Строение и функции пульпы: Что такое пульпа зуба? | Стоматология Иркутск — Медицинский портал Pitprice.ru

Содержание

Пульпа зуба – что это такое, ее строение и функции (стоматология)

Из этой статьи Вы узнаете:

что такое пульпа зуба и ее функции,
строение и архитектоника слоев пульпы,
гистологические препараты.

Пульпа зуба (pulpa dentis) – это богатый кровеносными сосудами и нервными волокнами специализированный тип рыхлой волокнистой соединительной ткани, которая заполняет полость зуба, т.е. пульповую камеру и корневых каналы. За счет наличия в ней большого количества рецепторных нервных окончаний – пульпа обеспечивает очень высокую болевую чувствительность тканей зуба к воздействию механических, физических, химических раздражителей.

Воспаление пульпы (пульпит) – чаще всего развивается в результате попадания в нее патогенных бактерий. Это происходит при распространении кариозного процесса на глубокие слои дентина, окружающие пульповую камеру, но в ряде случаев причиной воспаления может быть физическая травма зуба, либо термический ожог (например, из-за ошибок при препарировании зуба под коронку). Чаще всего воспаление пульпы протекает остро, с выраженным болевым синдромом, но в ряде случаев течение может быть бессимптомным – с преобладанием гиперпластических процессов.

Строение пульпы зуба (схема) –

Из-за обилия в пульпе кровеносных сосудов, а также из-за наличия узких апикальных отверстий на верхушках корней – при развитии острого пульпита всегда быстро нарастает воспалительный отек. Поскольку объем пульпы ограничен стенками пульповой (пульпарной) камеры – воспалительный отек приводит к сдавлению вен и лимфатических сосудов, нарушая этим отток жидкости. Это приводит к развитию некроза и гибели пульпы. Кроме того отек приводит и к сдавливанию нервных окончаний, что собственно и обуславливает развитие острой боли.

Нужно отметить, что в пульпе зуба имеются целые нервные сплетения, включая большое количество рецепторов, которые способны воспринимать раздражители любого вида – давление, температуру, химические и физические воздействия. Но вместе с тем в пульпе описаны и эффекторные нервные окончания. Часть нервных волокон пульпы (вместе с отростками одонтобластов) – выходит из нее в предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина, располагаясь в дентинных трубочках.

Строение пульпы зуба –

Говоря о строении пульпы зуба, мы сначала разберем ее структурные элементы – после чего перейдем к описанию ее слоев, которые вы могли увидеть на рис.2. Внешний вид удаленной из зуба пульпы (намотанной на пульпоэкстактор) – вы можете увидеть на фото ниже.

1) Структурные элементы пульпы –

Пульпа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов). Соответственно, ее структура будет состоять из коллагеновых волокон, основного аморфного вещества, а также большого количества разнообразных клеточных элементов. Содержание коллагена в общей сложности составляет – от 25 до 30 % от сухой массы пульпы зуба, и в основном это коллаген I и III типов. В коронковой части пульпы волокна коллагена располагаются более рыхло, но в ее корневой части – они образуют уже более плотные скопления.

Что касается основного аморфного вещества, расположенного между волокнами коллагена, то оно состоит из воды, гликозаминогликанов, а также гликопротеинов и протеогликанов. Межклеточное вещество обладает высокой способностью к диффузии, что позволяет питательным веществам из крови попадать в клеточные элементы, а продуктам метаболизма – выводиться в венозную кровеносную систему. Также в пульпе отмечается большое многообразие клеточных элементов – в первую очередь это одонтобласты и фибробласты (фибробласты отвечают за образование межклеточного вещества и синтез коллагеновых фибрилл), а также дендритные клетки, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и т.д.

Клеточные элементы пульпы –

Клетки	Одонтобласты – образуют дентин и обеспечивают его трофику. Соседние одонтобласты связаны между собой межклеточными связями, что позволяет слою одонтобластов выполнять в том числе и барьерную функцию (регулируя перемещение молекул и ионов между пульпой и предентином). Некоторые авторы называют эти клетками «дентинобластами».
	Фибробласты – это наиболее многочисленные клетки пульпы (с возрастом их количество снижается). Их функция заключается в выработке и поддержании состава межклеточного вещества пульпы, а также в поглощении и переваривании компонентов межклеточного вещества.
	Макрофаги – участвуют в обновлении клеточного состава пульпы, захватывая и переваривая погибшие клетки и компоненты межклеточного вещества. Они фагоцитируют микроорганизмы, участвуют в развитии иммунных реакций в качестве антиген-представляющих эффекторных клеток.
	Дендритные клетки – они являются антиген-представляющими клетками, функция которых заключается в поглощении различных антигенов, их процессинг и представление лимфоцитам. Также они индуцируют пролиферацию Т-лимфоцитов. Содержание дендритных клеток увеличивается по мере созревания пульпы, а также при антигенной стимуляции.
	Т-лимфоциты – содержатся в пульпе в небольшом количестве, но при воспалении их число резко возрастает (из всех видов этой популяции лимфоцитов в пульпе преобладают Т-супрессоры). В-лимфоциты в пульпе в норме не встречаются, и появляются только при ее воспалении (они синтезируют иммуноглобулины IgG и обеспечивают реакции гуморального иммунитета).
	Тучные клетки – они расположены вокруг сосудов; характеризуются присутствием в цитоплазме большого количества гранул с биологически-активными веществами (гистамин, гепарин, эозинофильный хемотаксический фактор и т.д.). Высвобождение этих компонентов вызывает увеличение проницаемости сосудов.
	Малодифференцированные клетки – могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Содержание этих клеток заметно уменьшается с возрастом.
Волокна и гликопротеины	Коллагеновые волокна I и III типа, ретикулярные волокна, фибронектин.
Основное межклеточное вещество	Гликозаминогликаны, хондроитин, протеогликан.

Архитектоника слоев пульпы зуба –

В коронковой части пульпы различают несколько слоев, которые отличаются по своем строению и функциям – 1) наружный слой, состоящий из одонтобластов, 2) субодонтобластический слой, который в свою очередь состоит из нескольких зон, включая зоны Вейля и Ринаджио, а также сплетение Рашкова, 3) центральный зона пульпы. Ниже мы подробно разберем структурные компоненты каждого слоя.

Архитектоника слоев пульпы зуба (схема) –

Наружный слой (периферический) –
состоит из нескольких слоев одонтобластов, которые представляют из себя вытянутые клетки с базофильной цитоплазмой (24stoma.ru). В «молодых зубах» пульпа может содержать 6-8 слоев одонтобластов, но чем старше становится человек, тем меньше будет количество слоев (минимум один слой). Одонтобласты являются высоко-дифференцированными клетками, которые специфичны именно для пульпы зуба.
От одонтобластов отходят длинные отростки (так называемые «волокна Томса»), которые проникают в дентинные канальцы на всю глубину дентина. Одонтобласты и их отростки играют очень важную роль в питании зуба и доставке минеральных солей в дентин и к эмалево-дентинной границе. Кроме того они выполняют функцию синтеза дентина как в период развития зуба, так и в течение всей жизни человека (речь идет о синтезе вторичного и третичного дентина). В корневой части пульпы слой одонтобластов также присутствует, но он тоньше, чем в коронковой части пульпы.
Одонтобласты тесно связаны между собой прочными межклеточными соединениями, но сквозь их слой проникают петли капилляров, а также тончайшие нервные волокна (ответвления от сплетения Рашкова). Эти нервные волокна образуют вокруг одонтобластов древовидные разветвления – их часто называют «надодонтобластическим нервным сплетением». Интересно, что часть нервных волокон будет заканчивается вокруг одонтобластов, но другая их часть – направляется вместе с отростками одонтобластов в дентинные трубочки.

Субодонтобластический слой –
морфологически его принято разделять на 2 зоны. Первая зона – более поверхностно расположенная «светлая зона Вейля» (слой, бедный клеточными ядрами). Эта зона в основном состоит из коллагеновых волокон, а также отростков клеток, проникающих из внутренней зоны субодонтобластического слоя. В этом слое расположено большое количество капилляров, которые формируют обширное капиллярное сплетение, питающее как одонтобласты, так и пульпу в целом. Также в этом слое много миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, образующих так называемое нервное «сплетение Рашкова».
Более глубокая зона субодонтобластического слоя – зона Ринаджио (зона, богатая клеточными элементами). Эта зона состоит из большого количества разнообразных клеточных элементов, например, тут расположены малодифференцированные клетки, которые могут давать начало одонтобластам и фибробластам. Кроме того в этом слое располагаются сами фибробласты, лимфоциты, а также капилляры и нервные волокна.

Центральная зона пульпы –
представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, богатую клетками (в первую очередь фибробластами и макрофагами). Также содержит более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, и более крупные пучки нервных волокон. В центральной зоне пульпы в небольшом количестве постоянно присутствуют дендритные клетки, лимфоциты, плазматические, тучные клетки, гранулоциты крови.

Резюме:
ниже мы для удобства скомпоновали структурные элементы слоев пульпы – в виде единой таблицы. Еще раз обращаем ваше внимание, что промежуточный (субодонтобластический) слой хорошо развит только в коронковой части пульпы.

Периферический слой	Промежуточный слой		Центральный слой
	наружная зона (Рейля)	внутренняя зона (Ринаджио)
– одонтобласты, – отростки Томса, – петли капилляров, – нервные волокна.	– отростки клеток внутренней зоны промежуточного слоя, – коллагеновые и ретикулярные волокна, – нервное сплетение Рашкова.	– фибробласты, – лимфоциты, – преодонтобласты, – малодифференци-рованные клетки, – капилляры, – миелиновые и безмиелиновые волокна.	– РВСТ *, – крупные кровеносные и лимфатические сосуды, – пучки нервных волокон.

* РВСТ – рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Гистологический препарат (пульпа зуба и околопульпарный дентин) –

Где 1 – это дентин (где 1а – калькосфериты, 1б – предентин).
Где 2 – пульпа зуба (где 2а – периферический слой, состоящий из одонтобластов, 2б – зона, бедная клетками, в промежуточном слое пульпы, 2в – зона, богатая клетками, в промежуточном слое пульпы, 2г – центральный слой пульпы).

Ультрамикроскопическое строение одонтобласта –

Выше вы можете увидеть – как выглядит одонтобласт с разветвленным отростком, который будет располагаться в дентине и предентине (где 1 – дентин, 2 – предентин, 3 – отросток одонтобласта, расположенный в дентинной трубочке, 4 – комплекс Гольджи, 5 – ядро,6 – митохондрия, 7 – эндоплазматическая сеть.).

Отличия коронковой и корневой частей пульпы –

Корневая часть пульпы имеет значительно более слабую васкуляризацию и иннервацию – по сравнению с коронковой частью пульпы. Кроме того, клеточный состав корневой части пульпы значительно беднее, а слой одонтобластов даже в «молодой пульпе» имеет всего 1-2 ряда клеток. По всей видимости такие различия в структуре зависят от особенностей (различий) в поступлении питательных веществ и солей кальция – в коронковой и корневой частях зуба.

В коронковой части дентин и эмаль получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба. Что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента. Поэтому эволюционно сформировалось уменьшение значения корневой пульпы в питании твердых тканей корня зуба, и изменилась ее структура.

Коронковая пульпа:

Корневая пульпа:

рыхлая волокнистая соединительная ткань (с разнообразными зрелыми клетками),
от 6 до 8 рядов одонтобластов призматической формы,
хорошо васкуляризирована и иннервирована.

плотная волокнистая неоформленная соединительная ткань с малым разнообразием клеток,
пучки толстых коллагеновых волокон,
промежуточный слой не выражен,
от 1 до 2 рядов уплощенных одонтобластов,
слабо васкуляризирована и иннервирована

Гистология пульпы: видео

Ниже на видео 1 вы можете увидеть гистологию тканей зуба в потрясающем разрешении. На видео 2 лучшая лекция по гистологии пульпы, которую вы только можете услышать. Видео на английском языке, но при желании можно включить субтитры и в настройках выбрать перевод с английского на русский.

Особенности строения пульпы временных зубов –

Строение пульпы в молочных зубах мало отличается от постоянных. Например, в молочных зубах отмечается меньше различий в строении коронковой и корневой частей пульпы, и кроме того пульпа в молочных зубах более обильно кровоснабжается. Также имеются небольшие различия в составе клеточных элементов и количестве коллагеновых волокон (рис.3).

Кровоснабжение пульпы зуба –

Кровообращение и иннервация пульпы осуществляются благодаря зубным артериолам, венулам и нервным ветвям соответствующих артерий и нервов челюстей. Например, пульпа зубов верхней челюсти кровоснабжается из верхней альвеолярной артерии, зубов нижней челюсти – из нижней альвеолярной артерии. Ответвляясь от магистрального сосудистого нервного ствола – сосудисто-нервные пучки проникают в полость зуба через апикальные отверстия, расположенные на верхушках корней, и далее распадаются на более мелкие ветви.

Однако сосуды могут попадать не только через апикальные отверстия на верхушках корней, но и через отверстия добавочных каналов на боковых стенках корня. Эти отверстия могут иметь клиническое значение, т.к. через них из глубоких пародонтальных каналов в пульпу зуба может проникать инфекция (и наоборот). Таким образом, артериолы диаметром 50-150 мкм проникают через отверстия корня зуба и занимают центральную часть коронковой и корневой пульпы. От артериол в свою очередь отходят более мелкие прекапиллярные артериолы (диаметром 10–12 мкм), которые образуют в слое Вейля обширное капиллярное сплетение.

Схема кровообращения пульпы –

Капилляры диаметром 8-10 мкм принято делить на две группы. Первая группа – фенестрированные капилляры (их около 30%), которые располагаются в основном вблизи слоя одонтобластов. Их наличие облегчает быстрый транспорт питательных веществ к одонтобластам, что необходимо особенно в период активного образования дентина (дентиногенеза). По окончании прорезывания зуба число этих капилляров значительно уменьшается.

Вторая группа капилляров – так называемые соматические капилляры (их около 70%). Оба типа капилляров обеспечивают питанием все структурные компоненты пульпы. Причем объем капиллярного русла может сильно отличаться, чему способствует наличие большого количества спавшихся капилляров (они начинают функционировать только при воспалении), а также артериоло-венулярных анастомозов. Последние обеспечивают возможность сброса крови из артериального русла в венозное (без участия капилляров).

От капиллярной сети в зоне Вейля кровь поступает в венулы мышечного типа (они содержат в стенке гладкие миоциты), которые в последствии выходят из пульпы через апикальные отверстия на верхушках корней. Причем венулы располагаются в пульпе более центрально, в то время как артериолы – расположены более периферически. Уникальной особенностью кровообращения в пульпе является то, что выносящие венулы имеют меньший диаметр, чем входящие в пульпу артериолы. Поэтому даже при отсутствии воспаления в пульпе всегда имеются явления гиперемии и стаза крови.

Причем эта же особенность очень высокое внутрипульпарное давление (около 20–30 мм рт ст.), что намного выше по сравнению с внутритканевым давлением в других органах. Все это обеспечивает достаточно медленную скорость кровотока через пульпу, и по всей видимости имеет важное значение для питания тканей зуба (трофической функции пульпы).

Лимфатические сосуды пульпы зуба –

Лимфатические капилляры начинаются в периферическом и срединном слоях пульпы – в виде мешочков диаметром от 15 до 50 мкм. Их отличает несколько особенностей – прежде всего это тонкая эндотелиальная выстилка (имеющая широкие щели между эндотелиальными клетками более 1 мкм), а также отсутствие базальной мембраны на большем протяжении. Лимфатические капилляры окружены тончайшей сетью ретикулярных волокон.

При травматическом или воспалительном отеке пульпы происходит усиление лимфооттока. Это проявляется увеличением диаметра лимфатических капилляров, также происходит резкое расширение щелей между эндотелиальными клетками (плюс резкое падение содержания в них микропиноцитозных пузырьков). Далее по лимфатическим капиллярам лимфа оттекает в тонкостенные собирательные лимфатические сосуды.

Иннервация пульпы –

Общим чувствительным или афферентным нервом для зубов верхней и нижней челюсти являются II и III ветви тройничного нерва (т.е. верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв). В свою очередь от них отходят нервы, которые образуют сплетения – верхнее зубное сплетение на верхней челюсти и нижнее зубное сплетение на нижней челюсти. В свою очередь от этих сплетений ответвляются пучки миелиновых нервных волокон, которые проникают в полость зуба вместе с сосудами – через апикальные отверстия на верхушках корней. И, соответственно, образуя там сосудистно-нервный пучок (пульпу зуба).

Нервные волокна образуют субодонтобластическое нервное сплетение, которое расположено под слоем одонтобластов (его еще называют сплетением Рашкова). От этого сплетения отходят безмиелиновые нервные волокна, которые направляются к периферическим областям пульпы, где они как бы оплетают одонтобласты, образуя между одонтобластами и предентином – так называемое «надодонтобластическое сплетение». Часть нервных волокон оканчивается в этом сплетении, но оставшаяся их часть – проникает в дентинные трубочки.

Функции пульпы зуба –

Функции пульпы зуба проистекают из ее морфологии (строения). Ниже мы перечислим основные ее функции:

Трофическая функция –
мы уже говорили, что в пульпе хорошо развита сеть кровеносных и лимфатических капилляров. Основное межклеточное вещество пульпы служит промежуточной средой, через которую осуществляется обмен веществ. Таким образом, кислород и питательные вещества из крови попадают в клеточные элементы пульпы именно через межклеточное вещество, а продукты метаболизма – через него выводятся в венозную или лимфатическую системы.
Но трофическая функция пульпы заключается не только в питании собственных структур. Дентин и эмаль коронковой части зуба получают питательные вещества и соли кальция – практически исключительно из пульпы зуба (большую роль тут играют отростки одонтобластов). Но что касается питания твердых тканей корня зуба, то оно происходит уже не только через пульпу, но и из-за процесса диффузии питательных веществ из перицемента.

Пластическая функция –
реализуется благодаря одонтобластам, которые на протяжении жизни человека участвуют в образовании у него вторичного и третичного дентина. Например, в зубах происходит постоянное отложение вторичного дентина со стороны пульповой камеры, что приводит к постепенному уменьшению ее объема. Отложение более плотного третичного дентина, а также облитерация дентинных трубочек – также происходит благодаря одонтобластам, и защищает пульпу от внешних раздражителей и проникновения в нее бактерий.

Защитная функция –
функцию фагоцитоза и утилизацию погибших клеток обеспечивают нейтрофильные гранулоциты и макрофаги. Лимфоциты (плазматические клетки) – участвуют в синтезе антител. Фибробласты участвуют в образовании фиброзной капсулы вокруг воспалительного очага. Кроме того, пульпа является еще и биологическим барьером, который препятствует проникновению патогенных бактерий из кариозной полости – в периодонт. К защитной функции также следует отнести и озвученные нами процессы образования третичного дентина и облитерации дентинных трубочек.

Сенсорная функция –
осуществляется за счет присутствия большого количества нервных окончаний.

Возрастные изменения пульпы –

Даже после полного окончания формирования зуба – с возрастом в нем происходит постепенное сокращение размеров пульповой камеры. Это происходит в результате непрерывного отложения вторичного дентина, а также периодического отложения третичного дентина. Следовательно, в более зрелом возрасте пульпа будет занимать значительно меньший объем, чем в молодом возрасте. Кроме того изменяется и сама форма пульповой камеры (в результате сглаживаются рога пульпы).

Все это имеет и клиническое значение, например, глубокое препарирование дентина в области рогов пульпы в пожилом возрасте будет менее опасно. Кроме того с возрастом происходит уменьшение числа клеточных элементов во всех слоях пульпы (до 50% от исходного уровня), но при этом в 3 раза возрастает содержание коллагеновых волокон. Кровоснабжение пульпы ухудшается за счет редукции большого количества капилляров (особенно располагавшихся в капиллярном сплетении в слое Вейля). Также происходит и утрата нервных волокон, и в частности с этим связывают возрастное снижение чувствительности пульпы к раздражителям.

С возрастом также увеличивается частота формирования в пульпе кальцификатов. Хотя, если обызвествление происходит уже не локально, а диффузно, то этот процесс называют уже петрификацией. Петрификаты чаще всего формируются в корневой части пульпы (по периферии сосудов, нервов, а также внутри сосудистой стенки), иногда вызывая расстройства кровоснабжения пульпы и боль. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее профессиональное образование автора в стоматологии,
2. The European Academy of Paediatric Dentistry (EU),
3. «Анатомия зубов человека» (Гайворонский, Петрова).
4. «Пародонтология» (Данилевский Н.Ф.),
5. «Пульпиты временных и постоянных несформированных зубов» (Мамедова).

1 Строение пульпы

про мягкой ткани зуба называется пульпой зуба и состоит из достаточно иннер-фованной и васкуляризованной соединительной ткани.

Пространство, заполненное тканью гльпы, называют камерой пульпы. ; Соответственно, с топографической ики зрения различают полость коронки корневые канаты, коронковую и коневую пульпу. Камера пульпы окружена 1нтином и ее очертание в уменьшенном [де соответствует контурам зуба.

Резцовые, или окклюзионные отростком коронковой пульпы называются роми пульпы, а их форма соответствует фме бугорков жевательной поверхности.

Дентинный слой, покрывающий полость коронки, называется сводом камеры пульпы.

Ткань пульпы сообщается с пародонтом через отверстие верхушки корня, боковые дополнительные каналы и каналы периодонта (рис. 9-1). Пульпу, вследствие ее локализации, можно определить как конечный орган без коллатеральной циркуляции.

9.2 Основное вещество, соединительная ткань и клетки пульпы

Основное вещество пульпы желеобразной консистенции является матрицей, содержащей клетки, волокна и кровеносные сосуды. Наряду с другими молекулярными компонентами оно состоит, в основном, из гликозаминогликанов, или про-теогликанов.

Ткань пульпы содержит коллагеновые волокна, которые образуют сеть. Эластичные волокна находятся только в стенках более крупных кровеносных сосудов.

Характерными клетками пульпы являются одонтобласты, кроме этого в пульпе находятся фибробласты, замещающие клетки и клетки иммунной системы.

Дентинобразующие одонтобласты плотно покрывают предентин. Клетки в области коронковой пульпы имеют формы. Научные редакторы не разделяют данную точку зрения.

колонны с базальным ядром, в среднем и верхушечном участках корня они приобретают кубическую или плоскую удлиненную форму.

По направлению к предентину оболочки клеток визуально утолщаются и плотно прилегают друг к другу. Однако данная микроскопическая структура не соответствует естественному строению мембраны, представляя собой только уплотнения или наслоения одонтобластов. Гистологически клетки рассматриваются как наслоение, в действительности каждая из них имеет цитоплазматический отросток, входящий в дентинные канальцы и охватывающий периферию дентин-ного покрова.

Фибробласты — это наиболее часто встречающийся тип клеток, вырабатывающих основное вещество, а также плоские и веретенообразые по форме колла-геновые волокна, которые равномерно распределяются по всей ткани пульпы.

Замещающие клетки — это высокопотенциальные мезенхимные недифференцированные клетки.

После соответствующей стимуляции их дочерние клетки превращаются в имеющийся в пульпе любой тип клеток, в частности одонтобласты.

Кроме вышеупомянутых, в пульпе постоянно находятся такие единичные свободные клетки, как гистиоциты, моноциты, лимфоциты и макрофаги, т. е. отдельные клетки иммунной системы.

9.3 Тканевые области пульпы

Структура ткани пульпы неоднородна и имеет слоистое строение (рис. 9-2).

Пучок соединительной ткани, в центре которой расположены кровеносные сосуды и нервные волокна, окружен областью, содержащей большое количество недифференцированных клеток, фибро-

бластов и ядер, которая называется биполярной областью. Здесь также расположены крупные ответвления центральной нервной системы, известные как сплетение Рашкова.

С периферическим слоем пульпы граничит область с ограниченным количеством ядер, или зона Вейля. Эта область имеет незначительное количество клеток, однако содержит цитоплазматические отростки фибробластов богатого ядрами слоя, а также концевые ветви нервных волокон.

Между зоной Вейля и предентином расположен слой одонтобластов.

Рис. 9-2.

Схема тканевых областей пульпы (по Avery 1973)

возрастные изменения, пульпа молочных зубов

Обновлено 17 апреля 2019 г.

Содержание:

Пульпа зуба – это волокнистая рыхлая соединительная ткань, которая заполняет полость зуба и располагается под эмалью и дентином. Пульпа – это сложная структура, которая состоит из:

Клеточной части
Основного вещества
Волокон
Сосудов
Нервов

Про каждую из этих частей стоит поговорить отдельно.

Строение пульпы зуба

Клеточная часть

Клеточная часть пульпы состоит из большого количества клеток, выполняющих различные функции:

Фибробласты. Они находятся в центральной части пульпы и предназначены для синтеза коллагена
Одонтобласты. Самые главные клетки пульпы, состоящие из грушевидного тела и двух отростков: центрального и периферического. Тела одонтобластов располагаются на границе с дентином, а все периферические отростки заполняют собой дентиновые канальцы, закрывая все пространство между пульпой и дентином. Если дентин повреждается, то именно с одонтобластах начинается синтез репаративного, то есть третичного дентина
Гистоциты. Переходящие по пульпе клетки, которые в случае необходимости превращаются в макрофагов. Эти клетки выполняют главную защитную функцию, не давая инфекции проникать глубже, в корень зуба
Мезенхимальные недифференцированные клетки. Они способны преобразовываться в любые из вышеперечисленных клеток
При травмах и во время воспалительных процессах в клеточной части пульпы зуба иногда находятся плазматические клетки, лейкоциты, лимфоциты и другие компоненты

Основное вещество зубной пульпы

Основное вещество – это то, что объединяет все составляющие зубной пульпы между собой. За счет этого оно играет очень важную роль в процессах метаболизма в пульпе.

Основное вещество пульпы состоит из:

Гликопротеинов
Гексозаминов
Мукопротеинов
Мукополисахаридов. Среди них находится гиалуроновая кислота, которая играет особо важную роль в жизнедеятельности пульпы. Если количество этой кислоты повышается, то ткани зуба становятся более проницаемы к токсинам и микроорганизмам, что может стать причиной пульпита

Волокнистая часть пульпы зуба

Этот компоненты пульпы состоит из ретикулярных, агрофильных и коллагеновых волокон. В коронковой части пульпы волокон немного, и они располагаются пучками. В апикальной же части их намного больше, и расположены они диффузно, без какой-либо системы.

Сосуды пульпы зуба

К сосудам пульпы относятся:

Артерии и артериолы. Они идут из апикальной части пульпы в коронковую. В коронковой части они разветвляются на множество капилляров. Капилляры тесно контактируют с одонтобластами, активно обеспечивая их необходимыми питательными веществами
Лимфатические сосуды. Эта часть сосудов пульпы образуется вокруг одонтобластов слепые мешочки, где происходит обмен веществ
Вены, по которым из пульпы выводятся продукты ее жизнедеятельности
Апикальное отверстие. Формально оно не является частью сосудов пульпы, однако именно через него артерии, лимфатические сосуды и вены входят и выходят из тканей пульпы

Нервы зубной пульпы

Через то же самое апикальное отверстие, вместе с сосудами, в пульпу входят зубные нервы. Они идут от апикальной до коронарной части, разветвляясь и образуя сеть. Рядом с одонтобластами нервы образуют так называемое сплетение Рашкова, из которого они выходят без миелиновой оболочки и иннервируют, то есть снабжают нервами, одонтобласты. Вместе с периферическими отростками одонтобластов нервы проникают в дентинные канальцы, предентин и дентин. Именно сплетение Рашкова отвечает за болевые ощущения в пульпе зуба.

Возрастные изменения пульпы

С возрастом пульпа постоянных зубов претерпевает некоторые изменения. В зубах постоянно происходит формирование вторичного физиологического дентина. Так как это дентин формируется внутри зуба, со временем размеры корневого канала и пульпарной камеры уменьшаются, а значит, уменьшаются и размеры самой пульпы.

Также в процессе старения сильно истончается и даже полностью исчезает одонтобластический слой, играющий такую важную роль в функционировании пульпы. В ее тканях отмечаются фиброзные процессы, приводящие к общему уменьшению количества клеточных элементов.

Сосуды пульпы также не остаются неизменными – их затрагивают атеросклеротические изменения. Иногда капилляры и прекапилляры, а также нервные окончания, кальцифицируются, что является признаком минерализации пульпарной ткани.

Таким образом, со временем пульпа все хуже снабжает пульпу питательными веществами, а ее защитные функции сильно снижаются. Обычно к старости пульпа не исчезает и еще продолжает функционировать, однако из-за ее плохой работы повышается вероятность пульпита и других воспалений тканей зуба, так что ее нередко приходится удалять.

Пульпа молочных зубов

Пульпа молочных зубов имеет свои особенности строения. Для молочных зубов характерны широкие апикальные отверстия и корневые каналы, а корневая часть пульпы отчетливо разветвляется. В раннем детстве, когда корни зубов еще не до конца сформированы, пульповое ложе располагается прямо в коронке и не имеет дна. Когда корни постепенно вырастают, пульпа продолжается в корни, где у нее и появляется дно.

В пульпе временных зубов содержится очень много клеток при меньшем количестве коллагеновых волокон. Пульпа временных зубов, если смотреть сравнительно размерам зуба, больше, чем у постоянных зубов, а тонкая и слабоминерализованная эмаль и дентин делают пульпу легкодоступной для внешних воздействий, что часто является причиной пульпитов.

Когда молочные зубы начинают готовиться к выпадению, происходит не только рассасывание корней – пульпа также претерпевает изменения. Ткани пульпы заменяются грануляционной тканью, в которой образуются одонтокласты, остеокластоподобные клетки. Эти клетки разрушают предентин и дентин молочных зубов со стороны пульпы, начиная с корня. Пульпа полностью переходит в грануляционную ткань тогда, когда прорезывается постоянный зуб, так что можно говорить, что в выпавшем молочном зубе пульпы уже нет.

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!

Отказ от ответственности: Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения. Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.

Строение и функции пульпы зуба

Пульпа зуба — это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба.

Пульпа зуба развивается из зубного сосочка, образованного эктомезенхимой. Расположена пульпа в полости зуба, повторяет его внешние анатомические контуры и делится на коронковую и корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются так называемые «рога» пульпы. Свод коронковой полости в зависимости от возраста пациента может быть расположен на различных уровнях по отношению шейки зуба. В однокорневых зубах коронковая пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых зубах между коронковой и корневой пульпой есть выраженная граница.

Объем пульпы зависит от возраста: у детей она более массивная, с возрастом ее объем становится меньше в результате отложения вторичного дентина и уменьшения размеров полости зуба. Возраст определяет гистологическое строение пульпы. По мере старения организма количество клеточных элементов уменьшается, а количество волокнистых структур увеличивается. Корневая часть пульпы отличается от коронковой тем, что она более плотная, с преобладанием волокон, что делает ее похожей на перицемент, с которым она и сливается в области верхушки корня зуба. Пульпа зуба находится в непосредственном контакте с периодонтом.

По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тканью, которая представлена:

клеточным составом,
волокнистыми структурами,
основным веществом,
кровеносными сосудами,
нервами.

Клеточный состав пульпы зуба разнообразен. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три слоя: периферический, промежуточный и центральный.

Периферический слой образован специфическими клетками — одонтобластами. Одонтобласты — это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2—4 ряда; количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушечному отверстию корня. Клетка имеет продолговатую, овальную или грушевидную форму, которая с возрастом изменяется на цилиндрическую или колбообразную. По периферии одонтобласт ограничен плазматической мембраной, имеющей двухконтурное строение. В цитоплазме содержится ядро вытянутой формы, хорошо развитая эндоплазматическая сеть с большим количеством рибосом и митохондрий, что свидетельствует об активных энергетических процессах, происходящих в одонтобластах и участии их в синтезе протеинов. В цитоплазме также имеются свободные рибосомы, липидные гранулы, пиницитозные пузырьки, которые свидетельствуют об активном участии клетки в обменных процессах с межканальцевой средой. Одонтобласт имеет два отростка — центральный и периферический. Центральный отросток не выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в дентинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Большая часть отростков достигает эмалево-дентинного соединения, где делятся на две веточки, что, вероятно, и объясняет его высокую чувствительность. Одонтобласты плотно прилежат и контактируют друг с другом, образуя своеобразный клеточный монослой. Основная функция клетки — образование дентина.

В коронковой части эуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами.

Промежуточный или субодонтобластический слой представлен большим количеством звездчатых клеток. Эти клетки могут быть различной величины, иметь двухконтурную мембрану, вытя-нутой формы ядро, которое занимает значительную часть клетки, 1—2 ядрышка. В цитоплазме звездчатой клетки содержатся митохондрии, большое количество свободных рибосом, липидные гранулы, крупные вакуоли, аппарат Гольджи. Клетка имеет несколько отростков, длина которых превышает размеры самой клетки. Соединяясь друг с другом, отростки образуют клеточный синцитий. Звездчатые клетки являются предодонтобластами, через стадию фибробласта она дифференцируется в одонтобласт. В промежуточном слое, помимо звездчатых клеток, находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксированные макрофаги), а также сеть мелких капилляров и безмякотных нервных волокон.

Центральный слой богат фибробластам. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что связано с функцией фибробластов образовывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединительной ткани пульпы зуба. Данный слой богат гистиоцитами (блуждающие клетки), наличие которых связано с дентинообразующей, трофической и защитной функциями клеток. Гистиоцит имеет длинные отростки, которые он легко утрачивает, превращаясь в макрофаг. При внедрении в пульпу бактерий или при нарушении обменных процессов в ней гистиоциты активизируются и приобретают черты подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих и переваривающих поглощенные частицы. Макрофаги обеспечивают обновление пульпы, захват и переваривание погибших клеток, микроорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Лимфоциты присутствуют в небольшом количестве в здоровой пульпе зуба, преимущественно в периферической ее части, их содержание возрастает при воспалении. Плазматические клетки являются конечной стадией дифференцировки В-клеток, в норме — единичные, но при воспалении становятся многочисленными, деятельность их связывают с синтезом антител и иммуноглобулинов, отвечающих за гуморальный иммунитет. Тучные клетки присутствуют преимущественно в воспаленной пульпе зуба, располагаются периваскулярно и являются носителями биологически активных веществ — гепарина, гистамина, эозинофильного хемотаксического фактора и лейкотриена С. Дегрануляцня тучных клеток сопровождается увеличением проницаемости сосудов и сокращением гладких миоцитов.

Волокнистые структуры пульпы зуба подобны соединительнотканным волокнам других органов, представлены в основном коллагеновыми волокнами, располагаются без особой ориентации, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна). В молодой пульпе очень мало коллагеновых волокон, однако по мере старения, коллаген вырабатывается все больше н больше, что придает пульпе беловатый оттенок. Независимо от возраста верхушечная часть пульпы плотнее коронковой благодаря большому содержанию коллагеновых волокон. В пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Корфа, берущие свое начало от пульпы зуба, проходящие между одонтобластамн в дентин спиралевидными переплетениями в виде тонкой сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронковой и корневой части пульпы присутствуют окситалановые волокна, на периферии их значительно больше, они располагаются хаотично без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба нет.

Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов. мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную роль играют кислые мукополисахариды — гиалуроновая кислота и производные хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор пульпы, а следовательно и степень проникновения в нее питательных веществ. Важное значение имеет субстрат — ферментная система гиалуроновая кислота—гиалуронидаза. При увеличении количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Основное вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и защитную функции, то есть отвечает за обменные процессы в клетках и волокнах; влияет на функцию гормонов, витаминов и биологически активных веществ; предотвращает и тормозит распространение инфекционного процесса в ткани; обеспечивает передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда в клетку и обратно.

Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней челюсти оно осуществляется из a.maxillaris interna, а также отходящими от a.infraorbitalis веточками аа. alveolaris superior et posterior. Пульпа жевательной группы зубов верхней челюсти получает питание через rami dentalis аа. alveolaris superior et posterior, нижней — через rami dentalis a. alveolaris inferior, проходящей в нижнечелюстном канале. Сосуды проникают в пульпу через апикальное и дополнительные естественные перфорационные отверстия корня, входят 2—3 крупными и 1—3 мелкими артериолами в сопровождении 1—2 венул, образуя обильную сосудистую сеть. Под слоем одонтоблас-тов и в самом одонтобластическом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из мелких сосудов и капилляров, анастомозирующих между собой. В коронковой пульпе моляров анастомозируют и сосуды, проникающие из корневой пульпы различных каналов. В пульпе также имеются артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя большая часть анастомозов не функционирует. Их активность резко возрастает при воспалении, когда наблюдаются большие перепады давления в пульповой камере и кровь сбрасывается из артериального русла в венозное. Капилляры переходят в венулы, которые выходят из апекса. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, а артериолы занимают периферическое положение. Количество капилляров зависит от количества клеток в данном участке, нуждающихся в питании. Капилляры обеспечивают питание клеток в соответствии с законом гидростатического и осмотического давления. Питательный продукт движется из кровеносного сосуда в клетку. Продукты распада, скапливающиеся внутри клетки, увеличивают и стимулируют обмен жидкости между клеткой и капилляром за счет увеличения ее проницаемости, что позволяет клетке освободиться от шлаков.

Иннервация пульпы зуба

Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпу проникают пучки миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Множественное их разветвление осуществляется в коронковой пульпе, где можно обнаружить как миелиновые, так и безмиелиновые нервные волокна. Расходящиеся пучкн имеют сравнительно прямой ход и постепенно истончаются в направлении дентина. В периферических участках большинство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплетаются друг с другом. Особенно обширная сеть нервных волокон располагается под слоем одонтобластов, где образуется субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова) и присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна. Безмиелиновые волокна проходят через слой одонтобластов и в виде кустиков проникают в дентин, достигая эмалево-дентинного соединения, в результате чего данная зона является наиболее чувствительной. Иннервация пульпы в области корня зуба скудная, это связано с отсутствием сплетения Рашкова.

Функции пульпы зуба

Пульпа зуба несет на себе несколько функций:

трофическую,
защитную,
рецепторная,
пластическую.

Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы питательными веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболизма. Твердые ткани зуба (дентин, цемент) не имеют кровеносных сосудов, их питание осуществляется отростками одонтобластов. Частично дентин и цемент снабжаются кровью через сосудистую систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов и в большей степени через эмаль из ротовой жидкости.

Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности гистиоцитами, которые при патологических процессах в пульпе превращаются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную роль выполняют плазматические клетки пульпы зуба, вырабатывая антитела. Фибробласты принимают участие в образовании фиброз-ной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе. Защитная функция проявляется также образованием вторичного и третичного дентина пульпой зуба.

Рецепторная функция проявляется тем, что пульпа зуба обладает высокой болевой и температурной чувствительностью. Она имеет собственные рецепторы, часть из них связана с иннервацией слоя одонтобластов и дентина, а часть осуществляет иннервацию соединительной ткани и кровеносных сосудов самой пульпы.

Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина, благодаря активной деятельности расположенных в ней одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе развития тканей зуба, вторичный или заместительный дентин— в процессе жизнедеятельности зуба как органа, третичный дентин образуется в ответ на какое-либо раздражение.

Добавить комментарий

физиология и патфизиология пульпы зуба

Физиология и патофизиология пульпы зуба

Пульпа зуба обладает специфической, т.е.

характерной лишь для нее, функцией, связанной

с особенностями ее места в системе соединительной

ткани организма, а также зубочелюстного аппарата.

Физиологические особенности пульпы зуба соответствуют общим представлениям о соединительной ткани, ее биологических свойствах и пластических возможностях, изученных в фундаментальных классических трудах таких ученых, как А.А. Богомолец (1942), и продолженных А.А. Заварзиным (1953), В.Г. Елисеевым (1961), И.В. Давыдовским (1965) и др. Расширено представление о соединительной ткани как опорной субстанции, ткани внутренней среды организма, в которой происходят обменные процессы, ответные реакции на разнообразные воздействия. Физиологическими и патофизиологическими особенностями пульпы зуба человека занимались Л.И. Фалин (1953), А.С. Григорьян (1975), В.Р. Окушко (1981) и др.
Биологии пульпы зуба посвящены монографии Е.И. Гаврилова (1969) и др. Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние: возраст, конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения, а заболевания органов и систем организма проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе.
Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. В любом зубе различают коронковую и корневую пульпу. Коронковая пульпа без какой-либо границы переходит в корневую, хотя в молярах есть сужение. Нормальная пульпа является рыхлой соединительной тканью. В периферической зоне находится слой одонтобластов, которые играют решающую роль в развитии и сохранении нормального дентина. В строме пульпы множество клеток: фибробластов, гистиоцитов, звездчатых, веретенообразных, адвенциальных. Пульпа содержит много фибрилл, составляющих каркас, и со временем волокнистые образования начинают преобладать над клеточными. Обычно волокна располагаются у стенок кровеносных сосудов, где группируются в пучки. Волокна способны также воспринимать известковые элементы. Клетки и волокна пульпы погружены в основное вещество, состоящее главным образом из кислых мукополисахаридов (гликозаминогликаны). Васкуляриация пульпы. Зуб является почти уникальным примером органа, кровоснабжение которого осуществляется в условиях замкнутой полости, жестко лимитирующих каналов поступления и оттока крови. Неблагоприятные условия диктуют необходимость оптимальной конструкции системы обеспечения трофики пульпы и твердых тканей зуба.
Очевидно, что она должна быть адаптирована к вариациям гистоархитектоники корневой и коронковой пульпы, а также отвечать особой «послойной» диспозиции ее клеточных элементов, не типичной для рыхлой соединительной ткани. Соответственно от топографо-морфологических особенностей пульпы зависят органоспецифические черты пространственной организации, строения и функционирования сосудистого русла зуба. Общепризнанно, что зубная пульпа имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения. Первые (собственно зубные артерии) в виде одного, реже двух стволиков входят в полость зуба через апикальное отверстие корневого канала, вторые попадают сюда через добавочные аппертуры в его дельтовидных разветвлениях [Лукомский И.Г., 1934; Воробьев В.П., Ясвоин Г.В., 1936; Логинова Н.К., 1970; Иванов В.С. и др., 1984;] Достоверно установлено, что в корневой пульпе основные и добавочные артериальные стволы, разветвляясь, образуют многочисленные анастомозы [Гаврилов Е.И.1957; Варшавский А.И., Левин В.И., 1972].
Присутствие коллатералей в определенной мере увеличивает надежность артериального кровоснабжения пульпы, препятствует ее полной ишемизации при обтурации основной зубной артерии. Таким образом, мнение о том, что артерии пульпы относятся к сосудам концевого типа, имеет лишь исторический интерес, особенно если учесть значительную роль в кровоснабжении ответвлений, сообщающихся с периодонтом. В связи с исследованиями, проведенными в последние годы, возникает вопрос: как квалифицировать приносящие артериальные ветви?
Этот вопрос не ограничивается рамками терминалиями. Зубные артерии — тонкостенные сосуды лишены выраженных эластичных мембран и содержат в средней оболочке, как правило, один слой циркулярно-ориентированных гладких миоцитов, что по всем параметрамсоответствует морфологической характеристике артериол [Ковалев Е.В., 1983]. Электронно-микроскопические исследования подтверждают вывод об отсутствии в пульпе типичных артерий. Следствием этого заключения может явиться представление о кровеносном русле пульпы как фрагменте микроциркуляторной системы зубодесневого комплекса. На такой основе еще ярче вырисовывается степень зависимости кровоснабжения зуба от состояния кровоснабжения всего региона. Приносящие артериальные сосуды в корневой пульпе характеризуются магистральным типом ветвления. Этот принцип особенно демонстративен в однокорневых зубах; в молярах он нивелируется сетью артериоло-артериолярных анастомозов, образующих дугообразные конструкции, связывающие артериальные коллекторы корней. Уже в корневом канале от артериол начинают отходить артериальные микрососуды диаметром до 30-35 мкм, которые, анастомозируя, дают начало прекапиллярным артериолам, формирующим в свою очередь редкопетлистую капиллярную сеть. Отличительной чертой микроциркуляторного русла корневой пульпы является слабое развитие обменного звена (рис. 3, а). Вероятно, это связано с регионарными особенностями строения пульпы, представленной здесь в основном «инертным» своим компонентом — коллагеновыми волокнами, что исключает необходимость активного обмена. Определенное исключение в этом плане составляет корневая пульпа клыков, объем и клеточный состав которой в корневой и коронковой частях зуба сравнительно близки. Вследствие этого в корневой пульпе клыков капиллярная сеть более обширна. Возможно, что особый режим трофики обусловливает относительно меньшую подверженность клыков патологическим процессам.
Достаточно простая конструкция русла в корневом канале отражает общую топографию микрососудов, характерную для всех отделов зуба. Положение Е.И. Гаврилова (1961) о слоистом строении пульпы находит отражение и в функционально обоснованной ориентации транспортных коммуникаций. Центральный слой пульпы, имеющей в основном волокнистую Структуру, занят магистральными резистивными и емкостными сосудами. Пододонтобластический слой — зона преимущественной локализации прекапиллярных артериол, посткапиллярных венул. Периферический слой, или слой одонтобластов, граничит с терминальными отделами капиллярных петель. Принцип продольного хода магистральных сосудов и радиального расположения пре- и посткапиллярных звеньев постоянен и нарушается лишь в краниальных отделах коронковой пульпы, где ветвление артериол приобретает «рассыпной» характер.
Активация развития микроциркуляторного русла отчетливо отмечается уже в средней трети корневого канала. Проникающие сюда артериолы отдают многочисленные артериолярные стволики, диаметр которых не превышает 35 мкм. Эти микрососуды могут быть определены как артериолы второго порядка. Их стенка еще сохраняет сплошной слой гладких миоцитов, и именно они являются источником прекапиллярных артериол. По данным Е.В. Ковалева (1977), указанные «дочерние» артериолы, анастомозируя, образуют аркадные конструкции, располагающиеся ярусами на всем протяжении пульпы. По мнению автора, существование артериолярных аркад (и сопутствующих им венул) обусловливает пространственную организацию кровеносной системы пульпы как повторение (ярусы) комплексов микрососудов, представленных всеми звеньями микроциркуляторного русла. Подтверждение этой закономерности было бы интересно в теоретическом плане как дополнительный аргумент в пользу вероятной универсальности «блочного» типа объединения микрососудов [В.В. Куприянов и др., 1976].
В конкретном случае заслуживает внимания факт анастомозирования микрососудистых комплексов пульпы, что создает благоприятные условия для поддержания гемодинамического баланса в пределах данной системы кровообращения. Отходящие от аркад прекапиллярные артериолы отличаются небольшим диаметром (до 20 мкм) и редукцией гладкомышечных элементов в средней оболочке. Вектор ветвления этих микрососудов на капилляры направлен, на периферию пульпы, в сторону наиболее активных «рабочих» структур — одонтобластов. В коронковой части капиллярная сеть представлена чрезвычайно обильно, отражая тем самым прямую зависимость между степенью развития одонтобластического слоя и уровнем васкуляризации пульпы.
Электронно-микроскопически регистрируется двухслойная структура стенки гемокапилляров: эндотелиальный пласт лежит на непрерывной базальной мембране, в дубликатуре которой заключены немногочисленные перициты. Адвентициальная оболочка как самостоятельное образование не прослеживается. Примечательно присутствие в пульпе капилляров двух типов: висцеральных с фенестрированным эндотелием и соматических с непрерывной эндотелиальной выстилкой [Иванчикова Л.А. и др., 1973]. Крайне интересна закономерность топографии гемокапилляров различных типов. Капилляры с фенестрированным эндотелием выявляются главным образом по периферии пульпы, а соматические — в зоне локализации прекапиллярных артериол и посткапиллярных венул. Логично оценить этот феномен как морфологическое выражение градиента функциональной (обменной) активности по длиннику капилляра. Фенестры являются каналами «облегченного» трансэндотелиального переноса микромолекул, в частности белков [Casley-Smith U., 1976]. Следовательно, такая специализация эндотелия капилляров субодонтобластического слоя может свидетельствовать об активности транспортных процессов в этой области. Правомерно допустить, что выявление на срезах капилляров двух типов связано с вариациями строения артериолярного и венулярного сегментов терминальных капиллярных петель. Это предположение косвенно подтверждает фенестрация эндотелия расположенных на периферии пульпы посткапиллярных венул [Ковалев Е.В., 1978].
Структура посткапилляров, локализующихся в субодонтобластическом слое, близка к структуре истинных капилляров. Различия касаются диаметров микрососудов и некоторых деталей организации их стенок. Так, для посткапилляров типичны более округлая форма перикариона и меньшая протяженность маргинальных зон эндотелиоцитов, обилие перицитов и большое количество адвентициальных клеток в субэндотелиальном окружении. Основываясь на сходстве ультрамикроскопических характеристик стенки капиллярных и посткапиллярных микрососудов, можно сделать вывод о включении посткапилляров в обменное звено микроциркуляторного русла и вследствие этого значительном расширении активной площади гематотканевого обмена. Участие посткапиллярных венул в процессах трансэндотелиального транспорта веществ активно обсуждается в литературе и продемонстрировано на примере ряда органов [Куприянов В.В. и др., 1977; Банин В.В., 1986].
Что касается особенностей ультраструктуры эндотелия обменных микрососудов пульпы, то следует указать на сравнительное постоянство присутствия в цитоплазме эндотелиальных клеток микрофиламентов, микротрубочек, микротелец типа «стержневидных гранул» [Wiebel Е.W, Ра1ас1е С.Е., 1964] и крупных кристаллоподобных структур, часто комплектирующихся с лизосомами и липидными включениями. Отвергая возможность «продукции» кристаллоподобных структур самой эндотелиальной клеткой, В.А. Шахламов (1971) ассоциирует их с проявлением фагоцитарной активности эндотелия. В конкретном случае эта точка зрения приобретает особый интерес, открывая возможность обсуждения роли сосудистого эндотелия в реализации защитной функции пульпы. Активность развития микрофибриллярных и микротубулярных структур в эндотелиоцитах в определенной мере относится к органоспецифическим признакам гемокапилляров. Их обилие в эндотелии пульпарных микрососудов должно интерпретироваться в рамках нерешенного вопроса о контрактильных свойствах сосудистого эндотелия.
Предполагается, что элементы цитоскелета, содержащие сократительные белки, способны регулировать «рабочий» просвет капилляров путем изменения формы эндотелиоцитов. Заметная роль в регуляции этого параметра отводится также перицитам. Так или иначе, но разнообразие диаметров капилляров пульпы даже в пределах одного микрорайона вплоть до «зияющих» капилляров, описанных Н.А. Кодола и соавт. (1980), оправдывает поиск механизмов, дифференцированно корригирующих этот показатель в отдельных микрососудах. В регуляции объемного кровотока и, следовательно, площади сечения сосудистых трубок ведущее место отводится гемодинамическим факторам, а также изменениям концентрации нейромедиаторов и вазоактивных веществ в паравазальных пространствах.
Лаброциты в пульпе не обнаружены [Кодола Н.А. и др., 1980], в то время как околососудистые нервные терминали представлены достаточно широко. Учитывая топографическую связь микрососудов и нервных термина-леи (рис. 6), можно допустить вероятность существования в пульпе функциональных аксовазальных синапсов по аналогии с функциональными (лишенными синаптической структуры) нейротканевыми синапсами в паренхиматозных органах [Zellander T. et al., 1962]. Этот механизм может являться составным компонентом адаптационно-компенсаторных реакций пульпарной микроциркуляции. С данных позиций возможна более глубокая оценка значения нейродистрофических расстройств в патогенезе заболеваний зубодесневого комплекса.
Очевидно, что повреждение иннервационных приборов может снижать приспособительные возможности микроциркуляторной системы пульпы, усугублять нарушения гемодинамики и транскапиллярного обмена, вызванные воспалением или иным патологическим процессом. Для понимания механизмов нарушения трофики зуба при развитии патологических процессов необходимо также представление о природе транспортных взаимодействий в пульпе, в том числе о кинетике внесосудистого интерстициального переноса веществ.
Пространственная организация русла, обусловливающая максимальную концентрацию обменных микрососудов на периферии пульпы, регионарные особенности строения их стенок (фенестрация эндотелия) позволяют квалифицировать зону раздела твердых и мягких тканей зуба как область активного гематотканевого обмена. Присутствие здесь фенестрированных гемокапилляров и посткапиллярных венул служит основой для предпочтительного транспорта макромолекул, в частности белков, к основанию одонтобластического слоя. Связанное с этим локальное повышение онкотического давления обусловливает направленное перемещение потоков жидкости, фильтрующейся через стенки всех гемокапилляров, в краевую зону пульпы. Это является основой для обеспечения оптимальной трофики дентина и предентина. В реализации данного процесса важная роль отводится одонтобластам (точнее их цитоплазматическим отросткам) как посредникам в переносе различных субстратов к дентиновому слою.
Однако существуют данные, опровергающие мнение об исключительности этого пути транспорта. С помощью электронно-плотных маркеров (пероксидаза хрена, ферритин) установлено, что белки с низкой молекулярной массой (до 50 тыс.) могут транспортироваться по межклеточным щелям в слое одонтобластов [Semba Т., Ishida М., 1975]. — На границе раздела твердых и мягких тканей зубов человека выявлена сложная система коммуникаций, представленная интрацеллюлярными «каналами», осуществляющими прямую связь интерстициального пространства пульпы с предентином (Ковалев Е.В., 1978]. В свете противоречивости мнений о существовании в пульпе лимфатических капилляров эта транспортная система может рассматриваться также как начальные пути экстравазального лимфооттока. Изменение ее конструкции при патологических процессах в пульпе может иметь существенное значение для потенцирования дистрофических нарушений и сдвигов жидкостного баланса в тканях зуба.
Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, формирующим собирательные венулы. Диаметр этих микрососудов достигает 40 мкм; в их стенке отсутствуют гладкомышечные элементы, но сравнительно развита адвентициальная оболочка.
Обилие венулярных микрососудов, связанных многочисленными анастомозами, обеспечивает высокую емкость венулярного звена микроциркуляторного русла пульпы. В области локализации собирательных венул обнаружены артериоло-венулярные анастомозы, открывающие возможность прямого шунтирования крови.

Сбросом крови через артериоло-венулярные анастомозы и вследствие этого резким изменением давления в пульпарной камере объясняется периодичность болей при пульпите [Рыбаков А.И., Иванов В.С. 1980]. Собирательные венулы сливаются в магистральные коллекторы, диаметр которых достигает 120-130 мкм, но структура стенки практически не отличается от таковой в собирательных венулах. Тонкостенность магистральных венул в коронковой пульпе и отсутствие гладкомышечных элементов в их стенке (рис. 8) служат причинами выраженных гемодинамических расстройств, возникающих при отеке пульпарной ткани. Магистральные венулы сопровождают магистральные артериолы, формируя вместе с ними и нервными проводниками сосудисто-нервный пучок корневого канала.

Выходящие через верхушечное и дельтовидное отверстия сосуды включаются в сосудистое сплетение периодонта. Таким образом, система микроциркуляции в пульпе имеет достаточно сложную конструкцию, объединяющую пути интра — и экстравазального транспорта веществ. Микрососудистое русло пульпы обладает значительными адаптационно-компенсаторными возможностями. Их структурной основой являются множественность каналов притока крови в отдельные сегменты, активное развитие капиллярной сети, присутствие артериоло-венулярных анастомозов. Вместе с тем в условиях дизадаптации, при глубоком повреждении тканевой структуры эти особенности кровоснабжения пульпы способствуют прогрессированию воспалительного процесса. Тесная связь систем васкуляризации тканей зубодесневого комплекса препятствует «изолированности» метаболизма пульпы, включая ее в круг межорганных взаимодействий, в реакцию на общие Сдвиги гомеостаза в организме. Сосудистая сеть пульпы обеспечивает защитно-охранительные реакции пульпы. Кровяная плазма — основной носитель защитных свойств пульпы. Если в хорошо снабженных кровью участках пульпы наступают какие-либо нарушения, то наблюдается излечение.
Ликвидируются явления, вызываемые посторонним раздражителем. В одном и том же зубе можно наблюдать в дистальном корне здоровую пульпу, а в медиальных — с явлениями стаза при поражении коронки зуба вблизи одного из рогов пульпы. С помощью методики микропунктуры измерено тканевое и кровяное давление в пульпе зуба, обладающей интерстициальной податливостью ткани. Давление крови в артериолах пульпы составляет от 51 ± 8 до 63 ± 2 мм рт. ст. и приблизительно 40% системного артериального давления. В артериолах пульпы давление ниже, а в венулах — выше, чем в других тканях.
При этом на кровоток в пульпе не может влиять локальный механизм контроля диаметра артериол из-за низкого сопротивления сосудов. Кровенаполнение пульпы меняется под влиянием местной анестезии. Так, в эксперименте на животных с помощью радиоизотопного метода значительно снижалось кровенаполнение сосудов пульпы в больших коренных зубах при нижнечелюстной анестезии 2% р-ром лидокаина с адреналином (1 : 100 тыс.). Кровенаполнение возрастало при использовании 2% р-ра лидокаина без адреналина (эпинефрина) [Kim S., et al., 1984].
Исследования, проведенные рядом авторов, позволили подтвердить сведения о том, что лимфоотток из полости зуба препятствует скоплению микроорганизмов в ткани пульпы, а также способствует выделению через верхушечное отверстие зуба других вредных веществ, поступающих в пульпу с током крови. Так осуществляется защитная функция.
Кроме того, следует иметь в виду и защитные свойства лимфоцитов, циркулирующих в самой лимфе. Иннервация пульпы осуществляется за счет мякотных ветвей верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов. Имеются и симпатические нервные волокна. Через верхушечное отверстие в пульпу входит мощный пучок нервных веточек. Затем волокна разветвляются, приближаясь к периферическим отделам коронковой пульпы. На периферии коронковой пульпы имеются над- и подонтобластические нервные сплетения. Не все нервные проводники оканчиваются в одонтобластическом слое: часть из них образует петли, направляясь к центральному слою пульпы. Среди нервных окончаний преобладают кустиковидные. Встречаются поливалентные рецепторы.
Многие безмякотные нервные волокна сопровождают или сплетают кровеносные сосуды пульпы. Симпатические и парасимпатические нервные волокна, как и в других тканях, регулируют кровообращение: при выделении симпатическими нервными волокнами норадреналина происходит сокращение сосудов, а при выделении парасимпатическими нервами ацетилхолина — расширение их. Лимфатические сосуды пульпы продолжают оставаться объектом исследования.
Предположение о наличии лимфатических сосудов в пульпе вначале носило эмпирический характер. Рацее лимфатическую сеть пульпы пытались выявить с помощью наливки лимфатических сосудов. Однако четкого представления о характере лимфатических сосудов не было, поэтому и вопрос о наличии клапанов сосудов остался спорным. Наиболее вероятно, что отток лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно, т.е. по межклеточным пространствам. Выявлены сплетения лимфатических сосудов в десне, поднадкостнично на теле челюстей. Этим можно объяснить распространение продуктов воспаления из пульпы в окружающие мягкие ткани. Косвенным подтверждением наличия приводящих лимфатических путей считают возможность метастазирования в пульпу опухолевых клеток при злокачественных образованиях. Имеются также сообщения о поступлении в пульпу красящих веществ, введенных в слизистую оболочку полости рта, губ. Значительно больше доказательств наличия отводящих лимфатических путей. Можно наблюдать увеличение лимфатических узлов при воспалительных заболеваниях пульпы зуба. Выходя через верхушечные отверстия верхних зубов, лимфатические сосуды отводят лимфу через нижнечелюстное отверстие к подчелюстным узлам, а на нижней челюсти — в глубокие лимфатические узлы у внутренней яремной вены.
Возрастные особенности пульпы.
Пульпа зуба несет большую функциональную нагрузку, которая продолжается на всем протяжении ее жизни. С возрастом в пульпе наблюдается ряд явлений, активно влияющих на ее функциональное состояние. В возрастном аспекте пульпу зуба изучали П.В. Сиповский (1956), Л.И. Урбанович (1984), Э.А. Антадзе (1971) и др. Л.И. Урбанович (1973) проследила некоторые физиологические способности клеток пульпы. При исследовании свойств и структуры ДНК обнаружены значительные изменения этой макромолекулы. Отмечены первичные изменения в структуре ДНК (фрагментация и др.), изменения адаптации окислительно-восстановительных ферментов (сукцинатдегидрогеназа, цитохромная система и др.).
Предполагая, что изменения связаны с накоплением метаболитов, автор вместе с тем учитывает снижение потенциальной активности ферментов с возрастом. По мере старения отмечаются постепенное снижение способности пульпы к дифференциации клеточных элементов, уменьшение количества несульфатированных гликозаминогликанов; одновременно увеличивается содержание гликопротеидов. У пожилых людей в нормальной пульпе преобладают фиброз, склероз и кальцификация пульпы. В сосудах развивается артериосклероз. Изменение объема. Пульпе зуба присущи изменения ее массы. В течение жизни человека изменяется и объем полости зуба. Уменьшение ее объясняется тем, что на стенках откладываются новые слои дентина.
Образование вторичного дентина зависит от нормального кровообращения, особенно функции периферической капиллярной зоны. Тонкие реакции одонтобластов (истирание твердых тканей и другие патологические процессы в них) могут создавать разнообразные картины структурных нарушений во вторичном дентине. Откладывающийся вторичный дентин отделен от первичного четко выраженной пограничной линией, так как последний возникает до прорезывания зуба. Вторичный дентин неодинаков на разных стенках полости зуба: с одной стороны могут преобладать склеротические, с другой — широко канализированные участки. Отложение вторичного дентина стимулируется различными раздражителями.
В первую очередь следует учитывать раздражение при акте жевания (жевательные перегрузки), а также патологические воздействия при кариесе. В зависимости от силы воздействия наряду с плоскостными (ламеллезными) образованиями можно наблюдать в пульпе выступающие (широкие) культеобразные участки вторичного дентина. Строение вторичного дентина также неодинаково (регулярный, иррегулярный). Отмечаются переходные ступени от хорошо канализированного дентина до значительно измененных его слоев. Цементоподобный, или остеоидный (остеоидиоподобный), дентин выявляется в корневой пульпе. Фибриллярные структуры вторичного дентина чаще неравномерного характера. В молочных зубах твердые ткани тоньше, корневые каналы с широкими верхушечными отверстиями.
По данным И.О. Новика (1961), их количество в молярах достигает трех-четырех. С возрастом и в молочных зубах на стенках полости зуба откладывается вторичный дентин, что способствует уменьшению ее объема. Вторичный дентин в молочных зубах откладывается соответственно режущему краю или жевательной поверхности, закрывая рога пульпы. С возрастом усиливаются изменения корневой пульпы, особенно выражено увеличение количества корневого иррегулярного дентина, что продемонстрировано с помощью многочисленных измерений на распилах зубов и математического анализа материала [Lode Е., Reimann W., 1985]. Гистохимические исследования позволили определить новые свойства гиалуроновой кислоты зубной пульпы: защитную функцию, свойство задерживать отдельные микроорганизмы и др. [Урбанович Л.И., 1958]. Позднее с помощью гистохимических и субмикроскопических исследований удалось проследить приспособительно-компенсаторные свойства межклеточного вещества пульпы у людей разного возраста [Урбанович Л.И., 1968]. Межклеточное (аморфное) основное вещество пульпы (матрикс), в котором расположены клетки, сосуды, нервные элементы, волокнистые образования, является коллоидом консистенции геля.
Гиалуроновая кислота участвует в ингибировании фагоцитарной активности, миграции и митоза лимфоцитов, способствует повышению эластичности гелей коллагена. Последнее имеет определенное значение в развитии и регенерации межклеточного матрикса [Ваlazs Е., 1977]. Свойства межуточного вещества находятся в зависимости от его состава, различного в коронковой и корневой пульпе, а также в дентине. В состав межуточного вещества кроме гиалуроновой кислоты входят вода, протеины (лизин, гидроксилизин), неорганические соли, метаболиты (мочевина, глюкоза).
Коллаген состоит из следующих аминокислот: глицина, пролина, гидроксипролина, аланина, лейцина, аргинина, лизина, аспарагиновой кислоты. Несмотря на общность происхождения, пульпа и дентин различаются по составу внеклеточного вещества. В дентине содержатся протеогликаны и коллаген I типа, и значительно представлены анионовые неколлагеновые протеины — фосфопротеины и g-карбоксиглутамат. В то же время в пульпе содержатся коллаген III типа, или фибронектин (его нет в дентине), и коллаген 1 типа [Linde А., 1985]. Биология пульпы.
Роль пульпы зуба в формировании корня (корней) зуба. В эксперименте с помощью гисторадиоавтографического исследования пульпы зубов в период их прорезывания установлено, что источниками функционально активных одонтобластов являются клетки пульпы, расположенные у раструба формирующегося корня и обладающие большими пролиферативными свойствами [Калион П.Т., Долбилов В.Н., 1985]. По мере роста и прорезывания зуба клетки пульпы, дифференцируясь в зрелые одонтобласты, синтезируют компоненты основного вещества дентина, а часть из них — в клетки фибробластического типа, образуя строму пульпы зуба. Особенности топографических и биологических данных пульпы обусловливают правила эндодонтического лечения постоянных зубов у детей и подростков при незаконченном развитии корней.
При этом важно сохранить пульпу для завершения роста корней зубов. Взаимосвязь пульпы с другими системами и органами. Большой вклад в изучение взаимосвязи, существующей между пульпой зуба и другими системами и органами, внес А.И. Кудряшов (1894). Имеются десятки работ, посвященных изменениям в пульпе, развивающимся при разнообразных патологических состояниях организма. При болевых раздражениях рецепторного аппарата зубов наблюдается характерное изменение возбудимости таламических нейронов [Смирнова Е.Г., 1975]. Достоверное повышение электровозбудимости пульпы зубов после препаровки можно объяснить увеличением афферентной болевой импульсации к коре головного мозга [Соатов И., 1981]. Связь пульпы и твердых тканей зуба. Известно, что пульпа зуба питает твердые ткани, обеспечивая устойчивую резистентность их. Полноценные по структуре твердые ткани имеют достаточную прочность, сопротивляемость. Лишенный пульпы зуб становится менее прочным.
Неполноценность пульпы зуба способствует хрупкости твердых тканей, отлому кусочков эмали, а также поражаем ости кариесом. В связи с этим важно сохранить естественные полноценные физиологические свойства пульпы. Экспериментально подтверждено наличие естественных механизмов регуляции резистентности тканей зуба и возможностей их активации путем стимуляции зубной пульпы [Баранов В.В., Окушко В.Р., 1978]. Показана возможность получения кариеспрофилактического эффекта путем электроодонтостимуляции. Установлено изменение спонтанной электрической активности пульпы под влиянием эндо- и экзогенных факторов.
Обнаружена взаимосвязь между устойчивым потенциалом пульпы, ее электрической активностью и электропроводностью твердых тканей зуба. Чем ниже устойчивый потенциал пульпы, тем выше ее электрическая активность и электропроводность твердых тканей зуба. Изучена биоэлектрическая активность пульпы, являющейся, как известно, одним из проявлений жизнедеятельности ее. Жизнедеятельность пульпы может быть изменена путем воздействия на зуб дозированных электрических и химических раздражителей. От жизнедеятельности пульпы зависят физико-химические свойства твердых тканей зуба [Никитин В.А., 1975; Баранов В.В., 1978]. Проницаемость твердых тканей зуба. Проницаемость — способность пропускать воду и растворенные в ней вещества. Чтобы яснее представить пути проникновения живых организмов или других веществ в пульпу, коснемся проницаемости твердых тканей, окружающих пульпу.
Эмаль — наиболее отдаленная от пульпы ткань в топографо-анатомическом плане. Она проницаема в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы к дентину, к поверхности эмали. Е.В. Боровский (1961) применял Са, Р, 131 I и 3 Н, глицин — 2-14С. Частицы перечисленных веществ при нанесении их на поверхность эмали определялись в глубжележащих ее отделах. Установлено, что наиболее проницаемыми были глубокий и средние слои, а наименее — наружный слой эмали. Органические вещества при нанесении снаружи хорошо проникали на всю глубину эмали, в то время как некоторые неорганические вещества (Са, Р) проникали медленно, в меньшем количестве. Проницаемость эмали используется в клинике для диагностики начальных стадий кариеса и достижения реминерализирующего эффекта при кариозных пятнах.
С целью диагностики применяется метод витальной окраски зубов 2% водным р-ром метиленового синего. Вследствие повышения проницаемости эмали на участке белого пятна обработанный красителями участок приобретает синий цвет. Проникновение коллоидальных растворов через эмаль в пульпу не установлено. Лишь Е.В. Боровский отметил проникновение нанесенного на поверхность зуба вещества в дентин. При этом накопление происходило как в эмали, так и в глубине ткани дентина. Проницаемость эмали для коллоидальных красок и ионов 131 I, 32Р и др. значительно повышалась под воздействием гиалуронидазы и других веществ. Резорбция ионов через эмаль изучена с применением авторадиоизотопного метода. Особое внимание уделяется изучению возможности всасывания в пульпу через цемент корня зуба белковых веществ, в том числе продуктов жизнедеятельности микробов, обладающих антигенными свойствами.
При пародонтите изменения в пульпе объясняют проникновением через цемент и дентин бактериальных токсинов из воспалительных очагов в тканях пародонта. Через дентин в пульпу проникают также живые организмы. Чем выше концентрация инородных веществ, тем активнее их диффузия через дентин в пульпу, например при отломе части коронки зуба, глубоком кариесе. В коронковой части зуба связь пульпы с эмалью выражена своеобразно. Известно, что дентинные канальцы достигают границы эмали. В корневой части зуба они соприкасаются с цементом. С периодонтом пульпа зуба нередко (кроме основных верхушечных отверстий) соединяется благодаря наличию добавочных каналов. Расположение каналов варьирует: добавочные каналы могут быть размещены ближе к верхушке или к коронковой части зуба. Такая тесная связь может обусловить различные пути распространения инфекции. Пародонт и пульпа тесно взаимосвязаны, имея общую иннервацию и васкуляризацию.
Система пульпа — дентин. Морфофункциональные особенности системы пульпа — дентин начали изучать лишь в последние годы [Урбанович Л.И., Аникушин В.В., 1988]. Пульпа зуба окружена твердым дентином, который формируется чаще на ранних стадиях эмбрионального развития. Дентин является продуктом деятельности клеток пульпы — одонтобластов и основной опорной тканью зуба, которая граничит с эмалью в коронке зуба, а в корне зуба — с цементом. Канализированный дентин составляет наибольший объем среди остальных тканей зуба. Канальцы дентина заполнены циркулирующей дентинной жидкостью, питающей твердые ткани от пульпы. Эта плазма поступает в дентин из сосудов пульпы. Кровеносные капилляры отдают плазму окружающей ткани, снабжая дентинные канальцы плазмой через отростки одонтобластов. В жидкости содержатся все вещества, необходимые для транскапиллярного обмена и сохранения защитной функции пульпы. Дентин непосредственно зависит от капиллярной системы пульпы.
Плазма участвует в тончайшем химизме обмена веществ. В конечном счете, все ткани зуба находятся в зависимости от нормального обмена веществ пульпы зуба. Вследствие нарушения транскапиллярного обмена периферического слоя пульпы обнаруживается вакуолизация отдельных одонтобластов, а в дентине — зоны, мало устойчивые к кариесу. В нормально функционирующем зубе капиллярное кровообращение связано с подачей и оттоком жидкости в дентинные канальцы по отросткам одонтобластов. Для стоматолога важно знать, что краевое прилегание пломб и постоперационная чувствительность зависят и от дентинной жидкости. Возникновение пульпита может быть связано с воздействием высокой температуры при неправильном препарировании дентина бором, когда возможна коагуляция белков дентинной жидкости. Не менее тяжелым вмешательством является обработка зуба под искусственную коронку. Обточка зубов без охлаждения вызывает перегрев пульпы, нередко требующий дополнительного лечения.
Особенно щадящими должны быть вмешательства на околопульпарном дентине, находящемся в непосредственной близости к пульпе. В дентине корня зуба (чаще в верхушечном отделе) встречаются кровеносные сосуды, входящие в пульпу через дополнительные канальцы, а не только через основное апикальное отверстие. Вмешательства в верхушечной области должны проводиться с учетом этой особенности. В работах по морфологии и физиологии пульпы зуба недостаточно представлена взаимосвязь пульпы с дентином. В то же время генетически связанные соединительнотканные образования — дентин и пульпа — составляют единый комплекс, который можно рассматривать как систему пульпа — дентин [Rutsatz К., 1985].
Морфофункциональные свойства этой системы, в частности корневой ее части, имеющей большое значение для клиники, мало изучены. Представление о разобщенности дентина и пульпы приводит к тому, что при патологии дентина пульпу не подвергают направленному воздействию, что в свою очередь ведет к значительным ее изменениями. В то же время при глубоком кариесе в проекции дна кариозной полости пульпа гиперемирована, отечна, имеются кровоизлияния и даже одиночные абсцессы [Иванов В.С., 1969, и др.]. Л.И. Урбанович (1986) установила характерные особенности дентина корня зуба. В корневой части зуба толщина дентина намного меньше, чем в коронковой (от 1,2 до 2,3 мм). В дентине корневой части зуба имеются ходы и углубления, в то время как в коронковой таковые не встречаются. Прослежены ход и направление дентинных канальцев: в коронковой части зуба на границе с пульпой находятся входы в дентинные канальцы.
Входные отверстия обычно заполнены длинными отростками одонтобластов. В дальнейшем ходы канальцев сохраняют радиальное направление. Имеются боковые разветвления дентинных канальцев, соединения их друг с другом. В корневом дентине входы в канальцы расположены не так густо, как в коронковой. В отличие от последней здесь канальцы имеют различную направленность: одни расположены прямо, почти перпендикулярно к пульпе, другие — тангенциально (ближе к верхушке корня зуба). Менее выражено разветвление канальцев. Заметны различия периферических клеток пульпы: в корневой части количество рядов одонтобластов меньше, чем в коронковой. Форма клеток кубическая, какой не бывает в коронковой пульпе. Длина отростков одонтобластов больше в коронковой части зуба. В дентинных канальцах проходят длинные отростки одонтобластов, окруженные ШИК-положительной пленкой.
Наши морфологические исследования состояния дентина корней зубов у больных пародонтитом показали заметные отличия от зубов лиц без такой патологии. В то время как здоровые зубы покрыты сплошной корневой оболочкой розового цвета, при генерализованном пародонтите отмечался серый цвет ее, имелись повреждения корневой оболочки, более или менее значительные по величине. Отмечены узуры в цементе, различные по форме, глубине и количеству. Мелкие (точечные) узуры чередовались с более обширными и углубленными. Количество и размер узур коррелировали со степенью пародонтита, увеличиваясь в числе и величине по мере нарастания тяжести заболевания [Аникушин В.В., Урбанович Л.И., 1988].
Дентин в области узур корней находился в состоянии декальцинации. Пульпа зуба была заметно изменена (хроническое воспаление, дистрофические явления и др.) Степень поражения корневой пульпы коррелировала с тяжестью изменений твердых тканей наружной части корня зуба. Установлена зависимость степени концентрации проникающих веществ от состояния цемента зуба. При пораженном узурированном цементе (даже микроузурах проникновение микроорганизмов в пульпу было значительным, а при обширных узурах наблюдался распад пульпы. Таким образом, проникновение микроорганизмов в пульпу корня зуба происходит тремя путями: через узуры цемента, через верхушечное отверстие и через дополнительные каналы в корне.
Повреждение эмалево-дентинного и дентинно-цементного соединения способствует проникновению микроорганизмов, химических веществ и термических раздражителей в пульпу. Пульпу зуба можно считать местом, где инфекция легко внедряется через дентинные канальцы. Однако это еще не означает, Что во всех случаях воспаления пульпы показано хирургическое удаление ее, поскольку сама ткань обладает многими защитными свойствами. Несмотря на обнаружение микроорганизмов в пульпе при глубоком кариесе и остром течении среднего кариеса, воспаление в ней не всегда клинически определяется. Иначе в каждом случае глубокого, даже среднего кариеса следовало бы осуществлять хирургическое вмешательство на пульпе. Такое лечение, как известно, не принято в стоматологической практике, поскольку пульпа зуба обладает защитной функцией.
Высокую сопротивляемость пульпы подтверждают:
1) способность пленки, выстилающей стенки дентинных канальцев (так называемая пленка Келликера-Флейшмана) к адсорбции инородных тел. Она состоит из гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов. Здесь возможна задержка микроорганизмов, не выделяющих гиалуронидазу;
2) свойство жидкости дентинных канальцев задерживать прохождение микроорганизмов за счет набухания длинных отростков одонтобластов;
3) сопротивляемость плотной части основного вещества дентина микроорганизмам, не способным к кислотовыделению и деминерализации дентина. В здоровом дентине микроорганизмы задерживаются.
Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что в системе дентин — пульпа выражены взаимосвязь и взаимовлияние как в норме, так и в условиях патологии. При кариесе из дентина в пульпу поступают бактерии, их токсины и продукты тканевого детрита. В интактных зубах при патологии пародонта более глубокие изменения претерпевает система дентин — пульпа корневой части зуба. Проведенные нами морфологические исследования могут оказаться важными для клиники. Ввиду тесной связи дентина с пульпой существует взаимовлияние этих образований в двух направлениях — от центра к периферии и снаружи внутрь. Значительна угроза деструкции пульпы в корневой части зуба, особенно при инфицировании окружающих корень зуба тканей и при резорбции цемента корня.
Особенности функций пульпы.
Общими признаками, присущими всем соединительнотканным образованиям, в том числе пульпе зуба, являются:
1) сходство анатомо-гистоморфологического строения, а именно наличие клеточных элементов и внеклеточного (межуточного) вещества;
2) сходство функциональных особенностей, выражающихся практически в барьерных свойствах.
Пульпа зуба имеет оба указанных признака, поэтому можно считать, что она подчиняется тем же закономерностям, что и другие соединительнотканные образования. Однако пульпе зуба свойственны и отличия от других соединительно-тканных образований, что обусловливает особенности ее функции. Среди клеточных элементов (гистиоциты, фибробласты и др.) присутствуют одонтобласты, не встречающиеся ни в каком другом соединительном образовании организма человека и млекопитающих.
Доказано, что одонтобластам принадлежат ведущая роль в формировании дентина и образовании дентинных мостиков, например, после витальной ампутации пульпы [Sayegh F.S, 1967]. Рекальцинация кариозного дентина через 3 мес. после лечебного вмешательства описана в литературе [Miyauchi Н., et al., 1978]. Одонтобласты пульпы неодинаковы по форме и степени дифференцировки. В коронковой пульпе они имеют грушевидную форму, в то время как в корневой — уплощенную, кубическую. Разные по форме одонтобласты образуют дентин различной структуры.
Одонтобласты на одном и том же участке варьируют по субмикроскопической организации, находясь на разных стадиях дифференцировки [Кодола Н.А. и др., 1980]. С помощью ретениевого красного выявлено, что в коротких отростках одонтобластов располагаются первичные лизосомы, а в отростках, локализующихся в предентине, — кислая фосфатаза. Разветвление отростков одонтобластов прослежено с помощью электронной микроскопии J.Szabo и соавт. (1984). По мнению некоторых авторов [Зельтцер М., Бендер И., 1971], фибробласты — менее дифференцированные клетки, чем одонтобласты.
Фибробласты образуются из недифференцированных клеток мезенхимы. Основная функция их заключается в продуцировании коллагенового белка и мукополисаридных компонентов основного вещества соединительной ткани. Лаброциты обнаружены лишь в пульпе детей и не выявлены у взрослых. Общеизвестно, что пульпа обладает способностью образовывать одонтобласты со специфической функцией, не свойственной другим соединительно-тканным образованиям. Однако относительно места возникновения одонтобластов в пульпе мнения расходятся. Большинство авторов считают, что одонтобласты формируются в подповерхностном слое пульпы — зоне Вейля.
По мнению других [Гаврилов Е.И., 1961], имеется «зародышевая зона» — центральная зона пульпы, а слой Вейля является артефактом, образовавшимся в момент фиксации пульпы. В центральном слое материнские крупные клетки возникают из малодифференцированной мезенхимы. Уже во внутриутробном периоде развития плода выявляется много малодифференцированных клеток мезенхимы в ткани так называемого зубного сосочка, из которого развиваются пульпа и дентин, хотя преодонтобластов и одонтобластов еще нет. Новообразованные одонтобласты перемещаются к краевой зоне пульпы. Кариокинез одонтобластов позволяет предположить центронодулярное их происхождение и центрифугальное скопление на периферии.
В пользу происхождения одонтобластов из недифференцированных клеток мезенхимы свидетельствуют результаты гистохимических исследований, указывающих на высокий уровень обмена нуклеиновых кислот в клетках центральных отделов. Существует мнение о том, что малодифференцированные клеточные элементы хорошо приспосабливаются к новым условиям существования. Пульпа трансплантированных зубов сохраняет жизнеспособность, зуб продолжает формироваться, хотя и происходят структурные изменения, характеризующиеся образованием анкилоза корня с альвеолой [Monsour F., Adkins K., 1983]. По Г.В. Ясвоину (1935), преодонтобласты из центрального слоя передвигаются по направлению к периферическому, чтобы принять участие в защитных процессах. Помимо такого представления о защитной роли клеток существует мнение о физиологическом «подрастании» клеток, формирующихся в одонтобласты, из центрального слоя к периферическому [Урбанович Л.И. и др., 1973].
Таким образом, клеточные скопления рассматриваются как центр новообразования одонтобластов. Наблюдения, проведенные с помощью меченых клеток, показали, что наибольшей пролиферативной активностью обладают одонтобласты корневой пульпы резцов крыс, пополняющиеся за счет собственных клеточных элементов пульпы [Паникаровский В.В. и др., 1980]. Возникновение одонтобластов в центральных отделах подтверждается дентинообразование в самой строме пульпы. Многие авторы рассматривают формирования дентина внутри пульпы (дентикли) как реактивные процессы, возникающие в ответ на инфекционный и токсический раздражители. Морфологически выявлено наличие двух видов одонтобластов, различных по форме.
Размножения зрелых одонтобластов мы, как и многие другие авторы, не наблюдали. Пульпа зуба выполняет функцию образования одонтобластов. Большинство авторов считают, что одонтобласты возникают в центральном слое пульпы. Защитная роль пульпы. Мнение о полноценности ткани пульпы и способности к защите сложилось в связи с тем, что высокодифференцированные клетки пульпы — одонтобласты — способны образовывать дентин при раздражении пульпы.
В дальнейшем расширилось представление о способности пульпы к реактивным изменениям и о том, что пульпа является тканью, наделенной всеми жизненными свойствами и способной при определенных условиях противостоять действию вредных агентов, этому послужило открытие в ней элементов системы мононуклеарных макрофагов — гистиоцитов и макрофагов, выполняющих в организме, а, следовательно, и в пульпе зуба, важную защитную, или барьерную, функцию [Фельдман ГЛ., 1934; и др.].
По нашему мнению, защитная роль пульпы выражается в:
1) явлении фагоцитоза, свойственном некоторым ее клеточным элементам;
2) способности ее одонтобластов к продукции дентина и других, сходных с ним тканей (остеодентин), которая сохраняется в течение всей жизни зуба взрослого организма.
Эту защитную деятельность называют также пластической, дентинообразующей (например, образование вторичного или заместительного дентина при кариесе, повышенной стираемости зубов и др.). Расширилось представление о роли одонтобластов при повреждении пульпы. С помощью светового и электронного микроскопирования, гистоавторадиографии уточнено происхождение одонтобластов при заживлении пульпы [Уататига Т., 1985].
Клетки пульпы, эндотелиальные клетки и перициты после воздействия на пульпу проходят стадию недифференцированных мезенхимальных клеток, которые затем дифференцируются в одонтобласты, продуцирующие дентинный матрикс.
Другими словами, после ампутации пульпы образование дентинного мостика совершается двумя путями:
1) клетки пульпы, прилегающие к раневой поверхности, образовавшейся в результате ампутации, после нескольких делений дифференцируются в одонтобласты, которые принимают участие в формировании дентинного мостика;
2) в области ампутации клетки сосудов пульпы, эндотелиальные и перициты пролиферируют и дифференцируются в одонтобласты, образующие дентинный мостик.
Обменные процессы в пульпе.
Прослежена роль обмена аскорбиновой кислоты в иммунозащитных процессах воспаленной пульпы [Азманова В., Дранкова М., 1978]. Вяжущие свойства гиалуроновой кислоты способствуют задержке бактерий, не обладающих гиалуронидазовыделительной способностью. Эти сведения дополняют указания на защитные свойства пульпы зуба при ее инфицировании. Биохимические исследования позволили выявить в зубной пульпе лизоцим. С.И. Мушарапова (1984) определяла активность лизоцима пульпы по площади зоны лизиса Micrococcus lysodectius вокруг исследуемой пульпы после 24-часовой экспозиции чашки Петри в термостате при температуре 37°С. Изучена активность щелочной фосфатазы в пульпе при патологии [Albrecht М., Ваnосzу J., 1979]. С помощью новых методов исследованы ферменты, участвующие в защитных механизмах пульпы: дегидрогеназа, щелочная и кислая фосфатазы и др. [Урбанович Л.И., 1973;].
Высокая активность неспецифической эстеразы обнаружена в фибробластах нормальной пульпы, особенно в лизосомах и гранулярном эндоплазматическом ретикулярном аппарате. Ингибитор коллагеназы присутствует в пульпе зубов как в клетках, так и в межклеточном матриксе. J.Kishi и соавт. (1985) показали, что в коронковой пульпе непрорезавшихся зубов телят образуется около 1/10 количества ингибитора, продуцируемого корневой пульпой. Изучена in vitro система простагландинов в пульпе зуба [Antila R., 1984].
Адаптационные свойства пульпы.
Полноценность функции зубов во многом зависит от жизнеспособности пульпы. Считается, что у детей пульпа недавно прорезавшихся зубов с несформированными корнями является рыхлой соединитель-вой тканью; ей присуще становление защитно-приспособительных реакций в основном за счет клеточных элементов. Пульпе людей юношеского и первого периода зрелого возраста свойственны высокая функциональная активность и защитные реакции за счет не только клеточных элементов, но и межклеточного вещества — гликозаминогликанов.
С наступлением второго периода зрелости и особенно в пожилом возрасте с развитием инволютивных изменений в пульпе снижается и ее функциональная активность; приспособительные реакции проявляются в основном за счет межклеточного вещества. В зрелом возрасте пульпа зуба достигает максимального развития. Инволюция пульпы не ограничивается ее атрофией, а нередко проявляется рядом изменений клеточных и межклеточных структур. Однако даже в пожилом возрасте пульпа нередко сохраняет все элементы строения. Всасывательная способность пульпы зуба до конца не изучена. Одним из первых исследования в этой области провел А.И. Кудряшов (1894).
По его данным, проницаемость пульпы зависит от состояния организма. Высокой проницаемость оказалась у больных, страдающих хроническими системными заболеваниями, сосудистой, эндокринной патологией и др. При врожденном сифилисе в пульпе зубных зачатков выявлены бледные спирохеты. Впервые описано наличие в пульпе зуба злокачественных элементов при раке молочной железы в 1910 году. Воспалительный процесс в пародонте сопровождается выраженной и постоянной задержкой микроорганизмов и их токсинов в пульпе. Проникновение бактерий по кровяному руслу в пульпу, по нашему мнению, можно считать лишь косвенным доказательством всасывательной способности пульпы. Способность к выделению через зубную пульпу различных веществ и бактерий подтверждается возможностью транспульпарного поступления в дентин введенных в кровяное русло: туши, трипанового синего, кармина и др.
Определенный интерес представляют данные, полученные при экспериментально вызванном воспалении пульпы: микроорганизмы определялись в лимфатических узлах через 3 сут. Доказано поступление продуктов жизнедеятельности микробов в периодонт при воспалении пульпы. Косвенным свидетельством накопительной способности пульпы является задержка в ней мышьяковистых препаратов, наложенных на один из ее участков. С помощью радиоизотопного метода И.И. Кириленко (1971) показана способность корневой пульпы задерживать мышьяковистые препараты.
Поглотительная способность пульпы.
Наиболее значительные исследования поглотительной способности пульпы провел Н.А. Мухин (1961). Автор детально изучил способность клеток пульпы зуба поглощать ряд веществ. Использовался авторадиографический метод исследования с поглощением радиоактивного золота. Иммунным свойствам пульпы и в особенности участию ее в образовании антител в литературе уделяется мало внимания. Определение протяженности отростков одонтобластов в зубах крысы и человека проведено J.Albin (1985) с учетом утилизации специфических антител внутриклеточными элементами пульпы. Иммунологические свойства одонтобластов изучены с помощью поли- и моноклональных антител.
Непрямая флюоресценция позволила автору установить, что происходит утилизация специфических антител внутриклеточными элементами клеток системы мононуклеарных микрофагов. Изучая функции пульпы, мы обнаружили увеличение числа плазматических клеток при хроническом глубоком кариесе. По-видимому, это связано с образованием антител. На основании данных, полученных с использованием методики «меченых лимфоцитов», подвергнута сомнению возможность превращения лимфоцитов в плазматические клетки [Diderholm Н., 1961]. Считают, что плазматические клетки происходят непосредственно из ретикулярной ткани лимфатических органов, т.е. представляют собой клетки ретикулума. Ретикулярная клетка является недифференцированной, способной к гетеропластическим превращениям в другие виды клеток — лимфоциты, макрофаги и особенно в плазмоцитарные клетки. Имеется мнение о возможности как ретикулогистогенного, так и лимфоцитарного пути развития плазматических клеток.
Введенный внутриартериально антиген (инородный белок) определяется, прежде всего, в диффузной межклеточной субстанции соединительной ткани, а также в гистиоцитах и фагоцитирующих ретикулярных клетках. Резюмируя изложенное, следует сказать, что в настоящее время большинством авторов признается антителообразовательная (хотя и не слишком значительная) функция пульпы. Установлено участие пульпы в образовании антител.
Реактивные свойства пульпы.
Пульпа зуба является чувствительной тканью, быстро реагирующей на воздействие разнообразных факторов. Наиболее часто встречается такое реактивное состояние одонтобластов, как их вакуолизация. Мелкие одиночные полости или вакуоли находят и в слое одонтобластов, и в цитоплазме их. Это самое начальное проявление таких изменений. В дальнейшем по мере увеличения вакуолей возможно формирование кистозных полостей (псевдокисты). Вакуолизацию можно обнаружить в неповрежденных зубах как у людей зрелого возраста, так и у детей и юношей.
Изменения одонтобластов могут иметь обратимый характер или прогрессировать вплоть до образования кист. Наиболее правильно считать вакуолизацию одонтобластов реактивным проявлением, ранним признаком реакции ткани пульпы на раздражение. Такое положение особенно правомерно, если имеет место очаговая вакуолизация клеток. При обширной вакуолизации, вовлечение в процесс большинства одонтобластов можно говорить о реактивных изменениях с тенденцией к дистрофическим.
Являясь наиболее чувствительными, одонтобласты реагируют на все жизненные процессы пульпы, поэтому нелегко установить, какие изменения этих клеток связаны с нормальной функциональной деятельностью пульпы и какие следует отнести к реактивным, вызванным раздражителем. Трудности трактовки вакуолизации одонтобластов связаны также с возможным влиянием декальцинирования зуба на структуру поверхностного слоя пульпы. Кистозные полости можно обнаружить и между клетками центрального слоя пульпы; тогда вся пульпа или отдельные участки ее имеют сетчатый вид (ретикулярная атрофия пульпы). Вакуолизацию одонтобластов и ретикулярную атрофию пульпы ранее рассматривали как результат вредного действия на пульпу общих и местных факторов и оценивали эти изменения как патологические [Ясвоин Г.В., 1936].
Наряду с этим существовало мнение, что вакуолизация и ретикулярная атрофия являются артефактом, возникающим из-за несовершенства фиксации зуба при изготовлении гистологических срезов. В качестве подтверждения своего взгляда К.Langeland (1957) приводит результаты исследования 63 клинически нормальных зубов детей 9-14 лет, в 50% которых он выявил вакуолизацию одонтобластов, а в 25% — ретикулярную атрофию. Ряд авторов относят вакуолизацию одонтобластов и ретикулярную атрофию к инволютивным признакам — нормальному физиологическому явлению. Таким образом, одни и те же гистологические находки оцениваются по-разному.
Современные взгляды основываются на представлении о пульпе как исключительно реактивной ткани, чрезвычайно тонко реагирующей на изменения организма. С этой точки зрения вакуолизацию одонтобластов и ретикулярную атрофию рассматривают как признаки реактивного состояния пульпы в связи с действие на нее физиологических и патологических раздражителей. По нашему мнению, одонтобластам присуще физиологическое свойство передвигаться от центрального слоя к периферическому, чтобы принять участие в защитных процессах.
О проявлении защитных свойств свидетельствует не только обнаружение одонтобластов в периферическом слое, но и увеличение количества реактивных центров образования преодонтобластов в более глубоких слоях пульпы. Расширения представления о реактивных состояниях одонтобластов позволяет дополнить представление о пульпе как высокоорганизованной ткани.
Наше мнение о физиологической реактивности одонтобластов можно сформулировать следующим образом:
1) дифференциация одонтобластов происходит путем перемещения клеток от центра к периферии;
2) центробежное перемещение прямо пропорционально качественному преобразованию клеток в защитные;
3) вакуолизация одонтобластов является результатом защитной функции этих клеток;
4) появление раньше обычного многих зон дентина вблизи участка раздражения свидетельствует о защитной функции менее дифференцированных одонтобластов подлежащих слоев пульпы.
После прорезывания зуба функциональные условия (участие в жевании) способствуют появлению реактивных участков в пульпе. При физиологических раздражениях осуществляется защитная функция одонтобластов, а при патологических раздражениях «вторичные» одонтобласты выполняют реактивную защитную функцию, возможно, с разрушением (вакуолизация) одонтобластов. «Вторичные» одонтобласты могут реагировать на характер питания, заболевания организма. Подводя итог анализу данных литературы и собственных исследований в отношении физиологической роли пульпы зуба в организме человека, можно прийти к заключению, что, несмотря на многочисленные исследования, этот вопрос изучен не до конца.
Установлено, что пульпа наделена специфической функцией, свойственной исключительно ей. Так, в пульпе происходит образование дентина. Можно считать доказанным, что образование одонтобластов более выражено в юношеском и зрелом возрасте, а в пожилом эта функция утрачивается. Исследования подтверждают, что физиологические и патофизиологические свойства пульпы являются общими для всей соединительной ткани организма. Специфической функцией пульпы является дентинообразование. При оценке функциональных особенностей пульпы учитывают ряд ее структурных особенностей.
По мнению авторов, изучавших на субмикроскопическом уровне пульпу здоровых людей, ей присущи следующие отличительные морфологические особенности [Кодола Н.А. и др., 1980]:
1) одонтобласты связаны с нервными элементами посредством аксосоматических контактов; это позволяет предположить, что передача информации осуществляется через контактирующие поверхности путем диффузии медиаторов;
2) один леммоцит может охватывать своим отростком насколько безмякотных аксонов;
3) обнаружены «зияющие» капилляры, очевидно, предназначенные для усиления притока крови в пульпу;
4) в пульпе отсутствуют ламброциты, вырабатывающие гистамин.
Таким образом, несмотря на сходное строение соединительно-тканных образований, перечисленные факты позволяют пульпе занимать особое место. Можно считать, что она является одним из соединительно-тканных образований, которые имеют функциональную автономию. Доказаны высокая жизнедеятельность, реактивная способность, пластическая функция и устойчивость пульпы [Урбанович Л.И., Паникаровский В.В., 1974; Ковалев Е.В., 1978; Matthews В., 1976; и др.]. Только пульпа с полноценными ее функциями обеспечивает трофику всех тканей зуба и предохраняет периодонт от одонтогенного инфицирования и развития очага хрониосепсиса [Урбанович Л.И., 1960; Боровский Е.В., 1971; Иванов В.С. и др., 1984; и др.]. Представлены доказательства того, что пульпа играет ведущую роль в чувствительности к кариесу [Окушко В.Р. и др., 1985; Steinman R.R., 1980]. Как установлено в последние годы, пульпа обладает всем комплексом защитно-приспособительных механизмов, обеспечивающих ее высокую жизнеспособность. Прослежен сложный и быстродействующий механизм защиты жизнеспособности пульпы [Stanicz Т., 1983]. Пульпа зуба принимает участие в иммунологических реакциях. Несомненно, что в ней происходит образование антител. Следует также признать взаимовлияние пульпы зуба и других систем и органов, возникающее при хронических воспалительных процессах, дистрофических явлениях, расстройствах кровообращения и др.

Пульпа зуба – что это такое и зачем она нужна?

Пульпа зуба представляет собой волокнистую соединительную ткань, содержащую сосуды и нервы. По форме пульпа повторяет контуры зуба, через пульпу в зуб поступает питание. С возрастом объем пульпы уменьшается.

Строение

Если рассматривать пульпу с точки зрения анатомического строения, то эта ткань делится на два участка. Коронковая мякоть является довольно рыхлой и активно участвует в процессе под названием дентиногенез. В этой зоне присутствует огромное количество капилляров и нервных окончаний. Другая зона – корневая пульпа. Она имеет более твердую и плотную структуру, так как в ней содержится большое число коллагеновых волокон. Через особые апикальные промежутки каналы зуба связываются с тканями пародонта, что позволяет питать стенки зуба необходимыми витаминами и минералами. В совокупности пульпа и дентин составляют довольно прочную систему, в которой твердые ткани защищают мягкие от внешнего воздействия, а мягкие способствуют образованию и укреплению дентина. Пульпа переднего резца постепенно переходит от коронки к корню, пульпа моляров же имеет максимально четкие границы, именуемые устьями дентальных каналов. Рассмотрим строение пульпы с точки зрения гистологии:

Зуб снабжается необходимым количеством гиалуроновой кислоты благодаря присутствию волокон эластина и коллагена. Это позволяет сократить влияние внешних негативных факторов, а также токсинов и вредных микроорганизмов.
Одонтобласты, а также звездчатые клетки являются главными в вопросе восстановления пульпы.
Существование эпителия и тесная взаимосвязь между клетками – заслуга лейкоцитов и фибропластов.
Нервные окончания сплетаются в единую сеть, называемую сплетением Рашкова. Именно эта сеть отвечает за чувствительность наших зубов в ответ на раздражители, например, при употреблении холодных или горячих напитков.
За счет слаженной работы капилляров и кровеносных сосудов зуб снабжается необходимыми веществами.

В основном ткани пульпы состоят полностью из воды (до 75%). Остальное же – органические и неорганические составляющие. В составе клеток также можно обнаружить кислоты, глюкозу, ферменты, белки и другие компоненты, которые способствуют тому, чтобы эпителий мог потреблять и использовать кислород.

Почему с возрастом пульпа становится менее прочной

Пульпа молочных и коренных зубов имеет идентичное строение, она имеет свойство истончаться по мере старения человека. До момента формирования корней зуба, пульпа детского зуба находится только в верхней части – в коронке. Со временем клетки начинают разрастаться и распространяться, они проникают через апикальную щель в каналы и начинают распространяться, как большая сеть. Детская пульпа существенно отличается от взрослой: она более толстая и имеет плотную структуру. Несмотря на то, что развитие и формирование пульпы зуба длится на протяжении всей жизни, по мере старения у человека замедляются естественные процессы регенерации. Это приводит к тому, что клеток становится намного меньше, сосуды становятся тоньше и слабее, а зубы испытывают недостаток дентина.

Функции

Ключевая роль, которую выполняет пульпа, это поддержание жизнедеятельности каждого зуба. Более подробно опишем далее:

Пластическая роль. Отвечает за образование твердых тканей в случае их деформации или утраты.
Защита. Является важным элементом, который защищает ткани пародонта от проникновения в них вредоносных бактерий и инфекций. Способствует регенерации и предотвращает процесс старения зуба.
Сенсор. Позволяет зубу чувствовать абсолютно все внешние проявления, сохраняя тем самым его здоровье на многие годы.
Трофическая роль подразумевает транспортировку необходимых питательных компонентов к эмали и дентину.

Возможные проблемы

Самыми часто встречающимися заболеваниями пульпы можно считать проходящие в ней воспалительные процессы и пульпит. Такая патология может сопровождаться очень сильной, пульсирующей болью. Если пациент долго оттягивает посещение стоматолога, то начинается необратимый процесс отмирания клеток, что может послужить причиной развития периодонтита.

Пульпа зуба – состав, строение и функции пульпы

Эпителий рыхлой консистенции, заполняющий зубную полость, называется пульпой. Пульпа зуба пронизана кровеносными сосудами, большим количеством нервных и лимфатических волокон и является прочным барьером, защищающим полость зуба от попадания инфекции. Через неё осуществляется питание тканей, она передает зубам восприятие холодной и горячей пищи, а также болевые импульсы.

Содержание статьи:

Клеточный состав и гистологическое строение пульпы зуба – особенности коронковой и корневой пульпы зуба

Структура пульпы зуба складывается из трехслойного клеточного состава и основного вещества. Также в пульпе присутствует разветвленная кровеносная сеть, большое количество нервных и эпителиальных волокон.

Волокнистая структура пульпы представляет собой коллагеновые, аргирофильные и ретикулярные нити. При этом в ней совершенно отсутствуют эластические связи.

Сосудистая часть зубной пульпы состоит из артерий, вен, артериол и лимфатических сосудов. Артериолы и артерии разветвляются в области зубной коронки на множество капилляров.

Иннервация пульпы осуществляется обширной сетью нервных сплетений. Миелиновые волокна сплетения Рашкова отвечают за болевую чувствительность.

Три части клеточного состава пульпы образуют периферический, промежуточный и центральный слои.

Слой клеток пульпы, называемый центральным, состоит из клеток следующих видов:

Тучных.
Фибробластов.
Гистиоцитов.
Лимфоцитов.
Плазматических.
Макрофагов.

Промежуточный слой включает в себя преододонтобласты и звездчатые клетки.

Периферический состоит из нескольких ярусов одонтобластов.

Входящие в состав пульпы одонтобласты – это клетки вытянутой конфигурации, имеющие пару отростков. Центральный находится в границах пульпы, периферический простирается за её пределы. Достигая дентина, он целиком занимает собой все его внутренние промежутки.

Основное вещество является главным связующим звеном для составных частей пульпы. В нем есть мукополисахариды, мукопротеины, гексозамины, гликопротеины, гиалуронидаза и гиалуроновая кислота. Гиалуронидаза играет важную роль в защите зуба от болезнетворных микроорганизмов. Приумножение её количества делает зубы более доступными для проникновения токсических веществ.

На фото пульпа зуба выглядит так:

Пульпа обильно снабжена кровеносными сосудами. Посредством разветвленной сосудистой сети осуществляется обеспечение тканей пульпы питанием.

Кроме того, пульпа подразделяется на части — корневую и коронковую, которые различаются между собой по функционалу и морфологическому строению.

Корневая пульпа связана с периодонтом общей системой иннервации и кровоснабжения. В отличие от коронковой, корневая часть пульпы насыщена волокнистыми структурами и содержит меньше клеточных элементов.

Коронковая пульпа изобилует клеточными элементами разной формы. При этом все её слои содержат обширную кровеносную сосудистую сеть и большое количество нервных сплетений.

Какие функции выполняет пульпа зуба?

Мягкая соединительная ткань пульпы выполняет четыре основные функции:

Защитную.
Сенсорную.
Трофическую.
Пластическую.

Защитные функции пульпы зуба обеспечиваются фибробластами, макрофагами, лимфоцитами.

Фибробласты синтезируют коллаген и отвечают за обменные процессы.
Макрофаги выполняют защитную антитоксическую функцию и выводят из пульпы отмирающие клетки.
Лимфоциты отвечают за продуцирование иммуноглобулинов.

Синтез третичного дентина также участвует в обеспечении защиты зуба.

Главными проводниками сенсорной функции являются нервные волокна. Попадая в полость зуба через апикальное отверстие, они веерообразно разветвляются в направлении коронковой части и достигают периферии пульпы.

В обеспечении трофической функции пульпы участвует сеть многочисленных кровеносных сосудов.

Сосудистая система пульпы характеризуется:

Тонкостенными сосудами.
Наличием «спавшихся» капилляров в промежуточном слое, которые наполняются и выпрямляются при возникновении воспаления.
Высоким кровеносным давлением внутри пульпы.
Более скоростным кровотоком в отличии от других тканей.
Возможностью прямого шунтирования потока крови благодаря артериоловенулярным анастомозам.

В обеспечении пластической функции участвуют одонтобласты.

Именно из них, до того, как зуб прорезался, образуется первичный дентин.
После прорезывания зуба из одонтобластов формируется вторичный дентин, аналогичный по своему строению первичному. Синтез вторичного дентина происходит постоянно, поэтому полость зуба со временем уменьшается в объёме.

Читайте также: Обзор современных методов удаления зубного камня

Воспаление пульпы зуба – методы лечения воспаленной пульпы

Происходящие в пульпе воспалительные процессы носят название пульпита. Они возникают под воздействием попавших в зубную полость болезнетворных микробов. Типичными возбудителями пульпита являются различные виды кокковых бактерий (стафилококки, стрептококки и другие).

Благоприятные условия для инфицирования пульпы появляются:

Когда откалывается кусочек зубной коронки.
Если полость зуба оказывается вскрытой в процессе стоматологического лечения.
Когда ставится завышенная пломба.
Когда зубы имеют сильную патологическую стираемость.

Также инфекция может проникнуть в зубную полость по лимфатическим или кровеносным сосудам во время инфекционных заболеваний, остеомиелита. Она может попасть из находящегося рядом больного зуба или из гайморовой пазухи при гайморите.
Встречается пульпит, спровоцированный применением токсичных для тканей пульпы препаратов или сильных концентрированных антисептиков.
Причиной появления пульпита могут быть механические, химические или физические травмы.

Воспаление пульпы в острой форме характеризуется сильным отеком, выделением экссудата серозного вида, пульсирующей болезненностью. При воспалении пульпы симптомы нарастают очень быстро — развивается нагноение, которое сопровождается стреляющими болями.

Хронический пульпит возникает, когда вскрытие абсцесса происходит в кариозную полость. Встречаются различные формы хронических пульпитов.

Методы лечения пульпита подразделяются на:

Хирургические.
Консервативные.

Консервативное лечение наиболее эффективно в самом начале воспаления. Оно проводится в три этапа под местной анестезией. Основная задача биологического метода — абсолютная ликвидация очага инфекции с сохранением жизнеспособной пульпы или её незараженной части.

На первом этапе лечения пациенту вскрывают кариозную полость методом сверления.
Одновременно обязательно проводится полостная противовоспалительная обработка.
Внутрь зуба помещают тампон с лекарственным препаратом, чаще всего используют антибиотик.
Затем зубная полость герметически закрывается на один-два дня.
Не позже чем через два дня тампон с антибиотиком удаляют, зубную полость промывают специальным раствором, в полость закладывают лечебную пасту, в составе которой присутствует гидроокись кальция.
Зуб закрывают временной пломбой примерно на неделю. Этим завершается второй этап терапии.
Третий, завершающий шаг консервативного лечения пульпита, заключается в основательном пломбировании либо капитальной реставрации зуба.

Чтобы убедиться в ликвидации очага воспаления, рекомендуется по окончании лечения сделать контрольный рентгеновский снимок!

Девитализация пульпы и экстирпация пульпы зуба – в чем разница?

Хирургическое лечение пульпита, или экстирпация, заключается в удалении пульпы из зубной полости.

Экстирпация может быть витальной и девитальной.

Для каждого метода имеются свои показания:

Витальная экстирпация делается при хроническом гангренозном пульпите.
Девитальная – при хроническом фиброзном.
Обе формы лечения возможны в случае острого диффузного воспаления пульпы зуба.

При девитализации пульпы её вначале умерщвляют, а затем полностью удаляют из зубной полости.

Стоматологические манипуляции проводятся последовательно, за несколько визитов пациента к врачу.

Во время первого визита больному делается местное обезболивание, затем эмаль и дентин, затронутые воспалением, удаляются.
Полость зуба обрабатывается антисептиками, высушивается, затем в неё закладывается паста, содержащая мышьяк.
Если зуб имеет один корень, паста должна действовать 24 часа.
Для многокорневых зубов время воздействия мышьяка составляет двое суток.
Второй визит к врачу нужен для того, чтобы пациенту сняли с зуба временную повязку и удалили остатки мышьяковистой пасты.
Затем зубную полость расширяют и удаляют из неё умерщвленные части воспаленной пульпы — корневую и коронковую.
Полость зуба вновь обрабатывают медикаментами.
Специальной иглой измеряют глубину канала, после этого аккуратно его расширяют, чтобы придать форму конуса.
Во время хирургических манипуляций канал несколько раз промывается специальными обеззараживающими растворами.
Затем на зуб ставится временная пломба.
При третьем визите стоматолог обязательно проверяет, не возникают ли в зубе пациента болезненные ощущения при пальпации.
Если всё в порядке, временная пломба снимается, и на её место ставится прочная постоянная.
Наружная поверхность постоянной пломбы тщательно шлифуется, чтобы на ней не скапливались в дальнейшем вредоносные бактерии.
В завершении лечения зубная эмаль укрепляется методом фторирования.

Витальная экстирпация пульпы зуба проводится аналогичным образом, с той только существенной разницей, что перед удалением пульпу не умерщвляют.

Оба эти метода лечения воспаления пульпы широко используются в стоматологической практике.

Читайте также: Гингивит – формы заболевания, причины, признаки и симптомы гингивита

Анатомия, голова и шея, пульпа (зуб) — StatPearls

Введение

Пульпа представляет собой массу соединительной ткани, которая находится в центре зуба, непосредственно под слоем дентина. Эти две ткани, называемые частью комплекса «дентин-пульпа» и также известные как эндодонтий, тесно взаимосвязаны и зависят от развития и выживания друг друга.

Структура и функции

Строение

Масса пульпы — это сильно васкуляризованная и иннервируемая масса соединительной ткани, которая находится внутри пространства, называемого пульповой камерой.Эту ткань характеризуют различные типы клеток, включая фибробласты, одонтобласты, гистиоциты, макрофаги, тучные клетки и плазматические клетки. Он также содержит внеклеточный матрикс, состоящий из коллагеновых волокон и основного вещества. Учитывая, что пульпа формирует слой дентина равномерно во всех направлениях, она эффективно формирует миниатюризацию зуба и отражает внешнюю форму эмали. [1] [2]

Есть две основные области архитектуры пульпы: центральная и периферическая.На периферии пульпы в области, прилегающей к кальцинированному дентину, существует ряд различных структурных слоев. На границе комплекса дентин-пульпа существует слой столбчатых клеток одонтобластов, основной функцией которых является развитие дентина. Здесь множество дентинных канальцев, каналов, созданных одонтобластами, проходят через дентин от пульпы до границы эмали [3]. Каждый из этих канальцев содержит отросток одонтобласта, клеточное продолжение одонтобласта, используемое для образования дентина, а также дентинной жидкости.Как и эмаль, дентин не имеет сосудов, и эти канальцы имеют решающее значение для обеспечения входа питательных веществ в интерстициальную жидкость, которая поступает из капилляров в пульпе. Под слоем одонтобластов находится бесклеточная зона, или зона Вейля, область, богатая как капиллярами, так и нервными сетями. Периферический компартмент, ближайший к центральной зоне, представляет собой богатую клетками зону, слой, богатый фибробластами и недифференцированными мезенхимальными клетками, которые функционируют в поддержании популяции одонтобластов путем пролиферации и дифференцировки.Этот клеточный слой также может дифференцироваться на фибробласты и макрофаги. [4]

Периметр центральной зоны пульпы очерчен краем богатого клетками слоя. Это тело ткани является основной опорной системой для периферической области и содержит крупные сосуды и нервы, которые выходят на периферию. Подобно зонам, богатым клетками, он также содержит много фибробластов.

Расположение пульпы также влияет на ее классификацию, либо в пределах коронки, коронковой пульпы, либо в области между шейкой зуба и его верхушкой, корешковой пульпой.Внутри коронковой пульпы находятся «рога пульпы», расширения пульпы, которые выступают в бугорки зуба.

Функция

Проще говоря, четыре основных функции пульпы — это формирование и питание дентина, а также иннервация и защита зуба. Образование дентина — одна из важнейших ролей, выполняемых пульпой, и, как уже упоминалось, ее формируют одонтобласты. Пульпа также играет питательную роль, поддерживая дентин влагой и питательными веществами, такими как альбумин, трансферрин, тенасцин и другие протеогликаны.

Защитная роль пульпы достигается за счет образования нового дентина, который может служить барьером между раздражителями и замедлять скорость кариозного распада. Этот процесс опосредуется пульпой, которая побуждает одонтобласты к действию или инициирует производство новых, чтобы сформировать эту необходимую твердую ткань. Тип и количество продуцируемого дентина зависят от множества факторов, включая источник повреждения (патоген, термический, химический), глубину повреждения, его серьезность и площадь пораженной поверхности.Тот факт, что одонтобласты подчеркивают важность пульпы в формировании дентина, не участвуют в делении клеток. Следовательно, формирование дополнительного дентина зависит от пула недифференцированных мезенхимальных популяций в богатой клетками зоне, чтобы заменить их. [5]

Эмбриология

Чтобы понять развитие пульпы зуба, лучше всего рассматривать его через призму общего развития зубов. Инициирование и прогрессирование зуба и, следовательно, пульпы, зависит от двунаправленной передачи клеточных сигналов между оральным эпителием и окружающей мезенхимой.Зубы развиваются из двух типов клеток, эпителиальных клеток полости рта и мезенхимальных клеток, которые в конечном итоге образуют эмалевый орган и зубной сосочек соответственно.

Развитие мякоти происходит в три стадии: стадия развития бутона, шляпки и колокольчика. На стадии зачатка эпителиальные клетки зубной пластинки, полоса эпителиальных клеток, выступающих из эпителия полости рта, пролиферируют и образуют зачатковидный выступ в прилегающую эктомезенхиму. Этот округлый эпителиальный зачаток постепенно увеличивается и образует вогнутую поверхность, отмечая стадию шляпки.К этому моменту эпителиальные клетки ротовой полости и мезенхимальные клетки стали эмалевым органом и зубным сосочком соответственно. Наконец, имеет место стадия колокола, на которой происходит морфодифференцировка и гистодифференцировка пульпы. Здесь клетки на периферии дифференцируются в одонтобласты, секретируют предентин, коллагеновый матрикс, который минерализуется, превращаясь в дентин, по мере того как они развивают свою столбчатую форму [6].

Зубной сосочек, который в конечном итоге становится пульпой, характеризуется средой из плотно упакованных клеток даже на ранней стадии зачатка и состоит в основном из фибробластов.Кровеносные сосуды и связанные с ними нервные волокна формируются в начале сосочка, обеспечивая питание растущему органу. В то время как в начале развития сосуды располагаются в центральной зоне, более мелкие капилляры в конечном итоге продвигаются к периферии и являются источником питательных веществ для удлиненных одонтобластов. Образование дентина одонтобластами вокруг центральной области отмечает точку отметки, в которой зубной сосочек является пульпой. [7]

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение пульпы обеспечивается артериолами, которые проникают из пародонта в пульпу через апикальное отверстие и корешковую пульпу.Каждая пульповая камера содержит 1-2 артериолы и одну большую венулу, которая разветвляется на обширную капиллярную сеть на периферии коронки. Сеть обычно занимает область под слоем одонтобласта, а иногда даже проникает в него. Несмотря на то, что давление ткани в пульпе выше, чем в других тканях тела, кровоток в капиллярах сравнительно выше. Это вызывает поток жидкости через капилляры в ткань. В результате жидкость выходит через лимфатические сосуды с одинаковой скоростью, чтобы поддерживать постоянный объем тканевой жидкости.Кроме того, высокое тканевое давление пульпы способствует оттоку через дентинные канальцы, которые вымывают токсины и бактерии. [8]

Нервы

В пульпе встречаются два основных типа нервов: вегетативные и афферентные волокна. Симпатические вегетативные нервные волокна, обнаруженные в пульпе, берут начало в верхнем шейном ганглии, расположенном выше сонной артерии. Аксональные проекции этих немиелинизированных нейронов иннервируют гладкомышечные клетки артериол внутри пульпы, чтобы регулировать сократительные силы, которые поддерживают кровоток.Другой набор нервов, афферентные сенсорные волокна, берут начало от верхнечелюстных и нижнечелюстных ветвей тройничного нерва. В отличие от вегетативных нервов пульпы, эти афферентные сенсорные нейроны в основном миелинизированы, за исключением их свободных концевых окончаний, и функционируют в термической и механической ноцицепции. Миелинизированная часть этих волокон широко разветвляется под богатой клетками зоной, образуя область, называемую сплетением Рашкова, в то время как свободные нервные окончания проходят через бесклеточную зону и заканчиваются рядом с одонтобластами, иногда выступая до дентина. канальцы.[9] [10]

Физиологические варианты

Физиология пульпы может изменяться со временем из-за процесса старения, что приводит к явным фенотипическим различиям. Нарушение кровообращения и иннервации происходит из-за повышенного отложения вторичного дентина в апикальном корне, сужающего апикальное отверстие. Кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервы, входящие в старую пульпу, демонстрируют артериосклеротические изменения, дегенеративные изменения и прогрессирующую минерализацию оболочки нервов, соответственно.Отмирание нервов, происходящее в старой пульпе, объясняет, почему старые зубы часто безболезненны. Остальные одонтобласты становятся меньше и имеют уплощенную морфологию. Несмотря на значительное снижение плотности клеток (примерно наполовину в возрасте от 20 до 70 лет), другой характеристикой состарившейся пульпы является увеличение фиброза и коллагеновых волокон. Из-за уменьшения количества фибробластов это очевидное увеличение не связано с увеличением производства коллагеновых волокон, а скорее отражает оболочки соединительной ткани, которые остаются после отмирания нервов и кровеносных сосудов и становятся частью фиброзного матрикса.[11] [12]

Хирургические аспекты

Недавние исследования показывают, что существует возможность регенерировать пульпу зуба путем трансплантации стволовых клеток пульпы зуба с пульпитом на модели человека.

Клиническая значимость

В обмен на создание дентина и снабжение его питательными веществами дентиновая инкапсуляция пульпы создает мощный барьер, защищающий ее от богатой микробами среды полости рта. Тем не менее, пульпа не является неприступной, и воспаление, возникающее в результате ее нарушения, называется пульпитом.[13]

Существует два варианта пульпита: обратимый и необратимый. Обратимый пульпит характеризуется воспалением от легкой до умеренной степени, которое проходит по мере устранения причины травмы. Частые причины обратимого пульпита включают бактериальную инфекцию в результате кариеса, острую травму, повторяющуюся травму в результате бруксизма, термический шок, чрезмерное обезвоживание полости во время реставрации и даже раздражение обнаженного дентина. В отличие от обратимого пульпита, необратимый пульпит имеет только одну причину, а именно поражение пульпы бактериальной инфекцией за пределами точки невозврата, когда лечение невозможно.[13]

Многие методы могут помочь различить обратимый и необратимый пульпит. Тесты на чувствительность используют иннервацию пульпы для оценки здоровья пульпы путем изучения сенсорной реакции зуба на внешний раздражитель. Одним из распространенных примеров является холодный тест, в котором холодный стимул, такой как ватный шарик, охлажденный сухим льдом, прикладывается к рассматриваемому зубу. В здоровом зубе должна возникать легкая реакция, которая сохраняется не более 1-2 секунд после удаления раздражителя.[14] Тот же раздражитель, применяемый к сильно и необратимо воспаленному зубу, приводит к значительно более острой боли, продолжающейся более 30 секунд после удаления раздражителя. Другие тесты на чувствительность включают механические, такие как постукивание по коронке зуба или просьбу пациента укусить что-то твердое, а также тестирование пульпы с помощью электрического тока, которое измеряет способность нейронов, иннервирующих пульпу, генерировать потенциал действия [15].

Рисунок

Рот, вертикальный разрез премоляра, коронка, шейка, корень, эмаль; потертый, слоновая кость; Дентин, полость пульпы.Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Ссылки

1.: Yu C, Abbott PV. Обзор пульпы зуба: ее функции и реакции на травмы. Aust Dent J. 2007 Mar; 52 (1 Suppl): S4-16. [PubMed: 17546858]
2.: GREEN D. Морфология полости пульпы постоянных зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1955 июл; 8 (7): 743-59. [PubMed: 14394660]
3.: Йошида С., Охшима Х. Распределение и организация периферических капилляров в пульпе зуба и их связь с одонтобластами.Анат Рек. 1996 июн; 245 (2): 313-26. [PubMed: 8769670]
4.: Ши С., Гронтос С. Периваскулярная ниша постнатальных мезенхимальных стволовых клеток в костном мозге и пульпе зубов человека. J Bone Miner Res. 2003 Апрель; 18 (4): 696-704. [PubMed: 12674330]
5.: Славкин Х. Природа и развитие эпителиально-мезенхимальных взаимодействий во время морфогенеза зубов. J Biol Buccale. 1978 сентябрь; 6 (3): 189-204. [PubMed: 282288]
6.: MacNeil RL, Thomas HF. Развитие мышиного пародонта.I. Роль базальной мембраны в формировании минерализованной ткани на развивающейся поверхности корневого дентина. J Periodontol. 1993 Февраль; 64 (2): 95-102. [PubMed: 8433258]
7.: Фанали С., Раметта Д., Ди Винченцо Ф. [Эмбриологическое развитие нервных волокон зуба. Анализ их формирования и развития коррелировал с разными этапами эволюции зубных структур]. Минерва Стоматол. 1991 Май; 40 (5): 309-18. [PubMed: 1944042]
8.: Tønder KJ.Кровоток и сосудистое давление в пульпе зуба. Резюме. Acta Odontol Scand. 1980; 38 (3): 135-44. [PubMed: 6998253]
9.: Byers MR, Närhi MV, Mecifi KB. Острые и хронические реакции зубных сенсорных нервных волокон на кариес и высыхание коренных зубов у крыс. Анат Рек. 1988 август; 221 (4): 872-83. [PubMed: 3189878]
10.: Dahl E, Mjör IA. Строение и расположение нервов в пульподентиновом органе. Acta Odontol Scand. 1973 декабрь; 31 (6): 349-56. [PubMed: 4520984]
11.: Карвалью Т.С., Лусси А. Возрастные морфологические, гистологические и функциональные изменения зубов. J Oral Rehabil. 2017 Апрель; 44 (4): 291-298. [PubMed: 28032898]
12.: Morse DR. Возрастные изменения комплекса пульпы зуба и их связь с системным старением. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 декабрь; 72 (6): 721-45. [PubMed: 1812456]
13.: Peng C, Zhao Y, Wang W, Yang Y, Qin M, Ge L. Гистологические находки человеческого незрелого реваскуляризованного / регенерированного зуба с симптоматическим необратимым пульпитом.Дж. Эндод. 2017 июн; 43 (6): 905-909. [PubMed: 28416306]
14.: Майнкар А., Ким С.Г. Диагностическая точность 5 тестов пульпы: систематический обзор и метаанализ. Дж. Эндод. 2018 Май; 44 (5): 694-702. [PubMed: 29571914]
15.: Nissan R, Trope M, Zhang CD, Chance B. Двухволновая спектрофотометрия как диагностический тест содержимого пульпарной камеры. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Октябрь; 74 (4): 508-14. [PubMed: 1408029]

Анатомия, голова и шея, пульпа (зуб) — StatPearls

Введение

Пульпа представляет собой массу соединительной ткани, которая находится в центре зуба, непосредственно под слоем дентина.Эти две ткани, называемые частью комплекса «дентин-пульпа» и также известные как эндодонтий, тесно взаимосвязаны и зависят от развития и выживания друг друга.

Структура и функции

Строение

Масса пульпы — это сильно васкуляризованная и иннервируемая масса соединительной ткани, которая находится внутри пространства, называемого пульповой камерой. Эту ткань характеризуют различные типы клеток, включая фибробласты, одонтобласты, гистиоциты, макрофаги, тучные клетки и плазматические клетки.Он также содержит внеклеточный матрикс, состоящий из коллагеновых волокон и основного вещества. Учитывая, что пульпа формирует слой дентина равномерно во всех направлениях, она эффективно формирует миниатюризацию зуба и отражает внешнюю форму эмали. [1] [2]

Есть две основные области архитектуры пульпы: центральная и периферическая. На периферии пульпы в области, прилегающей к кальцинированному дентину, существует ряд различных структурных слоев. На границе комплекса дентин-пульпа существует слой столбчатых клеток одонтобластов, основной функцией которых является развитие дентина.Здесь множество дентинных канальцев, каналов, созданных одонтобластами, проходят через дентин от пульпы до границы эмали [3]. Каждый из этих канальцев содержит отросток одонтобласта, клеточное продолжение одонтобласта, используемое для образования дентина, а также дентинной жидкости. Как и эмаль, дентин не имеет сосудов, и эти канальцы имеют решающее значение для обеспечения входа питательных веществ в интерстициальную жидкость, которая поступает из капилляров в пульпе. Под слоем одонтобластов находится бесклеточная зона, или зона Вейля, область, богатая как капиллярами, так и нервными сетями.Периферический компартмент, ближайший к центральной зоне, представляет собой богатую клетками зону, слой, богатый фибробластами и недифференцированными мезенхимальными клетками, которые функционируют в поддержании популяции одонтобластов путем пролиферации и дифференцировки. Этот клеточный слой также может дифференцироваться на фибробласты и макрофаги. [4]

Периметр центральной зоны пульпы очерчен краем богатого клетками слоя. Это тело ткани является основной опорной системой для периферической области и содержит крупные сосуды и нервы, которые выходят на периферию.Подобно зонам, богатым клетками, он также содержит много фибробластов.

Расположение пульпы также влияет на ее классификацию, либо в пределах коронки, коронковой пульпы, либо в области между шейкой зуба и его верхушкой, корешковой пульпой. Внутри коронковой пульпы находятся «рога пульпы», расширения пульпы, которые выступают в бугорки зуба.

Функция

Проще говоря, четыре основных функции пульпы — это формирование и питание дентина, а также иннервация и защита зуба.Образование дентина — одна из важнейших ролей, выполняемых пульпой, и, как уже упоминалось, ее формируют одонтобласты. Пульпа также играет питательную роль, поддерживая дентин влагой и питательными веществами, такими как альбумин, трансферрин, тенасцин и другие протеогликаны.

Защитная роль пульпы достигается за счет образования нового дентина, который может служить барьером между раздражителями и замедлять скорость кариозного распада. Этот процесс опосредуется пульпой, которая побуждает одонтобласты к действию или инициирует производство новых, чтобы сформировать эту необходимую твердую ткань.Тип и количество продуцируемого дентина зависят от множества факторов, включая источник повреждения (патоген, термический, химический), глубину повреждения, его серьезность и площадь пораженной поверхности. Тот факт, что одонтобласты подчеркивают важность пульпы в формировании дентина, не участвуют в делении клеток. Следовательно, формирование дополнительного дентина зависит от пула недифференцированных мезенхимальных популяций в богатой клетками зоне, чтобы заменить их. [5]

Эмбриология

Чтобы понять развитие пульпы зуба, лучше всего рассматривать его через призму общего развития зубов.Инициирование и прогрессирование зуба и, следовательно, пульпы, зависит от двунаправленной передачи клеточных сигналов между оральным эпителием и окружающей мезенхимой. Зубы развиваются из двух типов клеток, эпителиальных клеток полости рта и мезенхимальных клеток, которые в конечном итоге образуют эмалевый орган и зубной сосочек соответственно.

Развитие мякоти происходит в три стадии: стадия развития бутона, шляпки и колокольчика. На стадии зачатка эпителиальные клетки зубной пластинки, полоса эпителиальных клеток, выступающих из эпителия полости рта, пролиферируют и образуют зачатковидный выступ в прилегающую эктомезенхиму.Этот округлый эпителиальный зачаток постепенно увеличивается и образует вогнутую поверхность, отмечая стадию шляпки. К этому моменту эпителиальные клетки ротовой полости и мезенхимальные клетки стали эмалевым органом и зубным сосочком соответственно. Наконец, имеет место стадия колокола, на которой происходит морфодифференцировка и гистодифференцировка пульпы. Здесь клетки на периферии дифференцируются в одонтобласты, секретируют предентин, коллагеновый матрикс, который минерализуется, превращаясь в дентин, по мере того, как они развивают свою столбчатую форму.[6]

Зубной сосочек, который в конечном итоге становится пульпой, характеризуется средой из плотно упакованных клеток даже на ранней стадии почек и состоит в основном из фибробластов. Кровеносные сосуды и связанные с ними нервные волокна формируются в начале сосочка, обеспечивая питание растущему органу. В то время как в начале развития сосуды располагаются в центральной зоне, более мелкие капилляры в конечном итоге продвигаются к периферии и являются источником питательных веществ для удлиненных одонтобластов.Образование дентина одонтобластами вокруг центральной области отмечает точку отметки, в которой зубной сосочек является пульпой. [7]

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение пульпы обеспечивается артериолами, которые проникают из пародонта в пульпу через апикальное отверстие и корешковую пульпу. Каждая пульповая камера содержит 1-2 артериолы и одну большую венулу, которая разветвляется на обширную капиллярную сеть на периферии коронки. Сеть обычно занимает область под слоем одонтобласта, а иногда даже проникает в него.Несмотря на то, что давление ткани в пульпе выше, чем в других тканях тела, кровоток в капиллярах сравнительно выше. Это вызывает поток жидкости через капилляры в ткань. В результате жидкость выходит через лимфатические сосуды с одинаковой скоростью, чтобы поддерживать постоянный объем тканевой жидкости. Кроме того, высокое тканевое давление пульпы способствует оттоку через дентинные канальцы, которые вымывают токсины и бактерии. [8]

Нервы

В пульпе встречаются два основных типа нервов: вегетативные и афферентные волокна.Симпатические вегетативные нервные волокна, обнаруженные в пульпе, берут начало в верхнем шейном ганглии, расположенном выше сонной артерии. Аксональные проекции этих немиелинизированных нейронов иннервируют гладкомышечные клетки артериол внутри пульпы, чтобы регулировать сократительные силы, которые поддерживают кровоток. Другой набор нервов, афферентные сенсорные волокна, берут начало от верхнечелюстных и нижнечелюстных ветвей тройничного нерва. В отличие от вегетативных нервов пульпы, эти афферентные сенсорные нейроны в основном миелинизированы, за исключением их свободных концевых окончаний, и функционируют в термической и механической ноцицепции.Миелинизированная часть этих волокон широко разветвляется под богатой клетками зоной, образуя область, называемую сплетением Рашкова, в то время как свободные нервные окончания проходят через бесклеточную зону и заканчиваются рядом с одонтобластами, иногда выступая до дентина. канальцы. [9] [10]

Физиологические варианты

Физиология пульпы может изменяться со временем из-за процесса старения, что приводит к явным фенотипическим различиям. Нарушение кровообращения и иннервации происходит из-за повышенного отложения вторичного дентина в апикальном корне, сужающего апикальное отверстие.Кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервы, входящие в старую пульпу, демонстрируют артериосклеротические изменения, дегенеративные изменения и прогрессирующую минерализацию оболочки нервов, соответственно. Отмирание нервов, происходящее в старой пульпе, объясняет, почему старые зубы часто безболезненны. Остальные одонтобласты становятся меньше и имеют уплощенную морфологию. Несмотря на значительное снижение плотности клеток (примерно наполовину в возрасте от 20 до 70 лет), другой характеристикой состарившейся пульпы является увеличение фиброза и коллагеновых волокон.Из-за уменьшения количества фибробластов это очевидное увеличение не связано с увеличением производства коллагеновых волокон, а скорее отражает оболочки соединительной ткани, которые остаются после отмирания нервов и кровеносных сосудов и становятся частью фиброзного матрикса. [11] [ 12]

Хирургические аспекты

Клиническая значимость

В обмен на создание дентина и снабжение его питательными веществами дентиновая инкапсуляция пульпы создает мощный барьер, защищающий ее от богатой микробами среды полости рта.Тем не менее, пульпа не является неприступной, и воспаление, возникающее в результате ее нарушения, называется пульпитом. [13]

Существует два варианта пульпита: обратимый и необратимый. Обратимый пульпит характеризуется воспалением от легкой до умеренной степени, которое проходит по мере устранения причины травмы. Частые причины обратимого пульпита включают бактериальную инфекцию в результате кариеса, острую травму, повторяющуюся травму в результате бруксизма, термический шок, чрезмерное обезвоживание полости во время реставрации и даже раздражение обнаженного дентина.В отличие от обратимого пульпита, необратимый пульпит имеет только одну причину, а именно поражение пульпы бактериальной инфекцией за пределами точки невозврата, когда лечение невозможно. [13]

Многие методы могут помочь различить обратимый и необратимый пульпит. Тесты на чувствительность используют иннервацию пульпы для оценки здоровья пульпы путем изучения сенсорной реакции зуба на внешний раздражитель. Одним из распространенных примеров является холодный тест, в котором холодный стимул, такой как ватный шарик, охлажденный сухим льдом, прикладывается к рассматриваемому зубу.В здоровом зубе должна возникать легкая реакция, которая сохраняется не более 1-2 секунд после удаления раздражителя. [14] Тот же раздражитель, применяемый к сильно и необратимо воспаленному зубу, приводит к значительно более острой боли, продолжающейся более 30 секунд после удаления раздражителя. Другие тесты на чувствительность включают механические, такие как постукивание по коронке зуба или просьбу пациента укусить что-то твердое, а также электрическое тестирование пульпы, которое измеряет способность нейронов, иннервирующих пульпу, генерировать потенциал действия.[15]

Рисунок

Ссылки

1.: Yu C, Abbott PV. Обзор пульпы зуба: ее функции и реакции на травмы. Aust Dent J. 2007 Mar; 52 (1 Suppl): S4-16. [PubMed: 17546858]
2.: GREEN D. Морфология полости пульпы постоянных зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1955 июл; 8 (7): 743-59. [PubMed: 14394660]
3.: Йошида С., Охшима Х. Распределение и организация периферических капилляров в пульпе зуба и их связь с одонтобластами. Анат Рек. 1996 июн; 245 (2): 313-26. [PubMed: 8769670]
4.: Ши С., Гронтос С. Периваскулярная ниша постнатальных мезенхимальных стволовых клеток в костном мозге и пульпе зубов человека. J Bone Miner Res. 2003 Апрель; 18 (4): 696-704. [PubMed: 12674330]
5.: Славкин Х. Природа и развитие эпителиально-мезенхимальных взаимодействий во время морфогенеза зубов.J Biol Buccale. 1978 сентябрь; 6 (3): 189-204. [PubMed: 282288]
6.: MacNeil RL, Thomas HF. Развитие мышиного пародонта. I. Роль базальной мембраны в формировании минерализованной ткани на развивающейся поверхности корневого дентина. J Periodontol. 1993 Февраль; 64 (2): 95-102. [PubMed: 8433258]
7.: Фанали С., Раметта Д., Ди Винченцо Ф. [Эмбриологическое развитие нервных волокон зуба. Анализ их формирования и развития коррелировал с разными этапами эволюции зубных структур].Минерва Стоматол. 1991 Май; 40 (5): 309-18. [PubMed: 1944042]
8.: Tønder KJ. Кровоток и сосудистое давление в пульпе зуба. Резюме. Acta Odontol Scand. 1980; 38 (3): 135-44. [PubMed: 6998253]
9.: Byers MR, Närhi MV, Mecifi KB. Острые и хронические реакции зубных сенсорных нервных волокон на кариес и высыхание коренных зубов у крыс. Анат Рек. 1988 август; 221 (4): 872-83. [PubMed: 3189878]
10.: Dahl E, Mjör IA. Строение и расположение нервов в пульподентиновом органе.Acta Odontol Scand. 1973 декабрь; 31 (6): 349-56. [PubMed: 4520984]
11.: Карвалью Т.С., Лусси А. Возрастные морфологические, гистологические и функциональные изменения зубов. J Oral Rehabil. 2017 Апрель; 44 (4): 291-298. [PubMed: 28032898]
12.: Morse DR. Возрастные изменения комплекса пульпы зуба и их связь с системным старением. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 декабрь; 72 (6): 721-45. [PubMed: 1812456]
13.: Peng C, Zhao Y, Wang W, Yang Y, Qin M, Ge L.Гистологические данные о незрелом реваскуляризованном / регенерированном зубе человека с симптоматическим необратимым пульпитом. Дж. Эндод. 2017 июн; 43 (6): 905-909. [PubMed: 28416306]
14.: Майнкар А., Ким С.Г. Диагностическая точность 5 тестов пульпы: систематический обзор и метаанализ. Дж. Эндод. 2018 Май; 44 (5): 694-702. [PubMed: 29571914]
15.: Nissan R, Trope M, Zhang CD, Chance B. Двухволновая спектрофотометрия как диагностический тест содержимого пульпарной камеры.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Октябрь; 74 (4): 508-14. [PubMed: 1408029]

Анатомия, голова и шея, пульпа (зуб) — StatPearls

Введение

Структура и функции

Строение

Функция

Эмбриология

Кровоснабжение и лимфатика

Нервы

Физиологические варианты

Хирургические аспекты

Клиническая значимость

Рисунок

Ссылки

1.: Yu C, Abbott PV. Обзор пульпы зуба: ее функции и реакции на травмы. Aust Dent J. 2007 Mar; 52 (1 Suppl): S4-16. [PubMed: 17546858]
2.: GREEN D. Морфология полости пульпы постоянных зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1955 июл; 8 (7): 743-59. [PubMed: 14394660]
3.: Йошида С., Охшима Х. Распределение и организация периферических капилляров в пульпе зуба и их связь с одонтобластами.Анат Рек. 1996 июн; 245 (2): 313-26. [PubMed: 8769670]
4.: Ши С., Гронтос С. Периваскулярная ниша постнатальных мезенхимальных стволовых клеток в костном мозге и пульпе зубов человека. J Bone Miner Res. 2003 Апрель; 18 (4): 696-704. [PubMed: 12674330]
5.: Славкин Х. Природа и развитие эпителиально-мезенхимальных взаимодействий во время морфогенеза зубов. J Biol Buccale. 1978 сентябрь; 6 (3): 189-204. [PubMed: 282288]
6.: MacNeil RL, Thomas HF. Развитие мышиного пародонта.I. Роль базальной мембраны в формировании минерализованной ткани на развивающейся поверхности корневого дентина. J Periodontol. 1993 Февраль; 64 (2): 95-102. [PubMed: 8433258]
7.: Фанали С., Раметта Д., Ди Винченцо Ф. [Эмбриологическое развитие нервных волокон зуба. Анализ их формирования и развития коррелировал с разными этапами эволюции зубных структур]. Минерва Стоматол. 1991 Май; 40 (5): 309-18. [PubMed: 1944042]
8.: Tønder KJ.Кровоток и сосудистое давление в пульпе зуба. Резюме. Acta Odontol Scand. 1980; 38 (3): 135-44. [PubMed: 6998253]
9.: Byers MR, Närhi MV, Mecifi KB. Острые и хронические реакции зубных сенсорных нервных волокон на кариес и высыхание коренных зубов у крыс. Анат Рек. 1988 август; 221 (4): 872-83. [PubMed: 3189878]
10.: Dahl E, Mjör IA. Строение и расположение нервов в пульподентиновом органе. Acta Odontol Scand. 1973 декабрь; 31 (6): 349-56. [PubMed: 4520984]
11.: Карвалью Т.С., Лусси А. Возрастные морфологические, гистологические и функциональные изменения зубов. J Oral Rehabil. 2017 Апрель; 44 (4): 291-298. [PubMed: 28032898]
12.: Morse DR. Возрастные изменения комплекса пульпы зуба и их связь с системным старением. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 декабрь; 72 (6): 721-45. [PubMed: 1812456]
13.: Peng C, Zhao Y, Wang W, Yang Y, Qin M, Ge L. Гистологические находки человеческого незрелого реваскуляризованного / регенерированного зуба с симптоматическим необратимым пульпитом.Дж. Эндод. 2017 июн; 43 (6): 905-909. [PubMed: 28416306]
14.: Майнкар А., Ким С.Г. Диагностическая точность 5 тестов пульпы: систематический обзор и метаанализ. Дж. Эндод. 2018 Май; 44 (5): 694-702. [PubMed: 29571914]
15.: Nissan R, Trope M, Zhang CD, Chance B. Двухволновая спектрофотометрия как диагностический тест содержимого пульпарной камеры. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Октябрь; 74 (4): 508-14. [PubMed: 1408029]

Анатомия, голова и шея, пульпа (зуб) — StatPearls

Введение

Пульпа представляет собой массу соединительной ткани, которая находится в центре зуба, непосредственно под слоем дентина.Эти две ткани, называемые частью комплекса «дентин-пульпа» и также известные как эндодонтий, тесно взаимосвязаны и зависят от развития и выживания друг друга.

Структура и функции

Строение

Масса пульпы — это сильно васкуляризованная и иннервируемая масса соединительной ткани, которая находится внутри пространства, называемого пульповой камерой. Эту ткань характеризуют различные типы клеток, включая фибробласты, одонтобласты, гистиоциты, макрофаги, тучные клетки и плазматические клетки.Он также содержит внеклеточный матрикс, состоящий из коллагеновых волокон и основного вещества. Учитывая, что пульпа формирует слой дентина равномерно во всех направлениях, она эффективно формирует миниатюризацию зуба и отражает внешнюю форму эмали. [1] [2]

Есть две основные области архитектуры пульпы: центральная и периферическая. На периферии пульпы в области, прилегающей к кальцинированному дентину, существует ряд различных структурных слоев. На границе комплекса дентин-пульпа существует слой столбчатых клеток одонтобластов, основной функцией которых является развитие дентина.Здесь множество дентинных канальцев, каналов, созданных одонтобластами, проходят через дентин от пульпы до границы эмали [3]. Каждый из этих канальцев содержит отросток одонтобласта, клеточное продолжение одонтобласта, используемое для образования дентина, а также дентинной жидкости. Как и эмаль, дентин не имеет сосудов, и эти канальцы имеют решающее значение для обеспечения входа питательных веществ в интерстициальную жидкость, которая поступает из капилляров в пульпе. Под слоем одонтобластов находится бесклеточная зона, или зона Вейля, область, богатая как капиллярами, так и нервными сетями.Периферический компартмент, ближайший к центральной зоне, представляет собой богатую клетками зону, слой, богатый фибробластами и недифференцированными мезенхимальными клетками, которые функционируют в поддержании популяции одонтобластов путем пролиферации и дифференцировки. Этот клеточный слой также может дифференцироваться на фибробласты и макрофаги. [4]

Периметр центральной зоны пульпы очерчен краем богатого клетками слоя. Это тело ткани является основной опорной системой для периферической области и содержит крупные сосуды и нервы, которые выходят на периферию.Подобно зонам, богатым клетками, он также содержит много фибробластов.

Расположение пульпы также влияет на ее классификацию, либо в пределах коронки, коронковой пульпы, либо в области между шейкой зуба и его верхушкой, корешковой пульпой. Внутри коронковой пульпы находятся «рога пульпы», расширения пульпы, которые выступают в бугорки зуба.

Функция

Проще говоря, четыре основных функции пульпы — это формирование и питание дентина, а также иннервация и защита зуба.Образование дентина — одна из важнейших ролей, выполняемых пульпой, и, как уже упоминалось, ее формируют одонтобласты. Пульпа также играет питательную роль, поддерживая дентин влагой и питательными веществами, такими как альбумин, трансферрин, тенасцин и другие протеогликаны.

Защитная роль пульпы достигается за счет образования нового дентина, который может служить барьером между раздражителями и замедлять скорость кариозного распада. Этот процесс опосредуется пульпой, которая побуждает одонтобласты к действию или инициирует производство новых, чтобы сформировать эту необходимую твердую ткань.Тип и количество продуцируемого дентина зависят от множества факторов, включая источник повреждения (патоген, термический, химический), глубину повреждения, его серьезность и площадь пораженной поверхности. Тот факт, что одонтобласты подчеркивают важность пульпы в формировании дентина, не участвуют в делении клеток. Следовательно, формирование дополнительного дентина зависит от пула недифференцированных мезенхимальных популяций в богатой клетками зоне, чтобы заменить их. [5]

Эмбриология

Чтобы понять развитие пульпы зуба, лучше всего рассматривать его через призму общего развития зубов.Инициирование и прогрессирование зуба и, следовательно, пульпы, зависит от двунаправленной передачи клеточных сигналов между оральным эпителием и окружающей мезенхимой. Зубы развиваются из двух типов клеток, эпителиальных клеток полости рта и мезенхимальных клеток, которые в конечном итоге образуют эмалевый орган и зубной сосочек соответственно.

Развитие мякоти происходит в три стадии: стадия развития бутона, шляпки и колокольчика. На стадии зачатка эпителиальные клетки зубной пластинки, полоса эпителиальных клеток, выступающих из эпителия полости рта, пролиферируют и образуют зачатковидный выступ в прилегающую эктомезенхиму.Этот округлый эпителиальный зачаток постепенно увеличивается и образует вогнутую поверхность, отмечая стадию шляпки. К этому моменту эпителиальные клетки ротовой полости и мезенхимальные клетки стали эмалевым органом и зубным сосочком соответственно. Наконец, имеет место стадия колокола, на которой происходит морфодифференцировка и гистодифференцировка пульпы. Здесь клетки на периферии дифференцируются в одонтобласты, секретируют предентин, коллагеновый матрикс, который минерализуется, превращаясь в дентин, по мере того, как они развивают свою столбчатую форму.[6]

Кровоснабжение и лимфатика

Кровоснабжение пульпы обеспечивается артериолами, которые проникают из пародонта в пульпу через апикальное отверстие и корешковую пульпу. Каждая пульповая камера содержит 1-2 артериолы и одну большую венулу, которая разветвляется на обширную капиллярную сеть на периферии коронки. Сеть обычно занимает область под слоем одонтобласта, а иногда даже проникает в него.Несмотря на то, что давление ткани в пульпе выше, чем в других тканях тела, кровоток в капиллярах сравнительно выше. Это вызывает поток жидкости через капилляры в ткань. В результате жидкость выходит через лимфатические сосуды с одинаковой скоростью, чтобы поддерживать постоянный объем тканевой жидкости. Кроме того, высокое тканевое давление пульпы способствует оттоку через дентинные канальцы, которые вымывают токсины и бактерии. [8]

Нервы

В пульпе встречаются два основных типа нервов: вегетативные и афферентные волокна.Симпатические вегетативные нервные волокна, обнаруженные в пульпе, берут начало в верхнем шейном ганглии, расположенном выше сонной артерии. Аксональные проекции этих немиелинизированных нейронов иннервируют гладкомышечные клетки артериол внутри пульпы, чтобы регулировать сократительные силы, которые поддерживают кровоток. Другой набор нервов, афферентные сенсорные волокна, берут начало от верхнечелюстных и нижнечелюстных ветвей тройничного нерва. В отличие от вегетативных нервов пульпы, эти афферентные сенсорные нейроны в основном миелинизированы, за исключением их свободных концевых окончаний, и функционируют в термической и механической ноцицепции.Миелинизированная часть этих волокон широко разветвляется под богатой клетками зоной, образуя область, называемую сплетением Рашкова, в то время как свободные нервные окончания проходят через бесклеточную зону и заканчиваются рядом с одонтобластами, иногда выступая до дентина. канальцы. [9] [10]

Физиологические варианты

Физиология пульпы может изменяться со временем из-за процесса старения, что приводит к явным фенотипическим различиям. Нарушение кровообращения и иннервации происходит из-за повышенного отложения вторичного дентина в апикальном корне, сужающего апикальное отверстие.Кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и нервы, входящие в старую пульпу, демонстрируют артериосклеротические изменения, дегенеративные изменения и прогрессирующую минерализацию оболочки нервов, соответственно. Отмирание нервов, происходящее в старой пульпе, объясняет, почему старые зубы часто безболезненны. Остальные одонтобласты становятся меньше и имеют уплощенную морфологию. Несмотря на значительное снижение плотности клеток (примерно наполовину в возрасте от 20 до 70 лет), другой характеристикой состарившейся пульпы является увеличение фиброза и коллагеновых волокон.Из-за уменьшения количества фибробластов это очевидное увеличение не связано с увеличением производства коллагеновых волокон, а скорее отражает оболочки соединительной ткани, которые остаются после отмирания нервов и кровеносных сосудов и становятся частью фиброзного матрикса. [11] [ 12]

Хирургические аспекты

Клиническая значимость

В обмен на создание дентина и снабжение его питательными веществами дентиновая инкапсуляция пульпы создает мощный барьер, защищающий ее от богатой микробами среды полости рта.Тем не менее, пульпа не является неприступной, и воспаление, возникающее в результате ее нарушения, называется пульпитом. [13]

Существует два варианта пульпита: обратимый и необратимый. Обратимый пульпит характеризуется воспалением от легкой до умеренной степени, которое проходит по мере устранения причины травмы. Частые причины обратимого пульпита включают бактериальную инфекцию в результате кариеса, острую травму, повторяющуюся травму в результате бруксизма, термический шок, чрезмерное обезвоживание полости во время реставрации и даже раздражение обнаженного дентина.В отличие от обратимого пульпита, необратимый пульпит имеет только одну причину, а именно поражение пульпы бактериальной инфекцией за пределами точки невозврата, когда лечение невозможно. [13]

Многие методы могут помочь различить обратимый и необратимый пульпит. Тесты на чувствительность используют иннервацию пульпы для оценки здоровья пульпы путем изучения сенсорной реакции зуба на внешний раздражитель. Одним из распространенных примеров является холодный тест, в котором холодный стимул, такой как ватный шарик, охлажденный сухим льдом, прикладывается к рассматриваемому зубу.В здоровом зубе должна возникать легкая реакция, которая сохраняется не более 1-2 секунд после удаления раздражителя. [14] Тот же раздражитель, применяемый к сильно и необратимо воспаленному зубу, приводит к значительно более острой боли, продолжающейся более 30 секунд после удаления раздражителя. Другие тесты на чувствительность включают механические, такие как постукивание по коронке зуба или просьбу пациента укусить что-то твердое, а также электрическое тестирование пульпы, которое измеряет способность нейронов, иннервирующих пульпу, генерировать потенциал действия.[15]

Рисунок

Ссылки

1.: Yu C, Abbott PV. Обзор пульпы зуба: ее функции и реакции на травмы. Aust Dent J. 2007 Mar; 52 (1 Suppl): S4-16. [PubMed: 17546858]
2.: GREEN D. Морфология полости пульпы постоянных зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1955 июл; 8 (7): 743-59. [PubMed: 14394660]
3.: Йошида С., Охшима Х. Распределение и организация периферических капилляров в пульпе зуба и их связь с одонтобластами. Анат Рек. 1996 июн; 245 (2): 313-26. [PubMed: 8769670]
4.: Ши С., Гронтос С. Периваскулярная ниша постнатальных мезенхимальных стволовых клеток в костном мозге и пульпе зубов человека. J Bone Miner Res. 2003 Апрель; 18 (4): 696-704. [PubMed: 12674330]
5.: Славкин Х. Природа и развитие эпителиально-мезенхимальных взаимодействий во время морфогенеза зубов.J Biol Buccale. 1978 сентябрь; 6 (3): 189-204. [PubMed: 282288]
6.: MacNeil RL, Thomas HF. Развитие мышиного пародонта. I. Роль базальной мембраны в формировании минерализованной ткани на развивающейся поверхности корневого дентина. J Periodontol. 1993 Февраль; 64 (2): 95-102. [PubMed: 8433258]
7.: Фанали С., Раметта Д., Ди Винченцо Ф. [Эмбриологическое развитие нервных волокон зуба. Анализ их формирования и развития коррелировал с разными этапами эволюции зубных структур].Минерва Стоматол. 1991 Май; 40 (5): 309-18. [PubMed: 1944042]
8.: Tønder KJ. Кровоток и сосудистое давление в пульпе зуба. Резюме. Acta Odontol Scand. 1980; 38 (3): 135-44. [PubMed: 6998253]
9.: Byers MR, Närhi MV, Mecifi KB. Острые и хронические реакции зубных сенсорных нервных волокон на кариес и высыхание коренных зубов у крыс. Анат Рек. 1988 август; 221 (4): 872-83. [PubMed: 3189878]
10.: Dahl E, Mjör IA. Строение и расположение нервов в пульподентиновом органе.Acta Odontol Scand. 1973 декабрь; 31 (6): 349-56. [PubMed: 4520984]
11.: Карвалью Т.С., Лусси А. Возрастные морфологические, гистологические и функциональные изменения зубов. J Oral Rehabil. 2017 Апрель; 44 (4): 291-298. [PubMed: 28032898]
12.: Morse DR. Возрастные изменения комплекса пульпы зуба и их связь с системным старением. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 декабрь; 72 (6): 721-45. [PubMed: 1812456]
13.: Peng C, Zhao Y, Wang W, Yang Y, Qin M, Ge L.Гистологические данные о незрелом реваскуляризованном / регенерированном зубе человека с симптоматическим необратимым пульпитом. Дж. Эндод. 2017 июн; 43 (6): 905-909. [PubMed: 28416306]
14.: Майнкар А., Ким С.Г. Диагностическая точность 5 тестов пульпы: систематический обзор и метаанализ. Дж. Эндод. 2018 Май; 44 (5): 694-702. [PubMed: 29571914]
15.: Nissan R, Trope M, Zhang CD, Chance B. Двухволновая спектрофотометрия как диагностический тест содержимого пульпарной камеры.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Октябрь; 74 (4): 508-14. [PubMed: 1408029]

Анатомия, голова и шея, пульпа (зуб) — StatPearls

Введение

Структура и функции

Строение

Функция

Эмбриология

Кровоснабжение и лимфатика

Нервы

Физиологические варианты

Хирургические аспекты

Клиническая значимость

Рисунок

Ссылки

1.: Yu C, Abbott PV. Обзор пульпы зуба: ее функции и реакции на травмы. Aust Dent J. 2007 Mar; 52 (1 Suppl): S4-16. [PubMed: 17546858]
2.: GREEN D. Морфология полости пульпы постоянных зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1955 июл; 8 (7): 743-59. [PubMed: 14394660]
3.: Йошида С., Охшима Х. Распределение и организация периферических капилляров в пульпе зуба и их связь с одонтобластами.Анат Рек. 1996 июн; 245 (2): 313-26. [PubMed: 8769670]
4.: Ши С., Гронтос С. Периваскулярная ниша постнатальных мезенхимальных стволовых клеток в костном мозге и пульпе зубов человека. J Bone Miner Res. 2003 Апрель; 18 (4): 696-704. [PubMed: 12674330]
5.: Славкин Х. Природа и развитие эпителиально-мезенхимальных взаимодействий во время морфогенеза зубов. J Biol Buccale. 1978 сентябрь; 6 (3): 189-204. [PubMed: 282288]
6.: MacNeil RL, Thomas HF. Развитие мышиного пародонта.I. Роль базальной мембраны в формировании минерализованной ткани на развивающейся поверхности корневого дентина. J Periodontol. 1993 Февраль; 64 (2): 95-102. [PubMed: 8433258]
7.: Фанали С., Раметта Д., Ди Винченцо Ф. [Эмбриологическое развитие нервных волокон зуба. Анализ их формирования и развития коррелировал с разными этапами эволюции зубных структур]. Минерва Стоматол. 1991 Май; 40 (5): 309-18. [PubMed: 1944042]
8.: Tønder KJ.Кровоток и сосудистое давление в пульпе зуба. Резюме. Acta Odontol Scand. 1980; 38 (3): 135-44. [PubMed: 6998253]
9.: Byers MR, Närhi MV, Mecifi KB. Острые и хронические реакции зубных сенсорных нервных волокон на кариес и высыхание коренных зубов у крыс. Анат Рек. 1988 август; 221 (4): 872-83. [PubMed: 3189878]
10.: Dahl E, Mjör IA. Строение и расположение нервов в пульподентиновом органе. Acta Odontol Scand. 1973 декабрь; 31 (6): 349-56. [PubMed: 4520984]
11.: Карвалью Т.С., Лусси А. Возрастные морфологические, гистологические и функциональные изменения зубов. J Oral Rehabil. 2017 Апрель; 44 (4): 291-298. [PubMed: 28032898]
12.: Morse DR. Возрастные изменения комплекса пульпы зуба и их связь с системным старением. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 декабрь; 72 (6): 721-45. [PubMed: 1812456]
13.: Peng C, Zhao Y, Wang W, Yang Y, Qin M, Ge L. Гистологические находки человеческого незрелого реваскуляризованного / регенерированного зуба с симптоматическим необратимым пульпитом.Дж. Эндод. 2017 июн; 43 (6): 905-909. [PubMed: 28416306]
14.: Майнкар А., Ким С.Г. Диагностическая точность 5 тестов пульпы: систематический обзор и метаанализ. Дж. Эндод. 2018 Май; 44 (5): 694-702. [PubMed: 29571914]
15.: Nissan R, Trope M, Zhang CD, Chance B. Двухволновая спектрофотометрия как диагностический тест содержимого пульпарной камеры. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 Октябрь; 74 (4): 508-14. [PubMed: 1408029]

Гистология полости рта: лекция по пульпе

Стоматологический Мякоть

Пульпа зубная — это неминерализованная ткань ротовой полости, состоящая из мягкой соединительной ткани, сосудистые, лимфатические и нервные элементы, занимающие центральные полость пульпы каждого зуба.Мякоть имеет мягкую студенистую консистенцию. Рисунок 1 (рядом) показывает, что по весу или объему большая часть мякоти (75-80%) — вода. Помимо наличия мякоти камни, обнаруженные патологически в полости пульпы стареющих зубов, в нормальной пульпе зуба нет неорганических компонентов. Есть Всего 32 органа пульпы в зубном ряду взрослых. Полости пульпы коренные зубы примерно в четыре раза больше, чем у резцы.

Полость пульпы распространяется вниз через корень зуб как корневой канал, который открывается в пародонт через апикальное отверстие.Кровеносные сосуды, нервы и т. Д. Пульпы зуба входят и оставьте зуб через это отверстие. Это устанавливает форму связь между пульпой и окружающей тканью — клинически важен для распространения воспаления из пульпы в окружающий пародонт.

В плане развития и функциональности пульпа и дентин тесно связаны. Оба являются продуктами нервного гребня. соединительная ткань, образующая зубной сосочек.

Гистология стоматологии Мякоть

Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань с внешний вид похож на мукоидную КТ.Он содержит компоненты, общие для все соединительные ткани:

Клетки: фибробластов и недифференцированных мезенхимальных клеток (Лаборатория Изображение 1), а также другие типы клеток (макрофаги, лимфоциты и т. д.), необходимые для поддержания и защита тканей.
F Иброзная матрица: коллаген волокна типа I и II присутствуют в разукрупненных и случайных рассредоточенный, с более высокой плотностью вокруг кровеносных сосудов и нервы.Считается, что коллаген I типа вырабатывается одонтобласты, поскольку дентин, секретируемый этими клетками, состоит из коллаген I типа. Тип II, вероятно, производится из целлюлозы. фибробласты, поскольку частота этого типа увеличивается с возрастом зуб. Более старая мякоть содержит больше коллагена обоих связок. и диффузные типы.
Земля вещество: среда, которая окружает клетки и волокна пульпы (Lab Image 2) богат протеогликанами, гликопротеины и большое количество воды.

Большое количество недифференцированных мезенхимальных клетки (представлены как периваскулярных клеток ) в пульпе способствует рекрутирование новых дифференцирующихся клеток для замены других, когда они потеряны — а именно одонтобластов .

Одонтобласты (более подробно рассмотренные в модуле по дентину) составляют крайняя область / слой пульпы, непосредственно прилегающая к дентинный компонент зуба. Эти клетки отвечают за секреция дентина и образование дентинных канальцев в корона и корень.

Архитектура Мякоть

Периферический аспект пульпы зуба, называемая одонтогенной зоной ( 1 ), различает в слой дентин-образующих одонтобластов ( А ).
Непосредственно под Слой одонтобластов — это бесклеточная зона (по Вейлю). Этот область ( 2 ) содержит многочисленные пучки ретикулярных Волокна (Корфа) ( B ).Эти волокна проходят из центральной области пульпы через бесклеточную зоны и между одонтобластами, их дистальные концы включены в матрицу дентинового слоя. Многочисленные капилляры ( C ) и нервы ( D ) также встречаются в этой зоне.
Сразу под зоной, свободной от сотовых, находится богатая клетками зона ( 3 ), содержащая многочисленные фибробласты ( E ) — преобладающие клеточный тип пульпы.Фибробласты пульпы имеют продемонстрировали способность разрушать коллаген, а также сформировать его. Периваскулярные клетки (недифференцированные мезенхимальные клетки) присутствуют в пульпе и могут вызывать одонтобласты, фибробласты или макрофаги.
Поскольку сами одонтобласты неспособны к клеточному разделение, любая стоматологическая процедура, которая зависит от образование нового дентина (
F ) после разрушения одонтобластов, зависит от дифференциации новых одонтобласты из этих мультипотенциальных клеток пульпы.Лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы — это другие клетки. типы также распространены в пульпе зуба.
Медиальнее зоны, богатой клетками, является глубокая полость пульпы ( 4 ), содержащая субодонтобластическое сплетение (Рашкова; теменный слой) нервы ( G ).

Рисунок 2

указывает на 4 зоны или области пульпы зуба (Lab Image 4):

Сосудистое кровоснабжение Целлюлоза

Рисунок 3

Показывает обширный сосудистый рисунок пульпы зуба. подчеркивая его основную функцию — , поддержка и обслуживание периферического слоя одонтобластов.В одонтобласты, в свою очередь, поддерживают верхний слой дентина.

Стенки сосудов пульпы очень тонкие, Пульпа защищена твердой неподатливой оболочкой из дентина. Один или больше мелкие артериолы входят в пульпу через апикальное отверстие и поднимаются вверх через корешковую пульпу корневого канала. Как только они достигнут камеры пульпы в коронке они разветвляются по периферии (лабораторное изображение 4) образовывать плотную капиллярную сеть непосредственно под одонтобластом, а иногда и вверх слой.В капиллярах обнаружены многочисленные поры, отражающие метаболическая активность слоя одонтобластов. Маленькие венулы дренируют капиллярное ложе и в конечном итоге выходят в виде вен через апикальное отверстие.

Кровоток в пульпе более быстрый, чем в большинстве области тела и артериальное давление довольно высокое. Артериовенозный в пульпе часто встречаются анастомозы артериолярного размера. Для многих лет исследователям было очень трудно установить наличие лимфатических сосудов в пульпе. Большинство считало, что не было лимфодренаж зубов.Предполагалось, что тканевая жидкость имеет дренируется обратно в капиллярные или посткапиллярные участки крови сосудистая система. В последние годы был проведен ряд исследований. продемонстрировали наличие тонкостенных, неправильной формы лимфатические сосуды. Они больше капилляров и имеют неполная базальная пластинка, способствующая рассасыванию тканевой жидкости и крупные макромолекулы матрицы пульпы.

Продолжающееся образование цемента в апикальное отверстие может привести к закупорке отверстия.Стены Сужение цемента в первую очередь поражает вены пульпы. Может возникнуть заложенность сосудов. В конечном итоге это приводит к некрозу мякоть.

Иннервация пульпы

Несколько крупных нервов входят в апикальное отверстие каждый моляр и премоляр с одиночными входами в передние зубы. У молодого премоляра может быть до 700 миелинизированных и 2000 немиелинизированные аксоны входят в верхушку. Эти нервы имеют два основных модальности:

1.Вегетативный нерв Волокна. Только симпатические автономные волокна находятся в мякоти. Эти волокна отходят от нейронов, чьи клеточные тела находятся в верхнем шейном ганглии у основания черепа. Это немиелинизированных волокон и перемещаются с кровеносными сосудами. Они иннервируют гладкомышечные клетки артериол и, следовательно, функционируют в регуляции кровотока в капиллярах. сеть .

2. Афферентный (сенсорный) Волокна . Они возникают из верхней челюсти и нижнечелюстные ветви пятого черепного нерва (тройничного нерва).Они есть преимущественно миелинизированных волокон и могут оканчиваться в центральной пульпе. Из этого некоторые из них будут рассылать небольшие отдельные волокна, которые образуют субодонтобластическое сплетение (Рашкова) (лабораторное изображение 5) непосредственно под слоем одонтобласта. Из сплетения волокна проходят в немиелинизированной форме к odontoblasts, где они затем теряют оболочку своих шванновских клеток. В волокна оканчиваются как «свободные нервные окончания» возле одонтобластов, простираться между ними или даже кратковременно простираться дальше расстояния до дентинных канальцев.Они работают при передаче болевых раздражителей от жары, холода или давления. Субодонтобластическое сплетение в первую очередь расположены в своде и боковых стенках венечной пульпы. Это меньше развиты в корневых каналах. Среди нервных окончаний мало. одонтобласты корня.

Рисунок 4

иллюстрирует свободный нерв окончания ( F ), возникающие из субодонтобластического сплетения ( E ) и проходя между одонтобластами ( A ), чтобы войти в дентинные канальцы, где они оканчиваются ( G ) на одонтобласте процесс ( D ). B = предентин, C = дентин

Происхождение и концепции, связанные с боль в Комплекс пульпа-дентин будет исследован в модуле по дентину.

Виды целлюлозы

Рисунок 5 иллюстрирует регионы, где расположены два типа пульпы зуба:

1. Венечный целлюлоза ( A ) (лабораторное изображение 3) занимает коронку зуба и имеет шесть поверхностей; окклюзионный, мезиальный, дистальный, буккальный, язычный и пол.

Рога пульпы ( B ) выступы пульпы которые доходят до бугров зуба. С возрастом рога мякоти уменьшаются, а коронковая пульпа уменьшается в объеме из-за продолжающегося (вторичное) формирование дентина — часто результат длительного жевательная травма. В шейке зуба соединяется коронковая пульпа второй тип.

2. Корневой целлюлоза ( C ) (лабораторное изображение 2) простирается от шейки матки до верхушка зуба.На молярах и премолярах имеется множественный корешковый мякоть. Эта пульпа имеет коническую форму. Аналогично коронковая пульпа, она также уменьшается в объеме с возрастом из-за продолжающегося дентиногенез. Пульпа, проходящая через апикальное отверстие, может быть уменьшается продолжающимся образованием цемента.

Возрастные и патологические изменения Мякоть

С возрастом в пульпе зуба происходят специфические изменения. Смерть клеток приводит к уменьшению количества клеток. Выжившие фибробласты отвечают, производя более фиброзный матрикс (увеличенный тип I по сравнению с коллагеном II типа), но меньше основного вещества, которое содержит меньше воды.Итак, с возрастом пульпа становится:

а) без сотовой связи
б) более волокнистые
c) общее уменьшение объема из-за продолжающееся отложение дентина (вторичное / реактивное)

Этапы выдержки целлюлозы

Рисунок 6

иллюстрирует нормальный появление полости пульпы (П) на молодом этапе.

Рисунок 7

иллюстрирует некоторое истощение пульпа в результате нормального старения, а также травмы от износа эмали на бугорке (А).Обратите внимание на мякоть рог (B) не так хорошо определен из-за отзывчивого врастания вторичного дентина ниже изношенного бугорка. Цемент начался загустеть на корне (С).

На рисунке 8
показано изменение размера полости пульпы на средние века. Рог пульпы продолжает сокращаться в реакция на повышенный износ вышележащей эмали.Общее уменьшение размеров полости пульпы за счет продолжающееся отложение нормального вторичного дентина произошел. Гистология пульпы показывает снижение клеточность в сочетании с повышенным фиброзом. Цемент (C) отложение продолжается, и апикальное отверстие впоследствии имеет подверглись уменьшению диаметра (D).

Рисунок 9
иллюстрирует полость пульпы в старом возраст.Продолжающееся ношение эмали на бугорке привело к образованию мертвых участков дентина (E). Это также стимулировал образование реактивных вторичных дентин (F), который уничтожил рог пульпы и теперь растет в коронковую полость пульпы. Полость пульпы, венечная и корешковые области заметно уменьшились по сравнению с молодые этапы. Цемент (C) продолжает откладываться и апикальное отверстие (D) теперь значительно уже.

Старение снижает способность пульпы зуба к реагировать на травмы и ремонтировать себя. Дело в том, что мякоть окруженный минерализованным дентином делает относительно незначительные патологические такие явления, как воспаление, которые вызывают отек в другом месте, приводят к сдавление пульпы, приводящее к сильной боли. Это обычно приводит к отмиранию пульпы.

Кальцинированные тела в пульпе (камни пульпы) (лабораторное изображение 6, лабораторное изображение 7)

Мелкие кальцинированные тела присутствуют до 50% пульпа недавно прорезавшихся зубов и более 90% старых зубов. Эти кальцинированные тела обычно находятся в пульпе рыхлыми, но могут со временем вырастают достаточно большими, чтобы вторгаться в прилегающий дентин и привязывайтесь. Эти тела классифицируются либо по развитие или гистология:

1. Разработка

Эпителио-мезенхимальный Взаимодействия .Небольшие группы эпителиальных клетки изолируются от эпителиального влагалища корня во время развиваются и попадают в зубной сосочек. Здесь они взаимодействуют с мезенхимные клетки, в результате чего они дифференцируются в одонтобласты. Они образуют небольшие дентинные структуры внутри мякоть.
Кальциевая дегенерация . Самопроизвольная кальцификация компонентов пульпы (коллаген волокна, основное вещество, клеточный мусор и т. д.) могут расширяться или вызывать клетки пульпы в остеобласты. Эти клетки затем производят концентрические слои кальцифицирующей матрицы на поверхности массы — но без клеток попасть в ловушку.
Диффузная кальцификация. Вариант вышеперечисленного, в результате чего серьезно ухудшился пульпа кальцинируется в нескольких местах. Эти тела напоминают кальцифицированные дегенерации, за исключением их меньшего размера и увеличенное количество.

2. Гистология

Кальцинированные тела в пульпе могут быть состоит из дентина, неправильно кальцинированного ткань , или и . Кальцинированное тело содержащий трубчатый дентин, обозначается как «настоящий» пульповый камень или зубной камень (лабораторное изображение 7).Истинные камни пульпы излучают бороздки, напоминающие дентинные канальцы. Обычно эти тела образованные эпителио-мезенхимальным взаимодействием, представляют собой настоящую пульпу камни.
Необычно кальцинированная ткань обычно не имеют большое сходство с любой известной тканью и поэтому упоминаются как «ложный» пульповый камень или зубчик (лабораторное изображение 6). Камни ложной пульпы обычно демонстрируют либо гомогенная морфология, подобная гиалину, либо кажущаяся составной концентрических ламелей.

Рисунок 10

показывает оба типа камней: A и B сот ложные камни пульпы, C — настоящие камни пульпы. A — это «прикрепленный» камень (который может стать второстепенным отложение дентина продолжается. B и C — «бесплатные» камни находится в полости пульпы.

Функции пульпы

Основная функция пульпы зуба: придает жизненную силу зуб . Потеря мякоти вслед за корнем канал) не означает, что зуб будет потерян. Затем зуб функционирует без боли, но он потерял защитный механизм, который мякоть обеспечивает.

Стоматологическая пульпа также имеет несколько других функции:

индуктивный : очень на ранней стадии развития будущая пульпа взаимодействует с окружающей средой. тканей и инициирует формирование зубов.
форматив : одонтобласты наружного слоя пульпарного органа образуют дентин что окружает и защищает.
защитный : пульпа реагирует на раздражители, такие как тепло, холод, давление, оперативное резание процедуры дентина, кариеса и т. д. Прямая реакция на режущие процедуры, кариес, экстремальное давление и т. д. подразумевают образование реактивного (вторичного) дентина одонтобластом слой мякоти.Образование склеротического дентина в процессе облитерации дентинных канальцев, также защищает пульпа, помогающая сохранить жизнеспособность зуба.

Цели обучения

1.	Сколько неорганического материала в норме? пульпа зуба содержат? Какие три общие черты у КТ составить мякоть? Какие типы коллагеновых волокон встречаются здесь?
2.	Уметь пометить схему архитектура целлюлозы. Где свободная зона расположена? Что входит в состав одонтогенного слой? В каком слое расположено нервное сплетение? Где зона, богатая сотами? Какие типы клеток преобладают в этом слой?
3.	Плотная капиллярная сеть под одонтобласты отражают какую особенность этого слоя? Есть ли лимфодренаж пульпы? Откуда берется тканевая жидкость слив вместо них?
4.	Перечислите два типа найденных нервных волокон. в мякоти и конкретной функции каждого. Относительно сенсорным волокнам. Где миелинизированные волокна прекратить? Какой тип боли относят миелинизированные волокна? из немиелинизированных волокон?
5.	Какие два типа целлюлозы? Они отличаются по составу? Где бы был рог для пульпы? нашел?
6.	Какие возрастные изменения происходят в мякоть? Почему?
7.	Что такое пульповые камни? Как они думал развиваться? Какие бывают два типа целлюлозных камней и как отличить одно от другого?

Что такое стоматологическая пульпа?

Пульпа зуба — это самая внутренняя часть зуба.Он расположен внутри твердой камеры зуба, состоящей из эмали и дентина. Эта твердая оболочка вокруг мякоти защищает ее от заражения микробами, присутствующими во рту. В случае кариеса это внешнее покрытие разрушается, образуя отверстия или полости, которые могут подвергать пульпу зуба воздействию этих микробов, а также экстремальных температур пищи.

Структура пульпы зуба

Пульпа зуба развивается из клеток нервного гребня плода, которые конденсируются, образуя зубной сосочек.Зрелая пульпа имеет слой высокоспециализированных клеток, называемых одонтобластами, которые располагаются вокруг внешних границ пульпы. Сама пульпа зуба богата кровеносными сосудами и нервами.

Функции пульпы зуба

После лечения корневых каналов для удаления пораженной пульпы зуб продолжает функционировать. Хотя пульпа была удалена, периодонтальная связка и окружающие ткани продолжают поддерживать зуб, что поднимает вопрос, почему пульпа зуба необходима в полностью сформированном зубе.Однако исследования показали, что зубы с неповрежденной пульпой лучше оснащены для борьбы с бактериальной инвазией, чем зубы без пульпы. Следовательно, наиболее важная функция мякоти — защита от вторжения микробов.

Заболевание и повреждение пульпы зуба

Поскольку эмаль и дентин повреждаются такими факторами, как травмы, трещины, переломы, кариес и кариес, микробы изо рта проникают в пульпу зуба. Затем пульпа воспаляется, что приводит к зубной боли.По мере развития инфекции и воспаления пульпа может некротизироваться или отмирать. Инфекция также может распространяться на ткани, окружающие зуб, вызывая зубные абсцессы и инфицирование корня и кости челюсти.

Инфекция пульпы может быть тяжелой и даже привести к оральному сепсису, который может стать опасным для жизни, если не лечить. Инфекция пульпы верхней челюсти также может распространяться на носовые пазухи и вызывать гнойный синусит или даже распространяться на мозг, вызывая менингит или абсцесс мозга. Инфекция также может распространиться на глазное яблоко, вызывая флегмону глазницы, или на кавернозный синус, вызывая тромбоз кавернозного синуса.Каждое из этих состояний опасно для жизни.

Инфекции нижней челюсти могут вызывать такие осложнения, как парафарингеальный абсцесс, ангина Людвига, перикардит (поражение тканей вокруг сердца) или медиастинит (поражение грудной полости), яремный тромбофлебит или эмфизема легких.