Лечение ожирения. Современные подходы и решающая роль препарата КСЕНИКАЛ

Сегодня ожирение является глобальной проблемой — пандемией, которая охватила взрослых и детей всех континентов планеты. Так, по данным пилотного исследования на ограниченной выборке пациентов, в Украине распространенность ожирения среди лиц в возрасте старше 40 лет может составлять 52%, а избыточной массы тела — 33% (суммарно ожирение и избыточная масса тела составляют 85%). Нормальная масса тела наблюдалась лишь у 15% взрослого населения [1–3]. С учетом очаговых форм ожирения (например абдоминального) этот процент может быть больше.

Несмотря на то что распределение жировой ткани в организме генетически предопределено, основной причиной развития ожирения является переедание, а с научной точки зрения — нарушение энергетического баланса (поступления с пищей и расхода в движении) [3; 4]. За последние 200 лет человек стал употреблять в два раза больше пищи, чем ранее. Так в ХІХ в. люди получали около 1000–1200 ккал в сутки, в середине ХХ в. уже 1300–1600 ккал в сутки, а в начале ХХІ в. — более 2000 ккал в сутки [3–6]. Пища стала доступна, причем самая дешевая является самой калорийной, богатой насыщенными жирами и простыми углеводами, бедна полноценными белками и сложными углеводами (овощи, злаки, фрукты). Ежедневное переедание на 100 ккал приводит к увеличению массы тела на 3–5 кг за год [3; 4].

 

Ожирение — сложное эндокринное заболевание, заключающееся в чрезмерном накоплении жировой ткани в разных частях тела, которое обычно сопровождается увеличением массы тела и рисков для здоровья [3]

Средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих тяжелой степенью ожирения, снижается на 10 лет, умеренной — на 3 года – 5 лет [3].

Наиболее опасным является скопление жировой ткани в области живота, а защитным (снижающим риски абдоминального) — в области бедер, поэтому принято сравнивать окружности талии и бедер. Избыток висцерального жира тесно связан с различной патологией [3; 5]:

• сахарным диабетом (СД) ІІ типа;
• заболеваниями желчного пузыря;
• артериальной гипертензией;
• ишемической болезнью сердца;
• остеоартритом;
• раком молочной железы, матки и толстого кишечника.

Ожирение — независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболе­ваний. Так, 60% больных ожирением имеют артериальную гипертензию. Многие пациенты с ожирением страдают от боли, ограничения по­движности, имеют низкую самооценку, депрессию, эмоциональный дис­тресс и другие психологические проблемы, обусловленные предубежде­нием, дискриминацией и изоляцией, существующими по отношению к ним в обществе [1; 3; 7; 8; 9; 10].

Результаты крупного рандомизированного клинического исследования, проведенного в США (с участием 3234 пациентов с избыточной массой тела и нарушением толерантности к углеводам), показали, что даже незначительное уменьшение массы тела (минимум на 7%) в комплексе с физической нагрузкой продолжительностью 150 мин в неделю ведет к снижению риска развития СД на 58% по сравнению с плацебо, тогда как прием метформина (850 мг 2 раза в сутки) — только на 39% [3; 11]. В целом уменьшение массы тела снижает на 25% общую смертность и на 28% смертность вследствие сердечно-сосудистой патологии [3; 9].

ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ

В 1998 г. ВОЗ был предложен унифицированный показатель для оценки избытка или дефицита массы тела — индекс массы тела (ИМТ) (таблица) [3; 10].

Таблица

Классификация ИМТ и связанных рисков для здоровья

Масса тела	Степень ожирения	ИМТ,(кг/м2)	Степень рисков
Ниже нормы (дефицит)		<18,5	Повышена
Нормальная		18,5—24,9	Норма, отсутствует
Избыточная		25,0—29,9	Повышена
ОЖИРЕНИЕ	I	30,0—34,9	Высокая
	II	35,0—39,9	Очень высокая
	III	?40,0	Чрезвычайно высокая
Дополнительные факторы риска, связанные с ожирением: (1) окружность талии >94 см у мужчин и >88 см у женщин,(2) увеличение массы тела ?5 кг после 18—20 лет.

Немедикаментозные Методы лечения Ожирения

Снижение калорийности питания и увеличение расхода энергии позволяют не только пред­отвратить дальнейшее нарастание массы тела, но и уменьшить ее. Для большинства пациентов, страдающих ожирением, целевая потеря массы тела должна составлять до 10–15% исход­ных значений, а еженедельная — около 0,5 кг. Быстрая потеря массы тела сопряжена с повышением рисков и обязательно приведет к ее возврату [3; 7; 9; 12–14].

Тем не менее имеются многочисленные данные о том, что модификация образа жизни не очень эффективна для длительного лечения ожирения у большей части пациентов.

Медикаментозное лечение

В настоящее время лишь один препарат в США и Европе рекомендован для лечения ожирения — орлистат (КСЕНИКАЛ). При этом клиническая эффективность его длительного применения — на протяжении более 4 лет, доказана большим количеством многоцентровых плацебо-контролируемых и рандомизированных исследований.

При первичном назначении КСЕНИКАЛА, как и других препаратов для уменьшения массы тела, рекомендуется прибегать к месячному пробному лечению. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по-видимому, будет неэффективно даже при назначении максимальных доз.

В качестве монотерапии любой препарат может уменьшить массу тела не более чем на 8—10,6% в год по сравнению с исходными значениями. Однако для максимального снижения рисков ожирения и СД уменьшение должно составлять не менее 12%. Это та цель, которая не может быть достигнута только за счет применения медикаментозной монотерапии [3]. Интересно, что при проведении повторного курса лечения масса тела не только уменьшается, но и наблюдается дополнительное ее сокращение.

КСЕНИКАЛ — ингибитор кишечной липазы, который блокирует всасывание части жиров пищи. У него отсутствует системное действие, он практически не всасывается из кишечника.

КСЕНИКАЛ смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Благодаря структурному сходству КСЕНИКАЛ с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком фермента — липазы, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый харак­тер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в хо­де пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150–180 ккал в сутки [3; 6; 9; 12; 14]. КСЕНИКАЛ не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов.

Примерно половина пациентов, принимавших КСЕНИКАЛ и соблюдавших диету, через 1 год достиг­ли клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% исходной массы тела). При этом более чем на 10% исход­ной массы тела похудели около 20% пациентов. Можно прогнозировать, что больные, строго соблюдающие полученные рекомендации (о чем можно судить по уменьшению массы тела более чем на 5% за 3 мес), к концу первого года лечения заметно уменьшат массу тела (на 14%) [3; 14; 15]. После первоначального уменьшения массы тела пациенты, получавшие плацебо и диету, повторно прибавляли вдвое больше, чем пациенты, соблюдавшие диету и получавшие КСЕНИКАЛ.

Предпочтительно назначать КСЕНИКАЛ всем пациентам с ожирением, у которых есть пристрастие к жирной пище [3; 14; 16].

Применение КСЕНИКАЛА уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, растворимость и последующее всасывание холестерина способствуют снижению гиперхолестеринемии. Соотношение холестерина липопротеинов низкой плотности/холестерина липопротеинов высокой плотности через 1 и 2 года лечения КСЕНИКАЛОМ досто­верно улучшилось (р<0,001 и р<0,001 соответственно по сравнению с группой плацебо).

До­стоверное улучшение за 2 года лечения КСЕНИКАЛОМ было отмечено и со стороны аполипопротеина-В — хорошо известного сердечно-сосу­дистого фактора риска.

КСЕНИКАЛ достоверно сни­жает повышенное артери­альное давление. Уменьшению массы тела через 1 и 2 года его приема сопутствовало снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

В 4-летнем исследовании XENDOS (Швеция), которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, около 40% больных имели все признаки метаболического синдрома, однако эффективность уменьшения массы тела при помощи КСЕНИКАЛА приводила к равно­ценному улучшению показателей массы тела, артериального давления, глюкозы крови натощак, липидов крови, как и у других 60% пациентов с ожирением, которые не имели мета­болического синдрома [17].

Ряд исследований показал, что применение КСЕНИКАЛА может предотвратить развитие или за­медлить прогрессирование СД ІІ типа. Так, наблюдали статистически значимое снижение частоты развития заболевания у получавших препарат по сравнению с получавшими плацебо пациентами, у которых отмечали нарушенную толерантность к глюкозе.

Наличие липаз в желу­дочно-кишечном тракте необходимо для проявления эффекта КСЕНИКАЛА. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, КСЕНИКАЛ следует принимать во время еды. При этом рекомендуется употреблять поли­витаминные препараты (добавки).

КСЕНИКАЛ необходимо применять с умеренно низкокалорийной диетой, содержащей не более 30% калоража в виде жиров. В этом случае дискомфорта со стороны кишечника, как правило, не отмечают [3; 14]. КСЕНИКАЛ не взаимо­действует с алкоголем. Рекомендованная эффективная доза КСЕНИКАЛА составляет 120 мг 3 раза в сутки (360 мг в сутки). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением пе­реносимости.

Таким образом, благодаря очень благоприятному профилю безопасности и эффективности КСЕНИКАЛ — единственный одобренный для лечения ожирения препарат, занимает уникальное место в арсенале практических врачей.

Литература

1. Каминский А.В. Ожирение: эпидемиология, риски для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Ліки України. — 2005. — № 2.

2. Коваленко О.М., Камінський О.В., Талько В.В. Порушення механізмів гормональної регуляції маси тіла в осіб з її надлишком або ожирінням, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС // Журнал Академії медичних наук України. — 2008. — Т. 14, № 2.

3. Каминский А.В., Коваленко А.Н. Сахарный диабет и ожирение: клиническое руководство по диагностике и лечению // Киев: Лира, 2010.

4. van Lanschot J.J.B., Couma D.J., Tytgat G.N.J. et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Thieme Publishing Group., 2005.

5. Каминский А.В. Ожирение: предрасполагающие факторы // Ліки України. — 2005. — № 3.

6. Коваленко А. Ожирение: энергетические механизмы регуляции массы тела // Ліки України. — 2005. — № 4.

7. Каминский А., Коваленко А., Гирина О. Лечение ожирения: модификация образа жизни, диетотерапия и физическая активность // Ліки України. — 2005. — № 7–8.

8. Бутрова С.А. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома // Международный эндо­кринологический журнал. — 2009. — № 2.

9. Метаболический синдром (патогенез, диагностика, лечение). Методическое руководство для врачей // Киев, 2008.

10. WHO Regional Office for Europe. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения / под ред. F. Branca, H. Nikogosian и T.Lobst // Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, 2009.

11. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med: 2002. 346

12. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report. Obesity Res 1998; 6 (suppl 2).

13. Коваленко А.Н., Деревянко Л.П., Каминский А.В., Атаманюк Н. П. Діагностичне значення центральних і периферичних гормонів, які беруть участь в регуляції маси тіла. Підходи до лікування ожиріння у осіб, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС. Методичні рекомендації // Київ, 2009.

14. Каминский А.В., Коваленко А.Н., Гирина О.Н., Киселева И.А. Медикаментозное лечение ожирения // Рациональ­ная фармакотерапия. — 2008. — № 1.

15. Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A. Obesity, health services use and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Intern Med. 1998; 158.

16. Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obesity. 1997; 21.

17. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. Diabetes Care, January 2004. — Vol. 27. — No. 1.

Алексей Каминский, к.мед.н, старший
научный сотрудник ГУ «Научный центр
радиационной медицины» НАМН Украины, Киев

Цікава інформація для Вас:

Медикаментозная терапия ожирения | «Раціональна фармакотерапія»

А. Каминский, А. Коваленко, Научный центр радиационной медицины АМН Украины, О. Гирина, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, И. Киселева, Городской центр эндокринологии и обмена веществ

Ожирение представляет собой медицинскую проблему, связанную со снижением качества и продолжительности жизни. Его осложнения вовлекают многие системы организма, а экономический ущерб от последствий избытка веса превышает таковой при онкопатологии. 
Помимо диеты и физических упражнений для уменьшения массы тела на протяжении тысячелетий использовалось большое количество разнообразных средств и методик, таких как фитопрепараты, гомеопатия, гипноз, психотерапия, рефлексотерапия и др. Обилие подходов свидетельствует прежде всего о том, что ни один метод в отдельности не может являться предпочтительным или достаточно эффективным для лечения большинства пациентов. Поэтому для каждого больного приходится индивидуально подбирать тот или иной метод терапии. Одна из причин отказа многих врачей от лечения ожирения заключается в том, что в их арсенале отсутствуют достаточно эффективные и безопасные средства для уменьшения массы тела.
Современная официальная медицина отдает предпочтение лекарственным препаратам, клиническая эффективность которых неоднократно доказана результатами многих многоцентровых плацебо-контролируемых и рандомизированных исследований, основанных на принципах доказательной медицины. Поэтому на сегодняшний день в фармакопеи стран Европы и Северной Америки вошло лишь несколько препаратов с доказанной эффективностью в лечении ожирения.
Медикаментозная терапия ожирения показана при индексе массы тела (ИМТ) 27 кг/м² и более. Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного доктора). Медикаментозная терапия избыточной массы тела и ожирения должна основываться на следующих принципах:
1) применение препаратов, одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США для длительного использования;
2) прием препаратов возможен лишь в качестве составляющей комплексной программы, включающей диету и повышение физической активности;
3) медикаментозная терапия показана лицам с ИМТ ≥ 30 без сопутствующих факторов риска ожирения;
4) медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ ≥ 27 и сопутствующими факторами риска ожирения (артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом (СД) типа 2, асфиксией покоя).
Американская диабетическая ассоциация (АDА) и Ассоциация по борьбе с ожирением (ААСЕ) не рекомендуют использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения. Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим, пациентам с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. Кроме того, у части больных снижение массы тела может быть временно противопоказано. В связи с этим были разработаны критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела (табл. 1) [7-11].
В настоящее время лишь два препарата одобрены FDA для длительного использования – сибутрамин и орлистат. При этом только орлистат рекомендован для более длительного применения, а его безопасность оценена в исследовании XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects). Он разрешен для употребления на протяжении более 4 лет, тогда как прием сибутрамина ограничен 1 годом [1]. 
Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы: 
1) препараты для подавления аппетита; 2) препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ из кишечника (диетические корректоры). Также выделяют ряд других препаратов, включающих микроэлементы, витамины, аминокислоты, пептиды, гормоны и др. В частности, АDА и ААСЕ рекомендуют применять лекарства, прошедшие полные клинические испытания и одобренные FDA [12].
Не все медикаменты обладают одинаковой безопасностью. Препараты центрального действия (норадренергические средства), такие как, например, фентермин, одобрены FDA, однако рекомендованы лишь для кратковременного лечения в качестве дополнения к основной терапии ожирения. При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина существует высокий риск злоупотребления ими.
Все это послужило поводом к разработке перечня безопасных лекарственных средств, одобренных не только FDA, но и Агентством по контролю за лекарственными препаратами США (DEA). В соответствии с рекомендациями всем им присвоен класс безопасности от I до IV, из которых IV указывает на наибольшую безопасность для пациентов (табл. 2).
В зависимости от клинико-фармакологических свойств мы предлагаем разделить препараты для снижения массы тела на несколько групп (табл. 3). Все они позволяют изменить пищевое поведение. Эффективными средствами для уменьшения массы тела считаются те, с помощью которых можно добиться снижения исходного веса не менее чем на 5% в год.
Препараты центрального действия, которые повышают уровень серотонина, ранее широко использовались для снижения массы тела. Однако они имеют серьезные побочные эффекты. Например, фенфлурамин был отозван с фармацевтического рынка США, поскольку приводил к поражению клапанного аппарата сердца. Препараты ингибиторов обратного захвата серотонина, аналогичных флуоксетину, не показали отдаленной эффективности. Поэтому FDA не зарегистрировано ни одного из представленных выше норадренергических средств для длительного лечения ожирения. Такие препараты обладают амфетаминоподобным действием, одобрены к применению в ряде стран, но их назначаемость остается ограниченной.
При первичном назначении препаратов для уменьшения массы тела рекомендуется прибегать к месячному пробному курсу лечения. Этот период позволяет оценить чувствительность пациента к применяемой терапевтической схеме. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по-видимому, будет неэффективно даже при использовании максимальных доз.
За первый месяц комплексного лечения с использованием данных препаратов уменьшение массы тела обычно составляет около 2 кг. В некоторых исследованиях снижение массы тела за аналогичный период оценивают как 1% от исходной. В плацебо-контролируемых исследованиях ответная реакция на прием минимальных доз препаратов наблюдается у 89% пациентов против 61% больных, получавших только плацебо. Достаточная эффективность применения плацебо свидетельствует о важности изменения образа жизни для максимализации фармакологического эффекта.
В качестве монотерапии любой препарат может снизить массу тела не более чем на 8-10,6% в год от исходных значений [2-6]. Однако для максимального снижения риска ожирения и СД потеря веса должна составлять не менее 12%. Это является той целью, которая не может быть достигнута только за счет медикаментозной монотерапии. 
Наблюдения за пациентами с ожирением, которые получали медикаментозное лечение, показали, что у трети этих больных применение препаратов было неэффективным. Тенденция к уменьшению массы тела сохраняется у большей части пациентов на протяжении первых 6-8 мес терапии. Через определенное время после начала лечения наблюдается «эффект плато» без видимой на то причины. Спустя какое-то время после прекращения лечения у пациентов отмечается тенденция к восстановлению массы тела. При проведении повторного курса терапии происходит дополнительное снижение массы тела. 
В настоящее время наиболее рекомендуемыми препаратами для лечения ожирения являются орлистат (Ксеникал) и сибутрамин (Меридия).
В частности, сибутрамин продемонстрировал отдаленную эффективность в снижении массы тела и показателей жирового обмена в крови, однако у части пациентов происходило статистически значимое повышение артериального давления (АД) (на 1-3 мм рт. ст.), учащение пульса (в среднем на 4-5 уд/мин). Частые побочные эффекты в виде ксеростомии, запоров, головной боли и бессонницы, а также недостаточная эффективность ограничили его широкое применение.
Единственный препарат для уменьшения всасывания жиров, получивший одобрение FDA, – орлистат. Он наиболее изучен и безопасен для коррекции массы тела, не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, является ингибитором липазы и блокирует всасывание части жиров пищи [13].
Сравнительная характеристика эффективности и безопасности орлистата и сибутрамина приведена в таблице 4.
Как указывалось выше, применение препаратов является составной частью комплексной терапии ожирения, включающей изменение образа жизни, диетотерапию, физические упражнения и коррекцию поведения. В настоящее время на фармакологическом рынке имеется большое количество медикаментозных средств, рекомендуемых для лечения избыточной массы тела или ожирения. Все они различаются по механизму действия, эффективности и безопасности.
Орлистат
Начиная с июля 1998 г., когда данный препарат был одобрен для применения в странах Европы, его получили более 20 млн пациентов. Сегодня он применяется в 140 государствах. В США орлистат одобрен FDA для лечения ожирения 26 апреля 1999 г.
Орлистат – синтезированное вещество (тетрагидролипстатин), подобное продукту жизнедеятельности бактерий Streptomyces toxytricini. Его относительная молекулярная масса равна 495,74. Препарат обладает высокой липофильностью, а его растворимость в воде очень низка.
Орлистат не оказывает системного действия, практически не всасывается из кишечника; смешивается с каплями жира в желудке. Благодаря структурному сходству с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком кишечного фермента липазы, ковалентно связывается с его сериновым остатком. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создавать дополнительный дефицит энергии, равный 150-180 ккал/день, способствующий снижению массы тела [1]. Нерасщепленные триглицериды не могут всосаться через кишечную стенку и выводятся с калом. Орлистат не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов [2]. Перорально принятая доза препарата почти полностью (около 97%) выводится с калом, причем 83% элиминируется в виде неизмененного лекарственного средства. 
Более 3/4 пациентов, принимавших орлистат и соблюдавших диету, через 1 год достигают клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходной). При соблюдении диеты на фоне приема орлистата через 1-2 года лечения и более масса тела снизилась на 10% у вдвое большего числа больных по сравнению с лицами, соблюдавшими диету и принимавшими плацебо. 
Предпочтительнее назначать орлистат всем пациентам с ожирением, имеющих пристрастие к жирной пище. При анализе характера питания таких больных следует принимать во внимание не только животный, но и растительный жир.
Применение орлистата вызывает ряд дополнительных положительных эффектов в виде снижения в крови уровней общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), свободных жирных кислот, моноглицеридов. Отношение ЛПНП к липопротеинам высокой плотности (ЛПВП) – хорошо известный прогностический фактор сердечно-сосудистого риска – через 1 и 2 года лечения орлистатом достоверно улучшилось (р < 0,001 в обоих случаях по сравнению с группой плацебо) в сторону преобладания ЛПВП. Прием препарата сопровождается снижением как систолического (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД) до нормальных значений. У больных группы высокого риска (исходное ДАД – 90 мм рт. ст.) при лечении орлистатом давление снизилось на 7,9 мм рт. ст. к концу 1 го года, тогда как в группе плацебо – на 5,5 мм рт. ст. (р = 0,06). Аналогичные результаты получены в отношении САД у пациентов группы высокого риска (исходное САД – 140 мм рт. ст.). При этом у больных группы плацебо оно снизилось на 5,1 мм рт. ст., а у получавших орлистат – более чем на 10,9 мм рт. ст. (р < 0,05). Таким образом, данные результаты свидетельствуют, что использование орлистата в сочетании с диетотерапией позволяет интенсивнее снижать АД у больных ожирением, чем монотерапия диетой.
В 4-летнем шведском исследовании XENDOS [1], которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, изучали метаболический синдром и эффективность применения орлистата. Было выяснено, что около 40% таких больных имели все признаки метаболического синдрома, однако эффективность снижения веса при помощи орлистата приводила к равноценному улучшению показателей массы тела, АД, уровня глюкозы натощак, липидов крови подобно остальным 60% пациентов с ожирением без метаболического синдрома. 
В ряде исследований продемонстрировано, что применение орлистата может предотвратить развитие или замедлить прогрессирование СД типа 2 [2]. Среди больных с исходно нормальными результатами перорального глюкозотолерантного теста и получавших орлистат на протяжении 2 лет СД не развился. Однако за этот же период в группе плацебо СД манифестировал у 1,5% пациентов (р < 0,01). Количество больных, у которых в ходе наблюдения развилось нарушение толерантности к глюкозе, в группе плацебо было вдвое большим (12,4%), чем в группе орлистата (6,2%, р < 0,01). Среди пациентов, исходно имевших нарушение толерантности к глюкозе, за 2 года наблюдения СД развивался в группе плацебо в 4 раза чаще, чем в группе получавших орлистат (7,5 и 1,7%, р < 0,05). Поэтому данный препарат рекомендуют применять лицам с высоким риском развития СД типа 2.
У больных СД типа 2 через 1 год приема орлистата средний уровень гликозилированного гемоглобина (НbА1С) снижался на 0,53%, что было более выражено, чем в группе плацебо (0,05%). Аналогичная положительная динамика выявлена в общей популяции подобных больных (среднее квадратичное отклонение от группы плацебо – (0,45), р = 0,0002) [14]. Также отмечено снижение концентрации инсулина в крови натощак более чем на 30% (17,8 пмоль/л, в то время как в группе плацебо – лишь на 9,4 пмоль/л).
Безопасность и эффективность орлистата оценены у 375 подростков 12-16 лет (средний возраст – 13,5 года), получавших 120 мг препарата 3 раза в день. Было отмечено более частое (у 27% пациентов) снижение массы тела за счет висцерального жира (более 5% массы) в группе принимающих орлистат, чем в группе получавших только диету и плацебо (у 16% пациентов), у которых снижение веса достигалось за счет деминерализации костей. Это позволило FDA 15 декабря 2003 г. одобрить в США применение орлистата у подростков в возрастной группе 12-16 лет. На сегодняшний день это единственный медикаментозный препарат для коррекции массы тела, одобренный для применения у подростков.
Орлистат принимается при каждом приеме пищи. Для проявления его эффекта требуется наличие липаз в желудочно-кишечном тракте. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, орлистат следует принимать во время еды. Эффективность препарата оптимальна при его употреблении во время или в пределах 1 ч после приема пищи, содержащей менее 30% жиров. В ряде исследований установлено, что содержание жира в пище напрямую связано с частотой и выраженностью нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме каждой дозы орлистата. При увеличении содержания липидов в пище общее количество жира, выводимое с каловыми массами, возрастает. 
Побочные эффекты применения орлистата включают размягчение стула, выделения из ануса, частый жидкий стул, стеаторею, уменьшение всасывания жирорастворимых витаминов. Орлистат не взаимодействует с алкоголем и увеличивает биодоступность правастатина на 30%. При его назначении в комбинации с правастатином усиливается гиполипидемический эффект последнего [2]. Во время приема орлистата рекомендуется употреблять поливитаминные препараты.
Рекомендованный режим дозирования орлистата – по 120 мг 3 раза в сутки (360 мг/сут). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением переносимости.

Комбинированная терапия ожирения
Результаты ряда исследований показали значительное повышение эффективности лечения ожирения при одновременном применении нескольких препаратов. Например, комбинация флуоксетина и дексфенфлурамина способствовала большему снижению массы тела (на 13,4 кг) по сравнению с монотерапией флуоксетином (на 6,2 кг) [3], а комбинация фентермина с флуоксетином – на 13% против 10% при монотерапии.
При комбинации орлистата с флуоксетином значительно возрастает эффективность терапии избыточной массы тела, а у пациентов с метаболическим синдромом и/или ожирением – при сочетании орлистата с метформином. Имеются работы, свидетельствующие об эффективном сочетанном применении орлистата и акарбозы, однако это может повышать вероятность возникновения желудочно-кишечных расстройств, свойственную обоим препаратам.

Сибутрамин
Сибутрамин – препарат центрального действия для лечения ожирения с комбинированной адренергической/серотонинергической активностью, одобренный FDA 24 ноября 1997 г. Сибутрамин подавляет аппетит, стимулируя высвобождение или угнетая обратный захват моноаминов (норэпинефрин, серотонин, допамин) нервными окончаниями в центре насыщения гипоталамуса. Препарат действует прежде всего через активные метаболиты аминов. Уменьшение массы тела при его применении происходит за счет усиления чувства насыщения и термогенеза [4, 5]. Клиническая эффективность препарата оценена приблизительно у 5000 пациентов во всем мире. 
Однако при применении сибутрамина выявлены нежелательные эффекты: сухость во рту, анорексия, запор и головная боль. В первые дни часто наблюдаются бессонница и раздражительность. Также отмечено незначительное повышение АД (на 1-3 мм рт. ст.) и учащение пульса (на 4-5 уд/мин) по сравнению с плацебо. 
В Англии, Канаде, Франции и Бельгии изучали комбинированное лечение сибутрамином и метформином у 195 больных СД типа 2 с ожирением (ИМТ > 27). Средняя доза сибутрамина – 10-15 мг/день. Средняя потеря в весе составляла 5,5 кг с дозой 15 мг и 8,0 кг – с дозой 20 мг сибутрамина и лишь 0,2 кг – с плацебо. Потеря массы тела более 10% от исходной достигнута у 14% (доза 20 мг) и 27% больных (доза 20 мг) и не наблюдалась у получавших плацебо. Среднее снижение уровня гликемии натощак при такой комбинации препаратов составило 1,8 ммоль/л и 1,2% Hb_A1c. 
Сибутрамин не должен использоваться у больных с неконтролируемой или плохо контролируемой артериальной гипертензией, поскольку увеличивает симпатическую активность, ведущую к повышению АД. Возрастание последнего по сравнению с группой плацебо составило 5% от ДАД, что наблюдалось у 43% пациентов против 25% в группе плацебо. Прирост частоты пульса составил более 10 уд/мин (у 42% пациентов, принимающих сибутрамин, против 25% в группе плацебо). Среднее повышение САД и ДАД составило 1-3 мм рт. ст., а частоты пульса – 4-5 уд/мин при приеме сибутрамина в дозах 5-20 мг ежедневно. У лиц с контролируемой гипертензией повышение АД было сопоставимо с таковым в группе плацебо (17,6 против 14,5%). Однако повышение АД явилось поводом для прекращения приема сибутрамина у 5,3% испытуемых и у 1,4% получавших плацебо. Сибутрамин улучшал клинические и метаболические параметры у женщин с ожирением, имеющих синдром поликистозных яичников. 
В одних исследованиях сибутрамин по сравнению с плацебо снижал массу тела незначительно, в других был более эффективен, однако после отмены препарата масса тела восстанавливалась. Результаты отдельных исследований показали, что сибутрамин снижает массу тела более выраженно, чем метформин или орлистат (р < 0,0001). В то же время в исследованиях продолжительностью 16 нед отличий между монотерапией сибутрамином и его комбинацией с орлистатом не обнаружено [6-8]. 
В марте 2002 г. сибутрамин был временно отозван с фармацевтического рынка Италии после 50 сообщений о побочных реакциях в виде тахикардии, артериальной гипертензии, аритмии и 2 летальных исходов вследствие остановки сердца [9, 10]. Центральноевропейский комитет по лекарственным препаратам, а также соответствующие органы США, Канады и Англии не установили, что польза от применения препарата превышает риск. В настоящее время отсутствуют работы, свидетельствующие о безопасности применения препарата на протяжении более 1 года [11, 12]. 
Характерными побочными эффектами, наблюдаемыми при приеме сибутрамина, были головная боль, сухость во рту, анорексия, запоры, бессонница, риниты и фарингиты (у 10-30% пациентов против 8-19% в группе плацебо). 
Сибутрамин применяется перорально. После введения 77% препарата быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и осуществляет действие через превращение в активные метаболиты M1 и M2. Пиковые концентрации сибутрамина в плазме крови достигаются через 1-2 ч ^(М1) и 3-4 ч ^(М2). Согласно результатам исследования по распределению меченого радиоактивными изотопами препарата у животных, сибутрамин быстро и экстенсивно распределяется в тканях с наибольшими концентрациями в печени и почках. Сибутрамин метаболизируется главным образом в печени с участием цитохрома P450 3A4 (CYP3A4) до неактивных метаболитов M5 и M6. Препарат экскретируется почками (77-85%) и печенью.

Римонабант
Римонабант – новый таблетированный препарат для снижения массы тела и борьбы с курением, выведенный на фармацевтические рынки стран Европы и США в 2006 г. 
Римонабант блокирует активность каннабиноидных рецепторов 1 типа в «центре голода» гипоталамуса – одном из звеньев так называемой эндоканнабиноидной системы. Каннабиноидные рецепторы расположены в «центрах удовольствия», отвечающих за пищевое поведение, табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков. Результаты исследований показали, что у больных ожирением или алкоголизмом наблюдается гиперактивность эндоканнабиноидной системы.
Применение римонабанта в дозе 20 мг на протяжении 1 года у лиц с ожирением позволяло снизить массу тела на 8,6 кг, в дозе 5 мг – на 4,8 кг, а при приеме плацебо – на 3,6 кг. Уменьшение массы тела на 5% наблюдалось у 70% пациентов, получающих 20 мг препарата, а в дозе 5 мг – только у 44,2%. Лечение больных с метаболическим синдромом приводило к уменьшению числа таких пациентов с 42,2 до 19,6%, что дополнительно сопровождалось нормализацией показателей липидного обмена. По другим данным, снижение веса на 10% наблюдалось у 33% пациентов на протяжении 2 лет. 
Однако прием данного препарата сопровождается рядом нежелательных эффектов, таких как депрессия или желудочно-кишечные расстройства. Известно, что 13% пациентов были вынуждены прекратить лечение римонабантом по той или иной причине. Исследования на мышах, проведенные в 2004 г. в Вандербилтском университете (г. Нешвилл, штат Теннесси, США), продемонстрировали, что применение препарата может нарушать транспорт зародыша по маточным трубам и приводить к развитию внематочной беременности.

Фентермин
Фентермин – препарат центрального действия для лечения ожирения, обладающий симпатомиметическим и психотропным (психостимулирующим) эффектами. Структурно и химически связан с амфетаминами. Запрещен для лечения ожирения в странах Европы, разрешен в США с 1959 г., а его соль – фентермина гидрохлорид – с 1973 г. Может применяться для кратковременной пероральной терапии не более 8-12 нед. Обладает низкой эффективностью в лечении ожирения. 
Подобно амфетаминам, он увеличивает секрецию норадреналина и допамина в нервных окончаниях и ингибирует их захват. Клинически его действие проявляется активацией центральной нервной системы (ЦНС), в частности «центров насыщения», и в повышении АД. Через несколько недель применения фентермина развивается резистентность к нему, при этом запрещается увеличивать дозу препарата, а его прием следует прекратить.
После перорального приема фентермина большая его часть всасывается в тонком кишечнике. Продолжительность действия препарата составляет около 4 ч (доза 8 мг) и 12-14 ч (доза 30 мг или 37,5 мг).

Мазиндол
Мазиндол является уникальным препаратом центрального действия для лечения ожирения, поскольку его структура не синтезирована из молекулы фенилэтиламина, что отличает его от других адренергических средств. Этот препарат наиболее дорогостоящий из всех медикаментов для лечения ожирения. Вследствие своей высокой стоимости был запрещен к применению в США. Препарат блокирует обратное всасывание норадреналина и секрецию допамина.
Единичные работы частично свидетельствуют о неадекватности соотношения его эффективности и стоимости. Имеются ограниченные литературные данные об эффективности и отрицательном действии мазиндола при длительном использовании (до 1 года) на сердечно-сосудистую систему. Так, его употребление в сочетании с низкокалорийной диетой позволяло снизить исходную массу тела на 12-14 кг/год, прием плацебо – на 10 кг/год. Побочные эффекты препарата подобны наблюдаемым при применении амфетаминов.

Флуоксетин
Флуоксетин одновременно относится к антидепрессантам и анорексигенным средствам. Является селективным ингибитором обратного захвата серотонина.
Назначение флуоксетина при ожирении с нарушенным пищевым поведением патогенетически оправдано, так как он нормализует нарушенный у этих больных серотониновый обмен в ЦНС. Флуоксетин используется в дозе 20 мг в день в течение 3 мес. Он показан пациентам с ожирением, у которых наблюдаются сниженная насыщаемость, эмоциональное пищевое поведение, тревожно-депрессивные расстройства, хронические болевые синдромы, панические атаки. Препарат хорошо переносится больными, способствует выработке правильного пищевого поведения, облегчает соблюдение диеты, повышает физическую активность и насыщаемость, нивелирует проявления различных типов эмоционального пищевого поведения, способствует снижению массы тела и уменьшению психовегетативных и алгических проявлений. Существенно, что после трехмесячного приема флуоксетина нормализуется реактивность гормона роста. В то же время препарат усиливает процессы липолиза.
При назначении флуоксетина следует учитывать возможность развития нежелательных реакций в виде брадикардии, гранулоцитопении, гипонатриемии, гепатотоксичности, синдрома избытка серотонина, экстрапирамидных эффектов. 

Акарбоза
Акарбоза является ингибитором α-глюкозидазы – фермента, нарушающего расщепление диглицеридов на отдельные моносахариды, которые всасываются через кишечную стенку в кровоток. Применение акарбозы позволяет блокировать расщепление полисахаридов, что предотвращает транспорт углеводов из кишечника в сосудистое русло. Таким образом, акарбоза обладает двумя положительными свойствами: блокирует постпрандиальную гликемию и уменьшает поступление калорийной пищи в организм. Эти свойства используют и в лечении ожирения, особенно при его сочетании с СД типа 2. Применение препаратов акарбозы способствует снижению риска развития СД у пациентов с ожирением и/или нарушением толерантности к углеводам на 32%, что показано в исследовании STOP-NIDDM (Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus). 

Гормоны щитовидной железы
Назначение гормонов щитовидной железы для лечения ожирения в настоящее время не рекомендуется в связи с их низкой эффективностью при данной патологии. Их использование имеет, с одной стороны, дозозависимый эффект, а с другой – зависит от исходной массы тела, поскольку они распределяются в периферических тканях, масса которых значительно выше у таких пациентов. Прием данных препаратов в этих случаях неизбежно приводит к развитию медикаментозного гипертиреоза.
Гормоны щитовидной железы обладают свойством активации основного обмена веществ, способствуя более энергичному расходу калорий организмом (расход энергии в состоянии покоя – до 15-20%). Ряд исследователей применяли тиреоидные гормоны как дополнение к гипокалорийной диете с целью коррекции массы тела, однако не смогли продемонстрировать значимую клиническую эффективность такого сочетания. Кроме того, следует учитывать,что проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами противопоказано при гипокалорийной диете.

Лептин
Прием рекомбинантного лептина активизирует симпатическую нервную систему у мышей ob/ob и позволяет достичь более интенсивного уменьшения массы тела при условии соблюдения низкокалорийной диеты. Однако клинические испытания по применению лептина у людей (0,1 мг/кг/сут, концентрация в плазме 200-250 нг/мл) показали низкую эффективность снижения веса. Только введение на протяжении 6 мес крайне высоких подкожных доз лептина (0,3 мг/кг/сут, концентрация в плазме 500-600 нг/мл) позволило достичь уменьшения массы тела на 7,3 кг, а применение плацебо – на 1,4 кг. Наибольшая эффективность отмечена у пациентов с лептиновой недостаточностью и со СПИДом.

Андрогены
Назначение препаратов андрогенов у взрослых мужчин с гипогонадизмом, детей препубертатного возраста и женщин приводит к задержке азота в тканях, увеличению мышечной массы. Имеются противоречивые данные об их влиянии на жировой обмен, однако считается, что их применение может привести к развитию абдоминального ожирения.

Соматотропин
Применение препаратов рекомбинантного гормона роста в фармакологических дозах у взрослых увеличивает интенсивность жирового обмена, стимулирует расщепление и окисление жиров, снижает массу жировой ткани туловища при введении в течение 6-12 мес. Однако высокая стоимость данного лекарственного средства ограничивает его использование. Кроме того, введение соматотропина может усиливать инсулинорезистентность и вызывать гипертриглицеридемию, повышая тем самым вероятность развития СД. 

Препараты хрома
Для коррекции избыточной массы тела на протяжении многих десятилетий применяются различные соли хрома, в частности хрома пиколинат. По популярности среди неорганических препаратов в США он занимает 2-е место после солей кальция. Препаратам хрома приписывают слабовыраженные свойства активации «сгорания» жиров, увеличения мышечной массы, антигипергликемические и гиполипидемические эффекты. Однако существует ряд исследований, в которых показано отсутствие положительного влияния препаратов хрома при лечении ожирения.

Эфедринсодержащие травы
В некоторых странах для лечения ожирения и в качестве тонизирующего средства используют китайское растение фен-фен. Оно является источником неочищенных алкалоидов эфедрина, повышающих общий тонус и метаболизм. Известно большое количество отрицательных эффектов и медицинских осложнений в результате применения этой и подобных трав.

Инкретины
В настоящее время проводятся научные исследования по применению инкретинов, т.е. гормонов желудочно-кишечного тракта, для снижения массы тела. Прежде всего изучается эффективность препаратов ГПП-1 в лечении ожирения у больных СД типа 2. Однако эффективность данных лекарственных средств в уменьшении массы тела оказалась незначительной. Среди негативных эффектов наблюдались увеличение реактивности глюкозы в β-клетках, снижение скорости опорожнения желудка. Эти препараты усиливают чувство насыщения и снижают расход энергии на 27%. 

Олестра
Олестра – продукт этерификации сахарозы с пятью и более жирными кислотами, что придает ей свойства триглицеридов, однако при этом утрачивается способность перевариваться панкреатической липазой. Применяется для лечения ожирения с 1998 г. Препарат используется как пищевой заменитель жиров для приготовления закусок, позволяющий снизить поступление липидов в организм и тем самым уменьшить калорийность питания на 20-30%, а также всасывание холестерина. Это способствует уменьшению массы тела на 1,5 кг за 2 нед или на 5 кг за 3 мес, что превышает эффективность плацебо.

Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая хирургия)
Хирургическое лечение ожирения показано при наличии значительного избытка массы тела (ИМТ> 35-40 кг/м²) и/или выраженного риска для здоровья. Такое лечение проводится не с косметической целью, а для более быстрого достижения чувства насыщения при приеме небольшого количества пищи, что способствует эффективному снижению массы тела. Оно предполагает использование нескольких подходов, различающихся между собой методикой операции, трудностью выполнения, возможными осложнениями и эффективностью.
Ранее применяемая операция еюноилеального шунтирования сегодня не проводится вследствие частых осложнений в виде электролитных нарушений, нефролитиаза, образования желчных конкрементов, язв желудка, артритов, дисфункции и цирроза печени, встречающихся у 7% пациентов. 
Наиболее применяемые операции для лечения ожирения в настоящее время – вертикальная гастропластика и желудочное шунтирование с анастомозом по Ру. Первая является исключительно рестриктивной процедурой (уменьшающей объем органа), в то время как последняя – комбинацией ограничения объема желудка и создания слабовыраженной мальабсорбции, что влияет на аппетит посредством супрессии секреции гормона грелина желудком. На сегодняшний день в странах Европы, США и Австралии используют лапароскопические модификации этих операций.
Все операции по лечению ожирения разделяют на два основных типа:
1. Операции, приводящие к уменьшению всасывающей поверхности тонкого кишечника (шунтирующие):
• еюноилеальное шунтирование;
• желудочное шунтирование с анастомозом по Ру;
• билиопанкреатическое шунтирование.
2. Операции, уменьшающие объем желудка (рестриктивные):
• вертикально-полосчатая гастропластика;
• бандажирование (перетяжка) желудка.
Применение любой хирургической методики является эффективным методом инвазивного лечения ожирения, позволяющим снижать массу тела более чем на 20-30% от исходных значений в ближайшие 1-2 года. Однако в последующие 5 лет часть массы тела у пациента может восстанавливаться до исходной. Помимо этого, у значительного числа больных (4-16%) развиваются нарушения вследствие отягощения течения раневого процесса, синдрома мальабсорбции, стеноза стомы. Так, в послеоперационном периоде приблизительно у 5-10% больных появляются серьезные осложнения, включающие несостоятельность шва, интраперитонеальный абсцесс, пневмонии, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, раневую инфекцию и др. Все они вносят вклад в 0,25-2% послеоперационную летальность. В отдаленном послеоперационном периоде мальабсорбция сопровождается железодефицитной или В₁₂-дефицитной анемией, гипоцинкемией, гипокальциемией, гипопротеинемией вследствие неадекватного всасывания белков или из-за возникновения диарей, гиповитаминозов [13-17], грыж живота. У 25% пациентов, перенесших такие операции, развивается послеоперационная депрессия.
В настоящее время существует большое число других методик, направленных на уменьшение количества съеденной пищи больными ожирением. К таким методикам относят баллонотерапию, при которой чаще используют силиконовые интрагастральные баллоны. Этот метод не требует хирургического вмешательства, проводится при использовании гастроскопа. Баллон вводится в желудок и затем наполняется физиологическим раствором в объеме 400-700 мл. Эффективность такой методики составляет 4-10 кг потери массы тела за месяц. Однако, помимо наличия широкого ряда противопоказаний и осложнений, после удаления баллона через 6 мес может наблюдаться быстрое увеличение массы тела.
Следует отметить, что операции по удалению подкожного жира (липосакции) не относятся к методам лечения ожирения. Они являются косметическими методиками коррекции фигуры и позволяют удалить до 2 кг жировой ткани в разных частях тела за один прием. Их главная цель – коррекция формы отдельных частей тела.

Список литературы находится в редакции

Результаты консервативного лечения ожирения — bariatric.1spbgmu.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ

КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА

В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, часто пожизненного, лечения.

Конечной целью лечения избыточной массы тела является увеличение продолжительности жизни, уменьшение частоты ассоциированных с ожирением заболеваний, улучшение самочувствия, качества жизни и психосоциального состояния.Существующие на сегодняшний день методы лечения ожиренияможно условно подразделить на три группы: немедикаментозные, медикаментозные и хирургические.

К немедикаментозным способам борьбы с избыточным весом я относятся изменение образа жизни, диетотерапия, аэробные физические нагрузки и поведенческая терапия.

Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения.  Диетотерапия является основой.  Многочисленные исследования свидетельствуют, что взрослые пациенты с ожирением могут еженедельно терять около 0,5 кг массы тела при условии уменьшения дневного потребления пищевых продуктов на 500-1000 ккал от исходного уровня. Однако подобные изменения происходят только в тех случаях, когда вносимые в рацион ограничения носят систематический характер. Обязательным условием диетотерапии является исключение “пищевых эксцессов” в течение суток, в праздничные, выходные дни и т. д. Если страдающие избыточной массой тела люди способны пересмотреть и изменить свой образ жизни и стереотипы питания, подобный подход позволяет добиться весьма неплохих результатов. К сожалению, клиническая практика показывает, что для большинства пациентов, страдающих ожирением, изменение пищевого поведения на длительный периодвремени представляет собой невыполнимую задачу.Имеющие избыточный вес люди не способны самостоятельно радикально изменить стереотипы питания, часто складывающиеся с самого детства.

Все методики диетотерапии лечения избыточного веса основываются на использовании сбалансированных низко- и сверх- низкокалорийных диет. В настоящее время считается целесообразным проведение лечения в условиях стационара, поскольку в привычных для пациентов домашних условиях точное следование рекомендациям специалистов практически всегда оказывается невозможным.

Лечение избыточной массы тела с помощьюнизкокалорийных диет проводится только под контролем квалифицированного специалиста, поскольку у данной методики имеется большое количество тяжелых побочных эффектов. В большом количестве клинических исследований доказана опасность применения лечебного питания со значительным ограничением калорий у пациентов с сопутствующими ожирению метаболическими нарушениями. При самостоятельном использовании диет с очень низкой калорийностью (ДОНК) или “лечебном” голодании значительно возрастает рис смерти от нарушений сердечного ритма и молочнокислого ацидоза (нарушения кислотно-щелочного равновесия организма).

Эффективность лечения ожирения повышается при сочетании сбалансированного питания и физических нагрузок.Однако многие исследователи проблемы полагают, что роль физической нагрузки в лечении избыточной массы переоценивается. Основанием для подобного суждения стало обширное клиническое исследование (включавшее 25 389 больных ожирением), проведенное в США с 1970 по 1989С. Barlow (Physicalfitness, mortalityandobesity). Наблюдение за пациентами в течение почти двух десятилетийпоказало, что повышение регулярной физической активности приводит к умеренному и недостоверномуснижению массы тела. К аналогичным выводам позволяют прийти и многочисленные более поздние исследования эффективности использования дополнительных физических нагрузок в лечении избыточной массы тела.

Справедливости ради необходимо отметить, чтоумеренная физическая активность уменьшает (отдаляет) развитие сопутствующих избыточной массе тела патологических состояний (сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа) и снижают риск преждевременной смерти, в первую очередь – за счет уменьшения частоты тромботических осложнений.

         Пациенты с выраженным увеличением массы тела (морбидным ожирением) почти всегда имеют тяжелую сопутствующую патологию (артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, остеоартроз и др.), значительно ограничивающую функциональные резервы организма. Использование физических нагрузок в качестве самостоятельного средства лечения ожирения в подобных ситуациях неприемлемо и опасно.

Результаты консервативного лечения ожирения

К сожалению, практический опыт свидетельствует о малой эффективности немедикаментозных методов снижения массы тела. Достигаемый результат оказывается в большинстве случаев незначительным, и через короткое время вес пациентов постепенно возвращается к исходному уровню или начинает превышать первоначальные показатели.

Фармакологическое лечение ожирения применяется при индексе массы тела (ИМТ)от 30,0кг/м².При наличии ассоциированных с избыточной массой тела заболеваний медикаментозная терапия может использоваться при ИМТ от 27,0 кг/м².

На сегодняшний день в качестве средствдлялечения ожирения во всем мире выпускается огромное количество препаратов и пищевых добавок (к сожалению, рекламируемых даже средствами массовой информации). Эффективность и безопасность применения большинства из них весьма сомнительны, и подкрепляются исключительно рекламными буклетами производителей или результатами недостоверных и трудно проверяемых“исследований”.

Лекарственные препараты с известными механизмами действия и доказанными клиническими эффектами, применяемые для снижения массы тела, подразделяются на препараты центрального действия (снижающими чувство голода) и периферического (уменьшающими всасывание в пищеварительном тракте нутриентов или их отдельных компонентов).

Из группы медикаментозных средств, обладающих центральным механизмом действия, в настоящее время используется только“Сибутрамин”. Данный препарат является достаточно эффективным как для снижения веса, так и его длительного поддержания на достигнутом уровне. Обычно для лечения ожирения “Сибутрамин”применяется в сочетании с низкокалорийной диетой.

Следует отметить, что терапия “Сибутрамином” имеет доказанные серьезные побочные эффекты. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в 2010 году официально рекомендовалоотказаться от использования данного препарата. Основанием для подобного заключения стали результаты обширного клинического исследования (включавшего 10 000 пациентов с избыточным весом и ожирением), показавшие значительное увеличение частоты инфарктов и инсультов при терапии “Сибутрамином”у людей, отнесенных к группе высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям.

В настоящее время “Сибутрамин”и его аналоги(“Меридия”, “Слимия”, “Голдлайн”, “Линдакса” и др.) ограничены к применению в государствах Европейского союза (в соответствии с рекомендациями EMA), однако активно продвигаются на рынках других стран, включая Россию.

К препаратам периферического действия, используемым для лечения ожирения, относится “Орлистат” — блокатор кишечных липаз (ферментов, расщепляющих жиры). Подавляя активность желудочно-кишечных липаз,“Орлистат” уменьшает всасывание жиров. Возникающий дефицит поступления высокоэнергетических нутриентов приводит к расщеплению эндогенных (имеющихся в организме) липидов и постепенному снижению массы тела.

“Орлистат”и его аналоги (“Ксеникал”, “Орсотен”, “Ксеналтен” и др.) имеют ряд побочных эффектов: метеоризм, частые позывы к дефекации, недержание кала, стеаторею (жирный стул). Обычно эти явления носят легкий или умеренный характер, их частота снижается по мере возрастания продолжительности лечения. Однако в 10% случаев указанные негативные эффекты становятся причиной отмены препарата.

“Орлистат” снижает абсорбцию (всасывание) жирорастворимых витаминов, в первую очередь, витамина D, что делает обязательным дополнительный прием поливитаминов.

Данных, позволяющих судить о влиянии “Орлистата”на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время нет. Продолжительное применение препарата позволяет добиться снижения избыточного веса у 15-20% больных ожирением.

Результаты медикаментозного лечения сопутствующих избыточной массе тела метаболических нарушений до настоящего времени специально не изучались.Эффективность “Сибутрамина” и “Орлистата” по данным многочисленных клинических исследований невысока. Средние показатели редукции избыточной массы тела при лечении “Сибутрамином” составляют 3,6-4,9 кг в год, “Орлистатом” — 2,3-3,1 кг в год.

Подводя итог обзору возможностей современных немедикаментозных и фармакологических методов лечения ожирения, следует констатировать их невысокую эффективность. Даже комплексное применение различных консервативных вариантов терапии (лечебного питания, повышения физической активности и фармакологических препаратов) большинству,страдающих избыточной массой тела, пациентов трудно добиться снижения веса. Еще более трудной задачейявляется поддержание достигнутого результата.Долгосрочного положительного эффекта консервативного лечения ожирения удается достичь лишь 5-7% больных.

Таковы на сегодняшний день представления о возможностях и результатах нехирургических методов коррекции избыточной массы тела. Вероятно, дальнейшее развитие фармакологии в совокупности с совершенствованием знаний о причинах и механизмах развития ожирения позволят найти эффективные пути решения данной проблемы. 

Фармакотерапия ожирения: что нового? | Трошина

Введение

Темпы распространения ожирения как в экономически развитых, так и в развивающихся странах, сопоставимы с масштабами эпидемии. Катастрофический рост распространенности ожирения, согласно опубликованным сведениям ВОЗ [1], привел к тому, что в 2014 г. более 1,9 млрд взрослых (18 лет и старше) лиц имели избыточный вес, из них 600 млн человек страдали ожирением. Если такие тенденции сохранятся, то к 2030 г. около 60% мирового населения, т.е. 3,3 млрд человек, могут иметь избыточный вес (2,2 млрд) или ожирение (1,1 млрд) [2]. Ассоциированные с ожирением заболевания, такие как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца и др., представляют собой глобальную медицинскую проблему, сопряженную со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности, существенным ростом расходов на здравоохранение и значительно ухудшающую качество жизни больных [1, 3]. ВОЗ относит ожирение к числу пяти основных факторов риска смерти. На лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, приходится около 70% затрат на здравоохранение. Риск смертности значимо увеличивается при индексе массы тела (ИМТ) >30 кг/м2. При ИМТ >40 кг/м2 смертность в возрастной группе 35—45 лет увеличивается в 6 раз; в возрастной группе 25—30 лет смертность в 12 раз выше, чем у лиц того же возраста без ожирения.

Поскольку снижение массы тела позволяет уменьшить риск развития сопутствующих ожирению заболеваний, существенно повлиять на сроки их манифестации или способствовать их более благоприятному течению [4—7], вопросы консервативного лечения ожирения становятся чрезвычайно актуальными.

Модификация образа жизни, основанная на коррекции питания и расширении объема физической нагрузки, является краеугольным камнем лечения пациентов с ожирением, в том числе морбидным. Однако далеко не всем пациентам удается изменить прочно укоренившиеся привычки в питании и образе жизни и достичь положительных результатов лечения.

Известно, что пациентам с ожирением, осложненным сопутствующими заболеваниями (СД 2, АГ, атеросклерозом, синдромом обструктивного апноэ сна, артрозом, подагрой и т.д.), труднее снизить массу тела, поскольку такие состояния затрудняют выполнение врачебных рекомендаций по питанию и физическим нагрузкам. Этими трудностями и продиктована необходимость включения фармакопрепаратов в комплексное лечение ожирения. Фармакотерапия позволяет добиться более эффективного снижения массы тела, облегчает выполнение рекомендаций по питанию, помогает в выработке новых пищевых привычек, способствует длительному удержанию сниженной массы тела.

Поскольку ожирение представляет собой хроническое заболевание с частыми рецидивами, требующее долговременного пожизненного лечения и последующего наблюдения, краткосрочная терапия малоэффективна.

У больных с осложненным ожирением лечение должно быть продолжено, даже если незначительное снижение массы тела сопровождается улучшением состояния здоровья и метаболических показателей.

Поэтому к основным задачам фармакотерапии относятся достижение эффективного снижения массы тела (более 10% от исходной), компенсация имеющихся метаболических нарушений, улучшение переносимости лечения и повышение приверженности к нему, а также предотвращение рецидивов заболевания.

Препараты для лечения ожирения должны иметь известный механизм действия, значимо снижать массу тела, положительно влиять на метаболические нарушения, сопутствующие ожирению (дислипидемию, СД 2, АГ и т.д.), иметь приемлемый профиль переносимости, не вызывать зависимости, быть эффективными и безопасными при длительном применении.

Современная фармакотерапия ожирения

До недавнего времени на российском фармацевтическом рынке были представлены только два лекарственных препарата для лечения ожирения — орлистат и сибутрамин [5—8].

Орлистат

Препарат периферического действия, оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не обладает системным действием. Являясь специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз, орлистат препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Одновременно он уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, таким образом, снижая растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. К побочным эффектам препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством кишечного отделяемого.

Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Побочные эффекты орлистата дополнительно побуждают пациентов следовать этим рекомендациям. Нежелательные явления учащаются при повышении содержания жира в рационе, возникают на ранних этапах лечения (первые 3 мес), а при условии ограничения жиров в пище слабо выражены и транзиторны.

Оптимальной дозой препарата является 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже чем через час после нее. Увеличение дозы не повышает эффективности. Коррекции дозы у больных пожилого возраста и при нарушении функции печени или почек не требуется. Препарат противопоказан при обострении панкреатита и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом мальабсорбции, холестазом, при повышенной чувствительности к самому препарату или любым его компонентам.

Применение орлистата приводит к эффективному снижению массы тела и ИМТ более чем у 80% больных. На фоне приема препарата происходит уменьшение ассоциированных с ожирением факторов риска и заболеваний. Безопасность длительного применения (до 4 лет непрерывного приема), а также эффективность профилактики СД 2 были продемонстрированы в исследовании XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects). Длительное применение препарата в сочетании с изменением образа жизни приводило к более выраженному снижению массы тела и статистически значимо уменьшало заболеваемость СД 2 по сравнению с одним лишь изменением образа жизни. Кроме того, лечение приводило к значимому и стойкому снижению таких сердечно-сосудистых факторов риска, как артериальное давление (АД) и уровень атерогенных фракций липидов, причем положительное влияние на липидный спектр обеспечивалось не только снижением массы тела, но и прямым, не зависящим от степени ее снижения влиянием препарата на всасывание холестерина [5]. Получены также данные о положительном влиянии орлистата на углеводный обмен: лечение препаратом приводит к уменьшению выраженности таких составляющих метаболического синдрома, как гипергликемия натощак, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. S. Heymsfield и соавт. [7] показали, что в группе пациентов, принимавших орлистат, нарушение толерантности к глюкозе с последующим развитием СД 2 регистрировалось вдвое реже, чем в группе получавших плацебо (3,0 и 7,6% соответственно). При этом число больных, у которых на фоне приема препарата углеводный обмен нормализовался, наоборот, оказалось значительно выше (71,6 и 49,1% соответственно).

Поскольку механизм действия орлистата заключается в ограничении всасывания жиров, его длительное применение потенциально может привести к дефициту жирорастворимых витаминов, в частности витамина 25(ОН)D, и, как следствие, к нарушению обмена кальция. В некоторых работах было показано, что у женщин в постменопаузе лечение ожирения орлистатом не меняет содержания 25(ОН)D, однако при более длительном применении препарата (12 мес) отмечалось значимое снижение содержания витамина [8, 9]. Таким образом, всем пациентам, которые получают лечение орлистатом, особенно женщинам в постменопаузе, рекомендуется дополнительный прием мультивитаминов, включая кальций и 25(ОН)D, причем орлистат и витамины не следует принимать одновременно.

Орлистат повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, поскольку торможение липолиза уменьшает высвобождение жирных кислот в просвет кишечника, что необходимо для стимуляции секреции холецистокинина и сокращения желчного пузыря. Поскольку орлистат ингибирует расщепление лишь 30% жиров, поступающих с пищей, рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря.

Сибутрамин

Сибутрамин, препарат для лечения ожирения с двойным механизмом действия, является ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, дофамина в синапсах центральной нервной системы. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, тем самым уменьшая количество потребляемой пищи. С другой стороны, сибутрамин увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии. Таким образом, препарат облегчает пациентам выполнение врачебных рекомендаций по питанию.

На фоне приема сибутрамина 1/3 больных удается снизить вес более чем на 10% [6].

В качестве начальной дозы сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии хорошей переносимости препарата. Если по прошествии следующего месяца масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 мес приема менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Максимальный период терапии сибутрамином — 2 года. При наличии СД 2 лечение начинают сразу с 15 мг. Потеря менее 2 кг за первый месяц терапии не требует отмены препарата, поскольку больные с СД 2 медленнее снижают вес. При этом даже незначительное снижение массы тела сопровождается улучшением показателей углеводного обмена. Как показало исследование STORM, около 54% пациентов снизили массу тела более чем на 10% в течение 6 мес приема, и сниженная за указанный период масса тела сохранялась на протяжении 2 лет лечения. Положительно влияя на антропометрические параметры, сибутрамин оказывает благоприятный эффект в отношении метаболических нарушений. Его применение сопровождается уменьшением уровня триглицеридов на 20% и повышением уровня липопротеинов высокой плотности на 21%, что существенно снижает сердечно-сосудистый риск [10].

Учитывая, однако, такие возможные побочные эффекты препарата, как повышение АД на 1—3 мм рт.ст. и учащение пульса на 3—7 уд. в мин, назначать препарат пациентам с ожирением и часто сопутствующей ему АГ можно лишь после коррекции последней. Препарат нельзя назначать пациентам с неконтролируемой АГ, ишемической болезнью сердца, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), тяжелыми поражениями печени и почек, а также при одновременном приеме или ранее, чем через 2 нед после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на центральную нервную систему (в том числе антидепрессантов).

Такие побочные эффекты, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения и, как правило, не требуют отмены терапии.

При лечении сибутрамином необходимо врачебное наблюдение. Контролировать АД и пульс следует у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й мес лечения каждые 2 нед, с 4-го по 6-й мес — ежемесячно, с 6-го по 12-й мес — каждые 3 мес.

Препарат отменяют при учащении пульса более чем на 10 уд./мин, повышении АД более чем на 10 мм рт.ст., а также при АД >140/90 мм рт.ст. у лиц с ранее компенсированной АГ, при прогрессировании одышки, появлении болей в груди или отеков суставов.

Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря более 2 кг за первые месяцы лечения или более 5% от исходной массы за 3 мес. У женщин, особенно молодого возраста, успех лечения регистрируется чаще, чем у мужчин. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения веса можно ожидать. Наличие же сопутствующих ожирению заболеваний пред­определяет медленную потерю веса.

Представляет интерес досрочно завершенное исследование SCOUT [11] — первое проспективное исследование связи между снижением массы тела при долгосрочной фармакотерапии ожирения (сибутрамином) и сердечно-сосудистыми исходами (сердечно-сосудистая смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт). Результаты рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с включением 10 744 человек с избыточным весом или ожирением (средний возраст 63 года) в 300 центрах 17 стран мира показали, что пациенты с существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительно применявшие сибутрамин, имели повышенные риски нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта, но не сердечно-сосудистых смертей или смертности от всех причин. Эти результаты привели к отзыву препарата сибутрамин на территории Европейского союза и США.

В России препарат в настоящее время не отозван; он остается одобренным средством терапии ожирения. С января 2008 г. сибутрамин входит в утвержденный правительством список сильнодействующих препаратов, что означает отпуск только по рецепту.

Лираглутид 3 мг

Доступность в нашей стране только двух препаратов для лечения ожирения с необходимостью строгого соблюдения показаний и противопоказаний к их назначению крайне ограничивала возможность терапии этого состояния. Весной 2016 г. в России был зарегистрирован первый аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) для лечения ожирения — лираглутид в дозе 3 мг (Саксенда). До этого лираглутид в дозах 1,2 и 1,8 мг в день использовался под названием Виктоза для лечения СД 2. ГПП-1 представляет собой физиологический регулятор аппетита и потребления пищи. Лираглутид на уровне гипоталамуса активирует рецепторы ГПП-1, усиливая сигналы о насыщении и ослабляя сигналы о голоде, что способствует уменьшению массы тела. Кроме того, лираглутид стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина и уменьшает парадоксальную гиперглюкагонемию (характерную для пациентов с нарушениями углеводного обмена), а также способствует сохранению функционирующего пула ß-клеток.

Эффективность и безопасность лираглутида в дозе 3 мг в сутки при лечении пациентов с ожирением была исследована в серии рандомизированных двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, входивших в программу SCALE (the Satiety and Clinical Adiposity — Liraglutide Evidence in nondiabetic and diabetic individuals). Эта программа, охватившая более 5 000 пациентов, явилась той доказательной базой данных, которая позволила зарегистрировать препарат в США, Европе и России. Программа включала 4 исследования — «SCALE, ожирение и предиабет», «SCALE, диабет», «SCALE, поддержание массы тела» и «SCALE, апноэ во сне».

Исследование «SCALE, ожирение и предиабет» продолжительностью 56 нед проводилось на базе 191 клинического центра в 27 странах мира с участием 3731 пациента с ожирением или избыточной массой тела в сочетании с дислипидемией и/или АГ. В России участвовало 160 пациентов. Все пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 в группы, получавшие лираглутид 3 мг (n=2487) либо плацебо (n=1244) в качестве дополнения к диетотерапии и физическим нагрузкам. Равноправными конечными точками являлись изменение массы тела и доля пациентов, у которых масса тела снизилась на ≥5%. Через 56 нед среднее снижение массы тела в группе лираглутида составило 8,0±6,7% (8,4±7,3 кг) по сравнению с 2,6±5,7% (2,8±6,5 кг) в группе плацебо.

Снижение массы тела на 5% и более было достигнуто у 63,2% пациентов в группе лираглутида и у 27,1% пациентов в группе плацебо; снижение массы тела на 10% отмечалось, соответственно, у 33,1 и 10,6% больных (p<0,001). Распространенность предиабета среди пациентов с исходно установленным диагнозом через 56 нед в группе лираглутида снизилась в два раза (с 61,4 до 30,8%), тогда как в группе плацебо увеличилась (с 60,9 до 67,3%) [12]. Через 56 нед пациенты с исходным предиабетом продолжили участие в исследовании общей продолжительностью до 3 лет и были повторно рандомизированы в соотношении 2:1 для назначения лираглутида 3 мг (n=1505) или плацебо (n=749). За 3 года СД 2 был зарегистрирован у 26 (2%) человек, получавших лираглутид 3 мг, и у 46 (6%) — в группе плацебо. Кроме того, время до манифестации СД 2 у пациентов, получавших лираглутид, было в 2,7 раза больше, чем в группе плацебо, что свидетельствовало о существенном снижении риска развития СД 2 на фоне приема лираглутида — на 80% (ОШ=0,21; 95% ДИ 0,13—0,34). За 3 года снижение веса у пациентов, получавших лираглутид 3 мг и плацебо, составило соответственно 6,1 и 1,9% от исходного [13].

В исследовании «SCALE, ожирение и предиабет» оценивалась также динамика кардиометаболических факторов риска на фоне снижения веса. Через 56 нед терапии систолическое АД снизилось в группе лираглутида 3 мг на 4,2±12,2 мм рт.ст., что было значимо больше, чем в группе плацебо (1,5±12,4 мм рт.ст.). Кроме того, в группе лираглутида отмечалось более выраженное по сравнению с плацебо улучшение таких кардио­метаболических параметров, как липидный спектр крови, уровень высокочувствительного С-ре­актив­ного протеина, ингибитора-1 активатора плазминогена и адипонектина.

В исследовании «SCALE, поддержание массы тела» длительностью 56 нед, проведенного на базе 36 исследовательских центров с участием 422 пациентов, оценивалась эффективность лираглутида 3 мг в поддержании массы тела после ее снижения с помощью низкокалорийной диеты у больных с ожирением или избыточной массой тела в сочетании с дислипидемией и/или АГ. В течение вводного периода длительностью от 4 до 12 нед проводили диетотерапию (суточный калораж 1200—1400 ккал) и рекомендовалось повышение физической активности (быстрая ходьба продолжительностью не менее 150 мин в нед). После вводного периода пациенты, добившиеся снижения массы тела на 5% и более, были рандомизированы в соотношении 1:1 для назначения лираглутида 3 мг или плацебо на срок 56 нед. На фоне применения лираглутида в дозе 3 мг дополнительное снижение массы тела составило в среднем 6,2% (0,2% на плацебо). Среди получавших лираглутид 3 мг доля участников, сохранивших достигнутое за вводный период снижение массы тела на 5% и более, была существенно выше (81,4%), чем в группе плацебо (48,9%). После завершения исследования на протяжении 12 нед в группе больных, получавших лираглутид 3 мг, сохранялось достигнутое снижение массы тела (на 4,1%), тогда как среди больных, получавших плацебо, наблюдалась прибавка веса (+0,3%) [14]. Таким образом была подтверждена эффективность лираглутида в дозе 3 мг 1 раз в сутки в комбинации с изменением образа жизни в отношении длительного поддержания клинически значимого снижения массы тела. Кроме того, лираглутид 3 мг снижал некоторые факторы сердечно-сосудистого риска (окружность талии, уровень глюкозы плазмы натощак, АД и др.).

В исследовании «SCALE, диабет» длительностью 56 нед, проведенного на базе 126 клинических центров из 9 стран с участием 846 пациентов, оценивалась эффективность различных доз лираглутида (3 и 1,8 мг) в отношении снижения массы тела у больных СД 2. К моменту завершения исследования снижение массы тела составило 6,1% на дозе 3 мг, 4,7% — на дозе 1,8 мг, 1,9% — на плацебо. Число пациентов, достигших потери массы тела на 5% и более, также было существенно выше в группе пациентов, принимавших лираглутид в дозе 3 мг. Доля больных, достигших уровня HbA1c <7% на фоне терапии лираглутидом 3 мг, составила 69,2% (по сравнению с 27,2% — на плацебо) [15].

В исследование «SCALE, апноэ во сне» длительностью 32 нед, проведенного на базе 40 клинических центров с участием 359 пациентов с ожирением, страдавших обструктивным апноэ во сне умеренной или тяжелой степени, после рандомизации в соотношении 1:1 участникам назначали либо лираглутид 3 мг, либо плацебо. В основной группе наряду с более значительным снижением массы тела (на 5,7% от исходной в сравнении с 1,6% на плацебо), удалось добиться и более существенного снижения индекса апноэ/гипопноэ (–12,2 эпизодов/ч в сравнении с –6,1 эпи­зодов/ч на плацебо) [16].

Таким образом, данные программы клинических исследований продемонстрировали высокую эффективность лираглутида в дозе 3 мг в отношении снижения массы тела и удержания достигнутых результатов у лиц с ожирением и избыточной массой тела, независимо от наличия у них СД 2 и других сопутствующих заболеваний. Это сопровождалось существенным снижением сердечно-сосудистого риска при хорошем профиле переносимости и безопасности.

Согласно инструкции, препарат вводится подкожно один раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча. Начальная доза составляет 0,6 мг в сутки. Доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической дозы 3 мг в сутки. При отсутствии снижения массы тела за 12 нед на 5% от исходной лечение прекращают. Среди побочных эффектов отмечаются в первую очередь диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, запор, диарея), которые возникают, как правило, в первые недели лечения и в большинстве случаев имеют преходящий характер, не требуя отмены терапии.

Поскольку лираглутид у грызунов может индуцировать медуллярный рак щитовидной железы, препарат противопоказан больным с медуллярным раком щитовидной железы в анамнезе, а также при синдроме множественной эндокринной неоплазии 2-го типа. При ожирении и в случаях выраженного снижения массы тела увеличивается концентрация холестерина в желчи и снижается сократительная функция желчного пузыря (что увеличивает риск образования камней в желчном пузыре), пациентам с желчнокаменной болезнью в анамнезе лираглутид необходимо назначать с осторожностью.

Препараты, не зарегистрированные на российском фармацевтическом рынке

В Европе и США используются и другие препараты для лечения ожирения, которые в настоящий момент в России не зарегистрированы.

Лоркасерин — агонист рецепторов 5HT2c серотонина, снижающий аппетит. Препарат разрешен к применению в США, отклонен в странах Евросоюза. Эффективность и безопасность препарата оценивалась в исследованиях BLOOM, BLOOM-DM и BLOSSOM, показавших снижение массы тела через год лечения в среднем на 3,6% и улучшение метаболических показателей. Статистически значимых различий в частоте сердечной валвулопатии между группами плацебо и лоркасерина выявлено не было. Наиболее частыми побочными эффектами лоркасерина были снижение зрения, головокружение, сонливость, головная боль, желудочно-кишечные расстройства. Результаты продолжающегося исследования сердечно-сосудистых исходов CAMELLIA TIMI 61 позволят определить роль лоркасерина в первичной профилактике СД 2 у лиц с избыточным весом или ожирением и возможность использования этого препарата при высоком сердечно-сосудистом риске [17].

Сочетание фентермина и топирамата применяют для достижения эффекта при меньшей токсичности препаратов. Фентермин, будучи атипичным аналогом амфетамина и симпатомиметиком, подавляет аппетит на уровне ЦНС. Топирамат — противосудорожный препарат, механизм влияния которого на аппетит может включать уменьшение активности карбангидразы или модификацию эффекта гаммааминомасляной кислоты. Эффективность и безопасность комбинированного препарата оценивали в исследованиях EQUIP, CONQUER, SEQUEL и EQUATE. Средняя потеря массы тела колебалась в пределах 6,6—8,6% за 1 год. Неблагоприятными эффекты включали сухость во рту, запор, бессонницу, сердцебиение, головокружение, парестезии, нарушения внимания, метаболический ацидоз и образование камней в почках, головную боль, искажение вкуса, алопецию и гипокалиемию. Лечение противопоказано во время беременности из-за возможного тератогенного эффекта [17].

В комбинации бупропиона с налтрексоном первое средство является селективным ингибитором обратного захвата норадреналина и дофамина, применяемым в лечении депрессии и никотиновой зависимости. Налтрексон — антагонист опиоидных рецепторов — широко используется в лечении алкогольной и опиатной зависимости. Анорексигенный эффект комбинации бупропион/налтрексон может быть следствием активации нейронов в дугообразном ядре гипоталамуса и выделения α-меланоцитстимулирующего гормона. Эффективность и безопасность препарата оценивали в исследованиях COR-I, COR-II, COR-BMOD и COR-DM. Средняя потеря массы тела за 1 год терапии составила 4,8%. Самыми частыми побочными явлениями при приеме комбинированного препарата были тошнота, рвота, головная боль, головокружение, бессонница [17].

Заключение

Гетерогенность ожирения и наличие ассоциированных с ним заболеваний требуют персонализации подхода к лечению. Важнейшими задачами, наряду со снижением массы тела, являются профилактика развития и прогрессирования заболеваний, ассоциированных с ожирением, коррекция уже имеющихся метаболических нарушений. Поэтому при определении тактики лечения должны учитываться не только степень ожирения, но и возраст пациента, его психологические особенности, спектр сопутствующих заболеваний, репродуктивная функция, семейный анамнез. Успешным может считаться лечение, приводящее к улучшению состояния здоровья пациента в целом. Поскольку ожирение является хроническим заболеванием с частыми рецидивами, лечение должно быть длительным, нередко пожизненным. Пополнение арсенала средств фармакотерапии ожирения новыми препаратами, например, лираглутидом в дозе 3 мг (Саксенда), принципиально отличающимися механизмом действия от двух используемых в Российской Федерации (орлистата и сибутрамина) и обладающими приемлемым профилем безопасности и переносимости, даже при длительном применении, существенно расширяет возможности лечения пациентов с ожирением, в том числе морбидным и осложненным, а накопление клинического опыта позволит всесторонне оценить сферы применения таких препаратов и их вероятные плейотропные эффекты.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Е.А. Трошина — разработка концепции рукописи, анализ зарубежной и российской литературы, редактирование рукописи; Е.В. Ершова — анализ зарубежной и российской литературы, написание черновика рукописи, подготовка окончательного варианта рукописи.

Избыточная масса тела. Омоложение и лечение ожирения в санатории

Наименование процедур	Срок путевки 14 дней	Срок путевки 21 день		Эффекты
Диетотерапия	ежедневно	ежедневно		Снижение массы тела, нормализация обмена веществ
Дозированная ходьба	ежедневно	ежедневно		Повышение общей выносливости организма, расширение возможностей системы кислородообеспечения, интенсификация обменных процессов в организме, снижение веса.
Лечебная гимнастика в зале, в бассейне, с тренажерами	1 вид 8-10	1 вид 16-18		Повышение работоспособности, укрепление мышц, коррекция фигуры, снижение веса.
Спортивные игры: волейбол, теннис настольный и большой, пинг-понг, летом велосипед, лодка, зимой – лыжи	1 вид 6-8	1 вид 10-12		Снятие психо-эмоционального напряжения, тренировка выносливости, координации,  положительное эмоциональное воздействие, снижение веса.
Лечебный массаж до 2 ед. (ручной, подводный, аппаратный)	1 вид 6-7	1 вид 10		Релаксирующее воздействие, нормализация состояния центральной и вегетативной нервной системы, снятие стресса, улучшение крово-и лимфообращения  и обменных процессов в тканях.
Дозированное плавание (бассейн)	Ежедневно 1 раз в день	Ежедневно 1 раз в день		Интенсификация обменных процессов, снижение массы тела, улучшение работы внутренних органов и систем, активизация нервно-гуморальных механизмов, закаливание организма.
Водолечение (струевые души, лечебная ванна, вихревая ванна)	1-2 вида по 5-6 процедур	2-3 вида по 8-10 процедур		Улучшает кровоток в тканях, активирует обмен веществ, способствует выделению шлаков и токсинов, снижению веса.
Гидрокомплекс «Каскад»*	4	6		Закаливающий эффект, повышает тонус мышц, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, способствует выведению шлаков и токсинов, уменьшению объемов, снижению веса
Обёртывания (аромасолевые или антицеллюлитные, «холодные», «горячие») Обёртывания грязевые**	7-8	10-12		Улучшают кровообращение в тканях, способствуют выделению шлаков и токсинов, уменьшают объем, улучшают внешний вид кожи
Аппаратная физиотерапия — электросветолечение, миолифтинг, прессотерапия и пр. (при наличии УЗДГ сосудов ног)	1-2 вида по 6-8 процедур		2 вида по 8-10 процедур	Противовоспалительное, десенсибилизирующее, обезболивающее, иммунокоррегирующее действие
Общяя криотерапия*	8-10 процедур		10-14 процедур (исключает тепловые процедуры)	Обладает иммуномодулирующим действием, нормализует обменные процессы и гормональный фон, улучшает кровообращение
СПА-терапия или Хаммам*	2-3		4-6	Активизация обмена веществ, дезинтоксикационный эффект, нормализация водно-солевого обмена
Толстокишечный диализ*	2-3		3-5 (только при наличии колоноскопии)	Выведение шлаков, токсинов, солей тяжелых металлов, нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника, нормализация водно-солевого баланса, белкового, углеводного, жирового обмена
Психотерапия групповая (или индивидуальная*)	5		7	Понимание и коррекция неправильного пищевого проведения. Гипнотерапия абстинентных расстройств
Иглорефлексотерапия	7-8		10	Рефлекторное усиление обмена веществ
Фитотерапия	ежедневно		ежедневно	Лечебные эффекты зависят от применяемого сбора лекарственных трав
Индивидуальная диетотерапия, разгрузочные дни	ежедневно		ежедневно	Нормализация обменных процессов, снижение массы тела
Бассейн (плавание)	Ежедневно 1 раз в день		Ежедневно 1 раз в день	Увеличение энергетических затрат, общетренирующий эффект

Лечение ожирения в санатории Старая Русса

Лечение ожирения в санатории Старая Русса Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

Лечение ожирения включает в себя комплекс мер, направленный на снижение уровня жира в организме и нормализации массы тела. В зависимости от тяжести заболевания назначают лекарственные препараты. Обязательным этапом на пути к выздоровлению является изменение образа жизни: правильное питание с повышенным содержанием белка и клетчатки, отказ от курения и алкогольных напитков, нормализация режима сна, умеренные физические нагрузки.

Санаторно-курортное лечение для больных ожирением предполагает комплекс мер, направленных на правильное, здоровое снижение массы тела. Диеты в домашних условиях не всегда эффективны и, что еще хуже, могут навредить организму. В санаторно-курортных условиях пациенты всегда находятся под присмотром врачей. Пребывающим предлагается специальное диетическое питание с минимальным количеством жиров и углеводов, правильный питьевой режим, прогулки на свежем воздухе, специальные программы физических нагрузок.

• Тиреотоксикоз.
• Узловой зоб.
• Эндокринное ожирение органического генеза (опухоли эндокринных желез) и любые формы ожирения IV степени при недостаточности кровообращения выше II А ст.
• Сахарный диабет в стадии декомпенсации углеводного обмена.
• Пролиферативная диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая нефропатия на стадии хронической почечной недостаточности.
• Диабетическаянейропатия III степени, остеоартропатия, трофические язвы стоп, автономная нейропатия.
• ИБС: стенокардия напряжения III ФК.
• Нарушения ритма сердца.
• Артериальная гипертония III степени.
• Недостаточность кровообращения выше II А стадии.
• Послеоперационные осложнения (незаживающая послеоперационная рана, лигатурные свищи), необходимость перевязок.
• Общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории.

Результаты лечения

В результате лечения в санатории состояние больного заментно улучшается. Постепенно вес начинает снижаться, в связи с чем, нормализуется работа всех органов и систем. Работ а с психотерапевтом даёт ощутимую поддержку и вырабатывает силу воли.

Последствия отсутствия лечения

Последствия ожирения известны каждому. Лишний вес негативно сказывается на всём организме в целом. Возникает постоянная одышка, становится трудно ходить. В озникают проблемы с выполнением обычных домашних дел. Усиленно работает сердце и почки, что приводит к их преждевременному «старению».

Ожирение – заболевание, которое характеризуется избыточной массой тела, вследствие накапливания в тканях органи зма жировых осложнений. Причинами ожирения могут быть нарушения в работе эндокринной системы, генетическая предрасположенность, заболевания кишечника, печени или поджелудочной железы, малоподвижный образ жизни и нарушение режима сна.

Российские врачи назвали самый эффективный метод лечения ожирения | Видео | Известия

Конференция «Комплексное лечение ожирения и метаболических нарушений» состоялась 8 декабря на площадках Группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА».

Мероприятие с участием ведущих специалистов по бариатрической хирургии прошло в режиме телемоста между Санкт-Петербургом и Геленджиком. Научно-практическая конференция была организована при поддержке компании Olympus и стала заключительным мероприятием этого года в рамках реализации нового образовательного проекта Группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА».

В нем отмечается, что бариатрическая хирургия, или, иначе, оперативное лечение ожирения, становится всё более распространенной практикой в России. В частности, это направление активно развивается в многопрофильном медицинском центре СОГАЗ в Геленджике.

«Теперь и у жителей Краснодарского края, а не только центральных районов страны, Москвы и Петербурга есть возможность получить не только высококачественное лечение ожирения, но и эффективный механизм управления своим пищевым поведением», — отметил президент Общества бариатрических хирургов России, заведующий НИЛ хирургии метаболических нарушений в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России» (Санкт-Петербург) Александр Неймарк.

В свою очередь, заведующий хирургическим отделением Международного медицинского центра СОГАЗ (Санкт-Петербург) Андрей Проценко подчеркнул, что основная задача бариатрических операций — это не только достижение быстрого результата по снижению веса, а возможность исключить метаболические нарушения, проблемы с суставами, а также риски развития сердечно-сосудистых, онкологических и многих других заболеваний у пациентов.

«Мы выявляем причину возникновения избыточной массы тела, назначаем коррекцию веса без использования инвазивных методик (то есть за счет изменения принципов питания и увеличения физической нагрузки), обязательно подключаем к работе эндокринолога и психолога», — рассказал Проценко.

По словам заведующей отделением диетологии санатория «Белые ночи» Елены Григорьевой, врач-диетолог может оказать реальную помощь пациентам, которым необходимо скорректировать свой вес. В том числе и тем, кто страдает диабетом 2-го типа.

«До проведения бариатрических операций по медицинским показаниям и после инвазивного вмешательства мы предлагаем нашим пациентам эффективные методики снижения веса на разных площадках Группы клиник «СОГАЗ Медицина», — отметила она.

В свою очередь, старший научный сотрудник НИЛ диабетологии и НИЛ хирургической коррекции метаболических нарушений в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России» Екатерина Кравчук подчеркнула, что самым эффективным методом лечения ожирения является изменение образа жизни.

«То есть комплексное решение проблемы с лишним весом: коррекция питания, ведение активного образа жизни, выполнение рекомендаций эндокринологов и диетологов, психологов и хирургов», — рассказала специалист.

Сейчас эксперты, входящие в Общество бариатрических хирургов России, активно работают над рекомендациями по лечению ряда заболеваний, вызванных ожирением. В том числе обсуждают инициативу введения на государственном уровне специальных квот по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, которые позволят на безвозмездной основе в специализированных клиниках России оказывать бариатрическую помощь тяжелобольным пациентам, страдающим ожирением и диабетом 2-го типа.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

 

Ожирение — это сложная штука — и его лечить тоже — Harvard Health Blog

Многие люди считают ожирение не болезнью, а скорее моральным недостатком. Но доктор Фатима Коди Стэнфорд, преподаватель медицины в Гарвардской медицинской школе, исследователь и практикующий врач Массачусетского центра веса больницы общего профиля, отмечает, что ожирение — это сложное хроническое заболевание. В недавней увлекательной и информативной презентации Стэнфорда объясняется, как организм использует и накапливает энергию, и описывается сложное взаимодействие генетических, связанных с развитием, гормональных, экологических и поведенческих факторов, которые способствуют ожирению.

Ожирение — это не просто «количество калорий в сравнении с сожженными калориями»

Ожирение — это не только энергетический баланс, то есть количество потребляемых / потраченных калорий. «Это упрощенно, и если бы уравнение было так легко решить, у нас не было бы такой распространенности ожирения, как сегодня», — объясняет доктор Стэнфорд. Далее она говорит, что не только неверна теория энергетического баланса, но и то, что акцент на этом упрощенном уравнении и обвинение пациента внесли свой вклад в эпидемию ожирения. Стигма, обвинение и стыд усугубляют проблему и препятствуют лечению.Действительно, более 36% взрослого населения США страдают ожирением, и мир не отстает.

Она описывает свои исследования и опыт лечения ожирения, в том числе несколько случаев из ее собственной клиники. Это случаи, которые привлекают мое внимание, поскольку они наиболее четко демонстрируют влияние различных подходов к лечению (и комбинаций) на ожирение: диета и образ жизни (то есть поведенческий), лекарства и хирургия. Стэнфорд добился замечательных, длительных положительных результатов во всех, но она всегда делает упор в первую очередь на изменении диеты и образа жизни.Программа (называемая «Здоровые привычки для жизни»), предлагаемая в Центре веса MGH, является серьезным обязательством, но она может помочь переосмыслить отношение человека к еде, делая упор на высококачественную диету и не подсчитывая калории , а не калорий.

Составляющие успешного лечения ожирения

Абир Бадер — зарегистрированный диетолог и ведущий специалист по лечебному питанию в центре. Она описала мне программу более подробно: это 12-недельная программа группового обучения и поддержки со структурированным учебным планом и частым контактом с пациентами.Занятия длятся 90 минут и проводятся зарегистрированным диетологом и охватывают все: от причин ожирения до здорового питания и развенчания популярных мифов о диете, а также рекомендации по обеду вне дома, походу за продуктами, приготовлению еды, физической активности и многому другому. «Цель программы HHL — предоставить пациентам образование, поддержку и инструменты для ведения здорового образа жизни».

Диета, которую они продвигают, во многом основана на диете DASH и средиземноморской диете, поскольку эти планы питания богаты овощами, фруктами, нежирным белком и цельнозерновыми продуктами.Они используют Harvard Healthy Plate, чтобы продемонстрировать здоровую, хорошо сбалансированную еду.

Но это также очень индивидуальная программа. «Мы тесно сотрудничаем с пациентом, чтобы сформулировать реалистичные цели. Я думаю, что наиболее важной частью подхода к постановке целей и изменению поведения является сначала определение того, что они хотели бы улучшить. Часто, будучи поставщиками услуг, мы говорим пациентам, что им нужно делать, но когда вы позволяете пациенту выделить область, над которой он хотел бы работать, вы можете увидеть лучшее соблюдение режима лечения », — говорит Бадер.

Было показано, что другие аналогичные комплексные программы помогают пациентам добиться длительного режима питания и изменить образ жизни, похудеть и избежать диабета. Программа профилактики диабета помогает людям с ожирением и риском развития диабета терять от 5% до 7% массы тела и снижает риск диабета с 58% до 71%.

Как говорит Бадер: «Я думаю, важно отметить, что диета, которая« работает », — это диета, которой человек будет придерживаться всю оставшуюся жизнь.Мы действительно подчеркиваем важность изменения образа жизни по сравнению с краткосрочным исправлением диеты, чтобы добиться наибольшего успеха в достижении более здорового веса ». Это утверждение основано на доказательствах, поскольку недавний обзор многочисленных исследований, посвященных различным диетам для похудания, показал, что все они работают примерно одинаково.

Лекарства для лечения ожирения

Что может удивить людей (включая врачей), так это то, насколько полезными могут быть лекарства для похудания, хотя может потребоваться метод проб и ошибок, чтобы выяснить, что подойдет кому-то.«Эти лекарства влияют на то, как мозг управляет заданной массой тела и как мозг взаимодействует с окружающей средой. Но иногда нет рифмы или причины, почему одно лекарство кому-то помогает, а другое — нет ». К сожалению, как показывают исследования, лекарства для похудения назначают недостаточно часто.

Таким образом, ожирение — сложное хроническое заболевание, которому способствуют многие факторы. Врачи первичной медико-санитарной помощи и специалисты по ожирению могут назначить лечение, которое включает такие подходы к образу жизни, как диета, упражнения и устранение эмоциональных факторов, способствующих ожирению.Для некоторых людей операция по снижению веса может быть вариантом (тема для другого поста).

Избранные ссылки

Центры по контролю за заболеваниями, ожирение у взрослых.

СМИ и их влияние на ожирение. Текущие отчеты об ожирении , апрель 2018 г.

Оценка доказательств для стратегий снижения веса у людей с диабетом или без него. Всемирный журнал диабета , октябрь 2017 г.

Информационная страница Национальной программы профилактики диабета Центров по контролю и профилактике заболеваний: исследования, лежащие в основе программы.

Безопасность и переносимость лекарств нового поколения от ожирения: повествовательный обзор. Аспирантура Медицина , март 2018 г.

Низкое использование лекарств от ожирения. Каковы последствия для клинической помощи? Ожирение: исследовательский журнал , сентябрь 2016 г.

8. Лечение ожирения для лечения диабета 2 типа: стандарты медицинской помощи при диабете — 2021 г.

Рекомендации

• 8.5 Диета, физическая активность и поведенческая терапия, предназначенные для достижения и поддержания потери веса ≥5%, рекомендуются для большинства пациентов с диабетом 2 типа, которые имеют избыточный вес или ожирение и готовы к снижению веса. Больших преимуществ в борьбе с диабетом и риском сердечно-сосудистых заболеваний можно добиться от еще большей потери веса. B

• 8,6 Такие вмешательства должны включать в себя частое консультирование (≥16 сеансов за 6 месяцев) и сосредоточение внимания на диетических изменениях, физической активности и поведенческих стратегиях для достижения энергетического дефицита 500–750 ккал / день. . A

• 8,7 Индивидуальные предпочтения, мотивация и жизненные обстоятельства должны учитываться наряду с медицинским статусом, когда рекомендуются меры по снижению веса. C

• 8,8 Поведенческие изменения, вызывающие дефицит энергии, независимо от состава макроэлементов, приведут к потере веса. Диетические рекомендации должны быть индивидуализированы с учетом предпочтений пациента и потребностей в питании. A

• 8,9 Оценить системные, структурные и социально-экономические факторы, которые могут повлиять на режимы питания и выбор продуктов питания, такие как отсутствие продовольственной безопасности и голод, доступ к вариантам здорового питания, культурные обстоятельства и социальные детерминанты здоровья. C

• 8.10 Для пациентов, которые достигают краткосрочных целей по снижению веса, рекомендуются долгосрочные (≥1 года) программы поддержания веса, если они доступны. Такие программы должны, как минимум, обеспечивать ежемесячный контакт и поддержку, рекомендовать постоянный мониторинг массы тела (еженедельно или чаще) и другие стратегии самоконтроля, а также поощрять высокие уровни физической активности (200–300 минут в неделю). A

• 8,11 Краткосрочные диетические вмешательства с использованием структурированных низкокалорийных диет (800–1000 ккал / день) могут быть прописаны для тщательно отобранных пациентов подготовленными практикующими врачами в медицинских учреждениях под тщательным наблюдением. Долгосрочные комплексные стратегии поддержания веса и консультирование должны быть интегрированы, чтобы поддерживать потерю веса. B

Среди пациентов с диабетом 2 типа и избыточным весом или ожирением, у которых неадекватный гликемический, артериальный и липидный контроль и / или другие заболевания, связанные с ожирением, умеренная и продолжительная потеря веса улучшает гликемический контроль, артериальное давление , и липиды, и могут снизить потребность в лекарствах для контроля этих факторов риска (6–8,32).Большая потеря веса может принести еще большую пользу (20,21). Для более подробного обсуждения подходов и рекомендаций к управлению образом жизни см. Раздел 5 «Содействие изменению поведения и благополучию для улучшения результатов в отношении здоровья» (https://doi.org/10.2337/dc21-S005). Для подробного обсуждения диетических вмешательств, пожалуйста, также обратитесь к «Диетологической терапии для взрослых с диабетом или преддиабетом: консенсусный отчет» (33).

Испытание Look AHEAD

Хотя исследование Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) не показало, что интенсивное вмешательство в образ жизни снижает сердечно-сосудистые события у взрослых с диабетом 2 типа и избыточным весом или ожирением (34), оно подтвердило возможность достижение и поддержание длительного снижения веса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.В группе интенсивного вмешательства в образ жизни средняя потеря веса составила 4,7% к 8 годам (35). Примерно 50% участников интенсивного вмешательства в образ жизни потеряли и сохранили ≥5% от первоначальной массы тела, а 27% потеряли и сохранили ≥10% от начальной массы тела к 8 годам (35). Участникам, отнесенным к группе интенсивного образа жизни, потребовалось меньше лекарств, снижающих уровень глюкозы, артериального давления и липидов, чем тем, которые были случайно отнесены к стандартному лечению. Вторичный анализ исследования Look AHEAD и других крупных исследований сердечно-сосудистых исходов документально подтверждает дополнительные преимущества потери веса у пациентов с диабетом 2 типа, включая улучшение подвижности, физической и сексуальной функции и связанного со здоровьем качества жизни (26).Более того, в нескольких подгруппах улучшились сердечно-сосудистые исходы, в том числе у тех, у кого была потеря веса> 10% (36), и у тех, у кого был умеренный или плохо контролируемый диабет (A1C> 6,8%) на исходном уровне (37).

Вмешательства в образ жизни

Значительного снижения веса можно достичь с помощью программ образа жизни, которые позволяют достичь энергетического дефицита 500–750 ккал / день, который в большинстве случаев составляет примерно 1200–1500 ккал / день для женщин и 1500–1800 ккал / день для мужчин. с поправкой на исходную массу тела человека.Клинические преимущества обычно начинаются при достижении 3–5% потери веса (19,38), а польза от потери веса прогрессирует; более интенсивные цели по снижению веса (> 5%,> 7%,> 15% и т. д.) могут быть достигнуты при необходимости для достижения дальнейшего улучшения здоровья и / или если пациент более мотивирован и более интенсивные цели могут быть осуществимы и безопасны достигнут.

Диетические вмешательства могут различаться в зависимости от целей в отношении макронутриентов и выбора продуктов питания, если они создают необходимый энергетический дефицит, способствующий снижению веса (19,39–41).Использование планов замены приема пищи, предписанных обученными практикующими врачами, при тщательном наблюдении за пациентом, может быть полезным. Например, в группе интенсивного вмешательства в образ жизни в исследовании Look AHEAD использование плана частичной замены еды было связано с улучшением качества диеты и потерей веса (38). Выбор диеты должен основываться на состоянии здоровья и предпочтениях пациента, включая определение доступности пищи и других культурных обстоятельств, которые могут повлиять на режим питания (42).

Интенсивные вмешательства в поведенческий образ жизни должны включать ≥16 сеансов в течение 6 месяцев и фокусироваться на диетических изменениях, физической активности и поведенческих стратегиях для достижения энергетического дефицита ∼ 500 — 750 ккал / день. Вмешательства должны проводиться обученными специалистами на индивидуальных или групповых занятиях (38). Оценка уровня мотивации, жизненных обстоятельств и готовности человека к изменению образа жизни для достижения потери веса должна рассматриваться наряду с медицинским статусом, когда меры по снижению веса рекомендуются и инициируются (31,43).

Пациентам с диабетом 2 типа и избыточной массой тела или ожирением, которые потеряли вес, следует предлагать долгосрочные (≥1 года) комплексные программы поддержания веса, которые предусматривают как минимум ежемесячный контакт с обученными специалистами по вмешательству и сосредоточены на постоянном мониторинге массы тела ( еженедельно или чаще) и / или другие стратегии самоконтроля, такие как отслеживание потребления, количества шагов и т. д .; постоянное внимание к диетическим и поведенческим изменениям; и участие в высоких уровнях физической активности (200 — 300 мин в неделю) (44).Некоторые коммерческие и патентованные программы похудания показали многообещающие результаты по снижению веса, хотя большинству из них не хватает доказательств эффективности, многие не соответствуют рекомендациям руководств, а некоторые продвигают ненаучные и, возможно, опасные методы (45,46).

При предоставлении обученными практикующими врачами в медицинских учреждениях под постоянным наблюдением краткосрочные (обычно до 3 месяцев) интенсивные диетические вмешательства могут быть назначены тщательно отобранным пациентам, например тем, кому требуется снижение веса перед операцией, и лицам, нуждающимся в большей потере веса. и гликемические улучшения.В сочетании с поведенческой поддержкой и консультированием структурированные низкокалорийные диеты, обычно 800–1000 ккал / день с использованием продуктов с высоким содержанием белка и заменителей пищи, могут увеличить скорость и / или величину первоначальной потери веса и улучшения гликемии по сравнению с стандартные поведенческие вмешательства (20,21). Поскольку восстановление веса является обычным явлением, такие вмешательства должны включать долгосрочные комплексные стратегии поддержания веса и консультирование для поддержания потери веса и изменения поведения (47,48).

Неравенство в состоянии здоровья отрицательно сказывается на группах людей, которые систематически сталкивались с более серьезными препятствиями на пути к здоровью в зависимости от их расы или этнической принадлежности, социально-экономического статуса, пола, инвалидности или других факторов. Подавляющее большинство исследований показывают, что эти различия могут существенно повлиять на результаты в отношении здоровья, в том числе повысить риск диабета и связанных с ним осложнений. Поставщики медицинских услуг должны оценивать системные, структурные и социально-экономические факторы, которые могут повлиять на выбор продуктов питания, доступ к здоровой пище и режимы питания; другие модели поведения, такие как безопасность в районе и наличие безопасных открытых пространств для физической активности; воздействие на окружающую среду; доступ к медицинскому обслуживанию; социальные контексты; и, в конечном итоге, риск и исходы диабета.Подробное обсуждение социальных детерминант здоровья см. В «Социальных детерминантах здоровья: научный обзор» (49).

Бариатрические FAQ Огаста, Джорджия (Джорджия)

Морбидное ожирение и варианты лечения

Что такое патологическое ожирение?
При патологическом ожирении индекс массы тела (ИМТ) составляет 40 или более, что примерно на 100 фунтов или более превышает идеальную массу тела. Болезнь патологического ожирения нарушает основные физические функции, такие как дыхание или ходьба.Долгосрочные последствия болезни включают сокращение продолжительности жизни, серьезные последствия для здоровья в виде проблем со здоровьем, связанных с весом (сопутствующие заболевания), таких как диабет 2 типа и сердечные заболевания, а также более низкое качество жизни с меньшими экономическими и социальными проблемами. возможности.

Что вызывает патологическое ожирение?
Причины патологического ожирения многочисленны и сложны. Вопреки расхожему мнению, это не просто результат переедания. Исследования показали, что во многих случаях существенными первопричинами патологического ожирения являются генетические, экологические и социальные.Исследования показали, что после того, как проблема установлена, такие меры, как диета и программы упражнений, имеют ограниченную способность обеспечить эффективное долгосрочное облегчение.

Что такое сопутствующее заболевание?
Есть два определения сопутствующего состояния: наличие одного или нескольких расстройств или заболеваний в дополнение к первичному нарушению или заболеванию; или наличие расстройства или заболевания, которое вызвано или иным образом связано с другим состоянием у того же пациента.Основное заболевание — патологическое ожирение — может приводить к нескольким сопутствующим заболеваниям.

Что такое бариатрическая хирургия?
Бариатрическая хирургия — это процедура, призванная уменьшить размер желудка, чтобы пациент чувствовал удовлетворение от меньшего количества еды. Он предназначен для людей с избыточным весом 100 фунтов или более (с индексом массы тела 40 или выше), которые не добились успеха с другими методами снижения веса, такими как диета, упражнения, лекарства и т. Д. Человек с массой тела Индекс (ИМТ) 35 или выше и одно или несколько сопутствующих заболеваний также могут претендовать на бариатрическую операцию.

Что такое индекс массы тела (ИМТ)?
ИМТ — это мера, используемая для индексации роста и веса человека. ИМТ позволяет медицинским работникам и пациентам лучше понимать проблемы со здоровьем, связанные с определенной классификацией веса (такие классификации, как ожирение и патологическое ожирение).

Как мне узнать, имею ли я право на бариатрическую операцию?
Пациенты должны иметь:

• 100 фунтов или более лишнего веса; или ИМТ 40 или больше
• ИМТ 35 или более с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями

Другие общие рекомендации включают:

• Понимание рисков бариатрической хирургии
• Принятие решения о диетических и других изменениях образа жизни в соответствии с рекомендациями хирурга
• Имеющий в анамнезе попытки похудания, потерпевшие неудачу у пациента
• Прохождение полного обследования, включая медицинские анализы

Подходит ли мне бариатрическая операция?
Поговорите со своим хирургом о различных хирургических методах лечения, а также о преимуществах и рисках.

Помните:
1. Бариатрическая хирургия — это не косметическая операция.
2. Бариатрическая хирургия не включает удаление жировой ткани (жира) отсасыванием или хирургическим путем.
3. Пациент должен посвятить себя долгосрочным изменениям образа жизни, включая диету и упражнения, которые являются ключом к успеху бариатрической хирургии.
4. Проблемы после операции возникают редко, но могут потребоваться корректирующие процедуры.

Какие осложнения и риски связаны с бариатрической хирургией?
Как и при любой операции, есть немедленные и долгосрочные осложнения и риски.Возможные риски могут включать, но не ограничиваются:

• Кровотечение
• Осложнения, вызванные наркозом и лекарствами
• Тромбоз глубоких вен
• Расхождение (разделение сшитых или скрепленных областей)
• Инфекции
• Утечки из скоб
• Краевые язвы
• Проблемы с легкими
• Травма селезенки
• Стеноз (сужение прохода, например клапана)
• Смерть

Каковы возможные побочные эффекты бариатрической хирургии?
Побочные эффекты включают:

• Рвота
• Демпинг-синдром
• Недостаток питательных веществ
• Камни в желчном пузыре
• Необходимо временно избежать беременности
• Тошнота, рвота, вздутие живота, диарея, повышенное потоотделение, повышенное газообразование и головокружение

Насколько успешна бариатрическая хирургия?

Исследования показывают, что бариатрическая хирургия может эффективно улучшить и вылечить многие сопутствующие заболевания.Обзор более 22000 пациентов, перенесших бариатрическую операцию, показал:

• Улучшение или полное излечение состояний, включая диабет 2 типа, гипертонию и апноэ во сне
• Снижение лишнего веса на 61,2% в течение 10 и более лет

Подробнее о …

Лечение ожирения среди подростков: обзор текущих данных и будущих направлений | Подростковая медицина | JAMA Педиатрия

Важность Ожирение в подростковом возрасте достигло масштабов эпидемии во всем мире, при этом распространенность тяжелого ожирения увеличилась по крайней мере в 4 раза за последние 35 лет.Большинство молодых людей с ожирением переносят свое избыточное ожирение во взрослую жизнь, что подвергает их повышенному риску развития связанных с ожирением осложнений, таких как диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания, и отрицательно сказывается на социальном и эмоциональном здоровье. Учитывая, что подростковый возраст — это уникальный переходный период, отмеченный значительными физиологическими изменениями и изменениями в развитии, осложнения, связанные с ожирением, также могут отрицательно повлиять на рост и траектории развития подростков.

Наблюдения Предоставление основанных на фактических данных вариантов лечения, адаптированных и подходящих для подростков, является первостепенной, но сложной задачей.Многофакторная этиология ожирения и значительные изменения, происходящие в подростковом периоде, все больше усложняют подход к лечению подросткового ожирения. Методы лечения, обсуждаемые в этом обзоре, включают обзор доказательств, подтверждающих доступные в настоящее время поведенческие, фармакологические, хирургические вмешательства и вмешательства с использованием устройств при ожирении. Однако важно отметить, что эти методы оказались неэффективными для снижения подросткового ожирения на популяционном уровне.

Выводы и значимость Поскольку подростковое ожирение требует лечения на протяжении всей жизни, эффективное лечение этого заболевания потребует значительных ресурсов, научной строгости и предоставления доступа к качественной помощи, аналогичной другим хроническим заболеваниям. Решающее значение имеют эффективные и менее инвазивные методы лечения, эффективные вспомогательные средства и комплексные центры, предлагающие специализированное лечение. Эта значительная потребность в повышенном внимании к лечению ожирения требует выделенных ресурсов как в образовании, так и в исследованиях по лечению ожирения у молодежи.

Есть только одно эффективное средство от ожирения, и оно спасает жизнь

Врач-диетолог с пациентом с избыточной массой тела

Гетти

Ожирение убивает. Это приводит к таким заболеваниям, как диабет, которые, в свою очередь, увеличивают риск смертельных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульты и сердечные приступы. Разве не было бы хорошо получить лечение, которое предотвратило бы все эти страдания и смертность?

К сожалению, многие методы лечения неэффективны ни для борьбы с ожирением, ни для предотвращения его последствий.Существует множество лекарств, которые лечат последствия ожирения — сахароснижающие таблетки для контроля диабета, гипотензивные таблетки для контроля артериального давления, таблетки от холестерина для… ну, вы поняли. Но существует не так много хороших способов борьбы с ожирением, лежащим в основе этих других проблем.

Диеты? Они могут работать в течение нескольких месяцев, но лишь немногие люди достигают устойчивой и значительной потери веса с помощью диеты.

Таблетки для похудания? Ты наверное шутишь!

К счастью, существует эффективное лечение ожирения, которое помогает людям с диабетом спасать жизнь.Многие врачи называют это метаболической хирургией, но в просторечии он известен как желудочный обходной анастомоз или бариатрическая хирургия. Врачи переименовали эту процедуру в метаболическую хирургию, потому что операция оказывает обширное воздействие на нервы, обслуживающие пищеварительную систему, и, следовательно, изменяет гормоны, выделяемые организмом, чтобы влиять на аппетит и обмен веществ.

Мы уже давно знаем, что такие операции — лучший способ добиться устойчивого похудания для людей с ожирением.Теперь исследование JAMA предполагает, что метаболическая хирургия также является эффективным способом снижения смертности среди людей с ожирением и диабетом.

Я говорю «предполагает», а не «доказывает», потому что исследование не было рандомизированным. Вместо этого исследователи сравнили пациентов с ожирением и диабетом, которые либо перенесли, либо не перенесли метаболическую операцию, и оценили их риск последующего сердечно-сосудистого заболевания.

Ожирение определяется как индекс массы тела (ИМТ) 30 или выше.Для человека ростом 5 футов 10 дюймов это составляет 210 фунтов или более; для женщины ростом 5 футов 4 дюйма это составляет 175 фунтов или более. ИМТ — несовершенный показатель ожирения. Например, есть мускулистые люди с ИМТ 30 или выше, несмотря на то, что у них мало или совсем нет жира.

В любом случае, люди в этом исследовании не только имели ИМТ 30 или выше, но также страдали диабетом 2 типа, что свидетельствует о том, что их высокая масса тела вызывала метаболические нарушения.Соответственно, у многих из этих людей в последующие годы случились сердечно-сосудистые заболевания. Однако у людей, перенесших метаболическую операцию, риск сердечно-сосудистых заболеваний был значительно ниже. И я говорю не только о легких сердечных приступах. У людей, перенесших операцию, вероятность смерти была значительно ниже, чем у людей, которые этого не сделали. Вот изображение этого результата:

Есть только одно эффективное средство от ожирения, и оно спасает жизнь_Figure_1

JAMA

Несколько научных предостережений, о которых следует помнить:

· Это наблюдательное исследование

· Возможно, некоторым людям не сделали операцию, потому что их врачи считали их здоровье слишком слабым, чтобы пройти такую ​​сложную процедуру.

· Исследователи пытались учесть такие факторы, но такая статистическая корректировка никогда не бывает идеальной.

Принимая во внимание эти меры предосторожности, мы все равно должны радоваться этим открытиям. Например, посмотрите на процент людей, которым нужно было принимать лекарства от диабета, среди тех, кто прошел и не получил метаболические операции. Около двух третей хирургических пациентов настолько поправились после процедуры, что им больше не нужно было принимать эти лекарства:

Есть только одно эффективное средство от ожирения, и оно спасает жизнь_Figure_2

JAMA

Метаболическая хирургия — серьезная процедура, сопряженная с риском и вредом.Но для тучных людей с диабетом это, вероятно, спасение жизни.

Лечение ожирения | SpringerLink

Об этой книге

Введение

Результаты лечения, безусловно, улучшились с тех пор, как Stunkard и McLaren-Hume (1959) проанализировали литературу и обнаружили, что менее 25% пациентов с ожирением потеряли 20 фунтов или более, а менее 5% потеряли 40 фунтов или более.Тем не менее, один из немногих моментов, с которыми согласны почти все исследователи ожирения, заключается в том, что на сегодняшний день наши результаты довольно скромны, и мы, как правило, не можем способствовать эффективному поддержанию веса среди людей с ожирением. Как следует из названия более поздней статьи «Улучшение долгосрочной потери веса: расширение границ лечения» (Brownell & Jeffrey, 1987, [курсив добавлен]), многие полагают, что мы подтолкнули наши текущие парадигмы лечения к предел. Помня об этом, мы организовали встречу, из которой исходят эти материалы.Целью трехдневной международной встречи было оценить существующую базу знаний и концептуальные парадигмы лечения ожирения, а также предложить направления будущих исследований и клинической практики. Встреча проводилась не просто для отчета об исследованиях, а в первую очередь для подготовки исследователей. Все докладчики были признанными учеными в данной области, которых попросили обобщить состояние наших знаний в данной области, а не представить результаты своих последних исследований. Были предприняты большие усилия для того, чтобы панельные дискуссии занимали центральную часть конференции, а вопросы «Что еще нам нужно знать?». и «Как мы это узнаем?» постоянно обращались.

Ключевые слова

базовый диабет здоровье ожирение стабильность

Редакторы и филиалы

• Дэвид Б. Эллисон
• Ф. Ксавье Пи-Саньер

1. 1. Центр исследования ожирения, больница Святого Луки / Рузвельта, Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета, Нью-Йорк, США

Библиографическая информация

• Заголовок книги Лечение ожирения
• Подзаголовок книги Постановка целей, улучшение результатов и обзор исследовательской программы
• Редакторы Дэвид Б.Эллисон
  Ф. Ксавье Пи-Саньер
  
• Название серии Серия НАТО ASI
• DOI https://doi.org/10.1007/978-1-4615-1901-0
• Информация об авторских правах Plenum Press, Нью-Йорк, 1995 г.
• Имя издателя Спрингер, Бостон, Массачусетс
• электронные книги Архив книг Springer
• ISBN в мягкой обложке 978-0-306-45115-7
• электронная книга ISBN 978-1-4615-1901-0
• Номер издания 1
• Количество страниц XI, 278
• Количество иллюстраций 16 ч / б иллюстраций, 0 иллюстраций в цвете
• Темы Питание
  Общественное здравоохранение
  Эпидемиология
  Психология здоровья
  
• Купить эту книгу на сайте издателя

Клиническая мысль — Инерция в лечении ожирения — Клиническая мысль — Управление ожирением Медицинская минута — Кардиология

Несмотря на то, что более 40% взрослых в Соединенных Штатах страдают ожирением, а этот показатель растет уже более десяти лет, медицинские работники находятся в атмосфере инерции в отношении лечения этого распространенного хронического заболевания.Проблема проистекает из нескольких препятствий на пути улучшения лечения ожирения, в том числе из-за отсутствия предписывающих руководящих принципов, культурного мышления относительно веса и потери веса, а также стоимости.

Отсутствие руководящих указаний
В отношении хронических заболеваний, таких как гипертония и диабет, предписывают практические руководства и стандарты лечения. Они четко заявляют, что вы не должны позволять пациенту покидать ваш офис, не обращаясь к его высокому кровяному давлению или высокому уровню сахара в крови.

Напротив, согласно действующим руководствам, врачи первичного звена и другие специалисты не обязаны лечить ожирение.Если мы увидим пациента с ожирением в нашей клинике, мы сможем лечить его сопутствующие заболевания, такие как высокое кровяное давление или диабет, не обращая внимания на его ИМТ. Никто не наказывается за пренебрежение лечением ожирения.

Культурный образ мышления
Частично у нас нет четких стандартов практики борьбы с ожирением, это отсутствие всеобщего признания ожирения как болезни; это большая проблема для врачей и пациентов, особенно для тех пациентов, которые обычно не считают свое ожирение болезнью, требующей медицинского вмешательства.

Среди пациентов, которые имеют право на бариатрическую операцию, только 1-2% проходят эти процедуры каждый год, несмотря на то, что большинство сторонних плательщиков предлагают покрытие. Когда я сталкиваюсь с пациентами с крайним ожирением и рекомендую процедуры бариатрической хирургии как жизнеспособный вариант для них, чтобы сбросить вес и сохранить его, они часто отказываются от операции, убежденные, что они смогут похудеть самостоятельно.

Представить наглядный пример того, как мы лечим ожирение по сравнению с другими хроническими состояниями: если бы у вас был пациент с трехсосудистой ишемической болезнью сердца, которому вы рекомендовали операцию, вы бы никогда не ожидали, что он скажет: «Ничего страшного, док; Я могу сделать это сама.”

Точно так же, как мы не ожидаем, что пациент с тяжелой ишемической болезнью сердца будет управлять своим состоянием только с помощью диеты и физических упражнений, мы не должны ожидать, что человек с ИМТ> 40 справится со своим ожирением без медицинской помощи. Болезнь ожирения силой воли не победить; мы знаем, что происходят сложные гормональные изменения, которые почти заставляют пациентов набирать вес.

Ограничения затрат
В настоящее время некоторые доступные средства против ожирения покрываются сторонними плательщиками, и эти лекарства могут быть очень дорогими — некоторые из них могут стоить до 1700 долларов в месяц.Многие пациенты не могут себе это позволить (хотя у некоторых новых агентов есть дисконтные карты наличными, которые могут помочь с доступом). Для пациентов без страховки стоимость бариатрической хирургии также может быть недоступна.

Взгляд в будущее
Новая специальность — медицина ожирения — привлекает внимание и приверженцев. Американский совет по медицине ожирения за последние годы сертифицировал более 3000 клиницистов. Чем больше врачей проходят обучение в области медицины ожирения, тем больше стипендий появляется по всей стране.

Когда у нас будет достаточное количество врачей, прошедших подготовку и имеющих право лечить это заболевание, мы сможем разработать руководящие принципы, носящие предписывающий характер. Я надеюсь, что эти предписывающие рекомендации, в свою очередь, побудят государственные учреждения и сторонних плательщиков предложить более широкий охват средств против ожирения и продолжить покрытие бариатрической хирургии. Кроме того, я надеюсь, что это побудит пациентов узнать больше о своем заболевании и принять предлагаемые методы лечения, которые безопасно помогут им похудеть и, что наиболее важно, сбросить этот вес.

Ваши мысли
Какие препятствия вы видите на пути эффективного лечения ожирения у ваших пациентов? Ответьте на вопрос опроса и присоединитесь к обсуждению, оставив комментарий ниже.

No related posts.