чувствительности пальцев рук и ног
  • сухость кожи
  • образование трещин и потертостей на коже
  • жажда
  • голод
  • сонливость
  • повышенная утомляемость
  • зуд
  • снижение остроты зрения и пр.

Причиной всему этому – высокое содержание сахара в крови.

Формы заболевания:

1. Сахарный диабет первого типа, или инсулинозависимый: в этом случае поджелудочная железа либо вообще не может вырабатывать инсулин, либо производит его настолько мало, что этого количества недостаточно для полноценного осуществления обменных процессов. В итоге, мы получаем хроническое повышение уровня сахара в крови. Причина развития сахарного диабета первого типа, как правило, кроется в генах.

2. Сахарный диабет второго типа, или инсулиннезависимый: инсулин вырабатывается, однако организм вяло на это реагирует – таким образом, возникает относительный дефицит инсулина. Здесь также можно говорить о генетической предрасположенности к заболеванию, а помимо этого большую роль играют ожирение и заболевания эндокринной системы. Развитие сахарного диабета второго типа также может быть осложнением после перенесенного вирусного заболевания.

Лечение сахарного диабета

Когда диагноз поставлен и определен тип заболевания, можно говорить и про лечение сахарного диабета. Основная задача здесь – сохранить идеальный вес, чтобы стабилизировать уровень сахара в крови. А потому для каждого пациента МЦ «ОЛМЕД» эндокринолог подбирает индивидуальную сбалансированную диету, определяющую оптимальное количество потребления сахара, жиров и белков.

Если таких мер недостаточно, то для компенсации диабетического состояния при диабете второго типа применяются таблетированные препараты. Их задача – повысить выработку инсулина поджелудочной железой и улучшить его усвояемость организмом. В редких случаях, когда и такого лечения бывает недостаточно, больным назначается инсулин.

Что касается лечения сахарного диабета первого типа, то здесь прием инсулина является обязательным условием уже с момента постановки диагноза. Чтобы стабилизировать уровень сахара в крови, применяются интенсивные инсулиновые режимы, когда инсулин вводится пациенту от 3 до 5 раз в сутки. Далее число инъекции, в зависимости от течения заболевания, может быть снижено до 1-3 раз в день.

Обратитесь в МЦ «ОЛМЕД» за квалифицированной помощью специалистов. Не занимайтесь самолечением. Диабет – коварное заболевание, и самолечение может привести к плачевным последствиям.

Лечение сахарного диабета в Москве

Стоимость

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога (первичный)

УЗИ

УЗИ щитовидной железы

Лабораторная диагностика (кровь)

Общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, СОЭ и др.)

до 9:00 следующего дня

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Глюкозотолерантный тест (расширенный)

до 12:00 следующего дня

С-пептид в сыворотке

Взятие крови из периферической вены

Лабораторная диагностика (анализ мочи)

Общий анализ мочи с микроскопией осадка

до 9:00 следующего дня

Альбумин в моче

до 12:00 следующего дня

Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, которое диагностируется у взрослых работоспособных людей. Клинические данные IDF говорят, что данной болезни в настоящее время подвержено более 285 миллионов человек. Характерно, что сахарный диабет распространен в развитых и экономически успешных странах. Так, наибольшие показатели по заболеваемости фиксируются в Северной Америке. Россия находится на четвертом месте по развитию сахарного диабета. Более 750 тысяч граждан РФ каждый день принимают инсулин.

Настораживает тот факт, что многие люди не уделяют достаточного внимания этой проблеме. Если своевременно не обнаружить и не начать лечение сахарного диабета, болезнь приводит к трагическим последствиям. Именно сахарный диабет входит в число трех заболеваний, являющихся причиной преждевременной смерти жителей индустриально развитых регионов. Среди этой тройки также находятся рак и кардиологические заболевания.

Типы сахарного диабета

Диабет начинает развиваться вследствие нарушения процессов обмена глюкозы в организме. Нормальное усвоение данного вещества обеспечивается инсулином. Этот гормон синтезируется в организме поджелудочной железой. В ситуации, когда вырабатывается недостаточное количество инсулина, либо ткани перестают на него реагировать, сахар, поступающий в организм вместе с пищей, начинает накапливаться в сосудах и органах. Создается ситуация, в которой в некоторых местах сконцентрировано чрезмерное количество глюкозы, а другие ткани страдают от ее отсутствия.

Причины, по которым начинает развиваться диабет, медицина пока точно не может назвать. Есть множество версий и предположений, но однозначного ответа на данный вопрос наука не дает. В то же время известны два пути развития заболевания:

  • Гибель клеток, которые должны вырабатывать инсулин (наблюдается при сбоях иммунитета, когда собственные ткани организм начинает воспринимать как чужеродные и разрушает их)
  • В случае, когда ткани становятся невосприимчивы к вырабатываемому организмом инсулину (данный случай связывают с чрезмерным потреблением углеводородов)

В первом случае диагностируется диабет 1 типа. Сегодня это неизлечимое заболевание, при котором необходима своевременная квалифицированная медицинская помощь. Игнорирование проблемы приводит к летальному исходу.

Во втором случае развития заболевания обычно ставится диагноз сахарный диабет 2 типа. Чаще всего наблюдается у пожилых людей, склонных к ожирению.

Диабетом первого типа страдает менее 10 процентов пациентов. Часто такая патология обнаруживается у молодых людей. На что необходимо обратить внимание при подозрении на сахарный диабет:

  • Проблемы с мочеиспусканием (частое и обильное)
  • Постоянное чувство жажды и голода
  • Резкая потеря веса, за несколько дней больной может потерять до 10 кг
  • Резкое снижение зрения, сонливость и слабость
  • Неприятный резкий запах со рта (ацетоновый)

Эти признаки говорят о переизбытке сахара, накопившегося в сосудах. Организм борется с этим явлением и пытается вывести лишнюю глюкозу с мочой. В такой ситуации больному необходима срочная инъекция инсулина, в противном случае высок риск летального исхода.

Среди особенностей диабета второго типа стоит выделить то, что люди в течение длительного времени могут не подозревать о его наличии. Скрытый диабет опасен тем, что больной не обращается к специалисту и не борется с проблемой. Итогом этого становятся осложнения в сердечно-сосудистой системе, нервной системе, ухудшение зрения, заболевания кожных покровов и почек, проблемы с мочеполовой системой у мужчин. Перечислим симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии диабета 2 типа:

  • Проблемы с лишним весом у пожилого человека (чаще всего заболевание затрагивает именно тучных людей в возрасте)
  • Постоянное чувство слабости, кожный зуд
  • Появление на кожных покровах фурункул, язвочек, карбункул и необычно продолжительное заживление ран
  • Развитие катаракты, появление болей в суставах, нарушение сердечного ритма и т.д.

На самом деле существует гораздо больше типов сахарного диабета. Но встречаются они крайне редко. Можно остановиться еще на одном – гестационном диабете. Наблюдается у женщин во время беременности. Это заболевание рассматривается отдельно, поскольку беременность не болезнь, а одно из естественных состояний. Данная форма диабета в подавляющем большинстве случаев исчезает после родов. Однако ее проявление может говорить о риске развития у женщины и ребенка диабета второго типа спустя несколько лет.

Лечение сахарного диабета 1 типа

После того, как пациенту будет поставлен такой диагноз, его образ жизни существенно изменится. Данное заболевание, если не следовать рекомендациям врача, может стать причиной летального исхода. Человек, у которого диагностирован сахарный диабет первого типа, должен ежедневно вводить себе инсулин, тем самым компенсируя недостаток данного гормона в организме. Кроме этого необходимо придерживаться определенных правил поведения.

Для больного сахарным диабетом 1 типа крайне опасны любые резкие изменения уровня глюкозы в крови (как его снижение, так и повышение). В связи с этим приходится максимально тщательно контролировать свой рацион, а также ограничивать физические и эмоциональные нагрузки. Контроль уровня глюкозы в крови осуществляется с использованием специальных приборов, делающих необходимые анализы в домашних условиях. Кроме этого необходимо постоянное наблюдение у лечащего врача.

В основном медикаментозное лечение сахарного диабета сводится к введению инсулина. Кроме этого назначается сопутствующая лекарственная терапия, направленная на снижение риска возникновения осложнений.

Задача диеты при данном типе диабета сводится к оптимизации рациона. Составляется таким образом, чтобы выдержать правильные пропорции поступающих в организм питательных веществ. Каждый больной обязательно ведет учет количества сахара и углеводов, используя для этого специальные таблицы. Полученные данные используются для расчета необходимой дозировки инсулина.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Эффективное лечение заболевания этого типа во многом зависит от самого пациента. Основным условием является максимально точное соблюдение рекомендаций эндокринолога. Однако, учитывая, что данному заболеванию в основном подвержены пожилые люди, с уже устоявшимся образом жизни и привычками, иногда это вызывает сопротивление со стороны пациента.

Один из основных факторов успешного лечения. Больному важно исключить из рациона все сладкое и блюда, насыщенные углеводами. Стоит подчеркнуть, что переход к низкокалорийной диете также способствует нормализации веса. В результате наблюдается комплексное воздействие на организм, которое приводит к похудению, нормализации процессов обмена и восстановлению чувствительности тканей к вырабатываемому организмом инсулину.

Специалисты отмечают, что при диабете 2 типа возможна ремиссия. Наблюдается она при избавлении от лишнего веса. Говорить о выздоровлении можно, если уровень сахара будет стабилизирован на несколько лет. Чтобы добиться положительного результата, необходимо в первую очередь бороться с ожирением. Пациенту необходимо ежедневно уделять время для физических нагрузок, отказаться от вредных привычек и соблюдать диету.

Первостепенное значение при диабете 2 типа имеет профилактика, диета и здоровый образ жизни. В то же время прием лекарств позволяет больному нивелировать нарушения режима питания. После сладкого или других нежелательных продуктов, чтобы снизить уровень сахара, необходимо принять соответствующий препарат, назначенный врачом.

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем выше шансы успешной борьбы с ним. Если выявлена начальная стадия диабета 2 типа, существует шанс со временем и вовсе обходиться без лекарств. Успеха можно достичь соблюдением назначенной диеты и выполнением рекомендаций эндокринолога.

Положитесь на помощь профессионалов

Многие подвержены заблуждению, что сахарный диабет не поддается лечению, и заболевшие им не могут прожить долгую полноценную жизнь. На самом деле это не соответствует действительности. Соблюдение диеты, отказ от вредных привычек и правильная терапия позволяет больным диабетом людям чувствовать себя вполне здоровыми и вести достаточно активную жизнь.

В нашей клинике проводится лабораторная диагностика сахарного диабета. Чтобы записаться на прием к специалисту на удобное вам время, позвоните +7 (495) 642-88-62 или заполните соответствующую форму на сайте. Мы находимся в Москве по адресу улица Сретенка, дом 9.

У нас доступная цена и оперативное обследование. Максимально точные данные обеспечивает дифференциальная диагностика. Не откладывайте заботу о своем здоровье на завтра!

Сахарный диабет – угроза здоровью и жизни человека

Вам срочно требуется обратиться к эндокринологу, если вы часто испытываете жажду, учащенное мочеиспускание, сухость во рту, частую слабость, утомляемость и сонливость, сложности с аппетитом, «беспричинный» зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин), имеете проблемы с заживанием ран.

Для диагностики сахарного диабета мы проведем следующие исследования:

УЗИ-исследование щитовидной железы и анализ крови на несколько показателей:

  • анализ крови натощак на глюкозу
  • проба натощак на толерантность к глюкозе
  • анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела
  • определение уровня гликозилированного гемоглобина
  • определение уровня инсулина и С-пептида

Диагностика диабета

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Не менее 25% людей, у которых уже началось развитие сахарного диабета, не знают об этом. Неправильное питание, огромное количество вредных пищевых добавок в пище, стрессы сильно увеличили в последние годы заболеваемость сахарным диабетом даже у детей и молодых людей до 30 лет.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА:

Диабет развивается, разрушая больше и больше организм — вызывая осложнения — заболевания почек (почечная недостаточность), системы крообращения (до развития гангрены из-за нарушения периферического кровообращения), резкое снижение иммунитета, падение зрения, неврологические проблемы и многое другое. Чем раньше вы обнаружите свое заболевание, тем быстрее и легче здоровье можно будет вернуть.

Опытные эндокринологи нашей клиники подберут или откорректируют медикаментозное лечение, порекомендуют лечебную гимнастику и разработают для вас специальную диету, позволяющую поддерживать ваше здоровье.

Поделиться в соц. сети:

Facebook

Vkontakte

Twitter

Google+

ВРАЧИ ОТДЕЛЕНИЯ Сахарный диабет. Диагностика

ДжатиеваДиана Николаевна

Врач-эндокринолог

СадыковРустам Назимович

Врач — эндокринолог. Высшей квалификационной категории

ТрухинаЛюбовь Валентиновна

Врач-эндокринолог. Кандидат медицинских наук.

Лечение сахарного диабета 2 типа у мужчин — современные подходы, научные данные, описание клинического случая

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, сахарный диабет представляет собой группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. При сахарном диабете 1 типа нарушения углеводного обмена связаны с деструкцией бета-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютной недостаточности инсулина. При сахарном диабете 2 типа нарушения углеводного обмена вызваны преимущественно резистентностью к инсулину и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью.

Не вызывает сомнений тот факт, что сахарный диабет представляет собой серьезную медико–социально–экономическую проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией и частотой осложнений.

По данным экспертов ВОЗ, в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн. больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в 2000 году – 171 млн. пациентов. В 2006 году на нашей планете насчитывалось около 180 млн. больных сахарным диабетом, в 2007 – 246 млн (около 6% населения в возрасте 20-79 лет). В 2010 году согласно прогнозам на нашей планете будут жить около 215 млн. человек с СД, а к 2030 году их количество увеличится до 366 млн [2]. 90-95% всех больных сахарным диабетом составляют больные сахарным диабетом 2 типа [3].  В настоящее время очевидно, что частота возникновения сахарного диабета ежегодно превышает ожидаемые параметры, в связи с чем заболеваемость сахарным диабетом, по данным Международной Федерации Диабета, носит эпидемический характер.

В связи с этим актуальными становятся понимание механизмов развития сахарного диабета и поиск оптимальных путей его лечения.

Известно, сахарный диабет 2 типа является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате сочетания врожденных и приобретенных факторов и характеризующимся одновременным наличием двух фундаментальных дефектов: инсулинорезистентности и нарушением функции бета–клеток поджелудочной железы.

Большинство случаев сахарного диабета 2 типа в настоящее время сочетается с ожирением и метаболическим синдромом. Несмотря на то, что диагностика инсулинорезистентности не является обязательной для постановки современного диагноза метаболического синдрома, известно, что инсулинорезистентность в большинстве случаев имеет основное значение в патогенезе не только метаболического синдрома, но и сахарного диабета. Именно поэтому у большинства больных сахарным диабетом 2 типа основной причиной гипергликемии является нарушение чувствительности тканей к инсулину.

Традиционная тактика лечения сахарного диабета 2 типа предполагает назначение диетотерапии и рекомендаций по изменению образа жизни – то есть мероприятий, направленных на снижение веса. К сожалению, врачу не всегда удается мотивировать пациента на соблюдение строгой диеты и повышение физической активности.

Консенсус рекомендаций Американской Диабетологической Ассоциации 2009 года призывает начинать мероприятия по снижению веса (потеря 5-10% от исходной массы тела) и усилению физической активности (ежедневная ходьба) даже при наличии таких нарушений, как нарушенная толерантность к глюкозе и повышенная гликемия натощак. Кроме того, уже на этой стадии заболевания, а также при неэффективности мероприятий по снижению веса и наличии других факторов риска, таких как повышение гликированного гемоглобина более 6%, а также гипертонии, снижения ЛПВП, повышение триглицеридов, отягощенная наследственность по диабету 2 типа и ожирение (по сути, при наличии метаболического синдрома) рекомендуется присоединение медикаментозной терапии [4]. При этом на этапе присоединения медикаментозной терапии препаратом выбора назван метформин [5].

Известно, что достижение оптимальной компенсации сахарного диабета невозможно без одновременной коррекции сопутствующих гормональных нарушений. В этом отношении особый интерес представляет развитие и лечение сахарного диабета 2 типа у мужчин.

Сахарный диабет 2 типа, развивается, как правило, после 40 лет, то есть в более пожилом возрасте. Кроме того, практически всегда развитие сахарного диабета 2 типа является компонентом метаболического синдрома или следствием абдоминального ожирения. Известно, что у мужчин, как метаболический синдром, так и ожирение носят более злокачественный характер, чем у женщин, являясь одной из основных причин сердечно-сосудистой смертности. Одновременность возникновения сахарного диабета 2 типа и гипогонадизма, сопровождающегося снижением секреции как общего, так и свободного тестостерона, отмечена в многочисленных исследованиях [6, 7, 8, 9, 10].

При этом многими исследователями обнаружена связь между низким уровнем общего тестостерона в плазме и развитием проявлений МС, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа [11, 12, 13]. Исследования, направленные на поиск возможных механизмов взаимосвязи развития нарушений углеводного обмена и дефицита андрогенов, проводились и ранее, более 10 лет назад. Так, уже в 90–х годах ХХ века появились работы, указывающие на возможное участие инсулина в многофакторной системе регуляции секреции андрогенов, с одной стороны, и на влияние андрогенов на действие инсулина – с другой [14, 15].

В ряде исследований было выявлено, что при гипогонадизме у мужчин имеет место инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В исследовании TELECOM при обследовании 1292 пациентов была выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина, не утратившая своей значимости после поправки с учетом веса, возраста, наличия ожирения, уровня гликемии, потребления алкоголя и курения [16]. В ходе проведенного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона увеличивает риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа, а введение препаратов тестостерона ведет к уменьшению инсулинорезистентности [17]. У мужчин с раком предстательной железы, которым проводилась фармакологическая кастрация агонистами гонадотропин–рилизинг гормона, также отмечалось повышение уровня инсулина и снижение чувствительности к инсулину [18]. В исследовании CALDIA было обнаружено, что у мужчин СД 2 типа ассоциирован с более низким уровнем тестостерона, уровень последнего также был связан отрицательно с ИМТ и концентрацией инсулина натощак. При изучении когорты 985 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, 110 из них с СД 2 типа имели существенно более низкий уровень общего тестостерона и ГСПС, нежели пациенты без этого заболевания [19].  При этом в плацебоконтролируемых исследованиях было показано, что коррекция гипогонадизма у мужчин с ожирением путем назначения андрогенов ведет к снижению индекса массы тела за счет уменьшения количества висцеральной  жировой ткани,  инсулинорезистентности, снижение диастолического давления и способствует улучшению липидного профиля [20, 21]. В данном аспекте весьма интересным представляется исследование DIMALITE (Diabetes Management by Lifestyle and Testosterone), в котором мужчины с гипогонадизмом и впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа были разделены на 2 группы, одна из которых получала традиционную немедикаментозную терапию (физическая активность и диета), а другая группа, помимо этого, получала заместительную терапию гипогонадизма гелем с тестостероном. В обеих группах спустя 52 недели терапии произошло статистически значимое (р < 0,05) снижение окружности талии, уровня гликированного гемоглобина, ЛПВП, триглицеридов, а также повышение уровня общего тестостерона. Однако, в группе, получавшей заместительную терапию тестостероном, изменения были гораздо более выраженными (Таблица 1) [22, 23].

Таблица 1. Результаты исследования DIMALITE. Группа 1 (диета+физическая активность). Группа 2 (диета+физическая активность+тестостерон). (Группы статистически не отличались между собой до лечения). Представлены медианы.

 

Группа 1
до лечения

Группа 1
на фоне лечения

Группа 2
до лечения

Группа 2
на фоне лечения

Тестостерон, нмоль/л

10.2

11.5

10.3

15.8

ОТ, см

105.7

99

107.9

93

ЛПВП, моль/л

1.00

1.23

1.05

1.5

HbA1c,%

7.6

7.1

7.5

6.3

ТГ, моль/л

3.4

2.3

3.2

1.6

Нами были обследованы 47 пациентов с гиперинсулинемией, метаболическим синдромом и гипогонадизмом. Пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от проводимой терапии. Первая группа получала традиционную терапию метаболического синдрома (диета, физическая активность) в сочетании с коррекцией гипогонадизма (тестостерона ундеканоат (НЕБИДО®, Шеринг АГ), внутримышечно по схеме), вторая группа – только традиционную терапию метаболического синдрома. При оценке результатов спустя 30 недель терапии уровень инсулина в группе, получавшей тестостерон, статистически значимо снизился вплоть до его нормализации у большинства пациентов, в отличие от второй группы, где изменений уровня инсулина не произошло [24] (Рисунок 1).

Рисунок 1. Уровень инсулина у пациентов двух сравниваемых групп до и спустя 30 недель терапии. Представлены медианы и интерквантильные отрезки.

На основании полученных данных мы сделали вывод о том, что коррекция гипогонадизма у пациентов с гиперинсулинемией способствует ее уменьшению и ликвидации. Известно, что жировая ткань сама по себе является одним из патогенетических факторов формирования и поддержания как инсулинорезистетности, так и состояния гиперинсулинемии. Кроме того, существует гипотеза о том, что тестостерон необходим как фактор, обуславливающий чувствительность клеток к инсулину. Подробные механизмы данного взаимодействия к настоящему времени до конца не выяснены. Наиболее распространенная гипотеза говорит о том, что тестостерон является неким подобием «медиатора», стимулирующим выработку ИФР-1 и необходимым, наряду с ИФР-1, для проникновения инсулина в клетку [25, 26, 27].

Таким образом, хотелось бы заключить, что чаще всего лечение СД 2 типа представляет собой постепенный переход от диетотерапии и изменения образа жизни к медикаментозной терапии. Очень важно понимать, что лечение СД 2 типа, явившегося следствием или компонентом метаболического синдрома, должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, поэтапным, патогенетически обоснованным, с учетом возраста пациента  и сопутствующих заболеваний. Учитывая то, что у мужчин гипогонадизм часто сочетается с СД 2 типа, коррекция гипогонадизма должна являться обязательной комплексной опцией терапии СД 2 типа.

Приводим краткое описание клинического случая, демонстрирующего эффективность комплексного подхода к лечению СД 2 типа у мужчины с гипогонадизмом.

Пациент К., 1956 г.р., обратился в отделение андрологии и урологии ЭНЦ в июне 2009 года с жалобами на повышенные показатели гликемии в течение суток (8–18 ммоль/л), онемение и боли в нижних конечностях при ходьбе и в покое, увеличение веса, ослабление эрекции. Диагноз «сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, стадия декомпенсации» выставлен в 1999 году. С 2005 года получает инсулинотерапию (Лантус 60 ЕД в сутки, Актрапид 2 ЕД 3 раза/сут. перед приемом пищи), компенсация диабета на данном фоне не достигнута. Диету не соблюдает, самоконтроль отсутствует. При обследовании в отделении выявлены дистальная диабетическая полинейропатия (снижение вибрационной, температурной, тактильной чувствительности на обеих нижних конечностях), центральное ожирение (объем талии 119 см), нормогонадотпроный гипогонадизм (ЛГ 4,5 Ед/л, тестостерон 14 нмоль/л, СССГ 58 пмоль/л, свободный тестостерон расчетным методом 197 пмоль/л). Гликированный гемоглобин от 15.06.2009 — 10%. Назначено лечение: соблюдение диеты с ограничением легко усваиваемых углеводов и жиров животного происхождения, самоконтроль гликемии, метформин 850 мг по 1 т 3 р/сут., тиоктовая кислота БВ 600 мг 1 т/сут., хорионический гонадотропин 2000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 дня. Инсулинотерапию отменить. На фоне данного лечения через 3 месяца отмечено существенное улучшение общего состояния: стабилизация гликемии в течение суток (не более 7 ммоль/л), исчезновение боли в области нижних конечностей при ходьбе и в покое, уменьшение веса на 10 кг и окружности талии на 12 см, нормализация уровня тестостерона и существенное улучшение эрекции. В настоящее время пациент продолжать принимать хорионический гонадотропин, метформин и тиоктовую кислоту. На фоне данной терапии состояние стабильное. Гликированный гемоглобин от 16.09.2009–7,5 %.

Однако, в ряде случаев, как правило, при длительном течении диабета, при сахарном диабете 2 типа на первое место в развитии гипергликемии выходит дисфункция бета-клеток («истощение» поджелудочной железы), приводя в конечном итоге к ситуации, когда процессы недостаточности инсулина в значительной мере преобладают над состоянием инсулинорезистентности. В таких случаях ситуация оказывается аналогичной таковой при сахарном диабете 1 типа, а также других состояниях (травма, рак, удаление поджелудочной железы), требующей заместительной терапии инсулином.

В том случае, когда возникает необходимость в применении инсулинотерапии, целью, так же, как и при сахарном диабете 2 типа, является оптимизация контроля гликемии. Учитывая факт абсолютного отсутствия в организме собственного инсулина, необходимо назначать терапию инсулином таким образом, чтобы они максимально имитировали физиологическую секрецию гормона у здорового человека. В связи с этим основные требования к инсулинотерапии сводятся к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина у здорового человека. Для достижения этого используются человеческие генноинженерные препараты инсулина, а точнее — комбинация пролонгированных препаратов и инсулинов короткого типа действия.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что интенсифицированная терапия инсулином обеспечивает однозначно лучший контроль гликемии по сравнению так называемой «традиционной терапией», применявшейся достаточно длительное время и заключавшейся в применении одних и тех же постоянных доз инсулина. [28, 29]. С другой стороны, крупные исследования говорят о том, что даже при интенсивном контроле невозможно добиться существенного снижения уровня гликированного гемоглобина [30, 31]. Главным образом, это связано с так называемыми недостатками интенсифицированной инсулинотерапии: она предусматривает комбинацию инсулина различной продолжительности действия, частый самоконтроль гликемии, подсчет ХЕ, самостоятельную коррекцию вводимой дозы инсулина. Проблемами такого вида терапии являются частые гипогликемии, феномен «утренней зари», частичная «непредсказуемость» действия продленного инсулина, его нефизиологическая фармакодинамика, возможная неточность подсчета и введения доз инсулина на еду и коррекцию сахара крови, возможные гипергликемии.

Таким образом, можно заключить, что интенсифицированная терапия инсулином также имеет свои недостатки, в связи с чем поиск оптимальных путей контроля гликемии должен продолжается и сегодня.

Результатом совместного научного-медицинского поиска врачей и ученых других специальностей явилась разработка инсулиновой помпы – «нового слова» в лечении инсулинозависимого сахарного диабета. Инсулиновая помпа (дозатор)  – это электронное устройство для постоянного подкожного введения инсулина малыми дозами (Рисунок 2.)

Рисунок 2. Внешний вид инсулиновой помпы.

Введение инсулина с помощью помпы – наиболее эффективный способ контроля за уровнем глюкозы в крови для тех пациентов, которым требуются инъекции инсулина. Инсулиновая помпа максимально точно воспроизводит деятельность поджелудочной железы, непрерывно поставляя инсулин, точно дозированный в соответствии с потребностями организма. Помпы представляют собой небольшие по размеру, компактные устройства, размещающиеся вне тела человека, например на поясе (Рисунок 3). Инсулиновая помпа соединяется с телом с помощью инфузионного набора, представляющего собой тонкую трубочку с иглой, последняя находится под кожей.

Рисунок 3. Варианты крепления и ношения инсулиновых помп.

В основе работы инсулиновой помпы лежит базисно-болюсный принцип подачи инсулина. При этом в отличие от обычной интенсифицированной терапии, используется только короткий (ультракороткий) инсулин. Инсулин через инфузионный набор поступает в организм. При этом получаемые дозы строго соответствуют заранее запрограммированным значениям. Иными словами, инсулиновая помпа подает столько инсулина, сколько необходимо в данный конкретный момент времени с учетом индивидуальных особенностей человека. Аналогичная схема позволяет создавать необходимый базальный (базисный) уровень инсулина в организме и ежедневно поддерживать нормальный уровень сахара в крови в течение суток. Инсулиновые помпы имеют множество дополнительных функций – программирование нескольких базальных уровней, возможность установки временного базального уровня, память, работа с дополнительным программным обеспечением, таким как «болюсный калькулятор» и многое другое. Это позволяет настраивать помпу в соответствии с индивидуальными потребностями.

Таким образом, инсулиновая помпа круглосуточно, в соответствии с ритмом работы здоровой поджелудочной железы, обеспечивает людей с диабетом инсулином, учитывая при этом индивидуальные особенности каждого. Однозначными преимуществами инсулиновой помпы для пациента являются: работа в физиологическом ритме, использование только ультракороткого инсулина, отсутствие многократных ежедневных инъекций. Используя помпу, мы можем задавать физиологичный базальный уровень инсулина, учитывая индивидуальные особенности организма, что позволяет избежать ночных гипогликемий, феномена «утренней зари», а значит добиться более стабильных показателей обмена веществ с лучшим уровнем сахара в крови и HbA1c. Все это значительно снижает риск развития осложнений сахарного диабета. Использование только ультракороткого инсулина в малых дозах позволяет преодолеть инсулинорезистентность и избежать образования «депо», благодаря отсутствию продленного инсулина, а значит хорошо контролировать всасывание и действие инсулина.

В целом, помпа обеспечивает не только оптимальный контроль диабета, но и гораздо лучшее качество жизни пациента, дает свободу в повседневной жизни (занятия спортом, сексом, посещение банкетов и т.д. нет необходимости планировать заранее).

К сожалению, использование инсулиновых помп в нашей стране не находит пока широкого применения. Это связано как с резким увеличением стоимости лечения больного, так и с неоднозначной оценкой этого способа введения инсулина. Однако, накопленный к настоящему времени опыт других стран позволил сделать ряд выводов на основании опубликованного в 2003 году метаанализа [32]. На основании изучения результатов 52 исследований с участием в общей сложности 1 547 пациентов было показано, что инсулинотерапия с помощью помп ассоциирована с лучшим контролем гликемии по сравнению с традиционной и интенсифицированной инсулинотерапией, что проявлялось в более низких показателях гликированного гемоглобина (Рисунок 4) и среднего уровня глюкозы крови. Кроме того, при использовании помп отмечалось более низкое число эпизодов гипогликемии. Данные по такому осложнению, как развитие кетоацидоза, неоднозначны. Ряд исследований свидетельствует о возрастании риска развития кетоацидоза при таком способе введения инсулина, возможны и местные воспалительные изменения. Тем не менее, принимая во внимание тот факт, что применение инсулиновых помп обеспечивает наилучший контроль гликемии, инсулиновые помпы по праву должны являться методом выбора терапии инсулинозависимого диабета во всем мире, у всех пациентов, вне зависимости от пола и возраста.

Рисунок 4. Результаты сравнительного мета-анализа.

Таким образом, в заключении хотелось бы обобщить вышеизложенную информацию в виде следующих выводов:

  1. Основная цель в лечении сахарного диабета – оптимизация контроля гликемии.
  2. Оптимальный контроль гликемии при сахарном диабете невозможен без одновременной коррекции сопутствующих заболеваний.
  3. Поскольку чаще всего в основе развития сахарного диабета 2 типа лежит инсулинорезистентность, препаратом выбора при лечении сахарного диабета 2 типа, наряду с диетой и физической активностью является метформин.
  4. Сахарный диабет 2 типа у мужчин часто сочетается с метаболическим синдромом и гипогонадизмом, поэтому, при наличии данных нарушений, наряду с традиционными методами терапии сахарного диабета 2 типа (диета, физическая активность, метформин) необходима одновременная коррекция гипогонадизма, позволяющая улучшить контроль сахарного диабета.
  5. При наличии инсулинозависимых состояний самым лучшим способом достижения оптимальной компенсации диабета является использование дозаторов инсулина — инсулиновых помп.

Литература:

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи  больным сахарным диабетом. П/ред И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М: Медиа Сфера, 2006.
  2. http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/
  3. Майоров А.Ю., Урбанова К.А., Галстян Г.Р. Методы количественной оценки инсулинорезистентности.//Ожирение и метаболизм, №2,2009, стр. 19
  4. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes—2009. Diabetes Care January 2009 32:S13-S61; doi:10.2337/dc09-S013.
  5. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes//Diabetes Care 32:193–203, 2009.
  6. Whitehead ED, Klyde BJ. Diabetes-related impotence in the elderly. Clin Geriatr Med. 1990 Nov;6(4):771-95.
  7. Andersson B, Mårin P, Lissner L, Vermeulen A, Björntorp P. Testosterone concentrations in women and men with NIDDM. Diabetes Care. 1994 May;17(5):405-11.
  8. Morley JE. The elderly Type 2 diabetic patient: special considerations. Diabet Med. 1998;15 Suppl 4:S41-6.
  9. Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A, Dandona P. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Nov;89(11):5462-8.
  10. Dandona P, Dhindsa S, Chandel A, Chaudhuri A. Hypogonadotropic hypogonadism in men with type 2 diabetes. Postgrad Med. 2009 May;121(3):45-51. Review.
  11. Marin P, Arver S. Androgens and abdominal obesity. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1998 Oct;12(3):441-51.
  12. Hu  et al. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1066-76., 2004
  13. Laaksonen et al., Sex hormones, inflammation and the metabolic syndrome: a population-based study. Eur J Endocrinol. 2003 Dec;149(6):601-8.
  14. Ebeling P, Stenman UH, Seppälä M, Koivisto VA. Acute hyperinsulinemia, androgen homeostasis and insulin sensitivity in healthy man. J Endocrinol. 1995 Jul;146(1):63-9.
  15. Nestler JE, Kahwash Z. Sex-specific action of insulin to acutely increase the metabolic clearance rate of dehydroepiandrosterone in humans. J Clin Invest. 1994 Oct;94(4):1484-9.
  16. Simon et al. Association between plasma total testosterone and cardiovascular risk factors in healthy adult men: The Telecom Study.J Clin Endocrinol Metab. 1997 Feb;82(2):682-5.
  17. Stellato RK, Feldman HA, Hamdy O, Horton ES, McKinlay JB. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabetes Care. 2000 Apr;23(4):490-4.
  18. Smith JC, Bennett S, Evans LM, Kynaston HG, Parmar M, Mason MD, Cockcroft JR, Scanlon MF, Davies JS. The effects of induced hypogonadism on arterial stiffness, body composition, and metabolic parameters in males with prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Sep;86(9):4261-7.
  19. Defay R, Papoz L, Barny S, Bonnot-Lours S, Cacès E, Simon D.Hormonal status and NIDDM in the European and Melanesian populations of New Caledonia: a case-control study. The CALedonia DIAbetes Mellitus (CALDIA) Study Group. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998 Sep;22(9):927-34.
  20. Marin P., Oden B., Björntorp P. Assimilation and mobilization of triglycerides in subcutaneous abdominal and femoral adipose tissue in vivo in men: effect of androgen // J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 239–43.
  21. Rebuffe-Scrive M., Marin P., Björntorp P. Effect of testosterone on abdominal adipose tissue in men // Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 83: 3277–84.
  22. A Heufelder, L Gooren, M Bunck, F Saad. Testosterone Treatment Enhances the Favorable Effects of Exercise and Diet on Inflammation, Metabolism and Coagulation Markers in Hypogonadal Men with the Metabolic Syndrome. Presented at The Endocrine Society Annual Meeting, Toronto, Canada, June 2-5, 2007. ENDO Abstracts 2007, OR35-2.
  23. A Heufelder, L Gooren, M Bunck, F Saad. Treatment with Diet and Exercise Plus Transdermal Testosterone Reverses the Metabolic Syndrome and Improves Glycemic Control in Hypogonadal Men with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes.Presented at The Endocrine Society Annual Meeting, Toronto, Canada, June 2-5, 2007. ENDO Abstracts 2007, P2-272.
  24. Тишова Ю.А. Роль коррекции гипогонадизма в лечении метаболического синдрома у мужчин. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 22 с.
  25. Arnold, A.M., J.M. Peralta, and M.L. Thonney, Ontogeny of growth hormone, insulin-like growth factor-I, estradiol and cortisol in the growing lamb: effect of testosterone. J Endocrinol, 1996. 150(3): p. 391-9.
  26. Jacquemin, V., et al., IGF-1 induces human myotube hypertrophy by increasing cell recruitment. Exp Cell Res, 2004. 299(1): p. 148-58.
  27. Sheffield-Moore, M. and R.J. Urban, An overview of the endocrinology of skeletal muscle. Trends Endocrinol Metab, 2004. 15(3): p. 110-5.
  28. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-ependent diabetes mellitus.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med329:977–986, 1993.
  29. DAFNE Study Group: Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 iabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ 325:746, 2002.
  30. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352: 854–865, 1998.
  31. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837–853, 1998
  32. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care. 2003 Apr;26(4):1079-87.

Лечение сахарного диабета 2 типа с помощь операции

О перспективах лечения сахарного диабета 2 типа с применением хирургических методов рассказывает Президент Общества бариатрических хирургов России, член совета Международной федерации хирургии ожирения (IFSO), доктор медицинских наук Юрий Иванович Яшков

Прежде всего, необходимо обозначить предмет разговора. Речь пойдет только о диабете 2 типа, или как его еще называют инсулиннезависимом сахарном диабете, развивающемся обычно уже в зрелом возрасте, и, как правило (в 85-90% случаев), на фоне избыточной массы тела. Мы не будем касаться вопросов лечения сахарного диабета I типа, поскольку его развитие происходит совершенно по иному механизму и, следовательно, подходы к лечению абсолютно другие.

Сахарный диабет 2 типа – проблема мирового масштаба

Почему мы говорим об актуальности проблемы сахарного диабет 2 типа?
К сожалению, специалисты отмечают исключительно быстрый рост заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сахарным диабетом страдают более 150 миллионов человек. В промышленно развитых странах диабет II типа встречается у 5-6% населения. Даже при наличии современных методов лечения сахарный диабет продолжает оставаться четвертой по значимости причиной смертности в США. В нашей стране в 1993-1996 гг. зарегистрировано около 2 миллиона пациентов, страдающих сахарным диабетом, из которых 1 млн. 700 тыс. (85%) составляют больные диабетом II типа. Подсчитано, что после 65 лет каждый двенадцатый человек страдает диабетом, причем эта цифра отражает лишь тех, кто знает о своем заболевании и состоит на учете у эндокринолога. Это весьма «дорогостоящее» заболевание: например, в США средняя стоимость лечения одного больного диабетом составляет 368 долларов в месяц. И куда более внушительны цифры, отражающие стоимость лечения осложнений, развивающихся на фоне диабета.

Каковы эти осложнения?
Назову основные:

  • Нефропатия с исходом в почечную недостаточность.
  • Ретинопатия — поражение сетчатки глаз с опасностью потери зрения.
  • Полинейропатия — поражение периферической нервной системы.
  • Развитие атеросклеротического поражения сосудов, и что особенно характерно для диабета — синдрома диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей. В свою очередь, прогрессирование атеросклероза при некорригированном диабете неизбежно приводит к развитию сердечно- сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсультов), являющихся основной причиной смертности населения.

Консервативные методы лечения сахарного диабета

Сегодня разработаны диетические продукты для тех, кто страдает сахарным диабетом, работают «школы», где каждый пациент может пройти специальное обучение. Нельзя ли решить проблему пациентов, страдающих диабетом, с помощью этих методов?
Можно, при условии того, что пациент будет четко, в течение всей своей жизни следовать рекомендациям специалиста-эндокринолога. Лечение сахарного диабета типа II в первую очередь подразумевает радикальную смену образа жизни, изменение устоявшихся десятилетиями стереотипов питания и поведения. Специалист–эндокринолог в первую очередь объяснит своему пациенту, как надо правильно питаться, употребления каких продуктов следует избегать, а какие употреблять в первую очередь. Одной из непременных рекомендаций будет совет снизить массу тела. Вопрос состоит в том, сможет ли пациент питаться ограниченно, считать калории и добровольно на всю последующую жизнь отказаться от употребления привычной ему жирной, мучной, сладкой пищи в пользу сухарей, овощей, фруктов и диетических продуктов. Организм неизбежно отреагирует подъемом сахара в крови на любые нарушения диеты, и чем чаще и в большей степени эти нарушения будут иметь место, тем больше вероятность развития осложнений. Вопрос и в том, сможет ли наш, уже не совсем здоровый, страдающий повышенным давлением и одышкой пациент начать заниматься спортом и физическим трудом в свои 40-50-60 лет? Вряд ли. Как показывает практика, у большинства людей, живущих в современном мире, ни того, ни другого не получается.

За последние годы было предложено большое число различных сахароснижающих препаратов. Что можно сказать об этом?
Да, действительно, многие пациенты, страдающие диабетом 2 типа, вынуждены постоянно принимать сахароснижающие препараты. Но у всех ли из них при этом нормализуется содержание глюкозы в крови в течение суток? Это легко проверить, проведя довольно простой анализ на гликированный (используется также термин “гликозилированный”) гемоглобин. Если результат превышает норму, это означает, что за последние 2-3 месяца эпизоды повышения глюкозы в крови имели место, и о компенсации диабета нет и речи. Мне доводилось видеть многих, кто постоянно принимал сахароснижающие препараты, и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови у них значительно превышал норму. Эффективное лечение и иллюзия лечения — это совсем разные вещи. Безусловно, выявление повышенного уровня глюкозы в крови – это сигнал к тому, что необходимо обратиться к специалисту–эндокринологу и под его руководством начать проведение необходимых лечебных мероприятий.

Когда хирурги приходят на помощь?

Почему сегодня ставится вопрос о применении хирургических методов для лечения сахарного диабета 2 типа?
Дело в том, что хирурги, применяющие операции, направленные на снижение массы тела, отмечают отчетливый положительный эффект этих операций на течение сахарного диабета 2 типа, который, как уже говорилось, чаще всего и развивается именно по мере увеличения массы тела. Хорошо известно, что диабет 2 типа чаще всего возникает у лиц с абдоминальным (внутрибрюшным, висцеральным, андроидным) типом ожирения.

Когда необходимо обращаться к хирургу
Во-первых, в тех случаях, когда при выявлении сахарного диабета II типа Ваш вес значительно, т.е. более чем на 40-50 кг превышает норму. В этом случае хирургическая операция позволит не только эффективно снизить вес, но и, скорее всего, избавит Вас от необходимости специально соблюдать диеты, а также принимать сахароснижающие препараты и уж тем более, от необходимости дополнительно вводить инсулин. Необходимо иметь в виду, что снижение массы тела, вызванное хирургическим путем, эффективно влияет и на течение других, сопутствующих ожирению и диабету заболеваний (артериальной гипертонии, дыхательной недостаточности, заболеваний суставов и позвоночника, гиперхолестеринемии и целый ряд других проблем, связанных с тучностью).

Во-вторых, консультация специалиста-хирурга целесообразна и тогда, когда пациенту не удается с помощью консервативных методов (диетотерапии, лечения сахароснижающими препаратами и т.д.) добиться желаемой цели — компенсации углеводного обмена. То есть по существу тогда, когда пациент сам не в состоянии изменить прежний образ жизни: ограниченно питаться, отказавшись от любимых продуктов, перейти на специальную диету, отказаться от переедания на ночь, значительно увеличить физическую активность.

В-третьих, когда сахарный диабет II типа сочетается с высоким содержанием холестерина и триглицеридов в крови, особенно с так называемой «семейной гиперхолестеринемией». При такой комбинации резко возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Операции, о которых идет речь, наряду с нормализацией углеводного обмена, эффективно снижают содержание холестерина и триглицеридов в крови.

Эффективность хирургического лечения

Когда становится очевиден результат операции, т.е. происходит нормализация содержания глюкозы в крови? После того, как пациент заметно худеет?
Нет, это наблюдается практически со второй недели после операции, задолго до значительной потери веса. Дело в том, что с уже первых дней после операции пациент вынужден перейти на низкокалорийную диету, чего ему не удавалось сделать до операции. Во-вторых, операция способствует уменьшению потребления и усвоения жира в тонкой кишке, что также способствует снижению уровня глюкозы. Операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования прерывают сигналы к поджелудочной железе, которые заставляют ее работать с постоянной перегрузкой. Ну и, наконец, последующее снижение веса, способствует уменьшению инсулинорезистентности — состоянию, лежащему в основе развития диабета. Таким образом, хирургические методы, применяемые для лечения ожирения, воздействуют одновременно на несколько механизмов развития сахарного диабета 2 типа.

Какие виды операций Вы предлагаете пациентам, у которых имеется сахарный диабет II типа?
Все виды операций, направленных на снижение массы тела в той или иной мере оказывают положительный эффект на течение диабета, но наиболее эффективны операции гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования.

Какова вероятность достижения эффективного результата?
По данным американских исследователей, операция гастрошунтирования приводит к достижению стойкой ремиссии при сахарном диабете II типа у 92 % больных. Достижение устойчивой ремиссии означает отсутствие необходимости дополнительного лечения, направленного на снижение глюкозы в крови. Те хирурги, которые применяют операцию билиопанкреатического шунтирования, гарантируют своим пациентам избавление от необходимости приема сахароснижающих препаратов. При этом пациенты могут питаться достаточно свободно, т.е. практически нет запретов на те или иные виды продуктов.

То есть, можно будет есть все, что хочется, в любом количестве, не принимать антидиабетических препаратов и при этом иметь нормальный сахар в крови?
Фактически это так. Например, при операции билиопанкреатического шунтирования пациент будет довольно быстро наедаться небольшим количеством пищи. Во-первых, потому, что при этом желудок уменьшается в объеме. Во- вторых, потому что быстрое попадание пищи из желудка в подвздошную кишку будет способствовать раннему насыщению. В-третьих, потому что сокращается участок тонкой кишки, где всасывается пища. Ну и наконец, что очень важно, эта операция препятствует расщеплению и всасыванию жира в тонкой кишке, выводя в нерасщепленном виде значительную часть пищевого жира. Более подробную информацию об этих операциях можно получить, проконсультировавшись в нашем Центре.

Операция. Особенности проведения и противопоказания

Несколько слов об особенностях самих операций.
На сегодняшний день подобные операции выполняются открытым способом, т.е. через разрез на передней брюшной стенке. В скорой перспективе подобные операции будут и в нашем Центре выполняться лапароскопическим способом, т.е. через несколько проколов, без больших разрезов. Такие операции уже делаются в мире. Пациенты обследуются амбулаторно и поступают в стационар обычно накануне операции. Все операции выполняются под общим наркозом. Пациенты начинают ходить со следующего дня после операции. Послеоперационное пребывание в стационаре составляет 5-6 дней.

Каков риск самой операции и имеются ли противопоказания к хирургическому лечению?
Безусловно, любое хирургическое вмешательство несет в себе элемент риска. Названные операции относятся к числу достаточно сложных. К тому же у больных, страдающих сахарным диабетом, имеется повышенная опасность воспалительных осложнений, у них замедлены процессы заживления ран. Вместе с тем, говоря о риске вообще, мы в первую очередь подчеркиваем, что риск развития смертельно опасных осложнений при некорригированном диабете (инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, слепоты и др.) существенно выше, чем риск проведения операции.

Противопоказаниями к выполнению подобных операций являются тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (сердца, печени, легких, почек). В качестве серьезных противопоказаний мы рассматриваем курение и алкоголизм. Больные, у которых имеются воспалительные изменения со стороны пищевода, желудка и 12- перстной кишки, нуждаются в непродолжительной подготовке.

Нуждается ли пациент в дополнительном лечении после операции?
После операций желудочного или билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием минеральных и витаминных добавок. Это условие проведения операции. В первые 2-3 месяца после операции иногда профилактически назначаются противоязвенные препараты. Если имеется в виду необходимость лечения сахароснижающими препаратами, они могут понадобиться лишь в первые дни послеоперационного периода.

Практика соврать не даст

Насколько нова постановка данного вопроса в нашей стране? Как дело обстоит в мире?
Операции, о которых идет речь, применяются для лечения ожирения довольно широко во всем мире. Именно поэтому мы говорим об их доказанной эффективности при сахарном диабете II типа. Именно поэтому бариатрические хирурги — те, кто лечит ожирение хирургическим путем, широко обсуждают вопрос о применении данных операции при сахарном диабете II типа вне зависимости от степени избытка массы тела. За последние годы был представлен ряд публикаций, результаты которых действительно впечатляют. В России первая операция билиопанкреатического шунтирования, основной целью которой было лечение сахарного диабета 2 типа и одновременно гиперхолестеринемии, была выполнена автором этих строк в 1999 г., и ее результаты были опубликованы в стране и за рубежом. К сожалению, операции шунтирования желудка и билиопанкреатического шунтирования в нашей стране известны мало, но определенный опыт их применения уже есть в Центре эндохирургии и литотрипсии. Вполне вероятно, что именно хирургические методы лечения уже в ближайшее время обозначат новые перспективы лечения сахарного диабета II типа.

Схема лечения сахарного диабета 2 типа

Са­хар­ный диа­бет за­ни­ма­ет тре­тье ме­сто в ми­ре по смерт­но­сти в раз­ви­тых стра­нах – се­го­дня на всей пла­не­те на­счи­ты­ва­ет­ся око­ло 150 мил­ли­о­нов лю­дей, стра­да­ю­щих этим за­бо­ле­ва­ни­ем. По про­гно­зам Все­мир­ной ор­га­ни­за­ции здра­во­охра­не­ния, к 2025 г. за­бо­ле­ва­е­мость диа­бе­том мо­жет вы­рас­ти до 300 мил­ли­о­нов слу­ча­ев и при­об­ре­сти ха­рак­тер эпи­де­мии. По­ка са­хар­ный диа­бет счи­та­ет­ся не­из­ле­чи­мым, но улуч­шить ка­че­ство жиз­ни боль­ных и сде­лать так, что­бы они мог­ли нор­маль­но жить и ра­бо­тать, со­вре­мен­ная ме­ди­ци­на в си­лах

Ме­ди­ки ин­те­ре­со­ва­лись этим за­бо­ле­ва­ни­ем с дав­них вре­мен – древ­не­еги­пет­ские вра­чи в трак­та­те, на­зы­ва­е­мом «Па­пи­рус Эбер­са», опи­сы­ва­ли са­хар­ный диа­бет как са­мо­сто­я­тель­ное за­бо­ле­ва­ние; Гип­по­крат ста­вил этот ди­а­гноз, про­буя мо­чу па­ци­ен­та на вкус. Древ­ние ки­тай­цы то­же зна­ли, что при са­хар­ном диа­бе­те мо­ча мо­жет быть слад­кой, и они при­ду­ма­ли ори­ги­наль­ный ме­тод ди­а­гно­сти­ки с по­мо­щью мух и ос – ес­ли на­се­ко­мые са­дят­ся на блюд­це с мо­чой, зна­чит, она слад­кая и па­ци­ент бо­лен са­хар­ной бо­лез­нью. Тер­мин «диа­бет» про­ис­хо­дит от гре­че­ско­го сло­ва «диа­бай­но» —про­те­каю, про­хо­жу на­сквозь.А «на­сквозь» при диа­бе­те про­хо­дит вся вы­пи­тая жид­кость, по­это­му глав­ные про­яв­ле­ния при тя­же­лой фор­ме диа­бе­та – жаж­да и по­вы­шен­ное ко­ли­че­ство су­точ­ной мо­чи.

Ви­ды диа­бе­та. Са­хар­ный диа­бет – это бо­лезнь, при ко­то­рой по­вы­шен уро­вень са­ха­ра кро­ви вслед­ствие не­до­ста­точ­ной вы­ра­бот­ки ин­су­ли­на (гор­мон под­же­лу­доч­ной же­ле­зы), без ко­то­ро­го не усва­и­ва­ют­ся по­сту­па­ю­щие с пи­щей са­ха­ра. Раз­ли­ча­ют са­хар­ный диа­бет двух ти­пов: СД 1, или ин­су­ли­но­за­ви­си­мый, раз­ви­ва­ет­ся при аб­со­лют­ной ин­су­ли­но­вой не­до­ста­точ­но­сти, ко­гда под­же­лу­доч­ная же­ле­за со­всем не вы­ра­ба­ты­ва­ет гор­мо­на, иСД 2 , ин­су­лин­не­за­ви­си­мый. При 2 ти­пе за­бо­ле­ва­ния уро­вень ин­су­ли­на в кро­ви в нор­ме или да­же по­вы­шен, но тка­ни ор­га­низ­ма те­ря­ют к не­му чув­стви­тель­ность – в ре­зуль­та­те че­го гор­мон на­хо­дит­ся в «не­ра­бо­чем» со­сто­я­нии.

Са­хар­ный диа­бет 2 ти­па.Как пра­ви­ло, ди­а­гноз СД 2 ста­вят в 85-90% всех слу­ча­ев са­хар­но­го диа­бе­та, и бо­ле­ют им пре­иму­ще­ствен­но лю­ди по­сле 40 лет. Ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми, про­во­ци­ру­ю­щи­ми раз­ви­тие за­бо­ле­ва­ния, счи­та­ют­ся на­след­ствен­ная пред­рас­по­ло­жен­ность и ожи­ре­ние. При ожи­ре­нии I сте­пе­ни риск раз­ви­тия диа­бе­та уве­ли­чи­ва­ет­ся при­мер­но в 2 ра­за, при II сте­пе­ни в 5 раз, при III сте­пе­ни бо­лее чем в 10 раз. При на­ли­чии в се­мей­ном ана­мне­зе са­хар­но­го диа­бе­та риск раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния у бли­жай­ших род­ствен­ни­ков воз­рас­та­ет в 2-5 раз. Ин­су­лин­не­за­ви­си­мый диа­бет в по­жи­лом воз­расте не все­гда име­ет вы­ра­жен­ную симп­то­ма­ти­ку, ча­сто за­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет скры­то и не вы­яв­ля­ет­ся до тех пор, по­ка не по­явят­ся ослож­не­ния – на­ру­ше­ние зре­ния (ре­ти­но­па­тия), па­то­ло­гия по­чек (неф­ро­па­тия), тро­фи­че­ские яз­вы ниж­них ко­неч­но­стей и син­дром диа­бе­ти­че­ской сто­пы, ин­фаркт или ин­сульт.

Ди­а­гно­сти­ка. В по­жи­лом воз­расте диа­бет не­об­хо­ди­мо вы­яв­лять осо­бен­но ак­тив­но, т.е. ре­гу­ляр­но про­во­дить скри­нинг на об­на­ру­же­ние бо­лез­ни в груп­пах по­вы­шен­но­го рис­ка. Ме­ди­ка­ми раз­ра­бо­тан спе­ци­аль­ный тест для вы­яв­ле­ния сте­пе­ни рис­ка раз­ви­тия СД 2.

Тест «АДА» для вы­яв­ле­ния сте­пе­ни рис­ка раз­ви­тия СД 2 Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit
№ пп Кри­те­рий Бал­лы
1 Я – жен­щи­на, ро­див­шая ре­бен­ка мас­сой те­ла бо­лее 4,5 кг 1 балл
2 У ме­ня сест­ра/брат бо­лен СД 2 1 балл
3 У ме­ня один из ро­ди­те­лей бо­лен СД 2 1 балл
4 Моя мас­са те­ла пре­вы­ша­ет до­пу­сти­мый воз­раст­ной уро­вень 5 бал­лов
5 Я ве­ду ма­ло­по­движ­ный об­раз жиз­ни 5 бал­лов
6 Мой воз­раст меж­ду 45 и 65 го­да­ми 5 бал­лов
7 Мой воз­раст бо­лее 65 лет 9 бал­лов

* Ес­ли Вы на­бра­ли ме­нее 3 бал­лов, то на дан­ный пе­ри­од вре­ме­ни риск раз­ви­тия диа­бе­та оце­ни­ва­ет­ся как низ­кий; ес­лиот 3 до 9 бал­лов – уме­рен­ный; 10 бал­лов и бо­лее пред­по­ла­га­ют вы­со­кий риск раз­ви­тия СД 2.

Для ди­а­гно­сти­ки са­хар­но­го диа­бе­та вы­пол­ня­ют сле­ду­ю­щие ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния: опре­де­ля­ют в ана­ли­зах кро­ви со­дер­жа­ние глю­ко­зы и гли­ки­ро­ван­но­го ге­мо­гло­би­на, а так­же про­во­дят про­бы на то­ле­рант­ность (устой­чи­вость) ор­га­низ­ма к глю­ко­зе.


Вернуться к списку «Наши схемы лечения»

Симптомы и признаки сахарного диабета

Какие бывают симптомы и признаки сахарного диабета?

2

Диабет 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа может развиться неожиданно и вызывать такие симптомы, как:

  • Аномальная жажда и сухость во рту
  • Учащенное мочеиспускание
  • Ночное недержание мочи
  • Нехватка энергии и крайняя усталость
  • Постоянное чувство голода
  • Внезапная потеря веса
  • Расплывчатость зрения

Диабет 1-го типа диагностируется при наличии этих симптомов в сочетании с результатом анализа, показывающего высокий уровень глюкозы в крови.

Диабет 2-го типа

Симптомы сахарного диабета 2-го типа следующие:

  • Учащенное мочеиспускание
  • Чрезмерная жажда
  • Чрезвычайно сильное чувство голода
  • Расплывчатость зрения
  • Нехватка энергии и крайняя усталость
  • Онемение и покалывание в руках и ногах
  • Медленное заживление ран и рецидивирующие инфекции

Многие люди с диабетом 2-го типа не знают о своем состоянии в течение длительного времени, потому что симптомы болезни обычно не так очевидны, как симптомы диабета 1-го типа, и до постановки диагноза могут пройти годы.

Как диагностируется диабет?

Существует несколько способов диагностики диабета. Для диагностики диабета обычно используются следующие анализы крови3:

  • Анализ на гликированный гемоглобин (HbA1c). Измеряет средний уровень сахара в крови за последние 2–3 месяца. Для проведения этого анализа вам не нужно голодать или пить что-нибудь особенное.
  • Анализ уровня глюкозы в плазме натощак. Проверяет уровни глюкозы натощак. Для его проведения вы должны не есть и не пить ничего, кроме воды, в течение 8 часов, как правило ночью, перед анализом. Проведение анализа обычно назначается на утренние часы, до завтрака.
  • Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ). Проверяет реакцию вашего организма на сахарную нагрузку. Для проведения этого анализа вам необходимо выпить специальный сладкий напиток. Уровень сахара в крови измеряется до и после того, как вы выпьете напиток.
  • Измерение уровня глюкозы в плазме в любой момент (ГПР). Проверяет уровень сахара в крови в определенный момент времени, в любое время суток, без предварительной подготовки к тесту. Этот анализ обычно проводится тогда, когда у вас есть очевидные симптомы диабета, такие как неожиданная потеря веса, крайняя усталость и/или другие признаки диабета.

2 IDF Diabetes Atlas (Издание 8) (2017). Международная федерация диабета: Брюссель, Бельгия. Онлайн-версия от 5 мая 2018 года на http://diabetesatlas.org/IDF_Diabetes_Atlas_8e_interactive_EN/

3 Aмериканская диабетическая ассоциация. (ADA) Standards of Medical Care in Diabetes – 2018. Diabetes Care 2018; 41, Suppl. 1. Онлайн-версия от 6 мая 6 2018 года на http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2017/12/08/41.Supplement_1.DC1/DC_41_S1_Combined.pdf

 

Page not found – МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ГАЛИЛЕЯ

Dropdown *выберите странуАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАнгильяАнголаАндорраАнтигуаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские о-ваБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские о-ваБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБрунейБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские о-ва (Великобритания)Виргинские о-ва (США)Восточное — Самоа (США)Восточный ТиморВьетнамГабонГавайские о-ваГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвиана – французскаяГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДиего Гарсия о-ваДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗанзибар о-вЗападное СамоаЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКайманКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовы (Килинг) о-ваКолумбияКоморские о-ваКонгоКонго (Демократическая республика)Корея СевернаяКорея ЮжнаяКоста-РикаКот-д’ИвуарКубаКувейтКука о-ваЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМарианские о-ваМароккоМартиникаМаршалловы о-ваМексикаМидуэйМикронезияМозамбикМолдавияМонакоМонголияМонтсерратМьянмаМэнНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэ о-вНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияНормандские о-ваНорфолкОбъединённые Арабские ЭмиратыОлдерниОльстерОманПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСвятой Елены о-ваСейшельские о-ваСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Кристофер и НевисСент-ЛюсияСент-Пьер и МиелокСербия и ЧерногорияСеута и МелильяСингапурСирияСловакияСловенияСоединенные Штаты АмерикиСоломоновы о-ваСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТеркс и Кайкос о-ваТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТристан-Да-Кунья ос-вТувалуТунисТуркменияТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и Футуна о-ваУругвайУэйкФарерские о-ваФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские (Мальвинские) о-ваФранцияФранцузская ПолинезияХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицбергенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжно-Африканская РеспубликаЯмайкаЯпония

Single Line Text

Сахарный диабет 2 типа: последние данные по диагностике, патофизиологии и лечению | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

ШЕСТНАДЦАТЬ миллионов человек в Соединенных Штатах с сахарным диабетом 2 типа и еще 30-40 миллионов человек с нарушенной толерантностью к глюкозе приводят к ежегодным расходам на здравоохранение, превышающим 100 миллиардов долларов (1). Лечение преимущественно направлено на микрососудистые и макрососудистые осложнения (2). При сахарном диабете 1 типа взаимосвязь между контролем гликемии и микрососудистыми осложнениями установлена ​​(3).Связь между строгим гликемическим контролем и микрососудистыми заболеваниями при сахарном диабете 2 типа, по-видимому, установлена ​​в недавно завершенном проспективном исследовании диабета в Соединенном Королевстве (4, 5).

Несмотря на заболеваемость и смертность, связанные с ретинопатией, нефропатией и невропатией, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти при сахарном диабете 2 типа (6, 7). Следовательно, лечение смешанных факторов риска ожирения, гипертонии и гиперлипидемии приобретает большое значение и должно координироваться с хорошим гликемическим контролем для снижения общей смертности при сахарном диабете 2 типа (6–11).

Основываясь на возникающей взаимосвязи между степенью гликемического контроля и микрососудистыми осложнениями, а также вкладом гипергликемии в развитие макрососудистых заболеваний, цель этого обзора — обобщить текущее состояние знаний, чтобы обеспечить рациональную основу для лечение сахарного диабета 2 типа.

Классификация сахарного диабета 2 типа

Определение сахарного диабета 2 типа, ранее называвшегося инсулиннезависимым сахарным диабетом, было недавно изменено Американской диабетической ассоциацией.Для установления диагноза можно независимо использовать несколько критериев: 1) тест толерантности к глюкозе при пероральном приеме 75 г с двухчасовым значением 200 мг / дл или более, 2) случайный уровень глюкозы в плазме 200 мг / дл или более с типичным симптомы диабета, или 3) уровень глюкозы в плазме натощак 126 мг / дл или более более чем один раз (7). Значения глюкозы натощак предпочтительны из-за их удобства, воспроизводимости и корреляции с повышенным риском микрососудистых осложнений.

Термин «нарушенная глюкоза натощак» определяется как уровень глюкозы в плазме натощак от 110 или более до 125 мг / дл или менее (7).Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) определяется как 2-часовое значение глюкозы в плазме 140 или более и менее 200 мг / дл во время пероральной толерантности к глюкозе (12).

Считается, что люди с нарушением глюкозы натощак и IGT имеют высокий риск развития диабета и макрососудистых заболеваний (13, 14). Хотя у одной трети этих пациентов в конечном итоге разовьется диабет, изменение диеты и физические упражнения могут снизить риск перехода от нарушения толерантности к глюкозе к диабету 2 типа; а также может предотвратить развитие IGT у недиабетиков из группы высокого риска (14).Фармакологические агенты также могут способствовать ограничению прогрессирования IGT в диабет (13, 15).

Патофизиология сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа — это гетерогенное заболевание, распространенность которого варьируется среди разных этнических групп. В Соединенных Штатах наиболее затронутым населением являются коренные американцы, особенно в пустыне на юго-западе, латиноамериканцы и американцы азиатского происхождения (1). Патофизиология сахарного диабета 2 типа характеризуется периферической инсулинорезистентностью, нарушением регуляции продукции глюкозы в печени и снижением функции β-клеток, что в конечном итоге приводит к отказу β-клеток.

Считается, что первичными событиями являются начальный дефицит секреции инсулина и, у многих пациентов, относительный дефицит инсулина в сочетании с периферической инсулинорезистентностью (16, 17).

β-ячейка

Дисфункция

β-клеток изначально характеризуется нарушением первой фазы секреции инсулина во время стимуляции глюкозы и может предшествовать возникновению непереносимости глюкозы при диабете 2 типа (18).

Инициирование инсулинового ответа зависит от трансмембранного транспорта глюкозы и связывания глюкозы с датчиком глюкозы.Затем сенсорный комплекс глюкоза / глюкоза вызывает повышение уровня глюкокиназы за счет стабилизации белка и нарушения его деградации. Индукция глюкокиназы служит первым шагом в соединении промежуточного метаболизма с секреторным аппаратом инсулина. Транспорт глюкозы в β-клетках больных сахарным диабетом 2 типа, по-видимому, значительно снижен, что смещает контрольную точку секреции инсулина с глюкокиназы на систему транспорта глюкозы (19, 20). Этот дефект устраняется препаратами сульфонилмочевины (21, 22).

Позже, в ходе болезни, вторая фаза высвобождения вновь синтезированного инсулина нарушается, и этот эффект можно обратить, по крайней мере частично, у некоторых пациентов, восстановив строгий контроль гликемии. Это вторичное явление, называемое десенсибилизацией или глюкотоксичностью β-клеток, является результатом парадоксального ингибирующего действия глюкозы на высвобождение инсулина и может быть связано с накоплением гликогена в β-клетке в результате устойчивой гипергликемии (23). Другими кандидатами, которые были предложены, являются накопление сорбитала в β-клетке или неферментативное гликирование β-клеточных белков.

Другие дефекты функции β-клеток при сахарном диабете 2 типа включают нарушение потенцирования глюкозы в ответ на стимуляторы секреции инсулина, не являющиеся глюкозой, асинхронное высвобождение инсулина и снижение превращения проинсулина в инсулин (24, 25).

Нарушение секреции инсулина в первой фазе может служить маркером риска сахарного диабета 2 типа у членов семьи лиц с сахарным диабетом 2 типа (26–30) и может наблюдаться у пациентов с предшествующим гестационным диабетом (31).Однако нарушение секреции инсулина в первой фазе само по себе не вызывает нарушения толерантности к глюкозе.

Аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы может быть фактором у небольшой группы пациентов с диабетом 2 типа и была названа синдромом латентного аутоиммунного диабета у взрослых. Эта группа может составлять до 10% скандинавских пациентов с диабетом 2 типа и была идентифицирована в недавнем исследовании в Соединенном Королевстве, но не была хорошо охарактеризована в других популяциях (4–6, 30).

Глюкокиназа отсутствует в β-клетках в некоторых семьях с диабетом зрелого возраста у молодых людей (31). Однако дефицит глюкокиназы не обнаружен при других формах диабета 2 типа (32, 33).

Таким образом, задержка первой фазы секреции инсулина, хотя и имеет некоторое диагностическое значение, по-видимому, не действует независимо в патогенезе диабета 2 типа. У некоторых пациентов с диабетом 2 типа с ранним началом (возможно, до 20%) (4, 5) может наблюдаться дефицит секреции инсулина, который может быть вызван аутоиммунным разрушением β-клеток, а может и не быть его причиной. из-за дефицита гена глюкокиназы.У подавляющего большинства пациентов с диабетом 2 типа (± 80%) задержка немедленного инсулинового ответа сопровождается вторичной гиперсекреторной фазой высвобождения инсулина в результате наследственного или приобретенного дефекта в β-клетках или компенсаторного ответ на периферическую инсулинорезистентность. В течение длительного периода времени, возможно, лет, секреция инсулина постепенно снижается, возможно, в результате накопления промежуточных метаболитов глюкозы внутри островка (34). Ввиду снижения массы β-клеток, сульфонилмочевины, по-видимому, играют все меньшую роль в долгосрочном лечении диабета 2 типа (35).Неизвестно, замедлит ли улучшение инсулинорезистентности с помощью более раннего выявления или применения новых инсулино-сенсибилизирующих препаратов прогрессирование недостаточности β-клеток, устраняя или отсрочивая необходимость в терапии инсулином.

Инсулинорезистентность

Исходя из призматической демонстрации Ялоу и Берсона наличия гиперинсулинизма при диабете 2 типа, инсулинорезистентность, как полагают, играет неотъемлемую роль в патогенезе заболевания (36).Однако в недавних критических обзорах ставится под сомнение первичность, специфичность и вклад инсулинорезистентности в заболевание (37, 38). Поскольку хроническая гиперинсулинемия подавляет как секрецию инсулина (39), так и действие (40), а гипергликемия может нарушать как секрецию инсулина на глюкозу (41), так и чувствительность клеток к инсулину (42, 43), точное соотношение между уровнем глюкозы и инсулина как суррогатный показатель инсулинорезистентности был поставлен под сомнение. Было обнаружено, что худые пациенты с диабетом 2 типа старше 65 лет чувствительны к инсулину так же, как и их контрольная группа, не страдающая сахарным диабетом (44).Более того, у большинства инсулинорезистентных пациентов с диабетом 2 типа ожирение присутствует почти всегда (45, 46). Поскольку ожирение или увеличение внутрибрюшной жировой ткани связано с инсулинорезистентностью в отсутствие диабета, некоторые считают, что инсулинорезистентность при диабете 2 типа полностью связана с сосуществованием повышенного ожирения (47). Кроме того, инсулинорезистентность обнаруживается при гипертонии, гиперлипидемии и ишемической болезни сердца, которые обычно связаны с диабетом (16, 48, 49), что снова поднимает вопрос о том, является ли резистентность к инсулину результатом различных патогенетических процессов болезни или является уникальной для наличие диабета 2 типа (16, 50, 51).

Проспективные исследования продемонстрировали наличие дефицита инсулина или инсулинорезистентности до развития диабета 2 типа (48). В двух исследованиях сообщалось о наличии инсулинорезистентности у недиабетических родственников диабетических пациентов в то время, когда их толерантность к глюкозе оставалась нормальной (52, 53). Кроме того, было обнаружено, что у родственников первой степени родства пациентов с диабетом 2 типа нарушено действие инсулина на синтез гликогена в скелетных мышцах из-за снижения стимуляции тирозинкиназной активности рецептора инсулина и снижения активности гликогенсинтазы (54, 55).Другие исследования в этой группе высокого риска не смогли продемонстрировать инсулинорезистентность, и в той же группе были описаны нарушение высвобождения инсулина на ранней стадии и потеря нормального колебательного паттерна высвобождения инсулина (56, 57). На основании этих расходящихся исследований все еще невозможно отделить резистентность к инсулину от дефицита инсулина в патогенезе диабета 2 типа. Однако оба объекта однозначно способствуют полностью установленному заболеванию.

Печень

Способность инсулина подавлять выработку глюкозы в печени как натощак, так и после еды является нормальной у родственников первой степени родства пациентов с диабетом 2 типа (26).Именно увеличение скорости производства глюкозы после приема пищи знаменует эволюцию IGT (52). В конце концов, производство глюкозы как натощак, так и после приема пищи увеличивается по мере прогрессирования диабета 2 типа. Резистентность к инсулину печени характеризуется заметным снижением активности глюкокиназы и каталитическим повышенным превращением субстратов в глюкозу, несмотря на присутствие инсулина (53). Таким образом, при диабете 2 типа печень запрограммирована как на избыточное, так и на недостаточное потребление глюкозы. Повышенный уровень свободных жирных кислот, обнаруживаемый при диабете 2 типа, также может играть роль в увеличении выработки глюкозы в печени (50).Кроме того, недавние данные свидетельствуют о важной роли почек в производстве глюкозы посредством глюконеогенеза, который не сдерживается при диабете 2 типа (58).

Терапия сахарного диабета 2 типа

Диета. Диетотерапия, хотя и важна для профилактики, а также лечения всех стадий диабета 2 типа, по-прежнему остается малоизученной и вызывает большие споры (59, 60). Когда ожирение сочетается с гипергликемией, как это наблюдается у большинства людей с диабетом 2 типа, снижение веса является основной целью диетической терапии (61–64).Традиционные рекомендации подчеркивают снижение общего содержания и содержания насыщенных жиров и замену сложными углеводами до 50–55% диетических калорий. У пациентов с диабетом 2 типа такая диета может вызвать выраженную постпрандиальную гипергликемию. Поскольку скорость абсорбции глюкозы у пациентов сильно различается, критически важное значение приобретают пристальное внимание к мониторингу уровня глюкозы после приема пищи и добавление в рацион пищевых волокон с высоким содержанием клетчатки. Более того, поскольку гликемический ответ диеты также зависит от текстуры и содержания других пищевых продуктов в рационе, а также от скорости перистальтики кишечника, следует учитывать диету, а также стадию и продолжительность диабета 2 типа. в индивидуальном порядке (59, 65, 66).

Упражнение. Было показано, что упражнения полезны для предотвращения начала сахарного диабета 2 типа, а также для улучшения контроля уровня глюкозы в результате повышенной чувствительности к инсулину (67–70). Уменьшение внутрибрюшного жира, увеличение инсулиночувствительных переносчиков глюкозы (GLUT-4) в мышцах, усиление кровотока к инсулиночувствительным тканям и снижение уровня свободных жирных кислот, по-видимому, являются механизмами, с помощью которых упражнения восстанавливают чувствительность к инсулину (71).Кроме того, упражнения дают дополнительные преимущества в виде снижения артериального давления, улучшения работы миокарда и снижения уровня триглицеридов в сыворотке крови при одновременном повышении уровня холестерина липопротеинов высокой плотности.

Фармакотерапия сахарного диабета 2 типа

Современные терапевтические агенты, доступные для лечения сахарного диабета 2 типа, включают сульфонилмочевины и родственные соединения, бигуаниды, тиазолидендионы, ингибиторы α-глюкозидазы и инсулин (таблица 1). Кроме того, скоро станут доступны несколько других классов терапевтических агентов.Рациональный подход состоял бы в том, чтобы начать с агентов, особенно подходящих для стадии и характера заболевания, с переходом, если необходимо, к комбинированной терапии. Для улучшения показателей глюкозы при минимизации побочных эффектов следует выбирать фармакологические агенты, действующие посредством различных механизмов действия.

Таблица 1.

Пероральные препараты, используемые при лечении сахарного диабета 2 типа

Класс . Механизм действия . Показания .
Сульфонилмочевины и репаглинид Повышение секреции инсулина Инсулинопения
Бигуаниды Снижение глюонеогенеза в печени Ожирение + инсулинорезистентность
Снижение периферической резистентности 75 Снижение периферической инсулинорезистентности Инсулинорезистентность
Снижение жирных кислот
Ингибиторы α-глюкозидазы Медленное всасывание углеводов Постпрандиальная гипергликемия
Класс .
Механизм действия . Показания .
Сульфонилмочевины и репаглинид Повышение секреции инсулина Инсулинопения
Бигуаниды Снижение глюонеогенеза в печени Ожирение + инсулинорезистентность
Снижение периферической резистентности 75 Снижение периферической инсулинорезистентности Инсулинорезистентность
Снижение жирных кислот
Ингибиторы α-глюкозидазы Медленное всасывание углеводов Постпрандиальная гипергликемия
Таблица 1.

Пероральные препараты, используемые при сахарном диабете 2 типа

Класс . Механизм действия . Показания .
Сульфонилмочевины и репаглинид Повышение секреции инсулина Инсулинопения
Бигуаниды Снижение глюонеогенеза в печени Ожирение + инсулинорезистентность
Снижение периферической резистентности 75 Снижение периферической инсулинорезистентности Инсулинорезистентность
Снижение жирных кислот
Ингибиторы α-глюкозидазы Медленное всасывание углеводов Постпрандиальная гипергликемия
Класс .
Механизм действия . Показания .
Сульфонилмочевины и репаглинид Повышение секреции инсулина Инсулинопения
Бигуаниды Снижение глюонеогенеза в печени Ожирение + инсулинорезистентность
Снижение периферической резистентности 75 Снижение периферической инсулинорезистентности Инсулинорезистентность
Снижение жирных кислот
Ингибиторы α-глюкозидазы Медленное всасывание углеводов Постпрандиальная гипергликемия

Сульфонилмочевины используются для лечения диабета 2 типа с 1942 г., и для их гипогликемического эффекта требуются функциональные β-клетки поджелудочной железы (22, 73). Все доступные в настоящее время сульфонилмочевины связываются со специфическими рецепторами β-клеток, что приводит к закрытию калиевых АТФ-каналов. В результате открываются кальциевые каналы, что приводит к увеличению цитопластического кальция, который стимулирует высвобождение инсулина (74). Более новый препарат сульфонилмочевины, глимиперид, вводимый в дозах 1, 4 или 8 мг препрандиально, по-видимому, имеет более быстрое начало, чем предыдущие препараты сульфонилмочевины (как глибурид, так и глипизид), и, следовательно, менее риск гипогликемии (75).В меньшей степени, чем введение инсулина, сульфонилмочевины через эндогенную гиперинсулинемию вызывают склонность к гипогликемии и увеличению веса (76). По-прежнему спорным остается влияние сульфонилмочевины на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — наблюдение, впервые описанное Университетской группой по диабету (77). Из-за вариабельности исходных данных и последующих исследований, которые не смогли подтвердить это наблюдение, сульфонилмочевина не считалась потенциалом сердечно-сосудистого риска у пациентов с диабетом (78).Однако более новые данные показали, что сульфонилмочевины, за исключением глимиперида, блокируют сосудорасширяющий ответ на ишемию у животных, тем самым потенциально увеличивая сердечно-сосудистый риск. В настоящее время остается без ответа вопрос об использовании сульфонилмочевины при сердечной смертности у людей (79, 80). В контексте нашего растущего понимания патогенеза диабета 2 типа сульфонилмочевины были бы наиболее подходящими для тех пациентов, у которых гипоинсулинемия является преобладающей причиной гипергликемии.Эти пациенты обычно худощавы, с более низким базальным и постпрандиальным уровнями инсулина. Кроме того, согласно недавнему исследованию в Соединенном Королевстве, эти пациенты, как правило, моложе (возраст <46 лет) и с большей вероятностью нуждаются в инсулиновой терапии (81).

Репаглинид — новый агент, который связывается с β-клетками поджелудочной железы и стимулирует высвобождение инсулина. Он структурно отличается от сульфонилмочевины и связывается с рецептором несульфонилмочевины (82). Препарат принимается заранее, имеет быстрое начало и ограниченную продолжительность действия, что может снизить частоту увеличения веса и эпизодов гипогликемии.Ограниченные опубликованные клинические данные демонстрируют эффективность, аналогичную эффективности сульфонилмочевины; Как и в случае с сульфонилмочевиной, репаглинид показывает дополнительные преимущества при приеме с метформином (82, 83).

Бигуаниды. После изъятия бигуанида, фенформина, с рынка США в 1975 году, бигуанид второго поколения, метформин, был представлен и широко распространен в Западной Европе, Канаде и Мексике. С частотой лактоацидоза, составляющей 1/10 от частоты исходного соединения, и высоким показателем безопасности и эффективности, препарат был осторожно представлен на американском рынке в 1995 году.

Снижение уровня глюкозы под действием препарата происходит в основном за счет снижения продукции глюкозы в печени и, в меньшей степени, за счет снижения периферической инсулинорезистентности. Препарат действует, вызывая перемещение переносчиков глюкозы из микросомальной фракции на плазматическую мембрану печеночных и мышечных клеток. Он не стимулирует высвобождение инсулина и не вызывает гипогликемию при приеме отдельно (84). Более того, он не вызывает увеличения веса и улучшает липидный профиль, вызывая снижение общего уровня триглицеридов липопротеинов очень низкой плотности, общего холестерина и уровня холестерина очень низкой плотности, а также повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (85–90 ).Он идеально подходит для пациентов с ожирением и диабетом 2 типа, которые не реагируют только на диету и считаются инсулинорезистентными. При постепенном введении с шагом 500 или 850 мг до максимальной дозы 2000 мг в день снижение гемоглобина A 1c (HbA 1c ) до 2,0% (снижение среднего уровня глюкозы на 60 мг / дл) может можно ожидать. Он эффективен в качестве монотерапии или в комбинации с другими агентами, такими как стимуляторы секреции инсулина, другие лекарственные средства, повышающие чувствительность к инсулину, или ингибиторы абсорбции глюкозы.

Основным риском по-прежнему является лактоацидоз, который встречается с частотой 1/20 000 пациентов в год. Поскольку основной путь выведения препарата — через почки, его не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (креатинин ≥1,5 у мужчин; ≥1,4 у женщин), при заболеваниях печени или пациентам с ишемией тканей. . Кроме того, следует приостановить прием препарата в течение 48 ч после в / в введения контраста (91).

Тиазолидендионы

Этот новый класс противодиабетических средств исследуется с 1983 г. (92).На сегодняшний день единственным препаратом, выпущенным на рынок, является троглитазон, хотя сопутствующие препараты, включая пиоглитазон, энглитазон и BRL 49653, активно исследуются (93). Троглитазон отличается от других тиазолидендионов тем, что он содержит часть α-токоферола как часть своей структуры, которая также может обеспечивать некоторые антиоксидантные свойства (94).

Тиазолидендионы, по-видимому, действуют путем связывания с рецептором-γ активатора пролифератора пероксисом (95, 96). Этот ядерный рецептор влияет на дифференцировку фибробластов в адипоциты и снижает уровень свободных жирных кислот (95).Клинически его основным эффектом является снижение периферической инсулинорезистентности, хотя при более высоких дозах он также может снижать продукцию глюкозы в печени (15, 97). Хотя троглитазон и метформин действуют в другом месте, чем метформин, они, по-видимому, действуют как сенсибилизаторы инсулина, и для их действия требуется присутствие инсулина (98, 99). В отличие от метформина, эффекты троглитазона могут прогрессировать с течением времени, и его полная гипогликемическая активность может быть достигнута только через 12 недель терапии (100).При введении в дозах 200–600 мг в день можно ожидать максимального снижения HbA 1c на 1,5% (45 мг / дл), когда препарат вводится отдельно. В то время как метформин обычно улучшает гликемический контроль более чем у 90% пациентов, ответ на троглитазон обычно наблюдается примерно у 60% пациентов (98). Повышенный уровень С-пептида может помочь предсказать положительный ответ на любой препарат, а поскольку метформин и троглитазон действуют на разных участках, восстанавливая чувствительность к инсулину, дальнейшее улучшение наблюдается при использовании двух препаратов в комбинации (101).Более того, поскольку инсулинорезистентность неизменно сопровождается относительной недостаточностью инсулина, эффективность использования метформина или троглитазона может быть увеличена, когда один или оба препарата назначаются вместе со средством, усиливающим секрецию инсулина. Троглитазон может вызывать периферический отек или дилюционную анемию, что ограничивает его применение при почечной недостаточности. Однако главная проблема препарата — это его гепатотоксичность. Заболевание встречается у 2% пациентов, оно регистрируется уже через 35 дней и уже через 8 месяцев после начала терапии.Следовательно, измерение трансаминаз и билирубина ежемесячно в течение первых 8 месяцев терапии и каждые 2 месяца после этого в течение первого года терапии является обязательным. Раннее обнаружение неизменно приводит к отмене гепатотоксичности (102, 103).

Ингибиторы α-глюкозидазы

Члены этого класса действуют, замедляя всасывание углеводов из кишечника и тем самым минимизируя постпрандиальное повышение уровня глюкозы в крови (104). Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта требуют постепенного увеличения дозировки в течение нескольких недель или месяцев после начала терапии.Серьезные побочные реакции возникают редко, и с помощью этой терапии можно свести к минимуму прибавку в весе. Акарбоза, агент этого класса, применяемый в клинической практике, может быть добавлена ​​к большинству других доступных методов лечения (105).

Инсулин

Инсулинотерапия показана при лечении диабета 2 типа для начальной терапии тяжелой гипергликемии, после неэффективности пероральных препаратов или во время периоперационных или других острых гипергликемических состояний. Инсулин использовался в нескольких комбинациях при диабете 2 типа, и новые аналоги инсулина проходят клинические испытания (106).Первым доступным аналогом инсулина является инсулин лизпро, представляющий собой модификацию обычного человеческого инсулина с двумя аминокислотами. Инсулин Lispro не образует агрегатов при подкожном введении, что позволяет ему иметь более быстрое начало и более короткую продолжительность действия, чем обычный инсулин (107). Хотя эти свойства могут помочь минимизировать постпрандиальное повышение уровня глюкозы и снизить риск поздней гипогликемии (108), использование инсулина при диабете 2 типа связано с теоретическими, а также практическими проблемами.Инсулинотерапия может вызвать дальнейшее увеличение веса у страдающих ожирением диабетиков 2-го типа и повысить риск гипогликемии (хотя и реже, чем при диабете 1-го типа) (109). Кроме того, периферическая гиперинсулинемия, достигаемая при терапии экзогенным инсулином, может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (110–112).

Комбинированная терапия

Большинство доступных агентов были использованы в комбинации для лечения диабета 2 типа. Хотя многие комбинации еще не одобрены для использования, рациональный выбор для комбинированной терапии будет включать агент, повышающий уровень инсулина, и агент, повышающий чувствительность к инсулину и снижающий выработку глюкозы.Эта комбинация агентов, по-видимому, исправляет большинство патофизиологических дефектов, обнаруживаемых у людей с диабетом 2 типа.

Исследовательские методы лечения

Хорошо известно, что пероральная глюкозная нагрузка вызывает больший инсулиновый ответ, чем глюкоза, вводимая внутривенно (113). Одним из кишечных полипептидов, ответственных за это наблюдение, является глюкагоноподобный пептид (GLP-1) (114). При парентеральном введении или через слизистую оболочку щеки GLP-1 снижает уровень глюкозы, снижает уровень глюкагона и задерживает опорожнение желудка (115–117).Его роль в качестве дополнительного лечения диабета 2 типа в настоящее время изучается. Осторожность при его применении будет необходима пациентам с гастропарезом.

Амилин представляет собой пептид β-клеток, секретируемый вместе с инсулином. Обнаружено, что он отсутствует или заметно снижен при диабете 1 типа (118), его присутствие при диабете 2 типа зависит от состояния функции β-клеток. При парентеральном введении он, по-видимому, снижает уровень глюкагона и задерживает опорожнение желудка, тем самым облегчая действие инсулина (119, 120).Это также потребует осторожности при использовании у пациентов с гастропарезом.

Уровни инсулиноподобного фактора роста I (IGF-I) снижаются с возрастом параллельно со снижением чувствительности к инсулину (121). Хотя причинно-следственная связь не установлена, введение IGF-I может вызвать умеренное улучшение чувствительности к инсулину (121). Его потенциальная польза должна быть сбалансирована с необходимостью парентерального введения, расходами и теоретической возможностью усугубить сосудистые осложнения, особенно ретинопатию (122).Из-за этих опасений испытания IGF-I были временно прекращены.

Терапевтическая парадигма и выводы

Любой подход к лечению диабета 2 типа должен сочетать обучение, диету, упражнения и управление множественными факторами риска. Важен контроль гипертонии и дислипидемии. Артериальное давление менее 130/85 мм / рт.ст. и уровень холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 130 мг / дл (холестерин липопротеинов низкой плотности <100 мг / дл при наличии ишемической болезни сердца) являются рекомендуемым стандартом лечения (123).Рекомендуемый уровень гликемического контроля зависит от возраста, образования и факторов риска. У здоровых людей рекомендуется нормализация уровня гликозилированного гемоглобина (124), и во всех случаях уровень HbA 1c выше 8,0% требует терапевтического вмешательства. У тех пациентов, у которых инсулинопения является вероятной причиной гипергликемии, проявляющейся безжировой массой тела, более молодым возрастом и повышенной чувствительностью к инсулину, предпочтение отдается сульфонилмочевине или другому стимулятору секреции β-клеток, тогда как тем пациентам, которые, вероятно, будут резистентными к инсулину с сопутствующими факторами гипертония, гиперлипидемия и ожирение с большей вероятностью будут реагировать на инсулино-сенсибилизирующий агент, метформин или троглитазон.Если значения HbA 1c продолжают превышать 8%, может быть добавлен второй агент, либо усилитель секреции, либо другой агент, повышающий чувствительность к инсулину, в зависимости от характеристик пациента, и если постпрандиальная гипергликемия сохраняется, может быть добавлен ингибитор α-глюкозидазы. В конечном итоге, инсулинотерапия может стать необходимой либо на ранней стадии заболевания для установления контроля, либо позже, когда наступит отказ β-клеток (2). Добавление инсулина перед сном к сульфонилмочевине может предложить некоторую временную защиту, и предварительные исследования с инсулином и инсулино-сенсибилизирующими препаратами показали многообещающие результаты в отсрочке отказа β-клеток (99).Еще предстоит определить, принесут ли такие комбинации долгосрочную пользу.

Всего за несколько лет в Соединенных Штатах фармакотерапия гипергликемии значительно расширилась, что позволяет контролировать многих пациентов, у которых диабет ранее лечился только инсулином, с помощью пероральных препаратов. Однако многое еще предстоит узнать. Новые методы лечения будут продолжать развиваться по мере того, как понимание молекулярных механизмов еще больше расширяет наш терапевтический горизонт. Однако теперь мы должны активно пытаться диагностировать всех людей с диабетом 2 типа на более ранней стадии и начинать лечение, чтобы минимизировать бремя осложнений, связанных с диабетом.Существенную роль в достижении этой цели будут играть диабетологи и эндокринологи.

1

Harris

MI

,

Couric

CC

,

Reiber

G

,

Boyko

E

,

Stern

M

,

eds

1995

Диабет в Америке, 2-е изд.

Вашингтон, округ Колумбия

:

Типография в США; Публикация NIH 95–1468.

2

Роман

SH

, Harris MI.

1997

Управление диабетом с точки зрения общественного здравоохранения.

Endocrinal Metab Clin North Am

.

26

:

443

—

447

.3

Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям.

1993

Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета.

N Engl J Med

.

329

:

683

—

689

.4

U.K. Группа перспективных исследований диабета.

1998

Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).

Ланцет

.

352

:

837

—

853

,5

Группа перспективного исследования диабета в Великобритании.

1998

Влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью метформина на осложнения у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34).

Ланцет

.

352

:

854

—

865

,6

U.K. Prospective Diabetes Study Group.

1998

Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа (UKPDS 38).

Br Med J

.

317

:

703

—

713

,7

Wingard

DL

,

Barrett-Connor

E

.

1995

Болезни сердца и диабет.В: Harris MI, Couric CC, Reiber G, Boyko E, Stern M, Bennet P, ред.

Диабет в Америке, 2-е изд. Вашингтон, округ Колумбия,

:

Типография в США; Публикация NIH 95–1468; 429.

8

Pyorala

K

,

Pedersen

TR

,

Kjekshus

J

, et al.

1997

Снижение холестерина с помощью симвастатина улучшает прогноз больных сахарным диабетом с ишемической болезнью сердца. Подгрупповой анализ Скандинавского исследования выживаемости симвастатина (4S).

Уход за диабетом

.

20

:

614

—

620

,9

Eisenberg DA.

1998

Снижение холестерина при лечении ишемической болезни сердца: клинические последствия недавних исследований.

Am J Med

.

104

:

2

S – 5S.10

Koskinen

P

,

Manttari

M

,

Manninen

V

,

Huttunen

JK

000 Fenrick

JK

, .

1992

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с NIDDM в исследовании сердца в Хельсинки.

Уход за диабетом

.

15

:

820

—

825

.11

Mahler RJ.

1990

Диабет и гипертония.

Horm Metab Res

.

22

:

599

—

607

.12

Американская диабетическая ассоциация.

1997

Отчет экспертной комиссии по диагностике и классификации сахарного диабета.

Уход за диабетом

.

20

:

1183

—

1197

,13

Knowler

WC

,

Sartor

G

,

Melander

A

, Scherten B. субисследование лечения толбутамидом.

Диабетология

.

40

:

680

—

686

,14

Альберти КГММ.

1996

Клинические последствия нарушения толерантности к глюкозе.

Диабетическая медицина

.

13

:

927

—

937

,15

Antonucci

T

,

Whitcomb

R

,

McClain

R

, Lockwood D.

1998

Нарушение толерантности к глюкозе в результате лечения с тиазолидиндионом троглитазоном.

Уход за диабетом

.

20

:

188

—

193

.16

Reaven GM.

1998

Роль инсулинорезистентности в заболеваниях человека.

Диабет

.

37

:

1595

—

1607

,17

Олефский

JM

.

1989

Патогенез инсулинозависимого диабета (тип 2). В: DeGroot LJ, Besser GM, Cahill JC, ред.

Эндокринология, 2-е изд. Филадельфия

:

Сондерс; 1369–1388.

18

Ward

WK

,

Beard

JC

, Porte D.

1986

Клинические аспекты функции островковых В-клеток при инсулинозависимом сахарном диабете.

Diabetes Metab Ред.

.

2

:

297

—

313

,19

Leahy JL.

1991

Естественная история дисфункции B-клеток при NIDDM.

Уход за диабетом

.

13

:

992

—

1010

.20

Porte D.

1991

В-клетки при сахарном диабете 2 типа.

Диабет

.

40

:

166

—

180

,21

Luz

L

,

DeFronzo

RA

.

1989

Влияние потери секреции инсулина первой фазы на производство глюкозы в печени и утилизацию глюкозы в тканях у людей

.

Am J Physiol.

257

:

E241

—

E246

.22

Groop

LC

,

Ratheiser

K

,

Luzi

L

и др.

1991

Влияние сульфонилмочевины на стимулированную глюкозой секрецию инсулина у здоровых и инсулинозависимых субъектов с диабетом: исследование зависимости от дозы.

Акта Диабетол

.

28

:

162

—

168

.23

Malaisse W.

1996

Метаболическая сигнализация секреции инсулина.

Диабет Ред.

.

4

:

145

—

159

.24

Porte

D

, Kahn SE.

1989

Гиперпроинсулинемия и амилоид при NIDDM: ключи к этиологии дисфункции островковых В-клеток?

Диабет

.

38

:

1333

—

1336

.25

O’Rahilly

S

,

Turner

RC

, Matthews DR.

1988

Нарушение пульсирующей секреции инсулина у родственников пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом.

N Engl J Med

.

318

:

1225

—

1230

.26

Eriksson

J

,

Fransilla-Kallunki

A

,

Ekstrand

A

и др.

1995

Ранние метаболические нарушения у лиц с повышенным риском инсулинозависимого сахарного диабета.

N Engl Med

.

321

:

690

—

698

.27

Vaag

A

,

Henriksen

JE

,

Mabsbad

S

,

Holm

N

Holm

Holm

Секреция инсулина, действие инсулина и выработка глюкозы в печени у однояйцевых близнецов, несовместимых с инсулинозависимым сахарным диабетом.

Дж Клин Инвест

.

95

:

690

—

698

.28

Warram

JH

,

Martin

BC

,

Krolewski

AS

,

Soeldner

JS

, Kahn CR.

1990

Низкая скорость удаления глюкозы и гиперинсулинемия предшествуют развитию диабета 2 типа у потомков диабетических родителей.

Энн Интерн Мед

.

113

:

909

—

915

,29

Beck-Nielsen

H

, Grop LC.

1994

Метаболическая и генетическая характеристика преддиабетических состояний.

Дж Клин Инвест

.

94

:

1714

—

1721

.30

Groop

LC

, Bottazo GF.

1986

Генетическая предрасположенность к инсулиннезависимому сахарному диабету.

Диабет

.

35

:

237

—

241

.31

Николлс

JSD

,

Chan

SP

,

Ali

K

,

Beard

RWhorst

RWhorst

1995

Секреция и чувствительность к инсулину у женщин, соответствующих критериям ВОЗ для гестационного сахарного диабета.

Диабет Мед

.

12

:

56

—

60

.32

Matchinsky F. Liang

Y

,

Kesavan

P

, et al.

1993

Глюкокиназа как сенсор глюкозы В-клетками поджелудочной железы и ген диабета.

Дж Клин Инвест

.

92

:

2092

—

2098

.33

Бирн

MM

,

Sturis

J

,

Clement

K

и др.

1994

Нарушения секреции инсулина у субъектов с гипергликемией из-за мутаций глюкокиназы.

Дж Клин Инвест

.

93

:

1120

—

1130

. 34

Крушинская

Y

, Олефский Ю.М.

1996

Клеточный и молекулярный механизм инсулиннезависимого сахарного диабета.

Дж Инвест Мед

.

44

:

413

—

428

.35

Jeng

CY

,

Hollenbeck

CB

,

Wu

MS

и др.

1989

Как глибенкламид снижает концентрацию глюкозы у пациентов с диабетом 2 типа?

Диабет Мед

.

6

:

303

—

308

,36

Ялоу

RS

, Berson SA.

1960

Иммуноанализ эндогенного инсулина плазмы у человека.

Дж Клин Инвест

.

39

:

1157

—

1162

0,37

Ферраннини Э.

1998

Инсулинорезистентность против Дефицит инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете: проблемы и перспективы.

Endocr Ред.

.

19

:

477

—

490

,38

Герих Дж.

1998

Генетическая основа сахарного диабета 2 типа: нарушение секреции инсулина против нарушение чувствительности к инсулину.

Endocr Ред.

.

19

:

491

—

503

.39

DeFronzo

RA

,

Binder

C

,

Wahren

J

,

Felig

000

P

O.

1981

Чувствительность секреции инсулина к подавлению обратной связи при гиперинсулинемии.

Acta Endocrinol (Копен)

.

98

:

81

—

84

.40

Del Prato

S

,

Leonetti

F

,

Simonson

DC

,

Sheehan

P

,

Matsuda

M

, DeFronzo RA.

1994

Влияние устойчивой физиологической гиперинсулинемии и гипергликемии на секрецию инсулина и чувствительность к инсулину у человека.

Диабетология

.

37

:

1025

—

1035

.41

Унгер

RH

, Grundy S.

1985

Гипергликемия как индуктор, а также как следствие нарушения функции островковых клеток и инсулинорезистентности: значение для лечения диабета.

Диабетология

.

28

:

119

—

125

.42

Fink

RI

,

Wallace

P

,

Brechtel

G

, Olefsky JM.

1992

Доказательства того, что транспорт глюкозы ограничивает скорость поглощения глюкозы in vivo.

Метаболизм

.

41

:

897

—

902

.43

Ики-Ярвинен Х.

1992

Токсичность глюкозы.

Endocr Ред.

.

13

:

415

—

431

.44

Arner

P

,

Pollace

T

, Lithell H.

1991

Сахарный диабет 2 типа (инсулинозависимый) различной этиологии люди с ожирением и без ожирения.

Диабетология

.

34

:

483

—

487

.45

Киссеба

A

,

Freedman

D

, Peiris A.

1989

Риск ожирения для здоровья.

Med Clin North Am

.

73

:

111

—

138

.46

Бьорнтоп П.

1988

Абдоминальное ожирение и развитие инсулиннезависимого сахарного диабета.

Diabetes Metab Ред.

.

4

:

615

—

622

.47

Carey,

D

,

Jenkins

A

,

Campbell

L

,

Freund

J

, Chisholm D.

1996

Абдоминальный жир и инсулинорезистентность в норме. прямые измерения показывают сильную взаимосвязь между пациентами как с низким, так и с высоким риском NIDDM.

Диабет

.

45

:

633

—

638

.48

Ferrannini

E

,

Stern

MP

.

1995

Первичная инсулинорезистентность: синдром риска. В: Лесли RDG, Роббинс, округ Колумбия, ред. Диабет: клиническая наука на практике.

Кембридж

:

Издательство Кембриджского университета; 200–220.

49

Nabulsi

AA

,

Folsom

AR

,

Heiss

G

,

Weir

SS

,

Chambless

LE

,

Wads

1995

Гиперинсулинемия натощак и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, не страдающих диабетом: более сильная взаимосвязь между худой и низкой массой тела.тучные субъекты.

Метаболизм

.

44

:

914

—

922

.50

Charles

MA

,

Eschwege

E

,

Thibult

N

и др.

1997

Роль неэтерифицированных жирных кислот в ухудшении толерантности к глюкозе у субъектов европеоидной расы: результаты проспективного исследования в Париже.

Диабетология

.

40

:

1101

—

1106

.51

Fagan

TC

, Deedwania PC.

1998

Сердечно-сосудистый дисметаболический синдром.

Am J Med

.

105

:

775

—

825

.52

Мерин

SV

,

Goldham

N

,

Nithbyananthan

R

,

Anyaoku

V

1995

Инсулинорезистентность в отношении липолиза у недиабетических родственников европейских пациентов с диабетом 2 типа.

Диабет Мед

.

12

:

66

—

73

.53

Gulli

G

,

Ferrannini

ETL

,

Stern

M

,

Haffner

Demon

,

Sron

Метаболический профиль NIDDM полностью установлен у толерантных к глюкозе потомков двух мексиканско-американских родителей NIDDM.

Диабет

.

41

:

1575

—

1587

.54

Vaag

A

,

Henriksen

JE

, Beck-Nielsen H.

1992

Снижение инсулиновой активации гликогенсинтазы в скелетных мышцах молодых не страдающих ожирением кавказских родственников первой степени родства пациентов с не- инсулинозависимый сахарный диабет.

Дж Клин Инвест

.

89

:

782

—

788

.55

Handberg

A

,

Vaag

A

, Vinten J.

1993

Снижение активности тирозинкиназы в частично очищенных рецепторах инсулина из мышц молодых, не страдающих ожирением родственников первой степени родства пациентов с сахарным диабетом 2 типа (инсулинозависимый).

Диабетология

.

36

:

668

—

674

.56

Pimenta

W

,

Korytkowski

M

,

Mitrakou

A

и др.

1995

Дисфункция β-клеток поджелудочной железы как первичное генетическое поражение при NIDDM.

JAMA

.

273

:

1855

—

1861

.57

О’Рахилли

S

,

Turner

R

, Matthews D.

1988

Нарушенная пульсирующая секреция у родственников инсулина инсулинозависимый диабет.

N Engl J Med

.

318

:

1225

—

1230

.58

Штумволл

M

,

Meyer

C

,

Mitrakou

A

,

E Nadkarni V

.

1997

Производство и использование глюкозы почками: новые аспекты у человека.

Диабетология

.

40

:

749

—

757

.59

Генри

RR

,

Griver

K

.

1998

Диетотерапия сахарного диабета 2 типа. В: DeFronzo R, ed.

Современная терапия сахарного диабета. Чикаго

:

Ежегодник Мосби; 79.

60

Гранди С.М.

1991

Диетотерапия при сахарном диабете: есть ли лучшая диета?

Уход за диабетом

.

14

:

796

—

821

.61

Крыло RR.

1995

Использование низкокалорийной диеты при лечении лиц с ожирением и инсулинозависимым сахарным диабетом.

J Am Diet Assoc

.

95

:

569

—

572

,62

Генри

RR

, Gumbiner B.

1991

Преимущества и ограничения низкокалорийной диетической терапии при ожирении NIDDM.

Уход за диабетом

.

14

:

802

—

823

.63

Hanson

RL

,

Narayaan

KM

,

McConce

DR

и др.

1995

Скорость увеличения веса, колебания веса и частота NIDDM.

Диабет

.

44

:

261

—

266

.64

Albu

J

,

Konnarides

C

, Pi-Sunyer FX.

1995

Контроль веса: метаболические и сердечно-сосудистые эффекты.

Диабет Ред.

.

3

:

335

—

347

.65

Franz

MJ

,

Horton

ES

,

Bantle

JP

и др.

1994

Принципы питания при лечении диабета и связанных с ним осложнений.

Уход за диабетом

.

17

:

490

—

518

.66

Riccardi

G

, Rivellese AA.

1991

Влияние пищевых волокон и углеводов на метаболизм глюкозы и липопротеинов у пациентов с диабетом.

Диабетическая помощь

.

14

:

1115

—

1125

.67

Helmrich

SP

,

Ragland

DR

, Paffenberger RS.

1994

Профилактика инсулинового сахарного диабета с помощью физической активности.

Медико-спортивные упражнения

.

26

:

824

—

850

.68

Manson

JE

,

Rimm

EB

,

Stampfer

MJ

и др.

1991

Физическая активность и частота инсулинозависимого сахарного диабета у женщин.

Ланцет

.

338

:

774

—

778

0,69

Мартин

IK

, Варен Дж.

1993

Метаболизм глюкозы во время физических упражнений у пациентов с инсулинозависимым (тип 2) диабетом.

Adv Exp Med Biol

.

334

:

221

—

233

.70

Эриксонн

KF

, Линдгард Ф.

1991

Профилактика сахарного диабета 2 типа (инсулинозависимого) с помощью диеты и физических упражнений.

Диабетология

.

34

:

891

—

898

.71

Erisonn

J

,

Taimola

S

,

Eriksson

K

,

Parviainen

000

000 S,

U.

1997

Тренировки с отягощениями в лечении инсулиннезависимого сахарного диабета.

Int J Sports Med

.

18

:

242

—

246

.72

Schneider

SH

,

Morgado

A

.

1998

Упражнения по ведению сахарного диабета 2 типа. В: DeFronzo R, ed.

Современная терапия сахарного диабета. Чикаго

:

Ежегодник Мосби; 90–96.

73

Loubatieres A.

1957

Механизм действия гипогликемических сульфаниламидов: концепция, основанная на исследованиях на животных и людях.

Ann NY Acad Sci

.

71

:

192

—

206

.74

Pilipson

LH

, Steiner DF.

1995

Па-де-де или более: рецептор сульфонилмочевины и каналы K + .

Наука

.

268

:

372

—

373

0,75

Гейзен К.

1988

Специальная фармакология нового глимепирида сульфонилмочевины.

Лекарство Res

.

38

:

1120

—

1130

.76

Борона AD.

1994

Сравнение эффективности, частоты вторичных неудач и осложнений сульфонилмочевины.

J Осложнения диабета

.

8

:

201

—

203

.77

Meinert

CL

,

Knatterud

GL

,

Prout

TE

, Klmt CR.

1970

Исследование влияния гипогликемических средств на сосудистые осложнения у пациентов с диабетом во взрослом возрасте.

Диабет

.

19

:

787

—

791

,78

Feinstein AR.

1971

Клиническая биостатистика. VIII. Аналитическая оценка исследования University Group Diabetes Program (UGDP).

Clin Pharmacol Therapeut

.

12

:

167

—

170

.79

Leibowitz

G

, Cerasi E.

1996

Лечение пациентов с NIDDM с сердечно-сосудистыми заболеваниями сульфонилмочевиной: смешанное благо?

Диабетология

.

39

:

503

—

514

.80

Smits

P

, Thien T.

1995

Сердечно-сосудистые эффекты производных сульфонилмочевины. Что такое лечение NIDDM?

Диабетология

.

38

:

116

—

121

.81

Группа перспективных исследований диабета в Великобритании.

1995

Проспективное исследование диабета в Великобритании 16. Обзор 6-летней терапии диабета 2 типа: прогрессирующего заболевания.

Диабет

.

44

:

1249

—

1258

.82

Wolffenbutte

BHR

,

Nijst

L

,

Sels

JPJE

,

000 Pg

0002 Menhewler

Menhewler

Pg -Kruseman AC.

1993

Влияние нового перорального гипогликемического средства репаглинида на метаболический контроль у пациентов с NIDDM, принимающих сульфонилмочевину.

Eur J Clin Pharmacol

.

130

:

113

—

116

,83

Моисей Р., Слободнюк Р., Доннели Т. и др. 1997 Дополнительное лечение репаглинидом обеспечивает значительное улучшение гликемического контроля у пациентов с NIDDM, плохо контролируемых метформином. Сахарный диабет. 46 (Дополнение 1): 93A.

84

Малер Р.Дж.

1995

Метформин: действие и показания к применению при инсулинозависимом сахарном диабете.

Endocr Pract

.

1

:

418

—

422

.85

Кларк

BF

, Дункан LJP.

1968

Сравнение лечения хлорпропамидом и метформином на вес и ответ глюкозы крови при неконтролируемом диабете с ожирением.

Ланцет

.

1

:

123

—

126

.86

DeFronzo

RA

,

Ferrannini

E

,

Hendler

R

,

Felig

000 9000 P

P

Регуляция внутреннего и периферического поглощения глюкозы инсулином и гипергликемия у человека.

Диабет

.

32

:

35

—

45

.87

Wu

MS

,

Johnston

P

,

Sheu

WHH

и др.

1990

Влияние метформина на метаболизм углеводов и липопротеинов у пациентов с NIDDM.

Уход за диабетом

.

13

:

1

—

8

.88

Capretti

L

,

Bonora

E

,

Cosrelli

C

, Butterini U.

1982

Комбинированная терапия сульфонилмочевиной и бигуанидом при инсулиннезависимом диабете метаболические эффекты глибенкламида, метформина и фенформина у пациентов с впервые диагностированным ожирением.

Curr Med Res Opin

.

7

:

677

—

683

.89

Бейли

CJ

, Тернер RC.

1996

Метформин.

N Engl Med

.

334

:

574

—

579

.90

Дэвидсон

МБ

, Питерс А.Л.

1997

Обзор метформина в лечении сахарного диабета 2 типа.

Am J Med

.

102

:

99

—

110

.91

Gan

SC

,

Barr

J

,

Arieff

AI

, Pearl RG.

1992

Бигуанид-ассоциированный лактоацидоз.

Arch Intern Med

.

152

:

2333

—

2336

.92

Fujita

T

,

Sugiyama

Y

,

Taketami

S

и др.

1983

Снижение инсулинорезистентности у тучных и / или диабетических животных с помощью 3–4- (1-метилциклогексилметокси) бензилтиазолидин 2,4-диона (ADD-3870, U-63, 287, циглитазон), a новое противодиабетическое средство.

Диабет

.

32

:

804

–

810

,93

Генри Р.Р.

1997

Тиазолидиндионы.

Endocrinol Metab Clin North Am

.

26

:

553

—

573

.94

Йошиока

T

,

Fujita

T

,

Канай

T

и др.

1989

Исследования затрудненных фенолов и аналогов. Гиполипидемические и гипогликемические средства со способностью ингибировать перекисное окисление липидов.

J Med Chem

.

32

:

421

—

428

.95

Spiegelman BM.

1998

PPAR-γ: адипогенный регулятор и тиазолидиндионовый рецептор.

Диабет

.

47

:

507

—

514

.96

Lehman

JM

,

Moore

LB

,

Smith-Oliver

TA

,

WO0003000

, TM

Wilkison

, Kliewer SA.

1995

Антидиабетический тиазолидиндион является лигандом с высоким сродством к рецептору γ, активируемому пролифератором пероксисом.

Дж. Биол. Хим.

.

270

:

12953

—

12956

.97

Nolan

JJ

,

Ludvik

B

,

Beerdsen

P

,

O0003

J. Улучшение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности у пациентов с ожирением, получавших троглитазон.

N Engl J Med

.

331

:

1188

—

1193

.98

Saltiel

AR

, Olefsky JM. Тиазолидиндионы в лечении инсулинорезистентности и диабета 2 типа. Диабет

1996

:

45

; 1661–1669,99

Schwartz

S

,

Roskin

P

,

Fonseca

V

, Graveline JF.

1998

Эффект троглитазона у леченных инсулином пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

N Engl J Med

.

338

:

861

—

866

.100

Кумар

S

,

Boulton

AJM

,

Beck-Nielsen

H

и др.

1996

Троглитазон, усилитель действия инсулина, улучшает метаболический контроль у пациентов с NIDDM.

Диабетология

.

39

:

701

—

709

.101

Inzucchi

SE

,

Maggs

DG

,

Spollett

GR

и др.

1998

Эффективность и метаболические эффекты метформина и троглитазона при сахарном диабете 2 типа.

N Engl J Med

.

338

:

867

—

872

.102

Уоткинс

PB

, Whitcomb RW.

1983

Печеночная дисфункция, связанная с троглитазоном.

N Engl J Med

.

338

:

916

—

917

.103

Имура Х.

1998

Новый противодиабетический препарат, троглитазон.Повод для надежды и беспокойства.

N Engl J Med

.

338

:

908

—

909

.104

Coniff

RF

,

Seaton

TB

,

Shapiro

JA

и др.

1995

Уменьшение гликозилированного гемоглобина и постпрандиальной гипергликемии акарбозой у пациентов с NIDDM.

Уход за диабетом

.

18

:

817

—

820

.105

Lebovitz HE.

1997

Ингибиторы α-глюкозидазы.

Endocrinol Metab Clin North Am

.

26

:

539

—

551

.106

Burge

MR

, Schade DS.

1997

Инсулины.

Endocrinol Metab Clin North Am

.

26

:

575

—

598

.107

Holleman

F

, Hoekstra JBL.

1997

Инсулин Лиспро.

N Engl J Med

.

337

:

176

—

183

.108

Howey

DC

,

Bowsher

RR

,

Brunelle

RL

и др.

1994

(Lys (B28) Pro (B29)) человеческий инсулин: быстро абсорбируемый аналог человеческого инсулина.

Диабет

.

43

:

396

—

402

.109

Дагого-Джек

S

, Сантьяго СП.

1997

Патофизиология диабета 2 типа и механизмы действия терапевтических вмешательств.

Arch Intern Med

.

157

:

1802

—

1817

.110

Despres JP.

1996

Ламарш Б., Мориж П. и др. Гиперинсулинемия как независимый фактор риска ишемической болезни сердца.

N Engl J Med

.

334

:

952

—

957

.111

Genuth S.

1996

Введение экзогенного инсулина и сердечно-сосудистый риск при NIDDM и IDDM.

Энн Интерн Мед

.

124

:

104

—

109

.112

Wingard

DL

,

Barret-Connor

EL

, Ferrara A.

1995

Действительно ли инсулин является фактором риска сердечных заболеваний?

Уход за диабетом

.

18

:

1299

—

1304

.113

Макинтайр

N

,

Холдсворт

CD

, Тернер Д.С.

1965

Кишечные факторы в контроле секреции инсулина.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

25

:

1317

–

1324

.114

D’Alession

DA

,

Prigeon

RL

, Ensinck JW.

1995

Энтеральное увеличение распределения глюкозы за счет как инсулинозависимых, так и инсулиннезависимых процессов. Физиологическая роль глюкагоноподобного пептида 1.

Диабет

.

44

:

1433

—

1437

. 115

Goke

B

, Бирн MM.

1996

Исследования на людях с глюкагоноподобным пептидом-1: потенциал кишечного гормона для клинического использования.

Диабетическая медицина

.

13

:

855

—

860

.116

Komatsu

R

,

Matsuyama

T

,

Namba

M

и др.

1989

Глюкагоностатическое и инсулинотропное действие глюкагоноподобного пептида 1- (7–36) амида.

Диабет

.

38

:

902

—

905

.117

Друкер DJ.

1998

Глюкагоноподобные пептиды.

Диабет

.

47

:

159

—

168

.118

Найхольм

B

,

Орсков

L

,

Hove

K

и др.

1997

Аналог амилина прамлинтид снижает уровень глюкозы и глюкагона в плазме после приема пищи при ИЗСД.

Диабет

.

46

:

33

A.119

Schmitz O, Nyholm B, Orskov L, Gravholt C, Moller N.1997 Влияние амилина и агониста амилина прамлинтида на метаболизм глюкозы. Diabetic Med. 14 (Дополнение): S19 – S23.

120

Колтерман О.Г. 1997 Амилин и гликемическая регуляция: возможная роль аналога амилина человека прамлинтида. Diabetic Med. 14 (Дополнение): S35 – S38.

121

Dunger

DB

, Acerini CL.

1997

Имеет ли рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста-1 роль в лечении диабета?

Диабетическая медицина

.

14

:

723

—

731

.122

Acerini

CL

,

Patton

CM

,

Savage

MO

,

Kernell

A

A West БД.

1997

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование человеческого рекомбинантного инсулиноподобного фактора роста 1 в сочетании с интенсивной инсулиновой терапией у подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом.

Ланцет

.

350

:

1199

—

1204

.123

Американская диабетическая ассоциация. 1998 г. Стандарты медицинской помощи больным сахарным диабетом. Уход за диабетом. 21 (Дополнение): S23 – S31.

124

Gaster

B

, Hirsch IB.

1998

Эффекты улучшения гликемического контроля при осложнениях диабета 2 типа.

Arch Intern Med

.

158

:

134

—

140

.

Авторские права © 1999, Общество эндокринологов

Что такое диабет 2 типа?

Диабет 2 типа — это распространенное метаболическое заболевание, которое развивается, когда организм не вырабатывает достаточно инсулина или когда инсулин не работает должным образом, что называется инсулинорезистентностью.Инсулин — это гормон, который стимулирует клетки поглощать глюкозу из крови для получения энергии.

В этом случае клетки не получают инструкции от инсулина для поглощения глюкозы из крови, что означает повышение уровня сахара в крови (это называется гипергликемией).

Обычно диабет 2 типа развивается у людей в возрасте 40 лет, хотя люди южноазиатского происхождения подвергаются повышенному риску заболевания и могут заболеть диабетом в возрасте от 25 лет. Это состояние также становится все более распространенным среди детей и подростков во всех группах населения.Диабет 2 типа часто развивается в результате избыточного веса, ожирения и недостаточной физической активности, а распространенность диабета во всем мире растет по мере того, как эти проблемы становятся все более распространенными.

На диабет 2 типа приходится примерно 90% всех случаев диабета (другой формой является диабет 1 типа), и подходы к лечению включают изменение образа жизни и прием лекарств.

Общие сведения о диабете 2 типа Играть

Типы диабета

Также известный как ювенильный диабет, диабет 1 типа обычно возникает в детстве или подростковом возрасте.При диабете 1 типа организм не вырабатывает инсулин. Пациентам необходимо давать гормон, поэтому это состояние также известно как инсулинозависимый сахарный диабет (IDDM).

Сахарный диабет 2 типа также называют инсулиннезависимым сахарным диабетом (NIDDM), поскольку его можно лечить с помощью изменения образа жизни и / или других лекарств, кроме инсулиновой терапии. Диабет 2 типа встречается значительно чаще, чем диабет 1 типа.

Симптомы диабета 2 типа

Повышенный уровень глюкозы в крови, наблюдаемый при диабете, в конечном итоге может повредить кровеносные сосуды, нервы и органы человека.Организм пытается удалить избыток глюкозы через мочеиспускание, и к наиболее распространенным симптомам диабета 2 типа относятся следующие:

  • Полидипсия (повышенная жажда)
  • Полифагия (усиление голода)
  • Полиурия (учащенное мочеиспускание), особенно ночью
  • Сильная усталость, потеря веса и внезапная потеря мышечной массы.

Некоторые из этих симптомов также наблюдаются при диабете 1 типа, но симптомы диабета 2 типа, как правило, развиваются более постепенно и могут проявиться через месяцы или годы.Из-за этого людям может быть труднее определить, что у них есть какое-либо заболевание, и часто люди страдали диабетом 2 типа в течение длительного времени, прежде чем он был окончательно диагностирован.

Факторы риска

Несколько факторов могут увеличить риск развития диабета. Примеры включают:

  • Избыточный вес или ожирение
  • Нездоровое питание
  • Обхват талии 31,5 дюйма или более у женщин
  • Обхват талии у мужчин более 37 дюймов
  • Низкий уровень физической активности
  • Повышенный холестерин
  • Высокое кровяное давление
  • Южноазиатская национальность
  • Курение

Семейная история диабета также увеличивает риск развития этого заболевания.Исследования показали, что дети из семей, в которых один из родителей страдает диабетом, имеют на 15% повышенный риск развития этого заболевания, а дети, рожденные от двух родителей с диабетом, имеют повышенный риск на 75%.

Осложнения диабета 2 типа

Высокий уровень глюкозы в крови, наблюдаемый при диабете, может повредить кровеносные сосуды, нервы и органы, что приведет к ряду потенциальных осложнений. Вот некоторые примеры осложнений, вызванных диабетом:

Болезнь сердца и инсульт

Постоянно высокий уровень глюкозы в крови может увеличить риск сужения кровеносных сосудов и их закупорки жировыми бляшками (атеросклероз).Это может нарушить приток крови к сердцу, вызывая стенокардию и, в некоторых случаях, сердечный приступ. Если поражены кровеносные сосуды, кровоснабжающие мозг, это может привести к инсульту.

Повреждение нервной системы

Избыток глюкозы в крови может повредить мелкие кровеносные сосуды в нервах, вызывая покалывание или боль в пальцах рук, ног и конечностей. Нервы, расположенные за пределами центральной нервной системы, также могут быть повреждены, что называется периферической невропатией. Если поражены нервы желудочно-кишечного тракта, это может вызвать рвоту, запор и диарею.

Диабетическая ретинопатия

Повреждение сетчатки может произойти, если крошечные сосуды в этом слое ткани заблокируются или начнут протекать. Затем свет не может должным образом проходить через сетчатку, что может вызвать потерю зрения.

Болезнь почек

Закупорка и утечка сосудов почек может повлиять на функцию почек. Обычно это происходит в результате высокого кровяного давления, и его регулирование является важной частью лечения диабета 2 типа.

Изъязвление стопы

Повреждение нерва стопы может означать, что небольшие порезы не прощупываются и не обрабатываются, что может привести к развитию язвы стопы.Это случается примерно с 10% людей с диабетом.

Профилактика, лечение и уход

Уровень сахара в крови следует регулярно контролировать, чтобы любые проблемы можно было обнаружить и лечить на ранней стадии. Лечение включает изменения образа жизни, такие как здоровое и сбалансированное питание и регулярные физические упражнения. Если одного изменения образа жизни недостаточно для регулирования уровня глюкозы в крови, могут быть назначены противодиабетические препараты в форме таблеток или инъекций. В некоторых случаях людям, страдающим диабетом 2 типа в течение многих лет, в конечном итоге назначают инъекции инсулина.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови, артериального давления и холестерина имеет важное значение для предотвращения осложнений диабета 2 типа. Люди с избыточным весом или ожирением, страдающие диабетом, часто значительно уменьшают выраженность своих симптомов, изменяя свой образ жизни.

Дополнительная литература

Фармакологическое лечение сахарного диабета 2 типа: доступные методы лечения

Резюме

Варианты лечения сахарного диабета 2 типа (СД2) множатся по мере того, как наше понимание основных патофизиологических дефектов увеличивается.Лечение должно быть направлено на множественные дефекты СД2 и следовать подходу, ориентированному на пациента, с учетом факторов, выходящих за рамки гликемического контроля, включая снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Американская ассоциация клинических эндокринологов / Американский колледж эндокринологии и Американская диабетическая ассоциация рекомендуют начальный подход, состоящий из изменения образа жизни и монотерапии, предпочтительно метформином. Выбор терапии определяется гликемической эффективностью, профилями безопасности, особенно влиянием на вес и риск гипогликемии, переносимостью, сопутствующими заболеваниями пациентов, способом введения, предпочтениями пациентов и стоимостью.Уравновешивание лечения гипергликемии с риском гипогликемии и рассмотрение влияния фармакотерапии на фигуру веса занимает видное место в американских рекомендациях по СД2, в то время как меньше внимания уделяется способности конкретных лекарств влиять на сердечно-сосудистые исходы. Вероятно, это связано с тем, что до недавнего времени не было доказано, что специфические сахароснижающие агенты влияют на кардиоренальные исходы. Исследование исходов сердечно-сосудистых заболеваний эмпаглифлозином у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа — удаление излишка глюкозы (EMPA-REG OUTCOME), исследование эффекта и действия лираглутида при диабете: оценка результатов сердечно-сосудистых исходов (LEADER) и исследование для оценки долгосрочных сердечно-сосудистых и других заболеваний Сложные результаты лечения семаглутидом у субъектов с диабетом 2 типа (SUSTAIN-6) недавно показали снижение общего сердечно-сосудистого риска при лечении эмпаглифлозином, лираглутидом и семаглутидом соответственно.Более того, эмпаглифлозин стал первым сахароснижающим средством, показанным для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с СД2 и установленным сердечно-сосудистым заболеванием. Результаты исследований сердечно-сосудистых исходов вызвали обновление стандартов лечения Американской диабетической ассоциации 2017 года, которые теперь рекомендуют рассматривать эмпаглифлозин или лираглутид для пациентов с субоптимально контролируемым длительным СД 2 типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, поскольку было показано, что эти агенты уменьшают сердечно-сосудистые заболевания. и смертность от всех причин при добавлении к стандартному лечению.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2017 Автор (ы). Опубликовано Elsevier Inc.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Новые разработки в лечении сахарного диабета 2 типа

Текущие классы лекарств, доступных для лечения СД2, включают бигуаниды, сульфонилмочевины, меглитиниды, тиазолидиндионы (TZD), Ингибиторы альфа-глюкозидазы, ингибиторы дипептидилпептидазы-IV (DPP-4), агонисты GLP-1, секвестранты желчных кислот, агонисты дофамина-2 и инсулин.Хотя эти агенты эффективны на начальном этапе, глюкозоснижающие эффекты обычно не сохраняются в течение длительного времени по мере прогрессирования дисфункции бета-клеток. Следовательно, необходимо разработать новые агенты, которые способны снижать уровень глюкозы в долгосрочной перспективе, не вызывая гипогликемии, замедлять снижение дисфункции бета-клеток, способствовать снижению веса и оказывать благотворное влияние на сердечно-сосудистые заболевания. Важно понимать, что в дополнение к вышеупомянутым терапевтическим эффектам необходимо минимизировать побочные эффекты. 3 В настоящее время разрабатываются несколько новых классов лекарств, а также новый инсулин длительного действия.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2)

SGLT-2, низкоаффинный, но мощный переносчик, обнаруженный в щеточной кайме проксимальных канальцев, является медиатором реабсорбции глюкозы в почках. . Почки способствуют гомеостазу глюкозы через почечный глюконеогенез, утилизацию глюкозы и реабсорбцию за счет клубочковой фильтрации. 3,4 Данные свидетельствуют о том, что почечный глюконеогенез, поглощение глюкозы почками и реабсорбция глюкозы почками увеличиваются у пациентов с СД 2 типа из-за повышенной регуляции SGLT-2. 5 По сути, ингибиторы SGLT-2 проявляют свое действие, заставляя почки выводить глюкозу с мочой. Эффекты также не зависят от секреции инсулина. Эти предложенные механизмы делают SGLT-2 жизнеспособной мишенью для борьбы с гипергликемией у пациентов с СД2. Обзор литературы, проведенный с помощью поиска ингибиторов SGLT-2 в PubMed до апреля 2012 года, показал, что эти агенты снижали A1C где-то от 0.От 5 до 1,5%, способствовали снижению веса и продемонстрировали низкую частоту гипогликемии. Частота побочных эффектов этих агентов была низкой, серьезных эпизодов гипогликемии не зарегистрировано. Наиболее частыми побочными эффектами этих агентов были инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и / или инфекции половых путей. 6

Дапаглифлозин, первый в своем классе ингибитор SGLT-2, изучен наиболее широко. В небольшом исследовании, в котором оценивали 5 доз дапаглифлозина (2.5, 5, 10, 20 или 50 мг), метформин с пролонгированным высвобождением (титрованный до 1500 мг) и плацебо у не принимавших лекарственные препараты пациентов с СД 2 типа, дапаглифлозин продемонстрировал статистически значимое снижение A1C от 0,55% до 0,9% в течение 12 недель. по сравнению со снижением на 0,18% с плацебо. У пациентов, принимавших метформин, отмечалось снижение на 0,73%. Кроме того, у участников наблюдалась потеря веса от 1,3 кг до 2 кг.7 Пациенты с СД2, которые не контролировались должным образом метформином, были оценены в фазе 3 двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ).Пациенты получали метформин плюс дапаглифлозин 2,5, 5 или 10 мг один раз в сутки или соответствующее плацебо. Статистически значимое снижение среднего A1C от исходного уровня через 24 недели наблюдалось при сравнении дапаглифлозина с плацебо (2,5 мг: -0,67%, 5 мг: -0,7%, 10 мг: -0,84%, плацебо: -0,3%). Потеря веса наблюдалась также в группах дапаглифлозина. Дапаглифлозин переносился хорошо; однако у пациентов, получавших дапаглифлозин, чаще встречались половые инфекции. 8 В недавно опубликованном исследовании были представлены результаты эффектов дапаглифлозина у пациентов, не контролируемых пиоглитазоном TZD.Пациенты были рандомизированы для получения пиоглитазона в открытом режиме плюс 5 или 10 мг дапаглифлозина в течение 48 недель после 10-недельной фазы оптимизации дозы с пиоглитазоном. Статистически значимое снижение A1C наблюдалось через 24 недели при дозировке 5 и 10 мг (5 мг: -0,82%, 10 мг: -0,97%, монотерапия пиоглитазоном: 0,48%), и это снижение сохранялось до 48 недели. Снижение A1C через 48 недель было больше в каждой группе: 0,95%, 1,21% и 0,54% соответственно. Дапаглифлозин также уменьшал эффект увеличения веса и отеков, связанных с пиоглитазоном.В целом дапаглифлозин переносился хорошо; однако частота половых инфекций была увеличена по сравнению с плацебо. 9 В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном контролируемом исследовании, в котором изучали влияние 24-недельного курса дапаглифлозина или плацебо на A1C, были оценены в общей сложности 800 пациентов с СД2, у которых неадекватно контролировались 30 единиц инсулина или более. Пациенты могли также принимать до 2 пероральных противодиабетических средств. Пациенты были рандомизированы для получения 2,5, 5 или 10 мг дапаглифлозина или плацебо в дополнение к их обычной дозе инсулина и пероральным препаратам.Через 24 недели у пациентов, получавших дапаглифлозин, наблюдалось статистически значимое снижение A1C (2,5 мг: -0,79%, 5 мг: -0,89%, 10 мг: -0,96%) по сравнению с плацебо (-0,39%). Вторичный результат заключался в оценке изменения A1C на 48 неделе. Статистически значимое снижение A1C сохранялось (2,5 мг: –0,79%, 5 мг: –0,96%, 10 мг: –1,01%). В течение 48 недель увеличение средних доз инсулина увеличивалось со временем у пациентов из группы плацебо (10,54 единицы), но не при терапии дапаглифлозином.Снижение массы тела наблюдалось у пациентов, принимавших дапаглифлозин, но увеличивалось при приеме плацебо. Частота эпизодов гипогликемии, половых инфекций и ИМП была выше у пациентов, принимавших дапаглифлозин. 10 Несмотря на положительное влияние на A1C, дапаглифлозин не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) из-за опасений о потенциальной связи с раком груди и мочевого пузыря. 11 Считается, что SGLT-2 не экспрессируется ни в мочевом пузыре, ни в ткани груди, и поэтому механизм ингибиторов SGLT-2 не должен иметь связи с риском рака груди и мочевого пузыря; однако необходимо долгосрочное наблюдение, чтобы исключить эту связь. 10 Предлагаемые объяснения увеличения заболеваемости включают использование большего количества анализов мочи из-за увеличения заболеваемости ИМП, что, возможно, привело к более раннему обнаружению гематурии или других аномалий, указывающих на рак мочевого пузыря. Что касается заболеваемости раком груди, то у пациентов, принимавших дапафлиглозин, возможно, было легче идентифицировать образование груди после потери веса. 6 Соавторы дапаглифлозина по-прежнему привержены разработке ингибитора SGLT-2 и предоставят дополнительную информацию по запросу FDA. 11

Канаглифлозин — еще один ингибитор SGLT-2, который в настоящее время находится в стадии разработки III. Двойное слепое РКИ с ранжированием доз канаглифлозина, добавленного к терапии метформином, продемонстрировало снижение A1C в течение 12-недельного периода. Терапию канаглифлозином (50, 100, 200 или 300 мг один раз в день или 300 мг два раза в день) сравнивали с ингибитором DPP-4, ситаглиптином, который использовался в качестве активной контрольной группы лечения, или плацебо. Снижение A1C при применении канаглифлозина было отмечено при всех исследованных дозах; однако наибольшее снижение наблюдалось при приеме 300 мг в день (-0.92%) и 300 мг два раза в день (–0,95%) по сравнению с плацебо (–0,22%). При приеме канаглифлозина была отмечена потеря веса от 2 кг до 2,9 кг по сравнению с 0,8 кг при приеме плацебо и 0,4 кг при приеме ситаглиптина. Канаглифлозин переносился хорошо; однако у женщин повышалась частота половых инфекций, включая вульвовагинальные грибковые инфекции и кандидоз, которые поддались стандартному противогрибковому лечению и не привели к прекращению исследования пациентами. Считается, что это увеличение микотических инфекций половых органов связано с повышенной экскрецией глюкозы с мочой, которая происходит с ингибиторами SGLT-2, что приводит к увеличению колонизации Candida . 12

Третьим ингибитором SGLT-2 в фазе III развития является эмпаглифлозин. Эмпаглифлозин продемонстрировал снижение A1C и улучшение толерантности к глюкозе в исследованиях на животных и имел самую высокую селективность рецепторов SGLT-2 по сравнению с дапаглифлозином, канаглифлозином и другими ингибиторами SGLT-2. 13,14 Данные объединенных исследований фазы IIb, демонстрирующие, что эмпаглифлозин снижает A1C, вес и систолическое артериальное давление, были представлены на 48-м ежегодном собрании Европейской ассоциации по изучению диабета. 15 В настоящее время продолжается клиническая программа фазы III, которая включает 10 исследований фазы III с целью включения более 14 500 пациентов. В дополнение к исследованиям, оценивающим влияние на глюкозу и вес, будет включено крупное исследование сердечно-сосудистых исходов. 15

Новый базальный инсулин длительного действия

LY2605541 — аналог базального инсулина длительного действия, который в настоящее время оценивается в исследованиях фазы III у пациентов с СД2. 16 Инсулин лизпро модифицирован фрагментом полиэтиленгликоля 20 кДа, что приводит к образованию молекулы с большим гидронамическим размером.Предполагаемые эффекты этой более крупной молекулы — задержка всасывания инсулина и снижение клиренса, что приводит к более длительной продолжительности действия. 17 Кроме того, транспортировка в печень может быть больше по сравнению с мышечной и жировой тканями, что может привести к усилению печеночного действия. 17 Результаты исследования фазы II РКИ, в котором сравнивали LY2605541 с инсулином гларгином, одобренным FDA базальным инсулином, продемонстрировали, что после 12 недель лечения уровни глюкозы в крови натощак были аналогичными.Исследователи также отметили снижение потери веса и уменьшение ночной гипогликемии с LY2605541. Три испытания фазы III продолжаются, и в настоящее время изучаются пациенты с СД2, использующие LY2605541. IMAGINE 2 сравнивает использование LY2605541 с инсулином гларгином в течение 52 недель. Это исследование, более продолжительное, чем ранее опубликованные, оценивает изменения A1C по сравнению с исходным уровнем до 52 недель. Кроме того, будут оцениваться другие вторичные исходы, которые включают эпизоды ночной гипогликемии, вес и печеночные трансаминазы. 18 Другое исследование III фазы, IMAGINE 4, будет сравнивать эффекты LY2605541 с инсулином гларгином на A1C через 26 недель у пациентов, также получающих индивидуальные для пациента препрандиальные и дополнительные дозы аналога инсулина быстрого действия, инсулина лизпро. 19 Третье активно привлекаемое исследование — IMAGINE 5, которое может длиться до 52 недель. Основная цель этого исследования — изучить изменения в A1C за 26 недель. LY2605541 будет оцениваться по сравнению с инсулином гларгином отдельно или в комбинации с 3 пероральными антигипергликемическими препаратами перед исследованием. 20

11-β-гидроксистероид дегидрогеназа типа 1 (11-β-HSD1)

Глюкокортикоид, кортизол, служит нескольким биологическим целям, которые включают стимуляцию глюконеогенеза в печени и препятствование опосредованному инсулину усвоению глюкозы в жировая и мышечная ткань. 21 Исследования показали, что 11-β-HSD1 является катализатором, способным реактивировать инертный кортизон в кортизол в тканях, не относящихся к надпочечникам, включая жировую ткань и ткани печени.Доклинические данные показывают, что 11-β-HSD1 действует как при ожирении, так и при метаболических заболеваниях у грызунов, что позволяет предположить, что ингибирование этого катализатора в печени и жировой ткани может привести к повышенной печеночной и периферической чувствительности к инсулину, тем самым улучшая общий уровень глюкозы и, возможно, снижая общий макрососудистый риск. 21 В 12-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивали ингибитор 11-β-HSD1, INCB13739, у пациентов с СД2, получавших среднюю дозу 1.5 г метформина в сутки. Исследователи продемонстрировали дозозависимое снижение A1C, основной цели, у пациентов, получавших INCB13739 плюс метформин по сравнению с одним метформином. Снижение A1C было наибольшим у пациентов, получавших 200 мг в день (максимальная доза в исследовании), и у пациентов с индексом массы тела более 30 кг / м2. INCB13739 хорошо переносился без серьезных побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, или эпизодов гипогликемии во время фазы лечения. 22

Активаторы глюкокиназы

Глюкокиназа играет роль в метаболизме глюкозы и производстве аденозинтрифосфата (АТФ) посредством фосфорилирования глюкозы.Производство АТФ влияет на секрецию инсулина, закрывая каналы калий-АТФ, тем самым вызывая открытие каналов ионов кальция, тем самым активируя кальцийзависимые ферменты, которые контролируют высвобождение инсулина. Разработка активаторов глюкокиназы предоставила еще один фармакологический механизм для увеличения секреции инсулина и уменьшения секреции глюкозы за счет усиления эффектов глюкокиназы в бета-клетках. Также считается, что у этих агентов есть вторичный механизм, который снижает метаболизм глюкозы в печени, дополнительно снижая концентрацию глюкозы.К сожалению, у этих агентов действительно есть побочные эффекты. Случаи повышения уровня триглицеридов и гипогликемии были связаны с активаторами глюкокиназы. 3

LY2599506, активатор глюкокиназы 1, был исследован в исследовании фазы II; однако исследование было прекращено после включения 38 пациентов из-за неклинических эффектов безопасности. Доклинических эффектов безопасности выявлено не было. 23

Антагонист рецепторов глюкагона

Инкретины — это кишечные факторы, которые высвобождаются в ответ на питательные вещества, способствуя снижению уровня глюкозы в крови.Миметики инкретина, такие как эксенатид и лираглутид, наряду с ингибиторами DPP-4, в настоящее время доступны для лечения пациентов с T2DM путем снижения концентрации GLP-1. Всем известный инкретин является глюкозозависимый инсулинотропный пептид, или GIP. В настоящее время разрабатываются антагонисты рецепторов глюкагона (GRA), которые относятся к новому классу пероральных препаратов, которые блокируют действие GIP. В моделях на животных эта блокада приводит к увеличению безэнергетического хорошо известного инкретина — глюкозозависимого инсулинотропного пептида или GIP.В настоящее время разрабатываются антагонисты рецепторов глюкагона (GRA), которые относятся к новому классу пероральных препаратов, которые блокируют действие GIP. В моделях на животных эта блокада приводит к увеличению расхода энергии, а также к снижению отложения жира и липотоксичности. 3 Исследователи идентифицировали MK-0893, мощный селективный низкомолекулярный GRA (который является обратимым и конкурентным агонистом) с высокой аффинностью связывания. 24 MK-0893 продемонстрировал 24-часовой средневзвешенный эффект снижения уровня глюкозы, аналогичный эффектам, наблюдаемым при комбинации ситаглиптина и метформина. 24-26 В этом исследовании фазы II, в котором оценивали MK-0893 с 2000 мг метформина в день, MK-0893 с ситаглиптином 100 мг в день или 100 мг ситаглиптина плюс 2000 мг метформина в день, MK-0893 плюс ситаглиптин был статистически менее эффективным, чем комбинация ситаглиптин / метформин. 25 LY2409021, мощный и селективный GRA, был оценен в исследованиях фазы I и II. 27 Результаты первой фазы исследования на людях привели к клинически значимому снижению уровня глюкозы без случаев гипогликемии или изменений лабораторных тестов, показателей жизнедеятельности или электрокардиограммы. 28 Хотя оба GRA хорошо переносятся, возникают опасения по поводу увеличения печеночных трансаминаз. В настоящее время проводится исследование по оценке воздействия LY2409021 на печень. 29

Другие агенты

Некоторые другие агенты исследуются на предмет лечения СД2. Гликогенфосфорилаза является катализатором гликогенолиза, который увеличивает выход глюкозы из печени. В доклиническом исследовании ингибитор гликогенфосфорилазы CP-316819 предотвращал гипергликемию после введения глюкагона. 3 Ингибиторы протеиновой тирозинфосфатазы 1B усиливают действие инсулина за счет уменьшения дефосфорилирования β-субъединицы рецепторов инсулина, тем самым продлевая фосфорилирование после связывания инсулина. В моделях с гипергликемией на животных ингибиторы протеинтирозинфосфатазы 1B снижают уровень глюкозы в крови, а также могут улучшать потерю веса и функцию эндотелия. 3 У пациентов с СД2 одним из факторов, влияющих на постпрандиальную гипергликемию, является снижение секреции инсулина, стимулированной глюкозой (GSIS).Активация рецептора, связанного с G-белком (GPR) 119, который в первую очередь экспрессируется в β-клетках поджелудочной железы и L-клетках кишечника, приводит к высвобождению инсулина и GLP-1. Доклиническое исследование продемонстрировало, что AS1535907, агонист GPR119, стимулировал первую фазу GSIS, что приводило к высвобождению инсулина, которое было больше, чем у препарата сравнения сульфуноилмочевины. 30 Другое исследование продемонстрировало, что in vitro AS1535907 проявляет селективную агонистическую активность в отношении человеческого GPR119 и может активировать промотор человеческого инсулина.Исследование также продемонстрировало снижение уровня A1C на моделях животных с диабетом. 31 Агонисты GPR119, находящиеся в настоящее время в разработке, включают MBX-2982 и GSK-12

. 32

Заключение

EBDM

Диабет оказывает глубокое влияние на экономическое бремя как пациентов, так и системы здравоохранения. Хотя в настоящее время разрабатываются новые терапевтические агенты, анализ затрат и выгод должен быть тщательно изучен при наличии зачастую менее дорогостоящих стандартов лечения.Несколько новых агентов показали многообещающие результаты в лечении СД2; однако еще слишком рано определять их клинические и финансовые последствия. Неясно, будут ли эти препараты использоваться в сочетании с существующими методами лечения или в первую очередь в качестве препаратов первого ряда, но способность некоторых из этих препаратов снижать прибавку в весе предполагает, что они могут играть роль в обоих случаях. Кроме того, если текущие исследования подтвердят дополнительные преимущества, наблюдаемые при уменьшении макрососудистых осложнений и артериального давления, существует большая возможность повлиять на текущие схемы назначения лекарств.Однако из-за отсутствия долгосрочных исследований следует проявлять осторожность при рассмотрении вопроса о переходе от существующих методов лечения. Побочные эффекты новых классов лекарств могут ограничить их полезность. При этом, когда стоимость лекарств известна, менеджеры по льготам должны внимательно следить за этими новыми агентами, чтобы оценить влияние на общие затраты на лечение, поскольку выгода может перевесить увеличение затрат на лекарства. В целом, при лечении СД2 следует по-прежнему делать упор на изменении образа жизни в сочетании с использованием практических руководств, основанных на фактических данных.

Принадлежность автора: Из Университета Луизианы в Фармацевтическом колледже Монро — кампус Батон-Руж, Батон-Руж, Луизиана.

Источник финансирования: Нет.

Раскрытие информации об авторе: Автор сообщает об отсутствии каких-либо отношений или финансовых интересов с какой-либо организацией, которые могли бы вызвать конфликт интересов с предметом данной статьи.

Информация об авторстве: Концепция и дизайн; сбор данных; анализ и интерпретация данных; составление рукописи; и критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.

Адрес для корреспонденции: Брис Лабруццо Мохундро, PharmD, BCACP, Университет Луизианы, Фармацевтический колледж Монро, кампус Батон-Руж, бульвар 3849N, Батон-Руж, LA 70806. Электронная почта: [email protected]. Список литературы

1. IDF Diabetes Atlas Update 2012. Веб-сайт Международной диабетической федерации. http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/Update2012. По состоянию на 18 декабря 2012 г.

2. Стандарты медицинской помощи при диабете — 2012. Уход за диабетом.2012; 35 (приложение 1): S11-S63.

3. Тахрани А.А., Бейли С.Дж., Дель Прато С., Барнетт А.Х. Управление диабетом 2 типа: новые и будущие разработки в лечении. Ланцет. 2011; 378 (9786): 182-197.

4. Номура С. Почечные натрийзависимые ингибиторы котранспортера глюкозы 2 (SGLT2) для нового противодиабетического средства. Curr Top Med Chem. 2010; 10 (4): 411-418.

5. Gerich JE. Роль почек в нормальном гомеостазе глюкозы и гипергликемии сахарного диабета: терапевтическое значение.Диабет Мед., 2010; 27 (2): 136-142.

6. Kim Y, Babu AR. Клинический потенциал ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 в лечении диабета 2 типа. Синдр диабета, метаболизма, ожирения. 2012; 5: 313-327.

7. Список JF, Woo V, Morales E, Tang W, Fiedorek FT. Ингибирование котранспорта натрия и глюкозы дапаглифлозином при сахарном диабете 2 типа. Уход за диабетом. 2009; 32 (4): 650-657.

8. Бейли С.Дж., Гросс Дж. Л., Питерс А., Бастьен А., Лист Дж. Ф. Эффект дапаглифлозина у пациентов с диабетом 2 типа, у которых отсутствует адекватный гликемический контроль с помощью метформина: рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование.Ланцет. 2010; 375 (9733): 2223-2233.

9. Розеншток Дж., Вико М., Вэй Л., Салсали А., Список Дж. Ф. Влияние дапаглифлозина, ингибитора SGLT2, на HbA (1c), массу тела и риск гипогликемии у пациентов с диабетом 2 типа, недостаточно контролируемых монотерапией пиоглитазоном. Уход за диабетом. 2012; 35 (7): 1473-1478.

10. Лоури Ф. Дапаглифлозин отклонен FDA. www.medscape.com/viewarticle/757175. По состоянию на 20 декабря 2012 г.

11. Wilding JP, Woo V, Soler NG. Долгосрочная эффективность дапаглифлозина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих высокие дозы инсулина: рандомизированное исследование.Ann Intern Med. 2012; 156 (6): 405-415.

12. Розеншток Дж., Аггарвал Н., Полидори Д. и др. Эффекты варьирования доз канаглифлозина, ингибитора натрийглюкозного котранспортера 2, в качестве дополнения к метформину у субъектов с диабетом 2 типа. Уход за диабетом. 2012; 35 (6): 1232-1238.

13. Томас Л., Гремплер Р., Экхардт М. и др. Длительное лечение эмпаглифлозином, новым мощным и селективным ингибитором SGLT-2, улучшает гликемический контроль и особенности метаболического синдрома у крыс с диабетом. Диабет ожирения Metab.2012; 14 (1): 94-96.

14. Гремплер Р., Томас Л., Экхард М. и др. Эмпаглифлозин, новый селективный ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2): характеристика и сравнение с другими ингибиторами SGLT-2. Диабет ожирения Metab. 2012; 14 (1): 83-90.

15. Клинические данные исследуемого ингибитора SGLT2, эмпаглифлозина *, демонстрируют возможность перорального лечения диабета 2 типа. www.boehringeringelheim.com/news/news_releases/press_releases/2012/02_october_2012_empagliflozin.html. По состоянию на 21 декабря 2012 г.

16. LY2605541. http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=LY2605541+phase+iii&Search=Search. Доступно 21 декабря 2012 г.

17. Bergenstal RM, Rosenstock J, Arakaki RF, et al. Рандомизированное контролируемое исследование LY2605541, нового базального инсулина длительного действия, вводимого один раз в сутки, в сравнении с инсулином гларгином у пациентов с диабетом 2 типа, принимающих базальный инсулин. Уход за диабетом. 2012; 35 (11): 2140-2147.

18. Исследование пациентов с сахарным диабетом 2 типа (IMAGINE2).http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01435616?term=LY2605541+phase+III&rank=2. По состоянию на 16 декабря 2012 г.

19. Исследование участников с сахарным диабетом 2 типа (IMAGINE 4). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01468987?term=LY2605541+phase+III&rank=4. По состоянию на 16 декабря 2012 г.

20. Исследование LY2605541 на пациентах с сахарным диабетом 2 типа (IMAGINE 5). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01582451?term=LY2605541+phase+III&rank=III. По состоянию на 16 декабря 2012 г.

21. Холлис Г., Хубер Р. Ингибирование 11β-гидроксистероиддегидрогеназы типа 1 при сахарном диабете 2 типа. Диабет ожирения Metab. 2011; 13 (1): 1-6.

22. Rosenstock J, Banarer S, Fonseca VA и др. Ингибитор 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа INCB1III7III9 улучшает гипергликемию у пациентов с диабетом 2 типа, недостаточно контролируемых монотерапией метформином. Уход за диабетом, 2010; 33 (7): 1516-1522.

23. Исследование LY2599506 (пероральное лекарственное средство: активатор глюкокиназы 1) при сахарном диабете 2 типа.http://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01029795?term=glucokinase&rank=1§=X6015#outcome1. По состоянию на 16 декабря 2012 г.

24. Энгель С.С., Сюй Л., Андрюк П.Дж. и др. Эффективность и переносимость mk-0893, антагониста рецепторов глюкагона (GRA), у пациентов с диабетом 2 типа (T2DM). 71-я научная сессия Американской диабетической ассоциации, июнь 2011 г., Сан-Диего, Калифорния, аннотация 309-OR. http://professional.diabetes.org/Abstracts_Display.aspx?TYP=1&CID=86894. По состоянию на 22 декабря 2012 г.

25.Новые первоклассные антагонисты глюкагона перспективны при диабете. Веб-сайт «Диабет под контролем». Www.diabetesincontrol.com/articles/53-diabetesnews/11507-new-first-in-class-glucagon-antagonists-show-promise-for-diabetes. Опубликовано 23 сентября 2011 г. Проверено 21 декабря 2012 г.

26. Tucker, ME. Исследованные антагонисты глюкагона перспективны при диабете. www.internal medicinenews.com/index.php?id=2049&type=98&tx_ttnews%5Btt_news%5D=78560&cHash=da0IIIe20eIII6. По состоянию на 21 декабря 2012 г.

27. LY2409021. www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=LY2409021. По состоянию на 18 декабря 2012 г.

28. Kelly R, Abu-Raddad EJ, Tham LS, Fu H, Pinarie JA, Deeg MA. Разовые дозы антагониста рецепторов глюкагона LY2409021 снижают уровень глюкозы в крови у здоровых субъектов и пациентов с сахарным диабетом 2 типа. 71-я научная сессия Американской диабетической ассоциации, июнь 2011 г., Сан-Диего, Калифорния. Аннотация 1004-П. http://professional.diabetes.org/Abstracts_Display.aspx?TYP=1&CID=875III7.Проверено 18 декабря 2012 г.

29. Влияние LY2409021 на печень. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01588366?term=LY2409021&rank=6. По состоянию на 21 декабря 2012 г.

30. Йошида С., Охиси Т., Мацуи Т. и др. Новый агонист GPR119 AS1535907 вносит вклад в первую фазу секреции инсулина у крыс с перфузией поджелудочной железы и у мышей db / db с диабетом. Biochem Biophys Res Commun. 2010; 402 (2): 280-285.

31. Йошида С., Охиси Т., Мацуи Т. и др. Роль низкомолекулярного агониста GPR119, AS1535907, в стимулированной глюкозой секреции инсулина и функции β-клеток поджелудочной железы.Диабет ожирения Metab. 2011; 13 (1): 34-41.

32. Санофи продает новое лекарство от диабета. www.epvantage.com/Universal/View.aspx?type=Story&id=217096. По состоянию на 21 декабря 2012 г.

Пищевые волокна для лечения сахарного диабета 2 типа: метаанализ

Реферат

Предпосылки: Доказательства взаимосвязи между потреблением клетчатки и контролем диабета неоднозначны. Целью этого исследования было определить, влияет ли увеличение количества пищевых волокон на гликозилированный гемоглобин (HbA1c) и уровень глюкозы в крови натощак у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Методы: Рандомизированные исследования, опубликованные с 1 января 1980 г. по 31 декабря 2010 г., которые включали увеличение потребления пищевых волокон в качестве вмешательства, оценивали HbA1c и / или уровень глюкозы в крови натощак в качестве результата и использовали участников с известными Для обзора были выбраны сахарный диабет 2 типа.

Результаты: Пятнадцать исследований соответствовали критериям включения и исключения. Общая средняя разница между клетчаткой и плацебо заключалась в снижении уровня глюкозы в крови натощак на 0.85 ммоль / л (95% ДИ, 0,46–1,25). Пищевые волокна в качестве меры вмешательства также оказали влияние на HbA1c по сравнению с плацебо, при этом общая средняя разница в снижении HbA1c составила 0,26% (95% ДИ, 0,02–0,51).

Заключение: В целом, вмешательство, включающее добавление клетчатки при сахарном диабете 2 типа, может снизить уровень глюкозы в крови натощак и HbA1c. Это говорит о том, что увеличение количества пищевых волокон в рационе пациентов с диабетом 2 типа является полезным и должно поощряться в качестве стратегии управления заболеванием.

Сахарный диабет — все более серьезная проблема в Соединенных Штатах. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, по состоянию на 2010 год в Соединенных Штатах этим заболеванием страдают 18,8 миллиона человек, а еще 7 миллионов человек страдают не диагностированным диабетом. 1 Кроме того, в 2010 году диабет был впервые диагностирован почти у 2 миллионов людей старше 20 лет. 1 По оценкам, в 2007 году диабет в США стоил более 174 миллиардов долларов, если учесть медицинские расходы и потерю здоровья. продуктивность. 2 Диабет увеличивает смертность почти в 2 раза и увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза. 3

Изменение образа жизни — важная часть лечения диабета. Одна из основных стратегий для этого известна как «лечебное питание». Цели лечебного питания включают улучшение контроля уровня глюкозы в крови, липидного профиля и артериального давления для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. 4 Было показано, что лечебное питание снижает уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 1-2% у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. 5 Было также показано, что он вызывает улучшение холестерина липопротеинов низкой плотности, важного маркера в контроле риска сердечно-сосудистых заболеваний. 6 Американская диабетическая ассоциация рекомендует особую диету как часть лечебного питания для вторичной и третичной профилактики у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.Эта диета включает в себя употребление продуктов, богатых клетчаткой. 4

Клетчатка уже много лет изучается при лечении диабета, поскольку повышенное содержание клетчатки снижает гликемический индекс пищевых продуктов. 7–9 Таким образом, теория состоит в том, что снижение гликемического индекса приведет к меньшему увеличению уровня глюкозы в крови и, таким образом, к снижению уровней глюкозы в крови и HbA1c. Хотя высокое потребление клетчатки связано со снижением риска диабета, 10,11 данные о потреблении клетчатки и контроле диабета неоднозначны.В частности, многие исследования, посвященные потреблению клетчатки и контролю гликемии, являются небольшими и имеют противоречивые результаты; одни исследования показывают улучшение контроля над диабетом, другие — нет. 12–17 Таким образом, целью данного исследования было выполнить метаанализ этих исследований, чтобы определить, в какой степени увеличение количества пищевых волокон влияет на HbA1c и уровень глюкозы в крови натощак у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Методы

Источники данных и поисковые запросы

Поиск материалов PubMed за период с 1 января 1980 г. по 31 декабря 2010 г. был проведен 9 февраля 2011 г. по ключевым словам «пищевые волокна» и «сахарный диабет».Поиск в OVID, Кокрановском клиническом регистре контролируемых исследований и в сводном указателе литературы по медсестринскому делу и смежной медицинской литературе также был выполнен с использованием тех же ключевых слов. В ссылках в исследованиях, которые соответствовали критериям включения, был произведен поиск любых возможных релевантных статей, которые могли быть пропущены этими запросами.

Выбор исследования

Критерии включения в этот метаанализ включали рандомизированные испытания, которые включали увеличение потребления пищевых волокон в качестве вмешательства, оценивали HbA1c и / или уровень глюкозы в крови натощак как результат, использовали людей с известным сахарным диабетом 2 типа и были написаны на английском языке. .Включенные критерии исключения подробно описаны на Рисунке 1.

Рисунок 1.

Блок-схема выбора исследований для метаанализа.

Если исследование включало несколько групп, где одна группа включала диету и лекарство, а другая — только диетическое вмешательство, то в анализ включалась только группа диетического вмешательства. Пациенты в перекрестных испытаниях, в которых пациенты сами являются контролем, рассматривались как отдельные группы контроля и вмешательства для анализа.

Извлечение данных

Данные были извлечены из каждого исследования и введены в электронную таблицу Excel (Microsoft, Corp., Редмонд, Вашингтон). Демографические факторы включали выборку населения, средний возраст, средний индекс массы тела и распределение по полу в контрольной и экспериментальной группах. Измерения результатов включали окончательные средние значения HbA1c и глюкозы крови натощак в контрольной группе и группе вмешательства. Для исследований, в которых сообщалось о стандартном отклонении среднего, использовались эти данные. Для исследований, в которых сообщалось о стандартной ошибке среднего, стандартная ошибка умножалась на квадратный корень из выборки для получения соответствующих стандартных отклонений.Если исследования сообщали об уровне глюкозы в крови натощак в единицах мг / дл, это значение переводили в стандартизированную международную единицу ммоль / л путем умножения значения глюкозы в крови натощак в мг / дл на 0,0555.

Качество исследования оценивалось с использованием оценки GRADE, как подробно описано в Кокрановском справочнике . 18 Эта оценка учитывает предвзятость исследований, а также их методологию (например, рандомизированное или наблюдательное) и их ограничения для определения степени качества: высокий, средний, низкий или очень низкий.

Синтез и анализ данных

Мета-анализ средних различий был проведен с помощью Review Manager (версия 5.0.23, Северный Кокрановский центр, Копенгаген, Дания). Отдельные анализы были выполнены для уровня глюкозы в крови натощак и HbA1c. Поскольку измерения уровня глюкозы в крови натощак находятся в одной шкале (ммоль / л), а измерения HbA1c находятся в той же шкале (процент гликогемоглобина), стандартизованная разница средних не требовалась. Окончательные средние значения в контрольной группе и группе вмешательства сравнивались путем вычисления средней разницы с использованием метода обратной дисперсии, где исследованиям с меньшим разбросом в оценке их эффекта придается больший вес.Для анализа использовались модели как с фиксированными, так и со случайными эффектами. Сравнение окончательных средних считается подходящим методом анализа в рандомизированных исследованиях, потому что теоретически исходные данные контрольной группы и группы вмешательства в рандомизированном исследовании статистически не различаются, и поэтому окончательные значения для каждой группы исследования будут репрезентативными для изменения. от общей базовой линии. 18 Был проведен тест на неоднородность, чтобы определить, можно ли считать результаты модели фиксированного эффекта достоверными.Если тест на неоднородность показал P <0,05, то действительными будут считаться только результаты модели со случайным эффектом. Были созданы лесные участки для каждого уровня глюкозы в крови натощак и HbA1c. Также были созданы графики-воронки для каждого анализа для визуальной оценки систематической ошибки публикации.

Результаты

Исследования

Первоначально в результате поиска было найдено 1623 исследования. Из них 28 соответствовали критериям включения. Из этих 28 исследований 13 были исключены из-за соответствия одному из критериев исключения, в результате чего получилось 15 исследований (рис. 1).Из 15 включенных исследований 5 были рандомизированными контролируемыми испытаниями 19–23 и 10 были рандомизированными перекрестными испытаниями. 24–33 Из этих 15 статей 13 содержали данные об уровне глюкозы в крови натощак, которые можно было извлечь, а 10 содержали данные о HbA1c, которые можно было извлечь. Дополнительные сведения о типах волокон и конкретных вмешательствах, использованных в каждом исследовании, перечислены в таблице 1. По оценке GRADE, 11 исследований были высокого качества, а 4 — среднего качества.

Таблица 1. Подробная информация о вмешательстве

для включенных исследований

Демография

В таблице 2 перечислены демографические характеристики каждого исследования. Общее количество участников для определения уровня глюкозы в крови натощак составляло 400, а для HbA1c — 324 человека. Средний возраст варьировался от 52,1 до 69,1 лет. Доля женщин-участниц колебалась от 7,7% до 73,4%. Средний индекс массы тела колебался от 23,4 до 32,5. Вмешательства клетчатки варьировались от 4 до 40 г / сут дополнительного волокна, при этом среднее увеличение количества клетчатки для вмешательства составило 18.3 г / сут. Ни в одном исследовании не сообщалось о предвзятости

Таблица 2.

Демография включенных исследований

Глюкоза крови натощак

Результаты метаанализа уровня глюкозы в крови натощак показаны на рисунке 2. Поскольку тест на гетерогенность не был статистически значимым ( P = 0,40), модель фиксированных эффектов считалась пригодной для анализа. В целом, клетчатка была более эффективной, чем плацебо, в снижении уровня глюкозы в крови натощак. Общая разница средних значений заключалась в снижении уровня глюкозы в крови натощак на 0.На 85 ммоль / л (95% ДИ, 0,46–1,25) больше, чем снижение в группе плацебо. Это эквивалентно снижению по сравнению с плацебо на 15,32 мг / дл (95% ДИ 8,29–22,52). График воронки для данных об уровне глюкозы в крови натощак довольно симметричен: 7 исследований в пользу клетчатки и 6 в пользу контроля, что указывает на низкий риск систематической ошибки публикации этих данных.

Рисунок 2.

Лесной график для уровня глюкозы в крови натощак. Среднее значение, стандартное отклонение и средняя разница показаны в ммоль / л.

гликозилированный гемоглобин

Результаты метаанализа HbA1c показаны на рисунке 3.Поскольку тест на неоднородность не был статистически значимым ( P = 0,25), модель с фиксированными эффектами считалась пригодной для анализа. В целом вмешательство клетчатки было более эффективным в отношении HbA1c, чем плацебо, с общим снижением HbA1c за счет клетчатки на 0,26% (95% ДИ, 0,02–0,51) больше, чем снижение из плацебо. График воронки для данных HbA1c асимметричен, что указывает на то, что существует риск систематической ошибки публикации для этих данных.

Рисунок 3.

Лесной график для гликозилированного гемоглобина.

Обсуждение

Результаты метаанализа показывают статистически значимое улучшение уровня глюкозы в крови натощак и HbA1c, когда увеличение количества пищевых волокон использовалось в качестве вмешательства у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Однако эффект для HbA1c был более скромным, чем для уровня глюкозы в крови натощак. Возможная причина этого заключается в том, что период времени для 8 из 10 вмешательств на HbA1c составлял менее 12 недель, а HbA1c является репрезентативным для общего гликемического контроля в течение 12-недельного периода.Следовательно, продолжительность большинства исследований по оценке HbA1c была меньше рекомендованного периода тестирования между измерениями HbA1c. Будет оправдано проведение дополнительных исследований по оценке HbA1c продолжительностью более 12 недель.

Некоторые могут предположить, что влияние на HbA1c, хотя и статистически значимо, не может быть клинически значимым. Метформин, один из пероральных препаратов, наиболее часто используемых для лечения диабета, показал снижение HbA1c в диапазоне от 0,2% до 2%. 34 Для сравнения: изменение диеты снижает HbA1c примерно на 0.3% могут быть полезны в качестве дополнительной терапии к лекарствам в рамках общей стратегии лечения диабета. Опять же, этот эффект может быть смягчен короткими периодами наблюдения за большинством этих исследований, поэтому клетчатка действительно может иметь большее влияние на HbA1c, чем то, что сообщается в этом исследовании.

Эти результаты показывают, что увеличение количества пищевых волокон в рационе пациентов с диабетом 2 типа является полезным и должно поощряться в качестве стратегии управления заболеванием. Варианты продуктов с высоким содержанием клетчатки, традиционно с низким содержанием клетчатки, оказались приемлемыми для пациентов с диабетом 2 типа. 35 Следовательно, эта стратегия ведения болезни не должна быть особенно обременительной для пациентов, и ее легче соблюдать, чем некоторые другие более интенсивные изменения образа жизни. Среднее увеличение количества клетчатки во включенных исследованиях составило примерно 18 г / день. Чтобы реализовать это в своем рационе, нужно съесть тарелку хлопьев с высоким содержанием клетчатки и добавить еще несколько порций овощей в день.

В исследованиях, включенных в этот анализ, в своих вмешательствах использовалось множество граммов клетчатки в день, в широком диапазоне, от всего лишь дополнительных 4 г / день до целых 40 г / день.Наиболее часто используемая доза вмешательства с клетчаткой представляла собой добавку 15 г / день к обычному рациону. Однако Американская диабетическая ассоциация рекомендует потребление клетчатки не менее 14 г / 1000 ккал / день или от 25 до 30 г / день, значения, рекомендованные Министерством сельского хозяйства США, 4 , тогда как позиция Американской диетической ассоциации Заявление рекомендует от 30 до 50 г пищевых волокон в день для пациентов с сахарным диабетом 2 типа. 36 Прием пищевых волокон из различных источников был связан со значительным снижением риска коронарных событий в эпидемиологических исследованиях у пациентов с диабетом и без него.Например, в исследовании «Здоровье медсестер» женщины с самым высоким потреблением клетчатки (в среднем 22,9 г / сут) имели скорректированный по возрасту относительный риск серьезных коронарных событий, который был почти на 50% ниже, чем у женщин в группе с наименьшим потреблением клетчатки. (11,5 г / сут). 37 Другое исследование показало, что потребление клетчатки более 20 г / день связано с более низким риском ишемической болезни сердца у женщин. 38 Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали обратную зависимость между потреблением клетчатки и частотой сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин. 39,40 Дополнительные исследования тех, кто страдает сахарным диабетом 2 типа, с более высокими дозами клетчатки в качестве вмешательства помогут поддержать или опровергнуть рекомендации для диабетиков.

Ограничения

Авторы не изучали неопубликованные данные, исследования не на английском языке или исследования, не опубликованные в рецензируемых журналах. Можно утверждать, что существует предвзятость публикации и что многие отрицательные исследования не публикуются; однако многие исследования, включенные в этот анализ, показали нестатистически значимые эффекты.Кроме того, авторы пытались найти исследования самого высокого качества, и эти типы исследований обычно публикуются в англоязычных рецензируемых журналах. Исследования продемонстрировали широкий диапазон вмешательств, количества клетчатки и продолжительности времени, но эти различия присущи любому метаанализу.

Выводы

В целом, вмешательство, включающее добавление клетчатки при сахарном диабете 2 типа, может снизить уровень глюкозы в крови натощак и HbA1c. Необходимы дальнейшие исследования продолжительностью более 12 недель для проверки влияния клетчатки на HbA1c.Кроме того, необходимы исследования с участием больших доз клетчатки, чтобы поддержать текущие рекомендации по диетическим клетчаткам при диабете.

Банкноты

  • Эта статья прошла внешнее рецензирование.

  • Текущее местонахождение: Резидентура семейной медицины Virtua, Вурхиз, Нью-Джерси (REP).

  • Финансирование: нет.

  • Конфликт интересов: Не объявлен.

  • Поступила в печать 29 апреля 2011 г.
  • Принято к публикации 9 августа 2011 г.

Диабет 2 типа: можно ли его вылечить?

Обзор темы

Можно ли «обратить вспять» диабет 2 типа? Вы можете вылечить это?

Диабет может перейти в ремиссию. Когда диабет находится в стадии ремиссии, у вас нет его признаков или симптомов. Но ваш риск рецидива выше, чем обычно. сноска 1 Вот почему вы ежедневно делаете тот же выбор здорового образа жизни, что и при активном диабете 2 типа.

Есть ли лекарство от диабета?

Не существует известного лекарства от диабета 2 типа.Но это можно контролировать. А в некоторых случаях переходит в ремиссию.

Ключи к контролю

Некоторым людям достаточно вести здоровый образ жизни при диабете, чтобы контролировать уровень сахара в крови. Это означает снижение веса, если у вас избыточный вес, вы едите здоровую пищу и ведете большую активность. Но большинству людей с диабетом 2 типа также необходимо принимать одно или несколько лекарств или инсулин.

Что такое ремиссия?

Из тех людей, которые не нуждаются в лекарствах от диабета, некоторые обнаруживают, что их диабет «обращается вспять» с контролем веса, здоровым питанием и упражнениями.Их тела все еще могут вырабатывать и использовать инсулин, а уровень сахара в крови возвращается к норме. У них диабет в стадии ремиссии.

  • «Полная ремиссия» — это нормальный уровень A1c и глюкозы натощак в течение 1 года или более без использования лекарств от диабета. Когда у вас полная ремиссия, вы все равно проходите тестирование на высокий уровень сахара в крови, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, а также проблемы с почками и глазами. Вы делаете регулярные проверки ног. сноска 1
  • «Длительная ремиссия» — это 5 и более лет нормального уровня A1c и сахара в крови без применения лекарств от диабета.Вам могут реже проходить лабораторные анализы. Но ваш врач все равно проверит наличие у вас проблем с сердцем, глазами, стопами или другими проблемами со здоровьем, связанными с диабетом, даже если они стали лучше, чем раньше. сноска 1

Ремиссия , скорее всего, на ранней стадии диабета или после значительной потери веса. Это также может произойти после бариатрической операции по снижению веса, которая может вызвать здоровые изменения в инсулиновой системе организма.

Ремиссия менее вероятна на более поздних стадиях диабета , потому что организм может постепенно терять способность вырабатывать инсулин с течением времени.

Независимо от того, находится ли ваш диабет под контролем или в стадии ремиссии, ключи к снижению высокого уровня сахара в крови — это контроль веса, физические упражнения и диета, полезная для диабета.

Может ли ваш диабет перейти в ремиссию?

Невозможно заранее узнать, может ли ваше тело «обратить вспять» диабет. У одних это происходит, а у других нет, несмотря на ту же диету, упражнения, потерю веса или даже бариатрическую операцию. Эксперты не до конца понимают, почему.

Контролируйте свой диабет

Ваша цель — делать все возможное, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в целевом диапазоне.У вас может быть ремиссия, а может и нет. Помните об этих рекомендациях.

  • Ешьте разные продукты. Углеводы повышают уровень сахара в крови выше и быстрее, чем любые другие питательные вещества. Ешьте продукты, содержащие белок, жир и клетчатку — они не так сильно повышают уровень сахара в крови.
  • Управляйте углеводами. Чтобы контролировать свой диабет, контролируйте, сколько и какого типа углеводов вы едите. Распределяйте углеводы в течение дня.
  • Оставайтесь активными. Когда вы активны, ваше тело потребляет сахар. Вы можете использовать физическую активность, чтобы снизить уровень сахара в крови и справиться с диабетом. Упражнения также могут помочь вам сбросить вес и сохранить нормальный вес.
  • Двигайтесь дальше. Если вы принимаете лекарства, возможно, вам потребуется меньше их, когда вы увеличите нагрузку. Со временем упражнения помогают некоторым людям перестать принимать лекарства.
  • Знайте свой A1c. Тест A1c показывает средний уровень сахара в крови за несколько месяцев до теста. Как правило, A1c проверяется не реже 2 раз в год. Поговорите со своим врачом о том, как часто вам следует проходить этот тест.
  • Проконсультируйтесь с врачом. Некоторые риски, связанные с диабетом, например сердечные заболевания, по-прежнему выше нормы, даже если уровень сахара в крови находится под контролем. Так что работайте в тесном сотрудничестве со своим врачом и ходите на все назначения.

На главную — Журнал остеопатической медицины

NMM / OMT

Сравнение затрат на остеопатическое манипулятивное лечение пациентов с хронической болью в пояснице

Даниэль Кули, DO; Джеймс Бейли, DO; и Ричард Джермин, DO

Хроническая боль в пояснице (cLBP) является второй по значимости причиной инвалидности в США со значительными физическими и финансовыми последствиями.Для разработки многостороннего плана лечения, который является экономически эффективным и оптимизирует повседневную жизнь пациентов, требуются данные; Среди необходимых данных — сравнение затрат на остеопатическое манипулятивное лечение и стандартное лечение пациентов с ХЛБП. С этой целью авторы провели проспективное обсервационное исследование 146 пациентов в течение 4 месяцев, получавших либо стандартную помощь, либо стандартную помощь плюс остеопатическое манипулятивное лечение, количественно оценив реакцию пациентов по шкале боли, а также данные о стоимости всех связанных вмешательств в течение периода исследования.

NMM / OMT

Остеопатическая черепно-манипулятивная медицина и гематоэнцефалический барьер: механистический подход к профилактике болезни Альцгеймера

Майкл Макари, OMS II; Алексис Данн, OMS II; Джаред Фуртадо, OMS II; Клинтон Тиммерман, OMS II; Захари Винчелл, OMS II; Радхика Рани, OMS II; Дженнифер Фарах, OMS II; и Лорен Дж.

No related posts.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *