Эта статья была исправлена ​​из-за ошибок 20 июля 2012 г.

Страница пациента JAMA является государственной службой JAMA .Информация и рекомендации, представленные на этой странице, в большинстве случаев подходят, но не заменяют медицинский диагноз. Для получения конкретной информации, касающейся вашего личного состояния здоровья, JAMA предлагает вам проконсультироваться с врачом. Врачи и другие медицинские работники могут делать некоммерческие фотокопии этой страницы для передачи пациентам. Чтобы приобрести массовые репринты, звоните по телефону 312 / 464-0776.

ТЕМА: Неонатология

Лечение желтухи новорожденных с помощью фототерапии фильтрованным солнечным светом: безопасность и эффективность у новорожденных в Африке — Full Text View

Многочисленные исследования, проведенные в странах с ограниченными ресурсами, показывают, что тяжелая неонатальная желтуха (NNJ) представляет собой крупнейшую нераспознанную причину неонатальной заболеваемости и смертности в мире. .В нескольких исследованиях, проведенных в Африке, желтуха считается основной причиной смерти новорожденных. В Нигерии Ова и Осинаике сообщили, что желтуха (14%) была второй ведущей причиной смерти, в то время как Угву и др. Обнаружили, что смертность от тяжелой желтухи сопоставима с асфиксией при рождении, но выше, чем сепсис у новорожденных в возрасте от 24 часов до 7 дней. Старый. В Кении Инглиш и др. Сообщили, что NNJ является третьей ведущей причиной госпитализаций и смертей новорожденных. Исследования из Нигерии, Зимбабве, Турции, Северного Вьетнама, Омана и Индии указали, что острая билирубиновая энцефалопатия (ABE) и / или тяжелая NNJ являются серьезной причиной заболеваемости, многие из которых требовали обменного переливания крови (EBT) в их детских садах.К сожалению, фототерапия, как бы она ни была важна, может быть недоступна для многих младенцев с NNJ в этих странах из-за отсутствия устройств и / или ненадежного электроснабжения. Коммерческие устройства для фототерапии (ФТ) дороги, часто выходят из строя из-за скачков напряжения в электросети и их трудно обслуживать из-за отсутствия запасных частей. Даже там, где есть устройства PT, большинство больниц в этих странах не имеют ресурсов для замены люминесцентных ламп при рекомендованных 2000–3000 часов использования и просто оставляют неэффективные лампы на месте до тех пор, пока они не перегорят.Более того, очень немногие больницы имеют соответствующие измерители освещенности для контроля интенсивности синего света, излучаемого лампами. В недавнем исследовании, проведенном Ова и др. В Нигерии, ни одно из протестированных устройств для ПК не обеспечивало уровень освещенности, необходимый для интенсивного ПК.

Часто единственное лечение, которое поставщик медицинских услуг может предложить родителям / опекунам младенцев с желтухой, — это поместить их детей на солнечный свет. Однако такая практика не подходит из-за нескольких соображений безопасности. Например, воздействие ультрафиолетового (УФ) света может вызвать солнечный ожог, а инфракрасный (ИК) свет может вызвать перегрев тела.Кроме того, во время лечения ребенок может терять тепло тела из-за непокрытой кожи, что может привести к обезвоживанию. Требуется более безопасное, но практичное и экономичное решение, лежащее в основе нашего предложения по фильтрованному солнечному свету PT.

Основными целями этого исследования были безопасность, эффективность и не меньшая эффективность фототерапии с использованием фильтрованного солнечного света по сравнению с традиционной фототерапией. Фаза I исследования была сосредоточена на безопасности и эффективности фототерапии с использованием фильтрованного солнечного света. В фазе II основное внимание уделялось не меньшей эффективности по сравнению с традиционной фототерапией, при этом продолжалась оценка безопасности.

Желтуха новорожденных (неонатальная гипербилирубинемия) — уровни билирубина

Изображение: «Новорожденный младенец проходит фототерапию для лечения желтухи новорожденных» Мартина Пота. Лицензия: CC BY-SA 3.0

Обзор

Неонатальная желтуха — это состояние, которое характеризуется желтым изменением цвета кожи и склеры новорожденного из-за накопления неконъюгированного билирубина. Неконъюгированная гипербилирубинемия обычно является временным физиологическим явлением, но если уровень билирубина в крови повышается до очень высокого уровня, может развиться ядерная желтуха.Неконъюгированный билирубин нейротоксичен и, как известно, легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Повреждение центральной нервной системы обычно приводит к пожизненному неврологическому дефициту и в некоторых тяжелых случаях может привести к смерти.

Эпидемиология желтухи новорожденных

Желтуха новорожденных очень часто встречается у доношенных и недоношенных детей . Приблизительно у 50% доношенных детей желтуха разовьется в течение первых двух-четырех дней жизни, а у 80% недоношенных детей в этот период также разовьется желтуха.Предполагаемая частота неонатальной желтухи составляет на основании визуального распознавания желтухи , а не на основании документации неконъюгированной гипербилирубинемии. Частота неконъюгированной гипербилирубинемии у доношенных детей составляет примерно 100% в течение первой недели жизни.

Желтуха новорожденных на чаще встречается у младенцев из Восточной Азии и американских индейцев по сравнению с белыми младенцами. Младенцы афроамериканского происхождения очень редко заболевают неонатальной желтухой. Клинически значимая желтуха новорожденных чаще встречается у младенцев мужского пола.Кроме того, тяжесть неонатальной желтухи обратно пропорциональна сроку беременности; поэтому у недоношенных детей состояние обычно более тяжелое.

Если у ребенка не развивается ядерная желтуха, прогноз неонатальной желтухи обычно отличный, если ребенок получает адекватное лечение. Заболеваемость ядерной желтушкой в США составляет от 0,4 до 2,7 на 100 000 живорождений . Смерть от ядерной желтухи очень редко встречается в развитом мире, но чаще регистрируется в слаборазвитых регионах и странах, таких как Нигерия.

Этиология желтухи новорожденных

Желтуха физиологическая

Физиологическая желтуха — , вызванная увеличением продукции билирубина, из-за разрушения эритроцитов, снижением экскреции билирубина и снижением активности билирубин-конъюгированного фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Эти физиологические механизмы очевидны почти у всех новорожденных.

Патологическая желтуха

Когда разрушение эритроцитов превышает физиологический предел , т.е.е. Может развиться иммунный или неиммунный гемолиз, патологическая желтуха. Патологическая желтуха также может развиться у младенцев с полицитемией или кожными синяками. Желтуха грудного вскармливания и желтуха грудного молока, по-видимому, вызваны пониженным клиренсом билирубина у пораженного ребенка.
Наиболее часто понимаемыми факторами риска неонатальной желтухи являются расы восточноазиатских и американских индейцев, дети из групп населения, проживающих на больших высотах, семейная предрасположенность, грудное вскармливание и неадекватное питание.

Недостаточное питание

Неадекватное питание связано с усилением энтерогепатической циркуляции билирубина , что приводит к желтухе у новорожденных . Определенные нарушения, такие как мутации дегидрогеназы глюкозо-6-фосфатазы, также связаны с повышенным риском желтухи в неонатальном периоде.

Патофизиология желтухи новорожденных

Желтуха физиологическая

Неонатальная физиологическая желтуха является результатом ускоренного разрушения эритроцитов плода, чрезмерного производства билирубина в результате этого процесса и низкой выделительной способности печени из-за низких концентраций лигандина.Эти события обычно происходят в течение первой недели жизни, когда наиболее вероятна физиологическая желтуха новорожденных.

«Физиологическая желтуха» Изображение создано Lecturio

Билирубин конъюгированный и конъюгированный

Конъюгация билирубина также ограничена у новорожденных из-за пониженной активности фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы . Неконъюгированный билирубин доступен в крови в виде связанной с альбумином молекулы или свободной молекулы.Свободный неконъюгированный билирубин является жирорастворимым и может преодолевать гематоэнцефалический барьер. Свободный неконъюгированный билирубин нейротоксичен. Конъюгация билирубина превращает нерастворимую в воде молекулу билирубина в водорастворимую молекулу. Водорастворимый конъюгированный билирубин не проникает через гематоэнцефалический барьер и легко выводится из организма.

Синдром Гилберта

Младенцы с синдромом Жильбера имеют мутации в гене, кодирующем уридиндифосфоглюкуронилтрансферазу.У таких младенцев больше вероятность тяжелой неконъюгированной гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Наследственный сфероцитоз и дефицит глюкозо-фосфатаздегидрогеназы также могут вызывать тяжелую неонатальную желтуху.

Гипертрофический пилорический стеноз

Гипертрофический пилорический стеноз связан с повышенным риском желтухи новорожденных . Наиболее вероятным объяснением этой связи является новое открытие, что у некоторых младенцев с гипертрофическим пилорическим стенозом есть генетический вариант синдрома Жильбера, который связан с неконъюгированной гипербилирубинемией.

Энтеральное введение

Кроме того, энтеральное потребление у новорожденных обычно ограничено по сравнению с младенцами более старшего возраста. Это число связано с длительным периодом прохождения через кишечник и чрезмерной энтерогепатической циркуляцией билирубина . Неадекватное кормление, снижение перорального приема, потеря веса и желтуха наблюдаются при желтухе грудного вскармливания, но не при желтухе грудного молока.

Желтуха грудного молока

Желтуха грудного молока — , вызванная повышенной энтерогепатической циркуляцией билирубина из-за реакции на содержимое грудного молока, а не из-за недостаточного кормления .Младенцы с определенным полиморфизмом уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы более склонны к развитию желтухи грудного молока.

Несовместимость Rh и ABO

Желтуха новорожденных также может наблюдаться в случае несовместимости резус-фактора или АВО. Rh-изоиммунизация может вызвать тяжелую неонатальную желтуху и ядерную желтуху . Rh-изоиммунизация стала очень редкой в ​​развитом мире.

Клиническая картина желтухи новорожденных

Желтуха новорожденных обычно проявляется на второй или третий день жизни .Если он начинается в течение первых 24 часов жизни, скорее всего, это нефизиологический характер. Младенцы с длительной и тяжелой желтухой в течение более 2 недель жизни должны быть обследованы на галактоземию и врожденный гипотиреоз.

Семейный анамнез желтухи новорожденных, синдрома Жильбера, анемии или наследственной гемолитической анемии может указывать на наиболее вероятную причину желтухи у новорожденного . Следует исключить возможность приобретенной врожденной инфекции, поскольку токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуха и другие инфекционные заболевания связаны с желтухой в неонатальном периоде.Следует исключить родовые травмы и синяки в анамнезе, так как это может привести к кровоизлияниям, ускоренному разрушению эритроцитов и перепроизводству билирубина и желтухе.

Послеродовой анамнез также может указывать на причину неонатальной желтухи. Должен быть проведен специальный опрос об употреблении наркотиков матерью, потере веса у новорожденного, проблемах с грудным вскармливанием, симптомах и признаках гипотиреоза, таких как пятнистость кожи и гипотония, или воздействие полного родительского питания.

Неонатальная желтуха может быть обнаружена на лице и лбу . Через некоторое время желтуха распространяется на туловище и конечности. Следовательно, неонатальная желтуха прогрессирует в цефалокаудальном направлении. Исчезновение желтухи новорожденных также постепенное, но начинается с противоположной стороны; Таким образом, желтуха нижних конечностей свидетельствует о тяжелой неконъюгированной гипербилирубинемии у новорожденного и требует дальнейшего обследования.

У младенцев с тяжелой значительной неконъюгированной гипербилирубинемией могут развиваться судороги, высокий или слабый крик, а также гипотония или гипертония .Эти изменения очень настораживают новорожденного и указывают на надвигающуюся ядерную желтуху. Младенцы с желтухой, гемолизом, сепсисом или врожденными инфекциями могут иметь гепатоспленомегалию, петехию и микроцефалию.

Диагностическое обследование желтухи новорожденных

Чрескожная билирубинометрия

Лабораторные исследования, указанные у новорожденного с желтухой, направлены на измерение уровня билирубина, исключение наиболее распространенных патологических причин и исключения некоторых опасных для жизни состояний.
Чрескожная билирубинометрия может использоваться для измерения уровня билирубина у новорожденного без необходимости повторного отбора проб крови. Чрескожная билирубинометрия бесполезна для мониторинга реакции на фототерапию.

Визуальная оценка

Только визуальная оценка для прогнозирования уровней билирубина у новорожденных с желтухой невозможна; тем не менее, исключение значительной неконъюгированной гипербилирубинемии у младенца, у которого нет желтухи , можно обоснованно сделать с помощью визуальной оценки .

Измерение фракций билирубина

Измерение уровня билирубина в сыворотке показано любому младенцу с желтухой от умеренной до тяжелой степени в течение второго или третьего дня жизни . На данном этапе различие между конъюгированным и неконъюгированным билирубином не является существенным, но, если желтуха сохраняется более двух недель, может быть разумным измерить фракции билирубина. Младенцы с тяжелой желтухой и бледным стулом должны пройти определение фракционного билирубина конъюгированного и неконъюгированного билирубина.Конъюгированная гипербилирубинемия наблюдается у младенцев с холестазом.

Группа крови и определение резус-фактора

Младенцам с очень высокой неконъюгированной гипербилирубинемией могут быть полезны определение группы крови и резус у матери и ребенка для исключения гемолиза эритроцитов из-за несовместимости, прямой тест Кумбса для исключения иммунной гемолитической анемии и уровни сывороточного альбумина.

Ультрасонографическое сканирование

Если есть вероятность врожденной инфекции, необходимо как можно раньше начать соответствующее тестирование для прогностических и лечебных целей. Младенцам с подозрением на холестаз необходимо пройти ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков. .

Лечение желтухи новорожденных

Лечение желтухи новорожденных включает фототерапию, внутривенное введение иммуноглобулина и обменную трансфузионную терапию.

Фототерапия

Обзор

Изображение: «Запеченная фасоль» Шеннон Патрик. Лицензия: CC BY-SA 2.0

Фототерапия — это терапия первой линии для лечения желтухи новорожденных , вызванной неконъюгированной гипербилирубинемией.Он отвечает за преобразование нерастворимого в воде неконъюгированного билирубина в более растворимую в воде форму, известную как люмирубин. Люмирубин может выводиться с желчью или мочой новорожденного. Чаще всего в фототерапии используются длины волн белого, синего или зеленого цветов . Наилучшие результаты обычно достигаются с голубой лампой в области спектра (от 460 до 490 нм). Известно, что эта длина волны отлично поглощает билирубин и отлично проникает через кожу.

Примечание : Расстояние между новорожденным и лампой не должно быть больше 50 см и может быть меньше 10 см. Уровень облучения, используемый в настоящее время, превышает 40 мкВт / см2 / нм.

Техника безопасности

Младенцы, которым предстоит фототерапия, должны пройти облучение всего тела для достижения оптимальных результатов. Открытие больших участков кожи может привести к чрезмерной потере тепла или перегреву, а также к ожогам кожи; , следовательно, показано тщательное наблюдение за новорожденным во время фототерапии.

Во время проведения фототерапии глаза должны быть защищены. Недавно были представлены оптоволоконные светильники. Недостатком этих небольших осветительных панелей является то, что они менее эффективны по сравнению с традиционными синими или белыми лампами, но имеют много преимуществ по сравнению с традиционными лампами. Они не вызывают проблем с перегревом, не требуют защиты глаз, их можно использовать дома, а в сочетании с обычной фототерапией они могут повысить эффективность фототерапии.

Концентрация билирубина в сыворотке

Концентрации билирубина в сыворотке крови в зависимости от постнатального возраста в днях можно использовать , чтобы решить, нужна ли фототерапия или обменная трансфузионная терапия .Таблицы для принятия решений о лечении желтухи новорожденных доступны в Американской академии педиатрии. Младенцев можно разделить на группы низкого, среднего и высокого риска. Младенцы среднего и высокого риска, уровни билирубина в сыворотке которых находятся в пределах диапазона фототерапии, должны получать фототерапию, тогда как те, чьи уровни билирубина в сыворотке достаточно высоки, чтобы находиться в пределах диапазона обменного переливания, должны получать обменное переливание.

Иммуноглобулин для внутривенного введения

Младенцы с желтухой из-за резус-фактора, ABO или другой несовместимости должны получать внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ).ВВИГ снижает риск обменного переливания крови. ВВИГ следует избегать, если ребенок страдает тяжелой анемией или имеется водянка плода.

Обменное переливание

Если фототерапия и ВВИГ не снижают уровень неконъюгированной гипербилирубинемии, следует назначить курс обменной трансфузионной терапии. Обменная трансфузионная терапия также показана младенцам с желтухой из-за тяжелой анемии, водянки или очень высокого уровня неконъюгированного билирубина. Использование обменной трансфузионной терапии ограничено, поскольку было показано, что эффективность переливания упакованных эритроцитов хороша в предотвращении нейротоксичности у младенцев с тяжелой анемией .Фототерапия и введение ВВИГ обычно эффективны для предотвращения ядерной желтухи в большинстве случаев неонатальной желтухи.

Очень раннее распознавание ядерной желтухи с последующей агрессивной фототерапией и обменной трансфузионной терапией может привести к полному выздоровлению у пораженных младенцев.

Желтуха новорожденных: причины, риски и лечение

Желтуха новорожденных — это хорошо известное и чрезвычайно распространенное заболевание, с которым сталкиваются младенцы в течение первых недель жизни.Желтуха наблюдается у 2,4–15% здоровых новорожденных в течение первых двух недель после рождения. (Вы также можете найти данные, свидетельствующие о том, что 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных новорожденных будут иметь клиническую желтуху, поэтому трудно понять, чему верить.) Большинство из них находятся на грудном вскармливании. Желтуха новорожденных, хотя и не совсем безобидная, обычно не вызывает беспокойства. Желтуха обычно проходит в течение нескольких дней или нескольких недель и ограничивается регулярным воздействием солнечного света. Обычно желтуха не имеет клинического значения и считается физиологической.

Несмотря на то, что грудное вскармливание — это прекрасно, его разновидность желтухи редко встречается у детей, вскармливаемых смесью, затрагивая только 0,1% новорожденных, принимающих смесь. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, гораздо чаще заболевают желтухой. Младенцы с нефизиологической желтухой могут казаться нормальными и в течение первых недель после рождения расти должным образом.

Риск — атрезия желчных путей, которая препятствует оттоку желчи от печени к тонкому кишечнику. Это наиболее частая причина холестатической (нефизиологической) желтухи в этой популяции.Это редко, поражает где-то от 1 из 10 000 до 19 000 новорожденных, в зависимости от того, кого вы спрашиваете.

Как отличить физиологическую желтуху от патологической? Внимательный врач просто нанесет билирубин в зависимости от часа на графике. Это своего рода план и усердие, которые защищают новорожденных.

В идеале, пациент находится в группе риска и ему назначают RhoGAM и фототерапию. Если это окно проходит, лечение атрезии желчных путей является хирургическим — так называемая процедура Касаи — в течение критического окна в возрасте 8-10 недель.Новорожденные с атрезией желчных путей с корректируемыми поражениями обычно имеют хорошие результаты при прямом дренировании. Если у ребенка нет исправимого поражения, результат будет менее ясным. Опасения вызывают портальная гипертензия и необходимость пересадки печени.

Риск желтухи увеличился с тех пор, как в рекомендациях AGOG 2017 г. предлагалось отсрочить пережатие пуповины как для доношенных, так и для недоношенных детей в течение не менее 30-60 секунд после рождения. Это приносит пользу ребенку, но увеличивает риск желтухи.Это означает, что врачи должны быть готовы контролировать и лечить желтуху новорожденных, скорее всего, с помощью фототерапии.

К младенческой желтухе по-прежнему необходимо относиться серьезно и должным образом контролировать и лечить как родители, так и педиатры. Если желтуха новорожденного игнорируется и не лечится, более серьезные случаи иногда перерастают в очень серьезную и даже опасную для жизни ситуацию. В худшем случае невылеченная детская желтуха может в конечном итоге перерасти в редкое, но смертельное состояние, называемое ядерной желтухой, что приведет к необратимому повреждению мозга.

Таким образом, хотя риск долгосрочного вреда невелик, риски настолько велики, что к детской желтухе по-прежнему необходимо относиться серьезно и должным образом контролировать и лечить как родители, так и педиатры. Если желтуха новорожденного игнорируется и не лечится, более серьезные случаи иногда перерастают в очень серьезную и даже опасную для жизни ситуацию.

В худшем случае невылеченная детская желтуха может со временем перерасти в редкое, но смертельное состояние, называемое ядерной желтухой, которое приведет к необратимому повреждению мозга.Также есть опасения, что билирубин, токсин, вырабатываемый при желтухе, может вызвать изменения в головном мозге, которые могут привести к аутизму (хотя есть разногласия).

Состояние здоровья, известное как желтуха, возникает, когда уровень необработанного билирубина, циркулирующего в кровотоке, становится слишком высоким. Билирубин в основном является естественным отходом системы рециркуляции красных кровяных телец в организме. Эритроциты — наиболее распространенный тип клеток в крови человека. Эритроциты очень уникальны, потому что в отличие от всех других клеток у них нет ядра.Это позволяет им быть гибкими и изменять форму, что позволяет крови течь через узкие вены и кровеносные сосуды в организме.

Хотя отсутствие ядра делает эритроциты более гибкими, оно также ограничивает продолжительность их жизни. Жизнь и смерть эритроцита длится всего около 4 месяцев. Это означает, что буквально миллионы красных кровяных телец отмирают и заменяются новыми внутри тела каждый день. Когда эритроциты отмирают, они разрушаются, и многоразовые остатки в основном перерабатываются, а одноразовые остатки удаляются с мочой.Процесс распада красных кровяных телец называется гемолизом.

Желтоватое вещество, называемое билирубином, является одним из основных побочных продуктов, оставшихся от непрерывного распада красных кровяных телец (гемолиза). В отличие от других побочных продуктов гемолиза, билирубин нельзя использовать повторно в других частях тела, поэтому он не перерабатывается. Фактически, билирубин может быть токсичным для организма в больших количествах. Это означает, что билирубин, оставшийся после распада эритроцитов, необходимо регулярно утилизировать.

Билирубин существует в организме в двух формах: неконъюгированный и конъюгированный. Когда умирающие эритроциты сначала расщепляются, оставшийся билирубин находится в неконъюгированной форме. Неконъюгированный билирубин не растворяется в воде, что означает, что он не может быть удален при мочеиспускании. Неконъюгированный билирубин будет продолжать циркулировать и накапливаться в кровотоке. Обычно неконъюгированный билирубин фильтруется в печень, где он превращается в конъюгированный билирубин. Конъюгированный билирубин растворим в воде, что позволяет избавляться от него при мочеиспускании.

Желтуха возникает, когда печень не может обрабатывать билирубин достаточно быстро, чтобы успевать за гемолизом. У взрослых желтуха обычно возникает, когда печень повреждена или повреждена болезнью. Желтуха у младенцев возникает так часто, потому что их печень часто недоразвита или работает так же эффективно, когда они только рождаются. В первые несколько дней жизни новая печень ребенка просто перегружается, и у него возникают проблемы с обработкой билирубина достаточно быстро, чтобы успевать за распадом эритроцитов. Результатом является внезапное накопление необработанного билирубина, который начинает накапливаться в кровотоке новорожденного.

Желтуху у новорожденных обычно очень легко идентифицировать и диагностировать. Первые признаки желтухи новорожденных обычно появляются в течение первых 24 часов жизни. Состояние и внешние симптомы будут постепенно усугубляться в течение следующих нескольких дней. В большинстве нормальных случаев желтуха начинает исчезать на следующей неделе.

Отличительным признаком желтухи у детей и взрослых является пожелтение кожи и глаз. Билирубин имеет ярко выраженную желтую пигментацию, поэтому по мере увеличения его уровня в крови он начинает изменять цвет ребенка.Кожа приобретет желтоватый оттенок, который в первую очередь заметен на лице и груди. Белая область в глазах также станет заметно желтой. Дополнительные симптомы желтухи у младенцев могут включать:

• Общая усталость и плохое кормление
• Ребенок кажется нервным или ненормально капризным
• Интенсивный плач с изогнутой спиной
• Высокий или ненормальный плач

Диагностировать желтуху у младенцев обычно очень просто.В большинстве случаев врачи больницы перед выпиской подтверждают, что у ребенка желтуха. Стандартной политикой в ​​большинстве случаев является наблюдение за состоянием ребенка, чтобы убедиться, что желтуха протекает нормально без признаков аномалии. Воздействие на ребенка прямых солнечных лучей часто является самым простым методом лечения, который помогает ускорить переработку билирубина.

В случаях более серьезной желтухи или случаев, когда желтуха не проходит в течение обычного периода времени, врачам необходимо вмешаться с дополнительными уровнями лечения.Второй уровень лечения детской желтухи — это фототерапия или светолечение. Это включает в себя содержание ребенка под специальным светом, который излучает ультрафиолетовые световые волны, которые, как известно, стимулируют переработку билирубина. Если это не помогает, третий уровень лечения очень тяжелой желтухи — это переливание крови. Некоторая часть желтушной крови ребенка удаляется и заменяется переливанием не желтушной донорской крови.

Одна из проблем управления — обеспечение связи между пешеходом, отделением неотложной помощи и больницей.

• Майзелс MJ, Newman TB. Ядра у здоровых доношенных новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия 1995; 96: 730-733.
• Linder N, et al. Необъяснимая желтуха новорожденных как ранний диагностический признак сепсиса у новорожденного. J. Perinatol 1988; 8: 325-327.

Новорожденный с желтухой: минимизация рисков

История на обложке

Новорожденный с желтухой: минимизация рисков

Раджив Диксит, доктор медицины, и Лоуренс М.Gartner, MD

Бдительный мониторинг и управление — ключ к сохранению здоровья доношенного ребенка с гипербилирубинемией и предотвращению опасности повреждения мозга.

Гипербилирубинемия повсеместно присутствует в раннем периоде новорожденности и проявляется в виде клинической желтухи у 50–60% всех младенцев. Масштабы озабоченности по поводу этой проблемы, которая в конечном итоге может привести к билирубиновой энцефалопатии, если ее не лечить должным образом, иллюстрируется тем фактом, что она была в центре внимания первого параметра практики, рекомендованного Американской академией педиатрии. ¹ Клиническая желтуха у новорожденных появляется, когда уровень билирубина в сыворотке достигает 5–7 мг / дл. У большинства детей желтуха при рождении отсутствует, поскольку неконъюгированный билирубин легко проникает через плаценту, конъюгируется и выводится из печени матери.

Наше обсуждение будет сосредоточено на ведении доношенных новорожденных с желтухой и неконъюгированной гипербилирубинемией. Недоношенным детям обычно уделяется повышенное медицинское внимание и часто проводится фототерапия даже при относительно низких уровнях серумбилирубина из-за риска нейротоксичности билирубина на уровнях, которые считаются безопасными для доношенных детей.Доношенный ребенок с конъюгированной (прямой реакцией) гипербилирубинемией представляет собой отдельную проблему и совершенно отдельный дифференциальный диагноз. По этим причинам мы не будем обсуждать недоношенных детей и новорожденных с конъюгированной гипербилирубинемией.

Понимание физиологических и патофизиологических явлений, вызывающих задержку неконъюгированного билирубина в кровотоке и других тканях в период новорожденности, значительно облегчает лечение желтухи новорожденных. «Краткий курс метаболизма билирубина» на страницах 168 и 169 описывает, как билирубин вырабатывается, транспортируется и транспортируется. выводится.

Физиологическая желтуха

У большинства новорожденных физиологическая желтуха, возникающая в результате неконъюгированной гипербилирубинемии, отражает переход от внутриутробного к внематочному типу транспорта и метаболизма билирубина. Неонатальная желтуха прогрессирует цефалокаудальным образом, сначала проявляясь в области головы и шеи и продвигаясь вниз к ступням по мере повышения концентрации билирубина в сыворотке крови. Крамер наблюдал желтуху, связанную с уровнями непрямого билирубина в сыворотке, следующим образом: голова и шея, от 4 до 8 мг / дл; верхняя часть туловища от 5 до 12 мг / дл; нижняя часть туловища и бедра от 8 до 16 мг / дл; руки и голени от 11 до 18 мг / дл; и ладони и подошвы более 15 мг / дл. ²

Регулярно возникающая физиологическая желтуха новорожденных является результатом сочетания нормальных изменений, которые приводят к задержке неконъюгированного билирубинина в сыворотке и тканях. К ним относятся:

• Повышенный гемолиз. У доношенных новорожденных продолжительность жизни циркулирующих эритроцитов составляет около 90 дней по сравнению со 120 днями у взрослых. У них также больший объем крови на единицу массы тела и более высокая концентрация гемоглобина. В результате количество циркулирующих эритроцитов у новорожденных значительно больше, чем у взрослых.
• Пониженная скорость поглощения билирубина печенью.
• Снижение конъюгации билирубина в печени. Активность глюкуронилтрансферазы при рождении составляет примерно 5% от активности взрослого человека, и преобладающим образующимся конъюгатом является моноглюкуронид, а не диглюкуронид, как у детей старшего возраста и взрослых.
• Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина. Энтерогепатическая циркуляция билирубина у новорожденных в несколько раз выше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Моноглюкуронидный конъюгат билирубина быстрее гидролизуется до неконъюгированного билирубина в кишечнике, чем диглюкуронид.β-глюкуронидаза, фермент слизистой оболочки, который отщепляет глюкуронид от билирубина и других конъюгатов, присутствует в желудочно-кишечном тракте младенца в концентрациях примерно в 10 раз больше, чем у детей старшего возраста и взрослых.

Поскольку у младенцев нет бактериальной флоры, необходимой для преобразования билирубина в уробилиноген и стеркобилин, неконъюгированный билирубин сохраняется во всем кишечном тракте. Только неконъюгированный билирубин может всасываться через слизистую оболочку кишечника, и новорожденный имеет гораздо большую концентрацию кишечного неконъюгированного билирубина, чем у ребенка старшего возраста или взрослого.

Меконий содержит большое количество неконъюгированного билирубина, который способствует увеличению пула циркулирующего билирубина за счет кишечной реабсорбции. Если меконий не вывести вовремя, он усиливает кишечную реабсорбцию и увеличивает концентрацию серумбилирубина. Слабительное действие молозива ускоряет выведение мекония и снижает энтерогепатическую циркуляцию билирубина.

Интенсивность и продолжительность физиологической желтухи у новорожденных сильно различаются. У чернокожих младенцев уровень билирубина в сыворотке несколько ниже, чем у белых, но оба достигают своего среднего пикового уровня примерно от 5 до 6 мг / дл на третий день жизни.Напротив, у азиатских младенцев пик приходится на четвертый или пятый день жизни при средних уровнях приблизительно от 9 до 12 мг / дл, и они сохраняют более высокие уровни билирубина в течение более длительного периода, чем черные и белые дети. Механизм этих явно наследуемых различий неясен, но может быть связан с увеличением продукции билирубина или энтерогепатической циркуляции у азиатских младенцев.

Желтуха у младенцев, находящихся на грудном вскармливании

Как нормальное, так и аномальное увеличение желтухи новорожденных связано с грудным вскармливанием.Различать эти два типа важно, чтобы избежать чрезмерного лечения нормальных младенцев и предотвратить чрезмерную гипербилирубинемию.

Желтуха грудного вскармливания, также известная как преувеличение физиологической гипербилирубинемии с ранним началом, является аномальным типом желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Исследование Мейзельса и Гиффорда на 2416 младенцах показало, что почти у 9% младенцев на грудном вскармливании уровень билирубина в сыворотке крови превышал 12,9 мг / сут. дл на второй и третий дни жизни по сравнению с 2,4% детей, получающих искусственное вскармливание. ³ Средняя потеря веса у младенцев, вскармливаемых грудью, также была выше (6,9% против 4,2%). Это говорит о том, что неоптимальная частота и объем грудного вскармливания могут быть значительным фактором увеличения желтухи у детей, находящихся на грудном вскармливании, в течение первых пяти дней жизни. Большое ретроспективное австралийское исследование, в котором большая потеря веса и уменьшение стула были достоверно связаны с более высокими уровнями билирубина в сыворотке, подтвердили эту гипотезу. ⁴

Де Карвалью и его коллеги определили критическую роль частоты грудного вскармливания и желтухи. ⁵ Они обнаружили, что увеличение частоты кормления с 6 до 12 раз в день в течение первых трех дней жизни было связано с более низким уровнем билирубина на третий день. Нет очевидных различий в конъюгации или синтезе билирубина, которые могли бы объяснить это явление.

Ранняя преувеличенная неконъюгированная гипербилирубинемия, вызванная недостаточным потреблением молока, считается неонатальным эквивалентом голодной желтухи у взрослых, которая возникает в результате повышенной энтерогепатической циркуляции билирубина.Большинство младенцев, поступивших по поводу значительной гипербилирубинемии, поступают во второй половине первой недели, часто находятся на грудном вскармливании и имеют чрезмерную потерю веса. ⁶ Повышенная гипербилирубинемия в первые дни жизни не всегда связана с чрезмерной потерей веса, даже если это связано с недостаточным потреблением молока и снижением частоты кормления грудью.

Желтуха грудного молока, также известная как длительная неконъюгированная гипербилирубинемия с поздним началом, является естественным продолжением физиологической желтухи у новорожденных.Вероятно, это вызвано еще не идентифицированным фактором в молоке, который усиливает энтерогепатическую циркуляцию билирубина. В то время как молозиво не улучшает энтерогепатическое кровообращение, переходное и зрелое грудное молоко увеличивает всасывание билирубина в кишечнике.

Около двух третей всех здоровых доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, в течение третьей недели жизни имеют сывороточные концентрации неконъюгированного билирубина выше, чем нормальный верхний предел для взрослых, равный 1,5 мг / дл. Половина этих младенцев страдает клинической желтухой и имеет концентрацию билирубина в сыворотке выше 5.0 мг / дл. ⁷ Напротив, у всех нормальных младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, уровни билирубина в сыворотке на третьей неделе жизни находятся в пределах нормы для взрослых менее 1,5 мг / дл.

Повышенные концентрации неконъюгированного билирубина могут сохраняться до трех месяцев, хотя в течение этого периода они постепенно снижаются. Большинство младенцев, находящихся на грудном вскармливании с клинической желтухой, становятся безжелтушными в возрасте от 4 до 6 недель. Основным дифференциальным диагнозом длительной неконъюгированной гипербилирубинемии является продолжающийся гемолиз, гипотиреоз, материнский диабет и врожденный печеночный конъюгированный дефицит (синдром Криглера-Наджара и Ариаса-Тип II).

Профилактика и лечение

Желтуха грудного вскармливания — заболевание, которое можно предотвратить. Это раннее преувеличение физиологической желтухи можно уменьшить или даже устранить с помощью эффективной образовательной программы по грудному вскармливанию матери, которая поощряет раннее, частое кормление грудью — 10 или более раз в день — в течение первых недель жизни и избегает употребления воды и пищевых смесей. AAP рекомендует, чтобы «формальная оценка эффективности грудного вскармливания проводилась в течение первых 24–48 часов после родов и снова при раннем последующем посещении, которое должно происходить через 48–72 часа после выписки из больницы.» ⁸

Потеря веса более чем на 7% свидетельствует о недостаточном потреблении молока и указывает на необходимость детальной оценки эффективности грудного вскармливания и устранения проблем. В течение первого месяца жизни, после третьего дня жизни, о достаточном потреблении молока свидетельствует не менее шести мочеиспусканий и трех стула в день Поддержание грудного вскармливания имеет первостепенное значение для пользы младенца и матери, но в некоторых случаях может потребоваться временное добавление детского формулы для обеспечения адекватного питания.

Решения относительно вмешательства в отношении здорового доношенного ребенка с гипербилирубинемией, особенно когда уровень билирубина превышает 20 мг / дл, должны принимать во внимание скорость повышения, абсолютный уровень билирубина в сыворотке и возраст ребенка. Практический параметр AAP по неонатальной желтухе предоставляет рекомендации. ¹

После первых 48 часов жизни здоровым доношенным младенцам без гемолиза не требуется фототерапия или прерывание грудного вскармливания до тех пор, пока концентрация общего билирубина в сыворотке не превысит 18–20 мг / дл.Обменные трансфузии не показаны до тех пор, пока уровни билирубина в сыворотке не поднимутся выше 25-30 мг / дл. Варианты лечения младенцев с уровнями билирубина выше 18-20 мг / дл, но ниже уровней обменных трансфузий включают:

• только наблюдение при продолжении мониторинга уровней билирубина
• продолжение грудного вскармливания, дополненное сцеженным грудным молоком или смесью с фототерапией или без нее
• временное прерывание грудного вскармливания и замена смеси с фототерапией или без нее.

Замена детской смеси при грудном вскармливании на 24–48 часов приводит к быстрому снижению уровня билирубина вдвое у младенцев, находящихся на грудном вскармливании и желтухе грудного молока. Возобновление грудного вскармливания приводит к небольшому повышению билирубина, редко, если вообще когда-либо до исходного уровня. После возобновления грудного вскармливания рекомендуется тщательный контроль уровня билирубина в сыворотке крови.

Клиническая оценка желтухи

Важно, чтобы педиатр и неонатолог выявляли младенцев, у которых может развиться значительно повышенная концентрация билирубина в сыворотке, и отличать их от подавляющего большинства младенцев с низким или средним повышением, которое является совершенно нормальным.Неспособность идентифицировать младенцев из группы риска может привести к недостаточному лечению тяжелой потенциально токсической гипербилирубинемии. С другой стороны, чрезмерно агрессивная маркировка младенцев с желтухой как имеющих патологическую гипербилирубинемию может привести к чрезмерному лечению нормальных младенцев. Это может даже привести к несоответствующему снижению уровня билирубина и потере того, что некоторые исследователи постулируют физиологически важный антиоксидантный эффект билирубина. ⁹¹¹

Задача врача состоит в том, чтобы определить ребенка, у которого может развиться велофипербилирубинемия, которая может вызвать повреждение головного мозга.В последние годы это становится все труднее из-за ранней выписки новорожденных из больницы, что сокращает период наблюдения и, в случае грудного вскармливания, возможность оценить адекватность и компетентность грудного вскармливания.

Врач должен оценить степень желтухи в хорошо освещенном месте, предпочтительно при естественном дневном свете, с раздетым ребенком. Синяки или кефалгематомы, петехии, гепатоспленомегалия и признаки сепсиса указывают на патологические причины гипербилирубинемии, которые повышают риск быстрого повышения уровня сывороточного уровня и осложнений, включая ядерную желтуху.Имея опыт, врачи, медсестры и даже родители могут быть обучены определять, достаточно ли желтуха требует лабораторного исследования. Однако необученные родители часто не могут распознать даже тяжелую степень желтухи, поэтому крайне важно организовать адекватную профессиональную оценку младенцев в первые дни жизни.

Лабораторная оценка желтухи

Принимая во внимание, что более чем у половины всех доношенных новорожденных клиническая желтуха развивается где-то на первой неделе жизни, соблазн провести определение серумбилирубина у всех желтушных детей должен сдерживаться клинической оценкой. ^12,13 Решения должны основываться на подозрениях врача на риск. Наличие в анамнезе значительной желтухи или анемии в семье, резус-отрицательной группы крови у матери, плохого кормления и появления клинической желтухи в первые 24 часа жизни — все это указывает на необходимость более тщательного наблюдения.

Все младенцы с началом желтухи в первые 24 часа и любой последующий период, у которых клиническая оценка желтухи — на основе каудального прогрессирования и интенсивности кожи и слизистых оболочек — предполагает умеренно тяжелую гипербилирубинемию (более 8-10 мг / дл) перед выпиской из больницы или при обследовании после выписки следует провести определение билирубина в сыворотке крови.Во многих больницах сейчас требуется плановая клиническая оценка всех новорожденных через 48-72 часа после выписки дома или в офисе, что дает возможность оценить степень желтухи и необходимость определения билирубина к третьему-пятому дню жизни.

Неинвазивная чрескожная спектрофотометрия с использованием одного из нескольких новых устройств может улучшить клиническую оценку интенсивности желтухи, особенно когда наблюдатель неопытен или освещение ниже оптимального. ^14,15 Теоретически такие устройства могут снизить потребность в заборе крови, избегая дискомфорта для младенца и снижая затраты.

Группа крови матери и семейный анамнез могут помочь выявить младенцев с риском гемолиза и повышенных концентраций билирубина в сыворотке, но использование только этих критериев позволяет упустить многих младенцев с повышенным образованием билирубина. Другое новое устройство, монитор окиси углерода с истекшим сроком годности, позволяет неинвазивно мгновенно оценить гемолиз с разумными точность.Младенцам с повышенными концентрациями билирубина в сыворотке или повышенными концентрациями угарного газа с истекшим сроком годности необходимы дополнительные лабораторные исследования, а также очень тщательное наблюдение с повторным определением билирубина в сыворотке крови (таблица 1).

Для большинства младенцев необходимы только анализы крови на основную группу крови и резус-фактор, а также прямой тест Кумбса. (Также должны быть доступны результаты по группе крови и резус-фактору матери.) Некоторые больницы отказались от рутинного тестирования крови новорожденных на тип, резус и Кумбс, за исключением младенцев, рожденных от резус-отрицательных матерей.Вместо этого они хранят образцы пуповинной крови в лаборатории, пока у ребенка не разовьется клинически значимая желтуха. Хотя это может снизить лабораторные затраты, это также может увеличить риск пропуска ребенка с ABO или эритробластозом незначительной группы крови.

Младенцы с концентрацией билирубина в сыворотке выше 5 мг / дл в первые 24 часа жизни и новорожденные более старшего возраста с концентрациями билирубина в сыворотке выше 12–14 мг / дл нуждаются в дополнительных исследованиях. ¹⁶ Мазок красных клеток для определения морфологии и гемокрита или гемоглобина является достаточным в качестве первоначальной диагностики гемолиза.Подсчет ретикулоидов и измерение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы редко используются при отсутствии анемии и могут выполняться выборочно. Плановые неонатальные скрининговые исследования помогают выявить гипотиреоз и галактоземию, а фракция билирубина прямой реакции в сыворотке может помочь выявить заболевание печени или желчевыводящих путей.

Рутинные анализы на сепсис, включая подсчет белого, дифференциальный, посев крови и анализ мочи, не требуются при отсутствии других предполагающих признаков сепсиса. ¹⁷ Трансаминазы и другие печеночные пробы показаны только при значительном повышении уровня билирубина прямой реакции (более 2.0 мг / дл) и клинические признаки заболевания печени.

Мониторинг уровня билирубина в сыворотке должен включать, по крайней мере, одно измерение билирубина прямой реакции в сыворотке в день. Частота определения билирубина должна основываться на скорости повышения, предыдущих моделях повышения и понижения и близости предыдущего значения к заранее определенному уровню лечения.

Вскоре после определения вероятной причины чрезмерной желтухи и учета различных факторов риска ядерной желтухи у конкретного ребенка врач должен определить, при каком уровне билирубина в сыворотке крови для этого ребенка будут назначены различные методы лечения.Эти «критические точки» помогают направлять управление и обеспечивать согласованность действий медперсонала в больнице или клинике.

Лечение желтухи новорожденных

Лечение обычно направлено на управление самой гипербилирубинемией, хотя стабильные физиологические параметры и правильное питание могут снизить риски и даже уменьшить чрезмерную гипербилирубинемию. Терапия может включать фототерапию, фармакологические вмешательства, прерывание энтерогепатической циркуляции и обменное переливание крови, используемое отдельно или в комбинации.

Практический параметр AAP по лечению гипербилирубинемии дает рекомендации по лечению при различных уровнях билирубина (таблица 2). ^1,18 Эти рекомендации применимы только к доношенным здоровым младенцам без гемолиза.

Младенцы с гемолитической болезнью любой причины должны подвергаться агрессивному лечению, поскольку они подвергаются большему риску быстрого повышения уровня билирубина в сыворотке до потенциально токсичных уровней, а также потому, что у них, по-видимому, выше вероятность развития ядерной желтухи при более низких уровнях билирубина в сыворотке, чем у детей без гемолиза.То же самое верно для младенцев с бактериальным сепсисом, предшествующей гипоксией, гипогликемией и недоношенными. Уровни, при которых следует назначать фототерапию и обменные переливания крови у этих младенцев из группы высокого риска, весьма различны, но обычно они на 2–15 или 20 мг / дл ниже, чем у здоровых новорожденных.

Фототерапия. Фототерапия предотвращает достижение уровня билирубина в сыворотке крови, требующего обменного переливания крови, у всех детей, кроме нескольких, с продолжающимся гемолизом и тяжелой гипербилирубинемией.Эффективность фототерапии зависит от оптимального выбора света, интенсивности света и площади экспонируемой поверхности. Цвет света важен, потому что билирубин поглощает только некоторые цвета. Наиболее эффективен свет преимущественно в сине-зеленом спектре (длина волны в диапазоне 425475 нм).

Доступны различные устройства для фототерапии, в том числе специальные синие лампы (с маркировкой F20 / T12 / BB для типа используемой трубки и люминофора), галогенные лампы и их комбинации, которые, вероятно, будут одинаково эффективны, если источник света расположен как можно ближе к ребенку. . ¹⁹ Волоконно-оптические прокладки также безопасны и эффективны и обеспечивают более тесную связь между матерью и младенцем, чем другие источники света, за счет исключения необходимости завязывать глаза ребенку.

Поскольку фототерапия увеличивает выведение неконъюгированного билирубина, который легко всасывается в кишечнике, она более эффективна в сочетании с продолжительным кормлением молоком через частые промежутки времени для снижения всасывания билирубина в кишечнике. Внутривенное введение жидкости новорожденным с желтухой, особенно тем, кто проходит фототерапию, не является необходимым и может быть контрпродуктивным при отсутствии обезвоживания, поскольку оно снижает потребление молока.Пероральный прием легко компенсирует незаметную потерю воды во время фототерапии.

Осложнения фототерапии редки и обычно легкие. ^20,21 Однако его нельзя начинать без предварительной диагностической оценки причины желтухи. Домашняя фототерапия, похоже, получает поддержку ^22,23 , но к ней следует относиться с осторожностью, поскольку в соответствии с действующими рекомендациями фототерапия назначается доношенным здоровым младенцам только при относительно высоких концентрациях серумбилирубина.Такие уровни требуют тщательного наблюдения за младенцем и незамедлительного обменного переливания крови в случае неудачи фототерапии.

Фармакологические вмешательства. Фенобарбитал и другие индукторы микросомалензимов, включая билирубин-конъюгированный фермент глюкуронилтрансферазу печени, доказали свою эффективность в снижении уровня билирубина в сыворотке крови у новорожденных. Однако они использовались очень мало, в первую очередь потому, что для достижения максимального эффекта им требуется до шести дней лечения. Нет никакого преимущества в сочетании фенобарбитала и фототерапии.

Различные вещества, включая агар, холестирамин, древесный уголь и билирубиноксидазу, с разной степенью успеха использовались для прерывания реабсорбции билирубина в желудочно-кишечном тракте, но такие методы лечения обычно не применяются. , но еще многое предстоит сделать в отношении безопасности, эффективности и клинического дозирования. ²⁴ Металлопорфирины не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования у людей.

Токсичность билирубина

Термин ядерная желтуха был придуман на рубеже веков Шморльто для описания желтого окрашивания базальных ганглиев у шести умерших младенцев с неонатальной желтухой. ²⁵ Эксперты обычно предпочитают отличать ядерную железу, термин патолога, описывающий анатомический характер неврологической травмы, от билирубиновой энцефалопатии, более общего термина, охватывающего клиническое заболевание.

Билирубин накапливается в базальных ганглиях, гиппокампе, черепных нервных ядрах (глазодвигательных, вестибулярных, улитковых и лицевых), нижних оливаридных ядрах и ядрах мозжечка.Желтые отложения в этих частях тела постепенно исчезают, оставляя на их месте мертвые нейроны. Потеря нейрональных клеток приводит к необратимому повреждению головного мозга. Прогрессирование этого расстройства описывается Ван Праагом как начало с трех клинических стадий острой энцефалопатии в период новорожденности: ²⁶

• ступор, гипотония и плохое сосание
• гипертонус и лихорадка разгибателей
• улучшение гипертонии и других симптомов ( фаза «медового месяца»), которая может продолжаться в течение недель или месяцев.

Хроническая посткерниктериальная энцефалопатия включает церебральный паралич, часто сопровождающийся параличом взгляда вверх, и высокочастотную потерю слуха, вызванную повреждением ядер улитки. Атетоз может развиться уже через 18 месяцев, но может отложиться до 8–9 лет. Зрительная моторика и слуховая потеря также могут возникать как единичные признаки.

Билирубиновая энцефалопатия — заболевание, которое можно предотвратить. Вмешательства, такие как профилактическое и терапевтическое лечение эритробластоза Rh, улучшение интенсивной терапии недоношенных детей и, в целом, улучшение наблюдения за желтухой новорожденных, привели к значительному снижению количества ядер ядерной желтухи.Однако в последнее время участились случаи тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. ²⁷ Факторы, способствующие этим неблагоприятным исходам, могли включать раннюю послеродовую выписку из больницы, задержку с посещением врача, минимальные лабораторные анализы, неспособность подготовить мать к кормлению грудью, неспособность адекватно оценить грудное вскармливание, ²⁸ профессиональная неопытность в отношении тяжелой желтухи и ошибочно полагают, что желтуха у детей, находящихся на грудном вскармливании, не вызывает билирубиновой энцефалопатии.

Все младенцы с тяжелой гипербилирубинемией, за исключением одного, находились на грудном вскармливании, и все они были выписаны на второй день жизни. Они проявили тяжелую неконъюгированную гипербилирубинемию в сочетании с серьезной потерей веса, гипернатриемией и обезвоживанием, что свидетельствует о том, что они страдали длительным периодом неадекватного потребления молока, который не распознавался. TheAAP рекомендует провести официальную оценку грудного вскармливания перед выпиской из больницы, снова в возрасте 3–5 дней, а также при регулярном посещении здорового ребенка через две-четыре недели после рождения.Все зарегистрированные случаи ядерной желтухи можно было предотвратить, хотя сепсис и скрытый гемолиз также могли способствовать ее развитию.

Риск энцефалопатии у здорового доношенного ребенка неясен. Хотя в литературе подтверждается мнение о том, что очень высокие уровни общего билирубина в сыворотке крови (выше 35 мг / дл) коррелируют с 90% вероятностью неблагоприятного исхода, многие исследования подтверждают выводы экспертов в этой области о том, что здоровый доношенный новорожденный без гемолиза и с уровнем ниже 25 мг / дл или даже 30 мг / дл имеют очень низкий риск энцефалопатии. ¹⁸ Это послужило основанием для рекомендации AAP использовать более высокие уровни билирубина в сыворотке в качестве показаний как для фототерапии, так и для обменного переливания крови.

Факторы, повышающие риск ядерной желтухи, включают вытеснение билирубина из связывания альбумина лекарствами или эндогенными веществами и нарушение гематоэнцефалического барьера из-за гипоксии. Однако мало что известно о механизмах, с помощью которых билирубин проникает в мозг или как он вызывает стойкое повреждение определенных нейронов, особенно в базальных ганглиях и мозжечке.

Существуют противоречивые данные как в поддержку, так и в опровержение концепции континуума нейротоксичности билирубина. ²⁹ Споры остаются относительно рисков низкого или умеренного повышения уровня билирубина у недоношенных доношенных новорожденных высокого риска. Даже при уровнях билирубина в физиологическом диапазоне билирубин может проникать в мозг.

Неврологические изменения, включая слуховые вызванные потенциалы (BAER), крианализ и соматосенсорные вызванные реакции, были зарегистрированы на уровнях от 15 до 20 мг / дл у доношенных детей. ³⁰³² Однако эти ранние изменения не были связаны с необратимой травмой головного мозга. Это предполагает, что начальная стадия билирубиновой энцефалопатии может быть обратимой и что раннее начало терапии может предотвратить необратимое повреждение. Это также предполагает, что даже минимальные неврологические и поведенческие изменения у детей с умеренной и тяжелой желтухой следует рассматривать как ранние признаки потенциальной билирубинэнцефалопатии, требующие немедленного внимания.

Избегать неприятностей

Хорошо обоснованное понимание метаболизма билирубина и физиологии грудного вскармливания может помочь минимизировать риски крайней гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии.Точно так же внимание к возможности гемолиза и других заболеваний в сочетании с методами наблюдения, позволяющими выявлять значительную желтуху на самых ранних стадиях, позволяет своевременной терапии снизить вероятность повреждения мозга. Хорошая медицинская оценка может уравновесить необходимость такой ранней идентификации, способствуя эффективному грудному вскармливанию, оптимальному питанию и установлению связи между родителями и младенцами.

ССЫЛКИ

1. Американская академия педиатрии, Временный комитет по улучшению качества и Подкомитет по гипербилирубинемии: Практический параметр: лечение гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных.Pediatrics1994; 94: 558

2. Крамер Л.И.: Развитие кожной желтухи у новорожденных с желтухой. Ам Дж. Дис Чайлд 1969; 118: 454

3. Майзелс М.Дж., Клиффорд К.: Нормальные уровни билирубина в сыворотке у новорожденных и влияние грудное вскармливание. Pediatrics 1986; 78: 837

4. Tudehope C, Bayley G, Munro D, et al: Практика грудного вскармливания и тяжелая гипербилирубинемия. J Pediatr Child Health 1991; 27: 240

5. DeCarvalho M, Klaus MH, Merkatz MB: Частота кормления грудью и концентрация билирубина в сыворотке.Am J Dis Child 1982; 136: 747

6. Эдмонсон MB, Стоддард JJ, Ownes LM: Повторная госпитализация с проблемами, связанными с кормлением, после ранней послеродовой выписки здоровых новорожденных. JAMA1997; 278: 299

7. Алонсо Е.М., Уитингтон П.Ф., Уитингтон С. и др.: Энтерогепатическая циркуляция неконъюгированного билирубина у крыс, получавших грудное молоко. J Pediatr 1991; 118: 425

8. Американская академия педиатрии, рабочая группа по грудному вскармливанию: грудное вскармливание и использование грудного молока. Педиатрия 1997; 100: 1035

9.МакДонах А.Ф .: Билирубин полезен для вас? Clin Perinatol 1990; 17: 359

10. Stocker R, Yamamoto Y, McDonagh AF, et al: Билирубин является антиоксидантом, имеющим возможное физиологическое значение. Science 1987; 235: 1043

11. Hegyi T, Goldie E, Hiatt M: Защитная роль билирубина при кислородно-радикальных заболеваниях недоношенных детей. J Perinatol 1994; 14: 296

12. Розенталь П., Синатра Ф .: Желтуха в младенчестве. Pediatr Rev 1989; 11: 79

13. Джонсон Л., Бутани В.К.: Руководство по ведению недоношенных и недоношенных детей с желтухой.Clin Perinatol 1998; 25: 555

14. Schumacher RE: Неинвазивные измерения билирубина у новорожденных. Clin Perinatol 1990; 17: 417

15. Yamauchi Y, Yamanouchi I: Клиническое применение чрескожной билирубинометрии: сравнение старых и новые методы. Pediatrics 1985; 76: 10

16. Newman TB, Истерлинг MJ, Goldman ES и др.: Лабораторная оценка желтухи у новорожденных: частота, стоимость и выход. Am J Dis Child 1990; 144: 364

17. Майзелс М.Дж., Кринг Э. Доношенные новорожденные с тяжелой гипербилирубинемией: нужно ли им пройти септическое обследование? Педиатр Res 1991; 29: 224A

18.Newman TB, Maisels MJ: Оценка и лечение желтухи у доношенных новорожденных: более мягкий и мягкий подход. Pediatrics 1992; 89: 809

19.Maisels MJ: Зачем нужны гомеопатические дозы фототерапии? Pediatrics1996; 98: 283

20. Дрю Дж. Х., Брак К. Дж., Бейл В. Фототерапия. Краткосрочные и отдаленные осложнения. Arch Dis Child 1976; 51: 454

21. De Curtis M, Guandalini S, Fasano A, и др.: Диарея у новорожденных с желтухой, получавших фототерапию: роль кишечной секреции. ArchDis Child 1989; 64: 1161

22.Граберт Б.Е., Уордвелл С., Харбург С.К .: Домашняя фототерапия. Альтернатива длительной госпитализации доношенного новорожденного. Clin Pediatr1986; 25: 291

23. Людвиг М.А.: Фототерапия в домашних условиях. J Pediatr Health Care1990; 4: 304

24. Martinez JC, Garcia HO, Otheguy LE и др.: Контроль тяжелой гипербилирубинемии у доношенных новорожденных с помощью ингибитора производства билирубина Sn-мезопорфирин. Педиатрия 1999; 103: 1

25. Schmorl G: Zur kenntis des icterus neonatorum.Verh Dtsch Ges Pathol1903; 6: 109

26. Ван Прааг Р: Диагностика ядерной желтухи в неонатальном периоде. Pediatrics1961; 28: 870

27. Браун А.К., Джонсон Л.: Утрата озабоченности по поводу желтухи и повторного появления ядерной желтухи у доношенных младенцев в эпоху управляемой помощи, в FanaroffAA, Klaus MH (eds): The Yearbook of Neonatal and Перинатальная медицина. StLouis, Mosby-Year Book, 1996, стр 1728

28. Лоуренс Р.А.: Предупреждение о ранней выписке. Pediatrics 1995; 96: 966

29.Scheidt PC, Mellits ED, Hardy JB, et al: Токсичность для билирубина у новорожденных: развитие ребенка в течение первого года в отношении максимальной концентрации билирубина в сыворотке новорожденных.J Pediatr 1977; 91: 293

30. Nakamura H, Takada S, Shimbuku R, et al: Отклики слухового нерва и мозга у новорожденных с гипербилирубинемией. Pediatrics 1985; 75: 703

31.Вор BR, Lester B, Rapisardi G, et al: Аномальная функция ствола мозга коррелирует с особенностями акустического крика у доношенных детей с гипербилирубинемией. J. Pediatr 1989; 115: 303

32. Bongers-Schokking JJ. , Colon EJ, Hoogland RA, et al: Соматосенсорные потенциалы при желтухе новорожденных. Acta Pediatr Scand 1990; 79: 148

DR.ДИКСИТ — научный сотрудник неонатологии Чикагского университета.

DR. ГАРТНЕР — почетный профессор кафедры педиатрии и акушерства / гинекологии Чикагского университета. Он также является председателем рабочей группы по грудному вскармливанию Американской академии педиатрии и президентом Академии грудного вскармливания и медицины.

(Врезка) Краткий курс по метаболизму билирубина

Билирубин — это катаболический продукт гема, в основном из гемоглобина стареющих циркулирующих эритроцитов, с меньшим вкладом эритропоэза, мышечного миоглобина, цитохромов и других гемовых белков.Деградация гема происходит прежде всего в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Гемоксигеназа расщепляет тетрапиррольное кольцо гема на альфа-углеродном мостике после первого удаления белковой оболочки (глобина) и железа. В этой реакции образуется по одной молекуле линейного тетрапиррольного биливердина IXa и монооксида углерода. Это преобладающий источник эндогенного монооксида углерода. Моноксид углерода в неизменном виде выводится легкими с выдыхаемым воздухом. Измерение выделяемого количества дает показатель распада гема и выработки билирубина.У млекопитающих практически весь биливердин быстро восстанавливается ферментом биливердинредуктазой до билирубина 9 альфа zz.

Производство билирубина в среднем составляет от 6 до 8 мг / кг / день у здоровых доношенных детей и от 3 до 4 мг / кг / день у взрослых. Новорожденные вырабатывают больше билирубина, чем взрослые, потому что у них больший циркулирующий пул эритроцитов с более короткой продолжительностью жизни и большим количеством эритропоэтической ткани. Почти вся эта ткань перестает созревать, и гемоглобин в ней подвергается катаболическому превращению в билирубин.

Транспорт.Билирубин неполярен, липофилен и плохо растворяется в водных растворителях. Он должен транспортироваться по кровообращению в связке с сывороточным альбумином. Связывание билирубина с альбумином, по-видимому, слабее как по аффинности, так и по емкости в период новорожденности, что, возможно, увеличивает риск билирубиновой энцефалопатии. не используются в общеклинической практике.

Циркулирующий билирубин быстро поглощается гепатоцитами свободным двунаправленным потоком через синусоидально-гепатоцитарный интерфейс, процесс, известный как поглощение (см. Рисунок).В водной среде цитоплазмы гепатоцитов билирубин связывается с несколькими цитозольными белками, одним из которых является лигандин.

Каждая молекула лигандина связывает одну молекулу билирубина. Считается, что лигандин играет роль в предотвращении обратного потока билирубина и его конъюгатов в кровоток и в переносе билирубина в гладкий эндоплазматический ретикулум для конъюгации. Пониженные концентрации лигандина и ограниченная трансфера через клеточную мембрану печени у новорожденных способствуют физиологической желтухе, ограничивая клиренс билирубина из крови в печень.

Конъюгация и экскреция. Неполярный билирубин должен стать растворимым, чтобы вывести его из клеток печени. Это достигается путем конъюгирования билирубина с глюкуроновой кислотой в эндоплазматическом ретикулуме под влиянием фермента билирубин-глюкуронозилтрансферазы (глюкуронилтрансферазы). Первый образующийся конъюгат представляет собой моноглюкуронид, преобладающий конъюгат у новорожденных. У взрослых и детей старшего возраста к молекуле добавляется вторая глюкуроновая кислота с образованием диглюкуронида билирубина.

Сам билирубин и такие препараты, как фенобарбитал и наркотики, могут индуцировать активность глюкуронилтрансферазы билирубина, в то время как ограничение белка и калорий может снижать его активность. При рождении активность билирубин-глюкуронилтрансферазы намного ниже, чем в печени взрослых, но она быстро увеличивается в течение первой недели.

Гепатоциты выделяют конъюгированный билирубин в желчные каналы в результате активного транспортного процесса, который концентрирует пигмент примерно в 100 раз. После периода новорожденности экскреция гепатоцитами является этапом, ограничивающим скорость клиренса билирубина.После попадания в кишечную люменин желчью конъюгированный билирубин гидрогенизируется с образованием бесцветных уробилиногенов, которые либо выводятся с калом, либо абсорбируются и выводятся с мочой.

Большая часть уробилиногена окисляется до коричневых уробилинов (стеркобилин) и выводится со стулом, что способствует его нормальному зрелому цвету. Эти шаги выполняются нормальными кишечными бактериями, особенно клостридиальными организмами.

Глюкуронид билирубина также гидролизуется (удаление глюкуронида) до конъюгированного билирубина спонтанно или бактериальной или эндогенной кишечной β-глюкуронидазой.Неконъюгированный билирубин в кишечнике, который не восстанавливается до уробилиногенов, может реабсорбироваться слизистой оболочкой, возвращая пигмент в кровоток и в печень через портальный кровоток. Это известно как энтерогепатическая циркуляция билирубина. У новорожденных заметно увеличивается энтерогепатическая циркуляция, возвращая большое количество билирубина в кровоток и добавляя к нагрузке билирубина, который должен выводиться печенью.

(конец боковой панели)

Эпидемиологическое исследование желтухи новорожденных, связь между желтухой и печенью и альтернативные методы лечения желтухи

Исследовательская статья — Клиническая практика (2019) том 16, выпуск 3

Кафедра биомедицинской инженерии, Университет Шейхбахаи, Исфахан, Иран

Автор для переписки:

Хамидреза Ширзадфар
Кафедра биомедицинской инженерии
Университет Шейхбахаи, Исфахан, Иран
Электронная почта: [электронная почта защищена], [электронная почта защищена]

Аннотация

Желтуха новорожденных — одно из самых распространенных заболеваний при рождении.Цели этого исследования — понять желтуху у новорожденных, влияние этого заболевания на организм; особенно печень и, наконец, методы лечения этого заболевания. Согласно тестам, проведенным с момента обнаружения болезни до настоящего времени, значительный процент новорожденных в самом начале или через несколько дней после рождения страдает желтухой, которая, в зависимости от условий и факторов, влияющих на заболевание, является билирубином у новорожденных. крови, выраженность желтухи у каждого младенца разная.Печень — самая большая висцеральная структура в брюшной полости и самая большая железа в организме, у взрослых ее вес составляет около 1500 граммов. Цвет печени красновато-коричневый, она расположена ниже груди на правой стороне живота, ниже диафрагмы. В организме младенца каждый день восстанавливаются новые красные кровяные тельца. Эти эритроциты разрушаются быстрее, чем печень младенца может с ними справиться. Желтоватое вещество, называемое билирубином, которое возникает в результате распада красных кровяных телец, обычно забирается и удаляется из крови печенью.Во время беременности печень матери получает билирубин из организма плода и выводит его. Но поскольку печень ребенка не выросла в достаточной степени во время рождения, может быть трудно усвоить и удалить билирубин из организма ребенка, что вызвано желтухой у новорожденного. В этой статье мы пытаемся объяснить печень, желтуху и ее влияние на новорожденных, а также методы лечения.

Ключевые слова

Желтуха новорожденных, билирубин, младенец, печень, эритроциты, беременность, роды, болезни

Введение

Желтуха и световые эффекты

В прошлом и примерно в 1950-х годах кровь переливание крови было основным лечением гипербилирубинемия или желтуха у младенцев.Гипербилирубинемия или желтуха новорожденных означает желтоватый цвет кожи у грудничков. До В 1960-е годы фототерапия не получила широкого распространения. В то время переливание крови было единственным способ лечения желтухи новорожденного. Эффекты фототерапии и света по лечению неонатальная желтуха была случайно обнаружена в больница Эссекса в Англии. Медсестра работает в области недоношенных детей поняли, что младенцев, допущенных к ней, в том числе на свежем воздухе и солнечный свет, имели более низкий уровень билирубина в их кровь.Хотя это наблюдение было впервые они поняли эффект света при желтухе новорожденных к этому серьезно относились, когда образец крови, который должен был быть отправлен в лабораторию для измерения уровня билирубина, случайно оставил в месте рядом с окном и после этого его взяли на испытания. Они обнаружили, что результат теста несопоставим. с желтухой младенца и показал снижение уровня билирубина в крови. В 1958 г. Кремер опубликовал свои выводы об эффекте индикаторов на билирубине крови в журнале Lancet, представленный Onishi в Японии в 1968 г.Эта теория была подвергнута независимому анализу. американской медицинской группой около десяти лет после этого [1,2].

Определение желтухи новорожденных

Желтуха у младенцев — одна из самых распространенных часто встречающиеся при рождении симптомы, которые означает желтоватый цвет кожи у новорожденных. Это доброкачественное заболевание, которое можно вылечить максимум после две недели. Все младенцы рождаются с суммой билирубина в крови. Около 65-75% у доношенных новорожденных желтуха, но у недоношенных младенцев этот процент увеличивается и достигает до 80%.Даже производство билирубина ограничено. также присутствует в утробе матери, но это передается через кровь матери к печенью и выводится печенью. Согласно Согласно исследованиям и исследованиям, процент желтухи у мальчиков выше, чем у девочек. Желтуха возникает у младенцев через три или четыре дня после рождения, когда ребенок выписывается из больница. По этой причине врач просит родители младенца осматривают младенца 4-5 дней после рождения. У некоторых младенцев только белая часть глаза желтые, у других это не только глаза, но и кожа желтая.Этот материал собираются и депонируются в различных тканях тело, особенно в глазах и на коже младенца [1,3,4].

Разложение эритроцитов и билирубин пласт

В организме ребенка некоторые эритроциты восстанавливается каждый день. Эти эритроциты ломается быстрее, чем их печень может с этим справиться и этот процесс производит желтоватое вещество называется билирубином. Во время беременности у матери печень получает билирубин из организма плода и выделяет это.Но потому что печень младенца не достаточно вырасти к моменту рождения, он может испытывают трудности с абсорбцией и выведением билирубина от тела младенца, который начинается с нескольких через несколько дней после рождения и вызывает желтуху у младенцев. Кроме того, грудное молоко также может вызвать желтуху. в младенце. Грудное вскармливание или некоторые ферменты в грудное молоко также вызывает желтуху [5].

РИСУНОК 1 показывает уровни разрушения красной крови. клетки и продукты этого разложения. Гемоглобин — это белок, содержащийся в красной крови. клетки и их роль переносят кислород и углекислый газ в крови.Этот белок имеет гемогруппа, которая представляет собой группу простаты. В биохимия, простатическая группа — это структура который прикрепляется к белкам. Например, гемогруппа в структуре гемоглобина является примером группы простаты. Гемоглобины имеют в своей структуре железо. Красные кровяные тельца дегенерируется селезеночными макрофагами после 120 дни в селезенке. Гемоглобин в красной крови клетки распадаются на гем и глобин после его разрушение. Гемопетля также разлагается на биливердин и молекулу CO.Биливердин является результатом сегментации гемоглобина красным цветом кровяные клетки. Макрофаги разрушают красную кровь клетки и разбивают кровоток на Биливердин. Биливердин, продуцируемый биливердин-редуктазой фермент, превращается в билирубин [2,5] ( РИСУНОК 2 ).

Рисунок 1: Разрушение красных кровяных телец и выработка билирубина.

Рисунок 2: Химическая структура гемопетли, молекулы биливердина и билирубина.

Симптомы желтухи у новорожденные

Родителям лучше всего брать точный уход за ребенком в первые дни после рождения [4].Первая часть, которая после желтуха, это склера в глазах ребенка, и затем распространяется на лицо, грудь и ноги. Степень желтухи ребенка можно приблизительно определить по цвет меняется в каждой из этих точек. Есть общие симптомы желтухи новорожденных, такие как как желтая кожа, желтые глаза (склера), сонливость, плохое питание, коричневая моча, лихорадка, пронзительный крик, рвота [1].

Заболевания, вызванные желтухой

Если в крови повышается уровень билирубина и никакого лечения не будет, это вызовет проблемы для младенца.Некоторые из этих проблем включают [6,7]:

1. Повреждение мозга

2. Изъятие

3. Детский церебральный паралич

4. Умственная отсталость

5. Двигательные расстройства

6. Стоматологические аномалии

7. СДВГ (гиперактивность при дефиците внимания Беспорядок)

Типы и методы измерения Желтуха у младенцев

Типы желтухи

Физиологическая желтуха (естественная)

Этот тип желтухи является наиболее распространенным. тип желтухи у грудничков.Этот тип желтуха возникает из-за неспособности печени расщеплять билирубин. Обычно желтуха возникает в первые дни рождения малышей и исчезает через 14 дней и более [5].

Желтуха у недоношенного ребенка

Этот тип желтухи обычно возникает у младенцы родились раньше положенного срока. В процент желтухи у недоношенных детей составляет выше, чем у доношенных детей [8].

Желтуха новорожденных от грудного молока

Этот тип желтухи возникает у маленьких процент младенцев.Это из-за материал, производимый в груди, который увеличивает уровень билирубина в организме младенца. Эти ферменты препятствуют правильному функционированию печени ребенка, что также препятствует эффективному выведение билирубина кишечником младенцы. Эта проблема начинается в первые дни рождение и доение ребенка [9].

Желтуха новорожденных вследствие несовместимости групп крови у матери: кровь группы можно разделить на две основные, ABO и RH. Система АВО разделена на четыре основные группы: A, B, AB и O, а также RH Система делится на две группы: положительная относительная влажность и отрицательный RH.Ваша группа крови состоит одной из групп ABO, а также одной из групп RH. В начале беременности у матери группа крови определяется. Например, если RH в крови матери отрицательный и RH плода положительный, в организме матери производит вещество против крови плода. Это вещество в крови матери может повредить эритроциты плода. Если сумма этого содержание вещества в крови матери низкое, младенец может непродолжительная желтуха после родов; Но большое количество этого вещества может вызвать желтуху или тяжелые отек и анемия у младенцев, которые уменьшаются общее количество эритроцитов (эритроцитов) или гемоглобин в крови, или более низкая способность кровь переносит кислород.Эта желтуха начинается в первые дни жизни малыша. Проблемы RH можно устранить инфузией RH иммуноглобулин матери [9].

Методы измерения

Анализ крови — один из методов, который определить уровень билирубина в крови. В последние годы врачи используют устройство под названием Били-Чек для определения уровня билирубина. Это прибор для измерения количества желтуха и его так легко использовать. Это устройство используется для обнаружения билирубина в крови младенцев через кожу и не требует крови отбор проб у младенца.В результате есть отсутствие боли или риска инфекций для младенца, просто слегка прикоснувшись ко лбу ребенка зонд. Это устройство непосредственно измеряет уровень билирубина в крови ребенка и точно отображает уровни билирубина в сыворотке кровь после преобразования в цифры [1,10-12].

Печень

Печень — самая крупная висцеральная структура в брюшная полость и самая большая железа в теле, с около 1500 граммов веса у взрослых. Цвет красновато-коричневый, расположен ниже груди на правая сторона живота под диафрагмой ( РИСУНОК 3 ).Печень состоит из двух больших частей называется правый и левый края. Желчный пузырь расположен ниже печени с поджелудочной железой и кишечник. Печень и эти органы работают, чтобы синхронизировать, усваивать и обрабатывать пищу [13,14].

Рисунок 3: Положение печени в организме человека [15].

Как показано на РИСУНОК 4 , два кровеносных сосуда связаны с печенью. Первый — печеночный артерия, обеспечивающая 25% крови печени и несет аортальную кровь, а следующая — воротная вена, которая обеспечивает 75% крови печени и разносит кровь, содержащую пищеварительный тракт. питательные вещества усваиваются, а также селезенка и поджелудочная железа.Эти кровеносные сосуды делятся на капилляры и ведут кровь к долькам. Кислород подается с обоих сосудов. Почти половина кислорода в печени вырабатывается порталом вены и половина печеночной артерии. Желчный пузырь это орган, расположенный ниже печени. Желчь — это продукт выделяется из печени и хранится в желчный пузырь. Во время пищеварения выделяется желчь из желчного пузыря и транспортируется через желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Например, когда человек ест много жирной пищи, например стейк, организм использует желчь для разложения жира и переваривать это.Очистка крови и производство желчи встречаются в структурных и функциональных частях печень [14,15-17].

Рисунок 4: Внутренняя анатомия печени [17].

Как РИСУНОК 5 показывает воротные вены и печеночные артерии перемешиваются и попадают в дольки затем кровь проникает в дольки печени и собирается в центральной вене или печени. В центральные вены объединены и образуют большую вены долек, которые окончательно соединяются с печеночная вена.А кровь течет через сердце по нижней полой вене. Если мы разрежем дольку печень в поперечном срезе, она похожа на шестиугольник. Центральная вена находится в центре долька, собирающая кровь из дольки и переносит его в печеночную артерию. Вокруг дольки, есть шины вен, питающих кровь для него (воротная вена и печеночная артерия). Здесь тоже есть желчный проток. Портальная вена, печеночная артерии и желчные протоки окончательно образуют трехпортовый портал вместе [14,18].

Рисунок 5: Долька печени [18].

Заболевания печени

Основная задача печени — фильтрация крови. из пищеварительной системы до передачи к остальной части тела. Кровь из пищеварительного тракта органы переходит в печень через воротную вену. Когда питательные вещества, лекарства и токсичные вещества достигают печени, они обрабатываются, хранятся, модифицируются, детоксифицируются и передаются в кровь или выделенная в кишечнике, чтобы исчезнуть.Печень очень важна для всего метаболизма. процессы в организме. В жировом обмене печень клетки разлагают жиры и производят энергию. Эти клетки печени также производят около 1000 мл. желчи в сутки. Желчь играет важную роль в разложение и всасывание жиров. в метаболизм углеводов, печень помогает поддерживать постоянный уровень глюкозы в крови. Например, если уровень глюкозы в крови повышается, печень устраняет сахар из щелочи, производимой воротными венами и хранит его в виде гликогена.Если уровень глюкозы низкий, печень расщепляет гликоген и переносит сахар в кровь. В печень также хранит витамины и минералы (например, железо, медь) и при необходимости переводит их до крови. Печень также играет важную роль в метаболизме белков, поэтому клетки печени меняют аминокислоты в пище для производства энергии или углеводов или жиры. Токсичное вещество под названием аммиак — это побочный продукт этого процесса. Клетки печени преобразуют аммиак на высокотоксичные вещества, которые называется мочевиной и передается в кровь.потом мочевина попадает в почки и удаляется по моче [14,19].

Печень и желтуха

Как упоминалось в предыдущем разделе, некоторые новые эритроциты восстанавливаются в детском тело каждый день. Эти красные кровяные тельца сломаны вниз быстрее, чем печень младенца может справиться с ними. Желтоватое вещество, называемое билирубином, вызванный распадом красных кровяных телец, является обычно берется и удаляется печенью из кровь. Во время беременности печень матери получает билирубин из организма плода и выделяет это.Но потому что печень младенца не достаточно вырасти к моменту рождения, это может быть трудно абсорбировать и выводить билирубин из тело младенца, что вызывает желтуху в новорожденный [9].

Лечение желтухи новорожденных

Аппарат для фототерапии

Желтуха будет опасна для младенцев, если количество билирубина в их крови в 5 раз больше больше их веса. В этих условиях фототерапии или, в более продвинутом условия, переливание крови должно быть выполнено [1].Один из самых эффективных и безопасные методы лечения желтухи новорожденных использовать фототерапию. В этих устройствах они использовать люминесцентные лампы, вольфрамовые галогенные лампы, Светодиоды, оптические волокна и т. Д. Билирубин в нашей крови реагирует на зеленый и синий свет. Greenlight имеет Длина волны 495-570 нм. Синий свет имеет 495- Длина волны 450 нм и ограниченное поглощение в диапазон 450 нм. Лучшие фары для использования в устройства для оптической фототерапии — это осветительные приборы, Длина волны от 400 до 520 нм, поэтому они обычно использовать синий свет в фототерапии, потому что он ограниченное поглощение около 450 нм.В в дополнение к ограниченному поглощению синего света, этот цвет также обладает антимикробными свойствами против бактерий [1,20]. Трудно определить точное время использования аппарата фототерапии для младенцев, потому что у каждого младенца есть особые условия и зависит от количества и степени тяжести желтухи в детской крови и состояния каждый младенец, например:

1) Возраст

2) Уровень билирубина

3) Недоношенный или доношенный ребенок

Фототерапию следует продолжать до уровень билирубина был снижен у младенцев кровь.Результаты экспериментов над суммой билирубина в крови младенца и продолжительность фототерапия делит новорожденных на четверых группы: (Эти результаты были собраны путем взятия 4 синих люминесцентных лампы и 50 см верх чем тело младенца. Это стандартный способ фототерапия) ( ТАБЛИЦА 1 ).

ТАБЛИЦА 1. Отделение младенцев.

Солнечный свет

К сожалению, устройства для фототерапии не доступен во всем мире. В некоторых страны, из-за климата или экономики проблемы, фототерапии не так много устройств. Прямой солнечный свет может быть эффективным в лечение желтухи. Солнечный свет, помимо его преимущество, тоже имеет большую проблему. Он имеет большой количество ультрафиолета, которое может повредить кожа младенца. Он также имеет множество инфракрасных лучи, повышающие температуру кожи, и если не хватает охлаждающего оборудования, он может вызывают проблемы с кожей.Чтобы уменьшить эти проблемы и улучшить лечение желтухи у младенцев, сделаны фильтры, которые размещаются выше, чем кожа младенца и предотвращение вредных лучей от достижения ребенка. В то же время полезные лучи при лечении желтухи проходят через этот фильтр. Фильтры солнечного света — это пленки, сделаны из пластика, The Air Blue 80 и Gila Титан. Из обоих фильмов исключены практически все УФ-В и УФ-А излучение. Air Blue 80, выбран для использования в периоды пасмурного неба, и Пленка Gila Titanium, выбранная для периодов прямого солнечный свет [21,22].

Переливание крови

Другой способ лечения желтухи у новорожденных это переливание крови, которое нужно сделать в больнице врачами. Переливание крови необходимо в определенных случаях, когда младенцы подвержены риску повреждения головного мозга (отложение клеток головного мозга), или потому что фототерапия неэффективна для их. Переливание крови было разработано во время 1940-е Луизой Даймонд и группой хирурги в Детском медицинском центре в г. Бостон, Массачусетс. Как показано на РИСУНКЕ 6 , этим методом перерезают пупочную вену и донорская кровь течет через вену в тело младенца, и вставляется еще одна трубка медленно удалить кровь младенца и заменить ее донорская кровь.Эти две трубки подключены к вена клапаном. Количество переданной крови обычно больше, чем количество крови в тело младенца, которое оценивается в 80 мл. Этот двусторонний стандартный обмен исключает около 85% эритроцитов и снижает билирубин уровень до половины. Переливание крови длится в минимум 45 минут. Через два часа концентрация билирубина в крови младенца достигает половины. сумма до обмена. Следовательно концентрация билирубина в крови должна быть осмотренным через 2-4 часа после обмена, и затем каждые 3-4 часа [23-26].

Рисунок 6: Обменное переливание [28].

Количество крови, которую теряет младенец. при каждом переливании крови должно быть равным к количеству крови, которую вливает младенец. Это сделано для предотвращения осложнений в сердечно-сосудистая система, например сердечная недостаточность. Этот лечение следует повторять до тех пор, пока не появится билирубин уменьшение крови младенца. Этот метод, как и другие методы лечения, также могут иметь побочные эффекты что может быть вызвано обменом крови в тело.Такие как дефицит кальция, электролитов дисбаланс, повышение калия, инфекции и кишечная непроходимость [25-28] ( РИСУНОК 6 ).

Заключение

Желтуха новорожденных — одна из самых распространенных заболевания при рождении, угрожающие здоровью младенец в первые дни рождения. Исследования показать, что желтуха у недоношенных детей больше чем доношенные младенцы. Это около 80% преждевременных младенцев и доношенных детей этот процент снижается до 60%. Как мы уже говорили, новый красный клетки крови восстанавливаются и разрушаются в организме каждый день.В теле младенца печень не может устранить эти красные кровяные тельца, и они производят желтоватые вещества, которые называются билирубин. Во время беременности печень матери получает билирубин из тела плода и выделяет это. Но потому что печень младенца не достаточно вырасти к моменту рождения, это может быть трудно абсорбировать и выводить билирубин из тело младенца, что вызывает желтуху в новорожденные. Желтуха новорожденных бывает разной. типы, такие как; физиологическая желтуха, желтуха в недоношенные дети, материалы и ферменты в грудное молоко и несовместимость групп крови (ABO и RH) между плодом и матерью.

Первый способ определения уровня билирубин — это анализ крови. В последние годы Устройство Bili-Check используется вместо крови тест. Обычно используются аппараты фототерапии. для снижения уровня билирубина у младенцев кровь. В некоторых странах из-за климата или экономические проблемы, не так много устройства для фототерапии, и они используют солнечный свет. Когда младенцы подвержены риску повреждения головного мозга (отложение клеток головного мозга) или при фототерапии для них было неэффективно, переливание крови необходимо.

Список литературы

1. Юрдакок М. Фототерапия новорожденных: что нового? JPNIM . 4 (2), 1-26 (2015).
2. Ито С., Окада Х, Кубой Т. и др. Фототерапия неонатальной гипербилирубинемии. Pediatr. Int. 59 (9), 959-966 (2017).
3. Майзелс MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N. Engl. J. Med . 358 (9), 920-928 (2008).
4. Майзелс MJ, Ньюман ТБ. Желтуха у доношенных и недоношенных детей, выписываемых из больницы в течение 36 часов: заклятый враг педиатра. Clin. Перинатол . 25 (2), 295-302 (1998).
5. Dhumeaux D, Erlinger S. Наследственная конъюгированная гипербилирубинемия: 37 лет спустя. Дж. Гепатол . 58 (2), 388-390 (2013).
6. Капитульник Ж. Билирубин: эндогенный продукт деградации гема, обладающий как цитотоксическими, так и цитопротекторными свойствами. Мол. Pharmacol. 66 (4), 773-779 (2004).
7. Хашим МЭ. Оценка фототерапии с отражателями: рандомизированное контролируемое исследование. Внутр. J. Pediatr.Adolesc. Мед . 2 (3-4), 117-122 (2015).
8. Гипербилирубинемия. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия. 114 (1), 297 (2004).
9. Maisels MJ. Желтуха новорожденных. Обзор педиатрии . 27 (12), 443 (2006).
10. Джангаард К., Кертис Х., Голдблум Р. Оценка билирубина с помощью BiliChek ™, устройства для чрескожного измерения билирубина: влияние гестационного возраста и использования фототерапии. Педиатр. Ребенок. Здоровье . 11 (2), 79-83 (2006).
11. Poland RL, Hartenberger C, McHenry H, et al. Сравнение участков кожи для оценки общего билирубина в сыворотке у стационарных и амбулаторных пациентов: грудь выше надбровных дуг. Дж. Перинатол . 24 (9), 541 (2004).
12. Ахмед М., Мостафа С., Фишер Г. и др. Сравнение результатов чрескожной билирубинометрии и общего билирубина в сыворотке крови у недоношенных новорожденных <35 недель беременности. Ann. Clin. Биохим. 47 (1), 72-77 (2010).
13. Эллис Х. Анатомия печени. Хирургия (Оксфорд). 29 (12), 589-592 (2011).
14. Ху Дж. Клиническая анатомия печени, в Атласе анатомической резекции печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Springer. 1-6 (2019).
15. Блюм М., Фейстел К., Тамбергер Т. и др. Эволюция и сохранение механизмов формирования левого и правого паттернов. Разработка. 141 (8), 1603-1613 (2014).
16. Couinaud C. Анатомия печени: портальная (и надпеченочная) или сегментация желчных протоков. Dig. Surg. 16 (6), 459-467 (1999).
17. Zarrinpar A, Busuttil RW. Трансплантация печени: прошлое, настоящее и будущее. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 10 (7), 434-40 (2013).
18. https://teachmeanatomy.info/abdomen/viscera/liver/
19. Ли Ф., Тиан З. Печень работает как школа для обучения регулирующих иммунных клеток. Ячейка. Мол. Иммунол. 10 (4), 292 (2013).
20. Bhutani VK. Фототерапия для предотвращения тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель беременности. Педиатрия. 134 (3), 920 (2011).
21. Олусанья Б.О., Зайнаб О.И., Сесилия А.М. и др. Удовлетворенность матери новой фототерапией с использованием фильтрованного солнечного света для лечения желтухи новорожденных на юго-западе Нигерии. BMC Pediatr. 14 (1), 180 (2014).
22. Slusher TM, Olusanya BO, Hendrik J, et al. Рандомизированное испытание фототерапии с фильтрованным солнечным светом у африканских новорожденных. NEJM . 373 (12), 1115-1124 (2015).
23. Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина для лечения изоиммунной гемолитической желтухи у новорожденных. Кокрановская база данных Syst. Ред. (2002).
24. Альфорс CE. Критерии проведения обменного переливания крови у новорожденных с желтухой. Педиатрия, 93 (3), 488-494 (1994).
25. Патра К., Сторфер И.А., Синер Б. и др. Неблагоприятные события, связанные с неонатальным обменным переливанием крови в 1990-е гг. J. Pediatr. 144 (5), 626-631 (2004).
26. Штайнер Л.А., Биззарро М.Дж., Эренкранц Р.А. и др. Снижение частоты неонатальных обменных переливаний крови и его влияние на обменную заболеваемость и смертность. Педиатрия .

    No related posts.