Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

clinical

□

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Бордин Д.С.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Бордин Дмитрий Станиславович 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 304 9551 E-mail: [email protected]

РЕЗЮМЕ

Предложен алгоритм диагностики ГЭРБ, основанный на оценке симптомов заболевания, результатов теста с однократным приемом альгината при изжоге и данных ЭГДС. Диагноз ГЭРБ с рефлюкс-эзофа-гитом базируется на эндоскопическом выявлении характерных изменений пищевода. Критериями диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ являются наличие симптомов, беспокоящих больного, отсутствие повреждения пищевода при ЭГДС и быстрое купирование изжоги однократным приемом альгината (положительный альгинатный тест). Курсовое лечение эндоскопически негативной ГЭРБ может проводиться альгинатом или ингибитором протонной помпы. Препаратом выбора при рефлюкс-эзофагите является ИПП. Указана роль диагностики Helicobacter pylori и показания к эрадикации у больных ГЭРБ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; алгоритм диагностики и лечения; альги-натный тест.

SUMMARY

We propose a diagnostic algorithm based on the evaluation of GERD symptoms, the test results with a single dose of alginate with heartburn and EGD — esophagogastroduodenoscopy.

data. The diagnosis of GERD with reflux esophagitis based on the endoscopic detection of characteristic changes of esophagus. Diagnostic criteria endoscopically negative forms of GERD are the presence of symptoms of concern to the patient, the absence of damage to the esophagus during EGD and rapid relief of heartburn, a single dose of alginate (alginate positive test). Drug of choice for reflux esophagitis is an PPI. Specify the role of Helicobacter pylori diagnosis, indications for eradication in patients with GERD. Keywords: gastroesophageal reflux disease; diagnostic and treatment alginate.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (реф-люксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений [1]. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением — рефлюкс-эзофагит. Помимо реф-люкс-эзофагита, выявляемого примерно у трети

больных, к осложнениям ГЭРБ относят пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ рассматривается в качестве мероприятия снижающего популяционный риск аденокарци-номы пищевода.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки составляет 10-20%, в странах Азии — 5% [2], в Москве — 23,6%, в городах России (исследование «МЭГРЕ») — 13,3% [3].

1-Л 1-Л

1-Л

«Золотого стандарта» диагностики ГЭРБ пока не существует. Поэтому, согласно рекомендациям Монреальского консенсуса (2006), диагноз рефлюкс-ной болезни может быть поставлен при наличии как минимум одного из трех критериев: 1) на основании характерных симптомов заболевания, вызывающих беспокойство больного; 2) при инструментальном подтверждении наличия патологического гастро-эзофагеального рефлюкса (например, при монито-рировании pH пищевода) у больного с типичными/ атипичными симптомами; 3) при выявлении изменений слизистой оболочки пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой пищевода) [4].

При использовании первого критерия чрезвычайно важна одинаковая трактовка и понимание симптомов врачом и больным. В этой связи Научное общество гастроэнтерологов России рекомендовало использовать следующее определение: изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [5]. Определенная путаница связана с терминами «ре-гургитация» и «отрыжка». Под отрыжкой следует понимать отхождение газов из пищевода или желудка через рот (отрыжка воздухом). Если при этом в пищевод, глотку или ротовую полость попадает содержимое желудка, то говорят о регургитации (отрыжке содержимым желудка).

Наиболее значимой причиной изжоги является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) как кислоты, так и дуоденального содержимого [6]. Однако формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и повышенной чувствительностью его слизистой на фоне расстройств центральной и периферической иннервации [7]. Гиперчувствительность пищевода может быть следствием изменений психического статуса (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.), на фоне которых больной ощущает малоинтенсивные воздействия весьма болезненно [8]. Следовательно, ощущение изжоги не только субъективно, но и может быть следствием воздействия различных факторов, включая не связанные с ГЭР. Поэтому диагноз ГЭРБ, основанный только на выявлении изжоги, может быть ошибочны.

Инструментальные методы позволяют получить объективные критерии диагноза, однако далеко не у всех больных. Так, при эндоскопии могут быть выявлены изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. Однако у большей части больных с жалобами на

изжогу и иные ассоциированные с рефлюксом симптомы слизистая пищевода макроскопически не изменена, что делает ЭГДС малочувствительной для диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Следовательно, наличие эндоскопических изменений при осмотре пищевода позволяет диагностировать ГЭРБ, однако их отсутствие не исключает этого заболевания. Подобным образом следует трактовать и данные суточного рН-мониторинга. Этот метод позволяет выявить патологический кислотный рефлюкс фН < 4,0) и оценить его связь с симптомами рефлюксной болезни. Наиболее значимыми критериями патологического ГЭР являются процент времени с рН ниже 4 в пищеводе (в норме не превышает 4,2%) и индекс DeMeester (в норме меньше 14,72). Однако нередко встречаются больные с изжогой и рефлюкс-эзофагитом, у которых показатели рН-мониторинга находятся в пределах нормальных значений [9]. Так, по нашим данным, при рН-мониторинге у 250 больных ГЭРБ патологический ГЭР был выявлен лишь в 61,6%. Это связано с вариабельностью выраженности ГЭР в разные дни, а также с патогенетической ролью ГЭР с рН > 4, не выявляемого при рН-мониторинге. Следовательно, верификация патологического ГЭР является диагностическим критерием ГЭРБ, но его отсутствие не позволяет исключить этого заболевания.

Дополнительным критерием диагноза ГЭРБ является оценка эффективности пробного лечения, а в качестве диагностического теста широко используется тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП) [10]. Купирование симптомов к 7-му дню лечения расценивают как подтверждение диагноза ГЭРБ. Чувствительность омепразолового теста при диагностике ГЭРБ составляет 80%, специфичность — 57,1% [11]. Учет результатов теста с ИПП проводят не раньше 7-го дня лечения, что отражает сравнительно медленное развитие антисекреторного эффекта. По этой же причине ИПП являются препаратами для предотвращения, но не купирования изжоги.

Средствами «скорой помощи» при изжоге, являются антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты). Антациды оказывают ряд химических эффектов (нейтрализация соляной кислоты, инактивация пепсина, адсорбция желчных кислот и т. д.) в просвете пищевода и желудка. Альгинаты (геви-скон) при приеме внутрь быстро образуют альгинат-ный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению ГЭР. При однократном прием Гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 минуты Гевискон форте — через 3,6 минуты [12]. Как сказано выше, для подтверждения диагноза ГЭРБ используют методики, которые доказывают связь симптомов и гастроэзофагеального рефлюкса. Логично полагать, что прекращение симптома после приема препарата, обладающего антирефлюксным действием, служит доказательством связи симптома и ГЭР. Исходя из этого, в качестве скринингового метода диагностики ГЭРБ нами предложен альгинатный

тест: оценка эффективнстиа однократного приема 20 мл суспензии гевискона при изжоге. Если изжога прекратилась, результат теста считается положительным, если она сохраняея — отрицательным. При сопоставлении результатов альгинатного теста и диагностики ГЭРБ путем комплексного обследования больных (изучение симптомов, ЭГДС, суточный рН-мониторинг, манометрия пищевода, учет эффективности лечения ИПП, по показаниям — консультации кардиолога, невролога, психолога и т. д.) было показано, что чувствительность альгинатного теста составляет 96,7%, и специфичность — 87,7% [13].

Таким образом, альгинатный тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. С учетом простоты и доступности его использование значительно сокращает время диагностического поиска и уменьшает затраты. Высокая прогностическая ценность положительного результата альгинатного теста (95,5%) позволяет с большой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без дополнительного обследования, за исключением ЭГДС. Последняя необходима прежде всего для оценки состояния слизистой оболочки пищевода и определения формы заболевания, а также для выявления Helicobacter pylori. В настоящее время принята точка зрения, что как наличие, так и эради-кация H. pylori не являются причиной возникновения ГЭРБ. Однако на фоне значительного и длительного медикаментозного подавления кислотопродукции происходит распространение H. pylori из антрального отдела на тело желудка. При этом могут ускоряться

процессы потери специализированных желез желудка, ведущие к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка. Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной терапии (как правило, при рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта), необходимо провести диагностику и при выявлении — эрадикацию H. pylori [14].

Актуальность такого подхода связана с высокой распространенностью H. pylori в популяции. Так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного у 300 взрослых жителей Восточного административного округа Москвы в 2006 году с использованием дыхательного уреазного теста с 13С мочевиной, распространенность H. pylori в целом составила 60,7%, у респондентов с эпидемиологическими критериями ГЭРБ — 56,8% [15].

Высокие прогностическая ценность отрицательного альгинатного теста (90,8%) и общая точность метода (94,3%) дают возможность с большой вероятностью исключить ГЭРБ у больных с не купированным при приеме альгината чувством изжоги и ориентируют врача на продолжение диагностического поиска, направленного на уточнение диагноза. Такие больные нуждаются в детальном инструментальном обследовании, а также в углубленном психодиагностическом тестировании для выявления

G >

¡2 о

So

I- 8

О ги р

V о.

Ä В 2| а

ID

■е

Б

га

V Ü ш т S X

S

<

Больной с изжогой и/или регургитацией

Ди сфэги я. вн ели щ еводн ые си мптомы (каш ель, осиплость голоса, бронхиальная астма и др.) , симптомы «тревоги» (снижение мэссытелэ, анемия), запор. абдоминальная хирургия в анамнезе

1

ией \

Альгинатныйтест

Однократный при ем гевискона 20 мп при изжоге

Изжога не купирована

И зжога купирована

ЭГДС и диагностика Н. pylori

z Г \

Изменений пищ ввода нет

Рефлюкс-эзоф-агит

Г

Н. pylori выявлен

Эндоскопическиенегативная ГЭРБ ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом

1

Курсовоелечение альгинатами (гевиеконпо20мл 4 раза в дань через 40 мин после приемапищм и наночь), или стандартной дозой ИПП 6 — 8 недель

Курсовое лечение ИПП8-12 недель,

н н и ци ал ьн ая си мптомата ческая терап и я апьги натами (геемскон 20 мл 4 раза в день через 40 мин после приема пищи и на ночь 81-й день приема ИПП, заггем — прм изжоге). При неполной эффективности ИПП -комбинированная терапия: ИПП + альгинаты

7 I

I

Эради каци я Н pylCiri у больных, у которых планируется длительная терапия ИПП

Оценка эффективности лечения, определение дальнейшей тазики

Лечение эффективно.

Терапи я альгинатами «по требованию»

Лечениене эффоктиено

Консультация гастроэнтеролога

Лечение эффективно.

Поддеряад вающая терапи я минимальной, но эффективной дозой ИПП и/или альгинатами

Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ

LЛ

признаков психической дезадаптации, лежащей в ^ основе нерефлюксного механизма формирования

S ощущения изжоги. £ купирована у 84,2%, регургитация — у 88,5% боль™ ных, что сопровождалось значимым улучшением ° самочувствия и качества жизни. Эффективность устранения изжоги не отличалась у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ и с рефлюкс-эзофаги-том. В опубликованных ранее работах значительное облегчение симптомов рефлюкса при курсовом приеме альгинатов было отмечено у 74-81% больных [17]. Таким образом, альгинат быстро устраняет симптомы, при этом в отличие от ИПП он не препятствует последующей диагностике H. pylori. Это позволяет рекомендовать Гевискон в качестве препарата выбора для инициального лечения впервые обратившихся больных на диагностическом этапе. Если при последующей эндоскопии будет

верифицирована эндоскопически негативная форма ГЭРБ, а назначенное лечение избавит больного от симптомов, его следует продолжить в качестве патогенетической тераи.

У больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом для заживления эрозий, поддержания эндоскопической ремиссии и контроля симптомов наиболее эффективны ИПП. Курсовое лечение ИПП должно продолжаться не менее 8-12 недель. Вследствие длительного латентного периода стойкое купирование симптомов, как правило, происходит через несколько дней, поэтому в начальный период лечения ИПП показан симптоматический прием альгинатов (в первый день лечени: Гевискон по 20 мл 4 раза в день через 40 минут после приема пищи и на ночь, затем — при возникновении изжоги или регурги-тации). При неполной эффективности ИПП после 7-го дня лечения для повышения эффективности терапии возможно назначение комбинированного приема ИПП и альгинатов.

Предложенный алгоритм призван оптимизировать и упростить процесс диагностики ГЭРБ, основываясь на оценке симптомов заболевания, результатов альгинатного теста и данных ЭГДС. ГЭРБ с реф-люкс-эзофагитом диагностируется при выявлении характерных изменений пищевода по данным ЭГДС. Наличие симптомов, беспокоящих больного, отсутствие повреждения пищевода при ЭГДС и положительный альгинатный тест являются достаточными критериями для диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Форма заболевания определяет выбор препарата и длительность лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 5. — С. 113-118.

2. Dent J., El-Serag H.B., Wattander M.A. et al. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 710-717.

3. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофа-геальной РЕфлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Тер. арх. — 2011. — № 1. — С. 45-50.

4. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P. et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus// Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol.

101. — P. 1900-1920.

5. ЛазебникЛ.Б., БординД.С., Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2007. — № 5. — С. 4-10.

6. Dickman R., Fass R. The pathophysiology of GERD // Gastroesophageal reflux disease. principles of disease, diagnosis, and treatment / Grranderath F.A., Kamolz T., Pointher R. (eds.). — SpringerWienNewYork, 2006. — P. 13-22.

7. FassR. Focused clinical review: noneroseve reflux disease // Medscape Gastroenterol. — 2001. — Vol. 3. — 1-13.

8. Trimble K.C., Pryde A., HeadingR.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesoph-ageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD // Gut. — 1995. — Vol. 37. — P. 7-12.

9. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: спорные и не решенные вопросы // Клин. мед. — 2008. — № 6. — С. 8-12.

10. Gasiorowska A., Fass R. The proton pump inhibitor (PPI) test in GERD: does it still have a role? // J. Clin. Gastroenterol. — 2008. — Vol.

42, № 8. — 867-874.

11. Fass R., Ofman J.J., Gralnek I.M. et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease // Arch. Intern. Med. — 1999. — Vol.

159, № 18. — P. 2161-2168.

12. БординД.С.,МашароваА.А., ФирсоваЛ.Д. и др. Оценка скорости начала действия и купирования изжоги при однократном приеме альгинатов у больных ГЭРБ // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2009. — № 4. — С. 83-91.

13. БординД.С., Машарова А.А., Дроздов В.Н. и др. Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 12. — С. 102-107.

14. Malfertheiner P., Megraud F., OMorain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report / The European Helicobacter Study Group // Gut. — 2007. — Vol. 56. — P. 772-781.

15. Машарова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — 2008.

16. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. др. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА» // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 6. — С. 70-76.

17. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14. — P. 669-690.

со

LO

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > Клинические протоколы МЗ РК

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
·               купирование клинических симптомов
·               заживление эрозий
·               предотвращение или устранение осложнений
·               повышение качества жизни
·               профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ[22,23].

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
·               блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
·               ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
·               блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован [22,23]. Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
—              фармакологической толерантности
—              требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
—         нарушать гомеостаз кальция
—         усугублять нарушения сердечного ритма
—         вызывать гипомагниемию. 

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП [22,23]. В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь[24]. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель [22,23,25].

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой [21].

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств [20,21].

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

Ларингофарингеальный рефлюкс: клиническое значение, современные подходы к диагностике и лечению | Маев

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2017;27(4):75-95.

2. Маев И.В., Бурков С.Г., Юренев Г.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ассоциированная патология. М., 2014.

3. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-1920.

4. Campagnolo A.M., Priston J., Thoen R.H., Medeiros T., Assunção A.R. Laryngopharyngeal reflux: diagnosis, treatment, and latest research. Int Arch Otorhinolaryngol. 2014 Apr;18(2):184-191.

5. Ford C.N. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA. 2005;294: 1534–1540.

6. Asaoka D., Nagahara A., Matsumoto K., Hojo M., Watanabe S. Current perspectives on reflux laryngitis. Clin J Gastroenterol. 2014;7(6):471-475.

7. Zhang D., Zhou J., Chen B., Zhou L., Tao L. Gastroesophageal reflux and carcinoma of larynx or pharynx: a meta-analysis. Acta Otolaryngol. 2014 Oct;134(10):982-989.

8. El-Serag H., Sweet S., Winchester C., Dent J. Update on the epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63:871–880.

9. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastro-oesoрhageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54: 710–717.

10. El-Serag H.B. Time trends of gastroesoрhageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:17–26.

11. Pohl H., Welch H.G. The role of overdiagnosis and reclassification in the marked increase of esophageal adenocarcinoma incidence. J Natl Cancer Inst. 2005;97:142–146.

12. Altman K.W., SteрНens R.M., Lyttle C.S., Weiss K.B. Changing impact of gastroesoрhageal reflux in medical and otolaryngology practice. Laryngoscope. 2005;115:1145–1153.

13. Fraser A.G. Review article: gastro-oesophageal reflux and laryngeal symptoms. Aliment Pharmacol Ther. 1994;8:265–272.

14. Koufman J.A. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991;101:1–78.

15. Ing A.J., Ngu M.C., Breslin A.B. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:160–167.

16. Adhami T., Goldblum J.R., Richter J.E., Vaezi M.F. The role of gastric and duodenal agents in laryngeal injury: an experimental canine model. Am J Gastroenterol. 2004;99:2098–2106.

17. Galli J., Calo L., Agostino S. et al. Cammarota G. Bile reflux as possible risk factor in laryngoрharyngeal inflammatory and neoplastic lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2003;23:377–382.

18. Johnston N., Knight J., Dettmar P.W., Lively M.O., Koufman J. Pepsin and carbonic anhydrase isoenzyme markers for laryngoрНaryngeal reflux disease. Laryngoscope. 2004;114:2129–2134.

19. Johnston N., Wells C.W., Blumin J.H., Toohill R.J., Merati A.L. Receptormediated uptake of pepsin by laryngeal epithelial cells. Ann OtolRhinol Laryngol. 2007;116:934–938.

20. Koufman J.A. Low-acid diet for recalcitrant laryngoрНaryngeal reflux: therapeutic benefits and their implications. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011;120:281–287.

21. Johnston N., Dettmar P.W., Lively M.O. et al. Effect of pepsin on laryngeal stress protein (Sep70, Sep53, and Hsp70) response: role in laryngoрНaryngeal reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115:47–58.

22. Loughlin C.J., Koufman J.A. Paroxysmal laryngospasm secondary to gastroesoр. Нageal reflux. Laryngoscope. 1996;106:1502–1505.

23. Sasaki C.T., Suzuki M. Laryngeal spasm: a neuroрНysiologic redefinition. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977;86:150–157.

24. Bove M.J., Rosen C. Diagnosis and management of laryngoрНaryngeal reflux disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:116–123.

25. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice. 2002;16:274–277.

26. Branski R.C., Bhattacharyya N., Shapiro J. The reliability of the assessment of endoscopic laryngeal findings associated with laryngoрНaryngeal reflux disease. Laryngoscope. 2002;112:1019–1024.

27. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001;111:1313–1317.

28. Park W., Hicks D.M., Khandwala F. et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope. 2005;115:1230–1238.

29. Маев И.В., Баркалова Е.В., Овсепян М.А., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтический архив. 2017;89(2):76-83.

30. Noordzij J.P., Khidr A., Desper E., Meek R.B., Reibel J.F., Levine P.A. Correlation of pH probemeasured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis. Laryngoscope. 2002;112:2192–2195.

31. Vaezi M.F., Hicks D.M., Abelson T.I., Richter J.E. Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:333–344.

32. Yuksel E.S., Slaughter J.C., Mukhtar N., Ochieng M., Sun G., Goutte M., Muddana S. Gaelyn Garrett C., Vaezi M.F. An oropharyngeal pH monitoring device to evaluate patients with chronic laryngitis. Neurogastroenterol Motil. 2013;25:e315–323.

33. Ayazi S., Lipham J.C., Hagen J.A., Tang A.L., Zehetner J., Leers J.M., Oezcelik A., Abate E., Banki F., DeMeester S.R., DeMeester T.R. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. J Gastrointest Surg. 2009;13:1422–1429.

34. Reimer C., Bytzer P. Management of laryngopharyngeal reflux with proton pump inhibitors. Ther Clin Risk Manag. 2008;4:225–233.

35. Altman K.W., Prufer N., Vaezi M.F. The challenge of protocols for reflux disease: a review and development of a critical pathway. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;145:7–14.

36. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзо фагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Consillium medicum. 2013;15(8):30-34.

37. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Андреев Н.Г., Бурагина Т.А. Актуальные подходы к диетотерапии при заболеваниях верхних отделов ЖКТ. Медицинский вестник МВД. 2012;4:57–61.

38. Steward D.L., Wilson K.M., Kelly D.H., Patil M.S., Schwartzbauer H.R., Long J.D., Welge J.A. Proton pump inhibitor therapy for chronic laryngoрНaryngitis: a randomized placebo-control trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131: 342–350.

39. Koufman J.A. Low-acid diet for recalcitrant laryngoрНaryngeal reflux: therapeutic benefits and their implications. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011;120:281–287.

40. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск ХVIII. М.: Видокс, 2017.

41. Liu C., Wang H., Liu K. Meta-analysis of the efficacy of proton pump inhibitors for the symptoms of laryngopharyngeal reflux. Braz J Med Biol Res. 2016 Jul 4;49(7). pii: S0100-879X2016000700704.

42. Wei C. A meta-analysis for the role of proton pump inhibitor therapy in patients with laryngopharyngeal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Nov;273(11):3795-3801.

43. Yang Y., Wu H., Zhou J. Efficacy of acid suppression therapy in gastroesophageal reflux disease-related chronic laryngitis. Medicine (Baltimore). 2016 Oct;95(40):e4868.

44. Bove M.J., Rosen C. Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;14:116–123.

45. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Cons. Med. Гастроэнтерология. 2013; 2:9-14.

46. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Перспективы применения ингибитора протонной помпы нового поколения – декслансопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. 2015;2:6- 11.

47. Mayer M.D., Vakily M., Witt G., Mulford D.J. The Pharmacokinetics of TAK-390MR 60 mg, a dual delayed release formulation of the proton pump inhibitor TAK-390, and Lansoprazole 60 mg: a retrospective analysis. Gastroenterology. 2008;134(Suppl. 1):A-176.

48. Metz D.C., Vakily M., Dixit T., Mulford D. Review article: dual delayed release formulation of dexlansoprazole MR, a novel approach to overcome the limitations of conventional single release proton pump inhibitor therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(9):928-937.

49. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S., Mulford D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a known active PPI with a novel Dual Delayed Release technology, dexlansoprazole MR: a combined analysis of randomized controlled clinical trials. Curr Med Res Opin. 2009;25:627– 638.

50. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. et al. Clinical trials: healing of erosive oesophagitis with dexlansoprazole MR, a proton pump inhibitor with a novel dual delayed-release formulation–results from two randomized controlled studies. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:731–741.

51. Liang C.M., Kuo M.T., Hsu P.I., Kuo C.H., Tai W.C., Yang S.C., Wu K.L., Wang H.M., Yao C.C., Tsai C.E., Wang Y.K., Wang J.W., Huang C.F., Wu D.C., Chuah S.K; Taiwan Acid-Related Disease Study Group. First-week clinical responses to dexlansoprazole 60 mg and esomeprazole 40 mg for the treatment of grades A and B gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2017 Dec 21;23(47):8395-8404.

52. Peura D.A., Pilmer B., Hunt B., Mody R., Perez M.C. The effects of increasing body mass index on heartburn severity, frequency and response to treatment with dexlansoprazole or lansoprazole. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(8):810-818.

53. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. et al. Clinical trial: the effects of the proton pump inhibitor dexlansoprazole MR on daytime and nighttime heartburn in patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(12):1261-1272.

54. Boulanger L., Mody R., Bao Y. et al. Does the Dosing Frequency of Proton Pump Inhibitors (PPIs) Affect Medication Adherence Among Patients Diagnosed with Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)? Gastroenterology. 2008;134(4 Suppl. 1):A321-322.

55. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Перспективы лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями. Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2014; 2: 15-24.

56. El-Serag H, Becher A, Jones R. Systematic review: persistent reflux symptoms on proton pump inhibitor therapy in primary care and community studies. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Sep;32(6):720-37. doi: 10.1111/j.1365-2036.2010.04406.x.

57. Roman S, Mion F. Refractory GERD, beyond proton pump inhibitors. Curr Opin Pharmacol. 2018 Dec;43:99-103. doi: 10.1016/j.coph.2018.09.001. Epub 2018 Sep 18.

58. David C. Metz , Betsy L. Pilmer, Cong Han and M. Claudia Perez. Withdrawing PPI Therapy After Healing Esophagitis Does Not Worsen Symptoms or Cause Persistent Hypergastrinemia: Analysis of Dexlansoprazole MR Clinical Trial Data Am J Gastroenterol 2011; 106:1953– 1960; doi: 10.1038/ajg.2011.220; published online 16 August 2011.

59. Fass R, Inadomi J, Han C, Mody R, O’Neil J, Perez MC. Maintenance of heartburn relief after stepdown from twice-daily proton pump inhibitor to once-daily dexlansoprazole modified release. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Mar;10(3):247-53. doi: 10.1016/j.cgh.2011.11.021.

60. Lee RD, et al. The effect of time-of-day dosing on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexlansoprazole MR: evidence for dosing flexibilty with a Dual Delayed Response proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1001–11.

61. Zhang W, Wu J, Atkinson S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety evaluation of a single and multiple 60 mg, 90 mg, and 120 mg oral doses of modified-release TAK-390 (TAK390MR) and 30 mg oral doses of lansoprazole in healthy subjects. Gastroenterology 2007; 132(suppl 52): A487 (abstract).

62. Kukulka M, et al. Comparator pH study to evaluate the single dose pharmacodynamics of dual delayed-release dexlansoprazole 60 mg and delayed-release esomeprazole 40 mg Clin Exp Gastroenterol 2011;4:213-20

63. Ratnasingam D, Irvine T, Thompson SK, Watson DI. Laparoscopic antireflux surgery in patients with throat symptoms: a word of caution. World J Surg 2011;35:342–348

64. Deveney CW, Benner K, Cohen J. Gastroesophageal reflux and laryngeal disease. Arch Surg. 1993;128:1021–5.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это воспаление стенок нижнего отдела пищевода, возникающее как результат регулярного рефлюкса (обратного движения) желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Проявляется изжогой, отрыжкой с кислым или горьковатым привкусом, болью и затруднением проглатывания пищи, диспепсией, болями за грудиной и другими симптомами, усиливающимися после приема пищи и физических нагрузок. Диагностика включает ФГДС, внутрипищеводную рН-метрию, манометрию, рентгенографию пищевода и желудка. Лечение предполагает проведение немедикаментозных мероприятий, назначение симптоматической терапии. В отдельных случаях рекомендованы оперативные вмешательства.

Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – морфологические изменения и симптомокомплекс, развивающиеся вследствие заброса содержимого желудка и 12-перстной кишки в пищевод. Является одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы, имеющих склонность к развитию многочисленных осложнений. Высокая распространенность, тяжелая клиника, заметно ухудшающая качество жизни пациентов, склонность к развитию опасных для жизни осложнений и частое нетипичное клиническое течение делают ГРЭБ одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. Постоянный рост заболеваемости требует тщательного изучения механизмов развития ГЭРБ, улучшения методов ранней диагностики и разработки эффективных мер патогенетического лечения.

Субъективно рефлюкс ощущается как возникновение изжоги – жжения за грудиной – и отрыжки. Если изжога проявляется регулярно (более 2 раз в неделю), это наводит на мысль о ГЭРБ и требует медицинского обследования. Хронический рефлюкс, имеющий место на протяжении длительного времени, ведет к хроническому эзофагиту, а позднее изменению морфологического строения слизистой нижнего отдела пищевода и формированию пищевода Барретта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Причины ГЭРБ

Факторами, способствующими развитию патологии, являются нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта, гиперацидотические состояния, пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода. Чаще всего при ГЭРБ отмечается нарушение двух предусмотренных природой механизмов защиты пищевода от агрессивной среды желудка: эзофагеального клиренса (способности пищевода эвакуировать содержимое в желудок) и резистентности слизистой стенки пищевода. Вероятность развития болезни увеличивают стрессы, курение, ожирение, частые беременности, диафрагмальная грыжа, медикаменты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергетики, нитраты).

Патогенез

Основным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность нижнего сфинктера пищевода. У здоровых людей это мышечное циркулярное образование в обычном состоянии держит в сомкнутом состоянии отверстие между пищеводом и желудком и препятствует обратному движению пищевого комка (рефлюксу). В случае недостаточности сфинктера отверстие открыто и при сокращении желудка происходит обратный заброс его содержимого в пищевод. Агрессивная желудочная среда вызывает раздражение стенок пищевода и патологические нарушения в слизистой вплоть до ее глубокого изъязвления. У здоровых людей рефлюкс может возникать при наклоне туловища, физических упражнениях, ночью.

Симптомы ГЭРБ

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется изжогой, которая усиливается при наклоне, физической нагрузке, после обильной пищи и в положении лежа, отрыжкой с кислым или горьким привкусом. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. В зависимости от тяжести течения отмечают дисфагию – расстройство глотания, которое может быть первичным (в результате нарушения моторики) либо являться следствием развития стриктур (сужений) пищевода.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями: болью в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне), тяжестью в животе после приема пищи, гиперсаливацией (повышенное слюнотечение) во сне, неприятным запахом изо рта, охриплостью. Косвенными признаками, указывающими на возможную патологию, являются частые пневмонии и бронхоспазмы, идиопатический легочный фиброз, склонность к ларингитам и средним отитам, повреждения эмали зубов. Особую опасность в плане развития тяжелых осложнений представляет ГЭРБ, протекающая без выраженной симптоматики.

Осложнения

Наиболее частым (в 30-45% случаев) осложнением ГЭРБ является развитие рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки нижних отделов пищевода, возникающего в результате регулярного раздражения стенок желудочным содержимым. В случае возникновения язвенно-эрозивных повреждений слизистой и их последующего заживления оставшиеся рубцы могут вести к стриктурам – сужениям просвета пищевода. Снижение проходимости пищевода проявляется развивающейся дисфагией, сочетанной с изжогой и отрыжкой.

Продолжительное воспаление стенки пищевода может привести к образованию язвы – дефекта, повреждающего стенку вплоть до подслизистых слоев. Язва пищевода часто способствует возникновению кровотечения. Длительно существующий гастрэзофагеальный рефлюкс и хронический эзофагит провоцируют нормального для нижних отделов пищевода эпителия на желудочный или кишечный. Такое перерождение называют болезнью Барретта. Это предраковое состояние, которое у 2-5% пациентов трансформируется в аденокарциному (рак пищевода) – злокачественную эпителиальную опухоль.

Диагностика

Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. Она проводится после консультации эндоскописта. Во время этого исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Барретта.

При рентгенографии пищевода можно выявить язву пищевода, наличие стриктур, диафрагмальной грыжи. В половине случаев можно отметить рефлюкс. Давление нижнего сфинктера пищевода определяют с помощью манометрии. Характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является положительная проба Бернштейна (при введении в пищевод 0,1% раствора соляной кислоты появляется чувство жжения), а также быстрое исчезновение клинических симптомов при приеме антацидных средств (щелочной тест). Моторная функция пищевода исследуется с помощью электромиографии.

Для раннего выявления изменений слизистой по типу болезни Барретта всем пациентам, страдающим хронической изжогой, рекомендовано эндоскопическое исследование (гастроскопия) с проведением биопсии слизистой пищевода. Зачастую больные отмечают кашель, охриплость голоса. В подобных случаях необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Если причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов. После этого признаки воспаления стихают.

Лечение ГЭРБ

Немедикамедикаментозные терапевтические меры при гастроэзофагеальной болезни включают нормализацию массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкогольсодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя. Необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище.

Рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем, отказ от курения. Необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок. Противопоказаны лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные препараты, токсически действующие на слизистую оболочку органа.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осуществляет врач-гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (алюминия фосфат, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение. Применяются следующие хирургические вмешательства: эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардию), радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса), гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Прогноз и профилактика

Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни с исключением факторов риска, способствующих возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др.). Рекомендованы своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) исход благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Modern achievements in the diagnosis and treatment of the refractory gastroesophageal reflux disease | Ivashkin

Purpose of the review to present up-to-date data on the causes, methods of diagnosis and treatment of the refractory form of gastroesophageal reflux disease (GERD). Refractory GERD is the preservation of typical symptoms of the disease and/or incomplete healing of the esophageal mucosa against the background of taking a standard dose of proton pump inhibitors (PPI) once a day for 8 weeks. The reasons for the lack of response to the treatment are divided into related to the patient, related to therapy, and not related to GERD. Diagnostic approaches include x-ray examination of the esophagus and stomach, endoscopy with biopsy, 24-hour Impedance-pH monitoring, esophageal manometry. Depending on the reasons for the lack of response to the therapy, treatment may include lifestyle changes, doubling the dose of PPI, replacing PPI with another, adding h3-receptor antagonists, prokinetics, antacids, alginates and adsorbents. If conservative treatment is ineffective, it is possible to consider alternative methods, such as surgical treatment. Refractory GERD is a serious clinical problem. The absence of an answer to 8-week therapy with PPI requires a thorough differential diagnosis using additional examination methods. The identification of the causes of refractory to the therapy allows to optimize the approaches to its overcoming and to choose the optimal treatment.

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДГЭР — дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела ИПП — ингибиторы протонной помпы НКП — ночной кислотный прорыв НПС — нижний пищеводный сфинктер ПРНПС — преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера ФНО-α — фактор некроза опухоли-α ЭоЭ — эозинофильный эзофагит TLR — Толл-подобные рецепторы Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается хроническим рецидивирующим заболеванием, которое развивается при нарушении моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризуется повторяющимися забросами в пищевод содержимого желудка, а в некоторых случаях — и двенадцатиперстной кишки, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению клинических симптомов [1, 2]. По своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и встречается у 20-40% населения. В России ГЭРБ страдают 18-46% взрослых, на Западе и в Северной Америке — 10-20%, в Южной Америке и Турции — 10%, в Восточной Азии — 8,7-33,1%, в Австралии — 11,6% [3]. Нельзя не отметить, что за последние 15 лет заболеваемость ГЭРБ в мире возросла и составляет 5 на 1000 населения в год [4]. Распространенность пищевода Баррета колеблется от 5 до 30%, в среднем составляя 8% среди лиц с эзофагитом [5]. Наличие пищевода Баррета повышает риск развития аденокарциномы пищевода, которая появляется на фоне прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителии пищевода. Несмотря на то что удалось достигнуть значительных успехов в диагностике и лечении заболевания, одной из нерешенных проблем остается рефрактерность к проводимой антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). По данным публикаций, 40-50% пациентов с ГЭРБ частично или полностью не отвечают на стандартную дозу ИПП 1 раз в день в течение 8 нед [6, 7]. У 38% пациентов, принимавших ИПП, отмечаются остаточные проявления болезни, а 47% в целях контроля проявлений заболевания принимают дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды [7]. Рефрактерность ГЭРБ, а именно — сохранение типичных симптомов заболевания и/или неполное заживление слизистой оболочки пищевода, не только значительно снижает качество жизни пациентов, но и ведет к развитию осложнений (эрозий, язв, пептической стриктуры, пищевода Баррета). Причины рефрактерного течения ГЭРБ Существует много потенциальных причин рефрактерного течения ГЭРБ, которые условно можно разделить на связанные с пациентом и связанные с терапией, а также не имеющие связи с ГЭРБ (табл. 1). Недостаточная приверженность лечению и несоблюдение времени и кратности приема препарата. У пациентов, рефрактерных к терапии ИПП, в первую очередь необходимо оценивать приверженность лечению, поскольку регулярный прием лекарственных препаратов имеет важное значение для достижения максимальной эффективности. Причинами низкого комплаенса могут быть как отсутствие клинических симптомов, личные предпочтения больных, социально-экономический статус, так и недостаточная информированность пациента о своем заболевании и отсутствие указаний или неправильные указания врача относительно приема лекарственных препаратов. Исследование, проведенное N.T. Gunaratnam и соавт. [8], продемонстрировало, что только 46% пациентов принимают препарат в соответствии с предписанной инструкцией; 54% больных нарушали режим приема, из них 39% принимали ИПП более чем за 60 мин до еды, 30% — после еды, 28% — перед сном, 4% — по мере необходимости. Кроме того, многие пациенты прекращают прием препарата при купировании симптомов, и только 55% принимают стандартную дозу ИПП в течение рекомендованных 4 нед, в то время как 37% — в течение менее 12 дней [9, 10]. По данным W.D. Chey и соавт. [11], 36% врачей не дают своим пациентам никаких указаний или дают неверные указания относительно времени приема ИПП. Учитывая, что оптимальное время назначения ИПП для достижения наибольшей концентрации препарата в крови в период максимальной стимуляции протонной помпы принятой пищей — за 30-60 мин до еды, для повышения комплаенса у пациентов следует отдавать предпочтение препаратам, фармакокинетика и фармакодинамика которых не зависят от времени приема пищи. Одним из таких ИПП является оригинальный рабепразол, на фармакокинетические параметры которого не влияют ни прием пищи, ни время суток [12]. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ГПОД является не только важным фактором развития ГЭРБ, но также может приводить к отсутствию у пациентов ответа на проводимую терапию ИПП. ГПОД предрасполагает к усилению повреждающего действия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в результате дисфункции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), разрушению других компонентов антирефлюксного барьера, увеличению ПРНПС [13]. Кроме того, в сочетании с нарушением клиренса пищевода ГПОД повышает вероятность развития осложненной ГЭРБ. Ожирение. Доказано, что ожирение является одной из причин рефрактерности к проводимой терапии, так как оно способствует повышению внутрибрюшного давления, формированию ГПОД, увеличению числа ПРНПС, нарушению моторики и снижению тонуса НПС [14]. При повышении индекса массы тела (ИМТ) пропорционально снижается давление НПС, а также повышается индекс DeMeester, отражающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение суток [15]. Также выявлена корреляция повышения массы тела и увеличения числа эпизодов рефлюкса по данным 24-часовой рН-метрии [16]. У пациентов с ИМТ >25 кг/м² число ПРНПС достоверно выше, чем у пациентов с ИМТ <25 кг/м² [17]. Генетически детерминированный полиморфизм изоферментов CYP2C19 и CYP3A4 цитохрома Р450. ИПП метаболизируются в печени цитохромом Р4502С19 (CYP2C19) и в гораздо меньшей степени цитохромом P4503A4. На основании полиморфизма цитохрома Р4502С19 в настоящее время выделяют четыре генотипа с различной метаболической активностью: быстрые метаболизаторы (гомозиготные носители дикого гена CYP2C19), медленные (гомозиготные носители мутантного гена CYP2C19), промежуточные (гетерозиготные носители мутантного гена) и «ультрабыстрые» метаболизаторы [18, 19]. Генетический полиморфизм CYP2C19 является фактором риска развития рефрактерной ГЭРБ, так как оказывает влияние на фармакокинетику и фармакодинамику ИПП [20-22]. У «быстрых» и «ультрабыстрых» метаболизаторов отмечаются быстрый метаболизм ИПП, менее выраженный антисекреторный эффект, следовательно, выше риск развития рефрактерной ГЭРБ. «Медленные» метаболизаторы, наоборот, демонстрируют наибольшую клиническую эффективность и антисекреторное действие при ГЭРБ. Особенности генотипа CYP2C19 следует учитывать при лечении пациентов, рефрактерных к антисекреторной терапии, отдавая предпочтение ИПП, метаболизм которых в меньшей степени зависит от метаболизирующей активности гепатоцитов. Препаратом выбора в данном случае является оригинальный рабепразол, биодоступность которого не зависит от наличия полиморфизмов гена цитохрома Р450 [23]. Преимуществами рабепразола являются предсказуемый антисекреторный эффект, надежное подавление секреции соляной кислоты, а также меньшее число межлекарственных взаимодействий, что делает его безопасным для пациентов, которые вынуждены принимать большое количество лекарств [24]. Цитокиновый профиль пациентов. В настоящее время проблема рефрактерного течения ГЭРБ рассматривается на тканевом и клеточном уровне. Повреждение слизистой оболочки пищевода и лежащее в его основе воспаление реализуются посредством биологических медиаторов, среди которых наиболее изученными являются интерлейкин-1β (ИЛ-1β), ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α). В ряде исследований продемонстрировано, что у больных с рефрактерной формой ГЭРБ достоверно выше экспрессия провоспалительных цитокинов: ИЛ-8, интерферона-γ (ИФН-γ) и ФНО-α. Кроме того, выявлена корреляция между уровнями ФНО-α и ИЛ-8 с общим количеством кислых рефлюксов и экспозицией кислого болюса, а также ИЛ-4 и ИЛ-10 с общим числом слабощелочных рефлюксов и экспозицией слабощелочного болюса [25, 26]. Характер рефлюктата. Среди причин неэффективности антисекреторной терапии у пациентов с ГЭРБ следует отметить наличие слабокислых (4<рН<7), слабощелочных (рН>7) и щелочных рефлюксов. В работе I. Mainie и соавт. [27] продемонстрировано, что сохранение симптомов на фоне приема ИПП два раза в день у 37% пациентов связано с эпизодами некислых рефлюксов и у 11% — с кислыми рефлюксами. В другом исследовании, изучавшем дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы (ДГЭР) как причину отсутствия ответа на антисекреторную терапию, выявлено, что у 88% рефрактерных больных наблюдались ДГЭР, по сравнению с 27% ответивших на лечение [28]. У таких пациентов, несмотря на подавление ИПП секреции, повреждение слизистой оболочки пищевода происходит за счет таких компонентов желчи, как желчные кислоты, трипсин и лизолецитин. Повышение дозы ИПП в данном случае не оказывает должного эффекта, несмотря на снижение продукции соляной кислоты, уменьшение общего объема желудочного секрета и, как следствие, объема рефлюктата. Для ослабления повреждающего действия компонентов желчи показано добавление к антисекреторной терапии адсорбентов, обволакивающих препаратов или урсодезоксихолевой кислоты. Замедление эвакуации из желудка. Мнения ученых относительно влияния замедления опорожнения желудка на рефрактерное течение ГЭРБ в настоящее время неоднозначны. По данным одних авторов, у пациентов, не ответивших на терапию ИПП, с гастропарезом и без него не отмечалось статистически достоверной разницы по общему количеству рефлюксов, их продолжительности, а также по количеству слабокислых рефлюксов [29]. Другое исследование, наоборот, продемонстрировало, что после 8 нед лечения ИПП пациенты с сохранением симптомов и эрозивным эзофагитом имели более выраженные нарушения эвакуации из желудка по сравнению с пациентами с персистирующим эрозивным эзофагитом, но без клинических проявлений [30]. Возможная связь между опорожнением желудка и рефрактерной ГЭРБ также выявлена в исследовании S.A. Mirbagheri и соавт. [31], в котором 88% пациентов после уменьшения симптомов гастропареза также сообщали об уменьшении симптомов ГЭРБ. Особенности микробиоты пищевода. В последнее время все большее внимание в литературе уделяется влиянию микробиоты на развитие и течение заболеваний ЖКТ. Ряд работ продемонстрировали различия микробного состава пищевода у лиц с нормальной эндоскопической картиной, пациентов с ГЭРБ, пищеводом Баррета и аденокарциномой пищевода [32]. Выявлено, что у здоровых лиц микробиота пищевода представлена грамположительными бактериями, в то время как у больных — грамотрицательными. Влияние микробов на развитие и течение ГЭРБ может осуществляться благодаря их способности усиливать воспаление, клеточную пролиферацию, способствуя секреции провоспалительных цитокинов. Кроме того, относительно немногочисленные исследования показали, что бактерии могут изменять моторную функцию пищевода за счет активации Толл-подобных рецепторов (TLRs) [33]. Полученные данные позволяют предполагать влияние изменений микробиоты пищевода на поддержание воспаления и персистирование клинических проявлений заболевания и, как следствие, на рефрактерное течение ГЭРБ. Однако данная гипотеза требует подтверждения и обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований. Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера. ПРНПС — это не связанное с приемом пищи исчезновение антирефлюксного барьера между желудком и пищеводом более чем на 10 с [34]. ПРНПС не связаны с актом глотания и возникают сами по себе как у здоровых, так и у больных ГЭРБ, однако в первом случае происходит заброс преимущественно газа, тогда как во втором случае забрасывается кислый и слабокислый жидкий рефлюктат. Увеличение числа ПРНПС является важным механизмом рефрактерного течения ГЭРБ, так как у большинства пациентов эпизоды рефлюкса происходят именно в момент ПРНПС. Факторами, влияющими на число ПРНПС, являются ожирение, которое достоверно повышает их количество, а также наличие ГПОД. Последняя в зависимости от своих размеров и строения ухудшает как антирефлюксную функцию во время ПРНПС, так и собственно тоническую составляющую сфинктера. В этом свете интерес представляют препараты, способные уменьшать число ПРНПС, к которым относятся антихолинергические агенты, антагонисты рецепторов серотонина 3-го типа, антагонисты холецистокинина А, ингибиторы синтазы оксида азота, морфин, соматостатин и агонисты рецепторов ГАМК типа В. Однако применение этих лекарств в клинической практике ограниченно из-за развития возможных побочных эффектов. Постпрандиальный кислотный карман. Постпрандиальный кислотный карман — это скопление соляной кислоты (средний рН 1,6) в области дна желудка в непосредственной близости от нижнего пищеводного сфинктера, формирующееся через 20-30 мин после приема пищи. Это явление может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период [35]. Применение ИПП приводит к снижению кислотности последнего и уменьшению его длительности. Следовательно, более эффективными являются те ИПП, которые обладают наиболее выраженным кислотосупрессивным эффектом. Фармакокинетические особенности оригинального рабепразола позволяют ему быстро и в значительной степени снижать секрецию желудочной кислоты. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировано, что при приеме 20 мг рабепразола в сутки у 95% больных достигнута нормализация рН в желудке (рН ниже 4 в течение менее чем 5% времени суток), 10 мг в сутки — у 90% пациентов, по сравнению с 9,5% больных, получавших плацебо [36]. При назначении рабепразола в дозе 20 мг в сутки в течение 8 нед отмечено достоверное уменьшение числа, протяженности и величины «кислотных карманов» по сравнению с плацебо [37]. Ночные кислотные прорывы. Ночной кислотный прорыв (НКП) — это снижение рН <4 в желудке продолжительностью не менее часа в ночное время [38]. НКП встречается у 70% пациентов и повышает вероятность повреждения пищевода и сохранения клинических симптомов, так как сопровождается кислыми ГЭР у больных с неосложненной ГЭРБ в 15% случаев, у больных с тяжелыми эзофагитами, пищеводом Баррета и склеродермией — в 50%, в то время как у здоровых субъектов — в 5% [39]. НКП могут возникать при приеме всех ИПП, однако рабепразол имеет более выраженную способность повышать рН в ночные часы по сравнению с другими препаратами той же группы [40]. Кроме того, добавление к терапии Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов в малых и средних дозах, по мнению некоторых авторов, помогает преодолеть феномен НКП. Гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога. Причинами отсутствия ответа на терапию ИПП могут быть функциональная изжога и/или гиперсенситивный пищевод. Согласно Римским критериям IV пересмотра, функциональная изжога — это ощущение жжения или боли за грудиной, рефрактерное к оптимальной терапии антисекреторными препаратами (удвоенная по сравнению со стандартной доза, принимаемая ежедневно, до первого приема пищи) при отсутствии у пациента патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода, характерных для ГЭРБ, а также структурных и двигательных нарушений пищевода, позволяющих объяснить эти жалобы [41]. Обязательным условием постановки диагноза при этом является не только рефрактерность к терапии ИПП, но и отсутствие связи симптомов с ГЭР. Гиперчувствительность пищевода определяется как повышенная его чувствительность к различным раздражителям, включая температуру, кислотность, механическое растяжение и электрическую стимуляцию. Гиперчувствительность к рефлюксу — это возникновение изжоги и боли за грудиной в ответ на физиологические ГЭР при нормальной эндоскопической картине и отсутствии патологической экспозиции кислоты в пищеводе при рН-метрии [42]. И в том и в другом случае пациенты являются рефрактерными к проводимой терапии ИПП и нуждаются в проведении 24-часовой рН-импедансометрии, которая позволяет выявить корреляцию между сохраняющимися симптомами и патологическими рефлюксами. Эозинофильный эзофагит. Под эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ) понимают хроническое иммуноантигенопосредованное заболевание с выраженной эозинофильной инфильтрацией (>15 в поле зрения) слизистой оболочки пищевода, проявляющееся дисфагией. Несмотря на противоречивые данные относительно связи ЭоЭ и ГЭРБ, а также необходимость морфологической диагностики для верификации диагноза, ЭоЭ может являться причиной отсутствия ответа на терапию ИПП. По некоторым данным, распространенность ЭоЭ у пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ варьирует от 1 до 15% [43]. В одном исследовании, включавшем 130 пациентов с персистирующей изжогой и/или регургитацией на фоне 6-недельного лечения омепразолом, только у одного пациента обнаружен ЭоЭ. В другой работе продемонстрировано, что из 105 больных с рефрактерной ГЭРБ эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода выявлена только у 0,9% обследуемых. В целом, ЭоЭ встречается нечасто и является маловероятной причиной персистирования симптомов ГЭРБ, однако при наличии у пациента других аутоиммунных заболеваний, колец Шацкого и дисфагии ЭоЭ следует исключать с помощью эзофагогастродуоденоскопии с биопсией и морфологического исследования. H. pylori-статус пациента. В настоящее время существуют противоречивые данные о влиянии инфекции Helicobacter pylori и эрадикации на течение ГЭРБ. В одной из работ описано, что H. pylori (cag-) увеличивает риск развития метаплазии и дисплазии пищевода, а инфицированность H. pylori (cag+) ассоциирована с более высокой вероятностью развития рака желудка [44]. По мнению одних ученых, эрадикационная терапия способна приводить к снижению рН и усилению изжоги [45]. А в исследовании, проведенном N. Kim и соавт. [46], наоборот, существенной разницы в возникновении симптомов изжоги, регургитации, боли в грудной клетке, кашля, эпигастральной боли, охриплости, ощущения «кома» в горле у пациентов после эрадикации по сравнению с H. pylori-негативными и инфицированными не выявлено. Согласно отчету согласительной конференции Маастрихт IV, инфекция H. pylori и эрадикация не влияют на частоту симптомов и эффективность терапии при ГЭРБ [47]. Однако в настоящее время не получено убедительных данных, которые могут совершенно точно подтвердить или опровергнуть связь хеликобактерной инфекции и ГЭРБ. Пищевод Баррета. Пищевод Баррета более распространен у пациентов с симптомами ГЭРБ, но, по-видимому, он не играет большой роли в резистентности к ИПП, так как у 80-85% пациентов с данной патологией на фоне антисекреторной терапии наблюдается полное разрешение симптомов ГЭРБ [48]. Причины, не связанные с ГЭРБ. У пациентов с изжогой, рефрактерной к терапии ИПП, следует исключать такие заболевания, как ахалазия кардии, рак пищевода, синдром Золлингера-Эллисона, химический (в том числе лекарственный) и лучевой эзофагит, аутоиммунные заболевания кожи с пищеводными проявлениями, инфекционный эзофагит (например, кандидозный и герпетический), синдром руминации [43]. Так, при некоторых аутоиммунных поражениях кожных покровов (рубцовый пемфигоид, обыкновенная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз, плоский лишай), сопровождающихся поражением пищевода, может наблюдаться трудно поддающийся лечению эзофагит. У пациентов с дисфагией, загрудинной болью, регургитацией необходимо в круг дифференциального диагноза включать ахалазию кардии [49]. Ахалазия кардии при минимальном расширении пищевода также может быть расценена как рефрактерная ГЭРБ. Диагностические подходы при рефрактерном течении ГЭРБ При беседе с пациентами, не отвечающими на терапию ИПП, в первую очередь необходимо выяснить сохраняющиеся симптомы и отягощающие их факторы. Такие жалобы, как анорексия, дисфагия, одинофагия, потеря массы тела, анемия, желудочно-кишечные кровотечения, являются тревожными симптомами, поскольку они могут указывать на злокачественное поражение верхних отделов ЖКТ и формирование стриктур. Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария имеет небольшое диагностическое значение в диагностике ГЭРБ, однако оно может оказаться информативным у пациентов с дисфагией, позволяя выявить стриктуры, рак пищевода, ГПОД, ахалазию кардии. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода и гистологическим исследованием помогает исключить эозинофильный эзофагит, пищевод Баррета, аденокарциному пищевода, а также кандидозный и герпетический эзофагит. У пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ важную роль играет 24-часовая рН-импедансометрия, которая позволяет определить характер патологического рефлюктата и выявить слабощелочные и щелочные рефлюксы. Кроме того, с помощью этого метода можно оценить ассоциацию симптомов с кислыми и некислыми рефлюксами в условиях нормальной экспозиции кислоты и при нормальной эндоскопической картине пищевода и тем самым выявить гиперсенситивный пищевод или функциональную изжогу. Также 24-часовая рН-импедансометрия позволяет оценить экспозицию кислоты и клиренс пищевода, замедление которого может являться причиной рефрактерного течения ГЭРБ. На основании результатов 24-часовой рН-импедансометрии G. Boeckxstaens и соавт. [50] выделены четыре фенотипа резистентной ГЭРБ (табл. 2). Согласно полученным ими данным, ИПП будут эффективны только у пациентов с фенотипом 1, в остальных случаях необходима модификация лечения. Для диагностики желчных рефлюксов может использоваться метод суточного пищеводного мониторирования билирубина с помощью волоконно-оптического спектрофотометра Bilitec. Однако это исследование не широко распространено и требует диетических ограничений [51]. Еще одним методом, который может использоваться у пациентов с сохраняющимися симптомами на фоне лечения ИПП, является манометрия пищевода высокого разрешения. Это исследование позволяет получить точные качественные и количественные данные о двигательной функции грудного отдела пищевода, расположении, давлении покоя верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, их расслаблении во время глотка, наличии ГПОД. У пациентов с симптомами дисфагии, загрудинной болью, одинофагией, диспепсией применение манометрии пищевода помогает верифицировать ахалазию кардии, эзофагоспазм, неэффективную моторику пищевода, супрагастральную отрыжку и синдром руминации [1]. Известно, что 40% пациентов с двигательными нарушениями после проведения фундопликации испытывают постоперационную дисфагию. Таким образом, проведение манометрии показано для исключения моторных нарушений пищевода (например, неэффективной моторики грудного отдела) и решения вопроса об антирефлюксной хирургии. Лечение Изменение образа жизни. Такие мероприятия, как снижение ИМТ, поднятие головного конца кровати, отказ от курения, употребления алкоголя, кофеина, кофе, цитрусовых, шоколада, жирных и острых продуктов, прекращение приема пищи за 2 ч до сна, избегание физических упражнений, связанных с нагрузкой на брюшной пресс, должны быть рекомендованы всем пациентам. Кроме того, больным необходимо рассказать о побочном действии некоторых лекарственных препаратов, которые могут влиять на клиническую симптоматику ГЭРБ (нестероидные противовоспалительные препараты, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, нитраты, антидепрессанты) [1]. Двойная доза ингибиторов протонной помпы. Рефрактерная ГЭРБ определяется как отсутствие ответа на терапию ИПП в стандартной дозе в течение 8 нед. Поэтому удвоение дозы применимо только у тех больных, которые не ответили на стандартную дозу препарата. Замена ингибитора протонной помпы. У некоторых больных, особенно быстрых метаболизаторов, может наблюдаться недостаточный антисекреторный эффект ИПП, который должен быть верифицирован с помощью 24-часовой рН-импедансометрии. Замена ИПП может быть эффективной терапевтической стратегией при рефрактерном течении ГЭРБ. Выбор препарата в таком случае должен основываться на его фармакокинетических характеристиках и, прежде всего, не зависеть от генотипа пациента. Ингибиторы протонной помпы + Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. Показано, что добавление Н2-блокаторов к терапии ИПП снижает ночные кислотные прорывы с 64 до 17%, а также облегчает дневную и ночную симптоматику [52, 53]. Однако ввиду опасности возникновения тахифилаксии, которая может развиться через неделю приема препарата, применение Н2-блокаторов ограниченно. Прокинетики. Прокинетики применяются у пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ, а также при нарушении эвакуации из желудка [54]. Препараты этой группы могут использоваться в сочетании с ИПП, так как они усиливают перистальтику пищевода и желудка, уменьшают число ПРНПС, улучшают пищеводный клиренс. Метаанализ 12 рандомизированных исследований, которые включали 2403 пациента с ГЭРБ, продемонстрировал уменьшение интенсивности симптомов при добавлении прокинетиков к ИПП [55]. В качестве препарата, ингибирующего ГЭР, может использоваться агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). В метаанализе девяти рандомизированных исследований, включавших 283 пациента с ГЭРБ и здоровых добровольцев, которым назначены препараты этой группы и плацебо, выявлено, что агонист ГАМК приводил к сокращению числа эпизодов рефлюкса, их средней продолжительности и уменьшению ПРНПС [56]. Однако применение препаратов этой группы в настоящее время ограниченно из-за способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать различные побочные эффекты (сонливость, спутанность сознания, головокружение, легкомысленность, сонливость, слабость и дрожь). Антациды, альгинаты и адсорбенты. С патогенетической точки зрения обоснованно применение антацидов, альгинатов и адсорбентов. Альгинаты способны формировать механический барьер-плот и тем самым препятствовать рефлюксу, уменьшать «кислотный карман» и нейтрализовать кислоту в области пищеводно-желудочного перехода [1]. Антациды быстро нейтрализуют симптомы ГЭРБ и могут применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ИПП. Антациды применяются в зависимости от выраженности симптомов через 1,5-2 ч после еды. У пациентов с ДГЭР обоснованно применение адсорбентов, которые не только могут нейтрализовать соляную кислоту, но и связывают желчь, попадающую из двенадцатиперстной кишки. Ингибиторы протонной помпы. ИПП — основа лечения кислотозависимых заболеваний. Они демонстрируют наибольшую клиническую эффективность у пациентов с ГЭРБ. В настоящее время опубликовано большое количество работ, посвященных изучению эффективности рабепразола. Оригинальный рабепразол в течение 5 мин ингибирует 100% молекул протонных насосов, тем самым обладая наиболее высокой скоростью антисекреторного действия и стойким антисекреторным эффектом уже после первых суток приема [57]. Кроме того, рабепразол оказывает выраженный цитопротективный эффект, повышая уровень муцинов в пищеводной слизи. В исследовании I. Sarosiek и соавт. [58] продемонстрировано достоверное повышение уровня эзофагеального секрета на 5,9-10% и повышение концентрации муцина. Хирургическое лечение. Антирефлюксное хирургическое лечение может рассматриваться у пациентов, которые нуждаются в высоких дозах ИПП для контроля симптомов, при осложненном течении ГЭРБ (неоднократные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода, высокая степень дисплазии эпителия, частые аспирационные пневмонии), больших размерах ГПОД. Хирургическое лечение не рекомендуется пациентам, которые демонстрируют полное отсутствие ответа на терапию ИПП [59]. Также необходимо помнить, что больным с двигательными нарушениями пищевода (неэффективная моторика пищевода) проведение оперативного лечения ГЭРБ не показано. Эндоскопические методы лечения рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В настоящее время выделяют два эндоскопических подхода к лечению ГЭРБ: радиочастотная абляция в область НПС (процедура Stretta) и трансоральная бесконтактная фундопликация [60]. Суть процедуры Stretta состоит в воздействии тепловой радиочастотной энергии на НПС и кардиальный отдел желудка. Антирефлюксный эффект этой процедуры обусловлен «уплотнением» обработанной области, уменьшением ее чувствительности к растяжению желудка после еды и улучшению механического барьера для рефлюкса, а также нарушением афферентных вагусных проводящих путей от кардии и как следствие уменьшением ПРНПС [61, 62]. Трансоральная бесконтактная фундопликация предложена R.J. Mason и соавт. [63]. Процедура заключается в инвагинации и фиксации пищеводно-желудочного соединения для создания функционального ниппельного клапана в нижней части пищевода. Несмотря на многообещающие возможности эндоскопических процедур, они находятся еще в разработке и их долгосрочная эффективность не установлена. Другие методы лечения рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В 2012 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило использование магнитного устройства LINX, имплантируемого в область пищеводно-желудочного соединения, у пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ, которые не реагируют на альтернативные методы лечения [64, 65]. Однако, несмотря на то что многочисленные проспективные исследования продемонстрировали безопасность и эффективность LINX, данные ограничены краткосрочными наблюдениями и долгосрочная эффективность также не установлена. Такие методы, как акупунктура, гипнотерапия, чрескожная электрическая стимуляция, биоуправление, когнитивная поведенческая терапия, могут использоваться как альтернативные, особенно у пациентов с функциональной изжогой и гиперчувствительностью. Однако их применение еще широко не распространено и исследования, демонстрирующие их эффективность, немногочисленны. Заключение Таким образом, рефрактерное течение ГЭРБ представляет собой серьезную клиническую проблему. Число больных, не отвечающих на терапию ИПП, растет, а алгоритмы ведения этих пациентов разрабатываются и совершенствуются. Отсутствие ответа на 8-недельную терапию ИПП требует проведения тщательного дифференциального диагноза с применением дополнительных методов обследования, таких как 24-часовая рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения. У больных с рефрактерным течением ГЭРБ следует учитывать генетический полиморфизм цитохрома Р450, время приема препарата, клиническую картину заболевания и выбирать наиболее эффективный ИПП. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

V T Ivashkin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

I V Maev

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

A S Trukhmanov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

D E Rumyantseva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: [email protected]
Moscow, Russia

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75-95. doi: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95
2. Трухманов А.С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив. 2011;83(8):44-48
3. Vakil N, van Zanten S.V, Kahrilas P, Dent J, Jones R, and the Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-1920.
4. El-Serag H.B, Ergun G.A, Pandolfino J, Fitzgerald S, Tran T, Kramer J.R. Obesity increases oesophageal acid exposure. Gut. 2007;56:749-755.
5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В 2-х т. Москва: Издательство «Шико»; 2011. С. 608-624.
6. Bytzer P, van Zanten S.V, Mattsson H, Wernersson B. Partial symptomresponse to proton pump inhibitors in patients with nonerosive reflux disease or reflux oesophagitis — a post hoc analysis of 5796 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:635-643.
7. Cicala M, Emerenziani S, Guarino M.P, Ribolsi M. Proton pump inhibitor resistance, the real challenge in gastro — esophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2013;19(39):6529-6535.
8. Gunaratnam N.T, Jessup T.P, Inadomi J, Lascewski D.P. Sub — optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastro — oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1473-14777.
9. Johnson D.A, Lauritsen K, Junghard O, Levine D. Evaluation of symptoms is an unreliable predictor of relapse of erosive esophagitis in patients receiving maintenance PPI therapy. Gastroenterology. 2003;124(4 Suppl 1):A540.
10. Fass R, Thomas S, Traxler B, Sostek M. Patient reported outcome of heartburn improvement: doubling the proton pump inhibitor (PPI) dose in patient who failed standard dose PPI vs. switching to a different PPI. Gastroenterology. 2004;146:A37.
11. Chey W.D, Inadomi J.M, Booher A.M, Sharma V.K, Fendrick A.M, Howden C.W. Primary — care physicians’ perceptions and practices on the management of GERD: results of a national survey. Am J Gastroenterol. 2005;100(6):1237-1242.
12. Yasuda S, Ohnishi A, Ogawa T, et al. Pharmacokinetic properties of E3810 a new proton pump ingibitor, in healthy male volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32;466-473.
13. Boeckxstaens G.E. Alterations confined to the gastro — oesophageal junction: the relationship between low LOSP, TLOSRs, hiatus hernia and acid pocket. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:821-829.
14. Сhang P, Friedenberg F. Obesity and GERD. Gastroenterol Clin. 2014;43:161-173.
15. Kouklakis G, Moschos J, Kountouras J. Relationship between obesity and gastroesophageal reflux disease as recorded by 3-hour esophageal pH monitoring. Rom J Gastroenterol. 2005;14(2):117-121.
16. El-Serag H.B, Ergun G.A, Pandolfino J, Fitzgerald S, Tran T, Kramer J.R. Obesity increases oesophageal acid exposure. Gut. 2007;56:749-755.
17. Wu J.C, Lai L.H, Chow D.K, Wong G.L, Sung J.J, Chan F.K. Concomitant irritable bowel syndrome is associated with failure of step — down on — demand proton pump inhibitor treatment in patients with gastro — esophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(2):155-160.
18. Furuta T, Shirai N, Sugimoto M, Ohashi K, Ishizaki T. Pharmacogenomics of proton pump inhibitors. Pharmacogenomics. 2004;5(2):181-202.
19. Sim S.C, Risinger C, Dahl M.L, et al. A common novel CYP2C19 gene variant causes ultrarapid drug metabolism relevant for the drug response to proton pump inhibitors and antidepressants. Clin Pharmacol Ther. 2006;79(1):103-113.
20. Furuta T, Sugimoto M, Kodaira C, et al. CYP2C19 genotype is associated with symptomatic recurrence of GORD during maintenance therapy with low — dose lansoprazole. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65:693-698.
21. Serrano D, Torrado S, Torrado-Santiago S, Gisbert J.P. The influence of CYP2C19 Genetic polymorphism on the Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Proton Pump Inhibitor-Containing Helicobacter pylori treatment. Curr Drug Metab. 2012;13(9):1303-1312.
22. Евсютина Ю.В., Трухманов А.С. Новый взгляд на проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;(5):4-9.
23. Lee Y.C, Lin J.T, Wang H.P, et al. Influence of cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism and dosage of rabeprazole on accuracy of proton — pump inhibitor testing in Chinese patients with gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(8):1286-1292.
24. Oestreich J.H, Best L.G, Dobesh P.P. Prevalence of CYP2C19 variant alleles and pharmacodynamic variability of aspirin and clopidogrel in Native Americans. Am Heart J. 2014;167(3):413-418.
25. Isomoto H, Inoue K, Kohno S. Interleukin-8 levels in esophageal mucosa and long — term clinical outcome of patients with reflux esophagitis. Scand J Gastroenterol. 2007;42:410-411.
26. Евсютина Ю.В. Клинико — морфологические характеристики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы. Автореф. дис. … канд. мед. наук. 14.01.04 — внутренние болезни. Москва; 2015.
27. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Acid and nonacid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy. A multicentre study using combined ambulatory impedance — pH monitoring. Gut. 2006 ;55:1398-1402. doi: 10.1136/gut.2005.087668
28. Kunsch S, Neesse A, Linhart T, Nell C, Gress T.M, Ellenrieder V. Prospective evaluation of duodenogastroesophageal reflux in gastro — esophageal reflux disease patients refractory to proton pump inhibitor therapy. Digestion. 2012;86(4):315-322.
29. Tavakkoli A, Sayed B.A, Talley N.J, Moshiree B. Acid and non — acid reflux in patients refractory to proton pump inhibitor therapy: is gastroparesis a factor? World J Gastroenterol. 2013;19(37):6193-6198.
30. Kudara N, Chiba T, Orii S, Suzuki K. Gastric emptying of patients with persistent reflux symptoms and erosive esophagitis under PPI therapy. Neurogastroenterol Motil. 2004;16:654.
31. Mirbagheri S.A, Sadeghi A, Amouie M, et al. Pyloric injection of botulinum toxin for the treatment of refractory GERD accompanied with gastroparesis: a preliminary report. Dig Dis Sci. 2008;53(10):2621-2626.
32. Yang L, Lu X, Nossa C.W, Francois F, Peek R.M, Pei Z. Inflammation and intestinal metaplasia of the distal esophagus are associated with alterations in the microbiome. Gastroenterology. 2009;137:588-597.
33. Calatayud S, Garcia-Zaragoza E, Hernandez C, Quintana E, Felipo V, Esplugues J.V, et al. Downregulation of nNOS and synthesis of PGs associated with endotoxin — induced delay in gastric emptying. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002;283:G1360-G1367.
34. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010;27(2):13-19.
35. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний. Фарматека. 2013;(2):66-72.
36. Humphries T.J, Galmiche J.P, Avasthy N. Rabeprazole is as effective as omeprazole in normalising esophageal acid exposure. Am J Gastroenterol. 1999;94:A2587. Abstract.
37. Pace F, Pallotta S, Casalini S, Porro G.B. A review of rabeprazole in the treatment of acid — related diseases. Ther Clin Risk Manag. 2007 Jun;3(3):363-379.
38. Евсютина Ю.В., Трухманов А.С. Недостаточный ответ на терапию ингибиторами протонного насоса: причины и тактика ведения пациентов. Терапевтический архив. 2015; 87(2):85-89.
39. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004;(3):32-39.
40. Pantoflickova D, Dorta G, Ravic M, Jornod P, Blum A.L. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jun 15;17(12):1507-1514.
41. Aziz Q, Fass R, Gyawali Prakash C, et al. Esophageal disorders. Gastroenterology. 2016;150:1368-1379.
42. Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу (По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):13-18.
43. Mermelstein J, Mermelstein A.C, Chait M.M. Proton pump inhibitor — refractory gastroesophageal reflux disease: challenges and solutions. Clin Exper Gastroenterol. 2018;11:119-134.
44. Blaser M.J, Theodore E. Woodward Award: Global Warming and the Human Stomach: Microecology Follows Macroecology. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2005;116:65-76.
45. Ahmed N, Sechi L.A. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology: New threats of the old friend. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2005;4:1.
46. Nayoung Kim, Lee S.W, Kim J.I, et al. Effect of Helicobacter pylori Eradication on the Development of Reflux Esophagitis and Gastroesophageal Reflux Symptoms: A Nationwide Multi-Center Prospective Study. Gut Liver. 2011 Dec;5(4):437-446.
47. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori — отчет согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция. Вестник практического врача. 2012;Спецвыпуск 1:6-22.
48. Fass R, Shapiro M, Dekel R, Sewell J. Systematic review: proton — pump inhibitor failure in gastro — oesophageal reflux disease — where next? Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(2):79-94.
49. Evsyutina Y.V, Trukhmanov A.S, Ivashkin V.T. Family case of achalasia cardia: Case report and review of literature. World J Gastroenterol. 2014;20(4):1114-1118.
50. Boeckxstaens G, El-Serag H.B, Smout A.J, Kahrilas P.J. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014;63(7):1185-1193.
51. Pohl D, Tutuian R. Reflux monitoring: pH-metry, Bilitec and oesophageal impedance measurements. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(3):299-331.
52. Mainie I, Tutuian R, Castell D.O. Addition of a h3 receptor antagonist to PPI improves acid control and decreases nocturnal acid breakthrough. J Clin Gastroenterol. 2008;42(6):676-679.
53. Rackoff A, Agrawal A, Hila A, Mainie I, Tutuian R, Castell D.O. Histamine-2 receptor antagonists at night improve gastroesophageal reflux disease symptoms for patients on proton pump inhibitor therapy. Dis Esophagus. 2005;18(6):370-373.
54. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011;21(4):4-13.
55. Ren L.H, Chen W.X, Qian L.J, Li S, Gu M, Shi R.H. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: a meta — analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(9):2412-2419.
56. Li S, Shi S, Chen F, Lin J. The effects of baclofen for the treatment of gastroesophageal reflux disease: a meta — analysis of randomized controlled trials. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:307805.
57. Besancon M, Simon A, Sachs G, Shin J.M. Sites of reaction of the gastric H,K-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents. J Biol Chem. 1997;272(36):22438-22446.
58. Sarosiek I, Olyaee M, Majewski M, et al. Significant Increase of Esophageal Mucin Secretion in Patients with Reflux Esophagitis After Healing with Rabeprazole: Its Esophagoprotective Potential. Dig Dis Sci. 2009;54:2137-2142.
59. Katz P.O, Gerson L.B, Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108:308.
60. Jafri S.M, Arora G, Triadafilopoulos G. What is left of the endoscopic antireflux devices? Curr Opin Gastroenterol. 2009;25:352.
61. Triadafilopoulos G, Di Blaise J.K, Nostrant T.T, et al. Long — term experience with the Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow — up of the US open label trial. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia.
62. Utely D.S, Kim M.S, Vierra M.A, et al. Augmentation of lower esophageal sphincter pressure and gastric yield pressure after radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction: a porcine model. Gastrointest Endosc. 2000;52:81-86.
63. Mason R.J, Demeester T.R, Schurr M.O, et al. Per oral endoscopic Nissen fundoplication: the introduction of a new era. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [ASGE Abstract #736].
64. Scarpellini E, Ang D, Pauwels A, De Santis A, Vanuytsel T, Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):281-294.
65. Skubleny D, Switzer N.J, Dang J, et al. LINX(®) magnetic esophageal sphincter augmentation versus Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta — analysis. Surg Endosc. 2017;31(8):3078-3084.

Views

Abstract — 265

PDF (Russian) — 30

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: медикаментозное или хирургическое лечение?

Справочная информация . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — распространенное заболевание, которое растет во всем мире. Заболевание включает широкий спектр клинических симптомов и нарушений от простой изжоги без эзофагита до эрозивного эзофагита с тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода и кишечная метаплазия. Диагностика основывается в основном на амбулаторном исследовании pH пищевода и эндоскопии.О том, как лучше всего лечить это тяжелое заболевание, ведутся давние дебаты. Методы и результаты . Медикаментозное лечение с помощью ИПП имеет превосходную эффективность в обращении симптомов ГЭРБ, но их следует принимать пожизненно, и долгосрочные побочные эффекты действительно существуют. Тем не менее, пациенты, которые стремятся к постоянному излечению и имеют серьезные осложнения или не могут переносить длительное лечение ИПП, являются кандидатами на хирургическое лечение. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия обеспечивает значительный контроль симптомов, повышение удовлетворенности пациентов и полную отмену антирефлюксных препаратов у большинства пациентов. Заключение . Хирургическое лечение следует назначать в основном молодым пациентам, стремящимся к постоянным результатам. Однако выбор схемы лечения должен быть индивидуальным для каждого пациента. Пациент, врач и хирург должны выбрать лучший вариант лечения для каждого конкретного случая.

1. Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), признанная клинической формой только в середине 1930-х годов, в настоящее время является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в западных странах, при этом 10–20 человек испытывают симптомы еженедельно [ 1–4].Его распространенность также увеличивается на Дальнем Востоке (Япония) и других регионах Азии [5, 6]. Это может быть связано с повышенным потреблением жиров в рационе и увеличением доли людей с ожирением [7, 8].

Заболевание характеризуется широким спектром клинических симптомов и нарушений [9]. Согласно Монреальскому определению и классификации заболевания [10], ГЭРБ — это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения.Заболевание включает пищеводный и экстраэзофагеальный синдромы. Синдромы пищевода включают симптоматические синдромы, то есть , типичный рефлюксный синдром и , синдром рефлюксной боли в груди , и синдромы с повреждением пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит , рефлюкс-эзофагит , стриктура рефлюкса , Баргретуса BE) и аденокарцинома пищевода . Внеэзофагеальные синдромы — это респираторные заболевания, такие как хронический кашель, астма, ларингит, средний отит, в основном вызванные рефлюксом желудочного сока в дыхательные пути [11].

ГЭРБ — хроническое заболевание, характеризующееся в основном изжогой и кислотной регургитацией во время повседневной деятельности. Кроме того, примерно у 45 пациентов с симптомами ГЭРБ наблюдаются ночные симптомы (НТГ), а у пациентов с НТГ значительно выше вероятность умеренного или тяжелого ГЭРБ [12]. Целью терапии пациентов с ГЭРБ является достижение симптоматического облегчения, предотвращение рецидивов и выздоровление пациентов с тяжелым эзофагитом или осложненным заболеванием. Этих целей теперь можно достичь с помощью лекарств, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые в настоящее время являются основой лечения ГЭРБ.С другой стороны, антирефлюксная хирургия, открытая или лапароскопическая, эффективно использовалась для долгосрочного контроля над заболеванием [13].

В этом обзоре мы попытаемся сравнить преимущества и недостатки как медикаментозного, так и хирургического лечения и представить основные показания для обоих вариантов ведения ГЭРБ.

2. Естественная история

Естественная история ГЭРБ еще недостаточно изучена [14]. Изучение естествознания при ГЭРБ обычно ретроспективно и часто сопровождается множеством недостатков.Для естественной истории ГЭРБ были предложены две разные концепции. Традиционная концепция рассматривает болезнь как спектр, подчеркивая потенциальное прогрессирование пациентов по всему спектру с течением времени [15, 16]. В легкой части спектра находятся пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), а в тяжелой — пациенты с осложненным ГЭРБ (эрозивный эзофагит, стриктура, пищевод Барретта) [17]. Эта концептуальная основа сфокусирована на повреждении слизистой оболочки пищевода как наиболее значимом клиническом исходе при ГЭРБ.Недавнее крупное проспективное когортное исследование подтверждает эту концепцию, показывая, что истинное прогрессирование от легкого до тяжелого заболевания и даже до БЭ произошло в течение 2 лет наблюдения [17].

Напротив, новая концепция указывает на то, что ГЭРБ является категориальным заболеванием с тремя различными формами: NERD , эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта . Эти три фенотипа представляют разные расстройства, и перемещение между ними ограничено, предполагая, что однажды определенные фенотипы остаются верными своей форме [5, 18, 19].После прекращения лечения симптомы рефлюкса имеют тенденцию повторяться; тем не менее, пациенты в одной из трех отдельных сущностей рецидивируют в той же самой сущности, а не в какой-либо из двух других. Эта концептуальная основа смещает наше внимание с повреждения слизистой оболочки на механизмы, приводящие к возникновению симптомов. В крупном исследовании со средней продолжительностью мониторинга 7,6 лет было обнаружено, что ГЭРБ обычно не прогрессирует с течением времени [20]. Согласно этому отчету, ГЭРБ является хроническим, но не прогрессирующим заболеванием; Симптомы рефлюкса имеют тенденцию повторяться, но эндоскопические данные у большинства пациентов не прогрессируют.После прекращения лечения пациенты, относящиеся к одному из 3-х динстиктов, рецидивируют с тем же заболеванием, а не с каким-либо из двух других. Однако другие исследования подтверждают, что прогрессирование НЭРБ в эрозивный эзофагит возможно только у 10 пациентов с ГЭРБ. Остальные пациенты остаются в рамках своих соответствующих фенотипических представлений [21].

Пациенты с тяжелым эзофагитом подвержены особенно высокому риску развития стриктуры. У одного пациента в год развивается стриктура, которая обычно является прямым результатом прерванной кислотосупрессивной терапии [20].Длительные симптомы рефлюкса являются основным фактором риска развития БЭ. У этих пациентов длительное кислотное и, возможно, щелочное повреждение приводит к значительному изменению слизистой оболочки пищевода от плоского эпителия до столбчатой ​​формы. Более того, нарушения перистальтики пищевода и нарушение моторики желудка являются другими факторами, которые могут играть важную роль в патогенезе БЭ. Часто неспособность разрешить симптомы с помощью препаратов, снижающих кислотность, может быть связана с наличием дуоденального содержимого в рефлюксате, вызывающим неаблятированное повреждение пищевода и связанные с ним нарушения моторики [22].Пациенты с БЭ имеют повышенный риск аденокарциномы пищевода; Фактически заболеваемость аденокарциномой у этих пациентов в 40 раз выше, чем в общей популяции. Кроме того, почти у 10 пациентов с БЭ на момент первичной эндоскопии была сопутствующая аденокарцинома [23].

3. Патофизиология

В нижней части пищевода находится зона повышенного давления, нижний сфинктер пищевода (LES), который играет главную роль в предотвращении рефлюкса желудочного химуса в пищевод.Факторами, способствующими этому, являются собственная мускулатура дистального отдела пищевода, перевязочные волокна кардии, ножки диафрагмы и внутрибрюшное давление [24, 25].

LES расслабляется в ответ на перистальтику пищевода, обеспечивая прохождение болюса в желудок. Преходящая релаксация нижнего сфинктера пищевода (TLESR) — это висцеральные рефлексы, возникающие в основном в ответ на растяжение желудка, и их частота зависит от еды и курения. С терапевтической точки зрения ГЭРБ — это нарушение моторики и воздействия кислоты пищевода.Механизмы моторики включают временную релаксацию нижнего сфинктера пищевода (TLESR), аномалии давления в нижнем пищеводе (включая наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), нарушение перистальтики пищевода и задержку опорожнения желудка. Среди этих нарушений моторики TLESR считаются ведущими. У пациентов с ГЭРБ на TLESR приходится 50–75 эпизодов рефлюкса, особенно у пациентов с постпрандиальным или вертикальным рефлюксом [26–29]. Напротив, у пациентов с рефлюксом в основном лежа на спине LES становится некомпетентным, и роль TLESR снижается [28].

Согласно классической точке зрения ГЭРБ, кислотный рефлюкс (надир pH 4) считается наиболее важным компонентом в патогенезе этого заболевания, основанном на индукции изжоги во время перфузии пищевода кислыми растворами [30]. Однако текущие данные об использовании многоканального импеданса с датчиком pH предполагают, что слабокислые явления (надир pH от 4 до 7) в пищеводе связаны с классическими симптомами ГЭРБ, особенно у пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП) [31, 32].Кроме того, исследования с использованием мониторинга билирубина вместе с мониторингом pH показали синергизм между кислотным и желчным рефлюксом в определении повреждения слизистой оболочки пищевода [33, 34].

ГЭРБ часто ассоциируется с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, особенно скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа типа I). При этом типе грыжи кардия желудка может перемещаться вперед и назад между задним средостением и брюшной полостью. Следовательно, гастроэзофагеальный переход является некомпетентным, и большие объемы желудочного содержимого беспрепятственно проходят в пищеводный мешок; кроме того, чем больше размер грыжи, тем выше риск патологического рефлюкса [35, 36].

Инфекция Helicobacter pylori ( H. pylori ) также участвует в патогенезе ГЭРБ. Инфекция H. pylori может быть связана либо с повышенной секрецией кислоты [37], либо с ахлоридрией, что приводит к атрофическому гастриту [38], в зависимости от вида бактерии и индуцированной воспалительной реакции [8]. Наблюдения показывают, что H. pylori-отрицательных пациентов имеют более тяжелый эзофагит, чем H . pylori , предполагают, что этот организм может играть защитную роль при ГЭРБ [39].Действительно, инфицирование этими бактериями может вызывать атрофию и снижение продукции желудочного сока, что снижает риск развития ГЭРБ. Напротив, ликвидация инфекции H. pylori может привести к возвращению к нормальному образованию кислоты и обострению ГЭРБ [40]. Однако более поздние клинические исследования не смогли найти достаточных доказательств возможной роли инфекции H. pylori в развитии ГЭРБ и эрозивного эзофагита [41]. Однако в клинической практике, поскольку хронический H.pylori связана с повышенным риском пептической язвы и рака желудка, текущие рекомендации рекомендуют эрадикацию H. pylori независимо от потенциального воздействия на ГЭРБ [42].

4. Методология диагностики

Хотя для диагностики ГЭРБ доступно множество инструментов, таких как эндоскопия, манометрия, амбулаторный мониторинг pH и эзофагограмма, ни один из них не считается золотым стандартом. Здесь будет проанализирована полезность и клиническое применение каждого теста.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — один из основных используемых тестов, и его основное применение у пациентов с ГЭРБ — оценка неудач лечения и управление рисками. Эндоскопия может выявить повреждение слизистой оболочки пищевода из-за ГЭРБ (эрозивный эзофагит, изъязвление, стриктура, пищевод Барретта). Эндоскопистов направляют на определение разрыва слизистой оболочки пищевода с эзофагитом в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией эзофагита в 1996 году [43]. Типичный эзофагит важен для диагностики ГЭРБ [43].Идентификация эзофагита высокоспецифична (90–95) для ГЭРБ, но эндоскопия имеет совершенно низкую чувствительность, главным образом потому, что у большинства пациентов с симптоматической ГЭРБ не будет доказательств повреждения слизистой оболочки [44]. В клинической практике эндоскопия используется в качестве скринингового теста на ПБ пищевода или карциному пищевода у пациентов с хронической ГЭРБ [45, 46]. Таким образом, всем пациентам в возрасте 50 лет с 5–10-летней изжогой следует проводить эндоскопический скрининг на БЭ и дисплазию. Эндоскопия также может играть главную роль в концепции «тревожных симптомов», хотя недавний метаанализ показал, что они плохо работают в качестве диагностических тестов.Предлагаемые тревожные симптомы включают рвоту, потерю веса, дисфагию, анемию, признаки желудочно-кишечной кровопотери, боль в груди или образование в эпигастрии [47]. Среди них дисфагия и особенно вызывающая беспокойство дисфагия требует эндоскопического обследования, поскольку может указывать на стриктуру или злокачественное новообразование. Более того, у пациентов с ГЭРБ с дисфагией без очевидного препятствующего поражения потенциальная ценность эндоскопии с биопсией пищевода возрастает, поскольку эозинофильный эзофагит признается смешанной клинической картиной [48].Нет данных, подтверждающих полезность рутинной биопсии пищевода у пациентов с симптомами рефлюкса без дисфагии [49].

У пациентов со стойкими симптомами рефлюкса, несмотря на терапию ИПП и нормальные результаты эндоскопии, рекомендуется дальнейшее обследование для установления диагноза ГЭРБ или выявления альтернативных диагнозов, таких как двигательные аномалии пищевода (в основном ахалазия), функциональная изжога или эозинофильная эзофагит. Таким образом, манометрия должна быть вторым диагностическим тестом для оценки перистальтической функции и диагностики ахалазии.Этот тест помогает проанализировать функцию перистальтической активности тела пищевода и LES перед антирефлюксной операцией. Нормальное давление при LES составляет от 12 до 30 мм рт. Механически дефектный сфинктер определяется как имеющий одну из следующих характеристик: среднее давление покоя менее 6 мм рт. 1 см [50]. Однако согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации [51] манометрия не показана для подтверждения подозреваемого диагноза ГЭРБ.Он в основном используется для установления диагноза дисфагии в случаях, когда невозможно обнаружить механическую обструкцию (например, стриктуру). Он также показан для предоперационной оценки кандидатов на антирефлюксную операцию, чтобы исключить ахалазию или неэффективную перистальтику (30 мм рт. Ст.) [52]. В сочетании с импедансом манометрия помогает выявлять пациентов со значительными дефектами моторики, такими как ахалазия или аперистальтика, связанная с заболеванием коллагена, например склеродермией [53].Недавние исследования показали, что манометрия с высоким разрешением имеет лучшую чувствительность при распознавании атипичного паттерна двигательных нарушений пищевода [54]. Кроме того, манометрия служит для локализации LES для последующего мониторинга pH для документирования аномального воздействия кислоты на пищевод.

Лучшим методом диагностики кислотного рефлюкса является 24-часовой тест pH [2]. Эпизоды кислотного рефлюкса определяются как падение pH 4. Общая оценка, известная как DeMeester score , рассчитывается по специальной формуле; это значение не должно превышать 14.7 у нормальных предметов. Катетер и беспроводной мониторинг pH позволяют количественно определить кислотное воздействие на пищевод и оценить временную взаимосвязь между симптомами и явлениями кислотного рефлюкса [55]. Вопрос о том, следует ли проводить обследование при включении или выключении ИПП, все еще обсуждается. Пациентам с низким индексом предрасположенности к рефлюксной болезни часто рекомендуется пройти тестирование, чтобы исключить ГЭРБ. Таким образом, у пациента, не принимающего ИПП с нормальным уровнем pH, рассматриваемые симптомы не могут быть связаны с рефлюксом.Исследование на фоне терапии обычно проводят, когда пациенты принимают ИПП два раза в день, чтобы проверить гипотезу остаточного кислотного рефлюкса [55, 56]. Пороговое время воздействия кислоты для исследования аномального pH, проводимого при терапии ИПП, предлагается снизить до уровня 1,6 [57]. Поскольку диагностическая ценность исследования ИПП ограничена [58, 59], включение индексов симптомов (индекс симптомов, вероятность ассоциации симптомов) добавляет важный аспект к интерпретации мониторинга pH. В то время как время pH 4 указывает на присутствие ненормальной кислоты, индексы симптомов помогают идентифицировать причинную связь конкретного симптома с эпизодами кислотного рефлюкса, независимо от того, является ли общее воздействие кислоты пищевода нормальным или ненормальным.Исследование с положительным pH для ИПП предполагает, что стойкая изжога у пациентов может быть связана с продолжающимся кислотным рефлюксом (наличие аномального pH указывает на недостаточное ингибирование кислоты, тогда как положительные показатели симптомов при нормальном pH предполагают, что изжога вызывается нормальным уровнем воздействия кислоты) [32 , 56, 59, 60]. Отрицательный pH-тест на ИПП убедительно свидетельствует о том, что симптомы пациентов не связаны с продолжающимся кислотным рефлюксом. Однако отрицательный pH-тест на ИПП не исключает возможности основного рефлюкса, который может быть кофактором симптомов пациента и адекватно подавляется ИПП.Поскольку плохая переносимость зондов pH может привести к значительному снижению активности, провоцирующей рефлюкс [61], было предложено использовать беспроводную pH-капсулу, которая позволяет проводить комбинированное тестирование как с включенными, так и с включенными ИПП, для повышения чувствительности теста рН [61]. 55, 62].

У пациентов с ГЭРБ, у которых два раза в день неэффективность ИПП, очень многообещающим методом является мониторинг импеданса пищевода -pH . Многоканальный внутрипросветный мониторинг импеданса с помощью датчика pH (MII-pH) может обнаруживать все типы рефлюкса (кислый, слабокислый и слабощелочной).Этот тест измеряет сопротивление электропроводности содержимого пищевода, таким образом обнаруживая любое изменение pH пищевода из-за наличия рефлюкса жидкости или газа [63, 64]. Более того, с включением нескольких каналов, он может определять направление движения болюса, что позволяет идентифицировать глотание (антероградное) и рефлюкс (ретроградное) [63]. Следовательно, он превосходит мониторинг pH в обнаружении симптомов рефлюкса, связанных со слабокислым или некислотным рефлюксом у пациентов, получающих терапию ИПП [60, 65].Тест также может предоставить информацию о высоте столба рефлюкса внутри пищевода и связи между симптомами и эпизодами рефлюкса (с использованием индекса симптома или вероятности ассоциации симптомов) [63]. Тем не менее, использование импедансного катетера с датчиком pH желудочного сока можно использовать для оценки того, в достаточной ли степени подавляется секреция кислоты желудочного сока лекарством. Таким образом, наиболее важным клиническим показанием для мониторинга MII-pH является оценка пациентов со стойкими симптомами, несмотря на терапию ИПП [66, 67].Действительно, Mainie et al. [65] и Zerbib et al. [32] показали, что почти у 50 пациентов, получавших ИПП два раза в день, симптомы со стороны пищевода во время 24-часового комбинированного мониторинга MII-pH были связаны со стойким рефлюксом. Хотя импеданс-рН-мониторинг является наиболее чувствительным методом для выявления всех форм гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо рассмотреть полезность этого теста в клинической практике. Таким образом, до сих пор неясно, следует ли проводить импеданс-pH-мониторинг с ИПП или без них [68].Более того, анализ мониторинга импеданс-pH основан на ассоциациях симптомов, которые имеют ограничения, такие как резкие точки отсечения, множественные типы (индекс симптома, вероятность ассоциации симптомов) и неопределенные временные окна для анализа [69] . Кроме того, следует выполнять ручную коррекцию событий рефлюкса, которая требует много времени, поскольку доступное программное обеспечение имеет тенденцию переоценивать количество эпизодов рефлюкса [70].

Химический состав рефлюксата можно оценить с помощью Bilitec , который оценивает рефлюкс желчи с билирубином в качестве суррогатного маркера.Обнаружение билирубина в рефлюксе указывает на дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). Недавнее исследование показало, что значительное количество стойких симптомов возникает в связи с рефлюксом желчи по данным Bilitec [71]. Однако ограниченная доступность Bilitec и диетические ограничения, которым пациенты должны следовать во время теста, делают его будущее весьма туманным.

Эзофагограмма с барием должна рассматриваться в первую очередь у пациентов с ГЭРБ с дисфагией [52].Наружную анатомию пищевода и проксимального отдела желудка можно визуализировать с помощью эзофагограммы . Это также может показать тип и размер связанной с ней грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этот диагностический инструмент достаточно точен в случаях тяжелого (98,7) или умеренного (86) эзофагита, но имеет очень низкую точность при легком эзофагите (24,6) [72–74]. Более того, рефлюкс бария во время рентгенологического исследования положительный только у 25–75 пациентов с симптомами и ложноположительный почти у 20 здоровых пациентов [75].

Вышеупомянутые диагностические тесты в основном инвазивные, дорогостоящие и обычно недоступны для практикующих врачей. Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) — это альтернативный неинвазивный тест для диагностики ГЭРБ, доступный каждому лечащему врачу. Этот тест включает короткий курс приема высоких доз ИПП (обычно омепразола) и используется в качестве диагностической стратегии первой линии [52]. Идея теста основана на гипотезе о том, что если пациент сообщает о симптомах, соответствующих ГЭРБ, и отвечает на терапию ИПП, то у него должна быть ГЭРБ.Стратегия тестирования ИПП не столь надежна у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, как у пациентов с эзофагитом. Действительно, недавний клинический обзор подтверждает, что клиническая потребность в тесте ИПП возрастает по мере уменьшения истинной распространенности ГЭРБ в пищеводе (эрозивная, неэрозивная рефлюксная болезнь, некардиальная боль в груди) и экстраэзофагеальных синдромах. Недавно комитет Рима III предположил, что отсутствие ответа на полный курс ИПП является обязательным для диагностики функциональной изжоги [76].Они также признали, что пациенты с нормальным тестом ИПП и эндоскопией, но которые отвечают на лечение ИПП, должны рассматриваться как пациенты с ГЭРБ.

Ограничением теста является то, что в случае отрицательного ответа диагностическая ценность эндоскопии ограничена, так как предполагаемое наличие повреждения слизистой оболочки, которое является высокоспецифичным для ГЭРБ, скорее всего, будет излечено [49]. Кроме того, ни одно из исследований до сих пор не определило, может ли положительный ответ на тест ИПП предсказать долгосрочную реакцию на лечение [52].

5. Подходы к лечению

Модификации образа жизни и диеты вместе с антацидами уже давно являются первой линией лечения. Уменьшение потребления жира, потеря веса, отказ от курения, приподнятие изголовья кровати и отказ от лежания в течение 3 часов после приема пищи, по-видимому, уменьшают кислотное воздействие на нижнюю часть пищевода [77]. Кроме того, кажется, помогает отказ от некоторых продуктов, таких как кофе [78], шоколад, алкоголь, мята, лук и чеснок, которые, как известно, снижают давление LES [72].Хотя не существует рандомизированных испытаний для проверки эффективности этих мер, экспертное мнение считает, что разумно информировать пациента о факторах, которые могут вызвать рефлюкс.

Антациды, альгиновая кислота и безрецептурные кислотные супрессивные средства полезны для облегчения симптомов более легких форм ГЭРБ [72, 73, 79]. В нескольких прошлых исследованиях было показано, что эффективное облегчение симптомов достигается у большинства пациентов, принимающих безрецептурные препараты [80, 81].

5.1. Кислотное подавление для GERD

Антагонисты рецептора гистамина 2 (h3RA) были терапией выбора для подавления кислоты с середины 1970-х годов до введения в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) в конце 1980-х годов [82]. В настоящее время без рецепта можно приобрести несколько типов h3RAs-циметидина, ранитидина, фамотидина и низатидина. Эти препараты в обычных дозах могут снизить кислотность желудочного сока, особенно после еды. h3RA обладают гораздо большей продолжительностью действия, чем антациды [73].Однако несколько недостатков ограничивают использование h3RA для лечения ГЭРБ. Они неэффективны при лечении тяжелого эзофагита; Кроме того, поддерживающая терапия стандартными дозами h3RA не может предотвратить рецидивы [83]. Сегодня они используются для лечения легких форм заболевания и терапии по требованию, особенно при ночных симптомах [84].

Класс ИПП — наиболее эффективный тип кислотосупрессивной терапии. PPI представляют собой замещенные бензимидазолы, которые необратимо связывают H ⁺ K ⁺ -АТФазу, заключительную стадию секреции кислоты желудочного сока [85].Члены этой группы включают омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Стандартные дозы каждого типа лекарственного средства могут оказывать аналогичное ингибирующее действие на кислоту. Омепразол является препаратом с самым длинным документированным отчетом о безопасности, тогда как новейшие препараты, рабепразол и пантопразол, могут меньше, чем два других, взаимодействовать с метаболизмом цитохома P450 [86]. Несколько исследований показали превосходство ИПП над h3RA в лечении рефлюкс-эзофагита. Клинкенберг-Кнол и др.[87] документально подтвердили эффективный долгосрочный контроль ГЭРБ с помощью ИПП, показывая, что длительная терапия омепразолом в обычных дозах (от 20 до 60 мг / сут) способствует заживлению эзофагита на срок до 11 лет. ИПП в стандартных дозах контролируют симптомы более чем в 80 случаях и излечивают эзофагит почти в 90 случаях в течение 4–8 недель [88]. Недавний метанализ пациентов с эзофагитом показал, что ИПП демонстрируют лучший лечебный эффект и более быстрое облегчение симптомов, чем антагонисты гистаминовых рецепторов (h3RA), которые, в свою очередь, лучше, чем плацебо [89].Успешность заживления эзофагита составила 83 после 8 недель терапии. Более того, ИПП эффективны для поддержания заживления эзофагита и контроля симптомов у пациентов, ответивших на курс лечения в течение 6–12 месяцев [49, 90]. Вопрос о том, превосходит ли один PPI другой, является предметом разногласий. Хотя данные свидетельствуют о различиях между различными ИПП в отношении скорости заживления [91], абсолютные различия в эффективности очень скромны и более выражены у пациентов с тяжелым эзофагитом [89].Однако индивидуальная вариабельность реакции пациента на ИПП широко варьирует, и пациентам, не отвечающим на один ИПП, обычно рекомендуется переход на другой [92].

Применение ИПП не столь надежно для устранения симптомов ГЭРБ у пациентов с отрицательными результатами эндоскопии. Только у 61 пациента изжога исчезла с помощью ИПП, что по-прежнему лучше, чем у 40 пациентов с введением h3RA [93, 94]. Таким образом, ответ пациентов с НЭРБ на стандартную дозу ИПП примерно на 20–30 ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.

Неадекватная симптоматическая реакция на терапию ИПП один раз в сутки затрагивает до 40 пациентов с ГЭРБ и является наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются гастроэнтерологи [59]. Большинство этих пациентов происходят из группы с НЭРБ и функциональной изжогой. При неэффективности ИПП эксперты рекомендуют увеличить дозировку ИПП до двух раз в день для улучшения облегчения симптомов [49]. Тем не менее, определение потенциальных механизмов отсутствия ответа на ИПП должно быть рассмотрено перед вышеупомянутой терапевтической стратегией.Предполагаемые механизмы неэффективности лечения ИПП включают комплаентность, неправильное время дозирования, слабокислый рефлюкс, DGER, задержку опорожнения желудка, гиперчувствительность пищевода, эозинофильный эзофагит, ночной рефлюкс, остаточный кислотный рефлюкс, сниженный биодоступность ИПП, и психологические сопутствующие заболевания [56, 95]. Перед назначением любого оценочного теста у всех пациентов следует оценить соблюдение режима лечения и время дозирования. Оптимальное время для приема ИПП — за 30 минут до еды. Среди других механизмов наибольшее внимание уделяется слабокислотному рефлюксу или DGER.При наличии слабокислого рефлюкса или DGER гиперчувствительность пищевода к явлениям рефлюкса низкой интенсивности предполагается в качестве основного механизма генерации симптомов [96, 97]. Таким образом, очевидно, что успех лечения зависит от выявления предполагаемого механизма неэффективности ИПП. В случае остаточного кислотного рефлюкса увеличение дозы ИПП до двух раз в день, переход на другой ИПП или добавление h3RA в основном для лечения внебольничного рефлюкса может стать успешным вариантом терапии [98].

5.1.1. Новые агенты

Недавно появились новые агенты для лечения пациентов, не отвечающих на лечение ИПП. Для решения этой клинической проблемы исследовательские усилия были сосредоточены на «подавлении рефлюкса», то есть подавлении транзиторной релаксации нижних отделов пищевода (TLESR), преобладающего механизма ГЭРБ. Таким образом, рецептор -аминомасляной кислоты (ГАМК) типа B () стал одной из наиболее многообещающих мишеней для лекарств, с помощью которых можно модулировать TLESR [99]. Таким образом, у пациентов с положительным результатом теста на импеданс пищевода на слабокислый рефлюкс следует рассмотреть возможность лечения баклофеном, агонистом ГАМК, который снижает частоту TLESR.Из-за обширного профиля побочных эффектов препарата обычно предлагается низкая начальная доза с постепенным увеличением дозы. Другой вариант лечения этих пациентов, особенно если основным резистентным симптомом является регургитация, — это антирефлюксная хирургия. Недавнее исследование подтвердило, что пациенты, резистентные к ИПП и имевшие положительный SI или SAP на импеданс пищевода, успешно перенесли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену [100]. У пациентов с отрицательным мониторингом импеданса пищевода могут быть полезны модуляторы висцеральной боли [56, 98].Эти агенты (трициклические антидепрессанты, тразодон и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), используемые в дозах, не влияющих на настроение, обладают висцеральным обезболивающим действием, действуя на уровне центральной нервной системы и / или сенсорных афферентов. Промотирующие агенты (прокинетики) использовались в сочетании с ИПП для лечения ГЭРБ [101]. Однако оказалось, что очень немногие из этих агентов полезны. Цизаприд, селективный агонист рецептора 5-HT4, использовался в прошлом для симптоматического лечения ночного рефлюкса, поскольку он может значительно снизить TLESR во время сна.Однако от него отказались из-за его документально подтвержденной связи с фатальными аритмиями [102]. Тегасерод, новый селективный частичный агонист 5-HT4, используется для лечения синдрома раздраженного кишечника и исследуется для лечения ГЭРБ. В недавнем исследовании этот препарат уменьшал количество эпизодов кислотного рефлюкса пищевода после еды, хотя без видимого эффекта на давление нижнего сфинктера пищевода [103].

5.1.2. Поддерживающая терапия

ГЭРБ — хроническое заболевание, которое часто требует длительной поддерживающей терапии.Независимо от эндоскопического статуса на момент постановки диагноза, у большинства пациентов с ГЭРБ рецидив наступает в течение шести месяцев после прекращения краткосрочной кислотосупрессивной терапии. Наиболее убедительные данные по поддерживающей терапии относятся к эрозивному эзофагиту. Недавний метаанализ показал, что у 75 пациентов с эрозивным эзофагитом, получающих острую терапию ИПП, рецидив наступил через 6–12 месяцев без поддерживающей терапии [104]. В этом обзоре представлены доказательства того, что ИПП являются наиболее эффективной терапией (по сравнению с h3RA и по сравнению с плацебо) для поддержания ремиссии у пациентов с эзофагитом — как с точки зрения эндоскопического воспаления, так и с точки зрения облегчения симптомов.Хотя h3RA уступают ИПП, они могут играть определенную роль у пациентов с непереносимостью ИПП.

У пациентов с НЭРБ существуют разные терапевтические возможности: ежедневные (непрерывные), прерывистые фиксированные курсы или терапия по требованию. Роль ежедневной поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ менее ясна. Вышеупомянутый обзор показал, что ИПП превосходят плацебо и H ₂ -РА в отношении контроля симптомов [104]. Поскольку потребность в поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ обусловлена ​​влиянием остаточных симптомов на качество их жизни, терапия по требованию (лечение только при появлении симптомов) может быть разумным подходом.Действительно, доля пациентов с ГЭРБ, которым не требуется ежедневная доза подавления кислоты для поддержания контроля над симптомами, оценивается в 20-40 [105]. Систематический обзор показал, что терапия по требованию доступными в настоящее время ИПП оказывается эффективной при долгосрочном лечении пациентов с НЭРБ или легкими и неисследованными формами ГЭРБ, но не у пациентов с эрозивным эзофагитом [106]. Хотя ИПП в целом более эффективны, антациды или альгинат-антациды также играли важную роль в качестве адъювантной терапии по требованию [107].Это произошло потому, что оба препарата обладают способностью обеспечивать быстрое и адекватное облегчение симптомов ГЭРБ; они наиболее эффективны, когда изжога уже присутствует, тогда как ИПП более эффективны в предотвращении изжоги [49, 107].

Основной проблемой при длительной терапии ИПП являются потенциальные побочные эффекты, которые могут поразить пациентов, которые постоянно получали эти препараты. Сначала существовал потенциальный риск развития карциноидных опухолей, вызванных атрофическим гастритом и / или гипергастринемией, из-за гипохлоргидрии.Тем не менее, эти риски незначительны, если даже продемонстрированы в условиях клинической практики [108]. В настоящее время выявлены новые проблемы; наиболее убедительные данные связывают использование ИПП с повышенным риском развития колита Clostridium difficile и бактериального гастроэнтерита [108, 109]. Что касается перелома бедра, существует повышенный риск, который кажется относительно низким, но заслуживающим внимания [110]. Предполагаемый механизм перелома — снижение абсорбции кальция из-за ингибирования кислоты [111].Считается хорошей медицинской практикой скрининг и лечение пожилых людей на остеопороз независимо от применения ИПП [49]. Обобщая имеющиеся данные о соотношении риск / польза для ИПП, следует отметить, что ИПП следует использовать по соответствующим показаниям и не следует использовать в более высоких дозах или в течение более длительного периода, необходимого для достижения желаемого результата.

5.2. Хирургия при ГЭРБ

5.2.1. Открытая антирефлюксная хирургия

Антирефлюксная хирургия получила развитие только после того, как в 1950-х годах было документально подтверждено, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы связана с ГЭРБ [112].Вначале, когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы считалась основным фактором в возникновении ГЭРБ, проводилась антирефлюксная хирургия, чтобы уменьшить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и удержать LES в брюшной полости [113]. Позже, когда низкое давление LES считалось основным фактором несостоятельности желудочно-пищеводного перехода, для повышения давления LES были выполнены антирефлюксные процедуры [114]. Фундопликация была впервые введена Ниссеном в 1956 году после случайного наблюдения, что пластырь дна, используемый для укрепления линии пищеводного шва, также может корректировать гастроэзофагеальный рефлюкс.В последующие годы для лечения ГЭРБ применялась процедура Belsey and Toupet [115] (частичное обертывание, 180–200 °). Несмотря на эту относительно короткую историю, методы антирефлюксной хирургии постепенно совершенствовались с течением времени, что привело к постепенному улучшению клинического результата [114, 116].

На сегодняшний день, учитывая, что преходящая релаксация НПС (TLESR) является основным механизмом, ответственным за ГЭРБ, целью операции является удлинение внутрибрюшной части НПС, уменьшение объема дна желудка и предотвращение смещения НПС. при вздутии желудка после еды [117].

После четырех десятилетий лечения открытыми антирефлюксными процедурами были хорошо описаны отдаленные клинические результаты после открытой операции. DeMeester et al. [13], а также другие авторы [118, 119] сообщили о длительном контроле рефлюкса после фундопликации по Ниссену.

После полного обертывания фундального отдела может возникнуть несколько неблагоприятных последствий; к ним относятся стойкая дисфагия, неспособность отрыгивать и рвоту, переполнение в эпигастрии, вздутие живота и боль после еды, временный дискомфорт при глотании и иногда интенсивное газообразование [120].Многие из этих постфундопликационных побочных эффектов были включены в термин «синдром газового вздутия ». Действительно, было продемонстрировано, что после этих процедур наблюдается повышение тонуса LOS, более заметное после тотальной фундопликации [121]. Повышение давления сфинктера происходит, когда нижняя часть пищевода помещается во внутрибрюшное положение, где она находится в среде с положительным давлением [122]. Возможное объяснение может заключаться в том, что полная фундопликация может чрезмерно исправить механический дефицит в гастроэзофагеальном соединении, создавая сверхкомпетентную кардиальную систему [123].

С другой стороны, несколько исследований продемонстрировали, что эти операции уменьшают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и восстанавливают физиологию желудочно-пищеводного перехода до нормального состояния. Фундопликация по Ниссену снижает постпрандиальный рефлюкс, влияя на частоту TLOSR. Более того, эти операции делают неполной релаксацию LES, вызванную глотанием, за счет механического сжатия сегмента LES [120, 123]. Фундопликация Тупе охватывает только половину окружности пищевода, поэтому базальный тонус LES сфинктера значительно ниже, чем при процедуре Ниссена [121].Эта процедура нормализует тонус LES без нарушения способности LES расслабляться при правильной стимуляции [124]. Более того, кажется, что она поддерживает такой же высокий уровень контроля рефлюкса, как и процедура Ниссена. Было показано, что пациенты после процедуры Тупе имеют меньше неприятных газов и сохраняют способность отрыгивать, не подвергая опасности важные механизмы предотвращения рефлюкса [120, 125].

В прошлом было поддержано, что пациенты с плохой моторикой пищевода (амплитуда дистального сокращения тела пищевода 30 мм рт. Ст.) Должны лечиться частичной фундопликацией, а не полной, чтобы избежать побочного эффекта последней.Однако эта идея не нашла подтверждения в результатах рандомизированного клинического исследования [126]. Процедура Тупе имеет клинические преимущества, но есть также некоторые технические модификации процедуры Ниссена, которые помогают минимизировать эти побочные эффекты [127, 128]. Предпочтительной и наиболее эффективной модификацией фундопликации по Ниссену является короткая «гибкая» фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 90 при минимальной заболеваемости и смертности.

Пациенты с пищеводом Барретта обычно страдают тяжелой формой ГЭРБ, и антирефлюксные операции предлагают потенциальные преимущества за счет восстановления давления НПС и устранения желудочного или щелочного рефлюкса в пищевод [129].Влияние антирефлюксной хирургии на естественное течение пищевода Барретта является предметом споров. Несколько исследований документально подтверждают эффективность хирургической терапии в профилактике кишечной метаплазии у пациентов с ГЭРБ [129, 130]. Другие не зафиксировали регресса кишечной метаплазии после антирефлюксных процедур [131, 132]. Несмотря на то, что полная регрессия происходит редко, обычно наблюдается регресс длины эпителия Барретта [130, 133]. Более того, прогрессирование заболевания после антирефлюксной операции до тяжелой дисплазии или аденокарциномы происходит реже по сравнению с медикаментозной терапией [129].Это объясняется тем, что фундопликация создает новый антирефлюксный клапан, который предотвращает как кислотный, так и желчный рефлюкс, что является предпосылкой для развития пищевода Барретта [134].

5.2.2. Лапароскопическая хирургия

За последние пятнадцать лет появление лапароскопической хирургии изменило способ проведения антирефлюксной хирургии с соответствующими преимуществами минимально инвазивной хирургии, сделав обертывание пищевода более приемлемым. Несмотря на то, что открытое хирургическое вмешательство по поводу ГЭРБ было предназначено только для пациентов с тяжелой симптоматикой или осложнениями, внедрение лапароскопии в лечение заболевания привело к тенденции оперировать на более ранней стадии [135].О первой серии лапароскопической фундопликации впервые сообщили в 1991 г. Geagea из Канады [136] и Dallemagne из Бельгии [137]. С тех пор эта операция распространилась по всему миру и была введена в повседневную клиническую практику как предпочтительное хирургическое лечение ГЭРБ. Преимущества этого метода — уменьшение боли, меньшее количество хирургических травм, более короткое пребывание в больнице и лучший косметический результат. Несколько исследований сообщили об отличных краткосрочных результатах этой процедуры [114, 116, 138].Однако в других сообщениях подчеркивается высокая частота ранних послеоперационных осложнений, таких как параэзофагеальная миграция повязки или желудка [139, 140]. По мере накопления опыта, смертность после лапароскопической фундопликации по Ниссену, как сообщается, очень ограничена и не превышает 0,1. Однако пациенты должны привыкнуть к некоторым побочным эффектам, таким как невозможность рвоты или отрыжки и / или механическое препятствие проглоченному болюсу из-за конструкции обертки [141]. Более того, дисфагия достаточной степени тяжести, требующая расширения пищевода, имеет место примерно у 6 пациентов после антирефлюксной операции [142, 143].Недавнее рандомизированное клиническое исследование показало, что лапароскопическая фундопликация по Ниссену связана с большим количеством жалоб на обструкцию в раннем послеоперационном периоде, чем при открытом доступе [142]. Однако это не было подтверждено другими авторами [144]. Среди лапароскопических хирургов существует консенсус, что лоскут Ниссена должен быть коротким и гибким, чтобы избежать ранней дисфагии [141]. Что касается отдаленных клинических исходов, лапароскопический подход предлагает хорошие или отличные результаты после периода наблюдения более 5 лет; тем не менее, все еще существует возможность технического сбоя, а частота повторных операций варьируется от 4 до 13 [145].Dallemagne et al. [146] сообщили, что у 90 из группы пациентов симптомы контролировались через 10 лет после операции, и что менее чем 10 пациентам пришлось возобновить прием лекарств. Они также наблюдали больше рецидивов после частичной задней фундопликации (Toupet), чем после фундопликации по Ниссену. С другой стороны, рецидивирующий рефлюкс после фундопликации по Ниссену часто может потребовать повторной операции из-за сопутствующей дисфагии. В случаях тяжелой стойкой дисфагии фундопликацию по Ниссену следует прекратить и заменить на процедуру Тупе [147, 148].

Стойкая дисфагия из-за очень тугой намотки, разрыва намотки, неправильного размещения и соскальзывания повязки являются причинами неудач и требуют повторной операции [149]. Раннее выявление этих проблем может побудить к лапароскопической ревизии. Однако более поздняя идентификация после первой послеоперационной недели часто требует более обширных открытых процедур. Опытные хирурги могут выполнить лапароскопические ревизии даже через несколько месяцев после первоначальной процедуры [150]. При ревизии выполняется полное сокращение предыдущего обертывания, устранение перерыва и дальнейшая фундопликация.Симптоматическое улучшение наблюдается у большинства пациентов после ревизионных операций по поводу дисфагии. Лапароскопическая ревизия технически сложна, но может дать удовлетворительные результаты, аналогичные результатам начальной операции [151].

Другая проблема основана на наблюдении, что пациенты с пищеводом Барретта, перенесшие фундопликацию, которая впоследствии оказалась неудачной, имеют повышенный риск развития рака пищевода во время длительного наблюдения из-за рецидивирующего рефлюкса.По этой причине, если фундопликация не удалась, пациенты должны возобновить прием ИПП до тех пор, пока не будет выполнена лапароскопическая ревизия [134].

Лапароскопическая фундопликация заменила открытый доступ в большинстве центров, будучи более приемлемой для хирургов и пациентов. Этот подход может эффективно контролировать симптомы ГЭРБ и улучшить качество жизни даже у пациентов с ГЭРБ непокорного [151]. Лапароскопический подход также оказался столь же эффективным, как и открытый подход в борьбе с симптомами ГЭРБ.Хотя частота дисфагии после обеих процедур одинакова, при открытом доступе выше частота послеоперационных грудных и раневых осложнений. Более того, частота временного переполнения желудка и синдрома вздутия живота выше при открытом доступе [152]. В целом лапароскопическая фундопликация — это точная процедура с приемлемым уровнем осложнений, доступная для хирурга общей практики. Врачи и хирурги теперь охотно направляют или проводят лапароскопическую фундопликацию, по крайней мере, у отдельных пациентов.

5.2.3. Эндолюминальная хирургия

В последние несколько лет для лечения ГЭРБ были внедрены новые эндоскопические методы. Эндолюминальная гастропликация (ELGP) была первым из предложенных эндоскопических методов лечения ГЭРБ. EndoCinch (C.R. Bard Inc., Cranston, RI), коммерчески доступная система наложения швов была использована для ELGP. Эффективность этой системы доказана в многоцентровых исследованиях на Западе [153], а также в Японии [154]. Процедура была признана безопасной и эффективной примерно у 60 пациентов с ГЭРБ [155].Однако он не смог нормализовать кислотный рефлюкс, имел некоторые серьезные осложнения, а данные о долгосрочной устойчивости отсутствуют [156]. Другой метод с использованием устройства Plicator (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA) получил широкое распространение. Этот метод имитирует эффекты антирефлюксной хирургии, воссоздавая антирефлюксный барьер, восстанавливая угол Шипа и формируя односторонний гастроэзофагеальный клапан. Процедура Plicator была опробована в нескольких центрах, и было показано, что она снижает симптомы ГЭРБ и использование лекарств в течение как минимум 36 месяцев после первоначального лечения [155, 157].Более того, эта процедура не вызывает серьезных осложнений и в целом хорошо переносится [157].

Более практичный метод, новый метод эндолюминальной фундопликации (ELF), был введен для преодоления некоторых недостатков Plicator, таких как невозможность уменьшить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и создать прочный желудочно-пищеводный клапан. Согласно технике ELF, желудочно-пищеводный клапан создается изнутри желудка через трансоральный доступ. Устройство Esophyx (Endogastric Solutions, Inc., Редмонд, Вашингтон, США) вводится трансно для создания омега-образного клапана полной толщины длиной 3–5 см и окружностью 200–300 ° путем доставки нескольких крепежных элементов под эндоскопической визуализацией [158]. Этот новый метод приводит к созданию прочного и долговечного желудочно-пищеводного клапана, который улучшает функциональность антирефлюксного барьера. В Европе проводится многоцентровое исследование для оценки долгосрочной эффективности процедуры ELF [159].

5.3. Сравнение медикаментозного и хирургического лечения ГЭРБ

Хирургическое лечение ГЭРБ ранее ограничивалось случаями с хроническим осложненным рефлюксом и тяжелой симптоматикой, не поддающейся лечению.Сегодня во всем мире наблюдается повышенная тенденция к хирургическому вмешательству на ранних стадиях заболевания [160]. Это изменение в клинической практике в основном связано с прогрессом в хирургической технике, увеличением удовлетворенности пациентов лапароскопией и повышением осведомленности об ухудшении качества жизни пациентов, которые не получают эффективного лечения [161]. Более того, растущий энтузиазм пациентов и хирургов к малоинвазивной хирургии привел к более широкому применению лапароскопии в лечении ГЭРБ во многих институтах по всему миру.Хотя современная лекарственная терапия очень эффективна в долгосрочном лечении ГЭРБ, антирефлюксная хирургия кажется более рентабельной, чем медикаментозная терапия, и более безопасной в отношении долгосрочных эффектов подавления кислотности и развития аденокарциномы пищевода у пациентов с тяжелыми формами гриппа. болезнь [162].

Существует несколько исследований, в которых клинический результат лапароскопической антирефлюксной хирургии подтверждается по сравнению с длительной терапией ИПП. Крупное рандомизированное клиническое исследование из Великобритании показало значительно лучший физиологический контроль рефлюкса у пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, чем у пациентов, получающих поддерживающую терапию ИПП [163].Также улучшилось общее самочувствие в хирургической группе после 12 месяцев наблюдения. Тем не менее, недавнее проспективное исследование лапароскопической фундопликации Ниссена, проведенное группой Дж. Хантера из Атланты [164] со средним сроком наблюдения 11 лет, продемонстрировало значительный контроль симптомов, повышение удовлетворенности пациентов и полную отмену антирефлюксных препаратов у 70 пациентов. Это убедительное доказательство эффективности и долговечности лапароскопического доступа. Кроме того, недавнее проспективное исследование, проведенное в Великобритании [165], по сравнению лапароскопической фундопликации по Ниссену с терапией ИПП, с 7-летним периодом наблюдения, продемонстрировало, что у всех пациентов, независимо от типа терапии, наблюдалось значительное улучшение симптомов после первых 12 лет лечения. месяцы; однако у пациентов, перенесших операцию, несмотря на то, что они получали оптимальное лечение ИПП, при долгосрочном наблюдении наблюдалось дальнейшее улучшение симптомов.

Однако другие авторы сообщают о скромных результатах после лапароскопической антирефлюксной хирургии. Balsara et al. [166] из Индии ретроспективно проанализировали свой опыт лапароскопической фундопликации за 8-летний период. Операция была проведена 84 пациентам, 74 из которых находились под наблюдением от 7 месяцев до 8 лет. Из них 57 (77) пациентов имели хороший результат операции. У семнадцати (23) был плохой результат из-за неудачного обертывания, задержки опорожнения желудка или вздутия живота.Авторы обнаружили индивидуальные переменные, предсказывающие хороший ответ на операцию, в том числе хороший ответ на ИПП, объемный рефлюкс и показатель pH более 14. Они пришли к выводу, что для оптимизации результатов операции необходимы строгие критерии отбора. Неправильный выбор может привести к тому, что операция может не принести пользу пациенту, но ему может быть хуже, чем до операции.

Кроме того, другие исследования ставят под сомнение превосходство антирефлюксной хирургии в лечении эзофагита. Таким образом, Lundell et al.[167] сообщили о 5- и 7-летних результатах рандомизированного контролируемого исследования пациентов с эзофагитом, получавших омепразол или хирургическое вмешательство. Через 7 лет два курса лечения были схожими в отношении частоты рецидивов эзофагита (10,3 омепразола против 11,8 антирефлюксной хирургии). Вдобавок эти два метода лечения оказались эквивалентными в лечении слизистой оболочки пищевода.

Существуют также противоречивые данные об эффективности антирефлюксной хирургии при пищеводе Барретта. Предыдущие сообщения подтверждают, что лапароскопическая антирефлюксная хирургия является наиболее эффективным методом лечения пищевода Барретта, поскольку она обеспечивает прочный барьер для рефлюкса, стимулирует регресс кишечной метаплазии и снижает риск аденокарциномы [168].Однако недавний метаанализ [169] не может доказать какой-либо защитный эффект хирургического вмешательства против рака пищевода.

Хотя превосходство хирургического вмешательства над терапией ИПП в отношении симптоматического контроля рефлюкса хорошо известно, нет контролируемых данных, сравнивающих эти два лечения в отношении экстраэзофагеальных синдромов. Однако обсервационные исследования показывают некоторую пользу хирургического лечения тщательно отобранных пациентов с синдромом рефлюкс-кашля [170] и синдромом рефлюксной астмы [171].

Что касается недавно развивающейся эндолюминальной терапии, то нет исследований, сравнивающих эффективность этих устройств с какой-либо медикаментозной терапией или антирефлюксной хирургией. По мнению некоторых авторов, операция с использованием пликатора может быть вариантом лечения для пациентов с легкой симптоматической ГЭРБ, которые не хотят продолжать принимать ИПП и которые в настоящее время не желают проходить хирургическое лечение [157]. Однако из-за небольшого числа и короткого периода наблюдения за этими предварительными исследованиями эндолюминальной терапии ГЭРБ [172] еще слишком рано делать выводы о ее эффективности и отдаленных результатах.

6. Заключение

ГЭРБ — очень распространенное заболевание с широким спектром клинических симптомов и расстройств. С терапевтической точки зрения, ГЭРБ возникает в результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод из-за механизмов, включая TLESR и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Для диагностики рекомендуется использовать тест PPI ​​как простой диагностический инструмент для выявления пациентов с ГЭРБ. В случаях с высокой вероятностью ГЭРБ и отрицательным результатом теста на ИПП лучшим методом диагностики рефлюкса является 24-часовой тест pH отдельно или в сочетании с импедансом.

ИПП считаются лучшим терапевтическим вариантом для начального лечения пациентов с ГЭРБ. Симптоматические рецидивы очень часты; поэтому большинству пациентов требуется длительное лечение. Цели эффективной поддерживающей терапии — контроль симптомов и предотвращение осложнений. Варианты медикаментозного и хирургического лечения эффективны в качестве поддерживающей терапии. ИПП являются основой длительного лечения. У пациентов с тяжелым эзофагитом продолжительная терапия ИПП с наименьшим эффективным кодом, основанным на контроле симптомов, является подходящей долгосрочной стратегией.Терапия по требованию является разумной стратегией при длительном ведении пациентов с НЭРБ.

Выбор подходящих кандидатов на операцию по-прежнему остается проблемой. Обычно молодые пациенты, которые хотят отказаться от длительной поддерживающей терапии, являются лучшими кандидатами на операцию. Также хирургическое вмешательство может помочь пациентам, которые не поддаются медикаментозному лечению, особенно с ночной регургитацией, и молодым пациентам с рецидивирующими пептическими стриктурами. Еще одним важным фактором, определяющим исход антирефлюксной хирургии, является опыт хирурга.Было показано, что центры с низким объемом работы дают гораздо худшие результаты.

Выбор схемы лечения всегда должен быть индивидуальным для каждого пациента. Поэтому пациент, врач и хирург должны решить, какой вариант лечения лучше всего. Медикаментозные и хирургические методы лечения ГЭРБ не конкурируют или даже не дополняют друг друга. Вероятно, это две стороны одной медали.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) | Summa Health Пищеварительная программа

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда пищевод подвергается длительному воздействию желудочной кислоты.Дефектный нижний сфинктер пищевода является причиной большинства случаев рефлюкса. Нижний сфинктер пищевода (НПС) — это зона высокого давления рядом с местом соединения желудка и пищевода. Обычно LES действует как закрывающийся клапан после глотания. У пациентов, страдающих ГЭРБ, LES не закрывается должным образом, что позволяет пищеводу подвергаться воздействию кислоты. Это может вызвать изжогу, эзофагит, стриктуру пищевода и даже рак.

Симптомы ГЭРБ

Симптомы, связанные с ГЭРБ, различаются, но обычно включают:

• Изжога — через 30-60 минут после еды
• Регургитация, усиливающаяся в положении лежа
• Чрезмерная отрыжка
• Аспирация — содержимое желудка забросило в дыхательные пути
• Астма — хронический результат аспирации
• Боль в груди — жгучая боль в средней части груди
• Затруднения при глотании
• Боль при глотании
• Кровотечение

Боль в груди, вызванная ГЭРБ, может ощущаться как боль, вызванная проблемами с сердцем.Обязательно проконсультируйтесь с врачом о боли в груди.

Причины ГЭРБ

Определенные факторы могут повысить вероятность ГЭРБ, например:

• Избыточный вес / ожирение
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Беременность
• Определенные виды пищи / напитков, такие как кофеин, алкоголь и жирная / жирная пища
• Некоторые лекарства
• Курение / употребление табака

Лечение ГЭРБ

Команда пищеварительных и гастроэнтерологов Summa Health предлагает различные методы лечения ГЭРБ, включая изменение образа жизни, лечение и минимально инвазивную хирургию.
К изменениям образа жизни обычно относятся:

• Похудание
• Отказ от курения
• Уменьшение потребления жирной пищи
• Снижение потребления напитков с кофеином и газированных напитков
• Подъем изголовья кровати во время сна
• Не принимать внутрь за четыре-шесть часов до сна

Медицинский менеджмент может включать:

• Безрецептурные антациды / блокаторы h3 (блокаторы продукции желудочного сока)
• Ингибиторы протонной помпы (блокаторы продукции желудочного сока)
• Средства для моторики желудка (более быстрое опорожнение желудка и снижение давления LES)
• Средство для покрытия слизистой оболочки желудка (защищает заживающие участки желудка)

Минимально инвазивные хирургические варианты включают:

• Лапароскопическая фундопликация по Ниссену
  Во время фундопликации по Ниссену хирург оборачивает верхнюю часть желудка вокруг нижней части пищевода.Это укрепляет нижнюю мышцу пищевода или сфинктер, что снижает вероятность того, что кислота вернется в пищевод. Процедура обычно длится до полутора часов. На следующее утро пациентов начинают принимать прозрачные жидкости, а днем ​​выписывают.
• LINX ^® Система управления рефлюксом
  LINX — это небольшое гибкое кольцо из магнитов, которое открывается, позволяя еде и жидкости опускаться, а затем закрывается, чтобы содержимое желудка не поднималось вверх. В отличие от других процедур, LINX не требует изменений в желудке, уменьшает газы и вздутие живота и сохраняет способность отрыгивать и рвать.Несмотря на то, что LINX рассчитан на пожизненное лечение, его можно удалить с помощью минимально инвазивной процедуры, которая обычно длится менее часа. Более того, это не ограничивает ваши варианты лечения в будущем.

Если вы испытываете симптомы ГЭРБ или другого нарушения глотания, поговорите со своим врачом. Чтобы записаться на прием, чтобы обсудить ваше состояние с медицинскими и хирургическими специалистами Summa Health, позвоните нам по телефону 330.761.1111.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — Консультант по терапии рака

Как я могу быть уверен, что у пациента гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

Изжога и срыгивание — два основных симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).Хотя ни один из симптомов не является полностью специфичным для данного заболевания, некоторые клиницисты утверждают, что эти симптомы в сочетании с ответом на терапию ГЭРБ Некоторые врачи выступают за то, чтобы эти симптомы в сочетании с ответом этого симптома на терапию ГЭРБ (обычно подавление кислоты с помощью протона ингибитор насоса), значительно улучшает эту специфичность. Этот эмпирический подход — это все, что необходимо пациентам с этими «типичными» симптомами ГЭРБ.

Помимо вышеупомянутых типичных симптомов, было много других симптомов, связанных с кислотным рефлюксом.К ним относятся боль в груди, астма, кашель, охриплость голоса и многие другие. Эти симптомы менее специфичны, но если они реагируют на подавление кислоты, разумно предположить, что они связаны. С другой стороны, ни один из этих симптомов не является специфическим для ГЭРБ, и во многих случаях следует рассматривать объективное подтверждение (обычно с использованием тестирования pH, как описано ниже).

Список признаков, признаков и симптомов в виде таблицы или диаграммы

Симптомы, сугубо указывающие на ГЭРБ

• Изжога.Наиболее специфический симптом, особенно при ответе на препараты, блокирующие кислоту.

• Срыгивание. Также довольно специфичен для ГЭРБ, особенно в сочетании с изжогой. Менее вероятно улучшение при приеме кислотных препаратов.

Другие симптомы, часто связанные с ГЭРБ

• Боль в груди. ГЭРБ является наиболее частой причиной боли в груди после сердечной недостаточности.

• Кашель. ГЭРБ является наиболее частой причиной хронического необъяснимого кашля после астмы и капельницы.

• Охриплость и изменение голоса.

Как я могу подтвердить диагноз?

Эндоскопия

Эндоскопия показана в двух случаях; когда присутствуют так называемые предупреждающие симптомы (дисфагия, одинофагия, потеря веса, признаки кровопотери со стороны желудочно-кишечного тракта) и у пациентов, которые считаются подверженными риску развития пищевода Барретта (ПБ). Эти показания в основном относятся к выявлению осложнений, а не к подтверждению диагноза. С другой стороны, при выявлении эрозивного эзофагита (ЭЭ) или БЭ диагноз подтверждается.Отсутствие ЭЭ и / или БЭ не исключает ГЭРБ как причины симптомов пациента.

Эндоскопия при ГЭРБ должна четко описывать слизистую пищевода, пищеводно-желудочный переход и биопсию любой интересующей области. Следует внимательно осмотреть пищевод по всей длине и получить биопсию, если эндоскопическая или клиническая картина предполагает эозинофильный эзофагит или другие диагнозы, не связанные с ГЭРБ. Эзофагит диагностируется только при наличии разрывов слизистой оболочки пищевода и должен оцениваться с использованием принятой шкалы, предпочтительно Лос-Анджелесской классификации или другой хорошо утвержденной шкалы.

Следует четко описать и измерить степень колонновидного замещения слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта). Следует записать расстояние от зубов до пищеводно-желудочного перехода. Получается ретрофлексированный вид, и любая грыжа должна быть описана и измерена.

Амбулаторный мониторинг рефлюкса

Было разработано несколько методов диагностики рефлюкса из желудка в пищевод. Традиционно они состояли из трубки с электродом, который измеряет pH и который вводят через нос в пищевод.Недавно были разработаны как устройство для измерения pH без трубки, так и устройства на основе импеданса (для оценки некислотного рефлюкса). Амбулаторные рефлюкс-тесты наиболее полезны у пациентов с симптомами ГЭРБ, которые не ответили на эмпирическую терапию, и для подтверждения ГЭРБ у пациентов, проходящих обследование для эндоскопической или хирургической терапии.

У пациентов с чрезмерным воздействием кислоты в дистальном отделе пищевода (обычно> 4,5-5,5% в течение 24 часов) диагноз подтверждается. Некоторые пациенты будут подвергаться воздействию кислоты в норме, но симптомы рефлюкса могут сохраняться.У этих пациентов текущее программное обеспечение для мониторинга способно рассчитать индексы, которые помогают предсказать связь. Двумя наиболее распространенными являются индекс симптомов (SI) и вероятность ассоциации симптомов (SAP). SI выше 50% или SAP выше 95% обеспечивают подтверждающие доказательства связи данного симптома с пищеводным рефлюксом.

Прочие испытания

Исследования бария не дают точных данных для оценки ГЭРБ и не должны рутинно использоваться за пределами пациентов с дисфагией и у некоторых отдельных пациентов перед эндоскопической или хирургической терапией.В то время как тестирование моторики пищевода выявляет аномалии давления нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтику пищевода у многих пациентов с ГЭРБ, использование этого теста ограничивается определением местоположения НПС для облегчения точного размещения датчиков для мониторинга рефлюкса и, возможно, помочь направить антирефлюксную операцию. Аналогичным образом, некоторые пациенты с ГЭРБ будут иметь доказательства отсроченного опорожнения желудка с помощью ядерной медицины, но тестирование на это обычно не рекомендуется. Пациентам с риском сердечных заболеваний может потребоваться дополнительное обследование, чтобы исключить заболевание коронарной артерии.Пациентам с легочными симптомами или симптомами уха, носа и горла (ЛОР) могут потребоваться структурные тесты для исключения другой патологии (компьютерная томография, носовая эндоскопия и т. Д.).

Терапевтические испытания как инструменты диагностики

Не существует «золотого стандарта» теста для подтверждения диагноза, и большинство экспертов считают, что испытание лекарств является лучшим диагностическим и терапевтическим подходом к большинству пациентов с симптомами, указывающими на ГЭРБ. У пациентов с изжогой или срыгиванием реакция на высокие дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) имеет чувствительность 75% и специфичность 55% по сравнению с амбулаторным тестированием pH.Хотя использование ответа на кислотное подавление не является идеальной стратегией для диагностики ГЭРБ, оно рентабельно и стало предпочтительным начальным подходом к пациентам с симптомами, связанными с ГЭРБ. При этом, несмотря на то, что большинство экспертов будут продолжать использовать подавление эмпирической кислоты, когда непроверенный пациент отвечает, им также потребуется подтверждающее тестирование (обычно с амбулаторным тестом на рефлюкс) перед более инвазивным эндоскопическим или хирургическим подходом.

Сводка

Таким образом, если у пациента с симптомами есть эндоскопические доказательства эрозивного эзофагита или явные признаки пищевода Барретта, то диагноз ГЭРБ подтверждается.С другой стороны, если ни один из них не присутствует, но симптомы очень соответствуют ГЭРБ, тогда можно предположить, что у пациента ГЭРБ. Перед рассмотрением хирургического или эндоскопического вмешательства следует провести амбулаторный тест на pH для подтверждения диагноза (в идеале — без приема каких-либо препаратов, блокирующих кислоту). Используя эти методы (эндоскопия и pH-тестирование), пациентов с ГЭРБ можно разделить на следующие группы:

1. Пищевод Барретта (BE)

2. Эрозивный пищевод (ЭЭ)

3.Неэрозивный рефлюкс с избыточным воздействием кислоты пищевода

4. Неэрозивный рефлюкс с нормальным воздействием кислоты, но с вероятностью ассоциации положительных симптомов (SAP).

5. Функциональная изжога (нормальная эндоскопия, нормальное воздействие кислоты и отрицательный САД).

Хотя пациенты в любой из этих групп могут хорошо реагировать и лечиться с медицинской точки зрения, есть последствия для долгосрочной терапии и для пациентов с симптомами, которые не реагируют полностью. Пациенты в группе 1 и, возможно, в группе 2 должны проходить длительное лечение для предотвращения развития осложнений и, вероятно, являются хорошими кандидатами на хирургическое лечение, если у них есть симптомы, которые трудно контролировать.Группа 3 может на самом деле вести себя как группа 2. Группы 4 и 5 более проблематичны, и следует проявлять осторожность, если рассматривается операция или другая агрессивная долгосрочная терапия.

Какие еще заболевания, состояния или осложнения мне следует искать у пациентов с возможным или подтвержденным ГЭРБ?

Хотя большинство пациентов с ГЭРБ можно лечить с помощью лекарств, некоторым пациентам может быть показано диагностическое тестирование.

Симптомы ГЭРБ, ведущие к раннему тестированию

Эндоскопия

Амбулаторное исследование pH

–

Дополнительный начальный доступ у пациентов с атипичными симптомами

— Подтвердить заболевание перед эндоскопическим или хирургическим лечением

Кардиологические исследования

Сводка

Могут развиться осложнения ГЭРБ, которые можно хотя бы частично предсказать на основании симптомов.БЭ — это метапластическое изменение слизистой оболочки пищевода, которое является результатом хронической ГЭРБ и подвергает пациента повышенному риску развития аденокарциномы пищевода. Это чаще встречается у мужчин и у пациентов с долгосрочными симптомами. Текущие рекомендации предполагают, что тестирование наиболее полезно для пациентов мужского пола в возрасте старше 50 лет с симптомами не менее 5-10 лет.

Осложнения ГЭРБ также следует подозревать при наличии так называемых предупреждающих симптомов. К ним относятся дисфагия (указывающая на стриктуру или, реже, злокачественную опухоль), кровотечение (явное или скрытое) и потеря веса.Некоторые атипичные симптомы неспецифичны. Например, прежде чем обвинять боль в груди в ГЭРБ, следует исключить сердечное заболевание. Заболевание слизистой оболочки ротоглотки следует рассматривать у пациентов с проксимальными симптомами, а другие легочные заболевания рассматриваются у пациентов с кашлем и астмой. В последнее время широко сообщается о синдроме эозинофильного эзофагита (ЭОЭ). Классически это заболевание обнаруживается у пациентов с дисфагией, у которых часто, но не всегда, эндоскопические данные указывают на диагноз.Некоторые группы сообщали о EOE у пациентов с рефрактерными симптомами ГЭРБ и даже у пациентов с атипичным симптомом боли в груди. Хотя руководящие принципы не поддерживают рутинную биопсию всех пациентов с рефрактерными симптомами, это может быть разумным подходом, особенно для пациентов с любым намеком на патологию слизистой оболочки.

Какая терапия подходит пациенту с ГЭРБ?

Лечение ГЭРБ варьируется в зависимости от тяжести заболевания или чего-то столь простого, как изменение образа жизни, или такого сложного, как рефлюкс-хирургия.Всем пациентам с ГЭРБ следует внести изменения в образ жизни, которые могут улучшить их симптомы. Вместо того, чтобы ошеломлять пациента множеством предложений, простой подход состоит в том, чтобы попросить пациента избегать продуктов и действий, которые вызывают их симптомы, снизить объем и содержание жира в их приеме пищи, ограничить или исключить потребление кофеина и алкоголя, похудеть, если это необходимо, и избегайте поздних приемов пищи.

Пациенты с легкими или нечастыми симптомами могут предпочесть использовать безрецептурные лекарства короткими курсами или по мере необходимости.Когда рефлюкс становится более частым или тяжелым и пациенты обращаются к врачу, чаще всего начинают лечение ИПП. Доступно несколько лекарств, но, по большей части, один раз в день ИПП контролирует симптомы у большинства пациентов. Другой вариант — антагонисты гистаминовых рецепторов, но они обладают меньшей эффективностью и могут потребовать приема дважды в день.

Какая наиболее эффективная начальная терапия?

Начальная терапия ГЭРБ обычно зависит от тяжести и продолжительности симптомов.Пациентам с легкими, прерывистыми симптомами можно управлять с помощью изменения образа жизни, антацидов и других лекарств, отпускаемых без рецепта. Пациенты со стойкими симптомами, которые обращаются за медицинской помощью, обычно получают ИПП. Хотя некоторые из новых агентов (см. Таблицу I) могут иметь теоретические преимущества, исследования, доказывающие эти преимущества, потребовали большого числа пациентов и привели к скромным и клинически сомнительным различиям. Было бы разумно выбирать ИПП, исходя из стоимости для отдельного пациента, и рассматривать более дорогие препараты только в том случае, если исходный агент не обеспечивает достаточного контроля.Альтернативой являются блокаторы гистаминовых рецепторов, но они обеспечивают менее полный контроль над заболеванием и требуют приема дважды в день. Нет особых причин использовать эти агенты у пациентов со значительными симптомами.

Таблица I.

Класс	Общий	Торговое наименование в США
PPI	Омепразол ;	Prilosec, Zegerid ;;	20-40 мг один раз в сутки
	Лансопразол ;	Превацид	15-30 мг один раз в сутки
	Рабепразол	Превацид	20 мг один раз в сутки
	Пантопразол	Протоникс	40 мг один раз в сутки
	Эзомепразол	нексиум	20-40 мг один раз в сутки
	Декслансопразол	Дексилант	30-60 мг один раз в сутки
h3RA	Циметидин ;	Тагамет	300-400 мг два раза в сутки
	Ранитидин ;	Zantac	150 мг два раза в сутки
	Фамотидин ;	Пепцид, Полный пепцид ;;	20-40 мг два раза в сутки
	Низатидин ;	ось	150 мг два раза в сутки

Перечень обычных начальных терапевтических вариантов, включая рекомендации по применению, а также ожидаемый результат терапии.

Изменения образа жизни

Информирование пациента о факторах, которые могут вызвать рефлюкс, остается целесообразным. Многочисленные исследования показали, что подъем изголовья кровати, снижение потребления жира, отказ от курения и отказ от лежания в течение 3 часов после еды — все это снижает воздействие кислоты на дистальный отдел пищевода, хотя данные, отражающие истинную эффективность этих маневров у пациентов, почти полностью отсутствуют. Определенные продукты (шоколад, алкоголь, мята, кофе и, возможно, лук и чеснок) снижают давление LES, хотя рандомизированные испытания также не доступны для проверки эффективности этих приемов.Многие авторы предполагают, что частота ответа на плацебо от 20% до 30%, наблюдаемая в большинстве рандомизированных исследований, связана с изменением образа жизни, но это не было тщательно проверено. Потенциальное негативное влияние изменения образа жизни на качество жизни пациента также не изучалось.

Антациды и антирефлюксанты

Антациды лучше, чем плацебо, в облегчении изжоги. В определенных обстоятельствах антациды могут быть предпочтительнее других препаратов, подавляющих кислотность. Они недорогие и имеют очень быстрое начало.Составы на основе альгината были доступны в течение последних 30 лет и продаются под различными торговыми марками, наиболее распространенным из которых является Гевискон®. Альгинаты действуют по уникальному механизму, при котором альгинат осаждается в присутствии кислоты желудочного сока, образуя гель. Затем гель улавливает углекислый газ, образуя пену, которая плавает на поверхности содержимого желудка, как плот по воде. Считается, что этот «плот» предпочтительно движется в пищевод перед кислым содержимым желудка во время эпизодов рефлюкса и может работать как физический барьер для уменьшения эпизодов рефлюкса.

Подавление кислоты

Подавление кислоты — основа терапии ГЭРБ. Это быстро изменилось за последние несколько десятилетий. Антагонисты рецепторов гистамина типа 2 (h3RA) были представлены в 1980-х годах и впервые предоставили специфический фармакологический подход к контролю секреции кислоты. В конце концов, четыре из этих агентов были проданы в Соединенных Штатах (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин). h3RA относительно эффективны при лечении симптомов изжоги с быстрым началом действия.Хотя h3RA предлагают улучшение по сравнению с плацебо при лечении легкого эзофагита, они имеют ограниченную полезность, независимо от дозы, при лечении более тяжелого эзофагита. Пациенты, у которых сохраняется изжога после 6 недель лечения h3RA, вряд ли ответят на длительные курсы или повышенные дозировки. Эти агенты имеют различные одобренные дозы и небольшие различия в побочных эффектах, но в целом их эффективность довольно схожа.

В 1989 году был разработан первый ингибитор протонной помпы (омепразол).После этого были введены дополнительные агенты (лансопразол, пантопразол и рабепразол), которые, как и h3RA, минимально отличались от исходного агента. ИПП являются наиболее мощными подавителями кислоты желудочного сока. Обзор 33 рандомизированных исследований, включающих более 3000 пациентов, показал, что симптоматическое облегчение можно ожидать у 27% пациентов, получавших плацебо, 60% пациентов, получавших h3RA, и 83% пациентов, получавших ИПП. Из этих пациентов с эзофагитом у 24%, получавших плацебо, у 50%, получавших h3RA, и 78%, получавших ИПП, наблюдалось заживление слизистой оболочки.

Оптимальная польза от ИПП достигается при правильном выборе дозировки. Лучшее время для максимальной концентрации в сыворотке — это когда действует наибольшее количество протонных помп и прием пищи стимулирует протонные насосы, поэтому высокая концентрация этих препаратов в сыворотке во время еды приводит к наиболее эффективному подавлению кислоты. Таким образом, эти препараты следует давать перед едой с достаточным временем для системной абсорбции, которое обычно составляет от 15 до 60 минут. Было предложено, чтобы пациенты, принимающие ИПП один раз в день, принимали эту дозу до завтрака.Однако недавнее исследование показало, что прием кислоты в ночное время лучше, если принимать ИПП перед ужином.

ИПП имеет некоторые ограничения. Один раз в день терапия подавляет кислотность желудочного сока на 11,2–15,3 часа в течение 24 часов. Даже мощный ИПП, вводимый дважды в день, по-прежнему оставляет из желудка pH ниже 4,0 по крайней мере 20% времени, причем большая часть этой кислотности возникает ночью. Терапия ИПП также имеет отсроченное начало действия, при котором достигается оптимальное подавление кислотности через 3-5 дней после начала лечения.(См. Таблицу I.)

Достижения в терапии ИПП

Оптически чистый препарат омепразола был протестирован и одобрен в качестве другого агента (эзомепразол). Эзомепразол продемонстрировал повышенную эффективность по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом у определенных групп пациентов, хотя для достижения статистической значимости потребовались огромные исследования. Недавно была разработана оптически чистая форма лансопразола, которая также имеет уникальный профиль абсорбции в тонкой кишке, что приводит к более длительной концентрации в сыворотке.Наконец, омепразол был объединен с антацидом в новом составе, который может иметь некоторые преимущества перед исходным соединением, включая возможность приема без еды и, возможно, более быстрое начало действия.

Возможные побочные эффекты длительного подавления кислотности

Были предложены побочные эффекты длительного подавления кислоты. Во всех случаях данные об этих взаимодействиях неоднозначны, но, вероятно, они встречаются у отдельных пациентов. Многие из этих взаимодействий были предложены на основе обзора больших баз данных наблюдений и редко доказывалась истинная причинность.

1. Пониженное всасывание кальция и повышенный риск переломов

2. Снижение запасов витамина B12

3. Снижение уровня магния в сыворотке

4. Повышенный риск инфекции Clostridium difficile

5. Повышенный риск как внебольничной, так и внутрибольничной пневмонии

6. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке

7. Повышенный риск других кишечных инфекций

8. Лекарственные взаимодействия, особенно с антиагрегантным препаратом клопидогрель (Плавикс)

9.Небольшой повышенный риск хронической болезни почек (на основе данных наблюдений)

10. Повышенный уровень деменции у пользователей ИПП (опять же на основе данных наблюдений)

Перечень подмножества терапий второй линии, включая рекомендации по выбору и использованию этих методов лечения спасения

Прокинетическая (моторика) терапия

Прокинетические препараты привлекают внимание при лечении ГЭРБ, поскольку они могут увеличивать опорожнение желудка, улучшать перистальтику и повышать давление НПС.К сожалению, эти агенты обычно не эффективны в качестве монотерапии, а их побочные эффекты часто ограничивают их использование. Прокинетические препараты, которые использовались при ГЭРБ, включают бетанехол, метоклопрамид, цизаприд, домперидон, баклофен и тегасерод.

• Бетанехол и метоклопрамид обладают низкой эффективностью, имеют общие побочные эффекты и не рекомендуются для рутинного использования при ГЭРБ.

• Цизаприд был связан со смертельной сердечной аритмией и значительной кардиотоксичностью, особенно при приеме вместе с ингибиторами протеазы, макролидными антибиотиками и имидазолами, и это привело к его прекращению регулярного использования в Соединенных Штатах.Тегасерод также был удален с рынка практически по всему миру.

• Баклофен является агонистом рецепторов ГАМК. По-видимому, он подавляет временную релаксацию LES и, следовательно, снижает количество эпизодов рефлюкса и количество воздействия кислоты пищевода при однократной дозе (40 мг). К сожалению, баклофен имеет ограниченный профиль побочных эффектов (например, тошнота, рвота, сонливость, судороги, смерть при отмене).

Эндоскопические и хирургические доступы

Подавляющее большинство пациентов с ГЭРБ страдают заболеванием слизистых оболочек, и большинство симптомов контролируются с помощью медикаментозной терапии.Есть небольшая группа с симптомами, которые либо не поддаются лечению, либо кажутся невосприимчивыми. Из этих симптомов наиболее разумным кажется срыгивание, поскольку текущая терапия направлена ​​на снижение кислотности рефлюксата, но, вероятно, позволяет продолжить рефлюкс нейтрализованного материала у части пациентов.

Испытание, в котором рандомизировано 310 пациентов между хирургическим вмешательством и ИПП, показало, что хирургическое вмешательство несколько превосходит омепразол 20 мг в день по истечении 7 лет, но при титровании дозы омепразола до 40-60 мг в день два лечение было почти равным.Правильный отбор и предоперационная оценка пациентов очень важны.

В исследовании с участием 100 пациентов лучшими предикторами хорошего исхода были возраст менее 50 лет и типичные симптомы рефлюкса, которые полностью исчезли после медикаментозного лечения. Также очевидно, что эти типичные симптомы рефлюкса с большей вероятностью исчезнут после операции, чем другие атипичные и надпищеводные симптомы. Если типичный рефлюкс-эзофагит отсутствует эндоскопически, следует провести амбулаторное исследование pH для подтверждения заболевания.

Недавнее исследование показало значительно более низкую стоимость и меньшую продолжительность пребывания в больнице при лапароскопическом подходе, хотя степень удовлетворенности пациентов была одинаковой в открытой и лапароскопической группах. Единственным побочным эффектом перехода от открытого к лапароскопическому доступу, по-видимому, является усиление дисфагии у тех, кто лечился лапароскопически. Снижение послеоперационной заболеваемости, связанное с этим подходом, не должно изменять показания или оценки для хирургического вмешательства, но делает этот вариант более привлекательным для некоторых пациентов, альтернативой которых может быть длительная медикаментозная терапия.Однако послеоперационные симптомы являются обычными и включают дисфагию, трудности с отрыжкой, повышенное газообразование и диарею. Новый имплантируемый «протез» LES (устройство Linx) устанавливается лапароскопически, был одобрен и, по-видимому, аналогичен по эффективности фундопликации. Было разработано несколько эндоскопических подходов, контролирующих симптомы у части пациентов, но в целом, похоже, не контролируют кислоту, а также фундопликарцию или «Linx».

Список их, включая любые рекомендации по мониторингу побочных эффектов.

См. Рисунок 1 для алгоритма управления ГЭРБ.

Рисунок 1.n

Как мне следует наблюдать за пациентом с ГЭРБ?

Как только симптомы пациентов находятся под контролем, их долгосрочное лечение должно быть индивидуальным. Чем больше информации об их оригинальной презентации известно, тем больше вероятность успеха. Например:

Пищевод Барретта. Пациентов с БЭ следует контролировать на предмет развития дисплазии с помощью периодической эндоскопии с биопсией.Текущие руководства предполагают, что терапия ГЭРБ должна быть направлена ​​на контроль симптомов даже у пациентов с БЭ. При этом большинство врачей продолжают подавление кислоты этим пациентам независимо от симптомов. У пациентов, перенесших верхнюю эндоскопию и не имеющих БЭ, дополнительная эндоскопия вряд ли обнаружит у пациента развитие БЭ.

Эрозивный эзофагит. Когда ЭЭ излечивается с помощью ИПП и прекращается прием лекарств, ЭЭ вернется у большого процента пациентов в течение последующего 6-месячного периода.Хотя нет четких доказательств того, что продолжающийся ЭЭ приводит к осложнениям, кажется разумным попытаться контролировать заболевание слизистой оболочки. Подгруппа пациентов со стриктурами, связанными с рефлюксом, которые были расширены, является исключением, поскольку было продемонстрировано, что продолжение терапии ИПП продлевает период контроля дисфагии между дилатациями.

Неэрозивный рефлюкс с избыточным воздействием кислоты пищевода. У этих пациентов ключевой задачей является контроль симптомов. Дополнительного расследования не требуется.

Неэрозивный рефлюкс с нормальным воздействием кислоты, но с вероятностью ассоциации положительных симптомов (SAP).У этих пациентов ключевой задачей является контроль симптомов. Дополнительного расследования не требуется.

Изжога (нормальная эндоскопия, нормальное воздействие кислоты и отрицательный САД). У этих пациентов ключевой задачей является контроль симптомов. Дополнительного расследования не требуется.

Какие доказательства?

Абрахам, Н.С., Хлатки, Массачусетс, Антман, DL. «Согласованный документ экспертов ACCF / ACG / AHA 2010 года о совместном применении ингибиторов протонной помпы и тиенопиридинов: целенаправленное обновление согласованного документа экспертов ACCF / ACG / AHA 2008 года по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП». Am J Gastroenterol. т. 105. 2010. С. 2533-49. (Это важный согласованный документ о взаимодействии ИПП и антитромбоцитарного препарата клопидогрел.)

Али, Т., Робертс, Д. Н., Тирни, ВМ. «Долгосрочные проблемы безопасности с ингибиторами протонной помпы». Am J Med. т. 122. 2009. С. 896-903. (Это более широкий обзор потенциальных проблем, связанных с длительной терапией ИПП.)

Katz, PO, Gerson, LB, Vela, MF. «Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Am J Gastroenterol. 2013. С. 108-308. (Это самые последние рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) по ГЭРБ.)

DeVault, KR, Talley, NJ. «Взгляд в будущее подавления желудочного сока». Nat Rev Gastroenterol Hepatol. т. 6. 2009. С. 524–32. (В этом обзоре рассматривается состояние дел в области подавления кислоты и рассматривается ряд текущих исследований, которые могут привести к появлению новых агентов в будущем.)

Galmiche, JP, Hatlebakk, J, Attwood, S.«Лапароскопическая антирефлюксная хирургия по сравнению с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ. Рандомизированное испытание Lotus ». JAMA. т. 305. 2011. С. 1969–77. (Это важное исследование подтвердило, что хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение ГЭРБ примерно эквивалентны.)

Galmiche, JP, Clouse, RE, Balint, A, Drossman, DA. «Функциональные расстройства пищевода». 2006. С. 369-418. (Симптомы рефлюкса в разы функциональны [например, СРК и диспепсия]. Эта глава помогает определить подход к таким сложным пациентам.)

Хирано, И., Рихтер, Дж. Э. «Практические рекомендации ACG: тестирование пищеводного рефлюкса». AM J Гастроэнтерол. т. 102. 2007. С. 668–85. (Заявление о применении амбулаторного мониторинга рефлюкса.)

Джексон, П.Г., Клейбер, Массачусетс, Аскари, Р., Эванс, СТО. «Предикторы исхода в 100 последовательных лапароскопических антирефлюксных процедурах». Am J Surg. т. 181. 2001. С. 231-5. (Работа, которая определяет, какие пациенты, по прогнозам, будут лучше себя чувствовать после операции по поводу рефлюкса.)

Kandulski, A., Malfertheiner, P. «ГЭРБ в 2010 году: диагностика, новые механизмы заболевания и многообещающие агенты». Nature Rev Gastroenterol Hepatol. т. 8. 2011. С. 73-4. (Обзорная статья, в которой обновляются некоторые новые подходы к ГЭРБ, включая попытки разработки промотирующих агентов.)

Шахин, Нью-Джерси, Фальк, GW, Айер, П.Г., Герсон, Л. «Диагностика и лечение пищевода Барретта». Am J Gastroenterol. т. 111. 2016. С. 30-50. (Самые свежие рекомендации по доступу к пищеводу Барретта.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возникает, когда желудочное содержимое перемещается из желудка в пищевод.Когда это движение жидкости вызывает неприятные симптомы, ГЭР становится гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Если ваш ребенок срыгивает, ему не обязательно принимать лекарства. Фактически, они часто перерастают эту проблему. Более того, простые изменения в способе кормления ребенка могут сильно повлиять на рефлюкс. Это анимационное видео из Бостонской детской больницы поможет вам справиться с рефлюксом у младенцев.

Что вызывает ГЭРБ у детей?

Самая распространенная причина попадания желудочного содержимого в пищевод у младенцев и детей заключается в том, что нижний сфинктер пищевода (НПС) расслабляется, позволяя желудочной жидкости выйти в пищевод.Это расслабление является нормальным явлением, но у некоторых детей может происходить чаще. Диафрагма и желудок также важны для поддержки НПС, поэтому, когда один или оба не работают должным образом, рефлюкс может ухудшиться. Наконец, если пищевод вашего ребенка не двигается нормально, любой рефлюкс, попадающий в пищевод, не устраняется должным образом, что подвергает детей риску развития симптомов и повреждения пищевода.

Поскольку ГЭРБ часто обвиняют в различных симптомах, важно обратиться к врачу, который не только может помочь поставить точный диагноз ГЭРБ, но и рассмотреть другие возможные диагнозы, чтобы избежать ненужного лечения.

Каковы симптомы ГЭРБ?

Симптомы ГЭР и ГЭРБ могут варьироваться от «срыгивания» до серьезных проблем с рвотой, воспалением пищевода, болью и проблемами с легкими.

Каждый ребенок может испытывать ГЭРБ по-разному. Общие симптомы включают:

• изжога
• боль в груди
• приносит пищу в рот
• неприятный запах изо рта
• Боль в животе или боль во время или после еды
• суетливость во время еды
• икота
• рвота или удушье
• частый кашель, приступы кашля ночью или и то и другое одновременно
• хрипы
• рвота
• Невозможность набора веса
• Желудочно-кишечное кровотечение

Срыгивание — нормальное явление для младенцев.Пока ваш ребенок хорошо растет и не развивает других проблем, таких как затрудненное дыхание, это состояние не требует лечения и обычно проходит само по себе.

Однако ГЭРБ может потребовать лечения, если у вашего ребенка:

• частая рвота, приводящая к плохому увеличению веса и росту
• боль, мешающая повседневному функционированию
• осложнения рефлюкса, такие как воспаление (эзофагит), язвы (язвы), образующиеся в пищеводе, или респираторные проблемы, которые приводят к госпитализации

Как мы лечим ГЭРБ у детей

В детской больнице Бостона мы лечим самые тяжелые случаи ГЭРБ.Наша команда выяснит причину рефлюкса вашего ребенка, используя сложные тесты и командный подход к уходу. Эти тесты также могут помочь исключить ГЭРБ, предотвратить ошибочный диагноз и при необходимости предоставить второе мнение. Команда врачей нашего центра Aerodigestive также специализируется на обследовании и лечении детей с трудноизлечимой ГЭРБ, которые ранее перенесли хирургические процедуры для контроля рефлюкса (фундопликации) и продолжают испытывать проблемы после операции.

Когда обращаться к врачу по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Практически каждый испытывал кислотный рефлюкс, который обычно называют изжогой.Кислотный рефлюкс возникает, когда желудочная кислота попадает в пищевод, что приводит к таким симптомам, как боль в груди, ощущение жжения в горле и кислый привкус во рту.

ГЭРБ против изжоги

Случайные приступы изжоги — это нормально, но если вы испытываете изжогу несколько раз в неделю, вам нужно будет обратиться к врачу. Хронический кислотный рефлюкс известен как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ. У пациентов с ГЭРБ нижний сфинктер пищевода — мышечное кольцо, которое отделяет желудок от пищевода — не работает должным образом.Это позволяет пищеварительной кислоте попадать в пищевод и со временем может вызвать его повреждение. Изжога — наиболее частый симптом ГЭРБ, но другие симптомы могут включать кашель, хрипы, боль в груди, охриплость голоса, затрудненное глотание, частое откашливание и срыгивание.

Лекарства, отпускаемые без рецепта, и ГЭРБ

Примерно 7 миллионов американцев страдают ГЭРБ, но большинству людей этот диагноз не поставлен. Они связывают свой дискомфорт с тем, что они ели или пили, и занимались самолечением с помощью безрецептурных антацидов, блокаторов H-2 или ингибиторов протонной помпы (ИПП).Хотя эти лекарства могут помочь обеспечить немедленное облегчение, они предназначены только для периодического использования. Например, ИПП не следует принимать регулярно более двух недель из-за их долгосрочных побочных эффектов. Исследования связывают ИПП с переломом костей, почечной недостаточностью, сердечным приступом, деменцией, инфекциями Clostridium difficile (или C. diff) и дефицитом витаминов.

Как гастроэнтерологи помогают при ГЭРБ

Ключ к лечению ГЭРБ: сертифицированный гастроэнтеролог

Если вы страдаете хроническим кислотным рефлюксом, вам может помочь специалист.ГЭРБ — потенциально серьезное заболевание, которое не пройдет само по себе. Без лечения ГЭРБ может привести к воспалению пищевода и вызвать такие осложнения, как язвы, стриктуры и повышенный риск развития пищевода Барретта, который является предшественником рака пищевода.

Гастроэнтеролог — врач со специальной подготовкой в ​​области лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, тонкого кишечника, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных протоков и печени). Наши гастроэнтерологи прошли стажировку и обладают квалификацией для диагностики ГЭРБ и помогают разработать план лечения, соответствующий вашему плану.

Когда обращаться к гастроэнтерологу

Иногда бывает трудно определить, когда ваши симптомы настолько серьезны, что вам нужно записаться на прием к гастроэнтерологу, и мы это понимаем. Вот некоторые признаки того, что пора вызывать гастроэнтеролога:

• Симптомы, продолжающиеся более двух недель
• Изжога, которая не проходит после приема безрецептурных лекарств
• Эпизоды изжоги, которые меняются по частоте или интенсивности
• Ночные симптомы, влияющие на качество сна
• Кислотный рефлюкс, мешающий повседневной деятельности или влияющий на качество жизни
• Необъяснимая потеря веса или снижение аппетита
• Боль или затруднение глотания
• Изжога, сопровождающаяся тошнотой или рвотой
• Необъяснимая потеря веса
• Хроническая охриплость или свистящее дыхание

Если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, пора обратиться к одному из наших гастроэнтерологов.После проведения полного медицинского обследования ваш гастроэнтеролог может порекомендовать вам пройти верхнюю эндоскопию, чтобы оценить ваши симптомы и посмотреть, есть ли у вас какие-либо повреждения пищевода, или чтобы вы были уверены, что все в порядке. Во время вашего визита врач осмотрит слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (первую часть тонкой кишки), чтобы определить причину ваших пищеварительных симптомов и назначить соответствующее лечение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — HealthyWomen

Обзор

Что это?
ГЭРБ — это состояние, при котором желудочная кислота ненормально перемещается обратно в пищевод, вызывая боль и дискомфорт, чаще всего изжогу.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это аномальный обратный поток желудочной кислоты в пищевод, длинную мышечную трубку, соединяющую заднюю часть рта с желудком. Мышца на границе пищевода и желудка, называемая сфинктером, работает как барьер, который обычно закрыт, чтобы предотвратить попадание содержимого желудка в пищевод. Он должен открываться только при глотании.

Кислотный рефлюкс возникает, когда этот сфинктер, или «ворота», открывается в неподходящее время или слишком слабый, позволяя содержимому желудка просачиваться обратно (или рефлюкс) в пищевод.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изжога
Наиболее частым симптомом, которым страдают люди с ГЭРБ, является изжога. Изжога — это боль или дискомфорт, иногда описываемые как жжение, поднимающееся от желудка к груди. Дискомфорт часто возникает после еды, но может возникнуть в любое время дня и даже разбудить вас ночью. Практически каждый человек иногда испытывает изжогу, но частая или стойкая изжога чаще двух раз в неделю в течение нескольких месяцев является отличительной чертой ГЭРБ.

Приблизительно от 10 до 20 процентов населения США испытывают симптомы ГЭРБ каждый день.

Другие симптомы
К другим симптомам ГЭРБ, помимо изжоги, относятся:

• кислая или горькая жидкость, попадающая в рот (также известная как «срыгивание»)
• затруднение глотания или болезненное глотание, особенно с сухим хлебом или плохо пережеванная пища
• боль в груди, которую можно спутать с болью от сердечного приступа
• охриплость, боль в горле, чувство переполнения в горле, удушье по ночам и измененный голос
• проблемы с легкими, которые могут включать хрипы, частая пневмония, повреждение дыхательных путей или хроническая астма

Симптомы младенцев с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Младенцы с ГЭРБ могут не набирать вес, могут развиваться медленнее, могут иметь рецидивирующие респираторные проблемы или могут быть просто раздражительными.

Причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Измененные или аномальные механизмы пищевода
Чтобы понять причины ГЭРБ, это помогает понять нормальные защитные механизмы, участвующие в предотвращении рефлюкса кислоты в пищевод.

Нижний сфинктер пищевода, мышца на границе пищевода и желудка, которая работает как ворота и предотвращает рефлюкс, может часто открываться или иметь низкое давление. Любой из них может привести к рефлюксу.

Здоровый пищевод также должен уметь «очищать» кислоту посредством регулярных сокращений, называемых «перистальтикой», и нейтрализации кислоты слюной. Кроме того, желудок должен правильно опорожняться. Если какой-либо из этих механизмов изменится или станет ненормальным, кислота может вымыться в пищевод и вызвать изжогу или другие симптомы.

Внешние факторы
Все, что увеличивает давление на желудок, может способствовать ГЭРБ, преодолевая нижний сфинктер пищевода.Однако некоторые другие факторы также могут вызвать ГЭРБ. Например, курение вызывает расслабление нижнего сфинктера пищевода, позволяя содержимому желудка снова попадать в пищевод и вызывать симптомы ГЭРБ. Употребление алкоголя и прием определенных лекарств также могут вызвать симптомы.

Беременность
Беременные женщины особенно уязвимы для кислотного рефлюкса. Симптомы обычно ухудшаются в третьем триместре, когда увеличенная матка давит на живот.Гормоны во время беременности также вызывают более медленную работу пищеварительной системы и более частое расслабление нижнего сфинктера пищевода. Симптомы обычно исчезают после родов. Кислотный рефлюкс также чаще встречается у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, что означает, что нормальное положение желудка смещено вверх, так что часть его находится в груди.

Риски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ГЭРБ не всегда является доброкачественным заболеванием, хотя у большинства людей никогда не разовьются серьезные осложнения.Нелеченная хроническая ГЭРБ может привести к повреждению пищевода. Это повреждение может включать воспаление, язвы, кровотечение и рубцевание тканей пищевода. К запущенным или серьезным состояниям, вызванным ГЭРБ, относятся следующие:

• Эрозивный эзофагит: Это тяжелое воспаление слизистой оболочки пищевода.
• Язвы пищевода: Это кратероподобные язвы на слизистой оболочке пищевода, которые могут кровоточить и иногда могут вызывать анемию (низкое количество эритроцитов).
• Стриктуры пищевода: Это сужение пищевода, вызванное рубцовой тканью, которое может приводить к затруднениям при глотании и попаданию пищи в пищевод.
• Пищевод Барретта: Это состояние, при котором нормальная слизистая оболочка пищевода заменяется аномальными клетками. Приблизительно у 10-15 процентов людей с ГЭРБ развивается пищевод Барретта. Это чаще всего встречается у мужчин европеоидной расы старше 50 лет. Пациенты с болезнью Барретта также имеют немного повышенный риск рака пищевода, поэтому им следует каждые несколько лет проходить эндоскопию для проверки признаков рака.
• Рефлюкс-ларингит: Воспаление голосового аппарата может возникнуть, когда желудочная кислота попадает в трахею и раздражает голосовые связки. Это может привести к боли в горле, хроническому откашливанию или хриплому голосу. Связь между рефлюксом и ларингитом до конца не ясна, поэтому всегда следует исследовать другие причины ларингита, такие как аллергия, курение или постназальный синдром.
• Респираторные осложнения: T Эти осложнения возникают, когда содержимое желудка вымывается обратно в пищевод и попадает в трахею и опускается в легкие, или когда содержимое желудка, попадая в пищевод, вызывает рефлекс бронхов (мелких дыхательных путей в легкие), что может привести к хрипу, кашлю, обострению астмы или инфекциям, таким как пневмония.
• Эрозии зубов: Тяжелая ГЭРБ может привести к повышенному риску разрушения зубов из-за того, что желудочные кислоты истирают зубную эмаль.
• Повышенный риск рака пищевода: Люди с тяжелой и длительной ГЭРБ имеют повышенный риск рака пищевода, даже если у них не развивается пищевод Барретта.

Состояния, которые иногда путают с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Некоторые заболевания и состояния могут проявляться симптомами, аналогичными ГЭРБ.К ним относятся спазмы пищевода, рак пищевода, язвенная болезнь, гастрит, астма и ишемическая болезнь сердца.

Астма у взрослых
Существует связь между астмой и ГЭРБ, особенно у людей с хрипом, который усиливается ночью, в положении лежа или после еды, а также у людей с респираторными симптомами, такими как частый кашель, охриплость голоса или рецидивирующая пневмония. По данным Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, до 70 процентов людей, страдающих астмой, также страдают ГЭРБ.

Болезнь сердца
Одним из наиболее тревожных симптомов и состояний, которые можно спутать с ГЭРБ, является боль в груди из-за болезни сердца. Возникает вопрос: это изжога или сердечный приступ? Есть некоторые отличия.

Классическое описание сердечной боли в груди — это давящая, тяжелая или тупая боль под грудиной (грудной клеткой), которая может доходить до шеи, плеч или рук, а также одышка. Боль обычно снимается нитроглицерином.

Боль в груди при ГЭРБ обычно жгучая и может распространяться вверх. Боль, вызванная ГЭРБ, обычно возникает после еды и часто снимается антацидами. Однако боль может быть настолько похожа на боль в груди, что часто бывает трудно или невозможно различить их без сложного тестирования.

ПРИМЕЧАНИЕ. Известно, что симптомы боли в груди, сопровождающие сердечный приступ, не соответствуют классическому описанию, особенно у женщин, у которых часто развиваются атипичные боли, такие как боль в животе или спине.В отличие от сердечных заболеваний, боль при ГЭРБ не должна распространяться на спину, плечи или руки. Однако отсутствие этих симптомов НЕ исключает проблемы с сердцем как причину. Если боль длится более нескольких минут, не пытайтесь поставить себе диагноз; немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Диагностика

Многие люди с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) годами остаются недиагностированными, потому что они не считают свои симптомы серьезными или могут лечить симптомы обычными безрецептурными лекарствами.Хотя изжога и другие симптомы, связанные с ГЭРБ, редко опасны для жизни, они могут вызывать значительные ограничения в повседневной жизни и могут привести к более серьезным осложнениям, таким как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта. Ранняя диагностика важна не только для облегчения симптомов, но и для предотвращения долгосрочных осложнений.

Диагностика ГЭРБ обычно основана на симптомах. Часто ваш лечащий врач начинает с предоставления вам образца вопросника, например:

. В следующих вопросах опишите свои симптомы: никогда, редко, один или два раза в неделю, часто, чаще, чем один раз в день.

1. Испытывали ли у вас изжогу?
2. Изжога мешает нормальной деятельности или сну?
3. Вызывает ли изжога сильную боль, из-за которой вы не можете выполнять нормальную деятельность или спать?
4. Испытывали ли вы затруднения или болезненные ощущения при глотании?
5. Испытывали ли вы постоянный кашель?
6. Испытывали ли вы охриплость или першение в горле?
7. Были ли у вас проблемы с дыханием или хрипом?
8. Были ли у вас боли в груди?
9. Как часто вы принимаете антациды или лекарства, отпускаемые без рецепта, для устранения симптомов?

Затем ваш лечащий врач проводит медицинский осмотр, оценивая ваш рот, зубы и горло на предмет покраснения, отека или эрозии зубов.Также может быть проведено обследование легких для выявления хрипов или других аномальных звуков дыхания, а также может быть проведено обследование сердца и брюшной полости, чтобы проверить наличие опухолей, болезненности, аномальных звуков или сердцебиения или аномального скопления жидкости, а также для оценки размера вашего печень.

Часто ваш лечащий врач получает достаточно информации из вашего анамнеза (ваших симптомов) и вашего физического обследования, чтобы поставить точный или вероятный диагноз ГЭРБ без каких-либо других тестов.Обычно в этом случае прием лекарств можно начинать немедленно. Если после приема этих лекарств ваши симптомы значительно улучшаются, то, скорее всего, ваши симптомы вызваны ГЭРБ.

Людям с более стойкими или тяжелыми симптомами или другими признаками, касающимися кровотечения или похудания, могут потребоваться другие диагностические тесты, в том числе:

Лабораторные тесты. Хотя лабораторных тестов или маркеров крови специально для ГЭРБ не существует, некоторым людям требуются лабораторные анализы, чтобы исключить другие причины их симптомов, например, анализы крови на анемию, функцию печени, функцию почек или сердечные ферменты (используются для проверки наличия не было никаких повреждений сердца).

Эндоскопия . В этом тесте вы получаете мягкое успокаивающее средство, а гибкую трубку с подсветкой, называемую эндоскопом, вводят через рот в пищевод и далее в желудок. Это позволяет вашему лечащему врачу визуально проверить наличие воспаления и язв пищевода и желудка, а также других аномалий, таких как кровотечение, сужение пищевода и рубцы. У большинства людей с изжогой эндоскопия проходит нормально, но у некоторых людей важно провести тест, чтобы выявить более обширные повреждения пищевода.Эндоскопия также позволяет вашему врачу взять биопсию (небольшие образцы слизистой оболочки пищевода). Эндоскопическая биопсия — единственный надежный способ диагностировать пищевод Барретта, осложнение ГЭРБ.

pH-мониторинг. Во время этого теста через нос в нижнюю часть пищевода вводится катетер (очень тонкая трубка) для измерения кислотного рефлюкса в течение 24 часов, пока вы выполняете свои обычные действия. Катетер прикреплен к небольшому устройству, которое измеряет количество кислоты, попадающей в пищевод.Также доступны беспроводные системы измерения гастроэзофагеального рефлюкса. Вместо того, чтобы носить катетер в течение 24 часов, к пищеводу прикрепляют небольшое устройство размером с гелевый колпачок, и измерения pH передаются с помощью радиоволн на приемник размером с пейджер на вашем поясе. Эта система, называемая pH-тестом пищевода Bravo, позволяет проводить длительный (48 часов) мониторинг. Капсула отделяется в течение 7-10 дней и самостоятельно выводится с калом. Несмотря на то, что эта система устраняет дискомфорт от ношения трубок в носу, процедура требует эндоскопии для установки устройства, и некоторые люди могут заметить капсулу и пожаловаться на боль в груди, проблемы с глотанием или болезненное глотание.

Тестирование импеданса пищевода . Чтобы измерить движение содержимого в пищеводе, ваш лечащий врач может назначить тестирование импеданса пищевода, при котором катетер вводится через нос в пищевод. Если ваш врач назначает этот тест, он обычно сочетается с тестом на мониторинг pH, так что в пищевод попадает только один катетер. Этот тест отличается от теста на мониторинг pH, поскольку он не зависит от кислотности содержимого желудка.Этот тест может определить, отталкивается ли содержимое желудка в пищевод, даже если оно не является кислым, что делает его полезным для выяснения наличия некислотных веществ, таких как желчь или проглоченная пища и жидкости, попадающие в пищевод.

Манометрия пищевода . Во время этого теста в пищевод вводится специальная трубка для измерения как функции мышц во время глотания, так и функции нижнего сфинктера пищевода. Этот тест не подходит для диагностики рефлюкса, но иногда рекомендуется, если у вас проблемы с глотанием.Обычно его назначают пациентам, у которых после других тестов неясен диагноз или которым рассматривается возможность хирургического вмешательства.

Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Во время этого теста вы выпиваете жидкий контрастный раствор. Когда вы глотаете жидкость, делают рентгеновские снимки. Этот тест не диагностирует ГЭРБ, но может диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, сужение пищевода или опухоли, затрудняющие пищевод.

Уход

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хотя и встречается часто, часто не распознается и, таким образом, остается без лечения, лечится самостоятельно или лечится неправильно.Это прискорбно, потому что ГЭРБ обычно хорошо поддается соответствующему лечению.

ГЭРБ лечится поэтапно. Тесное сотрудничество с вашим лечащим врачом поможет вам найти правильный курс действий, чтобы улучшить качество жизни. В легких случаях, при нечастых симптомах, вам может потребоваться только изменить диету и избегать определенных видов деятельности и лекарств, отпускаемых без рецепта. При более стойких симптомах, таких как ежедневная изжога или симптомы, возникающие ночью, вам может потребоваться рецептурный препарат.Антирефлюксная хирургия может быть разумной альтернативой пожизненному лечению и дискомфорту, особенно если заболевание было обнаружено в относительно молодом возрасте.

Операция также может рассматриваться, когда лекарства не могут контролировать рефлюкс. Однако доступны более новые лекарства, которые очень эффективны при контроле ГЭРБ.

Когда симптомы все еще беспокоят, несмотря на эти сильные лекарства, вероятно, что они вызваны другими проблемами, помимо ГЭРБ.Многие гастроэнтерологи и хирурги больше не рекомендуют операцию в этой ситуации, потому что симптомы часто остаются даже после операции.

Изменения образа жизни

Краеугольный камень всех методов лечения ГЭРБ начинается с изменения образа жизни. Ключ к этим изменениям требует понимания того, какие триггеры и действия способствуют возникновению ваших симптомов.

Если у вас симптомы ГЭРБ, могут помочь следующие рекомендации:

• Избегайте продуктов и напитков, вызывающих расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например мяты, шоколада и алкоголя.
• Похудейте, если у вас избыточный вес. Ожирение может способствовать ГЭРБ, потому что лишний вес увеличивает давление на желудок и нижний сфинктер пищевода, вызывая рефлюкс.
• Избегайте лежать после еды или перекуса в течение как минимум двух-трех часов. После еды отправляйтесь на прогулку. Это не только поможет предотвратить симптомы ГЭРБ, но и сожжет лишние калории.
• Избегайте общих пищевых триггеров, таких как жирные или жареные продукты, такие как жареный цыпленок, сливочные соусы, майонез или мороженое.Другие проблемные продукты, которых следует избегать, включают кофе, чай, газированные напитки, цитрусовые и помидоры. Эти продукты расслабляют нижнюю мышцу сфинктера пищевода, позволяя содержимому желудка вымываться обратно, или их кислотность может раздражать слизистую оболочку пищевода.
• Бросьте курить. Курение повреждает пищеварительную систему и, как показывают некоторые исследования, расслабляет нижний сфинктер пищевода. Курение также может снизить количество бикарбоната в слюне, что снижает его способность защищать пищевод от желудочной кислоты.Однако некоторые препараты для замены никотина (никотиновый пластырь, никотиновая жевательная резинка) могут вызвать расстройство желудка, боль в желудке и рвоту. Обсудите возможные побочные эффекты этих продуктов со своим врачом перед их использованием.
• Избегайте тесной одежды вокруг живота, такой как пояса, узкие джинсы и эластичные пояса, которые могут увеличить давление на живот и нижний сфинктер пищевода.
• Поднимите изголовье кровати на шесть-восемь дюймов или спите на клиновидной подушке, чтобы сила тяжести вернула кислотный рефлюкс обратно в желудок.
• Не наклоняйтесь после еды. Вместо этого согнитесь в коленях, если вам нужно что-то поднять, и избегайте упражнений, требующих сгибания в талии. Кроме того, избегайте физических упражнений после обильной еды.
• Проверьте свои лекарства. Некоторые лекарства могут ухудшить ваши симптомы. К ним относятся теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, а также холинолитики, которые могут присутствовать в лекарствах, используемых для лечения болезни Паркинсона, астмы и некоторых отпускаемых без рецепта препаратов от простуды.Если вы считаете, что лекарство, которое вы принимаете, может способствовать возникновению ваших симптомов, проконсультируйтесь со своим врачом об альтернативах, но не прекращайте назначенное лечение, не обсудив предварительно риски прекращения терапии.

Лекарства

Ваш лечащий врач может захотеть лечить ГЭРБ лекарствами. Поскольку ГЭРБ часто является хронической проблемой, вам, возможно, придется принимать эти препараты всю оставшуюся жизнь, но некоторым людям они нужны только на короткое время.

Будьте терпеливы; На поиск правильных лекарств и графиков приема может потребоваться время. Если симптомы не исчезнут во время приема лекарств или они вернутся после того, как вы их прекратите, проконсультируйтесь со своим врачом. Если симптомы ГЭРБ возникают во время беременности, проконсультируйтесь с акушером, прежде чем принимать какие-либо лекарства.

Вот обзор наиболее распространенных лекарств, используемых для лечения ГЭРБ:

Антациды, отпускаемые без рецепта

Эти продукты могут помочь при легких и нечастых симптомах.Они работают, нейтрализуя желудочную кислоту. Антациды, как правило, быстродействующие, и их можно принимать по мере необходимости. Поскольку они также обладают коротким действием, они не предотвращают изжогу и менее полезны при частых симптомах.

Большинство антацидов содержат карбонат кальция (например, Tums, Rolaids, Mylanta и Maalox) или гидроксид магния (Phillips Milk of Magnesia). Бикарбонат натрия, также известный как пищевая сода, может облегчить изжогу и расстройство желудка. Его всегда следует смешивать как минимум с 4 унциями воды и принимать через один-два часа после еды, а не на слишком полный желудок.Поговорите со своим врачом о его использовании. Не используйте его более двух недель и не давайте его детям младше 12 лет, если ваш лечащий врач не скажет вам об этом.

Другой тип антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, гевискон). Этот антацид обладает дополнительным преимуществом, блокируя возвращение жидкости в пищевод.

Антациды могут влиять на то, насколько хорошо ваш организм усваивает другие лекарства, поэтому, если вы принимаете какие-либо лекарства, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать использовать антациды.

В идеале антацид следует принимать как минимум через два-четыре часа после приема других лекарств, чтобы снизить вероятность его полного всасывания. Людям с высоким кровяным давлением следует избегать антацидов с высоким содержанием натрия, таких как гевискон.

Наконец, антациды — не лучший вариант для лечения эрозивного эзофагита, который следует лечить другими лекарствами.

Редукторы кислоты

Эти препараты работают за счет уменьшения количества кислоты, вырабатываемой вашим желудком, и доступны как в рецептурных, так и в безрецептурных дозах.Как правило, рецептурная форма представляет собой то же лекарство, только в большей дозе, и может принести пользу некоторым людям, которые не могут найти облегчение с помощью препаратов, отпускаемых без рецепта. Часто помогает сочетание редуктора кислоты и изменения образа жизни.

Существует два типа восстановителей кислоты: «h3-блокаторы» и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Оба доступны в безрецептурной и рецептурной версиях. Все h3-блокаторы и некоторые ИПП также продаются как дженерики. Ваш лечащий врач, скорее всего, сначала попробует безрецептурный препарат в течение нескольких недель, а затем перейдет к версии, отпускаемой по рецепту, если лекарство, отпускаемое без рецепта, не подействует.

Типичные безрецептурные h3-блокаторы включают следующие:

• низатидин (Axid AR)
• фамотидин (Pepcid AC)
• циметидин (Tagamet HB)
• ранитидин (Zantac-blockers 75)

-9 которые более сильны, чем их аналоги, отпускаемые без рецепта, включают:

• низатидин (Axid)
• фамотидин (Pepcid)
• циметидин (Tagamet)
• ранитидин (Zantac)

Pepcid Complete — это комбинация лекарственного средства, содержащего оба препарата. фамотидина и антацидов карбоната кальция и гидроксида магния.

Ингибиторы протонной помпы также являются кислотными редукторами, но гораздо более мощными, чем h3-блокаторы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это наиболее часто назначаемый класс лекарств для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.

Эти препараты действуют, блокируя выработку кислоты в клетках, выстилающих желудок, и значительно снижают количество кислоты в желудке. Они не действуют так быстро, как антациды, но могут предотвратить симптомы рефлюкса на много часов.

Эти препараты также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода.Исследования показывают, что большинство пациентов с эзофагитом, которые их используют, выздоравливают через шесть-восемь недель. Ваш лечащий врач, скорее всего, повторно оценит ваши симптомы после восьми недель приема ИПП и соответственно уменьшит или прекратит прием лекарства. Если ваши симптомы не вернутся в течение трех месяцев, возможно, вам нужно будет принимать лекарство только с перерывами. Типичные ИПП включают:

ИПП, отпускаемые без рецепта:

• лансопразол (Prevacid 24 HR)
• омепразол (Prilosec OTC)

ИПП рецептурной силы:

• оффразол

  17 лансопразол рабепразол (AcipHex)

• пантопразол (Protonix)
• эзомепразол (Nexium)
• омепразол + бикарбонат натрия (Зегерид)
• декслансопразол перед приемом этих препаратов (Дексилант) следует проконсультироваться с лечащими врачами (Дексилант)

0009

Прокинетические агенты

Прокинетические агенты, такие как метоклопрамид (Reglan, Metozolv ODT), работают, стягивая нижний сфинктер пищевода, что помогает предотвратить вымывание кислоты обратно в пищевод. Они также немного увеличивают сокращение пищевода и желудка, чтобы помочь ему быстрее опорожнить желудок. Эти лекарства могут быть полезны в качестве дополнительной терапии у некоторых людей с ГЭРБ, но их не следует использовать отдельно. Кроме того, побочные эффекты, такие как усталость, депрессия, беспокойство и другие неврологические проблемы, ограничивают эффективность этих препаратов.

Хирургия

Хирургия считается альтернативой медикаментозной терапии ГЭРБ. Лучшими кандидатами на операцию являются молодые пациенты (потому что в противном случае им потребовалось бы длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и срыгивание), которые реагируют на медикаментозное лечение, но которые ищут альтернативы ежедневному приему лекарств. Тем, у кого необычные симптомы или симптомы не поддаются лечению, следует рассматривать операцию только в том случае, если нет сомнений в диагнозе ГЭРБ, и существует четко задокументированная связь между симптомами и рефлюксом, основанная на результатах тестирования.

Фундопликация — это наиболее распространенная операция. Эта операция укрепляет нижний сфинктер пищевода путем обертывания верхней части желудка вокруг нижнего сфинктера пищевода. В настоящее время эта операция обычно может быть сделана с помощью малоинвазивных (лапароскопических) методов вместо традиционного «открытого» метода. Одним из преимуществ фундопликации является то, что одновременно можно исправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Операция не всегда бывает успешной, и многим пациентам по-прежнему требуются лекарства.Результат этой процедуры обычно хороший, но могут возникнуть осложнения, включая затруднение глотания, вздутие живота и газы, нарушение хирургического вмешательства и диарею, которая возникает в результате повреждения нервных окончаний, ведущих к желудку и кишечнику.

Профилактика

Основная цель профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — обращать внимание на свой образ жизни и избегать действий или факторов, вызывающих симптомы.

Помните: ГЭРБ возникает, когда желудочная кислота вымывается обратно в пищевод, длинную мышечную трубку, соединяющую заднюю часть рта с желудком.

Чтобы предотвратить механическую дисфункцию нижнего сфинктера пищевода, вам следует избегать действий, которые увеличивают давление на живот или повышают давление на нижний сфинктер пищевода. К ним относятся:

• Наклоны и другие упражнения на сжатие живота, а также упражнения на полный желудок.
• Носите тесную одежду вокруг талии, такие как эластичные пояса и пояса, которые могут усилить давление на живот.
• Лежать после еды. Если после обильного приема пищи вы лежите на спине, содержимое желудка будет легче вымываться обратно в пищевод. По этой же причине нельзя перекусывать поздно вечером перед сном. И приподнимите изголовье кровати на шесть-восемь дюймов, чтобы сила тяжести удерживала кислоту в желудке, где ей и место, пока вы спите.
• Обильное питание. Большое количество пищи в желудке оказывает большее давление на нижний сфинктер пищевода, заставляя его оставаться открытым.

Для предотвращения функциональных проблем, которые ослабляют нижний сфинктер пищевода или раздражают слизистую оболочку пищевода:

• Бросьте курить и избегайте табачных изделий. Курение вызывает расслабление нижнего сфинктера пищевода и может уменьшить количество нейтрализующей кислоту слюны во рту и горле, что приводит к повреждению пищевода.
• Избегайте продуктов, вызывающих симптомы, например цитрусовых, томатных соусов, мяты, шоколада, лука, кофе, жареной пищи и газированных напитков.
• Избегайте употребления алкогольных напитков. Алкоголь может расслабить нижний сфинктер пищевода и вызвать беспорядочные сокращения пищевода, которые могут вызвать рефлюкс кислоты в пищевод и вызвать изжогу.
• Проверьте свои лекарства. Некоторые лекарства могут ухудшить ваши симптомы. Но не прекращайте принимать их, не посоветовавшись предварительно со своим лечащим врачом.Общие лекарства, которые могут иметь эти эффекты, включают лекарства для лечения астмы и эмфиземы, такие как теофиллин; антихолинергические препараты, используемые для лечения болезни Паркинсона и астмы и содержащиеся в некоторых безрецептурных лекарствах от простуды; некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, используемые для лечения сердечных заболеваний или высокого кровяного давления; некоторые препараты, влияющие на центральную нервную систему; и железные таблетки.

В то время как некоторые лекарства усугубляют симптомы ГЭРБ, другие могут вызывать таблетированный эзофагит, состояние, которое приводит к симптомам, аналогичным ГЭРБ, но на самом деле не связано с рефлюксом.Таблеточный эзофагит возникает, когда таблетка проглатывается, но не попадает из пищевода в желудок, потому что она застревает на стенке пищевода. Это вызывает ожог слизистой оболочки пищевода, вызывая боль в груди, боль при глотании и язвы пищевода. Лекарства, связанные с таблетированным эзофагитом, включают аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (мотрин) и напроксен (Aleve), алендронат (Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин или доксициклин).

Факты, которые нужно знать

1. Изжога — распространенный симптом, вызванный рефлюксом желудочной кислоты в пищевод. У некоторых людей кислота повреждает слизистую оболочку пищевода — это состояние называется эрозивным эзофагитом.
2. Нижний сфинктер пищевода обычно закрывается после еды. Когда этот сфинктер расслабляется (открывается) ненадлежащим образом, он позволяет содержимому желудка вымываться обратно в пищевод.
3. Наиболее частые симптомы ГЭРБ включают изжогу и кислый или кислый вкус во рту (известное как кислотная регургитация).
4. Другие симптомы, которые могут быть вызваны ГЭРБ, включают хриплый голос, свистящее дыхание, боль в горле, кашель, ощущение полноты в горле, затрудненное глотание и боль в груди.
5. Симптомы ГЭРБ ежедневно поражают от 10 до 20 процентов населения. ГЭРБ может поражать всех детей, мужчин и женщин.
6. ГЭРБ является хроническим заболеванием, но для большинства больных это состояние можно удовлетворительно вылечить с помощью изменения образа жизни и приема лекарств.
7. При отсутствии лечения ГЭРБ может вызвать серьезные заболевания, такие как язвы, воспаление пищевода, кровотечение, проблемы с легкими и повреждение зубов. ГЭРБ также может вызывать предраковое состояние, называемое пищеводом Барретта. Это происходит примерно у 10-15 процентов пациентов. У мужчин пищевод Барретта развивается в два раза чаще, чем у женщин. У большинства людей с болезнью Барретта не развивается рак, но из-за повышенного риска им следует проходить эндоскопическое наблюдение каждые два-три года.
8. Некоторые лекарства и продукты могут ухудшить ГЭРБ, вызывая расслабление нижнего сфинктера пищевода.
9. Курение ослабляет нижний сфинктер пищевода, позволяя кислоте рефлюксировать в пищевод.
10. Боль в груди никогда не следует рассматривать как простую изжогу, ее всегда следует рассматривать как возможный признак сердечного заболевания, такого как инфаркт миокарда, также известный как сердечный приступ.

Вопросы, которые нужно задать

Просмотрите следующие вопросы о своих симптомах, чтобы вы были готовы обсудить это состояние со своим врачом.

1. Принимаю ли я какие-либо лекарства, которые могут ухудшить мои симптомы?
2. Нужны ли мне какие-либо диагностические тесты, такие как глотание бария из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопия или исследование моторики пищевода?
3. Вы специализируетесь на лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта?
4. Могут ли мои симптомы быть предупреждающими признаками сердечного приступа или стенокардии? Как определить разницу?
5. Могут ли мои симптомы быть связаны с другим заболеванием?
6. Есть ли продукты, которых мне следует избегать?
7. Есть какие-то действия, которых мне следует избегать?
8. Какие признаки могут указывать на то, что меня следует переоценить?
9. Как узнать, есть ли у меня признаки чего-то более серьезного, например, пищевода Барретта или рака пищевода?

Если вы решили назначить вам лекарство:

10. Какое лекарство лучше всего снимает мои симптомы?
11. Когда мне принимать лекарство?
12. Каковы побочные эффекты этого лекарства?
13. Какие лекарства можно принимать, если я беременна?
14. Как долго мне нужно будет принимать лекарства?
15. Будут ли мои лекарства дорогими? Есть ли альтернативы или скидки, которые могут сэкономить мне деньги?

Ключевые вопросы и ответы

1. Что такое ГЭРБ?
   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором желудочная кислота вымывается обратно в пищевод, длинную мышечную трубку, соединяющую заднюю часть горла с желудком.
2. Каковы наиболее распространенные симптомы ГЭРБ?
   Наиболее частыми симптомами являются изжога, то есть жгучий дискомфорт, поднимающийся из желудка в грудную клетку, и срыгивание кислоты, то есть ощущение горького или кислого вкуса материала во рту, когда содержимое желудка снова попадает в рот. .
3. После ужина в День Благодарения у меня появилась изжога. У меня ГЭРБ?
   Практически каждый в какой-то момент испытывает изжогу, особенно после очень обильной жирной еды.ГЭРБ обычно диагностируется, когда изжога возникает более двух раз в неделю в течение нескольких недель или если частая изжога нарушает вашу повседневную жизнь.
4. Я просто принимаю антациды, и обычно мои симптомы проходят. Почему мне следует подумать о другом лекарстве?
   Антациды хороши при случайных симптомах, но повторяющиеся или постоянные симптомы могут указывать на более серьезные проблемы. Другие лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы и h3-блокаторы, очень эффективны, могут предотвратить появление симптомов и излечить воспаление пищевода.Если у вас частая изжога, обсудите ее со своим врачом.
5. Что вызывает ГЭРБ?
   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это аномальный обратный поток желудочной кислоты в пищевод, длинную мышечную трубку, соединяющую заднюю часть рта с желудком. Мышца на границе пищевода и желудка называется сфинктером.Он работает как ворота, обычно закрытые для предотвращения рефлюкса, но временно открывающиеся после того, как вы глотаете, чтобы пропустить содержимое пищи в желудок. Кислотный рефлюкс возникает, когда этот сфинктер или «ворота» открываются в неподходящее время или слишком слабы, что позволяет содержимому желудка просачиваться обратно (или рефлюкс) в пищевод. Определенные продукты и лекарства могут вызвать рефлюкс, вызывая расслабление или пониженное давление в этом сфинктере или «воротах».«Кислотный рефлюкс чаще встречается у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых нормальное положение желудка смещено вверх, поэтому часть его находится в груди. Наиболее частым симптомом, которым страдают люди с ГЭРБ, является изжога. Если рефлюкс сохраняется, слизистая оболочка пищевод поврежден и может привести к эрозии пищевода, язвам, воспалению или более значительным изменениям, таким как состояние, называемое пищеводом Барретта.
6. Могут ли дети болеть ГЭРБ?
   Да. ГЭРБ может быть даже у младенцев.
7. Каковы осложнения ГЭРБ?
   • Эрозивный эзофагит. Это хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода.
   • Язвы пищевода. Это небольшие кратеры на слизистой оболочке пищевода. Они могут кровоточить и быть болезненными.
   • Сужение пищевода. Это состояние вызывает рубцевание пищевода.Если происходит сужение, глотание может стать затруднительным и болезненным.
   • Пищевод Барретта. Это состояние, при котором клетки, выстилающие пищевод, стали ненормальными. У некоторых людей это может быть предраковое состояние. Хотя риск рака невелик, он требует эндоскопического наблюдения каждые два-три года.
   • Ларингит. Этот симптом может быть вызван кислотой желудка, вызывающей воспаление голосовых связок. Связь между рефлюксом и ларингитом до конца не ясна.Следует изучить другие причины, такие как аллергия, курение или постназальное выделение.
   • Проблемы с легкими, такие как рецидивирующая пневмония, хрипы и астма. Теоретически эти состояния могут возникать, когда содержимое желудка вымывается обратно в пищевод и попадает в трахею и опускается в легкие, или когда содержимое желудка, попадающее в пищевод, вызывает бронхиальный рефлекс.
   • Разрушение зуба. Это состояние вызвано тем, что желудочная кислота стирает эмаль на зубах.
8. Мне сказали, что у меня грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Что это такое?
   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы развивается, когда часть желудка выступает вверх через диафрагму (мышечный слой между животом и грудью) в грудную клетку. Изжога — распространенная проблема, связанная с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Не все пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют ГЭРБ, и многие пациенты с ГЭРБ не имеют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
9. Может ли ГЭРБ вызвать рак?
   Хроническая ГЭРБ может повредить пищевод и привести к заболеванию, называемому пищеводом Барретта.Люди с пищеводом Барретта имеют значительно повышенный риск рака пищевода. Только эндоскопическая биопсия может надежно диагностировать пищевод Барретта. Кроме того, похоже, что наблюдается рост рака пищевода, даже если пищевод Барретта не развился.
10. Можно ли вылечить ГЭРБ?
    Нет. Но если придерживаться изменения образа жизни и принимать лекарства, симптомы обычно легко поддаются лечению. В некоторых случаях, например при беременности, ГЭРБ проходит сама по себе после родов.Хирургия не излечивает ГЭРБ, но фундопликация оборачивает часть желудка вокруг нижнего конца пищевода, чтобы предотвратить рефлюкс кислоты.
11. Мне поставили диагноз ГЭРБ. Какие симптомы мне следует искать?
    • нет улучшений после двух недель изменения образа жизни и антацидов или кислотных редукторов, или если симптомы ухудшаются
    • удушье или затруднение глотания
    • необъяснимая потеря веса
    • кровь в стуле, темно-бордовый или дегтеобразный стул
    • рвота кровью
    • боль в груди
12. Нужно ли мне проходить какие-либо диагностические тесты, чтобы определить, есть ли у меня ГЭРБ?
    Диагноз большинства людей можно поставить на основании симптомов и реакции на лечение.Диагностические тесты иногда назначают пациентам с тяжелыми или стойкими симптомами или для определения другой причины симптомов.

Советы по образу жизни

1. Бросьте курить. Курение снижает функцию мышц нижнего сфинктера пищевода и увеличивает секрецию кислоты.
2. Избавьтесь от лишнего веса. Увеличение веса оказывает дополнительное давление на живот и желудок и может способствовать развитию симптомов ГЭРБ.
3. Не ложитесь сразу после еды. Этот сон после обильной еды — последнее, чем вы хотите заниматься. Сидение, стоя или ходьба позволяют силе тяжести работать на вас, предотвращая попадание желудочного сока в пищевод.
4. Уменьшайте размер порций во время еды. Обильные приемы пищи вызывают растяжение нижнего сфинктера пищевода, что облегчает возврат кислоты обратно в пищевод.При необходимости попробуйте есть четыре-пять небольших приемов пищи в течение дня.
5. Составьте список продуктов, которые усугубляют изжогу. Избегайте продуктов и напитков, которые влияют на нижний сфинктер пищевода или раздражают пищевод, например жирную и жареную пищу, перечную мяту, шоколад, алкоголь, кофе, цитрусовые, помидоры, лук и перец.В течение семи дней ведите дневник питания, в котором указывайте, что и когда вы едите и есть ли у вас какие-либо симптомы. Это поможет вам определить, что усугубляет ваши симптомы.
6. Закуски перед сном запрещены. Распределите время приема пищи и перекусов так, чтобы последний раз приходился по крайней мере за два-три часа перед тем, как лечь на ночь.
7. Избегайте тесной одежды. Пояса, узкие эластичные пояса, облегающие джинсы и слишком узкие ремни — все это увеличивает давление на ваш живот. Повышенное давление увеличивает вероятность заброса кислоты в пищевод.
8. Ночью поднимите верхнюю часть тела. Поднимая верхнюю часть тела на шесть-восемь дюймов ночью, сила тяжести может помочь вам предотвратить рефлюкс.Этого можно добиться, подложив под изголовье кровати стояки, такие как кирпичи или бетонные блоки, или используя подушку-клин. Но будьте осторожны с подушками, так как это может увеличить давление на желудок и усугубить рефлюкс.
9. Никогда не игнорируйте боль в груди. Боль в груди никогда не следует игнорировать, потому что это может быть признаком сердечного приступа.Если вы испытываете боль в груди, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Это может быть опасное для жизни состояние.

Организации и поддержка

Для получения информации и поддержки по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обращайтесь к рекомендованным организациям, перечисленным ниже.

Американская академия отоларингологии — Фонд хирургии головы и шеи
Веб-сайт: http://www.entnet.org
Адрес: 1650 Diagonal Road
Alexandria, VA 22314
Телефон: 703-836-4444

American College Гастроэнтерологии
Сайт: http: // www.acg.gi.org
Адрес: P.O. Box 342260
Bethesda, MD 20827
Телефон: 301-263-9000

Американская гастроэнтерологическая ассоциация
Веб-сайт: http://www.gastro.org
Адрес: 4930 Del Ray Avenue
Bethesda, MD 20814
Телефон: 301 -654-2055
Электронная почта: [email protected]

Международный фонд функциональных желудочно-кишечных расстройств (IFFGD)
Веб-сайт: http://www.iffgd.org
Адрес: PO Box 170864
Milwaukee, WI 53217
Горячая линия: 1-888-964-2001
Телефон: 414-964-1799
Электронная почта: iffgd @ iffgd.org

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы
Веб-сайт: http://digestive.niddk.nih.gov
Адрес: 2 Information Way
Bethesda, MD 20892
Горячая линия: 1-800-891-5389
Электронная почта: nddic @ info.niddk.nih.gov

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) | UC Health

Что такое ГЭРБ?

Нажмите на изображение, чтобы увеличить

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это расстройство пищеварения, которое вызывается желудочной кислотой, поступающей из желудка в пищевод.

Гастроэзофагеальный относится к желудку и пищеводу, а рефлюкс означает отток назад или возврат. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это возврат кислых желудочных соков, пищи и жидкостей обратно в пищевод.

Каковы симптомы ГЭРБ?

Ниже приводится наиболее частый симптом ГЭРБ. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному.

Изжога , также называемая кислотным расстройством пищеварения , является наиболее частым симптомом ГЭРБ.Изжога описывается как жгучая боль в груди, которая начинается за грудиной и распространяется вверх к шее и горлу. Это может длиться до двух часов и часто ухудшается после еды. Лежание или наклоны также могут вызвать изжогу.

Большинство детей младше 12 лет и некоторые взрослые с диагнозом ГЭРБ будут испытывать сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием вместо изжоги. Изжога менее вероятно связана с физической активностью.

Симптомы ГЭРБ могут напоминать другие медицинские состояния или проблемы. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Что вызывает ГЭРБ?

ГЭРБ обычно возникает, когда кислота из желудка попадает в пищевод. Нижний сфинктер пищевода (LES), мышца, расположенная в нижней части пищевода, открывается, чтобы пропустить пищу, и закрывается, чтобы удерживать ее в желудке. Когда эта мышца расслабляется слишком часто или слишком долго, кислота возвращается обратно в пищевод, вызывая изжогу.

Другие факторы образа жизни, способствующие ГЭРБ, могут включать следующее:

• Избыточный вес
• Переедание
• Употребление определенных продуктов, таких как цитрусовые, шоколад, жирные и острые продукты
• Кофеин
• Спирт
• Курение
• Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин и ибупрофен

Другие состояния, связанные с изжогой, могут включать следующее:

• Гастрит.Это воспаление слизистой оболочки желудка
• Язвенная болезнь

Как диагностируется ГЭРБ?

В дополнение к полному анамнезу и физическому осмотру диагностические процедуры для ГЭРБ могут включать следующее:

• Серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (также называемая глотанием бария). Диагностический тест, который исследует органы верхней части пищеварительной системы: пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку (первый отдел тонкой кишки).Жидкость под названием барий (металлическая, химическая, меловая жидкость, используемая для покрытия внутренних частей органов, чтобы они были видны на рентгеновском снимке) проглатывается. Затем делается рентген для оценки органов пищеварения.
• Эзофагогастродуоденоскопия (также называемая EGD или верхняя эндоскопия). EGD (верхняя эндоскопия) — это процедура, которая позволяет врачу исследовать внутреннюю часть пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Тонкая гибкая трубка с подсветкой, называемая эндоскопом, вводится в рот и горло, затем в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.Эндоскоп позволяет врачу осматривать эту область тела изнутри, а также вводить инструменты через прицел для взятия образца ткани для биопсии (при необходимости).

Нажмите на изображение, чтобы увеличить

• Тест Бернштейна. Тест, который помогает подтвердить, что симптомы вызваны кислотой в пищеводе. Тест проводится путем капания слабой кислоты через трубку, помещенную в пищевод.
• Манометрия пищевода. Этот тест помогает определить силу мышц пищевода. Это полезно при оценке гастроэзофагеального рефлюкса и нарушений глотания. Небольшая трубка вводится в ноздрю, затем проходит в горло и, наконец, в пищевод. Затем измеряется давление, которое мышцы пищевода производят в состоянии покоя.
• pH-мониторинг. Измеряет кислотность внутри пищевода. Это полезно при оценке гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).Тонкую пластиковую трубку вводят в ноздрю, направляют вниз по горлу и затем в пищевод. Трубка останавливается чуть выше нижнего сфинктера пищевода, который находится на соединении между пищеводом и желудком. В конце трубки внутри пищевода находится датчик, который измеряет pH или кислотность. Другой конец трубки за пределами тела подсоединен к монитору, который регистрирует уровни pH в течение периода от 24 до 48 часов. Во время исследования поощряется нормальная активность, и ведется дневник пережитых симптомов или активности, которая может быть подозрительной для рефлюкса, например, рвоты или кашля.Также рекомендуется вести учет времени, типа и количества съеденной пищи. Показания pH оцениваются и сравниваются с активностью пациента за этот период времени.

Лечение ГЭРБ

Специфическое лечение ГЭРБ будет назначено вашим врачом на основании:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень условия
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по ходу состояния
• Ваше мнение или предпочтение

Во многих случаях ГЭРБ можно облегчить путем изменения диеты и образа жизни в соответствии с указаниями врача.Вот некоторые способы справиться с изжогой:

• Следите за лекарствами, которые вы принимаете — некоторые из них могут раздражать слизистую оболочку желудка или пищевода.
• Бросить курить.
• Следите за приемом пищи и ограничьте количество жареной и жирной пищи, перечной мяты, шоколада, алкоголя, цитрусовых и соков, томатных продуктов и напитков с кофеином, таких как кофе, газированные напитки и энергетические напитки. .
• Ешьте меньшие порции.
• Избегайте переедания.
• Следите за употреблением алкоголя.
• Не ложитесь и не ложитесь спать сразу после еды. Вместо этого подождите пару часов.
• Похудейте, если необходимо.
• Поднимите изголовье кровати на 6 дюймов, поместив кирпичи или шлакоблоки под ножки кровати.
• Примите антацид по назначению врача.
• Спросите своего врача об использовании безрецептурных лекарств, называемых «блокаторами h3» и «ингибиторами протеиновой помпы». Эти препараты, которые раньше отпускались только по рецепту, можно принимать перед едой, чтобы предотвратить изжогу.Кроме того, врач может прописать вам лекарства, способствующие опорожнению желудка.

  No related posts.