Лечение хронического эндометрита перед эко

А.А. ФЕОКТИСТОВ, к.м.н., врач-репродуктолог отделения ЭКО клиники «Мать и Дитя»

Немного о физиологии

Эндометрий — (лат. endometrium) — внутренняя слизистая оболочка тела матки, выстилающая полость матки. Клетки, из которых состоит эндометрий гормонально зависимые, и изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Сам эндометрий состоит из двух слоев – первого функционального, состоящего из клеток, которые меняются в течение цикла и отторгаются с каждой менструацией. Второй слой – базальный – постоянный, это «скамейка запасных». Этот слой содержит клетки, которые идут на смену друг друга, формируя затем функциональный слой. Функции эндометрия заключаются в создании условий, оптимальных для эмбриона в матке. Во время беременности в эндометрии возрастает число желёз и кровеносных сосудов. Определение понятия Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Именно к ней должен прикрепиться эмбрион после переноса. Но пострадавшая в результате воспаления слизистая может быть просто невосприимчивой к попыткам зародыша. Основной причиной развития эндометрита является воспалительные заболевания. В норме полость матки стерильна, т.е. в ней полностью отсутствуют микроорганизмы. Однако если во влагалище развивается воспалительный процесс, вызываемый чаще всего инфекциями, передаваемыми половым путем, то эти микроорганизмы могут попасть в полость матки, а затем в маточные трубы и брюшную полость и вызвать воспалительный процесс. Воспаление – это универсальная защитная реакция организма. Его результатам является активация иммунной системы, которая направлена на подавление и уничтожение микроба. Однако в тканях, чаще всего после воспаления формируется плотная соединительная ткань, которая приводит к нарушению кровоснабжения тканей. Одним из самых неприятных моментов является тот факт, что воспалительный процесс может переходить из острой стадии в хроническую. Причиной этого может быть неадекватное лечение, бесконтрольное использование антибиотиков, несоблюдение предписаний врача и т.

д. Клиническая картина К сожалению, хронический эндометрит чаще всего себя никак не проявляет. Подозревать наличие эндометрита можно у женщин, перенесших воспаление придатков и предъявляющих жалобы на бесплодие или самопроизвольные выкидыша на малых сроках беременности. Чаще всего, инфекция переходит в хроническое – «спящее» состояние. И может обостряться из-за неблагоприятных факторов внешней среды или общего здоровья, при развитии иммунодефицитного состояние, в том числе при проведении программы ЭКО и наступившей после него беременности. Выявление заболевания возможно при помощи УЗИ — слизистая оболочка матки изменена, местами утолщена, а в полости видно наличие жидкости. Кроме того, проводят гистероскопию – исследование полости матки, на которой изменения слизистой видны воочию. Однако подтвердить или опровергнуть наличие хронического эндометрита можно только, проведя гистологическое исследование.

Почему не происходит имплантация?

Дело в том, что при хроническом воспалении в базальном слое эндометрия находятся клетки, которые вырабатывают биологически активные вещества, препятствующие имплантации. Иногда бывает, что беременность наступает, но прерывается на очень раннем сроке, вследствие обострения воспалительного процесса.

Как лечить хронический эндометрит?

Для лечения воспаления применяют антибиотики. Конечно, терапию проводят комплексно, с использованием иммуностимулирующих препаратов, физиотерапии. В курсе лечения также нередко также проводят и коррекцию менструального цикла, поскольку эндометрит может приводить к недостаточности лютеиновой фазы. Если после проведенного лечения не остается последствий в виде рубчиков на слизистой матки, то шансы на зачатие значительно повышаются. После проведенного лечения женщина может беременеть примерно через 2-4 цикла. При этом необходимо продолжать поддержку нормального состояния организма, естественной флоры влагалища, иммунного статуса женщины. Эту поддержку желательно проводить в первые 3 месяца беременности. При проведении ЭКО хронический эндометрит проявляется в отсутствии беременности после пересадки эмбрионов высокого класса: им просто не к чему прикрепиться, измененная слизистая отторгает их. Поэтому в обязательном порядке проводятся исследования по выявлению эндометрита и лечению заболевания. Это повышает шансы на успех программы ЭКО.

Современные методы лечения хронического эндометрита (обзор литературы) | #12/15

Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из основных причин невынашивания беременности, бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Лечение хронического эндометрита представляет собой достаточно сложную, но очень важную задачу, особенно у женщин с бесплодием и репродуктивными потерями в анамнезе [1].

Лечение хронического эндометрита — непростая задача. Сложности ведения больных связаны со следующими причинами. Преобладание стертых форм заболевания и отсутствие специфических клинических симптомов. Хроническое воспаление в любой ткани имеет волнообразно-прогрессирующий характер, поэтому при отсутствии адекватного лечения повреждение ткани во времени (за счет каскада вторичных повреждений) всегда имеет нарастающий характер. Сложности идентификации микробных агентов в эндометрии, особенно при вирусной инвазии, приводят к проблеме выбора этиотропных препаратов. В ходе лечения возможна смена ведущего микробного фактора (например, на представителя условно-патогенной микрофлоры). Элиминация повреждающего агента из эндометрия часто не приводит к самовосстановлению ткани, особенно при длительности заболевания более 2 лет, поэтому с целью устранения каскада вторичных повреждений ткани необходимы целенаправленные терапевтические мероприятия. Контроль эффективности лечебных мероприятий на основании динамики клинических симптомов и неинвазивных методов исследования не дает точных представлений о восстановлении рецептивности эндометрия [2].

Таким образом, лечение хронического эндометрита (ХЭ) должно быть комплексным, этиологически и патогенетически обоснованным, поэтапным и базироваться на результатах максимально тщательного и точного обследования состояния эндометрия. Большинство ученых сходятся во мнении о целесообразности проведения комплексной терапии ХЭ в два этапа [3].

Сущность первого этапа заключается в элиминации повреждающего эндометрий микробного фактора и/или снижении активности вирусной инвазии посредством проведения этиотропной терапии антибиотиками широкого спектра действия, анаэробными средствами и/или противовирусными препаратами [4, 5]. При стерильных посевах эндометрия или невозможности проведения микробиологического исследования у пациенток с признаками ХЭ допустимо проведение эмпирической антибактериальной и противовирусной терапии препаратами широкого спектра действия со сменой групп препаратов в течение нескольких курсов в случае необходимости.

Столкнувшись с проблемой лекарственной резистентности и роста числа нежелательных лекарственных реакций, в последние годы возобновился интерес клиницистов во многих странах мира к использованию фагов с лечебной и профилактической целью. Некоторые предлагают вводить в полость матки поливалентный бактериофаг в сочетании с инфракрасным лазером накожно, что позволяет реализовать антимикробный эффект путем специфического направленного действия на большой спектр возможных возбудителей воспалительного процесса в полости матки в отсутствие значительного системного влияния, а также добиться иммуномодулирующего эффекта, улучшить гемодинамику в органах малого таза и стимулировать рецепторную активность эндометрия [6].

Цель второго этапа лечения ХЭ заключается в восстановлении морфофункционального потенциала эндометрия путем устранения результатов вторичных повреждений ткани — коррекции фиброзирующих и склеротических процессов, последствий ишемии, восстановлении гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия.

Характер терапии ХЭ на данном этапе зависит от морфологического состояния эндометрия и наличия сочетанной гинекологической патологии. Первый аспект сводится к выраженности воспалительной реакции и наличию обширных участков склероза и/или атрофии в эндометрии, что определяется длительностью течения ХЭ и приводит к нарушению рецептивности эндометрия при продолжительности заболевания более 2 лет.

Научно доказаны морфофункциональные изменения эндометрия у всех женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе. При обнаружении у таковых совпадений в 3 и более локусах системы генов тканевой совместимости (HLA) II класса целесообразным является проведение подготовительных мероприятий с использованием иммуноглобулинотерапии [7].

Второй этап терапии нередко является продолжительным (2–3 мес), но очень важным, так как позволяет добиться завершения воспалительного процесса — регенерации поврежденной слизистой оболочки тела матки. Для этого используют различные варианты метаболической терапии, преформированные физические и бальнеологические факторы, гормональные препараты, иммуномодуляторы [8–10]. Многие авторы отмечают важность включения в данный этап лечения препарата Лонгидаза, что значительно повышает эффективность терапии и купирование клинической симптоматики [11, 12].

Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы [13]. Наиболее часто в комплексной терапии ХЭ применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты [14]. Подробно изучено применение низкочастотной электроимпульсной терапии при абдоминально-вагинальном расположении электродов, которая позволяет улучшить имплантационный потенциал эндометрия и увеличить частоту наступления беременности у женщин с «тонким» эндометрием в 3,4 раза [15].

Возможно применение низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра в комплексной терапии хронического эндометрита с помощью аппарата «Матрикс» по оригинальной методике. Данный вид физического воздействия оказывает противовоспалительный, иммунокоррегирующий, вазоактивный эффекты [16].

Задачами физиотерапии при ХЭ являются улучшение гемодинамики органов малого таза, стимуляция функции рецепторов, ускорение процессов регенерации эндометрия, повышение иммунологических свойств.

В литературе имеются данные о высокой эффективности использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении хронического эндометрита. Доказано, что NO-терапия нормализует нарушенную микроциркуляцию, снижает микробную обсемененность, активирует фагоцитоз и функцию макрофагов, усиливает рост фибробластов, сосудов. Работой Н. Г. Грищенко доказана эффективность внутривлагалищного введения оксида азота с целью оптимизации подготовки пациенток с ранее безуспешными программами ЭКО на фоне «тонкого» эндометрия [17].

Кроме оксида азота в практической медицине нашло применение газовой смеси (СО2 и N2) в процессе подготовки «тонкого» эндометрия к программе ЭКО. Углекислый газ оказывает сосудорасширяющее действие, которое сопровождается усилением метаболизма и восстановлением рецепторной чувствительности. Азот — один из основных химических элементов биологически активных веществ, необходим для обеспечения дыхания и жизнедеятельности клеток. Методика предусматривает проведение трех орошений в течение первой фазы менструального цикла и демонстрирует положительный эффект в отношении роста эндометрия, достигающего приемлемой величины к моменту переноса эмбриона. Применение метода орошения газовой смесью в период одного менструального цикла у женщин с «тонким» эндометрием позволяет существенно увеличить толщину эндометрия. Данный способ можно рекомендовать для подготовки эндометрия к последующим переносам эмбрионов у пациенток с неуспешными попытками ЭКО, причиной которых было нарушение имплантации, обусловленное «тонким» эндометрием [18].

Зарубежные авторы отмечают высокую эффективность в лечении гипопластичного эндометрия внутриматочным введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), препарата Филграстим [19–21]. Механизм его действия в отношении пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия до конца не ясен. По имеющимся на сегодняшний день данным, Г-КСФ повышает концентрацию в эндометрии тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего ключевую роль в стимуляции ангиогенеза [22, 23]. Такая же положительная корреляция наблюдалась при изучении концентраций интегрина альфа-V/бета-3. Как известно, интегрины задействованы во всех стадиях имплантации, наибольшая концентрация интегрина альфа-V/бета-3 совпадает с максимальной рецепторной активностью эндометрия. Данный гликопротеин выделяется железистыми эпителиальными клетками после 19?го дня цикла при открытии окна имплантации. В нескольких работах было показано, что недостаток интегрина альфа-V/бета-3 характерен для женщин с тонким эндометрием и встречается также у пациенток, перенесших многочисленные безуспешные попытки ЭКО [24]. Внутриматочные перфузии Г-КСФ сопровождаются увеличением толщины эндометрия в течение 72 часов после применения, что определяет кратность его введения в первой фазе менструального цикла вплоть до овуляции [25–27].

Исследованиями М. Malinova и соавт. уставлен положительный эффект на рост эндометрия в циклах ЭКО у бесплодных женщин вагинального или орального приема вазодилятаторов типа силденафила цитрата совместно с кломифеном цитратом [28, 29].

С целью подготовки эндометрия к программе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и преодоления проблемы недостаточной толщины и рецептивности эндометрия в клиниках мира используются разные методики лечения, такие как гистероскопия с адгезиолизисом, эстрогены, агонисты гонадотропин-релизинг-гормона, Аспирин, витамин Е, пентоксифиллин, L-аргинин, β-блокаторы типа атенолола, глюкокортикоиды и дигидроэпиандростендион [30, 31]. Крайне интересны работы последних лет, связанные с применением антагонистов рецепторов окситоцина, индол-3 карбинола и интерферона [32, 33].

Некоторыми авторами с целью увеличения толщины эндометрия при низком уровне сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭРФ) в сыворотке крови предложено в состав комплексной предгестационной подготовки вводить метилпреднизолон в дозировке 8 мг в сутки с 1?го по 25?й день менструального цикла, что ведет к увеличению уровня СЭРФ и соответственно толщины эндометрия [34].

В последние годы широко изучаются возможности клеточной терапии стволовыми клетками в регенеративной медицине. Одними из наиболее перспективных являются мезенхимальные стволовые клетки, происходящие из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани. Описан новый источник таких клеток — менструальная кровь. Среди преимуществ их использования: доступность, неинвазивный способ получения исходного материала, а также отсутствие иммунных реакций при аллогенном применении. Отсутствие спонтанной трансформации при длительном культивировании клеток — важный фактор, подтверждающий безопасность использования метода.

Мезенхимальные стволовые клетки секретируют ряд цитокинов (интерлейкины-6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 27, фактор, угнетающий лейкемию (leukemia inhibitory factor), фактор роста стволовых клеток (stem cell factor), макрофагальный колониестимулирующий фактор (macrophage colony stimulating factor)). Некоторые из них обеспечивают критическое взаимодействие «клетка–клетка», приводя к ускорению дифференцировки гемопоэтических стволовых клеток. По другим данным, мезенхимальные стволовые клетки in vitro синтезируют различные ростовые факторы, включая СЭРФ, интерлейкины-1 и 6, фактор некроза опухоли, а также гепатоцитарный фактор роста (hepatocyte growth factor), который индуцирует митогенную и антиапоптогенную активность в различных системах, ускоряет заживление ран. Мезенхимальные стволовые клетки обладают рецепторами эпидермального фактора роста (epidermal growth factor), инсулиноподобного фактора роста 1 (insulin-like growth factor 1) и др., иммуномодулирующими эффектами, индуцируют Т-регуляторные клетки, косвенно способствуя переключению Th2 клеточного иммунитета на Th3 гуморальный ответ. При этом описываются антибактериальные свойства мезенхимальных стволовых клеток, а их системное введение значительно уменьшает персистенцию хронической инфекции, снижает циркуляцию нейтрофилов по отношению к макрофагам.

Появляются работы, посвященные применению эндометриальных мезенхимальных стволовых клеток в лечении синдрома Ашермана. После их введения наблюдалась неоваскуляризация стенки матки, сопровождающаяся утолщением эндометрия, достаточным для успешной имплантации и вынашивания беременности. В случаях отсутствия ответа эндометрия на гормональную терапию внутриматочное введение мезенхимальных стволовых клеток в начале менструального цикла непосредственно после кюретажа может решить задачу роста эндометрия и в последующем способствовать наступлению беременности в программе ЭКО. Подобные публикации пока носят характер описания единичных случаев. Тем не менее следует признать высокий потенциал клеточных технологий в преодолении невосприимчивости тонкого эндометрия и связанных с ней бесплодия и невынашивания беременности.

Важным методом коррекции нарушения трофики является применение прямых метаболических активаторов, что приводит к усилению тканевого обмена, активации энергетических процессов в клетках, устранению последствий гипоксии в ткани, в том числе угнетению анаэробного гликолиза и стабилизации цикла Кребса в аэробных параметрах функционирования. С этой целью используются комплексные метаболические препараты, длительность приема которых должна составлять не менее 3–4 недель. Ярким представителем данной группы препаратов является депротеинизированный гемодериват крови телят.

Аутоплазменное лечение хронического эндометрита нашло широкое применение как в России, так и за рубежом. В нашей стране применяется парацервикальное введение аутоплазмы. Иностранные авторы сообщают об успешном лечении хронического эндометрита при внутриматочном введении PRP-плазмы (Platelet Rich Plasma) [35, 36].

Из нетрадиционных методов лечения хронического эндометрита применяют контрастный массаж, иглорефлексотерапию, йоготерапию. Кроме положительного воздействия последнего метода лечения на эндометрий авторы отмечают снижение депрессии и уровня стресса, что очень важно, так как сам по себе стресс способен провоцировать гемодинамические нарушения, способствовать поддержанию высокого уровня провоспалительных цитокинов в эндометрии [37, 38].

Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии. В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников или ановуляции [39]. Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован [40]. Хотя некоторые авторы отмечают успешность лечения гипопластичного эндометрия циклическими гормональными препаратами [41–43].

В предполагаемом фертильном цикле, особенно при проведении стимуляции функции яичников, обосновано применение эстрогенных препаратов. При этом трансдермальные формы эстрогенов обладают рядом преимуществ перед оральным приемом эстрадиола ввиду высокой по сравнению с оральным приемом биодоступности, создания постоянной концентрации в кровотоке, отсутствия конверсии в неактивные метаболиты и возможности легкого варьирования дозы. Справедливости ради надо отметить, что препараты эстрадиола могут назначаться и на этапе подготовки к фертильному циклу в случаях, когда причиной тонкого эндометрия является овариальная недостаточность. Эстрогены назначаются по 21?дневной схеме, в течение последних десяти дней их сочетают с прогестинами (дидрогестерон 10–20 мг/сут, микронизированный прогестерон 200 мг/сут, раствор прогестерона 1% — 2 мл или 2,5% — 1 мл внутримышечно через день). Реакция эндометрия в индивидуальных случаях значительно отличается, поэтому возможность увеличивать или уменьшать дозу становится принципиальным фактором успеха подготовки эндометрия к фертильному циклу и обусловливает предпочтение в пользу трансдермальных форм эстрогенов [44–46].

Недостаточная эффективность гормональной терапии эстрогенами объясняется сниженной рецептивностью тонкого эндометрия и сохраняет актуальность поиска дополнительных путей увеличения его роста.

Задача улучшения ростовых функций эндометрия оказывается непростой для решения, так как экзогенные эстрогены усиливают пролиферативные процессы с одновременной активацией воспалительной реакции, что неблагоприятно для последующего наступления и течения беременности.

Альтернативные способы ускорения процессов созревания эндометрия активно изучаются, но универсального средства для решения этой задачи пока не найдено. Соблюдение принципа «пролиферация без воспаления» возможно при системном действии лекарственных средств, в состав которых входит набор цитокинов и факторов роста, обеспечивающих активацию Th3 клеточного иммунитета и рост слизистой оболочки матки. В этой связи представляет интерес использование гидролизата плаценты человека в виде раствора для внутривенных инъекций Лаеннека [47].

Критериями эффективности проведенной терапии являются: купирование клинических симптомов заболевания при их наличии, восстановление эхографической картины эндометрия, улучшение васкуляризации эндометрия при допплерометрии сосудов матки, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры эндометрия, восстановление функционального состояния эндометрия, нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой [48].

Проводится контрольная аспирационная биопсия эндометрия на 7–11 день менструального цикла не ранее чем через 2–3 мес после лечения с последующим морфологическим и бактериологическим исследованиями состояния эндометрия.

Хронический эндометрит является клинически значимой нозологической формой с позиций репродуктологии и требует обязательной диагностики и лечения у женщин с патологией репродуктивной системы, а также при использовании программ вспомогательных репродуктивных технологий. Комплексная этиопатогенетическая терапия хронического эндометрита позволяет восстановить нарушенный тканевый гомеостаз и рецептивность эндометрия, что приводит к восстановлению репродуктивной функции.

Литература

1. Сидельникова В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. Методические пособия и клинические протоколы. М., 2011. С. 219.
2. Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. С. 64.
3. Унанян А. Л., Коссович Ю. М. Хронический эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника, лечение // Лечащий Врач. 2013. № 11/12. http://www.lvrach.ru/2012/11/15435572/.
4. Макаров И. О., Шешукова Н. А. Возможности применения фторхинолонов в комплексном лечении хронического эндометрита // Трудный пациент. 2012. http://t-pacient.ru/articles/468/#more-468.
5. Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А. и др. Рациональные методы диагностики и терапии хронических форм воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы после преждевременного прерывания беременности // Акушерство и гинекология. 2011. № 1.
6. Мотовилова Т. М., Качалина Т. С., Аникина Т. А. Оценка роли бактериофагов в этиотропной терапии инфекционно-воспалительных процессов на примере лечения хронического неспецифического эндометрита. Взгляд клинициста // Трудный пациент. 2013. http://t-pacient.ru/tag/хронический-эндометрит/.
7. Вартанян Э. В. Преодоление повторных неудач ВРТ: автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2011. С. 46.
8. Мальцева Л. И., Смолина Г. Р., Юпатов Е. Ю. Хронический эндометрит и тазовая боль // Акушерство, гинекология и репродукция. 2012. № 3. С. 23–27.
9. Хамадьянов У. Р., Камалов Э. М., Субанова Т. В. Значение комплексной оценки и коррекции состояния эндометрия в повышении эффективности ЭКО // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Т. 2. № 6. С. 310–314.
10. Царькова М. А. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 6. С. 49–54.
11. Лебедев В. А., Пашков В. М., Клиндухов И. А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом // Трудный пациент. 2012. http://t-pacient.ru/articles/408/#more-408.
12. Манухин И. Б., Колесов А. А., Семнцова Н. А. и др. Профилактика привычного невынашивания у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2013. № 5.
13. Силантьева Е. С., Волкова Е. Ю. Прегравидарная подготовка при хроническом эндометрите // Эффективная фармакотерапия. Урология. Нефрология. 2014. № 3 (32).
14. Петров Ю. А. Современные аспекты лечения хронического эндометрита // Фундаментальные исследования. 2011. № 11–3. С. 563–565.
15. Волкова Е. Ю. Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием. Дис. … к. м. н. М., 2014. С. 145.
16. Мальцева Л. И., Смолина Г. Р. Возможности низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения красного спектра при лечении хронического эндометрита // Акушерство и гинекология. 2012. № 3.
17. Грищенко Н. Г., Котлик Ю. А., Весич Т. Л. и др. Оптимизация результатов программ ЭКО при использовании экзогенного оксида азота для повышения рецептивности эндометрия // Таврический медико-биологический вестник. 2012. Т. 15. № 2. С. 80–82.
18. Шнейдерман М. Г., Левков Л. А., Калинина Е. А. и др. Новый способ прегравидарной подготовки «тонкого» эндометрия — альтернатива гормональному лечению // Акушерство и гинекология. 2015. № 1.
19. Gleicher N., Vidali A., Barad D. H. Successful treatment of unresponsive thin endometrium // Fertil. Steril. 2011. Т. 95. № 2123. Р. 13–17.
20. Lebovitz O., Orvieto R. Treating patients with «thin» endometrium — an ongoing challenge // Gynecol. Endocrinol. 2014. T. 30. № 6. P. 409–414.
21. Li Y., Pan P., Chen X. et al. Granulocyte colony — stimulating factor administration for infertile women with thin endometrium in frozen embryo transfer program // Reprod. Sci. 2014. T. 21. № 3. P. 381–385.
22. Cavalcante M. B., Costa F. D., Barini R. et al. Granulocyte colony-stimulating factor and reproductive medicine: A review // Iran J. Reprod. Med. 2015. T. 13. № 4. P. 195–202.
23. Kunicki M., Lukaszuk K., Woclavek-Potocka I. et al. Evaluation of granulocyte colony-stimulating factor effects on treatment-resistant thin endometrium in women undergoing in vitro fertilization // Biomed. Res. Int. 2014. DOI:10.1155/2014/913235. Epub 2014 Feb 12.
24. Rahmati M., Petitbarad M., Dubanchet S. et al. Granulocyte-Colony Stimulating Factor related pathways tested on an endometrial ex-vivo model // PloS One. 2014. T. 9. № 9. DOI: 10.1371/journal.pone.0102286.
25. Боярский К. Ю., Гайдуков С. Н., Пальченко Н. А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ // Проблемы репродукции. 2013. № 4. С. 51–60.
26. Barad D. H., Yu Y., Kushnir V. A. et al. A randomized clinical trial of endometrial perfusion with granulocyte colony — stimulating factor in in vitro fertilization cycles: impact on endometrial thickness and clinical pregnancy rates // Fertil. Steril. 2014. T. 101. № 3. P. 710–715.
27. Gleicher N., Kim A., Michaeli T. et al. A pilot cohort study of granulocyte colonystimulating factor in the treatment of unresponsive thin endometrium resistant to standard therapies // Human Reprod. 2013. № 28. Р. 172–177.
28. Gutarra-Vilchez R. B., Urrutia G., Glujovsky D. et al. Vasodilators for women undergoing fertility treatment // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. 10: CD010001.DOI: 10.1002/14651858.CD010001.pub2.
29. Malinova M., Abouyta T., Krasteva M. The effect of vaginal sildenafil citrate on uterine blood flow and endometrium in the infertile women // Akush. Ginekol. (Sofia). 2013. № 52. Suppl. 1. P. 26–30.
30. Evans-Hoeker E. A., Young S. L. Endometrial receptivity and intrauterine adhesive disease // Semin. Reprod. Med. 2014. N. 32. № 5. P. 391–401.
31. March C. M. Acherman’s syndrome // Semin. Reprod. Med. 2011. T. 29. № 2. P. 83–94.
32. Шуршалина А. В. Прегравидарная подготовка эндометрия и вспомогательные репродуктивные технологии // Гинекология. 2013. № 2.
33. Orvieto R. Treating patients with «thin» endometrium — an ongoing challenge // Gynecol. Endocrinol. 2014. № 4. Р. 30–36.
34. Ходжаева З. С., Мусиенко Е. В. Клинико-патогенетическое обоснование исследования секреции ангиогенных факторов в лютеиновую фазу менструального цикла у женщин с повторными потерями беременности в анамнезе // Акушерство и гинекология. 2011. № 8.
35. Ахмеров Р. Р., Зарудия Р. Ф. Сборник методических рекомендаций по применению тромбоцитарной аутоплазмы. Технология Плазмолифтинг. М. 2014. 43 с.
36. Chang Y., Li J., Chen Y. et al. Autologous platelet — rich plasma promotes endometrial growth and improves pregnancy outcome during in vitro fertilization // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Т. 15. № 8 (1). Р. 1286–1290.
37. Круглова М. Применение йогатерапии в лечении гемодинамических нарушений при хроническом эндометрите. М., 2014. C. 21.
38. Gaidarova A. Kh., Kul’chitskaia D. B., Sycheva A. Iu. et al. Dynamics of the functional characteristics of the microcirculation system in the women of late reproductive age presenting with chronic endometritis under effect of contrast massage // Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2014. № 4. P. 33–37.
39. Серебренникова К. Г., Кузнецова Е. П., Ванке Е. С. и др. Подготовка эндометрия к программам ВРТ у пациенток с бесплодием // Проблемы репродукции. 2014. № 4. С. 62–67.
40. Хашукоева А. З., Водяник Н. Д., Хлынова С. А. и др. Хронический эндометрит — проблема и решения // Лечащий Врач. 2012. http://www.lvrach.ru/2012/03/15435375/.
41. Дюжева Е. В., Коган Е. А., Калинина Е. А. и др. Принципы индивидуальной гормональной подготовки эндометрия у пациенток с неэффективными попытками ЭКО // Акушерство и гинекология. 2011. № 7–2.
42. Рудакова Е. Б., Лобода О. А. Хронический эндометрит в аспекте результативности программ экстракорпорального оплодотворения // Лечащий Врач. 2012. № 11.
43. Paulson R. J. Hormonal induction of endometrial receptivity // Fertil. Steril. 2011. T. 96. № 3. Р. 530–535.
44. Калинченко С. Ю., Жиленко М. И., Гусакова Д. А. Подготовка к береименности женщин с гипоплазией эндометрия // Гинекология. 2014. № 5.
45. Краснопольская К. В., Горская О. С., Кабанова Д. И. и др. Роль гестагенов в лечении бесплодия и невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. 2011. № 2. С. 21–23.
46. Richard J., Paulson M. D. Hormonal induction of endometrial receptivity // Fertil. And Steril. 2011. T. 96. № 3. P. 530–534.
47. Кузнецова И. В., Землина Н. С., Рашидов Т. Н. и др. Проблема тонкого эндометрия и возможные пути ее решения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2015. № 1 (5).
48. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Зароченцева Н. В. и др. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. СПб, 2014. С. 31.

---

Е. В. Козырева*^{, 1}, кандидат медицинских наук
Л. Ю. Давидян**, доктор медицинских наук, профессор

* ГУЗ УОКБ, Ульяновск
** ФГБОУ ВПО УлГУ, Ульяновск

¹ Контактная информация: [email protected]

Эндометрит | Акушерство-гинекология | Заболевания

ЭНДОМЕТРИТ – это острое воспаление слизистой оболочки матки. Развитию эндометрита способствуют аборты, диагностические и лечебные выскабливания матки, связанные с родами осложнения, длительное ношение ВМС или, как было сказано выше – дальнейшее распространение инфекции, передаваемой половым путем и др. При эндометрите поражается, как правило, функциональный слой эндометрия, а местами и базальный. А защитный лейкоцитарный вал возникает в подслизистой оболочке. Больные острым эндометритом чаще всего жалуются на боль в паховых областях и внизу живота, а также на гнойные или слизисто-гнойные выделения, повышается температура тела. Длится острая фаза воспаления около 5 – 7  дней. Слизистая оболочка отторгается и распадается, и вместе с ней удаляются скопления микробов. В некоторых случаях возможно самоизлечение. Однако рассчитывать на это не следует, поскольку течение болезни зачастую прогрессирует: распространяется процесс по лимфатическим сосудам на мышечный слой матки. В этот процесс может быть вовлечена  и брюшина, покрывающая матку. В худшем случае может развиться тромбофлебит (метрофлебит) и флебит сосудов  параметриев (рыхлых тканей окружающих матку). Диагностика данного заболевания  в остром периоде не очень сложна (осмотр врача-гинеколога, УЗИ органов малого таза, лабораторные исследования), возможно амбулаторное лечение.

Гораздо более значительную проблему представляют хронические эндометрит и метроэндометрит,  которые могут развиться из острого. При этом выделяется меньше белей по сравнению с острым, болевой синдром присутствует значительно меньше, температура тела незначительно повышается как правило только в дни менструаций. Если процесс воспаления матки приобретает хроническое течение, то мышечные волокна матки постепенно заменяются соединительной тканью, орган постепенно утрачивает свои функциональные возможности,   матка становится увеличенной и плотной. Последствиями хронического воспаления матки являются бесплодие, невынашивание  беременности, увеличение кровопотери при менструациях; метрэндометрит является фоном для других заболеваний тела матки (эндометриоз, миома матки), обостряется при любом внутриматочном вмешательстве, а иногда и  просто  при переохлаждении, снижении иммунитета.

Лечение хронического эндометрита и метроэндометрита требует гораздо больше времени и усилий, как  со стороны врача гинеколога, так  и со стороны пациентки. Залогом успеха лечения служит системный подход и соблюдение этапности в лечении, иногда довольно длительном. 

Схемы антибиотикотерапии послеродового эндометрита | Cochrane

Внутривенное введение клиндамицина в сочетании с гентамицином является более эффективным, чем другие антибиотики или комбинации антибиотиков, для лечения инфекций матки в послеродовом периоде.

Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть вызвано вагинальными бактериями, проникающими в матку во время родов и вызывающими инфекцию в течение шести недель после родов (послеродовый эндометрит). Послеродовый эндометрит развивается приблизительно в 1-3% случаев после вагинальных родов и до 27% случаев при кесаревом сечении. Длительный безводный период (разрыв пузыря с водой, которая окружает ребенка) и многократные влагалищные исследования во время родов также, вероятно, увеличивают риск [возникновения эндометрита].

Эндометрит вызывает лихорадку, болезненность в области таза и выделения из влагалища с неприятным запахом после родов. Эндометрит может иметь серьезные осложнения, такие как формирование тазовых абсцессов, сгустков крови, развитие инфекции оболочки, которая тонким слоем покрывает внутреннюю поверхность живота и органы брюшной полости (перитонит), а также воспаление всего тела/организма (сепсис). Эндометрит — это также важная причина материнской смертности во всем мире, хотя с использованием антибиотиков она очень редко встречается в странах с высоким уровнем дохода.

В настоящее время для лечения используют много антибиотиков. Этот обзор сравнил различные антибиотики, пути введения и режимы дозирования для [лечения] эндометрита. Обзор выявил 42 релевантных рандомизированных контролируемых исследования, которые являются наиболее надежным типом клинических испытаний для исследований такого рода; 40 из них (включающие 4240 женщин) представили данные для анализа.

Результаты показали, что комбинация внутривенного гентамицина и клиндамицина, а также препараты с широким спектром активности против значимых устойчивых к пенициллину штаммов бактерий, являются самыми эффективными для лечения эндометрита после родов. У женщин, получивших клиндамицин плюс аминогликозид (гентамицин), было меньше неблагоприятных исходов лечения по сравнению с теми, которые получали пенициллин, но это различие не было очевидным, когда [исходы] у женщин, получавших клиндамицин плюс аминогликозид, сравнивали с [исходами ] у женщин, получавших лечениe другими антибиотиками.

Было больше неблагоприятных исходов лечения у женщин, получивших аминогликозид плюс пенициллин (одно исследование), и у тех, кого лечили цефалоспоринами второго или третьего поколения (имеют широкий спектр активности) (за исключением цефамицинов; шесть исследований), по сравнению с теми, которых лечили клиндамицином с гентамицином. Семь клинических испытаний показали, что лечение антибиотиками с плохой активностью в отношении бактерий, устойчивых к пенициллину, имели более высокий процент неблагоприятных исходов и больше раневых инфекций, нежели при лечении антибиотиками с хорошей активностью против этих бактерий.

Не было доказательств того, что при использовании какой-либо комбинации антибиотиков было меньше неблагоприятных эффектов — включая аллергическую реакцию — по сравнению с другими комбинациями антибиотиков. Если эндометрит был неосложненным, и было улучшение после внутривенных антибиотиков, то, вероятно, нет необходимости проводить курс [лечения] антибиотиками внутрь после курса [лечения] антибиотиками внутривенно.

В целом надежность результатов исследований была неясной, число женщин, включенных в исследование, часто было небольшим, и данные по другим исходам были ограничены; кроме того, ряд исследований были финансированы фармацевтическими компаниями, которые, предположительно, могли быть заинтересованы в результатах.

Лечение эндометрита в СПб в клинике «Аванта». Цены, симптомы, описание.

Эндометрит — заболевание, с которым современная женщина сталкивается довольно часто. Возникать оно может после родов, сложных абортов, лечения бесплодия, выкидышей и других возможных гинекологических манипуляций. Данное заболевание, как острая, так и хроническая форма, на сегодняшний день лечатся довольно успешно.

Эндометрит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, которое возникает из-за инфицирования маточных тканей различными патогенными микроорганизмами, бактериями и вирусами. Выделяют две формы эндометрита — острый и хронический эндометрит:

• Острый эндометрит развивается стремительно в течение 2-3 дней после гинекологического вмешательства и сопровождается повышением температуры, болями в животе и общей слабостью;
• Хронический же эндометрит часто протекает бессимптомно для женщины, иногда наблюдаются сбой менструального цикла, боли внизу живота, гнойные выделения. Результатом данного заболевания может стать атрофия эндометрия и образованием кист.

Каким образом происходит диагностика эндометрита у женщин в медицинском центре «Аванта»?

При проявлении любых симптомов стоит обратиться к гинекологу за профилактическим обследованием. Диагностика эндометрита — это довольно быстрая процедура, которая не заставит вас тратить много своего времени. Врач проведет ряд исследований: осмотр матки, мазки на микрофлору, анализ крови и возможно УЗИ матки. Данной информации будет достаточно, чтобы дать заключение о наличии или отсутствии эндометрита.

Диагностика хронического эндометрита ничем не отличается.

Необходимо ли лечение эндометрита перед ЭКО?

Лечение эндометрита перед ЭКО — важная процедура, как и лечение любого другого заболевания, которое может оказать малейшее влияние на результат.

Хронический эндометрит — одна из причин бесплодия, которая все чаще диагностируется у женщин репродуктивного возраста. Наиболее эффективный способ зачать при эндометрите — это экстракорпоральное оплодотворение, т.к. эндометрит чаще всего не влияет на деятельность яичников, и вполне возможно получить здоровую яйцеклетку. Однако, врачи советуют провести поддерживающие лечение хронического эндометрита перед ЭКО, которое повысит шансы на успешность процедуры.

В нашем медицинском центре Вы можете пройти качественное лечение эндометрита у женщин. 

Лечение Эндометрита в Калининграде — Медицинская клиника «‎АЛЬЗОРИЯ»

Эндометрит — это женское заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом во внутреннем слое матки. Патологический процесс может быть спровоцирован различными микроорганизмами — грибки, вирусы, бактерии и т.д. Эндометрит часто становится причиной бесплодия, если своевременно не приступить к лечению. В медицинской клинике «Альзория» в Калининграде работают опытные врачи-гинекологи с многолетним стажем работы, которые помогут вылечить заболевание без последствий и осложнений.

Причины

Причиной развития данного заболевания являются патогенные микроорганизмы, которые могли попасть в полость матки по различным причинам:

• Хирургическое прерывание беременности.
• Родовые травмы.
• Кесарево сечение.
• Установка внутриматочной спирали.
• Регулярное применение тампонов во время менструации.
• Незащищенный половой акт во время менструации.

Располагающими факторами для развития эндометрита является сниженный иммунитет или гормональный сбой.

Симптомы

Коварность данного заболевания заключается в том, что на ранних стадиях оно может протекать бессимптомно. Заподозрить наличие эндометрита можно по таким признакам:

• Повышение температуры тела.
• Болезненные ощущения в нижней части живота.
• Кровяные влагалищные выделения вне менструального цикла.
• Нарушения менструального цикла.
• Выкидыш при беременности на ранних сроках.

Эндометрит протекает более выражено у женщин, у которых установлены внутриматочные спирали. В таком случае могут наблюдаться сильные боли внизу живота и регулярные сукровичные выделения.

Диагностика

При первых симптомах эндометрита необходимо как можно скорей обратиться к врачу-гинекологу. Специалисты медицинской клиники «Альзория» производят сбор анамнеза и гинекологический осмотр. Для постановки диагноза потребуются дополнительные лабораторные и инструментальные виды диагностики:

• Мазок на флору из влагалища.
• Ультразвуковое исследование матки.
• Бак.посев из цервикального канала.
• Общий анализ крови.
• ПЦР.
• Гистероскопия.
• Биопсия.

Лечение

Острое течение эндометрита могут лечить в стационарных условиях. В большинстве случаев лечение проводят консервативным путем. В зависимости от результатов диагностики врачи подбирают эффективную тактику терапии. Чаще всего назначают несколько групп медикаментозных препаратов: антибактериальные, противовоспалительные, противомикробные и т.д. Длительность лечения определяется индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологического процесса. Кроме того, назначаются различные физиопроцедуры, такие как электрофорез, магнитотерапия, и т.д.

Осложнения

Эндометрит — серьезное заболевание, при отсутствии своевременного лечения есть вероятность развития опасных патологических процессов:

• Сальпингоофорит.
• Пельвиоперитонит.
• Параметрит.
• Метротромбофлебит.

Также эндометрит может привести к нарушению менструального цикла, бесплодию или невынашиванию беременности, спаечным процессом в области малого таза.

Остались вопросы? Получить более подробную информацию можно на приёме у врача-гинеколога. Телефон для записи +7(4012)-20-12-68.

Эндометрит

Эндометрит является воспалительным заболеванием слизистой оболочки матки.

Эндометрий в значительной степени регулирует развитие эмбриона на ранних стадиях беременности, создает условия для закрепления его на стенке матки. Так же он играет значительную роль во время менструального цикла — нарастание эндометрия в первой фазе менструального цикла и отторжение во второй являются основой процесса менструации. В связи с этим любые нарушения у эндометрия в первую очередь влекут за собой нарушения менструального цикла, а так же репродуктивных функций женского организма.

                             Симптомы эндометрита

Острая форма эндометрита чаще всего появляется у женщин после родов или абортов. Симптомы острого эндометрита заметны уже на 3-4 день после попадания в матку инфекции. У женщин отмечаются слабость, недомогание, боли внизу живота, учащение пульса, повышение температуры до 38-38,5°С, увеличение и уплотнение матки, болезненность её при прощупывании. Появляются обильные мутные выделения, с гнойным запахом. В некоторых случаях возможны так же маточные кровотечения. В самых тяжелых случаях может появиться пиометра (скопление гноя в матке).

При несвоевременном или неправильном лечении болезнь может перейти из острой стадии в хроническую форму. Хронический эндометрит является следствием заболеваний, передающихся половым путём, либо развивается на фоне острого эндометрита.

Хронические эндометриты могут проходить в скрытой форме, не проявляя симптомы и не имея клинических проявлений – в таком случае для постановки диагноза необходимо провести лабораторные исследования.

Лечение эндометрита

Лечение эндометрита необходимо проводить в стационаре и только под наблюдением опытного врача. Попытки самолечения могут привести к серьезным последствиям, вплоть до бесплодия. Если причиной эндометрита являются остатки плодного яйца после неудачного аборта или частей плаценты после родов, необходимо провести удаление этих элементов и промывание матки асептическими растворами. В комплекс лечения эндометрита обязательно входят антибиотики широкого спектра.

Длительность лечения эндометрита определяется врачом и зависит от тяжести состояния больной и продолжается до полного уничтожения возбудителей заболевания.

Вместе с антибактериальными препаратами, в случае необходимости врач может назначить комплекс других лечебных мероприятий: обезболивающие и кровоостанавливающие препараты, внутривенное капельное введение растворов, способствующих выведению токсинов из организма.

После проведения курса противовоспалительной терапии рекомендуется в течение нескольких месяцев принимать оральные контрацептивы, обладающие антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, которые помогают нормализовать менструальный цикл. Помимо этого, благодаря им, женщина избегает нежелательной беременности, а значит и аборта, который мог бы привести к обострению процесса.

К какому врачу обратиться:

Гинеколог

Схемы приема антибиотиков при послеродовом эндометрите

Внутривенный клиндамицин плюс гентамицин более эффективен, чем другие антибиотики или комбинации антибиотиков для лечения инфекции матки после родов.

Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть вызвано вагинальными бактериями, попадающими в матку (матку) во время родов и вызывающими инфекцию в течение шести недель после родов (послеродовой эндометрит). Послеродовой эндометрит возникает примерно после 1–3% вагинальных родов и до 27% родов после кесарева сечения.Продолжительный разрыв плодных оболочек (разрыв мешка с водой, окружающий ребенка) и многократные вагинальные обследования во время родов также увеличивают риск.

Эндометрит вызывает жар, болезненность в области таза и неприятные выделения из влагалища после родов. Он может иметь серьезные осложнения, такие как образование тазовых абсцессов, сгустков крови, инфицирование тонкого слоя ткани, покрывающей внутреннюю часть брюшной полости и органов брюшной полости (перитонит), и воспаление всего тела (сепсис).Это также важная причина материнской смертности во всем мире, хотя при использовании антибиотиков это очень редко в странах с высоким уровнем доходов.

В настоящее время используется много антибиотиков. В этом обзоре сравнивались различные антибиотики, способы применения и дозировки при эндометрите. Обзор выявил 42 соответствующих рандомизированных контролируемых исследования, которые являются наиболее надежным типом медицинских исследований для этого типа исследований; 40 из них (включая 4240 женщин) предоставили данные для анализа.

Результаты показали, что комбинация внутривенного введения гентамицина и клиндамицина, а также препаратов с широким спектром активности против соответствующих штаммов устойчивых к пенициллину бактерий является наиболее эффективной для лечения эндометрита после родов. У женщин, получавших клиндамицин плюс аминогликозид (гентамицин), было меньше неудач лечения, чем у женщин, получавших пенициллин, но это различие не было очевидным, когда женщин, получавших клиндамицин плюс аминогликозид, сравнивали с женщинами, получавшими лечение другими антибиотиками.

Было больше неудач лечения у женщин, получавших пенициллин плюс гентамицин (одно исследование), по сравнению с женщинами, получавшими клиндамицин плюс гентамицин. Семь испытаний показали, что лечение антибиотиками, которое имело низкую активность против бактерий, устойчивых к пенициллину, имело более высокую частоту неудач и больше раневых инфекций, чем лечение антибиотиками, которое имело хорошую активность против этих бактерий.

Не было доказательств того, что какая-либо из комбинаций антибиотиков имела меньше побочных эффектов, включая аллергическую реакцию, чем другие комбинации антибиотиков.Если эндометрит протекал без осложнений и улучшался с помощью внутривенных антибиотиков, не было необходимости в последующем введении внутривенных антибиотиков с курсом пероральных антибиотиков.

В целом надежность результатов исследований была неясной, количество обследованных женщин часто было небольшим, а данные о других исходах были ограниченными; кроме того, ряд исследований финансировался фармацевтическими компаниями, которые, вероятно, были заинтересованы в результатах.

Эндометрит: симптомы, причины и лечение

Эндометрит — это воспаление внутренней оболочки матки или эндометрия.

Эндометрит отличается от эндометриоза, хотя оба состояния влияют на слизистую оболочку матки. Другое родственное заболевание называется эндомиометритом, при котором воспаление происходит во внутреннем слое матки, называемом миометрием.

В этой статье мы даем обзор эндометрита, включая причины, симптомы, диагностику и осложнения. Мы также рассмотрим его связь с эндометриозом и фертильностью.

Поделиться на PinterestБоль в животе или тазу, озноб и лихорадка могут быть симптомами эндометрита.

Симптомы эндометрита могут включать:

• боль в области таза или живота
• вагинальное кровотечение или необычные выделения
• лихорадка или озноб
• плохое самочувствие или сильная усталость
• запор или боль при посещении туалета

любой, кто испытывает эти симптомы следует обратиться к врачу, чтобы выяснить причину.

Инфекция слизистой оболочки матки вызывает эндометрит.

Шейка матки, которая является входом в матку, обычно не позволяет бактериям проникать в матку.Однако, когда шейка матки открыта, например, во время родов или операции, бактерии могут попасть в матку.

Причиной эндометрита могут быть как бактерии, обычно присутствующие во влагалище, так и патологические бактерии.

Возможные факторы риска эндометрита:

• Роды или выкидыши . Это наиболее частые причины воспаления слизистой оболочки матки.
• Кесарево сечение . Воспаление матки чаще возникает после кесарева сечения, чем после родов через естественные родовые пути, и после внепланового кесарева сечения по сравнению с плановым.
• Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и другие бактерии . Инфекции, передающиеся половым путем, передаются во время половой жизни. К ним относятся хламидиоз или гонорея, которые могут вызвать инфекцию слизистой оболочки матки. Важно всегда практиковать безопасный секс.
• Бактерии в матке . Бактерии, обычно находящиеся во влагалище и шейке матки, могут вызывать эндометрит, если они обнаруживаются в матке.
• Тазовые процедуры . Некоторые хирургические или медицинские процедуры могут привести к попаданию бактерий в матку.Это особенно актуально, когда они выполняются через шейку матки или матки, например,
• дилатация и выскабливание (D&C) или хирургическое вмешательство, связанное с биопсией матки
• эндометрия, когда берется образец ткани слизистой оболочки матки
• гистероскопия, где небольшой телескоп вводится в матку для поиска аномалий
• вводят внутриматочную спираль (ВМС)
• кесарево сечение
• Воспалительное заболевание тазовых органов .Воспалительное заболевание органов малого таза, или ВЗОМТ, представляет собой инфекцию таза. Это часто связано с эндометритом или является его причиной. ВЗОМТ может быть серьезным, если не лечить и требует быстрой медицинской помощи и возможного пребывания в больнице.

Эндометрит отличается от эндометриоза, хотя оба состояния влияют на слизистую оболочку матки.

Эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки в результате инфекции. При эндометриозе слизистая оболочка матки вырастает за ее пределы, вызывая боль в животе и тазу.Эндометриоз не вызван инфекцией.

Эндометрит, вероятно, будет более краткосрочным заболеванием, которое легче поддается лечению, чем эндометриоз.

Было обнаружено, что эндометрит влияет на способность женщины забеременеть или сохранить беременность. Воспаление матки может вызвать рубцевание, которое мешает эмбриону имплантироваться и нормально развиваться в стенке матки.

В исследовании, опубликованном в 2016 году, сообщается, что хронический эндометрит может влиять на фертильность следующими способами:

• , препятствуя имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки
• , увеличивая вероятность повторных выкидышей

Однако в том же исследовании сообщается что лечение антибиотиками может привести к значительному улучшению фертильности и успешной беременности.

В исследовании 2018 года участвовали 95 женщин с проблемами фертильности. Они обнаружили, что более половины этих женщин страдали хроническим эндометритом, а лечение антибиотиками улучшило их симптомы более чем на 80 процентов. При успешном лечении у этих женщин увеличилось количество беременностей и родов.

Специалисты по фертильности иногда предлагают обследовать женщин или лечить их от эндометрита, особенно при многократных неудачных циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), при хорошем качестве эмбрионов или при повторном невынашивании беременности.

Поделиться на PinterestПолный анализ крови может помочь в выявлении инфекции и может быть использован для исключения других причин симптомов человека.

При диагностике эндометрита врач сначала соберет историю болезни и проведет физический осмотр. Последнее, вероятно, будет включать в себя врача, проводящего тазовый осмотр для оценки внутренних репродуктивных органов. Врач ищет болезненность в матке и возможные выделения из шейки матки.

Врач часто пытается исключить другие причины симптомов.Этот процесс может включать:

• Анализ крови . Полный анализ крови или CBC можно использовать для отслеживания возможной инфекции или оценки воспалительных состояний.
• Посев из шейки матки . Врач может взять мазок из шейки матки, чтобы найти хламидиоз, гонорею или другие бактерии.
• Мокрое крепление . Выделения из шейки матки можно собрать и изучить под микроскопом. Это может помочь определить другие причины инфекции или воспаления.
• Биопсия эндометрия . Это короткая процедура, выполняемая в кабинете врача, где шейка матки расширяется, чтобы в матку попал небольшой инструмент. Инструмент берет небольшой образец слизистой оболочки эндометрия, который затем отправляется в лабораторию для анализа.
• Лапароскопия или гистероскопия . Эти хирургические процедуры позволяют врачу смотреть прямо на матку.

Каждый раз, когда кто-то испытывает боль или дискомфорт в области таза, у него необычные выделения или ненормальное кровотечение, ему следует обратиться к врачу.

Некоторые инфекции органов малого таза могут иметь очень серьезные осложнения, поэтому важно как можно скорее начать лечение.

Когда врачи лечат эндометрит, они стремятся удалить инфекцию и воспаление из матки. Это может включать:

• Антибиотики . Они используются для борьбы с бактериями, вызывающими воспаление слизистой оболочки матки. Если инфекция очень тяжелая, человеку могут потребоваться внутривенные антибиотики в больнице.
• Дальнейшие испытания .Посев из шейки матки или биопсия эндометрия, чтобы убедиться, что инфекция полностью исчезла после завершения курса антибиотиков. В противном случае может потребоваться другой антибиотик.
• Удаление тканей . Если после родов или выкидыша в матке осталась какая-либо ткань, хирургу может потребоваться ее удалить.
• Лечение абсцессов . Если в результате инфекции в брюшной полости образуется абсцесс, потребуется хирургическое вмешательство или пункционная аспирация для удаления инфицированной жидкости или гноя.

Если инфекция передается половым путем, возможно, потребуется лечение полового партнера женщины.

Поделиться на Pinterest Перед операцией врач может назначить антибиотики, если у человека есть риск развития эндометрита.

Когда человек подвержен риску развития эндометрита, например, перед плановой процедурой на тазовых органах или хирургическим вмешательством, врач может назначить антибиотики, чтобы предотвратить это. Человек должен принимать их точно так, как предписано.

Антибиотики также могут быть предоставлены после внутренней процедуры.Также важно принимать их по назначению, даже если нет симптомов болезни или инфекции.

После родов, процедур или операции на тазу врач или медсестра должны также дать инструкции о признаках и симптомах инфекции, на которые следует обратить внимание. Лицо, проходящее лечение, должно следить за тем, чтобы инструкции были поняты, и при необходимости не стесняйтесь задавать вопросы.

Поскольку эндометрит также может быть вызван ИППП, очень важно поддерживать хорошее сексуальное здоровье, особенно с немоногамными партнерами.К ним относятся регулярный скрининг на инфекции, передаваемые половым путем, и постоянное использование барьерных контрацептивов, например презервативов.

Эндометрит, если его не лечить, может вызвать следующие осложнения:

• бесплодие
• тазовый перитонит (общая тазовая инфекция)
• абсцесс в тазу или матке
• сепсис (бактерии в кровотоке)
• септический шок

Перспективы женщины с эндометритом очень хорошие, особенно если она лечится антибиотиками.Посещение врача и раннее начало лечения значительно снизят риск осложнений.

Мы выбрали связанные элементы, исходя из качества продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого из них, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам. Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

Эндометрит: симптомы, причины и лечение

Эндометрит — это воспаление внутренней оболочки матки или эндометрия.

Эндометрит отличается от эндометриоза, хотя оба состояния влияют на слизистую оболочку матки. Другое родственное заболевание называется эндомиометритом, при котором воспаление происходит во внутреннем слое матки, называемом миометрием.

В этой статье мы даем обзор эндометрита, включая причины, симптомы, диагностику и осложнения. Мы также рассмотрим его связь с эндометриозом и фертильностью.

Поделиться на PinterestБоль в животе или тазу, озноб и лихорадка могут быть симптомами эндометрита.

Симптомы эндометрита могут включать:

• боль в области таза или живота
• вагинальное кровотечение или необычные выделения
• лихорадка или озноб
• плохое самочувствие или сильная усталость
• запор или боль при посещении туалета

любой, кто испытывает эти симптомы следует обратиться к врачу, чтобы выяснить причину.

Инфекция слизистой оболочки матки вызывает эндометрит.

Шейка матки, которая является входом в матку, обычно не позволяет бактериям проникать в матку.Однако, когда шейка матки открыта, например, во время родов или операции, бактерии могут попасть в матку.

Причиной эндометрита могут быть как бактерии, обычно присутствующие во влагалище, так и патологические бактерии.

Возможные факторы риска эндометрита:

• Роды или выкидыши . Это наиболее частые причины воспаления слизистой оболочки матки.
• Кесарево сечение . Воспаление матки чаще возникает после кесарева сечения, чем после родов через естественные родовые пути, и после внепланового кесарева сечения по сравнению с плановым.
• Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) и другие бактерии . Инфекции, передающиеся половым путем, передаются во время половой жизни. К ним относятся хламидиоз или гонорея, которые могут вызвать инфекцию слизистой оболочки матки. Важно всегда практиковать безопасный секс.
• Бактерии в матке . Бактерии, обычно находящиеся во влагалище и шейке матки, могут вызывать эндометрит, если они обнаруживаются в матке.
• Тазовые процедуры . Некоторые хирургические или медицинские процедуры могут привести к попаданию бактерий в матку.Это особенно актуально, когда они выполняются через шейку матки или матки, например,
• дилатация и выскабливание (D&C) или хирургическое вмешательство, связанное с биопсией матки
• эндометрия, когда берется образец ткани слизистой оболочки матки
• гистероскопия, где небольшой телескоп вводится в матку для поиска аномалий
• вводят внутриматочную спираль (ВМС)
• кесарево сечение
• Воспалительное заболевание тазовых органов .Воспалительное заболевание органов малого таза, или ВЗОМТ, представляет собой инфекцию таза. Это часто связано с эндометритом или является его причиной. ВЗОМТ может быть серьезным, если не лечить и требует быстрой медицинской помощи и возможного пребывания в больнице.

Эндометрит отличается от эндометриоза, хотя оба состояния влияют на слизистую оболочку матки.

Эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки в результате инфекции. При эндометриозе слизистая оболочка матки вырастает за ее пределы, вызывая боль в животе и тазу.Эндометриоз не вызван инфекцией.

Эндометрит, вероятно, будет более краткосрочным заболеванием, которое легче поддается лечению, чем эндометриоз.

Было обнаружено, что эндометрит влияет на способность женщины забеременеть или сохранить беременность. Воспаление матки может вызвать рубцевание, которое мешает эмбриону имплантироваться и нормально развиваться в стенке матки.

В исследовании, опубликованном в 2016 году, сообщается, что хронический эндометрит может влиять на фертильность следующими способами:

• , препятствуя имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки
• , увеличивая вероятность повторных выкидышей

Однако в том же исследовании сообщается что лечение антибиотиками может привести к значительному улучшению фертильности и успешной беременности.

В исследовании 2018 года участвовали 95 женщин с проблемами фертильности. Они обнаружили, что более половины этих женщин страдали хроническим эндометритом, а лечение антибиотиками улучшило их симптомы более чем на 80 процентов. При успешном лечении у этих женщин увеличилось количество беременностей и родов.

Специалисты по фертильности иногда предлагают обследовать женщин или лечить их от эндометрита, особенно при многократных неудачных циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), при хорошем качестве эмбрионов или при повторном невынашивании беременности.

Поделиться на PinterestПолный анализ крови может помочь в выявлении инфекции и может быть использован для исключения других причин симптомов человека.

При диагностике эндометрита врач сначала соберет историю болезни и проведет физический осмотр. Последнее, вероятно, будет включать в себя врача, проводящего тазовый осмотр для оценки внутренних репродуктивных органов. Врач ищет болезненность в матке и возможные выделения из шейки матки.

Врач часто пытается исключить другие причины симптомов.Этот процесс может включать:

• Анализ крови . Полный анализ крови или CBC можно использовать для отслеживания возможной инфекции или оценки воспалительных состояний.
• Посев из шейки матки . Врач может взять мазок из шейки матки, чтобы найти хламидиоз, гонорею или другие бактерии.
• Мокрое крепление . Выделения из шейки матки можно собрать и изучить под микроскопом. Это может помочь определить другие причины инфекции или воспаления.
• Биопсия эндометрия . Это короткая процедура, выполняемая в кабинете врача, где шейка матки расширяется, чтобы в матку попал небольшой инструмент. Инструмент берет небольшой образец слизистой оболочки эндометрия, который затем отправляется в лабораторию для анализа.
• Лапароскопия или гистероскопия . Эти хирургические процедуры позволяют врачу смотреть прямо на матку.

Каждый раз, когда кто-то испытывает боль или дискомфорт в области таза, у него необычные выделения или ненормальное кровотечение, ему следует обратиться к врачу.

Некоторые инфекции органов малого таза могут иметь очень серьезные осложнения, поэтому важно как можно скорее начать лечение.

Когда врачи лечат эндометрит, они стремятся удалить инфекцию и воспаление из матки. Это может включать:

• Антибиотики . Они используются для борьбы с бактериями, вызывающими воспаление слизистой оболочки матки. Если инфекция очень тяжелая, человеку могут потребоваться внутривенные антибиотики в больнице.
• Дальнейшие испытания .Посев из шейки матки или биопсия эндометрия, чтобы убедиться, что инфекция полностью исчезла после завершения курса антибиотиков. В противном случае может потребоваться другой антибиотик.
• Удаление тканей . Если после родов или выкидыша в матке осталась какая-либо ткань, хирургу может потребоваться ее удалить.
• Лечение абсцессов . Если в результате инфекции в брюшной полости образуется абсцесс, потребуется хирургическое вмешательство или пункционная аспирация для удаления инфицированной жидкости или гноя.

Если инфекция передается половым путем, возможно, потребуется лечение полового партнера женщины.

Поделиться на Pinterest Перед операцией врач может назначить антибиотики, если у человека есть риск развития эндометрита.

Когда человек подвержен риску развития эндометрита, например, перед плановой процедурой на тазовых органах или хирургическим вмешательством, врач может назначить антибиотики, чтобы предотвратить это. Человек должен принимать их точно так, как предписано.

Антибиотики также могут быть предоставлены после внутренней процедуры.Также важно принимать их по назначению, даже если нет симптомов болезни или инфекции.

После родов, процедур или операции на тазу врач или медсестра должны также дать инструкции о признаках и симптомах инфекции, на которые следует обратить внимание. Лицо, проходящее лечение, должно следить за тем, чтобы инструкции были поняты, и при необходимости не стесняйтесь задавать вопросы.

Поскольку эндометрит также может быть вызван ИППП, очень важно поддерживать хорошее сексуальное здоровье, особенно с немоногамными партнерами.К ним относятся регулярный скрининг на инфекции, передаваемые половым путем, и постоянное использование барьерных контрацептивов, например презервативов.

Эндометрит, если его не лечить, может вызвать следующие осложнения:

• бесплодие
• тазовый перитонит (общая тазовая инфекция)
• абсцесс в тазу или матке
• сепсис (бактерии в кровотоке)
• септический шок

Перспективы женщины с эндометритом очень хорошие, особенно если она лечится антибиотиками.Посещение врача и раннее начало лечения значительно снизят риск осложнений.

Мы выбрали связанные элементы, исходя из качества продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого из них, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам. Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

Эндометрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки.Это может затронуть все слои матки. Матка обычно асептическая. Однако перенос микробов из шейки матки и влагалища может привести к воспалению и инфекции. Это упражнение описывает предысторию, типичную клиническую картину, диагностику, лечение и возможные осложнения эндометрита. В нем особо подчеркивается роль медицинской бригады в лечении этого заболевания.

Цели:

• Определить этиологию и эпидемиологию эндометрита.

• Опишите, как правильно составить анамнез, физическое обследование и обследование пациента с эндометритом.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения пациентов с эндометритом.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для более точной диагностики и лечения эндометрита.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки.Это может затронуть все слои матки. Матка обычно асептическая. Однако перенос микробов из шейки матки и влагалища может привести к воспалению и инфекции. Это состояние обычно возникает в результате разрыва плодных оболочек во время родов. Эндометрит — наиболее частая послеродовая инфекция. Послеродовой эндометрит в 25 раз чаще встречается у пациентов, перенесших кесарево сечение. В большинстве случаев послеродовой эндометрит является полимикробным, в котором участвуют аэробные и анаэробные бактерии.

Этиология

Эндометрит возникает в результате перемещения нормальной бактериальной флоры из шейки матки и влагалища. Матка стерильна до разрыва амниотического мешка во время родов. Бактерии с большей вероятностью колонизируют ткань матки, которая была омертвела, кровоточила или иным образом повреждена (например, во время кесарева сечения) [1].

От 60% до 70% инфекций вызываются как аэробами, так и анаэробами. Примерами анаэробных видов являются Peptostreptococcus , Peptococcus, Bacteroides , Prevotella и Clostridium .Примерами аэробных видов в первую очередь являются группы A и B, трептококки , Enterococcus , Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae, виды Proteus и Escherichia coli . Ткани матки, поврежденные при кесаревом сечении, особенно чувствительны к Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus . Хламидиоз Эндометрит часто проявляется позже, через семь или более дней после родов. [2] [3]

Эпидемиология

Послеродовой эндометрит — наиболее частая послеродовая инфекция.[4] У пациенток без факторов риска после нормальных самопроизвольных вагинальных родов частота встречаемости составляет от 1% до 2%. Однако факторы риска могут увеличить этот показатель до 5–6% риска инфицирования после родов через естественные родовые пути. Факторы риска включают хориоамнионит, низкий социально-экономический статус, продолжительные роды, разрыв мембраны, множественные обследования шейки матки, внутренний мониторинг плода, молодой возраст матери, нерожание, ожирение, околоплодные воды, окрашенные меконием, и бактериальную колонизацию нижних отделов половых путей такими бактериями, как группа B. streptococcus (GBS), Chlamydia trachomatis , Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum или Gardnerella vaginalis. Путь родоразрешения является наиболее значительным фактором риска развития эндометрита, поскольку кесарево сечение (особенно при многоплодной беременности) имеет гораздо более высокую вероятность развития эндометрита и 25-кратное увеличение смертности, связанной с инфекциями. [5] [6]

Патофизиология

Большинство случаев эндометрита возникает в результате родов. В частности, разрыв амниотического мешка позволяет перемещать нормальную бактериальную флору из шейки матки и влагалища в обычно асептическую матку.Эти бактерии с большей вероятностью колонизируют ткань матки, которая была омертвела, кровоточила или иным образом повреждена (например, во время кесарева сечения). Эти бактерии могут проникать в эндометрий, миометрий и периметрий, вызывая воспаление и инфекцию.

История и физика

Пациенты с эндометритом часто имеют лихорадку как первый признак инфекции. Дополнительные частые жалобы — боль в животе (обычно надлобковая), зловонный запах и гнойные лохии.Как и при многих других инфекциях, степень лихорадки часто указывает на тяжесть инфекции. При физикальном осмотре болезненность надлобка и матки часто выявляется при обследовании органов брюшной полости и таза соответственно. Также могут присутствовать аномалии жизненно важных функций, такие как лихорадка, тахикардия и гипотензия. Эндометрит, вызванный стрептококком группы А, часто бывает особенно тяжелым, что приводит к клинической картине, состоящей из сепсиса, диареи, непропорциональной боли. Это состояние может быстро перерасти в токсический шок и некротический фасциит, поэтому при уходе за такими пациентами необходима большая осторожность.

Оценка

Эндометрит — это в первую очередь клинический диагноз, основанный на анамнезе, физическом состоянии и наличии факторов риска. В сомнительных случаях или для установления тяжести инфекции может оказаться полезным лабораторное обследование и визуализация.

Лейкоцитоз от 15000 до 30000 клеток / мкл является обычным явлением. Однако вагинальные роды и особенно кесарево сечение могут вызвать воспалительный лейкоцитоз. Таким образом, общий анализ крови — это всего лишь один набор значений в более широкой клинической картине, который поможет поставить правильный диагноз.Посевы шейки матки, полученные до введения антибиотиков, могут быть полезны для выбора соответствующего антибиотика. Посев из влагалища часто бывает заражен и может ввести врачей в заблуждение, чтобы они не обеспечивали адекватный охват антибиотиками. Посев крови следует делать при достаточно высоком клиническом подозрении на сепсис и / или бактериемию.

Для визуализации ультразвуковое исследование часто помогает исключить другие диагнозы у послеродовых пациентов с болью в животе и лихорадкой. Такие диагнозы включают задержку продуктов зачатия, инфицированную гематому и абсцессы матки.У пациентов с эндометритом обнаруживаются утолщенный неоднородный эндометрий, внутриполостная жидкость и очаги воздуха. Однако некоторые из этих результатов могут присутствовать как нормальные варианты, поэтому необходима хорошая клиническая проницательность при сравнении результатов УЗИ с другими диагностическими данными. Например, до 24% нормальных послеродовых пациенток могут иметь тромбы и мусор в матке. Газ в эндометрии также может оставаться нормальным в течение 3 недель после родов. И наоборот, у пациентов с эндометритом УЗИ органов малого таза может быть нормальным.Компьютерная томография может показать те же положительные результаты, что и УЗИ, плюс возможное воспаление периметрии и / или внутриутробное воспаление и инфекция. [7] [8] [9] [10]

Лечение / ведение

Порог для акушерства должен быть низким у любого поставщика, рассматривающего диагноз эндометрита. Режимы перорального приема антибиотиков подходят для лечения легкой степени тяжести. Варианты аналогичны тем, которые используются при воспалительных заболеваниях органов малого таза:

• Доксициклин 100 мг каждые 12 часов + метронидазол 500 мг каждые 12 часов.Доксициклин не противопоказан кормящим матерям, если его применение составляет менее трех недель.

• Левофлоксацин 500 мг каждые 24 часа + метронидазол 500 мг каждые 8 ​​часов. Левофлоксацин не следует назначать кормящим матерям.

• Амоксициллин-клавуланат 875 мг / 125 мг каждые 12 часов. [11]

Пациентам с умеренным и тяжелым эндометритом и / или пациентам с эндометритом рекомендуется кесарево сечение, внутривенное введение антибиотиков и госпитализация.Возможны следующие варианты:

• гентамицин 1,5 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов или 5 мг / кг внутривенно каждые 24 часа и клиндамицин 900 мг каждые 8 ​​часов.

  • Дозирование гентамицина QD связано с более коротким временем госпитализации по сравнению с TID и, как было показано, столь же эффективно.

  • В настоящее время нет адекватных данных о влиянии этой схемы на грудных детей или о влиянии гентамицина на функцию почек матери.

• Для пациентов с эндометритом, вызванным СГБ, устойчивым к клиндамицину, могут использоваться пиперациллин-тазобактам и ампициллин-сульбактам. [12] [13]

Клиническое улучшение реакции на антибиотики обычно наступает через 48-72 часа. Если в течение 24 часов клинического улучшения не наблюдается, врачам следует рассмотреть вопрос о добавлении 2 г ампициллина вначале, а затем 1 г каждые 4 часа для увеличения охвата Enterococcus . Если улучшение не наступило в течение 72 часов, врачи должны расширить свой дифференциальный диагноз, включив в него другие инфекции, такие как пневмония, пиелонефрит, тромбофлебит.Внутривенное введение антибиотиков следует продолжать до тех пор, пока у пациента не станет лихорадка не менее 24 часов, в дополнение к уменьшению боли и лейкоцитоза у пациента. В настоящее время нет существенных доказательств того, что продолжение приема антибиотиков в форме перорального приема после такого клинического улучшения улучшает значимые исходы, ориентированные на пациента [14].

Дифференциальный диагноз

У пациента с послеродовой лихорадкой и болями в животе, кроме эндометрита, диагнозы, заслуживающие рассмотрения, включают инфекции мочевыводящих путей (включая пиелонефрит), пневмонию, септический тромбофлебит тазовых органов.Клиницист должен быть непредвзятым к этим диагнозам, особенно если антибиотики и / или хирургическое лечение эндометрита не приводят к клиническому улучшению.

Прогноз

При отсутствии лечения летальность от эндометрита составляет примерно 17%. К счастью, при правильном распознавании и лечении этот показатель снижается до 2%. Кесарево сечение (особенно при многоплодной беременности) приводит к 25-кратному увеличению смертности, связанной с инфекциями. [11]

Осложнения

Примерно от 1% до 4% пациентов будут иметь такие осложнения, как сепсис, абсцессы, гематомы, септический тромбофлебит таза и некротический фасциит.Такие осложнения могут затем привести к некрозу матки, что потребует гистерэктомии для разрешения инфекции. Хирургическое вмешательство также может потребоваться, если инфекция привела к сбору дренируемой жидкости. [6]

Сдерживание и обучение пациентов

В связи с увеличением распространенности и смертности эндометрита, вызванного кесаревым сечением, ACOG рекомендует профилактические антибиотики перед кесаревым сечением. Недавний Кокрановский обзор показал значительное снижение риска послеродовых инфекций, включая эндометрит, при назначении таких антибиотиков.Кроме того, акушеры должны иметь полностью информированное согласие относительно кесарева сечения, в частности, включая риски послеродовых инфекций. Риски и преимущества в отношении вагинальных родов по сравнению с кесаревым сечением должны быть пересмотрены, и пациентка должна принять должным образом обоснованное решение.

Жемчуг и другие проблемы

• Эндометрит — это воспаление и инфекция матки.

• Послеродовой эндометрит — наиболее частая послеродовая инфекция.

• Лихорадка — наиболее частый симптом. Боль в животе, вагинальное кровотечение и выделения из влагалища у пациенток с лихорадкой в ​​послеродовом периоде должны вызывать клиническое подозрение на этот диагноз.

• Раннее выявление и акушерская консультация необходимы.

• Степень тяжести заболевания может быть разной. При необходимости в первую очередь следует обратить внимание на реанимацию, в том числе на раннем приеме антибиотиков.

Улучшение результатов медицинской бригады

Эндометрит — наиболее распространенная послеродовая инфекция.Тяжесть заболевания может варьироваться от легкой до тяжелой, схемы лечения варьируются от амбулаторных пероральных антибиотиков с адекватным акушерским наблюдением и мерами предосторожности до стационарной госпитализации с внутривенным введением антибиотиков и хирургическим вмешательством (например, гистерэктомия, дренаж жидкости).

Пациенты часто обращаются к специалистам широкого профиля: неакушерским поставщикам первичной медико-санитарной помощи, центрам неотложной помощи и отделениям неотложной помощи. Ранняя акушерская консультация имеет решающее значение. Такая консультация может помочь в проведении эффективной и правильной диагностики и лечения.Если требуется визуализация, могут оказаться полезными специалисты УЗИ, рентгенологи и диагностические радиологи. Вот почему необходим межпрофессиональный командный подход к уходу за пациентами. Для идеального выбора, дозирования и введения антибиотика может помочь клинический фармацевт; они могут проверять антимикробную терапию по последним данным антибиотиков, проверять взаимодействие и предупреждать персонал о потенциальных побочных эффектах. Если требуется оперативное вмешательство, для успешного проведения операции также необходим анестезиолог.

Для обеспечения оптимального ухода за пациентом с эндометритом решающее значение имеет эффективный межпрофессиональный подход. Своевременное привлечение соответствующих специалистов, а также тесное общение между поставщиками услуг могут существенно повлиять на клиническое течение, заболеваемость и смертность пациента. Акушерские медсестры должны незамедлительно сообщать о лихорадке лечащим врачам, назначать лечение и обучать пациентов. Благодаря межпрофессиональному сотрудничеству результаты для пациентов улучшатся.[Уровень 5]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.

Шерман Д., Лурье С., Бетцер М., Пинхаси Ю., Ариэли С., Болдур И. Флора матки при кесаревом сечении и ее связь с послеродовым эндометритом. Obstet Gynecol. 1999 ноябрь; 94 (5, часть 1): 787-91. [PubMed: 10546730]

2.

Морган Дж., Робертс С. Материнский сепсис. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Март; 40 (1): 69-87. [PubMed: 23466138]

3.

Далтон Э., Кастильо Э.Послеродовые инфекции: обзор для не-OBGYN. Obstet Med. 2014 сентябрь; 7 (3): 98-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4934978] [PubMed: 27512432]

4.

Хаим В., Башири А., Бар-Дэвид Дж., Шохам-Варди И., Мазор М. Распространенность и клиническое значение послеродового эндометрита и раневой инфекции. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2000; 8 (2): 77-82. [Бесплатная статья PMC: PMC1784665] [PubMed: 10805361]

5.

Боггесс К.А., Тита А., Яук В., Сааде Г., Лонго С., Кларк Е.А.С., Эсплин С., Клири К., Вапнер Р., Летсон К., Оуэнс М. , Блэквелл С., Бимон С., Шиховски Дж. М., Эндрюс В., Консорциум по испытаниям оптимальной антибиотикопрофилактики кесарева сечения. Факторы риска посткесарева материнской инфекции в испытании антибиотикопрофилактики расширенного спектра действия. Obstet Gynecol. 2017 Март; 129 (3): 481-485. [Бесплатная статья PMC: PMC5322229] [PubMed: 28178058]

6.

Karsnitz DB. Послеродовые инфекции половых путей: клинический обзор. J Здоровье женщин акушерства. 2013 ноябрь-декабрь; 58 (6): 632-42. [PubMed: 24406036]

7.

Лайфер-Нарин С.Л., Квак Е., Ким Х., Хехт Е.М., Ньюхаус Дж. Х.Мультимодальная визуализация послеродовой или послеродовой матки: оценка с помощью ультразвука, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Curr Probl Diagn Radiol. 2014 ноябрь-декабрь; 43 (6): 374-85. [PubMed: 25041975]

8.

Plunk M, Lee JH, Kani K, Dighe M. Визуализация послеродовых осложнений: мультимодальный обзор. AJR Am J Roentgenol. 2013 февраль; 200 (2): W143-54. [PubMed: 23345378]

9.

Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Визуализация эндометрия: заболевание и нормальные варианты.Рентгенография. 2001 ноябрь-декабрь; 21 (6): 1409-24. [PubMed: 11706213]

10.

Vandermeermd FQ, Wong-You-Cheong JJ. Визуализация острой тазовой боли. Лучшие изображения магнитного резонанса. 2010 июл; 21 (4): 201-11. [PubMed: 22082769]

11.

Мини-Делман Д., Бартлетт Л.А., Граветт М.Г., Джеймисон Д. Варианты перорального и внутримышечного лечения раннего послеродового эндометрита в условиях ограниченных ресурсов: систематический обзор. Obstet Gynecol. 2015 Апрель; 125 (4): 789-800. [PubMed: 25751198]

12.

Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Режимы антибиотиков при послеродовом эндометрите. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 2 февраля; (2): CD001067. [Бесплатная статья PMC: PMC7050613] [PubMed: 25922861]

13.

Del Priore G, Jackson-Stone M, Shim EK, Garfinkel J, Eichmann MA, Frederiksen MC. Сравнение ежедневного и 8-часового приема гентамицина при лечении послеродового эндометрита. Obstet Gynecol. 1996 июн; 87 (6): 994-1000. [PubMed: 8649712]

14.

ДеНобл А.Е., Куллер Дж. А., Хайне Р.П., Доттерс-Кац С.Антибиотики для профилактики и лечения послеоперационных акушерских инфекций. Obstet Gynecol Surv. 2018 август; 73 (8): 475-485. [PubMed: 30169886]

Эффективное лечение хронического эндометрита с помощью нового подхода внутриматочной инфузии антибиотиков: серия клинических случаев

BMC Womens Health. 2018; 18: 197.

, ¹ , ^{2, 3} , ⁴ , ² , ⁵ , ² , ¹ , ¹ , ¹ , and ¹

Konstantinos Sfakianoudis

¹ Центр репродукции человека, Genesis Athens Clinic, 14-16, Papanikoli 15232, Афины, Греция

Mara Simopoulou

² Медицинский факультет, Национальный факультет физиологии Каподистрийский университет Афин, 75, Микрас Азиас, 11527 Афины, Греция

³ Отделение вспомогательного зачатия, 2-е отделение акушерства и гинекологии, Больница Аретейон, Медицинская школа, Национальный и Каподистрийский университет Афин, Афины, Греция

Йоргос Никас

⁴ Афинская инновационная микроскопия, 36, Скра, 16673 Вула, Афины, Греция

Анна Рапани

² Кафедра физиологии, Медицинская школа, Национальная и Каподистрийский университет Афин, 75, Микрас Азиас, 11527 Афины, Греция

Николаос Ницос

⁵ Микробиолого-биохимическое отделение, Genesis Athens Clinic, 14-16, Папаниколи 15232, Афины, Греция

Катерина Пьерули

20002

906 Кафедра физиологии, Медицинская школа, Национальный и Каподистрийский университет Афин, 75, Микрас Азиас, 11527 Афины, Греция

Афанасиос Паппас

¹ Центр репродукции человека, Клиника Генезис Афины, 14-16, Папаниколи 15232, Афины , Греция

Агни Панту

¹ Центр репродукции человека, Genesis Athens Clinic, 14-16, Папаниколи 15232, Афины, Греция

Кристина Маркомичали

¹ Центр репродукции человека, Genesis Athens Clinic, 14- 16, Papanikoli 15232, Афины, Греция

Michael Koutsilieris

² Кафедра физиологии, Медицинская школа, Национальная и Каподистрийский университет Афин, 75, Микрас Азиас, 11527 Афины, Греция

Константинос Пантос

¹ Центр репродукции человека, Genesis Athens Clinic, 14-16, Папаниколи 15232, Афины, Греция

¹ Центр человека Репродукция, Genesis Athens Clinic, 14-16, Папаниколи 15232, Афины, Греция

² Кафедра физиологии, Медицинский факультет Афинского национального и Каподистрийского университета, 75, Микрас Азиас, 11527 Афины, Греция

³ Ассистированная Отделение зачатия, 2-е отделение акушерства и гинекологии, больница Aretaieion, медицинская школа, Афинский национальный университет им. Каподистрии, Афины, Греция

⁴ Афинская инновационная микроскопия, 36, Skra, 16673 Вула, Афины Греция

⁵ Microbiology -Биохимическое отделение клиники Genesis Athens, 14-16, Папаниколи 15232, Афины, Греция

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 11.09.2018 г .; Принято 21 ноября 2018 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что вы должным образом укажете автора (авторов) и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. Отказ от лицензии Creative Commons Public Domain Dedication (http: // creativecommons.org / publicdomain / zero / 1.0 /) применяется к данным, представленным в этой статье, если не указано иное. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Реферат

Предпосылки

Ранняя диагностика и эффективное лечение хронического эндометрита (ХЭ) у пациентов, обращающихся за лечением бесплодия, — это два компонента, которые каждый практикующий желает решить. Что касается восстановления эндометрия, лечение антибиотиками, по-видимому, дает хорошие результаты. Однако относительно улучшения показателей успешности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) литературные данные неубедительны, и консенсус по оптимальному лечению еще не достигнут.Эта рукопись является уникальным для литературы первым отчетом об эффективном использовании внутриматочной инфузии антибиотиков для лечения CE и содействия решению проблемы бесплодия, связанного с этим.

Представление клинического случая

В этой серии случаев мы представляем 3 пациентов, сообщающих о многочисленных предыдущих неудачных попытках ЭКО, сопровождавшихся диагностированным CE, которые не лечились должным образом в прошлом. После первоначальной оценки в нашей клинике и проверки результатов КЭ был назначен режим перорального приема антибиотиков в зависимости от обнаруженного инфекционного агента.Повторная оценка показала, что микробиологическая среда в эндометрии немного улучшилась, но воспаление сохраняется. Пациентам было предложено внутриматочное введение антибиотиков в качестве альтернативы. Все наши пациентки забеременели вскоре после внутриутробного лечения: одна пациентка сообщила о рождении близнецов, а две пациентки сообщили о продолжающейся беременности.

Выводы

Последствия этой серии случаев вносят вклад в медицинские знания и распространяются как на эффективное лечение СЕ, так и на последующее лечение связанного с ним бесплодия.Текущее направление лечения ХЭ с помощью пероральных схем приема антибиотиков подчеркивает необходимость изучения новых возможностей и призывает к более широким исследованиям клинических последствий их применения. Этот новый подход позволил осуществить естественное зачатие у пациентов с установленной рецидивирующей неудачей имплантации (RIF), подвергшихся многочисленным тщетным попыткам ЭКО. Клинический эффект с точки зрения практикующего врача значителен, что позволяет использовать альтернативный курс лечения, заслуживающий дальнейшего изучения.

Ключевые слова: Хронический эндометрит, Антибиотик, Внутриматочная инфузия, Естественное зачатие

Предпосылки

Хронический эндометрит (ХЭ) — серьезное заболевание, встречающееся в 12–46% случаев бесплодия [1]. Воспаление эндометрия является основным признаком этого состояния, которое сопровождается повышенным процентным содержанием плазматических клеток наряду с некоторыми инфекционными агентами, связанными с симптоматикой заболевания [2].Идея о том, что СЕ и бесплодие имеют тесную связь, до недавнего времени не рассматривалась как область интересов.

Сложный характер диагностики и лечения делает CE трудоемким вопросом. Метод, в первую очередь применяемый для диагностики, — это гистологическое исследование биопсии эндометрия, которое в настоящее время считается золотым стандартом диагностического инструмента в руках практикующих врачей [3]. Однако из-за наличия воспалительных клеток в эндометрии в нормальных условиях диагностика CE затруднена.Использование жидкостной гистероскопии может помочь в дальнейшем обнаружении микропипов, отека стромы и очаговой или диффузной гиперемии [4]. Связь ХЭ с присутствием эозинофилов в эндометрии наряду с использованием антитела CD138 для плазматических клеток открыла перспективу более эффективного диагноза [5]. Установленные критерии диагностики необходимы для установления оптимального диагноза и своевременного и успешного лечения.

В частности, во время лечения экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) предполагается, что КЭ будет встречаться примерно у 42% женщин с рецидивирующей неудачей имплантации (РИФ) [6].Восприимчивость эндометрия — фактор, оказывающий огромное влияние на цикл ЭКО — подвергается опасности из-за аномального микроокружения эндометрия, характеризующего CE [7]. Пациенты, сообщающие о хроническом эндометрите, сопровождающемся RIF, демонстрируют низкие показатели успеха в циклах ЭКО. Тонкая патология CE делает диагностику сложной задачей [3], особенно у пациентов с ЭКО, для которых время имеет существенное значение. В конечном итоге практикующие врачи выбирают несколько диагностических подходов, чтобы обеспечить точную интерпретацию симптомов.

Лечение CE зависит от назначения различных антибиотиков в зависимости от типа обнаруженного микроба. Лечение антибиотиками в основном проводится перорально, а после лечения проводится повторное обследование эндометрия. Следует подчеркнуть, что помимо различий в типах включенных антибиотиков, существуют также значительные расхождения в дозировке каждого антибиотика и различных схемах, предлагаемых каждой практикой. Ожидалось, что после режима антибиотиков восприимчивость эндометрия улучшится.Однако в литературе, склоняющейся к консенсусу о том, что пероральное введение антибиотиков не улучшает исход ЭКО, не было заявлено значительной корреляции между подходом к лечению антибиотиками и положительными результатами ЭКО [8, 9].

Иммунные ответы, проявляющиеся при КЭ, редко перерастают в систематическое воспаление [10], поэтому наша группа экспертов задала вопрос: «Зачем тогда применять протокол систематической терапии антибиотиками?» Настоящим мы представляем ряд пациентов с CE, получавших внутриматочную инфузию режима антибиотиков в соответствии со стандартной неудачной схемой приема пероральных антибиотиков.Цель этой работы состоит в том, чтобы представить практикующим врачам альтернативный новый подход, основанный, главным образом, на внутриматочной инфузии антибиотиков для этих пациентов, и он находит силу за счет объединения существующих вариантов в более надежный, надежный и более эффективный способ успешного ведения КЭ.

История болезни

Все пациенты были направлены в нашу клинику с многочисленными неудачными попытками ЭКО в прошлом и диагнозом CE. Расследование проводилось на базе РИФ для всех.У всех пациентов установлена ​​проходимость маточных труб. Анализ спермы партнеров классифицировал пациентов как фактор немужского происхождения. Наконец, гормональный профиль фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и антимюллерова гормона (АМГ) предоставил необходимые критерии для определения возможности естественного зачатия. В частности, уровни ФСГ для трех пациентов были зарегистрированы соответственно следующим образом: Пациент 1: 5,12 мМЕ / мл, Пациент 2: 3,1 мМЕ / мл, Пациент 3: 5,81 мМЕ / мл. Кроме того, уровни AMH были зарегистрированы следующим образом: Пациент 1: 18 нг / мл, Пациент 2: 26 нг / мл, Пациент 3: 20 нг / мл.Общий статус здоровой фертильности, который был сделан для всех, действительно был подорван присутствием CE, поскольку гистологическое исследование биопсии эндометрия и микробиологический анализ подтвердили наличие эндометрита. Это было далее изображено на рис. В следующем разделе рассказывается о ведении этих пациентов, подход одинаков для всех трех. Предоставляется исчерпывающая информация о протоколах, применяемых при ведении КЭ для диагностики, лечения и лечения бесплодия.

— микрофотография поверхности эндометрия с помощью сканирующего электронного микроскопа () пациента с КЭ. Обратите внимание на наличие толстого слоя слизи (справа), содержащего мусор и эритроциты. b Деталь рис. 1а. Слизь и многочисленные бактерии налипают на микроворсинки и реснички эпителиальных клеток эндометрия

Диагностическая гистероскопия

Всем нашим пациенткам выполнялась диагностическая гистероскопия на фолликулярной фазе менструального цикла с помощью мини-телескопа с внешним диаметром 3 мм с линзами. 1058 угол поля зрения при 3.Однопоточный диагностический тубус OD 5 мм. Физиологический раствор использовался для расширения полости матки, при этом использовались источник света мощностью 300 Вт с ксеноновой лампой, цифровая камера и цветной видеоэкран размером 21 дюйм. Был проведен панорамный вид полости и тщательная оценка слизистой оболочки эндометрия. Диагноз эндометрит ставился во всех случаях с учетом наличия полиповидного эндометрия, микрополипов, отека стромы и диффузной гиперемии.

Биопсия эндометрия

Биопсия эндометрия с использованием кюретки Новака 3 мм, соединенной со шприцем на 20 мл, была выполнена для анализа инфекционных агентов.Чтобы свести к минимуму риск заражения, после установки вагинального зеркала и очистки наружного устья матки раствором йода канюля Новака была введена под визуальным контролем в полость матки, стараясь избежать любого контакта со стенками влагалища. Образцы эндометрия разбавляли 2 мл физиологического раствора и делили на две аликвоты для гистологического и микробиологического анализов.

Гистологический анализ

Для фиксации образцов эндометрия использовали нейтральный формалин и парафин.Для окрашивания микрошлифов использовали гематоксилин и эозин. Присутствие повышенной плотности стромы, поверхностного отека стромы и плеоморфного воспаления стромы были основными данными, свидетельствующими о наличии CE.

Микробиологический анализ

Образцы эндометрия окрашивали по Граму и затем помещали в агаровую среду, 5% -ную овечью кровь на основе колумбийского агара, шоколадный агар, маннитоловый солевой агар и агар Mac Conkey (Bio Merieux, Рим, Италия). Образцы инкубировали в течение 48 ч на воздухе или 5% CO ₂ перед оценкой.Для идентификации бактерий использовали опубликованные критерии (Dade International Inc., Милан, Италия). Анализ выявил возбудителей Mycoplasma разновидностей и Ureaplasma urealyticum , которые описываются как наиболее частый этиологический фактор в литературе.

Режим перорального приема антибиотиков

На основании выявленных инфекционных агентов и результатов антибиотикограммы было назначено соответствующее лечение антибиотиками. В соответствии с рекомендациями и распорядком клинической практики, установленными нашей клиникой, в схему лечения входил доксициклин.Этот пероральный антибиотик был прописан на 21 день.

Повторная оценка и лечение внутриматочной инфузией антибиотиков

После традиционного лечения CE с использованием перорального введения антибиотиков, гистологическая и микробиологическая повторная оценка показала частичное улучшение состояния в отношении тяжести CE. Тем не менее, это указывало на неудачу в серьезном рассмотрении CE, поскольку результаты переоценки в целом были довольно обескураживающими. Во всех трех случаях после перорального приема антибиотиков состояние среды эндометрия было описано как слегка улучшенное, но сохраняющееся, поскольку гистологические и микробиологические данные указывали на сохранение воспаления и инфекционных агентов у всех трех пациентов.Оценка с помощью сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) выявила улучшенное, но сохраняющееся состояние (рис.).

a Поверхность эндометрия после перорального лечения CE. Обратите внимание на наличие нитчатой ​​слизи (внизу) и скопления красных кровяных телец (вверху в середине). b Деталь рис. 2а. На эпителии видны фибринозный материал с эритроцитами (в центре), которые могут появиться в результате диапедеза, и изолированные бактерии (в центре и внизу справа).

В попытке обеспечить более эффективный подход к лечению стойкого характера CE пациенты были предложили вариант внутриматочной инфузии антибиотика.Все пациенты дали письменное информированное согласие до начала лечения внутриматочной инфузией антибиотиков. Совет по этике клиники Genesis Athens одобрил протокол исследования в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Подробная информация о разработке стратегии относительно терапевтического протокола приводится ниже. В соответствии с инструкциями по применению ципроксина, изложенными в сертификате дополнительной защиты антибиотика, рекомендуется, чтобы лечение антибиотиками у пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) составляло 10 дней лечения.Исходя из этого, наше лечение аналогичным образом включало 10 дней лечения соответственно. Тем не менее, лечение внутриматочной инфузией нельзя было проводить в течение 10 дней лечения подряд. Каждую внутриматочную инфузию проводили каждые 3 дня по той причине, что жидкость из предыдущей инфузии все еще присутствовала в полости при наблюдении на второй день после введения, наблюдение, которое исчезло на третий день. Таким образом, цикл лечения был установлен на период в один месяц, включая 10 инфузий в течение этого периода времени.Что касается объема, используемого для внутриматочной инфузии, каждая инфузия включала 3-4 мл, объем, который соответствует максимальной вместимости полости. Что касается применяемого режима антибиотиков, наш протокол включал раствор для внутривенной инфузии ципрофлоксацина в концентрации 200 мг / 100 мл. Инфузия антибиотика выполнялась с использованием мягкого катетера для замещения эмбриона диаметром 23 см.

После лечения пациенты были направлены на повторное обследование во время последующей фолликулярной фазы менструального цикла с биопсией эндометрия, для гистологического и микробиологического исследования, как описано ранее.Переоценка предоставила обнадеживающие доказательства того, что внутриматочная инфузия антибиотиков не только хорошо переносилась пациентами без каких-либо побочных или непредвиденных событий, но также способствовала значительному уменьшению признаков эндометрита. Это было далее изображено на рис. Для установления эффективности лечения и описания хорошей физиологии и состояния эндометрия пациенткам было предложено продолжить беременность путем естественного зачатия. У всех 3 пациентов произошло естественное зачатие.Пациент 1 сообщил о самопроизвольном зачатии через 4 месяца после внутриматочной инфузии. Пациент 2 зачат естественным образом через 2 месяца, а пациент 3 — через 6 месяцев после лечения. Пациент 1 в возрасте 35 лет поступил с анамнезом 6 предыдущих неудачных попыток ЭКО и 7 лет бесплодия. Пациент 2 в возрасте 38 лет поступил с 3 предыдущими неудачными попытками ЭКО и 5-летним бесплодием. Пациент 3 в возрасте 33 лет имел 4 неудачных попытки ЭКО и 4 года бесплодия. Обе пациентки 1 и 3 сообщают о продолжающейся беременности без осложнений на сроках 19 и 20 недель соответственно.У пациентки 2 естественное зачатие после внутриматочного лечения КЭ привело к рождению близнецов на 37-й неделе беременности. Их вес составлял 2660 г и 2680 г с отличными оценками по шкале APGAR.

a Поверхность эндометрия после внутриматочного лечения КЭ. Поверхность кажется чистой, с многочисленными шипами. b Деталь рис. 3а. Обратите внимание на наличие полностью развитых пиноподов и небольшого скопления слизи (внизу слева).

Причина направления для всех пациентов была сосредоточена на RIF и CE.Тяжесть РИФ, описанная неудачными попытками ЭКО, варьировала от 3 до 6 циклов безуспешного лечения ЭКО, а годы бесплодия — от 4 до 7. Все пациенты в возрасте 33–38 лет проходили идентичный протокол лечения, включая пероральный прием антибиотиков с последующим лечением. первая оценка и последующая внутриматочная инфузия на основании безуспешного лечения с последующей заключительной оценкой, подтверждающей эффективное лечение. Стоит отметить, что единственными отличительными элементами в этой серии случаев были возраст и отягощенный репродуктивный анамнез.

Все гистероскопии выполняла KS. SEM-анализы были выполнены в Центре инновационной микроскопии (AIM) в Афинах, а соответствующие SEM-изображения были разработаны и предоставлены YN. Все микробиологические анализы были выполнены NN, а все внутриматочные инфузии антибиотиков выполнялись KS.

Обсуждение и выводы

Неудовлетворительные результаты и многочисленные отчеты о непоследовательности лечения КЭ ясно указывают на то, что нынешним вариантам не хватает желаемой эффективности, необходимой для успешного лечения этого сложного состояния, которое распространяется и влияет на статус фертильности.Поиск оптимального лечения CE все еще продолжается на различных уровнях: от введения до силы режима антибиотиков, продолжительности лечения и времени, а также метода оценки эффективности. Практики могут столкнуться с путаницей относительно оптимального подхода, поскольку текущие данные противоречат друг другу. Добавление в уравнение бесплодия и неудач ЭКО добавляет еще один уровень сложности и подчеркивает необходимость эффективного лечения, обеспечивающего своевременное определение оптимальных результатов. Элемент времени следует рассматривать и исследовать отдельно, поскольку пациенты, решающие проблемы бесплодия, лучше всего справляются с лечением в сроки, чувствительные к временным рамкам.В дополнение к этому, пациенты с CE, получающие лечение от бесплодия, могут столкнуться с дополнительной основной этиологией бесплодия, осложняющей лечение и приводящей к поздней диагностике.

Невозможно своевременно поставить правильный диагноз, CE может стать основным фактором, приводящим к чрезмерному использованию ЭКО для уважаемого процента пациентов, стремящихся к зачатию. Постоянные неудачные попытки ЭКО, связанные с КЭ, могут привести к разочарованию, стрессу, психологической и финансовой неопределенности и, как следствие, к более высокому риску осложнений для пациентов [11, 12].В большинстве случаев это чрезмерное использование в конечном итоге не приведет к желаемому результату зачатия, поскольку основной механизм бесплодия остается либо невыявленным, либо не леченным. Предполагается, что влияние хронического эндометрита на проблемы бесплодия включает возможное влияние микробов на восприимчивость эндометрия [13]. Точнее говоря, субпопуляции лимфоцитов и общая аномальная микросреда могут препятствовать восприимчивости эндометрия [7], что впоследствии может отражаться как неспособность эмбриона к имплантации во многих случаях.Механизм этого не может быть полностью расшифрован. Однако предполагается, что присутствие микробов в полости матки является пусковым механизмом иммунных ответов. Эти ответы являются результатом вышеупомянутой аномальной микросреды для рекрутирования циркулирующих В-клеток, наряду с повышенными уровнями многочисленных факторов, связанных с воспалением [14]. Более того, результаты предполагают, что патологический эндометрий, пораженный CE, не реагирует на яичниковые стероиды, которые обычно используются для того, чтобы сделать эндометрий восприимчивым [14].

Было высказано предположение, что у крупного рогатого скота случаи бактериального заражения матки напрямую связаны с ухудшением результатов, таких как нарушение целостности эпителия, в сочетании с притоком нейтрофилов и секрецией хемокинов и цитокинов, создавая картину стойкого воспалительный ответ [15]. Впоследствии эндокринная дисфункция возникает в эндометрии, предположительно нарушая имплантацию эмбриона [16]. Кроме того, документально подтверждено, что в эмбрионах крупного рогатого скота присутствует пониженное количество клеток трофоктодермы, когда развитие происходит в условиях воспаления [17].

Исследования на животных и отчеты о внутриматочной инфузии антибиотиков с интересными результатами послужили основой для нашего подхода [18]. Литературные исследования привели к многочисленным исследованиям, сообщающим о несоответствиях. Уже высказывается предположение, что внутриматочная инфузия на животных моделях может быть полезной [19], хотя она также сопровождалась отрицательными результатами [20]. У людей пероральные антибиотики якобы неэффективны для лечения всех случаев CE, что составляет 10% неэффективности [21].Вместо этого была введена местная доставка антибиотиков как метод повышения эффективности. Однако в различных областях медицины использование антибиотиков на местном уровне может сопровождаться колебаниями в отношении точки зрения практикующих врачей. Основная дилемма, касающаяся местного применения, связана с тем фактом, что после местной инфузии и в случае развития последующей бактериальной резистентности выполнение систематической инфузии может оказаться бесполезным [22]. Напротив, также утверждается, что местная инфузия может быть связана с низким уровнем систематической абсорбции наряду со смягчением побочных эффектов, что обогащает ее портфель [23].Проведение местной инфузии антибиотиков нашим пациентам было клиническим наблюдением, основанным на данных литературы, подтверждающих, что введение местных антибиотиков потенциально может заменить применение систематических антибиотиков [24]. Это позволяет применять схемы высоких концентраций антибиотиков локально, избегая риска системной токсичности. Кроме того, резистентные бактерии, которые могут развиваться в ответ на регулярные концентрации антибиотиков, на самом деле могут управляться с использованием чрезвычайно высоких концентраций, вводимых местно [24].Оба преимущества, связанные с локализованным администрированием, как описано выше, адекватно послужили основой этого нового подхода.

Что касается основного механизма, проясняющего роль внутриматочных антибиотиков, исследование на животных на молочных коровах предполагает проявление различных событий. Присутствие болезнетворных микроорганизмов в полости матки снижается, признаки воспаления устраняются, местная иммунная защита усиливается, что приводит к восстановлению эндометрия [25].Мы могли бы гипотетически экстраполировать, что вышеупомянутое обоснование может быть распространено на людей.

Неудача первого перорального режима антибиотиков была очевидна последующими микробиологическими и гистологическими исследованиями, которые подтвердили несколько улучшенный, но тем не менее сохраняющийся CE. SEM дополнительно подтвердил, что до настоящего времени CE лечили в незначительной степени. У трех наших пациентов было заметное психологическое расстройство и ограниченные временные рамки для лечения после их многочисленных предыдущих неудачных попыток с учетом их возраста.Тем не менее, эти пациенты настаивали на лечении бесплодия, что побудило нашу команду специалистов изучить альтернативные способы лечения, чтобы обойти проблему эффективного лечения и получения положительного результата. Локализованное введение антибиотиков в виде внутриматочной инфузии оказалось допустимым вариантом на основании опубликованных данных, описанных выше. Авторы не могут утверждать, что этот новый подход был подкреплен только обнадеживающими данными относительно безопасности, поскольку соответствующие исследования на животных, сообщающие об эффективности и безопасности, могут рассматриваться как противоречивые [19, 20].Поэтому авторы приняли обоснованное решение и решили основать эту новую линию лечения для этой серии случаев, опираясь на адекватные опубликованные данные моделей животных, представляющие внутриматочное введение антибиотиков как эффективный и безопасный вариант. В дополнение к этому, важно подчеркнуть, что практикующие врачи решили, что ведение этих пациентов в отношении лечения CE вышло на плато. Такое признание подпитывает дальнейшие бесполезные попытки ЭКО с риском чрезмерного использования ЭКО и всего, что это влечет за собой, или приведет к исследованию возможности начать суррогатную программу, направленную на лечение скомпрометированного невосприимчивого эндометрия.

Перед тем, как договориться о дальнейшем лечении, были тщательно обсуждены возможные проблемы безопасности. Риск продвижения устойчивых штаммов в качестве основной выявленной проблемы безопасности был согласован как имеющий равный вес, если не связанный с пониженным риском по сравнению с альтернативным вариантом применения подхода с повторением протокола перорального лечения 3 раза [26 ]. На этом этапе в отношении следующего шага был рассмотрен выбор антибиотического агента.Риск спаек, с которыми можно столкнуться, был снижен, поскольку выбранная схема антибиотиков не ассоциировалась с такими осложнениями по сравнению с другими. Что касается оценки сомнительного варианта прогноза повторных попыток ЭКО для пациентов с РИФ или суррогатного материнства, практикующие врачи чувствовали, что внедрение нового подхода, признающего неизвестную территорию, может предложить больше.

Наши результаты показали, что этот новый подход значительно улучшил общую среду эндометрия наших пациентов — феномен, который перорально вводимые антибиотики не удалось реализовать в рамках первой линии лечения.Это распространилось на возможность естественного зачатия у всех пациентов после многих лет бесплодия и безуспешных попыток ЭКО. Однако возникает множество вопросов, которые наше исследование не призвано прояснить. Требуются рандомизированные контролируемые испытания, чтобы определить продолжительность улучшенного эффекта и установить ли он постоянное состояние, а также дать представление о периодичности, объеме и подходящей схеме антибиотиков. Кроме того, не следует упускать из виду опасности, связанные с созданием критериев устойчивости к антибиотикам, особенно в случаях неадекватного, но многократного лечения хронического CE.Местное лечение антибиотиками — обычная медицинская практика, которая дает хорошие результаты. Кроме того, можно экстраполировать, что в этом случае местное введение может способствовать снижению обсуждаемых рисков по сравнению с пероральным лечением. Предоставление доказательств того, что преимущества перевешивают риски, может способствовать созданию этой новой линии лечения.

Точная настройка текущих методов лечения и оценка новых подходов, применяемых на моделях животных, может предоставить новые возможности, заслуживающие исследования.Наша цель — безопасная и эффективная практика. Следовательно, крайне важно, чтобы надлежащее изучение возможных сценариев лечения, представляемых как многообещающие, подверглось тщательной оценке, гарантирующей обоснованность наряду с легитимностью практики, одобренной научным сообществом.

Эта серия случаев не может претендовать на предоставление достаточных доказательств для заключения о применении внутриматочной инфузии антибиотика, а скорее подчеркивает необходимость изменения клинической практики в отношении лечения КЭ в контексте связанного с этим бесплодия.Дальнейшая проверка наших результатов на более крупных когортах пациентов могла бы закрепить этот терапевтический подход как полезный и, возможно, предпочтительный подход к лечению пациентов с CE и внести дополнительный вклад в медицинские знания. Это может быть усилено, особенно в тех случаях, когда традиционные схемы приема антибиотиков приводят к длительным и бесполезным попыткам неэффективного лечения СЕ, что ставит под угрозу репродуктивные возможности пациентов.

Благодарности

Нет.

Финансирование

Это исследование не получало какого-либо специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторе.

Доступность данных и материалов

Набор данных, представленный в текущем отчете о серии дел, может быть предоставлен по обоснованному запросу.

Аббревиатуры

Хронический эндометрит ЭКО Вклад авторов

К.С. и М.С. задумали тему и определились с изученными аспектами.AR, KP1, AP1, AP2 и CM внесли свой вклад в составление рукописи. ΥΝ проведено гистологическое исследование. Н.Н. провела микробиологическое обследование. К.С. проводила внутриматочные инфузии. MS, MK и KP2 отредактировали рукопись. Все авторы одобрили окончательный проект в представленном виде и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, были надлежащим образом исследованы и решены.

Примечания

Утверждение этики и согласие на участие

Утверждение этики для проведения и представления этого исследования серии случаев было предоставлено Советом по этике клиники Genesis Athens (номер ссылки 179 / 3-7-2018) в соответствии с Хельсинкской декларацией .Пациенты дали письменное согласие на включение их данных в отчет о серии случаев.

Согласие на публикацию

Письменное согласие на публикацию было предоставлено пациентами, включенными в этот отчет о серии случаев.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​о принадлежности организаций.

Сноски

Константинос Сфакианудис и Мара Симопулу считаются совместными первыми авторами

Майкл Кутсильерис и Константинос Пантос считаются совместными последними авторами

Информация для авторов

Konstantinos Sfakiandafasy, электронная почта: [email protected].

Мара Симопулу, телефон: +302107462592, электронная почта: moc.liamtoh@uoluopomisaram.

Йоргос Никас, электронная почта: tac.mia@ofni.

Анна Рапани, электронная почта: moc.liamg@annainapar.

Николаос Ницос, электронная почта: rg.teneto@sostin.

Катерина Пьерули, электронная почта: [email protected].

Афанасиос Паппас, электронная почта: rg.liamtoh@sappap-a.

Агни Панту, электронная почта: moc.liamg@sotnapinga.

Кристина Маркомичали, электронная почта: moc.liamtoh@okramirhc.

Майкл Кутсильерис, электронная почта: rg.aou.dem@listuokm.

Константинос Пантос, электронная почта: rg.sotnap@ofni.

Ссылки

1. Такебаяси А., Кимура Ф., Киши Й., Исида М., Такахаши А., Яманака А., Такахаши К., Сугинами Х., Мураками Т.Связь между эндометриозом и хроническим эндометритом. PLoS One. 2014; 9 (2): e88354. DOI: 10.1371 / journal.pone.0088354. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. McQueen DB, Perfetto CO, Hazard FK, Lathi RB. Исходы беременности у женщин с хроническим эндометритом и повторным невынашиванием беременности. Fertil Steril. 2015; 104 (4): 927–931. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2015.06.044. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Касиус Дж., Брокманс Ф., Си-Го Д., Бургейн С., Эйкеманс М., Фаузер Б., Деврой П., Фатеми Х.Надежность гистологического диагноза эндометрита в бессимптомных случаях ЭКО: многоцентровое исследование с наблюдателем. Hum Reprod. 2011. 27 (1): 153–158. DOI: 10,1093 / humrep / der341. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Cicinelli E, Matteo M, Tinelli R, Pinto V, Marinaccio M, Indraccolo U, De Ziegler D, Resta L. Хронический эндометрит, вызванный обычными бактериями, преобладает у женщин с повторным выкидышем, что подтверждается улучшением исхода беременности после лечения антибиотиками. Reprod Sci. 2014. 21 (5): 640–647.DOI: 10.1177 / 19337108817. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Ромеро Р., Эспиноза Дж., Мазор М. Может ли инфекция / воспаление эндометрия объяснить неудачу имплантации, самопроизвольный аборт и преждевременные роды после экстракорпорального оплодотворения? Fertil Steril. 2004. 82 (4): 799–804. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2004.05.076. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Маттео М., Чичинелли Е., Греко П., Массенцио Ф., Балдини Д., Фалагарио Т., Розенберг П., Кастеллана Л., Спеккиа Г., Лизо А. Аномальный образец субпопуляций лимфоцитов в эндометрии у бесплодных женщин с хроническим эндометритом.Am J Reprod Immunol. 2009. 61 (5): 322–329. DOI: 10.1111 / j.1600-0897.2009.00698.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Ламоника Р., Хартнетт Дж., Энгманн Л., Сандерс М., Майер Д., Бенадива С. P-389: иммуногистохимия подтверждает наличие хронического эндометрита у пациентов с рецидивирующей неудачей имплантации. Fertil Steril. 2006; 86 (3): S280. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2006.07.746. [CrossRef] [Google Scholar] 9. Джонстон-Макананни Е.Б., Хартнетт Дж., Энгманн Л.Л., Нулсен Дж.С., Сандерс М.М., Бенадива, Калифорния. Хронический эндометрит часто встречается у женщин с повторяющейся неудачей имплантации после экстракорпорального оплодотворения.Fertil Steril. 2010. 93 (2): 437–441. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2008.12.131. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Кушнир В.А., Солоуки С., Сариг-Мет Т., Вега М.Г., Альбертини Д.Ф., Дармон С.К., Делигдиш Л., Барад Д.Х., Глейхер Н. Системное воспаление и аутоиммунитет у женщин с хроническим эндометритом. Am J Reprod Immunol. 2016; 75 (6): 672–677. DOI: 10.1111 / aji.12508. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Слэйд П., Эмери Дж., Либерман Б. Проспективное продольное исследование эмоций и взаимоотношений при лечении экстракорпорального оплодотворения.Hum Reprod (Оксфорд, Англия) 1997; 12 (1): 183–190. DOI: 10.1093 / humrep / 12.1.183. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Верхаак С., Сминк Дж., Ван Миннен А., Кремер Дж., Крааймаат Ф. Продольное проспективное исследование эмоциональной адаптации до, во время и после последовательных циклов лечения бесплодия. Hum Reprod. 2005. 20 (8): 2253–2260. DOI: 10,1093 / humrep / dei015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Wold ASD, Pham N, Arici A. Анатомические факторы при повторном невынашивании беременности. В: Семинары по репродуктивной медицине: 2006: авторское право © 2006, Thieme medical publishers, Inc., 333 седьмая авеню, Нью-Йорк, NY 10001, США; 2006: 025–032.

14. Китай Котаро, Такеучи Такуми, Мизута Шимпей, Мацубаяси Хидехико, Исикава Томомото. Эндометрит: новое время, новые концепции. Фертильность и бесплодие. 2018; 110 (3): 344–350. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2018.04.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Шелдон И., Ноукс Д., Райкрофт А., Пфайфер Д., Добсон Х. Влияние бактериального заражения матки после родов на выбор доминирующего фолликула яичников, а также рост и функцию фолликулов у крупного рогатого скота.Репродукция. 2002. 123 (6): 837–845. DOI: 10.1530 / rep.0.1230837. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Шелдон И., Прайс С., Кронин Дж., Гилберт Р., Гэдсби Дж. Механизмы бесплодия, связанные с клиническим и субклиническим эндометритом у высокопродуктивного молочного скота. Reprod Domest Anim. 2009; 44: 1–9. DOI: 10.1111 / j.1439-0531.2009.01465.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Хилл Дж., Гилберт Р. Снижение качества бычьих эмбрионов, культивируемых в среде, обусловленное воздействием воспаленного эндометрия.Aust Vet J. 2008; 86 (8): 312–316. DOI: 10.1111 / j.1751-0813.2008.00326.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Дени-Робишо Дж., Дубук Дж. Рандомизированное клиническое испытание внутриматочной инфузии цефапирина у дойных коров для лечения гнойных выделений из влагалища и цитологического эндометрита. J Dairy Sci. 2015. 98 (10): 6856–6864. DOI: 10.3168 / jds.2014-9129. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Брик Т.А., Шуенеманн Г.М., Бас С., Дэниэлс Дж. Б., Пинто К., Рингс Д. М., Раджала-Шульц П. Дж.. Влияние внутриматочной декстрозы или антибиотикотерапии на репродуктивную функцию лактирующих дойных коров с диагнозом клинического эндометрита.J Dairy Sci. 2012; 95 (4): 1894–1905. DOI: 10.3168 / jds.2011-4892. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Machado V, Oikonomou G, Ganda E, Stephens L, Milhomem M, Freitas G, Zinicola M, Pearson J, Wieland M, Guard C. Влияние внутриматочной инфузии декстрозы на клиническую скорость излечения эндометрита и репродуктивную способность молочных коров. J Dairy Sci. 2015; 98 (6): 3849–3858. DOI: 10.3168 / jds.2014-9046. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Френч Л. Профилактика и лечение послеродового эндометрита.Curr Women’s Health Rep., 2003; 3 (4): 274–279. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гельметти С. Местные антибиотики в дерматологии. Dermatol Ther. 2008. 21 (3): 187–195. DOI: 10.1111 / j.1529-8019.2008.00190.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Ha KR, Psaltis AJ, Butcher AR, Wormald PJ, Tan LW. Активность мупироцина in vitro на клинических изолятах Staphylococcus aureus и его потенциальные последствия при хроническом риносинусите. Ларингоскоп. 2008. 118 (3): 535–540. DOI: 10.1097 / MLG.0b013e31815bf2e3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24.Hanssen AD. Местные средства доставки антибиотиков при лечении скелетно-мышечной инфекции. Clin Orthop Relat Res. 2005; 437: 91–96. DOI: 10.1097 / 01.blo.0000175713.30506.77. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Lefebvre RC, Stock AE. Терапевтическая эффективность антибиотиков и простагландина F2α у послеродовых молочных коров с клиническим эндометритом: оценка, основанная на доказательствах. Ветеринарная клиника Фуд Аним Прак. 2012. 28 (1): 79–96. DOI: 10.1016 / j.cvfa.2012.01.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Смит А.Д., Тиллинг К., Нельсон С.М., Лоулор Д.А.Уровень живорождений, связанный с повторением циклов лечения экстракорпоральным оплодотворением. Джама. 2015. 314 (24): 2654–2662. DOI: 10.1001 / jama.2015.17296. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

послеродовой эндометрит. О послеродовом эндометрите

Определение

Эндометрит означает инфекцию или воспаление эндометрия, внутренней оболочки матки. Ее можно разделить на связанную с беременностью (акушерскую) и не акушерскую. Патологически его можно охарактеризовать как острый и хронический:

• Острый эндометрит характеризуется наличием более пяти нейтрофилов в поле в 400 единиц в железах эндометрия.
• Хронический эндометрит характеризуется наличием более чем одной плазматической клетки (и лимфоцитов) в поле 120-кратного увеличения в строме эндометрия.

Предполагается, что инфекция, обычно распространяющаяся из нижних отделов половых путей, поражает эндометрий. Оттуда происходит распространение по трубам и яичникам, вызывая сальпингоофорит. Спорный вопрос, является ли неакушерский эндометрит отдельным заболеванием или частью спектра, который также может включать воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОМТ).

Остальная часть статьи касается только послеродового (акушерского) эндометрита. Для получения дополнительной информации о неакушерском эндометрите см. Отдельную статью о воспалительных заболеваниях тазовых органов.

Эпидемиология

• Послеродовой эндометрит возникает после 1-3% естественных родов и до 27% кесарева сечения ^[1] .
• После кесарева сечения встречается в 5-20 раз чаще ^[2] . Есть данные, что профилактическое назначение антибиотиков снижает риск эндометрита на 60-70%.Очищение влагалища повидон-йодом также снижает риск ^[3] .
• Отчет «Конфиденциальное расследование материнской смертности в Великобритании» за 2016 год показал, что в 2012–2014 годах было 7 случаев смерти от сепсиса половых и мочевыводящих путей из 200 случаев смерти, связанных с беременностью. Это соответствует уровню 0,29 смертей на 100 000 беременностей ^[4] .
• В глобальном масштабе бактериальные инфекции во время родов и послеродового периода являются причиной примерно одной десятой материнской смертности, большинство из которых приходится на страны с низким уровнем дохода ^[5] .

Этиология

^[1]

Обычно участвует смесь 2-3 организмов; некоторые из них обнаруживаются в нормальной микрофлоре влагалища. Часто это смешанная аэробная и анаэробная инфекция. Микробиологическое подтверждение причины встречается редко, так как потребуется незагрязненный образец эндометрия или положительный посев крови. К возбудителям относятся:

• грамположительных кокков — Staphylococcus spp., Группы A и B Streptococcus spp.
• Грамотрицательные — Escherichia coli , Klebsiella spp., Chlamydia trachomatis, Proteus spp., Enterobacter spp., Gardnerella vaginalis , 90 Neisseria.
• Анаэробы — Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.
• Прочие — Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Туберкулез.

Факторы риска

^{[5, 6]}

• Кесарево сечение — самый большой фактор риска ^[2] .Этот показатель еще больше увеличивается, если женщина ВИЧ-инфицирована ^[7] .
• Длительный разрыв плодных оболочек.
• Сильное окрашивание ликвора меконием (но нет доказательств того, что антибиотики, принимаемые против мекония, снижают риск эндометрита) ^[8] .
• Длительные роды с многократными обследованиями.
• Удаление плаценты вручную ^[9] .
• Сохраненные продукты зачатия.
• Возраст матери на крайних точках репродуктивного возраста.
• Низкий социально-экономический статус — например, доставка на дом в условиях плохой гигиены ^[10] .
• Материнская анемия.
• Ожирение.
• Диабет или нарушение толерантности к глюкозе.
• Длительная операция.
• Внутренний мониторинг плода ^[11] .
• Существовавшая ранее инфекция: инфекция органов малого таза в анамнезе, наличие бактериального вагиноза или стрептококковой инфекции группы B.

Презентация

Симптомы

Количество и тяжесть симптомов могут заметно варьироваться от пациента к пациенту, но обычно включают:

• Лихорадка.
• Боль в животе.
• Лохии с зловонным запахом.
• Аномальное вагинальное кровотечение — послеродовое кровотечение.
• Аномальные выделения из влагалища.
• Диспареуния.
• Дизурия.
• Общее недомогание.

Знаки

• Повышенная температура.
• Боль и болезненность матки, которые могут отдавать в придатки.
• Тахикардия.

Исследования

• Необходимо провести посев крови.
• FBC может выявить повышенное количество лейкоцитов.
• Проверьте средний поток мочи.
• Высокий вагинальный мазок, включая мазок на гонорею / хламидиоз.
• Биопсия эндометрия является диагностической, но редко уместной.

Ультразвук в этой ситуации бесполезен ^[12] .

Ведение

Антибиотики всегда показаны при эндометрите. При выборе антибиотика следует руководствоваться типом и вероятным источником инфекции, а также местными инструкциями по назначению.Кокрановские обзоры и рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) поддерживают комбинацию клиндамицина и гентамицина в качестве оптимального лечения антибиотиками первой линии ^{[1, 5]} . Обычно требуется лечение в условиях стационара. Боль в животе, лихорадка (> 38 ° C) и тахикардия (> 90 ударов в минуту) являются показаниями для приема внутривенных антибиотиков ^[6] . Были предложены варианты внебольничного лечения раннего эндометрита у системно здоровых женщин, но в настоящее время нет рекомендаций ^[13] .

При подозрении на сепсис в сообществе необходимо срочное направление в больницу при наличии признаков и симптомов «красного флажка»:

• Если женщина серьезно нездорова, ее следует доставить в скорую помощь. Пирексия> 38 ° C.
• Устойчивая тахикардия (более 90 ударов в минуту).
• Одышка (частота дыхания> 20 вдохов в минуту — серьезный симптом).
• Боль в животе или груди.
• Понос и / или рвота.
• Боль и болезненность в области матки или почек.
• Женщина в целом нездорова или кажется чрезмерно обеспокоенной / расстроенной.

Внутривенные (IV) антибиотики при наличии признаков тяжелого сепсиса. Если общее недомогание менее выражено, перорального лечения может быть достаточно. С большинством женщин лучше всего обращаются в условиях больницы.

Руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) по сепсису после беременности рекомендует в / в пиперациллин / тазобактам или карбапенем плюс клиндамицин при тяжелом сепсисе.Другие варианты менее тяжелых инфекций включают коамоксиклав, метронидазол и гентамицин. Однако в нем подчеркивается, что следует соблюдать рекомендации, основанные на местном сопротивлении.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

^[1]

• Сепсис.
• Перитонит.
• Абсцесс таза.
• Инфекция раны.
• Гематома таза.
• Септический тромбофлебит таза / септическая тромбоэмболия легочной артерии.

Прогноз

^[1]

Подавляющее большинство случаев эндометрита после родов, прошедших соответствующее лечение антибиотиками, улучшаются в течение 48-72 часов.Если это не так, пациента следует повторно обследовать.

Профилактика

^{[2, 3, 5]}

Данные свидетельствуют о том, что всем женщинам, перенесшим плановое или экстренное кесарево сечение, следует принимать профилактические антибиотики перед разрезом кожи для предотвращения послеродового эндометрита. Женщинам, перенесшим кесарево сечение, также следует провести чистку влагалища повидон-йодом непосредственно перед операцией.

Антибиотики во время родов показаны там, где наблюдается колонизация стрептококками группы B (хотя это в первую очередь для защиты новорожденных).

Имеющиеся данные не подтверждают такие меры, как:

• Профилактическое применение антибиотиков при вагинальных родах, даже в случае разрыва влагалища, эпизиотомии, околоплодных вод, окрашенных меконием, или ручного удаления плаценты.
• Регулярное очищение влагалища хлоргексидином во время родов через естественные родовые пути.

emDOCs.net — Обучение неотложной медицинской помощи Послеродовой эндометрит в условиях неотложной помощи: презентация, оценка и лечение — emDOCs.net

Авторы: Джейсон Артур, доктор медицины, магистр здравоохранения (врач-резидент отделения неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Флориды, Джексонвилл) и Эндрю Шмидт, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения (доцент кафедры неотложной медицины Колледжа Университета Флориды). Medicine — Jacksonville) // Под редакцией: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) и Brit Long, MD (@long_brit)

Корпус

28-летняя женщина без истории болезни обратилась через 4 дня после рождения доношенного ребенка с жалобой на боли внизу живота в течение последних 24 часов.Она сообщает, что боль тупая и ноющая, без излучающего излучения и без усугубляющих или облегчающих факторов. Она сообщает, что это связано с ознобом и лихорадкой до 101 ° F. Она сообщает, что за это время ее лохии стали зловонными. При физикальном осмотре тахикардия достигает 114, частота дыхания — 18, а кровяное давление — 110/74. При обследовании брюшной полости отмечается болезненность надлобковой области с произвольным контролем до глубокой пальпации. Тазовый осмотр отличается скудными выделениями, болезненностью матки и болезненностью шейки матки.

Фон

Эндометрит — это генерализованная инфекция матки. ¹ Заражение может происходить через множество различных механизмов. Чаще всего инфекция происходит через бактериальное проникновение через нижние отделы половых путей. Менструация приводит к потере нормальных эндоцервикальных барьеров, защищающих верхние половые пути от инфекции. ² Считается, что это механизм развития воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): распространение от шейки матки к матке, затем по маточным трубам и, в конечном итоге, в брюшную полость. ³ Эндометрит может также распространяться непосредственно на воспаление желудочно-кишечного тракта, например, аппендикулярные или дивертикулярные абсцессы. У больных туберкулезом может развиться туберкулезный эндометрит, который, как считается, является результатом гематогенного распространения. Хронический эндометрит связан с инфекцией, полипами эндометрия, внутриматочными спиралями и подслизистыми лейомиомами. ²

В отделении неотложной помощи мы, вероятно, столкнемся с эндометритом либо как послеродовая инфекция, либо как точка на протяжении континуума от цервицита до ВЗОМТ.В этом обзоре рассматривается послеродовой эндометрит. Эндометрит возникает в 2-3% случаев вагинальных родов, 15-20% случаев кесарева сечения и 20% хирургических абортов ⁴ и является наиболее частой причиной послеродовой лихорадки. ⁵ Продолжительные роды или разрыв плодных оболочек, инвазивный мониторинг плода и увеличение количества вагинальных обследований во время родов повышают риск эндометрита. ¹

Микробы, вызывающие эндометрит, — это те микробы, которые колонизируют мочеполовую область пациента.Инфекции могут быть полимикробными и включать грамположительные и грамотрицательные аэробы, а также анаэробы. Стрептококки группы B, Enterococcus, Escherichia, Enterobacter, Bacteroides, Peptostreptococcus, coli Mycoplasma hominis , Gardnerella vaginalis , Neisseria gonorrhoeae , , Neisseria gonorrhoeae , Chlamylocomatia trailus и даже были замешаны в Chlamydocillus , Chlamylocomatia , Chlamylocomatia ^1,6

Послеродовой эндометрит имеет множественные осложнения, включая хирургические, послеоперационные абсцессы и абсцессы таза, а также параметриальные флегмоны.Кроме того, могут возникать септический тромбофлебит таза, перитонит и некротический фасциит. ⁶

Оценка и менеджмент

У послеродовых женщин с лихорадкой (> 38,0 ° C / 100,4 ° F) эндометрит следует предполагать до тех пор, пока он не будет исключен. ⁶ Клинические проявления послеродового эндометрита классически описываются как лихорадка, боль внизу живота, болезненность матки и лохии с неприятным запахом. ¹ Примечательно, что выделения из влагалища могут быть скудными. ⁶

Роль визуализации

Эндометрит — это клинический диагноз. Визуализация не требуется для диагностики; тем не менее, это может быть полезно для оценки задержанных продуктов зачатия или образования абсцесса. Визуализация также должна рассматриваться в случаях, когда лечение не поддается лечению. ⁵ Ультразвуковые признаки эндометрита включают увеличение матки, утолщение эндометрия, жидкость в полости эндометрия, нечеткость соединения эндомиометрия и субсерозный гипоэхогенный край.Считается, что многие из этих особенностей совпадают с нормальной послеродовой маткой. Наличие воздуха в полости эндометрия не является признаком инфекции и может наблюдаться в течение нескольких недель после родов. ^{4, 5} Компьютерная томография (КТ) показывает аналогичные результаты, но позволяет выявлять абсцессы вне матки. ⁵

Роль культур

Вагинальные культуры вряд ли будут клинически полезными из-за заражения вагинальной флорой. ⁶ Посев из шейки матки рекомендуется, так как он может быть полезен при неэффективности лечения, а значение Chlamydia как этиологии может изменить выбор антибиотика. ¹ Есть споры о полезности посевов крови при послеродовом эндометрите. Одно исследование показало, что частота бактериемии составляет 5,1% среди всех подозреваемых случаев послеродового сепсиса и продемонстрировала, что частота бактериемии в 4,3 раза выше в дородовом периоде, чем у послеродовых пациентов. Среди послеродовых пациентов, перенесших кесарево сечение, относительный риск бактериемии составил 3.2 по сравнению с вагинальными родами. ⁷ Другое исследование 538 посевов крови среди пациентов с хориоамнионитом показало уровень бактериемии 7,2%, но обнаружил только один случай, во время которого положительный посев крови изменил тактику. ⁸ Хотя единого мнения нет, посев крови следует рассматривать у пациентов, у которых есть опасения по поводу сепсиса или которые перенесли кесарево сечение.

Лечение и распоряжение

Пациенты с легкой формой заболевания могут лечиться амбулаторно с тщательным акушерским наблюдением.Решение о лечении в амбулаторных условиях должно приниматься после консультации с акушером пациента. Клиндамицин 300 мг каждые 8 ​​часов в течение 10 дней или доксициклин 100 мг каждые 12 часов в течение 10 дней являются обычными вариантами лечения. Следует отметить, что доксициклин не следует применять кормящим женщинам из-за риска передачи инфекции ребенку. ⁶ Амоксициллин / клавуланат 875/125 мг каждые 12 часов или амоксициллин 500 мг каждые 8 ​​часов плюс метронидазол 500 мг каждые 8 ​​часов также могут быть эффективной терапией. ^9,10

Пациенты с умеренным или тяжелым заболеванием, кесаревым сечением, сопутствующими заболеваниями или пациенты, которым невозможно организовать акушерское наблюдение, должны быть госпитализированы для парентерального введения антибиотиков с акушерской консультацией. ⁶ Существует несколько схем парентерального введения антибиотиков, приемлемых для лечения. Кокрановский обзор 2015 года выявил меньшее количество неудач при лечении клиндамицином и аминогликозидами, чем пенициллинами или цефалоспоринами. ¹¹ По этой причине мы рекомендуем терапию первой линии с клиндамицином в / в 600 мг каждые 6 часов или 900 мг каждые 8 ​​часов и гентамицином в / в 5 мг / кг каждые 24 часа или 1 мг / кг каждые 8 ​​часов для женщин с нормальной функцией почек. В том же обзоре не было обнаружено разницы в неэффективности лечения, но уменьшилась продолжительность пребывания в больнице среди женщин, получавших гентамицин ежедневно, а не каждые восемь часов. ¹¹ Клиндамицин в сочетании с гентамицином имеет эффективность 90-97%. ¹² Другие варианты лечения эндометрита включают, среди прочего, цефокситин, цефотетан, цефотаксим, ампициллин / сульбактам, пиперациллин / тазобактам, амоксициллин плюс гентамицин и метронидазол плюс ампициллин плюс аминогликозид. ^6,12,13 У пациентов с почечной недостаточностью можно использовать клиндамицин плюс азтреонам. ^12,14 Ванкомицин может быть рассмотрен, если считается, что причиной является Staphylococcus .Если через 24-48 часов улучшения не наблюдается, некоторые рекомендуют добавить ампициллин, поскольку он может быть более эффективным против Enterococcus . ¹² Цефалоспорины и ампициллин / сульбактам позволяют использовать меньшее количество парентеральных введений. Кроме того, некоторые акушеры сначала предпочитают ампициллин / сульбактам, поскольку это позволяет пациентам наблюдать в стационаре, а затем выписывать их на амоксициллин / клавуланат, а не оставаться в стационаре на время лечения.

Жемчуг

-Эндометрит следует предполагать у женщин с послеродовой лихорадкой , пока он не исключен.

-Эндометрит — это клинический диагноз . Визуализация наиболее полезна для исключения осложнений или в случаях, когда диагноз не определен.

— Бактериемия относительно распространена, однако посев крови вряд ли изменит лечение . Посев крови следует делать пациентам с сепсисом или пациентам со значительными сопутствующими заболеваниями .

-Решения относительно ведения должны быть разделены между врачом скорой помощи, акушером и пациентом. Акушерская консультация требуется во всех случаях.

— Легкие случаи эндометрита, могут быть выписаны домой на пероральных антибиотиках с тщательным акушерским наблюдением и строгими мерами предосторожности при возвращении.

-Если есть сомнения, Акушерская консультация, внутривенное введение антибиотиков и госпитализация — самая безопасная стратегия.

– Внутривенное введение клиндамицина плюс гентамицин обеспечивает самый высокий уровень излечения (знайте свою местную антибиотикограмму ).

Ссылки / Дополнительная литература

1. Горгас, DL. Инфекции, связанные с беременностью. Emerg Med Clin North Am. 2008; 26 (2): 345-366.
2. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Гинекология Вильямса. 3-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2008.
3. Кроссман Ш. Проблема воспалительного заболевания органов малого таза. Американский семейный врач. 2006; 73 (5): 859-864.
4. Гиллис Р., Эшли Л., Бергин К.Сонографические данные при остром послеродовом эндометрите: гипоэхогенный признак края и нечеткость соединения эндомиометрия. Австралазийский журнал ультразвука в медицине. 2017; 20 (3): 123-128.
5. Vandermeer FQ, Wong-You-Cheong JJ. Визуализация острой тазовой боли. Клиническое акушерство и гинекология. 2009; 52 (1): 2-20.
6. Tintinalli JE. Неотложная медицина: подробное учебное пособие. 11-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011.
7. Канкури Э., Курки Т., Карлсон П., Хиилесмаа В. Заболеваемость, лечение и исход послеродового сепсиса.Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2003; 82 (8): 730-735.
8. Слесарь Г.Дж., Дафф П. Оценка значения обычных посевов крови при оценке и лечении пациентов с хориоамнионитом. Инфекционные болезни в акушерстве и гинекологии. 1994; 2 (3): 111-114.
9. Fernandez HCA, Claquin C, Guibert M, Papiernik E. Подозрение на послеродовой эндометрит: контролируемое клиническое испытание одноэлементной антибактериальной терапии Амокс-КА (Аугментин) по сравнению с ампициллин-метронидазол ± аминогликозид.Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 1990; 36 (1-2): 69-74.
10. Мини-Делман Д., Бартлетт Л.А., Граветт М.Г., Джеймисон Д.Д. Варианты перорального и внутримышечного лечения раннего послеродового эндометрита в условиях ограниченных ресурсов. Акушерство и гинекология. 2015; 125 (4): 789-800.
11. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Режимы антибиотиков при послеродовом эндометрите. Кокрановская база данных систематических обзоров. Февраль 2015.
12. Послеродовые осложнения.В: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. ред. Акушерство Уильямса, двадцать четвертое издание Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2013. http://accessmedicine.mhmedical.com.lp.hscl.ufl.edu/content.aspx?bookid=1057&sectionid=59789180.
13. Галл S, Куколь DH.

    No related posts.

    Добавить комментарий Отменить ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Комментарий *

    Имя *

    Email *

    Сайт

    Предыдущая запись: Лечение парапроктита: Лечение острого подкожного парапроктита в клинике СПб, ход операции

    Следующая запись: Витилиго причины возникновения и лечение у детей: признаки, причины, симптомы, диагностика и лечение

AIM	Центр инновационной микроскопии в Афинах
AMH	Антимюллеров гормон
CE	FSF	Hormle
Экстракорпоральное оплодотворение
LH	Лютеинизирующий гормон
PID	Воспалительное заболевание органов малого таза
RIF