Многие из негонококковых, нехламидийных микроорганизмов, выделенных из верхних отделов половых путей при остром ВЗОМТ, аналогичны микроорганизмам, связанным с бактериальным вагинозом (БВ), сложным нарушением микрофлоры влагалища, приводящим к потере лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, и чрезмерному росту бактерий. G. vaginalis, Prevotella sp. (особенно P. bivius , P. disiens и P.capillosus ), Mobiluncus sp., анаэробные грамотрицательные палочки с черным пигментом, альфа-гемолитические стрептококки и микоплазмы [43]. Многочисленные исследования продемонстрировали связь между БВ и острым ВЗОМТ [31, 35, 43–51]. Кроме того, использование полимеразной цепной реакции 16SrDNA широкого диапазона для идентификации некультивируемых бактерий позволило идентифицировать бактериальные последовательности 16S анаэробных бактерий, ассоциированных с BV, в маточной трубе женщин с лапароскопически подтвержденным острым PID [52].

Хотя M. genitalium был идентифицирован в начале 1980-х годов как причина негонококкового уретрита у мужчин, его роль в инфекциях половых путей у женщин оставалась неясной, в значительной степени из-за трудностей с культивированием этого микроорганизма. С появлением технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), M. genitalium был связан с цервицитом [53, 54] и был продемонстрирован как этиологический агент при негонококковых нехламидийных ВЗОМТ [36–39]. Haggerty et al. обнаружено M.genitalium у 15% женщин в исследовании PEACH [40], частота аналогична таковой у женщин из Великобритании (13%) [37] и женщин из Западной Африки (16%) [36]. Эти показатели для M. genitalium аналогичны тем, которые наблюдались для C. trachomatis и N. gonorrhoeae в исследовании PEACH городских женщин в США. Недавний анализ исследования PEACH показал, что частота кратковременной неудачи (стойкий эндометрит и тазовая боль), бесплодия, рецидивирующего ВЗОМТ и хронической тазовой боли была высокой среди женщин с эндометрием M. genitalium на исходном уровне [40]. Впоследствии было продемонстрировано, что женщины с инфекцией M. genitalium (аналогично женщинам с хламидийной инфекцией) имеют меньше клинических признаков и симптомов острого ВЗОМТ, чем женщины с гонококковой инфекцией [41]. Патогенная роль M. genitalium в PID дополнительно подтверждается исследованиями, демонстрирующими, что M. genitalium вызывает сальпингит в экспериментальных исследованиях на обезьянах [55] и прикрепляется к эпителиальным клеткам фаллопиевых труб человека в культуре органов, вызывая повреждение реснитчатых клеток. [56].

В последнее время внимание было сосредоточено на субклинических ФИД. Первоначально этот термин применялся к женщинам с документально подтвержденным бесплодием по поводу трубного фактора, связанным с признаками хронического воспалительного процесса, характерного для ВЗОМТ, которые отрицали факт диагностики или лечения острого ВЗОМТ в анамнезе [15]. Предварительная работа нашей группы позволила предположить, что микроорганизмы (например, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, и бактериальный вагиноз), связанные с субклиническим ВЗОМТ, являются теми же предполагаемыми агентами, которые были получены от женщин с клинически очевидным острым ВЗОМТ [14].

3. Концепции лечения

Терапевтические цели лечения острой ВЗОМТ включают как краткосрочные результаты, такие как клиническое и микробиологическое излечение, так и предотвращение долгосрочных последствий, таких как бесплодие, внематочная беременность, рецидивирующая инфекция и хроническая тазовая боль. . Хотя частота возникновения ВЗОМТ снизилась, не было продемонстрировано снижения неблагоприятных репродуктивных исходов, связанных с ВЗОМТ (бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль) [17].

Хотя некоторые схемы лечения с применением антибиотиков оказались успешными в обеспечении начального клинического и микробиологического излечения с краткосрочным наблюдением, лишь несколько исследований определили эффективность этих схем лечения для устранения инфекции эндометрия или фаллопиевых труб. Кроме того, в нескольких исследованиях предпринимались попытки оценить частоту отдаленных осложнений (например, бесплодие трубного фактора, внематочная беременность и хроническая тазовая боль) после лечения этими схемами антибиотиков [1, 10, 11, 42].

В преантибиотическую эру большинство случаев острого ВЗОМТ, купируемого с помощью консервативной поддерживающей терапии, разрешалось спонтанно, и исследования показали, что примерно у 85% пациентов с острым ВЗОМТ клиническое улучшение улучшилось без необходимости хирургического вмешательства. Остальные 15% имели длительные или прогрессирующие симптомы, требующие хирургического вмешательства. Кроме того, смертность составляла примерно 1%. Внедрение антибиотиков в клиническую практику привело к улучшению прогноза при остром ВЗОМТ и практически исключили смертность.Исследования, оценивающие показатели фертильности после острого ВЗОМТ, показали общее улучшение фертильности, при этом средний уровень беременности увеличился с 27,9% (диапазон 24–43%) в доантибиотическую эру до 73,1% (диапазон 24–81%) в постантибиотическую эпоху. эпоха [57]. Хотя этот вывод удовлетворителен, эти результаты все еще далеки от адекватных.

Как указано выше, ВЗОМТ — это полимикробная инфекция. Согласно CDC, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать широкий спектр возможных патогенов [1]. Существенные доказательства подтверждают роль N.gonorrhoeae, C. trachomatis , анаэробные бактерии и факультативные бактерии в патогенезе острого ВЗОМТ [1–5, 9]. Мало того, что N. gonorrhoeae и C. trachomatis часто извлекаются из верхних отделов половых путей у женщин с ВЗОМТ, отличные данные демонстрируют роль этих патогенов в повреждении маточных труб и в развитии неблагоприятных последствий ВЗОМТ (например, , бесплодие, внематочная беременность) [57–60]. Таким образом, антимикробные схемы лечения острых ВЗОМТ должны быть эффективными против этих возбудителей ЗППП.Хотя некоторые схемы противомикробного лечения, которые не обеспечивают адекватного покрытия против N. gonorrhoeae и / или C. trachomatis , показали отличные показатели клинического излечения, показатели микробиологического излечения менее впечатляющие (или отсутствуют), а долгосрочные результаты данные отсутствуют [17, 18, 61–64]. CDC в своих рекомендациях по лечению 2010 г. [1] отмечает, что все схемы, используемые для лечения острых ВЗОМТ, должны обеспечивать адекватный охват против N. gonorrhoeae и C.trachomatis , поскольку оба они обычно присутствуют и имеют склонность вызывать повреждение маточных труб напрямую ( N. gonorrhoeae ) или косвенно через иммунный ответ хозяина ( C. trachomatis ).

Предполагаемая роль негонококковых нехламидийных бактерий, особенно анаэробов, а в последнее время и M. genitalium , в патогенезе острого ВЗОМТ и вопрос о том, должны ли антимикробные схемы лечения ВЗОМТ обеспечивать защиту от этих микроорганизмов, является более спорным.Некоторые предполагают, что анаэробное покрытие требуется только у пациентов с тяжелыми ВЗОМТ [2], особенно с тубовариальными абсцессами. Другие предполагают, что анаэробное покрытие должно быть обеспечено всем женщинам с острым ВЗОМТ [1]. Явно анаэробные бактерии были продемонстрированы в верхних отделах половых путей у женщин с острым ВЗОМТ, а анаэробные бактерии, выделенные из верхних отделов половых путей, наблюдались у 13–78% женщин с ВЗОМТ [28–35]. Кроме того, в исследованиях in vitro анаэробы (например, Bacteroides fragilis ) вызывали повреждение маточных труб [1].

Бактериальный вагиноз (БВ) часто встречается у женщин с острым ВЗОМТ [1, 43, 51]. В исследовании PEACH две трети женщин имели сопутствующий BV [45]. Более того, в исследовании PEACH женщины с острым эндометритом при биопсии эндометрия обычно были инфицированы BV-ассоциированными микроорганизмами в верхних отделах половых путей ( G. vaginalis 30,5%, анаэробные грамотрицательные палочки 31,7% и анаэробные грамположительные кокки 22 %) [45]. Множественные предыдущие исследования [31, 43–49] подтверждают выводы исследования PEACH о том, что BV связан с острым PID.Кроме того, исследование Gyn Infectious Follow-through (GIFT), продольное исследование женщин с BV, продемонстрировало, что присутствие BV-связанных микроорганизмов значительно увеличивает риск заражения PID [65].

Авторы исследования PEACH пришли к выводу, что BV-ассоциированные организмы очень часто присутствуют у женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени тяжести, и предположили, что схемы лечения для всех женщин с ВЗОМТ включают антимикробные препараты, эффективные против анаэробов, связанных с ВЗОМТ. В аналогичном ключе CDC отмечает, что до тех пор, пока схемы лечения, которые не адекватно покрывают эти BV-ассоциированные анаэробы, не будут продемонстрированы в клинических испытаниях для предотвращения долгосрочных последствий PID так же эффективно, как и схемы, которые обеспечивают эффективное покрытие этих микробов, используйте следует учитывать схемы с антианаэробной активностью.

Ограниченные данные позволяют предположить, что неспособность охватить анаэробы у женщин с острым ВЗОМТ может предрасполагать их к развитию долгосрочных последствий. В 1970-х годах, когда монотерапия одним агентом была стандартом лечения ВЗОМТ, Chow et al.отметили, что тубовариальные абсцессы развивались у пациентов с ВЗОМТ, получавших только тетрациклин [19]. Впоследствии наша группа сообщила, что анаэробные бактерии сохранялись в полостях эндометрия у женщин с ВЗОМТ, получавших ципрофлоксацин, несмотря на очевидное клиническое излечение [62]. Это открытие аналогично открытию нашей группы, согласно которой отсутствие противомикробного агента, эффективного против C. trachomatis , привело к стойкой хламидийной инфекции в полости эндометрия [61].В исследовании, подтверждающем концепцию, Eckert с соавторами продемонстрировали, что женщины с высоким риском ВЗОМТ, но без клинического диагноза ВЗОМТ, улучшили свое состояние при применении антимикробных схем, которые обеспечивали анаэробный охват, что измерялось клиническим улучшением и разрешением гистологического эндометрита [66].

Ни в рекомендациях CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. [1], ни в европейских рекомендациях по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза 2007 г. [2] не содержится решительных доводов в пользу анаэробного охвата лечением острых ВЗОМТ.Однако из-за существенных доказательств того, что анаэробы обычно выздоравливают у женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренной или тяжелой степени и что неспособность уничтожить анаэробы из верхних отделов половых путей может привести к повреждению маточных труб, это представляется разумным. Во-первых, как отмечалось выше, до тех пор, пока те схемы, которые не обеспечивают адекватного анаэробного покрытия, не могут предотвращать неблагоприятные последствия, а также те, которые делают это, представляется целесообразным обеспечить анаэробное покрытие. Вторая веская причина для обеспечения анаэробного покрытия — частая (до 70%) встречаемость БВ у женщин с ВЗОМТ [50].В-третьих, анаэробы широко признаны важными патогенами тяжелых ВЗОМТ [67]. Тяжелая форма ВЗОМТ, определяемая лапароскопией, а не клинически, является важным фактором будущего бесплодия [10, 68]. Таким образом, если при лапароскопии не было исключено тяжелое заболевание маточных труб, охват анаэробами может иметь важные последствия для будущего репродуктивного здоровья этих женщин.

С другой стороны, были высказаны оговорки относительно необходимости анаэробного покрытия при острой ВЗОМТ. В исследовании PEACH [42] сравнивались стационарные и амбулаторные схемы лечения, в которых пациенты были рандомизированы на внутривенное введение цефокситина и доксициклина в течение минимум 48 часов (с последующим пероральным приемом доксициклина в течение 14 дней) или с однократной дозой цефокситина плюс 2 недели. перорального доксициклина.В амбулаторном отделении однократная доза цефокситина, вероятно, мало повлияла на анаэробные бактерии, тогда как в госпитализированной группе пациенты получали 48 часов анаэробной терапии. Никакого превосходства ни в одном из режимов антимикробного лечения не отмечалось, что ставит под сомнение необходимость анаэробной терапии у женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренной степени. В недавней редакционной статье Эшенбах также подверг сомнению предполагаемую роль анаэробов в патогенезе острого ВЗОМТ от легкой до умеренной степени тяжести и предположил, что, хотя анаэробы могут присутствовать в фаллопиевых трубах, их роль в инфекционном процессе не совсем ясна [69]. .

Тем не менее, сохраняется озабоченность по поводу важности анаэробов в патогенезе и лечении острых ВЗОМТ. Неспособность обеспечить анаэробный охват схемой лечения ВЗОМТ является проблематичной, поскольку имеется ограниченное количество данных в поддержку эффективности такого подхода. Надеемся, что дополнительные исследования рассмотрят эту проблему и дадут более глубокое понимание роли анаэробов в ВЗОМТ.

Хотя в недавних обзорах испытаний лечения ВЗОМТ было отмечено, что большинство схем лечения антибиотиками, за исключением режима доксициклина и метронидазола, приводят к довольно сходным клиническим и микробиологическим показателям (в основном цервикальный N. gonorrhoeae и C. trachomatis ) [17, 18, 63, 64], продолжается поиск схем лечения, которые оптимизируют профилактику бесплодия, внематочной беременности, хронической тазовой боли и рецидивирующих инфекций. Выявлены три основных фактора, определяющих сохранение фертильности после ПИД [3, 69]. Это (1) короткая продолжительность симптомов (<72 часов) до начала терапии; (2) повторяющиеся эпизоды ВЗОМТ; (3) негонококковые ВЗОМТ [16, 70, 71].

Продолжительность симптомов является основным фактором последующего бесплодия.Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для сохранения фертильности, а эффективность антибактериальной терапии зависит от интервала времени от появления симптомов до начала лечения. В обновленном анализе когорты женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ из Лунда, Швеция, Хиллис и его коллеги [71] продемонстрировали, что женщины, лечившиеся с симптомами ≥3 дней, имели значительно более высокий уровень бесплодия по сравнению с теми, у которых <3 дней с момента появления симптомов (19,7 % против 8,3%).

В своей когорте лапароскопически подтвержденных случаев ВЗОМТ, Вестром и его коллеги сообщили, что реинфекция была важным предиктором последующего бесплодия трубным фактором [10].В самом последнем обновлении этой когорты с 1309 случаями ВЗОМТ и 451 контрольной пациенткой, пытавшейся зачать ребенка, отмечалось, что уровень бесплодия прямо пропорционален как количеству эпизодов, так и тяжести воспаления маточных труб, наблюдаемых при лапароскопии [11]. Каждый эпизод примерно вдвое увеличивает вероятность бесплодия; с одним, двумя, тремя или более эпизодами бесплодия ВЗОМТ составляли 8,0%, 19,5% и 40% соответственно. Среди женщин с единичным эпизодом ВЗОМТ будущая фертильность была связана с тяжестью ВЗОМТ (при лапароскопии) в диапазоне от 0.От 6% при легком течении заболевания до 6,2% и 21,4% при умеренном и тяжелом ВЗОМТ соответственно.

Исследования, основанные на шведской когорте [16, 70], также показали, что женщины с хламидийным ВЗОМТ и негонококковыми нехламидийными ВЗОМТ почувствовали себя хуже после лечения, чем женщины с гонококковыми ВЗОМТ. Скорее всего, для хламидийного ВЗОМТ это отложенное начало лечения, связанное с умеренным медленным появлением симптомов. Негонококковые нехламидийные ВЗОМТ чаще связаны с тяжелыми ВЗОМТ, что связано с худшим прогнозом будущей фертильности.

4. Антимикробные схемы лечения

Несмотря на разногласия относительно роли анаэробных бактерий и M. genitalium в патогенезе острого ВЗОМТ, полимикробная природа ВЗОМТ широко признана [1, 2]. Как следствие, PID лечат антибиотиками, которые обеспечивают защиту от широкого спектра потенциальных патогенов. В 2010 году Центр по контролю и профилактике заболеваний обновил свои Рекомендации по лечению острых ВЗОМТ (таблицы 2 и 3).Согласно рекомендациям CDC 2010, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать эмпирический охват широкого спектра вероятных патогенов [1]. В данном руководстве рекомендуется, чтобы все схемы лечения были эффективными против N. gonorrhoeae и C. trachomatis даже при отрицательном эндоцервикальном скрининге на эти микроорганизмы. Хотя CDC отмечает, что необходимость искоренения анаэробов у женщин с ВЗОМТ не была окончательно определена, как было рассмотрено выше, они предполагают, что до тех пор, пока схемы без адекватного покрытия анаэробов не будут предотвращать долгосрочные последствия так же успешно, как те, которые включают анаэробные При лечении острого ВЗОМТ следует учитывать охват анаэробами.

9068 Рекомендуемый режим A Cefotetan 2 г внутривенно каждые 12 часов г внутривенно каждые 12 часов г Plus Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов Рекомендуемый режим B 9068 9068 9068 мг 9068 Плюс внутривенно Ударная доза гентамицина внутривенно или внутримышечно (2 мг / кг массы тела) с последующей поддерживающей дозой (1–5 мг / кг массы тела) каждые 8 ​​часов. Можно заменить однократной суточной дозой (3-5 мг / кг) Альтернативный парентеральный режим сульмпициллин каждые 6 часов Plus Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов

CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 MMWR 2010: 59 (нет.-RR12): [63–67].

00c0c два раза в день в течение 10–14 дней0 мг 2 раза в день в день в течение 10–14 дней Рекомендуемые схемы (1) Цефтриаксон 250 мг внутримышечно в разовой дозе С или без Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 10–14 дней (2) Цефокситин 2 г внутримышечно однократно и Пробенецид 1 г перорально вводят одновременно в виде однократной дозы Plus Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 10–14 дней С или без (3) Другие парентеральные цефалоспорины третьего поколения (Е. g., цефтизоксим или цефотаксим) в разовой дозе Plus Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 10–14 дней С или без Метронидазол дважды в день 500 мг на 10–14 дней

CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 MMWR 2010: 59 (№-RR12).

Как было отмечено CDC [1], многочисленные рандомизированные клинические испытания лечения продемонстрировали эффективность как парентерального, так и перорального режимов.В Таблице 4 обобщена краткосрочная клиническая и микробиологическая эффективность схем перорального и парентерального лечения ВЗОМТ. После исключения режима метронидазол-доксициклин (показатели клинического и микробиологического излечения 75% и 71% соответственно), объединенные показатели клинического излечения варьировались от 88% до 99%, а объединенные показатели микробиологического излечения варьировались от 89% до 100%. Важно, чтобы эмпирическое лечение было начато, как только будет поставлен предположительный диагноз острого ВЗОМТ, поскольку предотвращение долгосрочных последствий в значительной степени определяется ранним назначением (<72 часов) соответствующей противомикробной терапии [1].Кроме того, при выборе схемы лечения следует учитывать доступность, стоимость, приемлемость для пациентов и приемлемость противомикробных препаратов [1, 72].

1 9069 1 9069 9069 9068 9069 9069 9069 9069 9069 9069 9069 9069 9069 9069 9069 90690 9128 9069 9069 Клиническое излечение Микробиологическое излечение Режим Количество исследований Количество пациентов Процент пациентов Процент пациентов Парентерально Клиндамицин / аминогликозид 11 470 470 470 9 836 95 7 581 96 Цефотетан / доксициклин 3 174 94 2 71 71 2 71 90 94 4 72 96 Офлоксацин 2 86 99 2 50 98 Сульбактам-7 33 100 Метронидазол / доксициклин 2 36 75 1 7 71 30 100 Азитромицин / метронидазол 1 30 97 1 30 97 Oral 0 1 64 95 1 8 100 Цефокситин / пробенецид / доксициклин 3 212 90 3 71 93 Цефокситин / доксициклин 9069 95682 4 4 Амоксициллин-клавулановая кислота 2 35 100 2 35+ 100 Ципрофлоксацин / клиндамицин 1 90 Офлоксацин 2 165 95 2 42+ 100 Левофлоксацин 9069 1 1

Перепечатано с разрешения Walker and Sweet [64].

Поскольку парентеральные антибиотики не обязательно требуют госпитализации, схемы антибиотикотерапии для лечения острого ВЗОМТ подразделяются на следующие категории: (1) схемы, требующие более одной парентеральной дозы в качестве начальной терапии, являются «парентеральными» и (2) схемами которые в основном пероральные с начальной однократной парентеральной дозой или без нее, считаются «пероральными».

4.1. Парентеральное лечение

Как отмечено в таблице 4, несколько парентеральных антимикробных схем обладают превосходной краткосрочной клинической и микробиологической эффективностью.Большая часть литературы поддерживает комбинацию (1) цефокситина или цефотетана плюс доксициклин и (2) клиндамицин плюс гентамицин. Эти две схемы остаются парентеральными схемами, рекомендованными CDC для лечения ВЗОМТ. Однако в настоящее время цефотетан не продается в США.

Согласно CDC, имеются ограниченные данные, подтверждающие роль других парентеральных цефалоспоринов второго или третьего поколения (например, цефтизоксима, цефотаксима или цефтриаксона) в качестве эффективной терапии острого ВЗОМТ и / или замены цефотетана или цефокситина [1] . Более того, эти противомикробные агенты менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Внутривенное вливание доксициклина часто вызывает боль, поэтому доксициклин следует вводить перорально, когда это возможно. К счастью, пероральное и внутривенное введение доксициклина обеспечивает схожую биодоступность [1].

При парентеральном режиме А парентеральную терапию можно прекратить через 24 часа после наступления клинического улучшения [1]. Однако пероральный прием доксициклина (100 мг два раза в день) следует продолжать до завершения 14-дневного курса терапии.В случаях тубовариального абсцесса для продолжения терапии следует использовать клиндамицин (450 мг перорально четыре раза в день) или метронидазол (500 мг перорально каждые 6 часов), чтобы обеспечить более эффективное покрытие против анаэробных бактерий.

Существует опасение по поводу возрастающей устойчивости анаэробов, особенно группы Bacteroides fragilis , к клиндамицину [73, 74]. Однако, основываясь на многочисленных клинических исследованиях и обширных успешных результатах с использованием схем, содержащих клиндамицин, клиндамицин остается в качестве компонента одной из рекомендуемых схем парентерального лечения как в рекомендациях CDC [1], так и в европейских [2] руководствах по лечению ВЗОМТ.

Разовая доза гентамицина не оценивалась для лечения острого ВЗОМТ. Тем не менее, он эффективен при лечении других инфекций органов малого таза и брюшной полости и является вариантом парентерального режима B. При таком режиме парентеральная терапия может быть прекращена через 24 часа после клинической терапии. Хотя CDC предполагает, что можно использовать доксициклин 100 мг перорально два раза в день или клиндамицин 450 мг перорально четыре раза в день для завершения в общей сложности 14 дней терапии [1], по мнению автора, пероральная терапия клиндамицином предпочтительна из-за ее лучшее анаэробное покрытие.При наличии тяжелого ВЗОМТ, особенно тубовариального абсцесса, CDC рекомендует продолжение терапии клиндамицином [1].

Как отмечают Walker и Wiesenfeld [17], возродился интерес к альтернативным агентам, особенно к ампициллин-сульбактаму для анаэробного покрытия. В отличие от клиндамицина, этот агент не был связан с селективным давлением на устойчивость к микробам. Кроме того, ампициллин-сульбактам эффективен в отношении N. gonorrhoeae . Обеспечить адекватное покрытие для C.trachomatis рекомендуется одновременный прием доксициклина. После клинического улучшения следует продолжить пероральную терапию доксициклином по 100 мг два раза в день до завершения 14 дней терапии. При тяжелом заболевании, особенно при ТОА, также следует начать прием метронидазола 500 мг перорально четыре раза в день.

Хотя он не включен в рекомендованные CDC 2010 или альтернативные схемы лечения ВЗОМТ, несколько факторов побудили клиницистов использовать азитромицин для лечения острых ВЗОМТ.К ним относятся широкое использование при лечении хламидийной инфекции, повышенная комплаентность из-за его длительного периода полувыведения и исследования, демонстрирующие противовоспалительные эффекты макролидных антибиотиков, включая азитромицин, которые, по-видимому, усиливают механизмы защиты хозяина и ограничивают местное воспаление [17, 18, 75, 76]. Рандомизированное клиническое исследование в Соединенном Королевстве среди 300 женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ продемонстрировало отличные показатели краткосрочной клинической помощи с монотерапией азитромицином в течение одной недели (500 мг внутривенно ежедневно в течение одного или двух дней с последующим приемом 250 мг в течение 5-6 дней) или в сочетании с 12-дневным курсом метронидазола [77].Показатели микробиологического излечения также были превосходными (> 95%) для N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis, и анаэробов при использовании этих схем. Тем не менее, был большой процент выбывших, и только одна треть пациентов завершила исследование по протоколу, что, как отметили Хаггерти и Несс [18], снизило достоверность и обобщаемость оценки микробиологического излечения. Кроме того, анаэробные бактерии были выделены только у 27 (9%) пациентов, что значительно ниже, чем в других исследованиях.

Европейское руководство по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза 2007 г. содержит аналогичные рекомендации [2].

В качестве альтернативных схем европейское руководство предлагает в / в. офлоксацин 400 мг два раза в день плюс в / в. метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней или в / в. ципрофлоксацин 200 мг два раза в день плюс в / в. (или перорально) доксициклин 100 мг два раза в день плюс в / в. метронидазол 500 мг 3 раза в сутки [2]. Поскольку анаэробы, вероятно, имеют относительно большее значение у пациентов с тяжелым ВЗОМТ, а некоторые исследования продемонстрировали хороший клинический ответ без использования метронидазола, европейские рекомендации предполагают, что прием метронидазола может быть прекращен у пациентов с ВЗОМТ легкой или средней степени тяжести, которые не могут его переносить. [2].Они также отмечают, что офлоксацина и моксифлоксацина следует избегать у пациентов с высоким риском гонококковой ВЗОМТ из-за повышения устойчивости к хинолонам N. gonorrhoeae.

4.2. Пероральное лечение

За последние 20 лет возникла новая парадигма, когда произошел резкий сдвиг от стационарных парентеральных схем приема антибиотиков к пероральным амбулаторным схемам [6, 7]. Первоначально этот сдвиг был в значительной степени обусловлен появлением управляемой помощи и другими экономическими факторами без преимуществ клинических исследований, демонстрирующих, что пероральная терапия была столь же эффективной, как и парентеральные схемы, особенно для предотвращения долгосрочных последствий.

Исследование PEACH предоставило доказательства, подтверждающие использование пероральных схем в амбулаторных условиях для лечения легких и умеренно тяжелых острых ВЗОМТ [42, 78]. PEACH, крупнейшее рандомизированное клиническое испытание лечения острого ВЗОМТ в США, сравнивало стационарную парентеральную терапию (внутривенное введение цефокситина и пероральный или внутривенный доксициклин во время 48-часовой госпитализации с последующим пероральным приемом доксициклина для завершения 14-дневного курса) с амбулаторной пероральной терапией ( однократная внутримышечная доза цефокситина с введением доксициклина перорально в течение 14 дней).Наиболее важно то, что PEACH оценивал не только краткосрочные, но и долгосрочные исходы для более чем 800 пациентов (398 стационарных и 410 амбулаторных пациентов) с ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени. Показатели краткосрочного клинического излечения через 30 дней были отличными в обеих группах, примерно 3% женщин в каждой группе нуждались в дополнительном лечении. При среднем периоде наблюдения 35 месяцев частота наступления беременности составила 42,0% и 41,7% при амбулаторном и стационарном режимах соответственно. Отдаленные исходы, включая бесплодие, внематочную беременность, рецидивирующую ВЗОМТ и хроническую тазовую боль, также были сходными в обеих группах.Однако, как подчеркнули Хаггерти и Несс, несмотря на высокие показатели клинического излечения и искоренения N. gonorrhoeae и C. trachomatis , частота бесплодия (17%), рецидивов ВЗОМТ (14%) и хронической тазовой боли (37%) были разочаровывающе высокими [18].

В то время как данные исследования PEACH показывают, что ни путь, ни место введения лечения не влияют на краткосрочные или долгосрочные результаты среди женщин с острым ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени [42, 78], более высокие показатели гистологического исследования после лечения эндометрит имел место среди женщин в амбулаторной пероральной группе. Однако клиническое значение этого открытия неясно. В предыдущих исследованиях мы показали, что продолжающийся субклинический ВЗОМТ (определяемый гистологическим острым эндометритом) часто присутствует у женщин с нелеченными инфекциями нижних отделов половых путей [14], и эта стойкая эндометриальная инфекция, вызванная C. trachomatis [26] и анаэробами [ 22] может привести к последующему повреждению маточных труб и увеличению бесплодия у женщин с неадекватно леченным острым ВЗОМТ. Аналогичным образом, среди женщин, участвовавших в исследовании PEACH, 23 из 56 (41%) с M.genitalium , идентифицированный либо в шейке матки, либо в эндометрии на исходном уровне, содержал M. genitalium , постоянно идентифицированных через 30 дней после лечения (неадекватно для лечения этого микроорганизма) [40]. Более того, женщины с устойчивым эндометрием M. genitalium в 4,5 раза чаще испытывали краткосрочную неудачу лечения (т. Е. Гистологический эндометрит и стойкую тазовую боль при 30-дневном контрольном визите).

Как отмечает CDC [1], амбулаторная пероральная терапия может быть рассмотрена для лечения женщин с острым ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени.Пероральные схемы, перечисленные в таблице 3, обеспечивают защиту от основных этиологических агентов острого ВЗОМТ. Какой из цефалоспоринов является оптимальным, неясно [1]. С одной стороны, цефокситин имеет лучшее анаэробное покрытие, тогда как цефтриаксон имеет лучшее покрытие против N. gonorrhoeae . В рекомендациях CDC 2010 г. доза цефтриаксона была увеличена до 250 мг внутримышечно [1]. Степень эффективности однократной дозы цефокситина против анаэробных бактерий сомнительна. Однако в исследовании PEACH однократная доза цефокситина оказалась эффективной для получения клинического ответа [42, 78].CDC [1] и Walker and Wiesenfeld [17] отметили, что теоретические ограничения охвата анаэробов рекомендованными цефалоспоринами могут потребовать добавления метронидазола к рекомендациям по пероральному лечению. Автор предпочитает добавлять метронидазол к пероральным схемам. Кроме того, метронидазол эффективно лечит бактериальный вагиноз, который, как отмечалось выше, часто связан с ВЗОМТ. Нет опубликованных данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения острого ВЗОМТ [1].

Информация об альтернативных пероральных (амбулаторных) схемах лечения весьма ограничена. Несколько альтернативных схем лечения были предметом по крайней мере одного клинического испытания и охватывают широкий спектр [1]. К ним относятся (1) амоксициллин / клавулановая кислота и доксициклин [79] и (2) монотерапия азитромицином [77] или комбинация однократной дозы цефтриаксона 250 мг внутримышечно с 1 г азитромицина перорально один раз в неделю в течение двух недель [80]. Если выбран один из этих альтернативных режимов, CDC предлагает рассмотреть вопрос о добавлении метронидазола для покрытия анаэробных бактерий, которые подозреваются в качестве этиологических агентов при ВЗОМТ, и для эффективного лечения сопутствующего БВ [1].

С появлением резистентных к хинолонам N. gonorrhoeae схемы, включающие хинолоновые препараты, больше не рекомендуются CDC для лечения острого ВЗОМТ [1]. Они отмечают, что в ситуациях, когда парентеральное введение однократной дозы цефалоспорина нецелесообразно, следует использовать фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг перорально один раз в день или офлоксацин 400 мг перорально два раза в день в течение 14 дней) с метронидазолом или без него (500 мг два раза в день в течение 14 дней). можно рассмотреть, если распространенность гонореи в сообществе и индивидуальный риск низки [1].Если выбран этот подход, CDC подчеркивает, что диагностические тесты для N. gonorrhoeae должны быть выполнены до начала лечения [1]. Культура является предпочтительным тестом. При обнаружении N. gonorrhoeae лечение должно основываться на результатах чувствительности к противомикробным препаратам. С резистентным к хинолонам N. gonorrhoeae или если чувствительность не может быть оценена (например, тест амплификации нуклеиновой кислоты), рекомендуется парентерально использовать цефалоспорин [1]. Если применение цефалоспоринов невозможно, к схеме лечения ВЗОМТ на основе хинолонов можно добавить 2 грамма азитромицина в виде разовой дозы [1].

Пациенты, получавшие пероральный режим, должны продемонстрировать значительное клиническое улучшение в течение трех дней после начала лечения [1]. Клиническое улучшение определяется снижением температуры тела, уменьшением прямой или возвратной болезненности живота и / или уменьшением болезненности матки, придатков и шейки матки при движении. Если состояние пациента не улучшается в течение этого периода, обычно требуется госпитализация для дополнительных диагностических тестов (например, для исключения ТОА), парентеральной антибактериальной терапии и / или хирургического вмешательства [1].

4.3. Госпитализация для лечения острого ВЗОМТ

В то время как в прошлом и в меньшей степени сегодня некоторые врачи рекомендовали госпитализировать всех пациентов с ВЗОМТ для парентерального введения антибиотиков и постельного режима, исследование PEACH четко продемонстрировало, что у женщин с легкой или — Умеренно тяжелые ВЗОМТ, амбулаторная пероральная терапия приводит к таким же краткосрочным и долгосрочным клиническим результатам, что и стационарная терапия [42]. В результате CDC отмечает, что решение о необходимости госпитализации должно основываться на суждении поставщика медицинских услуг и на том, соответствует ли пациент какому-либо из критериев, предложенных CDC для госпитализации (таблица 5).Европейские руководящие принципы согласны с этими рекомендациями [2].

У пациента тубовариальный абсцесс (i) Не исключено неотложное хирургическое вмешательство (например, аппендицит) (ii) Пациентка беременна (iii) Пациентка не отвечает клинически противомикробное терапия (iv) Пациент не может соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим (v) У пациента тяжелое заболевание, тошнота, рвота или высокая температура 8

CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 MMWR 2010: 59 (нет. -RR12).

Ограниченные исследования показали, что беременные женщины с ВЗОМТ имеют высокий уровень гибели плода и преждевременных родов, что подтверждает целесообразность госпитализации [81, 82]. Точно так же обширные данные поддерживают госпитализацию женщин с TOA, чтобы максимизировать дозировку противомикробных препаратов и тщательный мониторинг для раннего распознавания тяжелого сепсиса или утечки / разрыва абсцесса.

Несколько предыдущих критериев госпитализации были удалены из текущих предложений.Отсутствие данных, подтверждающих пользу от госпитализации девочек-подростков с ВЗОМТ, привело к тому, что Центр контроля заболеваний не включил подростковый возраст в число критериев госпитализации и предложил, чтобы решение о госпитализации подростков с ВЗОМТ принималось на основе тех же критериев, что и для пожилых женщин [1 ]. Фактически, субанализ данных результатов исследования PEACH, стратифицированных по возрасту, показал, что исходы фертильности у подростков были схожими в группах стационарного и амбулаторного лечения [78]. Однако некоторые врачи продолжают выступать за то, чтобы все подростки и никогда не беременные молодые женщины были госпитализированы для лечения [83].Они утверждают, что подростковый возраст является показателем плохого соблюдения режима лечения, сексуальной активности с высоким риском, несвоевременного оказания помощи и высоких показателей неэффективности антимикробных препаратов.

В то время как наличие ВИЧ-инфекции или иммуносупрессии ранее было показателем госпитализации и парентеральной терапии, в настоящее время рекомендуется, чтобы ВИЧ-инфицированных женщин с острым ВЗОМТ лечили так же, как и ВИЧ-отрицательных женщин. Хотя ВИЧ-инфицированные женщины, у которых развиваются ВЗОМТ, могут иметь более тяжелые клинические проявления и с большей вероятностью иметь ПИД [84–86], нет никаких доказательств того, что женщинам с ослабленным иммунитетом полезно госпитализация или парентеральная терапия неосложненных ВЗОМТ [17, 87, 88].

4.4. Ведение ВЗОМТ, связанного с внутриматочными противозачаточными средствами (ВМС)

В связи с возобновлением интереса к ВМС в качестве средства контрацепции для молодых женщин, ВЗОМТ будут замечены у женщин, использующих ВМС. Как отметили Walker и Wiesenfeld, не существует никаких данных, указывающих на то, что на выбор схемы лечения должно влиять наличие ВМС [17]. В прошлом врачи обычно удаляли ВМС, чтобы оптимизировать лечение ВЗОМТ. В первую очередь это было основано на опасениях, что удаление ВМС как инородного тела усилило клинический ответ.Этому вопросу посвящено всего несколько исследований, и результаты противоречивы. В небольшом рандомизированном исследовании 46 женщин в Швеции Содерберг и Линдгрен [89] сообщили об отсутствии различий в реакции на лечение, была ли ВМС удалена или оставлена ​​на месте. С другой стороны, Алтунюрт и его коллеги в рандомизированном исследовании из Турции отметили, что клиническое улучшение (например, отсутствие тазовой боли, выделений из влагалища и болезненности таза) было более частым в группе, у которой были удалены ВМС [90]. Если врач решит оставить ВМС на месте во время лечения ВЗОМТ, важно тщательное клиническое наблюдение.

4.5. Ведение половых партнеров

Согласно CDC, половые партнеры-мужчины женщин с диагнозом острого ВЗОМТ должны быть обследованы и лечиться, если у них был половой контакт с пациентом в течение предшествующих 60 дней. Если последний эпизод полового акта произошел более чем за 60 дней до появления симптомов, следует лечить последнего полового партнера [1]. Женщинам с диагнозом «острый ВЗОМТ» следует воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока лечение не будет завершено и они и их партнер (ы) не станут бессимптомными.Половых партнеров женщин с ВЗОМТ следует лечить эмпирически с использованием схем, эффективных против N. gonorrhoeae и C. trachomatis [1]. В тех условиях, где лечатся только женщины, следует принять меры для оказания помощи или соответствующего направления для половых партнеров-мужчин [1]. Ускоренное партнерское лечение или расширенное направление пациентов являются приемлемыми альтернативными подходами для лечения партнеров-мужчин женщин с ВЗОМТ с хламидийной или гонококковой инфекцией [1].

5. Заключение

Стратегии лечения женщин с острым ВЗОМТ должны основываться на полимикробной природе этой инфекции. Микроорганизмы, выделенные из верхних отделов половых путей женщин с острым ВЗОМТ, включают N. gonorrhoeae, C. trachomatis , а также анаэробные и аэробные бактерии, общие для эндогенной флоры влагалища и генитальных микоплазм, особенно M. genitalium . Доступны несколько схем приема антибиотиков, отвечающих этим требованиям. Было показано, что несколько схем парентеральных антимикробных препаратов обеспечивают очень хорошую краткосрочную клиническую и микробиологическую эффективность; к ним относятся клиндамицин плюс гентамицин, цефокситин плюс доксициклин и цефотетан плюс доксициклин.

Пероральная терапия острой ВЗОМТ в настоящее время является наиболее часто используемым подходом в ответ как на экономические проблемы, так и на данные исследования PEACH, демонстрирующие, что как краткосрочные, так и долгосрочные результаты были одинаковыми для пероральной и парентеральной схем. Из-за повышенной устойчивости к хинолонам N. gonorrhoeae выбор схем приема внутрь более ограничен. Цефтриаксон или цефокситин продемонстрировали отличные краткосрочные клинические и микробиологические результаты. Некоторые эксперты, в том числе и этот автор, предлагают добавить пероральный метронидазол к этой схеме для улучшения анаэробного действия и, по крайней мере, для лечения БВ, который присутствует у 70% женщин с острым ВЗОМТ.

В настоящее время схемы, рекомендованные CDC для лечения острого ВЗОМТ, обеспечивают субоптимальную антимикробную активность против M. genitalium [40]. У микоплазм отсутствует клеточная стенка, поэтому они устойчивы к бета-лактамным антибиотикам (например, цефокситину, цефотетану, цефтриаксону). Сообщалось о повышенной устойчивости к тетрациклину у M. genitalium [91]. Кроме того, M. genitalium ассоциируется со стойким негонококковым уретритом, леченным тетрациклинами [92].Сообщалось о переменной устойчивости к фторхинолонам [93]. Недавно новый фторхинолон, моксифлоксацин, продемонстрировал отличную активность против M. genitalium [91, 93]. Этот препарат является одной из амбулаторных схем, рекомендованных европейскими рекомендациями [2]. Хотя M. genitalium продемонстрировал чувствительность к макролидам, недавно появилась информация об устойчивости к азитромицину [94].

(PDF) Трансвагинальная эхографическая диагностика хронического цервицита

Том 1 | Выпуск 1 | 2 из 4J Gynecol Reprod Med, 2017

Кольпоскопия позволяет визуализировать вагинальную часть шейки матки,

позволяет выявить подозрительные на неоплазию изменения в переходной зоне.

Цервикоскопия позволяет визуализировать слизистую оболочку

цервикального канала, визуально оценить ее состояние и определить

точное расположение поражения и его размер. Если во время процедуры обнаруживается патологический очаг

, проводится прицельная биопсия для

дальнейшей гистологии. Эти методы в большинстве случаев позволяют выявить

дисплазии, эрозии и псевдрозии, воспаления эктоцервикса,

рака шейки матки, локализованного в переходной зоне [3-5].Известно, что цервицит

часто сопровождается наличием эрозий или псевдоэрозий

шейки матки. Их наличие создает благоприятные условия для

патогенных грибов и может способствовать развитию

опухолевых процессов [6, 7].

Тщательная манипуляция трансвагинальным датчиком во время гинекологического исследования

УЗИ позволяет оператору оценить подвижность и эластичность тазовых структур

, а анализ этих «динамических изображений»

в контексте симптомов пациента может привести к более надежный диагноз

, чем это возможно с использованием статических ультразвуковых изображений или только статического УЗИ

[8].

Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике

заболеваний эндометрия, в частности хронического эндометрита,

изучены достаточно широко [9]. Среди заболеваний шейки матки метод

больше используется для диагностики полипов, эндометриоидных кист

и миом [10].

Недавние исследования в этой области, проведенные с помощью высокочастотной цифровой трансвагинальной эхографии

, существенно помогли

пересмотреть возможности ультразвуковой диагностики шейки матки [11, 12].

Несколько исследований были посвящены ультразвуковому исследованию

наружного горла шейки матки [13]. Представляет интерес наличие и характер изменений

шейки матки при хроническом цервиците.

Цель

Оценить характер изменений шейки матки при хроническом воспалительном процессе

с помощью трансвагинальной эхографии.

Материалы и методы

В исследование включены 166 женщин с хроническим цервицитом. В 71 (42.8%)

случаев, возраст женщин колебался от 19-25, в 95 (57,2%) — 26-35

лет. Диагноз установлен на основании клинико-лабораторных,

кольпоскопических и цитологических исследований. Группу сравнения (СG)

составили 50 здоровых женщин, родивших и прервавших беременность

в анамнезе, с нормальным микробиоценозом влагалища и без

патологических изменений шейки матки. В 18 (36%) случаях их возраст варьировал

в пределах 19-25 лет, в 32 (64%) — 26-35 лет соответственно.

При трансвагинальном УЗИ шейка матки визуализировалась

в продольной и поперечной проекциях. Исследование

проводилось в ранней пролиферативной фазе менструального цикла. В средней трети шейки матки

определяли эхоструктуру и общую толщину эндоцервикальных листков

(Те) на 4-6 дни цикла

. Кроме того, была оценена эхоструктура наружного зева шейки матки

.Рассчитывали общую толщину эндоцервикального листа (Te) и

толщину шейки матки (Tc), их соотношение (Te / Tc). Таковы

эхографических параметров, как эхогенность, неоднородность, четкость контуров

, наличие эхопозитивных включений и эндоцервикальных кист

, характер расширения цервикального канала (КШ), степень

васкуляризации эндоцервикса.

Результаты

Как видно из таблицы, существенных различий

в толщине эндоцервикса и шейки матки между данными

женщин с хроническим цервицитом (ХЦ) и ХГ и Te / Tc

отличался минимальной достоверностью (p <0.05).

Пониженная эхогенность эндоцервикса у женщин КГ отмечена

в 18 (36,0 ± 6,8%), а в ХК — в 23 (13,9 ± 2,7%) случаях (p

<0, 05), средняя эхогенность - в 9 (18,0 ± 5,4%) и 21 (12,6 ±

2,6%) случаях, изоэхогенность — в 23 (46,0 ± 7,0%) и 28 случаях. (16,9 ±

2,9%) случаев (p <0,001) соответственно. Повышенная эхогенность эндоцервикса

не наблюдалась в эти дни цикла в КГ,

и 94 (56.6 ± 3,8%) случаев ХК.

Четкие контуры эндоцервикса в КГ отмечены в 14 (28,0 ± 6,3%),

, при ХК — в 19 (11,4 ± 2,6%) случаях, нечеткие — в 36

(72,0 ± 6,3%) и 147 (88,6 ± 2,6%) случаев (p <0,01) соответственно.

Неоднородность эндоцервикальной эхоструктуры в КГ составила

, зафиксированная в 2 (4,0 ± 2,8%), а в случаях ХК в 153 (92,2 ±

2,1%) случаях соответственно (p <0.001).

Гиперэхогенные включения в эндоцервиксе наблюдались в 112

случаях (67,5 ± 3,6%) ХК и в 4 (8,0 ± 3,8%) случаях ХК

(p <0,001). Кисты эндоцервикса при ХК были отмечены в 67 (40,4 ±

3,8%) случаях, а в КГ — в 3 (6,0 ± 3,4%) случаях соответственно (p

<0,001) (рис. 1, 2).

Рисунок 1: Хронический эндоцервицит — гиперэхогенные включения

в гипоэхогенном эндоцервиксе с нечетким контуром.

Рисунок 2: Хронический эндоцервицит — небольшие кистозные полости в эндоцервиксе,

размытые контуры, увеличенная толщина шейки матки, повышенная

эхогенность и неоднородная структура эндоцервикса.

В ранней пролиферативной фазе менструального цикла дилатация

цервикального канала в КГ не наблюдалась, а у пациенток

с ХК в 19 (11,4 ± 2,6%) случаях она была ровной, а в 98 (59,0 ±

3.8%) случаев — соответственно неравномерно (рис. 3).

Доброкачественные поражения шейки матки

На раннем этапе развития, до 8 недель, вольфов (т. е. мезонефрический) и мллеров (т. е. парамезонефрический) протоки являются подарок. Слияние дистальных отделов мллерова протоков приводит к дно матки, шейка матки и верхняя часть влагалища. У плода женского пола мллериан проток сохраняется, в то время как вольфиев проток исчезает, за исключением нефункциональных пережитки. Проток мллера выстлан столбчатым эпителием. Это включает всю шейку матки и верхнюю часть влагалища до влагалищной пластинки (т. е. синовагинальной луковицы). В результате процесса плоскоклеточной метаплазии влагалище и различные части эктоцервикс покрывается плоским эпителием. Этот процесс завершен к пятому месяцу беременности.

Шейка матки (лат. Шея) — нижняя часть матка, выступающая во влагалище.

Макроанатомия

Шейка матки имеет диаметр 2,5–3 см и длину 3–5 см. Нормальный анатомическое положение шейки матки слегка наклонено вниз и назад. В нижней части шейка матки выступает во влагалище в виде влагалища. В передний и задний своды ограничивают порцию (экзоцервикс). Шейный канал имеет ширину около 8 мм и содержит продольные гребни. В область между эндоцервикальной и эндометриальной полостью называется перешейком или нижний сегмент матки.

Лимфодренаж шейки матки идет сначала к параметриальным узлам, затем к запирательным, внутренним и внешним подвздошным узлам. Вторичный дренаж относится к пресакральным, общим подвздошным и парааортальным лимфатическим узлам.

Иннервация шейки матки происходит от сплетения Франкенхузера, терминального часть пресакрального сплетения. Нервы входят в нижний сегмент матки и верхние шейки матки с обеих сторон и образуют 2 боковых полукружных сплетения.Основным кровоснабжение — от нисходящей ветви маточной артерии. Также способствует шейная ветвь влагалищной артерии. Венозный возврат отражает артериальное кровоснабжение.

Микроскопическая анатомия

Микроскопически строма шейки матки состоит из примеси фиброзной мышечная (15%) и эластичная ткань. Эпителий на эктоцервиксе плоский. и столбчатый в эндоцервиксе. Открытая (то есть вагинальная) часть шейки матки выстлан многослойным плоским эпителием без ороговения, который становится продолжается с влагалищным эпителием.Это называется родной порцией. эпителий. Нативный портиковый эпителий заменяется каждые 4-5 дней, чувствителен к эстрогену и прогестерону, содержит гликоген. В постменопаузе у женщин плоский эпителий атрофичен с низким содержанием гликогена или без него, а клеточные изменения можно спутать с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Слизистая оболочка цервикального канала (эндоцервикса) состоит из одного слоя муцин-секретирующего столбчатого эпителия, который выстилает как поверхность, так и подлежащие железистые крипты.Изолированные нейроэндокринные эпителиальные клетки аргентафиновый тип или аргирофильный тип смешиваются с нормальным эндоцервикальным клетки. В нормальных условиях митотические фигуры редко идентифицируются в эндоцервикальный эпителий. Истинные лимфоидные фолликулы с зародышевым слоем или без него центры, встречаются в строме как эктоцервикса, так и эндоцервикса. Во время беременности наблюдается заметное увеличение кровоснабжения и отек внутри строма шейки матки и воспалительный инфильтрат

Плоско-столбчатое соединение

Плоско-столбчатое соединение — это граница между плоским эпителием эктоцервикс и цилиндрический эпителий эндоцервикса.Просто дистальнее чешуйчато-столбчатое соединение, область незрелого плоского метапластического эпителия подарок. Травма, хроническое раздражение и инфекции шейки матки играют определенную роль в развитие и созревание плоского эпителия шейки матки. Незрелый плоская метаплазия имеет общие биохимические и иммуногистохимические особенности обоих зрелый плоский эпителий и цилиндрический муцинозный эпителий.

Зона трансформации

Зона трансформации — это динамическая область, обычно расположенная на эктоцервиксе.Иногда дистальный край зоны трансформации переходит на верхнюю влагалище. Зона трансформации, по определению, — это область между исходными чешуйчато-столбчатое соединение и сегодняшнее плоскостолбиковое соединение. Преобразование зона — это та часть шейки матки, которая изначально была столбчатым эпителием и теперь плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия протекает непрерывно; Однако, этот процесс наиболее активен во время развития плода, примерно во время менархе и во время беременности.Местные гормональные изменения, отраженные вагинальными pH влияет на этот процесс.

У молодых женщин эндоцервикальная ткань имеет тенденцию откатываться от шейки матки. Операционные системы; это называется выворотом шейки матки и соответствует исходному чешуйчато-столбчатое соединение. При нормальном преобразовании можно найти остатки отверстия желез и кисты наботиана. С другой стороны, у женщин в постменопаузе чешуйчато-столбчатое соединение часто находится в цервикальном канале.В в этой позиции она не визуализируется при осмотре в зеркало. Понимание трансформация имеет первостепенное значение, потому что рак шейки матки и его предшественники обычно начинаются в зоне трансформации.

Цервикальная слизь реагирует на гормональную стимуляцию. Под действием эстрогенов слизь шейки матки обильная, водянистая и щелочной.Богатая концентрация хлорида натрия и калия отвечает за папоротник. Степень опороса отражает уровень эстрогена. После овуляции цервикальная слизь густая, скудная, кислая и содержит многочисленные лейкоциты. При беременности цервикальная слизь еще более густая и вязкая. Он богат лейкоцитами и образует слизистую пробку, которая облитерирует шейный отдел. канал. Во время беременности, в послеродовом периоде и у женщин, находящихся на прогестинотерапия, может возникнуть микрогландулярная гиперплазия.Это обсуждается в подробно в микрогландулярная гиперплазия. Децидуальные изменения в строме шейки матки также может возникнуть во время беременности и терапии высокими дозами прогестинов.

Врожденные аномалии шейки матки отражают только нижнюю часть спектра врожденных аномалий, связанных с мллерова система.Шейка матки имеет 3 типа аномалий: аномалии сращения, врожденное отсутствие и изменения из-за внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола (DES) и другие нестероидные эстрогены.

Аномалии термоядерного синтеза

Неисправность или неполное сращение мллеровых протоков приводит к удвоение влагалища, шейки матки или матки. Нарушение сращения дистального мллериана воздуховод может привести к любой из аномалий, описанных ниже.

@

• Uterus didelphys: Это результат полного отсутствия слияния мллериана воздуховоды.Происходит дублирование влагалища, шейки матки и / или матки. Продольный имеется вагинальная перегородка с 2 отдельными шейками и 2 отдельными эндометриальными полости.

  @

• Перегородка шейки матки: выглядит как одна шейка матки с двумя отдельными шейные отверстия. Перегородка может быть частичной. Общий вид — 2 отдельные шейки, но 1 полость эндометрия. С другой стороны, перегородка может проходят по всей длине матки, с двумя отдельными эндометриальными полости.В зависимости от формы дна матки аномалия бывает либо перегородка матки или дугообразная матка. Лапароскопия необходима, чтобы отличить между этими двумя анатомическими вариациями.

Врожденное отсутствие шейки матки

Врожденное отсутствие шейки матки обычно является частью синдрома мллериана. агенезия, также известная как синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера. Этот синдром встречается примерно у 1 из 4000 родов женского пола.

@

• Женщины с мллерианской агенезом обычно имеют слепое влагалище и нормальные яичники. Примерно у трети пациентов наблюдаются аномалии мочевыводящих путей, и 12% имеют аномалии скелета, обычно затрагивающие позвоночник. Визуализация этих структуры должны быть частью оценки.

  @

• У женщин с частичной агенезией мллериана может быть зачаток или дно матки. присутствует без шейки матки и проксимального отдела влагалища.Если эндометрий присутствует в этот маточный зачаток, гематометра, возникает в период полового созревания, вызывая циклический абдоминальный боль. Этим пациенткам требуется удаление зачатка матки. Хотя вагинальный проходимость была создана хирургическим путем у нескольких пациенток, беременность не наступила. произошло при отсутствии шейки матки.

Внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола и других нестероидных эстрогенов

Изменения, связанные с внутриутробным воздействием DES и других нестероидных встречаются эстрогены.Эпидемиологическая ассоциация внутриутробного воздействия DES со светлоклеточной аденокарциномой влагалища известен с 1970 года. DES, который первоначально был прописан тысячам женщин для предотвращения выкидыш был прекращен примерно в то же время. Однако есть уникальные аномалии мллерианской системы, присутствующие в этих DES-экспонированных женщины.

@

• Классическая аномалия — гипопластическая Т-образная матка, относящаяся к Т форма полости эндометрия.

  @

• Дефекты, ограниченные шейкой матки, помимо гипоплазии шейки матки, включают: местные интересные макроскопические и кольпоскопические находки.

  @

• Помимо вагинального аденоза, обнаружены другие уникальные признаки in utero DES воздействия включают так называемый петушиный гребень шейки матки, шейные кольца, шейные воротники и шейные капюшоны. Петушиный гребешок шейки матки относится к аномальным развитие стромы, в результате чего эпителий превращается в твердую поперечную гребни в переднем своде влагалища, включая верхнюю эктоцервикс.

  @

• Некомпетентная шейка матки с прерыванием беременности является потенциальной проблемой в самки, подвергшиеся воздействию DES.

Воспаление шейки матки крайне тяжелое. общий. Хроническое воспаление присутствует в шейке матки почти у каждого сексуального активная женщина. На микроскопическом уровне, независимо от этиологии, ткань ответ шейки матки ограничен воспалением и восстановлением.

@

Инфекционный цервицит

Восприимчивость шейки матки к бактериальной инфекции зависит от вирулентности организма, целостности эпителия и pH влагалища. Инфекции эндоцервикальный канал включает инфекцию Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis . Микроорганизмы, поражающие шейку матки, могут вызывают экзофитные или язвенные поражения. К ним относятся папилломы человека вирус (HPV), вирус простого герпеса (HSV), Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, и донованоз.

Инфекции эндоцервикального канала (слизисто-гнойный цервицит)

@

• Заражение C trachomatis или N gonorrhoeae требуется предрасполагающего фактора нет и в первую очередь зависит от размера посевного материала.

  @

• Слизисто-гнойные выделения были зарегистрированы более чем у 60% женщин с шейные хламидийные инфекции. Слизисто-гнойные выделения присутствуют в 12% случаев. женщины без патологии шейки матки.Желтая слизистая оболочка эндоцервикса и визуализированный на белом аппликаторе с ватным наконечником, может соответствовать хламидиоз, гонорея или инфекции HSV. Это также коррелирует с выявление трихомонад во влагалище.

  @

• Традиционно слизисто-гнойный цервицит ассоциировался с хламидийным инфекция и, в меньшей степени, гонорея; однако в опубликованных исследованиях чувствительность, специфичность и положительная прогностическая ценность были довольно переменная.Таким образом, одного цвета и консистенции выделений недостаточно. поставить конкретный диагноз.

  @

• Окрашивание по Граму грамотрицательных внутриклеточных диплококков в цитоплазма нейтрофилов высокоспецифична для гонореи, но может быть выявляется только у 50-60% женщин с гонококковой инфекцией. По случаю, Цитология шейки матки выявляет содержащие включения вакуоли в эндоцервикальном или метапластические клетки. Наличие этих включений хорошо коррелирует с температурой 90-115 ° C. trachomatis инфекция.

  @

• Лучшее руководство по терапии эндоцервицита — определение специфический микробиологический агент. Лучше всего это достигается путем изоляции N gonorrhoeae, C trachomatis, HSV или T vaginalis in соответствующая культура. Методы амплификации / обнаружения ДНК получают все большее распространение. популярность для скрининга и диагностики женщин, относящихся к группе риска или имеющих симптомы.

  @

• Лечение слизисто-гнойного цервицита после установления причины Организм представлен в таблице.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не рекомендуют тест на излечение при неосложненной гонорее или хламидийном инфекция при лечении любым из описанных схем, если только не появляются симптомы сохраняться. Беременным женщинам нельзя назначать хинолоны или тетрациклины.

Лечение слизисто-гнойного цервицита

@

Инфекции, поражающие шейку матки

@

• Вирус папилломы человека

  @

  • HPV может инфицировать эктоцервикс и вызывать бородавчатые поражения, подобные те, которые видны во влагалище или на вульве; однако вирус на шейке матки обычно вызывает плоские бородавки.Это макулярные или папулезные поражения, которые становятся более заметными невооруженным глазом при использовании 3-5% уксусной кислоты. В уксусная кислота вызывает клеточное обезвоживание. В результате увеличение ядерной Плотность клинически проявляется в виде белого поражения. Это явление временное. Термин ацето-белый описывает это открытие. Помимо ВПЧ плоскоклеточный метаплазия и цервикальная интраэпителиальная неоплазия могут иметь вид ацето-белого цвета.

    @

  Поражения
  • ВПЧ, как правило, имеют нечеткие и неровные границы, а поражения могут выглядеть сломанными или хлопьевидными.В отличие от цервикального интраэпителиального неоплазия (CIN), могут присутствовать сателлитные поражения и поражения HPV. в пределах или за пределами зоны трансформации на части шейки матки. Другой вид ВПЧ может быть белоснежным, блестящим и выпуклым поражением. Часто присутствуют мелкокалиберные кровеносные сосуды.

    @

  • Поражения, указывающие на ВПЧ, должны быть подтверждены биопсией. Отличительным гистологическим признаком является койлоцит.На обоих цитологических препараты биоптатов шейки матки, койлоциты — клетки с морщинистые ядерные мембраны (например, изюм), часто двуядерные и иногда бывают многоядерными. Ядра окружены четким ореолом, что дает ячейкам их имя. Цитологическая и ядерная атипия обычно подарок. В образцах биопсии шейки матки может быть несколько нормальных митотических фигур. наблюдается в базальном слое плоского эпителия, а койлоциты занимают промежуточный и поверхностный слои.

    @

  • В настоящее время существует более 60 типов ВПЧ, но только несколько типов вызывают поражения половых путей. Типичные экзофитные бородавки, присутствующие на вульва, влагалище и шейка матки относятся к типу 6 или типу 11. Типы 16, 18, 31, 33 и 35 чаще связаны с плоскими бородавками и имеют эпидемиологический ссылка на КИН. Доступны наборы, которые классифицируют поражения ВПЧ как доброкачественные (т. Е. 6 или 11) или подвержены риску (например, 16, 18, 31, 33 и 35).
    @

  @

• Вирус простого герпеса

  @

  • Женщин с первым эпизодом вируса простого герпеса 2 (ВПГ-2) инфекция, у 70-90% герпетический цервицит как часть проявления. В рецидивирующие инфекции, цервицит присутствует у 15-20% женщин.

    @

  • Первичный герпетический цервицит часто протекает бессимптомно; однако это может проявляется в виде гнойных или кровянистых выделений из влагалища.В целом шейка матки может кажутся диффузно красными и рыхлыми. Иногда язвы, которые могут быть обширные, присутствуют на эктоцервиксе.

    @

  • Поставить клинический диагноз может быть сложно. Кольпоскопические находки острый цервицит выявляется у двух третей женщин с первичным герпесом цервицит. Многоядерные клетки с типичными включениями матового стекла могут быть выявлено при цитологическом исследовании шейки матки у 60% этих женщин.

    @

  • Дифференциальный диагноз включает шанкр сифилиса. Гонорея и инфекция хламидиоза может вызвать подобные выделения, хотя изъязвление в этих условиях встречается редко. Сифилис, гонорея и Инфекция хламидиоза может сосуществовать с ВПГ-2. Женщины с первичными гениталиями герпес, поражающий шейку матки, следует начинать с противовирусной терапии.

    @

  • Другое проявление герпеса с поражением шейки матки бессимптомно. линька.В этих случаях классические многоядерные клетки с землей стеклянные включения могут быть идентифицированы при цитологическом исследовании шейки матки как случайные находка. В клинике заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), был выделен ВПГ от 4% случайно выбранных женщин. Лечение бессимптомного выделения: не рекомендуется.

  @

• Treponema pallidum

  @

  • Первичное поражение сифилисом развивается в месте прививки 2-6 недели после заражения.Первичное поражение начинается как папула, а затем изъязвления. Обычно диаметр составляет 0,5-1,5 см.

    @

  • У женщин, кроме половых губ и заднего фуршета, шейка матки общий участок для первичного шанкра. Поскольку первичное поражение бессимптомно, шейка матки визуализируется с трудом, первичные поражения это место часто остается невыявленным. Если не лечить, они заживают через 3-6 дней. недели. Затем болезнь переходит в латентный период.

    @

  • Дифференциальный диагноз этих язв включает HSV-2 и H ducreyi . Диагноз лучше всего ставится с помощью микроскопа темного поля. исследование экссудата, взятого с поверхности очага поражения. Быстрый плазменный реагин (RPR) может быть положительным при относительно низком титре (1/16 или меньше) в это время. При сильном подозрении на сифилис и темное поле обследование и результаты RPR отрицательны, повторная RPR через 2 недели будет быть положительным.

    @

  • Лечение первичного сифилиса — бензатин-пенициллин G 2,4 миллиона единицы. Если у пациента аллергия на пенициллин, доксициклин 100 мг дважды ежедневно в течение 2 недель внутрь или тетрациклин 500 мг 4 раза в день внутрь для 2 недели приемлемо. Если пациентка беременна, следовала десенсибилизация. рекомендуется лечение пенициллином.

    @

  • Все пациенты с диагнозом должны пройти тестирование на ВИЧ.

  @

• Haemophilus ducreyi (т. Е. Шанкроид): обычно первичная язва находится на фуршете, половых губах или преддверии. Язвы стенки влагалища могут возникать и, время от времени затрагивает шейку матки. Поражение только шейки матки встречается очень редко.

  @

• Донованоз (т. Е. Паховая гранулема)

  @

  • Типичным очагом инфекции у женщин являются малые половые губы и фуршет.Поражения шейки матки встречаются редко, но их легко спутать с рак шейки матки.

    @

  • Существуют четыре различных типа поражений; наиболее частое поражение на шейка матки — это некротическая глубокая язва с неприятным запахом, связанная с тканями разрушение.

    @

  • Мазок ткани — основа диагностики. Пятно Гимзы обычно используемый. Тельца Донована идентифицируются в моноцитах.Характеристика гистологическая картина — это картина хронического воспаления с плазматическими клетками и полиморфноядерные лейкоциты. В редких случаях тела Донована идентифицируются на цитология шейки матки.

    @

  • Лечение — таблетки триметоприм-сульфаметоксазола двойной силы (DS) два раза в день или доксициклин по 100 мг перорально два раза в день. Альтернативные схемы включают ципрофлоксацин 750 мг два раза в день или эритромицин основание 500 мг 4 раза повседневная.Курс лечения составляет минимум 3 недели.

  @

• Actinomyces организмов

  @

  • Actinomyces организмов чаще всего выделяют у женщин с внутриматочные спирали (ВМС), но инфекция может быть результатом хирургического вмешательства. инструментарий и аборт.

    @

  • Демонстрация организма в центре больших абсцессов подтверждает диагноз.

    @

  • Поражения невооруженным глазом кажутся желтыми и зернистыми, отсюда и термин гранулы серы.

  @

• Туберкулез

  @

  • Когда поражается шейка матки, поражение почти всегда вторично. туберкулезный сальпингит, вторичный по отношению к туберкулезу легких.

    @

  • Макро внешний вид можно спутать с инвазивной карциномой.

    @

  • Гистологически множественные гранулемы или бугорки с центральным казеозом некроз, эпителиоидные гистиоциты и многоядерные гигантские клетки Лангханса охарактеризовать поражения.

    @

  • Дифференциальный диагноз включает венерическую лимфогранулему (LGV) и саркоидоз. Для однозначного диагноза требуется выявление кислотоустойчивый Mycobacterium tuberculosis.

  @

• Протозойный и паразитарный цервицит обычно является частью более генерализованного обработать.

  @

• Шистосомоз и амебиаз распространены в определенных географических регионах.

@

Атипия ремонта

Это ответ на любую травму, которая характеризуется эпителиальным дезорганизация и ядерная атипия. При реактивной атипии ядра однородные по форме и размеру, а хроматин агрегирован в заметные хромоцентры. Митотические фигуры нормальны и ограничены парабазальными и базальными клетками.Созревание происходит в обычном режиме. В эндоцервиксе репаративные изменения включают увеличение ядер, гиперхромазию, цитоплазматическую эозинофилию и потерю капель муцина.

@

Гиперкератоз и паракератоз

Это обычно касается порции и может выглядеть как беловатые бляшки (т. Е. лейкоплакия). В диффузном состоянии порция покрыта утолщенным белым, морщинистая эпителиальная оболочка. Толстый слой кератина на поверхности называется к как гиперкератоз.Когда пикнотические ядра обнаруживаются в кератиновом слое, используется термин паракератоз. Акантоз (т. Е. Удлинение стопорных штифтов) обычно присутствует.

@

Цервицит неинфекционный

Это включает химическое раздражение (например, дезодоранты, спринцевание), местную травму. от инородных тел (например, тампонов, пессариев, ВМС), хирургических инструментов, и терапевтическое вмешательство. Клинически шейка матки опухшая, эритематозная, и рыхлый, и могут быть связанные гнойные выделения.Эпителий может быть оголенным и изъязвленным. При хроническом цервиците шейка матки может быть сильно повреждена. рыхлое, посткоитальное кровотечение — жалоба. Микроскопически, лимфоциты, гистиоциты и плазматические клетки присутствуют с различным количеством грануляционная ткань и фиброз стромы. Лимфоидные фолликулы с зародышевым центры иногда обнаруживаются под эпителием. Хламидийная инфекция изолированы у некоторых из этих женщин.

Эндоцервикальные полипы

Эндоцервикальные полипы — самые распространенные доброкачественные новообразования шейки матки.Oни — очаговые гиперпластические выпячивания эндоцервикальных складок, в том числе эпителий и собственное вещество. Чаще всего они встречаются с четвертого по шестой десятилетиями жизни и обычно протекает бессимптомно, но может вызывать обильную лейкорею или посткоитальные кровянистые выделения.

Грубо говоря, они выглядят как типичные полиповидные структуры, выступающие из шейный зев. Иногда полипы эндометрия выпирают через зев шейки матки. Oни по внешнему виду невозможно отличить от эндоцервикального полипа.Микроскопически наблюдаются различные гистологические паттерны, включая следующие: (1) типичная слизистая оболочка шейки матки, (2) воспалительная (грануляция) ткань), (3) фиброзный, (4) сосудистый, (5) псевдодецидуальный, (6) смешанный эндоцервикальный и эндометриальный, и (7) псевдосаркоматозный.

Лечение — это удаление, которое обычно можно выполнить путем перекручивания полипа. с помощью перевязочного щипца, если ножка тонкая. Более мелкие полипы могут быть удалены. с помощью щипцов для пункционной биопсии.Полипы с толстой ножкой могут потребовать хирургического вмешательства. удаление.

Гиперплазия микрогландул

Микрогландулярная гиперплазия относится к измерению клинически полиповидного роста. Размером 1-2 см. Чаще всего встречается у женщин, принимающих оральные контрацептивы. терапии или Депо-Провера, а также у беременных или послеродовых женщин и отражает влияние прогестерона.

Микроскопически он состоит из плотно упакованных железистых или трубчатых единиц, которые различаются по размеру, выстланы уплощенным или кубовидным эпителием с эозинофильная гранулярная цитоплазма, содержащая небольшое количество муцина.Ядра однородные, а митотические фигуры редки. Плоская метаплазия и резервная клетка гиперплазия — обычное явление. Атипичную форму гиперплазии можно принять за светлоклеточная карцинома. В отличие от светлоклеточного рака, у него отсутствует инвазия в строму, имеет слабую митотическую активность и не имеет внутриклеточного гликогена

Плоская папиллома

Плоская папиллома — доброкачественная солидная опухоль, обычно расположенная на эктоцервикс. Чаще всего возникает в результате воспаления или травмы.

Обычно опухоли небольшие, размером 2-5 мм в диаметре. Микроскопически поверхностный эпителий может показать акантоз, паракератоз и гиперкератоз. Строма имеет повышенную васкуляризацию и хронический воспалительный процесс. проникнуть. Лечение — удаление. Плоская папиллома напоминает типичную condyloma acuminatum, но микроскопически не содержит койлоцитов.

Опухоли гладких мышц (лейомиомы)

Эти доброкачественные новообразования могут возникать в шейке матки и являются причиной примерно 8% всех опухолей гладких мышц матки.Они похожи на опухоли на глазном дне. Когда они расположены в шейке матки, они обычно небольшие, от 5 до 10. мм в диаметре.

Симптомы зависят от размера и местоположения. Микроскопически лейомиомы напоминают типичная гладкомышечная опухоль, обнаруженная в теле матки. Лечение требуется только для симптоматических. Лейомиома шейки матки обычно часть спектра опухолей гладких мышц матки.

Остатки мезонефрального протока

Остатки мезонефрального протока, если присутствуют, обычно расположены на 3-часовой отметке. и позиции на 9 часов, глубоко внутри стромы шейки матки.Обычно они случайные находки и присутствуют примерно в 15-20% серийных секционные услуги. Как следует из названия, остатки мезонефрального протока — это остатки мезонефрического или вольфиевого протока. Обычно они составляют всего несколько миллиметров в диаметр и редко видны крупно.

Микроскопически они состоят из множества маленьких круглых канальцев, выстланных эпителием кубической формы или низко столбчатым. Канальцы имеют тенденцию к скоплению вокруг центрального канала.Клетки, выстилающие канальцы, не содержат гликогена или муцина. но центр канальца может содержать розовый материал, содержащий гликоген или муцин.

Эндометриоз

Эндометриоз, поражающий шейку матки, обычно является случайной находкой. В целом это может выглядеть как синевато-красное или синевато-черное поражение, обычно 1-3 мм. в диаметре. Микроскопически имплантаты представляют собой типичный эндометриоз, состоящий из эндометриальных желез, стромы эндометрия и макрофагов, нагруженных гемосидерином.Имплантаты обычно получают доступ к шейке матки во время родов или предыдущих родов. хирургия.

Папиллярная аденофиброма

Это необычное новообразование. Грубо говоря, это выглядит как полиповидная структура. Микроскопически новообразование содержит разветвляющиеся щели и сосочковые нити. наросты, выстланные муцинозным эпителием с очагами плоской метаплазии. А компактная, ячеистая, фиброзная ткань, состоящая из веретеновидной и звездчатой фибробласты поддерживают эпителий.Строма лишена гладких мышц, и митозы встречаются редко. Аналогичные разрастания происходят в эндометрии и матке. трубки.

Гетерологичная ткань

Гетерологичная ткань включает хрящ, глию и кожу с придатками. Эта тип опухоли редко возникает в шейке матки. Хотя они могут возникать de novo, эти опухоли, вероятно, представляют собой имплантаты ткани плода от предыдущего абортированного беременность.

Гемангиомы

Гемангиомы шейки матки встречаются редко и аналогичны тем, которые встречаются в других местах. в организме.

• Ааро Л.А., Якобсон Л.Дж., Соул Э.Х .: эндоцервикальные полипы. Obstetr Gynecol 1963; 21: 649-65.
• Abell MR: Папиллярная аденофиброма шейки матки. Am J Obstet Gynecol 1971, 1 августа; 110 (7): 990-3 [Medline].
• Barlow D, Phillips I: Гонорея у женщин. Диагностические, клинические и лабораторные аспекты.Lancet 1978 Apr 8; 1 (8067): 761-4 [Medline].
• Barton IG, Kinghorn GR, Walker MJ: Ассоциация HSV-1 с шейным инфекция. Lancet, 1981, 14 ноября; 2 (8255): 1108 [Medline].
• Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE: Слизисто-гнойный цервицит — игнорируемый аналог у женщин уретрита у мужчин. N Engl J Med 1984 5 июля; 311 (1): 1-6 [Medline].
• Buttram VC: Мюллеровы аномалии и их устранение. Фертил Стерил 1983 Авг; 40 (2): 159-63 [Medline].
• CDC: 1998 Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47: 18-74 [Medline].
• Chapel TA: Изменчивость сифилитических шанкров. Секс трансм дис 1978 Апр-июн; 5 (2): 68-70 [Medline].
• Chumas JC, Nelson B, Mann WJ: Микрогландулярная гиперплазия матки шейка матки. Obstet Gynecol 1985 сентябрь; 66 (3): 406-9 [Medline].
• Dougherty CM, Moore WR, Cotton N: гистологический диагноз и клинические значение доброкачественных новообразований шейки матки.Энн Нью-Йорк Академия наук 1962; 97: 683.
• Ференти А, Райт Т: Анатомия и гистология шейки матки. В: Курман Р., изд. Патология женских половых путей Блаустейна. 4-е изд. Нью-Йорк: Springer Verlag; 1994: 185-9.
• Ференти А, Райт Т: Анатомия и гистология шейки матки. В: Курман Р., изд. Патология женских половых путей Блаустейна. 4-е изд. Нью-Йорк: Springer Verlag; 1994: 191-2.
• Ferry JA, Scully RE: Остатки мезонефрии, гиперплазия и неоплазия в шейка матки.Исследование 49 случаев. Am J Surg Pathol 1990 декабрь; 14 (12): 1100-11 [Medline].
• Gardner HL: шейный и вагинальный эндометриоз. Clin Obstet Gynecol 1966 г. Июн; 9 (2): 358-72 [Medline].
• Goldzieher M, Peck SM: Das venerische granulom. Арка Вирхова 1926 г .; 259: 795-814.
• Gudson JT: Гемангиома шейки матки. Am J Obstet Gynecol 1965; 91: 204.
• Гупта ПК: Внутриматочные противозачаточные средства: цитология влагалища, патология изменения и клинические последствия.Acta Cytol 1982 сентябрь-октябрь; 26 (5): 571-613 [Medline].
• Holzaepfel JH, Ezell HE: сайты метастазов рака матки. Am J Obstet Gynecol 1955; 69: 1027-38.
• Исмаил С.М.: биопсия конуса вызывает эндометриоз шейки матки и тубо-эндометриоид метаплазия. Гистопатология 1991 Фев; 18 (2): 107-14 [Medline].
• Josey WE, Nahmias AJ, Naib ZM и др.: Генитальная инфекция простого герпеса у женщина. Am J Obstet Gynecol 1966, 15 октября; 96 (4): 493-501 [Medline].
• Kaufman RH, Adam E, Noller K, et al: Изменения верхних половых путей и бесплодие у женщин, подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола. Am J Obstet Gynecol 1986 Июн; 154 (6): 1312-8 [Medline].
• Kiviat NB, Paavonen JA, Brockway J, et al: Цитологические проявления шейные и вагинальные инфекции. I. Эпителиальный и воспалительный клеточный изменения. JAMA 1985, 15 февраля; 253 (7): 989-96 [Medline].
• Людмир Дж., Лэндон МБ, Габбе С.Г. и др.: Управление беременная пациентка, подвергавшаяся воздействию диэтилстильбэстрола: проспективное исследование.Am J Obstet Gynecol 1987 Sep; 157 (3): 665-9 [Medline].
• Mangan CE, Rubin SC, Rabin DS, Mikuta JJ: Номенклатура лимфатических узлов в гинекологическая онкология. Gynecol Oncol 1986 февраль; 23 (2): 222-6 [Medline].
• Monie IW, Sigurdson LA: Предлагаемая классификация маточных и вагинальных аномалии. Am J Obstet Gynecol 1950; 59: 696.
• Nichols TM, Fidler HK: Микрогландулярная гиперплазия шейного конуса биопсии взяты на подозрительную и положительную цитологию.Am J Clin Pathol 1971 г. Октябрь; 56 (4): 424-9 [Medline].
• Overstreet JW, Katz DF, Yudin AI: Цервикальная слизь и транспорт сперматозоидов в размножение. Семин Перинатол 1991 Апр; 15 (2): 149-55 [Medline].
• Reid R, Scalzi P: Остроконечные кондиломы и рак шейки матки. VII. Улучшенный кольпоскопический индекс для дифференциации доброкачественных папилломавирусных инфекций от цервикальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Am J Obstet Gynecol, ноябрь 1985 г. 15; 153 (6): 611-8 [Medline].
• Рид Р., Крам С.П., Хершман Б.Р. и др.: Остроконечные кондиломы и рак шейки матки. III. Субклиническая папилломавирусная инфекция и неоплазия шейки матки связаны между собой: спектр непрерывных морфологических и биологических изменений. Рак 1984 15 февраля; 53 (4): 943-53 [Medline].
• Ryan CA, Courtois BN, Hawes SE и др.: Оценка риска, симптомы и признаки как предикторы вульвовагинальных и цервикальных инфекций в городских США ЗППП Клиника: значение использования алгоритмов ЗППП.Sex Transm Infect 1998 июнь; 74 Приложение 1: S59-76 [Medline].
• Schaefer G: Туберкулез женских половых путей. Clin Obstet Gynecol 1970 Dec; 13 (4): 965-98 [Medline].
• Славитин Л: Глиоз и окостенение матки. Am J Diagn Gynecol Obstet 1979; 1: 351.
• Speroff L, Glass RG, Kase NG: Матка. В: Клиническая гинекология. Эндокринология и бесплодие. 6-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999: 124-5.
• Stamm LV: Биология Treponema pallidum. В: Холмс К.К., Спарлинг П.Ф., Мард PA, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JM, ред. Передается половым путем Болезни. 3-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1999: 479-81.
• Valdes C, Malini S, Malinak LR: Сонография в хирургическом лечении атрезия влагалища и шейки матки. Fertil Steril 1983 Aug; 40 (2): 263-5 [Medline].
• Wilkinson E, Dufour DR: Патогенез микрогландулярной гиперплазии шейка матки.Obstet Gynecol, февраль 1976 г .; 47 (2): 189-95 [Medline].
• Wright TC, Richart RM: Роль вируса папилломы человека в патогенезе кондиломы и рак половых путей. Gynecol Oncol 1990 Май; 37 (2): 151-64 [Medline].
• Янг Р.

  No related posts.

  Добавить комментарий Отменить ответ

  Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  Комментарий *

  Имя *

  Email *

  Сайт

  Предыдущая запись: Воспаление лимфоузла под мышкой причины и лечение – Воспаление подмышечных лимфоузлов у женщин. Фото, причины, симптомы, лечение

  Следующая запись: Новое лечение гепатита с – новейшие препараты и современные методы