Цели очистки и формирования корневых каналов – STOMWEB.RU

Автор: Bobby Patel

Перевод: Александра Солопова

Обработка канала является неотъемлемым и важным этапом в лечении корневых каналов. Доступ к системе корневых каналов должен быть обеспечен с помощью техники «crown-down», обеспечивающей достижени конечной точки канала. При подготовке системы корневых каналов дополнительно производится расширение, что формирует пространство для лучшей дезинфекции и окончательной обтурации сложной системы корневых каналов.

Клиническая значимость

Правильное формирование корневых каналов с сохранением оригинальной анатомии (с опорой на апикальное сужение) без ятрогенных отступлений (транспортации каналов) способствует оптимальному и эффективному поступлению ирриганта, предсказуемому размещению внутриканального лекарственного средства, а также снижает риск выведения материала за верхушку при постоянном пломбировании. Клиницисты должны знать о противоречиях в концепциях очистки и формирования корневых каналов, включая вопрос расположения конечной точки прохождения, апикальный размер мастер-файла, проходимость и используемые методы обработки (инструменты из нержавеющей стали или никель-титановые).

Обзор методов очищения и обработки корневых каналов

Подготовка корневых каналов признана одним из важнейших этапов лечения. Первичная обработка корневых каналов включает удаление инфицированного дентина, витальных и некротизированных тканей пульпы. При повторном эндодонтическом лечении (ревизии) может также потребоваться удаление дополнительных металлических и неметаллических материалов канала и / или препятствующих обтурации материалов.

Подготовка системы корневых каналов может быть проведена до требуемых размеров и конусности для облегчения как дезинфекции, так и обтурации. Обработка проводится с использованием множества инструментов различного металлического состава, вида режущих граней, верхушек и конусности. Многие мануальные техники обработки корневых каналов развивались с течением времени. К ним относятся стандартная техника, техника «step-back», пломбирование с заполнением штифтами по окружности, антикурватурный метод, техника «step-down», техника «double flare», техника «crown down» без давления, метод Roane (балансирующих сил) и модифицированную технику «double flare». Техники «step- back» и «step-down» являются основными для очищения и формирования каналов. «Step- back»  подразумевает первоначальную обработку до апекса с помощью небольших инструментов, размер которых постепенно увеличивают для расширения апикального диаметра. Далее обработка канала ведется в коронарном направлении с шагом назад на 0,5 мм или 1 мм, в зависимости от желаемой конусности. В технике «step-down» обработка производится от коронки к апексу с первоначальным использованием больших инструментов и постепенным уменьшением их размера. Преимуществами методики являются сокращение выведения дебриса за апекс, минимальное выпрямление и транспортация корневых каналов, а также быстрое и эффективное формирование их поверхности, что позволяет улучшить проникновение ирригантов.

Большинство корневых каналов изогнуты во многих точках и плоскостях. Способность эндодонтических инструментов формировать канал без отклонений от исходного положения зависит от анатомических параметров, радиуса и степени этих искривлений. Любое отклонение от этой первоначальной позиции канала называется транспортацией. Чтобы свести к минимуму погрешности обработки в изогнутых каналах, Roane и Sabala описали технику сбалансированной силы, предполагающую обработку с использованием специально разработанных инструментов из нержавеющей стали или NiTi инструментов K-типа (файлы Flex-R) с модифицированными наконечниками в манере «step-down».

Та

Техника step back для зубов

Особенности анатомического строения зубочелюстного аппарата обуславливают ценность каждого элемента зубного ряда. Все зубы участвуют в обработке пищи, ежедневно подвергаясь механическим нагрузкам, а также риску развития патологий, провоцируемых скапливающимися в полости рта вредными микроорганизмами. Современные стоматологические методики обеспечивают защиту зубов на ранних этапах развития кариеса – в перечень применяемых протоколов входит и техника Step Back, относящаяся к категории апикально-коронарных методов.

Общее представление

Выбор методики лечения, как правило, зависит от показаний клинической картины. Технологии, используемые в рамках апикально-коронарной методологии, предусматривают последовательную обработку зубных каналов, с постепенным расширением от области апикального отверстия в сторону устья. В рамках направления применяется как стандартная методика, так и техника Step Back, снижающая риск побочных проявлений, и облегчающая работу стоматолога.

Протокол обработки предусматривает использование комплекта стальных файлов, необходимых как для определения длины корневого канала, так и для увеличения его диаметра. В то же время нужно учитывать, что стандартная технология сопряжена с опасностью занесения инфекции в процессе погружения зазубренных игл внутрь полости, а также с образованием дентинной стружки, способной закупорить канал. Удаление побочных элементов сопряжено с определенными сложностями, обуславливаемыми конусовидной формой и малым диаметром. Практика показывает, что применение методики Степ Бек сокращает вероятность инфицирования на 15-20%.

Этапы обработки

Техника Step Back предусматривает выполнение пяти последовательных этапов, каждый из которых значим с точки зрения достижения желаемого результата.

Подготовка инструментов

Выбор подручных средств, применяемых в процессе лечения, зависит от специфики диагностированной аномалии. Каждый инструмент проходит обработку антисептиками и автоклавирование, после чего располагается на рабочем столе в определенной последовательности, соответствующей намеченному лечебному плану.

Определение длины каналов

Рабочее расстояние канала, находящегося в зубном корне, уточняется с помощью К-римеров или пасфиндеров. Инструмент помещается в сформированную полость коронки, после чего врач делает снимки, используя рентгенографический аппарат, определяя глубину распространения кариеса. Показатель рассчитывается исходя из значений положения верхней точки апикального входа, а также нахождения верхней части инструмента относительно корневой верхушки. Рентгенограмма способствует точному определению значений, что существенно облегчает дальнейшую работу.

Очистка и расширение апикального участка

Вторая стадия – формирование уступа, используемого в качестве опоры для размещения инструментов. На начальном этапе используются К-файлы с сечением, идентичным диагностическому оборудованию. Постепенное вращение и последующая обработка путем возвратно-поступательных движений, совершаемых в вертикальной плоскости, обеспечивают создание базового канала и удаление стружки.

Обработав полость дезинфицирующим составом, врач переходит к использованию более широкого инструмента, последовательно увеличивая диаметр канала. Сформированный ход характеризуется конической формой, упрощающей очистку и пломбирование.

Расширение устья и срединной части

Применяя инструменты с увеличенным сечением, стоматолог придает конусу необходимую структуру, создавая воронку и регулярно используя антисептик для профилактики инфицирования.  Для расширения и углубления применяются модели боров GatesGlidden, благодаря которым создается удобная площадка, исключающая наличие поврежденных участков, и сохраняющая структуру зуба. Для обработки извилистых каналов используются гибкие инструменты, отличающиеся повышенной прочностью.

Окончательное выравнивание

Завершающий этап – финальное сглаживание неровностей по всему периметру внутренних стенок. После дезинфекции и восстановления проходимости врач переходит к использованию армирующих материалов, необходимых для реставрации зубной коронки. Рекомендуемый вариант – установка штифта, покрываемого фотополимерным слоем, после затвердения обеспечивающим не только прочность, но и эстетичный внешний вид.

Технология Step Back заслуженно пользуется популярностью у специалистов, поскольку позволяет относительно решить проблемы, возникающие в результате кариозного разрушения элементов зубного ряда. Единственным недостатком методики можно считать ограничения, исключающие применение техники в сложных случаях.

Методическая указание — TDMUV

Методическая указание

к практическим занятиям для студентов II курса стоматологического факультета по пропедевтике терапевтической стоматологии

 

ЗАНЯТИЕ № 11

Продолжительность занятия: 6 часов

 

Профессиональная ориентация студентов: Умение пользоваться эндодонтическим инструментарием, умение раскрыть полость зуба, с учетом своды пульповой камеры, правильно создать свободный доступ к корневым каналам.

Тема: Техника раскрытия полости зуба. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Методика проведения. Современные методы очистки и расширение корневых каналов. Герметичная и рыхлая повязки. Этапы их наложения. Ошибки и осложнения.

Цель: уметь   удалить с корневого канала пульпу или путридний распад с помощью пульпоекстрактора. Овладеть методикой изготовления турунд. Научиться расширять корневые каналы и их устья.

Задача: Освоить основные принципы и провести   удаление с корневого канала пульпу, обработать корневые каналы пероксидом водорода 3%.

1. Вопрос к темы:

1. Инструменты для обработки корневых каналов, методика удаления мягкой ткани в каналах.

2. Что дает улучшенный контакт медикаментов с инфицированной поверхностью пристеночного дентина?

3. Антисептики при механической обработке канала.

4. Методика «Crown — Down» техника исполнения.

 5. Методика «Step — Back» техника исполнения.

6. Инструментарий для прохождения облитерованных корневых каналов.

2. Источники информации:

А — Основные: 1. www.tdmu.edu.te.ua / ukr / general / index.php «интранет» на помощь студентам «материалы для подготовки студентов к практическим занятиям »кафедра терапевтической стоматологии дисциплина — пропедевтика терапевтической стоматологии 2 курс инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Методика проведения.

2 Под ред. Николишина А. К. Терапевтическая стоматология .- Т.1 .- Полтава: «Удивительный», 2005. с. 276-373,

3. Под ред. Данилевского Н.Ф. Терапевтическая стоматология. Т.1 .- К.: Здоровье, 2001. — С.

4. Магид Е.А., Мухин Н.А, Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. М.: Медицина — 1996. - С.176-198. Боровский и соав.1982.С.

В — Дополнительные: Данилевский Н. Ф. Практикум по терапевтической стоматологии .1993. 154-177.

6. Лекционные материалы кафедры

3. Практическая работа (9.00-12.00 ч.)

Работа 1: Провести инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала в клыке.

Место проведения занятия: фантомный зал кафедры терапевтической стоматологии.

Объект: фантом, таблицы, фантомы с натуральными зубами

Средства на группу: муляжы с натуральными зубами (13 гипсовых блоков), пульпоекстракторы 13, корневые иглы 13, дрильборы 13, 3% раствор перекиси водорода 1 флакон, вата 1 упаковка.  

Средства на одного студента: муляж с натуральным зубом (1 гипсовый блок), пульпоекстрактор 1, корневая голка 1, дрильбор 1, 3% раствор пероксида водорода 10 мл, вата 1 / 13 упаковка.

 

Задание для студента: удалить пульпу, гангренозное содержимое (ампутация, экстерпация) в корневом канале клыка, обработка канала 3% р-ном пероксида водорода.

Время, затрачиваемое на выполнение работы (манипуляции) одним студентом: 45 мин.

Методика исполнения:

На подготовленном фантоме пульпоекстрактор ввести в корневой канал клыка, по стенке зуба до упора, повернуть на 90-180 º и вывести из зуба, ввести второй раз для проверки полного удаления пульпы. Ампутация пульпы зуба (часть), экстерпация (вся пульпа).

Следующий этап определения глубины корневого канала корневой иглой, ввести в канал по направлению корня, таким образом определяем проходимость канала и длину.

Медикаментозная обработка корневого канала при помощи ватных турунд. Сухим ватным тампоном высушить кариозную полость и пульповую камеру. Смочить ватную турунду 3% р-ном пероксида водорода, ввести ее в корневой канал. Остатки пероксида водорода из канала удалить сухой ватной турундой. Проверить состояние канала, чтобы был сухой, без крови, влаги.

Работа 2: Провести инструментальную обработку корневого канала в клыке по методике «Grown — Doun».

Место проведения занятия: фантомный зал кафедры терапевтической стоматологии.

Объект:

фантом, таблицы, фантомы с натуральными зубами

Средства на группу: муляжи с натуральными зубами (13 гипсовых блоков), (К-файлы от № 10 до № 40; Н-файлы от № 10 до № 40; по13шт, эндодонтическая линейка 1; эндодонтическая пипетка 1; 3% р-н гипохлорита натрия 1 флак ).

Средства на одного студента: муляж с натуральным зубом (1 гипсовый блок), (К — файлы от № 10 до № 40, Н — файлы от № 10 до № 40; по 1 шт, эндодонтическая линейка 1; эндодонтическая пипетка 1; 3% р — н гипохлорита натрия).

Задание для студента: расширить корневой канал от устья до верхушки корня последовательным выполнением.

Время затрачиваемое на выполнение работы (манипуляции) одним студентом: 45 мин.

Методика исполнения: Механическая обработка включает следующие этапа:

Расширение корневого канала, от устья до верхушки корня, с последовательным выполнением инструментов от большего к меньшему.

Для этих этапов нужно подобрать ручные и механические инструменты К-ример, К-файлы и Н-файлы. Для выполнения работы следует применить способы апикально-коронковый и коронково-апикальный. Данные методики нужно выполнять соблюдая этапности подбора инструментов, показатели маркировок в размере файлов.

1. Методика от коронки вниз — «Grown-Doun». При этой методике нужно соблюдать возвратно-поступательные движения инструментами. Устья канала нужно заполнить натрием гипохлоритом, препарирование проводят файлом 35. Вводят файл до упора в канал и фиксируют его длину, или меньший файл в зависимости от корня. На эту же длину обрабатывают борами, позже вводят файл 30, длину фиксируют и участок канала обрабатывают. Затем проводят обработку файлом 25 и далее меньшим до достижения рабочей длины канала. Верхушечную часть постепенно расширяют файл 25. Стенки выравнивают Н-файлами 30-35 размера.

2. С помощью эндодонтической линейки на К-файлах № 10 и № 15 выставить стопперы на рабочую длину зуба. На каждом следующем номере файла рабочую длину уменьшают на 1 мм (в № 25 — 2 мм, № 30 — 3 мм, № 35 — 4 мм, № 40 — 5 мм). Пипеткой (или браншами пинцета) ввести в пульповую камеру 1-2 капель 3% раствора гипохлорита натрия. Ввести в корневой канал К — файл № 10 и, поступательными движениями вглубину канала с возвращающими движениями в секторе 90 °, протолкнуть его на рабочую длину, назад — поступающими движениями файла расширить корневой канал к свободного перемещение инструмента. Повторить п.4 с файлом № 15. Дальнейшее расширение корневого канала проводят файлами больших размеров, используя ту самую методику и уменьшают глубину проникновения относительно выставленного стоппера. После файла № 25 для лучшего удаление дентинных опилок с канала вернуться к № 20. Последовательность использования файлов: 10-15-20 -25-20-30-25-35-30-40. Возвратно — поступательные движения Н файлов № 25 и № 30 выравнивают лестничные уступы. Корневой канал должен иметь конусовидную форму, гладкие стенки и апикальный уступ.

Работа 3: Провести инструментальную обработку корневого канала в клыке по методике «Step — Back».

Место проведения занятия: фантомный зал кафедры терапевтической стоматологии.

Объект: фантом, таблицы, фантомы с натуральными зубами

Средства на группу: муляжи с натуральными зубами (13 гипсовых блоков), 13 наборов современных эндодонтических инструментов для расширения корневых каналов.

Средства на одного студента: муляж с натуральным зубом (1 гипсовый блок), 1 набор современных эндодонтических инструментов для расширения корневых каналов.

Задание для студента: очистить, расширить апикальное отверстие в клыке, сгладить ступеньки.

Время затрачиваемое на выполнение работы (манипуляции) одним студентом: 45 мин.

Методика исполнения: Механическая обработка включает следующие этаппы:

· Расширение апикальной части.

· Расширить и придать форму усеченного конуса.

· Препарирование.

  Для этих этапов нужно подобрать ручные и механические инструменты К — Ример, К — файлы и Н – файлы. Для выполнения работы следует применить способы апикально — коронковый и коронково – апикальный. Данные методики нужно выполнять следуя этапности подбора инструментов, показательных маркировок в размере файлов.

Следовательно методике «Step-Back», начинать следует с сверла Керра (К-файлом) того же размера, что и дрель (К-ример), которым нужно завершить прохождение. Заранее установить резиновый ограничитель на эту длину. Затем взять сверло следующего размера и обрабатывать канал на ту же длину, в конце этапа доводят до большего размера файла. Дальше берут файл больше, устанавливают резиновый ограничитель на меньшую глубину канала и обрабатывают канал, затем возвращаясь к первому этапу прохождения размера, но до глубины корня первого этапа. Следующим файлом еще большим с резиновым ограничителем на еще меньшую глубину канала обрабатывают канал и проходят на всю глубину канала, но с первичным сверлом. В конце проходят крупнейшим файлом и и возвращаются к размеру первой дорожки. Так обрабатывают канал до размера 050-060, сохраняя размер верхушечной части канала — 025.

Задания для самостоятельной обработки практической работы: Коронаро — апикальные методы, преимущества, недостатоки метода. Параметры, которые должны быть после механической обработка перед пломбированием. Ошибки и осложнения возникающие в процессе инструментальной обработки корневых каналов. Причины и профилактика осложнений, которые возникли при обработке корневых каналов. Препараты для распломбирования корневых каналов.

Литература: А. И. Николаев, Л М. Цепов   Практическая терапевтическая стоматология. Москва: «МЕДпресс-информ», 2006 г. — с.292-372

4. Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы

(12.30-14.00 час):

1. Эндодонтический инструментарий для прохождения облитерованых корневых

каналов.

2. Обезвреживание помех внутри канала (дентиклив, уступов).

3. Методики «Step — Back» и «Grown — Doun».

5. Контроль знаний проверяется путем решения ситуационных задач с каждой темы, ответами на тесты типа «Крок», и конструктивные вопросы, устного опроса (за решением метод. совещания кафедры) (14 ¹⁵ — 15 ⁰⁰ ч.).

6. Студент должен знать:

1. Целевое назначение каждого инструмента из набора для эндодонтии, его суть и последовательность использования. Методику медикаментозной обработки полости зуба, средства.

2. Эндодонтический инструментарий для раскрытия верхушечного отверстия и расширения канала, очищение.

7. Студент должен уметь:

1. Обезвредить гангренозное содержимое корневых каналов.

2. Промыть канал антисептиком.

3. Раскрыть апикальное отверстие, расширить корневой канал, очистить.

  

 

Методическое указание составила ассистент кафедры Пацкань Л.А.

Обсужден и утвержден на заседании кафедры 17 июня 2013 протокол № _11__

 

Пломбирование каналов зуба | Ретроградное пломбирование

Пломбирование корневых каналов выполняется после удаления из зуба пульпы, которое необходимо в случае глубокого кариеса или пульпита. В стоматологической клинике «Дока-Дент» применяются современные методы, позволяющие заполнять каналы быстро и качественно.

Пломбирование каналов: фото до и после

Когда требуется пломбировать корневые каналы?

Пломбировка каналов зуба нужна, если зуб депульпируется. Очень часто глубокий кариес осложняется пульпитом, и тогда приходится удалять воспаленную соединительную ткань. Поврежденные ткани зуба гораздо мягче здоровых, и чем тщательнее они будут вычищены, тем надежнее в конечном итоге пломбирование каналов. Образовавшуюся после депульпирования полость нельзя оставлять просто так, ведь в ней могут вновь активизироваться бактерии. Поэтому канал герметизируется с помощью эластичных гуттаперчевых штифтов. В некоторых случаях выполняется не обычное, а ретроградное пломбирование (канал заполняется со стороны верхушки).

Как зубной канал обрабатывается перед пломбированием?

Прежде чем приступить к пломбировке каналов зуба, стоматолог должен их расширить. Механическая обработка выполняется с помощью эндодонтического наконечника или ручных инструментов. При этом со стенок корневых каналов зубов снимается незначительный слой тканей, благодаря чему они становятся ровнее. Без этого подготовительного этапа качественное пломбирование каналов зуба невозможно, поскольку просветы корней имеют множество расширений и сужений. И если заполнить материалом недостаточно очищенную полость, в дальнейшем в ней будут размножаться микробы, которые обязательно спровоцируют нагноение и появление болевых ощущений.

Что такое техника «Step Back»?

Это методика подготовки к пломбированию каналов. Согласно технологии «Step Back» при обработке корня сохраняется минимальный диаметр верхушечной части канала, а сама она приобретает умеренно коническую форму. Это дает возможность при пломбировании каналов зуба предотвратить выход материала наружу.

Что такое техника «Crown Down»?

Это препарирование канала не с верхушечной части, а с устья. В данном случае диаметр инструмента постепенно уменьшается. Это сложная методика, поэтому ее применяют лишь очень опытные врачи, имеющие большую практику пломбирования корневых каналов.

Какие медикаменты применяются для обработки каналов?

При обычном и ретроградном пломбировании используются антибактериальные и противовоспалительные препараты. Они оказывают бактерицидное действие и одновременно способствуют выведению из корневого канала органических остатков, не раздражая околоверхушечных тканей.

Как врач проверяет длину канала при обработке?

Осуществляя пломбирование каналов зуба, специалисты клиники «Дока-Дент» применяют особый прибор — апекслокатор. При помощи электрода устройство соединяется с К-файлом (эндодонтическим инструментом), который находится внутри канала. Дисплей апекслокатора отображает информацию о глубине погружения в канал, и стоматолог может отследить момент достижения инструментом верхушки корня.

Когда выполняется временное пломбирование каналов корня?

Временное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами требуется при остром воспалительном процессе с очаговым поражением тканей. Показаниями к его применению являются: острый и хронический периодонтит, травматические повреждения зубов, наружное и внутреннее разрушение корня, перфорация стенок корня.

Как корневые каналы зубов пломбируются гуттаперчей?

При пломбировании корневых каналов гуттаперчей стоматолог выполняет следующие действия: 

• обрабатывает и высушивает канал;
• заполняет полость пастой-герметиком;
• вводит в канал основной штифт и оттесняет его к стенке;
• помещает в имеющееся пространство дополнительные штифты, предварительно смазав их герметиком;
• срезает лишнюю гуттаперчу;
• закрывает устьевую часть канала методом вертикальной конденсации;
• после пломбировки каналов зуба герметизируется полость коронки.

В отличие от обычного ретроградное пломбирование выполняется не с помощью гуттаперчевых штифтов, а с использованием стеклоиономерных цементов химического отверждения.

Как определить, что каналы заполнены качественно?

Если корневые каналы зубов хорошо загерметизированы, у пациента не должно быть никакого дискомфорта спустя несколько дней после эндодонтического лечения. Главные критерии качества пломбирования каналов зуба — отсутствие болевых ощущений при пальпации и постукивании, а также отсутствие видимых изменений на слизистой оболочке десны.

Какова стоимость заполнения каналов?

Ознакомиться с расценками на пломбирование корневых каналов в клиниках «Дока-Дент» можно в прайс-листе, а точная сумма эндодонтического лечения станет известной после диагностики. Стоимость услуги зависит от количества каналов, сложности работы (например, ретроградное пломбирование проводится после резекции верхушки корня) и применяемых материалов.

Второй этап — формирование апикального упора. — Мегаобучалка

Цель данного этапа — создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.

Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же номера, что и номер инструмента которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канале на апикальном уровне (в нашем случае — № 10 по ISO) (см. рис. 454, а). К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается тоже на рабочую длину К-файлом следующего номера (в нашем случае — №15 по ISO) (см. рис. 454, б). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3—4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по ISO) (см. рис. 454, в, г). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров — №06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении.

В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента (2%), а в области физиологического апикального отверстия создается уступ — апикальный упор. Канал и апикальной грсги рекомендуется, расширять на два-три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и запломбировать, канал.

 

Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным или мастер-файлом («Master file»).

 

Третий этап — инструментальная обработка апикальной трети корневого канала. Цель данного этапа – придание каналу конусообразной формы. Последовательность применения инструментов на данном этапе представлена на рисунке 454 (д-к).

Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастерфайла (в нашем случае – №30 по ISO). Вводится этот инструмент на I мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываются стенки канала (рис. 454, д). Следующий файл (№35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины (рис. 454, ж), следующий (№40) – на 3 мм (рис. 454, и).

После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу (в нашем случае – №25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками (рис. 454, е, з, к). Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.

 

Четвертый этап — формирование средней и устьевой частей корневого канала.

Цель проведения данного этапа — придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.

Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates Glidden» (GGD), последовательно применяя их от меньшего номера к большему (см. рис. 454, л, м, н). Четких правил относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с принципами «Step Back — техники»: №1 —> №2 —> N°3. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, так как в изгибе «Gates Glidden» заклинивается и ломается. Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом» (см. рис. 454, о).

 

Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.

 

Цель данного этапа — сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья.

На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине хедстрем- файлом, на один размер тоньше, чем мастер-файл (см. рис. 454, п). При этом инструментом совершаются возвратно- поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков.

Мы рекомендуем студентам и молодым врачам начинать обучение технике инструментальной обработки корневых каналов с освоения «Step Back-техники» и стандартной техники с применением К-файлов.

 

 

 

57. Методика расширения корневого канала “Crown Down”. Инструменты.

 

ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ)

Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом (рис. 456).

 

Особенности обработки корневых каналов у детей на разных стадиях развития

Препарирование коневого канала – важный этап лечения постоянных и временных зубов у детей, который предполагает удаление инфицированного дентина и мягких тканей с одновременным формированием равномерно сужающейся конической полости. В процессе такой обработки с внутренней поверхности снимается слой толщиной 15-50 мкм. Отдельные случаи предполагают более значительно расширение корневых каналов, особенно при наличии сильного инфицирования.

Инструментальная обработка корневых каналов временных зубов

В данном случае специалистам не нужно придавать обрабатываемой полости стандартную конусовидную форму, поскольку это может привести к опасному истончению очень хрупких стенок. Основной задачей в процессе обработки каналов является удаление инфицированного предентина и создание апикального упора. При этом римеры используются только тогда, когда необходимо обрабатывать очень узкие полости. В большинстве случаев в процессе лечения используют H-файлы. Диаметр инструмента увеличивается по мере углубления в корневой канал. Стандарта величины расширения внутренней полости корня не существует. Но на практике каналы моляров обычно увеличивают до 25-35 размера, а фронтальных зубов – до 70-90 или больше. Главное требование – расширение полости не должно превышать 2-3 размера первоначальной величины апикального участка. Также рекомендуется правильно расставить приоритеты, препарируя в первую очередь более сложные медиальные и щечные каналы моляров.

Обработка постоянных зубов на стадии формирования корневых каналов

В данном случае инструментальное препарирование проводится аналогично предыдущему варианту. Специалист выполняет очистку стенок корневых каналов H-файлами крупного размера, имеющих безопасную верхушку. Как и при лечении временных зубов внутренней полости не нужно придавать конусовидную форму, поскольку на стадии активного формирования слой дентина остается еще очень тонким. В процессе удаления инфицированных тканей стоматологу необходимо направлять инструмент таким образом, чтобы обеспечить максимально качественную очистку расширяющегося к верху корневого канала.

Инструментальная обработка каналов сформированного зубного корня

Эндодонтическое лечение постоянных зубов, которые имеют уже полностью развитую систему корневых каналов, осуществляется методами, применяемыми для взрослых пациентов. В процессе обработки основными задачами доктора являются придание полости воронкообразной формы с минимальным расширением в зоне физиологического сужения и максимальным на входе. Также специалисту нужно обеспечить неизменность позиции апикального отверстия и сформировать надежный упор для пломбировочного материала. В процессе инструментальной обработки постоянных зубов рекомендовано выполнять регулярное промывание полости. Для соскабливания тканей со стенок канала могут использоваться K-римеры, а также H- и K-файлы. Техника препарирования может быть основана на одном из следующих методов:

• Step-back. Известен еще как апикально-корональная техника или «шаг назад». Предполагает расширение корневых каналов от верхушечного отверстия в направлении устьев. Требует использования инструментов с постоянно возрастающим размером диаметра.
• Step-down. Данная техника имеет также названия «шаг вперед» или коронально-апикальная. Обработка каналов в этом случае выполняется в обратном предыдущему методу направлении: от корневых устьев к верхушке.
• Комбинированный. Этот гибридный способ предусматривает использование сразу двух техник. Как правило, на начальном этапе выполняется обработка коронки по принципу step-back, после чего проводится разработка каналов методом step-down.

Особенности машинной обработки зубных каналов у детей

Независимо от используемой техники, специалисту-стоматологу следует учесть такие моменты:

• Обработка изогнутых каналов должна выполняться предварительно изогнутым инструментом.
• После выведения римеры и файлы нужно очистить и проверить на предмет повреждения.
• Промывание обрабатываемой зоны должно осуществляться с помощью эндодонтического шприца, оснащенного специальной иглой.

Особое внимание стоит уделить медикаментозной обработке каналов с помощью ЭДТА и других препаратов. Она должна осуществляться на всех этапах инструментального препарирования, начиная от первичного вскрытия полости до завершающего вымывания перед пломбировкой.

Не совершайте лишних действий — SmartTalks

Мысли вперемешку. Дедлайны горят. Необходимо ответить на сообщения и перезвонить клиентам. Окружение раздражает. Знакомый просит выручить. Близкие требуют внимания. Нужно ещё столько успеть…

А тут видео в youtube, которое нельзя не посмотреть. А вот новая статья в любимом блоге. А здесь ссылка на вебинар, на котором обещают решить все проблемы.

И вы не задумываясь отвечаете на сообщения, реагируете на окружение, увлекаетесь статьей или вебинаром и в конце дня опять корите себя за низкую продуктивность и еще ниже опускаете плечи под грузом незакрытых вопросов.

Просто научитесь говорить себе: “СТОП”.

Вы правда считаете, что все, что сейчас делаете и не успеваете сделать, так важно и  ведет вас к большей цели? И правда думаете, что эти действия поменяют вашу жизнь к лучшему? 

А что, если половину этих срочных дел можно не делать? Сомневаетесь? Прочитайте эту статью до конца и убедитесь сами.

У того, что руководит вами,  есть название —  инерция исполнения.

С утра вы просыпаетесь и чистите зубы уже по инерции. По инерции завтракаете и одеваетесь… Незаметно для себя вы можете начать выполнять по инерции и те дела, которые требуют больше осознанности. В таком состоянии человек берет на себя все больше обязательств, не задумываясь об их цели. Больше времени тратит на работу и забывает о ясности в голове и душевном спокойствии.

Знакомо? Предлагаем вам инструмент СТОП, который Тимоти Голви впервые описал в своей книге “Работа как внутренняя игра”. Инструмент, который помогает отключить инерцию исполнения.

S – Step back (Сделать шаг назад)

T – Think (Подумать)

O – Organize your thoughts (Организовать свои мысли)

P – Proceed (Продолжать)

Сделайте шаг назад (Step back)

Вдохните. Все хорошо. Отдалитесь на некоторое расстояние от того, чем вы сейчас заняты, отделитесь от инерции действий, мыслей, эмоций. Найдите место баланса и устойчивости — место, где ясно, творчески и независимо думается. Выдохните.

Подумайте (Think)

Задайте себе несколько вопросов:

• Что я пытаюсь достичь?
• Каковы мои приоритеты?
• Каковы последствия?
• Является ли это по-настоящему важным?
• Чего я действительно хочу?
• Чего  не  хватает?
• Является  ли  проблема,  над  которой  я  работаю,  реальной?
• К  каким  ресурсам,  из  тех,  что  я  пока  не  использую,  я  мог  бы  обратиться?
• Каково  мое  преобладающее  отношение к ситуации?

Организуйте свои мысли (Organize Your Thoughts)

• Соберитесь мыслями.
• Сделайте план более связным и рассмотрите приоритеты (используйте ответы на вопросы).
• Наметьте последовательность действий.

Продолжайте (Proceed)

Голова ясная, план действий понятен, следующий шаг очевиден. Действуйте.

Ситуации для использования инструмента «СТОП»

• Вы в процессе выполнения задачи, требующей концентрации. Пришло уведомление о новом сообщении. Действительно ли важно посмотреть что это за сообщение? Уверены ли вы, что оно требует ответа прямо сейчас?
• При разговоре с собеседником, хочется поделиться своей идеей/историей/мыслью. Все ли ваши мысли достойны высказывания вслух?
• Огромное количество дел и нерешенных вопросов. А что действительно важно и требует вашего внимания именно сейчас?
• Снизилась концентрация, возросло количество ошибок. Возможно, самое время остановиться и привести мысли в порядок.
• Вам кажется, что вы уже знаете, что хочет сказать или спросить собеседник. Сразу предлагаете совет и варианты решения. А насколько вы уверены, что человеку нужен совет? Остановитесь и просто внимательно выслушайте. 
• Во время поиска важной информации на глаза попадается интересный, но не связанный с темой поиска ролик. Сделайте паузу, прежде чем начать просмотр. Вспомните о приоритетах. Уверены ли вы, что эта информация действительно вам сейчас нужна?
• Вы недовольны ситуацией, чьим-то поведением, тем как было выполнено то, о чем вы просили. Первое желание высказать недовольство? Покритиковать? Действительно ли это то, что изменит ситуацию. Остановитесь. Задумайтесь какая реакция будет самой эффективной в этой ситуации?

Инструмент СТОП позволяет прочувствовать силу коучинговых вопросов и сфокусироваться на том, что, действительно, важно.

Если:

• Вам не хватает времени на важную для тебя цель из-за рутины;
• Не знаете, с чего начать;
• В мыслях не хватает ясности;

Наша программа “WinWin — достижение целей с индивидуальным коуч-партнером” может помочь вам привнести в жизнь ясность, структурированность, стремление. Присоединяйтесь.

Статья написана по материалам книги «Внутренняя игра в работу» (автор Тимоти  Голви) в соавторстве с Анной Строгановой.

ПРАЙМ PubMed | Техника пассивного шага назад. Последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов

Реферат

Шаг назад, шаг назад, коронка вниз, методы уравновешивания сил и их варианты были предложены для очистки и придания формы системам корневых каналов. Ультразвуковые инструменты также использовались для очистки и формирования патологически пораженных корневых каналов. Поскольку ни один из этих методов сам по себе не может полностью очистить сложные системы корневых каналов, в этой статье описывается пошаговое последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов, которое использует преимущества обоих методов и устраняет большинство их недостатков.Правильное использование этой техники обеспечивает более чистые каналы и меньшую транспортировку корневых каналов, снижает количество несчастных случаев во время процедуры и удобен как для оператора, так и для пациента.

Citation

Торабинежад, М. «Метод пассивного шага назад. Последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов». Хирургия полости рта, стоматология и патология полости рта, т. 77, нет. 4, 1994, стр. 402-5.

Торабинежад М. Техника пассивного шага назад. Последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1994; 77 (4): 402-5.

Торабинежад, М. (1994). Техника пассивного шага назад. Последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов. Хирургия полости рта, стоматология и патология полости рта , 77 (4), 402-5.

Торабинежад М. Техника пассивного шага назад. Последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994; 77 (4): 402-5. PubMed PMID: 8015806.

TY — JOUR Т1 — Техника пассивного шага назад.Последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов. А1 — Торабинежад, М, PY — 1994/4/1 / pubmed PY — 1994/4/1 / medline PY — 1994/4/1 / entrez СП — 402 EP — 5 JF — Хирургия полости рта, стоматология и патология полости рта JO — Oral Surg Oral Med Oral Pathol ВЛ — 77 ИС — 4 N2 — Шаг назад, шаг назад, коронка вниз, методы уравновешивания сил и их варианты были предложены для очистки и формирования систем корневых каналов. Ультразвуковые инструменты также использовались для очистки и формирования патологически пораженных корневых каналов.Поскольку ни один из этих методов сам по себе не может полностью очистить сложные системы корневых каналов, в этой статье описывается пошаговое последовательное использование ультразвуковых и ручных инструментов, которое использует преимущества обоих методов и устраняет большинство их недостатков. Правильное использование этой техники обеспечивает более чистые каналы и меньшую транспортировку корневых каналов, снижает количество несчастных случаев во время процедуры и удобен как для оператора, так и для пациента. СН — 0030-4220 UR — https: //www.unboundmedicine.ru / medline / citation / 8015806 / passive_step_back_technique__a_sequential_use_of_ultrasonic_and_hand_instruments_ БД — ПРЕМЬЕР DP — Unbound Medicine ER —

Обновленная информация о методах препарирования корневого канала и способах предотвращения процедурных ошибок в эндодонтии

1. ВВЕДЕНИЕ

Студенты-стоматологи изучают необходимые навыки, описанные в их программе BDS, в два этапа, а именно: доклиническую имитацию клинической деятельности, за которой затем следует клиническая деятельность, проводимая с пациентами.Из-за высокой стоимости и потребности в ресурсах для выполнения моделируемой деятельности важно оптимизировать методы обучения и убедиться, что эти методы были подтверждены [1-3].

Целью лечения корневых каналов является тщательная очистка, дезинфекция и герметизация системы корневых каналов. Для достижения этой цели необходима биомеханическая обработка корневых каналов [4]. Этот процесс включает сочетание механических инструментов с химической дезинфекцией для устранения большинства инфекционных микроорганизмов в системе корневых каналов, а также остатков неорганических загрязнений и дентина [5].Очистка и формирование системы корневых каналов — сложная процедура, которая включает манипулирование эндодонтическими ручными инструментами в переменной, изогнутой многоканальной системе [4]. Для завершения инструментальной процедуры существует ряд техник подготовки ручных инструментов и манипуляций для механического удаления содержимого канала и инфицированного дентина, , например, ., Коронка вниз, шаг назад и гибридные методы с использованием развертывания, опиливания, наблюдения- намотка, круговая опилка и манипуляции с уравновешенными усилиями [6].Неточные или неправильные манипуляции с эндодонтическими ручными инструментами во время инструментирования канала могут привести к ряду ятрогенных процедурных ошибок [7]. Они могут включать выпрямление корневого канала, развитие выступов, апикальную молнию, транспортировку канала, перфорацию и разделение инструментов [8].

Целью этого обзора было предоставить обновленную информацию о методах обработки корневых каналов руками, обычно используемых в эндодонтии, в том числе о том, как преодолеть ятрогенные ошибки и оптимизировать качество результатов эндодонтического лечения.

2. МЕТОДЫ

В следующих электронных базах данных был произведен поиск статей, соответствующих нашей теме: PubMed, Medline, Google Scholar и Scopus до ноября 2020 года. Задача поиска в указанных выше базах данных была выполнена двумя исследователями, чтобы исключить любую потенциальную предвзятость при выборе соответствующие статьи. Следующие ключевые слова использовались для проведения всестороннего поиска, чтобы во время поиска не было пропущено ни одно ключевое исследование: ручные файлы, подготовка корневого канала, методы, ручная обработка, процедурные ошибки, производительность и эндодонтия, а также термины MeSH, i .е . «Эндодонтия», «инструментарий» и «подготовка корневого канала». Критерии включения включали все типы исследований, посвященных изучению техники ручного инструментария корневых каналов и обсуждению предотвращения возникающих в результате процедурных ошибок в эндодонтии.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Изучение эндодонтических навыков

Хорошо известно, что изучение теории и техники эндодонтии может быть сложной задачей для студентов-стоматологов [9–12]. Студенты должны получить необходимые знания и развить соответствующие практические навыки за относительно короткий период времени.В частности, им необходимо интегрировать свои теоретические знания и мелкую моторику и демонстрировать постоянное улучшение показателей для достижения компетенций, необходимых для оказания помощи пациентам.

Изучение эндодонтических навыков часто начинается с моделирования различных этапов лечения корневых каналов удаленных человеческих зубов. Биомеханическая очистка и формирование пространства корневого канала — важный шаг [6, 13, 14], направленный на устранение или минимизацию количества микроорганизмов, вызывающих инфекцию в системе корневых каналов.Это включает удаление мусора и микроорганизмов из системы корневых каналов и формирование пространства корневых каналов для облегчения очистки и последующего заполнения пространства канала (рис. 1 ). При использовании удаленных человеческих зубов различная внешняя и внутренняя анатомия, а также состояние корня делают биомеханическую подготовку систем корневых каналов сложной, а иногда и обескураживающей задачей. Таким образом, недавняя рекомендация для этапа моделирования эндодонтических процедур заключается в использовании смоделированных пластиковых моделей каналов и зубов до использования удаленных человеческих зубов [15].

Рис. (1). Этапы ручной инструментальной обработки корневых каналов с использованием гибридной (модифицированной двойной развальцовки) техники. RP = контрольная точка, обозначенная резиновой пробкой, GG = бор Gates-Glidden, WL = рабочая длина (0,5 — 1 мм короче рентгенологического апекса), MAF = главный апикальный файл (на 2-3 размера больше, чем 1-й файл, который апикально связывает после подготовки коронки).

Моделируемые корневые каналы позволяют стандартизировать твердость корневого канала, длину, ширину (диаметр), расположение и степень кривизны канала.Эта стандартизация обеспечивает воспроизводимость результатов [16]. В соответствии с рекомендациями по обучению с использованием моделированных корневых каналов, моделированные пластиковые блоки и зубы оказались ценным дополнением к обучению тому, как определять рабочую длину корневых каналов [17] и как выполнять техники препарирования [18, 19]. В исследованиях использовались смоделированные корневые каналы (, например, ., Полимерные блоки, пластмассовые зубы и искусственный дентин) для изучения и сравнения формообразующей способности инструментов, для сравнения различных методов инструментальной обработки корневых каналов и для выявления возможных процедурных ошибок во время препарирования корневого канала. [7, 16, 20, 21].Однако неясно, насколько реалистично моделируются каналы в зубах из пластмассы или блокируются мимические каналы в естественных зубах. Например, проблемой могут быть различия в свойствах смолы и дентина. Сообщается, что микротвердость дентина корневого канала составляет 35-40 кг / мм ² по сравнению с 20-22 кг / мм ² для эндодонтических блоков из прозрачной пластмассы и 25-26 кг / мм ² для зубов из искусственной пластмассы. [16, 22, 23]. Более того, сообщалось, что размер стружки, полученной от смолы и дентина, отличается, что приводит к большей закупорке каналов в корневых каналах, смоделированных смолой [22].Несмотря на эти опасения, моделируемые модели корневых каналов считаются подходящей альтернативой естественным зубам при обучении процедурам препарирования корневых каналов [19, 24].

Слепой характер эндодонтических процедур добавляет дополнительные сложности для начинающих студентов. У них нет визуальных подсказок, поддерживающих их связывание и передачу своих теоретических знаний о морфологии корневых каналов и методах подготовки корневых каналов для создания очищенных пространств корневых каналов соответствующей формы, готовых к пломбированию.В ответ на это рекомендации Австралийского общества эндодонтии и руководства Европейского общества эндодонтов поддерживают использование визуальных демонстраций (наблюдения) имитированных процедур и техник корневых каналов во время обучения [15, 25].

Успех лечения корневых каналов в основном зависит от эффективной очистки и формирования корневого канала. Это предполагает использование ряда инструментальных процедур. Правильное и безопасное применение этих процедур и методов также может предотвратить возникновение ятрогенных процедурных ошибок.

3.2. Инструменты для препарирования корневых каналов

Подготовка корневого канала включает механические (, т.е. ., Обработка и формирование пространства корневого канала) и химические процедуры (, т.е. ., Очистка корневых каналов с использованием ирригантов и лекарств для минимизации присутствия бактерий). Обучение механической обработке корневых каналов требует использования инструментов, таких как ручные файлы и роторные файлы с приводом от двигателя. В то время как никель-титановые (NiTi) ротационные файлы можно считать золотым стандартом для препарирования корневых каналов [26–28], использование традиционных ручных файлов остается критически важным [6].Ручные файлы рекомендуются для первичной обработки канала и подготовки перед использованием ротационных файлов для дальнейшего увеличения канала [29, 30]. Если используются методы ротационного инструментария, также рекомендуется использовать ручные файлы между приложениями ротационного файла, чтобы предотвратить любую блокировку системы каналов обломками, создаваемыми ротационной файловой системой [6, 31, 32].

Кроме того, ручные файлы необходимы для исправления процедурных ошибок ( например, ., Обход уступов или засоров), подготовки больших каналов ( e.g ., центральные резцы верхней челюсти, клыки), а также в случаях, когда использование ротационных файлов может быть ограничено (, например, ., в случаях апикального сопротивления и анатомических изменений в системе каналов) [31, 33]. Таким образом, изучение фундаментальных навыков манипуляции с ручным файлом является важным шагом перед изучением использования других продвинутых инструментов (, т.е. , ротационные файлы) для процедур инструментальной обработки корневых каналов [29].

3.3. Инструментальная техника корневых каналов

Механическая подготовка корневого канала с использованием ручных инструментов включает в себя адаптацию соответствующих методов, позволяющих инструменту правильно очистить и сформировать систему корневых каналов по всей длине канала.Целью механической подготовки является удаление инфицированных мягких и твердых тканей, облегчение доставки ирригантов корневых каналов и лекарств в апикальную область системы корневых каналов и сохранение целостности структуры корневых каналов (, т.е. ., предотвратить ослабление корневой структуры за счет удаления слишком большого количества дентина) [6].

Этой цели можно достичь, очистив и придав форму корневому каналу от контрольной точки (, т.е. ., Точка на здоровой структуре зуба) до немного короткой области (0.5-1 мм) конца канала, , т. Е. , отверстия [6]. Эта длина называется рабочей длиной корневого канала. Рабочая длина оценивается с помощью предоперационной рентгенограммы зуба, часто получаемой с помощью электронного апекслокатора и подтвержденной рентгенологически после введения небольшого файла в корневой канал до расчетной рабочей длины [34]. Поддержание рабочей длины может быть достигнуто за счет обильного орошения и частого введения небольшого файла на полную рабочую длину для очистки и разрыхления скопившегося мусора и стружки дентина из апикальной части канала.В литературе обсуждалось множество различных методов измерения (, например, ., Стандартизованное, круговое опиливание и понижение) [7, 35, 36]. Выбор метода препарирования корневого канала в некоторой степени продиктован конструкцией и формой инструмента [37]. Ручные инструменты K-типа чаще всего используются во время процедур препарирования корневых каналов [6]. В основном это связано с их безопасностью при очистке и формировании корневых каналов [38].

Таблица 1 содержит сводку обычно используемых методов ручного инструментария, которые будут подробно рассмотрены ниже.

Таблица 1. Сводка свойств включенных ручных инструментов.

	Инструментальная техника	Недвижимость
1.	Корона вниз	— Препарирование от коронковой к апикальной части корня — Расширение коронковой части корня — Снижает риск апикальной закупорки — Улучшает доступ ко всей длине канала — Повышает тактильные ощущения в апикальной части канала
2.	Шаг назад	— Препарирование от апикальной до коронковой части корня — Пошаговое уменьшение рабочей длины инструментами все большего размера — Создание расширенного и сужающегося корневого канала
3.	Гибрид (модифицированный двойной расширитель)	— Начинается с препарирования коронки с использованием метода коронки вниз, затем расширения апикальной части канала и заканчивается препарированием среднего корневого канала с использованием техники step-back. — Сочетает в себе преимущества техники «корона вниз» и «шаг назад».
4.	Уравновешенная сила	— Включает серию вращательных движений — Обеспечивает превосходное поддержание кривизны канала и предотвращение процедурных ошибок — Обеспечивает адекватный апикальный контроль и хорошее центрирование ручного инструмента в корневом канале

3.4. Корона-вниз

Техника «коронка вниз» подготавливает корневой канал, начиная с коронковой части системы корневых каналов и затем продвигаясь к апикальной области [39].Этот метод основан на расширении коронковой части (рис. 2 ) корневого канала (, т. Е. ., Переход от больших ручных инструментов к маленьким), что позволяет удалить инфицированные мягкие ткани, снижает риск закупорки корневого канала. апикальной части корневого канала и сводит к минимуму экструзию содержимого канала за апикальную область [7]. Начиная с коронковой части корневого канала, этот метод улучшает доступ ко всей длине канала, усиливает тактильные ощущения апикальной части канала и снижает риск переломов [40].Сообщается, что техника «коронка вниз» превосходит технику «шаг назад» при препарировании изогнутых корневых каналов с кривизной от 10 до 35 градусов [39].

3.5. Шаг назад

Техника step-back основана на подготовке корневого канала, начиная с апикальной части и заканчивая коронковой частью [35]. Он включает поэтапное уменьшение рабочей длины (, т.е., шаг 1 мм), но с прогрессивно увеличивающимися инструментами он дает расширенный и сужающийся корневой канал.Этот метод является одним из традиционных методов препарирования корневых каналов и считается эффективным для минимизации процедурных ошибок [6].

3,6. Гибрид (модифицированный с двойным расширением)

Техника двойного расширения была впервые представлена ​​Фава [41]. Затем этот метод был усовершенствован и получил название «модифицированный метод двойного расширения» [42] или «гибридный» метод [6, 31]. Он ведет переговоры, достигая конца корневого канала ручным инструментом. Затем следует препарирование коронковой части канала методом Crown-Down с последующим расширением апикальной части корневого канала.Наконец, средняя часть корня препарируется методом шаг-назад (рис. 1 ) [42]. Эта техника сочетает в себе преимущества техники «корона вниз» и «шаг назад».

Рис. (2). Диаграмма, обобщающая три ключевых движения в технике сбалансированной силы. 1 = Вставьте файл и вставьте его в стенку канала, повернув его на четверть часовой стрелки, 2 = Поддерживая давление и поверните файл на три четверти против часовой стрелки, чтобы разрезать дентин стенки канала, 3 = Поверните напильником по часовой стрелке без давления, и 4 = удалить файл из канала;

3.7. Манипуляции с ручным инструментом: техника сбалансированной силы

Для завершения инструментальной процедуры выполняется ряд стратегий манипуляции с ручным инструментом для механического удаления содержимого канала и инфицированного дентина, например, ., Расширение, напильник, намотка часов, кольцевое опиливание корневого канала и техника сбалансированной силы [ 6]. Техника сбалансированной силы (BFT) включает серию вращательных движений (рис. 2 ), которые позволяют ручным инструментам продвигаться в корневом канале [36].Было показано, что BFT является предпочтительной техникой манипулирования ручным инструментом по сравнению с другими техниками инструментария из-за его превосходного сохранения кривизны канала и предотвращения ятрогенных процедурных ошибок [6, 29, 43]. Он обеспечивает адекватный апикальный контроль кончика ручного инструмента и хорошее центрирование инструмента в корневом канале [7].

Техника уравновешенной силы включает введение инструмента в корневой канал движением на четверть по часовой стрелке с легким давлением, чтобы зафиксировать ручной инструмент стенками канала.После этого следует поддерживать давление, совершая поворот на три четверти против часовой стрелки, тем самым разрезая дентин канала, что приводит к расширению канала. Последний этап включает движение на четверть часовой стрелки без давления для сбора стружки со стенок канала и извлечение ручного инструмента из корневого канала (рис. 2 ). Неправильное использование любого из ранее упомянутых методов или несоблюдение рабочей длины может привести к процедурным ошибкам, таким как закупорка и образование выступов в корневом канале [7, 34].

3.8. Эндодонтические меры успеха

Успех лечения корневого канала зависит от доступа к апикальной части корневого канала во время подготовки корневого канала и сохранения этого доступа во время химио-механической обработки [44]. Оценка клинического исхода процедур препарирования корневых каналов включает оценку качества инструментария канала, включая точность препарирования и наличие или отсутствие процедурных ошибок во время формирования корневых каналов [7].

3.9. Качество препарирования корневых каналов

Как упоминалось ранее, успех препарирования корневых каналов в основном зависит от эффективной очистки и формирования системы корневых каналов. Этого можно достичь с помощью химио-механической обработки канала от коронковой опорной точки ( , т.е. , точка на режущей или окклюзионной поверхности зуба) до апикального конца корневого канала [45]. Оценка качества подготовки корневого канала может быть достигнута клинически и рентгенологически [37].Клинически точность препарирования канала может быть определена с помощью тактильного цифрового сенсора, вставив ручной инструмент в корневой канал, гарантируя, что инструмент может плавно достичь полной рабочей длины канала [45]. Затем это можно подтвердить рентгенологически, измерив расстояние от кончика инструмента до 0,5–1 мм до рентгенографического конца корневого канала [6].

Инструменты меньшей длины могут привести к накоплению мусора, что приведет к процедурным ошибкам.Эти ошибки включают закупорку канала, образование уступа, транспортировку канала и перелом ручного инструмента.

3.10. Ошибки при препарировании корневого канала

Как упоминалось ранее, процедурные ошибки могут возникать при обработке корневого канала ручными инструментами.

3.11. Закупорка корневого канала

Это связано с обструкцией ранее прорезавшегося канала, возникающей в результате накопления и удержания стружки дентина или остаточных тканей в апикальной части канала [8].Закупорку канала можно определить по неспособности продвинуть инструмент на всю рабочую длину канала. Закупорка может быть связана с используемой инструментальной техникой. В исследовании, сравнивавшем восемь техник препарирования, было обнаружено, что закупорка канала происходила меньше всего при использовании техники сбалансированной силы [46].

3.12. Ledge Formation

Было показано, что это связано со степенью кривизны канала и конструкцией выбранного ручного инструмента [47].Например, выступ корневого канала может быть результатом подготовки канала с использованием негибких инструментов (, например, ., Большие файлы с ограниченной гибкостью). Выступ обычно возникает на внешней стороне кривизны канала в виде ступеньки (платформы), которую затем сложно обойти, что в конечном итоге может привести к неспособности преодолеть уступ корневого канала [7]. Отступы можно отличить от закупорки канала по характеристикам тактильных ощущений и рентгенологически [8]. В частности, продвижение инструмента в канале будет ощущаться, как будто файл ударяется о твердую стену, в то время как рентгенологически изображение будет показывать кончик инструмента, направленный в сторону от истинного пути канала.

3.13. Канальный транспорт

Это результат тенденции инструмента выпрямлять искривленный канал; в результате основной путь канала отклоняется от исходного пути [7]. Транспортировка канала может быть обнаружена рентгенологически из-за выпрямления искривленного канала по сравнению с исходной траекторией корневого канала [20]. Сообщалось, что использование файлов NiTi приводит к меньшей транспортировке по каналу по сравнению с файлами из нержавеющей стали [48].

3.14. Перелом ручных инструментов

Перелом ручных инструментов может быть результатом напряжения скручивания ( , т.е. ., Перегрузка силы при скручивании) или усталости из-за изгиба и многократного использования инструмента [49]. Перелом ручного инструмента может быть связан с радиусом и углом кривизны канала, техникой инструментария, вращательными силами, приложенными к инструменту, и опытом оператора [49]. Перелом ручных инструментов также может быть связан с типом используемого ручного инструмента.Например, ручные инструменты H-типа с большей вероятностью сломаются по сравнению с инструментами K-типа из-за производственного процесса и уменьшенной площади поперечного сечения [6]. Использование инструментов NiTi во время препарирования корневых каналов может привести к уменьшению процедурных ошибок по сравнению с ручными инструментами из нержавеющей стали [13]. Это можно объяснить гибкой природой файлов NiTi и их способностью приспосабливаться к изогнутым корневым каналам, поэтому они менее подвержены переломам [50].

3.15. Перелом зуба

Обычно это происходит в макушке и / или корне. Трещины или переломы корневых каналов часто трудно диагностировать и лечить. Что касается препарирования корневого канала, перелом корневого канала может произойти, когда силы, применяемые при препарировании канала, превышают предел упругости стенки корневого канала [51]. Однако есть ограниченные доказательства того, что переломы корня связаны с силами, возникающими во время процедур препарирования корневого канала [52, 53].

Методики подготовки канала

— скачать онлайн-видео на ppt

Презентация на тему: «Техника подготовки канала» — стенограмма презентации:

1 Методы препарирования канала

2 Основная цель всех этих методов:
формировать каналы до апикального сужения пространства канала, независимо от рентгенографического вида реального зуба.

3 техника шага назад
Телескопическая или серийная препарирование корневых каналов Эта техника инструментации формирует апикальный стопор и тем самым позволяет избежать раздражения периапикальных тканей лекарствами или пломбировочным материалом.Поскольку расширение канала и удаление дентина возле апекса происходит очень незначительно, опасность перфорации снижается.

4 В начале инструментария длина канала и размер исходного апикального файла (IAF) определяются на рентгенограмме. Начиная с IAF, корневой канал увеличивается до рабочей длины с помощью файла четырех размеров.

5 Техника шага назад После того, как корневой канал был увеличен по всей длине до размера апикального мастер-файла, каждый последующий файл делается на 1 мм короче предыдущего.На рисунке четко показано препарирование корневого канала сужающейся формы, сформированное с помощью этой процедуры. Шаги сглаживаются периодическим повторным введением AMF. Это одновременно предотвращает закупорку апикального канала дентиновой стружкой и проверяет доступность апикального сужения. Файлы K используются исключительно в этой технике подготовки.

6

7

8 В технике «шаг назад» сначала обрабатывается апикальная часть, а затем формируется коронковая часть.После того, как отверстие доступа сделано, рабочая длина определяется на рентгенограмме. Рассматривается первый файл, который фиксируется в канале на рабочей длине (исходный апикальный файл IAF). Затем корневой канал должен быть увеличен с помощью кольцевого опиливания с помощью дополнительных инструментов четырех размеров. На этом начальном этапе подготовки нельзя пропускать инструменты по размеру или создавать закупорку.

9 Последний файл, доведенный до рабочей длины, должен удалять только белую стружку дентина и называется апикальным мастер-файлом (AMF).Его размер определяет размер мастер-точки гуттаперчи, которая будет использоваться позже. Затем коронковая часть корневого канала обрабатывается поэтапно, используя четыре дополнительных размера. Каждый последующий файл K большего размера устанавливается на 1 мм короче предыдущего размера, так что формируется коническая конфигурация канала с определенным апикальным упором. Частое перепросмотр с помощью AMF гарантирует, что канал останется проходимым.

10 Перепросмотр Проходимость канала должна постоянно поддерживаться.
Это достигается после каждого последовательно увеличивающегося файла путем орошения и последующего возврата к файлу меньшего размера, чем файл, который подготовил апикальную часть канала (часто используется № 15). Орошение используется между каждым напильником также для удаления мусора. Неспособность провести повторение приведет к закупорке канала. Часто блокировку бывает трудно устранить, и попытки сделать это могут привести к выступу или даже перфорации.

11 Апикальная проходимость Файл проходимости — это небольшой гибкий инструмент (08, 10), который будет пассивно перемещаться через окончание корневого канала без связывания или увеличения апикальной сужения.Цель состоит в том, чтобы предотвратить апикальную закупорку, что, в свою очередь, снизит частоту образования выступов и транспортировку корневого канала. Использование файла проходимости также помогает удалить витальные или некротические остатки пульпы с конца канала. Следовательно, использование техники проходимости подразумевает намерение очистить канал на всю длину.

12 Скольжение (проходимость канала) Формирование канала (повторять до 25 до WL)

13 Техника Step-Down Узкие изогнутые корневые каналы препарируются с помощью коронарно-апикальной техники («коронка вниз»).В этом методе сначала увеличивается коронковая часть, и только затем препарируется апикальная область корневого канала. Преимущество этой техники перед апикально-корональной техникой заключается в том, что расширение коронки позволяет довольно глубоко ввести ирригационную канюлю в корневой канал. Таким образом, во время последней обработки некротизированная ткань пульпы в апикальной области ослабляется и вымывается гипохлоритом натрия.

14 После подготовки доступа начинается подготовка канала, обеспечивая полную проходимость канала.Это делается путем вставки файла Хедстрема 15 размера, вращения окружности на одну восьмую и легкого нажатия. Затем корневой канал коронально расширяется сверлом Gates-Glidden до начала кривизны канала, используя технику шаг-назад. Важно покрыть кончик инструментов смазкой (например, RC-Prep), чтобы предотвратить заедание в канале.

15 После увеличения коронковой части рабочая длина определяется рентгенологически с установленным файлом размером 15К.Если кончик инструмента опускается более чем на 2 мм, делается вторая рентгенограмма после тщательной обработки. Если корневой канал слишком узкий, чтобы можно было вставить K-файл на рабочую длину, прохождение к апексу необходимо также тщательно установить с помощью файла Hedstrom. Только после этого можно определить размер исходного апикального файла и увеличить канал на четыре размера.

16 Апикальная подготовка выполняется чередованием инструментов: сначала для периферийного пломбирования используется файл Hedstom, а затем — K-файл (неразрезной наконечник) во вращательном рабочем движении (техника сбалансированной силы).После этого канал расширяется коронально с помощью файла Hedstrom размером 20, и, наконец, весь корневой канал обрабатывается до рабочей длины с помощью файла размером 20 K с прегибом. Если этот файл не достигает рабочей длины, ни при каких обстоятельствах не следует предпринимать никаких попыток продвинуть инструмент апикально, вращая его.

17 Сбалансированная сила: корневой канал увеличивается по всей длине с использованием техники сбалансированной силы: сначала инструмент вводится в канал с вращением вправо.Затем файл поворачивают влево, чтобы отрезать дентин от стенки канала.

18 Предварительно изогнутый K-файл до апикальной обработки.
Инструмент немного выпрямился после апикального вращения.

19 Создание конической формы:
После препарирования апикальной области канал сужается путем кольцевого опиливания с помощью файлов Hedstrom.

20 Наконец, весь канал сглаживается с помощью AMF # 35 со сбалансированными усилиями вращения.

21 год Обтурация корневого канала Последним шагом в лечении корневого канала является создание максимально возможного герметичного закрытия с помощью пломбировочного материала, не вызывающего раздражения тканей. Основные механические инструменты и формирование канала — важнейшие предпосылки успеха эндодонтического лечения.Пломбирование корневого канала должно оставлять зуб в максимально биологически инертном состоянии, и оно должно предотвращать повторное инфицирование, а также рост любых микроорганизмов, оставшихся в канале. Заполнение корневого канала гуттаперчевыми точками и герметиком является наиболее биологически благоприятным и самый надежный метод в долгосрочной перспективе

22 Идеальный материал для пломбирования корневых каналов:
Не вызывает раздражения тканей пульпы.Плотно закройте канал как по бокам, так и по вертикали. Формально стабильный, чтобы не сжиматься в канале. Не должен поддерживать рост бактерий и даже должен обладать бактериостатическим действием. Биологически совместим и нетоксичен. Легко стерилизовать перед использованием. Рентгеноконтрастный. Не должен изменять цвет зуба. Не должен затвердевать слишком быстро и после затвердевания должен демонстрировать хорошую адгезию как к дентину, так и к пломбе корневого канала. Нерастворим в тканевых жидкостях и имеет небольшое расширение.

23 — Легко манипулировать с достаточным рабочим временем
— Легко смешивать с очень мелкими частицами порошка и жидкой формой — Неприятный при смешивании и адгезии к стенкам канала — Биосовместимость — Расширяемость при схватывании — Абсолютно инертный — Физически стабильный (без усадки после схватывания) — Нет — рассасывается — Нерастворим в тканевых жидкостях — Рентгеноконтрастность — Не окрашивает структуру зуба — Бактериостатик — Легко удаляется обычными растворителями, если необходимо — Неиммуногенен в периапикальных тканях 8,10,152 — Не обладает мутагенным или канцерогенным действием

24

25

26 год Боковая конденсация гуттаперчи
Процедура пломбирования корневого канала начинается с выбора основной точки гуттаперчи.Перед тем, как использовать гуттаперчевую мастер-точку в канале, выбирается подходящий распределитель.

27 Апикальная половина мастер-точки покрывается герметиком и вводится в канал на заданную глубину. Цемент перемешивается и подвергается испытанию шпателем для определения желаемой консистенции.

28 год Цемент корневого канала следует перемешать до густой кремообразной консистенции, которую можно нанизать на пластину в течение 2-х.5 см (1 дюйм).

29 Распределитель был протестирован ранее, чтобы достичь апикального сужения в пределах 1 мм. Тонкий слой герметика покрывает стенки канала, а кончик первичной точки покрывается цементом. Первичная точка полностью переносится и находится в пределах 1 мм от «апикального упора». Излишек коронки отсекают в шейном отделе горячим инструментом. Распределитель вводится на всю глубину, оставляется на 1 минуту, так как гуттаперча уплотняется латерально и несколько апикально.

30 Выбирается эталонная точка, которая обеспечивает фрикционную посадку в апикальной части корневого канала.
Когда это отмечено, это называется «тянуть назад» (как вытаскивание дротика из доски для дротика). Этого может быть трудно достичь с гуттаперчевыми точками небольшого размера; поэтому обычно используют фрикционную посадку в узких каналах. Обычно выбирается точка на один размер больше, чем главный апикальный файл.

31 год Если невозможно установить точку на рабочую длину, выберите точку, которая проходит на всю длину, и обрежьте 0,5 мм от конца с помощью скальпеля (это приведет к увеличению размера точки). Повторите попытку точки и при необходимости отрегулируйте.

32 Отметьте длину точки, прижав ее пинцетом к контрольной точке, и сделайте контрольную рентгенограмму с конусом на месте.

33 Распределитель снимается вращением и сразу заменяется первой вспомогательной точкой, предварительно смоченной в герметике. Распределитель возвращается в канал, чтобы уплотнить массу пломбы с боков. Вторичное вертикальное уплотнение закрывает апикальное отверстие. Снова удаляется расширитель, а затем соответствующая вспомогательная точка. Процесс продолжается до тех пор, пока канал не будет полностью закупорен. Вся лишняя гуттаперча и герметик удаляются с коронки до уровня ниже свободного уровня десны.Вертикальное уплотнение с помощью более крупного плаггера завершает пломбирование корневого канала.

34

35 год Отрежьте гуттаперчу на 1 мм ниже цементно-эмалевого соединения или на уровне десны (в зависимости от того, что более апикально) с помощью горячего инструмента и уплотните гуттаперчу в вертикальном направлении. Это важно, так как оставшийся пломбировочный материал может окрасить зуб.

36 Распределитель пальцев вставляется между стенкой канала и острием на глубину 1 мм меньше рабочей длины. По достижении рабочей длины разбрасыватель остается на месте на 15 секунд, а затем снимается. Это предотвратит отскок гуттаперчи. Точка насадки, покрытая небольшим количеством герметика, уплотняется относительно мастер-точки с помощью пальца.

37

38 После рентгенологического подтверждения соответствия гуттаперчевой эталонной точки ее удаляют из канала, промывают и сушат.Затем AMF вводится в высушенный корневой канал и с помощью сбалансированных вращательных движений удаляется еще несколько стружек дентина. В одной трети изученных корневых каналов менее 50% стенок апикальной трети были покрыты герметиком.

39 Герметик не покрывает стену равномерно, независимо от того, каким способом он проникает в канал. Когда герметик был введен в файл K, который затем был удален при вращении против часовой стрелки, была покрыта только одна треть стенок канала.Применение ультразвукового напильника не улучшило результатов. С помощью спирали Lentulo герметик можно хорошо нанести в половине случаев. Когда гуттаперчевую точку покрывали герметиком и вставляли в канал, наивысший процент успеха наблюдался на уровне 70%.

Значение «шаг назад» в словаре английского языка

Ниже приведены примеры предложений, содержащих слово «step back» из Английского словаря. Мы можем ссылаться на эти шаблоны предложений для предложений в случае нахождения примеров предложений со словом «шаг назад» или ссылаться на контекст, используя слово «шаг назад» в словаре английского языка.

1. Шаг назад .

2. И шаг назад .

3. Давайте сделаем шаг назад на .

4. Мистер Бим, вы, , сделаете шаг назад ?

5. Но давайте сделаем шаг на назад на .

6. Два шага вперед, один шаг назад .

7. Иногда любовь означает отступление на шаг назад на .

8. Нам нужно сделать шаг на назад на .«

9. Этот президент не сделает шаг назад . «

10. Давайте сделаем шаг назад на к Первому Допущению — Вогнутая.

11. Прошу всех игроков сделать шаг назад .

12. Однако он попросил сделать шаг назад и пересмотреть отношения.

13. Нажмите кнопку со стрелкой вправо, чтобы перейти назад через прошлые события.

14. Эээ, может маленький парень сделать большой шаг назад , пожалуйста?

15.И после всего этого все замерли; они сделали шаг на назад на .

16. Давайте просто сделаем шаг назад на , и мы сможем смягчить ситуацию.

17. Когда прогресс останавливается, отступает на , оценивает причины, переключает передачи и ускоряет действие.

18. Методы. Сорок пять мезиобуккальных корневых каналов при удалении плоти и коренных зубов были обработаны с помощью техники шага назад, техники шага вниз или техники пассивного шага назад.

19. Моя жена Луиза всегда говорит, что если вы не сделаете шаг вперед, вы сделаете шаг назад .

20. 17 Методы. Сорок пять мезиобуккальных корневых каналов при удалении плоти и коренного зуба были обработаны с помощью техники шага назад, техники шага вниз или техники пассивного шага назад.

21. Итак, позвольте мне сделать шаг назад и немного подготовить почву. На ул.

22. Холмен в ужасе сделал шаг назад на и поднял металлическую трубу для защиты.

23. Если то, что я говорю, неверно, вы делаете один шаг назад на к дверному проему.

24. Использование нескольких разных источников заставляет вас сделать шаг назад на и оценить или триангулировать их.

25. Коретта имел полное право пересчитать стоимость, и отступили от борьбы.

26. 6 Более критическая оценка становится возможной, когда партнеры отступают на , чтобы уважать друг друга.

27.Если он не заговорит со мной, я отойду назад, и почтительно отойду в сторону.

28. Мы должны все сделать шаг назад и позволить ей пройти через это в свое время.

29. Пришлось отойти от проекта и посмотреть на него в целом.

30. Как и двойная шнуровка, этот метод также создается путем бега на три шага вперед, шаг назад .

31. Я испытал «один шаг назад », однако, во время набега на глухой район.

32. Она сглотнула и отступила на шаг назад на , но неподвижная и прочная стойка для завтрака остановила ее отступление.

33. В случае обратной логистики ресурс перемещается по крайней мере на один шаг назад в цепочке поставок.

34. Сделали ли они шаг на назад на во времени или программы, которые у них есть, актуальны?

35. Она сделала неуверенный шаг на назад на , мысленно ругая себя за то, что продолжала реагировать на него таким необъяснимым образом.

36. 20 Я мог бы сделать шаг назад и с некоторой отстраненностью наблюдать за привычками и манерами Маленького Сайгона.

37. Как лунатик, подумала она, и ей пришло в голову, что она должна сделать шаг назад, , внутрь и разбудить его.

38. Всего в 100 ярдах от моря и шаг назад через века, давая вам настоящее ощущение средневековой жизни.

39. Также в меню есть «Шаг вперед, один , шаг назад », созданный для англиканского собора Ливерпуля по мотивам «Божественной комедии» Данте.

40. «Вам нужно сделать больше, чем просто шаг на назад на », — говорит Дэвид Омхольт, президент консалтинговой фирмы Entrepreneur Authority, расположенной в Плано, штат Техас.

41. Одна из основных причин заключалась в том, что компания решила отказаться от на от неуклонного снижения цен, которое является отличительной чертой сокового бизнеса.

42. 8) Я не в форме для охоты. Мне нужно сделать шаг назад , потому что я опасен. Может быть, нам лучше просто пойти разными путями.

43. Возможно, настало время, чтобы кто-то другой взял бразды правления и позволил навсегда отступить от либо на роль создателя, либо вообще на другой проект.

44. Когда ваш персонаж новичок в каком-то месте или что-то меняется вокруг него, нужно сделать шаг назад на и заполнить детали его мира.

45. Что ж, что бы это ни было, медитация предлагает возможность, потенциал сделать шаг назад и получить другую перспективу, увидеть, что вещи не всегда такие, какими кажутся.

46. ​​В главе он делает шаг на назад на и смотрит, как мы сюда попали: «Почему модель водопада не работает», предположения, лежащие в основе этой модели, и то, как гибкие методы решают их.

47. Победители имеют возможность отойти на от холста своей жизни, как художник, обретающий перспективу. Они делают свою жизнь произведением искусства — индивидуальным шедевром. Денис Уэйтли

48. Похоже, что Европейский парламент сделал два шага вперед и один шаг назад : поднявшись в воздух, как рычащий тигр, он снова спустился на землю с грустным ударом.

49. Еще один негативный отзыв от Фан Цао Тунга из газеты «Молодежь», он заявил, что этот фильм был «на шаг назад » после «не очень удивительного» Тео Эма, также написанного Чарли Нгуеном, критика игры Тай Хоа повторялась снова и снова. опять таки.

50. Прежде чем прокомментировать замечания министра Альбино Малунго, а также брифинг заместителя Генерального секретаря Гамбари и доклад Генерального секретаря от 12 июля, я хотел бы воспользоваться этой возможностью, чтобы сделать шаг назад и попробуйте взглянуть на ситуацию в Анголе в перспективе.

.

No related posts.