Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом

Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, остается актуальной проблемой неотложной хирургии [3, 6, 9]. Больные острым холециститом составляют 15-20% всех больных, поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям [13]. Холедохолитиаз встречается у 8-30% больных острым холециститом и является наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [11, 14, 18]. Срочные радикальные вмешательства у этих больных сопровождаются высокой частотой развития осложнений и высокой летальностью, а при вмешательствах, выполняемых на фоне холангита и механической желтухи, летальность достигает 4,5-9% [2, 22]. В условиях обструктивного холецистита и желчной гипертензии проводимая стандартная противовоспалительная и антибактериальная терапия неэффективна. Игнорирование своевременной декомпрессии желчного пузыря приводит у 70% больных к деструкции его стенки, сопровождается формированием выраженного инфильтрата в перивезикальной области и в дальнейшем увеличением интра- и послеоперационных осложнений, а также является частой причиной конверсии доступа при радикальных вмешательствах [17].

В настоящее время тактические подходы к лечению больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, в различных лечебных учреждениях неоднозначны и до сих пор дискутируются [10, 12, 19, 21, 23, 26]. Наиболее широко используется этапная тактика с предварительной декомпрессией билиарных протоков [5, 7, 15, 24]. В большинстве клиник ведущим тактическим вариантом является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей холецистэктомией [15, 16, 20, 23]. Использование декомпрессионной микрохолецистостомии на первом этапе служит альтернативой при определении лечебной тактики. Выбор метода дренирования, длительность, оптимальные сроки выполнения радикального оперативного вмешательства остаются дискутабельными [1, 4, 7, 8, 11, 25].

Цель нашего исследования — сравнительный анализ результатов этапного лечения больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, с использованием в качестве первого этапа микрохолецистостомии или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 201 больного острым холециститом, находившегося на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2005 по 2012 г. Средний возраст больных составил 63,4±4,3 года. Среди больных было 130 женщин (64,7%) и 71 (35,3%) мужчина. Преобладали пациенты пожилого возраста. У 116 (57,7%) больных холедохолитиаз сопровождался билиарной гипертензией и механической желтухой различной степени тяжести. Длительность приступа острого холецистита составила 28,4±11,3 ч. В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на две группы. Основную группу составили 70 (34,8%) пациентов, которым на первом этапе выполняли микрохолецистостомию. В группу сравнения был включен 131 (65,2%) пациент. В этой группе на первом этапе производили ретроградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией и/или назобилиарное дренирование. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести желтухи, характеру и выраженности сопутствующих заболеваний.

Лечебно-диагностический алгоритм включал клинико-лабораторные данные. В качестве основных методов диагностики использованы УЗИ, динамическая гепатобилиосцинтиграфия (ГБСГ), эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

УЗИ было использовано как скрининговый метод у всех больных. Основными задачами исследования были определение признаков воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, гепатодуоденальной связке, паравезикальной области, признаков билиарной гипертензии и прямых признаков холедохолитиаза. Всем пациентам проводили динамическое УЗИ для определения эффективности лечения. Данный метод имел решающее значение при определении показаний к дренированию желчного пузыря, а также при выборе вида операции и сроков выполнения радикального вмешательства. ГБСГ выполняли во всех наблюдениях. Данные этого исследования позволяли оценить функциональное состояние печени, желчного пузыря и проходимости внепеченочных желчных протоков.

По показаниям в комплексное обследование больных были включены эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), холецистохолангиография. При недостаточной эффективности УЗИ и ГБСГ по показаниям проводили магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ) в режиме панкреатико-холангиографии. Использованный диагностический комплекс позволил оценить состояние гепатобилиарной области, внепеченочных желчных протоков и выявить холедохолитиаз. Всем больным проводили комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий спазмолитическую, антибактериальную и инфузионную дезинтоксикационную терапию, направленную на нормализацию водно-электролитного баланса и реологических свойств крови. С целью ускорения регресса выраженных инфильтративных изменений паравезикальных тканей использовали физиотерапевтическое лечение, УВЧ-терапию на область правого подреберья.

В клиниках НИИ СП им. Н.В. Склифосовского при лечении больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, используют этапную тактику лечения в двух вариантах. В первом варианте на начальном этапе выполняют микрохолецистостомию. После разрешения явлений острого холецистита и механической желтухи, на втором этапе лечения проводят эндоскопическую санацию билиарного тракта (РХПГ и холедохолитоэкстракция). Во втором варианте на первом этапе лечения в качестве декомпресии билиарных протоков используют эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, в случае невозможности удаления камней из общего желчного протока — назобилиарное дренирование. В дальнейшем больным при обоих вариантах тактики в отсроченном порядке выполняют радикальное вмешательство в виде холецист­эктомии, у ряда больных с вмешательством на общем желчном протоке.

Из 201 больного острым холециститом у 70 (34,8%) больных основной группы при нарастании клинических и инструментальных признаков острого холецистита на фоне консервативного лечения была произведена срочная декомпрессия желчного пузыря в объеме чрескожной микрохолецистостомии. Дренирование осуществляли в течение первых 2 сут после поступления (в среднем через 48±8,5 ч). Осложнений со стороны микрохолецистостомы не наблюдали. В дальнейшем на фоне декомпрессии у всех больных по данным УЗИ отмечены положительные изменения в виде уменьшения размеров желчного пузыря, толщины стенки, исчезновения двухконтурности. У больных с блокированным желчным пузырем в среднем на 3-и сутки наблюдали желчеотделение: в 1-е сутки — у 12%, на 2-5-е сутки — у 88%. На 5-7-е сутки дренирования выполняли фистулографию, при которой был подтвержден или выявлен холангиолитиаз

(рис. 1, 2).Рисунок 1. Острый калькулезный холецистит.Рисунок 2. Холецистохолангиограмма, холедохолитиаз. Диагностированный при фистулохолецистохолангиографии холедохолитиаз в основной группе больных явился показанием к выполнению второго этапа — эндоскопической папиллосфинктеротомии с холедохолитоэкстракцией. Всем больным с микрохолецистостомой успешно выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия — ЭПСТ (рис. 3).Рисунок 3. Ретроградное эндобилиарное вмешательство на 2-м этапе. Желчные протоки были санированы, что подтвердилось при контрольной фистулографии. Осложнения после ЭПСТ отмечены в 7 (10%) наблюдениях: в 1 (1,4%) — кровотечение из зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 6 (8,5%) — легкий острый панкреатит. Все осложнения ЭПСТ купированы консервативными мероприятиями. Радикальный этап лечения (холецистэктомия) выполнен всем 70 больным основной группы в отсроченном периоде — в среднем через 16±4,3 сут после декомпрессии желчных протоков. Средняя длительность холецистэктомии составила 68±8,9 мин. Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить 66 (94,2%) больным. В 2 (2,9%) наблюдениях потребовалась конверсия доступа. 2 (2,9%) больным с крупными камнями в общем желчном протоке произведена открытая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией и глухим швом протока. У 1 (1,5%) больного основной группы в послеоперационном периоде отмечено острое скопление жидкости в области ложа желчного пузыря. Летальных исходов не было.

В группе сравнения 131 (66,2%) больному острым холециститом и подтвержденным холедохолитиазом в качестве первого этапа лечебной тактики сразу выполняли ЭПСТ с эндоскопической санацией билиарных протоков. В 88,2% наблюдений она была успешной. В 4 (3,1%) наблюдениях использовано назобилиарное дренирование. В 7 (5,4%) наблюдениях при наличии крупных конкрементов произведена механическая литотрипсия. В 8 (5,8%) наблюдениях после ретроградного вмешательства в связи с нарастающей картиной механической желтухи и острого холецистита потребовалось антеградное дренирование — микрохолецистэктомия. Осложнения после ЭПСТ в группе сравнения развились у 27 (19,8%) больных. В 6 (4,6%) наблюдениях отмечено кровотечение из области папиллотомного разреза, в 14 (10,7%) — легкий острый панкреатит, в 4 (3,1%) — тяжелый острый панкреатит, в 3 (2,3%) — ретродуоденальная перфорация, потребовавшая экстренного вмешательства. Отсроченное радикальное оперативное вмешательство в группе сравнения выполнено только 79 (60,3%) больным. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 84±12,1 мин. Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить 64 (81,1%) больным. В 7 (8,7%) наблюдениях выполнена открытая холецистэктомия: в 2 — операция завершена первичным швом общего желчного протока и в 5 — дренированием общего желчного протока по Керу. У 8 (11,2%) больных произведена конверсия доступа, причиной которой был воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, переходящий на печеночно-двенадцатиперстную связку, что не позволило продолжить лапароскопическое вмешательство. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 (8,7%) больных: нагноение раны — у 5 (6,3%), пневмония — у 1 (1,3%), подпеченочный абсцесс — у 1 (1,3%).

В группе сравнения было 3 (2,2%) летальных исхода, связанных с осложнениями ретроградных эндобилиарных вмешательств.

При сравнительном анализе использованных вариантов тактики лечения больных с механической желтухой выявлено, что нормализация клинико-лабораторных данных в основной группе, в которой применялась предварительная декомпрессия желчного пузыря, происходила в среднем на 3 сут раньше. Гиперлейкоцитоз до выполнения этапного лечения отмечался у больных обеих групп. После холецистостомии у больных основной группы уровень лейкоцитов нормализовался в среднем к 3-м суткам, тогда как в группе сравнения — только к 5-7-м суткам. Снижение и нормализация уровня лейкоцитов у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой свидетельствуют о более раннем купировании воспалительных изменений в пузыре и вокруг него. Нормализация уровня билирубина у больных с механической желтухой и наложенной холецистостомой проходила быстрее, чем в группе пациентов после первичной ретроградной эндоскопической декомпрессии желчных протоков (рис. 4).Рисунок 4. Диаграмма динамики снижения уровня билирубина у больных с механической желтухой.

Анализ результатов показал, что частота развития осложнений ретроградных эндоскопических вмешательств в группе сравнения (без предварительно наложенной холецистостомы была в 2 раза выше, и они были более тяжелыми, чем у больных основной группы (см. таблицу).

При анализе результатов оперативного лечения также выявлены преимущества предварительной антеградной декомпрессии желчного пузыря. Во время холецистэктомии отмечено, что у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой воспалительные изменения в зоне желчного пузыря и области гепатодуоденальной связки были минимальными, тогда как более чем у половины больных после первичного ретроградного вмешательства в области операции сохранялись выраженные воспалительные изменения — отек, инфильтрация, повышенная кровоточивость тканей, что в значительной степени усложняло и удлиняло оперативное вмешательство. Послеоперационные осложнения в основной группе больных наблюдались в 6 раз реже, чем в группе сравнения.

Таким образом, результаты нашего исследования доказывают, что предварительная декомпрессия желчного пузыря на первом этапе лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в желчном пузыре, разрешить обтурационную желтуху и явления холангита. Радикальная холецистэктомия выполняется лапароскопическим методом и протекает без осложнений.

Напротив, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и холедохолитоэкстракция на первом этапе острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, не всегда позволяют своевременно разрешить воспалительный процесс и обтурационную желтуху, что требует дополнительных вмешательств. Такая тактика не снижает риска интра- и послеоперационных осложнений холецистэктомии, удлиняет сроки госпитализации и сопровождается высокой летальностью.

🧬 Хирургическое лечение холецистита

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых часто встречаемых заболеваний в мире. Каждая пятая женщина страдает этим заболеванием, мужчины подвержены болезни несколько реже. С ростом благосостояния населения частота заболеваемости неуклонно растет. Все чаще регистрируются случаи выявления ЖКБ даже у 20-ти летних! Подробнее поговорим об этом заболевании с хирургом GMS Clinic Юнусовым Булатом Тимирзяновичом.

Почему образуются камни в желчном пузыре?

В основе камнеобразования лежат химические реакции, при которых меняются свойства желчи. Это может происходить при злоупотреблении жирной пищей, малоподвижном образе жизни, при сопутствующем сахарном диабете, ожирении, при повышенном содержании холестерина в крови (гиперхолестеринемии), при диетах, направленных на резкое похудение, при беременности. На деле очень часто наблюдается комбинация вышеуказанных факторов.

Измененный химический состав желчи и условия, затрудняющие ее отток, повышают вероятность образования камней в желчном пузыре.

Симптомы жлечнокаменной болезни

Проявления желчнокаменной болезни могут совершенно различными, от безболевых форм до тупых болей в правом подреберье, чувства «тяжести» после еды, тошноты, рвоты и т д. Наличие камней в желчном пузыре может привести к таким состояниям как острый холецистит (воспаление желчного пузыря), механическая желтуха (закупорка камнем желчного протока), перитонит. Вышеуказанные состояния требуют незамедлительного обращения к врачу, а не нередко и экстренной операции.

Всегда ли нужна операция?

«Носительство» камней в желчном пузыре может продолжаться годами, пациент может не испытывать никаких ощущений, а камни случайно могут быть обнаружены при диагностическом исследовании по поводу другого заболевания. В таких случаях пациенту следует получить консультацию хирурга, который оценит риски развития осложнений такого «носительства», и гастроэнтеролога, который даст рекомендации по медикаментозному лечению. Существуют препараты, которые могут влиять на состав и свойства желчи и снижать вероятность образования камней. И, конечно же, большое внимание должно быть уделено диете и модификации образа жизни. Таким пациентам следует не реже 1 раза в год проходить УЗИ печени и желчного пузыря.

Когда необходимо хирургическое лечение?

Но если размер и число камней в желчном пузыре повышают риск механической закупорки желчного протока, воспаления желчного пузыря, особенно, когда у пациента уже развивалась ранее картина острого холецистита, врач может предложить выполнить операцию по удалению желчного пузыря. Важно, чтобы она была выполнена в «холодном» периоде, вне обострения воспалительного процесса.

Разумеется, в острой ситуации, когда пациент обращается за медицинской помощью в связи с обострением калькулезного холецистита, и высока вероятность развития грозных осложнений, показано удаление желчного пузыря, наполненного камнями, в экстренном порядке.

Стандартом лечения желчнокаменной болезни является хирургическое удаление желчного пузыря — холецистэктомия. Раньше подобные операции выполнялись через большой разрез в правом подреберье, нередким осложнением которого являлось образование послеоперационных грыж. Послеоперационный период после таких операций составлял от 5 до 7 дней, а период реабилитации до нескольких месяцев.

В настоящее время с развитием лапароскопических методик эта операция выполняется через несколько маленьких проколов на передней брюшной стенке, на которые в конце операции накладываются узловые или косметические швы.

Также возможно выполнение этой операции через один прокол в пупочной области, используя специальную однопортовую систему (SILS порт), которая позволяет добиться еще лучшего косметического результата. Как правило после таких операций период восстановления достаточно короткий, не более 1-2 дней, что позволяет человеку как можно быстрее вернуться к привычному образу жизни.

Обнаруженные в желчном пузыре камни любого размера и в любом количестве — повод для консультации с врачом-хирургом для выбора оптимальной тактики лечения.

Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.

на правах рукописи

Мамсуров Мурат Эльбрусович

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии3477Ь82

Санкт-Петербург 2009 год

003477582

Работа выполнена на кафедре общей хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Семёнов Оффициальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович

Седов

— доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Петрович

Земляной

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская

Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится » 2009 года на заседании

диссертационного совета Д.208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8 в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинскихнаук, доцент Марина Олеговна

Мясникова

Введение. Желчнокаменная болезнь является распостранённым заболеванием в современном обществе и одной из главных проблем в современной хирургии (Алиев С.А., 1998, Борисов А.Е. и соавт., 2004). При этом одно из осложнений желчнокаменной болезни — острый холецистит — составляет около 15% по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям брюшной полости и уступает лишь острому аппендициту (Галлингер Ю.И. и соавт., 1999, Гостищев и соавт., 2003).

В настоящее время проблема хирургического лечения острого холецистита в основном решена. Несмотря на то, что предлагается большое количество различных схем и методов лечения, включающих в себя консервативное лечение, различные виды радикальных операций — лапароскопическую и открытую холецистэктомия, холецстэктомию из мини-доступа, а также различные варианты дренирующих операций -холецистостомию, пункцию и дренирование желчного пузыря, золотым стандартом в настоящее время считается лапароскопическая холецистэктомия (Емельянов С. И. и соавт., 2005). Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, но, тем не менее, также имеют свои противопоказания, учитывая агрессивное действие пневмоперитонеума на кардиопульмональный гомеостаз (Смолина E.H., 2001). Это заставляет задуматься о целесообразности выполнения лапароскопической холецистэктоми у больных острым холециститом с максимально высокой степенью операционного риска. Как правило, это пациенты пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Larcin, Huibregtse, 2001). Таким больным мы предлагаем использование санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря под ультразвуковым контролем как основного метода лечения.

Цель работы: Улучшение непосредственных и отдалённых результатов лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска за счёт применения санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря.

Задачи исследования:

1. Определить показания к выполнению санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска.

2. Определить оптимальную интегральную шкалу оценки тяжести состояния больного для использования её в качестве критерия выбора

метода хирургического лечения больных острым холециститом с высоким риском оперативного вмешательства. 3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска с использованием различных методов хирургического лечения.

Научная новизна: Обосновано применение лечения острого холецистита с использованием чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря с декомпрессией желчевыводящих путей и санацией полости пузыря для купирования воспаления у больных острым холециститом с высоким операционным риском. Оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения у этой группы больных на основании чего применение санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска в большинстве случаев можно рассматривать как окончательный метод лечения. Рекомендовано применение шкалы POSSUM для оценки тяжести состояния, риска оперативного вмешательства и, соответственно, выбору метода хирургического лечения у исследуемой группы больных.

Научно-практическая ценность работы. С помощью интегральной шкалы POSSUM разработана тактика определения тяжести состояния больных острым холециститом с повышенным операционным риском. Определено место санационно-декомпрессионных пункций в лечении острого холецистита. Разработана методика определения показаний к пункционному лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение больных острым холециститом с высоким операционным риском при отсутствии симптомов перитонита нами рекомендовано начинать с применения чрескожно-чреспечёночных санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря под контролем УЗИ.

2. Для оценки тяжести состояния, риска операции и, следовательно, показаний к выбору метода хирургического лечения у больных с высоким операционным риском обязательно применение интегральных шкал оценки состояния, оптимальной из которых является шкала POSSUM.

3.При определении тактики лечения больных острым холециститом с высоким операционным риском, помимо клинико-лабораторных

признаков, основным диагностическим критерием является динамическое изменение результатов ультразвукового исследования.

Личный вклад. Автор непосредственно участвовал в обследовании, консервативном и оперативном лечении больных острым холециститом с повышенным операционным риском, самостоятельно выполнял оперативные вмешательства, осуществлял статистическую обработку клинического материала.

Внедрение результатов исследования. Результаты данной научной работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8, ее клинической базы — СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» (Санкт-Петербург, Северный проспект, д.1), обсуждаются на лекциях, практических занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры общей хирургии.

Апробация работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на докладов II Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007» (Санкт-Петербург, 2007), на Десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007). на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 169 источников, в том числе 90 иностранных авторов. Диссертация содержит 32 таблицы и один рисунок.

Материалы и методы. Всего за 8 лет с 2000 по 2007 год в клинику общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова было госпитализировано 351 больных с диагнозом острый холецистит, из них 182 пациента относились по шкале ASA к III, IV и V классам. Из этих пациентов и были составлены группы больных (таблица 1).

Таблица 1._Распределение больных по группам

Исследуе мые группы I II III

Количес ТВ о 57 65 60

Вид лечения Консерватив ная терапия Оперативное лечение: ЛХЭ — 43 ОХЭ — 22 Санационно-декомпрессионые пункции под контролем УЗИ

III класс по ASA 7 37 4

IV класс по ASA 40 25 49

V класс по ASA 3 3 7

Средний возраст 78,2+1,0 71,4+1,1 72,3+1,0

М:Ж 1:5 1:4,8 1:4,2

Все отобранные пациенты по методу лечения были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, получавшие только консервативное лечение. Во вторую группу вошли пациенты, у которых выполнялись оперативные вмешательства на фоне продолжающейся консервативной терапии — лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия. В третью группу попали пациенты имеющие противопоказания к оперативным вмешательствам, им выполнялись санационно-декомпрессионные пункции желчного пузыря под контролем УЗИ на фоне продолжающейся консервативной терапии. Больные с перитонеальными явлениями не входили в исследуемые группы, они оперировались в экстренном порядке.

Основными параметрами, позволяющими оценить выраженность воспалительного процесса у больных, были температурная реакция, лейкоцитоз в клиническом анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Всем больным

при поступлении выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для оценки тяжести состояния больных острым холециститом использовались интегральные шкалы, такие как:

SAPS II — интегральная бальная шкала оценки тяжести состояния больного, была разработана как продолжение шкалы SAPS в 1993 году (Le Gall JR et al. 1993).

POSSUM — интегральная шкала, разработанная в 1991 году в Ливерпульском госпитале (Copeland G.P., Jones D., Walters M.) MODS — шкала тяжести полиорганных нарушений, была разработана группой авторов (Marshall J.C., Cook D.J.) в 1995 году.

Результаты лечения. Всем пациентам лечение начинали с проведения консервативной терапии, включавшей в себя антибактериальную, спазмолитическую терапию, в/в инфузии. В первые сутки выполнялось повторное контрольное ультразвуковое для оценки динамики воспалительного процесса в желчном пузыре.

В первой группе больных у пациентов отмечался регресс воспалительных изменений желчного пузыря — уменьшение объёма (79,7+8,1 мл), поперечного размера (4,4+0,6 см) и толщины стенок (5,5+0,5 см) желчного пузыря. Слоистость стенок отмечалась в меньшем проценте случаев (31,0%). Интересно отметить, что в большинстве случаев (75,3%) у этих больных лоцировались множественные мелкие подвижные конкременты, не блокирующие отток желчи из желчного пузыря. Учитывая регресс ультрасонографических признаков острого холецистита, а также положительную динамику по субъективным ощущениям, при объективном исследовании и по результатам лабораторных исследовний этим больным было продолжено консервативное лечение.

Во II и III группах больных результаты динамического ультразвукового исследования были другими (таблица 2). Таблица 2. Результаты УЗИ во II и III группах больных.

При поступлении Первые сутки после поступления

Объем (мл) 98,6+7,4 112,6+8,1

Поперечный размер (см) 5,5+0,4 5,9+0,6

Толщина стенки (мм) 7,8+0,8 8,0+0,5

Слоистость стенок (%) 84,7 85%

Паравезикальные изменения (%) 5,2 10,0

Множественные подвижные 21,8

конкременты (%)

Неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря (%) 78,2

В этих группах у пациентов не только не отмечалось улучшения, а даже в некоторых случаях ухудшалась ультразвуковая картина, что выражалось в среднем увеличении объёма желчного пузыря до 112,6+8,1 мл и его поперечного размера до 5,9+0,6 см. Изменения в паравезикальной клетчатке определялись уже в 10,0% случаев.При этом изменения данных УЗИ не всегда соответствовали динамике клинико-лабораторных показателей пациентов в этой группе. В 51,6% случаев больные субъективно отмечали улучшение состояния, а динамика лабораторных показателей была несущественной. Важно отметить, что у больных этих групп по данным УЗИ в большинстве случаев (78,2%) выявлялся неподвижный конкремент в области шейки желчного пузыря, который, по всей видимости, нарушал отток желчи из пузыря, тем самым создавая гипертензию в полости пузыря и усугубляя воспалительный процесс. Учитывая результаты динамического ультрасонографического исследования, говорящего о развитии воспалительных процессов в стенке желчного пузыря в этих группах решался вопрос о хирургическом лечении.

Как видно из вышеперечисленного, основным методом исследования, позволяющим правильно выбрать тактику дальнейшего лечения больных острым холециститом, является ультразвуковое исследование.

При подсчёте суммы баллов SAPS используются баллы, определяемые 15 наихудшими клиническими параметрами и лабораторными показателями за первые 24 часа после поступления. Средняя сумма баллов среди 57 пациентов первой группы составила 25,0+0,8 баллов, а предположительный риск смерти составил 7,4+0,8%. У пациентов второй группы средняя сумма баллов SAPS II составила немногим меньше — 23,1+0,9 балла, и предположительный риск смерти также немногим ниже — 5,2+0,9%. Самая высокая средняя сумма баллов SAPS II оказалась у пациентов третьей группы, составив 31,5+0,7, а предположительный риск смерти — 12+0,7%. Статистически различия в трёх группах недостоверны. Исходя из данных результатов видно, что третья группа при оценке по шкале SAPS II является самой тяжёлой при оценке по физиологическому состоянию больных. Следовательно, риск оперативного вмешательства, определяемый не только самой операционной травмой, но и анестезиологическим пособием, у этой группы больных также будет наибольший.

При оценке по шкале MODS II средняя сумма баллов среди пациентов первой группы составила 0,76+0,1, предполагаемая смертность в ОРИТ — 1-2%, а госпитальная смертность — 7% Среди пациентов второй группы средняя сумма баллов MODS II была чуть меньше, нежели в первой — 0,59+0,2, смертность в ОРИТ — 1-2%, госпитальная смертность — 7%.У пациентов третьей группы среднее значение баллов оказалось 0,91+0,1, смертность в ОРИТ также составила около 1-2%, госпитальная смертность также 7%. Из представленных данных видно, что при сравнительной оценке результатов не получено достоверных различий между тремя группами, что может быть объяснено тем, что в исследуемых группах не было пациентов с выраженным синдромом полиорганной недостаточности.

При оценке по шкале POSSUM (таблица 3) пациентов первой группы средняя сумма баллов физического состояния составила 22+0,6, средняя сумма операционных баллов — 10+0,6. Вероятность послеоперационных осложнений составила 40+0,6%, а вероятная послеоперационная летальность — 7+0,6%.

Таблица 3. Суммы баллов POSS1 JM у больных I, Г и III групп

Сумма баллов Сумма операционн ых баллов Вероятность послеоперацион ных осложнений (%) Вероятная послеоперацион ная летальность (5)

I группа 22,0+0,6 10,0+0,6 40,0+0,6 7+0,6

II группа 18,0+0,5 10,0+0,5 25,0+0,5 4,4+0,5

III группа 27,0+0,6 10,0+0,6 57,7+0,6 12,7+0,6

У пациентов второй группы средняя сумма баллов физического состояния оказалась немногим меньше — 18+0,5, средняя сумма операционных баллов не изменилась — 10+0,5. Вероятность послеоперационных осложнений в данной группе — 25+0,5%, а вероятная послеоперационная летальность — 4,4+0,5%, что почти в 2 раза ниже аналогичных показателей в первой группе. Самое высокое значение средней суммы баллов физического состояния оказалось в третьей группе — 27+0,6, средняя сумма операционных баллов аналогична первым двум группам — 1070+0,6. Вероятность послеоперационных осложнений также оказалась самой высокой -

57,7+0,6%, как и вероятная послеоперационная летальность -12,7+0,6%. Из полученных данных видно, что сумма операционных баллов во всех трёх группах была одинаковой, т.к. эти баллы рассчитывались проспективно на момент поступления больных. Во всех случаях за возможную операцию выбора принималась лапароскопическая холецисэктомия. Таким образом, основной вклад в различие между группами вносила именно разница в оценке физиологического состояния.

После выбора метода лечения пациенты были ещё раз оценены с помощью интегральной шкалы POSSUM, уже с учётом вида полученного лечения, и мы получили снижение значений как вероятной послеоперационной летальности, так и вероятных послеоперационных осложнений в III группе больных до 3,9+0,6% и 23,0+0,6% соответственно. Наибольшие расчетные показатели и в этом случае оказались у пациентов II группы. Это означает, что выбор санационно-декомперссионных пункций желчного пузыря как метода лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска значительно уменьшает вероятность летального исхода после выполнения вмешательства.

При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных, перенесших оперативное лечение, отмечается более быстрая их нормализация у пациентов третьей группы. Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии в среднем составила 2,5+0,9 суток, после открытой холецистэктомии боли и в правом подреберье и области послеоперационной раны беспокоили в 2,5 раза дольше -около 6,3+1,1 суток. В то же время больные, получавшие пункционное лечение, после пункции жалоб на самостоятельные боли в животе после пункции не предъявляли.

При этом во II группе отмечалась более ранняя активизация после ЛХЭ — они вставали и самостоятельно приходили на перевязку в 1-2-е сутки после операции (в среднем 1,7+0,7 суток), и более поздняя после открытой холецистэктомии — вставать и самостоятельно ходить больные могли на 3-5 сутки (в среднем 4,0+1,2 суток). В наибольшей степени это связано с различием в оперативном доступе и связанным с этим различием в объеме операционной травмы. У пациентов же III группы активизация больных происходила через несколько часов после пункции, больные самостоятельно вставали и ходили, что связано с малой травматичностью вмешательства.

Нормализация температуры тела и частоты сердечных сокращений у пациентов III группы проходила в наиболее сжатые сроки после пункции, достигая нормы к 2-3 суткам, в то время как

больным из II группы на это требовалось в среднем до 7 суток. Аналогичные показатели больных I группы практически не отличались от результатов пациентов III группы. Наихудшие показатели клинических и биохимических анализов крови были у больных II группы в первые несколько суток после операции. При сравнении количества лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарной формулы, биохимических показателей крови в послеоперационном периоде отмечается более быстрая и плавная нормализация всех исследуемых параметров у больных после пункционного лечения — они нормализовывались к 3 суткам. У больных после оперативных вмешательств, в среднем в течение первых двух суток послеоперационного периода, зафиксировано увеличение всех исследуемых показателей с постепенной и более поздней нормализацией (до 9 суток), чем у больных первой и третьей групп. Следует отметить, что показатели во второй группе были неоднородны, значительно различаясь у больных после различных видов оперативных вмешательств. Например, после ЛХЭ динамика нормализации клинических и лабораторных показателей была почти такая же, как у больных из третьей группы (на 3-4 сутки) в то время как у пациентов после открытой холецистэктомии аналогичные показатели были значительно хуже (до 9 суток).

Сравнивая временные показатели — койко-день, мы видим, что после оперативных вмешательств он достоверно выше, чем после консервативного либо пункционного лечения — 13,3 во второй группе против 11,6 в первой и третьей группах. Из этого можно сделать вывод, что у больных данной категории использование нерадикальных методов лечения является экономически менее затратным и более выгодным.

При сравнении осложнений после лечения преимущество пункционного лечения становится всё более очевидным. Осложнения были разделены на технические и общие. К техническим относятся те осложнения, которые возникают в послеоперационном периоде из-за технических погрешностей или недооценки ситуации во время операции, к общим — осложнения, связанные с развитием патологических состояний других органов и систем, которые развились как реакция на операционную травму, воспалительный процесс или связанную с ними интоксикацию. При этом техническую группу интраоперационных осложнений составили: кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было отмечено у трёх больных II группы, что составило 4,6%, дважды (3,1%) при выполнении открытой холецистэктомии возникало кровотечение из пузырной артерии, которое было остановлено во время операции, кровопотеря в обоих

случаях составила около 300 мл. К общим осложнениям мы отнесли один случай (1,5%) развития пароксизма мерцательной аритмии, который возник сразу после наложения пневмоперитонеума (12 мм рт. ст.). Произведена немедленная десуфляция до 5 мм рт.ст., под контролем лапароскопа введен через отдельный разрез лапаролифт, давление снижено до 2-4 мм рт.ст., пароксизм купирован, дальнейшее выполнение операции — без особенностей.

Сравнивая структуру технических послеоперационных осложнений мы видим, что во второй группе нагноения послеоперационной раны встречались 6 раз (9,2%). Абсцесс ложа желчного пузыря (1 случай — 1,5%) потребовал однократной пункции под контролем УЗИ, после которой воспалительные явления стихли. Также имела место гематома подпеченочного пространства (1 случай -1,5%), которая организовалась, и воспалительные явления были купированы на фоне антибактериальной терапии. У одной (1,1%) больной 80 лет, которой была выполнена открытая холецистэктомия по поводу острого катарального холецистита на 9 сутки после длительного кашля возникла эвентрация в области послеоперационной раны, что явилось показанием к зашиванию передней брюшной стенки в условиях операционной под масочным наркозом.

Общие осложнения отмечались в виде отечной формы острого панкреатита, острой коронарной недостаточности на фоне распространенного атеросклероза, ИБС, стенокардии покоя и мерцательной аритмии, острое нарушение мозгового кровообращения, правосторонний экссудативный сочувственный плеврит (1 случай -1,5%), у одного пациента была диагностирована пневмония (1 случай — 1,5%).

Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных II группы, мы отчетливо отмечаем как меньшее количество осложнений у больных после использования малоинвазивных методов лечения (12 против 5), так и меньшую их тяжесть. Пациенты, перенёсшие традиционную холецистэктомию, были изначально в более тяжелом состоянии, нежели пациенты, перенёсшие ЛХЭ. Особенно хочется подчеркнуть, что в купировании осложнений также использовались малоинвазивные методы -релапароскопия с санацией и дренирование брюшной полости и пункции под контролем УЗИ подпеченочных абсцессов.

Достаточно сложным и неоднозначным представляется сравнение летальности в рассматриваемых группах (таблица 4).

аблица 4. Летальность среди пациентов исследуемых групп

I группа II группа III группа

ОССН 7 (12,3%) 7 (10,8%) 3 (5,0)

Полиорганная недостаточность 3 (5,3%) 1 (1,5%) -

Раковая интоксикация — 1 (1,5%) -

Отёк мозга — 1 (1,5%) -

ТЭЛА 2 (3,5%) 1 (1,5%) -

Разрыв аневризмы дуги аорты 1 (1,8%) — -

Всего 13 (22,8%) И (16,9%) 3 (5,0%)

В первой группе в процессе лечения умерло 13 больных, что составило 22,8% от числа больных группы. Во второй группе было 11 смертных случаев, то есть летальность составила 16,9%, что приближается к вероятной летальности, рассчитанной по шкале POSSUM в предыдущей главе — 11,3%. В третьей группе умерло 3 пациента, что составило 5% от числа больных. Как мы видим, летальность в группе больных, перенесших пункционное лечение, значительно ниже, чем в двух других группах, и это несмотря на сравнимую тяжесть исходного состояния пациентов.

Сравнение отдалённых результатов между I и III группами показало более высокую эффективность пункционного лечения по сравнению с консервативным методом лечения (таблица 5).

Из 44 пациентов первой группы, выписанных из стационара, у 34 человек не отмечалось явлений острого холецистита. 19 больных умерло от причин, не связанных с острым холециститом. У 7 пациентов не отмечалось никаких жалоб, связанных с желчнокаменной болезнью.

Таблица 5. Отдалённые результаты лечения в I и в III группах

Группа Прооперировано в ближайшие 1,5-2 мес. Умерло от причин, не связанных с ЖКБ

I группа 10 (22,7%) 19 (43,2%)

III группа 5 (9,6%) 22 (42,3%)

8 больных отмечали периодические боли в правом подреберье, проходящие после приёма спазмолитиков. У 9 пациентов первой

группы, которых удалось вызвать в клинику, при контрольном УЗИ в 5 случаях выявлялся отключённый желчный пузырь, в 4 случаях -сморщенный желчный пузырь. 10 больных было прооперировано в ближайшие 1,5-2 месяца в связи с обострением желчнокаменной болезни. Всем этим больным была выполнена открытая холецистэктомия. Таким образом, эффективность отдалённых результатов составила 77,3%.

При оценке отдалённых результатов пункционного лечения выяснилось, что у 52 из 57 больных, которые были выписаны из клиники повторных явлений острого холецистита не было. 22 пациента умерло по причинам не связанным с желчекаменной болезнью, учитывая их возраст, выраженную сопутствующую патологию и давность пункционного лечения (от 1 года до 10 лет). 20 пациентов никаких жалоб не предъявляли и только 10 пациентов пожаловались на периодически возникающие боли в правом подреберье после погрешности в диете или физической нагрузки, купирующиеся спазмолитиками. 15 пациентов удалось вызвать в клинику для контрольного УЗИ. В 6 случаях выявлен отключенный желчный пузырь без признаков воспаления, в 9 — сморщенный желчный пузырь. 5 больных были прооперированы в течение ближайших 2-х месяцев после выписки в связи с повторным приступом острого холецистита. Во всех случаях выполнена открытая холецистэктомия. В настоящее время больные чувствуют себя удовлетворительно. Таким образом, эффективность отдалённых результатов в третьей группе составила 91,4 %.

Выводы.

1. Показания к выполнению санационно-декомпрессионных пункций по поводу острого холецистита у больных повышенного операционного риска определяются наряду с клиническими и лабораторыми признаками на основании результатов контрольного ультраснографического исследования.

2. Интегральная шкала POSSUM является оптимальной шкалой для определения тяжести состояния больного острым холециститом, риска оперативного вмешательства, выделения групп повышенного операционного риска и выбора хирургической тактики.

3. Основываясь на результатах лечения острого холецистита, оценки течения послеоперационного периода, количества и видов послеоперационных осложнений у больных повышенного операционного риска можно рекомендовать пункционное лечение как окончательный метод лечения.

Практические рекомендации

1. Показания к выполнению малоинвазивных вмешательств ставятся на основании клинической картины, результатов лабораторных методов исследования и результатов ультразвукового исследования. Ухудшение ультразвуковой картины даже при снижении выраженности клинических признаков острого холецистита мы считаем одним из основных аргументов в пользу пункционного лечения.

2. Выявление неподвижного конкремента в шейке желчного пузыря, блокирующего отток желчи из пузыря, наряду с другими ультрасонографическими признаками острого холецистита является показанием к проведению пункционного лечения в экстренном порядке.

3. Геморрагическое окрашивание пунктата, полученного при чрескожно-чреспечёночной пункции желчного пузыря, является признаком гангренозного холецистита и требует экстренного оперативного вмешательства — холецистэктомии.

4. Основываясь на отдалённых результатах лечения больных острым холециститом с высоки операционным риском можно рекомендовать санационно-декомпрессионные пункции под ультразвуковым контролем как операцию выбора и рассматривать как окончательный вид лечения у данной группы больных.

5. Для определения тяжести состояния больных, выделения групп повышенного операционного риска и риска развития послеоперационных осложнений, а также для выбора тактики хирургического лечения целесообразно использовать интегральную шкалу POSSUM.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Семёнов Д.Ю., Смолина E.H., Васильев В.В., Ребров A.A., Мамсуров М.Э. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском//Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2009,- №4. С. 72-76.

2. Мамсуров М.Э., Лузина A.C. Тактика лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском//Тезисы докладов II Международного молодёжного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения-2007».- С.-Пб. -2007. С. 8687.

3. Мамсуров М.Э., Лузина A.C. Тактика лечения больных повышенного риска с острым холециститом//Тезисы докладов Десятой Всероссийской медико-биологической конференции

молодых исследователей «Человек и его здоровье»,- С.-Пб. -2007. С. 263-264.

4. Семёнов Д.Ю., Смолина E.H., Васильев В.В., Мамсуров М.Э. Непосредственные и отдалённые результаты нерадикального лечения острого холецистита//Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО «Современные проблемы хирургии». С.-Пб,-2008. С. 48-49.

5. Васильев В.В., Смолина E.H., Мамсуров М.Э. Тактика лечения больных острым холециститом с повышенным риском//Сборник научно-практической конференции, посвященной ак.РАМН Н.И.Яицкому «Достижения и перспективы хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова»,- С.-Пб.- 2008. С. 142-146.

6. Смолина E.H., Лузина A.C., Мамсуров М.Э. Клинико-морфологические особенности течения желчно-каменной болезни с отключенным желчным пузырём// Сборник научно-практической конференции, посвящённой ак.РАМН Н.И.Яицкому «Достижения и перспективы хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова»,- С.-Пб.-2008.С. 148-153.

7. Мамсуров М.Э., Лузина A.C. Тактика лечения больных повышенного риска с острым холециститом//Тезисы докладов XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье».- С.-Пб. -2008. С. 253.

8. Мамсуров М.Э., Смолина E.H. Выбор тактики лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском //Материалы научно-практической конференции, посвящённой 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20. С.-Пб,-2008. С. 265.

9. Смолина E.H., Васильев В.В., Ребров A.A., Малахова Т.В., Емельянова Н.П., Мамсуров М.Э. Санационно-декомпрессионные пункции желчного пузыря под УЗ-контролем у больных острым холециститом//Невский радиологический форум 6-9 апреля 2009. Сборник научных работ,- С.-Пб.- 2009. С. 496.

Подписано в печать 14. 09.2009 г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1277.

Отпечатано в ООО «Издательство «JIEMA»»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: [email protected] http://www.lemaprint.ru

Острый холецистит — Клинические рекомендации

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»

Приняты на XII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)

2015

Авторы: Проф. А.Г. Бебуришвили (Волгоград), проф. М.И. Прудков (Екатеринбург), проф. С.А. Совцов (Челябинск), проф. А.В. Сажин (Москва), проф. А.М. Шулутко (Москва), доц. А.Г. Натрошвили (Москва) ,к.м.н.И.Г.Натрошвили (Кисловодск)

Уровни доказательности и степени рекомендаций согласно Оксфордскому центру доказательной медицины

Уровень Исследование методов диагностики Исследование методов лечения 1а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ

1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ)

1с Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз

Исследование «Все или ничего»

2а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

2b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) 2с Нет Исследование «исходов»; экологические исследования

3а Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

Отдельное исследование «случай-контроль»

4 Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Степени рекомендаций А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Определение:

Воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

Коды МКБ-10:

К80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом К81.0 острый холецистит К80.4 камни желчного протока с холециститом К82.2 прободение желчного пузыря К83.0 холангит

Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих гастро-дуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз.

Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

Этиология и патогенез.

Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ.

Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% — при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a.

Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению микроциркуляции, усилению повреждения слизистой. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг».

У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или диффузному перитониту.

Чаще формируется перивезикальный (подпеченочный, поддиафрагмальный) абсцесс. При газообразующей флоре – эмфизематозный желчный пузырь.

Классификация:

По этиологии По патогенезу Клинико-морфологические формы

Калькулезный Обтурационный Катаральный Обструктивный (обтурационный) Бескаменный Ферментативный Флегмонозный Деструктивный Паразитарный Сосудистый Гангренозный Перфоративный

Диагностика

Клинические симптомы острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность и должны быть определены до инструментально-лабораторного обследования больного (УД 1b) На основании физикального обследования диагноз острого холецистита не может быть достоверно установлен или отвергнут.

Патогномоничных симптомов острого холецистита нет, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.(УД 1b)

Клинические проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом:

Местные признаки воспаления желчного пузыря.

-Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или эпигастрии. Боль имеет место у 72-93% пациентов. Далее по частоте следуют тошнота и рвота. Мышечная защита имеет место в половине наблюдений, пальпируемый желчный пузырь и положительный симптом Щеткина-Блюмберга еще реже. -Симптом Мерфи имеет чувствительность до 65%, однако большинство работ свидетельствует, что диагноз острого холецистита не может быть ни достоверно поставлен, ни достоверно отвергнут на основании симптома Мерфи.

Системные признаки воспаления при остром холецистите.

Лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита, имеют чувствительность (до 97%), специфичность (76%) и положительную прогнозирующую ценность 95% (УД 1b), — следует использовать в процессе принятия решения о диагнозе.

У больных старшей возрастной группы и/или у больных с сахарным диабетом возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз острого холецистита (УД 1a).

Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ имеет вспомогательное значение и предназначено в основном для вынесения решения о тяжести состояния больного.

Визуализационные методы диагностики острого холецистита.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит (СР. А).

Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии: · увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров,

· утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур») · блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря · перивезикального жидкостного скопления.

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при глубоком вдохе больного.

Следует отметить, что ни один из этих признаков сам по себе не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе.

Утолщение стенки желчного пузыря может встречаться не только при остром холецистите, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.(УД 1С)

Особенно информативным является динамическое УЗИ, выполняемое специально подготовленным хирургом. (УД 3b) При подозрении на холедохолитиаз у больного с острым калькулезным холециститом, УЗИ может служить только скрининговым исследованием, выявляющим наличие желчной гипертензии. Для уточнения диагноза необходима МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ), эндосонография. Применение высокотехнологичных дополнительных методов исследования определяется их наличием в ЛПУ.

Следует отметить, что из всех визуализирующих методов, максимальное совпадение с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря дает радиоизотопное сканирование (УД 1b), которое следует провести при наличии оснащения в сомнительных случаях.

Дифференциальный диагноз при подозрении на острый холецистит включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний: ·

В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической видеолапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности – к лапаротомии.

При окончательной формулировке диагноза целесообразно использовать классификацию Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013)). Эта классификация коррелирует с подходами по систематизации информации об остром холецистите, которую используют в отечественной хирургии.

Легкое течение (Grade I): -острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой холецистит (Королев Б.А., Пиковский Д.Л.,1990 г.)) или острый обструктивный холецистит.

Среднетяжелое течение (Grade II): -анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л. (1990) – осложненный холецистит, или острый деструктивный холецистит.

Тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения сознания, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, повышение уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (Угрожаемая группа, группа повышенного риска).

Лечение острого холецистита

Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

Показания к госпитализации

При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Консервативное лечение

Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и

антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке (СР B).

Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

Хирургическое лечение острого холецистита.

Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. В стационарах, не располагающих возможностью круглосуточного адекватного до и интра-операционного обследования больного и наличием операционной бригады достаточной квалификации, выполнения «ночных» операций следует избегать. Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии (УД 1а).

Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия.

Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ РКИ показывает, что при ЛХЭ ниже частота бактериемии и эндотоксинемии, менее выражены признаки SIRS у больных ОХ с явлениями перитонита (УД1b), у пациентов старше 65 лет результаты ЛХЭ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так и респираторных( УД 1a). При остром, в том числе и гангренозном холецистите, ЛХЭ безопасна и дает меньше осложнений после операции, чем ОХ (УД1b). Число конверсий при ранних операциях (ЛХЭ) достигает 10-15%, т.е. выше, чем при плановых операциях.

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом.

До 20% больных, при давности заболевания более 72 часов, требуют оперативного лечения в связи с нарастанием воспалительных явлений.

Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию. Решение о выборе метода операции следует оставить за оперирующим хирургом, однако опыт авторов рекомендаций говорит в пользу минилапаротомной холецистэктомии (Уд 2с) Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия — чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.

Сроки оперативного лечения

Оптимальный срок оперативного лечения острого холецистита – до 72 часов от начала заболевания.

Ранняя операция в вышеуказанные сроки уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, сокращает суммарное время лечения и реабилитации (УД 1а) При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в хирургических стационарах с достаточным опытом в желчной хирургии.

Ранняя (первые 24 – 72 часа от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна (УД 1а) Данные РКИ показывают значительно меньшее число осложнений и летальных исходов при ранних операциях по сравнению с отложенными.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ.

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции (УД 1b).

У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена.

При наличии острого холецистита и холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, минилапаротомная операция позволяет оставаться в поле миниинвазивной технологии на достаточном уровне эффективности и безопасности. При наличии достаточного опыта видеолапароских холедохолитотомий подготовленная бригада может использовать этот вариант оперирования.

При возникновении технических трудностей хирург должен выполнить своевременную конверсию лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытую операцию до развития осложнений, в т.ч. повреждения внепеченочных желчных протоков (УД 1с).

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является эффективным и безопасным методом хирургического лечения острого холецистита, число осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционном оперировании.

Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет (УД 1b).

Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

Минилапаротомия с использование комплекта инструментов Мини-Ассистент особенно эффективна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости манипуляций на протоках.

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции. (УД 3b)

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного

существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром калькулезном холецистите достигает 20% и более.

Практически можно выделить три варианта клинического течения: — неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока — вклиненный камень БСДК, острый панкреатит — вклиненный камень ОЖП, холангит При этом возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

Динамическое ультразвуковое исследование не обладает достаточной степенью информативности по отношению к холедохолитиазу и может лишь ориентировать на наличие признаков желчной гипертензии.

Для уточнения диагноза необходимы МР-холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография и/или интраоперационное ультразвуковое исследование.

Тактика лечения

Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней.

При доминировании клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, показана одномоментная операция: холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по показаниям.

У больных угрожаемой группы, при наличии холангита с полиорганной дисфункцией, методом выбора является этапное лечение. Основой его являются декомпрессия желчного пузыря и декомпрессия ОЖП.

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией у пациентов высокого хирургического риска. Эндоскопический назо-билиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом. Однако оба метода имеют серьезные

технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B).

Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства.

Периоперационная антибиотикопрофилактика при остром холецистите показана (УД 1а).

При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.

Профилактическая доза антибиотика вводится в пределах одного часа до начала операции (разреза!) При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков. (перечисленные рекомендации имеют уровень доказательности 1) Выбор антибиотиков основывается на предполагаемом характере микробной флоры.

В большинстве случаев профилактическое применение антибиотиков не превышает срока в 24 часа.

Если пациент уже получает антибиотики, которые перекрывают предполагаемый микробный спектр, интраоперационная профилактика не требуется.

При длительности операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы антибиотиков.(Уровень доказательности 2)

Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов показано по данным значительного числа публикаций.

Осложнения и их профилактика.

Интраоперационные осложнения включают кровотечения и травмы желчных протоков. Риск травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10000 пациентов при лапароскопической операции и от 19 до 29 случаев ранений на 10000 пациентов при лапаротомной операции.

Системный обзор РКИ из 541 пациента показал, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и одинаковую частоту конверсий (УД 1а).

Частота повреждения внепеченочных желчных путей не превышает 1%.

Профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по срокам выполнения операции при остром холецистите, своевременном переходе (конверсии) на минилапаротомию или открытую методику оперирования, тщательное соблюдение правил выполнения операции.

При выполнении операции холецистэктомии неподготовленным хирургом прогнозировать риск осложнений невозможно.

Послеоперационные осложнения: пластинчатые ателектаз и пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА.

В качестве профилактики вышеперечисленных осложнений прежде всего должны использоваться современные миниинвазивные методы оперирования. Ранняя активизация, раннее начало орального питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.

Прогноз

При своевременно проведенном радикальном лечении острого холецистита легкой и средней тяжести прогноз благоприятный. У больных угрожаемой группы прогноз в основном зависит от характера и степени компенсации сопутствующих заболеваний.

Список литературы

1. Adedeji OA, McAdam WA. Murphy’s sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg Edinb. 1996;41:88–89. 2. Adusumilli S, Siegelman ES. MR imaging of the gallbladder. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10: 165–184.

3. Akhan O, Akinci D, Ozmen MN. (2002) Percutaneous cholecystostomy. Eur J Radiol 43:229– 236.

4. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.

Gastroenterology. 1997;113:225–231. 5. Araujo-Teixeria JP, Rocha-Reis J, Costa-Cabral A, Barros H, Saraiva AC, Araujo-Teixeira AM.

Laparoscopic versus open cholecystectomy for cholecystitis (200 cases). Comparison of results and predictive factors for conversion. Chirurgie. 1999;124:529–535

6. Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Tanaka H, Matsukiyo H, Osawa A, et al. Bacteriological analysis of bile in acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(4):476–486. 7. Barish MA, Soto JA. MR cholangiopancreatography: techniques and clinical applications. AJR Am J Roentgenol1997; 169: 1295–1303. 8. Benarroch-Gampel J, Boyd CA, Sheffield KM, Townsend CM, Jr, Riall TS. Overuse of CT in patients with complicated gallstone disease. J Am Coll Surg. 2011;213:524–530 9. Berrgren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Laparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg. 1994;81:1362–1365

10. Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, et al. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis: a meta-analysis of results. Surg Endosc. 2008;22:8-15. 11. Bree RL. Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1995;23:169–172. 12. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg. 1976;131:219– 223.

13. Bridges MD, Jones BC, Morgan DE, Fell SC. Acute cholecystitis and gallbladder necrosis: value of contrast enhanced helical CT. (abstr) AJR 1999:172[American Roentgen Ray Society 99th Annual Meeting Abstract Book suppl]:34-35. 14. Brodsky A, Matter I, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, Eldar S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc. 2000;14:755–760. 15. Cameron IC, Chadwick C, Phillips J, Johnson AG. Management of acute cholecystitis in UK hospitals: time for a charge. Postgrad Med J. 2004;80:292–294. 16. Chacon J, Criscuolo P, Kobata C, Ferraro J, Saad S, Reis C. Prospective randomized comparison of pefloxacin and ampicillin plus gentamicin in the treatment of bacteriologically proven biliary tract infections. J Antimicrob Chemother. 1990;26,Suppl B:167–172. 17. Chandler CF, Lane JS, Ferguson P, Thonpson JE. Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis. Am Surg. 2000;66(9):896– 900.

18. Chatziioannou SN, Moore WH, Ford PV, Dhekne RD. Hepatobiliary scintigraphy is superior to abdominal ultrasonography in suspected acute cholecystitis. Surgery. 2000;127:609–615. 19. Chikamori F, Kuniyosi N, Shibuya S, Takase Y. Early scheduled laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with acute cholecystitis.

Surg Endosc. 2002;16:1704–1707. 20. Chopra S, Dodd GD 3rd, Mumbower AL, Chintapalli KN, Schwesinger WH, Sirinek KR, et al.

Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after percutaneous cholecystostomy. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:1025–1031. 21. Cohan RH, Mahony BS, Bowie JD, Cooper C, Baker ME, Illescas FF. Striated intramural gallbladder lucencies on US studies: predictors of acute cholecystitis. Radiology. 1987;164:31– 3 5.

22. Cohen-Solal C, Parquet M, Tiffon B, et al. Magnetic resonance imaging for the visualization of cholesterol gallstones in hamster fed a new high sucrose lithogenic diet. J Hepatol1995; 22: 486– 494.

23. Csikesz Т., Ricciardi R., Tseng J.F., Shah S.,A. Current Status of Surgical Management of Acute Cholecystitis in the United States. World J Surg (2008) 32:2230-2236 24. David V, Reinhold C, Hochman M, et al. Pitfalls in the interpretation of MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol1998; 170:1055–1059. 25. Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, Lambert PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg. 1999;134:727–731. 26. Donald JJ, Cheslyn-Curtis S, Gillams AR, Russell RC, Lees WR. Percutaneous cholecystolithotomy: is gall stone recurrence inevitable? Gut. 1994;35:692–695. 27. Edward A. McGillicuddy, M.D.Kevin M. Schuster, M.D. Elliott Brown, M.D.Mark W. Maxfield, M.D.Kimberly A. Davis, M.D.Walter E. Longo, M.D. Acute cholecystitis in the elderly: use of

computed tomography and correlation with ultrasonography The American Journal of Surgery Volume 202, Issue 5 , Pages 524-527, November 2011 28. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg. 1993;8:15–20. 29. Fidler J, Paulson EK, Layfield L. CT evaluation of acute cholecystitis: findings and usefulness in diagnosis. AJR 1996; 166:1085 –1088 . 30. Fischer JE, editor. Mastery of Surgery. 5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 31. Flowers JL, Bailey RW, Scovill WA, Zucker KA. The Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg. 1991;161:388–392. 32. Fulcher AS, Turner MA, Capps GW. MR cholangiography: technical advances and clinical applications. RadioGraphics1999; 19: 25–44. 33. Gruber PJ, Silverman RA, Gottesfeld S, Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med. 1996;28:273 34. Gurusamy K, Samraj K, Glund C, Wilson E, Davidson R. Meta-analysis of randomized control trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2010;97:141–150. 35. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD005440 36. Gurusamy, KS. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis // KS. Gurusamy et al. // CochraneDatabase of Systematic Reviews 2013, Issue 6.

Art.No.: CD005440. DOI: 10.1002/14651858.CD005440.pub3. [Электронный ресурс] URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005440.pub3/abstract [дата обращения 10. 10. 2014].

37. Gurusamy, KS. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy / KS. Gurusamy, K. Samraj, BR. Davidson // Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006930. DOI: 10.1002/14651858.CD006930.pub2. [Электронный ресурс] URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006930.pub3/abstract [дата обращения 10. 10. 2014].

38. Gurusamy, KS. Miniports versus standard ports for laparoscopic cholecystectomy / KS.

Gurusamy et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD006804.

DOI: 10.1002/14651858.CD006804.pub3. Электронный ресурс] URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006804.pub3/abstract [дата обращения 10. 10. 2014].

39. Gurusamy, KS. Routine abdominal drainage for uncomplicated open cholecystectomy/ KS.

Gurusamy, K. Samraj // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 (edited 2009) , Issue 2.

Art. No.: CD006003. DOI: 10.1002/14651858.CD006003.pub2. Электронный ресурс] URL:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006003.pub2/abstract;jsessionid=4 E510BE70A33F8030939A0CCCC7874FE.f01t02 [дата обращения 10. 10. 2014]. 40. Hakansson K, Leander P, Ekberg O, Hakansson HO. MR imaging in clinically suspected acute cholecystitis: a comparison with ultrasonography. Acta Radiol 2000; 41: 322–328. 41. Halachmi S, DiCastro N, Matter I, Cohen A, Sabo E, Mogilner JG, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: how do fever and leucocytosis relate to conversion and complications? Eur J Surg. 2000;166:136–140. 42. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82. (clinical practice guidelines: CPGs). 43. Hultman CS, Herbst CA, McCall JM, Mauro MA. The efficacy of percutaneous cholecystostomy in critically ill patients. Am Surg. 1996;62:263–269. 44. Hyung OK, Byung HS, Chang HY, Jun HS. Impact of delayed laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for patients with complicated acute cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan. 2009;19:20–24 . 45. Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. The significance of magnetic resonance cholangiopancreatography in acute cholecystitis [in Japanese].Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2000; 97: 1472–1479. 46. Jeffrey RB, Liang FC, Wong W, Callen PW. Gangrenous cholecystitis: diagnosis by ultrasound.

Radiology 1983; 148:219-221.

47. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44– 49.

48. Johnson AB, Fink AS. (1998) Alternative methods for management of the complicated gall bladder. Semin Laparosc Surg 5:115–120. 49. Johnson H Jr, Cooper B. The value of HIDA scans in the initial evaluation of patients for cholecystitis. J Natl Med Assoc. 1995;87:27–32. 50. Kendall JL, Shimp RJ. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency. J Emerg Med. 2001;21:7–13. 51. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD006231.

52. Keus F, Werner JE, Gooszen HG, et al. Randomized clinical trial of small-incision and laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic cholecystolithiasis: primary and clinical outcomes. Arch Surg. 2008;143:371-377. 53. Keus, F. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group reviews / F. Keus, G.G.

Hein // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008318. DOI: 10.1002/14651858.CD008318. [Электронный ресурс] URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008318/abstract [дата обращения 10. 10. 2014].

54. Kim KW, Park MS, Yu JS, et al. Acute cholecystitis at T2-weighted and manganese-enhanced T1-weighted MR cholangiography: preliminary study. Radiology2003; 227: 580–584. 55. Kivinen H, Makela JT, Autio R, Tikkakoski T, Leinonen S, Siniluoto T, et al. Percutaneous cholecystostomy in acute cholecystitis in high-risk patients: an analysis of 69 patients. Int Surg. 1998;83:299–302.

56. Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 1998;85:764– 767.

57. Lamki N, Raval B, St. Ville E. Computed tomography of complicated cholecystitis. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:319-324. 58. Laparoscopy for abdominal emergencies. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery / S.Sauerland et al. // Surg Endosc. — 2006. — Vol. 20.- P. 14–29. 59. Lau H, Lo CY, Patuil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc. 2006;20:82–87. 60. Lee SW, Chang CS, Lee TY, Tung CF, Peng YC. The role of the Tokyo guidelines in the diagnosis of acute calculous cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17(6):879–884. 61. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol. 62. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Am Surg. 1998;227:461–467. 63. Loud PA, Semelka RC, Kettritz U, et al. MRI of acute cholecystitis: comparison with the normal gallbladder and other entities. Magn Reson Imaging1996; 14: 349–355. 64. Malangoni MA, Song J, Herrington J, Choudhri S, Pertel P. Randomized controlled trial of moxifloxacin compared with piperacillin-tazobactam and amoxicillin-clavulanate for the treatment of complicated intra-abdominal infections. Ann Surg. 2006;244:204–211. 65. Melin MM, Sarr MG, Bender CE, van Heerden JA. Percutaneous cholecystostomy: a valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis. Br J Surg. 1995;82:1274–1277. 66. Merriam LT, Kanaan SA, Dawes JG, Angelos P, Prystowsky JB, Rege RV, et al. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1999;126:680–685.

67. Muller E, Pitt HA, Thompson JE Jr, Doty J, Mann L, Manchester B. Antibiotics in infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1987;165:285–292. 68. Noble VE, Liteplo AS, Nelson BP, Thomas SH. The impact of analgesia on the diagnostic accuracy of the sonographic Murphy’s sign. Eur J Emerg Med. 2010;17:80–83. 69. Oxford level [Online] / B. Phillips et al. 1998, updated by J. Howick 2009// [Электронный ресурс] URL: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [дата обращения 10. 10. 2014].

70. Park MS, Yu JS, Kim YH, et al. Acute cholecystitis: comparison of MR cholangiography and US. Radiology1998; 209: 781–785. 71. Paulson EK. Acute cholecystitis: CT findings Semin Ultrasound CT MR 2000; 21:56-63. 72. Purkayastha S, Tilney HS, Georgiou P, Athanasiou T, Tekkis PP, Darzi AW. Laparoscopic cholecystectomy versus mini-laparotomy cholecystectomy: a meta-analysis of randomized control trials. Surg Endosc. 2007;21(8):1294–1300. 73. Ralls PW, Halls J, Lapin SA, Quinn MF, Morris UL, Boswell W. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound. 1982;10:113–115. 74. Rattner DW, Ferguson C, Warshaw AL. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg. 1993;217:233–236. 75. Regan F, Schaefer DC, Smith DP, et al. The diagnostic utility of HASTE MRI in the evaluation of acute cholecystitis: half-Fourier acquisition single-shot turbo SE. J Comput Assist Tomogr1998; 22: 638–642. 76. Riall TS, Zhang D, Townsend CM Jr, Young-Fang K, Goodwin JS. Failure to perform cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly patients is associated with increased morbidity, mortality, and cost. J Am Coll Surg. 2010;210:668–679. 77. Richardson MC, Bell G, Fullarton GM. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: an audit of 5913 cases. West of Scotland laparoscopic cholecystectomy audit group. Br J Surg. 1996;83:1356–1360. 78. Rosen CL, Brown DF, Chang Y, Moore C, Averill NJ, Arkoff LJ, et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med. 2001;19:32–36. 79. Saad WE, Ginat D. Computed tomography and magnetic resonance cholangiography. Tech Vasc Interv Radiol. 2008;11:74–89. 80. Schofied PF, Hulton NR, Baildam AD. Is it acute cholecystitis? Ann R Coll Surg Engl. 1986;68:14–16.

81. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;17(336):1106–1110.

82. Senapati PSP, Bhattarcharya D, Harinath G, Ammori BJ. A survey of the timing and approach to the surgical management of cholelithiasis in patients with acute biliary pancreatitis and acute cholecystitis in the UK. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:306–312. 83. Shakespear1 J.S, Shaaban A.M., Rezvani M. CT Findings of Acute Cholecystitis and Its Complications. American Journal of Roentgenology. 2010;194: 1523-1529. 84. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154:2573–2581.

85. Shikata S, Noguchi Y, Fukui T. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Today. 2005;35:553–560. 86. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Mehrabi A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009;2009:840208. 87. Siddiqui E, MacDonald A, Chong PS, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. 2008;195:40-47. 88. Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, Jenkins T. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg. 2008;195:40–47.

89. Singer AJ, McCracken G, Henry MC, Thode HC Jr, Cabahug CJ. Correlation among clinical, laboratory, and hepatobiliary scanning findings in patients with suspected acute cholecystitis.

Ann Emerg Med. 1996;28:267–272. 90. Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, DRAGON Study Team. Moxifloxacin is non-inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with community-origin complicated intra-abdominal infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:439–445. 91. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:133–164 (CPGs).

92. Sosna J, Copel L, Kane RA, Kruskal JB. (2003) Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy: update on technique and clinical applications. Surg Technol Int 11:135–139. 93. Soyer P, Brouland JP, Boudiaf M, Kardache M, Pelage JP, Panis Y, et al. Color velocity imaging and power Doppler sonography of the gallbladder wall: a new look at sonographic diagnosis of acute cholecystitis. AJR. 1998;171:183–188 94. Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients. Br Med J. 1972;3:393–398. 95. Steven M, Strasberg MD. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804–2811 96. Sugiyama M, Tokuhara M, Atomi Y. Is percutaneous cholecystostomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly? World J Surg. 1998;22:459–463. 97. Sung YK, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Kang C-I. The clinical epidemiology and outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant pathogens. Am J Gastroenterol. 2012;107:473–483. 98. Teefey SA, Baron RL, Radke HM, Bigler SA. Gangrenous cholecystitis: new observations on sonography. J Ultrasound Med 1991; 134:191-194. 99. Teixeira JP, Sraiva AC, Cabral AC, Barros H, Reis JR, Teixeira A. Conversion factors in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Hepatogastroenterology. 2000;47:626–630. 100. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis / T. Takada et al. // J Hepatobiliary Pancreat Sci. – 2013. – Vol. 20 — № 1. P. 1–105. [Электронный ресурс] URL: http://link.springer.com/journal/534/20/1/page/1 [дата обращения 10. 10. 2014].

101. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med. 1991;324:1073–1078. 102. Thompson JE Jr, Bennion R, Roettger R, Lally K, Hopkins J, Wilson SE. Cefepime for infections of the biliary tract. Surg Gynecol Obstet. 1993;177 Suppl:30–34. discussion 35–40. 103. van den Brink JS, Watanabe Y, Kuhl CK, et al. Implications of SENSE MR in routine clinical practice. Eur J Radiol2003; 46: 3–27. 104. van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GNJ, Dankert J, van Leeuwen DJ. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis. 1994;19:279–286.

105. Varma DGK, Faust JM. Computed tomography of gangrenous acute postoperative acalculous cholecystitis. J Comput Assist Tomogr 1988; 12:29-31. 106. Vitellas KM, Keogan MT, Spritzer CE, Nelson RC. MR cholangiopancreatography of bile and pancreatic duct abnormalities with emphasis on the single-shot fast spin-echo technique. RadioGraphics2000; 20: 939–957. 107. Watanabe Y, Dohke M, Ishimori T, et al. Diagnostic pitfalls of MR cholangiopancreatography in the evaluation of the biliary tract and gallbladder. RadioGraphics1999; 19: 415–429. 108. Watanabe Y, Dohke M, Ishimori T, et al. High-resolution MR cholangiopancreatography. Crit Rev Diagn Imaging1998; 39(2–3): 115–258. 109. Weissleder R, Stark DD, Compton CC, et al. Cholecystitis: diagnosis by MR imaging. Magn Reson Imaging1988; 6: 345–348. 110. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009;11:183–193. 111. Yamashita Y, Kimura T, Matsumoto S. A safe laparoscopic cholecystectomy depends upon the establishment of a critical view of safety. Surg Today. 2010;40:507–513. 112. Yamashita Y, Takada T, Hirata K. A survey of the timing and approach to the surgical management of patients with acute cholecystitis in Japanese hospitals. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:409–415. 113. Yellin AE, Berne TV, Appleman MD, Heseltine PN, Gill MA, Okamoto MP, Baker FJ, Holcomb C. A randomized study of cefepime versus the combination of gentamicin and mezlocillin as an adjunct to surgical treatment in patients with acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet. 1993;177 Suppl:23–29; discussion 35–40. 114. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H, Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:250–7.

115. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R et al (2002) A populationbased cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol 97:334-340.

116. Королев Б.А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей .- М.: Медицина, 1990. — 240 с. 117. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Васильев А.Ю., Витько И.К. Компьютерная томография в диагностике острого и хронического холецистита // Лечащий врач. 2000. -№7. — С. 35-40

118. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска. Хирургия.

Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -Т. II. — 832 с. 119. Агаджанов В.Г., Шулутко А.М., Насиров Ф.Н., Чантурия М.О., Натрошвили А.Г., Натрошвили И.Г. «Десять лет спустя…» — отдаленные результаты операций из мини-доступа при холецистохоледохолитиазе //Московский хирургический журнал. 2013. № 4.

С. 14-18

120. Бебуришвили А.Г., Прудков М.И., Шулутко А.М., Натрошвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Натрошвили И.Г. Концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии // Хирургия.

Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 1. С. 53-57 121. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Зюбина Е.Н., Быков А.В. Миниинвазивные вмешательства при остром холецистите: состояние проблемы по данным доказательной медицины // Анналы хирургической гепатологии. 2011. Т. 16. № 2. С. 83-88 122. Королев Б.А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей .- М.: Медицина, 1990. — 240 с. 123. Кузнецов H.A., Бронтвейн А.Т., Васильев А.Ю., Витько И.К. Компьютерная томография в диагностике острого и хронического холецистита // Лечащий врач. 2000. -№7. — С. 35-40

124. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулезного холецистита. // Эндоскопическая хирургия. 2007. Т. 13. № 1. С. 68-69.

125. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска. Хирургия.

Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -Т. II. — 832 с. 126. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Возможности улучшения результатов лечения острого холецистита. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 50-55. 127. Столин А.В., Прудков М.И. Возможности хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Эндоскопическая хирургия. 2007. Т. 13. № 1. С. 86 128. Шулутко А.М., Агаджанов В.Г., Натрошвили А.Г., Натрошвили И.Г. Минимально инвазивные операции при холецистохоледохолитиазе // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18. № 1. с. 38-41 129. Шулутко А.М., Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Ветшев П.С., Агаджанов В.Г., Шпаченко Ф.А., Асатрян К.В. Отдаленные результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза. //Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10. № 3. С. 44-49

130. Шулутко А.М., Прудков М.И., Тимербулатов В.М., Ветшев П.С., Бебуришвили А.Г., Гарипов Р.М., Агаджанов В.Г., Чантурия М.О., Натрошвили А.Г., Нишневич Е.В., Столин А.В., Натрошвили И.Г., Кяров Н.Х. Минилапаротомные технологии при желчекаменной болезни: системный подход или хирургическая эквилибристика? //Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. № 2. С. 34-41

Острый холецистит (K81.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Антибактериальная терапия (АБТ)

Большинство специалистов считает целесообразной антибактериальную терапию во всех случаях острого холецистита. 
Препарат выбирается в зависимости от вида возбудителя, обнаруженного при посеве желчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Курс лечения антибиотиками зависит от состояния пациента. Предпочтительно в/в введение препаратов.

Эмпирические схемы лечения для холецистита, в том числе для случаев внебольничного развития острого холецистита бактериальной этиологии, вне зависимости от наличия или отсутствия конкрементов.  

1. ОНКХ от легкой до умеренной степени тяжести, развившийся вне больницы:

— цефазолин 1-2 г в/в каждые 8 часов или
— цефуроксим 1,5 г в/в каждые 8 часов или
— цефтриаксон 1-2 г в ежедневно.

2. ОНКХ с тяжелым течением или у лиц пожилого возраста, или с ослабленным иммунитетом, или при сочетании ОХ с острым холангитом, или после  наложения анастомоза:

— имипенем-циластатин 500 мг в/в каждые 6 часов или

— эртапинем 1 г в/в каждые 24 часа или

— меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или

— дорипенем 500 мг IV каждые 8 часов или

— пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или

— ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в +  метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов или

— левофлоксацин 750 мг каждые 24 часа в/в +  метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов или

— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

3. Острый холецистит, развившийся внутрибольнично любой степени тяжести:

— имипенем-циластатин 250-500 мг каждые 6-8 часов в/в +  ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— эртапинем 1 г в/в ежедневно + ванкомицин 15-20 мг /кг каждые 12 часов или
— меропенем 0,5-1 г в/в каждые 8 часов +  ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— пиперациллин-тазобактам 3,375 г в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— левофлоксацин 750 мг в день в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов + ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов или
— цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов +ванкомицин 15-20 мг/кг каждые 12 часов.

Продолжительность АБТ

1. Продолжительность АБТ должна оцениваться, исходя из клинического улучшения состояния пациента.
Для пациентов с легкой степенью тяжести острого холецистита, требующих немедленного хирургического вмешательства,  АБТ гарантированно необходима в течение 48 часов после холецистэктомии. Более длительная АБТ целесообразна при сохраняющемся тяжелом состоянии пациента и изменении лабораторных показателей. 

2. Пациентам, для которых холецистэктомия может быть отложена по различным обстоятельствам, АБТ должна проводиться до операции с момента поступления до того момента, когда выполнение операции станет возможным (в среднем 48-72 часов) .
3. АБТ не заменяет холецистэктомии или холецистостомии при ОНКХ. 

Обезболивание и противовоспалительная терапия
Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики:

— диклофенак в однократной дозе 75 мг, оказывает обезболивающий эффект, предотвращает прогрессирование желчной колики; 
— меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50-100 мг в/м или в/в каждые 3-4 часов.
Введение морфина до операции не показано, так как он усиливает спазм сфинктера Одди.

Для симптоматического лечения иногда применяются спазмолитики и холинолитики.

Острый холецистит — Новости (Общество) / Sibnovosti.ru

Острый холецистит − острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита среди острой хирургической патологии и является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.

Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины, и в большинстве случаев холецистит возникает в возрасте 30-50 лет. Основные причины развития заболевания − нарушение оттока желчи и вторичное инфицирование.

Нарушение оттока желчи из желчного пузыря возникает чаще всего при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Однако достаточно часто встречается и бескаменный острый холецистит, когда причиной нарушения оттока желчи являются паразитарные заболевания, такие как описторхоз, лямблиоз.

Начало заболевания острое и связано, прежде всего, с погрешностями в диете, после употребления жирной пищи, жареной, куриных яиц или мучного.

Для острого холецистита характерны интенсивные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут быть приступообразными за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, пытающегося протолкнуть желчь, и легко купироваться спазмолитиками, в дальнейшем постоянными. Часто возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале желудочным содержимым, а затем желчью. Температура тела повышается, как правило, умеренно.

У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что достаточно часто приводит к их позднему обращению к врачу и соответственно позднему началу лечения.

В случае несвоевременного лечения заболевания развивается перфорация желчного пузыря и разнообразные осложнения, наиболее опасное из которых − перитонит.

Поэтому не следует пытаться купировать подобные приступы но-шпой, а лучше обратиться за медицинской помощью в соответствующее учреждение.

Согласно современным представлениям острый холецистит подлежит консервативному лечению. При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.

Поэтому все больные с острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. Больным, которым показана медикаментозная терапия, ограничивают прием пищи.
У большинства больных приступ острого холецистита удается купировать. После этого проводят полное обследование больного и при необходимости через 2-3 недели после стихания острого приступа больного оперируют в плановом порядке.

Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, − холецистэктомия − удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней.

Сегодня с развитием лапараскопической хирургии холецистэктомия может быть выполнена закрытым способом, через небольшие разрезы на передней брюшной стенки с помощью специальных инструментов. Такая операция переносится гораздо легче.

Основная причина острого холецистита − это желчнокаменная болезнь, которая достаточно широко распространена во всем мире. Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета (нарушение обмена веществ).

Таким образом, наличие дискомфорта, тяжести или умеренных болей в правом подреберье, после приема пищи − это повод обратиться к врачу для исключения желчнокаменной болезни. При этом достаточно сделать УЗИ желчного пузыря, что является безопасным и высоко достоверным методом обследования.

Если у вас выявили желчнокаменную болезнь, это не повод для экстренной операции. Холецистэктомия выполняется по определенным показаниям, когда в ней есть необходимость и прежде всего это часто повторяющиеся приступы острого холецистита. Чтобы не допустить подобного, прежде всего необходимо соблюдать жесткую диету: нельзя употреблять жирное, жаренное, острое, мучное или, по крайней мере, в минимальных количествах.

Профилактикой же образования камней может быть лишь правильное, сбалансированное, здоровое питание, стараться избегать продуктов с высоким содержанием холестерина, контроль уровня холестерина крови.

Задать вопрос хирургу

Острый холецистит

Холецистит – это воспалительный процесс желчного пузыря.Симтомы острого холецистита не похожи на симптомы при хроническом холецистите. Различают острый и хронический холецистит. Острый холецистит сопровождается более яркой клинической картиной, внезапным началом и нередко без оказания своевременной медицинской помощи приводит к развитию осложнений.

Основными причинами развития острого холецистита являются бактериальные агенты (стрептококк, клебсиелла, стафилококк и др.), попадающие в желчный пузырь через кишечник, особенно при гипотонии сфинктера Одди и сниженной кислотности желудочного сока, гематогенным путем (тонзиллит, ангина), лимфогенным путем (аппендицит). Однако, кроме инфекционных агентов, вызывающих воспалительный процесс в желчном пузыре, немаловажное значение в развитии холецистита играют такие факторы как застой желчи в пузыре при его атонии, наличии перетяжек и перегибов внутри желчного пузыря, а также закупорка пузырного протока камнем (при желчнокаменной болезни) или густой замазкообразной желчью. При нарушении оттока желчи стенки пузыря перерастягиваются, нарушается их кровоснабжение, и это способствует началу воспалительному процесса.

Различают бескаменный холецистит и калькулезный холецистит (когда воспаление возникает на фоне имеющейся желчнокаменной болезни). По тяжести заболевания также выделяют катаральный холецистит (воспаление затрагивает слизистый и подслизистый слой), флегмонозный холецистит (гнойное воспаление всех стенок пузыря), гангренозный холецистит (некроз и отмирание тканей желчного пузыря с высоким риском перфорации), эмфизематозный холецистит (появление в пузыре газа, из-за инфицирования анаэробной флорой).

Симптомы острого холецистита. Жалобы у больного возникают внезапно и развиваются бурно на фоне симптомов общей интоксикации – повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется общая слабость, озноб, потливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота и рвота. Основным проявлением острого холецистита служит выраженный и стойкий болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией в спину, межлопаточную область или даже в область сердца, что напоминает стенокардию (холецистокардиальный синдром). Боли могут быть очень интенсивными – желчная колика, длительностью 5-6 часов (иногда несколько дней). Может наблюдаться желтуха, при нарушении оттока желчи из желчного пузыря, вздутие живота, многократная рвота желчью и тахикардия. Состояние больного обычно средней степени тяжести, но может быть и тяжелым при флегмонозном и гангренозном остром холецистите. Во всех этих случаях надо обращаться к хирургу. Лечение, как правило в хирургическом отделении.

Острый холецистит требует обязательного осмотра врачом и оказания специализированной медицинской помощи, чаще в стационаре. Самолечение недопустимо и может привести к развитию осложнений в виде прободения желчного пузыря, перитониту или сепсису. Лечение проводится с применением антибиотиков широкого спектра действия, инфузионных растворов, спазмолитиков, аналгетиков. Если у Вас подозрение на острый холецисти вызов хирурга на дом возможен здесь.

Лечение острого холецистита в больницах Великобритании: время перемен

Мнения хирургов относительно оптимального лечения острого холецистита остаются раздельными. Некоторые выступают за раннюю холецистэктомию при первичной госпитализации, в то время как другие предпочитают лечить пациентов консервативно в первую очередь с помощью внутривенных жидкостей и антибиотиков и проводить отсроченную плановую холецистэктомию. Два рандомизированных контролируемых исследования ранней лапароскопической холецистэктомии в сравнении с отсроченной при лечении острого холецистита показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия безопасна и связана с более низкими показателями конверсии и сокращением общего срока пребывания в больнице по сравнению с отсроченной операцией. ^{1, 2} Кроме того, недавно были подчеркнуты опасности консервативного лечения острого холецистита в Великобритании, особенно в отношении повторной госпитализации пациентов. ^{3, 4} Таким образом, целью данного исследования была оценка существующей практики лечения острого холецистита хирургами общей практики в Великобритании.

МЕТОДЫ

Опросный лист был разослан 440 консультантам-хирургам. Их попросили предоставить подробную информацию об их обязанностях по вызову, интересах узких специалистов и ведении пациентов с острым холециститом, находящихся под их наблюдением.В частности, их спросили, выбирают ли они обычно раннюю холецистэктомию при первом поступлении или предпочитают начальное консервативное лечение и холецистэктомию с отсроченным интервалом. Хирургов, выбравших раннюю холецистэктомию, спросили, какие факторы ограничивают эту практику, а тех, кто выбрал консервативное лечение, спросили, в каких ситуациях они будут проводить раннее хирургическое вмешательство. Всех хирургов спросили о выбранном ими методе холецистэктомии в ранней и отсроченной постановке.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ответов было получено от 317 хирургов (72%), девять из которых заявили, что они больше не участвуют в общей хирургической неотложной работе. В общей сложности 308 консультантов находились в режиме общего хирургического дежурства, и поэтому пациенты с острым холециститом были госпитализированы под их наблюдением. Хирургов попросили подробно рассказать об области их узкоспециализированных интересов: 182 консультанта (60%) заявили только об одном узкоспециализированном интересе, наиболее популярным из которых был колоректальный (n = 60), за которым следуют сосуды (n = 48) и верхние отделы желудочно-кишечного тракта ( n = 45).Девяносто семь заявили о двух узкоспециализированных интересах (31%), из которых наиболее популярными сочетаниями были колоректальный / грудной (n = 26), колоректальный / верхний отдел желудочно-кишечного тракта (n = 23) и грудной / эндокринный (n = 15). Двадцать девять хирургов заявили о трех или четырех узкоспециализированных интересах, и всего было 32 различных комбинации узкоспециализированных интересов. Восемнадцать консультантов (5,8%) заявили, что на следующий день после поступления они направляли пациентов с острым холециститом к коллеге для дальнейшего лечения.

Остальные 290 хирургов лечили пациентов с острым холециститом на протяжении всего периода их первичной госпитализации. Ранняя холецистэктомия во время первой госпитализации является предпочтительным методом лечения 32 консультантов (11%), 25 из которых выполняют раннюю операцию лапароскопически (78%), а остальные — с использованием открытой хирургической техники. Семнадцать (53%) заявили, что верхний отдел желудочно-кишечного тракта является их единственным предметным интересом, а еще восемь (25%) включили верхний отдел желудочно-кишечного тракта как один из двух узкоспециализированных интересов.Их спросили, что они считают ограничивающими факторами для этой практики, с тремя наиболее часто называемыми причинами: доступность хирургического персонала (n = 17), помещения в кинотеатре (n = 10) и радиологических исследований (n = 6).

Однако большинство хирургов общего профиля (89%) предпочли начальное консервативное лечение с внутривенным введением жидкости и антибиотиками. Позднее проводят отсроченную холецистэктомию, если утихнет начальный приступ острого холецистита.Пациенты либо записываются непосредственно на операцию (n = 133), либо осматриваются и переоцениваются как амбулаторные (n = 80), либо из первых двух в зависимости от конкретного пациента (n = 24), либо направляются к коллеге, интересующимся верхними отделами желудочно-кишечного тракта. (n = 21). Сроки последующей плановой холецистэктомии варьировались от четырех недель после выписки из больницы до помещения в обычный список ожидания, что удивительно с учетом хорошо известных проблем, с которыми эти пациенты сталкиваются с повторяющимися симптомами и повторной госпитализацией, если операция значительно откладывается.Количество консультантов, выбирающих различные варианты выбора времени для отсроченной холецистэктомии, показано на рис. 1. Тем не менее, группа консервативного лечения будет выполнять раннюю холецистэктомию во время первичной госпитализации при определенных обстоятельствах, включая развитие перитонита из-за утечки желчи ( 94%), эмпиема (91%), неожиданное место в списке плановых театров (27%) и неспособность острого приступа разрешиться в течение нескольких дней (21%). Лапароскопия — более популярный метод холецистэктомии как для отложенных плановых, так и для срочных операций, но в последней ситуации процент консультантов, выполняющих открытую операцию, резко возрастает.Процент хирургов, выполняющих лапароскопическую и открытую холецистэктомию, в группах, выполняющих плановую экстренную, раннюю или отсроченную плановую холецистэктомию, показан на рис. 2.

Рисунок 1

Предпочтение консультанта относительно сроков отсроченной холецистэктомии у пациентов, выписанных после эпизода острого холецистита.

Рисунок 2

Процент хирургов, выполняющих открытую и лапароскопическую (Lap) холецистэктомию в различных ситуациях (DC, отсроченная холецистэктомия; EC, ранняя холецистэктомия).

В целом, 39 консультантов (12,7%) заявили, что они направляли пациентов с острым холециститом к коллеге для дальнейшего лечения, 18 из которых делали это на следующий день после поступления, а остальные делали это при выписке после консервативного лечения эпизода острого холецистита. . Специализированные интересы консультантов, которые направляют своих пациентов к коллеге, показаны в таблице 1.

Стол 1

Специализированные интересы консультантов, направляющих пациентов с острым холециститом

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование показывает, что в настоящее время острый холецистит является заболеванием, которым лечат хирурги общей практики с самыми разными узкоспециализированными интересами.Только 12,7% ответивших консультантов направляют своих пациентов с острым холециститом в другую бригаду для дальнейшего лечения, и из них 19 заявили, что хирургия груди представляет собой узкоспециализированный интерес, а 18 — сосудистую хирургию. Однако большинство хирургов, занимающихся проблемами груди или сосудов, лечат своих пациентов с холециститом и часто проводят холецистэктомию. Только шесть из 137 хирургов, заявивших о колоректальном интересе, направляют своих пациентов к хирургу верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти данные показывают, что в настоящее время острый холецистит остается заболеванием, которым лечатся хирурги общего профиля, а не специализированные хирурги, и что холецистэктомия по-прежнему проводится многими хирургами общего профиля.

Ранняя холецистэктомия является рутинной практикой только 11% хирургов общей практики, которые лечат это состояние. Несколько исследований, проведенных в предлапароскопическую эпоху, продемонстрировали преимущества ранней холецистэктомии, ^{5, 6} , указывая на то, что она была более рентабельной и позволяла быстрее вернуться к нормальной деятельности. Однако после эволюции лапароскопической холецистэктомии энтузиазм по поводу ранней холецистэктомии пошел на убыль после нескольких сообщений об осложнениях, связанных с этой практикой. ^{7– 10} Эти опасения были развеяны несколькими статьями, указывающими на безопасность раннего хирургического вмешательства и определяющими факторы, связанные с успешным исходом после ранней лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита. ^{11– 15} На сегодняшний день только одно испытание сравнивало раннюю лапароскопическую и раннюю открытую холецистэктомию, результаты показали сокращение общей продолжительности пребывания в больнице, времени отсутствия на работе и частоты осложнений при лапароскопической хирургии. ¹⁵ Два рандомизированных контролируемых испытания, сравнивающих раннюю лапароскопическую холецистэктомию с отсроченной лапароскопической холецистэктомией при остром холецистите, оба показали, что раннее хирургическое вмешательство является безопасным, более рентабельным и связано с более низким коэффициентом конверсии, чем отсроченное хирургическое вмешательство. ^{1, 2} Консервативное лечение было связано с общим пребыванием в больнице почти вдвое по сравнению с лечением ранней холецистэктомией, и недавно сообщалось о дополнительной проблеме, связанной с повторной госпитализацией более 25% пациентов с дальнейшими симптомами до окончательной операции. ^{3, 4}

Почему только 11% хирургов регулярно проводят раннюю холецистэктомию — практику, широко распространенную в Северной Америке, Азии, Австралии и некоторых частях Европы.Сторонники ранней хирургии заявили, что ограничивающими факторами этой практики являются отсутствие опытных хирургов из-за других клинических и управленческих обязательств, а также ограниченная доступность театрального пространства. В большинстве больниц теперь есть специальные дневные отделения неотложной помощи, в которых можно было бы провести раннюю холецистэктомию, но часто возникает проблема с доступностью хирургов из-за конфликтов с плановыми сеансами в театре и амбулаторными клиниками. Этой проблемы можно избежать с помощью системы, при которой один консультант дежурит по общей хирургии на протяжении всей или части недели, в течение которой у него нет списков на выбор или амбулаторных сеансов.Это позволит провести раннюю операцию для пациентов, поступивших с острым холециститом или желчной коликой, поскольку опытный хирург будет доступен для работы в дневном отделении неотложной помощи.

Причины, по которым ранняя холецистэктомия в настоящее время обычно не проводится в Великобритании, включают отсутствие опытных хирургов и проблемы с наличием как времени для неотложной помощи, так и радиологических исследований. В целом 27% консультантов, предпочитающих начальное консервативное лечение, заявили, что они были бы счастливы провести раннюю холецистэктомию, если бы неожиданное место появилось в списке выборных театров.В группе консервативного лечения гораздо больший процент хирургов выполняет лапароскопическую холецистэктомию в плановой ситуации (92%), чем в ранней или неотложной ситуации (53%), и это может способствовать отсутствию энтузиазма в отношении раннего хирургического вмешательства. В целом 80 хирургов заявили о своем интересе со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, из которых 26 (32,5%) регулярно проводят раннюю холецистэктомию, а еще 31 (39%) указали, что они сделают это, если в их списке операционных появится неожиданное место.Таким образом, 57 из 80 хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта (71%) готовы провести раннюю холецистэктомию там, где это целесообразно, что указывает на то, что они более охотно проводят эту процедуру, чем те, кто не является специалистом в области верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Нынешнее поколение высокопоставленных хирургических стажеров уже проводит программу обучения, ориентированную на выбранную ими специальную область, с ограниченным доступом к плановой хирургии за пределами этой области. Таким образом, консультанты будущего вряд ли будут проводить операцию на желчных путях, если они не заинтересованы в хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или гепатобилиарной хирургии, поскольку их опыт в этой области в качестве стажера будет ограничен.Это может в конечном итоге привести к тому, что острый холецистит станет прерогативой специалиста, а не врача широкого профиля, и в связи с этим ожидается, что золотой стандарт лечения острого холецистита, а именно плановая ранняя холецистэктомия, станет обычной практикой в ​​Великобритании.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Lai PBS , Kwong KH, Leung KL, et al. Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Br J Surg1998; 85: 764–7.

2. ↵

   Lo C-M , Liu C-L, Fan S-T, и др. Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Энн Сург 1998; 227: 461–7.

3. ↵

   Cameron IC , Chadwick C, Phillips J, et al. Острый холецистит: есть ли что улучшить? Энн Р. Колл Surg Engl, 2002; 84: 10–13.

4. ↵

   Черуву CVN , Эйр-Брук, Айова.Последствия длительного ожидания перед операцией на желчном пузыре. Энн Р. Колл Surg Engl, 2002; 84: 20–2.

5. ↵

   Jarvinen HJ , Hastbacka J. Ранняя холецистэктомия при остром холецистите. Проспективное рандомизированное исследование. Энн Сург 1980; 191: 501–5.

6. ↵

   Norrby S , Херлин П., Холмин Т., и др. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при острой холецистэктомии при остром холецистите? Клиническое испытание.Br J Surg1983; 70: 163–5.

7. ↵

   Kum CK , Eypasch E, Lefering R, et al. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: действительно ли это безопасно? Мир J Surg1996; 20: 43–9.

8. Russell JC , Walsh SJ, Mattie AS, et al. Повреждения желчных протоков, 1989–1993 гг. Опыт в масштабе штата. Регистр лапароскопической холецистэктомии Conneiticut. Арка Сург 1996; 131: 382.

9. Branum G , Schmitt C, Baillie J. Ведение основных желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Энн Сург 1993; 217: 532–40.

10. ↵

    Bender JS , Зенилман М.Е. Немедленная лапароскопическая холецистэктомия как окончательная терапия острого холецистита. Surg Endosc, 1995; 9: 1081–4.

11. ↵

    Flowers JL , Bailey RW, Scovill WA, et al. Опыт Балтимора в лапароскопическом лечении острого холецистита. Am J Surg1991; 161: 388–92.

12. Lujan JA , Parilla P, Robles R, et al. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого холецистита. J Am Coll Surg1995; 181: 75–7.

13. Eldar S , Sabo E, Nash E, et al. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное исследование.Мир J Surg1997; 21: 540–5.

14. Cox MR , Wilson TG, Luck AJ, et al. Лапароскопическая холецистэктомия при остром воспалении желчного пузыря. Энн Сург 1993; 218: 630–4.

15. ↵

    Кивилуото Т , Сирена Дж., Луухонен П., и др. Рандомизированное исследование лапароскопической и открытой холецистэктомии при остром и гангренозном холецистите. Lancet1998; 347: 321–5.

Долгосрочное лечение рецидивирующего холецистита после первоначального консервативного лечения: эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного пузыря

Предпосылки . Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного пузыря (ETGBS) — эффективная процедура для лечения пациентов из группы высокого риска с острым холециститом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако эффективность ETGBS при рецидивирующем холецистите (РХ) остается неясной. Это исследование было направлено на изучение его эффективности у пациентов с РК, которым холецистэктомия противопоказана из-за высокого хирургического риска. Методы . Ретроспективно были изучены данные о 19 пациентах из группы высокого риска, которым выполняли ETGBS для RC после начальной консервативной терапии в нашем учреждении в период с июня 2006 года по май 2012 года. Первичным результатом был показатель клинического успеха, который определялся как отсутствие рецидивов острого холецистита после ETGBS до смерти или до конца периода наблюдения. Вторичными исходами были уровень технического успеха и нежелательные явления (НЯ). Результат . Показатель клинического успеха ETGBS составил 100%, показатель технического успеха — 94.7% и частота НЯ 5%: у одного пациента развился связанный с процедурой легкий острый панкреатит. Клиническое течение всех пациентов было следующим: четверо умерли от заболеваний желчевыводящих путей, а остальные 15 впоследствии лечились консервативно. Средняя продолжительность наблюдения составила 14,95 месяцев (от 3 до 42 месяцев). Выводы . ETGBS — эффективная альтернатива для лечения RC у пациентов из группы высокого риска с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

1. Введение

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является стандартным методом лечения пациентов с острым холециститом на ранней стадии [1, 2].Холецистэктомия — это часто выполняемая и безопасная процедура; однако инвазивная хирургия иногда противопоказана пациентам из группы высокого риска со сложными сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелая коагулопатия или плохой рабочий статус [3]. Более того, хотя чрескожная чреспеченочная аспирация / дренаж желчного пузыря (PTGBA / D) считается временной терапией, направленной на декомпрессию желчного пузыря, чрескожный чреспеченочный доступ вызывает споры у пациентов с высоким риском внутрибрюшного кровотечения или удаления дренажных трубок самостоятельно [4 –7].Так, эндоскопический транспапиллярный дренаж желчного пузыря (ETGBD) недавно был предложен в качестве альтернативной процедуры для пациентов с высоким риском острого холецистита [8–12]. ETGBD обычно включает эндоскопический назотранспапиллярный дренаж желчного пузыря и эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного пузыря (ETGBS) без риска самоудаления трубки. В частности, ETGBS был принят в качестве начального подхода у пациентов с высоким риском острого холецистита или у пациентов с терминальной стадией заболевания печени, связанной с распространенным раком, или у тех, кто ожидает трансплантации печени [13–19].Тем не менее, ETGBS имеет умеренный риск связанного с ним панкреатита из-за транспапиллярного доступа, и консервативная терапия иногда может быть излечивающей при остром холецистите без необходимости дополнительной терапии. Соответственно, ETGBS может быть подходящим вариантом при рецидивирующем холецистите (RC) после консервативного лечения антибиотиками или PTGBA / D. В нескольких исследованиях сообщалось о долгосрочных клинических результатах ETGBS для профилактики RC. Таким образом, это ретроспективное исследование было направлено на оценку клинической эффективности и отдаленных результатов ETGBS после первоначальной традиционной терапии у хирургически высокорисковых пациентов с RC.

2. Методы

2.1. Пациенты

Это ретроспективное исследование проводилось в единственном центре — больнице Университета Кагава. Ретроспективно были изучены данные о 19 пациентах из группы высокого риска, которым выполняли ETGBS для RC после начальной консервативной терапии в нашем учреждении в период с июня 2006 года по май 2012 года. Были собраны характеристики пациентов, включая возраст, сопутствующие заболевания (доброкачественные и злокачественные), физический статус, наличие деменции, тяжесть холецистита и терапию до ETGBS.Критериями включения были пациенты из группы высокого риска с РК в течение 2 месяцев после консервативного лечения антибиотиками или PTGBA / D при первых эпизодах острого холецистита, которым холецистэктомия была противопоказана из-за высокого хирургического риска. Пациенты из группы высокого риска с острым холециститом были определены следующим образом: (1) пациенты с повышенной послеоперационной заболеваемостью и смертностью, например, с циррозом, церебральными заболеваниями, сердечно-легочными заболеваниями, злокачественными новообразованиями или другими серьезными заболеваниями; (2) пациенты с тяжелой коагулопатией или тромбоцитопенией; (3) пациенты с анатомически недоступным желчным пузырем или другими анатомическими аномалиями; (4) пациенты с большим количеством асцита, что является известным противопоказанием к чрескожной терапии.

ETGBS было выполнено с целью постоянного управления RC. Плановая замена стента в этом исследовании не проводилась; однако пациенты проспективно наблюдались для замены стента по усмотрению эндоскописта, хирургического вмешательства или смерти.

Острый холецистит был диагностирован на основании (1) наличия симптомов, (2) отклонений соответствующих лабораторных данных (количество лейкоцитов и С-реактивного белка) и (3) утолщенной стенки желчного пузыря, перихолецистической жидкости и вздутия желчный пузырь показан визуализирующими исследованиями (трансабдоминальное УЗИ и компьютерная томография).Степень тяжести острого РП оценивалась в соответствии с системой классификации Токийских руководств (TG) [20]. Оценки Американского общества анестезиологов (ASA) использовались для обозначения предоперационного физического состояния пациента. Все пациенты с острой болезнью или РП получали антибиотики натощак и внутривенно вводили раствор Рингера с лактатом.

Это исследование было одобрено Комитетом по клинической этике больницы Университета Кагава. Все пациенты дали письменное информированное согласие на прохождение процедур ETGBS.

2.2. Процедура ETGBS

ETGBS выполнялась, как описано ранее [12] и как показано на рисунке 1. Все пациенты были помещены в положение лежа перед проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) с эндоскопами с боковым обзором (TJF240 или TJF260V; Olympus, Tokyo, Япония) после седации внутривенным введением мидазолама (0,05 мг / кг). Избирательная канюляция желчных протоков была достигнута путем продвижения катетера ERCP (MTW, Дюссельдорф, Германия) по 0,025- или 0,032-дюймовому гидрофильному проводнику (например.г., Radifocus; Терумо, Токио, Япония) в пузырный проток и желчный пузырь. После того, как катетер был введен через проводник в дно желчного пузыря (рис. 2 (а)), гидрофильный проводник был заменен жестким проводником (VisiGlide; Olympus, Токио, Япония или Hydra Jagwire; Boston Scientific Japan. , Токио, Япония). Затем был установлен полиэтиленовый стент 7F длиной от 10 до 15 см (Olympus, Токио, Япония) (рис. 2 (b)), пересекающий ампулу с проксимальным и дистальным пигтейлами желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки соответственно.Длину стента определяли путем вытягивания проволочного проводника из желчного пузыря в ампулу и измерения этого расстояния.

2.3. Показатели исхода

Первичным результатом была степень клинического успеха. Вторичными исходами были показатели технического успеха и связанных с процедурой нежелательных явлений (НЯ). Клинический успех определялся как отсутствие рецидивов острого холецистита после ETGBS до смерти или до конца периода наблюдения. Технический успех был определен как успешное размещение стента с двойной косичкой в ​​желчном пузыре.НЯ, связанные с процедурой, оценивались в соответствии с лексиконной системой оценки Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии [24].

3. Результаты

Были изучены данные 19 последовательных пациентов (10 мужчин, 9 женщин; средний возраст 84 года; диапазон 60–93 лет). Подробные характеристики пациентов приведены в таблице 1. Все включенные пациенты имели тяжелые сопутствующие заболевания, 15 (78,9%) из них имели тяжелую деменцию. Для оценки дооперационного физического состояния пациентов использовались баллы ASA: 15 пациентов (78.9%) были классифицированы как имеющие статус 4 класса, три (15,8%) класса 3 и один (5,3%) класс 2, противопоказавшие холецистэктомию. Степень тяжести острого холецистита по шкале TG13 была следующей: четыре пациента (21,1%) были классифицированы как имеющие острый холецистит I степени, а 15 пациентов (78,9%) — как имеющие II степень. До ETGBS 12 пациентов получали консервативную терапию антибиотиками, а 7 — PTGBA / D. Результаты представлены в таблице 2. ETGBS был технически успешным в 18 (94.7%) из 19 пациентов. ETGBS потерпел неудачу у одного пациента, после чего была выполнена PTGBD. Эндоскопическая сфинктеротомия (EST) была выполнена для удаления камней общего желчного протока у трех пациентов. Показатель клинического успеха составил 100% у 18 пациентов, у которых ETGBS был успешным. Хотя серьезных НЯ, связанных с процедурой, не было, у одного пациента развился острый панкреатит легкой степени; таким образом, показатель НЯ составил 5,3%. Клиническое течение всех пациентов было следующим. Четыре пациента умерли от небилиарных заболеваний, а именно злокачественной лимфомы (через 3 месяца после ETGBS), хронической дыхательной недостаточности (через 9 месяцев после ETGBS), аспирационного пневмонита (через 17 месяцев после ETGBS) и инфаркта мозга (через 42 месяца после ETGBS).Остальным 15 пациентам, включая одного, у которого ETGBS не удалось, впоследствии лечили консервативно. На рисунке 3 представлена ​​блок-схема, показывающая клиническое течение пациентов. Средняя продолжительность наблюдения составила 14,95 месяцев (от 3 до 42 месяцев). Хотя спонтанная дистальная миграция стента произошла у одного пациента через 23 месяца после ETGBS, ни у одного пациента, перенесшего ETGBS, не потребовалось удаление или замена стента во время последующего наблюдения. Ни один из включенных пациентов не получал пероральные антибиотики и препараты для желчных путей, такие как урсодезоксихолевая кислота, во время наблюдения после выздоровления от острого холецистита.

класс 902 62 I Характеристики Значение Кол-во пациентов, женский пол 10/9 Возраст, средний (диапазон), лет 84 (60–93) Сопутствующие заболевания, Доброкачественные Плохое сердечно-сосудистое состояние 2 Плохое церебральное и сердечно-сосудистое состояние 2 Плохая функция легких 1 9027 1 9027 1 9026 Колденсит, вызванный Ульденситозом 1 Мультиорганная недостаточность 1 Злокачественная Рак желчного протока 1 ASR 0 II 1 III 3 IV 15 4 Классификация степени тяжести в соответствии с Токийскими руководящими принципами 2013 I 4 II 15 Консервативные препараты 12 PTGBA / D 7

F, розетка; М, кобель.

.Обсуждение

ETGBS считается эффективным вариантом лечения острого холецистита у плохих кандидатов на хирургическое вмешательство с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако опубликованных данных о отдаленных результатах симптоматической желчекаменной болезни у таких пациентов немного. Поскольку для выполнения ETGBS требуются продвинутые навыки и существует риск связанного с процедурой тяжелого панкреатита из-за транспапиллярного доступа, традиционные меры, такие как консервативная терапия или PTGBA / D, обычно выбираются в качестве начального подхода для лечения острого холецистита.Таким образом, в настоящем исследовании ETGBS выполняли для RC, возникшего после такого начального лечения, а не для первого эпизода острого холецистита. Это первое исследование, демонстрирующее, что ETGBS является разумным вариантом для длительного лечения РК после первоначальной традиционной терапии.

Холецистэктомия — основа лечения острого холецистита [1, 2]. Однако уровень смертности от экстренной холецистэктомии (примерно 30%) все еще неудовлетворителен у пациентов из группы высокого риска с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как цирроз печени, серьезное сердечно-легочное заболевание или серьезное заболевание [21].Следовательно, таких пациентов можно лечить консервативной терапией антибиотиками или PTGBA / D в качестве временного средства декомпрессии желчного пузыря. Сообщенные уровни технического успеха для PTGBA и PTGBD колеблются от 82% -97% и 97% -100%, соответственно [4-7]. Однако процедуры PTGBA / D иногда противопоказаны из-за таких факторов, как тяжелая коагулопатия, тяжелая тромбоцитопения, анатомически недоступные поражения или наличие асцита [7]. Недавно сообщалось, что ETGBD является альтернативой чрескожному дренированию желчного пузыря для лечения острого холецистита у таких пациентов.С тех пор, как Kozarek представил эндоскопическую транспапиллярную канюляцию желчного пузыря в 1984 году [25], несколько эндоскопистов, в том числе наши старшие коллеги [12], разработали методы ETGBD для лечения острого холецистита. Однако у ETGBD есть ограничение, заключающееся в том, что пожилые люди с деменцией рискуют удалить свои дренажные трубки сами, и эти трубки нельзя имплантировать в желчный пузырь в течение длительного времени. Таким образом, ETGBD лучше всего рассматривать как временную терапию, переходящую к хирургическому вмешательству. Следовательно, существует потребность в эффективной долгосрочной терапевтической стратегии для лечения острого холецистита у пациентов из группы высокого риска, которые не подходят для экстренной холецистэктомии.Недавно несколько авторов сообщили, что ETGBS является эффективным долгосрочным вариантом лечения острого холецистита у пациентов с высоким риском [17, 21, 22]. Ранее опубликованные результаты ETGBS показаны в таблице 3 [8, 13–17, 21–23]. Средний общий показатель клинического успеха составил 92,6% (диапазон 64–100%) (216 случаев), включая наши результаты. Хотя исследований по долгосрочным клиническим курсам мало, наши данные о пациентах, перенесших ETGBS, демонстрируют отличные долгосрочные результаты с показателем клинического успеха 100% у 19 пациентов, у которых процедура была технически успешной.Ни одному из наших пациентов не потребовалось удаление или замена стента, вероятно, потому, что стенты имеют следующие благоприятные эффекты. Во-первых, стенты предотвращают закупорку или миграцию желчных камней в пузырный проток. Во-вторых, даже закупоренные стенты могут обеспечивать дренаж желчного пузыря, потому что желчь может течь вокруг них. В-третьих, может улучшиться отток желчи, поскольку пузырный проток выпрямляется при установке стента. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить причины отличных результатов проходимости.

Первичный результат Частота клинического успеха,% 100 Технический результат (18/18) % 94,7 (18/19) Частота побочных эффектов, связанных с процедурой,% 5,3 (1/19) #

9026,7 94 перспективный; Р, ретроспектива. Автор (год) [Ссыл.] Тип исследования Количество случаев Уровень технического успеха (%) Частота клинического успеха (%) Частота нежелательных явлений (%) Наблюдение, мес. Количество рецидивов Tamada et al. (1991) [8] R 14 100 64 0 2 0 Kalloo et al. (1994) [13] R 4 100 100 0 11–17 0 Gaglio et al.(1996) [14] R 3 100 100 0 4–6 2 Shrestha and Lasch (2001) [15] R 13 100 100 0 1–36 1 Conway et al. (2005) [16] R 29 89,7 97 0 9,4 2 Schlenker et al.(2006) [17] R 23 100 78,3 0 2–54 3 Lee et al. (2011) [21] P 29 79,3 100 17,2 20 2 Maekawa et al. (2013) [22] R 46 80,4 96,8 0 1–60 1 Itoi et al. (2015) [23] P 36 86,1 90,3 2,7 1 0 Наше исследование R 19 3–42 0 Всего 216 93,6 92,6 2,5 Сообщаемый уровень технического успеха ETGBS колеблется от 79,3% до 100%, как показано в таблице 3. В нашем исследовании уровень технического успеха ETGBS (94,7%) был аналогичен таковому в предыдущих исследованиях. Одним из ограничений ETGBD / S является то, что у некоторых пациентов может быть технически сложно выполнить, требуются значительные навыки, чтобы провести проводник через пузырный проток. Несколько факторов могут способствовать отказу, а именно: тяжелые воспалительные или злокачественные стриктуры, закупорка шейки желчного пузыря ретинированными камнями, извилистость протока и выход пузырного протока, не видимый на холангиограмме.Эти высокие показатели технического успеха могут быть связаны с уровнем навыков, приобретенных при выполнении многих из этих процедур. Как показано в таблице 3, средняя общая частота НЯ составила 2,5% в 216 случаях; серьезных НЯ не было. В нашей серии был только один случай постпроцедурного панкреатита легкой степени. Однако, хотя ETGBS, таким образом, относительно безопасен, необходим осторожный подход, чтобы предотвратить пост-ERCP. Кроме того, следует проявлять большую осторожность, чтобы избежать перфорации пузырного протока или желчного пузыря.Pannala et al. сообщили, что перфорация желчных путей произошла у 2% пациентов, перенесших эту процедуру [26]. Сообщалось о других НЯ, включая миграцию стента и холангит. У 20 пациентов с долгосрочным наблюдением (в среднем 606,5 дней) после ETGBS Lee et al. [21] сообщили, что спонтанная дистальная миграция произошла у двух пациентов через 7 месяцев после ETGBS с EST и что у одного пациента, перенесшего ETGBS без EST, развился холангит с холедохолитиазом через 19 месяцев после процедуры.В нашем исследовании спонтанная дистальная миграция стента произошла у одного пациента через 23 месяца после ETGBS без EST; осложнений и дополнительных вмешательств не было. Jang et al. недавно сообщалось, что трансмуральный дренаж желчного пузыря под эндоскопическим ультразвуковым контролем (EUS-GBD) сопоставим с PTGBD для нехирургических пациентов с сопутствующими заболеваниями с точки зрения технической осуществимости, эффективности и безопасности [27]. Напротив, в консенсусном отчете Токийских рекомендаций 13 сообщается, что EUS-GBD приводит к относительно высокой частоте побочных НЯ, составляющей 11–33% [28].Поскольку ожидаются тяжелые и неконтролируемые осложнения, такие как утечка желчи, миграция стента в желчный пузырь или внутрибрюшное пространство, отклонение стента от желчного пузыря, кровотечение, вызванное пункцией, и перфорация брюшины, EUS-GBD еще не установлено. в качестве стандартной терапии дренажа желчного пузыря. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, лучше ли EUS-GBD или ETGBS. Наконец, следует обсудить терапию первой линии при остром холецистите у пациентов из группы высокого риска, чтобы разработать терапевтическую стратегию.Выполнение ETGBS требует продвинутых навыков и имеет потенциальный риск связанного с процедурой тяжелого панкреатита из-за транспапиллярного доступа. Что касается частоты рецидивов острого холецистита, Ha et al. сообщили, что частота рецидивов в течение 1 и 3 лет у стационарных пациентов, которым не выполнялась последующая холецистэктомия, составила 35% и 46% соответственно [29]. Schmidt et al. сообщили о частоте рецидивов в 24% [30]. Другими словами, консервативные подходы подходят для 50–70% всех пациентов, пролеченных по поводу острого холецистита.Поэтому мы рекомендуем традиционные методы лечения, такие как консервативное лечение или PTGBA / D, в качестве начального подхода к острому холециститу. После такой начальной терапии следует рассмотреть возможность длительного лечения ETGBS при возникновении RC. Однако отсутствуют данные о том, как долго стенты остаются открытыми, а также о том, когда и нужно ли удаление и замена стента. Для решения этих проблем необходимо большое исследование. В заключение, ETGBS может быть эффективным и разумным вариантом для длительного лечения рецидивирующего холецистита после начального традиционного лечения у пациентов с высоким риском, которые не подходят для холецистэктомии. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Консервативное лечение острого холецистита: предикторы неэффективности Цель: Выявить факторы риска неэффективности консервативного лечения острого холецистита и, таким образом, выявить более ранних пациентов, которым потребуется чрескожное дренирование. Резюме Предпосылки: Текущие варианты лечения острого конкремента холецистита включают либо раннюю холецистэктомию, либо консервативное лечение, состоящее из внутривенных антибиотиков и интервальной холецистэктомии через несколько недель.Чрескожный дренаж желчного пузыря предназначен для пациентов, которые не прошли консервативную терапию, или в качестве спасательной процедуры для пациентов из группы высокого риска. Методы: Данные о последовательных пациентах, поступивших с диагнозом острого холецистита, проспективно собирались с 1 января 2005 г. по 31 июня 2006 г. Были проспективно собраны демографические, клинические, лабораторные результаты и результаты визуализации. Параметры госпитализации, а затем параметры через 24 и 48 часов сравнивались между пациентами, которые успешно прошли консервативное лечение, и пациентами, которым потребовалась чрескожная холецистостомия (ПК).Статистический анализ логистической регрессии был проведен для выявления предикторов неэффективности консервативного лечения. Результаты: Исследуемая популяция состояла из 103 пациентов (59 женщин, 57,3%) со средним возрастом 60 лет (диапазон 18-97), которые лечились от острого конкремента холецистита в течение периода исследования. Двадцать семь пациентов (26,2%) потребовали чрескожного дренирования. Продолжительность симптомов, пол и степень болезненности живота не различались между группами. При однофакторном анализе было обнаружено, что возраст> 70 ​​лет, сахарный диабет, повышенное количество лейкоцитов (WBC) при поступлении, тахикардия при поступлении и сонографические данные о расширении желчного пузыря были значительно чаще в группе ПК, чем в группе консерваторов (p70 сахарный диабет, тахикардия и растяжение желчного пузыря оказались предикторами необходимости ранней холецистостомии при поступлении (p70 и WBC> 15000 были предикторами неэффективности консервативного лечения через 24 и 48 часов (p15000), что является маркером рефрактерного заболевания. и должны играть более важную роль в процессе последующего клинического наблюдения и принятия решений пациентами с острым холециститом. Сессия: Плакат Номер программы: P329 Посмотреть плакат Просмотры сообщений: 2,494 Связанные «Вернуться в архив рефератов SAGES 2008 (PDF) Антимикробная терапия острого холецистита: Токийские директивы 88 М. Йошида и др .: Противомикробная терапия при остром холецистите на бактерицидную активность влияет время, превышающее минимальную ингибирующую концентрацию (время> МПК), i .е., продолжительность времени, в течение которого бактерии подвергаются действию противомикробного препарата с концентрацией выше МПК. Для этих агентов временные интервалы введения противомикробных препаратов имеют решающее значение для получения соответствующего клинического ответа. С другой стороны, для зависящих от концентрации агентов пиковая концентрация в месте инфекции составляет , что важно для достижения соответствующего клинического ответа или бактерицидной активности.Агенты, зависящие от времени, включают β-лактамов, а агенты, зависящие от концентрации с пролонгированным постоянным эффектом , включают фторхинолоны, кетолиды и аминогликозиды. Зависимые от концентрации агенты со стойким эффектом от умеренного до пролонгированного включают макролиды. В Японии, как правило, для большинства доступных агентов утверждено , значительно меньшее количество доз в день по сравнению с практикой в ​​Соединенных Штатах.Более того, в Японии временные интервалы введения зависимых от времени агентов, таких как β-лактамы, по-видимому, не определяются периодом их полураспада. Эти факты говорят о том, что в Японии режимы дозирования противомикробных препаратов следует пересмотреть и / или повторно изучить , чтобы обеспечить наилучшую доступную терапию для достижения наилучших клинических результатов для пациентов. К предоставьте соответствующие режимы дозирования, различающиеся по размеру тела. Среди азиатов, европеоидов и других этнических групп должны быть рассмотрены.На совещании по консенсусу, было решено, что дозы на килограмм (размер тела) должны быть предоставлены вместо абсолютного количества из доз каждого агента. Подробнее см. «Обсуждение на Токийском международном совещании по консенсусу ». Благодарности. Мы хотели бы выразить нашу глубокую благодарность Японскому обществу абдоминальной медицины gency, Японской билиарной ассоциации и Японскому обществу гепато-билиарной-панкреатической хирургии , которые оказали нам большую поддержку. и руководство по подготовке Руководства .Этот процесс был проведен в рамках проекта по подготовке и распространению Руководства по ведению острого холангита (H-15-Medicine-30) с исследовательским подразделом для роф. scal 2003 и 2004 (Проект комплексных исследований по оценке медицинских технологий), спонсируемый Министерством здравоохранения и труда Японии и фондом социального обеспечения . Мы также искренне ценим участников дискуссии, которые сотрудничали и внесли значительный вклад в международную встречу по консенсусу , состоявшуюся 1 и 2 апреля 2006 года. Список литературы 1. Питт Х., Постье Р., Кэмерон Дж. Последствия предоперационного холедо- ангита и его лечение на исход операции по поводу холедо- холитиаза. Хирургия 1983; 94: 447–52. (уровень 2b) 2. Maluenda F, Csendes A, Burdiles P, Diaz J. Бактериологическое исследование холедохальной желчи у пациентов с камнями общего желчного протока, с или без острого гнойного холангита. Гепатогастроэнтерология 1989; 36: 132–5.(уровень 3b) 3. Чанг В., Ли К., Ван С., Чуанг С., Куо К., Чен Дж. и др. Bac- Териология и чувствительность к антимикробным препаратам при заболеваниях желчевыводящих путей: аудит 10-летнего опыта. Kaohsiung J Med Sci 2002; 18: 221– 8. (уровень 3b) 4. Csendes A, Burdiles P, Maluenda F, Diaz J, Csendes P, Mitru N. Одновременная бактериологическая оценка желчи из желчного пузыря и общий желчный проток у контрольных субъектов и пациентов с желчными камнями и камнями общего желчного протока.Arch Surg 1996; 131: 389–94. (уровень 2b) 5. Csendes A, Mitru N, Maluenda F, Diaz J, Burdiles P, Csendes P, et al. Подсчет бактерий и гнойников холедохальной желчи в контроле троллей и у пациентов с желчными камнями или камнями общего желчного протока с острым холангитом или без него. Гепатогастроэнтерология 1996; 43: 800–6. (уровень 2b) 6. Csendes A, Becerra M, Burdiles P, Demian I, Bancalari K, Csendes P.Бактериологические исследования желчи из желчного пузыря у больных раком желчного пузыря, желчнокаменной болезнью, камнями общего желчного протока и отсутствием желчнокаменной болезни. Eur J Surg 1994; 160: 363–7. (уровень 2b) 7. Чендес А., Фернандес М., Урибе П. Бактериология желчного пузыря — желчи у здоровых субъектов. Am J Surg 1975; 129: 629–31. (уровень 3b) 8. Куне Г., Шутц Э. Бактерии в желчевыводящих путях. Изучение их частоты и типа .Med J Aust 1974; 1: 255–8. (уровень 3b) 9. Акривиадис Э., Хатцигавриэль М., Капниас Д., Киримлидис Дж., Маркантас А, Гарифаллос А. Лечение желчной колики диклофенаком: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование . Гастроен- терология 1997; 113: 225–31. (уровень 1b) 10. Гольдман Г., Кан П., Алон Р., Визницер Т. Лечение желчных колик и профилактика острого холецистита ингибиторами простагландинов. Dig Dis Sci 1989; 34: 809–11.(уровень 3a) 11. Гилберт Д., Меллеринг Р. мл., Сэнде М. Руководство Сэнфорда по антимикробной терапии . 36-е изд. Гайд-Парк, VT: противомикробная терапия ; 2006. (уровень 4) 12. Брантон Л.Л., Лазо Дж.С., Паркер К.Л., редакторы. Goodman и Gilman’s фармакологические основы терапии. 11 -й изд. Новый Йорк: Макгроу-Хилл; 2006. (уровень 4) 13. Леунг Дж, Лин Т., Чан Р., Чунг С., Лай К., Сунг Дж и др.Антибиотик мкг, билиарный сепсис и камни желчных протоков. Gastrointest Endosc 1994; 40: 716–21. (уровень 3b) 14. Орда Р., Бергер С., Леви Ю., Шнакер А., Горя А. Проникновение цефтриаксона и цефоперазона в желчь и ткань желчного пузыря у пациентов с острым холециститом. Dig Dis Sci 1992; 37: 1691–3. (уровень 4) 15. Мартинес О., Леви Дж., Девлин Р. Выведение азтреонама с желчью у пациентов с заболеванием желчных путей.Антимикробные агенты Chemother 1984; 25: 358–61. (уровень 4) 16. Сейлз Дж., Сатклифф М., О’Грейди Ф. Экскреция клиндамицина с желчью пациентов с заболеванием желчных путей. Химиотерапия 1973; 19: 11–5. (уровень 4) 17. Мюллер Э., Питт Х., Томпсон Дж. Дж., Доти Дж., Манн Л., Манчестер Б. Антибиотики при инфекциях желчевыводящих путей. Surg Gynecol Obstet 1987; 165: 285–92. (уровень 2b) 18. Чакон Дж., Крискуоло П., Кобата С., Ферраро Дж., Саад С., Рейс К.Pro- спектральное рандомизированное сравнение пе-оксацина и ампициллина плюс гентамицина в лечении бактериологически подтвержденных инфекций желчных путей . J Antimicrob Chemother 1990; 26 (Suppl B): 167– 72. (уровень 2b) 19. Thompson JJ, Bennion R, Roettger R, Lally K, Hopkins J, Wilson S. желчевыводящие пути. Surg Gynecol Obstet 1993; 177 (Suppl): 30–4. (уровень 2b) 20. Боуи Дж., Уэй Л.Острый холангит. Энн Сург 1980; 191: 264–70. (уровень 5) 21. Томпсон Дж. Дж., Томпкинс Р., Лонгмайр В. Дж.. Факторы в лечении острого холангита . Энн Сург 1982; 195: 137–45. (4 уровень) Острый холецистит | Институт неотложной помощи Острый холецистит относится к воспалению желчного пузыря и классически представляет собой синдром боли в правом верхнем квадранте, лихорадки и лейкоцитоза. Камни в желчном пузыре встречаются у 7% населения и чаще встречаются у женщин и с возрастом.Камни в желчном пузыре могут вызвать желчную колику, острый холецистит и хронический холецистит. Примерно у 20% из них появятся симптомы в течение 15 лет после наблюдения, у 1-2% разовьются другие осложнения, и большинство этих осложнений возникнет у пациентов с желчной коликой. В систематическом обзоре холецистит наблюдался у 6-11% пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре в течение среднего периода наблюдения от 7 до 11 лет. Бекалькулезный холецистит клинически идентичен острому холециститу, но не связан с камнями в желчном пузыре и обычно возникает только у тяжелобольных пациентов.На его долю приходится примерно 10% случаев острого холецистита, и он связан с высокими показателями заболеваемости и смертности. Шаг 1: Вход в тракт RUQ или боль в эпигастрии вокруг талии или в спину, лопатку или правое плечо, левую верхнюю часть спины. Может присутствовать лихорадка. Факторы риска: пожилой возраст женский паритет ожирение сахарный диабет глубокая потеря веса голодание кистозный фиброз синдромы мальабсорбции семейные различные лекарства (пероральные контрацептивы) и клофибрат). Шаг 2: Стабильно ли пациент? При нестабильном состоянии начать реанимацию. Если у пациента тяжелый сепсис, инициируйте локальный путь сепсиса. Рассмотрение других угрожающих жизни диагнозов — острый панкреатит, септический шок от другого внутрибрюшного источника или правосторонняя пневмония, перфорация внутренних органов (в частности, перфорированная язвенная болезнь, разрыв внематочной беременности у женщин детородного возраста), ишемия сердца. Шаг 3: Первичная оценка Подробный анамнез и обследование.Положительный признак Мерфи чувствителен на 97% и специфичен на 48%. ЭКГ для исключения ишемии сердца. Анализы крови должны включать FBC, EUC, LFT, липазу (и посев крови при лихорадке), бета-ХГЧ у женщин детородного возраста. Шаг 4: Визуализация AXR бесполезен при диагностике желчных камней (только 20% рентгеноконтрастных). Если это сделать, он может обнаружить воздух в желчных путях или стенке желчного пузыря, вызванный эмфизематозным холециститом, холангитом или холецистозно-кишечным свищом (однако более полезны другие методы визуализации). Рентгенография при возможной пневмонии или перфорации внутренних органов. Ультразвук у постели больного: Ультразвук в месте оказания медицинской помощи следует использовать как «правило в» тесте, после чего следует формальная визуализация при первой возможности. ACEM поддерживает использование врачами неотложной помощи ультразвуковой визуализации при заболеваниях желчевыводящих путей. Врачи скорой помощи, выполняющие УЗИ по месту оказания медицинской помощи, должны иметь аттестат. Ультразвук желчных путей описан в нашем приложении «Экстренные процедуры». УЗИ формальный (чувствительность 94%, специфичность 78%). CT (чувствительность 95%, специфичность 96%), полезен при сомнительном УЗИ и для исключения дифференциации и осложнений острого холецистита. Этап 5: Ведение Внутривенные антибиотики: ампициллин и гентамицин. (См. CIAP) Гентамицин 4-7 мг / кг ежедневно + ампициллин 2 г каждые шесть часов Поддерживающая терапия: NBM, внутривенные жидкости Монитор ввода / вывода жидкости Обезболивание (опиаты, НПВП) Шаг 6: поиск и лечение осложнений Гангрена Перфорация Холецисто-кишечная фистула Желчная кишечная непроходимость Эмфизематозный холецистит. Интернет-ресурсы Австралазийский колледж экстренной медицины (ACEM) — Политика использования прикроватного УЗИ врачами неотложной помощи NSW Adult Sepsis Toolkit BMJ Best Practice — Cholecystitis (Доступно по подписке CIAP) Актуальные ресурсы (требуется вход в систему) Острый холецистит: патогенез, клинические признаки и диагностика Учебники Тинтиналли, Джудит Э., Неотложная медицина Тинтиналли: полное руководство, 9 TH издание Острый Медикаментозное лечение холецистита — wikidoc Главный редактор: C.Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Furqan M M. M.B.B.S [2] Обзор Основным методом лечения острого холецистита (калькулезного и калькулезного) является хирургическое вмешательство. Фармакологическая медикаментозная терапия рекомендуется при остром холецистите, при котором операция откладывается. Эмпирические фармакологические методы лечения острого холецистита включают амоксициллин-клавулановую кислоту, цефокситин, цефотаксим или цефтриаксон с метронидазолом и ципрофлоксацин или левофлоксацин с метронидазолом.Продолжительность медикаментозной терапии после холецистэктомии зависит от тяжести заболевания. Лечебная терапия Фармакологическая медикаментозная терапия рекомендуется в случаях острого холецистита (калькулезного и бескаменного), при отложенном хирургическом вмешательстве и в сложных случаях. [1] [2] [3] [4] [5] Антибиотики не показаны для консервативного лечения острого калькулезного холецистита или у пациентов, которым назначена холецистэктомия. [6] Острый холецистит 1 Стадия 1 — острый холецистит легкой степени (I степени) 2 2 стадия — средний (II степень) и тяжелый (III степень) острый холецистит Добавьте метронидазол к предпочтительной схеме (1), (2) и (3), если есть подозрение на наличие анаэробных бактерий. Рекомендации Американского общества инфекционистов Американское общество инфекционных болезней рекомендует следующие схемы приема антибиотиков для пациентов с острым холециститом: [7] Острый холецистит Рекомендуемые препараты Внебольничный острый холецистит легкой и средней степени тяжести Цефазолин, цефуроксим или цефтриаксон Внебольничный острый холецистит тяжелого физиологического нарушения, пожилого возраста или состояния с ослабленным иммунитетом Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом ^ Острый холангит после желчно-кишечного анастомоза любой степени тяжести Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом ^ Инфекция желчных путей любой степени тяжести, связанная с оказанием медицинской помощи Имипенем-циластатин, меропенем, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или цефепим, каждый в комбинации с метронидазолом, ванкомицин добавлен к каждой схеме ^ ^ Из-за повышения устойчивости Escherichia coli к фторхинолонам необходимо пересмотреть профили восприимчивости местного населения и, если таковые имеются, чувствительность изолята. Взято из Журнала гепато-билиарно-панкреатических наук Продолжительность терапии Продолжительность действия антибиотика при остром холецистите зависит от тяжести заболевания. [8] [9] [10] Антибактериальную терапию следует прекратить в течение 24 часов после холецистэктомии по поводу легкого холецистита, если нет признаков инфекции, распространяющейся за пределы желчного пузыря. При холецистите средней и тяжелой степени антибиотикотерапия прекращается в течение 4-7 дней. В случаях бактериемии, вызванной грамположительными бактериями, которые, как известно, вызывают инфекционный эндокардит (например, Enterococcus и Streptococcus ), рассмотрите возможность продолжения приема антибиотиков в течение 14 дней. Ссылки ↑ Йошида М., Такада Т., Каварада Ю., Танака А., Нимура Ю., Гоми Х, Хирота М., Миура Ф, Вада К., Маюми Т., Соломкин Дж. С., Страсберг С., Питт А. А., Белгити Дж., Де Сантибанес Э, Фан СТ, Чен М.Ф., Белли Г., Хильвано СК, Ким С.В., Кер К.Г. (2007).«Антимикробная терапия острого холецистита: Токийские рекомендации». J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы . 14 (1): 83–90. DOI: 10.1007 / s00534-006-1160-у. PMC 2784497. PMID 17252301. ↑ «Холецистит — ScienceDirect». ↑ Ёкоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Д.С., Маюми Т., Гоми Х., Питт А.А., Гарден О.Дж., Кирияма С., Хата Дж., Габата Т., Йошида М., Миура Ф, Окамото К., Цуюгути Т., Итои Т. , Ямасита Ю., Дервенис С., Чан А.С., Лау В.Й., Супе А.Н., Белли Дж., Хилвано С.К., Лиау К.Х., Ким М.Х., Ким С.В., Кер К.Г. (2013).«Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео)». J Гепатобилиарная панкреатология . 20 (1): 35–46. DOI: 10.1007 / s00534-012-0568-9. PMID 23340953. ↑ Bornscheuer T, Schmiedel S (2014). «Расчетный антибиотик острого холангита и холецистита». Viszeralmedizin . 30 (5): 297–302. DOI: 10,1159 / 000368335. PMC 4571718. PMID 26535043. ↑ Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D (2017).«Консервативное лечение острого холецистита: систематический обзор и объединенный анализ». Эндоскопическая хирургия . 31 (2): 504–515. DOI: 10.1007 / s00464-016-5011-х. PMID 27317033. ↑ «Систематический обзор лечения антибиотиками острого калькулезного холецистита — Ван Дейк — 2016 — BJS — Wiley Online Library». ↑ Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С., Родволд К. А., Голдштейн Е. Дж., Барон Е. Дж., О’Нил П. Дж., Чоу А. В., Деллинджер Е. П., Эачемпати С. Р., Горбач С., Хилфикер М., Мэй А. К., Натенс А. Б., Сойер Р. Г., Бартлетт Дж. Г. (2010).«Диагностика и лечение осложненных внутрибрюшных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки». Clin. Заразить. Dis . 50 (2): 133–64. DOI: 10,1086 / 649554. PMID 20034345. ↑ Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С., Родволд К. А., Голдштейн Е. Дж., Барон Е. Дж., О’Нил П. Дж., Чоу А. В., Деллинджер Е. П., Эачемпати С. Р., Горбач С., Хилфикер М., Мэй А. К., Натенс А. Б., Сойер Р. Г., Бартлетт Дж. Г. (2010).«Диагностика и лечение осложненных внутрибрюшных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки». Инфекция хирургии (Larchmt) . 11 (1): 79–109. DOI: 10.1089 / sur.2009.9930. PMID 20163262. ↑ Хоффманн К., Зак М., Эйвери Л., Браун Дж. (2016). «Методы лечения и инициативы по управлению антимикробными препаратами в лечении внутрибрюшных инфекций». Антибиотики (Базель) . 5 (1). DOI: 10.3390 / antibiotics5010011. PMC 4810413. PMID 27025526. ↑ Гоми Х., Соломкин Дж. С., Такада Т, Страсберг С. М., Питт Х.А., Йошида М., Кусачи С., Маюми Т., Миура Ф., Кирияма С., Йоко М, Кимура Й, Хигучи Р., Виндзор Дж. А., Дервенис К., Ляу К. Х. , Ким MH (2013). «Антимикробная терапия TG13 при остром холангите и холецистите». J Гепатобилиарная панкреатология . 20 (1): 60–70. DOI: 10.1007 / s00534-012-0572-0. PMID 23340954. Шаблон: WH Шаблон: WS Раннее хирургическое лечение острого холецистита: инициатива по повышению качества Острый холецистит обычно наблюдается в отделениях неотложной помощи и является основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечного тракта.[1] Холецистэктомия — общепринятый стандарт лечения холецистита; однако сроки операции были предметом споров. В прошлом считалось, что консервативное лечение с помощью курса антибиотиков уменьшает воспаление и облегчает окончательное хирургическое лечение в более поздние сроки, обычно через 6 недель после первоначального обращения. Считалось, что этот подход снижает операционные риски и был одобрен совсем недавно, в 2013 г., для холецистита степени II (умеренный) и степени III (тяжелый), как указано в Токийских рекомендациях (таблица 1).[2] Тем не менее, исследования убедительно показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия (ELC), определяемая как проводимая через 24–72 часа с момента поступления, является предпочтительной для лечения острого холецистита в современную эпоху лапароскопии. [3] Операция в течение 72 часов стала эталоном после того, как была связана с более низкими затратами и лучшими результатами, а именно с уменьшением количества осложнений и смертности. [4,5] По сравнению с отсроченной лапароскопической холецистэктомией (DLC) ранняя лапароскопическая холецистэктомия оказалась безопасной, иметь аналогичные или лучшие показатели перехода на открытую процедуру и сократить продолжительность пребывания в больнице.[5-11] Глядя на данные 77 исследований случай-контроль, было обнаружено, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия была связана со статистически значимым снижением смертности, общего количества осложнений, утечек желчных протоков, повреждений желчных протоков, раневых инфекций, показателей конверсии, продолжительности пребывания в больнице и кровопотери. [3] В канадской модели раннее хирургическое вмешательство также позволило сэкономить около 2129 долларов на пациента [12]. Последнее согласованное заявление в Токийских рекомендациях 2018 года отражает это, расширяя применение ранней лапароскопической холецистэктомии как для II, так и для III степени тяжести в качестве идеального предпочтительного подхода.[13] Преимущества ранней холецистэктомии могут распространяться на пациентов с симптомами продолжительностью более 72 часов: недавнее рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало сокращение продолжительности госпитализации, продолжительности приема антибиотиков и затрат, когда лапароскопическая холецистэктомия с одним и тем же поступлением была предложена пациентам с симптомами. продолжительность более 72 часов. [14] Кроме того, отсрочка холецистэктомии связана с более высоким риском осложнений и затрат. [5,9,12] Пациенты с острым холециститом, выписываемые без операции, имеют 19% риск обращения в отделение неотложной помощи по поводу желчных камней или госпитализации.[15] Кроме того, среди пациентов с рецидивирующими симптомами примерно у 30% разовьется более болезненное осложнение, связанное с желчнокаменной болезнью, такое как обструкция желчных путей или панкреатит. [15] Несмотря на значительный объем литературы, поддерживающей ранний доступ к хирургическому вмешательству, по-прежнему существуют различия в практике, наблюдаемые даже в рамках одной региональной системы здравоохранения, что свидетельствует о наличии институциональных барьеров, препятствующих единообразному внедрению ELC. [16] Мы стремились провести дальнейшие исследования, оценив отношение хирургов к ранней лапароскопической холецистэктомии и текущие модели практики, а также определить влияние образовательного вмешательства в одном месте на частоту раннего хирургического вмешательства. В 2014 году всем практикующим хирургам общего профиля в Управлении здравоохранения Фрейзера было предложено заполнить онлайн-опрос об отношении хирургов, предпочтениях и моделях практики в отношении лечения острого холецистита. После этого был проведен ретроспективный аудит записей в базе данных для всех пациентов с острым холециститом в Fraser Health в период с апреля 2012 г. по июнь 2013 г., перенесших хирургическое вмешательство с апреля 2012 г. по декабрь 2013 г. Исходные данные были собраны для всего органа здравоохранения, а также для каждой отдельной больницы в пределах полномочий.Региональные аналитики собрали данные в рамках одобренного аудита качества с использованием кодов ICD и Канадской классификации медицинских вмешательств. Наше образовательное мероприятие проходило в больнице Langley Memorial Hospital, учреждении на 166 коек, обслуживающем население приблизительно 130 000 человек в Лэнгли, Британская Колумбия. Вмешательство началось в мае 2015 года с распространения информации по электронной почте среди врачей отделения неотложной помощи и с образовательных обходов для медсестер операционной. Затем был разработан практический алгоритм лечения острого холецистита, который был распространен среди персонала отделения неотложной помощи и операционных.Алгоритм включал рекомендацию о ранней хирургической консультации для всех подтвержденных или подозреваемых случаев острого холецистита. После образовательного вмешательства данные были собраны из электронных и бумажных диаграмм с июля 2015 года по июнь 2016 года. Результаты включали время от поступления до операции и от бронирования до операции, а также дооперационные баллы Американского общества анестезиологов (ASA) и продолжительность операций. переход на открытые хирургические операции, продолжительность пребывания и частоту повторной госпитализации. В опросе приняли участие 26 хирургов общей практики (48% активных / временных региональных членов), представляющих все сайты Fraser Health. Когда хирургов спросили, как они будут лечить острый неосложненный холецистит у здорового пациента, 73% выбрали раннюю лапароскопическую холецистэктомию и 27% выбрали пробу консервативного лечения с отсроченной холецистэктомией. Из тех, кто выбрал отсроченную операцию, 75% назвали ограниченный доступ в операционную в качестве основной причины выбора этой стратегии.Среди тех, кто выбрал раннюю лапароскопическую холецистэктомию, 84% отметили, что операция должна быть проведена в течение 24 часов, хотя только 23% заявили, что, по их мнению, операция «обычно» или «всегда» завершалась в течение этого периода времени. Большинство респондентов (88%) поддержали политику учреждения, разрешающую раннюю лапароскопическую холецистэктомию. В период с апреля 2012 г. по декабрь 2013 г. в учреждения Fraser Health поступили в общей сложности 1329 пациентов с диагнозом холецистит, а 611 (46%) пациенты получили вмешательство при первичной госпитализации.Из них 569 (93%) перенесли лапароскопическую холецистэктомию, а оставшимся 48 (7%) были выполнены дренажные процедуры (оперативные или радиологические). Осталось 718 пациентов (54%), которым при первичной госпитализации не проводилось вмешательство по поводу холецистита. Среди этих пациентов 359 (50%) перенесли отсроченную холецистэктомию в течение периода исследования. Средняя продолжительность пребывания в больнице в группе ELC, получавшей раннее лечение, составила 5,8 дней по сравнению с 6,4 дня в группе DLC, получавшей отсроченное лечение. Перед образовательным вмешательством 135 пациентов поступили в больницу Langley Memorial с острым холециститом в течение 13 месяцев, а 61 (45%) пациенты получили вмешательство при первоначальной госпитализации.Из них 59 (97%) подверглись холецистэктомии, а 2 (3%) — дренированию. Осталось 74 пациента (55%), которым при первичной госпитализации не проводилось вмешательство по поводу острого холецистита. Среди них 34 пациента (25%) перенесли отсроченную процедуру в течение периода исследования (Рисунок 1). В целом, лечение острого холецистита в больнице Langley Memorial Hospital до образовательного вмешательства было сопоставимо с таковым в других медицинских учреждениях Fraser Health (рис. 2). После образовательного вмешательства 129 пациентов поступили в больницу Langley Memorial с острым холециститом в течение 12 месяцев.Из них 109 (84%) перенесли холецистэктомию на раннем этапе, а 20 (16%) не получили оперативное лечение по разным причинам (Таблица 2). Из 138 холецистэктомий, выполненных за весь период исследования, 29 (21%) были выполнены по причинам, отличным от острого холецистита (Таблица 3). Влияние образовательного вмешательства на доступ к хирургическому вмешательству было положительным (таблица 4), с сокращением времени от поступления до операции и от записи до операции (таблица 5). Среднее время OR составило 62,32 минуты (время OR за период до образовательного вмешательства неизвестно).Из пациентов с ранней холецистэктомией 3 были повторно госпитализированы, 2 из которых нуждались в эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а 1 — с болями в животе, не требующими вмешательства. Переход на открытые процедуры потребовался только в 3 (2,9%) всех холецистэктомиях. Предоперационный статус большинства пациентов, перенесших раннюю холецистэктомию, был по ASA 2 (45%) или ASA 3 (34%) (рис. 3). Статус ASA для всех пациентов дошкольного образования недоступен. Благодаря скромному образовательному вмешательству мы смогли добиться значительного клинического эффекта: на 85% увеличилось количество ранних холецистэктомий и на 47% сократилось время от поступления до операции для пациентов с острым холециститом.Помимо улучшения ухода за пациентами, расширение доступа пациентов к ранней холецистэктомии привело к сокращению продолжительности пребывания в больнице на 44%. Продолжительность госпитализации для пациентов с ранней холецистэктомией после образовательного вмешательства была значительно короче (2,57 дня), чем для пациентов из группы ранней холецистэктомии Fraser Health (5,1 дня). Интересно, что пребывание в больнице после образовательного вмешательства также было короче, чем 5,1 дня, наблюдаемые в объединенных данных для пациентов, перенесших раннюю холецистэктомию.[3] Одним из возможных объяснений такого существенного сокращения продолжительности пребывания в больнице является то, что наше вмешательство было сосредоточено на обучении как врачей отделения неотложной помощи, так и периоперационного персонала, что, возможно, способствовало более рациональному уходу за пациентами с острым холециститом и облегчило их доступ к хирургии. Этот результат важен как с точки зрения системы, так и с точки зрения пациента. Сокращение продолжительности пребывания в больнице снизит расходы, связанные с холециститом для уже перегруженной системы.Меньшее время в больнице также снижает воздействие острого холецистита на пациентов, способствуя более быстрому возвращению к исходным функциям и работе. Частично успех нашего вмешательства стал результатом заинтересованности хирургов, хотя это не единственный фактор, определяющий доступ пациентов к своевременной операции по поводу холецистита. В большом обзоре пациентов с острым холециститом в Онтарио похожие пациенты в разных больницах не получали сопоставимой помощи, что, вероятно, отражает местные институциональные препятствия для проведения ранней хирургии.[16] Предоставление всем пациентам доступа к ранней лапароскопической холецистэктомии требует большего, чем согласие хирурга; это также требует административной поддержки, которая выделяет соответствующее количество институциональных ресурсов, чтобы сделать это своевременное оказание медицинской помощи возможным. Управленческие подходы Хотя наши результаты показывают, что было бы целесообразно расширить доступ к ранней лапароскопической холецистэктомии, следует проявлять некоторую осторожность перед введением строгой политики ELC с жесткими критериями планирования, поскольку такая политика может привести к значительному увеличению количества операций в нерабочее время.Данные относительно безопасности лапароскопической холецистэктомии в ночное время несколько противоречивы; ретроспективный обзор, проведенный в двух крупных городских центрах, выявил повышенный риск перехода на открытую процедуру для пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию между 19:00. и 7 утра [17] Другой немного более крупный и более свежий ретроспективный обзор не обнаружил повышенного риска осложнений у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию после 17:00, и статистически значимого сокращения продолжительности пребывания в группе ночной лапароскопической холецистэктомии.[18] Несмотря на то, что выполнение внеплановых операций может быть безопасным, необходимо учитывать долгосрочное воздействие на хирурга и персонал операционной, которое может включать выгорание, истощение и неудовлетворенность работой. Важно отметить, что мы смогли добиться более высоких показателей ранней холецистэктомии, придерживаясь политики операции после 23:00. только если условия были опасными для жизни или конечностей. Наконец, стоит подчеркнуть, что не все случаи острого холецистита представляют собой одинаковую хирургическую проблему и риск для пациента, и что могут быть предпочтительны другие варианты, такие как чрескожный дренаж.[19] Однако недавний ретроспективный обзор показал, что у большинства (90,7%) пациентов с острым холециститом от умеренной до тяжелой степени, получивших раннюю лапароскопическую холецистэктомию, частота последующей открытой конверсии составила только 9,2%, а общая смертность — 1,5%. 13] Возможно, наиболее разумным хирургическим подходом будет тот, который оценивает сложность операции, чтобы определить, какие пациенты не подходят для операции в нерабочее время, а не вообще не подходят для ранней холецистэктомии. Например, мужской пол, предыдущие эпизоды холецистита, уровень фибриногена в сыворотке крови, количество нейтрофилов и уровни щелочной фосфатазы можно использовать до операции для расчета оценки сложности операции при лапароскопической холецистэктомии.[20] Пациенты с высокими баллами могут быть приоритетными для дневных операций. Подход «работать умнее, а не усерднее», вероятно, будет наиболее разумным способом справиться с этим распространенным заболеванием. Ограничения исследования Основным ограничением этого исследования является ретроспективный дизайн, который подвергает его предвзятости отбора. Кроме того, данные для образовательного вмешательства были получены из одного сайта, что ограничивает возможность обобщения. Несмотря на эти ограничения, наши результаты согласуются с предыдущими выводами, которые подтверждают безопасность и осуществимость ранней лапароскопической холецистэктомии. Необходимость раннего доступа к хирургическому вмешательству при остром холецистите очевидна, и его преимущества хорошо описаны в литературе. Достижение более высоких показателей ранней лапароскопической холецистэктомии возможно, но требует участия всей медицинской бригады, от персонала отделения неотложной помощи до медицинского и медперсонала в операционной. Политика, направленная на повышение частоты ранней лапароскопической холецистэктомии, обеспечит более широкий доступ к хирургическим ресурсам, и в идеале этот доступ будет в дневное время. Не объявлено. Эта статья прошла рецензирование. Список литературы 1. Руссо М.В., Вей Дж. Т., Тонкий М. Т. и др. Статистика болезней органов пищеварения и печени, 2004. Гастроэнтерология, 2004; 126: 1448-1453. 2. Миура Ф., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Блок-схема TG13 для лечения острого холангита и холецистита. J. Hepatobilary Pancreat Sci 2013; 20: 47-54. 3. Цао А.М., Эслик Г.Д., Кокс MR.Ранняя лапароскопическая холецистэктомия превосходит отсроченный острый холецистит: метаанализ исследований случай-контроль. Surg Endosc 2016; 30: 1172-1182. 4. Зафар С.Н., Обириезе А., Адесибикан Б. и др. Оптимальное время для ранней лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. JAMA Surg 2015; 150: 129-136. 5. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Острый холецистит: раннее или отсроченная холецистэктомия, многоцентровое рандомизированное исследование. Энн Сург 2013; 258: 385-393. 6.Гурусами К.С., Самрадж К. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; (4): CD005440. 7. Гурусами К.С., Самрадж К., Глууд С. и др. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg 2009; 97: 141-150. 8. Лау Х., Ло С.Й., Патил Н.Г., Юэнь В.К. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: метаанализ.Surg Endosc 2006; 20: 82-87. 9. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, et al. Сравнительные оперативные результаты ранней и отсроченной холецистэктомии при остром холецистите: популяционный анализ предрасположенности. Энн Сург 2014; 259: 10-15. 10. Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Руководство по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Лос-Анджелес: SAGES; 2010. По состоянию на 31 мая 2018 г. www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-clinical-application-of-laparoscopic-bilation-tract-surgery. 11. Поло М., Дюкло А., Полацци С. и др. Острый холецистит — оптимальное время для ранней холецистэктомии: общенациональное исследование во Франции. J Gastrointest Surg 2015; 19: 2003-2010. 12. Johner A, Raymakers A, Wiseman SM. Экономическая целесообразность ранней лапароскопической холецистэктомии по сравнению с отсроченной при остром холецистите. Surg Endosc 2013; 27: 256-262. 13. Окамото К., Судзуки К., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: Блок-схема лечения острого холецистита. J. Hepatobilary Pancreat Sci 2018; 25: 55-72. 14. Рулен Д., Саади А., Ди Маре Л. и др. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите, 72 часа все еще является правилом? Рандомизированное испытание. Энн Сург 2016; 264: 717-722. 15. де Местраль С., Ротштейн О.Д., Лаупасис А. и др. Популяционный анализ клинического течения 10 304 больных острым холециститом, выписанных без холецистэктомии. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 26-30. 16. de Mestral C, Laupacis A, Rotstein OD, et al.Ранняя холецистэктомия при остром холецистите: популяционное ретроспективное когортное исследование вариаций на практике. CMAJ Open 2013; 1: E62-67. 17. Wu JX, Nguyen AT, de Virgilio C, et al. Может подождать до утра? Сравнение дневной и ночной холецистэктомии при остром холецистите. Am J Surg 2014; 208: 911-918; обсуждение 917-918. 18. Siada SS, Schaetzel SS, Chen AK, et al. Дневная и ночная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: сравнение результатов и затрат.Am J Surg 2017; 214: 1024-1027. 19. Melloul E, Denys A, Demartines N, et al. Сравнение чрескожного дренирования и экстренной холецистэктомии при лечении острого холецистита у пациентов в критическом состоянии: имеет ли это значение? Мировой журнал J Surg 2011; 35: 826-833. 20. Bourgouin S, Mancini J, Monchal T, et al. Как спрогнозировать сложную лапароскопическую холецистэктомию? Предложение по простой предоперационной системе подсчета очков. Am J Surg 2016; 212: 873-881. Доктор Паяк — врач отделения общей хирургии Университета Британской Колумбии.Г-жа Вигурет Ли — президент и главный исполнительный директор компании Strategyst Healthcare и декан Школы медицинских наук Технологического института Британской Колумбии. Доктор Конкин — хирург общей практики в Королевской Колумбийской больнице и доцент кафедры хирургии Университета Британской Колумбии. Д-р Сидху — хирург общего профиля в Королевской Колумбийской больнице и клинический инструктор отделения хирургии Университета Британской Колумбии. Д-р Коуи является главой отделения общей хирургии в Мемориальной больнице Лэнгли и клиническим инструктором отделения хирургии Университета Британской Колумбии. No related posts. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Предыдущая запись: Подагра что это за болезнь симптомы лечение: цены на лечение, симптомы и диагностика ревматолога в «СМ-Клиника» Следующая запись: Клещевой боррелиоз симптомы и лечение: Лечение клещевого боррелиоза в Екатеринбурге