Первичный гиперпаратиреоз — диагностика и лечение в СПб. Заболевание паращитовидной железы (гиперпаратиреоз). Удаление аденомы.

Первичный гиперпаратиреоз – заболевание околощитовидных желез, проявляющееся избыточной продукцией паратгормона с развитием синдрома гиперкальциемии (повышение уровня кальция в крови).

Возможные причины возникновения гиперпаратиреоза

Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является солитарная (единичная) доброкачественная опухоль (аденома) околощитовидной железы, значительно реже – множественные аденомы, еще реже – рак околощитовидной железы (меньше 1%).  У части пациентов встречается увеличение всех околощитовидных желез (гиперплазия). Повышенная продукция паратгормона увеличенной околощитовидной железой приводит к вымыванию кальция из костей (остеопороз), повышению уровня кальция в крови и моче. Снижение минеральной плотности костей вызывает появление деформаций скелета, иногда — патологических переломов костей.

Повышение уровня кальция в моче способствует повреждению почечного эпителия и образованию камней в почках. В возникновении язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки при повышенной функции околощитовидных желез важную роль играют гиперкальциемия с последующей кальцификацией сосудов. 

Классификация гиперпаратиреоза

Выделяют пять основных клинических форм:

• костная (остеопороз, «бурые» кисты),
• почечная (мочекаменная болезнь),
• малосимптомная,
• смешанная костно-почечная,
• метаболическая (язвенная болезнь желудка, признаки обезвоживания).

Диагностика гиперпаратиреоза

• определение уровня кальция и паратгормона в крови,
• УЗИ шеи,
• сцинтиграфия околощитовидных желез с технетрилом,
• КТ шеи с болюсным контрастированием (при несовпадении результатов УЗИ и сцинтиграфии или атипичной локализации аденомы околощитовидной железы).

Лечение гиперпаратиреоза

Единственным радикальным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является оперативное вмешательство. При одиночной аденоме околощитовидной железы производится ее удаление, при увеличении нескольких околощитовидных желез – субтотальная паратиреоидэктомия (почти полное удаление паращитовидных желез). При выявлении маловыраженного гиперпаратиреоза у пациентов пожилого возраста возможно проведение динамического наблюдения без удаления аденомы. У этих пациентов необходимо определять каждые 6-12 месяцев уровень кальция, паратгормона, минеральную плотность костей (остеоденситометрия).

Важно знать!

Всем пациентам с мочекаменной болезнью, переломами костей, деформациями скелета и язвенной болезнью желудка необходимо определить уровень кальция в крови.

Лечение гиперпаратиреоза. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Гиперпаратиреоз – заболевание, вызывающее выработку излишнего количества гормонов паращитовидных желез. Паращитовидные железы, вырабатывающие этот гормон, находятся в области шеи. Они отвечают за то, чтобы уровень кальция не превышался ни в крови, ни в тканях. Кальций – минерал, необходимый организму для того, чтобы поддерживать здоровое состояние костей, способствовать коагуляции крови и передавать нейроимпульсы, в том числе импульсы, обеспечивающие нормальное сердцебиение.

Различают два вида гиперпаратиреоза: первичный и вторичный:

При первичном гиперпаратиреозе размер паращитовидной железы увеличивается и в ней вырабатывается избыточное количество гормона паращитовидной железы. Хотя, причиной такого процесса также могут быть аденомы и опухоли. В 90% всех случаев причиной первичного гиперпаратиреоза является увеличение размера паращитовидной железы.

При вторичном гиперпаратиреозе аномальная выработка гормона паращитовидных желез вызвана другими заболеваниями. В таком случае больной испытывает совсем другие симптомы, нежели при первичном гиперпаратиреозе: уровень кальция в крови понижен, поэтому возникает боль в суставах, наблюдается замедленный рост волос, а также истончение костей. Значительно повышается риск перелома костей, и если не предпринять своевременное лечение, патология может вызвать остеопороз. Со временем вторичный гиперпаратиреоз может перейти в первичную форму этого заболевания, при которой паращитовидная железа уже будет вырабатывать излишнее количество кальция.

Симптомы

• Хрупкие кости
• Боль в суставах
• Выпадение волос
• Частые позывы к мочеиспусканию
• Патологическая усталость
• Раздражительность
• Тошнота

Диагностика

• С помощью анализа крови можно выявить повышенный уровень кальция в крови. Больным с аденомами и опухолями также нужно сдать анализ крови, чтобы убедится, что паращитовидные железы не были поражены.
• Анализ мочи поможет точно определить уровень кальция в моче, а также он может выявить нарушения в работе почек.
• Ультразвуковое исследование почек назначается при прогрессирующих стадиях гиперпаратиреоза, если есть подозрение на нарушение в их работе.

Виды лечения 

• В 95% случаев при гиперпаратиреозе требуется хирургическое удаление пораженных паращитовидных желез. Если у пациента диагностировали еще и аденому или новообразование, хирург также удалит их во избежание осложнений в области оставшихся паращитовидных желез в дальнейшем.
• Гормонозаместительная терапия обычно назначается после проведения хирургического вмешательства. Ее цель – нормализация уровня кальция и гормонов в организме. Также она помогает больным в восстановлении нормального роста волос и костей. 

Автор: Доктор Вадим Жилюк

Опыт диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза | Макаров

Актуальность

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это эндокринное заболевание, изначально вызываемое опухолевым или гиперпластическим изменением одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ). При этом ПГПТ в развитых странах рассматривается как третья эндокринная эпидемия, наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2].

Представление о распространенности болезни кардинальным образом изменилось в начале 70-х годов прошлого века, когда в США, а затем и в Западной Европе в общую медицинскую практику были внедрены автоматические биохимические анализаторы крови, а к числу обязательных компонентов регулярного лабораторного обследования всех амбулаторных и госпитализированных пациентов был отнесен и уровень общего кальция крови [3]. Такой инновационный лабораторно-диагностический подход привел к неожиданному выявлению огромного числа на первый взгляд “бессимптомных” больных с ПГПТ, которые вряд ли были бы диагностированы обычным клиническим путем. Заболеваемость за несколько лет выросла в 5 раз, а представление о болезни, традиционно сопровождающейся тяжелыми разрушительными изменениями в костях, камнями в почках, психическими и желудочно-кишечными осложнениями, значительно изменилось. Стало ясно, что заболевание имеет длительный период скрытого малосимптомного течения, а в структуре патологии преобладают стертые субклинические формы.

Ежегодно в развитых странах мира стали выявляться десятки тысяч больных гиперпаратиреозом, большинство из которых подвергались хирургическому лечению [4]. Так, по данным S. Adami и соавт. (2002), заболеваемость ПГПТ среди женщин в возрасте 55–75 лет в Европе по-прежнему достаточно высока – 21 на 1000, что в пересчете на общую популяцию составляет 3 случая на 1000 населения [5].

В 80–85% случаев такая патология представляет собой одиночную спорадически возникшую доброкачественную опухоль – аденому ОЩЖ. Гиперплазия ОЩЖ, охватывающая, как правило, все железы, встречается в 10–20% наблюдений. В 3–10% случаев, по данным разных клинических серий, причиной ПГПТ могут быть множественные аденомы, которые, наряду с гиперплазией ОЩЖ, формируют группу так называемой мультигландулярной формы болезни [6–8].

С улучшением диагностики возросла выявляемость данной патологии и соответственно ее частота среди других эндокринных заболеваний. Однако ни один из существующих ныне методов инструментальной диагностики не позволяет в 100% случаев указать место топического расположения аденом, а в случае множественного поражения диагностика местоположения увеличенных желез и аденом становится еще более проблематичной [7, 9].

На нынешнем этапе развития медицины при лечении больных с ПГПТ основным радикальным способом является хирургический [10, 11]. Отсутствие эффективной альтернативы хирургическому лечению ПГПТ, равно как и разрушительное действие заболевания на многие системы организма при его длительном течении, делают операцию единственно верным тактическим вариантом ведения пациентов после установления диагноза. Этому способствуют также успехи в совершенствовании методики хирургического лечения ПГПТ, высокий уровень излечения (до 99%) и низкий риск осложнений [1].

Опыт хирурга в операциях на ОЩЖ, как и сто лет назад (при становлении паратиреоидной хирургии), остается главным определяющим успех хирургического вмешательства фактором. По словам одного из корифеев изучения ПГПТ Jhon P. Bilezikian (2002, 2009), “обнаружение аденомы околощитовидной железы опытным паратиреоидным хирургом является более эффективным, чем использование тестов предоперационной визуализации; паратиреоидэктомия должна выполняться только наиболее опытными хирургами-экспертами в данной области, на них ложится ответственность за подготовку нового поколения экспертов в паратиреоидной хирургии… паратиреоидная хирургия требует участия только исключительно опытного в этой сфере специалиста, иначе частота неудачных операций и уровень осложнений окажутся недопустимо высокими” [4, 9].

Кажущаяся простота операции, отсутствие специфических навыков в хирургии ЩЖ и ОЩЖ, знаний топографии, эмбриологии, патогенеза могут привести к трагическим ошибкам, тяжелым осложнениям, неэффективным первичным операциям, безуспешным повторным попыткам, рецидивам и персистенции болезни [1, 11].

Цель

Оценить результаты диагностики и хирургического лечения больных с ПГПТ, оперированных в хирургическом отделении НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Самара” ОАО “РЖД”, являющейся клинической базой кафедры хирургических болезней №1 Самарского государственного медицинского университета, за период с 2012 по 2016 г.

Методы

По данным хирургического отделения НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Самара” ОАО “РЖД”, за данный промежуток времени было прооперировано 36 пациентов с диагнозом ПГПТ. При этом число женщин превышало и статистически значимо отличалось от числа мужчин и составило 81% (29 человек) (c2 = 26,89, р = 0,0000). Возраст больных колебался от 33 до 82 лет (средний возраст 54,75 ± 12,82 года).

Женщины старше 50 лет составили 58% пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

В 1957 г., суммируя известные клинические симптомы ПГПТ, W.S. Joer первым предложил емкую мнемоническую характеристику проявлений болезни в виде триады stones, bones, and abdominal groans (кости, камни, абдоминальные жалобы), позднее дополненной еще одним компонентом – психическими нарушениями, что в оригинале получило рифмующееся звучание: stones, bones, abdominal groans and psychical moans [1]. В нашем исследовании у 17 пациентов была выявлена смешанная форма ПГПТ, у 10 – почечная (висцеральная) и у 9 – костная форма [8, 12]. При смешанной форме у 8 пациентов отмечали хронический панкреатит, у 7 больных – хронический калькулезный холецистит, из них двоим выполнена лапароскопическая холецистэктомия, у троих в анамнезе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех больных с почечной формой наблюдали мочекаменную болезнь, шестерым была выполнена контактная литотрипсия, у одного больного – удаление почки по поводу осложнений гнойного пиелонефрита.

При костной форме у пациентов наблюдался выраженный остеопороз, подтвержденный результатами компьютерной денситометрии, отмечались сильные боли в костях и крупных суставах, у двоих в анамнезе переломы луча и голени. У всех пациентов отмечались депрессия, слабость, повышенная утомляемость, нарушение памяти, артериальная гипертензия.

Обследование пациентов помимо общеклинических исследований и оценки общего статуса включало: исследование уровней общего и ионизированного кальция, паратгормона (ПТГ), а также УЗИ, сцинтиграфию и/или МРТ ЩЖ и ОЩЖ. Считаем обязательным исследование витамина D в периферической крови, что подчеркивается и другими авторами [13], однако в нашей работе мы пока не получили статистически достоверных данных о влиянии витамина D на патологический процесс, что требует дальнейшего накопления материала.

Из инструментальных методов исследования большее предпочтение мы отдаем МРТ. Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе Magnetom Essenza (Siemens) мощностью магнитного поля 1,5 Tsl с использованием стандартных программ Т2 ВИ, Т1 ВИ в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях до и после контрастного усиления, а также специальной программы подавления МР-сигнала жировой ткани (STIR). При МРТ-исследовании оценивались локализация, структура и размеры паращитовидных желез, наличие сопутствующей тиреоидной патологии. Верхняя граница поля исследования начиналась от первого шейного позвонка, нижняя захватывала верхнее средостение. Изменение МР-сигнала после применения программы с жироподавлением (STIR) рассматривалось как основная зона интереса, так как определяло локализацию измененных ОЩЖ (при сопутствующей патологии ЩЖ, увеличении лимфатических узлов необходимо проводить дифференциальную диагностику в связи со сходными характеристиками МР-сигнала). После определения локализации увеличенных ОЩЖ, выявления их эктопии применялись стандартные программы Т2 ВИ и Т1 ВИ в разных плоскостях для детальной оценки структуры, размеров ОЩЖ.

Для обследуемых групп условие нормальности распределения не выполнялось, поэтому применялись непараметрические статистические методы исследования. Данные представляли в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го). Для сравнения групп по качественным признакам составляли четырехпольные и многопольные таблицы. Для сравнения двух групп рассчитывали c2 (Пирсона), если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5, и точный критерий Фишера при невыполнении данного условия. В том случае, если при анализе четырехпольных таблиц хотя бы в одной ячейке ожидаемое количество наблюдений было от 5 до 9, критерий c2 рассчитывался с поправкой Йейтса. Для многопольных таблиц найденные значения c2 сравнивали с критическими из таблицы при p< 0,05 и числе степеней свободы, определяемом по формуле: f = (r – 1) × (c – 1), где r – количество рядов, а с – количество строк. В том случае, если полученное значение критерия c2 было меньше критического, делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Для сравнения данных до и после лечения использовали расчет критерия Вилкоксона. Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 95% уровня достоверности. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности рбыла меньше 5%, то есть меньше 0,05, что при малых выборках является критерием вполне достаточной надежности результатов статистического исследования. Для оценки корреляции ранговых переменных применен коэффициент Спирмена. При величине коэффициента r< 0,25 выявляли слабую корреляцию, при r = 0,25–0,6 – умеренную, r > 0,6 – сильную, при r < 0 – отрицательную корреляцию.

Результаты

Значение медианы ионизированного кальция до операции у пациентов составляло 1,6 ммоль/л. При этом легкая степень гиперкальциемии наблюдалась у 26 (72%) пациентов, средняя – у 4 (11%), тяжелая – у 6 (17%) пациентов. Следует отметить, что тяжелая степень гиперкальциемии наблюдалась только у женщин. Медиана ПТГ до операции составляла 169,95 пг/мл (табл. 2, 3).

Таблица 2. Исследуемые лабораторные показатели у пациентов до операции, Ме (25–75-й квартили)

Таблица 3. Степень тяжести гиперкальциемии у пациентов до операции

Тяжесть состояния пациентов с ПГПТ подтверждалась наличием гиперкальциемии до оперативного вмешательства, что проявлялось умеренной статистически значимой корреляцией показателя ионизированного кальция с уровнем ПТГ (r = 0,38, р = 0,02) (рис. 1).

Рис. 1. Корреляция между ПТГ и уровнем гиперкальциемии до операции.

Для выполнения адекватного оперативного вмешательства особенно важно определить локализацию всех патологически измененных ОЩЖ. Поэтому для топической диагностики аденом мы выполняли не менее двух инструментальных методов исследования. При этом УЗИ было проведено всем 36 пациентам, сцинтиграфия – 14, МРТ – 13 больным. Данные об аденоме ОЩЖ подтверждались при УЗИ и сцинтиграфии не более чем в 80% случаев, при МРТ – в 88,2% случаев (табл. 4).

Таблица 4. Данные методов исследования

В 4 случаях была обнаружена эктопия ОЩЖ в верхнее средостение только благодаря МРТ, что не отмечалось ни по данным УЗИ-протокола, ни по данным сцинтиграфии. У 2 пациентов после проведения УЗИ, сцинтиграфии и компьютерной томографии убедительных данных за наличие патологии ОЩЖ не выявлено ввиду маленьких их размеров (размеры ОЩЖ не соответствовали уровню ПТГ). После проведения МРТ и применения программы подавления МР-сигнала от жировой ткани (STIR) было выявлено изменение МР-сигнала от патологически измененной ОЩЖ (рис. 2).

Рис. 2. Аденомы ОЩЖ, выявленные при МРТ-исследовании: а – на уровне нижнего полюса правой доли щитовидной железы, Th2, визуализируется образование округлой формы, с четкими ровными контурами, гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, размерами 5,6 мм в аксиальной проекции; б – на уровне нижнего полюса правой доли щитовидной железы, Th2, визуализируется образование округлой формы, с четкими ровными контурами, гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, размерами 7,8 мм в коронарной проекции.

Рис. 3. Фотографии удаленных аденом ОЩЖ у больных с ПГПТ: а – удаление аденомы ОЩЖ у пациента Л., 53 г., с диагнозом “первичный гиперпаратиреоз, смешанная форма”; б – удаленная аденома нижней ОЩЖ; в – удаленная аденома нижней ОЩЖ у пациента А., 67 лет, с дагнозом “первичный гиперпаратиреоз, почечная форма”; г – удаленная аденома на разрезе.

При топической диагностике в 49,2% случаев (32 аденомы) выявляли аденому нижней левой ОЩЖ; в 29,2% (19 аденом) – аденому нижней ОЩЖ справа; 15,4% (по 5 аденом) были верхними аденомами ОЩЖ слева и справа; 6,2% (4 аденомы) располагались за грудиной.

Всем пациентам удаляли одну-две аденомы ОЩЖ. Всего было удалено 65 аденом ОЩЖ (рис. 3). При этом у женщин чаще всего встречались аденомы от 1 до 3 см (32 аденомы – 60%) (р = 0,0001), а у мужчин – аденомы до 1 см (7 аденом – 58%) (c2 = 5,58, р = 0,02) (табл. 5, рис. 4).

Таблица 5. Размеры удаленных аденом

Рис. 4. Размеры удаленных аденом.

Нами была выявлена умеренная статистически значимая корреляция между значениями ионизированного кальция до операции и размерами аденом ОЩЖ (r = 0,48, р = 0,03) (рис. 5). Однако корреляция между уровнем ПТГ и размерами аденом ОЩЖ слабая, статистически незначимая, что требует большего объема материала и дальнейшего исследования.

Рис. 5. Корреляция между размерами аденом и уровнем гиперкальциемии до операции.

В 88% случаев (28 пациентов) отмечали в качестве сопутствующей патологию ЩЖ, что потребовало выполнения симультанных операций на этом органе. Среди сопутствующих заболеваний ЩЖ встречались: узловой эутиреоидный зоб (14 пациентов – 50%), смешанный эутиреоидный зоб (10 пациентов – 35,8%), диффузный токсический зоб (2 пациента – 7,1%), смешанный токсический зоб (2 пациента – 7,1%). Этот аспект, по нашему мнению, и мнению наших коллег эндокринных хирургов, требует отдельного изучения и, возможно, хирургической тактики [14]. При этом мы придерживались принципа хирургической радикальности вмешательства и эндокринологически щадящего подхода к выбору объема операции. Симультанно при сопутствующей патологии ЩЖ были выполнены следующие операции: у 14 больных с узловыми формами в 3 случаях выполнена гемитиреоидэктомия, в 11 – резекция доли (при коллоидных узлах 1,5–2,5 см), у 10 пациентов со смешанным эутиреоидным зобом в 1 случае – тиреоидэктомия, в 5 – субтотальная резекция, в 4 – гемитиреоидэктомия, у 2 пациентов с диффузным токсическим зобом – 1 субтотальная резекция, 1 тиреоидэктомия, у 2 пациентов со смешанным токсическим зобом – тиреоидэктомии. Продолжительность операций составляла от 50 мин до 2 ч 30 мин (в среднем 1 ч 25 мин).

Медиана ионизированного кальция на следующий день после операции статистически значимо снизилась до 1,14 ммоль/л (уменьшение на 0,46 ммоль/л – 29%, р = 0,00001). Показатель ПТГ после операции значимо уменьшился до 70,45 пг/мл (снижение на 99,5 пг/мл – 58%, р = 0,00001).

Патоморфологическая классификация удаленных опухолей проведена на основе Международной гистологической классификации эндокринных опухолей, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения [15, 16]. При гистологическом исследовании были получены следующие данные: чаще всего встречались онкоцитомы (30 аденом – 46,2%), 18 аденом (27,7%) по своему строению относились к светлоклеточным аденомам, 10 аденом (15,4%) солидно-клеточного строения, 7 аденом (10,8%) были тубулярные.

Выводы

Таким образом, ПГПТ чаще встречается у женщин, причем максимально в возрастной группе старше 50 лет. Сочетанные поражения ЩЖ и ОЩЖ наблюдали в 88% случаев, что требует выполнения симультанных операций и дальнейшего изучения. В 81% случаев (29 пациентов) наблюдали более одной аденомы ОЩЖ. Для топической диагностики аденом ОЩЖ необходимо выполнение не менее двух инструментальных исследований: УЗИ и сцинтиграфии ОЩЖ либо УЗИ и МРТ. При этом чувствительность МРТ является наибольшей и составляет 88,2%. При оперативном лечении необходимо исследовать все места типичного залегания ОЩЖ, а затем – возможной приобретенной миграции и эмбриональной эктопии. Необходимо критично относиться к данным дооперационного исследования, иметь в виду возможность множественного поражения ОЩЖ, использовать правило симметричного двустороннего расположения ОЩЖ.

Дополнительная информация

Информация о финансировании и конфликте интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в отношении данной статьи. Финансирование проведения данной работы какими-либо организациями не проводилось.

1. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. – Киев, 2011. – 147 с. [Cherenko SM. Primary hyperparathyroidism: pathogenesis, diagnosis and surgical treatment. Kiev; 2011. (In Russ.)]

2. Bilezikian JP, Potts JT, Jr., Fuleihan Gel H, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(12):5353-5361. doi: 10.1210/jc.2002-021370.

3. Хирургическая эндокринология. Руководство под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. – СПб.: Питер; 2004. – 941 с. [Kalinin AP, Maistrenko NA, Vetshev PS, editors. Khirurgicheskaya endokrinologiya. Saint Petersburg: Piter; 2004. 941 p.]

4. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Clinical practice. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 2004;350(17): 1746-1751. doi: 10.1056/NEJMcp032200.

5. Adami S, Marcocci C, Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe. J Bone Miner Res. 2002; 17 Suppl 2:N18-23.

6. Lorenz K, Dralle H, Randolph GW (ed). Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Langenbeck&apos;s Archives of Surgery. 2004;389(6):553-554. doi: 10.1007/s00423-004-0505-8.

7. DeGroot LJ, Jameson JL. Endocrinology (5th ed.). Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2006. 874 p.

8. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. – СПб.: ИПК «Вести»; 2009. – 647 с. [Romanchishen AF. Khirurgiya shchitovidnoi i okoloshchitovidnykh zhelez. Sant Petersburg: IPK Vesti; 2009. 647 p. (In Russ.)]

9. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT, Jr., Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary H. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab.2009;94(2): 335-339. doi: 10.1210/jc.2008-1763.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. – М., 2002. – 752 с. [Balabolkin MI, Klebanova EM, Kreminskaya VM. Differentsial&apos;naya diagnostika i lechenie endokrinnykh zabolevanii.Moscow; 2002. 752 p. (In Russ.)]

11. Макаров И.В., Сидоров А.Ю., Копосов И.С., и др. Опыт хирургического лечения больных с гиперпаратиреозом. Материалы ХХVI Российского симпозиума с международным участием “Современные аспекты хирургической эндокринологии”. – Ижевск; 2016. – C.154–156. [Makarov IV, Sidorov AYu, Koposov IS, et al. Opyt khirurgicheskogo lecheniya bol&apos;nykh s giperparatireozom. In: Proceedings of the ХХVI Russian Conference “Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii”. Izhevsk; 2016. P. 154-156. (In Russ.)]

12. Калинин А.П., Нурманбетов Д.Н., Лукьянчиков В.С. Первичный гиперпаратиреоз. – Бишкек: Илим; 1992. – C. 242. [Kalinin AP, Nurmanbetov DN, Luk&apos;yanchikov VS. Pervichnyi giperparatireoz. Bishkek: Ilim; 1992. P. 242. (In Russ.)]

13. Пампутис С.Н., Лопатникова Е.Н. Влияние витамина Д на диагностику и лечение первичного гиперпаратиреоза. Материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов “Современные аспекты хирургической эндокринологии” (“Вторые Калининские чтения”). – Самара, 1–3 октября 2015. – С. 303–310. [Pamputis SN, Lopatnikova EN. Vliyanie vitamina D na diagnostiku i lechenie pervichnogo giperparatireoza. In: Proceedings of the XXV Russian symposium “Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii”. Samara, 1–3 October 2015. P. 303-310. (In Russ.)]

14. Меньков А.В. Наш опыт и нерешенные вопросы хирургического лечения пациентов с сочетанием первичного гиперпаратиреоза и узловых образований щитовидной железы. Материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов “Современные аспекты хирургической эндокринологии” (“Вторые Калининские чтения”). – Самара, 1–3 октября 2015. – C. 292–297. [Men&apos;kov AV. Nash opyt i nereshennye voprosy khirurgicheskogo lecheniya patsientov s sochetaniem pervichnogo giperparatireoza i uzlovykhobrazovanii shchitovidnoi zhelezy. In: Proceedings of the XXV Rossian symposium “Sovremennye aspekty khirurgicheskoi endokrinologii”. Samara, 1–3 October 2015. P. 292-297. (In Russ.)]

15. Solcia E, Klöppel G, Sobin LH. Histological Classification of Endocrine Tumours. Geneva: Springer; 2000:7-13. doi: 10.1007/978-3-642-59655-1_2.

16. Souberbielle JC, Friedlander G, Cormier C. Practical considerations in PTH testing. Clin Chim Acta. 2006;366(1-2): 81-89. doi: 10.1016/j.cca.2005.10.010.

Вторичный и третичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек | Егшатян

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хроническая болезнь почек (ХБП) на сегодняшний день рассматривается как общемедицинская, а не только нефрологическая проблема. Заместительная почечная терапия диализом и трансплантация почки считаются взаимно дополняющими методами лечения терминальной стадии ХБП. При ХБП уменьшение количества действующих нефронов вызывает каскад осложнений, включая дефицит витамина D, гиперфосфатемию, изменение функции кальций – чувствительного рецептора (КЧР) околощитовидных желез (ОЩЖ), снижение абсорбции кальция из желудочно-кишечного тракта, увеличение синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ) и гипертрофию с гиперплазией клеток ОЩЖ. Гиперплазия включает в себя клеточную трансформацию ОЩЖ с агрессивным ростом и ограничением экспрессии рецепторов к витамину D и КЧР [1, 2].

У большинства пациентов при своевременном начале терапии вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) удается контролировать диетическими ограничениями по содержанию фосфора и фармакотерапией (фосфат-снижающие препараты, пероральные или парентеральные препараты витамина D, кальцимиметики) [3–5]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении и наличие четко разработанных критериев его назначения и мониторинга, остается когорта пациентов, резистентных к указанной терапии. У этих пациентов, даже после проведения успешной трансплантации почки не происходит нормализация минерально-костных нарушений и наблюдается персистенция гиперпаратиреоза с развитием третичного гиперпаратиреоза с гиперкальциемией и гипофосфатемией. Как было продемонстрировано в крупном обсервационном ретроспективном исследовании после проведения успешной трансплантации почки в течение первого года у 18% пациентов (у 108 из 607) был диагностирован повышенный уровень ПТГ, а у 8% (47) – гиперпаратиреоз сочетался с гиперкальциемией [6]. Эффективным методом лечения резистентного к медикаментозной терапии вторичного и третичного гиперпаратиреоза является паратиреоидэктомия [7]. Представленный случай демонстрирует трудности ведения и необходимости своевременной диагностики минерально-костных нарушений при ХБП и их осложнений. Также он является примером относительно редкого перехода ВГПТ, успешно леченного до пересадки почки, в третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ) после аллотрансплантации, что послужило показанием к паратиреоидэктомии

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В 2009г в ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ обратился пациент М. 1966 г.р. с ХБП 5 стадии, находящийся на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ).

На момент обращения пациент жаловался на мышечную слабость, боли в костях и суставах, «скованность» всего тела при движении, кожный зуд.

Из анамнеза известно, что в 1976 г. диагностирована Периодическая болезнь, в 1988 г. – амилоидоз почек (по данным биопсии). В 2006 г. была диагностирована 5 стадия ХБП и начата заместительная почечная терапия программным гемодиализом.

Вышеперечисленные жалобы стали беспокоить с 2008 г., при обследовании диагностированы минеральные и костные нарушения при ХБП: вторичный гиперпаратиреоз с уровнем ПТГ 634 пг/мл. С этого времени нерегулярно получал активные метаболиты витамина D (Альфакальцидол 4 мкг в неделю).

В 2008 г. была произведена аллотрансплантация трупной почки с острым отторжением.

С 2009 г. наблюдалась тенденция к повышению уровня фосфорно-кальциевого произведения.

При обращении проведены лабораторно-инструментальные исследования:

• при УЗИ ОЩЖ выявлены признаки гиперплазии четырех околощитовидных желез: правая верхняя: V=1,08 мм3, правая нижняя: V=0,04 мм3, левая верхняя: V=0,3 мм3, левая нижняя: d=0,6 см;
• на рентгенограммах кистей – признаки обызвествления стенок сосудов 3 ст., и активной резорбции ногтевых фаланг;
• на денситометрии выявлено снижение (по Z-критерию) минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника (L1–L4) до -1,1 SD; в проксимальном отделе бедренной кости (Total hip) до -2,2 SD; в шейке бедренной кости (neck) до -2,0 SD, в лучевой кости (Rad 33%) до -4,0 SD.

Данные лабораторного исследования представлены в таб. 1.

Установлен клинический диагноз: минерально-костные нарушения при хронической болезни почек 5 ст. в исходе амилоидоза почек (программный гемодиализ с 2006 г., состояние после трансплантации почки и острого отторжения трансплантата от 2008г): вторичный гиперпаратиреоз с гиперплазией четырех околощитовидных желез, гиперфосфатемия, дефицит витамина D, сниженная минеральная плотность костной ткани смешанного генеза (ХБП, гиперпаратиреоидная) до -4,0 SD по Z-критерию в лучевой кости, субпериостальная резорбция концевых фаланг кистей, внескелетная кальцификация.

Необходимо отметить, что у пациентов с ХБП 3-5D стадий повышенная ломкость костной ткани обусловлена как снижением минеральной плотности, так и нарушением микроархитектоники кости (в том числе и при нормальной, и при повышенной минеральной плотности). Учитывая эти особенности и патофизиологические различия, использование термина «остеопороз» оправдано только на ранних стадиях ХБП, далее снижение минеральной плотности следует трактовать как «минерально-костные нарушения при хронической болезни почек со сниженной минеральной плотностью костной ткани» [8].

На основании проведенного обследования была рекомендована терапия, направленная на:

1. коррекцию вторичного гиперпаратиреоза – цинакальцет 30 мг в день;
2. уменьшение гиперфосфатемии – строгая гипофосфатная диета (до 800 мг в день) и удлинение процедуры программного гемодиализа;
3. поддержание уровня кальциемии в целевом диапазоне в соответствии с Американскими клиническими практическими рекомендации по метаболизму кости и патологии скелета при хронических заболеваниях почек (KDOQI, 2,13–2,37 ммоль/л) – уменьшение концентрации кальция в диализном растворе до 1.25 ммоль/л.

Ежемесячно контролировали уровни ПТГ, сывороточного кальция с альбумином и фосфора.

За период наблюдения:

1. доза цинакальцета была титрована до 60 мг в день;
2. после нормализации уровня фосфора, к терапии был подключен Колекальциферол 50.000 МЕ в неделю для коррекции дефицита витамина D;
3. только после коррекции дефицита витамина D (уровень 36 нг/мл) и при условии нормокальциемии, нормофосфатемии, также уровне ПТГ выше целевого диапазона по KDOQI 2003г (более 300 пг/мл), с целью коррекции ВГПТ к терапии был добавлен альфакальцидол по 1 мкг 3 раза в неделю.

В течение 6 месяцев комплексного лечения отмечалась положительная динамика:

• клинически: уменьшение жалоб, исчезновение кожного зуда;
• лабораторно: уменьшение уровня ПТГ на 60,2%, [Са]х[Р] произведения на 22,03%. Уменьшение маркеров костеообразования (ЩФ, ОК) и костной резорбции (СТх), компенсация дефицита витамина D.
• При инструментальном исследовании:
• на рентгенограммах кистей – уменьшение выраженности обызвествления стенок сосудов до 2 ст., уменьшение признаков резорбции ногтевых фаланг;
• на денситометрии выявлена значительная положительная динамика: в L1–L4 до +5,4%, в Total hip до +6,4%, в neck до +4,9%, в Rad 33% до +9,3%;
• УЗИ ОЩЖ показало обратное развитие гиперплазии трех (!) ОЩЖ, но увеличение в объеме правой верхней ОЩЖ до V =1,89 мм3 (+75%).

Таким образом, достигнута положительная динамика на фоне комплексной терапии. В целом динамика и уровень снижения лабораторных показателей зависит от формы гиперплазии клеток ОЩЖ (диффузная, диффузно-узловая или узловая). При формировании узловой гиперплазии появляется некая резистентность к медикаментозной терапии. По литературным и нашим данным препараты витамина D и цинакальцет снижают активность и подавляют пролиферацию клеток ОЩЖ, уменьшая гиперплазию и объем желез при отсутствии узловой трансформации [9, 10]. На узловую гиперплазию указывают такие суррогатные критерии, как максимальный размер (более 1 см в диаметре) или объем железы (более 0,5 см3) по данным УЗИ [9, 10].

Наш клинический случай показывает, что ОЩЖ, которые исходно имели объем менее 1 мм3 подверглись регрессу и при контрольном исследовании не выявлялись, а железа с объемом более 1 мм3, наоборот, увеличилась.

27.05.2010 г. – проведена повторная аллотрансплантация трупной почки. Функция трансплантата была первичной, индукционная иммуносупрессивная терапия включала введение базиликсимаба в дозе 40 мг, базисная – ингибитор кальцинейрина (такролимус в начальной дозе 0,13–0,18 мг/кг/сут, далее под контролем концентрации препарата в плазме), препарат группы микофенолатов (1,0–1,5 г/сут), преднизолон (30 мг/сут с последующим снижением дозы до поддерживающей – 5–10 мг/сут).

После нормализации фосфорно-кальциевого обмена на фоне консервативной терапии связь с пациентом была потеряна. Повторно обратился уже после проведения трансплантации почки в августе 2010 г. Со слов, цинакальцет был отменен сразу после трансплантации, из препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен, получал альфакальцидол 4 мкг в неделю. Данные лабораторного исследования при повторном обращении представлены в табл. 2.

Таблица 1. Данные лабораторного исследования при первичном обращении

Показатель	Значение
Кальций общий, ммоль/л	2,53
Фосфор, ммоль/л	2,1
Альбумин, г/л	42
ПТГ, пг/мл	816,1
Щелочная фосфатаза, МЕ/л	496
Остеокальцин, нг/мл	более 300
С-телопептид (СТх), нг/мл	3,1
25(ОН)D, нг/мл	7,9
ТТГ, мкМЕ/мл	2,1
Гемоглобин, г/л	90-105 (на фоне ЭПО-терапии)

Таблица 2. Данные лабораторного исследования при повторном обращении в августе 2010 г.

Показатель	Значение
Креатинин, мкмоль/л;	69
СКФ, мл/мин/1.73 м2	98
Кальций общий, ммоль/л	3,4
Фосфор, ммоль/л	0,98
Альбумин, г/л	39
ПТГ, пг/мл	815
Щелочная фосфатаза, МЕ/л	416
25(ОН)D, нг/мл	22,7

При УЗИ ОЩЖ – визуализировалась только правая верхняя ОЩЖ, которая увеличилась в объеме до V=2,1 мм3.

Установлен клинический диагноз: Минерально-костные нарушения при ХБП Т1 в исходе амилоидоза почек (программный гемодиализ с 2006 по 2010гг., состояние после трансплантации почки и острого отторжения трансплантата от 2008г, состояние после трансплантаций почки от 27.05.2010 г., функция удовлетворительная): третичный персистирующий гиперпаратиреоз с гиперплазией правой верхней околощитовидной железы, гиперкальциемия, недостаточность витамина D, остеопороз смешанного генеза (ХБП, гиперпаратиреоидный, стероидный) с потерей минеральной плотности костной ткани до -3,4 SD по Z – критерию в лучевой кости.

Таблица 3. Динамика уровней ПТГ и кальция на фоне титрации дозы цинакальцета

Цинакальцет, доза	ПТГ, пг/мл	Кальций крови, ммоль/л
60 мг	576	2,9
120 мг	403	2,68
180 мг	298	2,54
210 мг	313	2,51
240 мг	282,4	2,56

Таблица 4. Данные лабораторного исследования при повторном обращении в апреле 2011 г.

Показатель	Значение
Креатинин, мкмоль/л	71
Кальций общий, ммоль/л	2,21
Фосфор, ммоль/л	1,1
Альбумин, г/л	43
ПТГ, пг/мл	34
25(ОН)D, нг/мл	27,3

Как было сказано выше, проведение успешной трансплантации почки не всегда приводит к нормализации минерально-костных нарушений. У части реципиентов наблюдается персистенция гиперпаратиреоза или развитие третичного гиперпаратиреоза с гиперкальциемией и гипофосфатемией [6]. Частой причиной которого является формирование узловой гиперплазии ОЩЖ. И, безусловно, учитывая объем правой верхней ОЩЖ необходимо было проведение паратиреоидэктомии с ее удалением до трансплантации почки. До настоящего времени нет четких рекомендаций по ведению пациентов с ТГПТ после проведения трансплантации почки, однако, как при любом гиперпаратиреозе показанием к активной терапевтической тактике являются стойкая гиперкальциемия.

В этой ситуации первоначально рекомендовано:

1. максимальное ограничение продуктов, являющихся источниками кальция;
2. правильный питьевой режим;
3. отмена альфакальцидола;
4. цинакальцет 60 мг в день с титрацией дозы.

В дальнейшем на фоне титрации дозы цинакальцета отмечалась тенденция к снижению уровня ПТГ и кальция крови, однако, без нормализации показателей (таб. 3).

Необходимо отметить, что при сохранной функции трансплантата, целевые уровни ПТГ соответствуют нормам общей популяции. Главной целью лечения цинакалцетом является достижение нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена. Снижение концентрации ПТГ коррелирует с концентрацией цинакальцета. Однако из-за формирования узловой гиперплазии клеток ОЩЖ и снижения количества и чувствительности КЧР и рецепторов витамина D железа становится резистентной к медикаментозной терапии [9, 10]. При резистентности ОЩЖ паратиреоидэктомия является методом выбора.

В связи с подозрением на узловую трансформацию клеток ОЩЖ, принято решение о проведении паратиреоидэктомии.

В 11.10.2010 г. – проведена паратиреоидэктомия с удалением правой верхней ОЩЖ.

Для оценки радикальности хирургического вмешательства, производится мониторинг уровня ПТГ во время операции. Данная процедура обычно проводится при лечении первичного гиперпаратиреоза, однако учитывая сходство первичного с третичным, возможно его использование и при гиперпаратиреозе после трансплантации почки. После удаления гиперплазированной ОЩЖ, если других гиперплазированных у пациента нет, уровень ПТГ в крови начинает быстро снижаться. Если через 10–15 минут после удаления уровень ПТГ снизился в 2 или более раз (по сравнению с максимальным уровнем, зарегистрированным до операции) – вероятность наличия у пациента второй гиперфункционирующей ОЩЖ является крайне низкой. Получив данные о быстром снижении уровня ПТГ крови, хирург может закончить операцию и не проводить ревизию всех ОЩЖ [11, 12].

Через 15 минут после проведения паратиреоидэктомии зафиксировано более чем 50%-ное снижение уровня ПТГ, что говорит об адекватной резекции ОЩЖ.

При гистологическом исследовании ОЩЖ: узловая гиперплазия главных клеток.

После проведения паратиреоидэктомии происходит активное восстановление костной ткани с развитием синдрома «голодных» костей, при котором наблюдается повышение уровня ЩФ относительно исходного уровня и выраженная гипокальциемия. Развитие гипокальциемии бывает особенно выраженной у пациентов с тяжелой ренальной гиперпаратиреоидной остеодистрофией.

У пациента послеоперационный период протекал с явлениями выраженной гипокальциемии (клинически и лабораторно), в связи с чем получал большие дозы препаратов карбоната кальция (4 г/сут) и активные метаболиты витамина D (3 мкг/сут) с постепенным уменьшением дозы до полной отмены (в марте 2011г) под контролем уровня кальция, ПТГ и ЩФ крови.

В литературе обсуждается функциональное состояние почечного трансплантата у реципиентов после проведения паратиреоидэктомии. По некоторым авторам наблюдается увеличение уровня сывороточного креатинина [13], по другим – хирургическое вмешательство не влияет на увеличение уровня креатинина и ухудшение функции [14].

У нашего пациента функция трансплантата была стабильной и удовлетворительной, выраженные сдвиги в уровне креатинина выявлены не были. Лабораторные показатели представлены в таб. 4.

На денситометрии выявлено снижение МПКТ в L1–L4 до -1,0 SD; в Total hip до -2,2 SD; в neck до -2,0 SD, в Rad 33% до -3,2 SD.

Установлен клинический диагноз: Минерально-костные нарушения при ХБП Т1 в исходе амилоидоза почек (программный гемодиализ 2006–2010гг., состояние после трансплантации почки и острого отторжения трансплантата от 2008г, состояние после трансплантаций почки от 27.05.2010г, функция удовлетворительная): состояние после удаления правой верхней околощитовидной железы по поводу персистирующего третичного гиперпаратиреоза, недостаточность витамина D, остеопороз смешанного генеза (ХБП, гиперпаратиреоидный, стероидный) с потерей минеральной плотности костной ткани до -3,2 SD по Z – критерию в лучевой кости.

Согласно клиническим рекомендациям по минерально-костным нарушениям при ХБП, при сохранной функции трансплантата желательно начать лечение остеопороза в течение первых 12 месяцев после проведения трансплантации почки. Терапию осуществляют как в общей популяции в зависимости от стадии ХБП [8,15].

В соответствии с этими рекомендациями, была начата коррекция недостаточности витамина D и антиостеопоротическая терапия (таблетированный препарат из группы бисфосфанатов – алендронат). За период наблюдения показатели фосфорно-кальциевого обмена (по показателям крови и суточной мочи), функция трансплантата были в пределах нормы.

При проведении денситометрии в 2012, 2013, 2014 гг. наблюдалась положительная динамика. По данным денситометрии 2014г отсутствовало снижение МПКТ в поясничной области позвоночника, шейке и проксимальном отделе бедренной кости; снижение МПКТ было только в лучевой кости на уровне начальной остеопении. В связи с чем было принято решение устроить «лекарственные каникулы» с оценкой МПКТ через 1 год.

Пациент получал только Колекальциферол 10.000МЕ в неделю.

При обращении в 07.2016 г. выявлено повышение ПТГ (71 пг/мл), недостаточность витамина D (21,4 нг/мл) при нормальных значениях кальция, фосфора крови и мочи, сывороточный креатинин 98 мкмоль/л.

На денситометрии снижение МПКТ в L1–L4 не выявлено; в Total hip до -1,8 SD; в neck до -1,7 SD, в Rad 33% до -1,6 SD.

На основании проведенного обследования рекомендована терапия препаратами витамина D (неактивная и активная формы) и динамическое наблюдение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вышеописанный клинический случай наглядно демонстрирует сложность ведения пациентов с минерально-костными нарушениями при хронической болезни почек.

На диализной стадии ХБП медикаментозная терапия ВГПТ препаратами витамина D и кальцимиметиком показала значительную положительную динамику с нормализацией показателей фосфорно-кальциевого обмена; улучшением течения гиперпаратиреоидной почечной остеодистрофии с восстановлением МПКТ и уменьшением маркеров костного метаболизма. На фоне комплексного подхода также выявлено обратное развитие гиперплазии и/или гипертрофии клеток трех ОЩЖ; четвертая железа, наоборот, увеличилась в объеме, что косвенно указывало на узловую трансформацию клеток ОЩЖ и моноклональный рост. После успешно леченного ВГПТ на диализной стадии и адекватного функционирования почечного трансплантата после пересадки, случаи развития гиперкальциемии на фоне персистенции ТГПТ относительно редки. Наш клинический случай является примером перехода ВГПТ, успешно леченного до пересадки почки, в ТГПТ после аллотрансплантации почки, что указывает на важность оценки не только лабораторных параметров, но и объема ОЩЖ до проведения трансплантации почки. Несмотря на стабилизацию кальциемии и тенденцию к снижению уровня ПТГ на фоне применения кальцимиметика, было принято решение о проведении паратиреоидэктомии в связи с подозрением на узловую гиперплазию клеток ОЩЖ, что подтверждено гистологически. Послеоперационный период протекал с явлениями выраженной гипокальциемии из-за развития синдрома «голодных костей», после компенсации которой отмечена нормализация показателей фосфорно-кальциевого обмена. Функция трансплантата была стабильной и удовлетворительной, выраженные сдвиги в уровне креатинина и ухудшение функции выявлены не были после паратиреоидэктомии и динамическом наблюдении. Антиостеопоротическая терапия показала хороший результат с увеличением МПК.

Таким образом, несмотря на сложности ведения пациентов с различными формами гиперпаратиреоза при ХПБ, персонифицировнный и комплексный подход к проблеме дает положительный результат.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Abe M, Okada K, Soma M. Mineral Metabolic Abnormalities and Mortality in Dialysis Patients. Nutrients. 2013;5(3):1002-1023. doi: 10.3390/nu5031002.

2. Goodman WG, Quarles LD. Development and progression of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease: lessons from molecular genetics. Kidney Int. 2008;74(3):276-288. doi: 10.1038/sj.ki.5002287.

3. Chertow GM, Dillon M, Burke SK, et al. A randomized trial of sevelamer hydrochloride (RenaGel) with and without supplemental calcium. Strategies for the control of hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Clin Nephrol. 1999;51(1):18-26.

4. Chertow GM, Lu ZJ, Xu X, et al. Self-reported symptoms in patients on hemodialysis with moderate to severe secondary hyperparathyroidism receiving combined therapy with cinacalcet and low-dose vitamin D sterols. Hemodialysis International. 2012;16(2):188-197. doi: 10.1111/j.1542-4758.2011.00642.x.

5. Block GA, Martin KJ, de Francisco ALM, et al. Cinacalcet for Secondary Hyperparathyroidism in Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med. 2004;350(15):1516-1525. doi: 10.1056/NEJMoa031633.

6. Bleskestad IH, Bergrem H, Leivestad T, Gøransson LG. Intact parathyroid hormone levels in renal transplant patients with normal transplant function. Clin Transplant. 2011;25(5):E566-E570. doi: 10.1111/j.1399-0012.2011.01515.x.

7. Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., и др. Лечение вторичного гиперпаратиреоза, рефрактерного к альфакальцидолу, у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом // Эндокринная хирургия. – 2012. – Т. 6. – №2. – C. 27-41. [Egshatyan LV, Rozhinskaya LY, Kuznetsov NS, et al. The treatment of secondary hyperparathyroidism in haemodialysis patients’ refractory to alfacalcidol. Endocrine Surgery. 2012; (2):27. (In Russ)]. doi: 10.14341/2306-3513-2012-2-27-41.

8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.

9. Komaba H, Nakanishi S, Fujimori A, et al. Cinacalcet Effectively Reduces Parathyroid Hormone Secretion and Gland Volume Regardless of Pretreatment Gland Size in Patients with Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2305-2314. doi: 10.2215/cjn.02110310.

10. Егшатян Л.В. Эффективность терапевтического и хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом: Дис. … канд. мед. наук. – Москва; 2012. [Egshatyan LV. The effectiveness of therapeutic and surgical treatment of secondary hyperparathyroidism in patients on chronic hemodialysis. [dissertation] Moscow; 2012. (In Russ).]

11. Dowthwaite SA, Young JE, Pasternak JD, Yoo J. Surgical Management of Primary Hyperparathyroidism. J Clin Densitom. 2013;16(1):48-53. doi: 10.1016/j.jocd.2012.11.006.

12. Lambert LA, Shapiro SE, Lee JE, et al. Surgical treatment of hyperparathyroidism in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. Arch Surg. 2005;140(4):374-382.

13. Lee PP, Schiffmann L, Offermann G, Beige J. Effects of Parathyroidectomy on Renal Allograft Survival. Kidney Blood Press Res. 2004;27(3):191-196. doi: 10.1159/000079810.

14. Schlosser K, Rothmund M, Maschuw K, et al. Graft-dependent Renal Hyperparathyroidism Despite Successful Kidney Transplantation. World J Surg. 2008;32(4):557-565. doi: 10.1007/s00268-007-9337-3.

15. Eknoyan G, Levin A, Levin NW. Bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42:1-201. doi: 10.1016/s0272-6386(03)00905-3.

Первичный гиперпаратиреоз: клинические формы и их особенности. Результаты ретроспективного исследования | Яневская

Обоснование

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – заболевание, характеризующееся автономной избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами (ОЩЖ) [1] при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция [2].

По данным исследований, частота ПГПТ варьирует от 1 до 21 случая на 1000 человек [3], что соответствует в среднем 1% среди населения младше 55 лет и 2% среди населения старше 55 лет [4]. Необходимо отметить, что заболевание более характерно для женщин, и соотношение мужчин и женщин, по результатам обследования жителей стран Северной Америки и Западной Европы, составляет 1:3, однако в возрасте до 45 лет заболеваемость схожа у обоих полов [5, 6]. Что касается распространенности ПГПТ в России, то крупных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. По данным пилотного проекта эпидемиологического исследования, проведенного ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, распространенность по Москве составила 6–8 человек на 1 млн населения [2].

В последние десятилетия, а именно начиная с 70-х гг. прошлого столетия, клиническая картина ПГПТ изменилась [1]. Вместо случаев с тяжелым поражением почек и костей, включая проявления в виде фиброзно-кистозного остеита, в настоящее время заболевание все чаще диагностируется только на основании измененных результатов биохимических и гормональных исследований [7]. В странах Европы и Северной Америки в подавляющей части случаев выявляется асимптомная форма течения заболевания [1, 3, 5–8]. В России преобладает манифестная форма ПГПТ, на долю которой приходится 67% случаев [9, 2]. Вместе с тем с 2000-х гг. появились данные о случаях ПГПТ без повышения уровня кальция в сыворотке крови, что позволило выделить таких больных в новую – нормокальциемическую форму ПГПТ [8].

Учитывая высокую медицинскую и экономическую значимость ПГПТ, сегодня представляется необходимым проведение отечественных исследований по изучению распространенности ПГПТ, создание регистра больных и актуализация методов ранней диагностики и лечения пациентов с ПГПТ.

Цель

Целью настоящего исследования было оценить формы ПГПТ, представленные в клинической практике в течение последних лет, и уточнить клинико-лабораторные особенности больных с манифестной и асимптомной формами заболевания.

Методы

Дизайн исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 449 пациентов с ПГПТ, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Критерии соответствия

Критериями включения являлся установленный диагноз первичного гиперпаратиреоза у пациентов в возрасте старше 18 лет. Критериями исключения являлся вторичный или третичный гиперпаратиреоз.

Условия проведения

Исследование проведено в многопрофильных медицинских учреждениях, в состав которых входят отделения эндокринологии, хирургии, функциональной диагностики и которые обладают возможностями проведения высокотехнологических методов обследования и лечения.

Продолжительность исследования

Отбор историй болезни проводился за период с января 2011 г. по июнь 2018 г., и анализ данных был проведен в течение 2018 г.

Основной исход исследования

По данным историй болезни проведен анализ антропометрических (вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)) и лабораторных показателей (ПТГ, уровни общего и ионизированного кальция, 25-гидроксивитамина D (25(OH)D), фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ) и показатели суточной кальциурии). На основании полученных данных было рассчитано кальций-фосфорное произведение (Са×Р). Из методов инструментальной диагностики оценивались результаты УЗИ щитовидной и околощитовидных желез, данные СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием, сцинтиграфии околощитовидных желез с технетрилом, УЗИ органов брюшной полости, а также показатели минеральной плотности кости (МПК) по данным рентгеновской денситометрии. Оценивался размер аденомы, ее локализация, васкуляризация.

Конечной точкой исследования являлась частота совпадения результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и результатов гистологического исследования, подтверждающих диагноз.

Анализ в подгруппах

Все пациенты были разделены на две группы: пациенты с клиническими проявлениями ПГПТ – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений – асимптомная форма. Пациенты с манифестной формой ПГПТ были разделены на подгруппы: пациенты с костной формой, пациенты с висцеральной формой с поражением почек, смешанная форма (костная + почечная), пациенты с другими проявлениями ПГПТ. В последнюю группу вошли пациенты, страдающие желчекаменной болезнью и эрозивными поражениями верхних отделов ЖКТ.

Методы регистрации исходов

Результаты проведенного анализа показали особенности клинического течения, диагностического подхода и хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом в российской популяции в период с 2011 по 2018 г.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено на заседании этического комитета федерального государственного бюджетного учреждения “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова” Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2018 № 89.

Статистический анализ

В статистический анализ были включены данные историй болезни 449 больных с подтвержденным диагнозом первичного гиперпаратиреоза, находившихся на стационарном лечении в трех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга – НМИЦ им. В.А. Алмазова, Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2011 г. по июнь 2018 г.

Анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ STATISTICA10 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). В связи с распределением практически всех показателей, сильно отличным от нормального, были использованы непараметрические критерии, а характеристики выделяемых подгрупп по непрерывным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Для парных сравнений количественных показателей использовался критерий Манна–Уитни, при сравнении более двух групп использовался критерий Краскела–Уоллиса с post-hoc множественными сравнениями. Уровень значимости считался статистически достоверным при р < 0,05. Дискретные показатели сравнивались с помощью критерия хи-квадрат (для бинарных показателей применен точный критерий Фишера).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Среди 449 больных, включенных в исследование, оперативному лечению подвергся 441 человек. При этом у 437 человек ПГПТ был следствием наличия аденомы одной (у 417 человек, 95,4%) или реже двух и более ОЩЖ (20 человек, 4,6%), у троих больных была выявлена гиперплазия ОЩЖ (0,7%), а у одного больного диагностирована карцинома ОЩЖ (0,2%). У 19 больных гиперпаратиреоз был в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Из них восемнадцать человек имели МЭН 1 типа, где ПГПТ сочетался с акромегалией, пролактиномой, глюкагономой или нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, кортикостеромой, альдостеромой, а также гормонально неактивными опухолями надпочечников и гипофиза, и у одного больного имел место синдром МЭН 2а типа, где ПГПТ сочетался с параганглиомой сонного гломуса. Диагноз ПГПТ устанавливался, согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов [2], на основании лабораторных данных (концентрация кальция, ПТГ, фосфора крови, значение суточной кальциурии). Данные инструментальных исследований были использованы для визуализации аденом или гиперплазии ОЩЖ. Так, использование УЗИ позволило выявить образование ОЩЖ в 81% случаев. Сцинтиграфия ОЩЖ, по данным анамнеза и историй болезни, была проведена у 315 (70,2%) больных и позволила подтвердить наличие аденомы ОЩЖ у 61,9% больных. СКТ/МРТ органов шеи с контрастированием в качестве второго визуализирующего метода использовались реже и, по нашим данным, были выполнены у 164 человек, у которых результаты УЗИ и сцинтиграфии носили дискордантный характер. Общая характеристика больных ПГПТ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных ПГПТ

Параметры	Значение показателя*
Возраст, лет	59 [53–66]*
Возраст старше 55 лет, n (%)	294 (65,5)
Женщины, n (%)	418 (93,1)
Мужчины, n (%)	31 (6,9)
Индекс массы тела, кг/м2	29,5 [25,0–33,0]*
Длительность заболевания**, годы	1,0 [1,0–2,5]*
Остеопороз, n (%)	197 (43,9)
Патологические переломы, n (%)	23 (5,1)
Остеодистрофии, n (%)	5 (1,1)
Мочекаменная болезнь, n (%)	145 (32,3)
Желчекаменная болезнь, n (%)	70 (15,9)
Язвенная болезнь, n (%)	47 (10,5)
Эрозивные гастриты и рефлюкс-эзофагиты в обострении, n (%)	40 (8,9)
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	289 (64,4)
Сахарный диабет, n (%)	50 (11,1)
Размер аденомы, см	1,6 [1,2–2,5]*
ПТГ, пг/мл	181,2 [125,7–278]*
Кальций общий, ммоль/л	2,78 [2,65–2,91]*
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,48 [1,39–1,57]*
Фосфор, ммоль/л	0,92 [0,81–1,09]*
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2	89,5 [76,0–96,0]*
Са×Р, ммоль2/л2	2,64 [2,27–3,09]*
Щелочная фосфатаза, Ед/л	96 [70,4–132,0]*
Суточная кальциурия, ммоль/сут	8,69 [4,1–10,9]*
25(OH)D, нг/мл	23,1 [15,4–40,0]*

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон. ** За длительность заболевания принимается время от первого появления симптомов до момента постановки диагноза.

Клинически ПГПТ проявлялся в виде костных поражений – остеопороз, в том числе с клиническими переломами; висцеральных поражений – преимущественное поражение почек (нефрокальциноз, нефролитиаз), патология ЖКТ (язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ, желчекаменная болезнь, эрозивные гастриты и эрозивные рефлюкс-эзофагиты в стадии обострения), а также сочетание костных и висцеральных поражений (см. табл. 1). В зависимости от наличия или отсутствия специфических клинических проявлений все пациенты были разделены на две группы: больные, имеющие клинические проявления ПГПТ, – манифестная форма и пациенты без клинических проявлений ПГПТ – асимптомная форма. Распределение пациентов в группы было проведено на основании критериев, предложенных отечественными и зарубежными ассоциациями [2, 10]. Согласно данным критериям, в настоящем исследовании у 310 (69,0%) пациентов имела место манифестная форма ПГПТ. В группу больных ПГПТ с отсутствием клинических проявлений вошло 139 человек.

Помимо классических клинических проявлений среди больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ было проанализировано наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и нарушений метаболизма глюкозы, которые не относятся к общепризнанным классическим проявлениям ПГПТ, однако, по мнению ряда экспертов, являются характерным для пациентов с гиперпаратиреозом [11, 12].

Краткая характеристика больных с различными формами ПГПТ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных с манифестной и асимптомной формами ПГПТ

Показатель	Манифестная форма ПГПТ (n = 310)	Асимптомная форма ПГПТ (n = 139)	р
Возраст, лет	60 [54–68]*	58 [48–64]*	0,002
Женщины, n (%)	293 (94,5)	125 (89,9)	0,11
Мужчины, n (%)	17 (5,5)	14 (10,1)
Индекс массы тела, кг/м2	27,7 [25,5–32,7]*	29,2 [25,9–33,6]*	0,33
Длительность заболевания, годы	1,0 [1,0–3,0]*	1,0 [0,5–2,0]*	0,09
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	214 (69)	75 (54)	0,003
Сахарный диабет, n (%)	38 (12,3)	12 (8,6)	0,26
Т-критерий LI–LIV, SD	-2,55 [-3,25…-1,65]*	-0,30 [-1,40…-0,04]*	<0,001
Т-критерий Neck, SD	-2,19 [-2,65…-1,35]*	-0,90 [-1,50…-0,40]*	0,001
Т-критерий Radius 33%, SD	-3,4 [-4,0…-2,4]*	-1,70 [-1,90…-1,40]*	0,02
Размер аденомы, см	1,6 [1,2–2,5]*	1,75 [1,3–2,0]*	0,75
ПТГ, пг/мл	188 [130–293]*	166 [121–241]*	0,05
Кальций общий, ммоль/л	2,79 [2,65–2,94]*	2,77 [2,68–2,88]*	0,38
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,48 [1,39–1,58]*	1,48 [1,39;1,56]*	0,55
Фосфор, ммоль/л	0,90 [0,81–1,09]* n = 115	0,96 [0,82–1,11]* n = 61	0,49
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2	89,0 [78,0–96,0]*	86,3 [72,0–97,0]*	0,86
Са×Р, ммоль2/л2	2,64 [2,27–3,09]*	2,64 [2,30–3,08]*	0,89
Щелочная фосфатаза, Ед/л	92 [70–134]*	96 [72–114]*	0,66
Суточная кальциурия, ммоль/сут	8,7 [4,5–11,9]*	8,7 [2,6–10,0]*	0,45
25(OH)D, нг/мл	18,6 [12,6–37,4]* n = 60	32,2 [21,2–46,2]* n = 29	0,003

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75]], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Согласно классификации ПГПТ, отдельно были выделены больные, чей показатель уровня кальция крови не превышал верхнюю границу нормы, так называемая нормокальциемическая форма ПГПТ. В данную группу, согласно рекомендациям Американской ассоциации эндокринных хирургов по ведению первичного гиперпаратиреоза [13] и Российской ассоциации эндокринологов [2], вошли пациенты, имеющие концентрацию общего и ионизированного кальция в пределах лабораторного референса (2,15–2,65 ммоль/л и 1,11–1,32 ммоль/л соответственно) при повышенном уровне ПТГ.

Основные результаты исследования

Как видно из представленных данных (см. табл. 1), большую часть пациентов с ПГПТ составили женщины (93,1%), соотношение мужчин и женщин – 1:13,5. Возраст пациентов варьировал от 23 до 87 лет, медиана возраста составила 59 лет, более 65% больных были в возрасте 55 лет или старше. Было установлено наличие гендерных возрастных различий, так, возраст мужчин с ПГПТ был меньше, чем возраст женщин (медиана 55 и 60 лет соответственно, р = 0,02).

В зависимости от характера клинических проявлений больные с манифестным ПГПТ были разделены на несколько групп. Большая часть пациентов (41,9%) имела костные проявления в виде остеопороза, несколько меньшая часть (25,5% случаев) – висцеральные проявления в виде преимущественного поражения почек (нефролитиаз или нефрокальциноз). Каждый пятый больной (21,3% случаев) имел сочетание костной формы с поражением почек. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (желчекаменная болезнь, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, а также эзофагит в стадии обострения) встречались реже, в связи с чем эти больные были выделены в отдельную группу, что составило 11,3% от всех обследованных. Сравнительный анализ больных с манифестной формой ПГПТ представлен в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с манифестной формой ПГПТ

Показатель	Костная форма (n = 130)	Висцеральная форма с поражением почек (n = 79)	Смешанная (костная + почечная) форма (n = 66)	Другие проявления (n=35)	р
Возраст, лет	62 [56–69]*	56 [49–61]*	62 [57–68]*	58 [53–66]*	0,0002
Женщины, n (%)	128 (98,5)	71 (89,9)	59 (89,4)	35 (100)	0,006
Мужчины, n (%)	2 (1,5)	8 (10,1)	7 (10,6)	–
Индекс массы тела, кг/м2	26,8 [24,5–30,2]*	29,2 [25,6–34,0]*	29,1 [25,6–33,5]*	26,0 [22,8–38,1]*	0,68
Длительность заболевания, лет	1,0 [1,0–3,0]*	1,0 [1,0–2,0]*	1,0 [1,0–4,0]*	1,0 [0,5–3,0]*	0,23
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	89 (68,5)	48 (60,8)	49 (74,2)	28 (80,0)	0,15
Сахарный диабет, n (%)	13 (10,1)	9 (11,4)	11 (16,7)	5 (13,9)	0,50
Т-критерий LI-LIV, SD	-2,70 [-3,60…-2,30]*	-1,54 [-1,75…-1,02]*	-2,70 [-3,40…-2,40]*	-1,15 [-1,65…-0,55]*	0,0005
Т-критерий Neck, SD	-2,35 [-2,85…-1,65]*	-1,15 [-2,20–0,00]*	-2,30 [-2,65…-1,80]*	-1,04 [-1,10…-0,80]*	0,003
Т-критерий Radius 33%, SD	-3,3 [-3,6…-2,7]*	-1,2 [-2,4…-1,0]*	-3,9 [-4,1…-2,6]*	–	0,08
Переломы, n (%)	11 (8,5)	1 (1,3)	14 (21,2)	0 (0,0)	<0,0001
Размер аденомы, см	1,5 [1,2–2,0]*	1,8 [1,3–2,0]*	1,9 [1,2–2,5]*	1,7 [1,2–2,5]*	0,33
ПТГ, пг/мл	186 [124–278]*	181 [141–288]*	201 [129–360]*	183 [137–309]*	0,77
Кальций общий, ммоль/л	2,76 [2,64–2,91]*	2,84 [2,68–2,96]*	2,82 [2,63–2,99]*	2,80 [2,67–2,82]*	0,62
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,47 [1,38–1,55]*	1,52 [1,41–[1,58]*	1,47 [1,39–1,56]*	1,52 [1,42–1,59]*	0,27
Фосфор, ммоль/л	0,93 [0,77–1,09]* n = 43	0,89 [0,83–1,02]* n = 25	0,92 [0,83–1,21]* n = 32	0,87 [0,76–0,97]* n = 15	0,47
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2	85,8 [83,0–93,0]* n = 24	89,5 [75,0–100,0]* n = 10	81,0 [63,0–96,0]* n = 19	98,5 [90,5–104;5]*	0,38
Са×Р, ммоль2/л2	2,54 [2,21–2,89]*	2,66 [2,27–3,31]*	2,81 [2,49–3,25]*	2,40 [2,09–2,53]*	0,05
Щелочная фосфатаза, Ед/л	117 [77–174]*	72 [59–81]*	98 [70–122]*	83 [72–109]*	0,30
Суточная кальциурия, ммоль/сут	7,7 [4,5–9,5]*	10,1 [7,4–13,7]*	8,2 [3,9–10,8]*	10,9 [10,2–11,9]*	0,20
25(OH)D, нг/мл	19,5 [14,8–34,7]* n = 25	25,7 [15,8–34,5]* n = 9	15,4 [11,9;40,0]* n = 15	22,8 [8,2–41,5]* n = 11	0,79

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Нами было выявлено, что больных с преимущественным поражением почек отличали меньший возраст (р = 0,0002) и большее количество мужчин в данной группе (р = 0,006), в то время как среди больных с костной формой ПГПТ в основном были женщины. Необходимо подчеркнуть, что поражение почек имели 88% мужчин с манифестной формой ПГПТ и только 4,4% женщин. Кроме этого, установлено, что у пациентов со смешанной формой ПГПТ при наличии поражения почек и низкой МПК несколько чаще, чем у остальных больных, встречались в анамнезе патологические переломы (р = 0,045). Среди патологических переломов наиболее часто отмечались переломы костей предплечья. Также встречались переломы костей голеней, костей стопы, бедренной кости, костей таза, компрессионные переломы позвоночника и переломы ребер.

При сравнении групп манифестной и асимптомной форм ПГПТ выявлены различия в показателях возраста: медиана возраста в группе пациентов с асимптомной формой ПГПТ была значимо меньше данного значения в группе больных с манифестным ПГПТ (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,002). Однако детальный анализ показал различия в возрасте только у женщин (медиана 58 и 60 лет соответственно, p = 0,001), в то время как у мужчин данный показатель в группах не отличался (медиана 55 лет). Необходимо отметить, что длительность заболевания, за которую принимали период с момента появления первых клинических или лабораторных симптомов до постановки диагноза, в группах не отличалась.

Больные с манифестной формой имели более низкие показатели МПК по результатам рентгеновской денситометрии (см. табл. 2), и показатели МПК в различных зонах интереса были ассоциированы с ИМТ (r = 0,325, p = 0,009).

Анализ лабораторных показателей выявил различия в уровне ПТГ и 25(ОН)D в сыворотке крови. Так, оказалось, что концентрация ПТГ была несколько ниже в группе больных с асимптомной формой ПГПТ. В то же время стоит отметить, что обеспеченность витамином D, несмотря на наличие клинических рекомендаций, предложенных в 2016 г. Американской ассоциацией эндокринных хирургов по ведению больных с первичным гиперпаратиреозом и Российской ассоциацией эндокринологов [2, 13], была оценена лишь у 89 больных, что составило 19,8% от общего числа включенных в исследование. Однако даже такое небольшое количество определений 25(ОН)D свидетельствует о недостаточности или дефиците витамина D у 61,8% пациентов и более высоком уровне 25(ОН)D у больных с асимптомной формой ПГПТ (p = 0,003). Проведенный корреляционный анализ выявил ожидаемые связи между лабораторными показателями. Так, была установлена связь между ПТГ и уровнем как ионизированного (r = 0,464, p < 0,0001), так и общего (r = -0,258, p < 0,0001) кальция; уровнем фосфора (r = -0,313, p < 0,0001), а также уровнем ЩФ (r = 0,334, p = 0,02). Также прослеживалась связь между 25(ОН)D и уровнем ионизированного (r = -0,352, p = 0,0007) и общего (r = 0,412, p = 0,03) кальция. Необходимо отметить, что уровень суточной кальциурии был ассоциирован с возрастом пациентов (r = -0,553, p < 0,0001). Также стоит отметить, что концентрация ПТГ находилась в отрицательной корреляционной зависимости со значением МПК во всех регионах: в поясничном отделе позвоночника (LI–LIV) (r = -0,337, p = 0,002), в проксимальном отделе бедра (r = -0,231, p = 0,043), в дистальном отделе лучевой кости (r = -0,478, p = 0,006).

Размер образований ОЩЖ в группах с манифестным и асимптомным ПГПТ не отличался и в то же время коррелировал с длительностью заболевания (r = 0,183, p = 0,002), уровнем ПТГ (r = 0,367, p < 0,0001), а также концентрацией ионизированного (r = 0,334, p ≤ 0,0001) и общего (r = 0,249, p = 0,0001) кальция крови.

Дополнительно установлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардию напряжения, нарушения ритма, а также кардиомиопатия различного генеза) имели 289 больных ПГПТ. Необходимо отметить, что ССЗ чаще были обнаружены у больных с манифестной формой ПГПТ по сравнению с больными без клинических проявлений заболевания (69 и 54%, p = 0,003). Возраст и ИМТ больных ПГПТ как с манифестной, так и асимптомной формами, имеющих ССЗ, был больше (медиана 62 и 52 года, р < 0,0001 и 31,8 и 26,7 кг/м², р < 0,0001 соответственно) по сравнению с больными ПГПТ без ССЗ.

Отдельно проанализированы пациенты, выделенные в группу нормокальциемической формы ПГПТ. В эту группу были включены 37 (8,2%) пациентов, имеющих повышенную концентрацию ПТГ при нормальном содержании кальция в крови. Анализ медицинской документации этих больных позволил выявить у 27 (73%) человек клинические проявления заболевания. Так же как и среди больных с гиперкальциемией, наиболее часто встречался остеопороз – у 11 (40,7%) пациентов, в том числе с переломами в анамнезе у трех больных, в 6 (22,2%) случаях больные имели поражение почек, а у 7 (26%) человек имелась смешанная форма сочетания почечной и костной форм. Еще трое пациентов имели желчекаменную болезнь (11,1%). Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D известна только у двух больных, показатели суточной кальциурии определены у одного, а концентрация фосфора – у четверых пациентов. Характеристика больных с нормальным уровнем кальция по сравнению с гиперкальциемической формой ПГПТ представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных с нормокальциемической формой ПГПТ

Показатель	Нормокальциемическая форма (n = 37)	Гиперкальциемическая форма (n = 412)	р
Возраст, лет	59 [55–65]*	60 [52–67]*	0,79
Женщины, n (%)	32 (86,5)	386 (93,4)	0,16
Мужчины, n (%)	5 (13,5)	26 (6,6)
Индекс массы тела, кг/м2	33,8 [13,8–40,0]*	28,0 [25,6–33,1]*	0,70
Длительность заболевания, лет	1,8 [1,0–2,0]*	1,0 [1,0–2,5]*	0,42
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%)	19 (51,4)	270 (65,5)	0,11
Сахарный диабет, n (%)	1 (2,7)	49 (11,9)	0,09
Т-критерий LI–LIV, SD	-0,95 [-1,6…-0,3]* n = 2	-2,4 [-3,0…-1,4]*	0,22
Т-критерий Neck, SD	-1,55 [-2,0;-1,1]*	-1,97 [-2,5…-1,0]*	0,64
Т-критерий Radius 33%, SD	Недостаточно данных	-3,1 [-3,9…-1,6]*	–
Размер аденомы, см	1,5 [1,0–1,8]*	1,65 [1,3–2,5]*	0,01
ПТГ, пг/мл	119 [98–148]*	189 [131–289]*	<0,0001
Кальций общий, ммоль/л	2,48 [2,40–2,54]* n = 17	2,79 [2,68–2,92]* n = 392	<0,0001
Кальций ионизированный, ммоль/л	1,30 [1,24–1,32]* n = 35	1,49 [1,41–1,58]* n = 213	<0,0001
Фосфор, ммоль/л	1,02 [0,86–1,24]* n = 5	0,92 [0,81–1,09]* n = 171	0,36
СКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73м2	90,0 n = 1	89,0 (75,0–96,0]*	1,0
Гипофосфатемия, n (%)	0	42 (10,2)	0,04
Са×Р, ммоль2/л2	2,50 [2,41–3,17]*	2,64 [2,27–3,09]*	0,92
Щелочная фосфатаза, Ед/л	Недостаточно данных	96 [70–132]*	–
Суточная кальциурия, ммоль/сут	Недостаточно данных	8,6 [4,1–10;8]*	–
25(OH)D, нг/мл	41,8 [19,6–63,9]* n = 2	23,1 [14,8–40,0]* n = 87	0,44
ПТГ послеоперационный, пг/мл	24,8 [13,8–40,0]*	26,4 [14,3–47,6]*	0,68
Кальций общий послеоперационный, ммоль/л	2,20 [2,09–2,35]*	2,35 [2,24–2,46]*	0,002
Кальций ионизированный послеоперационный, ммоль/л	1,17 [1,11–1,22]*	1,25 [1,20–1,31]*	<0,0001
Послеоперационный гипопаратиреоз, n (%)	9 (24,3)	18 (9,2)	0,0001

Примечание. * Приведены данные в формате n (%) [Q25–Q75], где n – медиана, Q25–Q75 – межквартильный диапазон.

Как видно из представленных данных, больных с нормокальциемией отличали меньший размер аденомы ОЩЖ, более низкая концентрация ПТГ и отсутствие гипофосфатемии, что по отдельности и в комбинации ассоциировалось с уровнем кальция, не выходящим за пределы референсных значений у этой когорты.

У 441 пациента проведено оперативное лечение в объеме паратиреоидэктомии. При анализе результатов гистологического исследования выяснилось, что у большинства больных подтвердилось наличие аденомы ОЩЖ и лишь у троих больных в заключении имелась гиперплазия ОЩЖ, а у одного пациента верифицирована карцинома.

Анализ послеоперационного периода позволил выявить гипокальциемию, потребовавшую назначения препаратов кальция и активной формы витамина D, у каждого четвертого больного с нормокальциемическим вариантом ПГПТ в отличие от больных с исходно высоким уровнем кальция крови, у которых послеоперационный гипопаратиреоз в медицинской документации был указан только в 9,2% случаев. Учитывая редкое определение уровня 25(ОН)D, нельзя до конца исключить искажение истинного количества пациентов в группе с нормокальциемическим вариантом ПГПТ.

Нежелательные явления

В ходе исследования нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза представляют трудную задачу в связи с многообразием симптомов и клинических форм заболевания, а также порой топическим расположением аденомы. Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство, однако вопрос о необходимости проведения операции у пациентов с нормокальциемической и асимптомной формами дискутируется.

Обсуждение основного результата исследования

Анализ результатов обследования 449 больных ПГПТ, прооперированных в трех крупных центрах Санкт-Петербурга в период с 2011 по 2018 г., позволил представить клинические формы, диагностические лабораторные и инструментальные методы, используемые в последнее время для выявления больных ПГПТ. Полученные результаты свидетельствуют, что у большинства больных имеет место спорадический характер заболевания и лишь в 4,2% случаев имеется ПГПТ в рамках наследственных синдромов (МЭН 1 и 2а типов). В популяции больных ПГПТ значимо преобладают женщины, однако полученное соотношение значительно больше, чем данные, представленные в отечественных клинических рекомендациях [2]. Средний возраст больных ПГПТ составил 59 лет с преобладанием больных в возрасте старше 55 лет (65,5%), что соответствует литературным данным [2, 13]. Манифестная форма преобладает (69,0%) в структуре ПГПТ и наиболее часто представлена в виде классических проявлений заболевания – нарушений костного ремоделирования и развития остеопороза и висцеральных повреждений с преимущественным повреждением почек. По нашим данным, получены некоторые гендерные особенности. Так, для мужчин с ПГПТ практически в 50% случаев характерно наличие поражения почек, а для женщин – наличие остеопороза. Кроме классических клинических форм, более чем у половины всех включенных в анализ больных ПГПТ, особенно с манифестной формой, имели место ССЗ. Связь между повышением уровня ПТГ, кальция и риском сердечно-сосудистых заболеваний активно обсуждается в настоящее время, однако механизмы остаются не до конца изученными. Имеются предположения о негативном влиянии повышенного уровня ПТГ через активацию ренин-ангиотензиновой системы, также обсуждается прямое влияние ПТГ на кардиомиоциты и эндотелий сосудов [14–16]. Кроме этого, низкая концентрация обеспечения витамином D больных ПГПТ также может играть отрицательную роль и приводить к более частому развитию ССЗ [17]. Все это позволяет говорить о возможно самостоятельной форме – кардиальном ПГПТ, для раннего выявления которого, особенно для лиц старше 60 лет, требуется расширение обязательных диагностических тестов с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы при повышении уровня ПТГ.

Встречаемость асимптомной формы ПГПТ среди обследованных больных не превышала 30% случаев, что значительно ниже последних зарубежных данных [10], однако сопоставима с результатами пилотного исследования, проведенного в Москве в 2012 г. [9]. Такие различия в российской популяции могут косвенно свидетельствовать как о, возможно, расовых различиях заболевания, так и, не исключено, поздней постановке диагноза.

Необходимо отметить выделение новой, так называемой нормокальциемической формы ПГПТ, особенностями которой являются умеренное повышение ПТГ при значениях общего и ионизированного кальция, не превышающих референсные значения [18]. По нашим данным, среди 449 больных только 37 (8,2%) пациентов с образованиями ОЩЖ соответствовали этим критериям. Вопрос о том, является ли нормокальциемический вариант ПГПТ самостоятельной формой или это ранняя диагностика манифестного гиперпаратиреоза, остается дискутабельным. Одной из наиболее частых причин повышения ПТГ без изменения концентрации кальция крови может считаться дефицит витамина D, в условиях которого появляется вторичный гиперпаратиреоз. В связи с этим ведущие эксперты уделяют особое внимание оценке уровня 25(ОН)D и компенсации дефицита витамина D при обследовании больных ПГПТ. Необходимо отметить, что концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови в нашем исследовании была известна только у 89 больных, что подтверждает довольно редкое использование этого метода (20% среди всех обследованных и 5,4% среди лиц с нормальным уровнем кальция) по сравнению с хорошо известными диагностическими тестами. Снижение уровня кальция в послеоперационном периоде у каждого четвертого такого больного и известная роль некомпенсированного дефицита витамина D в развитии гипокальциемического синдрома ставят под сомнение истинное количество больных, выделенных в самостоятельную нормокальциемическую форму ПГПТ как в проведенном, так и в ранее опубликованных исследованиях. Представляется целесообразным рекомендовать обязательную оценку уровня обеспеченности витамином D и восполнение его дефицита при подготовке к больных ПГПТ к хирургическому лечению.

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести ретроспективный характер данного исследования, трудности долгосрочного наблюдения больных, а также отсутствие данных об уровне 25(ОН)D, кальциурии, корригированного кальция на альбумин у большинства пациентов. Кроме того, отсутствие генетического исследования у пациентов с подозрением на МЭН позволило установить данный диагноз только клинически. Распределение больных в группу нормокальциемического варианта ПГПТ носит довольно условный характер, так как в большинстве случаев больные не имели информации об исходном уровне обеспеченности витамином D и коррекции дефицита в дооперационном периоде.

Заключение

Результаты проведенного исследования подтвердили преобладание до настоящего времени манифестной формы ПГПТ в российской популяции и существование гендерных особенностей клинических проявлений заболевания. Наличие ПГПТ, как одного из компонентов МЭН у 4,2% пациентов, подтверждает необходимость выполнения в ряде случаев молекулярно-генетического исследования. Кроме того, частое сочетание ПГПТ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы делает необходимым проведение более развернутого обследования пациентов. Высокая распространенность дефицита витамина D, вклад дефицита в развитие гипокальциемии в послеоперационном периоде и редкое определение уровня 25(ОН)D в крови у больных ПГПТ указывают значимость введения данного диагностического теста как обязательного при обследовании больного с подозрением на наличие гиперпаратиреоза.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Данное исследование выполнено при поддержке ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова”, ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова”, ФГБОУ ВО “Санкт-Петербургский государственный университет Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова”, Санкт-Петербург, Россия.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Яневская Л.Г. – сбор информации, формирование выборки, статистический анализ данных, написание текста; Каронова Т.Л. – концепция и дизайн исследования, написание текста; Слепцов И.В., Борискова М.Е., Иванова Е.В., Фарафонова У.В., Андреева А.Т. – сбор информации; Бахтиярова А.Р. – сбор информации, формирование выборки; Погосян К.А. – сбор информации, написание текста; Цой У.А., Гринева Е.Н. – концепция и дизайн исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Благодарности. Мы приносим слова благодарности Солнцеву Владиславу Николаевичу за помощь в статистическом анализе данных.

Гиперпаратиреоз, лечение и операции | Цены на хирургическое лечение гиперпаратиреоза

Общая информация и виды гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз – это состояние организма, при котором околощитовидные железы продуцируют слишком большое количество гормона. В результате нарушаются процессы обмена кальция: элемент накапливается в крови и вымывается из костей. Отсутствие лечения способно привести к очень тяжелым состояниям: остеопорозу, артериальной гипертензии, мочекаменной болезни, почечной недостаточности.

Женщины страдают гиперпаратиреозом в 2–3 чаще мужчин и, как правило, он развивается в период менопаузы. Выявить заболевание на ранней стадии очень сложно, поскольку оно протекает практически бессимптомно. Чаще всего патологии паращитовидных желез и, как следствие, гиперпаратиреоз обнаруживают случайно, при обследованиях по другому поводу.

Если у вас диагностировали гиперпаратиреоз, лечение которого требует хирургического вмешательства, не отказывайтесь от операции. Современные технологии, которые применяются в нашем Центре, позволяют устранить патологии быстро, эффективно и с отличным эстетическим результатом.

Виды гиперпаратиреоза

В зависимости от того, почему вырос уровень паратгормона, выделяют несколько форм гиперпаратиреоза.

• Первичный гиперпаратиреоз. Основная причина возникновения – образование аденомы на паращитовидной железе – именно поэтому происходит чрезмерная выработка паратгормона.
• Вторичный гиперпаратиреоз. Развивается из-за гипокальцемии, вызванной другими заболеваниями: хронической почечной недостаточностью, тяжелыми патологиями печени, а также у больных на гемодиализе. Паращитовидные железы при этом здоровы.
• Третичный гиперпаратиреоз. Редко встречающаяся форма патологии, возникающая как осложнение вторичного гиперпаратиреоза или при гиперплазии паращитовидных желез.
• Псевдогиперпаратиреоз. Состояние, возникающее при злокачественных опухолях (рак молочной железы, почек, легких), которые продуцируют паратгормон.

Симптомы гиперпаратиреоза

Проявления заболевания зависят от его формы. На начальной стадии первичного гиперпаратиреоза большинство пациентов жалуются на общее ухудшение самочувствие, вялость, боли в суставах и костях. Со временем, в результате вымывания кальция из костной ткани, появляются более серьезные проблемы с опорно-двигательным аппаратом: «утиная походка», нарушение тонуса мышц, патологические переломы (при рутинных движениях).

Кроме того, гиперпаратиреоз поражает нервную и сердечно-сосудистую системы, органы желудочно-кишечного тракта, вызывая депрессии, повышение артериального давления, рвоту и тошноту, резкое снижение веса, камни в почках и т.д.

Для вторичного и третичного гиперпаратиреоза в первую очередь характерны повреждения костной ткани, отложения кальция на стенках крупных сосудов, приводящие к стенокардии.

Диагностика гиперпаратиреоза

Поскольку гиперпаратиреоз длительное время протекает без симптомов, при первом подозрении на это заболевание необходимо провести тщательное обследование. В первую очередь необходимо определить уровень кальция, фосфатов и количество паратгормона – для этого пациенты Центра сдают анализы крови и мочи. Если данные лабораторной диагностики подтверждают наличие гиперпаратиреоза, мы проводим ряд инструментальных исследований: УЗИ щитовидной железы, КТ или МРТ области шеи и головы.

Оперативное лечение гиперпаратиреоза

Единственный эффективный способ лечения первичной и вторичной формы гиперпаратиреоза – проведение операции. Хирургическое вмешательство направлено на удаление опухоли паращитовидной железы или определенной доли органа при его гиперплазии.

Специалисты Центра владеют различными методиками лечения гиперпаратиреоза, выбирая оптимальный вариант в каждом клиническом случае. Так, наши хирурги проводят открытые и эндоскопические операции, отличающиеся высокой эффективностью и отличным косметическим результатом.

Для записи на прием к эндокринному хирургу Центра звоните: +7 (495) 292-59-87.

ЗНАЧЕНИЕ ВИТАМИНА D В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА | Пампутис

1. Дедов ИИ, Мазурина НВ, Огнева НА, Трошина ЕА, Рожинская ЛЯ. Нарушения метаболизма витамина D при ожирении. Ожирение и метаболизм 2011;(2):3-10. (Dedov II, Mazurina NV, Ogneva NA, Troshina EA, Rozhinskaya LYa. [Vitamin D metabolic disorders in obesity]. Ozhirenie i metabolizm. 2011;(2):3-10. Russian).

2. Рожинская ЛЯ. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза. Лечащий врач. 2009;(3):22-7. (Rozhinskaya LYa. [Contemporary views on etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis, and treatment of primary hyperparathyroidism]. Lechashchiy vrach. 2009;(3):22-7. Russian).

3. Спиричев ВБ, Громова ОА. Витамин D и его синергисты. Земский врач. 2012;(2):33-8. (Spirichev VB, Gromova OA. [Vitamin D and its synergists]. Zemskiy vrach. 2012;(2):33-8. Russian).

4. Chowdhury R, Kunutsor S, Vitezova A, Oliver-Williams C, Chowdhury S, Kiefte-de-Jong JC, Khan H, Baena CP, Prabhakaran D, Hoshen MB, Feldman BS, Pan A, Johnson L, Crowe F, Hu FB, Franco OH. Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies. BMJ. 2014;348:g1903.

5. Finkelmeier F, Kronenberger B, Köberle V, Bojunga J, Zeuzem S, Trojan J, Piiper A, Waidmann O. Severe 25-hydroxyvitamin D deficiency identifies a poor prognosis in patients with hepatocellular carcinoma – a prospective cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(10):1204-12.

6. Garg MK. The intestinal calcistat. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(Suppl1):S25-S28.

7. Hill TR, Aspray TJ, Francis RM. Vitamin D and bone health outcomes in older age. Proc Nutr Soc. 2013;72(4):372-80.

8. Nordenström E, Sitges-Serra A, Sancho JJ, Thier M, Almquist M. Vitamin D status in patients operated for primary hyperparathyroidism: comparison of patients from Southern and Northern Europe. Int J Endocrinol. 2013:164939.

9. Rastogi A, Bhadada SK, Bhansali A. Pseudoarthrosis and fracture: interaction between severe vitamin D deficiency and primary hyperparathyroidism. Singapore Med J. 2013;54(11):e224-7.

10. Rathi MS, Gonzalez S, Wright D, Ellis NR, Peacey SR. Management of hypovitaminosis D in patients with primary hyper-parathyroidism. J Endocrinol Invest. 2014. [In print].

11. Resmini G, Tarantino U, Iolascon G. Vitamin D: role and opportunity to prescribe. Aging Clin Exp Res. 2013;25 Suppl 1: S125-7.

12. Schoenmakers I, Francis RM, McColl E, Chadwick T, Goldberg GR, Harle C, Yarnall A, Wilkinson J, Parker J, Prentice A, Aspray T. Vitamin D supplementation in older people (VDOP): Study protocol for a randomised controlled intervention trial with monthly oral dosing with 12,000 IU, 24,000 IU or 48,000 IU of vitamin D₃. Trials. 2013;14:299.

13. Schöttker B, Saum KU, Perna L, Ordóñez-Mena JM, Holleczek B, Brenner H. Is vitamin D deficiency a cause of increased morbidity and mortality at older age or simply an indicator of poor health? Eur J Epidemiol. 2014;29(3):199-210.

14. Shriraam V, Mahadevan S, Anitharani M, Selvavinayagam, Sathiyasekaran B. National health programs in the field of endocrinology and metabolism – Miles to go. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(1):7-12.

15. Soskić S, Stokić E, Isenović ER. The relationship between vitamin D and obesity. Curr Med Res Opin. 2014;30(6):1197-9.

16. Toriola AT, Nguyen N, Scheitler-Ring K, Colditz GA. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels and prognosis among cancer patients: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014;23(6):917-933.

17. Walker MD, Cong E, Kepley A, Di Tullio MR, Rundek T, Homma S, Lee JA, Liu R, Young P, Zhang C, McMahon DJ, Silverberg SJ. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and subclinical cardiovascular disease in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(2):671-80.

Гиперпаратиреоз — американский семейный врач

ЭДНА Д. ТАНИЕГРА, доктор медицинских наук, Арканзасский университет медицинских наук, Литл-Рок, Арканзас

Am Fam Physician. 2004 15 января; 69 (2): 333-339.

Раздаточный материал для пациентов

Первичный гиперпаратиреоз — наиболее частая причина гиперкальциемии у амбулаторных пациентов. Заболевание чаще всего встречается у женщин в постменопаузе, хотя может возникать у людей любого возраста, включая беременных.Если симптомы присутствуют, они связаны с гиперкальциемией и могут включать слабость, легкую утомляемость, анорексию или беспокойство. Однако у большинства людей симптомы отсутствуют, и первичный гиперпаратиреоз обычно диагностируется после случайного обнаружения повышенного уровня кальция в сыворотке крови в ходе многофазного химического панельного тестирования. Стойкая гиперкальциемия и повышенный уровень паратиреоидного гормона в сыворотке крови являются диагностическими критериями первичного гиперпаратиреоза. Другие причины гиперкальциемии редки и обычно связаны с низким (или иногда нормальным) уровнем паратироидного гормона.Злокачественные новообразования являются наиболее частой причиной гиперкальциемии у госпитализированных пациентов. Паратиреоидэктомия — это окончательное лечение первичного гиперпаратиреоза. При выполнении опытными эндокринными хирургами эффективность процедуры составляет от 90 до 95 процентов, а количество осложнений невелико. Бессимптомные пациенты, которые отказываются от операции и соответствуют критериям медицинского ведения, должны соблюдать добросовестное долгосрочное наблюдение. Любое необъяснимое повышение уровня кальция в сыворотке следует незамедлительно оценивать, чтобы предотвратить осложнения от гиперкальциемии.

Первичный гиперпаратиреоз — наиболее частая причина гиперкальциемии в амбулаторных условиях1. У большинства людей это заболевание протекает бессимптомно. Тем не менее, признание первичного гиперпаратиреоза резко возросло с момента появления многоканальных автоанализаторов в 1970-х годах. 2 Заболевание может возникать у людей любого возраста, но чаще встречается у людей старше 50 лет. у лиц старше 65 лет — один случай на 1000 у мужчин и два-три случая на 1000 у женщин.1,3

Классический первичный гиперпаратиреоз с явными осложнениями в виде кистозного остеита, нефролитиаза и нефрокальциноза встречается редко. 1,2 Первичный гиперпаратиреоз обычно легко отличить от злокачественного новообразования, которое является второй по частоте причиной гиперкальциемии. Лабораторные измерения медиаторов метаболизма кальция надежны и облегчают определение этиологических факторов почти у всех пациентов с гиперкальциемией.1

Паращитовидные железы

Четыре паращитовидных железы обычно расположены за четырьмя полюсами щитовидной железы.Железы секретируют паратироидный гормон (ПТГ), который является основным регулятором гомеостаза кальция. 4 железы жестко регулируют концентрацию внеклеточного кальция в узких пределах нормы.

Паращитовидные железы реагируют в течение нескольких секунд на низкую или падающую концентрацию кальция в сыворотке (рис. 1). Главные клетки этих желез могут синтезировать, обрабатывать и хранить ПТГ регулируемым образом и могут реплицироваться при хронической стимуляции. Эти факторы обеспечивают краткосрочную, промежуточную и долгосрочную адаптацию к колебаниям уровня кальция в сыворотке крови.4,5

ПТГ представляет собой одноцепочечный пептид из 84 аминокислот, который мобилизует кальций из костей путем остеокластической стимуляции. Он также стимулирует почки к реабсорбции кальция и превращению 25-гидроксивитамина D ₃ (вырабатываемого в печени) в активную форму 1,25-дигидроксивитамина D ₃ , который, в свою очередь, стимулирует всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте. Низкие циркулирующие концентрации кальция стимулируют секрецию ПТГ, а высокие циркулирующие концентрации кальция подавляют секрецию ПТГ.ПТГ быстро метаболизируется в печени и почках; его период полураспада в кровотоке составляет примерно от двух до пяти минут.5

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Действие паращитовидных желез. Низкие концентрации кальция в крови в крови (Ca ²⁺ ) стимулируют паращитовидные железы к секреции паратироидного гормона (ПТГ), который мобилизует кальций из костей за счет остеокластической стимуляции. ПТГ также стимулирует почки к реабсорбции кальция и превращению 25-гидроксивитамина D ₃ (продуцируемого в печени) в активную форму, 1,25-дигидроксивитамин D ₃ , который стимулирует всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте.Высокие концентрации кальция в сыворотке отрицательно влияют на секрецию ПТГ. (GI = желудочно-кишечный тракт)

---

РИСУНОК 1.

Действие паращитовидных желез. Низкие концентрации кальция в крови в крови (Ca ²⁺ ) стимулируют паращитовидные железы к секреции паратироидного гормона (ПТГ), который мобилизует кальций из костей за счет остеокластической стимуляции. ПТГ также стимулирует почки к реабсорбции кальция и превращению 25-гидроксивитамина D ₃ (продуцируемого в печени) в активную форму, 1,25-дигидроксивитамин D ₃ , который стимулирует всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте.Высокие концентрации кальция в сыворотке отрицательно влияют на секрецию ПТГ. (GI = желудочно-кишечный)

Этиология и патогенез

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ

Первичный гиперпаратиреоз вызывается несоответствующей секрецией ПТГ, что приводит к гиперкальциемии. Состояние обычно возникает спорадически, хотя семейные формы хорошо известны4.

У 85 процентов пациентов с первичным гиперпаратиреозом основной причиной является аденома в одной паращитовидной железе.1 Остальные случаи составляют гипертрофия всех четырех паращитовидных желез и множественные аденомы внутри паращитовидных желез. Менее 0,5 процента случаев вызваны злокачественными новообразованиями паращитовидной железы.1

Большинство пациентов с первичным гиперпаратиреозом — женщины в постменопаузе. Заболеваемость заболеванием увеличивается с возрастом, а средний возраст постановки диагноза составляет 55 лет. Небольшой процент пациентов поступает через несколько лет после внешнего облучения шеи. Литиевая терапия также может быть причиной гиперактивности паращитовидных желез, причем избыточная активность сохраняется даже после отмены препарата.1

У 10–20 процентов пациентов первичный гиперпаратиреоз вызывается наследственной гиперфункцией множественных паращитовидных желез. Этим пациентам, как правило, ставят диагноз в более молодом возрасте.1

Семейные расстройства, хотя и встречаются редко, следует рассматривать у пациентов с диагнозом первичный гиперпаратиреоз. Пациенты с некоторыми из этих семейных расстройств должны быть обследованы на предмет значительных ассоциированных аномалий. Семейные формы первичного гиперпаратиреоза включают множественные эндокринные неоплазии I и II типа, неонатальный тяжелый первичный гиперпаратиреоз, гиперпаратиреоз-опухолевый синдром челюсти, семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и семейный изолированный гиперпаратиреоз.6

Примерно 95 процентов пациентов с множественной эндокринной неоплазией I типа или синдромом Вернера имеют ассоциированный первичный гиперпаратиреоз.1,6,7 Этот синдром ассоциирован с различными опухолями, включая аденомы поджелудочной железы и гипофиза.6,7 Пациенты с множественными эндокринными заболеваниями. неоплазия типа II, или синдром Сиппла, может развиваться в более легкой форме первичного гиперпаратиреоза.1,6,7 Этот синдром характеризуется в первую очередь медуллярной карциномой щитовидной железы и феохромоцитомой. В некоторых медицинских центрах доступно генетическое тестирование обоих синдромов.6,7

Неонатальный тяжелый первичный гиперпаратиреоз проявляется тяжелой гиперкальциемией в период новорожденности.1,6 Гиперпаратиреоз — синдром опухоли челюсти — редкое заболевание, которое обычно проявляется у подростков или молодых людей в виде одиночной аденомы, связанной с поражением костей челюсти и с опухолью Вильмса или кистами почек.6

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия вызывается единственной мутацией рецептора, чувствительного к кальцию, что приводит к нечувствительности к ингибированию секреции ПТГ по принципу обратной связи.У пораженных пациентов соотношение клиренса кальция / креатинина составляет менее 0,01 по сравнению с соотношением клиренса кальция / креатинина более 0,02 у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Пациенты с семейной гипокальциурической гиперкальциемией протекают бессимптомно и не требуют лечения.1,6,8 Семейный изолированный гиперпаратиреоз не имеет специфических особенностей. Обычно считается, что это проявление скрытой множественной эндокринной неоплазии I типа. 6

ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ

Важно исключить как вторичный, так и третичный гиперпаратиреоз, поскольку методы лечения различны.Вторичный гиперпаратиреоз является результатом физиологической или патофизиологической реакции паращитовидных желез на гипокальциемию, направленную на поддержание гомеостаза кальция. Состояние может возникать из-за дефицита витамина D или низкого потребления кальция. Уровень ПТГ в сыворотке повышен, а уровень кальция в сыворотке может быть нормальным или низким из-за диеты, которая ограничена витамином D или кальцием, или из-за дефицита, вторичного по отношению к мальабсорбции. В большинстве случаев вторичный гиперпаратиреоз вызывается хронической почечной недостаточностью, которая приводит к низкой концентрации 1,25-дигидроксивитамина D ₃ из-за снижения продукции почек.4,8

Третичный гиперпаратиреоз возникает из-за длительной гипокальциемии (обычно вторичной по отношению к хронической почечной недостаточности), которая вызывает гиперплазию паращитовидных желез. Автономная гиперсекреция ПТГ паращитовидными железами приводит к гиперкальциемии.4,8

Клинические проявления

Консенсусная группа Национального института здравоохранения (NIH) классифицировала первичный гиперпаратиреоз на две категории: симптоматический и бессимптомный.9 [Уровень доказательности C, мнение экспертов ] Проявления симптоматического первичного гиперпаратиреоза, вторичного по отношению к гиперкальциемии (которая становится все менее распространенной3), включают явное заболевание костей; камни в почках; и неспецифическая желудочно-кишечная, сердечно-сосудистая и нервно-мышечная дисфункция.9

Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз составляет от 75 до 80 процентов случаев.10 У пациентов этой категории нет признаков или симптомов гиперкальциемии. Признаки и симптомы, которые могут присутствовать, но явно не связаны с первичным гиперпаратиреозом, включают гипертонию, гипертрофию левого желудочка, кальцификацию клапанов или миокарда, язвенную болезнь, панкреатит, подагру или псевдоподагра, нормоцитарную нормохромную анемию, слабость, легкую утомляемость, вялость, беспокойство и т. когнитивные трудности, соматические жалобы и клиническая депрессия.1,2,4,9

Диагноз

Стойкая гиперкальциемия и повышенный уровень ПТГ в сыворотке подтверждают диагноз первичного гиперпаратиреоза (рис. 22–5,9,11). В дальнейших лабораторных исследованиях нет необходимости, поскольку другие причины гиперкальциемии редко связаны с повышенным уровнем ПТГ. Радиологическое обследование не может диагностировать это заболевание.1 Следующей наиболее частой причиной гиперкальциемии является злокачественная опухоль, которая обычно связана со сниженным уровнем ПТГ. не иметь очевидной гиперкальциемии каждый раз при измерении уровня кальция в сыворотке.1,11 Желательно, чтобы тесты проводились у пациента натощак и с минимальной венозной окклюзией. Использование тиазидных диуретиков следует прекратить за две недели до повторного измерения уровня кальция в сыворотке крови.

Просмотр / печать Рисунок

Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза

РИСУНОК 2.

Алгоритм диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза (ПТГ = паратиреоидный гормон; 1,25 (OH) ₂ D ₃ = 1,25-дигидроксивитамин D ₃ )

Информация из справочных материалов 2-5, 9 и 11.

Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза

---

РИСУНОК 2.

Алгоритм диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза (ПТГ = паратиреоидный гормон; 1,25 (OH) ₂ D ₃ = 1,25 -дигидроксивитамин D ₃ )

Информация из справочных материалов 2–5, 9 и 11.

Все концентрации кальция в сыворотке должны быть «скорректированы» с учетом преобладающей концентрации сывороточного альбумина. Общий уровень кальция можно скорректировать на низкий уровень альбумина, добавив 0.8 мг на дл (0,20 ммоль на л) к общему уровню кальция в сыворотке на каждые 1,0 г на дл (10 г на л), при которых концентрация сывороточного альбумина ниже 4 г на дл (40 г на л) .1 Например, у пациента с общим уровнем кальция в сыворотке 10 мг на дл (2,50 ммоль на л) и уровнем альбумина 2,0 г на дл (20 г на л) общая концентрация кальция составляет 11,6 мг на дл (2,90 ммоль). за л). Уровни ионизированного кальция не зависят от уровня сывороточного альбумина. Консенсусная группа NIH 9 не рекомендовала рутинное тестирование уровня ионизированного кальция для подтверждения гиперкальциемии, потому что у большинства врачей нет доступа к учреждению, которое могло бы произвести точные измерения.

ТАБЛИЦА 1
Причины гиперкальциемии

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Интактный ПТГ (полная последовательность аминокислот от 1 до 84) можно измерить с помощью иммунорадиометрического или иммунохимического анализа.4,5 Современные анализы интактного ПТГ не обладают перекрестной реактивностью с родственным ПТГ белком. Примерно у 10 процентов пациентов уровень ПТГ не повышен, но находится в верхней половине нормального диапазона.2 Дефицит витамина D может вызывать ложные нормальные уровни кальция.5

После подтверждения диагноза первичного гиперпаратиреоза биохимически необходимо измерить минеральную плотность костной ткани в трех местах (поясничный отдел позвоночника, бедро, предплечье) и обследовать пациента. почечные осложнения.1,4,5,9 У беременных женщин осложнения со стороны плода могут включать задержку внутриутробного развития, низкий вес при рождении, преждевременные роды, внутриутробную гибель плода, послеродовую тетанию новорожденных и стойкий гипопаратиреоз.3

Другие возможные причины гиперкальциемии необходимо учитывать при дифференциальной диагностике первичного гиперпаратиреоза3,4,5,11 (Таблица 1) .3

Лечение

ХИРУРГИЯ

Паратиреоидэктомия является окончательным методом лечения первичного гиперпаратиреоза1,2. , 3,9,13 При выполнении этой процедуры опытными хирургами-эндокринологами частота успеха составляет от 90 до 95 процентов с низким уровнем осложнений.13 Паратиреоидэктомия должна быть предложена пациентам с симптомами и пациентам, которые соответствуют критериям хирургического вмешательства, установленным Консенсусная панель NIH 2002 г. (Таблица 2).9 У беременных женщин предпочтительнее выполнять паратиреоидэктомию после первого триместра 3,10

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Показания к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза

Лечение первичного гиперпаратиреоза

Симптоматический первичный гиперпаратиреоз (нефролитиазоз) , кистозный остит)
Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз
	Уровень кальция в сыворотке> 1.На 0 мг / дл (0,25 ммоль / л) выше верхних пределов нормы
	Экскреция кальция с мочой> 400 мг в сутки (10 ммоль в сутки)
	Клиренс креатинина снижен более чем на 30 процентов по сравнению с людьми того же возраста
	Плотность костей (поясничный отдел позвоночника, бедра или предплечья), которая на> 2,5 стандартных отклонения ниже максимальной массы кости (Т-балл -2,5)
	Возраст пациента <50 лет, с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом
	Медицинское наблюдение нежелательно или невозможно
	Операция по запросу пациента

Симптоматический первичный гиперпаратиреоз asis, нефрокальциноз, кистозный фиброзный остит)
Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз
	Уровень кальция в сыворотке> 1.На 0 мг / дл (0,25 ммоль / л) выше верхних пределов нормы
	Экскреция кальция с мочой> 400 мг в сутки (10 ммоль в сутки)
	Клиренс креатинина снижен более чем на 30 процентов по сравнению с людьми того же возраста
	Плотность костей (поясничный отдел позвоночника, бедра или предплечья), которая на> 2,5 стандартных отклонения ниже максимальной костной массы (Т-балл -2,5)
	Возраст пациента <50 лет, с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом
	Медицинское наблюдение нежелательно или невозможно
	Операция по запросу пациента

Стандартный хирургический подход двустороннее исследование шеи с идентификацией всех четырех паращитовидных желез.14 С появлением предоперационных исследований локализации были разработаны минимально инвазивные односторонние доступы.15-17 Процедура может быть односторонней с видео-ассистированием, эндоскопией, радиоуправлением или визуализацией с использованием местной анестезии.16-18 Односторонний доступ может использоваться у пациентов с солитарной аденомой, локализованной до операции с помощью визуализационных исследований.

Сканирование сестамиби Technetium Tc 99m — самый точный метод (чувствительность от 80 до 90 процентов) для локализации аномальных паращитовидных желез.18 Когда это сканирование сочетается с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией, чувствительность составляет 91 процент, а специфичность — 98,8 процента. 18–20 Другие методы визуализации включают ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Интраоперационный экспресс-тест на ПТГ, который можно выполнить за несколько минут, доступен для обнаружения любых оставшихся аномальных желез. Если интраоперационный уровень ПТГ падает более чем на 50 процентов, операцию следует прекратить.16–18,20 Если снижение интраоперационного уровня ПТГ составляет менее 50 процентов, операцию следует продлить, и может потребоваться полное обследование шеи для осмотра. для других гиперактивных желез.9 Эктопические паращитовидные железы могут быть обнаружены в нескольких местах (например, внутрищитовидная железа, ретроэзофагеальная область, средостение).

Немедленное послеоперационное лечение направлено на установление успеха операции и наблюдение за пациентом на предмет таких осложнений, как симптоматическая гипокальциемия, кровотечение, паралич голосовых связок и ларингоспазм. Концентрация кальция в сыворотке обычно достигает минимума в течение 24–36 часов после операции. Уровень ПТГ в сыворотке находится в пределах нормы в течение 30 часов, хотя секреторная реакция на гипокальциемию может не вернуться к норме в течение нескольких недель.Пациенту следует придерживаться диеты с низким содержанием кальция до тех пор, пока концентрация кальция в сыворотке не станет нормальной. Ампулы кальция для инъекций и другие меры предосторожности от судорог следует хранить у постели больного в экстренных случаях.

Может потребоваться частый амбулаторный мониторинг уровня кальция в сыворотке и моче. После паратиреоидэктомии у пациентов с большими аденомами может развиться «синдром голодных костей», который связан с гипокальциемией, гипофосфатемией и низким выделением кальция с мочой.21 Стойкая гиперкальциемия и повышенный уровень интактного ПТГ после операции обычно вызваны неучтенной аденомой или неполной резекцией гиперпластической железы. Менее распространенными причинами являются неспособность распознать и адекватно лечить злокачественные новообразования паращитовидных желез или неправильный диагноз первичного гиперпаратиреоза. 22

НЕОПЕРАЦИОННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Бессимптомные пациенты, соответствующие критериям, предложенным руководящими принципами NIH, могут быть кандидатами на медицинский мониторинг, а не на хирургическое вмешательство. паратиреоидэктомия9,23 (таблица 3).9 [Уровень доказательности C, консенсусное мнение] Приверженность к добросовестному долгосрочному медицинскому мониторингу, по крайней мере, раз в полгода имеет важное значение. Рекомендуемый эпиднадзор включает двухгодичное измерение уровня кальция в сыворотке, ежегодное измерение уровня креатинина в сыворотке и ежегодное тестирование плотности костной ткани.9

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Критерии медицинского наблюдения за пациентами с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом

Уровень кальция в сыворотке повышен незначительно

Нет предшествующих эпизодов опасной для жизни гиперкальциемии

Нормальный статус почек (i.д., клиренс креатинина> 70 процентов без нефролитиаза или нефрокальциноза)

Нормальное состояние костей (т. е. показатель Т выше -2,5 в поясничном отделе позвоночника, бедра и предплечья)

Бессимптомное течение

ТАБЛИЦА 3

Критерии медицинского наблюдения за пациентами с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом

Уровень кальция в сыворотке незначительно повышен

Отсутствие предшествующего эпизода опасной для жизни гиперкальциемии

нормальный статус почек .д., клиренс креатинина> 70 процентов без нефролитиаза или нефрокальциноза)

Нормальное состояние костей (т. е. показатель Т выше -2,5 в поясничном отделе позвоночника, бедра и предплечья)

Бессимптомное течение

Не существует клинических факторов, предсказывающих прогноз пациентов с бессимптомным гиперпаратиреозом.9,23 Исследования показали, что до 25 процентов бессимптомных пациентов появляются показания к хирургическому вмешательству во время медицинского наблюдения.1 Следует избегать факторов, которые могут усугубить гиперкальциемию, и лечить их соответствующим образом. Рекомендации включают умеренное потребление кальция (от 1000 до 1200 мг в день) и витамина D (от 400 до 600 МЕ в день). Теоретически низкое потребление кальция может стимулировать выработку ПТГ.1,13

В настоящее время не существует медицинских методов лечения, которые могли бы эффективно вылечить первичный гиперпаратиреоз. У женщин в постменопаузе эстроген может снижать резорбцию костей, стимулированную ПТГ. Эффекты новых пероральных бисфосфонатов, кальцимиметиков и ралоксифена изучаются.9,23 Лекарства можно попробовать у пациентов с симптомами, которые имеют тяжелое сопутствующее заболевание, но не подходят для хирургического вмешательства. Бисфосфонаты следует применять с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью.

ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ

По возможности следует устранить основную причину вторичного гиперпаратиреоза. Целью медицинского лечения является нормализация уровня кальция. Необходим дополнительный прием витамина D и кальция. Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности также необходимы фосфатсвязывающие средства для уменьшения гиперфосфатемии.Пациентам с третичным гиперпаратиреозом и тяжелым метаболическим заболеванием костей может потребоваться паратиреоидэктомия.4,5,24

Гиперпаратиреоз: диагностика, тестирование и лечение.

Паращитовидные железы — четыре небольших (размером с рисовое зерно) железы, отвечающие за поддержание уровня кальция в тканях организма, — находятся позади щитовидной железы в области шеи. Поскольку паращитовидные железы являются частью эндокринной системы, мы можем обнаружить заболевание в этих железах, измерив правильность выработки ими гормонов.

Диагностика Гиперпаратиреоз
В нормальных условиях нормальный уровень кальция будет связан с нормальным уровнем паратироидного гормона. Также в нормальных условиях низкий уровень кальция в сыворотке крови будет связан с высоким уровнем паратироидного гормона; высокий уровень кальция будет связан с низким уровнем паратироидного гормона.

Это все подходящие способы, которыми паращитовидные железы будут реагировать на кальций, который циркулирует в крови, поскольку они пытаются регулировать кальций в узком нормальном диапазоне.Лучшее объяснение нормальной функции паращитовидных желез более подробно описано на нашей странице функций.

Гиперпаратиреоз относительно легко обнаружить, потому что паращитовидные железы вырабатывают неоправданно большое количество паратироидного гормона на фоне повышенного содержания кальция в сыворотке. Это несложно и легко измерить.

Еще один способ подтвердить диагноз гиперпаратиреоза — это измерить количество кальция в моче за 24-часовой период.Если почки функционируют нормально, они будут фильтровать большую часть этого кальция, пытаясь избавить организм от кальция, что приводит к аномально большому количеству кальция в моче.

Однако измерение содержания кальция в моче является косвенным показателем активности паращитовидных желез и дает точность только в 25-40% случаев. Самый точный и окончательный способ диагностировать первичный гиперпаратиреоз — это показать повышенный уровень паратиреоидного гормона на фоне повышенного содержания кальция в сыворотке.

Варианты лечения первичного гиперпаратиреоза
Пациентам с первичным гиперпаратиреозом доступны только 2 варианта: просто ничего не предпринимать или удалить пораженную паращитовидную железу (или, в редких случаях, более одной пораженной паращитовидной железы) хирургическим путем. Некоторые врачи предпочитают не направлять своих пациентов на операцию, если у них есть легкая форма первичного гиперпаратиреоза.

Во многом этот стиль управления проистекает из того факта, что стандартная операция на паращитовидных железах в прошлом требовала использования общей анестезии и была серьезной операцией.Но важно понимать, что заболевание околощитовидной железы будет ухудшаться. Само по себе это не пройдет. Помните, это вызвано опухолью одной из паращитовидных желез. Ожидание только позволит опухоли околощитовидной железы вырасти в размерах.

Ваш возраст также не должен быть причиной отказываться от операции. Новые методы малоинвазивной паратиреоидэктомии применялись у пациентов разного возраста. Процедура использует местную анестезию, которая отправляет пациентов домой в считанные часы.Чтобы узнать больше, прочитайте нашу статью о минимально инвазивной хирургии паращитовидных желез.

Можно ли использовать лекарства от остеопороза вместо операционных?
Некоторые врачи начали использовать лекарства от остеопороза для увеличения содержания кальция в костях, вместо того, чтобы направлять пациента на операцию. Лекарства от остеопороза не заменяют удаление сверхактивной паращитовидной железы. Эти препараты действуют по другому механизму, нежели чрезмерно продуцируемый паратиреоидный гормон.

После удаления пораженной паращитовидной железы лекарства от остеопороза могут играть роль в увеличении плотности костей и замене кальция, который удаляет паратироидный гормон.Многие врачи используют эту стратегию для своих пациентов с документально подтвержденным снижением плотности костной ткани после успешной операции по удалению сверхактивной паращитовидной железы. Однако эти препараты не следует использовать вместо решения актуальной проблемы, которой является опухоль паращитовидной железы.

Суть в том, что лекарства от остеопороза не работают у пациентов с гиперпаратиреозом. Кости и остеопороз продолжат ухудшаться. Эти препараты не действуют у пациентов с опухолями паращитовидной железы до тех пор, пока опухоль не будет удалена.

Обновлено: 20.11.18

процедур лечения гиперпаратиреоза | Больница общего профиля Тампы

Лечение гиперпаратиреоза обычно включает либо хирургическое удаление аномальных паращитовидных желез, либо добавление кальция и витамина D. Используемое лечение будет зависеть от того, есть ли у пациента первичный или вторичный гиперпаратиреоз.

Первичный гиперпаратиреоз может быть вызван гиперплазией — увеличением двух или более из четырех паращитовидных желез — или ростом доброкачественных или злокачественных опухолей на паращитовидных железах.Пораженные паращитовидные железы чрезмерно продуцируют паратироидный гормон (ПТГ), что приводит к повышению уровня кальция в крови и снижению уровня фосфора в крови. Операция по удалению пораженных желез является наиболее распространенным методом лечения гиперпаратиреоза. Пациенты, прошедшие эту процедуру, выздоравливают на 95 процентов.

Врачи могут также использовать следующие препараты для лечения первичного гиперпаратиреоза:

• Бисфосфонаты — эти препараты помогают уменьшить потерю кальция из костей, вызванную перепроизводством ПТГ, помогая уменьшить тяжесть остеопороза.
• Кальцимиметики — Эти препараты имитируют кальций и помогают заставить паращитовидные железы вырабатывать меньше ПТГ. Паращитовидные железы производят меньше ПТГ, когда уровень кальция в крови повышен.
• Заместительная гормональная терапия — эта терапия помогает костям удерживать кальций, уменьшая эффекты повышенного уровня ПТГ.

В отличие от первичного гиперпаратиреоза, вторичный гиперпаратиреоз не требует хирургического вмешательства для лечения. Вторичный гиперпаратиреоз возникает, когда другое заболевание снижает уровень кальция в организме, заставляя паращитовидные железы чрезмерно продуцировать ПТГ в попытке нормализовать уровень кальция в крови.Вторичное лечение гиперпаратиреоза включает исправление основного состояния и прием добавок витамина D и кальция, которые помогают повысить уровень кальция и снизить выработку ПТГ.

Для лечения гиперпаратиреоза хирурги TGH Thyroid & Parathyroid Institute могут выполнить минимально инвазивную хирургическую операцию на паращитовидной железе под радиогидом (MIRP). Операция MIRP может похвастаться самым высоким показателем излечения среди процедур паращитовидных желез, и TGH — единственная больница в стране, которая предлагает эту процедуру.Наши хирурги ежегодно проводят более 2500 малоинвазивных процедур.

Наши хирурги Института паращитовидной железы и щитовидной железы TGH обследовали вместе более 35 000 паращитовидных желез и провели минимально инвазивные процедуры для лечения причин гиперпаратиреоза. U.S. News & World Report оценил нас как одну из лучших больниц Америки для лечения диабета и эндокринологии на 2020-2021 годы, мы занимаем 36-е место в стране и входим в тройку лучших во Флориде.

Чтобы назначить консультацию, заполните нашу форму обследования пациентов или позвоните по телефону (813) 844-8335.

Симптомы, причины, методы лечения и многое другое

Гиперпаратиреоз — это состояние, при котором паращитовидные железы вырабатывают слишком много паратироидного гормона. Это может вызвать повышение уровня кальция в крови, что без лечения может привести к ряду проблем.

У людей обычно четыре паращитовидных железы. Это небольшие железы, расположенные возле щитовидной железы.Паращитовидные железы выделяют гормон паращитовидной железы, который отвечает за регулирование уровня кальция в организме.

В этой статье более подробно рассматривается гиперпаратиреоз, включая его симптомы, причины, методы лечения и возможные факторы риска.

Существует три типа гиперпаратиреоза. Это:

Первичный гиперпаратиреоз

Этот тип гиперпаратиреоза возникает, когда есть проблема с паращитовидной железой, а не основное заболевание.Одна или несколько паращитовидных желез становятся гиперактивными, что приводит к избытку паратироидного гормона. Это приводит к слишком высокому уровню кальция в организме.

В некоторых случаях причиной первичного гипертиреоза может быть опухоль одной или нескольких желез.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз не возникает из-за проблем с паращитовидными железами. Вместо этого основное заболевание, такое как заболевание почек или низкий уровень витамина D, вызывает снижение уровня кальция в организме.Это заставляет паращитовидные железы выделять дополнительный гормон паращитовидной железы.

Третичный гиперпаратиреоз

Этот тип возникает, когда у человека длительное время имеется вторичный гиперпаратиреоз. Этот тип гиперпаратиреоза обычно возникает у людей с проблемами почек.

Симптомы могут различаться по степени тяжести и зависеть от типа гиперпаратиреоза, который испытывает человек.

В следующих разделах будут рассмотрены симптомы по типу.

Первичный гиперпаратиреоз

Первоначально у людей с первичным гиперпаратиреозом вряд ли будут какие-либо симптомы.Однако со временем у них могут появиться симптомы из-за высокого уровня кальция в организме.

Эти симптомы могут включать:

Вторичный гиперпаратиреоз

По данным Национального фонда почек, вторичный гиперпаратиреоз может вызывать заболевание костей. Это связано с тем, что у людей со вторичным гиперпаратиреозом часто наблюдается высокий метаболизм костной ткани.

Высокий метаболизм кости происходит, когда клетки, удаляющие кость, работают быстрее, чем клетки, строящие новую кость.Это может привести к ослаблению и ломкости костей, что увеличивает риск возникновения боли в костях и переломов.

В результате этого процесса у человека со вторичным гиперпаратиреозом могут наблюдаться следующие симптомы:

У некоторых людей с вторичным гиперпаратиреозом может наблюдаться кальцифилаксия.

Кальцифилаксия — это накопление кальция в организме, которое может вызывать образование меловидных отложений в кровеносных сосудах кожи. Это может сузить кровеносные сосуды и уменьшить снабжение кожи и жировой ткани.В результате это может привести к образованию тромбов, язв на коже, инфекции и некрозу кожи.

Из-за различий в основных причинах для каждого типа гиперпаратиреоза врачу могут потребоваться разные тесты для постановки диагноза.

В следующих разделах будет рассмотрена диагностика по типу.

Первичный гиперпаратиреоз

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) заявляет, что врачи диагностируют первичный гиперпаратиреоз с помощью анализов крови.Анализы крови могут определить уровень кальция в крови и паратироидного гормона.

Обычно у человека с первичным гиперпаратиреозом уровень кальция повышенный или средний или высокий.

Вторичный гиперпаратиреоз

Врач может также использовать анализы крови для диагностики вторичного гиперпаратиреоза. Человеку со вторичным гиперпаратиреозом также могут потребоваться анализы мочи и почек для оценки тяжести и причины состояния.

Кроме того, врачи могут использовать рентгеновский снимок плотности костей, также известный как сканирование DEXA, для обнаружения размягчения костей, потери костной массы или переломов.

Вторичный гиперпаратиреоз может быть результатом заболевания почек. По этой причине человек должен поговорить с врачом, если у него есть камни в почках, воспаление почек или инфекции почек.

Человеку также следует подумать о том, чтобы поговорить с врачом, если он заметит любой из следующих симптомов:

• трудности со сном
• мышечные судороги
• одышка
• опухшие лодыжки, ступни или руки

Лечение гиперпаратиреоза также будет зависеть от того, какой тип у человека.

В разделах ниже будут рассмотрены варианты лечения по типу.

Первичный гиперпаратиреоз

Лечение первичного гиперпаратиреоза может включать:

• Хирургическое вмешательство: Если причиной первичного гиперпаратиреоза является опухоль, хирург может ее удалить. В качестве альтернативы, если причина в увеличении желез, хирург может их удалить.
• Кальцимиметики: Этот тип лекарств снижает уровень кальция и паратироидного гормона.Врачи обычно оставляют этот вариант для людей, которые не являются хорошими кандидатами на хирургическое вмешательство.
• Добавки витамина D: Часто у людей с первичным гиперпаратиреозом наблюдается дефицит витамина D. В этих случаях врачи могут назначить добавки, которые помогут повысить уровень витамина D.
• Бисфосфонаты: Бисфосфонаты — это лекарство, которое снижает потерю костной массы и увеличивает минеральную плотность костной ткани.

Вторичный гиперпаратиреоз

Для лечения вторичного гиперпаратиреоза также используются добавки витамина D и кальцимиметики.

Однако людям могут также потребоваться фосфатсвязывающие средства для снижения абсорбции фосфатов с пищей. Это связано с тем, что у людей с проблемами почек в организме может быть повышенный уровень фосфатов.

Если человеку необходимо увеличить потребление витамина D, хорошими источниками являются следующие продукты:

• лосось
• форель
• рыба-меч
• скумбрия
• йогурт
• цельное молоко

Человек с гиперпаратиреозом также должен рассмотрите:

• Обильное питье: Это может помочь снизить риск развития камней в почках.
• Регулярные упражнения: Это может улучшить прочность костей.
• Отказ от курения или сокращение количества курящих: Курение может уменьшить костную массу. Это может вызвать дополнительные проблемы с костями человека.

Гиперпаратиреоз может развиться у человека на любом этапе жизни. Однако определенные группы подвержены большему риску его развития.

Некоторые факторы риска включают:

• Пол: Некоторые данные свидетельствуют о том, что у женщин вероятность развития этого состояния в три раза выше, чем у мужчин.
• Дефицит питания: Дефицит витамина D или кальция может привести к вторичному гиперпаратиреозу.
• Некоторые лекарства: Некоторые лекарства могут влиять на уровень кальция. Например, литий, который может помочь в лечении биполярного расстройства, может вызывать повышенный уровень кальция в крови и приводить к первичному гиперпаратиреозу.
• Лучевая терапия: У людей, получающих лучевую терапию для лечения рака шеи, может развиться первичный гиперпаратиреоз.
• Возраст: Хотя первичный гиперпаратиреоз может быть у людей любого возраста, наиболее часто он возникает в возрасте от 50 до 60 лет.

Различные типы гиперпаратиреоза могут приводить к различным осложнениям.

В следующих разделах будут рассмотрены некоторые возможные осложнения по типу.

Первичный гиперпаратиреоз

NIDDK отмечает, что возможные осложнения первичного гиперпаратиреоза могут включать:

Вторичный гиперпаратиреоз

К осложнениям вторичного гиперпаратиреоза могут относиться:

• кальцифилаксия
• 9044 дисфункция 9044 9044 нарушение иммунной системы 9044 атрофия мышц

В большинстве случаев первичного гиперпаратиреоза хирургическое вмешательство может помочь решить проблему.Хирургическое вмешательство может облегчить симптомы и позволить человеку продолжить нормальную жизнь.

Вторичный гиперпаратиреоз, вероятно, окажет значительное негативное влияние на качество жизни человека из-за осложнений. Однако после лечения симптомы могут улучшиться, и с ними будет легче справиться.

Когда паращитовидные железы вырабатывают слишком много паратироидного гормона, это может привести к гиперпаратиреозу.

Существует два основных типа гиперпаратиреоза: первичный и вторичный.

Причина первичного гиперпаратиреоза — проблема с паращитовидными железами. Причина вторичного гиперпаратиреоза — основное заболевание.

Гиперпаратиреоз может отрицательно сказаться на здоровье и качестве жизни человека. Однако при своевременном лечении человек может улучшить свои шансы на выздоровление и снизить риск долгосрочных осложнений.

Рекомендации Американской ассоциации эндокринных хирургов по окончательному ведению первичного гиперпаратиреоза | Эндокринная хирургия | JAMA Surgery

Важность Первичный гиперпаратиреоз (pHPT) — распространенная клиническая проблема, для которой единственным окончательным методом лечения является хирургическое вмешательство.Хирургическое лечение значительно изменилось за последние несколько десятилетий.

Объектив Разработать научно обоснованные руководящие принципы для повышения надлежащей, безопасной и эффективной практики паратиреоидэктомии.

Проверка доказательств Многопрофильная комиссия использовала PubMed для обзора медицинской литературы с 1 января 1985 г. по 1 июля 2015 г. Уровни доказательности определялись с использованием системы оценок Американского колледжа врачей, а рекомендации обсуждались до достижения консенсуса.

Выводы Первоначальная оценка должна включать измерение 25-гидроксивитамина D, суточное измерение содержания кальция в моче, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию и добавление витамина D. Паратиреоидэктомия показана всем пациентам с симптомами, ее следует рассматривать у большинства бессимптомных пациентов, и она более рентабельна, чем наблюдение или фармакологическая терапия. Для планирования операции рекомендуется УЗИ шейки матки или другое изображение с высоким разрешением.Пациенты с нелокализацией изображений остаются кандидатами на хирургическое вмешательство. Следует избегать предоперационной биопсии паращитовидных желез. Хирурги, выполняющие большой объем операций, имеют лучшие результаты. Следует регулярно рассматривать возможность заболевания множественными железами. Как сфокусированная хирургия под визуальным контролем (минимально инвазивная паратиреоидэктомия), так и двустороннее обследование являются подходящими операциями, обеспечивающими высокий уровень излечения. Для малоинвазивной паратиреоидэктомии рекомендуется интраоперационный мониторинг паратиреоидного гормона с использованием надежного протокола.Минимально инвазивная паратиреоидэктомия обычно не рекомендуется при известном или подозреваемом заболевании множественных желез. Аспирация ex vivo резецированной ткани паращитовидной железы может использоваться для подтверждения ткани паращитовидной железы во время операции. Клинически значимое заболевание щитовидной железы следует оценивать до операции и лечить во время паратиреоидэктомии. Деваскуляризованная нормальная ткань паращитовидной железы должна быть аутотрансплантирована. Пациенты должны наблюдаться после операции на предмет гематомы, обследоваться на предмет гипокальциемии и симптомов гипокальциемии, а также наблюдаться для оценки излечения, определяемого как эвкальциемия, в течение более 6 месяцев.Добавки кальция могут быть показаны в послеоперационном периоде. Семейный pHPT, повторная паратиреоидэктомия и карцинома паращитовидной железы — сложные проблемы, требующие особого внимания и опыта.

Выводы и значимость Основанные на фактах рекомендации были созданы, чтобы помочь клиницистам в оптимальном лечении пациентов с pHPT.

Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза (pHPT) претерпело значительные изменения за последние два десятилетия.Презентация, диагностика и лечение ранее были рассмотрены на международном семинаре. ^{1 -4} Чтобы удовлетворить потребность в детальном внимании к оперативному лечению, Американская ассоциация эндокринных хирургов (AAES) разработала основанные на фактических данных руководящие принципы, описывающие безопасную и эффективную практику паратиреоидэктомии для достижения окончательного лечения.

Многопрофильная группа эндокринологов, патологов, хирургов и радиологов установила параметры поиска PubMed для всемирной медицинской литературы с 1 января 1985 г. по 1 июля 2015 г., используя заголовки медицинских предметов Национальной медицинской библиотеки и ключевые слова ( гиперпаратиреоз, первичный ; новообразований паращитовидной железы ; и гиперпаратиреоза ), связанных логическими операторами.Авторская группа приняла систему оценок Американского колледжа врачей для руководств, основанных на фактических данных, ⁵ , в которой используется проверенная шкала для критической оценки силы и качества доказательств. Рекомендации имеют обозначение сильные , когда преимущества явно перевешивают риски и / или рекомендация должна применяться ко всем или большинству пациентов без оговорок, слабые для эквивалентных рисков или неопределенности и недостаточные , когда доказательства противоречивы или низкого качества.Качество доказательств оценивается как высокое, для рандомизированных клинических испытаний или неопровержимых доказательств, среднее, для рандомизированных клинических испытаний со значительными ограничениями или крупных наблюдательных исследований, и низкое, для небольших наблюдательных или тематических исследований.

При разработке руководящих принципов доказательства были тщательно изучены, рекомендации были оценены, а текст был изменен для достижения консенсуса. Обратная связь была запрошена у независимой группы клиницистов, не являющихся авторами, членов AAES и других экспертных источников.

Настоящее руководство представляет процесс оценки и хирургического лечения pHPT, основанный на доказательствах на момент написания. Они не представляют собой единственный подход к ведению pHPT у взрослых и не заменяют суждение отдельного врача. Соблюдение рекомендаций не является обязательным, может потребовать адаптации в практических условиях с препятствиями для внедрения и не является юридическим стандартом оказания медицинской помощи. Группа написания имела полную независимость от AAES в разработке руководств, основанных на фактах.

Полные доказательства, подтверждающие рекомендации, представлены в электронном приложении и в электронной таблице 1 в приложении. Приложение также включает дополнительные сведения, технические описания, дискуссии по поводу разногласий и советы экспертов по хирургическому лечению pHPT.

Первичный гиперпаратиреоз — распространенное заболевание, возникающее в результате автономной гиперпродукции паратироидного гормона (ПТГ) аномальными паращитовидными железами.Заболевание характеризуется стойким повышением уровня общего кальция в сыворотке с соответствующим повышенным или несоответствующим нормальным (т. Е. Несупрессированным) уровнем ПТГ. Диагноз pHPT — биохимический. Клиническая картина неоднородна, а связанные с ней симптомы частично совпадают с симптомами старения и болезней. Пациенты с симптоматической pHPT имеют явные признаки и симптомы; однако определение симптоматического заболевания все еще развивается. Пациенты с бессимптомным течением pHPT не имеют специфических для заболевания симптомов.

Нормокальциемический pHPT — это недавно признанный, не полностью охарактеризованный вариант, который проявляется высокими уровнями ПТГ и нормальными уровнями общего и ионизированного кальция в сыворотке. У некоторых, но не у всех, со временем может развиться гиперкальциемическая pHPT. ⁶

Установление диагноза: лабораторные исследования

При pHPT пациенты могут иногда иметь нормальный уровень общего и / или ионизированного кальция, но большую часть времени они страдают гиперкальциемией.Таким образом, требуются повторные измерения кальция. ³ Общий уровень кальция в сыворотке крови указывается в миллиграммах на децилитр (чтобы преобразовать в миллимоли на литр, умножить на 0,25) и должен быть скорректирован с учетом сывороточного альбумина (электронное приложение в Приложении). Хотя pHPT и злокачественные опухоли являются наиболее частыми причинами гиперкальциемии у взрослых, следует учитывать и другие причины. Пациенты с нормокальциемическим pHPT имеют нормальный уровень сывороточного и ионизированного кальция; таким образом, измерение ионизированного кальция необходимо для установления диагноза нормокальциемического, но не гиперкальциемического pHPT.

При pHPT уровни ПТГ высоки или ненормально нормальны (т. Е. Не подавляются, несмотря на гиперкальциемию). Диагностика нормокальциемического pHPT требует исключения других причин вторичного повышения PTH (таблица 2 в Приложении). Непаратиреоидные причины гиперкальциемии связаны с подавлением паратгормона. Перед операцией следует оценить функцию почек и уровень витамина D.

• Quiz Ref ID Рекомендация 1-1: Биохимическая оценка подозреваемого pHPT должна включать уровни общего кальция в сыворотке, ПТГ, креатинина и 25-гидроксивитамина D (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

24-часовой уровень кальция в моче важен для отличия pHPT от семейной гипокальциурической гиперкальциемии, которая является аутосомно-доминантным нарушением почечного рецептора, чувствительного к кальцию, которое может имитировать pHPT. Семейную гипокальциурическую гиперкальциемию следует учитывать у пациентов с длительной гиперкальциемией, уровнем кальция в моче менее 100 мг / 24 часа и соотношением клиренса кальция к креатинину менее 0,01 (приложение в приложении).

Исследование симптомов, особенностей и осложнений

Необходимо тщательно собрать анамнез для объективных проявлений со стороны почек и скелета, включая нефролитиаз, хрупкие переломы и остеопороз.Субъективные симптомы, включая нервно-психические, когнитивные, скелетно-мышечные и желудочно-кишечные жалобы (eAppendix в Приложении), должны быть задокументированы, поскольку паратиреоидэктомия может привести к улучшению или разрешению этих симптомов. Некоторые лекарства могут вызывать биохимические изменения, имитирующие pHPT (электронное приложение в приложении). У 3–5% пациентов pHPT возникает как компонент наследственного синдрома (приложение eAppendix в приложении). ^{7 -9}

Пациенты с бессимптомным течением pHPT могут иметь нефрокальциноз или тихий нефролитиаз; оба являются показаниями к паратиреоидэктомии. ⁴

Первичный гиперпаратиреоз вызывает локальное снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) и может предрасполагать пациентов к переломам из-за хрупкости. ⁴ Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) подходит для всех пациентов с pHPT и должна выполняться для выявления клинически значимых скелетных проявлений. ⁴

• Quiz Ref ID Рекомендация 1-5: Минеральную плотность кости следует измерять в поясничном отделе позвоночника, бедре и дистальном отделе лучевой кости, предпочтительно с помощью DXA (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

У пациентов с pHPT, обусловленным наследственным синдромом, время и объем паратиреоидэктомии зависят от наличия и конкретного типа мутации (eAppendix в Приложении). ⁹

Эпидемиология и патогенез

Признание pHPT возросло в 1970-х годах с автоматическим рутинным тестированием на кальций, и распространенность продолжает расти сегодня.Заболеваемость увеличивается с возрастом и в 2–3 раза выше у женщин (электронное приложение в приложении). Первичный гиперпаратиреоз остается недостаточно диагностированным и недолеченным.

Безопасная и эффективная паратиреоидэктомия требует владения анатомическими и патофизиологическими особенностями pHPT (электронное приложение в Приложении). Автономная секреция ПТГ может быть связана с гиперфункцией 1 или более желез и вызвана 3 различными патологическими состояниями: аденомой, гиперплазией или карциномой.Общая частота MGD составляет от 6% до 33% (электронное приложение в Приложении).

Связанный с литием pHPT встречается у 15% длительных пользователей с повышенной частотой MGD. ¹⁰ Молекулярные изменения также влияют на патофизиологические механизмы и скорость MGD (eAppendix в Приложении). Мутация, инактивирующая зародышевую линию гена MEN1 (OMIM 613733), вызывает множественную эндокринную неоплазию 1 типа, а соматические события происходят в спорадических опухолях; активирующие зародышевые линии мутации протоонкогена RET (OMIM 188550) приводят к множественной эндокринной неоплазии 2 типа; соматическая перестройка PRAD1 (OMIM 168461) активирует циклин D1 в спорадических аденомах; и инактивирующие мутации CDC73 (ранее HRPT2 ) (OMIM 607393) возникают как изменения зародышевой линии при гиперпаратиреозе-опухолевом синдроме челюсти и семейном изолированном гиперпаратиреозе и как соматические события при спорадическом раке паращитовидной железы (PCA) (Приложение) в приложении.

Показания и результаты вмешательства

Паратиреоидэктомия — единственное радикальное лечение pHPT. Ожидается, что пациенты с симптомами получат явные преимущества от лечебной паратиреоидэктомии, а пациенты, которые считаются бессимптомными, часто сообщают об улучшении показателей качества жизни. ^{11 -14} Наблюдение и фармакологическая терапия менее эффективны и менее рентабельны, чем хирургическое вмешательство, даже если у пациента нет симптомов. ¹⁵ Следует избегать долгосрочной гиперкальциемии из-за потенциальных пагубных последствий (электронное приложение в приложении). ^{16 -18} Рекомендуется направление к опытному паратироидному хирургу, чтобы определить, перевешивают ли вероятность и преимущества лечения ожидаемые риски процедуры.

• Quiz Ref ID Рекомендация 3-1: Паратиреоидэктомия показана и является предпочтительным лечением для всех пациентов с симптоматической pHPT (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

• Рекомендация 3-2: Паратиреоидэктомия показана, когда уровень кальция в сыворотке выше нормы более чем на 1 мг / дл, независимо от наличия или отсутствия объективных симптомов (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

После успешной паратиреоидэктомии образование новых камней в почках заметно снижается. ¹⁹ Хотя почечная недостаточность и нефрокальциноз не устраняются, хирургическое вмешательство может предотвратить дальнейшее снижение скорости клубочковой фильтрации (приложение в приложении).

• Рекомендация 3-3: Паратиреоидэктомия показана при объективных доказательствах поражения почек, включая немой нефролитиаз при визуализации почек, нефрокальциноз, гиперкальциурию (уровень кальция в суточной моче> 400 мг / дл) с повышенным риском образования камней или нарушениями функция почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин) (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

Первичный гиперпаратиреоз вызывает снижение МПК, наиболее выраженное на участках кортикальной кости, таких как дистальная треть лучевой кости.Паратиреоидэктомия улучшает МПК и, по-видимому, снижает частоту переломов даже нормальной или остеопенической кости (eAppendix в Приложении). ¹⁶

• Рекомендация 3-4: Паратиреоидэктомия показана пациентам с pHPT и остеопорозом, хрупким переломом или признаками компрессионного перелома позвоночника при визуализации позвоночника (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

Пациенты в возрасте 50 лет и младше на момент постановки диагноза требуют длительного наблюдения, и по сравнению с пациентами старшего возраста частота прогрессирования заболевания выше (приложение eAppendix в приложении). ²⁰

Предоперационная диагностика PCA может быть трудной. При подозрении на РСА пациенты должны лечиться хирургическим путем, потому что это единственное потенциально излечивающее лечение (электронное приложение в Приложении).

Пациентам, решившим не подвергаться хирургическому вмешательству, следует ежегодно проходить биохимическое обследование и периодически проводить ДРА. Если у пациента нет средств или желания придерживаться запланированного графика наблюдения, следует предложить паратиреоидэктомию (электронное приложение в Приложении). ¹⁴

Пациенты с pHPT часто имеют нейрокогнитивные и нейропсихиатрические симптомы. 3 рандомизированных клинических испытания с различными паттернами ответа продемонстрировали нейрокогнитивные преимущества хирургического вмешательства по сравнению с наблюдением. ^{13 , 14,21}

Пациенты с pHPT могут иметь более высокие показатели инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, инсульта, застойной сердечной недостаточности, диабета и смертности (электронное приложение в приложении). Наблюдательные исследования умеренного pHPT дали противоречивые данные об улучшении сердечных параметров после паратиреоидэктомии.Целесообразно взвесить возможность снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в каждом конкретном случае.

Обсервационные исследования ¹⁶ показывают, что некоторые нетрадиционные и / или недавно изученные симптомы улучшаются после успешной паратиреоидэктомии, включая мышечную силу, функциональную способность, гастроэзофагеальный рефлюкс, режим сна и фибромиалгию (приложение в приложении).

• Рекомендация 3-10a: Нетрадиционные симптомы мышечной слабости, функциональной способности и аномального режима сна следует учитывать при принятии решения о паратиреоидэктомии (слабая рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 3-10b: Нетрадиционные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и симптомов фибромиалгии могут быть учтены при принятии решения о паратиреоидэктомии (недостаточно доказательств).

Успешность хирургов, выполняющих менее 10 паратиреоидэктомий в год, ниже, чем у опытных хирургов (электронное приложение в Приложении). Объем операций обратно коррелирует с осложнениями, стоимостью и продолжительностью пребывания. ²²

Хотя многие фармакологические агенты использовались в попытке снизить уровень кальция в сыворотке или стабилизировать МПК, ни один из них не улучшил и то, и другое (приложение eAppendix в приложении).Согласно формальному анализу экономической эффективности, фармакологическое лечение не является оптимальным при любой продолжительности жизни. ^{15 , 23}

Паратиреоидэктомия для pHPT не рекомендуется, когда риски хирургического вмешательства или анестезии перевешиваются ожидаемыми преимуществами лечения, как при тяжелом или преобладающем медицинском заболевании (электронное приложение в Приложении). У пациентов, у которых нет ни одного из этих показаний к хирургическому вмешательству, которые отказываются от операции или которые считаются чрезмерно высоким риском, следует использовать медицинское вмешательство, направленное на смягчение конкретных последствий. ² У многих пациентов легкое заболевание со временем прогрессирует. ²⁴

Методы локализации паращитовидных желез: какую визуализацию проводить и когда

1. Визуализация не имеет смысла для подтверждения или исключения диагноза pHPT.

2. Результаты визуализации не следует использовать для отбора пациентов для направления к хирургическому вмешательству.Пациенты с отрицательными результатами визуализации остаются кандидатами на паратиреоидэктомию.

3. Точность изображения сильно различается по регионам. Когда визуализация с изначально отрицательными результатами выполняется снова в центрах с большим объемом, чувствительность локализации повышается до 92%. ²⁵

4. Визуализация выполняется после принятия решения о проведении паратиреоидэктомии и выполняется для оперативного планирования.

5. Визуализация паращитовидных желез значительно менее точна для MGD. ²⁶

6. Рекомендация 4-1: Пациентов, которые являются кандидатами на паратиреоидэктомию, следует направлять к опытному клиницисту, чтобы решить, какие визуальные исследования провести, на основе их знаний о возможностях региональной визуализации (сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

7. Рекомендация 4-2: Пациенты, которые являются кандидатами на операцию и имеют отрицательные или противоречивые результаты визуализации, все равно должны быть направлены к хирургу паращитовидной железы для оценки (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

Ультрасонография шейки матки, выполняемая опытным специалистом по ультразвуковой сонографии паращитовидной железы, является наименее затратным методом визуализации и в сочетании с сестамиби или 4-мерной компьютерной томографией является наиболее рентабельной стратегией (электронное приложение в Приложении). ^{26 -28} Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия поражений паращитовидных желез под контролем УЗИ очень специфична, но необходима редко и может иметь нежелательные последствия (электронное приложение в Приложении).

• Рекомендация 4-3: Ультразвуковое исследование шейки матки рекомендуется для локализации заболевания паращитовидных желез и выявления сопутствующего заболевания щитовидной железы (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

• Рекомендация 4-4: Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия паращитовидных желез не рекомендуется, за исключением необычных, сложных случаев pHPT, и ее не следует выполнять при подозрении на PCA (недостаточно доказательств).

Technetium Tc 99m сестамиби является доминирующим радиоизотопом в сцинтиграфии паращитовидных желез.Каждый протокол сестамиби (двухфазный, вычитание йода 131, однофотонная эмиссионная компьютерная томография) имеет свои сильные и слабые стороны (электронное приложение в Приложении). Чувствительность в MGD оставляет желать лучшего. Комбинированное ультразвуковое исследование и визуализация сестамиби повышают точность локализации и улучшают чувствительность (электронное приложение в Приложении). Хотя традиционная компьютерная томография мало пригодна, протокол 4-мерной компьютерной томографии стал полезным методом, хотя чувствительность в MGD ограничена.

• Рекомендация 4-5: Опытный клиницист должен помочь определить, какой тип визуализации использовать, основываясь на знании возможностей визуализации в своем регионе (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 4-6: Магнитно-резонансная томография и забор венозной крови могут быть рассмотрены в случаях последующей операции, сложной локализации или противопоказаний к ионизирующему излучению (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

Ежедневная доза от 1000 до 1200 мг кальция рекомендуется для взрослых и также подходит для пациентов с pHPT. Диетическое ограничение кальция не рекомендуется при pHPT. Рекомендуется предоперационное восполнение запасов витамина D, и его следует проводить осторожно у пациентов с гиперкальциурией (приложение eAppendix в приложении).

• Рекомендация 5-1: Большинство пациентов с pHPT должны следовать рекомендациям Института медицины по потреблению кальция (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 5-2: Перед паратиреоидэктомией пациенты с pHPT и дефицитом витамина D могут безопасно начать прием витамина D (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

Субъективная оценка качества голоса — важный компонент предоперационного обследования. Дополнительная объективная оценка рекомендуется для субъективных изменений, выявленных хирургом аномалий или любых предшествующих операций в анамнезе, при которых блуждающий нерв или возвратный гортанный нерв (RLN) подвергались риску (приложение eAppendix в приложении).

• Рекомендация 5-3: Предоперационная оценка голоса должна включать в себя конкретный запрос о субъективных изменениях голоса с дополнительной оценкой значительных изменений голоса или анамнеза предшествующей операции с повышенным риском (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

Гиперкальциемический криз определяется быстрым началом, скорректированным на альбумин уровнем кальция в сыворотке выше 14 мг / дл и признаками или симптомами полиорганной дисфункции. ²⁹ Внутривенная инфузионная реанимация и фармакологическое лечение используются для стабилизации состояния пациентов перед экстренной паратиреоидэктомией.Следует учитывать наличие PCA (электронное приложение в Приложении).

Интраоперационный мониторинг ПТГ

Интраоперационный мониторинг ПТГ (IPM) обеспечивает оценку функции паращитовидных желез в реальном времени и оказывает большое влияние на целенаправленные операции, когда хирург удаляет идентифицированную на снимке аномальную железу без дополнительной диссекции.Успех целенаправленных операций под руководством IPM был отличным, с показателями излечения от 97% до 99% (eTable 3 в Приложении). ³⁰ Целенаправленные операции, проводимые исключительно на основе исследований изображений без IPM, могут пропустить MGD с частотой отказов, которая может быть выше, чем принятые стандарты (eAppendix в Приложении). Для начальной хирургии под визуальным контролем положительная визуализация указывает, где начать исследование, а результаты интраоперационного мониторинга ПТГ помогают его прекратить.

Точность IPM зависит от используемого протокола.Хирурги должны использовать практичный, точный и воспроизводимый протокол и знать о потенциальных источниках ошибок (электронное приложение в Приложении). Кроме того, IPM полезен при дифференциальном отборе образцов яремной вены и аспирации паращитовидных желез ex vivo (eAppendix в Приложении).

Минимально инвазивная паратиреоидэктомия

Примерно 85% пациентов с pHPT имеют солитарную аденому, резекция которой приводит к длительному излечению.Таким образом, хирурги адаптировали множество методов для упрощения паратиреоидэктомии и снижения риска осложнений, получивших общее название минимально инвазивная паратиреоидэктомия (MIP). Все методы MIP предназначены для ограничения расслоения, ускорения выздоровления, уменьшения послеоперационного дискомфорта и уменьшения длины разреза. Эти методы обычно требуют предоперационной визуализации и других дополнений.

Независимо от метода MIP, рекомендуется использовать определенные стратегии для повышения вероятности успеха (электронное приложение в Приложении), включая выбор по результатам визуализации.Минимально инвазивная паратиреоидэктомия может обеспечить излечение от 97% до 99% отобранных пациентов, если для подтверждения адекватности резекции используется дополнительная IPM (приложение eAppendix в Приложении). ³¹ Во время MIP, если IPM предполагает наличие остаточной гиперсекретирующей ткани, переход на двустороннее исследование (БИ) является обоснованным и имеет показатели эффективности, эквивалентные запланированной ПБ.

• Quiz Ref ID Рекомендация 7-1: MIP, определяемый как сфокусированное рассечение, идеально подходит для пациентов, у которых клинически и при визуализации обнаруживается единственная аденома паращитовидной железы.Обычно он не рекомендуется пациентам с известным или предполагаемым высоким риском MGD (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

• Рекомендация 7-2: Ex vivo аспирация ПТГ или анализ замороженных срезов могут использоваться для подтверждения резекции ткани паращитовидной железы (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

• Рекомендация 7-3: Во время MIP обнаружение MGD, неспособность идентифицировать аномальную железу или неспособность достичь соответствующего снижения IPM должны способствовать преобразованию в BE (сильная рекомендация; доказательства высокого качества) .

При БЭ необходимо идентифицировать и сравнивать все паращитовидные железы, чтобы установить наличие единственной аденомы или MGD. Двустороннее исследование имеет долгосрочные показатели успеха более 95% и низкий уровень осложнений. ^{22 , 32} Важно знать анатомию паращитовидных желез, расположение эутопических (нормальное положение) и эктопических желез (рис. 1), а также внешний вид нормальных и аномальных желез (электронное приложение в Приложении).

• Quiz Ref ID Рекомендация 8-1: Двустороннее исследование обеспечивает проверенный временем стандарт эффективности и безопасности при окончательном лечении pHPT (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

• Рекомендация 8-2: Плановая ПБ является предпочтительной оперативной стратегией в ситуациях дискордантной или нелокализационной предоперационной визуализации, когда есть большое подозрение на МГД, когда IPM недоступен, или по усмотрению хирурга ( сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 8-3: Двустороннее обследование определяется стандартной методикой, при которой все паращитовидные железы идентифицируются с обследованием предполагаемых и, при необходимости, эктопических участков шейки матки (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 8-4: При индуцированном литием pHPT хирургический подход может быть BE или MIP под контролем визуализации и IPM (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

У пациентов с генетической предрасположенностью к pHPT (приложение eAppendix в приложении) высокая вероятность MGD и рецидивирующей гиперкальциемии требует особого хирургического подхода с целью достижения эвкальциемии как можно дольше, предотвращения гипопаратиреоза и облегчения возможной последующей операции для повторение.Последующее наблюдение в течение всей жизни имеет решающее значение.

• Рекомендация 9-1: У пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа pHPT в качестве основной операции рекомендуется субтотальная паратиреоидэктомия (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 9-2: При pHPT, ассоциированном с множественной эндокринной неоплазией типа 2A, рекомендуется резекция только заметно увеличенных желез (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

Наиболее широко используемым хирургическим дополнением является IPM. Другие добавки (eAppendix в приложении) могут помочь в подтверждении резекции ткани паращитовидной железы (анализ замороженных срезов, аспирация паращитовидных желез ex vivo), визуализации желез (метиленовый синий, ближняя инфракрасная флуоресценция или инфракрасная спектроскопия) и локализации железы (интраоперационная ультрасонография, двусторонняя яремная воронка отбор венозных проб или руководство по γ-зонду). Мониторинг RLN используется реже при паращитовидных железах, чем при операциях на щитовидной железе, но может сыграть роль в последующей операции.Дополнения не могут заменить суждение и опыт.

У пациентов с pHPT сопутствующие заболевания щитовидной железы встречаются часто (12–67%) (электронное приложение в приложении). Сопутствующая тиреоидэктомия может выполняться при заболевании щитовидной железы, требующем резекции, подозрении на PCA, удалении аномальной интратироидальной паращитовидной железы или улучшенном доступе.

• Рекомендация 11-1: Пациенты, перенесшие паратиреоидэктомию, должны пройти предоперационное обследование щитовидной железы из-за высокой частоты сопутствующих заболеваний, которые могут потребовать резекции щитовидной железы (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

По сравнению с интраоперационным исследованием щитовидной железы предоперационное ультразвуковое исследование более чувствительно и специфично для клинически значимого заболевания щитовидной железы и связано с 5-кратным снижением частоты резекции щитовидной железы. ³³ Предоперационная идентификация заболевания щитовидной железы может облегчить выполнение наиболее подходящей индексной операции, уменьшить количество осложнений и избежать повторных операций в будущем (электронное приложение в Приложении).

• Рекомендация 11-2: У пациентов с сопутствующим pHPT и заболеванием щитовидной железы, требующим резекции, резекция щитовидной железы должна выполняться во время паратиреоидэктомии (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 11-3: Оценка сопутствующего заболевания щитовидной железы у пациентов, перенесших паратиреоидэктомию по поводу pHPT, должна следовать руководствам, основанным на фактических данных (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

• Рекомендация 11-4: Показания к тиреоидэктомии при сопутствующем заболевании щитовидной железы во время паратиреоидэктомии по поводу pHPT такие же, как и для пациентов с изолированным заболеванием щитовидной железы, и должны соответствовать руководящим принципам, основанным на фактических данных (сильная рекомендация; доказательства высокого качества) .

Рак паращитовидной железы составляет примерно 1% всех случаев pHPT и обычно проявляется очень высокими уровнями ПТГ и кальция (eTable 4 в Приложении). ³⁴ Паратиреоидэктомия — единственное средство лечения PCA.

• Рекомендация 12-1: Диагноз PCA следует рассматривать у пациентов с pHPT с заметно повышенным уровнем ПТГ и тяжелой гиперкальциемией (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

• Рекомендация 12-2: При интраоперационном подозрении на карциному паращитовидной железы полная резекция без разрыва капсулы повышает вероятность излечения и может потребовать резекции прикрепленных тканей единым блоком (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

• Рекомендация 12-3: Профилактическое рассечение центральной или боковой шеи не должно выполняться при карциноме паращитовидной железы (недостаточно доказательств).

• Рекомендация 12-4: Гистологический диагноз PCA основан на идентификации однозначной ангиоинвазии и может быть подтвержден биомаркерами (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 12-5: Адъювантная внешняя лучевая лучевая терапия не должна рутинно проводиться после хирургической резекции ЗПМ и зарезервирована как паллиативный вариант (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

• Рекомендация 12-6: Пациенты с функциональным РСА должны проходить регулярное наблюдение путем тестирования сывороточного кальция и уровней ПТГ (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

Аутотрансплантация и криоконсервация

Аутотрансплантация — самый надежный метод сохранения функции, когда железа не может оставаться жизнеспособной на своей сосудистой ножке.Следует оценить артериальную перфузию паращитовидных желез, которые подверглись манипуляции, но остались на месте. Следует приложить все усилия, чтобы сохранить максимальное количество нормальной ткани паращитовидной железы и относиться к каждой паращитовидной железе так же тщательно, как если бы она была последней (приложение eAppendix в Приложении).

Немедленный послеоперационный уход

Несмотря на то, что симптоматическая гипокальциемия является частым явлением, особенно у пациентов с дефицитом витамина D или с мальабсорбцией по любой причине (например, целиакия или предшествующая бариатрическая операция), симптоматическая гипокальциемия носит временный характер и лечится амбулаторно. ^{32 , 35 , 36} Пациенты, перенесшие БЭ, имеют значительно более высокие показатели легких и тяжелых гипокальциемических симптомов. ^{37 , 38} Сообщенные показатели умеренной послеоперационной гипокальциемии колеблются от 5% до 47%. ³⁹ После первичной операции на паращитовидных железах стойкий гипопаратиреоз встречается редко (0–3,6%). ^{32 , 35 -37}

• Рекомендация 14-1: Оперативная записка должна подробно описывать результаты и события паратиреоидэктомии (недостаточно доказательств).

• Рекомендация 14-2: После паратиреоидэктомии пациенты должны находиться под наблюдением на предмет развития гематомы шейки матки. Признаки компрессионной гематомы после паратиреоидэктомии должны способствовать экстренной декомпрессии (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

• Рекомендация 14-3: Кратковременный прием добавок кальция и / или витамина D для профилактики гипокальциемии следует рассматривать после паратиреоидэктомии (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

Некоторым пациентам может быть проведена амбулаторная паратиреоидэктомия. Пребывание на ночь может быть целесообразным для пациентов, перенесших последующую операцию, обширное обследование или субтотальную паратиреоидэктомию, а также для пациентов с серьезным дефицитом витамина D, социальными проблемами или ожидаемым несоблюдением режима лечения.

Оценка излечения и осложнений (длительный гипопаратиреоз, стойкий паралич RLN) требует оценки не менее 6 месяцев. Продольное тестирование должно включать уровни кальция, ПТГ и 25-гидроксивитамина D.Достижение нормального уровня витамина D в послеоперационном периоде поможет всасыванию кальция и нормализации уровня ПТГ, а также может улучшить МПК (электронное приложение в приложении).

• Рекомендация 14-5: После очевидной успешной паратиреоидэктомии потребление кальция должно соответствовать рекомендованным диетическим нормам Института медицины (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 14-6: Пациенты с дефицитом витамина D должны получать добавки витамина D после явно успешной паратиреоидэктомии (сильная рекомендация; доказательства среднего качества).

• Рекомендация 14-7: Через 6 месяцев хирурги индивидуально или совместно с мультидисциплинарной бригадой должны оценивать пациентов после паратиреоидэктомии на предмет излечения и доказательств долгосрочных осложнений (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

Цель паратиреоидэктомии — излечение. Показатели излечения от паратиреоидэктомии при спорадической pHPT должны приближаться к 95–99%. Хотя рутинное измерение ПТГ у нормокальциемического пациента в ближайшем послеоперационном периоде не играет никакой роли, неспособность нормализовать уровни ПТГ через 6 месяцев или дольше может указывать на раннюю операционную неудачу.При нормокальциемическом pHPT уровень ПТГ также должен нормализоваться, чтобы указывать на излечение. Пациентам с наследственными формами pHPT требуется другая конечная точка лечения (электронное приложение в Приложении).

• Рекомендация 15-1a: Излечение после паратиреоидэктомии определяется как восстановление нормального гомеостаза кальция в течение минимум 6 месяцев (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

• Рекомендация 15-1b: Пациенты с нормокальциемическим pHPT, у которых постоянно повышен уровень PTH после паратиреоидэктомии, должны быть обследованы и лечиться от причин вторичного HPT и, если таковые отсутствуют, наблюдаться на предмет рецидива заболевания (сильная рекомендация; низкая — доказательства качества).

• Рекомендация 15-2: Хирурги должны выбрать такой оперативный доступ, который в их руках обеспечивает высокий уровень излечения, низкий профиль риска и стоимость, сопоставимую с другими доступными методами (сильная рекомендация; низкое качество доказательств).

• Рекомендация 15-3: При нормокальциемическом pHPT определение излечения должно включать нормальные уровни кальция и ПТГ более чем через 6 месяцев после операции (недостаточно доказательств).

Оперативная неудача остается наиболее частым осложнением паратиреоидэктомии.Отказ можно предсказать по неполному снижению уровней IPM или кинетическому анализу. Диагностика неэффективности требует прекращения приема кальция и поэтапной оценки (электронное приложение в Приложении). Хирурги должны учитывать частоту неудач.

• Рекомендация 15-4: Устойчивый pHPT следует определять как неспособность достичь нормокальциемии в течение 6 месяцев после паратиреоидэктомии. Рецидив pHPT определяется рецидивом гиперкальциемии после нормокальциемического интервала более чем через 6 месяцев после паратиреоидэктомии (сильная рекомендация; доказательства высокого качества).

Лечение других осложнений

Реиннервация гортани не восстанавливает нормальное движение голосовых связок, но может улучшить силу голоса, снизить риск аспирации и уменьшить потребность в послеоперационной медиализации голосовых связок и инъекциях.

Симптомы послеоперационного гипопаратиреоза включают онемение периоральной полости и парестезии кончиков пальцев, которые также могут возникать при эупаратироидном голодании костей или преходящем гипопаратиреозе (электронное приложение в Приложении).Тяжелая послеоперационная гипокальциемия встречается редко. Пациентам может потребоваться временное послеоперационное введение кальция и кальцитриола, чтобы избежать таких симптомов (электронное приложение в приложении). Напротив, длительный гипопаратиреоз является хроническим состоянием такого снижения функции паращитовидных желез, что требуется постоянное лечение кальцием и кальцитриолом в течение 6–12 месяцев. ⁴⁰

• Рекомендация 16-2: Пациентов с преходящим гипопаратиреозом после операции следует лечить кальцием и, при необходимости, добавками кальцитриола, которые следует отлучать по мере переносимости.Пациентам с длительным гипопаратиреозом может быть назначена терапия рекомбинантным ПТГ (слабая рекомендация; доказательства низкого качества).

Повторная паратиреоидэктомия определяется как любая предшествующая операция на шейке матки, которая подвергала риску RLN. При постоянном или рецидивирующем pHPT для достижения биохимического излечения часто рекомендуется последующая операция. Поскольку показатели излечения ниже (82–98%) (электронное приложение в приложении), а риски выше, многие хирурги используют более строгие показания для последующей операции, чем для начальной операции. ^{41 , 42} Важны тщательная оценка данных, оценка хирургических показаний помимо биохимической диагностики и положительные результаты визуализации; этот алгоритм подробно показан на рисунке 2. Часто используются интраоперационный мониторинг ПТГ и другие вспомогательные средства.

• Рекомендация 17-1: Оценка стойкого или рецидивирующего pHPT должна включать подтверждение биохимического диагноза, оценку показаний к операции, анализ предыдущих записей, если таковые имеются, и оценку функции RLN (сильная рекомендация; доказательства низкого качества. ).

• Рекомендация 17-2: Пациенты с постоянным или рецидивирующим pHPT должны быть обследованы опытным хирургом паращитовидной железы до принятия решения о продолжении операции или консервативном лечении (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

• Рекомендация 17-3: Следует рассмотреть возможность интраоперационного мониторинга ПТГ у пациентов, перенесших повторную паратиреоидэктомию по поводу рНПТ (сильная рекомендация; доказательства низкого качества).

Поскольку хирургическое лечение pHPT претерпело значительные изменения за последние два десятилетия, AAES определила необходимость разработки основанных на фактических данных клинических рекомендаций для повышения безопасного и окончательного лечения pHPT. Эти основанные на фактических данных руководящие принципы обеспечивают широкий подход к клиническому спектру pHPT и, хотя они не представляют собой единственно приемлемый подход, служат надежным шаблоном для эффективного хирургического лечения pHPT для достижения максимально безопасного и эффективного излечения. .

Автор для переписки: Скотт М. Вильгельм, доктор медицины, отделение хирургии, университетские больницы / Медицинский центр, 11100 Евклид-авеню, Кливленд, Огайо, 44118 ([email protected]).

Принята к публикации: 19 мая 2016 г.

Опубликована в Интернете: 10 августа 2016 г. doi: 10.1001 / jamasurg.2016.2310

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Дополнительная информация: Д-р Карти является председателем группы разработки рекомендаций по паратиреоидэктомии AAES.

Билезикян JP, Брэнди ML, Истелл Р, и другие. Рекомендации по ведению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: краткое изложение Четвертого международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2014; 99 (10): 3561-3569.PubMedGoogle ScholarCrossref Marcocci C, Боллерслев J, Хан AA, Shoback DM. Медицинское лечение первичного гиперпаратиреоза: материалы четвертого международного семинара по лечению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2014; 99 (10): 3607-3618.PubMedGoogle ScholarCrossref Eastell Р, Брэнди ML, Коста AG, D’Amour P, Shoback DM, Таккер RV. Диагностика бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: материалы Четвертого международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2014; 99 (10): 3570-3579.PubMedGoogle ScholarCrossref Silverberg SJ, Кларк BL, Павлин М, и другие. Актуальные проблемы в представлении бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: материалы Четвертого международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2014; 99 (10): 3580-3594.PubMedGoogle ScholarCrossref Qaseem Как сейчас V, Оуэнс ДК, шекели П; Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Разработка руководств по клинической практике и руководящих положений Американского колледжа врачей: краткое изложение методов. Энн Интерн Мед. . 2010; 153 (3): 194-199.PubMedGoogle ScholarCrossref Bilezikian JP, Сильверберг SJ. Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз. Arq Bras Endocrinol Metabol . 2010; 54 (2): 106-109.PubMedGoogle ScholarCrossref Evans DB, Rich TA, Кот GJ. Хирургическое лечение семейного гиперпаратиреоза. Энн Сург Онкол . 2007; 14 (5): 1525-1527.PubMedGoogle ScholarCrossref Stålberg П, Карлинг Т. Семейные опухоли паращитовидных желез: диагностика и лечение. Мир J Surg . 2009; 33 (11): 2234-2243.PubMedGoogle ScholarCrossref Thakker RV, Ньюи PJ, Walls GV, и другие; Эндокринное общество.Руководство по клинической практике при множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН1). Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2012; 97 (9): 2990-3011.PubMedGoogle ScholarCrossref Awad С.С., Мискулин J, Томпсон N. Аденомы паращитовидных желез в сравнении с гиперплазией четырех желез как причина первичного гиперпаратиреоза у пациентов, получавших длительную терапию литием. Мир J Surg . 2003; 27 (4): 486-488. PubMedGoogle ScholarCrossref Pasieka JL, Парсонс L, Джонс Дж.Долгосрочные преимущества паратиреоидэктомии при первичном гиперпаратиреозе: 10-летнее проспективное исследование результатов хирургического вмешательства. Хирургия . 2009; 146 (6): 1006-1013.PubMedGoogle ScholarCrossref Pasieka JL, Парсонс LL. Проспективное исследование результатов хирургического лечения облегчения симптомов после операции у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Мир J Surg . 1998; 22 (6): 513-518.PubMedGoogle ScholarCrossref Sheldon DG, Ли FT, Нил Нью-Джерси, Райан JA МладшийХирургическое лечение гиперпаратиреоза улучшает качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Surg . 2002; 137 (9): 1022-1026.PubMedGoogle ScholarCrossref Ambrogini E, Четани F, Чианферотти L, и другие. Хирургия или наблюдение за легким бессимптомным первичным гиперпаратиреозом: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2007; 92 (8): 3114-3121. PubMedGoogle ScholarCrossref Zanocco К. Ангелос P, Осетр С.Анализ экономической эффективности паратиреоидэктомии при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе. Хирургия . 2006; 140 (6): 874-881.PubMedGoogle ScholarCrossref Vestergaard P, Mosekilde L. Когортное исследование влияния хирургии паращитовидных желез на множественные исходы первичного гиперпаратиреоза. BMJ . 2003; 327 (7414): 530-534.PubMedGoogle ScholarCrossref Rolighed L, Амструп AK, Якобсен NF, и другие. Мышечная функция нарушена у пациентов с «бессимптомным» первичным гиперпаратиреозом. Мир J Surg . 2014; 38 (3): 549-557. PubMedGoogle ScholarCrossref Reiher AE, Mazeh H, Шефер S, Гулд J, Чен H, Зиппель RS. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни улучшаются после паратиреоидэктомии. Хирургия . 2012; 152 (6): 1232-1237.PubMedGoogle ScholarCrossref Mollerup CL, Вестергаард P, Frøkjaer В.Г., Мосекилде L, Кристиансен П, Бличерт-Тофт M. Риск возникновения почечных камней при первичном гиперпаратиреозе до и после операции на паращитовидных железах: контролируемое ретроспективное исследование. BMJ . 2002; 325 (7368): 807.PubMedGoogle ScholarCrossref Silverberg SJ, коричневый Я, Билезикян JP. Возраст как критерий хирургического вмешательства при первичном гиперпаратиреозе. Am J Med . 2002; 113 (8): 681-684.PubMedGoogle ScholarCrossref Rao DS, Филлипс ER, Божественный GW, Талпос ГБ. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием хирургического вмешательства у пациентов с легким бессимптомным первичным гиперпаратиреозом. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2004; 89 (11): 5415-5422.PubMedGoogle ScholarCrossref Abdulla АГ, Итуарте PH, Харари А, Ву JX, ага МВт. Тенденции частоты и качества операций на паращитовидных железах: анализ 17 082 случаев за 10 лет. Энн Сург . 2015; 261 (4): 746-750.PubMedGoogle ScholarCrossref Zanocco K, Осетр C. Как возраст на момент постановки диагноза должен влиять на стратегию лечения бессимптомного первичного гиперпаратиреоза? анализ экономической эффективности. Хирургия .2008; 144 (2): 290-298.PubMedGoogle ScholarCrossref Rubin MR, Билезикян JP, McMahon Диджей, и другие. Естественное течение первичного гиперпаратиреоза с хирургическим вмешательством на паращитовидных железах или без него через 15 лет. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2008; 93 (9): 3462-3470.PubMedGoogle ScholarCrossref Rodgers SE, Охотник GJ, Hamberg LM, и другие. Улучшенное предоперационное планирование направленной паратиреоидэктомии с помощью 4-мерной компьютерной томографии. Хирургия .2006; 140 (6): 932-940.PubMedGoogle ScholarCrossref Solorzano CC, Карнейро-Пла D. Минимизация затрат и максимальный успех предоперационной стратегии локализации первичного гиперпаратиреоза. Surg Clin North Am . 2014; 94 (3): 587-605.PubMedGoogle ScholarCrossref Lubitz CC, Охотник GJ, Hamberg LM, и другие. Точность 4-мерной компьютерной томографии у плохо локализованных пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Хирургия .2010; 148 (6): 1129-1137. PubMedGoogle ScholarCrossref Wang ТС, Чунг К, Фаррохьяр Из SA, Sosa JA. Сканировал бы, но какой сканировать? анализ рентабельности для оптимизации предоперационной визуализации первичного гиперпаратиреоза. Хирургия . 2011; 150 (6): 1286-1294.PubMedGoogle ScholarCrossref Starker LF, Бьёрклунд П, Теохарис C, длинный WD III, Карлинг Т, Удельсман R. Клинические и гистопатологические характеристики гиперкальциемического криза, вызванного гиперпаратиреозом. Мир J Surg . 2011; 35 (2): 331-335.PubMedGoogle ScholarCrossref Irvin GL III, Карнейро DM, Солорзано CC. Прогресс в оперативном лечении спорадического первичного гиперпаратиреоза за 34 года. Энн Сург . 2004; 239 (5): 704-708. PubMedGoogle ScholarCrossref McCoy KL, Чен NH, Армстронг MJ, и другие. Небольшая аномальная паращитовидная железа встречается все чаще и предвещает сложность операции. Мир J Surg .2014; 38 (6): 1274-1281.PubMedGoogle ScholarCrossref Allendorf Джей, ДиГорги М, Spanknebel К, Инабнет W, Шабо J, Логерфо P. 11 12 последовательных двусторонних исследований шеи при первичном гиперпаратиреозе. Мир J Surg . 2007; 31 (11): 2075-2080.PubMedGoogle ScholarCrossref Milas М, Менса A, Алгул М, и другие. Влияние офисного УЗИ шеи на сокращение количества ненужных операций на щитовидной железе у пациентов, перенесших паратиреоидэктомию. Щитовидная железа . 2005; 15 (9): 1055-1059.PubMedGoogle ScholarCrossref van Heerden JA, Вейланд LH, ReMine WH, стены Джей Ти, Пурнелл ОКРУГ КОЛУМБИЯ. Рак паращитовидных желез. Arch Surg . 1979; 114 (4): 475-480.PubMedGoogle ScholarCrossref Udelsman Р., Окерстрём G, Бьяджини C, и другие. Хирургическое лечение бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: материалы Четвертого международного семинара. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2014; 99 (10): 3595-3606.PubMedGoogle ScholarCrossref Stewart ZA, Блэкфорд А, Сомервелл ЧАС, и другие. Дефицит 25-гидроксивитамина D является фактором риска развития симптомов послеоперационной гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза после малоинвазивной паратиреоидэктомии. Хирургия . 2005; 138 (6): 1018-1025.PubMedGoogle ScholarCrossref Bergenfelz А, Линдблом П, Тибблин S, Вестердаль J. Одностороннее и двустороннее исследование шеи при первичном гиперпаратиреозе: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Энн Сург . 2002; 236 (5): 543-551.PubMedGoogle ScholarCrossref Roman SA, Sosa JA, Pietrzak RH, и другие. Влияние изменений сывороточного кальция и паратироидного гормона на психологическую и когнитивную функцию у пациентов, перенесших паратиреоидэктомию по поводу первичного гиперпаратиреоза. Энн Сург . 2011; 253 (1): 131-137.PubMedGoogle ScholarCrossref Mittendorf EA, Мерлино JI, МакГенри CR. Гипокальциемия после паратиреоидэктомии: частота, факторы риска и лечение. Am Surg . 2004; 70 (2): 114-119.PubMedGoogle ScholarStack до н.э Младший, Бимстон Д. Н., Боденнер DL, и другие. Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американский колледж эндокринологии Государственный клинический обзор болезней: послеоперационный гипопаратиреоз — определения и лечение. Endocr Pract . 2015; 21 (6): 674-685.PubMedGoogle ScholarCrossref Karakas Э, Мюллер HH, Schlosshauer Т, Ротмунд М, Бартч DK.Повторные операции по поводу первичного гиперпаратиреоза: улучшение результата за два десятилетия. Langenbecks Arch Surg . 2013; 398 (1): 99-106.PubMedGoogle ScholarCrossref Weber CJ, Сьюэлл CW, МакГэрити ТУАЛЕТ. Стойкий и рецидивирующий спорадический первичный гиперпаратиреоз: гистопатология, осложнения и результаты повторных операций. Хирургия . 1994; 116 (6): 991-998. PubMedGoogle Scholar

Гиперпаратиреоз | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое гиперпаратиреоз?

Гиперпаратиреоз возникает, когда 1 или несколько ваших паращитовидных желез сверхактивны.У вас 4 таких крошечных железы. Каждый один размером с горошину. Они находятся у вас на шее, рядом с щитовидной железой. Они поддерживают нормальный уровень кальция в крови. Они также сохраняют уровни магния и фосфора в норме. Если эти железы сверхактивны, они производят тоже много паратиреоидного гормона (ПТГ). Это повышает уровень кальция в крови.

ПТГ вызывает высвобождение кальция из ваших костей.Эта потеря кальция из костей может привести к ослаблению и хрупкости костей. (остеопения и остеопороз) и переломы костей. Когда кровь с таким высоким содержанием кальция проходит через почки, кальций может попадать в мочу. Это может привести к камни в почках.

Что вызывает гиперпаратиреоз?

Чаще всего гиперпаратиреоз происходит, когда одна из ваших паращитовидных желез становится больше или имеет опухоль.В железа затем производит слишком много гормона паращитовидной железы. У большинства людей с этой проблемой бывает 1 ненормальный железа. У некоторых людей могут быть две аномальные железы. У небольшого количества людей есть 4 аномальных железы. Наличие 4 аномальных желез встречается редко. Часто это генетическая проблема. В большинстве случаев, если опухоль вызывает гиперактивность железы, опухоль не является раковой (доброкачественной). В В редких случаях опухоль может оказаться раковой.

Кто подвержен риску гиперпаратиреоза?

Вероятность гиперпаратиреоза может быть выше, если:

• Вы женщина, которая уже ушла через менопаузу
• У вас есть семейная история родственников условия
• Вы прошли лучевую терапию на вашем Голова и шея
• Вы принимали такие лекарства, как литий, лекарство, используемое для лечения биполярного расстройства, или определенные диуретики (вода таблетки)
• У вас пониженный уровень витамина D

Каковы симптомы гиперпаратиреоза?

У каждого человека могут быть симптомы другой путь.Но это самые частые симптомы:

• Боли в суставах

• Слабость мышц

• Депрессия

• Боль в животе

• ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

• Язвенная болезнь

• Панкреатит

• Сильная усталость (утомляемость)

• Нарушение памяти

• Частое мочеиспускание

• Повышенная жажда

• Потеря аппетита

• Путаница

• Остеопороз

• Камни в почках

Эти симптомы могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу для диагностики.

Как диагностируется гиперпаратиреоз?

Анализ крови часто позволяет обнаружить гиперпаратиреоз. Он может высвечивать уровни кальция и паратиреоидного гормона. Генетическое тестирование может быть предложено, если: гиперпаратиреоз присутствует в вашей семье. Вам также может потребоваться анализ мочи. Это может Измерьте содержание кальция в моче в течение 24 часов.

Как лечится гиперпаратиреоз?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть на насколько тяжелое состояние.

Варианты лечения

• Хирургия. Если ваш случай более серьезен, возможно, потребуется удалить паращитовидную железу.Перед операцией вы можете пройти визуализацию, чтобы выяснить, какая железа аномальный. Вы также можете пройти УЗИ шеи. Зная, какая железа ненормальный сократит операцию. Это также позволит хирургу сделать меньший разрез (разрез) прямо над аномальной железой.
• Мониторинг. Если вы поставили мягкий, ваш лечащий врач может внимательно следить за вашим состоянием, чтобы уверен, что не станет хуже.
• Лекарства. Ваш лечащий врач может прописать вам такие лекарства, как цинакальцет.

Жизнь с гиперпаратиреозом

Вероятно, вам понадобится время от времени проверяют уровень кальция и витамина D и плотность костей.Ваше здоровье После этого провайдер сможет убедиться, что ваша проблема находится под контролем.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Сообщите своему врачу, если ваши симптомы ухудшатся или у вас появятся новые симптомы.

Основные сведения о гиперпаратиреозе

• Гиперпаратиреоз возникает, когда или несколько ваших паращитовидных желез сверхактивны.Железы производят слишком много паратиреоидный гормон. Это повышает уровень кальция в крови. Затем он понижает кальций в костях.
• Чаще всего это происходит, когда паращитовидная железа становится больше или имеет опухоль.
• Потеря кальция из костей может приводят к слабым, ломким костям (остеопении и остеопорозу) и переломам костей.
• Обычный анализ крови может определить высокий уровень кальция.
• Наиболее распространенное лечение — хирургическое вмешательство удалить аномальную железу.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого посещение.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Не то, что вы ищете?

Причины гиперпаратиреоза и варианты лечения

Гиперпаратиреоз возникает, когда одна или несколько паращитовидных желез чрезмерно вырабатывают свой гормон (ПТГ) и вызывают дисбаланс уровня кальция в крови.Чтобы понять, как это происходит, вы должны знать, как обычно функционируют паращитовидные железы.

Основная задача паращитовидных желез — контролировать кровь, чтобы убедиться, что в кровотоке присутствует правильное количество кальция, или, другими словами, поддерживать уровень кальция в крови на постоянном или близком к нему уровне. Это делается для того, чтобы остальная часть тела, которая использует кальций, всегда знала, сколько кальция доступно в крови. Паращитовидные железы неустанно работают над этим днем ​​и ночью.Они очень успешны в своей работе, поэтому уровень кальция лишь на короткое время будет намного выше или ниже предполагаемого уровня и быстро возвращается к ожидаемому уровню организма.

Они делают это, производя паратироидный гормон или ПТГ, когда уровень кальция в крови низкий. ПТГ поступает в кости (основная область хранения кальция) и приказывает кости высвобождать кальций в кровь. ПТГ поступает в почки (основная система фильтрации кальция) и приказывает почкам вывести кальций из мочи и вернуть его в кровь; в почках они также активируют витамин D.Активный витамин D попадает в кишечник и помогает усвоить больше кальция из пищи. Когда уровень кальция повышается, железа перестает вырабатывать ПТГ. Это петля обратной связи, которая, по сути, контролирует себя, чтобы поддерживать уровень кальция в крови на уровне, необходимом для вашего конкретного организма. Ваше тело хочет, чтобы уровень кальция был фиксированным на всю жизнь, и может выдерживать только короткие периоды времени, когда он выше или ниже.

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Паращитовидная железа имеет датчик кальция на поверхности клеток паращитовидной железы, который генетически настроен на определенный уровень кальция, например, температуру термостата (9.0 на рисунке 1).

При первичном гиперпаратиреозе опухоль развивается в паращитовидной железе, когда есть нарушение на кальциевом сенсоре одной паратироидной клетки; это изменяет настройку кальция на более высокое значение (11,0 на рисунке 2) для этой конкретной клетки, в то время как остальные нормальные клетки остаются на должном уровне.

Однако по мере увеличения содержания кальция в крови нормальные клетки паращитовидной железы «выключаются», в то время как аномальные или плохие клетки паращитовидной железы продолжают вырабатывать ПТГ.
Аномальные клетки паращитовидной железы начинают размножаться и увеличиваться в размерах, а нормальные клетки, которые в настоящее время неактивны, начинают уменьшаться и отключаться. Со временем уровень кальция будет увеличиваться, пока не достигнет заданной точки опухолевых клеток паращитовидной железы. Поскольку первичный гиперпаратиреоз вызван аномалией датчика, повышенный уровень кальция будет оставаться на новом уровне, пока опухоль паращитовидной железы находится в организме. По сути, опухоль паращитовидной железы захватывает систему контроля кальция.

Это может привести к множеству изнурительных симптомов, в том числе:

• Ослабление костей, вызывающее остеопороз и переломы костей;
• Камни в почках, которые могут нанести вред общей функции почек;
• Вялость нервной системы, приводящая к утомляемости, потере памяти, плохой концентрации внимания, тревоге и депрессии;
• Жесткость кровеносных сосудов и высокое кровяное давление;
• Нарушения ритма сердца и учащенное сердцебиение;
• Проблемы с кишечником, такие как кислотный рефлюкс и запор.

Если не лечить слишком долго, гиперпаратиреоз может значительно сократить продолжительность жизни и повысить риск некоторых видов рака, таких как рак толстой кишки, рак почек, рак груди и рак простаты. К сожалению, не существует лекарств для лечения гиперпаратиреоза, но есть лекарства, которые можно принимать в комбинации на протяжении всей жизни, чтобы контролировать его; единственное лекарство — операция.

В большинстве случаев опухоль паращитовидной железы локализуется в 1 из 4 паращитовидных желез.Обычно это доброкачественная опухоль, называемая аденомой паращитовидной железы, которая вырастает до ненормальных размеров. По мере роста он высвобождает большее количество ПТГ, вызывая первичный гиперпаратиреоз (PHPT).

Первичный гиперпаратиреоз или PHPT проявляется по-разному. Наиболее известными проявлениями являются классический или гиперкальциемический первичный гиперпаратиреоз. Это когда повышены и кальций, и ПТГ. Но не менее важны необычные проявления, которые включают нормокальциемический PHPT с нормальным кальцием и повышенным уровнем PTH; нормогормональный PHPT с высоким содержанием кальция и нормальным уровнем ПТГ.Неклассическая лабораторная версия PHPT (нормокальциемическая или нормогормональная) может быть труднее диагностировать и требует некоторой степени опыта.

Кто болеет гиперпаратиреозом?

Ежегодно диагностируется 100000 новых случаев PHPT. По оценкам, в Соединенных Штатах 1 из каждых 800 человек имеет PHPT, причем это заболевание чаще встречается у женщин, поражая 1 из каждых 250 женщин в возрасте старше 60 лет. Однако в канадском исследовании остеопороза было обнаружено более 4.5% взрослого населения старше 35 лет. К сожалению, большинству людей, страдающих гиперпаратиреозом, диагноз не ставится или ставится неправильный диагноз, поскольку ПГНТ — сложное или запутанное заболевание для неопытных врачей.

« В течение нескольких месяцев я безуспешно пытался найти местного хирурга, который мог бы диагностировать мой гиперпаратиреоз, и мне посчастливилось узнать о докторе Лариане, проводя собственное исследование. Немногие врачи осведомлены о заболеваниях паращитовидных желез, еще меньше могут успешно провести операцию с использованием минимально инвазивных процедур.” — Дженнифер, Вашингтон, округ Колумбия,

Аденома паращитовидной железы Vs. Гиперплазия

Самая частая причина гиперпаратиреоза — доброкачественная (доброкачественная) опухоль, называемая аденомой паращитовидной железы.

Аденома паращитовидной железы (или плохая паращитовидная железа) — это образование внутри паращитовидной железы, которое заставляет железу вырабатывать чрезмерное количество паратироидного гормона (ПТГ). Поскольку опухоль заставляет железу вырабатывать все больше и больше ПТГ, уровень кальция в крови повышается, что называется гиперкальциемией.Хотя чаще всего встречается одиночная аденома, возможно наличие аденомы паращитовидных желез на нескольких железах.

Хотя у подавляющего большинства пациентов есть только одна аденома паращитовидной железы, очень важно провести оценку 4 желез, чтобы гарантировать излечение пациента. Независимо от того, есть ли у вас 1 аденома паращитовидной железы или 3 аденомы паращитовидной железы, признаки и симптомы будут одинаковыми. Симптомы не обязательно более сильные, когда у пациента несколько аденом.
Со временем опухоль паращитовидной железы будет продолжать расти, а заболевание паращитовидной железы будет ухудшаться, пока опухоль не будет удалена.В то же время ваши оставшиеся нормальные паращитовидные железы перестанут работать и со временем могут уменьшиться в размерах. Опухоль паращитовидной железы никогда не исчезнет сама по себе; он должен быть удален хирургическим путем. Минимально инвазивная паратриоидэктомия, выполняемая опытным хирургом паращитовидной железы, таким как доктор Лариан, является быстрым и успешным лечением опухолей паращитовидной железы.

Интересные факты об аденоме паращитовидной железы

• Первичный гиперпаратиреоз развивается в течение многих лет.
• Повышение уровня кальция обычно является плато при аденомах паращитовидных желез, хотя уровни ПТГ продолжают повышаться.
• Уровень кальция не зависит от размера аденомы паращитовидной железы.
• Размер и вес аномальных паращитовидных желез прямо пропорциональны уровням ПТГ и обратно пропорциональны уровням витамина D.
• Степень и тяжесть симптомов гиперпаратиреоза не всегда коррелируют с уровнем кальция.
• Потеря плотности костной массы происходит при всех формах гиперпаратиреоза, даже при нормокальциемическом гиперпаратиреозе.
• Плотность костной массы обычно проявляется через 8 или более лет болезни.

«После нескольких лет неопределенных симптомов и месяцев тяжелых симптомов, всего через несколько дней после операции я чувствую себя лучше, чем за такое долгое время». -Дженнифер

Каковы причины гиперпаратиреоза?

Первичный гиперпаратиреоз называется первичным, потому что источник проблемы в первую очередь находится в самой паращитовидной железе. Причины включают:

• Доброкачественное образование на одной или двух паращитовидных железах
• Аномальный рост (гиперплазия) всех паращитовидных клеток во всех паращитовидных железах
• Очень редко злокачественная опухоль в одной паращитовидной железе

Вторичный гиперпаратиреоз вызывается другими заболеваниями, вызывающими вторичное переутомление паращитовидных желез.Обычно, когда медицинская проблема решается, гиперпаратиреоз устраняется. Общие причины вторичного гиперпаратиреоза включают:

• Дефицит кальция
• Дефицит витамина D
• Хроническая почечная недостаточность

Кроме того, люди могут быть более подвержены первичному или вторичному гиперпаратиреозу, чем другие, если они подпадают под одну из следующих категорий:

• Получили лучевую терапию от рака, повлекшего облучение шеи, или от болезни Грейвса.Или радиационное облучение, например, проживание в районе недалеко от Чернобыля или Фукусимы
• Люди, которые принимали лекарство литий
• Имеете множественную эндокринную неоплазию 1 типа или другое редкое наследственное заболевание

Симптомы гиперпаратиреоза

Система	Симптомы гиперпаратиреоза
Нейропсихиатрическая	Усталость Когнитивная дисфункция Туманность Забывчивость Плохой сон Беспокойство Депрессия Утрата мотивации Нервная боль
Скелетно-мышечный	Боль в костях Остеопороз Переломы Боль в суставах Мышечные боли Мышечная слабость
Желудочно-кишечный	Запор Увеличение производства кислоты в желудке Анорексия (потеря аппетита) Острый панкреатит
Почечная	Камни в почках Повышенная жажда Частое мочеиспускание Ночное мочеиспускание
Сердечный	Высокое кровяное давление Сердцебиение
Эстетический

Нужна ли вам операция на паращитовидной железе?

Если вы страдаете гиперпаратиреозом, единственное лекарство — найти и удалить пораженную железу.Доктор Лариан — всемирно известный хирург паращитовидной железы, который помогает пациентам снова почувствовать себя самими собой. Не ждите, пока вам поставят правильный диагноз гиперпаратиреоидного заболевания; помощь доступна.

Часто задаваемые вопросы о гиперпаратиреозе

• Отличаются ли симптомы гиперпаратиреоза, если у вас аденома, несколько аденом или гиперплазия паращитовидной железы? Нет, симптомы одинаковы для любого из разных способов возникновения гиперпаратиреоза
• Можете ли вы определить по размеру аденомы паращитовидной железы, сколько времени у вас есть гиперпаратиреоз? №
• Можете ли вы определить по уровню кальция, как долго вы страдаете гиперпаратиреозом? №
• Как узнать, сколько времени вы страдаете этим заболеванием? Единственный способ быть уверенным — это оглянуться во времени на свои предыдущие анализы крови на кальций, сделанные давным-давно, и увидеть, когда кальций начал подниматься вверх.
  
• Все симптомы вызваны повышенным уровнем кальция? Не совсем так, большинство симптомов возникает из-за повышенного содержания кальция в крови, но многие симптомы напрямую связаны с высоким уровнем ПТГ. ПТГ может действовать непосредственно на нервы и мозг, а также на другие области.
• Могут ли у вас появиться симптомы при не очень высоком уровне кальция? Абсолютно
• Могут ли у вас появиться симптомы, если у вас нормокальциемический ГПТ при нормальном уровне кальция? Есть
• Можно ли получить камни в почках или остеопороз при минимальном повышении уровня кальция или при нормокальциемическом ГПТ?
  Абсолютно
• Когда у вас HPT и уровень кальция немного повышен, может ли когда-нибудь ваш кальций вернуться к норме? Да, кальций постоянно меняется, так как меняются потребности и потребление нашего организма, а также уровень кальция.Даже при повышенном содержании кальция, если это число находится в пределах нормы, могут быть случаи, когда число опускается до нормального диапазона. Но не только уровень кальция рассказывает вам историю; более показательна взаимосвязь между кальцием и ПТГ. Если уровень кальция снова упадет до верхнего нормального диапазона, но ПТГ не опустится до нижнего нормального диапазона (синяя точка), то соотношение все еще ненормальное.
  
• Если ваш уровень кальция, как в примере выше, вернется в норму, останется ли он в пределах нормы навсегда? К сожалению, нет.В какой-то момент он снова вернется вверх по кривой PHPT в сторону красных точек.
• Может ли у вас быть гиперпаратиреоз без каких-либо симптомов? Да, если у человека нет абсолютно никаких симптомов, он чувствует себя умственно острым, без усталости и боли в теле, то я бы сделал сканирование плотности костей и сканирование, чтобы найти камни в почках. Если все сканы в норме, я бы посоветовал им ежегодно контролировать свои лаборатории и проверять исследования плотности костей каждые 2 года; до тех пор, пока они не изменятся существенно, мониторинг будет хорошей идеей.Человек все еще может выбрать лечение, но наблюдение — тоже очень хороший вариант.
• Если кому-то поставлен диагноз PHPT, и диагноз установлен точно, нужно ли ему избегать употребления кальция в своем рационе? Нет. Повышенный уровень кальция в кровотоке определяется опухолью паращитовидной железы, а не количеством кальция, которое они имеют в своем рационе. Считается, что если человек ограничивает потребление кальция, из кости выйдет больше кальция и попадет в кровоток.Не было исследований, чтобы увидеть влияние добавок кальция на настройку PHPT.
• Может ли добавка витамина D ухудшить PHPT? Возможно, в случаях, когда содержание кальция очень высокое (например, содержание кальция 11,5 мг / дл или выше). Однако в большинстве других случаев было показано, что замена витамина D безопасна, может немного снизить уровень ПТГ и, что более важно, либо улучшить плотность костной ткани, либо снизить скорость потери костной массы до операции.

  No related posts.