Особенности современного течения пурпуры Шенлейна-Геноха у взрослых и подходы к фармакотерапии

На правах рукописи

СЕМЕНОВЫХ Анна Георгиевна

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПУРПУРЫ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА У ВЗРОСЛЫХ И ПОДХОДЫ К ФАРМАКОТЕРАПИИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииоч4Ь201

Москва 2008

003445201

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им

И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Мухин Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Михайлов Алексей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « $ » 2008 г в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208 040.05 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И М Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д. 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им И М. Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Актуальность проблемы

Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ), известная в нашей стране как «геморрагический васкулит», представляет собой системный васкулит с поражением сосудов микроциркуляции, клинически проявляющийся кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением различных внутренних органов Нередко болезнь характеризуется тяжелым течением и может стать причиной смерти больных, в первую очередь, в связи с поражением почек и желудочно-кишечного тракта (Насонова В А, 1959) Возраст больных колеблется от 5 месяцев до 89 лет, однако пик заболеваемости регистрируется у детей 4-6 лет и составляет 70 случаев на 100000 детей в год (Rostoker G, 2001) С возрастом распространенность болезни падает Развитие ПШГ после 60 лет является редкостью

В настоящее время показаны возрастные различия в течении болезни Так, известно, что в детском возрасте поражение кожи протекает доброкачественно без склонности к рецидивам, в то время как у взрослых больных течение кожного васкулита носит торпидный рецидивирующий характер с нередким развитием таких осложнений, как язвы, эрозии или некрозы кожи (Pillebout Е, 2002) Частота абдоминального синдрома у детей превышает таковую у взрослых больных (Cabane J, 1997, Hillon D, 1999), в то время как у последних значительно чаще развивается поражение почек (Ilan Y, 2002, Rostoker G, 2001) В то же время, особенности течения ПШГ у взрослых больных разного возраста, в частности, частота и тяжесть органных проявлений в различных возрастных группах, а также прогностическое значение различных проявлений болезни до настоящего времени изучены недостаточно

Требуют систематизации современные подходы к лечению ПШГ До сих пор актуальным остается вопрос о целесообразности назначения при ПШГ иммуносупрессивной терапии, вошедшей в терапевтическую практику в конце 50-х годов Так, выявлены недостатки, связанные, с одной стороны, с ее недостаточной эффективностью, а с другой стороны, обилием ятрогенных

осложнений при длительном лечении ГТТТ1Г Имеющиеся данные об эффективности того или иного метода лечения противоречивы и основываются, главным образом, на единичных наблюдениях или на небольших группах больных

Требует уточнения патогенетическая роль нарушенной барьерной функции кишечника при ПШГ в связи с современными работами (Гуляев С В , 2002), продемонстрировавшими повышение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки для белковых макромолекул (овальбумина) у больных в период обострения кожного васкулита

Цель исследования установить особенности клинического течения пурпуры Шенлейна-Геноха у взрослых и влияние на него различных вариантов лечения

Задачи исследования:

1 Охарактеризовать основные клинические синдромы при ПШГ у взрослых в дебюте болезни и при ее дальнейшем развитии

2 Изучить клинические проявления ПШГ, определяющие тяжесть состояния больных и прогноз болезни в различных возрастных группах

3 Оценить результаты различных вариантов медикаментозного лечения

ПШГ

4 Определить проницаемость кишечной стенки у больных ПШГ в разных возрастных группах и сопоставить ее состояние с результатами проводимого лечения

5 Изучить морфологическую картину поражения слизистой оболочки тонкой кишки у больных ПШГ в период обострения болезни и после достижения ремиссии

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен анализ особенностей клинической картины болезни в различных возрастных группах взрослых больных ПШГ Показано, что возраст больных к моменту начала болезни является важным фактором, определяющим клинические особенности ПШГ

Проанализированы результаты различных вариантов медикаментозного лечения, применявшегося за последнее десятилетие у 130 больных ГТТТТГ Показана высокая эффективность сульфасалазина при кожном, суставном и абдоминальном синдромах в рамках ПШГ

Впервые изучены проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки для белковых макромолекул (овальбумина) и морфологическая картина слизистой оболочки 12-перстной кишки у больных ПШГ до и после курса лечения сульфасалазином Установлено, что клиническая ремиссия ПШГ после курса лечения сульфасалазином сопровождается нормализацией кишечной проницаемости и уменьшением выраженности хронического воспаления в слизистой оболочке 12-перстной кишки Практическая значимость

1 Обоснована необходимость длительного динамического наблюдения за взрослыми больными ГТТТТГ в связи с выявленным риском отсроченного развития гломерулонефрита спустя несколько лет после дебюта болезни

2 Установлена высокая эффективность терапии сульфасалазином в отношении кожного, суставного и абдоминального синдромов при ПШГ, что позволяет обосновать его использование в лечении данного заболевания

3 Показано преимущество сульфасалазина над иммуносупрессивной и антитромботической терапией в отношении частоты индукции полной ремиссии кожного, суставного и абдоминального синдромов и частоты развития нежелательных явлений

4 Продемонстрированы нормализация кишечной проницаемости для овальбумина и достоверное уменьшение выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке 12-перстной кишки в период ремиссии болезни, индуцированной сульфасалазином, что позволяет обосновать применение теста с овальбумином для контроля эффективности лечения и определения дальнейшей лечебной тактики

Положения, выносимые на защиту

1 Особенностью клинической картины ПШГ у больных после 30 лет является преобладание осложненного течения кожного васкулита и гломерулонефрита с формированием ХПН и сравнительно меньшая частота острых вариантов поражения желудочно-кишечного тракта с развитием тяжелого абдоминального синдрома

2 У взрослых больных ПШГ, в том числе не имеющих клинических проявлений абдоминального синдрома, имеется персистирующее поражение кишечной стенки, проявляющееся повышением проницаемости для белковых макромолекул (овальбумина)

3 Терапия сульфасалазином характеризуется высокой эффективностью и безопасностью в отношении кожного, суставного и абдоминального синдромов при ПШГ

4 Лечение сульфасалазином приводит к нормализации проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки для белковых макромолекул (овальбумина) и уменьшению выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМ ТарееваГОУ ВПОММАим ИМ СеченоваРосздрава

Основные положения и выводы используются в учебной практике кафедры терапии и профболезней ММА им И М Сеченова

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы

Апробация работы

Апробация работы была проведена на заседании кафедры терапии и профболезней ГОУВПО ММА им ИМ Сеченова Росздрава 7 мая 2008 г (протокол №15)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 163 источника (41 отечественных авторов и 122 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 6 рисунками и 24 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Ретроспективно изучено 114 историй болезни больных с установленным диагнозом пурпуры Шенлейна-Геноха, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им Е М Тареева с 1994 по 2006 гг, 16 пациентов изучались по программе проспективного исследования Всем больным проспективной группы, достигшим ремиссии заболевания после лечения сульфасалазином, было проведено повторное изучение функциональных и морфологических параметров слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки У всех больных ПШГ проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование по следующей схеме

1 Клинико-анамнестический анализ с изучением истории заболевания, наследственного и аллергологическога анамнезов, перенесенных заболеваний,

2 Общеклинические анализы крови и мочи, иммунологическое исследование с определением уровня различных классов иммуноглобулинов (А,М,0), комплементарной активности сыворотки, а также ревматоидного фактора, С-реактивного белка, антистрептолизина О, антинуклеарных антител, коагулогическое и вирусологическое исследования крови,

3 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),

4 Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и

почек

Изучение кишечной проницаемости проводилось с помощью нагрузочного теста с яичным белком овальбумином (ОВА) Принцип методики заключался в измерении ОВА в сыворотке крови через 3 часа после приема натощак 2 сырых яиц Увеличение уровня ОВА сыворотки крови более 4 нг/мл рассматривалось как нарушение барьерной функции тонкой кишки У 12 больных, вошедших в проспективную группу, изучение кишечной проницаемости проводилось дважды — до и после лечения сульфасалазином

Для изучения характера морфологических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки проводилась ЭГДС с биопсией проксимальных отделов 12-перстной кишки У 16 больных, вошедших в проспективную группу, морфологическое исследование проводилось дважды — до и после лечения сульфасалазином Морфологическое исследование проводилось в два этапа На первом этапе с помощью световой микроскопии в биоптатах определялась степень активности воспалительного процесса На втором этапе проводилась компьютерная морфометрия с подсчетом структурных параметров слизистой оболочки В качестве количественных показателей выраженности воспаления использовались

1 Плотность воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки,

2 Число интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) Статистическая обработка полученных данных Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы,

проводился с помощью пакета прикладных программ «SPSS 13 О» (США) на ШМ-совместимом персональном компьютере с предустановленной операционной системой Windows ХР Характер распределения признаков изучался с помощью критерия W (Шапиро-Уилка) Если переменная признавалась нормально распределенной, такие количественные и порядковые показатели представлялись как среднее значение со стандартным отклонением (М±т) Проводилось сравнение двух зависимых групп значения показателей ОВА, среднего значения инфильтрации собственной пластинки слизистой

оболочки 12-перстной кишки и числа ИЭЛ до и после лечения. Для определения различия между наблюдаемой и ожидаемой частотами использовали биномиальный тест для сравнения долей. Для оценки степени взаимосвязи признаков вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ основных клинических проявлений болезни показал (рис. 1), что ! кожная пурпура выявлялась у всех обследованных пациентов (100%).

Поражение суставов в виде артралгий или артритов наблюдалось у 68,5% больных. Поражение почек отмечалось у 62% больных, абдоминальный синдром был зафиксирован в 58,5% случаев.

I 1 1 1 1………………………………………

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

частота (%)

Рис. 1. Клинические проявления у взрослых больных ТТТТТГ (п=130).

У 39% больных течение кожного васкулита носило осложненный характер (рис. 2). В качестве осложнения кожного поражения рассматривались распространение геморрагических элементов на верхнюю половину туловища и рук, кожу лица и шеи; обильный характер высыпаний с тенденцией к их слиянию; формирование язв и некрозов, непрерывно рецидивирующая кожная пурпура, а также сочетание нескольких вариантов, а также стойкая гиперпигментация кожи вследствие гемосидероза. Анализ зависимости тяжести течения кожного синдрома от возраста больных показал, что частота не осложненного течения кожного синдрома была достоверно более высокой у

больных моложе 20 лет, снижаясь почти в 2 раза в возрастной группе от 21 года до 30 лет и приблизительно в 4 раза у больных после 40 лет. В то же время, наиболее тяжелые варианты кожного синдрома, в частности язвенно-некротическая пурпура, чаще всего наблюдались у больных от 31 до 50 лет.

Рис. 2. Особенности течения кожного васкулита в зависимости от возраста больных ПШГ

Клинические особенности суставного поражения существенно не отличались у больных разных возрастных групп. 1Л

Рис. 3 Возрастные особенности поражения желудочно-кишечного тракта у больных ПШГ (п=76) Поражение почек (рис. 4), наиболее частое висцеральное проявление ПШГ, было представлено преимущественно латентным гломерулонефритом, частота которого варьировала от 38 до 58% у больных в возрастной группе до 20 лет и после 50 лет, соответственно. Существенно реже отмечались нефротический гломерулонефрит (8-11%), смешанный гломерулонефрит (713%) и быстропрогрессирующий нефрит (2-5%). Синдром артериальной гипертензии развился у 25% больных. В противоположность абдоминальному синдрому, частота поражения почек повышалась с возрастом, что, однако, было статистически не достоверно. Динамическое наблюдение показало увеличение частоты поражения почек с 38% в дебюте болезни до 62% спустя 2-5 лет от начала болезни.

<20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Рис.4 Возрастные особенности поражения почек у больных ПШГ (п=81)

Хроническая почечная недостаточность развилась у 15 пациентов, что составило 18,5% С возрастом отмечалось достоверное повышение частоты развития хронической почечной недостаточности с 5,5% в группе больных 2130 лет до 50% среди больных после 50 лет

Таким образом, анализ клинической картины ПШГ показал, что одним из важных факторов, определяющих особенности течения заболевания, является возраст больных в дебюте болезни в старших возрастных группах (после 30 лет) увеличивается частота Осложненного течения кожного васкулита и гломерулонефрита с формированием ХПН, в то время как частота развития тяжелого абдоминального синдрома уменьшается Другой важной особенностью ПШГ у взрослых, выявленной в нашей серии наблюдений, является возможность отсроченного поражения желудочно-кишечного тракта и почек спустя 2-5 лет от начала болезни, что требует длительного динамического наблюдения за данной категорией больных ПШГ

Всем больным в нашем исследовании после установления диагноза проводилось медикаментозное Лечение — у 110 пациентов терапия препаратами, улучшающими микроциркуляцию, у 83 — назначались иммунодепрессанты и у 78 больных применялся сульфасалазин

Комплексная антитромботическая терапия включала антиагреганты, антикоагулянты прямого действия, ангиопротекторы в сочетании с нестероидными противовоспалительными препараты (НПВП) Из 110 больных, получавших данную терапию, 55 в дальнейшем были переведены на иммуносупрессивную терапию и 18 больных — на прием сульфасалазина.

Назначение иммуносупрессивной терапии потребовалось 83 больным Из них, у 52 (63%) — проводилась монотерапия глюкокортикостероиДами (ГКС), у 24 (29%) — ГКС назначались в комбинации с негормональными иммунодепрессантами и у 7 больных (8,4%) негормональные иммунодепрессанты использовались в качестве монотерапии

Терапия ГКС включала назначение преднизолона и метилпреднизолона для приема внутрь в дозе от 10 до 60 мг/сут (п=40), пульс-терапию

преднизолоном в дозе 5-15 мг/кг/сут (п=9) Семь пациентов после окончания пульс-терапии преднизолоном продолжали получать его внутрь в поддерживающих дозах (5-10 мг/сут) на протяжении 1-9 месяцев Троим пациентам с непрерывно рецидивирующим течением кожно-суставного синдрома вводился бетаметазона дипропионат в дозе 4-7,5 мг/нед Продолжительность приема ГКС в большинстве случаев не превышала 3 месяцев непрерывного лечения У 15% больных длительность терапии составляла 3-6 месяцев и у 12% — год и более

Среди 7 больных, получавших монотерапию негормональными иммуносупрессивными препаратами, в двух случаях использовались, соответственно, азатиоприн 100 мг/сут и циклофосф’амид 400-600 мг/нед Производные 4-аминохинолина (плаквенил 200 мг/сут, делагал 250 мг/сут) применялись у 3 больных У 2 пациентов, имевших упорное течение изолированного кожного синдрома, назначался колхицин в дозе 1-2 мг/сут Продолжительность негормональной иммуносупрессивной терапии варьировала от 3 до 12 месяцев

Комбинированная иммуносупрессивная терапия, проводившаяся у 24 больных, включала сочетание гормональных и негормональных иммунодепрессантов Наиболее частой комбинацией являлось сочетание ГКС с циклофосфаном В большинстве случаев комбинированная иммуносупрессивная терапия проводилась от 3 до 12 месяцев в непрерывном режиме препаратами для приема внутрь Также применялось интермитирующее внутривенное введение высоких или сверхвысоких доз ГКС в сочетании с цитотоксической терапией в виде пульсов один раз в 3 недели для индукции ремиссии и для поддержания ремиссии каждые 2-3 месяца

Терапия сульфасалазином проводилась у 78 пациентов в дозе 1-2 г/сут сроком от 6 месяцев и более Срок болезни, на котором назначалось лечение, колебался в пределах от 1 месяца до 19 лет и в среднем составлял 2,5 года

Результаты всех видов лечения изучались по частоте рецидивов кожных, суставных и абдоминальных проявлений болезни Расхождений в частоте

развития и тяжести кожных, суставных и абдоминальных проявлений ПШГ в группах больных, получавших различные виды медикаментозной терапии, не было или они были статистически незначимыми В то же время поражение почек существенно различалось по тяжести и практически во всех случаях тяжелое течение гломерулонефрита рассматривалось как показание к назначению иммуносупрессивной терапии ГКС и/или цитостатиками В связи с этим анализ результатов разных методов лечения проводился только в отношении внепочечных проявлений ПШГ

Сравнительный анализ результатов разных видов медикаментозной терапии (см таблицу 1) выявил достоверно большую частоту развития полной ремиссии кожного синдрома при лечении сульфасалазином (62,5%) по сравнению с ГКС (15%) и антитромботической терапией (4,5%) Частота ремиссии суставного и абдоминального синдромов, вызванной приемом сульфасалазина (85% и 87%, соответственно), также была достоверно выше по сравнению с ГКС (18% и 11%), комбинированной иммуносупрессивной терапией (63% и 65%) и антитромботической терапией (3% и 6%) Наименее эффективным оказалось антитромботическое лечение, продемонстрировавшее крайне низкую частоту полных и частичных ремиссий всех проявлений ПШГ Лечение гепарином, антиагрегантами и НПВП, применяемое, как правило, на ранней стадии болезни, не предупреждало развитие висцеральных поражений, в частности, гломерулонефрита, на более поздних этапах болезни

Наряду с частотой развития ремиссии болезни была изучена частота нежелательных эффектов при использовании различных схем медикаментозного лечения В структуре нежелательных явлений, вызванных приемом сульфасалазина, достоверно преобладали головная боль (19%), тошнота (19%), сухость во рту (38%) В группе больных, принимавших антитромботическую терапию и НПВП, возникали диспептические явления (42%), реактивный гастрит (18%), при лечении иммунодепрессантами -ожирение I степени (12%), тахикардия (16%), артериальная гипертензия (9%),

Таблица 1. Частота возникновения ремиссий основных проявлений пурпуры Шенлейна-Геноха при различных видах медикаментозного лечения

результат лечения проявлении ПШГ сульфа-салыии шимуносупрессиввая препараты, улучшающие макроцнркулацню

ГКС ионотерапии вегормоиалышма иммуво-еулреесакгами комбиннровавшя ■ммувоеупресенвиая терапия

п % л 54 п К п % п %

Полная ремхсаш пурпуре 48 62,5 8 15*** 3 42 15 63 5 4,5***

суставной синдром 41 85 8 18*** 1 33,5 15 63* 2 3**

абдоминальные синдром 40 87 5 11*» И 55** 3 б***

1л

~*р<0,001 «р<0,01 *р<0,05

стероидная миопатия (7%), диспептические явления (11,5%), обострение панкреатита (2%).

Динамический анализ частоты использования различных медикаментозных схем в лечении ПШГ в период с 1995 по 2006 гг. показал (рис. 5), что в 1990-х годах приблизительно с сопоставимой частотой применялись два основных терапевтических подхода: лечение, направленное на улучшение микроциркуляции (53 и 48%, по данным 1995 и 1998 гг.) и иммуносупрессивная терапия, назначавшаяся в более редких, но и более тяжелых случаях ПШГ (41 и 38%, по данным 1995 и 1998гг.). Доля сульфасалазина была относительно невелика — всего 6% в 1995 г. и 14% в 1998 г. Начиная с 2002 г. отмечалось заметное снижение частоты применения антитромботической терапии (21%->12%->8%). Частота использования иммуносупрессантов, снизившись к 2000 г. в 2 раза, в дальнейшем оставалась практически на одном уровне (20-21%). В тоже время частота назначения сульфасалазина непрерывно возрастала, составив 32% в 2000 г., 57% в 2002 г., 67% в 2004г. и 73% в 2006 г.

70 60 50 40 30 20 10 0

6%

41%

53%

14%

38%

48%

32%

24%

44%

57%

I

21% V 21%

Ц

67%

.12%

II

73%

гаш ‘0/0

II

е 20%

1995 1998 2000 2002 2004 2006 годы

сульфасалазин

иммуносупрессанты

антитромботическая терапия

Рис. 5. Частота применения различных видов медикаментозной терапии ПШГ в период 1995-2006 гг.

По-видимому, наиболее вероятной причиной постепенного уменьшения использования НПВП и антитромботических препаратов является их недостаточная эффективность. Снижение частоты использования

иммуносупрессантов с более частым назначением сульфасалазина, начиная с 2002г, объясняется, скорее всего, сравнительно высоким уровнем токсичности иммуносупрессантов, а также, большей эффективностью сульфасалазина в отношении непрерывно рецидивирующей кожной пурпуры, хронических форм поражения суставов и рецидивирующего абдоминального синдрома.

Еще одним важным фактом, свидетельствующим о преимуществах терапии сульфасалазином, является частота (48%) замены первоначально назначенной иммуносупрессивной терапии на лечение сульфасалазином и, напротив, относительно низкая частота (15%) обратных замен перехода от первоначальной терапии сульфасалазином к последующему назначению иммуносупрессантов В то же время, в отличие от НПВП и антитромботических препаратов, назначение которых в последние годы стало редким, частота использования иммуносупрессантов после некоторого снижения стабилизировалась и не показывает дальнейшего снижения По-видимому, этот факт свидетельствует о постепенном формировании наиболее оптимальных показаний применительно к ГКС и другим иммуносупрессантам таким показанием в первую очередь является тяжелое поражение почек

В настоящее время механизм действия сульфасалазина при ПШГ остается недостаточно изученным В последние годы активно изучается возможная патогенетическая роль при ПШГ хронического воспаления кишечной стенки с нарушением барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки Было показано (С В Гуляев, О Г Кривошеев, 2002), что в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных ПШГ в период обострения болезни наблюдаются признаки активного воспалительного процесса

Нами было проведено исследование кишечной проницаемости для белковых макромолекул (овальбумина) до начала лечения сульфасалазином — в период обострения кожного васкулита, и после лечения — в период ремиссии кожной пурпуры Результаты исследования показали достоверное снижение кишечной проницаемости для овальбумина у больных после курса лечения сульфасалазином (рис 6)

Рис. 6. Результаты измерения кишечной проницаемости в пробе с овальбумином (ОВА) у больных ПШГ до и после лечения сульфасалазином.

Корреляционный анализ показал наличие прямой достоверной связи между уровнем овальбумина и возрастом пациентов с возрастом отмечалось повышение кишечной проницаемости для овальбумина

У 16 больных было проведено морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки до начала и после завершения курса лечения сульфасалазином В большинстве случаев (72%) морфологические изменения, выявленные до назначения сульфасалазина, соответствовали воспалению высокой степени активности, у 25% больных был выявлен воспалительный процесс умеренной степени активности, у одного пациента (3%) степень активности дуоденита оценивалась как низкая У больных ПШГ в период клинической ремиссии, индуцированной сульфасалазином, было отмечено существенное снижение активности кишечного воспаления преобладали случаи хронического дуоденита слабой степени активности (74%), у 19% больных морфологические признаки активности воспалительного процесса отсутствовали и лишь у 2 пациентов сохранялось воспаление умеренной и высокой степени активности Сравнительный анализ морфологических признаков кишечного воспаления с использованием

компьютерной морфометрии показал достоверное снижение степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки и уменьшение количества интраэпителиальных лимфоцитов после проведения курса лечения сульфасалазином

Воспалительное поражение слизистой оболочки тонкой кишки может быть одной из форм поражения ЖКТ при ПШГ В таком случае благоприятный эффект сульфасалазина может объясняться системным противовоспалительным действием, одновременно проявляющимся в слизистой оболочке кишечника, в толще дермы, в синовиальных оболочках суставов и в других тканях Однако, с этих позиций трудно объяснить клинически более яркий эффект сульфасалазина, превосходящий во многих ситуациях противовоспалительный эффект ГКС Кроме того, в более ранних исследованиях обращалось внимание на тот факт, что развитию ПШГ часто предшествуют кишечные инфекционные заболевания, употребление алкоголя или пищевых аллергенов (О Г Кривошеев 2005, С ЛоБЮкег, 2001) На этом основании можно предполагать, что инфильтративное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, возникающее как неспецифическая реакция в ответ на воздействие инфекционных агентов, аллергенов, алкоголя, в дальнейшем становится основным фактором патогенеза системного васкулита, приводя к нарушению барьерной функции кишечной стенки В этом случае, клиническая эффективность сульфасалазина может объясняться в первую очередь его противовоспалительным эффектом на уровне слизистой оболочки кишечника, восстанавливающим полностью или частично нормальную избирательность проникновения через нее белковых макромолекул

20

ВЫВОДЫ

1 В спектре клинических проявлений ПШГ у взрослых, определяющих тяжесть состояния больных, ведущее место занимают хроническое рецидивирующее поражение кожи (25,4%) с распространением пурпуры на туловище и руки (9,8%), развитием язвенно-некротических дефектов (7,8%) и поражение почек (62%) с формированием ХПН (18,5%), несколько реже отмечается тяжелый абдоминальный синдром, требующий повторного введения ненаркотических и наркотических анальгетиков (9%)

2 Тяжесть клинической картины ПШГ зависит от возраста больных к моменту начала болезни среди пациентов старше 30 лет частота осложненного течения кожного васкулита и гломерулонефрита с формированием ХПН выявляется достоверно чаще (соответственно, 48-71% и 19-50%), чем у больных моложе 30 лет (соответственно, 7-59% и 5,5%, р<0,01) И напротив, тяжелый абдоминальный синдром наблюдается преимущественно среди больных до 30 лет (у 13%)

3 У взрослых больных ПШГ имеется перси стирующее поражение кишечной стенки даже без клинических признаков абдоминального синдрома, проявляющееся повышением проницаемости для белковых макромолекул (овальбумина) Повышенная кишечная проницаемость ассоциируется с более старшим возрастом больных, более тяжелым течением кожного синдрома и поражения почек, что может свидетельствовать о патогенетической роли антигенов кишечного происхождения при ПШГ

4 Среди методов лечения ПШГ в последние десять лет (1995-2006гг) отмечается уменьшение доли антитромботических препаратов (с 53% до 8%) с увеличением использования сульфасалазина (с 6% до 83%), оказывающего положительное влияние на кожные (62,5%), суставные (85%) и абдоминальные (87%) проявления ПШГ при низкой частоте нежелательных явлений

5 Ремиссия ПШГ, индуцированная сульфасалазином, сопровождается нормализацией кишечной проницаемости для овальбумина и уменьшением

выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки, что обосновывает применение теста с овальбумином для контроля эффективности лечения и определения дальнейшей лечебной тактики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Взрослым больным ПТТТГ необходим длительный динамический контроль показателей анализа мочи в связи с риском отсроченного поражения почек

2 В период обострения болезни всем больным ПТТТГ рекомендуется исследование кишечной проницаемости для овальбумина с целью выявления нарушения барьерной функции кишечника

3 Больным с нарушенной барьерной функцией кишечника показана дуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки 12-перстной кишки для определения характера и выраженности кишечного воспаления

4 Для лечения кожного, суставного и абдоминального синдромов у больных с активным воспалительным процессом в слизистой оболочке 12-перстной кишки рекомендуется использовать сульфасалазин

5 Всем больным ПШГ необходим полный отказ от употребления алкоголя, поскольку даже малые дозы этанола могут спровоцировать тяжелые обострения болезни

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кривошеев О Г, Гуляев С В , Семеновых А Г К вопросу о патогенезе пурпуры Шенлейна-Геноха//Врач -2005 -№5 — С 33-38

2 Кривошеев О Г, Чегаева Е П, Семеновых А Г, Наместникова О Г Сроки установления правильного диагноза и спектр превоначальных ошибочных диагнозов у больных системными васкулитами // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации Тез докл I национального конгресса терапевтов 1-3 ноября 2006 г — Бионика, 2006 — С 112-113

3 Кривошеев О Г, Гуляев С В, Семеновых А Г Современные принципы лечения пурпуры Шенлейна-Геноха// Врач 2007 -№4 — С 17-19

Сдано в печать 10 07 08 Бумага «Эу^оСору» Формат 60×90 1/32 Ризография Тираж 100 экз Заказ 1007 Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д 72 Тел (495)464-1774

Лечение геморрагического васкулита в Израиле: цены, отзывы, центры.

Симптомы, геморрагический васкулит Израиль: стоимость, больницы, клиники

Геморрагический васкулит – это патология, развивающаяся вследствие нарушения функционирования иммунной системы и проявляющаяся поражением мелких сосудов кожи, суставов, почек, органов ЖКТ. Своевременно начатое лечение геморрагического васкулита в Израиле позволяет предотвратить прогрессирование болезни и добиться полного выздоровления.

Геморрагический васкулит начинает развиваться в результате формирования иммунных комплексов, которые, свободно циркулируя в крови, откладываются на поверхности стенок капилляров. Множественные повреждения сосудов приводят к их микротромбированию и возникновению геморрагического синдрома. Геморрагический васкулит у взрослых, как и у детей, может проявляться различными формами: кожной, кожно-суставной, почечной, абдоминальной и смешанной. Все они требуют квалифицированного лечения геморрагического васкулита в больницах Израиля и постоянного наблюдения опытного ревматолога. Попытки самолечения могут усугубить состояние больного и привести к развитию некроза кожи, желудочно-кишечным кровотечениям, почечной недостаточности, поражению центральной и периферической нервных систем.

В основе успешного лечения геморрагического васкулита в клиниках Израиля лежат высокоточная диагностика, прогрессивные терапевтические программы, абсолютно безопасные методы трансфузионной терапии и инновационные медицинские препараты, действие которых основано на новейших достижениях генной инженерии. Узнать больше…

Инновации в лечении

Проконсультироваться у лучшего специалиста, получить индивидуальную терапевтическую программу, ознакомиться с предварительной стоимостью лечения геморрагического васкулита в Израиле вам поможет компания ServiceMed. Ее сотрудники подберут подходящую именно вам клинику, возьмут на себя все хлопоты по организации поездки в Израиль, забронируют отель, встретят в аэропорту.

Индивидуальная программа лечения геморрагического васкулита в центрах Израиля составляется по результатам дифференциальной диагностики.

• Лабораторные анализы крови, в частности, направлены на обнаружение в сыворотке крови индикаторов воспалительного процесса и специфических антител.
• Тест на свертываемость крови позволяет дифференцировать геморрагический васкулит от геморрагического синдрома.
• Иммунологические исследования помогают определить содержание антител и иммунных комплексов в крови.
• Ангиография дает возможность выявить специфические изменения сосудистой стенки, которые характерны для геморрагического васкулита.
• Биопсия кожи назначается в тяжелых диагностических случаях. Полученный биопат исследуется на отложения иммуноглобулинов в сосудистых стенках, образование микротромбозов и других патологических процессов в тканях.
• Инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) позволяют визуализировать признаки дисфункции пораженных внутренних органов.

По отзывам о лечении геморрагического васкулита в Израиле, индивидуально разработанные протоколы на основе современных терапевтических методик и медицинских препаратов нового поколения гарантируют полное излечение от этой тяжелой болезни.

• Медикаментозная терапия. При геморрагическом васкулите лечение начинается с терапии, направленной на подавление воспалительной реакции и уменьшение клинических проявлений болезни. С этой целью пациенту назначаются кортикостероидные препараты, индивидуально подбираются дозы глюкокортикоидов. Для пролонгированной терапии геморрагического васкулита в Израиле успешно используется ритуксимаб – уникальный препарат из группы моноклональных антител. Узнать больше…
• Дискретный плазмаферез – процедура, в процессе которой кровь разделяется в специальной центрифуге на плазму и компоненты, после чего плазма очищается от токсинов, антител, иммунных комплексов, антигенов. Вместе с детоксикацией плазмаферез способствует нормализации гомеостаза и обеспечивает иммунокоррекцию.
• Иммуносорбция – инновационный метод экстракорпоральной очистки крови, позволяющий избирательно извлекать из крови определенные антитела либо антигены, являющиеся причиной аутоиммунных заболеваний.

Программа лечения

1. Консультация ревматолога, при необходимости – других узкопрофильных специалистов
2. Лабораторные тесты, аппаратные исследования.
3. Составление индивидуальной программы лечения.
4. Курс лечения в выбранном пациентом медцентре.
5. Мониторинг состояния

Вопросы наших пациентов

❓

1. Что такое гемосорбция?

Гемосорбция — один из методов детоксикации организма, весьма эффективный для лечения геморрагического васкулита. Он позволяет удалить из крови антигены, белки, иммунные комплексы и токсины. После включения в кровоток пациента аппарата экстракорпорального кровообращения кровь пропускается через фильтр-сорбент. После гемосорбции очищенная кровь возвращается в организм пациента, а токсические метаболиты остаются в сорбционной коробке. Вместо привычного активированного угля в качестве сорбента в израильских клиниках используются иммуносорбенты.

❓

2. Зачем при геморрагическом васкулите назначают цитостатики?

Если различные методы лечения не дали должного эффекта, в качестве противовоспалительной терапии больному назначаются иммуносупрессоры либо цитостатики. Цитостатические препараты влияют на снижение активности иммунной системы, угнетая деятельность клеток, которые отвечают за развитие воспалительных реакций.

Преимущества лечения с ServiceMed

• Известные специалисты с большим практическим опытом.
• Высокоточные методы дифференциальной диагностики.
• Эффективные лекарства нового поколения, безопасные препараты крови.
• Отличная техническая оснащенность, комфортные условия пребывания
• Доступная цена лечения геморрагического васкулита в Израиле.

ServiceMed – это высокие стандарты лечения, опытные врачи, заботливый персонал!

Лечение пурпура шенлейна–геноха (геморрагический васкулит).

Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Пурпура Шенлейн-Геноха является воспалением мелких кровеносных сосудов. Это заболевание в основном педиатрическое. В результате воспаления в мелкие кровеносные сосуды могут начать течь. В основном, повреждены кровеносные сосуды кожи, почек и кишечника. Болезнь проявляет себя сыпью, за которой следуют небольшие синяки. В этом случае синяки в основном многочисленны. Сыпь и синяки могут развиваться на ногах и ягодицах. Пурпура чаще всего встречается у детей в возрасте от 2 до 11 лет, но в редких случаях заболевание может повлиять и на людей других возрастных групп. Отмечалось, что пурпура более распространена среди маленьких детей. Если у взрослого человека есть пурпура Шенлейн-Геноха, у него больше шансов иметь более серьезные симптомы, чем у детей. Чаще всего, пурпура Шенлейн-Геноха продолжается приблизительно 4 недели, иногда – 6 недель и после этого состояние уходит. В большинстве случаев у пурпуры нет серьезных осложнений, но, тем не менее, ребенок должен быть проверен после выздоровления, чтобы узнать, не было ли повреждений почек и кишечника. После того, как болезнь Шенлейн-Геноха прошла, ребенок должен регулярно проверяться врачом, чтобы гарантировать, что мелкие кровеносные сосуды функционируют нормально. Хотя точная причина пурпуры пока не была идентифицирована, считается, что аномальная реакция иммунной системы на респираторные инфекции, которыми ребенок может болеть в течение зимы или осени, играет жизненно важную роль в развитии пурпуры.

Симптомы

• Сыпь
• Синяки
• Боль в суставах
• Отеки
• Боль в животе
• Если были повреждены почки – присутствие крови в мочи
• Жар
• Головные боли

Диагностика

• Во время общего обследования врач изучит сыпь, чтобы определить ее характер. Он также посмотрит, есть ли синяки.
• Анализ мочи используется для проверки функции почек.
• Анализ крови используется для определения наличия инфекции.
• Биопсия кожи иногда используется, если единственным проявлением пурпуры является сыпь, и врач должен подтвердить диагноз.

Виды лечения

• Консервативное лечение применяется, чтобы облегчить симптомы и уменьшить боль в суставах. Лечение также используется для ускорения восстановления и обеспечения его безопасного результата. Врач может назначить противовоспалительные препараты. Кортикостероиды можно назначать в тяжелых случаях, но они редко используются.
• Экстракорпоральная коррекция крови используется, если пурпура вызывает сепсис. Затем небольшие кровеносные сосуды необходимо очищать, чтобы уменьшить воспаление.

Автор: Доктор Вадим Жилюк

Сutaneous Vasculitis: Classification, Diagnosis and Differential Diagnosis (Part 2) | Khairutdinov

Клиническая картина

При гигантоклеточном артериите сосуды кожи не поражаются. Изменения кожи и слизистых оболочек наблюдаются редко, они появляются при окклюзии кровоснабжающих их внекожных артерий. При артериите язычной артерии развивается некроз слизистой оболочки языка, появляются язвы на его поверхности. Крайне редко при гигантоклеточном артериите в воспалительный процесс вовлекаются мелкие сосуды подкожной клетчатки и подслизистого слоя (см. табл.) [1, 2].

 

Таблица. Клинические проявления васкулитов кожи

Table. Clinical manifestations of skin vasculitis

Современное название	Другие названия	Элементы сыпи	Локализация высыпаний	Дополнительные критерии
Васкулиты сосудов крупного диаметра
Гигантоклеточный артериит	Темпоральный артериит, краниальный артериит, болезнь Хортона	Очаги некроза и язвы на слизистой оболочке языка	Полость рта	В крови выявляются аутоантитела к клеткам сосудистого эндотелия, ферритину
Васкулиты сосудов среднего диаметра
Узелковый периартериит	Узелковый панартериит, узловатый полиартериит, системный некротизирующий васкулит	Ретикулярное ливедо, папулы, узлы, кровоточащие язвы, петехии, эритема, пузыри с геморрагическим содержимым	Верхние и нижние конечности, лицо, шея	—
Васкулиты сосудов малого диаметра: I. ANCA-ассоциированные васкулиты
Микроскопический полиангиит	Микроскопический полиартериит	Петехии, пальпируемая пурпура, папулы с некрозом, узлы, очаговые некрозы (инфаркты) кожи, язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта и носа	Верхние и нижние конечности, чаще в области крупных суставов	В крови выявляются аутоантитела: anti-PR3 ANCA, anti-MPO pANCA
Грануломатоз с полиангиитом	Болезнь Вегенера, некротический неинфекционный гранулематоз
Эозинофильный грануломатоз с полиангиитом	Болезнь Чарга — Стросса
II. Иммунокомплексные васкулиты
Криоглобулинемический васкулит	—	Петехии, пальпируемая пурпура	Участки кожи, подвергающиеся воздействию низкой температуры: кисти, стопы, уши, нос, щеки	В крови выявляются криоглобулины II и III типа
IgA-васкулит	Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), геморрагический лейкокластический микробид Мишера — Шторка, аллергический артериолит, папуло-некротический дерматит Вертера — Дюмлинга, трехсимптомная болезнь Гужеро — Дюперра и др.	Петехии, пальпируемая пурпура, папулы с некрозом, пузыри с геморрагическим содержимым	Нижние конечности (голени и стопы), реже — туловище и верхние конечности	Депозиты IgA1 в стенке кровеносных сосудов кожи. В крови могут выявляться аутоантитела к клеткам сосудистого эндотелия
Гипокомплементемический уртикарный васкулит	Анти-C1q васкулит	Волдыри, петехии, сетчатое ливедо	—	В крови выявляются анти-С1q антитела. Волдыри существуют более 24 часов
Васкулит с вариабельным поражением сосудов
Болезнь Бехчета	Большой афтоз Турена, болезнь Адамантиади — Бехчета	Акнеформные фолликулярные пустулы, нефолликулярные папуло-пустулезные высыпания, узлы, язвы, эрозии и язвы на слизистой оболочке полости рта	Верхние и нижние конечности, гениталии, полость рта	Положительный тест патергии. В крови могут выявляться аутоантитела к клеткам сосудистого эндотелия
Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями
Волчаночный васкулит	—	Петехии, ретикулярное ливедо, папулы с некрозом	Верхние и нижние конечности, туловище, лицо	В крови выявляются антинуклеарные антитела
Ревматоидный васкулит	—			В крови выявляются положительный ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
Васкулит при саркоидозе	—			—
Васкулит при других системных заболеваниях	—			—
Васкулиты с установленной (вероятной) этиологией
Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусным гепатитом С	—	Петехии, пальпируемая пурпура, волдыри	Участки кожи, подвергающиеся воздействию низкой температуры: кисти, стопы, уши, нос, щеки	В крови выявляются криоглобулины II и III типа, маркеры вирусного гепатита С
Васкулит, ассоциированный с вирусным гепатитом В	—	Петехии, пальпируемая пурпура, ретикулярное ливедо, папулы с некрозом, узлы, волдыри	Верхние и нижние конечности, туловище	В крови выявляются маркеры вирусного гепатита В. В 35—42% встречается HBV-ассоциированный узелковый периартериит
Лекарственно- индуцированный иммунокомплексный васкулит	—	Петехии, пальпируемая пурпура, волдыри, папулы с некрозом, язвы	Верхние и нижние конечности, туловище	Связь с приемом лекарственного препарата (статины, ингибиторы ФНОα)
Лекарственно- индуцированный АНЦА-ассоциированный васкулит	—	Петехии, пальпируемая пурпура, волдыри, папулы с некрозом, язвы	Верхние и нижние конечности, туловище, лицо, полость рта	Связь с приемом лекарственного препарата (миноциклин, кокаин, левамизол, пропилтиоурацил, карбимазол, ритуксимаб). В крови выявляются ANCA, часто антитела к фосфолипидам
Септический васкулит	—	Петехии, ретикулярное ливедо	Верхние и нижние конечности, туловище, лицо	Положительный тест на прокальцитонин и др. маркеры сепсиса
Васкулит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями	—	Петехии, пальпируемая пурпура, волдыри, папулы с некрозом, язвы	Чаще нижние конечности	Злокачественные опухоли (чаще из лимфоидной ткани)
Органоспецифические васкулиты — васкулиты одного органа
IgM/IgG-васкулит	Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), геморрагический лейкокластический микробид Мишера — Шторка, аллергический артериолит, папуло-некротический дерматит Вертера — Дюмлинга, трехсимптомная болезнь Гужеро — Дюперра и др.	Петехии, пальпируемая пурпура, папулы с некрозом, пузыри с геморрагическим содержимым	Нижние конечности, (голени и стопы), реже — туловище и верхние конечности	Выявляются депозиты IgM и IgG в стенке кровеносных сосудов кожи
Нодулярный (узловатый) васкулит	Индуративная эритема Базена	Узлы, язвы	Сгибательные поверхности голеней	—
Эритема возвышающаяся стойкая	—	Папулы, бляшки, узлы	Разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (часто в проекции суставов)	—
Гипергаммаглобулинемический пятнистый васкулит	Гиперглобулинемическая пурпура Вальденстрема	Петехии	Верхние и нижние конечности (голени, стопы)	—
Нормокомплементемический уртикарный васкулит	Геморрагическая крапивница	Волдыри, петехии, ретикулярное ливедо	—	Волдыри существуют более 24 часов

 

Клиническая картина поражения кожи при узелковом периартериите характеризуется появлением на верхних и нижних конечностях болезненных узлов, ретикулярного ливедо и глубоких кровоточащих язв (рис. 1). Реже встречаются геморрагические пятна (петехии), эритема, пузыри с геморрагическим содержимым. При кожной форме узелкового периартериита обычно наблюдается хроническое рецидивирующее течение заболевания, более благоприятное, чем при системном процессе. Случаи развития системного васкулита на фоне кожной формы узелкового периартериита крайне редки. Многие авторы исключают такую возможность [1]. Системный узелковый периартериит манифестирует лихорадкой, резким снижением веса, появлением болей в мышцах и суставах. Наблюдаются поражения других органов: почек (артерииты и аневризмы почечных сосудов, клубочковая ишемия, но без гломерулонефрита), мочевой синдром с протеинурией и гематурией, артериальная гипертензия, быстро прогрессирующая почечная недостаточность; желудочно-кишечные нарушения (мезентериальный артериит) — боли в животе, напоминающие клиническую картину аппендицита, панкреатита, перитонита [3, 4].

 

Рис. 1. Узелковый периартериит: петехии, ливедо, кровоточащая язва

 

При васкулитах с грануломатозом (грануломатоз с полиангиитом и эозинофильный грануломатоз с полиангиитом) не всегда наблюдаются системные проявления (язвенно-некротические изменения слизистой оболочки респираторного тракта, гломерулонефрит). Поражение кожи при грануломатозе с полиангиитом наблюдается более чем у половины больных. Высыпания представлены петехиями и пальпируемой пурпурой. Описаны случаи изолированного поражения кожи. В то же время развитие системного васкулита возможно в течение 10 лет после дебюта заболевания на коже [5, 6].

Криоглобулинемический васкулит может протекать в виде системного и ограниченного кожей поражения сосудов. Криоглобулинемический васкулит часто ассоциирован с вирусными гепатитами В, С, гематологическими и аутоиммунными заболеваниями. Клинические проявления представлены «воспалительной» пальпируемой пурпурой, которая развивается на участках кожи, подвергшихся воздействию низкой температуры (кисти, стопы, уши, нос, щеки) (рис. 2) [7, 8].

 

Рис. 2. Криоглобулинемический васкулит: множественные петехии

 

Для IgA-васкулита (болезни Шенлейна — Геноха) характерно поражение кожи нижних конечностей, преимущественно голеней и стоп. До 30% больных имеют высыпания на коже туловища и верхних конечностей. У 1/3 пациентов развитию васкулита предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Заболевание имеет острое начало, высыпания появляются в течение нескольких дней и часто самостоятельно разрешаются через 2—3 недели. Первичным морфологическим элементом кожной сыпи является геморрагическое пятно округлой формы, небольших размеров (2—5 мм) — петехия (рис. 3). При вовлечении в воспаление более крупных сосудов элементы возвышаются над уровнем кожи и пальпируются — пальпируемая пурпура, могут иметь сетчатую форму (ретикулярная пурпура). Нередко в центре геморрагических пятен формируются очаги некроза — некротическая пурпура, и пузыри с геморрагическим содержимым (рис. 4, 5). При буллезном и некротическом варианте IgA-васкулита результаты прямой реакции иммунофлуоресценции могут быть отрицательные. После разрешения геморрагических пятен в течение нескольких недель сохраняется коричневое окрашивание кожи в связи с отложениями гемосидерина. Болезнь Шенлейна — Геноха может протекать с преимущественным поражением кожи, без симптомов системного васкулита (нет клинических проявлений вовлечения сосудов ЖКТ и суставов, в повторных анализах мочи отсутствуют измененные эритроциты). Системные проявления IgA-васкулита наблюдаются достаточно часто — поражение ЖКТ (боль в животе, кровотечение, мелена) у 51—65%, суставов (артралгии и артриты) — 44—63%, почек (микро- или макрогематурия) — 20—80% больных. Редко могут наблюдаться поражения церебральных сосудов, кровоизлияния в яички и интерстициальные легочные кровоизлияния. У взрослых пациентов системные проявления встречаются реже, чем у детей, чаще наблюдаются высыпания на коже с отеком нижних конечностей [9—14].

 

Рис. 3. IgA-васкулит: пальпируемая пурпура

 

Рис. 4. IgA-васкулит: геморрагические пузыри

 

Рис. 5. IgA-васкулит: папулы с некрозом

 

Уртикарный васкулит встречается почти исключительно у взрослых (дети составляют около 1% больных), женщины болеют значительно чаще — 70—74% всех пациентов. Клинические проявления гипокомплементемического уртикарного васкулита (анти-C1q васкулита) представлены уртикарными высыпаниями, которые отличаются от волдырей при крапивнице более длительным существованием (более 24 часов). Наряду с волдырями на коже могут встречаться петехии. После разрешения уртикарных высыпаний при гипокомплементемическом васкулите часто наблюдается поствоспалительная пигментация. Анти-C1q васкулит может протекать в виде системного васкулита с преимущественным поражением кожи при таких заболеваниях, как СКВ, сывороточная болезнь, вирусный гепатит В, злокачественные новообразования. Системные поражения при анти-C1q васкулите наблюдаются часто и включают гломерулонефрит, артриты, воспаление глаз [15—18].

На долю нормокомплементемического уртикарного васкулита приходится около 49—80% всех случаев уртикарного васкулита. Он протекает исключительно с изолированным поражением кожи и клинически не отличается от проявлений гипокомплементемического варианта. Развитие васкулита наиболее часто связано с приемом лекарственных препаратов и инфекционными заболеваниями [18].

Болезнь Бехчета является системным заболеванием и характеризуется значительным спектром поражений кожи и слизистых оболочек. Наиболее постоянным симптомом являются рецидивирующие афты полости рта. Реже встречаются язвы в области гениталий, высыпания, подобные узловатой эритеме, тромбофлебит поверхностных вен, реакция патергии — развитие на коже в месте инъекции папуло-пустулезных элементов, акнеформные фолликулярные пустулезные и нефолликулярные папуло-пустулезные высыпания. Встречается два варианта течения болезни Бехчета: васкулит с изолированным поражением сосудов кожи и слизистых оболочек и системный васкулит — с поражением глаз, ЖКТ, ЦНС, легочного ствола, с олигоартритами и др. [19—21].

При синдроме Когана изолированного поражения сосудов кожи не наблюдается. Наряду с системными проявлениями заболевания (воспаление стенки аорты и клапанов сердца, аневризма аорты) редко могут развиваться панникулиты [1, 22].

Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит, саркоидоз и др.) могут протекать с преимущественным поражением кожи (ревматоидный васкулит, ограниченный кожей) и в варианте системного воспаления кровеносных сосудов [1, 22, 41].

Узловатый васкулит (индуративная эритема Базена) может встречаться у больных туберкулезом легких или других органов, вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), бруцеллезом. Заболевание чаще развивается у пожилых пациентов, распространенность среди женщин выше. На коже сгибательных поверхностей голеней развиваются болезненные узлы, которые часто изъязвляются. Язвы существуют длительное время, впоследствии формируются атрофические рубцы [23].

Эритема возвышающаяся стойкая развивается чаще в возрасте 40—60 лет. Описаны ассоциации заболевания с ВИЧ-инфекцией, IgA-гаммапатией, аутоиммунными болезнями, В-клеточной лимфомой, вакцинацией против холеры. Характерны симметричные высыпания, представленные округлыми плотными папулами с гладкой поверхностью, сливающимися в бляшки, или узлами красно-коричневого или пурпурного цвета, локализующимися на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, преимущественно периартикулярно (в проекции локтевых и коленных суставов, на кистях). По мере развития высыпаний наблюдается изменение консистенции папул от мягкой до очень плотной (рис. 6). Редко встречаются везикуло-буллезные и пустулезные элементы. Пациенты могут предъявлять жалобы на чувство зуда, жжения или болезненности кожи в области сыпи. Для заболевания характерно рецидивирующее течение, степень тяжести которого может волнообразно изменяться. В большинстве случаев через 5—10 лет наступает спонтанное выздоровление, иногда рецидивы длятся десятилетиями. Высыпания обычно разрешаются без формирования рубцов или атрофии. Высказываются предположения, что гранулема лица с эозинофилией и эритема возвышающаяся стойкая — идентичные заболевания, отличающиеся анатомической локализацией [24, 25].

 

Рис. 6. Эритема возвышающаяся стойкая: плотные папулы, везикуло-буллезные элементы

 

Рис. 7. Сепсис (менингококцемия): невоспалительная пурпура

 

Септический васкулит. При сепсисе на коже больных часто появляются геморрагические пятна (пурпура), которые обычно обусловлены диссеминированной внутрисосудистой гиперкоагуляцией (ДВС-синдром) или септической эмболией мелких сосудов. У некоторых пациентов может развиваться васкулит, проявляющийся на коже единичными хаотично расположенными геморрагическими пятнами и папулами, ретикулярной пурпурой и папуло-некротическими высыпаниями [26].

Васкулит, вызванный физической нагрузкой, проявляется развитием небольших геморрагических пятен (пальпируемая пурпура) на коже нижних конечностей, возникающих после длительных физических нагрузок или длительного нахождения в вертикальном положении. Вероятно, данное заболевание является вариантом иммунокомплексного васкулита [27].

Лечение

Лечение больных васкулитами проводится после выполнения всех необходимых диагностических мероприятий и определения нозологической принадлежности заболевания. В зависимости от этиологии васкулита применяются различные терапевтические подходы, регламентированные в соответствующих клинических рекомендациях (например, СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехчета, вирусный гепатит В и С и др.). При невозможности верификации диагноза, а также при ограниченных поражениях сосудов кожи проводится симптоматическое лечение [28].

При установлении диагноза ANCA-ассоциированного васкулита назначают системные глюкокортикостероиды в сочетании с циклофосфамидом или ритуксимабом [29].

При высокой активности заболевания вначале возможно проведение «пульс»-терапии метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг/сут. (не более 1000 мг) 1—3 дня. Преднизолон принимают внутрь в дозе 1—2 мг/кг/сут. (не более 80 мг/сут.), в течение 8—12 недель. Затем дозу снижают на 5 мг в неделю [29].

Циклофосфамид вводят внутривенно по 15 мг/кг 1 раз в 2 недели, всего 2—3 раза. Затем по 2 мг/кг/сут. (не более 200 мг/сут.) в течение 3—12 мес. [29].

Ритуксимаб назначают внутривенно в дозе 375 мг/м² 1 раз в неделю, всего 4 инфузии [29].

При низкой активности заболевания возможно применение метотрексата в дозе 20—25 мг/нед., внутрь или парентерально [29].

После достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии сначала снижают дозу ГКС, затем — циклофосфамида. После этого лечение продолжают азатиоприном или метотрексатом не менее 2 лет, а в случае гранулематоза с ангиитом или РR3-ANCA-ассоциированного васкулита — не менее 5 лет [30—32].

При преимущественном/изолированном поражении сосудов кожи чаще отмечается доброкачественное течение васкулита и агрессивная терапия обычно не требуется. Часто наблюдается тенденция к самоизлечению. По возможности необходимо устранить все триггерные факторы васкулита. Пациентам следует рекомендовать избегать длительного нахождения в вертикальном положении. Ношение компрессионного белья уменьшает отеки нижних конечностей, явления стаза в сосудах малого диаметра, способствует заживлению язв в области голеней. Применение топических ГКС уменьшает чувство жжения и зуда в области высыпаний, но не предотвращает появления новых элементов. Более половины пациентов не требуют системной терапии. Общее лечение назначают в случае тяжелого (наличие очагов некроза, язв, распространенных высыпаний), длительного (более 3—4 недель) или рецидивирующего течения васкулита [13, 28]. К препаратам выбора относятся:

• Дапсон — 50—200 мг в сутки. Препарат обладает противовоспалительным эффектом, вызывает торможение миграции лейкоцитов. Дапсон высокоэффективен в терапии больных эритемой возвышающейся стойкой (у 80% пациентов значительное улучшение или полное разрешение высыпаний). У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы дапсон может вызвать развитие метгемоглобинемии и анемию вследствие гемолиза, поэтому требуется постоянный лабораторный мониторинг больных [33, 34].
• Гидроксихлорохин — 200—400 мг в сутки. Наиболее эффективен при уртикарных васкулитах [18].
• Пентоксифиллин — 400—1200 мг в сутки. Препарат улучшает микроциркуляцию, подавляет тромбообразование, улучшает реологические свойства крови и обладает противовоспалительным эффектом (ингибирует фосфодиэстеразу) [18, 35].
• Индометацин — 25—50 мг 3 раза в сутки. Препарат относится к группе нестероидных противовоспалительных средств [18].
• H₁-антигистаминные препараты 2-го поколения эффективны у 24% больных уртикарным васкулитом. Их комбинация с системными ГКС может повысить эффективность лечения [18, 36].

При недостаточной эффективности системной терапии одним препаратом возможно комбинированное лечение гидроксихлорохином или пентоксифиллином с дапсоном или индометацином [28]. Целесообразность применения антикоагулянтов и антиагрегантов (гепарина, варфарина, дипиридамола, ацетилсалициловой кислоты) не доказана, их использование может привести к развитию серьезных нежелательных явлений [13].

Системные глюкокортикостероиды назначают при недостаточной эффективности проводимого лечения или при исходно тяжелом течении васкулита. Применение системных ГКС приводит к сокращению сроков разрешения высыпаний на коже (при остром течении). В терапии уртикарного васкулита ГКС являются наиболее эффективными препаратами — более чем у 80% пациентов их назначение приводит к выздоровлению или стойкой ремиссии. При хроническом течении IgA-васкулита использование ГКС малоэффективно [13, 18, 37, 38, 41].

Применяют преднизолон в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сут. После достижения терапевтического эффекта дозу препарата быстро снижают [13, 37, 38].

В случае неэффективности вышеперечисленных препаратов или при наличии противопоказаний к ним назначают цитостатики: азатиоприн — 50—200 мг/сут. или меторексат — 15—25 мг/нед. [39].

Генно-инженерные биологические препараты — ингибиторы фактора некроза опухолей-α (инфликсимаб, этанерцепт), ингибиторы IL-1b/IL-1 рецептора (анакинра, канакинумаб), анти-CD20 (ритуксимаб), антагонисты рецептора IL-6 (тоцилизумаб), ингибиторы IgE (омализумаб) показали высокую эффективность в терапии торпидных васкулитов кожи, но сведений об их применении накоплено пока недостаточно [18, 40].

Заключение

Многообразие васкулитов кожи, их клиническое сходство, отсутствие четких диагностических критериев и единой терминологии обуславливают крайне сложный процесс диагностики данной группы заболеваний. Кожа является органом, который часто поражается при васкулитах. В то же время высыпания в виде пурпуры могут встречаться при нескольких сотнях заболеваний. Кожа доступна для осмотра, а проведение диагностической биопсии относительно несложно. Дерматовенеролог нередко является первым специалистом, осуществляющим диагностику васкулита. Этим обусловлены очень высокие требования к знаниям дерматовенеролога в области васкулитов. Синдромальный подход в диагностике васкулитов кожи на основании характеристики элементов кожной сыпи неминуемо приведет к объединению в одну нозологию совершенно разных заболеваний, отличающихся лечением и прогнозом. Правильный диагноз, который может быть поставлен только при условии грамотной интеграции анамнестических, клинических, лабораторных и морфологических данных, является обоснованием оптимальной терапии пациентов.

Эффективность применения свежезамороженной плазмы при лечении геморрагического васкулита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

УДК 616.151.5:615.382-08-035

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ ПЛАЗМЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

О.А. Ефремова1 Л.С. Придатчина2 Г.А. Расторгуева2 М.А. Данкова2 Н.А. Губарева1

1) Белгородский государственный университет

2) Городская клиническая больница №2,

г. Белгород

В статье изложен клинический опыт применения пульс -терапии в сочетании со свежезамороженной плазмой при лечении геморрагического васкулита, который позволяет быстрее добиться симптоматического эффекта и в некоторой степени улучшает функциональную активность ретикулоэндотелиальной системы, удаляя аутоантитела и медиаторы воспаления из кровеносного русла.

Ключевые слова: геморрагический васкулит, аутоантитела, свежезамороженная плазма.

e-mail: [email protected]

Геморрагический васкулит (vasculitis haemorrhagica; синоним: болезнь Шенлейна — Геноха, геморрагический микротромбоваскулит, капилляротоксикоз, аллергическая пурпура, абдоминальная пурпура, капилляропатическая пурпура, анафи-лактоидная пурпура Шенлейна — Геноха) — это аутоиммунное поражение мелких артерий, в основе которой лежит асептическое повреждение эндотелия микрососудов циркулирующими иммунными комплексами, проявляющееся распространенным микротромбозом, геморрагиями, расстройствами микроциркуляции. Г еморрагический васкулит встречается в 140 случаях на 1 миллион населения. Начинается болезнь Шен-лейна-Геноха чаще в детском возрасте (4-17 лет).

Начало геморрагического васкулита чаще всего связано со стрессовой нагрузкой на иммунную систему, запускающей своего рода иммунный сбой — выработку патологических иммунных комплексов, поражающих сосуды. Заболевание полиэтиологиче-ское. Антигены, входящие в состав комплекса антиген — антитело, могут быть бактериальными, вирусными, пыльцевыми, химическими, в т.ч. лекарственными, и др. Нередко причиной геморрагического васкулита является вакцинация. Заболевание может развиться после переохлаждения, избыточной инсоляции, травмы, перенесенных инфекционных болезней. Определенную роль в возникновении геморрагического васкулита могут играть врожденные нарушения иммунитета. Развитие хронического геморрагического васкулита связано с аутоиммунными механизмами. В патогенезе ведущим является поражение сосудистой стенки низкомолекулярными комплексами антиген — антитело и активированным комплементом. В результате возникает асептический

некроз стенки сосудов, повышается их проницаемость; снижается антитромбогенная активность эндотелия сосудов, в кровоток выделяются тромбопластические вещества, повышаются прокоагулянтная активность крови и функциональная активность тромбоцитов, активируется калликреин-кининовая система, происходит блокада микроциркуляции. Геморрагический васкулит часто осложняется развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При гистологическом исследовании выявляют асептическое воспаление сосудов микроциркуляторного русла с периваску-лярным отеком. По течению различают острую и хроническую рецидивирующую формы геморрагического васкулита. Как вариант острого течения выделяют молниеносную форму. В клинической картине преобладающими могут быть кожные, суставные, абдоминальные или почечные проявления болезни. Кожные — наиболее частые — характеризуются папулезно-геморрагической сыпью на симметричных участках конечностей, ягодиц, туловища. Сыпи никогда не бывает на лице и шее. При надавливании сыпь не исчезает. Поражение суставов в большинстве случаев сочетается с кожными проявлениями; возникают боли в крупных суставах, возможно нарушение их функции. Абдоминальные проявления геморрагического васкулита чаще наблюдаются у детей. Больные жалуются на боль в животе, часто очень интенсивную. Могут быть кровавая рвота, понос с примесью крови или мелена. При значительной кровопотере возможны коллапс и острая постгеморрагическая анемия. В тяжелых случаях бывают непроходимость кишечника, некроз кишки. Поражение почек при геморрагическом васкулите клинически проявляется картиной острого или хронического гломерулонефрита, но чаще без артериальной гипертензии. Выявляются микро- или макрогематурия, про-теинурия, цилиндрурия; у части больных развивается почечная недостаточность. Описанные проявления при острой и рецидивирующей формах геморрагического васкули-та могут быть изолированными, либо встречаются в различной комбинации. Они исчезают обычно через несколько недель (суставные — через несколько дней), в течение которой кожная сыпь может волнообразно повторяться. В начале острого геморрагического васкулита нередко отмечается лихорадка, иногда — нейтрофильный лейкоцитоз (редко эозинофилия), повышение СОЭ. Молниеносная форма острого геморрагического васкулита наблюдается преимущественно у детей через 1—3 нед. после перенесенного вирусного или другого инфекционного заболевания. Характеризуется тяжелыми проявлениями генерализованного микротромбоваскулита с образованием некрозов в коже (особенно над крупными суставами), брюшине, стенках кишечника, что приводит к осложнениям (кровотечению, инвагинации или перфорации кишечника), которые могут стать причиной летального исхода.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и лабораторных данных, свидетельствующих о повышении функциональной активности системы гемостаза и изменениях в иммунологическом статусе больных. Выявляются повышение прокоагулянтной и снижение антикоагулянтной (за счет потребления ан-титромбина-Ш) активности крови, повышение функциональной активности тромбоцитов; в ряде случаев повышается содержание в крови фактора Виллебранда (вследствие повреждения эндотелия сосудов). Часто возрастает концентрация а.2- и у-глобулинов крови; более чем в половине случаев обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы. У некоторых больных выявляется поли- или моноклональная криоглобулинемия. В этих случаях, а также при молниеносной форме геморрагического васккулита у взрослых, исключают симптоматический характер васкулита, в т.ч. как возможного проявления лимфопролиферативных заболеваний — лимфоцитомы, лимфосаркомы, миеломной болезни и др., а также диффузных болезней соединительной ткани.

Классификационные критерии геморрагического васкулита

— Пальпируемая пурпура: слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.

— Возраст начала болезни мене 20 лет.

— Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (возможно кишечное кровотечение).

— Биопсия: гистологические изменения, проявляющиеся гранулоцитарной инфильтрацией стенок артериол и венул.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чуствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.

Лечение геморрагического васкулита начинается с прекращения действия фактора, вызвавшего заболевание, когда это возможно (например, устранения аллергена).

Цели терапии:

— достижение и поддержание ремиссии;

— снижение риска обострений;

— предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов

— увеличение продолжительности жизни.

Медикаментозная терапия направлена на подавление аутоиммунной активности, укрепление сосудистой стенки, нормализацию свертываемости крови, предотвращение склеивания эритроцитов. В тяжелых случаях геморрагического васкулита приходится прибегать к глюкокортикоидной и цитостатической терапии, которая далеко не всегда хорошо переносится пациентами из-за своих побочных эффектов.

В настоящее время предпринимаются попытки лечения тяжелых и рецидивирующих форм геморрагического васкулита стволовыми клетками, направленное на основные механизмы данного заболевания и основаное на способности стволовых клеток значительно укреплять иммунитет, прокладывать новые сосуды в обход поврежденных, а также замещать собой поврежденные клетки сосудов. Введенные стволовые клетки восстанавливают циркулирующие иммунные комплексы, воздействующие на стенки микрососудов, тем самым, нормализуя проницаемость сосудов, предотвращая микротромбоз.

Последнее обстоятельство позволяет рассматривать новый лечебный подход как весьма перспективный «подход будущего», для чего необходимы соответствующий отбор пациентов и поиск «подходящих» доноров.

В последнее время в терапии устойчивых к стандратному лечению случаев быстропрогрессирующих форм геморрагического васкулита начали использовать свежезамороженную плазму в сочетании с пульс-терапией. Данный метод способствует нормализации свойств крови, снимает спазм сосудов, улучшает микроциркуляцию, повышает функциональную активность иммунокомпетентных клеток, повышает чувствительность больных к препаратам. Скорость эксфузии 50 мл в минуту. Для предотвращения тромбирования применяют гепарин из расчета 100-300 ЕД/кг. В качестве замещающих растворов используют низкомолекулярные декстраны, растворы альбумина, глюкозы, физиологический раствор.

В качестве примера, иллюстрирующего возможность использования вышеуказанного метода у больных с рецидивирующим геморрагическим васкулитом, представляем клинический случай.

Больная Е., 37 лет, поступила в октябре 2009г. в ревматологическое отделение городской клинической больницы №2 с жалобами на наличие сыпи на туловище, верхних и нижних конечностях, общую слабость.

Из анамнеза известно, что впервые геморрагическая сыпь на туловище, нижних и верхних конечностях, появилась около двух лет назад. Больная обследовалась и регулярно лечилась стационарно в ревматологическом отделении. Отвергнута патология со стороны желудочно-кишечного тракта, гинекологические заболевания, не было достоверных данных указывающих на болезни соединительной ткани. Проводилась гормональная терапия, на фоне которой было достигнуто улучшение. В последующем в течение года принимала 16 мг метипреда, при этом периодически усиливались геморрагические высыпания, в анализах крови отмечалось ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, анемия. С сентября 2009 года, состояние больной ухудшилось, высыпания усилились, постоянно появлялись новые элементы, СОЭ увеличилась до 60 мм/ч, в связи с чем была госпитализирована в ревматологическое отделение городской больницы №2.

При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Явления «кушенгизма». Кожные покровы несколько цианотичны, на коже верхних и нижних

конечностей, туловища множественные геморрагические высыпания, диаметром 2-5 мм, не выступающие над поверхностью, местами сливного характера в виде эритем.

Лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок не определяется. Правая граница сердца по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя в III межреберье по окологрудинной линии слева, левая по среднеключичной линии VI межреберье слева. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 74 в мин, AД 130/90-110/80 мм.рт.ст. Пульсация периферических сосудов сохранена. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

При обследовании обращает внимание: умеренная анемия (Эр-з.з*1012/ л, Hb-108 г/л), ускорение СОЭ (60 мм/ч), повышение острофазовых показателей (СРБ+++, сиаловые кислоты — 280 ммоль/л), РФ++; при УЗИ внутренних органов выявлены две гемангиомы печени, размером12*6 и 7*6 мм.

В результате проведенного обследования выставлен диагноз:

Системный васкулит с поражением сосудов мелкого калибра, активность II-III ст. Гемангиомы печени.

Осложнение: Синдром Иценко-Кушинга медикаментозного генеза.

В дальнейшем больной в ходе стационарного лечения (17 дней) проводилась терапия: метипред по 16 мг/сут, дексон 8 мг в/в кап., гепарин 5 тыс. ЕД п/к в околопу-почную область, курантил по 0,025 мг 3 р/сут, верошпирон по 0,025 мг утром, пульс терапия метипред 1000 мг в/в кап- 2 дня, 500 мг — 1 день, свежезамороженная плазма 300 мл в/в — з дня. Эффективность пульс-терапии оказалась довольно высокой, значительно быстро снизилось СОЭ до з0 мм/ч, регрессировала геморрагическая сыпь. Больная выписана из стационара без кожных высыпаний на 16 мг метипреда в сутки. Наблюдение за больной показало, что применение пульс-терапии в сочетании со свежезамороженной плазмой у больных с рецидивирующем геморрагическим васкулитом приводит к положительному результату за короткий промежуток времени. Данный случай представляет несомненный клинический интерес и может иметь практическое значение в плане лечения этих больных в условиях стационара. Использование такого метода принципиально меняет эффективность лечения геморрагического васкулита, действуя быстро, ощутимо, улучшая состояние пациента, предотвращая тяжелые осложнения, позволяя избавиться от побочных эффектов агрессивной медикаментозной терапии и продлевая ремиссию. Маянский // Вестник PAМН. — 2007. — С. 52-55.

7. Опыт применения плазмафереза при геморрагическом васкулите / В.В. Бологова [и др.] //Гематология и трансфузиология. — 2005. — С. 62.-6з.

8. Прохоров, Е. В. Современная характеристика клеточного и гуморального иммунитета и их роль в диагностике и прогнозировании геморрагического васкулита / Е. В. Прохоров Л.П. Жовниченко, Т.П. Борисова — Киев. — 2005. — С. 76-78.

9. Стефани, AÆ. Современные принципы лечения гемморагического васкулита / AÆ. Стефани, Ю.Е. Вельтищев. — М.: Медицина, 2007. — з8з с.

10. Чудилова, T.A. Гемодинамические и метаболические механизмы прогрессирования геморрагического васкулита / T.A. Чудилова. — Краснодар. — 2007. — 201 с.

THE EFFICIENCY OF FRESH FROZEN PLASMA AT TREATMENT OF VASCULITIS HAEMORRHAGICA

O.A. Efremova1 L.S. Pridatchina2 G.A. Rastorgueva2 M.A. Dankova2 N.A. Gubareva1

1> Belgorod State University

2) Municipal institution public health «City Clinical Hospital №2», Belgorod

In the article clinical experience of pulse — therapy application in a combination with fresh frozen plasma at treatment of vasculitis haemorrhagica which allows to achieve faster symptomatic effect and rather improves functional activity of reticuloendothelial system, deleting autoantibodies and mediators of inflammations from a blood vessels.

Key words: vasculitis haemorrhagica , autoantibodies, fresh frozen plasma.

e-maib [email protected]

ЦИНГА — ЗАБЫТОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОД МАСКОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА | Чипигина

1. Верн Ж. Путешествие и приключения капитана Гаттераса. Перевод с французского. Пущино: Культура. 1993; 366 с. Verne J. The Adventures of Captain Hatteras. Translation from French. Pushchino: Culture. 1993; 366 p. [in Russian].

2. Smith A., Di Primio G., Humphrey-Murto S. Scurvy in the developed world CMAJ. 2011 Aug 9; 183(11).

3. Schleicher R.L., Carroll M.D., Ford E.S. et al. Serum vitamin C and the prevalence of vitamin C deficiency in the United States: 2003–2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am. J. Clin. Nutr. 2009; 90: 1252–1263.

4. Nishida M., Grossi S.G., Dunford R.G., Ho A.W., Trevisan M., Genco R.J. Dietary vitamin C and the risk for periodontal disease. J. Periodontol. 2000; 71: 1215–1223.

5. Touyz L.Z. Vitamin C, oral scurvy and periodontal disease. S. Afr. Med. J. 1984; 65: 838–842.

6. Hirschmann J.V., Raugi G.J. Adult scurvy. J. Am. Acad. Dermato. 1999; 41: 895–906.

7. Fain O. Musculoskeletal manifestations of scurvy. Joint Bone Spine 2005; 72: 124–128

8. Omeldo J., Yiannias J.A., Windgassen E.B., Gornet M.K. Scurvy: a disease almost forgotten. Int. J. Dermatol. 2006; 45: 909–913.

9. Pangan A.L., Robinson D. Hemarthrosis as initial presentation of scurvy. J. Rheumatol. 2001; 28: 1923–1925.

10. Bartholomew M. James. Lind’s Treatise of the Scurvy (1753) Postgrad Med. J. 2002; 78: 695–696.

11. Fain O., Mathieu E., Thomas M. Scurvy in patients with cancer. Br. Med. J. 1998; 316(7145): 1661–1662.

12. De Luna R.H., Colley B.J., 3rd, Smith K., Divers S.G., Rinehart J., Marques M.B. Scurvy: an often forgotten cause of bleeding. Am. J. Hematol. 2003; 73(1): 85–87.

13. Des Roches A., Paradis L., Paradis S., Singer S. Food allergy as a new risk factor for scurvy. Allergy. 2006; 61(12): 1487–1488.

14. Chambial S., Dwivedi S., Shukla K.K., John P.J., Scharma P. Vitamin C in disease prevention and cure: an overview. Indian J. Clin. Biochem. 2013; 28: 314–328.

15. Padayatty S.J., Levine M. New insights into the physiology and pharmacology of vitamin C. Can. Med. Assoc. J. 2001; 164(3): 353–355.

16. Pimentel L. Scurvy: historical review and current diagnostic approach. Am. J. Emerg. Med. 2003; 21: 328–332.

17. Ревматология: учебное пособие. Под редакцией проф. Н.А. Шостак. М.ГЭОТАР-Медиа. 2012; 448 с. Rheumatology: a study guide. Edited by prof. N.A. Shostak. M. GEOTAR-Media, 2012; 448 p. [in Russian].

18. Ozen S., Pistorio A., Lusan S.M. et al. Paediatric rheumatology international trials organization (PRINTO). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarthritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69: 798-806.

19. Fossitt D.D., Kowalski T.J. Classic skin findings of scurvy. Mayo Clin. Proc. 2014 Jul; 89(7): e61.

20. Fain O., Pariés J., Jacquart B. et al. Hypovitaminosis C in hospitalized patients. Eur. J. Intern. Med. 2003; 14(7): 419–425.

21. Hampl J.S., Taylor C.A., Johnston C.S. Vitamin C deficiency and depletion in the United States: the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 to 1994. Am. J. Public. Health. 2004 ;94(5): 870–875.

22. Raynaud-Simon A., Cohen-Bittan J., Gouronnec A. et al. Scurvy in hospitalized elderly patients. J. Nutr. Health. Aging. 2010 Jun; 14(6): 407-410.

23. Velandia B., Centor R.M., McConnell V. et al. Scurvy is still present in developed countries. .J Gen. Intern. Med. 2008; 23: 1281–1284.

24. Ohta A., Yoshida S., Imaeda H. et al. Scurvy with gastrointestinal bleeding Endoscopy 2013; 45(S 02): E147-E148.

25. Shaath T., Fischer R., Goeser M., Rajpara A., Aires D. Scurvy in the present times: vitamin c allergy leading to strict fast food diet. Dermatol. Online J. 2016 Jan 15; 22(1).

26. Levavasseur M., Becquart C., Pape E. et al. Severe scurvy: an underestimated disease. Eur. J. Clin. Nutr. 2015 Sep; 69(9): 1076-1077.

27. Vairo G., Salustri A., Trambaiolo P., D’Amore F. Scurvy mimicking systemic vasculitis. Minerva Med. 2002 Apr; 93(2): 145-150.

28. Tamura Y., Welch D.C., Zic J.A., Cooper W.O., Stein S.M., Hummell D.S. Scurvy presenting as painful gait with bruising in a young boy. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2000; 154(7): 732–735.

причины, лечение, диета, симптомы, форма

Что вы думаете, когда видите на участке человека сыпь? Первая мысль, скорее всего, связана с аллергией. Пациенты с геморрагическим васкулитом часто думают также до тех пор, пока заболевание не разовьётся в более серьёзную форму. Чтобы такого не произошло, узнайте о заболевании подробнее.

Особенности болезни

Геморрагический васкулит данного типа называют ещё пурпурой Шенлейна—Геноха по фамилиям ученых, впервые описавших заболевание. Из-за причин и симптоматики его также называют ревматическим и аллергическим, что может путать пациента.

Васкулит характеризуется воспалением стенки сосуда воспалительного характера, а также микротромбообразования, поражающими сосуды кожных покровов и органов. Проявляется характерной пурпурой, артралгией, гломерулонефритом и поражениями ЖКТ.

Механизм васкулита заключается в образовании иммунного комплекса. Перемещаясь по току крови, подобные комплексы могут откладываться внутри, на стенке сосуда, что повреждает её и запускает асептический процесс. Процесс делает стенки сосудов проницаемыми, потому в их просветах начинают откладываться тромботические массы и фибрин.

Как показывает статистика, геморрагический васкулит — наиболее распространённый тип (более 50% случаев). Мужчины, в среднем, болеют им в 1,5 раза чаще женщин. Заболевание может поражать людей любых возрастов, но чаще всего встречается у детей 4-12 лет. Васкулит может проявляться и у грудных детей (они же подвержены и синдрому Кавасаки).

Геморрагический васкулит у детей (фото)

Классификация геморрагического васкулита

Существует несколько классификаций геморрагического васкулита в зависимости от его формы, течения заболевания и степени активности.

Формы

По формам различаю геморрагический васкулит:

• Кожный и кожно-суставной:
  1. простой;
  2. некротический;
  3. с крапивницей холодового типа и отёчностями;
• Абдоминальный.
• Кожно-абдоминальный.
• Почечный.
• Кожно-почечный.
• Смешанный.

В следующем видео представлен сюжет о формах геморрагического васкулита у детей:

Течение заболевания

Течение заболевания может быть:

• Молниеносным. Чаще прочего встречается у детей до пятилетнего возраста.
• Острым. Проходит в течение 4 недель.
• Подострым. Проходит в течение 3 месяцев.
• Хроническим. Характеризуется рецидивированием.
• Затяжным. Проходит в течение полугода.

Степени активности недуга

Также выделяют несколько степеней активности геморрагического васкулита:

• Первая. Характеризуется слабой симптоматикой. У пациента не наблюдается повышенной температуры тела или болевых симптомов, сама сыпь слабая, скорость оседания эритроцитов несильно увеличена (до 20 мм в час).
• Вторая. Состояние больного оценивается как среднее. Пурпура видна отчётлива, распространяется дальше по участку тела, появляется повышение температуры тела, боли в голове, общая слабость. При анализе крови выявляется повышение лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофила. Скорость оседания эритроцитов повышается вплоть до 40 мм в час, диспротеинемии и альбумины снижаются.
• Третья. Состояние ухудшается вплоть до тяжёлого, лихорадка ухудшается, наблюдается сильная головная боль. Поражается центральная нервная система. При анализе крови выявляется сильное повышение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (выше 40 мм в час), в свою очередь, тромбоциты снижаются.

Далее мы поговорим о причинах возникновения геморрагического васкулита у взрослых и детей.

Причины возникновения

Наиболее распространённые причины развития васкулита – инфекционные заболевания. К ним относятся как вирусные, так и бактериальные, например:

1. герпес;
2. грипп;
3. ОРВИ;
4. туберкулёз;
5. микоплазмоз;
6. стрептококк;

Болезнь может вызываться паразитами, например, при глистной инвазии или трихомониазе, а также возбудителями пищевых токсикоинфекций. 

Существуют факторы, которые могут спровоцировать геморрагический васкулит. К таковым относят:

• Аллергические реакции на медикаменты или еду.
• Вакцинацию, в том числе детскую.
• Переохлаждение или перегрев организма.

Учёные предполагают, что вышеозначенные факторы могут приводить к васкулиту, если у пациента есть генетическая предрасположенность к такого рода иммунным реакциям. О симптомах геморрагического васкулита у детей и взрослых читайте далее.

Симптомы

Симптоматика заболевания характеризуется синдромами:

• Кожным. Присутствует у каждого больного. Характеризуется пятнами, обычно, небольшого размера, пятнисто-папулезными. Пятна не исчезают при надавливании, локализуются симметрично, обычно проявляются на голенях, бёдрах, ягодицах и кожных покровах туловища и рук. По обильности сыпь зависит от течения заболевания и формы, например, при хроническом ГВ кожа может шелушиться.
• Суставным. Возникает у более половины больных. Чаще всего проявляются непродолжительной артралгией и сильными болями суставов. В основном, поражаются крупные суставы, например, коленные и голеностопные.
• Абдоминальным. Проявляется как боли в области живота, проходящие без вмешательства через непродолжительный отрез времени. Боли сопровождаются нарушениями стула, рвотой и тошнотой. Редко васкулит может сопровождаться кровотечениями ЖКТ, что проявляется рвотой и дефекацией с примесями крови.
• Почечным. Сопутствует примерно 25% случаев заболевания. Выражается симптоматикой гломерулонефрита и расстройствами мочеиспускания.

Также при ГВ могут поражаться другие органы, что бывает редко и проявляется кашлем с кровавой мокротой, одышкой, миокардитом. У пациентов могут наблюдаться индивидуальные симптомы вроде головокружения, головных болей, раздражительности и эпиприступов. Далее мы расскажем вам более подробно о диагностике геморрагического васкулита.

Диагностика

Заболевание диагностируется ревматологом, собирающим анамнез и анализирующим симптомы. Если у пациента под вопросом стоит геморрагический васкулит, ему назначают дополнительные исследования:

1. клинический и биохимический анализ крови;
2. анализы мочи;
3. коагулограмму, показывающую нарушения свёртывания;
4. биопсию кожи (в тяжёлых случаях).

Если у пациента развивается почечный синдром, ему назначают консультацию нефролога и биохимические анализы мочи, Пробу Зимницкого, УЗИ и УЗДГ. Дифференциальная диагностика позволяет отличить васкулит от других заболеваний со схожими симптомами, например, аппендицита, холецистита, язвы и прочих.

В следующем разделе мы расскажем вам о различных методах лечения геморрагического васкулита у взрослых и детей.

Лечение

Лечение геморрагического васкулита сочетает терапевтические и медикаментозные методики. По желанию, к основной терапии можно прибавлять лечение народными средствами. В редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Терапевтическое

Основная терапия заключается в соблюдении общих оздоровительных процедур. Так, при геморрагическом васкулите у детей и взрослых важно соблюдать гипоаллергенную диету, ограничить физическую активность, при этом занимаясь лечебной физкультурой.

Из аппаратных средств назначается плазмаферез. Процедура помогает очистить кровь от токсинов, бактерий и т. п. Терапевтическую методику необходимо сочетать с медикаментозным лечением.

Медикаментозное

При диагностировании васкулита пациенту назначают приём:

• Нестероидных противовоспалительных препаратов, помогающих снять воспаление и снизить температуру.
• Мембраностабилизирующих препаратов, восстанавливающих поражённые ткани.
• Цитостатиков, восстанавливающих иммунную систему.
• Антацидов, чтобы понизить риск повреждения желудка.
• Спазмолитиков, уменьшающих боль.

Также пациенту прописывают препараты других групп, что зависит от сопутствующих заболеваний и наличия очагов хронической инфекции.

Хирургическое

Хирургическое лечение применяют в редких случаях, когда почки или кишечник сильно поражены. В этом случае пациенту производят:

• Удаление поражённого участка кишечника.
• Трансплантацию почки.

Далее мы расскажем про лечение о геморрагического васкулита народными средствами.

Народные способы лечения

В качестве народных методов принимают отвары, настои и компрессы трав, улучшающих состояние иммунной системы и восстанавливающих кровообращение. К таковым относятся:

• полевой хвощ;
• рута;
• тысячелистник;
• чёрная бузина;
• облепиха;
• шиповник;

Обратите внимание! Принимать любое народное средство необходимо с разрешения врача.

В следующем видео вы найдете более подробную информацию по вопросу лечения геморрагического васкулита народными методами:

Профилактика заболевания

Чтобы предотвратить развитие васкулита, необходимо:

• Укреплять иммунитет. Этому способствует закаливание водой или воздухом, соблюдение здорового образа жизни, приём поливитаминов.
• Лечить инфекционные воспаления и купировать хронические.
• Принимать только те лекарства, которые советует врач.
• Избегать перегрева и переохлаждения.
• Отказаться от чрезмерных физических нагрузок.
• Отказать от вредных привычек.

В целом, специфической профилактики против васкулита нет. Однако, соблюдая общие меры, можно многократно уменьшить риск развития заболевания.

Геморрагический васкулит у взрослых (фото)

Осложнения

Чаще всего удаётся вылечить геморрагический васкулит без осложнений. В редких случаях заболевание может привести к:

1. хронической почечной недостаточности;
2. гибели конкретной области кишечника с последующим перитонитом;
3. кишечной непроходимости;
4. лёгочным и желудочно-кишечным кровотечениям;
5. анемии;

Осложнения могут наступать и при своевременном лечении, что зависит от индивидуальных показателей здоровья пациента, сопутствующих заболеваний и формы васкулита.

Прогноз

Первые стадии ГВ могут проходить самостоятельно. Однако без должного лечения высока вероятность летального исхода. Так, молниеносный васкулит может доводить до смерти из-за поражения ЦНС и внутримозгового кровоизлияния.

При грамотном лечении полностью выздоравливает более 50% болеющих. У остальных 50% заболевание может рецидивировать при повторном столкновении с причиной его образования.

Более подробно о том, как защитить себя от такого недуга как геморрагический васкулит, расскажет следующее видео:

Henoch-Schönlein Purpura: Центр по васкулиту Джонса Хопкинса

Fast Facts

• HSP обычно самоограничивается. Поэтому лечение показано не во всех случаях, и полное выздоровление является правилом.
• HSP чаще встречается у детей, чем у взрослых, но имеет тенденцию быть более тяжелым, когда встречается у взрослых.
• В небольшом меньшинстве случаев HSP может вызвать тяжелое заболевание почек или кишечника.

Первое описание

Доктор Уильям Хеберден, лондонский врач, описал первые случаи пурпуры Геноха-Шенлейна (HSP) в 1801 году.Описывая HSP, Хеберден писал о 5-летнем мальчике, который «… у него начались боли и опухоли в разных частях тела … Иногда у него возникали боли в животе с рвотой … и моча была окрашена в кровь. В настоящее время кожа его ноги вся в крови »(пурпура). Мальчик страдал от всех четырех признаков HSP: артрита, поражения желудочно-кишечного тракта, воспаления почек и пурпуры. Иоганн Шенлейн (1837) и Эдуард Хенох (1874) сообщили о дополнительных случаях через десятилетия после Хебердена.Они признали, что заболевание часто следует за инфекциями верхних дыхательных путей и не всегда самоограничивается, иногда прогрессируя до серьезного поражения почек.

Кто получает пурпуру Геноха-Шенлейна («типичный» пациент)?

Обычно HSP поражает ребенка вскоре после излечения инфекции верхних дыхательных путей.

HSP — это наиболее распространенная форма васкулита у детей с ежегодной заболеваемостью порядка 140 случаев на миллион человек. Средний возраст пациентов с HSP — 5 лет.9 лет.

Что вызывает пурпуру Геноха-Шенлейна?

В двух третях случаев заболевание возникает в результате инфекции верхних дыхательных путей, которая начинается в среднем через десять дней после появления респираторных симптомов. Несмотря на эту связь, ни один отдельный микроорганизм или воздействие окружающей среды не были подтверждены как важная причина HSP.

Как диагностируется пурпура Геноха-Шенлейна?

Пурпура не из-за низкого количества тромбоцитов, вызванная воспалением кровеносных сосудов кожи, является отличительной чертой HSP.Часто наблюдается тетрада пурпуры, артрита, воспаления почек и боли в животе. Однако все четыре элемента этой тетрады не требуются для диагностики. Микроскопическим признаком HSP является отложение IgA (антитела, обнаруживаемого в крови, слюне, слезах и т. Д.) В стенках вовлеченных кровеносных сосудов.

Более 90% случаев приходится на детей. Заболевание обычно проходит в течение нескольких недель. Однако случаи у взрослых иногда бывают более сложными. Кожные проявления у взрослых более разнообразны, а иногда симптомы у взрослых длятся дольше [Рис. 1, 2].

Рисунок 1. Пустулезные поражения. Они могут возникать при HSP, но чаще встречаются у взрослых форм HSP.

Рисунок 2. Везикулобуллезные поражения Они также чаще встречаются у взрослых форм HSP.

Взрослые более склонны к необратимому повреждению почек. Однако пациенты могут успокоиться, зная, что менее чем у 5% пациентов с HSP развивается прогрессирующая почечная недостаточность.

HSP может имитироваться другими формами системного васкулита, которые чаще опасны для жизни.Гранулематоз с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом также может проявляться пурпурой, артритом и воспалением почек. Эти заболевания могут привести к серьезному поражению других органов (например, легких, глаз и периферических нервов) и имеют более тяжелый прогноз для почек. Поэтому очень важно различать разницу, выполняя тщательную оценку, включая анализ крови, анализ мочи, визуализацию грудной клетки и, возможно, биопсию. HSP может быть ошибочно диагностирован как другая форма васкулита — чаще всего гиперчувствительный васкулит — из-за частого невыполнения теста прямой иммунофлуоресценции (DIF) при биопсии кожи и, как следствие, невозможности обнаружения IgA.

Лечение и курс лечения пурпуры Шенляйн-Геноха

НПВП могут облегчить артралгии, но могут усугубить желудочно-кишечные симптомы, и их следует избегать у любого пациента с почечной недостаточностью. Дапсон (100 мг / день) может быть эффективным в случаях HSP, возможно, из-за нарушения аномального иммунного ответа. Хотя стероиды не подвергались тщательной оценке при HSP, они, по-видимому, облегчают симптомы со стороны суставов и желудочно-кишечного тракта у многих (но не у всех) пациентов. Стероиды, однако, не улучшают сыпь; хотя обычно в течение нескольких недель или месяцев периодические приступы пурпуры проходят сами по себе.

Жизнь с HSP

Поддерживающая терапия может включать короткий курс преднизона или НПВП, таких как напросин или ибупрофен, если почки не задействованы. Поднятие ног может помочь предотвратить пурпуру во время обострения активного заболевания. Кроме того, у многих пациентов пурпура рецидивирует после того, как они начнут чувствовать себя лучше и станут более активными, что по своей сути увеличивает их подверженность очень незначительным травмам (например, бег трусцой, бритье ног, усиление воздействия силы тяжести). Часто рецидивирующая пурпура встречается реже [Рисунок 3], а дополнительные симптомы HSP часто отсутствуют.Во многих меньших случаях, в первую очередь у взрослых, HSP может прогрессировать от гематурии (кровь в моче) до почечной недостаточности (снижение функции почек). Пациенты с HSP, которые испытывают этот симптом, должны находиться под более пристальным наблюдением, с регулярным анализом их мочи на кровь и белок. Рецидивы, обнаруживаемые у 33% пациентов, обычно развиваются в течение первых нескольких месяцев после разрешения первого приступа.

Рисунок 3. Пальпируемая пурпура . Имеет более размытый узор.

Рисунок 4. Пальпируемая пурпура . Здесь они расположены очень плотно со сливающимися поражениями.

Рис. 5. Отек вокруг кисти и запястья . Хотя артралгии чаще встречаются при HSP, может возникать артрит, а также околосуставная припухлость, такая как теносиновит, показанный здесь.

Рис. 6. Отек вокруг лодыжки и стопы .

Рисунок 7. Пальпируемая пурпура может проявляться по-разному. . На этом рисунке показано более плотное распределение с четкой границей, вызванное так называемым феноменом Кебнера (легкая травма, такая как резинка на носке, может вызвать такой узор). В этом случае «травма» была вызвана тем, что пациентка побрила ноги, что привело к появлению пурпуры на участке кожи, через который прошла бритва. Такое достаточное давление вызывает разрыв воспаленных кровеносных сосудов.

Рис. 8. КТ брюшной полости, показывающая отек кишечника . Это изображение растянутой толстой кишки. Характерные провалы между гаустрами (отделами кишечника) менее выражены из-за набухания / воспаления, наблюдаемого при HSP.

Рисунок 9. Официально известный как DIF (прямая иммунофлуоресценция). На этом снимке показан иммунофлуоресцентный анализ биопсии кожи, положительный IgA. При пальпируемой пурпуре следует проводить биопсию, и всегда следует отправлять два свежих образца на анализ (адекватная биопсия должна быть достаточно большой для разделения; один для окрашивания H&E (гематоксилин и эозин), а другой — для тестирования DIF.

Рисунок 10. Сыпь на руке . Чаще возникает пурпурная вспышка на нижних конечностях. Однако вспышка может произойти на животе, груди или, как в случае с этой женщиной, на верхних конечностях. Обратите внимание на ульевидные поражения, которые кажутся больше папул. Сыпь также может вызывать зуд.

Рисунок 11. Колоноскопия кишечника, пораженного HSP . На этом изображении показано, как может выглядеть слизистая оболочка кишечника, когда она воспалена и опухла, как при HSP.Выглядит болезненно… это так.

IgA-васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) | Васкулит UK

Профессор Алан Салама
Профессор нефрологии и почетный консультант нефролог
Royal Free Hospital Лондон
июнь 2016

Что такое пурпура Геноха-Шенляйна?

Пурпура Шенлейна-Геноха (HSP) — это системный васкулит, который может поражать кожу, суставы, кишечник и почки. Он также известен как васкулит IgA (IgAV).

IgA — это форма антител, которые вырабатываются всеми нами для защиты слизистой оболочки дыхательных путей, горла и кишечника.Вот почему приступы HSP или IgAV часто следуют за инфекциями горла, миндалин или приступами гастроэнтерита. Если IgA застревает в более мелких кровеносных сосудах, это вызывает воспаление (васкулит), и это называется IgAV. Иногда IgA застревает в мелких сосудах в почках и называется нефритом Геноха-Шенлейна или васкулитной IgA нефропатией, которая характеризуется появлением крови в моче, которая может быть видимой (так называемая моча кока-колы) или обнаруживается только при ее тестировании в клиника. В моче также содержится белок, который является важным фактором риска для работы почек в долгосрочной перспективе.

Кто пострадал?

HSP часто поражает детей, но может поражать взрослых любого возраста. Это часто следует за инфекцией, которой часто бывает тонзиллит у более молодых пациентов, инфекцией горла или грудной клетки или приступом гастроэнтерита. Он одинаково влияет на оба пола. Половина пострадавших детей моложе пяти лет. Поражение почек чаще бывает тяжелым у детей старшего возраста и взрослых. У взрослых задержка с постановкой диагноза означает, что у многих более поздняя стадия заболевания почек, когда диагноз, наконец, установлен.

Иногда HSP иногда также называют болезнью Бергера, но это не следует путать с болезнью Бюргера, которая представляет собой другой тип васкулита.

Какова этиология (причина)?

Причина HSP пока не известна. Однако при IgA-нефропатии (которая поражает только почки) существуют различия в составе антител IgA у пациентов, которые вызывают у них тенденцию застревать в почках. Считается, что подобные нарушения могут лежать в основе HSP.Инфекции часто вызывают приступы HSP, которые могут привести к аномалиям кожи и мочи через несколько дней после начала инфекции

Какие симптомы?

Симптомы проявляются в течение нескольких дней или нескольких недель. Распространенная сыпь встречается в основном на тыльной стороне ног, ягодицах, туловище и спине. Сыпь возникает из-за воспаления мелких кровеносных сосудов кожи, которое может вызвать кровотечение в кожу. Это часто ощущается как небольшие шишки (пальпируется) и имеет красноватый / фиолетовый цвет (пурпура).В тяжелых случаях это может вызвать появление больших участков пурпурных пятен и язв на коже.

• Предварительная диагностика волдырей при HSP
• Кожная сыпь при HSP

Другими распространенными симптомами являются болезненные суставы, боли в животе и животе, а иногда и кишечное кровотечение. Симптомы со стороны кишечника могут быть тяжелыми и проявляться в виде тяжелого аппендицита. Если поражены почки, будет кровь, которая может быть видима (макроскопически) или обнаружена только при тестировании на индикаторной полоске (микроскопическая), а также белок в моче.Если потеря белка в почках очень велика, могут возникнуть отеки ступней и ног. Не у всех проявляются все эти симптомы, но сыпь часто сопровождает поражение других органов.

Диагностика

Как и при других типах васкулита, не существует единого специфического теста. Диагноз зависит от того, насколько врач распознает симптомы и результаты осмотра. Анализы крови могут показать признаки воспаления. Уровень иммуноглобулина А (IgA) в крови может быть повышен, но только примерно у трети пациентов.Если поражены кожа, кишечник или почки, то при биопсии могут быть обнаружены антитела к иммуноглобулину А (IgA), присутствующие в ткани; это окончательный тест, и положительный результат биопсии помогает подтвердить диагноз; однако отрицательный результат биопсии не исключает диагноз. Биопсия кожи часто выявляет лейкоцитокластический васкулит (имеется в виду большое количество лейкоцитов в коже вокруг мелких кровеносных сосудов), и биопсию необходимо отправить на специальный тест для обнаружения антител IgA в коже. В случае поражения кишечника может быть проведена компьютерная томография, которая показывает признаки воспаления кишечника.

Лечение

В большинстве случаев HSP у детей или взрослых, когда симптомы проходят спонтанно с течением времени, специального лечения не требуется. Противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) часто назначают при болях в суставах, если не вовлекаются почки. Есть некоторые свидетельства того, что лечение стероидами может привести к более быстрому улучшению симптомов со стороны кишечника у детей, а также к исчезновению сыпи. Кожные заболевания также можно лечить такими лекарствами, как дапсон.Если поражена почка и есть воспаление в почке или если есть тяжелые симптомы со стороны кишечника, то для уменьшения воспаления может потребоваться лечение стероидами или другими иммунодепрессантами. Для долгосрочной защиты функции почек могут потребоваться определенные препараты, снижающие артериальное давление (см. Ниже). Если артериальное давление повышается в результате заболевания почек, следует избегать соли и можно добавить таблетки для измерения артериального давления.

Лекарства и побочные эффекты

Для получения информации об основных лекарствах, назначаемых для лечения Henoch Schönlein Purpura, см .:

• Стероиды
• MMF
• Азатиоприн
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина
• Дапсон
• VUK Глоссарий лекарств

Для получения информации о других лекарствах, используемых при лечении сосудистых заболеваний, см. Глоссарий.

Прогноз

Хотя рецидивы довольно часты, они в основном легкие и проходят самостоятельно. Иногда частые рецидивы длительных приступов можно лечить с помощью комбинации стероидов и иммунодепрессантов, таких как азатиоприн или микофенолятмофетил (ММФ). Циклофофамид также использовался. Обычно заболевание перестает повторяться с возрастом. Однако у некоторых взрослых может появиться новый HSP, никогда не имевший опыта в молодости. Как и при всех формах воспаления, может быть полное исчезновение или могут появиться шрамы на коже или в почках.Они не подлежат ремонту и связаны с некоторой потерей функции — вот почему повторяющиеся приступы HSP могут привести к прогрессирующему повреждению почек, и ваши врачи будут контролировать вашу функцию почек, наличие и количество крови и белка в моче. Если происходит утечка большого количества протеина, вас могут попросить начать прием препарата, называемого ингибитором ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (оканчивающимся на… прил, например эналаприл, рамаприл) или блокатором рецепторов ангиотонии (БРА) (окончание в… сартане, таком как ирбесартан, лозартан).Это препараты для снижения артериального давления, которые особенно хороши для уменьшения утечки белка из почек и снижения скорости снижения функции почек. У пожилых пациентов функция почек может быть серьезно нарушена, и иногда может потребоваться начало диализа. Это реже у детей.

Ключевые моменты

• Дети и взрослые могут быть поражены HSP, но чаще встречается у детей.
• Заболевание может сохраняться в течение месяцев или лет до постановки диагноза
• Лечение зависит от тяжести и рецидивирующего характера заболевания, а также от степени возможного поражения органов
• Заболевание обычно рецидивирует после первоначального лечение
• Заболевание почек может быть более тяжелым у пожилых людей

Статьи по теме васкулит

Дополнительная литература

Васкулит | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

(10 декабря 2018 г.) Васкулит и тромбофлебит.Medscape. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/1008239-overview. По состоянию на май 2020 г.

Формы васкулита. Фонд васкулита. Доступно в Интернете по адресу https://www.vasculitisfoundation.org/education/forms/. По состоянию на май 2020 г.

Болезнь Бюргера. Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям, Национальные институты здравоохранения. Доступно в Интернете по адресу https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/5969/buerger-disease. По состоянию на май 2020 г.

Васкулит. Национальная организация редких заболеваний.Доступно в Интернете по адресу https://rarediseases.org/rare-diseases/vasculitis/. По состоянию на май 2020 г.

Диагностика васкулита. Центр васкулита Джонса Хопкинса. Доступно в Интернете по адресу https://www.hopkinsvasculitis.org/vasculitis/diagnosing-vasculitis/. По состоянию на май 2020 г.

Лечение васкулита. Центр васкулита Джонса Хопкинса. Доступно на сайте https://www.hopkinsvasculitis.org/vasculitis-treatments/. По состоянию на май 2020 г.

Принципы внутренней медицины Харрисона, 20-е изд (2018 г.): Синдромы васкулита.

(16 июля 2019 г.) Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее назывался Wegener’s), Кливлендская клиника. Доступно в Интернете по адресу https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4757-granulomatosis-with-polyangiitis-gpa-formerly-called-wegeners. По состоянию на май 2020 г.

(7 марта 2016 г.) Васкулит центральной нервной системы. Клиника Кливленда. Доступно в Интернете по адресу https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/13205-central-nervous-system-vasculitis. По состоянию на май 2020 г.

(17 июля 2019 г.) Узелковый полиартериит.Клиника Кливленда. Доступно на сайте https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/13284-polyarteritis-nodosa. По состоянию на май 2020 г.

(14 мая 2020 г.) Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), связанный с коронавирусным заболеванием 2019 (COVID-19). CDC. Доступно на сайте https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp. По состоянию на май 2020 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

MedlinePlus.Васкулит. Доступно в Интернете по адресу http: //www.nlm.nih.gov / medlineplus / vasculitis.html. По состоянию на февраль 2011 г.

Национальный институт сердца, легких и крови. Васкулит. Доступно в Интернете по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vas/vas_whatis.html. По состоянию на февраль 2011 г.

Центр васкулита Джонса Хопкинса. Доступно на сайте http://vasculitis.med.jhu.edu/. По состоянию на февраль 2011 г.

Центр васкулита Джонса Хопкинса. Симптомы васкулита. Доступно в Интернете по адресу http://www.hopkinsvasculitis.org/vasculitis/symptoms-vasculitis/.По состоянию на февраль 2011 г.

Gota, C. (Обновлено в мае 2008 г.). Введение: васкулит. Пособие Merck для специалистов здравоохранения [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mmpe/sec04/ch033/ch033a.html. По состоянию на февраль 2011 г.

Персонал клиники Мэйо (10 октября 2009 г.). Васкулит [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/vasculitis/DS00513/METHOD=print. По состоянию на февраль 2011 г.

Больницы Центрального Манчестера и Манчестерского детского университета, отделение иммунологии.Васкулит. Доступно в Интернете по адресу http://www.cmft.nhs.uk/directorates/labmedicine/departments/immunology/Vasculitis.asp. По состоянию на февраль 2011 г.

(проверено 1 апреля 2014 г.). Васкулит. MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/vasculitis.html. Доступно 6.07.15.

(23 сентября 2014 г.). Васкулит. Национальный институт сердца, легких и крови. Доступно в Интернете по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/vas/. Доступно 6.07.15.

(23 сентября 2014 г.).Как диагностируется васкулит? Национальный институт сердца, легких и крови. Доступно в Интернете по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/vas/diagnosis. Доступно 6.07.15.

(© 2015). Симптомы васкулита. Центр васкулита Джонса Хопкинса Доступен в Интернете по адресу http://www.hopkinsvasculitis.org/vasculitis/symptoms-vasculitis/. Доступно 6.07.15.

Гота, К. (май 2013 г., проверено). Обзор васкулита. Пособие Merck для специалистов здравоохранения. Доступно в Интернете по адресу http: // www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/vasculitis/overview-of-vasculitis. Доступно 6.07.15.

Персонал клиники Мэйо (обновлено 8 октября 2014 г.). Васкулит. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vasculitis/basics/definition/con-20026049. Доступно 6.07.15.

(© 2015). Васкулит. Больницы Центрального Манчестера и Манчестерского детского университета, отделение иммунологии. Доступно в Интернете по адресу http: //www.cmft.nhs.uk/info-for-health-professionals/laboratory-medicine/immunology/clinical-conditions-covered-by-the-immunology-department/vasculitis. Доступно 6.07.15.

Персонал клиники Мэйо. (2012 19 декабря). Гранулематоз Вегенера. Клиника Майо. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/wegeners-granulomatosis/basics/symptoms/con-20028113. Проверено 10.06.15.

Гиперчувствительный васкулит: история болезни, патофизиология, эпидемиология. Патель, М. и др. Medscape.Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/1083719-overview. По состоянию на август 2015 г.

Практический подход к диагностике, оценке и лечению кожного васкулита мелких сосудов. Меган Р. Гезер; Валери Ланиош; Дэвид А. Веттер. Ам Дж. Клин Дерматол . 2014; 15 (4): 299-306.

Ревматоидный васкулит | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое ревматоидный васкулит?

Ревматоидный васкулит — это заболевание, вызывающее воспаление кровеносных сосудов.Это случается у некоторых людей, страдающих ревматоидным артритом (РА) в течение длительного времени.

РА — аутоиммунное заболевание. Аутоиммунное заболевание вызывается проблемой с иммунная система. Работа иммунной системы — защищать организм от болезней. Оно делает это путем атаки на объекты в организме, например вирусы, которые могут причинить вред. Когда ты у вас аутоиммунное заболевание, ваша иммунная система атакует ваше собственное тело.

RA обычно сначала поражаются суставы. Если это также влияет на ваши кровеносные сосуды, это приводит к к ревматоидный васкулит. Кровеносные сосуды разносят кровь по телу. Они шлют кровь кислородом от сердца к телу и кровью, которая нуждается в кислороде, обратно к сердцу. Ревматоидный васкулит может поражать как мелкие, так и средние кровеносные сосуды. Это не поражают крупные кровеносные сосуды, за исключением редких случаев.Повреждение кровеносных сосудов может вызвать их быть заблокированным. Это может привести к тому, что в некоторые части тела не попадет достаточно кислорода. Этот может привести к проблемам с тканями или смерти.

Ревматоидный васкулит — это только один из видов васкулита. Есть много видов. Васкулит может произойти с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка. В других случаях это происходит свой собственный.

RA затрагивает миллионы американцев.Чаще всего это происходит у женщин от 40 до 60 лет. Ревматоидный васкулит поражает меньшинство людей с РА. Людей с РА, мужчин чаще болеют ревматоидным васкулитом. Это может быть реже, чем раньше быть из-за лучшего лечения РА.

Что вызывает ревматоидный васкулит?

Исследователи все еще работают, чтобы понять, что вызывает ревматоидный васкулит.В иммунная система очень сложна. Комбинация эффектов может привести к ревматоидному поражению. васкулит. Гены, вероятно, являются частью причины.

Кто подвержен риску ревматоидного васкулита?

Вы может иметь повышенный риск ревматоидного васкулита, если у вас был тяжелый РА по а много времени. Курение также может увеличить ваш риск.

Каковы симптомы ревматоидного васкулита?

Симптомы часто появляются только через несколько лет после того, как у вас есть РА в течение примерно 10 лет. годы или больше.Часто они начинаются после периода, когда у вас уменьшилось количество заболеваний суставов. активный.

Ревматоидный васкулит может поражать кровеносные сосуды во многих частях тела. За это причина, это может вызвать множество различных симптомов. Чаще всего повреждает кровеносные сосуды. к коже, пальцам рук и ног, нервам, глазам и сердцу. Это снижает приток крови к эти области и повреждает их.

Многие у людей с ревматоидным васкулитом есть общие симптомы, такие как усталость, лихорадка, а также потеря веса.Эти симптомы также характерны для РА. Но люди с ревматоидом при васкулите они обычно протекают тяжелее. Другие симптомы ревматоидного васкулита май включать:

• Кожные язвы (язвы)
• Пурпурные синяки
• Боль в пальцах рук и ног
• Гибель тканей (гангрена) пальцев рук и ног
• Мышечная слабость в частях тела
• Потеря чувствительности в частях тела
• Покалывание и боль в частях тела
• Боль в глазах
• Покраснение глаз
• Размытое зрение
• Боль в груди
• Нарушения сердечного ритма, некоторые из которых могут быть фатальными

Как диагностируется ревматоидный васкулит?

Когда у вас РА, ваш лечащий врач проверит вас на ревматоидный васкулит и Другие возможные осложнения.Ваш лечащий врач спросит вас об истории вашего здоровья. а также ваши симптомы. У вас также будет медицинский осмотр. Ваш лечащий врач сделает тесты чтобы убедиться, что ваши симптомы не вызваны другим типом васкулита или другими Состояние здоровья. Эти тесты могут включать:

• Кровь тесты на воспаление
• Посев крови на наличие инфекции
• Биопсия кровеносного сосуда
• Ангиография для исследования кровеносного сосуда

Вам могут потребоваться другие тесты для проверки повреждений участков тела, обслуживаемых пострадавшими сосуды.Например, вам может потребоваться электрокардиограмма (ЭКГ), чтобы проверить свое сердце. ритм.

Как лечится ревматоидный васкулит?

Ваш лечение может варьироваться в зависимости от того, насколько серьезен васкулит и какие кровеносные сосуды под действием. Лекарства от ревматоидного васкулита нет. Но раннее лечение может помощь контролировать повреждение сосудов и облегчить симптомы.

Если у вас есть только легкие симптомы ревматоидного васкулита, такие как язва на кончике пальца, Ваш лечащий врач может просто защитить область и предотвратить заражение.

Если ваш васкулит более распространен, вам, вероятно, потребуется дополнительное лечение, например:

• Стероид лекарства, вводимые перорально или через вену для уменьшения воспаления
• Иммунодепрессанты, такие как ритуксимаб, помогают контролировать иммунную систему.
• Другое иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид, если васкулит серьезный

Ваш поставщик медицинских услуг тщательно подберет ваше лечение в соответствии с вашим другим состоянием здоровья проблемы и ваш ответ на терапию.Возможно, вам нужно будет принимать лекарства только на короткое время. время во время обострения болезни. Но, возможно, вам придется принимать лекарства более длительное время. к контролировать свое состояние. У вас также может быть будущий эпизод васкулита, который требует к лечиться.

Некоторые лекарства могут иметь серьезные побочные эффекты. К ним может относиться кровотечение из вашего мочевой пузырь или повышенный риск заражения.Ваш лечащий врач будет следить за вами в течение любой осложнения. Вам также может потребоваться лечение, чтобы предотвратить побочные эффекты от лекарств. Например, вам может потребоваться дополнительный кальций и витамин D, чтобы предотвратить истончение в кости (остеопороз) от приема стероидов.

Какие возможные осложнения ревматоидного васкулита?

В В редких случаях васкулит поражает кровеносные сосуды других систем организма.Если это произойдет, ты могут проявляться симптомы поражения легких, почек или пищеварительного тракта.

В некоторых случаях васкулит также может привести к:

• Давление травмы и инфекции
• Слепота
• Атеросклероз
• Сердечный приступ
• Воспаление сердечной сумки (перикардит)

Что я могу сделать, чтобы предотвратить ревматоидный васкулит?

Вы может снизить риск ревматоидного васкулита за счет раннего активного лечение вашего РА.Отказ от курения также может снизить риск.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг?

Позвоните своему врачу при первых признаках обострения васкулита. Раннее лечение может помочь ограничить серьезность ваших симптомов.

Основные сведения о ревматоидном васкулите

• Ревматоидный васкулит — это заболевание, вызывающее воспаление малых или средних размеров. кровеносный сосуд.Это случается у некоторых людей, которые длительное время болеют РА.
• Чаще всего поражаются сосуды кожи, пальцев рук и ног, нервы, глаза и сердце.
• Без лечения может вызвать серьезные осложнения, включая смерть.
• Вы можете необходимо лечение стероидами и другими лекарствами во время обострения болезни.
• Отказ от курения может помочь вам снизить риск.
• Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть признаки обострения васкулита.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого посещение.
• Узнайте, как можно связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Не то, что вы ищете?

Henoch-Schönlein Purpura.Информационный ресурс HSP

Пурпура Геноха-Шенлейна (HSP) — это IgA-опосредованный аутоиммунный гиперчувствительный васкулит у детей. Основные клинические признаки — кожная пурпура, артрит, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение и нефрит. Этиология остается неизвестной.

Эпидемиология

^{[1, 2]}

HSP — редкое заболевание, но наиболее частая форма системного васкулита у детей; 90% случаев приходится на детский возраст до 10 лет. Пик распространенности у детей в возрасте 4-6 лет.У младенцев и маленьких детей встречается редко. Иногда он возникает у подростков и взрослых, имеет тенденцию быть более серьезным и с большей вероятностью вызывает долгосрочные почечные проблемы, когда возникает у взрослых.

По оценкам, от 10 до 20 на 100 000 детей в год. В Великобритании, по оценкам, ежегодная заболеваемость составляет 6-20 случаев на 100 000 населения ^[3] . Кавказцы страдают чаще, чем другие этнические группы.

Этиология

^{[2, 4]}

Причина неизвестна, но, по-видимому, здесь задействовано сочетание генетических, иммунных и экологических факторов.Состояние, как правило, носит сезонный характер, и в анамнезе часто встречается недавняя инфекция. Инфекции, предшествующие HSP, включают инфекции, связанные со стрептококками группы A, микоплазмами, вирусом Эпштейна-Барра, вирусом Коксаки, гепатитом A и B, парвовирусом B19, кампилобактером, ветряной оспой и аденовирусами. Вакцинацию также называют спусковым крючком. Также существует связь со злокачественными новообразованиями; обычно солидные опухоли, а не гематологические злокачественные новообразования, и чаще встречаются у взрослых мужчин.

Иммунные комплексы IgA участвуют в патофизиологии HSP, откладываясь в мелких кровеносных сосудах кожи, суставов, почек и желудочно-кишечного тракта, вызывая воспалительную реакцию.

Презентация

• Заболевание чаще всего возникает в осенние или зимние месяцы. В анамнезе может быть предшествующая инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП) или, реже, желудочно-кишечная инфекция.
• Обычно пациенты выглядят легко больными с субфебрильной температурой.
• Симметричная эритематозная макулярная сыпь, особенно на тыльной стороне ног, ягодицах и локтевой стороне рук.
• В течение 24 часов пятна превращаются в пурпурные очаги, которые могут сливаться и напоминать синяки.Обычно пурпура слегка приподнята и пальпируется.
• Боль в животе и кровавый понос могут предшествовать типичной пурпурной сыпи. HSP также может вызывать тошноту и рвоту. Такие желудочно-кишечные симптомы предшествуют сыпи у 10-40% пациентов ^[1] .
• Боль в суставах, особенно в коленях и лодыжках. Суставы также могут быть опухшими и болезненными, но необратимой деформации не происходит.
• Поражение почек ^[5] :
  • Поражает примерно 40% детей, страдающих HSP.
  • Лишь небольшая часть людей прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности.
  • Обычно возникает в течение трех месяцев после начала заболевания.
  • Обычно нет взаимосвязи между тяжестью нефрита и степенью других проявлений HSP.
  • Возможна микроскопическая гематурия с протеинурией легкой и средней степени тяжести.
  • Также возможен нефротический синдром.
  • Олигурия и гипертония встречаются редко.
• Поражение мошонки может имитировать перекрут яичка.
• Возможны головные боли, иногда судороги и другие неспецифические неврологические симптомы.

Классическая тетрада — это пальпируемая пурпурная сыпь, боли в суставах, желудочно-кишечные симптомы и поражение почек. Существует ряд диагностических критериев, последний из которых был предложен Европейской лигой борьбы с ревматизмом / Международной организацией исследований детской ревматологии / Европейским обществом педиатрической ревматологии (EULAR / PRINTO / PRES) в 2010 г. ^[6] . Этот набор критериев гласит, что для диагностики HSP должна быть пальпируемая пурпура, которая не является тромбоцитопенией / петехиями, и одно или несколько из следующих:

• Диффузная боль в животе.
• Типичная гистопатология (лейкоцитокластический васкулит или пролиферативный гломерулонефрит с преобладающими отложениями IgA).
• Артрит или артралгия.
• Поражение почек (определяется количественной протеинурией или гематурией).

Дифференциальный диагноз

• Инвагинация должна быть рассмотрена, даже если типичная пурпурная сыпь развилась (инвагинация возникает у 3-4% пациентов с HSP ^[7] ).
• Заболевания соединительной ткани — например, системная красная волчанка (СКВ).
• Другие причины пурпурной сыпи — например, тромбоцитопения, менингококковый менингит.
• Другие причины гломерулонефрита.
• Другие причины желудочно-кишечных симптомов, например воспалительные заболевания кишечника.
• Острый геморрагический отек младенчества: самоограничивающееся состояние, проявляющееся лихорадкой, отеком и розеткообразной, кольцевидной или мишеневидной пурпурой, поражающей лицо, уши и конечности ^[8] .

Исследования

Диагностика HSP является клинической, а не основана на лабораторных исследованиях, и окончательного теста не существует.Следующие тесты могут иметь значение:

• Общий анализ мочи (всегда следует проводить): гематурия и / или протеинурия присутствуют у 20-40% пациентов ^[3] .
• FBC: может быть повышенное количество лейкоцитов при эозинофилии; нормальные или повышенные тромбоциты. Помогает исключить другие диагнозы, такие как тромбоцитопения.
• Повышенная СОЭ.
• Креатинин сыворотки может быть повышен при поражении почек.
• Уровень IgA в сыворотке часто повышен. Это не диагностика.
• Экран аутоантител: заболевания соединительной ткани.
• УЗИ брюшной полости: при наличии желудочно-кишечных симптомов — для диагностики кишечной непроходимости.
• Бариевая клизма: может использоваться для подтверждения и лечения инвагинации.
• УЗИ яичек: оценка возможного перекрута.
• Биопсия почек: при стойком нефротическом синдроме.
• Следует рассмотреть возможность скрининга на рак пожилых людей, у которых развивается HSP без предшествующей инфекции ^[1] .

Ведение

• HSP обычно самоограничивается, и не было показано, что какая-либо форма терапии существенно сокращает продолжительность заболевания или предотвращает осложнения. Таким образом, для большинства пациентов лечение остается преимущественно поддерживающим и полностью симптоматическим, за исключением случаев поражения почек. Это включает регидратацию, обезболивание, уход за ранами при язвенных поражениях и лечение инвагинации, если таковая имеется.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь при боли в суставах, но их следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью или желудочно-кишечными симптомами.
• В некоторых случаях может потребоваться госпитализация для наблюдения за абдоминальными и почечными осложнениями.
• Нет единого мнения о профилактике или лечении поражения почек. В Кокрановском обзоре 2015 г. не было обнаружено значительной пользы от лечения стероидами, антиагрегантами или циклофосфамидом ^[9] . Из-за низкого числа в обзоре невозможно было сделать вывод о роли циклоспорина и микофенолятмофетила у пациентов с тяжелым заболеванием почек.
• Кортикостероиды могут облегчить ассоциированную артралгию и симптомы, связанные с желудочно-кишечной дисфункцией, но кажется, что нет места для рутинного использования и нет доказательств пользы преднизона в предотвращении серьезного долгосрочного заболевания почек в HSP ^[10] .
• Плазмаферез используется для лечения некоторых взрослых с васкулитом и идиопатическим быстро прогрессирующим нефритом, но необходимы дальнейшие исследования ^{[1, 11]} .

Врачи общей практики могут участвовать в мониторинге поражения почек, как правило, под письменным руководством специалиста по вторичной помощи.Типичный совет по мониторингу: ^[3] :

• Для тех, у кого нет протеинурии, проверка артериального давления и анализ мочи на 7 и 14 дни, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
• Для пациентов с протеинурией: наблюдение на 7-й и 14-й дни, ежемесячно с 1-6 месяцев, а затем через 12 месяцев.

Осложнения

• Поражение почек встречается у 55% ​​детей с HSP, но обычно не является серьезным, с проявлениями от микроскопической гематурии и легкой протеинурии до нефротического и нефритического синдрома и почечной недостаточности ^[1] .Менее 1% пациентов с HSP прогрессируют до терминальной стадии болезни почек ^[10] . Почечный прогноз хуже у детей старшего возраста и у взрослых.
• Другие редкие осложнения включают инфаркт миокарда, легочное кровотечение, плевральный выпот, инвагинацию, желудочно-кишечное кровотечение, инфаркт кишечника, кровотечение или перекрут яичка, внутричерепное кровотечение, судороги и мононевропатии.
• Симптомы могут рецидивировать до одной трети в течение 4–6 месяцев после первоначального обращения ^[2] .

Прогноз

• HSP — это острое самоограничивающееся заболевание, которое обычно полностью проходит без лечения, но редко может приводить к осложнениям. Начальные приступы HSP могут длиться несколько месяцев. Рецидивы относительно обычны, как указано выше.
• Большинство решает полностью в течение четырех недель ^[2] .
• Хроническая болезнь почек может прогрессировать, иногда более чем через десять лет после первоначального обострения ^[12] .
• Долгосрочный прогноз HSP напрямую зависит от тяжести поражения почек ^[5] .
• В одном исследовании сообщалось, что у взрослых с HSP частота почечной недостаточности выше и почечные исходы хуже, чем у детей ^[13] .

Лечение васкулита ЦНС у детей

1.

Calabrese LH, Mallek JA. Первичный ангиит центральной нервной системы. Отчет о 8 новых случаях, обзор литературы и предложение по диагностическим критериям. Медицина (Балтимор). 1988. 67 (1): 20–39.

CAS Статья Google Scholar

2.

Salvarani C, Brown Jr RD, Calamia KT, Christianson TJ, Weigand SD, Miller DV, et al. Первичный васкулит центральной нервной системы: анализ 101 пациента. Энн Нейрол. 2007. 62 (5): 442–51.

Артикул PubMed Google Scholar

3.

Авив Р.И., Бенселер С.М., Сильверман Э.Д., Тиррелл П.Н., Девебер Г., Цанг Л.М. и др. МРТ и ангиография первичного васкулита ЦНС в детском возрасте. AJNR Am J Neuroradiol. 2006. 27 (1): 192–9.

CAS PubMed Google Scholar

4.

Lie JT. Первичный (гранулематозный) ангиит центральной нервной системы: клинико-патологический анализ 15 новых случаев и обзор литературы. Hum Pathol. 1992. 23 (2): 164–71.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Бенселер С.М., Сильверман Э., Авив Р.И., Шнайдер Р., Армстронг Д., Тиррелл П.Н. и др. Первичный васкулит центральной нервной системы у детей. Ревматоидный артрит. 2006. 54 (4): 1291–7.

Артикул PubMed Google Scholar

6.

Benseler SM, deVeber G, Hawkins C, Schneider R, Tyrrell PN, Aviv RI, et al. Отрицательный по ангиографии первичный васкулит центральной нервной системы у детей: недавно выявленное воспалительное заболевание центральной нервной системы. Ревматоидный артрит. 2005. 52 (7): 2159–67.

Артикул PubMed Google Scholar

7.

Twilt M, Benseler SM. Спектр васкулитов ЦНС у детей и взрослых. Nat Rev Rheumatol. 2012. 8 (2): 97–107.

CAS Google Scholar

8.

Элберс Дж., Халлидей В., Хокинс С., Хатчинсон С., Бенселер С.М. Биопсия головного мозга у детей с первичным васкулитом центральной нервной системы мелких сосудов. Энн Нейрол. 2010. 68 (5): 602–10.

Артикул PubMed Google Scholar

9.

Aviv RI, Benseler SM, DeVeber G, Silverman ED, Tyrrell PN, Tsang LM, et al. Ангиография первичного ангиита центральной нервной системы у детей: обычная ангиография по сравнению с магнитно-резонансной ангиографией при представлении.AJNR Am J Neuroradiol. 2007. 28 (1): 9–15.

CAS PubMed Google Scholar

10.

Хатчинсон К., Элберс Дж., Холлидей В., Брэнсон Х., Лафлин С., Армстронг Д. и др. Лечение первичного васкулита ЦНС мелких сосудов у детей: открытое когортное исследование. Lancet Neurol. 2010. 9 (11): 1078–84.

Артикул PubMed Google Scholar

11.

Сун Г.С., Яу И., Брэнсон Х., ДеВебер Г., Лафлин С., Бенселер С.М.Непрогрессирующий первичный васкулит ЦНС у детей: иммуносупрессия снижает риск повторного ишемического события. Ревматоидный артрит. 2008; 9: S942.

Google Scholar

12.

Себире Г. Преходящая церебральная артериопатия в детском возрасте. Ланцет. 2006. 368 (9529): 8–10.

Артикул PubMed Google Scholar

13.

Lanthier S, Armstrong D, Domi T, deVeber G. Артериопатия детского возраста после ветряной оспы: естественная история стеноза сосудов.Неврология. 2005. 64 (4): 660–3.

Артикул PubMed Google Scholar

14.

Бернард Т.Дж., Манко-Джонсон М.Дж., Ло В., Маккей М.Т., Ганесан В., ДеВебер Г. и др. К основанной на консенсусе классификации артериального ишемического инсульта у детей. Инсульт. 2012. 43 (2): 371–7.

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

15.

Cellucci T, Tyrrell PN, Twilt M, Sheikh S, Benseler SM.Отчетливые кластеры фенотипа при воспалительных заболеваниях головного мозга у детей: значение для диагностической оценки. Arthritis Rheumatol. 2014. 66 (3): 750–6.

Артикул PubMed Google Scholar

16.

Cellucci T, Tyrrell PN, Pullenayegum E, Benseler SM. Антиген фактора фон Виллебранда — возможный биомаркер активности заболевания при васкулите центральной нервной системы у детей? Ревматология (Оксфорд). 2012. 51 (10): 1838–45.

Артикул Google Scholar

17.

Кукер В., Гертнер С., Нагеле Т., Допфер С., Шонинг М., Филер Дж. И др. Повышение контрастности стенки сосуда: диагностический признак церебрального васкулита. Cerebrovasc Dis. 2008. 26 (1): 23–9.

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

18.

Gallagher KT, Shaham B, Reiff A, Tournay A, Villablanca JP, Curran J, et al. Первичный ангиит центральной нервной системы у детей: 5 случаев. J Rheumatol. 2001. 28 (3): 616–23.

CAS PubMed Google Scholar

19.

Lanthier S, Lortie A, Michaud J, Laxer R, Jay V, deVeber G. Изолированный ангиит ЦНС у детей. Неврология. 2001. 56 (7): 837–42.

CAS Статья PubMed Google Scholar

20.

Яари Р., Ансельм И.А., Сзер И.С., Малики Д.М., Неспека М.П., ​​Глисон Дж. Детский первичный ангиит центральной нервной системы: два подтвержденных биопсией случая.J Pediatr. 2004. 145 (5): 693–7.

Артикул PubMed Google Scholar

21.

Де Тиеж X, Ван Богерт П., Эби А., Лосось I, Парпал Н., Поппе А. Ю. и др. Первичный ангиит центральной нервной системы: неврологическое ухудшение, несмотря на лечение. Педиатрия. 2011; 127 (4): e1086–90.

Артикул PubMed Google Scholar

22.

Горький К.Дж., Эпштейн Л.Г., Мелин-Алдана Х., Курран Дж. Г., Миллер М.Л.Циклофосфамид лечение первичного ангиита центральной нервной системы у детей: сообщение о 2 случаях. J Rheumatol. 2006. 33 (10): 2078–80.

PubMed Google Scholar

23.

Сен ES, Леоне В., Абинун М., Форсайт Р., Рамеш В., Фрисвелл М. и др. Лечение первичного ангиита центральной нервной системы в детском возрасте микофенолятмофетилом. Ревматология (Оксфорд). 2010. 49 (4): 806–11.

Артикул Google Scholar

24.

Макларен К., Гиллеспи Дж, Шреста С., Нири Д., Балларди Ф.В. Первичный ангиит центральной нервной системы: новые варианты. QJM. 2005. 98 (9): 643–54.

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Volcy M, Toro ME, Uribe CS, Toro G. Первичный ангиит центральной нервной системы: отчет о пяти подтвержденных биопсией случаях из Колумбии. J Neurol Sci. 2004. 227 (1): 85–9.

CAS Статья PubMed Google Scholar

26.

Salvarani C, Brown Jr RD, Calamia KT, Christianson TJ, Huston 3rd J, Meschia JF, et al. Первичный васкулит центральной нервной системы с внутричерепным кровоизлиянием. Ревматоидный артрит. 2011. 63 (11): 3598–606.

Артикул PubMed Google Scholar

27.

Сальварани С., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж., Хьюстон 3-й Дж., Меския Дж. Ф. и др. Первичный васкулит ЦНС с поражением спинного мозга. Неврология. 2008. 70 (24 Pt 2): 2394–400.

CAS Статья PubMed Google Scholar

28.

Сальварани С., Браун-младший Р. Д., Каламия К. Т., Кристиансон Т. Дж., Хьюстон 3-й Дж., Меския Дж. Ф. и др. Первичный васкулит центральной нервной системы: сравнение пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией и без нее. Ревматология (Оксфорд). 2008. 47 (11): 1671–7.

CAS Статья Google Scholar

29.

Molloy ES, Singhal AB, Calabrese LH.Опухолевидное массовое поражение: недооцененное проявление первичного ангиита центральной нервной системы. Ann Rheum Dis. 2008. 67 (12): 1732–5.

CAS Статья PubMed Google Scholar

30.

Kraemer M, Berlit P. Первичный васкулит центральной нервной системы: клинический опыт с 21 новым случаем в Европе. Rheumatol Int. 2011; 31 (4): 463–72.

Артикул PubMed Google Scholar

31.

Salvarani C, Brown Jr RD, Calamia KT, Christianson TJ, Huston 3rd J, Meschia JF, et al. Быстро прогрессирующий первичный васкулит центральной нервной системы. Ревматология (Оксфорд). 2011. 50 (2): 349–58.

Артикул Google Scholar

32.

Chenevier F, Renoux C, Marignier R, Durand-Dubief F, Hermier M, Streichenberger N, et al. Первичный ангиит центральной нервной системы: ответ на микофенолятмофетил. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2009. 80 (10): 1159–61.

CAS Статья PubMed Google Scholar

33.

Сальварани С., Браун Р.Д., Кристиансон Т.Дж., Хьюстон Дж., 3-й, Джаннини С., Миллер Д.В. и др. Лечение и курс первичного васкулита центральной нервной системы у взрослых: анализ 163 пациентов. Артрит и ревматология. 2015.

34.

Vera-Lastra O, Sepulveda-Delgado J, Cruz-Dominguez Mdel P, Medina G, Casarrubias-Ramirez M, Molina-Carrion LE, et al.Первичный и вторичный васкулит центральной нервной системы: клинические проявления, лабораторные данные, нейровизуализация и анализ лечения. Clin Rheumatol. 2015; 34 (4): 729–38.

Артикул PubMed Google Scholar

35.

Альхабуб А.А., Хасан Г.М., Малик М.А., Рехман М.З. Терапевтические преимущества и побочные эффекты азатиоприна и аспирина в лечении первичного артериального инсульта у детей. Ann Neurosci. 2014; 21 (1): 10–3.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

36.

Kitchen L, Вестмакотт Р., Фрифельд С., МакГрегор Д., Кертис Р., Аллен А. и др. Измерение исхода инсульта у детей: исследование проверки достоверности и надежности. Инсульт. 2012. 43 (6): 1602–8.

Артикул PubMed Google Scholar

37.

Swartz RH, Bhuta SS, Farb RI, Agid R, Willinsky RA, Terbrugge KG, et al. Визуализация внутричерепной артериальной стенки с использованием МРТ с высоким разрешением 3 тесла и контрастным усилением. Неврология. 2009. 72 (7): 627–34.

CAS Статья PubMed Google Scholar

38.

Баттиш М., Банвелл Б., Лафлин С., Холлидей В., Пешкен С., Парас Е и др. Рефрактерный первичный васкулит центральной нервной системы в детском возрасте: успешное лечение инфликсимабом. J Rheumatol. 2012. 39 (11): 2227–9.

Артикул PubMed Google Scholar

39.

Селлуччи Т., Тиррелл П.Н., Шейх С., Бенселер С.М. Детский первичный ангиит центральной нервной системы: определение траекторий заболевания и ранних факторов риска постоянно более высокой активности заболевания.Ревматоидный артрит. 2012; 64 (5): 1665–72.

Артикул PubMed Google Scholar

40.

Verhey LH, Branson HM, Shroff MM, Callen DJ, Sled JG, Narayanan S, et al. Параметры МРТ для прогнозирования диагноза рассеянного склероза у детей с острой демиелинизацией ЦНС: проспективное национальное когортное исследование. Lancet Neurol. 2012; 10 (12): 1065–73.

Артикул Google Scholar

41.

Venkateswaran S, Hawkins C, Wassmer E. Диагностические данные биопсии головного мозга у детей, обращающихся в неврологию. J Child Neurol. 2008. 23 (3): 253–8.

Артикул PubMed Google Scholar

42.

Форд-Джонс Э.Л., Макгрегор Д., Ричардсон С., Джеймисон Ф., Блазер С., Арцоб Х. Острый детский энцефалит и менингоэнцефалит: диагностика и лечение. Педиатр детского здоровья. 1998. 3 (1): 33–40.

PubMed Central CAS PubMed Google Scholar

43.

Аскалан Р., Лафлин С., Маянк С., Чан А., МакГрегор Д., Эндрю М. и др. Ветряная оспа и инсульт в детстве: исследование частоты и причинно-следственной связи. Инсульт. 2001. 32 (6): 1257–62.

CAS Статья PubMed Google Scholar

44.

Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam R, Cohrs RJ. Неврологические осложнения реактивации вируса ветряной оспы. N Engl J Med. 2000. 342 (9): 635–45.

CAS Статья PubMed Google Scholar

45.

Kleinschmidt-DeMasters BK, Gilden DH. Инфекции нервной системы, вызванные вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая: клинические и патологические корреляты. Arch Pathol Lab Med. 2001. 125 (6): 770–80.

CAS PubMed Google Scholar

46.

Уэно М., Ока А., Коеда Т., Окамото Р., Такешита К. Односторонняя окклюзия средней мозговой артерии после заражения вирусом ветряной оспы. Brain Dev. 2002. 24 (2): 106–8.

Артикул PubMed Google Scholar

47.

Nogueras C, Sala M, Sasal M, Vinas J, Garcia N, Bella MR, et al. Рецидивирующий инсульт как проявление первичного ангиита центральной нервной системы у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека. Arch Neurol. 2002. 59 (3): 468–73.

Артикул PubMed Google Scholar

48.

Muller M, Wandel S, Colebunders R, Attia S, Furrer H, Egger M, et al. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у пациентов, начинающих антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции: систематический обзор и метаанализ.Lancet Infect Dis. 2010. 10 (4): 251–61.

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

49.

Помпер М.Г., Миллер Т.Дж., Стоун Д.Х., Тидмор В.С., Хеллманн Д.Б. Васкулит ЦНС при аутоиммунном заболевании: результаты МРТ и корреляция с ангиографией. AJNR Am J Neuroradiol. 1999. 20 (1): 75–85.

CAS PubMed Google Scholar

50.

Росси К.М., Ди Комите Дж.Клинический спектр неврологического поражения васкулитов. J Neurol Sci. 2009. 285 (1–2): 13–21.

Артикул PubMed Google Scholar

51.

Seror R, Mahr A, Ramanoelina J, Pagnoux C, Cohen P, Guillevin L. Участие центральной нервной системы в гранулематозе Вегенера. Медицина (Балтимор). 2006. 85 (1): 54–65.

Артикул Google Scholar

52.

von Scheven E, Lee C, Berg BO.Детский гранулематоз Вегенера, осложненный васкулитом центральной нервной системы. Pediatr Neurol. 1998. 19 (4): 317–9.

Артикул Google Scholar

53.

Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, Swanson JW, Parisi JE. Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Майо. Энн Нейрол. 1993. 33 (1): 4–9.

CAS Статья PubMed Google Scholar

54.

Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, de Groot K, Gross W. и др. Рекомендации EULAR по лечению первичного васкулита малых и средних сосудов. Ann Rheum Dis. 2009. 68 (3): 310–7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

55.

Nadeau SE. Неврологические проявления системного васкулита. Neurol Clin. 2002. 20 (1): 123–50. vi.

Артикул PubMed Google Scholar

56.

Moshous D, Feyen O, Lankisch P, Schwarz K, Schaper J, Schneider M и др. Первичный некротический лимфоцитарный васкулит центральной нервной системы из-за дефицита перфорина у четырехлетней девочки. Ревматоидный артрит. 2007. 56 (3): 995–9.

Артикул PubMed Google Scholar

57.

Perry MC, Harrison Jr EG, Burgert Jr EO, ​​Gilchrist GS. Семейный эритрофагоцитарный лимфогистоцитоз. Отчет о двух случаях и клинико-патологический обзор.Рак. 1976; 38 (1): 209–18.

CAS Статья PubMed Google Scholar

58.

Гупта С., Вайцман С. Первичный и вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз: клиника, патогенез и терапия. Эксперт Рев Клин Иммунол. 2010. 6 (1): 137–54.

Артикул PubMed Google Scholar

59.

Deiva K, Mahlaoui N, Beaudonnet F, de Saint BG, Caridade G, Moshous D, et al.Поражение ЦНС в начале первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Неврология. 2012. 78 (15): 1150–6.

CAS Статья PubMed Google Scholar

60.

Хентер Дж. И., Арико М., Эгелер Р. М., Элиндер Г., Фавара Б. Е., Филипович А. Х. и др. HLH-94: протокол лечения гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Группа изучения HLH Общества гистиоцитов. Med Pediatr Oncol. 1997. 28 (5): 342–7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

61.

Амано С., Хазама Ф. Нейтральное участие в болезни Кавасаки. Acta Pathologica Japonica. 1980. 30 (3): 365–73.

CAS PubMed Google Scholar

62.

Де Феличе К.М., Новотна М., Эндерс Ф.Т., Фаубион В.А., Тремейн В.Дж., Кантарчи ОХ и др. Идиопатическое воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: ретроспективный анализ 9095 пациентов. Алимент Pharmacol Ther. 2015; 41 (1): 99–107.

Артикул PubMed Google Scholar

63.

Gobron C, Kaci R, Sokol H, Vahedi K, Lejoyeux P, Guillaud C, et al. Односторонний гранулематозный артериит сонных артерий и болезнь Крона. Rev Neurol. 2010. 166 (5): 542–6.

CAS Статья PubMed Google Scholar

64.

Гарге С.С., Вьяс П.Д., Моди П.Д., Гатге С. Болезнь Крона с васкулитом центральной нервной системы, вызывающим субарахноидальное кровоизлияние из-за аневризмы и церебрального ишемического инсульта.Энн Индийский академик Neurol. 2014; 17 (4): 444–7.

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

65.

Сингхал А.Б., Хадж-Али Р.А., Топчуоглу М.А., Фок Дж., Бена Дж., Ян Д. и др. Синдромы обратимой вазоконстрикции головного мозга: анализ 139 случаев. Arch Neurol. 2011.

66.

Аоки С., Хаяси Н., Абе О, Широузу И., Исигаме К., Окубо Т. и др. Лучевой артериит: утолщенная стенка с заметным усилением на МРТ-изображениях черепа сообщает о пяти случаях и сравнение с 18 случаями болезни Моямоя.Радиология. 2002. 223 (3): 683–8.

Артикул PubMed Google Scholar

67.

Ма М., Барнс Дж., Пуллиам Дж., Джезек Д., Бауманн Р. Дж., Бергер Дж. Р. Ангиит ЦНС в трансплантате против болезни хозяина. Неврология. 2002. 59 (12): 1994–7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

68.

Sostak P, Padovan CS, Eigenbrod S, Roeber S, Segerer S, Schankin C, et al. Церебральный ангиит у четырех пациентов с хронической РТПХ.Пересадка костного мозга. 2010. 45 (7): 1181–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

69.

Чжоу К., Ян Д., Омбрелло А.К., Завьялов А.В., Торо С., Завьялов А.В. и др. Ранний инсульт и васкулопатия, связанные с мутациями в ADA2. N Engl J Med. 2014; 370 (10): 911–20.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

70.

Навон Элкан П., Пирс С.Б., Сегель Р., Уолш Т., Бараш Дж., Паде С. и др.Мутантная аденозиндезаминаза 2 при васкулопатии узелкового полиартериита. N Engl J Med. 2014. 370 (10): 921–31.

Артикул PubMed Google Scholar

71.

Лю Й., Хесус А.А., Марреро Б., Янг Д., Рэмси С.Е., Монтеалегре Санчес Г.А. и др. Активированный СТИНГ при сосудисто-легочном синдроме. N Engl J Med. 2014; 371 (6): 507–18.

PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

72.

Кроу Ю.Дж., Вандервер А., Орчези С., Куиджперс Т.В., Райс Г.И. Терапия при синдроме Айкарди-Гутьереса. Clin Exp Immunol. 2014; 175 (1): 1–8.

PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

73.

Рамантани Г., Ниггеманн П., Баст Т., Ли-Кирш М.А. Согласование результатов нейровизуализации и клинических данных при синдроме Айкарди-Гутьереса: аутоиммунно-опосредованной энцефалопатии. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31 (7): E62–3. ответ автора E4.

CAS Статья PubMed Google Scholar

74.

Витт К.А., Сандовал К.Е. Стероиды и гематоэнцефалический барьер: терапевтическое значение. Adv Pharmacol. 2014; 71: 361–90.

CAS Статья PubMed Google Scholar

75.

Саид Г. Лечение неврологических расстройств с помощью внутривенных иммуноглобулинов. Малден М.А., редактор. Лондон: Blackwell Science; 2000 г.

Google Scholar

76.

Рандомизированное исследование плазмафереза, внутривенного иммуноглобулина и комбинированного лечения синдрома Гийена-Барре. Плазмаферез / группа исследования синдрома Гийена-Барре сандоглобулина. Ланцет. 1997. 349 (9047): 225–30.

77.

Голумбек П. Фармакологические средства при педиатрических нейроиммунных заболеваниях. Semin Pediatr Neurol. 2010. 17 (4): 245–53.

Артикул PubMed Google Scholar

78.

Toussirot E, Bereau M. Риск прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии под действием биологических агентов, используемых при лечении хронических воспалительных заболеваний. Цели лекарств от аллергии на воспаление. 2014; 13 (2): 121–7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

79.

Szpirt WM, Heaf JG, Petersen J. Плазменный обмен для индукции и циклоспорин A для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера — клиническое рандомизированное контролируемое исследование.Нефрол Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transplant Assoc. Eur Ren Assoc. 2011; 26 (1): 206–13.

CAS Google Scholar

80.

Weber SC, Uhlenberg B, Raile K, Querfeld U, Muller D. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, связанная с вирусом полиомы, после трансплантации почки: регресс после отмены мофетила микофенолата. Педиатр трансплантологии. 2011; 15 (2): E19–24.

PubMed Google Scholar

Пурпура Геноха-Шенляйна Информация | Гора Синай

Арнтфилд РТ, Хикс СМ.Системная красная волчанка и васкулиты. В: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2018: глава 108.

Dinulos JGH. Синдромы гиперчувствительности и васкулиты. В: Habif TP, Dinulos JGH, Chapman MS, Zug KA, ред. Кожные болезни: диагностика и лечение . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2018: глава 11.

Feehally J, FLoege J. Иммуноглобулин А-нефропатия и IgA-васкулит (пурпура Геноха-Шенлейна).В: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ, ред. Комплексная клиническая нефрология . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 23.

Хан Д., Ходсон Э.М., Уиллис Н.С., Крейг Дж. Вмешательства для профилактики и лечения заболеваний почек при пурпуре Шенлейна-Геноха (HSP). Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (8): CD005128. PMID: 26258874 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26258874.

Лу С., Лю Д., Сяо Дж. И др. Сравнение взрослых и детей с пурпурным нефритом Геноха-Шенлейна. Педиатр Нефрол . 2015; 30 (5): 791-796. PMID: 25481021 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25481021.

Паттерсон Дж. У. Паттерн васкулопатической реакции. В: Patterson JW, ed. Патология кожи Уидона . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Черчилль Ливингстон; 2016: глава 8.

Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR, et al. Номенклатура кожного васкулита: дерматологическое приложение к пересмотренной в 2012 году Международной конференции по консенсусу Чапел-Хилл Номенклатура васкулитов. Ревматический артрит . 2018; 70 (2): 171-184. PMID: 29136340 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29136340.

Последнее обновление: 8.