Лечение детского и подросткового ожирения

Автор Предложить Статью На чтение 20 мин. Опубликовано 21.06.2015 13:40 Обновлено 21.11.2016 19:38

Лечение детского и подросткового ожирения

Анализ динамики метаболических и сосудистых нарушений требует начинать профилактические и лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию, уже в детском возрасте. Это положение оправдывается и результатами ряда исследований. Во-первых, тяжелое ожирение у детей раннего возраста и дошкольников уже может сопровождаться синдромом апноэ во сне или ортопедической патологией. Во-вторых, у части детей нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия развиваются до начала пубертата. В-третьих, уже в детском возрасте выявляются ранние сосудистые изменения, что свидетельствует о начале зависимого от ожирения атеросклероза. Наконец, вмешательство с целью предотвращения и обратного развития ожирения на ранних стадиях, возможно, будет более успешным, чем лечение сформировавшегося тяжелого ожирения подростков и взрослых.

Терапевтическая тактика должна определяться, в первую очередь, тяжестью состояния, наличием осложнений, возрастом ребенка. Ребенок с артериальной гипертензией или сахарным диабетом должен приложить все усилия для снижения массы тела в течение 1 года (периода достаточного для постепенного безопасного снижения массы) до уровня, когда исчезает симптоматика. Дети с ожирением без ассоциированного заболевания должны попытаться снизить массу тела или значительно уменьшить ее прибавку. Даже небольшое снижение жировой массы (на 5-10%) может привести к значительному сокращению ассоциированной с ожирением заболеваемости. Именно уменьшение заболеваемости, а не достижение нормальной массы тела, должно быть основной целью лечения ожирения. Долгосрочной перспективой лечения ожирения у детей должно быть снижение ИМТ менее 95 центиля, а также обратное развитие и профилактика сопутствующих заболеваний.

К сожалению, в настоящее время не существует надежного подхода к профилактике и лечению ожирения, в том числе и детского. Пролонгированные исследования у детей, имевших ожирение, со сниженным на фоне лечения весом показали, что 80-90% из них вновь вернулись к прежним центилям массы тела. Уровень рецидивирования ожирения был сопоставим с таковым у взрослых. В настоящее время известно относительно небольшое число стратегий лечения детского ожирения с доказанной эффективностью, а различные терапевтические методики, дающие эффект в отдельных исследовательских протоколах, не могут быть по разным причинам перенесены в широкую клиническую практику. Лимитирующими факторами, часто сводящими к нулю все усилия, могут быть недостаточное вовлечение родителей в процесс лечения, их отказ от сотрудничества.

Важную роль играют и психологические аспекты. Как правило, при лечении большинства хронических заболеваний, к каковым относится и ожирение, количество пациентов, не соблюдающих рекомендации по изменению образа жизни или по приему лекарственных препаратов, достигает 50%. Среди психологических факторов, влияющих на приверженность пациента лечению были выделены: тревога, депрессия, нарушение пищевого поведения, недоверие к проводимой терапии. Кроме того, у 30% взрослых с ожирением на фоне диетотерапии появляется ощутимый эмоциональный дискомфорт, заставляющий их отказываться от терапии.

По мнению экспертов ВОЗ, основные усилия по профилактике и лечению детского ожирения должны быть, в первую очередь, направлены на разработку образовательных программ, а также научные исследования и разработку эффективных методов лечения. Ключевым звеном в современных программах по снижению массы тела является мотивационное обучение больных ожирением. Цель обучения — формирование медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной отвественности за свое лечение.

Общие рекомендации по проведению программ мотивационного обучения, составленные Экспертным Комитетом по диагностике и лечению ожирения, включают работу с группой, индивидуальные консультации по пищевому поведению, вовлечение членов семьи в процесс обучения, изменения стиля жизни, умеренное ограничение калорийности с целью снижения массы тела на 5-10% и уменьшения риска осложнений, программу физических упражнений с правом выбора вида двигательной активности и отказом от малоподвижного образа жизни, умение сохранить достигнутые результаты и предотвратить рецидив прогрессирующего ожирения. Та же концепция лежит в основе лечения детей и подростков с ожирением, однако с обязательным учетом психологических, поведенческих и анатомо-физиологических возрастных особенностей.

Следует отметить, что диетотерапия оказывается малоэффективной, если действия ребенка ничем не мотивированы, дети не понимают цели, смысла и необходимости проводимого лечения. Также в большинстве случаев недопустимо резкое изменение стереотипа питания, что сразу же отражается на настроении, самочувствии и качестве жизни ребенка, как бы он ни был обучен и мотивирован. Более рациональны для детей с ожирением модели поведенческого обучения, ставящие своей целью постепенное приобретение ребенком привычек правильного питания вместо предписания строго соблюдать диету. Психологически комфортнее воспринимается также подход, когда детям разрешается есть все привычные продукты, но с ограничением их количества, при обязательном соблюдении принципа 4-5 разового приема пищи. Поведение родителей и стиль питания в семье являются решающими факторами в формировании здорового образа жизни, правильного осознания чувства голода и сытости.

Физические упражнения в сочетании с ограничением калорий и жира в питании замедляют развитие сахарного диабета у взрослых с НТГ, сокращают уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Физические нагрузки повышают чувствительность жировой ткани к инсулину, снижают натощаковый и постпрандиальный уровни свободных жирных кислот, концентрацию ЛПНП и триглицеридов, а также повышают уровень ЛПВП. Однако, эффект физической нагрузки быстро нивелируется при прекращении занятий.

Несмотря на то, что физическая активность у детей с ожирением может сильно варьировать, одно только уменьшение времени, проводимого ребенком в малоподвижном состоянии, приводит к сдвигу энергетического баланса в сторону уменьшения поступления энергии, без учета влияния диеты и программы физических нагрузок. В контролируемом исследовании, проведенном L.H. Epstein с соавт., было показано, у детей с ожирением, поощряемых к уменьшению времени, проводимого перед телевизором и за компьютером, отмечалась более выраженное снижение массы тела по сравнению с теми, кого поощряли за увеличение физической активности (все дети соблюдали гипокалорийную диету). Помимо сокращения врехмени просмотра телепередач, эффективным оказывается любое расширение двигательной активности в повседневной жизни: подъем по лестнице вместо использования лифта, уменьшение использования транспорта и др.

Диета в сочетании с регулярными физическими нагрузками доказали свою эффективность в краткосрочных программах лечения ожирения у детей. В нескольких исследованиях продолжительностью от 2 недель до 6 месяцев был показан эффект поведенческой терапии в сочетании с регулярными физическими нагрузками у подростков с ожирением в виде уменьшения массы тела, снижения уровней натощакового и стимулированного инсулина, уменьшения инсулинорезистентности и компонентов МС у 43,7-55% пациентов.

Тем не менее, данные о долгосрочной эффективности программ, особенно, не подкрепленных- мотивационным обучением, разочаровывают. Например, в многоцентровом исследовании по коррекции питания, проведенном в Италии у 1383 детей с ожирением, отмечен высокий уровень отказа от дальнейшего соблюдения диеты: от 30-34% спустя 3 месяца до 90-94% спустя 2 года от начала исследования. Комплайнс был хуже у детей с большей степенью ожирения. Кокрановский обзор рандомизированных контролируемых исследований продолжительностью от 6 месяцев и более (всего 18 исследований, 975 участников) приводит к выводу, что большинство исследований слишком малы по числу пациентов, чтобы надежно доказать эффективность лечения.

Данные опубликованных исследований свидетельствуют об умеренной краткосрочной или среднесрочной эффективности школьных программ, направленных на обеспечение физической активности и здорового питания учащихся: сокращение количества учащихся с избыточной массой на 10-20% или уменьшение ИМТ на несколько единиц. Обзор 24 исследований, включавших 25 896 детей, показал, что положительный эффект достигнут только в 10 из них.

Невысокая эффективность школьных программ обусловлена, по-видимому тем, что подростки более 90% своего суточного набора калорий получают вне школы — большую часть (60,5%) дома или в кафе (19,3%). Попыткам повлиять на пищевое поведение и выбор здорового образа жизни в школе часто противостоит влияние внешних (внешкольных) факторов. Также школьные программы ограничены в возможности привлечения родителей с целью изменения домашних привычек в отношении питания и привычных малоподвижных занятий.

По мнению Американской ассоциации по изучению ожирения, лечебные программы, сочетающие диетические мероприятия с физическими нагрузками, могут быть эффективными примерно у половины детей с ожирением; остальные пациенты, в первую очередь с морбидным ожирением, не отвечают на такое лечение.

Медикаментозное лечение ожирения призвано повысить эффективность немедикаментозных методов, помочь эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические показатели и повысить приверженность пациентов к лечению. Препараты для лечения ожирения должны удовлетворять следующим критериям (FDA, 1997): 

а) обладать большими преимуществами, чем дают соблюдение диеты, физическая активность и изменение образа жизни; 

б) снижение массы тела к концу первого года применения препарата должно превышать таковое при использовании плацебо не менее, чем на 5%; 

в) лечение должно приводить к значительному улучшению со стороны коморбидных состояний и/или качества жизни; 

г) безопасность препарата должна быть соразмерна с его эффективностью и предполагаемой продолжительностью применения. 

Идеальное средство для лечения ожирения должно дозозависимо снижать вес, содействовать поддержанию эффекта, иметь хорошую переносимость, не вызывать привыкания и зависимости, не способствовать развитию органных поражений. Очень важно, чтобы препараты, используемые для лечения ожирения, помимо эффективного снижения массы тела, препятствовали развитию и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с ожирением.

Единственным анорексигенным препаратом, допущенным в настоящее время к применению у подростков старше 18 лет с ожирением, является сибутрамин, неселективный ингибитор обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Результатом накопления серотонина в межпейрональной щели является ускоренное прохождение сигнала к центрам регуляции пищевого поведения, что приводит к усилению и пролонгированию чувства насыщения и, как следствие, уменьшению объема потребляемой пищи. Препарат также стимулирует термогенез и увеличивает расход энергии за счет активации адренорецепторов адипоцитов и инициации липолиза.

В настоящее время доказана эффективность сибутрамина в отношении снижения массы тела по сравнению с немедикаментозными методами лечения в нескольких исследованиях продолжительностью 6-12 месяцев у подростков до 18 лет с первичным и гипоталамическим ожирением. Сибутрамин (10-15 мг/сут) в сочетании с ограничением калорийности рациона и программой снижения веса с привлечением всей семьи приводил к уменьшению ПМТ на 8,5±6,8% у 43 подростков 13-17 лет за начальный 6-месячный период, тогда как у 39 пациентов, принимавших плацебо, ИМТ уменьшился на 4,0±5,4%. Уровень инсулина плазмы натощак снизился, уменьшился уровень триглицеридов, а концентрация ЛПВП плазмы повысилась на фоне терапии. Тем не менее, у 19 из 43 подростков, получавших сибутрамин, появилась легкая гипертензия и тахикардия, потребовавшая уменьшения дозы препарата, а у 5 наблюдалось стойкое повышение АД, что привело к отмене сибутрамина.

Единственным на сегодняшний день препаратом, не имеющим системного влияния, является орлистат (ксеникал), действующий исключительно в желудочно-кишечном тракте. Орлистат способен образовывать ковалентные связи с активными участками желудочной и панкреатической липаз, подавляя их активность, что приводит к уменьшению расщепления триглицеридов и всасывания до 30% жиров пищи. Применение препарата у взрослых и юношей с ожирением, помимо снижения массы тела, приводило к нормализации уровня инсулина натощак и уменьшению инсулииорезистентности.

Первые краткосрочные (3 месяца) исследования эффективности и безопасности лечения орлистатом подростков с ожирением и наличием одного из компонентов метаболического синдрома (МС) в дополнение к поведенческой программе снижения веса показали его эффективность по сравнению с контролем в плане снижения массы тела и улучшения метаболических параметров. Снижение массы тела различной степени выраженности и уменьшение жировой массы также наблюдалось у 11 препубертатных детей 7-12 лет с морбидным ожирением на фоне орлистата. Побочные эффекты были незначительными при условии ограничения жиров в рационе, однако отмечено снижение уровней витаминов A, D и Е, несмотря на дополнительный их прием. Тем не менее, достаточно большое количество выбывших из исследования (более 25%) свидетельствует о проблемах, возникающих у детей при длительном ограничении жиров в питании.

В проспективном открытом рандомизированном контрол ируемом исследовании К. Ozkan с соавт, сравнивался эффект ксеникала с традиционным подходом (программа изменения питания и образа жизни) в лечении первичного ожирения у подростков 10-16 лет. Спустя 5-15 месяцев ИМТ в основной группе уменьшился на 4,09+2,9 кг/м², а в контрольной — увеличился на 0,11±2,5 кг/м. Однако из исследования в течение первого месяца выбыли 32% подростков основной группы, комплаентность оценивалась родителями подростков как плохая или посредственная у всех пациентов в обеих группах.

Данные 12-месячного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности, безопасности и переносимости ксеникала у подростков 12-16 лет продемонстрировали лучший эффект препарата по сравнению с плацебо в отношении массы тела: ИМТ уменьшился в основной группе на 1,8% от исходного, в контрольной — ИМТ увеличился на 0,4% (р=0,001). Спектр побочных явлений был сходным с наблюдаемым у взрослых.

Фармакологические препараты, снижающие концентрацию тощакового либо постпрандиального инсулина, могут быть эффективны при лечении ожирения у детей и взрослых. Однако из всего данного класса препаратов только мстформин приводит к уменьшению массы тела.

Вышеперечисленные свойства метформина позволяют предположить возможность его превентивного действия в отношении СД 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений у лиц с высоким риском их развития. Отмечено, что применение метформина способствовало снижению аппетита, уменьшению массы тела, сокращению жировых отложений и уменьшению частоты развития СД 2 типа у взрослых с НТГ. При сравнении профилактического эффекта приема метформина и изменения образа жизни было замечено, что снижение риска СД 2 типа, связанное с метформином, не зависит от количества жировой ткани в организме в отличие от результата, достигнутого благодаря расширению физической активности и изменению пищевого поведения. Рандомизированное плацебо контролируемое исследование BIGPRO (Бигуаниды в снижении риска и профилактике ожирения) показало, что применение Глкофажа по 850 мг дважды в сутки в течение 1 года у пациентов с абдоминальным ожирением сопровождалось более выраженным по сравнению с плацебо снижением массы тела, инсулина плазмы, общего холестерина и подавлением продукции ИАП-1 сосудистым эндотелием. В 2007 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендовала метформин для лечения нарушенной гликемии натощак у лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа.

В многоцентровом международном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании доказана эффективность и безопасность применения метформина в лечении инсулинорезистентности у детей и подростков 10-16 лет с СД 2 типа. В результате приема метформина в дозах до 1000 мг 2 раза в день в течение 16 недель отмечено значительное улучшение контроля уровня гликемии и показателей гликированного гемоглобина по сравнению с плацебо.

Проведено два рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследования применения метформина у подростков с ожирением и инсулинорезистентностью при нормальной толерантности к глюкозе, имевших наследственную отягощенность по СД 2 типа. В первом исследовании, назначение метформина подросткам 12-19 лет приводило к уменьшению относительного ИМТ (на 3,6% по сравнению с контролем), снижению концентрации лептина, натощаковой глюкозы и инсулина плазмы даже без коррекции питания. Во втором исследовании, метформин в сочетании с гипокалорийной диетой снижал массу тела на 2,7% относительно контроля, а также уменьшал уровни лептина, инсулина, глюкозы, холестерина и триглицеридов плазмы. Так как увеличение ИМТ, концентраций глюкозы и инсулина плазмы натощак являются предикторами развития СД 2 типа у лиц с ожирением, данные исследования доказывают эффективность метформина в профилактике НТГ у подростков с ожирением.

В большинстве зарубежных и отечественных исследований метформин у детей и подростков назначался курсами до 6 месяцев в дозе от 1000 мг до 2000 мг в сутки; на фоне приема препарата отмечалось улучшение клинических и лабораторных показателей. Наибольшая эффективность приема препарата наблюдалась у детей и подростков, имевших выраженные нарушения углеводного обмена: сахарный диабет 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе.

Комбинированная терапия диетой и метформином у детей и подростков с первичным конституционально-экзогенным ожирением в течение 12 месяцев приводила к снижению массы тела, уменьшению гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Эффективность метформина в отношении снижения массы тела у детей была сопоставима с таковой при приеме орлистата. Однако все проведенные исследования были малочисленными (не более 18 пациентов), половина из них не включала контрольную группу.

Метформин хорошо переносится пациентами, хотя у многих в начале лечения отмечается небольшой абдоминальный дискомфорт, легко устраняемый при приеме препарата вместе с пищей. С 2004 года препарат Глкофаж (метформин) разрешен к применению в странах Евросоюза у детей старше 10 лет, больных СД 2 типа, но пока нет рекомендаций к применению его у детей с ожирением и инсулинорезистентностью. По сравнению со взрослыми, никаких дополнительных противопоказаний или мер предосторожности для детей не предусматривается.

В настоящее время ранняя борьба с еще не развернувшимся в клиническим аспекте метаболическим синдромом считается одной из основных стратегий борьбы с этим недугом. Поскольку ИР часто отмечается у детей с ожирением, а ожирение само по себе является фактором риска сердечнососудистых заболеваний, своевременная коррекция метаболических нарушений с помощью метформина у детей и подростков должна помочь в предупреждении развития и прогрессирования состояний, ассоциированных с ожирением, у взрослых. Тем не менее, остаются нерешенными вопросы о клинических показаниях к назначению метформина при ожирении, терапевтических дозах и продолжительности лечения. Необходимо расширение доказательной базы применения препарата в комплексном лечении детей и подростков, имеющих высокий риск развития метаболического синдрома.

По мнению авторов первого консенсуса по детскому ожирению, аноректические препараты, такие как сибутрамин, однозначно не должны назначаться детям до начала пубертата. Ингибитор кишечного всасывания — орлистат, плохо переносится большинством детей с ожирением, но может успешно применяться в отдельных случаях у высоко мотивированных пациентов. Другие препараты для лечения ожирения у взрослых (блокатор каннабиноидных рецепторов СВ1 (римонабант), аналоги глюкагоноподобного пептида (экзенатид)) находятся на стадии исследования III фазы, но еще несколько лет не будут доступны для лечения детей с ожирением.

В настоящее время считается доказанным, что независимо от формы ожирения (первичное или вторичное) ключевое звено его патогенеза состоит в нарушениях гормональной связи между жировой тканью, вырабатывающей лептин, и гипоталамусом. При ожирении возможно и вторичное вовлечение межуточного мозга в патологический процесс с развитием гипоталамо-гипофизарно-эндокринной дисрегуляции. Прогрессирование конституционально-экзогенного ожирения у детей в 75-80% случаев приводит в пубертатном возрасте к развитию вторичного гипоталамического синдрома. Избыточная стимуляция гипоталамо-гипофизарной системы под воздействием стрессовых факторов внешней среды у лиц с наследственной предрасположенностью способствует развитию абдоминального ожирения.

Лечение гипоталамо-гипофизарной дисрегуляции включает методы, направленные на нормализацию функции ЦНС и, в первую очередь, гипоталамуса, а также на коррекцию нейровегетативной дисфункции. Показано применение препаратов ноотропного ряда, улучшающих трофику и обмен веществ в головном мозге: ноотропил (пирацетам), энцефабол, пикамилон, церебролизин. С целью стимуляции окислительных процессов и улучшения мозгового кровообращения назначаются: кавинтон, циннаризин.

Известны немногочисленные способы воздействия физическими факторами на гипоталамус: битемпоральная индуктотермия, трансцеребральное воздействие электрическим током ультравысокой частоты и транскраниальная электростимуляция. Недостатком данных методов (индуктотермии и трансцеребральной УВЧ-терапии) является тепловой компонент воздействия поля и противопоказания при наличии в анамнезе черепно-мозговых травм. Транскраниальная электростимуляция (частота импульсов 11,1 Гц) более физиологична, но метод противопоказан при артериальной гипертензии, как любая электропроцедура.

Из физических факторов наиболее обоснованным для воздействия на структуры мозга является магнитное поле. Это физиологичное воздействие, так как магнитное поле — природный фактор, воздействующий на человека от момента его зачатия. Магнитное поле, в отличие от электрического, беспрепятственно проникает внутрь тканей и не создает эффекта нагрева при любых частотах. Воздействие магнитных полей на ткани организма осуществляется посредством изменений мембранных процессов, ответственных за концентрацию ионов, прежде всего, кальция и магния, в клетках. Основной механизм физиотерапевтического влияния связан с интенсификацией трансмембранного переноса за счет создания градиента потенциала и статического эффекта действия гиббсовой адсорбции ионов на поверхностное натяжение мембран. Переменное магнитное поле вызывает активацию Na, К-АТФазы клеточных мембран и усиление работы ионных насосов, что оказывает существенное действие на синаптические передачи. Действуя на свободные заряды, магнитное поле усиливает участие ионов в химических реакциях. Возрастание активности ионов является предпосылкой стимуляции клеточного метаболизма. Действие низкоиитенсивного магнитного поля на клетки реализуется также и через внутриклеточные структуры, в частности митохондрий, в которых под влиянием переменного поля увеличивается синтез АТФ, что, по-видимому, связано с влиянием на дыхательную цепь.

Известен благоприятный эффект магнитного поля на сосуды, выражающийся в нормализации микроциркуляции: отмечается изменение скорости кровотока в артериолах и капиллярах, увеличение емкости сосудистой системы, диаметра капилляров и густоты капиллярных петель. Помимо сосудорасширяющего эффекта магнитному полю присущи такие свойства как спазмолитическое, гипотензивное, противоотечное, нейротропное обезболивающее и иммуномодулирующее. Под влиянием магнитного поля происходят изменения в системе свертывания крови, характер которых определяется исходным состоянием системы и чаще всего приводит к нормализации процессов свертывания.

По результатам изучения биологического действия магнитного поля Ю.А. Холодов (1978) представил шкалу чувствительности различных систем организма к данному физическому фактору. В этой шкале первое место отводится нервной системе, затем идут эндокринная система, органы чувств, сердечно-сосудистая система, кровь, мышечная, пищеварительная, дыхательная и костная системы. Отделы головного мозга по степени восприимчивости к магнитному полю можно расположить по мере ее убывания следующим образом: гипоталамус, кора больших полушарий, ядра таламуса, гиппокамп и ретикулярная формация. Реакции нервной системы на аппликации магнитного поля отличаются длительным последействием.

Многими исследователями доказана перспективность лечебного воздействия низкоинтенсивной магнитотерапии непосредственно на область мозга, тем более, что эффективность многих лекарственных препаратов в ЦНС невысока по причине затруднения их проникновения через гематоэнцефалический барьер. Исследователями РНЦ Восстановительной медицины и курортологии показано положительное влияние трансцеребральной магнитотерапии на многоуровневую систему церебральной макро- и микрогемодинамики. М.А. Хан и С.М. Болтнева доказали высокую эффективность применения низкочастотной магнитотерапии в комплексном лечении грудных детей с перинатальным поражением ЦНС. В результате лечения у 50% детей купировался синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости, значительно уменьшилась внутричерепная гипертензия у 72% детей.

В ряде исследований описано успешное применение переменного низкочастотного магнитного поля для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения. Использование переменного магнитного поля при транскраниальном (битемпоральном) воздействии в лечении больных с гипоталамическим синдромом пубертатного периода дало существенные положительные результаты, особенно при нарушениях вегетативного статуса и артериальной гипертензии у этих больных. Наблюдалось уменьшение и купирование головной боли, снижение артериального и внутричерепного давления, улучшение мозгового кровообращения, показателей липидного обмена.

По мнению большинства исследователей, влияние магнитного поля на вегетативную нервную систему характеризуется седативным ваготоническим эффектом. При транскраниальном воздействии переменным магнитным полем регистрировалось повышение активности холинэстеразы в различных отделах мозга, что улучшало функциональную активность нейронов и способствовало улучшению микроциркуляции. Вегетативная нервная система отличается высокой чувствительностью к воздействию магнитного поля как у взрослых так и у детей. О.М. Коновой и М.А. Хан (1996) описано применение низкочастотного переменного магнитного поля при первичной артериальной гипертензии у детей. Воздействие проводилось с частотой 50 Гц на рефлексогенную зону, величина магнитной индукции — 20-25 мТл в зависимости от возраста, курс 10-12 процедур. Отмечено, что под воздействием магнитного поля при исходно повышенной симпатической активности наблюдалась достоверная положительная динамика всех показателей вегетативного тонуса и снижение напряжения в работе симпатического отдела вегетативной нервной системы. При ваготонии изменения показателей РКГ были менее выражены, но также имели тенденцию к нормализации.

Наиболее биологически активным и перспективным в плане терапии является бегущее импульсное магнитное поле (БИМП). Именно оно удовлетворяет условиям оптимальной физиотерапии: 

1) динамичность воздействия, поскольку динамическое воздействие легче, чем статическое инициирует обменные процессы в организме; 

2) частотная избирательность воздействия, при которой частота магнитного поля совпадает с основными ритмами биоэлектрической активности органов и тканей организма. Кроме того, БИМП обладает наибольшим набором биотропных параметров (напряженность, градиент, вектор, экспозиция, частота, форма импульса, локализация). При выборе оптимальных частот БИМП целесообразно руководствоваться принципом резонансности воздействия; рекомендуемые частоты: 1-1,5 Гц — частота нормального сердечного ритма и 8-10 Гц — частота a-ритма электроэнцефалограммы. Резонансные лечебные эффекты наиболее выражены для синусоидального бегущего переменного поля.

Магнитотерапия имеет ограниченный набор противопоказаний: беременность (если источник магнитного поля располагается вблизи брюшной полости), острый инфаркт миокарда, инсульт в остром периоде, системные заболевания крови, лихорадка невыясненной этиологии, индивидуальная непереносимость; не рекомендуется использовать магнитотерапию местно и транскраниально при новообразованиях в области головы.

Итак, учитывая эпидемический характер распространенности ожирения и трудности его лечения, на популяционном уровне необходимо максимально раннее выявление предрасположенности к ожирению и поиск путей влияния на внешние неблагоприятные факторы, способствующие его развитию и прогрессированию — первичная профилактика. По мнению экспертов Международной федерации диабета (IDF), если не будут предприняты эффективные меры по профилактике метаболического синдрома, многие из сегодняшнего поколения детей с ожирением имеют риск умереть раньше своих родителей. Поэтому, с точки зрения вторичной профилактики, важное значение имеет определение четких критериев, позволяющих выделить среди детей с избыточной массой тела и ожирением группу риска его дальнейшего прогрессирования и развития ассоциированных заболеваний с целью раннего врачебного вмешательства — еще до формирования осложнений, так как чем старше становится ребенок, тем более вероятен переход его ожирения во взрослую жизнь. Задачей третичной профилактики должна стать своевременная эффективная терапия начальных проявлений метаболических и сосудистых осложнений.

Лечение ожирения у детей | причины, диета, питание

Последние годы наблюдается стремительный рост количества детей и подростков, имеющих проблемы с лишним весом. Избыточное отложение жировой ткани в организме, то есть ожирение — это заболевание, которое необходимо лечить. Ожирение у детей может привести к серьезным проблемам со здоровьем: заболеваниям желудочно-кишечного тракта (запорам, диарее, холециститу, панкреатиту и др), сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, нарушениям в работе сердца), атеросклерозу, инсулинорезистентности, сахарному диабету 2 типа, нарушениям полового развития, эндокринным и метаболическим нарушениям, артрозу, апноэ сна, булимии, анорексии и др. И это, не говоря уже о психологических сложностях, проблемах с самооценкой, комплексах, насмешках одноклассников…  В общем, если вы подозреваете у вашего ребенка наличие лишнего веса – не пускайте дело на самотек, обратитесь к эндокринологу!

Наш консультант: эндокринолог, диетолог «ЕвроМед клиники» Наталья Владимировна Мичурина.

Как определить наличие ожирения?

Ожирение у ребенка так же, как у взрослого ставится на основании измерения индекса массы тела (соотношения роста к весу, рассчитывается по формуле: масса тела (кг) / [рост (м)]2), а также по антропометрическим измерениям: врач смотрит окружность талии, объем бедер.

Диагноз «ожирение» ставится, когда фактическая масса тела ребенка превышает возрастной норматив более чем на 15%, а индекс массы тела превышает 30.

Причины развития ожирения у детей

На развитие ожирения, как правило, влияет и генетическая предрасположенность, и образ жизни. По сути, лишний вес появляется при энергетическом дисбалансе – когда калорий потребляется больше, чем тратится. То есть, проще говоря – при несбалансированном рационе, переедании и низкой физической активности.

Кроме того, ожирение может развиваться вследствие серьезных патологических состояний и генетических заболеваний.

Дети, страдающие от лишнего веса, обычно питаются не самой полезной пищей. В их рационе преобладают быстрые углеводы: хлебобулочные изделия, сладости, десерты, соки, газированные напитки; а также жиры: фастфуд, жареная, жирная пища. При этом белка, клетчатки и воды – очень мало.

Физической активности у современных детей тоже недостаточно: большую часть дня они проводят, сидя за партой в школе, делая уроки дома, играя в компьютерные игры, смотря телевизор или планшет. То есть у детей идет достаточно интенсивная умственная нагрузка, но катастрофически не хватает движения.

При выявлении ожирения врач, скорее всего, порекомендует выполнить биохимический анализ крови, исследование гормонального профиля. Возможно, понадобиться выполнить ребенку УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости, МРТ гипофиза, а также некоторые другие обследования. Помимо помощи эндокринолога, ребенку может понадобиться консультация невролога, генетика, гастроэнтеролога, кардиолога, ортопеда, психотерапевта и других специалистов.

Виды ожирения

В зависимости от причин возникновения различают две формы ожирения: первичное и вторичное.

Первичное может быть связано с наследственной предрасположенностью (экзогенно-конституциональное) и связанное с неправильным питанием (алиментарное). В таких случаях огромную роль в формировании ожирения играет семья, поскольку особенности питания и образа жизни, желание заниматься спортом, прививают прежде всего родители.

Когда мы говорим о наследственной предрасположенности, речь идет не о том, что наследуется лишний вес — генетически обусловлены особенности протекания обменных процессов в организме. То есть от наследственности зависит то, насколько быстрый у ребенка метаболизм, насколько быстро он будет набирать вес при переедании.

Алиментарное ожирение, чаще всего, возникает в критические периоды развития: до 3 лет, в раннем детском возрасте (в группу риска по ожирению входят дети, имеющие при рождении массу тела более 4 кг, набирающие слишком много веса ежемесячно, находящиеся на искусственном вскармливании), дошкольном возрасте, в 5-7 лет, и в период полового созревания – в 12-16 лет.

Вторичное ожирение возникает вследствие различных врожденных и приобретенных заболеваний: эндокринопатий, поражения центральной нервной системы, психопатологических состояний и пр. Чаще всего ко вторичному ожирению приводят эндокринные заболевания (проблемы со щитовидной железой, надпочечниками, гипофизом, яичниками у девочек). Таким образом, ожирение может быть симптомом заболевания, но разобраться с этим может только врач.

Выделяется четыре степени ожирения у детей:

• Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%.
• Ожирение II степени – масса тела ребенка превышает норму на 25–49%.
• Ожирение III степени — масса тела ребенка превышает норму на 50–99%.
• Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%.

Лечение ожирения

При лечении ожирения основные мероприятия направлены на снижение массы тела и профилактику последующего набора лишнего веса.

Если ожирение вторичное, то врач начнет с лечения патологии, которая провоцирует развитие ожирения. Но и при первичном, и при вторичном ожирении для снижения массы тела необходимо изменение образа жизни ребенка: коррекция рациона питания и рациональные физические нагрузки.

В первую очередь, рекомендуется ограничить в рационе ребенка продукты, содержащие животные жиры и быстрые углеводы. Питание должно быть 5-7-разовым. Совместно с врачом рассчитывается суточная норма калорий для ребенка, и родителям необходимо ее соблюдать.

Параллельно с изменением рациона необходимо изменить двигательный режим ребенка. Для совсем маленьких детей рекомендуются длительные прогулки и подвижные игры, дошкольникам и школьникам нужно добавить соответствующие возрасту спортивные нагрузки (плавание, велосипед, легкая атлетика и т.д.). Важно понимать, что врач может установить причины ожирения и дать подробные рекомендации, но контролировать питание ребенка и его двигательную активность должны родители. И отнестись к этому необходимо максимально серьезно!

Профилактика ожирения

Любую проблему проще предупредить, чем лечить. Поэтому задача родителей с самого раннего возраста ребенка организовать ему адекватный режим питания и двигательной активности.

Поставьте целью формирование у ребенка правильных пищевых привычек, прививайте ему любовь к здоровому правильному питанию. Не стоит злоупотреблять фастфудом и сладостями – чем позже ваш ребенок познакомиться с этими продуктами, тем лучше. Рацион ребенка должен состоять из большого количества овощей, фруктов, сложных углеводов (каши, цельнозерновой хлеб), нежирного мяса, рыбы, нежирных кисломолочных продуктов.

Прививайте ребенку любовь к движению. С самыми маленькими можно делать гимнастику и посещать бассейн (детские бассейны принимают малышей, начиная с двух месяцев), как можно больше гуляйте на свежем воздухе. Когда малыш начнет ходить – не ограничивайте его, пусть ходит, бегает, падает, пачкается, ударяется – познает мир через движение.

Когда ребенок подрастет – запишите его в спортивную секцию. Сейчас существует огромное количество кружков для детей различного уровня подготовки. Выберите вместе с ребенком, какой вид спорта ему по душе: бег, танцы, велоспорт, лыжи, фигурное катание, хоккей, футбол, баскетбол, плавание, борьба – вариантов существует масса. Обязательно поддерживайте увлечение ребенка спортом.

Конечно, важно, чтобы родители показывали ребенку пример здорового образа жизни, согласитесь, вы не сможете убедить ребенка есть брокколи и паровые котлетки в то время, когда сами ужинаете картошкой фри. Да и родителям такое питание не полезно, а двигательные нагрузки необходимы. Так что организовывайте здоровый образ жизни для всей семьи – и вы избежите серьезных проблем со здоровьем как у себя, так и у ребенка.

Ожирение у детей и подростков: диагностика степеней и лечение

Проблема лишнего веса захватывает все больше стран мира. Сидячий образ жизни, плохая экологическая ситуация, отсутствие физической нагрузки и некачественная еда постепенно делают свое дело. Но самым неприятным и страшным становится то, что люди с избыточной массой постоянно «молодеют», то есть возраст страдающих от этого становится с каждым годом все меньше. Причин ожирения у детей существует много, однако главное не это. Основная задача вовремя диагностировать проблему, чтобы получить возможность качественно с ней бороться.

Почему толстеют дети: ожирение – причины и статистика

Хроническое нарушение обмена веществ, при котором масса тела ребенка стремительно увеличивается, перевалив за отметку в пятнадцать процентов выше нормы, называется ожирением. Оно внесено в Международную классификацию болезней (МКБ) с 1989 года.

У детей оно возникает очень быстро, характеризуется развитием холецистита, частыми запорами, ранней артериальной гипертензией (повышение давления), артрозами, апноэ. Нарушения здоровья могут нарастать, словно снежный ком. Возможно, будет диабет, плоскостопие или даже дисфункция половых желез в будущем. Потому бороться с избытком килограммов нужно сразу, как только проблема стала очевидной.

Немного цифр

Статистика ожирения у детей впечатляет. Такие цифры наводят на размышления, заставляют задуматься о будущих поколениях.

• Избыточный вес среди российских подростков и детей имеют более 12.5% от общего количества.
• В населенных пунктах городского типа ожирение имеется у 8.6% детей.
• Среди сельского населения цифры немного меньше – всего 5.4%.

Детские эндокринологи и диетологи бьют тревогу – эта статистика действительно выглядит угрожающе. У шестидесяти процентов взрослых проблемы с набором веса начинаются именно в детском или подростковом возрасте. В итоге страдает опорно-двигательный аппарат, появляются проблемы с ЖКТ, секрецией, сердечно-сосудистой системой.

Причины ожирения у детей в раннем возрасте

Детское ожирение скрывает свою полиэтиологическую природу. Причиной таких проблем становится комплекс проблем генной предрасположенности, а также сред обитания. В любом случае серьезная разница в количестве получаемой и затрачиваемой энергии становится коренным фактором, который заставляет лишние килограммы нарастать в виде жировой прослойки. Но не только питание становится тому виной.

• У плотных, страдающих от ожирения родителей, детей мучает тот же недуг в восьмидесяти процентов случаев. Риска снижается, если от избыточного веса страдает только мать до пятидесяти процентов, а если отец, то до тридцати семи.
• При неверно сформированных пищевых привычках в семье, где растут дети, скорее всего, появится проблема избыточной массы. Питание «быстрыми» углеводами, фастфудом, жареными жирными блюдами.
• Малоподвижный образ жизни, привитый с младенчества, тоже может привести впоследствии к набору лишних килограммов, а в результате к проблемам со здоровьем.
• Младенцы, родившиеся с повышенной массой (больше четырех килограммов), тоже находятся в зоне риска по лишнему весу.
• Причиной ожирения могут стать объективные патологии (синдромы Коэна, Прадера-Вилии, Дауна), поражения центральной нервной системы (ДЦП, менингит, опухоли мозга), эндокринопатии (адипозогенитальная дистрофия, синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз).

Существуют еще и скрытые причины психологического плана, которые никакие анализы выявить не способны. Тут без специалиста обойтись не получится. Однако можно проследить начало повышения веса и выявить связь со стрессовыми событиями в жизни – поступлением в детский сад, школу, смертью или болезнью родственников, иными тяжелыми потрясениями.

Классификация ожирения у детей

Формы

При учете факторов, которые вызывают возникновение лишнего веса, медицина различает различные формы ожирения: первичное и вторичное.

1. Первое условно разделено на алиментарное (экзогенно-конституционное), которое напрямую свидетельствует о генетической предрасположенности, и абдоминальное, что вызывается неправильным питанием. Развивается оно чаще всего в раннем возрасте, заметить его легко.
2. Вторичное ожирение чаще всего становится следствием приобретенных или же врожденных заболеваний. Наиболее ярким примером является эндокринный его вид. Так зачастую избыток килограммов можно заметить у детей с заболеваниями щитовидки, надпочечников, яичников у девочек.

Встречается также комбинированный тип, когда разные причины приводят к тому, что ребенок стремительно набирает вес.

Степени

Существует всего четыре степени ожирения.

• I степень – норма превышается всего на 15-23%.
• II степень – нормальный вес превышается на 24-50%.
• III степень – масса тела выше нормы на 50-98%.
• IV степени – вес превышается по стандартной возрастной норме на 100%.

Нормы веса и ожирение у детей (таблица по возрасту) уже обсуждались на нашем сайте, не помешает почитать о проблеме более подробно.

Симптомы

Лечение избыточного веса в будущем может напрямую зависит от раннего его диагностирования. Если проблема будет распознана сразу же, то и бороться с ней будет намного проще. Первым, кто может приметить симптоматику заболевания могут быть родители, именно они должны забить тревогу, заботясь о своем чаде.

• Склонность к частым запорам, инфекционным болезням, а также аллергиям может служить признаком ожирения на фоне общего увеличения жировой прослойки.
• Снижение двигательной активности, одышка, регулярно повышенное давление.
• Сонливость, слабость, расконцентрация внимания, раздражительность, плохое поведение и снижение способности к усвоению материала.
• Чрезмерная сухость кожи, нарушение менструального цикла у девочек-подростков.

Чрезмерные жировые прослойки в области торса, при которых руки и ноги остаются худыми, является явным признаком синдрома Иценко-Кушинга.

Осложнения

Лишние килограммы у детей, это не просто некрасиво. Ожирение может спровоцировать развитие разных заболеваний, вылечить которые впоследствии будет сложно.

• Гипертония.
• Диабет 2 типа.
• Стенокардия.
• Панкреатит.
• Острый и хронический холецистит.
• Жировой гепатоз.
• Хронические запоры.
• Артроз.
• Проблемы с осанкой, сколиоз.
• Плоскостопие.

Зачастую ожирение может стать у подростка причиной острых психологических проблем, затяжных депрессий, девиантного поведения, изоляции от сверстников. Женщины и мужчины, которые страдают избыточной массы с детства чаще всего впоследствии отмечают проблемы с репродуктивными функциями.

Диагностика и лечение ожирения

Очень важно вовремя заметить, что проблема имеет место. Тогда бороться с ней становится намного проще. Главное выяснить, каким образом производится клиническая оценка. Для этого есть несколько общеизвестных исследований, некоторые из них можно даже произвести в домашних условиях.

Антропометрия по показателям и центильные таблицы

Наиболее простой метод диагностирования лишних килограммов, это измерение главных физических показателей человека.

• Рост (длина тела).
• Масса (вес).
• Окружность груди и живота.
• Спирометрия и динамометрия.
• Объем бедер.

Существуют центильные таблицы, которые показывают соответствие роста, веса, окружности головы и прочие физические факторы, которые могут указать на правильность развития ребенка. Окончательно решить и установить диагноз ожирение ребенку только по этим таблицам невозможно, однако выявить дисгармонию в развитии есть шанс.

Индекс массы тела (ИМТ) и объем жира

По предыдущим измерениям можно вычислить ИМТ, которое уже более конкретно показывает, имеет ли место проблема избыточной массы. Формула проста, она представляет собой соотношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. Если цифровой показатель достигает 29 и выше, значит избыточный вес точно есть, а если больше 30, то пора подумать о лечении ожирения.

Важным фактором является объем жировой прослойки, которую тоже можно измерить. Нужно обхват талии и разделить на обхват бедер. Соотношение и составит индекс слоя жира. К примеру, если объем талии у ребенка 53 сантиметра, а бедра 90, то коэффициент выйдет 0.83. Показатель ниже 0.8 считается в пределах нормы, а выше – признаком чрезмерного веса.

Консультации у доктора

Измерить физические показатели можно дома, а также сравнив полученные числа с таблицами. Однако получить четкий, вразумительный ответ, стоит ли беспокоиться, поможет только медицина. Потому придется записаться на прием и посетить ряд специалистов.

• Педиатр.
• Эндокринолог.
• Невролог.
• Гастроэнтеролог.
• Генетик.

Кроме того, семейный доктор, который обычно дает направления к остальным специалистам, обязательно назначит все необходимые анализы, тесты и исследования. Только по полученным комплексно результатам можно будет понять, требуется ли лечение ожирения, или возможно обойтись своими силами, просто соблюдая диету, больше двигаясь.

Лечение ожирения у детей и подростков

Когда диагноз окончательно поставлен, можно приступать к самому лечению. Не нужно думать, что ожирение — это несерьезная болезнь, с которой легко справиться самостоятельно. К проблеме придется подходить комплексно, иначе едва ли удастся получить приемлемый результат.

В последние годы появилось множество свидетельств о том, что программы по снижению веса оказываются малоэффективными. Ученые в таких случаях говорят, что тучный человек борется с собственным биологическим механизмом, победить который попросту не может. Сознательные попытки сбросить избыток килограммов зачастую упирается в физиологические особенности организма в нашем малоподвижном мире.

Важно ставить правильные цели, а не заставлять ребенка голодать, лишь бы получить в итоге подобие анорексичного тела с обложки журнала. Снижение веса, это не та вершина, о которой следует думать. Главным образом нужно помнить о здоровье, состояние которого вы и должны стабилизировать, борясь за качественное будущее своего ребенка.

Правильный режим питания и диеты

Многие надеются, посадив малыша на диету, сразу же получить хороший результат. Это неправда. Организм привыкает к определенному режиму, количеству пищи, потому будет посылать позывы голода до тех пор, пока не привыкнет. Это может оказаться длительный, мучительный процесс, но бросать на половине дороге нельзя. Иначе со временем придется начинать все сначала, но уже с букетом вызванных избытком жира, болезней.

• Изменять питание можно постепенно, выводя из рациона большинство жиров и «быстрых» углеводов, а также добавив изрядную долю белков и клетчатки. Подсчет калорий в этом случае зачастую оказывается малоэффективен, лучше все же снизить поедание жиров. Овощи, фрукты, злаки – все это должно стать основой рациона. О сахара, крахмалистой еды, жареного, жирного придется отказаться.
• Оптимально перейти на дробное, многоразовое питание, вместо привычного трижды в день. Оптимально разделить всю пищу на пять, а еще лучше на шесть раз. Ужинать надо не позже, чем за два или три часа до сна.
• Низкокалорийные диеты тоже являются хорошей предпосылкой для снижения массы тела, если нет противопоказаний. Однако нужно учитывать, что все строгие ограничения в питании не должны касаться уровня минералов, макро и микроэлементов, витаминов и иных полезных веществ, поступающих в организм. Тем более, что речь идет о детях, тело которых активно растет, развивается.
• Деткам так хочется сладкого, а сахар – главная угроза при лишнем весе. Потому есть смысл обратиться к заменителям и подсластителям. Недавние исследования показали, что они довольно безопасны, если употребляются в умеренных количествах.

Недавно в «моду» вошли диеты, где при минимальном введении в рацион углеводов, добавляются большие количества белков. Они способны помочь человеку быстро сбросить довольно много избыточных килограммов. Однако имеется негативное влияние на здоровье, что обязательно нужно учесть. При несоблюдении правил может появляться тошнота, раздражительность, головокружение, дурной запах изо рта. Потому такие диеты должны внедряться только под наблюдением врача.

Физическая активность

Главная опасность ожирения вовсе не в том, что тело весит слишком много. Чрезмерное количество во жировой ткани может представлять собой серьезную угрозу для здоровья. Ведь накачанные люди тоже весят довольно много, но при этом остаются крепкими, почти совсем не болеют. Потому важно переработать свои «залежи» ненужного жира в полезные мышцы, которые выглядят красиво, а не бесформенной, расплывшейся массой.

• Большинство специалистов назначают детям и подросткам ежедневные умеренные занятия физкультурой по сорок или сорок пять минут. Это легкие нагрузки, вроде зарядки, прогулок на свежем воздухе, на велосипеде, самокате, роликовых коньках, лыжах. Танцы, быстрая ходьба, все это подходит для начала. Это поможет сжечь избыток, поступивших в организм калорий.
• Приблизительно дважды или трижды в неделю назначается силовая тренировка. Именно при помощи этих занятий жировой слой успешно будет превращаться в мышечный. Сами по себе силовые упражнения сжиганию калорий не особо способствуют, зато они позволяют ускорить метаболизм надолго после их завершения.
• Не помешает завести своему ребенку подвижное хобби, но такое, чтобы он сам его поддерживал, чтобы ему было интересно, увлекательно. Многие записываются на танцы, бокс, карате, борьбу, практикуют воркаут, паркур, находя в этом не только физические нагрузки, но и душевное равновесие.

Заведите питомца, которого так давно просил ваш малыш. Бегая в парке с собакой, он будет сбрасывать лишние килограммы, дышать свежим воздухом.

Медикаментозная терапия

Существуют лекарственные препараты, которые вызывают снижение массы тела. Они носят «говорящее» название – анорексанты. Некоторые из них действительно довольно эффективны, однако побочные эффекты, а главное – последствия от их приема, пока еще остаются недоисследованными, особенно в области детского и подросткового ожирения.

Со временем действие анорексантов снижается. Это значит, что эффект падает, тогда приходится повышать дозы. Тут кроется еще одна серьезная проблема – возникновение зависимости как физического, так и психологического плана.

Как бы нам ни хотелось, ни одно лекарственное средство не может воздействовать на причину ожирения. Кроме того, без рекомендации врача применять никакие таблетки, порошки или инъекции нельзя.

Хирургические методики

Многие врачи говорят, что лечение при помощи увеличения физической активности или диеты – это только временные меры. Наиболее эффективным станет бариатрическая хирургия, то есть выполненная на органах брюшной полости. Однако в случае с детками и подростками придется быть чрезвычайно осторожными при выборе подобного способа устранения лишних килограммов.

Показания к оперативному вмешательству базируются на нарушениях здоровья и патологиях, которые иными методами исправить нельзя. Чаще всего, назначаются такие операции только по завершении полового созревания, когда естественный рост прекращается.

Кроме всего, придется пройти обязательное лечение у психиатра. Порой такие сеансы назначаются индивидуально, но зачастую ходить подростку на сеансы придется с родителями. Ведь именно взрослые отвечают за его благополучие. Даже после хирургического вмешательства придется все так же соблюдать режим питания, физической активности, чтобы не вернуться к изначальной проблеме снова, а лишние килограммы чтобы не наросли на боках или животе.

Правила детского лечебного питания

Чтобы закрепить эффект, нужно организовать рацион ребенка таким образом, чтобы, получая все необходимые вещества, он сжигал все калории, не давая откладываться жиру.

• Снижение общей калорийности рациона от двадцати до пятидесяти процентов. Добиться этого можно, включив побольше овощей, вместо привычных «вкусняшек».
• Дробное питание – очень важный фактор, о котором уже упоминалось Заведите привычку есть пять, а то и шесть раз за день.
• Снизьте до минимума потребление соли. Класть ее в блюдо нужно только в конце приготовления или уже в готовое, да и то немножко.
• Порции еды должны быть маленькими. Лучше поесть немножко салатика, а через час-два еще чуть-чуть супа, чем в один присест «осилить» огромную миску.

По рекомендации доктора можно устраивать разгрузочные дни, когда ребенок будет только пить воду. Возможны также моно-дни. В таких случаях допускается потребление какого-то одного продукта на протяжении суток, к примеру, йогурта или сока. Главное, чтобы не было противопоказаний к этому.

Рекомендуемые продукты

• Овощи всех видов, кроме бобовых, которые нужно поглощать умеренно.
• Каши злаковые (при отсутствии аллергии на глютен).
• Несладкие фрукты свободно, сладкие умеренно.
• Растительные жиры, сливочное масло (оптимально масло Гхи).
• Нежирные сорта мяса.
• Рыба и морепродукты.
• Молоко, молочнокислые продукты.
• Цельнозерновой хлеб.

Запрещенные продукты

• Жирное мясо, а также крепкие бульоны из него.
• Жирная рыба.
• Копчености.
• Консервы, соления.
• Сметана, сливки.
• Сахар, сладкие продукты, варенье.
• Мучное, выпечка, сдоба.
• Манная каша, рис.
• Картофель, кукуруза, горох, фасоль.
• Почки, печень.

Важно не ограничивать при ожирении питье. Его всегда должно быть вдоволь. Выпивать нужно не менее полутора литра воды в сутки. Если ребенок не желает пить много, можно разделить ее на маленькие порции по сто граммов. Так она будет «работать» намного лучше, а выпить ее получится больше.

Профилактика детского ожирения

Намного проще предусмотреть превентивные меры, чем потом бороться с проблемой, это общеизвестный факт. Потому намного легче следить за здоровьем своих детей, сделав так, чтобы никакое ожирение им не угрожало. Многое, к сожалению, зависит от самих родителей, которые упорно не желают признавать своих проблем, от чего зачастую страдают дети.

• Культура питания в семье – очень важный фактор. Выработка верных пищевых привычек – сложный, длительный процесс, который должны пройти мамы и папы ради своих чад.
• Активный образ жизни, регулярные прогулки, выезда в лес, горы, на речку, просто подвижные игры или прогулки с домашними любимцами должны стать привычными.
• Каждый имеет какое-о хобби, сделайте своим занятия спортом. По примеру родителей дети зачастую выбирают то же. С раннего возраста видя маму или папу на тренажерах, малыш тоже будет хотеть заниматься.
• Ежедневные «бдения» перед телевизором или компьютером нужно строго ограничивать. Ребенок или подросток может проводить за этим делом не больше двух часов в сутки.
• Нужно навсегда позабыть привычку поощрения или наказания едой. Никаких «вкусняшек» за хорошие оценки, никаких пироженок в честь победы в олимпиаде. Найдите более безопасные способы вознаградить малыша.

Психологическое состояние, воспитание когнитивно-поведенческих привычек, это очень важно, но еще важнее взаимопонимание, любовь и поддержка в семье. Ни в коем случае нельзя говорить ребенку или подростку, что он толстый или жирный. Он должен знать, что каков бы ни был его вес, он все равно останется любимым, необходимым, важным, единственным и уникальным. Во всем поддерживайте своего малыша, помогайте ему, тогда достичь успеха в борьбе с ожирением будет в разы проще.

Лечение ожирения у детей — правила питания, этапы терапии

Врачмедик

Поиск Найти

ВКонтакте

• Обследования и анализы
  • МРТ
  • Анализ крови
  • Анализ кала
  • Анализ мочи
  • УЗИ
  • Флюорография
• Здоровье от А до Я
  • Гинекология
  • Ревматология
  • Проктология
  • Онкология
  • Гастроэнтерология
  • Неврология
  • Кардиология
  • Урология
  • Отоларингология
  • Дерматология
  • Маммология
  • Терапия
  • Флебология
  • Травматология
  • Эндокринология
  • Хирургия
  • Пульмонология
  • Офтальмология
  • Аллергология

Моё здоровье

Ожирение – это заболевание, которое проявляется повышенным отложением жира в подкожной клетчатке, что приводит к избыточной массе тела ребенка. Диагноз ожирение выставляется только в том случае, если масса тела ребенка превышает нормальную на 10 и более процентов.

Проблема ожирения у детей приобретает угрожающий характер и характеризуется неуклонным ростом. Согласно статистике ВОЗ, около 22 миллиона детей в возрасте до 6 лет страдает ожирением.

Стоит отметить, что причина развития ожирения у взрослых зачастую берет свое начало именно в детском возрасте. С возрастом данное заболевание способствует развитию более серьезных состояний: сахарного диабета 2-го типа, повышению артериального давления, ортопедическим проблемам и др. Таким образом, широкое распространение ожирения в популяции, большое количество осложнений данного заболевания определяют актуальность данной проблемы в педиатрии.

Причины ожирения у детей

• Чрезмерное по количеству и неправильное по качеству питание ребенка, что приводит к изменению работы центров в головном мозге, которые отвечают за аппетит.
• Наследственные факторы.
•  Черепно-мозговые травмы. Нередко такие травмы возникают во время родов.
•  Инфекции (нейроинфекции).
• Опухоль, которая поражает гипоталамус. Гипоталамус является структурой головного мозга, которая выполняет различные функции, в том числе регулирует аппетит и насыщение у ребенка. 
• Хронические очаги инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа.
• Стрессы.
• Употребление гормональных контрацептивов девочками-подростками.
• Беременности и аборты у несовершеннолетних девушек.

Указанные выше причины играют роль при развитии первичного ожирения (т.е. ожирение как самостоятельное заболевание). Стоит отметить, что бывают случаи, когда ожирение развивается вторично, на фоне других заболеваний.

Бывают случаи, когда ожирение развивается на фоне других заболеваний.

Классификация ожирения у детей

Виды ожирения у детей

1. Первичное ожирение. Самая распространенная форма ожирения у детей. Представлена она алиментарно-конституциональным ожирением.
2. Вторичное ожирение. Развивается на фоне других эндокринных заболеваний.
3.  Диэнцефальное ожирение. К данной группе относятся: гипоталамическое, церебральное и смешанное ожирения. Сложные термины, сущность которых сводится к тому, что у ребенка имеется нарушение в работе центральной нервной системы. Указанное нарушение в последствии приводят к лишнему веса у ребенка. Среди указанной группы стоит отметить гипоталамическое ожирение. Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) является самой частой формой ожирения подросткового периода и самой частой эндокринно-обменной патологией подростков вообще.
4.  Наследственные синдромы, которые сопровождаются лишним весом. Их существует огромное количество. Вдаваться в сущность проблемы каждого из синдромов мы не будем, а лишь перечислим наиболее часто встречающиеся из них: Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Билля, Фрелиха и др.).
5.  Смешанное.

Таким образом, наиболее встречающимися формами ожирения у детей является алиментарно-конституциональное и гипоталамическое ожирения.

Типы ожирения у детей

Существует два типа ожирения у ребенка: гипертрофическое и гиперпластическое. Гипертрофическое ожирение характеризуется повышенным накоплением жира в жировых клетках и увеличением их размера. Гиперпластическое характеризуется увеличенным количеством жировых клеток. С точки зрения прогноза, наиболее благоприятным является гипертрофический тип ожирения, так как хорошо поддается диетическому лечению и уменьшению размеров жировых клеток на фоне лечения. Гиперпластическое тяжело поддается лечению. Устойчивость к лечению связана с необратимостью количества жировых клеток.

Избыточное питание беременной и перекорм ребенка в первые месяцы жизни стимулируют размножение жировых клеток и, следовательно, способствуют развитию гиперпластического ожирения.

Избыточное питание беременной и перекорм ребенка в первые месяцы жизни могут привести к развитию гиперпластического ожирения.

Степени ожирения у детей

Степень ожирения зависит от избытка массы тела в процентах:

• 1 ст. – 10-29%
• 2 ст. – 30-49%
• 3 ст. – 50-99%
• 4 ст. – более 100%

Как правило, 3 и 4 ст. ожирения почти никогда не имеют в своей основе первичных эндокринных нарушений и отмечаются при вторичном ожирении.

Осложнения ожирения у детей

• Нарушение опорно-двигательного аппарата.
•  Патология со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, половых желез.
• Метаболические нарушения.

Наиболее грозными осложнениями являются: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, атеросклероз.

Симптомы ожирения у детей

Для первичного ожирения (алиментарно-конституционального) характерно:

• Равномерное отложение жира.
• Повышенный аппетит. Характерно почти постоянное чувство голода, которое не проходит даже после обильного приема пищи.
• Нормальный или высокий рост.
• Нежная, эластичная кожа. Иногда отмечаются розовые стрии (поражение кожи в виде полос), фолликулярный кератоз (мелкие возвышающиеся высыпания на коже).
• Более раннее или замедленное половое развитие.
• У девочек происходит раннее становление месячных.
•  Плоскостопие и Х-образная деформация коленей.
• Повышение артериального давления.
• Часто наблюдается одышка. Она возникает даже при легкой физической нагрузке.
• Головные боли по утрам, связанные со снижением кислорода в ночное время.
• Снижение самооценки ребенка, развитие депрессии, что негативно сказывается на обучении ребенка.

В более тяжелых случаях возможно развитие синдрома Пиквика. Для данного синдрома характерно быстрое нарастание массы тела, сужение верхних дыхательных путей, кардиореспираторные нарушения (частое дыхание, частый пульс, нарушение кровообращение), сонливость или засыпание в положение стоя.

Важно исключить развитие синдрома Пиквика. 

Гипоталамический синдром пубертатного периода характеризуется:

• Появлением ожирения еще в раннем детстве. Особенно полнеют дети в возрасте 11-13 лет, поэтому выглядят старше своих ровесников.
•  Формированием равномерного ожирения по женскому типу (отложение жира на бедрах и нижней части живота).
• Высоким ростом.
• Увеличением молочных желез.
• Появлением на коже живота, плеч и бедер розовых полос – стрий.
• Повышением артериального давления.
•  Постоянным чувством голода. Особенно чувство голода возникает во второй половине суток, к ночи.
•  Жаждой.
•  Частым и обильным мочеиспусканием.
•  Ускоренным половым развитием. У юношей часто наблюдается псевдоевнухоидные черты телосложения, увеличение молочных желез, гиперсексуальность, они склонны к ранней половой жизни. У девушек может отмечаться усиленное оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла.

Диагностика ожирения у детей

Главное условие для постановки диагноза – это избыточная масса тела.

Для оценки массы тела используются специальные таблицы, которые позволяют определить идеальную массу тела в зависимости от пола, возраста, роста ребенка. 

 В повседневной практике педиатры используют индекс массы тела, который вы можете рассчитать дома. Он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат (кг/м2). ИМТ больше 30 свидетельствует о развитие ожирения у ребенка.

Помимо этого, для постановки диагноза доктор может назначить:

• Общий анализ крови.
•  Биохимический анализ крови (липидограмму).
•  Рентгенограмма кисти. Позволяет определить костный возраст, который может отличаться от паспортного.
• Рентгенограмма черепа в двух проекциях. Позволит судить о патологии со стороны гипофиза, так как показывает состояние анатомической структуры – «турецкого седла».
•  Консультацию невролога.
•  Консультация офтальмолога.
•  Определение уровня сахара крови, а также проведение нагрузки сахаром для выявления нарушения в углеводном обмене.
• Гормональное обследование.
•  Расчет индекса инсулиноустойчивости, или как его еще называют индекс HOMA. У здоровых детей и подростков индекс HOMA <3,5.
•  Определение уровня лептина в крови.
•  УЗИ щитовидной железы.
•  Консультация генетика – по показаниям.

Лечение и профилактика ожирения у детей и подростков

Наиболее часто задаваемый вопрос родителей: «Как ребенку сбросить лишний вес?». Основными методами лечения и профилактики ожирения у детей является нормализация пищевого поведения, строгое соблюдение диеты и двигательного режима в течение многих лет.

Основными методами лечения и профилактики ожирения у детей является нормализация пищевого поведения, строгое соблюдение диеты и двигательного режима.

Типичные нарушения пищевого поведения:

• Прием пищи вечером.
• Множественные перекусы во время просмотра телепередач, игры в компьютер, выполнения уроков.

Для устранения данных факторов необходим тщательный контроль со стороны родителей.

Самое главное в диете – это снизить калорийность пищи за счет снижения количества углеводов и, в меньшей степени, жиров. Из рациона нужно исключить легкоусвояемые углеводы (белый хлеб, картофель, макаронные и кондитерские изделия). Мясные, рыбные и молочные продукты должны быть пониженной жирности. Важно также ограничить прием поваренной соли (до 3г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Количество белка остается в пределах нормы. Детям, страдающим ожирением, очень тяжело уменьшить порции еды в начале лечения. С этой целью родители могут использовать клетчатку, которая создаст объем порции и чувство насыщения, при этом не являясь высококалорийным продуктом (овощи, бобовые, несладкие фрукты). Диетические блюда для детей с ожирением должны даваться не менее 4 раз в день, причем 20% и более суточной калорийности должно приходиться на завтрак.

Помимо диеты, огромную роль играют физические упражнения, водные процедуры. Они ускоряют окислительные процессы и способствуют выделению продуктов обмена. Показано лечебное плавание в бассейне и водная аэробика.

Иногда в лечении ожирения нужно прибегать к использованию препаратов.

Такая лечебная программа эффективна лишь у 50% детей. Поэтому в лечении детей с ожирением могут использоваться медикаментозные препараты:

• Витамины, антиоксиданты (вит.Е).
• Препараты клетчатки.
• При наличии патологии со стороны сосудов головного мозга могут использоваться циннаризин, винпоцетин, церебролизин, актовегин. Курс лечения 1 мес.
• При ГСПП, инсулиноустойчивости рекомендовано назначение метформина (сиофор, глюкофаж, метфогамма и др.). Курс лечения составляет от 3 до 12 мес.
• При нарушениях жирового обмена рекомендовано назначение альфа-липоевой кислоты (берлитон). Курс лечения 2 мес.
• При повышенном артериальном давлении назначаются успокаивающие растительные препараты, такие как: персен, глицин, валериана, фенибут, ново пассит и др. При стойком повышении давления рекомендуют небилет, эналаприл.
• Хорошо зарекомендовал себя дифенин, который может способствовать устранению розовых полос (стрий).
• У девочек с повышенным оволосением и угрями может назначаться бромокриптин, который оказывает положительное влияние на данные процессы.

Профилактика ожирения в большинстве случаев не составляет больших материальных затрат со стороны родителей. Требуется лишь тщательный контроль за организацией питания ребенка, набора его массы и общим состоянием ребенка.

Лечение ожирения у детей



Врачи не устают повторять, что ожирение — настоящая война, где только один враг, но при этом бесчисленное количество жертв. Данная проблема современности усугубляется тем, что на «поле боя» оказываются дети.

Согласно статистике, в США каждый второй ребёнок страдает избыточным весом, каждый пятый — ожирением. В странах Западной Европы эти цифры меньше, но они неуклонно растут. Заболевание уже выходит за рамки наследственной предрасположенности. Всё чаще среди основных причин называется гиподинамия и злоупотребление фастфудами и трансжирами.

Как и у взрослых, ожирение у детей трудно поддаётся лечению. Для того, чтобы терапия была успешной, необходимо сначала выяснить причины заболевания. Для этого врачи собирают анамнез и проводят всевозможные лабораторные исследования.

К наиболее распространённым факторам, провоцирующим избыточный вес, относят:

• избыточное поступление калорий;
• гиподинамия;
• наследственная предрасположенность;
• нарушение обмена веществ;
• опухоль гипоталамуса, гемобластоз, травмы черепа;
• нейроэндокринные заболевания: гиперкортицизм, гипотиреоз;
• недосыпание;
• отсутствие режима дня;
• длительный приём глюкокортикоидов, антидепрессантов;
• генные мутации;
• хромосомные и другие генетические синдромы: Прадера-Вилли, Альстрема, Кохена, хрупкой Х-хромосомы, Дауна, псевдогипопаратиреоз.

Все эти факторы риска нужно своевременно выявить, чтобы начать необходимое лечение. К сожалению, родители зачастую тянут до последнего, пока ожирение первой степени не обернётся третьей со всеми осложнениями и последствиями для жизни и здоровья.

Клиническая картина заболевания тесно связана с возрастными особенностями ребёнка. Так что на отдельных этапах его жизни симптоматика может быть разной. Как правило, признаки ожирения развиваются по нарастающей, т. е. проявляются с каждым этапом всё ярче.

• избыточный вес;
• сильные аллергические реакции;
• дисбактериоз;
• запоры.

Младший школьный возраст:

• избыточный вес;
• чрезмерное потоотделение;
• одышка при ходьбе и физических нагрузках;
• деформация фигуры из-за появления жировых складок в области живота, бёдер, ягодиц, рук и плечей;
• повышенное давление.

• ярко выраженные вышеописанные симптомы;
• быстрая утомляем

Ожирение у детей. Возрастные этапы развития. 7 – 12 (- 14 лет).

Возрастной промежуток с 7 лет – до 12 (14.5 лет) вот такой  неопределённый этот период, это препубертат (время перед половым созреванием). Минимальный возраст начала полового созревания 8 (8.5 лет), самый поздний срок начала — 14.5 лет
(чаще у мальчиков). Именно в этот период появляются половые различия в динамике набора веса.

Девочки набирают вес  быстрее и больше, чем мальчики, что связано с более ранним началом полового развития. В целом, именно в этот период  родители отмечают дебют ожирения, чаще называется возраст — 8 лет. Видимо, именно в этот период заложенные ранее «неправильные пищевые привычки» начинают явно реализовываться, «стимулированные» началом синтеза половых гормонов и возросшей пубертатной концентрацией инсулина — гормона, помогающего усваивать глюкозу.

Инсулина становится много, как вследствие «полового скачка», так и вследствие перекорма. Получается замкнутый круг: больше инсулина – больше усваивается глюкозы, больше глюкозы – больше вырабатывается инсулина. Понятно, как надо этот круг прервать – снизить потребление «лёгких» углеводов. В остальном, этот возрастной период промежуточный и больше ничем особенным не примечательный.

Важный момент особенности ожирения в этот период: если в половое созревание вступает девочка с ожирением – ожирение вызовет у нее нарушение становления гормональной системы, если в половое созревание вступает мальчик – ожирение (если только это не ожирение 4 степени) не  приведёт к существенному нарушению полового созревания.

Тестостерон, в данном случае, гормон «волшебный». Он в совокупности с гормоном роста (а у мальчиков в половое созревание его вырабатывается гораздо больше, чем у девочек), создают хороший метаболизм для «растапливания жиров». У девочек всё с точностью наоборот. Женский гормон — эстрадиол в несколько раз быстрее способствует усвоению цепочки жирных кислот и их отложению в жировые депо.

В этот период важно начать приучать ребёнка к регулярным  занятиям спортом!, к дисциплине, к самодисциплине. Всегда важно, если перед глазами ребёнка будет пример взрослого. Девочкам важно научиться пластике – танцы, гимнастика. Мальчикам просто дисциплине, поэтому вид спорта не принципиален. Главное – движение, 3-5 раз в неделю, минимально по 30 минут в день.

Теперь о питании. Привожу пример рациона СК1 для данного возраста и набор разрешённых продуктов. Не сложно увидеть, что эта диета «перекликается» с 8 диетой по Певзнеру у взрослых.

Необходимо исключить: наваристые бульоны, копчёности, острые и солёные закуски, жирные сорта мяса и рыбы, сосиски, сардельки, соки фруктовые, газировку, чипсы, сухарики, кофе, ежедневное использование сладостей, изделия с ксилитом, сорбитом, торты, пирожные, орехи, семечки, майонез, кетчуп и др. соусы.

Ограничить: масло сливочное до 2 ч.л., оливковое и растительное масло до 1 ст.л., супы на 2 бульоне (овощи не жарить в суп), картофель, рис, макароны, картофель (отварной/пюре) до 6-7 ст.л. в сваренном виде – это продукты, которые едят только в обед, яйца через 2-3 дня в виде омлета, хлеб 2-3 кусочка в день (не бурже, не цельнозерновой, в основном ржаной), бобовые 2 раза в неделю, фрукты до 3 штук в день (бананы через 2-3 дня, виноград ограниченно), сахар-рафинад  1 шт в чай, 2-3 раза в день, мармелад на натуральном соке – 1 шт или зефир 1 шт, (как исключение), печенье 2 шт. типа «Мария», джем и варенье не более 1-2 ч.л.  

Разрешается: овощи, супы овощные, нежирное мясо и рыба (в виде тефтелей, котлет), в тушёном виде, преимущественно кролик, говядина, индейка, окунь, треска (котлеты), творог до 5% жирности (утром – натуральный, вечером – запеканка или сырники), нежирный сыр, крупы до 6 ст.л. в сваренном виде ( кроме манной, реже пшеничная), молоко, кефир, йогурт до 2-3 стаканов в день.

Приём пищи  дробно  до 5-6 раз  в день.

Примерное меню ребёнка в этом возрасте:
Утро: каша любая молочная 6-7 стол ложек, мясо отварное (или котлета), хлеб, чай слабосладкий 200 мл.

2 завтрак: йогурт 200 мл.

Обед: салат из овощей 100-150 гр, суп или щи 200 мл, курица отварная 100 гр, картофель отварной 100 гр, компот из сухофруктов 200 мл, хлеб ржаной 60 гр.

Полдник: творог 150 гр, хлебцы ржаные сухие 1 шт., компот, или чай, или овощной сок 200 мл.

Ужин: котлета мясная паровая, капуста отварная цветная 200  гр, хлеб пшеничный 1 ломтик, чай 200 мл.

На ночь: кефир 150 мл.

Естественно, при разных степенях ожирения калорийность рациона пересчитывается индивидуально, в этом возрасте ещё без половых различий.

В этот период, при ожирении 3-4 степени можно вводить в практику разгрузочные дни— детский организм к этому  уже готов. Суть заключается в снижение калорийности рациона  до 1000 ккал в день 1 раз в неделю. Начинают, обычно, с «белковых» разгрузочных дней – творожный, мясной или молочный, в дальнейшем переходят на фруктовые или овощные разгрузочные дни, хорошо использовать сдвоенные разгрузочные дни: 1 сутки — белковый,  2 сутки – углеводный. Вода в эти дни не ограничивается.

Одним из главных факторов лечения ожирения является подавление аппетита путём потребления большой по объёму, но малокалорийной, преимущественно белковой однообразной пищи!

После завершения этапа субкалорийной диеты, когда достигнут  требуемый вес, происходит переход на поддерживающий рацион с постепенным введением «запрещённых продуктов», можно продолжить практику разгрузочных дней.

С возраста 9 лет к похудению ребёнка с высокой степенью ожирения, патологическим гиперинсуленизмом, можно вводить медикаментозные препараты. Но этот вопрос  решается только врачом или консилиумом врачей !

В возрастные периоды 0-1, 1-7, 7-14.5 речь идёт не о снижении веса, и это важно понять, а о приостановлении его набора (рост продолжается,  вес «стоит»), а вот в четвёртый возрастной  период – полового созревания, речь пойдёт уже о снижении веса.

ЧЕГО НЕ СТОИТ ДЕЛАТЬ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ (психологическое мотивирование):

Не говорите ребенку, что он «жадный» или «ленивый». Скажите ему, что Вы понимаете, насколько трудно сделать правильный («здоровый») выбор в питании.
#
Не заставляйте ребенка чувствовать себя виноватым по поводу его привычки питания. Похвалите его, когда вы видите, что он правильно питается.
#
Не говорите ребенку, что он не помогает себе. Спросите Вашего ребенка, как вы можете помочь ему правильно питаться.
#
Не пугайте ребенка похудением. Скажите ему, что будет хорошего когда он будет менее тяжёлым.
#
Не жалуйтесь  на собственный вес и как «скучно» сидеть на диете. Показывайте хороший пример и делайте все также,  как Вы ожидаете Ваш ребёнок должен делать.
#
Не давайте отрицательную оценку другим людям (друзьям, родственникам, знаменитостям), которые имеют избыточный вес. Подмечайте всё прекрасное в Вашем ребёнке: его глаза, его волосы, его хорошие поступки, выбор одежды,  и т. д.
#
Не надо давать понять ребёнку, что он будет счастливым только при нормальном весе. Говорите с ребенком о положительных последствиях работы над своим весом.
#
Не говорите ребенку, что лишний вес — это его вина. Объясните, что некоторым людям сложнее контролировать свой вес, чем другим, — жизнь бывает несправедливой, но возможно им везёт в других вещах!

Ещё хочу рассказать  про такую интересную тему как  весы Танита с анализаторами жира, воды в организме. Если они хоть как-то приспособлены к взрослым, то у детей они «не работают»   , потому что ВОЗ (всемирная организация  здравоохранения) ещё не до конца разработала допустимые нормы содержания жиры/воды в организме  детей разного возраста. Поэтому самостоятельно контролировать эти параметры не удастся, как это не печально.

Продолжение следует…… в следующей части я расскажу про избыток веса уже разделяя ожирение девочек и ожирение мальчиков при половом созревании.

Детское ожирение — Диагностика и лечение

Диагноз

В рамках регулярного ухода за здоровым ребенком врач рассчитывает ИМТ вашего ребенка и определяет его место на диаграмме роста ИМТ к возрасту. ИМТ помогает определить, имеет ли ваш ребенок избыточный вес для его возраста и роста.

Используя диаграмму роста, ваш врач определяет процентиль вашего ребенка, то есть сравнение вашего ребенка с другими детьми того же пола и возраста.Например, если ваш ребенок находится в 80-м процентиле, это означает, что по сравнению с другими детьми того же пола и возраста 80 процентов имеют более низкий вес или ИМТ.

пороговых значений на этих диаграммах роста, установленных Центрами по контролю и профилактике заболеваний, помогает идентифицировать детей с избыточным весом и ожирением:

• ИМТ между 85-м и 94-м процентилями — избыточный вес
• ИМТ 95-й процентиль или выше — ожирение

Поскольку ИМТ не учитывает такие вещи, как мускулистость или размер тела больше среднего, а также поскольку модели роста у детей сильно различаются, ваш врач также влияет на рост и развитие вашего ребенка.Это помогает определить, является ли вес вашего ребенка проблемой для здоровья.

В дополнение к ИМТ и графику веса на диаграммах роста врач оценивает:

• История ожирения и связанных с весом проблем со здоровьем в вашей семье, таких как диабет
• Пищевые привычки вашего ребенка
• Уровень активности вашего ребенка
• Другие заболевания вашего ребенка
• Психосоциальный анамнез, включая случаи депрессии, нарушений сна и печали, а также то, чувствует ли ваш ребенок себя изолированным или одиноким или является целью издевательств

Анализы крови

Врач вашего ребенка может назначить анализы крови, если он или она обнаружит, что ваш ребенок страдает ожирением.Эти тесты могут включать:

• Тест на холестерин
• Анализ сахара в крови
• Другие анализы крови для проверки гормонального дисбаланса, дефицита витамина D или других состояний, связанных с ожирением

Некоторые из этих тестов требуют, чтобы ваш ребенок ничего не ел и не пил перед тестом. Спросите, нужно ли вашему ребенку голодать перед анализом крови и как долго.

Лечение

Лечение детского ожирения зависит от возраста вашего ребенка и наличия у него других заболеваний.Лечение обычно включает изменение пищевых привычек и уровня физической активности вашего ребенка. В определенных обстоятельствах лечение может включать прием лекарств или операцию по снижению веса.

Лечение детей с избыточным весом

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы дети старше 2 лет и подростки, чей вес попадает в категорию избыточного веса, были включены в программу поддержания веса, чтобы замедлить прогресс набора веса. Эта стратегия позволяет ребенку прибавлять в росте в дюймах, но не в фунтах, в результате чего ИМТ со временем снижается до более здорового диапазона.

Лечение детей, страдающих ожирением

Детей в возрасте от 6 до 11 лет, страдающих ожирением, можно побудить изменить свои привычки в еде для постепенного снижения веса не более чем на 1 фунт (или около 0,5 кг) в месяц. Детей старшего возраста и подростков, страдающих ожирением или сильно страдающих ожирением, можно поощрить изменить свои привычки в еде, чтобы стремиться к снижению веса до 2 фунтов (или около 1 кг) в неделю.

Методы поддержания текущего веса вашего ребенка или похудания одинаковы: ваш ребенок должен придерживаться здоровой диеты — как с точки зрения типа, так и количества пищи — и увеличивать физическую активность.Успех во многом зависит от вашего стремления помочь ребенку внести эти изменения.

Здоровое питание

Родители — это те, кто покупает продукты, готовит еду и решает, где ее есть. Даже небольшие изменения могут иметь большое значение для здоровья вашего ребенка.

• Покупая продукты, выбирайте фрукты и овощи. Сократите потребление полуфабрикатов, таких как печенье, крекеры и готовые блюда, которые часто содержат много сахара, жира и калорий.Всегда имейте под рукой полезные закуски.
• Ограничьте количество подслащенных напитков. Сюда входят те, которые содержат фруктовый сок. Эти напитки обладают низкой питательной ценностью в обмен на высокую калорийность. Они также могут заставить вашего ребенка чувствовать себя слишком сытым, чтобы есть более здоровую пищу.
• Ограничение фастфуда. Многие пункты меню содержат много жиров и калорий.
• Сядьте вместе за семейным обедом. Сделайте это событием — время делиться новостями и рассказывать истории.Не рекомендуется есть перед телевизором, компьютером или экраном видеоигры, это может привести к быстрому перееданию и снижению осведомленности о количестве съеденного.
• Подавайте порции подходящего размера. Детям не нужно столько еды, сколько взрослым. Разрешайте ребенку есть только до насыщения, даже если для этого нужно оставить еду на тарелке. И помните, когда вы едите вне дома, порции в ресторане часто бывают слишком большими.

Физическая активность

Важнейшей частью достижения и поддержания здорового веса, особенно для детей, является физическая активность.Он сжигает калории, укрепляет кости и мышцы и помогает детям хорошо спать по ночам и сохранять бдительность в течение дня.

Хорошие привычки, выработанные в детстве, помогают подросткам сохранять здоровый вес, несмотря на гормональные изменения, быстрый рост и социальные факторы, которые часто приводят к перееданию. А активные дети с большей вероятностью станут здоровыми взрослыми.

Для повышения уровня активности вашего ребенка:

• Ограничьте время просмотра телевизора и развлекательного компьютера не более чем 2 часами в день для детей старше 2 лет. Не разрешайте детям младше 2 лет смотреть телевизор. Другие виды сидячей деятельности — видео и компьютерные игры, разговоры по телефону или текстовые сообщения — также должны быть ограничены.
• Делайте акцент на активности, а не на упражнениях. Дети должны быть умеренно или активно активными не менее часа в день. Деятельность вашего ребенка не обязательно должна быть структурированной программой упражнений — цель состоит в том, чтобы заставить его или ее двигаться. Свободные игры — например, игра в прятки, прятки или прыжки через скакалку — отлично подходят для сжигания калорий и улучшения физической формы.
• Найдите занятия, которые нравятся вашему ребенку. Например, если ваш ребенок склонен к творчеству, отправляйтесь в поход на природу, чтобы собрать листья и камни, которые он может использовать для создания коллажа. Если ваш ребенок любит лазать, отправляйтесь в ближайший к нему спортивный зал в джунглях или стену для скалолазания. Если вашему ребенку нравится читать, то дойдите до местной библиотеки пешком или на велосипеде за книгой.

Лекарства

Лекарства могут быть прописаны некоторым подросткам как часть общего плана похудания.Риски долгосрочного приема рецептурных лекарств неизвестны, а влияние лекарств на потерю веса и поддержание веса у подростков все еще остается под вопросом.

Операция по снижению веса

Операция по снижению веса может быть вариантом для подростков с тяжелым ожирением, которые не смогли похудеть из-за изменения образа жизни. Однако, как и при любом типе хирургического вмешательства, существуют потенциальные риски и долгосрочные осложнения. Обсудите плюсы и минусы с лечащим врачом.

Ваш врач может порекомендовать эту операцию, если вес вашего ребенка представляет большую угрозу для здоровья, чем потенциальные риски операции. Важно, чтобы ребенок, которому предстоит операция по снижению веса, встретился с командой педиатров, включая детского эндокринолога, психолога и диетолога.

Операция по снижению веса — это не чудо. Это не гарантирует, что подросток потеряет весь свой лишний вес или сможет удерживать его в течение длительного времени.И операция не заменяет необходимости в здоровом питании и регулярной физической активности.

Mayo Clinic Детский центр Детская клиника контроля веса

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

Образ жизни и домашние средства

Если у вас избыточный вес и вы думаете о беременности, потеря веса и правильное питание могут повлиять на будущее вашего ребенка.Правильное питание на протяжении всей беременности также может положительно повлиять на выбор пищи вашим ребенком в дальнейшем.

Чтобы дать вашему младенцу начало здоровой жизни, Всемирная организация здравоохранения рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение 6 месяцев.

Для детей с избыточным весом или ожирением лучший шанс достичь и сохранить здоровый вес — это начать здоровую диету и больше двигаться. Вот несколько шагов, которые вы можете предпринять дома, чтобы помочь своему ребенку добиться успеха:

• Будьте примером для подражания. Выбирайте для себя здоровую пищу и активный отдых. Если вам нужно похудеть, это побудит вашего ребенка поступить так же.
• Привлекайте всю семью. Сделайте здоровое питание приоритетом и подчеркните, насколько важно для всех быть физически активными. Это позволяет не выделять ребенка с избыточным весом.

Помощь и поддержка

Родители играют решающую роль в том, чтобы помочь детям с ожирением чувствовать себя любимыми и контролировать свой вес.Используйте любую возможность, чтобы повысить самооценку вашего ребенка. Не бойтесь поднимать тему здоровья и фитнеса, но будьте осторожны, потому что ребенок может счесть ваше беспокойство оскорблением. Говорите со своими детьми прямо, открыто, без критики и осуждения.

Кроме того, учтите следующее:

• Избегайте разговоров о весе. Негативные комментарии о вашем собственном, чужом весе или весе вашего ребенка — даже если они сделаны из лучших побуждений — могут навредить вашему ребенку.Негативные разговоры о весе могут привести к ухудшению образа тела. Вместо этого сосредоточьтесь на здоровом питании и положительном образе тела.
• Не рекомендуется соблюдать диету и пропускать приемы пищи. Вместо этого поощряйте и поддерживайте здоровое питание и повышенную физическую активность.
• Найдите причины похвалить усилия вашего ребенка. Отмечайте небольшие постепенные изменения в поведении, но не вознаграждайте их едой. Выберите другие способы отметить достижения вашего ребенка, например, поход в боулинг или местный парк.
• Поговорите с ребенком о его или ее чувствах. Помогите своему ребенку найти способы справиться с эмоциями, помимо еды.
• Помогите ребенку сосредоточиться на позитивных целях. Например, укажите, что теперь он или она может кататься на велосипеде более 20 минут, не уставая, или может пробежать необходимое количество кругов в уроке физкультуры.
• Будьте терпеливы. Поймите, что пристальное внимание к пищевым привычкам и весу вашего ребенка может легко иметь неприятные последствия, заставляя ребенка переедать еще больше или, возможно, делая его или ее склонным к развитию расстройства пищевого поведения.

Подготовка к приему

Семейный врач или педиатр вашего ребенка, вероятно, поставит первоначальный диагноз детского ожирения. Если у вашего ребенка есть осложнения из-за ожирения, вас могут направить к дополнительным специалистам, которые помогут справиться с этими осложнениями.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, есть ли что-нибудь, что вашему ребенку нужно сделать заранее, например, голодать перед определенными тестами и как долго.Составьте список из:

• Симптомы вашего ребенка, , если они есть, и когда они появились
• Ключевая личная информация, , включая семейный анамнез и историю ожирения
• Все лекарства, витамины или другие добавки , которые принимает ваш ребенок, включая дозы
• Что ваш ребенок обычно ест в неделю, и насколько он активен
• Вопросы, которые следует задать Вашему врачу

Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно, чтобы помочь вам запомнить всю информацию, которую вам дают.

В отношении детского ожирения вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Какие еще проблемы со здоровьем могут развиться у моего ребенка?
• Какие варианты лечения?
• Существуют ли лекарства, которые могут помочь моему ребенку контролировать вес и другие заболевания?
• Сколько времени займет лечение?
• Что я могу сделать, чтобы помочь своему ребенку похудеть?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Врач вашего ребенка или другой поставщик медицинских услуг может задать вам ряд вопросов о еде и активности вашего ребенка, в том числе:

• Что ваш ребенок ест в обычный день?
• Сколько активности ваш ребенок делает в обычный день?
• Какие факторы, по вашему мнению, влияют на вес вашего ребенка?
• Какие диеты или методы лечения, если таковые имеются, вы пытались помочь своему ребенку похудеть?
• Готовы ли вы внести изменения в образ жизни своей семьи, чтобы помочь своему ребенку похудеть?
• Что может помешать вашему ребенку похудеть?
• Как часто семья ест вместе? Помогает ли ребенок готовить еду?
• Ваш ребенок или семья ест, когда смотрит телевизор, пишет текстовые сообщения или пользуется компьютером?

Что вы можете сделать тем временем

Если у вас есть дни или недели до запланированного приема вашего ребенка, записывайте, что ест ваш ребенок и насколько он активен.

05 декабря 2018 г.

.

Детское ожирение — симптомы и причины

Обзор

Детское ожирение — серьезное заболевание, от которого страдают дети и подростки. Дети, страдающие ожирением, имеют вес выше нормального для их возраста и роста.

Детское ожирение вызывает особую тревогу, потому что лишние килограммы часто подталкивают детей к проблемам со здоровьем, которые когда-то считались проблемами взрослых — диабетом, высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина.Многие дети с ожирением становятся взрослыми с ожирением, особенно если один или оба родителя страдают ожирением. Детское ожирение также может привести к заниженной самооценке и депрессии.

Одна из лучших стратегий по снижению детского ожирения — улучшить привычки в еде и физических упражнениях всей вашей семьи. Лечение и профилактика детского ожирения помогает защитить здоровье вашего ребенка сейчас и в будущем.

Симптомы

Не все дети с лишним весом имеют избыточный вес или страдают ожирением.У некоторых детей тело больше среднего. А у детей на разных стадиях развития обычно разное количество жира. Таким образом, вы можете не знать, как выглядит ваш ребенок, если вес является проблемой для здоровья.

Индекс массы тела (ИМТ), служащий ориентиром для соотношения веса и роста, является принятой мерой избыточного веса и ожирения. Врач вашего ребенка может использовать графики роста, ИМТ и, при необходимости, другие тесты, чтобы помочь вам выяснить, может ли вес вашего ребенка вызвать проблемы со здоровьем.

Когда обращаться к врачу

Если вас беспокоит, что ваш ребенок слишком набирает вес, поговорите с его или ее врачом. Врач рассмотрит историю роста и развития вашего ребенка, историю отношения веса к росту вашей семьи и место вашего ребенка в диаграммах роста. Это может помочь определить, находится ли вес вашего ребенка в нездоровом диапазоне.

Причины

Проблемы образа жизни — слишком низкая активность и слишком много калорий из пищи и напитков — являются основными причинами детского ожирения.Но генетические и гормональные факторы также могут сыграть свою роль. Например, недавнее исследование показало, что изменения в пищеварительных гормонах могут влиять на сигналы, которые сообщают вам, что вы сыты.

Факторы риска

Многие факторы — обычно действующие в сочетании друг с другом — повышают риск избыточного веса вашего ребенка:

• Диета. Регулярное употребление высококалорийной пищи, такой как фаст-фуд, выпечка и закуски из торговых автоматов, может привести к увеличению веса вашего ребенка.Конфеты и десерты также могут вызвать увеличение веса, и все больше и больше доказательств указывает на то, что сладкие напитки, включая фруктовые соки, являются виновниками ожирения у некоторых людей.
• Недостаток упражнений. Дети, которые мало занимаются спортом, с большей вероятностью наберут вес, потому что они сжигают меньше калорий. Слишком много времени, проводимого в сидячем положении, например, смотря телевизор или играя в видеоигры, также усугубляет проблему.
• Семейные факторы. Если ваш ребенок происходит из семьи людей с избыточным весом, у него может быть больше шансов набрать вес.Это особенно актуально в среде, где всегда доступны высококалорийные продукты, а физическая активность не поощряется.
• Психологические факторы. Личный, родительский и семейный стресс может увеличить риск ожирения у ребенка. Некоторые дети переедают, чтобы справиться с проблемами или справиться с эмоциями, такими как стресс, или чтобы побороть скуку. У их родителей могли быть похожие наклонности.
• Социально-экономические факторы. Люди в некоторых сообществах имеют ограниченные ресурсы и ограниченный доступ к супермаркетам.В результате они могут покупать полуфабрикаты, которые не портятся быстро, например, замороженные блюда, крекеры и печенье. Кроме того, люди, живущие в районах с низким доходом, могут не иметь доступа к безопасному месту для занятий спортом.

Осложнения

Детское ожирение может иметь осложнения для физического, социального и эмоционального благополучия вашего ребенка.

Физические осложнения

• Сахарный диабет 2 типа. Это хроническое заболевание влияет на то, как организм вашего ребенка использует сахар (глюкозу). Ожирение и малоподвижный образ жизни повышают риск диабета 2 типа.
• Метаболический синдром. Эта группа состояний может подвергнуть вашего ребенка риску сердечных заболеваний, диабета или других проблем со здоровьем. Состояния включают высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина ЛПВП («хороший») и избыток жира в брюшной полости.
• Высокий холестерин и высокое кровяное давление. Плохое питание может вызвать у вашего ребенка одно или оба этих состояния. Эти факторы могут способствовать накоплению бляшек в артериях, что может привести к сужению и затвердеванию артерий, что может привести к сердечному приступу или инсульту в более позднем возрасте.
• Астма. Дети с избыточным весом или ожирением могут быть более подвержены астме.
• Расстройства сна. Обструктивное апноэ во сне — потенциально серьезное заболевание, при котором дыхание ребенка периодически останавливается и начинается во время сна.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Это заболевание, которое обычно протекает бессимптомно, вызывает накопление жировых отложений в печени. НАЖБП может привести к рубцеванию и повреждению печени.
• Переломы костей. Дети с ожирением чаще ломают кости, чем дети с нормальным весом.

Социальные и эмоциональные осложнения

• Низкая самооценка и издевательства. Дети часто дразнят или запугивают своих сверстников с избыточным весом, которые теряют самооценку и в результате страдают от повышенного риска депрессии.
• Поведение и проблемы с обучением. Дети с избыточным весом, как правило, более тревожны и хуже общаются, чем дети с нормальным весом. Эти проблемы могут привести к тому, что дети с избыточным весом будут вести себя агрессивно и мешать учебе в классе или уйти от общения.
• Депрессия. Низкая самооценка может вызвать непреодолимое чувство безнадежности, которое может привести к депрессии у некоторых детей с избыточным весом.

Профилактика

Вне зависимости от того, подвержен ли ваш ребенок риску ожирения или в настоящее время он имеет нормальный вес, вы можете принять меры, чтобы добиться или сохранить правильное русло.

• Ограничьте потребление сладких напитков вашим ребенком или откажитесь от них
• Обеспечьте много фруктов и овощей
• Ешьте всей семьей как можно чаще
• Ограничьте питание вне дома, особенно в ресторанах быстрого питания, и, когда вы все-таки едите вне дома, научите своего ребенка делать более здоровый выбор
• Отрегулируйте размеры порций в соответствии с возрастом
• Ограничьте просмотр телевизора и другое «экранное время» до менее 2 часов в день для детей старше 2 лет и не разрешайте просмотр телевизора для детей младше 2 лет.
• Убедитесь, что ваш ребенок высыпается

Также убедитесь, что ваш ребенок посещает врача для проверки его здоровья не реже одного раза в год.Во время этого визита врач измеряет рост и вес вашего ребенка и рассчитывает его или ее ИМТ. Повышение ИМТ вашего ребенка или его или ее процентильного ранга за год является возможным признаком того, что ваш ребенок рискует набрать лишний вес.

05 декабря 2018 г.

.

Детское ожирение | Диагностика и лечение

• Оплатите счет
• Портал для пациентов MyChildren

•  Международные посетители
• Способы помощи
• Карьера
• Пожертвовать
• Пожертвовать

• Пациентам
• Для профессионалов здравоохранения
• Программы и услуги
• Условия и лечение
• Исследовательская работа
• новаторство

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (! ! []) — [] + []) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] +!! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! [ ]) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + (! + [] — (!! []) !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) +) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] ) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] — (!! [])) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! []))

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— []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) — [])! + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

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— (!! [])) (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [!] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ( (! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] )) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))

.