Побочные эффекты : Основными побочными эффектами ритуксимаба являются реакции во время инфузии, высыпания и язвы на коже и во рту.Чрезвычайно редкое описанное событие — это вирусная инфекция мозга, называемая ПМЛ.

3. Циклофосфамид (также называемый цитоксаном)

Циклофосфамид — это проверенный на практике старый препарат, принимаемый перорально или внутривенно, который врачи также используют для лечения рака. В настоящее время его назначают в основном при тяжелых васкулитах мелких и средних сосудов.

Подробности лечения: При пероральном приеме типичная суточная доза составляет от 1,0 до 2,0 миллиграммов на килограмм веса тела, чем следует принимать сразу утром.В течение дня люди должны пить большое количество жидкости. Это помогает вывести лекарство из организма с мочой, чтобы оно не попало в мочевой пузырь. Если ваш врач вводит препарат внутривенно, он или она определит дозировку в зависимости от вашего роста, веса и уровней функции почек на основе данных, использованных в опубликованных исследованиях.

Побочные эффекты: Циклофосфамид имеет ряд потенциально серьезных побочных эффектов, которые необходимо понять, прежде чем принимать его.Поскольку это может снизить показатели крови, анализы крови проводят каждые 1-2 недели. Циклофосфамид может вызвать повреждение мочевого пузыря и, возможно, рак мочевого пузыря. Вы можете испытывать тошноту и / или рвоту, которые чаще возникают при внутривенном введении. Циклофосфамид увеличивает риск врожденных дефектов у беременных.

4. Метотрексат

Метотрексат также используется для лечения множества различных аутоиммунных заболеваний, включая васкулит. Этот препарат также используется для лечения рака, но доза, используемая для лечения больных раком, в несколько раз выше.

Подробности лечения: Метотрексат принимают один раз в неделю. Этот препарат выпускается в таблетках по 2,5 миллиграмма. Ваш врач будет основывать дозировку на том, что было успешно использовано в исследованиях, а также на вашем весе и других факторах. Препарат также можно вводить в виде инъекции непосредственно под кожу, что некоторые предпочитают.

Побочные эффекты: Может возникнуть тошнота или рвота. Язвы во рту, сыпь или диарея могут возникать в небольшом проценте случаев. Метотрексат может вызывать снижение показателей крови, раздражение легких (так называемый пневмонит) и повреждение печени.При приеме метотрексата важно избегать употребления алкоголя. Очень важно избегать беременности, поскольку метотрексат может вызвать выкидыш и врожденные дефекты. Ваш врач назначит анализы крови, чтобы контролировать ваши показатели крови и выявить нарушения функции печени.

5. Азатиоприн (также называемый имураном)

Врачи в основном используют азатиоприн в качестве поддерживающего лекарства у людей с васкулитом мелких или средних сосудов после того, как васкулит был куплен.

Сведения о лечении: Перед началом лечения врачи обычно проводят анализ крови под названием TPMT, который представляет собой естественный фермент организма, разрушающий лекарство. Люди, которые не производят этот фермент, не могут принимать азатиоприн, а людям, которые производят меньшие количества, нужно будет осторожно лечить меньшую дозу. Для тех, у кого тест TPMT нормальный, дозировка обычно зависит от веса вашего тела. Вы можете получать однократную или двукратную дозу.

Побочные эффекты: Вы можете испытывать тошноту и рвоту, а в некоторых случаях — спазмы в животе или диарею.Некоторым людям помогает избежать этих побочных эффектов прием препарата дважды в день, а не сразу, или его прием во время еды. Азатиоприн связан с более низкими показателями крови и отклонениями от нормы в печени, поэтому регулярный мониторинг анализа крови важен. В редких случаях у людей может возникнуть аллергическая реакция на азатиоприн, которая требует прекращения приема лекарства.

Оставайтесь на связи со своим врачом

Последствия васкулита со временем будут различаться для каждого человека. Это зависит от следующих факторов: типа васкулита, тяжести, реакции на лечение, побочных эффектов лечения и от того, привел ли васкулит к какому-либо необратимому повреждению органа.

К счастью для большинства пациентов, после лечения васкулит переходит в ремиссию. В стадии ремиссии активный васкулит или воспаление не вызывают повреждения тканей или органов. Беспокойство вызывает то, что при большинстве форм васкулита может произойти рецидив или возврат васкулита. По этой причине вам необходимо постоянно находиться под наблюдением врача, имеющего опыт лечения васкулитов.

Постоянный мониторинг и активное общение между вами и вашим врачом — ключ к обнаружению и минимизации любых рецидивов, доктор.- говорит Браун.

«Раньше мы считали некоторые формы васкулита смертельными. Но теперь мы рассматриваем это как хроническое заболевание », — говорит он. «Хотя мы не можем вылечить васкулит, мы можем вылечить его и привести к ремиссии».

Острый мультифокальный геморрагический васкулит сетчатки у ребенка: история болезни | BMC Ophthalmology

Мы сообщаем о случае AMHRV у 10-летней девочки, которая поступила с внезапной потерей зрения на фоне тяжелого кровоизлияния в сетчатку и васкулита.При обследовании глазного дна выявлены артериит и флебит сетчатки с обшивкой. История ее болезни ничем не примечательна, за исключением ранее поставленного диагноза астмы и экземы. Болезнь у нашего пациента впоследствии была двусторонней, при этом заболевание развилось через 4 месяца после OD. Тщательное системное медицинское обследование для определения этиологии васкулита сетчатки не выявило примечаний, за исключением повышенного СОЭ и эозинофилов. Следовательно, диагноз AMHRV был поставлен при клиническом обследовании.

Диагноз AMHRV устанавливается в основном клинически. В таблице 1 приведены диагностические критерии AMHRV, основанные на Блюменкранце. Хотя из литературы ясно, что существует связь между аутоиммунными заболеваниями, такими как бронхиальная астма и AMHRV, которая была отмечена в случаях Блюменкранка и в нашем случае, точная патофизиология острого мультифокального геморрагического васкулита сетчатки все еще неизвестна [1] . Вероятно, вирусная этиология неизвестна. В дальнейшем наиболее частые глазные осложнения AMHRV возникают из-за ишемических изменений сетчатки.К этим осложнениям относятся: формирование эпидуральной мембраны, неоваскулярная глаукома, отслоение сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело [1]. Ничего из вышеперечисленных проблем у нашего пациента не было замечено, так как он был недавно диагностирован и пролечен.

Системное воспалительное заболевание, такое как болезнь Бехчета, может иметь такие же проявления и клиническое течение глазного дна, как и наш пациент. Болезнь Бехчета распространена в регионах вдоль Шелкового пути, от стран Средиземноморья до Дальнего Востока.Обычно он поражает мужчин в возрасте 20–40 лет; однако 26% людей с болезнью Бехчета моложе 16 лет [4]. Согласно новым Международным критериям болезни Бехчета, пациент, набравший ≥ 4 баллов, классифицируется как страдающий болезнью Бехчета. Поражениям глаза, афтозу полости рта и афтозу гениталий присваивается по 2 балла, а поражениям кожи, поражению центральной нервной системы и сосудистым проявлениям — по 1 баллу. При использовании теста патергия присваивался 1 балл.[5]. Наш пациент не соответствует вышеупомянутым критериям болезни Бехчета.

Болезнь Илеса проявляется при исследовании глазного дна, аналогичном результатам, обнаруженным при AMHRV. Болезнь Илса — идиопатическое воспалительное заболевание, обычно поражающее молодых мужчин, которое характеризуется флебитом сетчатки, периферической неперфузией и неоваскуляризацией сетчатки [6]. Пациенты часто обращаются с рецидивирующими кровоизлияниями в стекловидное тело вследствие неоваскуляризации сетчатки. Наша пациентка не соответствует типичной демографической группе пациентов с болезнью Илза, и у нее ни разу не развились кровоизлияния в стекловидное тело в течение ее 22-месячного наблюдения.Кроме того, болезнь Илса обычно не проявляется кровоизлиянием в сетчатку на 360 °, как в случае с нашим пациентом.

Вирусные ретинопатии, вторичные по отношению к вирусам класса герпеса, могут имитировать данные глазного дна при AMHRV. Проявления могут варьироваться от острого некроза сетчатки (ARN) у иммунокомпетентных пациентов до прогрессирующего наружного некроза сетчатки (PORN) у людей с ослабленным иммунитетом [7]. Васкулит, вызванный вирусной инфекцией, обычно затрагивает артериолы [7], тогда как AMHRV поражает венулы сетчатки.Кроме того, ПЦР была проведена на жидкости передней камеры и на образце стекловидного тела, полученном от нашего пациента, который не показал признаков герпетического вирусного процесса.

Из-за редких проявлений AMHRV не проводилось контролируемых испытаний для определения окончательного протокола лечения этого заболевания. Тщательный обзор литературы дает девять опубликованных случаев AMHRV и использованных методов лечения. Все пациенты были взрослыми на момент презентации, в то время как этот отчет является единственным известным случаем развития AMHRV у ребенка.Blumenkranz et al. сообщили о серии из семи пациентов, получавших пероральные кортикостероиды, азатиоприн, панретинальную фотокоагуляцию, ацикловир и антикоагулянты [1]. В отчете о случае из Бразилии Amaro et al. сообщили об улучшении зрительного результата при длительном применении панретинальной фотокоагуляции и пероральных кортикостероидов [2]. Bronner et al. сообщили об использовании интравитреального ганцикловира, пероральных кортикостероидов, панретинальной фотокоагуляции и витрэктомии для лечения своего пациента с AMHRV [3]. Наше лечение во время лечения OD включало интравитреальный ганцикловир, интравитреальный дексаметазон, фамцикловир и преднизон.Хотя лечение было начато в течение недели после появления симптомов, оно не привело к значительному улучшению остроты зрения. Однако это было полезно для лечения кровоизлияния в сетчатку и васкулита. Наше решение использовать фамцикловир вместо ацикловира было основано на опубликованных исследованиях, которые продемонстрировали эффективность этого препарата при лечении острого некроза сетчатки [8]. Наш режим лечения был значительно изменен, когда у пациента развился AMHRV с вовлечением ОС. После консультации ревматолога мы начали агрессивное лечение сильнодействующими иммунодепрессантами, учитывая плохой прогноз зрения.Пациент лечился инфузиями ритуксимаба, инфузиями циклофосфамида / метилпреднизолона, пероральным преднизоном и микофенолатом. Наше решение использовать ритуксимаб и микофенолат было основано на опубликованных исследованиях, которые продемонстрировали эффективность этих препаратов при лечении васкулита сетчатки. Davatchi et al. и Donnithorne et al. сообщили об использовании инфузий ритуксимаба для лечения рефрактерного васкулита сетчатки, вторичного по отношению к болезни Бехчета и СКВ, соответственно [9, 10]. В ретроспективном когортном исследовании с участием 257 пациентов Galor et al.обнаружили, что микофенолат снимает воспаление значительно быстрее, чем метотрексат, при этом вызывая меньше побочных эффектов, чем азатиоприн [11]. Мы совместно с ревматологами тщательно наблюдали за пациентом на предмет развития побочных эффектов. У пациентки действительно развилась нейтропения легкой степени во время курса лечения, но она оставалась бессимптомной в течение 22 месяцев наблюдения. Только через месяц после начала лечения, которое включало два цикла инфузий ритуксимаба, один цикл инфузии циклофосфамида / метилпреднизолона и перорального преднизона; мы отметили заметное улучшение остроты зрения пациента по ОС.Он улучшился с CF до 20/80 в течение 1 месяца, и это улучшение сохранялось на протяжении 22 месяцев наблюдения. OD, только после начала агрессивной иммуносупрессивной терапии, медленно восстановил зрение от CF до 20/200. Донниторн и др. сообщили о подобном опыте лечения двух педиатрических случаев с васкулитом сетчатки, вызванным СКВ, когда задержка в лечении привела к ограниченному восстановлению зрения [10].

Лечение ANCA-васкулита — Новости ANCA-васкулита

ANCA-васкулит, или васкулит, связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, — это группа аутоиммунных состояний, характеризующихся воспалением кровеносных сосудов, вызванным ошибочной атакой иммунной системы.

В настоящее время нет лекарства от васкулита ANCA, но есть методы лечения этого состояния. Современные методы лечения направлены на то, чтобы довести заболевание до состояния ремиссии, когда симптомы не появляются какое-то время, и на поддержание ремиссии. В зависимости от тяжести и типа ANCA-васкулита могут использоваться разные методы лечения.

Вот краткое изложение некоторых часто используемых методов лечения.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды, такие как преднизолон, обладают противовоспалительным действием.Уменьшая воспаление, они могут уменьшить ущерб, наносимый иммунной системой. Это наиболее часто используемые методы лечения васкулита ANCA и часто используются в сочетании с другими методами лечения, чтобы вызвать и поддерживать ремиссию.

Циклофосфамид

Цитоксан (циклофосфамид) был первоначально одобрен в качестве противоракового средства для блокирования роста клеток. Считается, что при васкулите ANCA убивают иммунные клетки (например, нейтрофилы), вызывающие разрушительное воспаление. Было показано, что он эффективен для достижения ремиссии у 90 процентов пациентов с ANCA-васкулитом, но может вызывать серьезные побочные эффекты, особенно при длительном применении.

Одним из побочных эффектов циклофосфамида является геморрагический цистит, внезапное появление крови в моче в сочетании с болью в мочевом пузыре. В этом случае может быть назначено лекарство под названием Mesnex (месна) для предотвращения повреждения мочевого пузыря.

После достижения ремиссии пациентов обычно переводят на другой препарат для поддержания ремиссии и избежания побочных эффектов.

Ритуксан

Ритуксан (ритуксимаб) — это антитело или белок, предназначенный для блокирования определенной мишени. Ингибируя белок CD20, Ритуксан снижает количество В-клеток.B-клетки — это тип иммунных клеток, которые участвуют в производстве ANCA, триггера для иммунной системы, чтобы начать атаковать кровеносные сосуды.

Ритуксан вызывает меньше серьезных побочных эффектов, чем Цитоксан. В настоящее время он часто используется для индукции и поддержания ремиссии гранулематоза с полиангиитом (GPA) и микроскопическим полиангиитом (MPA), двумя типами ANCA-васкулита.

Плазмообменник

Плазма — это жидкая часть крови, которая содержит клетки (например, красные и белые кровяные тельца) и другие вещества.При васкулите ANCA он содержит белок ANCA, который запускает разрушительный иммунный ответ.

Плазмообмен, или PEX, включает взятие крови у пациента, отделение плазмы и возвращение клеток крови пациенту в замещающей жидкости.

PEX часто используется для лечения пациентов с ANCA-васкулитом, но точная польза от него неизвестна. В крупномасштабном исследовании (NCT00987389) под названием PEXIVAS в настоящее время оценивается эффект PEX в сочетании с кортикостероидами.

Поддерживающая терапия

В поддерживающей терапии обычно используются иммунодепрессанты — лекарства, снижающие иммунный ответ.Обычно используемые поддерживающие терапии включают азатиоприн и метотрексат. Если пациент не переносит эти методы лечения или не реагирует на них, другие варианты включают Арава (лефлуномид) и CellCept (микофенолятмофетил). Их часто используют в сочетании с глюкокортикоидами.

Азатиоприн, в частности, используется в качестве поддерживающей терапии для ремиссии эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (EGPA), ранее известного как синдром Черга-Стросса.

Метотрексат или CellCept можно использовать в комбинации для индукции ремиссии в случаях легкого неугрожающего ANCA васкулита.

***

Примечание. ANCA Vasculitis News — это исключительно новостной и информационный веб-сайт об этом заболевании. Он не предоставляет медицинских консультаций, диагностики или лечения. Этот контент не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не пренебрегайте профессиональным медицинским советом и не откладывайте его обращение из-за того, что вы прочитали на этом веб-сайте.

Васкулит | Доктор | Пациент

Васкулит — это термин, используемый для описания ряда состояний, при которых возникает воспаление кровеносных сосудов.

Васкулит может быть первичным (возникающим сам по себе) или вторичным (в результате инфекции или в связи с другим заболеванием, таким как ревматоидный артрит).

Эффект может быть временным или привести к долгосрочному повреждению сосудистой сети.

Эпидемиология

Васкулит встречается редко.Ежегодно в Великобритании диагностируется около 14 000 новых случаев заболевания ^[1] . Исследование общей практики в Великобритании показало, что наиболее распространенный тип — ревматическая полимиалгия (PR) — имел предполагаемую кумулятивную распространенность (количество людей, которые когда-либо болели этим заболеванием в течение определенного периода времени) в 2,27%. Соответствующий показатель для следующего по распространенности — гигантоклеточного артериита (ГКА) — составил 0,41% ^[2] .

Этиология

• Идиопатическая (45–55%).
• Инфекция (15-20%) — например, пурпура Геноха-Шенлейна, септический васкулит, обострения верхних дыхательных путей, гранулематоз с полиангиитом (GPA), узелковый полиартериит (PAN).
• Воспалительные заболевания (15-20%) — например, системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, болезнь Крона и язвенный колит.
• Лекарственное средство (10-15%) — например, сульфаниламиды, бета-лактамы, хинолоны, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оральные контрацептивы, тиазиды, противогриппозные вакцины. Химические вещества, такие как инсектициды и нефтепродукты.
• Новообразование (<5%) - например, в результате парапротеинемии или лимфопролиферативного заболевания.

Классификация

Было сделано много попыток классифицировать эту группу болезней, и существует несколько классификаций.Конференция Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) в целом классифицировала причины васкулита на инфекционные и неинфекционные, а затем продолжила классификацию неинфекционных причин дальше ^[4] .

Инфекционными причинами считаются те, при которых существует прямая инвазия патогенов в сосудистую стенку, приводящую к воспалению. Примеры включают риккетсиозный васкулит, сифилитический аортит и аспергиллезный артериит.

По неинфекционным причинам CHCC классифицирует васкулит на:

Классификация CHCC применяется к васкулитам (плевральным васкулитам), при которых в крови присутствуют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA).Это известно как ANCA-ассоциированный васкулит (AAV). Не-AAV обычно возникает в условиях, при которых происходит отложение иммунных комплексов (например, пурпура Геноха-Шенлейна) или паннеопластические явления ^[5] .

Presentation

Васкулит может поражать любую систему, вызывая широкий спектр симптомов. Хотя неспецифические симптомы, такие как артралгия и летаргия, могут присутствовать в течение некоторого времени, часто первым заметным признаком васкулита является поражение кожи и, следовательно, проявляется как таковое.

• GPA васкулит
• Синдром Чурга-Стросса
• Узелковый полиартериит
• Болезнь Кавасаки
• GCA
• Болезнь Бехчета,
• Ревматоидный артрит
• Инфекции (например, туберкулез)
• Инфекции (например, туберкулез)
• Erythemaazinum 9022
  • Болезнь Кавасаки
  • Болезнь Бехчета
  • Ревматоидный артрит
  • Сифилис и туберкулез
  • Аорта, особенно GCA и
    артериит Такаясу

Диагностика поражения кожи может предоставить информацию о том, какой калибр диагноза и где может быть вовлечен иначе в теле свидетельства васкулита следует искать ^{[6, 7]} .

Необходимо собрать полный анамнез, особенно в отношении:

• Продолжительность симптомов / признаков.
• Недавняя болезнь.
• Недавнее воздействие лекарств, вакцин и химикатов.
• Другие симптомы — например, артралгия, кашель, ЛОР-симптомы, онемение и парестезия.
• Детальный обзор всех систем.

Ввиду системного характера многих васкулитных заболеваний необходимо провести полное физикальное обследование, включая обследование ЦНС и ЛОР.

Расследования

Расследования должны проводиться с учетом возможных причин. Для всех пациентов с подозрением на васкулит рассмотрите:

• FBC и дифференциальное количество клеток.
• U&E.
• LFT.
• Маркеры воспаления.
• Посев мочи, микроскопия.
• Погружной анализ мочи на глюкозу, белок и кровь.
• Серология гепатита (типы B и C связаны с PAN и смешанной криоглобулинемией соответственно).
• Криоглобулины.
• Уровни дополнения.
• Ревматоидный фактор.
• CXR.

Также примите во внимание:

• Эхокардиограмма и посев крови при наличии шума в сердце.
• Антинуклеарные антитела (ANA) при поражении сосудов среднего размера и при любом предположении о заболевании соединительной ткани.
• Биопсия кожи на острой стадии.
• Визуализация — использование визуализации — относительно новый подход, но МРТ и цветная допплерография имеют потенциал в диагностике васкулита крупных сосудов ^[8] .

Дифференциальный диагноз

Есть несколько других состояний, которые могут имитировать кожный васкулит, и их необходимо учитывать при постановке диагноза. Вот некоторые из наиболее распространенных:

Менеджмент

Лечение будет значительно варьироваться в зависимости от первопричины, тяжести симптомов и их продолжительности. Он может включать:

• Избегать провоцирующих факторов, таких как лекарства или химические вещества.
• Обычно кортикостероиды назначают для контроля острых симптомов и лабораторных признаков системного воспаления.После достижения контроля можно попытаться снизить дозировку в течение месяца.
• Могут использоваться такие варианты, как иммуносупрессия с помощью циклофосфамида, азатиоприна, метотрексата или блокады фактора некроза опухоли.
• При ANCA-ассоциированном васкулите европейские руководящие принципы рекомендуют использовать микофенолят мофетил ^[7] .
• Использование плазмафереза ​​или внутривенного иммуноглобулина — варианты лечения рефрактерного васкулита.
• Появляется все больше доказательств наличия биологических агентов при васкулите ^[9] .
• Заболеваемость из-за накопленной дозы кортикостероидов (а также токсичность от иммуносупрессии) должна быть взвешена в долгосрочном плане лечения.

Хирургический

Иногда может быть показано хирургическое вмешательство. Цели этого зависят от пораженной области, но могут заключаться в том, чтобы открыть или отвести кровоток вокруг области закупорки, взять образец (биопсия) или восстановить область повреждения органа.

Примеры включают:

• Стентирование стенозированных сосудов, которое все чаще используется.Баллонная дилатация также использовалась для улучшения реноваскулярного кровотока.
• У пациентов с ГПД может развиться подсвязочный стеноз, который поддается баллонной дилатации.

Последующее наблюдение

• СОЭ можно использовать в качестве маркера активности заболевания.
• Пациенты с повышенными титрами цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (c-ANCA) могут иметь нормальные уровни в периоды борьбы с заболеванием и повышающиеся при активности заболевания.

Прогноз

Это связано со степенью поражения органов-мишеней.

Осложнения

Осложнения разнообразны и зависят от основной причины, размера пораженных сосудов и органов. Это могут быть:

• Почечная недостаточность
• Цифровая гангрена
• Легочное кровотечение
• Инфаркт ЦНС
• Артериальный или венозный тромбоз
• Подсвязочный стеноз

Кожный васкулит у пациента с COVID-19 | Открытый форум по инфекционным болезням

Аннотация

Мы описываем 43-летнего пациента с коронавирусной болезнью 2019, у которого развилась буллезная геморрагическая сыпь, которая прогрессировала до некротических поражений.Гистопатология подтвердила васкулит кожных сосудов малого и среднего размера.

Пациент 43 лет с гипертонией поступил в отделение неотложной помощи с подозрением на инфекцию ветряной оспы. В течение последних 4 недель он в целом чувствовал себя плохо, начиная с боли в горле, но без кашля и одышки. За три дня до обращения у него появилась пузырчатая сыпь, которая началась на лице и быстро прогрессировала, охватив все тело, напоминая ветрянку. При поступлении он дал положительный результат на коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) по результатам полимеразной цепной реакции мазка из ротоглотки.

У пациента была температура 38,0 ° C, частота дыхания 14 вдохов в минуту и ​​сатурация кислорода 99% в воздухе помещения. Осмотр грудной клетки ничем не примечателен. Лабораторные тесты показали лейкоцитоз (19,3 на нанолитр) с нормальными лимфоцитами и повышенным уровнем С-реактивного белка 170 мг на литр. Компьютерная томография грудной клетки аномалий не показала.

В течение 2 дней кожные поражения сначала прогрессировали до болезненных геморрагических булл, а затем некротических поражений, окруженных диффузной эритемой на туловище, руках и ногах.Также были затронуты носовая перегородка, слизистая оболочка рта и уши (рис. 1A – C). Маркеры воспаления заметно увеличились: уровень С-реактивного белка составил 325,7 мг на литр, а прокальцитонин — 4,3 нг на миллилитр. Заподозрили бактериальную суперинфекцию, пациенту начали внутривенное введение цефазолина. Бактериальные культуры крови и мазок с кожи остались отрицательными. Поражения кожи были отрицательными на ДНК HSV и VZV, а сыворотка пациента была отрицательной на РНК SARS-CoV-2.

Рисунок 1.

Поражения (A) перегородки носа и слизистой оболочки рта, (B) ушей и (C) ног; (D) гистопатология биопсии кожи, показывающая нейтрофилы, эозинофилы и гистиоциты.

Рисунок 1.

Поражения (A) носовой перегородки и слизистой оболочки рта, (B) ушей и (C) ног; (D) гистопатология биопсии кожи, показывающая нейтрофилы, эозинофилы и гистиоциты.

Биопсия кожи показала васкулит сосудов малого и среднего размера с нейтрофилами, некоторыми эозинофилами и гистиоцитами (рис. 1D).Окклюзия мелких кровеносных сосудов микротромбами, описанная у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 г. (COVID-19) [1], продемонстрировать не удалось. Прямая иммунофлуоресценция биоптатов кожи была отрицательной, как и антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела и антифосфолипидные антитела. Никаких симптомов или признаков поражения системных органов не обнаружено.

При подозрении на кожный васкулит, вызванный SARS-CoV-2, пациенту был назначен преднизолон в дозе 0,5 мг на килограмм.В течение 3 дней улучшились проявления васкулита на коже и общее состояние.

Описаны вариабельные и неоднородные кожные проявления у пациентов с COVID-19, которые появляются до, во время и после заболевания [2]. Большое китайское исследование 1099 пациентов с инфекцией SARS-Cov-2 обнаружило только 2 пациентов с сыпью [3]. Однако другие группы описали кожные проявления у 20% пациентов с COVID [4, 5]. Кожные проявления классифицируются как воспалительные / экзантематозные высыпания, например крапивница, эритематозная / макулопапулезная / морбиллиформная сыпь и папуловезикулярная экзантема, а также васкулопатические / васкулитные паттерны, включая чилбленоподобные акральные поражения, ретикулярно-сосудистые поражения ливедо и пурпурно-сосудистые поражения. »Сыпь [6].Поражения, подобные обморожению и сетчатому ливедо, объясняются окклюзией мелких кровеносных сосудов (окклюзионная тромботическая микроваскулопатия) и связанным с этим прокоагулянтным состоянием. Magro описал слабовоспалительную тромбогенную васкулопатию с отложением комплемента у 3 пациентов с пурпурной кожной сыпью [1]. По словам Марцано, васкулитный паттерн встречается крайне редко.

Однако наш случай демонстрирует васкулит сосудов малого / среднего размера с поражением слизистых оболочек как причину кожных проявлений у пациента с COVID-19, который появился на поздней стадии заболевания.Никакого другого объяснения васкулита не было, можно предположить, что он мог быть вызван SARS-CoV-2. Вирусные инфекции составляют значительную часть ассоциированных с инфекцией кожных васкулитических синдромов [7]. SARS-CoV-2 может быть еще одним вирусом, который запускает иммунологический процесс, приводящий к кожному васкулиту. Этот случай подчеркивает необходимость биопсии для определения природы основного заболевания — здесь COVID-ассоциированная коагулопатия и микроваскулопатия против васкулита. На основании гистопатологических данных было начато адекватное противовоспалительное лечение стероидами.

Благодарности

Финансовая поддержка. Работа поддержана грантом Förderkreis Stiftung Herzchirurgie und Kardiologie Krefeld e. V. to S.S.

Возможный конфликт интересов. Все авторы: нет конфликта интересов. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Согласие пациента. Получено письменное согласие пациента.

Дизайн исследования. Дизайн работы соответствует действующим в Германии стандартам. Уполномоченный орган — Ärztekammer Nordrhein.

Список литературы

Magro

C

Mulvey

JJ

Berlin

D

Комплемент-ассоциированное микрососудистое повреждение и тромбоз в патогенезе тяжелой инфекции COVID-19: отчет о пяти случаях

Transl Res

2020

220

1

13

Galván Casas

C

Català

A

Carretero Hernández

G

Классификация кожных проявлений COVID-19: быстрое проспективное общенациональное исследование консенсуса в Испании с 375 случаями

Br J Dermatol

В прессе

Гуань

WJ

Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 г. в Китае

N Engl J Med

В прессе

Рекалкати

S

Кожные проявления при COVID-19: первая перспектива

J Eur Acad Dermatol Venereol

В прессе

Zhang

Y

Xiao

M

Zhang

S

Коагулопатия и антифосфолипидные антитела у пациентов с COVID-19

N Engl J Med

2020

382

e38

Marzano

AV

Cassano

N

Genovese

G

Кожные проявления у пациентов с COVID-19: предварительный обзор новой проблемы

Br J Дерматол

2020

183

431

42

Шарлала

H

Адебахо

A

Вирус-индуцированный васкулит

Curr Rheumatol Rep

2008

10

449

52

© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки.

Лейкоцитокластический васкулит — Консультант по ревматологии

Есть ли у этого пациента лейкоцитокластический васкулит?

Лейкоцитокластический васкулит (LCV) — часто неправильно используемый гистопатологический термин, который описывает микроскопические изменения, наблюдаемые при различных типах васкулита, поражающего кожу и внутренние органы. Однако LCV чаще относится к васкулиту мелких сосудов кожи. Термины «кожный LCV», «кожный васкулит мелких сосудов» и «кожный лейкоцитокластический ангиит» взаимозаменяемы для этого типа кожного васкулита, который чаще всего проявляется пальпируемой пурпурой на нижних конечностях.

Номенклатура Чапел-Хилла 1994 года определила кожный лейкоцитокластический ангиит как изолированное кожно-ограниченное заболевание без системного васкулита или гломерулонефрита. В пересмотренной номенклатуре Чапел-Хилл 2012 года кожный лейкоцитокластический ангиит и кожный артериит перечислены как два васкулита одного органа (то есть без признаков, указывающих на то, что это ограниченное проявление системного васкулита). Точный способ дифференциации кожного лейкоцитокластического ангиита и кожного артериита четко не определен, что еще раз демонстрирует сохраняющуюся двусмысленность терминов LCV.В номенклатуре также четко подчеркивается, что у некоторых пациентов, у которых изначально был диагностирован кожный васкулит, могут позже развиться симптомы системного васкулита. Следовательно, диагноз кожного LCV, основанный на типичных клинических и гистологических данных, должен исключать системное поражение и искать первопричины и сопутствующие заболевания.

Эпидемиология

Кожный LCV не редкость. В целом, 38-55 на миллион взрослых ежегодно диагностируются с этим заболеванием по сравнению с 5-10 на миллион ежегодно диагностируемых гранулематозом с полиангиитом.Кожный LCV одинаково поражает представителей обоих полов и всех возрастов. Возможных первопричин несколько. Это часто ограниченное кожей и доброкачественное состояние неопределенного происхождения, но оно может стать хроническим и / или иметь повторяющиеся обострения со значительными психосоциальными последствиями.

Он также может представлять собой первое проявление более тяжелого заболевания с внекожными и потенциально опасными для жизни осложнениями, включая системные васкулиты, а также инфекции, заболевания соединительной ткани и злокачественные новообразования.

Клиническая картина

Заболевание классически проявляется пурпурными папулами диаметром несколько миллиметров, преимущественно локализованными на голенях и других зависимых участках, но также часто затрагивают бедра, ягодицы и нижнюю часть живота. Реже поражается верхняя часть тела. Эти кожные поражения могут быть слегка пальпируемыми или затвердевшими, некротическими и / или изъязвленными, а иногда сливными и экхимотическими. Часто вокруг поражений появляется ореол эритемы и связанный с этим отек пораженной конечности.

Иногда видны пузырьки, пустулы и уртикарные папулы, но более крупные геморрагические буллы, подкожные узелки и сетчатое ливедо встречаются реже и должны вызывать подозрение на васкулит с поражением сосудов среднего размера. Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3 и Рисунок 4 показывают представление кожного LCV.

Рисунок 1.

Макулярная пурпурная сыпь у 18-летней женщины с умеренным отеком голеностопного сустава, который развился через две недели после начала приема нового препарата (азатиоприн для лечения основного артериита Такаясу).Биопсия очага поражения показала лейкоцитокластический васкулит с периваскулярным, преимущественно нейтрофильным инфильтратом.

Рисунок 2.

Диффузная макулярно-пурпурная сыпь у женщины в возрасте 50 лет без других симптомов и отрицательных результатов лабораторных исследований. Биопсия очага поражения показала лейкоцитокластический васкулит с периваскулярным преимущественно нейтрофильным инфильтратом и фибриноидным некрозом (отрицательное иммунофлюоресцентное исследование).

Рисунок 3.

Пурпурные пустулезные поражения, окруженные эритематозным ореолом у 26-летнего мужчины; сыпь была связана с болью в лодыжке, но без других симптомов.Внешний вид был похож на фолликулит. Биопсия очага выявила лейкоцитокластический васкулит с поверхностным периваскулярным лимфогистиоцитарным инфильтратом, нейтрофилами, кариоректическим дебрисом, случайными эозинофилами, умеренным отеком кожи, экстравазированными эритроцитами, эндотелиальным набуханием и фибриноидным некрозом (иммунофлуоресцентное исследование отрицательное).

Рисунок 4.

Гиперпигментированные, макулярные, пурпурные поражения у 35-летнего мужчины без других симптомов и отрицательных результатов обследования.Первые поражения появились за три года до этого, затем не исчезли, оставив гиперпигментированные рубцы. Биопсия одного из этих очагов выявила активный лейкоцитокластический васкулит с периваскулярными лимфоцитами и нейтрофильным инфильтратом стенки сосуда с отложениями фибрина и гемосидерина; иммунофлуоресцентное исследование было отрицательным.

Первые поражения кожи обычно быстро развиваются у сельскохозяйственных культур в течение 1-2 дней. Эта острая сыпь может указывать на предшествующий связанный триггер. Другие поражения возникают в последующие дни или недели.Количество поражений чрезвычайно варьируется, от нескольких до сотен.

Отдельные поражения обычно длятся 2–3 недели, прежде чем исчезнут, оставляя гиперпигментированные и / или атрофические, похожие на шрамы участки. Новые очаги поражения могут появляться почти ежедневно, пока не будет начато лечение или не будет отменен триггер. Последовательные вспышки могут происходить с различными интервалами, от нескольких дней или недель до нескольких лет. Язвы, особенно на нижних конечностях, заживают медленно.

Кожный LCV может вызывать в первую очередь эстетическую озабоченность.Пурпурные поражения редко бывают болезненными, если только они не изъязвляются. Они могут вызывать зуд или сопровождаться ноющим дискомфортом или тяжестью, особенно когда сыпь приводит к отеку мягких тканей. Артралгии соседних суставов, в основном голеностопных, часто встречаются во время и / или до обострения. Откровенный синовит или артрит возникает редко и предполагает наличие системного заболевания.

Тщательный анализ предшествующих или сопутствующих симптомов — особенно лихорадки, боли в животе, онемения или покалывания рук или ног, наличия макрогематурии или кровянистого стула, кашля или одышки — важен для быстрого выявления потенциально тяжелых внекожных заболеваний. проявления васкулита.

Пациенты с кожным LCV иногда выявляют провоцирующие или усугубляющие факторы, такие как прием определенного лекарства или пищи, прием алкоголя, длительное стояние, тепло или влажность, менструация, инфекции верхних дыхательных путей или другие неосложненные инфекционные заболевания. Редко эти факторы являются единственной причиной васкулита. Тем не менее, тщательный опрос пациента имеет важное значение, потому что определение таких триггеров может сыграть важную роль в долгосрочном лечении.

Степень и точные характеристики кожных поражений LCV не позволяют надежно предсказать их причину или вероятность обнаружения более серьезных внекожных проявлений.Таким образом, необходимо проводить тщательное, обширное и систематическое диагностическое обследование.

Какие тесты проводить?

Лабораторные испытания

В основном диагноз LCV является гистопатологическим. Когда при осмотре выявляются поражения, клинически подозрительные на LCV, первым и наиболее важным диагностическим тестом часто является биопсия кожи.

После гистологического подтверждения обнаружения LCV работа врача только начинается. За тщательным обзором систем и физическим осмотром должно последовать целевое обследование для выявления возможных основных причин и исключения системных заболеваний.Примерно у половины пациентов может быть обнаружена основная причина: инфекция (15-20%), воспалительное заболевание (15-20%), лекарства или лекарственные препараты (10-15%) и злокачественные новообразования (<5%). остальные 45-55% идиопатические.

Базовые тесты или тесты первой линии включают полный подсчет клеток крови с дифференциалом, уровень креатинина сыворотки, уровень С-реактивного белка и / или скорость оседания, ферменты печени и анализ мочи (с микроскопическим обзором). Тест на гваяковый стул может быть полезен для скрининга желудочно-кишечного тракта.

Если подозрение на системный васкулит или конкретное основное заболевание является высоким или если нет очевидной причины васкулита, могут быть назначены дополнительные тесты, включая тесты на антинуклеарные антитела (ANA) и антитела против экстрагируемых ядерных антигенов (anti-ENA), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), компоненты комплемента C3 и C4, ревматоидный фактор, а также скрининг криоглобулинов, электрофорез сывороточного белка, определение активированного частичного тромбопластинового времени и вирусные серологии (гепатит B и особенно вирус C и ВИЧ).

В зависимости от контекста и результатов этих первых исследований могут быть заказаны другие тесты, такие как тесты на криофибриноген, волчаночный антикоагулянт, анти-B2-гликопротеин I, антикардиолипин, анти-двухцепочечную ДНК, антициклический цитруллинированный уровни пептида и сывороточного IgA, а также иммуноэлектрофорез сывороточного белка, тесты на целиакию, холодовой агглютинин, специфические серологические исследования, эхокардиографию и посев крови и / или мочи при подозрении на инфекцию, особенно эндоваскулярную или нейссериальную.

Биопсия

При подозрении на кожный васкулит почти всегда необходима биопсия, чтобы подтвердить предполагаемый диагноз и направить дальнейшее лечение. Гистологические данные динамичны, поэтому биопсия, выполненная слишком рано или слишком поздно в развитии поражения, может быть недиагностической. Как правило, биопсия должна быть направлена ​​на относительно новое или свежее поражение, возраст которого составляет примерно 12-48 часов, и следует приложить все усилия, чтобы выполнить биопсию в тот же день, когда пациент будет осмотрен, если есть новые поражения.

Классические находки LCV включают сосудистую и периваскулярную инфильтрацию поверхностных и средних кожных мелких кровеносных сосудов нейтрофилами и гранулоцитарным мусором или ядерной пылью (лейкоцитоклаз), фибриноидный некроз и разрушение стенок сосудов, а также экстравазацию эритроцитов (Рисунок 5) . Могут присутствовать другие смешанные воспалительные клетки, такие как лимфоциты или эозинофилы.

Рисунок 5.

Гистопатология лейкоцитокластического васкулита у пациента с пурпурным поражением кожи.Видны многочисленные нейтрофилы с лейкоцитоклазом и фибриноидным некрозом стенок мелких сосудов.

Этот гистологический паттерн не специфичен для какого-либо одного объекта; его можно увидеть при любом васкулитическом синдроме. Это также может наблюдаться при различных инфекциях, нейтрофильных дерматозах, язвах или реакциях укусов насекомых. Следовательно, клинико-патологическая корреляция должна быть установлена ​​до постановки окончательного диагноза.

Важно отметить, что при подозрении на кожный LCV необходимо также провести биопсию для прямого иммунофлуоресцентного анализа для выявления отложения иммунных комплексов (отложения комплемента [C3] и / или иммуноглобулина [Ig] [IgA, IgG или IgM и осадки криоглобулина]) .Наличие IgA предполагает диагноз васкулита IgA (пурпура Шенлейна-Геноха).

Исследования иммунофлуоресценции также могут помочь исключить состояния, которые иногда могут быть связаны со вторичным васкулитом кожи, такие как системная красная волчанка (тест с волчанкой, с отложением IgG и комплемента в дермоэпидермальном соединении).

Наконец, термин «лейкоцитокластический васкулит» иногда неправильно используется для описания изолированных периваскулярных воспалительных инфильтратов (т.е.е. без инфильтрации стенки сосуда или фибриноидного некроза и, следовательно, без настоящего васкулита). Поэтому необходимо прочитать подробный отчет о патологии, проверяя, было ли проведено прямое иммунофлюоресцентное исследование, а не полагаться только на линейный диагноз.

Изображения

Следует заказать рентген грудной клетки, если он не проводился в последнее время. В зависимости от контекста и связанных клинических данных могут быть показаны другие обследования. КТ-ангиография брюшной, чревной и почечной артерии (или обычная ангиография) может быть полезна при подозрении на поражение почечных или других висцеральных сосудов среднего размера.

Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза может быть показана для поиска злокачественных новообразований, особенно у пожилых пациентов, инфекционных процессов или проявлений системного васкулита или других заболеваний. Более молодые пациенты с большей вероятностью будут иметь изолированное и доброкачественное заболевание или васкулит IgA (пурпура Геноха-Шонлейна), но пожилые пациенты (> 40 лет в начале заболевания) должны пройти более тщательное обследование на предмет гематологических или солидных злокачественных новообразований.

Общая интерпретация результатов испытаний

Прогноз васкулита мелких сосудов во многом зависит от основного синдрома, если таковой имеется, а также наличия или отсутствия системного васкулита и / или связанного с ним заболевания основных органов.Кожный васкулит мелких сосудов по определению ограничивается кожей и суставами и не связан с более болезненными системными осложнениями. Физикальное обследование и лабораторные исследования должны быть тщательными и систематическими, чтобы термин LCV применялся точно и можно было организовать соответствующее лечение и последующее наблюдение.

Споры при диагностическом тестировании

Часто существует несколько специфических признаков или симптомов отдельных заболеваний, вызывающих кожный васкулит, а клинические признаки и гистологические данные могут частично совпадать.Размер задействованных судов продолжает оставаться основой большинства классификационных схем.

Как следует лечить пациентов с лейкоцитокластическим васкулитом?

Пациенты с «идиопатическим» кожным LCV могут иметь различные паттерны заболевания. Большинство случаев проходят самостоятельно в течение 3-4 недель. Некоторые пациенты могут обостряться только периодически, возможно, в течение 2 недель каждые два года; у других возникают повторяющиеся обострения каждые 3-6 месяцев или неизлечимое заболевание с новыми очагами почти каждый день или неделю в течение многих лет.

Может помочь выявление и контроль триггеров или усугубляющих факторов, таких как длительное стояние, употребление алкоголя или конкретных наркотиков, а также ношение компрессионных чулок и поддержание ступни в приподнятом положении. Постельный режим может ускорить регресс кожных поражений, но редко возможен у активных пациентов.

Местное лечение

Иногда назначают средства для местного лечения, такие как смягчающие средства или кремы с кортикостероидами, которые могут временно облегчить зуд, если он присутствует.Эффективность такого лечения не подтверждена никакими данными и сильно варьируется.

Системная фармакологическая терапия

Системные фармакологические методы лечения должны рассматриваться после тщательного обсуждения с пациентом и должны определяться частотой обострений, связанным с ними дискомфортом и психосоциальным воздействием болезни. Прежде чем найти один, который поможет ограничить частоту и / или интенсивность заболевания, необходимо попробовать несколько различных агентов, и для многих пациентов излечение остается недостижимой целью.

Глюкокортикоиды

Хотя кожный васкулит мелких сосудов не редкость, мало эпидемиологических исследований и крупных контролируемых терапевтических испытаний не проводилось. При тяжелых обострениях кожного заболевания могут быть назначены короткие курсы системных глюкокортикоидов (преднизон, 0,5–1 мг / кг / день в течение 1 недели с последующим быстрым снижением дозы в течение 2–3 недель). Однако ответ не универсален и обычно требует относительно высоких доз, поэтому часты рецидивы с постепенным снижением дозы и зависимостью от глюкокортикоидов.Из-за опасений по поводу побочных эффектов следует избегать терапии глюкокортикоидами при кожных заболеваниях, за исключением коротких периодов.

Прочие виды длительного лечения

Первоначальные варианты долгосрочного лечения включают колхицин (0,6 мг один или два раза в день), который был полезен при кожных и суставных симптомах в открытых исследованиях, но не в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 20 пациентов. Других рандомизированных контролируемых исследований кожного васкулита до сих пор не проводилось.

Использование дапсона (от 50 до 200 мг в день) подтверждается неофициальными данными и небольшими сериями случаев, и его можно сочетать с колхицином.Его использование противопоказано пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и может вызвать метгемоглобинемию и анемию с гемолизом или без него. Гидроксихлорохин (от 100 до 300 мг в день), пентоксифиллин (от 400 до 1200 мг в день) и нестероидные противовоспалительные средства, такие как индометацин, могут помочь облегчить симптомы, но их использование подтверждается только сериями случаев и анекдотическими данными.

Могут быть рассмотрены иммунодепрессанты, особенно если ни одно из ранее упомянутых методов лечения (т.например, колхицин, дапсон, гидроксихлорохин) был эффективен или переносился. Можно рассмотреть азатиоприн (2 мг / кг / день), метотрексат (15-25 мг / неделю, с добавлением фолиевой кислоты), микофенолятмофетил (2 г / день) или лефлуномид (20 мг / день). Риски этих агентов должны быть тщательно сбалансированы с серьезностью кожных симптомов.

Более сильные и более токсичные агенты, такие как циклофосфамид, могут быть эффективными, но их использование явно чрезмерно при отсутствии системных симптомов, если только хроническая боль или изъязвление не изнуряют.Ритуксимаб был опробован с некоторыми многообещающими результатами, но это дорогой биологический агент, который следует рассматривать только в редких случаях.

Что происходит с пациентами с лейкоцитокластическим васкулитом?

Пациенты с васкулитом мелких сосудов кожи могут иметь сильно изменчивое течение болезни. В целом прогноз хороший, но при поражении системных органов возможна более значительная заболеваемость. Хроническая рецидивирующая пурпура и язвы могут изменить жизнь.

Когда кожное заболевание является одним из компонентов системного васкулита, лечение направлено на контроль системного процесса. В большинстве случаев, если это лечение является эффективным в борьбе с системным заболеванием, поражения кожи будут быстро регрессировать параллельно. Поскольку кожные LCV ограничены кожей, продолжительность и исход в значительной степени зависят от основного ассоциированного синдрома, если таковой имеется, и от того, является ли конкретный триггер (инфекция, лекарство и т. Д.) Ответственным за это. В этом случае кожный LCV обычно проходит самостоятельно и регрессирует, если инфекция вылечена или действие возбудителя прекращено.

Как использовать коллективную заботу?

Консультации специалистов

Дерматологи, терапевты и ревматологи могут в то или иное время участвовать в лечении пациентов с кожными LCV.

Медсестры

Пациентам с изъязвлениями может потребоваться уход за раной опытными медсестрами.

Провизоры

Как и при любом заболевании, фармацевты помогают ограничить риск лекарственного взаимодействия и дают пациентам полезные советы по улучшению переносимости лечения и соблюдения режима лечения.

терапевтов

Помимо компрессионных чулок и избегания длительного стояния, другие виды терапии, включая массаж или физиотерапию, не имеют доказанной пользы. Что касается других состояний, пациентов могут соблазнить натуропатия, гомеопатия, иглоукалывание и другие виды альтернативной медицины, но такое лечение редко дает устойчивый эффект при этом состоянии.

Существуют ли руководящие принципы клинической практики для принятия решений?

Нет никаких руководств по диагностике, лечению и последующему наблюдению за кожным LCV.Прежде чем рассматривать разработку рекомендаций, основанных на фактических данных, необходимы более крупные серии со значительной продолжительностью последующего наблюдения и контролируемыми терапевтическими испытаниями.

Прочие соображения

Коды МКБ-9

• 447.6, Васкулит.

• 446.29, Лейкоцитокластический васкулит.

• 709.1, Кожный васкулит / васкулит, ограниченный кожей.

• V13.3, История васкулита кожи.

Типичная продолжительность пребывания

Пациенты могут быть госпитализированы с острыми вспышками кожных LCV, которые могут быть довольно драматичными, особенно на начальном этапе диагностики или до тех пор, пока не будет исключен системный васкулит. Большинство госпитализаций непродолжительны из-за отсутствия сопутствующих проблем. Пациенты с хроническим рецидивирующим кожным LCV редко нуждаются в госпитализации, за исключением случаев сильных болезненных обострений, инфекционных осложнений терапии или суперинфекции язвенных ран.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Неотложные васкулиты в отделении интенсивной терапии: особое внимание криоглобулинемическому васкулиту | Annals of Intensive Care

Введение

Васкулит определяется наличием воспалительных лейкоцитов в стенках сосудов с реактивным повреждением и последующей потерей целостности сосудов, что может привести к кровотечению, ишемии тканей и некрозу. [1, 2].Естественное течение еще не диагностированного и нелеченного системного васкулита может привести к острым и опасным для жизни проявлениям, требующим лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ). [3–8].

Криоглобулинемический васкулит (CV) — это системный васкулит мелких сосудов, который возникает в результате отложения криоглобулинов на стенках сосудов, активирующего каскад комплемента. [9–15]. Криоглобулинемия определяется наличием в сыворотке крови одного или нескольких иммуноглобулинов (Ig), которые претерпевают обратимое осаждение при температуре ниже 37 ° C. [9–11, 15].Классификация Бруэ 1974 г. различает три типа криоглобулинов на основе иммуноглобулинового состава криопреципитата (дополнительный файл 1: Таблица S1) [14] .

Клинически классическая триада, состоящая из пурпуры, слабости и артралгии, присутствует у 80–90% пациентов и может быть связана с широким спектром патологий, включая другие кожные и суставные проявления, а также поражение почек. , пищеварительный тракт, периферическая нервная система и слюнные железы (дополнительный файл 1: Таблица S2) [9–19].Следует отметить, что криоглобулины сыворотки могут быть пропущены, несмотря на повторные тесты и типичный криоглобулинемический синдром. Опосредованный иммунными комплексами, некротический или лейкоцитокластический васкулит мелких сосудов является патологическим признаком [9–11, 15].

Клиническое течение сердечно-сосудистой системы протекает без осложнений у более чем 50% пациентов. [9–11, 15]. Фульминантные, опасные для жизни обострения возникают редко, но их необходимо своевременно диагностировать и лечить. [20–23]. Может развиться широко распространенный васкулит, который определяется как поражение кожи и как минимум двух других органов (таблица 1; Фигура 1) [9–11, 15, 20–23].В ретроспективном исследовании 209 последовательных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 29 пациентов имели потенциально опасные для жизни сердечно-сосудистые проявления, из которых 59% присутствовали в начале болезни. [20]. Эти проявления были связаны с более высоким уровнем смертности и включали почечную недостаточность из-за криоглобулинемического гломерулонефрита, кишечного васкулита, легочного кровотечения и поражения центральной нервной системы. [20]. Смертность достигала 100% у пациентов с легочным кровотечением или ишемией кишечника. Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний в отделении интенсивной терапии может быть отложена или полностью не распознана.Высокий уровень подозрений имеет решающее значение для своевременной постановки точного диагноза и начала соответствующего лечения. Цель этого обзора — проиллюстрировать потенциально опасный для жизни характер сердечно-сосудистых заболеваний посредством описания шести выбранных пациентов, поступивших в нашу реанимацию. Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета и любых сопроводительных изображений. Подробно описана клиническая картина пяти пациентов, и только один пациент изображен на рисунке. 1. То, что все шесть пациентов выжили, убедительно свидетельствует в пользу немедленной госпитализации пациентов с тяжелым сердечно-сосудистым заболеванием в ОИТ.

Широко распространенный фульминантный криоглобулинемический васкулит определяется как поражение кожи и, по крайней мере, двух других органов, как показано в следующем случае. 50-летняя женщина обратилась с жалобой на лихорадку, двусторонние пурпурные поражения, одышку и острое повреждение почек. Бронхоальвеолярный лаваж показал тяжелое кровотечение с преобладанием макрофагов и нейтрофилов ( a , окраска May-Grünwald, x200).Биопсия кожи выявила типичные признаки лейкоцитокластического васкулита с внутрипросветным тромбозом и некрозом фибриноидного типа, связанным с инфильтрацией нейтрофилами стенок сосудов дермы ( b , окраска гематоксилин-эозин-шафран, x200). Биопсия почки показала мембранопролиферативный гломерулонефрит. Гломерулы показали мезангиальное расширение за счет увеличения количества мезангиальных клеток и матрикса, а также некоторых интракапиллярных «белковых тромбов» ( c , окрашивание трихромом Массона, x400).Также наблюдались умеренная эндокапиллярная гиперцеллюлярность и дупликация базальной мембраны клубочка с «двойными контурами» ( d , окраска по Джонсу, x400). Исследование иммунофлуоресценции показало гранулярные IgG-положительные отложения с ограничением изотипа легкой цепи лямбда, , локализованным в стенке капилляров клубочков, мезангиуме и интракапиллярных тромбах ( e, иммунофлуоресцентное окрашивание IgG, x400, окрашивание лямбда не показано). Окрашивание IgM, IgA и каппа было отрицательным (данные не показаны).Окрашивание лямбда было сопоставимо с окрашиванием IgG (данные не показаны), что соответствовало поражению почек при криоглобулинемии типа I (IgG лямбда ). Наконец, диагноз — широко распространенный криоглобулинемический васкулит с поражением кожи, легких и почек, вторичным по отношению к моноклональной гаммопатии неопределенного значения, связанной с синдромом Шегрена.

Иллюстративный обзор

Два пациента, поступивших в отделение интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности из-за поражения почек, связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Случай 1 поражение почек

82-летняя женщина с ничем не примечательным анамнезом, с недавним началом пурпуры и отека и парестезия с ощущением жжения в конечностях.Ее состояние быстро ухудшилось, возникла острая респираторная недостаточность и олигурия. При поступлении в отделение интенсивной терапии ее кровяное давление составляло 195/67 мм рт. Ст., А при аускультации легких наблюдались двусторонние хрипы. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала двусторонний плевральный выпот и альвеолоинтерстициальные инфильтраты (рисунки 2а-б). Эхокардиография показала диастолическую дисфункцию левого желудочка. Криоглобулиновый тест был положительным на смешанную криоглобулинемию типа II с моноклональным IgM каппа . Уровень C3 в сыворотке был нормальным, но уровень C4 в сыворотке был низким.Серологические тесты на гепатиты C и B и вирус иммунодефицита человека были отрицательными. Биопсия кожи выявила лейкоцитокластический васкулит и мембранопролиферативный гломерулонефрит при биопсии почки (рисунки). 2c-d). Пациент пожаловался на ксеростомию, антинуклеарные и анти-SSA антитела были положительными. Биопсия малой слюнной железы показала инфильтрат мононуклеарных клеток, соответствующий синдрому Шегрена. Диагноз: первичная смешанная криоглобулинемия, связанная с синдромом Шегрена, с периферической невропатией, кожными поражениями и гломерулонефритом.Пациент получал преднизон перорально (1 мг / кг / день) и четыре еженедельных инфузии ритуксимаба (375 мг / кг / м² в неделю). Ей улучшилось, и ее функция почек восстановилась ad integrum .

Случай 1. Первичная смешанная криоглобулинемия, связанная с синдромом Шегрена, с периферической невропатией, поражениями кожи и гломерулонефритом. Рентгенограмма грудной клетки ( a ) и компьютерная томография ( b ) показали двусторонний плевральный выпот и альвеолярные инфильтраты.Биопсия почки показала мембранопролиферативный гломерулонефрит с обильным инфильтративным количеством моноцитов и интракапиллярными «белковыми тромбами» ( c , трихромное окрашивание по Массону, x400) и «двойные контуры» ( d , серебряное пятно Джонса, x400).

Случай 2 почечного поражения

Женщина 66 лет с сердечно-сосудистым заболеванием I типа в анамнезе из-за В-клеточной лимфомы низкой степени 2 года назад поступила в отделение интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности. Температура 36 ° C, частота сердечных сокращений 132 удара в минуту, артериальное давление 220/100 мм рт.ст., сатурация кислорода 80%.При физикальном обследовании выявлены периферический отек, пурпура над нижними конечностями и двусторонние хрипы в легких. Ее быстро интубировали. Лабораторные данные были следующими: гемоглобин 8,8 г / дл; количество лейкоцитов 16 800 / мм ³ ; количество тромбоцитов, 292000 / мм ³ ; креатинин сыворотки, 615 мкмоль / л; мочевина сыворотки 24 ммоль / л; протеинурия в нефротическом диапазоне; и гематурия. Она испытала два эпизода чувствительной к нитроглицерину боли в груди с небольшим повышением тропонина и депрессией сегмента ST (рис. 3).Тест на криоглобулин был положительным для криоглобулинемии I типа (IgG каппа ), а уровень C4 был низким с неопределяемой общей активностью комплемента. Эти данные согласуются с обострением сердечно-сосудистых заболеваний, связанным с В-клеточной лимфомой низкой степени злокачественности, ответственной за поражения почек, кожи и нестабильную стенокардию. Стероиды были начаты с ежедневного обмена плазмой в дополнение к симптоматическому лечению и гемодиализу. Пациенту были назначены низкие дозы аспирина и клопидогреля в сочетании с ритуксимабом (375 мг / м² / неделя) и циклофосфамидом в импульсном режиме (600 мг / м² / мес.).Криоглобулин упал до неопределяемого уровня. Состояние улучшилось, но функция почек не восстановилась.

Случай 2. Электрокардиограмма была нормальной при поступлении ( a ) и выявила незначительные неспецифические изменения (депрессия сегмента ST) во время эпизода боли в груди в состоянии покоя ( b ).

Поражение почек — наиболее частое тяжелое висцеральное проявление, связанное с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которое наблюдается более чем в одной трети случаев [9–18].Из 29 пациентов с угрожающим жизни сердечно-сосудистым заболеванием 55% угрожающих жизни эпизодов были связаны с сердечно-сосудистым гломерулонефритом. [20]. Почечные симптомы обычно включали легкую протеинурию, микроскопическую гематурию и гипертонию. [24–27]. Более чем у 50% пациентов была почечная недостаточность легкой степени. [24–27]. Нефротический синдром, нефритический синдром и острое повреждение почек (ОПП) были зарегистрированы у 20%, 14-25% и 9% пациентов соответственно. [24, 26]. Перегрузка жидкостью, олигурия и метаболические нарушения могут потребовать срочной заместительной почечной терапии, как показано в нашем втором случае. [20, 23].Основной результат биопсии почек — мембранопролиферативный гломерулонефрит 1 типа (70–80% пациентов). [24–27]. Также описаны мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит и фокальный и сегментарный гломерулонефрит. [13, 24–26]. Почечная недостаточность также может быть результатом негломерулярных поражений из-за сердечной недостаточности, сепсиса или геморрагического шока. Основными краткосрочными осложнениями являются ОПП, олигурия, перегрузка жидкостью с острым респираторным дистресс-синдромом и нарушениями обмена веществ. Терминальная стадия почечной недостаточности, требующая длительного диализа, встречается менее чем у 15–30% пациентов и только после 10 летнего курса в половине случаев. [24, 25].В ретроспективном исследовании 105 пациентов с сердечно-сосудистой нефропатией и средней продолжительностью заболевания 11 лет факторами, прогнозирующими терминальную стадию почечной недостаточности, были возраст> 50 лет, спленомегалия, криокрит> 10%, низкий уровень C3, рецидивирующая пурпура, исходная сыворотка креатинин> 136 мкмоль / л и коинфекция ВИЧ [24]. Мужской пол может быть связан с более высоким риском необходимости диализа. [26]. В серии из 146 пациентов с криоглобулинемическим гломерулонефритом возраст, сывороточный креатинин и протеинурия на момент биопсии почки независимо коррелировали с терминальной стадией почечной недостаточности. [26].Сердечно-сосудистая нефропатия может серьезно повлиять на выживаемость [9–11, 15, 19, 24–26]. Ретроспективные исследования указывают на поражение почек как на маркер плохого прогноза. [9–11, 15, 19, 24–26]. Интересно, что Terrier et al. недавно показали, что скорость клубочковой фильтрации <60 мл / мин / 1,73 м² при поступлении, но не гематурия и протеинурия> 1 г / день, в значительной степени связаны с плохим прогнозом при многофакторном анализе. [28]. Из 105 пациентов с эссенциальной смешанной криоглобулинемией и поражением почек 49% были живы через 10 лет после биопсии почек (основной причиной смерти было сердечно-сосудистое заболевание), тогда как 10-летняя выживаемость после появления сердечно-сосудистой нефропатии составляла примерно 80% в более недавнем исследовании. [24, 26].Сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, печеночная недостаточность, неходжкинская лимфома и другие злокачественные новообразования были основными причинами смерти. [19, 24–26].

Два пациента, поступивших в отделение интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности из-за сердечно-сосудистых заболеваний легких или сердца

Случай 3, легочных заболеваний

47-летний мужчина был направлен в нашу больницу по поводу одышки при физической нагрузке и диффузной сосудистой пурпуры. При поступлении температура была 36,7 ° C, частота пульса — 64 удара в минуту, артериальное давление — 174/78 мм рт.ст., кислородное насыщение — 89%.Лабораторные данные были следующими: гемоглобин 7,8 г / дл; количество лейкоцитов 3600 / мм ³ ; количество тромбоцитов 179000 / мм ³ ; креатинин сыворотки 278 мкмоль / л; мочевина сыворотки 24,6 ммоль / л; и сывороточный альбумин 30 г / л. Соотношение белка в моче и креатинина в случайных выборках составляло 1700 мг / ммоль. Серологический анализ на ВГС был положительным. Уровень C3 в сыворотке был нормальным, а уровень C4 составлял 8 мг / дл (нормальный, 16-40). Ревматоидный фактор был положительным, и была обнаружена сывороточная криоглобулинемия II типа. Биопсия почек показала мембранопролиферативный гломерулонефрит.Пациентка получала две инфузии ритуксимаба (375 мг / м² / неделя) еженедельно. Внезапно возник острый респираторный дистресс. При поступлении в ОИТ при аускультации легких обнаружены двусторонние хрипы. Обострились периферические отеки и поражения кожи. Рентгенография грудной клетки и КТ показали двусторонние помутнения матового стекла и альвеолярные инфильтраты (рис. 4а-б). Жидкость бронхоальвеолярного лаважа содержала 59 · 10 ⁴ клеток / мл с 84% макрофагами, из которых 90% были альвеолярными макрофагами, нагруженными гемосидерином (рис. 4в).Посевы были отрицательными. Диагноз: сердечно-сосудистый легочно-почечный синдром с диффузным альвеолярным кровоизлиянием и мембранопролиферативный гломерулонефрит. Он получил три внутривенных пульса стероидов (1000 мг / день) с последующим пероральным приемом преднизона (50 мг / день) в дополнение к внутривенным импульсам циклофосфамида (600 мг / м² / месяц). Было отмечено быстрое улучшение с исчезновением пурпуры и частичным восстановлением функции почек. Терапия пегилированным интерфероном альфа-2а и рибавирином снижала нагрузку ВГС до неопределяемого уровня.Циклофосфамид был прекращен, а преднизон уменьшился.

Случай 3. Рентгенограмма грудной клетки ( a ) показала диффузные неспецифические альвеолярные инфильтраты. Компьютерная томография грудной клетки ( b ) выявила области ослабления матового стекла, перемежающиеся с нормальными областями, а также двусторонний плевральный выпот. Бронхиолоальвеолярный лаваж выявил множество макрофагов, нагруженных синим гемосидерином, что согласуется с диффузным альвеолярным кровоизлиянием ( c , окраска Perls, x400).

Поражение легких при сердечно-сосудистых заболеваниях в основном характеризуется субклиническим альвеолитом, который иногда приводит к интерстициальному фиброзу легких [9, 29]. Хотя в литературе доступны лишь скудные данные, явное поражение легких было связано с плохой выживаемостью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [28]. В серии, проведенной Ramos-Casals et al., Уровень смертности пациентов с легочным кровотечением достиг 100%. [20]. Острые тяжелые легочные проявления у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями включают (1) отек легких из-за перегрузки жидкостью, вызванной почечной и сердечной недостаточностью, (2) бронхолегочные и системные инфекции, (3) диффузное альвеолярное кровотечение и (4) поражения легких, связанные с гипервязкостью. .Инфекции, хотя и не специфичные для сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть спровоцированы иммунодефицитом, связанным с основным заболеванием (в первую очередь гематологическими злокачественными новообразованиями), и лекарствами, используемыми для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (стероиды и иммунодепрессанты). [9–11, 15]. Ретроспективные исследования показывают, что инфекции являются одной из основных причин смерти пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после сердечно-сосудистых событий. [19, 24–26]. Острый респираторный дистресс обычно связан с почечной и / или сердечной недостаточностью с перегрузкой жидкостью и отеком легких, а не со специфическими поражениями легких, а именно диффузным альвеолярным кровоизлиянием и поражениями легких, связанными с гипервязкостью. [9, 12, 13, 15, 20, 23, 30–33].Диффузное альвеолярное кровотечение было наиболее частой причиной госпитализации в ОИТ пациентов с васкулитом мелких сосудов в ретроспективной серии Khan et al., Хотя ни у одного из 28 пациентов не было CV [5]. Пациенты с диффузным альвеолярным кровотечением обычно имеют острую гипоксемическую дыхательную недостаточность или кровохарканье и анемию. [5, 30–34]. Рентгенография грудной клетки и КТ показывают диффузные легочные инфильтраты, свидетельствующие о продолжающемся альвеолите. [5, 30–34]. При проведении бронхоскопии обычно выявляется кровь в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.Патологическое исследование может выявить внутриальвеолярные эритроциты, фибрин и, в конечном итоге, макрофаги, нагруженные гемосидерином, накопление которых может занять до 48 или 72 часов. [30, 34]. Диффузное альвеолярное кровотечение связано с широким спектром заболеваний, включая системный васкулит и заболевание соединительной ткани. [34]. Диффузное альвеолярное кровотечение встречается менее чем у 5% пациентов со смешанной криоглобулинемией, независимо от статуса ВГС, и обычно связано с сердечно-сосудистым гломерулонефритом. [30–33].Следовательно, CV должно быть в списке дифференциальных диагнозов легочно-почечного синдрома. [30, 34]. Наш случай контрастирует с другими зарегистрированными случаями, потому что диффузное альвеолярное кровоизлияние обычно связано с плохим исходом. [30]. Стоит отметить, что легочные проявления возникли вскоре после приема ритуксимаба, препарата, нежелательные явления которого включают интерстициальный пневмонит. [35–37]. Интересно, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с ВГС, ритуксимаб может образовывать комплекс с криоглобулином, смешанным с IgM-каппа, вызывая, таким образом, острую системную вспышку сердечно-сосудистых заболеваний. [38].

Случай 4 сердечного заболевания

40-летняя женщина с хронической инфекцией ВГС поступила в отделение интенсивной терапии с острым бронхоспастическим респираторным дистресс-синдромом. Температура составляла 39,5 ° C, частота сердечных сокращений — 170 ударов в минуту, артериальное давление — 200/120 мм рт.ст., частота дыхания — 45 вдохов в минуту. Уровень тропонина был немного повышен (0,13 мкг / л, N <0,02 мкг / л), а электрокардиограмма показала инверсию зубца Т с нормальными сегментами ST. Началась эндотрахеальная вентиляция.Было заподозрено внебольничная пневмония, и была начата эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия. Пациент также получал бронходилататоры и преднизон перорально (1 мг / кг / день в течение 5 дней). Ей улучшилось, и она была экстубирована. Однако она испытала приступ боли в животе и острой анемии (7,5 г / дл). Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показала язву сердца без активного кровотечения. На ногах развились кожные язвы, а также нефротический синдром с периферическими отеками и микроскопической гематурией, но без почечной недостаточности.

Диагноз: криоглобулинемия типа II, связанная с ВГС, поражающая кожу, суставы, почки и, вероятно, кишечник. Стероидная терапия была возобновлена. Быстро развился острый респираторный дистресс. Электрокардиограмма показала инверсию зубца Т с нормальными сегментами ST. Была начата эндотрахеальная вентиляция. Кожная сыпь с пурпурой была отмечена после введения холодной сыворотки для измерения сердечного выброса во время введения катетера Свана-Ганца. Эхокардиография показала диастолическую дисфункцию левого желудочка.Жидкость бронхоальвеолярного лаважа содержала 26 · 10 ⁴ клеток / мл с 3,5% нейтрофилов и без альвеолярных макрофагов, нагруженных гемосидерином. Посевы были отрицательными. Уровень креатинина в сыворотке крови увеличился до 127 мкмоль / л. Анализ мочи показал гематурию и протеинурию в нефротическом диапазоне. Диагноз: дыхательная недостаточность из-за сердечной недостаточности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, спровоцированной гипертоническим кризом и поражением почек. Плазмообмены были начаты в дополнение к симптоматическому лечению. Перед введением замещающие жидкости подогревали.Было проведено четыре инфузии ритуксимаба (375 мг / м² / неделя). Рибавирин добавляли к пегилированному интерферону альфа-2a для контроля хронической инфекции HCV. Поражения кожи рассосались, функция почек восстановилась. Коронарная ангиография, выполненная через несколько недель, показала нормальные коронарные артерии, что свидетельствует о вовлечении коронарной микроциркуляции, что согласуется с поражением сердца, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Сердечно-сосудистая болезнь — редкое, но опасное для жизни проявление ССЗ [9, 16, 23, 39–41].Системное заболевание с респираторным дистресс-синдромом и поражением почек обычно присутствует у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Острое поражение сердца следует отличать от долгосрочных сердечно-сосудистых осложнений, которые являются одной из основных причин смерти пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [9, 16, 19, 23, 24, 26]. Кроме того, следует учитывать предыдущий сердечно-сосудистый статус. [40]. Сердечно-сосудистые заболевания, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обычно возникают одновременно с другими тяжелыми органными проявлениями. [39, 41]. Дисфункция сердца с отеком легких является основным проявлением.Как сообщалось у наших пациентов, эхокардиография может выявить диастолическую и систолическую дисфункцию с низким сердечным выбросом и сегментарной дискинезией или акинезией. Вызывающие факторы включают: ОПП; гипертонический криз, который обычно бывает тяжелым и поддается лечению только при помощи нескольких гипотензивных препаратов; и ишемическая болезнь сердца [9, 23]. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями трудно оценить ишемическую болезнь сердца, поскольку не всегда присутствует типичная боль в груди. Проявления могут заключаться только в небольшом повышении уровня тропонина или незначительных изменениях зубцов T или сегментов ST.Ишемическая болезнь сердца, связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обычно включает коронарную микроциркуляцию, сохраняя основные артерии, которые обычно в норме при ангиографии. [39]. Этиологическое и симптоматическое лечение включает в себя антиагреганты, антикоагулянты и бета-адреноблокаторы, а также стероиды и плазмаферез. Следует внимательно следить за кардиологическими биомаркерами и электрокардиограммой, пока симптомы не исчезнут и лабораторные данные не вернутся к норме. После лечения следует повторить визуализационные исследования, особенно эхокардиограмму, для оценки восстановления функции сердца, как показано в нашем случае 4. [41].

Пациентка, поступившая в отделение интенсивной терапии с тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта

Случай 5, поражение желудочно-кишечного тракта

43-летняя женщина с криоглобулинемией типа II, связанной с синдромом Шегрена, была госпитализирована с недавним появлением язв на ногах, острой брюшной полости боль и периферические отеки. Анализ мочи показал протеинурию нефротического диапазона и гематурию, а биопсия почек выявила мембранопролиферативный гломерулонефрит. По данным КТ брюшной полости у нее было легкое утолщение левой стенки толстой кишки, соответствующее ишемическому колиту.Были назначены эмпирические антибиотики и три пульса метилпреднизолона внутривенно (1000 мг / день) с последующим введением преднизона (1 мг / кг / день). Ее состояние улучшилось, и курс стероидов уменьшился. Через две недели у нее начались периодические сильные боли в животе с высокой температурой. Ее быстро перевели в отделение интенсивной терапии. Ранняя колоноскопия показала многочисленные поражения разного возраста, некоторые из которых представляли собой глубокие язвы без перфорации, соответствующие ишемическому колиту. Были начаты эмпирические антибиотики широкого спектра действия.Повторный физический осмотр показал легкую болезненность и раздражение брюшины в левой части нижней части живота. При экстренной лапаротомии выявлена ​​стеркоральная перфорация толстой кишки. Была выполнена колэктомия с последующей колостомией. Патологические находки подтвердили диагноз сердечно-сосудистого ишемического колита (рис. 5). Тем временем появились легкая одышка и двусторонний плевральный выпот. Электрокардиограмма и уровень тропонина без изменений. Эхокардиография показала тяжелую дисфункцию левого желудочка с акинезией перегородки.Диагноз: обострение сердечно-сосудистых заболеваний кожи, кишечника, почек и сердца. К стероидам и симптоматическому лечению была добавлена ​​внутривенная пульс-терапия циклофосфамидом (500 мг / м²). Было отмечено быстрое улучшение с исчезновением одышки и плеврального выпота. Ее выписали. Через несколько месяцев был произведен вторичный анастомоз кишечника. Ее сердечные аномалии улучшились. Ежемесячные внутривенные импульсы циклофосфамида (500 мг / м² / месяц) давались в течение 9 месяцев. Стероиды были снижены до 5 мг / день, и гидроксихлорохин был добавлен к длительной схеме лечения.

Случай 4. Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением ( a ) показала утолщение периферической стенки и неоднородное усиление со слоями низкого затухания, соответствующими отеку толстой кишки. Патологический анализ образца колэктомии выявил тяжелый некроз с полной потерей крипт, кровоизлиянием и инфильтрацией толстой кишки воспалительными клетками ( b , окраска гематоксилин-эозин-шафран, x200). Васкулит мелких сосудов наблюдался с фибриноидным некрозом и инфильтрацией стенки сосуда нейтрофилами ( c , окраска гематоксилином и эозином, x400).

Поражение желудочно-кишечного тракта редко встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (5%) [9, 13, 15, 16, 19–21, 42–44]. CV может вызывать ишемическую болезнь кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, перитонит и острые поражения любых внутрибрюшных органов, включая поджелудочную железу и желчный пузырь. [13, 20, 21, 42–44]. В исследовании случай-контроль с участием 163 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с ВГС, и узловатым полиартериитом, васкулитами, поражение желудочно-кишечного тракта наблюдалось только у четырех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, задокументированными гистологически. [44].У пациентов с системным васкулитом, связанным с ВГС, поражения желудочно-кишечного тракта могут быть связаны с сердечно-сосудистым заболеванием или узловатым полиартериитом васкулитом, хотя тест на криоглобулин сыворотки обычно дает положительный результат. [44]. Патологические исследования могут помочь в дифференциальной диагностике. [44]. Тяжелые проявления включают острые хирургические осложнения (перитонит / перфорацию, инфаркт брыжейки и холецистит), кишечное кровотечение и панкреатит. [20, 44]. Поражения желудочно-кишечного тракта связаны с повышенной вероятностью поражения почек и сердца. [44].Ранняя диагностика и лечение могут привести к благоприятному исходу, как в нашем случае. [44].

Другие потенциально опасные для жизни проявления криоглобулинемического васкулита

Неврологические проявления состоят в основном из периферической невропатии, особенно сенсорного и смешанного полиневрита. [9–15, 45]. Связанные с сердечно-сосудистым заболеванием проявления центральной нервной системы, включая инсульт, кровоизлияние в мозг и энцефалопатию, с нарушением когнитивной функции чрезвычайно редки. [13, 16, 20, 45–50].Описано поражение спинного мозга. [13]. Основные механизмы остаются неясными, но могут включать множественные небольшие инфаркты головного мозга или васкулит мелких сосудов. [45].

Синдром гипервязкости , связанный с высоким уровнем криоглобулина, является еще одним редким, но опасным для жизни осложнением сердечно-сосудистых заболеваний и наблюдается в основном у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, в основном с макроглобулинемией Вальденстрема. [9, 10, 12, 51]. Клиническая картина может сочетать острый респираторный дистресс, нарушения зрения и кровоизлияние в сетчатку, энцефалопатию с нарушением когнитивных функций и ОПП. [10, 51].У пациентов с синдромом гипервязкости следует быстро начинать гидратацию, стероиды и другие иммунодепрессанты, а также плазмаферез. [9–11, 15, 52, 53].

Печеночная недостаточность — серьезная проблема для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с ВГС [9–13, 15, 19, 20, 23, 24]. Острая хроническая печеночная недостаточность или цирроз является результатом хронической активной инфекции HCV, а не специфических поражений печени, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [9, 10, 27].

Тяжелые инфекции с септическим шоком могут возникать во время сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пациентов, получающих стероиды и иммунодепрессанты, или получающих заместительную почечную терапию или плазмаферез. [19, 24, 26].

Ведение тяжелых острых сердечно-сосудистых проявлений

В клинической практике, особенно в отделениях интенсивной терапии, лечение опасного для жизни васкулита является сложной задачей [3, 4, 9]. Своевременный и точный диагноз является обязательным для проведения соответствующего лечения. Лечение преследует три цели: симптомы, причина и патогенетический механизм. [3, 4, 9–11, 15, 20, 23, 52]. У пациентов в критическом состоянии лечение первой линии направлено на поддержку органов и предотвращение долговременной дисфункции органов.

Лечение, направленное на патогенные механизмы, включает стероиды, иммунодепрессанты и иногда плазмаферез. [4]. Эти методы лечения должны быть адаптированы к тяжести заболевания, характеру и степени дисфункции органов у каждого отдельного пациента. [4, 9–11, 15, 52, 54]. Несмотря на отсутствие данных контролируемых рандомизированных клинических исследований, были разработаны руководящие принципы. [52]. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в критическом состоянии лечение первой линии направлено на обращение патогенных механизмов и состоит из высоких доз стероидов (пульс метилпреднизолона внутривенно в дозе 500–1000 мг / день в течение 3 дней с последующим пероральным приемом преднизона 1 мг / кг / день. ) и в некоторых случаях плазмаферез (3 литра плазмы на обмен, три раза в неделю в течение 2–3 недель) [9–11, 15, 52, 53].Иммунодепрессанты — циклофосфамид (2 мг / кг / день перорально или 600 мг / м² / месяц внутривенно в течение 2–4 месяцев) или ритуксимаб (375 мг / м² / неделя в течение 4 недель) — следует рассмотреть незамедлительно. [9–11, 15, 52, 53]. Ранняя плазмаферез обязательна у пациентов с синдромом повышенной вязкости. [9–11, 15, 52, 53]. Плазменный обмен направлен на снижение уровней циркулирующих иммунных комплексов, особенно содержащих криоглобулины, тогда как стероиды и иммунодепрессанты помогают снизить выработку криоглобулинов и ограничить воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов. [9–11, 15, 52, 53].Сообщалось о парадоксальном осаждении криоглобулинов после инфузии холодной плазмы, что позволяет предположить, что замещающие жидкости для плазмафереза ​​при сердечно-сосудистых заболеваниях следует нагреть перед инфузией. [55].

Выявление основной причины является обязательным, и лечение на основе этиологии является основой долгосрочного лечения [9–11, 15, 52, 53]. Интересно, что в исследовании Ramos-Casals et al. которые сообщили о высоком уровне смертности у пациентов с угрожающим жизни сердечно-сосудистым заболеванием, большинство пациентов были HCV-положительными и получали иммунодепрессанты без противовирусной терапии, что могло быть вредным [20].В случае сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ВГС, решающее значение имеет искоренение инфекции ВГС. [9–11, 15, 52, 53]. Противовирусная терапия в течение 12 месяцев, состоящая из стандартного или пегилированного интерферона-альфа в сочетании с рибавирином, является эталонным стандартом и должна проводиться по возможности. [9–11, 15, 52, 53]. Следует отметить, что рибавирина лучше избегать, если скорость клубочковой фильтрации <50 мл / мин / 1,73 м², чтобы избежать гемолитической анемии. [52]. Более того, сообщалось, что введение интерферона во время острого приступа сердечно-сосудистых заболеваний может привести к парадоксальному обострению проявлений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [56].Пациентов следует тщательно контролировать на предмет иммуноопосредованных побочных эффектов терапии интерфероном или рибавирином. [52].

В недавнем крупном исследовании Terrier et al. показал, что ритуксимаб плюс стероиды обладают большей терапевтической эффективностью по сравнению с одними только стероидами и подщелачивающими агентами плюс стероиды для достижения полной клинической, почечной и иммунологической ремиссии и дозировки преднизона <10 мг / день через 6 месяцев [57].