Часть основных активных ингредиентов состава Crescina Re-Growth HFSC 100% (цистеин, лизин, гликопротеин) и комплекса Stem-Engine свободны в составе, а другие инкапсулированы в специальные носители – циклодекстрины, обеспечивающие их постепенное высвобождение и пролонгированное действие средства. 

Собственные стволовые клетки волосяного фолликула обеспечивают рост и циклический характер жизнедеятельности фолликула. Его регенерация требует активизации этих стволовых клеток. Комплекс STEM-ENGINE защищает резерв стволовых клеток фолликула, обеспечивает повышение активности фолликулов, в том числе недействующих, и стимулирует их рост.

Протоколы применения

Стандартный протокол – это использование  1 ампулы ежедневно на протяжении 5 дней, далее 2 дня перерыв. Повторяется в зависимости от курса.

Андрогенетическая алопеция у мужчин и женщин = стандартный протокол Crescina  Re-Growth (2-4 месяца) + Crescina Complex (2 месяца)

Менопауза = в случае поредения волос, стандартный протокол (1 месяц) Crescina Complex + стандартный протокол (2-3 месяца) Crescina Re-Growth, далее 1 ампулу в неделю для поддержки результата.

Поврежденные волосы из-за окрашивания/химической завивки или агрессивных косметических процедур  = стандартный протокол Crescina Re-Growth(1-2 месяца) + одну ампулу в неделю для поддержки результата

В случае:

Нехватки длины волос = стандартный протокол  Crescina Re-Growth (2-3 месяца), далее 1 ампула в неделю для поддержки результата

Уставших, тусклых волос = стандартный протокол Crescina Re-Growth (1 месяц), далее 1 ампула в неделю для поддержки результата.

После лечения кортизоном(гнездная алопеция) = стандартный протокол Crescina Re-Growth (2-3 месяца)

Выпадение волос на фоне стресса =  стандартный протокол (1-2 месяца) Crescina Complex; далее 2 ампулы  в неделю Crescina Re-Growth до окончания действия стрессовых факторов.

Послеродовой период/лактация = в случае потери волос, стандартный протокол (1 месяц)  Crescina Complex + стандартный протокол (2 месяца) Crescina Re-Growth. Если резкое выпадение уже произошло, тогда стандартный протокол  (2-3 месяца) Crescina Re-Growth; далее 1 ампулу в неделю для поддержки результата.

После химиотерапии = под врачебным присмотром, начало лечения через 2 месяца после окончания химиотерапии (из-за изменений в кожном покрове), стандартный протокол Crescina Re-Growth (2 месяца).

Потеря веса/строгие диеты/авитаминоз =стандартный протокол  (2-3 месяца)  Crescina Complex; далее 2 ампулы в неделю Crescina Complex  для закрепления результата.

Медикаментозное лечение/операции (включая антидепрессанты) = стандартный протокол (1 месяц) Crescina Complex + стандартный протокол  (2-3 месяца) Crescina Re-Growth.

Сезонное выпадение волос = стандартный протокол (1-2 месяца) Crescina Complex.

Профилактика поредения волос (в любом возрасте) =  стандартный протокол Crescina  Complex 200 (1 месяц) 1-2 раза в год.

Для уменьшения седины (применимо на ранних стадиях поседения) = для возвращения пигментации волосам и уменьшения процента седины,  стандартный протокол Crescina Re-Growth 500 (1-2 месяца), далее 1 ампула в неделю.

Окрашенные волосы/после отпуска = для восстановления волос, стандартный протокол Crescina  Complex (1 месяц).

После бассейна=для компенсации действия хлора, 1 ампула  в неделю.

• Препарат необходимо наносить на чистую и сухую кожу головы
• Препарат необходимо оставить минимум на 8 часов для воздействия

Мы рекомендуем использовать утром, так как препарат Кресцина не жирнит и не утяжеляет волосы, более того – создает легкий прикорневой объем, а также, по отзывам клиентов, дарит дополнительное ощущение чистоты кожи головы.
ВАЖНО: не сушите препарат феном, препарат полностью впитывается естественным образом примерно за 5-10 минут. 

Благодаря водно-спиртовой основе препарат не жирнит кожу головы и может использоваться людьми с жирной кожей головы, т.к оказывает дополнительное положительное действие на действие сальных желез.
Препарат Кресцина может использоваться людьми с себореей (перхоть), т.к не усугубляет данную проблему.
Более того – препарат Кресцина помогает при лечении себореи, за счет общего положительного действия на кожу головы.

Препарат нужно наносить на всю кожу головы или можно использовать локально?
Мы рекомендуем распределить 3,5мл препарата ( 1 ампула) по всей поверхности кожи головы, уделяя особое внимание наиболее проблемным участкам.

Получите больше информации о препарате Crescina:

Национальная линия помощи SAMHSA — 1-800-662-HELP (4357)

Часто задаваемые вопросы

Что такое национальная горячая линия SAMHSA?

Национальная горячая линия SAMHSA, 1-800-662-HELP (4357) (также известная как Служба маршрутизации обращения за лечением) или TTY: 1-800-487-4889 — это конфиденциальная, бесплатная круглосуточная служба поддержки. 365 дней в году информационная служба на английском и испанском языках для лиц и членов семей, страдающих психическими расстройствами и / или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Эта служба обеспечивает направление в местные лечебные учреждения, группы поддержки и общественные организации.Звонящие также могут заказать бесплатные публикации и другую информацию.

Также посетите онлайн-локаторы лечения.

Какие часы работы?

Служба работает круглосуточно, 365 дней в году.

Какие языки доступны?

Английский и испанский доступны, если вы выберете вариант разговора с национальным представителем.

Сколько звонков вы получаете?

В 2020 году на телефон доверия поступило 833 598 звонков. Это на 27 процентов больше, чем в 2019 году, когда на горячую линию поступило 656 953 звонка за год.

Нужна ли мне медицинская страховка для получения этой услуги?

Справочная служба бесплатна. Если у вас нет страховки или вы недостаточно застрахованы, мы направим вас в офис вашего штата, который отвечает за программы лечения, финансируемые государством. Кроме того, мы часто можем направить вас в учреждения, которые взимают плату по скользящей шкале или принимают программы Medicare или Medicaid. Если у вас есть медицинская страховка, вам рекомендуется обратиться к своему страховщику за списком участвующих поставщиков медицинских услуг и учреждений.

Будет ли моя информация оставаться конфиденциальной?

Услуга конфиденциальная. Мы не будем запрашивать у вас какую-либо личную информацию. Мы можем запросить ваш почтовый индекс или другую подходящую географическую информацию, чтобы отслеживать звонки, направляемые в другие офисы, или точно определять местные ресурсы, соответствующие вашим потребностям.

Предоставляете ли вы консультации?

Нет, мы не консультируем. Обученные специалисты по информации отвечают на звонки, переводят звонящих в государственные службы или другие соответствующие центры приема в их штатах и ​​связывают их с местной помощью и поддержкой.

Предлагаемые ресурсы

• Что такое лечение наркозависимости? Буклет для семей
  Создан для членов семей людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками. Отвечает на вопросы о злоупотреблении психоактивными веществами, его симптомах, различных видах лечения и выздоровлении. Решает проблемы детей родителей с проблемами употребления / злоупотребления психоактивными веществами.
• Алкоголь и наркотическая зависимость случаются в лучших семьях.
  Описывает, как алкогольная и наркотическая зависимость влияет на всю семью.Объясняет, как работает лечение от наркозависимости, как меры вмешательства в семье могут стать первым шагом к выздоровлению и как помочь детям в семьях, пострадавших от злоупотребления алкоголем и наркотиками.
• Это не ваша вина (NACoA) (PDF | 12 KB)
  Уверяет подростков, родители которых злоупотребляют алкоголем или наркотиками: «Это не ваша вина!» и что они не одни. Призывает подростков искать эмоциональную поддержку у других взрослых, школьных консультантов и групп поддержки молодежи, таких как Алатин, и предоставляет список ресурсов.
• Это так плохо: не должно быть
  Предоставляет информацию об алкогольной и наркотической зависимости детям, родители или родители друзей которых могут иметь проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами. Советует детям позаботиться о себе, рассказав о проблеме и вступив в группы поддержки, такие как Alateen.
• После попытки: руководство по уходу за членом вашей семьи после лечения в отделении неотложной помощи
  Помогает членам семьи справиться с последствиями попытки самоубийства родственника.Описывает процесс лечения в отделении неотложной помощи, перечисляет вопросы, которые следует задать о последующем лечении, и описывает, как снизить риск и обеспечить безопасность дома.
• Семейная терапия может помочь: людям, выздоравливающим от психического заболевания или зависимости
  Исследует роль семейной терапии в выздоровлении от психического заболевания или злоупотребления психоактивными веществами. Объясняет, как проводятся сеансы семейной терапии и кто их проводит, описывает типичный сеанс и предоставляет информацию о его эффективности при выздоровлении.

Дополнительные ресурсы можно найти в магазине SAMHSA.

Клиническое ведение алкогольной абстиненции: систематический обзор

Ind Psychiatry J. 2013 Jul-Dec; 22 (2): 100–108.

Шивананд Каттимани

Отделение психиатрии, Региональный центр мертвых доктрины, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пудучерри, Индия

Баладжи Бхарадвадж

Отдел психиатрии, Региональный центр психиатрии, Медицинский институт последипломного образования Джавахарлала , Индия

Отделение психиатрии, Региональный центр тупиков, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пудучерри, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Алкогольная абстиненция часто встречается в больницах общего профиля. Он составляет основную часть направлений, получаемых психиатром-консультантом. Эта статья направлена ​​на обзор доказательной базы для надлежащего клинического лечения абстинентного синдрома. Мы провели поиск в Pubmed статей, опубликованных на английском языке, о фармакологическом лечении синдрома отмены алкоголя у людей без ограничений по дате публикации. Статьи, не относящиеся к клиническому ведению, были исключены на основании имеющихся названий и аннотаций.Полнотекстовые статьи были взяты из этого списка и перекрестных ссылок. Было проведено четыре метаанализа, 9 систематических обзоров, 26 обзорных статей и другие типы публикаций, например, учебники. Алкогольный абстинентный синдром — это клинический диагноз. Это может быть разной степени тяжести. Осложненный абстинентный синдром проявляется галлюцинациями, припадками или алкогольным делирием. Лучшей доказательной базой для лечения синдрома отмены алкоголя являются бензодиазепины, за которыми следуют противосудорожные препараты. Пересмотренная оценка отмены алкоголя в клинических институтах полезна для пациентов с сопутствующими медицинскими заболеваниями.Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу подхода нагрузки с отслеживанием симптомов при тяжелой отмене, когда начальная доза определяется факторами риска осложненной отмены, а дальнейшее дозирование может определяться тяжестью отмены. Также обсуждается поддерживающая терапия и прием витаминов.

Ключевые слова: Делирий алкогольной абстиненции, приступы алкогольной абстиненции, алкоголизм, клиническое ведение, лекарственная терапия

Алкогольная зависимость — тяжелая форма расстройства, связанного с употреблением алкоголя, и она может впервые проявиться, когда у человека развиваются симптомы отмены после прекращения употребления алкоголя — либо из-за семейному давлению, самомотивации, плохому физическому здоровью или трудностям с добычей алкоголя.Среди тех, кто регулярно употребляет алкоголь, распространено заблуждение, что отказ от алкоголя вызывает больше проблем, чем его продолжение. Отчасти это может быть верно для тех, кто развил зависимость, поскольку они могут испытывать симптомы отмены, включая вегетативное возбуждение, галлюцинации, судороги и алкогольный делирий (DT). Поскольку многие люди недооценивают или преуменьшают свое алкогольное поведение, у них, как правило, развиваются симптомы абстиненции при госпитализации из-за других физических проблем, а не из-за алкоголизма, что составляет существенную часть психиатрии консультаций и связи.

Наша цель состояла в том, чтобы проанализировать доказательную базу для надлежащего лечения синдрома отмены алкоголя с помощью фармакотерапии. Этот обзор информирует читателей о лекарствах, которые будут использоваться для лечения алкогольной абстиненции, их стратегиях дозирования, которые необходимо использовать, и о лечении конкретных осложнений, возникающих во время отмены алкоголя, таких как лечение делира (DT) и приступы отмены алкоголя. Мы специально искали статьи, касающиеся лекарств, обычно используемых в Индии, и тех, которые можно рекомендовать на основании убедительных доказательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы провели поиск в Pubmed статей о фармакологическом лечении синдрома отмены алкоголя у людей, опубликованных на английском языке, без каких-либо ограничений на дату публикации. Мы использовали следующие термины медицинских предметных заголовков (MeSH): «Алкоголизм», «приступы алкогольной абстиненции», «алкогольный делирий отмены» и «лекарственная терапия». Хотя только «алкоголизм» дал 43921 статью, «приступы отмены алкоголя» дали 103 результата, «делирий отмены алкоголя» — 911 результатов; объединение этих терминов с термином MeSH «лекарственная терапия» дало 1037, 10 и 102 статьи соответственно.Статьи, не относящиеся к теме, были исключены на основании имеющихся заголовков и аннотаций. Были получены полные тексты статей для 24 статей, имеющих отношение к клинической практике на данном этапе. Перекрестные ссылки, упомянутые в полнотекстовых статьях, были проверены на наличие других соответствующих статей. Дальнейший поиск книг, монографий и статей, касающихся добавок тиамина, нейробиологии состояния отмены алкоголя, проводился с помощью ручного поиска и других удобных средств. Всего было отобрано 100 полных текстов статей, книг и монографий.Было четыре метаанализа, девять систематических обзоров и 26 обзорных статей. Другие публикации были рандомизированными контролируемыми испытаниями, обсервационными исследованиями, описаниями случаев, руководствами и монографиями. Путем исключения статей, касающихся лекарств с низким качеством доказательств, и включения последней версии Кокрановских обзоров, у нас осталось 35 опубликованных исследований для нашего обзора, ориентированных на клиническое ведение, а остальные представляют собой отчеты, книги и монографии.

Литература была проанализирована двумя авторами независимо.Мы свели в таблицу основные рекомендации из каждого источника в отношении лечения абстинентного синдрома в отношении тяжести абстиненции, доз и режима, использованных в каждом исследовании, и результатов.

СИНДРОМ ОСТРАЯ СПИРТНОЙ ВЫДЕРЖКИ

Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы (ЦНС), влияющим на тормозящий нейротрансмиттер гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК). Обычно возбуждающие (глутамат) и тормозящие (ГАМК) нейротрансмиттеры находятся в состоянии гомеостаза [].Алкоголь усиливает действие ГАМК, вызывая снижение возбудимости ЦНС []. В долгосрочной перспективе это вызывает уменьшение количества рецепторов ГАМК (понижающая регуляция). Это приводит к необходимости все более больших доз этанола для достижения того же эйфорического эффекта, явление, известное как толерантность. Алкоголь действует как антагонист рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA), тем самым снижая возбуждающий тонус ЦНС. Хроническое употребление алкоголя приводит к увеличению количества рецепторов NMDA (усиление регуляции) и выработке большего количества глутамата для поддержания гомеостаза ЦНС [].

Нейрохимия алкогольной абстиненции

При внезапном прекращении употребления алкоголя у хронического потребителя снижается опосредованное алкоголем угнетение ЦНС, и опосредованное глутаматом возбуждение ЦНС остается без сопротивления, что приводит к чистому возбуждению ЦНС []. Это возбуждение ЦНС приводит к клиническим симптомам абстиненции в виде вегетативной гиперактивности, таких как тахикардия, тремор, потоотделение и нейропсихиатрические осложнения, такие как делирий и судороги [1].

Дофамин — еще один нейротрансмиттер, участвующий в алкогольной абстиненции.Во время употребления алкоголя и абстиненции повышение уровня дофамина в ЦНС способствует клиническим проявлениям вегетативного гипервозбуждения и галлюцинаций.

Повторяющиеся эпизоды отмены и нейровозбуждения приводят к снижению порога припадков в результате киндлинга [2], предрасполагающего к припадкам отмены.

Постановка диагноза алкогольного абстинентного синдрома

Алкогольный абстинентный синдром диагностируется при соблюдении следующих двух условий

1. Четкое свидетельство недавнего прекращения употребления алкоголя или снижения потребления алкоголя после многократного и, как правило, длительного и / или высоких доз .

2. У пациента проявляются симптомы отмены алкоголя [3] [], которые не связаны ни с каким заболеванием, ни с другим психическим или поведенческим расстройством.

   Таблица 1

   Общие признаки и симптомы синдрома отмены алкоголя [3]

Диагноз требует наличия в анамнезе адекватного анамнеза количества и частоты употребления алкоголя, временной зависимости между прекращением (или сокращением) употребления алкоголя и началом симптомов, которые могут напоминать состояние отмены.Когда симптомы абстиненции или делирия появляются через 2 недели после полного прекращения употребления алкоголя, диагноз синдрома отмены алкоголя или DT становится несостоятельным, независимо от частого или интенсивного употребления алкоголя. дает клиническое описание синдрома отмены алкоголя по степени тяжести и синдромам. [4,5,6] показывает ход развития симптомов во времени.

Таблица 2

Клинические описания синдромов отмены алкоголя по степени тяжести [4,5,6]

График, отображающий динамику симптомов отмены алкоголя (на основе клинической информации, собранной в таблице 2; адаптация из Haber et al .[7])

После того, как будет поставлен клинический диагноз синдрома отмены алкоголя, мы должны время от времени проверять состояние пациента на предмет появления признаков соматического или неврологического заболевания, которые могут не проявляться при поступлении, но могут развиться впоследствии.

Объективная оценка тяжести абстинентного синдрома — шкала оценки отмены алкоголя, пересмотренная Клиническими институтами (CIWA-Ar)

У пациента с диагнозом абстинентного синдрома алкоголя CIWA-Ar [8] может использоваться для измерения его строгость.Шкала не является диагностическим инструментом, так как не было обнаружено, что она полезна для дифференциации между DT и делирием из-за медицинских заболеваний. [9] Шкала включает 10 общих признаков и симптомов отмены алкоголя, за исключением частоты пульса и артериального давления, которые должны быть частью оценки состояний отмены алкоголя. Это также было полезно в индийских условиях. [10] Его можно вводить у постели больного примерно за 5 мин. Баллы от 0 до 9 указывают на отсутствие или минимальную отмену, баллы от 10 до 19 указывают на отмену от легкой до умеренной (выраженное вегетативное возбуждение), а баллы от 20 или более указывают на тяжелую отмену (надвигающийся DT).[8] Его можно использовать для наблюдения за тяжестью синдрома отмены и при подборе фармакотерапии. Оценка CIWA-Ar остается высокой даже после адекватного приема бензодиазепинов в случаях сопутствующего соматического заболевания (состояние «DT plus»). [11]

Дифференциальный диагноз DT

Делирий — клинический синдром с острым началом, характеризующийся измененные сенсорные ощущения с дезориентацией, аномалии восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций и спутанное или беспорядочное мышление, психомоторное возбуждение (или задержка) с нарушенным (обычно обратным) циклом сна-бодрствования.В большинстве случаев это вторично по отношению к общему заболеванию, вызывающему нарушение основных функций мозга. Это может быть связано с инфекционными, токсическими, метаболическими, травматическими или эндокринными нарушениями.

DT — это особый тип делирия, возникающий у пациентов, находящихся в состоянии отмены алкоголя. Делирий отмены алкоголя обычно связан с психомоторным возбуждением (гиперактивный делирий), а в случаях гипоактивного делирия следует исключить коморбидную печеночную энцефалопатию, гипонатриемию или другие медицинские заболевания [].Это особенно важно для пациента, у которого в анамнезе не было DT.

Таблица 3

Дифференциальный диагноз делирия отмены алкоголя

Делирий отмены алкоголя имеет высокую смертность, составляющую около 8%. Следовательно, клиницистам важно уметь его предсказать. Факторы риска DT были проанализированы Ferguson и др. . [12], а другие факторы приведены в таблице.

Таблица 4

Предикторы тяжелой алкогольной абстиненции (абстинентный припадок или DT) [6,11,13]

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СИНДРОМА ОТВЕДЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

Детоксикация

Детоксикация — это процесс отлучения человека от психоактивного вещества. безопасный и эффективный способ постепенного снижения дозы вещества, вызывающего зависимость, или замены его фармакологическим агентом с перекрестной толерантностью и его постепенного снижения.[14] Этот процесс сводит к минимуму симптомы отмены, предотвращает осложнения и ускоряет процесс воздержания от вещества более гуманным способом.

Общая поддерживающая терапия

Пациентам с алкогольной абстиненцией следует предпочтительно лечить в тихой комнате с низким освещением и минимальной стимуляцией. Все пациенты с судорогами или DT должны иметь немедленный внутривенный доступ для введения лекарств и жидкостей. Лоразепам можно вводить внутримышечно, чтобы предотвратить дальнейшие судороги.Следует обеспечить адекватную седацию, чтобы успокоить пациента как можно раньше, и при необходимости можно использовать физические ограничения, чтобы предотвратить травмы из-за возбуждения. Необходимо незамедлительно устранять дисбаланс жидкости и электролита. Необходимо обеспечить адекватное питание с осторожностью, чтобы предотвратить аспирацию у пациентов, находящихся в чрезмерной седации. Добавки витамина B помогают предотвратить энцефалопатию Вернике (WE).

Лекарства выбора для детоксикации

В 1969 году было проведено знаменательное исследование Kaim et al ., несомненно, доказали, что хлордиазепоксид (бензодиазепин) намного лучше предотвращает судороги и DT у пациентов с алкогольной абстинентностью по сравнению с хлорпромазином, гидроксизином, тиамином или плацебо. [15] Доказательства убедительно свидетельствуют в пользу использования бензодиазепинов для лечения алкогольной абстиненции. [13,16] Они однозначно снижают риск тяжелой алкогольной абстиненции, такой как судороги или DT. [17] Среди бензодиазепинов хлордиазепоксид имеет небольшое преимущество перед другими бензодиазепинами или противосудорожными средствами.[18] Противосудорожные препараты не были лучше бензодиазепинов. Их можно рассматривать при легких состояниях отмены из-за того, что они обладают меньшим седативным эффектом и меньшими шансами на зависимость или злоупотребление. Однако они могут не иметь ожидаемого преимущества предотвращения судорог или DT в состояниях отмены алкоголя [18], и их использование не рекомендуется при тяжелых состояниях отмены.

Доза бензодиазепина, необходимая в день, рассчитывается в соответствии со средним дневным потреблением алкоголя.Оценка количества потребляемого алкоголя дается следующей формулой: [19]

Спирт (в г) = Объем спирта (мл) × 0,008 × (%) содержание этанола в растворе (мас. / Об.).

Процентное содержание алкоголя в различных спиртных напитках [20] составляет: пиво (стандартное) — 3-4%, пиво (крепкое) — 8-11%, вина — 5-13%, крепленые вина — 14-20%, спиртные напитки. / Индийские импортные ликеры (ром / виски / джин / водка / бренди) — 40%, арак — 33%. В одном стандартном напитке содержится около 10 г абсолютного алкоголя или этанола.

Схемы лечения, применяемые при алкогольной абстиненции

Режим фиксированных доз

Фиксированная суточная доза бензодиазепинов вводится в четыре приема. Суточная доза рассчитывается по указанной выше формуле. Приблизительно 5 мг эквивалента диазепама [] назначается на каждый стандартный напиток. Тем не менее, это должно быть основано на серьезности отказа и времени с момента последней порции напитка. Например, человеку, обратившемуся после 5 дней воздержания, чей пик абстинентного синдрома прошел, может потребоваться более низкая доза бензодиазепинов, чем пациенту, который обратился на второй день синдрома отмены.Хлордиазепоксид и диазепам остаются препаратами выбора. Однако при сопутствующих заболеваниях используются препараты более короткого действия, такие как оксазепам и лоразепам. Рекомендуется максимальная доза 60 мг диазепама или 125 мг хлордиазепоксида в день. [18] После 2-3 дней стабилизации абстинентного синдрома прием бензодиазепина постепенно снижается в течение 7-10 дней. Это лучше всего подходит для амбулаторных условий. Необходимо проинформировать пациентов о рисках и снизить дозу в случае чрезмерной сонливости.В условиях стационара, где интенсивный мониторинг невозможен из-за отсутствия обученного персонала, предпочтительнее фиксированный режим дозирования.

Таблица 5

Сравнение четырех наиболее часто используемых бензодиазепинов для лечения алкогольной абстиненции [21,22]

Режим ударной дозы

В исследованиях Селлерса и др. [23] и Маниканта и др. . [24] было установлено, что пероральная ударная доза диазепама в 20 мг каждые 2 часа полезна при лечении алкогольной абстиненции.Перед приемом каждой дозы необходимо контролировать степень абстиненции CIWA-Ar и клиническое состояние. Было показано, что это снижает риск осложнений, снижает общую необходимую дозу бензодиазепинов и продолжительность абстинентного синдрома. В стратегиях ударных доз используются бензодиазепины длительного действия, поскольку они обеспечивают эффект самокоррекции благодаря своим фармакокинетическим свойствам [25].

Лечение, вызванное симптомами (STT)

STT было предложено Saitz et al . в 1994 г. [26], где вводили хлордиазепоксид, когда рейтинг CIWA-Ar составлял восемь или более.STT требует тщательного наблюдения в стационаре. Невербальные пациенты (например, ступор из-за травмы головы) могут не подходить для этого режима, поскольку они могут быть не в состоянии проинформировать медперсонал, если у них возникнут какие-либо симптомы отмены. Этот протокол небезопасен для пациентов с анамнезом приступов отмены, поскольку они могут возникать даже у пациента без явного вегетативного возбуждения или симптомов отмены алкоголя. [6] STT снижает продолжительность детоксикации и необходимую дозу бензодиазепина по сравнению с режимом фиксированной дозы и может быть полезен для пациентов, у которых никогда не было сложных симптомов отмены.

Нагрузочная доза с отслеживанием симптомов (SML)

Мы рекомендуем, чтобы клиницисты принимали во внимание прошлую историю судорог или DT, а также текущий клинический статус при выборе лекарств для пациента. При наличии острого соматического заболевания в настоящее время или в анамнезе тяжелой абстиненции желательно немедленно ввести однократную нагрузочную дозу 20 мг диазепама и наблюдать за пациентом на предмет дальнейших признаков отмены алкоголя [13]. Дальнейшие дозы диазепама (20 мг) следует вводить перорально каждые 2 ч до тех пор, пока баллы по шкале CIWA-Ar не станут менее десяти.Большинству пациентов требуется до трех доз [23], что помогает надежно предотвратить возникновение припадков отмены [27]. Эта стратегия, которую можно было бы назвать SML, сочетает в себе принципы и преимущества STT, но в то же время учитывает прошлую историю тяжелых случаев отмены и дает нагрузочную дозу независимо от появления симптомов.

Быстрая нагрузка с тщательным контролем

Этот метод рекомендуется только для пациентов с DT. Частые болюсы диазепама вводятся внутривенно до тех пор, пока пациент не успокоится и не успокоится.Это описано под управлением DT ниже.

ВЕДЕНИЕ СИНДРОМА НЕДОСТАТОЧНОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ абстиненции

Слабый синдром отмены алкоголя может не нуждаться в фармакотерапии во всех случаях. Пациенту требуется поддерживающая помощь в спокойной и спокойной обстановке и наблюдение в течение периода до 36 часов, после чего у него вряд ли разовьются симптомы отмены [13].

При наличии факторов риска, таких как острое заболевание или тяжелая абстиненция в анамнезе, следует немедленно ввести однократную дозу 20 мг диазепама в качестве ударной дозы, и за пациентом следует наблюдать на предмет дальнейших признаков отмены алкоголя [ 13] дальнейшие дозы руководствуются появлением абстинентного синдрома.

Амбулаторное лечение может быть начато для пациентов без этих факторов риска и основано на клинических признаках отмены. Фармакотерапия начинается, когда систолическое артериальное давление превышает 150 мм рт. Ст., Диастолическое артериальное давление превышает 90 мм рт. болезнь. [3]

Ведение алкогольного абстинентного синдрома средней и тяжелой степени

Без судорог или DT

В этих случаях мы рекомендуем немедленно начинать лечение пациентов с помощью режима дозирования SML, контролируя тяжесть абстиненции (рейтинги CIWA-Ar) и клинические признаки тахикардии и гипертонии.Таким пациентам можно безопасно использовать режим фиксированных доз в случае отсутствия адекватно обученного персонала или если рекомендовано амбулаторное лечение.

Тяжелая алкогольная абстиненция с приступами алкогольной абстиненции

Независимо от шкалы CIWA-Ar, появление припадков в период отмены алкоголя свидетельствует о тяжелой алкогольной абстиненции. [19] Профилактика судорог с помощью лоразепама 2 мг внутривенно должна быть назначена всем пациентам с судорогами в текущем периоде отмены при поступлении, а также пациентам, у которых в анамнезе были припадки отмены.[28] Лоразепам более эффективен, чем диазепам, в предотвращении рецидива судорог. В отличие от диазепама, уровни лоразепама в тканях мозга не падают быстро из-за его плохой растворимости в липидах и плохого перераспределения. Хотя однократная доза лоразепама может предотвратить дальнейшие рецидивы приступов, все же может потребоваться введение дозы диазепама SML не менее 20 [13] -60 мг [27], а иногда даже 80 мг диазепама [7] в такие пациенты. Эта стратегия помогает предотвратить развитие DT. Все пациенты, у которых возникают судороги после прекращения употребления алкоголя, независимо от предыдущих эпизодов, в идеале должны находиться под стационарным наблюдением в течение как минимум 36-48 часов для наблюдения за дальнейшими приступами или DT.[19]

У пациентов с приступами необходимо тщательное неврологическое и общее медицинское обследование для выявления альтернативной причины приступов. Пациентам с впервые появившимися приступами желательно пройти визуализацию головного мозга. Неврологическое обследование и консультация необходимы пациентам с более чем шестью приступами во время отмены алкоголя, судорогами, продолжающимися более 6 часов или несмотря на адекватную дозу лечения бензодиазепинами, [6] наличие очаговых приступов / изменение типа приступов, травматический анамнез в анамнезе. черепно-мозговая травма, семейный анамнез припадков у родственников, не употребляющих алкоголь, эпилептический статус, очаговые неврологические расстройства, наличие раздражения менингеальных органов или пациенты с ухудшением чувствительности, несмотря на не менее 8 часов приема ударной дозы диазепама (от 60 до 80 мг).

Тяжелая алкогольная абстиненция с DT

Лечение алкогольного делирия DT определяется целью достижения спокойного, но бодрствующего состояния [13] или легкой сонливости, определяемой как сон, от которого пациент легко просыпается [29]. Эта цель наилучшим образом достигается путем внутривенного введения диазепама через частые промежутки времени при тщательном наблюдении за пациентом во время процедуры. Лоразепам внутривенно или внутримышечно можно использовать у пациентов с заболеваниями печени, легких или у пожилых людей, у которых существует риск чрезмерной седации и угнетения дыхания при приеме диазепама.

Начальная доза диазепама 10 мг вводится внутривенно. Дальнейшие дозы 10 мг можно повторять каждые 5-20 минут. [13,14] Другие рекомендуют увеличить дозу до 20 мг на болюс для последующих болюсов, если первые два болюса не успокаивают пациента. [29] Как только цель легкой сонливости достигнута, пациента переводят на режим дозирования SML. Хотя эксперты рекомендуют использовать быстрые нагрузочные дозы диазепама для лечения DT, никаких испытаний быстрой загрузки диазепама у пациентов с DT не проводилось.Были проведены испытания, сравнивающие нагрузочные дозы барбитуратов (с нагрузочной дозой диазепама), когда препарат вводится с 2-часовыми интервалами [30], и испытание диазепама (ударная доза по сравнению с фиксированными дозами) [31] для лечения DT. На практике стратегию ударной дозы (20 мг диазепама каждые 2 часа) можно безопасно применять при DT. Показатели жизнедеятельности должны использоваться для руководства лечением в состоянии «DT-plus» (DT при наличии сопутствующих соматических заболеваний), поскольку у этих пациентов было отмечено нарушение режима нагрузочной дозы с ложно высокими показателями CIWA-Ar.[11]

Refractory DT

Обзор Hack et al . [32] предполагает, что высокая потребность в диазепаме внутривенно (более 50 мг в течение 1 ^-го часа или 200 мг или более в течение первого 3 ч) с плохим контролем абстинентного синдрома является маркером отсутствия реакции DT на бензодиазепины.

У таких пациентов может быть диагностирован рефрактерный DT после анализа клинического состояния, чтобы исключить медицинские или неврологические причины делирия. Им можно назначать пероральную (или внутривенную) нагрузку фенобарбиталом в дозе 100-200 мг / ч, которая, как было показано в недавнем ретроспективном обзоре карт, не уступает или лучше, чем предварительная загрузка диазепама для пациентов с DT.[33] Использование барбитуратов оправдано тем фактом, что они также являются препаратами, усиливающими ГАМК, которые имеют другой рецепторный профиль, чем бензодиазепины, и были протестированы в двойном слепом протоколе против диазепама для DT. [30] Однако он несет в себе риск чрезмерной седации, особенно у пожилых людей или при заболеваниях печени, и риск угнетения дыхания у пациентов с легочными заболеваниями. Противоядия от токсичности барбитуратов нет. По этим причинам барбитураты потеряли популярность.

Альтернативным дополнительным лекарством, применимым у пациентов с рефрактерным DT, является галоперидол, вводимый в дозах 0,5-5 мг внутримышечно каждые 30-60 минут [29] или 2-20 мг / ч [34], продолжая давать диазепам 10- 20 мг каждые 1-2 ч. Новые нейролептики, такие как рисперидон (1-5 мг / день) или оланзапин (5-10 мг / день), могут иметь лучший профиль безопасности, чем галоперидол (2,5-10 мг / день) [7], и предпочтительны в качестве дополнения к бензодиазепину. лечение.

У пациентов, которые не реагируют на бензодиазепины и галоперидол, инфузия пропофола (0.3–1,25 мг / кг / ч) в условиях интенсивной терапии использовалась в нескольких случаях [34]. Риски инфузии пропофола включают брадикардию, гипотензию, метаболический ацидоз, острый панкреатит и нарушения липидного обмена [29]. Более того, пропофол может не лечить основной синдром отмены, поскольку у пациентов часто отмечается проявление симптомов отмены вскоре после прекращения инфузии пропофола.

Алкогольный галлюциноз

Это уникальная форма психоза, связанного с абстиненцией, которая может начаться даже тогда, когда человек продолжает употреблять алкоголь, или начинается после того, как он прекратил употреблять алкоголь.Галлюцинации, возникающие в чистом сенсориуме, являются отличительным признаком этого расстройства. Кластерный анализ симптомов отмены алкоголя, проведенный Driessen и др. . [35], показал, что галлюциноз является тяжелой формой отмены алкоголя и часто связан с DT. Однако это одно из условий, которое может вызвать явный сбой режима ударной дозы [11], и мы рекомендуем стратегию фиксированной дозы, чтобы покрыть период алкогольного галлюциноза. Пациенту могут быть назначены низкие дозы антипсихотических средств, таких как хлорпромазин 100-200 мг / день или рисперидон 1-3 мг / день, чтобы контролировать сильное возбуждение из-за галлюцинаций.В большинстве случаев галлюцинации длятся около недели, но у некоторых пациентов могут длиться до 1 месяца, после чего прием нейролептика можно прекратить.

Важность дополнительных добавок (витамин B и магний)

Энцефалопатия Вернике (WE) возникает в результате повреждения клеток из-за хронического дефицита тиамина. Он редко проявляется в классической триаде спутанности сознания, атаксии и офтальмоплегии и поэтому не диагностируется почти в 90% случаев [36]. При наличии абстинентного синдрома сложно поставить диагноз.Наличие небольших маммиллярных тел и таламусов на магнитно-резонансной томографии головного мозга может быть полезно при диагностике, но подтверждение подтверждается патологоанатомическим исследованием. Связанная с WE смертность составляет 20%, при этом у 75% развивается стойкий тяжелый амнестический синдром (энцефалопатия Корсокова) [37]. Это можно предотвратить путем парентерального введения тиамина, при котором адекватный уровень тиамина в крови достигается намного раньше, чем при пероральном введении. [38] Аллергические реакции встречаются редко. Все пациенты с алкогольной абстиненцией должны получать не менее 250 мг тиамина парентерально один раз в день в течение первых 3-5 дней [39], тогда как пациентам с подозрением на WE рекомендуется прием тиамина в дозе 500 мг / день в течение 3-5 дней.Если есть клиническое улучшение, прием добавок продолжают в течение 2 недель. [39] Традиционно рекомендуется одновременное парентеральное введение тиамина с глюкозой. Однако это сделано только для того, чтобы не забыть о добавках тиамина. Введение глюкозосодержащих жидкостей до тиамина может не вызвать WE. [40] Из-за хронического недоедания и мальабсорбции желудка, которые возникают после хронического злоупотребления алкоголем, многие врачи рекомендуют принимать поливитаминные добавки (B1 + B2 + B6 + никотинамид + витамин C) в парентеральной форме в течение первых 3-5 дней.[36]

Хроническое употребление алкоголя связано с нарушением метаболизма магния. Пациенты с невропатией и тяжелыми симптомами отмены с большей вероятностью покажут низкий уровень магния в сыворотке. [41] Пероральный или парентеральный прием магния может принести пользу таким пациентам за счет уменьшения тяжести и продолжительности абстиненции. Регулярное использование не рекомендуется [29] [].

Таблица 6

Сводка рекомендаций

ВЫВОДЫ

Бензодиазепины являются основой лечения состояний отмены алкоголя.Режим STT снижает дозу и продолжительность детоксикации по сравнению с традиционным режимом фиксированных доз при отмене алкоголя от легкой до умеренной. Однако это возможно только у относительно стабильных пациентов и требует периодического наблюдения за тяжестью синдрома отмены со стороны обученного персонала. Для лечения тяжелой абстиненции рекомендуется стационарное лечение и доза SML. Хотя при DT рекомендуется быстрая загрузка, в нескольких исследованиях и ретроспективных обзорах карт при DT использовался режим ударной дозы. Рефрактерный DT можно лечить фенобарбиталом или адъювантными нейролептиками.Для предотвращения МЭ необходимо регулярно назначать добавки с тиамином.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Синдром отмены алкоголя — Американский семейный врач

1. Грант Б.Ф., Харфорд ТК, Доусон Д.А., Чжоу П, Дюфур М, Пикеринг Р. Эпидемиологический бюллетень NIAAA № 35. Распространенность злоупотребления алкоголем и зависимости от него в DSM-IV: США, 1992. Alcohol Health Res World . 1994; 18: 243–8….

2. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 4-е изд., Текстовая редакция. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация, 2000: 216.

3. Козак Л.Ж., Зал MJ, Owings MF. Национальное обследование при выписке из больниц: годовое резюме за 2000 год с подробным диагнозом и данными о процедурах. Vital Health Stat 13 . 2002; 153: 1–194.

4. Abbott PJ, Куинн Д, Нокс Л. Амбулаторная лечебная детоксикация от алкоголя. Am J Злоупотребление алкоголем . 1995; 21: 549–63.

5. Малкольм Р., Herron JE, Антон РФ, Робертс Дж., Мур Дж. Периодическая детоксикация может усилить тягу к алкоголю по шкале обсессивно-компульсивного употребления алкоголя. Спирт . 2000; 20: 181–5.

6. Kasser C, Geller A, Howell E, Wartenberg A. Детоксикация: принципы и протоколы. Американское общество наркологической медицины. По состоянию на 20 января 2004 г., по адресу: http: // www.asam.org/publ/detoxification.htm.

7. Салливан Дж. Т., Сикора К, Шнайдерман Дж., Наранхо, Калифорния, Продавцы EM. Оценка отмены алкоголя: пересмотренная шкала оценки отмены алкоголя Клиническим институтом (CIWA-Ar). Брайан Дж. Наркоман . 1989; 84: 1353–7.

8. Реу, JP, Миллер К. Рутинная практика стационарной детоксикации от алкоголя в сравнении с лечением, вызванным симптомами, с помощью шкалы объективной абстиненции (CIWA-Ar). Ам Дж. Наркоман . 2000; 9: 135–44.

9. Уилсон А, Вулкано Б. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование сульфата магния при синдроме отмены этанола. Алкоголь Clin Exp Resp . 1984; 8: 542–5.

10. Мэйо-Смит М.Ф. Фармакологическое лечение алкогольной абстиненции. Метаанализ и практическое руководство, основанное на доказательствах. Рабочая группа Американского общества наркологической медицины по фармакологическому лечению отмены алкоголя. ЯМА . 1997. 278: 144–51.

11. Saitz R, Мэйо-Смит М.Ф., Робертс М.С., Редмонд HA, Бернар Д.Р., Калкинс ДР. Индивидуальное лечение отмены алкоголя. Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. ЯМА . 1994; 272: 519–23.

12. Daeppen JB, Гаш П, Ландри У, Секера Э, Швейцер V, Gloor S, и другие. Сравнение доз бензодиазепина при алкогольной абстиненции, вызванных симптомом, по сравнению с фиксированным графиком: рандомизированное исследование лечения. Arch Intern Med . 2002; 162: 1117–21.

13. Хаяшида М, Альтерман А.И., Маклеллан А.Т., О’Брайен С.П., Purtill JJ, Вольпичелли-младший, и другие. Сравнительная эффективность и стоимость стационарной и амбулаторной детоксикации пациентов с алкогольным абстинентным синдромом легкой и средней степени тяжести. N Engl J Med . 1989; 320: 358–65.

14. Хаяшида М, Альтерман А, Маклеллан Т, Манн С, Maany I, О’Брайен К.Обоснована ли стационарная медицинская детоксикация от алкоголя: результаты рандомизированного контролируемого исследования. NIDA Res Monogr . 1988. 81: 19–25.

15. Стоквелл Т, Болт L, Милнер I, Рассел Дж., Болдерстон H, Пью П. Домашняя детоксикация от алкоголя: безопасность и эффективность в сравнении с стационарным лечением. Алкоголь Спирт . 1991; 26: 645–50.

16. Myrick H, Антон РФ. Лечение алкогольной абстиненции. Мир алкогольных напитков . 1998. 22: 38–43.

17. Myrick H, Антон РФ. Клиническое ведение алкогольной абстиненции. ЦНС Спектр . 2000; 5: 22–32.

18. Вольф К.М., Шонесси А.Ф., Миддлтон ДБ. Длительный алкогольный делирий, требующий больших доз лекарств. J Am Board Fam Pract . 1993; 6: 502–4.

19. Малькольм Р., Myrick H, Робертс Дж., Ван В, Антон РФ, Ballenger JC.Эффекты карбамазепина и лоразепама при однократном или многократном ранее отказе от алкоголя в амбулаторном рандомизированном исследовании. J Gen Intern Med . 2002; 17: 349–55.

20. Хорвиц Р.И., Готлиб Л.Д., Kraus ML. Эффективность атенолола при амбулаторном лечении абстинентного синдрома. Результаты рандомизированного клинического исследования. Arch Intern Med . 1989; 149: 1089–93.

21. Флеминг М.Ф., Барри К.Л., Манвелл LB, Джонсон К, Лондон Р.Краткая консультация врача для проблемных алкоголиков. Рандомизированное контролируемое исследование практики первичной медико-санитарной помощи на уровне общины. ЯМА . 1997; 277: 1039–45.

22. Джонсон Б.А., АйтДауд N, Боуден CL, DiClemente CC, Роуч JD, Лоусон К., и другие. Пероральный топирамат для лечения алкогольной зависимости: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2003; 361: 1677–85.

23. Аддолорато Г, Капуто Ф, Capristo E, Джанири Л, Бернарди М, Агабио Р., и другие.Быстрое подавление абстинентного алкогольного синдрома баклофеном. Am J Med . 2002; 112: 226–9.

24. Аддолорато Г, Капуто Ф, Capristo E, Доменикали М, Бернарди М, Джанири Л, и другие. Эффективность баклофена в снижении тяги к алкоголю и его потребления: предварительное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Алкоголь Спирт . 2002; 37: 504–8.

25. Myrick H, Малькольм Р., Брэди К.Т.Лечение отмены алкоголя габапентином [Письмо]. Am J Psychiatry . 1998; 155: 1632.

26. Божикас В, Петрикис П., Гамврула К, Саввиду I, Караватос А. Лечение алкогольной абстиненции габапентином. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry . 2002; 26: 197–9.

27. Stuppaeck CH, Дайзенхаммер Э.А., Курц М, Витворт А.Б., Хинтерхубер Х. Необратимый ингибитор гамма-аминобутират трансаминазы вигабатрин в лечении синдрома отмены алкоголя. Алкоголь Спирт . 1996; 31: 109–11.

28. Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на проблемы с алкоголем. В: Руководство по клиническим профилактическим услугам: отчет Целевой группы США по профилактическим услугам. 2-е изд. Балтимор: Williams & Wilkins, 1996. По состоянию на 20 января 2004 г., по адресу: http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest/db/local.gcps.cps/screen/Browse/s/64610/cmd/. HF / действие / GetText? IHR = CH52.

29. Чанг PH, Штейнберг МБ. Отмена алкоголя. Мед Клин Норт Ам .2001; 85: 1191–212.

Протокол отмены алкоголя | Лечение наркомании

В The Ridge мы говорили об опасностях отмены алкоголя. Из всех веществ абстиненция от алкоголя является наиболее смертельной в крайних случаях без надлежащего лечения. Даже героиновая абстиненция, какой бы сложной она ни была, не так опасна, как отказ от алкоголя. Вот почему так важно, чтобы протоколом отмены алкоголя управляли опытные врачи, хорошо осведомленные в этом процессе.

Когда врачи управляют алкогольной абстиненцией, резко снижается опасность летальных осложнений. Один из способов лечения синдрома отмены — прием бензодиазепинов, отпускаемых по рецепту. Эти препараты являются мощными транквилизаторами, воздействующими на мозг так же, как алкоголь. Поскольку наихудшие симптомы отмены алкоголя — белая горячка, галлюцинации, судороги — возникают из-за гиперактивного мозга, использование транквилизатора для успокоения мозга по понятным причинам смягчает худшие последствия. Пациенты посещают нас до Колумбуса, штат Огайо, для лечения алкоголизма.

Однако употребление бензина во время отмены алкоголя сопряжено с определенными рисками, которых вам должен избегать опытный врач. Бензо сами по себе вызывают сильную зависимость, и у них есть свой трудный период отвыкания. Лучший способ предотвратить привыкание или абстинентный синдром — это прописать врачу серию постоянно уменьшающихся доз в течение определенного периода времени. Отказываясь от бензодиазепинов, вы избегаете отказа от них, а их использование лишь на время делает зависимость очень маловероятной.

The Ridge — это учреждение, управляемое врачом, со штатом наркологов и экспертов по лечению.Узнайте больше о The Ridge.

Важно знать, что отказ от длительного употребления алкоголя в больших количествах должен проводиться врачом. Однако бывают ситуации, когда человек может быть вынужден отказаться от алкоголя без такой подготовки.

Если с алкоголиком случится серьезная авария и его доставят в больницу, он не сможет пить во время лечения, что вынудит его пройти абстинентный синдром. Мы слышали истории о людях, которые избавлялись от алкоголя в больнице, и врачи, лечащие их, недостаточно знакомы с зависимостью, чтобы понять, что происходит с их пациентами.Некоторые врачи, не знающие, что такое зависимость или насколько вредной может быть абстиненция, не будут рассматривать процесс отмены как ошибочную попытку наказать наркомана и преподать ему урок о последствиях их действий. Хотя это не обязательно — существуют тысячи хороших врачей, которые могут предоставить эффективное и правильное лечение, — стоит знать, что есть возможность.

Лучший способ быть уверенным, что процесс отмены алкоголя проходит безопасно в соответствии с надлежащим протоколом отмены алкоголя, — это доставить его в лечебный центр.Врачи отеля Ridge могут безопасно наблюдать за отменой алкоголя как в больницах The Ridge, так и в местных больницах Цинциннати. Наша программа стационарного лечения предоставит алкоголикам инструменты, необходимые им для выздоровления и поддержания здоровья, счастья и трезвости на долгие годы.

Отказ от алкоголя в стационаре

US Pharm. 2019; 44 (11): HS8-HS12.

РЕФЕРАТ: Алкогольный абстинентный синдром (AWS) — это проблема для лечения пациентов, которая может проявляться в стационарных условиях.Раннее выявление и начало лечения у пациентов с алкогольными расстройствами в анамнезе необходимы для минимизации развития AWS. Доказательства подтверждают использование бензодиазепинов с помощью различных стратегий дозирования и добавления поддерживающей и нутритивной терапии для смягчения симптомов абстиненции. Другие возможные варианты лечения AWS включают барбитураты, противосудорожные и адренергические препараты, которые различаются по своей пользе. Фармацевт может помочь многопрофильной команде в выявлении пациентов с риском AWS, а также порекомендовать безопасные и эффективные схемы лечения в индивидуальном порядке.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 283 миллиона человек во всем мире страдают алкогольным расстройством (AUD), которое включает алкогольную зависимость и злоупотребление алкоголем. ^1,2 В этой популяции наблюдаются серьезные осложнения, связанные с сопутствующими физическими и психическими заболеваниями. AUD вносит свой вклад в заболеваемость и смертность во всем мире. ^3,4

AUD в первую очередь считается хроническим заболеванием, которое наиболее важно в амбулаторных условиях, но врачи в стационарных условиях также сталкиваются с проблемами, связанными с AUD.Хотя пациенты могут изначально поступать по поводу состояний, не связанных с AUD, внезапное снижение или прекращение употребления алкоголя после госпитализации может подвергнуть пациентов риску развития алкогольного абстинентного синдрома (AWS). Симптомы AWS, включая беспокойство, возбуждение, раздражительность, спутанность сознания, тремор и гемодинамические изменения, могут осложнить клиническое течение пациента. ^5,6

Степень выраженности абстинентного синдрома у разных пациентов сильно различается: от легкого беспокойства до сильных судорог.В наиболее тяжелых случаях может развиться белая горячка (DT), тяжелое психотическое состояние, включающее в себя острую спутанность сознания, галлюцинации и тремор. Раннее выявление, оценка риска и лечение пациентов с известным AUD необходимы для минимизации негативных результатов, связанных с AWS, и предотвращения развития симптомов, которые могут еще больше осложнить посещение больницы пациентом. ^5-7

Алкоголь, депрессант центральной нервной системы (ЦНС), оказывает свое действие в первую очередь за счет изменения нейрохимического баланса мозга.Это происходит за счет усиления ингибирующих эффектов пути гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и подавления возбуждающего нейромедиатора глутамата, в частности, за счет связывания с рецептором N -метил-d-аспартата (NMDA). Хроническое употребление алкоголя может привести к адаптивным изменениям нейрохимического баланса мозга. Для восстановления гомеостаза происходит подавление рецепторов, связанных с ГАМК, и усиление регуляции рецепторов NMDA, связанных с глутаматом, что приводит к снижению воздействия алкоголя на ЦНС, что приводит к толерантности. ^5,8-11

Эти нейрохимические изменения могут оставаться незамеченными у пациентов с длительным употреблением алкоголя; однако при сокращении или прекращении употребления алкоголя могут возникнуть серьезные нарушения ЦНС. Без прямого воздействия алкоголя на системы нейротрансмиттеров происходит резкое снижение тормозящего пути ГАМК и усиление возбуждающего пути, опосредованного глутаматом. Этот острый дисбаланс может привести к эффектам ЦНС, обычно связанным с AWS, включая делирий, галлюцинации и снижение порога судорог. ^5,8-10

Первоначальная оценка пациента с AWS в значительной степени зависит от клинической картины. Диагностика основывается в основном на симптомах и может руководствоваться диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам , пятое издание (DSM-5). Критерии DSM-5 для AWS включают наличие двух любых выявленных симптомов, включая вегетативные симптомы (потоотделение, тахикардия), усиление тремора рук, тошноту и / или рвоту, психомоторное возбуждение, беспокойство, генерализованные тонико-клонические судороги и галлюцинации. ^2,12

Получение медицинского и социального анамнеза также необходимо для постановки диагноза и исключения других сопутствующих состояний с проявлениями, аналогичными AWS. Исторические данные, включая количество выпитого алкоголя, продолжительность употребления алкоголя, время с момента последнего употребления алкоголя, анамнез отмены алкоголя, злоупотребление другими агентами и сопутствующие медицинские или психологические проблемы, могут предоставить важный контекст для отдельных случаев пациента. Лабораторные данные, такие как метаболические панели, уровни алкоголя в крови, функциональные тесты печени и токсикологические тесты, могут быть полезны, особенно когда поставщик не может получить адекватный анамнез пациента. ^6,13-15

Хотя для помощи в постановке диагноза доступно несколько инструментов оценки, наиболее часто используемым инструментом является Пересмотренная пересмотренная оценка отмены алкоголя Клиническим институтом (CIWA-Ar). ^16-18 CIWA-Ar, исследование из 10 пунктов, которое измеряет тяжесть алкогольной абстиненции, требует минимального участия пациента. Оцениваемые симптомы включают тошноту и рвоту; тремор; приступообразные поты; беспокойство; волнение; тактильные, слуховые и зрительные расстройства; головная боль или ощущение полноты в голове; ориентация и помутнение сенсориума.Большинство пунктов оцениваются по шкале от 0 до 7, где 0 — нормально, а 7 — очень серьезно. Суммарный балл, который может составлять максимум 67, соответствует тяжести абстиненции пациента. Совокупный балл от 1 до 7 указывает на легкую отмену, от 8 до 15 обозначает умеренную отмену, а 16 или выше означает тяжелую отмену. ^16-19 Учреждения часто используют CIWA-Ar в стандартизированных протоколах для лечения AWS.

Общие цели терапии для пациента с AWS включают минимизацию и лечение более легких симптомов абстиненции при предотвращении прогрессирования алкогольного галлюциноза (психоза, связанного с алкоголем), судорог или DT.Поддерживающая терапия и бензодиазепины (БЗД) являются основой терапии для достижения этих целей, при этом большинство данных подтверждают использование БЗД для лечения синдрома отмены. ^5,6,11,20 Дополнительные варианты лечения включают барбитураты, противосудорожные препараты и адренергические средства. ^5,11,20

Поддерживающая помощь включает устранение дефицита питания, лечение обезвоживания и предотвращение причинения вреда больным делирием себе или другим людям. У пациентов с аномальными жизненно важными показателями или сопутствующими сопутствующими заболеваниями эти факторы следует контролировать и в максимально возможной степени стабилизировать при поступлении.Пациенты с длительным анамнезом AUD часто обращаются с недоеданием, которое связано с плохим питанием и нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте (GI). Хронический алкоголизм связан с высоким риском дефицита тиамина. Тиамин и глюкозу следует назначать пациентам с высоким риском или энцефалопатией Вернике , неврологическим заболеванием, вызванным хронической недостаточностью тиамина. ^15,20,21

Стандартная рекомендация — вводить 100 мг тиамина внутривенно до глюкозы, ^{, но необходимость этого порядка введения в настоящее время обсуждается. 21 Было высказано предположение, что введение глюкозы вначале может ускорить развитие энцефалопатии Вернике, но недавние исследования показали, что, когда тиамин вводится с глюкозой или вскоре после нее, риск снижается, и необходимое лечение гипогликемии — если оно присутствует — может быть инициированным раньше. 15}

У пациентов с хроническим AUD могут существовать дополнительный дефицит питания и дисбаланс, такие как фолиевая кислота, магний и другие витамины и минералы.Литература, касающаяся общего воздействия коррекции этих недостатков, противоречива, но при необходимости можно вводить энтеральные или парентеральные поливитамины и магний для замены. ²² Также необходимо исправить водно-электролитные нарушения. При регидратации обезвоженных пациентов важна осторожность, потому что у пациентов с AWS может оставаться избыточная жидкость, что приводит к перегрузке жидкостью. ¹³ Как правило, следует избегать физических ограничений, за исключением случаев, когда это необходимо для защиты пациента или лиц, осуществляющих уход, от вреда. ²²

Начало фармакологического лечения острой алкогольной абстиненции обычно основывается на клинической оценке. В литературе начало фармакологической терапии обычно рекомендуется только в случаях умеренной или тяжелой отмены (по шкале CIWA-Ar 8 или выше). ^6,20 Однако врачи могут посчитать, что это также оправдано у пациентов с низким риском AWS.

BZDs: Эти агенты имеют наибольшее количество доказательств, подтверждающих их эффективность; Следовательно, они являются наиболее часто используемым классом лекарств для лечения алкогольной абстиненции. ^5,6,11 BZD стимулируют рецепторы GABA типа A и, как было показано, уменьшают тяжесть синдрома отмены, включая снижение риска судорог и развития DT. ²⁰

Данные свидетельствуют о том, что все BZD эффективны для лечения AWS. ²³ Следовательно, агенты могут быть выбраны в соответствии с конкретной клинической ситуацией пациента. Это решение должно быть основано на различных дифференцирующих факторах в фармакокинетических профилях лекарств, в первую очередь на продолжительности действия и метаболизме ( ТАБЛИЦА 1 ).В целом, BZD с активными метаболитами обладают более продолжительным действием и могут приводить к меньшему влиянию на ЦНС. Однако эти агенты длительного действия могут быть неподходящими для некоторых пациентов, например, с известным заболеванием печени или с высоким риском угнетения дыхания. ^5,20

Стратегии терапии BZD включают режимы нагрузочной дозы, фиксированной дозы и схемы, запускаемые симптомами. Режимы нагрузочной дозы включают введение высокой дозы BZD длительного действия каждые 2 часа и мониторинг показателя CIWA-Ar пациента перед каждой дозой до исчезновения симптомов отмены или до тех пор, пока пациенту не будет снижена седация.Сниженная доза может затем вводиться реже по мере необходимости для поддержания желаемого эффекта. Этот режим может быть предпочтительным, поскольку продолжительность терапии короче (часто не более 1-2 дней, хотя ее можно продлить до 72 часов, если есть риск DT), а общая требуемая доза BZD снижена. ^15,21 Режимы нагрузочной дозы могут быть особенно полезны у пациентов, испытывающих тяжелую абстиненцию, когда риск абстинентного синдрома превышает риск чрезмерной седации.Пациенты с повышенным риском угнетения дыхания, например пожилые люди или пациенты с сопутствующими заболеваниями печени или дыхания, могут быть плохими кандидатами для этого подхода. ^5,11,20

Стратегии с фиксированными дозами менее агрессивны и более ориентированы на пациента. Начальная общая суточная доза BZD может быть определена на основе среднего суточного потребления алкоголя пациентом (см. Формулу BOX 1 ). ²⁴ Каждые 10 граммов алкоголя эквивалентны одному напитку, и их следует противопоставить 5 мг диазепама.Затем эту дозу следует скорректировать с учетом сопутствующих заболеваний, риска накопления и количества времени, прошедшего с момента последнего приема напитка пациентом. Рекомендуются BZD длительного действия из-за низкого риска появления прорывных симптомов, хотя индивидуальная оценка пациента должна определять наиболее подходящий агент. Затем доза снижается через запланированные интервалы на основании постоянного мониторинга, что приводит к увеличению продолжительности терапии по сравнению с режимами нагрузочной дозы. Этот подход полезен, когда существуют препятствия для тщательного мониторинга или трудно определить баллы CIWA-Ar. ^5,11,20

Дозирование по симптомам, более реактивный подход, требует наибольшего контроля и основывается, в частности, на шкале CIWA-Ar. Этот режим подходит не всем пациентам, но он может снизить риск чрезмерного приема лекарств. Он не рекомендуется для пациентов, у которых ранее были приступы отмены или DT. Пациент также должен уметь сообщать о любых симптомах отмены. Хотя терапия, вызванная симптомами, может иметь ограниченную применимость, она продемонстрировала меньшую продолжительность терапии и более низкую кумулятивную дозу по сравнению с режимами с фиксированными дозами. ²⁵ Пациентам, в анамнезе которых не было отмены, осложненной судорогами или DT, у которых есть умеренный риск отмены по шкале CIWA-Ar, этот режим может быть полезен. ^5,11,20

Барбитураты: Фенобарбитал исследовался как вариант лечения AWS. Потенциальным механизмом его пользы является прямое воздействие на нейрохимический путь ГАМК, который обеспечивает эффект перекрестной толерантности с алкоголем. Исследования использования фенобарбитала для AWS исторически давали неоднозначные результаты. ^20,26,27 Однако недавняя литература дала более обнадеживающие данные. Ретроспективное когортное исследование пациентов в ОИТ оценивало лечение с помощью схемы BZD, запускаемой симптомами, по сравнению с фенобарбиталом. ²⁶ Когорта фенобарбитала продемонстрировала значительно более короткие сроки пребывания в ОИТ и общую госпитализацию, чем когорта стандартного лечения BZD. Когорта фенобарбитала также потребовала меньшего количества интубаций и дополнительных средств для дальнейшего контроля симптомов. Был сделан вывод, что фенобарбитал может быть эффективной альтернативой традиционной терапии БЗД. ²⁶

Противосудорожные средства: Некоторые противосудорожные средства также могут быть полезны для лечения AWS. Было показано, что противосудорожные препараты уменьшают тягу к еде и лечат расстройства настроения, оба из которых могут возникать у пациентов с AWS. Хотя профили побочных эффектов противосудорожных препаратов различаются в зависимости от агента, они, как правило, обладают меньшим седативным действием, чем BZD, что может быть преимуществом в некоторых ситуациях. ^20,28

Карбамазепин (CBZ) является одним из наиболее изученных противосудорожных средств при AWS, и исследования показывают, что CBZ может быть подходящей альтернативой традиционной терапии BZD.Исследование, в котором сравнивали CBZ с лоразепамом в амбулаторных условиях, пришло к выводу, что CBZ не только эффективен, но и лучше предотвращает возвратные симптомы отмены. ²⁹ Хотя CBZ, по-видимому, полезен для лечения AWS, данные неубедительны в отношении его эффективности в лечении припадков, связанных с отменой, и DT по сравнению с BZD. ³⁰ Этот дефицит, в сочетании со связанными побочными эффектами и лекарственными взаимодействиями, обычно ограничивает использование CBZ в этих условиях.

Были также оценены другие противосудорожные средства, включая вальпроевую кислоту, габапентин и вигабатрин. Хотя результаты более ограничены, чем для BZD и CBZ, все эти агенты продемонстрировали преимущества при AWS и могут считаться альтернативными методами лечения. Следует принимать во внимание профиль побочного действия каждого агента, особенно вальпроевой кислоты. Хотя вальпроевая кислота может быть эффективной, ее использование обычно ограничивается побочными эффектами, имитирующими нарушения ЦНС и ЖКТ, которые обычно возникают при AWS. ^20,28-33

Адренергические препараты: Для лечения симптомов AWS использовались как адренергические агонисты (например, клонидин), так и адренергические антагонисты (например, пропранолол). Предполагается, что это преимущество связано со снижением артериального давления и частоты сердечных сокращений, что приводит к общему снижению вегетативной реакции. Доказательства, как правило, не подтверждают использование адренергических препаратов для профилактики или лечения делирия или судорог, связанных с отменой. ^{Использование адренергических препаратов ограничивается дополнительной терапией с лечением BZD, а монотерапия не должна применяться у пациентов, чья категория CIWA-Ar превышает низкий риск. 20,34}

Существует много областей, в которых фармацевты могут вмешиваться в дела пациентов с AUD в стационарных условиях. Получение тщательного медицинского и социального анамнеза и согласование приема лекарств может помочь клиницистам идентифицировать пациентов с риском отмены до появления симптомов.Фармацевты также могут помочь многопрофильной команде выбрать наиболее подходящий агент BZD и режим дозирования. Основываясь на статусе лечения AWS без BZD, фармацевты могут предоставить информацию о целесообразности дополнительных лекарств для отдельных пациентов. Фармацевты также могут направлять и контролировать назначенную пациентам медикаментозную терапию на протяжении всего пребывания в больнице и консультировать их по поводу лекарств при выписке.

1. Всемирная организация здравоохранения.Доклад о состоянии алкоголя и здоровья в мире, 2018 г. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
2. Грант Б.Ф., Гольдштейн Р.Б., Саха Т.Д. и др. Эпидемиология DSM-5 расстройство, связанное с употреблением алкоголя: результаты Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и связанным с ним состояниям III. Психиатрия JAMA . 2015; 72 (8): 757-766.
3. Кендлер К.С., Олссон Х., Сандквист Дж., Сандквист К. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и смертность на протяжении всей жизни: продольный когортный и сравнительный анализ. JAMA Psychiatry. 2016; 73 (6): 575-581.
4. Рем Дж., Гмель Дж., Семпос К. Т., Тревизан М. Заболеваемость и смертность, связанные с алкоголем. Здоровье алкоголя . 2003; 27 (1): 39-51.
5. Джесси С., Братен Г., Феррара М. и др. Алкогольный абстинентный синдром: механизмы, проявления и лечение. Acta Neurol Scand. 2017; 135 (1): 4-16.
6. Мириджелло А., Д’Анджело С., Феррулли А. и др. Выявление и лечение синдрома отмены алкоголя. Наркотики . 2015; 75 (4): 353-365.
7. Muzyk AJ, Rogers RE, Dighe G, et al. Влияние схемы лечения алкогольной абстиненции на продолжительность пребывания в больнице: ретроспективное обсервационное исследование, сравнивающее до и после лечения. J Psychiatr Pract . 2017; 23 (3): 233-241.
8. Becker HC, Mulholland PJ. Нейрохимические механизмы абстиненции. Handb Clin Neurol. 2014; 125: 133-156.
9. Wood E, Albarqouni L, Tkachuk S, et al. Разовьется ли у госпитализированного пациента тяжелый синдром отмены алкоголя? Систематический обзор рационального клинического обследования. ЯМА . 2018; 320 (8): 825-833.
10. МакКеон А., Фрай М.А., Деланти Н. Алкогольный абстинентный синдром. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2008; 79 (8): 854-862.
11. Wackernah RC, Minnick MJ, Clapp P. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: патофизиология, эффекты и фармакологические варианты лечения. Subst Abuse Rehabil . 2014; 5: 1-12.
12. О’Мэлли Г.Ф., О’Мэлли Р. Алкогольная токсичность и абстиненция. www.merckmanuals.com/professional/special-subjects/recreational-drugs-and-intoxicants/alcohol-toxicity-and-withdrawal.По состоянию на 11 октября 2019 г.
13. Harris PS, Roy SR, Coughlan C, et al. Хроническое потребление этанола вызывает ацетилирование митохондриального белка и окислительный стресс в почках. Редокс Биол. 2015; 6: 33-40.
14. Баярд М., Макинтайр Дж., Хилл К.Р., Вудсайд Дж. Младший. Алкогольный абстинентный синдром. Ам Фам Врач . 2004; 69 (6): 1443-1450.
15. Каттимани С., Бхарадвадж Б. Клиническое ведение алкогольной абстиненции: систематический обзор. Ind Psychiatry J . 2013; 22 (2): 100-108.
16. Веттерлинг Т., Вебер Б., Депфенхарт М. и др. Разработка шкалы оценок степени тяжести абстинентного алкогольного синдрома. Алкоголь Спирт . 2006; 41 (6): 611-615.
17. Мальдонадо Дж. Р., Шер Й., Ашури Дж. Ф. и др. «Прогнозирование шкалы тяжести отмены алкоголя» (PAWSS): систематический обзор литературы и пилотное исследование новой шкалы для прогнозирования осложненного синдрома отмены алкоголя. Спирт . 2014; 48 (4): 375-390.
18. Салливан Дж. Т., Сикора К., Шнайдерман Дж. И др.Оценка алкогольной абстиненции: пересмотренная клиническая оценка института абстиненции по шкале алкоголя (CIWA-Ar). Брайан Дж. Наркоман . 1989; 84 (11): 1353-1357.
19. Eloma AS, Tucciarone JM, Hayes EM, Bronson BD. Оценка надлежащего использования протокола отмены алкоголя CIWA-Ar в условиях больницы общего профиля. Am J Злоупотребление алкоголем . 2018; 44 (4): 418-425.
20. Сачдева А., Чоудхари М., Чандра М. Алкогольный абстинентный синдром: бензодиазепины и другие. J Clin Диагностика .2015; 9 (9): VE01-VE07.
21. Watson AJS, Walker JF, Tomkin GH и др. Острая энцефалопатия Верникеса, вызванная нагрузкой глюкозой. Ир Дж. Медицина . 1981; 150 (10): 301-303.
22. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Ведение делирия отмены алкоголя: руководство, основанное на доказательствах. Arch Intern Med . 2004; 164 (13): 1405-1412.
23. Lexicomp Online [онлайн-база данных]. Хадсон, Огайо: Wolters Kluwer Health, Inc; 2019. http://online.lexi.com. Доступ 24 августа 2019 г.
24. Эйер Ф., Шустер Т., Фельгенгауэр Н. и др. Оценка риска алкогольной абстиненции от умеренной до тяжелой — предикторы приступов и алкогольного делирия в ходе абстиненции. Алкоголь Спирт . 2011; 46 (4): 427-433.
25. Дэппен Дж. Б., Гаш П., Ландри Ю. и др. Сравнение доз бензодиазепина при алкогольной абстиненции, вызванных симптомом, по сравнению с фиксированным графиком: рандомизированное исследование лечения. Arch Intern Med . 2002; 162 (10): 1117-1121.
26. Тидвелл В.П., Томас Т.Л., Пулио Д.Д. и др.Лечение синдрома отмены алкоголя: фенобарбитал по сравнению с протоколом CIWA-AR. Am J Crit Care . 2018; 27 (6): 454-460.
27. Nisavic M, Nejad SH, Isenberg BM, et al. Использование фенобарбитала для лечения синдрома отмены алкоголя — ретроспективное сравнительное исследование фенобарбитала и бензодиазепинов для лечения острого синдрома отмены алкоголя у пациентов общего профиля. Психосоматика . 2019; 60 (5): 458-467.
28. Myrick H, Антон РФ. Лечение алкогольной абстиненции. Мир алкогольных напитков .1998; 22 (1): 38-43.
29. Малкольм Р., Майрик Х., Брэди К. Т., Балленджер Дж. Обновленная информация о противосудорожных средствах для лечения алкогольной абстиненции. Ам Дж. Наркоман . 2001; 10 (s1): S16-S23.
30. Stuppaeck CH, Pycha R, Miller C, et al. Карбамазепин по сравнению с оксазепамом в лечении алкогольной абстиненции: двойное слепое исследование. Алкоголь Спирт . 1992; 27 (2): 153-158.
31. Хаммонд CJ, Никиу MJ, Дрю S, Ариас AJ. Противосудорожные препараты для лечения синдрома отмены алкоголя и расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Препараты для ЦНС. 2015; 29 (4): 293-311.
32. Wilming C, Alford M, Klaus L. Использование габапентина при лечении острой алкогольной абстиненции. Федеральный Практик . 2018; 35 (3): 40-46.
33. Stuppaeck CH, Deisenhammer EA, Kurz M, et al. Необратимый ингибитор гамма-аминобутират трансаминазы вигабатрин в лечении синдрома отмены алкоголя. Алкоголь Спирт . 1996; 31 (1): 109-111.
34. Музык А.Ю., Фаулер Дж. А., Норвуд Д. К., Чилипко А. Роль α2-агонистов в лечении острой алкогольной абстиненции. Энн Фармакотер . 2011; 45 (5): 649-657.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Работа с ДЦ | Госпиталист

Раздражительность. Дрожь. Потливость и учащенное сердцебиение. Крайнее замешательство. Высокая температура. Судороги. Все это симптомы острого абстинентного синдрома. У пациента может развиться острый алкогольный абстинентный синдром, если хроническое употребление алкоголя прервано госпитализацией. Все чаще пациенты проходят лечение от алкогольной абстиненции в палатах общего профиля.

Острый абстинентный синдром наиболее безопасно лечить в условиях стационара, если пациент принимал высокие дозы седативных средств, имел в анамнезе судороги или алкогольный делирий или имел сопутствующие соматические или психические проблемы1. пострадавший от сопутствующего соматического заболевания. До 20% пациентов, если их не лечить, развивается белая горячка2. Признание и эффективное лечение алкогольной абстиненции необходимы для предотвращения чрезмерной смертности или длительной госпитализации из-за осложнений.Госпиталистам важно распознавать и эффективно лечить острую абстинентность, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы у госпитализированных пациентов.

Острый синдром отмены наиболее безопасно лечить в условиях стационара, если пациент принимал высокие дозы седативных средств, имел в анамнезе судороги или алкогольный делирий или имел сопутствующие медицинские или психиатрические проблемы.

Развитие абстиненции

Госпитализированные пациенты могут не сообщать о своем потреблении алкоголя по многим причинам.Они могут не считать это проблемой; они могут не осознавать, что острая абстиненция является серьезным и даже фатальным осложнением; или они могут пожелать скрыть свой алкоголизм от семьи и врачей из-за опасений по поводу стигматизации.

Даже когда пациенты признают свое употребление алкоголя, они часто недооценивают количество, что может быть связано с тем, что пациент сводит к минимуму алкоголь или потому, что алкоголь является амнестическим агентом, из-за чего пьющие теряют счет тому, сколько они выпили. Проще всего спросить — без осуждения — всех пациентов, госпитализированных в больницу, о пьянстве и быть бдительными в отношении признаков острой алкогольной абстиненции у всех пациентов.

Не у всех пациентов, употребляющих алкоголь, развивается острый абстинентный синдром. Те, кто пьет реже — например, только по выходным и совсем не пьет в будние дни, — имеют меньший риск острой абстиненции. Те, кто пьет большую часть дней недели, более склонны — из-за толерантности — к развитию синдрома отмены. Даже привычки пить два-три напитка в день достаточно, чтобы заставить человека отказаться от него. Не у всех тех, кто ежедневно пьет, разовьется синдром отмены, и трудно предсказать, кто пьет, а кто нет.Лучшим предиктором того, разовьется ли у пациента синдром отмены во время госпитализации, является наличие в анамнезе острого синдрома отмены алкоголя.

Алкогольный абстинентный синдром делится на две фазы: ранний абстинентный синдром и поздний абстинентный синдром. (См. Таблицу 1 ниже.) Признаки и симптомы преждевременной отмены обычно проявляются в течение 48 часов после последней порции напитка. Первоначальным показанием является повышение показателей жизненно важных функций: частоты сердечных сокращений, артериального давления и температуры. Затем развивается тремор — сначала тонкий тремор рук и пучков языка, затем сильный тремор конечностей.По мере прогрессирования синдрома развиваются дезориентация и легкие галлюцинации (часто слуховые, но иногда зрительные), сопровождающиеся потоотделением. Судороги являются ранним признаком отмены алкоголя и даже могут быть ее симптомом.

Поздняя алкогольная абстиненция также известна как белая горячка — DT — и состоит из ухудшения вегетативной дисрегуляции, ответственной за заболеваемость и смертность, приписываемые отмене алкоголя. Оно начинается после ранней отмены — обычно через 72 часа или более после последней порции.У некоторых пациентов не происходит переход от ранней к поздней отмене, и их симптомы просто исчезают через несколько дней, независимо от лечения. Но невозможно предсказать, какие пациенты будут прогрессировать, а какие нет. Признаки поздней отмены включают усиление потоотделения, тошноту и рвоту (что может привести к аспирационной пневмонии), делирий с явными галлюцинациями и резкие резкие колебания показателей жизненно важных функций. Внезапные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений могут привести к таким осложнениям, как инфаркт миокарда или цереброваскулярное нарушение.Нелеченная поздняя абстиненция приводит к значительной заболеваемости и даже смерти.3 Адекватное лечение ранней отмены предотвращает прогрессирование до поздней отмены.

Оценка

Если вы или ваш коллега подозреваете, что у госпитализированного пациента может развиться синдром отмены алкоголя, регулярно обследуйте пациента на предмет признаков ранней отмены. Используйте утвержденную шкалу оценки, чтобы количественно оценить тяжесть абстинентного синдрома и принять решение о лечении, например о дозе лекарства. Если через 48 часов симптомы отмены не проявляются, то обычно можно безопасно прекратить наблюдение на предмет отмены.Наблюдайте за пациентами, для которых отказ от алкоголя не рассматривается, но у которых затем развиваются симптомы отмены, с помощью оценочной шкалы.

Для оценки степени абстиненции обычно используется пересмотренная оценка отмены алкоголя Клиническим институтом (CIWA-Ar). 4 Компетентные медсестры могут провести ее менее чем за пять минут. Оценка CIWA-Ar менее 5 указывает на минимальную отмену без необходимости в фармакотерапии, тогда как оценка, которая попадает в диапазон от 6 до 19, указывает на легкую отмену, при которой может помочь медикаментозное лечение.Оценка выше 30 указывает на тяжелую абстиненцию, требующую тщательного наблюдения из-за риска таких осложнений, как судороги и вегетативная нестабильность.5

CIWA-Ar столь же полезен для оценки и лечения абстиненции у госпитализированных пациентов в палатах общего профиля. предназначен для использования в единицах химической зависимости. Его также можно использовать для определения подходящей дозы фармакотерапии для пациентов с абстинентным синдромом, у которых также есть другие медицинские заболевания.6

Наблюдать за пациентами каждые несколько часов с частотой оценки, зависящей от тяжести симптомов отмены.Каждые четыре часа достаточно для большинства пациентов, но тех, у кого развилась поздняя абстиненция, или тех, у кого показатель CIWA-Ar выше 30, следует наблюдать ежечасно, чтобы предотвратить осложнения. Продолжайте регулярную оценку, пока абстинентный синдром не будет взят под контроль (оценка CIWA-Ar менее 6) в течение как минимум 24 часов.

Лечение

Лекарства: Фармакотерапия показана при лечении абстинентного синдрома средней и тяжелой степени. Могут использоваться любые препараты с перекрестной толерантностью; Чаще всего назначают бензодиазепины или барбитураты.Неуместно употреблять алкогольные напитки для профилактики или лечения синдрома отмены алкоголя. Внутривенное вливание спирта предназначено для отравления метанолом, изопропанолом или этиленгликолем. Его не следует назначать для лечения острого синдрома отмены алкоголя из-за возможных осложнений, таких как интоксикация делирием и развитие гастрита.

И бензодиазепины, и барбитураты, которые относятся к разным классам седативно-снотворных препаратов, обладают перекрестной толерантностью к алкоголю и эффективно лечат абстинентный синдром.7 Острая алкогольная абстиненция в США чаще всего лечится с помощью бензодиазепинов. 8 Доступен целый ряд бензодиазепинов, от ультракороткого до длительного действия, а также в парентеральных и пероральных формах. Диазепам широко используется из-за быстрого начала действия при внутривенном введении и большой продолжительности действия при пероральном приеме.

По тем же причинам широко используется хлордиазепоксид. Лоразепам, бензодиазепин средней продолжительности действия, который можно вводить перорально или парентерально, широко используется для лечения острой алкогольной абстиненции, особенно у госпитализированных пациентов, поскольку он имеет меньше активных метаболитов, чем другие бензодиазепины.Это делает его более безопасным для лечения пациентов с тяжелым заболеванием печени, что важно при лечении хронических алкоголиков. Бензодиазепины имеют относительно высокий терапевтический индекс при использовании для лечения пациентов с заболеваниями в дополнение к острой абстиненции. Это делает бензодиазепины отличным выбором для лечения острого синдрома отмены у пациентов, находящихся в палатах общего профиля.

Барбитураты успешно используются для лечения острого алкогольного абстинентного синдрома у общих стационарных пациентов, причем наиболее распространенным выбором является фенобарбитал.9,10 Фенобарбитал может быть предпочтительнее других седативно-снотворных средств; с его более длительным периодом полувыведения пациенты редко достигают «кайфа», как при приеме других седативных средств, и он доступен в нескольких лекарственных формах.11

Существует ряд альтернативных неседативно-снотворных препаратов для лечения острой алкогольной абстиненции. Бета-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), клонидин и противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроат) уменьшают симптомы отмены алкоголя и успешно используются при лечении легкой абстиненции.Однако они не обладают перекрестной толерантностью к алкоголю и могут привести к прогрессированию абстинентного синдрома. Эти альтернативные лекарства не подходят для использования в качестве отдельных агентов при лечении абстинентного синдрома в общих медицинских учреждениях.

Режимы дозирования: Стандартных протоколов для управления абстинентным синдромом в широком использовании не существует.12 Фиксированный график дозирования обычно используется для лечения острого синдрома отмены, но либо фиксированный график, либо дозирование по симптомам — лекарства назначаются по мере необходимости для отмены. признаки — эффективен при лечении синдрома отмены даже у пациентов с сопутствующей патологией.6

Дозирование по фиксированному графику — это универсальный подход к лечению алкогольной абстиненции. Он использует одну и ту же дозу лекарств с перекрестной толерантностью по фиксированному графику для всех пациентов в течение 24-48 часов; затем доза снижается, если состояние пациента стабильно. (См. Таблицу 2, слева.) Снижение дозы на 10-20% от начальной дозы каждый день в течение 5-10 дней обеспечивает удобное снижение дозы, особенно у пациентов, которым изначально требовались более высокие дозы лекарств для контроля синдрома отмены. Дозирование по фиксированному графику предлагает меньшую гибкость для отдельных пациентов, но это простой подход, который можно применять во многих условиях.

Терапия, вызванная симптомами, проводится, когда препараты с перекрестной толерантностью назначаются только для устранения симптомов абстиненции, а не по расписанию. (См. Таблицу 3, стр. 25.) Пациенты находятся под пристальным наблюдением и регулярной оценкой с использованием такого инструмента, как CIWA-Ar. Назначенная доза препарата с перекрестной толерантностью зависит от тяжести абстинентного синдрома по шкале CIWA-Ar. Этот подход аналогичен скользящей шкале дозирования инсулина, используемой для лечения гипергликемии. Терапия, вызванная симптомами, обеспечивает индивидуальное лечение синдрома отмены без чрезмерного приема лекарств или недостаточной дозировки, но это сложная система, которую можно проводить в общем медицинском отделении.

Тяжелая абстиненция: Лечите тяжелые DT, проявляющиеся аномальными и колеблющимися жизненно важными показателями и / или делирием, агрессивно в условиях интенсивной терапии с помощью достаточно больших доз лекарств для подавления абстиненции.11 Используйте внутривенные препараты с быстрым началом действия для немедленного эффекта . Лоразепам и диазепам проявляют быстрое начало действия при внутривенном введении, хотя продолжительность действия короче, чем при пероральном введении.

Например, давайте лоразепам в дозе от 1 до 4 мг каждые 10–30 минут, пока пациент не успокоится, но не проснется, а частота сердечных сокращений не станет ниже 120 ударов в минуту.Для контроля абстинентного синдрома может потребоваться непрерывная внутривенная инфузия, а скорость может быть увеличена до желаемого уровня сознания. После стабилизации состояния пациента можно перевести на эквивалентную дозу седативно-снотворного средства длительного действия и уменьшить дозу, как указано выше.

Оценка и лечение острой абстиненции остаются необходимыми первыми шагами в лечении алкогольной зависимости. После начала острой детоксикации необходимо длительное лечение алкоголизма, чтобы предотвратить повторную госпитализацию из-за продолжающихся проблем со здоровьем, вызванных употреблением алкоголя.Направляйте пациентов, которые лечились от алкогольной абстиненции, для длительного лечения алкоголизма. Это может включать анонимные алкоголики, амбулаторное консультирование и другие методы лечения.

Заключение

Спросите всех пациентов, поступивших в больницу, о потреблении алкоголя и будьте внимательны в отношении признаков острой алкогольной абстиненции у любого пациента. Лучшим предиктором того, разовьется ли у пациента синдром отмены, является наличие в анамнезе отмены. Признаки отмены обычно проявляются в течение 48 часов после последнего напитка.Нелеченная абстиненция может привести к значительной заболеваемости и смертности.

Пациенты с абстинентным синдромом должны находиться под тщательным наблюдением и давать соответствующие дозы бензодиазепинов или барбитуратов для лечения абстинентных симптомов. Препараты с перекрестной толерантностью могут назначаться по фиксированному графику или в качестве терапии, вызываемой симптомами. При тяжелой отмене может потребоваться непрерывная внутривенная инфузия в отделении интенсивной терапии. Распознавание и эффективное лечение синдрома отмены алкоголя может предотвратить серьезные осложнения у госпитализированных пациентов. TH

Доктор Уивер — адъюнкт-профессор внутренней медицины и психиатрии в Университете Содружества Вирджинии, Ричмонд.

Список литературы

1. Сайц Р. Введение в абстинентный синдром. Мир алкоголя и здоровья . 1998; 22 (1): 5-12.
2. Кросс GM, Хеннесси PT. Принципы и практика детоксикации. Prim Care . 1993; 20 (1): 81-93.
3. Катшолл Б.Дж. Синдром Саундерссаттона: анализ белой горячки. Спирт для шпилек Q J . 1965; 26 (3): 423-448.
4. Салливан Дж. Т., Сикора К., Шнайдерман Дж. И др. Оценка алкогольной абстиненции: пересмотренная клиническая оценка абстиненции по шкале алкоголя (CIWA-Ar). Бр. Дж. Аддикт . 1989; 84: 1353-1357.
5. Фой А., Марч С., Дринкуотер В. Использование объективной клинической шкалы при оценке и лечении синдрома отмены алкоголя в большой больнице общего профиля. Алкоголь Clin Exp Res . 1988; 12 (3): 360-364.
6. Уивер М.Ф., Хоффман Х.Дж., Джонсон RE.Фармакотерапия отмены алкоголя для стационарных пациентов с сопутствующими заболеваниями. Дж. Наркоманов Дис . 2006; 25 (2): 17-24.
7. Мэйо-Смит М.Ф. Фармакологическое лечение алкогольной абстиненции. Метаанализ и практическое руководство, основанное на доказательствах. Рабочая группа Американского общества наркологической медицины по фармакологическому лечению отмены алкоголя. ЯМА . 1997; 278 (2): 144-151.
8. Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS, et al. Индивидуальное лечение отмены алкоголя.Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. ЯМА . 1994; 272 (7): 519-523.
9. Yeh HS, Dhopesh V, Maany I. Судороги во время детоксикации. J Gen Intern Med . 1992; 7 (1): 123.
10. Молодой GP, Рорес С., Мерфи С. и др. Фенобарбитал внутривенно при алкогольной абстиненции и судорогах. Энн Эмерг Мед . 1987; 16 (8): 847-850.
11. Уивер М.Ф., Джарвис Массачусетс, Шнолль Ш. Роль лечащего врача в решении проблем злоупотребления психоактивными веществами. Arch Intern Med .1999; 159 (9): 913-924.

Протокол кормления алкоголем · Лаборатория Синь Чен · UCSF

Bing Gui 20120604

Перейти ниже на

Принадлежности

1. Определите общее количество мышей, содержащихся в соответствии с планом эксперимента.
2. Закажите этанол и контрольные продукты, а также мальтозный декстрин, пробирки, держатели для пробирок и несколько запасных крышек у BioServ.

3. Используйте приведенную ниже таблицу кормления, чтобы приготовить жидкий корм, готовый к употреблению. Готовая жидкая диета при хранении в холодильнике имеет срок годности 3 дня.

4. Ежедневно записывайте количество корма для контроля потребления.В идеале мыши из контрольной группы и мыши из группы этанола должны потреблять одинаковое количество жидкой пищи в день.

5. Используйте ленты с цветными этикетками Fisher для заклеивания питательных трубок перед их повторным заполнением.Ежедневно меняйте трубочки для еды и мойте грязные трубки.
6. Накормите мышей до 8 или 12 недель в соответствии с планом эксперимента. Sarcrifice мышей и собирать ткани в конце курса кормления.

Приготовление жидкой диеты и способ кормления

1. Контрольная диета:
   1. Сухая смесь: 225,5 г
   2. Вода: 860 мл
2. Алкогольная диета:

   Предварительное кормление	ЭТОН КАЛ / Л (Г / Л)	Сухая смесь (г)	Вода (мл)	95% этанол (мл / л)	Мальтозный декстрин (г)
   2 дня	0	133	957	0
   2 дня	220	133	916	41	34
   2 дня	260	133	908	49	23
   2 дня	300	133	901	56	14
   Предварительная подача	ЭТОН КАЛ / Л (Г / Л)	Сухая смесь (г)	Вода (мл)	95% этанол (мл / л)	Мальтозный декстрин (г)
   Неделя 1	338 (48)	133	894	63	4
   Недели 2, 3	352 (50)	133	891	66	0
   Неделя 4, 5	366 (52)	133	889	68	0
   Неделя 6, 7	380 (54)	133	886	71	0
   8 неделя	400 (57)	133	882	75	0

Продукт № F1259SP; Жидкая диета для крыс, LD ’82; Встряхнуть и разлить; Контроль

Инструкции по приготовлению 4 литров

1. Добавьте 1/3 сухой смеси, Продукт F1259SP (902.2 г / пакет) в бутылку Shake & Pour.
2. Мера 3440 мл. теплой водопроводной воды. Залейте 113 стаканов теплой водопроводной воды, чтобы смесь высохла, в бутылку Shake & Pour.
3. Взболтайте примерно 30 секунд.
4. Добавьте дополнительно 113 порций диеты и дополнительную 1/3 теплой воды из-под крана в бутылку Shake & Pour.
5. Взболтайте примерно 30 секунд.
6. Добавьте оставшиеся 113 рациона и 113 теплой водопроводной воды.
7. Взболтайте примерно 30 секунд.
8. Охладите любую неиспользованную часть.

Для наилучших результатов

1. Для удобства направления смешивания и количества упаковки могут быть пропорционально уменьшены или увеличены. Для дополнительного удобства используйте бутылку с предварительно отмеренными отметками уровня воды.
2. Если появляются комки, добавьте сухую смесь в воду четырьмя порциями по 25% каждая и встряхивайте рацион в течение одной минуты между каждым добавлением сухой смеси.
3. При охлаждении герметичные упаковки с сухой смесью имеют срок хранения до шести (6) месяцев.
4. Срок годности жидкого рациона: Приготовленный жидкий рацион следует хранить в холодильнике и выдавать в течение трех (3) дней. Приготовленный рацион не следует хранить более 48 часов при комнатной температуре во избежание порчи. Перед раздачей переверните бутылку несколько раз, чтобы не допустить оседания некоторых сложных составов.

Продукт № F1258SP; Жидкая диета для крыс, LD’82; Встряхнуть и разлить — этанол

Инструкции по приготовлению 4 литров

1. Добавьте II3 из сухой смеси, Продукт Fl258SP (533.6 г / пакет) в бутылку Shake & Pour.
2. Отмерьте 3560 мл теплой водопроводной воды. Добавьте II3 теплой воды к сухой смеси в Shake & Pour Bottle. Взболтайте примерно 30 секунд.
3. Добавьте еще 1/3 рациона, а затем 1/3 теплой водопроводной воды в бутылку Shake & Pour.
4. Взболтайте примерно 30 секунд.
5. Добавьте оставшиеся 1/3 диеты и оставшуюся воду в бутылку Shake & Pour и встряхивайте примерно 30 секунд.
6. Измерьте 268 м !. 95% этанола (не входит в комплект) и добавьте в бутылку Shake & Pour.
7. Взболтайте примерно 30 секунд.
8. Охладите любую неиспользованную часть.

ПРИМЕЧАНИЕ. Эти инструкции предназначены для приготовления рационов, которые дают 350 ккал на литр ETOH.

Для достижения наилучших результатов

1. Для удобства направления смешивания и количества упаковки могут быть пропорционально уменьшены или увеличены. Для дополнительного удобства используйте бутылку с предварительно отмеренными отметками уровня воды.Используйте совок, чтобы удалить продукт.
2. Если появляются комки, добавьте сухую смесь в воду четырьмя порциями по 25% каждая и встряхивайте рацион в течение одной минуты между каждым добавлением сухой смеси.
3. При охлаждении герметичные упаковки с сухой смесью имеют срок хранения до шести (6) месяцев.

   No related posts.