Хронический парапроктит свищевая форма лечение: симптомы, виды, диагностика и лечение

Содержание

Свищи прямой кишки — Консультация проктолога. ✅ Сайт доктора Недозимованого

Записаться на консультацию проктолога в СПб

Как подготовиться к консультации проктолога

С тех пор, как в 1913 году Генри Форд сделал свой очень неоднозначный подарок человечеству, запустив первый конвейер, а гений «Великого немого» Чарли Чаплин показал нам всю «прелесть» этого типа организации труда, конвейерное производство захватывает все новые и новые сферы трудовой жизни. Не минула чаша сия и медицину, поэтому времена профессора Преображенского, который одной рукой пересаживал несчастной собачке гипофиз Царя природы, второй рукой пришивал ему же яичники ближайшего родственника-примата, при этом не забывая размышлять, к какому акту «Аиды» поспеть этим вечером, современными докторами (по крайней мере, в моем лице точно) воспринимаются с большой завистью. Так называемый «информационный взрыв» привел к тому, что объём информации в мире возрастает ежегодно на 30%, и за пять последних лет человечеством было произведено информации больше, чем за всю предшествующую историю, поэтому в 21 веке прочитать пяток трактатов о медицине, пусть толстых и нудных, но все-таки не бесконечных, и стать Врачом из древних легенд о Гиппократе и Авиценне, к сожалению, уже абсолютно нереально.

Медицина все больше и больше фрагментируется, и когда специализируешься в той или иной ее области, за ненадобностью начинаешь постепенно терять накопленный в институте багаж знаний. Это процесс очень неспешный, но абсолютно неизбежный. Начинаешь заниматься хирургией, и постепенно легкой туманной дымкой покрываются все твои знания по терапии, что хорошо иллюстрирует бородатый медицинский анекдот: «- Что такое слепой метод исследования? Хирург, оценивающий электрокардиограмму. — Что такое двойной слепой метод исследования? Два хирурга, оценивающих ЭКГ». Потом становишься колопроктологом, и спустя какое-то время пытаешься вспомнить, а когда ты последний раз делал, например, аппендэктомию, и вдруг понимаешь, что было это лет 8-9 назад 🙂

В результате, специализация и долгая работа на плановом хирургическом отделении приводят тебя к классическому конвейерному производству, когда изо дня в день ты «встаешь к станку» и делаешь максимум десяток вариантов абсолютно стандартных операций. Плюсы конвейера применительно к хирургии очевидны — спустя какое-то время этот десяток операций ты начинаешь делать действительно хорошо (и это совсем не потому, что ты гений хирургии — даже цирковые медведи за сопоставимые сроки при достаточном количестве тренировок учатся кататься на велосипеде 🙂 ). Но и минусы тоже понятны — творчества в этом процессе очень немного, поэтому к своим «40 с большим хвостиком» ты с одной стороны обрастаешь регалиями и «уважухой», а с другой, чувствуешь, что дуреешь, тупеешь, звереешь и окончательно превращаешься в ремесленника. Наверное, это и есть часть проблемы, которую называют «кризисом среднего возраста».

Зачем и к чему я сделал это очередное лирическое отступление в очередной статье? Прежде всего, конечно, пользуюсь шансом, чтобы сделать хоть что-то творческое, отвести душу и немного разнообразить скучные монологи о проктологических недугах (и прошу прощения за потраченное время у читателей, которые просто хотели узнать конкретную информацию по конкретной теме), но к свищам прямой кишки это вступление имеет самое непосредственное отношение: в «малой» проктологии лечение хронического парапроктита — самая творческая, интересная и нерешенная до конца задача, которая вносит хоть какое-то разнообразие в серые конвейерные будни.

Слова доктора «очень интересное заболевание» должны насторожить любого потенциального пациента: медицина наука жестокая, и то, что представляет интерес для специалиста, обычно сопряжено с массой проблем для самого больного. Именно так обстоит дело со свищами прямой кишки, и касается это всех аспектов проблемы: диагностики, когда ни одна из существующих методик (ТРУЗИ, фистулогафия, МРТ) не удовлетворяет хирургов на 100%; подготовки к хирургическому лечению, требующей немалого количества времени на промывание свища, возни с дренирующими лигатурами и т.д. и т.п.; собственно хирургического лечения, отличающегося большим разнообразием хирургических пособий, высокой опасностью осложнений (в первую очередь недержания кишечного содержимого) и зачастую не самыми впечатляющими результатами лечения даже в специализированных проктологических центрах.

С информацией об общих подходах хирургическому лечению свищей прямой кишки, показаниях к тому либо другому хирургическому пособию, ожидаемых результатах лечения и возможных осложнениях можно ознакомиться в статье «Лечение свищей прямой кишки». Ниже представлены общие сведения о заболевании: определение, классификация, методы диагностики.

Что такое свищ прямой кишки?

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для данного заболевания одинаково применимы три определения: хронический парапроктит, свищ заднего прохода, свищ прямой кишки, а в англоязычной литературе используется термин anal fistula.

Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.

Как всегда в медицине, вроде бы емкое и простое определение, но оно настолько перегружено специфическими анатомическими и медицинскими терминами, что без очередного краткого экскурса в анатомию освоение дальнейшей информации будет сильно затруднено.

Первый момент, связанный с анатомией — а что же такое анальные крипты? Зубчатая линия (на фото вверху — 2) является верхней границей анатомического анального канала, до нее он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (анодермой), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации»), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки. Слизистая прямой кишки выше зубчатой линии образует вертикальные складки (от 5 до 14, чаще 6-8), так называемые морганиевы столбики (на фото вверху — 4), которые внизу, формируя зубчатую линию, соединяются полулунными морганиевыми заслонками, с образованием небольших углублений –

морганиевых крипт, в которые открываются протоки анальных желез, выделяющих секрет, увлажняющий анальный канал и облегчающих дефекацию, как и у всех млекопитающих на нашей планете. Считается, что именно анальные крипты и их протоки являются воротами инфицирования при развитии острого и хронического парапроктита, поэтому основная теория развития (патогенеза) заболевания на сегодняшний день так и называется — криптогенной.

Второй момент, связанный с анатомией — что такое параректальная клетчатка и межсфинктерное пространство? Анальный канал и прямая кишка окружены полостями, выполненными рыхлой жировой клетчаткой, являющейся отличным питательным субстратом для бактерий. Поэтому очень часто воспаление, начинающееся в анальных криптах, переходит в эти полости с образованием разной степени величины, глубины и, соответственно, сложности хирургического лечения, гнойных абсцессов (так называемых острых парапроктитов). Как видно на рисунке, позаимствованном из советской еще монографии по лечению парапроктитов, выделяют подкожное, ограниченное кожей и подкожной фасцией, ишиоректальное, ограниченное фасцией и мышечно-соединительнотканной диафрагмой таза и пельвиоректальное, ограниченное диафрагмой таза и брюшиной, клетчаточные пространства. Понятно, что чем глубже расположен абсцесс, тем сложнее диагностика, техника операций и серьезней осложнения, вплоть до перехода гнойного процесса в брюшную полость. Отдельно выделяют узкое межсфинктерное пространство, расположенное между волокон внутреннего и наружного сфинктера заднего прохода, которое вовлекается в гнойных процесс в абсолютном большинстве случаев, из-за анатомических особенностей расположения самих анальных желез.

Для желающих поближе познакомиться с вопросами анатомии этой зоны, рекомендую почитать статью «Анатомия и физиология» нашего сайта.

Резюмируя полученные знания, свищ прямой кишки имеет три обязательных компонента: отверстие в кишке на уровне пораженной крипты (внутреннее отверстие свища), гнойную полость или несколько полостей, оставшихся в окружающей кишку и анальный канал клетчатке после стихания острого воспалительного процесса, и собственно свищевой ход, их соединяющий. В подавляющем большинстве случаев также есть отверстие на коже (наружное свищевое отверстие) и еще одна часть свищевого хода от наружного отверстия в гнойную полость.

Из-за чего образуются свищи прямой кишки?

На медицинском языке данный раздел обычно называется этиология и патогенез заболевания, но в переводе на общечеловеческий, смысл его именно в этом — а почему, собственно, возникают свищи прямой кишки? Большей частью ответ на этот вопрос уже изложен в предыдущем разделе: в 95% случаев формированию свища прямой кишки предшествует острое гнойное воспаление в крипте и параректальной клетчатке, называемое острым парапроктитом (на нашем сайте есть отдельная статья об этом заболевании). При этом, после перенесенного острого процесса свищ формируется далеко не всегда: согласно медицинской статистике это происходит примерно в 30-50% случаев, и основные факторы, способствующие переходу в хроническую фазу — сложность самого заболевания (глубина, размеры гнойника и т.д.) и неадекватная хирургическая тактика.

Остальными, относительно редкими причинами образования свищей, являются:

ятрогения (об этом термине ниже)
специфические инфекционные агенты (актиномикоз, туберкулез)
воспалительные заболевания кишки (болезнь Крона)

За красивым термином «ятрогения» медицина скрывает собственные косяки, т.е. ятрогенные заболевания — это заболевания, причиной которых послужила предыдущая бурная медицинская деятельность. Применительно к обсуждаемой теме, основными «поставщиками» пациентов с ятрогенными свищами являются сами проктологи и акушеры-гинекологи. Острый парапроктит является стандартным осложнением всех видов операций на прямой кишке и анальном канале, в том числе самых «простых», типа геморроидэктомии и иссечения анальной трещины. Простых операций в хирургии вообще не бывает (почему и взял это слово в кавычки), поэтому тут можно сразу дать стандартный совет — лучше оперироваться в специализированных клиниках, где процент таких осложнений не превышает 1%. «Неаккуратная» работа акушеров-гинекологов приводит к образованию двух видов свищей — собственно свищей прямой кишки, открывающихся либо в преддверие влагалища, либо в шов после эпизиотомии, и ректовагинальных свищей, т.е. свищевых ходов между кишкой и влагалищем (последние являются темой для отдельного разговора).

Свищей, связанных с туберкулезом, я в своей практике не встречал ни разу, поэтому затрудняюсь сказать по этому поводу что-либо новое и мудрое сверх написанного в классических руководствах по проктологии, кроме того, что это видимо очень-очень редкая проблема. А вот актиномикоз промежности — это патология, с которой мы время от времени сталкиваемся, правда нечасто, примерно раз в 2-3 года. Есть много минусов жизни в крупном мегаполисе, но есть и масса плюсов, и один из них — в Санкт-Петербурге есть специализированное учреждение, занимающееся микозами — НИИ микозов, с которым мы активно сотрудничаем в лечении этой непростой категории пациентов.

Острый и хронический парапроктит, являющийся следствием болезни Крона — проблема нередкая, но также очень специфическая. И в случае актиномикоза промежности, и в случае болезни Крона, патологический процесс характеризуется образованием множественных гнойных очагов в области промежности и связывающих их свищевых ходов, что требует в первую очередь лечения основного заболевания, хирург подключается к лечению этапно и только для санации и дренирования больших гнойных полостей. В связи с массой особенностей, логичнее вынести обсуждение обеих проблем в отдельные статьи, до которых, надеемся, руки когда-нибудь дойдут, по крайней мере такие планы есть. Дальше речь пойдет только о классических криптогенных и ятрогенных свищах прямой кишки.

Какими бывают свищи прямой кишки (классификация)?

Полная классификация хронического парапроктита, принятая в нашей стране и изложенная в отечественных клинических рекомендациях, приведена ниже:

По типу свища

полный
неполный (внутренний)

По локализации внутреннего отверстия

задний
передний
боковой

По расположению свищевого хода:

интрасфинктерный
транссфинктерный
экстарсфинктерный

Отдельно выделяются высокие свищи прямой кишки (свищи высокого уровня), при которых внутреннее отверстие расположено не в области крипты, а в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что в подавляющем большинстве случаев связано именно с ятрогенным характером заболевания. Также дополнительно выделяют 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

1 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, с прямым ходом, без гнойников и инфильтратов в окружающей клетчатке

2 степень: рубцы в области внутреннего отверстия, без воспалительных изменений в клетчатке

3 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, но с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

4 степень: внутреннее отверстие широкое, в рубцах, с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

Вопроса про полный и неполный вариант свища мы касались в начале статьи: неполный свищ имеет только одно свищевое отверстие в кишке, полный — два, внутреннее в кишке и наружное на коже промежности. Неполные свищи встречаются нечасто, в большинстве случаев являются осложнением длительно существующей хронической анальной трещины, либо ранее проведенной проктологической операции, и редко бывают сложными. На выбор варианта лечения этот вопрос влияет минимально, и интересен только возможными сложностями в диагностике: неполный свищ сложнее обнаружить.

Локализация внутреннего отверстия — вопрос, существенно влияющий на лечебную тактику. Внутреннее свищевое отверстие на боковых стенках встречается редко, что связано с особенностями анатомии прямой кишки (по бокам меньше анальных желез). Заднее свищевое отверстие встречается наиболее часто и, опять же, вследствие особенностей анатомии мышечного жома прямой кишки, представляет для хирурга меньшие сложности. Проблемными являются передние свищи у женщин, особенно рожавших, поскольку мышечный жом по передней стенке кишки у них истончен, и хирургические манипуляции в этой зоне несут за собой очень высокий риск исхода в недержание кишечного содержимого. Во многих зарубежных руководствах этот тип свищей выделяют в классификациях отдельно, и в любом случае, заниматься их лечением должны доктора с достаточным опытом хирургического лечения хронического парапроктита.

Наконец, основная классификация, определяющая дальнейшую хирургическую тактику — отношение свищевого хода к мышечным волокнам наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки. В этом вопросе есть небольшие разночтения отечественной и зарубежной школ. Во всем мире принята классификация Паркса (Parks, 1976 г), согласно которой выделяют:

интрасфинктерные свищи
транссфинктерные свищи (низкие, высокие)
супрасфинктерные свищи
экстрасфинктерные свищи

Не сказать, что эта разница носит принципиальный характер, но на мой взгляд, классификация Паркса более простая и логичная, поэтому дальше будем ориентироваться на нее.

Приведенный рисунок, взятый из зарубежного руководства, мне показался наиболее наглядным для неподготовленного читателя. Розовая «чаша» с цифрами в центре каждого рисунка — это анальный канал и широкая ампула прямой кишки, прилежащая к ним лиловая «капля» — волокна внутреннего сфинктера, фрагментированная лиловая «капля», расположенная кнаружи (похожая на дождевого червя) — волокна наружного сфинктера, а пространство межу ними — это то самое межсфинктерное пространство. На верхнем левом рисунке изображен интрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, когда он идет по межсфинктерному пространству, либо в подслизистом слое, не затрагивая волокон наружного сфинктера. На верхнем правом рисунке изображен транссфинктерный вариант свищевого хода, когда он идет через маленькую (низкий) либо большую (высокий) порцию волокон наружного сфинктера. Снизу слева изображен супрасфинктерный вариант, которого нет в отечественной классификации, когда свищевой ход проходит очень глубоко, затрагивая практически весь массив наружного сфинктера, как и при экстрасфинктерном варианте, но потом по межсфинктерному пространству возвращается к крипте, в которую и открывается его внутреннее отверстие. Последний, экстрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, изображенный на правом нижнем рисунке, характеризуется тем, что проходит через весь массив сфинктерного аппарата прямой кишки и открывается не в крипту, а непосредственно в нижнеампулярный отдел кишки.

Самый простой, надежный и безопасный классический метод хирургического лечения свищей — рассечение или иссечение свищевого хода в просвет кишки, соответственно сложность свища определяется именно этим моментом: возможно ли его иссечение в просвет кишки без значительного повреждения мышечного аппарата, или нет. Во многих зарубежных статьях и руководствах для упрощения подачи материала, свищи прямой кишки так и разделяют на «низкие» (когда иссечение в просвет возможно) и «высокие» (они же сложные). Применительно к классификации Паркса, «простыми» можно назвать интрасфинктерные и низкие транссфинктерные варианты расположения свищевого хода. Высокие транссфинктерные и супрасфинктерные свищи относятся к «сложным», поскольку их рассечение сопряжено с очень значимым повреждением сфинктерного аппарата, что определяет необходимость поиска других вариантов хирургических пособий, более технически сложных и сопряженных с намного большим риском неудовлетворительных результатов (рецидивов заболевания) и осложнений. Цифры на рисунке — это частота встречаемости того или иного типа свища, при этом видно, что примерно 70-75% составляют «простые» варианты. Экстрасфинктерные свищи — это большая «головная боль» современной колоректальной хирургии, поскольку более-менее адекватного метода их хирургического лечения, на мой взгляд, до сих пор не предложено. Этот тип свищей (некриптогенных) имеет исключительно ятрогенную природу, и встречается крайне редко — не более 5%.

В приведенной таблице представлена статистика по лечению свищей Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, которую я собрал к докладу на одной из профильных конференций (года немного «бородатые», но более свежих данных у меня нет). 700 пролеченных свищей за 3 года — достаточно внушительная цифра, которой могут похвастаться очень немногие стационары нашей страны, но обращаю внимание читателей, что «сложных» свищей из них было всего 26%, т,е. около 60 в год. Если поделить эту цифру на количество опытных докторов, допущенных к данному типу операций, то каждый из хирургов в год оперирует не более десятка действительно проблемных свищей прямой кишки. То есть даже при таком потоке пациентов, хвастаться «колоссальным» опытом, наверное, не стоит. Это, конечно, не абсолют, поскольку есть возможность поучаствовать в каждой операции если не автором, то ассистентом либо зрителем, что также добавляет немало скилов, но тем не менее, хорошо иллюстрирует одну из граней сложности этой проблемы.

Как себя проявляют свищи прямой кишки (клиническая картина)?

Возможно 2 варианта течения хронического парапроктита:

собственно свищевая форма
рецидивирующая форма

Классическая свищевая форма заболевания проявляется регулярными гнойными либо сукровично-гнойными выделениями из наружного свищевого отверстия, иногда с периодическими обострениями, когда свищевое отверстие на коже временно затягивается, что сопровождается скоплением гноя, болями, с дальнейшим прорывом гноя через наружное отверстие.

Более редкая рецидивирующая форма заболевания течет волнообразно: пациент переносит острый парапроктит с классической развернутой картиной (болезненный инфильтрат, лихорадка и т.д.), затем оперируется в экстренном порядке, после чего рана заживает без образования свищевых отверстий, никаких жалоб пациент не предъявляет, но через какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) все повторяется. Сложности с этой формой хронического парапроктита связаны с тем, что между рецидивами, в силу отсутствия свищевых отверстий, диагностика существенно затруднена, что, в свою очередь, затрудняет радикальное плановое хирургическое лечение. Из собственной практики в связи с этим могу привести пример «рекордсмена», который за несколько лет перенес 18 (!) операций по поводу острого парапроктита, в том числе несколько радикальных, с иссечением в просвет, на 19-й раз попал в мое поле зрения, и разорвать этот порочный круг получилось только с помощью дренирующей лигатуры, проведенной после очередного вскрытия гнойника (подробней об этой методике в статье «Лечение свищей прямой кишки»). Через 3 месяца была выполнена плановая операция и уже 1,5 года пациент живет без рецидивов (пишу об этом успехе осторожно, так как срок пока очень небольшой).

Отдельно можно остановиться на неполных свищах прямой кишки, которые протекают со стертой клинической картиной: дискомфорт в заднем проходе, влажность, раздражение и зуд разной степени интенсивности, которые беспокоят пациента периодами либо постоянно. При визуальном осмотре во время аноскопии увидеть внутреннее отверстие очень непросто, поэтому диагностика этой патологии представляет значительные сложности и по симптоматике, и по данным инструментального обследования.

Методы диагностики свищей прямой кишки

В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза «свищ прямой кишки» по характерной клинической картине и наличию наружного свищевого отверстия не представляет особых сложностей. И тем не менее, дополнительные инструментальные и аппаратные методы диагностики очень важны. Почему? Основных повода для их применения два: это максимальное дооперационное уточнение особенностей топографии свищевого хода для подбора схемы лечения и дифференциальная диагностика.

Обязательный диагностический минимум для обследования пациентов с хроническим парапроктитом включает в себя:

Дополнительно могут быть использованы:

Зондирование свища является основным методом получения информации о его топографии. Пуговчатый хирургический зонд — это тонкая металлическая спица диаметром 1,5-2,5 мм, со специальными округлыми утолщениями на концах, снижающими вероятность проделать «ложный ход» в процессе исследования. Она сделана из достаточно мягкого металла, что позволяет изгибать ее под нужным углом при необходимости. Задача хирурга — ввести зонд в наружное отверстие свища и постараться провести его до внутреннего отверстия, оценивая наличие полостей, дополнительных ходов, и отношение к мышечному жому. На фотографиях, приведенных в начале статьи и в этом разделе, показан конечный результат этой процедуры: выглядит устрашающе, но на практике процедура неприятная, но малоболезненная, и выполняется без обезболивания. Зондирования свища — простая и достаточно информативная диагностическая процедура, особенно в опытных руках, но у нее есть очевидные недостатки. Во-первых, супрасфинктерные свищи (напоминаю, что по статистике они встречаются минимум в 20% случаев) пройти зондом невозможно из-за выраженного изгиба. Во-вторых, определить наличие дополнительных ходов и гнойных затеков удается далеко не всегда. Более того, далеко не всегда удается даже локализовать внутреннее отверстие свища, что является принципиальным моментом.

При возникновении сложностей с поиском внутреннего отверстия, можно прокрасить свищ, введя через наружное отверстие раствор бриллиантового зеленого, метиленового синего либо «Бетадина». Для лучшего распределения препарата его обычно смешивают с 3% перекисью водорода. После введения красителя проводится стандартная аноскопия, в процессе проведения которой хирург видит поступление краски из внутреннего свищевого отверстия.

В принципе, полученных сведений может быть вполне достаточно для принятия решения о выборе того или иного метода хирургического лечения свища. Но, с учетом описанных выше проблем с диагностикой классическим зондированием и прокрашиванием свищевого хода, «хорошим тоном» в настоящее время считается дополнительное обследование в объеме фистулографии, ТРУЗИ либо МРТ. Эти исследования позволяют более адекватно оценить наличие гнойных полостей, затеков и дополнительных свищевых ходов, а ТРУЗИ и МРТ — оценить степень вовлеченности в процесс сфинктерного аппарата прямой кишки.

Фистулография — самый старый классический метод обследования свищей, при котором в свищевой ход вводится ренгеноконтрастное вещество, после чего выполняется серия рентгеновских снимков. Методика простая и дешевая, но, на мой взгляд, уступающая в диагностической ценности конкурентам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза — потенциально самый информативный метод, но и самый дорогостоящий, поэтому его применение для диагностики свищей является в каком-то смысле «стрельбой из пушки по воробьям». Трансректальное УЗИ, намного более доступное и дешевое, уступая качеством детализации, тем не менее вполне позволяет получить необходимые хирургу данные о свищевом ходе. В медицинской периодике есть уже немало сравнительных статей, в которых значимых преимуществ МРТ перед ТРУЗИ применительно к свищам прямой кишки не обнаруживается (хотя справедливости ради, есть примерно столько же статей, вполне аргументированно утверждающих обратное). В нашем учреждении мы предпочитаем ТРУЗИ, и вполне довольны результатами. На приведенном фото — ультразвуковое изображение свища прямой кишки. Для примера были в наличии снимки и поинтересней, но конкретно этот хорошо иллюстрирует одну из проблем ТРУЗИ и МРТ — чтобы разобраться в этом диком и хаотичном скоплении пикселей на экране, нужен немалый опыт, и в Санкт-Петербурге есть не так много докторов, способных адекватно провести интерпретацию полученных данных и транслировать ее хирургу.

Остальные методы используются для дифференциальной диагностики, которой мы уже касались ранее. Полный список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать хронический парапроктит, приведен ниже:

Большинство из заболеваний списка встречается крайне редко, либо крайне редко имеет точки пересечения со свищами. Максимума внимания достойны только ВЗК, которые нередко встречаются у достаточно молодых людей. Именно для их диагностики обязательно проводится ректороманоскопия, а при наличии специфических жалоб либо по возрасту дополнительно проводится колоноскопия.

В отечественных клинических рекомендациях сфинктерометрия рекомендована как обязательная процедура, но это скорей не для лечебных надобностей, а «для прокурора». Измерение исходного тонуса запирательного аппарата прямой кишки может быть отправной точкой в дальнейшей дискуссии о том, почему пациента беспокоит недержание кишечного содержимого после перенесенной операции.

Лечение свищей прямой кишки

Поскольку вопрос с выбором метода лечения свищей прямой кишки очень масштабный, вынесли его в отдельную статью. Здесь хочется только отметить, что свищи лечатся исключительно хирургическими методами разной степени травматичности. Просто попить пилюльки и помазаться какой-нибудь «супермазью» — иногда даже помогает, но, к сожалению, очень ненадолго.

Что будет, если не лечить свищ прямой кишки (осложнения хронического парапроктита)?

Этот вопрос возникает у многих пациентов, особенно со сложными вариантами свищей, которым начинаешь в красках описывать их счастливое будущее и перспективы на ближайшие полгода-год при начале лечения. И вопрос этот, нужно отметить, действительно не простой. Свищ прямой кишки — не жизнеугорожающее заболевание, поэтому «криминальных» для здоровья проблем при отказе от радикального лечения случится не должно. Если не делать вообще ничего, то дальнейшие перспективы — постоянно поливать гноем нижнее белье, что чревато понятными проблемами с личной гигиеной и половой жизнью. Самое неприятное — описанные ранее ситуации, когда наружное отверстие временно закрывается, и пациент переживает очень близкое к острому парапроктиту состояние, как правило, в самые неподходящие для этого периоды жизни (отпуск, командировка, «ахтунг» на работе и т.д.), т.е. жизнь, как говориться, «на пороховой бочке». При этом, с каждым таким эпизодом есть вероятность, что гнойный процесс приобретет более масштабный характер, с образованием дополнительных затеков и свищевых ходов, т.е. свищ станет более сложным для дальнейшего лечения.

Наиболее адекватный альтернативный вариант для «отказников» — проведение дренирующей лигатуры. Подробней об этом методе будет сказано в других статьях о свищах, но если коротко — через свищевой ход протягивается силиконовое кольцо, которое в зарубежных статьях часто сравнивают с пирсингом. Длительное дренирование свищевого хода сводит к минимуму гнойные выделения и предотвращает эпизоды скопления гноя. Чаще всего этот вариант лечения используется как подготовка к плановой радикальной операции, и постоянное дренирование как альтернатива операции — очень сложно перевариваемая отечественными хирургами идея… В этой связи интересен опыт британского госпиталя Святого Марка — клиники, изначально (в период Первой мировой войны) созданной, как стационар, специализирующийся на лечении свищей прямой кишки, т.е. имеющей действительно уникальный экспириенс в данном вопросе. Сам, к сожалению, поучиться там так и не сподобился (долго, дорого, нужна отдельная виза и т.д.), но несколько хороших знакомых там успели побывать. По их рассказам, если хирург оценивает риски оперативного лечения рецидивных, сложных и т.д. свищей как очень высокие, предложить пациенту постоянное дренирование в качестве альтернативы — абсолютно не зазорный и нормальный вариант. Для меня это, если честно, тоже было большим откровением, но сейчас наблюдаю 2-х пациенток со сложными ятрогенными свищами, которые живут с дренирующими лигатурами (сетонами) более 2-х лет, периодически приходят на контрольные осмотры, чувствуют себя вполне комфортно и пока не имеют никакого желания оперироваться.

Выводы и советы

Тема хронического парапроктита очень масштабная, и этот немаленький текст можно считать просто небольшим вступлением, при написании которого хотелось донести до читателей несколько основных моментов. Во-первых, свищи прямой кишки — сложная проблема, даже с учетом того, что в 75% случаев пациентов беспокоят «простые» варианты заболевания, так как для того, чтобы не ошибиться и понять, что свищ действительно «простой» тоже нужен немалый опыт. Во-вторых, лечатся свищи только хирургическими методами, исключение составляют попытки пломбировки свищевого хода, но результаты этих экспериментов пока очень далеки от идеала. Остальную порцию советов можно прочитать в следующей статье — «Лечение свищей прямой кишки».

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

Публикации в СМИ

Острый парапроктит (ОП) — свищевая форма абсцесса околопрямокишечных тканей. Первичный воспалительный очаг локализуется в анальных криптах (острый анальный криптит). В дальнейшем происходит распространение гноя по протокам анальных желёз. Преобладающий возраст — 20–60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (7:3).
Классификация • По локализации гнойников, инфильтратов, затёков: •• Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки •• Подкожный — расположен под кожей перианальной области и анального канала •• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен ниже мышцы, поднимающей задний проход; доступен пальпации •• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; •• Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен в пресакральной клетчатке• По характеру инфекции: •• Вульгарный ОП •• Анаэробный ОП •• Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикотический).
Этиология и патогенез • Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желёз. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки • Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные прокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов • Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко) • Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамположительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора • Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.

Факторы риска • Запоры или продолжительная диарея • Выпадение и ущемление геморроидальных узлов • Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона) • Параректальный абсцесс в анамнезе.
Патоморфология • Воспаление морганиевой крипты и анальных желёз • Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей • Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки, в отдалённые сроки — эпителизация свищевого хода.

Клиническая картина
• Подкожный ОП •• Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода •• Повышение температуры тела (к вечеру 38–39 °С) •• Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия •• Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, флюктуация •• Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. Болезненность и уплотнение при эндоректальной пальпации крипты, явившейся источником ОП.
• Подслизистый ОП •• Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации •• Субфебрильная температура тела •• Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением •• Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над зубчатой линией.
• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит •• Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна •• Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза •• Температура тела повышается до 39–40 °С, ознобы •• При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.
• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП •• Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1–3 нед •• С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами •• Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки.
• Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП •• С самого начала заболевания появляются выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя, дизурия •• Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки.
Лабораторные исследования. ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование рубцовых тканей капсулы абсцесса.
Специальные исследования • Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1% р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя • Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.

Дифференциальная диагностика • Нагноение параректальной дермоидной кисты • Опухоль крестца • Абсцесс дугласова пространства • Нагноение эпителиального копчикового хода • Гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности (абсцесс, фурункул, нагноившаяся атерома).
ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза.
Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.
Режим • Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под общим обезболиванием • Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции.

Хирургическое лечение
• Основная хирургическая методика в настоящее время — вскрытие гнойной полости в просвет кишки.
• Этапы операции: вскрытие абсцесса тангенциальным к волокнам анального жома разрезом, ревизия гнойной полости, выявление сообщения с «причинной» криптой, иссечение поражённой крипты (криптэктомия) и тканей по ходу свища по типу операции Габриэля, дренирование раны. Рана в анальном канале и перианальной области после радикального вскрытия ОП в просвет кишки имеет, как правило, вид «замочной скважины». Однако конфигурация разрезов на промежности и в анальном канале может меняться в зависимости от наличия гнойных затёков.
• При высоком транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойной полости с просветом прямой кишки возможно двухэтапное хирургическое лечение, причём на первом этапе выполняют только вскрытие и дренирование полости абсцесса из полулунного разреза на промежности. Впоследствии, после формирования свища, хирургическое лечение проводят в плановом порядке (см. Парапроктит хронический). При подслизистом парапроктите гнойную полость вскрывают из просвета прямой кишки линейным вертикальным разрезом, также с иссечением поражённой крипты. При тяжёлых ретроректальных и пельвиоректальных парапроктитах возможно распространение инфекции по тазовым клетчаточным пространствам (тазовый целлюлит, забрюшинная флегмона). В таких случаях проводят дополнительное дренирование тазовых и забрюшинного пространств.
Ведение в послеоперационном периоде • Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют сорбенты (аппликационная сорбция), мази на гидрофильной основе (например, «Левосин»), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази • Эффективно местное озонирование, лазерное и УФ-облучение поверхности ран, ультразвуковая кавитация • На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 20–30 г касторового масла.

Лекарственная терапия • Антисептические средства: р-ры гидроксиметилхиноксилиндиоксида, перекиси водорода, нитрофурала, водного р-ра хлоргексидина • Свечи с метилурацилом • Мази «Левосин», «Актовегин» • Вазелиновое или касторовое масло внутрь • Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с СД.
Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера.
Осложнения • После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 30–50% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки или рецидив ОП • Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим анальные сфинктеры, или техникой операции) • Рецидив абсцесса, если не была иссечена «причинная» крипта.
Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства.
Профилактика • Профилактика запоров • Гигиена перианальной области • Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов • Соблюдение методики выполнения клизм и прочих трансанальных медицинских процедур.
Возрастные особенности • Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей • Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.
Синонимы • Аноректальный абсцесс • Криптогландулярный абсцесс
Сокращение. ОП — острый парапроктит

МКБ-10 • K61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки.

Лечение парапроктита

Парапроктит возникает независимо от возраста, но чаще у мужчин, поскольку они много курят и частенько выпивают. Однако в последнее время все больше заболевает женщин и девушек: сказывается стремление носить облегающие брюки, особенно джинсы из плотной, грубой ткани, а также нижнее белье, которое, врезаясь в промежность, травмирует кожу. В такие потертости попадает инфекция, в том числе и вирусная. При переохлаждении — это когда девочки в морозы щеголяют в коротеньких юбочках и тонких колготках — появляется герпес, он тоже провоцирует парапроктит. Пожилые люди обычно страдают хроническим парапроктитом в том случае, если перенесли острую форму заболевания в молодые годы.

Как возникает парапроктит

Как возникает болезнь? В нижнем отделе прямой кишки (в заднем проходе) имеются слизистые желёзки, которые своим секретом смачивают поверхность кишки, облегчая выход кала, если он пересушен. При запорах слизистая повреждается, образуются ссадины, трещины, в которые и попадает инфекция. Замечу, в одном грамме кала содержатся миллионы единиц разной флоры. Вот и начинаются всякие неприятности.

То же происходит, когда стул жидкий — кислая масса вызывает разрыхление этой зоны, также с возможным инфицированием. Да и при нормальном стуле не исключено подобное — вроде бы и жалоб особых нет, но организм ослаблен, а тут человек взял да и съел острый соус, горчицу, хрен. Слизистая мгновенно раздражается, возникают ее ожоги. Далее болезнь развивается по известному сценарию: инфекция вместе с воспалительными проявлениями распространяется на параректальную клетчатку — соединительную ткань, окружающую прямую кишку.

Парапроктит начинается с зуда, незначительного дискомфорта в области анального отверстия, потом болезнь набирает обороты, образуются гнойные затеки, которые могут переходить в различные свищевые формы, прорываться наружу, на поверхность кожи. Если прорыва нет, гнойная масса выходит вместе со слизью, другими неприятными гнилостными выделениями через задний проход. Острый парапроктит развивается внезапно: повышается температура, появляются резкие боли в области прямой кишки, не дающие покоя, и после бессонной ночи человек обращается к врачу. Правда, есть стертые формы болезни — пациент как бы и не жалуется на сильную боль, но воспалительный инфильтрат прощупывается. В таком случае, чтобы поставить точный диагноз, надо сделать УЗИ, компьютерную томографию или провести магнитно-ядерно-резонансное исследование. Одного анализа крови недостаточно, поскольку картина может быть нормальной, хотя порой и наблюдается лейкоцитоз.

При хронической форме парапроктита свищи долго не заживают. И тогда у пациента берут мазки для выяснения причины этого затяжного процесса, поскольку свищевую форму хронического парапроктита могут давать туберкулез, сифилис, рак, болезнь Крона, другие заболевания. Но чаще сказывается банальная свищевая форма — с выделением кишечной палочки и гноя. клетчатки приводит к абсцедй«рованию. Гной не может выйти наружу из-за очень плотной тол -стой кожи. В этом случае необходимо вскрыть, дренировать гнойник. Если гной выходит через внутреннее отверстие свища, то выделения идут из заднего прохода. Свищи располагаются у всех больных по-разному. У одних — в 2-3 см от анального отверстия — их можно прощупать пальцами, разглядеть в зеркало, у других — в верхних отделах прямой кишки.

Лечения парапроктита

Самое распространенное средство лечения парапроктита — ихтиоловая мазь и свечи. Они уменьшают напряжение ткани, снимаютболь, помогают больным адаптироваться к своему состоянию некоторые даже отказываются от операции.

Первоначально мы стараемся пунктировать гнойник -выпустить гной, а затем снять воспаление. Свищ промывается раствором диоксидина 1%, одновременно больному назначается противовоспалительный препарат — сумамед (0,5 г 1 раз в сутки 3 дня подряд). Промывания свища проводятся амбулаторно. Как правило, после трех процедур у большинства пациентов свищ закрывается. Затем следует прием лекарств, поддерживающих иммунитет.

Но бывает, свищ остается, правда, без явных гнойных выделений. Лечение продолжается в домашних условиях. Рекомендуются сидячие ванночки: по 1 ст. ложке морской соли и питьевой соды на 5 л теплой воды. Продолжительность ванны — 10 минут. Такие процедуры помогают отхождению гноя, хорошо очищают свищ. После ванночки вводятся свечи или мазьультрапрокт. Можно делать микроклизмы из мумиё: 1 таблетку растворить в 0,5 стакана горячей воды, вводить в теплом виде.

Расскажу об одном удивительном случае излечения, в котором помогла… ярмарка меда, устроенная мэром Москвы Юрием Лужковым в Манеже. Пациент ходил к нам на процедуры целый месяц, и безрезультатно: гноя нет, а свищ остается. Тут мы как раз получили информацию с этой ярмарки о целебных свойствах донникового меда. Стали делать пациенту микроклизмы-1 ст. ложка меда на 0,5 стакана воды. И все зажило через два дня. Просто чудо!

Должен заметить, такие клизмы — и с медом, и с масляным раствором прополиса — очень эффективны. Кишка от удовольствия даже хлюпать начинает: так ей нравится теплое, сладенькое! Микроклизмы (1 ст. ложка на 0,4-0,5 стакана воды) делают на ночь, а утром после стула вводятся свечи ультрапрокт.

Иногда приходится долго ждать, пока гнойник прорвется. Тогда мы рекомендуем применять ту же ихтиоловую мазь, лепешечки из печеного лука, картофеля, моркови. Они помогают прорыву свища и отходу гноя. Какая лепешечка лучше, пациент выбирает сам, как говорится, «методом тыка» — что эффективнее действует, из того и «стряпает».

Когда исчерпаны все методы консервативного лечения, но болезнь не проходит, направляем больного на операцию, конечно, если нет противопоказаний. Она называется операцией Габриэля — по имени хирурга, который впервые ее провел: в задний проход вставляется зеркальце, иссекаются слизистая желёзка и свищ. Лечение — очень радикальное. Правда, после него появляются рубцы, да и при твердом кале отсутствие слизи вызывает определенные неудобства. Поэтому стараемся как можно меньше травмировать эту зону и по возможности оперировать в крайних случаях. Лучше применять народные средства, наблюдаясь в течение года в поликлинике. Еслисвищзажил, можно на десятилетия забыть об операции.

Профилактика парапроктита

Однако частые рецидивы свища — большой фактор риска по онкологии. Поэтому пациент должен проходить ежегодную диспансеризацию или осмотр хирурга. Как правило, такая профилактика себя оправдывает. В этот период не следует забывать о поддерживающей терапии: делать ванночки, примочки, прокладки, микроклизмы, соблюдать диету, особенно тем, кто страдает запорами и геморроем.
Вот несколько рекомендаций.

Как слабительное средство — пить натощак 1 стакан свежеприготовленного морковного сока С мякотью. При геморрое запаривать и пить, как чай, морковную ботву.
Сок из спелых ягод рябины — по 0,5 стакана Зраза вдень перед едой. Оставшуюся кашицу прикладывать к геморроидальным узлам в виде компресса.
Смесь соков моркови и шпината в соотношении 10:3 пить 3 раза в день до еды. Суточная доза — 2 стакана.
Рассол квашеной капусты — по 1 стакану 3-5 раз в день до еды при геморрое, запоре и сильном кровотечении.
Натереть сырую картофелину с кожурой, выжать сок, 1 ст. ложку сока ввести спринцовкой в задний проход на ночь. Курс лечения — 10 дней.
Употреблять натощак 100-150 г вареной красной свеклы при хронических запорах и нарушениях пищеварения. При спастических запорах полезен салат из вареной свеклы и растительного масла — тоже натощак.
При длительных запорах отвар свеклы используют для клизм: 20 г свеклы залить 2 стаканами воды, кипятить 30 минут.
Промытый чернослив залить с вечера крутым кипятком. Утром съесть натощак несколько слив и выпить полученную жидкость (не подслащивая ее) в качестве слабительного.
Подогретая вода из-под моченой брусники, принятая натощак, — тоже хорошее слабительное средство.

Эффективны в лечении прямой кишки барсучий и медвежий жир. Турундочки или тампоны следует пропитать жиром и ввести в задний проход на ночь. При эрозивном состоянии слизистой оболочки анального канала можно делать тонкие палочки из свежего картофеля, богатого крахмалом. Он хорошо обволакивает, снимает раздражение, заживляет эрозии и трещины анального отдела прямой кишки. Палочки вставляются на ночь.

Теперь — о слизистых желёзках и слизи. Убежден, что удаление любого органа, в том числе и слизистых желёзок, — это вмешательство в природу: в организме нет ничего лишнего. Однако, если желёзки постоянно воспаляются, их иссечение — необходимая и вынужденная мера.

Порой больные жалуются на обильное выделение слизи. Однако таким образом могут проявляться не только воспалительные процессы слизистых желёзок, но и сопутствующие заболевания. Например, разрастания слизистой в кишке по типу ворсинчатой опухоли, которая дает до одного литра слизи в день, выделяемой через прямую кишку. И хотя опухоль доброкачественная, организм, по сути, начинает гнить.
Ворсинчатая опухоль может возникнуть в прямой кишке и в вышележащих отделах кишечника. В литературе описан случай, когда ею была целиком поражена толстая кишка. Поэтому обильное отделение слизи обязательно должно насторожить. Зачастую же больных пугает в основном выделение крови.

Чрезмерная слизь, когда она, как мы говорим, отходит «ведрами», причем с кровью, может быть и при язвенном колите, вызванном чаще всего стрессами и другими причинами. Больные язвенным колитом должны наблюдаться у гастроэнтеролога не менее 10 лет: может развиться колоректальный рак.

Завершая разговор, скажу, что специальность врача-проктолога сейчас, увы, набирает мощь и силу, поскольку многие наши заболевания зависят от состояния медицины и общества, отношения человека к своему здоровью. Конечно, нам далеко до Японии, где додумались, к примеру, ставить на унитазы специальные датчики, которые определяют наличие крови или слизи в смываемых испражнениях. Сидит диспетчер в каком-нибудь японском жэке и видит на приборах: в такой-то квартире у кого-то из ее жильцов нелады с кишечником. Приходит, говорит: у вас кто-то болен. И медики начинают проверять всю семью.

Унас же многие стесняются своевременно обратиться к врачу — тянут, пока не прижмет как следует. А чего стыдиться? Если появились небольшой зуд, слизистые выделения, надо идти в поликлинику. В крайнем случае хотя бы рассказать о неприятных ощущениях своим близким — так проще побороть ложный стыд и начать лечение. Пара-проктит и его последствия — свищи — вполне излечимы, когда время не потеряно в сомнениях и муках.

Хронический парапроктит | ЦМ «Глобал клиник»

Любое заболевание нуждается в своевременном лечении, если этого не делать, то могут возникнуть осложнения и болезнь станет периодически возвращаться, избавиться от нее станет сложнее. Хронический парапроктит – проблема, которая возникает в ситуации с недолеченной острой стадией парапроктита.

Немного полезных сведений

Люди, чаще в возрастных границах от двадцати до шестидесяти лет могут быть подвержены такой неприятности как парапроктит. Это заболевание характеризуется воспалением в области анального отверстия и параректальной клетчатки. Если своевременное лечение не будет оказано, то проблема может усугубиться и стать хронической.

Как правило, в этой стадии образуются свищи в стенке прямой кишки, свищевые ходы и отверстия снаружи. «Роль» свища может выполнять воспаленная крипта анального хода. Гнойно-подобные выделения скапливаются внутри или выходят наружу. Свищи обладают разной формой, имеют несколько ответвлений. Наружных выходов свищей бывает несколько, а внутреннее свищевое отверстие всегда одно.

Свищевой канал может располагаться вне сфинктера, внутри него или проходить через сфинктер.

Мужчины в два раза чаще, чем женщины приобретают это деликатное заболевание. Случаи болезни у детей очень редки.

Симптоматика

Хронический парапроктит сопровождается определенными признаками, которые несложно определить самому простому обывателю:

Выделения гнойного характера. Серозно-гнойная субстанция выходит из прямой кишки вместе с каловыми массами. Сукровица также может присутствовать в испражнениях. Частота таких проявлений увеличивается по мере прогрессирования болезни. Иногда даже газы и частички кала выходят через наружное отверстие свища.
Сглаженный болевой синдром при дефекации. Неприятные ощущения не являются сильными, носят не ярко выраженный характер, что затормаживает процесс обращения больного в поликлинику.
Постоянное чередование двух фаз болезни – обострения и затухания. Это связано с открыванием и закрыванием свищей.
Обычные гигиенические процедуры не помогают в уменьшении и устранении гнойных выделений.
Боль и зудящее чувство в области прямой кишки усиливаются, становясь постоянными и навязчивыми.

Разновидности

Свищевая и несвищевая форма характерны для хронического парапроктита.

Виды свищевой формы зависят от локального места свища:

интрасфинктерные;
экстрасфинктерные;
транссфинктерные.

В первом случае свищ располагается снаружи анального отверстия. Такой тип болезни проходит сглаженно, ярко выраженные симптомы отсутствуют, воспалительный процесс замедлен.

Второй тип можно назвать самым опасным проявлением хронического парапроктита. Вероятность его не так высока – всего 20%, но сложное расположение свища вызывает сложности в лечении. Свищевой ход, подобно лиане, огибает внутренний сфинктер и может выходить в области внутренних крипт.

Чаще всего у пациентов наблюдается третий тип болезни — трансфинктерный. Подкожный слой – место обнаружения выхода свища и свищ, проходя на своем пути, затрагивает мышечные порции сфинктера заднего прохода.

Существуют и другие признаки, положенные в основу квалификации хронического парапроктита.

Признак квалификации	Виды заболевания
Отношение к просвету прямой кишки	Полные и неполные
Характеристики хода свища	Простые (прямые) и сложные (ветвистые, изогнутые)
Локализация внутреннего свища	Передние, задние, боковые
Вид инфекции	Вульгарные, анаэробные, специфические

Проведение диагностики

Чтобы подтвердить диагноз хронического парапроктита, желательно провести такие исследования:

пальцевое;
аноскопия;
ректороманоскопия;
изучение свищевого хода с помощью зонда;
фистулография;
сфинктерометрия;
сфинктерография.

Эти способы помогут медицинскому специалисту не только точно диагностировать болезнь, но и определить расположение внутреннего отверстия свища, получить достоверные данные о разветвленности хода, локализации свища по отношению к сфинктеру. Квалификация высокого уровня медицинского специалиста – показатель грамотности, поэтому смело положитесь на врача, как в методах диагностики, так и в способах лечения.

Лечебные меры

Самое действенное оружие против хронического парапроктита – операция. Только этот метод дает положительные результаты не только в устранении основной проблемы, но и в иссечении смежных кожных и слизистых участков, подвергшихся нападкам воспаления.

Хирургическое вмешательство может осуществляться в нескольких вариантах (зависит от локализации свища):

Рассечение свища в просвет прямой кишки.
Иссечение свища.
Использование лигатуры.
Пластика.

При простых формах болезни восстановление пациента происходит в течение недельного постельного режима (в сложных случаях – дольше). После операции назначаются обезболивающие лекарства, специальное меню (пища калорийная и без шлаков). Иногда прибегают к искусственному задержанию стула, давая необходимые препараты.

Чем и как лечить парапроктит – подкожный, хронический, гнойный

В 20% случаев причиной обращения к проктологу является гнойный парапроктит. Он представляет собой воспалительный процесс в области прямой кишки, сопровождающийся подкожными абсцессами, гнойными выделениями, болезненными ощущениями. Болезнь представляет угрозу организму, при ней нередко появляются свищи. Если появился парапроктит: лечение должно быть своевременным. Разберемся подробнее, какие средства и методы используют для устранения такой патологии.

Парапроктит – что это?

Парапроктит представляет собой опухоль – гнойный абсцесс, который вследствие различных факторов возникает на области параректальной клетчатки или расположенных вокруг прямой кишки других тканей (смотрите на фото: a — подкожный, b – ишиоректальный, c – пельвиоректальный, d – подслизистый).

Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Острым парапроктитом называют болезнь, которая диагностируется врачом впервые. Хронический парапроктит является рецидивом острого парапроктита.

При острой форме болезни пациент может почувствовать облегчение в момент вскрытия гнойного абсцесса – в данном случае из заднего прохода будут наблюдаться неприятные выделения (гной, сукровица). Однако это влечет за собой осложнение – возникновение отверстия (свища), которое требует оперативного вмешательства.

Знание причин и условий появления парапроктита поможет избежать лечения и получить своевременную помощь. Главный фактор, вызывающий гнойный парапроктит – инфекция. Возбудители, которые способствуют инфекционному заражению тканей заднего прохода – анаэробная флора, кишечная палочка и др. В основном инфицирование тканей наступает из-за запоров и геморроя, сопровождающихся появлением трещин на стенках прямой кишки или ранок. Через них инфекция и попадает внутрь организма.

Очагом инфекционного заражения может стать слизистая оболочка анальной железы, которая имеет крипты – углубления, воспаляющиеся вследствие воздействия возбудителей. Позже инфекция переходит на саму железу и на подкожную клетчатку. Повлечь за собой парапроктит также могут послеоперационные или случайные травмы ануса, проктит, диабет.

Подробнее о парапроктите, причинах его возникновения и оперативных мерах лечения болезни смотрите в видео:

Парапроктит. Как себя вести при «неудобной» болезни
Смотреть видео

Симптомы и признаки

Гнойный парапроктит появляется резко и требует немедленного лечения. При обнаружении у себя патологических симптомов, обратитесь к врачу-проктологу, который поможет справиться с болезнью. Признаки парапроктита:

Интоксикация – высокая температура, общая слабость, головная боль, снижение аппетита, ломота в мышцах.
Стул становится твердым, вызывая запоры. У пациента наблюдаются многочисленные безрезультатные позывы к дефекации и боли во время нее .
Мочеиспускательный процесс сопровождается болями.
Больной испытывает острые болезненные ощущения внизу живота, около ануса, в малом тазу.

Локализация воспалений влияет на симптоматику парапроктита. Например, подкожный парапроктит характеризуется покраснением, болью при сидении, отеками, уплотнениями в области ануса.

Другие виды диагностировать сложнее, так как процесс проходит глубже, в подкожных тканях. Из-за общих признаков интоксикации пациент воспринимает свое состояние как гриппозное, начинает лечиться своими силами, что влечет ухудшение состояния и осложнения. При появлении общей симптоматики, важно обратиться к врачу, который поставит диагноз, назначит лечение, проведет необходимое хирургическое вмешательство.

Формы парапроктита

Парапроктит имеет разные клинические формы. В зависимости от них течение заболевания будет отличаться по симптоматике, лечению, тяжести. Выделяют острый, хронический, гнойный, подкожный и ишиоректальный парапроктит.

Острый

Острая форма парапроктита начинается неожиданно, имеет ярко-выраженные проявления, отличается только локализацией очага инфекции и видом возбудителя. Тяжесть заболевания зависит от иммунитета пациента. Присутствуют все общие симптомы, но лечение подбирается индивидуально.

Хронический парапроктит (свищевая форма)

Хроническая форма болезни сопровождается формированием патологического прохода, который начинается в прямой кишке, заканчивается на коже области ануса. Свищ образуется после разрыва гнойника в подкожной параректальной клетчатке, но в основном гной «пробивает» себе путь наружу, образуя внешнее отверстие. Если канал хорошо дренируется, жидкость выходит, больные не испытывают сильных болезненных ощущений, но периоды ремиссий обязательно сменяются обострениями.

Этот вид парапроктита требует оперативного лечения – рассечения или иссечения образовавшегося свища.

Гнойный

При парапроктите формируется полость, заполненная гноем. Пациент испытывает дискомфорт в области анального прохода, присутствуют интоксикация, припухлости, покраснения анальных зон. Состояние требует немедленного лечения, чтобы предупредить появление свища, однако неправильные хирургические мероприятия наоборот только поспособствуют его образованию.

Подкожный

Подкожный гнойный парапроктит характеризуется локализацией гнойника рядом с анальным отверстием, под кожей промежности. Диагностика проходит просто, благодаря проявлениям на коже – отекам, выпуклости места, где локализуется абсцесс, покраснению.

Ишиоректальный

Ишиоректальный вид парапроктита диагностируется тяжелее из-за того, что абсцесс находится на уровне глубокого слоя подкожной параректальной клетчатки. Во время болезни люди самостоятельно прибегают к неправильному лечению, принимая симптомы парапроктита за респираторную инфекцию.

Парапроктит у детей и грудничков – причины возникновения

Детский парапроктит – явление редкое, но не имеет особых различий с болезнью взрослых. Его появлению способствует нарушенная микрофлора кишечника ребенка, инфекционное заражение, которое, как правило, происходит при внешних обстоятельствах – ранках или раздражениях кожи. В основном болезнетворный процесс вызывается возбудителями стафилококками.

Операционные методы лечения

Хирургическое вмешательство – эффективный способ лечения, помогающий избавиться от парапроктита. При этом хирург вскрывает гнойное воспаление, проводит дренирование участка, устраняет очаг инфекции. Такую процедуру нельзя проводить под местной анестезией, поэтому в основном используется общий наркоз или эпидуральное обезболивание (лекарства вводят в эпидуральный отдел позвоночника). Если после операции не происходит деформация стенок, и свищ не появляется – пациент полностью выздоравливает.

Сам по себе свищ (фистула) возникает во время хронической формы парапроктита. Поэтому лечение проводится, когда у больного наступает период ремиссии и болезненные ощущения его не беспокоят. Однако длительный ремиссионный период хронической формы может помешать провести операцию – свищевой ход может «затянуться». После лечения больному необходимо соблюдать профилактические мероприятия.

Чем лечить заболевание – свечи и антибиотики

Антибиотики (метронидазол, амикацин, гентамицин и др.) не являются обязательной частью лечения – чаще назначаются антибактериальные средства. Есть случаи, когда их необходимо использовать:

Момент после операции, когда проведен окончательный анализ состояния больного.
После иссечения свища при хронической форме болезни.
Когда у больного остается повышенная температура тела.

Поддерживающая терапия с помощью свечей (антибактериальных, заживляющих, с антибиотиками) применяется в лечении, когда:

Больной проходит послеоперационный период, для профилактики.
Для облегчения симптомов, если не представляется возможным проведение операции.
Во время лечения хронического гнойного парапроктита у детей, которым не исполнился год.
Наличие геморроя, трещин (свечи помогут заживлению микро-ран).

Лечение парапроктита народными средствами, без операции

Народные средства помогут справиться с тяжелыми симптомами, поспособствуют заживлению, однако нужно помнить, что при лечении гнойного парапроктита всегда необходимо хирургическое вмешательство. Полезные народные средства лечения, применяющиеся для ослабления симптомов, легко приготовить дома:

Микроклизмы. Их применение требует выполнения техники безопасности – использовать нужно груши с резиновым наконечником, смазанным маслом. Вводить наконечник следует осторожно, чтобы не вызвать дополнительное раздражение. Перед микроклизмой, как правило, ставят обычную клизму, чтобы вещества лучше действовали. В качестве наполнителя подойдет настойка календулы, мед, разбавленный на 100 мл воды (выполнять курсом – две недели).
Мумие. Десять таблеток средства необходимо растворить в стакане воды, процедить. Наполнить таз пятью литрами теплой воды, добавить смесь, принимать ванну 15 минут.
Барсучий жир. Тампоны с жиром на ночь вводятся в анальное отверстие.
Рябина. Выдавить на день полстакана сока из ягод, принимать 3 раза перед едой. Компресс из выжатых свежих ягод прикладывать к анусу.
Зверобой поможет от гнойного парапроктита. Необходимо вскипятить воду, засыпать 3 столовые ложки зверобоя, варить 15 минут. Затем настой процедить, а горячую траву положить на тряпку или целлофан и сесть на нее сверху пораженным участком. Сидеть, пока не остынет. После такого лечения гной начнет выходить самостоятельно.

Диета и профилактика заболевания

Простые профилактические меры дадут возможность избежать появления парапроктита, необходимо внимательно отнестись к болезням, вызывающим его – геморрою, диабету, колиту, запорам. Нужно:

принимать витамины, чтобы укрепить иммунитет;
избегать местного и общего переохлаждения;
соблюдать диету, употреблять продукты, не вызывающие запоры, не раздражающие слизистую прямой кишки;
не пренебрегать интимной гигиеной.

Видео: операция по удалению парапроктита

В видео ниже показано, как лечить хронический парапроктит оперативным методом иссечения образовавшегося свища:

AFP
Смотреть видео

Парапроктит – заболевание, которое может вызвать серьезные осложнения. Отнеситесь внимательно к появившимся симптомам болезни. При их наличии сразу обратитесь к врачу.

Если у вас есть опыт лечения парапроктита, оставьте комментарий внизу страницы.

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Источник: sovets.net

Эпителиальный копчиковый ход — (клиники Di Центр)

Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную в подкожной клетчатке межъягодичной складки на уровне копчика и не связанную с крестцом и копчиком. В англоязычной литературе эпителиальный копчиковый ход чаще называется пилонидальной болезнью.

Признаки

Довольно часто заболевание длительное время протекает бессимптомно. Из жалоб отмечаются только скудные выделения слизи через точечные отверстия на коже, которые принято называть первичными. В таких случаях выявление втяжения кожи в области копчика и наличие первичных свищевых ходов является случайной находкой при хирургических осмотрах.

С течением времени механические травмы и закупорка первичных отверстий приводят к задержке продуктов жизнедеятельности эпителия в просвете хода и способствуют возникновению воспаления. В результате разрушается стенка хода и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Возникает абсцесс (гнойник), который иногда достигает значительной величины и при отсутствии лечения прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища, которое принято называть вторичным отверстием. Больные на начальном этапе заболевания отмечают появление небольшого безболезненного инфильтрата, мешающего при движениях. При нагноении инфильтрата появляются интенсивные боли, повышается температура тела, кожа над инфильтратом становится отечной, появляется краснота.

В дальнейшем заболевание приобретает либо рецидивирующий, либо хронический характер. В первом случае вторичные отверстия закрываются рубцами, и пациента может ничего не беспокоить в течение нескольких месяцев и даже лет (стадия ремиссии), после чего повторяется возникновение воспалительного инфильтрата и абсцесса. При хроническом течении заболевания вторичные свищевые ходы после стихания воспаления не закрываются, и пациент жалуется на постоянные гнойные выделения из них. Общее состояние больного страдает мало, отека и гиперемии кожи нет. Вокруг вторичных отверстий с течением времени появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие — функционировать.

Принято выделять несколько форм течения заболевания:

бессимптомное течение
абсцесс (острый пилонидальный абсцесс)
рецидивирующее течение
хроническая свищевая форма заболевания.

Диагностика

Дифференцировать эпителиальный копчиковый ход следует от кистозных образований, свища прямой кишки, пиодермии со свищами, остеомиелита костей крестца и копчика. Поэтому ректороманоскопия и зондирование хода (исследование с помощью тонкого металлического зонда) являются обязательными исследованиями. Если при зондировании выявлено направление хода к крестцу или копчику, дополнительно выполняется рентгенография крестца и копчика для исключения остеомиелита.

Лечение

Случайное выявление бессимптомной формы заболевания не требует специального лечения, а профилактических мероприятий, способных предотвратить образование абсцессов и свищей, к сожалению, не существует.

Медикаментозная терапия возможна только при выявлении небольших воспалительных инфильтратов на ранней стадии (до появления гнойного абсцесса). В таких случаях можно провести курс антибиотикотерапии.

Лечение остальных форм эпителиального копчикового хода только хирургическое. При возникновении острого пилонидального абсцесса показано либо вскрытие и дренирование его полости, либо так называемая первично-радикальная операция (удаление всей полости копчикового хода). Дискуссии о том, какая из операций более оправдана в данном случае, не утихают до сих пор. В специализированных проктологических стационарах за исключением случаев, когда это технически невозможно (например, при наличии большого воспалительного инфильтрата без четких границ), чаще выполняют первично-радикальные операции. Хирурги общей практики чаще предпочитают первый вариант, так как он более прост технически и не требует пребывания в стационаре и наркоза.

При хронической рецидивирующей форме заболевания тактика лечения тоже пока неустоявшаяся. В случаях, когда при нагноении хода выполнялось нерадикальное лечение, либо абсцесс вскрылся самопроизвольно, большинство руководств по проктологии рекомендует предлагать пациенту плановое иссечение копчикового хода, если он перенес два и более нагноения эпителиального копчикового хода.

При хронической свищевой форме эпителиального копчикового хода плановая операция показана во всех случаях. Под наркозом эпителиальный копчиковый ход полностью иссекается

(PDF) Минимально инвазивный метод фистулэктомии при лечении острого парапроктита у младенцев

Исследовательский журнал открытого доступа, www.pieb.cz Medical and Health Science Journal, MHSJ

ISSN: 1804-1884 (Печать) Том 2, 2010, стр. .73-78

— 73 —

НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ФИСТУЛЭКТОМИИ ОСТРОЙ

ЛЕЧЕНИЕ ПАРАПРОКТИТА ДЕТЕЙ

изучили результаты хирургического лечения

у 123 новорожденных

Острый парапроктит (ОП), излеченный за последние 10 лет

менее инвазивный, менее

травматический, защитный способ

фистулэктомия при лечении ОП у детей грудного вскармливания, снижая до минимума

рецидивов.Предлагаемый подход

десквамация и удаление канала свища

остатки эпителиальной выстилки, и

, следовательно, сфинктер прямой кишки не поврежден и имеется

повреждений слизи. Исследование с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ)

микродренажных трубок, используемых для микросаниты

в виде нейлоновой линии

, показало, что их использование способствует удалению

полости свища не только детрита, фибрина и слущенных клеток, но и

патогенных микроорганизмов в виде палочек и

структурных грибов.Определено, что необходима антибактериальная и противогрибковая терапия

. Преимущество

оперативного способа перед традиционным —

повторного заражения.

Из 52 грудных пациенток 51 получили результаты лечения

хорошие в ближайшем и отдаленном периодах болезни. Применение минимальной инвазивной фистулокриптоэктомии

у новорожденных с ОП максимизирует улучшение

результатов хирургического лечения и позволяет

BDURASHID

AMRAEV

IHTIYOR

000

Хирургический факультет

Педиатрический факультет

Ташкентский педиатрический медицинский

Институт, Узбекистан

Ключевые слова: Парапроктит у детей грудного вскармливания, фистулэктомия.

УДК: 616.352-007.253

Введение

Частота острого парапроктита (ОП) у грудных детей, среди общего числа

больных гнойно-воспалительными заболеваниями, что в 1,9 раза выше, чем у детей старше

1 год и составляет 42,5% у детей в возрасте до 3 месяцев (Абаев, 2003; Федоров,

2002; Бусмелов, 2004; Хамраев, 1997). После оперативного лечения рецидивы острого парапроктита (ОП)

составляют 19-27.7%, а переход в хроническую форму — 10-19%

(Хамраев, 1997; Ленушкин, 1999; Raiusburu, Sotham, 1998). По данным других

авторов, общее количество неблагоприятных исходов (НБ) составляет 25%, что, очевидно, составляет

, связанных с данным лечением: при простом параректальном разрезе фурункула частота

ОП составляет 16% случаев, и процесс хронизации — 12%; и, даже при очень раннем разрезе

и дренировании гнойного очага рецидивы заболеваний составляют 22% (Хамраев, 1997; Абаев,

2003).Это говорит о прямой зависимости между радикальной операцией и осложнениями

AP. Чем младше ребенок, тем больше рецидивов. Таким образом, высокая частота послеоперационного рецидивирующего течения болезни

и неблагоприятные результаты лечения AP

, требующие второго, иногда довольно длительного лечения, у детей, вскармливаемых грудью,

стали серьезной проблемой в детской хирургии.

Материалы и методы

Проанализированы результаты за последние 10 лет хирургического лечения 123 больных

грудных вскармливаний, находящихся на лечении на базе стационарного детского отделения

Ташкентского педиатрического медицинского института.Распределение пациентов по возрасту было следующим:

новорожденных — 24 (19%), 2-6 месяцев — 81 (66%), 7-12 месяцев — 18

Аноректальный абсцесс: история вопроса, анатомия, патофизиология

Автор

Андре Хебра, MD Главный врач детской больницы Немур; Профессор хирургии Медицинского колледжа Университета Центральной Флориды

Андре Хебра, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская педиатрическая хирургическая ассоциация, детская Онкологическая группа, Медицинская ассоциация Флориды, Международная группа педиатрической эндохирургии, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общество лапароэндоскопических хирургов, Медицинская ассоциация Южной Каролины, Юго-восточный хирургический конгресс, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: не раскрывать.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины, профессор отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отдела хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен; Член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Член Королевского медицинского общества

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов. , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi